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B978-3-437-22485-0.00030-0

10.1016/B978-3-437-22485-0.00030-0

978-3-437-22485-0

Abb. 30.1

[L235]

Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus gegen den Willen und zum Schutz psychisch Kranker (Tabelle nach den Arbeitsmaterialien des Arbeitskreises Unterbringung, Offenburg 91/7) Unterbringungpsychiatrisches Krankenhaus

Korrelation der juristischen Begriffe im Strafrecht mit psychiatrischen Diagnosen nach ICD-10 (modifiziert nach Dittmann 1996)Strafrechtjuristische Begriffe/psychiatrische DiagnosenSeelische StörungenkrankhafteSeelische Abartigkeit, schwerejuristischerBegriff/ICD-10-DiagnosenSchwachsinnIntelligenzminderungSchuldfähigkeitBewusstseinsstörungentiefgreifendeAffektdelikte

Tab. 30.1
Krankhafte seelische Störungen
F0 Organische und symptomatische Störungen, demenzielle Syndrome, Schädigungen oder Funktionsstörungen des Gehirns
F1 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (Intoxikation, Delir, psychotische Störungen, amnestische Syndrome, verzögerte psychotische Reaktion, Restzustände)
F2 Schizophrenie und wahnhafte Störungen, schizoaffektive Störungen
F3 Affektive Störungen (nur schwere Formen)
Tiefgreifende Bewusstseinsstörungen
F43.0 Störungen in akuter Belastungssituation (Affektdelikte)/„Affektstörungen“
Schwachsinn
F7 Intelligenzminderungen
Schwere andere seelische Abartigkeit
F1x.2 Abhängigkeitssyndrome von psychotropen Substanzen
F21 Schizotype Störungen
F34 Anhaltende affektive Störungen
F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen
F6 Komplexe Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen

Merkmalstabelle (Affektmerkmale) mit rechtsrelevantem Einfluss auf die Steuerungsfähigkeit (nach Saß 1985)SteuerungsfähigkeitAffektmerkmaleAffektmerkmale, Einfluss auf SteuerungsfähigkeitBewusstseinsstörungentiefgreifende

Tab. 30.2
Merkmale, die eher für die Annahme einer tiefgreifenden Bewusstseinsstörung sprechen (Positivmerkmale) Tatmerkmale, die eher gegen eine tiefgreifende Bewusstseinsstörung sprechen können (Negativmerkmale)
  • Spezifische Vorgeschichte und Tatanlaufzeit

  • Affektive Ausgangssituation mit Tatbereitschaft

  • Psychopathologische Disposition der Persönlichkeit

  • Konstellative Faktoren

  • Abrupter, elementarer Tatablauf ohne Sicherungstendenzen als Kontinuum

  • Charakteristischer Affektaufbau und Affektabbau

  • Folgeverhalten mit schwerer Erschütterung

  • Einengung des Wahrnehmungsfeldes und der seelischen Abläufe

  • Missverhältnis zwischen Tatanstoß und Reaktion

  • Erinnerungsstörungen

  • Persönlichkeitsfremdheit der Tat

  • Störung der Sinn- und Erlebniskontinuität

  • Aggressive Vorgestalten in der Fantasie

  • Ankündigung der Tat

  • Aggressive Handlungen in der Tatanlaufzeit

  • Vorbereitungshandlungen für die Tat

  • Konstellierung der Tatsituation durch den Täter

  • Fehlender Zusammenhang: Provokation – Erregung – Tat

  • Zielgerichtete Gestaltung des Tatablaufs

  • Lang hingezogenes Tatgeschehen

  • Komplexer Handlungsablauf in Etappen

  • Erhaltene Introspektionsfähigkeit bei der Tat

  • Exakte, detailreiche Erinnerung

  • Zustimmende Kommentierung des Tatgeschehens

  • Fehlen von vegetativen, psychomotorischen und psychischen Begleiterscheinungen heftiger Affekterregung

Forensische Psychiatrie und Psychotherapie

Sachverständigentätigkeit und Begutachtung

Hildburg Kindt

  • 30.1

    Einführung793

  • 30.2

    Das psychiatrisch-psychotherapeutische Gutachten794

    • 30.2.1

      Befundbericht, Zeugnis, Attest, Gutachten794

    • 30.2.2

      Technik und Aufbau des Sachverständigengutachtens796

  • 30.3

    Medizinrechtliche Grundlagen797

    • 30.3.1

      Behandlungspflicht – Haftung797

    • 30.3.2

      Schweigepflicht798

    • 30.3.3

      Dokumentationspflicht799

    • 30.3.4

      Geschäftsfähigkeit (§ 104 BGB) und Einwilligung nach Aufklärung (Informed Consent)799

    • 30.3.5

      Testierfähigkeit (§ 229 BGB)800

    • 30.3.6

      Einsichtsrecht in psychiatrisch-psychotherapeutische Krankenunterlagen800

  • 30.4

    Begutachtung im Strafrecht (StGB)801

    • 30.4.1

      Schuldunfähigkeit (§ 20 StGB), verminderte Schuldfähigkeit (§ 21 StGB)802

    • 30.4.2

      Forensisch-psychiatrische Prognose (Sozialprognose)804

    • 30.4.3

      Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus/einer Entziehungsanstalt: Maßregelvollzug (§§ 63, 64 StGB)805

    • 30.4.4

      Vernehmungs-, Verhandlungs- und Haftfähigkeit806

  • 30.5

    Begutachtung im Jugendstrafrecht: Strafmündigkeit (§ 3 JGG)/Anwendung des Jugendstrafrechts auf Heranwachsende (§§ 105, 106 JGG) 806

  • 30.6

    Begutachtung bei Unterbringung psychisch Kranker in einem psychiatrischen Krankenhaus (nach UBG und PsychKG)806

    • 30.6.1

      Kriterien für die Unterbringung psychisch Kranker, die sich oder andere gefährden807

    • 30.6.2

      Fixierung als freiheitsbeschränkende Maßnahme807

    • 30.6.3

      Praktisches Vorgehen bei einer Unterbringung808

    • 30.6.4

      Unterbringung von Kindern und Jugendlichen 808

  • 30.7

    Begutachtung im Betreuungsrecht809

    • 30.7.1

      Geschichtliche Entwicklung (Entmündigung, Vormundschaft, Pflegschaft) 809

    • 30.7.2

      Betreuung809

    • 30.7.3

      Unterbringung eines Betreuten in einer psychiatrisch-psychotherapeutischen Klinik811

  • 30.8

    Begutachtung der Fahreignung psychisch Kranker812

  • 30.9

    Begutachtung im Sozialrecht813

    • 30.9.1

      Gesetzliche Krankenversicherung: Arbeitsunfähigkeit814

    • 30.9.2

      Gesetzliche Rentenversicherung: Erwerbsminderung (§ 43 SGB VI n. F.)814

    • 30.9.3

      Bundesbeamtengesetz: Dienstfähigkeit von Beamten (§ 42 BBG)816

    • 30.9.4

      Schwerbehindertengesetz: Grad der Behinderung (GdB)816

    • 30.9.5

      Soziales Entschädigungsrecht816

Einführung

Forensische PsychiatrieforensischeForensische PsychiatriePsychiatrie (lat. „forum“: Markt, Gerichtsplatz, im erweiterten Sinne auch Öffentlichkeit) umfasst den Aufgabenbereich, in dem der Psychiater als Sachverständiger Behörden und Gerichten juristische Aspekte psychischer Störungen und Krankheiten für deren Entscheidungsfindung und Beschlussfassung zu verdeutlichen hat.
Die Aufgaben, Pflichten und Rechte eines medizinischen SachverständigermedizinischerSachverständigen haben sich in den letzten Jahren nicht grundsätzlich geändert. Er soll dem Gericht allgemeine Erfahrungssätze seines spezifischen Fachwissens übermitteln. Dafür muss er über eine besondere Sachkunde (Kompetenz) auf seinem Fachgebiet verfügen: Er muss sich kritisch auch mit kontroversen Lehrmeinungen auseinandersetzen, seine eigenen Aussagen, so weit wie möglich, auf wissenschaftlich gesicherte Erkenntnisse stützen und dem Gericht oder anderen behördlichen Instanzen die richtige Bewertung der erhobenen medizinischen Befunde im Hinblick auf die jeweiligen juristischen Fragestellungen ermöglichen.
Der psychiatrisch-psychotherapeutische Sachverständige Sachverständigerpsychiatrisch-psychotherapeutischerQualifikationals spezieller medizinischer Gutachter hat noch weitergehende Beurteilungen zu treffen. In unserer Rechtsgemeinschaft wird davon ausgegangen, dass ihre Mitglieder grundsätzlich in der Lage sind, ab dem 18. Lj. eigenverantwortlich aufgrund freier Willensentscheidungen zu handeln. Der „Sachverstand“ des Psychiaters wird benötigt, um zu beurteilen, ob störungs- oder krankheitsbedingte Einschränkungen dieser Fähigkeit vorliegen.
Dass den Kriterien Vernunft, Vernünftigkeit, Willensbildung und Entscheidungsfähigkeit, also der Einsichtsfähigkeit und der Fähigkeit, gemäß dieser Einsicht zu handeln, ein derart hoher Wert beigemessen wird, liegt daran, dass in einer Rechtsordnung Vorsatz und Absicht, Motivation und Wille, Steuerungsfähigkeit und entsprechendes Handeln als tragende Strukturelemente des sozialen Zusammenlebens gelten. Sind diese Funktionen und Leistungen krankheitsbedingt beeinträchtigt, folgern daraus nicht nur Risiken und Gefährdungen des individuellen Lebens und der Gesundheit, sondern ggf. auch fremder Rechtsgüter. Vernunft, Kritik- und Einsichtsvermögen sowie Kommunikations-, Entscheidungs-, Dialog- und Handlungsfähigkeit garantieren letztlich das Einhalten rechtsstaatlicher Ordnungen. Sich so zu verhalten, dass weder eine Person sich selbst noch eine andere Person gefährdet, ist ein „vernünftiges“ und damit auch ein moralisch-rechtlich zu forderndes Grundprinzip. Hierfür sind folgende Voraussetzungen unabdingbar:
  • Eine sog. freie, d. h. autonome Willensentscheidung (Willensentscheidung, autonomePatientenWillensentscheidung, autonomeim medizinischen wie auch juristischen Sinne) mit ihren komplexen Denk- und Handlungsabläufen; sie wird als dynamisch und prozesshaft ablaufendes Geschehen und nicht statisch begriffen.

  • Kritik- und Urteilsvermögen einer PersonPatientenKritik- und Urteilsvermögen mit der Fähigkeit zu angemessener Realitätseinschätzung dienen zur Überprüfung, Relativierung und Korrektur gefasster Entschlüsse und bestimmen das Handeln über Realitätswahrnehmung, Realitätskontrolle und Realitätsanpassung.

  • Glaubhaftigkeit, Eindeutigkeit, Verbindlichkeit und Konstanz im Denken und Handeln signalisieren das Vorhandensein von sozialer PatientenEindeutigkeit/Glaubhaftigheit im Denken und HandelnVerantwortlichkeit, Kommunikations- und Dialogfähigkeit sowie von Empathie mit verlässlicher Fähigkeit zu kritischer Überprüfung des zugehörigen Verhaltens.

  • Werden juristischerseits eines oder mehrere dieser Kriterien durch das Vorliegen einer psychischen Krankheit infrage gestellt, wird üblicherweise ein psychiatrischer Sachverständigerpsychiatrisch-psychotherapeutischerSachverständiger (und ggf. zusätzlich ein psychologischer) zu Rate gezogen, von denen eine kompetente Beurteilung der Einschränkung oder Aufhebung psychischer Funktionen aufgrund erhobener objektiver medizinisch-psychiatrischer Befunde erwartet wird. Gefragt sind nicht Vermutungen, sondern nachvollziehbare Ergebnisse einer gezielten und umfassenden psychiatrischen Untersuchung. Damit verbunden sind Aussagen über gesellschaftliche und medizinische Normen wie „psychisch gesund“, „psychisch krank“, „psychisch gestört“, „psychisch normal“ oder „psychisch abweichend“. Die Beurteilung sowie die zugehörigen Krankheitsdiagnosen sollen dem juristischen Auftraggeber wegen dessen fehlender Sachkunde einen besseren Zugang zum Verständnis von Art und Ausmaß der psychopathologisch feststellbaren Funktions- und Leistungseinschränkung und ihrer psychosozialen Konsequenzen vermitteln.

Resümee

Der Sachverstand des forensisch-psychiatrischen Sachverständigen gründet sich auf eine fachspezifische Untersuchung mit Differenzierung psychischer Funktionen, d. h. von psychischen und psychosozialen Kompetenzen des zu Untersuchenden. Zu prüfen sind autonome Willensentscheidung, Kritik- und Urteilsvermögen, Realitätseinschätzung und realitätsgerechtes Verhalten in Bezug auf den erfragten juristischen Sachverhalt. Zu krankheitsbedingten Normabweichungen und vor allem zu ihren psychosozialen Auswirkungen ist Stellung zu nehmen.

Das psychiatrisch-psychotherapeutische Gutachten

Befundbericht, Zeugnis, Attest, Gutachten

Gutachtenpsychiatrisch-psychotherapeutischesDie psychiatrische Sachverständigentätigkeit ist eine gutachterliche Tätigkeit, die Gerichten und behördlichen Instanzen bei der Umsetzung der Auswirkungen psychischer Krankheit in juristische Sachverhalte und bei der Anwendung rechtlicher Maßnahmen behilflich ist. Sie dient auch dazu, von psychisch kranken Personen mit ihrer spezifischen und individuellen physischen, psychischen und/oder sozialen Beeinträchtigung Schaden abzuwenden (Rechte psychisch Kranker).
Oftmals scheinen sich die Zielsetzungen der Gesellschaft in ihren psychosozialen Normvorstellungen und Gesetzen und die Ansprüche des Individuums mit der Schutzwürdigkeit von Persönlichkeitsrechten zu widersprechen. Die Tätigkeit des psychiatrischen Sachverständigen ist daher auch umstritten. Hier ist zu bedenken: Die psychiatrisch-medizinische und die juristische Fachdisziplin repräsentieren zwei jeweils unterschiedliche soziale Systeme, die sich in ihren Grundlagenwissenschaften und auch in deren praktischer Anwendung deutlich unterscheiden. Das Wechseln von einer Denkebene in die andere ist wegen der unterschiedlichen Fachsprache schwierig, aber geboten:
  • Die Jurisprudenz ist eine Normwissenschaft, die überwiegend dogmatisch-deduktiv vorgeht und sich häufig abstrakter Begriffe und Schlussfolgerungen bedient. Für den Nichtjuristen kommt erschwerend hinzu, dass sich in verschiedenen Rechtsgebieten auch unterschiedliche Kausalitätstheorien etabliert haben. Aufgrund der Konstruktion unseres Rechtssystems müssen Juristen oft mit starren Grenzen, Gesetzen und Generalisierungen arbeiten. Für sie sind das Ausmaß und die Folgen einer Störung oder Erkrankung wichtiger als die Art der Erkrankung. Die in den verschiedenen Gesetzen gebräuchlichen juristischen Krankheitsbegriffe sind nicht mit psychiatrischen Diagnosen identisch, selbst wenn ähnliche Termini verwendet werden.

  • Die Psychiatrie als Teil der Medizin arbeitet dagegen mehr persönlichkeitsspezifisch als normbezogen. Empirische medizinische Befunde bilden die Basis der Erkenntnis, wobei sowohl hinsichtlich der Qualität als auch der Quantität psychischer Störungen von fließenden Übergängen zwischen gesund und krank, normal und nicht (mehr) normal ausgegangen wird. Methodisch geht es eher um eine Operationalisierung von Symptomen und Befunden als um deren Gesetzmäßigkeiten.

Die Grundhaltung des psychiatrisch-psychotherapeutischen Arztes ist diagnostisch wie therapeutisch eine einfühlende und empathische. Psychiatrisch-psychotherapeutischer Arzt, GrundhaltungVom forensisch tätigen Psychiater und Psychotherapeuten werdenPsychiater/Psychotherapeut, forensisch tätiger dagegen in erster Linie Neutralität, Unabhängigkeit und Objektivität der erhobenen Befunde in Bezug auf die juristische Fragestellung verlangt. Dies bedeutet allerdings nicht das Aufgeben einer ärztlichen Haltung. Im juristischen Verfahren hat der Psychiater bei der schriftlichen wie mündlichen Abgabe seines Gutachtens die Stellung eines gerichtlichen Beraters. Das Objektivitäts- und Unabhängigkeitsgebot verlangt, dass er weder eine protektive Haltung gegenüber dem zu Begutachtenden noch die Rolle eines Ermittlers im Sinne der Staatsanwaltschaft übernimmt. Der Sachverständige hat sich streng an seinen Auftrag zu halten und sollte deshalb nur die Fragen beantworten, für die sein Fachgebiet auch die wissenschaftlichen Grundlagen bereitstellt. Wichtigste Aufgabe ist die medizinische Analyse eines konkreten und individuellen Einzelfalls vor dem Hintergrund des anerkannten psychiatrischen Erfahrungswissens. Das Gutachten soll Juristen in die Lage versetzen, die Schlussfolgerungen des Sachverständigen nachzuvollziehen. Sie verlangen daher in erster Linie verständliche Gutachten mit eindeutigen und begründbaren Befundtatsachen. Der Sachverständige kann wie ein Richter wegen Besorgnis der Befangenheit abgelehnt werden.
Der psychiatrische Sachverständige Sachverständigerpsychiatrisch-psychotherapeutischersollte das Vorher und das Nachher eines psychopathologischen Jetzt-Zustandsbildes und seinen möglichen Verlauf beurteilen. Die Entwicklung und Veränderbarkeit medizinischer Befunde, ihre Konstanz oder Beeinflussbarkeit im Kontext individueller psychischer Funktionen und ihrer sozialen Konsequenzen zu beschreiben, zu differenzieren und zu beurteilen gehört zu den schwierigsten Aufgaben des psychiatrischen Alltags, wird aber häufig – auch im eigenen Fachbereich – unterschätzt. So besteht gelegentlich auch kein Konsens darüber, wie die Aussagen eines Befundberichts (Befundberichtder lediglich über einen medizinischen Sachverhalt informiert) gegen InhalteAttest, ärztliches ärztlicher Atteste, Bescheinigungen oder kurze gutachterliche Stellungnahmen (Beurteilung eines medizinischen Sachverhalts in Bezug auf eine spezielle Frage) abzugrenzen sind. In einem psychiatrischen SachverständigengutachtenpsychiatrischesSachverständigengutachten sind dagegen Befundtatsachen, ihre diagnostische Zuordnung, ihre Begründungen und Bewertungen nachvollziehbar darzulegen. Der dafür genommene Entscheidungsweg ist zu diskutieren und zu begründen.
Ärztliches Zeugnis und ärztliches Gutachten unterscheiden sich auch juristisch: Ein Zeugnis Zeugnis, ärztlicheskann nur von einem Zeugen ausgestellt werden, der etwas beobachtet hat. Ein behandelnder Arzt oder Facharzt ist dagegen immer ein sog. sachverständiger Zeuge, sachverständigerZeuge, Sachverständiger Zeugedessen Beobachtungen auf dem dafür notwendigen medizinischen Sachverstand beruhen. Im Zeugnis eines sachverständigen Zeugen sind deshalb regelmäßig nicht nur Beobachtungen, sondern bereits Bewertungen (z. B. eine Diagnose oder Aussage wie Arbeitsunfähigkeit) Arbeitsunfähigkeitenthalten. Ein ärztliches Sachverständigengutachtenärztliches, BetreuungSachverständigengutachten kann nicht durch einen sachverständigen Zeugen (d. h. den behandelnden Arzt), sondern muss von einem unabhängigen medizinischen Sachverständigen abgegeben werden, der frei von therapeutischen Beziehungen und Bindungen zum Untersuchten ist. Was ein Sachverständiger als Zusatztatsachen zu einem Tatgeschehen erfährt, kann nur im Rahmen einer zusätzlichen Vernehmung als sachverständiger Zeuge verwertet werden. Ein Gutachter verschafft sich die Grundlagen zur Bewertung und Beurteilung eines Sachverhalts durch Behördenakten und eine persönlich durchgeführte Untersuchung. Er muss zusätzlich die bereits vorliegenden Befunde behandelnder Ärzte heranziehen, um seine eigenen Schlussfolgerungen mit den vorliegenden beachtlichen Befundtatsachen angemessen zu gewichten.
Aus Zeit- und Kostengründen hat es sich eingebürgert, sich über den Unterschied zwischen Zeugnis Zeugnis, ärztlichesund Gutachten Gutachtenhinwegzusetzen und beide Begriffe synonym zu verwenden. Im Betreuungsrecht ist es üblich, den behandelnden Arzt mit einem Formularvordruck um ein „Gutachten“ zu bitten, obwohl es sich um ein Zeugnis mit gutachterlicher Stellungnahme handelt.
Bei kritischer Wahrnehmung der unterschiedlichen Aufgaben, Rechte und Pflichten eines Sachverständigen sollten diese Unterschiede bekannt sein, um ggf. aus Befangenheitsgründen einen Gutachtenauftrag GutachtenAuftragauch ablehnen zu können. Andererseits ist es sinnvoll, die Kenntnis und Erfahrung des behandelnden Arztes zu berücksichtigen. Sie sind als zusätzliche Information für richterliche Entscheidungen von erheblicher Bedeutung.
Die Sicherheit gutachterlicher Beurteilungen Gutachterliche Beurteilungen, Sicherheithängt einerseits von der Regelhaftigkeit erfassbarer Abweichungen, andererseits von einer ausreichend guten Kenntnis der Person in ihrer konkreten Lebenssituation ab. Der psychiatrische Sachverständige trägt darüber hinaus der Erkenntnis Rechnung, dass medizinische Aussagen über eine Person weit über das hinausgehen, was Menschen über andere Menschen mit Bestimmtheit „wissen“ können. Aus diesem Grund sind in den Gesetzestexten Willensfreiheit, WillensfreiheitGeschäftsfähigkeit, GeschäftsfähigkeitSchuldfähigkeit, SchuldfähigkeitDienst- oder Arbeitsfähigkeit Dienst(un)fähigkeitArbeitsfähigkeitauch nicht positiv definiert. Es werden vielmehr Negativformulierungen verwendet, d. h., vom Sachverständigen sind mögliche und vorhandene Einschränkungen und Beeinträchtigungen oder die krankheitsbedingte Aufhebung der Fähigkeiten, Eigenschaften und Kompetenzen eines gesunden, mündigen und vernünftigen Menschen darzulegen, schlüssig zu begründen und zu bewerten.
So schwierig es ist, über die Willens„freiheit“ eines Regelverstoßes zu urteilen, so werden bei der psychiatrischen Begutachtung – Begutachtungpsychiatrischewenn auch vorsichtige – Urteile über eben diesen Sachverhalt einer „freien Entscheidung“ von Vorsatz, Absicht, Wille und Entscheidung abverlangt, d. h. Aussagen über die Freiheitsgrade einer Persönlichkeit, deren Entwicklung, Fähigkeiten, Störungen und Defizite. Darüber hinaus werden Analysen von Verhaltens- und Motivationsstrukturen auch in ihrem situativen Vorfeld erwartet. Im Strafrecht sind darüber hinaus Analysen von (Täter-)Persönlichkeiten und ihren Entscheidungsmöglichkeiten gefragt. So geht es um die Darlegung von Störungen in der Persönlichkeitsentwicklung in ihrer grundsätzlichen biologischen oder psychosozialen Determiniertheit (Vulnerabilität), den zugehörigen Belastungsfaktoren und den vorhandenen Ressourcen – immer im Hinblick auf eine zugrunde gelegte krankhafte Störung aus dem psychiatrischen Fachgebiet und ihre Auswirkungen im sozialen Kontext.
Diese Fragen sind schon im psychiatrischen Alltag schwierig zu beantworten. Sie erfordern einen Prozess des Abwägens unterschiedlicher Risiken und Gefährdungen im sozialen Umfeld. Das Gericht, das ein medizinisch-psychiatrisches Gutachten für seine Entscheidung benötigt, hat die Schlüssigkeit psychiatrischer Aussagen und Begründungen auch daraufhin zu prüfen, ob der attestierte Zusammenhang zwischen Befund und Interpretation juristisch nachvollziehbar ist. Generalisierungen wie etwa die Aussage, dass psychische Erkrankungen immer zu Leistungsbeeinträchtigung, persönlicher Gefährdung oder erheblich verminderter Einsichts- oder Steuerungsfähigkeit führen, sind unzulässig. Vielmehr muss in jedem Einzelfall die unmittelbare individuelle Beeinträchtigung mit ihren konkreten Auswirkungen dargestellt werden.

Technik und Aufbau des Sachverständigengutachtens

In der Regel erhält der Sachverständige vom SachverständigengutachtenTechnikGericht einen schriftlichen Gutachtenauftrag mit detaillierter Fragestellung. Gleichzeitig werden die vorhandenen Akten über den in Rede stehenden Vorgang übersandt. Bei Unklarheiten, bei Notwendigkeit einer Hinzuziehung weiterer Gutachten aus anderen Fachgebieten oder bei Zweifeln an der Zuständigkeit des Fachgebiets sollte Kontakt mit dem Auftraggeber aufgenommen und ggf. um Präzisierung der Frage gebeten werden. Nicht alle Fragen des Gerichts lassen sich medizinisch beantworten:
  • Ein psychiatrisches Gutachten korreliert einen medizinischen Befund mit einer bestimmten juristischen Fragestellung.

  • Der Gutachter ist nur Sachverständiger für einen bestimmten Sachverhalt im Hinblick auf eine bestimmte Fragestellung. Weitergehende Empfehlungen sollten deshalb, wenn überhaupt erforderlich, von der gutachterlichen Beurteilung deutlich abgegrenzt werden.

Den Aufbau eines Gutachtens illustriert Box 30.1.

Box 30.1

Aufbau eines schriftlichen Gutachtens

  • SachverständigengutachtenAufbauGutachtens. a. SachverständigengutachtenGutachtenAufbauPersonalien des zu Begutachtenden, Aktenzeichen, Auftraggeber, Auftragsdatum, kurze Bezeichnung des Sachverhalts, Fragestellung, Angabe der Quellen, angewandte Untersuchungsmethoden

  • Zusammengefasster Aktenauszug: aktuelles Verfahren, Vorverfahren, Zusammenfassung medizinischer Befunde und Vorgutachten, vor allem bei abweichender Beurteilung

  • Vorgeschichte:

    • Angaben des zu Begutachtenden: Familienanamnese, Biografie, Krankheitsanamnese, Angaben zum Sachverhalt in der gutachterlichen Untersuchungssituation

    • Fremdanamnese, erhoben von Bezugspersonen (wenn zulässig)

  • Untersuchungsbefunde: psychischer Befund, körperlicher, d. h. internistischer und neurologischer Befund, Zusatzuntersuchungen (Labor, EEG, CT, evtl. andere bildgebende Verfahren), Testpsychologie, ggf. eigenständiges psychologisches Zusatzgutachten bzw. dessen Zusammenfassung

  • Zusammenfassung der Befunde: Darstellung der wesentlichen Materialien, auf denen die psychiatrische Beurteilung beruht

  • Beurteilung und Diskussion der Ergebnisse, Beweisfragenbeantwortung: diagnostische Klassifikation, Differenzialdiagnosen, Zuordnung der Störung zu den Rechtsbegriffen in Korrelation zu dem juristisch zu beurteilenden Sachverhalt (im Strafrecht: differenzierte Diskussion von Einsichts- und Steuerungsfähigkeit gemäß §§ 20, 21 StGB)

  • Prognose, empfohlene Therapie oder Stellungnahme zu sonstigen Maßnahmen, wenn angefordert (z. B. §§ 63, 64 StGB)

Aktenstudium
SachverständigengutachtenAktenstudiumDurch das Aktenstudium verschafft sich der Gutachter einen Überblick über den bisherigen Sachstand, den er am besten als kurzen Aktenauszug diktiert. Gebräuchlich sind Formulierungen wie:
  • „Die Aktenlage wird als bekannt vorausgesetzt. Auf die für die Begutachtung wesentlichen Unterlagen und Befunde wird in der Beurteilung Bezug genommen“ oder

  • „Die Aktenlage wird als bekannt vorausgesetzt. Für die Beurteilung von besonderer Bedeutung sind …“

  • „Wegen der schwierigen Sachlage ist es erforderlich, die für die Beurteilung wichtigen Tatsachen im Einzelnen aufzuführen“ (nur selten erforderlich).

Immer sollte auf vorliegende ärztliche und/oder psychologische Vorbefunde eingegangen werden, die nicht wörtlich zitiert, sondern als Zusammenfassung referiert und erst in der Beurteilung bewertet werden (von der eigenen Beurteilung abweichend oder sie stützend).
Untersuchung
Die persönliche Untersuchung des zu Begutachtenden (erSachverständigengutachtenUntersuchung des zu Begutachtenden ist weder Patient noch Proband, d. h. Studienteilnehmer!) erfolgt je nach Fragestellung ambulant oder stationär. Vor der Einbestellung ist zu prüfen, ob weitere Unterlagen erforderlich sind. Sind Unterlagen nicht vollständig, sollten die Akten zurückgegeben werden, damit seitens des Auftraggebers Fehlendes besorgt werden kann. Ohne Einverständnis des Auftraggebers dürfen keine weitergehenden Informationen eingeholt werden, die nicht gleichzeitig allen Verfahrensbeteiligten bekannt sind.
Exploration und Befunderhebung des zu Begutachtenden erfolgen nach den Kriterien der psychiatrischen Untersuchungstechnik. Zu Beginn der Untersuchung ist über die Freiwilligkeit der Angaben und darüber aufzuklären, dass der Arzt als Gutachter, d. h. als Sachverständiger des Gerichts und nicht als behandelnder Arzt, tätig wird und gegenüber dem Auftraggeber nicht der Schweigepflicht unterliegt. Die Heranziehung ambulanter wie stationärer Krankenunterlagen des Untersuchten bedarf immer dessen schriftlicher Zustimmung. Dies gilt auch für Befunde aus der eigenen Institution. Der Gutachter kann ggf. die Beschlagnahmung von für ihn wesentlichen Unterlagen beantragen.
Meist wird vom Auftraggeber ein schriftliches Gutachten erbeten und zunächst für ausreichend gehalten. Im Zivilverfahren kann eine mündliche Erläuterung des Gutachtens ggf. mit Ergänzung beantragt und richterlich beschlossen werden. Im Strafrecht hat das schriftliche Gutachten immer nur vorläufigen Charakter, da hier das sog. Unmittelbarkeitsprinzip Unmittelbarkeitsprinzip, Gutachtengilt: SachverständigengutachtenUnmittelbarkeitsprinzipEntscheidend ist erst das mündlich in der Hauptverhandlung erstattete Gutachten des geladenen Sachverständigen, wobei dieser nur die Tatsachen werten darf, die ordnungsgemäß in die Hauptverhandlung eingeführt wurden. Zusätzliche Zeugenaussagen oder Verhaltensbeobachtungen des Angeklagten können deshalb die vorläufig abgegebene Beurteilung aus dem schriftlichen Gutachten durchaus modifizieren.
Beurteilung
SachverständigengutachtenBeurteilungDer wichtigste Teil des Gutachtens ist die Beurteilung: Die Fragestellung wird wiederholt. Dann folgt die Zusammenfassung der medizinischen Sachverhalte in Bezug auf die medizinische Fragestellung, um die Diagnose des Gutachters differenzialdiagnostisch zu begründen. Hier sollte auch diskutiert werden, warum ggf. von Diagnosen der Vorgutachter abgewichen wird. Auf die entsprechenden Aktenstellen ist zu verweisen.
Im zweiten Teil der Beurteilung sind die medizinischen Befunde und ihre Zuordnung zu einer medizinischen Diagnose mit ihren Auswirkungen zu den juristischen Fragen in Beziehung zu setzen (rechtliche Würdigung), um dann die Beweisfragen im Einzelnen zu beantworten. Für einen Juristen, der Sachverhalte und deren Folgen im Hinblick auf Normatives zu beurteilen hat, gilt derjenige Gutachter als „gut“, der in der Lage ist, Gesetzestexte und Ermittlungsergebnisse (die beide in Allgemeinformulierungen gehalten sind) mit den festgestellten medizinischen Befunden zu verknüpfen, um diesen Sachverhalt als rechtserhebliche Befundtatsache Sachverständigengutachtenrechtserhebliche Befundtatsachedem Richter für seine Entscheidung zugänglich zu machen. Das ist nur möglich, wenn der psychiatrische Sachverständige die juristische Fragestellung im jeweils konkreten Einzelfall erfasst hat und sie mit den erhobenen Befunden und deren Beurteilung adäquat zu korrelieren vermag.
So ist vor allem darauf zu achten, dass die Fragestellungen aus den verschiedenen Rechtsbereichen unterschiedlich sind: Bei der Frage nach der Schuldfähigkeit muss der Zustand des Betroffenen zu einem bestimmten Zeitpunkt in der Vergangenheit beurteilt werden. Im Betreuungsrecht SachverständigengutachtenBetreuung(srecht)Betreuung(srecht)Sachverständigengutachtenmuss die Fähigkeit des Betroffenen, bestimmte Angelegenheiten zu besorgen, jetzt und für die Zukunft eingeschätzt werden. In der Unfallversicherung geht es, ebenso wie beim Bundesversorgungsgesetz und bei Entschädigungsgesetzen, um Geschädigte und ihren Anspruch mit der Frage, ob es sich um ein schädigendes Ereignis im Sinne des Gesetzes handelt, das sich in der Vergangenheit ereignet hat und im kausalen Zusammenhang mit nachweisbaren Folgen steht. Bei der Prüfung von Dienstfähigkeit Dienst(un)fähigkeitPrüfunggeht es darum, ob die betreffende Person ihren Dienst mit den ihr zugewiesenen Tätigkeitsbereichen und Verantwortlichkeiten noch ausführen kann. Bei der Klärung von Berufsfähigkeit Berufsfähigkeitsprüfungsoll begründet werden, warum die Tätigkeit in einer bestimmten Berufs- oder Fachrichtung noch oder nicht mehr geleistet werden kann.
Immer müssen Ursachen und Folgen der Einschränkungen des Betroffenen in seinem jeweiligen sozialen Umfeld diagnostisch zugeordnet und in ihrem Einfluss auf seine physiopsychosozialen Fähigkeiten zum erfragten Zeitpunkt beurteilt werden.
Bei der Bewertung ist besonders zu beachten, welche Anforderungen an die Sicherheit der psychiatrischen Aussage inSachverständigengutachtenSicherheit der psychiatrischen Aussage den verschiedenen Rechtsbereichen gestellt werden. Im Strafrecht muss das Gericht sicher sein, dass der Angeklagte schuldfähig ist; ein erheblicher Zweifel wirkt sich zu seinen Gunsten aus. Im Zivilrecht dagegen müssen behauptete Zweifel von demjenigen, der zweifelt, durch Befunde belegt und bewiesen werden. Medizinische gutachterliche Beurteilungen sind auf normativem Gebiet aber nur begrenzt aussagefähig; deshalb ist auf vorsichtige Formulierungen bei der Beantwortung der Beweisfragen SachverständigengutachtenBeweisfragenzu achten.
Muss oder will der Sachverständige über die gutachterliche Fragestellung hinausgehen und dem Gericht oder den beauftragenden Behörden zusätzliche Empfehlungen SachverständigengutachtenEmpfehlungengeben, so sind diese eindeutig abzugrenzen und mit einer entsprechenden Bemerkung einzuleiten, sodass ersichtlich wird, dass zwischen dem Sachverständigenauftrag und einer abgegebener Empfehlung unterschieden wurde.
Gutachten sind als Untersuchungsunterlagen auch Dokumente und gehören dem Auftraggeber. Mit hoher Wahrscheinlichkeit werden sie vom Untersuchten oder seinen Rechtsvertretern eingesehen. Schon deshalb sollte das Gutachten weder entwertende noch verletzende Formulierungen, aber auch keine Fachsprache enthalten. Bei einem Antrag auf Einsichtnahme in das Gutachten kann sich der Auftraggeber mit dem Gutachter abstimmen. Wenn eine Einsichtnahme des Betroffenen nicht indiziert ist (nur aus gesundheitsgefährdenden Gründen zulässig!), sollte dies vorab vermerkt werden; der Auftraggeber muss dem nicht entsprechen.

Resümee

Psychiatrischer Befundbericht, Zeugnis/Attest, gutachterliche Stellungnahmen und Gutachten sind formal, inhaltlich wie auch juristisch zu unterscheiden. Psychiatrische Aussagen und Begründungen müssen als rechtserhebliche Befundtatsache schlüssig und nachvollziehbar sein und die juristische Fragestellung aufnehmen. Die Anforderungen an die Sicherheit psychiatrischer Aussagen und Begründungen ist in den verschiedenen Rechtsbereichen unterschiedlich.

Medizinrechtliche Grundlagen

Behandlungspflicht – Haftung

Sachverständigengutachtenmedizinrechtliche GrundlagenBehandlungspflichtFürsorgepflicht und Behandlungspflicht und der jeweilige Versorgungsauftrag des Psychiaters und Psychotherapeuten ergeben sich aus dem Arzt-Patient-Verhältnis, insofern der Patient in Diagnostik und Therapie einwilligt. 2013 hat der Gesetzgeber hierzu ein Patientenrechtegesetz Patientenrechtegesetzverabschiedet (§ 630 ff. BGB). Zwischen Arzt und Patient wird i. d. R. durch schlüssiges Verhalten (Konkludenz) ein Behandlungsauftrag, KonkludenzVertrag geschlossen, in dem der Patient den Arzt aufsucht und dieser die Behandlung übernimmt. Während der Patient die freie Arztwahl hat, ist der Arzt in der Wahl seiner Patienten nicht frei: Es besteht eine allgemeine Berufspflicht zur Übernahme erbetener Behandlungen. Vertragsrechtlich handelt es sich bei der Übernahme von Diagnostik und Therapie um einen Dienstvertrag mit „Leistungen höherer Art“ (§ 611 ff. BGB). Der Arzt schuldet dem Patienten daher kunstgerechte Bemühungen („Dienst“) um die Heilung, nicht aber den Heilerfolg an sich (anders als beim Werkvertrag mit der Verpflichtung, ein bestimmtes Resultat zu erzielen).
Diese rechtliche Absicherung dient einerseits der ordnungsgemäßen Erbringung von Leistungen mit der gebotenen Sorgfalt und andererseits dem Schutz anderer Rechtsgüter (Selbstbestimmungsrecht des PatientenSelbstbestimmung(srecht) des Patienten, PatientenSelbstbestimmungsrechtSchweigepflicht, Dokumentationspflicht). Jeder – auch zu Heilzwecken – nach den Regeln der ärztlichen Kunst vorgenommene Eingriff in die körperliche und seelische Integrität einer Person erfüllt juristisch den Tatbestand der Körperverletzung (KörperverletzungDelikthaftung) und Delikthaftungbedarf grundsätzlich einer doppelten Rechtfertigung, nämlich 1. der medizinischen Indikation und 2. Behandlung(sangebote)medizinische Indikationder Einwilligung des Patienten nach dessenEinwilligung des Patientennach Aufklärung (Informed Consent) Informed ConsentAufklärung („Informed Consent“PatientenAufklärung (Informed Consent)).
Nur Aufklärung (Informed Consent)im Notfall – bei einem nicht einwilligungsfähigen Patienten – PatientenEinwilligungs(un)fähigkeitsind Diagnostik und Therapie als Geschäftsführung ohne Auftrag im Sinne des rechtfertigenden NotstandsRechtfertigender NotstandGeschäftsführung ohne Auftrag (§ 34 StGB) zu betrachten. Ist nach gezielter Aufklärung und Information über geplantes ärztliches Handeln krankheitsbedingt keine Einwilligungserklärung zu erhalten, muss der Patient so behandelt werden, wie er vermutlich zu gesunden Zeiten für sich selbst entscheiden würde (Patientenwille, mutmaßlicherPsychoedukationmutmaßliche Einwilligung). Einwilligung des Patientenmutmaßliche
Dies Suizidalitätrechtliche Bewertunggilt nicht für die Beurteilung von geäußerten Suizidimpulsen und suizidalem Verhalten, auch wenn diese dem natürlichen Willen des Patienten entsprechen sollten oder ggf. sogar schriftlich als Willenserklärung niedergelegt sind. In einer Notsituation, in der ein Arzt zu einem suizidgefährdeten Patienten gerufen wird, ist niemals mit genügender Sicherheit zu entscheiden, ob Suizidgedanken oder -impulse oder abgelaufene Suizidhandlungen freie Willensentscheidungen oder krankhafter Natur sind. Die rechtliche Bewertung einer Suizidhandlung bei nicht auszuschließender krankhafter Willensbildung zieht u. U. zivilrechtliche oder berufsrechtliche Konsequenzen nach sich.
Die Notwendigkeit, einen psychisch kranken Patienten persönlich zu untersuchen, d. h. mit ihm zu sprechen und sich seine spezifische Situation in seinem konkreten sozialen Umfeld zu verdeutlichen, bevor eine ärztliche Maßnahme angeordnet wird, muss besonders hervorgehoben werden. Ärztliche Entscheidungen per Telefon (z. B. die Verbringung in eine Klinik) ohne stattgehabte persönliche Untersuchung können als Freiheitsverletzung der Person betrachtet und als Behandlungsfehler (Haftung aus unerlaubter Handlung – deliktische Haftung) Haftung, deliktischeDelikthaftungangezeigt werden. Ein deliktischer Haftungsgrund ist auch die schuldhafte Verletzung des gebotenen fachärztlichen Standards in Diagnostik und Therapie oder aber eine Behandlung, die zwar nach den Regeln der Kunst, jedoch ohne rechtswirksame Einwilligung des PatientenEinwilligung des Patienten durchgeführt wurde. Diesem Anspruch liegt zugrunde, dass jeder die körperliche (und seelische!) Integrität des Patienten beeinträchtigende ärztliche Eingriff tatbestandlich eine Körperverletzung im Sinne von Körperverletzung§ 823 Abs. 1 BGB bzw. § 223 StGB darstellt, dem nur dann die Rechtswidrigkeit fehlt, wenn der über Bedeutung und Tragweite des Eingriffs aufgeklärte Patient oder sein gesetzlicher Vertreter diesem Eingriff vorab zugestimmt hat. Bei nicht einwilligungsfähigen Patienten und PatientenEinwilligungs(un)fähigkeitGefahr im Verzug darf davon ausgegangen werden, dass dieser mutmaßlich zugestimmt hätte, weil der Eingriff in seinem wohlverstandenen objektiven Interesse liegt und ein entgegenstehender Wille zum Entscheidungszeitpunkt nicht zu erkennen war.
Bei einem strafrechtlich, ggf. auch zivil- wie berufsrechtlich zu überprüfenden Behandlungsfehler kann wegen Qualitäts-, d. h. Sorgfaltsmängeln in der medizinischen Behandlung Schadenersatz Schadenersatz, medizinische BehandlungMedizinische Behandlung, Schadenersatzbeansprucht werden. Ein Behandlungsmisserfolg kann nicht allein als Beweis für eine schlechte Behandlungsqualität angesehen werden.
Zu beachten ist, dass auch bei der sog. Geschäftsführung ohne AuftragRechtfertigender NotstandGeschäftsführung ohne Auftrag, d. h. im rechtfertigenden Notstand (bei Gefahr im Verzug bei einem krankheitsbedingt nicht einwilligungsfähigen Patienten), ein vertragsähnliches Verhältnis zwischen Arzt und Patient besteht. Der Arzt schuldet gerade im psychiatrischen Notfall einen Sorgfaltsmaßstab, der sich am Qualitätsstandard seines Berufsstandes und seiner besonderen Fachrichtung zu messen hat.
Der Arzt muss die Grenzen seines Könnens einschätzen, erkennen und entsprechend reagieren, wenn er für die Deutung eines Krankheitsbildes oder für die Durchführung einer bestimmten Behandlung nicht kompetent genug ist. Hieraus folgt die Verpflichtung, sich ständig fortzubilden. Dem Arzt kann zwar nicht vorgeschrieben werden, welche Methode er zur Diagnostik und Therapie wählt; im Rahmen seines Ermessensspielraums ist er jedoch verpflichtet, dem Prinzip des sichersten Weges zu folgen. Über die infrage kommenden Behandlungsverfahren und Alternativen muss der Patient angemessen aufgeklärt werden (Aufklärung und Einwilligung [Informed Consent], Kap. 30.3.4 und Kap. 31).

Schweigepflicht

Da Schweigepflichtärztlichedas Arzt-Patient-Verhältnis nicht nur auf vertragsrechtlichen Grundlagen, sondern vor allem auf Vertrauen basiert, ist die ärztliche Schweigepflicht Eckpfeiler des ärztlichen Handelns. Ärzte sind gesetzlich verpflichtet, die Schweigepflicht einzuhalten. Verstöße können strafrechtlich verfolgt werden (§ 203 Abs. 1 StGB). Verletzungen der Schweigepflicht und Verstöße gegen alle sich daraus ableitenden berufsständischen Regeln können ggf. zusätzlich zur strafrechtlichen Verfolgung zu einem Verfahren im Rahmen der Berufsordnung führen. Ärzte und andere im Gesundheitswesen tätige Personen haften auch zivilrechtlich für Schäden, die Patienten aufgrund einer Verletzung der Schweigepflicht entstanden sind.
Auch wenn die Verletzung der Schweigepflicht als rechtswidrige Handlung angesehen werden muss, sollte berücksichtigt werden, dass die Beurteilung eines psychiatrischen Patienten fast immer auf die Angaben Dritter angewiesen ist, was ggf. zu einer geringeren Beachtlichkeit der ärztlichen Schweigepflicht bei einem rechtfertigenden Notstand (§ 34 StGB) führen kann (Rechtfertigender NotstandSchweigepflichtSchweigepflichtrechtfertigender NotstandPflichtenkollision). Dennoch sollte auch ein unzugänglicher Patient vor dem Einholen und der Weitergabe von Informationen darüber immer unterrichtet werden.
Bezüglich des Umfangs der Schweigepflicht ist SchweigepflichtUmfanginhaltlich alles geschützt, was der Patient dem Arzt anvertraut hat und was seinen Gesundheitszustand betrifft: Befunde, Diagnosen, Prognosen, Krankheitsvorgeschichte und sonstige Anamnese, Lebensgewohnheiten und Lebenseinstellungen sowie Privatgeheimnisse wie z. B. strafbare Handlungen.
Zum Mitwissen SchweigepflichtMitwissen, befugtesbefugt ist, wer eine Funktion im Berufsfeld des schweigepflichtigen Arztes ausübt. Das Ausmaß der Befugnis zum Mitwissen wird unterschiedlich bewertet, je nachdem, wie weit die Mitwirkung am eigentlichen Behandlungsgeschehen reicht.
Ein Recht zur Offenbarung folgt SchweigepflichtRecht zur Offenbarungebenfalls Gesetzen, ggf. der Entbindung von der Schweigepflicht/Einwilligungserklärung oder im rechtfertigenden Notstand (s. o.).
In der Regel hat die Entbindung von der Schweigepflicht schriftlich zu erfolgen. Da sie den Verzicht auf Geheimhaltung bedeutet, muss der Patient auch wissen, auf was er verzichtet (Aufklärung und Einwilligung). Nur er selbst ist verfügungsberechtigt über das zu offenbarende Geheimnis, d. h. auch über seine (personengeschützten) Daten. Auch der Umgang mit Daten (Sozialdaten) unterliegt gesetzlichen Bestimmungen zur Erforderlichkeit der Weitergabe von Daten (Landes-, Bundes- und EU-Datenschutzgesetze), mit denen sich der Arzt vertraut machen muss, um die Rahmenbedingungen der Gewährleistung einer Behandlung einzuhalten.
SchweigepflichtOffenbarungspflichtEine Offenbarungspflicht schweigepflichtiger Daten (z. B. Auskünfte an Polizei, Staatsanwaltschaft u. a.) besteht nur zur unmittelbaren konkreten Gefahrenabwendung, die ggf. schriftlich zu begründen ist.

Dokumentationspflicht

Ärztliche, d. h. diagnostische und therapeutische Maßnahmen müssen nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes (BGH) dokumentiert werden. Eine Dokumentationspflichtdiagnostische/therapeutische MaßnahmenKrankengeschichte, eine Ambulanzkarte, ein Arztbericht dokumentieren, was und weshalb es getan wird. Bei der Dokumentation sollte bedacht werden, dass der Inhalt ggf. Gegenstand eines juristischen Verfahrens werden kann. Gleichzeitig sollten die Aussagen genügend informativ für nachbehandelnde Ärzte sein, welche die Aufzeichnungen als Grundlage für ihre darauf aufbauenden klinischen Entscheidungen benötigen. Die Dokumentation sollte auch transparent machen, ob die Qualität der Versorgung des Patienten innerhalb der Richtlinien gebotener Sorgfalt lag (Qualitätskontrolle). Sie sollte vollständig und genau sein und die wesentlichen Kriterien für die Begründung von Diagnostik und Therapie oder deren Änderung enthalten.
Bei Notfallentscheidungen, DokumentationspflichtDokumentationspflichtNotfallentscheidungenNotfallentscheidungen sollten ärztliche Maßnahmen (vor allem solche, die gegen den erklärten Willen des Patienten durchgeführt wurden) besonders gut dokumentiert werden. So ist auch bei jedem Patienten, der sich nicht behandeln lassen will, zu dokumentieren, ob er in der Lage war, die Folgen des Unterlassens einer ärztlich indizierten Maßnahme zu verstehen und in ihren Konsequenzen nachzuvollziehen (Aufklärung und Einwilligung, Kap. 30.3.4 und Kap. 31).

Geschäftsfähigkeit (§ 104 BGB) und Einwilligung nach Aufklärung (Informed Consent)

Nach Geschäftsfähigkeitbundeseinheitlichem Gesetz sind alle Erwachsenen geschäftsfähig, es sei denn, dass die gesetzlichen Voraussetzungen für eine erhebliche Einschränkung oder Aufhebung der freien Willensbildung vorliegen (§§ 104, 105 und 1896 BGB). Grundsätzlich wird bei volljährigen Personen Geschäftsfähigkeit (also die Fähigkeit, durch eigenes Denken, kritisches Abwägen, Urteilen und Handeln die eigenen Rechte und Pflichten wahrzunehmen, um Rechtsgeschäfte eingehen zu können) vorausgesetzt. Abweichungen von dieser Voraussetzung bedürfen der medizinischen Begründung:
Geschäftsunfähig (§ 104 BGB) ist: Geschäftsunfähigkeit
  • wer nicht das 7. Lj. vollendet hat,

  • wer sich in einem die freie Willensbestimmung ausschließenden Zustand krankhafter Störung der Geistesfähigkeit befindet, sofern nicht der Zustand seiner Natur nach ein vorübergehender ist (§ 105 BGB).

Nichtigkeit einer Willenserklärung (§ 105 BGB): Willenserklärung, Nichtigkeit
  • Die Willenserklärung eines Geschäftsunfähigen ist nichtig.

  • Nichtig ist auch eine Willenserklärung, die im Zustand der Bewusstlosigkeit oder vorübergehenden Störung der Geistestätigkeit abgegeben wird.

Die PatientenEinwilligungs(un)fähigkeitGeschäftsfähigkeitEinwilligungsfähigkeitEinwilligungsfähigkeitEinwilligungsfähigkeit als Teil der Geschäftsfähigkeit eines Patienten ist immer zu prüfen, bevor er einer ärztlich indizierten diagnostischen oder therapeutischen Maßnahme oder einer stationären Aufnahme zustimmt oder aber sie ablehnt. Eine rechtswirksame Einwilligung nach Aufklärung (Informed ConsentEinwilligung des Patientenrechtswirksame) ist in mindestens vier Bereichen zu überprüfen:
  • 1.

    Informationsvermittlung

  • 2.

    Informationsverständnis

  • 3.

    Freiwilligkeit, d. h. Entscheidung ohne Zwang und äußeren Druck

  • 4.

    Einwilligungsfähigkeit aufgrund des derzeitigen somatopsychischen Zustandsbildes

Obwohl die Einwilligung eines Patienten grundsätzlich die rechtliche Voraussetzung des Arzt-Patienten-Vertrags und damit für jede ärztliche Intervention darstellt, liegen bis heute keine Standards zur Definition von Einwilligungsfähigkeit vor. Gründe dafür sind u. a., dass Einwilligungsfähigkeit unterstellt wird oder der Arzt die Einwilligung oder Nichtablehnung einer von ihm vorgeschlagenen Maßnahme für nicht überprüfungsbedürftig hält. Die Einwilligungsfähigkeit eines psychisch Kranken kann bzgl. konkreter Entscheidungen durchaus gegeben, aber auch aufgehoben sein. Sie kann zu einem Konflikt zwischen dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten und der Fürsorge des behandelnden Arztes im Sinne des Patientenwohls führen. Im klinischen Alltag taucht die Notwendigkeit einer psychiatrischen Überprüfung von Einwilligungsfähigkeit Erwachsener nur dann auf, wenn der Patient eine dringliche oder lebensnotwendige Diagnostik oder Behandlung ohne nachvollziehbare Gründe ablehnt. Geprüft werden sollte sie aber auch, wenn der Patient zustimmt!
GeschäftsfähigkeitEinwilligungsfähigkeitEinwilligungsfähigkeitGeschäftsfähigkeitEinwilligungsfähigkeit ist im Übrigen nicht identisch mit Geschäftsfähigkeit (obwohl diese meist als psychiatrische Konsiliaranfrage in Auftrag gegeben wird). Das bedeutet, dass auch Einwilligungsunfähigkeit nicht Einwilligungsunfähigkeitidentisch mit Geschäftsunfähigkeit ist. Es PatientenEinwilligungs(un)fähigkeitGeschäftsunfähigkeitgibt keine generelle Einwilligungsfähigkeit für alle ärztlich indizierten Maßnahmen, sondern nur eine Einwilligungsfähigkeit in Bezug auf eine konkrete Diagnostik- oder Behandlungssituation und die sich daraus ableitenden Konsequenzen.
Um sicherzustellen, dass die psychiatrische Einschätzung von Einwilligungsfähigkeit qualifiziert vorgenommen wurde, sollten dokumentiert werden:
  • Einwilligungsfähigkeitpsychiatrische EinschätzungBewusstseinslage mit Orientierung des Patienten zu Zeit, Ort, Person und Situation

  • Aufklärung über die ärztliche Einschätzung der klinischen Situation sowie über Nutzen und Risiken hinsichtlich der vorgesehenen, konkret benannten diagnostischen und/oder therapeutischen Maßnahme (ggf. sollte der Patient aufgefordert werden, die Information in eigenen Worten zu wiederholen sowie Fragen und Kommentare zu äußern)

  • Information des Patienten über die Risiken bei Unterlassung der geplanten Maßnahme mit Darstellung möglicher unerwünschter Wirkungen und Nebenwirkungen

  • Behandlung(sangebote)Risiken bei UnterlassungUnterzeichnung einer schriftlichen Einverständniserklärung, wenn möglich, sonst aber Dokumentation der Aufklärung und der mündlich gegebenen Einwilligung (Zeugen) und/oder schriftliche Dokumentation (Zeugen), dass der Patient keine weitergehende Aufklärung und Information wünscht (Aufklärungsverzicht)

  • Einschätzung der Einwilligungsfähigkeit/-unfähigkeit in Korrelation zu folgenden Kriterien:

    • Fähigkeit zum Treffen und Begründen einer Entscheidung

    • Fähigkeit zum Verständnis der relevanten Informationen

    • Fähigkeit zu rationalem und schlussfolgerndem Umgang mit der stattgehabten Information

    • Verstandene Konsequenzen von Handeln und Unterlassen indizierter Maßnahmen

Einwilligungsfähigkeit und Geschäftsfähigkeit werden auch medizinrechtlich nicht als identisch bewertet. Eine Person, die einwilligen, d. h. die Tragweite einer konkreten ärztlichen Maßnahme verstehen kann, muss nicht auch für andere Rechtsgeschäfte geschäftsfähig sein. Andererseits kann eine Person, die geschäftsunfähig ist, für einen ärztlich indizierten Eingriff durchaus einwilligungsfähig sein.

Testierfähigkeit (§ 229 BGB)

GeschäftsfähigkeitTestierfähigkeitUnterTestierfähigkeit Testierfähigkeit als spezieller Form von Geschäftsfähigkeit versteht man die Fähigkeit zur Abfassung eines rechtswirksamen Testaments. Ist ein psychisch Kranker wegen krankhafter Störung seiner Geistestätigkeit, Geistesschwäche oder Bewusstseinsstörung nicht in der Lage, die Bedeutung einer Willenserklärung und ihrer Konsequenzen einzusehen oder einsichtsgemäß zu handeln, besteht Testierunfähigkeit (§ 229 BGB).
Der psychiatrische Sachverständige sollte sich bei der Beurteilung von Testierfähigkeit an die oben genannten Kriterien zur Prüfung von Einwilligungsfähigkeit bzw. -unfähigkeit halten. Eine psychiatrische Begutachtung der Fähigkeit zur Abfassung eines Testaments setzt einen gerichtlichen Auftrag voraus. Rechtsrelevant sind die Voraussetzungen der Beurteilung von Geschäftsfähigkeit (§§ 104, 105 BGB).
Eine besondere Schwierigkeit liegt darin, dass die Testierfähigkeit meist erst nach dem Ableben eines Erblassers infrage gestellt wird. Derjenige, der die Testierfähigkeit anzweifelt, muss beweisen, dass zum Zeitpunkt des Abfassens des Testaments eine rechtserhebliche krankhafte Störung vorgelegen hat. Der psychiatrische Gutachter muss sich anhand der vom Auftraggeber beizubringenden ärztlichen Befunde und Bekundungen von Zeugen zu eben dieser Fragestellung äußern. Zweifel an der Testierfähigkeit reichen nicht aus, um ein Testament rechtsunwirksam werden zu lassen.

Einsichtsrecht in psychiatrisch-psychotherapeutische Krankenunterlagen

In Krankenunterlagen, EinsichtsrechtEinsichtsrecht, Krankenunterlagender Rechtsprechung der letzten Jahre sind nur scheinbar widersprüchliche Entscheidungen zu der Frage ergangen, unter welchen Voraussetzungen und in welchem Umfang Einsicht in ärztliche Behandlungsunterlagen psychisch kranker Personen zu gewähren ist. Grundsätzlich besteht ein Einsichtsrecht in die eigenen Krankenunterlagen. Gegenüber Krankengeschichten der anderen medizinischen Disziplinen kommt den psychiatrisch-psychotherapeutischen Aufzeichnungen eine Sonderstellung zu, weil zusätzlich Persönlichkeitsrechte Dritter betroffen sein können, wenn personengeschützte Angaben als Fremdanamnese festgehalten wurden.
Bei Gewährung eines Einsichtsrechts müssen Selbstbestimmungsrechte des Patienten gegenüber therapeutischen und fürsorglichen Überlegungen des Arztes abgewogen werden. Eine ungeschützte Einsichtnahme in Krankenunterlagen kann für den Patienten mit einer erheblichen Gefährdung seiner psychischen Gesundheit verbunden sein. Psychiatrische Behandlungsnotizen enthalten überdies schutzwürdige Wertungen und Interpretationen an der Behandlung beteiligter Personen, deren Vertraulichkeit ebenfalls zu beachten ist.
Unter Berücksichtigung dieser Gesichtspunkte ist nach derzeitiger Rechtsprechung eine Güterabwägung zwischen dem berechtigten Informationsinteresse des Patienten und dem notwendigen Schutz von Persönlichkeitsrechten Betroffener und Beteiligter zu treffen. Aus der besonderen Natur der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung, die in vielen Fällen über ein einfaches rechtsgeschäftliches Vertragsverhältnis hinausgeht, hat der BGH den Grundsatz entwickelt, dass die einem Patienten geschuldete grundsätzliche Einsichtnahme sich nur auf objektive Befunde bezieht. Gegen eine vom psychiatrischen Patienten geforderte uneingeschränkte Einsichtnahme in alle Teile der Krankengeschichte können drei Gründe für Schutzwürdigkeit sprechen, sog. Privilegien:
  • 1.

    Therapeutische Gründe wie z. B. das Risiko einer gesundheitlichen Schädigung oder die Belastung des Arzt-Patient-Vertrauensverhältnisses (therapeutisches Privileg)

  • 2.

    Interessen Dritter, deren u. U. vertrauliche Informationen Eingang in die Krankengeschichte gefunden haben (persönlichkeitsgeschützte Fremdanamnese)

  • 3.

    Interessen des Arztes und des Behandlungsteams, die mit subjektiven Bewertungen persönlich in diagnostische und therapeutische Prozesse involviert sein können

Trotz Berücksichtigung dieser Privilegien besteht derzeit medizinrechtlich Einigkeit darüber, dass eine Güterabwägung stärker zugunsten der Autonomie eines Patienten und PatientenAutonomieseiner Selbstbestimmungsrechte ausfallen muss. Für Krankenunterlagen, Arztberichte und Zeugnisse richterlich untergebrachter Patienten (Unterbringungsgesetze) besteht uneingeschränktes Einsichtsrecht der betroffenen Personen und ihrer Bevollmächtigten.
In der Praxis wird man so lange wie möglich ein einverständliches Vorgehen zwischen Arzt und Patient und seinen Angehörigen anstreben. Bei einem vorgebrachten Einsichtswunsch empfiehlt es sich, ein ausführliches Gespräch mit dem Patienten zu führen und ihm eine gemeinsame Erörterung der ihn interessierenden Fragen aus seiner Krankengeschichte anzubieten. Auf diese Weise kann auf seine gesundheitliche Verfassung und seine aktuelle psychische Belastbarkeit Rücksicht genommen werden. Eine Variante kann in der Einschaltung einer dritten Person liegen, die als Vertrauensperson vom Patienten benannt wird. Scheitern beide Möglichkeiten, kann eine Herausgabe von Fotokopien über die sog. objektiven oder naturwissenschaftlich gesicherten Befunde erfolgen, während subjektive Wertungen, Daten Dritter und die für gesundheitsschädlich gehaltenen Informationen diagnostischer und prognostischer Art unkenntlich gemacht oder zurückgehalten werden dürfen.

Resümee

Jeder ärztliche Eingriff in die Integrität einer Person erfüllt juristisch den Tatbestand einer Körperverletzung und bedarf grundsätzlich der doppelten Rechtfertigung: der medizinischen Indikation und der Einwilligung nach Aufklärung des Patienten (Informed Consent). Bei nicht legitimiertem Handeln des Arztes und/oder Verletzungen seiner Schweigepflicht sind straf-, zivil- und berufsrechtliche Haftungskonsequenzen zu unterscheiden. Zwischen Schweigepflicht, Offenbarungsbefugnis und Offenbarungspflicht kann es zu einer „Pflichtenkollision“ kommen. Ärztliche (diagnostische wie therapeutische) Maßnahmen unterliegen der Dokumentationspflicht. Einwilligungsfähigkeit/-unfähigkeit ist nicht identisch mit Geschäftsfähigkeit/-unfähigkeit – sie muss anhand der konkreten Situation überprüft werden, ebenso die Testierfähigkeit. Das Einsichtsrecht psychiatrischer Patienten in ihre Krankenunterlagen bedarf der differenzierten Abwägung auch von schutzwürdigen Interessen Dritter.

Begutachtung im Strafrecht (StGB)

Das StrafrechtBegutachtungBegutachtungim Strafrecht (StGB)Strafrecht ist als der Teil der Rechtsordnung definiert, der Merkmale krimineller Handlungen festlegt (Deliktvoraussetzungen) und sie an eine Strafe oder Maßregel zur Besserung und Sicherung knüpft (Deliktfolgen). Das Strafrecht ist Teil des öffentlichen Rechts und von der Unterordnung des Bürgers unter den Träger der Staatsgewalt bestimmt.
Die Aufgabe des Strafrechts besteht darin, Vorkehrungen für ein möglichst ungefährdetes Zusammenleben der im Verband einer Rechtsgemeinschaft zusammengefassten Personen zu treffen. Es greift aus der Vielzahl werthafter Gegenstände diejenigen heraus, die als unerlässliche Voraussetzung für eine gemeinschaftliche Existenz besonders wichtig sind.
Als schutzwürdige Rechtsgüter werden Leben, Rechtsgüter, schutzwürdigeGesundheit, Freiheit und Eigentumsbestand definiert und mit einem besonderen Schutz versehen, indem der Staat ihre Verletzung mit Strafe bedroht. Der Katalog strafrechtlich geschützter Rechtsgüter ist nicht unumstößlich festgelegt; ein gewisser Grundbestand hat sich aber trotz veränderter gesellschaftlicher, kultureller, wirtschaftlicher und sozialer Gegebenheiten erhalten.
Bedeutsam ist, dass das Strafrecht nur dann angewendet werden kann, wenn die Gesellschaft vor schweren Schädigungen geschützt werden soll und wenn Strafe als stärkste Reaktionsweise der Rechtsgemeinschaft auch erforderlich ist. Das Strafrecht ist aber kein Moralinstrument, sondern sollte vielmehr das begrenzte Ziel verfolgen, solche Verhaltensweisen und Lebensformen zu bekämpfen, welche die Gemeinschaft und ihre Glieder in grober Weise gefährden.
Das Strafrecht als Teil des öffentlichen Rechts basiert auf mehreren Theorien; dazu gehören u. a.:
  • Vergeltungsidee (wonach Strafe als Zufügung angesehen wird, um einen Unrechtszustand auszugleichen und Gerechtigkeit wiederherzustellen)

  • Verhinderung von Selbstjustiz

  • Prävention (hierunter fallen die Maßnahmen von Sicherung durch Verwahrung, eine störungsspezifische Therapie mit dem Versuch der Resozialisierung sowie der Verminderung von Rückfallgefährdung)

Für strafrechtliche Maßnahmen reicht allein nicht aus, dass das fragliche Verhalten nicht dem entspricht, was gemäß den geltenden Rechtsbestimmungen erwartet wird. Vielmehr ist erforderlich, dass rechtswidrige Taten dem Täter auch persönlich zugerechnet werden können, d. h., dass er für das von ihm verwirklichte Unrecht auch verantwortlich ist.
Verantwortlichkeit, strafrechtlicheStrafrechtVerantwortlichkeit für rechtswidrige HandlungenVerantwortlichkeit für rechtswidrige Handlungen ist die Grundlage von Schuld, d. h., dem Täter wird persönlich vorgeworfen, dass er rechtswidrige Handlungen nicht unterlassen hat, obwohl er anders hätte handeln können. Erst wenn dem Täter dieser Vorwurf gemacht werden kann, wird seine rechtswidrige Tat zu einem Delikt.
Damit ist das Schuldprinzip StrafrechtSchuldprinzipSchuldprinzip, StrafrechtGrundlage des Strafrechts: Ein Täter kann nur dann zur Rechenschaft gezogen werden, wenn er auch schuldfähig ist (synonym verwendet werden die Begriffe „Zurechnungsfähigkeit“ oder „strafrechtliche Verantwortlichkeit“).
Ohne Fähigkeit zur Schuld, d. h. ohne die Fähigkeit, das Unrechtmäßige einer Tat einzusehen und nach dieser Einsicht zu handeln, gibt es keine Schuld im strafrechtlichen Sinn. Schuldfähigkeit wird als Teil der allgemeinen Fähigkeit des Menschen zu verantwortlicher Selbstbestimmung in freier Willensbestimmung gesehen. Der Gesetzgeber versucht nicht, diese grundsätzlich gegebenen Fähigkeiten positiv zu formulieren. Er umschreibt sie nicht von der gegebenen, sondern von der nicht gegebenen Seite, nämlich von ihrer Einschränkung oder Aufhebung her.
Sachverständigerpsychiatrisch-psychotherapeutischerStrafrechtVon Strafrechtpsychiatrischer Sachverständigerdaher sind die Aufgaben des psychiatrischen Sachverständigen im Strafrecht eindeutig definiert: Abgesehen von Zuständen, in denen die Fähigkeit zu sinngemäßer Selbstbestimmung ohnehin nicht vorliegt, hat der Sachverständige zu klären, ob sich bei einem Beschuldigten psychische Störungen auf die Einsichtsfähigkeit und auf die Entscheidungs- und Handlungs-/(Steuerungs-)fähigkeit des Täters zum Tatzeitpunkt ausgewirkt haben und dies plausibel vermitteln.

Schuldunfähigkeit (§ 20 StGB), verminderte Schuldfähigkeit (§ 21 StGB)

§ 20 StGB: Schuldunfähigkeit wegen seelischer Störung
Ohne Seelische StörungenSchuldunfähigkeitSchuldunfähigkeitwegen seelischer StörungSchuld handelt, wer bei Begehung der Tat wegen einer krankhaften seelischen Störung, einer tiefgreifenden Bewusstseinsstörung oder wegen Schwachsinns oder einer schweren anderen seelischen Abartigkeit unfähig ist, das Unrecht der Tat einzusehen oder nach dieser Einsicht zu handeln.
§ 21 StGB: Verminderte Schuldfähigkeit
Ist die SchuldfähigkeitverminderteFähigkeit des Täters, das Unrecht der Tat einzusehen oder nach dieser Einsicht zu handeln, aus einem der in § 20 bezeichneten Gründe bei Begehung der Tat erheblich vermindert, so kann die Strafe nach § 49 Abs. 1 gemildert werden.
Wird Schuldunfähigkeit Schuldunfähigkeitfestgestellt, so kann der Täter nicht bestraft werden; der Beschuldigte ist wegen Schuldunfähigkeit für das ihm zur Last gelegte Delikt freizusprechen. Psychiatrisch zu beurteilen sind dann aber zusätzlich die Voraussetzungen der Unterbringung in einer psychiatrischen Klinik.
Die Verhängung einer Maßregel, die eigentlich Maßregelbehandlung (nach §§ 63, 64 StGB) heißen müsste, ist möglich, wenn der Zustand des Betreffenden dies erfordert. Dabei geht es um die Unterbringung in einer psychiatrischen Anstalt, einer Unterbringungpsychiatrische AnstaltEntziehungsanstalt oder sozialtherapeutischen Einrichtung (Maßregelvollzug), in der die Störung MaßregelvollzugSchuldfähigkeit, verminderteoder Krankheit, die zur Schuldunfähigkeit führte, störungsspezifisch zu behandeln ist (Maßregelvollzug, Kap. 30.4.3).
Im Fall erheblich verminderter Einsichts- und Handlungsfähigkeit können zur Strafe besondere Maßregeln der Besserung und Sicherung angewandt werden. Sind nach dem medizinischen Befund und dem Zustand des Betroffenen besondere therapeutische Mittel und soziale Hilfen zur Resozialisierung besser geeignet als die Behandlung in einer psychiatrischen Anstalt, könnte er in eine sozialtherapeutische Einrichtung eingewiesen werden (§ 65 AbsUnterbringungsozialtherapeutische Anstalt. 3 StGB). Diese seit der Strafrechtsreform vorgesehenen sozialtherapeutischen Anstalten waren eine der wichtigsten Neuerungen – ihre Realisierung steht allerdings immer noch aus.
Einer ambulanten psychiatrischen Untersuchung durch den Sachverständigen auf seinen psychischen/psychopathologischen Befund hin muss sich ein Beschuldigter bei dringendem Tatverdacht unterziehen (§ 81a StPO). Sollte er keine Angaben machen wollen, ist dies als Befund zu vermerken. Ist eine Begutachtung zur Frage der Schuldfähigkeit nur möglich, wenn der Sachverständige Gelegenheit erhält, den Beschuldigten für eine gewisse Zeit in einer Klinik zu beobachten, so ist zur Vorbereitung eines psychiatrischen Gutachtens eine Unterbringung in einer psychiatrischen Krankenanstalt für die Dauer von höchstens 6 Wochen möglich (§ 81 StPO).
Gemäß § 126a der Strafprozessordnung (StPO) kann ein Täter Strafprozessordnungauch schon vorab in einer psychiatrischen Krankenanstalt untergebracht werden, wenn es die öffentliche Sicherheit erfordert und dringende Gründe dafür sprechen, dass die Unterbringung in einer psychiatrischen Anstalt nach § 63 StGB angeordnet wird, sowie dann, wenn ein rechtskräftiger Abschluss eines Straf- und Sicherungsverfahrens wegen der Gefährlichkeit des Täters nicht abgewartet werden kann.
Anders als bei schuldunfähigen Tätern kommt bei verminderter Schuldfähigkeit auch eine an die Haft anschließende Sicherheitsverwahrung in SicherungsverwahrungBetracht, wenn die Voraussetzungen dafür erfüllt sind: Aufgrund der Gesamtwürdigung des Täters müssen weitere Straftaten zu erwarten sein, die mit erheblichen Schädigungsfolgen für Leben, körperliche Unversehrtheit, persönliche Freiheit oder die sexuelle Selbstbestimmung anderer Personen einhergehen (Gefährlichkeit).
Da die Sicherungsverwahrung, anders als die Haft, keine Strafe ist, wurden in den letzten Jahren ihre Voraussetzungen mehrfach überprüft und im Therapieunterbringungsgesetz (ThUG) neu Therapieunterbringungsgesetz (ThUG), Sicherungsverwahrunggeregelt. Damit reagierte der Gesetzgeber auch auf Entscheidungen des Europäischen Gerichtshofes für Menschenrechte (EGMR) unter Bezug auf stattgehabte Verstöße gegen die Menschenrechtskonvention. So müssen sich die inhaltlichen (Therapie-)Zielvorgaben einer Sicherungsverwahrung deutlich, auch räumlich, vom Strafvollzug unterscheiden.
Eine nachträgliche Sicherheitsverwahrung, d. h. eine Anordnung nach der Verurteilung, ist unter streng gefassten Bedingungen nur dann zulässig, wenn bei zugrunde liegender „psychischer Störung“ (unbestimmter Rechtsbegriff, keine psychiatrische Diagnose im engeren Sinne) die Wahrscheinlichkeit einer hochgradigen Gefahr schwerster Gewalt- und Sexualstraftaten gutachterlich prognostiziert wurde und die Sicherungsverwahrung deshalb zum Schutz der Allgemeinheit erforderlich ist.
Psychiatrische Voraussetzungen zur Begutachtung von Schuldfähigkeit
Aufgabe SchuldfähigkeitBegutachtungBegutachtungSchuldfähigkeitdes psychiatrischen Sachverständigen ist die Prüfung, ob beim Beschuldigten zum Tatzeitpunkt eine psychische Störung oder Erkrankung vorlag, die eine Zuordnung zu einer oder mehreren psychiatrischen Diagnosen und zu den juristischen Eingangskriterien der Forensische PsychiatrieEingangskriterien, juristische§§ 20 und 21 StGB erlaubt.
Aus den gesetzlichen Bestimmungen der §§ 20 und 21 StGB ergibt sich ein zweistufiges Vorgehen:
  • Psychiatrische oder diagnostische Ebene (erste Stufe): Als juristische Eingangskriterien sind vier psychische Zustände genannt, die als Voraussetzung für Schuldfähigkeit oder verminderte Schuldfähigkeit gelten:

    • Krankhafte seelische Störung

    • Tiefgreifende Bewusstseinsstörung

    • Schwachsinn

    • Schwere andere seelische Abartigkeit

  • Normative Ebene (zweite Stufe): Lässt sich die psychische Störung einem dieser vier Kriterien zuordnen, ist zu beurteilen, ob der Täter zum Tatzeitpunkt störungsbedingt nicht in der Lage war, das Unrecht seiner Tat einzusehen und gemäß dieser Einsicht zu handeln. War eine Einsichtsfähigkeit zum EinsichtsfähigkeitBegutachtungEinsichtsfähigkeitZeitpunkt der Tat krankheitsbedingt nicht vorhanden, braucht nicht über die sog. Handlungsfähigkeit (HandlungsfähigkeitBegutachtungHandlungsfähigkeitSteuerungs- oder Hemmungsfähigkeit) nachgedacht zu werden. War die Einsichtsfähigkeit jedoch gegeben oder war sie als erheblich vermindert anzusehen, ist zusätzlich zu prüfen, welche störungsbedingte Art und welches Ausmaß von Steuerungs- oder Hemmungsfähigkeit krankheitsbedingt eingeschränkt waren. Tab. 30.1 enthält die Korrelation psychiatrischer Diagnosen mit den Eingangskriterien juristisch relevanter Zustände, die eine Schuldunfähigkeit oder zumindest Kriterien für eine verminderte SchuldfähigkeitSchuldfähigkeitKriterien nahelegen.

Die Akzeptanz eines psychiatrischen Gutachtens wird erhöht, wenn sich der Sachverständige eines international akzeptierten operationalisierten psychiatrischen Diagnosen- und Klassifikationssystems bedient (ICD, DSM). AuchBegutachtungICD-10 wenn dieBegutachtungDSM-5 internationalen Diagnose- und Klassifikationsschemata vorläufigen Charakter haben und einem ständigen Wandel unterworfen sind, impliziert die Korrelation psychiatrischer Diagnosen mit den rechtsrelevanten juristischen Eingangskriterien eine gewisse diagnosebezogene Übertragbarkeit der Einschätzung von gestörter Einsichts- und Handlungsfähigkeit. Das bedeutet nicht, dass auf die schlüssige Begründung von Diagnose und individueller psychischer Fähigkeit des Begutachtungpsychische Fähigkeit, individuelleBetroffenen, das Unrechtmäßige rechtswidriger Taten einzusehen und nach dieser Einsicht zu handeln, verzichtet werden könnte.
Neben der diagnostischen Zuordnung einer Störung ist die wichtigste Aufgabe des psychiatrischen Sachverständigen die Quantifizierung des Schweregrads einer psychischen Störung. Nach Psychische ErkrankungenSchwergegrade, QuantifizierungBegutachtungQuantifizierung des Schweregrads psychischer ErkrankungenDittmann und Ermer (2002) ist davon auszugehen, dass für die Anwendung des § 20 StGB (Schuldunfähigkeit) das seelische Gefüge aus Motivation, Willensbildung, Einsichtsfähigkeit und Handlungsfähigkeit zerstört sein muss. Bei den Voraussetzungen für die Anwendung des § 21 StGB (verminderte Schuldfähigkeit) sollte es Schuldfähigkeitvermindertezumindest erheblich erschüttert sein. (Wenig hilfreich sind hingegen psychiatrische Aussagen zum sog. Krankheitswert einer psychischen Störung oder Krankheit. Der Schweregrad, d. h. der Grad der Beeinträchtigung lässt sich nicht über einen Krankheitswert vermitteln.)
Das Strafrecht beruht neben den eingangs erwähnten Theorien von Schuld, Vergeltung und Prävention letztlich auch auf einer sozial und normativ vergleichenden Beurteilung von Freiheitsgraden einer Person für Handlungsspielräume und damit auf der Frage, in welchem Ausmaß einem Beschuldigten in der Tatsituation ein rechtskonformes Verhalten in der Gesellschaft zuzumuten war. Selbst wenn dies letztlich juristisch zu klären ist, sollte der Sachverständige auf eine Antwort vorbereitet sein. Dafür entscheidend sind eine möglichst anschauliche und umfassende Beschreibung der Täterpersönlichkeit im Rahmen ihrer Täterpersönlichkeit, BeschreibungBegutachtungTäterpersönlichkeit, Beschreibungbiografischen Entwicklung (Lebens-, Lern- und Krankheitsgeschichte) sowie die Darstellung bisher gezeigter Verhaltensweisen im sozialen Kontext. Des Weiteren wird vom Sachverständigen eine Analyse der Motivationszusammenhänge, des situativen Vorfeldes der Tat, der Strafrechtsituatives Vorfeld der TatTatsituation und des Tatsituation und situatives Vorfeld, StrafrechtNachtatverhaltens im Kontext mit der StrafrechtNachtatverhaltenNachtatverhalten, StrafrechtPersönlichkeitsentwicklung, ihrer möglichen Normabweichungen, beeinflusst durch die psychiatrische Erkrankung, erwartet.
Bei den psychiatrischen Störungen und Erkrankungen, bei denen eine erhebliche Beeinträchtigung kognitiver und affektiver Funktionen oder des Realitätsbezugs maßgebend ist (alle psychiatrischen Diagnosen, die dem juristischen Kriterium „krankhafte seelische Störung“ zuzuordnen sind), ist i. d. R. von einer zumindest erheblichen Beeinträchtigung, oft auch von einer Aufhebung der Einsichtsfähigkeit auszugehen. Ähnliches gilt für das juristische Kriterium „Schwachsinn“ in Bezug auf medizinisch zu objektivierende erhebliche kognitive Beeinträchtigungen und ihre resultierenden Handlungseinschränkungen durch die Intelligenzminderung.
Ungleich schwieriger ist die Beurteilung der juristischen Kriterien „tiefgreifende BewusstseinsstörungBewusstseinsstörungentiefgreifende“ und „Tiefgreifende Bewusstseinsstörung, juristische Kriterienschwere andere seelische AbartigkeitSeelische Abartigkeit, schwereBeurteilung“. Unter „tiefgreifender Bewusstseinsstörung“ sind nicht etwa zerebralorganisch bedingte Störungen der Wachheit (Vigilanz) zu verstehen, sondern schwerwiegende Affektstörungen in akuten Belastungssituationen, die von einer zeitlich eingrenzbaren schwerwiegenden Beeinträchtigung kognitiver und affektiver Funktionen mit erheblichen Störungen der Realitätswahrnehmung und Realitätskontrolle ausgehen und damit zu einer rechtsAffektdelikterelevanten Einschränkung der Steuerungsfähigkeit führen („Affektdelikte“).
Die Einschätzung von Schuldunfähigkeit oder verminderter SchuldfähigkeitSchuldfähigkeitAffektdelikte bei Affektdelikten oder als Folge schwerer seelischer Abartigkeit gehört für den psychiatrischen Sachverständigen zu den schwierigsten Beurteilungen (Tab. 30.2).
Der Gesetzestext legt nahe, dass nicht jede psychische Normabweichung zu berücksichtigen ist, wenn der Gesetzgeber von schwerer anderer seelischer Abartigkeit sprichtSeelische Abartigkeit, schwereforensische Relevanz. Gelegentlich wird aus einer nicht nachvollziehbaren, d. h. uneinfühlbaren Tat oder aus häufigem delinquentem oder dissozialem Verhalten in der Vorgeschichte von Sachverständigen bereits auf eine auch forensisch relevante psychische Störung oder Erkrankung geschlossen. Schwer nachvollziehbar sind dann Aussagen wie „unbewusste“ Motivationen oder Verhaltensstrategien, die sich aus einer „unbewussten Psychodynamik“ ergeben sollen. Voraussetzung für die Nachvollziehbarkeit von erheblich verminderter Einsichts- und EinsichtsfähigkeitSteuerungsfähigkeit in der konkreten Tatsituation sind die Steuerungsfähigkeitin der TatsituationSchwere der seelischen Abartigkeit oder die Schwere der akuten Belastungssituation mit tiefgreifender Bewusstseinsstörung („Belastungsreaktion/-störungakuteschwere mit AffektstörungAffektstörung“). Tat und Tathergang (Gefährlichkeit) allein sind noch nicht zwingend für die Annahme einer schweren seelischen Abartigkeit. Der BGH unterscheidet hier zwischen unbeachtlichen Charaktermängeln und beachtlichen Charakterfehlern und -defiziten, die sich, was im Einzelnen auszuführen ist, auf die gesamte Lebensgestaltung auswirken müssen.
Bresser hat hierzu bereits 1978 überzeugend dargelegt, dass Persönlichkeitseigenschaften noch keine medizinischen Befundtatsachen sind und damit auch keine normativen Kriterien abgeben können: Die Persönlichkeitsstruktur als Ganzes muss schon zerstört oder zumindest erschüttert/zerrüttet sein, um ein normengerechtes Verhalten zu erschweren oder unmöglich zu machen. Dies soll heißen, dass nur eine Prüfung aller psychopathologischen Symptome Strafrechtpsychopathologische Symptome, PrüfungrelevantPsychopathologische Phänomene/SymptomePrüfung, Strafrecht ist, die erst in ihrer Gesamtheit das Leben des Beschuldigten mit erheblichen, auch sozialen Folgen stören, belasten oder erheblich einengen, wie dies bei den krankhaften seelischen Störungen medizinisch auch begründbar ist.
Für den psychiatrischen Sachverständigen wird es also bei der Beurteilung von Schuldfähigkeit in akuten Belastungsreaktionen, bei Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen darum gehen, auch über zusätzliche Ergebnisse standardisierter psychodiagnostischer Testverfahren plausibel und nachvollziehbar zu machen, welche krankhaften seelischen Störungen und Beeinträchtigungen zum Tatzeitpunkt beim Beschuldigten vergleichsweise herangezogen werden können.
So sollten z. B. ein erheblicher Verlust an Individualität, die eingeschränkte Lebensgestaltung, der Verlust von Distanz zum eigenen Tun, ggf. auch eine verzerrte Wahrnehmung der Realität und der Bedürfnisse anderer Personen aufgrund überwertiger Interpretationen sowie ein damit verbundener umfassender Verlust an sozialer Kompetenz vorliegen. Deutlich werden muss auch, dass durch die beschriebene anhaltende seelische Störung nicht nur die Tathandlung, sondern auch das alltägliche Verhalten so empfindlich und nachhaltig gestört war, dass keine Sinngesetzlichkeit mehr enthalten oder diese nur noch teilweise aufrechtzuerhalten war. Nur so kann eine eingeschränkte oder fehlende Steuerungs- oder Handlungsfähigkeit auch juristisch plausibel gemacht werden, insofern als Denken und Handeln nicht mehr kohärent aufeinander bezogen werden können.
Kann das Vorliegen einer „schweren anderen seelischen Abartigkeit“ vom psychiatrischen Sachverständigen nachvollziehbar begründet werden, könnenSeelische Abartigkeit, schwere die medizinischen Voraussetzungen zur Anwendung des § 21 StGB vorliegen.

Forensisch-psychiatrische Prognose (Sozialprognose)

Forensisch-psychiatrische Prognosesiehe SozialprognoseStrafrechtSozialprognoseSozialprognoseBegutachtungBegutachtungSozialprognoseForensisch-prognostische Anfragen nehmen an Umfang und Differenziertheit deutlich zu – auch bzgl. sozialpragmatischer Handlungskonzepte im Strafvollzug und im Hinblick auf die Bedeutung angemessener und spezieller Behandlungskonzepte beim Versuch einer erfolgversprechenden Resozialisierung.
Eine sichere Vorhersage menschlicher Verhaltensweisen ist weder mit wissenschaftlichen Methoden noch aufgrund von Erfahrung – mag sie auch noch so groß sein – möglich. Bislang fehlt hierfür eine empirisch-wissenschaftliche Grundlagenforschung, die sich auf strukturierte Kriterien und verlaufsorientierte Vorgehensweisen stützen kann. Dennoch geben Checklisten, strukturierte Interviews und Manuale der Psychometrie Hinweise und Hilfen in der Beurteilung der Prognose, auf die nicht mehr verzichtet werden kann.
Bei der Frage nach einer möglichen Wiederholung von Straftaten und der Einschätzung von „Gefährlichkeit“ handelt es sich SozialprognoseGefährlichkeitum juristische Kategorien, die auf Rechtsgüterabwägung beruhen. Als „für die Allgemeinheit gefährlich“ werden solche Täter angesehen, von denen eine konkrete ernsthafte Bedrohung für Leib, Leben, psychische Gesundheit, persönliche Freiheit oder sexuelle Selbstbestimmung Dritter ausgeht. Das Ausmaß von Gefährlichkeit ergibt sich aus der Art der zu befürchtenden Tat, der zu erwartenden Häufigkeit und der Wahrscheinlichkeit ihrer Verwirklichung.
Nach Dittmann (1996) sind bei der Risikoeinschätzung folgende prognostische Kriterien zu berücksichtigen:
  • Bisherige kriminelle Entwicklung

  • Bestehende psychische Störung (Diagnose, Ausmaß, Schwere)

  • Krankheitseinsicht

  • Soziale Kompetenz

  • Spezifisches Konfliktverhalten

  • Bisherige Auseinandersetzung mit der Tat

  • Theoretische und reale Therapiemöglichkeiten

  • Therapiebereitschaft

  • Soziales Umfeld, in das der Betroffene nach Entlassung zurückkehrt

Es bedarf stets einer Gesamtwürdigung der Persönlichkeit und des sozialen Umfelds in ihrem jeweiligen Kontext. Ungünstige Faktoren wie z. B. das Fehlen einer erfolgversprechenden Therapie oder soziale Belastungen im Umfeld bestimmen letztlich das Gesamtrisiko (Box 30.2).

Box 30.2

Kriterien für die gutachterliche Sozialprognose-Beurteilung

  • SozialprognoseBeurteilungskriterienBegutachtungSozialprognoseAusgangsdelikt

    • Rückfallwahrscheinlichkeit

    • Delikt und situativer Kontext

    • Kontext Delikt und psychiatrische Erkrankung – Kontext Delikt und Persönlichkeitsstruktur

    • Motivationszusammenhänge

  • Prädeliktische Persönlichkeitsentwicklung

    • Biografische Anamnese und Persönlichkeitsentwicklung

    • Soziale Integrationsfaktoren (Ressourcen für soziale Kompetenz)

    • Bisherige Copingstrategien in Belastungssituationen

    • Entwicklung von Persönlichkeitsauffälligkeiten (Art und Dauer)

  • Postdeliktische Persönlichkeitsentwicklung (Verhaltensbeobachtung)

    • Copingstrategien bzgl. bisheriger Delinquenz

    • Persistieren deliktischer Persönlichkeitszüge und Konfliktbereitschaft

    • Entwicklung sozialer Anpassungsleistungen (psychosoziale Kompetenz, Hemmungsfaktoren, Ressourcenmobilisierung, Reifekriterien, kritische Reflexionsfähigkeit)

    • Entwicklung von Institutionalisierungs-/Hospitalisierungssyndromen

  • Soziales Umfeld bei Entlassung: Arbeit, Unterkunft, soziales Beziehungsfeld, soziale Kontrollmöglichkeiten

Das Strafrecht lässt zu, dass Strafen durch verhängte Maßnahmen zur Besserung und Sicherung ersetzt oder ergänzt werden können (Strafen und Maßregeln [Maßregelbehandlung], forensisch-psychiatrisch-psychotherapeutische Therapie (ThUG), Entzugsbehandlung).

Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus/einer Entziehungsanstalt: Maßregelvollzug (§§ 63, 64 StGB)

§ 63 StGB regelt die Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus: UnterbringungStrafrechtUnterbringungpsychiatrisches KrankenhausUnterbringungBegutachtungStrafrechtUnterbringungBegutachtungUnterbringungEntziehungsanstalt, UnterbringungStrafrechtMaßregelbehandlung/-vollzugMaßregelvollzugHat eine Person eine rechtswidrige Tat im Zustand der Schuldunfähigkeit (§ 20 StGB) oder der verminderten Schuldfähigkeit (§ 21 StGB) begangen, ordnet das Gericht die Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus an, wenn die Gesamtwürdigung des Täters und seiner Taten ergibt, dass von ihm infolge seines Zustands erhebliche rechtswidrige Taten zu erwarten sind und er deshalb für die Allgemeinheit gefährlich ist.
UnterbringungSchuldunfähigkeitSchuldunfähigkeitUnterbringungRechtliche Voraussetzungen sind die mithilfe eines psychiatrischen Sachverständigen festgestellte störungsbedingte Schuldunfähigkeit oder eine verminderte SchuldfähigkeitSchuldfähigkeitverminderteUnterbringung. AußerdemUnterbringungSchuldfähigkeit, verminderte muss es sich um eine länger anhaltende und nicht nur vorübergehende psychiatrisch diagnostizierte Störung handeln; ihre Prognose muss entsprechend den dargestellten Kriterien ungünstig sein; außerdem muss die aktuelle Tat symptomatisch für die vorliegende Störung, d. h. in ihren Kontext zu stellen sein. Die bloße psychiatrische Behandlungsbedürftigkeit ist für die Verhängung einer Maßregel nicht ausreichend, wenn die anderen Kriterien nicht gegeben sind.
Die Durchführung des Maßregelvollzugs erfolgt in Deutschland in forensisch-psychiatrischen Spezialkliniken oder in dafür spezialisierten geschlossenen Abteilungen psychiatrischer Krankenhäuser und berücksichtigt die Vorstellung des Gesetzgebers von einer Maßregelbehandlung in Maßregelbehandlungeinem Krankenhaus. Die Details des Vollzugs sind durch Ländergesetze geregelt. Eine Unterbringung gemäß § 63 StGB ist zunächst unbefristet; die weitere Vollstreckung der Unterbringung kann zur Bewährung ausgesetzt werden, sobald verantwortet werden kann zu erproben, ob der Untergebrachte außerhalb des Maßregelvollzugs keine weiteren rechtswidrigen Taten begehen wird. Eine verhängte Maßregel schon primär zur Bewährung auszusetzen sieht der Gesetzgeber ausdrücklich vor.
§ 64 StGB regelt die Unterbringung in einer Entziehungsanstalt, wenn ein UnterbringungEntziehungsanstaltBeschuldigter wegen der rechtswidrigen Tat, die er im Rausch begangen hat oder die auf seine Abhängigkeit zurückgeht, verurteilt oder nur deswegen nicht verurteilt wird, weil seine Schuldunfähigkeit erwiesen oder nicht auszuschließen ist. Voraussetzung ist, dass die Gefahr besteht, dass er infolge seines „Hangs“ (Rechtsbegriff) erhebliche rechtswidrige Taten begehen wird. Die Erheblichkeit muss begründet werden. Eine derartige Anordnung kann unterbleiben, wenn eine Entziehungskur von vornherein aussichtslos erscheint. Die Dauer der Unterbringung nach § 64 StGB ist auf 2 Jahre begrenzt.
Maßregeln werden nach dem Verhältnismäßigkeitsprinzip angeordnet. Sie sind nur zulässig, wenn das Interesse der Allgemeinheit im konkreten Fall schwerer wiegt als die Freiheitsbeschränkung für den Betroffenen und wenn weniger einschneidende Maßnahmen nicht ausreichen (§ 62 StGB).
Die StrafrechtMaßregelbehandlung/-vollzugMaßregelbehandlungen nach den §§ 63, 64 StGB erfolgen prinzipiell, wie auch sonst in psychiatrischen Kliniken üblich, nach störungsspezifischen Behandlungsgrundsätzen. Da viele forensisch-psychiatrische Patienten aber zusätzlich schwere psychosoziale Störungen aufweisen, die eine Behandlung und Resozialisierung erheblich erschweren, wurden differenzierte forensisch-psychiatrische Therapiekonzepte entwickelt, deren Realisierung wegen des hohen Personalaufwands und wegen fehlender Erfahrungen vielerorts noch aussteht. Therapieverlauf und -erfolg müssten regelmäßig evaluiert und in empirische Grundlagenforschung eingebunden werden. Auch dies geschieht bisher nur in Ansätzen. Vor allem die Umsetzung des im StrafreformgesetzStrafrechtliche Verantwortlichkeit, Feststellung ausdrücklich vorgesehenen § 65 StGB (Unterbringung in einer sozialpsychiatrischen Einrichtung) wurde bisher noch nicht realisiert.

Resümee

Grundlage des Strafrechts ist das Schuldprinzip: Der psychiatrische Sachverständige hat die strafrechtliche Verantwortlichkeit für rechtswidrige Handlungen und die Möglichkeit von krankheitsbedingter Einschränkung für die Feststellung von Schuldunfähigkeit (§ 20 StGB) oder verminderter Schuldfähigkeit (§ 21 StGB) zu prüfen.

Wird richterlich von Schuldunfähigkeit oder verminderter Schuldfähigkeit ausgegangen, können Maßregeln angeordnet werden; dazu gehören die Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus oder, bei festgestellter Gefährlichkeit, auch eine Sicherungsverwahrung (ThUG).

Die Differenzierung und Beurteilung psychopathologischer Störungsbilder, die mit den juristischen Eingangskriterien „tiefgreifende Bewusstseinsstörungen“ (Affektdelikte) oder mit der Kategorie „schwere andere seelische Abartigkeit“ (Persönlichkeitsstörungen) korrelieren, bedürfen besonderer psychiatrischer Kompetenz. Dies gilt auch für die forensisch-psychiatrische Prognosebeurteilung (Sozialprognose) sowie für die Einschätzung von Gefährlichkeit, Kriminalprognose und die Behandlung psychisch kranker Rechtsbrecher.

Vernehmungs-, Verhandlungs- und Haftfähigkeit

Unter VernehmungsfähigkeitStrafrechtVernehmungsfähigkeitVernehmungsfähigkeit wird die Fähigkeit zur situationsadäquaten Kommunikation mit Gerichten und Ermittlungsbehörden verstanden. Zu beurteilen durch einen psychiatrischen Sachverständigen ist die Fähigkeit, den Sinn von Fragen in einer Vernehmung zu verstehen und in Form eines Dialogs adäquat darauf eingehen zu können. Darüber hinaus ist zu beurteilen, ob sich der Betroffene durch eine Vernehmung gesundheitlich schädigen würde.
Bei der Verhandlungs(un)fähigkeitStrafrechtVerhandlungs(un)fähigkeitVerhandlungsfähigkeit geht es um die Fähigkeit zur Wahrnehmung eigener Prozessrechte. Der Betreffende sollte in der Lage sein, seine eigenen Interessen vernünftig zu vertreten. Er muss aufgrund seiner körperlichen und psychischen Verfassung der Verhandlung folgen und die Bedeutung der einzelnen Verfahrensschritte auch erkennen können. Für eine Verhandlungsunfähigkeit sind allerdings nur erhebliche kognitive und/oder emotionale Beeinträchtigungen relevant. Gegebenenfalls muss eine Betreuung (Kap. 30.7) erwogen werden.
Die StrafrechtHaft(un)fähigkeitHaft(un)fähigkeitBeurteilung von Haftfähigkeit bedeutet, den psychischen und körperlichen Zustand eines Beschuldigten in Bezug auf die Folgen eines Freiheitsentzugs zu bewerten. Für den psychiatrischen Sachverständigen empfiehlt es sich, nur die konkrete psychische und psychosoziale Situation des zu Beurteilenden zu bewerten und mögliche somatische medizinische Beeinträchtigungen von einem auf somatischem Gebiet tätigen Arzt bzw. einer Notfallambulanz mit Labor- und technischer Zusatzausrüstung beurteilen zu lassen. Die alleinige psychiatrische Beurteilung von Haftfähigkeit bzw. Haftunfähigkeit reicht nicht aus. Bei vorhandener oder angegebener Suizidgefährdung ist darauf zu bestehen, dass die betroffene Person bei allen Untersuchungsgängen begleitet wird und nicht entweichen kann.
Der Sachverständige sollte sich darauf beschränken, den vorliegenden psychiatrischen Befund und die wahrscheinlichen Konsequenzen der Freiheitsentziehung aufzuzeigen. Die Entscheidung über eine Haftfähigkeit liegt letztlich beim Gericht, da sie auf einer Rechtsgüterabwägung (Zumutbarkeit, Erforderlichkeit, Gefahrenabwendung) beruht.

Begutachtung im Jugendstrafrecht: Strafmündigkeit (§ 3 JGG)/Anwendung des Jugendstrafrechts auf Heranwachsende (§§ 105, 106 JGG)

Tiefer gehende Informationen

Kap. 30.5 zur Begutachtung im Jugendstrafrecht und zur Strafmündigkeit/Anwendung des Jugendstrafrechts auf Heranwachsende finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-30-5.

Das Jugendgerichtsgesetz (JGG) ist auf Jugendliche im Alter von 14–21 Jahren anzuwenden. Dabei sind Jugendliche zwischen 14 und 18 Jahren bedingt strafmündig; vom vollendeten 18. bis zum noch nicht vollendeten 21. Lj. kann für jugendliche Täter als Heranwachsende unter bestimmten Voraussetzungen noch das Jugendrecht angewandt werden. Bis zum 14. Lj. gilt das Kind als nicht strafmündig, d. h., es ist nicht strafrechtlich verantwortlich zu machen (Rechtsstellung von Kindern und Jugendlichen).
§ 3 JGG Verantwortlichkeit, strafrechtlicheJugendstrafrechtStrafmündigkeitJugendstrafrechtStrafmündigkeitJugendstrafrechtBegutachtungJugendgerichtsgesetz (JGG)Begutachtungim Jugendstrafrechtregelt die strafrechtliche Verantwortlichkeit/Strafmündigkeit: Ein Jugendlicher ist strafrechtlich verantwortlich, wenn er zum Zeitpunkt der Tat nach seiner sittlichen und geistigen Entwicklung reif genug ist, das Unrecht der Tat einzusehen und nach dieser Einsicht zu handeln. Zur Erziehung eines Jugendlichen, der mangels Reife strafrechtlich nicht verantwortlich zu machen ist, kann der Richter dieselben Maßnahmen anordnen wie ein Familien- oder Betreuungsgericht (Kap. 30.6.4).
Im Jugendstrafrecht steht grundsätzlich der Erziehungsgedanke im Vordergrund: Sogenannte Strafen werden als Mittel der erzieherischen Beeinflussung angesehen. Dahinter tritt der Vergeltungsgedanke zurück. Nach dem JGG dürfen weder Strafen noch andere Zuchtmittel angewandt werden, wenn Erziehungsmaßregeln wie Weisungen oder besondere Aufsicht schon ausreichend sind. Zuständig sind spezielle Jugendgerichtskammern, die zur Vorbereitung der Verfahren mit der Jugendgerichtshilfe zusammenarbeiten, deren Aufgabe es ist, das soziale Umfeld und die Familienverhältnisse des Jugendlichen im Vorfeld der Gerichtsverhandlung zu analysieren und in einem schriftlichen Bericht darzulegen. Das Kinder- und Jugendhilfegesetz (KJHG) sieht die Zusammenarbeit mit den Möglichkeiten der Jugendhilfe ausdrücklich vor und erlaubt von daher die Umsetzung einer spezifischen Hilfeplanung.
Der kinder- und jugendpsychiatrische Sachverständige hat den Entwicklungsstand des Jugendlichen (seine Reife) zu analysieren und kritisch abzuwägen. Im psychiatrisch-psychotherapeutischen Gutachten ist zunächst die Feststellung der strafrechtlichen Verantwortlichkeit nach § 3 JGG zu treffen. Erst dann kann zu den §§ 20, 21 StGB analog zum Erwachsenenstrafrecht Stellung genommen werden. Ausschließende oder begrenzende Kriterien wären neben den umschriebenen Entwicklungsstörungen und den im engeren Sinne kinder- und jugendpsychiatrischen Verhaltens- und emotionalen Störungen (ICD-10: F90–F98) u. a. die mangelnde Fähigkeit zum selbstständigen Urteilen, eine noch überwiegend emotionale Verhaltenssteuerung, eine noch ungenügende Stabilität der Persönlichkeitsentwicklung oder andere Entwicklungsrückstände, die zu kognitiv-emotionalen Beeinträchtigungen geführt haben.
Der Reifegrad des Jugendlichen muss durch den Sachverständigen (meist erweitert durch ein psychologisches Zusatzgutachten) positiv festgestellt werden.
§§ 105, 106 JGG regeln den strafrechtlichen Umgang mit Heranwachsenden: Begeht ein Heranwachsender (vollendetes 18. bis noch nicht vollendetes 21. Lj.) eine Verfehlung, die nach den allgemeinen Vorschriften mit Strafe bedroht ist, so wendet der Richter die für einen Jugendlichen geltenden Vorschriften der §§ 4–32 JGG an, wenn
  • die Gesamtwürdigung der Persönlichkeit des Täters bei Berücksichtigung auch der Umweltbedingungen ergibt, dass er zur Zeit der Tat nach seiner sittlichen und geistigen Entwicklung noch einem Jugendlichen gleichstand, oder wenn

  • es sich nach Art, Umständen oder Beweggründen der Tat um eine Jugendverfehlung handelt.

Das Höchstmaß einer Jugendstrafe für Heranwachsende beträgt 10 Jahre. § 106 JGG lässt eine Milderung des allgemeinen Strafrechts für Heranwachsende zu und verbietet Sicherungsverwahrung.
Kann ein Jugendlicher für seine Tat nicht voll verantwortlich gemacht werden, so kommen erzieherische Maßnahmen (z. B. Weisungen nach § 10 JGG zum Aufenthalt in Familien, Pflegefamilien, betreuter Wohngemeinschaft, Heim oder anderen Einrichtungen) in Betracht. Richterlich angeordnete erzieherische Maßnahmen wie die Auferlegung besonderer Pflichten, Freizeitarrest und Freizeitarbeit bedürfen der kritischen Reflexion über ihre Zielführung.
Nach § 7 JGG kann als Maßregel zur Besserung und Sicherung im Sinne des allgemeinen Strafrechts auch bei Jugendlichen eine Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus oder einer Erziehungsanstalt oder eine Führungsaufsicht angeordnet werden.

Resümee

Im Jugendgerichtsgesetz ist Strafmündigkeit (strafrechtliche Verantwortlichkeit) am Reifegrad (Entwicklungsstand) des Jugendlichen orientiert. Grundsätzlich steht der Erziehungsgedanke im Vordergrund. Strafen werden als Mittel zur Erziehung eingesetzt, nicht als Vergeltung.

Begutachtung bei Unterbringung psychisch Kranker in einem psychiatrischen Krankenhaus (nach UBG und PsychKG)

Regelungen für psychisch Kranke, die krankheitsbedingt sich oder andere Personen gefährden, sind in den länderunterschiedlichen Unterbringungsgesetzen der Bundesländer (UBG und/oder PsychKG, d. h. Psychisch-Kranken-Gesetze) und bundeseinheitlich im Betreuungsrecht verankert. Sie beruhen ausnahmslos auf der Fürsorgepflicht des Staates gegenüber kranken Personen. (UnterbringungFürsorgepflicht des StaatesDas Polizei- und Ordnungswesen ist Angelegenheit der einzelnen Bundesländer, was sich in unterschiedlichen Unterbringungsrichtlinien der Länder niederschlägt.)
Die Freiheit der Person, insbesondere vor staatlichen Unterbringungpsychiatrisches KrankenhausBegutachtungUnterbringungMaßnahmen, ist durch das allgemeine Persönlichkeitsrecht in Art. 2 GG geschützt. Gleichzeitig wird ein freies Selbstbestimmungsrecht auf körperliche Unversehrtheit eingeräumt, in das nur aufgrund eines förmlichen Gesetzes eingegriffen werden darf.
Gesetzlich vorgeschriebene, d. h. erlaubte Maßnahmen mit Freiheitsentziehung müssen den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit wahren. Das bedeutet, sie müssen grundsätzlich
  • geeignet sein, einen Missstand zu beheben,

  • erforderlich sein,

  • im Einzelfall angemessen und auch zumutbar sein.

Rechtlich ist diejenige Maßnahme vorgeschrieben, die eine Person am wenigsten beeinträchtigt und dennoch zum Ziel führt, wobei die zu erwartende persönliche Beeinträchtigung im angemessenen Verhältnis zum angestrebten Erfolg stehen muss. Über Zulässigkeit und Dauer einer freiheitsbeschränkenden oder freiheitsentziehenden Maßnahme hat ein Richter zu entscheiden. Die psychiatrischen Voraussetzungen, die mit der allgemeinen Aussage „Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus“ verknüpft werden, beruhen auf juristischen, vom Maßregelvollzug im Strafrecht aber zu unterscheidenden Beschlüssen. Grundsätzlich, weil nicht begrifflich, sondern inhaltlich zu unterscheiden sind deshalb:
  • Unterbringungsmaßnahmen gegen den Willen und zum Schutz psychisch Kranker nach den landesrechtlich geregelten Unterbringungsgesetzen (PsychKG, UBG) und/oder nach dem bundeseinheitlichen Betreuungsrecht

  • Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus als Maßregelvollzug (der eigentlich Maßregelbehandlung heißen sollte) zur Sicherung und Besserung psychisch kranker Rechtsbrecher nach §§ 63, 64 StGB (Kap. 30.4.3)

  • Einstweilige Unterbringung zur Beobachtung eines Beschuldigten im Zusammenhang mit einer Straftat nach § 81 StPO zur Vorbereitung eines psychiatrischen Gutachtens

In diesem Kapitel sollen Unterbringungsmaßnahmen gegen den Willen und zum Schutz psychisch Kranker behandelt werden. (Auf den missverständlichen Begriff ZwangseinweisungZwangseinweisungsiehe Unterbringung wird bewusst verzichtet!)
Eine Unterbringung nach Unterbringungnach Betreuungsrechtbundeseinheitlich geregeltem Betreuungsrecht darf nur unter den Voraussetzungen von § 1906 BGB erfolgen, also nur bei Selbstgefährdung und zur Durchführung ärztlicher Maßnahmen. Sie ist dagegen nicht zum Schutz Dritter oder im öffentlichen Interesse erlaubt. Sind durch einen krankhaften Zustand des Betroffenen Rechtsgüter Dritter bedroht, so kommt nur eine öffentlich-rechtliche Unterbringung nach UBG oder PsychKG in Betracht.

Kriterien für die Unterbringung psychisch Kranker, die sich oder andere gefährden

Für jede Unterbringungpsychisch KrankePsychische ErkrankungenUnterbringungFreiheitsbeschränkende/-entziehende Maßnahmenfreiheitsentziehende oder freiheitsbeschränkende Maßnahme in einer dafür zugelassenen psychiatrischen Einrichtung ist eine betreuungsgerichtliche Genehmigung durch das zuständige Amtsgericht erforderlich.1

1

Seit dem 1.9.2009 wurde das bisherige Vormundschaftsgericht in Betreuungsgericht umbenannt. Die Vormundschaftsrichter heißen seither folgerichtig Betreuungsrichter.

Das fachärztliche Zeugnis zur Unterbringung setzt voraus:
  • die Feststellung einer psychischen Krankheit, infolge derer eine erhebliche Eigen- und/oder Fremdgefährdung vorliegt, die nicht anders als durch Unterbringung und Behandlung in einer psychiatrischen Klinik abzuwenden ist;

  • das Erkennen einer akuten und unmittelbar bevorstehenden konkreten Gefahr;

  • die Begründung des Zusammenhangs zwischen psychischer Krankheit und daraus resultierender Gefährdung, sodass aus fürsorglichen Gründen Maßnahmen zum Schutz, auch gegen den Willen des Betroffenen, anzuordnen sind;

  • die medizinische Erkenntnis, dass mit einer Besserung des Krankheitszustands durch die ärztlich indizierte und richterlich angeordnete Maßnahme gerechnet werden kann.

Aufseiten der von diesen Maßnahmen betroffenen psychisch kranken Personen besteht im Allgemeinen auch eine Duldungspflicht hinsichtlich ärztlich angeordneter und richterlich legitimierter freiheitsbeschränkender Maßnahmen, sofern sie keine Nachteile für Leben oder Gesundheit bringen oder die Persönlichkeit nicht verändern. Hier gelten für die Bundesländer allerdings wiederum unterschiedliche Bestimmungen, die bei den zuständigen Betreuungsgerichten zu erfragen sind (z. B. Fixierung, Langzeitbehandlung mit Psychopharmaka, z. B. mit Clozapin).
Grundsätzlich bedarf jede Behandlung einer untergebrachten Person ihrer Einwilligung. Die Einwilligung muss auf dem freien Willen einer einwilligungsfähigen und angemessen aufgeklärten Person beruhen. Dagegen ist die Einwilligung in eine Behandlung, die nur dem natürlichen, d. h. nicht dem freien Willen einer untergebrachten Person widerspricht (ZwangsbehandlungZwangsbehandlungjuristische Aspekte), nicht erforderlich, wenn eine erhebliche Gefahr für Leben und/oder Gesundheit, auch dritter Personen, abzuwenden ist. Sie bedarf aber der Genehmigung des zuständigen Betreuungsgerichts auf entsprechenden Antrag. Alle ärztlichen Maßnahmen gegen den Willen des Patienten sind zwingend unter ärztlicher Leitung und Verantwortung durchzuführen und auch zu dokumentieren. Sie gelten als Heilbehandlung. Dies gilt für jede Form von UnterbringungHeilbehandlungmedikamentöser, psychotherapeutischer oder sozialtherapeutischer Therapie, d. h. für alle diagnostischen und auch therapeutischen Maßnahmen.

Fixierung als freiheitsbeschränkende Maßnahme

Als Unterbringungfreiheitsbeschränkende/-entziehende MaßnahmenFreiheitsbeschränkende/-entziehende Maßnahmenfreiheitsbeschränkende oder -entziehende Maßnahmen sind neben der Unterbringung auf geschlossenen Stationen auch Fixierungen zu betrachten, dieUnterbringunggeschlossene Station nur bei akuter eigener oder fremder Gefährdung Fixierungfür Gesundheit und/oder Leben anzuwenden sind. Sie sind bei den zuständigen Betreuungsgerichten zu beantragen. Jeder Klinikleiter sollte darüber hinaus für diese unter seiner Verantwortung stehenden Heilbehandlungen (ggf. über Dienstanweisungen) Durchführungsstandards festlegen, die u. a. Grund, Art sowie Dauer der freiheitsbeschränkenden Maßnahme dokumentieren und die spätere Beurteilung der Rechtmäßigkeit (Geeignetheit, Erforderlichkeit, Verhältnismäßigkeit) gestatten. Aktuell wird nach einer Anhörung vor dem Bundesverfassungsgericht (BVerfG) von der Fachgesellschaft DGPPN eine wissenschaftliche S3-Richtlinie erarbeitet. Mit Entscheidung des BVerfG vom 24.7.2018 ist für 5- und 7-Punkt-Fixierungen von öffentlich-rechtlich untergebrachten Patienten (bundesweit) eine richterliche Genehmigung einzuholen, weil die Fixierung eines Patienten einen Eingriff in dessen Grundrecht auf Freiheit der Person darstellt (Art. 104 Abs. 2 GG).

Praktisches Vorgehen bei einer Unterbringung

Im Regelfall läuft ein Unterbringungsverfahren (Abb. 30.1) gemäß Unterbringungpraktisches VorgehenUnterbringungsgesetzen in drei Stufen ab:
  • 1.

    Die mittlere Verwaltungsbehörde (Bürgeramt/Amt für öffentliche Ordnung/Polizeibehörde) leitet das Verfahren unter Beifügung eines ärztlichen Zeugnisses beim Betreuungsgericht ein.

  • 2.

    Ein Arzt für Psychiatrie nimmt zu den oben genannten Voraussetzungen Stellung (fachärztlicher Befundbericht mit gutachterlicher Stellungnahme).

  • 3.

    Ein Richter beim zuständigen Betreuungsgericht entscheidet.

Im Notfall vollzieht sich ein Unterbringungsverfahren mit der Überweisung eines Unterbringungim Notfallbetroffenen Patienten in eine psychiatrische Klinik – der Einweisungs-/Überweisungsschein des ausstellenden Arztes kann üblicherweise bereits als Zeugnis verwendet werden, wenn darauf Kriterien für Selbst- oder Fremdgefährdung und die Erforderlichkeit der Unterbringung vermerkt sind – und/oder über die Polizei mit Aufgreifen einer hilflosen Person.
Die fürsorgliche Aufnahme und Zurückhaltung in einer psychiatrischen Fachklinik geschieht nach folgenden Kriterien: Unterbringungfürsorgliche Aufnahme und Zurückhaltung
  • Klärung der Voraussetzung für eine fürsorgliche Zurückhaltung (psychische Krankheit, unmittelbar bevorstehende konkrete Gefahr, Zusammenhang zwischen Krankheit und Gefährdung, begründete Besserungsaussicht durch stationäre Aufnahme und Behandlung) in Form eines fachärztlichen Zeugnisses. Es muss eine Aussage darüber enthalten, ob eine Anhörung des Patienten durch den Richter möglich und wie lange die Unterbringung voraussichtlich erforderlich ist, und Bezugspersonen nennen, die nicht Angehörige, aber Personen des Vertrauens sein müssen. Dem fachärztlichen Zeugnis ist ein von der Klinikleitung unterschriebener Antrag auf Unterbringung beizufügen.

  • Sobald der Gerichtsbeschluss einer zunächst einstweiligen Anordnung für die Rechtmäßigkeit der Zurückhaltung oder Unterbringung vorliegt, ist die schriftliche Ausfertigung dem Patienten unverzüglich auszuhändigen; dem Gericht sollten Aushändigung und Zeitpunkt schriftlich mitgeteilt werden.

Eine Unterbringung nach Betreuungsrecht in einem psychiatrischen Krankenhaus folgt letztlich den gleichen UnterbringungBetreuungsrechtBetreuung(srecht)UnterbringungVerfahrensgesichtspunkten (Abb. 30.1), basiert aber auf den Grundlagen des bundeseinheitlich geregelten Betreuungsrechts (Kap. 30.7). Ein unter Betreuung stehender unterbringungsbedürftiger Patient wäre im Fall ärztlich festgestellter Fremdgefährdung nach dem Unterbringungsgesetz der Länder unterzubringen; das Betreuungsrecht regelt nur die Unterbringung bei festgestellter Eigengefährdung. Die Unterbringung ist zu beenden, wenn ihre Voraussetzungen entfallen sind. Das die Unterbringung anordnende Gericht ist darüber schriftlich zu informieren.

Unterbringung von Kindern und Jugendlichen

Tiefer gehende Informationen

Kap. 30.6.4 zur Unterbringung von Kindern und Jugendlichen finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-30-6-4.

Die geschlossene Unterbringung von Kindern und Jugendlichen in kinder- und jugendpsychiatrischen Kliniken erforderte früher keine rechtlichen Maßnahmen, sofern die Eltern und Erziehungsberechtigten (als Personensorgeberechtigte mit Recht auf Aufenthaltsbestimmung) einverstanden waren. Von 1980 an galt gemäß § 1631b BGB, dass für eine Unterbringung von Kindern und Jugendlichen, die mit Freiheitsentziehung verbunden ist, die Genehmigung des zuständigen Vormundschaftsgerichts erforderlich war. Seit einer vollständigen Neucodierung des Verfahrens in Familiensachen zum 1.9.2009 wurden die Zuständigkeiten für Angelegenheiten Minderjähriger beim Familiengericht konzentriert – die Betreuungs- und Unterbringungsangelegenheiten verbleiben beim Betreuungsgericht. Ohne Genehmigung ist die Unterbringung von Kindern und Jugendlichen nur zulässig, wenn Gefahr im Verzug ist – die Genehmigung ist aber unverzüglich nachzuholen. Das Gericht hat die Genehmigung zurückzunehmen, wenn Sorgeberechtigte dies beantragen und das Wohl des Kindes eine Unterbringung nicht mehr erfordert.
Wenn sorgeberechtigteUnterbringungKinder und Jugendliche Eltern eines unmittelbar gefährdeten Kindes oder Jugendlichen mit der Unterbringung in einer psychiatrischen Klinik nicht einverstanden sind, dadurch aber das körperliche, geistige oder seelische Wohl des Kindes durch missbräuchliche Ausübung ihrer elterlichen Sorge gefährden, so hat das Betreuungsgericht (wenn die Eltern nicht gewillt oder in der Lage sind, die Gefahr abzuwenden) die zur Abwendung der Gefahr erforderlichen Maßnahmen einer weiteren Unterbringung zu treffen (§ 1666 BGB: Gefährdung des Kindeswohls).

Resümee

Befristete Unterbringungsmaßnahmen gegen den Willen und zum Schutz psychisch Kranker bedürfen als freiheitseinschränkende oder freiheitsentziehende Maßnahmen besonderer Voraussetzungen, die entweder landesrechtlich (UBG, PsychKG) oder bundeseinheitlich im Betreuungsrecht (BGB) über förmliche Antragsverfahren mit betreuungsrichterlichem Beschluss geregelt sind.

Das dem Antrag auf richterliche Unterbringung beigefügte fachärztliche Zeugnis mit begründeter Indikation zur Abwehr von Eigen- oder Fremdgefährdung hat das Vorliegen psychischer Krankheit sowie eine unmittelbar bevorstehende konkrete Gefahr festzustellen und den Zusammenhang zwischen psychischer Krankheit und der daraus resultierenden Gefährdung zu begründen. Alle unter ärztlicher Leitung und Verantwortung durchzuführenden Unterbringungsmaßnahmen gelten als Heilbehandlung. Die Unterbringung ist zu beenden und der Wegfall ihrer Erforderlichkeit dem Gericht mitzuteilen.

Begutachtung im Betreuungsrecht

Geschichtliche Entwicklung (Entmündigung, Vormundschaft, Pflegschaft)

Intelligenzminderung Betreuung(srecht)

Tiefer gehende Informationen

Kap. 30.7.1 zur geschichtlichen Entwicklung (Entmündigung, Vormundschaft, Pflegschaft) finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-30-7-1.

Durch das seit dem 1.1.1992 geltende Gesetz zur Reform des Rechts der Vormundschaft und Pflegschaft für Volljährige wurde eine umfassende Änderung des bisher geltenden Rechts der Vormundschaft und Pflegschaft vorgenommen. Nach § 6 Abs. 1 BGB konnte bis zum 31.12.1991 entmündigt werden, wer infolge von Geisteskrankheit oder Geistesschwäche oder infolge von Trunksucht oder Rauschgiftsucht seine Angelegenheiten nicht zu besorgen vermochte, sich und seine Familie der Gefahr des Notstands aussetzte oder die Sicherheit anderer gefährdete.
Die Rechtsfolge der UnterbringungKinder und JugendlicheGeschäftsunfähigkeitEntmündigungBetreuung(srecht)BegutachtungBegutachtungBetreuungsrechtEntmündigung war bei Geisteskrankheit die Geschäftsunfähigkeit (§ 104 Nr. 3 BGB), ansonsten eine beschränkte Geschäftsfähigkeit. Die Vormundschaft umfasste die Sorge für die persönlichen und Vermögensangelegenheiten sowie die gesetzliche Vertretung.
Gemäß § 1910 BGB konnte bis 1992 unter Gebrechlichkeitspflegschaft gestellt werden, wer infolge körperlicher Gebrechen seine Angelegenheiten nicht zu besorgen vermochte und wer infolge geistiger oder körperlicher Gebrechen einzelne seiner Angelegenheiten oder einen bestimmten Kreis seiner Angelegenheiten nicht zu besorgen vermochte. Voraussetzung dafür war eine Einwilligung des Betroffenen oder aber die mangelnde Verständigungsmöglichkeit mit ihm.
Die Rechtsfolge der Anordnung einer Pflegschaft hatte keinen Einfluss auf die Geschäftsfähigkeit des Betroffenen: War er voll geschäftsfähig, so hatte der Gebrechlichkeitspfleger die Stellung eines staatlich bestellten Bevollmächtigten; der Pflegling blieb voll handlungsfähig, sein Wille hatte Vorrang. Bei Geschäftsunfähigkeit war der Pfleger sein gesetzlicher Vertreter.

Betreuung

Ziel des neuen Betreuungsrechts war esBetreuung(srecht)Ziele, die Vormundschaft mit ihren umfänglichen VormundschaftRechtsfolgen abzuschaffen und Vormundschaft und Pflegschaft über Volljährige durch das Pflegschaftneue Rechtsinstitut der Betreuung zu ersetzen. Entsprechend den Intentionen des Gesetzgebers war die neue Regelung nunmehr stärker auf das individuelle Betreuungsbedürfnis ausgerichtet und berücksichtigte mehr als bisher die verbliebenen Fähigkeiten: Den Wünschen des Betroffenen sollte grundsätzlich entsprochen werden. Weitere Ziele waren, die Voraussetzungen für eine Heilbehandlung gesetzlichBetreuung(srecht)Voraussetzungen für Heilbehandlung zu regeln. Der Betroffene sollte ohne Rücksicht auf seine Geschäftsfähigkeit verfahrensfähig bleiben. Insgesamt wurde die Stellung des Betreuten im Betreuungsverfahren erheblich gestärkt.
Bereits 1999 und 2005 wurden Betreuungsänderungsgesetze verabschiedet, welche die komplexen Verfahrensfragen klären und vereinfachen sollten. Zuletzt trat am 1.9.2009 das Dritte Gesetz zur Änderung der Betreuung in Kraft, in dem auch Patientenverfügungen geregelt wurden (§ 1901 ff. BGB). Die Ausführungsbestimmungen wurden im „Gesetz über das Verfahren in Familiensachen und in den Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit“ (FamFG) geregelt. Insgesamt sollten die rechtlichen Einschränkungen für die Betreuten möglichst gering gehalten werden. Einer Vollmacht für spezielle Bereiche wurde der Vorrang vor einer Betreuung eingeräumt (z. B. Vorsorgevollmacht, deren frühere Willensbekundung auch dann noch gilt, wenn der Patient später einwilligungsunfähig geworden ist. Eine Patientenverfügung ist allerdings nur dann bindend, wenn die darin festgelegten Bedingungen der aktuellen Lebens- und Behandlungssituation entsprechen.)
Ein Betreuer darf dem Volljährigen nur bestellt werden, wenn er an einer psychischen Krankheit oder an einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung – hierbei handelt es sich um juristische Begriffe – leidet.
  • Als psychische Krankheiten gelten: Betreuung(srecht)psychische ErkrankungenPsychische ErkrankungenBetreuung

    • Körperlich nicht begründbare Psychosen

    • Seelische Störung als Folge einer Krankheit oder Verletzung des Gehirns, von Anfallsleiden oder anderen Krankheiten oder körperlichen Beeinträchtigungen

    • Abhängigkeitskrankheiten sowie Neurosen oder Persönlichkeitsstörungen

  • Geistige Behinderungen sind angeborene, frühzeitig oder später Betreuung(srecht)geistige Behinderungerworbene Intelligenzdefizite unterschiedlicher Schweregrade.

  • Unter seelischer Behinderung werden bleibende psychische Seelische Behinderung, BetreuungBeeinträchtigungenBetreuung(srecht)seelische Behinderung infolge von psychischen Erkrankungen verstanden.

Diese Aufzählung ist abschließend, d. h., andere Normabweichungen oder Auffälligkeiten wie soziale Behinderungen, unangepasstes Verhalten, charakterliche Bedingtheiten oder Neigungen zu Straftaten rechtfertigen keine Betreuerbestellung.
Die verwendeten juristischen Begriffe entsprechen zwar gegenwärtiger medizinischer Fachterminologie, sind aber Rechtsbegriffe. Der Begriff „Krankheit“ geht mehr von einer vorübergehenden, der Begriff „Behinderung“ mehr von einer bleibenden Beeinträchtigung aus.
Der Betreuungstatbestand als solcher ist zweigliedrig: Zum einen ist ein bestimmter medizinischer Befund erforderlich, der unter einen der oben genannten Oberbegriffe zu subsumieren ist; zum anderen muss dieser Befund dazu führen, dass der Volljährige seine Angelegenheiten ganz oder teilweise nicht besorgen kann. Medizinischer Befund und juristische Konsequenz müssen kausal miteinander verknüpft werden.
Als materiell-rechtliche Voraussetzung für die Errichtung einer Betreuung gilt der medizinische Befund (§ 1896 Abs. 1 BGB) einer Krankheit und/oder Betreuung(srecht)medizinischer Befundeiner Behinderung.
Neben dem medizinischen Befund setzt der Gesetzgeber das Fehlen der Fähigkeit (d. h. die Unfähigkeit) zur Besorgung der eigenen Angelegenheiten voraus. Auch hier handelt es sich um Betreuung(srecht)Unfähigkeit zur Besorgung der eigenen Angelegenheitenjuristische Begriffe. Angelegenheiten können sowohl rechtliche als auch tatsächliche sein. Zu den rechtlichen Angelegenheiten gehören nicht nur die rechtsgeschäftlichen, Betreuung(srecht)rechtliche Angelegenheitensondern auch die rechtsgeschäftsähnlichen Angelegenheiten (z. B. sich in ärztliche Behandlung/in ein Krankenhaus/Pflegeheim zu begeben). Immer muss es sich aber um persönliche Angelegenheiten des Betroffenen handeln. Für den medizinischen Gutachter ist wichtig zu prüfen, welche Angelegenheiten für den Betroffenen überhaupt in Betracht kommen. Grundlage für die Beurteilung, dass jemand seine Angelegenheiten vorher besorgen konnte, nunmehr dazu aber nicht mehr in der Lage ist, wird die Erfahrung sein, dass er ab einem bestimmten Zeitpunkt seine Angelegenheiten schlecht oder gar nicht mehr besorgt hat. Das Nichtbesorgen von Angelegenheiten darf nicht auf seiner freien Willensentscheidung, auf einer sozialen Fehlhaltung oder einer charakterlich bedingten Eigenheit beruhen, sondern muss Resultat der krankheits- oder störungsbedingten Unfähigkeit sein.
Bei Vorliegen der genannten Voraussetzungen darf das Gericht den Betreuer nur bestellen, soweit der Betroffene Betreuer, Bestellungdessen tatsächlich bedarf, weil auch eine Betreuerbestellung einen erheblichen Eingriff in die Rechte des Betroffenen bedeutet. Grundsätzlich ist die Anordnung einer Betreuung subsidiär, d. h., sie kann erst dann eintreten, wenn keine Betreuung(srecht)subsidiäreanderen Hilfsmöglichkeiten bestehen.
So darf ein Betreuer nicht bestellt werden (§ 1896 Abs. 2 BGB), wenn dem Betroffenen im tatsächlichen Bereich seiner Angelegenheiten durch andere Maßnahmen (seine Familie, seine Bekannten, soziale Dienste oder anderes) geholfen werden kann oder er für den rechtlichen Bereich seiner Angelegenheiten bereits eine wirksame Vollmacht erteilt hat oder wirksam erteilen kann. Zu beachten ist, dass derartige (auch Altersvorsorge-)Vollmachten den Bevollmächtigten nicht auch dazu ermächtigen können, gleichzeitig Einwilligungen zu Eingriffen in Persönlichkeitsrechte (wie ärztliche Behandlung, Unterbringung u. a.) zu erteilen.
Der Betreuer darf nur für die Aufgabenkreise bestellt werden, in denen eine Betreuung auch erforderlich ist (§ 1896 Abs. 2 Satz 1 BGB). Prinzipiell ist das Wohl des Betreuten der Maßstab für das Verhalten des Betreuers. Dem Betreuer wird derjenige Aufgabenkreis zugewiesen, für den der Betroffene der Unterstützung bedarf. Die Dauer der Betreuung darf das erforderliche Maß nicht überschreiten, wobei nach längstens 5 Jahren die Betreuerbestellung grundsätzlich überprüft werden muss. Soll eine Betreuerbestellung verlängert werden, sind die medizinisch-rechtlichen Voraussetzungen erneut festzustellen.
Anders als bei der früheren Vormundschaft und VormundschaftGebrechlichkeitspflegschaft ist eine Betreuerbestellung Gebrechlichkeitspflegschaftfür „alle Angelegenheiten“ die Ausnahme.
Die Bestellung eines Betreuers bedarf keines Antrags. Sie erfolgt vielmehrBetreuer, Bestellung von Amts wegen, zumeist auf Anregung, wobei jeder diese Anregung an das Betreuungsgericht geben kann. Nur der Betroffene selbst kann einen Antrag stellen, ohne dass dies seine Geschäftsfähigkeit voraussetzt (§ 1896 Abs. 1 Satz 2 BGB). Eines Antrags bedarf es auch, wenn nur eine körperliche Behinderung vorliegt – es sei denn, der Betroffene kann seinen Willen nicht kundtun.
Die Betreuung hat keine automatischen Auswirkungen auf die Geschäftsfähigkeit. Wer Wesen, Bedeutung und GeschäftsfähigkeitBetreuungBetreuung(srecht)GeschäftsfähigkeitTragweite seiner Erklärungen im Rechtsverkehr einzusehen und nach dieser Einsicht zu handeln vermag, kann auch als Betreuter Verträge und andere Rechtsgeschäfte abschließen, heiraten oder ein Testament abfassen. Allerdings kann das Gericht einen Einwilligungsvorbehalt anordnen, wonach der Betreute nur Einwilligungsvorbehalt, Betreuung(srecht)mitBetreuung(srecht)Einwilligungsvorbehalt Einwilligung seines Betreuers rechtswirksame Willenserklärungen abgeben kann. Ein Betreuter ist durch den Einwilligungsvorbehalt einem Minderjährigen gleichgestellt (§ 1903 Abs. 1 Satz 2 BGB).
Voraussetzung für die Anordnung eines Einwilligungsvorbehalts ist, dass dieser zur Abwendung einer erheblichen Gefahr für die Person oder das Vermögen des Betreuten (nicht dritter Personen!) erforderlich ist. Der Einwilligungsvorbehalt kommt daher nicht in Betracht, wenn der Betreute ohnehin nicht mehr am Rechtsverkehr teilnimmt oder seinen Willen nicht mehr äußern kann oder aber für jedermann erkennbar ist, dass er es mit einem Geschäftsunfähigen zu tun hat.
Entscheidend ist die Absicht des Gesetzgebers, dass der Betroffene persönlich betreut werden soll. Der Betreuer soll im persönlichen Kontakt mit ihm stehen.
Für bestimmte Angelegenheiten aus dem Bereich der Personensorge ist eine zusätzliche Genehmigung des Betreuungsgerichts erforderlich: Betreuung(srecht)Personensorge
  • Heilbehandlung oder ärztliche Eingriffe, bei denen die begründete Gefahr besteht, dass der Betreute einen schweren oder länger dauernden gesundheitlichen Schaden erleidet oder sterben kann (die Maßnahme darf ohne Genehmigung nur durchgeführt werden, wenn mit dem Aufschub Gefahr verbunden ist – § 1904 BGB)

  • Schwerwiegende chirurgische Eingriffe und längerfristige (über Monate oder Jahre dauernde) Behandlung mit Pharmaka mit eindeutig gefährlichen Nebenwirkungen

  • Eingriff zur Sterilisation oder Schwangerschaftsabbruch (§ 1905 BGB)

Ein Betreuer darf erst dann bestellt werden, wenn ein ärztliches Gutachten (gutachterliche GutachtenärztlichesStellungnahme) eines Betreuung(srecht)ärztliches Gutachten/ZeugnisSachverständigengutachtenBetreuung(srecht)Sachverständigen über die Notwendigkeit einer Betreuung eingeholt wurde. Nur bei Bestellung auf Antrag des Betroffenen selbst reicht ein ärztliches Zeugnis aus.
Für einen Zeugnis, ärztlichesBetreuungEinwilligungsvorbehalt bedarf es immer eines psychiatrischen Sachverständigengutachtens, ebenso bei der Genehmigung SachverständigengutachtenEinwilligungsvorbehaltzur Sterilisation, bei der sogar mehrere Gutachten einzuholen sind, die sich auf die medizinischen, psychologischen, sozialen, sonderpädagogischen und sexualpädagogischen Gesichtspunkte erstrecken.
Im Betreuungsrecht wird zwischen ärztlichem Zeugnis (Attest) des behandelnden Arztes und Gutachten von Sachverständigen unterschieden, ohne den Unterschied zu SachverständigengutachtenBetreuung(srecht)Betreuung(srecht)Sachverständigengutachtendefinieren; es setzt ihn als bekannt voraus (Kap. 30.2). Zeugnis wie Gutachten müssen den Umfang des Betreueraufgabenkreises bzw. des Einwilligungsvorbehalts und die voraussichtliche Dauer der Betreuerbestellung benennen. Vorgeschrieben ist, dass der Sachverständige den Betroffenen vor Erstattung seines Gutachtens persönlich zu untersuchen und zu befragen hat, damit das Gutachten aufgrund eigener Erkenntnisse und keinesfalls nur aufgrund von Akten oder Berichten zeitnah erstellt werden kann. Der Gesetzgeber sieht die Möglichkeit vor, den Betroffenen auch gegen seinen Willen dem Gutachter vorzuführen oder ihn zum Zweck der Gutachtenerstattung auch gegen seinen Willen für die Dauer von bis zu 6 Wochen (und höchstens 3 Monaten) in einer dafür vorgesehenen Einrichtung unterzubringen.
Bei vorgesehener Unterbringung zum Zweck der Gutachtenerstattung nach Betreuungsrecht ist vorgeschrieben, dass der Sachverständige UnterbringungBetreuungsrechtBetreuung(srecht)Unterbringungein Arzt für Psychiatrie sein soll; zumindest muss er aber ein Arzt mit Erfahrung auf dem Gebiet der Psychiatrie sein. Dem Gericht ist nicht vorgeschrieben, welchen Arztes es sich als Sachverständigen bedient.
Im Vordergrund der medizinischen Beurteilung steht wiederum die Feststellung, welche Unterbringungmedizinische Beurteilungkonkreten Defizite sich für den Betroffenen aus seiner Krankheit oder Behinderung ergeben und welche Folgen dies für die Besorgung seiner Angelegenheiten hat. Zunehmend wird es zur Aufgabe des psychiatrischen Sachverständigen, dem Gericht auch aufzuzeigen, in welchen Bereichen dem Betroffenen noch Fähigkeiten verblieben sind, die es ihm ermöglichen, bestimmte Angelegenheiten selbst zu erledigen.
In diesem Zusammenhang taucht immer wieder die Frage nach der Schweigepflicht des eine Betreuung anregenden Arztes auf. Die Voraussetzung für SchweigepflichtBetreuungBetreuung(srecht)Schweigepflichteinen Bruch der Schweigepflicht ist dann nicht gegeben, wenn der Betroffene in die Offenbarung durch den Sachverständigen selbst einwilligt. Ein Attest des behandelnden Arztes wird daher, soweit ein Antrag des Patienten auf Betreuerbestellung vorliegt, unproblematisch sein.
Nicht unbefugt, sondern rechtmäßig handelt, wer zur Offenbarung verpflichtet ist. Das betrifft einen SchweigepflichtRecht zur Offenbarunggerichtlich bestellten Sachverständigen, weil die gesetzlich für zulässig angesehene Duldung der Untersuchung mit der Befugnis zur Mitteilung über deren Ergebnis korreliert. Rechtmäßig handelt aber auch der Arzt, der im Rahmen des sog. rechtfertigenden Notstands (§ 34 StGB) dem Betreuungsgericht „Unterbringungrechtfertigender NotstandRechtfertigender NotstandUnterbringungPatientengeheimnisse“ offenbart. Hierzu ist er befugt, wenn durch die Offenbarung ernstliche Gefahren für Leib, Leben oder die persönliche Freiheit oder sonstige höherwertige Güter des Patienten abgewehrt werden können. In diesem Fall darf der behandelnde Arzt auch differenzierte Angaben zur Betreuerbestellung nicht nur an Familienangehörige, sondern auch an das Betreuungsgericht geben. Auf besonders sorgfältige Dokumentation und Begründung des Vorgehens ist zu achten.

Unterbringung eines Betreuten in einer psychiatrisch-psychotherapeutischen Klinik

Das Betreuungsrecht hat die Unterbringungeines Betreuten nach § 1906 BGBUnterbringungBetreuungsrechtBetreuung(srecht)UnterbringungVorschriften für Verfahren über Unterbringungsmaßnahmen nach § 70–70n FGG (Gesetz über die Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit) im „Gesetz über das Verfahren in Familiensachen und in den Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit“ (FamFG) neu zusammengefasst. Dadurch wurde das Verfahrensrecht für alle zivilrechtlichen und öffentlich-rechtlichen Unterbringungsmaßnahmen bundeseinheitlich.
Die Unterbringung eines Betreuten in einer psychiatrisch-psychotherapeutisch Klinik über den Betreuer ist in den Gesetzesvorschriften des § 1906 BGB geregelt. Eine beantragte Unterbringung durch den Betreuer ist nur dann möglich, wenn erhebliche gesundheitliche Schäden des Betreuten zu befürchten sind. Eine mit Freiheitsentziehung verbundene Unterbringung ist nur zulässig, solange sie zum Wohl des Betreuten erforderlich ist, wenn
  • aufgrund einer psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung des Betreuten die Gefahr besteht, dass er sich selbst tötet oder erheblichen gesundheitlichen Schaden zufügt, oder

  • eine Untersuchung des Gesundheitszustands, eine Heilbehandlung oder ein ärztlicher Eingriff notwendig ist, die/der ohne die Unterbringung des Betreuten nicht durchgeführt werden kann und der Betreute aufgrund einer psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung die Notwendigkeit der Unterbringung nicht erkennen oder entsprechend dieser Einsicht handeln kann.

Unter Gefahr ist hier wie bei den Unterbringungsgesetzen psychisch Kranker eine ernstliche und konkrete unmittelbar bevorstehende Gefahr zu verstehen. Die Heilbehandlung oder andere Maßnahmen müssen also notwendig sein, d. h. einen hinreichenden Erfolg versprechen. Die Gefährdung muss ihre Ursache in der psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung haben. Wegen des erheblichen Eingriffs in die grundgesetzlich garantierte Freiheit ist die Verhältnismäßigkeit der geplanten Maßnahme besonders zu beachten – die bloße Möglichkeit eines Schadeneintritts reicht nicht aus.
Nur wenn die erforderliche Maßnahme nicht auf andere Weise durchführbar ist, darf eine Unterbringung erfolgen. Die Unterbringung bedarf der Genehmigung des Betreuungsgerichts. Sie ist unverzüglich zu beenden, wenn die Voraussetzungen für die Unterbringung entfallen sind (Abb. 30.1).
Bevor das Gericht eine Unterbringungsmaßnahme anordnet, muss das Gutachten eines Sachverständigen eingeholt werden; i. d. R. soll dieser ein Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie sein. Dieser Sachverständige UnterbringungSachverständigengutachtenSachverständigengutachtenUnterbringunghat den Betroffenen persönlich zu untersuchen und/oder zu befragen. Diese Regelungen gelten entsprechend, wenn der Betreute durch sog. unterbringungsähnliche Maßnahmen ununterbrochen am Verlassen seines Aufenthaltsortes gehindert werden soll, ohne richterlich untergebracht zu sein (mechanische Vorrichtungen wie Bettgitter, verschlossene Türen, Medikamente). Für die Anordnung unterbringungsähnlicher Maßnahmen genügt dem Gericht i. d. R. das Vorliegen eines ärztlichen Zeugnisses. Werden vom Zeugnis, ärztlichesUnterbringungBetreuungsgericht Unterbringungärztliches Zeugnisunterbringungsähnliche Maßnahmen angeordnet, so sind diese näher zu bezeichnen. Auch der Zeitpunkt, zu dem die Unterbringungsmaßnahme endet, ist festzulegen.
Voraussetzung der Unterbringung nach § 1906 BGB ist der Antrag bzw. die Bestellung eines Betreuers. Nur ausnahmsweise, bei Gefahr imBetreuer, Bestellung Verzug, kommt eine Unterbringung ohne vorherige Betreuerbestellung als vorläufige Maßnahme des Betreuungsgerichts gemäß §§ 1908i und 1846 BGB in Betracht: Sie geschieht als einstweilige Anordnung bis zu höchstens 6 Wochen und kann Unterbringungeinstweilige Anordnungausnahmsweise nach Anhörung eines Sachverständigen bis zu insgesamt höchstens 3 Monaten verlängert werden. Zu beachten ist, dass in diesem Fall auch die ärztliche Behandlung der gerichtlichen Genehmigung bedarf, wenn der Patient nicht selbst einwilligungsfähig ist und bisher kein Betreuer bestellt wurde.
Voraussetzung ist das Vorhandensein einer erheblichen konkreten gesundheitlichen Gefahr oder Gefährdung (eine mögliche Vermögensschädigung reicht nicht aus). Die Selbstgefährdung muss ihre Ursache in der festgestellten psychischen Krankheit oder in der geistigen oder seelischen Behinderung haben.
Auch im Betreuungsrecht kommt eine „Zwangsbehandlung“Zwangsbehandlung (Behandlung gegen den natürlich geäußerten Willen) nur bei krankheitsbedingt einwilligungsunfähigen Patienten in Betracht. Sie bedarf nicht nur der Einwilligung des Betreuers, sondern auch der Genehmigung des Betreuungsgerichts. Ein zu befürchtender erheblicher gesundheitlicher Schaden darf nicht durch eine andere zumutbare Maßnahme abgewendet werden können. Der zu erwartende Nutzen muss die zu erwartenden Beeinträchtigungen deutlich übersteigen.
Patienten, bei denen aufgrund einer psychischen Krankheit oder einer geistigen Behinderung eine rechtliche Betreuung eingerichtet wurde und die nicht mehr in der Lage sind, die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung zu erkennen, konnten bisher nur zwangsweise auf Gerichtsbeschluss in einer geschlossenen Einrichtung behandelt werden. Nach Entscheidung des BVG ist seit 2017 eine notwendige ärztliche Zwangsbehandlung aber nur noch an einen stationären Krankenhausaufenthalt gebunden, in dem die gebotene medizinische Versorgung sichergestellt ist. Damit wurde einer Schutzlücke im Betreuungsrecht für Patienten abgeholfen, die keiner geschlossenen Unterbringung bedurften.
Das neue Betreuungsrecht stellt sehr flexible Interventionsmöglichkeiten für die individuellen Beeinträchtigungen und sozialen Konsequenzen vor allem chronisch psychisch kranker sowie geistig und seelisch behinderter Menschen zur Verfügung. Sie tragen den Interessen der Betroffenen in vollem Umfang Rechnung. Die verfahrensrechtliche Umsetzung in die Praxis ist derzeit noch immer vereinfachungsbedürftig.

Resümee

Das seit 1992 geltende reformierte Betreuungsrecht löst die früheren Gesetze über Vormundschaft und Pflegschaft ab. Betroffene sind chronisch psychisch kranke, körperlich, geistig oder seelisch behinderte Personen, die ihre Angelegenheiten teilweise oder ganz nicht besorgen können. Das Gericht bestellt nach Vorlage eines ärztlichen Gutachtens einen persönlichen Betreuer für die Bereiche, in denen die Betreuung erforderlich ist. Die Betreuung hat grundsätzlich keine Auswirkungen auf die Geschäftsfähigkeit, es sei denn, dass ein spezifischer Einwilligungsvorbehalt richterlich angeordnet wurde. Das Betreuungsrecht regelt auch Fragen der Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus, allerdings nur bei vorliegender, konkret zu benennender erheblicher Eigengefährdung.

Begutachtung der Fahreignung psychisch Kranker

Die Beurteilung von FahreignungBegutachtungBegutachtungFahreignungFahrtauglichkeit bzw. -tüchtigkeit ist eine kombinierte psychiatrisch-psychologische wie auch somatisch-medizinische Beurteilung möglicher Leistungsbeeinträchtigungen durch Krankheiten mit resultierenden Auswirkungen auf Aufmerksamkeit, Wahrnehmung, Konzentration, Kritikvermögen und Urteilsbildung. Sie erfordert von daher differenzierte diagnostische Kriterien sowie Erfahrung und Kenntnisse über pharmakologische Wirkungen und Nebenwirkungsprofile.
Jeder Arzt ist verpflichtet, seinen Patienten darüber aufzuklären, wenn eine Störung, eine Krankheit und/oder eine medikamentöse Behandlung zu einer Beeinträchtigung seiner Fahrtüchtigkeit führen. Es wird empfohlen, die erfolgte Aufklärung des Patienten zu dokumentieren und sich ggf. auch schriftlich bestätigen zu lassen (Kap. 31).
Eng verbunden mit der Frage der Aufklärung eines fahruntauglichen Patienten ist das Dilemma zwischen Schweigepflicht und Offenbarungsbefugnis oder -verpflichtung des Arztes. Es wird aktuell, wenn ein FahreignungOffenbarungsbefugnis/-verpflichtung des Arztesfahruntauglicher Patient gegen den Rat des Arztes ein Kraftfahrzeug führt. Einerseits ist der Arzt gegenüber Dritten zur Verschwiegenheit verpflichtet. Eine Mitteilungspflicht fahruntauglicher uneinsichtiger Patienten an die Verkehrsbehörde gibt es in Deutschland bisher nicht. Der BGH hat dem Arzt andererseits aber eine Offenbarungsbefugnis gegenüber dem Gesundheitsamt oder der zuständigen Straßenverkehrsbehörde zugebilligt, wenn es um die Wahrung eines höherwertigen Rechtsgutes als dem des Patientengeheimnisses geht (Kap. 30.3.2). Im Hinblick auf fahruntaugliche Patienten ist das höherwertige Rechtsgut der Schutz von Leben und Gesundheit der Betroffenen, aber eben auch anderer Verkehrsteilnehmer. Zur Gefahrenabwehr muss der Arzt aber zuvor alles unternommen haben (u. a. Belehrung des Patienten, Hinweise auf eine etwaige Meldung, ggf. auch Aufklärung und Einbeziehung von Angehörigen), ehe er sich zu einer Weitergabe von Informationen an Behörden entschließt. Die Einbehaltung der Fahrerlaubnis durch den Arzt – rechtlich nicht zulässig – ist keine genügende Absicherung gegen das eigenmächtige Führen eines Kraftfahrzeugs und dient von daher nicht ausreichend genug dem Schutz der Betroffenen und anderer Verkehrsteilnehmer.
Bei speziellen Fragestellungen zur Fahreignung psychisch Kranker war bisher auf der gesetzlichen Grundlage der Fahrerlaubnisverordnung (FEV) in der Fassung vom 5.11.2013 das Grundsatzgutachten „Krankheit und Kraftverkehr“ heranzuziehen. Die Begutachtungsleitlinien der Fassung vom August 2017 sind kein behördlicher Erlass, sondern eine Zusammenstellung von verbindlichen Leitsätzen zur Prüfung der Fahreignung kranker Personen. Sie stellen keine Normen auf, sondern geben Empfehlungen. Wenn ein Gutachter mit (inzwischen gesetzlich vorgeschriebener) verkehrsmedizinischer Qualifikation im Einzelfall von diesen Leitsätzen abweichen will, sollte er dies ausreichend begründen und dokumentieren.
Gegenüber früheren Auflagen der Texte wurde die medizinische Terminologie an die ICD- Klassifikation angepasst. Die inhaltlichen Aussagen, insbesondere bei der Beurteilung affektiver und schizophrener Erkrankungen, wurden differenziert. Das bedeutet im Einzelnen, dass Personen mit schizophrenen, schizoaffektiven und vor allem affektiven Störungen nicht mehr generell die Fahrerlaubnis verweigert wird, sondern nur dann, wenn bestimmte pathologische Symptome das Realitätsurteil erheblich beeinträchtigen oder die allgemeine Leistungsfähigkeit unter das erforderliche Maß herabsetzen.
Für die Wiedererteilung der Fahrerlaubnis sind Fristen angegeben, die sich zwar nicht wissenschaftlich begründen lassen, rechtlich aber unverzichtbar sind. Von diesen Fristen kann abgewichen werden – allerdings ist eine Begutachtung durch einen Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie mit verkehrsmedizinischer Qualifikation aufgrund persönlicher und zeitnaher Untersuchung unabdingbar. So berechtigen besonders günstige Umstände (z. B. Verlauf einer ersten depressiven Phase) durchaus früher als 6 Monate nach Abklingen der akuten Krankheitserscheinungen zu einer positiven Beurteilung.
Ist innerhalb von 10 Jahren eine erneute, entsprechend schwere psychotische Episode aufgetreten, so ist vor einer positiven Beurteilung der Eignung eine längere Zeit abzuwarten – in der Regel 3–5 Jahre. (Besonders günstige Umstände erlauben eine positive Beurteilung bereits nach kürzerer Zeit.) Eine Wiedererkrankung nach 10 oder mehr Jahren ist als Neuerkrankung anzusehen und entsprechend zu beurteilen.
Die Bedeutung der Gefährdung durch eingenommene Psychopharmaka wurde bereits in der 4. Auflage des Gutachtens „PsychopharmakaFahreignungKrankheit und Fahreignungbei PsychopharmakaeinnahmeKraftverkehr“ berücksichtigt – zu gewichten sind einerseits deren stabilisierende Wirkung und andererseits die mögliche Beeinträchtigung psychischer Funktionen. Eine medikamentöse Langzeitbehandlung schließt also die positive Beurteilung von Fahreignung nicht grundsätzlich aus.
Die Leitlinien beziehenAnpassungsstörungenFahreignungPsychosen/psychotische StörungenFahreignungVerhaltensstörungenFahreignungPersönlichkeitsstörungenFahreignungBelastungsreaktion/-störungFahreignung sich im psychiatrischen Bereich auf schizophrene und affektive Psychosen, Anpassungs-, Belastungs-, Verhaltens- und Persönlichkeitsstörungen sowie auf AbhängigkeitsproblemeAbhängigkeitserkrankungenFahreignung, vor allem wenn mit Suizidneigung, Agitiertheit, psychomotorischer Hemmung, Uneinsichtigkeit und vermindertem Kritikvermögen sowie mit Antriebs- oder Konzentrationsstörungen einhergehen und sich daher negativ auf das Leistungsvermögen und das Verkehrsverhalten auswirken.
Der psychiatrische Gutachter mit vorgeschriebener verkehrsmedizinischer Qualifikation sollte die krankheitsbedingte FahreignungGutachter, verkehrsmedizinische QualifikationBeeinträchtigung schlüssig und nachvollziehbar darstellen, um eine vorhandene, partiell eingeschränkte oder nicht gegebene Fahrtauglichkeit zu begründen. Auch hier gilt: Psychische Krankheit hebt die Fahreignung nicht grundsätzlich auf, der psychisch Kranke muss keinen Beweis antreten, dass er fahrtüchtig ist, sondern seine Fahrerlaubnis sollte nur bei erwiesener Beeinträchtigung von Fahrtüchtigkeit überprüft werden. Die Bewertung von Fahreignung gehört heute zur ärztlichen Beratung, d. h. zur ärztlich gebotenen Information und Aufklärung von Patienten dazu (Kap. 30.3.4). Eine Entziehung bzw. Rücknahme der Fahrerlaubnis kann nur über Verwaltungsbehörden oder durch Gerichte erfolgen.
Vor allem die Begutachtung des alkohol- und drogengefährdeten Kraftfahrers setzt eine umfassende medizinisch-psychiatrische und psychologische Diagnostik und Beurteilung voraus. Die Prognose bei nachgewiesener Alkohol- und Drogenauffälligkeit im Straßenverkehr richtet sich nicht nur nach der FahreignungAlkoholabhängigkeitAlkoholabhängigkeitFahreignungHäufigkeit von damit im Zusammenhang stehenden Delikten, dem individuellen Trinkverhalten, dem Sozialverhalten und der Qualität einer zugrunde liegenden psychischen Störung, sondern sollte auch Tatsachen berücksichtigen, die eine positive Persönlichkeitsentwicklung erkennen lassen, z. B. Einsicht, ausreichende Selbstkritik, berufliche und familiäre Stabilität, geändertes Trinkverhalten, ggf. Entwöhnungsbehandlung und Laborkontrolle.

Resümee

Die Beurteilung psychisch Kranker (mit und ohne medikamentöse Behandlung) erfordert differenzierte medizinisch-somatische sowie psychodiagnostische und psychiatrische Untersuchungen über vorhandene kognitive und affektive Funktionen und krankheitsbedingte Beeinträchtigungen. Sie gehört zur allgemeinen ärztlichen Beratung, zur gebotenen Information und Aufklärung über psychische Störungen und die Wirkungen und Nebenwirkungen einer medikamentösen Therapie dazu. Die Entscheidung über Fahreignung oder Fahruntauglichkeit hat sich nach den Leitsätzen und den gutachterlichen Empfehlungen des Bundesministeriums für Verkehr zu richten, muss aber die individuellen Gegebenheiten des Patienten berücksichtigen und notfalls Abweichungen von den Empfehlungen schlüssig begründen und dokumentieren. Eine verkehrsmedizinische Qualifikation ist gesetzliche Voraussetzung für die psychiatrisch-psychologische Begutachtung von Fahrtauglichkeit.

Begutachtung im Sozialrecht

Das Sozialrecht ist eine Sozialrecht, BegutachtungBegutachtungim Sozialrechtaußerordentlich umfangreiche Spezialmaterie geworden. Aufgrund der Veränderung von maßgebenden Vorschriften und deren Korrelation mit einer Vielzahl von Gesetzen, Verordnungen und Erlassen ist es für den Arzt schwierig geworden, das gesamte Sozialrecht zu überblicken. Die Aufgaben für den psychiatrischen Sachverständigen sind von großer sozialmedizinischer und auch gesellschaftspolitischer Bedeutung und haben erheblich zugenommen. Dieser Bedeutung steht gegenüber, dass die empirischen Grundlagen der sozialrechtlichen Begutachtung, vor allem bei funktionellen psychischen Störungen, nicht ausreichend sicher sind, was jahrelange Rechtsstreitigkeiten zwischen den Instanzen sowie in der Bewertung von Gutachten psychiatrischer Sachverständiger zur Folge haben kann.
Wie in Kap. 30.2 hervorgehoben, muss sich der psychiatrische Sachverständige über seine Aufgaben und deren Grenzen im Klaren sein. Seine sachverständige Beratung und Hilfe für den Richter erstrecken sich auf die Feststellung entscheidungserheblicher Tatsachen, auf die Darstellung und Bewertung möglicher Zusammenhänge, von Kausalitäten und auf die hieraus abzuleitenden Erfahrungssätze, nicht aber auf die Rechtsanwendung der festgestellten medizinischen Befundtatsachen.
Grundsätzlich sind drei Bereiche zu unterscheiden:
  • 1.

    die psychiatrisch-psychotherapeutische Diagnose einschl. der Einschätzung des Schweregrads einer vorliegenden psychischen Störung oder Erkrankung mit Darstellung der Prognose,

  • 2.

    die darauf basierende gutachterliche, auch sozialmedizinische Stellungnahme mit Beantwortung der Beweisfragen und

  • 3.

    die den Auftraggebern vorbehaltene Entscheidung, Rechtsfindung und Rechtsfolgenabschätzung.

Bezüglich der verschiedenen sozialrechtlichen Fragestellungen und Rechtsgebiete sind nach Foerster (1994) vor allem vier Gruppen von psychiatrischen Erkrankungen und Störungen abzuhandeln:
  • Schizophrene und affektive Störungen

  • Hirnorganische Psychosyndrome

  • Alkohol- und Drogenabhängigkeit

  • Persönlichkeitsstörungen, Belastungs- und Anpassungsreaktionen sowie funktionelle Syndrome

Für die unterschiedlichen Anwendungsbereiche des Sozialrechts wurden für den Inhalt „Krankheit“ und dessen Folgen (Beeinträchtigungen) unterschiedliche Definitionen entwickelt. Eine für ein bestimmtes Rechtsgebiet bestehende Krankheitsdefinition darf nicht ohne Weiteres auf ein anderes Rechtsgebiet übertragen werden.
Die anspruchsbegründenden Tatsachen, also das Vorliegen einer Krankheit, eines Unfallereignisses oder einer Schädigung und die daraus resultierende mögliche Einschränkung des Leistungsvermögens müssen bewiesen sein. Eine solche Voraussetzung liegt dann vor, wenn „kein vernünftiger, die Lebensverhältnisse klar überschauender Mensch noch zweifelt“ (Entscheidung des Bundessozialgerichts, BSGE 6, 144). Kann ein Beweis nicht in dieser Weise angetreten werden, so geht dies zulasten des Antragstellers, der eine bestimmte Leistung begehrt.
Die rechtliche Selbstständigkeit der einzelnen Sozialleistungsträger hat zur Folge, dass jeder Versicherungsträger über die bei ihm erhobenen Ansprüche in eigener Zuständigkeit entscheidet. Kommt es für die Gewährung einer Sozialleistung auf die Feststellung eines Kausalzusammenhangs an (wie im Unfallversicherungsrecht Sozialleistungen (Gewährung, Feststellung eines Kausalzusammenhangs)und im sozialen Entschädigungsrecht), muss dieser nicht bewiesen werden, sondern es genügt dessen Wahrscheinlichkeit. (Es muss sich aber ein solcher Grad von Wahrscheinlichkeit ergeben, dass ernste Zweifel hinsichtlich einer anderen Verursachung ausscheiden.)
Insgesamt ist festzuhalten, dass das Sozialrecht vorwiegend eine Schutzfunktion hat. Es bezweckt, den Versicherten gegenüber wirtschaftlichen Folgen bestimmter Ereignisse oder Zustände zu sichern, nämlich vor den Folgen von Gesundheitsstörungen, den Beeinträchtigungen von Erwerbsfähigkeit oder den Folgen von sozialer Not. Sozialleistungen werden nur gewährt, wenn ein Ereignis oder ein Zustand eintritt, der juristisch auch als Versicherungsfall des entsprechenden Leistungsträgers bezeichnet wird. Für Klagen sind in der ersten Instanz die Sozialgerichte zuständig. Berufungsgerichte sind die Landessozialgerichte und das Bundessozialgericht.

Gesetzliche Krankenversicherung: Arbeitsunfähigkeit

Arbeitsunfähigkeit liegt dann vor, ArbeitsunfähigkeitGKVwenn ein Versicherter wegen seiner Krankheit nicht oder nur mit der Gefahr, seinen Zustand zu verschlimmern, fähig ist, seiner bisher ausgeübten oder einer ähnlich gearteten leichteren Erwerbstätigkeit nachzugehen. Die Feststellung von Arbeitsunfähigkeit führt zum Anspruch auf Krankengeld. Die Gefahr der Verschlimmerung ArbeitsunfähigkeitKrankengeldansprucheiner Krankheit begründet Arbeitsunfähigkeit, wenn die Verschlimmerung in absehbarer naher Zukunft zu erwarten wäre. Ärztliche Atteste, die Arbeitsunfähigkeit begründen („Krankschreibung“), sind Zeugnisse, die innerhalb der kassenärztlichen Versorgung ausgestellt werden und für deren Richtigkeit der Arzt auch haftet (§ 46 SGB V).
Ein Sonderfall innerhalb der Krankenversicherung ist die Unterscheidung des sog. Pflegefalls vom sog. Behandlungsfall für stationäre Behandlungen. Rechtlich-terminologisch sind beidePflegefall vs. Behandlungsfall Inhalte nicht voneinander abzugrenzen; sie werden über den Leistungsrahmen des SGB differenziert. Das bedeutet für den psychiatrischen Sachverständigen erhebliche Schwierigkeiten, weil Anwendung und Auslegung des zugehörigen § 39 SGB V zwischen den Kostenträgern häufig streitig verhandelt werden. Konkret geht es meist darum, ob ein Krankheitsfall im Sinne einer Krankenhauspflegebedürftigkeit oder ein Pflegefall vorliegt, der auch außerhalb eines Krankenhauses behandelt werden kann. (Die Aussage Krankenhaus beinhaltet u. a. die ständige Anwesenheit eines Arztes, das Vorhandensein eines multiprofessionellen Pflegeteams und krankenhausspezifische Behandlungsmaßnahmen.)
Zunächst ist gutachterlich festzustellen, ob die Voraussetzungen von Krankheit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung vorliegen (regelwidriger physischer oder psychischer Zustand, Behandlungsbedürftigkeit und/oder Arbeitsunfähigkeit). Sind diese Voraussetzungen gegeben, ist zu erörtern, ob die vorliegende Krankheit mit den Mitteln eines Krankenhauses auch zu behandeln oder ob hierzu ambulante ärztliche Versorgung ausreichend ist oder ob die Voraussetzungen von Pflegebedürftigkeit vorliegen. Als medizinische Therapieziele sind gutachterlich einzuschätzen: Heilung oder Besserung, Leidenslinderung, Verhinderung oder Verzögerung einer Verschlimmerung, Lebensverlängerung, ggf. auch Lebensqualität. Immer muss im Einzelfall die konkrete pathologische Symptomatik mit den jeweiligen Auswirkungen im Einzelfall nachgewiesen und differenziert werden.

Gesetzliche Rentenversicherung: Erwerbsminderung (§ 43 SGB VI n. F.)

Rentenversicherung, gesetzlicheErwerbsminderungErwerbsminderungRentenversicherung, gesetzlicheSeit 2001 ersetzen die Renten wegen teilweiser oder voller Erwerbsminderung die Renten wegen Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit. Teilweise Erwerbsminderung liegt vor, wenn ein Versicherter auf nicht absehbare Zeit nur 3 bis weniger als 6 h regelmäßig auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt tätig sein kann, volle Erwerbsminderung, wenn er nur weniger als 3 h tätig sein kann. Nicht zu berücksichtigen ist dabei die jeweilige Arbeitsmarktlage, d. h. die Frage, ob er einen behinderungsgerechten Arbeitsplatz erlangen kann. An den Sachverständigen richten sich i. d. R. die Fragen, ob ein Versicherter Gesundheitsstörungen hat, ob er damit noch regelmäßig tätig sein kann, welche Tätigkeiten er in welchem zeitlichen Umfang noch ausführen kann und ob sich die Einschränkungen in absehbarer Zeit zurückbilden werden.
Das bedeutet, dass es weder auf das Vorliegen von Behandlungsbedürftigkeit und/oder Arbeitsunfähigkeit noch auf das Vorliegen eines kausalen Zusammenhangs mit einem äußeren Ereignis ankommt. Als Krankheit im Sinne der gesetzlichen Rentenversicherung ist nur ein solcher Zustand rechtsrelevant, der die Erwerbsfähigkeit des Betroffenen erheblich und dauerhaft beeinträchtigt. Die Frage, ob eine Erwerbsminderung vorliegt, ist keine ärztliche Entscheidung, sondern eine Rechtsfrage. Dem Sachverständigen obliegt lediglich die Feststellung, welche konkreten gesundheitlichen Einschränkungen der Leistungsfähigkeit vorliegen und wie sie sich auf die Erwerbsfähigkeit auswirken.
Die berufliche Leistungsfähigkeit wird gemäß der von den Leistungsfähigkeit, beruflichefederführenden Fachgesellschaften erarbeiteten Sk2-Leitlinie zur Begutachtung psychischer und psychosomatischer Erkrankungen (AWMF Reg. Nr. 051/029) von der Art und dem Ausmaß psychischer und psychosomatischer Funktionen und Funktionsstörungen, der Art der Krankheitsverarbeitung sowie von den dem Individuum zur Verfügung stehenden Aktivitäten und Fähigkeiten determiniert.
Von der Einschätzung des psychiatrischen Sachverständigen her ist die Begutachtung von Persönlichkeitsstörungen, Belastungsreaktionen und funktionellen Beschwerdesyndromen PersönlichkeitsstörungenErwerbsminderungaußerordentlich schwierig geworden: Rechtsgrundlage ist, dass Funktionelle Beschwerdesyndrome, Erwerbsminderungder traditionelle Krankheitsbegriff „Neurose“ (der sich in der ICD- und DSM-Klassifikation auch nicht mehr finden lässt!) diejenigen seelischen und seelisch bedingten ausgeprägten Störungen umfasst hat, die der Versicherte – auch bei zumutbarer Willensanspannung – aus eigener Kraft nicht überwinden konnte. Vom psychiatrischen Sachverständigen festgestellt und eingeschätzt werden müssen nach wie vor psychische Störungen und seelische Krankheiten, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit in erheblichem Ausmaß in einer vom Betroffenen selbst nicht ErwerbsfähigkeitArbeitsfähigkeitzu überwindenden Weise hemmen oder unmöglich machen. Das Vorhandensein der Störung, ihre Unüberwindbarkeit aus eigener Kraft und ihre Auswirkung auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit muss der Rentenbewerber mittels ärztlicher Zeugnisse belegen.
Wie eine „zumutbare Willensanspannung“ oder die „eigene Kraft zur Überwindung“ für den Gutachter begrifflich und auch inhaltlich zu fassen und gegen „Unzumutbarkeit“ abzugrenzen wäre, ist offen. Es kann nur versucht werden, dies für den Einzelfall zu begründen. Häufig wird der psychiatrische Sachverständige auf die gestellten Beweisfragen des Gerichts nicht mit der erforderlichen oder gewünschten Sicherheit antworten können.
Die Diagnose sollte entsprechend den anerkannten internationalen Klassifikationssystemen ICD oder DSM gestellt und begründet werden. Die Erheblichkeit der Störung und ihre psychosozialen Konsequenzen sind ErwerbsminderungErheblichkeit der StörungGrundvoraussetzungen für eine Leistungsgewährung. Die Frage, ob es sich um eine dauerhafte Einschränkung von Leistungsfähigkeit handelt, ist selten mit genügender Sicherheit zu beantworten, ebenso, ob die Störung bei Ablehnung des Anspruchs verschwinden würde. Gewisse Anhaltspunkte für eine differenzierte Beantwortung sind ein mehrjähriger Verlauf, ein primär chronischer Verlauf von Störungen oder Krankheit und die über längere Zeit erfolglose Inanspruchnahme ambulanter bzw. stationärer Behandlungsversuche wie vor allem die Unmöglichkeit, trotz Inanspruchnahme ärztlicher Hilfen eine Veränderung des derzeitigen Zustands herbeizuführen.
Im Bereich der Rentenversicherung Rentenversicherung, gesetzlichepsychische Folgeschädigungen, Prophylaxe/Präventionmuss der Prophylaxe und Prävention irreparabler und psychischer Folgeschädigungen besonderes Gewicht zugemessen werden. Bei Verdacht auf eine beginnende Entwicklung in Richtung von Rententendenzen sollte frühzeitig neben Rehabilitationsmaßnahmen (Rehabilitation vor Rente) auch an Alternativen wie berufsfördernde Maßnahmen, Umschulungsmaßnahmen oder Arbeitsplatzwechsel gedacht werden.
Nur für wenige Versicherte gelten noch die früheren Regeln zur Berufs- oder Erwerbsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn Erwerbsunfähigkeitdie Erwerbsfähigkeit eines Berufsunfähigkeit(sversicherungen)Versicherten wegen Krankheit oder Behinderung auf weniger als die Hälfte derjenigen von körperlich, geistig oder seelisch gesunden Versicherten mit ähnlicher Ausbildung und gleichwertigen Kenntnissen und Fähigkeiten gesunken ist. Erwerbsunfähigkeit liegt vor, wenn ein Versicherter wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit außerstande ist, eine Erwerbstätigkeit in gewisser Regelmäßigkeit auszuüben oder ein relevantes Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen zu erzielen.
Im Bereich der privaten Versicherungen ist der Begriff der Berufsunfähigkeit in § 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für eine Berufsunfähigkeit(sversicherungen)Berufsunfähigkeitszusatzversicherung definiert. Es zeigt sich, dass Begriff und Inhalt von Berufsfähigkeit aus der gesetzlichen Rentenversicherung nicht in die Terminologie und Leistungspflicht privater Versicherungen übertragen werden können. Hier sind die Satzung, die AVB und der Vertragsabschluss mit den Leistungspflichten jeweils individuell zu prüfen und zu beurteilen.
Die Unfallversicherung ist nur für Unfälle im genannten Rahmen zuständig. Sie beruht auf dem Gedanken, dass der zivilrechtliche Schadenersatzanspruch eines Arbeitnehmers gegen seinen Arbeitgeber abgelöst wird und er einen von einem Verschulden des Arbeitgebers unabhängigen Entschädigungsanspruch hat, der darüber hinaus auch bei eigener Fahrlässigkeit gilt. Dieser Entschädigungsanspruch muss gegen die genossenschaftlich zusammengefassten Unternehmer, die sog. Berufsgenossenschaften, geltend gemacht werden. Dementsprechend müssen die Unternehmer auch die Beiträge für die gesetzliche Unfallversicherung aufbringen.
Vom psychiatrisch-psychotherapeutischen Sachverständigen ist zu beantworten, ob das Unfallereignis den psychischen Gesundheitsschaden herbeigeführt hat. Es geht um eine Kausalitätsbeurteilung in dem Sinne, dass ein wesentlicher innerer ursächlicher Zusammenhang bestehen muss. Nach der im Recht der gesetzlichen Unfallversicherung geltenden Kausalitätsnorm ist rechtlich jede Ursache relevant, die wesentlich mitgewirkt hat. Für den Nachweis des wesentlichen Zusammenhangs genügt das Vorliegen von Wahrscheinlichkeit.
Neben der Kausalitätsbeurteilung (Sk2-Leitlinie: Korrelation und Diskussion von Schädigungsereignissen, körperlich-seelischem Primärschaden und der im jeweiligen Kontext erkennbaren psychischen Störungen im Verhältnis zu möglichen konkurrierenden Faktoren) wird der psychiatrische Sachverständige im Rahmen der gesetzlichen Unfallversicherung auch nach der Einschätzung von unfallbedingter Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) gefragt (Box 30.3). Die Minderung der Erwerbsfähigkeit istMdE (Minderung der Erwerbsfähigkeit)Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) der teilweise Verlust von Erwerbsfähigkeit und richtet sich nach der Einschränkung der Erwerbsfähigkeit des Verletzten auf dem GesamtgebietErwerbsfähigkeit des Erwerbslebens. Für die Einschätzung der Höhe der unfallbedingten MdE sind nicht die erhobenen Befunde maßgebend, sondern der Umfang der dadurch bedingten konkreten Beeinträchtigung des Leistungsvermögens im Rahmen der versicherten Tätigkeit. Wichtig ist, dass der Begriff der MdE nicht identisch ist mit den Begriffen Arbeits-, Berufs- und Erwerbsunfähigkeit. Die Minderung der Erwerbsfähigkeit bezieht sich auf verlorene Fähigkeiten und wird in Prozentsätzen angegeben.

Box 30.3

Gesetzliche Unfallversicherung: Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE)

Die Träger der gesetzlichen Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE)Unfallversicherung gewähren nach Eintritt eines Arbeitsunfalls bestimmte Leistungen, deren Voraussetzungen im dritten Buch der Reichsversicherungsordnung (RVO) geregelt sind.
Aufgabe der Unfallversicherung ist es:
  • Arbeitsunfälle zu verhüten;

  • nach Eintritt eines Arbeitsunfalls den Verletzten, seine Angehörigen und seine Hinterbliebenen zu entschädigen, und zwar

    • durch Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit des Verletzten, durch Arbeits- und Berufsförderung und durch Erleichterung der Verletzungsfolgen sowie

    • durch Leistungen in Geld an den Verletzten, seine Angehörigen und seine Hinterbliebenen.

Bundesbeamtengesetz: Dienstfähigkeit von Beamten (§ 42 BBG)

Für Beamte gelten die Bestimmungen Bundesbeamtengesetz, Dienstfähigkeit von Beamtendes Bundesbeamtengesetzes bzw. der Landesbeamtengesetze. Das Beamtenrecht kennt nicht die Begriffe von Berufs- und Dienst(un)fähigkeitBeamteBeamtenrecht, DienstunfähigkeitErwerbsunfähigkeit, sondern nur den der Dienstunfähigkeit (§ 42 BBG): Der Beamte auf Lebenszeit ist in den Ruhestand zu versetzen, wenn er infolge eines körperlichen Gebrechens oder wegen Schwäche seiner körperlichen und geistigen Kräfte zur Erfüllung seiner Dienstpflichten dauernd unfähig (dienstunfähig) ist.
Die rechtlichen Voraussetzungen der Dienstunfähigkeit werden analog zur Berufs- und Erwerbsunfähigkeit von der vorgesetzten Behörde entschieden, obwohl es sich ebenfalls um ärztliche Sachverhalte handelt, deren Vorliegen durch einen Gutachter bewertet wird. In zunehmendem Maße werden amtsärztliche Gutachten angefordert, die allerdings nicht mehr ohne eine psychiatrische Einschätzung des medizinischen Befunds (u. a. Belastungsreaktionen, depressive Störungen, Persönlichkeitsstörungen, Burnout-Syndrom) für die erfragte Dienstfähigkeit oder noch partiell gegebene Dienstfähigkeit auskommen.

Schwerbehindertengesetz: Grad der Behinderung (GdB)

Rechtliche Grundlage ist das Schwerbehindertengesetz, Grad der Behinderung (GdB)Behinderungsgrad (GdB), SchwerbehindertengesetzSchwerbehindertengesetz. Schwerbehindert sind danach Personen mit einem Grad der Behinderung von wenigstens 50 %. Der Grad der Behinderung (GdB) wird definiert als Auswirkung einerGrad der Behinderung (GdB), Schwerbehindertengesetz nicht nur vorübergehenden erheblichen Funktionsbeeinträchtigung, die auf einem regelwidrigen körperlichen, geistigen oder seelischen Zustand beruht. Regelwidrig ist dabei ein Zustand, der von dem für das Lebensalter üblichen und typischen Zustand abweicht. Als nicht vorübergehend gilt ein Zeitraum von mehr als 6 Monaten. Die Auswirkung der Funktionsbeeinträchtigung wird ohne Rücksicht auf deren Ursache festgehalten, versorgungsamtsärztlich nach gesetzlich vorgegebenen „Anhaltspunkten“ prozentual beziffert und bescheinigt.

Soziales Entschädigungsrecht

Für das soziale Entschädigungsrecht (Soziales EntschädigungsrechtEntschädigungsrecht, sozialesu. a. Bundesversorgungsgesetz, Soldatenversorgungsgesetz, Zivildienstgesetz, Gesetz über die Entschädigung von Opfern von Gewalttaten) gelten die gleichen Beurteilungsgrundlagen wie im Sozialrecht. Gutachterlich festzustellen ist ein kausaler Zusammenhang (gemäß Sk2-Leitlinie) zwischen einem schädigenden Ereignis und einem geltend gemachten Gesundheitsschaden, der nach den gesetzlichen Vorschriften auszugleichen ist. Im Sinne der Versorgungsgesetze ist diejenige Bedingung als Ursache anzuerkennen, die wegen ihrer besonderen Beziehung für den Eintritt einer Schädigung wesentlich war oder entscheidend daran mitgewirkt hat. Die Wahrscheinlichkeit eines ursächlichen Zusammenhangs reicht aus. Sie ist gegeben, wenn mehr für als gegen einen ursächlichen Zusammenhang spricht.

Resümee

Für alle Anwendungsbereiche des Sozialrechts (Kranken-, Renten-, Unfallversicherung, Schwerbehindertengesetz, Entschädigungsgesetz u. a.) existieren für Begriff und Inhalt von Krankheit unterschiedliche Definitionen, die sich nicht auf die anderen Rechtsbereiche übertragen lassen. Anspruchsbegründende Tatsachen und die daraus resultierenden Einschränkungen des Leistungsvermögens müssen mit unterschiedlichem Sicherheits-/Wahrscheinlichkeitsgrad bewiesen werden. Für den psychiatrischen Sachverständigen sind Beweisfragen der Gerichte insbesondere zur prozentualen Einschätzung von Funktionsbeeinträchtigungen bei Persönlichkeitsstörungen, Belastungsreaktionen und somatogenen Störungen schwierig zu beantworten.

Literatur

Die Literatur zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/literatur-kap30.

Fragen zur Wissensüberprüfung zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/fragen-kap30.

Literatur

Übergeordnete Fachliteratur (Hand- und Lehrbücher)

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W. Hewer W. Rössler Th Messer Die psychiatrische Notfallmedizin. Management und Therapie 2017 Elsevier Urban & Fischer München

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H.-L. Kröber N. Leygraf D. Dölling H. Saß Handbuch der Forensischen Psychiatrie in 5 Bänden 2006–2011 Springer Berlin, Heidelberg

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R. Lempp Gerichtliche Kinder- und Jugendpsychiatrie. Ein Lehrbuch für Ärzte, Psychologen und Juristen 1983 Huber Bern, Göttingen, Toronto

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N. Nedopil J.L. Müller Forensische Psychiatrie. Klinik, Begutachtung und Behandlung zwischen Psychiatrie und Recht 5. A. 2017 Thieme Stuttgart, New York

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Venzlaff et al., 2015

U. Venzlaff K. Foerster H. Dreßing E. Habermeyer von K. Foerster H. Dreßing Psychiatrische Begutachtung. Ein praktisches Handbuch für Ärzte und Juristen 6. A. 2015 Elsevier Urban & Fischer [zit. Venzlaff/Foerster/Dreßing/Habermeyer] München

Warnke et al., 1997

A. Warnke G.-E. Trott H. Remschmidt Forensische Kinder- und Jugendpsychiatrie. Ein Handbuch für Klinik und Praxis 1997 Huber Bern, Göttingen, Toronto

Zusätzlich verwendete Literatur

30.1 Einführung

Kindt, 1996

H. Kindt Gedanken zum Problem des Sachverstandes bei der psychiatrischen Begutachtung Die Psychotherapeutin 3 1996 25 32

Rasch, 1986

W. Rasch Forensische Psychiatrie 1986 Kohlhammer Stuttgart

30.2 Das psychiatrische Gutachten

Dittmann and Ermer, 2002

V. Dittmann A. Ermer Forensische Psychiatrie H.J. Freyberger W. Schneider R.-D. Stieglitz Kompendium der Psychiatrie 2002 Karger Basel, Freiburg, Paris 349 366

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H. Kind Psychiatrische Untersuchung 5. A. 1997 Springer Berlin, Heidelberg, New York

Stieglitz, 1998

R.-D. Stieglitz Diagnostik und Klassifikation psychischer Störungen 1998 Hogrefe Göttingen, Bern, Toronto

Foerster and Dreßing, 2015

K. Foerster H. Dreßing Aufgaben und Stellung des psychiatrischen Sachverständigen Venzlaff/Foerster/Dreßing/Habermeyer 2015 3 13

Foerster and Winckler, 2015

K. Foerster P. Winckler Forensisch-psychiatrische Untersuchung Venzlaff/Foerster/Dreßing/Habermeyer 2015 15 28

Foerster and Dreßing, 2015

K. Foerster H. Dreßing Die Erstattung des Gutachtens Venzlaff/Foerster/Dreßing/Habermeyer 2015 61 69

Foerster and Dreßing, 2015

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A. Warnke G.E. Trott H. Remschmidt Forensische Kinder- und Jugendpsychiatrie. Ein Handbuch für Klinik und Praxis 1997 Huber Bern, Göttingen, Toronto

30.6 Unterbringungsrecht

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W. von Maltzahn Schwierigkeiten mit dem neuen Betreuungsgesetz Spektrum 23 1994 45 51

von Oefele, 1993

K. von Oefele Forensisch-psychiatrische Gesichtspunkte des neuen Betreuungsrechts 1993 Tilin Klingenmünster

30.8 Fahreignung psychisch Kranker

Haffner and Dettling, 2015

H.T. Haffner A. Dettling Begutachtung der Fahreignung Venzlaff/Foerster/Dreßing/Habermeyer 2015 651 669

Herberg, 1992

K.-W. Herberg Antidepressiva und Verkehrssicherheit Berichte der Prüfskala für Medikamenteneinflüsse auf Verkehrs- und Arbeitssicherheit (PMA) 1992 TÜV Rheinland

Herberg, 1994

K.-W. Herberg Antidepressiva und Verkehrssicherheit Fortschr Neurol Psychiatr 62 Sonderheft 1 1994 24 28

Bundesanstalt für Straßenwesen, 2017

Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung Bundesanstalt für Straßenwesen 2017 www.bast.de/BASt_2017/DE/Verkehrssicherheit/Fachthemen/BLL/Begutachtungsleitlinien-2017.pdf?__blob=publicationFile&v=12 (letzter Zugriff: 8.5.2018)

Bundesminister für Verkehr, 1992

Bundesminister für Verkehr Krankheit und Kraftverkehr. Gutachten des Gemeinsamen Beirats für Verkehrsmedizin beim Bundesminister für Verkehr und beim Bundesminister für Gesundheit, bearb. von Lewrenz H, Frische B 4. A. 1992 Bonn

Kröber, 1993

H. Kröber Fahrtauglichkeitsprobleme bei ambulanten psychiatrischen Patienten Spektrum 22 1993 104 108

Püllen, 1995

R. Püllen Demenz und Verkehrstauglichkeit Versicherungsmedizin 47 1995 99 100

30.9 Sozialrecht

Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung, 2008

Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht (Teil 2 SGB IX) www.bmas.de 2008 (letzter Zugriff: 8.5.2018)

AWMF,

AWMF – Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften. SK2-Leitlinie Begutachtung psychischer und psychosomatischer Erkrankungen www.AWMF.org/leitlinien/detail/II/051-029.html (letzter Zugriff: 8.5.2018)

Dohmen, 1983

M. Dohmen Die medizinische Begutachtung und die sozialversicherungsrechtliche Beurteilung von abnormen erlebnisreaktiven Entwicklungen Med. Diss 1983 Köln

Foerster et al., 2015

K. Foerster C. Dreßing H. Dreßing Begutachtung bei sozialrechtlichen Fragen Venzlaff/Foerster/Dreßing/Habermeyer 2015 545 575

Gasser, 1998

S. Gasser Zum Begriff der „Arbeitsunfähigkeit“ – neue Rechtsentwicklung, neue Probleme Med Sach 94 1998 69 72

Kater, 1998

H. Kater Begutachtungsmängel und ihre Quellen – aus der Sicht der Unfallversicherung Med Sach 94 1998 56 59

Kranig, 1995

A. Kranig Datenschutz in der Sozialversicherung unter dem Blickwinkel der Begutachtung – aus juristischer Sicht Med Sach 94 1995 73 77

Rauschelbach, 1998

H.H. Rauschelbach Begutachtungsmängel und ihre Quellen aus Gutachtersicht – Rechtsgrundlagen als Fehlerquellen Med Sach 94 1998 40 43

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