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B978-3-437-22485-0.00011-7

10.1016/B978-3-437-22485-0.00011-7

978-3-437-22485-0

Abb. 11.1

[L235]

Spontanverlauf und Therapiemöglichkeit depressiver Episoden DepressionSpontanverlauf

Abb. 11.2

[L235]

Verlaufsmuster unipolarer Depressionen (nach DSM-IV) DepressionunipolareVerlauf(smuster)

Abb. 11.3

[L235]

Verlaufsmuster bipolarer affektiver Erkrankungen (APA 1994) Bipolare affektive StörungenVerlauf(smuster)

Abb. 11.4

[L235]

Stimmungsprofil eines 48-h-Rapid-Cyclings Rapid CyclingStimmungsprofil

Abb. 11.5

[L235]

Verlaufsformen unterschiedlicher Subtypen affektiver Double DepressionAffektive StörungenVerlauf(sformen)Affektive StörungenTypisierungStörungen ZyklothymiaVerlaufsformen

Abb. 11.6

[L235]

Bekannte Effekte von stimmungsbeeinflussendenStimmungsstabilisiererEinfluss auf Synapsenfunktion Medikamenten auf Synapsenfunktionen (Erläuterung s. Text)

Abb. 11.7

[L235]

Die cholinerg-aminerge Imbalance-Hypothese affektiver Erkrankungen (NA = Noradrenalin, SE = Serotonin, ACH = Acetylcholin, AMPT = α-Methylparatyrosin; Erläuterung s. Text) Affektive Störungencholinerg-aminerge Imbalance-Hypothese

Abb. 11.8

[L235]

Signaltransduktionsprozesse von Neurotransmittern und Kontrolle der Gentranskription (extrem vereinfacht). Die Bindung von Neurotransmittern an ihre Rezeptoren führt über eine Aktivierung von G-Proteinen zu Veränderungen des intrazellulären Gehalts an Second-Messenger-SubstanzenDepressionSecond-Messenger-Systeme, die über eine Aktivierung von Proteinkinasen schnelle zelluläre Aktivitätsänderungen vermitteln (z. B. Veränderungen der Aktivität von Ionenkanälen). Zusätzlich können Second-Messengers aber auch langfristigere Veränderungen der Zellaktivität (z. B. Wachstums- und Differenzierungsprozesse) auslösen. Dies erfolgt über eine Aktivierung von konstitutiv exprimierten Transkriptionsfaktoren (z. B. „cAMP-responsive element-binding proteins“ [CREB] und/oder die Induktion von „immediate early genes“ [z. B. c-fos, c-jun]), deren Genprodukte ebenfalls als Transkriptionsfaktoren wirken („induzierbare“ Transkriptionsfaktoren; cAMP = zyklisches AMP, IP3 = Inositol-1,4,5-triphosphat, DAG = Diacylglycerin, ArS = Arachidonsäure) Affektive StörungenSignaltransduktionsmechanismenAffektive StörungenGentranskriptionskontrolle

Abb. 11.9

[L235]

Hobson-McCarley-Modell der Regulation von Non-REM- und REM-Schlaf (Erläuterungen s. Text) REM-Schlaf(störungen)Hobson-McCarley-ModellNon-REM-Schlaf(störungen)Hobson-McCarley-ModellHobson-McCarley-Modell, (Non-)REM-Schlaf

Abb. 11.10

[L235]

Tierexperimentelle Untersuchungen zu Stress und Separation (Erläuterung s. Text) Affektive StörungenPeer-Separation-ModellDepressionTrennungs-/Verlusterlebnisse

Abb. 11.11

[L235]

Integratives Modell der Depressionsentstehung und der Therapiemöglichkeiten Interpersonelle Psychotherapie (IPT)empirische BasisDepressionaminerg-cholinerge Imbalance-Hypothese

Abb. 11.12

[L235]

Chonobiologisches Modell der aminerg-cholinergen Interaktion im Normalzustand und in der Depression (Erläuterung s. Text) Depressionchronobiologische Aspekte

Abb. 11.13

[L235]

Beziehung zwischen Schlafzeitpunkt und antidepressivem Effekt des Schlafentzugs Schlafentzug(stherapie)antidepressiver Effekt

Abb. 11.14

[L235]

Kombination von Schlafentzug und Schlafphasenvorverlagerung Schlafphasenvorverlagerung, antidepressiver EffektSchlafentzug(stherapie)antidepressiver Effekt

Abb. 11.15

[L235]

Wechselseitige Beziehung zwischen interpersonellen Belastungen und Depression Depressioninterpersonelle Vulnerabilität

Abb. 11.16

[L235]

Therapeutische Elemente der CBASP-Therapie CBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy)Therapieelemente/-ziele

Abb. 11.17

[L235]

Terminologie für Verlauf und Behandlung affektiver Erkrankungen Affektive StörungenrezidivierendeAffektive StörungenVerlauf(sformen)

Abb. 11.18

(nach Montgomery et al. 1993) [L235]

Rückfallgefahr in der Remissionszeit. Survival-Analyse von Rückfällen nach einer Remission bei Placebogabe im Vergleich zu einer antidepressiven Erhaltungstherapie DepressionRückfallgefahr

Abb. 11.19

[L106]

Fiktives Beispiel für einen Episodenkalender Affektive StörungenEpisode(nkalender)

Abb. 11.20

(nach Frank et al. 1992) [L235]

Prophylaktischer Effekt von Imipramin (IMI) und interpersoneller Psychotherapie (IPT) bei unipolaren Depressionen (Major Major DepressionTherapieDepression) ImipraminDepression, ProphylaxeeffektDepressionInterpersonelle PsychotherapieProphylaxeeffektDepressionImipramin, Prophylaxeeffekt

Klassifikation der unipolaren Depression Double DepressionDepressionunipolareKlassifikation

(nach McCullough 2003)

Tab. 11.1
Krankheitsverlauf Mild Moderat bis schwer
Akut Minore depressive Episode Majore depressive Episode
Chronisch Dysthymie Double Depression/teilremittierte MD ohne vollständige zwischenzeitliche Remission

Häufigkeit typischer Symptome bei Depressionen DepressionSymptome

(nach Winokur et al. 1969)

Tab. 11.2
Symptom Häufigkeit (%)
Insomnie 100
Traurige Verstimmung 100
Weinerlichkeit 94
Konzentrationsschwäche 91
Suizidgedanken 82
Müdigkeit 76
Reizbarkeit 76
Psychomotorische Verlangsamung 76
Appetitmangel 66
Tagesschwankungen 64
Hoffnungslosigkeit 51
Gedächtnisstörungen 35
Wahnideen 33
Suizidversuche 15
Akustische Halluzinationen 6

Häufigkeit typischer Symptome bei Manien ManieSymptome

(nach Winokur et al. 1969)

Tab. 11.3
Symptom Häufigkeit (%)
Irritierbarkeit 100
Rededrang 99
Euphorie 98
Labilität 95
Ideenflucht 93
Insomnie 90
Größenideen 86
Reizbarkeit 85
Feindseligkeit 83
Extravaganz 69
Depression 68
Tagesschwankungen 67
Depression nach der Manie 52
Wahnideen in beliebiger Form 48
Erhöhter Alkoholkonsum 42
Gesteigerte Libido 32
Akustische Halluzinationen 21
Promiskuität 11
Suizidgedanken 7

Mögliche somatische Erkrankungen als Ursachen für depressive StörungenDepressionDDorganische Erkrankungen

Tab. 11.4
Somatische Erkrankungen Beispiele
Infektionskrankheiten Viruspneumonie, Mononukleose, Influenza, Bruzellose, Typhus
Kardiovaskuläre und pulmonale Erkrankungen Herzinsuffizienz, Arrhythmien, chronisch-obstruktive Bronchitis, Schlafapnoe
Neoplasien Pankreaskarzinom, Leukämie, Hirntumor
Endokrinopathien Hypothyreose, Hyperthyreose, Morbus Addison, Cushing-Syndrom, Hyperparathyreoidismus, Hypoparathyreoidismus, Diabetes mellitus
Metabolische Störungen Urämie, Leberinsuffizienz, Vitamin-B12-Mangel, Folsäuremangel, Morbus Wilson, Hypoproteinämie, Porphyrie
Gastrointestinale Erkrankungen Pankreatitis, entzündliche Darmerkrankungen, Morbus Whipple
Kollagenosen Lupus erythematodes, Polymyalgia rheumatica, Panarteriitis nodosa
Hirnerkrankungen Morbus Parkinson, Encephalomyelitis disseminata, Morbus Alzheimer, Enzephalomalazie, Epilepsie

Differenzialindikation von AntidepressivaDifferenzialindikationAntidepressivaSSRIsDifferenzialindikationTrizyklische AntidepressivaDifferenzialindikationMAO-HemmerDifferenzialindikation

Tab. 11.5
Besonders geeignet für Haupt-/Nebenwirkung/Probleme Besondere Hinweise
TZA
(Amitriptylin, Imipramin, Clomipramin u. Ä.)
Schwer depressive Pat. mit starker innerer Unruhe, Agitiertheit und Schlafstörungen Orthostatische Störungen, Sedierung am Tage, Mundtrockenheit, Obstipation, kardiale Überleitungsstörung bei KHK-Pat. Vorsicht bei Pat. mit Glaukom, Prostatahyperplasie, KHK!
SSRIs
(Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin, Citalopram)
Pat. mit vorbestehender KHK; Pat. mit leichter und mittelgradiger Depression ohne schwerere Schlafstörungen und innere Unruhe Übelkeit, Unruhe, Schlafstörungen, Diarrhöen Vorsicht bei Kombination mit anderen Medikamenten (TZA, Neuroleptika, Benzodiazepine, Marcumar®), keine Kombination mit MAO-Hemmern
MAO-Hemmer
(Tranylcypromin)
Pat. mit atypischer Depression mit Hypersomnie, Hyperplasie und histrionischen Zügen; Therapieresistenz gegenüber TZA und SSRIs Orthostatische Störungen (RR ↓ oder RR ↑), Medikamentenwechselwirkung (keine Kombination mit SSRIs oder Sympathomimetika) Keine Kombination mit SSRIs, SSNRIs, SNRIs, Clomipramin

Nebenwirkungsprofile einiger AntidepressivaTrimipraminNebenwirkungenTrazodonNebenwirkungenParoxetinNebenwirkungenNortriptylinNebenwirkungenMoclobemidNebenwirkungenImipraminNebenwirkungenDesipraminNebenwirkungenAntidepressivaNebenwirkungsprofilAmitriptylinNebenwirkungenDepressionAntidepressivaNebenwirkungsprofile

Tab. 11.6
Substanz Anticholinerge NW Müdigkeit Insomnie/Unruhe Kardiovaskuläre NW Gastrointestinale NW Gewichtszunahme
Amitriptylin +++ +++ +++ +++
Desipramin + + + ++ +
Imipramin ++ ++ + +++ + ++
Moclobemid + ++ + + +
Nortriptylin + + ++ +
Paroxetin + ++ ++
Trazodon +++ + + +
Trimipramin ++ +++ + ++

Nebenwirkungen von Antidepressiva (geordnet nach den zugehörigen pharmakologischen Wirkungen)Serotonerges SyndromAntidepressivaAntihistaminerges Syndrom, AntidepressivaAntidepressivaserotonerges SyndromAntidepressivaNebenwirkungenAntidepressivaantihistaminerges SyndromAntidepressivaanticholinerges SyndromAntidepressivaadrenolytisches SyndromAntidepressivaadrenerges SyndromAnticholinerges Syndrom, AntidepressivaAdrenolytisches Syndrom, AntidepressivaAdrenerges Syndrom, AntidepressivaDepressionAntidepressivaNebenwirkungen nach Wirkmechanismus

Tab. 11.7
Symptomatik Wirkmechanismus Auftreten bevorzugt bei
Anticholinerges Syndrom
Akkommodationsstörung, Glaukomprovokation, Mundtrockenheit, Darmatonie mit Obstipation (Ileus!), Blasenatonie mit Harnverhalt, Sinustachykardie, Gedächtnisstörungen, sexuelle Funktionsstörungen
Blockade von muscarinischen Rezeptoren Amitriptylin, Trimipramin und Doxepin
Adrenerges Syndrom
Tremor, Tachykardie, Schlafstörungen, Erektions- und Ejakulationsstörungen, Steigerung pressorischer Effekte von Sympathomimetika, Hemmung der Wirkung von manchen Antihypertensiva (z. B. Guanethidin)
Hemmung der NA-Wiederaufnahme Desipramin, Imipramin, Nortriptylin, Reboxetin
Serotonerges Syndrom
Diarrhö, Übelkeit, Erbrechen, Tremor, Angst, Agitiertheit, Kopfschmerzen, Gewichtsverlust, Hyperpyrexie, Tachykardie, Hypertonie, Kollaps, Myoklonien, Magenkrämpfe, sexuelle Funktionsstörungen
Hemmung der 5-HT-Wiederaufnahme Clomipramin, Fluvoxamin, Fluoxetin und Paroxetin, Sertralin, (Es-)Citalopram, VenlafaxinCave: Kombination von SSRIs mit MAO-Hemmern ist nicht erlaubt!
Adrenolytisches Syndrom
Orthostatische Hypotonie, Reflextachykardie, Priapismus
Blockade von peripheren α1- und α2-Rezeptoren Hemmung der antihypertensiven Effekte von Clonidin, Guanabenz, α-Methyldopa und Guanfacin (α2) Potenzierung der antihypertensiven Wirkung von Prazosin und Ferazosin (α1) Trimipramin, Doxepin, Amitriptylin
Antihistaminerges Syndrom
Sedierung, Benommenheit, Gewichtszunahme, Hypotonie, Potenzierung der Wirkung anderer zentral dämpfender Pharmaka
Blockade von H1-Rezeptoren Amitriptylin, Doxepin, Trimipramin, Mirtazapin

Nebenwirkungen von AntidepressivaTrizyklische AntidepressivaNebenwirkungsmanagementAntidepressivaNebenwirkungsmanagementAntidepressivaNebenwirkungen und mögliche GegenmaßnahmenSexuelle Funktionsstörungendurch AntidepressivaSchlafstörungendurch AntidepressivaParästhesiendurch AntidepressivaKopfschmerzen durch AntidepressivaKognitive Störungen/Defizitedurch AntidepressivaHyponatriämiedurch AntidepressivaAntidepressivasexuelle Funktionsstörungen AntidepressivasedierendeAntidepressivaanticholinerges SyndromAntidepressivaadrenerges SyndromAntidepressivaadrenerges SyndromAnticholinerges Syndrom, AntidepressivaAdrenerges Syndrom, AntidepressivaMAO-HemmerNebenwirkungsmanagementSSRIsNebenwirkungsmanagementVenlafaxinNebenwirkungsmanagementBupropionNebenwirkungsmanagement

Tab. 11.8
Nebenwirkungen Gegenmaßnahmen
Anticholinerge (antimuscarinische) Wirkungen
(vor allem bei TZA)
  • Allgemein: Cholinergika, z. B. Bethanechol (langsam aufdosieren; UAWs: Durchfall, Abdominalkrämpfe)

  • Toleranzentwicklung abwarten (wahrscheinlich)

  • Mundtrockenheit: zuckerfreie Bonbons, Kaugummi, Glandosane-Spray, Mundhygiene, Bethanechol

  • Augenbrennen: künstliche Tränenflüssigkeit

  • Glaukomanfall: Pilocarpin-Augentropfen

  • Harnverhalt: Distigmin

  • Akkommodationsstörungen: Lesebrille, Pilocarpin-Augentropfen

  • Vaginalbrennen: Vaginalcremes

  • Verstopfung: viel trinken, Ballaststoffe, körperliche Bewegung

Adrenerge Wirkungen
(Agonismus an adrenergen Rezeptoren; vor allem bei Reboxetin, Venlafaxin in hohen Dosen)
  • Tremor, Tachykardie: Betablocker

  • Blasenentleerungsstörungen, Harnverhalt: Tamsulosin (α1A-Rezeptor-Antagonist)

Kardiovaskuläre Wirkungen
(häufig bei TZA und MAO-Hemmern)
  • Orthostatische Hypotonie (periphere α1-Blockade bei TZA, zentrale α-agonistische Wirkung bei MAO-Hemmern?):

    • leider kaum Toleranzentwicklung

    • Patientenaufklärung (langsames Aufrichten)

    • viel trinken

    • Kompressionsstrümpfe, Wadentraining

    • NaCl, Psychostimulanzien (Methylphenidat, Dextroamphetamin)

  • Sinustachykardie: Betablocker (z. B. Propranolol)

  • Überleitungsstörungen, Arrhythmien: Absetzen, Wechsel zu SSRIs, Venlafaxin, Mirtazapin, Bupropion

Sedierende Wirkungen
(nicht nur bei TZA und Mirtazapin [H1-Antagonismus], sondern manchmal auch [paradox] bei SSRIs und Venlafaxin!)
  • Gelegentlich Toleranzentwicklung (abwarten)

  • Abendliche Hauptdosis (manchmal auch bei Venlafaxin sinnvoll!)

  • Zugabe von Psychostimulanzien (Dextroamphetamin, Modafinil)

  • Zugabe aktivierender Antidepressiva, z. B. SSRIs, Venlafaxin, Bupropion, dadurch evtl. auch augmentierender Effekt!

Ängstliche Getriebenheit
(vor allem initial bei Venlafaxin und SSRIs, aber auch bei manchen TZA und Bupropion, vor allem bei [komorbider] Angststörung)
  • Ursachen unterschiedlich, Agonismus an 5-HT2-Rezeptoren?

  • DD: Verschlechterung der Depression, Akathisie, nächtliche Myokloni, (Hypo-)Manie?

  • Toleranzentwicklung häufig! (abwarten)

  • Langsame Aufdosierung von SSRIs und Venlafaxin bei Angststörungen!

  • Zusätzlich Benzodiazepine

  • Zusätzlich Betablocker

  • Zusätzlich Mirtazapin (vor allem in Kombination mit SSRIs und Venlafaxin bewährt, augmentierend!)

  • Zusätzlich Buspiron (augmentierend!)

Starkes Schwitzen
(vor allem bei Venlafaxin und SSRIs, aber auch manchen TZA und Bupropion)
  • Ursachen unterschiedlich, Agonismus an 5-HT2-Rezeptoren?

  • Langsames Aufdosieren von SSRIs und Venlafaxin

  • Dosisreduktion, wenn möglich

  • Zusätzlich Anticholinergika1, Cyproheptadin2, Clonidin3, Mirtazapin4

Schlafstörungen
  • DD: Verschlechterung der Depression? Akathisie? (Hypo-)Manie? Nächtliche Myoklonien?

  • Häufig bei SSRIs, Venlafaxin, Reboxetin, MAO-Hemmern, Bupropion

  • Toleranzentwicklung möglich

  • Dosisanpassung bzw. andere Dosisverteilung

  • Zusätzlich sedierendes AD, z. B. Trazodon (25–50 mg), Mirtazapin (15–30 mg), Trimipramin (25–75 mg, Vorsicht bei Kombination mit Fluoxetin, Fluvoxamin oder Paroxetin; wegen CYP-450-Hemmung Spiegelerhöhung von Trimipramin!)

  • Zusätzlich Hypnotikum, z. B. Zolpidem

Gastrointestinale Störungen
(häufig initial bei SSRIs, Venlafaxin, Bupropion)
  • Einschleichend aufdosieren

  • Toleranzentwicklung häufig (abwarten)

  • Teilweise über 5-HT3–Rezeptoren vermittelt, daher z. T. antagonisierbar durch:

    • Ondansetron

    • Mirtazapin (außerdem augmentierender antidepressiver Effekt)

Appetitsteigerung und Gewichtszunahme
(Mechanismus unklar, wahrscheinlich ist H1-Antagonismus beteiligt)
  • Vor allem bei TZA, Mirtazapin und Lithium

  • Leider kaum Toleranzentwicklung!

  • Ausschluss komorbider Erkrankungen als Ursache (atypische Depression, Bulimie, Hypothyreose)

  • Diätberatung, körperliche Bewegung

  • Umstellung auf SSRIs, Venlafaxin, Bupropion

  • Kombination mit SSRIs, Bupropion oder Psychostimulanzien. Kein Sibutramin!

Kopfschmerzen
(vor allem bei SSRIs, Venlafaxin, Duloxetin [und Bupropion], weniger bei TZA)
  • Ausschluss anderer Ursachen (Koffeinentzug, Schmerzmittelabusus, hypertensive Krise, neurologische Erkrankungen)

  • Dosisreduktion

  • Toleranzentwicklung abwarten

  • Umsetzen auf TZA

  • Zusätzlich Amitriptylin (25–100 mg)

  • Zusätzlich Valproat (antiepileptische Spiegel)

Hyponatriämie
  • Alle AD und Sibutramin, auch noradrenerge AD; aber besonders auch Carbamazepin und Oxcarbamazepin (!!)

  • Häufiger bei SSRIs und SSNRIs als bei alten AD

  • Risikofaktoren: höheres Alter, weibliches Geschlecht, geringes Körpergewicht

  • Mechanismus: Agonismus an zentralen 5-HT1C-und 5-HT2-Rezeptoren?

  • Therapie: Absetzen, Kochsalz (?), Flüssigkeitsrestriktion; langsame (!) Korrektur (cave: pontine Myelinolyse!); V2-Rezeptor-Antagonisten: „Vaptane“, z. B. Tolvaptan (??)

Hemmung der Thrombozytenaggregation, Blutungsrisiko
  • Bei SSRIs und SSNRIs

  • Vor allem vermehrtes Blutungsrisiko im oberen GIT

  • Verstärkt bei Kombination mit NSAID und Thrombozytenaggregationshemmern

  • Absolutes Blutungsrisiko gering, Vorsichtsmaßnahmen nur bei Risikopatienten!

Kognitive Störungen
(Störungen z. B. bzgl. Kurzzeitgedächtnis, Wortfindung, Konzentration, Aufmerksamkeit, Orientierung)
  • Vor allem bei TZA, aber auch Wortfindungsstörungen bei SSRIs!

  • Häufiger bei älteren Patienten und vorbestehender Hirnschädigung

  • Häufig keine Toleranzentwicklung!

  • Dosisreduktion oder Umsetzen auf andere AD

  • Bei V. a. anticholinerge Genese (TZA): Parasympathomimetikum z. B. Bethanechol; Psychostimulanzien, z. B. Dextroamphetamin

Parästhesien
(vor allem bei MAO-Hemmern, SSRIs)
  • Ursache unklar, AD-induzierter Pyridoxin-(Vit.-B6-)Mangel?

  • Wechsel zu TZA

  • Zugabe von Pyridoxin (50–150 mg/d)

Sexuelle Funktionsstörungen
(häufig bei SSRIs, Venlafaxin, TZA, MAO-Hemmern; kaum bei Mirtazapin, Bupropion, Nefazodon)
  • Treten eher später auf, gefährden Compliance vor allem in der Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe!

  • Anorgasmie, Libidostörung, verzögerter oder schmerzhafter Orgasmus, Erektionsstörungen, peniler oder klitoraler Priapismus (Trazodon)

  • Umsetzen auf Mirtazapin oder Bupropion

  • Sildenafil, Tadalafil

1

Pierre JM, Guze BH (2000). Benztropine for venlafaxine-induced night sweats. J Clin Psychopharmacol 20(2): 269.

2

Ashton AK, Weinstein WL (2002). Cyproheptadine for drug-induced sweating. Am J Psychiatry 159(5): 874–875.

3

Feder R (1995). Clonidine treatment of excessive sweating. J Clin Psychiatry 56(1): 35.

4

Buecking A, Vandeleur CL, Khazaal Y, Zullino DF (2005). Mirtazapine in drug-induced excessive sweating. Eur J Clin Pharmacol 61(7): 543–544.

Systemische Effekte von Lithium Lithiumsystemische Effekte

(nach Goodwin und Jamison 1990)

Tab. 11.9
Schilddrüse
  • Hypothyreose bei 15–20 % der Pat.

  • Nichttoxische Struma bei 4–12 % der Pat.

Nieren
  • Verminderte renale Konzentrationsfähigkeit bei 15–30 % der Pat.

  • Vorübergehende Polyurie bei 30 % der Pat. – persistiert bei 20–40 % dieser Pat. unter langfristigen Erhaltungstherapien

  • Glomeruläre Funktion i. Allg. erhalten

  • Selten nach jahrzehntelanger Li-Therapie: Li-Nephropathie mit Absinken der GFR

Zentralnervensystem
  • Normalerweise vorübergehend und dosisabhängig: signifikant als Ursache für Noncompliance; bei Intensivierung kann Neurotoxizität auftreten:

    • Feiner Tremor bei ca. 25 % d. F. – überwiegend bei Männern; persistiert bei 4–50 % der Pat. unter Erhaltungstherapie

    • Verminderte motorische Koordination – milde Ataxien können Toxizität anzeigen, Muskelschwäche

    • Extrapyramidal: Zahnradrigidität (meist geringfügig) bei 48–59 % der Pat. – verbunden mit längerer Behandlung

    • Unspezifische EEG-Veränderungen

    • Kognitive und Gedächtnisfunktion in ca. 28 % d. F.

Stoffwechsel
  • Gewichtszunahme in ca. 25 % d. F. – manchmal als Folge von Hypothyreose oder durstbedingter Steigerung der Kalorienaufnahme

  • Veränderter Glukosestoffwechsel

  • Hyperparathyreoidismus – selten

  • Makulopapulöse und akneähnliche Veränderungen – frühzeitiges Erscheinen; reversibel

  • Psoriasis – nicht ungewöhnlich bei Pat. mit einer Anamnese oder Familienanamnese von Psoriasis

  • Mäßiger Haarausfall gelegentlich berichtet – in fast allen Fällen bei Frauen

Herz-Kreislauf-System
  • EKG: T-Wellen-Abflachung oder -Inversion – gutartig; reversibel

  • Sinusknotendysfunktion – selten; reversibel

  • Kardiale Arrhythmien – selten, i. Allg. dosisabhängig

Gastrointestinaltrakt Vorübergehende Diarrhö, in Verbindung mit rascher Dosissteigerung und Zeitpunkt der Medikamentengabe
Teratogen s. Text

Interaktion von unterschiedlichen Medikamenten mit Lithium LithiumWechselwirkungen

(nach Goodwin und Jamison 1990)

Tab. 11.10
Medikament Interaktion
Diuretika
Thiazide reduzieren die Li-Clearance, Effekt auf distal-tubuläre Funktion
Schleifendiuretika (Furosemid-Typ-Diuretika) kein Effekt auf die Li-Clearance
Amilorid (Behandlung der Li-induzierten Polyurie)
Nichtsteroidale Antiphlogistika
  • Indometacin

  • Phenylbutazon

  • Naproxen

  • Ibuprofen u. a.

können den Li-Spiegel über Effekt auf die Clearance erhöhen
Antibiotika
  • Metronidazol

  • Erythromycin

möglicher renaler Effekt; können Li-Spiegel erhöhen und Diarrhöen bedingen
Antihypertensiva
Methyldopa kann Li-Spiegel erhöhen und neurotoxische Symptome verursachen; Mechanismus unklar
Clonidin Li kann antihypertensiven Effekt abschwächen
ACE-Hemmer erhöhen Li-Spiegel
Kardiaka/Antiarrhythmika
Digitalis kann in Kombination mit erhöhten Li-Spiegeln schwerwiegende, anhaltende Arrhythmien bedingen
Digoxin
Chinidin
Der Effekt auf die kardiale Reizüberleitung kann durch Li verstärkt werden; Digoxin kann den Effekt von Li reduzieren
Kalziumkanalblocker (Verapamil etc.) können die Li-Ausscheidung erhöhen
Bronchodilatatoren
Aminophyllin
Theophyllin
signifikant erhöhte Li-Ausscheidung, möglicherweise erhöhtes Mortalitätsrisiko bei bestimmten kardiovaskulären Erkrankungen
Insulin und orale Antidiabetika sorgfältiges Monitoring auf Glukosespiegel ist notwendig, da Li die Glukosetoleranz erhöhen kann; Mechanismus unklar
Neuroleptika erhöhen das Risiko der Neurotoxizität (?); Spätdyskinesien
SSRIs erhöhtes Risiko für ein serotonerges Syndrom
Antikonvulsiva
Carbamazepin additive ZNS-Effekte können Neurotoxizität produzieren
Valproat kann den Li-Spiegel senken

Li = Lithium; Pat. = Patienten

Unerwünschte Wirkungen von LithiumNebenwirkungenLithiumIntoxikationLithiumLithiumNebenwirkungsmanagement

Tab. 11.11
Organsysteme (Neben-)Wirkungen Bemerkungen Therapie
Zentralnervös Feinschlägiger Tremor häufig Dosisreduktion, Änderung des Dosierungsschema
sevtl. Betablocker (Propranolol)
  • Müdigkeit

  • Muskelschwäche

  • Mnestische Störungen

  • Rigor

eher bei Beginn der Li-Therapie
  • Koordinationsstörungen

  • Muskuläre Zuckungen

  • Dysarthrie

  • Zerebrale Anfälle

  • Verwirrtheit

  • Desorientiertheit

  • Delir

  • Bewusstseinstrübung

Hinweis auf eine drohende oder manifeste Li-Intoxikation
Li-Serumkontrollen!
Dosisreduktion bzw. Absetzen von Li
evtl. Therapie der Intoxikation
Gastrointestinal
  • Übelkeit

  • Erbrechen

  • Bauchschmerzen

  • Diarrhö

oft bei Beginn der Li-Therapie; Diarrhöen häufiger bei Li-Retardtabletten
Diarrhöen und Erbrechen können Ausdruck einer Li-Intoxikation sein
Kardiovaskulär EKG-Veränderungen:
  • T-Wellen-Abflachung

  • T-Wellen-Umkehr

reversibel, ungefährlich
Arrhythmien:
  • Sinusknotensyndrom

  • Ventrikuläre Extrasystolen

  • AV-Schenkelblock

sehr selten; Folge von Störungen der Reizbildung oder der Erregungsleitung, eher bei vorbestehenden Herzerkrankungen Absetzen von Li
Antiarrhythmika
Schrittmacherimplantation
Renal Funktionell:
  • Polyurie, Polydipsie

  • verminderte Konzentrationsleistung (Durstversuch, DDAVP-Test)

Reversibel (cave: Li-Überdosierung)
Vorsicht bei Diuretikabehandlung!
evtl. Dosisreduktion
Amilorid
Histologisch:
  • nach jahrzehntelanger Therapie chronische Nephropathie

interstitielle Fibrose Absetzen von Li
  • nephrotisches Syndrom (Minimalläsion)

sehr selten, meist komplette Remission (aber Rezidivgefahr nach erneuter Li-Behandlung) Li absetzen, evtl. Glukokortikoide
Elektrolyt- und Wasserhaushalt Gewichtszunahme häufig kalorienarme Diät bei normaler Kochsalzzufuhr
Vorsicht bei Gabe von Diuretika!
Ödeme selten
Endokrin Struma häufig Hormonsubstitution
TSH-Anstieg im TRH-Test strumigen! evtl. Hormonsubstitution
Hypothyreose (?) selten
Potenz-, Libidostörung (?) selten
Hyperparathyreoidismus mit Hyperkalzämie vereinzelt beschrieben
Hämatologisch Leukozytose häufig, reversibel, ungefährlich
Dermatologisch
  • Akne

  • Haarausfall (?)

  • Psoriasis

Exazerbation einer Psoriasis möglich
Psoriasis: relative Kontraindikation

Affektive Störungen

Mathias Berger

Dietrich van Calker

Eva-Lotta Brakemeier

Elisabeth Schramm

  • 11.1

    Terminologie363

    • 11.1.1

      Historische Entwicklung 363

    • 11.1.2

      Klassifikation nach ICD-10 und DSM-5 363

  • 11.2

    Epidemiologie und Verlauf365

    • 11.2.1

      Monophasische und wiederkehrende Depressionen365

    • 11.2.2

      Bipolare affektive Erkrankungen368

    • 11.2.3

      Dysthymien und andere chronische Depressionen369

    • 11.2.4

      Zyklothymien370

  • 11.3

    Symptomatik und Typisierung370

    • 11.3.1

      Depressive Episoden (ICD-10), Major Depression (DSM-5)370

    • 11.3.2

      Dysthymia und andere Formen chronischer Depression377

    • 11.3.3

      Manien378

    • 11.3.4

      Zyklothymien381

  • 11.4

    Ätiologie und Pathogenese381

    • 11.4.1

      Genetische Faktoren382

    • 11.4.2

      Alterationen der Neurotransmittersysteme383

    • 11.4.3

      Die pathogenetische Bedeutung von Schlaf386

    • 11.4.4

      Neuroendokrinologie388

    • 11.4.5

      Tierexperimentelle Depressionsforschung389

    • 11.4.6

      Untersuchungen mittels bildgebender Verfahren391

    • 11.4.7

      Psychosoziale Aspekte ( )391

    • 11.4.8

      Integrative biopsychosoziale Modelle395

  • 11.5

    Differenzialdiagnostischer Prozess398

    • 11.5.1

      Ausschluss einer organischen Erkrankung 399

    • 11.5.2

      Differenzialdiagnostik nicht organisch bedingter affektiver Erkrankungen400

  • 11.6

    Akuttherapie affektiver Erkrankungen401

    • 11.6.1

      Akuttherapie unipolarer Störungen ( )401

    • 11.6.2

      Behandlungsverfahren der chronischen Depression ( )427

    • 11.6.3

      Therapie der Manie430

    • 11.6.4

      Therapie der Zyklothymia432

  • 11.7

    Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe433

    • 11.7.1

      Terminologie433

    • 11.7.2

      Erhaltungstherapie (Continuation Therapy)434

    • 11.7.3

      Rezidivprophylaxe (Maintenance Therapy) ( )435

Terminologie

Historische Entwicklung

Tiefer gehende Informationen

Kap. 11.1.1 zur historischen Entwicklung des Krankheitskonzepts finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-11-1-1Affektive Störungenhistorische EntwicklungAffektive StörungenTerminologie.

Affektive Störungenhistorische EntwicklungAffektive Erkrankungen wurden bereits in der Antike präzise beschrieben und von Hippokrates im 4. Jh. v. Chr. als Melancholie und Manie bezeichnetMelancholieManie. Humorale Störungen der schwarzen Galle (griech. „mélaina choláe“) und der gelben Galle sind nur eine von vielen Vorstellungen, die man sich zur Entstehung dieser einschneidenden seelischen Erkrankungen machte. Mitte des 19. Jh. wurde dezidiert beschrieben, dass Patienten zwischen depressiven und gehobenen Stimmungslagen „zyklieren“ können, was Jules Falret zu der Bezeichnung „folie circulaireFoliecirculaire“ veranlasste. Kahlbaum führte 1880 den Begriff der Zyklothymie einZyklothymie, um zu verdeutlichen, dass Manien und Melancholien unterschiedliche Zustände eines einzigen Krankheitsbildes darstellen. Diese Sichtweise akzentuierte Kraepelin Ende des 19. Jh., indem er den Begriff des „manisch-depressiven Irreseins“ einführte und postulierte, dass auch unipolare Depressionen unter diese Krankheitseinheit zu subsumieren seien.
Später wurden all diese Erkrankungen – unabhängig von ihrem Schweregrad – als affektive Psychosen bezeichnetPsychosen/psychotische Störungenaffektive. Zur Abgrenzung gegenüber den schizophrenen Psychosen wurde hervorgehoben, dass sie jeweils nach Abklingen der einzelnen Phasen ad integrum ausheilen. Beide Erkrankungen, d. h. „manisch-depressives Irresein“ und Schizophrenie, wurden endogene Psychosen genanntPsychosen/psychotische Störungenendogene. Durch den Endogenitätsbegriff wurde eine auf heredokonstitutionellen Faktoren beruhende Ursache unterstellt. Die endogenen Psychosen wurden somit nicht im Kausalzusammenhang mit belastenden Erlebnissen gesehen.
In den 1960er-Jahren verdeutlichten Familien- und Verlaufsstudien, dass unipolare Depressionen entgegen früheren Vorstellungen doch von bipolaren Erkrankungen abgegrenzt werden müssen. Untersuchungen etwa von Leonard, Perris und Angst führten dazu, dass ausschließlich depressive Erkrankungsphasen als sog. unipolare endogene Depressionen oder Melancholien klassifiziert und von bipolaren endogenen Psychosen abgegrenzt wurden. Insbesondere im deutschen Sprachraum wurden dabei die Begriffe Endogenität und Melancholie weiterhin mit dem Begriff Psychose gleichgesetzt.
Im angloamerikanischen Sprachraum setzte sich jedoch durch, nur dann von psychotischen Depressionen zu sprechenDepressionpsychotische Ausgestaltung, wenn sie mit Halluzinationen, Wahnideen oder massiven Beeinträchtigungen des Realitätsbezugs einhergehen. Außerdem wurde der Begriff Zyklothymie völlig neu definiertZyklothymie. Während im deutschen Sprachraum lange Zeit bipolare affektive Erkrankungen mit Zyklothymien gleichgesetzt wurden, werden damit in den aktuellen Diagnoseschemata chronifizierte leichte Krankheitsbilder bezeichnet, bei denen sowohl die depressiven als auch die gehobenen Stimmungsphasen nicht das Vollbild einer Depression bzw. Manie erreichen.
Auch der Bereich der nichtendogenen Depressionen fand in den 1960er-Jahren mehr Beachtung. So wurde insbesondere der Begriff der neurotischen Depression zunehmendDepressionneurotische im klinischen Alltag und in wissenschaftlichen Untersuchungen verwendet. In der Diagnostik setzte sich eine Dichotomisierung zwischen endogenen Depressionen einerseits und neurotischen bzw. reaktiv-situativen Depressionen andererseits durch. Dabei ging man i. d. R. davon aus, dass es sich hierbei um zwei klar abgrenzbare Krankheitseinheiten (mit bimodaler Häufigkeitsverteilung) handelte, d. h., Genetik, Symptomatologie, Verlauf, aber auch Ätiopathogenese und Therapierbarkeit beider Krankheitsgruppen wurden als eindeutig unterscheidbar erachtet.
Diese Sichtweise wurde in den letzten 15 Jahren weitgehend verlassen. Umfangreiche Studien zu allen genannten Bereichen ergaben mehr Überschneidungen und Gemeinsamkeiten als Differenzen zwischen den unterschiedlichen Depressionsformen: Neurotische und reaktive Depressionen zeigen bei detaillierter wissenschaftlicher Analyse in Genetik, Symptomatologie, Epidemiologie, Verlauf und Ansprechen auf unterschiedliche Therapieverfahren keine entscheidenden Unterschiede zu den endogenen oder früher auch als autonom bezeichneten Depressionen.

Klassifikation nach ICD-10 und DSM-5

Affektive StörungenTypisierungBisher besteht nicht die Möglichkeit, nosologische Entitäten aufgrund spezifischer Ätiologien, Pathophysiologien, Verläufe und Therapieeffekte voneinander eindeutig abzugrenzen. Vielmehr ist eine Typisierung unterschiedlicher Depressionsformen auf dem Boden der Kategorien Symptomatologie, Schweregrad, Krankheitsdauer und Rückfallrisiko der zurzeit bisher nur wissenschaftlich begründbare Weg, der auch in den gängigen Klassifikationssystemen wie dem DSM-5 der American Psychiatric Association (APAAffektive StörungenDSM-5-Klassifikation) und der ICD-10 der Weltgesundheitsorganisation (Affektive StörungenICD-10-KlassifikationWHO) eingehalten wird (Box 11.1). Das heißt, bei der Diagnosestellung und Klassifikation wird auf bisher implizierte, d. h. hypothetische, ätiopathogenetische Modelle wie endogen, neurotisch, autonom etc. zugunsten einer Präzisierung des Quer- und Längsschnitts der vorliegenden Erkrankungen verzichtet. Insbesondere Begriffe wie Endogenität oder Neurose implizierten ätiopathogenetische Vorstellungen, die zwischen Ländern, Schulen und Kliniken unterschiedlich waren und sich durch empirische Untersuchungen nicht belegen ließen, sodass der Verzicht auf diese Termini die Voraussetzung für eine internationale Vergleichbarkeit von Klassifikations- und Diagnoseverfahren darstellte.

Box 11.1

ICD-10-Klassifikation affektiver Störungen

F30 Manische Episode
  • F30.0 HypomanieManieKlassifikationManische Episode

  • F30.1 Manie ohne psychotische Symptome

  • F30.2 Manie mit psychotischen Symptomen

  • F30.8 andere

  • F30.9 nicht näher bezeichnete

F31 Bipolare affektive Störung
  • F31.0 gegenwärtig hypomane EpisodeBipolare affektive StörungenKlassifikation

  • F31.1 gegenwärtig manische Episode ohne psychotische Symptome

  • F31.2 gegenwärtig manische Episode mit psychotischen Symptomen

  • F31.3 gegenwärtig mittelgradige oder leichte depressive Episode

    • a.

      .30 ohne somatische Symptome

    • b.

      .31 mit somatischen Symptomen

  • F31.4 gegenwärtig schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome

  • F31.5 gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen

  • F31.6 gegenwärtig gemischte Episode

  • F31.7 gegenwärtig remittiert

  • F31.8 andere

  • F31.9 nicht näher bezeichnete

F32 Depressive Episode
  • F32.0 leichte depressive EpisodeDepressive EpisodeKlassifikation

    • a.

      .00 ohne somatische Symptome

    • b.

      .01 mit somatischen Symptomen

  • F32.1 mittelgradige depressive Episode

    • a.

      .10 ohne somatische Symptome

    • b.

      .11 mit somatischen Symptomen

  • F32.2 schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome

  • F32.3 schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen

  • F32.8 andere

  • F32.9 nicht näher bezeichnete

F33 Rezidivierende depressive Störungen
  • F33.0 gegenwärtig leichte EpisodeDepressionrezidivierende

    • a.

      .00 ohne somatische Symptome

    • b.

      .01 mit somatischen Symptomen

  • F33.1 gegenwärtig mittelgradige Episode

    • a.

      .10 ohne somatische Symptome

    • b.

      .11 mit somatischen Symptomen

  • F33.2 gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome

  • F33.3 gegenwärtig schwere Episode mit psychotischen Symptomen

  • F33.4 gegenwärtig remittiert

  • F33.8 andere

  • F33.9 nicht näher bezeichnete

F34 Anhaltende affektive Störungen
  • F34.0 ZyklothymiaAffektive Störungenanhaltende

  • F34.1 Dysthymia

  • F34.8 andere

  • F34.9 nicht näher bezeichnete

F38 Andere affektive Störungen
  • F38.0 andere einzelne affektive Störungen

    • a.

      .00 gemischte affektive Episode

  • F38.1 Andere rezidivierende affektive Störungen

    • a.

      .10 rezidivierende kurze depressive Störung

  • F38.8 andere näher bezeichnete

F39 nicht näher bezeichnete affektive Störung

Ausblick auf ICD-11

Affektive Störungen (Mood Disorders)

Affektive StörungenICD-11In der Beta-Version der ICD-11 wird diese diagnostische Einteilung der ICD-10 im Wesentlichen beibehalten. Wie im DSM-5 wird jedoch die prämenstruelle dysphorische StörungPrämenstruelle dysphorische Störung vermutlich als eigenständige Subkategorie definiert werden.

Tiefer gehende Informationen

Box 11.2 mit einer Übersicht über die im DSM-5 operationalisierten affektiven StörungenAffektive StörungenDSM-5-Klassifikation finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-11-1-2.

Box 11.2

DSM-5-Klassifikation affektiver Störungen (Mood Disorders)

F31 Bipolare affektive Störung
Aktuelle oder letzte Episode manischAffektive StörungenDSM-5-KlassifikationBipolare affektive StörungenDSM-5-Klassifikation
F31.11 leichtgradig
F31.12 mittelgradig
F31.13 schwergradig
F31.2 mit psychotischen Merkmalen
F31.73 teilremittiert
F31.74 vollremittiert
F31.9 nicht näher bezeichnet
F31.0 aktuelle oder letzte Episode hypoman
F31.73 teilremittiert
F31.74 vollremittiert
F31.9 nicht näher bezeichnet
Aktuelle oder letzte Episode depressiv
F31.31 leichtgradig
F31.32 mittelgradig
F31.4 schwergradig
F31.5 mit psychotischen Merkmalen
F31.75 teilremittiert
F31.76 vollremittiert
F31.9 nicht näher bezeichnet
Aktuelle oder letzte Episode nicht näher bezeichnet
F31.81 Bipolar-II-Störung
F34.0 Zyklothyme Störung
Depressive Störungen
F34.8 Disruptive Affektregulationsstörung
Major Depression
F32.0 leichtgradigMajor DepressionKlassifikation
F32.1 mittelgradig
F32.2 schwergradig
F32.3 mit psychotischen Merkmalen
F32.4 teilremittiert
F32.5 vollremittiert
F32.9 nicht näher bezeichnet
Major Depression, rezidivierend
F33.0 leichtgradigMajor Depressionrezidivierende
F33.1 mittelgradig
F33.2 schwergradig
F33. mit psychotischen Merkmalen
F33.41 teilremittiert
F33.42 vollremittiert
F33.9 nicht näher bezeichnet
F34.1 Persistierende depressive Störung (Dysthymie)
N94.3 Prämenstruelle dysphorische Störung
F32.8 Andere näher bezeichnete depressive Störung
F32.9 Nicht näher bezeichnete depressive Störung
Der in DSM-III(-R), DSM-IV, DSM-5 und ICD-10 gewählte deskriptive, in amerikanischen Lehrbüchern oft als pluralistisch-mehrdimensional bezeichnete Ansatz ist in vielerlei Hinsicht ein Kompromiss zwischen verschiedenen Ländern und Schulrichtungen. Andererseits ist er ein Eingeständnis des bisher begrenzten Wissens um die Ätiopathogenese affektiver Störungen. Die bestehenden Diagnostik- und Klassifi kationssysteme sind deswegen auch nur als vorläufig anzusehen.
Depressionen, Manien, Dysthymien und Zyklothymien werden im DysthymiaDepressionManieDSM-IV und DSM-5 unter dem Begriff Mood Disorders, also ZyklothymiaStimmungserkrankungenMood Disorderssiehe Affektive StörungenStimmungserkrankungensiehe Affektive Störungen, und in der ICD-10 unter dem der affektiven Störungen subsumiert. Sprachlich präziser ist dabei der Begriff „mood disorders“, da es bei Depressionen und Manien um Veränderungen der Gestimmtheit, also der Grundstimmung geht, nicht um Störungen von Affekten, also Gefühlswallungen oder emotionalen Ausnahmesituationen mit entsprechender vorübergehender psychovegetativer Begleitsymptomatik. Ansonsten müssten etwa Angst- und Panikerkrankungen hier ebenfalls erfasst werden. Da sich der Begriff der Stimmungserkrankungen sprachlich in Deutschland jedoch nicht durchgesetzt hat, wird auch in diesem Lehrbuch der Begriff der affektiven Erkrankungen unter Ausschluss der Angst- und Panikerkrankungen benutzt.
Entsprechend den deskriptiven, an Schweregrad und Erkrankungsdauer orientierten Diagnose- und Klassifikationssysteme wurde – wie bereits erwähnt (Kap. 11.1.2) – auf die Begriffe endogene und neurotische Depression verzichtet. Eine gewichtige, mindestens 2 Wochen bestehende Erkrankung wird im DSM-IV und DSM-5 als Major Depression (MD) bezeichnet. Leider ist es bisher nicht gelungen, diesen Major Depressionenglischsprachigen Begriff adäquat ins Deutsche zu übertragen. Die Übersetzung „typische Depression“ hat keinen Eingang in die Sprachkonventionen gefunden. In der ICD-10 wird – leider nicht identisch mit der Definition für Major Depression – eine gewichtige Depression als depressive Episode bezeichnetDepressive Episode, die je nach Schweregrad in leicht, mittel oder schwer kategorisiert werden kann. Der MD bzw. depressiven Episode wird im DSM-5 als leichtere Depressionsform die „persistierende depressive Störung“ (Dysthymie) gegenübergestelltDysthymie. Diese muss aber seit mehreren Jahren (nach DSM-IV und DSM-5 mindestens 2) bestehen, d. h. chronifiziert sein. Damit werden zumeist Patienten charakterisiert, bei denen früher eine depressive Persönlichkeitsstörung oder Neurose diagnostiziert worden wäre. Ferner unterscheidet das DSM-5 – nicht jedoch die ICD-10 – weitere chronische Depressionsformen, deren Gemeinsamkeit in der Erfüllung des Zeitkriteriums (Dauer > 2 J.) besteht (Kap. 11.2.3).
Die bipolaren Störungen werden in Bipolar I und Bipolar II unterschieden, je nachdem, ob die gehobene, euphorische oder gereizte Stimmungslage das Bipolare affektive StörungenVollbild einer Manie erreicht (Bipolar I) oder nur als Hypomanie (Bipolar II) (Kap. 11.2.2) zu typisieren ist.
Zyklothyme Störungen werdenZyklothymie im DSM-5 entsprechend der „persistierenden depressiven Störung“ als Krankheitsbilder bezeichnet, die chronifiziert sind, d. h. mindestens 2 Jahre bestehen, und bei denen die depressiven und hypomanen Stimmungsschwankungen leichtgradiger sind.
Zusammengefasst können die SubgruppenAffektive StörungenSubgruppencharakteristika nach folgenden Kriterien charakterisiert werden:
  • Schweregrad (leicht, mittel, schwer)

  • Auftreten psychotischer Symptome

  • Melancholietypisches Symptommuster – nach ICD-10 „mit somatischen Symptomen“

  • Verlauf, d. h. danach, ob die Erkrankungen voll oder nur partiell remittieren bzw. chronisch verlaufen

  • Saisonale Bindung

  • Bezüglich der Frequenz wiederkehrende Erkrankungsphasen (wenn bei bipolaren Störungen mindestens vier Krankheitsepisoden pro Jahr auftretenBipolare affektive StörungenRapid CyclingRapid Cyclingbipolare affektive Störungen, spricht man von Rapid Cycling)

  • Grad des Ansprechens auf Behandlungsversuche (Therapieresistenz)

Diese deskriptive wissenschaftliche Kategorisierung bewirkte im Bereich der affektiven Erkrankungen eine entscheidende Veränderung und auch eine „Entideologisierung“ der Sprache.

Resümee

Tradierte, auf ätiopathogenetischen Hypothesen basierende Krankheitsbegriffe wie endogene oder neurotische Depressionen wurden in den modernen internationalen Diagnosesystemen zugunsten einer Typisierung aufgegeben, die sich rein deskriptiv an den Dimensionen von Symptomatologie, Schweregrad und Dauer orientiert.

Epidemiologie und Verlauf

Monophasische und wiederkehrende Depressionen

Affektive Störungenunipolaresiehe DepressionAffektive StörungenEpidemiologieDepressionwiederkehrendeObwohl sich das zunehmende Interesse an der Depressionmonophasischegesundheitspolitischen Relevanz affektiver Störungen in einer Vielzahl vergleichender internationaler Studien niederschlug, sind die Angaben in der Literatur über die Häufigkeit depressiver Erkrankungen breit gestreut. Kein Zweifel besteht jedoch an der Tatsache, dass Depressionen neben Angststörungen die häufigsten psychischen Erkrankungen darstellen. Bis 2020 werden sich Depressionen nach Hochrechnungen der WHO (Murray und Lopez 1996) zu der Krankheitsgruppe entwickeln, die neben den Herz-Kreislauf-Erkrankungen das meiste Leiden und die höchsten Kosten verursacht.
Die Angabe exakter Zahlen zur Inzidenz und Prävalenz depressiver Störungen wird dadurch erschwert, dass in vielen Studien unterschiedliche Diagnosekriterien (wie ICD-8, -9 oder -10, DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV oder inzwischen DSM-5 bzw. die Research Diagnostic Criteria [RDC]) sowie unterschiedliche Untersuchungsverfahren (z. B. freie oder standardisierte Interviews, Fragebögen oder Symptomlisten) angewendet wurden.
Affektive StörungenPrävalenzIn Europa durchgeführte epidemiologische Studien, in denen nach DSM-III, DSM-IV oder ICD-10 diagnostiziert wurde, erbrachten für die MD/depressive Episode Punktprävalenzraten zwischen 3 und 7 %. Im internationalen Vergleich ergibt sich kein nennenswerter Unterschied zwischen Ländern mit einem hohen und einem niedrigen Pro-Kopf-Einkommen (Vos et al. 2015). Bei der MD ist das Verhältnis von Melancholien zu nichtmelancholischen Major DepressionPrävalenzDepressionen bzw. nach ICD-10 von Depressionen mit und ohne somatische Symptome auf ca. 1 : 4 einzuschätzen. Von 1.000 Personen erkranken pro Jahr zwischen 2,4 und 4,5 der Erwachsenenbevölkerung neu an einer depressiven Störung. Es wird davon ausgegangen, dass ungefähr jeder zehnte Depressive mit melancholischer Symptomatik im Verlauf der Erkrankung auch eine psychotische Symptomatik entwickelt. Von besonderem Interesse sind die Berechnungen des Lebenszeitrisikos, an einer Depression zu erkranken, was u. a. von der Lebenserwartung der Gesamtbevölkerung abhängt. Für die MD wird ein Lebenszeitrisiko von 16–26 % angenommen. In Deutschland liegt die Punktprävalenz für unipolare Depression laut Bundesgesundheitssurvey bei ca. 5,6 % derDepressionPrävalenz Bevölkerung im Alter von 18–65 Jahren (Jacobi et al. 2004). Das bedeutet, dass derzeit in Deutschland etwa 3,1 Mio. Menschen dieser Altersklasse an einer behandlungsbedürftigen unipolaren Depression erkrankt sind (zur Klassifikation siehe auch Tab. 11.1).
DepressionEpidemiologieAlle internationalen Studien zur Punkt- oder Lebenszeitprävalenz bestätigen die Tatsache, dass Frauen doppelt so häufig erkranken wie Männer. Dies mag genetische oder hormonelle Ursachen haben, kann aber z. T. auch geschlechtstypische Unterschiede der sozialen Situation oder bzgl. der Krankheitsbewertung und des Krankheitsverhaltens widerspiegeln. Untersuchungen von Angst (1987) im Rahmen. der sog. Zürich-Studie verdeutlichen, dass Frauen zumindest leichten depressiven Verstimmungen mehr Beachtung beimessen, stärkere Hilfserwartungen entwickeln und sich später deutlicher an die Krankheitsepisode erinnern. Besonders aufschlussreich sind in diesem Zusammenhang Untersuchungen zu Schlafstörungen, bei denen mittels Polysomnografie die Möglichkeit der Objektivierung der beklagten Beschwerden besteht. Dabei ergab sich, dass Männer objektiv – d. h. bei Messungen im Schlaflabor – deutlich schlechter schlafen als Frauen, Letztere aber wesentlich häufiger subjektiv über einen unzureichenden Schlaf klagen und eine entsprechende Behandlung wünschen. Ähnliche Ergebnisse zu geschlechtstypisch differentem Krankheitsverhalten und differenter Krankheitsbewältigung liegen auch für Herzbeschwerden oder Angststörungen vor.
Es existieren zudem Hinweise, dass die Häufigkeit vor allem leichterer Depressionen in den letzten Jahrzehnten ständig zunimmt und das Ersterkrankungsalter sich nach vorn verlagert. Dieses als Kohorteneffekt bezeichnete Phänomen wird im Zusammenhang mit den Lebensbedingungen wie Familienstrukturen, DepressionKohorteneffektLeistungsanforderungen etc. gesehen. Außerdem bestehen eine zunehmend geringere Bereitschaft, psychisches Unwohlsein und Disstress zu ertragen, sowie eine gesteigerte Hilfserwartung gegenüber dem medizinischen und psychosozialen Versorgungssystem.
Die Erstmanifestation depressiver Erkrankungen hat ihren Häufigkeitsgipfel im 3. Lebensjahrzehnt, wobei 50 % der DepressionErstmanifestationErsterkrankungen bereits vor Erreichen des 30. Lj. auftreten. Im höheren Lebensalter, d. h. über 65 Jahren, nimmt die Wahrscheinlichkeit der erstmaligen Manifestation einer depressiven Störung eher ab: Nur 10 % der Patienten erkranken erstmalig nach dem 60. Lj.
Bei der Mehrzahl der Patienten treten Depressionen als Episoden oder Phasen auf, d. h., sie sind selbstlimitierend und klingen auch ohne DepressionPhasen(länge)therapeutische Maßnahmen ab (Abb. 11.1). Frühe Untersuchungen vor der Psychopharmaka-Ära ergaben eine Dauer depressiver Episoden von 6–8 Monaten. Die Entwicklung von Behandlungsmaßnahmen wie Psychopharmakotherapie, Psychotherapie, Elektrokonvulsionstherapie oder chronobiologischen Therapien haben die Phasenlänge bei vielen Depressiven deutlich verkürzt und abgemildert. Epidemiologischen Studien zufolge remittiert die Symptomatik bei rezidivierender DepressionDepressionrezidivierende in etwa 50 % d. F. innerhalb von 8 Wochen; nach 16 Wochen beträgt die RemissionsrateDepressionRemissionsrate etwa 75 %, wobei die jeweils erste Phase etwas länger andauert als evtl. nachfolgende Episoden. In klinischen Patientenstichproben liegt die Phasendauer mit 19–22 Wochen jedoch deutlich höher. Bei zwei Dritteln der Erkrankten heilt die Episode komplett aus, nur in einem Drittel d. F. tritt keine bzw. lediglich eine partielle Besserung ein.
Von den Patienten, die auf eine initiale Behandlung ansprechen, erleiden DepressionVerlauf(smuster)55–65 % im weiteren Verlauf mindestens ein Rezidiv, wobei mit jedem Wiederauftreten der Symptomatik das Wiedererkrankungsrisiko um 16 % ansteigt. Die Rezidivwahrscheinlichkeit nimmt von leichten DepressionWiedererkrankungsrisikonichtmelancholischen bis hin zu schweren Depressionen mit somatischen Symptomen zu. Bei Letzteren liegt die Chance, monophasisch (d. h. an nur einer Episode) zu erkranken und dann für den Rest des Lebens gesund zu bleiben, bei lediglich 25 %. Bei zum ersten Mal depressiv erkrankenden Jugendlichen liegt dieser Anteil mit 40 % jedoch deutlich höher. Wegen der uneinheitlichen Studienkriterien für Chronizität und des unterschiedlichen Ersterkrankungsalters in der Literatur sind exaktere Angaben zum Risiko eines chronifizierten Verlaufs nur bedingt möglich. Von den im Erwachsenenalter erstmals an einer Depression erkrankten Patienten entwickeln 10–15 % einen chronischen Verlauf. In der Gesamtpopulation aller depressiven Patienten – d. h. einschließlich der Depressionen mit frühem Beginn in Kindheit oder Adoleszenz – geht man in bis zu 33 % d. F. von chronifizierten Verläufen aus (Kap. 11.2.3).
Über den Ablauf wiederkehrender Episoden lassen sich beim einzelnen Patienten jedoch keine sicheren Vorhersagen treffen. Manche Patienten sind für Jahrzehnte symptomfrei, bevor sie wiedererkranken, andere haben sog. Cluster, d. h. relativ rasch aufeinander folgende Erkrankungsphasen. Mittelt man die Verläufe größerer Patientenkollektive, so ergibt sich eine mittlere Zykluslänge (DepressionPhasen(länge)Zeitspanne zwischen dem Beginn einer Phase und dem Beginn der nachfolgenden) von 4–5 Jahren. Bei Patienten mit häufig wiederkehrenden Episoden zeigt sich im höheren Alter eine Verkürzung der Zyklusdauer. Affektive Störungen haben also – im Gegensatz etwa zu schizophrenen Erkrankungen – die Tendenz, sich im Alter zu intensivieren. Bei vier Fünfteln der wiederkehrenden Erkrankungen bleibt es bei unipolaren, d. h. rein depressiven Verläufen. Unipolare Depressionen stellen die Mehrzahl aller depressiven Störungen dar. In 10 % d. F. schließt sich an eine depressive Phase eine sog. hypomane Nachschwankung an, wobei diese u. a. auch durch die antidepressive Therapie Depressionhypomane Nachschwankungbedingt sein kann.
Das Risiko einer ungünstigen Prognose ist insbesondereDepressionprognostisch negative Faktoren bei frühem Krankheitsbeginn („early onset“; vor dem 21. Lj.), Depressionearly onsetmehreren Episoden in der Vorgeschichte und bei Patienten mit ausgeprägter familiärer genetischer Belastung, fehlender sozialer Unterstützung, vorbestehenden Defiziten der sozialen Anpassung sowie chronischen zwischenmenschlichen (z. B. familiären oder beruflichen) Konflikten erhöht. Ein weiterer wichtiger Risikofaktor sind Residualsymptome, die bei einemDepressionResidualsymptome Drittel aller therapierten Patienten nach Entlassung aus der Klinik vorliegen, was die Zeit bis zum nächsten Rückfall um den Faktor 5 verkürzt. Dieses Patientenkollektiv kann nach DSM-5-Kriterien als chronisch depressivDepressionchronische diagnostiziert werden (Double DepressionDouble Depression oder MDE mit unvollständiger Remission; Kap. 11.2.3). Auf die hohe und prognostisch ungünstige Komorbidität depressiver Störungen mit somatischen Erkrankungen wird in Kap. 29 näher eingegangen.
Komorbidität mitDepressionpsychische Komorbidität anderen psychischen Erkrankungen stellt darüber hinaus ein erhöhtes Risiko für einen ungünstigen Verlauf dar. Dies gilt etwa für die 10 % Patienten mit einer MD, die bereits vorher an einer Dysthymie litten (Abb. 11.2). Bei hospitalisierten Patienten ist dieser Anteil an sog. doppelten Depressionen (Dysthymie und depressive Episode, im DSM-5: persistierende depressive Störung mit intermittierender Episode einer MDDepressiondoppeltesiehe Double Depression) je nach Klientel noch höher anzusetzen. Besonders häufig besteht eine Komorbidität mit Angst- und Panikerkrankungen, wobei nicht selten nur schwer zu entscheiden istDepressionAngstsymptome, welche Erkrankung primär bestand. Häufiger gehen Angststörungen einer Depression voraus als umgekehrt. Die 20–30 % d. F. mit Depressionen, die durch eine gewichtige Angst- und Panikstörung kompliziert werdenDepressionChronifizierungsfaktoren, zeigen einen deutlich höheren Grad an Therapieresistenz und Chronifizierung (Kap. 11.3.1).
Depressionprognostisch negative FaktorenWeitere prognostisch negative Faktoren depressiver Störungen bestehen in der Komorbidität mit Alkohol-, Medikamenten- und Drogenabhängigkeit. Dabei Medikamentenabhängigkeit/-missbrauchdepressive SymptomeDrogenabhängigkeitdepressive SymptomeDepressionAbhängigkeitserkrankungenist die adäquate Diagnosestellung einer Depression aufgrund der potenziell depressiogenen Wirkung dieser Alkoholabhängigkeitdepressive SyndromeSubstanzen schwierig, sodass relevante Daten über Komorbiditäts- und Prognoseraten nicht verfügbar sind. Auch das Vorliegen einer begleitenden Persönlichkeitsstörung, vor allem vom narzisstischen, histrionischen oder Persönlichkeitsstörungendepressive SyndromeBorderline-Typ, beeinträchtigt die Prognose. Das Gleiche gilt für die KomorbiditätZwangsstörungendepressive SyndromeAnorexia nervosadepressive Syndrome mit einer Zwangserkrankung oder einer Anorexia bzw. Bulimia nervosa. EssstörungenEssstörungenkomorbide Depression mit begleitender Depression weisen einen Bulimia nervosa(atypische) Depressionwesentlich höheren Chronifizierungsgrad und eine höhere Suizidrate auf als eine isolierte Essstörung.

Merke

Die häufige Komorbidität von Depressionen mit anderen psychischen Erkrankungen verschlechtert die Prognose und verlangt besondere Beachtung bei der Therapieplanung.

Eine nur teilweise Besserung oder Chronifizierung depressiver Erkrankungen (Kap. 11.2.3) geht mit bleibenden sozialen und beruflichen Beeinträchtigungen, sozialem Rückzug, der Aufgabe bisheriger Interessensphären und dem Risiko für Verlust von Arbeitsstelle und Bezugspersonen einher.
Jede depressive Episode ist mit einem nicht zu unterschätzenden Suizidrisiko verbundenSuizidalitätDepressionDepressionSuizidalität. 40–70 % aller Suizide erfolgen im Rahmen einer Depression. Da je nach Patientenkollektiv (ambulant, stationär, rezidivierend etc.) 20–60 % der an einer depressiven Episode erkrankten Menschen einen Suizidversuch unternehmen, besteht darüber hinaus die erhebliche Gefahr dadurch bedingter Dauerschäden, etwa durch selbstintendierte Verkehrsunfälle, Strangulationsfolgen, Vergiftungen oder Medikamentenintoxikationen. Die Suizidmortalität depressiv erkrankter Menschen beträgt entgegen früheren deutlich höheren Angaben nach neuesten Untersuchungen insgesamt etwa 2,2 %, bei mindestens einmal (stationär) behandelten Patienten 4 %; bei Patienten, die wegen Suizidalität mindestens einmal hospitalisiert wurden, liegt sie bei 8,6 % (Bostwick und Pankratz 2000).

Resümee

Depressiven Erkrankungen kommt mit einer Punktprävalenz von mindestens 5 %, der vielfach mehrmonatigen Episodendauer, der dadurch bedingten starken psychosozialen Beeinträchtigung und der hohen Suizidgefahr eine herausragende gesundheitspolitische Bedeutung zu. Während die Prognose der einzelnen Erkrankungsepisoden vor allem durch die entwickelten Therapiemöglichkeiten als gut zu beurteilen ist, stellt das hohe Rückfall-, Wiedererkrankungs- und Chronifizierungsrisiko hohe Anforderungen an die Behandlung. Komorbidität mit anderen psychischen Erkrankungen verschlechtert die Prognose entscheidend.

Bipolare affektive Erkrankungen

Affektive Störungenbipolaresiehe Bipolare affektive StörungenBipolare affektive StörungenEpidemiologieBei etwa einem Fünftel der an rezidivierenden depressiven Episoden leidenden Patienten treten zusätzlich hypomaneHypomanie, manischeManie oder gemischte Episoden auf, d. h., es entwickelt sich eine bipolare affektive Erkrankung. Basierend auf dem Vorschlag von Dunner et al. (1996) wird in den Diagnosesystemen zwischen Krankheitsverläufen einer MD plus Manie als Bipolar I undBipolare affektive StörungenBipolar I und II MD plus Hypomanie als Bipolar II unterschieden.
Bipolare affektive StörungenVerlauf(smuster)Bipolare Erkrankungen beginnen früher als unipolare Verläufe, d. h. oft in der Adoleszenz (durchschnittlich um das 18. Lj.; DSM-5) oder in den ersten Jahren des 3. Lebensjahrzehnts. Häufig (Mittelwert der Studien: in 60 % d. F.)beginnen sie mit einer depressiven Episode (sog. „falsch unipolare“ DepressionDepressionfalsch-unipolare). In den meisten Fällen entwickelt sich die erste manische Episode bei solchen Patienten innerhalb der nächsten 5 Jahre. Die Wahrscheinlichkeit, nach einer ersten depressiven Episode irgendwann eine hypomane oder manische Episode zu entwickeln, ist vom Ersterkrankungsalter abhängig: Bei Ersterkrankung im Kindes- und Jugendalter beträgt diese Wahrscheinlichkeit 3–5 % pro Folgejahr; bis zum 30. Lj. sinkt sie auf etwa 1 % ab (Übersicht: Goodwin und Jamison 2007). Die erste manische Episode kann sich bei Bipolar-I-Patienten sehr schnell entwickeln und dann ohne freies Intervall in eine Depression übergehen.
Im Gegensatz zu unipolaren Erkrankungen bestehen bei bipolaren Störungen keine Unterschiede in der Erkrankungshäufigkeit zwischen den Geschlechtern. Dies ergab sich in internationalen Vergleichsstudien sowohl für die Punktprävalenz als auch für das Lebenszeitrisiko.
Das Lebenszeitrisiko, an einer bipolaren Störung zu erkranken, wird aufgrund umfangreicher Studien mit 1–2 % angegeben. Der Verlauf bipolarer Erkrankungen ist i. d. R. ungünstiger als bei unipolaren Störungen. Im Mittel weisen die Lebenszeitverläufe acht manische bzw. depressive Episoden auf, wobei depressive Erkrankungsphasen dominieren.
Rapid CyclingPrävalenzBipolare affektive StörungenRapid CyclingEtwa 15–20 % der Betroffenen entwickeln mindestens einmal im Verlauf der Erkrankung ein sog. Rapid Cycling, d. h., sie erleben im Laufe eines Jahres mindestens vier Episoden, was mit einer besonders ungünstigen Prognose verbunden ist. Der Begriff taucht in der ICD-10 nicht auf, ist aber im DSM-5 und im internationalen Schrifttum fest verankert. Bei nur 20 % dieser Patienten beginnt die Erkrankung mit einem Rapid Cycling, d. h., bei der Mehrzahl entsteht diese hohe Phasenfrequenz erst im späteren Verlauf. 80–90 % der Rapid Cycler sind Frauen; Patienten mit Bipolar-II-Störung sind häufiger betroffen. 20–30 % der Patienten zeigen auch in den freien Intervallen Störungen im Sinne einer Stimmungslabilität bzw. Beeinträchtigungen im interpersonellen oder beruflichen Bereich (Abb. 11.3). Hinzu kommt das Problem, dass früh erkrankte Patienten in ihrer normalen Entwicklung – etwa in der Ausbildung, aber auch im zwischenmenschlichen Bereich – so stark beeinträchtigt werden, dass sich daraus häufig auch nach Abklingen der Erkrankung schwerwiegende sekundäre Anpassungsprobleme ergeben. Außerdem weisen Patienten mit bipolaren Erkrankungen wesentlich häufiger, nämlich in 50 % d. F., psychotische, den Realitätsbezug massivBipolare affektive Störungenpsychotische Symptome beeinträchtigende Symptome auf.
Die Suizidhäufigkeit bipolar erkrankter Patienten ist mindestens genauso hoch wie bei unipolar Bipolare affektive StörungenSuizidalitätwiederkehrenden Depressionen. Bei Patienten mit einer Suizidalitätbipolare affektive StörungenBipolar-II-Erkrankung besteht wahrscheinlich eine besonders hohe Suizidrate (Goodwin und Jamison 2007).
Bipolare affektive Störungenkomorbide AbhängigkeitserkrankungenAuch die Rate komplizierender Alkohol-, Medikamenten- und Drogenabhängigkeit ist bei bipolaren affektiven Krankheiten deutlich höher als bei unipolaren Erkrankungen.
Ausschließlich manische Episoden treten nur selten auf. Unipolare Manien stellenManieunipolare etwa 5 % der affektiven Erkrankungen dar. Die Patienten haben häufig wegen des in der manischen Episode vornehmlich positiven Lebensgefühls nur begrenzte Behandlungsbereitschaft. Lediglich gravierende Konsequenzen ihrer manischen Episoden können sie schließlich zu einer prophylaktischen Therapie veranlassen.

Resümee

Bipolare affektive Störungen beginnen deutlich früher als unipolare Depressionen, verlaufen schwerer und bedingen eine hohe Suizidrate. Sie stellen etwa ein Fünftel aller rezidivierenden affektiven Erkrankungen dar. Zwischen den Geschlechtern besteht bzgl. des Erkrankungsrisikos keine Ungleichverteilung.

Dysthymien und andere chronische Depressionen

DysthymiaPrävalenzFür den Terminus „chronische Depression“ existiert keine international einheitliche DepressionchronischeLebenszeitrisikoDefinition. Einigkeit herrscht lediglich über das Zeitkriterium: Hier wird gefordert, dass die depressive Symptomatik über mindestens 2 Jahre bei gleichzeitigem Fehlen einer länger als 2 Monate dauernden Vollremission vorliegen muss. Erst in das DSM-5 sind anhaltende depressive Störungen als eigenständige diagnostische Kategorie aufgenommen worden (Kap. 11.3.2).
Bemerkenswert erscheint, dass im ICD-10 der Terminus „chronische Depression“ nicht auftaucht. Das Wort „chronisch“ wird lediglich bei der Beschreibung der Dysthymia (F34.1; Dilling 2002: 137) verwendet. Somit werden chronische Depressionen im ICD-10 auf die „leichten“ chronischen Verläufe reduziert. Da die Diagnose der chronischen Depression bzw. der Dysthymia in dieser Form erst jüngeren Datums ist, gibt es hierzu wesentlich weniger epidemiologische Studien und Verlaufsuntersuchungen. Zudem gestaltet sich die exakte Schätzung der Prävalenz aufgrund der individuellen Übergänge im Verlauf einer Erkrankung schwierig. Das Lebenszeitrisiko, an einer der vier Formen der chronischen Depression zu erkranken, wird auf 5 % geschätzt, wobei das Lebenszeitrisiko einer Dysthymie je nach Studie mit 2,5–4 % angegeben wird. Die 12-Monats-Prävalenz beträgt in den Vereinigten Staaten etwa 0,5 % für die Dysthymie und 1,5 % für die chronische MD (APA 2015). In einer europäischen Population lag die 1-Jahres-Prävalenz für Dysthymie nach DSM-IV bei 1,1 % und die Lebenszeitprävalenz bei 4,1 % (Alonso et al. 2004). Die anderen Subformen der chronischen Depression sind seltener, wobei die Double DepressionDouble DepressionPrävalenz etwaDysthymiaLebenszeitprävalenz doppelt so häufig vorkommt wie die (rezidivierende) MD mit unvollständiger Remission zwischen den Episoden; die chronische MD liegt in ihrer Prävalenz dazwischen (Keller et al. 2000). Auch bei chronischen Depressionen sind Frauen doppelt so häufig betroffen wie Männer.

Merke

Insgesamt scheinen bis zu 30 % aller unipolaren affektiven Störungen zu chronifizieren; sie nehmen somit häufiger einen chronischen Verlauf als bisher vermutet.

Auch wenn die „chronische Depression“ in der ICD-10 nicht aufgeführt wird, hat sich international durchgesetzt, Depressionen, die länger als 2 Jahre bestehen, wegen der damit verbundenen prognostischen und therapeutischen Implikationen so zu benennen, wobei häufig zwischen „early onset“ (vor dem 21. Lj.) und „late onset“ differenziert wird.

Der Verlauf und die Behandlung chronischer Depressionen Depressionchronischepsychische Komorbiditätwerden durch hohe Komorbidität mit anderen psychischen Erkrankungen erschwert, insbesondere mit Angststörungen, Suchterkrankungen und – in der Hälfte d. F. – mit PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenchronische Depressionen.
Ein früher Krankheitsbeginn – vor dem 21. Lj. – und die damit oft einhergehenden frühen Traumata (wie körperlicher oder sexueller Missbrauch, emotionale Vernachlässigung, Verlust eines Sexueller MissbrauchDepression, chronischeElternteils) stellen einen Risikofaktor dar, später an einerDepressionchronischeRisikofaktoren chronischen Depression zu leiden. Auch hier gilt, dass die früh beginnende und chronische Störung mit beruflichen und zwischenmenschlichen Entwicklungsschritten interferiert und so umfängliche psychosoziale Folgeprobleme bedingt. Chronisch depressive Patienten gelten häufig als therapieresistent.
Therapieresistenz wird meist durch das für den klinischen Alltag praktikable Kriterium von Thase und Rush (1995) DepressionTherapieresistenzoperationalisiert, demzufolge bei Nichtansprechen auf zwei Behandlungsversuche mit Antidepressiva verschiedener Wirkklassen in jeweils adäquater Dosis und Dauer eine AntidepressivaTherapieresistenztherapieresistente Depression vorliegt. Im stationären Behandlungsbereich ist Therapieresistenz bei depressiven Patienten einer der häufigsten Einweisungsgründe. So findet sich in großen Wirksamkeitsstudien zu verschiedenen Antidepressiva konstant ein Anteil von etwa einem Drittel der Patienten, bei denen es zu keinem Ansprechen auf eine medikamentöse antidepressive Behandlung kommt. Ein weiteres Drittel der depressiven Patienten spricht nur unzureichend auf eine pharmakologische Behandlungsform an. Auch die verschiedenen neu entwickelten Antidepressiva erbringen diesbezüglich keine Verbesserung. Von diesen ein bis zwei Dritteln spricht nur noch ca. die Hälfte auf einen nächsten Behandlungsversuch mit einem Antidepressivum aus einer anderen Wirkklasse an.

Zyklothymien

ZyklothymiaEpidemiologieDiese Erkrankung tritt mit einer Lebenszeitprävalenz von 0,4–1 % fast genauso häufig auf wie bipolare affektive Erkrankungen. Ein Geschlechtsunterschied ist nicht bekannt. Während die Patienten in Phasen gehobener, hypomaner Stimmung aktiv, erfolgreich und durchsetzungsfähig erscheinen, schlägt dies in depressiven Episoden in Gehemmtheit, Energielosigkeit und fehlende Anteilnahme um. Da der Umschlag meist ohne erkennbaren Anlass erfolgt, gelten die Patienten als unzuverlässig, launisch und unberechenbar. Häufig entwickelt sich zusätzlich ein Alkohol-, Medikamenten- oder Drogenmissbrauch. Die Störung darf nur diagnostiziert werden, wenn sich aus der meist im jugendlichen Alter beginnenden Symptomatik schwerwiegende schulische, berufliche oder zwischenmenschliche Probleme ergeben. In 15–50 % d. F. geht die Störung in eine Bipolar-I- oder -II-Erkrankung über, oder es muss eine Doppeldiagnose gestellt werden (vgl. Abb. 11.5).

Resümee

Depressive Erkrankungen verlaufen mit bis zu ca. 30 % häufiger als bislang vermutet chronisch, d. h., die depressive Symptomatik ist über 2 Jahre vorhanden und remittiert nicht länger als 2 Monate. Es lassen sich vier unterschiedliche Verlaufsformen für unipolare chronische Depressionen unterscheiden, wobei in der ICD-10 lediglich die Dysthymia explizit aufgeführt ist. Das Pendant zur Dysthymia ist im bipolaren Spektrum die Zyklothymia. Die beiden Verlaufsformen charakterisieren chronische unipolar oder bipolar verlaufende affektive Erkrankungen, die jedoch nicht den Schweregrad einer depressiven Episode bzw. Manie erfüllen. Beide Störungen gehen häufig in depressive Episoden bzw. bipolare Erkrankungen über; zudem zeigen sie eine hohe Komorbidität mit Alkoholismus, Substanzabhängigkeit und Persönlichkeitsstörungen. Sie benennen Krankheitsbilder, die früher häufig als abnorme Persönlichkeiten oder Neurosen bezeichnet wurden.

Bei depressiven Störungen gilt das eine Drittel der Erkrankten, die auf die ersten beiden in ausreichender Dosis und Dauer verabreichten Antidepressiva nicht ansprechen, als „therapieresistent“. Gerade die chronifizierten bzw. therapieresistenten Verläufe gehen für die Betroffenen und ihre Angehörigen mit großem Leid einher und stellen nicht nur aus medizinischer, sondern auch aus gesundheitsökonomischer Sicht weltweit eine der am stärksten belastenden Erkrankungen dar.

Symptomatik und Typisierung

Affektive StörungenSymptomatikAffektive StörungenTypisierungDa Episoden von Niedergeschlagenheit, Verzagtheit und Mutlosigkeit, insbesondere nach Enttäuschungen, Konflikten, Trennungen oder dem Verlust wichtiger Bezugspersonen, zum normalen Leben gehören, ist die Trennlinie zwischen noch normaler und bereits pathologischer Reaktion häufig schwierig zu ziehen. Dies gilt nicht nur für die Betroffenen und ihre Angehörigen, sondern ist nicht selten auch ein Problem für die konsultierten Ärzte oder Psychologen. Entscheidend sind Intensität, Komplexität und Dauer der Symptomatik sowie die Beeinträchtigung üblicher psychosozialer und physiologischer Funktionen. Auch hier ist zu begrüßen, dass die modernen Diagnosesysteme relativ klar definierte Kriterien vorgeben, wann der Status einer Erkrankung erreicht ist.

Depressive Episoden (ICD-10), Major Depression (DSM-5)

Symptomatik
Depressiongewichtige s. a. Depressive Episode, Major DepressionIm Zentrum einer gewichtigen depressiven Erkrankung – im Folgenden entsprechend dem DSM-5 als Major Depression (MD) oder nach ICD-10 als depressive Episode bezeichnetDepressive EpisodeSymptome – stehenMajor DepressionSymptome die Symptome „depressive Verstimmung“ und „gravierender Interessenverlust und Freudlosigkeit“.
Nach ICD-10 ist für die Diagnosestellung einer depressiven Episode das Bestehen von mindestens zwei der drei in Box 11.2 aufgeführten Hauptsymptome erforderlich. Daneben müssen bei leichteren Depressionen zwei, bei mittelgradigen drei und bei schweren Depressionen mindestens vier weitere depressionstypische Beschwerden (Box 11.3) vorhanden sein.

Box 11.3

ICD-10-Kriterien für eine depressive Episode

Depressive EpisodeICD-10-KriterienDie Patienten leiden seit mindestens 2 Wochen unter mindestens zwei (schwere Episode: drei) der folgenden drei Hauptsymptome:
  • Depressive Stimmung

  • Verlust von Interesse oder Freude

  • Erhöhte Ermüdbarkeit

sowie unter mindestens zwei (leichte Episode), drei bis vier (mittelgradige Episode) bzw. mindestens vier (schwere Episode) der folgenden Symptome:
  • Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit

  • Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen

  • Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit (sogar bei leichten depressiven Episoden)

  • Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven

  • Suizidgedanken oder erfolgte Selbstverletzung oder Suizidhandlungen

  • Schlafstörungen

  • Verminderter Appetit

Die Diagnose einer MD oder depressiven Episode setzt voraus, dass die entsprechende Symptomatik mindestens 2 Wochen fast täglich besteht.
Antriebsarmut/-hemmung/-störungenMajor DepressionDepressive StimmungDie Patienten Major DepressionSymptomecharakterisieren diesen Zustand außerordentlich unterschiedlich. Depressive EpisodeSymptomeManche sprechen von Niedergeschlagenheit, Hoffnungslosigkeit, Verzweiflung, Niedergeschlagenheitwährend andere Hoffnungslosigkeitmehr das Gefühl der Gefühllosigkeit betonenGefühlder Gefühllosigkeit. Mit diesem Paradoxon ist gemeint, dass sie sich wie emotional tot erleben, d. h. als reaktionslos auf äußere Ereignisse und unfähig, adäquat auf freudige oder bedrückende Erlebnisse zu reagieren. Besonders diese Symptomatik wird als quälend und mit keinem anderen Zustand menschlichen Leidens vergleichbar beschrieben.
Etwa 70–80 % der Patienten berichten zusätzlich über Angstgefühle, meist ungerichtet als Ausdruck einer starken Unsicherheit und Zukunftsangst. Hiermit in enger Verbindung stehen das Phänomen der raschen Irritierbarkeit und das Gefühl, durch jegliche Art von Anforderung – etwa bzgl. sozialer Kontakte – überfordert zu sein. Dieses Überfordertsein kann sich auch im Erleben und Äußern von Ärger bzw. Wut gegenüber der Umwelt äußern.
Zu Recht ist im DSM-5 zur Diagnosestellung lediglich gefordert, dass diese Symptomatik den größten Teil des Tages über bestehen muss. Mehr als die Hälfte aller depressiven Patienten erlebt Tagesschwankungen ihrer StimmungMorgentief, Depression. Meist geht es ihnen morgens nach dem Erwachen besonders schlecht, im Laufe des Nachmittags bessert sich die Stimmung, und am Abend erleben selbst Schwerstkranke gelegentlich, dass sich ihre Befindlichkeit weitgehend normalisiert. Meist erwachen sie jedoch schon in den frühen Morgenstunden erneut in gedrückter Stimmungslage. Weniger häufig sind die Tagesschwankungen durch ein Abendtief charakterisiert.
Traurige Verstimmung ist nicht bei allen Patienten unmittelbar erkennbar. Etwa 10 % erleben ihre körperlichen Beschwerden als so im Vordergrund stehend, dass sie nur diese, nicht aber ihre depressive Stimmung als Beschwerde schildern. Dies führte zu Begriffen wie „maskierte“ oder „larvierte“ Depression oder bei Patienten, die sich besonders um Fassung oder Aufrechterhaltung Depressionlarvierte (maskierte)einer Fassade bemühen und die depressive Symptomatologie verleugnen oder verdrängen, auch zur sog. „smiling depression“. Erst ein eingehendes, empathisch geführtes Gespräch kann das Vollbild der Erkrankung auch im Smiling Depressionemotionalen Bereich für Patient und Arzt deutlich machen. Oft ist die SchlafstörungSchlafstörungenDepression mit morgendlichem Früherwachen und grübelnd-sorgenvollem DepressionSchlafstörungenWachliegen jedoch das einzig klar fassbare Phänomen einer depressiven Stimmung.
Interessenverlust und FreudlosigkeitAuch dieser Symptomkomplex – häufig als Anhedonie bezeichnet – wird fast immer von gewichtig AnhedonieDepressiondepressiv Erkrankten geschildert und ist für Außenstehende meist rasch DepressionAnhedonieerkennbar. Nur bei leichteren Erkrankungsphasen gelingt es den Patienten, ihr übliches Aktivitätsniveau durch erhebliche Anstrengungen für die Umwelt als unverändert wahrnehmbar aufrechtzuerhalten. Die Symptomatik bezieht sich meist auf Haushaltsführung, Körperpflege und berufliche Tätigkeiten und ist für den Patienten bei bisher als erfreulich und unterhaltsam erlebten Hobbys und Freizeitaktivitäten besonders irritierend.
Energielosigkeit und ErmüdbarkeitDiese Symptome stehen im Zusammenhang mit der Antriebslosigkeit. Die Patienten erleben DepressionAntriebslosigkeitsich als kaum belastbar. Alltagsaktivitäten wie bloßes Waschen und Anziehen können erschöpfend und kaum zu bewältigen sein. Das Gleiche gilt für jede Art von sozialen Kontakten. Die Betroffenen ziehen sich oft ins Bett zurück, um dem Gefühl der Erschöpfung und Energielosigkeit nachgeben zu können, ohne aber dort zur Ruhe zu kommen oder schlafen zu können.
GewichtsverlustEtwa 70 % der PatientenDepressionGewichtsverlust erleben während einer MD einen deutlichen Appetitmangel. Sie können das Essen nicht mehr genießen und erleben die Nahrung als geschmacksarm. Dies führt häufig zu massivem Gewichtsverlust, wobei eine Minderung von mehr als 5 % des Ausgangsgewichts pro Monat als diagnostisch relevant erachtet wird. Dieses Phänomen führt bei jungen weiblichen Patienten nicht selten zur differenzialdiagnostischen Erwägung einer Anorexia nervosa, vor allem wenn die Patientinnen immer schon ein Körperideal ausgesprochener Schlankheit besaßen und – wie die Mehrzahl aller jungen Frauen – intermittierend Diät hielten.
SchlafstörungenStörungen des SchlafstörungenDepressionSchlafs sind das häufigste Symptom bei Depressionen (Tab. 11.2). MeistDepressionSchlafstörungen beginnen Erkrankungsepisoden mit einer Insomnie. Deswegen empfiehlt sich die Frage nach der Schlafqualität und -quantität, insbesondere bei Patienten mit sog. maskierten Depressionen (Depressionlarvierte (maskierte)etwa in der hausärztlichen Praxis). Es gibt fast keine Patienten, die nicht über Insomnie, und zwar Einschlaf- und Durchschlafstörungen, oder frühmorgendliches Erwachen bzw. in etwa 10 % d. F. über eine Hypersomnie klagen. Obwohl der Schlaf – zumindest bei Patienten mit einem Morgentief – ganz offensichtlich Hypersomnie, nichtorganischeDepressionseinen regenerativen Effekt für die Patienten verloren hat und vielmehr depressionsintensivierend wirkt (s. u.), klagen Patienten über dieses Symptom besonders und wünschen rasche Abhilfe. Die Kombination aus frühmorgendlichem Erwachen und damit verbundenen Stimmungstiefs stellt insbesondere für suizidale Patienten eine besondere Gefährdung dar, Suizidpläne umzusetzen.
Psychomotorische Gehemmtheit oder AgitiertheitDepressive Patienten wirken i. d. R. verlangsamt, in Depressionpsychomotorische Gehemmtheit/Agitiertheitihrer Mimik und Gestik reduziert; ihre Sprache ist leise und zögerlich. Nicht selten gestaltet sich das Gespräch mit gehemmt depressiven Patienten mühsam, da sie zwischen Sätzen und Worten lange Pausen machen und nur verzögert und leise auf Fragen antworten. Dies kann sich bis zu einem depressiven Stupor steigernDepressiver StuporStupordepressiver, bei dem eine Kontaktaufnahme zu den Patienten kaum mehr möglich ist und die Patienten keine Nahrung mehr zu sich nehmen und wie erstarrt wirken. Interessanterweise berichten auch diese stark gehemmt wirkenden Patienten meist aber über eine quälende innere Unruhe.
Letztere kann zu einer psychomotorischen Agitiertheit führen, in der die Patienten unaufhörlich herumlaufen, die Hände ringen oder andere stereotype Bewegungen ausführen. Sie sind auch in ihren verbalen Äußerungen oft ungebremst, jammernd und benehmen sich anklammernd. Mit ihren stereotyp vorgebrachten Klagen suchen sie in manchmal schwer erträglicher Weise Kontakt mit ihrer Umgebung. Dabei äußern sie in wiederkehrenden Fragen oder Klagen ihr Leiden und ihr Hilfesuchen, was zu dem unschönen Begriff der „Jammerdepression“ geführt hat. Gerade ältere Patienten können dabei einen quasi histrionischen Eindruck vermitteln, wobei die Symptomatik jedoch Ausdruck schwersten, kaum erträglichen inneren Leidens darstellt und nicht als demonstrativ zu werten ist.
Differenzialdiagnostisch ist bei Patienten unter Neuroleptikabehandlung an eine AkathisieAkathisieDD und bei bis kurz vorher mit Benzodiazepinen behandelten Patienten an eine BenzodiazepineAkathisieEntzugssymptomatik zu denken.
Eingeschränktes Konzentrations- und Denkvermögen, EntscheidungslosigkeitInsbesondere Patienten mittleren und höheren Alters KonzentrationsstörungenDepressionglauben nicht selten, eigentlich an einer Alzheimer-Demenz zu leiden. Diese Befürchtung ist bedingt durch die starke DenkhemmungDenkhemmung und die Unfähigkeit, komplexe Zusammenhänge zu erfassen. Die Patienten sind häufig nicht in der Lage, Zeitung zu lesen, Fernsehsendungen zu folgen oder sonst selbstverständliche Alltagsaufgaben wie Einkaufen oder Essenkochen zu bewältigen. Sie können sich nicht auf die jeweiligen äußeren Ansprüche konzentrieren, da ihr Denken von wiederkehrenden Grübeleien, Selbstzweifeln und Ängsten besetzt ist. Bei Durchführung psychologischer Tests erkennt man jedoch die Diskrepanz zwischen der sehr schlechten Selbsteinschätzung und den realen Fähigkeiten der Patienten. Häufig ist das Tempo bei den Testaufgaben deutlich verlangsamt, jedoch werden die Aufgaben unter Aufwendung großer Mühen und dem intellektuellen Niveau des Patienten entsprechend richtig beantwortet. Bei älteren Patienten bezeichnet man das Vorliegen deutlicher, insbesondere subjektiv erlebter kognitiver BeeinträchtigungenDepressionPseudodemenz im Rahmen depressiver ErkrankungenPseudodemenzdepressive als depressive Pseudodemenz.
Die starken Entscheidungsschwierigkeiten machen sich bei Patienten oft bereits an der morgendlichen Kleiderwahl fest, die zu einer stundenlangen verzweifelten Prozedur werden kann. Jede Art von Entscheidung, die Unterschrift unter ein unbedeutendes Dokument, schon lange anstehende Fragen der Testamentserstellung, die Veranlassung kleinerer Reparaturarbeiten im Haus etc. können zu unlösbaren, den Patienten viele Stunden des Tages beschäftigenden Problemen werden. Diese Entscheidungsschwierigkeit kann sich auch in der Behandlung fatal auswirken, wenn dem Patienten etwa vorgeschlagen wird, ein Antidepressivum einzunehmen, sich stationär behandeln zu lassen oder an einer Wachtherapie teilzunehmen. Diese von ihm als „mündigem Patienten“ zu seiner Genesung erwarteten Entscheidungen können ihn gänzlich überfordern und evtl. zur deutlichen Verzögerung einer an sich notwendigen Therapie führen.
Gefühl der Wertlosigkeit und SchuldAuch Personen mit Selbstwertmangel, Depressioneinem an sich stabilen Selbstwertgefühl leiden in Gefühlder Wertlosigkeitdepressiven Episoden i. d. R. unter einem massiven Selbstwertmangel. Sie verlieren die selbstverständliche Gewissheit bzgl. ihrer bisherigen positiven Eigenschaften und Kompetenzen, etwa in der Haushaltsführung, im Beruf, im Rahmen DepressionSchuldgefühle, Selbstwertzweifelvon sozialen Kontakten oder Freizeittätigkeiten.
Häufig wird in diesem Sinne auch die Vergangenheit verzerrt erinnert. Patienten schildern, dass die Lebensgestaltung schon früher nur auf Schein und Bluff beruht habe oder nur unter großen inneren Anstrengungen gelungen sei. Die fehlende Überzeugung, die vielfältigen Aufgaben des Lebens jetzt und vor allem in Zukunft bewältigen zu können, führt nicht nur zu Ängsten, sondern insbesondere auch zu Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung. Oft kann sich der Therapeut erst durch eine detaillierte Fremdanamnese ein realistisches Bild von der prämorbiden Persönlichkeit des PatientenDepressionprämorbide Persönlichkeit machen, die sich dann bei Abklingen der Depression wieder zu erkennen gibt.
Aus diesen Selbstwertzweifeln heraus neigen Patienten im Hinblick auf zukünftige Aufgaben oftmals zu überstürzten Entlastungsversuchen (z. B. Kündigung des Arbeitsplatzes, Aufgabe des Betriebes, Bitte um Auflösung der Ehe oder bei älteren Patienten Betreiben einer Heimunterbringung). Diese Initiativen werden von den Patienten nach Abklingen der Depression oft als kaum mehr nachvollziehbar und irrational beurteilt, sodass es häufig die Aufgabe des Arztes ist, solchen Wünschen nach entscheidenden Veränderungen der Lebenssituation in der Depression entgegenzuwirken.
So wie die Vergangenheit in Bezug auf die eigenen Fähigkeiten verzerrt wird, so können sich auch lange vergessen geglaubte und erledigte Unkorrektheiten nachträglich als kaum zu ertragende Schuld darstellen. Ein nicht gehaltenes Versprechen, lange zurückliegende eheliche Untreue oder ein früherer Schwangerschaftsabbruch können jetzt in der Depression zu einem erdrückenden Schuldgefühl führenDepressionSchuldgefühle, Selbstwertzweifel. All diese Symptome steigern sich bei einem Teil der Patienten zu einer Störung der Schuldgefühle, DepressionRealitätswahrnehmung, z. B. zu einem unkorrigierbaren Wahn, der das DenkenWahnDepression des Patienten gänzlich dominieren kann.
Beim Auftreten von Störungen der Realitätswahrnehmung und/oder halluzinatorischen Symptomen im Rahmen einer Depression spricht man von einer psychotischen Ausgestaltung der DepressionDepressionpsychotische Ausgestaltung. Das Auftreten eines Schuld- und Versündigungs- oder Nichtigkeitswahns ist mit einer hohen Suizidgefährdung und i. d. R. mit der Notwendigkeit einer Hospitalisierung, wenn nötig auch mit fürsorglicher Zurückhaltung verbunden.
SuizidalitätDie Mehrzahl aller depressiven DepressionSuizidalitätPatienten beschäftigt sich im Laufe ihrer Erkrankung mit dem SuizidalitätDepressionGedanken, es sei besser, tot zu sein, als diesen Zustand weiter ertragen zu müssen. Zudem denken viele Patienten, dass ihr Tod auch für ihre Umwelt eine Erleichterung darstelle. Bei 80 % besteht der Wunsch, möglichst rasch z. B. an einer unheilbaren Krankheit oder einem Unfall zu sterben, oder es entstehen mehr oder weniger konkrete Überlegungen zur aktiven Beendigung des Lebens. Nicht selten bereiten diese Patienten ihren Suizid vor, d. h., sie besorgen sich einen Strick, eine Pistole oder Medikamente, um ihrem Leben und Leiden rasch ein Ende machen zu können, falls sie es, geprägt von der Depression, nicht mehr ertragen können.
Auch in diesem Bereich können Wahnsymptome und Halluzinationen etwa in der Form auftreten, dass ein Patient die Gewissheit hat, seine Familie nur DepressionHalluzinationendurch seinen Tod vor dem Untergang retten oder eine unsägliche Schuld aus der Vergangenheit tilgen zu können. Extrem suizidgefährdet sind Patienten, die Stimmen hören, die ihnen in imperativer Form den Suizid nahelegen. Sind Halluzinationen verbunden mit Äußerungen über den Unwert des Patienten, sein Versagen, seine Schuld, seine Hoffnungslosigkeit und die Belastung, die er für seine Umwelt darstellt, dann spricht man von „synthymen“ (Halluzinationensynthymealso in Einklang mit der negativen, depressiven Sicht stehenden) Halluzinationen. Der Patient kann in einem solchen Zustand gänzlich den Realitätsbezug verlieren und keine Verantwortung mehr für seine gegenwärtige Lebenssituation tragen.
Suizidgedanken oder -absichten müssen einfühlsam, aber aktiv exploriert werden. Eine immer wieder vorgetragene, jedoch gefährliche Fehleinschätzung ist die Meinung, man könne Patienten durch Fragen nach Suizidabsichten erst auf diese Idee bringen. In der Regel erleben die Patienten auch ihre Suizidideen und -impulse als schuldhaft und verwerflich und verschweigen sie gegenüber Angehörigen und Freunden. So ist es eine wichtige Aufgabe des Arztes, sie in umsichtiger und empathischer Form dazu zu bewegen, offen und rückhaltlos über diesen Bereich zu sprechen. Dies ist der erste und wichtigste (diagnostische und beziehungsrelevante) Schritt der Suizidprophylaxe. Ein besonderes Gefahrenmoment stellen Ideen eines erweiterten Suizids – etwa Kinder oder Ehepartner betreffend – dar. Auch hier sind i. d. R. eine Hospitalisierung und evtl. eine gesetzliche UnterbringungUnterbringungEigen- und Fremdgefährdung wegen Fremd- und Selbstgefährdung indiziert.
Da Suizidalität starken Schwankungen unterworfen ist und häufig nach initialem Abklingen doch kurzfristig bei Stimmungseinbrüchen wiederkehrt, sind wiederholte Gespräche zu dieser Thematik während des gesamten Krankheitsverlaufs unabdingbar. Eine starke Suizidgefährdung besteht oft auch noch im Rahmen einer abklingenden Depression. Hierfür gibt es verschiedene Erklärungen. Zum ersten fällt dann bei einigen Patienten die massive Hemmung und Antriebslosigkeit fort, die ein Umsetzen der Suizidpläne vorher verhindert hat. Zweitens können im Laufe einer Aufhellung der Depression kurzfristige Verschlechterungen besonders katastrophal von den Patienten registriert werden. Drittens besteht auch die Möglichkeit, dass Patienten, nachdem sie sich zum Suizid entschlossen haben, nach außen hin gebessert wirken, da ihnen die Situation jetzt terminiert erscheint. Dies kann zu besonders krassen und folgenschweren Fehlbeurteilungen durch die Umwelt führen.
Depressionen stellen mit ca. 40–70 % die häufigste Ursache für Suizide dar. Abhängig von der Schwere und den Behandlungsmodalitäten versterben 2–4 % der Patienten mit depressiven Erkrankungen auf diese Art (Bostwick und Pankratz 2000). Diese hohe Rate verdeutlicht auch die Aussage vieler depressiv erkrankter Patienten, dass ein vergleichbares Maß an psychischem Schmerz, Leiden und Gequältsein einen nichtdepressiven Menschen nicht treffen kann. Auch Patienten, die bereits vorher von schweren Schicksalsschlägen und gravierenden körperlichen Erkrankungen betroffen waren, beurteilen i. d. R. die dadurch verursachten Leidenszustände als nicht mit den durch eine mehrmonatige Depression ausgelösten Qualen vergleichbar.
Vegetative SymptomeDepressionsomatische/vegetative BeschwerdenIn den Kriterien für Major Depression bzw. depressive Episoden explizit nicht aufgeführt sind die vielfältigen somatischen und vegetativen Beschwerden, unter denen die Patienten leiden können. Wegen ihrer Unspezifität, d. h. ihres häufigen Auftretens auch bei anderen psychischen Erkrankungen, haben sie nicht den Rang von Diagnosekriterien, verdienen wegen ihrer klinischen Bedeutung aber dennoch Erwähnung. Sie dominieren insbesondere bei den bereits erwähnten maskierten oder larvierten Depressionen. Häufig genannte Beschwerden sind:
  • Obstipation

  • Kopfschmerzen

  • Muskelkrämpfe

  • Herzbeschwerden

  • Ohrgeräusche

  • Übelkeit und Magenbeschwerden

  • Schwindel und Kreislaufbeschwerden

Häufig akzentuieren sich bereits bestehende leichtere körperliche Erkrankungen und Beschwerden wie Lumbalgien, Neigung zu Gastritiden oder Herzrhythmusstörungen im Rahmen der Depression. In Verbindung mit dem geschilderten Gewichtsverlust vieler Depressiver ist initial differenzialdiagnostisch häufig auch an eine konsumierende körperliche Erkrankung zu denken. Wichtig ist hierbei jedoch, diese Diagnostik bei negativen Befunden nicht unnötig auszuweiten, d. h., durch inadäquate diagnostische Maßnahmen zusätzliche Schäden zuzufügen und eine adäquate Depressionstherapie zu verhindern.
Patienten leiden fast immer auch unter einem Verlust ihres sexuellen Interesses, häufig auch unter Störungen der Sexualfunktionen wie Impotenz oderDepressionSexualfunktionsstörungen AnorgasmieAnorgasmieDepression. Sexuelle FunktionsstörungenDepressionBei Frauen setzt ImpotenzDepressionwährend der Depression oft die Periode aus oder wird unregelmäßig. Dies hängt mit ausgeprägten endokrinen Veränderungen im Rahmen depressiver Erkrankungen zusammen (s. u.).
Subtypisierung der Major Depression bzw. depressiver Episoden
Depressive EpisodeSubtypisierungZwar hat das Konzept der Major Depression allgemein Anerkennung gefunden, und die Major DepressionSubtypisierungmeisten Fachleute sind sich darin einig, dass es sich um ein sehr heterogenes Krankheitsbild handelt, doch ist weiterhin unklar, ob abgrenzbare nosologische Entitäten innerhalb der Depressionen existieren. Bisher hat sich keines der Konzepte wie endogene, neurotische, autonome, agitierte oder psychotische Depression bzgl. Ätiopathogenese, Genetik, Verlauf und Therapierbarkeit als hinreichend deutlich abgrenzbar validieren lassen. Deswegen wurden für die weitere Spezifizierung von Subtypen ebenfalls nur deskriptive Merkmalscluster gewählt, und es wurde auf jede ätiologische Implikation verzichtet.
SchweregradIn der ICD-10 werden leichte, mittelschwere und schwere Formen einer depressiven Major DepressionSchweregradeEpisode und im DSM-5 leicht-, mittel- sowie mittel- bis schwergradige und schwergradige Episoden unterschieden. Leichte Depressionen zeichnen sich im DSM-5 lediglich durch das Vorliegen von zwei, in der ICD-10 von vier bis fünf Depressionssymptomen und einer geringgradigen Leistungsbeeinträchtigung aus. Häufig kann das bisherige Tätigkeitsprofil jedoch unter gesteigerten Anstrengungen aufrechterhalten werden. Dagegen weisen schwere Depressionen meistens das gesamte Symptomspektrum auf, führen zu deutlich erkennbaren Beeinträchtigungen im täglichen Leben und gehen nach DSM-5 mit motorischer Unruhe einher. Mittelschwere Depressionen decken den Zwischenbereich ab.
Psychotische („wahnhafte“) DepressionenEntgegen der in der deutschen Psychiatrie früher gängigen Gleichsetzung von endogenen und psychotischen Depressionen hat es sich international durchgesetzt, den Terminus „psychotisch“ nur bei Störungen der Depressionpsychotische AusgestaltungRealitätswahrnehmung, z. B. bei Vorliegen von Wahnideen, Halluzinationen oder depressivem Stupor, zu verwenden. Er drückt damit das Vorliegen einer besonders schweren, den Realitätsbezug des Patienten massiv beeinträchtigenden Form der Erkrankung aus. Sie bedingt i. d. R. eine stationäre Einweisung und intensive psychopharmakologische Behandlung, bei Nichtansprechen auf Pharmakotherapie gelegentlich auch den Einsatz der ElektrokonvulsionstherapieElektrokonvulsionstherapieDepression (EKT, Kap. 11.6.1 Abschnitt B). Der Suizidprävention kommt höchste Relevanz zu.
Das Spektrum der potenziellen WahninhalteDepressionWahn(inhalte) reicht von der Überzeugung, unheilbarHypochondrischer WahnWahnhypochondrischer krank (hypochondrischer Wahn), innerlich bereits tot und in einer Art Totenreich zu seinNihilistischer WahnWahnnihilistischer (nihilistischer Wahn), rettungslos zu verarmen und sich und die Familie nicht mehr ernähren zu können (Verarmungswahn), sichVerarmungswahn in entsetzlicher Weise schuldig gemacht und versündigt zu haben und ständig neue Vergehen auf sich zu laden, über die Vorstellung, für alle Unglücke in der WeltVerkleinerungswahnSkrupulantenwahnVersündigungswahnVerschuldungswahn wie Erdbeben, Kriege, Hungerkatastrophen etc. verantwortlich zu sein (Versündigungs-, Verschuldungs- und Skrupulantenwahn) bis hin zu der Gewissheit, körperlich ständig weiter zu schrumpfen (Verkleinerungswahn).
Die Übergänge von depressiven Verzerrungen zu überwertigen Ideen, die im Gespräch zumindest noch einer vorübergehenden Korrektur zugänglich sind, bis zu einer vollkommenen Wahngewissheit sind fließend. Letztere kann sich zu der ständigen ängstlichen Gewissheit steigern, jede Minute wegen der begangenen Verbrechen von der Polizei abgeholt zu werden. Solcherart erkrankte Patienten besitzen i. d. R. keinerlei Krankheitseinsicht, sondern erleben ihr Leiden als konsequente Folge ihrer begangenen Schuld und lehnen konsequenterweise ärztliche Behandlung als sinnloses und verfehltes Hilfebemühen ab.
Insgesamt werden im Rahmen psychotischer Depressionen offensichtlich menschliche Urängste mobilisiert, die ansonsten nur in Albträumen oder gelegentlichen Panikzuständen zum Tragen kommen. Ihre Genese und individuelle Bedeutung sind psychodynamisch meist nur bedingt herleitbar und den Patienten nach Abklingen der Erkrankung oft nicht mehr verständlich und zugänglich.
DepressionHalluzinationenHalluzinationenDepressionDepressive Inhalte können sich bei einem kleinen Teil der Patienten mit psychotisch ausgestalteter Depression auch in Form von akustischen Halluzinationen niederschlagen. Die Patienten hören eine ihnen evtl. bekannte Stimme, Akustische HalluzinationenDepressionaber auch ihnen unbekannte Stimmen (z. B. die des Teufels), die ihnen Versagen, Schuldhaftigkeit und Wertlosigkeit vorhalten und sie ggf. zum Suizid auffordern. Auch olfaktorische Halluzinationen (HalluzinationenolfaktorischeFäulnis, verwesendes Fleisch) kommen vor.
Wahninhalte/-themensynthyme/parathymeDepressionWahnsymptome, synthmye/parathymeTraditionell war bisher mit der Diagnose einer affektiven Erkrankung nur das Vorliegen synthymer, also stimmungskongruenter psychotischer Phänomene vereinbar. Damit ist gemeint, dass z. B. ein Patient zwar davon überzeugt sein kann, von der Polizei abgehört zu werden, aber nur, damit die Behörden die Legitimation haben, ihn wegen der begangenen Vergehen festnehmen und so die Menschheit vor ihm, und zwar zu Recht, schützen zu können. Auch wenn paranoide Inhalte vorliegen, müssen sie nach dieser Auffassung auf dem Boden eigenen Versagens, Unwertgefühls und der individuellen Schuld beruhen, d. h. von der depressiven Symptomatik getragen sein. Dagegen waren Wahnideen bzgl. einer feindseligen Verfolgung, in der sich der Patient als unschuldiges Opfer fühlt, einer Kontrolle durch externe Mächte oder einer Ausbreitung bzw. Fremdheit der eigenen Gedanken mit einer solchen diagnostischen Klassifikation nicht kompatibel und führten zur Diagnose einer schizoaffektiven oder schizophrenen Erkrankung. Im DSM-5 und in der ICD-10 sind jedoch auch nicht stimmungskongruente, d. h. parathyme Halluzinationen und Wahnsymptome der Diagnose MD bzw. depressive Episode zuzuordnen, wenn sie gleichzeitig mit einer gewichtigen depressiven Verstimmung auftreten. In diesen Fällen wird von einer wesentlich schlechteren Prognose ausgegangen. Ob sich diese Ausweitung des Begriffs der affektiven Erkrankung auf Dauer halten wird, ist zweifelhaft.
Untersuchungen aus den 1960er-Jahren geben noch an, dass etwa ein Drittel der Patienten unter einer psychotischen Form der Erkrankung leidet. Verbesserte Frühdiagnostik, das intensivierte Versorgungsnetz für psychisch Erkrankte und verbesserte medizinische Behandlungsmöglichkeiten haben jedoch zu einer deutlichen Abnahme dieser schweren Formen geführt. In einem klinischen Patientenkollektiv findet man rund 15 % wahnhaft depressiv Erkrankte (stimmungskongruent).
Depression mit somatischen Symptomen (ICD-10) und melancholische Depression (DSM-5)Früher bezeichnete Melancholische Depressionman diese Form als endogen, autonom oder Depressionmelancholischepsychotisch. Dabei wurde davon ausgegangen, dass diese Art der Depression ohne äußere Belastung oder Auslöser beginnt, sich von der Umwelt weitgehend unabhängig vollzieht und sich in ihrer Qualität von im normalen Leben erfahrenen Zuständen der Trauer und Depression, etwa durch den Tod eines nahestehenden Menschen, gänzlich unterscheidet. Auch die Dominanz vegetativer und sog. vitaler Symptome – in der ICD-10 jetzt als „somatisch“ bezeichnet (Box 11.4) – wie Tagesschwankung, frühmorgendliches Erwachen und eine Fülle von massiven körperlichen Missempfindungen und Funktionsstörungen wurde als Ausdruck einer eher biologisch denn psychosozial bedingten Störung gesehenDepressionTypus melancholicus.

Box 11.4

ICD-10-Diagnosekriterien für eine depressive Episode mit somatischen Symptomen (melancholischer Subtyp)

  • Depressive Episodesomatische SymptomeDepressive Episodemelancholischer SubtypInteressenverlust oder Verlust der Freude an normalerweise angenehmen Aktivitäten

  • Mangelnde Fähigkeit, auf eine freundliche Umgebung oder günstige Ereignisse emotional zu reagieren

  • Frühmorgendliches Erwachen; 2 oder mehr Stunden vor der gewohnten Zeit

  • Morgentief

  • Der durch andere objektivierte Befund einer psychomotorischen Hemmung oder Agitiertheit

  • Deutlicher Appetitverlust

  • Gewichtsverlust, häufig mehr als 5 % des Körpergewichts im vergangenen Monat

  • Deutlicher Libidoverlust

Ein somatisches Syndrom ist nur dann zu diagnostizieren, wenn wenigstens vier der genannten Symptome eindeutig feststellbar sind.
Die Untersuchungen zur prämorbiden PersönlichkeitDepressionprämorbide Persönlichkeit dieser Patienten ergaben darüber hinaus, dass sie eher ein auffälliges Maß an Normalität als neurotische oder unangepasste Charaktereigenschaften aufweisenAffektive StörungenTypus melancholicus. Die bei diesen Patienten häufig zu findende Persönlichkeit, die Tellenbach als Typus melancholicus bezeichnete, ist durch Eigenschaften wie besondere Pflichterfüllung, den Wunsch, es anderen recht zu Typus melancholicusmachen, Ordentlichkeit und Verlässlichkeit charakterisiert. Die Patienten neigen zur internalen Attribution, d. h.Attributionsstil, internaler/externaler, insbesondere Misserfolge schreiben sie sich selbst zu und versuchen sie durch vermehrte Anstrengungen wettzumachen. Demgegenüber ließen sich bei Patienten, die früher als neurotisch depressiv charakterisiert wurden, häufig bereits prämorbid Zeichen einer sozialen Unangepasstheit, Unzufriedenheit und Konfliktbeladenheit ermitteln. Sie zeigen eher einen externalen Attributionsstil, d. h. vor allem Misserfolge werden eher der Umwelt angelastet, um so die eigene Person zu entlasten.
MelancholieErhebliche Zweifel an der nosologischen Eigenständigkeit von Melancholien ergaben sich aus der Tatsache, dass bisher keinerlei biologische Auffälligkeiten wie z. B. ein Hyperkortisolismus oder eine Veränderung der REM-Schlaf-Struktur zu ermitteln waren, die nicht auch bei gleich schwer erkrankten nichtmelancholisch depressiven Patienten zu finden sind (Kap. 11.4.4). Außerdem zeigte sich, dass auch nichtmelancholisch depressive Menschen vergleichsweise häufig gut auf Antidepressiva ansprechen und genetisch eine starke Überlappung beider Depressionsformen besteht. Auch Patienten mit Melancholie weisen im Rahmen der sog. Life-Event-Forschung, d. h. der Suche nach psychosozialen Auslösefaktoren, in mehr als 50 % d. F. klar erkennbare Belastungsfaktoren auf, die mit dem Auftreten der Erkrankung in Zusammenhang stehen.
Dennoch gibt die diagnostische TypisierungMelancholiediagnostische Typisierung der Melancholie einige wichtige Anhaltspunkte für die klinische Diagnose und Differenzialtherapie. Die Patienten tendieren vergleichsweise stärker zur Entwicklung psychotischer Symptome und sind damit vermehrt suizidgefährdet. Ihre Symptomatik ist bei schweren Formen vornehmlich pharmakologisch und nur partiell psychotherapeutisch behandelbar. Sie sprechen besser auf Schlafentzug an als nichtmelancholisch depressive Menschen. Außerdem haben sie einen recht charakteristischen Verlauf, d. h., die Depression klingt zwar i. d. R. nach einigen Monaten komplett wieder ab, jedoch besteht eine hohe Tendenz zu Rückfällen und Wiedererkrankungen.
Klinisch relevant ist insbesondere die Tatsache, dass die melancholische Form der Depression die Eigenschaft besitzt, sich eher von psychosozialen Faktoren abzukoppeln und quasi zu verselbstständigen oder sich etwa an chronobiologische Rhythmen anzukoppeln. Dies wird durch das besonders häufige Auftreten gerade dieser Form von Depressionen im Frühjahr und Herbst erkennbar. In extremer Form findet sich diese Verselbstständigung depressiver Symptomatik bei Patienten mit einem sehr raschen Wechsel von depressiver Stimmung mit normaler Gestimmtheit, z. B. in einem 48-h-Rhythmus (Abb. 11.4). Die Betroffenen zeigen einen täglichen Wechsel von normaler und depressiver Stimmung, wobei dieses Phänomen so stark chronobiologisch determiniert ist, dass es auch unter Isolation von äußeren Zeitgebern weiterbestehen kann. In diesen Fällen könnte man auch bei unipolarem Verlauf von Rapid Cycling sprechen (Abb. 11.4), obwohl diese Spezifizierung nach DSM-5 bislang nur für Rapid CyclingDepressionDepressionRapid Cyclingbipolare Störungen angewendet wird. Auch diese Beobachtungen sprechen dafür, dass die Gruppe der Patienten mit melancholischer Depression auf dem Kontinuum der ätiopathogenetischen Faktoren von neurobiologischen zu sozialen und innerpsychischen Auslösemomenten mehr auf der Seite der somatischen Verursachung anzusiedeln ist.
Atypische Depression
DepressionatypischeDie Bezeichnung „atypische Depression“ wurde in der Vergangenheit für sehr unterschiedliche Depressionsformen benutzt, in der Klassifikation nach DSM-III und ICD-10 (F32.8) z. B. als schlecht definierte Restkategorie. Hier soll unter dieser Bezeichnung die „atypische Depression“ nach DSM-5 verstanden werden, d. h. eine nähere symptomatische Spezifikation für eine Episode einer Major Depression im Rahmen einer unipolaren oder Bipolar-(I- und -II-)Erkrankung, die folgende Charakteristika aufweist:
  • Stimmungsreagibilität auf positive Ereignisse

  • Mindestens zwei der folgenden Kriterien:

    • Hyperphagie

    • Hypersomnie

    • „Bleiernes“ Schweregefühl in den Extremitäten

    • Gesteigerte Empfindlichkeit gegenüber vermeintlicher Kritik oder Ablehnung als überdauerndes, nicht auf die depressive Episode begrenztes Merkmal

Die atypische Depression tritt häufiger bei Frauen auf, hat einen frühen Krankheitsbeginn mit häufigen Episoden, verläuft oft chronisch und scheint eine relativ konstante Merkmalskonstellation auch bei wiederholten Episoden aufzuweisen. Patienten mit atypischer Depression zeigen häufiger eine Komorbidität mit Bulimie sowie eine erhöhteBulimia nervosa(atypische) Depression Frequenz von zwanghaften, passiv-aggressiven und vermeidenden Persönlichkeitsstörungen, sozialer Phobie und Dysmorphophobie. Die atypische Depression soll besser auf eine Behandlung mit irreversiblen MAO-Inhibitoren ansprechen als auf TZA. Neuere Untersuchungen zeigen aber keine wesentlichen Unterschiede zwischen typischen und atypischen Depressionen im Ansprechen auf verschiedene Antidepressiva (Übersicht: Łojko und Rybakowski 2017).
Depression mit komorbider Angstsymptomatik
AngststörungenDepressionDepressionAngstsymptomeEin erheblicher Anteil von Patienten mit einer depressiven Episode weist zusätzliche Symptome einer Angststörung auf: entweder komorbid (Kriterien beider Störungen erfüllt) oder als zusätzliche Symptome unterhalb der Schwelle der für die Diagnose Angststörung notwendigen Kriterien. 20–30 % der Patienten mit MD erfüllen zusätzlich die Kriterien der Panikstörung. Hohe Komorbidität findet sich auch für die soziale Phobie und die generalisierte Angststörung, während nur ein relativ kleiner Anteil der depressiven Patienten zusätzlich die Diagnose einer Zwangsstörung aufweist. Patienten mit einer Angststörung erkranken andererseits häufig an depressiven Episoden: Bei ca. einem Drittel der Patienten mit Panikstörung, 30 % der Patienten mit sozialer Phobie, 80 % der Patienten mit Zwangsstörung, 60 % der Patienten mit PTBS und 40 % der Patienten mit generalisierter Angststörung findet sich mindestens eine depressive Episode im Leben.
Patienten mit gleichzeitigem Bestehen von Angst- und depressiven Symptomen, die weder den Schweregrad einer depressiven Episode noch den einer spezifischen Angststörung erreichen, werden nach ICD-10 in eine zusätzliche Kategorie „Angst und depressive Störung, gemischt“ (F41.2) eingeordnet.
DepressionKomorbiditätDepressive Patienten mit gleichzeitig bestehender Angstsymptomatik sprechen schlechter auf eine medikamentöse Akuttherapie an und haben eine ungünstigere Langzeitprognose sowie ein höheres Suizidrisiko als depressive Patienten ohne Komorbidität. Vergleichende Therapiestudien bei dieser Patientengruppe sind rar. TZA, SSRIs und MAO-Hemmer sind wirksamSSRIsAngst-/Panikstörungen; unter den neueren Antidepressiva MAO-HemmerAngststörungenscheinen Mirtazapin und VenlafaxinVenlafaxinanxiolytische Effekte AntidepressivaAngstsymptome/-störungenspezielle Mirtazapinanxiolytische Effekteanxiolytische Effekte zu haben.
Saisonale Depressionen
Saisonale affektive Störung (SAD)DepressionsaisonaleAffektive StörungensaisonaleAffektive Erkrankungen zeigen einen deutlichen Erkrankungsgipfel im Frühjahr und einen zweiten, weniger prominenten Anstieg im Herbst. Dagegen ist der Beginn depressiver Erkrankungen im Sommer und Winter seltener. Dies verdeutlicht sich auch in der Verteilung von Suiziden über das Jahr. Während also sowohl typische depressive Erkrankungen als auch Suizide im Winter seltener auftreten, wurde in den letzten Jahren eine Depressionsform beschrieben, die im Spätherbst oder Winter auftritt und im Frühjahr vollständig abklingt („Winterdepression“Winterdepression). Seltener ist die „Sommerdepression“ Sommerdepressionmit umgekehrtem saisonalem Verlauf.
Die saisonale Depression weist nach den Beschreibungen häufig eine atypische Symptomatik mit im Vordergrund stehender Energielosigkeit, Hypersomnie, Gewichtszunahme und insbesondere Aufnahme großer Mengen von Kohlenhydraten auf. Im Gegensatz zur „atypischen Depression“ im eigentlichen Sinne (s. o.) fehlt aber bei der saisonalen Depression meist die ausgeprägte emotionale Reagibilität und Empfindlichkeit gegenüber vermeintlicher Kritik oder Ablehnung. Ein relativ hoher Prozentsatz von Patienten mit einer saisonalen affektiven Störung („seasonal affective disorder“, SAD) zeigt einen Verlauf vom Typ „Bipolar II“ mit einer Winterdepression und einer hypomanen Nachschwankung im Frühjahr.
Die günstigste Therapie der vornehmlich bei jungen Frauen auftretenden Form einer Winterdepression soll eine etwa 30-minütige tägliche Lichttherapie mit 10.000 Lux darstellen. Das Krankheitskonzept ist mit vielen unbewiesenen oder auch als widerlegt geltenden ätiopathogenetischen Implikationen wie etwa einer Phasenverschiebung oder internen Desynchronisation biologischer Rhythmen gekoppelt. Patienten, die konstant eine solche jahreszeitliche Bindung mit der entsprechenden atypischen Symptomatik von Krankheitswert zeigen, scheinen eher selten zu sein. Vielmehr weichen Patienten im Verlauf der Erkrankung oft von diesem Muster ab.
Nach DSM-5 darf die Diagnose einer saisonalen Depression als Zusatzcodierung nur dann vergeben werden, wenn das jahreszeitliche Muster über mindestens 2 Jahre besteht und nicht mit depressiven Episoden zu anderen Jahreszeiten vermengt ist.
Leichte depressive Störungen
DepressionleichteIm Zusammenhang mit leichteren depressiven Störungen – d. h. quasi vor einer MD – sind noch die im DSM-5 unter der Kategorie „Depressive Störungen, NNB“ aufgeführten Diagnosen rezidivierende kurze depressive Störung (neben depressiver Verstimmung mindestens vier Symptome für 2–13 Tage, mindestens einmal pro Monat), die kurzzeitige depressive Episode (4–13 Tage; depressiver Affekt und mindestens vier weitere Symptome einer MD in Verbindung mit klinisch signifikantem Leiden bzw. klinisch signifikanter Funktionseinschränkung) und die depressive Episode mit unzureichenden Symptomen (depressiver Affekt, mindestens vier der anderen in Verbindung mit klinisch signifikantem Leiden oder Funktionseinschränkung; Kriterien der MD werden nicht erfüllt). Erstere entspricht in der ICD-10 der leichten depressiven Episode. Rezidivierende kurze depressive Störungen („recurrent brief depression“) wurden in ihrer Bedeutung vor allem vom Züricher DepressionrezidivierendekurzePsychiater Jules Angst beschrieben. Wie er in einer epidemiologischen Verlaufsstudie ermittelte, litt ein erheblicher Anteil der Probanden unter intensiven, kurzfristigen und klinisch relevanten Verstimmungsphasen, die zwar nicht das Zeitkriterium (mindestens 2-wöchige Dauer) einer MD, sonst aber alle Eigenschaften einer MD erfüllten (Angst et al. 1990). In einer repräsentativen Stichprobe von Patienten in hausärztlichen Praxen in Deutschland ergab sich eine Häufigkeit von 5 % für Patienten mit einer wiederkehrenden kurzen Depression als alleiniger psychiatrischer Diagnose.
Die Diagnose wird gestellt, wenn die Depressionen mindestens 2 Tage bis 2 Wochen wenigstens einmal pro Monat über einen Zeitraum von 1 Jahr auftreten. Die Relevanz dieser Störung wird an der hohen Rate von Suizidversuchen in dieser Patientengruppe deutlich. Trotz der genetischen Beziehungen zu den anderen Depressionsformen scheinen Antidepressiva bei dieser Störung weniger wirksam zu sein.
Primäre und sekundäre Depressionen
DepressionprimäreDieses nicht in alle Klassifikationssysteme aufgenommene Typisierungsschema von Depressionen beruht auf der Unterscheidung zwischen primären Erkrankungen, die bei Personen auftreten, die vorher keine andere Art von psychischer Störung aufwiesen, und sekundären ErkrankungenDepressionsekundäre, bei denen die Patienten bereits vorher an einer anderen psychischen Störung wie Alkoholismus, Panik-, Zwangs- oder gewichtiger Persönlichkeitsstörung litten. Diese Unterteilung ist klinisch sinnvoll, da Depressionen als Zweitdiagnose in ihrer Symptomatik zwar gänzlich einer primären Depression gleichen können, doch durch die Vorerkrankung andere genetische Belastungen und andere Verlaufscharakteristika aufweisen. Außerdem sprechen sie auf verschiedene Therapieformen häufig unterschiedlich an. Für die Ersterkrankung sind komorbide Depressionen oft von hohem Stellenwert: Sie verschlechtern die Prognose und erhöhen das Suizidrisiko.

Dysthymia und andere Formen chronischer Depression

DysthymiaBei chronischen DepressionenDepressionchronische –charakterisiert durch einen mindestens 2-jährigen Verlauf (Kap. 11.2.3) – handelt es sich um extrem beeinträchtigende Störungen, die als äußerst schwer behandelbar gelten, da sie eine geringe Spontanremission zeigen (< 10 %) und schlechter auf Antidepressiva oder Psychotherapie ansprechen als episodische Depressionen.
Die bekannteste – wenngleich nicht die häufigste – Form der chronischen Depression ist die Dysthymie (im DSM-5 „persistierende depressive StörungDepressive Störung, anhaltende“ genannt), eine leichtere, aber chronifizierte Form einer depressiven Verstimmung. Wegen der präziseren Ausführung im Vergleich zur ICD-10 werden in Box 11.5 die DSM-5-Kriterien aufgeführt. Die Störung wurde früher als depressiver Charakter, depressive Persönlichkeit oder neurotische Depression bezeichnet. Auf all diese Begriffe, insbesondere auf den der depressiven Neurose, wurde Depressionneurotischeverzichtet, da Untersuchungen ergaben, dass diese Termini innerhalb der NeurosedepressivePsychiatrie ausgesprochen uneinheitlich benutzt wurden. Klerman et al. (1979) ermittelten 12 verschiedene Definitionen für den Begriff Neurose, die mit unterschiedlichen ätiopathogenetischen und therapeutischen Vorstellungen verbunden sind. Insbesondere die Annahme, dass diese Patienten schlecht auf Antidepressiva, aber gut auf Psychotherapie ansprechen und weniger psychobiologische Auffälligkeiten aufweisen als sog. melancholisch depressive Patienten, ließ sich nicht bestätigen. Als sinnvoll erschien vielmehr eine Unterteilung in leichtere chronifizierte und schwere akute Depressionen.

Box 11.5

DSM-5-Diagnosekriterien für die persistierende depressive Störung (Dysthymie; APA 2015)

Diese Störungskategorie fasst die DSM-IV-Diagnosen der „chronischen Major Depression“ und der „dysthymen Störung“ zusammen.
A. Depressive Verstimmung für die meiste Zeit des Tages an der Mehrzahl der Tage über einen mindestens 2-jährigen Zeitraum, von der betroffenen Person selbst berichtet oder von anderen beobachtet.Anhaltende depressive Störung, DSM-5-Diagnosekriterien DysthymiaDSM-5-Diagnosekriterien
Beachte: Bei Kindern und Jugendlichen kann die Stimmung auch reizbar sein, und die Dauer muss mindestens 1 Jahr betragen.
B. Während der depressiven Verstimmung bestehen mindestens zwei der folgenden Symptome:
  • 1.

    Schlechter Appetit oder Überessen

  • 2.

    Insomnie oder Hypersomnie

  • 3.

    Geringe Energie oder Erschöpfungsgefühle

  • 4.

    Geringes Selbstbewusstsein

  • 5.

    Konzentrationsschwierigkeiten oder Schwierigkeiten beim Treffen von Entscheidungen

  • 6.

    Gefühle der Hoffnungslosigkeit

C. Während des 2-Jahres-Zeitraums (1 Jahr bei Kindern und Jugendlichen) gab es keinen symptomfreien Zeitraum von mehr als 2 Monaten ohne die Symptome aus Kriterium A und B.
D. Die Kriterien der Major Depression können in dem 2-Jahres-Zeitraum durchgängig erfüllt sein.
E. Zu keinem Zeitpunkt ist eine manische oder hypomane Episode aufgetreten, und die Kriterien für eine zyklothyme Störung waren niemals erfüllt.
F. Das Störungsbild kann nicht besser erklärt werden durch eine lang andauernde schizoaffektive Störung, Schizophrenie, wahnhafte Störung oder andere näher bezeichnete oder nicht näher bezeichnete Störung aus dem Schizophrenie-Spektrum und andere psychotische Störungen.
G. Die Symptome sind nicht Folge der physiologischen Wirkung einer Substanz (z. B. Substanz mit Missbrauchspotenzial, Medikament) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors (z. B. Hypothyreose).
H. Die Symptome verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.
Somit wird eine Dysthymie diagnostiziert, wenn die Erkrankung mehrere – nach DSM-5 mindestens 2 – Jahre besteht, die Symptomatik an der überwiegenden Zahl der Tage vorhanden und weniger ausgeprägt ist als bei einer MD bzw. depressiven Episode. Nach DSM-5 müssen neben einer depressiven Verstimmung also zwei der in Box 11.5 unter B genannten Symptome vorliegen. Wenn die Symptomatik bis in die Kindheit oder Jugend zurückverfolgt werden kann, ist die Diagnose quasi gleichbedeutend mit dem früheren Begriff der depressiven Persönlichkeit.
Da etwa 90 % der dysthymen Patienten im Laufe der Zeit eine MD entwickeln, prägte man den Begriff Double Depression, der vom DSM-5 nicht mehr übernommen wurde. Wenn also Patienten an einer Dysthymie leiden, Double Depressiondann – etwa im Rahmen einer Belastungssituation – eine MD entwickeln und anschließend wieder das Bild einer Dysthymie aufweisen, wird eine doppelte Depression diagnostiziert, die – wie auch die häufige Kombination DysthymiaMajor Depressionmit Persönlichkeitsstörungen, etwa vom Borderline-, histrionischen, narzisstischen oder abhängigen Typ – prognostisch besonders ungünstig ist.
Chronisch depressive Patienten weisen oft wenig flexible, rigide Verhaltensmuster auf, die weder durch positive noch durch negative Konsequenzen beeinflussbar zu sein scheinen. Ihre Lebensführung (soziale Isolation, Mangel an Aktivitäten und positiven Ereignissen, Fixierung auf Krankenrolle) führt häufig zu Arbeitseinschränkungen; zudem leiden sie oft unter Einschränkungen aufgrund körperlicher Erkrankungen. Bei bis zu 80 % der chronisch depressiven PatientenDepressionchronischeTraumata, frühkindliche lassen sich frühkindliche Traumata im Zusammenhang mit einem frühen BeginnDepressionearly onset („early onset“, vor dem 21. Lj.) der Trauma(tisierung)frühkindlicheErkrankung ausfindig machen (nähere Ausführungen in McCullough 2000; Kap. 11.2.3).
DepressionchronischeKomplikationenVerlauf und Behandlung chronischer DepressionenDepressionKomorbidität sind durch hohe Komorbidität mit anderen psychischen Erkrankungen (insbesondere Angststörungen, Suchterkrankungen und in der Hälfte d. F. Persönlichkeitsstörungen) erschwert. Häufige stationäre und ambulante Behandlungen mit zahlreichen Fehlschlägen und ohne (lang anhaltenden) Erfolg führen beim Patienten zu einer resignativen Anpassung. Chronische Depressionen gehen zudem im Vergleich mit episodisch auftretenden Depressionen mit höherer psychosozialer und beruflicher Beeinträchtigung und Inanspruchnahme des Gesundheitssystems einher. Außerdem unternehmen chronisch depressive Patienten häufiger Suizidversuche und werden öfter stationär aufgenommen als depressive Patienten mit nichtchronischen Verlaufsformen. Wegen des meist frühen Beginns und oftmals lebenslangen Verlaufs sind chronische Depressionen für einen substanziellen Anteil der enormen direkten und indirekten Kosten verantwortlich, die mit Depressionen im Zusammenhang stehen.

Manien

Symptomatik
ManieSymptomeObwohl Manien deutlich seltener auftreten als depressive Erkrankungen und auch bei Patienten mit bipolaren Erkrankungen nur etwa 10–20 % der Erkrankungsepisoden ausmachen, üben sie einen intensiven, anhaltenden Eindruck auf die konsultierten Ärzte, aber auch auf Familienmitglieder und das weitere Umfeld der Betroffenen aus. Im Zentrum der Erkrankung stehen eine abnormeManieStimmung(sumschwung) und anhaltend gehobene expansive oder reizbare Stimmungslage und ein abnormes und anhaltendes gesteigertes zielgerichtetes Aktivitäts- und Energieniveau. Die Patienten beschreiben ihren Zustand als euphorisch, großartig, beglückend. Leichtere manische Erkrankungen können auf die Umgebung anregend und erheiternd wirken und machen ein Gespräch häufig zu einem amüsanten, erfreulichen Erlebnis. Nahe Familienangehörige und Fremde erkennen jedoch, dass dieser Zustand als krankhaft zu werten ist. Vor allem wenn die Wünsche der Patienten von ihrer Umwelt nicht respektiert oder realisiert werden, kann die Stimmung in eine gereizte und aggressive Form umschlagen. Manche Patienten zeigen durchgehend eher eine gereizt-aggressive als eine euphorisch-glückliche Stimmung.
Im Krankenhaus sind die Patienten auf der Station oft schwer lenkbar, streiten um ihre vermeintlichen Rechte und reagieren auf jede Begrenzung oder Zurechtweisung außerordentlich empfindlich. Abwertende Bemerkungen und Handlungen sind ihnen gegenüber daher zu vermeiden. Manische Patienten haben ein Gespür für Konflikte in Gruppen, mischen sich distanzlos in die Lebenssituation und Konfliktbereiche anderer ein, zeigen wenig Verantwortung bzgl. ihres Handelns und versuchen sehr häufig, die Grenzen auszutesten, die man ihren Aktivitäten setzt.
Durch schlagartig und unerwartet einschießende, z. T. nur kurze depressive Verstimmungen, die für Minuten oder Stunden anhalten können, sind auch diese Patienten in unvorhersehbarer ManieSuizidalitätSuizidalitätManieWeise suizidgefährdet. Man geht davon aus, dass annähernd 10 % der manischen Patienten kurzfristige Suizidgedanken hegen. Häufig ist mit der Manie auch ein vermehrter Alkoholkonsum oder Drogenmissbrauch verbunden, was eine weitere Intensivierung der Symptomatik bedingt, aber auch eine Behandlung besonders dringlich werden lässt. Typische Symptome bei Manien und ihre Häufigkeit sind Tab. 11.3 zu entnehmen.
Hier ist anzumerken, dass im DSM-5 eine einzelne manische Episode nicht mehr als eigenständige Diagnose geführt, sondern als bipolare Störung codiert wird. Da es sich bei Manien um Extremsituationen handelt, verlangen die Diagnosekriterien der ICD-10 und des DSM-5 lediglich einen ManieICD-10-DiagnosekriterienErkrankungszeitraum von 1 Woche (bei Notwendigkeit einer Hospitalisierung nach DSM-5 keine Mindestzeitdauer). ManieDSM-5-DiagnosekriterienZur Diagnose einer HypomanieHypomanieDiagnosekriterien sollten nach DSM-5 für mindestens 4 Tage, nach ICD-10 „zumindest einige Tage“ eine gehobene oder veränderte (ICD-10) bzw. „expansive oder irritierbare Stimmung und ein abnormes und anhaltendes gesteigertes Aktivitäts- und Energieniveau“ (DSM-5) am überwiegenden Teil des Tages von 4 aufeinanderfolgenden Tagen vorhanden sein, die sich von der normalen (nichtdepressiven) Stimmung deutlich unterscheiden. Neben der Grundsymptomatik müssen zur Stellung der Diagnose Manie nach DSM-5 von den folgenden Symptomen mindestens drei, wenn die Stimmung ausschließlich gereizt ist, mindestens vier vorhanden sein:
  • Gesteigertes Selbstwertgefühl oder Größenideen: Selbst bisher eher Selbstwertgefühlgesteigertesselbstunsichere Persönlichkeiten zeigen im Rahmen manischer Größenideen/-fantasienManieErkrankungen ein deutlich gehobenes Selbstwertgefühl und fühlen sich, auch wenn es ihnen an entsprechender Kompetenz und Ausbildung mangelt, in unrealistischer Weise mit verschiedensten Begabungen ausgestattet, z. B. dazu imstande, unterschiedliche berufliche, künstlerische oder soziale Tätigkeiten auszuführen. Dies reicht vom Dichten bis zu irrationalen geschäftlichen Aktivitäten oder dem Versuch, in die Politik einzugreifen. Sie bleiben von der Meinung von Fachleuten häufig unbeeindruckt und fühlen sich diesen maßlos überlegen. Dies kann bis zu Größenideen und dem Wahn führen, eine bedeutende, hervorragende Persönlichkeit des öffentlichen Lebens zu sein, entscheidende, weltbewegende Erfindungen gemacht zu haben oder auch als Statthalter Gottes auf Erden walten zu müssen. Von der Großartigkeit ihres Handelns überzeugt, sind sie außerordentlich daran interessiert, die Ergebnisse einer breiten Öffentlichkeit durch Leserbriefe, öffentliche Reden etc. kundzutun.

  • Vermindertes Schlafbedürfnis: Manische Patienten können über Wochen und Monate mit sehr wenig Schlaf auskommen. In der ManieHyposomnieRegel wachen sie nach 3 oder 4 h Schlaf auf, sind erholt und froh, möglichst viele Stunden des Tages aktiv gestalten zu können. Nach Abklingen der Manie tritt kein sog. Rebound bzgl. des Schlafbedürfnisses ein. Wie in der Depression ist auch in der Manie die Störung des Schlafs bei annähernd 100 % der Patienten vorhanden und somit ein relevanter diagnostischer Wegweiser. Anders als in der Depression handelt es sich aber um reine Hyposomnien mit extrem kurzem, aber erholsamem Schlaf.

  • Starker Rededrang: Manische Patienten reden i. d. R. sehr viel, laut und schnell, lassen sich von ihrer Umgebung Rededrang, Manienur ungern unterbrechen und nehmen wenig Rücksicht auf die Kommunikationswünsche ihrer Gesprächspartner. Bei leichten Manien kann dies noch amüsant, ideenreich und spritzig wirken, steigert sich bei ausgeprägteren Krankheitsbildern jedoch zu immer lockerer werdenden, unlogisch-assoziativen, schließlich nicht mehr nachvollziehbaren Gedankenabläufen. Insbesondere wenn der Versuch unternommen wird, die Patienten einzuschränken, werden sie gereizt und können sich zunehmend in feindseligen Beschimpfungen und aggressiven Beleidigungen ergehen.

  • Ideenflucht und subjektive Erfahrung des Gedankenjagens: Dieses Symptom istIdeenflucht auf das Engste mit dem Symptom des vermehrten Rededrangs gekoppeltGedankenjagen, Manie. Die Patienten selbst erleben anfänglich das rasche Andrängen unterschiedlicher Ideen als ausgesprochen inspirierend und beglückend, im fortgeschrittenen Stadium aber zuweilen als fremd und bedrohlich. Die Ideenflucht kann sich bis zur Zusammenhanglosigkeit mit dem Bild einer sog. verworrenen Manie entwickeln. In diesem Stadium ist eine ManieverworreneEinflussnahme von außen kaum mehr möglich.

  • Ablenkbarkeit: Die starke AblenkbarkeitAblenkbarkeit, Manie zeigt sich in der Tatsache, dass die Aufmerksamkeit der Patienten sehr leicht von unwichtigen, irrelevanten Reizen okkupiert wird. Dies führt zu raschen Themenwechseln, veranlasst durch Hintergrundgeräusche, plötzliche Beobachtungen oder auch durch von anderen oder den Patienten selbst benutzte Wörter oder Sätze, die sie wieder an andere Erlebnisse erinnern.

  • Steigerung zielgerichteter Aktivitäten, verbunden mit psychomotorischer Unruhe: Die Steigerung zielgerichteter Aktivitäten im sozialen, beruflichen oder auch sexuellen Bereich in Verbindung mit psychomotorischer Unruhe ist häufig nachträglich der bei Weitem problematischste Aspekt manischer Erkrankungen. Die Patienten stürzen sich in dem Gefühl absoluter Siegesgewissheit und grenzenlosen Erfolgs in gewagte berufliche Aktivitäten, gehen neue Verbindungen und sexuelle Beziehungen ein oder tätigen umfangreiche Käufe. All dies kann zu schweren familiären, finanziellen, beruflichen und sozialen Schäden führen. Patienten können sich etwa durch Geldspekulationen, Berufswechsel, aber auch illegale (etwa finanzielle) Transaktionen in wenigen Tagen oder Wochen um ihr gesamtes Vermögen und ihre soziale Position bringen. Sie neigen dazu, eine Unzahl von sozialen Kontakten aufzunehmen bzw. wiederaufzunehmen oder durch Anrufe und Briefeschreiben eine später kaum mehr überschaubare Zahl von Personen zu kontaktieren und sie mit Vorschlägen und Plänen zu überschütten. Dieses Vorgehen wirkt durch die Tendenz, zu dominieren und den anderen zu manipulieren, häufig rücksichtslos. Maniegesteigertes Aktivitäts- und Energieniveau

  • Exzessive Beschäftigung mit angenehmen Aktivitäten: Die exzessive Beschäftigung mit angenehmen Aktivitäten, die mit großer Wahrscheinlichkeit unangenehme Konsequenzen haben (z. B. ständiges Ausgeben von Lokalrunden, sexuelle Abenteuer oder unverantwortliche geschäftliche Investitionen), stehen hiermit ebenfalls im Zusammenhang. Wenn Familienangehörige, Bekannte oder Vorgesetzte sie an diesen Aktivitäten hindern wollen, kommt es fast immer zu heftigen Auseinandersetzungen. Die Patienten haben meist keinerlei Krankheitseinsicht und beurteilen Therapiebemühungen als ungebührliche Einmischung in ihre im Moment besonders glückliche und erfolgreiche Lebensgestaltung. Fehlende Urteilskraft und die aufgehobene Bindung an soziale und gesetzliche Normen bringen die Patienten nicht selten auch in Schwierigkeiten mit dem Gesetz, etwa durch illegale Transaktionen, Versicherungsbetrügereien oder sexuelle Nötigung.

Subtypisierung von Manien
Psychotische Manie
ManieSubtypisierungIm Vergleich zur MD treten bei Manien wesentlich häufiger psychotische Symptome auf. Man geht von 50 % manischer Patienten Maniepsychotischeim Gegensatz zu etwa 15–20 % depressiver Patienten aus, die im Laufe der Erkrankung Halluzinationen oder Wahnideen aufweisen. Dabei wird wie bei den Depressionen zwischen stimmungskongruenten (synthymen) und stimmungsinkongruenten (parathymen) Wahninhalten und Halluzinationen unterschieden. Wahninhalte/-themensynthyme/parathymeErstere sind die ManieWahnsymptomeeigentlich typischen psychotischen Symptome bei Manien. Sie reichen HalluzinationenManievon der Vorstellung, eine weltbewegende Erfindung gemacht zu haben, ManieHalluzinationenberuflich grenzenlos erfolgreich zu sein, bis zu der Überzeugung, eine bedeutende Persönlichkeit des öffentlichen Lebens oder gar Gott zu sein. Entsprechende Äußerungen von halluzinierten Stimmen können sie in diesen Größenideen bestätigen. Auch sog. verworrene oder delirante Manien sind zu den Verworrene ManieManieverworrenePsychosen zu zählen, wenn der Realitätsbezug völlig aufgehoben ist und die Patienten Maniedelirantequasi durch die nicht mehr zu steuernde Flut von Gedankenfetzen und Assoziationen zur eigenständigen Lebensgestaltung und Realitätsbeurteilung nicht mehr imstande sind. Wahnsymptome sind im Vergleich zu Halluzinationen etwa dreimal so häufig. Wie häufig beide Symptome gleichzeitig auftreten, ist bisher nicht geklärt. Das Auftreten psychotischer Manien ist mit einem schlechteren Verlauf assoziiert.
Gemischte manisch-depressive Episoden
Die Diagnose „Bipolar-I-StörungManiegemischte manisch-depressive Episoden, gemischte Episode“, bei der die Betroffenen gleichzeitig bzw. in raschem Wechsel sowohl die Kriterien einer manischen als auch einer depressiven Episode erfüllen mussten, wurde im DSM-5 gestrichen. Stattdessen wurde der neue Anhang „with mixed features“ eingeführt, bei dem während einer manischen bzw. hypomanen Episode auch depressive Symptome und bei einer depressiven Episode einer MD/bipolaren Störung auch manische bzw. hypomane Symptome auftreten dürfen.
Dabei kann in kurzen Zeitintervallen von Minuten bis Stunden der Zustand zwischen tiefer Niedergeschlagenheit und Gereiztheit oder Euphorie wechseln. Die Betroffenen leiden i. d. R. unter schweren Schlafstörungen, Erregung, psychotischen Symptomen und Suizidimpulsen. Patienten mit Mischzuständen zeigen nicht selten auch katatone Symptome (z. B. Stereotypien, Grimassieren, Mutismus). Meistens StereotypienManiesind eine stationäreGrimassieren, Manie Behandlung und intensive pharmakologische Therapie sowie eine MutismusManieumfassende Suizidprävention erforderlich. Gemischte Episoden können sich aus manischen oder depressiven Episoden entwickeln und gehen häufig in eine MD über. (Eine gemischte manisch-depressive Episode kann auch durch Therapie einer depressiven Episode, z. B. mit Antidepressiva oder EKT, ausgelöst werden. In diesen Fällen wird noch keine bipolare Störung diagnostiziert – falls keine hiervon unabhängigen manischen Episoden aufgetreten sind –, sondern eine medikamentös induzierte gemischte affektive Störung.) Wegen der immer wieder einschießenden depressiven Verstimmungen sind diese Patienten wesentlich eher zu einer Therapie zu motivieren als rein manische Patienten.
Aber auch bei Patienten, die diese Kriterien nicht erfüllen, sind depressive Symptome bei manischen Episoden eher die Regel als die Ausnahme, weshalb das Konzept, dass Manien und Depressionen gegensätzliche affektive Erkrankungspole eines Kontinuums darstellen, zu stark vereinfachend ist.
Hypomane Episoden
Die gehobene Stimmungslage Maniehypomane Episodehypomaner Patienten ist in dem Kontinuum gehobenen Lebensgefühls oft nicht eindeutig als krankhaft einzuordnen. Das Gesamtkontinuum manischer Auslenkungen reicht von gesunden Zuständen besonderer Heiterkeit, Glücksgefühlen, optimistischer Grundstimmung und positiven Zukunftsperspektiven bis zu den schweren psychotischen verworrenen Manien. Bei Hypomanien ist häufig schwer zu entscheiden, ob das Verhalten noch normal oder bereits krankhaft ist. In einer Hypomanie erlebt der Patient sich i. d. R. nicht als krank, sondern als in einer besonders glücklichen, erfolgreichen und energiegeladenen Lebensphase. Auch Personen, die den Patienten prämorbid nicht gekannt haben, halten ihn meist für auffällig, etwas irritierend oder „nervös“, aber nicht im eigentlichen Sinne für krank. Entscheidend für die Feststellung einer Hypomanie istHypomanieDiagnosekriterien, dass sich der Patient von seiner Grundpersönlichkeit durch eine deutlich gehobene (aber nicht in vollem Sinne manische) Stimmung abhebt. Oft ist es daher nur die vertraute Umwelt, die den Zustand als krankhaft erkennt und ihn – vor allem in Kenntnis einer bestehenden bipolaren Erkrankung – dieser Störung zuordnet.
Das DSM-5 verlangt zur Diagnosestellung einer hypomanen Episode nur 4 Tage einer abnorm und anhaltend gehobenen, expansiven oder gereizten Stimmungslage und ein abnormes und anhaltendes und gesteigertes Aktivitäts- und Energieniveau. Außerdem müssen bei ausschließlich gereizter Stimmungslage von den in der Rubrik Manien bereits genannten sieben zusätzlichen Symptomen drei, ansonsten vier vorliegen. Dabei schließt jedoch das Vorkommen von psychotischen Phänomenen diese Diagnose aus. Entscheidend für die Diagnose einer Hypomanie ist jedoch, dass hier die Stimmungslage auf den Außenstehenden i. d. R. eher ansteckend erheiternd und amüsant wirkt und nicht als krankhaft beurteilt wird. Die enthusiastische Aufnahme sozialer, interpersoneller oder beruflicher Kontakte kann sich ausgesprochen erfolgreich gestalten. Auch können künstlerisch kreative Tätigkeiten, etwa das Schreiben von Gedichten oder Essays, positive Resultate ergeben. Im Gegensatz zur Manie sind die Aktivitäten gewöhnlich organisiert und wirken nicht bizarr. Dennoch kann es etwa durch unkritisches Verhalten oder gesteigerte sexuelle Aktivitäten zu beruflichen oder familiären Problemen kommen.
5–15 % der Patienten mit einer Hypomanie entwickeln im Verlauf der Krankheit volle manische Episoden. Fast immer ist zur Diagnose einer Hypomanie eine intensive Fremdanamnese der dem Patienten nahestehenden Personen unumgänglich, um den krankhaften Charakter des momentanen Verhaltens adäquat einschätzen zu können. Selten ist eine stationäre Aufnahme erforderlich. Auch diese Patienten stehen Behandlungen, etwa mit Lithium, meist ablehnend gegenüber. Lediglich Patienten, die bereits mehrere entsprechende Phasen durchgemacht haben, können genug Selbstkritik aufbringen, um ihren Zustand als krankhaft zu erachten und daraus die entsprechenden Konsequenzen zu ziehen.

Zyklothymien

Im Gegensatz zum tradierten Begriff der ZyklothymieZyklothymie, der früher im deutschsprachigen Raum gleichbedeutend war mit einer bipolaren affektiven Erkrankung oder Psychose, bezeichnet „Zyklothymia“ Zyklothymiaheute in den neuen Diagnoseschemata Krankheitsbilder, die leicht als stimmungslabile Psychopathie oder unzuverlässige Charakterzüge launischer Menschen fehlinterpretiert werden. Wegen der präziseren Ausführung im Vergleich zur ICD-10 werden in Box 11.6 die DSM-5-Kriterien dargestellt.

Box 11.6

DSM-5-Diagnosekriterien für eine zyklothyme Störung (APA 2015)

A. Für die Dauer von mindestens 2 JahrenZyklothymiaDSM-5-Diagnosekriterien (mindestens 1 Jahr bei Kindern und Jugendlichen) bestehen zahlreiche Perioden mit hypomanen Symptomen, welche nicht die Kriterien für eine hypomane Episode erfüllen, und zahlreiche Perioden mit depressiven Symptomen, die nicht die Kriterien einer Episode einer Major Depression erfüllen.
B. Während dieser 2-Jahres-Periode (1 Jahr bei Kindern und Jugendlichen) waren die hypomanen und depressiven Perioden für mindestens die Hälfte der Zeit vorhanden, und die Person war nicht länger als 2 aufeinanderfolgende Monate symptomfrei.
C. Die Kriterien für eine depressive, manische oder hypomane Episode waren nie erfüllt.
D. Die Symptome aus Kriterium A können nicht besser durch eine schizoaffektive Störung, Schizophrenie, schizophreniforme Störung, wahnhafte Störung oder andere näher bezeichnete oder nicht näher bezeichnete Störung aus dem Schizophrenie-Spektrum und andere psychotische Störungen erklärt werden.
E. Die Symptome sind nicht Folge der physiologischen Wirkung einer Substanz (z. B. Substanz mit Missbrauchspotenzial, Medikament) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors (z. B. Hyperthyreose).
F. Die Symptome verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.
Eine Zyklothymia, die i. d. R. im jugendlichen Alter beginnt, wird diagnostiziert, wenn innerhalb von 2 Jahren mehrere depressive und hypomane Stimmungsschwankungen auftreten, die bzgl. ihrer Schwere, Dauer und Intensität sowie der Beeinflussung der Lebensführung nicht die Kriterien einer MD oder Manie erfüllen. Die Diagnose darf nach DSM-5 nur gestellt werden, wenn während dieser 2 Jahre maximal 2 Monate dauernde freie Intervalle auftreten. Treten im späteren Verlauf Manien oder depressive Episoden auf, geht die Diagnose in eine bipolare affektive Erkrankung über, oder es kann, falls sich anschließend wieder eine zyklothyme Symptomatik einstellt, eine Doppeldiagnose gestellt werden (Abb. 11.5).

Resümee

Nachdem bisher nicht nur im internationalen Vergleich, sondern sogar zwischen einzelnen Kliniken gravierende Unterschiede in der Charakterisierung und diagnostischen Typisierung affektiver Erkrankungen bestanden, haben die weitgehend kongruenten Diagnosesysteme von ICD-10 und DSM-5 zu einer verbindlichen Beschreibung der Einzelsymptome, aber auch zur diagnostischen Subklassifizierung geführt. Die Unterscheidung von depressiven Episoden, chronischen, psychotischen und melancholischen Depressionen bzw. Bipolar-I- und -II-Erkrankungen und Zyklothymien orientiert sich durchgehend am Schweregrad und Verlauf der Symptome und nicht mehr an ätiopathogenetischen Modellvorstellungen.

Ätiologie und Pathogenese

Affektive StörungenÄtiopathogeneseObwohl affektive ErkrankungenDepressionÄtiopathogenesesiehe Affektive Störungen, Ätiopathogenese in den letzten 30 Jahren im Zentrum der empirisch-psychiatrischen Forschung standen, ist das Wissen um die Ätiopathogenese einschl. Pathochemie, Pathophysiologie, Psychodynamik, Lerngeschichte und Soziogenese lückenhaft. Es gibt zwar einige gut ausformulierte und plausible biopsychosoziale Modelle zur Entstehung und Aufrechterhaltung affektiver Erkrankungen, doch fehlen bisher in entscheidenden Bereichen die empirischen Belege.
Als eindeutig nachgewiesen kann gelten, dass die genetische Belastung einen entscheidenden ätiologischen Aspekt darstellt. Es ist (u. a. durch Zwillingsstudien) aber auch klar geworden, dass lediglich die Vulnerabilität vererbt wird, die im Zusammenspiel mit Auslösefaktoren das Auftreten der affektiven Erkrankung Affektive StörungenVulnerabilitätbedingt. Als Auslöser kommen sowohl somatische Faktoren (z. B. hormonelle Umstellungen im Wochenbett oder körperliche Erkrankungen) als auch psychosoziale Faktoren (z. B. Verluste, Trennungen, berufliche Enttäuschungen, Überforderungen, Ehekrisen etc.) in Betracht.
Welche neurobiologischen Faktoren eine Rolle spielen und ob bzw. wie sie vererbt werden – ob z. B. ein Enzym defizient, ein Rezeptor supersensitiv oder ein Second-Messenger-Affektive Störungenneurobiologische FaktorenSystem hyperaktiv ist und bei Stresssituationen zur neurobiologischen Dekompensation führt – ist bisher ungeklärt.
Im Folgenden sollen die wichtigsten ätiopathogenetischen – d. h. pathochemischen, pathophysiologischen und psychosozialen – Entstehungsbedingungen, soweit sie belegt sind bzw. zu plausiblen Modellbildungen geführt haben, im Überblick erörtert werden.

Genetische Faktoren

Affektive StörungenÄtiopathogenesegenetische BelastungDie erhöhte Wahrscheinlichkeit für das Auftreten affektiver Erkrankungen bei hereditär vorbelasteten Individuen ist mittlerweile durch mehrere umfangreiche Studien belegt. Geht man von einer sehr vorsichtig geschätzten Lebenszeitprävalenz der Bevölkerung für eine Major Depression von 10 % aus, so erhöht sich das Risiko für Erstgradangehörige von unipolar Erkrankten auf mindestens 15 %. Bei einem durchschnittlichen Erkrankungsrisiko für bipolare affektive Störungen von Major Depressiongenetische Faktoren1–2 % haben Erstgradverwandte von bipolar erkrankten Patienten ein Bipolare affektive Störungengenetische BelastungMorbiditätsrisiko für eine affektive Erkrankung von sogar 15–20 %; etwa 8 % entwickeln erneut bipolare Verlaufsformen. Das Risiko für Kinder zweier affektiv erkrankter Eltern steigt auf ca. 55 %. Empirische Daten deuten darauf hin, dass nicht nur der melancholischen Form der MD, sondern auch den nichtmelancholischen Depressionen eine hereditäre Prädisposition zugrunde liegt. Für dysthyme Störungen konnteDysthymiagenetische Faktoren gezeigt werden, dass sie bei Erstgradangehörigen von Patienten mit MD im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung häufiger auftreten. Unter den Angehörigen von Zyklothymia-Erkrankten finden sich häufigerZyklothymiagenetische Faktoren Fälle von depressiven Episoden und Bipolar-I- und -II-Störungen als in der Allgemeinbevölkerung.
Es wurden 10 Zwillingsstudien von affektiv Erkrankten durchgeführt. Zu den sorgfältigsten zählt eine dänische Studie, in der 110 ein- und zweieiige Zwillinge untersucht wurden. Zusammenfassend kann man davon ausgehen, dass die Konkordanzrate für bipolare Verläufe bei eineiigen Zwillingen um 80 %, bei zweieiigen Zwillingen um 15–20 % liegt. Für unipolare Verläufe betragen die Konkordanzraten bei eineiigen etwa 50 % und bei zweieiigen Zwillingen 15–20 %. Die meisten konkordanten eineiigen Zwillingspaare sind auch für den Verlaufstyp konkordant. Auch bei der Gruppe nichtmelancholisch depressiv Erkrankter ergaben sich bei Zwillingsstudien klare Hinweise für eine genetische Prädisposition (Bertelsen et al. 1977).
Trotz der epidemiologisch zweifelsfrei belegten Rolle einer genetisch bedingten Vulnerabilität bei unipolaren und insbesondere bei bipolaren affektiven Störungen ist es bislang nicht gelungen, die entsprechenden Gene auf DNA-Ebene zweifelsfrei zu identifizieren. Die entsprechenden Kopplungs- und Assoziationsstudien sind widersprüchlich. Man muss inzwischen annehmen, dass die Vulnerabilität für affektive Erkrankungen durch Veränderungen in verschiedenen Genen verursacht wird und dass sich diese in verschiedenen Familien und bei den jeweils erkrankten Individuen in unterschiedlicher Weise kombinieren. Ein in den letzten Jahren immer wichtiger werdender Ansatz ist die Erforschung der Gen-Umwelt-Interaktion, d. h. die Interaktion von potenziellen Vulnerabilitätsgenen mitAffektive StörungenGen-Umwelt-Interaktion Umweltfaktoren wie z. B. belastenden Lebensereignissen. So wird offenbar das Ausmaß, in dem frühkindlicher Missbrauch für Depressionen im Erwachsenenalter anfällig macht, durch Polymorphismen in bestimmten Genen moderiert (z. B. für Serotonintransporter oder einen CRH-Rezeptor). Bei solchen Gen-Umwelt-Interaktionen könnten auch sog. epigenetische Mechanismen eine Rolle spielen, bei denen unter dem Einfluss von Umweltfaktoren die Transkription der DNA durch Cytosinmethylierung und Histonacetylierung („Verpackung“ der DNA) modifiziert wird. So verändert etwa das Brutpflegeverhalten von Ratten über epigenetische Mechanismen langfristig die Regulierbarkeit der Stressantwort im Gehirn, sodass Nachkommen von Ratten mit schlecht ausgebildetem Brutpflegeverhalten auf Stress inadäquater reagieren als Nachkommen von Ratten mit gut ausgebildetem Brutpflegeverhalten (Übersichten: Tsankova et al. 2007; Mill und Petronis 2007).

Alterationen der Neurotransmittersysteme

Vier Jahrzehnte neurobiologischer Forschung haben die Hypothese Affektive StörungenÄtiopathogeneseNeurotransmittersysteme, Alterationenerhärtet, dass Störungen der Reizübertragung und Weiterleitung im ZNS entscheidende Bedeutung für die Ätiopathogenese depressiver Erkrankungen zukommt und ihre Korrektur im Rahmen somatischer Therapieverfahren hohe Relevanz besitzt.
Affektive StörungenKatecholamin-/Monoaminmangel-HypotheseDie ursprünglich von Bunney, Davis und Schildkraut entwickelte Katecholaminmangel-Hypothese, affektive StörungenKatecholaminmangel-Hypothese postulierte ein funktionales Defizit von Noradrenalin (NA) in für die Stimmungsregulation wichtigen zentralen noradrenergen Funktionssystemen. Durch Einbeziehung von Serotonin (5-HT) und Dopamin (DA) wurde das Modell zur Monoaminmangel-Hypothese erweitert. Dieses Modell basierteMonoaminmangel-Hypothese, affektive Störungen vor allem auf der Beobachtung, dass Substanzen, die den Gehalt aminerger Neurotransmitter im synaptischen Spalt steuern, auch Affekte modulieren (Abb. 11.6). So führt die Gabe des blutdrucksenkenden Medikaments Reserpin, das die Konzentration von NA, DA und 5-HT im synaptischen Spalt reduziert, oder die Gabe von α-Methylparatyrosin (AMPT), das die Synthese von NA blockiert, bei einem Teil der damit behandelten Personen zu depressiven Verstimmungen.
Gestützt wurde dieser Ansatz durch die Aufklärung der Wirkmechanismen von antidepressiven Substanzen, die durch Verminderung der Rückresorption bzw. durch Blockade des oxidativen Abbaus der AntidepressivaWirkmechanismengenannten Neurotransmitter im synaptischen Spalt dort zu ihrer Anreicherung führen. Untersuchungen zur Konzentration der aminergen Abbauprodukte wie 3-Methoxy-4-hydroxy-phenylglykol (MHPG) in Blut, Urin und Liquor bei depressiven und gesunden Personen ergaben bei Patienten jedoch nur z. T. erniedrigte Werte. Dies mag jedoch auch an der Schwierigkeit liegen, zentrale von peripheren Abbauprodukten zu trennen. So kann ein zentraler Mangel durch periphere noradrenerge Hyperaktivität kaschiert werden. Erniedrigte Konzentrationen von Serotonin-Abbauprodukten fanden sich in den Gehirnen depressiver Patienten nach Suizid.
Methodische Schwierigkeiten lassen jedoch keine eindeutige Interpretation dieser Befunde zu. Die Mängel der klassischen Monoaminmangel-Hypothese treten in der Frage hervor, weshalb die antidepressive Wirkung tri- und tetrazyklischer Antidepressiva erst nach einem Intervall von mindestens 1–2 Wochen auftritt, obgleich die genannten pharmakologischen Effekte unmittelbar nach ihrer Gabe nachweisbar sind. Auch die Wirksamkeit atypischer AntidepressivaAntidepressivaatypische, die nicht noradrenerg oder serotonerg wirken (z. B. Trimipramin), ist damit nicht erklärbar.
Betarezeptoren-Hypothese, affektive StörungenAffektive StörungenBetarezeptoren-HypotheseWährend die akute Gabe von typischen Antidepressiva die Konzentration biogener Amine im synaptischen Spalt steigert, verändert eine chronische Applikation die Anzahl und Bindungskapazität der Rezeptoren, und zwar insbesondere der noradrenergen β-Rezeptoren. In Tierversuchen konnte nachgewiesen werden, dass die chronische Gabe von Antidepressiva eine Verminderung der Empfindlichkeit der β-Rezeptoren induziert (Downregulation). Zahlreiche tierexperimentelle Folgestudien konnten diesen Effekt bei der Langzeitgabe einer Vielzahl von Antidepressiva bestätigen. Da Antidepressiva dieselbe Zeitspanne benötigen, um eine β-Downregulation und einen therapeutischen Effekt zu entwickeln, nahm man an, dass eine Supersensitivität der β-Rezeptoren während der depressiven Erkrankung eine gewichtige pathogenetische Rolle spielt und ihre Korrektur das entscheidende therapeutische Prinzip der Antidepressiva sei.
Zweifellos markierte die β-Rezeptoren-Hypothese einen Fortschritt gegenüber der ursprünglichen Aminmangel-Hypothese; dennoch weist auch sie deutliche Defizite auf: Zum einen basiert diese Hypothese vornehmlich auf Tierversuchen. Humanstudien beschränken sich auf Untersuchungen an peripheren Zellen, deren Modellcharakter für zentralnervöse Prozesse umstritten ist. Es wird diskutiert, ob die β-Downregulation ein Epiphänomen nach Erhöhung noradrenerger Transmitter im synaptischen Spalt durch Antidepressiva darstellt, also als Folgephänomen einer an sich bedeutungsvolleren Transmitteraktivierung zu verstehen ist. Außerdem gibt es effiziente Antidepressiva, die keine nennenswerte Downregulation bedingen.
Affektive StörungenAlpha-2-RezeptorenAlpha-2-Rezeptoren, affektive StörungenNeben Änderungen der β-Rezeptoren wird auch über Störungen der α2-Rezeptoren diskutiert. Für die funktionelle Aktivierung zentralnervöser α2-Rezeptoren beim Menschen gilt die Freisetzung von Wachstumshormon (somatotropes Hormon, STH) nach Applikation von Clonidin als valider Marker. Clonidin, ein selektiver α2-RezeptorAgonist mit geringer Wirkung auf 5-HT- und DA-Rezeptoren, induziert die Freisetzung von STH durch spezifische Stimulation postsynaptischer α2-Rezeptoren. Eine Vielzahl von Studien konnte im Clonidin-Test eine reduzierte STH-Freisetzung bei depressiven Patienten nachweisen. Es bleibt jedoch umstritten, ob damit ein differenzialdiagnostisch relevanter Test zur Verfügung steht.
Auch im Zusammenhang mit dem serotonergen System wird in letzter Zeit auf die Bedeutung von präsynaptischen α2-adrenergen Heterorezeptoren verwiesen. Antagonisten dieser Rezeptoren können die Affektive Störungenserotonerges SystemSerotonintransmission aktivieren, d. h. Substanzen, die diesen Rezeptortyp blockieren, haben danach eine stimulierende Wirkung auf das noradrenerge und das serotonerge System.
Durch die in den letzten Jahren erzielten Erkenntnisse über unterschiedliche Rezeptortypen des serotonergen Systems, die ebenfalls prä- und postsynaptisch lokalisiert sind, fokussiert das Interesse biologischer Depressionsforschung zunehmend auch auf diese Rezeptortypen sowie spezifische Agonisten und Antagonisten. So wird etwa für die neue Klasse der spezifischen Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SRI) vermutet, dass auch ihr verzögert einsetzender klinischer Effekt auf einer Desensitivierung terminaler 5-HT-Autorezeptoren und der damit bedingten Desinhibition serotonerger Aktivität im synaptischen Spalt beruht.
Janowsky et al. (1972) entwickelten die cholinerg-noradrenerge Imbalance-Hypothese affektiver Erkrankungen, die man inzwischen bei Einbeziehung des serotonergen Systems zutreffender als Affektive Störungencholinerg-aminerge Imbalance-Hypothesecholinerg-aminerge Imbalance-Hypothese bezeichnen sollte (Abb. 11.7). Einem Überwiegen des cholinergen Systems während der Depression stehe ein relatives aminerges Übergewicht während der manischen Episode gegenüber. Die Autoren stützten ihre Hypothese u. a. auf den depressiogenen Effekt von Physostigmin. Als Cholinesterasehemmer steigert es die Konzentration von Acetylcholin im Physostigmin, depressiogener Effektsynaptischen Spalt und führt bei Gesunden zu depressionsähnlichen Zuständen. Bei depressiven Menschen verschlechtert es die Affektlage. Zudem lässt sich die manische Symptomatik mit Cholinergika erfolgreich therapieren. Umgekehrt zeigen Cholinergika, Manieneueste Arbeiten, dass die anticholinerge (ManieCholinergikaantimuscarinerge) Substanz ScopolaminDepressionScopolaminScopolamin, antidepressive Effekte ausgeprägte antidepressive Wirkungen hat, vermittelt über eine Enthemmung glutamaterger Mechanismen (Übersicht: van Calker et al. 2018). Im Hinblick auf das aminerge System konnte gezeigt werden, dass eine Reduzierung aminerger Transmitter im synaptischen Spalt, hervorgerufen durch Blockade der Tyrosinhydroxylase mit AMPT (Katecholamine) bzw. durch Tryptophanverarmung mithilfe eines tryptophanfreien Aminosäuregemischs (Serotonin), bei vulnerablen Personen depressionsähnliche Veränderungen des Affekts, des Antriebs und der kognitiven Leistung bewirkt. Amphetamine, welche die Konzentration aminerger Transmitter an der Synapse erhöhen, können maniforme Affektlagen hervorrufen. Eine Reihe von Befunden weist darüber hinaus auf eine dynamische, gegenregulatorische Interaktion zwischen aminergen und cholinergen Systemen hin.
In den letzten Jahren ist neben den biogenen Aminen und Acetylcholin ein weiterer Neurotransmitter ins Zentrum des Interesses der neurobiologischen DepressionsforschungDepressionGlutamat Acetylcholin, affektive Störungengerückt: Glutamat, der wichtigste exzitatorische Neurotransmitter im Gehirn, der auch bei neurotoxischen und neurodegenerativen Vorgängen eine wichtige Rolle spielt (Übersicht: Zarate et al. 2010). In Tiermodellen und auch in klinischen Studien am Menschen (s. u.) zeigte Ketamin, ein Anästhetikum, das einen Glutamatrezeptor-Subtyp (NMDA-Rezeptor) blockiert, deutliche und sehr Ketamin, antidepressive Effekteschnell (innerhalb von Stunden) einsetzende antidepressive Effekte. Diese Wirkungen beruhen offenbar auf einer vermehrten Aktivierung von glutamatergen AMPA-Rezeptoren und werden über das synaptische Protein Homer1a (s. u.) vermittelt (Übersicht: van Calker et al. 2018).

EbM

DepressionKetaminKetamin war im Kurzzeitverlauf (Beobachtungszeitraum 24 h bis 1 Woche) hinsichtlich Response- und Remissionsraten auch in der Akuttherapie unipolar depressiver Patienten einer Placebomedikation überlegen (Evidenzstufe Ia: Caddy et al. 2015). Mit Ketamin behandelte Patienten berichteten jedoch häufiger die Nebenwirkungen „Verwirrtheit“ und „emotionale Abstumpfung“. Aufgrund der geringen Stichprobengröße in Verbindung mit methodischen Defiziten besteht weiterer Forschungsbedarf.

Bei Patienten mit bipolarer Depression war Ketamin (in Kombination mit medikamentöser Phasenprophylaxe) im Kurzzeitverlauf (Beobachtungszeitraum 24 h), nicht jedoch im weiteren Verlauf einer Placebomedikation hinsichtlich Responseraten überlegen (Evidenzstufe Ia: McCloud et al. 2015). Im weiteren Verlauf sowie hinsichtlich Remissionsraten ergaben sich jedoch keine signifikanten Unterschiede zu einer Placebobehandlung. Aufgrund der geringen Stichprobengröße (nur zwei Studien) und der Tatsache, dass kein „aktives“ Placebo eingesetzt wurde, besteht weiterer Forschungsbedarf.

(in Deutschland nicht zur Depressionsbehandlung zugelassen)

Affektive StörungenSignaltransduktionsmechanismenNeben der Transmitter- und Rezeptorebene spielen intrazelluläre Regulationsmechanismen, d. h. Signaltransduktionssysteme, eine wesentliche Rolle in der Balance der Erregungsweiterleitung (Abb. 11.8). Signaltransduktionsmechanismen sind für die Signaltransmission von der Zelloberfläche ins Zellinnere verantwortlich und spielen eine wichtige Rolle bei der intrazellulären Modulation der Signalweiterleitung und der Genexpression. Die Aufklärung dieser intrazellulären Transmissionssysteme rückt zunehmend in das Interesse biologisch-psychiatrischer Forschung. Dies ist u. a. durch die Beobachtung bedingt, dass Lithium, Valproat und Carbamazepin – Medikamente, die sowohl in der Akutbehandlung als auch in der Phasenprophylaxe affektiver Störungen eine bedeutende Rolle spielen – gerade auf Second-Messenger-Systeme wie das Adenylcyclase- und Phosphoinositol-SystemDepressionSecond-Messenger-Systeme, die intrazelluläre Kalziumfreisetzung und die Genexpression modulierend wirken.

Resümee

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass bislang weder die klassische Monoaminmangel-Hypothese noch deren Ausweitung Monoaminmangel-Hypothese, affektive Störungenauf die Ebene der Rezeptoren und Second-Messenger-Affektive StörungenKatecholamin-/Monoaminmangel-HypotheseMechanismen die Anforderungen an ein allgemeingültiges biologisches Depressionsmodell erfüllen konnten. Auch die cholinerg-aminerge Imbalance-Theorie lässt sich aufgrund der komplexen, mehrdimensionalen Verschaltung nur schwer objektivieren.

Für die Zukunft dürfte die Erforschung intrazellulärer Mechanismen auf der Second-Messenger- und der Genexpressionsebene für die biologische Depressionsforschung von entscheidender Bedeutung sein (Abb. 11.6). Gerade der molekularbiologischen und molekulargenetischen Forschung kommt vermutlich besondere Bedeutung zu, da sie Prozesse untersucht, die in Tagen und Wochen zu Veränderungen führen (etwa über die Zusammensetzung der Zellmembranen oder die Freisetzung von Wachstumsfaktoren etc.) und damit Zeitbereiche widerspiegeln, wie sie in der Therapie depressiver Erkrankungen mit Antidepressiva relevant sind. Da bei affektiven, insbesondere bipolaren Störungen auch neuromorphologische Auffälligkeiten festgestellt wurden und stimmungsstabilisierendeBipolare affektive Störungenneuromorphologische Auffälligkeiten Medikamente wie Lithium und Valproat, Affektive Störungenneuromorphologische Auffälligkeitenaber auch Lithiumneuroprotektive/neurotrophe EffekteAntidepressiva neuroprotektive und Valproat/Valproinsäureneuroprotektive/neurotrophe Effekteneurotrophe Effekte haben, sind Phänomene der Antidepressivaneuroprotektive/neurotrophe EffekteNeuroplastizität Affektive StörungenNeuroplastizitätgegenwärtig ein besonders aktuelles Forschungsgebiet, von dem wesentliche neue Erkenntnisse zur Ätiopathogenese affektiver Störungen und zum Wirkmechanismus stimmungsstabilisierender und antidepressiver Medikamente zu erwarten sind (Schlosser et al. 2012).

Die pathogenetische Bedeutung von Schlaf

Affektive StörungenÄtiopathogeneseRolle des SchlafsGestörter Schlaf ist das häufigste und meist initiale Symptom bei depressiven sowie Schlaf, pathogenetische Bedeutungmanischen Erkrankungen. Außerdem stellt eine chronische Insomnie einen erheblichen Risikofaktor für das Auftreten einer Depression dar. Charakteristisch bei depressiven Erkrankungen sind vor allem Veränderungen des REM-Schlaf-Musters, und zwar eineREM-Schlaf(störungen)affektive Störungen Vorverlagerung und Verlängerung der ersten REM-Phase sowie eine Affektive StörungenREM-Schlaf-Dysregulationerhöhte Augenbewegungsdichte (REM-Intensität). In ihrer Kombination besitzen diese REM-Schlaf-Parameter eine hohe Spezifität für primäre DepressionenDepressionREM-Schlaf-Dysregulation. Experimentell ist nachgewiesen, dass das REM-Schlaf-System im Sinne einer reziproken Interaktion durch noradrenerge Neurone im Locus coeruleus sowie serotonerge Neurone in den Raphe-Kernen inhibiert und durch cholinerge Neurone vornehmlich im gigantozellulären Feld der Brückenhaube über Muscarinrezeptoren stimuliert wird (Abb. 11.9).
40 % der akut depressiven Patienten weisen zwar bei nur einer Nachtableitung eine noch normale REM-Schlaf-Verteilung auf, reagieren jedoch bei einem Provokationstest auf Stimulation mit einem zentral wirksamen Cholinergikum im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen hypersensitiv, d. h., sie zeigen unter diesen Bedingungen zu Beginn der Nacht ebenfalls eine deutliche REM-Schlaf-Desinhibition. REM-Schlaf-Dysregulation sowohl unter Normalbedingungen als auch nach cholinerger Induktion wird als Indikator für die zentralnervöse Interaktion zwischen cholinerger und aminerger Transmission interpretiert (Riemann et al. 1994). Auch bisher noch gesunde Angehörige einer Familie mit bereits zwei affektiv erkrankten Mitgliedern zeigen gehäuft eine auffällig kurze REM-Latenz nach einem cholinergen Stimulationstest, und diese Personen sind offenbar besonders gefährdet, depressiv zu erkranken (Modell et al. 2005).
Auf die zentrale Rolle des Schlafs bei der Entstehung und Aufrechterhaltung depressiver Symptomatik weist auch der antidepressive Effekt von Schlafentzug hin. In einer Metaanalyse von 1.700 dokumentierten und publizierten Schlafentzügen bei depressiven Patienten DepressionSchlafentzugfand sich, dass je nach diagnostischer Zuordnung 60–70 % der Schlafentzug(stherapie)DepressionPatienten mit einer deutlichen Stimmungsaufhellung reagieren. 83 % dieser Patienten entwickelten in der darauf folgenden Nacht jedoch einen Rückfall (Wu und Bunney 1990).
Eigene Untersuchungen ergaben, dass bereits kurze Tagesschlafepisoden – besonders am Morgen – nach erfolgreichem Schlafentzug bei ca. der Hälfte bis zwei Dritteln der Patienten Rückfälle auslösen. PET-Untersuchungen des Glukosemetabolismus bei Depressionen vor und nach Schlafentzug zeigten, dass Patienten mit einer Depression häufig einen gesteigerten Hirnstoffwechsel, insbesondere in dem zum limbischen System gehörenden und dicht cholinerg innervierten anterioren Gyrus cinguli aufweisen. Patienten mit einem derartigen Hypermetabolismus reagieren am günstigsten auf Schlafentzug. Dabei führt der Schlafentzug zu einer Reduktion des Glukosemetabolismus auf sein Normalmaß. Auch diese Befunde werden als Ausdruck einer zentralnervösen Überaktivität cholinerger Neurotransmission und ihrer Korrektur durch eine Schlafentzugsbehandlung gedeutet, doch werden auch alternative Modelle wie eine Störung des dopaminergen Systems diskutiert.
Eine eigene neuere Hypothese postuliert eine zentrale Rolle des vorwiegend inhibitorischen Neuromodulators AdenosinAdenosin(rezeptoren), Schlafentzug in den Wirkmechanismen sowohl von Schlafentzug als auch von EKT (Kap. 11.6.1, Abschnitt B) bei affektiven Störungen. In Phasen Schlafentzug(stherapie)Adenosin(rezeptoren)pathologisch gesteigerten Energie-/O2-Verbrauchs (z. B. epileptische Anfälle bzw. EKT) wird in den betroffenen Hirnarealen viel ATP verbraucht. Dies führt zu einer starken Akkumulation des ATP-Metaboliten Adenosin, das den Ursachen des Missverhältnisses von Energieangebot zu Energieverbrauch entgegenwirkt (z. B. durch Hemmung neuronaler Aktivität). In geringerem Ausmaß findet sich eine Akkumulation von Adenosin in bestimmten Hirnarealen auch unter physiologischen Bedingungen während der Wachzeit und insbesondere nach Schlafentzug. Zusätzlich kommt es nach Schlafentzug auch zu einer verstärkten Expression von Adenosin-A1-Rezeptoren in diesen Hirnarealen. Dieser „paradoxe“ Effekt (Aufregulierung eines Rezeptors durch erhöhte Agonistenkonzentration) verstärkt zusätzlich die adenosinergen Wirkungen von Adenosin an A1-Rezeptoren. Dass Adenosin über eine Aktivierung von A1-Rezeptoren antidepressiv wirkt, konnte an transgenen Mäusen gezeigt werden, bei denen eine Überexpression von A1-Rezeptoren durch An- (A1ON) und Abschalten (A1OFF) des Transgens gesteuert werden kann. A1OFF-Mäuse unterschieden sich nicht von Wildtyptieren, während A1ON-Mäuse eine ausgeprägte Resilienz gegen depressionsähnliches Verhalten zeigten (Serchov et al. 2015). A1KO-Mäuse, die keinen A1-Rezeptor mehr exprimieren, zeigten dagegen vermehrt depressionsähnliches Verhalten und waren resistent gegen den antidepressiven Effekt von Schlafentzug. Alle antidepressiven Effekte bei Mäusen (ausgelöst durch A1ON, Schlafentzug, Ketamin oder übliche Antidepressiva) waren von dem transsynaptischen Regulator-Gen Homer1a abhängig, das von depressionsauslösenden Maßnahmen herunterreguliert und von antidepressiven Maßnahmen aufreguliert wird (Serchov et al. 2015, 2016).
Als Resultat der erhöhten adenosinergen Aktivität nach Schlafentzug kommt es zu einer Hemmung vor allem cholinerger Neurone im basalen Vorderhirn und im lateralen Tegmentum. Dies korreliert mit der erhöhten Schlafbereitschaft nach Schlafentzug und einer Steigerung der durch A1-Aktivierung bedingten Delta-Aktivität im Schlaf-EEG während des anschließenden Erholungsschlafs. Analoge, aber wesentlich stärker ausgeprägte Effekte finden sich nach EKT. Die antidepressiven Wirkungen von Schlafentzug und EKT korrelieren mit den adenosinergen Veränderungen im Schlaf-EEG. Die oben geschilderte Normalisierung des erhöhten Glukosemetabolismus im anterioren Zingulum durch Schlafentzug bei einer Subgruppe depressiver Patienten könnte ebenfalls durch eine verstärkte adenosinerge Hemmung cholinerger Neurone bedingt sein. Der vorgeschlagene Mechanismus, also die Besserung depressiver Symptome durch Intensivierung der adenosinergen Hemmung cholinerger Neurone nach Schlafentzug und EKT, entspricht in wesentlichen Punkten der cholinerg-aminergen Imbalance-Hypothese (Kap. 11.4.2; Berger et al. 2003).

Merke

Sowohl die Tatsache, dass viele Patienten eine deutliche Stimmungsaufhellung am Abend erleben, als auch die oft eindrucksvolle Rückbildung depressiver Symptomatik durch nur eine durchwachte Nacht verdeutlicht die potenziell rasche Korrigierbarkeit der zugrunde liegenden neurobiologischen Funktionsstörung.

Neuroendokrinologie

Affektive StörungenÄtiopathogeneseneuroendokrinologische AspekteDer bei vielen depressiv Erkrankten zu beobachtende Hyperkortisolismus wurdeHyperkortisolismusDepression während der letzten drei Jahrzehnte zum Gegenstand intensiver Forschungstätigkeit. Die Interpretation erfuhr jedoch zwei entscheidende Wandlungen. Bis in die Mitte der 1970er-DepressionHyperkortisolismusJahre wurde er als inadäquate Stressreaktion gedeutet. Das unterschiedliche Ausmaß des Hyperkortisolismus wurde auf die interindividuellen Unterschiede in der bewussten und unbewussten Abwehr von Belastungen bei depressiven Menschen zurückgeführt. Gegen Ende der 1970er-Jahre änderte sich diese Sichtweise: Nun betrachtete man den Hyperkortisolismus als biologischen Marker für den endogenen Subtyp depressiver Erkrankungen, der über eine hohe differenzialdiagnostische Relevanz verfügte. Meist wurde ein pathologischer Dexamethason-Suppressionstest (DST) als Indikator für eine gesteigerte Aktivierung des Kortisolsystems herangezogen.
Diese Annahmen haben sich mittlerweile als falsch erwiesen. Die Ergebnisse des DST sind nicht spezifisch für Melancholien, und der Test scheint für die Messung der Funktion der HHN-AchseDepressionHHN-Achse, erhöhte Aktivität wegen einer Vielzahl möglicher Störvariablen nur eingeschränkte Bedeutung zu besitzen. Intervenierende Variable wie interindividuelle Unterschiede in der Dexamethason-Pharmakokinetik, Gewichtsverlust, Medikamenten- und Alkoholentzug, aber auch situativ bedingter Stress beeinflussen die Testergebnisse unabhängig von nosologischen Klassifikationen. Zudem scheint es, dass interindividuelle, vermutlich genetisch bedingte Unterschiede in der Empfindlichkeit der HHN-Achse deren Aktivierbarkeit sowohl bei gesunden als auch depressiven Personen entscheidend beeinflussen. Das heißt, ob ein depressiver Patient einen Hyperkortisolismus aufweist, hängt nicht nur vom Ausmaß seiner Erkrankung und dem damit verbundenen innerpsychischen Stress ab, sondern auch von der konstitutionell bedingten Stabilität bzw. Irritabilität seiner HHN-Achse.
Zurzeit wird vor allem eine Bidirektionalität zwischen Depressivität und Hyperkortisolismus diskutiert. Es wird vermutet, dass der durch die Depression bedingte erhöhte Aktivitätspegel der HHN-Achse seinerseits depressiogene Effekte ausübt und so zumindest zu einer Aufrechterhaltung der Erkrankung beitragen kann.
Da Hyperkortisolismus eine inhibierende Wirkung auf andere endokrine Systeme wie die Schilddrüsenachse und das STH-System ausübt, ist anzunehmen, dass Auffälligkeiten auch in diesen Systemen (etwa eine abgeschwächte TSH-Antwort im TRH-Test oder eine verminderte nächtliche STH-Ausschüttung) Folgen des Hyperkortisolismus darstellen.
Neuere Studien deuten darauf hin, dass die erhöhte Aktivität der HNN-Achse auf einer Störung im Bereich der Feedbackmechanismen des Systems beruhen könnte. Im Rahmen einer Stressantwort des Organismus ist es notwendig, dass die Fülle der in Gang gesetzten Reaktionen rasch und vollständig wieder beendet wird. Innerhalb der hierfür vorhandenen Feedbackmechanismen hemmen Steroide die Aktivität der HHN-Achse, indem sie im ZNS auf verschiedenen Ebenen an Rezeptoren binden und so das System „herunterregulieren“. Es gibt zwei Typen von Steroidrezeptoren: die Mineralokortikoid-Rezeptoren (MR) und die Glukokortikoid-Rezeptoren (GR). Die GR sind unter basalen Bedingungen nurAffektive StörungenMineralokortikoidrezeptoren zu etwa 50 % gesättigt und daher für Glukokortikoidrezeptoren, affektive Störungendie Beendigung einer stressinduzierten Affektive StörungenGlukokortikoidrezeptorenAktivierung der HNN-Achse von Bedeutung. Bei Überexposition der GR mit Steroiden kommt es zur Verminderung der Rezeptorendichte und damit zu einer Schwächung der Feedbackmechanismen.
In tierexperimentellen Studien mit verschiedenen Antidepressiva konnte gezeigt werden, dass es nach mehrwöchiger Gabe bei den Versuchstieren zu einem signifikanten Anstieg der MR im Hippokampus und der GR im Hypothalamus kommt. Wie diese und andere Untersuchungen andeuten, könnte der Wirkmechanismus von Antidepressiva darauf beruhen, dass diese Substanzen ein gestörtes Feedback der HHN-Achse durch AntidepressivaWirkmechanismenHeraufregulation von Kortisolrezeptoren im Hippokampus wieder normalisieren und so die adäquate Funktionsfähigkeit des Systems wiederherstellen.
Offen bleibt hierbei jedoch, ob Störungen im Bereich der GR eher primär (z. B. durch genetisch bedingte Subsensitivität der Rezeptoren) verursacht sind oder mehr im Gefolge einer chronischen Überaktivierung der HHN-Achse entstehen. Bemerkenswert und scheinbar widersprüchlich scheint dabei zu sein, dass verschiedene antidepressive Therapieverfahren wie die Gabe von Antidepressiva oder Schlafentzug im Rahmen ihrer akuten Wirkungen die HHN-Achse aktivieren, während im Zuge der klinischen Remission ein Rückgang des Hyperkortisolismus eintritt. Diese scheinbaren Widersprüche zwischen akuten und chronischen Effekten sowie der Mechanismus der GR-Heraufregulation bedürfen noch der Klärung.
Als Ursache der gestörten Stressregulation bei affektiven Störungen wird eine vermehrte Ausschüttung von Corticotropin (CRH) diskutiert. In der Affektive StörungenStressregulation, gestörte (CRH-Anstieg)Tat wurde eine erhöhte Konzentration von CRH im Liquor von depressiven Patienten gefunden. Post-mortem-Untersuchungen zeigen eine reduzierte Dichte von CRH-Rezeptoren bei Suizidopfern, vereinbar mit einer Downregulation bei erhöhter CRH-Konzentration. In Tierversuchen zeigtenCRH-Rezeptoren, Depression sich nach zentraler CRH-Gabe Verhaltenseffekte (z. B. verminderte Futteraufnahme und reduzierte sexuelle Aktivität), die an depressive Symptome beim Menschen erinnern. Die Hoffnung, dass selektive CRH-Rezeptor-Antagonisten neue antidepressive Medikamente sein könnten, hat sich in kontrollierten Studien aber nicht bestätigt (Binneman et al. 2008).

Tierexperimentelle Depressionsforschung

Depressiontierexperimentelle ForschungKomplexere Studien zur Stressreaktion als Depressionsäquivalent auf physiologischer, biochemischer und Verhaltensebene wurden bislang vornehmlich tierexperimentell durchgeführt. In zahlreichen Publikationen konnte gezeigt werden, dass nicht nur die Dauer der StressexpositionDepressionStress(exposition), sondern vor allem auch die Möglichkeit, dem Stress zu entkommen, einen entscheidenden Einfluss auf Veränderungen der Neurotransmittersysteme hat. Innerhalb physiologischer Grenzen reagiert das noradrenerge System bei Stress mit einer Steigerung des Umsatzes, wobei sich Synthese und Verbrauch die Waage halten. Es konnte nachgewiesen werden, dass eine zentralnervöse Reduktion der Katecholamine bei Versuchstieren nach KatecholamineDepressionwiederholten Schmerzreizen eintritt, wenn die Versuchstiere die DepressionKatecholamineSchockapplikation nicht kontrollieren (d. h. durch eigenes Verhalten beeinflussen bzw. beendigen) können. Dies überfordert die zentralnervösen Stressadaptationsmöglichkeiten.
Außerdem konnte gezeigt werden, dass auch eine Heraufregulation von β-Rezeptoren als Konsequenz milder unkontrollierbarer Stressoren auftritt. Bei lang anhaltenden und/oder unkontrollierbaren Stressexpositionen, d. h. gelernter Hilflosigkeit, übersteigt der Transmitterverbrauch die De-novo-Synthese. Wie in Abb. 11.10 (PunkteDepressionHilflosigkeit, gelernteHilflosigkeit, gelernteaffektive Störungen 1a und 1b) skizziert, führt Letzteres in den Gehirnen der Versuchstiere schließlich zu einer aminerg-cholinergen Imbalance zugunsten des cholinergen SystemsAffektive Störungencholinerg-aminerge Imbalance-Hypothese. Lernerfahrungen und soziale Aspekte beeinflussen dabei die Reagibilität des aminergen Systems. So reagieren paarweise getestete Ratten weniger empfindlich als einzeln getestete Tiere. Selbst früher gelernte, im aktuellen Modell jedoch sinnlos gewordene Lösungsstrategien reduzieren die Sensibilität der Versuchstiere im Vergleich zu Tieren, die nie die Erfahrung einer Problemlösung unter vergleichbarer Belastung gemacht haben. Umgekehrt beschleunigen vorangegangene Erfahrungen von Unkontrollierbarkeit die Entwicklung von depressionsäquivalentem Verhalten und die Reduktion aminerger Transmitter (Abb. 11.10, Punkt 2).
Ein Beispiel für schweren chronischen Stress, bei dem die Möglichkeit der Kontrolle fehlt, sind Separationsexperimente, d. h. die frühe TrennungDepressionTrennungs-/Verlusterlebnisse vom Muttertier. Aufgrund der zeitlichen Koinzidenz von frühen Lernprozessen sowie kritischen neurobiologischen Entwicklungsphasen einerseits und den physiologisch-neurochemischen Korrelaten von Belastungsreaktionen andererseits erscheint die Gefahr von Langzeitfolgen hier besonders groß. Dies hat hohe Relevanz für die Depressionsforschung beim Menschen: Depressive Patienten haben in ihrer Kindheit im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen 2- bis 3-mal so häufig Verlusterlebnisse durchgemacht. Trennungserlebnisse können offensichtlich eine gesteigerte Vulnerabilität für eine depressive Entgleisung im späteren Leben bedingen.
Dass auch im Erwachsenenalter depressive Krisen häufig durch Verlusterlebnisse ausgelöst werden, ist bestens bekannt. Aus diesem Grund wurde insbesondere in Primatenexperimenten eine Vielzahl von Studien durchgeführt, in denen Jungtiere in unterschiedlichen Stadien ihrer Entwicklung von den Muttertieren oder der Gesamtgruppe isoliert wurden, d. h., die Tiere wurden einem von ihnen unkontrollierbaren Stress ausgesetzt und die Verhaltens- und biochemischen Korrelate untersucht.
Die ersten Arbeiten über Reaktionen von Primaten auf frühe Trennungen vom Muttertier erschienen in den frühen 1960er-Jahren. Die Reaktionsmuster ließen sich mit dem Verhalten von Kindern vergleichen, die nach Trennung von ihrer Mutter zunächst in einer Protestphase mit Ärgerreaktion, später in einer Verzweiflungsphase mit im Vordergrund stehender Angst und schließlich mit zurückgezogenem, apathischem Verhalten reagieren. Spitz prägte dafür den Begriff der anaklitischen DepressionDepressionanaklitische.
Affektive StörungenPeer-Separation-ModellMit der Etablierung des Peer-Separation-Modells entwickelte McKinney erstmals ein replizierbares Testsystem, da die mehrmaligen Trennungsreaktionen eines Tieres von der Gruppe kaum Adaptationsmechanismen zeigen und daher wiederholbar sind. Neben einer Reihe soziostruktureller Einflussfaktoren wurden auch neurobiologische Veränderungen untersucht. In der Protestphase fanden sich zentral und peripher ein deutlicher Noradrenalinanstieg, eine gesteigerte Serotoninfreisetzung im Hypothalamus sowie hohe Plasma-Kortisolspiegel. Während der Rückzugsphase konnten telemetrisch REM-Veränderungen nachgewiesen werden, die jetzt für eine relative Erhöhung zentralnervöser cholinerger Neurotransmission typisch sind. Versuchstiere, die im Verlauf früherer Entwicklungsstufen bereits Trennungserfahrungen gemacht haben, reagieren, wie in Abb. 11.10 (Punkt 2) skizziert, auf erneute Verlusterlebnisse im ausgewachsenen Zustand mit deutlich ausgeprägterer Stressreaktion als Kontrolltiere.
DepressionHilflosigkeit, gelernteHilflosigkeit, gelernteaffektive StörungenAuch in andersartigen Stressexperimenten wie dem Paradigma der gelernten Hilflosigkeit konnte nachgewiesen werden, dass sich die neurochemischen Veränderungen bei Konfrontation mit unkontrollierbarem Stress im Sinne der klassischen Lerntheorie als konditionierbar erweisen. Wie Abb. 11.10 (Punkt 3) zu entnehmen ist, lösen ursprünglich neutrale Reize, die gemeinsam mit Elektroschocks appliziert wurden, bei Folgeversuchen allein die stressbedingten neurochemischen Alterationen aus.
In diesen Zusammenhängen ist das experimentell gut belegte Phänomen des Kindlings (wörtlich: „Anfeuern“Kindling-PhänomenAffektive StörungenKindling-Phänomen) von Relevanz: Im Gegensatz zu lange bekannten Toleranzentwicklungen oder Downregulationen des ZNS auf kontinuierliche Reize reagieren zentrale Neuronenverbände auf diskontinuierlich in längeren Zeitabschnitten erfolgende Reize mit einer Senkung der Reaktionsschwelle. Auf diese Weise kann die Empfindlichkeit von Neuronenverbänden gesteigert werden, d. h., zunächst unterschwellige Reize führen schließlich zu instabilen Zuständen, die später auch durch konditionierte Stimuli ausgelöst werden und schließlich als Spontanentladungen auftreten. Gegenwärtig wird diskutiert, ob das Kindling-Phänomen die neurobiologische Brücke zwischen frühen Verlustereignissen und Traumata einerseits und späterer gesteigerter Vulnerabilität gegenüber psychosozialen Belastungen andererseits darstellt.
Den zahlreichen pharmakologischen Studien, in denen die bidirektionale Interaktion zwischen Neurochemie und Verhalten untersucht wird, liegt primär die Hypothese zugrunde, dass Pharmaka, welche die aminerge Aktivität reduzieren, die Effekte von unkontrollierbarem Stress verstärken und dass eine Steigerung der aminergen Transmission den umgekehrten Effekt ausübt. Abb. 11.10 (Punkt 4) zeigt, dass durch die Gabe von Antidepressiva oder MAO-Hemmern, die den Noradrenalin- und Serotoningehalt im synaptischen Spalt erhöhen, die induzierte Trennungsreaktion in Separationsexperimenten supprimiert werden kann. AMPT hingegen reduziert durch Inhibition der Tyrosinhydroxylase die Konzentration des verfügbaren Noradrenalins und verstärkt die Reaktion. Eine Erhöhung der Acetylcholinkonzentration durch den Cholinesterasehemmer Physostigmin vor der Trennung verstärkt vor allem die Phase des verzweifelten Rückzugs („despair“).

Untersuchungen mittels bildgebender Verfahren

Strukturelle BildgebungVolumetrische Untersuchungen ergaben Hinweise auf Vergrößerungen der Affektive StörungenBildgebungsbefundekortikalen Sulci, der lateralen Ventrikel und des III. Ventrikels sowie auf Volumenminderungen vor allem der grauen Substanz in frontalen und präfrontalen kortikalen Arealen, im Zerebellum und im Hippokampus bei Patienten mit bipolaren und rezidivierenden depressiven Erkrankungen. Bei Patienten mit bipolaren und rezidivierenden unipolaren Störungen finden sich häufiger als bei Kontrollen außerdem subkortikale „Hyperintensitäten“ (helle Areale in der T2-gewichteten MRT). Diese Auffälligkeiten sind mit kardiovaskulären Risikofaktoren assoziiert und scheinen bei unipolaren Patienten häufiger mit spätem Krankheitsbeginn, negativer Familienanamnese, kognitiven Defiziten und Therapieresistenz einherzugehen. Sie deuten also möglicherweise auf eine sekundäre organische Genese der Erkrankung hin. Insgesamt sind die Befunde der strukturellen Untersuchungen sehr uneinheitlich. Sie sind auch sehr unspezifisch, da ähnliche Auffälligkeiten z. B. auch bei schizophrenen Erkrankungen gefunden werden (Übersicht: Goodwin und Jamison 2007).
Funktionelle BildgebungDie zerebrale Aktivität kann mittels Messung der zerebralen metabolischen Rate (CMR) und des zerebralen Blutflusses (CBF) durch PET oder SPECT bestimmt werden. Eine spezielle, von Aktivierungsreizen abhängige Methode ist die Messung des sog. BOLD-Signals mittels fMRT. Trotz der auch hier sehr ausgeprägten Widersprüchlichkeit der Befunde scheint eine Verminderung der globalen zerebralen Aktivität und insbesondere der Aktivität im dorsolateralen präfrontalen Kortex bei unipolaren und bipolaren depressiven Patienten ein einigermaßen konsistenter Befund zu sein. Die Aktivität im anterioren Cingulum bei depressiven Patienten war dagegen je nach klinischen Parametern im Vergleich zu den Kontrollen sehr unterschiedlich. Ein interessanter und konsistenter Befund ist die Erhöhung der Aktivität im anterioren Cingulum (und ihre Normalisierung nach Schlafentzug) bei der Subgruppe DepressionSchlafentzugdepressiver Patienten, die auf Schlafentzug mit einer Besserung der Schlafentzug(stherapie)DepressionSymptomatik ansprechen (Kap. 11.4.3; Übersicht: Goodwin und Jamison 2007). Messungen der zerebralen Aktivität bei hypomanen/manischen Patienten sind selten und ergeben (u. a. wegen der bei diesen Patienten kaum vermeidbaren Medikamenteneffekte) keine einheitlichen Ergebnisse.
Neurochemische Bildgebung (Magnetresonanzspektroskopie, MRS)Mithilfe der MRS-Methode lässt sich der Gehalt verschiedener Moleküle im Gehirn messen. N-Acetylaspartat (NAABipolare affektive StörungenNAA-Gehalt im Gehirn) gilt als Marker für die Integrität und Funktionsfähigkeit von Neuronen. Der NAA-Gehalt im Gehirn bipolarer (nicht aber unipolar depressiver) Patienten scheint nach – im Einzelnen allerdings widersprüchlichen – Studien eher vermindert zu sein, mit deutlichen Unterschieden je nach Hirnregion und medikamentöser Behandlung. Diese Befunde stützen die Hypothese, dass eine verminderte Integrität und Überlebensfähigkeit neuraler Zellen eine pathogenetische Rolle bei der bipolaren Erkrankung spielt. Dazu würde auch passen, dass eine Lithiumtherapie den NAA-Gehalt im Gehirn zu erhöhen scheint.

Psychosoziale Aspekte ( )

Persönlichkeitsfaktoren
Affektive StörungenÄtiopathogenesepsychosoziale AspekteAffektive StörungenPersönlichkeitsfaktorenIm deutschsprachigen Raum hat das von Tellenbach entwickelte Konzept des Typus melancholicus besondere Bedeutung erlangt. Aufgrund gezielter Exploration von Patienten nach einer Typus melancholicusdepressiven Phase und ihren Angehörigen arbeitete Tellenbach Affektive StörungenTypus melancholicusden Typus melancholicus als charakteristische prämorbide Persönlichkeit insbesondere unipolar-melancholisch depressiver Patienten heraus und führte hierzu die beiden Begriffe der „Inkludenz“ (Eingeschlossensein z. B. in Normen) und „Remanenz“ Depressionprämorbide Persönlichkeit(Zurückbleiben hinter z. B. Entwicklungsanforderungen) ein.
Im Vordergrund steht dabei das Phänomen der Ordentlichkeit, d. h., es besteht eine überdurchschnittliche Empfindlichkeit des Gewissens in Bezug auf die Ordnung personeller und sachlicher Bezüge. Zentrale Anliegen sind ein geordneter Tagesplan, Akkuratesse, Verlässlichkeit, Überschaubarkeit und Bescheidenheit. Die Patienten haben ein hohes Anspruchsniveau an sich und eine hohe Leistungsmotivation. Der Wunsch nach einer geborgenen, vertrauten Atmosphäre führt meist zu früher Eheschließung, aufopfernder Bezogenheit auf die Familie und einem überschaubaren Freundeskreis. Auch im Arbeitsbereich streben sie durch Aufopferungsbereitschaft, minutiöse Ordentlichkeit und hohe Anforderungen an die eigenen Leistungen eine breite Anerkennung und Wertschätzung durch ihre Umgebung an.
Während dieser prämorbide Persönlichkeitstyp insbesondere durch von Zerssens empirische Untersuchungen für Patienten mit MelancholieMelancholiepsychosoziale Faktoren als gut belegt gilt, ist er für bipolare oder nichtmelancholisch depressive Patienten weniger charakteristisch. Bei Letzteren finden sich vermehrt Züge von Neurotizismus bzw. Introvertiertheit. DieIntrovertiertheitNeurotizismus Betroffenen beschreiben sich häufig als ängstlich, besorgt und Stimmungsschwankungen unterworfen. Sie lassen sich durch eine erhöhte emotionale Reagibilität charakterisieren und kehren nach aufwühlenden Erlebnissen nur langsam auf ein ausgeglichenes Niveau zurück. Es konnte gezeigt werden, dass Patienten mit hohem Neurotizismus schlechter auf verschiedene Therapieformen ansprechen. Bipolare affektive Störungenprämorbide PersönlichkeitDie weitgehende Unauffälligkeit der prämorbiden Persönlichkeit bipolarer Patienten erklärt sich nach von Zerssen durch die Kombination von Zügen des Typus melancholicusTypus melancholicus mit dazu überwiegend konträren Zügen eines Typus manicusTypus manicus. Ausgesprochen hyperthyme Persönlichkeitseigenschaften herrschen nur bei Patienten mit einer starken Dominanz manischer Episoden vor. Der Typus melancholicus kann als strukturelle Kompensation bei Neigung, depressiv zu entgleisen, verstanden werden. Anders ausgedrückt könnte es sein, dass Menschen mit einer gesteigerten Vulnerabilität für Depressionen sich mit einer sehr stabilen, kontrollierten und auf soziale Anerkennung und Unterstützung bedachten Lebensführung quasi gegen den Ausbruch der Erkrankung zu schützen versuchen, ohne sich dessen bewusst zu sein. Dieser Schutzmechanismus kann jedoch, falls die angestrebte Erfüllung der Ansprüche nicht gelingt, selbst zu einem depressionsauslösenden Belastungsfaktor werden.
Psychodynamische Aspekte
Affektive StörungenÄtiopathogenesepsychodynamische AspekteDer analytisch bzw. psychodynamisch untermauerten Pathogenese der Depression kommt historische und philosophische Bedeutung zu. Zusammengefasst besagt diese Sichtweise, dass die Vulnerabilität zur DepressionDepressionVulnerabilität(sfaktoren) durch eine frühkindliche psychische interaktionelle Fehlentwicklung bedingt wird. Des Weiteren wird postuliert, dass diese Fehlentwicklung zu bestimmten psychodynamischen Faktoren führt, die interaktionell miteinander verbunden sind und ursächlich oder auslösend mit der Depression in Zusammenhang stehen. Nach einem Modell von Hoffmann und Hochapfel (2009) werden hierbei insbesondere sieben depressive Motivelemente diskutiert:
  • Unbewusste Verlustfantasien

  • Ausgeprägte Abhängigkeitsfantasien

  • Unbewusste Größenfantasien

  • Entstehung aggressiver Affekte

  • Rigide Gewissensbildung

  • Wendung der Aggression gegen das Selbst

  • Erhöhte Verletzbarkeit des Selbstwertgefühls

Bereits 1917 stellte Freud in seiner noch heute bemerkenswerten Analyse Trauer und Melancholie die Leithypothese auf, dass der Verlust, den Trauernde durch den Tod eines Angehörigen real erleiden, bei depressiven Personen häufig als unbewusste Fantasie abläuft (unbewusste Verlustfantasien). Die Verlusterlebnisse depressiver Menschen bestünden im Verlust Verlustfantasien, unbewusste (Depression)DepressionVerlustfantasien, unbewussteder Beziehung zu einem Teil von sich selbst und – auf der Affektive StörungenTrennungs-/Verlusterlebnissephänomenalen Ebene – im Verlust von Glück, Zufriedenheit und insbesondere ihremIch-Verarmung Selbstwert (Ich-Verarmung).
Allgemein gehen psychoanalytische Theorien davon aus, dass alle Depressionen durch eine in der oralen Phase unzureichende oder übermäßige Bedürfnisbefriedigung ausgelöst werden. Dementsprechend würde die in diesem Entwicklungsabschnitt wichtige Individuation und Separation des Kindes von der Mutter bei depressiven Menschen entweder durch eine zu abrupte Ablösung oder durch eine Vermeidung der Loslösung gestört. Daher bliebe der später depressive Patient in dieser Phase „stecken“ (orale FixierungDepressionorale Fixierung) und würde zur Aufrechterhaltung seines Selbstwertgefühls übermäßig von anderen abhängig sein (ausgeprägte Abhängigkeitsfantasien). Weiter wird postuliert, dass ein Großteil der psychischenAbhängigkeitsfantasien, affektive Störungen Aktivität auf die Sicherung realer oder imaginärer Verluste gerichtet ist. Zur Vermeidung von Verlusten versuchten diese Personen, ausgeprägte Abhängigkeitsbeziehungen herzustellen („symbiotische Objektbeziehung“) in der Hoffnung, dass der Partner ihnen das geben Objektbeziehungensymbiotischekönne, was sie selbst entbehrten. Der Versuch, die Verlustangst durch „anklammernde“ soziale Beziehungen zu lösen, führe häufig jedoch zum Scheitern, da der Partner den Druck nur begrenzt aushalte, was die Trennung – und damit den befürchteten Verlust – tatsächlich nach sich ziehe. Folge sei eine mit sozialem Rückzug einhergehende erhöhte Verletzbarkeit des Selbstwertgefühls (narzisstische Krise,). Neben dem Versuch ausgeprägte Abhängigkeitsbeziehungen herzustellenNarzisstische KriseDepression, sei die Ausbildung von unbewussten Größenfantasien eine weitere Möglichkeit zum Umgang Depressionnarzisstische Krisemit Kränkungserlebnissen, die wiederum zu Depressionen führen bzw.Größenideen/-fantasienDepression diese verstärken könne.
Zudem geht das moderne psychoanalytische Dispositionsmodell für depressive ErkrankungenDepressionAggressivität/Aggression von einer fehlverarbeiteten, d. h. gegen sich selbst gerichteten Aggressivität als Ursache und Folge der Depression aus. Da einerseits durch die ständige Frustration des passiven Liebes- und Abhängigkeitsverlangens – eben den „Verlusten“ – der Affekt der Aggression aufsteigt und dieser andererseits aber wegen des rigiden Gewissens depressiver Menschen unter keinen Umständen geäußert werden darf, gerät der Betroffene in eine emotionale Zwickmühle. Die pathologische Lösung dieses Konflikts bestehe in der Wendung gegen das Selbst, was die bei depressiven Menschen häufig zu beobachtenden Selbstvorwürfe und Selbstbestrafungstendenzen (bis hin zu Suizidversuchen und zum Suizid) erklären könne. Das Selbstgefühl erleide so seine charakteristischen Einbrüche, die wiederum die spezifische depressive Verstimmung zur Folge habe. Die entscheidenden Punkte dieses psychodynamischen Depressionsverständnisses lauten demnach: Verlustängste – Frustration – reaktive Wut – Wendung der Aggression gegen das Selbst.
Viele Analytiker sehen die erhöhte Verletzbarkeit des Selbstwertgefühls für die Genese der Depression als entscheidend an. Dieser Aspekt wurde besonders von E. Bibring (1953) hervorgehoben, derSelbstwertgefühlerhöhte Verletzbarkeit, Depression die Depression als durch drei Bedingungen beherrscht ansieht: Ich-Hemmung, Absinken der Selbstachtung und Hilflosigkeit. Dabei komme dem Erleben von Hilflosigkeit/Ohnmacht eine besondere Bedeutung zu, die ja analog von vielen kognitiven Theoretikern gesehen wird. Durch die Theorie von Bibring lassen sich auch die auslösenden Situationen für Depressionen ableiten, die immer dann entstehen, wenn der zur Depression neigende Mensch durch DepressionAuslösefaktorenKränkung an der Erfüllung seiner Urwünsche (Bedürfnisse) gehindert wird: das Bedürfnis, geliebt zu werden, stark zu sein und gut zu sein. Häufig stünden am Beginn einer Depression eine Enttäuschung des passiven Liebesbedürfnisses, oftmals infolge des drohenden oder realen Verlusts einer Partnerbeziehung, eine Aggressionshemmung oder frustrierte Größenfantasien.
Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass aus psychoanalytischer Sicht die Disposition bzw. Vulnerabilität zur Depression in einem in der frühen Kindheit entstandenen fragilen Selbstwertsystem liegt, das im Übermaß symbiotische Bindungen anstrebe und durch große Anstrengungen narzisstische „Ersatzgratifikationen“ durch andere zu erhalten versuche.
Bezüglich der empirischen Befundlage zur analytischen Theorie der Depression existieren neben vornehmlich idiografischen Einzelfallinterpretationen einige Studien, die diese Theorie eher nicht bestätigen. Studien aus der Arbeitsgruppe von Weismann (1971) sprechen z. B. eher gegen die Annahme, dass Depression die Folge nach innen gekehrter AggressionDepressionAggressivität/Aggression sei, woraus resultieren müsste, dass Depressive gegenüber Mitmenschen kaum Aggressionen oder Feindseligkeit zeigen sollten. Studien zeigen jedoch, dass depressive Patienten gegenüber nahestehenden Menschen oft Feindseligkeit und Zorn zum Ausdruck bringen.
Allerdings erhalten die analytischen Modellvorstellungen insbesondere durch die Deprivations- und Early-Trauma-Forschung eine gewisse empirische Bestätigung (Näheres Kap. 11.4.5). Zudem konnte in der Life-Event-Forschung gezeigt werden, dass eine Depression durch belastende Lebensereignisse ausgelöst werden kann, wobei es sich dabei häufig um Verlusterlebnisse (z. B. Scheidung oder Ende der Berufstätigkeit) handelt. Diese Erlebnisse sind umso depressionsfördernder, je schwächer das Netz der sozialen Unterstützung ausgebildet ist. Allerdings existieren auch Befunde, die darauf hinweisen, dass nur ein Viertel der depressiven Patienten ein solches Verlusterlebnis im zeitlichen Zusammenhang mit dem Erkrankungsbeginn angeben kann und anderseits nur 20 % der Personen, die einen Verlust erleiden, depressiv erkranken. Dies unterstreicht jedoch die Bedeutsamkeit der prädisponierenden Faktoren bzw. Vulnerabilitäten.
Lerntheoretische und kognitive Aspekte
Moderne kognitiv-verhaltenstherapeutische multifaktorielle ModelleAffektive StörungenÄtiopathogeneselerntheoretische Aspekte der Depressionsgenese integrieren Theorien, die sowohl der Verhaltenstherapie als auch der kognitiven Therapie entstammen. Das ursprüngliche, in den 1950er-Jahren von Lewinsohn et al. (1979) formulierte lerntheoretische Konzept der Depression beruht auf der Annahme, dass für das Auftreten einer depressiven Verstimmung Verstärkerverluste entscheidend sindAffektive StörungenÄtiopathogeneseVerstärkerverlust-Theorie. Ein Mangel an bisherigen „Belohnungen“ (im lernpsychologischen Sinn) bzw. Verstärkerquellen, die für das Wohlbefinden einer Person bedeutsam waren, bedingen eine wachsende depressive Verstimmung und Resignation, sodass der Patient zunehmend Verhaltensweisen reduziert, die zum Erreichen alternativer Verstärker führen könnten („depressiver Teufelskreis“). Dabei spielen soziale Verstärker eine besondere Rolle, da auf depressives Verhalten zunächst oft mit kurzfristig wirksamen Hilfsangeboten, Sympathie und Anteilnahme (z. B. Trösten, mitleidige Zuwendung, Arztbesuche) der Sozialpartner reagiert wird, was die Depression aufrechterhalten kann (Krankheitsgewinn durch kontingente positive Verstärkung). In diesem Sinne lässt sich depressives Verhalten als aktives Verhalten definieren, das kurzfristig Unterstützung und Zuwendung provoziert. Längerfristig dagegen ziehen sich Sozialpartner aufgrund gestörter Kommunikationsformen von der depressiven Person häufig zurück, was lerntheoretisch als Verlust sozialer Verstärker interpretiert wird.
Nach der lerntheoretischenVerhaltenExtinktionsprinzip Vorstellung wird Verhalten, das früher belohnt wurde, auf diese Weise gelöscht. Mit anderen Worten führt – entsprechend dem Extinktionsprinzip – der Verstärkerverlust zu herabgesetzter Aktivität und zu negativen emotionalen und somatisch-vegetativen Symptomen, über die depressive Patienten klagen.
Verstärkerverlust kann eintreten durch den Tod oder die Trennung von Angehörigen, Zurückweisungen durch Bezugspersonen oder Vorgesetzte/Kollegen, finanzielle Verarmung und anderweitige unglückliche Lebensumstände, aber auch durch ungünstige Persönlichkeitseigenschaften wie einen Mangel an (sozialen) Fertigkeiten, in einer unbekannten oder schwierigen Lebenssituation positive Verstärkung zu erlangen.
Eine Vielzahl empirischer Untersuchungen belegt, dass ein Zusammenhang zwischen Depressivität und der Rate positiver Verstärkungen besteht, die auf das depressionstypische Verhalten folgen. Ein kausaler Einfluss der Verhaltensrate auf depressive Syndrome ist jedoch nicht belegt. Bisher ist nicht geklärt, ob Verstärkerverluste der Depressivität vorhergehen, sie lediglich begleiten oder nur die Konsequenz einer depressiven Erkrankung darstellen.
Affektive StörungenÄtiopathogenesekognitive AspekteDas ebenfalls bereits in den späten 1950er-Jahren entwickelte kognitive Depressionsmodell von Beck (Kap. 6.2) postuliert, dass Depressionen auf gestörten kognitiven Abläufen Depressionkognitives Modellberuhen (wobei „Kognition“ hier Prinzipien der innerpsychischen Umweltwahrnehmung und Erfahrungsverarbeitung bezeichnet). Beck geht davon aus, dass DepressionenDepressionkognitive Triade auf negativen Denkschemata in Bezug auf die eigene Person, die gegenwärtigen Umwelterfahrungen und die Zukunft (kognitive TriadeKognitive Triade) beruhen und dass die Umwelt selektiv, und zwar nur bzgl. ihrer negativen Elemente, wahrgenommen wird. Die auf diese Weise verzerrte Selbstwahrnehmung und die negative Interpretation von Umwelterfahrungen ist die Quelle ständiger Enttäuschungen und Ablehnungen. Positive oder neutrale Situationen werden so negativ affektiv getönt und negative Erfahrungen selektiv überbetont.
Beck geht davon aus, dass eine Vulnerabilität für Depressionen über Verlusttraumata, kumulative oder chronisch belastende Erfahrungen (evtl. im Zusammenspiel mit biochemischen Regulationsprozessen) entsteht. Die negativen Erfahrungen führen nach dieser Theorie zunehmend zur selektiven Zuwendung und zu sog. schemakongruenten Inhalten, d. h. Erfahrungen und Interpretationen, die der depressiven Grundhaltung entsprechen. Diese führen wiederum zu automatischen Gedanken, die sich als unfreiwillig, reflexhaft, stereotyp, aber dem betreffenden Individuum plausibel erscheinend entwickeln. Die automatischen GedankenGedankenautomatische sind durch Depressionautomatische Gedankentypische logische Fehler gekennzeichnet, z. B. Übergeneralisierung umschriebener negativer Erfahrungen, selektives Abstrahieren, ungerechtfertigte Bezüge zur eigenen Person und dichotomisierendes, polarisierendes Kategorisieren (sog. Schwarz-Weiß-DenkenSchwarz-Weiß-DenkenDepressionSchwarz-Weiß-Denken). Diese automatischen Gedanken lösen dann den depressiven Affekt aus.
Die Auslösung und Aufrechterhaltung depressiver Episoden wird durch ein Feedbacksystem erklärt, in dem unbefriedigende momentane Lebenssituationen Denkschemata reaktivieren, die in der Vergangenheit im Rahmen von Verlusten und negativen Erfahrungen entwickelt wurden. Damit werden auch die damaligen affektiven Prozesse reaktiviert. Die Affekte wiederum haben einen verstärkenden Einfluss auf die negativen kognitiven Schemata und bestätigen sie scheinbar für den Betroffenen. Die Wechselwirkung zwischen kognitiven und affektiven Prozessen hat bei Beck eine zentrale Bedeutung für die Aufrechterhaltung eines depressiven Zustands. Die anderen Phänomene der Depression, etwa die vegetativen Symptome, sind seines Erachtens Epiphänomene der beschriebenen kognitiven Prozesse.
In experimentellen Studien konnte bestätigt werden, dass depressive Patienten nicht nur eine negative Sicht der eigenen Person, ein selektives Erinnern negativer Inhalte und eine globale negative Zukunftsperspektive, sondern auch situationsübergreifende dysfunktionale Einstellungen aufweisen. Die Annahme jedoch, dass depressive Denkschemata auch außerhalb depressiver Episoden einen psychologischen Vulnerabilitätsmarker darstellen, konnte durch empirische Studien bisher nicht gestützt werden. Deutlich wurde jedoch, dass nicht voll remittierte Patienten mit kognitiv-dysfunktionalen Verzerrungen eine hohe Rückfallgefahr aufweisen. Gut belegt ist auch, dass Therapien, die diese dysfunktionalen Gedanken korrigieren, wirksam sind. Allerdings muss einschränkend angemerkt werden, dass Pharmakotherapie eine genauso gute Verbesserung kognitiver Verzerrungen bewirkt wie kognitive Therapie und dass das Vorhandensein erheblicher kognitiver Dysfunktionen nicht ein besseres, sondern eher ein schlechteres Ansprechen auf kognitive Therapie prädiziert.
Von Seligman und Mitarbeitern wurde in den 1960er-Jahren insbesondere aufgrund von Tierversuchen, aber auch Humanexperimenten das ebenfalls kognitive Konzept der gelernten Hilflosigkeit als Depressionsäquivalent entwickelt. Dieses Modell geht davon aus, dass aversive Reize allein Hilflosigkeit, gelernteaffektive Störungennicht unbedingt tiefgreifende negative psychische Konsequenzen DepressionHilflosigkeit, gelerntebedingen, sondern vielmehr die erlebte Nichtkontrollierbarkeit dieser aversiven Reize der entscheidende Faktor ist. Ferner vertritt Seligman die Hypothese, dass das Erleben von Verstärkungen und Belohnungen einen Patienten nicht vor dem Auftreten depressiver Verstimmung schützt, solange diese unabhängig von der eigenen Reaktion, d. h. unkontrollierbar erfolgen. Hilflosigkeit entsteht in Situationen, in denen ein Individuum erfährt, dass bestimmte negative Erfahrungen sich unbeeinflussbar durch eigenes Verhalten wiederholen. Dieses Modell basiert auf bereits erwähnten Experimenten, die zeigen, dass Tiere durch die identische Anzahl und Intensität von Schmerzreizen weniger beeinträchtigt sind, wenn sie den Schmerzreizen jeweils durch planvolles Verhalten entgehen können, als wenn sie ihnen hilflos ausgeliefert sind. In letzterem Fall führte die gleiche Anzahl aversiver Reize rasch zu Resignation und einem depressionsäquivalenten Verhaltensmuster.
Humanexperimente zeigten entsprechende Ergebnisse. Dabei war für die Depressionstheorie folgende Beobachtung entscheidend: Wenn Menschen in einer bestimmten Situation Hilflosigkeit und die Unmöglichkeit, die Dinge selbst zu steuern, erleben, resultiert daraus die Erwartung, auch in Zukunft in entsprechenden Situationen keinen Einfluss auf die Situation ausüben zu können, was die Hilflosigkeitstheorie um das Konzept der HoffnungslosigkeitDepressionHoffnungslosigkeitHoffnungslosigkeit erweitert.
Später hoben die Autoren hervor, dass neben dem Erlebnis der Hilflosigkeit noch das Muster der Kausalattribution von Bedeutung ist. Erlebt ein Individuum eine Situation als unkontrollierbar, glaubt aber, andere Individuen könnten die Situation an seiner Stelle durchaus kontrollierenDepressionAttribution, externale/internale, spricht man von internaler Attribution, d. h., die Hilflosigkeit resultiert aus dem Gefühl persönlichen Versagens. Ist das Individuum jedoch der Auffassung, auch andere Personen besäßen in dieser Situation keinerlei Kontrollmöglichkeit, handelt es sich um externale Attribution mit dem Gefühl universeller Hilflosigkeit. Seligman geht davon aus, dass nur die internale Attribution, d. h. das Gefühl der selbstverschuldeten Hilflosigkeit, eine Verminderung des Selbstwertgefühls bedingt und so mit der Gefahr einer Depression einhergehe. Die Therapie müsse dem Patienten somit wieder das Gefühl vermitteln, die Umwelt kontrollieren und Schwierigkeiten meistern zu können.
Auch bzgl. dieser Theorie ist unklar, inwieweit Hilflosigkeitserleben und veränderter Attributionsstil Begleiterscheinungen oder Ursachen depressiver Erkrankungen sind. Empirische Untersuchungen mit depressiven Patienten deuten darauf hin, dass sich bei melancholischen DepressionenDepressionmelancholische infolge der Erkrankung der prämorbide internale Attributionsstil verstärkt.
DepressionVulnerabilitäts-Stress-Genese-ModellDie heutige moderne kognitive Verhaltenstherapie (KVT) integriert diese verschiedenen Ansätze und Theorien. Dementsprechend lässt sich das KVT-Genesemodell von unipolaren, episodisch verlaufenden Depressionen wie folgt formulieren (nach Brakemeier und Hautzinger 2008):

Merke

Unipolare Depressionen entstehen auf der psychologischen Ebene, wenn bei einem Individuum situative Auslöser auf eine Konstellation von realitätsfremden, verzerrten, negativen Kognitionen, gepaart mit gelernter Hilflosigkeit und Verhaltensdefiziten sowie einem Mangel an positiv verstärkenden Aktivitäten, stoßen.

Generell geht die KVT-Theorie der Depression folglich von einem Vulnerabilitäts-Stress-Genese-Modell aus. Die situativen Auslöser beziehen sich hierbei entweder auf aktuelle oder chronische Belastungen.
Interpersonelle Vulnerabilität und Auslöser der Depression
Interpersonelle Theorien gehen bzgl. Entstehung und Verlauf von Depressionen unabhängig Depressioninterpersonelle Vulnerabilitätvom jeweiligen Bedingungsgefüge immer von einem psychosozialen und interpersonellen Kontext aus (Überblick in: Schramm 2011). Depressionen werden daher vorwiegend als Beziehungsstörungen betrachtet. Es wird postuliert, dass Menschen auf der Basis früher sozialer Lernerfahrungen Beziehungsstörungen, Depressionkognitive, affektive und zwischenmenschliche Schemata entwickeln, die als DepressionBeziehungsstörungenPrototypen für ihre Beziehungen zu anderen Menschen dienen. In dem Maße, in dem die früheren Erfahrungen sie nicht dazu befähigen, ihre Bedürfnisse in interpersonellen Beziehungen durchzusetzen, sehen sie sich resigniert darin bestätigt, von anderen nicht das zu bekommen, was sie sich von ihnen wünschen. Dementsprechend werden in diesem Kontext interpersonelle Faktoren (wie mangelnde soziale Unterstützung und Vereinsamung, Ablehnung), intrapersonelle Aspekte (wie mangelnde soziale Fertigkeiten, ständige Suche nach Bestätigung) sowie soziale Belastungen (wie schlechte Arbeits- und Wohnsituation, Arbeitslosigkeit, chronische Krankheit des Patienten oder eines Angehörigen) als Vulnerabilitätsfaktoren der Depression diskutiert. Kritische interpersonelle Lebensereignisse wie Scheidung, Heirat oder Todesfall fungieren als Stressoren, die den Ausbruch einer Depression triggern. In der evidenzbasierten Interpersonellen Therapie (IPT) der Depression wird demzufolge angenommen, dass mindestens einer von vier spezifischen interpersonellen Bereichen (interpersonelle Konflikte, Rollenwechsel, interpersonelle Defizite, anhaltende Trauer) an der Entstehung und Aufrechterhaltung der Depression den entscheidenden Anteil hat, der in der Therapie zu bearbeiten ist. (ITP: Beziehungsanalyse).
Die Bedeutsamkeit der interpersonellen Faktoren für die Depression wurde durch zahlreiche Studien aus der Life-Event-Forschung, der Social-Support-Forschung, epidemiologischen Befunden und Ergebnissen der Bindungsforschung eindrucksvoll bestätigt. So gelten geringe soziale Unterstützung, Vereinsamung, kritische Lebensereignisse wie Heirat, Scheidung, Umzug, Berentung, Arbeitslosigkeit, chronische Krankheit des Patienten oder eines Angehörigen oder chronische Belastungen z. B. durch Familienkonflikte alle als empirisch gesicherte Risikofaktoren der Depression. Insbesondere hat sich das Vorliegen eines insuffizienten sozialen Netzes als auslösende und aufrechterhaltende Bedingung sowie als Risikofaktor für einen Rückfall erwiesen. Auch die bei inzwischen mehr als 5.000 Patienten in RCTs empirisch belegte Wirksamkeit der IPT kann als Beleg für die Theorie herangezogen werden.
Bedeutung früher belastender Beziehungserfahrungen
DepressionRisikofaktorenDie sog. Childhood-Maltreatment-Forschung Depressionaversive Kindheitsereignissehat an Bedeutung gewonnen. Es liegen umfassende Befunde vor, dass frühe belastende, aversiv erlebte Beziehungserfahrungen (z. B. emotionaler Missbrauch/emotionale Vernachlässigung im Kindesalter) mit späterer Psychopathologie in Zusammenhang stehen. Zu der Frage, welche Formen von aversiven KindheitsereignissenKindheitsereignisse, aversive mit welchen psychischen Störungen im Erwachsenenalter zusammenhängen, liegen zwar erste Befunde vor (z. B. Brakemeier et al. 2018), jedoch besteht auch in Verbindung mit epigenetischen Veränderungen noch weiterer Forschungsbedarf. Man kann jedoch davon ausgehen, dass unterschiedliche Formen der Misshandlung oder Vernachlässigung und deren Häufigkeit sowie Intensität auch zu unterschiedlichen Diagnosen mit unterschiedlichen Verläufen und Schweregraden der Störung führen (Dosiseffekt). Außerdem ist das Alter des Kindes zum Zeitpunkt der jeweiligen aversiven Ereignisse entscheidend, da es bestimmte sensible Phasen zu geben scheint. Bei Depressionen scheint vor allem emotionale Vernachlässigung eine wichtige Rolle zu spielen (z. B. Depressionemotionale VernachlässigungPietrek et al. 2013). Zudem zeigt eine Studie, dass das Vorliegen früher interpersoneller und insbesondere multipler Belastungen mit einem chronischen Depressionsverlauf verbunden ist (Wiersma et al. 2009).
Ein häufig untersuchter Faktor in diesem Zusammenhang ist auch „parental warmth“. Geringe elterliche Wärme wurde bereits vielfach als Risikofaktor gefunden. Stankov (2013) erhob bei über 7.000 Jugendlichen aus Europa und Asien Persönlichkeits- und Depressionswerte sowie „parental warmth“ und „parental control“ als Elternvariablen. In der Studie fand er höhere Depressionswerte in den asiatischen Ländern und geringere elterliche Wärme als Moderator dieses Unterschieds. Eine weitere prospektive Studie an Mutter-Mädchen-Dyaden zeigte, dass geringes positives mütterliches Verhalten gegenüber der Jugendlichen eine höhere Depressivität zur Folge hatte. Vermittelt wurde dieser Zusammenhang über erhöhte Rumination der Mädchen, was sowohl ein Symptom von Depressionen als auch Risikofaktor Ruminationfür ihre Entstehung ist.
DepressionBindungserfahrungenZur Erklärung des Zusammenhangs zwischen Eltern- und Familienvariablen und Psychopathologie im Erwachsenenalter werden u. a. entwicklungspsychologische Theorien wie die Bindungstheorie von Bowlby (1988) herangezogen. Demnach erleiden Kinder, deren Bedürfnis nach kongruenter, sicherer BindungstheorieBindung durch die Eltern nicht erfüllt werden kann, traumatisierende Bindungserfahrungen, die zu einem nicht sicheren Bindungsstil führen können. Eine schwere mütterliche Depression z. B. führt bei der Mehrzahl der Kinder zu einem unsicheren, oft desorganisierten Bindungsstil. Ein nicht sicherer Bindungsstil führt keineswegs zwingend zu einer psychischen Störung im Erwachsenenalter, jedoch kann eine desorganisierte oder unsichere Bindung in Kombination mit anderen schwierigen Umweltbedingungen einen Risikofaktor darstellen. Früher Tod eines Elternteils und Verlassenwerden durch die Eltern scheinen als traumatisierende Bindungserfahrungen ebenfalls im Zusammenhang mit Depression zu stehen (Dozier et al. 1999).

Integrative biopsychosoziale Modelle

Affektive Störungenpsychosoziale AspekteAffektive StörungenÄtiopathogenesebiopsychosoziales Modell, integrativesDie dargestellten empirischen Ergebnisse zu biochemischen, Depressionbiopsychosoziales Modell, integrativespsychologischen und sozialen Aspekten in der Genese affektiver Erkrankungen verdeutlichen, dass Depressionsmodelle diesen unterschiedlichen Gesichtspunkten Rechnung tragen sollten und eindimensionale Entstehungsmodelle zu kurz greifen. Ein adäquates Depressionsmodell muss berücksichtigen, dass physiologische Stressoren (wie somatische Erkrankungen oder bestimmte Medikamente) genauso wie psychosoziale Stressoren (z. B. Tod eines Angehörigen oder Wohnortwechsel) Depressionen auslösen können. Eine genetische und eine entwicklungsbedingte Prädisposition (z. B. durch frühe Verlust- und Separationsereignisse) sind weitere gewichtige, der ätiologischen Komplexität Rechnung tragende Einflussgrößen.
Ein eigenes psychobiologisches Depressionsmodell versucht, die aminerg-cholinerge Imbalance-Hypothese von Depressionen und REM-Schlaf-Desinhibition in den Rahmen breit akzeptierter Depressionaminerg-cholinerge Imbalance-Hypothesepsychologischer, sozialer und biologischer REM-Schlaf(störungen)DepressionDepressionskonzepte zu stellen. Dieses Modell geht von einer DepressionREM-Schlaf-Dysregulationgesteigerten genetischen Disposition, einer gesteigerten Vulnerabilität durch Kindheitstraumata und der Möglichkeit sowohl physischer als auch psychischer Auslösefaktoren sowie einer dann einsetzenden Eigendynamik depressiver Episoden aus. Im Zentrum des Modells steht die postulierte aminerg-cholinerge Imbalance (Abb. 11.11). Eine solche Balancestörung muss sowohl durch somatische Erkrankungen oder Belastungen wie Wochenbett oder depressiogen wirkende Medikamente als auch durch psychische Belastungen wie Verlustereignisse, Wohnungswechsel oder interpersonelle Konflikte auslösbar sein.
Insbesondere für die psychosozialen Belastungen steht beim Menschen der direkte Nachweis eines entsprechenden Einflusses auf aminerge und cholinerge Transmittersysteme bisher aus. Wie dargestellt, liegen jedoch aus tierexperimentellen Untersuchungen Hinweise vor, dass psychische Belastungen eine „Erschöpfung“ des aminergen und eine Stimulation des cholinergen Systems bedingen können. Im Hinblick auf psychosoziale Stressoren gilt beim Menschen, analog zu den angeführten tierexperimentellen Studien, dass etwa positive Lernerfahrungen oder soziale Unterstützung den depressiogenen Effekt von Stressoren abpuffern können.
Ein wichtiger Aspekt des Modells sind interindividuelle Unterschiede in der Stabilität der Transmitterbalance, also eine unterschiedliche biologische Vulnerabilität. Die bereits geschilderten Studien lassen das cholinerge System als möglichen Kandidaten fürDepressionVulnerabilität(sfaktoren)biologische einen solchen Vulnerabilitätsmarker erscheinen. Nimmt man bei genetisch belasteten Personen eine Supersensitivität cholinerger Rezeptoren an, müsste diese ständig aminerg kompensiert werden. Jede Minderung der zentralnervösen aminergen Aktivität (etwa durch chronischen Stress) könnte rasch mit der Gefahr einhergehen, eine manifeste cholinerg-aminerge Transmitter-Imbalance zu entwickeln. In verschiedenen Untersuchungen konnte bei Angehörigen depressiver Patienten in der Tat ein verändertes REM-Schlaf-System und insbesondere eine gesteigerte Empfindlichkeit auf cholinerge Stimulation als Hinweis auf eine konstitutionelle Überaktivität des cholinergen Systems nachgewiesen werden.
Ein weiterer sich aus Schlafuntersuchungen ergebender Aspekt des Modells ist, dass im Fall einer Transmitter-Imbalance einerseits das psychopathologische Phänomen der Depression und andererseits eine Desinhibition von cholinerg gesteuertem REM-Schlaf entstehen. Das Auftreten von REM-Schlaf wiederum ist mit einer starken Dominanz des cholinergen Systems verbunden, sodass dies einen negativen Effekt auf das affektive System haben sollte.
Bezüglich der Genese und Aufrechterhaltung der Transmitter-Imbalance muss schließlich noch berücksichtigt werden, dass Depressivität selbst einen massiven zentralnervösen Stressor darstellt. Depressivität ist mit psychischem Leiden verbunden, an das – wie der chronische Hyperkortisolismus vieler depressiv erkrankter Menschen zeigt – eine neurobiologische Adaptation nicht möglich zu sein scheint. Das HyperkortisolismusDepressionStresshormon Kortisol reagiert normalerweise nur auf neue DepressionHyperkortisolismusBelastungssituationen, d. h., bei Wiederholung auch äußerst unangenehmer Stresssituationen kommt es nicht mehr zu einer Hormonausschüttung. Dies gilt etwa für phobische Patienten, die einem sie ängstigenden Stimulus ausgesetzt werden. Bei Depressionen scheint jedoch eine solche Adaptation nicht möglich zu sein. Daraus ergibt sich die Hypothese, dass nicht nur eine Transmitter-Imbalance Depression erzeugt, sondern die Depressivität selbst auch Rückwirkungen auf die zentralnervöse Transmitteraktivität ausübt. Somit bestünde eine Bidirektionalität zwischen biochemischer Entgleisung und depressiver Symptomatologie.
Aus dem Modell wird auch ersichtlich, welche unterschiedlichen Therapiemöglichkeiten depressiver Erkrankungen vorstellbar sind. Nach dem Modell wäre eine medikamentöse Korrektur der zentralnervösen Transmitter-Imbalance der direkteste Ansatz. Psychotherapie kann sowohl den pathogenen Effekt depressionsauslösender psychosozialer Stressfaktoren als auch den krankheitsaufrechterhaltenden Effekt der depressiven Symptomatik selbst mildern. Letzterer dürfte auch der Wirkmechanismus von unspezifisch sedierenden Psychopharmaka bei Depressionen sein. Dagegen greifen therapeutische Manipulationen der Schlaf-Wach-Rhythmik (DepressionSchlaf-Wach-Rhythmiks. u.) direkt in den bidirektionalen Zusammenhang von neurochemischen Störungen und Schlaf ein.
Die vorgestellten Modelle versuchen, Bedingungen der Entstehung und Aufrechterhaltung affektiver Erkrankungen unter Einbeziehung neurochemischer, neurophysiologischer und psychosozialer Variablen zusammenzufassen. Sie geben jedoch keine Hinweise auf mögliche Ursachen von raschen Stimmungsumschlägen einer Depression zu einer ausgeglichenen Stimmungslage oder zur Manie bzw. umgekehrt. Auch enthalten die Modelle keine Erklärungsmöglichkeit für Tagesschwankungen, den raschen Effekt von Schlafentzug oder das Rapid Cycling.
Bereits in den 1960er-Jahren Rapid CyclingDepressionwurde versucht, affektive Erkrankungen mittels Affektive StörungenRapid Cyclingbiokybernetischer Prinzipien der Regelkreisvorgänge zu erklären. Vor allem klinische Phänomene wie das rasche Umschlagen einer Depression in eine Manie oder das Rapid-Cycling-Phänomen lassen solche Erklärungsversuche auch für die Zukunft als sinnvoll erscheinen. Trotz des heuristischen Werts dieser Modellvorstellungen bleibt jedoch kritisch anzumerken, dass die Datenlage über Funktionszustände der entscheidenden Transmittersysteme im ZNS, insbesondere unter den Bedingungen rascher Veränderungen psychopathologischer Zustandsbilder, nicht ausreicht, um das Modell zu validieren.
Moderne Untersuchungen wie z. B. die neueren Erkenntnisse über die Bedeutung von Signaltransduktionsmechanismen und Neuroplastizität bei affektiven StörungenAffektive StörungenSignaltransduktionsmechanismenAffektive StörungenNeuroplastizität legen nahe, dass das bisherige Imbalance-Modell zwischen aminergen und cholinergen Transmittern zu stark simplifiziert und nachgeordneten intrazellulären Funktionssystemen größte Bedeutung zukommen dürfte.
Depressionchronobiologische AspekteAffektive Störungenchronobiologische AspekteAuch wird man chronobiologische Aspekte stärker berücksichtigen müssen. Cholinerge und aminerge Transmittersysteme schwingen nicht nur ultradian (ca. 90 min), vielmehr ist – vor allem aufgrund tierexperimenteller Untersuchungen – auch von einer zirkadianen (etwa 24-stündigen) Schwingung, und zwar mit einer gegenläufigen Rhythmik der Aktivität beider Transmittersysteme, auszugehen (Abb. 11.12). Dies dürfte nicht nur für das Ausmaß der klinischen Symptomatik (inkl. Tagesschwankung), sondern auch für die Ausprägung neurophysiologischer oder neuroendokriner Normabweichungen von entscheidender Bedeutung sein. Die rasch zunehmenden Kenntnisse über Möglichkeiten einer Einflussnahme auf Phasenlage, Periodik und Amplitude endogener Rhythmen, etwa durch Pharmaka, Manipulation der Schlafphasen oder auch Lichteinwirkung, und durch Untersuchungen transgener Versuchstiere (Roybal et al. 2007) dürften einen Zugang zum besseren Verständnis der biologischen Grundlagen affektiver Erkrankungen eröffnen.
Gilbert (1984) legte ein umfassendes Depressionsmodell vor. Er griff dabei erstmals die damals neu entwickelte Terminologie der Katastrophentheorie auf und skizzierte die sich entwickelnde Depression als Zustand hochenergetischer Katastrophentheorie, DepressionInstabilität. Die Katastrophentheorie bietet ein mathematisches Modell DepressionKatastrophentheoriezur Berechnung hochvulnerabler Systeme, die in stark energetischen Zuständen zu Diskontinuität, zu einem plötzlichen Umschlagen in ein pathologisches Gleichgewicht zugunsten eines der Regelpartner neigen. Dieser Zustand bleibt so lange stabil, bis er sich unter Generierung oszillierender Eigenschwingungen erneut mittig einschwingt. Gilbert wies damit den Weg zur Analyse offener dynamischer Regelsysteme. Für die psychiatrische Wissenschaft ergibt sich die Notwendigkeit solcher Modelle, da sie in besonderer Weise mit komplexen Systemerkrankungen konfrontiert ist, d. h. mit Regelstörungen in einem Netzwerk aus Neurobiologie, sozialen Faktoren und individueller Lerngeschichte, für die konventionelle Krankheitskonzepte nicht ausreichen.

Resümee

Familienstudien weisen für alle Formen von affektiven Erkrankungen auf eine genetische Disposition hin. Zwillingsstudien verdeutlichen jedoch auch, dass genetischen Faktoren bei der multifaktoriellen Entstehung nur eine Teilbedeutung zukommt. Die bisherige neurobiologische Forschung spricht weiterhin dafür, dass Störungen der aminergen und cholinergen Neurotransmission, insbesondere im limbischen System, eine Bedeutung für die Pathogenese dieser Erkrankungen haben, doch dürften hierbei intrazelluläre Signalübertragungsmechanismen wichtiger sein als synaptische Vorgänge.

Vulnerabilität für affektive Erkrankungen ergibt sich neben der genetischen Disposition aus frühkindlichen Traumata, vor allem Verlusterlebnissen. Sowohl psychodynamische als auch verhaltenstherapeutisch-kognitive Modelle sprechen für Denk- und Beurteilungsschemata bei vulnerablen Personen, die sie gegenüber Kränkungen sowie dem Verlust von Bestätigung und zwischenmenschlichen Kontakten besonders empfindlich machen. Depressionsmodelle müssen dieses Zusammenspiel von genetischer Disposition, kindlicher Prägung, innerpsychischen Denk- und Bewertungsschemata und aktuellen physischen wie psychosozialen Belastungsfaktoren nicht nur bzgl. der Auslösung, sondern auch im Hinblick auf die Aufrechterhaltung affektiver Erkrankungen berücksichtigen.

Differenzialdiagnostischer Prozess

Affektive StörungenDDDepressionDDWenn sich im Gespräch mit dem Patienten der Verdacht auf ein depressives Syndrom ergibt, kann der Kliniker mithilfe von Fremd- und Selbstbeurteilungsskalen seine Einschätzung zusätzlich untermauernDepressionFremd- und Selbstbeurteilungsskalen. Hierfür kommen zum einen Selbstbeurteilungsskalen wie das Beck-Depressions-Inventar (BDI) oder von Zerssens Befindlichkeits- und Depressionsskalen infrage, die der Patient innerhalb weniger Minuten ausfüllen kann. Sie sind gut evaluiert und besitzen valide Cut-off-Punkte zur Unterscheidung von noch normalen Verstimmungszuständen und klinisch relevanten depressiven Beeinträchtigungen. Für longitudinale Beobachtungen (z. B. von Tagesschwankungen, Therapieeffekten oder Rapid Cycling) haben sich auch visuelle Analogskalen bewährt. Hierbei muss der Patient seine gegenwärtige Stimmung auf einer Linie zwischen den Polen maximalen Wohlbefindens und Unwohlseins bestimmen.
Seine klinische Beurteilung kann der Arzt durch ein sog. Fremdrating wie die Hamilton-21-Item-Depressionsskala- oder die Montgomery-Asberg-Skala zur Erfassung depressiver Symptome überprüfen. Auch hier gibt es valide Cut-off-Punkte zur Erfassung einer gewichtigen depressiven Verstimmung.
Im Anschluss an die Befunderhebung muss eine möglichst exakte Differenzialdiagnostik betrieben werden, um die dem depressiven Syndrom zugrunde liegende Erkrankung (primäre Depression oder depressives Syndrom im Rahmen einer anderen Erkrankung) klären und adäquate therapeutische Maßnahmen einleiten zu können.

Leitlinien

S3-Leitlinie Unipolare Depression 2017

DepressionS3-LeitlinieDiagnose und DDIn der Versorgung von Patienten, die einer Hochrisikogruppe angehören – z. B. aufgrund früherer depressiver Störungen oder komorbider somatischer Erkrankungen –, sollten Maßnahmen zur Früherkennung bzgl. Depression bei Kontakten in der Hausarztversorgung und in Allgemeinkrankenhäusern eingesetzt werden (Empfehlungsgrad B).
Die Diagnose einer behandlungsrelevanten depressiven Störung sollte, wenn in einem Screening erhöhte Depressionswerte festgestellt werden, durch die anschließende direkte und vollständige Erfassung der Haupt- und Zusatzsymptome (Schweregrad) sowie Fragen zu Verlauf und Dauer gestellt werden (Empfehlungsgrad B).

Ausschluss einer organischen Erkrankung

Affektive StörungenDDorganische ErkrankungenDepressionDDorganische ErkrankungenEine große Zahl somatischer Erkrankungen kann mit dem Auftreten depressiver Symptome verbunden sein. Insbesondere in hausärztlichen Praxen konnte gezeigt werden, dass bei etwa 40 % der depressiven Patienten durch eine exakte Diagnostik bisher unerkannte nichtpsychiatrische Erkrankungen entdeckt wurden, die mit der depressiven Symptomatik im Zusammenhang standen (Tab. 11.4).
Insbesondere chronische Erkrankungen können durch die mit ihnen verbundenen Beeinträchtigungen reaktiv zu einer depressiven Verstimmung führen. Davon ist bei ca. 25 % aller chronisch körperlich Erkrankten auszugehen. Daneben gibt es eine größere Anzahl von somatischen Erkrankungen, bei denen depressive Symptome ein Symptom der Erkrankung selbst sind und nicht selten sogar die initiale Symptomatik darstellen. Ihre Diagnostik ist von hoher Relevanz, da es zu fatalen Fehlbehandlungen kommen kann.

Leitlinien

S3-Leitlinie Unipolare Depression 2017

Bei depressiven Störungen sollten das Vorliegen von komorbiden körperlichen Erkrankungen sowie die Einnahme von Medikamenten und Noxen, die mit depressiven Symptomen einhergehen können, sorgfältig geprüft werden. Bei Patienten, die fortan ausschließlich in psychotherapeutischer Behandlung sind, soll der körperliche Status in jedem Fall zuverlässig abgeklärt werden (Empfehlungsgrad B).
Bei der Erstmanifestation einer Depression ist neben einer adäquaten Anamneseerhebung sowie einer körperlichen und neurologischen Untersuchung Depressionkörperliche/neurologische Untersuchungeine Reihe von Zusatzuntersuchungen wie Laborparameter (Blutbild, BKS, Leber- und Nierenwerte), EKG, EEG und bei Ersterkrankungen ein kranielles Computertomogramm (cCT) indiziert.
Bei klinischem Verdacht sollte insbesondere an die Möglichkeit einer Endokrinopathie, d. h. einer Über- oder Unterfunktion der Nebennierenrinde (Morbus Cushing, Morbus Addison) und der SchilddrüseEndokrinologische Erkrankungen, Depression gedacht werden. 8–17 % der depressiven Patienten und > 50 % der therapierefraktären depressiven Patienten zeigen eine subklinische Hypothyreose, die nur bei 5 % der Normalbevölkerung besteht. Die Lebenszeitprävalenz von Depressionen bei HypothyreoseDepressionbestehender subklinischer Hypothyreose ist gegenüber der Normalbevölkerung (10 %) DepressionHypothyreosesignifikant (56 %) erhöht.
Bei Risikopatienten ist wegen der Möglichkeit einer zentralnervösen Beteiligung eine Aids-Diagnostik anzustreben. Bezüglich infektiöser Erkrankungen ist bei jüngeren Patienten an eine Mononukleose, bei älteren an eine virale Pneumonie zu denken. DepressionAids-DiagnostikBeide Erkrankungen gehen nicht selten mit ausgeprägten depressiven Verstimmungen einher. Neben Anamnese und klinischer Untersuchung sollte mittels EEG und bildgebender Verfahren eine zerebrale Mangeldurchblutung als Ursache depressiver Erkrankungen ausgeschlossen werden. Hier ist nicht nur an die Folgen einer Herzinsuffizienz oder schwerer Herzrhythmusstörungen zu denken, sondern auch an nächtliche zerebrale Hypoxien durch eine Schlafapnoe. Nach einer Enzephalomalazie weisen etwa 25 % der Patienten in den darauffolgenden Monaten deutliche depressive Verstimmungen auf. Nicht optimal eingestellte Epilepsien, insbesondere vom TemporallappentypEpilepsieDepression, gehen mit dem Risiko depressiv-dysthymer Verstimmungen einher.
Etwa 4 % des unselektierten klinischen Patientenguts einer psychiatrisch-psychotherapeutischen Klinik zeigen im cCT deutliche Auffälligkeiten wie Hirnatrophien oder raumfordernde Prozesse. Demenzielle Erkrankungen vom Alzheimer-Typ weisen in annähernd der Hälfte d. F. gerade im Anfangsstadium eine begleitende depressive Symptomatik auf. Alzheimer-Demenzdepressive SymptomeEtwa 50 % aller Patienten mit einer Parkinson-Erkrankung haben deutliche Symptome einer Depression, die mit den Einschränkungen bei neuropsychologischen Tests Parkinson-KrankheitDepressionkorrelieren. Die depressiven Symptome können durch die starke motorische Hemmung maskiert werden.
Bezüglich Stoffwechselerkrankungen sollteDepressionStoffwechselerkrankungen immer an das Vorliegen einer intermittierenden Porphyrie gedacht werden, vor allem wenn die Patienten anamnestisch über ungeklärte wiederkehrende Abdominalbeschwerden berichten. Daneben ist an die Möglichkeit eines Morbus Wilson zu denken. Bei den Neoplasien sind insbesondere die schwierig zu diagnostizierenden Pankreaskarzinome häufig mit einer depressiven Symptomatik gekoppelt, die neben unspezifischem Gewichtsverlust und intestinalen Beschwerden das Initialsymptom darstellen kann.
Bei Ovarialteratomen, aber auch ohne jede Assoziation mit neoplastischen Erkrankungen treten gelegentlich Anti-NMDA-Rezeptor-Enzephalitiden sowie weitere Autoimmunerkrankungen auf, die zunächst nur mit affektiver Symptomatik einhergehen können (depressive aber auch [schizo-]manische Zustände) (Übersicht: Zong et al. 2017).
DepressionDDSubstanzabhängigkeit/-missbrauchAffektive StörungenDDSubstanzabhängigkeit/-missbrauchBesondere Bedeutung kommt einer exakten Medikamenten-, Alkohol- und Drogenanamnese zu. Vorrangig ist die Komorbidität mit Alkoholabhängigkeit zu nennenAlkoholabhängigkeitdepressive Syndrome. Bei etwa 30–40 % der Medikamentenabhängigkeit/-missbrauchdepressive SymptomeDrogenabhängigkeitdepressive Symptomealkoholabhängigen Patienten wird im Laufe ihres Lebens zumindest einmal die Diagnose einer Major Depression gestelltMajor DepressionAlkoholabhängigkeit. Dies trifft mehr für Frauen als für Männer zu. Ein hoher täglicher Alkoholkonsum geht mit einer gesteigerten Wahrscheinlichkeit depressiver Symptomatik einher. Die Betroffenen haben ein hohes Risiko auch für andere Substanzabhängigkeiten und Suizid. Die Symptomatik kann sich beim Entzug verstärken. Dennoch stellt die Therapie der Alkoholabhängigkeit das primäre Ziel dar. Eine Behandlung der Depression bei fortbestehender Alkoholabhängigkeit ist wenig sinnvoll. Andererseits ist bekannt, dass bipolar erkrankte Patienten vor allem in manischen Phasen zu verstärktem Alkoholkonsum neigen. Ein Drittel der weiblichen und > 50 % der männlichen manischen Patienten steigern ihren AlkoholkonsumManieSubstanzmissbrauch während der Erkrankungsphase erheblich. In diesen Fällen steht die Behandlung der Manie im Vordergrund.
Kokainabhängigkeit führtKokain(abhängigkeit)depressive Symptome im Rahmen von Intoxikationen vornehmlich zu hypomanen/manischen Symptombildern, während im Entzug häufig ein depressives Stimmungsbild auftritt. Insbesondere bei jahrelanger Cannabisabhängigkeit kannCannabis(abhängigkeit)depressive Symptome es auch zu depressiven Symptomen kommen, obwohl hier eher hypomane, ängstliche und psychotische Störungsbilder zu erwarten sind. Amphetaminmissbrauch kannAmphetaminmissbrauch, depressive Symptome zu depressiven Störungsbildern führen, die dann häufig mit motorischer Agitiertheit verbunden sind. Es kommt jedoch auch vor, dass depressive Patienten DepressionAmphetaminmissbrauchversuchen, ihre Symptomatik mit Amphetaminen zu bekämpfen. Häufiger führen Amphetamine allerdings zu hypomanen und paranoiden Zuständen.
Während den meisten Ärzten bekannt ist, dass das zur Hypertoniebehandlung eingesetzte Reserpin Depressionen auslösen kann, ist das breite Spektrum der medikamentös ausgelösten depressiven Reserpindepressiogener EffektSymptomatik meist nicht bekannt (Box 11.7). Ein großer Anteil von Depressionmedikamenten-/drogeninduziertPatienten wird in der hausärztlichen Praxis mit potenziell depressiogenen Medikamenten behandelt. Grundsätzlich können alle hirngängigen Antihypertensiva, die antinoradrenerg wirkenAntihypertensivadepressiogener Effekt, depressiogene Nebenwirkungen ausüben. Das heißt, neben Reserpin kommt hier auch α-Methyldopa, Propranolol, Prazosin, Clonidin oder Guanethidin eine Bedeutung zu. Einzelne Berichte liegen über den depressiogenen EffektKardiaka, depressiogener Effekt von Kardiaka wie Digitalis und den Antiarrhythmika Lidocain und Diisopyramidphosphat vor.

Tiefer gehende Informationen

Box 11.7 mit einer Liste depressiogener Medikamente und Drogen finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-11-5-1. Depressionmedikamenten-/drogeninduziert

Box 11.7

Depressiogene Medikamente und Drogen (nach Soreft und McNeill 1987)

  • Antihypertensiva

    • Reserpin

    • α-Methyldopa

    • Propranolol (und andere hirngängige β-adrenerge Blocker)

    • Prazosin

    • Clonidin

  • Kardiaka und Antiarrhythmika

    • Digitalis

    • Lidocain

    • Diisopyramid

    • Propranolol

    • Metoprolol

  • Kortikosteroide

  • Orale Kontrazeptiva

  • Cimetidin

  • Antiglaukom-Medikamente

  • Indometacin

  • Antibiotika

    • Cycloserin

    • Isoniazid (INH)

    • Nalidixinsäure

    • Gyrasehemmer

  • Disulfiram

  • Zytostatika

    • Vincristin

    • Vinblastin

  • Cholinergika

    • Physostigmin

    • Tacrin

  • Levodopa

  • Absetzen von

    • Koffein

    • Nikotin

    • Amphetaminen, Kokain

    • Fenfluramin

    • Barbituraten

  • Psychotrope Substanzen

    • Benzodiazepine

    • Chlorpromazin

    • Phenothiazine

  • Alkohol

  • Sonstige

    • Halothan

    • Phenylephrin

    • Antikonvulsiva

    • Baclofen

    • Pentazocin

  • Morphin, andere Opiate

Gut bekannt ist die euphorisierende Wirkung von Glukokortikoiden, durch die z. T. aber auch starke depressive Verstimmungen ausgelöst werden. Es gibt zahlreiche Beobachtungen über depressive Verstimmungen durch orale Kontrazeptiva sowie durch das in der Ulkustherapie häufig eingesetzte Cimetidin. Das Gleiche gilt für das NSAID Indometacin. Von den Antibiotika sind besonders die Gyrasehemmer, von den Zytostatika die Vinca-Alkaloide Vincristin und Vinblastin zu nennen. Während L-Dopa in der Parkinson-Behandlung insbesondere mit der Gefahr von produktiven Psychosen, Schlafstörungen und Albträumen einhergeht, werden auch depressive Verstimmungen beobachtet. Antikonvulsiva, vor allemAntikonvulsivadepressiogener Effekt bei hohen Plasmaspiegeln, sind in der Lage, dysphorisch-depressive Verstimmungen auszulösen.
Auch von Benzodiazepinen ist bekannt, dass sie das Bild einer MD bedingen können. Insbesondere das Absetzen dieser Substanzgruppe kann über Benzodiazepinedepressiogener EffektTage und evtl. Wochen das Bild einer schweren agitierten DepressionBenzodiazepin-/BarbituratentzugDepression bedingen. Das Gleiche gilt für Barbiturate. Auch das Beenden eines starken Nikotin- oder Koffeinmissbrauchs kann eine depressive Symptomatik provozieren. Nur eine sehr genaue Anamneseerhebung, evtl. in Kombination mit einem Medikamenten- und Drogenscreening von Urin oder Blut, kann hier Fehldiagnosen und Fehlbehandlungen verhindern.

Differenzialdiagnostik nicht organisch bedingter affektiver Erkrankungen

Affektive StörungenDDpsychische ErkrankungenDepressionDDpsychische ErkrankungenNach Ausschluss einer organischen oder pharmakologisch bedingten Depression ist bei Patienten mit einer MDMajor DepressionDD oder DysthymiaDysthymiaDD zu klären, ob sie in ihrer Vorgeschichte manische oder hypomane HypomanieDDEpisoden aufweisen. In diesem Fall müsste die Diagnose einer Bipolar-I- oder Bipolar-II-Erkrankung oder – bei Vorliegen einer Dysthymia und HypomanieDDhypomaner Schwankungen – die einer Zyklothymia ZyklothymiaDDgestellt werden.
Zur genauen Klassifikation sind weiterhin der Schweregrad sowie das Vorhandensein von melancholischen oder psychotischen Symptomen zu bestimmen. Depressive Erkrankungen können auch in Form sekundärer DepressionenDepressionsekundäre im Rahmen von Ess-, Anpassungs-, somatoformen Störungen, Angsterkrankungen oder schizophrenen Psychosen auftreten.
Die schwierigste Differenzialdiagnose bestehtAngststörungenDD gegenüber Angsterkrankungen, sodass im DSM-IV auch die Diagnose einer gemischten Angst-/Depressionserkrankung möglich ist. Ein Drittel der AngststörungenDepressionPatienten mit PanikstörungenPanikstörungMajor Depression und/oder Agoraphobie entwickelt das Vollbild einer MD. Aber auch bei einer 6-Jahres-Katamnese primär paranoid Schizophrener zeigten 30 % eine Komorbidität mit MDSchizophrenieMajor Depression. Bei der Differenzialdiagnose zwischen PanikstörungMajor Depressioneiner primären und einer sekundären Depression Depressionprimärekann die Ableitung Major DepressionKomborbiditäteiner PolysomnografiePolysomnografieAbgrenzung primäre/sekundäre Depression hilfreich sein. Das typische Muster von verkürzter REM-Latenz und erhöhter Augenbewegungsdichte wurde bisher nur bei primären Depressionen eindeutig nachgewiesen, während bei sekundären Depressionen im Rahmen anderer Erkrankungen dieses Muster nur in Ausnahmefällen vorliegt.
Besonders schwierig und bisher diagnostisch uneinheitlich gelöst ist das kombinierte Auftreten affektiver und schizophrener Symptome. Nach DSM-IV müssen zur Diagnosestellung einer SchizophrenieSchizophrenieKomorbidität, einer schizoaffektivenSchizoaffektive Störungen Erkrankung oder einer paranoiden Störung Krankheitsepisoden nachweisbar sein, in denen nur psychotische Symptome in Abwesenheit gewichtiger affektiver Symptome nachweisbarAffektive Störungenpsychotische Symptome sind; bei Gleichzeitigkeit schizophrener und affektiver Symptome ist eine affektive Erkrankung zu diagnostizieren. Da schizophrene Patienten häufig auch an Agitiertheit, Größenideen und katatonen Symptomen leiden, ist die Abgrenzung zwischen einer schizomanischen und einer rein schizophrenen Symptomatik gerade bei jugendlichen Patienten häufig schwierig.
Als besonders unglücklich ist zu erachten, dass eine schizoaffektive Psychose nach ICD-10-Kriterien im Gegensatz zum DSM-IV nur diagnostiziert werden kann, wenn sowohl eindeutig schizophrene als auch eindeutig affektive Symptome gleichzeitig oder nur durch wenige Tage getrennt während derselben Krankheitsepisode vorhanden sind. Im Hinblick auf affektive Erkrankungen widerspricht damit dieses Diagnoseschema den DSM-IV-Kriterien in einem entscheidenden Punkt.

Resümee

Die Häufigkeit, mit der somatische Erkrankungen direkt oder indirekt, d. h. reaktiv, depressive Verstimmungen hervorrufen, macht eine exakte körperliche Diagnostik erforderlich. Die breite Palette von Pharmaka und Drogen, die zu affektiven Störungen führen können, ist ebenfalls von hoher differenzialdiagnostischer und damit therapeutischer Relevanz. Bezüglich anderer psychischer Erkrankungen ist besonders die Überschneidung mit Angst- und schizophrenen Erkrankungen zu beachten.

Akuttherapie affektiver Erkrankungen

Affektive StörungenAkuttherapieEpidemiologische Untersuchungen haben gezeigt, dass nur ca. 15 % aller Patienten mit einer Depression adäquat diagnostiziert und behandelt werden. Dies gilt, obwohl Hausärzte von etwa 10 % ihrer Klientel wegen einer Depression aufgesucht werden. Zurzeit wird lediglich bei etwa der Hälfte d. F. die Diagnose vom Hausarzt gestellt. Nur bei einem Fünftel erfolgt eine adäquate Depressionsbehandlung, obwohl die Therapie affektiver Erkrankungen als sehr aussichtsreich bewertet wird. Dies gilt zumindest für die einzelnen Krankheitsphasen; die Behandlungschancen im Hinblick auf den Langzeitverlauf sind jedoch skeptischer zu beurteilen. Der behandelnde Arzt sollte das breite Gebiet der inzwischen verfügbaren somatischen, psychologischen und sozialen Behandlungsmodalitäten kennen und auf den einzelnen Patienten gezielt anzuwenden wissen. Der Einsatz unterschiedlicher Therapieverfahren sollte flexibel und frei von theoretischen Schulen oder Behandlungsideologien erfolgen. Die unter Federführung der DGPPN herausgegebenen deutschsprachigen S3-Leitlinien zur Depressionsbehandlung sind unter www.dgppn.de/de zugänglich, und eine Reihe englischsprachiger evidenzbasierter Leitlinien (u. a. APA, Veterans Health Administration) ist unter www.guideline.gov abrufbar.
Dem Patienten kann zu Beginn der Akutbehandlung eine optimistische Prognose bzgl. der Therapie der aktuellen Erkrankungsepisode vermittelt werden. Gleichzeitig sollte er aber im Verlauf der Akuttherapie empathisch und realistisch auch über die Möglichkeit eines Rezidivs und damit einer langfristigen Behandlungsnotwendigkeit (z. B. Phasenprophylaxe) aufgeklärt werden.
In der Therapie affektiver Erkrankungen werden drei Stadien unterschieden:
  • Akutbehandlung (Kap. 11.6)

  • Erhaltungstherapie („continuation therapy“), um nach Abklingen der akuten Störung einen Rückfall zu verhindern (meist definiert als 6-monatiger Zeitraum nach Remission/Response; Kap. 11.7.2)

  • Prophylaktische Therapie zur Prävention von Neuerkrankungen (auch als Langzeittherapie bzw. „maintenance therapy“ bezeichnet; Kap. 11.7.3)

Akuttherapie unipolarer Störungen ( )

Hospitalisierung
DepressionAkuttherapieHospitalisierungDepressionS3-LeitlinieHospitalisierungDepressionSuizidalitätDepressionTherapieakute PhaseDie erste und häufig schwer zu entscheidende Frage ist, ob ein Patient mit einer affektiven Erkrankung stationär behandelt werden muss. An erster Stelle ist hier bei depressiven Patienten die Gefahr einer suizidalen Handlung zu nennen.

Leitlinien

S3-Leitlinie Unipolare Depression 2017

Eine stationäre Einweisung sollte für suizidale Patienten unbedingt erwogen werden,
  • die akut suizidgefährdet sind,

  • die nach einem Suizidversuch medizinischer Versorgung bedürfen,

  • die wegen der zugrunde liegenden depressiven Störung einer intensiven psychiatrischen bzw. psychotherapeutischen Behandlung bedürfen,

  • wenn eine hinreichend zuverlässige Einschätzung des Weiterbestehens der Suizidalität anders nicht möglich ist oder

  • wenn die Etablierung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung nicht gelingt und die Person trotz initialer Behandlung akut suizidal bleibt.

(Empfehlungsgrad B)
Vor allem psychotisch-depressive Patienten, etwa mit akustischen Halluzinationen und Wahnideen, müssen i. d. R. stationär behandelt werden. Auch alleinstehende Patienten, insbesondere im höheren Lebensalter, die aufgrund ihrer Depression nicht mehr für sich selbst sorgen können, zu verwahrlosen drohen bzw. sich durch unzureichende Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme zusätzlich somatisch gefährden, sind dringend im Rahmen einer stationären Behandlung zu unterstützen und zu entlasten. Depressionfamiliäre KonflikteAuch schwere familiäre Konflikte oder zu Hause nicht zu umgehende, vom Patienten jedoch nicht zu bewältigende Belastungen können eine stationäre Behandlung sinnvoll erscheinen lassen.
In den meisten Fällen ist es eine über längere Zeit ergebnislose ambulante Behandlung, die zur Einleitung intensivierter und komplexerer Therapiemaßnahmen im Rahmen einer stationären Behandlung führt. Da die Patienten sich krankheitsbedingt häufig mit jeder Art von Entscheidung schwertun und ihre Depression schuldhaft erleben, können sie sich oft trotz objektiv bestehender Notwendigkeit nur mühsam zu einer stationären Aufnahme entscheiden. Typischerweise äußern schwer depressive Patienten die Meinung, sie würden zu Hause dringend gebraucht, dürften ihre Angehörigen nicht allein lassen oder hätten keinen gerechtfertigten Anspruch auf stationäre Therapie. Insbesondere bei Suizidalität und wahnhaften Depressionen ist – wenn auch nur bei einem geringen Prozentsatz der Patienten – eine gegen ihren Willen erfolgende Klinikaufnahme unumgänglich.
Psychotherapeutische Basisbehandlung (Clinical Management)
Affektive StörungenPsychotherapieBasisbehandlungDepressionAkuttherapiepsychotherapeutische BasisbehandlungPsychotherapieaffektive StörungenPsychotherapieDepressionIn der Behandlung von akut depressiven Patienten hat sich gezeigt, dass der Therapeut aktiv, verfügbar, in seinem Vorgehen flexibel und stützend vorgehen sollte. Es ist wichtig, dass er durch empathische Kontaktaufnahme rasch eine vertrauensvolle Beziehung zum Patienten aufbaut. Passiv-abwartendes Verhalten kann beim Patienten die Überzeugung auslösen, dies sei ein Ausdruck von Desinteresse oder sogar Zurückweisung und Antipathie des Arztes.
DepressionSuizidalitätExplorationInsbesondere sollte der Arzt während der Exploration von sich aus Suizidimpulse und -gedanken erfragen. Bei schwer depressiven stationären Patienten sollte dies täglich erfolgen. Das gesamte Spektrum depressiver Symptome sollte zugewandt und zielstrebig ermittelt werden. Zur vollständigen Beurteilung der Symptomatik ist i. d. R. eine rasche Fremdanamnese notwendig.
DepressionPsychoedukationWichtig ist die Frage an den Patienten, worin er die Ursache seiner Erkrankung sieht und welche therapeutische Unterstützung er erwartet. Im Sinne von Psychoedukation sollten sich daran intensive Informationen über die vorliegende Krankheit und eine rationale Aufklärung über die Symptome, ihre Behandelbarkeit und Prognose anschließen. Ein Ziel besteht darin, dem Patienten ein medizinisches Krankheitsmodell zu vermitteln, d. h. die Information, dass er derzeit wirklich krank ist und dass ihm Hilfe zusteht. Die Vermittlung eines solchen medizinischen Krankheitsmodells – wie sie beispielhaft in der IPT integriert ist (s. u.) – stellt bei mittelgradig und schwer depressiven Patienten eine ganz wesentliche, unverzichtbare Entlastung des Patienten dar. Die psychoedukative Führung des Patienten während der depressiven Episode sollte in der familiären Situation sowie am Arbeitsplatz erst einmal eine Entlastung von bisherigen Pflichten und Ansprüchen bewirken.
Besondere Verantwortung kommt dem Arzt in der Verhinderung depressionsbedingter Wünsche des Patienten nach überstürzten Veränderungen seiner Lebenssituation zu. Nicht selten wollen die Patienten aus Schuldgefühlen und aus dem Gefühl der Überlastung heraus ihren Arbeitsplatz kündigen, vorzeitig in ein Altenheim ziehen oder sich von ihrer Familie trennen. Der Therapeut sollte dahingehend auf den Patienten einwirken, dass solche Entscheidungen bis zum Abklingen seiner Depression verschoben werden.
Von remittierten Patienten wird immer wieder berichtet, dass sie hoffnungsvolle Äußerungen des Arztes als enorm wichtig erlebt habenDepressionCheerleading-Verhalten, ärztliches. Auch wenn die Patienten im Zustand der Depression solchen Ermutigungen zweifelnd oder gar ungläubig gegenüberstehen, ist es gerade im Hinblick auf bestehende Verzweiflung und Suizidalität für sie offensichtlich außerordentlich wichtig, den Arzt als ermutigend und Hoffnung ausstrahlend zu erleben (auch als Cheerleading-Verhalten bezeichnet). Diese externe Unterstützung sollte – wenn möglich – durch Einbeziehung von Familie und Freunden intensiviert werden.
Bezüglich des Therapieverlaufs sollten erreichbare, aber für den Patienten auch substanzielle Ziele gesetzt werden, um wieder Erfolgserlebnisse, d. h. positive Verstärker empfinden zu können. Auch in diesem Zusammenhang sind alle Hilfestellungen konkret, sehr spezifisch und nicht abstrakt zu formulieren.
Depressionpsychosomatische ZusammenhängeViele Depressive erleben ihre Symptomatik primär auf der körperlichen Ebene. Der Arzt sollte dem Patienten die „psychosomatischen“ Zusammenhänge von Depressionen und somatischen BeschwerdenDepressionsomatische/vegetative Beschwerden vermitteln und ihm helfen, mit diesen Beschwerden so gut wie in der Situation möglich fertig zu werden. Darüber hinaus benötigt der Patient Hilfe im Hinblick auf z. B. Obstipation, Schlafstörungen, Gewichtsverlust oder lumbosakrale Schmerzsymptome. Eine Nichtbeachtung dieser Symptomatik kann vom Patienten als Missachtung und Unverständnis für seine Situation interpretiert werden.
Eine wichtige Komponente der psychotherapeutischen Basisbehandlung ist, dem Patienten Einsicht in eine evtl. notwendige medikamentöse Therapie zu vermitteln und dadurch seine Adhärenz bzw. Compliance zu erhöhen.
A: Pharmakotherapie
Affektive Störungensomatische TherapieverfahrenAffektive StörungenPharmakotherapieFür die Akutbehandlung depressiver EpisodenAntidepressivaDepressionAkuttherapie wurde in den letzten 50 Jahren eine Vielzahl ähnlich wirksamer DepressionAkuttherapiemedikamentöseAntidepressiva (AD) entwickeltDepressionAntidepressivaEinteilung. Sie stellen bei schweren depressiven Episoden neben der Elektrokonvulsionstherapie (EKT, s. Abschnitt B) das bisher wirksamste und am besten belegte Therapieverfahren dar. AD wurden bisher meist in fünf Gruppen unterteiltAntidepressivaEinteilung:
  • Tri- und tetrazyklische Antidepressiva (TZA)

  • Monoaminoxidase-Hemmer (MAO-Hemmer)

  • Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs)

  • Selektive Noradrenalin- und Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRIs)

  • „Atypische Antidepressiva“ (sehr heterogene Restgruppe von AD unterschiedlicher oder unbekannter Wirkmechanismen)

AntidepressivaWirkmechanismenFast alle AD bewirken eine Konzentrationserhöhung von Serotonin und/oder Noradrenalin (und evtl. Dopamin) im synaptischen Spalt. Dies erfolgt je nach AD entweder durch Hemmung der Rückresorption dieser Neurotransmitter („Wiederaufnahme“ durch spezifische Transporter), durch Hemmung des abbauenden Enzyms (MAOAntidepressivaMAO-Hemmer) oder durch Blockade präsynaptischer Auto- und Heterorezeptoren, die eine „Feedback“-Hemmung der Ausschüttung der Neurotransmitter vermitteln. Diese (fast) allen AD gemeinsame Eigenschaft wird daher als entscheidend für ihre Wirkung angesehen. Die nachgewiesene antidepressive Wirksamkeit von Substanzen, die sehr selektiv als nahezu einzige pharmakologische Wirkung eine Serotonin- und/oder Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung zeigen, hat diese Hypothese eindrücklich bestätigt. Die unmittelbar einsetzende Konzentrationserhöhung von biogenen Aminen im synaptischen Spalt ist aber offenbar nur der initiale Trigger für den verzögert einsetzenden antidepressiven Effekt. Hierfür dürften nachgeschaltete adaptive Prozesse (z. B. Adaptation der Sensitivität von Rezeptoren und Signaltransduktionsmechanismen, Änderungen der Gentranskription) verantwortlich sein.
Die Entwicklung und Verfügbarkeit neuer AD mit sehr selektiven Wirkungen macht eine neue, an den Wirkmechanismen orientierte Einteilung notwendig. Die neuen AD hemmen entweder die Wiederaufnahme von Serotonin (SSRIs), von Noradrenalin (SNRIs, bisher nur SNRIsWirkmechanismusReboxetinDepressionReboxetin) oder sowohl von Serotonin als auch von Noradrenalin (SSNRIs, leider z. T. ebenfalls missverständlich als SNRIs abgekürzt, z. B. VenlafaxinSSNRIsWirkmechanismus).
Die Dopamin-Wiederaufnahme wird durch Bupropion (Elontril®) gehemmt. BupropionBupropionbipolare affektive Störungen scheint sich – wegen des bei dieser Substanz geringer ausgeprägten Risikos der Auslösung von Manien oder Zyklusbeschleunigung – vor allem zur Behandlung der Depression bei Bipolare affektive StörungenBupropionbipolaren Störungen zu eignen (Nieuwstraten und Dolovich 2001).
Trizyklische AntidepressivaWirkmechanismenAuch die TZA bewirken fast alle eine Wiederaufnahmehemmung von Serotonin und/oder Noradrenalin. Zusätzlich wirken sie aber auch antagonistisch zu verschiedenen Neurotransmitterrezeptoren (z. B. Histamin-H1-Rezeptoren, muscarinische Rezeptoren, adrenerge α1-Rezeptoren), was die Mehrzahl der unerwünschten „Neben“-Wirkungen der TZA erklärt (s. u.). In der neuen Einteilung der Antidepressiva wären die TZA also konsequenterweise als „unspezifische Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer“ zu bezeichnen. Hier wird jedoch die etablierte Bezeichnung beibehalten (s. u.).
DepressionAntidepressivaatypischeUnter den bisher als „atypisch“ klassifizierten (also denen, die nicht oder nicht nur über eine Wiederaufnahmehemmung oder MAO-AntidepressivaatypischeInhibition wirken; zu einer neueren pharmakologischen Klassifikation Kap. 5.1.3) ist Mirtazapin am längsten etabliert. Mirtazapin z. B. bewirkt durch selektiven Antagonismus an präsynaptischen α2-Rezeptoren (Auto- und Heterorezeptoren an MirtazapinWirkmechanismusnoradrenergen bzw. serotonergen Synapsen) eine Hemmung der „Feedback“-Inhibition und führt so zur vermehrten Freisetzung von Noradrenalin und Serotonin im synaptischen Spalt. Es wird daher als „noradrenerges und spezifisch serotonerges AntidepressivumAntidepressivanoradrenerge und spezifisch serotonerge (NaSSA)“ (NaSSA) bezeichnet. Zusätzlich blockiert MirtazapinDepressionMirtazapin NaSSA (noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva)serotonerge 5-HT2- und 5-HT3-Rezeptoren (Ursache für seine geringen serotonergen Nebenwirkungen) und Histamin-H1-Rezeptoren (sedierende Effekte, Gewichtszunahme).
In Deutschland neu zugelassen ist Tianeptin, das vermutlich über eine Modulation der glutamatergen Neurotransmission wirkt. Unerwünschte Wirkungen von Tianeptin sind u. a. ÜbelkeitDepressionTianeptinTianeptin, Depression, Verstopfung, Schwindel, Bauchschmerzen, und unruhige Träume. Sexuelle Funktionsstörungen sind seltener als unter SSRIs; es gibt kaum Interaktionen mit anderen Medikamenten. Eine Kombination mit MAO-Hemmern ist aber kontraindiziert. Cave: Gefahr von Missbrauch/Abhängigkeit insbesondere bei weiblichen Patienten < 50 Jahren mit früheren Abhängigkeitserkrankungen!
Das neu zugelassene Vortioxetin (dasVortioxetinDepression in Deutschland DepressionVortioxetinseit Sommer 2016 wegen gescheiterter Preisverhandlungen nicht mehr im Handel ist) gehört zwar formal zu den SSRIs, soll aber nach Herstellerangaben „multimodal“ wirken. Die häufigsten unerwünschten Wirkungen von Vortioxetin sind Übelkeit und Obstipation.

EbM

Vortioxetin war bei einer höheren Nebenwirkungsrate einer Placebomedikation hinsichtlich Response und Remission überlegen. Im Vergleich mit SNRIs ergab sich bei einer besseren Verträglichkeit von Vortioxetin kein Wirkungsunterschied (Evidenzstufe Ia: Koesters et al. 2017). Im Einzelvergleich erwiesen sich Vortioxetin und Venlafaxin als vergleichbar wirksam, verglichen mit Doloxetin erwies sich Vortioxetin jedoch als weniger wirksam. Ein Vergleich mit SSRIs war in Ermangelung von Studien nicht möglich.

AgomelatinDepressionAgomelatin hat sich als ebenso wirksam erwiesen wie SSRIs und SNRIs. Unter Agomelatin traten weniger UAWs auf als unter Paroxetin und Venlafaxin, und unter Agomelatin brachen weniger Patienten die Behandlung aufgrund von UAWs ab als unter Venlafaxin (Evidenzstufe Ia: Guaiana et al. 2013). Wegen methodischer Schwächen der zugrunde liegenden Primärstudien sind jedoch noch keine abschließenden, empirisch gut begründeten Aussagen zur Wirksamkeit und Verträglichkeit von Agomelatin möglich.

Tri- und tetrazyklische Antidepressiva
DepressionAntidepressivatri-/tetrazyklischeZu den TZA gehören Substanzen Affektive StörungenAntidepressiva, tri-/tetrazyklischewie Trizyklische AntidepressivaWirkungenTetrazyklische Antidepressiva, WirkungenAmitriptylin, Imipramin und seine Derivate ClomipraminClomipraminDepression undDepressionAntidepressivatri-/tetrazyklische AntidepressivatetrazyklischeDesipraminDesipraminDepression, DoxepinDoxepinDepression oder Maprotilin.
Die Struktur dieser Substanzen ähnelt der Kernstruktur der Phenothiazine und Thioxanthene. Die Substanzen haben untereinander ähnliche pharmakologische und klinische Wirkungen. Neben ihrer antidepressiven Wirkung erzeugen sie aufgrund ihrer Effekte auf Histaminrezeptoren (H1) einen unterschiedlich starken sedativen Effekt. Im Hinblick auf die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin wirken die verschiedenen TZA unterschiedlich. So beeinflusst etwa MaprotilinMaprotilinWirkmechanismus vornehmlich die Rückresorption von Noradrenalin und ClomipraminClomipraminWirkmechanismus die von Serotonin. In der Regel wird mit einer Dosis von etwa 50 mg/d begonnen und in den nächsten Tagen schrittweise auf 150–200 mg gesteigert.

EbM

Trizyklische AntidepressivaDosierungAuch niedrigere Dosierungen von TZA (75–100 mg/d) als die Standarddosen von 150–200 mg erwiesen sich einem Review zufolge im Placebovergleich als wirksam (Evidenzstufe Ia: Furukawa et al. 2003). Zur Absicherung dieses Befunds erachten die Autoren aber weitere Studien für nötig. AmitriptylinAmitriptylinDepression erwies sich im Placebovergleich als wirksam und war bei einem ungünstigeren Nebenwirkungsprofil mindestens ebenso wirksam wie andere Trizyklika und SSRIs und einer Placebomedikation überlegen (Evidenzstufe Ia: Guaiana et al. 2007; Leucht et al. 2012).

In der Mehrzahl d. F. bedarf es einer 2- bis 3-wöchigen Therapie, bis eine Besserung der Depression erkennbar wird. Insbesondere initial üben die meisten AD dieser Gruppe einen sedierenden und schlafinduzierenden Effekt aus (z. B. Amitriptylin, Doxepin), der von den Patienten als sehr entlastend erlebt wird, aber vor allem bei schweren und hospitalisierten Depressionen therapeutisch erwünscht ist. Andere AD dieser Gruppe sind dagegen eher antriebssteigernd (z. B. Nortriptylin).
Monoaminoxidase-Hemmer
MAO-HemmerDepressionAffektive StörungenMAO-HemmerAntidepressivaMAO-HemmerDepressionAntidepressivaMAO-HemmerMAO-HemmerWirkmechanismusZu den MAOI gehören Tranylcypromin und Moclobemid. TranylcyprominTranylcyprominDepression blockt beide Formen des Enzyms, die Monoaminoxidase A und B, irreversibel. MoclobemidMoclobemidDepression dagegen ist ein reversibler selektiver Inhibitor der Monoaminoxidase A. Damit entfällt die Gefahr des „Tyramin-Effekts“ undMAO-HemmerTyramin-Effekt somit das Risiko einer hypertensiven Krise, die dadurch ausgelöst wird, dass mit der Nahrung aufgenommenes Tyramin infolge der MAO-B-Hemmung nicht mehr enzymatisch abgebaut werden kann. Die Monoaminoxidase B, die zwar durch irreversible MAO-Hemmer, nicht jedoch durch Moclobemid gehemmt wird, reicht für die Tyramin-Verstoffwechselung aus. Somit haben die umfangreichen, bei MAO-Hemmern sonst notwendigen diätetischen Maßnahmen (tyraminfreie Diät) bei reversiblen Blockern an Relevanz verloren.

EbM

SSRIs, TZA und MAO-Hemmer haben sich auch bei der Behandlung älterer Patienten als wirksam erwiesen (Evidenzstufe Ia: Wilson et al. 2001; Mottram et al. 2006).

Bei Kombination von MAO-Hemmern mit anderen Medikamenten wie Trizyklika ist Vorsicht geboten. Die Kombination etwa mit dem TZA Clomipramin ist wegen beschriebener Todesfälle nicht erlaubt, auch dürfen die neuen SSRIs nicht gemeinsam mit MAO-Hemmern gegeben werden.
Bis die antidepressive Wirkung von MAO-Blockern eintritt, vergehen 2–3 Wochen. Sie wurden früher insbesondere bei Patienten mit atypischen Depressionen empfohlen, d. h. bei Patienten mit deutlicher Angstsymptomatik, Hypersomnie und Gewichtszunahme und eher extrovertiert-histrionischer Persönlichkeitsstruktur (s. o.). Sie haben keinen sedierenden Effekt, sondern können vor allem zu Beginn der Therapie Schlafstörungen und Unruhe erzeugen.
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs)
AntidepressivaSSRIsAffektive StörungenSSRIsDepressionAntidepressivaSSRIsZu den SSRIsSSRIsDepressionAkuttherapie gehören Fluvoxamin, Fluoxetin, Paroxetin, Citalopram, FluvoxaminDepressionEscitalopram und FluoxetinDepressionSertralin; sie ParoxetinDepressionhaben keinen CitalopramDepressionsedierenden Effekt, EscitalopramDepressionwas bei der Behandlung schwerer (meist agitierter) Depressionen ein SertralinDepressionentscheidender Nachteil sein kann. Ihre therapeutische Breite ist größer als die der TZA, d. h., die Dosis letalis liegt um ein Vielfaches über den therapeutischen Dosen.

EbM

SSRIsWirksamkeitSSRIs werden bei ambulanter Verordnung im Allgemeinen besser vertragen als TZA und zeigen daher in randomisierten Studien eine geringere Abbrecherrate als TZA. Insgesamt ist die Wirksamkeit von SSRIs der von TZA vergleichbar (Evidenzstufe Ia: Guaiana et al. 2007; Mottram et al. 2006).

Bei einem günstigeren Nebenwirkungsprofil ist FluoxetinDepressionFluoxetin einem Cochrane-Review zufolge im ambulanten Bereich zur Reduktion der depressiven Symptomatik ähnlich wirksam wie Amitriptylin und Imipramin, scheint jedoch weniger wirksam zu sein als SertralinDepressionSertralin, VenlafaxinDepressionAkuttherapieVenlafaxin und MirtazapinDepressionAkuttherapieMirtazapin (Evidenzstufe Ia: Magni et al. 2013). Die Autoren betonen jedoch, dass aufgrund der vorliegenden Daten keine klaren Schlüsse für die klinische Praxis gezogen werden können.

In der Akutbehandlung erwies sich CitalopramDepressionCitalopram einer Medikation mit Paroxetin und Reboxetin überlegen. Es wurde besser akzeptiert als Trizyklika, Reboxetin und Venlafaxin. Hinsichtlich eines schnellen Wirkungseintritts war EscitalopramDepressionEscitalopram einer Medikation mit Citalopram überlegen (Evidenzstufe Ia: Cipriani et al. 2012a). Allerdings können die Autoren einen positiven Bias (Publikationsbias, Industrieförderung) nicht ausschließen.

Während die Dosierung bei Fluvoxamin der von Trizyklika entspricht, kann bei Fluoxetin, Paroxetin, Citalopram und Sertralin unmittelbar mit 20 mg (ParoxetinDepressionbzw. 10 mg bei CitalopramDepressionEscitalopram und 50 mg bei Sertralin) begonnen SertralinDepressionund diese meist morgens einzunehmende (ansonsten evtl. Schlafstörungen) Dosis beibehalten werden. Fluoxetin besitzt einen sehr lange nachweisbaren aktiven Metaboliten und ist daher, im Gegensatz zu den Trizyklika und anderen SSRIs, wesentlich länger wirksam. Es besteht damit die Gefahr einer starken Kumulation, die sich insbesondere dann ungünstig auswirken kann, wenn das Medikament wegen Nebenwirkungen abgesetzt werden muss. Andererseits kann bei Fluoxetin die Gabe von 20 oder 40 mg nur jeden 2. oder 3. Tag eine ausreichende Wirksamkeit erzielen, was bei Patienten mit fraglicher Compliance von Vorteil sein kann. Die lange Halbwertszeit des aktiven Metaboliten vermindert außerdem die Gefahr von Absetzsymptomen bei Fluoxetin.
Insbesondere zu Beginn einer SSRI-TherapieSSRIsNebenwirkungen ist mit Nebenwirkungen wie innerer Unruhe, Tremor, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Schwitzen, Diarrhö und Übelkeit zu rechnen, die sich zum Bild eines serotonergen Syndroms (Kap. 5.1) steigern können. Das serotonerge Syndrom ist aber eher eine idiosynkratische Reaktion, die sich durch die Serotonerges Syndromdurch SSRIsinitialen serotonergen Nebenwirkungen nicht verlässlich vorhersagen lässt. Mit SSRIsserotonerges Syndromunterschiedlicher Häufigkeit der Präparate ist mit anhaltenden sexuellen Funktionsstörungen zu rechnenSexuelle Funktionsstörungendurch Antidepressiva. SSRIs können (wie auch andere AD) das Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADHSIADH (Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion)durch SSRIsSSRIsSyndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH)) auslösen, das vor allem durch Hyponatriämie gekennzeichnet istHyponatriämieSIADH.
SSRIsCytochrom-P450-EnzymsystemEin klinisch außerordentlich relevantes Problem stellt die hemmende Wirkung einiger SSRIs (nicht oder nur gering Citalopram/Escitalopram, Sertralin) auf das detoxifizierende Cytochrom-P450-Enzymsystem der Leber dar. Dies kann bei gleichzeitiger Gabe anderer Medikamente wie Neuroleptika, TZA oder Marcumar® zu erheblichen Cytochrom-P450-SystemSSRIsInteraktionen führen (Tab. 5.2). Dieses Interaktionsrisiko ist bei Sertralin und Citalopram/Escitalopram verringert. Die gleichzeitige Gabe von SSRIs und MAO-Hemmern ist kontraindiziert (SSRIsKontraindikationenMAO-HemmerKontraindikationenGefahr der Auslösung eines evtl. lebensbedrohlichen serotonergen Syndroms!). Daher sollte Fluoxetin nicht bei Patienten eingesetzt werden, bei denen (im Fall der Unwirksamkeit) als nächste Therapieoption die Behandlung mit einem MAO-Hemmer erwogen wird, da in diesem Fall die lange Halbwertszeit des aktiven Metaboliten eine mindestens 4-wöchige Wartezeit notwendig machen würde.
Die Beendigung einer SSRI-Medikation, z. B. wegen UnwirksamkeitSSRIsAbsetzeffekte, sollte schrittweise über mehrere Tage bis Wochen und nicht abrupt erfolgen, da sonst mit Nebenwirkungen wie Übelkeit, Benommenheit, „Schwindel“, Parästhesien, „Elektrisierungsgefühlen“, Unruhe, Schlafstörungen und Stimmungsverschlechterungen zu rechnen ist.
Selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRIs)
In Deutschland zugelassene AntidepressivaSSNRIsVertreter der SSNRISSNRIsDepression, Akuttherapie-GruppeDepressionAntidepressivaSSNRIs sind Affektive StörungenSSNRIsVenlafaxin, Duloxetin und Milnacipran. Venlafaxin ist bei DepressionSSNRIsniedrigen Dosierungen ein VenlafaxinWirkmechanismusSSRI, erst bei höheren Dosierungen (ab 225 mg) wird auch die Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung klinisch relevant, während bei Duloxetin und vor allem MilnacipranMilnacipranWirkmechanismus beide Mechanismen in etwa ausgeglichen sindDuloxetinWirkmechanismus. Wegen der dosisabhängigen serotonergen Nebenwirkungen sollte VenlafaxinVenlafaxinDosierung langsam aufdosiert werden (Beginn mit 75 mg retard, schrittweise Erhöhung der Tagesdosis nach Verträglichkeit bis auf 225–375 mg/d). Bei DuloxetinDuloxetinDosierung betragen Startdosis und empfohlene Erhaltungsdosis nach Herstellerangaben 60 mg; bei V. a. eine besondere Nebenwirkungsempfindlichkeit ist aber eine initiale Testdosis von 30 mg zu empfehlen. Die Höchstdosis beträgt 120 mg.
Die Nebenwirkungen der SSNRIs entsprechen denen der SSRIs und umfassen Übelkeit, Appetitlosigkeit, SSNRIsNebenwirkungenKopfschmerzen, Schwitzen, ängstliche Unruhe („jitterness“), Schlafstörungen (in Einzelfällen, v. a. bei Venlafaxin, aber auch Sedierung, dann abendliche Gabe!), sexuelle FunktionsstörungenSexuelle Funktionsstörungendurch Antidepressiva, in seltenen Fällen Hyponatriämie und verstärkte Blutungsneigung sowie, ähnlich den SSRIs, auch ein serotonerges SyndromSerotonerges Syndromdurch SSNRIs. Als noradrenerger Effekt kann eine Blutdruckerhöhung auftreten, bei Venlafaxin erst bei höheren Dosen (13 % der Patienten bei Dosen > 300 mg). Die Kombination mit MAO-HemmernMAO-HemmerKontraindikationen ist bei beiden SSNRIs kontraindiziert (SSNRIsKontraindikationens. o. zu SSRIs)! In Kombination mit Cimetidin steigt der Venlafaxin-Plasmaspiegel; andere Wechselwirkungen von VenlafaxinVenlafaxinWechselwirkungen sind eher unproblematisch; insbesondere gibt es kaum inhibitorische Wirkungen auf das Cytochrom-P450-System. Venlafaxin wird durch CYP2D6 metabolisiert (und hat eine schwache Hemmwirkung auf dieses Enzym), bei Kombination mit Inhibitoren dieses Enzyms (Fluoxetin, Paroxetin, Fluphenazin, Chinidin, Valproat) sind also theoretisch Erhöhungen des Venlafaxin-Plasmaspiegels zu erwarten. DuloxetinDuloxetinWechselwirkungen wird durch Cytochrom P4501A2 metabolisiert, es darf daher nicht mit starken Inhibitoren dieses Enzyms (Fluvoxamin, Ciprofloxazin, Enoxazin) kombiniert werden (sonst stark erhöhter Plasmaspiegel von Duloxetin). MilnacipranMilnacipran wird dagegen nicht über das Cytochrom P450 abgebaut und hat mit keinem der CYP-Systeme klinisch signifikante Wechselwirkungen. Duloxetin sollte nicht mit Johanniskrautpräparaten kombiniert werden (häufigeres Auftreten von Nebenwirkungen!). Ob die SSNRIs wegen ihrer „dualen“ Wirkung tatsächlich, wie oft behauptet, schneller und effektiver wirken als andere AD (vor allem SSRIs) ist umstritten. Bei Beendigung einer Therapie mit SSNRIs muss ebenfalls, wie bei SSRIs, mit Absetzsymptomen gerechnet werden. Bei SSNRIs und insbesondere bei Venlafaxin scheinen diese nochSSNRIsAbsetzeffekte sehr viel ausgeprägter zu sein als bei den SSRIs. Für Duloxetin wird ausschleichendes Absetzen über mindestens 2 Wochen empfohlen. Bei besonders empfindlichen Patienten können noch DuloxetinAbsetzsymptomelängere Zeiträume (Monate!) (letzte Dosis bei Venlafaxin 37,5 mg des Retard-Präparats!) notwendig sein.

EbM

VenlafaxinDepressionAkuttherapieVenlafaxin scheint die depressive Symptomatik wirksamer zu reduzieren als Fluoxetin (Evidenzstufe Ia: Magni et al. 2013). Im Vergleich zu anderen neueren Klassen von AD ergab sich für DuloxetinDepressionDuloxetin eine vergleichbare Wirksamkeit. Allerdings scheint Duloxetin weniger gut verträglich zu sein als Escitalopram und Venlafaxin (Evidenzstufe Ia: Cipriani et al. 2012a). Aufgrund der dürftigen aktuellen Datenlage sind diese Befunde jedoch mit Vorsicht zu interpretieren.

Selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRIs)
ReboxetinDepressionBislang einziger Vertreter der SNRIsDepression, AkuttherapieAntidepressivaSNRIsSNRIs ist Reboxetin, ein potenter und hochselektiver DepressionAntidepressivaSNRIsNoradrenalin-Wiederaufnahmehemmer mit nur sehr schwacher 5-HT-Wiederaufnahmehemmung ohne Effekt auf die Wiederaufnahme von Dopamin und ohne signifikante antagonistische Affinität an adrenergen oder muscarinergen Rezeptoren. Reboxetin kann von Therapiebeginn an in voller therapeutischer Dosis (2 × 4 mg) gegeben werden (Tageshöchstdosis 12 mg). Die Nebenwirkungen erklären sich hauptsächlich aus den adrenergen Wirkungen (Schlafstörungen, Mundtrockenheit, Verstopfung, Miktionsstörungen bis zum Harnverhalt, Tachykardie). Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten sind noch unzureichend untersucht. Die Kombination mit MAO-Hemmern (Tyramin-EffektTyramin-Effekt, MAO-HemmerMAO-HemmerTyramin-Effekt) sollte vermieden werden.
Ein systematischer Review, dessen Aussagekraft allerdings durch methodische Mängel (unzulängliche Literatursuche, keine operationalisierte Beurteilung der Validität der zugrunde liegenden Studien) eingeschränkt ist, ergab, dass SNRIs im Kurzzeitverlauf eine den serotonergen Wiederaufnahmehemmern vergleichbare Wirksamkeit haben (Nelson 1999). Die Wirksamkeit von ReboxetinReboxetinWirksamkeit wurde allerdings durch neuere Metaanalysen unter Einschluss mehrerer bislang nicht publizierter negativer Studien angezweifelt (Eyding et al. 2010). Der G-BA hat daher einen Verordnungsausschluss von Reboxetin beschlossen (www.g-ba.de/downloads/40-268-1149/2010-01-12-AMR3_SN-Reboxetin_TrG.pdf).
Atypische Antidepressiva
Alpha-2-AntagonistenMirtazapinDepressionMirtazapin ist neben seiner „Muttersubstanz“ Mianserin (ein älteres tetrazyklisches AD) derzeit das einzige am Markt befindliche Antidepressivum, das als therapeutisches Prinzip die Aufhebung der über präsynaptische α2-Rezeptoren MianserinWirkmechanismusvermittelten Hemmung der Freisetzung von Serotonin und Noradrenalin nutzt. Da Mirtazapin neben der Blockade der α2-Rezeptoren auch Alpha-2-Rezeptoren, affektive Störungenantagonistische Effekte an 5-HT2- und 5-HT3-Rezeptoren aufweist und damit unerwünschte Wirkungen der erhöhten Serotoninfreisetzung hemmt, ist es gut verträglich und kann auch zur Abmilderung der unerwünschten Wirkungen von SSRIs und Venlafaxin (ängstliche Unruhe, Schlafstörungen, Übelkeit, Durchfall) eingesetzt werden. Wesentlichste Nebenwirkungen sind Sedierung, Schwindel und eine z. T. sehr erhebliche Gewichtszunahme. Gelegentlich kommt es unter MirtazapinMirtazapinNebenwirkungen zu einer Restless-Legs-Symptomatik. Dopaminagonisten wie Pramipexol können evtl. helfen.

EbM

Unter Mirtazapin reduzierte sich bei vergleichbaren Abbruchraten die depressive Symptomatik schneller als bei Patienten, die mit einem SSRI behandelt wurden (Evidenzstufe Ia: Watanabe et al. 2011).

Dopamin-/Nordrenalin-WiederaufnahmehemmerDurch seinen die Dopamin-Wiederaufnahme hemmenden Effekt ähneln die Dopamin-/Nordrenalin-WiederaufnahmehemmerDepression, AkuttherapieWirkungen von Bupropion denen von Psychostimulanzien wie Kokain, ohne dass bisher ein DepressionBupropionMissbrauchs- oder Suchtrisiko erkennbar wurde. Häufige Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit,BupropionNebenwirkungen Schlafstörungen, Appetitlosigkeit und Kopfschmerzen. Weitere Nebenwirkungen können u. a. sein: Benommenheit, Sehstörungen, Gelenk- und Muskelschmerzen, Zittern, Angst, Konzentrationsstörungen, Verwirrtheit. Außerdem kann es einen Blutdruck- und Herzfrequenzanstieg bewirken. Bupropion kann dosisabhängig die Krampfschwelle senken; die Häufigkeit von Krampfanfällen wird bis zu einer Dosis von 450 mg/d mit 0,1 % angegeben. Ein erhöhtes Risiko besteht für Patienten mit prädisponierenden Faktoren für Krampfanfälle (z. B. Alkoholmissbrauch, gleichzeitige Behandlung mit ebenfalls die Krampfschwelle senkenden Medikamenten, SHT-Anamnese). Sexuelle Funktionsstörungen finden sich unter einer Therapie mit Bupropion kaum. Die Hoffnung, durch zusätzliche Behandlung mit Bupropion die durch SSRIs oder SSNRIs verursachten sexuellen Funktionsstörungen bessern zu können, hat sich aber nicht erfüllt (DeBattista et al. 2005).
JohanniskrautJohanniskraut (Hypericum perforatum) wird seit Langem in der sog. Volksmedizin u. a. auch zur Behandlung depressiver Verstimmungen eingesetzt. In Deutschland ist es JohanniskrautDepressionzur Behandlung von depressiven Störungen, Angst- und Schlafstörungen zugelassen. DepressionAntidepressivaJohanniskrautMindestens zehn von mehreren hundert in Johanniskraut enthaltenen Komponenten dürften einen pharmakologischen Effekt aufweisen, wobei ungeklärt ist, auf welchen Wirkmechanismen der antidepressive Effekt beruht. Bei der Verschreibung sollte beachtet werden, dass die einzelnen Präparate sehr unterschiedliche Dosen an potenziell aktiver Substanz enthalten können. Verordnet werden sollten deshalb nur Präparate, in denen Art und Menge des verwendeten Extrakts genau bezeichnet, das Verhältnis von Pflanze und Extrakt angegeben sowie Art und Konzentration des verwendeten Mediums ausgewiesen sind.

EbM

AntidepressivaJohanniskrautDie empirische Evidenz in Bezug auf die Wirksamkeit von Johanniskrautextrakten ist einem Cochrane-Review zufolge inkonsistent (Evidenzstufe Ia: Linde et al. 2008). Bei zumeist leicht bis mittelschwer ausgeprägten Depressionen (z. B. Hamilton-Score 12–18) ist Johanniskraut effektiver als Placebo und bei einem günstigeren Nebenwirkungsprofil ähnlich wirksam wie synthetische AD. In Analysen, die ausschließlich auf Daten aus dem deutschsprachigen Raum basieren, waren die positiven Effekte für eine Medikation mit Johanniskraut stärker ausgeprägt. Diese unklare Befundlage wird von den Autoren auf eine Überschätzung positiver Johanniskrauteffekte im deutschen Sprachraum oder aber auf den Einschluss von verschiedenen Subgruppen depressiver Patienten zurückgeführt.

Hypericum-Extrakte gehen mit sehr wenigen unerwünschten Nebenwirkungen einher. Eine potenziell problematische Wechselwirkung zwischen Johanniskrautextrakten (vor allem der mit hohem Hyperforingehalt) und anderen Medikamenten beruht auf der Induktion der Aktivität von CYP3A4, einem Enzym, das im Abbau sehr vieler Medikamente eine Rolle spielt. Dies kann eine verminderte Wirkung anderer Medikamente hervorrufen, die über CYP3A4 metabolisiert werden; so kann es z. B. vor allem die Wirkung oraler Antikonzeptiva mindern.

Leitlinien

S3-Leitlinie Unipolare Depression 2017

DepressionS3-LeitlinieJohanniskrautJohanniskrautDepressionPatienten, die Johanniskraut einnehmen, sollten über die unterschiedliche Wirkstärke der verfügbaren Zubereitungen und die sich daraus ergebenden Unsicherheiten informiert werden. Ferner sollten sie über mögliche schwere Wechselwirkungen von Johanniskraut mit anderen Medikamenten (einschl. oraler Kontrazeptiva, Antikoagulanzien und Antiepileptika) aufgeklärt werden (Empfehlungsgrad B).
Melatonin-Agonist und 5-HT2C-Antagonist: AgomelatinDer Stellenwert des Antidepressivums AgomelatinDepressionAgomelatin lässt sich gegenwärtig AntidepressivaAgomelatinnoch nicht verlässlich einordnen. Agomelatin kombiniertAgomelatinWirkmechanismusDepressionAgomelatin agonistische Effekte an Melatoninrezeptoren mit antagonistischen Effekten an 5-HT2c-Rezeptoren. Es zielt auf eine Normalisierung zirkadianer Rhythmen (Agonismus an Melatoninrezeptoren) sowie antidepressiver Effekte infolge indirekter Verstärkung adrenerger und dopaminerger (aber nicht serotonerger) Neurotransmission (Blockade von exzitatorischen 5-HT2C-Rezeptoren auf GABAergen Interneuronen) (de Bodinat et al. 2010). Es ist nach den bisherigen Erfahrungen relativ gut verträglich, wirkt AgomelatinWirkungenschlafinduzierend bzw. normalisierend ohne wesentliche sedierende Wirkung am Tage und bewirkt keine Gewichtszunahme und keine sexuellen Dysfunktionen. Es sollte unmittelbar vor dem Schlafengehen eingenommen werden. Wesentliche unerwünschte Wirkung ist vor allem nicht selten ein (nach Absetzen reversibler) Anstieg der Lebertransaminasen. Bei Anstieg über das 3-Fache des Normwertes sollte Agomelatin abgesetzt werden.
Andere Antidepressiva
Omega-3-FettsäurenOmega-3-Fettsäuren könnten evtl. eine neue Omega-3-FettsäurenDepressionMethode zur Behandlung von Depressionen darstellen – mit einem DepressionOmega-3-Fettsäurenvon den AD völlig unterschiedlichen Wirkmechanismus. In einer neueren Metaanalyse (Lin und Su 2007) von 10 randomisierten Doppelblindstudien waren Omega-3-Fettsäuren bei der Behandlung depressiver Erkrankungen Placebo signifikant überlegen. Die Autoren weisen aber einschränkend auf den insgesamt geringen Stichprobenumfang und einen Publikationsbias hin. Auch bei Depressionen im Kindesalter (Nemets et al. 2006) und bei Suizidalität (Hallahan et al. 2007) könnten Omega-3-Fettsäuren eine neue Therapieoption darstellen (Übersicht: Owen et al. 2008). Insgesamt ist die Datenlage zwar noch unbefriedigend (Übersicht: Wani et al. 2015), rechtfertigt aber wohl schon einen Therapieversuch, vor allem bei Versagen und/oder Unverträglichkeit anderer antidepressiver oder stimmungsstabilisierender Medikamente.

EbM

Aktuell lässt sich aufgrund der Datenlage keine empirisch gut begründbare Empfehlung für die Behandlung der akuten Depression mit Omega-3-Fettsäuren aussprechen. Zwar lässt sich metaanalytisch – verglichen mit einer Placebomedikation – ein signifikanter Effekt des Verums nachweisen (Evidenzstufe Ia: Appleton et al. 2015), aber dieser Effekt scheint klinisch nicht relevant zu sein; zudem sind die zugrunde liegenden Studien mit einem Bias zugunsten von Omega-3-Fettsäuren belastet.

Differenzialindikation
AntidepressivaDifferenzialindikation von DepressionAntidepressivaDifferenzialindikationEs gibt keine spezifischen Differenzialindikationen für verschiedene AD in dem Sinne, dass unterschiedliche Subtypen von Depressionen besser auf spezielle Typen von AD ansprechen. Eine Ausnahme ist das wahrscheinlich bessere Ansprechen „atypischer“ Depressionen auf (irreversible) MAO-Hemmer als auf Trizyklika (s. u.). Die WahlAntidepressivaAuswahl des AD richtet sich nach der jeweiligen Symptomatik, der besonderen Empfindlichkeit einzelner Patienten, ihrem früheren Ansprechen auf bestimmte Substanzen und dem individuellen Nebenwirkungsprofil (Tab. 11.5; Tab. 11.6). Außerdem kann auch die Komorbidität die Auswahl des AD mitbestimmen: Bei Patienten, die zusätzlich zur Depression an einer Zwangsstörung leiden, kommen sinnvollerweise serotonerge AD zur Anwendung, die auch die Zwangsstörung mitbehandeln (SSRIs, SSNRIs, Clomipramin), während Patienten mit ADHS noradrenerge/dopaminerge AD erhalten sollten, die diese Störung günstig beeinflussen (vor allem Bupropion).
Agitierte depressive Krankheitsbilder mit ausgeprägten Schlafstörungen sollten vornehmlich mit sedierenden Antidepressiva (Doxepin, Amitriptylin,Depressionagitierte SchlafstörungenDepressionTrimipramin, DepressionAntidepressivasedierendeAntidepressivasedierendeMirtazapin) in einer Einmaldosis am Abend DepressionSchlafstörungenbehandelt werden, da dies häufig eine zusätzliche sedierende Medikation, z. B. mit einem Benzodiazepin, überflüssig macht. Die Patienten sollten auf die anticholinergen Eigenschaften von Medikamenten wie Harnverhalt, Obstipation, Mundtrockenheit etc. und verfügbare Gegenmaßnahmen hingewiesen werden.
Patienten, die im Arbeitsprozess bleiben und bei denen ein sedierender Effekt somit unerwünscht ist, können mit SSRIs, SSNRIs oder SNRIs behandelt werden. Dabei muss jedoch die Möglichkeit von Nebenwirkungen wie innere Unruhe, Zittern und Übelkeit gerade in den ersten Behandlungstagen bedacht und der Patient darauf vorbereitet werden. SSRIsSSRIsHerzerkrankungen empfehlen sich auch bei Patienten mit Herzerkrankungen (z. B. Überleitungsstörungen), da ihnen der TZA-typische potenziell kardiotoxische Effekt fehlt (s. u.).
SSRIsDifferenzialindikationUnter den verschiedenen SSRIs sind Fluvoxamin und evtl. Paroxetin für Patienten mit ausgeprägter Empfindlichkeit gegenüber SSRI-typischen Nebenwirkungen weniger gut geeignet: Paroxetin verursacht mehr unerwünschte Wirkungen beim raschen Absetzen, und Fluoxetin eignet sich weniger für Patienten mit starker Agitiertheit. Sertralin und Citalopram/Escitalopram sind bzgl. ihres Cytochrom-P450-Interaktionspotenzials weniger problematisch (Edwards und Anderson 1999). Die Aussagekraft dieser an vergleichsweise großen Stichproben erhobenen Befunde ist jedoch durch eine begrenzte Literatursuche und z. T. mangelnde Transparenz des Reviewprozesses eingeschränkt.
FürAntidepressivaWirklatenzDepressionAntidepressivaWirklatenz alle bisherigen Medikamente gilt, dass sie eine Wirklatenz von etwa 2–3 Wochen und eine Erfolgsrate von ca. 60 % aufweisen. Es gibt jedoch Hinweise, dass Trizyklika, vor allem Amitriptylin und Clomipramin, bei schwer depressiven hospitalisierten Patienten effektiver sind als SSRIs (Anderson et al. 2000). Die endgültige Klärung dieser Frage steht jedoch aus.
Sehr häufig werden DepressionenDepressionBenzodiazepine, vor allem in der allgemeinärztlichen Praxis, ausschließlich mit BenzodiazepinenBenzodiazepineDepressionen behandelt. Die Effektivität dieses Vorgehens ist wissenschaftlich nicht belegt.

EbM

Eine Kombinationsbehandlung (AD plus BenzodiazepinAntidepressivaplus Benzodiazepin) ist im Hinblick auf ihren antidepressiven Effekt und die Anzahl der Therapieabbrüche einer antidepressiven Monotherapie überlegen. Die diesem Befund zugrunde liegenden Daten basieren jedoch auf einem vergleichsweise kurzen Beobachtungszeitraum (meist 4 Wochen), sodass gesicherte Aussagen zur längerfristigen Überlegenheit dieser Behandlungsstrategie sowie negativen Folgen (z. B. Häufigkeit iatrogen verursachter Abhängigkeiten) nicht möglich sind (Evidenzstufe Ia: Furukawa et al. 2001).

Daher sollte diese Medikation wegen der Gefahr einer Abhängigkeitsentwicklung nur nach sorgfältiger Abwägung und nur bei akuter Suizidalität, sehr stark agitierten oder ängstlichen Depressionen oder starken Schlafstörungen eingesetzt werden. Wenn Benzodiazepine gegeben werden, sollte man sich darüber im Klaren sein, dass bei Dosisreduktion häufig Entzugseffekte wie z. B. BenzodiazepineEntzugseffekteeine Rebound-Insomnie und eine vorübergehende Zustandsverschlechterung in Kauf genommen werden müssen.
Depressive Patienten werden auch mit NeuroleptikaDepressionAntipsychotika, insbesondere wöchentlichen Imap®-Depot-InjektionenImap®-Depot-Injektionen, Depression, behandelt. Für dieses Therapieverfahren steht ein wissenschaftlicher Effektivitätsnachweis allerdings noch aus. Eine zusätzlich zur Therapie mit AD erfolgende Behandlung mit Neuroleptika ist nur sinnvoll bei Depressionen mit psychotischer Symptomatik (s. u.) oder bei Vorliegen von starker Agitiertheit und/oder SuizidalitätSuizidalitätAntipsychotika, falls Benzodiazepine zur Sedierung nicht ausreichen oder vermieden werden sollen (in diesen Fällen sind vorzugsweise niedrigpotente sedierende Neuroleptika zu wählen).
Behandlung spezieller Subtypen von depressiven Störungen
Depressionen bei organischen ErkrankungenEine antidepressive Medikation führt auch bei Komorbidität von Depressionen mit körperlichen Erkrankungen (z. B. Krebs, Myokardinfarkt) zu einer signifikanten Stimmungsverbesserung. In diesen Fällen muss aber besonders auf eine Antidepressivabei organischen ErkrankungenDepressionbei organischen ErkrankungenDepressionsekundäreevtl. durch die Erkrankung bedingte besondere Empfindlichkeit für bestimmte Nebenwirkungen geachtet werden (z. B. die besondere Empfindlichkeit für potenziell kardiotoxische Nebenwirkungen der TZA bei Herzerkrankungen oder für die anticholinergen Wirkungen bei Prostataadenom, Pylorusstenose oder paralytischem Ileus).

EbM

SSRIs und TZA sind in der Depressionstherapie von körperlich kranken bzw. Hausarztpatienten gleichermaßen wirksam. Hauptgründe für Therapieabbrüche nach 6–8 Wochen sind Mundtrockenheit (insbesondere TZA) bzw. sexuelle Funktionsstörungen (insbesondere SSRIs). Die Auswahl des Antidepressivums sollte daher nach Präferenz der Patienten, Risikoprofil der Komorbiditäten und Begleitmedikation erfolgen (Evidenzstufe Ia: Rayner et al. 2010; Hackett et al. 2008; Arroll et al. 2009; Mottram et al. 2006). Ob sich die depressive Symptomatik von Krebspatienten durch AD reduzieren lässt, kann aufgrund der wenigen, methodisch anfechtbaren Studien nicht zuverlässig beantwortet werden (Ostuzzi et al. 2015).

SSRIs haben sich in der Depressionsbehandlung von Patienten mit koronaren Gefäßerkrankungen im Placebovergleich als wirksam erwiesen und gingen mit einer reduzierten Hospitalisierungsrate einher (Evidenzstufe Ia: Baumeister et al. 2011). Hinsichtlich Mortalitätsrate und kardialen Ereignissen ergaben sich keine Gruppenunterschiede.

Die Wirksamkeit von AD ist auch bei älteren Patienten mit körperlichen Erkrankungen (Evidenzstufe Ia: Wilson et al. 2001) sowie bei Patienten mit HIV-Infektion (Evidenzstufe Ia: Eshun-Wilson et al. 2018) belegt.

Leitlinien

S3-Leitlinie Unipolare Depression 2017

Bei KHK und komorbider depressiver Störung sollen trizyklische AntidepressivaTrizyklische Antidepressivakardiale Nebenwirkungen wegen ihrer kardialen Nebenwirkungen nicht verordnet werden (Empfehlungsgrad A).
In diesen Fällen empfiehlt sich eine Behandlung mit neueren AD. Bei malignen Erkrankungen, die neben depressiver Symptomatik mit starken Schlafstörungen, Schmerzen, Übelkeit und/oder Appetitstörungen bzw. Kachexie einhergehen, hat sich eine Behandlung mit MirtazapinMirtazapin bewährt (z. B. Davis et al. 2002; Kim et al. 2008).
Chronische depressive Störungen

EbM

DepressionchronischePharmakotherapieAuch chronische depressive Störungen lassen sich pharmakotherapeutisch erfolgversprechend behandeln, wobei sich keine Unterschiede zwischen einzelnen Substanzklassen ergaben (Evidenzstufe Ia: Lima und Hotopf 2003).

Leitlinien

S3-Leitlinie Unipolare Depression 2017

DepressionS3-LeitliniePharmakotherapieBei Dysthymie und Double DepressionDouble DepressionPharmakotherapieDysthymiaPharmakotherapie soll eine pharmakologische Behandlung angeboten werden (Empfehlungsgrad A).
Bei einer chronischen (mehr als 2 Jahre persistierenden) depressiven Episode sollte eine pharmakologische Behandlung erwogen werden (Empfehlungsgrad B).
Sie erfordern aber einen längeren Behandlungszeitraum bei etwas geringerer Therapiewirksamkeit (40–55 %). Bei chronischen Depressionen findet sich besonders häufig eine Komorbidität mit anderen Störungen (Zwangs-, Ess-, Persönlichkeitsstörungen, Substanzmissbrauch), die evtl. spezifische Zusatzmaßnahmen erfordert (Kap. 11.6.2).
Rezidivierende kurze depressive StörungenNur wenige Erfahrungen existieren bisher zur Pharmakotherapie der rezidivierenden kurzen depressiven Störung (RKD bzw. „recurrent brief depression“). Aufgrund der Kürze der depressiven Episode zielt die Therapie primär auf die DepressionrezidivierendekurzeProphylaxe ab. Bisherige, allerdings methodologisch anfechtbare prospektive Studien lassen auf eine relative Nichtwirksamkeit der SSRIs schließen. Für die MAO-Inhibitoren Tranylcypromin und Moclobemid sowie für Mirtazapin hingegen wird auf kasuistischer Ebene über Therapieerfolge berichtet. Auch für primär phasenprophylaktisch wirksame Substanzen gibt es erstaunlicherweise noch keine kontrollierten Studien, sondern ebenfalls nur kasuistische Hinweise auf eine Wirksamkeit von Lithium und Nimodipin.
Atypische DepressionenBei atypischen DepressionenDepressionatypische mit eher vermehrtem Schlafbedürfnis, Gewichtszunahme, Ängstlichkeit und extrovertiert-histrionischer Persönlichkeitsstruktur werden MAO-HemmerMAO-HemmerDepression empfohlen, die sich auf der Basis von nur wenigen Studien in der Behandlung der atypischen Depression gegenüber einer Medikation mit Trizyklika als überlegen erwiesen haben (Henkel et al. 2006). Für einen Vergleich von MAO-Hemmern mit SSRIs reichte die Datenlage nicht aus.
Psychotische DepressionenPsychotische DepressionenDepressionpsychotische Symptome sind gekennzeichnet durch besonders schwere Symptomatik, längere Dauer und ein erhöhtes Risiko für Rückfälle bzw. Wiedererkrankungen, die häufig ebenfalls eine psychotische Symptomatik aufweisen. Die Patienten sprechen schlechter auf TZA und MAO-Hemmer an als nichtpsychotische Patienten. Eine Kombinationstherapie von TZA mit Neuroleptika wird allgemein für überlegen gehalten. Da Neuroleptika mit dem Metabolismus von TZA interferieren können, sollten die entsprechenden Plasmaspiegel unter Kombinationstherapie kontrolliert werden (1–2 und 4–6 Wochen nach Therapiebeginn). Erste klinische Erfahrungen sprechen bei psychotischen Depressionen auch für eine Wirksamkeit von atypischen Antipsychotika in Kombination mit AD. Die Studienlage reicht für eine abschließende Wertung aber noch nicht aus. Die potenzielle Wirksamkeit von SSRIs und anderen neueren AD bei psychotischen Depressionen wurde noch nicht hinreichend untersucht.

Leitlinien

S3-Leitlinie Unipolare Depression 2017

DepressionS3-LeitliniePharmakotherapieBei Patienten mit wahnhafter Depression sollte eine Kombination aus Antidepressiva und Antipsychotika erwogen werden. Welche konkreten Kombinationen besonders erfolgversprechend sind, lässt sich aufgrund der aktuellen Studienlage noch nicht beantworten (Empfehlungsgrad B).

EbM

In einem neueren Review ließ sich die Überlegenheit einer Kombinationstherapie (Antipsychotikum plus Antidepressivum) gegenüber einer antipsychotischen bzw. antidepressiven Monotherapie statistisch absichern (Evidenzstufe Ia: Wijkstra et al. 2015). Aufgrund methodischer Defizite der Primärstudien bedarf es zur Absicherung dieses Befunds weiterer Forschung.

In der Behandlung psychotischer Depressionen ist die EKTElektrokonvulsionstherapiepsychotische Depressionen besonders effektiv und sollte daher insbesondere bei Therapieresistenz als Behandlungsalternative erwogen werden.
Saisonale affektive Störung (SAD)Die medikamentöse Behandlung der SAD ist im Gegensatz zur Lichttherapie noch relativ wenig untersucht. Sowohl der reversible MAO-Hemmer DepressionsaisonaleMoclobemid als auch der SSRI Fluoxetin waren wirksam. Offene Studien bzw. Saisonale affektive Störung (SAD)Fallberichte dokumentieren auch eine Wirksamkeit von Bupropion und Citalopram. RCTs zeigen auch einen prophylaktischen Effekt von Bupropionsaisonale DepressionBupropion bei saisonaler Depression (Modell et al. 2005).

EbM

Basierend auf nur einer Studie war Fluoxetin einer Placebomedikation überlegen. Zwischen Fluoxetin und Lichttherapie ergab sich bei einer insgesamt hohen Abbruchrate kein signifikanter Unterschied (Evidenzstufe Ia: Thaler et al. 2011). Aufgrund der dürftigen und mit methodischen Defiziten behafteten Daten äußern die Autoren jedoch Zweifel an der Zuverlässigkeit dieser Befunde.

Durch die prophylaktische Verabreichung von Bupropion XL lässt sich bei vulnerablen Patienten eine erneute saisonal assoziierte depressive Episode erfolgreich verhindern (Evidenzstufe Ia: Gartlehner et al. 2015), wobei allerdings vier von fünf Patienten von einer solchen präventiven Bupropion-Medikation nicht profitieren können und die positive prophylaktische Wirkung mit unerwünschten Nebenwirkungen assoziiert ist.

Zur Wirksamkeit von Lichttherapie (1 Studie), Melatonin und Agomelatin (keine Studie) und Psychotherapie (keine Studie) zur Prävention saisonaler Depressionen lassen sich in Ermangelung methodisch hochwertiger Studien keine Handlungsempfehlungen für den klinischen Alltag formulieren (Forneris et al. 2015; Kaminski-Hartenthaler et al. 2015; Nussbaumer et al. 2015).

Depression mit komorbider AngstsymptomatikDepressive Patienten mit gleichzeitig bestehender Angstsymptomatik sprechen schlechter auf eine akute medikamentöse Therapie an, haben im Vergleich zu DepressionAngstsymptomedepressiven Patienten ohne Komorbidität eine ungünstigere Langzeitprognose und AngststörungenDepressionein erhöhtes Suizidrisiko. Vergleichende Therapiestudien bei dieser Patientengruppe sind rar. TZA, SSRIs und MAO-Hemmer sind wirksam; unter den neueren AD scheint MirtazapinMirtazapinanxiolytische Effekte spezielle anxiolytische Effekte zu besitzen.
Depressive Episode im Rahmen einer bipolaren affektiven Störung („bipolare Depression“)Die medikamentöseDepressionbipolare, Pharmakotherapie Behandlung depressiver Episoden bei bipolaren affektiven Erkrankungen erfordert im Hinblick auf die mögliche Provokation von manischen Episoden bzw. Mischzuständen (die ein besonders hohes Suizidrisiko aufweisen sollenBipolare affektive Störungendepressive Episode, medikamentöse Therapie) und eine Zyklusbeschleunigung besondere Aufmerksamkeit. Inwieweit unterschiedliche Klassen von Antidepressiva sich bzgl. dieses Risikos unterscheiden, ist nicht endgültig geklärt. TZA und insbesondere Venlafaxin sollen mit einem erhöhten Risiko für die Auslösung manischer Phasen einhergehen, SSRIs und Bupropion dagegen ein geringeres Risiko aufweisen.

Leitlinien

S3-Leitlinie Unipolare Depression 2017

Bei Patienten mit wahnhafter Depression sollte eine Kombination aus Antidepressiva und Antipsychotika erwogen werden. Welche konkreten Kombinationen besonders erfolgversprechend sind, lässt sich aufgrund der aktuellen Studienlage noch nicht beantworten (Empfehlungsgrad B).
Die Behandlung einer bipolaren Depression sollte wegen der Gefahr der Auslösung eines Umschlags in eine Manie oder Zyklusbeschleunigung mit einer Kombination aus antidepressiver und stimmungsstabilisierender (antibipolarer) Medikation (Lithium, Valproat, Carbamazepin) erfolgen. Bei leichten depressivenLithiumDepression Episoden kann die Optimierung bzw. der Neubeginn einer Behandlung Valproat/Valproinsäurebipolare affektive StörungenAkuttherapiemit einer stimmungsstabilisierenden Carbamazepinbipolare DepressionMedikation evtl. allein schon einen ausreichenden Therapieeffekt haben. Zur Frage der optimalen Behandlung der bipolaren Depression besteht noch dringender Forschungsbedarf. Kontrollierte Studien sprechen für eine gute Wirksamkeit des neuen Antipsychotikums QuetiapinQuetiapinbipolare Depression bei bipolarer Depression ohne Gefahr der Induktion einer manischen Symptomatik. Quetiapin ist daher zur Behandlung der bipolaren Depression zugelassen und wird in einigen Leitlinien inzwischen als Therapie der 1. Wahl angesehen, da es auch eine gute prophylaktische Wirkung aufweist.
Dagegen hat sich die zunächst vermutete akute antidepressive Wirksamkeit von LamotriginLamotriginRapid Cycling (ein Antikonvulsivum, das auch zur Prophylaxe depressiver Episoden bei bipolaren Störungen zugelassen ist, Kap. 11.7.3) bei bipolarer Depression in neueren (bisher leider unveröffentlichten) Studien nicht bestätigt (Calabrese et al. 2008).
Nebenwirkungen und Nebenwirkungsmanagement
Das Nebenwirkungsprofil jedes einzelnen Medikaments wird durch sein pharmakologisches Wirkprofil bestimmt. Antidepressiva wirken auf eine Vielzahl von Transmittersystemen mit unterschiedlichen potenziellen Nebenwirkungen (Tab. 11.7).
Schwindel, Sedierung und BenommenheitsgefühlViele Patienten klagen in den ersten Tagen über Schwindel, Benommenheit und ein unangenehmes Gefühl, „mediziert“ zu sein. Nicht Schwindeldurch Antidepressivaselten ist dies durch initiale orthostatische Fehlregulationen oder einen zu stark sedierenden Effekt der Medikamente bedingt. Die Einmalgabe des sedierenden Antidepressivums etwa 1–2 h vor dem Zubettgehen kann zu einer Abnahme des Sedierungs- und Benommenheitsgefühls am Tage führen. Den Patienten sollte mitgeteilt werden, dass sich Nebenwirkungen i. d. R. nach wenigen Tagen deutlich zurückbilden.
Eventuell ist eine vorübergehende Dosisreduktion oder die Gabe eines Kreislaufmittels, etwa aus der Ergotamingruppe, indiziert. Wenn sedierende AD wie Amitriptylin, Doxepin, Mirtazapin, Trimipramin oder Trazodon zu stark sedierende Effekte haben, kann zu weniger sedierenden Medikamenten wie Nortriptylin, Clomipramin oder einem SSRI, SSNRI oder SNRI gewechselt werden.
Anticholinerge EffekteAlle TZAAntidepressivaanticholinerges Syndrom besitzen einen ausgeprägten antimuscarinergen Effekt. Auch MAO-Hemmer, obwohl nicht direkt anticholinerg wirkend, haben häufig entsprechende Nebenwirkungen. Dazu gehören Anticholinerges Syndrom, AntidepressivaMundtrockenheit, Schwierigkeiten beim Lesen durch Fokussierungsprobleme, Obstipation und Harnverhalt. Auch diese Symptome bilden sich i. d. R. in den ersten Tagen bis Wochen der Behandlung zurück.
Verminderte Speichelsekretion, Akkommodationsprobleme, Harnverhalt sowie Obstipation können durch die Gabe von Cholinergika wie Pilocarpin-Augentropfen bzw. 1-prozentige Pilocarpin-Lösung oral oder bei Harnverhalt Bethanechol, 30–200 mg/d, behandelt werden. Bei Verstopfung sollte insbesondere auf eine ausreichende Zufuhr von Wasser und Quellstoffen als Laxanzien geachtet werden. Wenn der Patient den anticholinergen Effekt nicht toleriert, ist der Wechsel zu Medikamenten ohne diese Nebenwirkungen (SSRIs, SNRIs, SSNRIs) indiziert. Bei Amitriptylin-Unverträglichkeit ist ein Versuch mit Amitriptylin-N-OxidAmitriptylin-N-Oxid sinnvoll, das deutlich weniger periphere anticholinerge Effekte besitzt.
GewichtszunahmeHäufig klagen die Patienten unter der Einnahme von Trizyklika, Mirtazapin oder MAO-Hemmern über vermehrten Appetit und Gewichtszunahme. Falls tägliche Gewichtskontrollen, diätetische Beratung und Kalorienreduktion nichtAntidepressivaGewichtszunahme ausreichen, kann in diesen Fällen zu SSRIs oder SSNRIs gewechselt werden, da diese eher zu einer Gewichts- und Appetitreduktion führen.
Sexuelle FunktionsstörungenErektions- und Ejakulationsstörungen beim Mann sowie ein Libidoverlust und Anorgasmie bei beiden Geschlechtern können komplizierende NebenwirkungenSexuelle Funktionsstörungendurch Antidepressiva bei AD-Einnahme darstellen. Am häufigsten werden diese Symptome Antidepressivasexuelle Funktionsstörungenunter MAO-Hemmern, SSRIs und SSNRIs berichtet. Schwierig ist oft die Abgrenzung, ob die Beeinträchtigung der Sexualität eine Folge der Depression oder der Medikation darstellt.
Bei noch nicht voll remittierten Patienten empfiehlt es sich häufig, noch abzuwarten, ob eine Besserung der Sexualfunktion mit weiterer Aufhellung der Stimmung eintritt. Ansonsten ist evtl. eine Dosisreduktion oder ein Wechsel auf ein anderes Präparat (Bupropion, Mirtazapin) indiziert. An medikamentösen Maßnahmen wird die Gabe von 25 mg Sildafenil 1 h vor einem intendierten Sexualkontakt oder 2 ×/Woche 5–10 mg des länger wirksamen Tadalafil empfohlen.

EbM

Einem Review zufolge erwies sich für Männer mit AD-induzierter erektiler Dysfunktion neben Sildenafil (Viagra®) auch Tadalafil (Cialis®) als wirksame Behandlungsstrategie. Bei Frauen mit AD-induzierter sexueller Dysfunktion erwies sich eine zusätzliche Bupropion-Medikation (150 mg Bupropion 2 ×/d) als erfolgversprechend (Evidenzstufe Ia: Taylor et al. 2013). Aufgrund der dürftigen Datenlage sind jedoch weitere Studien zur Absicherung dieser Befunde notwendig.

Neurologische NebeneffekteTZA und vor allem Bupropion könnenBupropionNebenwirkungen – wie auch Neuroleptika – die Krampfschwelle AntidepressivaNebenwirkungenneurologischesenken und in seltenen Fällen zu epileptischen Anfällen führen. Dies kann auch bei Personen geschehen, die eine diesbezüglich unauffällige Vorgeschichte haben; ein erhöhtes Risiko haben aber Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma, Alkohol- oder Benzodiazepinmissbrauch, behandlungsbedürftigem Diabetes mellitus, Gebrauch von Appetitzüglern oder Stimulanzien in der Anamnese. Zur Reduzierung des Risikos sollte eine genaue neurologische Untersuchung einschl. EEG, cCT bzw. MRT durchgeführt sowie Alkohol- oder Benzodiazepinmissbrauch bzw. die Einnahme weiterer Medikamente ausgeschlossen werden. Alle SSRIs sowie Trazodon, Trimipramin und MAO-Hemmer haben ein besonders geringes Risiko, einen Anfall auszulösen. Bei Anfallsrisiko sollte das AD sicherheitshalber mit Carbamazepin, Valproat oder Clonazepam kombiniert werden, wobei jedoch die durch Carbamazepin bedingte Enzyminduktion ein Absinken des AD-Spiegels induzieren kann (Plasmaspiegelkontrollen).
Tri- und tetrazyklische Antidepressiva (auch Mirtazapin!MirtazapinMyoklonien) können in seltenen Fällen Myoklonien auslösen. Diese insbesondere AntidepressivaMyoklonienfür Maprotilin beschriebene Nebenwirkung kann zu Stürzen und Myoklonien, durch Antidepressivadadurch bedingten Verletzungen führen. Beim Auftreten von Myoklonien sollte zum Ausschluss einer Überdosierung der Medikamentenspiegel überprüft werden. Bei adäquatem Medikamentenspiegel ist der Wechsel auf ein anderes Präparat oder die zusätzliche Gabe von Clonazepam zu erwägen.
Kardiovaskuläre NebenwirkungenOrthostatische Hypotonie ist ein häufiger initialer Effekt von trizyklischen Antidepressiva, Trazodon und MAO-Antidepressivakardiovaskuläre NebenwirkungenHemmern. Wegen der initialen Sturz- und Verletzungsgefahr ist auf diese Nebenwirkung besonders zu achten. Langsames TrazodonNebenwirkungenEinschleichen der Dosis, Dosisreduktion, Wechsel auf einen Serotonin-MAO-HemmerNebenwirkungenWiederaufnahmehemmer oder die additive Gabe von kreislaufstabilisierenden Medikamenten sind Möglichkeiten zur Minimierung dieser Gefahr.
Insbesondere Trizyklika haben aufgrund einer Hemmung der Natriumpumpe Wirkungen auf das Reizleitungssystem des Herzens. Einerseits wirken sie wie Klasse-I-Antiarrhythmika; Patienten mit ventrikulären Arrhythmien, die bereits ein Klasse-I-Hyponatriämiedurch AntidepressivaAntiarrhythmikum erhalten, sollten deswegen nur nach kardiologischem Konsil mit einem AntidepressivaHyponatriämieTrizyklikum behandelt werden. Trizyklika können aber auch Arrhythmien auslösen, etwa bei Patienten mit KHK, subklinischem Sinusknotensyndrom und Sinusknotendysfunktion. Hier ist insbesondere an die Möglichkeit der Provokation von Bradyarrhythmien und Extrasystolien zu denken. Ein nicht selten beschriebenes Phänomen ist auch das Auftreten von AV-Blocks, die sich nach Absetzen der Medikation wieder zurückbilden.
Trizyklische AntidepressivaPatienten mit KHKBei allen Patienten mit KHK oder präexistenten, aber asymptomatischen Überleitungsstörungen ist die Gabe von trizyklischen Antidepressiva nur unter kardiologischer Kontrolle indiziert. Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, Mianserin oder Trazodon haben den Vorteil, eine schwächere Wirkung auf das Reizleitungssystem des Herzens auszuüben, und werden deswegen insbesondere bei älteren, multimorbiden Patienten empfohlen. Bei manchen SSRIs (Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin) ist in diesen Fällen jedoch wegen ihrer vielseitigen pharmakokinetischen Interaktionen mit anderen Pharmaka Vorsicht geboten.
Von einigen AD ist bekannt, dass sie die QTc-Zeit verlängern können. Eine erhöhte Gefahr von Torsade de pointes besteht aber im Allgemeinen nur bei Überdosierung, wenn mehrere die QTc-Zeit verlängernde Medikamente kombiniert werden, oder bei Hypokaliämie sowie bei vorbestehender relevanter QTc-Zeit-Verlängerung (Wenzel-Seifert et al. 2011; Näheres Kap. 5.1.6).
Angstsymptome und SchlafstörungenInsbesondere SSRIs und SSNRIs wie Fluoxetin, Fluvoxamin, Citalopram, Sertralin, Paroxetin, Schlafstörungendurch AntidepressivaAntidepressivaAngstsymptome/-störungenVenlafaxin, Duloxetin, aber auch Clomipramin können zu ausgeprägten Angststörungendurch AntidepressivaSchlafstörungen und zu gesteigerter Ängstlichkeit gerade zu Beginn der AntidepressivaSchlafstörungenTherapie führen. Hier ist häufig die zusätzliche Gabe eines sedierenden AD wie Trimipramin oder Trazodon etwa 1–2 h vor dem Zubettgehen indiziert. Aber auch hier ist darauf zu achten, dass SSRIs den Abbau von Trizyklika inhibieren und damit ihren Plasmaspiegel deutlich erhöhen können. Das bedeutet, dass Blutspiegelkontrollen bei Kombinationsbehandlung häufig sinnvoll sind. Zum anderen wurden unter der Kombination von SSRIs (oder Venlafaxin) mit Trazodon vereinzelt Fälle eines serotonergen Syndroms beschrieben. Die letzte Gabe eines nichtsedierenden AD sollte i. d. R. vor 16:00 Uhr erfolgen.
Da die Abbruchrate bei den mit AD behandelten Patienten in den ersten 3 Wochen bei mindestens 15 % liegt, sollte der behandelnde Arzt besonders über dasAntidepressivaAbbruchrate Spektrum der Nebenwirkungen und mögliche frühzeitige Gegenmaßnahmen informiert sein. Deswegen werden im Folgenden die hauptsächlichen unerwünschten Medikamenteneffekte und mögliche daraus zu ziehende Konsequenzen aufgeführt (Tab. 11.8).
Compliance und Sicherheit

EbM

SSRIsSSRIsTherapiecompliance werden im Allgemeinen besser vertragen als TZATrizyklische AntidepressivaTherapiecompliance und gehen daher in randomisierten Studien mit einer niedrigeren Abbrecherrate einher als TZA (Evidenzstufe Ia: Guaiana et al. 2007; Mottram et al. 2006).

DepressionAntidepressivaSicherheit und ComplianceAntidepressiva können in suizidaler Absicht eingenommen werden. Für Trizyklika gilt, dass etwa die Dosis von 10 Tagen auf einmal eingenommen tödlichAntidepressivaÜberdosierung wirkt. Aber auch schon geringere Dosen können etwa im Zusammenhang mit Alkohol oder bei Unterkühlung lebensgefährlich sein. Deswegen sollten den Patienten nur kleinere Medikamentenmengen verschrieben werden. In der Klinik ist darauf zu achten, dass die Patienten die verordneten Medikamente nicht sammeln. Neuere Antidepressiva (SSRIs, SSNRIs, Mirtazapin) sind bei einer Überdosierung AntidepressivaSicherheitweniger gefährlich, unter den SSRIs scheint Citalopram in dieser Hinsicht noch am ehesten problematisch zu sein.
B: Andere somatische Therapieverfahren
Schlafentzugstherapie
DepressionAkuttherapiesomatische VerfahrenIn den 1960er-Jahren wurde von dem Tübinger Schlafentzug(stherapie)antidepressiver EffektPsychiater Schulte die Schlafentzugsbehandlung in die DepressionAkuttherapieSchlafentzugDepressionstherapie eingeführt. Er beobachtete bei seinen Patienten, dass eine durchwachte Nacht zu einer vorübergehenden eindrucksvollen Besserung der Stimmung führen kann. Eine von der Arbeitsgruppe um Bunney (z. B. Wu et al. 1992) durchgeführte Metaanalyse von allen bereits damals vorliegenden Untersuchungen erbrachte, dass etwa 60 % aller depressiven Patienten nach einer durchwachten Nacht am folgenden Tag eine deutliche Besserung erleben. Dies gilt sogar für 70 % der Patienten mit einem melancholischen Depressionstyp. Positive Prädiktoren für ein Ansprechen auf Schlafentzug stellen auch Tagesschwankungen und verkürzte REM-Latenz im Schlaf-EEG dar. Der positive Effekt einer durchwachten Nacht spricht dafür, dass Schlaf bei vielen depressiv Erkrankten seinen regenerativen Effekt verloren hat und depressionsintensivierend wirkt. Dies wird insbesondere deutlich, wenn Patienten nach einem erfolgreichen Schlafentzug am folgenden Tag einen Kurzschlaf halten. Bereits ein etwas mehr als 10-minütiger Kurzschlaf kann – vor allem in den Morgenstunden – zu einem deutlichen Rückfall in die Depression führen. Am Nachmittag und in der ersten Nachthälfte ist Schlaf dagegen i. d. R. nicht depressionsintensivierend (Abb. 11.13).
Der Nachteil der Schlafentzugsbehandlung ist die hohe Wahrscheinlichkeit, dass die Patienten in der folgenden Nacht einen Rückfall in die Depression erleben. Deswegen ist die klinische Schlafentzug(stherapie)IndikationBedeutung des einmaligen Schlafentzugs begrenzt. Er kann eingesetzt werden:
  • im Zusammenhang mit der Einleitung einer AD-Therapie, um die Zeitspanne bis zum Auftreten des medikamentös bedingten antidepressiven Effekts zu überbrücken,

  • bei Patienten, die unter AD bisher nur eine Teilremission erlebt haben; hier kann ein Schlafentzug oder auch eine Serie von (partiellen) Schlafentzügen (etwa 3 ×/Woche), zu einer Remission führen;

  • als differenzialdiagnostisches Instrument zur Unterscheidung von pseudodementer Depression und beginnender demenzieller Erkrankung. Pseudodement depressive Menschen zeigen häufig nach Schlafentzug vorübergehend eine deutliche Besserung, die eine beginnende demenzielle Erkrankung, auch in der Selbstwahrnehmung des Betroffenen, sehr unwahrscheinlich macht.

Es konnte nachgewiesen werden, dass auch ein partieller Schlafentzug in der zweiten Nachthälfte antidepressive Wirkung besitzt. In diesem Fall werden die Patienten nach einer 5- oder 6-stündigen Schlafdauer um 1 oder 2:00 Uhr morgens geweckt und bleiben für den Rest der Nacht und am folgenden Tag wach. Dieses Verfahren kann auch mehrfach pro Woche wiederholt werden, um einen Rückfall zu verhindern.
Da der Nachmittagsschlaf und der Schlaf in den ersten Stunden der Nacht einen deutlich weniger stark depressionsintensivierenden Effekt besitzen, bietet sich die Kombination aus Schlafentzug und einer darauffolgenden Schlafvorverlagerung als antidepressives Verfahren an (Abb. 11.14). Etwa zwei Drittel der Patienten, die positiv auf Schlafphasenvorverlagerung, antidepressiver Effekteinen Schlafentzug reagieren, können durch eine solche Schlafphasenvorverlagerung zumindest für die Dauer der Behandlung in einem stabil gebesserten Zustand gehalten werden. Systematische Untersuchungen des Effekts über die eigentliche Behandlungszeit hinaus liegen bei nichtmedizierten Patienten bisher nicht vor.
Die Schlafphasenvorverlagerung wurdeDepressionSchlafphasenvorverlagerung anfänglich so durchgeführt, dass die Patienten am 1. Tag nach dem Schlafentzug um 17:00 Uhr zu Bett gingen und nach 7 h (um Mitternacht) geweckt wurden. Am nächsten Tag wurde die Schlafzeit um 1 h verschoben; geschlafen wurde also von 18:00 Uhr bis 1:00 Uhr. Nach einer täglichen Rückverlagerung der Schlafzeit um 1 h befinden sich die Patienten nach 1 Woche wieder im normalen Schlafrhythmus von 23:00 Uhr abends bis 6:00 Uhr morgens. Neuere Untersuchungen, jedoch noch an kleinen Stichproben, erbrachten vergleichbare Therapieeffekte bei stufenweiser Rückverlagerung des auf 17:00 Uhr initial vorverlagerten Schlafs um 2 h pro Nacht, sodass die Patienten bereits am 5. Tag wieder in einen normalen Schlaf-Wach-Rhythmus (23:00 bis 6:00 Uhr) kommen (Abb. 11.14). Mit diesem Verfahren wird vorübergehend der Schlaf in den Morgenstunden vermieden. Dadurch kann sich der positive Effekt des Schlafentzugs auf die zentralen neurobiologischen Funktionssysteme bei einem Teil der Patienten offensichtlich stabilisieren. Insbesondere bei mittelschwer und schwer depressiven Patienten ersetzt das Verfahren die i. d. R. indizierte medikamentöse AD-Therapie nicht, bietet sich aber vor allem an, um bei einer gleichzeitigen AD-Therapie die Latenzzeit bis zum Wirkungseintritt zu überbrücken.

Leitlinien

S3-Leitlinie Unipolare Depression 2017

Wachtherapie, DepressionDepressionWachtherapieWachtherapie sollte in der Behandlung depressiver Episoden als Behandlungsform erwogen werden, wenn eine rasche, wenn auch kurz anhaltende Response therapeutisch gewünscht wird oder eine andere leitliniengerechte Behandlung ergänzt werden soll (Empfehlungsgrad B).
In einer Studie konnte ferner gezeigt werden, dass insbesondere mit Lithium behandelte bipolare, aktuell depressive Patienten von einer Schlafphasenvorverlagerung profitieren (Benedetti et al. 2001).
Schlafentzug(stherapie)KontraindikationenAls Kontraindikation für diese chronobiologischen Therapien gelten Epilepsien, akute Suizidalität und psychotische Depression. Falls in diesen Fällen eine Schlafentzugstherapie wegen Therapieresistenz auf medikamentöse und psychotherapeutische Verfahren doch erwogen wird, sollte sie auf einer Intensivpflegestation erfolgen.
Elektrokonvulsionstherapie und andere Stimulationsverfahren
DepressionStimulationsverfahrenDie Effektivität der modernen antidepressiven Behandlungsformen – eine Kombination aus psychopharmakologischen und psychotherapeutischen Interventionen – liegt bei 60–70 %. Das bedeutet, dass 30–40 % der depressiven Patienten nicht oder nur unzureichend von diesen Behandlungen profitieren. Dies erklärt das Interesse vonseiten der Mediziner und Patienten an herkömmlichen und neueren antidepressiven Stimulationsverfahren. Hierbei handelt es sich um Verfahren, die neuronale Netze elektrisch oder elektromagnetisch stimulieren können. Die Elektrokonvulsionstherapie (EKT) ist ein bewährtes und etabliertes Stimulationsverfahren zur Behandlung schwerer Depressionen. Neuere StimulationsverfahrenDepressionrepetitive transkranielle MagnetstimulationrTMS (repetitive transkranielle Magnetstimulation), Depression wie die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS), die tiefe Hirnstimulation („deep brain stimulation“, Deep Brain Stimulation (DBS), DepressionDepressiontiefe HirnstimulationDBS), die Vagusnervstimulation (VNS) undVagusnervstimulation (VNS), DepressionDepressionVagusnervstimulation die Magnetkonvulsionstherapie (MKT) werdenMagnetkonvulsionstherapie (MKT), DepressionDepressionMagnetkonvulsionstherapie gegenwärtig auf ihre Wirksamkeit und Anwendbarkeit untersucht.
Elektrokonvulsionstherapie (EKT)Die EKTElektrokonvulsionstherapieDepressionDepressionElektrokonvulsionstherapieElektrokonvulsionstherapieals Akuttherapie ist eine effektive Methode zur Behandlung depressiver Episoden (Geddes und Butler 2002). Ihre Wirksamkeit beruht auf der kontrollierten Auslösung eines generalisierten Krampfanfalls. Sie wird in erster Linie bei Behandlungsversagen anderer Therapiemöglichkeiten (Therapieresistenz, Kap. 11.2.3) oder in Fällen angewendet, in denen aus allgemeinmedizinischen oder psychiatrischen Gründen ein rascher und entschiedener Therapieerfolg dringend anzustreben ist.

Leitlinien

S3-Leitlinie Unipolare Depression 2017

Die EKT soll bei schweren, vital bedrohlichen oder therapieresistenten depressiven Episoden als Behandlungsalternative in Betracht gezogen werden (Empfehlungsgrad A).
Bei sachgerechter Durchführung wird die SicherheitElektrokonvulsionstherapieSicherheit und Wirksamkeit dieser Behandlungsmethode als hoch angesehen. Dennoch gilt die EKT heute häufig lediglich als Ultima Ratio bei schweren DepressionenDepressionTherapieresistenz mit Therapieresistenz. Dies beruht insbesondere auf der negativen Reputation dieser Behandlungsform in der Bevölkerung und der Laienvorstellung, dass durch die EKT schwere irreversible Schäden ausgelöst würden. Die Wirksamkeit der EKT kann jedoch als hoch eingestuft werden. Die Ansprechrate bei zuvor unbehandelten Patienten beträgt 80–90 %. Bei Patienten, die auf medikamentöse Behandlungsversuche nicht angesprochen haben, ist sie mit 50–75 % zwar deutlich niedriger, immerhin hat aber noch mindestens jeder zweite therapieresistente Patient die Chance, mittels EKT eine deutliche Besserung bis hin zur Vollremission der depressiven Episode zu erfahren. Bei psychotischen Depressionen hat sich EKT gegenüber einer medikamentösen Therapie als überlegen erwiesen, sodass in diesen Fällen ein früher Einsatz der EKT erwogen werden sollte.
Die EKT wird i. d. R. bei Patienten mit medikamenten- und psychotherapieresistenten Depressionen durchgeführt. Schwere Suizidalität etwa bei psychotischen Patienten und stuporöse Zustände können den Einsatz der EKT zwingend machen. Hierbei stellt sich jedoch oft das Problem, dass die Patienten nicht mehr zu einer Einwilligung nach adäquater Information über das Verfahren und seine Nebenwirkungen in der Lage sind, sodass die Behandlung die Einleitung eines Eilbetreuungsverfahrens voraussetzt.
ElektrokonvulsionstherapieDurchführungDie EKT wird in einer Kurzzeit-Vollnarkose mit Muskelrelaxation durchgeführt, weshalb die Zusammenarbeit mit einem Anästhesisten erforderlich ist. Bezüglich der Stimulationsparameter liegt eine erhebliche Variationsbreite vor: In Abhängigkeit von ihrer Kombination wird zum einen die Wirksamkeit, zum anderen die Verträglichkeit beeinflusst, was insbesondere Harold Sackeim in vielen Studien nachgewiesen hat. In den letzten Jahren hat sich zunehmend die unilaterale Applikation des elektrischen Stroms durchgesetzt. Dabei wird die nichtdominante Hirnhälfte elektrischElektrokonvulsionstherapieuni-/bilaterale stimuliert. Für die Wahl der Stimulusdosis sind verschiedene Methoden in Gebrauch, wobei der Titrierung der Krampfschwelle und der Wahl einer unterschiedlich stark die Krampfschwelle übersteigenden Dosis – neben der Dosierung nach Patientenalter und der fixen Hochdosisbehandlung – die größte Bedeutung zukommt. Daneben können auch Merkmale des Anfalls-EEG Auskunft über den Grad der Überschwelligkeit der eingestellten Dosis geben und damit Dosisentscheidungen beeinflussen (Übersicht: Klecha et al. 2002). Neben der Elektrodenplatzierung und Stimulusdosierung scheint auch die Stromform einen Einfluss zu haben. Kontrovers wird diskutiert, ob die Verkürzung des Stroms von Sinusstromstimuli (Phasendauer ca. 8,33 ms) über Rechteck- bzw. Kurzzeit- (Impulsbreite 0,5–2 ms) zu Ultrakurzzeitstimuli (< 0,5 ms) zu einer wachsenden Effektivität mit besserer Verträglichkeit (bei unilateraler Stimulation) führt (vgl. Sackeim et al. 2008; Spaans et al. 2013).
In der Regel werden 9–12 EKTs im Abstand von 2–3 Tagen durchgeführt. Bleibt der Erfolg nach dieser Serie von unilateralen Behandlungen aus, wird empfohlen, einige bilaterale EKT anzuschließen, indem die Elektroden entweder (meist) bitemporal oder bifrontal aufgesetzt werden. Die Rolle der Elektrokonvulsionstherapieuni-/bilateralebifrontalen Stimulation muss noch weiter geklärt werden; es gibt jedoch Hinweise, dass sie – bei weniger kognitiven Nebenwirkungen – ebenso wirksam ist wie die bitemporale EKT.
Die Risiken der Behandlung reduzieren sich im Wesentlichen auf die Narkoserisiken. So liegt das Mortalitätsrisiko der EKT bei 1 : 50.000 Einzelbehandlungen, was dem allgemeinen Narkoserisiko bei kleineren operativen Eingriffen entspricht. Im Vergleich zu den hohen Mortalitätsraten der Depression (Kap. 11.3.1) erscheint das Mortalitätsrisiko der EKT somit als verschwindend gering.
Die Hauptnebenwirkungen der EKT beziehen sich auf zumeist vorübergehende kognitive Beeinträchtigungen. So besteht unmittelbar nach Abklingen der Narkose häufig ein kurzfristiger postiktaler Kognitive Störungen/Defizitedurch EKTVerwirrtheitszustand mit antero- und retrograder Amnesie. Weitere ElektrokonvulsionstherapieNebenwirkungenGedächtnisstörungenGedächtnisstörungendurch EKT, die anterograde Neugedächtnisstörungen betreffen und die oft schwer von den durch die Depression bedingten Beeinträchtigungen zu unterscheiden sind, halten i. d. R. mehrere Tage bis wenige Wochen an. Retrograde (Altgedächtnis-)Störungen bzw. Störungen im Bereich des deklarativen Gedächtnisses (autobiografische Daten und Allgemeinwissen) sind die am meisten diskutierten und limitierenden kognitiven Nebenwirkungen der EKT. Das Ausmaß der Beeinträchtigung variiert dabei in den neueren Studien in Abhängigkeit von den Stimulationsparametern. Die Zusammenschau der Studienergebnisse legt insgesamt nahe, dass retrograde Gedächtnisstörungen – insbesondere unpersönliche und autobiografische Gedächtnisdefizite – als die entscheidenden, möglicherweise persistierenden kognitiven Nebenwirkungen der EKT anzusehen sind, die allerdings bei Anwendung optimaler Stimulationsparameter kontrollierbar erscheinen.
Als weitere Nebenwirkungen können Kopfschmerzen, Muskelschmerzen oder Übelkeit auftreten, was mit entsprechenden Medikamenten behoben werden kann. Entgegen weit verbreiteten Befürchtungen kommt es nicht zu strukturellen Hirnveränderungen.
Um die Sicherheit der EKT zu gewährleisten, muss vor der ersten Sitzung eine ausführliche medizinische Anamnese erhoben werden. Risikofaktoren wie z. B. ein Hypertonus oder eine KHK müssen entsprechend behandelt und eingestellt werden. Absolute Kontraindikationen für eine EKT existieren zwar nicht, es ElektrokonvulsionstherapieRisikofaktorengibt aber eine Reihe von Vorerkrankungen, die mit einem erhöhten Risiko einhergehen, z. B. eine KHK oder ein zerebrales Aneurysma. Diese bedürfen einer besonders kritischen Risiko-Nutzen-Abwägung und eines modifizierten Vorgehens, z. B. durch Gabe von Betablockern. Ferner muss die Begleitmedikation der Patienten auf mögliche Interaktionen mit der EKT überprüft werden. So mindern z. B. Benzodiazepine die Effektivität eines Krampfanfalls; MAO-Hemmer können Anlass zu hypertensiven Krisen geben und sollten i. d. R. 14 Tage vor Beginn der EKT abgesetzt werden. Eine bestehende Lithiummedikation sollte kurzfristig unterbrochen werden (Lithiumspiegel < 0,3 mM).
Das Risiko eines Rückfalls nach erfolgreichem Abschluss einer EKT-Serie ist insbesondere in den ersten Monaten nach ihrer Beendigung hoch (APA 2001), weshalb verschiedene Erhaltungstherapien nach Akut-EKT hinsichtlich der Rückfallprophylaxe untersucht werden. Eine RCT (Brakemeier et al. 2014) konnte die langfristige Überlegenheit einer Erhaltungspsychotherapie im Vergleich mit einer Erhaltungs-EKT oder einer pharmakologischen Erhaltungstherapie nach Akut-EKT aufzeigen (Einzelheiten Kap. 11.7.2).

EbM

ElektrokonvulsionstherapieSicherheit und WirksamkeitDepressionElektrokonvulsionstherapieDie Elektrokonvulsionstherapie (EKT) scheint bei älteren depressiven Patienten im Kurzzeitverlauf wirksamer zu sein als eine simulierte EKT. Zwischen unilateraler und bilateraler EKT ergab sich kein überzeugender Unterschied (Stek et al. 2003). Einschränkend sei darauf verwiesen, dass diese Befunde auf jeweils nur einer methodisch anfechtbaren Studie beruhen.

Weitere Angaben zur Durchführung und Evidenzbasierung finden sich unter www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/59ectfullguidance.pdf.
Repetitive transkranielle MagnetstimulationDie rTMSrTMS (repetitive transkranielle Magnetstimulation), DepressionDepressiontranskranielle Magnetstimulation ist ein neues, gegenwärtig in Entwicklung und empirischer Überprüfung befindliches Verfahren, bei dem über eine Stimulationsspule nichtinvasiv magnetische Impulse ins Gehirn appliziert und damit elektrische Reizungen induziert werden können. Zur Behandlung der Depression wird meist der linke präfrontale Kortex täglich stimuliert, wobei die genaue Form (Frequenz, Lokalisation, Häufigkeit), in der diese Stimulation optimal zu erfolgen hat, derzeit noch nicht ermittelt ist. Viele Studien sowie einige Metaanalysen der zumeist über 2 Wochen durchgeführten rTMS weisen auf einen statistisch zwar häufig signifikanten, jedoch klinisch nicht relevanten antidepressiven Effekt hin (Lam et al. 2008). Allerdings legt eine amerikanische Multicenterstudie nahe, dass möglicherweise eine längere Therapiedauer zu besseren Ergebnissen führt (O'Readon et al. 2007).
Aktuell gibt es wieder vermehrt Befürworter der rTMS, die insbesondere auf die Wirksamkeit in Real-World-Settings mit Remissionsraten von 30–40 % hinweisen (George et al. 2013). Die rTMS ist zudem exzellent verträglich und genießt sehr hohe Akzeptanz. Seltene und milde Nebenwirkungen stellen Kopfschmerzen und lokale Schmerzphänomene dar; sehr selten können epileptische Anfälle auftreten. Vermutlich wirkt die rTMS über dopaminerge, aber auch serotoninmodulierende und glutamaterge Effekte sowie eine Abschwächung der stressinduzierten Aktivierung des HHN-Systems.

EbM

Eine Übersicht über alle bislang durchgeführten Studien ergab bisher keine klare Evidenz für eine Wirksamkeit der rTMS bei depressiven Störungen (Rodriguez-Martin et al. 2001). Für eine abschließende Beurteilung des Verfahrens sind jedoch weitere Studien notwendig, da sich evtl. vorhandene Effekte aufgrund der bislang vorliegenden niedrigen Fallzahlen statistisch nicht absichern lassen.

Neuere StimulationsverfahrenNeben den beschriebenen Verfahren EKT und rTMS werden derzeit zur Depressionsbehandlung weitere neuartige Stimulationsansätze, die neuronale Netze elektrisch oder elektromagnetisch stimulieren können, entwickelt und bzgl. ihrer Wirksamkeit und Verträglichkeit beforscht. An erster Stelle ist hierbei die Vagusnervstimulation (VNS) zu nennenVagusnervstimulation (VNS), DepressionDepressionVagusnervstimulation, die ursprünglich zur Behandlung therapieresistenter Epilepsien entwickelt wurde. Hierbei wird der linke N. vagus im Halsbereich über eine Elektrode stimuliert, die subkutan verlaufend mit einem Stimulator verbunden ist, der in Form, Größe und Implantationsort einem Herzschrittmacher ähnelt. Angesichts von noch mangelnden Wirksamkeitsnachweisen, Aufwand, Invasivität und Kosten kann die VNS gegenwärtig nicht als Akuttherapie für Depressionen empfohlen werden (Rush et al. 2005). Allerdings deuten Studienergebnisse darauf hin, dass die VNS durch eine Langzeitwirkung als Erhaltungstherapie möglicherweise phasenprophylaktisch wirken könnte.
Die tiefe Hirnstimulation (Deep Brain Stimulation, DBS) ist ebenfalls einTiefe HirnstimulationDepressionDepressiontiefe HirnstimulationDeep Brain Stimulation (DBS), Depression aufwendiges, operatives und in der antidepressiven Indikation experimentelles Verfahren, bei dem ausgewählte Hirnstrukturen mithilfe von Elektroden stimuliert werden. Bisher untersuchte Hirnstrukturen umfassen das anteriore Cingulum, den vorderen Schenkel der Capsula interna und den Ncl. accumbens. Die DBS gilt als Ultima Ratio bei depressiven Patienten mit ausgeprägter Therapieresistenz und wird derzeit überwiegend im Rahmen von Studien und ausschließlich in ausgewählten, erfahrenen Behandlungssettings durchgeführt.
Schließlich könnte sich als vielversprechende Alternative zur EKT die Magnetkonvulsionstherapie (MKT, „magnetic seizure therapy“; z. B. Lisanby 2004) entwickeln. Bei der MKT wird unter Magnetkonvulsionstherapie (MKT), DepressionVollnarkose in einem EKT-analogen Setting die transkranielle DepressionMagnetkonvulsionstherapieMagnetstimulation mit so hohen Intensitäten durchgeführt, dass ein generalisierter Krampfanfall ausgelöst wird. Erste Untersuchungen dieser technisch erneut sehr aufwendigen Methode konnten sowohl im Tierexperiment als auch bei wenigen depressiven Patienten zeigen, dass die MKT bzgl. kognitiver Nebenwirkungen Vorteile gegenüber der EKT haben könnte. Die Frage nach der Wirksamkeit bleibt jedoch mangels aussagekräftiger Studien unbeantwortet, sodass auch diese Methode derzeit nicht zur Behandlung depressiver Störungen empfohlen werden kann. Insgesamt bleibt abzuwarten, ob und welche der genannten experimentellen neuartigen Stimulationsverfahren hinsichtlich Verträglichkeit und Wirksamkeit überzeugende Studienergebnisse liefern können, die den aufwendigen, z. T. sehr invasiven Einsatz in der Behandlung von schweren Depressionen rechtfertigen würden.
LichttherapieIn den letzten Jahren wurde immer wieder beobachtet, dass bei der speziellen Form der WinterdepressionWinterdepression die Applikation von Licht hilfreich war. Patienten, die LichttherapieDepressionausschließlich im Winter unter Abgeschlagenheit, vermehrtem DepressionLichttherapieHeißhunger, Hypersomnie und körperlichen Missempfindungen leiden, sollen positiv auf eine tägliche, mindestens halbstündige Exposition mit wenigstens 10.000 Lux hellem Licht ansprechen.

Leitlinien

S3-Leitlinie Unipolare Depression 2017

Lichttherapie soll als Behandlungsform bei Patienten mit leicht- bis mittelgradigen Episoden rezidivierender depressiver Störungen, die einem saisonalen Muster folgen, erwogen werden (Empfehlungsgrad A).
Der Expositionszeitpunkt während des Tages ist dabei offenbar bedeutungslos. Da der Lichteffekt nur sehr schwierig vom Placeboeffekt dieses Verfahrens zu trennen ist, besteht Uneinigkeit über die Behandlungsmethode. Bei einigen Patienten kommt es als Nebenwirkung durch die Lichtapplikation offenbar zu einer gewissen Agitiertheit und zu Schlafstörungen.

EbM

Einem systematischen Review zufolge ist Lichttherapie auch bei nichtsaisonalen depressiven Störungen wirksam. Die Studienpatienten erhielten i. d. R. neben der Lichttherapie ein Antidepressivum oder unterzogen sich einer Schlafentzugsbehandlung. Es zeigte sich, dass Lichttherapie unter einer Schlafentzugsbehandlung sowie bei morgendlicher Verabreichung signifikant effektiver war als die Kontrollbedingung (meist abgeschwächtes Licht), wobei positive Effekte insbesondere während der ersten Behandlungswoche erzielt wurden. Dauer und Intensität der täglichen Exposition haben keinen Einfluss auf die Wirksamkeit. Hypomanie sollte als mögliche Nebenwirkung beachtet werden (Evidenzstufe Ia: Tuunainen et al. 2004).

C: Psychotherapie
Spezifische psychotherapeutische Verfahren
Affektive StörungenPsychotherapiespezifische VErfahrenDepressionPsychotherapieDer Einsatz von psychotherapeutischen VerfahrenDepressionAkuttherapiepsychotherapeutische Verfahren gilt in der Behandlung von unipolaren Störungen im ambulanten, teilstationären und stationären Setting heutzutage als unverzichtbar. So belegen viele Studien und Metaanalysen, dass Psychotherapie – als Monotherapie oder in Kombination mit AD – in der Behandlung von unipolaren Depressionen generell wirksam ist, wobei jedoch die Effektivität je nach Schweregrad, Chronizität, Symptomen und Komorbiditäten sowie Form der Psychotherapie variiert. Insbesondere störungsspezifische Psychotherapien, die speziell auf die Therapie affektiver Störungen zugeschnitten sind, zeigen im Vergleich mit AD eine vergleichbare bzw. im Hinblick auf Nachhaltigkeit höhere Wirksamkeit.
Als ambulante Behandlung depressiver Patienten werden in Deutschland die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) sowie die tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie durch die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) finanziert, weshalb diese drei Therapien auch häufig eingesetzt werden. Andere Methoden wie Interpersonelle Psychotherapie (IPT), Systemische Therapie oder Gesprächspsychotherapie (GPT) sind im Rahmen der ambulanten GKV-Versorgung bisher nicht erstattungsfähig.
Tiefenpsychologisch-psychoanalytische PsychotherapieDepressionPsychotherapietiefenpsychologisch fundierteAus psychoanalytisch-dynamischer Sicht können depressive Erkrankungen durch einen frühen Objektverlust bzw. Kränkungserlebnisse sowie eine dadurch bedingte starke narzisstische Bedürftigkeit und gegen sich selbst gerichtete aggressive Impulse ausgelöst werden (Kap. 11.4.7). Es wird angenommen, dass kindliche Traumatisierungen oder andere Belastungen zu einem unsicheren Bindungserleben führen, was mit übermäßiger Abhängigkeit von anderen Personen oder Angst vor Nähe einhergehen kann. Dem Patienten sind diese Konflikte meist nicht unmittelbar bewusst und damit nicht zugänglich, sodass auch die Lösungsmöglichkeiten von ihm nicht gezielt und willentlich gewählt werden können.
Psychoanalyse/psychoanalytische PsychotherapieDepressionDas Hauptziel der analytischen Therapie besteht daher darin, diese unbewussten Konflikte in einem regressionsfördernden Setting zugänglich und verständlich zu machen und evtl. den Patienten im Rahmen einer kathartischen EntlastungDepressionAggressivität/Aggression seine Aggressionen erleben zu lassen. Dabei spielt die Reflexion der Therapeut-Patient-Beziehung, d. h. die Analyse der Übertragungs- und Gegenübertragungsreaktion, eine ebenso große Rolle wie die therapeutische Bearbeitung des Widerstands des Patienten gegenüber dem therapeutischen Prozess. Das Bewusstmachen und das Verstehen der Konflikte sind die Voraussetzungen dafür, dass der Patient diese Konflikte meistert oder zumindest neutralisiert. Bei schweren depressiven Erkrankungen werden auch analytisch arbeitende Therapeuten den Patienten primär stützen, eine Minderung der depressiven Symptomatik anstreben und sekundäre Belastungen, d. h. den Patienten zusätzlich quälende Lebensumstände zu mindern versuchen. Hier steht die Stärkung der momentanen Ich-Funktionen im Vordergrund.
Tiefenpsychologisch fundierte/orientierte PsychotherapieDepressionBei der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie (auch als Fokaltherapie bezeichnetFokal(psycho)therapieDepression) wird ein Problem aus der aktuellen Lebenssituation im Sinne einer konkreten Konfliktaktualisierung des Patienten durch eine Kurzzeittherapie fokussiert. Demzufolge wird zunächst versucht, einen intrapsychischen, vom Patienten bislang unverstandenen aktuellen Konflikt zu identifizieren, der in der bestehenden Depression reaktiviert wurde. Durch deutende Interpretationen, auch unter Nutzung der Übertragungs-Gegenübertragungs-DepressionFokal(psycho)therapieSituation, beabsichtigt der Therapeut, den Konflikt für den Patienten verstehbar und bewältigbar zu machen. Parallel zur Bewusstmachung des Konflikts wird eine rasche Stärkung der Ich-Funktion und der sozialen Integration des Patienten angestrebt.
Zur Wirksamkeit von psychodynamischen Kurzzeittherapien liegen im Gegensatz zu anderen psychotherapeutischen Verfahren (insbesondere KVT und IPT) insgesamt weniger RCTs vor. Zudem werden bei den Studien, die psychodynamisch orientierte Psychotherapien untersuchen, meist fokale, zeitlich begrenzte und strukturierte Interventionen bei Patienten mit leichten bis mittelschweren Depressionen untersucht. Bisher durchgeführte Metaanalysen (Crits-Christoph 1992; Leichsenring et al. 2004; Driessen et al. 2010, 2015; Abbass et al. 2014) kamen zwar zu dem Ergebnis, dass die fokalen tiefenpsychologischen Therapien wirksam und bzgl. der Reduktion depressiver Symptome mit anderen wirksamen Depressionsbehandlung nach Behandlungsende, spätestens im 3-Monats-Follow-up vergleichbar sind. Jedoch wurde dabei die IPT z. T. unter die psychodynamische Psychotherapie subsumiert. Eine Netzwerkmetaanalyse (Barth et al. 2013) zeigt, dass psychodynamisch orientierte Psychotherapien einer Wartegruppenbedingung bzw. „treatment as usual“ (TAU) überlegen sind.
Insgesamt zeigt sich die Studienlage zu den psychodynamischen Kurzzeittherapien aufgrund der vergleichsweise geringen Anzahl sowie der häufig geringen Patientenzahlen in den Studienarmen derzeit jedoch deutlich weniger robust als andere untersuchte Therapieverfahren.
Bei älteren Patienten war Verhaltenstherapie, d. h. (Wieder-)Aufbau positiver Aktivitäten ähnlich wirksam wie die deutlich aufwendigeren psychodynamischen Therapien (Samad et al. 2011). Da die Fallzahlen gering und die eingeschlossenen Studien relativ alt sind, ist auch dieser Befund mit Vorsicht zu interpretieren.

EbM

In einem Review war Verhaltenstherapie (inkl. Social-Skills-Training und Entspannungsübungen) wirksamer als psychodynamische Therapien (Evidenzstufe Ia: Shinohara et al. 2013), wobei diese Befunde jedoch auf methodisch anfechtbaren Studien beruhen. Aufgrund methodischer Mängel in Verbindung mit geringen Fallzahlen der zugrunde liegenden Primärstudien besteht daher weiterhin dringender Forschungsbedarf.

DepressionPsychotherapieanalytischeZur analytischen Psychotherapie wurde bisher nur eine RCT publiziert, in der eine schnellere Symptomreduktion in den psychodynamischen und lösungsorientierten Kurzzeittherapien im Vergleich mit analytischen Langzeittherapien gezeigt werden konnte (Knekt et al. 2008). Beim 3- bzw. 5-Jahres-Follow-up war die Langzeittherapie den Kurzzeitpsychotherapien jedoch überlegen (Knekt et al. 2013). Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse (de Maat et al. 2013), in die 14 größtenteils nichtkontrollierte Studien von Patienten mit verschiedenen psychischen Störungen eingingen, kommt zu dem Schluss, dass es zwar Anhaltspunkte für eine Wirksamkeit gibt, jedoch dringend RCTs vonnöten sind, um die Wirksamkeit wissenschaftlich einschätzen zu können.
Trotz der in Deutschland breiten Anwendung von tiefenpsychologischen Fokaltherapien, mittelfristigen tiefenpsychologischen Therapien und psychoanalytischen Langzeittherapien bei depressiven Patienten hinterlässt die bisher überwiegend für kurz- und mittelfristige Behandlungen vorliegende wissenschaftliche Evaluation der Verfahren eine Reihe von offenen Fragen und Bedenken. So wird z. B. diskutiert, ob depressiven, insbesondere akuten Erkrankungsepisoden mit einem selbstlimitierenden Verlauf wirklich jeweils unbewusste, evtl. aus der Kindheit stammende Konflikte zugrunde liegen. Bei einer solchen pathogenetischen Annahme wird Depression nicht als Krankheit im eigentlichen Sinne, sondern als Folge unbewusster Konflikte gesehen. Dabei besteht die Gefahr, dass der Patient sich erst einmal in einer gesteigerten Verantwortlichkeit für seinen Zustand erlebt und dadurch vermehrt Verunsicherung und Schuldgefühle aufkommen könnten. Auch scheinen in erster Linie nur zur Introspektion fähige, intellektuell differenzierte Personen in der Lage zu sein, in einer sophistizierten, tiefenpsychologisch-analytischen Therapie konstruktiv mitzuarbeiten. Als problematisch sind die häufig lange Zeitdauer und das oftmals offene Ende der Therapie zu beurteilen. Langzeittherapien können insbesondere die Bindung des Patienten an den Therapeuten so intensiv gestalten, dass sie eine inadäquat hohe Bedeutung in der Lebensgestaltung des Patienten erhalten können (bis hin zur Abhängigkeit; zu den Risiken und Nebenwirkungen von Psychotherapie Kap. 6.7) und damit die Trennung vom Therapeuten ein neues, eigenes Problem werden kann. Da depressive Episoden ohne Komorbidität eine hohe Spontanremissionsrate nach ca. 5–6 Monaten aufweisen, erscheint eine analytische Langzeittherapie schon deswegen als wenig sinnvoll.
Kognitive VerhaltenstherapieUnter dem Begriff „Kognitive Verhaltenstherapie“ (KVTKognitive VerhaltenstherapieDepressionakute) werden verschiedene Ansätze der kognitiven Therapie (KT) und der Verhaltenstherapie (VT) subsumiert. In der heutigen Praxis DepressionPsychotherapiekognitive Verhaltenstherapiesowie bei den meisten wissenschaftlichen Studien werden die VT und die KT i. d. R. kombiniert als KVT eingesetzt, wobei Interventionen beider Schulen integriert werden. Die Grundlage einer KVT bildet dabei ein strukturiertes, problemorientiertes und fertigkeitsorientiertes Vorgehen, das durch einen unterstützenden, aktiven und direktiven Therapeuten ermöglicht wird. Übungen (insbesondere auch Hausaufgaben) stellen einen wichtigen Bestandteil einer zeitlich begrenzten KVT dar (Stenzel et al. 2017).
Bezüglich ätiologischer KVT-Theorien (vgl. Kap. 11.4) kann zunächst die Verstärkerverlust-Theorie (DepressionVerstärkerverlust-Theoriez. B. Lewinsohn et al. 1979) genannt werden, nach der ein Mangel an verhaltenskontingenter positiver Verstärkung („Belohnung“) als entscheidende Variable für die Entstehung und Aufrechterhaltung einer Depression angesehen wird. Im Rahmen der KT wurde die These aufgestellt, dass negativ verzerrte Sichtweisen des Selbst, der Welt und der Zukunft („kognitive Triade“) sowie eine mangelnde Informationsverarbeitung sich infolge dysfunktionaler kognitiver Grundannahmen bei depressiven Erkrankungen manifestieren (Beck 1976; Clark et al. 1999). Weitere kognitive Theorien (z. B. der erlernten Hilflosigkeit; Seligman 1975) postulieren, dass das Erleben einer nicht kontrollierbaren aversiven Situation bei Vorliegen bestimmter Attributionsprozesse (Weiner 1986) zu einer gelernten Hilflosigkeit bzw. Hoffnungslosigkeit führt. In modernen kognitiv-behavioralen Theorien wird angenommen, dass die Genese einer Depression anhand eines komplexeren Vulnerabilitäts-Stress-Modells beschriebenDepressionVulnerabilitäts-Stress-Genese-Modell werden kann, was sich wie folgt zusammenfassen lässt:

Merke

Depressionen entstehen, wenn bei einem Individuum situative Auslöser auf eine Konstellation von realitätsfremden, verzerrten, negativen Kognitionen gepaart mit gelernter Hilflosigkeit und Verhaltensdefiziten sowie einem Mangel an positiv verstärkenden Aktivitäten stoßen (vgl. Brakemeier und Hautzinger 2008; Stenzel et al. 2017).

Depressionkognitive VerhaltenstherapieZieleIm Rahmen einer kognitiv-behavioralen Behandlung werden daher folgende Ziele verfolgt:
  • 1.

    Entwicklung eines individuellen Entstehungsmodells der Depression

  • 2.

    Formulieren von Behandlungszielen

  • 3.

    Steigerung positiv erlebter Erfahrungen und Erreichen einer Balance von angenehmen, verstärkenden Aktivitäten und Pflichten bzw. aversiven Aktivitäten

  • 4.

    Überwindung von sozialen Defiziten durch Verbesserung der interaktionellen Kompetenzen sowie eine Korrektur überzogener Ansprüche und Einstellungen

  • 5.

    Aufbau eines differenzierenden, relativierenden, auf das konkrete Verhalten bzw. die konkrete Erfahrung und Situation bezogenen Denkens

  • 6.

    Umgang mit suizidalen Krisen, Notfallplanung, Stabilisierung

  • 7.

    Rückfallprophylaxe

Depressionkognitive VerhaltenstherapieStrategienUm diese Ziele zu erreichen, bietet die KVT eine Fülle von Strategien wie z. B. Psychoedukation, behaviorale Strategien zur Verhaltensaktivierung und Verhaltensänderung, kognitive Techniken und Strategien zur Veränderung dysfunktionaler Kognitionen und Grundüberzeugungen (einschl. Gesprächsführung, basierend auf sokratischem Dialog), soziales Kompetenztraining einschl. Rollenspiel, Modelllernen und Shapingprozessen zur Vermittlung sozialer Fertigkeiten sowie rückfallprophylaktische Strategien.
Die therapeutische Beziehung soll als ein kooperatives und aktives Arbeitsbündnis gestaltet werden, sodass eine symmetrische und komplementäre Beziehung möglich wird. Beziehungs-, Übertragungs- und Gegenübertragungsaspekte spielen in der traditionellen KVT keine zentrale Rolle. Caspar (2017) hat das Konzept der motivorientierten BeziehungsgestaltungTherapeutische Beziehungmotivorientierten Gestaltung eingeführt, das von KVT-Therapeuten gern genutzt wird. Die Vergangenheit spielt in der KVT eher eine untergeordnete Rolle. Sie wird allerdings im Sinne einer vertikalen Verhaltensanalyse (Verhaltensanalysevertikaleoder auch Makroanalyse) mit herangezogen, wenn für die Korrektur bestehender kognitiver Grundüberzeugungen (z. B. „Ich darf keine Fehler machen“) die Berücksichtigung der Lerngeschichte wichtig erscheint.

EbM

Depressionkognitive TherapieIn einem Review war kognitive Therapie (inkl. Social-Skills-Training und Entspannungsübungen) anderen psychologischen Therapien (KVT, psychodynamische Therapie, KVT der dritten Welle und humanistische Ansätze) hinsichtlich Wirksamkeit und Akzeptanz vergleichbar (Evidenzstufe Ia: Shinohara et al. 2013). Aufgrund methodischer Mängel in Verbindung mit geringen Fallzahlen der zugrunde liegenden Primärstudien besteht weiterhin dringender Forschungsbedarf.

Depressionkognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(sstudien)KVT (Akutbehandlung) war bei älteren Patienten (> 55 J.) sowie bei Frauen mit postpartaler Depression im Kontrollgruppenvergleich (Warteliste/TAU) hinsichtlich einer Reduktion der depressiven Symptomatik wirksam (Evidenzstufe Ia: Dennis und Hodnett 2007; Wilson et al. 2008).

Einer Metaanalyse zufolge ist kognitive Therapie ähnlich wirksam wie TAU (i. d. R. eine antidepressive Medikation). In der Fremdbeurteilung mittels HAMD ergab sich ein signifikanter Unterschied zugunsten der kognitiven Therapie, in der auf dem BDI basierenden Selbstbeurteilung ergab sich kein Unterschied zwischen den Vergleichsgruppen (Jakobsen et al. 2011). Hinsichtlich der Wirksamkeit von KVT-Interventionen zur Depressionsbehandlung in verschiedenen Settings und Altersgruppen liegen viele kontrollierte StudienDepressionkognitive VerhaltenstherapieWirksamkeit(sstudien) und weitere qualitätsgeprüfte Metaanalysen vor (z. B. Cuijpers et al. 2016), sodass die KVT eindeutig das am häufigsten ambulant untersuchte Psychotherapieverfahren ist. In den meisten Fällen ergibt sich für die die KVT eine zumindest ebenbürtige Wirksamkeit im Vergleich zur Pharmakotherapie und eine höhere Effektivität im Vergleich zu Placebobedingungen (z. B. stützende Gespräche, Wartelisten).

Merke

DepressionPsychotherapieGoldstandardIn neuester Zeit wird unter Psychotherapie-Forschern die These diskutiert, ob KVT der „Goldstandard“ der Psychotherapie sei, für die sich sowohl Befürworter (z. B. David et al. 2018) als auch Gegner (z. B. Leichsenring et al. 2017) finden. Die Befürworter argumentieren, dass KVT als der beste Standard, den es derzeit gibt (und nicht als die beste Psychotherapie, die vorstellbar sei) und aus folgenden Gründen als Goldstandard bezeichnet werden könne:

  • KVT wurde am meisten beforscht.

  • Keine andere Psychotherapie hat sich systematisch als wirksamer erwiesen; wenn systematische Unterschiede gefunden werden konnten, dann fielen sie zugunsten der KVT aus.

  • Die theoretischen Modelle und Mechanismen der Veränderung, auf denen KVT basiert, sind bisher am meisten untersucht worden und stehen zudem im Einklang mit den aktuellen Mainstream-Paradigmen des menschlichen Geistes und Verhaltens (z. B. Informationsverarbeitung).

Dennoch wird eingeräumt, dass es selbstverständlich auch bei der KVT Raum für Entwicklung gäbe, was insbesondere die Non-Responder und Rückfall-Patienten betrifft.

KVT und Verhaltenstherapie zeigen bei Patienten mit leichter bis mittelgradiger Depression in fast allen Metaanalysen eine ähnliche Wirksamkeit, wobei alle Metaanalysen die Überlegenheit beider Verfahren gegenüber einer Wartekontrollgruppe nachweisen.
Im Vergleich mit nicht kognitiv-verhaltenstherapeutischen Verfahren konnten einige Metaanalysen eine Überlegenheit der KVT gegenüber psychodynamischer Psychotherapie(z. B. Tolin 2010), andere wiederum eine vergleichbare Wirksamkeit nachweisen (Shinohara et al. 2013; Mazzucchelli et al. 2009). Eine umfassende Netzwerkmetaanalyse (Barth et al. 2013), die auf Daten von 198 Studien basiert, kommt zu dem Schluss, dass die Wirksamkeit der unterschiedlichen Therapieverfahren vergleichbar, die Evidenz für KVT, IPT und Problemlösetherapie aufgrund der aktuellen Studienlage jedoch robuster sei als die der anderen Therapieverfahren. Ein gewichtiges Problem der vorliegenden Einzelstudien und damit auch der Metaanalysen ist jedoch die Tatsache, dass die Gruppengröße der Studien i. d. R. viel zu gering ist, um einen klinisch relevanten Wirksamkeitsunterschied zu ermitteln. Nach Cuijpers et al. (2016) ist bei einer zweiarmigen Studie der Einschluss von deutlich über 500 Patienten notwendig, um einen klinisch relevanten Effektstärkeunterschied von zumindest d = 0,24 zu ermitteln.
DepressionKombinationstherapieDen Ergebnissen von Metaanalysen zufolge sind KVT und eine pharmakologische antidepressive Behandlung bei ambulanten psychiatrischen Patienten vergleichbar wirksam (Cuijpers et al. 2016, 2017). Eine aktuelle Metaanalyse wies eine vergleichbare Wirksamkeit von KVT und Antidepressiva der 2. Generation nach (Amick et al. 2015). Eine weitere Metaanalyse (Thase et al. 1997) kommt zu dem Schluss, dass eine Kombination aus Pharmako- und Psychotherapie (KVT oder IPT) bei höherem Schweregrad der Depression der jeweiligen Monotherapie überlegen war.
In den letzten Jahren wurden zudem mehrere Studien zur Kombination von Psychotherapie und medikamentöser Therapie durchgeführt: In einer Metaanalyse konnten Cuijpers et al. (2016) nachweisen, dass eine Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie zu einer stärkeren Symptomreduktion führt als eine Kombination von Psychotherapie und Placebo. Der Effekt war umso größer, je stärker die depressive Symptomatik ausgeprägt war.

Leitlinien

Bei akuten schweren depressiven Episoden soll gemäß den Nationalen VersorgungsLeitlinien (DGPPN 2017) eine Kombinationsbehandlung mit medikamentöser Therapie und Psychotherapie angeboten werden (Empfehlungsgrad A).

Wenn ein alleiniges Behandlungsverfahren in Betracht gezogen wird, soll bei ambulant behandelbaren Patienten mit akuten mittelschweren bis schweren depressiven Episoden eine alleinige Psychotherapie gleichwertig zu einer alleinigen medikamentösen Therapie angeboten werden (Empfehlungsgrad A).

Eine Kombinationsbehandlung (KVT plus antidepressive Medikation) scheint einer medikamentösen Monotherapie überlegen zu sein.
Beim Vergleich von KVT und Pharmakotherapie muss einschränkend betont werden, dass bei sog. Respondern die Besserung unter AD schneller eintritt (4–6 Wochen) als bei kognitiver Therapie (11–20 Wochen). Allerdings gibt es bei Patienten eine deutliche Präferenz für Psychotherapie (McHugh et al. 2013). Mehrere Studien zeigen, dass pharmakologische Interventionen kurzfristig ähnlich effektiv sind wie psychologische Interventionen (Metaanalyse: Cuijpers et al. 2013), die Effekte der Psychotherapie jedoch länger anhalten (Karyotaki et al. 2016).
Interpersonelle Psychotherapie (IPT)DepressionPsychotherapieinterpersonelle (IPT)Interpersonelle Psychotherapie (IPT)DepressionDie interpersonelle Schule, die in den 1930er- und 1940er-Jahren in den USA gegründet wurde und u. a. mit den Namen Adolf Meier, Stuck Sullivan und Frieda Fromm-Reichmann verbunden ist, vertritt die Auffassung, dass sich psychische Störungen primär im interpersonellen Kontext abbilden. Zudem wird angenommen, dass die psychosozialen und interpersonellen Erfahrungen des Patienten entscheidenden Einfluss auf das psychische Krankheitsgeschehen haben und dementsprechend die Basis für die Behandlung bilden sollten. Psychische Störungen werden daher als Folge misslungener Anpassungsprozesse an sich verändernde Umweltbedingungen gesehen. Diese interpersonelle Sichtweise wird insbesondere für depressive Erkrankungen durch eine breite empirische Basis untermauert (Kap. 11.4.7, Abb. 11.14).
Das der IPT zugrunde liegende Depressionskonzept, das von Klerman und Weissman entwickelt wurde, postuliert drei an der Depressionsentstehung beteiligte ProzesseDepressioninterpersonelle Vulnerabilität:
  • Symptombildung

  • Soziale und interpersonelle Beziehungen des Patienten

  • Persönlichkeitsstruktur des Patienten

Mithilfe der IPT sollen die beiden erstgenannten Prozesse verändert werden. Wesentliche Ziele bestehen daher zum einen in der Verbesserung der depressiven Symptomatik und zum anderen in der Entwicklung von Strategien zur Bewältigung der sozialen und interpersonellen Schwierigkeiten, die mit dem Auftreten der Depression in Verbindung stehen (Abb. 11.15).
Die IPT basiert auf einem medizinischen Krankheitsmodell der DepressionDepressionmedizinisches Krankheitsmodell. Danach wird der Patient nicht selbst für die Erkrankung verantwortlich gemacht, d. h., auf psychologische Verursachungsmodelle wird gänzlich verzichtet. Die Krankheit wird dem Patienten gegenüber als „medizinisches Ereignis“ interpretiert, bei dem Veranlagungs- und Belastungsfaktoren zusammenwirken. Dieses Modell legt nahe, dass die IPT allein, aber auch in Kombination mit antidepressiv wirkenden Medikamenten angewandt wird.
Klerman et al. (1984; Update: Weissman et al. 2017) konzipierten die IPT als Kurzform von 12–20 wöchentlichen Einzelsitzungen. Sie wurde zunächst nur für ambulante, episodische, unipolar depressive, nichtpsychotische Patienten entwickelt. Der therapeutische Prozess gliedert sich in eine initiale (z. B. Sitzung 1–3), eine mittlere (z. B. Sitzung 4–13) und eine Beendigungsphase (z. B. Sitzung 14–16).
Die initiale Phase zielt in erster Linie auf Symptomminderung und hat vor allem psychoedukativen, entlastenden und stützenden Charakter. Nach einer umfassenden diagnostischen Abklärung wird der Patient über Diagnose, Prognose und geplanten Behandlungsverlauf detailliert informiert. In diese Phase fällt auch die Identifizierung eines oder zwei von vier potenziellen Problembereichen, dem die interpersonelle Problematik des Patienten am ehesten zuzuordnen ist, der unmittelbar mit der Entwicklung der Depression in Zusammenhang gebracht wird und auf den sich Patient und Therapeut im Behandlungsvertrag als im Vordergrund stehend einigen. In der IPT werden die folgenden vier Problembereiche (zu Interpersonelle Psychotherapie (IPT)Phasen und ProblembereicheITP: Fokusfindung, Krankenrolle und Beziehungsanalyse) unterschieden:
  • 1.

    Interpersonelle Konflikte (Patient und eine Bezugsperson haben unterschiedliche Erwartungen hinsichtlich der Beziehung)

  • 2.

    Rollenwechsel (Schwierigkeiten mit Veränderungen hinsichtlich einer gewohnten beruflichen oder privaten Rolle)

  • 3.

    „Verluste“ bzw. anhaltende Trauerreaktion (verzögerte oder verzerrte Trauerreaktion auf den Tod eines nahestehenden Menschen; in die ICD-11 wird die anhaltende Trauerstörung als eigenständiges Krankheitsbild aufgenommen; WHO 2017)

  • 4.

    Interpersonelle Defizite (Schwierigkeiten, Beziehungen aufzubauen und aufrechtzuerhalten)

Zwischenzeitlich wurde auch ein fünfter Fokus „Arbeitsstress“ entwickelt.
In der mittleren Phase werden ein oder zwei dieser vier Problembereiche fokussiert bearbeitet. Die Arbeitsmethoden der IPT bestehen in Klärung, Affektermutigung und Interpersonelle Psychotherapie (IPT)Arbeitsmethodenverhaltensmodifizierenden Techniken (inkl. Rollenspiel). Dabei werden u. a. angemessene Bewältigungsstrategien sowie alternative Verhaltensmöglichkeiten erarbeitet. Die Beziehung des Therapeuten zum Patienten ist nicht per se zentraler Gegenstand der Therapie, kann jedoch bei auftauchenden Problemen oder bei einem Mangel an anderen sozialen Beziehungen therapeutisch genutzt werden. Generell versteht der TherapeutTherapeutische BeziehungInterpersonelle Psychotherapie sich in der IPT als Advokat des Patienten und gestaltet die Beziehung möglichst positiv, unterstützend und unproblematisch (nicht deutend). In dieser Phase werden – je nach Problembereich – darüber hinaus allgemein anerkannte Psychotherapietechniken (etwa Trauerarbeit, Paartherapie oder Problemlösetraining) angewandt. Der Therapeut muss deshalb neben der etwa 40-stündigen Schulung in der IPT über eine allgemeine psychotherapeutische Kompetenz bzw. Vorbildung verfügen. Im Rahmen der IPT werden mit dem Patienten keine evtl. vermuteten impliziten Konflikte thematisiert, und die Vorgeschichte wird nur insoweit einbezogen, als sie für die Lösung gegenwärtiger und zukünftiger Probleme unmittelbare Relevanz besitzt. Häufig wird eine Bezugsperson zeitweise in die Therapie einbezogen (z. B. bei Konflikten).
Die dritte Phase (auch: Beendigungsphase) dient der Vorbereitung des Patienten auf das Behandlungsende, das als Zeit potenzieller Trauer gesehen wird. Dabei soll zusammengefasst werden, was in der Therapie erreicht werden konnte und welche Implikationen dies für die Zukunft hat. Darüber hinaus steht die Bearbeitung der mit der Beendigung der Therapie verbundenen Gefühle des Patienten (z. B. Trauer, Angst, Ärger etc.) im Vordergrund.
Die in der IPT angewandten Techniken sind überwiegend anderen Therapieformen (vor allem aus der KVT, psychodynamischen und systemischen Therapien) entlehnt, allerdings kommen auch IPT-spezifische Techniken zum Einsatz (z. B. Kommunikationsanalyse). Ein Manual (Weissman et al. 2017), in dem Strategien und Ziele sowie die Therapeutenrolle definiert sind, macht die IPT mit anderen standardisierten Therapieverfahren vergleichbar.
Interpersonelle Psychotherapie (IPT)WirksamkeitDie Wirksamkeit von IPT in der Akutphase der unipolaren depressiven Störung, sei es als alleiniges Therapieverfahren oder als Bestandteil eines Kombinationsverfahrens, konnte in den letzten 30 Jahren durch zahlreiche kontrollierte Studien, systematische Übersichtsarbeiten und Metaanalysen belegt werden, weshalb dieser Ansatz in internationalen und nationalen Leitlinien empfohlen wird:
  • Die neusten Metaanalysen zur IPT (Cuijpers et al. 2016; Zhou et al. 2015) belegen, dass der Ansatz für die Akutbehandlung und Rezidivprophylaxe unipolarer episodischer Depressionen über die gesamte Lebenspanne von der jugendlichen bis zur Altersdepression wirksam ist. IPT war im Vergleich zu Kontrollbedingungen effektiver und bei Major DepressionMajor DepressionInterpersonelle Psychotherapie gleich wirksam wie Pharmakotherapie und wie KVT. Eine Kombination mit Antidepressiva war effizienter als alleinige IPT oder alleinige Pharmakotherapie, vor allem was die Nachhaltigkeit des Behandlungserfolgs und die Verbesserung der sozialen Anpassung anbelangt.

  • In der bereits erwähnten Netzwerkanalyse von Barth et al. (2013) wurde gezeigt, dass IPT einer Wartegruppenbedingung signifikant überlegen und anderen Psychotherapie gleichwertig ist. Im direkten Vergleich war IPT gegenüber der supportiven Therapie sogar überlegen.

  • Außerdem belegt eine Studie mit stationären Patienten, dass ein stationäres intensives IPT-Konzept in Kombination mit AD einer Behandlung mit AD und Clinical Management überlegen ist, was auch für die Subgruppe der chronischen DepressionDepressionchronischeInterpersonelle Psychotherapie gilt (Schramm et al. 2007, 2008). Inzwischen konnte zudem nachgewiesen werden, dass in der Modifikation der Langzeitbehandlung, bei der die IPT in 4-wöchigen Abständen durchgeführt wird, auch das Risiko von Rückfällen deutlich reduziert werden kann (Kap. 11.7.3), allerdings weniger effizient als durch eine kombinierte Therapie mit AD-Medikation.

  • Zwischen KT und IPT ergaben sich bei Beendigung der Therapie keine signifikanten Gruppenunterschiede (Jakobsen et al. 2012). Weitere methodisch anspruchsvolle Studien unter Berücksichtigung auch negativer Therapieeffekte werden von den Autoren angemahnt.

  • Psychologische Therapieverfahren (vor allem KVT, IPT, Problemlösetherapie) wiesen bei Patienten mit einer Major Depression im Kurzzeitverlauf vergleichbare Effekte auf wie eine Pharmakotherapie. Mit einem SSRI behandelte Patienten konnten sich jedoch etwas stärker verbessern (Cuijpers et al. 2008).

Interpersonelle Psychotherapie (IPT)AnwendungsbereicheWie bei anderen effektiven Behandlungsformen wurde auch hier versucht, die IPT auf neue Anwendungsbereiche auszudehnen (Übersicht über die aktuelle Studienlage in einer Metaanalyse von Cuijpers et al. 2016). An der ursprünglich postulierten Zeitdauer wurden Modifikationen vorgenommen, z. B. bei der Erhaltungstherapieform oder der Kurzberatung. Neben anderen Störungsbildern als Zielgruppe wurde die IPT auch für spezielle Depressionsformen angepasst:
  • Inzwischen liegen IPT-Konzepte für Jugendliche und ältere Menschen mit Depression, für bipolare Störungen (IPSRTBipolare affektive StörungenInterpersonelle Psychotherapie (IPSRT)) sowie für die Dysthymia (IPT-D; vgl. Markowitz 2003DysthymiaInterpersonelle Psychotherapie (IPT-D)Interpersonelle Psychotherapie (IPT)Dysthymia (IPT-D); Kap. 11.6.2) vor.

  • Interpersonelle Psychotherapie (IPT)GruppentherapieprogrammZudem existiert ein spezielles IPT-Gruppentherapieprogramm für stationäre depressive Patienten (Schramm und Klecha 2010).

  • Von einer amerikanischen Arbeitsgruppe (DepressionComplicated Grief Therapy (CGT)Shear et al. 2005Complicated Grief Therapy (CGT), Depression) wurde die IPT für Patienten mit anhaltender Trauer um kognitiv-behaviorale Elemente der Traumatherapie erweitert (Complicated Grief Therapy, CGT). Die CGT hat ihre Überlegenheit gegenüber der herkömmlichen IPT bereits zeigen können.

  • Schließlich wurde die IPT auch für die Behandlung Geflüchteter mit psychischen Störungen (insbesondere Depression) adaptiert und als kultursensible und integrative dolmetschergestützte Therapie in einem Pilotprojekt, in dem überwiegend Geflüchtete mit depressiven Störungen behandelt wurden, mit vielversprechenden Ergebnissen untersucht (Brakemeier et al. 2017).

Weitere psychotherapeutische Verfahren
GesprächspsychotherapieDie DepressionGesprächspsychotherapieGesprächspsychotherapieDepressionvom Hauptvertreter der humanistischen Psychologie Carl Rogers entwickelte Gesprächspsychotherapie (GPT) geht bei der Entstehung psychischer Störungen von einer Diskrepanz zwischen Selbstbild und Selbstideal aus. Durch die drei Therapeuten-Basisvariablen Empathie, Kongruenz und bedingungslose Wertschätzung versucht der Therapeut zu ermöglichen, dass der Patient eigene Gefühle und Bedürfnisse wieder anzuerkennen, sein überhöhtes Selbstbild zurückzunehmen und unangemessene Beziehungserwartungen zu korrigieren lernt. Greenberg et al. (1993) haben die GPT durch die Process-Experimental Psychotherapy (PE-GPT) spezifisch für die Behandlung der Depression weiterentwickelt DepressionProcess-Experimental PsychotherapyProcess-Experimental Psychotherapy, Depressionindem er für depressive Störungen drei typische Prozesse annimmt: 1) übermäßige Selbstkritik, 2) unbewältigte Erinnerungen und 3) problematische oder vom Patienten als unangemessen empfundene Verhaltensweisen. In der auf 15–20 Stunden angelegten Behandlung wird zuerst der für den Patienten besonders relevante Prozess identifiziert und gezielt bearbeitet, und es wird davon ausgegangen, dass dadurch Veränderungen der depressionstypischen Prozesse insgesamt ermöglicht werden.
Zur Wirksamkeit der GPT liegt bisher eine depressionsspezifische Auswertung einer umfangreichen Metaanalyse vor (Elliott et al. 2004); sie ergab für die GPT im Vergleich mit nichthumanistischen Therapien insgesamt eine ähnliche Wirksamkeit (3 Studien positiv, 4 negativ, 9 ausgeglichen). Einzelne RCTs legen nahe, dass GPT bzw. PE-GPT dem Clinical Management überlegen und ähnlich gut sind wie andere Psychotherapien (KVT und fokale analytische Therapie), wobei eine abschließende Bewertung dieses Verfahrens aufgrund des Mangels an methodisch fundierten Studien mit ausreichend großen Fallzahlen noch nicht möglich ist. Ein Antrag, Humanistische Psychotherapie in Deutschland als weiteres Richtlinien-Verfahren von den Krankenkassen erstatten zu lassen, wurde 2018 vom Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie abgelehnt. Für die Gesprächspsychotherapie wurde jedoch die wissenschaftliche Anerkennung u. a. für den Anwendungsbereich „Affektive Störungen“ ausgesprochen. Von Watson et al. (2003, 2006) liegen Studien zur Wirksamkeit dieses Verfahrens im Vergleich zur KVT vor.
Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT)Die MBCT (Überblick: Segal et al. 2002) wurde als 8-wöchige Gruppentherapie DepressionMindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT)zur Rückfallprävention depressiver Mindfulness-based Cognitive Therapy (MBCT)DepressionStörungen konzipiert. Diese spezifische Therapie kombiniert Elemente aus dem achtsamkeitsbasierten Stressbewältigungsprogramm von KabatDepressionRückfallprophylaxe-Zinn (MBSR) mit Techniken der KVT. Durch die Therapie wird das Bewusstmachen, Erlauben und Geschehen-Lassen von Stress, Gefühlen, Gedanken sowie Körperempfindungen in den Vordergrund gerückt. Diese Wahrnehmungen werden dem Patienten als vorübergehende (passagere) Empfindungen vermittelt („Gedanken sind nicht Fakten“). Ziel ist dabei, Automatismen, Grübeln, Risikoverhalten und Verhaltensgewohnheiten durch das Lernen neuer Verhaltensmöglichkeiten (Skillstraining unter der Hauptfragestellung: „Wie kann ich am besten für mich sorgen?“) abzubauen bzw. aufzugeben.
Die MBCT hat sich bei der Rückfallprävention als hilfreich erwiesen, wobei sich hier die Anzahl der vorherigen Episoden als Mediator herausstellte: Bei Patienten mit drei oder mehr depressiven Episoden konnte die MBCT das Rückfallrisiko signifikant reduzieren, während sie bei Patienten mit nur zwei vorhergehenden Episoden keine Reduktion erzielte (Ma und Teasdale 2004). Auch Geschwind et al. (2012) weisen auf eine Überlegenheit dieser Behandlungsform im Unterschied zu üblicher Behandlung hin. In einer Metaanalyse von sechs Studien (Strauss et al. 2014) konnte zudem erstmals gezeigt werden, dass auch depressive Patienten in der Akutphase von MBCT profitieren können.
Acceptance and Commitment Therapy (ACT)Die ACTAcceptance-and-Commitment-Therapie (ACT)DepressionDepressionAcceptance and Commitment Therapy ist ein diagnoseübergreifendes Verfahren, das der sog. dritten Welle der Verhaltenstherapie zuzuordnen ist (Hayes et al. 2004). Das zentrale Ziel von ACT ist die Förderung einer offenen und flexiblen Haltung gegenüber Beschwerden wie belastenden Gedanken, schwierigen Gefühlen und Körperwahrnehmungen (z. B. Schmerzen). Gleichzeitig geht es um den Aufbau von werteorientiertem Verhalten. Im Unterschied zu vielen anderen Therapieformen ist somit die Beseitigung von Symptomen nicht das primäre Therapieziel (Luoma et al. 2009). ACT soll Patienten helfen, eine Balance herzustellen zwischen Lösungsstrategien für „lösbare“ Probleme und der Akzeptanz von „Unlösbarem“ (meist inneres Erleben). Diese Haltung wird als „psychische Flexibilität“ bezeichnet.

EbM

In einer Metaanalyse von drei Studien (Evidenzstufe Ia: Hunot et al. 2013), in denen ACT mit KVT verglichen wurde, zeigte sich eine vergleichbare Wirksamkeit bzgl. der Reduktion der depressiven Symptome bei Patienten mit überwiegend mittelschwerer Depression. Eine abschließende Beurteilung ist jedoch aufgrund der methodischen Defizite insbesondere der ACT-Studien und der zugrunde liegenden kleinen Fallzahlen aktuell nicht möglich, sodass in Bezug auf diesen vielversprechenden Ansatz noch Forschungsbedarf besteht.

ProblemlösetherapieProblemlösetrainingDepressionDepressionProblemlösetherapieIn der Problemlösetherapie kommt ein systematisches Problemlösungsvorgehen auf die Probleme des Patienten zur Anwendung. Seit den 1970er-Jahren wurden verschiedene Problemlösetherapien entwickelt, so etwa das Problemlösungstraining nach D'Zurilla und Goldfried (1971) oder die Selbstmanagement-Therapie von Kanfer, Reinecker und Schmelzer (2006). Im Kern enthalten sie folgende, jeweils aneinander anschließende Problemlösungsschritte: 1) Herstellung einer Problemlösungsorientierung, 2) Problemanalyse, Erarbeitung einer Problemdefinition durch Situations- und Zielanalyse, 3) Generierung von möglichen Schritten und Maßnahmen zur Erreichung der Ziele, 4). Entscheidung für bestimmte Schritte, 5). Selbstverpflichtung des Patienten zur Durchführung der Schritte und 6) Bewertung des Ergebnisses des eingeschlagenen Weges und ggf. erneutes Durchlaufen bestimmter Abschnitte des Problemlöseprozesses. Diese gut evaluierte Therapieform (IMPACT-Studie, Gellis et al. 2007) ist vornehmlich für die hausärztliche Depressionsbehandlung gedacht.
Metaanalysen (Cuijpers et al. 2007; Bell und D'Zurilla 2009) kommen zu dem Schluss, dass Problemlösetherapie effektiver ist als eine inaktive Kontrollbehandlung und vergleichbare Effekte erzielt wie andere aktive Therapievarianten. Zu klären bleibt jedoch noch, bei welchen Patientengruppen und Bedingungen diese Therapie die besten Response-Raten erzielen kann. Einschränkend sei auf die methodischen, die Reliabilität der Befunde infrage stellenden Mängel der Originalstudien verwiesen.
Paar- und Familientherapie
DepressionPsychotherapiesystemischeHäufig ist die Einbeziehung von FamilientherapieDepressionDepressionPaar- und FamilientherapieFamilienangehörigen in die Therapie depressiver Erkrankungen ein entscheidender PaartherapieDepressionAspekt. Auch hier stehen psychoedukative Aspekte im Vordergrund. Die Angehörigen sollten über Erscheinungsbild, Behandlungsmöglichkeiten und Prognose depressiver Erkrankungen eingehend informiert werden. Wenn Ehe- und Familienprobleme für das Auftreten der Depression bedeutsam sind, sollten sie gezielt zum Gegenstand von Gesprächen gemacht werden, vor allem wenn der Patient bzgl. der depressiven Symptomatik gebessert und somit gesprächsbereiter ist. Die Einbeziehung von Angehörigen in Einzeltherapien gilt es von Paar- oder Familientherapien zu unterscheiden, die überwiegend als Mehrpersonenbehandlung stattfinden.
Derzeit gibt es keine überzeugende Evidenz, dass derartige Therapien den Einzeltherapien überlegen sind. Ob unterschiedliche paar- und familientherapeutische Konzepte wie verhaltenstherapeutische, interpersonelle, tiefenpsychologische, systemische Verfahren oder die am High-Expressed-Emotion-Konzept orientierte FormHigh Expressed Emotions (HEE)Depressionunterschiedlich effektiv sind, ist bis heute nicht geklärt (Kap. 6.5; Kap. 10.1.5).

EbM

Einem Cochrane-Review zufolge ließ sich die depressive Symptomatik ambulant behandelter depressiver Patienten durch eine Paartherapie (Dauer: 10–20 Wochen) ähnlich wirksam behandeln wie durch Einzeltherapie, wobei in der Einzel- und Paartherapie überwiegend verhaltenstherapeutisch gearbeitet wurde. Auch bzgl. der Dropout-Raten ergaben sich keine Gruppenunterschiede (Evidenzstufe Ia: Barbato und D'Avanzo 2006).

Die Evidenz zur Wirksamkeit von Familientherapie reicht nicht aus, um sich über die Effektivität dieser Verfahren ein abschließendes Urteil bilden zu können (Henken et al. 2007).

Gruppentherapie
Die Gruppentherapie spielt insbesondere bei DepressionPsychotherapiein GruppenTrauerreaktionen oder depressiven Störungen im Rahmen chronischer körperlicher GruppenpsychotherapieDepressionErkrankungen eine bedeutsame Rolle. Die Patienten können unter diesen Umständen von den Erfahrungen anderer Patienten mit gleicher Symptomatik oder ähnlichem Schicksal und dem Gedankenaustausch mit ihnen profitieren. Außerdem können solche Gruppen, vor allem wenn sie einen deutlichen psychoedukativen Aspekt haben, die Compliance der Patienten erhöhen und stellen vorübergehend auch eine Verbesserung des sozialen Netzwerks der Patienten dar. Allerdings werden Gruppentherapien außerhalb des stationären Rahmens (wegen abrechnungstechnischer Besonderheiten) selten angeboten. Bei älteren depressiven Patienten erwies sich Gruppentherapie (KVT) im Vergleich mit einer unbehandelten Kontrollgruppe als wirksam (Krishna et al. 2011). Die spärliche Datenlage begründet weiteren Forschungsbedarf.

Leitlinien

DepressionAWMF-LeitlinienDie von der AWMF herausgegebenen evidenzbasierten Leitlinien zur Psychotherapie der Depression sind unter www.leitlinien.de/nvl/depression abrufbar.

Wahl des adäquaten Therapieverfahrens
DepressionWahl des TherapieverfahrensDepressionAkuttherapieDifferenzialindikationDie Sichtweise des Patienten hinsichtlich der Genese seiner Erkrankung und deren Behandelbarkeit sowie die Verfügbarkeit der Verfahren spielen bei der Auswahl des Therapieverfahrens eine entscheidende Rolle. Wenn Patienten mit gewichtigen depressiven Störungen nach ausreichender Psychoedukation (z. B. unterstützt durch Ratgeber wie etwa Wittchen et al. 1995; Hautzinger 2006; Brakemeier und Buchholz 2013) bzw. aufgrund von Erfahrungen eine antidepressive Medikation wünschen, sollte dieser Wunsch i. d. R. auch erfüllt werden; bei schweren depressiven Störungen wird dies nachhaltig empfohlen.
DepressionAkuttherapiepsychotherapeutische BasisbehandlungEine begleitende psychotherapeutische Basisbehandlung mit psychoedukativen Aspekten – wenn möglich unter Einbeziehung von Partner und Familie – ist in jedem Fall indiziert. Wenn Patienten mit leichteren Depressionen eine medikamentöse Therapie ablehnen, ist es gerechtfertigt und erfolgversprechend, sie ausschließlich psychotherapeutisch zu behandeln bzw. in bestimmten Fällen aktiv beobachtend abzuwarten. Mit diesem Watchful Waiting ist gemeint, dass insbesondere der Hausarzt bei leichteren Depressionen nach einer Aufklärung und evtl. situativen Entlastung des Patienten zumindest 2 Wochen abwarten sollte, ob eine spontane Besserung eintritt, bevor er eine spezifische antidepressive Pharmaka- oder Psychotherapie empfiehlt.

Leitlinien

S3-Leitlinie Unipolare Depression 2017

DepressionS3-LeitlinieBehandlungsempfehlungenPsychotherapieDepressionS3-LeitlinieBei einer leichten depressiven Episode kann, wenn anzunehmen ist, dass die Symptomatik auch ohne aktive Behandlung abklingt, im Sinne einer aktiv-abwartenden Begleitung zunächst von einer depressionsspezifischen Behandlung abgesehen werden (Empfehlungsgrad 0).
Hält die Symptomatik einer leichten depressiven Episode nach einer Kontrolle nach spätestens 14 Tagen noch an oder hat sie sich verschlechtert, soll mit dem Patienten über eine Intensivierung der Behandlung gesprochen werden. Als Behandlungsmöglichkeiten stehen z. B. zur Verfügung:
  • Beratung (Counselling)

  • Psychoedukativ-supportive Gespräche

  • Qualifizierte angeleitete Selbsthilfe z. B. Selbsthilfebücher/Online-Programme

  • Problemlöseansätze („problem-solving“)

  • Psychiatrisch-psychotherapeutische Basisbehandlung bzw. psychosomatische Grundversorgung (Empfehlungsgrad 0)

Sofern die eingesetzten Behandlungsmöglichkeiten (Empfehlung nach 3–7-Wochen) nicht zur Besserung der Symptomatik führen, soll eine Psychotherapie angeboten werden. Dies gilt auch für mittelschwere depressive Episoden (Empfehlungsgrad A).
Bei akuten schweren Depressionen soll eine Kombinationsbehandlung mit medikamentöser Therapie und Psychotherapie angeboten werden (Empfehlungsgrad A).
Wenn ein alleiniges Behandlungsverfahren in Betracht gezogen wird, soll bei ambulant behandelbaren Patienten mit akuten mittelschweren bis
schweren depressiven Episoden eine alleinige Psychotherapie gleichwertig zu einer alleinigen medikamentösen Therapie angeboten werden (Empfehlungsgrad A).
DepressionmelancholischeBei schweren melancholischen Depressionen mit oder ohne psychotische Inhalte sollte zur psychotherapeutischen Basisbehandlung eine antidepressive Medikation eingesetzt werden. Bei psychotischen Depressionen mit Wahninhalten oder Halluzinationen wird die Gabe eines Neuroleptikums zusätzlich zur AD-Medikation empfohlen, was jedoch mehr auf klinischer Erfahrung als auf eindeutiger empirischer Evidenz beruht (s. o.).
DepressionWahl des TherapieverfahrensDie Wahl des psychotherapeutischen Verfahrens sollte sich nach der Art der Erkrankung, der Persönlichkeit und den Präferenzen des Patienten sowie der Verfügbarkeit des Verfahrens richten. Bisher liegen kaum empirische Studien zur DifferenzialindikationDepressionPsychotherapieDifferenzialindikation unterschiedlicher Psychotherapieverfahren vor. Die folgenden Empfehlungen gründen auf der theoretischen Basis bzw. den jeweiligen Ansatzpunkten der Psychotherapien, der klinischen Erfahrung und einigen Studien:
  • Interpersonelle Psychotherapie (IPT) istInterpersonelle Psychotherapie (IPT)DepressionDepressionInterpersonelle Psychotherapie besonders sinnvoll für Patienten mit erkennbaren interpersonellen Konflikten, mit anhaltender bzw. komplizierter Trauerreaktion nach dem Tod eines für sie wichtigen Angehörigen, die unter Isolation und Einsamkeit leiden oder bei Patienten, die nach einer Veränderung ihrer Lebenssituation schlecht mit der neuen Aufgabenstellung zurechtkommen.

  • Verhaltenstherapie (VT) einschl. Rollenspiel und Erwerb bisher defizienter sozialer Kompetenzen Kognitive VerhaltenstherapieDepressionDepressionkognitive Verhaltenstherapieerscheint bei Patienten indiziert, die bereits prämorbid unter Selbstunsicherheit, sozialen Phobien und Inkompetenzen litten.

  • Kognitive Therapie (KT) wird besonders bei Patienten als hilfreich erachtet, die in der Lage sind und es anstreben, eine strukturierte Gesprächsbegleitung in einer schwierigen Lebenssituation und Krise zu erhalten.

  • Als Indikation für einen psychodynamischen Ansatz gelten das Vorliegen eines chronischen Gefühls der Sinnlosigkeit, eine chronische Selbstwertproblematik und eine Kindheitsgeschichte von Missbrauch und Verlustereignissen. Insbesondere Patienten mit einer koexistierenden Persönlichkeitsstörung dürften häufig nur in einer langfristig orientierten Therapie adäquat behandelbar sein. Doch fehlen gerade hier bisher die empirischen Belege im Hinblick auf die Psychoanalyse als Hilfe bei der Differenzialindikation für ein bestimmtes Psychotherapieverfahren.

  • Chronisch depressive Patienten mit frühen Kindheitstraumata scheinen besonders gut von Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) zu profitieren (Nemeroff et al. 2003CBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy)chronische DepressionDepressionchronischeCBASP).

Es gibt keine Hinweise darauf, dass die zusätzliche Gabe von AD bei irgendeiner dieser Psychotherapieformen kontraindiziert ist. Umgekehrt scheint Psychotherapie (insbesondere IPT und KT) die therapeutische Ansprechrate von antidepressiver medikamentöser Behandlung bei schweren Depressionen zu erhöhen (Geddes und Butler 2002). Empirisch gut belegt ist die ÜberlegenheitDepressionKombinationstherapie einer Kombinationstherapie gegenüber der jeweiligen Monotherapie, insbesondere für die Therapie chronisch depressiver Patienten durch CBASP (Keller et al. 2000) bzw. für stationäre depressive Patienten, die mit einem intensiven IPT-Konzept in Kombination mit antidepressiver Medikation behandelt wurden (Schramm et al. 2007). Die meisten Untersuchungen legen auch nahe, dass eine Kombination von Psychotherapie und Pharmakotherapie insbesondere im Langzeitverlauf günstigere Ergebnisse erbringt. Verglichen mit beiden Monotherapien erwies sich in einer Arbeit (Cuijpers et al. 2010) die Kombination als überlegen, wobei vor allem Patienten mit mittlerer Symptomschwere von einer Kombinationstherapie profitieren (Stulz et al. 2010). Wolff et al. (2012) fanden keine klare Evidenz für den Vorteil kombinierter Pharmako- und Psychotherapie, weisen jedoch auch auf die geringe Studienzahl hin. Empirische Belege hierfür stammen vor allem aus einer Studie an älteren depressiven Patienten (Reynolds und Kupfer 1999). Die Vorteile einer Kombinationstherapie scheinen sich also vor allem bei komplexeren, schwer zu behandelnden depressiven Störungen (Alter, chronischer Verlauf) zu zeigen. Es gibt kaum Untersuchungen zu Langzeittherapien bei chronischen Depressionen (Beutel et al. 2012).

Leitlinien

S3-Leitlinie Unipolare Depression 2015

DepressionS3-LeitlinieDifferenzialindikationBei Double Depression und chronischer DepressionDepressionchronischeTherapieempfehlungenDouble DepressionTherapieempfehlungen soll der Patient darüber informiert werden, dass eine Kombinationstherapie mit Psychotherapie und AD gegenüber einer Monotherapie wirksamer ist (Empfehlungsgrad A).
DysthymiaTherapieempfehlungenBei Dysthymie sollte eine Psychotherapie angeboten werden. (Empfehlungsgrad B).
Bei Dysthymie und Double Depression soll eine pharmakologische Behandlung angeboten werden (Empfehlungsgrad A).
Da eine antidepressive Medikation jedoch bereits nach 4–5 Wochen, eine Psychotherapie i. d. R. jedoch erst nach 12 Wochen ihren vollen Effekt zeigt, sollte unter diesem Zeitaspekt auch bei den Patienten, die primär eine Psychotherapie wünschen, eine additive Pharmakotherapie erwogen werden.
Behandlungsverfahren bei therapieresistenten Depressionen
DepressionTherapieresistenzMindestens ein Drittel der Patienten spricht nicht auf die initiale antidepressive Behandlung an, sodass Behandlungsverfahren bei Therapieresistenz einen wichtigen Aspekt klinischen Handelns darstellen (Kap. 11.2.3; Bschor 2008). Falls ein Patient initial nur zu einer psychotherapeutischen Behandlung bereit war, sollte ihm eine zusätzliche medikamentöse Behandlung angeraten werden, wenn nach ca. 4–6 Wochen bei 2 Therapiestunden pro Woche keine entscheidende Besserung eingetreten ist. Dies gilt insbesondere für mittelschwere und schwere Depressionen, vor allem aber bei Depressionen mit melancholischer bzw. somatischer Symptomatik, wenn sich die Patienten initial trotz dringender ärztlicher Empfehlung nicht zu einer medikamentösen Behandlung entschließen können. Umgekehrt ist einem Patienten, der noch keine Psychotherapie durchgeführt hat, unbedingt eine evidenzbasierte psychotherapeutische Behandlung zu empfehlen, wenn er auf Pharmakotherapie und/oder Stimulationsverfahren nicht zufriedenstellend anspricht.
DepressionTherapieresistenzUrsachenIst im Rahmen einer Antidepressivatherapie nach 4 Wochen keine deutliche Symptomminderung eingetreten, sollte als erstes der Medikamentenspiegel kontrolliert werden. AD-Resistenz legt immer den Verdacht nahe, dass hierfür eine abnorme Pharmakokinetik mit zu niedrigen AntidepressivaResistenzDepressionAntidepressivaResistenzPlasmaspiegeln („high metabolizer“) ursächlich ist. Auch sollte eine unzureichende Compliance des Patienten ausgeschlossen werden („Pseudo-Therapieresistenz“AntidepressivaPseudo-Resistenz). In diesem Fall sollte rasch eine Dosiserhöhung mit engmaschigen Plasmaspiegelkontrollen erfolgen.

Leitlinien

S3-Leitlinie Unipolare Depression 2017

DepressionS3-LeitlinieTherapieversagenAntidepressivaMonotherapieSpricht ein Patient nach 4 Wochen nicht auf eine Antidepressiva-Monotherapie an, sollten zunächst die Ursachen für diesen Verlauf evaluiert werden. Dazu gehören ggf. die nicht ausreichende Mitarbeit des Patienten, eine nicht angemessene Dosis und ein zu niedriger Serumspiegel (Empfehlungsgrad B).
Früher ging man davon aus, dass eine Beurteilung des Ansprechens auf ein AD erst nach einer Mindestbehandlungsdauer von 4 Wochen möglich ist. Neuere Studien zeigen aber übereinstimmend, dass das Nichtansprechen auf ein AD schon nach 2 Wochen (bei ausreichendem Medikamentenspiegel) erkennbar ist: Patienten, die nach 2 Wochen keinerlei Besserung (Reduktion der Symptomatik auf einer entsprechenden Skala um mindestens 20 %) zeigen, haben nur eine äußerst geringe Chance, bei unveränderter Weiterführung der Therapie im weiteren Verlauf noch anzusprechen (Stassen et al. 2007). Bei solchen Patienten sollte schon zu diesem Zeitpunkt eine Änderung des therapeutischen Vorgehens erwogen werden (s. u.). Bei nicht ausreichendem Ansprechen kommen folgende Strategien in BetrachtDepressionTherapieresistenzMaßnahmen:
  • Erhöhung der Dosis des AD als sog. Hochdosistherapie (nur bei TZA und Venlafaxin, nicht jedoch bei SSRIs sinnvollAntidepressivaHochdosistherapie)

Leitlinien

S3-Leitlinie Unipolare Depression 2017

DepressionS3-LeitlinieTherapieversagenBei zahlreichen Antidepressiva (z. B. TZA, Venlafaxin, Tranylcypromin) kann bei Non-Response das Aufdosieren der Substanz im Einklang mit den Anwendungsempfehlungen des Herstellers eine sinnvolle Maßnahme sein. Dies gilt nicht für SSRIs (Empfehlungsgrad 0).
  • Wechsel des AD (häufig wird – zwar plausibel, aber ohne klare empirische Basis – der Wechsel zu einem AD mit anderem Wirkmechanismus empfohlenAntidepressivaPräparatewechsel)

Leitlinien

S3-Leitlinie Unipolare Depression 2017

Der Wechsel des AD ist bei Nichtansprechen nicht die Behandlungsalternative der 1. Wahl. Jeder Wechsel sollte daher sorgfältig geprüft werden (Empfehlungsgrad B).
  • Kombination eines AD mit einem ergänzenden Wirkmechanismus (z. B. Kombination eines SSRI mit einem SNRI oder Mirtazapin), wobei die stützende Datenbasis dürftig istAntidepressivaPräparatekombination

Leitlinien

S3-Leitlinie Unipolare Depression 2017

MianserinDepressionDepressionMirtazapinBei einem Patienten, der auf eine AD-Monotherapie nicht respondiert hat, kann als einzige AD-Kombination die Kombination von Mianserin (unter Berücksichtigung des Agranulozytoserisikos) oder Mirtazapin einerseits mit einem SSRI oder einem TZA andererseits empfohlen werden. Nur für diese Kombinationen wurde in mehreren randomisierten und doppelblinden Studien gezeigt, dass sie wirksamer sind als die Monotherapie mit nur einem der Wirkstoffe (Empfehlungsgrad KKP).
  • Augmentierung, also Kombination mit einem Medikament, das allein keine oder nur eine geringe antidepressive Wirkung hat (Lithiumsalz, Schilddrüsenhormone, BuspironAntidepressivaAugmentation)

Leitlinien

S3-Leitlinie Unipolare Depression 2017

Ein Versuch zur Wirkungsverstärkung (Augmentation) mit Lithium sollte vom erfahrenen Arzt bei Patienten erwogen werden, deren Depression auf Antidepressiva nicht angesprochen hat (Empfehlungsgrad B).
Einer Metaanalyse zufolge, die DepressionAkuttherapieAugmentationstrategienBuspironDepressionallerdings auf einer kleinen Stichprobe beruhte, AntidepressivaLithium-Augmentationhat die zusätzliche Gabe von Lithium zu einer Therapie mit AD einen deutlichen synergistischen Therapieeffekt (Bauer und Dopfmer 1999). Zur Verhinderung LithiumDepressioneines Rückfalls nach einer augmentierenden Behandlung mit Lithium sollte nach Remission der Symptomatik die Kombinationsbehandlung als Erhaltungstherapie für mindestens 6 Monate fortgeführt und dann schrittweise über Wochen ausgeschlichen werden (zur Indikation einer noch längeren Rezidivprophylaxe s. u.).
Ebenfalls als adjuvante Therapie empfohlen, jedoch nicht eindeutig belegt (nur 6 RCTs, n = 95) ist die zusätzliche Gabe von Trijodthyronin (DepressionTrijodthyroninTrijodthyronin, DepressionT3). Im Placebovergleich ergab sich – insbesondere bei Frauen – ein schnelleres Ansprechen der antidepressiven Medikation (Imipramin bzw. Amitriptylin) unter einer zusätzlichen T3-Medikation (meist 20–25 µg/d; Altshuler et al. 2001). Bei dieser Strategie scheinen insbesondere depressive Patienten mit bipolarenBipolare affektive StörungenTrijodthyronin Erkrankungen positiv zu reagieren. Wenn sich nach 2 Wochen keine Besserung zeigt, ist eine Fortsetzung der Behandlung nicht indiziert. T4-Gaben haben sich als weniger hilfreich erwiesen, allerdings sollen supraphysiologische Dosen von T4 augmentierende Effekte bei therapieresistenten Depressionen haben.
Bei fehlender Wirksamkeit eines AD kann auch eine Kombinationstherapie mit initialem Schlafentzug und anschließender Schlafphasenvorverlagerung erwogenDepressionSchlafentzugSchlafphasenvorverlagerung, antidepressiver Effekt werden.
Falls auch eine zweite Therapiephase mit einem AD und evtl. Augmentationsstrategien inkl. adjuvanter Therapiemaßnahmen (s. o.) keinen ausreichenden Effekt erbringt, ist zunächst ein Versuch mit dem MAO-Hemmer TranylcyprominTranylcyprominDepression, dann die Indikation zu einer EKT mit dem PatientenElektrokonvulsionstherapieDepressionDepressionElektrokonvulsionstherapie zu erörtern. Alternativ wäre an die Kombination eines AD mit einem MAO-Hemmer unter besonderen Vorsichtsmaßnahmen zu denken. Cave: Wegen möglicher lebensbedrohlicher Nebenwirkungen (serotonerges SyndromSerotonerges Syndrom) darf jedoch niemals die Kombination aus MAO-Hemmer und Clomipramin oder Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs, SSNRIs) gewählt werden.
Bei allen Therapieresistenzen ist neben der somatischen Behandlung eine intensivierte psychosoziale Diagnostik unumgänglich. Schwere, nicht gelöste psychosoziale Beeinträchtigungen, etwa in der Familie oder am Arbeitsplatz, können zu einer Chronifizierung depressiver Symptomatik beitragen. DepressionTherapieresistenzpsychosoziale Diagnostik, intensivierteNicht selten wird bei chronisch verlaufenden Depressionen erst schrittweise deutlich, dass die depressive Erkrankung eine wichtige Funktion im Lebenskontext des Patienten hat, dass z. B. der Ehepartner den Patienten verlassen will, sobald dieser gesundet ist. Die Depression würde in diesem Fall einen Schutz vor dem drohenden Auseinanderbrechen der Beziehung darstellen. Daher sollte bei allen persistierenden Depressionen eine Intensivierung der psychotherapeutischen Basisbehandlung erfolgen. Insbesondere der Einsatz von Verfahren wie CBASP, IPT oder Paartherapie, die speziell auf den interpersonellen Kontext und interpersonelle Fertigkeiten abzielen, sind in diesen Fällen von hoher Relevanz.
D: Stepped-Care-Modelle und Therapiealgorithmen bei akuter Depression
DepressionakuteDepressionStepped-Care-ModelleDie Intensität des angewandten Therapieverfahrens muss sich nach der speziellen Problematik und Schwere der Erkrankung des einzelnen Patienten richten. Insbesondere für die hausärztliche Praxis wird bei den leichteren Depressionen ein den Krankheitsverlauf engmaschig beobachtendes abwartendes Verhalten (Psychoedukation) empfohlen (Watchful Waiting für 2 Wochen).

Leitlinien

S3-Leitlinie Unipolare Depression 2017

DepressionTherapieleichte EpisodeDepressionS3-LeitlinieTherapieBei einer leichten depressiven Episode kann, wenn anzunehmen ist, dass die Symptomatik auch ohne aktive Behandlung abklingt, im Sinne einer aktiv-abwartenden Begleitung zunächst von einer depressionsspezifischen Behandlung abgesehen werden. Wenn die Symptomatik nach einer Kontrolle nach spätestens 14 Tagen noch anhält oder sich verschlechtert hat, soll mit dem Patienten über die Einleitung einer spezifischen Therapie entschieden werden.
Zu den Behandlungsmöglichkeiten leichter depressiver Episoden s. o. unter „Wahl des adäquaten Therapieverfahrens“.
Antidepressiva sollten nicht generell zur Erstbehandlung bei leichten depressiven Episoden eingesetzt werden, sondern allenfalls unter besonders kritischer Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses (Empfehlungsgrad B).
Diese Empfehlung gilt einerseits wegen der hohen Spontanremissionsrate akuter unipolarer depressiver Episoden und andererseits wegen der Tatsache, dass die Unterschiede zu Placeboeffekten bei allen Depressionstherapien (bei leichteren Erkrankungsformen) nur grenzwertige Signifikanz haben und deswegen erst ab einer hohen Anzahl von Behandlungen relevant werden (hohe NNT). Bei mittelschweren Depressionen kommt alternativ eine Pharmako- oder Psychotherapie in Betracht, wobei für die Pharmakotherapie die individuelle Nebenwirkungsempfindlichkeit des Patienten sowie ggf. positive Erfahrungen mit der jeweiligen Medikation für die Auswahl des Medikaments ausschlaggebend sind.

Leitlinien

S3-Leitlinie Unipolare Depression 2017

DepressionTherapiemittelgradige EpisodeDepressionS3-LeitlinieTherapieZur Behandlung einer akuten mittelgradigen depressiven Episode soll Patienten eine medikamentöse Therapie mit einem Antidepressivum angeboten werden (Empfehlungsgrad A).
Wenn ein alleiniges Behandlungsverfahren in Betracht gezogen wird, soll bei ambulant behandelbaren Patienten mit akuten mittelschweren bis schweren depressiven Episoden eine alleinige Psychotherapie gleichwertig zu einer alleinigen medikamentösen Therapie angeboten werden (Empfehlungsgrad A).
Wegen des schnelleren Wirkungseintritts von Antidepressiva einerseits und der größeren Nachhaltigkeit der Wirkung von Psychotherapie andererseits sollte bei ausbleibendem Effekt der Monotherapie nach 3–4 Wochen eine KombinationsbehandlungDepressionKombinationstherapie empfohlen werden. Diese Empfehlung gilt, obwohl in Vergleichsstudien die Kombinationstherapie bei einem Endpunktvergleich nach 3 Monaten den Einzeltherapien nicht immer überlegen war. Bei schweren Depressionen kann i. d. R. auf eine Kombinationsbehandlung nicht verzichtet werden, wobei die Datenlage bei stationärer Behandlung für eine initiale Anwendung von Amitriptylin sprichtAmitriptylinDepression.

Leitlinien

S3-Leitlinie Unipolare Depression 2017

DepressionTherapieschwere EpisodeDepressionS3-LeitlinieTherapieBei akuten schweren Depressionen soll eine Kombinationsbehandlung mit medikamentöser Therapie und Psychotherapie angeboten werden (Empfehlungsgrad A).
Bei Ausbleiben jeglicher Besserung sollte schon nach 2–3 Wochen eine Änderung der Therapie erwogen werden.

Leitlinien

S3-Leitlinie Unipolare Depression 2017

Spätestens nach 4 Wochen sollte eine genaue WirkungsprüfungDepressionTherapieWirkungsprüfung erfolgen und entschieden werden, ob ein Wechsel oder eine Ergänzung der Behandlungsstrategie indiziert ist (Empfehlungsgrad KKP).
In diesem Fall kommen primär der zusätzliche Einsatz von Psychotherapie und/oder eine Lithium-Augmentierung in Betracht. Zusätzlich oder alternativ ist auch der Einsatz eines AD mit anderem Wirkprinzip oder eine chronobiologische Therapie zu erwägen.
Mehrere kontrollierte Untersuchungen haben gezeigt, dass die Einhaltung eines Therapiealgorithmus mit eindeutig definierter Handlungsabfolge zu besseren Ergebnissen führt (Übersicht: Adli et al. 2006). Sequenzielle Versorgungsmodelle, die depressive Patienten in der Akutphase zunächst mit Pharmakotherapie und erst in der anschließenden Residualphase mit Psychotherapie (KVT) behandelten, wurden in einer neueren systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse untersucht (Guidi et al. 2016). Dabei zeigten sich für das beschriebene sequenzielle VersorgungsmodellDepressionsequenzielles Versorgungsmodell Hinweise für signifikant geringere Rückfallraten im Vergleich zu einer alleinigen Pharmakotherapie. Dieses Ergebnis war dabei unabhängig von der gleichzeitigen Weiterführung der pharmakologischen Behandlung oder dem Ausschleichen bei Aufnahme bzw. während der Psychotherapie.

Behandlungsverfahren der chronischen Depression ( )

SSRIsDepressionchronischeDepressionchronischeSolange chronische Depressionen – insbesondere die dysthymen Krankheitsbilder – als depressive Persönlichkeitsstörung aufgefasst wurden, galt ihre Prognose, obwohl empirisch nicht überprüft, als ausgesprochen schlecht. Erst seit man Dysthymien 1980 im Diagnosesystem des DSM-III als chronische Unterform affektiver Erkrankungen einstufte, gibt es systematische Therapiestudien.
Wegen des hohen Risikos dysthymer Patienten, im Laufe ihres Lebens eine Major Depression (MD) – also eine Doppeldepression (Dysthymie und Major Depression) – zu entwickeln, ergeben sich generell vielfältige Überschneidungen mit den Therapieverfahren bei akuten Major DepressionTherapieDepressionen (Kap. 11.6.1). Wegen der Chronizität der Erkrankung sind sowohl bei der Pharmako- als auch bei der Psychotherapie Erhaltungstherapien über längere Zeit, z. B. monatliche Psychotherapiesitzungen auch nach Abklingen der Symptomatik, zu empfehlen (Kap. 11.7).

EbM

DepressionchronischePharmakotherapieDysthymiaPharmakotherapieDen Ergebnissen einer Metaanalyse zufolge sind TZA, SSRIs und MAO-Hemmer zur Behandlung von Dysthymien im Placebovergleich ähnlich effektiv, wobei SSRIs aufgrund ihrer Akzeptanz wohl die bessere Wahl sein dürften (Silva de Lima und Hotopf 2003). Informationen über die Dauer der Behandlung und die optimale Dosierung konnten nicht evaluiert werden.

Inzwischen liegen auch einige Untersuchungen zu Psychotherapieverfahren bei Dysthymien vor, wobei die tiefenpsychologische Literatur zur Kurz- und Langzeittherapie von Dysthymien wegen nur einzelner und methodisch unzulänglicher Studien wenig aussagekräftig ist. Auch liegen keine tiefenpsychologischen Psychotherapie-Manuale zur Behandlung von Dysthymien vor. Dies steht im Gegensatz zu der Tatsache, dass dieses Therapieverfahren sowohl in der ambulanten als auch in der klinischen Behandlung – etwa in psychosomatischen Rehabilitationskliniken – häufig angewandt wird.
Dysthymiakognitive VerhaltenstherapieMehr Studien liegen zu kognitiv-behavioralen und interpersonellen Psychotherapieansätzen im Vergleich mit medikamentöser Therapie bei dysthymen Patienten vor. Zusammenfassend kann nach diesen Studien davon ausgegangen werden, dass nur 40 % der dysthymen Patienten einen günstigen Effekt dieser Psychotherapieverfahren erkennen lassen. In den meisten Studien war die Medikationsbehandlung einer alleinigen Psychotherapie jedoch überlegen (Arnow und Constantino 2003). Hierbei ist allerdings zu beachten, dass die niedrigen Response-Raten bei den psychotherapeutischen Interventionen möglicherweise auf die zu kurze Behandlungsdauer zurückzuführen sind. Dies wurde durch Metaanalysen bestätigt (Imel et al. 2008; Cuijpers et al. 2009). In einer aktuellen Metaanalyse von Cuijpers et al. (2016) war IPTDysthymiaInterpersonelle Psychotherapie (IPT-D) bei der Prävention depressiver Episoden bei Patienten mit einer bestehenden Dysthymie signifikant wirksam. Darüber hinaus fanden sich signifikante Hinweise für eine Reduktion von Rückfällen, wenn Patienten eine IPT-Erhaltungstherapie in Anspruch genommen hatten. Die Autoren merken jedoch zu Recht an, dass die Ergebnisse aufgrund der geringen Fallzahlen in den eingeschlossenen Studien und den breiten Konfidenzintervallen mit der angemessenen Vorsicht zu interpretieren sind.
Bei chronischen Depressionen mit aktuell schweren Episoden (z. B. bei Double DepressionDouble DepressionKombinationstherapie) gilt als gesichert, dass eine Kombinationstherapie aus Psychotherapie (KVT oder IPT) und Medikation der jeweiligen Monotherapie überlegen ist. Jedoch remittieren innerhalb eines Behandlungszeitraums von 12–16 Wochen unter KVT oder IPT insgesamt 15–20 % weniger chronisch depressive als akut depressive Patienten. Diese verminderten Response-Raten wurden lange unter der Hypothese diskutiert, dass Patienten mit einer chronischen Depression generell weniger gut auf Behandlungen ansprechen, was u. a. auf Befunde zurückgeführt wurde, die Hinweise auf eine mangelnde Beeinflussbarkeit bestimmter Persönlichkeitseigenschaften (wie Neurotizismus und Introversion) sowie negativer kognitiver Verarbeitungsmuster durch KVT gaben.
Eine weitere Metaanalyse (Cuijpers et al. 2010) kommt zusammenfassend zu dem Schluss, dass die gängigen Psychotherapieverfahren in der Behandlung von chronischen schweren Depressionen und Dysthymie zwar wirksam, aber möglicherweise nicht so effektiv sind wie AD. Allerdings ist dies auch auf eine häufig zu kurze Dauer der Psychotherapiebehandlung zurückzuführen; die Autoren folgern daraus, dass insgesamt mindestens 18 Sitzungen notwendig sind, um chronische Depressionen angemessen zu behandeln.

Leitlinien

S3-Leitlinie Unipolare Depression 2017

Bei Dysthymie, Double Depression und chronischer Depression soll der Patient darüber informiert werden, dass eine Kombinationstherapie mit Psychotherapie und AD wirksamer ist als eine Monotherapie (Empfehlungsgrad A).
Multizentrische Studien (Keller et al. 2000; Schramm et al. 2017) konnten die Hypothese des generell schlechteren Ansprechens chronisch depressiver Patienten auf jegliche Form von Behandlung jedoch entkräftigen, wobei in dieser Untersuchung die speziell für chronische Depressionen konzipierte Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) von James McCullough zum Einsatz kam, die deshalb im nächsten Abschnitt genauer beschrieben wird.
Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP)
CBASP ist bislang CBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy)chronische Depressiondas einzige psychotherapeutische DepressionchronischeCBASPVerfahren, das speziell für chronisch depressive Patienten entwickelt wurde. Es umfasst behaviorale, kognitive, interpersonelle und psychodynamische Strategien (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapysiehe CBASPMcCullough 2000).
McCullough sieht den Grund für die unbefriedigende Wirksamkeit der traditionellen KVT und der IPT bei chronischer Depression darin, dass diese Patienten nicht die notwendigen kognitiv-emotiven Voraussetzungen mitbringen, um ihre dysfunktionalen Sichtweisen im Rahmen des üblichen therapeutischen Vorgehens umstrukturieren zu können. Ausgangspunkt von CBASP ist die BeobachtungCBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy)Grundannahmen, dass sich chronisch depressive Patienten während der Therapie oft in einer stereotypen und dysfunktionalen Weise äußern (z. B. „Ich werde immer depressiv bleiben“). McCullough nimmt an, dass die kognitiv-emotionale Entwicklung der Patienten mit einem frühen Beginn der Erkrankung („early onset“: vor dem 21. Lj.) aufgrund seelischer oder körperlicher Traumatisierung bzw. früher Lebensbelastungen häufig in einem frühen Stadium zum Stillstand kommt. Diese Patienten erreichen daher nicht ein Depressionearly onsetnormales „erwachsenes“ kognitives Entwicklungsstadium. Bei Patienten mit einem späten Beginn („late onset“: nach dem 21. Lj.) führen nach zunächst normaler Entwicklung nicht zu bewältigende emotionale Belastungen zu „Depressionlate onsetparalogischem Denken“ und einer generellen funktionellen Regression. Längeres Persistieren eines depressiven Affekts kann „erwachsenes“ operatives Denken unterminieren.
Auf der Basis von Piagets Entwicklungstheorie vergleicht McCullough daher das kognitive Funktionsniveau chronisch depressiver Patienten mit dem Niveau von 4- bis 7-jährigen Kindern, die sich in der präoperatorischen Entwicklungsphase befinden (Piaget 1923/1926). Die Parallelen zu chronisch depressiven Patienten sieht er darin, dass diese ebenfalls in präkausaler bzw. prälogischer Form denken, monologisierend sprechen und wenig echte Empathie zeigen würden, stark egozentrisch und in ihrer Denkweise kaum durch die realistischen Ansichten anderer zu beeinflussen seien und unter Stress wenig emotionale Kontrolle hätten. Zudem behinderten negative Konsequenzen der Umwelt die Entwicklung von Neugier, Selbstvertrauen und Loslösung von der Primärfamilie, was zu einem ängstlich-vermeidenden Lebensstil führen würde. Dieser Lebensstil – gepaart mit dem Rückstand in der kognitiven Entwicklung – bewirke, dass die Patienten ihre depressiven oder dysfunktionalen Annahmen über sich selbst, das Leben und die Zukunft auch bei korrigierenden Erfahrungen nicht umstrukturieren könnten. Sie hätten zudem kein Bewusstsein dafür, dass ihr präoperationales Denken und ihr Verhaltensmuster dafür verantwortlich sind, dass sie von der Umwelt wahrnehmungsbezogen abgetrennt leben, d. h. dass sie die Auswirkungen, die ihr Verhalten auf die Umwelt hat, nicht erkennen (z. B. die Verantwortung, die sie selbst für die Zurückweisung durch die Umwelt tragen).
Dementsprechend bilden folgende zwei Prämissen über die PsychopathologieDepressionchronischePsychopathologie chronisch depressiver Patienten die Grundlage des Therapiekonzepts nach McCullough:
  • Der chronisch depressive Patient ist wahrnehmungsbezogen von seiner Umwelt abgelöst, sodass sein Verhalten nicht durch Konsequenzen gesteuert wird.

  • Die Störung wird durch präoperatorisch strukturelles Funktionieren aufrechterhalten, d. h. durch maladaptive Denk- und Verhaltensmuster, welche die Zielerreichung verhindern.

Durch diese spezifische Psychopathologie entstehen chronische Gefühle der Hoffnungs- und Hilflosigkeit. Der Erfolg der CBASP-Therapie hängt direkt davon ab, inwieweit es dem Therapeuten mithilfe der CBASP-Techniken gelingt, dem Patienten zu demonstrieren, dass er selbst direkt zwar nicht für den Ursprung, aber für die Aufrechterhaltung seines Lebensdilemmas verantwortlich ist.
Entsprechend der Prämissen von McCullough fokussiert CBASP in erster Linie auf soziales und interpersonelles Lernen, da der fehlende Reifungsprozess vom präoperatorischen zum operatorischen Denken im interpersonellen Bereich die größten Auswirkungen zeigt. Daher wird auch die therapeutische BeziehungTherapeutische BeziehungCBASP zu einem wichtigen Gegenstand der Therapie.
Die folgenden vier Ziele werden daher im therapeutischen Prozess angestrebtCBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy)Therapieelemente/-ziele:
  • Erkennen der Konsequenzen des eigenen Verhaltens („wahrgenommene Funktionalität“, „perceived functionality“)

  • Einschätzen des Stimuluswertes, den der Patient für andere hat, sowie des Stimuluswertes, den andere für den Patienten haben (Empathie)

  • Erlernen von sozialen Problemlösefertigkeiten und positiven Bewältigungsstrategien

  • Interpersoneller Heilungsprozess bzgl. früherer Traumata

CBASP wurde ursprünglich nicht als kurztherapeutisches Modell konzipiert. Vielmehr ist davon auszugehen, dass Patienten mit jahre- oder jahrzehntelanger depressiver Symptomatik im Sinne eines Learning-Acquisition-Modells („Lernkurvenmodell“) längerfristige therapeutische Arbeit benötigen, um sich von hartnäckigen und festgefahrenen Verhaltensmustern lösen zu können.
CBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy)Therapieelemente/-zieleDie CBASP-Therapie (Abb. 11.16) wird wie folgt eröffnet:
  • In den ersten Stunden erfolgt die Erarbeitung von sog. Prägungen, die durch – meist traumatisierende – Beziehungserfahrungen mit bedeutsamen Bezugspersonen aus der Kindheit Prägungen, CBASPentstanden sind (Liste prägender Bezugspersonen, CBASPBezugspersonenprägende (CBASP)Strategie: Liste prägender Bezugspersonen.

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  • Auf der Basis dieser Prägungen werden anschließend proaktiv und transparent gemeinsam mit demÜbertragungshypothesen, CBASP Patienten Übertragungshypothesen für die Therapie formuliert unter der Fragestellung: „Was für Erwartungen bzw. Befürchtungen könnten Sie aufgrund Ihrer Beziehungserfahrungen auch an mich haben?“

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  • Anschließend wird ein interpersonelles ElementKiesler-Kreis, CBASP, der Kiesler-Kreis, eingeführt, durch den der Patient lernt, seine Wirkung auf andere (seinen Stimuluscharakter) besser einzuschätzen und neue interpersonelle Verhaltensweisen zu trainieren.

  • Nach dieser Vorbereitung wird in der Therapie schwerpunktmäßig an aktuellen problematischen sozialen SituationenSituationsanalyse, CBASP mithilfe der Situationsanalyse – einer kognitiv-verhaltenstherapeutischen Strategie – gearbeitet. In schwierigen Situationen oder bei Auftreten von Übertragungssituationen nutzt der Therapeut das disziplinierte persönliche Einbringen mit anschließender interpersoneller Diskriminationsübung:

    Der Therapeut verdeutlicht dem Patienten, welche Gefühle und Interpersonelle Diskriminationsübung (IDE), CBASPReaktionen sein Verhalten in ihm auslösen. Beide vergleichen anschließend die Reaktion des Therapeuten mit den wahrscheinlichen Reaktionen prägender Bezugspersonen, was langfristig korrigierende heilsame Beziehungserfahrungen ermöglichen soll.

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CBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy)WirksamkeitMit CBASP als Psychotherapie konnte erstmals in einer rein chronischen Patientengruppe eine Überlegenheit der Kombinationstherapie von CBASP und Nefazodon über die beiden Einzeltherapieverfahren gezeigt werden (Keller et al. 2000), wobei die Response-Rate der Kombinationstherapie mit 85 % hoch ausfällt. Zudem ging die Kombinationsbehandlung im Vergleich zu den beiden Monotherapien mit einer stärkeren Verbesserung der psychosozialen Leistungsfähigkeit einher. Relevant erscheint auch der Befund, dass insbesondere Patienten mit Traumatisierung in der Kindheit von CBASP profitieren, während die Patienten ohne Traumatisierung weniger Nutzen aus dieser psychotherapeutischen Intervention ziehen (Nemeroff et al. 2003; Klein et al. 2018).
In der Folge konnte in mehreren anderen RCTs (z. B. Schramm et al. 2010) auch hypothesenkonform gezeigt werden, dass CBASP bei ambulanten Patienten höhere Remissionsraten erzielen kann als andere Psychotherapien (wie z. B. IPT, TAU, MBCT). In einer metaanalytischen Auswertung (Negt et al. 2016) von sechs RCTs ließ sich insgesamt ein kleiner, jedoch signifikanter Effekt für die Behandlung mit CBASP zeigen. Besonders im Vergleich mit TAU, IPT sowie einer antidepressiven Monotherapie zeigte CBASP bisher eine signifikant höhere Wirksamkeit. Schließlich war CBASP in einer großen deutschen Multicenterstudie einer supportiven unspezifischen Psychotherapie überlegen (Schramm et al. 2017). CBASP als spezifische integrative Therapie findet zunehmend Eingang in die Versorgung. Insbesondere implementieren immer mehr psychiatrische und psychosomatische Stationen CBASP als multidisziplinäres Konzept (Brakemeier at al. 2015; Köhler et al. 2015).

Therapie der Manie

ManieDie Therapie gestaltet sich gerade bei schweren Manien oft schwierig, da sich die Patienten durch die fehlende Krankheitseinsicht einer Behandlung i. d. R. widersetzen. In einem solchen Zustand verlieren im Allgemeinen auch nahe Bezugspersonen, Ärzte etc. den Kontakt mit dem Patienten. Die Gefahr der gereizten Feindseligkeiten kann auch mit Fremdgefährdung durch verbale und auch tätliche Aggressionen verbunden sein. Häufig müssen die Patienten daher fürsorglich zurückgehalten werden.
Für Betroffene und Angehörige hilfreiche Informationen hinsichtlich Symptomatik, Verlauf und Behandlungsoptionen finden sich in Ratgebern (z. B. Meyer und Hautzinger 2013).
Psychotherapeutische Basisbehandlung (Clinical Management)
ManieBasisbehandlung, psychotherapeutischeManische Patienten besitzen aufgrund des in der Manie fehlenden Leidensdrucks i. d. R. keine oder nur eine geringe Krankheitseinsicht. Erst bei wiederholten Manien und der Erinnerung an dadurch ausgelöste schwere Folgeprobleme und anschließende depressive Episoden können Patienten auch in einem hypomanen/manischen Zustand Einsicht in die Notwendigkeit einer Behandlung entwickeln.
Trotz des Gefühls grenzenloser Überlegenheit, eigener Allmacht und Unverletzlichkeit ist die Mehrzahl manischer Patienten leicht kränkbar und gegenüber einer Begrenzung und Nichtberücksichtigung ihrer Wünsche und Bedürfnisse hoch sensibel. Autoritäres Auftreten ist meist sinnlos. Da andererseits nur eine positive Arzt-Patient-BeziehungTherapeutische Beziehungmanische Patienten den Patienten zu einer freiwilligen Behandlung motivieren kann, ist eine solche mit Umsicht anzustreben. Ein freundlich-verständnisvolles Verhalten des Therapeuten muss hier mit unaufgeregter, aber konsequenter Begrenzung des Patienten kombiniert werden. Häufig sind Kompromisse notwendig, um es dem Patienten leichter zu machen, einer Behandlung zuzustimmen, da er sich weniger fremdbestimmt fühlt und nicht das Gefühl entwickelt, sich unterwerfen zu müssen.
Die psychotherapeutische Basisbehandlung sollte insbesondere darauf abzielen, den Aktionsradius sowie die sozialen Kontakte und Stimuli des Patienten zu begrenzen. Viele Patienten reagieren bereits positiv, wenn sie während des Tages immer wieder für einige Zeit allein sind und nicht durch soziale Kontakte von ihren manischen GrößenideenGrößenideen/-fantasienManie mitgerissen werden. Günstig wirkt sich außerdem aus, wenn die gesteigerte Aktivität der Patienten in Bahnen gelenkt wird, wo sie keinen Schaden, insbesondere keine Konflikte in zwischenmenschlichen Beziehungen provozieren kann, d. h., wenn die Patienten sich etwa künstlerisch-kreativ oder sportlich betätigen und dabei auf intensive Kommunikation mit anderen so weit wie möglich verzichten. Anzustreben ist außerdem ein geregelter Tag-Nacht- bzw. Schlaf-Wach-Rhythmus. Dafür entwickelte die Arbeitsgruppe um Ellen FrankManieSocial Rhythm TherapySocial Rhythm TherapyManie die sog. Social Rhythm Therapy.
Hospitalisierung
ManieHospitalisierungFür die überwiegende Mehrzahl akut manischer Patienten ist eine stationäre Aufnahme indiziert. Andernfalls ist eine adäquate Behandlung, insbesondere eine konsequente Medikation meist nicht zu gewährleisten. Auf der Station sollten die Patienten nicht zu viele soziale Kontakte haben und nicht an Gruppentherapien teilnehmen. Es muss darauf geachtet werden, dass sie sich nicht zu sehr in die Probleme anderer Patienten einmischen und durch ihr Geschick im Erspüren sozialer Konflikte evtl. Mitpatienten und therapeutisches Personal gegeneinander ausspielen. Im Umgang mit den Patienten ist es wichtig, ihre starke Bedürftigkeit nach Anerkennung und ihre Kränkbarkeit zu respektieren, ihnen aber auf der Station unabdingbare Grenzen zu setzen.
Wenn Patienten einerseits keinerlei Krankheits- und Behandlungseinsicht haben, sich und andere aber andererseits gefährden, etwa durch Aggressivität, einschießende depressive Verstimmung mit Suizidalität, oder wenn sie ihr Vermögen und ihre soziale Position in Gefahr bringen, ist eine stationäre Einweisung nach dem Betreuungs- oder Unterbringungsgesetz häufig unumgänglich.
Pharmakotherapie
ManiePharmakotherapieAkute Manien lassen sich mit Lithium, Valproat, Carbamazepin oder Antipsychotika erfolgreich behandeln. In Deutschland sind aber nur Lithium, Valproat und die Mehrzahl der klassischen Antipsychotika (oft aber nur für „manische“ oder psychomotorische Erregung) in dieser Indikation zugelassen. Auch für die meisten neuen atypischen Antipsychotika (Risperidon, Olanzapin, Quetiapin, Ziprasidon, Aripiprazol) besteht eine explizite Zulassung für die Indikation „Behandlung manischer Episoden“.
Bipolare affektive StörungenLithiumtherapieManieLithiumtherapieLithiumManieEinem systematischen Review zufolge ist Lithium bei der Behandlung der akuten Manie das Mittel der Wahl. Es ist wirksamer als Placebo und Chlorpromazin (Poolsup et al. 2000). Da jedoch insgesamt nur 12 RCTs in die Metaanalyse eingegangen sind und ein Publikationsbias nicht auszuschließen ist, besteht zur Absicherung dieses Befunds weiterer Forschungsbedarf.
Für eine Lithiumbehandlung der akuten Manie spricht, dass in den meisten Fällen bei einer manischen Episode zusätzlich auch die Indikation zur prophylaktischen Therapie gegeben ist. Zur Behandlung der akuten Manie oder Hypomanie sollten eher hohe Lithiumplasmaspiegel (bis 1,2 mmol/l) angestrebt werden. Aufgrund im Einzelnen noch ungeklärter pharmakokinetischer und pharmakodynamischer Besonderheiten benötigen manische Patienten zum Erreichen therapeutischer Plasmaspiegel höhere Lithiumdosen als euthyme oder depressive Patienten. Häufige Spiegelmessungen sind daher erforderlich, um initial einer Unterdosierung und später – während der Remissionsphase – einer Intoxikation vorzubeugen. Bei den meisten Patienten können therapeutische Effekte mit adäquaten Plasmaspiegeln durch Tagesdosen von 900–1.800 mg Lithiumcarbonat erreicht werden.
ManieLithiumtherapieplus AntipsychotikumDa die Wirkung von Lithium erst mit einer Verzögerung von ca. 1 Woche einsetzt und eine Lithiumtherapie bei hoch erregten und unkooperativen Patienten initial häufig nicht durchführbar ist, erweist es sich bei schweren Manien oft als unumgänglich, die Behandlung zunächst mit einem Antipsychotikum (evtl. in Kombination mit einem Benzodiazepin) zu beginnen undAntipsychotikaManie so bald wie möglich zusätzlich mit Lithium zu behandeln.ManieAntipsychotika Dabei sind meist Dosierungen von 300–1.000 Chlorpromazin-Äquivalenten erforderlich. Die Gabe von hochpotenten klassischen Neuroleptika bei akuten Manien sollte möglichst zurückhaltend erfolgen, da manische Patienten erfahrungsgemäß die unerwünschten Wirkungen (Akathisie, Dyskinesien, motorisches Eingebundensein) als besonders quälend erleben, was ihre Behandlungsbereitschaft weiter reduziert. Die neueren atypischen Antipsychotika sind hier eine wichtige Alternative.
Die Induktion von Schlaf stellt bei manischen Patienten eine ManieSchlafinduktionbesondere therapeutische Aufgabe dar. Aus mehreren Untersuchungen ist bekannt, dass eine Schlafdauer von mindestens 6–7 h einen deutlichen antimanischen Effekt ausübt. Dafür kommen etwa sedierende Neuroleptika wie Levomepromazin oder Benzodiazepine infrage. Auch hier sind sedierende LevomepromazinManieatypische Antipsychotika (wie OlanzapinOlanzapinManie oder Quetiapin) zunehmend eine BenzodiazepineManiezusätzliche Therapieoption.

EbM

ManieAntipsychotikaAntipsychotikaManieSowohl das klassische Antipsychotikum Haloperidol als auch die neueren Antipsychotika Risperidon, Olanzapin und Aripiprazol sind in der Behandlung der akuten Manie effektiv (Evidenzstufe Ia: Rendell et al. 2003, 2006; Cipriani et al. 2006a; Brown et al. 2013).

Auch für QuetiapinQuetiapinManie und ZiprasidonZiprasidonManieManieZiprasidon liegen randomisierte, placebokontrollierte Studien vor, welche die Wirksamkeit dieser Substanzen belegen (Keck et al. 2003a, b, 2006; Vieta et al. 2005; Potkin et al. 2005).
ManieLithiumtherapieplus AntikonvulsivumAlternativ zu Antipsychotika und Lithiumtherapie bzw. bei Therapieresistenz auch als Zusatztherapie zur Lithiumgabe steht die AntikonvulsivaManieManieAntikonvulsivaBehandlung mit Antikonvulsiva, insbesondere Carbamazepin und Valproinsäure, zur Verfügung.

EbM

Valproat/ValproinsäureManieManieValproatValproat ist effektiver als Placebo und scheint ähnlich wirksam zu sein wie eine Lithiumbehandlung oder Carbamazepin (Evidenzstufe Ia: Macritchie et al. 2003a), aber weniger wirksam als Olanzapin. Den Autoren zufolge sind allerdings weitere Studien zu Valproat notwendig, da die vorliegenden Studien nur kleine Fallzahlen umfassten und schwer erkrankte Patienten möglicherweise unterrepräsentiert waren.

In zwei Studien war eine Monotherapie mit Lithium bei Patienten mit manischer/gemischter Episode einer Topiramat-Medikation überlegen (Evidenzstufe Ia: Pigott et al. 2016). Verglichen mit einer Placebobehandlung erbrachte TopiramatManieTopiramatTopiramatManie (als Monotherapie oder als Zusatztherapie) keine Überlegenheit hinsichtlich Wirksamkeit und Verträglichkeit (Beobachtungszeitraum: 3 Wochen). Die wenigen auf einen Placebovergleich abzielenden Studien wiesen gravierende methodische Defizite auf; Vergleiche mit weiteren Stimmungsstabilisierern und Antipsychotika stehen noch aus.

Valproat ist in den USA zugelassen, in Deutschland ist die Zulassung für Orfiril® long und Ergenyl chrono® erfolgt. Für Carbamazepin bestehtManieCarbamazepinCarbamazepinManie in Deutschland für einige, aber nicht für alle im Handel befindlichen Präparate eine Zulassung als Alternative zu Lithium, wenn Letzteres nicht ausreichend wirksam ist oder nicht angewendet werden darf (meist eingeschränkt auf die Prophylaxe). Die empirischeManieLithiumtherapieDifferenzialindikation Datenlage zur Differenzialindikation dieser Therapiemöglichkeiten ist derzeit noch unbefriedigend; die Resultate sind inkonsistent und z. T. widersprüchlich. Lithium scheint bei dysphorischen Manien, gemischt manisch-depressiven Zuständen und Rapid Cycling sowieRapid CyclingManieManieRapid Cycling bei manischen Episoden im Rahmen schizoaffektiver Störungen eine relativ geringere Wirksamkeit zu haben. Sowohl Carbamazepin als auch Valproat sollen bei der Therapie gemischter, d. h. dysphorischer Manien und bei Manie mit psychotischer Symptomatik effektiver sein als Lithium. Patienten mit Rapid Cycling zeigen generell ein schlechteres Ansprechen auf prophylaktische Therapie (Tondo et al. 2003). Die frühere Annahme, dass Valproat bei Rapid Cycling besser wirkt als Lithium, wurde in neueren Untersuchungen nicht bestätigt (Calabrese et al. 2005b). Bei der Differenzialindikation zur Behandlung mit Lithium, Carbamazepin oder Valproat ist außer diesen klinischen Parametern auch das individuelle Risiko für unerwünschte Wirkungen und die damit zusammenhängende zu erwartende Compliance des Patienten zu berücksichtigen.
Schwangeren und Stillenden soll Valproat als Phasenprophylaxe nicht verabreicht werden. Erwogen werden muss, ob von der Verordnung bei Frauen im gebärfähigen Alter abgeraten werden soll. Vor dem Hintergrund neuer Daten, die zusätzlich das Risiko weiterer erheblicher Gefährdungen des Kindes durch Valproat in der Schwangerschaft zeigen (langsamere Entwicklung, niedriger IQ, Autismus und ADHS, vgl. Kap. 5), muss erwogen werden, ob von der Verordnung bei Frauen im gebärfähigen Alter vollständig abgeraten werden soll.
Carbamazepin kann in der Behandlung von Manien wesentlich CarbamazepinManiehöher dosiert werden als in der Schmerz- oder ManieCarbamazepinEpilepsiebehandlung. In der Regel kann innerhalb von wenigen Tagen auf Dosen > 1.000 mg gesteigert werden, ohne dass wesentliche Nebenwirkungen auftreten. Zum rascheren Wirkungseintritt wird die Gabe von Carbamazepin-Saft empfohlen. Bis zu 1.600 mg/d sind mit begrenzten Nebenwirkungen bei unzureichendem Therapieeffekt möglich. Der Blutspiegel sollte zwischen 6 und 12 µg/ml betragen. Carbamazepin kann sowohl mit Neuroleptika als auch mit Lithium kombiniert werden.
Zu bedenken ist, dass die hepatische Cytochrom-P450-Metabolisierung von Carbamazepin durch die Substanz selbst induziert wird und somit die Blutspiegel im Laufe der Behandlung abfallen können. Die initialen Nebenwirkungen von Carbamazepin wie CarbamazepinNebenwirkungenSchwindel, Benommenheit oder Übelkeit bilden sich meist während der ersten Tage zurück, können jedoch eine vorübergehende Dosisreduktion erforderlich machen. 5–15 % der Patienten entwickeln Hautexantheme, was ein Absetzen der Carbamazepin-Medikation notwendig machen kann. In diesen Fällen kann auch die Umstellung auf ein Präparat mit einer anderen Galenik günstig sein. Leberenzyme und Blutbild sowie Thrombozytenzahl sollten vor der Behandlung und im ersten Monat wöchentlich, später monatlich kontrolliert werden. Agranulozytosen sind selten. Beim Absinken der Leukozyten unter 3.000/µl sollte die Behandlung beendet werden.
Valproinsäure wirdValproat/ValproinsäureDosierungManieValproat gewöhnlich in einer Dosis von 500–1.000 mg/d, aufgeteilt in drei Dosen, begonnen und kann innerhalb der folgenden Tage auf 750–3.000 mg/d gesteigert werden. Anzustreben sind Blutspiegel von 90–125 µg/ml (Allen et al. 2006). Schwere Nebenwirkungen wurden bisher nicht beschrieben. Die Leber- und Pankreasfunktion sollte jedoch kontrolliert werden. Bei Kindern und Jugendlichen mit Epilepsien wurden unter Valproat letale Hepatopathien beschrieben. Auch Valproat ist mit Lithium oder Neuroleptika kombinierbar. Eine Kombination von Valproat mit Carbamazepin ist dagegen zu vermeiden (Akkumulation des toxischen Carbamazepin-EpoxidsCarbamazepin-Epoxid). Eine potenziell fatale, aber seltene Komplikation ist die valproatinduzierte EnzephalopathieValproat-Enzephalopathie, die vor allem bei Epileptikern unter Behandlung mit einer Mehrfachkombination aus Antiepileptika vorkommt, aber auch bei affektiv Erkrankten beobachtet wurde.
Elektrokonvulsionstherapie (EKT)
ManieElektrokonvulsionstherapieElektrokonvulsionstherapieManieBei Therapieresistenz und schwerer Fremd- und/oder Selbstgefährdung sollte eine EKT erwogen werden. Patienten mit schwerer manischer Symptomatik oder mit manisch-depressiven Mischzuständen scheinen auf EKT schneller anzusprechen als auf eine Lithiumtherapie (Small et al. 1998). Lithium sollte wegen möglicher neurotoxischer Komplikationen (vorübergehend) abgesetzt werden. Bei schweren Manien ist Berichten zufolge zur Erreichung des notwendigen antimanischen Effekts eine bilaterale EKT notwendig.

Therapie der Zyklothymia

ZyklothymiaTherapieOb CarbamazepinCarbamazepinZyklothymien oder ValproatValproat/ValproinsäureZyklothymien bei Zyklothymien eine wirksame Therapie darstellen, ist ungesichert. Dosierung und Plasmakonzentrationen dieser Substanzen bei Zyklothymien sollten entsprechend den Richtlinien bei bipolaren Erkrankungen gewählt werden. Bei depressiven Erkrankungsphasen im Rahmen einer Zyklothymia ist der Einsatz von ADZyklothymiaAntidepressivaAntidepressivaZyklothymien problematisch, da bei 40–50 % aller Patienten mit Zyklothymia bei alleiniger AD-Medikation hypomane oder manische Episoden ausgelöst werden. Deswegen ist in diesem Fall eine Kombination mit Lithium oder einem Antikonvulsivum sinnvoll. All diese Therapiemaßnahmen erfolgen wegen der fehlenden Zulassung off-label.
Eine spezielle Psychotherapieform für Zyklothymien wurde bisher nicht Zyklothymiapsychosoziale Betreuungentwickelt. Wegen der massiven psychosozialen Probleme – etwa in der Familie oder in Beziehungen – sollte die psychosoziale Betreuung diese Bereiche besonders berücksichtigen. Immer dürfte ein psychoedukativer Ansatz sinnvoll und notwendig sein, um die Patienten in die Lage zu versetzen, mit der chronischen Erkrankung besser leben und umgehen zu können. Zur Minimierung psychosozial negativer Konsequenzen durch zyklothyme Stimmungsschwankungen kann die Betreuung des Patienten, z. B. durch einen Sozialarbeiter, erforderlich sein. Die meisten Patienten brauchen eine jahrelange Therapie, die auch die Voraussetzung für eine adäquate Compliance im Hinblick auf notwendige pharmakologische Therapiemaßnahmen darstellen dürfte.

Resümee

Die Prognose der Akutbehandlung depressiver Patienten gilt als günstig. Bei kombinierter Anwendung pharmako- und psychotherapeutischer Maßnahmen kann man je nach Art und Dauer der bestehenden Symptomatik und Behandlung bei etwa zwei Drittel bis drei Viertel der Patienten von positiven Effekten ausgehen. Bei chronischen Depressionen, speziell Dysthymien, ist die Prognose mit einer therapeutischen Ansprechrate von ca. 40–50 % deutlich schlechter. Bei leichten und mittelschweren Depressionen kommt das breite Spektrum somatischer (vor allem pharmakologischer) und psychotherapeutischer Verfahren (insbesondere KVT und IPT neben der weniger gut belegten tiefenpsychologischen Behandlung) in Betracht. Schwere Depressionen, vor allem bei akuter Suizidalität, sind eine Domäne der Therapie mit Antidepressiva sowie – bei Non-Response – der Elektrokonvulsionstherapie (EKT).

Bei der Auswahl der Antidepressiva ist deren unterschiedliches Nebenwirkungsprofil zu berücksichtigen. Bei psychotischen Depressionen wird eine Kombination mit Neuroleptika empfohlen.

Gut belegte Kriterien für die Differenzialindikation unterschiedlicher Psychotherapieformen liegen bisher nicht vor. Bei Depressionen mit chronischem Verlauf scheint die neue Psychotherapie CBASP Erfolg zu versprechen. Hohe Relevanz kommt der psychotherapeutischen Basisbehandlung zu, welche die Grundlage für eine adäquate Arzt-Patient-Beziehung, aber auch für eine initiale Entlastung und die Therapiecompliance darstellt.

In der Maniebehandlung gewinnen neben Lithium zunehmend Antikonvulsiva und atypische Antipsychotika an Bedeutung. Diese Substanzgruppen sind, wenn es die Schwere des Krankheitsbildes erlaubt, klassischen Neuroleptika vorzuziehen, da Letztere von den Patienten i. d. R. schlechter toleriert werden.

Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe

Terminologie

DepressionTherapieErhaltungsphaseDie Therapie zur Verhinderung einer Wiedererkrankung nach erfolgreicher Akuttherapie affektiver Erkrankungen wird in folgende Bereiche unterteilt:
  • Zeitspanne der Erhaltungstherapie („continuation therapy“Affektive StörungenErhaltungstherapie), in der die Symptomatik zwar abgeklungen, die Krankheitsepisode aber noch nicht wirklich beendet ist. Jedes Wiederauftreten der Symptomatik in dieser Zeit ist als Rückfall („relapse“) zu werten, welcher der noch nicht abgeklungenen Phase zuzurechnen ist. Die Zeitspanne der Erhaltungstherapie wird laut WHO sowie in den meisten Studien auf 6 Monate veranschlagt.

  • ZeitspanneAffektive StörungenRezidivprophylaxe der Rezidivprophylaxe („maintenance therapy“), in der die letzte Episode als beendet gilt und ein Wiederauftreten der Symptomatik als WiedererkrankungAffektive StörungenWiedererkrankung (Rezidiv) bzw. als Rezidiv („recurrence“) angesehen wird.

Erst in neuester Zeit sind diese und einige damit zusammenhängende Begriffe und die Zeitspannen, auf die sie sich beziehen, präzise definiert worden (Abb. 11.17). Der Mangel an Übereinstimmung und Präzision in der Definition des klinischen Verlaufs hatte in der Vergangenheit zu erheblichen Schwierigkeiten beim Vergleich und bei der Interpretation verschiedener klinischer Studien zu Ätiologie, Pathogenese und Behandlungsergebnissen bei affektiven Störungen geführt. Inzwischen hat man sich international auf folgende Definitionen geeinigt:
  • Episode: eine zeitliche Periode, während der ein Patient die Affektive StörungenEpisode(nkalender)syndromalen Kriterien der Störung – definiert etwa nach DSM-5 oder Episodeaffektive StörungenICD-10 – erfüllt.

  • Partielle Remission („partial remission“)Affektive StörungenRemission, partielle: eine zeitliche Periode, während der ein Patient eine Besserung in einem solchen Ausmaß zeigt, dass die Kriterien der Störung nicht mehr erfüllt sind, er aber noch mehr als nur minimale Symptome der Störung aufweist, und zwar unabhängig davon, ob eine Therapie stattfindet oder nicht.

  • Therapeutisches Ansprechen („response“)Affektive StörungenTherapieansprechen (response): der Zeitpunkt, an dem eine partielle Remission beginnt, wenn eine Behandlung stattgefunden hat oder stattfindet (d. h., der Terminus „therapeutisches Ansprechen“ setzt das Stattfinden einer Therapie voraus, eine kausale Beziehung wird postuliert; in Studien meist definiert durch 50-prozentige Reduktion der Punkte auf einer Beurteilungsskala wie HAMD, MADRS, BDI).

  • Vollremission („full remission“)Affektive StörungenVollremission (full remission): eine umschriebene zeitliche Periode von etwa 16–20 Wochen (s. u.), während der ein Patient die Kriterien der Störung nicht mehr erfüllt und keine oder nur noch minimale Symptome der Störung vorhanden sind, jedoch noch ein hohes Rückfallrisiko besteht.

  • Genesung („recovery“)Affektive StörungenGenesung (recovery): eine Symptombesserung vom Ausmaß einer Remission, die länger als z. B. 16–20 Wochen anhält, und zwar mit oder ohne Therapie. Der Begriff wird benutzt, um die Genesung von der letzten Erkrankungsepisode zu bezeichnen, nicht jedoch von der Krankheit per se.

  • Rückfall („relapse“)Affektive StörungenRückfall (relapse): ein Wiederauftreten der Symptome der Störung, bei dem die Erkrankungskriterien voll erfüllt werden, und zwar während der Periode der partiellen oder vollen Remission, aber vor der Periode der Genesung.

  • Wiedererkrankung („recurrence“, RezidivAffektive StörungenWiedererkrankung (Rezidiv)): ein erneutes Auftreten der vollen Symptomatik der Störung (d. h. das Auftreten einer neuen Episode), nachdem eine „Genesung“ eingetreten war. Die Zeitdauer, in der eine vollständige Besserung der Symptome aufgetreten sein muss, damit eine „Remission“ als „Genesung“ qualifizieren kann, ist bisher nicht genau definiert, da die Forschung in dieser Hinsicht nicht abgeschlossen ist. Die meisten Autoren gehen derzeit von einer Zeitspanne von 16–20 Wochen aus, die WHO von 6 Monaten.

Erhaltungstherapie (Continuation Therapy)

Unipolare Störungen
Medikamentöse ErhaltungstherapieDepressive Episoden bei unipolaren Störungen – auch eine depressive DepressionErhaltungstherapiemedikamentöseErstmanifestation – sollten in der Zeitspanne der Erhaltungstherapie mit der Dosis des Antidepressivums weiterbehandelt werden, unter der die Remission eingetreten ist.

Leitlinien

S3-Leitlinie Unipolare Depression 2017

Antidepressiva sollen mindestens 4–9 Monate über die Remission einer depressiven Episode hinaus eingenommen werden, weil sich hierdurch das Risiko eines Rückfalls erheblich vermindern lässt. In dieser Erhaltungsphase soll die gleiche Dosierung wie in der Akutphase fortgeführt werden (Empfehlungsgrad A).
AntidepressivaAbsetzeffekteDas Absetzen einer AD-Medikation sollte wie eine Lithium- oder Antikonvulsivabehandlung langsam über mehrere Wochen erfolgen. Das rasche Absetzen von TZATrizyklische AntidepressivaAbsetzeffekte kann zu einem cholinergen SyndromCholinerges Syndrom mit Albträumen und depressiver Verstimmung führen. Auch das rasche Absetzen von SSRIsSSRIsAbsetzeffekte (häufig bei Paroxetin) und insbesondere von SSNRIsSSNRIsAbsetzeffekte (Venlafaxin, Duloxetin) kann zu Absetzphänomenen führen (z. B. Schwäche, Schwindel, Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Agitiertheit, Verwirrtheit, Parästhesien, Dyskinesien).
Ein Absetzen der Medikation während der Remissionszeit, d. h. vor dem Zeitpunkt der Genesung, führt bei bis zu 75 % der Patienten zu einem RückfallDepressionRückfallgefahr. Die Fortsetzung der bisherigen Therapie bedingt einen eindeutigen Schutz und ist daher dringend erforderlich (Abb. 11.18). Allerdings wurde eine Überlegenheit der akuttherapeutischen Dosis gegenüber der halben Dosis erst in einigen Studien mit relativ geringer Fallzahl (und bei besonders rückfallgefährdeten Patienten!) nachgewiesen. Dies gilt zudem nur für die Phase der Rezidivprophylaxe; für den Zeitraum der Erhaltungstherapie liegen diesbezüglich keine speziellen Studien vor. Eine Übertragbarkeit der Ergebnisse auf die Phase der Erhaltungstherapie erscheint angesichts der besonders hohen Rückfallgefährdung in dieser Zeit aber als sehr plausibel.
Psychotherapeutische ErhaltungstherapieDepressionErhaltungstherapiepsychotherapeutischeMittlerweile hat sich durch zahlreiche positive Studien die Evidenz erhöht, dass sowohl eine über die initiale Remission hinausgehende Akut-KVT als auch eine Erhaltungs-KVT (E-KVTKognitive VerhaltenstherapieDepressionErhaltungstherapie) zur langfristigen und nachhaltigen Senkung des Rückfallrisikos und zur Verringerung der Residualsymptomatik ausgesprochen wirksam sind (Review: Paykel 2007). Fava et al. (2007) konnten sogar nachweisen, dass das Rückfallrisiko bei nichtmedizierten Patienten mit E-KVT im Vergleich zu nichtmedizierten Patienten mit Clinical Management auch noch nach 6 Jahren signifikant reduziert war (40 vs. 90 %).
In einer Kosten-Nutzen-Analyse zur E-KVT als Rückfallprävention bei chronischen Depressionen konnte gezeigt werden, dass bei Patienten mit depressiven Residualsymptomen nach Standard-Akuttherapie eine KVT zusätzlich zur Medikation zwar zunächst teurer, aber effektiver ist als eine intensive medikamentöse klinische Monotherapie. Durch die nachhaltige Senkung des Rückfallrisikos durch die E-KVT müsste die KVT langfristig sogar kostengünstiger sein als andere Behandlungsformen.
Auch bei der neueren Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT), bei der KVT-Strategien mit meditativer Aufmerksamkeitslenkung Mindfulness-based Cognitive Therapy (MBCT)Depressionkombiniert werden (Depressionachtsamkeitsbasierte Therapie (MBCT)Kap. 11.6.1), hat sich eine E-MBCT hinsichtlich Rückfallprävention als hilfreich erwiesen, wobei sich hier die Anzahl der vorherigen Episoden als Mediator herausstellte: Bei Patienten mit drei oder mehr depressiven Episoden konnte MBCT das Rückfallrisiko signifikant reduzieren, während sie bei Patienten mit nur zwei vorhergehenden Episoden keine Reduktion bewirkte (Teasdale et al. 2000; Ma und Teasdale 2004; Geschwind et al. 2012).
Eine psychotherapeutische Erhaltungstherapie sollte insbesondere bei sog. HochrisikopatientenDepressionHochrisikopatienten, die durch frühen Erkrankungsbeginn, chronischen oder rezidivierenden Verlauf sowie durch persistierende Residualsymptome charakterisiert sind, in Erwägung gezogen werden. Dabei kann generell empfohlen werden, das Verfahren anzuwenden, auf das die Patienten auch in der Akutbehandlung angesprochen haben (z. B. KVT, IPT oder CBASP), oder die MBCT durchzuführen.

Leitlinien

S3-Leitlinie Unipolare Depression 2017

DepressionS3-LeitlinieErhaltungstherapieZur Stabilisierung des Therapieerfolgs sowie zur Senkung des Rückfallrisikos soll im Anschluss an eine Akutbehandlung eine angemessene psychotherapeutische Nachbehandlung (Erhaltungstherapie) angeboten werden (Empfehlungsgrad A).
EKT als ErhaltungstherapieWie in Kap. 11.6.1 erläutert, ist die EKT ein hoch wirksames DepressionErhaltungstherapieEKTElektrokonvulsionstherapieals ErhaltungstherapieVerfahren zur Akuttherapie schwerer Depressionen. Nach erfolgreichem Abschluss einer EKT-Serie besteht jedoch insbesondere in den ersten Monaten danach ein hohes Rückfallrisiko (APA 2010). Zur Vorbeugung erhalten Patienten i. d. R. eine pharmakotherapeutische Erhaltungstherapie. Ein anderer Ansatz, insbesondere für medikamentenresistente Patienten und solche, die unter adäquater Pharmakotherapie nach Beendigung der EKT-Serie einen Rückfall erlitten haben, ist die Fortsetzung der EKT in größeren Abständen. Zur Durchführung einer Erhaltungs-EKT gibt es in der klinischen Praxis verschiedene Protokolle, z. B. 2- bis 4-mal in wöchentlichen, dann in 2-wöchentlichen und schließlich in monatlichen Abständen. Fraglich ist, ob nicht eine individuell auf die Bedürfnisse des Patienten durchgeführte E-EKT (d. h. Durchführung immer dann, wenn sich Krisen andeuten) Rückfällen besser vorbeugen kann. In der Literatur finden sich einige empirische Belege für beide Vorgehen; sie beruhen aber in erster Linie auf retrospektiven oder naturalistischen Studien bzw. Fallgeschichten, sodass eine abschließende Bewertung dieses Therapieansatzes noch nicht möglich ist. Eine aktuelle Studie konnte zeigen, dass bei Patienten, die auf eine Akut-EKT angesprochen hatten, eine Erhaltungs-Psychotherapie Rückfällen besser vorbeugen kann als eine E-EKT oder eine rein pharmakologische Behandlung (Brakemeier et al. 2014).

Leitlinien

S3-Leitlinie Unipolare Depression 2017

DepressionS3-LeitlinieErhaltungstherapieEine EKT-Erhaltungstherapie nach einer erfolgreichen EKT-Behandlungsserie sollte eingesetzt werden bei Patienten, die
  • unter einer adäquaten sonstigen Rezidivprophylaxe in der Anamnese einen Rückfall erlitten hatten bzw.

  • eine Unverträglichkeit gegenüber einer Rezidivprophylaxe aufweisen bzw.

  • eine entsprechende Präferenz haben (Empfehlungsgrad B).

Bipolare Störungen
Bipolare affektive StörungenErhaltungstherapieBei bipolaren Störungen ist das Vorgehen während der Erhaltungstherapie weniger gut untersucht. Es wird empfohlen, eine manische Phase noch einige Monate mit der Medikation, unter der die Remission eingetreten ist (i. d. R. Lithium und/oder ein Antikonvulsivum bzw. Neuroleptikum) weiterzubehandeln. In den meisten Fällen wird sich daran eine rezidivprophylaktische Behandlung anschließen (s. u.).
Bipolare affektive StörungenErhaltungstherapieBezüglich der Erhaltungstherapie bei einer depressiven Episode im Rahmen einer bipolaren Störung besteht Uneinigkeit, da die Weiterführung der Therapie mit einem AD möglicherweise mit dem Risiko der Auslösung manischer Episoden oder eines Rapid Cyclings verbunden ist, andererseits das zu frühe Absetzen des AD aber einen Rückfall provozieren könnte. Obwohl bisher nur wenige empirische Studien zu dieser Frage vorliegen, erscheint es plausibel, bipolar erkrankte Patienten im Anschluss an eine mit einem AD erfolgreich behandelte depressive Episode mit einer Kombination aus dem AD und Lithium oder evtl. einem Antikonvulsivum weiterzubehandeln, und zwar zumindest für die Dauer der Erhaltungstherapie, d. h. 4–6 Monate. Eine Studie zu dieser Frage (Altshuler et al. 2003) bestätigt diese Position. Eine Weiterführung der Therapie mit dem Antidepressivum (in Kombination mit einem StimmungsstabilisiererBipolare affektive StörungenStimmungsstabilisiererStimmungsstabilisiererbipolare affektive Störungen) über 6–12 Monate bewirkte einen deutlichen Schutz vor einem depressiven Rückfall. Die Gefahr der Auslösung einer Manie war in dieser Studie eher gering und nicht klar mit der antidepressiven Medikation assoziiert.
In den meisten Fällen wird ohnehin eine phasenprophylaktische Behandlung erforderlich sein. Liegt keine Indikation für die Weiterführung der Therapie im Sinne einer Rezidivprophylaxe vor, so sollte nach Ende der Erhaltungstherapie das AD nur sehr langsam reduziert werden. Um eine Induktion von Rückfällen zu vermeiden, wird eine wöchentliche Reduktion um ein Viertel bis ein Drittel der Gesamtdosis empfohlen.

Rezidivprophylaxe (Maintenance Therapy) ( )

Affektive StörungenRezidivprophylaxeDie Indikationsstellung für eine phasenprophylaktische Behandlung erfordert möglichst präzise Informationen:
  • über die Wahrscheinlichkeit des Auftretens weiterer Krankheitsepisoden,

  • über die voraussichtliche Schwere der Symptomatik sowie die dadurch verursachte Beeinträchtigung im Leben des Patienten, seines Freundes- und Familienkreises und evtl. unbeteiligter Dritter (Fremdgefährdung bei Manien) und

  • über das individuelle Risiko für schwerwiegende Nebenwirkungen.

Faktoren, die das Risiko für Rückfälle und Wiedererkrankungen bestimmen, sind in Box 11.8 zusammengefasst.

Box 11.8

Risikofaktoren für Rückfall („relapse“) und Wiedererkrankung („recurrence“)

  • Bipolarer Affektive StörungenRisikofaktoren für Rückfall/RezidivVerlauf

  • Frühes Ersterkrankungsalter

  • Komorbidität mit Angststörungen und Sucht

  • Hohe Anzahl vergangener Episoden

  • Residualsymptomatik

  • Schlechtes Ansprechen auf initiale Therapie

  • Double Depression

Wichtigste Vorhersagefaktoren für zu erwartende gewichtige weitere Krankheitsepisoden sind die Schwere und Zahl der vorangegangenen Episoden, insbesondere Suizidversuche, eine psychotische oder katatone Symptomatik und massive Beeinträchtigungen der Lebensführung. Das Ausfüllen eines sog. Episodenkalenders kann für die Prognosestellung hilfreich sein (Abb. 11.19).
Affektive StörungenRezidivprophylaxeIndikationAufgrund der Vielzahl der Faktoren, die bei der Indikationsstellung zur prophylaktischen Therapie beim einzelnen Patienten gegeneinander abgewogen werden müssen, waren die in der Literatur empfohlenen Kriterien bislang recht unterschiedlich. Basierend auf den Ergebnissen umfangreicher Verlaufsuntersuchungen schlug Jules Angst das folgende, inzwischen allgemein akzeptierte Indikationskriterium für eine rezidivprophylaktische Behandlung bei unipolaren affektiven Störungen vor: Neben der Indexphase muss innerhalb eines Zeitraums von 5 Jahren vor der Indexphase mindestens eine weitere depressive Episode stattgefunden haben (d. h. 2 Episoden in 5 Jahren).
Für bipolare Störungen wurde das Kriterium „2 Episoden in 4 Jahren“ einschließlich der Indexphase vorgeschlagenBipolare affektive StörungenRezidivprophylaxeIndikation. Angesichts des besonders hohen Rezidivrisikos bipolarer Störungen und des hohen sozialen Gefährdungspotenzials manischer Episoden wird aber auch empfohlen, die rezidivprophylaktische Behandlung bereits beim Auftreten einer ersten manischen Phase einzuleiten.
Unipolare depressive Störungen

EbM

DepressionRezidivprophylaxeDepressionTherapieRezidivprophylaxeIn der Rezidivprophylaxe unipolarer depressiver Störungen ist die Wirksamkeit zweier Medikamentenformen empirisch gut belegt: AD und Lithium, wobei beide Substanzklassen ähnlich wirksam sind (Evidenzstufe Ia: Cipriani et al. 2006b). Für eine abschließende Beurteilung bedarf es jedoch weiterer methodisch anspruchsvoller Studien.

Einem weiteren Review zufolge ließ sich bei älteren Depressiven (> 60 J.) durch eine antidepressive Medikation über 12 Monate das Rückfallrisiko reduzieren (Evidenzstufe Ia: Wilkinson und Izmeth 2016). Fünf Patienten müssen behandelt werden, um einen Rückfall zu verhindern. Für Nachuntersuchungstermine nach 24 und 36 Monaten ließ sich dieser Benefit jedoch statistisch nicht absichern. Die Autoren schließen daraus, dass sich für ältere depressive Patienten aufgrund dieser auf nur wenigen Studien basierenden Ergebnisse keine Empfehlungen für den klinischen Alltag ableiten lassen.

Antidepressiva
DepressionRezidivprophylaxeAntidepressivaZu empfehlen ist die Weiterführung der Erhaltungstherapie mit dem AD, unter dem die Remission eingetreten ist. Vorläufige AntidepressivaDepressionRezidivprophylaxeStudienergebnisse mit allerdings noch geringen Fallzahlen zeigen, dass bei der Rezidivprophylaxe die schon während der Akutbehandlung eingesetzte therapeutische Dosis des AD einer reduzierten Dosis überlegen ist (s. o.). Es gibt wenige gesicherte Informationen darüber, welches AD sich für eine prophylaktische Behandlung besonders gut eignet, da in den meisten Studien lediglich die Effektivität im Vergleich zu Placebo untersucht wurde. Die beste Evidenz liegt für die prophylaktische Wirkung von Imipramin vor.
Die Effektivität von SSRIs, Venlafaxin und Mirtazapin scheint ebenfalls gesichert, SSRIsDepressionRezidivprophylaxeMirtazapinDepressionRezidivprophylaxeallerdings erst über VenlafaxinDepressionRezidivprophylaxeeinen relativ kurzen Zeitraum von 1–2 Jahren. Die rezidivprophylaktische Wirkung von Nortriptylin wurde in einer Studie an älteren Patienten nachgewiesen. Aufgrund klinischer Erfahrungen erscheint aber die Annahme gerechtfertigt zuNortriptylinDepression sein, dass ein AD, das sich in der Akuttherapie als effektiv erwiesen hat, bei gleichbleibender Dosierung auch prophylaktisch wirksam sein wird.

Leitlinien

S3-Leitlinie Unipolare Depression 2017

Patienten mit zwei oder mehr depressiven Episoden mit bedeutsamen funktionellen Einschränkungen in der jüngeren Vergangenheit sollten dazu angehalten werden, das AD mindestens 2 Jahre lang zur Langzeitprophylaxe einzunehmen (Empfehlungsgrad B).
Zur Vorbeugung eines Rezidivs sollte die gleiche Dosierung des AD verabreicht werden, die bei der Akuttherapie wirksam war (Empfehlungsgrad 0).
Lithium

EbM

DepressionRezidivprophylaxeLithiumLithiumDepressionRezidivprophylaxeDie prophylaktische Wirkung einer Lithiumbehandlung ist für unipolare Störungen weniger gut belegt als für bipolare Störungen. Lithium ist wirksamer als Placebo, wobei dieser an einer kleinen Stichprobe erhobene Befund jedoch nicht robust ist, was durch unterschiedliche Patientenstichproben oder Outcomekriterien bedingt sein kann (Evidenzstufe Ia: Burgess et al. 2001).

Einer Metaanalyse zufolge wird durch eine Lithiumdauermedikation – verglichen mit Placebo – das Suizidrisiko um mehr als 60 % reduziert (Cipriani et al. 2013). Zwischen Lithium und einer anderen aktiven Medikation (vor allem Carbamazepin, Valproat, Lamotrigin) ergaben sich zwar positive Effekte für eine Lithiummedikation, die sich jedoch bei geringen Fallzahlen statistisch nicht absichern ließen. Hinsichtlich von Suizidversuchen ergab sich ausschließlich im Vergleich zu Carbamazepin eine statistisch abgesicherte Überlegenheit von Lithium.
Eindeutige Kriterien für eine Entscheidung zwischen AD und Lithium stehen nicht zur Verfügung. Für eine Lithiumprophylaxe könnten eine Unverträglichkeit von AD oder Hinweise auf mögliche Bipolarität sprechen (z. B. vermehrte Reizbarkeit, Irritierbarkeit oder hyperthyme Stimmungsauslenkungen unter AD-Therapie) sowie bipolare Störungen bei Erstgradangehörigen.
Ob ein gutes Ansprechen auf eine Potenzierung der antidepressiven Wirkung durch Lithium in der Akutbehandlung möglicherweise einen Prädiktor für eine gute prophylaktische Wirkung einer Lithiumtherapie darstellt, ist ungeklärt. Einer prophylaktischen Behandlung mit AD dürfte der Vorzug bei Patienten zu geben sein, die ein hohes Risiko für unerwünschte Lithiumeffekte aufweisen.

Leitlinien

S3-Leitlinie Unipolare Depression 2017

DepressionS3-LeitlinieRückfallprophylaxeDepressionSuizidalitätLithiumBei suizidgefährdeten Patienten soll in der Rezidivprophylaxe zur Reduzierung suizidaler Handlungen (Suizidversuche und Suizide) eine Medikation mit Lithium in Betracht gezogen werden (Empfehlungsgrad A).
Systemische Effekte und Kontraindikationen(Tab. 11.9) Lithium wird durch die Niere eliminiert und kann die renale tubuläre Aktivität beeinflussen. Patienten Lithiumsystemische Effektemit eingeschränkter Nierenfunktion haben daher ein hohes Risiko für unerwünschte Lithiumeffekte. Unter Lithiumtherapie darf wegen der dadurch verminderten Lithium-Clearance keine kochsalzarme Kost verordnet werden. Herzerkrankungen schließen eine Lithiumtherapie i. d. R. aus. Lithium kann elektrokardiografische Veränderungen, insbesondere eine T-Wellen-Abflachung verursachen, die als harmlos und reversibel zu erachten ist. Es gibt jedoch vereinzelte Berichte über schwerere kardiale Komplikationen unter Lithiumapplikation. Vor allem kann Lithium, etwa nach frischem Myokardinfarkt, zu einer gesteigerten Irritabilität des Myokards führen.
LithiumKontraindikationenBei Epilepsien, Morbus Parkinson, zerebellären Erkrankungen und Myasthenia gravis sollte Lithium nicht gegeben werden. Eine Psoriasis kann unter einer Lithiumbehandlung exazerbieren und gilt deswegen i. d. R. als Kontraindikation. Außerdem ist eine bestehende Schwangerschaft eine Indikation gegen eine Lithiumgabe (s. u.). Bei Patienten mit fraglicher Compliance ist von einer Lithiumtherapie abzuraten.
Schwangerschaft und StillzeitLithiumSchwangerschaft/StillzeitSchwangerschaftLithiumKontraindikationEin besonderes Problem ergibt sich bei Patientinnen, die unter Lithiummedikation eine Schwangerschaft wünschen bzw. ungewollt schwanger werden. Es besteht kein Zweifel, dass Lithium teratogene Effekte besitztLithiumteratogene Effekte. Diese sind aber sehr viel geringer als ursprünglich befürchtet. Fehlbildungen des Herzens und der großen Gefäße (z. B. Ebstein-Anomalie) treten nach Lithiumtherapie (im 1. Trimenon) nicht, wie früher angenommen, 400-mal häufiger, sondern etwa 20- bis 40-mal häufiger auf als bei Kontrollpatientinnen; sie sind also mit 0,05–0,1 % auch unter Lithium ein seltenes Ereignis. Dennoch sollte in den ersten drei Schwangerschaftsmonaten eine Lithiumtherapie nur unter individueller Abwägung der Risiken für Mutter und Kind erfolgen (Kap. 5.7.2).
Nach dem 1. Trimenon ist die Lithiumgabe weniger problematisch. Lithiumkonzentrationsspitzen sollten durch Verteilung der Dosis über den Tag jedoch vermieden werden, da Lithium die Plazenta passiert. Durch die Möglichkeit hormoneller und anderer physiologischer Veränderungen muss der Lithium-Plasmaspiegel engmaschig kontrolliert werden. Vor der Entbindung ist i. d. R. eine Dosisreduktion um mindestens 50 % zu empfehlen, um nach der Entbindung Intoxikationen durch Veränderung der Nierenfunktion zu vermeiden. Wegen der hohen Gefahr einer Post-partum-Erkrankung ist nach der Entbindung rasch ein adäquater Lithiumspiegel anzustreben. Unter Lithiumtherapie darf nicht gestillt werdenStillzeitLithium.
Interaktionen mit anderen MedikamentenLithiumLithiumWechselwirkungen sollte wegen seines u. a. serotonergen Effekts undLithiumserotonerges SyndromSerotonerges SyndromLithium der damit möglicherweise erhöhten Gefahr eines serotonergen Syndroms nur zurückhaltend mit einem SSRI kombiniert werden.
Initiale Berichte über neurotoxische Schäden von Lithium in Kombination mit Neuroleptika konnten zwar nicht bestätigt werden, doch sollten zumindest die Neuroleptikagaben bei Kombination mit Lithium niedriger sein als bei alleiniger Neuroleptikamedikation. Ferner sollte der Lithiumspiegel bei Kombinationsbehandlungen nicht über 1 mmol/l gesteigert werden.
Besondere Vorsicht ist geboten, wenn Patienten eine Behandlung mit Medikamenten benötigen, die mit der Lithiumausscheidung interferieren, z. B. Thiaziddiuretika, ACE-Hemmer, Antirheumatika vom Butazolidin-Typ wie Indometacin oder Diclofenac (Tab. 11.10).
TherapieüberwachungPatienten müssen vor einer Lithiumeinstellung umfangreich informiert und voruntersucht werden. Dies gilt im Hinblick auf die Funktion von Nieren, kardiovaskulärem System, Schilddrüse und ZNS (Box 11.9).

Box 11.9

Notwendige Voruntersuchungen bei einer Lithiumeinstellung

Minimalempfehlungen:
  • BlutbildLithiumKontroll-/Voruntersuchungen

  • Kreatinin

  • T3, freies T4

  • TSH

  • Urinstatus einschl. Eiweißausscheidung und Sediment

  • Elektrolyte

Zusätzliche Empfehlungen bei Verdacht auf Nierenschädigung:
  • 24-h-Urin-Messung

  • Kreatinin-Clearance

  • Urin-Osmolarität

Der optimale Plasmaspiegel einer phasenprophylaktischen Lithiumtherapie beträgt 0,6–0,8 mmol/l, wobei bei älteren Patienten eher ein Bereich um 0,6 LithiumPlasmaspiegel, optimalermmol/l anzustreben ist. Plasmaspiegel > 0,8 mmol/l gehen mit einem höheren Nebenwirkungsrisiko einher. Es konnte aber auch gezeigt werden, dass manche Patienten erst bei einem Lithiumspiegel zwischen 0,8 und 1 mmol/l adäquat reagieren. Deswegen ist eine individuelle Feineinstellung der Lithiumdosis für eine erfolgreiche Rezidivprophylaxe ausgesprochen bedeutungsvoll.
Während der ersten Wochen einer Lithiumeinstellung sollten die Spiegel wöchentlich kontrolliert werden. Wenn sich der Plasmaspiegel stabilisiert hat, sind während des ersten Jahres Kontrollen in 4- bis 8-wöchigen Abständen und dann evtl. auch in größeren Intervallen indiziert. LithiumKontroll-/VoruntersuchungenEin kontinuierliches Monitoring bleibt bedeutungsvoll, da unerwartete internistische Erkrankungen oder anderweitige Medikationen den Lithiumspiegel verändern können. Außerdem wird dadurch verhindert, dass sich die Compliance der Patienten über die Jahre hinweg verschlechtert. Eine ungenügende Compliance stellt eindeutig den Hauptgrund für Rückfälle im Rahmen rezidivprophylaktischer Maßnahmen dar.
Neben dem Lithiumspiegel sollten alle 6–12 Monate die Schilddrüsenfunktion mittels T3-, T4- und TSH-Test, Serum-Kalzium (Ausschluss eines Li-induzierten Hyperparathyreoidismus), Blutbild (Kontrolle der häufigen und im Allgemeinen harmlosen leichten lithiuminduzierten Leukozytose und Lymphozytopenie) und Nierenfunktion mittels Plasma-Kreatinin (und evtl. einer Urinanalyse [Kreatinin-Clearance]) überprüft werden. Zwar weist etwa ein Fünftel der Patienten auch unter Dauermedikation einen lithiuminduzierten nephrogenen Diabetes insipidusDiabetes insipidus,nephrogener (lithiuminduziert) auf, doch geht dieser i. d. R. nicht mit morphologischen Veränderungen einher. In seltenen Fällen kann es aber nach jahrzehntelanger Lithiumtherapie zur Entwicklung einer chronischen Lithium-NephropathieLithium-Nephropathie mit Absinken der GFR kommen. Diese ist evtl. bei einer Kreatinin-Clearance < 40 ml/min auch nach Absetzen von Lithium nicht mehr reversibel. Regelmäßige (mindestens 1 ×/J.) Messungen der Nierenfunktion (Kreatinin, bei Verdacht auch Messung der Kreatinin-Clearance) sind daher erforderlich (Grünfeld und Rossier 2009). Da Lithiumintoxikationen, etwa im Rahmen somatischer Erkrankungen mit Fieber und Dehydratation, zu akuten Nierenschädigungen führen können, ist ein regelmäßiges Monitoring der Nierenfunktion erforderlich.
Patienten sollten genauestens über mögliche Probleme im Zusammenhang mit der Lithiumeinnahme hingewiesen werden. Hierzu zählt jede mit einer verminderten Flüssigkeits- und Salzaufnahme verbundene Erkrankung (insbesondere mit Durchfall und Erbrechen verbundene Infektionskrankheiten). Jede Art von Natriumverarmung des Organismus führt zu verstärkter Natrium- und daran gekoppelten Lithiumrückresorption und damit zur Gefahr einer LithiumintoxikationLithiumIntoxikation. Die Patienten sollten vor allem vor Diäten und ihrem möglichen Einfluss auf den Lithiumspiegel gewarnt werden. Diät zur Gewichtsreduktion ist häufig mit einer Abnahme der Salzaufnahme und damit der Gefahr einer Lithiumintoxikation verbunden. Das Gleiche gilt – wegen der Gefahr eines hohen Wasser- und Kochsalzverlusts durch Schwitzen – für große körperliche Anstrengungen, insbesondere bei hohen Außentemperaturen.
Vor jedem chirurgischen Eingriff unter Allgemeinnarkose sollte die Lithiummedikation wenige Tage vorher halbiert und dann unterbrochen werden. Lithium potenziert den Effekt mancher Narkotika und erschwert die postoperative Wasser- und Elektrolytbilanzierung.
Nebenwirkungen und NebenwirkungsmanagementLithium besitzt eine größere Zahl von subjektiv z. T. recht unangenehmen Nebenwirkungen (Tab. 11.9 und Tab. 11.10). Wird der Patient hierüber nicht ausführlich LithiumNebenwirkungeninformiert und werden nicht alle möglichen Gegenmaßnahmen zur Minderung dieser Nebeneffekte getroffen, verweigern sich die Patienten häufig einer weiteren Lithiumeinnahme, oder aber die Compliance lässt nach. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAWs) führen in etwa einem Viertel d. F. zum Absetzen der Medikation und somit zu einer hohen Rückfallgefahr.
Die Beschäftigung mit den UAWs der Lithiummedikation stellt einen wichtigen therapeutischen Aspekt der Rezidivprophylaxe dar, da nur etwa ein Viertel aller Patienten über keinerlei Nebenwirkungen berichtet. Manche dieser Nebenwirkungen bessern sich unter einer vorsichtigen Dosisreduktion, sodass dies i. d. R. versucht werden sollte. Manche Nebenwirkungen schwächen sich mit der Zeit auch ab (Tab. 11.11)LithiumNebenwirkungsmanagement:
  • Tremor: Ein leichter (insbesondere Finger-)Tremor ist ein häufiger Nebeneffekt von Lithium und kann sicher und rasch behoben werden. Die Gabe eines zentralnervösen TremorLithiumBetablockers wie Propranolol (10–80 mg/d) führt meist innerhalb von 30 min zur Minderung des Tremors. Der Effekt hält für etwa 4–6 h an.

  • Polyurie: Eine PolyuriePolyurie, lithiuminduziert, die durch einen lithiuminduzierten nephrogenen Diabetes insipidus bedingt wurde (ADH-Blockade), kann für den Patienten u. U. so unangenehm sein, dass er das Lithium absetzt. Falls eine Dosisreduktion (und/oder Einmaldosierung) keinen ausreichenden Effekt erbringt, kann die zusätzliche Gabe von Amilorid erwogen werden. Andernfalls ist bei anhaltenden täglichen Urinmengen > 3 l (bei bipolaren Störungen) ein Wechsel auf z. B. Carbamazepin oder Valproat zu erwägen.

  • Nephrotisches Syndrom: Sehr selten kommt es unter Lithiumtherapie zur Entwicklung eines nephrotischen SyndromsNephrotisches Syndrom, lithiuminduziert mit Proteinurie, morphologisch liegt zumeist eine Minimalläsion zugrunde. Nach Absetzen des Lithiums erfolgt i. d. R. eine komplette Remission. Lithium darf in diesen Fällen nicht wieder angesetzt werden, da es nach Wiederansetzen gewöhnlich zu einem sofortigen Rezidiv kommt.

  • Hypothyreose: LithiumHypothyreoselithiuminduziert führt bei bis zu einem Drittel der Patienten initial zu einer Minderung der Schilddrüsenfunktion. Innerhalb der ersten 12 Monate kommt es jedoch bei den meisten Patienten zur Rückbildung einer solchen initialen, gewöhnlich milden Hypothyreose. Etwa 15–20 % der Patienten entwickeln im Laufe einer Dauermedikation mit Lithium eine Hypothyreose, die eine Substitution mit Schilddrüsenhormonen erforderlich macht. Dabei kommt es insbesondere noch vor einer signifikanten Verminderung des freien T3 und T4 im Serum zu einer Anhebung der TSH-Spiegel und schließlich zur Entwicklung einer (euthyreoten) Struma. Häufig wird die Schilddrüsensubstitution vor allem zur Strumaprophylaxe durchgeführt.

  • Gewichtszunahme: Eine der häufigsten Ursachen für den Abbruch einer Lithiummedikation ist eine vom Patienten als unakzeptabel erlebte LithiumGewichtszunahmeGewichtszunahme. Bei den meisten Patienten kommt es zu Beginn einer Lithiumtherapie zu vermehrtem Durst und vermutlich dadurch bedingt zur vermehrten Aufnahme flüssiger Kalorien (zuckerhaltige Säfte u. a.!) mit der Folge einer Gewichtszunahme von wenigen Kilogramm, die sich i. d. R. zurückbildet. Etwa 25 % der Patienten zeigen jedoch im Laufe einer längerfristigen Lithiumtherapie eine deutliche Steigerung des Körpergewichts um mehr als 5 kg. Dies ist vor allem für Frauen, die bereits vorher Probleme mit der Gewichtskontrolle hatten, häufig ein Grund, die Lithiumprophylaxe abzubrechen. In diesen Fällen sind engmaschige Gewichtskontrollen, eine Restriktion der Kalorienaufnahme, insbesondere die Vermeidung kalorienhaltiger Getränke bei gesteigertem Durst, und regelmäßiges körperliches Training zu empfehlen. Mit Lithium behandelte Patienten zeigen häufig eineHypoglykämieLithium milde Hypoglykämie, vor allem einige Stunden nach Kohlenhydrataufnahme. Bei einigen Patienten führt eine Vermeidung kohlenhydrathaltiger Nahrung zur Minderung der Hungerattacken. Es wurde berichtet, dass auch eine tägliche Dosis von 500–1.000 mg L-Glutamin das Kohlenhydrat-CravingLithiumKohlenhydrat-Craving unterdrücken kann.

  • Kognitive Beeinträchtigungen: Mehr als ein Viertel der mit Lithium behandelten Patienten berichtet über den Eindruck, ihre Denkprozesse seien Kognitive Störungen/Defizitelithiuminduziertverlangsamt, über Schwierigkeiten, Neues zu lernen und zu behalten, und über Konzentrationsschwierigkeiten. Umfangreiche Untersuchungen haben den Eindruck verstärkt, dass – unabhängig von den kognitiven Beeinträchtigungen, die durch die depressive Erkrankung hervorgerufen werden – Lithium selbst entsprechende Probleme bedingen kann. Ein negativer Effekt der Lithiumtherapie auf die Gedächtnisleistung ist durch einige kontrollierte Studien von guter Qualität belegt (Honig et al. 1999). Bei entsprechenden Klagen der Patienten sollte der Lithiumspiegel so weit wie möglich gesenkt werden.

  • Neurotoxizität: WegenLithiumneurotoxische Effekte des schmalen Grenzbereichs zwischen therapeutischer und toxischer Dosis müssen die Patienten über die Symptome einer beginnenden Lithiumintoxikation genau informiert werdenLithiumIntoxikation. Eine solche tritt bereits bei Spiegeln von 1, 4–2 mmol/l auf und äußert sich in kognitiver Beeinträchtigung, Verwirrtheit, Müdigkeit, Sprachstörungen, innerer Unruhe und Irritierbarkeit. Bei höheren Dosen treten zunehmend zerebelläre Symptome wie Ataxie, Sprachstörungen sowie choreatiforme oder parkinsonähnliche Bewegungsstörungen und schließlich generalisierte Krampfanfälle auf. Die Symptome einer schweren Lithiumintoxikation sind nicht immer reversibel und können insbesondere bei koexistierenden somatischen Erkrankungen sowie einer gleichzeitigen Neuroleptikamedikation zu Koma und Tod führen. Sie erfordern sofortige intensivmedizinische Maßnahmen wie eine Dialysebehandlung.

Antikonvulsiva
DepressionRezidivprophylaxeCarbamazepinCarbamazepin scheint neben seinem moderaten antidepressiven Effekt auch Carbamazepinunipolare Depressionprophylaktische Wirkung bei unipolaren Depressionen zu haben. Bis zum Vorliegen umfangreicher und besser kontrollierter Vergleichsstudien ist der Einsatz von Carbamazepin in dieser Indikation aber wohl auf Patienten zu beschränken, die weder durch eine Prophylaxe mit AD noch mit Lithium zufriedenstellend zu stabilisieren sind oder auf diese anderen beiden Medikamentengruppen intolerable Nebenwirkungen entwickeln. Zur Frage einer möglichen prophylaktischen Wirkung von Valproat oder Lamotrigin bei unipolaren depressiven Störungen liegen derzeit keine Untersuchungen vor.
Psychotherapie
DepressionRezidivprophylaxePsychotherapieAls Alternative zur medikamentösen Therapie sollte zur Rückfallprophylaxe bei Patienten, die nur eine leicht bis mittelschwer ausgeprägte Symptomatik ohne Suizidalität aufweisen, eine Psychotherapie in Erwägung gezogen werden. Eine speziell für diesen Zweck entwickelte niederfrequente Form der Interpersonellen Psychotherapie (IPT) hat sich auch in der Prophylaxe depressiver Störungen bewährt. Patienten, dieInterpersonelle Psychotherapie (IPT)Maintenance-Form (IPT-M) mit der Maintenance-Form der IPT (IPT-M) behandelt wurden, blieben etwa doppelt so lange ohne Rezidiv wie Patienten, die nur unspezifische supportive Unterstützung erhielten (Abb. 11.20), der rezidivprophylaktische Effekt war aber geringer als der Effekt der antidepressiven Pharmakotherapie. Bei Patienten mit melancholischen Depressionsformen war der prophylaktische Effekt von IPT-M deutlich geringer ausgeprägt als bei Patienten mit nichtmelancholischen Depressionen.
Nach den Ergebnissen einer (allerdings auf nur drei Studien basierenden) Metaanalyse (Evidenzstufe Ia: De Mello et al. 2005) ließ sich im Placebovergleich der positive Effekt einer niedrig dosierten IPT-Rezidivprophylaxe an remittierten Patienten nachweisen. Durch eine IPT-Monotherapie können über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten vergleichbare Remissionsraten erzielt werden wie mit einer AD-Medikation. Der Effekt einer AD-Monotherapie ließ sich durch eine zusätzliche IPT-Phasenprophylaxe nicht signifikant steigern.
Einer neuen Metaanalyse zufolge (Vittengl et al. 2007) ist das Rückfall-/Wiedererkrankungsrisiko nach erfolgreicher KVT-Akutbehandlung deutlich geringer als nach einer erfolgreichen antidepressiven Akutbehandlung. K(V)T-Rezidivprophylaxe ist im Kurz- und Langzeitverlauf wirksamer als eine unbehandelte Kontrollgruppe (nur KVT-Akuttherapie) und ähnlich wirksam wie eine „aktive“ Kontrollgruppe (Medikation, TAU).
Eine prophylaktische psychotherapeutische Behandlung ist evtl. auch in Kombination mit Pharmakotherapie indiziert, insbesondere bei Patienten, die einer Pharmakotherapie eher skeptisch gegenüberstehen und daher eine unsichere Compliance aufweisen. Im Rahmen der Psychotherapie kann dann auch gezielt an einer adäquaten Akzeptanz der Erkrankung und einer notwendigen Medikation gearbeitet werden. Eine aktuelle Metaanalyse (Oestergaard und Møldrup 2011) erbrachte, dass eine um Psychotherapie ergänzte Pharmakotherapie – eingesetzt sowohl in der akuten als auch der Erhaltungsphase – im Vergleich zu alleiniger Pharmakotherapie die wirksamste Option für eine höhere Wahrscheinlichkeit von Remission und reduziertem Rückfallrisiko darstellt.

Leitlinien

S3-Leitlinie Unipolare Depression 2017

DepressionS3-LeitlinieRückfallprophylaxeLängerfristige stabilisierende Psychotherapie (Rezidivprophylaxe) soll Patienten mit einem erhöhten Risiko für ein Rezidiv angeboten werden (Empfehlungsgrad A).
Dauer der prophylaktischen Behandlung
DepressionRezidivprophylaxeDauerÜber die notwendige Dauer einer prophylaktischen Therapie affektiver Störungen besteht Unklarheit. Eine signifikante rezidivprophylaktische Wirkung ist für ImipraminImipraminDepression, Prophylaxeeffekt noch nach 5-jähriger Behandlung nachweisbar. Patienten mit schweren, häufig rezidivierenden Depressionen benötigen daher wahrscheinlich eine lebenslange Prophylaxe. Wenn die Behandlung etwa auf dringenden Wunsch des Patienten oder bei nicht zu tolerierenden Nebenwirkungen abgebrochen werden muss, sollte ausschleichend, d. h. über 2–4 Wochen, reduziert werden, um dem Auftreten von Absetzphänomenen (s. o.) vorzubeugen.
Auch eine Lithiumprophylaxe sollte nur sehr langsam, d. h. über Monate, ausschleichend beendet werden. Es konnte gezeigt werden, dass das rasche Absetzen von Lithium auch mit einem höheren Rückfallrisiko verbunden ist.
Zudem scheint es sinnvoll zu sein, eine psychotherapeutische Behandlung nicht abrupt abzusetzen, sondern das Ende gut vorzubereiten und die Sitzungen möglichst im Ausschleichschema immer niederfrequenter zu planen.
Bipolare affektive Störungen
Lithium

EbM

Bipolare affektive StörungenRezidivprophylaxeLithiumLithiumLithiumbipolare affektive Störungen, Rückfallprophylaxe ist nach wie vor das Mittel der Wahl zur prophylaktischen Behandlung bipolarer affektiver Störungen (Evidenzstufe Ia: Burgess et al. 2001), wobei die gefundenen Effekte in den einzelnen Studien aber stark variieren.

Obwohl die meisten Studien unter Lithiumtherapie eine ca. 60-prozentige Reduktion des Auftretens von Wiedererkrankungen im Gruppenvergleich zu Placebo zeigen, findet sich ein vollständiges Sistieren der Rezidive nur bei etwa 50 % der Patienten. 25 % zeigen kein und weitere 25 % nur ein inkomplettes Ansprechen auf die Lithiumprophylaxe.
In der Regel wird bei Patienten mit typischen bipolaren Verläufen bereits während der manischen Phase eine Einstellung auf Lithium vorgenommen. Auch bei depressiver Indexphase sollte schon während der Akutbehandlung neben dem AD mit der Lithiumprophylaxe begonnen werden, um 1. die Lithiumpotenzierung in der Akutbehandlung zu nutzen und 2. einer möglichen Induktion manischer Episoden bzw. eines Rapid Cyclings durch AD vorzubeugen.
Antikonvulsiva
Bipolare affektive StörungenRezidivprophylaxeAntikonvulsivaWeniger geeignet ist Lithium für die prophylaktische Therapie bei Manien mit psychotischer Symptomatik und AntikonvulsivaRapid CyclingRapid Cycling sowie bei dysphorisch-manischen Mischzuständen. Als Alternative bietet sich eine Behandlung mit den Antikonvulsiva CarbamazepinBipolare affektive StörungenCarbamazepinCarbamazepinaffektive Störungen oder Valproat an, die in der Behandlung von Rapid Cycling allerdings kaum besser geeignet erscheinen. Die Wirksamkeit der beiden Antikonvulsiva in der Phasenprophylaxe ist aber noch unzureichend untersucht. Bei Patienten mit dysphorisch-manischen Mischzuständen scheint Valproat besonders effektiv zu sein.

EbM

Valproat/Valproinsäurebipolare affektive StörungenRezidivprophylaxeValproat erwies sich im Placebovergleich als wirksam in der Rezidivprophylaxe bipolarer Episoden, wobei dies insbesondere für weitere depressive Episoden zu gelten scheint (Cipriani et al. 2013). Zwischen Lithium und Valproat ergaben sich keine statistisch signifikanten Unterschiede. Aufgrund methodischer Defizite gehen die Autoren jedoch von einer möglichen Überschätzung der gefundenen Effekte aus.

In einer sehr umfangreichen deutschen Multicenterstudie wurde die prophylaktische Wirksamkeit von Lithium und Carbamazepin bei bipolaren Patienten verglichen (Greil et al. 1997, 1998, 1999a, b). Die Behandlung mit Lithium erwies sich bei bipolaren Patienten mit „klassischem“ Verlauf (vorwiegend euphorische Stimmung, keine psychotische Symptomatik) der Therapie mit Carbamazepin überlegen. Dagegen war Carbamazepin in der Prophylaxe von Patienten mit nichtklassischer Symptomkonstellation vorteilhafter. Diese Studie wurde in einer älteren Metaanalyse (Dardennes et al. 1995, qualitätsüberprüfter Review), in der die prophylaktische Wirksamkeit von Carbamazepin als unbewiesen eingeschätzt wurde, noch nicht berücksichtigt. Auch einige andere AntiepileptikaAntiepileptikabipolare Störungen, Phasenprophylaxe scheinen eine prophylaktische Wirkung bei bipolaren Störungen zu haben. Die Datenlage ist hier für Lamotrigin am bestenLamotriginRapid Cycling, das sich insbesondere in der Prophylaxe der bipolaren Depression und in der Behandlung von (Bipolar-II-)Rapid Cycling zu bewähren scheint (Übersicht: Yatham et al. 2002).
Zusammenfassend ist nach derzeitiger Datenlage bei aktueller bzw. vorangegangener manischer Phase mit dysphorischer bzw. gemischter Symptomatik eine prophylaktische Behandlung mit Carbamazepin oder Valproat vermutlich vorzuziehen, bei Mischzuständen oder Rapid Cycling mit überwiegend depressiver Symptomatik (Bipolar-II-Störung) am ehesten Lamotrigin. Bei Rapid Cycling im Rahmen einer Bipolar-I-Störung wird eine ausreichende prophylaktische Wirkung am ehesten mit einer Kombinationstherapie (z. B. Lithium plus Valproat) erreicht werden können.
Antikonvulsivabipolare Störungen, PhasenprophylaxeEine Zulassung zur Anwendung in der Phasenprophylaxe bipolarer Störungen haben in Deutschland unter den Antikonvulsiva nur Valproat, Lamotrigin (zur Prophylaxe depressiver Episoden bei bipolarer Störung) und – bei unzureichendem Ansprechen auf Lithium oder bei Rapid Cycling – einige Carbamazepin-Präparate. Für eine prophylaktische Wirkung von Valproat sprechen bisher nur Fallberichte und offene Studien; eine große placebokontrollierte Studie im Vergleich zu Lithium ist gescheitert. Dennoch ist ValproatValproat/Valproinsäurebipolare affektive StörungenRezidivprophylaxe auf der Grundlage der klinischen Erfahrungen in Deutschland zur Prophylaxe bipolarer Störungen zugelassen.
Antipsychotika
Bipolare affektive StörungenRezidivprophylaxeAntipsychotikaAntipsychotikabipolare Störungen, RezidivprophylaxeUnter den Antipsychotika hat nur Quetiapin eine explizite Zulassung zur Rezidivprophylaxe beider Phasen der bipolaren Störung. Aripiprazol und Olanzapin sind zur Prophylaxe manischer Episoden zugelassen, wenn eine manische Episode auf diese Behandlung angesprochen hat.
Auswahl der prophylaktischen Medikation
Die Lithiumbehandlung ist angesichts der Bipolare affektive StörungenRezidivprophylaxeAuswahllangjährigen Erfahrungen noch immer der Goldstandard der prophylaktischen Therapie bipolarer Störungen. Unter den „atypischen“ Antipsychotika hat nur Quetiapin bislang eine größere Bedeutung als Phasenprophylaktikum gewonnen, Aripiprazol und Olanzapin sind Reservemittel bei überwiegend manischer Symptomatik. Der Einsatz von Lamotrigin als Monotherapie ist wohl auf die Bipolar-II-Störung begrenzt. Der Stellenwert von Valproat in der Rezidivprophylaxe lässt sich in Ermangelung kontrollierter Studien schwer abschätzen; der klinische Eindruck spricht für eine gute prophylaktische Wirkung bzgl. Manien und Mischzuständen, seine prophylaktische Wirkung bzgl. depressiver Episoden ist aber fraglich. Der verbreitete (und häufig klinisch gebotene) Einsatz von Kombinationen dieser Bipolare affektive StörungenStimmungsstabilisiererstimmungsstabilisierenden Medikamente in der Prophylaxe ist noch nicht ausreichend untersucht.
Nichtansprechen auf rezidivprophylaktische Behandlung
Bipolare affektive StörungenRezidivprophylaxeNon-ResponseBei Nichtansprechen auf eine prophylaktische Monotherapie wird von manchen Autoren empfohlen, zunächst unter einer Kombinationstherapie z. B. von Lithium mit Carbamazepin, Valproat oder Quetiapin eine Stabilisierung anzustreben und erst im zweiten Schritt zu testen, ob die Monotherapie mit der alternativen Substanz ausreicht. Beim Kombinieren von verschiedenen Antiepileptika ist auf die z. T. gravierenden Interaktionen zu achten (z. B. Erhöhung des Carbamazepin-Metaboliten Carbamazepin-EpoxidCarbamazepin-Epoxid und entsprechend verstärkte unerwünschte Wirkungen bei Kombination mit Valproat, unterschiedliche Beeinflussung der Lamotriginspiegel bei Kombination mit Carbamazepin bzw. Valproat). Nicht selten werden in der Praxis auch Kombinationen von drei Stimmungsstabilisierern eingesetzt; kontrollierte Studien hierzu liegen aber nicht vor. Bei Therapieresistenz kommt evtl. auch eine zusätzliche Behandlung mit Kalziumantagonisten oder hoch dosierten Schilddrüsenhormonen infrage, insbesondere bei Rapid Cycling. Der Kalziumantagonist NimodipinNimodipinUltra-Rapid Cycling scheint zur Behandlung von extrem schnellem Rapid Cycling (Ultra-Rapid Cycling) geeignet zu sein.
Bipolare affektive StörungenRezidivprophylaxeWirksamkeitDie Wirksamkeit einer Phasenprophylaxe kann i. d. R. erst nach einem längeren Zeitraum von 1–2 Jahren beurteilt werden, denn einerseits können initial noch leichte Erkrankungsphasen auftreten, die sich bei längerer Prophylaxe zurückbilden, andererseits kann sich eine neue Episode u. U. erst nach Monaten oder Jahren einstellen. Bei engmaschiger Kontrolle können aber auch Verschlechterungen im Befinden erkannt werden, die noch nicht die Kriterien eines Rückfalls oder Rezidivs erfüllen. Derartige Stimmungsschwankungen haben nach neuesten Arbeiten einen hohen prädiktiven Wert für einen Rückfall bzw. ein Rezidiv und sollten Anlass für eine Überprüfung der Compliance und evtl. Abänderung der prophylaktischen Behandlung geben.

EbM

Durch rechtzeitige psychoedukative Interventionen beim Auftreten von Frühwarnsymptomen können einem Review zufolge bessere Prophylaxeergebnisse erzielt werden (Evidenzstufe Ia: Morriss et al. 2007).

Dauer der Rezidivprophylaxe
Bipolare affektive StörungenRezidivprophylaxeDauerWie lange eine rezidivprophylaktische Behandlung fortgeführt werden sollte, ist umstritten. Möglicherweise muss eine solche Behandlung lebenslang erfolgen.
Das Absetzen von LithiumLithiumAbsetzeffekte ist insbesondere bei bipolaren Störungen in den ersten 6–12 Monaten mit einem gehäuften Auftreten von meist manischen Rezidiven verbunden. Ob es sich dabei tatsächlich um eine Entzugssymptomatik im Sinne eines Rebound-Effekts handelt, ist umstritten. Die Gefahr eines Rezidivs nach Absetzen kann durch sehr langsames Ausschleichen von Lithium über mehrere Wochen deutlich vermindert werden.
Psychotherapie
Bipolare affektive StörungenRezidivprophylaxePsychotherapieRCTs konnten den rezidivprophylaktischen Effekt von Psychotherapien bei bipolaren affektiven Störungen nachweisen (Übersicht: Beynon et al. 2008). Im Vergleich zur alleinigen Pharmakotherapie bewirkt eine Kombination von KVT mit Pharmakotherapie eine signifikante Verbesserung des Erfolgs einer prophylaktischen Behandlung (Lam et al. 2003). Außerdem gibt es Hinweise, dass Psychotherapie allein oder in Kombination die soziale Anpassung der Patienten verbessert. Gerade jugendliche Patienten sind in ihrer psychosozialen Entwicklung durch die Erkrankung häufig erheblich beeinträchtigt, sodass eine psychotherapeutische Betreuung zur Korrektur der psychosozialen Folgestörungen der affektiven Erkrankung sinnvoll erscheint. Außerdem dürfte sie zur Verbesserung der Compliance beitragen. Wegen der oft massiven sozialen Konflikte im Umfeld bipolar erkrankter Patienten scheinen familientherapeutische Ansätze mit stark psychoedukativen Elementen sinnvoll zu sein.
Bei den moderneren Psychotherapieformen für bipolare Erkrankungen wird mit dem Patienten an der Krankheitsverarbeitung und -akzeptanz, der Medikamentencompliance, den psychosozialen Folgen und dem Vulnerabilitätskonzept für weitere Episoden, d. h. an der Notwendigkeit der Stressreduktion gearbeitet. Von der Gruppe um Frank und Kupfer wurde die Social Rhythm Therapy entwickelt, die sich vornehmlich zum Ziel setzt, den Social Rhythm Therapybipolare Störungen, Rezidivprophylaxehäufig chaotisch strukturierten Tagesablauf einschl. derBipolare affektive StörungenSocial Rhythm Therapy Unregelmäßigkeiten des Schlaf-Wach-Rhythmus als Schutz vor Wiedererkrankungen zu regulieren (Übersicht: Frank 2007).

Resümee

Der Vorbeugung affektiver Erkrankungen kommt wegen ihres hohen Rückfallrisikos hohe Relevanz zu. Da das Rückfallrisiko bei allen affektiven Erkrankungen während der 6 Monate nach Eintritt der Remission so hoch ist, sollte für diesen Zeitraum eine Erhaltungstherapie mit der Dosis erfolgen, die zur Remission geführt hat.

Bei unipolaren Erkrankungen sollte bei Vorliegen von zwei oder mehr depressiven Episoden innerhalb von 5 Jahren eine Phasenprophylaxe mit Lithium oder einem AD durchgeführt werden. Auch psychotherapeutische Verfahren (insbesondere IPT-M, KVT sowie MBCT) scheinen bei leichteren Depressionen zur Rückfall- und Wiedererkrankungsprophylaxe geeignet zu sein.

Aufgrund des sehr hohen Wiedererkrankungsrisikos bei bipolaren Störungen sollte schon nach der ersten manischen Phase eine Prophylaxe erwogen werden. Hierfür zugelassen sind Lithium, Valproat, Carbamazepin und Quetiapin sowie – zur Prophylaxe depressiver Episoden – Lamotrigin und – zur Prophylaxe manischer Episoden – Aripiprazol und Olanzapin. Bei allen Erhaltungs- und phasenprophylaktischen Therapien ist besonders auf Nebenwirkungen und deren Behandlung zu achten, da ansonsten die Compliance abnimmt. Zur Verbesserung der Compliance sind zusätzlich meist intensive psychoedukative sowie oft auch psychotherapeutische Maßnahmen erforderlich.

Literatur

Die Literatur zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/literatur-kap11.

Fragen zur Wissensüberprüfung zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/fragen-kap11.
Demonstrationsvideos zur Exploration der Psychopathologie von Depressionen und Manien für Hausärzte (Prof. Dr. Mathias Berger mit der Ärztin Dr. Barbara Offermann von der Freiburger Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie):

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