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B978-3-437-22485-0.00015-4

10.1016/B978-3-437-22485-0.00015-4

978-3-437-22485-0

Anpassungsstörungen

Jürgen Bengel

Heide Hecht

Ulrich Frommberger

  • 15.1

    Terminologie525

  • 15.2

    Epidemiologie und Verlauf526

    • 15.2.1

      Häufigkeit526

    • 15.2.2

      Verlauf526

  • 15.3

    Symptomatik und Typisierung527

  • 15.4

    Ätiologie und Pathogenese528

  • 15.5

    Differenzialdiagnostischer Prozess529

  • 15.6

    Therapie der Anpassungsstörungen530

    • 15.6.1

      Krisenintervention531

    • 15.6.2

      Beratung und Psychotherapie531

    • 15.6.3

      Medikamentöse Behandlung532

Terminologie

StressorenAnpassungsstörungenStressoren wie z. B. kritische Lebensereignisse, belastende/kritischeAnpassungsstörungenTerminologieLebensereignisse stellen bei einer Vielzahl psychischer Störungen gewichtige krankheitsauslösende oder krankheitsverstärkende Einflussfaktoren dar. Psychosoziale BelastungenPsychosoziale Anpassungsstörungenpsychosoziale BelastungenBelastungen in Form von belastenden Lebensereignissen oder chronischen Belastungen sind in der ICD-10 und im DSM-5 ein für die Diagnose einer Anpassungsstörung unverzichtbares Diagnosekriterium. Damit gehört die Anpassungsstörung in beiden Diagnosesystemen neben den akuten Belastungsreaktionen und -störungen, den posttraumatischen Belastungsstörungen (PTBS)PTBS (posttraumatische Belastungsstörung)AnpassungsstörungenAnpassungsstörungenPTBS und den organisch und substanzbedingten Erkrankungen zu den wenigen ätiologisch definierten Störungen.
Die ICD-AnpassungsstörungenICD-1010 definiert Anpassungsstörungen (F43.2) als „Zustände von subjektivem Leid und emotionaler Beeinträchtigung, die soziale Funktionen und Leistungen behindern und während des Anpassungsprozesses nach einer entscheidenden Lebensveränderung oder nach belastenden Lebensereignissen wie auch schwerer körperlicher Erkrankung auftreten“. Die Belastungen können das engere soziale Netz (z. B. Trauerfall oder Trennungserlebnis) oder das weitere soziale Umfeld (z. B. Emigration oder Flucht) betreffen. Für eine Diagnosestellung wird gefordert, dass sich die Symptomatik innerhalb von 1 Monat (ICD-10) nach Beginn des Stressors entwickelt und i. d. R. nicht länger als 6 Monate (bzw. 2 Jahre bei längerer depressiver Reaktion) andauert. Zusammen mit der PTBS und der akuten Belastungsstörung gehören sie zur Gruppe F42 „Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen“.
Das DSM-5 konzeptualisiert die AnpassungsstörungenAnpassungsstörungenDSM-5 als Stressreaktionssyndrome („trauma- and stressor-related disorders“), wobei die Ereignisse traumatischer oder nichttraumatischer Art sein können (Strain und Friedman 2011; APA 2013). Die bisherige Unterscheidung zwischen einer akuten und einer chronischen Anpassungsstörung (≥ 6 Monate) wird aufgehoben. Wenn die die Störung auslösenden Belastungen oder deren Konsequenzen länger als 6 Monate andauern, kann die Symptomatik persistieren. Eine Zusatzcodierung „persistierend“ ist im DSM-5 jedoch nicht mehr vorgesehen. Dies gilt für StressorenStressoren, die längerfristig einwirken (z. B. chronische körperliche Erkrankung) und für die das Zeitkriterium nicht eindeutig angewendet werden kann. Von diesen besonderen oder kritischen Lebensereignissen, deren Auftreten i. d. R. zeitlich eindeutig datierbar ist, sind AlltagsstressorenAlltagsstressoren zu unterscheiden. Dies sind Ereignisse im Alltagsleben, die häufiger auftreten und Missempfindungen auslösen können, jedoch keine aufwendigen psychischen Verarbeitungsprozesse zur Folge haben.

Ausblick auf ICD-11

Spezifische stressassoziierte Störungen

Anpassungsstörung
In der ICD-11 wird – wie im DSM-5 - wahrscheinlich eine Sammelkategorie „Spezifische stressassoziierte Störungen“ aufgeführt, unter die z. B. neben der posttraumatischen Belastungsstörung auch die Anpassungsstörung subsumiert werden kann.
Die Diagnose einer Anpassungsstörung wird somit dann gestellt, wenn ein identifizierbarer AnpassungsstörungenDiagnosestellungAuslöser vorhanden ist und die betroffene Person in der Folge psychische Auffälligkeiten (depressive Symptome, Ängste, andere Gefühle wie z. B. Anspannung, Ärger) oder AnpassungsstörungenVerhaltensauffälligkeitenVerhaltensauffälligkeiten (z. B. aggressives oder dissoziales Verhalten) entwickelt, die zu kurz dauern oder zu schwach ausgeprägt sind, um die Kriterien für eine operationalisierte Diagnosekategorie (z. B. die einer Major Depression oder einer spezifischen Angststörung) zu erfüllen. Anpassungsstörungen lassen sich damit durch ihre unterschwellig oder subsyndromal ausgeprägte Symptomatik zwar vom Vollbild „verwandter“ Störungen abgrenzen, die Schwelle zwischen unterschwelliger Morbidität und nichtmorbider Missbefindlichkeit ist jedoch nicht operational definiert (Helmchen 2001). Klinisch relevant sind insbesondere die (kurz und länger andauernden) DepressionAnpassungsstörungenAnpassungsstörungendepressive Reaktionen/Symptomedepressiven Reaktionen, die vor allem bei Trennung oder Verlust wichtiger Beziehungen oder in der Folge schwerer körperlicher Erkrankungen auftreten. Trauerreaktionen, die länger als 2 Wochen andauern, werden im DSM-5 als depressive Episode verschlüsselt, was sehr kontrovers diskutiert wird, da zeitlich befristete Trauer nach Verlusterlebnissen zum gesunden Anpassungs- und Bewältigungsrepertoire des Menschen gehört. Trotz der zum Teil erheblichen Suizidgefährdung bei Patienten mit Anpassungsstörungen gibt es kaum empirische Studien. Über den komplexen Zusammenhang zwischen Vulnerabilität, kritischem Ereignis und psychischer Symptomatik lassen sich derzeit keine empirisch gut belegten Aussagen treffen.

Resümee

Anpassungsstörungen treten nach belastenden Lebensereignissen und Lebensveränderungen wie Verlusterlebnissen, schweren Erkrankungen und schwerwiegenden privaten oder beruflichen Schwierigkeiten auf. Diese Diagnosegruppe gehört damit zu den wenigen in DSM-5 und ICD-10 ätiologisch definierten Störungen. Anpassungsstörungen zählen zu den „unterschwelligen“ Störungen, da die Diagnose nur dann gestellt wird, wenn die Kriterien für eine spezifische Störung, die ebenfalls durch einen Stressor ausgelöst sein kann, nicht erfüllt sind.

Epidemiologie und Verlauf

Häufigkeit

AnpassungsstörungenEpidemiologieDie Angaben zur Häufigkeit AnpassungsstörungenHäufigkeitvon Anpassungsstörungen in der Bevölkerung sind spärlich, da die Lebenszeitprävalenz von Anpassungsstörungen in den meisten epidemiologischen Studien wie dem US National Comorbidity Survey oder dem deutschen Bundesgesundheitssurvey nicht erhoben wurde (Kessler und Walters 2002; Jacobi et al. 2004; Casey 2009). In einer repräsentativen Erhebung in Deutschland werden zwischen 0,9 und 2,3 % Anpassungsstörungen diagnostiziert (Punktprävalenz, Maercker et al. 2012). In der europäischen multizentrischen ODIN-Studie (Ayuso-Mateos et al. 2001) wurde unter Anwendung der DSM-IV-Kriterien für die Anpassungsstörung mit depressiver Symptomatik DepressionAnpassungsstörungenAnpassungsstörungendepressive Reaktionen/Symptomeeine Punktprävalenz von 0,6 % für Frauen und 0,3 % für Männer zwischen 18 und 60 Jahren ermittelt. Bei Klassifizierung nach den ICD-10-Kriterien ergaben sich mit 0,3 % noch niedrigere Raten. Im DSM-IV-TR AnpassungsstörungenDSM-IV-TRwerden für Kinder, junge Erwachsene und ältere Personen Prävalenzraten von 2–8 % angegeben. In einer repräsentativen Stichprobe älterer Personen zwischen 65 und 96 Jahren finden sich 2,3 % Anpassungsstörungen (Maercker et al. 2003). Anpassungsstörungen können in jeder Altersgruppe auftreten, Frauen und Alleinstehende sind häufiger betroffen. Die epidemiologischen Daten zur Prävalenz variieren sehr stark je nach untersuchter Population und eingesetzten Untersuchungsinstrumenten. Personen in ungünstigen Lebensumständen sind häufiger Belastungsfaktoren ausgesetzt und haben dadurch u. U. ein höheres Erkrankungsrisiko.
In klinischen Gruppen finden sich deutlich höhere Prävalenzraten. Zwischen 5 und 20 % aller Patienten in ambulanter psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung erhalten die Hauptdiagnose einer Anpassungsstörung (DSM-5; APA 2013). Bei Erwachsenen stehen depressive Symptome im Vordergrund, während bei Jugendlichen häufig Verhaltensauffälligkeiten zu finden sind. In der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung liegt der Anteil der Patienten mit einer Anpassungsstörung bei 5–20 % (Casey et al. 2001). Im Konsiliar-/Liaisonpsychiatrie ₍ₓₑsee₎siehe Konsiliar-/Liaisondienst, psychiatrischer₍ₓₑend₎Liaisondienst Konsiliar-/Liaisondienst, psychiatrischerAnpassungsstörungenAnpassungsstörungenKonsiliar-Liaisondienstebetragen die Prävalenzraten oftmals 50 % (DSM-5; APA 2013). Die ermittelten Morbiditätsraten sind stark von den spezifischen Bedingungen abhängig, unter denen die Erhebungen erfolgten (Übersicht bei Newcorn und Strain 1995). Anpassungsstörungen kommen im Allgemeinkrankenhaus häufiger als depressive Störungen vor, in der hausärztlichen Versorgung bilden sie die häufigste psychische Störung (Snyder et al. 1990). Dagegen finden Fernandez et al. (2012) nur knapp 3 %; sie erklären die geringe Rate mit der geringen Wertigkeit der Diagnose (Restdiagnose) und der Erklärung der Symptomatik durch die Ärzte als normale Stressreaktion.
In der stationären psychosomatischen Rehabilitation finden sich 27 % der Patienten mit der Erstdiagnose einer Anpassungsstörung (Deutsche Rentenversicherung Bund 2008).
Von großer klinischer Bedeutung ist die somatopsychische Komorbidität. ImAnpassungsstörungenKomorbidität, somatopsychische Vergleich zu gesunden Personen und zur Allgemeinbevölkerung weisen Patienten mit einer chronischen körperlichen Erkrankung ein ca. 1,5- bis 2-fach erhöhtes Risiko für eine psychische Störung auf (Baumeister et al. 2004). Das Risiko, nach einem Myokardinfarkt frühzeitig zu versterben, ist bei Patienten mit einer unterschwelligen Depression um mehr als das 1,5-Fache erhöht (Barth et al. 2004). Affektive Störungen und Angststörungen, aber auch somatoforme Störungen und Substanzmissbrauch finden sich bei bis zu 30 % der Patienten mit z. B. Tumorerkrankung (Mitchell et al. 2011; Mehnert und Koch 2007), Herz-Kreislauf-Erkrankung und chronischen Schmerzen (Härter et al. 2007; Köllner 2013). Je nach untersuchter Patientengruppe und eingesetztem Diagnoseinstrument werden auch deutlich höhere Anteile berichtet. Darunter sind viele Patienten, auf welche die Diagnose einer Anpassungsstörung zutreffen würde, die jedoch mangels geeigneter diagnostischer Instrumente nicht als solche etikettiert werden. Die Diagnosehäufigkeit von Anpassungsstörungen im klinischen Alltag differiert erheblich von den in standardisierten Interviews nach ICD-10 und DSM-IV erhobenen Prävalenzraten (Taggart et al. 2006; Jäger et al. 2012).

Verlauf

Gemäß ICD-10-Kriterien dauert eine Anpassungsstörung AnpassungsstörungenVerlaufnicht länger als 6 Monate (2 Jahre bei längerer depressiver Reaktion). Bei anhaltender Belastung kann die Symptomatik jedoch persistieren; die Diagnose sollte dann in Übereinstimmung mit dem gegenwärtigen klinischen Bild angepasst und der ätiologisch bedeutsame Stressor (z. B. körperliche Erkrankung, Verlusterfahrung) sowie die andauernde psychosoziale Belastung unter Verwendung der Z-Codierung gekennzeichnet werden (z. B. Glaukom, chronischer Partnerschaftskonflikt). Die zeitliche Begrenzung in der ICD-10 hat sich nicht bewährt. In der ICD-11 wird die Zeitdauer in Zusammenhang mit dem Fortbestehen des Stressors gebracht, eine Anpassungsstörung kann daher auch länger bestehen.
Klinischen Studien zufolge remittieren Patienten mit einer Anpassungsstörung mit depressiver Symptomatik schneller als Patienten mit affektiven Störungen (Bronisch und Hecht 1989; Jones et al. 2002). Stationäre Wiederaufnahmen sind – trotz kürzeren stationären Aufenthalts – bei Patienten mit einer Anpassungsstörung seltener erforderlich. In einer Nachbeobachtungsstudie (Bronisch 1991) klagten allerdings Patienten mit einer kurz oder länger dauernden depressiven Reaktion (ICD-9) noch 5 Jahre nach stationärer Entlassung über eine im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen reduzierte Lebenszufriedenheit, obwohl sich bei etwa 30 % der Patienten die depressive Symptomatik bereits zum Zeitpunkt der Entlassung deutlich zurückgebildet hatte. Weitere 40 % benötigten für eine deutliche Symptomreduktion 6 Monate, 17 % der Patienten zeigten jedoch über das gesamte 5-Jahres-Katamneseintervall hinweg eine Chronifizierung inAnpassungsstörungenchronische Form einer deutlich bis stark ausgeprägten depressiven Symptomatik. Bei der Nachuntersuchung waren 46 % der Patienten unauffällig; 21 % erfüllten jedoch die Kriterien für eine akute Major Depression nach DSM-III und immerhin 21 % die Kriterien für eine Agoraphobie.
Aufgrund der wenigen, oftmals methodisch kritischen Studien (z. B. kleine Stichproben, Validität der Diagnosen) ist die aktuelle Befundlage unbefriedigend. Insbesondere ist unzureichend geklärt, inwieweit z. B. die Diagnose einer Anpassungsstörung mit depressiver Symptomatik DepressionAnpassungsstörungenAnpassungsstörungendepressive Reaktionen/Symptomeeinen Risikofaktor für die Entwicklung einer Major Depression darstellt. Die hohe Rate an Patienten mit schweren depressiven Episoden im weiteren Krankheitsverlauf deutet darauf hin, dass diese unterschwellige Symptomatik ähnlich wie die Minor Depression bei einem nicht unbeträchtlichen Teil der Betroffenen das Risiko, an einer Depression zu erkranken, erhöht. Die psychische Komorbidität der belastungsreaktiven Störungen, die geringe Spezifität der Symptomatik und die Nachrangigkeit der Kategorie Anpassungsstörung sind weitere Gründe, warum valide Prävalenz- und Verlaufsdaten nicht verfügbar sind.

Resümee

Die Diagnose einer Anpassungsstörung wird in der Bevölkerung selten, in klinischen Stichproben jedoch sehr häufig gestellt. So werden – je nach Patientengruppe und Setting – Prävalenzraten von 5–50 % berichtet. Ein großer Teil der Anpassungsstörungen verläuft günstig, bei etwa 10–20 % der Patienten chronifiziert die Symptomatik jedoch.

Symptomatik und Typisierung

Anpassungsstörungenauslösende EreignisseEine Anpassungsstörung kann vergeben werden, wenn in Zusammenhang mit einem kritischen Lebensereignis eine klinisch relevante Belastungssymptomatik vorliegt. Häufige auslösende Ereignisse sind familiäre Konflikte, berufliche und finanzielle Probleme, schwerwiegende Diagnosen und körperliche Erkrankungen sowie Verlusterfahrungen. Nach ICD-10 ist die Diagnose abhängig von einer Bewertung der Beziehung zwischen Art, Inhalt und Schwere der Symptome, Biografie und Persönlichkeit sowie belastendem Ereignis. Es wird gefordert, dass „überzeugende, wenn auch vielleicht nur vermutete Gründe“ dafür sprechen, dass die Störung ohne Belastung nicht aufgetreten wäre. Die unmittelbare Reaktion auf den Tod eines Partners oder Ehegatten (normale Trauerreaktion) ist in Trauerreaktionabnormeder ICD-10 nicht unter Anpassungsstörungen zu klassifizieren, während abnorme Trauerreaktionen (pathologische Trauer) jeglicher Dauer dazu gerechnet werden. Sehr ausgeprägte und länger als 6 Monate andauernde Trauerreaktionen werden unter „längere depressive Reaktion“ (F43.21) verschlüsselt. Verschiedenen Studien zufolge unterscheiden sich Patienten mit der Diagnose einer Anpassungsstörung von Patienten mit anderen psychiatrischen Diagnosen (vor allem Major Depression) hauptsächlich in folgenden Merkmalen:
  • Insbesondere partnerschafts- und berufsbezogene Lebensereignisse vor AnpassungsstörungenMerkmaleAusbruch der Erkrankung

  • Jüngeres Alter

  • Schnellere Symptomreduktion

  • Bessere soziale Anpassung

  • Unauffälligere Persönlichkeit

Die SymptomatikAnpassungsstörungenSymptomatik einer Anpassungsstörung kann breit variieren und unspezifisch sein. Neben Angstreaktionen, depressiven Reaktionen und Konzentrationsschwierigkeiten sind auch autonome Reaktionen, Irritierbarkeit und Genussmittelmissbrauch häufige Symptome. Wie bei anderen psychischen Störungen können die Symptome auf der kognitiven, emotionalen und somatischen Ebene beschrieben werden. Aber auch dramatische Verhaltensweisen, Gewaltausbrüche, Störungen des Sozialverhaltens (z. B. aggressives oder dissoziales Verhalten), rücksichtsloses Autofahren, exzessives Trinken und sozialer Rückzug können das Bild bestimmen. Störungen des Sozialverhaltens sind jedoch deutlich seltener als Beeinträchtigungen der Emotionalität und des Affekts.
Nach ICD-10 werden 7 Subtypen AnpassungsstörungenSubtypenunterschieden, zum einen nach der Dauer der Symptomatik (kurz/länger dauernd), zum anderen nach den vorherrschenden Symptomen. Bei depressiven Reaktionen stehen z. B. Symptome depressiver Verstimmung mit Weinerlichkeit, Gefühlen von Hoffnungslosigkeit oder Irritierbarkeit im Vordergrund. Ängstliche und depressive Verstimmung Anpassungsstörungendepressive Reaktionen/Symptomekönnen auch kombiniert auftreten. Sind Symptome der Angst und Depression nicht vorherrschend und stehen Symptome wie Besorgnis, Angst, Anspannung oder auch Ärger im Vordergrund, so kann die ICD-10-Diagnose Anpassungsstörung „mit vorwiegender Beeinträchtigung von anderen Gefühlen (F43.23)“ codiert werden.
Die ICD-10-Codierung F43.24 „mit vorwiegender Störung des Sozialverhaltens“ Subtypen AnpassungsstörungenJugendlicheund die korrespondierende DSM-5-Kategorie beziehen sich primär auf das SozialverhaltenSozialverhaltensstörungenAnpassungsstörung, wenn sich z. B. die Trauerreaktion eines Jugendlichen in aggressivem oder dissozialem Verhalten manifestiert. Hier sind – sowohl bei Adoleszenten als auch bei Erwachsenen – vor allem Verletzungen der Rechte anderer oder Verletzungen altersgemäßer sozialer Normen und Regeln gemeint, z. B. Schulschwänzen, Vandalismus, Schlägereien und Missachtung rechtlicher Verpflichtungen. Stehen emotionale Störungen und Störungen des Sozialverhaltens gleichzeitig im Vordergrund der Symptomatik, so kann dies als „gemischte Störung von Gefühlen und Sozialverhalten“ (F43.25) klassifiziert werden. Lässt sich die Symptomatik nicht einem der bisher beschriebenen, im Allgemeinen vorherrschenden Prägnanztypen zuordnen, so bietet die ICD-10 die Möglichkeit zur Klassifizierung „anderer spezifischer Anpassungsstörungen“ (F43.28).
Bei Erwachsenen wird am häufigsten eine Anpassungsstörung mit (kürzerer oder längerer) depressiver Reaktion diagnostiziertAnpassungsstörungendepressive Reaktionen/Symptome. Die emotionale Symptomatik bewirkt eine Einschränkung bei der Bewältigung der alltäglichen Routine, und dies wirkt sich sowohl auf interpersonelle und soziale als auch auf berufliche Aspekte aus. So weisen Patienten mit einer Anpassungsstörung im Vergleich zu Kontrollpersonen häufiger instrumentelle (z. B. Probleme bei der Bewältigung beruflicher Anforderungen) und interpersonelle Schwierigkeiten (z. B. Partnerschaftsprobleme) auf, die jedoch weniger deutlich ausgeprägt sind als bei Patienten mit einer Major Depression (Bronisch und Hecht 1989). Insbesondere stationäre Patienten mit der Diagnose einer Anpassungsstörung mit depressiver Symptomatik sind, SuizidalitätAnpassungsstörungenAnpassungsstörungenSuizidalitätverglichen mit anderen psychiatrischen Diagnosegruppen, häufiger suizidal, wobei vor allem Patienten mit komorbiden Persönlichkeitsstörungen eine erhöhte Rate an Suizidversuchen aufweisen.
Zur Stabilität der Diagnose über die Zeit liegen widersprüchliche Befunde vor. In einer Studie behielten 79 % der Patienten während des stationären Aufenthalts die Diagnose einer Anpassungsstörung (Snyder et al. 1990), in einer anderen Studie hingegen wurden nur 40 % der Patienten mit der Aufnahmediagnose einer Anpassungsstörung auch mit dieser Diagnose entlassen. Nur bei 18 % dieser Patienten wurde bei erneuter stationärer Behandlung innerhalb von 2 Jahren wieder die Diagnose einer Anpassungsstörung gestellt (Greenberg et al. 1995).

Resümee

Die durch kritische Lebensereignisse provozierten negativen Emotionen können stark variieren. Entsprechend vielfältig kann sich auch die Symptomatik einer Anpassungsstörung manifestieren. Am häufigsten werden depressive Symptome berichtet. Neben depressiver Stimmung kann insbesondere bei Adoleszenten auch eine Störung des Sozialverhaltens das klinische Bild dominieren. Eine erhöhte Suizidalität weisen vor allem Patienten mit komorbider PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörungenAnpassungsstörung und/oder SubstanzmissbrauchSubstanzabhängigkeit/substanzbedingte Störungen see₎siehe Abhängigkeitserkrankungen₍ₓₑend₎ auf. Die Symptomatik hat Auswirkungen auf das interpersonelle, soziale und berufliche Funktionsniveau.

Ätiologie und Pathogenese

Die Diagnose einer AnpassungsstörungenPathogeneseAnpassungsstörungenÄtiologieAnpassungsstörung kann nur bei Vorliegen einer identifizierbaren psychosozialen Belastung sowie einem zeitlichen und hinreichend begründeten Zusammenhang zwischen Stressor und Symptomatik gestellt werden. Damit liegt jedoch kein ausreichendes Erklärungsmodell für die Entstehung von Anpassungsstörungen vor. Gerade die geringe Spezifität der Symptome, ihre im Vergleich zu anderen psychischen Störungen geringere Schwere und ihre zeitliche Begrenztheit weisen in den Bereich der normalpsychologischen Reaktionen auf Belastungen. Die Belastungs- und Bewältigungsforschung folgt überwiegend dem Vulnerabilitäts-Stress-ModellAnpassungsstörungenAnpassungsstörungenVulnerabilitäts-Stress-ModellVulnerabilitäts-Stress-Modell. Dieses Modell eignet sich auch als allgemeines theoretisches Erklärungsmodell für diese durch belastende Lebensereignisse ausgelösten psychischen Erkrankungen. Nach dem von R. Lazarus formulierten Modell werden Stressemotionen wie Hoffnungslosigkeit und Zukunftsängste im Wesentlichen durch die Bewertung der aktuellen Krisensituation als Bedrohung, Schaden/Verlust (primäre Bewertung) und durch eine negative Einschätzung der verfügbaren Bewältigungsmöglichkeiten (sekundäre Bewertung) bedingt. Ob eine Situation als bedrohlich oder als Herausforderung erlebt wird, ist von individuellen Merkmalen (z. B. Wertvorstellungen, relevanten Zielen) und von Umgebungsfaktoren (z. B. dem sozialen Netzwerk) abhängig. Die Funktion von Bewältigungsversuchen besteht nicht nur darin, die veränderte Situation durch direkte Aktionen zu ändern (was oftmals gar nicht möglich ist), sondern auch in der Selbstregulation negativer Emotionen wie Angst oder Gefühlen der Hoffnungslosigkeit. Da Emotionen wie starke Angst oder Hoffnungslosigkeit häufig mit selektiver Aufmerksamkeit einhergehen, ist eine Kontrolle dieser Gefühle oftmals eine Vorbedingung für realitätsgerechte aktive BewältigungsstrategienAnpassungsstörungenBewältigungsstile/-strategien. Gelingt es dem Individuum nicht, sich an die veränderten Lebensbedingungen anzupassen, dann können sich diesem Konzept zufolge krankheitswertige Stresssymptome entwickeln.
Aktuelle Konzeptionen psychischer Störungen unterstellen das wechselseitige Zusammenwirken von Stressoren, individueller Vulnerabilität und Umgebungsbedingungen. Eine Belastungsreaktion kann durch ein Missverhältnis zwischen wahrgenommenen inneren und äußeren Anforderungen (Stressoren) an StressorenAnpassungsstörungeneine Person und ihre psychophysischen Bewältigungsmöglichkeiten hervorgerufen werden. Die AnpassungsstörungAnpassungsstörungenStressoren kann somit als dysfunktionale Reaktion verstanden werden, wenn sie in Dauer und Symptomatik den obigen Kriterien entspricht.
Die für die Ätiologie von Belastungsstörungen StressorenBelastungsstörungenBelastungsreaktion/-störungStressorenrelevanten Stressoren lassen sich nach Art und Schwere in Traumata, kritische Lebensereignisse und Übergänge sowie nach der Zeitdauer in chronische Belastungen und alltägliche Widrigkeiten unterteilen (Kap. 14). Traumatische Ereignisse können zu einer PTBS, weiteren psychischen Störungen wie u. a. Depression, aber auch zu Anpassungsstörungen führen. Kritische Lebensereignisse bedrohen das Anpassungsstörungenkritische Lebensereignisse/Belastungenbisherige Lebenskonzept und wirken auf die Alltagsgestaltung (z. B. Unfall, früher Tod des Partners). Demgegenüber werden Veränderungen, die sich über längere Zeit erstrecken oder vorhersehbar sind, als ÜbergängeÜbergänge bezeichnet. Zu den vorhersehbaren Veränderungen zählen normative (auch altersgebunden oder biografisch erwartbare) Veränderungen wie Berufseintritt oder auch der Tod des Partners nach langer schwerer Krankheit im höheren Alter. Letztgenannte Belastungen sind für die Entwicklung einer Anpassungsstörung erwartungsgemäß von geringerer ätiologischer Bedeutung. Unabhängig von dieser Unterscheidung scheinen die Bewertung der Bedrohung und der Bewältigungsmöglichkeiten, die Vorhersagbarkeit, Kontrollierbarkeit und soziale Unterstützung von entscheidender Bedeutung zu sein. Anpassungsstörungen können auch durch die Kumulation von Stressoren und die Chronizität der Belastungen hervorgerufen werden.
Die individuelle Vulnerabilität wird über Persönlichkeitsfaktoren, frühere Erfahrungen, Bewältigungsstile und Bewältigungserfahrungen, AnpassungsstörungenBewältigungsstile/-strategienbiologische bzw. genetische Faktoren („erhöhte Reaktionsbereitschaft“) bestimmt. In der ICD-10 wird davon ausgegangen, dass „individuelle Disposition oder Vulnerabilität … bei dem möglichen Auftreten und bei der Form der Anpassungsstörung“ eine größere Rolle spielen als z. B. bei der PTBS. Allerdings ist die Befundlage hier noch nicht ausreichend; die seit einigen Jahren intensivierte Forschung zu Vulnerabilität und protektiven Faktoren bei PTBS wird mit hoher Wahrscheinlichkeit auch Hinweise für die Ätiologie der Anpassungsstörungen liefern (Kap. 14). So gehen Maercker et al. (2007) davon aus, dass es zwischen Anpassungsstörungen und PTBS Gemeinsamkeiten in der Stressverarbeitung gibt, da auch Patienten mit einer Anpassungsstörung unter Intrusionen (z. B. Grübeln über das Ereignis) und ausgeprägtem Vermeidungsverhalten leiden (u. a. Vermeidung von Gesprächen über das Ereignis) und Schwierigkeiten haben, sich verändernden Lebensbedingungen anzupassen (u. a. mangelndes Selbstvertrauen, Interessenverlust). Auch in einer neuen Studie konnte für diese Patienten mit einer Anpassungsstörung ein verstärktes Grübeln empirisch nachgewiesen werden (Kazlauskas et al. 2018).
Eine besondere Gruppe stellen die Anpassungsstörungen bei schwerer körperlicher und chronischer Erkrankung (z. B. Tumorerkrankung) dar. Hier sind verschiedene Verursachungsmodelle denkbar, die die psychischen Symptome nicht nur als Reaktion auf Lebensereignis, Diagnosemitteilung oder Erkrankung, sondern als direkte Folge der körperlichen Erkrankung oder ihrer Behandlung interpretieren.
Die im Vulnerabilitäts-Stress-Modell Vulnerabilitäts-Stress-ModellAnpassungsstörungenAnpassungsstörungenVulnerabilitäts-Stress-Modellpostulierten Einflussfaktoren wie qualitative oder quantitative Charakteristika der auslösenden Lebensereignisse, Anpassungsstörungenkritische Lebensereignisse/Belastungenindividuelle Risikomerkmale (z. B. dysfunktionale Situationsbewertungen, ungünstige Bewältigungsmechanismen) und Umweltfaktoren (z. B. geringe AnpassungsstörungenUmweltfaktorensoziale Unterstützung) sind bei diesem Krankheitsbild bislang jedoch weder in ihrer bivariaten noch in ihrer wechselseitigen Interaktion untersucht worden. Ungeklärt ist auch, ob genetische Faktoren einen Anpassungsstörungengenetische Faktorenprädisponierenden Einfluss ausüben. Es ist anzunehmen, dass insbesondere prämorbide Risikofaktoren wie vorbestehende psychische Störungen, wie sie für die PTBS identifiziert wurden, auch für die Entwicklung einer Anpassungsstörung relevant sind (Becker-Nehring et al. 2012; Kap. 14.4).
Bei all diesen ätiologischen Überlegungen wird davon ausgegangen, dass die kritischen Ereignisse und Belastungen (mit-)ursächlich für die Anpassungsstörungen sind. Die aus der psychischen Störung resultierenden Probleme und Symptome können – wie jede Erkrankung – selbst wiederum Belastungsquelle sein. Stressoren können prinzipiell jedoch auch protektive Wirkungen entfalten, AnpassungsstörungenStressorenBewältigungskompetenz vermitteln und Widerstandsressourcen stärken. Der aktuelle Forschungsstand unterstützt solch allgemeine Feststellungen. Er lässt jedoch keine Aussage darüber zu, unter welchen Belastungen bei welchen Personen mit einer Anpassungsstörung gerechnet werden muss. Die Bewältigung psychosozialer Belastungen muss als komplexer Anpassungsprozess verstanden werden, der gerade bei moderaten Belastungen nicht primär vom Stressor abhängig ist.

Resümee

Bei der Pathogenese der AbhängigkeitserkrankungenAnpassungsstörungAnpassungsstörung wird das Vulnerabilitäts-Stress-Modell zugrunde gelegt. Es geht von einer dynamischen Interaktion zwischen den Anforderungen und den Merkmalen des Stressors einerseits und den Ressourcen der betroffenen Person andererseits aus. Zwischen Stressor und Symptomatik besteht i. d. R. kein linearer Zusammenhang. Personale und soziale Schutz- und Risikofaktoren spielen eine wesentliche Rolle in der Genese einer Anpassungsstörung.

Differenzialdiagnostischer Prozess

Auch bei dieser Diagnosekategorie ist zunächst der Ausschluss einer organischen Erkrankung wichtig. Gerade bei Anpassungsstörungen in AnpassungsstörungenDDZusammenhang mit organischen Erkrankungen sind differenzialdiagnostische Überlegungen auf der somatischen Ebene notwendig. Da die Anpassungsstörung eine nachrangige diagnostische Kategorie darstellt, die verwendet wird, um klinische Zustandsbilder zu beschreiben, die nicht die Kriterien für andere spezifische psychische Störungen erfüllen, sind diese Störungen auszuschließen. So schließt z. B. die Diagnose einer Major Depression oder Dysthymie Major DepressionDDeine DysthymieDifferenzialdiagnosenAnpassungsstörung aus. Die Abgrenzung von depressiven Episoden kann über den Ausprägungsgrad sowie (teilweise) die Dauer der Symptomatik erfolgen. Anpassungsstörungen sind explizit durch die, bezogen auf die Depression, subsyndromale Ausprägung der AnpassungsstörungensubsyndromaleAnpassungsstörungendepressive Reaktionen/SymptomeBeschwerden gekennzeichnet, d. h., die vorliegende Symptomatik erfüllt die Kriterien einer Depression nur unzureichend. Genügt die Symptomatik den Diagnosekriterien für eine depressive Episode, dann ist in jedem Fall diese und nicht eine Anpassungsstörung zu diagnostizieren. Eine Anpassungsstörung in Form einer längeren depressiven Reaktion kann bei Erfüllung der jeweiligen Diagnosekriterien – wenn bei Fortbestand oder Verschlechterung der Symptomatik die für AnpassungsstörungenAnpassungsstörungenHöchstdauer gültige Höchstdauer von 2 Jahren überschritten wird – in eine Dysthymie oder eine depressive Episode übergehen. Eine Anpassungsstörung kann jedoch zusätzlich z. B. zu einer Zwangsstörung oder Schizophrenie diagnostiziert werden, wenn nach einer Belastung Symptome auftreten, die durch die Grunderkrankung nicht erklärt werden können. Das Gleiche gilt für Persönlichkeitsstörungen.
Die Abgrenzung PersönlichkeitsstörungenDDzu den Angststörungen kann schwierig AngststörungenDDsein. Eine Differenzierung zwischen den ICD-10-Kategorien F43.22 (Anpassungsstörung mit Angst und depressive Reaktion gemischt) und F41.2 (andere Angststörungen, Angst und Depression gemischt) sowie F41.3 (Angststörung – andere gemischte Angststörungen) ist häufig kaum möglich. Ein belastendes Lebensereignis kann eine Angststörung auslösen und spricht nicht gegen die Verwendung einer spezifischen Diagnose. Die generalisierte Angststörung kann Angststörungengeneralisiertegerade im mittleren Lebensalter durch ein kritisches Lebensereignis ausgelöst werden, ist aber relativ gut abgrenzbar, da sich die Ängste und Sorgen nicht auf ein Objekt oder Ereignis beziehen.
Differenzialdiagnostisch sind ferner die somatoformen Störungen (Kap. 17) ebenso zu Somatoforme StörungenDDbeachten wie das Chronic-Fatigue-SyndromChronic-Fatigue-Syndrom (CFS). Auch wenn bei den somatoformen Störungen selten belastende Lebensereignisse direkt mit dem Beginn der Symptomatik verknüpft sind, kann dies bei chronischen körperlichen Erkrankungen (z. B. chronischer Schmerz, Tumorerkrankung) der Fall sein. Bei somatoformen Störungen stehen jedoch nicht die depressiven und die Angstsymptome im Vordergrund, sondern die körperlichen Symptome.
AnpassungsstörungenAbgrenzungsproblematikAnpassungsstörungen sind auch von akuten Belastungsstörungen und PTBS abzugrenzen, die ebenfalls durch psychosoziale Belastungsfaktoren ausgelöst werden. Die posttraumatische Belastungsstörung (PTBSPTBS (posttraumatische Belastungsstörung)DD) sowie die akute Belastungsreaktion bzw. -störung werden durch einen extremen Stressor ausgelöst und führen zu einer spezifischen Konstellation von Symptomen (Kap. 14). Allerdings ist die Unterscheidung der Stressoren nach Schweregrad („außergewöhnliche Schwere“) in der Praxis oft nicht durchzuhalten. Die Anpassungsstörung kann durch Belastungsfaktoren jeglichen Schweregrades bedingt sein, die vielfältige unspezifische Symptome provozieren können. „Natürliche“ Trauerreaktionen, z. B. nach dem Tod TrauerreaktionDDeines Partners oder Ehegatten, werden nicht als Anpassungsstörung diagnostiziert. Die Diagnose einer Anpassungsstörung wird erst gestellt, wenn Trauerreaktionen bezüglich Inhalt, Ausmaß und Dauer der Symptomatik das übliche Maß deutlich übersteigen. Pathologische Trauerreaktionen können als Anpassungsstörung (oder je nach Symptomatik als andere spezifische Störung) diagnostiziert werden. Für eine pathologische Trauer sprechen Symptome der Panik, Dissoziation, Aggressivität sowie Vermeidungsverhalten und überstarker Drogen- und Alkoholmissbrauch. Auch Intrusionen, die Überflutung mit negativen Gefühlen und Albträume können auftreten. Schlafstörungen, Schmerzen, Angstreaktionen und Arbeitsstörungen können ebenfalls Anzeichen für eine pathologische Trauer sein (Znoj 2004).
Aus klinischer Perspektive wird vorgeschlagen, die sog. posttraumatische Verbitterungsstörung Verbitterungsstörung, posttraumatischeeinzuführenPosttraumatische Verbitterungsstörung, um die Anpassungsstörungen im Hinblick auf die Belastungsarten und die Symptomatik besser zu differenzieren. Die Diagnose zielt auf wiederholte Lebensereignisse, die bei den Betroffenen zentrale Grundannahmen ihres Lebens verletzen und den Lebensentwurf infrage stellen, sich jedoch nicht eindeutig als depressives Syndrom klassifizieren lassen (Linden und Maercker 2011; Kap. O1 unter http://else4.de/kapitel-verbitterung).
Letztlich sollten Anpassungsstörungen auch von normalen Reaktionen auf psychosoziale Belastungen Psychosoziale Belastungennormale Reaktionen, DDunterschieden werden, die nicht zu einer das übliche Maß übersteigenden sozialen oder beruflichen Funktionseinbuße führen. Der Therapeut muss das „übliche Maß“ unter Bezugnahme darauf einschätzen, was man bei einem entsprechenden Lebensereignis bei anderen Personen in einem vergleichbaren Lebenskontext erwarten würde. In Ermangelung operationalisierter Kriterien ist die Beurteilung einer Missbefindlichkeit als unterschwellig morbide oder als nicht störungswertig weitgehend in das Ermessen des Klinikers gestellt. In der Regelversorgung muss daher unabhängig vom Problem der theoretischen und diagnostischen Unschärfe der Kategorie damit gerechnet werden, dass dieses Label häufig mit geringer diagnostischer Validität vergeben wird. Hinter einer Anpassungsstörung kann sich z. B. in der medizinischen Rehabilitation auch ein Rentenbegehren verbergen. Das Label „RentenbegehrenDDAnpassungsstörung“ impliziert grundsätzlich begrenzte Dauer und legitimiert dennoch die Indikation zu einer psychotherapeutischen Behandlung, zumindest aber zu einer professionellen Versorgung.
Das Problem bei der Abgrenzung von AnpassungsstörungenAnpassungsstörungenAbgrenzungsproblematik gegenüber einerseits normalen Anpassungsprozessen und andererseits spezifischen Störungen wird auch in der Neuauflage des DSM nicht gelöst (APA 2013; Strain und Friedman 2011; Baumeister und Kufner 2009; Casey und Doherty 2012). In Abgrenzung zur PTBS kann nach DSM-5AnpassungsstörungenDSM-5 eine Anpassungsstörung diagnostiziert werden, wenn nach einem traumatischen Ereignis die Symptomschwelle für das PTBS-Vollbild unterschritten wird. Sie kann auch diagnostiziert werden, wenn kein traumatisches Ereignis vorliegt, aber nach einer Belastung alle Symptome des PTBS-Vollbildes erfüllt sind (APA 2013). Maercker et al. (2007) definieren Anpassungsstörungen als eine Belastungsstörung im Sinne einer subsyndromalen PTBS mit einem niederschwelligeren Belastungskriterium (belastendes Ereignis statt Trauma) und einer reduzierten Anzahl notwendiger Symptome. Baumeister et al. (2009) präsentieren eine Neukonzeptualisierung der Anpassungsstörung mit einer besseren Abgrenzung durch eine erhöhte Schwelle des klinischen Bedeutsamkeitskriteriums und durch die Aufhebung des „Unterordnungskriteriums“, demzufolge Anpassungsstörungen nur diagnostiziert werden können, wenn keine spezifische Störung vorliegt.

Resümee

Eine eindeutige Abgrenzung zu normalen Anpassungsprozessen und spezifischen psychischen Störungen ist häufig nicht möglich, die Übergänge sind fließend. Depression, Angststörung, PTBS und somatoforme Störung sowie körperliche Ursachen müssen ausgeschlossen sein, wenn die Diagnose einer Anpassungsstörung gestellt wird. Können Symptome nach einem belastenden Ereignis durch eine bereits vorliegende Grunderkrankung (z. B. Schizophrenie) nicht ausreichend erklärt werden, so kann die Diagnose einer Anpassungsstörung zusätzlich gestellt werden.

Therapie der Anpassungsstörungen

Zur Therapie der heterogenen Gruppe der Patienten mit einer Anpassungsstörung liegen nur AnpassungsstörungenTherapiewenige empirische Studien vor. Es gibt kaum Studien, in denen die Effektivität einer medikamentösen oder psychotherapeutischen Behandlung unter naturalistischen Bedingungen oder mittels randomisierter, kontrollierter Studien (RCTs) evaluiert wurde (Bengel und Hubert 2010; Simmen-Janevska und Maercker 2011; Casey 2009). Da auslösende Stressoren, Symptomatik und Verlauf von Anpassungsstörungen sehr unterschiedlich sind, müssen – nach einer sorgfältigen und detaillierten Analyse der individuellen Problemlage – die notwendigen therapeutischen Interventionen an den Einzelfall angepasst werden. Dabei werden in der Literatur häufig die folgenden Ansätze genannt: Psychoedukation, Problemlösestrategien, Stressbewältigung, kognitive Umstrukturierung und soziale Unterstützung. Eine Symptomreduktion kann mit Entspannungstechniken und Achtsamkeitsübungen erzielt werden. Ein solch modularer Behandlungsansatz greift dabei auf bewährte Interventionsverfahren aus der Therapie der Depression und der Angststörungen zurück, die je nach Symptomatik um Therapieelemente aus der Behandlung von Traumafolgestörungen ergänzt werden (Kap. 11, Kap. 12 und Kap. 14).

EbM

Durch ein Problemlösetraining, nicht jedoch durch KVT ließ sich – im Vergleich zu einer (weitgehend unbehandelten) Kontrollgruppe – die (zeitlich reduzierte) Wiederaufnahme der Arbeitstätigkeit um 17 Tage beschleunigen (Evidenzstufe Ia: Arends et al. 2012). Kein Unterschied ergab sich hinsichtlich der Wiederaufnahme der vollen Erwerbstätigkeit. Geringe Fallzahlen schränken die Aussagekraft des Reviews jedoch stark ein.

Krisenintervention

Da die Probleme der Patienten mit einer AnpassungsstörungenKriseninterventionAnpassungsstörung in engem Zusammenhang mit akuten psychosozialen Belastungen stehen, sind die Betroffenen durch die emotionale Betroffenheit oft zunächst unfähig, die ihnen normalerweise zur Verfügung stehenden Handlungsmöglichkeiten zu nutzen (akute Belastungsreaktion). Im Rahmen von Kriseninterventionen sollte deshalb versucht werden, eine emotionale Entlastung zu erreichen und den Patienten wieder handlungsfähig zu machen. Zur Bewältigung eines akuten belastenden Ereignisses haben sich folgende Regeln der KriseninterventionKriseninterventionAnpassungsstörungen bewährt (Angenendt und Bengel 2011; Bengel und Becker-Nehring 2013):
  • Unmittelbarer Beginn und rascher Aufbau einer anteilnehmenden und unterstützenden Beziehung zum Patienten

  • Gewährung von Schutz und Sicherheit (insbesondere bei Suizidalität, Selbstschädigung, anderen selbst- oder fremdgefährdenden Impulsen)

  • Schutz vor weiterer Überlastung und psychischer Dekompensation

  • Entlastung von emotionalem Druck, Schuldgefühlen, Gefühlen der Hoffnungslosigkeit, Ängsten und Feindseligkeit soweit wie akut möglich

  • Mobilisierung aller verfügbaren Ressourcen

  • Pharmakotherapie: ggf. kurzfristige medikamentöse Entlastung

Der Therapeut versucht, rasch eine empathische Beziehung zum Patienten aufzubauen. Das Vorgehen ist transparent und die Kommunikation eindeutig. Der Fokus liegt auf Bewältigungsstrategien im Hier und Jetzt. Hauptziel ist die Wiederherstellung von Stabilität. Der Betroffene erhält die Möglichkeit, das auslösende Ereignis und die erlebten Reaktionen spontan und unstrukturiert mitzuteilen. Neben der emotionalen Entlastung des Patienten dient es dem Therapeuten zur „Diagnostik der Krise“ und zur Fokussierung auf die zentralen Problembereiche. Der Therapeut hilft, soweit in der akuten Situation möglich, bei der Auswahl hilfreicher Problemlösestrategien und beim Wiedergewinnen von Selbstkontrolle. Vorbestehende und aktuelle Risikofaktoren für eine mögliche Chronifizierung müssen erkannt und bei der Planung der weiteren Versorgung berücksichtigt werden. Eine wichtige Funktion kommt dabei dem sozialen Netzwerk zu.

Beratung und Psychotherapie

AnpassungsstörungenBeratungAnpassungsstörungenPsychotherapieInterventionsstudien liegen mehrheitlich zu kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ansätzen vor (Reschke und Teichmann 2008; van der Klink et al. 2003; van der Heiden 2012); es sind auch einzelne Studien zu psychodynamisch orientierter Therapie (Ben-Itzhak 2012; Maina et al. 2005) und gesprächspsychotherapeutischer Behandlung (Altenhöfer et al. 2007; Gorschenek et al. 2008) verfügbar. Nachfolgend werden therapeutische Strategien und Ansätze beschrieben, die von mehreren Autoren vorgeschlagen werden und sich bei spezifischen Störungen mit ähnlicher Symptomatik bewährt haben (Bengel und Hubert 2010; Simmen-Janevska und Maercker 2011; Casey 2009).
Die Behandlung einer Anpassungsstörung setzt voraus, dass Art und Schwere der Störung PsychotherapieAnpassungsstörungenwie auch ihre Folgen sorgfältig erhoben werden. Zu berücksichtigen sind dabei Risiko- und Schutzfaktoren, die auch den Schweregrad und die Dauer der Erkrankung mitbestimmen. Diese Informationen dienen zusammen mit dem Leidensdruck und der Funktionsfähigkeit im Alltag auch als Grundlage für die Entscheidung, ob (zunächst) einige Sitzungen einer psychologischen Beratung angeboten oder unmittelbar eine psychotherapeutische Behandlung begonnen werden sollte(n). Wichtig ist dabei auch, welche Bedeutung das kritische Ereignis für den Patienten hat und wie er mit früheren (kritischen) Lebensereignissen umgegangen ist. Abzuklären sind zu Beginn auch der körperliche Gesundheitszustand und die soziale Unterstützung durch Familie und Freunde.
Es lassen sich folgende Zielbereiche voneinander abgrenzen, wobei sich die Reihenfolge nach der individuellen Problemkonstellation richtet:
  • Erarbeitung eines Störungsmodells

  • Symptomreduktion

  • Einbettung des belastenden Ereignisses in die Biografie

  • Entwicklung neuer Perspektiven

AnpassungsstörungenStörungsmodellEin erster Fokus liegt auf der genauen Exploration der individuellen Symptomatik, des auslösenden Ereignisses sowie der Erfassung des lebens- und lerngeschichtlichen Hintergrunds. Diese Informationen dienen der Erarbeitung eines plausiblen und akzeptierten Störungsmodells, aus dem Ansatzpunkte zur Symptomreduktion verständlich abgeleitet werden können. Dieses hypothetische Modell sollte gemeinsam mit dem Patienten entwickelt werden.
Der Fokus der verhaltenstherapeutischen Interventionen liegt primär auf einer Veränderung der aufrechterhaltenden Bedingungen (Kap. 6.2). Können z. B. Anpassungsstörungenaufrechterhaltende Bedingungender soziale Rückzug und die mangelnden Aktivitäten eines Patienten (z. B. nach Trennung vom Partner) auf den Verlust positiver Verstärker zurückgeführt werden, dann sollte eine Aktivitätssteigerung vorrangiges Therapieziel sein. Wird eine depressive Symptomatik jedoch primär durch dysfunktionale Gedanken und Grundannahmen aufrechterhalten, die durch die aktuelle Belastung verhaltensbestimmend geworden sind, dann kommen schwerpunktmäßig kognitive Verfahren zum Einsatz. Wenn sich durch die Exploration Hinweise darauf ergeben, dass aggressives Verhalten in kognitiven Auffälligkeiten der Informationsverarbeitung und einem Mangel an adäquaten Problemlösestrategien begründet ist, dann sind kognitive Techniken in Verbindung mit einem Training der sozialen Kompetenz indiziert.
Bei Beginn der Therapie ist es vor allem wichtig, die Aufmerksamkeit des Patienten und Therapeuten auf positive Verhaltensweisen und Merkmale zu richten (Ressourcenaktivierung), die dann für einen AnpassungsstörungenRessourcenaktivierungVeränderungsprozess mobilisiert werden können und das Selbstwertgefühl schnell verbessern. Auch bei diesen Patienten hat natürlich die Behandlung suizidalen Verhaltens Vorrang. Bei Suizidversuchen in der Vorgeschichte ist zur Abschätzung der akuten Suizidalität eine detaillierte SuizidalitätAnpassungsstörungenAnpassungsstörungenSuizidalitätVerhaltens- und Bedingungsanalyse des letzten SuizidversuchsAnpassungsstörungenVerhaltens- und Bedingungsanalyse durchzuführen.
Im Verlauf der Therapie ist es wichtig, die auslösende belastende Situation in die Biografie einzubetten, d. h., sie als eines von vielen Gliedern im „Auf und Ab“ der eigenen Biografie zu begreifen. Dabei geht es z. B. darum zu explorieren, mit welchen Ressourcen und Strategien Schwierigkeiten früher gemeistert wurden und ob es aus früheren Krisen gewonnene Erkenntnisse gibt. Ferner geht es darum zu klären, welche Chancen zur persönlichen Weiterentwicklung das belastende Ereignis bieten könnte (Bengel und Becker 2007). Nach der Besprechung des belastenden Ereignisses und seiner Konsequenzen für den Patienten geht es um die Entwicklung neuer Perspektiven. Dies beinhaltet die Ermittlung neuer, für den Patienten relevanter Ziele, ihre Untergliederung in Teilziele und eine Anleitung zur Umsetzung förderlicher Verhaltensweisen. Von besonderer Bedeutung im letzten Behandlungsabschnitt sind das Ausblenden der therapeutischen Unterstützung und die Befähigung des Patienten zu größtmöglichem Selbstmanagement. Die Einbeziehung anderer Institutionen und Personen, vor allem von Angehörigen und sozialem Umfeld, kann insbesondere bei AnpassungsstörungenAngehörige und soziales Umfeldälteren Patienten sinnvoll sein und sollte gemeinsam mit dem Patienten geplant werden.

Medikamentöse Behandlung

Zum gegenwärtigen Zeitpunkt kann keine empirisch AnpassungsstörungenPharmakotherapiebegründbare Pharmakotherapie-Empfehlung ausgesprochen werden. Wenige Studien zur Pharmakotherapie von Anpassungsstörungen – Subtyp mit depressiver Reaktion – weisen, wie zu erwarten, auf die Wirksamkeit von Antidepressiva (SSRIs und Trazodon) wie auch von TrazodonAnpassungsstörungenSSRIsAnpassungsstörungenBenzodiazepinen (Lorazepam) bzw. Nicht-BenzodiazepineAnpassungsstörungenBenzodiazepin-Tranquilizern (Etifoxin) hin (Übersicht bei Etifoxin, AnpassungsstörungenPaulzen und Gründer 2008; Casey 2009). Behandlungsstrategien müssen daher auf individuelle Erfahrungen oder Analogieschlüsse zu den Therapien spezifischer Störungen (z. B. von Angsterkrankungen oder depressiven Störungen) zurückgreifen, auch wenn ungeklärt ist, ob die bei diesen Störungen beobachtbaren positiven Effekte auf subsyndromalAnpassungsstörungensubsyndromale ausgeprägte Störungsbilder übertragbar sind. Ungeachtet dessen ist eine psychopharmakologische Strategie ohne ausreichende psychologische Intervention zur Bewältigung der Krisensituation nicht sinnvoll.
In Deutschland hat kein Medikament die Zulassung für die Indikation „Anpassungsstörung“. Auf der syndromalen Ebene, d. h. ohne Zuordnung zu einer diagnostischen Kategorie, besteht für eine Vielzahl von Medikamenten die Möglichkeit, sie bei depressiven oder Angstsyndromen einzusetzen. Unter sehr weit gefassten Begriffen wie „psychovegetative Störungen, depressive Verstimmungszustände, Angst und/oder nervöse Unruhe“ oder „nervöse Erschöpfungszustände“ werden z. B. Opipramol oder auch OpipramolAnpassungsstörungenJohanniskrautpräparationen vertrieben. Bei vielen JohanniskrautAnpassungsstörungenAntidepressiva (z. B. MAO-Hemmer, trizyklische wie auch MAO-HemmerAnpassungsstörungenneuere Antidepressiva) werden als AntidepressivaAnpassungsstörungenAnwendungsgebiete „depressive Syndrome unabhängig von ihrer nosologischen Einordnung“ oder „alle Formen des depressiven Syndroms“ angegeben. Die weiten Anwendungsbereiche „Angst“ oder „Angstsyndrome“ und „Schlafstörungen“ gelten für einige wenige trizyklische Antidepressiva. Auch hier ist die Verschreibung von Benzodiazepinen kritisch zu sehen. Wenn überhaupt notwendig, sollte diese Stoffklasse nur kurzfristig eingesetzt werden, um eine Gewöhnung oder Abhängigkeit zu vermeiden.
Die Evidenz für psychologische und psychotherapeutische Maßnahmen ist höher als die für pharmakologische Behandlungen.

Resümee

Derzeit kann keine empirisch gut begründbare Therapieempfehlung für Anpassungsstörungen ausgesprochen werden. Im Rahmen von Krisenintervention und psychologischer Beratung sollten eine emotionale Entlastung angestrebt und Bewältigungsstrategien aktiviert werden. Eine kurzzeitige pharmakologische Therapie kann in akuten Fällen zur Entlastung des Patienten indiziert sein. Anpassungsstörungen benötigen häufig einen multimodalen Therapieansatz. Die Behandlung sollte sich an der im Vordergrund stehenden Symptomatik orientieren und Interventionen aus der Therapie der affektiven Störungen, der Angst- und der Traumafolgestörungen umfassen.

Literatur

Die Literatur zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/literatur-kap15.

Fragen zur Wissensüberprüfung zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/fragen-kap15.

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