Ein Fallbeispiel, das diese Konstellation illustrieren soll, finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-26-1. Asperger-Syndromim ErwachsenenalterFallbeispiele

Asperger-Syndromim ErwachsenenalterFallbeispieleDie bei Vorstellung 38-jährige Patientin wurde von einer anderen Klinik zur zweiten Meinung bei atypischer Anorexie und Depression vorgestellt. Sie klagte über seit 1 Jahr zunehmende Beschwerden mit Übelkeit, Flatulenz, Bauchdruck und Diarrhöen. Die wiederholte ambulante und schließlich stationäre Abklärung in der Abteilung für Innere Medizin der Universitätsklinik hätte keine pathologischen Befunde ergeben, sodass sie schließlich zur weiteren Therapie in die Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie überwiesen worden sei. Abgesehen von den gastrointestinalen Beschwerden sei die Stimmung insgesamt gedrückt. Sie weine öfter, sei gereizt, ihre Stimmung sei labil. Die geschilderte Symptomatik habe sich vor dem Hintergrund eines chronischen Beziehungskonflikts mit der sehr dominanten Mutter entwickelt.

Aus der Vorgeschichte werden zwei recht ähnliche Episoden mit massiven gastrointestinalen Symptomen und deutlichem Gewichtsverlust beschrieben. Die Patientin war das mittlere von fünf Kindern und beschrieb ihre frühe Kindheit als schön. Sie habe schon früh das Gefühl entwickelt, anders zu sein als andere. Sie habe immer sehr viel allein gespielt und sich eigentlich nie mit anderen Menschen beschäftigt. Im Kindergarten sei sie eine Einzelgängerin gewesen, habe keine einzige Freundin gehabt, sich aber sehr gut und mit Freude mit sich selbst beschäftigen können. Insbesondere habe sie sich exzessiv mit verschiedenen Bausteinen und Steckspielen, Puzzles und Büchern beschäftigt. In diesen Bereichen habe sie bald ausgezeichnete und weit überdurchschnittliche Fähigkeiten entwickelt. Freunde und Spielkameraden hätten ihr nicht gefehlt. Sie sei ein sehr selbstzufriedenes Kind gewesen. In der Grundschule sei es sehr ähnlich gewesen. Sie habe in den Arbeiten immer exzellente Leistungen erbracht, sei aber eine ausgeprägte Außenseiterin gewesen. Anders als im Kindergarten sei sie wegen ihrer Außenseiterrolle aber viel gehänselt worden. Auch auf dem Gymnasium habe sie lange Jahre ebenfalls hervorragende Leistungen erbracht. Ihre Lieblingsfächer seien Mathematik, Physik, Chemie und Astronomie gewesen. Freunde hätte sie die ganze Zeit nie gehabt. In der 9. Klasse habe sie einen renommierten Preis für hervorragende intellektuelle Leistungen im Bereich Physik und Philosophie erhalten. Die 11. Klasse habe sie auf einer Hochbegabtenschule absolviert. Wegen fehlender Unterstützung sei sie zur 12. Klasse aber zurück auf ihr altes Gymnasium gegangen und habe schließlich das Abitur problemlos geschafft. Einen Freund oder eine partnerschaftliche oder sexuelle Beziehung habe sie nie gehabt. Nach dem Abitur habe sie studiert und bei verschiedenen Firmen gearbeitet. Allerdings sei es immer wieder zu Problemen gekommen. Sie könne hervorragend programmieren, die Interaktion mit den Kollegen würde aber nicht gelingen. Ständig käme es zu Missverständnissen. Sie könne die anderen Menschen einfach nicht verstehen. Die Kaffeepausen seien für sie der Horror. Sie wisse nicht, was sie da mit den anderen reden solle. Der Sinn von Smalltalk „und all dem Gequatsche“ der anderen erschließe sich ihr nicht. Wenn sie auf dem Flur angesprochen werde oder andere ihre gewohnten Tagesabläufe störten, würde sie das einfach rasend machen. Deshalb sei es immer wieder zu extremen Konflikten gekommen. Die Episoden mit massivem Gewichtsverlust hätten sich in zeitlichem Zusammenhang mit solchen Konflikten entwickelt. Sie könne nicht sagen, ob sie dann depressiv sei. Aber sie bekäme Magen-Darm-Probleme, verliere Appetit und Antrieb und nehme massiv ab.

Psychopathologisch fiel eine deutlich gesteigerte Sprachproduktion auf. Die Sätze sprudelten aus der Patientin heraus. Sie kam schnell von einem Thema zum anderen und war assoziativ etwas gelockert. Der Gedankengang blieb aber immer kohärent. Prosodie und Stimmmelodie waren wenig moduliert. Die Sprachproduktion erfolgte in einem monotonen Duktus. Emotionale Mimik und Gestik waren deutlich reduziert. Die Patientin saß während des Rapports überwiegend bewegungslos auf ihrem Stuhl. Soziale Signale wurden in der Gesprächssituation häufig nicht beachtet. Die Konzentration war subjektiv gut. Das Gedächtnis wurde als weit überdurchschnittlich beschrieben. Sie könne sehr detailliert viele einzelne Szenen aus ihrer gesamten biografischen Entwicklung berichten. Es fanden sich keine Zwangssymptome, allerdings ein stark ritualisiertes Essverhalten, wobei die Patientin bestimmte Reihenfolgen beim Essen rigide einhielt. Es fanden sich keine Hinweise auf Halluzinationen, Ich-Störungen oder paranoides Erleben. Allerdings fiel eine ausgeprägte Inkludenz in idiosynkratische Denkgebäude und Theorien auf, wobei sie nur wenig die Außenanbindung an eine Fremdwahrnehmung zu suchen schien. Affektiv fiel eine niedergedrückte Stimmung auf. Dabei wurde die Depressivität rein verbal vermittelt. In der Fremdbeobachtung konnte eine depressive Verstimmung aus Mimik, Gestik, Sprech- und motorischem Verhalten für den Beobachter kaum erschlossen werden. Subjektiv beschrieb die Patientin ausgeprägte Ängste. Alles Neue löse starke Ängste bei ihr aus. Auch sei sie emotional instabil. Wenn sie gestört oder überrascht würde, könne sie schnell sehr wütend werden. Eine Anhedonie wurde nicht angegeben. Der Schlaf sei wechselhaft mit Einschlafstörungen, insbesondere wegen Zukunftsängsten und ausgeprägtem Grübeln. In der Vergangenheit habe es einzelne Phasen mit passiven Todesgedanken im Sinne eines Ruhewunsches gegeben, jedoch keine Todes- oder Suizidgedanken, -pläne oder -absichten. Tics wurden nicht beobachtet oder beschrieben. Auffällig waren noch diskrete motorische Manierismen mit häufigem stereotypem Hochziehen der Augenbrauen.

Aufgrund des psychopathologischen Befunds und der klassischen Vorgeschichte konnte die Verdachtsdiagnose eines Asperger-Syndroms gestellt werden, die sich später fremdanamnestisch und psychometrisch erhärten ließ. Die phasischen gastrointestinalen Syndrome verbunden mit massivem Gewichtsverlust im Kontext psychosozialer Stressreaktionen wurden als depressive Phasen mit Anorexie bei atypischer Präsentation aufgrund des Asperger-Syndroms verstanden. Das stark ritualisierte Essverhalten verbunden mit der bei Menschen mit Asperger-Syndrom oft atypischen Ausdrucksweise von affektiven Zuständen hatte zuvor zur Diagnose einer atypischen Essstörung und Depression geführt.

Die Diagnosestellung stellte für die Patientin eine große Befreiung und Entlastung dar, weil es für sie eine schlüssige und überzeugende Erklärung für ihr lebenslang als quälend erlebtes Anderssein darstellte. Nun konnte sie die vielen Missverständnisse und schweren interpersonellen Konflikte angemessen verstehen und einordnen. Eine antidepressive Therapie mit einem SNRI führte überdies zu einer raschen Vollremission der depressiven Symptomatik.

Box 26.1 mit den DSM-5-Kriterien für die Autismus-Spektrum-StörungAutismus-Spektrum-StörungenDSM-5-Diagnosekriterien nach DSM-5 finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-26-2.

Das Asperger-Syndrom im Erwachsenenalter gehört zu den tiefgreifenden Entwicklungsstörungen. Es beginnt ohne verzögerte Sprach- und intellektuelle Entwicklung immer im Kleinkindalter und persistiert bis ins Erwachsenenalter.

Die Prävalenz der Autismus-Spektrum-StörungenAutismus-Spektrum-StörungenPrävalenz wird nach neuesten Zahlen auf 0,8–1,3 % geschätzt. Die bedeutsamsten komorbiden Störungen sind ADHS, depressive Episoden und depressive Reaktionen.

Ein weiteres Fallbeispiel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-26-4. Asperger-Syndromim ErwachsenenalterFallbeispiele

Asperger-Syndromim ErwachsenenalterFallbeispieleEin 23 Jahre alter Student wird Ihnen zur differenzialdiagnostischen Klärung und Therapieempfehlung vorgestellt. In den letzten 2 Jahren war er mehrfach in ambulanter und vor allem stationärer Behandlung mit folgenden Diagnosen: schizotype Störung, undifferenzierte Schizophrenie und Residuum, Hebephrenie, schizoide Persönlichkeitsstörung, schizoaffektive Störung, derzeit depressiv. Verschiedene Therapieversuche mit Neuroleptika hatten zu keiner Besserung, aber vielen Nebenwirkungen geführt. Als psychopathologische Auffälligkeiten und Begründungen für die Diagnosen finden Sie folgende Angaben in den mitgegebenen Arztberichten: Der Patient sei ein exzellenter Schüler und Student gewesen, bis er durch einen progredienten Leistungsabfall im Studium, Interesse- und Lustlosigkeit, sozialen Rückzug und Verwahrlosung aufgefallen sei. In den psychopathologischen Befunden sind erwähnt: manieriert-bizarre Verhaltensweisen mit Stereotypien, geringer Zugang zu Affekten, Gefühlskälte und affektive Verflachung, manierierte Sprache mit anderer Intonation, fehlende Empathie und Kontaktaufnahme, fehlende Ausdauer und Konzentrationsstörungen, fehlendes Einhalten von sozialen Regeln (ungewöhnliche Kleidung und ungewöhnliches Äußeres).

Ihre Exploration ergibt, dass der Patient schon als Kind durch eine „erwachsene“ Sprache sowie ungewöhnliche Begabungen und Interessen aufgefallen ist (z. B. konnte er im Alter von 5 Jahren alle einheimischen Käferarten mit lateinischem Namen nennen). Er spielte selten mit Gleichaltrigen, beteiligte sich nicht an Gruppenspielen, zumal er die Regeln selten verstand oder plausibel fand. Die anwesenden Eltern beklagten schon früher den auch jetzt feststellbaren fehlenden Augenkontakt des Patienten, die seltenen Gefühlsäußerungen und die im Vergleich zu anderen Kindern ungewöhnliche Sprachmelodie. Gleichzeitig hielt er schon früh an starren Gewohnheiten fest, konnte z. B. den Schulweg nicht wechseln, musste auch immer auf der gleichen Straßenseite gehen. Schon als Kind hatte der Patient verschiedene Tics, führte bei Begrüßungen z. B. eigenartige Verbeugungen durch, wie es auch jetzt noch sichtbar ist. Auffallend war früher schon eine Hyperempfindlichkeit gegenüber alltäglichen Geräuschen und manchen Gerüchen. Diese Überempfindlichkeit führte jetzt im Studium dazu, dass der Patient nach sehr erfolgreichem Anfang ein Chemiepraktikum abbrechen musste. Anschließend zog er sich zurück, schloss sich in seine Wohnung ein, verwahrloste, hatte entgegen seinem früheren Verhalten keinen Antrieb und keine Energie mehr. Auch wenn es aus dem Gesichts- bzw. Gefühls- oder Sprachausdruck nicht erkenntlich ist, so berichtet der Patient über Verzweiflung, Hoffnungslosigkeit und fehlendes Interesse am Leben.

Für die Diagnose wesentlich ist, dass Störungen der sozialen Interaktion und Kommunikation, Stereotypien, auffällige Aktivitäten oder Interessen seit der Kindheit vorhanden sind und durchgehend bis ins Erwachsenenalter persistieren. Beginnen die Symptome erst im Jugend- oder Erwachsenenalter, kann es sich nicht um ein Asperger-Syndrom handeln.

Einem auf nur wenigen Studien beruhenden Cochrane-Review zufolge lässt sich durch therapeutische Interventionen, die auf dem ToM-Paradigma beruhen, die Fähigkeit, mentale Zustände anderer Menschen zu „lesen“, zwar verbessern, eine Generalisierung auf neue soziale Kontexte fand aber nur sehr begrenzt statt (Evidenzstufe Ia.: Fletcher-Watson et al. 2014). Da in den zugrunde liegenden Studien überwiegend Kinder und Jugendliche untersucht wurden, besteht weiterhin dringender Forschungsbedarf.

Der Asperger-Autismus ist eine neurobiologisch begründbare Erkrankung. Genetische Faktoren sind wahrscheinlich. Bei häufig sogar vergrößertem Gesamthirnvolumen sind die Volumina einzelner Regionen mit weniger Neuronen und reduzierten dendritischen Verzweigungen im Mittel verringert. Pathogenetisch spielt eine verminderte zentrale Kohärenz, d. h. eine verminderte neurophysiologische Syntheseleistung bei der Integration multimodaler Informationsverarbeitung eine zentrale Rolle für das Zustandekommen der charakteristischen Symptomkomplexe.

Informationen zum Freiburger AspergerSpezifischen Therapieprogramm für ERwachsene (FASTER) finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-26-7.

In einer auf fünf Studien beruhenden Metaanalyse konnte der positive Effekt eines Social-Skills-Trainings auf soziale Kompetenz und Freundschaftsbeziehungen/Lebensqualität statistisch abgesichert werden (Evidenzstufe Ia: Reichow et al. 2012). Da in die Metaanalyse Studien mit unterschiedlichen Subformen autistischer Störungen eingegangen sind und in nur einer dieser Studien Erwachsene behandelt wurden, besteht jedoch dringend weiterer Forschungsbedarf, insbesondere für erwachsene Patienten mit verschiedenen Subformen autistischer Erkrankungen.

Medikamentös wurden niedrig dosierte Dopamin-D₂-Antagonisten (atypische Asperger-Syndrommedikamentöse TherapieNeuroleptika, vor allem RisperidonAsperger-SyndromRisperidon, z. B. 0,25–1,5 mg) bei bestimmten Symptomen (insbesondere repetitives Verhalten, Erregbarkeit und Aggressivität bei unvorhergesehenen Ereignissen, perzeptive Überempfindlichkeit oder Unterbrechung von Routinen) zwar oft als wirksam beschrieben, doch nach klinischer Erfahrung werden die erheblichen Nebenwirkungen bei dieser Patientengruppe nur durch positive Effekte aufgehoben, wenn auch die Kriterien der schizotypen Störung mit quasi-psychotischen Episoden erfüllt sind. Komorbide Störungen, vor allem Depressionen, müssen unbedingt erkannt und behandelt werden. SSRIs wirken möglicherweise auf soziale Ängste, sozialen Rückzug und manche Stereotypien.

RisperidonAsperger-SyndromIn einer Metaanalyse von drei RCTs (Evidenzstufe Ia: Jesner et al. 2007) wurde der positive Effekt von Risperidon auf stereotype Verhaltensweisen, Reizbarkeit und sozialen Rückzug autistischer Patienten nachgewiesen. Da sich dieser Befund auf Patienten mit unterschiedlichen Subformen autistischer Störungen bezieht und in zwei der zugrunde liegenden Studien ausschließlich Kinder behandelt wurden, ist dieses Ergebnis nicht auf Erwachsene mit AntipsychotikaAsperger-SyndromAsperger-Syndrom übertragbar.

SSRIsAsperger-SyndromIn einer allerdings auf nur zwei Studien beruhenden Metaanalyse haben sich SSRIs (Fluoxetin, Fluvoxamin) hinsichtlich des klinischen Gesamteindrucks als wirksam erwiesen (Evidenzstufe Ia: Williams et al. 2013). Da dieser Befund jedoch auf geringen Fallzahlen beruht und die zugrunde liegenden Studien mit methodischen Mängeln behaftet sind, stellen die Autoren die Reliabilität dieses Befundes infrage.

Die wichtigsten Therapieelemente sind Aufklärung und Edukation, Hilfe bei der Alltagsbewältigung und Verhaltenstherapie. Erste Erfahrungen mit einem spezifischen gruppenpsychotherapeutischen Programm (FASTER) zeigen positive Effekte.

Die Literatur zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/literatur-kap26.