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B978-3-437-22485-0.00016-6

10.1016/B978-3-437-22485-0.00016-6

978-3-437-22485-0

„Hysterie“ in ICD-10 und DSM-5Hysterie

Tab. 16.1
ICD-10 DSM-5
F44 Dissoziative Störungen Dissoziative Störungen
F44.0 Dissoziative Amnesie Dissoziative Amnesie
F44.1 Dissoziative Fugue Dissoziative Amnesie mit dissoziativer Fugue
F44.2 Dissoziativer Stupor
F44.3 Dissoziative Trance- und Besessenheitszustände
F44.4 Dissoziative Bewegungsstörungen Konversionsstörung (gehört zu den somatoformen Störungen)
F44.5 Dissoziative Krampfanfälle
F44.6 Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen
F44.7 Dissoziative Störungen, gemischt
F44.8 Sonstige dissoziative Störungen Andere näher bezeichnete dissoziative Störung
F44.80 Ganser-Syndrom
F44.81 Multiple Persönlichkeit Dissoziative Identitätsstörung
F44.88 Sonstige näher bezeichnete dissoziative Störungen (Konversionsstörungen)
F44.9 Nicht näher bezeichnete dissoziative Störungen Nicht näher bezeichnete dissoziative Störungen
F45 Somatoforme Störungen Somatoforme Störungen
F45.0 Somatisierungsstörung
F45.1 Undifferenzierte Somatisierungsstörung Somatische Belastungsstörung
F45.3 Somatoforme autonome Funktionsstörung
F45.4 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung
F48 Sonstige neurotische Störungen
F48.1 Depersonalisations-/Derealisationsstörung Depersonalisations-/Derealisationsstörung (gehört zu den dissoziativen Störungen)
F60 Persönlichkeitsstörungen Persönlichkeitsstörungen (Achse II)
F60.4 Histrionische Persönlichkeitsstörung Histrionische Persönlichkeitsstörung

Dissoziative Störungen: Erhebungsinstrumente Dissoziative StörungenErhebungsinstrumente, standardisierteStrukturiertes Klinisches Interview see₎siehe SCID₍ₓₑend₎SKID (Strukturiertes Klinisches Interview)dissoziative Störungen (SKID-D)Dissoziative StörungenSelbstbeurteilungsverfahren

Tab. 16.2
Art Bezeichnung (Abkürzung) Autor(en)
Strukturierte Interviews Strukturiertes Klinisches Interview für Dissoziative Störungen (SKID-D) Gast et al.
Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS) Ross et al.
Heidelberger Dissoziationsinventar (HDI): strukturiertes Interview Brunner et al.
Selbstbeurteilungsverfahren Dissociative Experience Scale (DES) Bernstein und Putnam
Fragebogen zu Dissoziativen Symptomen (FDS) Spitzer et al.
Questionnaire on Experiences and Dissociation (QED) Riley
Dissociation Questionnaire (DIS-Q) Vanderlinden et al.
Heidelberger Dissoziationsinventar (HDI): Selbstbeurteilung Brunner et al.
Checkliste AMDP-Modul zu Dissoziation und Konversion Spitzer et al.

Nähere Angaben zum Verfahren bei Spitzer et al. (1996); Freyberger et al. (1998); Angenendt et al. (2001); Spitzer und Freyberger (2007)

Verhaltenstherapeutische Module zur Behandlung dissoziativer StörungenDissoziative Störungenverhaltenstherapeutische Module

Tab. 16.3
Gruppen Module
  • I.

    Dissoziative Symptome verstehen und Veränderungsmotivation erhöhen

  • 1.

    Problem- und Verhaltensanalyse

  • 2.

    Psychoedukation

  • 3.

    Stärkung der Veränderungsmotivation

  • II.

    Dissoziative Symptome erkennen und reduzieren

  • 1.

    Erarbeitung von Frühwarnzeichen

  • 2.

    Strategien zur Unterbrechung der Dissoziation (antidissoziative Fertigkeiten)

  • 3.

    Kontingenzmanagement der Konsequenzen

  • III.

    Akute Verwundbarkeit reduzieren

  • 1.

    Normalisierung von Trink- und Essverhalten

  • 2.

    Besserung des Schlafs

  • 3.

    Reduktion sonstiger Verwundbarkeitsfaktoren

  • IV.

    Situationsüberdauernde Anfälligkeit

  • 1.

    Achtsamkeitsübungen reduzieren

  • 2.

    Verbesserung der Affektregulation

  • 3.

    Kognitive Interventionen

  • 4.

    Aufbau eines erfüllten Lebens

  • V.

    Auslösesituationen angehen

  • 1.

    Beenden ungünstiger Auslösesituationen

  • 2.

    Exposition gegenüber nicht schädlichen Stimuli

  • 3.

    Behandlung der PTSD

Dissoziative Störungen

Harald J. Freyberger

Rolf-Dieter Stieglitz

  • 16.1

    Terminologie533

  • 16.2

    Epidemiologie und Verlauf534

  • 16.3

    Symptomatik und Typisierung535

  • 16.4

    Ätiologie und Pathogenese536

  • 16.5

    Differenzialdiagnostischer Prozess537

  • 16.6

    Therapie538

Terminologie

Das mit dem Hysteriebegriff Dissoziative StörungenTerminologieeng verbundene Konzept der Dissoziation wurde 1859 von Paul Briquet in die psychiatrische Krankheitslehre eingeführt und in der Folge von Jean Martin Charcot, Paul Janet und Sigmund Freud modifiziert. Sie suchten nach Erklärungsmodellen für die damals häufigen „hysterischen Phänomene“ wie psychogene Störungen des Bewusstseins, des Sensoriums und der Motorik. Janet formulierte 1907 als entscheidenden Pathomechanismus die Abspaltung bestimmter Erlebnisanteile aus dem Bewusstsein. Die dissoziierten Vorstellungs- und Funktionssysteme entziehen sich danach der willkürlichen Kontrolle, bleiben jedoch weiterhin aktiv und sind so für die dissoziativen Phänomene verantwortlich. Freud, der die Dissoziation mehr als Bewusstseinszustand und weniger als Prozess verstand, formulierte als zentralen Mechanismus der Hysterie den HysterieKonversionsprozess. Der intrapsychische Konflikt bestehe zwischen nicht zugelassenen Wünschen und Fantasien (meist sexueller Natur), die in das Bewusstsein drängten, und dem Bestreben, diese Wünsche nicht im Bewusstsein zuzulassen. Um diesen Konflikt zu lösen, würden die Triebregungen in ein Körpersymptom umgewandelt, das den Konflikt symbolhaft darstelle.
Unter dem Einfluss dieses triebtheoretischen psychoanalytischen Konversionsmodells geriet der Dissoziationsbegriff lange in Vergessenheit und wurde erst mit der Einführung operationalisierter Diagnosensysteme reaktualisiert. Vor dem Hintergrund der empirisch gesicherten Beobachtung, dass dissoziative Phänomene bzw. Konversionssymptome durchaus auch unabhängig von psychosexuellen Konflikten bzw. Auslösesituationen im weitesten Sinne auftreten können und keineswegs allein an hysterische Persönlichkeitsstrukturen gebunden sind, wurde das bis dahin überfrachtete Hysteriemodell bei der Entwicklung des DSM-III zum DSM-IV und bei der Neukonzeptualisierung der ICD-10 aufgegeben. Stattdessen wurden vier Störungskategorien gebildet, welche die unterschiedlichen symptomatologischen Akzentuierungen berücksichtigen (Tab. 16.1) und auf den umgangssprachlich inzwischen inflationär gebrauchten stigmatisierenden Begriff „Hysterie“ verzichten:
  • Somatisierungsstörung (im Sinne eines polysymptomatischen Typs der Hysterie in älteren Klassifikationssystemen, Kap. 17Somatisierungsstörung): Auftreten disseminierter körperlicher Symptome im raschen Wechsel

  • Konversionsstörungen: Betonung pseudoneurologischer StörungenPseudoneurologische Störungen (Konversion(sstörung)Anfälle, motorische und sensorische StörungenDissoziative Störungenpseudoneurologische)

  • Gruppe der dissoziativen Störungen im engeren Sinne: Subsumierung dissoziativer Phänomene auf rein psychischem Niveau (Amnesien, Trance, Besessenheit, Dämmerzustände, Fugue, multiple Persönlichkeit)

  • Histrionische Persönlichkeitsstörung (Kap. 21Histrionische PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörungenhistrionische)

Die ICD-10 nähert die vormals als hysterisch bezeichneten Funktionsausfälle auf kognitiv-psychischer und pseudoneurologischer Ebene einander an, indem dissoziative und KonversionsstörungenKonversion(sstörung)s. a. dissoziative Störungen in einer einzigen diagnostischen Kategorie als dissoziative Störungen zusammengefasst werden. Dies basiert auf der Beobachtung, dass diese Patienten eine Reihe gemeinsamer anderer Symptome aufweisen und sich beide Störungsgruppen durch eine hohe Komorbidität auszeichnen. Außerdem wird vermutet, dass die gleichen psychologischen Mechanismen eine entscheidende Rolle spielen. Der polysymptomatische Typ der „Hysterie“, die Somatisierungsstörung, wird hingegen – ebenso wie die somatoforme Schmerzstörung – zu den somatoformen Störungen gerechnet. Das DSM-5 unterscheidet dissoziative Identitätsstörung, dissoziative Amnesie sowie Depersonalisations-/Derealisationsstörung und verwendet das Vorliegen dissoziativer Symptome bei der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) als Schweregradindikator (APA 2013).

Ausblick auf ICD-11

In der Beta-Version der ICD-11 wird der dissoziativen IdentitätsstörungIdentitätsstörungendissoziative ein höherer Stellenwert eingeräumt, die pseudoneurologischen Störungen werden in ihrer Relevanz weniger prominent berücksichtigt. Damit nähern sich ICD und DSM einander stärker an.

Dissoziative Störungen

Dissoziative StörungenDissoziative StörungenICD-11 sind durch eine unerwünschte Unterbrechung oder den Verlust der normalen Integration eines oder mehrerer der folgenden Merkmale gekennzeichnet: Identität, Empfindungen, Wahrnehmungen, Affektivität, Gedanken, Gedächtnis, Kontrolle von Körperbewegungen oder Verhalten. Die Unterbrechung oder der Verlust können vollständig, häufiger aber teilweise stattfinden und täglich oder auch stündlich fluktuieren. Die Symptome dissoziativer Störungen lassen sich nicht auf die direkten Wirkungen von Medikamenten oder Substanzen einschl. Entzugssymptomen zurückführen und werden nicht durch andere psychische und Verhaltensstörungen, eine Schlaf-Wach-Störung, eine Erkrankung des Nervensystems oder eine andere Erkrankung erklärt und sind nicht Teil akzeptierter kultureller, religiöser oder spiritueller Praktiken. Die Symptome bei dissoziativen Störungen sind ausreichend schwer, um klinisch bedeutsame Beeinträchtigungen der persönlichen, familiären, sozialen, ausbildungsbezogenen oder beruflichen Funktionen oder in anderen wichtigen Bereichen zu verursachen.
  • 6B60 Dissoziative Störungen der Bewegung, Sensibilität oder Kognition

  • 6B61 Dissoziative Amnesie

  • 6B62 Trance

  • 6B63 Besessenheitszustände

  • 6B64 Dissoziative Identitätsstörung

  • 6B65 Partielle dissoziative Identitätsstörung

  • 6B66 Depersonalisations-/Derealisationsstörung

  • 6E65 Sekundäre dissoziative Störung

  • 6B6Y Andere, näher bezeichnete dissoziative Störungen

  • 6B6Z Nicht näher bezeichnete dissoziative Störung

Resümee

An die Stelle des veralteten Hysteriekonzepts treten im DSM-5 vier Störungskategorien: Somatisierungsstörung, Konversionsstörung, histrionische Persönlichkeitsstörung und die Gruppe der dissoziativen Störungen im eigentlichen Sinne. In der ICD-10 werden dagegen die dissoziativen und die Konversionsstörungen in einer als dissoziative Störungen bezeichneten Gruppe zusammengefasst.

Epidemiologie und Verlauf

Dissoziative StörungenEpidemiologieDie Prävalenzraten dissoziativer Störungen sind aufgrund der methodischen Probleme bei der Erfassung und der Abhängigkeit von kulturellen Einflüssen uneinheitlich. Insbesondere bei Verwendung standardisierter Instrumente (Interviews, Selbstbeurteilungsskalen; Tab. 16.2) ergeben sich hohe Prävalenzraten von dissoziativen Symptomen. Saxe et al. (1993) fanden diese bei bis zu 30 % der stationär aufgenommenen Patienten (mit einem Cut-off > 15 in der Dissociative Experience Scale, DES). Dissociative Experience Scale (DES)Davon erfüllten viele auch die Kriterien einer spezifischen dissoziativen Störung, die jedoch klinisch oft übersehen wird. Modestin et al. (1996) fanden in einer unselektierten Stichprobe stationärer Patienten (n = 207) bei 20 % einen auffälligen DES-Wert (Cut-off = 20), wobei insgesamt 5 % auch die Kriterien einer dissoziativen Störung nach DSM-III-R erfüllten. Auf dem DSM-5 basierende Studien liegen noch nicht vor.
Für die dissoziativen Störungen auf rein psychischem Niveau lassen sich nur wenige und z. T. sehr widersprüchliche Angaben aus der Literatur nennen. In der Allgemeinbevölkerung ist für den Gesamtbereich dissoziativer Störungen von einer Dissoziative StörungenPrävalenzPrävalenz von 1,4–4,6 % auszugehen, wobei Frauen im Geschlechterverhältnis mit 3 : 1 überwiegen. Auch pseudoneurologische dissoziative StörungenDissoziative Störungenpseudoneurologische werden bei Frauen sehr viel häufiger als bei Männern diagnostiziert (Verhältnis ca. 3 : 1). Auf der Symptomebene und unter Kontrolle des konfundierenden Effekts allgemeiner Psychopathologie zeigen sich allerdings keine bedeutsamen Geschlechtsunterschiede. Generell finden sich dissoziative Störungen im stationären neurologischen Bereich bei ca. 8–9 % aller Patienten und im stationären psychiatrischen Bereich bei ca. 6–8 %.
Obgleich umfassendere epidemiologische und Verlaufsstudien fehlen, muss davon ausgegangen werden, dass bei klinisch relevanten dissoziativen Störungen der Gipfel des Krankheitsbeginns vor bzw. zu Beginn des 3. Lebensjahrzehnts liegt. In größeren klinisch behandelten Populationen wird der Erkrankungsbeginn bei ca. 75 % der Patienten zwischen dem 17. und 32. Lj. gesehen.
In Abhängigkeit von der Art der dissoziativen StörungDissoziative StörungenVerlaufsmuster und der Komorbidität mit anderen psychischen Störungen ließen sich in den vergangenen Jahren zumindest einige Verlaufsmuster herausarbeiten. Danach zeigt sich, dass dissoziative Störungen mit einem hohen Ausmaß an Desintegration psychischer Funktionen (z. B. dissoziative Krampfanfälle, Fugue oder multiple Persönlichkeitsstörung) bei isoliertem Vorkommen eher einen chronischen Verlauf aufweisen, während Amnesie, Bewegungs-, Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen bei isoliertem Vorkommen häufig episodenhaft verlaufen.
In Komorbiditätsstudien konnte zudem für Patienten mit dissoziativen Störungen eine hohe Dissoziative StörungenKomorbiditätKomorbidität mit Persönlichkeitsstörungen (ca. 30 %; Kap. 21), Angsterkrankungen (12–25 %; Kap. 12) und somatoformen Störungen (ca. 15 %; Kap. 17) gezeigt werden. Eigene Untersuchungen ergaben, dass darüber hinaus Entzugssyndrome (insbesondere der Entzug von BenzodiazepinenEntzugssyndromedissoziative Phänomene) dissoziative Phänomene hervorrufen und vorbestehende dissoziative Störungen verstärken können. Das Risiko einer ungünstigen Prognose scheint dabei mit dem Ausmaß der Komorbidität, dem Zeitpunkt einer adäquaten Diagnosestellung und der Erkrankungsdauer zu steigen. Als problematisch erweist sich dabei vor allem, dass zahlreiche Patienten z. T. über lange Zeiträume als neurologisch erkrankt verkannt und damit zusätzlich iatrogen fixiert werden. In Stichproben von Patienten mit dissoziativen Störungen, die in der Neurologie hospitalisiert wurden, bestand eine mittlere Erkrankungsdauer von ca. 7 Jahren, bevor erstmalig eine psychiatrische Intervention erfolgte. Während zu Beginn einer dissoziativen Störung auslösende Ereignisse und das Auftreten der Symptomatik inhaltlich und zeitlich korreliert sind, kommt es im Verlauf häufig zu einer zunehmenden Ausweitung auf konfliktunspezifische innere und äußere Stimuli.

Resümee

Zuverlässige Prävalenzraten zu dissoziativen Symptomen und Störungen sind nur schwer zu erhalten, sie weisen jedoch auf ein deutliches Überwiegen des weiblichen Geschlechts hin. Der Erkrankungsbeginn liegt i. d. R. vor dem 30. Lj. Dissoziative Symptome finden sich häufig bei Patienten mit anderen psychiatrischen Störungen. Ebenso ist in vielen Fällen eine Komorbidität von dissoziativen Störungen mit anderen psychiatrischen Störungen (insbesondere der Borderline-Persönlichkeitsstörung) feststellbar.

Symptomatik und Typisierung

Für dissoziative Dissoziative StörungenSymptomeSymptome und Störungen gilt, wie auch für andere psychische Erkrankungen, dass diese als ein Kontinuum zu konzeptualisieren sind, das von alltäglichen, subklinischen Symptomen bis zu schwersten Formen der multiplen Persönlichkeit reicht. Viele Menschen erleben unter bestimmten Bedingungen (z. B. bei starker Müdigkeit oder kurz nach dem Erwachen) dissoziative Phänomene. Diese unterscheiden sich jedoch von dissoziativen Störungen in Bezug auf Qualität, Dauer und Stärke; zudem sind soziale, interpersonelle oder berufliche Funktionen meist nicht beeinträchtigt. Auf symptomatologischem Niveau werden hinsichtlich des dissoziativen Erlebens vier Dimensionen unterschiedenDissoziative StörungenDimensionen:
  • AmnesieAmnesie/amnestisches Syndromdissoziative

  • Tendenz zu imaginativen Erlebnisweisen

  • Depersonalisation/DerealisationDissoziative StörungenDepersonalisation/DerealisationDerealisationdissoziative StörungenDepersonalisationdissoziative Störungen

  • Pseudoneurologische PhänomenePseudoneurologische Störungen

Dabei ist besonders zu beachten, dass sich im Laufe der Zeit ein Gestaltwandel in der Phänomenologie der früher als „hysterisch“ bezeichneten Störungen vollzogen hat. Theatralische Formen wie z. B. der Arc de cercle und Arc de cerclemonosymptomatische Konversionsstörungen sindKonversion(sstörung)monosymptomatische subtileren und polysymptomatischen Formen gewichen. Dies ist vermutlich dadurch begründet, dass die fortschreitende medizinische Aufklärung den Patienten psychoanalytischen Modellvorstellungen zufolge eine ausdrucksstarke Symbolisierung ihrer Konflikte erschwert.
Für die Diagnose einer dissoziativen Störung Dissoziative StörungenICD-10-Eingangskriterienmüssen nach ICD-10 bestimmte Eingangskriterien erfüllt sein, bevor eine spezifische Störung in Erwägung gezogen wird:
  • Klinische Charakteristika, wieDissoziative Störungenklinische Charakteristika sie für die einzelnen Störungen typisch sind (Amnesie/amnestisches SyndromdissoziativeAmnesie, Fugue, Anfälle siehe KrampfanfälleAnfälle, ParesendissoziativeParesen etc.).

  • Ausschluss einer körperlichen Erkrankung, welche die Symptome ausreichend erklären könnte, unter Beachtung der hohen Komorbidität dissoziativer und körperlicher Erkrankungen, wie sie etwa im Terminus „Hysteroepilepsie“ (Hysteroepilepsiegleichzeitiges Vorliegen epileptischer und dissoziativer Anfälle) zum Ausdruck kommt (für dissoziative und verschiedene neurologische Erkrankungen werden in der Literatur Dissoziative StörungenKomorbiditätKomorbiditätsraten von 3–17 % angegeben).

  • Belege für eine psychogene Verursachung, d. h. das Vorliegen eines zeitlichen Zusammenhangs mit einer psychosozialen Belastung, auch wenn diese vom Patienten selbst geleugnet und nur fremdanamnestisch erhoben wird.

Bezüglich der klinischen Charakteristika werden nach dem obigen Konzept die (pseudoneurologischen) Konversions- von den dissoziativen Störungen auf ausschließlich psychischem Niveau unterschieden. Zur Gruppe der pseudoneurologischen StörungenPseudoneurologische Störungen gehört die dissoziative Bewegungsstörung, beiBewegungsstörungen, dissoziativeDissoziative Störungender Bewegung der alle Funktionen der Willkürmotorik einschließlich der Sprache betroffen sein können. Am häufigsten sind dissoziative Lähmungen, es kommen aber auch Aphonien, Dysphonien, Dysarthrien, Akinesien, Dyskinesien und Ataxien vor. Wie bei den dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen folgen die Symptomausgestaltungen häufig den subjektiven Vorstellungen der Patienten, die von physiologischen oder anatomischen Gegebenheiten abweichen können.
Die dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen zeichnenSensibilitätsstörungen, dissoziativeEmpfindungsstörungen, dissoziative sich entweder dadurch aus, dass es zum partiellen oder vollständigen Verlust einer oder mehrerer Hautempfindungen oder der Seh-, Hör- oder Riechfähigkeit kommt.
Bei dissoziativen Krampfanfällen tretenKrampfanfälle, dissoziative plötzlich unerwartete krampfartige Bewegungen sowie seltener weitere Symptome auf, die epileptischen Anfällen jeder Art ähneln können (u. a. Bewusstseinsstörungen und Verletzungen infolge eines Sturzes).
Bei den auf psychische Funktionen beschränkten dissoziativen Störungen ist die dissoziative Amnesie am häufigstenAmnesie/amnestisches Syndromdissoziative. Hier liegt ein teilweiser oder vollständiger Erinnerungsverlust (Amnesie) für zumeist biografische und insbesondere aktuelle traumatisierende oder belastende Ereignisse vor. Letztere können u. U. nur fremdanamnestisch aufgeklärt werden.
Bei der dissoziativen Fugue kommtFugue, dissoziative es bei Aufrechterhaltung der sonstigen psychosozialen Kompetenzen zu einer zielgerichteten Ortsveränderung über den täglichen Aktionsradius hinaus, ohne dass den Betroffenen dies bewusst ist. Das persönliche Identitätserleben ist gestört, oder der Patient nimmt während dieser Episode als Person eine neue Identität an. Die dissoziative Fugue darf dabei aber nicht Symptom der umfassender definierten multiplen Persönlichkeitsstörung (s. u.) sein. Für den Zeitraum der Fugue besteht häufig eine dissoziative Amnesie (für das Geschehen). Beim dissoziativen Stupor Stupordissoziativerzeigt sich der Patient überwiegend völlig bewegungslos, ohne dass körperliche oder andere psychische Störungen vorliegen, die das Zustandsbild erklären können.
Dissoziative Amnesie/amnestisches SyndromTranceTrancezustände Trance, dissoziativeDissoziative Trance(zustände)gehen mit einem zeitweiligen vollständigen oder teilweisen Verlust des persönlichen Identitätsgefühls und der Umgebungswahrnehmung einher, die zusätzlich mit einer ausgeprägten Einschränkung der Gestik, Mimik und Motorik assoziiert sein kann.
Während dissoziativer Besessenheitszustände sindBesessenheit(szustände), dissoziative die Betroffenen davon überzeugt, von einer anderen Person oder einer fremden Macht gesteuert und beherrscht zu werden und vor diesem Hintergrund einen Teil ihres persönlichen Identitätsgefühls zu verlieren.
Das KennzeichenMultiple Persönlichkeitsstörungsiehe Dissoziative Identitätsstörung der sog. dissoziativen Identitätsstörung (Dissoziative Identitätsstörungfrüher: multiple Persönlichkeitsstörung istPersönlichkeitsstörungenmultiple das Vorhandensein von zwei oder mehr verschiedenen Persönlichkeiten in einem Individuum, von denen jeweils nur eine nachweisbar ist und keinen Zugang zur Existenz oder zu den Erinnerungen der anderen hat. Die nosologische Stellung dieses Störungsbildes ist umstritten; zahlreiche Autoren ordnen es der Borderline-Persönlichkeitsstörung zu (Kap. 21.6.3). Das Vorkommen scheint zudem stark kulturabhängig zu sein und von Faktoren abzuhängen, welche die Integration des Individuums in die Gesellschaft sowie kulturabhängige Ausdrucksformen betreffen.
Beim Ganser-Syndrom Ganser-Syndromhandelt es sich um eine Störung, die durch das dissoziative Vorbeireden und Vorbeiantworten des Betroffenen im Gespräch charakterisiert ist.
Vor dem Hintergrund der empirisch gesicherten engen Assoziation zwischen Dissoziation und Depersonalisation/DerealisationDerealisation wird die Depersonalisierungsstörung im DSM-IVDepersonalisierungsstörung (DSM-5) und im DSM-5 ebenfalls zu den dissoziativen Störungen gerechnet, während die ICD-10 das Depersonalisations-/Derealisationssyndrom den anderen neurotischen Störungen zuweist. Die Depersonalisierungsstörung ist im DSM-IV gekennzeichnet durch anhaltendes oder rezidivierendes Entfremdungserleben gegenüber eigenen psychischen Prozessen oder dem eigenen Körper bei intakter Realitätsprüfung während des Depersonalisationserlebens.

Resümee

Dissoziative Symptome und Störungen sind als Kontinuum zu betrachten, das von alltäglichen Phänomenen bis hin zu schwersten Formen reichen kann. Auf symptomatologischem Niveau lassen sich Unterscheidungen hinsichtlich der Bereiche Amnesie, Tendenz zu imaginativen Erlebnisweisen, pseudoneurologischen Phänomenen sowie Depersonalisation/Derealisation treffen.

Ätiologie und Pathogenese

Neueren Dissoziative StörungenÄtiopathogenesepsychoanalytischen Ätiologiekonzepten zufolge ist der Dissoziative StörungenAbwehrcharakterAbwehrmechanismus „Dissoziation“ die Grundlage aller dissoziativen Störungen. Danach werden konflikthafte Impulse oder Ereignisse von den Patienten aus einem vorgegebenen situativen Kontext herausgelöst und die integrativen Funktionen des „Ich“ vorübergehend ausgeschaltet. Die Dissoziation dient dabei der Neutralisierung subjektiv unerträglicher Inhalte und ist als unspezifische Reaktion anzusehen.
Im Rahmen verhaltenstherapeutischer Ansätze lassen sich dissoziative Störungen ätiologisch auf der Basis eines Vulnerabilitäts-Stress-Modells Dissoziative StörungenVulnerabilitäts-Stress-ModellVulnerabilitäts-Stress-Modelldissoziative Störungenverstehen, wobei eine genetisch bedingte Prädisposition, erhöhte Suggestibilitätdissoziative StörungenSuggestibilität und frühe traumatisierende Erfahrungen Vulnerabilitätsfaktoren für die Entwicklung dissoziativer Symptome darstellen. Dissoziation wird als autoregulative Verarbeitungsstörung auf extreme Belastungssituationen verstanden. Die „emotionale Intensität“ unerträglicher Stressemotionen lässt sich z. B. durch Derealisationdissoziative StörungenDerealisation und Depersonalisationdissoziative StörungenDepersonalisation erträglich machen oder ausblenden. In der weiteren Folge können sich dissoziative Mechanismen automatisieren, d. h., Dissoziation tritt auch losgelöst von konkreten psychosozialen Belastungen (z. B. bei starker emotionaler Anspannung) auf.
Neurobehavioralen Modellvorstellungen zufolge lässt sich Dissoziation vor allem durch Aktivierung opioid und serotonerg vermittelter Dissoziative StörungenFreezingAfferenzkontrollen erklären, die es dem Organismus zur Erhöhung seiner Überlebenswahrscheinlichkeit ermöglicht, in ausweglos und lebensbedrohlich erscheinenden Situationen in den Totstellreflex (Freezing) zu Freezingverfallen. Unter gedächtnispsychologischen Gesichtspunkten könnten implizite Gedächtnisinhalte, die nicht mit bewusster Erinnerungsleistung verbunden sind, beteiligt sein.
Für die schweren dissoziativen Störungen des Dissoziative StörungenBewusstseinsstörungenBewusstseinsstörungendissoziative StörungenBewusstseins wurde die besondere ätiologische Bedeutung kumulativer real traumatisierender Ereignisse in verschiedenen Untersuchungen aufgezeigt. DeprivationDeprivation, dissoziative Störungen in Kindheit und Jugend, sexueller Sexueller Missbrauchdissoziative StörungenMissbrauch und frühe Erfahrungen von Gewalt und Aggressivität seitens zentraler Bezugspersonen spielen in diesem Zusammenhang eine Rolle. Darüber hinaus sind lerntheoretische und kognitive Aspekte von besonderer Bedeutung. Bei Patienten mit dissoziativen Störungen lassen sich überzufällig häufig in der Umgebung neurologische und andere körperliche Erkrankungen finden, die mit in die Symptomausgestaltung der Patienten einfließen. Bisweilen wird die Symptomatik z. B. naher Angehöriger oder früherer eigener Erkrankungen fast vollständig kopiert, ohne dass dem Patienten dies bewusst wird.
Dissoziative Symptome sind entgegen älteren psychoanalytischen Annahmen keineswegs konfliktspezifisch und nicht allein an hysterische Strukturen oder sog. ödipale Ödipale Konflikthypothese/Konstellationendissoziative StörungenKonstellationen gebunden. Sie kommen vielmehr bei zahlreichen psychischen Störungen unterschiedlichen Strukturniveaus vor. Zu unterscheiden sind dissoziative Störungen im Rahmen von Konfliktreaktionen, neurotischen (insbesondere Angst- und somatoformen) Störungen und als Begleitsymptomatik schwererer Persönlichkeitsstörungen (Kap. 21). Vor allem bei der narzisstischenNarzisstische Persönlichkeitsstörungdissoziative Symptome und der Borderline-Borderline-Persönlichkeitsstörungdissoziative SymptomePersönlichkeitsstörung werden dissoziative Phänomene häufig beobachtet. Zahlreiche Untersuchungen belegen zudem, dass dissoziative Phänomene mit posttraumatischen Belastungsstörungen (PTBS; Kap. 14) und frühen Realtraumatisierungen (z. B. sexueller Missbrauch) assoziiert sind. Bezogen auf den Abwehrcharakter der DissoziationDissoziative StörungenAbwehrcharakter bedeutet dies, dass die Patienten sich mittels Symptombildung in einen Zustand versetzen, in dem sie sich selbst und die Erinnerung an die Traumatisierung anders, fremdartig und damit weniger intensiv erleben können. Umgekehrt können dabei komplexe dissoziative Phänomene als klinisch relevanter Hinweis auf einen etwaigen früheren sexuellen oder psychischen Missbrauch betrachtet werden.
Dissoziation lässt sich damit als eine Komponente traumaassoziierter Spaltungsvorgänge im Kontext von PTBS (PTBS (posttraumatische Belastungsstörung)dissoziativer TypKap. 14) oder zumindest psychischer Traumafolgen auffassen. Danach werden im Zuge des traumatischen Geschehens bestimmte emotionale, kognitive, motorische und sensorische Sinneseindrücke abgespalten, weil ihr Impetus und ihre Bedrohlichkeit die normale Reizverarbeitungskapazität übersteigen (Konzept der Dissoziative Störungenperi/-posttraumatischeperitraumatischen Dissoziation). Während diese initiale Reaktion funktional ist, kann es in späteren Verarbeitungsprozessen zu einer dysfunktionalen posttraumatischen Dissoziation kommen. Weitere traumatisierende Erfahrungen und andere Bedingungen, die eine Konditionierung begünstigen, führen evtl. zu einer Generalisierung der dissoziativen Symptomatik, wobei die Schwelle für symptomauslösende innere oder äußere Hinweisreize zunehmend sinkt (Fiedler 2001).
Neurobiologische Korrelate bzw. Folgen von Traumatisierungen können hier nur erwähnt werden, da sich in dissoziationsbezogenen Studien noch keine wirklich konsistenten Ergebnisse abzeichnen. Sie umfassen eine Dysregulation der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse, Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achsedissoziative StörungenAlterationen im serotonergen, noradrenergen, glutamatergen und endogenen Opioidsystem sowie strukturelle und funktionelle Auffälligkeiten im präfrontalen und frontalen Kortex, im limbischen System (insbesondere im Bereich der Amygdala) und im Thalamus. In Bildgebungsstudien zum dissoziativen Typ der PTBS (vgl. Lanius et al. 2010) konnte eine dissoziationsassoziierte starke Aktivität des dorsalen vorderen Zingulums und des medialen präfrontalen Kortex bei gleichzeitiger Herunterregulation der vorderen Inselregion und der Amygdala insbesondere bei der Konfrontation mit Angstreizen gezeigt werden, die das Modell der emotionalen Dysregulation stützen.

Resümee

Dissoziative Reaktionen stellen eine intrapsychische Möglichkeit dar, schwere Belastungen unmittelbar zu verarbeiten, wobei zusätzlich lerntheoretische und kognitive Aspekte bei der Entwicklung eine Rolle spielen. Die Betroffenen weisen häufig kumulierte realtraumatische Erlebnisse in ihrer Vorgeschichte auf.

Differenzialdiagnostischer Prozess

Dissoziative StörungenScreeninginstrumenteDie Erfassung dissoziativer Phänomene erfordert eine genaue Exploration der betroffenen Funktionsbereiche hinsichtlich Häufigkeit, Dauer und Intensität. Da es sich meist um schwer zu erfassende Symptome handelt, wurden in den letzten Jahren spezifische diagnostische Untersuchungsverfahren entwickelt, von denen einige in Tab. 16.2 aufgeführt sind. Diese Interviews, Checklisten und Selbstbeurteilungsverfahren können zur Diagnosenstellung bzw. als Screeninginstrumente eingesetzt werden. Sie weisen eine meist befriedigende bis gute Reliabilität und Validität auf. So konnten z. B. bei der Dissociative Experience Scale (DES) für einen Cut-off > Dissociative Experience Scale (DES)30 die höchsten Sensitivitäts- und Spezifitätswerte ermittelt werden. Da die Verfahren große inhaltliche Überschneidungen aufweisen, haben sie i. d. R. eine hohe Korrelation. Neben diesen spezifischen Verfahren lassen sich dissoziative Störungen auf Diagnosenebene auch durch einige allgemeine Interviewverfahren wie das Composite International Diagnostic Interview (CIDI)Composite International Diagnostic Interview (CIDI) oder die CIDI (Composite International Diagnostic Interview)computerisierte Weiterentwicklung, das Expertensystem DIA-X, erfassen (diagnostische Interviews Kap. 3). Da dissoziative Symptome im klinischen Alltag oft übersehen werden, bietet sich zu Screeningzwecken zumindest die Anwendung von Selbstbeurteilungsverfahren (Tab. 16.2) an.
Differenzialdiagnostische Probleme ergeben sich unter drei BlickwinkelnDissoziative StörungenDD:
  • Viele Patienten erfüllen nur knapp nicht die Kriterien einer dissoziativen Störung (subkategorial, subsyndromal).

  • Eine Reihe von Patienten erfüllt im Krankheitsverlauf die Kriterien mehrerer sich ausschließender psychischer Störungen.

  • Viele Patienten mit anderen psychiatrischen Störungen weisen dissoziative Phänomene auf.

Differenzialdiagnostisch sind bei den dissoziativen Störungen auf somatischem Niveau in erster Linie neurologische Erkrankungen auszuschließen, welche die Beschwerden hinreichend erklären könnten. Am relevantesten sind hier Epilepsien, zerebrovaskuläre Erkrankungen, Kleinhirnsyndrome, Dystonien und die Encephalitis disseminata. Obgleich in dieser Hinsicht zahlreiche Versuche unternommen wurden, ist davon auszugehen, dass sich dissoziative Störungen allein aufgrund des klinischen Bildes nicht von neurologischen Störungen differenzieren lassen. Wie bereits oben erwähnt, ist eine Komorbidität zwischen neurologischen Erkrankungen und dissoziativen Störungen nicht selten, obgleich präzisere Studien hierzu bislang fehlen.
Auch bei den dissoziativen Phänomenen auf psychischem Niveau kann die Differenzialdiagnose gegenüber anderen psychischen Erkrankungen häufig erst im Verlauf gestellt werden, da dissoziative Störungen so vielgestaltig sind, dass keine sicheren phänomenologischen Unterscheidungskriterien existieren. Hingewiesen wird in der Literatur in diesem Zusammenhang vor allem auf die Differenzierung gegenüber der narzisstischen und der Borderline-Borderline-PersönlichkeitsstörungDDPersönlichkeitsstörung, akuten Psychosen, SchizophrenieDDPsychosen/psychotische Störungenakute, DDSchizophrenien und bipolaren Rapid CyclingDDStörungen(vor allem mit Rapid Cycling). Dabei Bipolare affektive StörungenDDsollte im diagnostischen Prozess sorgfältig unterschieden werden, ob die dissoziative Symptomatik als Teil etwa einer schizophrenen Störung in psychotisches Erleben eingebettet ist oder sich als eigenständige Symptomatik abgrenzen lässt.

Resümee

Zur Diagnostik dissoziativer Störungen wurde in den letzten Jahren eine Reihe von reliablen und validen Untersuchungsinstrumenten entwickelt, die eine wichtige Hilfe bei der Diagnosestellung sein können.

Therapie

Therapeutische Erwägungen müssen zunächst davon ausgehen, dass ein beträchtlicher Teil der Patienten mit vor allem pseudoneurologischen dissoziativen StörungenDissoziative Störungenpseudoneurologische nicht in der Psychiatrie-Psychotherapie, sondern in der Neurologie ambulant oder stationär erstbehandelt wird. Typischerweise erscheinen die Patienten mit einem somatischen Krankheitskonzept und den Symptomen einer neurologischen Erkrankung in der Praxis oder Klinik und werden dann einem umfangreichen diagnostischen Programm unterzogen, das den psychischen Kern ihrer Problematik verkennt und nicht selten zu iatrogenen Fixierungen führt.
Das Dissoziative StörungenBehandlungskonzeptBehandlungskonzept hat also zu berücksichtigen, dass Patienten mit dissoziativen Störungen überzufällig häufig bereits über einen längeren Zeitraum neurologisch auffällig waren, bevor sie erstmalig psychiatrisch-psychotherapeutisch gesehen werden. Vor diesem Hintergrund ist es notwendig, den durch die Symptomatik ausgedrückten Beschwerdedruck zu respektieren und nicht durch vorschnelle Konfrontation einen Beziehungskonflikt auszulösen, in dem der Behandler das Psychogenesekonzept vertritt und der Patient über die Verstärkung alter und die Entwicklung neuer Symptome eine zugrunde liegende körperliche Störung nachzuweisen versucht. Am Anfang jeder psychotherapeutischen Behandlung hat daher eine sorgfältige Analyse des Krankheitskonzepts, der symptomauslösenden und symptomaufrechterhaltenden Faktoren sowie der Introspektionsfähigkeit und Psychotherapiemotivation zu stehen. In Abhängigkeit von den Ergebnissen sollten konfrontative Schritte sorgfältig vorbereitet und in einen Gesamtbehandlungsplan integriert werden. Dabei kann es im stationären Bereich notwendig sein, die Patienten im Rahmen eines CL-Angebots über einen längeren Zeitraum in der Neurologie zu betreuen, mit dem Ziel, Aspekte eines psychischen Krankheitskonzepts und eine differenzierte Psychotherapiemotivation zu erarbeiten. Nach übereinstimmender Auffassung zahlreicher Autoren empfiehlt sich folgendes Vorgehen:
  • Aufklärung des Patienten (Psychoedukation), dass mit hoher Psychoedukationdissoziative StörungenDissoziative StörungenPsychoedukationWahrscheinlichkeit psychische Geschehnisse und Konflikte einen verlaufsmodifizierenden, teilursächlichen oder ursächlichen Einfluss auf seine derzeitige Symptomatik haben. Dabei sollte nachdrücklich betont werden, dass dem Untersucher die Schwere der Symptomatik, der damit verbundene Leidensdruck und die resultierenden psychosozialen Konsequenzen im persönlichen und beruflichen Umfeld durchaus bewusst sind und nicht davon ausgegangen wird, dass der Patient „nichts hat“.

  • Einleitung einer symptomorientierten Behandlung, welche die Symptompräsentation und den somatischen Beschwerdedruck der Patienten respektiert, z. B.:

    • Krankengymnastik bei motorischen Störungen

    • Logopädische Therapie bei Sprach- und Sprechstörungen

    • Kognitive Verfahren bei Amnesien

  • Angebot suggestiv-hypnotherapeutischer Verfahren (etwa autogenes Training, progressive Muskelrelaxation), die in ein supportiv-psychotherapeutisches Angebot eingebettet sein sollten, zuungunsten konfliktbearbeitender psychotherapeutischer Verfahren, bei denen den Patienten initial ein eher passiv-rezeptiver Zugang gestattet werden kann.

  • Auf der Grundlage der hierdurch gewonnenen Behandlungserfahrungen kann die differenzielle Indikation einer konfliktbearbeitenden bzw. verhaltenstherapeutischen Therapie gestellt werden.

Systematische kontrollierte Therapiestudien liegen bislang nicht vor. Entsprechend der bisher publizierten Leitlinie (Scheidt 2002) können verhaltenstherapeutische Verfahren und Biofeedback bei pseudoneurologischen dissoziativen StörungenDissoziative Störungenpseudoneurologische als möglicherweise wirksam angesehen werden. Verhaltenstherapeutische Interventionen sind insbesondere dann sinnvoll, wenn sich die individuelle Konfliktdynamik mit dem Patienten nicht angemessen herausarbeiten lässt, aus intellektuellen oder kognitiven Gründen eine konfliktbearbeitende Therapie nicht infrage kommt oder angesichts eines hohen Chronifizierungsgrades die Therapieziele vor allem auf symptomatologischem Niveau anzusiedeln sind bzw. wenn die direkte und unmittelbare Beeinflussung der Symptomatik im Vordergrund steht. Die hierzu vorliegenden Studien (retrospektives Design, meist sehr kleine Fallzahlen) orientieren sich im Wesentlichen an Interventionen zur Beeinflussung symptomverstärkender dysfunktionaler Kognitionen und anderen Interventionstechniken, die in der Therapie von Angststörungen eingesetzt werden.
Um der stark wechselnden und instabilen Symptomatik Rechnung zu tragen, schlagen Priebe et al. (2013) 16 verhaltenstherapeutische Behandlungsmodule vor, die in 5 Gruppen eingeteilt werden (Tab. 16.3).
Dem liegt als Störungsmodell zugrunde, dass Stressoren, intensive Emotionen und konditionierte Auslöser bei Patienten mit einer situationsüberdauernden Anfälligkeit insbesondere bei zusätzlicher akuter emotionaler Verwundbarkeit dissoziative Symptome auslösen können. Diese führen zu einer kurzfristigen Reduktion aversiv erlebter Affekte, langfristig jedoch zu einer Verstärkung der Anfälligkeit für Dissoziation.
Die Gestaltung der therapeutischen BeziehungTherapeutische Beziehungdissoziative Störungen wird als modulübergreifend verstanden und bezieht neben generellen Aspekten auch spezifische Techniken wie die komplementäre Beziehungsgestaltung und die Validierungstechniken der dialektisch-behavioralen Therapie mit ein (Linehan 1996).
Darüber hinaus werden vor allem in den USA Hypnose/HypnotherapieHypnoseverfahren relativ breit in der Therapie eingesetzt, ohne dass Dissoziative StörungenHypnosetechnikenderen Effekte bisher in kontrollierten Studien untersucht worden wären. Von der Mehrzahl der Autoren wird dabei hervorgehoben, dass Hypnosetechniken nicht allein, sondern im Kontext multimodaler Ansätze appliziert werden sollten, da es bei unkontrolliertem Einsatz auch zur Verstärkung dissoziativer Phänomene kommen kann.
Auch im Zusammenhang mit dissoziativen Störungen, vor allem aber bei PTBSDissoziative StörungenEMDR, wurde in letzter Zeit das sog. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) eingesetztEMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing), PTBSPTBS (posttraumatische Belastungsstörung)EMDR. Hierbei handelt es sich im weitesten Sinne um ein Expositionsverfahren, bei dem die Erlebnisverarbeitung durch Induktion sakkadischer Augenbewegungen bei gleichzeitiger Wiedererinnerung traumatischer Erlebnisanteile unterstützt werden soll.

EbM

Einem systematischen Review zufolge ließ sich die Symptomatik einer PTBS durch EMDR signifikant reduzieren (Evidenzstufe Ia: Bisson und Andrews 2013).

In einer Reihe von Studien wird als wesentliche Nebenwirkung der Behandlung das Auftreten traumaassoziierter Flashbacks bei bis zu 50 % der untersuchten Patienten berichtet. Generell wird von der Mehrzahl der Autoren jedoch empfohlen, EMDR als potenzielle Methode im Rahmen eines komplexen Gesamtbehandlungsplans einzusetzen.
Die Indikation zu stationärer Psychotherapie ist bei einer laufenden Behandlung gegeben, wennDissoziative Störungenstationäre Therapie
  • die Symptomatik eine ambulante Behandlung nicht zulässt (z. B. dissoziative Halbseitenlähmung, wiederholte dissoziative Krampfanfälle),

  • eine Therapieresistenz über einen Zeitraum von mehr als 6 Monaten in der ambulanten Behandlung vorliegt,

  • die Störungen rezidivieren,

  • eine Komorbidität mit anderen psychischen Störungen vorliegt,

  • Symptomverschiebungen und Komplikationen im therapeutischen Prozess (s. u.) auftreten.

Dabei sollte die symptomorientierte Behandlung auch bei einem Rückgang der Symptome prinzipiell über einen längeren Zeitraum fortgesetzt werden.
Neben dem Ziel einer symptomatologischen Besserung und einer Differenzierung der Krankheitsverarbeitung besteht die Aufgabe stationärer psychotherapeutischer Ansätze vor allem in der Herausarbeitung der zugrunde liegenden Konfliktdynamik. Nach den wenigen bisher vorliegenden Therapiestudien scheinen dabei Patienten mit dissoziativen Störungen vor allem von gruppenpsychotherapeutischen Ansätzen zu profitieren, Dissoziative StörungenGruppenpsychotherapiein denen dissoziative Abwehrprozesse offenbar besser identifiziert und korrigiert werden können als in einzeltherapeutischen Settings. Für die therapeutische Bearbeitung der realtraumatischen Aspekte ist allerdings die Kombination mit einer Einzeltherapie indiziert.
Empirische Hinweise auf die Wirksamkeit psychopharmakologischer Interventionen für dissoziative Störungen liegen bisher nicht vor. Vor dem Einsatz von BenzodiazepinenBenzodiazepinedissoziative Phänomene ist in diesem Zusammenhang zu warnen, da diese Substanzen i. d. R. dissoziative Phänomene verstärken (Freyberger et al. 1996).
Die multiple Persönlichkeitsstörung ist in den USADissoziative Identitätsstörung Gegenstand zahlreicher Therapiestudien geworden, die von psychodynamischer Psychotherapie bis zur Elektrokonvulsionstherapie reichen. Vor diesem Hintergrund existiert umfangreiche Literatur. Die nosologische Bedeutung wird aber von vielen Autoren immer wieder bezweifelt. Angesichts einer hohen internen Komorbidität mit komplexen Persönlichkeitsstörungen und einer hohen, iatrogene Effekte nahelegenden Suggestibilität der Betroffenen ist derartigen Studien eher skeptisch zu begegnen. Es muss bezweifelt werden, ob sich die multiple Persönlichkeit diagnostisch tatsächlich von komplexen Persönlichkeitsstörungen trennen lässt, was unter ätiopathogenetischen Aspekten wahrscheinlich wenig sinnvoll erscheint. Ob das Vorliegen dissoziativer Phänomene bei anderen psychischen Erkrankungen das Ansprechen auf eine Therapie und die Prognose verbessert oder verschlechtert, ist bislang empirisch nicht ausreichend geklärt.

Resümee

Die Behandlung dissoziativer Störungen beinhaltet die Psychoedukation des Patienten über seine Erkrankung, die Einleitung einer symptomorientierten Behandlung, das Angebot suggestiv-hypnotherapeutischer Verfahren sowie ggf. den Beginn einer konfliktbearbeitenden bzw. verhaltenstherapeutischen Behandlung. Bei ausgeprägter Symptomatik ist eine stationäre Psychotherapie indiziert.

Literatur

Die Literatur zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/literatur-kap16.

Fragen zur Wissensüberprüfung zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/fragen-kap16.

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