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B978-3-437-23149-0.00001-9

10.1016/B978-3-437-23149-0.00001-9

978-3-437-23149-0

Anamnesebogen Teil Anamnese1

[L157]

Anamnesebogen Teil Anamnese2

[L157]

Körperlicher Untersuchungsbefund Teil 1

[L157]

Körperlicher Untersuchungsbefund Teil 2

[L157]

Funktion der Hirnnerven, FunktionsuntersuchungHirnnerven

[L157]

Prüfung des Masseterreflexes Masseterreflex

[L190]

Sensible Trigeminusversorgungsgebiete der Gesichtshaut und Trigeminusaustrittspunkte Nervus:trigeminus

[L157]

Prüfung des Kornealreflexes Kornealreflex

[L190]

Stirnrunzeln und Lidschluss bei Fazialisparese Fazialisparese links

[L190]

Abweichen und Atrophie der Zunge bei HypoglossuspareseHypoglossusparese rechts

[L190]

Schema des mono- und polysynaptischen ReflexbogenReflexbogens

[L157]

Reflexprüfung ReflexprüfungMuskulatur:Reflexprüfung

[L190]

Babinski-Babinski-ZeichenZeichen

[L190]

Brudzinski-, Kernig- und Lasègue-Zeichen Lasègue-ZeichenKernig-ZeichenBrudzinski-Zeichen

[L190]

DermatomeDermatome und sensible Innervation der Extremitäten(untersuchung):InnervationExtremitäten

[L157]

Systematik der psychiatrischen Diagnosestellung, SystematikDiagnosestellung anhand eines Beispiels: 22-jähriger Mann fühlt sich diffus von seiner Umwelt bedroht und erlebt erstmals StimmenhörenStimmenhören

[L157]

Einteilung der groben Muskulatur:KraftgradeKraftgrade, MuskelnKraft

Tab. 1.1
Kraftgrad
Normale Kraft 5
Bewegung gegen leichten Widerstand möglich 4
Anheben gegen die Schwerkraft 3
Bewegung nur unter Aufhebung der Schwerkraft 2
Muskelkontraktionen sichtbar, jedoch keine Bewegung 1
Keine Muskelaktivität 0

Physiologische Trömner-ReflexTrömner-ReflexTrizepssehnenreflexTrizepssehnenreflexTibialis-posterior-ReflexTibialis-posterior-ReflexRossolimo-ReflexRossolimo-ReflexRadiusperiostreflexRadiusperiostreflexPatellarsehnenreflexPatellarsehnenreflexKnipsreflexKnipsreflexEigenreflexeEigenreflexeBizepssehnenreflexBizepssehnenreflexAdduktorenreflexAdduktorenreflexAchillessehnenreflexAchillessehnenreflexMuskeleigenreflexe (MER)Muskulatur:EigenreflexeMuskulatur:Eigenreflexe

Tab. 1.2
MER Wurzel Vorgehen Reflexantwort Bemerkung
Bizepssehnenreflex (BSR) C5/C6 Schlag gegen den auf der Bizepssehne liegenden Finger Kontraktion des M. biceps brachii
Radiusperiostreflex (RPR) C5/C6 Schlag gegen den auf dem distalen Ende des Radius liegenden Finger Supination und Beugung im Ellenbogengelenk
Trizepssehnenreflex (TSR) C7/C8 Schlag gegen die distale Trizepssehne des gebeugten Armes Kontraktion im M. triceps brachii
Trömner-Reflex C7/C8 Schlag der Finger des Untersuchers von volar gegen die gebeugten Fingerkuppen Beugung in den Fingerendgelenken einschl. des Daumens Ausdruck eines hohen Reflexniveaus. Nur die Seitendifferenz ist path.
Knipsreflex C7/C8 Rasches Gleiten von proximal nach distal über den Nagel des leicht gebeugten Mittelfingers
Patellarsehnenreflex (PSR) L3–L4 Knie leicht anheben, auf Entspannung des M. quadriceps achten, Schlag auf die Patellarsehne Kontraktion des M. quadriceps Verbreiterung der Reflexzone auf die Schienbeinkante bei Pyramidenbahnschädigung. Bei lebhaftem Reflexniveau auch prüfbar durch Hammerschlag auf den Finger des Untersuchers auf dem Oberrand der Patella
Adduktorenreflex L2–L4 Schlag auf die distale Adduktorensehne Adduktion in der Hüfte Bei lebhaftem Reflexniveau oder Pyramidenbahnschädigung Kontraktion der Hüftadduktoren der Gegenseite
Tibialis-posterior-Reflex L5 Schlag auf die Sehne des M. tibialis posterior unterhalb des Malleolus medialis Supination und Inversion des Fußes Nur bei hohem Reflexniveau auslösbar
Achillessehnenreflex (ASR) S1/S2 Bei leicht gebeugten Knien den Fuß dorsal flektieren, Schlag auf die Achillessehne Plantarflexion Gleichzeitig auf Kloni achten
Rossolimo-Reflex S1/S2 Schlag von plantar gegen die Zehenballen Plantarflexion der Zehen Entspricht Trömner-Reflex an der Hand

Physiologische Muskulatur:FremdreflexeKremasterreflexGlabellareflexFremdreflexeBauchhautreflexAnalreflexFremdreflexe

Tab. 1.3
Fremdreflex Wurzel Vorgehen Reflexantwort Bemerkung
Bauchhautreflex Th6–Th12 Kräftiges Bestreichen des Bauchs von lateral zur Mittellinie in drei Etagen mit Holzstäbchen Kontraktion der ipsilateralen Bauchmuskulatur mit Verziehung der Bauchdecke zur bestrichenen Seite Ausfall weist auf Schädigung der Pyramidenbahn; hilfreich bei Höhenlokalisation von RM-Läsionen
Kremasterreflex L1/L2 Bestreichen der Oberschenkelinnenseite Kontraktion des M. cremaster und Hebung des gleichseitigen Hodens Bei Angabe von perianalen Sensibilitätsstörungen und V. a. Kauda- oder Konus-Sy.
Analreflex S3–S5 Bestreichen der Perianalregion am seitwärts liegenden Pat. Kontraktion des Schließmuskels Nur Seitendifferenz path.
Glabellareflex Schlag auf die Glabella Lidschluss. Bei mehrfachem Wdh. erschöpflich Bei extrapyramidalen Erkr. typischerweise nicht habituierend

PyramidenbahnzeichenOppenheim-ZeichenGordon-ZeichenFächerphänomenChaddock-ZeichenBabinski-ZeichenPyramidenbahnzeichen

Tab. 1.4
Reflex Durchführung Reflexantwort
Babinski (Abb. 1.11), Chaddock Bestreichen der lateralen Plantarseite oder Außenkante des Fußes von der Ferse im Bogen in Richtung Großzehe mit einem spitzen Gegenstand Tonische Dorsalflexion der Großzehe bei gleichzeitiger Plantarflexion und Spreizung der anderen Zehen (Fächerphänomen). Beim Gesunden erfolgt eine Plantarflexion der Großzehe. Stumme Sohle (keine Reflexantwort) nur bei Seitendifferenz path.
Oppenheim Kräftiges Bestreichen der Schienbeinvorderkante
Gordon Zusammenpressen der Wadenmuskulatur

Pathologische Wartenberg-ZeichenStrümpell-ZeichenOrbicularis-oris-ReflexMuskulatur:Mitbewegungen, pathologischeMitbewegungen, pathologischeMitbewegungen

Tab. 1.5
Name Durchführung Mitbewegung
Wartenberg Pat. und Untersucher haken Finger zusammen und ziehen beide kräftig Adduktion des Daumens. Inkonstantes Zeichen, kommt auch bei Gesunden vor
Strümpell Liegender Pat. beugt Knie gegen den Widerstand des Untersuchers Dorsalflexion der Großzehe
Orbicularis-oris-Reflex Klopfen oberhalb des Mundwinkels Vorwölbung der Lippen (Läsion kortikopontiner Bahnen)

NervendehnungszeichenLhermitte-ZeichenLasègue-ZeichenKernig-ZeichenBrudzinski-ZeichenNervendehnungszeichen

Tab. 1.6
Zeichen Durchführung Positiv bei
Lasègue (Abb. 1.12) Gestrecktes Bein passiv in Rückenlage anheben: Lumbale Schmerzen mit Ausstrahlung in das angehobene Bein. Angabe des Beugewinkels, bei dem Schmerzen auftreten Wurzelreizung L4/L5 oder Meningitis
Umgekehrter Lasègue In Bauchlage passiv im Kniegelenk beugen: Pat. hebt Hüfte auf der betroffenen Seite an Wurzelreizung L3/L4
Kernig (Abb. 1.12) In Rückenlage Hüfte und Knie 90° beugen, dann das Knie strecken: lumbale Schmerzen Wurzelreizung L5/S1 oder meningeale Reizung
Brudzinski (Abb. 1.12) Passive Kopfbeugung nach vorn: Pat. zieht Bein an Meningeale Reizung, Meningitis
Lhermitte Passive Kopfbeugung nach vorn: kribbelnde Dysästhesien in Armen und Rücken Chron. Entzündungen, raumfordernde Prozesse des Halsmarks, MS

Zur Einwilligung berechtigte Personen abhängig vom Alter des Einwilligung in ärztliche Maßnahmen:berechtigte PersonenBehandlung:Einwilligung(sberechtigte)Patienten

Tab. 1.7
Alter (Jahre) Psychische/physische Besonderheiten Zur Einwilligung berechtigte Personen
<7 Gesetzlicher Vertreter (Eltern, Elternteil, Vormund). Grundsätzlich beide Elternteile, ausgenommen ein Elternteil ist allein personensorgeberechtigt oder gegenseitige Ermächtigung der Elternteile oder im Eil- oder Notfall nur ein Elternteil erreichbar
7–18 Eingriff ist aufschiebbar und hat möglicherweise weitreichende Konsequenzen; Minderjähriger kann Bedeutung und Tragweite nicht erfassen, ist bewusstlos oder sonst nicht in der Lage, seinen Willen zu äußern Gesetzlicher Vertreter (s. o.)
Minderjähriger ist aufgrund seiner geistigen und sittlichen Reife in der Lage, die Bedeutung und Tragweite des vorgesehenen Eingriffs zu erfassen (Beurteilung durch den Arzt) Minderjähriger selbst; in Zweifelsfällen und bei aufschiebbaren Behandlungen immer vorher Einverständnis der Eltern einholen
>18 Pat. ist in der Lage, Bedeutung und Konsequenzen des Eingriffs zu erfassen Pat. selbst
Pat. kann Bedeutung und Konsequenzen der ärztlichen Maßnahme nicht erfassen oder nicht nach dieser Einsicht handeln (großer Ermessensspielraum des Arztes)
  • Aufschiebbarer Eingriff

Gerichtliche Entscheidung oder Vorsorgevollmacht/Patientenverfügung
  • Nicht aufschiebbarer Eingriff

Initial Behandlung i. R. des Handelns ohne Einwilligung, danach gerichtliche Entscheidung oder Vorsorgevollmacht/Patientenverfügung
Pat. steht unter Betreuung für Aufgabenbereich „Ärztliche Maßnahmen“ Betreuer
Pat. ist bewusstlos oder sonst nicht in der Lage, seinen Willen zu äußern Initial Behandlung i. R. des Handelns ohne Einwilligung, danach Entscheidung des Betreuers bzw. des Gerichts oder Vorsorgevollmacht/Patientenverfügung

Tipps für die Stationsarbeit

Peter Häussermann

Thomas Jahn

Michael Rentrop

Patrick Rosenow

  • 1.1

    Die psychiatrische Station Michael Rentrop und Peter Häussermann2

    • 1.1.1

      Einleitung2

    • 1.1.2

      Umgang mit „geschlossenen Stationen“2

    • 1.1.3

      Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen3

    • 1.1.4

      Psychohygiene3

  • 1.2

    Psychiatrische Untersuchung Peter Häussermann, Thomas Jahn und Michael Rentrop4

    • 1.2.1

      Diagnostisches Gespräch4

    • 1.2.2

      Gesprächstechnik Michael Rentrop und Peter Häussermann5

    • 1.2.3

      Anamneseerhebung Michael Rentrop und Peter Häussermann7

    • 1.2.4

      Psychopathologischer Befund Michael Rentrop und Peter Häussermann9

    • 1.2.5

      Neuropsychologische und psychologische Testverfahren Thomas Jahn15

    • 1.2.6

      Körperliche Untersuchung Michael Rentrop und Peter Häussermann21

    • 1.2.7

      Diagnosestellung und Klassifikation Michael Rentrop und Peter Häussermann39

  • 1.3

    Arbeit mit Angehörigen Michael Rentrop und Peter Häussermann41

  • 1.4

    Stationsvisiten Michael Rentrop und Peter Häussermann41

    • 1.4.1

      Kurvenvisite41

    • 1.4.2

      Patientenvisite42

  • 1.5

    Patientengruppen Michael Rentrop und Peter Häussermann42

    • 1.5.1

      Therapeutische Gruppen42

    • 1.5.2

      Stationsversammlung43

  • 1.6

    Patienten mit Migrationshintergrund Michael Rentrop und Peter Häussermann43

  • 1.7

    Der psychiatrische Notfallpatient Michael Rentrop und Peter Häussermann43

  • 1.8

    Rechtliche Aspekte der medizinischen Behandlung Michael Rentrop, Peter Häussermann und Patrick Rosenow44

    • 1.8.1

      Geschäftsfähigkeit des Patienten44

    • 1.8.2

      Einwilligung45

    • 1.8.3

      Aufklärungspflicht47

    • 1.8.4

      Schweigepflicht48

    • 1.8.5

      Betreuung48

    • 1.8.6

      Unterbringung50

Die psychiatrische Station

Michael Rentrop und Peter Häussermann

Einleitung

Psychiatrische Station, psychiatrischeStationen unterscheiden sich grundlegend von Behandlungseinheiten der Somatik. Schwerpunkt in der Psychiatrie:
  • Diagnose/Therapie körperlicher und seelischer Veränderungen

  • Erfassung/Verbesserung der sozialen Bezüge eines Menschen

  • Integration in einen „Alltag“

Daher ist nicht das „Krankenzimmer“ der Mittelpunkt der Station; vielmehr werden neben Rückzugsmöglichkeiten Räume für gemeinschaftliche Aktivitäten, z. B. Mahlzeiten, Sport- und Gruppentherapieangebote, Aufenthalts- und Fernsehraum benötigt. Die ideale psychiatrische Station genügt dem Anspruch eines Krankenhausbetriebs und bietet eine wohnliche Einrichtung.
Behandlungsalltag geprägt von intensiver Zusammenarbeit zwischen einzelnen Berufsgruppen; zum regelmäßigen Informationsaustausch muss Raum für Besprechungen vorhanden sein.
Arztzimmer: neben Arbeitsplatz für administrative Aufgaben zudem Ort für vertrauliche ther. Gespräche; daher genügt rein funktionale Gestaltung nicht; gemeinsame Nutzung durch mehrere Ärzte ist nicht sinnvoll.
Innerhalb der Psychiatrie Abgrenzung:
  • „Offene“ vs. „beschützte“ Behandlungseinheiten

  • Stationen mit speziellen Aufgaben (z. B. Krisenintervention, Aufnahme, Psychother., Forensik), Spezialstationen (z. B. Depression, Persönlichkeitsstörungen, gerontopsychiatrische Stationen)

  • Einrichtung und Ausstattung entsprechend den Aufgaben, dabei besonders relevant die Einrichtung von Überwachungseinheiten zur lückenlosen Beobachtung extrem gefährdeter Pat.

Umgang mit „geschlossenen Stationen“

Station, psychiatrische:geschlosseneFür „Neueinsteiger“ in der Psychiatrie bedeutet der Umgang mit geschlossenen Türen eine erhebliche Umstellung. Geschlossene Station ist „Schutzraum“ für selbstgefährdete Pat. Andererseits erleben viele gegen ihren Willen untergebrachte Pat. diesen Schutz als „Gefängnis“. Wichtige ther. Aufgabe: Einschränkungen für den einzelnen Pat. so gering wie möglich halten und Gefährdungen aufgrund psychischer Erkr. entgegenwirken.

Zur Vermeidung unnötiger Zwischenfälle haben sich folgende Regeln bewährt:

  • Schlüssel nie aus der Hand geben, sicher verwahren.

  • Eine geschlossene Eingangstür nur dann öffnen, wenn dies „gefahrlos“ möglich ist.

  • Nach Betreten der Station abwarten, bis die Tür ins Schloss gefallen ist.

  • Funktionsräume (Stationszimmer, Arztzimmer, Bäder, Küche) geschlossen halten.

  • Keinesfalls mit dem Schlüssel „spielen/klappern“, das kann als Provokation aufgefasst werden.

Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen

Station, psychiatrische:TeamarbeitPsychiatrie = Teamarbeit. Jede Berufsgruppe bringt eigene Qualifikationen ein und übernimmt spezielle Aufgaben im Team. Streng hierarchisch-ärztlich geprägte Arbeitsweise verschenkt Chancen interdisziplinärer Zusammenarbeit und mindert die Qualität einer Behandlung.
Grundregeln für eine sinnvolle multidisziplinäre Zusammenarbeit
  • Zusammenarbeit funktioniert nur, wenn sich die Berufsgruppen begegnen. Daher sind Visiten- und Teambesprechungen oder gemeinsame Aktivitäten unerlässlich.

  • Jeder ist aufgefordert, seine Sicht zu einer Behandlung einzubringen.

  • Grundlegend wichtig erscheint jedoch eine gemeinsame Behandlungsphilosophie. So sollte sich ein Team über ein zugrunde liegendes Verständnis von Störungsbildern, deren Ursachen und Behandlungsmaßnahmen einig sein.

  • Vorausgesetzt werden müssen allg. verbindliche Umgangsformen, etwa Nähe/Distanz zu Pat. und ihren Familien (z. B. grundsätzlich Verwendung eines höflichen „Sie“).

Berufsgruppen/Qualifikationen/Zusammenarbeit
  • Pflegeteam: gestaltet Alltag der Pat., innerhalb des Betreuungsteams zeitlich den meisten Kontakt zu den Pat. Hohes Maß an psychiatrischer Fachkompetenz, insb. nach Abschluss einer Zusatzqualifikation (Fachpflegeausbildung Psychiatrie). Von ärztlicher Seite regelmäßig aktiv nach Eindruck und Beobachtungen des Pflegeteams fragen; Einbinden in Therapieprogramm, mit eigenen Modulen (z. B. Zeitungs-, Kochgruppen, Psychoedukation, Diary Cards, Skills-Training), regelmäßige ärztliche Teilnahme an Pflegeübergabe, um Stand der Information hochzuhalten und Missverständnisse zu minimieren

  • Psychologen: einzel- und gruppenther. Angebote; Beratung bei komplexen Verhaltensproblemen oder dysfunktionalen Mustern, insb. wenn sich Ermüdungszeichen im Team ergeben oder eine deutlich neg. Gegenübertragung auftritt. Neuropsychologen in diagn. Fragestellungen, z. B. Demenz vs. Depression oder Abklärung eines V. a. ADHS, hinzuziehen

  • Sozialarbeiter/Sozialpädagogen: Beratung und Organisation bzgl. weiterführender Rehabilitation oder Unterbringung in ther. Rahmen. Sicherung von Hilfen zum Lebensunterhalt, Rente, Kranken- und Pflegeversicherung, Vorsorgevollmacht, Patientenverfügung

  • Arbeits- und Ergotherapeuten: Einschätzung von Rehabilitationsbedarf und Ausmaß an kognitiven Beeinträchtigungen (z. B. nach Abklingen einer schizophrenen Psychose); Beobachtung der Teamfähigkeit von Pat., Einschätzung des Standes alltäglicher Fertigkeiten (z. B. Haushaltsführung)

  • Kunst-, Musik-, Bewegungstherapeuten: erleben Pat. überwiegend im nichtverbalen Kontakt, beobachten und begleiten kreativen Prozess; Kunstther. als besonders geeignetes Verfahren auf Akutstationen für schwer kranke Pat.; regelmäßiger Austausch insb. bei längeren Behandlungen hinsichtlich des gemeinsamen Verstehens einer Entwicklung wertvoll

Psychohygiene

PsychohygieneArbeit in der Psychiatrie erfordert neben der Bereitschaft, intensive ther. Beziehungen einzugehen, gleichzeitig die Fähigkeit, das eigene psychische Befinden im Gleichgewicht zu halten. Daher ist auch bei großem persönlichem Engagement in ther. Prozessen ein bestimmtes Maß an Distanz zum Erleben und Schicksal des Pat. notwendig. Anzeichen für ein gestörtes Gleichgewicht: z. B. Unfähigkeit, Krankengeschichten in Freizeit oder Urlaub hinter sich zu lassen, erhöhte Reizbarkeit/eigene Empfindsamkeit, wenn beruflich-ther. Beziehungen sich in den privaten Lebensbereich ausweiten.
Grundsätzlich daher eigene Psychohygiene fokussieren, dabei Unterstützung von außen und aktive Reflexion notwendig. Auch nach jahrelanger Berufserfahrung gehören „Grenzerlebnisse“, die das eigene Gleichgewicht gefährden, zum Alltag.
Mehrere Wege sind möglich, Gefährdungen zu minimieren:
  • Ther. Ausbildung: Unabhängig vom Ausbildungshintergrund sind eine fundierte theoretische Psychotherapieausbildung und der Anteil der Selbsterfahrung von Nutzen. Allg. sollte die gewählte psychother. Schule den Anforderungen des beruflichen Alltags und der Art und Schwere der Erkr. der Pat. entsprechen.

  • Oberarzt-/Chefarztvisiten: helfen Sicherheit in Behandlungsentscheidungen zu finden und Verantwortung zu teilen; Schwerpunkt auf Optimierung der Behandlungsergebnisse.

  • Wenig hilfreich sind z. B. Visiten mit hierarchisch kontrollierendem Charakter.

  • Balint-Balint-GruppenGruppen: Gruppe von Ärzten/Therapeuten (oft innerhalb der eigenen Klinik), die sich gegenseitig von persönlichen Eindrücken, Einstellungen, Empfindungen und Schwierigkeiten in der Behandlung ihrer Pat. berichten. Gruppenmitglieder sind aufgefordert, Assoziationen zu Fallbeispielen einzubringen. Leiter führt zu einem tieferen Verständnis der Zusammenhänge.

  • Kollegiale IntervisionIntervision: Gruppe gleichwertig ausgebildeter Therapeuten, die aus ihrem Therapiealltag berichten und persönliche wie fachliche Probleme austauschen.

  • SupervisionSupervision: Gruppenverfahren, bei dem ein erfahrener, im Idealfall externer ther. Berater fokussiert auf diagn. und ther. Probleme sowie auf die Struktur und Dynamik eines ther. Teams eingeht. Supervision ebenfalls als Einzelbegleitung einer Ther. möglich; in der Psychotherapieausbildung vorgeschrieben.

Psychiatrische Untersuchung

Peter Häussermann, Thomas Jahn und Michael Rentrop

Diagnostisches Gespräch

Untersuchung:psychiatrischeIm Zentrum der psychiatrischen Untersuchung steht das diagn. Gespräch. Dabei muss als Voraussetzung eine ruhige, ungestörte Gesprächsatmosphäre geschaffen werden. Basis und oft Prädiktor für den Erfolg der weiteren ther. Zusammenarbeit zwischen Arzt und Pat. Grundlage auf ärztlicher Seite bilden eine nicht wertende, offene, freundliche Grundhaltung und der Versuch, die Anliegen und Schwierigkeiten eines Pat. möglichst umfassend und aus der subjektiven Sicht des Pat. zu verstehen, d. h., es genügt nicht, ein Schlagwort, etwa die Aussage eines Pat., er sei „depressiv“, zu erfassen; vielmehr muss sich die Frage anschließen, was „depressiv“ zu sein für ihn bedeutet, woran er eine Veränderung seiner psychischen Befindlichkeit bemerkt hat.
Darüber hinaus sind nach Abschluss der Exploration Informationen über Diagn., weitere Untersuchungen, ggf. voraussichtliche Dauer einer Klinikbehandlung und Ther. zu geben.

Gesprächstechnik

Michael Rentrop und Peter Häussermann
GesprächstechnikEin psychiatrisches Gespräch ist durch offene und direkte Fragen gekennzeichnet und folgt gleichzeitig einem inneren Plan des Untersuchers. Es sollen alle Bereiche der AnamneseAnamnese erfasst werden, daher kann ein Leitfaden verwendet werden, in dem die wichtigsten Aussagen protokolliert werden können (Abb. 1.1).

Suggestivfragen sind zu vermeiden.

Eine Gesprächsdauer von 1 h ist nicht zu überschreiten. Ist es in dieser Zeit nicht möglich, alle Bereiche zu erfassen, Aufteilung auf mehrere Zeitpunkte statt Fortsetzung deutlich über 1 h hinaus.
Soweit möglich, Eigenanamnese des Pat. durch Fremdanamnese ergänzen. Vorliegende fremdanamnestische Aussagen (z. B. Polizei- oder Rettungsdienstprotokolle) sowie Dokumente früherer psychiatrischer Behandlungen können in das Gespräch eingebracht werden, z. B. um taktvoll mit Widersprüchen zu konfrontieren.

Anamneseerhebung

Michael Rentrop und Peter Häussermann
Aktuelle BeschwerdenAnamneseSubjektiver Grund für das Aufsuchen eines Psychiaters (offene Frage, z. B.: Was führt Sie zu mir?), in der Folge dir. Nachfragen zu den Aussagen des Pat. Beginn, Dauer, Ausmaß der Beschwerden erfassen.
Psychiatrische Anamnese:psychiatrischeAnamnesePsychiatrische oder psychother. Vorbehandlungen, stationäre und ambulante Behandlungen erfassen. Besondere Ereignisse während der Behandlung, vorzeitiges Behandlungsende/Abbruch. Erfahrungen mit Medikamenten, letzte Medikation, Zuverlässigkeit der Einnahme. Was wurde früher in ähnlichen Situationen als besonders hilfreich erlebt? Was hat überhaupt nicht geholfen? Kam es zu schwerwiegenden NW? Falls ja, unter welcher Medikation?
SuchtanamneseSuchtanamneseUmgang mit Zigaretten, Alkohol, abhängigkeitserzeugenden Medikamenten (insb. Schlaf- und Beruhigungsmittel, Präparat, Dosis, Einnahmedauer), illegalen Substanzen (Substanz, Beginn, Häufigkeit, letzter Konsum, Art der Applikation). Bei Hinweisen auf schädlichen Gebrauch oder Abhängigkeit gezielte Exploration auf Abhängigkeitsmerkmale (veränderte Konsumgewohnheiten, Toleranz, psychische und körperliche Abhängigkeitszeichen, Entzugssympt.; Folgeerkr., Konflikte mit dem Gesetz, Führerscheinverlust). Hinweis: Nicht stoffgebundene Abhängigkeiten (z. B. Spiel-, Internetsucht) erfragen.
FamilienanamneseFamilienanamneseAuftreten psychischer und/oder neurolog. Erkr. in der Familie, oft gezielte Frage nach Abhängigkeitserkr. und familiären Suiziden notwendig.
SuizidanamneseSuizidanamneseVorhandensein, Art und Häufigkeit von Suizidversuchen; wann zuletzt? Grad der tatsächlichen Gefährdung abschätzen, z. B. Tablettenintox. im Beisein eines Angehörigen (parasuizidale Handlung) vs. ausgeklügelter, lange vorbereiteter Plan, mit wenig Chancen gefunden zu werden; Abschiedsbrief etc. (schwerer Suizidversuch). Suizidversuche während stationärer Behandlungen besonders sorgfältig erfassen und ggf. mit AntisuizidpaktAntisuizidpakt für eine erneute stationäre Aufnahme koppeln.
Somatische Anamnese:somatischeAnamneseNach belangvollen körperlichen Erkr. fragen: Geburt, frühkindliche Entwicklung (Sprechen, Laufen), Anfallsleiden, Schädel-Hirn-Trauma (SHT), Enzephalitiden, Krebs-, Stoffwechsel-, Herz-Kreislauf-Erkr. Umfang und Erfolg der Ther. (z. B. HbA1c bei Diab.), aktuelle Medikation.
PrimärpersönlichkeitPrimärpersönlichkeitStärken, Schwächen (Was sind Ihre wichtigsten Eigenschaften? Was unterscheidet Sie von anderen Menschen?). Bezug zu Religion/Spiritualität.
Ressourcen(aktivierung)RessourcenBegabungen, Interessen, Sport, Hobbys, Musikinstrument (Was hat Ihnen früher geholfen, mit Stress-Situationen zurechtzukommen?).
SoziobiografieSoziobiografieWann/wo geboren, Geschwisterreihe, Vater (Alter, Beruf), Mutter (Alter, Beruf). Kindheit und Jugend in einem Satz beschreiben (wie verlaufen, wovon geprägt); aktueller Kontakt zu Eltern/Geschwistern. Schule und Schulabschluss (Integration in Peergroup, besondere Schwierigkeiten, Erfolge), Berufsausbildung, beruflicher Werdegang, derzeitige berufliche Situation; Einkommen, finanzielle Verhältnisse. Dadurch Abschätzung der kognitiven Reservekapazität: Ausmaß der Fähigkeit des Gehirns, Schädigungen zu kompensieren. Partnerschaft (derzeit, in der Vergangenheit, wann zuletzt, wie lange, woran gescheitert; Kinder), Freizeitgestaltung, Freundeskreis.
Ergänzende Angaben
  • SexualanamneseSexualanamnese: erste sexuelle Erfahrungen, sexuelle Orientierung, besondere Neigungen, Fantasien; im Erstgespräch meist nicht vollständig zu erheben

  • Traumatische Lebensereignisse: in einem ersten Gespräch meist nicht vollständig zu erheben, Einleitung mit einer offenen Frage, etwa ob es im Leben besonders belastende Erlebnisse gegeben habe. Wird dies bejaht, erfragen, ob es sich um (physische, emotionale oder sexuelle) Gewalterfahrungen handelt; inwieweit diese Erfahrungen Auswirkungen auf das gegenwärtige Leben haben; ob die Gewalt bis in die unmittelbare Gegenwart anhält

Überdauernde, das Leben bestimmende KonflikteKonflikte:überdauerndeKonflikte als widerstrebende innerseelische oder zwischenmenschliche Spannungen gehören zum normalen Erleben. Dabei sind jedoch bewusste Reaktionen in der Verarbeitung von Belastungen (z. B. Traumata, Verluste, Krankheit) von überdauernden, dem Bewusstsein nicht zugänglichen Konflikten abzugrenzen. Diese überdauernden Konflikte haben weit häufiger Krankheitswert und bestimmen anhaltend wesentliche Lebensbereiche (Partnerwahl, Bindung/Familie, Gestaltung der sozialen Umgebung, Arbeit/Beruf; Krankheitserleben/-verarbeitung). Hier gelingt keine integrative Lösung zwischen den widerstrebenden Interessen, vielmehr ergibt sich eine einseitige, oft mit subjektivem Leid verbundene Kompromissbildung (Pseudolösung).
Prototypisch wurden in der operationalisierten psychodynamischen Diagn. (OPD) 7 dichotome Konfliktebenen formuliert. In der Verarbeitung finden sich jeweils ein aktiver Modus (einseitig kontraphobischer Verarbeitungsstil) und ein passiver (einseitig regressiv):
  • 1.

    Abhängigkeit vs. Abhängigkeits-Autonomie-KonfliktAutonomie: Schwierigkeit, flexible, wechselseitige zwischenmenschliche Beziehungen herzustellen. Leitaffekt: durch Nähe und Distanz ausgelöste Angst

  • 2.

    Unterwerfung vs. Kontrolle: Schwierigkeit, situationsangemessen Selbstkontrolle einzusetzen oder Fremdkontrolle zuzulassen. Leitaffekte: Ärger, Wut, Furcht bei zwischenmenschlichen Konflikten, Schuld und Scham bei innerpsychischen Konflikten

  • 3.

    Versorgung vs. Autarkie: enge Verbindung zur Abhängigkeitskonfliktebene; Schwierigkeit, sich angemessen zwischen dem Wunsch nach Versorgung und dem Wunsch nach Selbstgenügsamkeit zu bewegen. Leitaffekt: Depression/Angst

  • 4.

    SelbstwertkonflikteSelbstwertkonflikte (Selbst- vs. Objektwert): Schwierigkeit einer stabilen und realistischen Einordnung der Bedeutung/des Werts der/des eigenen Person/Körpers. Schwanken zwischen gekränkter Selbstabwertung (passiv) und übertriebener Selbstdarstellung oder z. B. auch Körperkult (aktiv) auf brüchigem Hintergrund. Leitaffekt: Scham (passiv), narzisstische Wut und Gereiztheit (aktiv)

  • 5.

    Über-Ich und SchuldkonflikteSchuldkonflikte (egoistische vs. prosoziale Tendenzen): Schwierigkeit einer realistischen und ausgewogenen Abwägung eigener Interessen/Bedürfnisse ggü. denen der Umgebung, mit der Folge ausgeprägter und konstanter Entwicklung von Schuldgefühlen (passiv) oder der Tendenz, die Schuld bei anderen zu suchen, kalt und selbstgerecht zu erscheinen (aktiv)

  • 6.

    Ödipal-sexuelle Ödipal-sexuelle KonflikteKonflikte: Schwierigkeit, Bedürfnisse nach Zärtlichkeit und Sexualität angemessen und unter Berücksichtigung innerpsychischer und allg. gesellschaftlicher Grenzen (z. B. Inzestverbot) zu leben. Passiv als Verdrängung von Sexualität, aktiv als Sexualisierung des Alltags; Koketterie, meist verbunden mit Problemen in der sexuellen Befriedigungsmöglichkeit, beruflicher Konkurrenz

  • 7.

    IdentitätskonflikteIdentitätskonflikte (Identität vs. DissonanzDissonanz): Mangel an stabilem Erleben von Identität, insb. in den Bereichen Familie, Beruf, Körper, Geschlecht, Religion, ethnische oder politische Zugehörigkeit. Passiv als Verleugnung der Identitätsproblematik und schneller, wechselhafter Anpassung an Erfordernisse (Chamäleon); aktiv als Vermeidung von Dissonanzen mit Übernahme fremder Identitätskonstrukte und Furcht vor Identitätsgefährdung

Psychopathologischer Befund

Michael Rentrop und Peter Häussermann
Bestandteile des psychopathologischen Befunds
Psychopathologischer BefundBefund, psychopathologischerZusammenfassung des Untersuchungsbefunds in psychiatrischen Fachbegriffen, soweit möglich belegt mit Beispielen im Sinne wörtlicher Zitate des Pat. Der psychopath. Befund bildet die Grundlage einer psychiatrischen Querschnittsdiagn. Es ist zu allen u. g. Bereichen eine Aussage zu machen, um zu dokumentieren, dass die verschiedenen Aspekte psychischen Erlebens erfasst wurden. Ein Teil ergibt sich bereits aus der Anamneseerhebung, andere Bereiche erfordern eine gezielte Prüfung.
Def. psychopath. Sympt. nach dem AMDP-AMDP-SystemSystem (3.2.1):
  • BewusstseinBewusstsein: Qualitative/quantitative Störungen des Bewusstseins?

  • OrientierungOrientierung: Frage nach Ort, Datum, Person und Situation

Während die Orientierung zu Person und Situation in einem Anamnesegespräch meist ohne gezielte Prüfung klar wird, müssen Datum und Ort erfragt werden. Dies ist für manche Pat. beschämend oder wird als Ausdruck, „verrückt zu sein“, fehlinterpretiert. Eine der Frage angepasste Einleitung hebt dieses Missverständnis u.U. auf; z.B.: „Ich werde Ihnen jetzt einige Fragen stellen, die Ihnen vielleicht überflüssig vorkommen, aber wichtiger Bestandteil einer kompletten psychiatrischen Untersuchung sind …“ oder „Halten Sie sich in der letzten Zeit bzgl. Tagesereignissen noch auf dem Laufenden? Können Sie mir z.B. sagen, welches Datum wir heute haben …?“.

  • ErscheinungsbildErscheinungsbild: z. B. altersentsprechend oder vorgealtert; auffällige Merkmale in Körperhaltung, Körperpflege, Kleidung, Gestik, Mimik

  • KontaktverhaltenKontaktverhalten: z. B. angemessen, freundlich, gereizt, distanzlos, abweisend

  • AffektAffekt: Beurteilung durch den Untersucher bzgl. Gestimmtheit, Schwingungsfähigkeit und inwieweit der gezeigte Affekt situationsangemessen erscheint. Unbedingt durch Selbsteinschätzung des Pat. zu ergänzen, z. B. im Sinne eines „Stimmungsbarometers“ („Bitte schätzen Sie Ihre augenblickliche Stimmung auf einer Skala zwischen 0 = ganz schlechte Stimmung und 100 = optimale Stimmung ein“). Widersprüche zwischen Fremd- und Selbstbewertung (z. B. Fremdbewertung ausgeglichen, Selbsteinschätzung nahe 0) geben wertvolle Hinweise auf den Umgang eines Menschen mit innerer Not. Ergänzend die Fähigkeit, Freude zu empfinden, Interessen wahrzunehmen, Appetit, Gewichtsveränderungen und Antrieb erfassen. Zudem nach aversiver Anspannung als Hinweis auf eine Störung der Emotionsverarbeitung fragen. Werden intensive Emotionen undifferenziert als Anspannung wahrgenommen, wird in der Folge oft alles getan, um diese Gefühle der Anspannung loszuwerden (z. B. Selbstverletzungen).

  • AngstAngst: Hinweise auf Befürchtungen, Phobien, anhaltende oder wiederkehrende Angst-/Panikzustände

  • ZwangsgedankenZwangsgedanken/ZwangshandlungenZwangshandlungen: sich aufdrängende, vom Betroffenen als unsinnig erkannte Handlungsimpulse oder Gedanken. Erfassen, wie weit der Alltag des Betroffenen von derartigen Handlungen/Gedanken bestimmt und eingeschränkt wird

  • Formaler Gedankengang, formaler/inhaltlicherGedankengang: Gedankenablauf, Nachvollziehbarkeit der Assoziationen, Denkgeschwindigkeit, logische Abfolge, Sprache, Grammatik; Hinweis auf Konfabulationen, Perseverationen

  • KonzentrationKonzentration, AuffassungAuffassung und AufmerksamkeitAufmerksamkeit: orientierende Prüfung durch Rechenaufgabe (Serial 7 = Subtraktion in 5 Schritten jeweils mit der Zahl 7, beginnend bei 100). Erklärung von Sprichworten; Frage, inwieweit die Fähigkeit zur Abstraktion erhalten ist bzw. ein Pat. am wörtlichen Sinn eines Sprichworts hängen bleibt (z. B.: Der Apfel fällt nicht weit vom Stamm = Äpfel fallen auf den Boden). Reihenfolge der Monate des Jahres rückwärts aufzählen (Dezember, November …)

  • MerkfähigkeitMerkfähigkeit: Nachsprechen und Einprägen von drei nicht miteinander verbundenen Begriffen (35, Oslo, Aschenbecher), erneute Prüfung nach etwa 3 Min.

  • Inhaltlicher Gedankengang, formaler/inhaltlicherGedankengang: überwertige Ideen, d. h. Vorstellungen, an denen trotz erheblicher persönlicher Nachteile festgehalten wird

  • Wahnsympt.: vom einfachen WahnsymptomeWahngedanken bis zum in sich geschlossenen Wahngebäude. Erfassung der Wahndynamik (= emotionale Beteiligung), des vorherrschenden Wahnthemas (Eifersucht, Liebe, Verarmung, Insuff., Schuld, Nihilismus, Religiosität, Größenwahn, Beziehungs-, Beeinträchtigungs-, Verfolgungswahn; körperliche Wahrnehmungen, z. B. DermatozoenwahnDermatozoenwahn)

  • WahrnehmungstörungenWahrnehmung: illusionäre Verkennungen, Halluzinationen aller Sinneskanäle (akustisch, olfaktorisch, optisch, taktil, gustatorisch), Zönästhesien; Abgrenzen ggü. Pseudohalluzinationen mit Fähigkeit, sich von Halluziniertem abzugrenzen

  • Ich-Ich-FunktionenFunktionen: Grenze zwischen Ich und Außenwelt (Gedankenausbreitung, -lautwerden, -eingebung, -entzug. Gefühl des Inszenierten und Gemachten). Derealisations- und Depersonalisationserleben als milde Form einer Ich-Störung

  • DissoziationDissoziationen: Pat., die berichten, „neben sich zu stehen“, scheinen sich wie in einem Film zu beobachten. Im Gespräch sichtbar als plötzliches Abschweifen, Pat. starrt vor sich hin

  • Selbstschädigung/-verletzungSelbstverletzung: von Pat. selbst herbeigeführte Verletzungen. Häufig: gegen Wände schlagen, Schnittverletzungen mit Rasierklingen, Brandwunden durch Zigaretten. Oft in Zusammenhang mit Anspannung, Dissoziationen

  • Suizidalität:ExplorationSuizidalität: gezielte Exploration der Gefährdung für eine Suizidhandlung. Frage nach Suizidalität am besten dann stellen, wenn Pat. von innerem Leid spricht, das seine Lebenssituation/Erkr. mit sich bringt, z. B.: „Nach allem, was Sie mir darüber erzählen, wie sehr die Depression Ihr Leben verändert hat, kam Ihnen da an einem bestimmten Punkt schon einmal der Gedanke, am liebsten morgens gar nicht mehr aufwachen zu wollen?“. Von passiven Todeswünschen ausgehend weitere suizidale Gefährdung erfassen

  • SchlafstörungenSchlaf: Ein-, Durchschlafstörung, morgendliches Früherwachen; subjektiv bestehende komplette Insomnie. Subjektive Schlaferholsamkeit, zirkadiane Rhythmik

Standardisierte psychiatrische Untersuchungsverfahren
Untersuchungsverfahren:standardisierte psychiatrischeVersuch, psychopath. Phänomene objektivierbar und quantifizierbar zu beschreiben. Damit bessere Vergleichbarkeit und statistische Auswertbarkeit, Anwendung insb. bei wissenschaftlichen Fragen und für die Qualitätssicherung. Für viele Skalen ist ein Rater-Training notwendig, um valide und reliable Ergebnisse zu erhalten. Generelle Unterscheidung von Eigen- und Fremdbeurteilungsinstrumenten.
Allgemeine Untersuchung/Erfassung des Schweregrads
FremdbeurteilungFremdbeurteilungUntersuchungsverfahren:standardisierte psychiatrische
  • Strukturiertes klin. Interview für DSM-IV-Störungen (SKID): SKID (Strukturiertes Klinisches Interview):DSM-IV-StörungenSKID-I für Achse I: Psychische Psychische Störungen:Eigen- und FremdbeurteilungsinstrumenteStörungen; SKID-II für Achse II: Persönlichkeitsstörung(en):Eigen- und FremdbeurteilungsinstrumentePersönlichkeitsstörungen (PS)

    • Ind.: relativ zeitaufwendige, aber valide Diagnosestellung nach DSM-IV bei Pat. mit psychischen Erkr. auf Achse I (affektive Störungen, schizophrene Störungen, Störungen durch psychotrope Substanzen, Angststörungen, somatoforme Störungen, Essstörungen und Anpassungsstörungen) und Achse II (PS)

    • Durchführung: SKID-I mit freiem Interviewteil (Durchführungsdauer ca. 10 Min.) und strukturiertem Interviewteil (Dauer ca. 50 Min.). SKID-II mit Screeningfragebogen zu den Merkmalen der 10 definierten PS und nachfolgendem Interview, von dem nur Fragen zu den Items gestellt werden müssen, die im Screening mit „ja“ beantwortet wurden. Dauer SKID-II: Fragebogen ca. 15 Min., Interview 30–50 Min.

  • Mini International Neuropsychiatric Interview (M. I. N. I.): strukturiertes Mini International Neuropsychiatric Interview (M.<2009>I.<2009>N.<2009>I.)psychiatrisches Interview zur Erfassung der in DSM-IV und ICD-10 operationalisierten psychischen Störungen

    • Ind.: Evaluation und Verlaufsdokumentation psychischer Störungen; international am häufigsten in Psychopharmakastudien und Epidemiologie verwendetes Instrument

    • Durchführung: Interview nach Leitfaden; Dauer: ca. 15 Min.

  • Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS): klin. Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)Interview zu 18 Symptomkomplexen der Skalen Angst/Depression, Anergie, Denkstörungen, Aktivität, Feindseligkeit/Misstrauen. Seit den 1960er-Jahren eingesetzt

    • Ind.: Evaluation/Verlauf bei schizophrenen Psychosen, Depression, Demenz

    • Durchführung: Interview nach Leitfaden; Dauer: ca. 20 Min.

  • Global Assessment of Functioning (GAF): Achse Global Assessment of Functioning (GAF)V des DSM-IV zur Erfassung des allg. Funktionsniveaus auf einer Skala von 0–100

    • Ind.: Dokumentation z. B. bei Aufnahme, im Verlauf und bei Entlassung

    • Durchführung: Fremdbeurteilung, Zuordnen der psychischen, beruflichen und sozialen Funktionen auf einer Skala von 0–100 als Kontinuum von Krankheit bis Gesundheit. Dabei 0 (unzureichende Information), 1–10 (ständige Gefahr, sich oder andere schwer zu verletzen …) bis hin zu 91–100 (hervorragende Leistungsfähigkeit in einem breiten Spektrum von Aktivitäten). Dauer: ca. 5 Min.

  • Clinical Global Impression (CGI): Clinical Global Impression (CGI)

    • Ind.: allg. Einschätzung des Schweregrads einer Erkr. nach klin. Gesichtspunkten

    • Durchführung: Fremdbewertung über Beobachtungszeitraum der letzten 7 d; 1: gesund, 2: Grenzfall; 3: leicht; 4: mäßig schwer; 5: deutlich; 6: schwer; 7: extrem schwer. Dauer: 1 Min.

SelbstauskunftUntersuchungsverfahren:standardisierte psychiatrische
  • Self-Report Symptom Inventory (SCL-90R): Self-Report Symptom Inventory (SCL-90R)

    • Ind.: ab 12. Lj. einsetzbare Messung der selbstempfundenen Beeinträchtigung durch körperliche und psychische Sympt. Bereiche: Somatisierung, Zwanghaftigkeit, Unsicherheit im Sozialkontakt, Depressivität, Ängstlichkeit/Feindseligkeit, phobische Angst, paranoides Denken, Psychotizismus

    • Durchführung: Instruktion ca. 5 Min., Selbsteinschätzung im Fragebogen, Dauer: ca. 20 Min.

    • Beurteilung: nach Auswertungsinstruktionen Transformation von Rohwerten in T-Normen, auch computergestützte Fassung; drei globale Kennwerte (GSI = grundsätzliche psychische Belastung; PSDI = Intensität der Antworten, PST = Anzahl der Sympt.); nach Geschlecht und Alter getrennte Normwerte für Jugendliche und Erw.

  • Kurzform: Brief Symptom Inventory (BSI)Brief Symptom Inventory (BSI). 53 Items, Dauer: ca. 10 Min.

Untersuchung von affektiven Störungen
  • Hamilton-Depressions-Skala (HAMD): Hamilton-Depressions-Skala (HAMD)Depression/depressive Störungen:Eigen- und FremdbeurteilungsinstrumenteAffektive StörungenAffektive Störungen:Eigen- und Fremdbeurteilungsinstrumente

    • Ind.: Fremdbeurteilung der Schwere depressiver Sympt. (Niedergeschlagenheit, Schuldgefühle, Suizidalität, Schlafstörungen, Antriebsverhalten, Angst, Zwänge und Vitalstörungen). Verlaufs- und Therapiekontrolle

    • Durchführung: strukturiertes Interview, Bewertung auf einer 3- bis 5-fach gestaffelten Skala. Dauer: 15 Min.

    • Beurteilung (Summenwert): ab 10 Punkten leichte, ab 20 Punkten mittelschwere, ab 30 Punkten schwere Depression

  • Montgomery-Asberg Depression Scale (MADRS): Montgomery-Asberg Depression Scale (MADRS)

    • Ind.: Fremdbeurteilung der Schwere depressiver Sympt. (sichtbare Traurigkeit, berichtete Traurigkeit, innere Spannung, Schlaflosigkeit, Appetitverlust, Konzentrationsschwierigkeiten, Untätigkeit, Gefühllosigkeit, pessimistische Gedanken, Selbstmordgedanken). Verlaufs- und Therapiekontrolle

    • Durchführung: strukturiertes Interview, Bewertung auf einer 7-stufigen Skala. Dauer: 15 Min.

    • Beurteilung (Summenwert): max. Punktwert: 60, > 20 behandlungsbedürftige Depression

  • Beck-Depressions-Inventar (BDI): Beck-Depressions-Inventar (BDI)

    • Ind.: Selbstbeurteilung der Schwere depressiver Sympt. in 21 Symptomgruppen für den Beurteilungszeitraum der vergangenen Wo.

    • Durchführung: Bewertung durch Ankreuzen der für den Pat. zutreffendsten Aussage, Bewertung von 0 = nicht vorhanden, bis 3 = schwer. Dauer: ca. 10 Min.

    • Beurteilung (Summenwert): > 18 entspricht klin. relevanter Depression

  • Young Mania Rating Scale (YMRS): Young Mania Rating Scale (YMRS)

    • Ind.: Fremdbeurteilung manischer Sympt. in einem 11-Item-Interview (Stimmung, motorische Aktivität, sexuelles Interesse, Gedankeninhalt, Sprache, formales Denken, Irritabilität, Aggressivität, Schlaf, Erscheinung, Einsicht). Eingangsuntersuchung, Verlaufs- und Therapiekontrolle

    • Durchführung: strukturiertes Interview, orientiert an HAMD. Vier Items auf 8-Punkte-Skala, sieben auf 4-Punkte-Skala. Dauer: bis 30 Min.

    • Beurteilung (Summenwert): path. > 20

  • Hamilton Anxiety Scale (HAMA): Hamilton Anxiety Scale (HAMA)

    • Ind.: Untersuchung, Verlaufsbeobachtung und Quantifizierung von Angstsympt.

    • Durchführung: Untersucher beurteilt die Zustandsangst eines Pat. auf 5-stufiger Skala (psychische und somatische Sympt., 14 Items). Dauer: ca. 15 Min.

    • Beurteilung (Summenwert): ab 10 Punkten erhöhte Zustandsangst

Untersuchung bei Schizophrenie
Positive und negative Syndromskala (PANSS): Schizophrenie:Positive und negative Syndromskala (PANSS)Positive und negative Syndromskala (PANSS)PANSS
  • Ind.: Diagn. und Einordnung schizophrener Sympt. (Wahn, Halluzinationen, Erregung, Größenideen, Feindseligkeit, formale Denkstörungen, stereotype Gedanken, Affektverflachung, Isolation, mangelnder affektiver Rapport, erschwerte Abstraktion, mangelnde Spontaneität, stereotype Gedanken)

  • Durchführung: Einordnung pos., neg. und genereller Sympt. anhand einer 30-Punkte-Liste zu einem Störungsprofil auf einer 7-stufigen Ordinalskala (1 = nicht vorhanden bis 7 = extrem ausgeprägt). Basierend auf dem Erleben der vergangenen Wo. Dauer: ca. 40 Min.

  • Beurteilung: Summenwerte in den Subskalen

Untersuchung bei Demenz
  • Mini Mental Status Examination (MMSE): Mini Mental Status Examination/Test (MMSE/T)Demenz:Mini Mental Status Examination/Test

    • Ind.: Screeningverfahren, Verlaufskontrolle; prüft Orientierung, Aufmerksamkeit, Immediatgedächtnis, basale praktische Fertigkeiten (Rechnen, Sprachverständnis, Schreiben) und Visuokonstruktion

    • Durchführung: Untersucher befragt nach vorgeschriebenem Fragenkatalog; Dauer: 5–10 Min.

    • Beurteilung: Summenwert, max. 30 Punkte, auffällig bei < 26

  • Uhrentest Demenz:Uhrentest Uhrentest:

    • Ind.: einfaches Screeningverfahren, Verlaufskontrolle, prüft Visuokonstruktion.

    • Durchführung: Untersucher bittet Pat., in einen vorgegebenen Kreis die 12 Ziffern einer Uhr und eine Uhrzeit (z. B. 10 nach 11; mit einem großen und einem kleinen Zeiger) einzuzeichnen

    • Beurteilung: Anordnung der Zahlen, visuokonstruktive Details. Bester Score 1, max. Beeinträchtigung bei 6 (Beurteilung nach Shulman)

  • DemTect: DemTect Demenz:DemTect

    • Ind.: erweitertes Demenz-Screening, Verlaufskontrolle. Arbeitsgedächtnis, deklaratives Lernen (Wortliste). Verzögertes Abruf-Wortliste besonders sensitiv für hippokampale Schädigung, typisch für Alzheimer-Erkr.

    • Durchführung: Untersucher befragt nach vorgegebenem Fragenkatalog, Dauer 10–15 Min.

    • Beurteilung: Summenwert max. 18 Pkt., unauffällig bei einem Wert > 12 (9–12 Pkt. leichte kognitive Beeinträchtigung, < 9 Pkt.: V. a. Demenz)

Weiterführende Diagn. (neuropsycholog. Untersuchung) 1.2.5
Untersuchung der Persönlichkeit
  • Strukturiertes klin. Interview für DSM-Achse-II-Störungen (SKID II): s. o. Persönlichkeitsstörung(en):Eigen- und Fremdbeurteilungsinstrumente

  • International Personality Disorder Examination (IPDE): International Personality Disorder Examination (IPDE)

    • Ind.: Diagn. von Persönlichkeitsstörungen (8 Typologien) nach ICD-10

    • Durchführung: strukturiertes Interview mit Einleitung zum lebensgeschichtlichen Hintergrund. Leicht zu beantwortende Fragen bis hin zu komplexen Themen. Dauer: ca. 45 Min.

    • Beurteilung: einfache, selbstevidente Handauswertung, derzeit neben SKID-II Standarduntersuchungsinstrument für PS-Diagn.

  • Münchner Persönlichkeitstest (MPT): Münchner Persönlichkeitstest (MPT)

    • Ind.: Einschätzung von Persönlichkeitsveränderungen postmorbid

    • Durchführung: Untersuchung der Persönlichkeitseigenschaften Extraversion, Neurotizismus, Frustrationstoleranz, Rigidität, Schizoidie, jeweils in einer Selbst- und Fremdbeurteilungsform

    • Beurteilung: Prozentrangplätze für 5 Skalen, Validitätsunsicherheit v. a. für die Skalen Extraversion und Rigidität

Untersuchung von Abhängigkeit
  • Münchner Alkoholismustest (MALT): Münchner Alkoholismustest (MALT)Alkohol(abhängigkeit):Münchner Alkoholismustest (MALT)Abhängigkeitssyndrome:Beurteilungsinstrumente

    • Ind.: Erfassen von chron. Alkoholabusus (6.2)

    • Durchführung: Untersucher und Pat. beurteilen anhand einer Liste Sympt. („trifft zu/trifft nicht zu“), die auf einen chron. Alkoholkonsum hindeuten. Beurteilung des Untersuchers wird bei der Auswertung stärker berücksichtigt

    • Beurteilung: (Score) bei 6–10 Punkten Alkoholgefährdung, ab 11 Punkten Alkoholismus

  • Trierer Alkoholismusinventar (TAI):Trierer Alkoholismusinventar (TAI) Alkohol(abhängigkeit):Trierer Alkoholismusinventar (TAI)

    • Ind.: Erfassen und Einschätzen des Schweregrads eines chron. Alkoholabusus (6.2)

    • Durchführung: Pat. beurteilt seine Trinkgewohnheiten und -folgeerscheinungen. Zusammenfassung nach den Skalen Schweregrad, soziales Trinken, süchtiges Trinken, Motive, Schädigung, Partnerprobleme durch den Alkoholabusus oder als Grund dafür

Untersuchung von Zwangsstörungen
Hamburger Zwangsinventar Kurzform (HZI-K): Zwangsstörungen:Hamburger Zwangsinventar (HZI)Hamburger Zwangsinventar (HZI)
  • Ind.: Schweregrad und Subtyp einer Zwangsstörung. Erfassung von 72 Items in 6 Subskalen (Kontrolle; Waschen–Putzen; Ordnen; Zählen–Berühren–Sprechen; Gedankenzwänge; Vorstellung, anderen etwas anzutun)

  • Durchführung: Selbstauskunft, Dauer: ca. 30 Min.

Untersuchung dissoziativer Störungen
Strukturiertes klin. Interview für dissoziative Störungen (SKID-D): SKID (Strukturiertes Klinisches Interview):für dissoziative StörungenDissoziative Störungen:SKID-D
  • Ind.: Diagn. und Schweregradeinschätzung dissoziativer Störungen.

  • Durchführung: am DSM-IV orientierte Interviewfragen zur Erfassung der dissoziativen Hauptsympt., Dauer: 40–150 Min.

Untersuchung von Essstörungen
  • Strukturiertes Inventar für anorektische und bulimische Essstörungen nach DSM-IV und ICD-10 (SIAB):SIAB (Strukturiertes Inventar für anorektische und bulimische Essstörungen) Essstörungen:SIAB

    • Ind.: Erfassung und Differenzierung von Essstörungen und häufig auftretender Komorbiditäten (Angst, Depression, Alkohol- und Drogenprobleme)

    • Durchführung: Screening durch Fragebogen zur Selbstauskunft (SIAB-S), Interview aus 87 Fragen durch Experten (SIAB-EX). Getrenntes Erfassen des Zeitraums Pubertät bis 3 Mon. vor der Untersuchung sowie der letzten 3 Mon. Dauer: ca. 20 Min. für SIAB-S und 50 Min. für SIAB-EX

  • Eating Disorder Inventory (EDI):Eating Disorder Inventory (EDI) Essstörungen:Eating Disorder Inventory (EDI)

    • Ind.: mehrdimensionale Erfassung der spezif. Psychopathologie von Menschen mit Essstörungen (Schlankheitsstreben, Bulimie, Unzufriedenheit mit dem Körper, Ineffektivität, Perfektionismus, Misstrauen, interozeptive Wahrnehmung, Angst vor dem Erwachsenwerden, Askese, Impulsregulation, soziale Unsicherheit). Eingangs- und Verlaufsuntersuchung

    • Durchführung: Fragebogen für Jugendliche und Erw. Dauer: Kurzfassung (8 Skalen) ca. 15 Min.; Langversion (11 Skalen) ca. 20 Min.

Neuropsychologische und psychologische Testverfahren

Thomas Jahn

Untersuchungsverfahren:neuropsychologischeNeuropsychologische TestverfahrenDie Gestaltung neuropsycholog. Untersuchungen folgt meist dem Flexible Battery Flexible Battery Approach, neuropsychologische TestsApproach. Dabei werden Testbatterien hypothesengeleitet zusammengestellt (je nach Fragestellung und Pat.merkmalen). Jedes einzelne Testverfahren muss den üblichen psychometrischen Gütekriterien genügen. Nachfolgend wird eine Auswahl bewährter Tests vorgestellt. Bei der Ergebnisinterpretation sind die aktuelle Psychopathologie des Pat., mögliche Medikamenteneffekte sowie die Anstrengungsbereitschaft zu berücksichtigen. In manchen Fällen ist eine Verlaufsuntersuchung indiziert.

Indikationsbeispiele für eine neuropsychologische Untersuchung
  • V. a. Demenz:neuropsychologische UntersuchungDemenz (Demenz-Früherkennung, DD Demenz vs. Depression, DD Alzheimer-Demenz vs. vaskuläre, frontotemporale u. a. Demenzen)

  • V. a. sonstige hirnorganisch bedingte kognitive Leistungsdefizite, Intelligenzminderung, adulte ADHS u. v. m.

  • Objektivierung kognitiver Defizite bei schon feststehenden Krankheitsdiagn. (insb. Schizophrenien, affektive Psychosen, PS, Suchterkr.) i. R. der Therapieplanung als Entscheidungsgrundlage für rehabilitative Maßnahmen

  • Beschreibung kognitiver Effekte von Psychopathologie und Medikation

  • Veränderungsmessung i. R. von Therapieevaluationen

Auswahl neuropsychologischer Testverfahren
Untersuchung der AufmerksamkeitsdiagnostikAufmerksamkeit
  • Aufmerksamkeits-Belastungs-Aufmerksamkeits-Belastungs-Test (d2-R)Test (d2-R):

    • Ind.: Untersuchung der selektiven Aufmerksamkeit, speziell des Tempos und der Genauigkeit des Arbeitsverhaltens bei der Unterscheidung visuell ähnlicher Items

    • Durchführung: Durchstreichaufgabe; Dauer: ca. 10 Min.

    • Beurteilung: Normen für verschiedene Altersgruppen von 9–60 J.; Kurzanleitung in türkischer Sprache verfügbar

  • Testbatterie zur Testbatterie:zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP)Aufmerksamkeitsprüfung (TAP 2.3):

    • Ind.: computergestützte Untersuchung verschiedener Aspekte der Konzentration und Aufmerksamkeit (13 Untertests: Alertness, Arbeitsgedächtnis, Augenbewegungen, crossmodale Integration, Daueraufmerksamkeit, Flexibilität, Gesichtsfeld- bzw. Neglectprüfung, geteilte Aufmerksamkeit, Go-/No-Go-Test, Inkompatibilität, verdeckte visuelle Aufmerksamkeitsverschiebung, Vigilanztest, visuelles Scanning)

    • Durchführung: Bei den am Bildschirm dargebotenen Aufgaben werden Reaktionszeiten und weitere Leistungsparameter erfasst (z. B. Fehlreaktionen, Reaktionsauslassungen, Differenzwerte zwischen experimentellen Bedingungen). Dauer der einzelnen Untertests: ca. 3–15 Min.

    • Beurteilung: Normierung für verschiedene Altersgruppen von Kindheit bis Senium, hohe Testgüte

  • Zahlen-Verbindungs-Zahlen-Verbindungs-Test (ZVT)Test (ZVT):

    • Ind.: Untersuchung der kognitiven und psychomotorischen Leistungsgeschwindigkeit, mit hohen Anforderungen an Arbeitsgedächtnis und Aufmerksamkeit.

    • Durchführung: Zahlen von 1–90 sollen in aufsteigender Reihenfolge so schnell wie möglich miteinander verbunden werden (2 Übungs- und 4 Testmatrizen). Dauer: ca. 5–10 Min.

    • Beurteilung: Normen für verschiedene Altersgruppen von 8–60 J. und für verschiedene Bildungsbereiche

Die für gerontopsychiatrische Fragestellungen konzipierte Version des ZVT (ZVT-G, Bestandteil des Nürnberger-Alters-Inventars) enthält Normwerte für das 55.–95.Lj.

Untersuchung von Lernen und GedächtnisLernen, neuropsychologische TestsGedächtnis(störungen):neuropsychologische Tests
  • Rivermead Behavioural Memory Rivermead Behavioural Memory Test (RBMT)Test (RBMT):

    • Ind.: Untersuchung von alltagsrelevanten Gedächtnisstörungen bei mittelgradig bis schwer beeinträchtigten Pat. bis ins hohe Lebensalter

    • Durchführung: Aufgabenstellungen: Erinnern einer Abmachung; Erinnern, dass man etwas verliehen hat; Bilder wiedererkennen; Geschichten nacherzählen; Gesichter wiedererkennen; Erinnern eines kurzen Weges; Erinnern, dass man eine Mitteilung hinterlassen soll; Orientierungsfragen; Erinnern eines Personennamens. Dauer: ca. 40 Min.

    • Beurteilung: deutsche Normen für drei Altersgruppen von 20–90 J. Vier Parallelformen ermöglichen Verlaufsuntersuchungen. Erhältlich in acht Sprachen

  • Verbaler Lern- und Verbaler Lern- und Merkfähigkeitstest (VLMT)Merkfähigkeitstest (VLMT): Merkfähigkeit:neuropsychologische Tests

    • Ind.: Untersuchung von deklarativen verbalen Gedächtnisleistungen (Lernen und freies Abrufen einer Wortliste, pro- und retroaktive Interferenz, verzögerter Abruf, Wiedererkennen). Zwei Parallelformen für Verlaufsuntersuchungen

    • Durchführung: Eine 15-Item-Wortliste wird 5-mal vorgelesen und vom Pat. wiedergegeben. Nach Darbietung einer Ablenkliste und nach weiteren 30 Min. werden die Wörter nochmals abgefragt. Die Wörter müssen dabei zunächst frei erinnert und dann wiedererkannt werden. Dauer: ca. 20–25 Min. effektive Testzeit; einschl. 30 Min. Intervall ca. 50–55 Min.

    • Beurteilung: Normen für verschiedene Altersgruppen von 6–79 J., Cut-off-Werte für verschiedene klin. Gruppen (u. a. Depression, V. a. Alzheimer-Demenz). Im höheren Altersbereich wg. geringer Normstichprobengrößen nur begrenzt anwendbar

  • Wechsler Memory Scale Wechsler Memory Scale (WMS)– 4th ed. (WMS-IV; dt. Adaptation):

    • Ind.: Untersuchung verschiedener Gedächtnisfunktionen (allg. Gedächtnisleistung, verbales und visuelles Gedächtnis, verzögerte Gedächtnisleistung, Arbeitsgedächtnis) anhand von 7 Untertests, deren Ergebnisse zu fünf Indexwerten zusammengefasst werden. Eine Mess-Wdh. ist nach ½ J. möglich.

    • Durchführung: Dauer der Durchführung aller Untertests: ca. 75 Min., einzelne Untertests: 4–16 Min.

    • Beurteilung: Normen für verschiedene Altersgruppen von 16–90 J., enthält ein Kurzscreening des kognitiven Status (KKS)Kurzscreening des kognitiven Status (KKS)

Untersuchung der Sprachstörungen:neuropsychologische UntersuchungSprache
Aachener Aphasie-Aachener Aphasie-Test (AAT)Test (AAT): Aphasische Syndrome:neuropsychologische Untersuchung
  • Ind.: Differenzierung aphasischer Standardsy., Identifizierung nicht klassifizierbarer Aphasien und Beschreibung einer Sprachstörung auf den verschiedenen sprachlichen Verarbeitungsebenen

  • Durchführung: Anhand von insgesamt sechs Untertests werden sprachliche Störungen in der Spontansprache, beim Nachsprechen, Lesen und Schreiben, beim Benennen und im Sprachverständnis beurteilt und deren Schweregrad eingeschätzt.

  • Beurteilung: Normierung beruht vorwiegend auf aphasischen Pat. mit vaskulärer Ätiol. Standardisierte italienische und niederländische Fassungen sind verfügbar.

Regensburger Wortflüssigkeits-Test (RWT)Regensburger Wortflüssigkeits-Test (RWT):
  • Ind.: Untersuchung der Wortflüssigkeit mit Differenzierung semantischer vs. lexikalischer Flüssigkeitsdefizite

  • Durchführung: anhand einer je nach Fragestellung und Verlaufsmessung flexibel möglichen Auswahl aus 14 semantischen bzw. formallexikalischen Flüssigkeitsaufgaben ohne bzw. mit erschwerendem alternierendem Kategorienwechsel. Messdauer wahlweise jeweils 1 oder 2 Min.

  • Beurteilung: getrennte Normierung für Kinder (8–15 J.) und Erw. (18– > 65 J.)

Untersuchung von Visuoperzeption und Visuoperzeption, UntersuchungVisuokonstruktion, UntersuchungVisuokonstruktion
  • Rey Complex Figure Test and Recognition Rey Complex Figure Test and Recognition Trial (RCFT)Trial (RCFT):

    • Ind.: Untersuchung visuokonstruktiver Funktionen und visueller Gedächtnisaspekte

    • Durchführung: Abzeichnen einer komplexen geometrischen Figur sowie unmittelbare und verzögerte Wiedergabe. Dauer: ca. 45 Min. (einschl. 30-Min.-Intervall)

    • Beurteilung: Das in den USA publizierte Verfahren hat Normen für verschiedene Altersgruppen von 6–89 J.

  • Testbatterie für visuelle Objekt- und Testbatterie:für visuelle Objekt- und Raumwahrnehmung (VOSP)Raumwahrnehmung (VOSP):

    • Ind.: Untersuchung der visuellen Objekt- und Raumwahrnehmung, UntersuchungObjektwahrnehmung, UntersuchungRaumwahrnehmung

    • Durchführung: Screeningtest und acht Subtests (unvollständige Buchstaben, Silhouetten, Objekterkennung, zunehmende Silhouetten, Punkte zählen, Positionen unterscheiden, Zahlen lokalisieren, Würfelanzahl lokalisieren)

    • Beurteilung: Vergleichswerte einer normalgesunden Kontrollgruppe und von Pat.gruppen mit rechts- bzw. linkshemisphärischer Schädigung

Untersuchung exekutiver Exekutivfunktionen, UntersuchungFunktionen
  • Behavioral Assessment of the Dysexecutive Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS)Syndrome (BADS):

    • Ind.: Erfassung des sog. dysexekutiven Sy.Dysexekutives Syndrom zur Vorhersage von Alltagsschwierigkeiten

    • Durchführung: Untersuchung exekutiver Funktionen anhand von sechs Untertests und zwei Fragebögen mit je 20 Items (Selbst- bzw. Fremdeinschätzung). Dauer: ca. 45 Min.

    • Beurteilung: Dt. Version ist eine getreue Übersetzung des Originalverfahrens; Normwerte liegen lediglich aus einer engl. Kontrollgruppe zwischen 16 und 87 J. vor.

  • Farbe-Wort-Farbe-Wort-Interferenztest (FWIT)Interferenztest (FWIT):

    • Ind.: Untersuchung der kognitiven Grundfunktionen Lesen, Benennen und Selektivität (Farbe-Wort-Interferenz)

    • Durchführung: Die Aufgabe besteht im schnellstmöglichen Vorlesen von Farbworten, im Benennen von Farbbalken und der Druckfarbe von Farbworten unter Interferenzbedingung (z. B.: Das Wort „rot“ in grüner Farbe gedruckt). Dauer: ca. 30 Min.

    • Beurteilung: Normen für verschiedene Bildungs- und Altersgruppen von 10–85 J. sowie für Test-Wdh.

  • Trail Making Trail Making Test (TMT)Test (TMT):

    • Ind.: Untersuchung der zentralnervösen Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit und kognitiven Flexibilität

    • Durchführung: In Teil A des TMT sollen Zahlen in aufsteigender Reihenfolge so schnell wie möglich miteinander verbunden werden, in Teil B abwechselnd Zahlen und Buchstaben (1-A-2-B-3-C …). Dauer: ca. 15 Min.

    • Beurteilung: Normen für verschiedene Bildungs- und Altersgruppen von 20–90 J.

  • Turm von London – dt. Turm von London<2009><2009>–<2009><2009>dt. VersionVersion (TL-D):

    • Ind.: Untersuchung von Planungs- und Problemlösefähigkeiten

    • Durchführung: Drei verschiedenfarbige Kugeln müssen von einer vorgegebenen Anordnung auf Holzstäben aus in eine vorgegebene Endposition gebracht werden. Dabei sind die Anzahl der notwendigen Züge und bestimmte Regeln einzuhalten. 20 Aufgaben unterschiedlichen Schweregrads. Dauer: ca. 20–25 Min.

    • Beurteilung: normiert für verschiedene Altersgruppen von Kindern und Jugendlichen zwischen 6 und 15 J. sowie von Erw. zwischen 18 und > 65 J. Für Erw. liegen zusätzlich bildungsspezif. Normwerte vor.

Untersuchung der Intelligenz, neuropsychologische UntersuchungIntelligenz
  • Standard Progressive Standard Progressive Matrices (SPM)Matrices (SPM), Advanced Progressive Advanced Progressive Matrices (APM)Matrices (APM) und Coloured Progressive Coloured Progressive Matrices (CPM)Matrices (CPM):

    • Ind.: relativ sprachunabhängige Erfassung der fluiden Intelligenz. Mittlerer Leistungsbereich: SPM. Überdurchschnittlicher Leistungsbereich: APM. Unterer Leistungsbereich und Kinder: CPM

    • Durchführung: Multiple-Choice-Aufgaben, bei denen geometrische Figuren oder Muster aus jeweils mehreren dargebotenen Antwortalternativen ergänzt werden sollen. Dauer: ca. 30–40 Min.

    • Beurteilung: verschiedene Normierungsstichproben. Die relative Sprachunabhängigkeit ermöglicht Durchführung auch bei Pat. mit nichtdeutscher Muttersprache und bei Gehörlosen.

  • Wechsler Adult Intelligence Scale Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS-IV) – 4th revision (WAIS-IV; dt. Adaptation):

    • Ind.: inhaltlich breite Untersuchung der allg. Intelligenz

    • Durchführung: 10 Kerntests (Mosaik-Test, Gemeinsamkeiten finden, Zahlen nachsprechen, Matrizen-Test, Wortschatz-Test, Rechnerisches Denken, Symbol-Suche, Visuelle Puzzles, Allgemeines Wissen, Zahlen-Symbol-Test) und 5 optionale Tests (Buchstaben-Zahlen-Folgen, Formenwaage, Allgemeines Verständnis, Durchstreich-Test, Bilder ergänzen). Dauer: ca. 70–90 Min.

    • Beurteilung: weltweit meistgenutzte Intelligenztestbatterie, bevölkerungsrepräsentative Normen für den gesamten deutschsprachigen Raum (Altersgruppen 16–90 J.). Ergebnisinterpretation über verschiedene Abstraktionsebenen: Untertestprofil, Indexwerte (Sprachverständnis, Wahrnehmungsgebundenes logisches Denken, Arbeitsgedächtnis, Verarbeitungsgeschwindigkeit) sowie Gesamt-IQ mit Allgemeinem Fähigkeitsindex (AFI) ohne Berücksichtigung von Arbeitsgedächtnis und Verarbeitungsgeschwindigkeit

Untersuchung alltagsnaher Alltagsnahe Leistungsfähigkeit, UntersuchungLeistungsfähigkeit
  • Behavioral Assessment of the Dysexecutive Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS)Syndrome (BADS – s. o. „Untersuchung exekutiver Funktionen“):

  • Büro-Büro-TestTest:

    • Ind.: Das alltagsnahe Testverfahren erlaubt Rückschlüsse auf die Bewältigung einfacher und mittelschwerer schriftlicher Aufgaben büro- und verwaltungstechnischer Art.

    • Durchführung: sechs Aufgaben zu praktisch-anschaulichem Denken, Komb.-, Planungs- und Organisationsfähigkeit sowie zum Umgang mit Zahlen. Dauer: ca. 45 Min.

    • Beurteilung: Für Jugendliche ab 14 J. und Erw. in verschiedenen Bildungs- und Berufsgruppen. Hohe Alltagsnähe, wg. veralteter Normen jedoch nur noch orientierend einsetzbar. Liegt auch in niederländischer Bearbeitung vor

  • Rivermead Behavioural Memory Rivermead Behavioural Memory Test (RBMT)Test (RBMT – s. o. „Untersuchung von Lernen und Gedächtnis“).

Untersuchung bei DemenzverdachtAuch bei Demenz:neuropsychologische UntersuchungDemenzverdacht empfiehlt sich der Flexible Battery Approach (s. o.), insb. zu Früherkennung und DD. Bei reduzierter Belastbarkeit von Pat. bzw. bereits wahrscheinlichen kognitiven Beeinträchtigungen kommt alternativ die Anwendung von Demenz-Testbatterie:DemenzTestbatterien infrage:
  • Alzheimer's Disease Assessment Alzheimer's Disease Assessment Scale (ADAS)Scale (ADAS): Alzheimer-Demenz:neuropsychologische Tests

    • Ind.: Untersuchung der kognitiven Leistungsfähigkeit sowie Verlaufsbeurteilung bei Alzheimer-Demenz

    • Durchführung: 1. Aktiver Testteil (Einprägen und Reproduzieren von Wörtern, Benennen von Gegenständen, Fragen zur Orientierung, Abzeichnen von geometrischen Formen, Befolgen von Anweisungen u. a.), 2. Interview (evtl. unter Einbeziehung eines Informanten), 3. Verhaltensbeobachtung während der Untersuchung. Dauer: ca. 45 Min.

    • Beurteilung: Referenzwerte für Normalpersonen und Patientengruppen

  • CERAD-NP (neuropsychologische Testbatterie des Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease; erw. dt. Version: CERADplus-CERADplus-NTB, Alzheimer-DiagnostikNTB):

    • Ind.: Untersuchung der kognitiven Leistungsfähigkeit bei V. a. Alzheimer-Demenz u. a. neurodegenerativ verursachten Demenzen

    • Durchführung: Erfassung von sprachlichen Funktionen, zeitlicher und räumlicher Orientierung, verbaler und nonverbaler Merkfähigkeit, Visuokonstruktion und Exekutivfunktionen anhand mehrerer Untertests: (Semantische Wortflüssigkeit, Boston Naming Test [Kurzform], Mini Mental Status, Wortliste lernen, Figuren abzeichnen, Wortliste abrufen, Wortliste wiedererkennen, Figuren abrufen; zusätzliche Plus-Tests: Phonematische Wortflüssigkeit und Trail Making Tests A + B. Dauer: ca. 45 Min.)

    • Beurteilung: Baseler Altersnormen (49–92 J.) unter Berücksichtigung von Geschlecht und Bildungsniveau

  • Nürnberger-Alters-Nürnberger-Alters-Inventar (NAI)Inventar (NAI):

    • Ind.: Untersuchung von kognitiver Leistungsfähigkeit, Verhalten, Befindlichkeit und Selbstbild Älterer

    • Durchführung: Untertests: Zahlen-Verbindungs-Test, Labyrinth-Test, Zahlen-Symbol-Test, Farb-Wort-Test, Zahlennachsprechen, Satznachsprechen, Wortliste, Bildertest, Wortpaare, Figurentest, latentes Lernen, Fragebögen zur Selbst- und Fremdbeurteilung. Dauer: ca. 45 Min.

    • Beurteilung: Normen für 3 Altersgruppen von 55–95 J. Cut-off-Werte für gesunde Ältere und Pat. mit demenziellem Sy.

Untersuchung der Persönlichkeitsstörung(en):neuropsychologische UntersuchungenPersönlichkeit
  • Freiburger Persönlichkeits-Freiburger Persönlichkeits-Inventar (FPI-R)Inventar (FPI-R):

    • Ind.: Fragebogen zur psychometrischen Erfassung insb. psychosomatisch relevanter Persönlichkeitsmerkmale

    • Durchführung: 138 Fragen, Skalen: Lebenszufriedenheit, soziale Orientierung, Leistungsorientierung, Gehemmtheit, Erregbarkeit, Aggressivität, Beanspruchung, körperliche Beschwerden, Gesundheitssorgen, Offenheit, Extraversion und Emotionalität. Dauer: ca. 20–30 Min.

    • Beurteilung: geschlechtsspezif. Normen für verschiedene Altersgruppen von 16– > 70 J.

  • Minnesota Multiphasic Personality Inventory Minnesota Multiphasic Personality Inventory 22 (MMPI-2):

    • Ind.: Fragebogen zur psychometrischen Erfassung von Persönlichkeitsstruktur und Beschwerden eines Pat. Anwendung in klin. und forensischer Psychologie und Psychiatrie sowie bei persönlichkeitsdiagn. Fragen

    • Durchführung: 567 Fragen, die sich 10 klin. Basisskalen (Hypochondrie, Depression, Hysterie, Psychopathie, Maskulinität-Femininität, Paranoia, Psychasthenie, Schizophrenie, Hypomanie, soziale Introversion) und 3 Validitätsskalen zuordnen lassen. Dauer: ca. 60–90 Min.

    • Beurteilung: geschlechtsspezif. Normen für Altersgruppen von 18–70 J., Berechnung zahlreicher abgeleiteter Zusatzskalen möglich

  • Persönlichkeits-, Stil- und Störungs-Persönlichkeits-, Stil- und Störungs-InventarInventar (PSSI):

    • Ind.: Fragebogen zur Erfassung von Persönlichkeitsstilen im Sinne nichtpath. Entsprechungen der auf Achse II des DSM-IV definierten PS

    • Durchführung: 140 Items, 14 Skalen. Dauer: ca. 30 Min.

    • Beurteilung: geschlechtsspezif. Normen für Jugendliche ab 14 J. und Erw. bis 82 J.

Untersuchung von Patienten mit nichtdeutscher MuttersprachePatienten:MigrationshintergrundMigrationshintergrund:neuropsychologische TestsSollte idealerweise fremdsprachlich anhand von Testverfahren aus dem Geburts- bzw. Herkunftsland erfolgen. Einige der o. g. Verfahren sind in verschiedenen Sprachen verfügbar und normiert (z. B. AAT, Büro-Test, d2-R, RBMT, Wechsler-Skalen). Alternativ ist die Hinzuziehung eines psychologisch geschulten Dolmetschers mit Kenntnissen über den kulturellen Hintergrund des Pat. möglich. Lässt sich auch dies nicht realisieren, ist zumindest die Berücksichtigung des Umfangs deutscher Sprachkenntnisse des Pat. und seines kulturellen Hintergrunds bei der Testauswahl und der Ergebnisinterpretation unabdingbar. Als relativ sprachfreie Testverfahren gelten der RCFT, TMT, ZVT sowie insb. die progressiven Matrizen (SPM, CPM, APM).

Körperliche Untersuchung

Michael Rentrop und Peter Häussermann

Untersuchung:körperlicheKeine psychiatrische Behandlung ohne neurolog. und internistische Untersuchung! Die körperliche Körperliche UntersuchungUntersuchung gibt vor der apparativen Diagn. entscheidende Hinweise auf eine mögliche somatische Beteiligung oder Verursachung psychischer Sympt. Alle psychischen Sympt. sind vielgestaltig: Es kann sich dahinter immer ein körperliches Leiden verbergen.

Die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung werden in einem Untersuchungsbogen dokumentiert (Abb. 1.2). Die Untersuchung beginnt mit einer Anamnese:somatischeAnamneseerhebung hinsichtlich körperlicher Erkr.; dabei sind ungewöhnliche, dem Pat. bekannte Umstände aus Pränatalzeit/Geburt ebenso zu erfassen wie alle relevanten späteren körperlichen Erkr.
Internistische Untersuchung
KörperhaltungUntersuchung:internistischeKörperhaltungInternistische Untersuchung
  • Fehlhaltungen: z. B. Kopfschiefhaltung, begleitende Augenfehlstellungen beachten; Schultertiefstand, Scapula alata, Skoliose, zervikale und lumbale Steilstellung der WS (z. B. Schonhaltung bei Bandscheibenschaden), Beckenschiefstand (mit Trendelenburg-Zeichen)

  • Mimik, Gestik

Hautuntersuchung Haut
  • Allg.: Behaarung, Pigmentierung, Exantheme, Ekzeme, Petechien, Spider naevi, Café-au-Lait-Flecken, Fibrome, Ikterus, schmutzig-braune Färbung (z. B. Nierenerkr.), Juckreiz, blasse Schleimhäute und Konjunktiven (z. B. Hb < 9 g/dl), Schweißneigung, trophische Störungen

  • Exsikkosezeichen: stehende Hautfalten, trockene Haut und Schleimhäute, borkige/trockene Zunge, weiche Augenbulbi, flacher schneller Puls, Hypotonie

  • Zyanose:

    • Zentral: O2-Sättigung, < 85 %, Haut/Zunge blau

    • Peripher: O2-Sättigung normal, Haut/Akren blau, Zunge nicht (z. B. bei Herzinsuff. und erhöhter O2-Ausschöpfung)

  • Ödeme: ein- oder beidseitig, prätibial, periorbital, sakral

Lymphknoten
  • Aurikulär, submandibulär, nuchal, zervikal, supra- und infraklavikulär, axillär, inguinal, kubital, popliteal

  • Lage, Abgrenzbarkeit, Größe, Form, Konsistenz, Schmerzen, Verschieblichkeit

HalsHalsuntersuchung
  • Inspektion: Einflussstauung, Struma

  • Palpation: Schilddrüse

ThoraxThoraxuntersuchung
  • Inspektion: Form, Beweglichkeit, Atemexkursionen

  • Palpation: Mammae, Klopfschmerzhaftigkeit der WS, Nierenlager

  • Auskultation:

    • Herz: Erb-Punkt, Mitral- und Aortenklappe: 3. ICR, li. parasternal; Mitralklappe: 5. ICR, li. medioklavikular; Aortenklappe: 2./3. ICR re. parasternal; Pulmonalklappe: 2. ICR, li. parasternal. Achten auf: Rhythmus, Frequenz, Lautstärke, path. Geräusche mit Punctum maximum und Lautstärke (von 1/6 sehr leises, nur von Geübtem hörbares Geräusch, bis 6/6 bereits ohne Aufsetzen des Stethoskops hörbares Geräusch). Vergleich Auskultation mit tastbarem Radialispuls (Pulsdefizit)

    • Große Gefäße: fortgeleitete Geräusche

    • Lunge: Perkussion der Lungengrenzen, Klopfschall. Auskultation der Lunge: vesikulär (leises Rauschen bei Inspiration, Normalbefund), abgeschwächt (bei Infiltrat), fehlend (bei Pneumothorax), verschärft (bei beginnender Infiltration), pfeifend (bei Verlegung der oberen Atemwege, Infiltration, Lungenfibrose); Nebengeräusche: trockene Rasselgeräusche (Pfeifen, Giemen, Brummen, durch schwingende Schleimfäden); feuchte Rasselgeräusche (grobblasig, feinblasig, klingend, nichtklingend: bei Flüssigkeit in Bronchien, Bronchiolen oder Alveolen)

  • Schellong-Schellong-TestTest (zusätzlich zur Synkopenabklärung):

    • Durchführung: RR- und Pulsmessung im Liegen, dann Pat. rasch aufstehen lassen und erneut mehrmals RR und Puls messen

    • Bewertung: pos. (= path.) bei Abfall des RRsystol. um > 30 mm Hg bzw. RRsystol. im Stehen < 80 mm Hg

AbdomenAbdomenuntersuchung
  • Inspektion: Leberhautzeichen (Abdominalglatze, Venenzeichnung, Caput medusae); aufgetriebener Bauch → DD: Fett, Fetus, Fäzes, Flüssigkeit (Aszites), Tumor

  • Palpation:

    • Bauchdecke: Abwehrspannung oder weich, Druck-, Loslassschmerz, Bruchpforten

    • Schmerzen: im Bereich geringer Beschwerden beginnen

    • Resistenzen: Verschiebbarkeit, Schmerzen, Größe

    • Pulsation: bei Abdominalaneurysma

    • Leber: Größe, Konsistenz

    • Milz: Tastbarkeit = Vergrößerung

  • Perkussion:

    • Lebergrenzen (z. B. Kratzauskultation)

    • Klopfschall zur Bestimmung einer Aszitesausdehnung

  • Auskultation der Darmgeräusche: Totenstille bei paralytischem Ileus; gesteigerte, metallische, hochgestellte Geräusche bei mechanischem Subileus/Ileus

  • Rektale Untersuchung: soweit angezeigt, zur Klärung von Fissuren, Fisteln, Perianalthrombose, Hämorrhoiden, Tumoren, Prostataveränderungen

Extremitäten und HändeExtremitäten(untersuchung)
  • Farbe: Braunfärbung Zeige-, Mittelfinger (Rauchen); Palmarerythem (Lebererkr.)

  • Form: Trommelschlägelfinger/Uhrglasnägel (chron. reduzierte O2-Sättigung); Dupuytren-Kontraktur (idiopathisch, Leberzirrhose, Alkohol)

  • Untere Extremität: trophische Störungen (medial/lateral), Umfang, Temperatur (Seitenvergleich), Ödeme, Varikosis, Thrombose, Schmerzen (Homans-Zeichen)

Neurologische Untersuchung
Untersuchung:neurologischeNeurologische UntersuchungDie Untersuchung ist umfangreich und zeitaufwendig und erfordert die Mitarbeit des Pat. Daher warmen Raum wählen, Decke bereithalten. Vorgehen genau erklären.
Inspektion
  • Bewegungsauffälligkeiten: Bewegungsauffälligkeitendystone (= überschießende) Bewegungen, Tremor, andere unwillkürliche Bewegungen. Bei Unterbrechbarkeit durch Ablenkung V. a. psychogene Ursache

  • GangprüfungGangprüfung: Normal-, Zehen-, Hacken-, Blind- und Seiltänzergang, einbeiniges Hüpfen. Paresen, Gleichgewichtsstörungen; Schrittlänge, Schrittbreite, Zahl der Wendeschritte (180°-Wendung), Flüssigkeit der Bewegungen, Mitbewegung der Arme, Schwanken, Seitenabweichung

  • Muskeln: Atrophien, Faszikulationen, Hartspann der lumbalen Rückenmuskulatur, Tonus

Untersuchung des Kopfes
  • Kopfform und -größe: auf Z. n. kindlichem Hydrozephalus, Akromegalie, Dysmorphien Untersuchung:KopfKopfuntersuchungachten

  • Traumafolgen: z. B. Prellmarken, OP-Narben, knöcherne Impressionen, Liquorrhö

  • Einschränkung der aktiven und passiven Beweglichkeit: Nackensteife (z. B. Meningismus), Rigor (z. B. Parkinson-Erkr./-Sy.), Dystonie (z. B. Tortikollis), Arthrose der HWS (z. B. Muskelverspannung)

  • Kalottenklopfschmerz: lokal z. B. bei Knochenprozess, diffus z. B. bei Meningitis

  • NNH-Klopfschmerz: z. B. bei Sinusitis

  • Nervenaustrittspunkte: von N. trigeminus und Okzipitalnerven schmerzhaft z. B. bei Meningitis oder Sinusitis

  • Auskultation: Aa. carotides und subclaviae

Untersuchung der Hirnnerven
Abb. 1.3 Untersuchung:Hirnnerven Hirnnerven, Funktionsuntersuchung
N. olfactorius (I)Nervus:olfactoriusMit aromatischen Geruchsstoffen (Kaffee, Zimt, Anis, Teer) seitengetrennt bei geschlossenen Augen prüfen. Kontrolle mit Trigeminusreizstoffen (Ammoniak, Essig), die auch bei AnosmieAnosmie erkannt werden müssen; Ausschluss einer psychogenen Ursache.

Normale Geschmackswahrnehmung schließt Anosmie aus!

N. opticus (II) Visusprüfung Nervus:opticus
  • Visusprüfung: Augen getrennt prüfen. Orientierend vorlesen oder Finger zählen lassen. Zur Refraktionsprüfung Visustafel in Leseabstand halten und kleinste erkannte Zeile notieren.

  • Fingerperimetrische Gesichtsfeldprüfung: Pat.Gesichtsfeldprüfung, fingerperimetrische auf Bewegungen der seitlich gehaltenen Hände des Untersuchers reagieren lassen.

N. oculomotorius (III), N. trochlearis (IV), N. abducens (VI)
  • DiplopieDiplopie: anamnestische Doppelbilder als Hinweis auf paralytischen Nervus:trochlearisNervus:oculomotoriusNervus:abducensStrabismus

  • LidspaltenLidspalten: seitengleich, enger bei Ptose, weiter bei Fazialisparese. Auf Exophthalmus oder Enophthalmus achten

  • Stellung der BulbusuntersuchungBulbi:

    • Konjugiert geradeaus

    • Blickparesen: Lähmung der Blickzielbewegung zur Seite oder nach oben/unten

    • Strabismus Strabismus paralyticusparalyticus mit Angabe von Doppelbildern bei Augenmuskellähmungen mit Auseinanderweichen der Doppelbilder bei Bewegung in Richtung des paralytischen Muskels

    • Konvergenz-/Divergenzstörungen: bei Tumoren/Durchblutungsstörungen oder Entzündungen im Mittelhirnbereich

  • Motilitätsuntersuchung: Pat. soll dem Finger des Untersuchers in horizontaler und vertikaler Richtung folgen. Auf konjugierte Bewegung der Bulbi achten, nach Doppelbildern fragen (Augenmuskellähmungen).

  • PupillenuntersuchungPupillen: normalerweise seitengleich mittelweit, rund und prompt auf Licht und Konvergenz reagierend. Licht von der Seite an die Pupille heranführen, um das andere Auge nicht zu beleuchten. Wechselbelichtungstest: Alternierende Belichtung beider Augen führt jedes Mal zur Miosis. Bei afferenter Pupillenstörung (z. B. Optikusatrophie) Erweiterung des belichteten Auges, das zuvor durch die konsensuelle Lichtreaktion des anderen Auges verengt war. Prüfung der Miosis bei Konvergenz (Schielen auf die Nasenspitze). Anisokorie; Mydriasis, Miosis, Horner-Sy., Entrundung. DD: Augen-OP (häufig), Glasauge, Trauma idiopathisch

  • NystagmusNystagmus: rhythmische, gerichtete Zuckungen der Augen, meist mit schneller und langsamer Komponente. Physiolog. ist der rasch erschöpfliche Endstellnystagmus.

    • Registrierung: Schon beim Untersuchen der Augenmotilität beachten.

    • Beurteilung: spontanes Auftreten, durch Lagerung oder Blickrichtung provozierbar, Richtung (angegeben durch die schnelle „Korrektur“-Komponente), Dauer (erschöpflich – unerschöpflich), Ausgiebigkeit (feinschlägig – grob), Symmetrie (synchron – dissoziiert)

    • Provokation: durch rasche passive Kopfbewegungen oder rasches Hinlegen und Aufrichten (Lagerungsprüfung)

N. trigeminus (V)Nervus:trigeminus
  • Motorische Überprüfung: Palpation der Mm. masseter und temporalis bei festem Kieferschluss. Bei einseitiger Parese des M. pterygoideus weicht der Unterkiefer beim Öffnen des Mundes zur betroffenen Seite ab.

  • Masseterreflex (MER):Masseterreflex Mund leicht und entspannt geöffnet. Der Schlag auf den dem Kinn aufliegenden eigenen Finger führt zum Kieferschluss. Wichtig zur Diagn. hoher Halsmarkläsionen mit gesteigerten Extremitäten(untersuchung):ReflexeExtremitätenreflexen und normal bis schwachem MER (Abb. 1.4).

  • Sensible Überprüfung: bei peripheren Läsionen Sensibilitätsstörung entsprechend dem Ausbreitungsgebiet der drei Trigeminushauptäste (Abb. 1.5); bei zentralen Läsionen perioral zwiebelschalenförmig entspr. der zentralen Repräsentation im Ncl. tractus spinalis V in der Medulla oblongata.

  • Nervenaustrittspunkte: Durch kräftigen Fingerdruck auf Schmerzhaftigkeit prüfen.

  • Kornealreflex: Kornealreflexmit ausgezogener Watte von seitlich den Rand der Kornea berühren (Abb. 1.6). Lidschluss bds. vergleichen und nach der Berührungsintensität fragen. Reflektorischer Lidschluss fehlt bei FazialispareseFazialisparese.

N. facialis (VII)Nervus:facialis

Keine Seitendifferenzen bei beidseitiger FazialispareseFazialisparese!

  • Hyperakusis, Geschmacksstörung, evtl. verminderte Speichel- und Tränensekretion

  • Glabellareflex (Tab. 1.3)

  • Inspektion: Gesichtsasymmetrie, Lidspalte unterschiedlich weit, Stirn- oder Nasolabialfalten verstrichen

  • Mimik: Stirnrunzeln, Augen zusammenkneifen (Wimpern sind i. d. R. nicht mehr sichtbar; Abb. 1.7); Zähne zeigen, Pfeifen, mimische Minderbewegung und Dysarthrie beim Sprechen. Wichtige DD: Hypomimie, z. B. bei M. Parkinson

  • DD Periphere und zentrale Lähmung: Stirnast bei zentraler Lähmung nur minimal betroffen

N. vestibulocochlearis (VIII)Nervus:vestibulocochlearis
  • Nystagmusprüfung (s. o. „N. oculomotorius [III], N. trochlearis [IV], N. abducens [VI]“)

  • Tinnitus

  • Gleichgewichtsprüfung: Stand- und Gangversuche

  • Orientierende HörprüfungHörprüfung: Flüstern, Rascheln

    • Weber-Versuch: Weber-VersuchStimmgabel auf die Scheitelmitte aufsetzen. Bei Mittelohrschäden hört Pat. den Ton im kranken, bei Innenohrschwerhörigkeit im gesunden Ohr lauter

    • Rinne-Versuch: Rinne-VersuchStimmgabel erst auf das Mastoid setzen (Knochenleitung) und nach Verklingen des Tons vor das Ohr halten. Luftleitung sollte länger gehört werden als Knochenleitung. Hört Pat. Ton wieder → Rinne pos.; hört Pat. keinen Ton → Rinne neg. (bei Mittelohrschwerhörigkeit)

N. glossopharyngeus (IX), N. vagus (X)Nervus:vagusNervus:glossopharyngeus
  • Gaumensegelparese:Gaumensegelparese Pat. „Aah“ sagen lassen. Bei einseitiger Parese hebt sich der weiche Gaumen nicht („Kulissenphänomen“Kulissenphänomen), und die Uvula verzieht sich zur gesunden Seite

  • N.-recurrens-RecurrenspareseParese: nasale oder kloßige Stimme, Heiserkeit

  • Doppelseitige Vaguslähmung: Schluckstörung, Aphonie (Aspirationsgefahr!)

  • Würgereflex:Würgereflex bei Berührung der Rachenhinterwand mit Wattestäbchen; evtl. einseitig abgeschwächt. Nicht zuverlässig, kann auch bei Gesunden fehlen

N. accessorius (XI)Nervus:accessorius
  • Schulterrelief: auf Asymmetrie durch Atrophien untersuchen (z. B. Scapula alata)

  • Kraftprüfung des M. sternocleidomastoideus (Kopfdrehung zur Gegenseite) und M. trapezius (Schulter hochziehen, Arme über dem Kopf zusammenführen)

N. hypoglossus (XII)Nervus:hypoglossusBei Läsion weicht die Zunge beim Herausstrecken zur kranken Seite ab → z. B. einseitige Zungenatrophie (Abb. 1.8).
Untersuchung der Muskulatur
InspektionMuskulatur:Inspektion
  • Abnorme Haltung oder Lage einer Extremität: z. B. außenrotiertes paretisches Untersuchung:MuskulaturBein

  • Vernachlässigung oder Minderbewegung einer Extremität oder Körperhälfte

  • Physiolog. Mitbewegungen: z. B. Schwingen der Arme beim Gehen

  • Hyperkinesen, Bewegungsunruhe: z. B. Tremor, Chorea, Athetose, Ballismus, Tics

  • Atrophien: Auf kleine Handmuskeln, Daumen- und Kleinfingerballen achten.

  • FaszikulationenFaszikulationen: unregelmäßige Zuckungen wechselnder Muskelfasergruppen, evtl. durch Hammerschlag auf den Muskelbauch provozierbar

  • FibrillierenFibrillieren: Zuckungen von Einzelfasern; nur an der Zunge mit bloßem Auge zu erkennen

  • MyokymieMyokymie: Muskelwogen; Kontraktionen wechselnder Muskelfasergruppen; länger anhaltend als Faszikulationen

MuskelfunktionMuskulatur:Funktionsprüfung
  • Kraftprüfung: gegen Schwerkraft und Widerstand des Untersuchers; nur bei freier Beweglichkeit der Gelenke (Kontrakturen) und Schmerzfreiheit (schmerzbedingte Minderinnervation) beurteilbar (Tab. 1.1)

  • Muskulärer Widerstand: passives, unterschiedlich schnelles Durchbewegen in verschiedenen Gelenken, Tonus z. B. schlaff, hypoton, federnd (z. B. KlappmesserphänomenKlappmesserphänomen bei Spastik 3.3.2), wächsern (Rigor 3.3.2), Kontraktur

  • Feinmotorik: Imitation von Klavierspielen, Knöpfen lassen, rasches Pendeln der Beine. Verlangsamung oder Ungeschicklichkeit weist auf leichte, oft zentrale Lähmung hin. DD: Parkinson-Krankheit, Apraxie

ParesenParesen, latente/periphereBei V. a. periphere Parese müssen die Funktionen aller Muskeln des betroffenen Nervs isoliert und die Bewegung (Beugung – Streckung, Abduktion – Adduktion, Supination – Pronation) aller großen Gelenke (Schulter, Ellenbogen, Hand, Finger, Hüfte, Knie, Fuß) orientierend geprüft werden.

Händigkeit beachten. Ein etwas schwächerer rechter Arm bei einem Rechtshänder bedeutet eine Parese.

Latente Parese:Paresen, latente/periphere
  • Armvorhalteversuch:Armvorhalteversuch Pat. steht mit 90° nach vorn gehaltenen Armen, Handflächen nach oben, Augen geschlossen → Absinken eines Arms und Pronation bei Parese. Alleinige Pronation weist auf latente Parese hin

  • BeinvorhalteversuchBeinvorhalteversuch: Pat. liegt auf dem Rücken, Beine sind in Hüft- und Kniegelenken rechtwinklig gebeugt → Absinktendenz, Schweregefühl bei Parese

Untersuchung der Muskeleigenreflexe (MER)
Muskulatur:EigenreflexePhysiolog., monosynaptisch. Führen zur Kontraktion eines Muskels (Abb. 1.9, Tab. 1.2).Muskulatur:ReflexprüfungEigenreflexe
DurchführungPat. entspannt und bequem lagern. Reflexhammer locker aus dem Handgelenk gegen die Sehne oder den eigenen Finger auf der Sehne schwingen lassen (Abb. 1.10). Bei nicht sicher auslösbaren Reflexen Muskelkontraktion palpieren; Bahnungsversuche:
  • ArmeigenreflexeArmeigenreflexe: kräftig die Zähne zusammenbeißen lassen

  • BeineigenreflexeBeineigenreflexe: Jendrassik-Handgriff,Jendrassik-Handgriff bei dem der Pat. die Finger verhakt und kurz vor dem Hammerschlag kräftig zieht (Abb. 1.10)

Bewertung
  • Physiolog.: individuell verschieden stark ausgeprägt

  • Path.: Seitenunterschiede, Unterschied zwischen Arm- und Beinreflexen, Verbreiterung von Reflexzonen

Klonus

ReflexklonusWiederholte rasche Abfolge von MER, die sich selbst unterhalten. Ausdruck einer gesteigerten Reflextätigkeit. Path. sind nur unerschöpfliche und seitendifferente erschöpfliche Kloni. Testung:Klonus
  • FußklonusFußklonus: Fuß bei gebeugtem Knie ruckartig dorsal flektieren und kräftig gegenhalten: rhythmische Plantarflexion im Wechsel mit Dorsalflexion

  • PatellarklonusPatellarklonus: Am liegenden Pat. Patella bei gestrecktem, entspanntem Bein ruckartig nach kaudal verschieben

Funktionsstörungen der Pyramidenbahn und des kortikalen Neurons führen zur Steigerung, Schäden peripherer Nerven und der Nervenwurzel zu Abschwächung oder Verlust der MER.

Maskierte Reflexsteigerung bei gleichzeitiger Polyneuropathie, ReflexsteigerungPolyneuropathie!

Untersuchung der Fremdreflexe
FremdreflexePhysiolog., polysynaptisch (Tab. 1.3). Sensible Reizung führt zur Kontraktion der dem betreffenden Dermatom zugeordneten Muskeln (z. B. Kremasterreflex). Muskulatur:Fremdreflexe
Untersuchung auf Pyramidenbahnzeichen und pathologische Mitbewegungen
PyramidenbahnzeichenMuskulatur:Mitbewegungen, pathologischeEnthemmungsreflexeEnthemmungsreflexe bei geschädigter Pyramidenbahn. Beim Erw. immer path.! Zeichen einer Schädigung des 1. motorischen Neurons und/oder der Pyramidenbahn. Immer mehrmals und verschiedene Auslösemöglichkeiten prüfen (Tab. 1.4; Tab. 1.5).
Nervendehnungszeichen (Tab. 1.6)
Untersuchung der Sensibilität
Untersuchung:SensibilitätSensibilitätsstörungen:UntersuchungPat. soll Augen schließen und sich auf die Fragestellungen konzentrieren. Immer Seitenvergleich beachten. Grenzen und Niveau (bei Querschnitt) eines hypästhetischen Areals genau vermerken.
  • Berührung: Bei geschlossenen Augen mit Wattetupfer oder Fingerkuppe durch Bestreichen prüfen.

  • Schmerz: Mit abgebrochenen Holzstäbchen (keine Nadeln: Infektions- und Verletzungsgefahr!) Spitz-stumpf-Spitz-stumpf-DiskriminationDiskrimination in unregelmäßiger Folge prüfen.

  • Temperatur (Thermhypästhesie oder Therman-/-hypästhesieThermanästhesie): Mit zwei Reagenzgläsern, gefüllt mit Eis und heißem Wasser, in unregelmäßiger Abfolge prüfen (v. a. wichtig bei Angabe von HypalgesieHypalgesie).

  • Vibration (Pallhypästhesie oder Pallan-/-hypästhesiePallanästhesie): 128-Hz-Stimmgabel auf Knochenvorsprünge (z. B. Handgelenke, Patella, Malleolus medialis, Hallux) aufsetzen. Messung in Achteln anhand der aufsteckbaren Skalen. Zur Unterscheidung von Druck und Vibration zwischendurch auch die nicht vibrierende Stimmgabel aufsetzen. Der isolierte Ausfall der Vibrationsempfindung ist immer path.!

  • Bewegung: Zeigefinger oder Großzehe lateral anfassen, rasch und definiert nach oben bzw. unten bewegen. Richtung angeben lassen.

  • StereognosieStereognosie: Erkennen von auf die Haut geschriebenen Zahlen oder kleinen aufgelegten Gegenständen (Münzen, Schlüssel). Gelingt dies nicht, liegt eine AstereognosieAstereognosie vor.

  • Zwei-Punkt-DiskriminationZwei-Punkt-Diskrimination: Prüfen des räumlichen Auflösungsvermögens mit einem Tastzirkel; in gemischter Reihenfolge ein oder zwei simultane Reize setzen. Bei zentraler Sensibilitätsstörung sind die Schwellenwerte erhöht.

  • NeglectNeglect: Pat. mit Neglect (Vernachlässigung einer Körperseite/Raumhälfte) nimmt eine Seite seines Körpers und die entsprechende Umgebung nicht oder nur vermindert wahr. Betroffen ist die kontraläsionale Seite. Es können alle Sinne beeinträchtigt sein. Vorkommen: zumeist bei re-hemisphärischer Läsion (z. B. größere Ischämie, Blutung im Media-Stromgebiet). Die li. Körperseite und li. Raumseite werden dann nicht wahrgenommen. Pat. ist sich seines Defizits nicht bewusst. Es handelt sich bei dem Phänomen um eine Form der Aufmerksamkeitsstörungen:NeglectAufmerksamkeitsstörung, die eine Körperseite und die entsprechende Raumumgebung betrifft.

Bewertung
  • Intakte Berührungsempfindung, fehlendes Schmerz- und Temperaturempfinden → dissoziierte Sensibilitätsstörungen:dissoziierteSensibilitätsstörung (z. B. bei Syringomyelie, Tabes dorsalis, Brown-Séquard-Sy.)

  • Hinweise auf psychogene Sensibilitätsstörungen:psychogeneSensibilitätsstörung: Unempfindlichkeit für alle Qualitäten mit Grenzen, die sich keinem Dermatom (Abb. 1.13) oder Nervenversorgungsgebiet zuordnen lassen. Häufig exakte Begrenzung in der Mittellinie, Analgesie selbst für stärkste Schmerzreize ohne gleichzeitige Störung der Temperaturwahrnehmung, Angabe von schweren Sensibilitätsstörungen ohne gleichzeitige sensible Ataxie oder Feinmotorikstörung. Cave: Häufig liegt ein organisches Grundproblem vor, das psychogen ausgeweitet wird!

Untersuchung der Koordination
ZeigeversucheUntersuchung:KoordinationKoordinationsstörungen:Untersuchung

Auf Zielsicherheit, Flüssigkeit der Bewegung, Intentionstremor und Ataxie achten!

  • Finger-Nase-Finger-Folge-/Nase-VersuchVersuch: Im weiten Bogen erst mit offenen, dann mit geschlossenen Augen den Zeigefinger zur Nasenspitze führen.

  • Finger-Folge-Versuch: In weitem Bogen beide Zeigefingerspitzen berühren lassen. Pat. soll im Wechsel auf eigene Nasenspitze und auf den Finger des Untersuchers deuten. Position des Fingers rasch ändern.

  • Knie-Hacken-Knie-Hacken-VersuchVersuch: Ferse des einen Beines auf die Patella des anderen setzen und die Schienbeinkante herunterfahren lassen.

  • Bárány-Zeige-Bárány-Zeige-VersuchVersuch: Pat. senkt mit offenen Augen den gestreckt gehobenen Arm, bis der Zeigefinger auf Höhe des Untersuchers ist. Wdh. mit geschlossenen Augen. Abweichen zur kranken Seite bei einseitigen vestibulären und zerebellären Läsionen.

DiadochokineseRasche alternierende Bewegungen Diadochokinese
  • Durchführung: Schnell abwechselnd mit Handrücken und Handflächen auf eine Unterlage klopfen oder Hände schnell im Wechsel supinieren und pronieren.

  • Bewertung: Dys- oder BradydiadochokineseBradydiadochokinese bei Kleinhirnläsionen, extrapyramidalen Störungen, zentralen Paresen und Störungen der Tiefensensibilität

Rebound-PhänomenRebound-Phänomen
  • Durchführung: Pat. drückt die nach vorn gestreckten Arme gegen den Widerstand des Untersuchers nach oben.

  • Bewertung: Bei plötzlichem Nachlassen des Gegendrucks schlagen bei Pat. mit Kleinhirnläsionen die Arme nach oben aus (= path. Rebound), der Gesunde federt durch Innervation der Antagonisten schnell ab (= Rebound). Cave: Pat. kann dabei nach hinten kippen.

Romberg-TestRomberg-Test
  • Ind.: zur DD sensible und zerebelläre AtaxieAtaxie

  • Durchführung: Pat. steht mit eng geschlossenen Füßen zunächst mit offenen, dann mit geschlossenen Augen. Arme werden nach vorn gehalten (VorhalteversuchVorhalteversuch).

  • Bewertung: pos. bei unsicherem Stand nach Schließen der Augen → sensible AtaxieAtaxie. Fallneigung zur Seite ohne Parese gibt Hinweis auf ipsilaterale Schädigung des Gleichgewichtsorgans oder Kleinhirns. Bei unsystematischem Schwanken mit Rechenaufgabe ablenken.

Unterberger-TretversuchUnterberger-Tretversuch
  • Durchführung: Pat. mit geschlossenen Augen etwa 1 Min. auf der Stelle treten lassen. Arme können zusätzlich nach vorn gehalten werden (VorhalteversuchVorhalteversuch).

  • Bewertung: Bei einseitigen vestibulären oder zerebellären Störungen Drehung um die Körperachse zur kranken Seite (> 45°). Dreimal wdh.

GangprüfungGangprüfung
  • Normal-, BlindgangBlind-, SeiltänzergangSeiltänzergang: mind. 10 Schritte. Auf Flüssigkeit der Bewegung, Mitbewegung der Arme, Seitenabweichung, Schwanken, normale oder breite Führung der Beine achten.

  • EinbeinhüpfenEinbeinhüpfen: sehr sensitive Methode zur Prüfung leichter Paresen oder Koordinationsstörungen

Primitivreflexe
PrimitivreflexeSyn.: InstinktbewegungenInstinktbewegungen. Zeichen einer generalisierten, fortgeschrittenen organischen Hirnschädigung (z. B. degenerative/vaskuläre Demenzen, Frontalhirnläsionen).
  • Handgreifen: Hakeln nach ruckartigem Bestreichen der Handinnenflächen des Pat. mit den eigenen Fingerspitzen

  • Gegenhalten bei ruckartiger Streckung des gebeugten Armes: Pat. lässt sich aus dem Liegen hochziehen

  • Orales Greifen: Mundöffnung, Saugen oder Hinwendung bei perioraler Berührung (SaugreflexSaugreflex)

  • PalmomentalreflexPalmomentalreflex: bei Bestreichen des Daumenballens von proximal nach distal mit einer Nadel Kontraktion des ipsilateralen M. triangularis (Kinnmuskulatur)

  • Path. Lachen und Weinen: Weinen, pathologischesLachen, pathologischesEnthemmungsphänomen angeborener Ausdrucksbewegungen. Nicht situationsangepasst, spontan oder nach unspezif. Stimuli, häufig auch abrupter Wechsel zwischen Lachen und Weinen; keine affektive Beteiligung des Pat. → bei Demenzen, Bewegungsstörungen, vaskulären Hirnstammläsionen (Pseudobulbärparalyse, Chorea, Athetose)

Der Palmomentalreflex ist schon frühzeitig bei atrophischen Hirnprozessen nachweisbar (Alkoholenzephalopathie, Parkinson-Krankheit), der Greif- und Saugreflex nur bei schwerer Hirnschädigung.

Untersuchung vegetativer Funktionen
  • Stuhl- und Urinanamnese: unwillkürlicher Abgang bei Krampfanfall, Retention bei spinalen Läsionen, Inkontinenz bei Untersuchung:vegetative FunktionenMS

  • Zeichen vegetativer Labilität: Schweißneigung (Delir 5.3, Hyperthyreose), Dermografismus

Diagnosestellung und Klassifikation

Michael Rentrop und Peter Häussermann
Diagnosestellung, SystematikDie psychiatrische Diagn. ergibt sich aus dem psychopath. Befund und der körperlichen Untersuchung zunächst als Sy.- oder Querschnittsdiagn., d. h., die festgestellten Sympt. werden als Sy. zusammengefasst. Eine endgültige Diagn. gelingt erst unter Einbeziehung der neuropsycholog. und apparativen Diagn. (2) und des Verlaufs. In diesem Zusammenhang auch Einordnung in ein Klassifikationssystem (Kapitel F der ICD-10, bald -11, alternativ DSM-5).
Die Systematik einer psychiatrischen Diagnosestellung soll in einem Flussdiagramm an einem Beispiel dargestellt werden (Abb. 1.14). Auch wenn sich im Verlauf der Abklärung, wie im Beispiel mehrfach gezeigt, eine Diagn. ergibt, ist die Vervollständigung des restlichen Programms insb. bei ersterkrankten Pat. notwendig.

Arbeit mit Angehörigen

Michael Rentrop und Peter Häussermann
Angehörige:Einbeziehung in BehandlungDas Auftreten psychischer Erkr. in der eigenen Familie wird meist als schwerer Schicksalsschlag erlebt. Häufig ergeben sich Gefühle von Scham oder Schuld. Oft brechen verborgene Konflikte offen aus. Zudem erfordert die Behandlung des Pat. oft ein hohes Maß an Geduld und Zeit. Tendenzen der Angehörigen, dem Betroffenen alles „aus der Hand zu nehmen“ sind dabei genauso wenig konstruktiv wie Strategien, das Problem der Erkr. zu verleugnen. Ein Teil der psychiatrischen Pat., insb. schwer kranke Menschen, sind lang dauernd auf die Hilfe und Unterstützung ihrer Familien angewiesen. Praktisch jeder braucht Unterstützung, um die Erfordernisse der Behandlung (z. B. Medikamenteneinnahme) langfristig aufrechtzuerhalten.

Ohne Einbeziehung der Angehörigen kann eine Behandlung langfristig kaum gelingen. Ist keine Familie verfügbar, sollte ein Kontakt zu nahen Freunden oder Betreuungspersonen hergestellt werden, wenn es sich um die Behandlung einer schweren psychischen Erkr. handelt.

Ärztliche Aufgaben:
  • Informationsvermittlung über Erkr. und Behandlung

  • Beratung über Rehabilitationsmöglichkeiten

  • Erarbeiten eines Notfall- und Krisenplans

  • Individuelle Balance aus Förderung von Eigenständigkeit und Verbundenheit mit der Primärfamilie

Auf der anderen Seite des familiären Spektrums stehen Menschen, die in ihrer Entwicklungszeit von nahen Angehörigen Gewalt, emotionale Vernachlässigung oder sexuelle Übergriffe erlitten haben. Im Alltag daher immer Versuch, im Einverständnis mit dem Pat. Kontakt zur Familie zu finden. Dies kann dann nicht gelingen, wenn Gewalt fortgesetzt stattfindet oder von Teilen der Familie verleugnet wird.
Sollte eine durch die Erkr. des Pat. bedingte Atmosphäre des Misstrauens zwischen Pat. und nächsten Angehörigen herrschen, empfiehlt sich folgendes Vorgehen:
  • Gemeinsame Familiengespräche anbieten

  • Keinesfalls am Pat. vorbei, „über den Pat. sprechen“ (Schweigepflicht, Zerstören der Vertrauensbasis einer Behandlung)

  • Falls kein gemeinsamer Kontakt möglich:

    • Entwicklung/Gesundung eine Chance einräumen, Thema „FamiliengesprächFamiliengespräch“ regelmäßig erneut vorschlagen

    • Angehörige auf andere Hilfs- und Informationsmöglichkeiten verweisen (psychoedukative Gruppen, Angehörigenberatung durch Angehörigenverbände, z. B. ApK)

Stationsvisiten

Michael Rentrop und Peter Häussermann

Kurvenvisite

VisiteStationsvisiteKurvenvisiteForum für interdisziplinären Austausch. Überprüfung der Umsetzung individueller Therapieziele und Formulieren neuer bzw. Anpassen bestehender Zielvorgaben. Dabei erscheint es sinnvoll, Aufgaben schriftlich festzuhalten, konkret zu formulieren und namentlich zu vergeben.
Beispiel: Pat. Frau M. Vorstellung in ther. WG XY, am … mit Frau Huber vom Sozialdienst
oder
Visite vom 20.10.2008; Pat. Herr B.:
ProblembereichTherapeutisches ZielVerantwortlich
Morgendliches AufstehenTeilnahme an Frühstück und Morgengymnastik
Tagesplan
Frau Maier, Pflegeteam

Patientenvisite

In PatientenvisitePatientenvisite bedenken, dass ein Forum von Profis für Pat. zunächst Stress bedeutet:
  • Hoch problematische Themen (z. B. traumatische Erlebnisse) lassen sich in diesem Rahmen nicht besprechen

  • Sprachniveau individuellen Bedürfnissen der Pat. anpassen, absoluter Verzicht auf wertende Aussagen

  • Bei problematischen Verhaltensweisen Versuch, gemeinsames Problembewusstsein zu schaffen und Lösungen zu finden

  • Schwer kranke Pat. ggf. am Krankenbett besuchen

  • Termine zu Einzelgesprächen nicht nur offensichtlich belasteten Pat. anbieten

Patientengruppen

Michael Rentrop und Peter Häussermann

Therapeutische Gruppen

Therapeutische GruppenUmgang mit Gruppen erfordert Erfahrung. Daher für Berufseinsteiger zunächst Rolle als Cotherapeut. Dieser hat eine weniger aktive Aufgabe, soll die Gruppe beobachten und einschreiten, wenn sich problematische Situationen abzeichnen. Ideal: Therapeut und Cotherapeut sitzen sich in der Gruppensitzung gegenüber.
Eine Gruppe braucht einen Rahmen von Regeln, der in der ersten gemeinsamen Sitzung für alle besprochen und ggf. wiederholt werden muss. Therapeut und Cotherapeut achten auf Einhaltung dieser Regeln. Neben verbindlichen Terminen, die auch auf Station bekannt sein müssen, Erstellung eines schriftlichen Programms, soweit möglich.
Für GruppenregelnGruppenregeln hat sich folgendes Fundament bewährt:
  • Jeder kann und soll zu Wort kommen.

  • Für persönliche Themen, die in der Gruppe besprochen werden, besteht „Schweigepflicht“.

  • Teilnehmer achten auf einen „nicht bewertenden“ Umgang miteinander.

  • Wer sich zu sehr belastet fühlt, kann die Gruppe verlassen, soll aber signalisieren, ob er allein zurechtkommt oder Unterstützung braucht.

  • Therapeut übernimmt die Aufgabe des Moderators, schützt die Gruppe vor Überforderung und achtet auf die Einhaltung der Regeln.

Stationsversammlung

StationsversammlungNeben ther. Gruppenangeboten ist es gelegentlich angezeigt, Pat. einer Station „ungeplant“ in einer gemeinsamen Besprechung zusammenkommen zu lassen. In einem angenehmen Sinne, etwa um anstehende Veranstaltungen (z. B. Weihnachtsfeier) zu besprechen, aber v. a. auch nach einschneidenden, alle betreffenden schwierigen Ereignissen (z. B. schwere Verletzung nach Suizidversuch auf Station oder Tod eines Pat.). Gerade bei katastrophalen Geschehnissen ist ein transparenter, offener Umgang und Vermittlung eines gleichen Informationsstandes von Bedeutung, um „Legendenbildung“, paranoiden Ängsten und Nachahmungstaten entgegenzuwirken. Auch die häufig nach Suizid eines Mitpat. auftretenden Schuldgefühle können gemeinsam von der Gruppe getragen werden, um ggf. später in einem ther. Einzelkontakt bearbeitet zu werden.

Suizidalität:therapeutische GruppenangeboteSuizid ist „ansteckend“; eine Suizidhandlung im Umfeld einer psychiatrischen Station bedeutet eine schwere Krise für alle Pat. und muss sowohl Vorsichtsmaßnahmen als auch konkrete Hilfsangebote nach sich ziehen. Dabei ist von ärztlicher Seite ein offener Umgang mit eigenen Grenzen („Wir haben den Tod von Frau/Herrn … nicht verhindern können“) als auch ein klarer Standpunkt („Suizid ist keine Lösung eines Problems“) notwendig. Letztlich werden gefährdete Pat. vermutlich v.a. durch „Beziehungen“ (Familie, Freunde, Arzt, Stationsteam) von einem eigenen Suizidversuch abgehalten. Idealisierung des Verstorbenen vermeiden, um kein „Positivmodell“ entstehen zu lassen.

Patienten mit Migrationshintergrund

Michael Rentrop und Peter Häussermann
Patienten:MigrationshintergrundMigrationshintergrundBei Unkenntnis der Landessprache ist die psychiatrische Untersuchung stark erschwert, ggf. mithilfe eines Dolmetschers/Sprach- und Kulturmittlers möglich. Meist Exploration durch direkte Fragen nötig, um Missverständnisse zu vermeiden, auch bei Verständigung in einer dritten Sprache (z. B. Englisch).
Gute Kenntnisse des kulturellen Hintergrunds sind zur richtigen Einordnung von Sympt. und Problemen nötig. Ausländische Pat. sind durch Sprachbarriere und kulturelle Entwurzelung vermehrt gefährdet, psychische Erkr. zu entwickeln.
Zur objektiven Beurteilung bestimmter Funktionen sprachfreie psychometrische Testverfahren heranziehen (1.2.5, 21.3).

Der psychiatrische Notfallpatient

Michael Rentrop und Peter Häussermann
Notfälle:psychiatrischeBewusstseinsstörungen, Suizidalität (4.7), akute psychotische Sympt., akute Angst, Erregung (4.6.1), Delir (5.3), neuropharmakogene Notfälle (4.8).

Ein sehr gefährlicher und häufiger Fehler ist es, bei einer vordergründig psychiatrischen Notfallsituation eine lebensgefährliche, aber gut therapierbare somatische Erkr. zu übersehen (z.B. Aggressivität oder Verwirrtheit aufgrund einer Hypoglykämie)!

Vorgehen:
  • Orientierung über Bewusstsein, Vitalfunktionen

  • Bei bewusstseinsgestörten Pat. (3.2.2) bei Kontaktfähigkeit groben psychopath. Befund erheben (1.2.4)

  • Zu beachten:

    • Ruhig bleiben, Ruhe ausstrahlen, erweckt beim Pat. Vertrauen

    • Mit allen Beteiligten sprechen, Fremdanamnese trägt oft wesentlich zur Diagn. bei oder ist sogar einzige Informationsquelle

    • Mit Pat. möglichst allein reden. Cave: Nicht bei fremdaggressiven Pat.

    • Uneingeschränktes Akzeptieren und Ernstnehmen der subjektiven Sicht des Pat. (Sorgen, Befürchtungen, Wahnvorstellungen oder offensichtliche Fehlinterpretationen)

  • Körperliche Untersuchung: Besonders auf mögliche somatische Ursachen achten!

    • Verletzungen (z. B. Erregungszustand bei subduralem Hämatom)

    • Hinweise auf Intox. (z. B. Nadeleinstiche, Stupor bei Morphinintox.)

    • Neurolog. Herdzeichen (z. B. Verwirrtheitszustand bei Schlaganfall)

    • Herz- oder Ateminsuff. (z. B. Verwirrtheit bei Hypoxie)

    • Metabolische Störungen (z. B. Azetongeruch)

Psychiatrische Indikation zur notfallmäßigen stationären Einweisung

  • Selbst- oder Einweisung:notfallmäßigeFremdgefährdung

  • Desorientiertheit

  • Nicht zu dämpfende panikartige Angst, Erregungszustand

  • Stupor, Katatonie

  • Bei Verweigerung des Pat. und Erfüllung der entsprechenden Voraussetzungen Zwangsunterbringung (1.8.6)

Rechtliche Aspekte der medizinischen Behandlung

Michael Rentrop, Peter Häussermann und Patrick Rosenow

Geschäftsfähigkeit des Patienten

Definition
Patienten:GeschäftsfähigkeitGeschäftsfähigkeitBehandlung:rechtliche AspekteFähigkeit, selbstständig rechtlich wirksame Handlungen und Geschäfte zu tätigen und bindende Erklärungen abzugeben. Sie ist Voraussetzung für den Abschluss eines rechtlich bindenden Behandlungsvertrags zwischen Arzt und Pat. Voraussetzung ist die freie WillensbestimmungWillensbestimmung, freie (Fähigkeit der freien Willensbildung und -äußerung). Arzt hat Pat. zu Beginn der Behandlung und, soweit erforderlich, in deren Verlauf in verständlicher Weise sämtliche für die Behandlung wesentlichen Umstände zu erläutern, z. B. Diagnose, voraussichtliche gesundheitliche Entwicklung und Therapie. Ausnahme, wenn die med. Maßnahme unaufschiebbar ist oder Pat. ausdrücklich verzichtet hat (§ 630c BGB). Bereits die Nichterfüllung der InformationspflichtInformationspflicht begründet einen Behandlungsfehler (!).

Bei Notfällen besteht in jedem Fall Behandlungspflicht!

Einteilung
  • Uneingeschränkt geschäftsfähigGeschäftsfähigkeit: jeder Volljährige (in Deutschland ab 18 J.)

  • Eingeschränkt geschäftsfähigGeschäftsfähigkeit:eingeschränkte: Kinder zwischen 7 und 18 J., Eltern müssen zustimmen. Zustimmung kann bei risikoarmen Akutbehandlungen ohne stationären Aufenthalt (z. B. Nähen einer Platzwunde) entfallen, wenn das Kind über das erforderliche Maß an Verstandesfähigkeit verfügt, um die Tragweite seiner Entscheidung zu überblicken.

  • GeschäftsunfähigGeschäftsunfähigkeit sind Kinder < 7 J. sowie

    • Pat. mit länger dauernder Störung der Geistestätigkeit (ab mehreren Wo.), die eine freie Willensbestimmung ausschließt (z. B. Korsakow-Sy. nach schwerem chron. Alkoholmissbrauch). Bei kurzfristigen Störungen (z. B. Blutalkoholkonzentration ab ca. 3 ‰, hohes Fieber, Drogeneinfluss, Bewusstlosigkeit) bleibt der Pat. geschäftsfähig. Allerdings sind die Willensäußerungen, die in diesem Zustand abgegeben werden, mit ihren rechtlichen Konsequenzen unwirksam (§ 105 Abs. 2 BGB).

    • Pat., die generell nicht in der Lage sind, Entscheidungen von vernünftigen Erwägungen abhängig zu machen; nicht bedingt durch reine Willensschwäche oder leichte Beeinflussbarkeit (§ 104 BGB)

Rechtliche Konsequenz fehlender Geschäftsfähigkeit
Geschäftsfähigkeit:fehlendeDie Willenserklärung (z. B. Einwilligung zu med. Eingriff) des Pat. und damit der Behandlungsvertrag zwischen Arzt und Pat. sind rechtlich unwirksam; nur der gesetzliche Vertreter kann rechtlich wirksame Erklärungen abgeben.
Gesetzliche Vertreter bei fehlender oder beschränkter Geschäftsfähigkeit
  • Minderjährige: i. d. R. die Eltern gemeinsam, ansonsten der Vormund des Kindes

  • Erw. (§ 1896 BGB): Ein BetreuerBetreuer (1.8.5) ersetzt seit 1.1.1992 den Pfleger bzw. Vormund für einen geschäftsunfähigen Erw.

Einwilligung

Einwilligung in ärztliche MaßnahmenBehandlung:Einwilligung(sberechtigte)Rechtsgrundlage für eine ärztliche Maßnahme (§ 630d BGB) (Tab. 1.7). Jede Verletzung der physischen oder psychischen Integrität des Pat. ist eine KörperverletzungKörperverletzung, die strafrechtliche und zivilrechtliche Folgen (z. B. Schmerzensgeldansprüche) haben kann.

Auch bei Blutentnahmen, Injektionen oder der Gabe von Medikamenten muss der Pat. einwilligen!

Bedeutung einer Einwilligung
  • Einverständnis mit einer med. Maßnahme (z. B. medikamentöse oder operative Ther.) ohne Behandlungsfehler.

  • Ausschluss von Strafbarkeit für die Therapiemaßnahmen (bzw. Komplikationen), in die der Pat. eingewilligt hat (bzw. über die er aufgeklärt wurde). Pat. muss ggü. dem Arzt, der den Eingriff vornimmt, einwilligen.

Voraussetzungen für die rechtliche Wirksamkeit einer Einwilligung
  • Einwilligung in ärztliche Maßnahmen:RechtswirksamkeitSie wurde nicht unter Täuschung, Drohung oder Zwang und vor Durchführung der ärztlichen Maßnahme (nicht erst nach Beruhigungsspritze) erteilt.

  • Sie erfolgte in Kenntnis der Tragweite und Folgen, d. h. nach entsprechender rechtzeitiger Aufklärung (§ 630e BGB).

  • Die ärztliche Maßnahme dient dem ther. Wohl des Pat. (vorbeugende Schutzmaßnahmen sind zulässig, wenn der Pat. sich selbst oder andere gefährdet).

Voraussetzungen für einen Eingriff ohne Einwilligung

Betrifft Pat., die nicht in den Eingriff einwilligen können (z. B. bewusstlose Pat.) oder dürfen (z. B. betreute Pat.). Behandlung:ohne Einwilligung

  • Der Eingriff ist nicht aufschiebbar (z. B. bei Lebensgefahr). Werden zusätzliche, aufschiebbare Maßnahmen vorgenommen (z. B. elektive Appendektomie bei Übernähung eines rupturierten Magenulkus), ist der gesamte Eingriff unzulässig und somit strafbar.

  • Nach ärztlicher Einschätzung würde der Pat. seine Einwilligung in den Eingriff nach entsprechender Aufklärung erteilen, d. h. mutmaßliche Einwilligung in ärztliche Maßnahmen:mutmaßlicheEinwilligung.

Bei Minderjährigen gilt außerdem:

  • Gefährden Eltern Leben oder Gesundheit eines Kindes durch die Ablehnung einer med. notwendigen Behandlung (z. B. OP, Bluttransfusion), kann die Entscheidung der Eltern durch eine vorläufige Anordnung des Vormundschaftsgerichts gemäß § 1846 BGB (1.8.6, Unterbringung Minderjähriger) ersetzt werden.

  • Dringend erforderliche lebensrettende Maßnahmen sind ohne Entscheidung des Vormundschaftsgerichts zulässig.

Aufklärungspflicht

Die Aufklärung über alle wesentlichen Umstände (Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme, ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung, Erfolgsaussichten, mögliche Alternativen) der vorliegenden Erkr. und ihrer Ther. (mit typischen Risiken) ist Grundvoraussetzung für die rechtliche Wirksamkeit der Einwilligung (1.8.2).

  • Mündliche, verständliche Aufklärung über die erkennbar für die Entscheidung des Pat. med. bedeutsamen Umstände. Im Falle fehlender Einwilligungsfähigkeit Aufklärung des Pat. entsprechend seinem Verständnis und soweit dies dem Wohl des Pat. nicht zuwiderläuft. In jedem Fall Aufklärung über typische Risiken unabhängig von der Komplikationsrate

  • Aufklärung bei geplanten Eingriffen mind. 2 d vorher. Cave: Keinesfalls erst nach der Prämedikation aufklären!AufklärungspflichtEinwilligung in ärztliche Maßnahmen:Rechtswirksamkeit

  • Aufklärungsgespräch ggf. auch mehrfach führen (evtl. auch mit Angehörigen)

  • Schriftliche Dokumentation des Aufklärungsgesprächs mit Unterschrift des Pat. und evtl. Zeugen in der Patientenakte (späteres Beweismittel!)

  • Ausnahme, wenn med. Maßnahme unaufschiebbar oder Pat. auf die Aufklärung ausdrücklich verzichtet hat

Besonders sorgfältig muss die Aufklärung bei Anwendung neuer Behandlungsmethoden, zweifelhafter OP-Ind., diagn. Eingriffen oder bei erhöhtem Misserfolgsrisiko erfolgen.

Schweigepflicht

Der Arzt muss über alle Tatsachen schweigen, die er vom Pat. i.R. der Arzt-Pat.-Beziehung erfährt (prinzipiell auch ggü. Angehörigen).

Bruch der Schweigepflicht:
  • Im gerichtlichen Verfahren ist der Arzt nicht verpflichtet, über Lebenssachverhalte auszusagen, die ihm i. R. der Arzt-Pat.-Beziehung bekannt geworden sind, wenn er nicht durch den Pat. von der Schweigepflicht entbunden wurde.Schweigepflicht

  • Eine Verletzung der Schweigepflicht kann mit Freiheitsstrafe bis zu 1 J. oder Geldstrafe geahndet werden.

  • Auch im Zusammenhang mit gerichtlichen Gutachten darf ohne Bruch der Schweigepflicht nur über die unmittelbar die Fragestellung des Gutachtens berührenden Tatsachen berichtet werden (z. B. fällt i. d. R. eine Sexualanamnese nicht in die Fragestellung bei Begutachtung zur Berufsunfähigkeit; 22).

Betreuung

BetreuungEin BetreuerBetreuer ist ein von Amts wg. bestellter gesetzlicher Vertreter für Aufgaben, die der Betreute nicht selbst besorgen kann; Abstufungen sind möglich.
Voraussetzung
Pat. ist infolge einer Krankheit oder Behinderung nicht in der Lage, seine Angelegenheiten selbst zu besorgen.
  • Psychisch (konkretisiert durch fachpsychiatrisches Gutachten): z. B. affektive Störung, Schizophrenie, seelische Störungen als Folge einer somatischen Erkr., organisch bedingte psychische Störungen (z. B. nach Hirnverletzungen), Abhängigkeitserkr.

  • Geistige oder seelische Behinderung: z. B. bleibende psychische Beeinträchtigungen aufgrund vorangegangener psychischer Krankheiten

  • Körperliche Behinderung: nur wenn ein Pat. trotz geistiger Wachheit oder unter Inanspruchnahme eines Helfers (z. B. Krankenpfleger) kaum in der Lage ist, seinen Willen zu äußern (z. B. bei Aphasie nach Schlaganfall oder Lähmung durch Unfall)

Wahl des Betreuers
Für das Amt des Betreuers kommt jeder infrage, der selbst nicht unter Betreuung steht. Der Pat. hat ein Mitspracherecht bei der Auswahl eines gesetzlichen Betreuers. Stehen keine wichtigen Gründe entgegen, wird das Gericht i. d. R. dem Wunsch des Pat. folgen.
Daher ist es ärztliche Aufgabe, bei Einrichtung einer Betreuung nach geeigneten Personen aus dem Umfeld des Pat. zu fragen.
Darüber hinaus bedenken, dass bei Auswahl eines Berufsbetreuers zwar z. B. Neutralität im Fall familiärer Auseinandersetzungen gewahrt ist, jedoch nicht unerhebliche Kosten entstehen. Zurzeit kostet die Arbeitsstunde eines Berufsbetreuers ca. 60 Euro, die der Pat. tragen muss.

Selbsthilfe oder Vorsorgemaßnahmen (z.B. Organisation einer häuslichen Pflege) haben generell Vorrang vor Anordnung einer Betreuung. Eine rechtsgeschäftliche VorsorgevollmachtVorsorgevollmacht kann vor Eintritt einer Betreuungsbedürftigkeit abgeschlossen werden und ist rechtlich einer gesetzlichen Betreuung gleichgestellt.

Beispiel für einen Antrag auf Einrichtung einer Betreuung

Betreuung:AntragAntrag auf Einrichtung einer Betreuung (an das zuständige Amtsgericht, Abteilung für Betreuungssachen)
Betr.: Herrn/Frau ……………………………… geb. ……………… wohnhaft ……………………
Ich beantrage für den/die oben Genannte(n) die Einrichtung einer Betreuung mit folgenden Wirkungskreisen: z. B. Aufenthaltsbestimmung, Zuführung zu ärztlicher Behandlung, Vermögenssorge.
Bei Herrn/Frau …………………… liegt folgende Erkrankung vor: ……………………
Der/Die Betroffene ist aus diesem Grund nicht mehr in der Lage, seine/ihre Angelegenheiten in den genannten Wirkungskreisen selbst zu besorgen. Eine Verständigung über Sinn und Zweck der Betreuung ist mit ihm/ihr nicht möglich, da ihm/ihr die Einsicht in seine/ihre Erkrankung und die Notwendigkeit ihrer Behandlung fehlt.
Der/Die Betroffene hat folgende nähere Verwandte: …………………………
Als Betreuer wird vorgeschlagen: ………………………………………… (ggf. Begründung).
Behandelnder Arzt oder Angehörige stellen schriftlichen Antrag (Diagn., Begründung der Notwendigkeit) auf Betreuung nach § 1896 BGB beim zuständigen Betreuungsgericht, d. h. bei Deutschen beim Betreuungsgericht des Wohnortes, bei Ausländern bei dem für die Klinik zuständigen Betreuungsgericht.
Das Betreuungsgericht leitet ein Verfahren ein und hört Betroffene (ggf. auch Angehörige) in möglichst vertrauter Umgebung an. Es lässt ein ärztliches Gutachten (i. d. R. psychiatrisch) mit der Frage erstellen, ob der Pat. Aufgaben nicht mehr selbstständig erledigen kann und wenn ja welche, entscheidet über Erfordernis einer Betreuung und bestellt einen Betreuer für die entsprechenden Aufgabenbereiche (z. B. Vermögenssorge, Sorge für Gesundheit und Zustimmung zu ärztlichen Maßnahmen, Vertretung ggü. Behörden, Regelung von Wohnungsangelegenheiten, Aufenthaltsbestimmung, Rentenangelegenheiten).
Besteht eine Betreuung für den Aufgabenbereich „Aufenthaltssorge“, kann der Betreuer für den Betreuten eine Unterbringung (1.8.6) anregen.
Die Einrichtung einer Betreuung nimmt aufgrund des vorgeschriebenen Weges häufig einige Zeit in Anspruch. So wird u. U. vom Gericht vor Einleitung eines Betreuungsverfahrens die Plausibilität durch Zwischenschaltung einer Betreuungsstelle überprüft. Im Alltag ergeben sich häufig Situationen, bei denen zwar keine unmittelbare Gefahr gegeben ist, die aber dennoch keinen Aufschub über Wochen dulden. In diesem Fall kann ein Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung zur Bestellung eines vorläufigen Betreuers gestellt werden, der zunächst für die Dauer von 6 Mon. bestellt wird (§ 300 FamFG).

Vor ärztlichen Maßnahmen, die mit Lebensgefahr oder einem hohen Risiko einhergehen, muss neben der Zustimmung des Betreuers immer auch die des Betreuungsgerichts eingeholt werden. Ausnahme: Die ärztliche Maßnahme ist so dringend, dass mit dem Aufschub Gefahr für Leib und Leben verbunden wäre (§1904 BGB).

Unterbringung

UnterbringungZwangsweises Festhalten eines Pat. gegen seinen Willen in einem psychiatrischen Krankenhaus oder an einem anderen geeigneten Ort nach öffentlichem, Zivil- oder Strafrecht. Letztes Mittel, wenn der Pat. sich nicht von der Notwendigkeit der Aufnahme überzeugen lässt. Dauert an, bis Gefahr für Pat. oder Dritte beseitigt wurde.

In jedem Fall muss sofort ein ärztliches Zeugnis an das Betreuungsgericht gefaxt werden. Die gerichtliche Entscheidung über Unterbringung des Pat. muss innerhalb von längstens 24h nach Einweisung vorliegen.

Öffentlich rechtliche Unterbringung
Unterbringung:öffentlich rechtlicheIn jedem Bundesland landesrechtlich unterschiedlich geregelt (z. B. in Bayern „Unterbringungsgesetz“). Schnellste Form der Unterbringung. Bei akuter Eigen- oder Fremdgefährdung.

Immer im akuten Notfall, v.a. nachts und am Wochenende.

Voraussetzungen
  • Pat. ist psychisch krank oder infolge Geistesschwäche oder Sucht psychisch gestört und

  • stellt eine erhebliche Gefahr für sich selbst (SuizidSuizidalität:Unterbringung- oder Selbstverstümmelungsgefahr) oder für die Allgemeinheit (schwere Straftaten) dar.

Hauptziel der landesrechtlichen Unterbringung ist das Abwenden von Gefahren für die öffentliche Sicherheit und Ordnung; beinhaltet daher nicht automatisch die Erlaubnis zur Behandlung des Betroffenen, jedoch alle Maßnahmen, die bei unmittelbarer Selbst-Selbstgefährdung, Unterbringung oder FremdgefährdungFremdgefährdung, Unterbringung zur Gefahrenabwehr notwendig sind. Im Alltag meist Umwandlung einer landesrechtlichen in eine zivilrechtliche Unterbringung anstreben, nachdem der Betroffene in eine Klinik eingeliefert wurde.
Vorgehen
  • Arzt oder andere Person benachrichtigt die zuständige Ordnungsbehörde (in Bayern: Kreisverwaltungsbehörde bzw. Landratsamt, ist dieses nicht erreichbar, die Polizei), und diese beantragt die Unterbringung.

    Sind die Voraussetzungen für die Unterbringung erfüllt, so kann die Ordnungsbehörde die vorläufige Unterbringung eines Pat. nach PsychKG (je nach Bundesland) in eine geschlossene Anstalt verfügen, wenn eine einstweilige Anordnung durch das Betreuungsgericht nicht mehr rechtzeitig ergehen kann (z. B. nachts). In jedem Fall informiert die Kreisverwaltungsbehörde/Polizei das zuständige Betreuungsgericht unverzüglich, spätestens bis 12:00 Uhr des folgenden Tages von der Unterbringung.

  • Der Arzt nimmt ggü. Ordnungsbehörde bzw. Betreuungsgericht zu den Voraussetzungen der Unterbringung schriftlich Stellung.

  • Ein Richter hört Pat. so rasch wie möglich an (Wochenende: richterlicher Notdienst) und trifft eine Entscheidung über die Unterbringung.

Besteht für den Pat. keine Gefahr mehr, wird die Unterbringung auf Anregung des Arztes vom Betreuungsgericht aufgehoben.

Bei Einweisung nach dem PsychKG hat das dem Ort der PsychKG-Ausstellung nächstgelegene psychiatrische Krankenhaus Aufnahmepflicht, wenn ein solches nicht erreichbar ist, auch andere Krankenhäuser.

Beispiel für einen Antrag auf Unterbringung

Unterbringung:AntragAntrag auf Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus

Ärztliche Bescheinigung

Herr/Frau ………………… geb. ……… wohnhaft …………………… wurde heute von uns psychiatrisch untersucht. Er/Sie hat die Wahnvorstellung, von der Mafia mit dem Tod bedroht zu werden, hört Stimmen, die ihn/sie zum Suizid auffordern. Heute hat er/sie in der Wohnung seiner/ihrer Eltern zweimal versucht, aus dem Fenster zu springen.

Herr/Frau …………………… ist demnach als geisteskrank und akut selbstgefährdet anzusehen. Seine/Ihre sofortige Unterbringung in einer geschlossenen Abteilung ist zwingend notwendig. Die Voraussetzungen für seine/ihre Unterbringung nach dem Unterbringungsgesetz sind aus ärztlicher Sicht gegeben.

Zivilrechtliche Unterbringung
Unterbringung:zivilrechtlicheVor allem zur med. Behandlung. Bei Eigengefährdungsaspekten einzusetzen. Bei akuter Fremdgefährdung greift hingegen das PsychKG.
VoraussetzungenPat. ist psychisch krank oder infolge Geistesschwäche oder Sucht psychisch gestört und bedarf der Untersuchung seines Gesundheitszustands, einer Heilbehandlung oder eines ärztlichen Eingriffs, die jeweils die Unterbringung erfordern, und Pat. willigt wg. seiner psychischen Krankheit in die Unterbringung nicht freiwillig ein. Voraussetzung ist immer die Nichteinsichtsfähigkeit des psychisch kranken Pat.
Vorgehen
  • Antrag durch Arzt oder andere Person beim zuständigen Betreuungsgericht (in dessen Bezirk der Pat. seinen Wohnsitz hat bzw. das eine bereits bestehende Vormundschaft oder Betreuung angeordnet hat) auf Unterbringung des Pat. In Eilfällen Antrag auf vorläufige Anordnung einer Unterbringung bei dem Gericht, in dessen Bezirk die Klinik liegt.

  • Arzt nimmt ggü. dem Betreuungsgericht zu den Voraussetzungen der Unterbringung schriftlich Stellung.

  • Richter hört Pat. so rasch wie möglich an (Wochenende: richterlicher Notdienst) und trifft eine einstweilige Entscheidung über die Unterbringung.

Zivilrechtliche Unterbringung Minderjähriger
Zur HeilbehandlungUnterbringung:MinderjährigeAuf Antrag der Eltern (des gesetzlichen Vertreters 1.8.2) nach vorheriger Zustimmung des Familiengerichts gem. § 1631b BGB. Sind die Eltern nicht erreichbar oder mit der Maßnahme nicht einverstanden, kann der Arzt eine einstweilige Anordnung zur Unterbringung eines Minderjährigen nach § 1846 BGB beim zuständigen Vormundschaftsgericht beantragen. Unterbringungsähnliche Maßnahmen (z. B. Fixierung) sollten durch das Vormundschaftsgericht genehmigt werden.
Bei akuter GefahrDie Eltern/Der gesetzliche Vertreter können das Kind bei Suizidgefahr oder Gefahr von Straftaten vorläufig ohne Einschaltung des Gerichts in eine geschlossene Anstalt bringen (dieser Weg ist für die Eltern schneller als eine öffentlich-rechtliche Unterbringung). Cave: Andere Personen müssen eine Unterbringung nach öffentlichem Recht beantragen.
Der Arzt muss in diesem Fall das Gericht unverzüglich, d. h. bei nächtlicher Einlieferung am nächsten Tag (Wochenende: richterlicher Notdienst), benachrichtigen und die Unterbringung des Kindes nach § 1631b BGB beantragen.
Die Unterbringung ist bis zur Entscheidung des Vormundschaftsgerichts aufrechtzuerhalten, es sei denn, für den Minderjährigen besteht aus med. Sicht keine akute Gefahr mehr.
Zivilrechtliche Unterbringung eines unter Betreuung stehenden Erwachsenen
Unterbringung:ErwachseneAntrag des Betreuers oder entspr. Bevollmächtigten; nur mit vorheriger Genehmigung des Betreuungsgerichts nach § 1906 BGB möglich. In folgenden Ausnahmefällen kann der Betreuer den Betreuten selbst in eine geschlossene Anstalt bringen:
  • Bei akuter Selbstgefährdung aufgrund einer psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung (s. o.). Oder:

  • Ärztliche Behandlung des Betreuten ist unverzüglich erforderlich, ohne dass er aufgrund seiner Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung (s. o.) die Notwendigkeit der Behandlung einsieht.

Eine Entscheidung des zuständigen Gerichts über die Unterbringung ist dann unverzüglich, d. h. bei nächtlicher Einlieferung am nächsten Tag (Wochenende: richterlicher Notdienst), zu beantragen.

Ärztliche Maßnahmen gegen den Willen des Betreuten (bzw. Betreuers für den Bereich „ärztliche Maßnahmen“) sind rechtlich nur zulässig, wenn sie dem Schutz von Leben und Gesundheit des Betreuten dienen. Ansonsten muss das Betreuungsgericht über die ärztliche Maßnahme entscheiden.

Zivilrechtliche Unterbringung eines nicht betreuten Erwachsenen

Antrag des Betreuers kann nur durch das Betreuungsgericht angeordnet werden. Erfordert daher Zeit. Bei akuter Selbst- oder Fremdgefährdung immer öffentlich-rechtliche Unterbringung.

Bei Dringlichkeit muss Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung zur Bestellung eines vorläufigen Betreuers, verbunden mit dem Antrag auf einstweilige Anordnung oder Genehmigung einer vorläufigen freiheitsentziehenden Unterbringung, gestellt werden (§ 331 FamFG). Dem Antrag muss ein ärztliches Zeugnis über den Zustand des Pat. beigefügt werden.
Strafrechtliche Unterbringung
Unterbringung:ErwachseneUnterbringung:strafrechtlicheIm Vorfeld eines Strafverfahrens Antrag auf Unterbringung nach §§ 81, 126a StPO durch den Staatsanwalt zur Erstellung eines med. Gutachtens oder zur einstweiligen Unterbringung, wenn dringende Gründe dafür sprechen, dass der Beschuldigte eine Straftat im schuldunfähigen Zustand oder im Zustand verminderter Schuldfähigkeit (22) begangen hat.
Nach Abschluss des Strafverfahrens i. R. des Strafvollzugs nach §§ 63, 64, 67a StGB, wenn im Strafurteil eine Unterbringung des Verurteilten ausgesprochen wurde; i. d. R. in geschlossener Abteilung des zuständigen forensischen Krankenhauses.

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