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Abb. 31.1
[L235]
Übersicht: Aufklärung und Einwilligung (Informed Consent) in der klinischen Praxis
Ethik in der Psychiatrie
-
31.1
Medizinethische Grundlagen817
-
31.2
Medizinethische Probleme in der psychiatrischen Praxis818
-
31.3
Ressourcenbegrenzung und Allokationsprobleme822
31.1
Medizinethische Grundlagen
PsychiatrieEthiksiehe MedizinethikEthik in der Psychiatriesiehe MedizinethikTraditionell werden ethische Probleme in der Medizin als Fragen des ärztlichen Standesethos diskutiert, wobei seit über 2000 Jahren der Eid des Hippokrates als moralische Grundlage für ärztliche Tugenden und Verhaltensweisen herangezogen Medizinethikwird. Doch ein Festhalten am hippokratischen Hippokratischer EidEid als einer vermeintlich überzeitlichen Grundlage ärztlicher Ethik kann gegenwärtige ethische Probleme der modernen Medizin nicht zufriedenstellend regeln und verdeckt allenfalls die aktuelle ethische Problematik und Brisanz heutigen medizinischen Handelns.
Ein wie auch immer formulierter Berufseid kann als festgeschriebene Norm keine apodiktische Gültigkeit in einer modernen wertepluralistischen Gesellschaft Berufseidbeanspruchen. Hierbei stellt sich nicht nur die Frage nach der Legitimität von Normen, sondern auch die Frage nach der Legitimität der diese Regeln aufstellenden Institutionen. Zur Regelung der heutigen medizinethischen Probleme erscheint es daher nicht sinnvoll, diese Normen allein durch eine Berufsgruppe als sog. ärztliche Ethik Ärztliche Ethikfestzulegen. Stattdessen ist bei medizinethischen Fragen ein breiterer gesellschaftlicher Konsens erforderlich.
Der hippokratische Eid ist inhaltlich von der traditionellen ärztlichen Haltung eines benevolenten Paternalismus Paternalismus, hippokratischer Eidgeprägt, d. h., dass der Arzt zum Wohle seines Patienten handeln und dabei Schaden von ihm abwenden soll. Dabei bleibt jedoch offen, wie der behandelnde Arzt im Einzelfall herausfinden kann, was für den individuellen Patienten „gut“ und zu seinem Wohl ist. Weder die SelbstbestimmungSelbstbestimmung(srecht) des Patienten des Kranken (PatientenAutonomie (Selbstbestimmungsrecht)Patientenautonomie) noch medizinethische Konflikte zwischen dem Individualwohl des Kranken und dem Gemeinwohl der Gesellschaft werden im hippokratischen Eid thematisiert. Da gerade diese medizinethischen Probleme in der heutigen Psychiatrie eine zentrale Rolle spielen, sollen sie im Folgenden exemplarisch untersucht werden.
Die oben skizzierten Ausführungen zeigen, dass eine moderne Medizinethik ohne eine theoretische und legitimatorische Grundlage nicht auskommt. Weder das Standesethos einer einzelnen Berufsgruppe noch der Bezug auf moraltheologische Positionen reichen wegen der fehlenden Allgemeinverbindlichkeit aus, um tragfähige normative Grundlagen für die moderne Medizin zu schaffen. Vielmehr ist es in einer wertepluralistischen Gesellschaft dringend erforderlich, jenseits von Glaubens- und Standesfragen eine säkulare Moralphilosophie zu entwickeln, die mit rational überprüfbaren Argumenten Moralphilosophie, säkularearbeitet.
Da es bei dieser ethischen Begründungs- und Legitimierungsstrategie unwahrscheinlich ist, bei moralischen Letztbegründungsfragen Einigkeit zu erzielen, haben besonders angloamerikanische Medizinethiker ein pragmatisches und praxisorientiertes Regelsystem für die Medizinethik vorgeschlagen. Dabei werden folgende Ebenen unterschieden:
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Metaethik (MedizinethikMetaethik (Letztbegründungsfragen)Letztbegründungsfragen, moralischeLetztbegründungsfragen)
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Prinzipien (der mittleren Ebene) MedizinethikPrinzipien
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RegelnMedizinethikRegeln
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•
KasuistikMedizinethikKasuistik
Hierbei wird bewusst auf eine Klärung von philosophischen, theologischen oder weltanschaulichen Letztbegründungsfragen verzichtet. Trotz unterschiedlicher philosophischer und theologischer Positionen auf der Ebene der Metaethik kann jedoch bei der Formulierung von Prinzipien für praktisch relevante Fragen der Medizinethik Einigkeit erzielt werden. In der internationalen medizinethischen Literatur haben – trotz verschiedener Kritik – folgende medizinethische Prinzipien der mittleren Ebene breite Akzeptanz gefunden (Beauchamp und Childress 2013; Box 31.1):
Box 31.1
Medizinethische Prinzipien
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•
Autonomy (MedizinethikPrinzipienPatientenAutonomie (Selbstbestimmungsrecht)Patientenselbstbestimmung)Selbstbestimmung(srecht) des PatientenAutonomie(bestrebungen)Selbstbestimmung des Patienten
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Nonmaleficence (Nichtschadens-Gebot)NonmaleficenceNichtschadensgebot
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Beneficence (Handeln zum Wohl des Kranken) Handeln zum Wohl des KrankenBeneficence (Handeln zum Wohl des Kranken)
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Justice (GerechtigkeitGerechtigkeitsprinzip, Fairness) Fairness
Aus den genannten medizinethischen Prinzipien leiten sich medizinethische Regeln MedizinethikRegelnab. Aus dem Respekt vor der Selbstbestimmung des Patienten (Autonomieprinzip) folgt z. B., dass dieser vor medizinischen Eingriffen aufgeklärt werden muss, um in die Lage versetzt zu werden, selbstbestimmt und verantwortlich zustimmen bzw. ablehnen zu können. Die medizinethischen Regeln, die ihrerseits noch weiter differenziert und konkretisiert werden können, werden in der klinischen Praxis schließlich auf den einzelnen Patienten (Kasuistik) MedizinethikKasuistikangewandt.
Während die grundsätzliche Akzeptanz dieser Prinzipien in der Medizinethik kaum umstritten ist, stellt die Abwägung von miteinander konkurrierenden Prinzipien im klinischen Einzelfall häufig ein Problem dar. In der psychiatrischen Praxis können z. B. das Prinzip des Respekts vor der Selbstbestimmung des Patienten („autonomy“) und die Pflicht des Arztes, zum Wohl des Kranken zu handeln („beneficence“) und Schaden von ihm abzuwenden („nonmaleficence“), bei einer zwangsweisen Unterbringung oder einer ZwangsbehandlungUnterbringungmedizinethische Aspekte gegen den geäußerten Willen des Patienten miteinander in Konflikt Zwangsbehandlungmedizinethische Aspektegeraten. Ein weiteres Beispiel stellt die gerechte Ressourcenverteilung in der Psychiatrie und Psychotherapie dar, bei der das Gerechtigkeitsprinzip („justice“) mit dem Wohl des einzelnen Patienten („beneficence“) in Konkurrenz treten Ressourcenbegrenzung, medizinethische Aspektekann. Im Folgenden sollen diese Problembereiche anhand von klinischen Beispielen konkretisiert werden.
Es sei jedoch noch darauf hingewiesen, dass der hier hauptsächlich verwendete prinzipienethische Ansatz nach Beauchamp und Childress zwar eine in der Medizinethik gegenwärtig weitverbreitete und einflussreiche Konzeption darstellt, keinesfalls aber als einzige ethische Herangehensweise propagiert werden soll (Übersichten der für die Medizinethik relevanten ethischen Theorien finden sich z. B. in Maio 2012 oder (Beauchamp und Childress 2013).
Resümee
Zur Regelung der ethischen Probleme der modernen Medizin in einer wertepluralistischen Gesellschaft reichen das traditionelle ärztliche Ethos (Eid des Hippokrates) oder der Bezug auf die christliche Moraltheologie nicht aus. Eine zeitgemäße Medizinethik muss sich wissenschaftlich auf rationale moralphilosophische Argumente stützen, die jenseits von Glaubens- und Letztbegründungsfragen gesellschaftlich legitimiert werden können. Hierbei stellen die medizinethischen Prinzipien eine Möglichkeit der theoretischen Konzeptionalisierung und praktischen Regelungsmöglichkeit dar.
31.2
Medizinethische Probleme in der psychiatrischen Praxis
31.2.1
Aufklärung und Einwilligung (Informed Consent)
Die Aufklärung und EinwilligungMedizinethikInformed Consent des Patienten vor medizinischen Eingriffen durch den Arzt gilt heute als medizinethischer und rechtlicher Standard in der Medizin, der nicht zuletzt durch das Patientenrechtegesetz von 2013 mit Einführung der §§ 630d f. BGB eine Stärkung erfahren hat.Psychiatrische Praxis, ethische ProblemePatientenEinwilligung nach Aufklärung (Informed Consent) Aufklärung (Informed Consent)Auch im Kontext von medizinischer Forschung kommt dem sog. Informed Consent eine grundlegende ethische Bedeutung zu. Informed ConsentVor jedem medizinischen Eingriff und jeder Teilnahme an medizinischer Forschung muss der Patient bzw. Proband demnach grundsätzlich seine ausdrückliche Einwilligung gebenEinwilligung des Patientennach Aufklärung (Informed Consent). Um dabei selbstbestimmt entscheiden zu können, muss der Arzt den Betreffenden über Ziel, Nutzen und Risiken der geplanten Maßnahme sowie über mögliche Alternativen aufklären (Vollmann 2008a; Helmchen 2013).
Die Aufklärung des Patienten durch den Arzt stellte in der Medizin im Allgemeinen – und besonders in der Psychiatrie – jedoch lange Zeit keine Selbstverständlichkeit dar, sondern ist medizinhistorisch in Ansätzen erst seit Ende des 19. Jh. nachweisbar. Dabei ging die Initiative zu mehr Information und Mitbestimmung des Patienten nicht von ärztlicher Seite aus, sondern war überwiegend eine politische Folge nach skandalösen medizinischen Experimenten an nicht aufgeklärten Kranken. Patienten trugen einen dauerhaften gesundheitlichen Schaden davon oder starben an den Folgen medizinischer Experimente, was in Preußen und im Deutschen Reich bereits vor den Naziverbrechen und der daraus resultierenden Entwicklung des Nürnberger Kodex von 1947 zu staatlichen Regulierungen der medizinischen Forschung am Menschen mit der Pflicht zur Aufklärung und Einwilligung führte. Später wurde die Pflicht zur Aufklärung und Einwilligung („informed consent“) auch auf die reguläre Krankenversorgung ausgeweitet, wobei wieder außermedizinische Faktoren wie höchstrichterliche Entscheidungen in Kunstfehlerprozessen und ein gewachsenes Patientenselbstbewusstsein den Ausschlag gaben (Vollmann 2000). Eine große Zahl empirischer Studien, auch aus der Psychiatrie, belegt einen überwiegenden Wunsch der Patienten nach Information und Beteiligung an Behandlungsentscheidungen (Vollmann und Helmchen 1997).
Wie oben gezeigt wurde, leitet sich aus dem Prinzip des Respekts vor der Selbstbestimmung des Patienten die medizinethische Regel ab, den Kranken über medizinische Eingriffe aufzuklären und danach seine Einwilligung einzuholen. Für einen gültigen Informed Consent ist es erforderlich, dass der Patient die für seine Entscheidung notwendigen Informationen erhält (Informationsvermittlung), sie versteht (Informationsverständnis), ohne Zwang entscheiden kann (freie Entscheidung) und schließlich aufgrund psychischer Fähigkeiten zu einer autonomen Entscheidung in der Lage ist (Selbstbestimmungsfähigkeit/Einwilligungsfähigkeit; Box 31.2).
Box 31.2
Elemente des Informed Consent
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Disclosure of information (Informationsvermittlung) Informed ConsentElemente
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•
Understanding (Informationsverständnis)
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•
Voluntariness (freie Entscheidung)
-
•
Mental capacity/competence (Selbstbestimmungs-/Einwilligungsfähigkeit)
Für einen gültigen Informed Consent müssen alle vier Elemente erfüllt sein (Vollmann 2000; Scholten und Vollmann 2017). In der psychiatrischen Praxis stellt insbesondere die Einwilligungsunfähigkeit des PatientenEinwilligungsunfähigkeit häufig ein Problem dar, weil die Einwilligungsfähigkeit durch die psychische Störung bzgl. konkreter Entscheidungen vorübergehend oder dauerhaft aufgehoben sein kann. PatientenEinwilligungs(un)fähigkeitVon Patientenselbstbestimmung im medizinethischen Sinn kann jedoch nur angemessen gesprochen werden, wenn eine autonome, d. h. selbstbestimmte Willensäußerung des Patienten vorliegt, er also als einwilligungs-/selbstbestimmungsfähig einzustufen ist.
Zumeist wird in der klinischen Praxis die Prüfung der Einwilligungsfähigkeit durch den behandelnden Psychiater anhand subjektiver Kriterien vorgenommen. Aus ethischer Perspektive ist jedoch eine möglichst unabhängige, nachvollziehbare und objektive Feststellung der Einwilligungsfähigkeit im Einzelfall anhand empirisch getesteter, reliabler und valider Kriterien zu fordern (Bauer und Vollmann 2002).
Resümee
Aus dem medizinethischen Prinzip der Patientenautonomie folgt, dass Patienten medizinischen Eingriffen zustimmen müssen (Einwilligung). Um hierbei selbstbestimmt entscheiden zu können, muss der Patient durch den Arzt über Ziel, Nutzen und Risiken der Behandlung sowie Behandlungsalternativen aufgeklärt werden. In der Psychiatrie stellt sich dabei häufig die Frage nach der Einwilligungsfähigkeit des Patienten, die durch eine psychische Störung aufgehoben sein kann.
31.2.2
Selbstbestimmungsfähigkeit, Einwilligungsfähigkeit
PatientenEinwilligungs(un)fähigkeitPatientenSelbstbestimmungsfähigkeitMedizinethikEinwilligungsfähigkeitAus der medizinethischen Forschung und der Rechtsprechung hat sich in den letzten Jahrzehnten ein weithin akzeptiertes Konzept der Einwilligungsfähigkeit („competence“) entwickelt. Hiernach muss ein einwilligungsfähiger Patient eine Präferenz bilden und kommunizieren können, die Fähigkeit zum Verständnis der relevanten Informationen besitzen, die eigene Situation und die Konsequenzen einer Entscheidung erkennen und die vermittelten Informationen selbstständig und rational verarbeiten können (Grisso und Appelbaum 1998; Appelbaum 2007; Scholten und Vollmann 2017; Box 31.3).
Box 31.3
Elemente der Einwilligungsfähigkeit
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EinwilligungsfähigkeitElementeFähigkeit zum Verständnis von gegebenen Informationen (Informationsverständnis)
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Fähigkeit zur rationalen, d. h. schlussfolgernden und abwägenden Verarbeitung der Information in Bezug auf das eigene Leben und die eigenen Werte (UrteilsvermögenUrteilsvermögen)
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Fähigkeit zum Treffen und Kommunizieren einer Entscheidung (EntscheidungsfähigkeitEntscheidungsfähigkeit)
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•
Fähigkeit, die eigene Situation (psychische Beeinträchtigung/Störung und das Vorhandensein diagnostischer und therapeutischer Angebote/Möglichkeiten) und deren Konsequenzen zu erkennen (KrankheitseinsichtKrankheitseinsicht/Behandlungseinsicht)
Abb. 31.1 zeigt die Zusammenhänge von Aufklärung und Einwilligung in der klinischen Praxis.
Empirische Befunde zeigen eine Korrelation zwischen psychischen Störungen (z. B. Schizophrenie) und SchizophrenieEinwilligungsunfähigkeitEinwilligungsunfähigkeitSchizophrenieEinwilligungsunfähigkeit, wobei jedoch von der medizinischen Diagnose allein nicht auf das Vorliegen von Einwilligungsunfähigkeit geschlossen werden kann. Es kommt vielmehr darauf an, ob der aktuelle psychopathologische Zustand des Patienten in der Einwilligungssituation die Einwilligungsfähigkeit für die konkret anstehende Entscheidung beeinträchtigt. Die genannte Korrelation besagt also nur, dass das Risiko der Einwilligungsunfähigkeit bei schizophrenen Patienten statistisch größer als bei anderen Personengruppen ist. Es muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass auch bei Patienten mit internistischen Krankheitsbildern und sogar bei gesunden Probanden die Einwilligungsfähigkeit eingeschränkt sein kann (Grisso und Appelbaum 1995a).
Je mehr die in Box 31.3 genannten Elemente der Einwilligungsfähigkeit in einer formalen Prüfung zugrunde gelegt werden, umsoSelbstbestimmungsfähigkeitBeurteilung höher ist der Anteil der einwilligungsunfähigen Patienten in allen Diagnosegruppen (Grisso und Appelbaum 1995b). Hierbei wird deutlich, dass aus dem wissenschaftlichen Bemühen um mehrdimensionale und sichere Standards zur Prüfung der Einwilligungsfähigkeit ein hoher Anforderungsmaßstab resultiert, der in der klinischen Praxis selbst von gesunden Probanden nicht in allen Fällen erfüllt werden kann. Bei der zugrunde gelegten ethischen Maxime, jede Person grundsätzlich als autonomes Wesen zu respektieren, werfen diese empirischen Befunde schwerwiegende und bislang ungelöste Probleme bei der theoretischen Konzeptionalisierung und bei der klinischen Prüfung der Einwilligungsfähigkeit auf, denn durch die Aufklärung und Einwilligung des Patienten soll dessen Selbstbestimmung geschützt und nicht durch zu hohe kognitive Anforderungen bei der Einwilligungsfähigkeitsprüfung beschnitten werden.
Die Schwierigkeit der Beurteilung der Selbstbestimmungsfähigkeit und der Konflikt zwischen den medizinethischen Prinzipien von „autonomy“ und „beneficence“ liegen vielen Entscheidungskonflikten im psychiatrischen Alltag zugrunde. Hierzu gehören insbesondere Situationen, wie sie z. B. bei der ZwangsunterbringungZwangsunterbringungsiehe Unterbringung und -Unterbringungmedizinethische AspektebehandlungZwangsbehandlungSelbstbestimmungsrecht des Patienten oder bei der Einrichtung einer rechtlichen Betreuung auftreten können, in denen der Psychiater gegen den Willen des Kranken handelt (Helmchen 2010; Henking und Vollmann 2015; DGPPN 2014).
Ein häufiges klinisches Beispiel in diesem Zusammenhang stellt ein akut psychotischer Patient dar, der die vom behandelnden Arzt empfohlene und ärztlich indizierte Therapie (z. B. eine psychopharmakologische oder internistische Behandlung) ablehnt. Dabei äußert der Patient zwar Patientennatürlicher Willeeindeutig einen Willen (sog.Wille, natürlicher natürlicher Wille), derNatürlicher Wille jedoch nicht mit einer autonomen Willensäußerung gleichgesetzt werden kann. Hierfür muss der Betroffene in der Lage sein, die Folgen seines Handelns realistisch abzuschätzen und die vom Arzt gegebenen Informationen und Ratschläge zu verstehen, abzuwägen und auf seine eigene Situation zu übertragen (s. o.). In der Praxis können diese Voraussetzungen einer autonomen Willensbestimmung z. B. durch Wahnvorstellungen, Halluzinationen oder formale Denkstörungen eingeschränkt oder ganz aufgehoben sein, was bei jedem Patienten für die konkrete Entscheidungssituation zu prüfen ist.
Ein ethisch besonders kontrovers diskutiertes Thema ist die psychiatrische Beurteilung der Selbstbestimmungsfähigkeit im SelbstbestimmungsfähigkeitEntscheidungen am LebensendeKontext von Entscheidungen am Lebensende, insbesondereEntscheidungsfindung am Lebensende im Vorfeld eines ärztlich assistierten Suizids oder Suizidärztlich assistiertereiner Tötung auf Verlangen. Im Tötung auf VerlangenUS-Bundesstaat Oregon, in dem der ärztlich assistierte Suizid unter bestimmten Voraussetzungen bei einer terminalen Erkrankung rechtlich zulässig ist, ist im Falle des Verdachts der aufgrund einer komorbiden psychischen Störung eingeschränkten Selbstbestimmungsfähigkeit eine psychiatrische oder psychologische Beurteilung vorgeschrieben (Goy et al. 2008). In der Schweiz wird Suizidbeihilfe sogar bei ausschließlich psychischen Erkrankungen geleistet, in den Niederlanden neben dem ärztlich assistierten Suizid auch die Tötung auf Verlangen (Bundesamt für Statistik 2016; Kim et al. 2016). Insbesondere die mögliche Rolle der Psychiater als „Gatekeepers“ (Kelly und McLoughlin 2009) wird dabei kontrovers beurteilt und sollte im Hinblick auf dieses oftmals tabuisierte Themenfeld Anlass für intensivere konzeptionelle und empirische Forschungsbemühungen in Medizinethik und Psychiatrie geben.
Resümee
Die Einwilligungsfähigkeit eines Patienten kann nicht aus seiner medizinischen Diagnose abgeleitet werden, sondern muss im Einzelfall in Relation zum Einwilligungstatbestand anhand möglichst objektiver Kriterien festgestellt werden. Zur möglichst unparteilichen und reliablen Feststellung der Einwilligungsfähigkeit sind weitere empirische Untersuchungen erforderlich, da diese medizinethische Frage für viele Problembereiche in der Psychiatrie (Zwangsunterbringung und -behandlung, Entscheidungen am Lebensende etc.) grundlegend ist.
31.2.3
Patientenverfügungen
Selbstbestimmung(srecht) des PatientenVorausverfügungenSeit Inkrafttreten des sog. „Patientenverfügungsgesetzes“ (3. Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts) im September 2009 haben Menschen die Möglichkeit, im Voraus rechtsverbindlich ihren Willen bzgl. gewünschter und nicht gewünschter medizinischer Maßnahmen für den Fall festzuhalten, dass sie eines Tages aufgrund krankheitsbedingter Einwilligungsunfähigkeit nicht mehr selbstbestimmt entscheiden können. Laut Gesetz muss die Patientenverfügung von Patientenverfügungeiner volljährigen Person schriftlich im Stadium der Einwilligungsfähigkeit verfasst und mit eigenhändiger Unterschrift versehen worden sein, um Gültigkeit zu besitzen (Zentrale Ethikkommission 2013a).
Da EinwilligungsfähigkeitPatientenverfügungPatientenverfügungen keiner Reichweitenbeschränkung unterliegen (d. h. unabhängig von Art und Stadium der Erkrankung gültig sind), haben sie auch im Kontext psychiatrischer Behandlungen verbindlichen Charakter, sofern sie auf die konkrete Entscheidungssituation anwendbar sind (Henking und Bruns 2014). Dies gilt auch dann, wenn die darin geäußerten Wünsche der ärztlichen Empfehlung bzw. medizinischen Behandlungsindikation widersprechen, was die Wirkmächtigkeit der Vorausverfügung und das hohe Maß an Verantwortung für die eigene Gesundheit aufseiten des Patienten unterstreicht (Vollmann 2012). Gesetzliche Unterbringungen bei krankheitsbedingt akuter Eigen- oder Fremdgefährdung können hingegen durch Patientenverfügungen nicht abgewendet werden, was im klinischen Alltag zu gravierenden ethischen Konfliktsituationen führen kann (Grözinger et al. 2011; Gather et al. 2016).
MedizinethikPatientenverfügungDas Instrument der Patientenverfügung ist in der Medizinethik trotz einer grundsätzlichen Akzeptanz und Wertschätzung nicht unumstritten und Kritik ausgesetzt. Bemängelt wird z. B. eine grundsätzliche Überbetonung des Selbstbestimmungsrechts bei gleichzeitiger Schwächung der ärztlichen Fürsorgeverpflichtung, was Fürsorgeverpflichtung, ärztlichesich – da nicht vorgeschrieben – in der oftmals fehlenden professionellen Beratung im Vorfeld der Abfassung zeige. Daraus resultiere eine geringe Verbreitung und – nicht zuletzt aufgrund der häufig unklaren Anwendbarkeit der Patientenverfügung auf die konkrete Entscheidungssituation – geringe Akzeptanz in der täglichen ärztlichen Praxis (in der Schmitten und Marckmann 2013). Im Zusammenhang mit psychiatrischen Patientenverfügungen wird Patientenverfügungpsychiatrischeinternational sogar diskutiert, ob es in bestimmten Situationen ethisch gerechtfertigt sein kann, die vorausverfügten Behandlungswünsche zu übergehen (Swanson et al. 2006).
In den letzten Jahren hat international das Konzept des Advance Care Planning an Advance Care PlanningBedeutung gewonnen, das die Wichtigkeit eines kontinuierlichen und professionellen Begleitprozesses für die Abfassung von Vorausverfügungen betont und entsprechende Angebote im Gesundheitssystem implementieren möchte (Marckmann und in der Schmitten 2013; Radenbach und Simon 2016). Im Kontext der Psychiatrie gelten sog. BehandlungsvereinbarungenBehandlungsvereinbarungen („joint crisis plans“) als Joint Crisis Plans (Behandlungsvereinbarungen)geeignete Instrumente, um im Dialog zwischen Professionellen und Patienten eine umfassende Vorausverfügung zu entwickeln, um das gegenseitige Vertrauen zu stärken und um letztlich die medizinische Behandlung zu verbessern (Henderson et al. 2008; Borbé et al. 2009). Trotz immer wieder berichteter positiver Auswirkungen auf das Arzt-Patient-Verhältnis und den individuellen Behandlungsverlauf ist jedoch festzustellen, dass Behandlungsvereinbarungen bislang nicht weit verbreitet sind (Borbé et al. 2012; Grätz und Brieger 2012; Radenbach et al. 2014).
Aus der Perspektive der Medizinethik erscheint es daher wünschenswert, dass sich klinisch tätige Psychiater in Zukunft stärker als bislang darum bemühen, VorausverfügungenVorausverfügungsiehe Patientenverfügung als geeignete Mittel zu mehr Patientenselbstbestimmung zu verstehen und den Betroffenen im Sinne eines Shared Decision-Making bei der Shared Decision-MakingAbfassung von Patientenverfügungen oder Behandlungsvereinbarungen professionelle Hilfestellung anzubieten. Vorausverfügungen stellen aus medizinethischer Sicht einen wichtigen Bestandteil einer langfristigen und vertrauensvollen Arzt-Patient-Beziehung dar und helfen allen Beteiligten, die Präferenzen des Patienten bewusst zu machen, verbindlich zu formulieren und in möglichen späteren Krisensituationen zu berücksichtigen.
Resümee
Patientenverfügungen unterliegen keiner Reichweitenbeschränkung und haben demnach auch in der Psychiatrie rechtsverbindlichen Charakter, sofern die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Aus ethischer Sicht wird mithilfe von Vorausverfügungen die Selbstbestimmung gestärkt, da Patienten darin vorsorglich ihren Willen bzgl. gewünschter und nicht gewünschter Behandlungsmaßnahmen für den Fall des Verlustes ihrer Einwilligungsfähigkeit festhalten können.
31.2.4
Klinische Ethikberatung
Zur Unterstützung der Ärzte und des Behandlungsteams in schwierigen medizinethischen Entscheidungssituationen sind seit den 1990er-Jahren an deutschen Krankenhäusern klinische Ethikkomitees und andere Ethikkomitees, klinischeFormen klinischer Ethikberatung entstanden Ethikberatung, klinische(Vollmann et al. 2004; Vollmann 2008b). Die Aufgaben der klinischen Ethikkomitees sind vielfältig und umfassen Fort- und Weiterbildungsangebote zu ethischen Themen, die Entwicklung krankenhausinterner ethischer „Leitlinien“ sowie klinisch-ethische Einzelfallberatungen (Vollmann 2008c; Akademie für Ethik in der Medizin 2010; Dörries et al. 2010; Schildmann et al. 2010). Insbesondere Letztere kann einen wertvollen Beitrag zur Verbesserung der individuellen Krankenversorgung leisten (Zentrale Ethikkommission 2006).
Auch in psychiatrischen Abteilungen und Krankenhäusern gibt es klinische Ethikkomitees, jedoch ist die klinische Ethikberatung in der Psychiatrie insgesamt noch wenig etabliert (Vollmann 2010; Reiter-Theil et al. 2014; Hem et al. 2015; Molewijk und Reiter-Theil 2016; Gather et al. 2018).
Praxiserfahrungen aus psychiatrischen Institutionen zeigen, dass ethische Einzelfallberatungen häufig im Kontext von Zwangsmaßnahmen oder -behandlungenZwangsbehandlungethische Einzelfallberatung durchgeführt werden (Reiter-Theil und Schürmann 2016). Hier können sie einen innovativen Ansatz zur Reduktion von ärztlichen Maßnahmen gegen den natürlichen Willen von Patienten darstellen und sollten daher weiter etabliert und durch medizinethische Begleitforschung wissenschaftlich evaluiert werden (Vollmann 2013; Zentrale Ethikkommission 2013b).
Weitere ethische Konflikte in der psychiatrischen Praxis ergeben sich z. B. in der Gerontopsychiatrie bei Fragen Gerontopsychiatrieethische Konflikteder Therapiebegrenzung (u. a. Reanimation oder künstliche Ernährung bei Patienten mit fortgeschrittenen Demenzerkrankungen) oder im Zusammenhang mit Patientenverfügungen (Gather und Vollmann 2015). Ein klinisches Ethikkomitee könnte hier u. a. durch die Entwicklung klinikinterner ethischer „Leitlinien“ dazu beitragen, die medizinische Versorgung von älteren Patienten unter ethischen Gesichtspunkten zu verbessern und Mitarbeitern psychiatrischer Behandlungsteams Hilfestellung und Sicherheit bei der ethischen Entscheidungsfindung am Lebensende zu gebenEntscheidungsfindung am Lebensende.
Resümee
Klinische Ethikkomitees und andere Formen klinischer Ethikberatung können einen wichtigen Beitrag zur Verbesserung der individuellen Krankenversorgung leisten. Insbesondere die klinisch-ethische Einzelfallberatung stellt in ethischen Konfliktsituationen einen innovativen Ansatz dar, der in der psychiatrischen Praxis weiter ausgebaut und wissenschaftlich begleitet werden sollte.
31.3
Ressourcenbegrenzung und Allokationsprobleme
Nachdem sich MedizinethikAllokationsproblemedas Gesundheitswesen der westlichen Länder lange Zeit ohne wesentliche finanzielle Knappheit entwickeln konnte, stößt die moderne Medizin gegenwärtig auf zunehmende Ressourcenbegrenzungen. Hierbei sind neben begrenzten öffentlichen Mitteln der diagnostische und therapeutische Fortschritt sowie die gestiegene Lebenserwartung und Erwartungshaltung zu nennen, die zu wachsenden Gesundheitskosten führen.
Angesichts begrenzter Ressourcen auf der einen und steigender medizinischer Kosten auf der anderen Seite stellt sich medizinethisch das Problem der fairen Verteilung begrenzter Mittel. In der Ressourcenbegrenzung, medizinethische AspekteGesundheitsökonomie werden dabei Maßnahmen zur reinen Effizienzsteigerung unter Beibehaltung des medizinischen Versorgungsniveaus (Rationalisierung) MedizinethikRationalisierung/Rationierungvon Maßnahmen der Rationierung unterschieden, worunter dasRationalisierung/Rationierung im Gesundheitswesen Vorenthalten medizinisch wirksamer und vom Patienten erwünschter Maßnahmen verstanden wird. Entgegen der weit verbreiteten Tabuisierung dieser Problematik im Gesundheitswesen muss eine zukunftsweisende Medizinethik diesen brisanten Konfliktbereich thematisieren, um zu einer möglichst fairen Verteilung der begrenzten Ressourcen beizutragen (Rauprich et al. 2005). Die Verteilungsentscheidungen müssen transparente und demokratisch legitimierte politische Entscheidungen sein. In diesem komplexen Zusammenhang muss auch bedacht werden, dass nicht nur Investitionen in die Krankenversorgung, sondern auch in Prävention, Bildung, Sozialarbeit etc. die gesundheitliche Lage (z. B. Morbidität und Mortalität) der Bevölkerung beeinflussen können.
Aus medizinethischer Sicht muss eine psychische Störung mit der medizinisch erfolgreichsten und kostengünstigsten Therapieform behandelt werden, um Psychische ErkrankungenRessourcenbegrenzung/-verteilungangesichts begrenzter Ressourcen möglichst vielen Patienten effizient helfen zu können. Für den Psychiater und Psychotherapeuten folgt daraus die Verpflichtung, im individuellen Behandlungsfall wissenschaftlich erprobte psychiatrische und psychotherapeutische Methoden einzusetzen und sich dementsprechend weiter- und fortzubilden (ter Meulen 2010). Auf der anderen Seite sind bei der Reform des Gesundheitswesens nach Kosten- und Qualitätsgesichtspunkten Kürzungen von Leistungen zulasten von psychisch Kranken ethisch problematisch. Besonders kritisch müssen ökonomische Anreize, z. B. in Entgeltsystemen oder bei Bonusvereinbarungen mit Ärzten, betrachtet werden, denn hier werden oftmals medizinische Fragen dem Erreichen ökonomischer Ziele untergeordnet. Dagegen ist medizinethisch zu fordern, dass ökonomische Faktoren dem effizienten Erreichen medizinischer Ziele zu dienen haben.
Bei der notwendigen Rationalisierung und Rationierung im Gesundheitswesen dürfen die Allokationsfragen nicht in die individuelle Arzt-Patient-Beziehung verlagert Arzt-Patient-BeziehungAllokationskonfliktewerden, weil dadurch der behandelnde Arzt in einen unlösbaren Loyalitätskonflikt zwischen seiner Behandlungspflicht gegenüber dem Patienten und finanziellen Abhängigkeiten gerät. Diese Entscheidungen müssen daher auf gesellschaftlicher Ebene getroffen und verantwortet werden, was politisch unpopulär und schwierig sein mag, medizinethisch aber zum Schutz eines vertrauensvollen und loyalen Verhältnisses von Arzt und Patient nachdrücklich gefordert werden muss.
Resümee
Angesichts begrenzter Ressourcen darf sich die Medizinethik Allokationsproblemen bei der Rationalisierung und Rationierung im Gesundheitswesen nicht entziehen. Dabei muss jedoch erstens eine Gleichbehandlung von körperlichen und psychischen Störungen gefordert werden, und zweitens müssen die Allokationsentscheidungen öffentlich und transparent festgelegt werden, anstatt sie in die individuelle Arzt-Patient-Beziehung zu verlagern, wo sie zu unlösbaren ärztlichen Loyalitätskonflikten führen.
Literatur
Die Literatur zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/literatur-kap31.
Fragen zur Wissensüberprüfung zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/fragen-kap31.
Literatur Kap. 31
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