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B978-3-437-22485-0.00023-3

10.1016/B978-3-437-22485-0.00023-3

978-3-437-22485-0

Überblick über häufige Maßnahmen zur Verursachung artifizieller SymptomeUrologische Syndrome, artifizielleStoffwechselstörungen, artifiziellePulmologische Symptome, artifiziellePsychiatrische Syndrome, artifizielleNeurologische Erkrankungen/SyndromeartifizielleKardiologische Syndrome, artifizielleHyperamylasurieHauterkrankungen, artifizielleGynäkologische Symptome, artifizielleFieber, artifiziellesChirurgische Symptome, artifizielleBluterkrankungen, artifizielleArtifizielle StörungenSymptomeArtifizielle StörungenSymptome

Tab. 23.1
Artifizielle Hauterkrankungen
  • Kratzen

  • Infektion mit pyogenem Material

Artifizielles Fieber
  • Thermometermanipulation

  • Infektion mit pyogenem Material

  • Einnahme fiebersteigernder Medikamente und Substanzen (z. B. Zahnpasta)

  • Fälschung des Krankenblatts

Artifizielle Bluterkrankungen
  • Selbst herbeigeführtes Bluten

  • Artifizielle Anämien durch Einnahme von Antikoagulanzien

Artifizielle Stoffwechselstörungen
  • Hyperthyreose durch Einnahme von Schilddrüsenhormonen

  • Hypoglykämie durch orale Antidiabetika

  • Hypokaliämie durch Diuretika, Laxanzien- oder Lakritzmissbrauch

  • Hyperkalzämie durch Kalzium oder Vitamin D

  • Cushing-Syndrom durch Prednison

  • Hyperamylasurie durch Speichelzusatz zum Urin

  • Anticholinergika-Intoxikation durch Atropin

  • Pseudo-Phäochromozytom durch Sympathomimetika

Artifizielle kardiologische Syndrome
  • Vortäuschung einer KHK

  • Einnahme von Betablockern oder Clonidin

Artifizielle pulmologische Symptome Hämoptyse
Artifizielle gynäkologische Symptome
  • Abdominalschmerzen

  • Vaginale Blutungen durch Eigen- oder Fremdblut

  • Verletzungen im Brust- oder Vaginalbereich

Artifizielle chirurgische Symptome
  • Wundheilungsstörungen

  • Injektion von Fremdkörpermaterial

Artifizielle urologische Syndrome
  • Hämaturie mit und ohne Koliken

  • Automanipulation im Bereich des Genitales

Artifizielle neurologische Syndrome
  • Transiente ischämische Attacken und Schlaganfälle

  • Encephalomyelitis disseminata

  • Lähmungen und Sensibilitätsstörungen

Artifizielle psychiatrische Syndrome
  • Neurokognitive Störungen

  • Postpartale Störungen

  • Psychotische Störungen

Box 23.1

Diagnostische Kriterien für die artifizielle Störung nach ICD-10

F68.1. Absichtliches Erzeugen oder Vortäuschen von körperlichen oder psychischen Symptomen oder Behinderungen (artifizielle StörungArtifizielle StörungenICD-10-Diagnosekriterien)
A. Anhaltende Verhaltensweisen, mit denen Symptome erzeugt oder vorgetäuscht werden, und/oder Selbstverletzungen, um Symptome herbeizuführen
B. Es kann keine äußere Motivation gefunden werden (z. B. finanzielle Entschädigung, Flucht vor Gefahr, mehr medizinische Versorgung usw.). Wenn ein solcher Hinweis gefunden wird, sollte Kategorie Z76.5 (Simulation) verwendet werden.
C. Häufigstes Ausschlusskriterium: Fehlen einer gesicherten körperlichen oder psychischen Störung, welche die Symptome erklären könnte

Box 23.2

Diagnostische Kriterien für die vorgetäuschte Störung nach DSM-5 (APA 2015)

Vorgetäuschte Störung, sich selbst zugefügt

Artifizielle StörungenDSM-5-DiagnosekriterienA. Vortäuschen körperlicher oder psychischer Merkmale oder Symptome oder Erzeugen einer Verletzung oder Krankheit in Verbindung mit identifiziertem Täuschungsverhalten.
B. Die Person stellt sich anderen gegenüber als krank, behindert oder verletzt dar.
C. Das Täuschungsverhalten ist offensichtlich, auch wenn keine offensichtlichen äußeren Anreize für das Verhalten vorliegen.
D. Das Verhalten kann nicht besser durch eine andere psychische Störung erklärt werden, wie eine wahnhafte Störung oder eine andere psychotische Störung.

Vorgetäuschte Störung, anderen zugefügt

A. Vortäuschen körperlicher oder psychischer Merkmale oder Symptome oder Erzeugen einer Verletzung oder Krankheit bei einer anderen Person in Verbindung mit identifiziertem Täuschungsverhalten.
B. Die Person stellt eine andere Person (Opfer) Dritten gegenüber als krank, behindert oder verletzt dar.
C. Das Täuschungsverhalten ist offensichtlich, auch wenn keine offensichtlichen äußeren Anreize für das Verhalten vorliegen.
D. Das Verhalten kann nicht besser durch eine andere psychische Störung erklärt werden, wie eine wahnhafte Störung oder eine andere psychotische Störung.
Beachte: Der Täter, nicht das Opfer erhält die Diagnose.

Box 23.3

Subgruppen selbstschädigenden Verhaltens bei artifiziellen Störungen

  • Erfinden und/oder Inszenieren von Selbstschädigung/-verletzungartifizielle StörungenArtifizielle Störungenselbstschädigendes Verhaltenkörperlichen und/oder psychischen Symptomen

  • Fälschen des Krankenblatts oder Manipulation an medizinischen Geräten (z. B. Thermometermanipulation)

  • Manipulation von Körpersekreten

  • Einwilligung zu Eingriffen unter Verschweigen bekannter Kontraindikationen

  • Einnahme pharmakologisch wirksamer Substanzen (Medikamente oder Drogen)

  • Direkte nichtchirurgische Manipulation am eigenen Körper

  • Direkte chirurgische Manipulation am eigenen Körper, z. B. artifizielle Wundheilungsstörungen

Artifizielle Störungen

Harald J. Freyberger

Rolf-Dieter Stieglitz

  • 23.1

    Terminologie697

  • 23.2

    Epidemiologie und Verlauf698

  • 23.3

    Symptomatik und Typisierung699

  • 23.4

    Ätiologie und Pathogenese699

  • 23.5

    Diagnose und Differenzialdiagnose700

  • 23.6

    Therapie701

Terminologie

Artifizielle StörungenTerminologieUnter der Bezeichnung artifizielle Störung (DSM-IV und DSM-5: vorgetäuschte StörungVorgetäuschte Störung (DSM-5)siehe Artifizielle Störungen) werden körperliche oder psychische Krankheitssymptome zusammengefasst, welche die Betroffenen selbst vortäuschen, aggravieren oder künstlich erzeugen. Das DSM-5 unterscheidet dagegen eine artifizielle (vorgetäuschte) Störung mit Schädigung der eigenen Person vs. anderer Personen (APA 2013). Aufgrund dieser Manipulationstendenzen in Verbindung mit selbstdestruktiven Verhaltensweisen gestaltet sich die Arzt-Patient-Beziehung über kurz oder lang als äußerst konflikthaft, was sich in der Literatur auch in einer Reihe von stigmatisierenden Begriffen niederschlägt. So beschrieb Asher (1951) mit dem Terminus „Münchhausen-SyndromMünchhausen-Syndrom“ (benannt nach der historischen Figur des „Lügenbarons“ von Münchhausen) einen Patienten, der bei sich durch Selbstmanipulation verschiedenste Körpersymptome erzeugte, mit denen er die behandelnden Ärzte zu zahlreichen, auch invasiven diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zwang. Das Krankheitsbild ist seit 1847 in zumindest 5.000 Einzelfallstudien und Übersichtsarbeiten unter den verschiedensten Bezeichnungen dargestellt worden (zu illustrativen Fallbeispielen s. Feldman 2006): artifizielle Störung, Koryphäen-Killer-Koryphäen-Killer-SyndromSyndrom, „factitious Factitious Diseasedisease“, Mimikry-Mimikry-SyndromSyndrom, OperationssuchtOperationssucht, „hospital hopper Hospital Hopper Syndromesyndrome“ u. a.
Abhängig vom Krankheitsverhalten werden in der klinischen Praxis unter artifiziellen Störungen drei Syndrome subsumiert:
  • Patienten, die der Kerngruppe artifizieller Störungen zugerechnet werden, fügen sich selbst invasive und langfristig u. U. letale Schäden zu.

  • Beim sog. Münchhausen-Syndrom ziehen Münchhausen-Syndromdie Patienten mit erfundenen oder inszenierten Beschwerden von einer Klinik in die nächste – stets bereit, sich diagnostischen und therapeutischen Eingriffen zu unterziehen.

  • Ein sog. Münchhausen-by-proxy-Syndrom Münchhausen-by-proxy-Syndrom(DSM-5: vorgetäuschte Störung, anderen zugefügt) liegt vor, wenn eine primäre Bezugsperson anstelle einer Selbstschädigung einer nahen Bezugsperson, meist ihrem Kind, Schaden zufügt.

1980 wurden artifizielle Störungen erstmals unter der Bezeichnung „vorgetäuschte Störungen“ in einem Klassifikationssystem (DSM-III) berücksichtigt. Obwohl der Klassifikationsansatz nach DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV und DSM-5 weit verbreitet ist, haben konkurrierende ätiopathogenetische Konzepte und damit verbundene unterschiedliche Begriffsbildungen bisher einer Vereinheitlichung der Terminologie und der Klassifikation im Weg gestanden.
Auch der deskriptive Ansatz des DSM-5, nach dem vorgetäuschte Störungen in selbst bzw. durch andere erzeugt unterteilt werden, erscheint ebenso unzureichend wie der operationale Ansatz der ICD-10, nach dem die Störung in einer diagnostischen Kategorie erfasst wird. In beiden Systemen bleiben psychogenetische Gesichtspunkte für das selbstschädigendeSelbstschädigung/-verletzungartifizielle Störungen VerhaltenVerhaltenselbstschädigendes unberücksichtigt: Die Diagnose stützt sich fast ausschließlich auf Ausschlusskriterien in Zusammenhang mit dem sekundären Krankheitsgewinn, und das häufige Begleitmerkmal einer Pseudologia phantastica Pseudologia phantasticawird nicht abgebildet (Box 23.1).
Das DSM-5 ordnet die Störungsgruppe den somatischen Belastungsstörungen zu und nennt als Kriterien (Box 23.2):

Ausblick auf ICD-11

Für die ICD-11 liegt gegenwärtig noch keine Konzeptualisierung vor.
Für die über den deskriptiven Ansatz hinausgehende Definition der artifiziellen Störungen sind folgende Aspekte von Bedeutung:
  • Psychische und/oder körperliche artifizielle Störungen werden heimlich Artifizielle StörungenpsychischeArtifizielle Störungenkörperlicheerzeugt. Der Arzt und das psychosoziale Umfeld werden über die Ursachen im Unklaren gelassen, sodass die Störungen als psychische und/oder somatische Erkrankungen verkannt werden. Die sog. offene Selbstverletzung see₎siehe Selbstbeschädigung/-verletzung₍ₓₑend₎Selbstschädigung bei anderen psychischen Störungen ist i. d. R. ein bewusstseinsnaher Selbstschädigung/-verletzungartifizielle StörungenSelbstschädigung/-verletzungoffeneArtifizielle Störungenselbstschädigendes VerhaltenAkt, dessen Motiv und Genese innerhalb der Arzt-Patient-Beziehung vergleichsweise leicht zugänglich sind.

  • Die selbst- oder fremdschädigenden Handlungen werden zumindest z. T. in einem Zustand qualitativer Bewusstseinsveränderung unternommen, der als hochangespannter, dissoziierter Bewusstseinszustand beschrieben werden kann. Sie unterliegen daher Verleugnungs- und Abspaltungsprozessen und sind den Patienten oft nicht bewusst. Ihr Motiv bleibt in der Arzt-Patient-Beziehung zumeist unklar.

In den vergangen Jahren wurde zudem eine KörperintegritätsstörungKörperintegritätsstörung (Body Integrity Identity Disorder, Body Integrity Identity Disorder (BIID)BID) Artifizielle StörungenBody Integrity Identity Disorder (BID)beschrieben: Sie kennzeichnet Personen, die sich chirurgisch vorstellen, um über die Amputation eines eigentlich gesunden Körperteils zu einer subjektiv vollständigen körperlichen oder psychischen Identität zu gelangen. Systematische Forschung liegt hierzu aber noch nicht vor.

Resümee

Obwohl artifizielle Störungen seit über 100 Jahren immer wieder in der Literatur beschrieben wurden, haben auch die neueren Diagnosesysteme wie ICD-10 und DSM-5 nicht zu einer Vereinheitlichung der Terminologie und Klassifikation geführt.

Epidemiologie und Verlauf

Artifizielle StörungenEpidemiologieObwohl zahlreiche Einzelfallstudien und einige systematische Untersuchungen vorliegen, sind bisher keine empirisch gesicherten Angaben zur Prävalenz artifizieller Störungen möglich. Schätzungen zufolge leiden 1–5 % der Patienten in Großkliniken – insbesondere in der Inneren Medizin, der (plastischen) Chirurgie, der Dermatologie und Neurologie – an derartigen Störungen. Davon entfallen über 90 % auf artifizielle Störungen im engeren Sinne. Das artifizielle Syndrom ist wahrscheinlich häufiger als das By-proxy-Syndrom.
Die unterschiedlichen artifiziellen Störungen weisen bestimmte epidemiologische Charakteristika auf: Patienten mit Münchhausen-Syndrom sind überwiegend männlichen Geschlechts (Verhältnis 4 : 1 bis 6 : 1) und meist zwischen 25 und 40 Jahre alt. Ihr Bildungs- und Ausbildungsniveau ist überzufällig häufig niedrig, und sie gelten als sozial desintegriert. Es besteht eine hohe Komorbidität mit dissozialen Persönlichkeitsstörungen.
Demgegenüber sind Patienten mit artifiziellen Störungen im engeren Sinne überwiegend weiblichen Geschlechts (Verhältnis 4 : 1 bis 5 : 1), überzufällig häufig allein oder getrennt lebend, und ihr Bildungs- und Ausbildungsniveau weicht nicht von der Normalbevölkerung ab. Unter ihnen sind solche mit medizinischen Assistenzberufen eindeutig überrepräsentiert: In einigen Studien machen sie bis zu 50 % der untersuchten Gruppen aus. Artifizielle StörungenKomorbidität(smuster)Es besteht eine hohe Komorbidität mit (Borderline-)Persönlichkeitsstörungen, Suchterkrankungen und Essstörungen.
Das Überwiegen des weiblichen Geschlechts bei artifiziellen Störungen wird mit der Tendenz männlicher Patienten erklärt, ihre bewussten oder unbewussten Selbstbeschädigungstendenzen eher im dissozialen Bereich auszuagieren, z. B. als sog. „Schlucker“ in Haftanstalten, durch Fremdbeschädigung oder andere Formen der Kriminalität.
Für die vorgetäuschte „By-proxy“-Störung gilt, Münchhausen-by-proxy-SyndromEpidemiologiedass in nahezu 80 % der berichteten Fälle ausschließlich Mütter als Verursacherinnen auftreten und ohne Präferenz des Geschlechts oder der Stellung in der Geschwisterreihe Kinder unter 4 Jahren das höchste Risiko dafür tragen, misshandelt zu werden. Bei den identifizierten Fällen liegt die Dauer zwischen dem Beginn der Misshandlung und der Diagnose im Mittel bei etwa 22 Monaten. Die Prognose der betroffenen Kinder und ihrer Geschwister, die in bis zu 50 % der berichteten Fälle auch misshandelt werden, ist schlecht. Vermutlich sterben über 50 % im Verlauf weniger Jahre an den Folgen dieser Misshandlungen. Zu Unrecht wird als Todesursache vermutlich in bis zur Hälfte d. F. ein „plötzlicher Kindstod“ diagnostiziert.
Zum Langzeitverlauf Artifizielle StörungenLangzeitverlaufvon artifiziellen Störungen und Münchhausen-SyndromenMünchhausen-SyndromLangzeitverlauf gibt es kaum Angaben: Die Prognose ist aufgrund einer zunehmenden iatrogenen Invalidisierung, z. B. durch zahlreiche Klinikaufenthalte mit invasiven Eingriffen, schlecht. Es kommt zu schweren Beeinträchtigungen der sozialen und beruflichen Leistungsfähigkeit. Für den Verlauf entscheidend und prognostisch ungünstig scheint die Komorbidität mit Persönlichkeitsstörungen und Suchterkrankungen zu sein. Es wird angenommen, dass weniger als 50 % der Patienten mit artifiziellen Störungen 10 Jahre überleben. Jedoch stellt bei 10–15 % aller Patienten mit diagnostizierten artifiziellen Störungen die heimliche Selbstbeschädigung ein einmaliges Ereignis im Rahmen einer Anpassungsstörung dar. In der ICD muss es sich für eine Diagnosestellung um ein wiederholtes und beständiges Symptom handeln, sodass die Diagnose dann nicht vergeben werden dürfte. Beim DSM fehlt ein irgendwie geartetes Zeitkriterium.

Resümee

Bis zum heutigen Tag gibt es keine exakten Angaben zur Prävalenz der artifiziellen Störungen. Schätzungen gehen von 1–5 % aller Patienten in Großkliniken aus. Münchhausen-Syndrome finden sich häufiger bei Männern, artifizielle Störungen häufiger bei Frauen. Beide weisen eine hohe Komorbidität mit anderen psychiatrischen Störungen (insbesondere Persönlichkeitsstörungen) auf.

Symptomatik und Typisierung

Im Hinblick auf das Krankheitsverhalten und die Ausprägung einzelner Symptome Artifizielle StörungenSymptomelassen sich idealtypisch drei Syndrome unterscheiden, die in der klinischen Praxis allerdings eine hohe Überschneidung aufweisen.
  • Die eigentliche Kerngruppe artifizieller Störungen ist durch die dissoziierte und invasive Selbstbeschädigung gekennzeichnet. Die mittelbare oder unmittelbare Beschädigung des eigenen Körpers erfolgt akut, rezidivierend oder chronisch. Ein ausgeprägtes Behandlungswandern ist nur gelegentlich als akzessorisches Merkmal vorhanden. Die Störungen können fast jedes Organsystem betreffen und zeichnen sich daher durch eine entsprechend vielfältige und heterogene Symptomatik aus.

  • Charakteristisch für das sog. Münchhausen-Syndrom ist das „Münchhausen-SyndromSymptomeBehandlungswandernBehandlungswandern“ von Klinik zu Klinik. Die häufig sozial desintegrierten Patienten stellen sich mit zum Teil hochakuten Beschwerden immer wieder in ambulanten und/oder stationären Einrichtungen von Großkliniken vor. Mit erfundenen oder fantasievoll ausgeschmückten Anamnesen (Stichwort: Pseudologia phantastica) Pseudologia phantasticaprovozieren sie kurzzeitige diagnostische und therapeutische Interventionen. Dabei werden in der Literatur auch zunehmend manipulierte psychische Syndrome, vor allem aus dem Bereich der neurokognitiven Störungen, berichtet.

  • Ein erweitertes Münchhausen-SyndromMünchhausen-Syndromerweitertessiehe Münchhausen-by-proxy-Syndrom oder Münchhausen-by-proxy-Syndrom (oder Münchhausen-by-proxy-SyndromSymptomevorgetäuschte Störung by proxy nach DSM-IV bzw. durch andere Personen erzeugte artifizielle Störung nach DSM-5) liegt vor, wenn eine primäre Bezugsperson, i. d. R. die Mutter, stellvertretend für eine Selbstschädigung dem kindlichen Körper Schaden zufügt. In der Literatur sind mehr als 900 Fälle beschrieben. Immer wieder wurde gefunden, dass die manipulierenden Mütter sich selbst artifizielle Schäden zufügen oder andere autodestruktive Symptomäquivalente wie Suizidversuche, episodische Essstörungen oder süchtiges Verhalten aufweisen. Die Kinder werden heimlich misshandelt und unmittelbar danach dem Arzt vorgestellt, wobei die zur Symptomatik passenden Anamnesen erfunden und therapeutische Maßnahmen befürwortet werden.

Darüber hinaus lassen sich artifizielle Störungen – je nach Art der Selbstschädigung – in mindestens sieben Subgruppen unterteilen, die häufig kombiniert vorkommen (Box 23.3). Ihre diagnostische Relevanz beziehen sie aus der inszenierten Todesnähe und dem mit der Selbstschädigung verbundenen Invalidisierungsrisiko.
Die wahrscheinlich häufigste Art der Selbstschädigung besteht im Einbringen von pharmakologisch wirksamen Substanzen in den Körper. Bei den invasiv selbstschädigend handelnden Patienten erscheint es sinnvoll, zwischen nichtchirurgisch und chirurgisch manipulierenden Patienten zu unterscheiden, da der Schweregrad der möglichen Invalidisierung unterschiedlich ausgeprägt ist. Die einzelnen Maßnahmen der Selbstschädigung sind außerordentlich vielfältig und erfassen praktisch jeden Bereich der Medizin (Tab. 23.1).

Resümee

Idealtypisch lassen sich bei den artifiziellen Störungen drei Syndrome unterscheiden: die Kerngruppe artifizieller Störungen, das Münchhausen-Syndrom und das erweiterte Münchhausen- oder Münchhausen-by-proxy-Syndrom. Abhängig von der Art des selbstschädigenden Verhaltens können die artifiziellen Störungen zudem in sieben Subgruppen unterteilt werden.

Ätiologie und Pathogenese

Nach biografischer und psychodynamischer Sicht stellen die Artifizielle StörungenÄtiologieselbstschädigenden Handlungen der Patienten mit artifiziellen Störungen Reinszenierungen kumulativer realer Traumata dar. Die Vorgeschichte ist häufig durch schwere Misshandlungen und soziale Deprivation in der frühen Entwicklung gekennzeichnet. Der Beginn der Störung ist i. d. R. mit medizinischen Interventionen verknüpft.
Aus dieser Tatsache schließen verschiedene Autoren, dass die zumeist durch Eltern oder Elternersatzfiguren praktizierte Misshandlung durch die Patienten in der Artefakterzeugung ihre Artifizielle StörungenArtefakterzeugungFortsetzung findet. Hierfür spricht, dass Artefaktpatienten durch ihr Krankheitsverhalten den untersuchenden und diagnostische sowie therapeutische Interventionen einleitenden Arzt in die (Übertragungs-)Rolle eines einerseits umsorgenden, bemühten Betreuers, andererseits aber auch eines „körperlich eindringenden“, besitzergreifenden und verletzenden Täters bringen. Untermauert wird diese These auch durch das für Artefaktpatienten charakteristische Umschlagen einer heimlichen in eine offene Selbstbeschädigung, zumeist im Rahmen der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung, wenn die Korrelation zwischen Realtraumata und Artefakthandlungen deutlicher wird.
Artifizielle StörungenPathogeneseDie Tatsache, dass Artefaktpatienten gerade das Gesundheitswesen als „Bühne“ für ihre Handlungen benutzen, scheint – neben den besonderen regressiven Angeboten – damit in Zusammenhang zu stehen, dass sie in etwa 50 % d. F. medizinischen Assistenzberufen angehören und im Hinblick auf verdecktes selbstschädigendes Verhalten über eine vergleichsweise „hohe Kompetenz“ verfügen.
Darüber hinaus dürfte von Bedeutung sein, dass Patienten mit artifiziellen Störungen in der frühen Entwicklung emotionale Nähe und Zuwendung nur bei eigenen Erkrankungen, etwa im Rahmen einer Hospitalisierung, erlebten und es sich im Sinne des Verhaltens also um eine Fortsetzung positiver Verstärker handelt.
Nicht zuletzt vor dem Hintergrund des im Verlauf auftretenden Symptomwechsels und der häufigen präpsychotischen bzw. kurzzeitig psychotischen Episoden wird die dieser Erkrankung zugrunde liegende strukturelle Störung von der Mehrzahl der Autoren auf Persönlichkeitsstörungsniveau angesiedelt.
Die Analyse der vorliegenden Einzelfallstudien ergibt für die drei Störungsgruppen unterschiedliche Komorbiditätsmuster: Während Artifizielle StörungenKomorbidität(smuster)in Stichproben aus psychosomatischen oder psychiatrisch-psychotherapeutischen Kliniken die Münchhausen-Syndrome überzufällig häufig mit dissozialen Persönlichkeitsstörungen assoziiert sind, finden sich bei Patienten mit artifiziellen Störungen und By-proxy-Syndromen häufiger Essstörungen, Störungen durch psychotrope Substanzen, Borderline- und narzisstische Persönlichkeitsstörungen.
In Konsiliardienststudien hingegen zeigt kaum mehr als die Hälfte aller Patienten mit artifiziellen Störungen eine Komorbidität mit Persönlichkeitsstörungen. Diese geht regelmäßig mit einem maligneren, d. h. todesnäheren artifiziellen Verhalten einher. In den Fällen, in denen die Störung in Assoziation mit einer Persönlichkeitsstörung auftritt, findet man häufiger einen „maligneren“ Verlauf, der auch mit einer schlechteren Prognose (d. h. mit einer erhöhten Mortalität) einhergeht. In diesen Studien finden sich häufig nur kurzzeitig auftretende Reaktionsmuster vor allem adoleszenter Patienten.

Resümee

Zur Ätiologie und Pathogenese von artifiziellen Störungen und Münchhausen-Syndromen liegen bisher psychodynamische Konzepte vor, die von einer Reinszenierung kumulativer realer Traumata ausgehen (z. B. schwere Misshandlungen, soziale Deprivation).

Diagnose und Differenzialdiagnose

Die Differenzialdiagnostik besteht vor allem im Artifizielle StörungenDDAusschluss einer zugrunde liegenden körperlichen Erkrankung. Sie wird erschwert durch die Tatsache, dass etwa 20–30 % der Patienten mit artifiziellen Störungen eine chronische körperliche Erkrankung aufweisen, in die das artifizielle Agieren gewissermaßen eingebaut wird. Dazu gehören z. B. Patienten mit Diabetes mellitus, Patienten unter Antikoagulanzientherapie oder Patienten mit wiederholten Wundheilungsstörungen nach indizierten operativen Eingriffen.
Artifizielle StörungenDiagnoseDie Verdachtsdiagnose kann durch einen Psychiater/Psychotherapeuten gestellt werden. Grundlage für die Diagnosestellung sind die Erhebung einer differenzierten biografischen Anamnese und Krankheitsgeschichte und die systematische Einbeziehung fremdanamnestischer Angaben in die diagnostische Zuordnung. Durch die Analyse der sich ergebenden Informationen können die äußerst seltene bewusste und absichtliche Vortäuschung und Nachahmung von Krankheitssymptomen (Simulation) oder sekundäre Simulationvs. artifizielle StörungMotive (z. B. Rentenbegehren) i. d. R. rasch Rentenbegehrenvs. artifizielle Störungausgeschlossen werden.
Diagnostisch wegweisend sind in diesem Zusammenhang die multiple Symptomatik der Patienten, die sich daraus ergebenden Komorbiditätsmuster im Quer- und Artifizielle StörungenKomorbidität(smuster)Längsschnitt, die charakteristischen Aspekte der Arzt-Patient-BeziehungTherapeutische Beziehungartifizielle Störungen und das Fehlen einerArtifizielle StörungenArzt-Patient-Beziehung äußeren Motivation. Insbesondere bei Patienten mit Münchhausen-Syndrom kann der Verdacht i. Münchhausen-SyndromDiagnosed. R. durch eine Anfrage bei der vom Patienten angegebenen Krankenkasse erhärtet werden. Entweder sind die Patienten nicht mehr versichert, oder es liegen Rechnungen einer nicht mehr überschaubaren Anzahl von Krankenhäusern vor.
Abzugrenzen sind zudem suizidale Handlungen, selbstbeschädigendes Verhalten schizophrener Patienten, die meist Artifizielle StörungenDDungezielten, stereotypen Formen der Selbstverletzung bei geistig Behinderten sowie Selbstverletzungen bei Selbstschädigung/-verletzungartifizielle StörungenPatienten mit Epilepsien (insbesondere Temporallappenepilepsie) oder anderen psychoorganischen Syndromen. Diese SelbstbeschädigungenSelbstschädigung/-verletzungoffene sind i. d. R. offen, d. h., dem Behandler oder den Angehörigen ist bewusst, dass der Patient sie selbst verursacht. Patienten mit hirnorganischen Erkrankungen können die Kontrolle über ihre Handlungen verlieren, Psychosekranke setzen in der Selbstbeschädigung psychotisches Erleben um oder stimulieren als tot erlebte Körperzonen. Selbstverletzungen bei Persönlichkeitsstörungen etwa vom Borderline-TypBorderline-PersönlichkeitsstörungSelbstbeschädigung/-verletzungen werden zumeist relativ bewusstseinsnah und nicht primär mit dem Ziel der Aktivierung nicht indizierter ärztlicher Hilfe ausgeführt.

Resümee

Der Ausschluss einer körperlichen Erkrankung ist für die Diagnose artifizieller Störungen von zentraler Bedeutung. Diese Ausschlussdiagnose ist oft schwierig, da fast ein Drittel der Patienten zusätzlich an einer chronischen körperlichen Erkrankung leidet. Abzugrenzen ist das selbstschädigende Verhalten bei anderen psychiatrischen Störungsgruppen (z. B. schizophrene Störungen, organische Störungen, Borderline-PS).

Therapie

Therapeut-Patient-Beziehung see₎siehe Therapeutische Beziehung₍ₓₑend₎Wie bei anderen autoaggressivenAutoaggressives Verhaltenartifizielle Störungen Erkrankungen tendieren Artifizielle StörungenBehandlungskonzeptePatienten mit Psychische Erkrankungenautoaggressiveartifiziellen Störungen dazu, ihre behandelnden Ärzte in ein komplexes Beziehungsgeflecht zu verwickeln. Dies ist Münchhausen-SyndromTherapieMünchhausen-by-proxy-SyndromTherapieschon beim Erstkontakt zu berücksichtigen. Häufig präsentieren sie sich initial als „ideale“ Patienten für die jeweiligen medizinischen Fächer. Auf der Grundlage eines betont somatischen Krankheitskonzepts zeigen sie eine hohe vordergründige Behandlungsmotivation und signalisieren ihre Bereitschaft, auch größere Eingriffe in Kauf zu nehmen.
Die Erfolglosigkeit der ärztlichen Bemühungen lässt bei den Ärzten zunehmend Verhaltensauffälligkeiten ins Blickfeld geraten und Zweifel an der „Echtheit“ der Erkrankung aufkommen. Die behandelnden Personen ergreifen häufig „kriminalistisch-detektivisch“ anmutende Maßnahmen.
Vor diesem Hintergrund kann es auf Krankenhausstationen zu erheblicher Beunruhigung und Verunsicherung unter Ärzten und Pflegekräften kommen. Die Bestätigung des Verdachts mit den dazugehörigen aggressiv-konfrontativen Impulsen der sich getäuscht fühlenden Ärzte führt zu einem – für die Qualität der Arzt-Patient-Beziehung deletären – Artifizielle StörungenArzt-Patient-BeziehungBeziehungsumschwung mit offener aggressiver Entwertung (Therapeutische Beziehungartifizielle Störungenund Benennung als Münchhausen-Fall) und Beziehungsabbruch vonseiten des Patienten.
Häufig reagiert der Patient auch mit sofortiger Konfrontationsverleugnung im Sinne eines Ungeschehen-Machens und verhält sich, als sei in der Arzt-Patient-Beziehung nichts Besonderes geschehen. Die abgespaltenen, dem bewussten Erleben nicht oder kaum zugänglichen Selbstschädigungstendenzen können dabei für den Patienten kaum fassbar bleiben: Er fühlt sich vom behandelnden Arzt missverstanden, abgelehnt oder gedemütigt. In der Regel wird bei einem anderen Arzt ein neuer Kontakt gesucht; das gleiche Beziehungsmuster wiederholt sich hier in ähnlicher Abfolge.
Im Hinblick auf psychopharmakologische Behandlungsansätze liegen derzeit keine kontrollierten Studien oder auch nur Daten aus Anwendungsbeobachtungen vor. In einigen Einzelfalldarstellungen und offenen Studien werden im Hinblick auf das selbstschädigende und impulskontrollgestörte Verhalten positive Effekte durch Lithium- oder Carbamazepin-Behandlung hervorgehoben. Obgleich verschiedene Arbeiten einschlägige Veränderungen des Serotoninstoffwechsels in Assoziation Serotoninstoffwechsel, artifizielle Störungenmit diesen Verhaltensmerkmalen belegen, liegen bisher keine systematischen Erfahrungen mit der SSRI-Therapie oder mit analog wirkenden SSRIsartifizielle StörungenArtifizielle StörungenSSRI-TherapieSubstanzen vor (Kap. 22). Keine dieser Substanzen ist für die Behandlung artifizieller Störungen zugelassen.
Der erste und wesentliche Schritt zur Therapie besteht im Aufbau einer stabilen Arzt-Patient-Beziehung. Dies obliegt Artifizielle StörungenArzt-Patient-Beziehungi. d. R. dem Psychiater/Psychotherapeuten als Konsiliararzt. Beim psychotherapeutischen Erstkontakt ist von einer anklagenden Haltung und direkter Konfrontation (z. B. durch „Überführung“ des Patienten) abzuraten. Häufig führt dies zum plötzlichen Beziehungsabbruch durch den Patienten, zumindest aber zu einer erheblich verminderten Bereitschaft zur Mitarbeit.
Psychotherapieartifizielle StörungenIn einer Art indirekten Konfrontationsarbeit soll in mehreren Konfrontation(sarbeit)artifizielle StörungenArtifizielle StörungenKonfrontationsarbeit, indirekteGesprächen versucht werden, einerseits eine tragfähige supportiv orientierte Arzt-Patient-Beziehung zu etablieren, andererseits das Symptom ohne eine nachdrückliche Erwähnung der artifiziellen Note zum Mittelpunkt der Thematik zu machen. Insbesondere sollte der Patient die Empathie des Arztes für seine schwierige, i. d. R. leidvolle Lebenssituation und Vorgeschichte spüren können. Ziel dieses therapeutischen Vorgehens ist es, die Bereitschaft des Patienten zu einer stationär-psychotherapeutischen Behandlung schrittweise zu fördern. Diese ist bei fast allen Patienten mit einer artifiziellen Störung indiziert.
Nach den bisher vorliegenden stationär-psychotherapeutischen Behandlungserfahrungen hat der einmalige stationäre Aufenthalt bei Patienten mit artifiziellen Störungen keinen bleibenden Einfluss auf das Krankheitsbild. Effektiver scheint dagegen eine Intervalltherapie mit wiederholten stationären Aufnahmen und Artifizielle StörungenIntervalltherapiezwischengeschalteten ambulanten Therapiephasen zu sein. Am größten scheint der Therapieerfolg, wenn dem Patienten – eine positive Therapiemotivation vorausgesetzt – das Angebot einer langfristigen Behandlungsbeziehung auf der Basis konfliktorientierter Arbeit unterbreitet werden kann. Allerdings erfüllen nur etwa 25 % der Artefaktpatienten die Eingangsvoraussetzungen für stationäre konfliktbearbeitende psychotherapeutische Verfahren. Der wesentlich größere Teil muss im Rahmen psychiatrisch-psychotherapeutischer KriseninterventionenKriseninterventionartifizielle Störungen behandelt werden. Die Artifizielle StörungenKriseninterventionEinbeziehung von Familienangehörigen in die Therapie kann hilfreich sein, um Informationen zu vermitteln und Verständnis zu schaffen.
Es bleibt übergeordnetes Ziel jeder Therapie, mit den Patienten gemeinsam die intrapsychischen Mechanismen der Störung und ihre biografische Einbettung herauszuarbeiten. Dabei muss vor allem bei Patienten mit artifiziellen Störungen und By-proxy-Syndromen die Frage gestellt werden, ob angesichts der vitalen Selbstgefährdung bzw. der Gefährdung der betroffenen Kinder eine Behandlung gegen den expliziten Willen des Patienten erfolgen sollte. Bei unmittelbarer Gefährdung eines Kindes muss Anzeige erstattet werden, Münchhausen-by-proxy-SyndromAnzeigenerstattungum eine richterliche Entscheidung zum weiteren Schutz des misshandeltenKindesmisshandlung, Münchhausen-py-proxy-Syndrom Kindes zu erwirken.
Vereinzelt wurden verhaltenstherapeutische Erfahrungsberichte veröffentlicht (z. B. Solyom und Solyom 1990; Teasell und Shapiro 1994), die einerseits die Funktionalität des Krankheitsverhaltens und andererseits die positiven Verstärker in den medizinischen Behandlungsprozessen und in der häuslichen Umgebung fokussieren. Fiedler (2000Artifizielle StörungenVerhaltenstherapie) schlägt als längerfristige Perspektive eine jeweils spezifisch zu entwickelnde Kombination aus einsichtsorientierter Psychotherapie und psychoedukativ stützender Verhaltenstherapie vor.
Die Effektivität der Behandlung dieser Patientengruppe ist im Wesentlichen nur durch psychodynamisch orientierte Einzelfallstudien belegt. Kontrollierte Gruppenstudien zum Vergleich verschiedener Therapieansätze (z. B. Psycho- vs. Pharmakotherapie; KVT vs. psychodynamische Therapie) stehen bislang noch aus. Angesichts sehr geringer Fallzahlen in einzelnen psychiatrischen bzw. psychosomatischen Einrichtungen sind multizentrische Studien erforderlich.

Resümee

Ausgangspunkt der Therapie ist der Aufbau einer stabilen Arzt-Patient-Beziehung, wobei auf eine anklagende Haltung und direkte Konfrontation verzichtet werden sollte. Ziel sollte die Motivation für eine stationär-psychotherapeutische Behandlung sein. Dabei haben sich wiederholte stationäre Aufenthalte mit zwischengeschalteten ambulanten Therapiephasen als günstig erwiesen.

Literatur

Die Literatur zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/literatur-kap23.

Fragen zur Wissensüberprüfung zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/fragen-kap23.

Literatur

23.1 Terminologie

APA,

APA – American Psychiatric Association, 1987 APA – American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3rd ed. Revised (DSM-III-R). Washington, DC: APA [dt. Bearb. u. Einf. von Wittchen H-U, Saß H, Zaudig M, Koehler H (1989). Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen (DSM-III-R). Weinheim: Beltz].

APA – American Psychiatric Association, 1995

APA – American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV 4th ed. 1995 APA Washington, DC

APA – American Psychiatric Association, 2013

APA – American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-5) 5th ed 2013 American Psychiatric Publishing Washington, DC

APA – American Psychiatric Association, 2015

APA – American Psychiatric Association Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen DSM-5. Deutsche Ausgabe hrsg. von P. Falkai und H-U Wittchen 2015 Hogrefe Göttingen, Bern, Wien

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Eckhardt-Henn, 1999

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Meadow, 1977

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WHO – Weltgesundheitsorganisation Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10, Kapitel V (F): Klinisch diagnostische Leitlinien. Bern 1991 Huber Göttingen, Toronto

23.2 Epidemiologie und Verlauf

Fliege et al., 2002

H. Fliege G. Scholler M. Rose Factitious disorders and pathological self-harm in a hospital population: an interdisciplinary challenge Gen Hosp Psychiatry 24 2002 164 171

Fliege et al., 2007

H. Fliege A. Grimm A. Eckhardt-Henn Frequency of ICD-10 factitious disorder: survey of senior hospital consultants and physicians in private practice Psychosomatics 48 2007 60 64

23.3 Symptomatik und Typisierung

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APA – American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV 4th ed. 1995 APA Washington, DC

Freyberger and Schneider, 1994

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Rothenhäusler and Kapfhammer, 2002

H.-B. Rothenhäusler H.-P. Kapfhammer Münchhausen-Patienten im Allgemeinkrankenhaus Psychiat Prax 29 2002 381 387

Sheridan, 2003

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WHO – Weltgesundheitsorganisation Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10, Kapitel V (F): Klinisch diagnostische Leitlinien. Bern 1991 Huber Göttingen, Toronto

23.4 Ätiologie und Pathogenese

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H.J. Freyberger J.P. Nordmeyer Patients suffering from factitious disorders in the clinico-psychosomatic consultation-liaison servi psychodynamic processes, psychotherapeutic initial care and clinico-interdisciplinary cooperation Psychother Psychosom 62 1994 108 122

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H.J. Freyberger G. Schröder W. Schneider Phänomenologie und Psychodynamik artifizieller Störungen Psycho 16 1990 73 80

Plassmann, 1989

R. Plassmann Artifizielle Krankheiten und Münchhausen-Syndrome M. Hirsch Der eigene Körper als Objekt. Zur Psychodynamik selbstdestruktiven Körperagierens 1989 Springer Berlin, Heidelberg, New York S. 118–154

Sachsse, 1987

U. Sachsse Selbstbeschädigung als Selbstfürsorge Forum Psychoanalyse 3 1987 51 70

23.5 Differenzialdiagnostischer Prozess

Paar and Eckhardt, 1987

G.H. Paar A. Eckhardt Chronisch vorgetäuschte Störungen mit körperlichen Symptomen – eine Literaturübersicht Psychotherapie. Medizinische Psychologie 37 1987 197 204

Palmer and Yoshimura, 1984

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Plassmann, 1987

R. Plassmann Der Arzt, der Artefakt-Patient und der Körper Psyche 41 1987 883 889

Rogers, 2004

R. Rogers Diagnostic, explanatory, and detection models of Munchausen by proxy: extrapolations from malingering and deception Child Abuse Negl 28 2004 225 238

23.6 Therapie

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P. Fiedler Dissoziative, vorgetäuschte und Impulskontrollstörungen J. Margraf Lehrbuch der Verhaltenstherapie. Band 2 2000 Springer Berlin, Heidelberg, New York S. 319–336

Freyberger and Nordmeyer, 1994

H.J. Freyberger J.P. Nordmeyer Patients suffering from factitious disorders in the clinico-psychosomatic consultation-liaison servi psychodynamic processes, psychotherapeutic initial care and clinico-interdisciplinary cooperation Psychother Psychosom 62 1994 108 122

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D. Waller Obstacles to the treatment of a Munchausen by proxy syndrome J Am Acad Child Psychiatry 22 1983 80 85

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