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MedizinweltPsychiatriePsychische ErkrankungenBuchkapitelDas Asperger-Syndrom im Erwachsenenalter

B978-3-437-22485-0.00026-9

10.1016/B978-3-437-22485-0.00026-9

978-3-437-22485-0

Elsevier GmbH

Das Asperger-Syndrom im Erwachsenenalter

Dieter Ebert

Ludger Tebartz van Elst

  • 26.1

    Einleitung 727

  • 26.2

    Terminologie 727

  • 26.3

    Epidemiologie und Verlauf728

  • 26.4

    Symptomatik und Typisierung 728

  • 26.5

    Ätiologie und Pathogenese732

  • 26.6

    Differenzialdiagnostischer Prozess733

    • 26.6.1

      Ausschluss einer organischen Störung733

    • 26.6.2

      Ausschluss einer anderen psychiatrischen Erkrankung733

  • 26.7

    Therapie 734

26.1

Einleitung

Das Asperger-Asperger-Syndromim ErwachsenenalterSyndrom findet in den letzten Jahren ein zunehmend großes Echo. In diesem Zusammenhang werden häufig die besonderen Fähigkeiten und Leistungen hervorgehoben, zu denen manche besonders begabten Menschen mit Asperger-Syndrom in der Lage sind. Darunter kann die Realitätsnähe des vermittelten klinischen Eindrucks gelegentlich leiden, da sicher nicht alle Betroffenen spektakuläre Sonderbegabungen aufweisen. Die Popularisierung des Konzepts des Asperger-SyndromsEntwicklungsstörungenAsperger-Syndrom führt zu einem deutlich zunehmenden öffentlichen Interesse an diesem Syndrombild und, verbunden damit, zu vermehrten Nachfragen bei Fachärzten nach diagnostischen Einschätzungen.
Wurde die Diagnose eines Asperger-Syndroms bereits im Kindes- oder Jugendalter gestellt, bereitet die Erkennung des typischen symptomatischen Clusters den weiterbehandelnden Ärzten meist keine Schwierigkeiten. Präsentiert sich ein Patient jedoch primär im Erwachsenenalter mit einem psychopathologischen Mischbild, das nicht selten in einem Bedingungszusammenhang mit schweren psychosozialen Problemen am Arbeitsplatz oder in Beziehungen steht, so wird die Diagnose häufig erst spät gestellt.

Tiefer gehende Informationen

Ein Fallbeispiel, das diese Konstellation illustrieren soll, finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-26-1. Asperger-Syndromim ErwachsenenalterFallbeispiele

Fallbeispiel

Asperger-Syndromim ErwachsenenalterFallbeispieleDie bei Vorstellung 38-jährige Patientin wurde von einer anderen Klinik zur zweiten Meinung bei atypischer Anorexie und Depression vorgestellt. Sie klagte über seit 1 Jahr zunehmende Beschwerden mit Übelkeit, Flatulenz, Bauchdruck und Diarrhöen. Die wiederholte ambulante und schließlich stationäre Abklärung in der Abteilung für Innere Medizin der Universitätsklinik hätte keine pathologischen Befunde ergeben, sodass sie schließlich zur weiteren Therapie in die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie überwiesen worden sei. Abgesehen von den gastrointestinalen Beschwerden sei die Stimmung insgesamt gedrückt. Sie weine öfter, sei gereizt, ihre Stimmung sei labil. Die geschilderte Symptomatik habe sich vor dem Hintergrund eines chronischen Beziehungskonflikts mit der sehr dominanten Mutter entwickelt.

Aus der Vorgeschichte werden zwei recht ähnliche Episoden mit massiven gastrointestinalen Symptomen und deutlichem Gewichtsverlust beschrieben. Die Patientin war das mittlere von fünf Kindern und beschrieb ihre frühe Kindheit als schön. Sie habe schon früh das Gefühl entwickelt, anders zu sein als andere. Sie habe immer sehr viel allein gespielt und sich eigentlich nie mit anderen Menschen beschäftigt. Im Kindergarten sei sie eine Einzelgängerin gewesen, habe keine einzige Freundin gehabt, sich aber sehr gut und mit Freude mit sich selbst beschäftigen können. Insbesondere habe sie sich exzessiv mit verschiedenen Bausteinen und Steckspielen, Puzzles und Büchern beschäftigt. In diesen Bereichen habe sie bald ausgezeichnete und weit überdurchschnittliche Fähigkeiten entwickelt. Freunde und Spielkameraden hätten ihr nicht gefehlt. Sie sei ein sehr selbstzufriedenes Kind gewesen. In der Grundschule sei es sehr ähnlich gewesen. Sie habe in den Arbeiten immer exzellente Leistungen erbracht, sei aber eine ausgeprägte Außenseiterin gewesen. Anders als im Kindergarten sei sie wegen ihrer Außenseiterrolle aber viel gehänselt worden. Auch auf dem Gymnasium habe sie lange Jahre ebenfalls hervorragende Leistungen erbracht. Ihre Lieblingsfächer seien Mathematik, Physik, Chemie und Astronomie gewesen. Freunde hätte sie die ganze Zeit nie gehabt. In der 9. Klasse habe sie einen renommierten Preis für hervorragende intellektuelle Leistungen im Bereich Physik und Philosophie erhalten. Die 11. Klasse habe sie auf einer Hochbegabtenschule absolviert. Wegen fehlender Unterstützung sei sie zur 12. Klasse aber zurück auf ihr altes Gymnasium gegangen und habe schließlich das Abitur problemlos geschafft. Einen Freund oder eine partnerschaftliche oder sexuelle Beziehung habe sie nie gehabt. Nach dem Abitur habe sie studiert und bei verschiedenen Firmen gearbeitet. Allerdings sei es immer wieder zu Problemen gekommen. Sie könne hervorragend programmieren, die Interaktion mit den Kollegen würde aber nicht gelingen. Ständig käme es zu Missverständnissen. Sie könne die anderen Menschen einfach nicht verstehen. Die Kaffeepausen seien für sie der Horror. Sie wisse nicht, was sie da mit den anderen reden solle. Der Sinn von Smalltalk „und all dem Gequatsche“ der anderen erschließe sich ihr nicht. Wenn sie auf dem Flur angesprochen werde oder andere ihre gewohnten Tagesabläufe störten, würde sie das einfach rasend machen. Deshalb sei es immer wieder zu extremen Konflikten gekommen. Die Episoden mit massivem Gewichtsverlust hätten sich in zeitlichem Zusammenhang mit solchen Konflikten entwickelt. Sie könne nicht sagen, ob sie dann depressiv sei. Aber sie bekäme Magen-Darm-Probleme, verliere Appetit und Antrieb und nehme massiv ab.

Psychopathologisch fiel eine deutlich gesteigerte Sprachproduktion auf. Die Sätze sprudelten aus der Patientin heraus. Sie kam schnell von einem Thema zum anderen und war assoziativ etwas gelockert. Der Gedankengang blieb aber immer kohärent. Prosodie und Stimmmelodie waren wenig moduliert. Die Sprachproduktion erfolgte in einem monotonen Duktus. Emotionale Mimik und Gestik waren deutlich reduziert. Die Patientin saß während des Rapports überwiegend bewegungslos auf ihrem Stuhl. Soziale Signale wurden in der Gesprächssituation häufig nicht beachtet. Die Konzentration war subjektiv gut. Das Gedächtnis wurde als weit überdurchschnittlich beschrieben. Sie könne sehr detailliert viele einzelne Szenen aus ihrer gesamten biografischen Entwicklung berichten. Es fanden sich keine Zwangssymptome, allerdings ein stark ritualisiertes Essverhalten, wobei die Patientin bestimmte Reihenfolgen beim Essen rigide einhielt. Es fanden sich keine Hinweise auf Halluzinationen, Ich-Störungen oder paranoides Erleben. Allerdings fiel eine ausgeprägte Inkludenz in idiosynkratische Denkgebäude und Theorien auf, wobei sie nur wenig die Außenanbindung an eine Fremdwahrnehmung zu suchen schien. Affektiv fiel eine niedergedrückte Stimmung auf. Dabei wurde die Depressivität rein verbal vermittelt. In der Fremdbeobachtung konnte eine depressive Verstimmung aus Mimik, Gestik, Sprech- und motorischem Verhalten für den Beobachter kaum erschlossen werden. Subjektiv beschrieb die Patientin ausgeprägte Ängste. Alles Neue löse starke Ängste bei ihr aus. Auch sei sie emotional instabil. Wenn sie gestört oder überrascht würde, könne sie schnell sehr wütend werden. Eine Anhedonie wurde nicht angegeben. Der Schlaf sei wechselhaft mit Einschlafstörungen, insbesondere wegen Zukunftsängsten und ausgeprägtem Grübeln. In der Vergangenheit habe es einzelne Phasen mit passiven Todesgedanken im Sinne eines Ruhewunsches gegeben, jedoch keine Todes- oder Suizidgedanken, -pläne oder -absichten. Tics wurden nicht beobachtet oder beschrieben. Auffällig waren noch diskrete motorische Manierismen mit häufigem stereotypem Hochziehen der Augenbrauen.

Aufgrund des psychopathologischen Befunds und der klassischen Vorgeschichte konnte die Verdachtsdiagnose eines Asperger-Syndroms gestellt werden, die sich später fremdanamnestisch und psychometrisch erhärten ließ. Die phasischen gastrointestinalen Syndrome verbunden mit massivem Gewichtsverlust im Kontext psychosozialer Stressreaktionen wurden als depressive Phasen mit Anorexie bei atypischer Präsentation aufgrund des Asperger-Syndroms verstanden. Das stark ritualisierte Essverhalten verbunden mit der bei Menschen mit Asperger-Syndrom oft atypischen Ausdrucksweise von affektiven Zuständen hatte zuvor zur Diagnose einer atypischen Essstörung und Depression geführt.

Die Diagnosestellung stellte für die Patientin eine große Befreiung und Entlastung dar, weil es für sie eine schlüssige und überzeugende Erklärung für ihr lebenslang als quälend erlebtes Anderssein darstellte. Nun konnte sie die vielen Missverständnisse und schweren interpersonellen Konflikte angemessen verstehen und einordnen. Eine antidepressive Therapie mit einem SNRI führte überdies zu einer raschen Vollremission der depressiven Symptomatik.

Dieser Fall illustriert, dass die Präsentation von Menschen mit Asperger-Syndrom im Erwachsenenalter oft atypisch ist. Das klinische Bild muss nicht auf den ersten Blick ins Auge springen.

26.2

Terminologie

Das Asperger-Asperger-SyndromTerminologieSyndrom (auch als Asperger-Autismus bezeichnet) ist eine Störung, die im frühen Kindesalter beginnt und immer ins Erwachsenenalter persistiert. Der Begriff hat seinen Ursprung in der Beschreibung der „autistischen Psychopathie im Kindesalter“ durch Hans Asperger (1944). Er beschrieb eine nosologische Gruppe abnormer Kinder mit schizoider Temperamentsanlage. Nach seiner Beschreibung fielen die Kinder ab dem 3. Lj. durch eine besondere Wesensart auf: Ihr Denken überschritt kindliche Interessen, ihnen fehlte das Kindhafte. Sie lasen viel, blieben lieber für sich und zeigten nur wenige Gefühlsregungen. Dazu waren sie einerseits oft besonders begabt, andererseits im praktischen Leben sehr ungeschickt. Sie konnten sich nicht in Gruppen einordnen und nicht mit anderen Kindern spielen.
Kanner (1943) beschrieb ein verwandtes Syndrom, den frühkindlichen Kanner-AutismusAutismusfrühkindlicherAutismus. Hier fielen fehlende Kontaktaufnahme, zwanghafte Spielgewohnheiten und Spracheigentümlichkeiten bereits im Säuglingsalter auf, und die Kinder blieben auch im Verlauf sozial isoliert und meist unfähig, geringen sozialen Anforderungen zu genügen.
Die ICD-10 zählt diese beiden PrägnanztypenEntwicklungsstörungenAsperger-SyndromAsperger-SyndromEntwicklungsstörungen des Autismus zu den tiefgreifenden EntwicklungsstörungenEntwicklungsstörungentiefgreifende. Gemeinsam sind ihnen als GrundsymptomeAutismus-Spektrum-StörungenSymptomatik des Autismus qualitative Beeinträchtigungen von Kommunikation und sozialer Interaktion sowie repetitives, stereotypes Verhalten. Anders als beim frühkindlichen Autismus sind Sprach- und intellektuelle Entwicklung beim Asperger-Syndrom aber nicht verzögert. Dazu unterscheidet es sich durch das spätere Erstmanifestationsalter mit einer oft unauffälligen Entwicklung bis zum 4. Lj. Die Defizite sind meist weniger ausgeprägt, und häufig fehlt die beim frühkindlichen Autismus oft assoziierte Intelligenzminderung.
Inhaltlich unterscheidet sich der mit dem Asperger-Syndrom verbundene Autismus-Begriff von der Verwendung bei E. Bleuler, der Autismus als der Schizophrenie zugeordnetes Symptom mit Loslösung von der Wirklichkeit zusammen mit dem relativen oder absoluten Überwiegen des Binnenlebens beschrieb, was eher dem Wahn verwandt wäre.
In jüngster Zeit machen sich Bestrebungen breit, die Unterscheidung in frühkindlichen, atypischen und Asperger-Autismus zugunsten des Begriffs Autismus-Spektrum-Störung aufzugebenAutismus-Spektrum-Störungen, so z. B. im DSM-5, wo darunter alle Autismusformen subsumiert sind und noch eine isolierte Störung der Sprachpragmatik abgegrenzt wird (www.psych.org/MainMenu/Research/DSMIV/DSMV/DSMRevisionActivities/DSMVWorkGroupReports.aspx).

Tiefer gehende Informationen

Box 26.1 mit den DSM-5-Kriterien für die Autismus-Spektrum-StörungAutismus-Spektrum-StörungenDSM-5-Diagnosekriterien nach DSM-5 finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-26-2.

Box 26.1

Autismus-Spektrum-Störung nach DSM-5 (APA 2015)

Autismus-Spektrum-StörungenDSM-5-DiagnosekriterienEs müssen die Kriterien gemäß A, B, C und D erfüllt sein:
A. Anhaltende Defizite in der sozialen Kommunikation und sozialen Interaktion über verschiedene Kontexte hinweg. Diese manifestieren sich in folgenden aktuell oder in der Vergangenheit erfüllten Merkmalen (die Beispiele sind erläuternd und nicht vollständig):

  • 1.

    Defizite in der sozial-emotionalen Gegenseitigkeit. Diese reichen z. B. von einer abnormen sozialen Kontaktaufnahme und dem Fehlen von normaler wechselseitiger Konversation sowie einem verminderten Austausch von Interessen, Gefühlen oder Affekten bis hin zum Unvermögen, auf soziale Interaktion zu reagieren bzw. diese zu initiieren.

  • 2.

    Defizite im nonverbalen Kommunikationsverhalten, das in sozialen Interaktionen eingesetzt wird. Diese reichen z. B. von einer schlecht aufeinander abgestimmten verbalen und nonverbalen Kommunikation bis zu abnormem Blickkontakt und abnormer Körpersprache oder von Defiziten im Verständnis und Gebrauch von Gestik bis hin zu einem vollständigen Fehlen von Mimik und nonverbaler Kommunikation.

  • 3.

    Defizite in der Aufnahme, Aufrechterhaltung und dem Verständnis von Beziehungen. Diese reichen z. B. von Schwierigkeiten, das eigene Verhalten an verschiedene soziale Kontexte anzupassen, über Schwierigkeiten, sich in Rollenspielen auszutauschen oder Freundschaften zu schließen, bis hin zum vollständigen Fehlen von Interesse an Gleichaltrigen.

B. Eingeschränkte, repetitive Verhaltensmuster, Interessen oder Aktivitäten, die sich in mindestens zwei der folgenden aktuell oder in der Vergangenheit erfüllten Merkmalen manifestieren:

  • 1.

    Stereotype oder repetitive motorische Bewegungsabläufe, stereotyper oder repetitiver Gebrauch von Objekten oder von Sprache (z. B. einfache motorische Stereotypien, Aufreihen von Spielzeug oder das Hin- und Herbewegen von Objekten, Echolalie, idiosynkratischer Sprachgebrauch).

  • 2.

    Festhalten an Gleichbleibendem, unflexibles Festhalten an Routinen oder an ritualisierten Mustern verbalen oder nonverbalen Verhaltens (z. B. extremes Unbehagen bei kleinen Veränderungen, Schwierigkeiten bei Übergängen, rigide Denkmuster oder Begrüßungsrituale, Bedürfnis, täglich den gleichen Weg zu gehen oder das gleiche Essen zu sich zu nehmen).

  • 3.

    Hochgradig begrenzte, fixierte Interessen, die in ihrer Intensität oder ihrem Inhalt abnorm sind (z. B. starke Bindung an oder Beschäftigen mit ungewöhnlichen Objekten, extrem umschriebene oder perseverierende Interessen).

  • 4.

    Hyper- oder Hyporeaktivität auf sensorische Reize oder ungewöhnliches Interesse an Umweltreizen (z. B. scheinbare Gleichgültigkeit gegenüber Schmerz/Temperatur, ablehnende Reaktion auf spezifische Geräusche, Strukturen oder Oberflächen, exzessives Beriechen oder Berühren von Objekten, visuelle Faszination für Licht oder Bewegungen).

C. Die Symptome müssen bereits in der frühen Entwicklungsphase vorliegen. (Sie manifestieren sich möglicherweise aber erst dann, wenn die sozialen Anforderungen die begrenzten Möglichkeiten überschreiten. In späteren Lebensphasen können sie auch durch erlernte Strategien überdeckt werden.)
D. Die Symptome verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.
E. Diese Störungen können nicht besser durch eine intellektuelle Entwicklungsverzögerung erklärt werden. Intellektuelle Beeinträchtigungen und Autismus-Spektrum-Störungen treten häufig zusammen auf. Um die Diagnosen Autismus-Spektrum-Störung und intellektuelle Beeinträchtigung gemeinsam stellen zu können, sollte die soziale Kommunikationsfähigkeit unter dem aufgrund der allgemeinen Entwicklung erwarteten Niveau liegen.

Resümee

Das Asperger-Syndrom im Erwachsenenalter gehört zu den tiefgreifenden Entwicklungsstörungen. Es beginnt ohne verzögerte Sprach- und intellektuelle Entwicklung immer im Kleinkindalter und persistiert bis ins Erwachsenenalter.

26.3

Epidemiologie und Verlauf

Asperger-SyndromPrävalenzFrüheren Schätzungen zufolge betrug die Prävalenz aller tiefgreifenden EntwicklungsstörungenEntwicklungsstörungentiefgreifende 0,6–0,7 %, des Asperger-Syndroms 0,02–0,04 % und des frühkindlichen AutismusAutismusfrühkindlicher 0,1–0,2 % (Remschmidt et al. 2006). Neueste Prävalenzzahlen der US-amerikanischen Centers for Disease Control (CDC) werden für 2014 mit 1 Betroffenen auf 59 Geburten (entsprechend einer Prävalenz von ≈1,7 %) deutlich höher angegeben, schließen dabei aber auch abortive Formen der Störung ein, welche die Diagnosekriterien nicht vollständig erfüllen (Spektrumerkrankungen; CDC: Epidemiology, Autism Spectrum Disorder 2014). Männer sind häufiger betroffen als Frauen (Verhältnis ca. 8 : 1).
Asperger-SyndromVerlaufDefinitionsgemäß beginnt das Asperger-Syndrom im Kindesalter und bleibt auch im Erwachsenenalter bestehen. Die KernsymptomeAsperger-Syndromim ErwachsenenalterSymptomatik zeigen zwar eine entwicklungspsychologische Variabilität, d. h., sie ändern sich entsprechend dem Lebensalter, persistieren aber qualitativ unverändert. Quantitativ können sich die Symptomausprägungen durchaus ändern; so sind graduelle Verbesserungen des Sozialverhaltens und der Alltagskompetenz genauso möglich wie vermehrte funktionelle Beeinträchtigungen im Erwachsenenalter. Die Auswirkungen auf das tägliche Leben werden besonders im Erwachsenenalter nicht nur durch die Symptome bestimmt, sondern auch durch die vorhandenen, evtl. kompensierenden Ressourcen wie kognitive und sprachliche Fähigkeiten oder auch Spezialbegabungen und die soziale Umgebung, die mit den kommunikativen Defiziten mehr oder weniger kompatibel sein kann. Entsprechend oft wird der Verlauf ab der Adoleszenz weniger durch die weitgehend unveränderbaren Grundsymptome geprägt, sondern durch die individuellen sozialen Bedingungen, die Symptome krankheitswertig werden lassen. Das bedeutet auch, dass nicht jeder Patient mit Asperger-Syndrom unter der Symptomatik leidet und/oder behandlungsbedürftig ist.
Asperger-SyndromKomorbiditätDer Verlauf wird häufig durch zusätzliche psychische Störungen kompliziert. Folgende komorbide Erkrankungen treten beim Asperger-Syndrom wahrscheinlich überzufällig oft aufAufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungsiehe ADHS:

  • •

    Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS): Die ADHS beginnt ebenfalls bereits in der Kindheit, und die damit verbundenen Aufmerksamkeitsstörungen und die Impulsivität können die durch das Asperger-Syndrom bereits beeinträchtigte Alltagskompetenz auch im Erwachsenenalter weiter reduzieren.

  • •

    Einfache Tics bis hin zum Tourette-Syndrom: 80 % der Patienten mit Asperger-Syndrom entwickeln im Verlauf des Lebens irgendeinen Tic.

  • •

    Zwangsstörung: Stereotype, repetitive Verhaltensmuster gehören zu den Charakteristika des Asperger-Syndroms. Darüber hinaus entwickelt ein Teil der Patienten aber auch die typischen Zwänge einer Zwangsstörung, die dann als eigenständige komorbide Erkrankung diagnostiziert werden muss.

  • •

    Depressive Episode und depressive Reaktion bzw. Anpassungsstörung: Depressive Episoden und Reaktionen bzw. Anpassungsstörungen treten insbesondere in belastend erlebten Lebensabschnitten auf, z. B. am Ende der Schulzeit beim Verlust der Alltagsroutine oder zu Beginn des Studiums.

  • •

    Essstörungen, vor allem Anorexia nervosa: Die Anorexia tritt insbesondere dann gehäuft auf, wenn Essgewohnheiten Bestandteil ritualisierten Verhaltens werden.

  • •

    Schizophrene Episoden, psychotische Depressionen und bipolare Störungen: Die Komorbiditätsraten für diese Störungen sind bei Patienten mit Asperger-Syndrom geringfügig erhöht (Remschmidt et al. 2006).

Organische psychische Störungen (z. B. Epilepsien) und Intelligenzminderung treten anders als beim frühkindlichen Autismus nicht gehäuft auf.

Resümee

Die Prävalenz der Autismus-Spektrum-StörungenAutismus-Spektrum-StörungenPrävalenz wird nach neuesten Zahlen auf 0,8–1,3 % geschätzt. Die bedeutsamsten komorbiden Störungen sind ADHS, depressive Episoden und depressive Reaktionen.

26.4

Symptomatik und Typisierung

Für die Diagnose wesentlich ist, dass Auffälligkeiten in der sozialen Interaktion und Kommunikation, Stereotypien, auffällige StereotypienAsperger-SyndromAsperger-SyndromStereotypienAktivitäten oder Interessen seit der Kindheit vorhanden sind und durchgehend bis ins Erwachsenenalter persistieren (Box 26.2). Beginnen die Symptome erst im Jugend- oder Erwachsenenalter, kann es sich nicht um ein Asperger-Syndrom handeln. Im Idealfall sollen deswegen auch die Eltern zu Auffälligkeiten in den ersten Lebensjahren und im Schulalter befragt werden.

Box 26.2

Diagnostische Leitlinien des Asperger-Syndroms, modifiziert nach ICD-10

A. Asperger-SyndromICD-10-DiagnosekriterienEs fehlt eine klinisch eindeutige allgemeine Verzögerung der gesprochenen oder rezeptiven Sprache oder der kognitiven Entwicklung (einzelne Worte bereits im 2., kommunikative Phrasen im 3. Lj.), normale intellektuelle Entwicklung und damit verbundenes Sozialverhalten während der ersten 3 Lj. (ansonsten ist frühkindlicher Autismus zu diagnostizieren). Verzögerte motorische Entwicklung oder motorische Ungeschicklichkeit sind aber ein häufiges (nicht notwendiges) diagnostisches Merkmal.
B. Isolierte Spezialfertigkeiten und auffällige Beschäftigungen sind häufig, aber für die Diagnose nicht erforderlich.
C. Qualitative Beeinträchtigungen der gegenseitigen sozialen Interaktion in mehreren Bereichen:

  • •

    Unfähigkeit, Blickkontakt, Mimik, Körperhaltung und Gestik zur Regulation sozialer Interaktionen zu verwenden

  • •

    Unfähigkeit, Beziehungen zu Gleichaltrigen aufzunehmen, mit gemeinsamen Interessen, Aktivitäten und Gefühlen

  • •

    Mangel an sozioemotionaler Gegenseitigkeit, die sich in einer Beeinträchtigung oder devianten Reaktion auf die Emotionen anderer äußert; oder Mangel an Verhaltensmodulationen entsprechend dem sozialen Kontext; oder nur labile Integration sozialen, emotionalen und kommunikativen Verhaltens

  • •

    Mangel, spontan Freude, Interessen oder Tätigkeiten mit anderen zu teilen

  • •

    Oft, aber nicht notwendig Behinderung der sprachlichen Kommunikation durch Schwierigkeiten, einen sprachlichen Kontakt herzustellen oder aufrechtzuerhalten oder Verwendung eines der Situation unangemessenen oder stereotypen oder idiosynkratischen Sprachstils

D. Begrenzte, repetitive und stereotype Verhaltensmuster, Interessen und Aktivitäten in mindestens einem der folgenden Bereiche:

  • •

    Umfassende Beschäftigung mit gewöhnlich mehreren stereotypen und begrenzten Interessen, die in Inhalt und Schwerpunkt abnorm sind, oder ungewöhnlich intensive und umschriebene Interessen

  • •

    Zwangsähnliche Anhänglichkeit an spezifische nichtfunktionale Handlungen, Gewohnheiten oder Rituale

  • •

    Manchmal stereotype und repetitive motorische Manierismen

E. Bei Fehlen eines Kriteriums kann ein atypischer Autismus diagnostiziert werden. Andere psychische Störungen, welche die Symptomatik erklären, müssen ausgeschlossen werden.
Asperger-Syndromkindliche SymptomatikFolgende Fragen, modifiziert nach der Australischen Skala für das Asperger-Syndrom, können die kindliche Symptomatik erfassen und Patienten sowie Angehörigen gestellt werden. Aus den Fragen erschließt sich auch die Grundsymptomatik der ErkrankungAustralische Skala für das Asperger-SyndromAsperger-SyndromAustralische Skala.
Fragen zur sozialen Interaktion und Kommunikation: Asperger-SyndromKommunikation und soziale Interaktion

  • •

    Fehlte es dem Kind an Verständnis dafür, wie es mit anderen Kindern spielen konnte? (beherrschte z. B. die ungeschriebenen Regeln von sozialen Spielen nicht)

  • •

    Vermied es den sozialen Kontakt lieber, wenn es die Möglichkeit hatte, mit anderen Kindern zu spielen? (blieb z. B. lieber zu Hause, wenn andere spielten)

  • •

    Fehlte es dem Kind an Feingefühl oder Angemessenheit in seinem Gefühlsausdruck?

  • •

    Fehlte es dem Kind an Empathie? (erkannte z. B. nicht, dass eine Entschuldigung anderen Personen helfen könnte, sich besser zu fühlen)

  • •

    Schien das Kind zu erwarten, dass andere Leute seine Gedanken, Forderungen und Meinungen auch ohne entsprechende Mitteilungen kannten? (realisierte z. B. nicht, dass man etwas nicht wissen konnte, weil man zu dem Zeitpunkt nicht mit dem Kind zusammen war)

  • •

    Zeigte das Kind keine sozialen „So-tun-als-ob“-Spiele? (bezog z. B. andere Kinder nicht in seine imaginären Spiele ein oder war von den „So-tun-als-ob“-Spielen der anderen Kinder verwirrt)

  • •

    War das Kind nicht daran interessiert, an Wettkämpfen, Spielen, Aktivitäten teilzunehmen, war es gleichgültig gegenüber dem Anpassungsdruck? (folgte z. B. bei Spielsachen oder Kleidung nicht der Mode)

  • •

    Interpretierte das Kind Bemerkungen oft wörtlich? (war z. B. durch Redewendungen wie „sich warm anziehen müssen“, „Blicke, die töten können“ oder „jemandem die Augen öffnen“ verwirrt)

  • •

    Hatte das Kind eine ungewöhnliche Sprachmelodie? (hatte z. B. einen gleichbleibenden Tonfall ohne Betonung der Schlüsselwörter)

  • •

    Erschien das Kind desinteressiert an den Kommentaren und Bemerkungen des Gesprächspartners und tendierte es in Gesprächen zu weniger Blickkontakt, als man erwarten würde?

  • •

    War die Sprache des Kindes übergenau und pedantisch? (sprach z. B. förmlich so wie ein wandelndes Wörterbuch)

  • •

    Hatte das Kind Probleme, einen Gesprächsverlauf zu korrigieren? (war z. B. bei Klärung sozialer Verhaltensweisen verwirrt und hat nicht nachgefragt, sondern zu einem vertrauten Thema gewechselt und eine Ewigkeit gebraucht, um über eine Antwort nachzudenken)

Fragen zu Stereotypien, Interessen und Aktivitäten: StereotypienAsperger-SyndromAsperger-SyndromStereotypien

  • •

    Las das Kind Bücher vorrangig zur Information und schien nicht an fiktiven Welten interessiert zu sein? (Vorliebe für Lexika und wissenschaftliche Bücher anstelle von Abenteuergeschichten)

  • •

    Hatte das Kind ein ungewöhnliches Langzeitgedächtnis für Ereignisse und Fakten? (merkte sich z. B. Nummernschilder, Geburtsdaten, erinnerte sich an Vorgänge, die mehrere Jahre zurücklagen)

  • •

    War das Kind von einzelnen Themen fasziniert und sammelte begierig Informationen und Statistiken dazu? (wurde z. B. zum wandelnden Lexikon)

  • •

    Musste das Kind besonders ausgiebig beruhigt werden, wenn Dinge verändert wurden?

  • •

    War das Kind durch Veränderungen der Alltagsroutine übermäßig beunruhigt? (war z. B. belastet, wenn es auf einem anderen Weg als gewöhnlich zur Schule gehen sollte oder wenn sich zu Hause Essensrituale änderten)

  • •

    Entwickelte das Kind fein ausgebildete Gewohnheiten oder Rituale, die vollzogen werden mussten? (z. B. Einschlafrituale, Ordnung des Zimmers)

Fragen zu anderen Aspekten:

  • •

    Hatte das Kind eine schlechte motorische Koordination, hatte es einen merkwürdigen Gang beim Rennen?

  • •

    Zeigte das Kind eine ungewöhnliche Angst vor oder Unbehagen bei gewöhnlichen Geräuschen (z. B. von elektrischen Geräten), leichter Berührung an Haut oder Kopf, beim Tragen bestimmter Kleidungsstücke, bei unerwarteten Geräuschen, beim Erkennen bestimmter Objekte, bei lauten, überfüllten Orten?

  • •

    Hatte es bei Erregung oder Kummer eine Tendenz zu „flattern“ oder zu schaukeln?

  • •

    Fehlte die Empfindlichkeit für geringfügigen Schmerz?

  • •

    Zeigte es ungewöhnliche Gesichtsgrimassen oder -tics? Konnte es keine Gesichter zuordnen?

Im Erwachsenenalter bestehenAsperger-Syndromim ErwachsenenalterAsperger-Syndromim ErwachsenenalterSymptomatik die in den genannten Fragen implizierten Symptome in altersspezifischer Ausprägung fort (Tebartz van Elst 2016). Eine Besonderheit der Erstpräsentation im Erwachsenenalter liegt aber darin, dass diese Menschen zum einen meist weniger stark von den für das Asperger-Syndrom typischen Eigenschaften betroffen sind und zum anderen meist über deutlich bessere Kompensationsstrategien verfügen. Schwerer Betroffene werden zumeist bereits im Kindes- oder Jugendalter wegen Verhaltensproblemen vorstellig und diagnostiziert, während leichter Betroffene die schulischen Anforderungen ohne Dekompensation meistern konnten.
Dementsprechend präsentieren sich Erwachsene mit bis dato nicht diagnostiziertem Asperger-Syndrom häufig in Zusammenhang mit schweren psychosozialen Konflikten. Häufig werden dann zunächst die Diagnosen einer Belastungsreaktion, einer Anpassungsstörung, eines Burnout-Syndroms oder einer Burnout-SyndromAsperger-Syndrom im Erwachsenenalteranderen atypischen Depression gestellt. DepressionAsperger-SyndromBegleitende psychische Auffälligkeiten wie z. B. sonderbares Essverhalten, seltsame zwangsähnliche Phänomene oder Besonderheiten der Wahrnehmung führen gelegentlich zur Diagnose einer atypischen ZwangsstörungZwangsstörungenatypische, einer atypischen PsychosePsychosen/psychotische Störungenatypische oder atypischen EssstörungEssstörungenatypische. In der Beurteilung durch den Arzt ist es das Sonderbare, Komplexe, Unklare und schwer Verstehbare, also insgesamt gerade das Atypische, was typisch ist für einen Erwachsenen, der sich primär mit einem Asperger-Syndrom vorstellt. Da ein Asperger-Syndrom seit der frühen Kindheit bestehen muss, um die Diagnosekriterien zu erfüllen, weist die späte Primärpräsentation i. d. R. auf eine weniger starke Ausprägung des entsprechenden Eigenschaftsclusters hin oder aber auf eine besonders hohe technisch-instrumentelle Intelligenz. Letztere hat es dann den Betroffenen meist ein Leben lang ermöglicht, teilweise sehr kreative und originelle Umgehungsstrategien zu finden und umzusetzen, um mit ihren Kerndefiziten erfolgreich umzugehen. Dementsprechend sind gerade Erwachsene, die erstmalig mit einem Asperger-Syndrom vorstellig werden, beruflich aufgrund ihrer hohen Intelligenz gelegentlich recht erfolgreich.
Für die korrekte Diagnose ist es in dieser Situation entscheidend, hinter der Melange aus Konflikten, Mobbing und psychosozialen Stressfaktoren die Kernsymptome des Asperger-Syndroms zu identifizieren, die der Schlüssel zur Diagnose und zum besseren Verständnis der heftigen Konflikte und Interaktionsprobleme sind (Tebartz van Elst 2016).
Manche Symptome des Kindesalters können zurücktreten. So werden oft Blickkontakt, eine gewisse Modulation der Stimme und die Fähigkeit zum Smalltalk erlernt. Viele der o. g. krankheitsimmanenten Kommunikationsschwierigkeiten, die im Erwachsenenalter relevant werden, können durch Reflexion reduziert werden: Man kann zu. B. lernen, Telefonate zu führen und zu wissen, wann man antworten muss, oder Floskeln in Besprechungen nicht mehr wörtlich zu nehmen (wie z. B. die ein Gespräch abschließende Bemerkung, ob jemand noch etwas zu sagen habe, die für einen Patienten mit Asperger-Syndrom oft nicht zu beantworten ist, da er aus seiner Sicht nie wissen kann, ob jemand im Raum noch etwas zu sagen hat). Patienten lernen auch manchmal, sich nicht durch unvorhergesehene Bemerkungen bei Behörden, im Beruf oder Studium im vorausgeplanten Gesprächsverlauf verwirren zu lassen. Häufiger gelingt bei der Vielzahl möglicher Konstellationen keine Generalisierung. Stattdessen vermeiden die Patienten Situationen, die Interaktion erfordern, und können alltäglichen Anforderungen immer wieder nicht genügen.
Asperger-SyndromKommunikation und soziale InteraktionMeist werden die Probleme der sozialen Interaktion nur indirekt im Scheitern oder Vermeiden selbst einfachster Alltagsaktivitäten deutlich, und nur bei explizitem Nachfragen können die zugrunde liegenden Defizite exploriert werden. Menschen mit Asperger-Syndrom behalten auch ihre außergewöhnlichen Muster sozialer Interaktionen und Beziehungen bei. Sie bleiben meist Einzelgänger, leben in aller Regel sozial zurückgezogen ohne ausgeprägte Wünsche und Ängste gegenüber anderen. Jede Form der Expressivität bleibt ihnen fremd.
Die o. g. AusdrucksstörungenAsperger-SyndromAusdrucksstörungen lösen beim Gegenüber das Gefühl von Fremdheit und Distanz aus. Sie suchen meist auch keine Beziehungen (weder übliche Sozialkontakte noch erotische Beziehungen), vor allem dominieren Indifferenz und Desinteresse gegenüber allen Gruppen. Dies liegt nicht zwingend daran, dass die Patienten keine Kontakte wollen; viele leiden sogar unter ihrer Isolation. Sie sind vielmehr unfähig, die ungeschriebenen Regeln des sozialen Miteinanders zu verstehen und entsprechend zu handeln.
Soziale Normen und Konventionen werden (unabsichtlich) missachtet oder gar nicht bemerkt, oft in Verbindung mit bizarr-ungewöhnlichem Verhalten, unerwarteten Handlungen oder unverständlicher Gesprächsführung, welche die „Mitmenschen“ vor „den Kopf stoßen“. Falls überhaupt Zweierbeziehungen eingegangen werden, bleiben sie meist emotionslos-pragmatisch. Dabei ist Hyposexualität kein Bestandteil der Symptomatik; die Patienten können aber häufig den Beziehungsaspekt von Sexualität nicht integrieren. In Verbindung mit einer durchaus möglichen Hypersexualität kann es dann auch zu Störungen der Ausgestaltung von Sexualität kommen, vor allem zu Fetischismus. Übliche Freizeitaktivitäten und Vergnügen bleiben Asperger-Autisten meist fremd. Im Kontakt bleiben sie distanziert, kühl, gleichgültig gegenüber Kommentaren des Gegenübers, drücken wenig Emotionen aus, seien diese positiv oder negativ gefärbt. Im Gespräch fehlt der übliche Augenkontakt; das Gespräch selbst ist durch die gleichförmige Sprachmelodie und den oft bizarr-manierierten oder idiosynkratischen Sprachgebrauch erschwert. Das heißt nicht, dass Menschen mit Asperger-Syndrom immer daran zu erkennen sind, dass sie keinen Kontakt aufnehmen. Im Gegenteil: Manche reden besonders viel mit anderen, können auch ausführlich über ihre Interessen sprechen, kommunizieren dabei aber nicht im eigentlichen Sinn, da sie weder situative Angemessenheit noch die Reaktionen oder das Interesse ihres Gegenübers berücksichtigen („narrativer Autismus“). In AutismusnarrativerVerbindung mit der Konzentration auf die semantische Bedeutung des Gesprochenen ohne den pragmatischen und nonverbalen Aspekt von Sprache, mit dem lexikalischen Wissen und den weitschweifigen Ausführungen sind Kommunikationsabbrüche dann die Regel.
Asperger-SyndromStereotypienStereotypienAsperger-SyndromOft persistieren auch stereotype Verhaltensmuster, Interessen und Aktivitäten mit rigidem Haften an Gewohntem, mit Ritualen im Alltag sowie zwangsähnlichen Verhaltensweisen. Ausgeprägte Zwänge mit Angst und Anspannung kommen zwar gehäuft vor, sollten aber als komorbide Zwangsstörung betrachtet werden, da beim Asperger-Syndrom weniger phänomenologisch typische Zwänge als vielmehr nicht von Affekten begleitete Rituale und Stereotypien im Vordergrund stehen. Der Widerstand gegen Veränderung äußert sich häufig in Veränderungsangst, aber auch in Eigensinn, fanatischem Festhalten an eigenen Meinungen, Unbeeinflussbarkeit und sogar Gereiztheit und Aggressivität. Phänomenologisch erscheint das Asperger-Syndrom dann oft als querulatorische, exzentrische oder fanatische Persönlichkeitsakzentuierung, bei der die Konzentration auf singuläre Daseins-Aspekte ganz im Vordergrund steht. Das Interesse der Patienten beschränkt sich meist auf wenige einzelne Bereiche (z. B. Sammeln, Musik), die dann das Leben aber auch vollständig ausfüllen und alle anderen Aktivitäten, auch die Teilnahme am alltäglichen Leben, beeinträchtigen können. Andererseits können Patienten innerhalb dieser Sonderinteressen auch außergewöhnliche Begabungen (Asperger-SyndromSonderbegabungenz. B. im Bereich des Langzeitgedächtnisses, mathematische Fähigkeiten) entwickeln und über diesen Weg beruflich auch durchaus erfolgreich sein, wenn sie diese Ressourcen zu nutzen verstehen.
BesondersAsperger-Syndromsensorische Besonderheiten markant sind auch sensorische Besonderheiten, die im DSM-5-Kriterienkatalog neuerdings unter dem B-Kriterium gelistet werden (Kap. 26.2). Hierunter ist eine ausgeprägte, oft akustische und visuelle Hypersensitivität zu verstehen. Patienten können laute und reizreiche Umgebungen, grelles Licht, leichte Berührungen oder das gleichzeitige Reden vieler Menschen nur schlecht tolerieren. Diese Reizüberflutung kann zu Anspannungszuständen und gelegentlich auch zu dissoziativen Episoden führen (Tebartz van Elst et al. 2013). Solche durch sensorische Reizüberflutung induzierten Anspannungszustände können ebenso wie die Frustrationen von Erwartungen zu massiver Anspannung führen, verbunden mit Wutattacken und aggressivem oder – vor allem bei Frauen – auch autoaggressiven VerhaltenautoaggressivesAutoaggressives VerhaltenAsperger-SyndromVerhaltensweisen. Diese typische autistische Stressreaktion mit StressreaktionenautistischeAnspannungszustand bei Reizüberflutung, dissoziativem Aus-dem-Kontakt-Gehen und konsekutiver Selbstverletzung zur Anspannungsregulation führt bei Unkenntnis des Autismuskonzepts gelegentlich zur Fehldiagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung.
Eine weitere häufige Stressreaktion ist die der kognitiven Vermeidung durch Flucht in eine autistische Fantasiewelt. Solche Episoden können dann, vor allem wenn sie mit dem Gefühl einhergehen, andere könnten oder müssten die eigenen Gedanken kennen (als Fehlinterpretation sozialer Interaktionen), gelegentlich als psychotisch fehlgedeutet werden. Analog können Geräusch- und Berührungsüberempfindlichkeit in Verbindung mit Angst und Erregung, als (Pseudo-)Halluzinationen, Wahrnehmungsanomalien, Beeinträchtigungsideen oder Zönästhesien fehlinterpretiert werden.
Die Betroffenen selbst leiden unter diesen Grundsymptomen oft nicht, suchen aber dann psychiatrische Hilfe, wenn durch die Symptome Schwierigkeiten z. B. im Beruf auftreten oder sie durch äußere Umstände (z. B. falsche Berufswahl, Wehrdienst) zur Aufgabe von Gewohnheiten oder zur Teilnahme am sozialen Leben mit dann vorprogrammierten Konflikten gezwungen sind. Schwierigkeiten in der Alltagsbewältigung entstehen typischerweise auch dadurch, dass die Patienten im Sinne verminderter zentraler Kohärenz Wichtiges und Unwichtiges nicht trennen, sich in der Betrachtung oder Planung von Einzelheiten oder im Durchdenken unendlicher Alternativen verlieren, ohne handeln zu können. Ängste mit Panikattacken, Erregungszustände oder Depressivität sind dann die häufigen Folgen. In all diesen Konstellationen muss die Autismus-Spektrum-Störung als Basisstörung für fehldiagnostizierte oder aber sekundär sich aus dem Autismus entwickelnde Depressionen, Angsterkrankungen, Stressreaktionen und Anpassungsstörungen verstanden werden (Tebartz van Elst et al. 2016).

Ausblick auf ICD-11

Autismus-Spektrum-Störungen

Autismus-Spektrum-StörungenICD-11In der Beta-Version zeichnet sich ab, dass die ICD-11 weitgehend der Neuklassifikation des DSM-5 folgen wird. Demnach wird die klassifikatorische Unterteilung des Autismus in eine frühkindliche Variante (Kanner-Syndrom oder frühkindlicher Autismus gemäß ICD-10 F84.0), ein Asperger-Syndrom (ICD-10 F84.5) und einen atypischen Autismus (ICD-10 F84.1) zugunsten des auch im DSM-5 gewählten Spektrum-Ansatzes (Autismus-Spektrum-Störungen) aufgegeben. Hintergrund dieser klassifikatorischen Entscheidung ist die wissenschaftliche Tatsache, dass die drei genannten nosologischen Subkategorien in empirischen Untersuchungen nicht valide voneinander getrennt werden konnten. Die positive psychopathologische Definition des autistischen Kernsyndroms scheint der Operationalisierung des DSM-5 zu folgen.
Ferner wird unterschieden, ob das autistische Syndrom mit einer Intelligenzminderung einhergeht und welches Niveau die kommunikativen Sprachfähigkeiten erreichen.

Tiefer gehende Informationen

Ein weiteres Fallbeispiel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-26-4. Asperger-Syndromim ErwachsenenalterFallbeispiele

Fallbeispiel

Asperger-Syndromim ErwachsenenalterFallbeispieleEin 23 Jahre alter Student wird Ihnen zur differenzialdiagnostischen Klärung und Therapieempfehlung vorgestellt. In den letzten 2 Jahren war er mehrfach in ambulanter und vor allem stationärer Behandlung mit folgenden Diagnosen: schizotype Störung, undifferenzierte Schizophrenie und Residuum, Hebephrenie, schizoide Persönlichkeitsstörung, schizoaffektive Störung, derzeit depressiv. Verschiedene Therapieversuche mit Neuroleptika hatten zu keiner Besserung, aber vielen Nebenwirkungen geführt. Als psychopathologische Auffälligkeiten und Begründungen für die Diagnosen finden Sie folgende Angaben in den mitgegebenen Arztberichten: Der Patient sei ein exzellenter Schüler und Student gewesen, bis er durch einen progredienten Leistungsabfall im Studium, Interesse- und Lustlosigkeit, sozialen Rückzug und Verwahrlosung aufgefallen sei. In den psychopathologischen Befunden sind erwähnt: manieriert-bizarre Verhaltensweisen mit Stereotypien, geringer Zugang zu Affekten, Gefühlskälte und affektive Verflachung, manierierte Sprache mit anderer Intonation, fehlende Empathie und Kontaktaufnahme, fehlende Ausdauer und Konzentrationsstörungen, fehlendes Einhalten von sozialen Regeln (ungewöhnliche Kleidung und ungewöhnliches Äußeres).

Ihre Exploration ergibt, dass der Patient schon als Kind durch eine „erwachsene“ Sprache sowie ungewöhnliche Begabungen und Interessen aufgefallen ist (z. B. konnte er im Alter von 5 Jahren alle einheimischen Käferarten mit lateinischem Namen nennen). Er spielte selten mit Gleichaltrigen, beteiligte sich nicht an Gruppenspielen, zumal er die Regeln selten verstand oder plausibel fand. Die anwesenden Eltern beklagten schon früher den auch jetzt feststellbaren fehlenden Augenkontakt des Patienten, die seltenen Gefühlsäußerungen und die im Vergleich zu anderen Kindern ungewöhnliche Sprachmelodie. Gleichzeitig hielt er schon früh an starren Gewohnheiten fest, konnte z. B. den Schulweg nicht wechseln, musste auch immer auf der gleichen Straßenseite gehen. Schon als Kind hatte der Patient verschiedene Tics, führte bei Begrüßungen z. B. eigenartige Verbeugungen durch, wie es auch jetzt noch sichtbar ist. Auffallend war früher schon eine Hyperempfindlichkeit gegenüber alltäglichen Geräuschen und manchen Gerüchen. Diese Überempfindlichkeit führte jetzt im Studium dazu, dass der Patient nach sehr erfolgreichem Anfang ein Chemiepraktikum abbrechen musste. Anschließend zog er sich zurück, schloss sich in seine Wohnung ein, verwahrloste, hatte entgegen seinem früheren Verhalten keinen Antrieb und keine Energie mehr. Auch wenn es aus dem Gesichts- bzw. Gefühls- oder Sprachausdruck nicht erkenntlich ist, so berichtet der Patient über Verzweiflung, Hoffnungslosigkeit und fehlendes Interesse am Leben.

Im Zuge der zunehmenden Popularität, die das Thema Autismus im allgemeingesellschaftlichen Diskurs erfährt, stellen sich vermehrt auch leichter betroffene Menschen in den Spezialsprechstunden, aber auch bei anderen Fachärzten und Psychotherapeuten vor. Die Frage, ab welchem Ausmaß genau qualitative Besonderheiten der sozialen Wahrnehmung und Kompetenz, der verbalen und nonverbalen Kommunikationsfähigkeit und des Bedürfnisses nach Routinen und geregelten Tagesabläufen sowie eingeengter Interessen das Syndrommuster überschwellig als Autismus-Spektrum-Störung oder unterschwellig als autistische PersönlichkeitsakzentuierungPersönlichkeitsakzentuierungautistische („broader autism phenotype“) klassifiziert werden sollte, ist dabei nach wie vor umstritten. Für Betroffene kann diese Entscheidung aber sowohl sozialmedizinisch als auch in Hinblick auf die eigene Identität sehr wichtig sein. In diesem Zusammenhang kann auch bibliotherapeutisch auf die Literatur verwiesen werden, in der auch für Laien verständlich herausgearbeitet wurde, dass Autismus sowohl als Normvariante als auch im Sinne einer PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörungenAutismus-Spektrum-Störungen als echte neuropsychiatrische Krankheit im engeren Sinne klinisch vorkommen kann (Tebartz van Elst 2018).

Resümee

Für die Diagnose wesentlich ist, dass Störungen der sozialen Interaktion und Kommunikation, Stereotypien, auffällige Aktivitäten oder Interessen seit der Kindheit vorhanden sind und durchgehend bis ins Erwachsenenalter persistieren. Beginnen die Symptome erst im Jugend- oder Erwachsenenalter, kann es sich nicht um ein Asperger-Syndrom handeln.

26.5

Ätiologie und Pathogenese

Der Asperger-Autismus ist eine Asperger-SyndromÄtiopathogeneseneurobiologisch begründbare Erkrankung. Soziale und psychologische Faktoren sind nicht an der Entstehung und Aufrechterhaltung beteiligt, wahrscheinlich aber an der psychosozialen Entwicklung und Phänomenologie der Symptomatik.
Genetische Faktoren sind wahrscheinlich, Asperger-Syndromgenetische Faktorenda das Syndrom familiär gehäuft auftritt, mit erhöhter Konkordanz bei monozygoten Zwillingen und erhöhtem Risiko bei Geschwistern (Baron-Cohen et al. 2005). Spezifische molekulargenetische Theorien fehlen. Neben den sekundären, monogenetischen Varianten, die häufig durch Mikrodeletionen oder Dislokationen de novo in der Erbbahn Betroffener in Form von sog. „copy number variants“ entstehen, sind im multigenetischen Bereich über 700 Gene bekannt, die mit Wahrscheinlichkeit einen autistischen Phänotyp mit kleiner Effektstärke beeinflussen (Ramaswami und Geschwind 2018; Tebartz van Elst 2018).
EEG-Auffälligkeiten finden sich bei Autismus-Spektrum-StörungenEEG-AuffälligkeitenMenschen mit Autismus-Spektrum-Störungen häufig und werden in der Literatur mit einer Prävalenz von bis zu 80 % beschrieben (Shelley et al. 2008), wobei meist nicht genau zwischen dem Asperger-Syndrom und anderen autistischen Störungen unterschieden wird. Autismus-Spektrum-StörungenBildgebungsbefundeEine Vielzahl an Bildgebungsstudien fand zahlreiche zerebrale Auffälligkeiten in so unterschiedlichen Regionen wie dem Frontalhirn, dem Temporalhirn, dem Zerebellum und dem limbischen Hirn (insbesondere Hippokampus und Amygdala) (Domes et al. 2008; Santangelo und Tsatsanis 2005). SPECT und PET fanden zusätzliche Hinweise auf Auffälligkeiten des serotonergen Systems (Domes et al. 2008; Santangelo und Tsatsanis 2005). Ein für das Asperger-Syndrom pathognomonischer Befund lässt sich aber bislang nicht klar identifizieren.
Es existieren drei zentrale ModellvorstellungenAsperger-Syndrompathophysiologische Modelle zur Pathophysiologie des Asperger-Syndroms:

  • •

    Nach der Theorie der schwachen zentralen Kohärenz werden bei Menschen mit Asperger-Syndrom Informationen im ZNS weniger vernetzt verarbeitet (Frith 1989; Frith und Happe 1994). Das bedeutet, dass Inhalte wie insbesondere die emotionale Informationsverarbeitung, die einen hohen Grad an Multimodalität verlangt, in besonderem Maße von diesem Defizit betroffen sind. Demgegenüber stehen Vorteile bei der unimodalen, detailorientierten Informationsverarbeitung wie z. B. dem Erkennen von visuellen oder akustischen Details in entsprechenden perzeptiven Gesamtbildern.

  • •

    Nach der Theory of Mind (ToM) fällt es Menschen mit Theory of MindAsperger-SyndromAsperger-SyndromTheory of MindAsperger-Syndrom schwer, spontan und synthetisch Annahmen über die mentalen Zustände anderer Menschen zu entwickeln (Basron-Cohen et al. 1985; Premarck und Woodruff 1978), was nach diesem Modell sekundär zu den oben beschriebenen Auffälligkeiten führt.

  • •

    Der dysexekutiven Theorie zufolge sind beimAsperger-Syndromdysexekutive Theorie Asperger-Syndrom höhere exekutive Funktionen, die für die Aufmerksamkeits-, Wahrnehmungs- und Verhaltenssteuerung von zentraler Bedeutung sind, kritisch gestört (Pennington und Ozonoff 1996).

Die drei verschiedenen Modelle schließen sich nicht unbedingt gegenseitig aus. So könnte z. B. eine defizitäre zentrale Kohärenz der verminderten Fähigkeit zur ToM und den dysexekutiven Phänomenen zugrunde liegen. Hier wird die weitere Forschung zeigen müssen, welche Modelle am besten geeignet sind, die gewonnenen Erkenntnisse zu integrieren.

EbM

Einem auf nur wenigen Studien beruhenden Cochrane-Review zufolge lässt sich durch therapeutische Interventionen, die auf dem ToM-Paradigma beruhen, die Fähigkeit, mentale Zustände anderer Menschen zu „lesen“, zwar verbessern, eine Generalisierung auf neue soziale Kontexte fand aber nur sehr begrenzt statt (Evidenzstufe Ia.: Fletcher-Watson et al. 2014). Da in den zugrunde liegenden Studien überwiegend Kinder und Jugendliche untersucht wurden, besteht weiterhin dringender Forschungsbedarf.

Resümee

Der Asperger-Autismus ist eine neurobiologisch begründbare Erkrankung. Genetische Faktoren sind wahrscheinlich. Bei häufig sogar vergrößertem Gesamthirnvolumen sind die Volumina einzelner Regionen mit weniger Neuronen und reduzierten dendritischen Verzweigungen im Mittel verringert. Pathogenetisch spielt eine verminderte zentrale Kohärenz, d. h. eine verminderte neurophysiologische Syntheseleistung bei der Integration multimodaler Informationsverarbeitung eine zentrale Rolle für das Zustandekommen der charakteristischen Symptomkomplexe.

26.6

Differenzialdiagnostischer Prozess

Für die Diagnose entscheidend ist, dass die qualitativen Beeinträchtigungen der sozialen Interaktion und die typischen Verhaltensmuster bereits in der Kindheit begonnen (Box 26.2) und bis ins Erwachsenenalter persistiert haben. Es gibt kein Asperger-Syndrom, das erst im Jugend- oder sogar Erwachsenenalter beginnt. Die Anamnese- und Befunderhebung muss deswegen so strukturiert sein, dass sie sowohl das aktuelle Verhalten im Erwachsenenalter als auch einen Beginn im Kindesalter erfassen (Tebartz van Elst et al. 2013). Die in Kap. 26.3 formulierten Fragen können als Hilfe für eine retrospektive Diagnose im Kindesalter dienen. Da den Patienten die Bewertung ihres früheren Verhaltens in Relation zu den üblichen Erwartungen der Umgebung krankheitsbedingt oft nicht möglich ist oder Erinnerungen z. B. an das Grundschulalter häufig fehlen, bedarf eine sichere Diagnose oftmals der Fremdanamnese (Asperger-SyndromFremdanamneseEltern). Selbst im Erwachsenenalter nehmen die Patienten häufig Auffälligkeiten der sozialen Interaktion oder alltäglicher Verhaltensmuster auch bei Nachfragen nicht selbstreflexiv wahr, und erst eine Fremdanamnese durch Angehörige oder Bekannte/Freunde ermöglicht es, die Beeinträchtigungen der sozialen Interaktion zu verifizieren. Auch deswegen kommt der direkten Verhaltensbeobachtung bei der Exploration selbst Asperger-SyndromVerhaltensbeobachtungim Erwachsenenalter noch große Bedeutung zu: Beeinträchtigte Prosodie (Satzmelodie) und nonverbale Kommunikation lenken den diagnostischen Blick auf ein Asperger-Syndrom.
Standardisierte Diagnoseverfahren sind nur für das Kindesalter validiert, können aber im Erwachsenenalter in modifizierter Form verwendet werden und helfen, den diagnostischen Prozess zu strukturierenAsperger-Syndromim ErwachsenenalterDiagnoseinstrumente:

  • •

    Marburger Beurteilungsskala zum Asperger-Syndrom (MBAS) als Screening-Fragebogen (Kamp-Becker et al. 2005)

  • •

    Diagnostisches Interview für Autismus-Revidiert (ADI-R; Bölte et al. 2006)

  • •

    Diagnostische Beobachtungsskala für autistische Störungen (ADOS-G) als Hilfe zur Strukturierung der Diagnose (Rühl et al. 2004)

Auch mit diesen Instrumenten bleibt die Diagnose aber eine klinische Bewertung; eine Fragebogenuntersuchung für Patienten ist nicht möglich.

26.6.1

Ausschluss einer organischen Störung

Asperger-SyndromDDEine Intelligenzuntersuchung und eine neuropsychologische Asperger-SyndromAusschluss organischer StörungenFunktionstestung sollten durchgeführt werden, auch um die nicht immer eindeutige Genese sozialer Schwierigkeiten als autismusspezifisch einordnen zu können. Organische Störungen müssen mit körperlicher Untersuchung und Zusatzdiagnostik ausgeschlossen werden, auch wenn bei einem jahrzehntelangen Verlauf bis ins Erwachsenenalter nur wenige organische Störungen infrage kommen. EEG-Auffälligkeiten sind ein häufiger Befund, auch wenn sie meist unspezifisch bleiben. Beim Asperger-Autismus finden sich in der Routinediagnostik ansonsten gewöhnlich keine pathologischen Befunde. Mögliche organische Störungen zeigen meist nur einige Symptome eines Autismus, selten ein typisches Asperger-Syndrom, und sind fast immer von anderen Auffälligkeiten begleitet, z. B. tuberöse Hirnsklerose, fragiles X-Syndrom.

26.6.2

Ausschluss einer anderen psychiatrischen Erkrankung

Schizophrenien und schizotype StörungAsperger-SyndromAusschluss anderer psychischer StörungenSämtliche Symptome der schizotypen Störung können auch Symptome eines Schizotype PersönlichkeitsstörungAsperger-Symptomepersistierenden Asperger-Syndroms sein (einschl. gelegentlicher quasi-psychotischer Episoden oder Wahrnehmungsveränderungen, wie oben beschrieben). Es spricht für die Diagnose eines Asperger-Autismus, wenn die Symptomatik kontinuierlich bis in die Kindheit zurückverfolgt werden kann. Ein später Beginn im Jugendalter deutet auf die schizotype Störung, die dann als schizophrene Spektrumerkrankung angesehen wird. Mit Berücksichtigung der Verlaufsdynamik ist der Widerspruch lösbar, dass die schizotype Störung von manchen Klinikern als erwachsener Ausdruck eines Asperger-Syndroms, von anderen wiederum als schizophrene Spektrumerkrankung oder Persönlichkeitsstörung gesehen wird.
Wenn die Diagnosekriterien einer Schizophrenie im Verlauf eines Asperger-Syndroms erfüllt werden, sind die Symptome des Asperger-Syndroms als Basissymptome bzw. prämorbide Auffälligkeiten der Schizophrenie zu klassifizieren, falls die Asperger-Symptomatik erst spät begann. Falls sie seit der Kindheit bestand, ist eine Doppeldiagnose Asperger-Syndrom plus Schizophrenie zu stellen.
Bei vielen Patienten mit Asperger-Syndrom wird im Erwachsenenalter wegen des verflachten Affekts, des Bruchs in der Lebenslinie, der zwangsähnlichen Stereotypien und der Störungen der sozialen Interaktion und des Verständnisses die Fehldiagnose einer Hebephrenie gestellt. Hier ist Hebephrene SchizophrenieFehldiagnosees wichtig zu beachten, dass der Verlust gewohnter Bezüge im Erwachsenenalter von Patienten mit Asperger-Syndrom oft nicht bewältigt werden kann und die Alltagskompetenz eingeschränkt ist. Wird unter Berücksichtigung dieser Punkte festgestellt, dass sich das Syndrom bis in die Kindheit zurückführen lässt, sollte diese folgenschwere Fehldiagnose vermieden werden können (vgl. auch Tebartz van Elst 2016). Treten die Symptome der Hebephrenie neu auf, so darf dies aber nicht als Gestaltwandel des Asperger-Syndroms gesehen werden; es sind dann zwei Diagnosen zu stellen.
Affektive Störungen und AngststörungenAngst- und depressive StörungenAngststörungenAsperger-Syndrom sind auch bei einem nachgewiesenen Asperger-Autismus als Affektive StörungenAsperger-Syndromzusätzliche psychische Störungen zu diagnostizieren und entsprechend zu behandeln. Die oft fehlende Modulationsfähigkeit der Stimmung bzw. des Ausdrucks erschwert die Diagnose bei depressiven Störungen. Gehäuft treten reaktive depressive Symptome oder Angststörungen auf, wenn ein gewohntes Umfeld verlassen wird oder erhöhte Anforderungen an das Kommunikationsverhalten erforderlich werden. Bei dieser Konstellation ist vor der Diagnose einer primären affektiven Störung oder Angststörung eine Anpassungsstörung zu erwägen. Eine Asperger-SyndromAnpassungsstörungAnpassungsstörungenAsperger-Syndromsoziale Phobie ist eine häufige Fehldiagnose beim Asperger-Syndrom und oft mit fehlerhafter Behandlung durch Expositionstherapie verbunden. Angst in bzw. vor sozialen Situationen ist aber ein typischer Bestandteil des Asperger-Syndroms, und es ist dann nicht nötig bzw. sogar falsch, eine soziale Phobie zu diagnostizieren und spezifisch zu therapieren (vgl. auch Tebartz van Elst 2016).
ZwangsstörungenBeim Asperger-Syndrom treten vor allem zwangsähnliche Asperger-Syndromzwangsähliche Symptomestereotype StereotypienAsperger-SyndromVerhaltensweisen Asperger-SyndromStereotypienohne die zwangstypischen Befürchtungen, die Ängste, dass etwas passieren wird, und ohne die angstvoll erlebte Anspannung beim Unterlassen von Zwängen auf. Nur wenn die Kriterien beider Erkrankungen erfüllt sind, sollten beide Diagnosen gestellt und entsprechend verhaltenstherapeutisch behandelt werden (vgl. auch Tebartz van Elst 2016).
PersönlichkeitsstörungenBeim Asperger-Syndrom sind im Erwachsenenalter i. d. R. auch die Diagnosekriterien einer schizoiden PS erfüllt. Sind die Symptome PersönlichkeitsstörungenAsperger-SyndromAsperger-SyndromPersönlichkeitsstörungenbereits seit der Kindheit nachweisbar, sollte die Diagnose eines Asperger-Syndroms gestellt werden; die Diagnose einer schizoiden PS ist nicht notwendig. Vor allem die typische autistische StressreaktionStressreaktionenautistische mit dissoziativem Aus-dem-Kontakt-Gehen bei Reizüberflutung und Selbstverletzung zur Anspannungsregulation führt bei Frauen nicht selten zur Fehldiagnose einer Borderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-Persönlichkeitsstörungvs. autistische Stressreaktion. Ersten Zahlen zufolge leiden bis zu etwa 5 % der Patientinnen auf Borderline-Spezialstationen unter einer Autismus-Spektrum-Störung (vgl. auch Tebartz van Elst 2016).
ADHS des ErwachsenenaltersAsperger-Syndrom und ADHS sind gehäuft assoziiert. ADHSAsperger-SyndromAsperger-SyndromADHSWenn die Diagnosekriterien beider Störungen erfüllt sind, sollten beide Diagnosen gestellt und entsprechend behandelt werden. Beim Asperger-Syndrom treten die Aufmerksamkeitsdefizite und hyperaktiven Symptome aber oft nur in sozialen, für den Patienten unangenehmen Situationen auf. In diesem Fall wird nur die Diagnose des Asperger-Autismus gestellt. Um unnötige Behandlungen mit Psychostimulanzien zu vermeiden, ist zu berücksichtigen, dass die Patienten sich auch beim Asperger-Syndrom in Fantasiewelten zurückziehen, was aber nicht durch Defizite in der Aufmerksamkeitsspanne getriggert wird. Auch Probleme in der Bewältigung und Organisation von Alltagsaktivitäten als Hinweis auf gestörte Exekutivfunktionen gehören zum Asperger-Syndrom, sind aber dann nicht durch fehlende Ausdauer, sondern durch Unverständnis für die Anforderungen gekennzeichnet (vgl. auch Tebartz van Elst 2016).
TicstörungenNach DSM-5 werden die chronischen Ticstörungen und das Gilles-de-la-Tourette Syndrom wie die ADHS und die Autismus-Spektrum-StörungenAutismus-Spektrum-StörungenTics unter der Kategorie der EntwicklungsstörungenEntwicklungsstörungenTicstörungen zusammengefasst. Alle drei Gruppen scheinen eine gewisse Komorbidität untereinander aufzuweisen. Tics werden darüber hinaus bei bis zu 20 % der Menschen mit hochfunktionalem Autismus beobachtet (vgl. auch Tebartz van Elst et al. 2013).

Resümee

Die Differenzialdiagnosen im Erwachsenenalter umfassen vor allem Schizophrenien, Persönlichkeitsstörungen und soziale Phobie. Für die leitliniengerechte Diagnostik sind in der Zwischenzeit S3-Leitlinien sowohl für das Kinder- und Jugend- als auch das Erwachsenenalter erarbeitet worden (AWMF 2016).

26.7

Therapie

Eine Therapie, welche die Grundsymptome beseitigen kann, ist Asperger-Syndromim ErwachsenenalterVerhaltenstherapienicht bekannt. Beeinflussbar sind aber der Umgang mit den Symptomen, der Ausprägungsgrad, die funktionellen Auswirkungen sowie die assoziierten Begleitsymptome. Während für das Kindes- und Jugendalter verhaltenstherapeutische Verfahren und Therapieprogramme empirisch gut abgesichert sind, fehlen valide Studien für das Erwachsenenalter. Die klinische Erfahrung zeigt aber, dass Erwachsene von einer Kombination aus Edukation und Verhaltenstherapie profitierenAsperger-Syndromim ErwachsenenalterPsychoedukation, wenn die VerhaltenstherapieAsperger-SyndromPsychoedukationAsperger-Syndromerwachsenenspezifischen Problembereiche des Asperger-Syndroms berücksichtigt werden. Bereits die Erarbeitung der Diagnose und der damit verbundenen Defizite und Ressourcen wirkt oft dadurch, dass Patienten ihr (manchmal schmerzhaft) wahrgenommenes Anderssein, ihre soziale Isolation und ihr Scheitern bei Alltagsproblemen einordnen und verstehen können. Diese Elemente stehen am Anfang eines strukturierten Psychotherapieprogramms.
Selbsthilfegruppen können Asperger-Syndromim ErwachsenenalterSelbsthilfegruppendiesen Prozess wirksam unterstützen. Im nächsten Schritt muss vor einer langfristigen Psychotherapie geklärt werden, ob sofortige Maßnahmen zur Sicherung einer eigenständigen Lebensführung erforderlich sind, z. B. bei Schwierigkeiten im Umgang mit Ämtern oder bei der Organisation von Ausbildung und Beruf. Direkte Hilfen, auch mittels Sozialarbeit, und durchaus direktive Beratung bzgl. Berufswahl und Lebenszielen können notwendig sein.
In der sich anschließenden längerfristigen Psychotherapie werden mit Verhaltensanalysen und abgestuften PräferenzlistenAsperger-Syndromim ErwachsenenalterVerhaltensanalysen erst die Bereiche herausgearbeitet, deren Änderung die Betroffenen wünschen oder die besonders dysfunktional sind. Darauf abgestimmte verhaltenstherapeutische Programme (z. B. ein modifiziertes soziales Kompetenztraining als Einzeltherapie oder in der Gruppe, Interaktionstraining, Training von Alltagsaktivitäten) müssen dann mit vielen Einzelübungen anhaltend durchgeführt werden, da die Patienten meist nicht generalisieren, sondern in Einzelsituationen neu lernen. Dies kann durch „Nachlernen“ von Alternativen bei weiter bestehenden Defiziten und Stärkung vorhandener Ressourcen (z. B. Spezialbegabungen) unterstützt werden. Es ist nicht sinnvoll, Übungen zu versuchen, welche die Patienten nicht erlernen können, z. B. Emotionstraining oder Aufbau positiver Aktivitäten, wenn diese nicht positiv wahrgenommen werden können. Vielversprechender ist das Einüben der „Akzeptanz des Andersseins“.
Asperger-Syndromim ErwachsenenalterFASTER-ProgrammFreiburger AspergerSpezifische Therapieprogramm für ERwachsene (FASTER)FASTER (Freiburger AspergerSpezifische Therapieprogramm für ERwachsene)An der Universitätsklinik Freiburg wurde für diese Konstellation mit dem Freiburger AspergerSpezifische Therapieprogramm für ERwachsene (FASTER) ein spezifisches gruppenpsychotherapeutisches Programm entwickelt, das sehr intensiv mit videografierten Übungsprogrammen alltäglicher Verhaltenssituationen arbeitet. So können Betroffene sehr realitätsnah alltägliche Situationen analysieren und einüben und so – wie bei einem Schauspieltraining – ihre Kompetenzen im Umgang mit den eigenen Schwächen verbessern (Ebert et al. 2013; Tebartz van Elst 2016; Fangmeier et al. 2011).

Tiefer gehende Informationen

Informationen zum Freiburger AspergerSpezifischen Therapieprogramm für ERwachsene (FASTER) finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-26-7.

Das Freiburger AspergerSpezifische Therapiekonzept für ERwachsene (FASTER)1

1

Dieser Text orientiert sich an einem Buchkapitel von Peters J, Ebert D, Fangmeier T et al. (2016). Das Freiburger AspergerSpezifische Therapiekonzept für Erwachsene (FASTER-Konzept). In: Tebartz van Elst L (Hrsg.). Das Asperger-Syndrom im Erwachsenenalter und andere hochfunktionale Autismus-Spektrum-Störungen. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, S. 300–309 sowie einer Zeitschriftenpublikation der Freiburger Arbeitsgruppe Fangmeier et al. (2011). Daher kann es sein, dass einzelne Sätze oder Textblöcke aus diesen Texten übernommen wurden.

Asperger-Syndromim ErwachsenenalterFASTER-ProgrammFreiburger AspergerSpezifische Therapieprogramm für ERwachsene (FASTER)FASTER (Freiburger AspergerSpezifische Therapieprogramm für ERwachsene)Vor dem Hintergrund der spezifischen Bedürfnisse erwachsener Menschen mit Autismus-Spektrum-Störungen wurde am Freiburg-Zentrum seit 2004 ein spezifisches Therapiekonzept aufgebaut und validiert. Dabei wurden bewährte Elemente etablierter Therapien aus dem Bereich der Kinder- und Jungendpsychiatrie übernommen (Häußler et al. 2003; Herbrecht et al. 2008) bzw. an die spezifischen Anforderungen der Erwachsenen angepasst, und auch andere verhaltenstherapeutische Konzepte, die bei Erwachsenen eingesetzt werden, fanden Eingang (Bellack et al. 2004; Linehan 1993).
FASTER verfolgt Ziele auf der Gruppen- und der individuellen Ebene der Teilnehmer. Durch das Gruppentraining sollen verschiedene, für alle Gruppenmitglieder gleichermaßen wichtige Ziele erreicht werden, z. B. die Reduktion von dysfunktionalen Strategien sowie die Verbesserung von sozialer Kommunikationsfähigkeit, Selbstständigkeit, Stressbewältigung, Hilfen bei Mobbing, sozialer Interaktion und Integration, Planung und Aktivitäten außerhalb der Gruppe mit Aufbau und Ausbau von Sozialkontakten. In einem Einzelgespräch werden zusätzlich mit den Teilnehmerinnen und Teilnehmern weitere individuelle Ziele erarbeitet, die bis zum Ende der Therapie erreicht werden sollen. Hier geht es ganz speziell um die individuellen Bedürfnisse und Veränderungen (z. B. einem Verein beitreten, eine Ausbildung beginnen oder Freizeitaktivitäten mit anderen Personen aufnehmen).
Strategisch wurde ein gruppenpsychotherapeutisches Setting gewählt, zum einen weil dies ressourcenschonend erschien, zum anderen aber auch, weil in der Gruppe genau die problematischen sozialen Interaktionsweisen, die den Patienten im Alltag die meisten Probleme bereiten, am besten bearbeitet werden können. Die Therapie findet in Gruppen von 6–8 Teilnehmern in 1–2 Sitzungen pro Woche statt:

  • •

    In einem ersten Modul werden die Gruppenregeln definiert, und es wird eine intensive Psychoedukation betrieben (Basismodul). Das Modul endet mit der Definition der Gruppen- und der individuellen Ziele.

  • •

    Im zweiten „Aufbaumodul“ werden die Themen emotionale Wahrnehmung und Ausdruck, Stressregulation, Emotionsregulation und Kommunikation fokussiert. Dazu werden u. a. Achtsamkeitsübungen eingeübt. Ferner werden Übungen zur Wahrnehmung von Gestik, Mimik oder Prosodie oder zur Deutung komplexerer Verhaltensweisen durchgeführt und Emotionsregulationstechniken vermittelt. Schließlich werden die verschiedenen Dimensionen von Kommunikation vermittelt. Diese Übungen sollen helfen, Überforderungssituationen frühzeitig zu erkennen, und durch Training adaptiven Verhaltens sollen diese besser bewältigt werden können. Situationsanalysen werden eingesetzt, um die Wahrnehmung von Überforderungssituationen auf der kognitiven, emotionalen, physiologischen und Handlungsebene mithilfe einer genauen Beschreibung zu verbessern. Ein weiterer Schwerpunkt in diesem Modul ist die Verbesserung der sozialen Kommunikation und Interaktion sowie die Konflikt- und Kritikfähigkeit.

  • •

    Das dritte Modul, das den größten Raum einnimmt, ist das sog. Vertiefungsmodul. Nach der Einführung in verschiedene Teilbereiche der Kommunikation wie Nähe-Distanz-Regulation, Blickkontakt, Gestik, Mimik, Körperhaltung, Prosodie, Sprache, Beginn, Aufrechterhaltung und Beendigung von Gesprächen in Modul 2 werden hier soziale Interaktionen vor allem im Rollenspiel geübt. Rollenspiele haben dabei verschiedene Funktionen: Sie dienen zur Verhaltensübung und Reizkonfrontation (Exposition) mit Situationen, die von den Betroffenen i. d. R. nicht adäquat bewältigt werden können und daher oft vermieden werden. Das Maß an Strukturiertheit der Rollenspiele wird im Laufe der Therapie und mit wachsenden Fähigkeiten der Teilnehmer immer geringer. So werden zu Beginn der Therapie die zu übenden Sequenzen/Interaktionen zunächst vorgestellt sowie von den Trainern vorgespielt (Modellfunktion). Gegen Ende der Therapie wird nur noch das Thema für das Rollenspiel vorgegeben (z. B. Smalltalk). Durch die Verringerung expliziter Informationen enthält ein Rollenspiel immer mehr Alternativen, aus denen aktiv eigene Handlungsmöglichkeiten abgeleitet werden müssen. Nicht zuletzt können im Rollenspiel unvorhergesehene Wendungen entstehen, auf die flexibel reagiert werden muss. Durch das anschließende Videofeedback wird den Rollenspielern eine zusätzliche Außenperspektive angeboten, die eine andere Wahrnehmung des interpersonellen Verhaltens ermöglicht. Die nicht aktiv am Rollenspiel beteiligten Gruppenmitglieder können parallel von den Spielenden profitieren, da sie diese aufmerksam beobachten sollen (Aufmerksamkeit auf andere Personen lenken), um anschließend eine eigene Bewertung der Situation und konstruktives Feedback geben zu können (Kritikfähigkeit fördern). Die Beobachtungen sollen sich dabei explizit auf Mimik, Gestik, Körperhaltung, Prosodie, Blickkontakt und den kommunizierten Inhalt beziehen. Damit sollen das Erkennen wichtiger Komponenten einer Interaktion verbessert und Indikatoren für förderliche und hinderliche Aktionen erkannt werden (Erkennen interaktionell wichtiger Informationen, Verbesserung der Einschätzung von Informationen). Die Inhalte werden z. T. zusätzlich in Zweiergruppen oder Kleingruppen geübt, sodass immer wieder Interaktionen mit anderen Teilnehmern entstehen (Kurzreferate vor Gruppen, Vorstellen eines anderen Gruppenmitgliedes u. a.). Wann immer möglich, werden Themen im Dialog bearbeitet und die Teilnehmer ermuntert, in Interaktion zu treten.

Das FASTER-Konzept hat sich in ambulanten Gruppen in der aktuellen Ausformulierung seit 2006 etabliert (zum Manual sowie Validierungsergebnissen s. Ebert et al. 2013). Seit 2011 findet es zudem Anwendung im Kontext eines stationären Therapiekonzepts für Menschen mit Autismus und komorbiden psychischen Störungsbildern. Angaben zu Workshops und dezidierte Informationen können bezogen werden über: L. Tebartz van Elst, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie. Universitätsklinikum Freiburg, Zentrum für Psychische Erkrankungen, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Hauptstr. 5, D-79104 Freiburg, Hauptstr. 5, 79104 Freiburg.

EbM

In einer auf fünf Studien beruhenden Metaanalyse konnte der positive Effekt eines Social-Skills-Trainings auf soziale Kompetenz und Freundschaftsbeziehungen/Lebensqualität statistisch abgesichert werden (Evidenzstufe Ia: Reichow et al. 2012). Da in die Metaanalyse Studien mit unterschiedlichen Subformen autistischer Störungen eingegangen sind und in nur einer dieser Studien Erwachsene behandelt wurden, besteht jedoch dringend weiterer Forschungsbedarf, insbesondere für erwachsene Patienten mit verschiedenen Subformen autistischer Erkrankungen.

Medikamentös wurden niedrig dosierte Dopamin-D2-Antagonisten (atypische Asperger-Syndrommedikamentöse TherapieNeuroleptika, vor allem RisperidonAsperger-SyndromRisperidon, z. B. 0,25–1,5 mg) bei bestimmten Symptomen (insbesondere repetitives Verhalten, Erregbarkeit und Aggressivität bei unvorhergesehenen Ereignissen, perzeptive Überempfindlichkeit oder Unterbrechung von Routinen) zwar oft als wirksam beschrieben, doch nach klinischer Erfahrung werden die erheblichen Nebenwirkungen bei dieser Patientengruppe nur durch positive Effekte aufgehoben, wenn auch die Kriterien der schizotypen Störung mit quasi-psychotischen Episoden erfüllt sind. Komorbide Störungen, vor allem Depressionen, müssen unbedingt erkannt und behandelt werden. SSRIs wirken möglicherweise auf soziale Ängste, sozialen Rückzug und manche Stereotypien.

RisperidonAsperger-SyndromIn einer Metaanalyse von drei RCTs (Evidenzstufe Ia: Jesner et al. 2007) wurde der positive Effekt von Risperidon auf stereotype Verhaltensweisen, Reizbarkeit und sozialen Rückzug autistischer Patienten nachgewiesen. Da sich dieser Befund auf Patienten mit unterschiedlichen Subformen autistischer Störungen bezieht und in zwei der zugrunde liegenden Studien ausschließlich Kinder behandelt wurden, ist dieses Ergebnis nicht auf Erwachsene mit AntipsychotikaAsperger-SyndromAsperger-Syndrom übertragbar.

SSRIsAsperger-SyndromIn einer allerdings auf nur zwei Studien beruhenden Metaanalyse haben sich SSRIs (Fluoxetin, Fluvoxamin) hinsichtlich des klinischen Gesamteindrucks als wirksam erwiesen (Evidenzstufe Ia: Williams et al. 2013). Da dieser Befund jedoch auf geringen Fallzahlen beruht und die zugrunde liegenden Studien mit methodischen Mängeln behaftet sind, stellen die Autoren die Reliabilität dieses Befundes infrage.

Hintergründe, Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten sind auch in einem Ratgeber für Betroffene nachzulesen (Vogeley 2012).

Resümee

Die wichtigsten Therapieelemente sind Aufklärung und Edukation, Hilfe bei der Alltagsbewältigung und Verhaltenstherapie. Erste Erfahrungen mit einem spezifischen gruppenpsychotherapeutischen Programm (FASTER) zeigen positive Effekte.

Literatur

Die Literatur zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/literatur-kap26.

Fragen zur Wissensüberprüfung zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/fragen-kap26.

Literatur

26.1 Terminologie

APA – American Psychiatric Association, 2015

APA – American Psychiatric Association Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen DSM-5. Deutsche Ausgabe von P. Falkai H.-U. Wittchen 2015 Hogrefe Göttingen, Bern, Wien

Asperger, 1944

H. Asperger Die autistischen Psychopathen im Kindesalter Arch Psychiatr Nervenkr 117 1944 76 136

Kanner, 1943

L. Kanner Autistic disturbances of affective contact Nerv Child 2 1943 217 250

26.2 Epidemiologie und Verlauf, Symptomatik und Typisierung

AWMF, 2016

AWMF Autismus-Spektrum-Störungen im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter, Teil 1: Diagnostik Stand: April 2016 2016 www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/028-018.html (letzter Zugriff: 20.6.2018)

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D. Ebert Psychiatrie Systematisch 2005 unimed Bremen

Bölte et al., 2006

S. Bölte D. Rühl G. Schmötzer F. Poustka Diagnostisches Interview für Autismus – revidiert 2006 Huber Bern

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I. Kamp-Becker F. Mattejat K. Wolf-Ostermann H. Remschmidt Die Marburger Beurteilungsskala zum Asperger-Syndrom Z Kinder Jugendpsychiatr 33 2005 15 26

Remschmidt and Kamp-Becker, 2006

H. Remschmidt I. Kamp-Becker Das Asperger Syndrom 2006 Springer Berlin

Rühl et al., 2004

D. Rühl S. Bölte Matthews Feineis F. Poustka Diagnostische Beobachtungsskala für Autistische Störungen (ADOS) 2004 Huber Bern

Tebartz van Elst, 2016

L. Tebartz van Elst Das Asperger-Syndrom im Erwachsenenalter und andere hochfunktionale Autismus-Spektrum-Störungen 2. A. 2016 Medizinische Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Berlin

Tebartz van Elst, 2018

L. Tebartz van Elst Autismus und ADHS. Zwischen Normvariante, Persönlichkeitsstörung und neuropsychiatrischer Krankheit 2. A. 2018 Kohlhammer Stuttgart

26.3 Ätiologie, Therapie

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Bellack et al., 2004

A.S. Bellack A.T. Mueser S. Gingerich J. Agresta Social Skills Training for Schizophrenia 2nd Edition 2004 Guilford Press New York A Step by Step Guide

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G. Domes E. Kumbier B. Herpertz-Dahlmann S.C. Herpertz Soziale Kognition bei Autisten: Eine Übersicht funktioneller Bildgebungsstudien Nervenarzt 79 2008 261 274

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D. Ebert T. Fangmeier A. Lichtblau Asperger-Autismus und hochfunktionaler Autismus im Erwachsenenalter. Das Therapiemanual der Freiburger Autismus Forschergruppe 2013 Hogrefe Göttingen

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T. Fangmeier A. Lichtblau J. Peters Psychotherapie des Asperger Syndroms im Erwachsenenalter Nervenarzt 82 5 2011 628 635

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C. Fischer B. Fischer Ich liebe einen Asperger!: Unsere Ehe, unsere Kinder – und das Asperger-Syndrom 2014 Trias Stuttgart

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U. Frith F. Happe Autism: beyond 'theory of mind’ Cognition 50 1994 115 132

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G. Ramaswami D.H. Geschwind Genetics of autism spectrum disorder Handb Clin Neurol 147 2018 321 329

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R. Simone U. Bischoff Aspergirls. Die Welt der Frauen und Mädchen mit Asperger 2013 Belz Heidelberg

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L. Tebartz van Elst M. Pick M. Biscaldi High-functioning autism spectrum disorder as a basic disorder in adult psychiatry and psychotherapy: psychopathological presentation, clinical relevance and therapeutic concepts Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 263 Suppl 2 2013 189 196

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O.S. Jesner M. Aref-Adib E. Coren Risperidone for autism spectrum disorder Cochrane Database Syst Rev 1 2007 CD005040

Reichow et al., 2012

B. Reichow A.M. Steiner F. Volkmar Social skills groups for people aged 6 to 21 with autism spectrum disorders (ASD) Cochrane Database Syst Rev 7 2012 CD008511

Williams et al., 2013

K. Williams A. Brignell M. Randall N. Silove P. Hazell Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for autism spectrum disorders (ASD) Cochrane Database Syst Rev 8 2013 CD004677

Patientenratgeber

Tebartz van Elst, 2018

L. Tebartz van Elst Autismus und ADHS. Zwischen Normvariante, Persönlichkeitsstörung und neuropsychiatrischer Krankheit 2. A. 2018 Kohlhammer Stuttgart

Vogeley, 2012

K. Vogeley Anders sein: Asperger-Syndrom und hochfunktionaler Autismus im Erwachsenenalter – Ein Ratgeber 2012 Beltz Heidelberg

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