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MedizinweltPsychiatriePsychische ErkrankungenBuchkapitelAufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) des Erwachsenenalters

B978-3-437-22485-0.00025-7

10.1016/B978-3-437-22485-0.00025-7

978-3-437-22485-0

Elsevier GmbH

Inhalte einer strukturierten Psychotherapie bei ADHS im Erwachsenenalter im Freiburger KonzeptFreiburger Gruppentherapieprogramm, ADHSADHSFreiburger Gruppentherapieprogramm

Tab. 25.1
Sitzungen Inhalte
Gruppe mit 7–9 Teilnehmern
Abstand: wöchentlich
Dauer: 2 h

  • •

    Informationen werden auch schriftlich ausgehändigt

  • •

    Hausaufgaben sind Teil der Behandlungsvereinbarung
1. Klärung

  • •

    Vorstellung

  • •

    Terminabsprachen, Schweigepflicht, Entschuldigung bei Fehltermin

  • •

    Symptomatik und Diagnostik bei ADHS

  • •

    Zieldefinition: ADHS kontrollieren – anstatt von ADHS kontrolliert zu werden
2. Neurobiologie
Achtsamkeit I

  • •

    Information über Neurobiologie bei ADHS und dynamische Prozesse im ZNS

  • •

    Einführung: Achtsamkeitstraining nach M. Linehan:

    • –

      Drei „Was“-Fertigkeiten: beobachten, beschreiben, teilnehmen

    • –

      Drei „Wie“-Fertigkeiten: nicht wertend, fokussiert, effektiv
3. Achtsamkeit II Achtsamkeitsübungen trainieren und in den Alltag integrieren lernen
4. Chaos und Kontrolle

  • •

    Definition: „Chaos ist, wenn ADHS mich kontrolliert; Kontrolle ist, wenn ich ADHS kontrolliere“

  • •

    Zeitplanung, Organisationsplanung, Merkhilfen, Hilfestellungen, Umgebungsgestaltung
5. Verhaltensanalyse I

  • •

    Konzept: „Problemverhalten ist Verhalten, das ich ändern will“

  • •

    Teilnehmer erlernen Verhaltensanalysen: Beschreibung des Problemverhaltens im Detail, typische Situationen, vorausgehende Bedingungen, kurz- und langfristige Konsequenzen, alternative Problemlösestrategien, vorbeugende Maßnahmen, Wiedergutmachung
6. Verhaltensanalyse II Ziel: Verhaltensanalysen in Eigenregie durchführen lernen
7. Gefühlsregulation

  • •

    Einführung in Theorie der Gefühle: Primäremotionen, Signal- und Kommunikationscharakter von Emotionen, Beziehung von Emotionen zu Kognitionen, Körperwahrnehmungen und Verhalten

  • •

    Übungen zur Emotionswahrnehmung und Emotionsregulation, häufigstes Problem bei ADHS: Kontrolle von Wut und Ärger
8. Depression
Medikamente bei ADHS

  • •

    Depression als häufige Komorbidität bei ADHS, Information über Symptome und Behandlungsmöglichkeiten bei Depression

  • •

    Information über medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten bei ADHS, Wirkungen und Nebenwirkungen, Erfahrungsaustausch
9. Impulskontrolle Verhaltensanalysen bzgl. Impulskontrollstörungen, kurz- und langfristige Konsequenzen von Impulsivität, typische Situationen, zielorientiertes Verhalten erlernen, „Was macht die Zündschnur länger?“
10. Stressmanagement

  • •

    Zusammenhang von desorganisiertem Verhalten mit subjektivem Erleben von Stress, „Jonglieren mit zu vielen Bällen gleichzeitig“

  • •

    Stress-Leistungs-Kurve

  • •

    Ressourcenorientiertes Stressmanagement: z. B. Sport, Musik etc.
11. Sucht

  • •

    Süchtiges Verhalten als häufige Komorbidität bei ADHS, Drogenpsychosen

  • •

    „Wonach bin ich süchtig?“ (Alkohol, Tabak, Koffein, andere Substanzen, Sex, Sport, Internet, Hochrisikoverhalten etc.), kurz- und langfristige Konsequenzen

  • •

    Indikationen für Alternativverhalten bzw. Entzug oder Entwöhnung
12. Beziehungen
Selbstachtung

  • •

    Schriftliche Information der Angehörigen über ADHS und Therapie

  • •

    Individuelle Termine mit Angehörigen auf Wunsch

  • •

    Folgen von ADHS für Biografie, Beziehungen und das Selbstvertrauen

  • •

    Vorteile durch ADHS gegenüber Menschen ohne ADHS
13. Rückblick und Ausblick

  • •

    Erfahrungsaustausch, Rückmeldung, Verbesserungsvorschläge

  • •

    Evtl. Überführung in Selbsthilfegruppe, Abschied

Klassifikation der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung im Erwachsenenalter nach DSM-5 (APA 2015)

A. Ein durchgehendes Muster von Unaufmerksamkeit und/oder Hyperaktivität, wie in (1) und/oder (2) beschrieben, welches das Funktionsniveau oder die Entwicklung beeinträchtigt:

  • 1.

    Unaufmerksamkeit: Sechs (oder mehr) der folgenden Symptome sind während der letzten 6 Monate beständig in einem mit dem Entwicklungsstand nicht zu vereinbarenden Ausmaß aufgetreten und wirken sich direkt negativ auf soziale und schulische/berufliche Aktivitäten aus:

    Beachte: Die Symptome sind nicht ausschließlich ein Ausdruck von oppositionellem Verhalten, Trotz, Feindseligkeit oder der Unfähigkeit, Aufgaben oder Anweisungen zu verstehen. Für ältere Jugendliche und Erwachsene (17 Jahre und älter) sind mindestens fünf Symptome erforderlich:

    • a.

      Beachtet häufig Einzelheiten nicht oder macht Flüchtigkeitsfehler bei den Schularbeiten, bei der Arbeit oder bei anderen Tätigkeiten (z. B.: übersieht Einzelheiten oder lässt sie aus; arbeitet ungenau).

    • b.

      Hat oft Schwierigkeiten, längere Zeit die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder beim Spielen aufrechtzuerhalten (z. B.: hat während Unterricht, Vorträgen, Unterhaltungen oder längerem Lesen Schwierigkeiten, konzentriert zu bleiben).

    • c.

      Scheint häufig nicht zuzuhören, wenn andere ihn bzw. sie ansprechen (z. B.: scheint mit den Gedanken anderswo zu sein, auch ohne ersichtliche Ablenkungen).

    • d.

      Führt häufig Anweisungen anderer nicht vollständig durch und bringt Schularbeiten, andere Arbeiten oder Pflichten am Arbeitsplatz nicht zu Ende (z. B.: beginnt mit Aufgaben, verliert jedoch schnell den Fokus und ist leicht abgelenkt).nicht aufgrund oppositionellen Verhaltens oder von Verständnisschwierigkeiten)

    • e.

      Hat häufig Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren (z. B.: hat Probleme, sequenziell aufeinander folgende Aufgaben zu bewältigen; Schwierigkeiten, Materialien und eigene Sachen in Ordnung zu halten; unordentliches, planlos-desorganisiertes Arbeiten; schlechtes Zeitmanagement; hält Termine und Fristen nicht ein).

    • f.

      Vermeidet häufig, hat eine Abneigung gegen oder beschäftigt sich häufig nur widerwillig mit Aufgaben, die länger andauernde geistige Anstrengungen erfordern (z. B.: Mitarbeit im Unterricht oder Hausaufgaben; bei älteren Jugendlichen und Erwachsenen: Ausarbeiten von Berichten, Ausfüllen von Formularen, Bearbeiten längerer Texte).

    • g.

      Verliert häufig Gegenstände, die für bestimmte Aufgaben oder Aktivitäten benötigt werden (z. B. Schulmaterialien, Stifte, Bücher, Werkzeug, Geldbörsen, Schlüssel, Arbeitspapiere, Brillen, Mobiltelefone).

    • h.

      Lässt sich oft durch äußere Reize leicht ablenken (bei älteren Jugendlichen und Erwachsenen können auch mit der aktuellen Situation nicht in Zusammenhang stehende Gedanken gemeint sein).

    • i.

      Ist bei Alltagstätigkeiten häufig vergesslich (z. B. bei der Erledigung von häuslichen Pflichten oder Besorgungen; bei älteren Jugendlichen und Erwachsenen umfasst das Vergessen auch Telefonrückrufe zu tätigen, Rechnungen zu bezahlen, Verabredungen einzuhalten).

  • 2.

    Hyperaktivität und Impulsivität: Sechs (oder mehr) der folgenden Symptome sind während der letzten 6 Monate beständig in einem mit dem Entwicklungsstand nicht zu vereinbarenden Ausmaß aufgetreten und wirken sich direkt negativ auf soziale und schulische/berufliche Aktivitäten aus:

  • 3.

    Beachte: Die Symptome sind nicht ausschließlich ein Ausdruck von oppositionellem Verhalten, Trotz, Feindseligkeit oder der Unfähigkeit, Aufgaben oder Anweisungen zu verstehen. Für ältere Jugendliche und Erwachsene (17 Jahre und älter) sind mindestens fünf Symptome erforderlich.

    • a.

      Zappelt häufig mit Händen und Füßen oder rutscht auf dem Stuhl herum.

    • b.

      Steht in Situationen auf, in denen Sitzenbleiben erwartet wird (z. B.: verlässt eigenen Stuhl im Klassenraum, im Büro oder an anderem Arbeitsplatz oder in anderen Situationen, die erfordern, am Platz zu bleiben).

    • c.

      Läuft häufig herum oder klettert exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist. (Beachte: Bei älteren Jugendlichen oder Erwachsenen kann dies auf ein subjektives Unruhegefühl beschränkt bleiben.)

    • d.

      Hat häufig Schwierigkeiten, ruhig zu spielen oder sich mit Freizeitaktivitäten ruhig zu beschäftigen.

    • e.

      Ist häufig „auf dem Sprung“ oder handelt oftmals, als wäre er bzw. sie „getrieben“ (z. B.: kann nicht über eine längere Zeit hinweg ruhig an einem Platz bleiben bzw. fühlt sich dabei sehr unwohl, z. B. in Restaurants, bei Besprechungen; dies kann von anderen als Ruhelosigkeit oder als Schwierigkeit erlebt werden, mit dem Betreffenden Schritt zu halten).

    • f.

      Redet häufig übermäßig viel.

    • g.

      Platzt häufig mit den Antworten heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist (z. B.: beendet die Sätze anderer; kann in Unterhaltungen nicht abwarten, bis er bzw. sie mit Reden an der Reihe ist).

    • h.

      Kann häufig nur schwer warten, bis er bzw. sie an der Reihe ist (z. B. beim Warten in einer Schlange).

    • i.

      Unterbricht und stört andere häufig (z. B.: platzt in Gespräche, Spiele oder andere Aktivitäten hinein; benutzt die Dinge anderer Personen, ohne vorher zu fragen oder ohne Erlaubnis; bei älteren Jugendliche und Erwachsenen: unterbricht oder übernimmt Aktivitäten anderer).

B. Mehrere Symptome der Unaufmerksamkeit oder der Hyperaktivität-Impulsivität treten bereits vor dem Alter von 12 Jahren auf.

C. Mehrere Symptome der Unaufmerksamkeit oder der Hyperaktivität-Impulsivität bestehen in zwei oder mehr verschiedenen Lebensbereichen (z. B. zu Hause, in der Schule oder bei der Arbeit: mit Freunden oder Verwandten; bei anderen Aktivitäten).

D. Es sind deutliche Hinweise dafür vorhanden, dass sich die Symptome störend auf die Qualität des sozialen, schulischen oder beruflichen Funktionsniveaus auswirken oder dieses reduzieren.

E. Die Symptome treten nicht ausschließlich im Verlauf einer Schizophrenie oder anderen psychotischen Störung auf und können auch nicht durch eine andere psychische Störung besser erklärt werden (z. B. affektive Störung, Angststörung, dissoziative Störung, Persönlichkeitsstörung, Substanzintoxikation oder -entzug).

Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) des Erwachsenenalters

Dieter Ebert

Alexandra Philipsen

Bernd Heßlinger

  • 25.1

    Terminologie717

  • 25.2

    Epidemiologie und Verlauf717

    • 25.2.1

      Prävalenz717

    • 25.2.2

      Verlauf717

    • 25.2.3

      Komplikationen und Komorbidität718

  • 25.3

    Symptomatik und Typisierung718

    • 25.3.1

      Symptomatik718

    • 25.3.2

      Diagnosekriterien719

    • 25.3.3

      Zusatzdiagnostik720

  • 25.4

    Ätiologie und Pathogenese720

  • 25.5

    Differenzialdiagnostischer Prozess721

  • 25.6

    Therapie722

    • 25.6.1

      Pharmakotherapie722

    • 25.6.2

      Psychotherapie ( )723

25.1

Terminologie

Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) oder, in anderer Terminologie, hyperkinetische StörungenHyperkinetische Störung (HKS) ADHSTerminologiegehören zu den häufigsten Störungsbildern im Kindes- und Jugendalter. Es wird geschätzt, dass 3–10 % aller Kinder mit unterschiedlichem Schweregrad Symptome im Sinne einer ADHS zeigen.
Im DSM-5 wird die ADHS differenziert in einen ADHSAusprägungenMischtypADHSMischtyp, einen vorwiegend hyperaktiv-impulsivenADHSImpulsivität Typ („ZappelphilippZappelphilipp“, eher bei Jungen) und einen vorwiegend unaufmerksamenADHSUnaufmerksamkeit Typ („Hans-guck-in-die-Luft“, eher bei Mädchen), wobei es sich nicht um Subtypen im eigentlichen Sinne, sondern um verschiedene Ausprägungen Hans-guck-in-die-Lufthandelt.
In der ICD-10 werden sie unter F90.0 als hyperkinetische Störung mit in Bezug auf das Alter und den Entwicklungsstand nachweisbarer Abnormalität von Aufmerksamkeit und Aktivität beschrieben (evtl. kombiniert mit Störungen des Sozialverhaltens [F90.1]).
ADHSim ErwachsenenalterBei vielen Patienten persistieren die Störungen unter einem Symptomwandel ins Erwachsenenalter. Die ADHS muss dann auch im Erwachsenenalter als eigenständiges Krankheitsbild erkannt werden und stellt einen wichtigen Risikofaktor für andere psychische Störungen dar.

Resümee

Die ADHS, eine der häufigsten Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter, kann unter einem Symptomwandel bis ins Erwachsenenalter persistieren und gilt als eigenständiges und klinisch relevantes Krankheitsbild.

25.2

Epidemiologie und Verlauf

25.2.1

Prävalenz

GeschlechterverhältnisADHSEpidemiologieWie schon in Kindheit und Jugend ist das männliche Geschlecht auch im Erwachsenenalter häufiger betroffen als das weibliche. Während das Geschlechterverhältnis im Kindesalter auf 3 : 1 bis 4 : 1 geschätzt wird, werden im Erwachsenenalter nur noch doppelt so viele Männer mit ADHS diagnostiziert.
HäufigkeitenEtwa 3–10 % aller Kinder zeigen Symptome im Sinne einer ADHSADHSPrävalenz: Die ADHS persistiert bei mindestens 10 % vollständig bis ins Erwachsenenalter, ca. 35 % behalten zumindest für ihre Lebensgestaltung relevante Symptome, ohne die Diagnosekriterien vollständig zu erfüllen (subkategorial), und ca. 80 % zumindest diskrete Restsymptome (bei einer großen Spannweite des Ausprägungsgrades und der klinischen Relevanz bzw. Krankheitswertigkeit). Eine Untersuchung zur Häufigkeit der ADHS im Erwachsenenalter ergab eine Prävalenz von 3,4 % weltweit und von 3,1 % in Deutschland.

25.2.2

Verlauf

ADHSVerlaufDefinitionsgemäß beginnt die Störung im frühen Kindesalter. Es gibt jedoch auch Hinweise, dass bei einem geringeren Teil der Patienten ein Beginn erst in der Adoleszenz erfolgt. Beim Übergang in das Erwachsenenalter bleiben die im Kindesalter festgestellten Symptome (z. B. Unaufmerksamkeit, Desorganisiertheit, Impulsivität, emotionale Instabilität, HyperaktivitätADHSaltersspezifische Ausprägung) bestehen, allerdings unter einem Symptomwandel in jeweils altersspezifischer Ausprägung (Kap. 25.3.1).
Die Störung kann leicht ausgeprägt sein und erscheint dann evtl. nur als Variante normaler Persönlichkeitsmerkmale, sie kann aber auch den Schweregrad einer Krankheit mit erheblicher Beeinträchtigung der Lebensführung erreichen. Der Verlauf wird häufig nicht durch die Ausprägung der Grundsymptome bestimmt, sondern vor allem durch die sozialen und psychischen Folgen. Der natürliche Verlauf ist also geprägt durch den Schweregrad, etwaige komorbide Störungen und die jeweiligen sozialen Bedingungen (z. B. Berufs- und Partnerwahl). So schränken hyperaktive Symptome bei geeigneten sozialen Bedingungen z. B. das berufliche Fortkommen u. U. nicht nur nicht ein, sondern sind in manchen Berufen, in denen z. B. Risikobereitschaft und Kreativität wichtiger sind als die sehr disziplinierte Ausübung von Routinetätigkeiten, vielleicht sogar förderlich. Selbst schwerere Aufmerksamkeitsstörungen müssen nicht klinisch manifest werden, aber ungünstige soziale Verhältnisse, unpassende Berufswahl und komorbide Störungen können auch leichte Symptome einer ADHS klinisch relevant werden lassen.

25.2.3

Komplikationen und Komorbidität

ADHSim ErwachsenenalterKomorbiditätBei ADHS im Erwachsenenalter ist die hohe Rate an komorbiden psychischen Störungen und psychosozialen Schwierigkeiten von besonderer klinischer Relevanz. Die häufigsten komorbiden Störungen sind: affektive Störungen (einschl. rezidivierender kurzer depressiver Störung) und Angststörungen (insbesondere spezifische Phobien, Lebenszeitprävalenz jeweils ca. 40–60 %), Missbrauch und Abhängigkeit von psychotropen Substanzen (ca. 15–50 % je nach Definition und betrachteter Substanz) sowie nicht substanzgebundene Süchte (z. B. in den Bereichen Sexualität, Spielsucht, suchtartiges Internetsurfen), dissoziale Persönlichkeitsstörung (ca. 10–30 %, deutlich erhöhte Rate von ADHS bei Strafgefangenen), emotional instabile Persönlichkeitsstörung (falls diese nicht als erwachsener Ausdruck der ADHS angesehen wird, Kap. 25.5).
Die ADHS geht nicht gehäuft in eine bipolare affektive Störung über. Patienten mit einer Anlage für eine bipolare Störung exprimieren diese aber häufiger, wenn sie auch unter einer ADHS leiden. An somatischen KomplikationenADHSim ErwachsenenalterKomplikationen sind eine deutlich erhöhte Verkehrsunfallrate und ein erhöhtes Risiko für Adipositas erwähnenswert. Studien zeigen zudem eine durch ADHS erhöhte Wahrscheinlichkeit, unter einem Restless-Legs-Syndrom (Restless-Legs-SyndromRLS) mit entsprechenden SchlafstörungenSchlafstörungenADHS zu leiden.
Weiterhin finden sich bei ADHS deutlich erhöhte Raten für frühe (vor dem 20. Lj.) ungeplante Schwangerschaften, Scheidungen, Arbeitsplatzwechsel, Fehltage am Arbeitsplatz und Arbeitslosigkeit. Erwachsene mit ADHS erreichen niedrigere Bildungsabschlüsse und brechen ihre Ausbildungen häufiger ab als Gleichaltrige.

Resümee

Die ADHS des Erwachsenenalters ist ein Risikofaktor für viele andere psychische Störungen (insbesondere Suchterkrankungen, affektive und Persönlichkeitsstörungen) sowie negative psychosoziale Konsequenzen.

25.3

Symptomatik und Typisierung

25.3.1

Symptomatik

Die Patienten berichten eine Kombination von Störungen, die sich auf Kognition, Motorik, Verhalten und Affekt beziehen. Definitionsgemäß manifestieren sich die Grundsymptome der ADHS bereits im KindesalterADHSGrundsymptome, altersspezifische Ausprägung: Mangel an Aufmerksamkeit, Impulsivität, emotionale Instabilität und Überaktivität. Die Symptome werden selten von den erwachsenen Patienten spontan berichtet, da sie als „Persönlichkeitseigenschaften“ „eigentlich schon immer“ vorhanden waren. Häufig führt der Wechsel vom Kindergarten in die Grundschule mit den neuen Anforderungen der Schulzeit an das Konzentrations- und Durchhaltevermögen zu vermehrten Auffälligkeiten. Typisch sind die folgenden Erinnerungen an die Grundschulzeit (je mehr Symptome erinnert werden, umso wahrscheinlicher bestand bereits in der Kindheit ein hyperkinetisches SyndromADHShyperkinetisches Syndrom):

  • •

    KonzentrationsproblemeKonzentrationsstörungenADHS, leicht ablenkbar, unaufmerksam oder verträumt

  • •

    Nervös, zappelig, geringes Durchhaltevermögen mit vorzeitigem Abbruch von Tätigkeiten (z. B. Hausaufgaben, Spielen)

  • •

    Aufbrausend, Wutanfälle (z. B. Streit mit anderen), Gefühlsausbrüche, häufig ärgerlich, starke Stimmungsschwankungen

  • •

    Impulsiv, Handeln ohne nachzudenken, Verlust der Selbstkontrolle, Neigung zu unvernünftigen Handlungen (z. B. Unfälle, riskante Spiele, Schulauffälligkeiten, Schlägereien), Tendenz zu Unreife

  • •

    Einerseits oft ungehorsam, rebellisch, aufsässig, andererseits oft ängstlich, besorgt, depressiv, unglücklich; geringes Selbstwertgefühl und Schuldgefühle

  • •

    Probleme mit anderen Kindern, keine beständigen Freundschaften, Probleme mit Autoritäten (Schule), insgesamt mäßiger Schüler mit langsamem Lerntempo, insbesondere Probleme in Mathematik und/oder Rechtschreibung

Auch wenn die Patienten die Symptome verneinen, erinnern sich Eltern bei genauem Nachfragen meistens daran; hilfreich können die Beurteilungen in alten Schulzeugnissen sein. ADHSGrundsymptome, altersspezifische AusprägungADHSim ErwachsenenalterSymptomatik
Im Erwachsenenalter können diese Grundsymptome in altersspezifischer Ausprägung weiterhin vorhanden sein:

  • •

    Unaufmerksamkeit und Konzentrationsstörungen: DieAufmerksamkeitsstörungenADHSKonzentrationsstörungenADHS Patienten sind vergesslich oder „mit ihren Gedanken woanders“, sie wirken geistesabwesend oder verträumt und unaufmerksam. Im Gespräch hören sie schlecht zu und wechseln oft das Thema, haben ständig neue Einfälle oder sind ablenkbar mit dem Eindruck eines „chaotischen Gesprächsstils“, der manchmal sogar den Verdacht auf eine schizophrene Denkstörung aufkommen lässt.

  • •

    Desorganisiertheit: SieDesorganisiertheit, ADHS kann Folge der kognitiven Beeinträchtigungen und/oder der Impulsivität (s. u.) sein: Die Patienten halten Arbeiten und Tätigkeiten, die eine lange Aufmerksamkeitsspanne erfordern (z. B. Vorlesungen, Seminare, Sitzungen), nicht durch. Sie verlieren häufig Gegenstände (z. B. Geldbeutel, Schlüssel) oder vergessen Termine. Arbeiten zu organisieren, zu planen und selbstständig Aktivitäten in Angriff zu nehmen ist i. d. R. mit großen Schwierigkeiten verbunden. Begonnene Aktivitäten werden nicht beendet, Anordnungen nicht durchgeführt. Berufliche und private Probleme resultieren aus der Unfähigkeit, sich unterzuordnen, und dem Unvermögen, sich seine Zeit einzuteilen. Die Betroffenen können sich nicht entscheiden oder beginnen mehrere Aktivitäten planlos gleichzeitig. Häufige, oft schwer erklärliche Arbeitsplatzwechsel und -verluste sind typisch. Im anderen Extrem (vor allem beim rein aufmerksamkeitsgestörten Typ ohne Hyperaktivität, s. u.) wirken sie antriebslos, ohne Eigeninitiative, wortkarg und ziehen sich sozial zurück.

  • •

    Impulsivität: DieImpulsivität, ADHS Patienten handeln unüberlegt ohne Risikoeinschätzung (z. B. im Straßenverkehr oder beim Sport) oder entscheiden ohne differenzierte Überlegung (z. B. häufige Partnerwechsel, Arbeitsplatzwechsel, s. auch unter Desorganisiertheit). Einfache Formen sind Dazwischenreden, Unterbrechen der Gesprächspartner, Ungeduld und Unvermögen, Handlungen im Verlauf zu protrahieren, ohne dabei Unwohlsein zu empfinden.

  • •

    Emotionale Instabilität: AuffälligADHSemotionale Instabilität/Überreagibilität sind häufig rasche Stimmungswechsel, die kurz anhalten und schnell durch gegenteilige Affekte abgelöst werden. Die Palette reicht von Wut und Aggressivität über Deprimiertheit bis hin zu Euphorie, oft vor dem Hintergrund allgemeiner Unzufriedenheit, Langeweile und Suche nach Stimulation. Typischerweise führen kleine Anlässe zu solchen Stimmungswechseln, und die affektiven Reaktionen sind oft durch die beschriebene Impulsivität kompliziert. Die Patienten reagieren überschießend auf alltägliche Stressoren, beschreiben sich als gestresst (emotionale Überreagibilität) und/oder sind andauernd gereizt mit verminderter Frustrationstoleranz.

  • •

    Hyperaktivität: DieHyperaktivitätADHS motorische UnruheUnruhemotorische des Kindesalters verschwindet oft im Erwachsenenalter oder wird diskreter, während die anderen Symptome persistieren. Ein Teil der Patienten bleibt dennoch sichtbar motorisch unruhig (typisch sind z. B. ständiges Wippen mit den Füßen oder Händetrommeln, Rutschen auf dem Stuhl nach einiger Zeit). Häufiger wird im Erwachsenenalter innere UnruheUnruheinnere berichtet, die Patienten sind chronisch angespannt und unfähig zu entspannen. Sie sind zu ruhigen Tätigkeiten oft nicht in der Lage, schnell gelangweilt, brauchen ständig Anregung und Aktivität (entsprechend werden Handlungen, die nicht unmittelbar belohnt werden, selten beibehalten). Viele Patienten „brauchen“ regelmäßig motorische Bewegung (z. B. Laufen, Radfahren), um im Alltag überhaupt „funktionieren“ zu können.

25.3.2

Diagnosekriterien

ADHSDiagnosekriterien, DSM-5Weder das DSM-5 noch die ICD-10 führen spezifische Kriterien für das Erwachsenenalter auf. Im DSM-5 hingegen sind die Kriterien durch die Angabe von Beispielen an das Erwachsenenalter angepasst. Da in den klinisch-diagnostischen Leitlinien der ICD-10 keine operationalisierten Diagnosekriterien für die ADHS vorliegen, sind in Box 25.1 die DSM-5-Kriterien aufgeführt.
ADHSTypisierung, ICD-10Die Kriterien der ICD-10 unterscheiden zwischen einer einfachen Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0), einer hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens (F90.1) und zwei Restkategorien (sonstige bzw. nicht näher bezeichnete hyperkinetische Störung F90.8 bzw. F90.9).

Ausblick auf ICD-11

6A05 Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)

Die ADHS wird in der Beta-Version der ICD-11 den Entwicklungsstörungen zugeordnet. Wie im DSM-5 kann das Auftreten bis zum mittleren Kindesalter erfolgen. Es wird unterschieden zwischen einer vornehmlichen Aufmerksamkeitsstörung, einer Hyperaktivitätsstörung und einer Kombination aus beiden. Anders als im DSM-5 stellt in der bisherigen Beta-Version eine Autismus-Spektrum-Störung ein Ausschlusskriterium für die ADHS-Diagnose dar.
Speziell für das Erwachsenenalter wurden die Utah-Kriterien (Wender 2000) entwickeltADHSim ErwachsenenalterUtah-Kriterien. Utah-Kriterien, ADHSDanach müssen Patienten für eine sichere Diagnose Symptome der Aufmerksamkeitsstörung und der Hyperaktivität zusammen mit mindestens zwei weiteren Symptomen aus den Bereichen Affektlabilität, desorganisiertes Verhalten, mangelnde Affektkontrolle, Impulsivität und emotionale Übererregbarkeit aufweisen.
Immer zu fordern ist der Nachweis einer ADHS im Kindesalter nach Erinnerungen des Patienten und/oder der Eltern. Die Symptome müssen explizit erfragt werden. Die Diagnose umfasst alle Schweregrade von „krankheitswertig“ bis „symptomatisch, aber ohne Krankheitswert“. Die leichten Formen können zwar auch andere psychische Störungen modulieren oder einen Risikofaktor darstellen, aber nicht jede mögliche Diagnose einer ADHS ist eine Krankheit: „Erfolgreiche“ Menschen mit ADHS profitieren von ihrer Kreativität, Begeisterungsfähigkeit und Flexibilität.

25.3.3

Zusatzdiagnostik

Die Diagnose ADHSZusatzdiagnostikADHS wird primär klinisch gestellt. In der apparativen Zusatzdiagnostik finden sich i. d. R. keine auffälligen Befunde, allenfalls diskrete und unspezifische EEG-, cCT- oder MRT-Anomalien. Testpsychologische Befunde deuten häufigADHSim Erwachsenenaltertestpsychologische Befunde auf Defizite im Durchhaltevermögen bei der Testdurchführung und auf eine reduzierte Aufmerksamkeitsspanne hin.
Auffällige Befunde lassen sich im Allgemeinen auch in spezifischen Testverfahren nachweisen, die Leistungen des Frontalhirns prüfen. Besonders hochbegabte Menschen mit ADHS können in testpsychologischen Untersuchungen aber auch ausgezeichnete Ergebnisse erzielen, was die klinische Diagnose ADHS keinesfalls ausschließt.
Ergänzend können validierte Fragebögen angewendet werden. Dabei kommen z. B. die ADHS-Selbstbeurteilungsskala (ADHS-SB, Rösler et al. 2004) sowieADHS-Selbstbeurteilungsskala (ADHS-SB) zur Selbst- und FremdeinschätzungADHSSelbst- und Fremdeinschätzungsverfahren die Conners-Skalen für Erwachsene zum Einsatz (Conners-Skalen, ADHSChristiansen et al. 2011). Zur retrospektiven Selbstbeurteilung von ADHS-Symptomen im Kindesalter ist die Wender Utah Rating Scale (Retz-Wender Utah Rating Scale, ADHSJunginger et al. 2002) hilfreich.

Resümee

Die ADHS im Erwachsenenalter ist durch Aufmerksamkeitsstörungen, Desorganisiertheit, Impulsivität und fakultativ durch Hyperaktivität und emotionale Instabilität gekennzeichnet. Die Symptome sind durchgehend seit der Kindheit und Adoleszenz vorhanden. Wie im Kindesalter sind erwachsene Patienten mit reinen Aufmerksamkeitsstörungen von solchen mit zusätzlicher Hyperaktivität zu differenzieren.

25.4

Ätiologie und Pathogenese

Es ist ADHSÄtiopathogenesenoch ungeklärt, ob es sich bei der ADHS um ein Syndrom mit verschiedenen Ursachen oder um eine Krankheitsentität mit einer Ursache handelt. Wahrscheinlich ist die Störung bei einem kleineren Teil der Patienten durch früh (z. B. prä- oder perinatal) erworbene minimale unspezifische Hirnfunktionsstörungen verursachtHirnfunktionsstörungenADHS, bei einem großen anderen Teil durch genetische Faktoren (die ADHSgenetische FaktorenHeredität wird auf ca. 70 % geschätzt mit einem 5- bis 8-fach erhöhten Risiko für Erstgradangehörige).
Metaanalytisch ließen sich verschiedene Kandidatengene replizieren (Polymorphismen der Gene für Dopaminrezeptoren [DRD4 und DRD5] und -transporter [DAT1], Serotoninrezeptoren [5-HTT] und -transporter [HTR1B] und SNAP25). Da noch weitere Assoziationen mit Genen nachweisbar sind, die an der synaptischen Transmission beteiligt sind, ist von einer prä- und postsynaptischen Dysfunktion bei ADHS auszugehen.
Neuere Studien weisen – entsprechend der dimensionalen Ausprägung psychischer Störungen und deren symptomatischer Überlappung – bei ADHS und z. B. bei Autismus-Spektrum-StörungenAutismus-Spektrum-StörungenÄtiopathogenese auf gemeinsame genetische Risikofaktoren hin (Jokiranta-Olkoniemi et al. 2016).
Erziehungseinflüsse sind nach heutigem Erkenntnisstand als Ursache für die primäre Symptomatik (nicht für die daraus entstehenden Folgen und die psychosoziale Entwicklung) unwahrscheinlich.
Expositionen mit Alkohol, Nikotin und Blei in utero wurden als Risikofaktoren für ADHSADHSRisikofaktoren bestimmt, wobei die Assoziation mit Nikotin weniger kausal zu betrachten als vielmehr durch genetische Einflüsse bedingt ist.
ADHSBildgebungsbefundeMit bildgebenden Untersuchungsmethoden wie cCT, MRT, fMRT und PET wurden sowohl strukturelle als auch funktionelle Auffälligkeiten bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit ADHS nachgewiesen.
Neurochemisch spricht die gute Wirksamkeit von StimulanzienKatecholaminsystem, ADHS für eine kombinierte Störung des Katecholaminsystems (vor allem Dopamin, geringerDopaminADHSADHSneurochemische/-anatomische Befunde Noradrenalin) im Sinne einer noch näher zu definierenden funktionell wirksamen mangelnden Neurotransmission, möglicherweise auch einen dadurch induzierten mangelhaften Energiestoffwechsel. In SPECT-Untersuchungen wurden erhöhte striatale Dopamintransporter-Konzentrationen und damit verminderte Dopaminkonzentrationen im synaptischen Spalt festgestellt, die sich unter Stimulanzientherapie normalisierten (Krause et al. 2000). Auch wenn auf den ersten Blick ein Katecholaminmangel naheliegt, ist eine Theorie eines insuffizienten Energiestoffwechsels besser geeignet, um die Symptome zu erklären: Primär entstehen daraus Defizite der Daueraufmerksamkeit, die kompensatorisch durch vermehrte frontale Dopaminfreisetzung kompensiert werden müssen – mit dem Ergebnis eines regionalen Dopaminexzesses und Hyperaktivität sowie Impulsivität.
Neuroanatomisch sprechen ADHSneurochemische/-anatomische BefundeMRT- und manche PET-Untersuchungen für eine Störung oder Schädigung im frontostriatalen Regelkreis mit kleineren Volumina des Ncl. caudatus, des (vor allem rechten) präfrontalen und anterioren zingulären Kortex. Auch kleinere Kleinhirnvolumina (vor allem des posterioren inferioren Vermis) wurden repliziert. Es gibt magnetresonanzspektroskopisch erhobene Befunde, die darauf hinweisen, dass sich die klinisch definierten Subtypen des DSM-5 (hyperaktiv-impulsiver vs. unaufmerksamer Typ) in bestimmten Hirnarealen auch in unterschiedlichen neurochemischen Befunden widerspiegeln. Volumenminderungen können die Folge reduzierter katecholaminerger oder energiemetabolischer Wachstumsstimulation sein (Todd und Boderon 2001).

Resümee

Bei der ADHS handelt es sich primär um eine genetische Erkrankung. In Studien wurden u. a. Auffälligkeiten im Katecholaminsystem und im frontostriatalen Regelkreis gefunden.

25.5

Differenzialdiagnostischer Prozess

ADHSim ErwachsenenalterDDEinige somatische und psychische Erkrankungen können komorbid vorkommen oder eine ADHS imitieren. Grundsätzlich sollten eine internistische und neurologische Untersuchung sowie eine gründliche Medikamenten- und Drogenanamnese (und ggf. Drogenscreening) zur Ausschlussdiagnostik durchgeführt werden.
Vorrangig sind von der ADHS des Erwachsenenalters die nachstehend aufgeführten Störungen abzugrenzen:

  • •

    Organische Störungen: In der Kindheit sind vor allem schwerere Hirnerkrankungen, Epilepsien (z. B. Absencen) und Ticstörungen, Chorea, fragiles X-Syndrom, beim Erwachsenen vor allem Schilddrüsenerkrankungen, RLS und alle primären Hirnerkrankungen zu nennen. Sie sollten vor der Diagnose einer primären ADHS ausgeschlossen werden.

  • •

    Schizophrenien: Desorganisiertheit, kognitive Störungen, „Knick in der Lebenslinie“, multiple unspezifische Symptome und formale Denkstörungen mit gelegentlichen Phobien machen Verwechslungen mit „symptomarmen, blanden“ oder „prodromalen“ Schizophrenien möglich. Umgekehrt kommen tatsächlich Symptome der ADHS auch bei gesicherten Schizophrenien als Residual- bzw. Prodromalsymptome vor.

  • •

    Angst- und affektive Störungen: Angststörungen und affektive AngststörungenDDStörungen sind häufige Affektive StörungenADHSKomplikationen bzw. komorbide Störungen der ADHS: Werden die zugehörigen Diagnosekriterien erfüllt, sollten diese Diagnosen gestellt und entsprechend behandelt werden. Manchmal ist nicht sicher zu entscheiden, ob die im Verlauf der Hyperaktivitätsstörung oft untypischen, häufig nur kurz oder reaktiv ausgelösten affektiven und Angstsymptome bereits als behandlungsbedürftige Angststörung oder als affektive Störung zu diagnostizieren sind. Situationsabhängige Auslösung und Beendigung (z. B. durch erzwungene Inaktivität, fehlende Stimulation), Fehlen von Periodizität und längeren abgrenzbaren Phasen (über einige Tage oder sogar Wochen) sprechen gegen eine komorbide affektive Störung.

  • •

    Persönlichkeitsstörungen (PS; vor allem PersönlichkeitsstörungenADHSemotional instabile, dissoziale, ängstlich-vermeidende PS): Die Diagnose mancher PS basiert auf ähnlichen Diagnosekriterien wie die ADHS, und tatsächlich ähnelt die persistierende ADHS in ihrem Verlauf einer PS, da es sich um früh beginnende durchgehende Merkmale handelt, die als Persönlichkeitszüge imponieren. Sind die Kriterien einer ADHS erfüllt (Symptome bereits in der Kindheit vorhanden), ist es nicht notwendig, eine weitere PS mit ähnlichen Symptomen zu diagnostizieren (z. B. emotional instabile oder ängstlich-vermeidende PS). Dissoziale Verhaltensweisen sind zwar häufige Folgen der ADHS, gehören aber nicht primär zu ihrer Symptomatik und sollten deswegen im Erwachsenenalter zusätzlich als dissoziale PS diagnostiziert werden. In der Regel handelt es sich bei dieser Gruppe um eine auch genetisch (familiär) abgrenzbare Untergruppe der ADHS, die bereits in der Kindheit und Jugend die Kriterien der hyperkinetischen Störung des SozialverhaltensSozialverhaltensstörungenhyperkinetische erfüllte. Auch die Selbstverletzungen und die chronische Selbstschädigung/-verletzungADHSSuizidalität der Borderline-SuizidalitätADHSADHSSuizidalitätStörung gehören nicht primär zur ADHS, auch wenn sich die sonstigen Kriterien der beiden Störungen überlappen. Neuere Untersuchungen weisen darauf hin, dass es sich beim impulsivenEmotional instabile Persönlichkeitsstörungimpulsiver Typ Subtyp der emotional instabilen PS primär um Patienten mit ADHS handeltEmotional instabile PersönlichkeitsstörungADHS-Symptome. Die Selbstverletzungen werden meist zur Spannungsregulation eingesetzt, die bei ADHSSelbstverletzungender ADHS (Anspannungszustände sind bei der ADHS ähnlich häufig!) z. B. durch Sport, Sexualität, Impulsivität, Aggressivität oder Substanzen präferenziell durchgeführt wird. Wenn diese Möglichkeiten bei einer ADHS verwehrt sind, z. B. durch gehäuften Missbrauch mit PTBS (ADHS-Patienten haben ein höheres Risiko, missbraucht zu werden), entsteht aus einer unkomplizierten ADHSADHSKomorbidität eine Borderline-Störung, die zusätzlich diagnostiziert wird. Entsprechend lassen sich bei ca. 50 % der Patienten mit Borderline-Störung ADHS-SymptomeBorderline-PersönlichkeitsstörungADHS-Symptome in der Kindheit, bei ca. 15–30 % in das Erwachsenenalter persistierende ADHS-Symptome nachweisen; in klinischen Populationen ist der Anteil sogar noch erheblich höher.

  • •

    Schlafstörungen: Bei Patienten SchlafstörungenADHSmit Aufmerksamkeitsschwierigkeiten und erhöhtem BMI (vor allem > 25) sollte auch an ein Schlafapnoe-Syndrom gedacht und die Schlafapnoe-SyndromDDentsprechende Diagnostik in einem Schlaflabor veranlasst werden.

Resümee

Die ADHS muss vor allem gegen organische psychische Störungen, affektive Störungen, Angststörungen und Persönlichkeitsstörungen abgegrenzt werden.

25.6

Therapie

Aus der Diagnose einer ADHSADHSim ErwachsenenalterBehandlungsbedarf im Erwachsenenalter leitet sich nicht zwangsläufig eine Behandlungsnotwendigkeit ab. Die Indikation zur Behandlung einer ADHS im Erwachsenenalter sollte dann gestellt werden, wenn – nach Ausschluss einer anderen psychischen oder somatischen Erkrankung – im Kontext vorhandener individueller Ressourcen relevante funktionelle Einschränkungen bestehen, die das soziale Leben des Betroffenen deutlich einschränken, Leiden bedeuten und durch ADHS verursacht sind.
Die Behandlung kann – wie im Kindes- und Jugendalter – aus einer Kombination von Pharmakotherapie und störungsorientierter Psychotherapie bestehen.

25.6.1

Pharmakotherapie

Nach den vormaligen S2- und aktuellen S3-Leitlinien zur Therapie der ADHS im Erwachsenenalter in Deutschland (ADHSim ErwachsenenalterPharmakotherapieEbert et al. 2003, AWMF) sowie den im Internet verfügbaren Leitlinien des National Institute for Health and Clinical Excellence (www.nice.org.uk/Guidance/CG72) ist die medikamentöse Therapie nachweislich wirksam, und die wirksamste medikamentöse Therapie ist eine Behandlung mit Stimulanzien (Methylphenidat), falls keine komorbiden Störungen dagegensprechen (ADHSim ErwachsenenalterStimulanzientherapieinsbesondere Substanzmissbrauch ohne vorhergehende Entgiftung).
Die Behandlung mit StimulanzienADHSMethylphenidatMethylphenidatADHSADHSMethylphenidat wird in den genannten Leitlinien mit der Evidenzstufe Ia (Empfehlungsgrad A) als wirksam bewertet und als medikamentöse Therapie der 1. Wahl empfohlen. Auch über die Dauer eines Jahres ist Methylphenidat der Behandlung mit Placebo signifikant überlegen (Philipsen et al. 2015StimulanzienKontraindikationen). Methylphenidat wurde im April 2011 zur Behandlung der ADHS im Erwachsenenalter erstmals behördlich zugelassen. Absolute Kontraindikationen von Stimulanzien sind u. a. Schizophrenie, Hyperthyreoidismus, kardiale Arrhythmien, Angina Pectoris und Glaukom. NebenwirkungenMethylphenidatNebenwirkungen der Therapie sind vor allem Appetitminderung und gastrointestinale Beschwerden, Schlafstörungen und Agitiertheit oder Sedierung, Kopfschmerzen, Tachykardie und Blutdruckanstieg, Muskelkrämpfe, gelegentlich aber auch depressive und manische, selten psychotische Syndrome. Geringe Erhöhungen des systolischen Blutdrucks um durchschnittlich 5 mmHg und der Herzfrequenz um bis zu 5 Schläge/min wurden berichtet. Euphorie und Tendenzen zum Wirkungsverlust mit der Notwendigkeit der Dosisanpassung sind auch für therapeutische orale Dosierungen von Methylphenidat beschrieben. Deswegen ist ein Missbrauch oder eine Abhängigkeitsentwicklung auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch möglich, wenn auch selten. Eine Störung durch psychotrope Substanzen ist deswegen als weitere Kontraindikation für Stimulanzien zu werten. Substanzentzug bei Abhängigkeit und Abstinenz bei Missbrauch sind Voraussetzungen für die Therapie. Dies gilt, obwohl die Medikation mit Stimulanzien bei Jugendlichen zu einer 85-prozentigen Reduktion des späteren Risikos für Substanzabhängigkeit führt (Wilens et al. 2003).

EbM

Verglichen mit Placebo profitieren Erwachsene mit ADHS im Kurzzeitverlauf von einer Stimulanzienmedikation bei einer allerdings aufgrund von Nebenwirkungen signifikant erhöhten Abbruchrate (Evidenzstufe Ia: Castells et al. 2011).

Durchführung einer Stimulanzientherapie
ADHSim ErwachsenenalterStimulanzientherapieMethylphenidatADHSEs wird mit Methylphenidat 5–10 mg begonnen und ADHSMethylphenidatbis zum Wirkungseintritt nach Fachinformation wöchentlich um jeweils 5–10 mg gesteigert. Da die Wirkung dosisabhängig StimulanzienADHSist, sollte unter Kontrolle der Nebenwirkungen ausdosiert werden. Dosierungen bis ca. 0,5–1 mg/kg KG sind nach den Vorgaben des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte möglich, oft sind aber schon geringere Dosierungen ausreichend. Eine Dosis-Wirkungs-Beziehung ist klinisch zu beobachten und in einigen Studien gezeigt worden (Faraone et al. 2004). In Metaanalysen ließ sich diese nicht durchgängig nachweisen (Kösters et al. 2009; Castells et al. 2011). Vorteil: schnelle Beurteilung (Stunden bis Tage) der Wirkung, die oft schon in niedrigen Dosierungen eintritt. Nachteil: BtM-pflichtig, Missbrauch möglich, bei unretardierten Präparaten häufige Tagesdosen. Die verschiedenen, zwischen 6–12 h wirksamen Retardformulierungen weisen als Vorteile eine gleichmäßigere Wirkstofffreisetzung im Tagesverlauf, verminderte Rebound-Phänomene bei Dosisabfall und eine verbesserte Compliance durch einmalige Tagesdosis auf. Unterschiedliche Verteilungen von sofortiger und verzögerter Freisetzung ermöglichen Anpassungen an die individuell verschiedenen Erfordernisse der Betroffenen. Vor Beginn der Therapie mit Stimulanzien sollten eine internistische und eine neurologische Untersuchung durchgeführt werden. EKG-Kontrollen werden vor Behandlungsbeginn und in jährlichen Abständen empfohlen. Blutdruck und Puls müssen initial und während der Behandlung gemessen werden. Ein EEG und Laboruntersuchungen von Blutbild, Transaminasen, Bilirubin und Kreatinin sollten erfolgen.
Bei Nebenwirkungen oder Kontraindikationen bleibt als zugelassene Alternative zu den Stimulanzien bei Erwachsenen Atomoxetin (Adler et al. 2005). Atomoxetin ADHSAtomoxetinAtomoxetinADHSist vor allem bei unzureichender Wirkung oder Nebenwirkungen von Methylphenidat, Substanzkonsumstörungen und komorbiden Angststörungen indiziert (Michelson et al. 2003; Adler et al. 2009). Die Initialdosis nach Fachinformation beträgt 40 mg/d, die Zieldosis 80 mg/d und die Maximaldosis 100–120 mg/d. In der Praxis haben sich aufgrund besserer Verträglichkeit geringere Einstiegsdosierungen bewährt. Im Gegensatz zu Methylphenidat tritt der therapeutische Effekt von Atomoxetin häufig mit einer Verzögerung von Wochen auf. Die häufigsten unerwünschten WirkungenAtomoxetinNebenwirkungen sind Mundtrockenheit, Schlafstörungen, Übelkeit, Appetitlosigkeit, Obstipation und erektile Dysfunktion (Durell et al. 2010). Systolischer und diastolischer Blutdruck sowie Herzfrequenz können erhöht sein. Die Wirksamkeit von Atomoxetin wurde in mehreren offenen und placebokontrollierten Studien nachgewiesen (Michelson et al. 2003; Adler et al. 2005, 2006) und die Effektstärke mit 0,35–0,40 angegeben.
Als 3. Wahl können Antidepressiva mit noradrenerger oder dopaminerger Wirkung eingesetzt werden, z. B. ADHSAntidepressivaAntidepressivaADHSReboxetinReboxetinADHS, VenlafaxinVenlafaxinADHS, BupropionBupropionADHS oder die trizyklischen Antidepressiva DesipraminDesipraminADHS und NortriptylinNortriptylinADHS. Die Wirksamkeit noradrenerg wirksamer Antidepressiva bei ADHS wurde in kontrollierten Untersuchungen mit meist kleinerer Fallzahl demonstriert (Farone et al. 2000; Wilens et al. 2002, 2005; Verbeeck et al. 2009), sind allerdings für die Indikation ADHS im Erwachsenenalter nicht zugelassen.
Fehlende Wirksamkeit oder Nebenwirkungen von Methylphenidat und Atomoxetin können in Einzelfällen Indikationen für Amphetaminpräparate sein. D,L-Amphetamin ADHSAmphetamineAmphetamineADHSbesteht aus den Stereoisomeren Dextro- und Levoamphetamin. Dextroamphetamin weist eine viermal stärkere zentralnervöse Wirkung auf als Levoamphetamin. Die Wirkung besteht hauptsächlich in der Ausschüttung von Noradrenalin und Dopamin. LisdexamphetaminLisdexamphetamin, ADHS (sog. nicht aktives Prodrug) ist in Deutschland bislang nur im Kindesalter und bei Weiterverordnung über das 18. Lj. hinaus zugelassen.
Bei im Vordergrund stehender Komorbidität (ADHSdepressive Episodenz. B. schwere depressive Episode) sollte zunächst diese behandelt werden. Bei der Wahl der antidepressiven Medikation sollte dann die komorbide ADHS berücksichtigt werden (z. B. Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer, Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer).
Ob eine medikamentöse Therapie nach Besserung oder Remission weiterhin notwendig ist, sollte durch Absetzversuche geprüft werden. Allgemeingültige Empfehlungen, wann im Erwachsenenalter der Zeitpunkt für einen Absetzversuch gekommen ist, existieren zum jetzigen Zeitpunkt nicht.

25.6.2

Psychotherapie ( )

PsychotherapieADHSIn vorherigen Leitlinien wurde eine Kombination aus Stimulanzien und Psychotherapie empfohlen (Ebert et al. 2003VerhaltenstherapieADHS), da im Erwachsenenalter oft nicht die medikamentös zu behandelnden Basissymptome, sondern die sekundären psychosozialen Folgen und die komorbiden Störungen im Vordergrund stehen. Dabei ist bereits die Aufklärung über die Symptomatik relevant.

Leitlinien

Die NICE Guidelines und die S3-Leitlinien empfehlen kognitiv-behaviorale Therapie bei gering ausgeprägter ADHS, Kontraindikationen gegen eine Medikation, Residualsymptomatik unter einer ADHS-spezifischen Medikation und/oder dem expliziten Wunsch des Patienten, auf eine Medikation zu verzichten.

ADHSim ErwachsenenalterVerhaltenstherapieBisher untersucht sind Coaching- und verhaltenstherapeutisch orientierte Einzel- und Gruppenkonzepte (Hesslinger et al. 2002; Stevenson et al. 2002; Safren et al. 2005, 2010; Rostain und Ramsay 2006; Philipsen et al. 2007, 2015; Bramham et al. 2008Virta et al. 2008, 2010; Solanto et al. 2010), ein Achtsamkeitstraining (Zylowska et al. 2008) sowie ein Selbsthilfeprogramm mit Telefoncoaching (Stevenson et al. 2003). Inhaltlich weisen die Konzepte einige Gemeinsamkeiten auf (z. B. Umgang mit Desorganisiertheit, Verbesserung der Aufmerksamkeit, Impulskontrolle; Matthies et al. 2008). Sie unterscheiden sich hinsichtlich ihrer inhaltlichen Schwerpunkte, den zu vermittelnden Fertigkeiten zum konkreten Umgang mit der Symptomatik, der Dauer der Behandlung (4 Wochen bis 6 Monate) und dem Setting (Einzel- vs. Gruppentherapie). Alle bisherigen Untersuchungen zeigen positive Effekte im Hinblick auf die ADHS-Symptomatik und assoziierte Symptome (z. B. Depressivität, Selbstwert).
In Anlehnung an das Skillstraining bei der Borderline-Störung nach M. Linehan (ähnlicher Symptomkomplex als Zielsymptomatik: z. B. emotionale Instabilität, Desorganisiertheit, Impulsivität, süchtige Verhaltensweisen und gestörte Selbstachtung) verbindet das Freiburger Gruppentherapieprogramm PsychoedukationFreiburger Gruppentherapieprogramm, ADHSADHSFreiburger Gruppentherapieprogramm mit kognitiv-behavioralen Interventionen und basiert aufgrund überlappender klinischer Symptomatik der adulten ADHS und der Borderline-Störung auf Elementen der Dialektisch-behavioralen Therapie (DBT). Wesentliches Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)ADHSZiel der Therapie ist die Kontrolle der ADHS-Symptomatik. Für die Durchführung der Gruppentherapie können verschiedene Module und entsprechende schriftliche Arbeitsmaterialien ausgewählt werden, die in einem Arbeitsbuch veröffentlicht wurden (Hesslinger et al. 2003). Psychoedukation, Achtsamkeitstraining, Alltagsstrukturierung, Übungen zur Verhaltenskontrolle und Handlungsplanung, Ressourcenaktivierung und Steigerung der Selbstachtung sind die wesentlichen Elemente dieser Psychotherapie, deren Sitzungsablauf und Inhalte exemplarisch in Tab. 25.1 zusammengefasst sind. Das Vorgehen ist strukturiert und umfasst mindestens 13 wöchentliche Sitzungen von je 2 h Dauer für 6–10 Teilnehmer. Hausaufgaben sind ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung. In einer hochwertigen klinischen Studie war die strukturierte Gruppenpsychotherapie allerdings der Pharmakotherapie mit Methylphenidat unterlegen und nicht wirksamer als eine aktive Kontrollbedingung im Sinne eines individuellen Clinical Managements (Philipsen et al. 2015). Teilnehmer haben allerdings die Gruppentherapie im Vergleich zum Clinical Management rückblickend für sich als hilfreicher erlebt (Groß et al. 2017).
ADHSim ErwachsenenalterEinzeltherapieDer kognitiv-behaviorale evaluierte Einzeltherapieansatz von Safren et al. (2005, 2010) weist verschiedene Module auf. Modul 1 beinhaltet Psychoedukation und Organisationshilfen (u. a. das Einführen eines Kalendersystems), Modul 2 bietet Copingstrategien zur Ablenkbarkeit, und Modul 3 umfasst Elemente der kognitiven Umstrukturierung. Zusätzliche optionale Module beinhalten den Umgang mit der Tendenz zum Aufschieben, die Verbesserung der kommunikativen Fertigkeiten sowie den Umgang mit Ärger. Aus der Untersuchung von Safren ergaben sich Hinweise für eine Überlegenheit der Kombinationsbehandlung mit Medikation und Psychotherapie gegenüber einer alleinigen medikamentösen Behandlung bei Patienten mit Residualsymptomatik unter stabilen Medikation.

EbM

Verglichen mit unbehandelten Kontrollen profitieren erwachsene ADHS-Patienten im Kurzzeitverlauf von einer kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) hinsichtlich Aufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität (Evidenzstufe Ia: Lopez et al. 2018). KVT in Verbindung mit einer medikamentösen Therapie war in dieser Metaanalyse einer medikamentösen Monotherapie überlegen. Aufgrund der noch immer im Vergleich zur Medikation eher spärlichen Datenlage besteht zur Absicherung dieser Befunde noch der Bedarf an weiteren, insbesondere länger angelegten Studien mit entsprechenden Follow-up-Untersuchungen zur Beurteilung des Langzeitverlaufs.

Im Rahmen der Psychoedukation und für einen Überblick über Behandlungsoptionen wird auch auf die im Handel erhältlichen Ratgeber verwiesen (z. B. Hallowell und Ratey 1999; Nyberg et al. 2013).

Resümee

Die ADHS im Erwachsenenalter kann pharmakotherapeutisch behandelt werden: Am wirksamsten sind Stimulanzien.

Literatur

Die Literatur zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/literatur-kap25.

Fragen zur Wissensüberprüfung zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/fragen-kap25.

Literatur

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Links

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ADHS Deutschland e. V., gemeinnützig anerkannter Bundesverband zahlreicher Eltern- und Betroffeneninitiativen in Deutschland: www.adhs-deutschland.de/

Vorstand der Bundesärztekammer,

Vorstand der Bundesärztekammer: Stellungnahme zur „Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)“ www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=0.7.47.3161.3163

Leitlinien

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AWMF ADHS bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen. AWMF-Registrierungsnummer 028–045 2017 (letzter Zugriff: 27.6.2018) www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/028-045l_S3_ADHS_2018-06.pdf

Systematische Cochrane Reviews (www.cochrane.de/deutsch

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