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B978-3-437-22485-0.00028-2

10.1016/B978-3-437-22485-0.00028-2

978-3-437-22485-0

Abb. 28.1

[L235]

Demografische Bevölkerungsbäume mit nach Geschlechtern unterschiedlicher Verteilung der Altersklassen (a) im Deutschen Reich 1910, (b) 1988 bzw. (c) hochgerechnet 2030 (nach Fischer 1991)Demografische Entwicklung (Bevölkerungsbaum)

Abb. 28.2

[L235]

Altersbezogene Prävalenz für DemenzenDemenzPrävalenz (a); Inzidenz von DemenzenDemenzInzidenz (b) (nach Ziegler und Doblhammer 2009)

Bickel (2000, 2002) berechnet eine durchschnittliche Rate aus mehreren Metastudien.

∗∗ Die Ergebnisse von Ziegler und Doblhammer (2008) beruhen auf GKV-Daten von 2002 und zeigen Raten pro 100 gelebten Personenjahren. In den übrigen Metastudien erfolgt kein einheitlicher Gebrauch von Inzidenzraten pro 100 gelebten Personenjahren und Inzidenzraten in Prozentangaben.DemenzPrävalenz

Abb. 28.3

(nach Oswald 1992) [L235]

Hirnleistung bei normalem Altern und bei demenziellen ProzessenDemenzHirnleistungAlterHirnleistung

Abb. 28.4

[L106]

Suizidraten für Männer und Frauen in Deutschland in Abhängigkeit vom Alter. Die Suizidrate (= Anzahl der Suizide pro Untersuchungsgruppe pro Jahr, bezogen auf 100.000 Personen der Allgemeinbevölkerung) ist für Männer und Frauen im Jahr 2015 in Abhängigkeit von der Altersgruppe (5-Jahres-Intervall) dargestellt (Statistisches Bundesamt 2017)Suizidraten/-zahlen

Abb. 28.5

[L106] (zusammengestellt nach Schröder und Telschow 2017).

Gestapeltes Flächendiagramm für den Arzneimittelverbrauch pro Versichertem in der GKV in Abhängigkeit von der Altersgruppe für die Bundesrepublik Deutschland im Jahr 2016 (x-Achse: Altersgruppen in 5-Jahres-Intervallen; y-Achse: durchschnittlicher Arzneimittelverbrauch nach definierten Tagesdosen [DDD9 pro Versichertem und Jahr). Dargestellt sind die verordneten Arzneimittelmengen verschiedener Arzneimittelgruppen (gem. dem Anatomisch-therapeutisch-chemischen (ATC)-Klassifikationssystem, 2. Ebene, § 73 Abs. 8 SGB V). Der höchste Arzneimittelverbrauch insgesamt über alle Altersgruppen liegt bei der Gruppe der Angiotensin-Hemmstoffe (ATC-Code C09; 124,5 DDD). Die gesamte Gruppe der Psychopharmaka, bestehend aus Psychoanaleptika (Pharmaka mit vorwiegend dämpfender Wirkung auf die Psyche wie Neuroleptika, Tranquilizer, Hypnotika; ATC-Code N06; 23,1 DDD) und Psycholeptika (Pharmaka mit vorwiegend anregender Wirkung auf die Psyche wie Antidepressiva, Psychostimulanzien; ATC-Code N05; 7,7 DDD), belegt zusammenPsychopharmakaVerordnungshäufigkeit Platz 4 der Verordnungshäufigkeit.

Anteil verschiedener Altersgruppen an der Bevölkerung des Deutschen Reiches (1885) und der Bundesrepublik Deutschland (1985) in Prozent der Gesamtpopulation (Statistik des Deutschen Reichs 1888; Statistisches Jahrbuch der BRD 1987; nach Krauss 1989)

Tab. 28.1
Alter (Jahre) Anteil der verschiedenen Altersgruppen (%)
1885 1985
60–69 5,46 9,04
70–79 2,22 8,06
≥ 80 0,43 3,27

Beurteilungsskala der Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL, nach Mahoney und Barthel 1965) Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL)Beurteilungsskala

Tab. 28.2
Essen
10 = völlig selbstständig
5 = mit Hilfe (z. B. Schneiden)
0 = nicht selbstständig (muss angereicht werden)
Waschen (Gesicht waschen, Kämmen, Zähneputzen)
5 = selbstständig
0 = nicht selbstständig
Toilette
10 = selbstständig (auch mit Bettpfanne, -flasche)
5 = mit Hilfe
0 = nicht selbstständig
Baden/Duschen
5 = völlig selbstständig
0 = mit Hilfe
Ankleiden
10 = völlig selbstständig
5 = mit Hilfe
0 = nicht selbstständig
Stuhlkontinenz
10 = Stuhlgang unter Kontrolle
5 = gelegentlich nicht unter Kontrolle
0 = andauernd nicht unter Kontrolle
Harnkontinenz
10 = Wasserlassen unter Kontrolle (braucht keine Hilfe bei der täglichen Katheterpflege)
5 = gelegentlich nicht unter Kontrolle
0 = andauernd nicht unter Kontrolle
Bett/Stuhltransfer
15 = völlig selbstständig (auch mit einem Rollstuhl unabhängig)
10 = mit geringfügiger Hilfe (bzw. Supervision)
5 = mit umfangreicher bis maximaler Hilfe
0 = bettlägerig
Fortbewegung
15 = selbstständig 50 m (auch mit Gehhilfe)
10 = mit Hilfe 50 m
5 = Rollstuhlfahrer unabhängig für 50 m
0 = auch mit Hilfe unter 50 m
Treppensteigen
10 = selbstständig, mindestens ein Stockwerk (auch mit Gehhilfe)
5 = mit Hilfe (inkl. Supervision) mindestens ein Stockwerk
0 = nicht möglich
Summe 100 Punkte = völlig selbstständig; 0 Punkte = völlig unselbstständig

Beurteilungsskala der instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens (IATL, nach Lawton und Brody 1969) Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL)instrumentelleAktivitäten des täglichen Lebens (ATL)Beurteilungsskala

Tab. 28.3
Telefon
1 = völlig selbstständig oder mit unterschiedlich umfangreicher Hilfe
0 = keine Telefonbenutzung
Einkaufen
1 = selbstständig in Planung und Durchführung
0 = wenige bis gar keine Einkäufe möglich
Kochen
1 = selbstständig (auch mit Bettpfanne, -flasche)
0 = mit Hilfe (inkl. Supervision) oder Notwendigkeit von vorbereiteten und servierten Mahlzeiten
Haushalt
5 = völlig selbstständig
0 = mit Hilfe
Ankleiden
1 = völlig selbständig oder nur mit Hilfe bei allen Haushaltsverrichtungen
0 = keine täglichen Verrichtungen im Haushalt möglich
Wäsche
1 = völlig selbständig oder mit unterschiedlich umfangreichen Einschränkungen
0 = unselbstständig, gesamte Wäsche muss versorgt werden
Transportmittel
1 = völlig selbstständig (öffentliche Verkehrsmittel, eigenes Auto), allein oder in Begleitung
0 = in beschränktem Umfang oder überhaupt keine Benutzung von Verkehrsmitteln
Medikamente
1 = völlig selbstständig
0 = korrekte Einnahme von vorbereiteten Medikamenten bis völlig unselbstständig
Geldhaushalt
1 = völlig selbstständig oder mit Hilfe
0 = unselbstständig in finanziellen Angelegenheiten
Treppensteigen
10 = selbstständig, mindestens ein Stockwerk (auch mit Gehhilfe)
5 = mit Hilfe (inkl. Supervision) mindestens ein Stockwerk
0 = nicht möglich
Summe 8 Punkte = völlig selbstständig; 0 Punkte = völlig unselbstständig

Prozentuale Verteilung der MultimorbiditätMultimorbiditätnach Alter/Geschlecht getrennt nach Altersgruppe und Geschlecht (modifiziert nach Fuchs et al. 2012)

Tab. 28.4
Männer Frauen
Altersgruppe (Jahre)
50–64 65–74 75+ 50–64 65–74 75+
Anzahl der chronischen Erkrankungen 0 26,5 % 18,1 % 9,3 % 21,4 % 9,2 % 7,7 %
1 21,3 % 18,9 % 16,5 % 22,3 % 15,0 % 10,6 %
2 17,8 % 18,2 % 19,9 % 19,3 % 18,1 % 15,6 %
3 12,9 % 17,1 % 16,1 % 14,1 % 16,5 % 15,8 %
4 9,3 % 13,1 % 12,3 % 9,5 % 13,9 % 15,7 %
5+ 12,2 % 19,6 % 25,9 % 13,4 % 27,3 % 34,6 %

MobilitätstestMobilitätstest nach Tinetti Teil A und B (modifiziert nach Tinetti 1986)

Tab. 28.5
Teil A: Gleichgewicht Teil B: Gehprobe
Gleichgewicht im Sitzen Schrittauslösung (Patient wird aufgefordert zu gehen)
0 = unsicher 0 = Gehen ohne fremde Hilfe nicht möglich
1 = sicher, stabil, ohne eine Lehne zu gebrauchen 1 = zögert, mehrere Versuche, stockender Beginn
2 = Beginn zu gehen, ohne zu zögern, fließende Bewegung
Aufstehen vom Stuhl Schritthöhe (von der Seite beobachtet)
0 = nicht möglich 0 = Gehen ohne fremde Hilfe nicht möglich
1 = nur mit Hilfe 1 = Schlurfen oder übertriebenes Hochziehen (Schritthöhe > 5 cm)
2 = diverse Versuche, rutscht nach vorne 2 = Fuß berührt Boden nicht, Schritthöhe 2,5–5 cm
4 = in einer fließenden Bewegung
Balance in den ersten 5 Sekunden Schrittlänge (Distanz zwischen Zehe des Standbeins und Ferse des Schwingbeins von der Seite beobachtet)
0 = Unsicherheit, starkes Schwanken, macht Korrekturschritte, sucht Halt 0 = Gehen ohne fremde Hilfe nicht möglich
1 = sicher, aber nur mit Halt (z. B. Gehhilfe, Person) 1 = weniger als Fußlänge
2 = sicher, ohne Halt 2 = mindestens Fußlänge
Stehsicherheit Schrittsymmetrie (von der Seite beobachtet)
0 = Unsicherheit (starkes Schwanken, macht Korrekturschritte, sucht Halt) 0 = Schrittlänge variiert oder Patient hinkt (immer mit dem gleichen Fuß nach vorn)
1 = sicher, aber ohne geschlossene Füße 1 = Schrittlänge ist beidseits gleich
2 = sicher mit geschlossenen Füßen, ohne Halt
Balance mit geschlossenen Augen und Füßen Gangkontinuität
0 = Unsicherheit (starkes Schwanken, macht Korrekturschritte, sucht Halt) 0 = Gehen ohne fremde Hilfe nicht möglich
1 = sicher, ohne Halt, geschlossene Füße 1 = Phasen mit beiden Beinen am Boden, diskontinuierliches Gangbild
2 = beim Absetzen des einen Fußes wird der andere gehoben, keine Pausen (Schrittlänge beidseits gleich)
Drehung um 360° Wegabweichung (von hinten beobachtet)
0 = Unsicherheit (starkes Schwanken, macht Korrekturschritte, sucht Halt) 0 = der Fuß weicht mal auf die eine, mal auf die andere Seite oder ständig in eine Richtung ab
1 = diskontinuierlich (Patient setzt den ersten Fuß ganz auf dem Boden ab, bevor er den anderen abhebt) 1 = leichte Abweichung
2 = kontinuierlich und sicher, ohne Halt, fließende Drehung 2 = Füße werden entlang einer imaginären geraden Linie abgesetzt
Stoß gegen die Brust Rumpfstabilität (von hinten beobachtet)
0 = würde ohne Hilfe oder Halt fallen 0 = Rücken und Knie nicht gestreckt, unsicher, Arme werden zur Stabilität benötigt
1 = muss Korrekturschritt ausführen, behält aber das Gleichgewicht 1 = Rücken und Knie gestreckt, kein Schwanken, Arme werden nicht zur Stabilität gebraucht
2 = gibt sicheren Widerstand
Absitzen Schrittbreite (von hinten beobachtet)
0 = lässt sich fallen, schätzt Distanz falsch ein (landet nicht in der Stuhlmitte) 0 = Gang breitbeinig oder überkreuzt
1 = flüssige Bewegung, fähig, sich mit einer fließenden Bewegung zu setzen 1 = Füße berühren sich beinahe beim Gehen
Summe aus A (max. 15 Pkt.) und Summe aus B (max. 13 Pkt.)
20–28 Punkte: Mobilität kaum eingeschränkt
15–19 Punkte: Mobilität leicht eingeschränkt, Sturzrisiko gering
10–14 Punkte: Mobilität mäßig eingeschränkt, Sturzrisiko mäßig
< 10 Punkte: Mobilität stark eingeschränkt, hohes Sturzrisiko, Hilfsmittel nötig

Stadien des SterbenStadien nach Kübler-RossSterbens

Tab. 28.6
Ars moriendi Phasen nach Kübler-Ross (1980, 1982)
Glaube/Unglaube Nicht-wahrhaben-Wollen
Hoffnung/Verzweiflung Wut
Geduld/Ungeduld Verhandeln
Demut/Hochmut Depression
Armut/Geiz Akzeptieren des Sterbens

Gerontopsychiatrie und Gerontopsychotherapie

Rainer Wolf

  • 28.1

    Grundlagen751

    • 28.1.1

      Demografische Entwicklung751

    • 28.1.2

      Theorien über Altern und Krankheit752

    • 28.1.3

      Standortbestimmung753

  • 28.2

    Psychische Störungen im höheren Lebensalter753

    • 28.2.1

      Demenzielle Syndrome753

    • 28.2.2

      Störungen durch psychotrope Substanzen754

    • 28.2.3

      Schizophrenie und wahnhafte Störungen756

    • 28.2.4

      Affektive Störungen756

    • 28.2.5

      Angst- und Anpassungsstörungen758

  • 28.3

    Spezielle Problembereiche759

    • 28.3.1

      Kompetenz759

    • 28.3.2

      Gedächtnisstörungen759

    • 28.3.3

      Schlafstörungen762

    • 28.3.4

      Schmerzen762

    • 28.3.5

      Suizid und Suizidalität763

    • 28.3.6

      Sexualität765

    • 28.3.7

      Multimorbidität765

  • 28.4

    Psychopharmakotherapie769

    • 28.4.1

      Polypharmazie770

    • 28.4.2

      Pharmakokinetik und Pharmakodynamik771

    • 28.4.3

      Psychopharmaka771

  • 28.5

    Psychotherapie772

    • 28.5.1

      Kognitive Verhaltenstherapie und Verhaltensmedizin772

    • 28.5.2

      Interpersonelle Psychotherapie772

    • 28.5.3

      Angehörigengruppen773

  • 28.6

    Gedächtnistraining773

  • 28.7

    Recht und Ethik 774

  • 28.8

    Sterben und Tod ( )774

Grundlagen

Demografische Entwicklung

Gerontopsychotherapiedemografische AspekteDie demografische EntwicklungBevölkerungsentwicklung zeigt weltweit eine Zunahme der Anzahl älterer Menschen. Alterung ist nach Untersuchungen der Bevölkerungsabteilung der Vereinten Nationen ein globaler Trend. Im Jahr 2017 waren weltweit 962 Mio. Demografische Entwicklung (Bevölkerungsbaum)Menschen über 59 Jahre alt; nach Vorausberechnungen für das Jahr 2050 wird diese Zahl auf mehr als 2,1 Mrd. steigen. Zum ersten Mal in der Menschheitsgeschichte wird im Jahr 2030 die Zahl der über 59-Jährigen die Zahl der Kinder unter 10 Jahren übersteigen. Der Hauptanteil aller Menschen über 59 Jahre lebte 2017 in Asien (549 Mio.), gefolgt von Europa mit 183 Mio. Einwohnern. Den höchsten prozentualen Bevölkerungsanteil mit 33,4 % an über 59-Jährigen hatte 2017 Japan, gefolgt von Italien (29,4 %) und Deutschland (28,0 %).
In Deutschland hat sich die LebenserwartungLebenserwartung Neugeborener zwischen 1890 und 1990 etwa verdoppelt. 1890 lag sie für neugeborene Mädchen bei 39 und für Jungen bei 36 Jahren, 1990 bei 78 bzw. 72 Jahren. Nach der Sterbetafel 2013/2015 beträgt sie 83,1 bzw. 78,2 Jahre. Zum einen haben die Verbesserung der hygienischen Bedingungen und die Entwicklung von Impfstoffen zu einer Abnahme der Neugeborenen- und Kindersterblichkeit geführt, zum anderen haben der Aufbau eines modernen medizinischen Versorgungsnetzes und der Anstieg des allgemeinen Lebensstandards eine Verringerung der Krankheits- und Sterberisiken im Erwachsenenalter bewirkt. Die fernere Lebenserwartung, d. h. die Anzahl der Lebensjahre, die eine 60-jährige Person im Durchschnitt noch vor sich hat, ist im vergangenen Jahrhundert kontinuierlich gestiegen. 2013/2015 hatten 60-jährige Frauen eine durchschnittliche Lebenserwartung von 25,2 und 60-jährige Männer von 21,5 weiteren Jahren. Neben der altersspezifischen Sterberate beeinflusst auch die Geburtenziffer den demografischen Bevölkerungsbaum. Dieser Baum hatte 1910 in Deutschland die Form eines auf seiner Basis stehenden Dreiecks und wird nach Modellrechnungen im 21. Jh. im oberen Bereich, d. h. im Bereich des höheren Lebensalters eine deutliche Verbreiterung erfahren (Abb. 28.1). Gelegentlich wird der Vergleich mit den Umrissen einer Pyramide (1910) bzw. eines Pilzes (2030) gewählt.
Der Vergleich der prozentualen Verteilung verschiedener Altersgruppen in den Jahren 1885 und 1985 zeigt im Verhältnis zu den jüngeren Altersgruppen einen relativ hohen Anstieg des Anteils der über 80-Jährigen von 0,43 auf 3,27 % (Tab. 28.1). Der Anteil der über 80-Jährigen lag 2010 bei 5,3 % und wird nach Vorausberechnungen des Statistischen Bundesamtes (2015) im Jahr 2030 bei 8 % und im Jahr 2060 bei 12–13 % liegen.

Theorien über Altern und Krankheit

AlternTheorienWann ist ein Mensch alt? Eine allgemeingültige Definition, welche die verschiedenen Dimensionen des Alterns umfasst, ist kaum möglich. Ebenso schwierig ist es, die während des Alterungsprozesses auftretenden „normalen“ Veränderungen und ihren „normalen“ zeitlichen Beginn eindeutig zu beschreiben. Aus biologischer Sicht beginnt das Altern bereits in der Pubertät und endet mit dem Tod. Soziologisch betrachtet ist das Alter u. a. die Zeit nach der Berentung. Das Rentenalter ist jedoch in verschiedenen Ländern unterschiedlich festgelegt. Außerdem können kalendarisches und biologisches Alter voneinander abweichen. In den letzten Jahren haben sich die meisten Industrienationen bei der Definition „älterer Mensch“ auf ein Alter ab 65 Jahren verständigt. Für die Situation in Afrika kann dies jedoch problematisch sein. Die WHO hat deshalb keinen numerischen Standard festgelegt, bevorzugt aber als Grenzwert das 60. Lj. für den älteren Teil der Bevölkerung.
Ursachen des Alterns
Alternbiologische UrsachenBei Versuchen, die biologischen Ursachen des Alterns zu erklären, lassen sich im Wesentlichen zwei Hypothesen unterscheiden:
  • Aktives oder „programmiertes“ Altern: Die maximale Lebensdauer einer Spezies ist genetisch festgelegt, da die allmähliche Abnahme der Zellfunktionen und schließlich der Zelltod genetisch determiniert sind (z. B. Altern durch eine „innere Uhr“, sexuelle Reifung, Stammzelltheorie).

  • Passives oder „stochastisches“ Altern: Im Laufe des Lebens werden zufällige Fehler angesammelt, die zu Funktionsstörungen innerhalb von Zellen und Organen führen (z. B. „Cross-Linkage“-, Irrtums-, Katastrophen-, Freie-Radikale- oder Mutationstheorien).

Darüber hinaus versuchen evolutionäre Alterstheorien das Phänomen des Alterns im Kontext der Arterhaltung zu beschreiben.
Alter als ätiologischer Faktor für psychische Erkrankungen?
Psychische ErkrankungenEinfluss des AltersSymptomatik, Verlauf und Folgeerscheinungen vieler auch bereits früher erworbener Erkrankungen sind im höheren Lebensalter durch biologische Faktoren des Alterungsprozesses mitbestimmt. Die MultimorbiditätPatientenmultimorbidePatientenalteMultimorbiditätim Alter nimmt mit dem Alter deutlich zu (Kap. 28.3.7). Krankheiten verlaufen im Alter häufiger chronisch. Komplizierend wirken die altersabhängig verminderten Abwehr- und Adaptationsfunktionen des Organismus. Von vielen psychischen ErkrankungenAlternpsychische Erkrankungen im höheren Alter ist bekannt, dass sie auf das Zusammenwirken mehrerer Faktoren zurückgehen können, z. B. genetische Disposition, Persönlichkeitsfaktoren, Lebensstil, chronische Vorerkrankungen, soziale Lebenssituation (Vereinsamung) und belastende Lebensereignisse (Tod naher Angehöriger oder Freunde). Die generelle Frage, ob es spezifische alterskorrelierte Charakteristika als ätiologische Faktoren für psychische Erkrankungen (im höheren Lebensalter) gibt, ist häufig diskutiert worden; eine definitive Antwort ist derzeit jedoch nicht möglich.
Abgrenzung von Alter und Krankheit
Krankheitund AlterNormale Altersveränderungen sind von krankhaften Veränderungen im Alter häufig schwer zu unterscheiden. So beruhen wissenschaftliche Studien Alternormale vs. krankhafte Veränderungenüber alterstypische Veränderungen z. T. auf dem Vergleich von jungen, gesunden mit alten, mehr oder weniger kranken Probanden. Auch andere Phänomene können die wissenschaftlichen Aussagen erschweren: z. B. das sog. selektive Überleben (Überleben, selektivesbevorzugtes Überleben von Personen mit einer bestimmten körperlich-seelischen Konstitution) oder Kohorteneffekte (Effekte durch die Auswahlkriterien der Untersuchungsgruppen). Auch die mit dem Alter zunehmende intra- und interindividuelle Variabilität erschwert die Unterscheidung von normalen und krankhaften Veränderungen, was damit zusammenhängt, dass Altern ein in der individuellen Biografie verankerter Prozess ist.

Standortbestimmung

GerontopsychiatrieBedeutungAls Reaktion auf die demografischen, epidemiologischen und humanmedizinischen Entwicklungen und Erkenntnisse der letzten Jahrzehnte hat innerhalb der Psychiatrie eine im Grunde altbekannte Disziplin, die Gerontopsychiatrie (griech. γɛρων, Greis), neue Bedeutung erlangt. Es handelt sich dabei um die Wissenschaft und Lehre von den psychiatrischen Krankheiten im Alter und ihren Folgen. Auf den Langzeitstationen der psychiatrischen Landes- bzw. Bezirkskrankenhäuser, jetzt z. T. in Zentren für Psychiatrie umbenannt, hat man bereits vor dieser Wende Gerontopsychiatrie betrieben und jahrzehntelange Erfahrung sammeln können. Bereits in der antiken Medizin wurden die Begriffe „Demenz“ und „Delir“ für Zustände sozialen Kompetenzverlustes verwendet. Aber erst zu Beginn des 20. Jh. haben Ärzte und Forscher wie Alois Alzheimer (1864–1915) und Otto Binswanger (1852–1929) sich mit der Klinik und Neuropathologie verschiedener Demenzen beschäftigt. Mit ihren Arbeiten haben sie die noch heute anhaltenden Diskussionen innerhalb der Gerontopsychiatrie angeregt. Eugen Bleuler (1857–1939) hat mit seinem Begriff des „organischen Symptomkomplexes“ auf spezielle organisch bedingte Aspekte der Alterspsychopathologie hingewiesen.
Vor dem Hintergrund der komplexen Wechselwirkungen des Alterns wurde in den letzten Jahren dem rein biologischen, soziologischen oder psychologischen Denken eine „ganzheitliche Betrachtungsweise“ gegenübergestellt. Dieser Begriff lädt zu Missverständnis und Missbrauch ein: Spezifität und Effektivität des wissenschaftlichen und des praktischen medizinischen Handelns beruhen auf einer Konzentration auf das Wesentliche. Die „ganzheitliche Betrachtungsweise“, wie sie in jüngster Zeit gerade in geriatrischen Fächern favorisiert wird, kann deshalb nur darin bestehen, die wesentlichen Faktoren mit unterschiedlichen fachspezifischen Mitteln aus einem möglichst umfassenden Untersuchungsbereich herauszufiltern.
Die Wissenschaft vom Altern (GerontologieGerontologie) benötigt daher einen multidisziplinären und mehrdimensionalen Arbeitsansatz, der die somatischen, psychischen und sozialen Dimensionen des Alterns zusammenfasst. Zentrale Fragen betreffen Ursachen und Mechanismen des Alterungsprozesses und die Unterscheidung zwischen physiologischem Altern und Krankheit. Über diese und andere Fragen ist die Gerontologie eng mit der multidisziplinären Wissenschaft von den Alterskrankheiten (Geriatrie)Alterskrankheiten verknüpft. Da in der Geriatrie mehrere selbstständige medizinische GeriatrieFachgebiete zusammenwirken, ist es sinnvoll, von einzelnen geriatrischen Fächern wie Gerontoneurologie, internistischer und orthopädischer Geriatrie oder GerontopsychiatrieGerontopsychiatrie zu sprechen. Die Gerontopsychiatrie ist also eine Disziplin der Psychiatrie, die sich – in Zusammenarbeit mit anderen geriatrischen und gerontologischen Fächern – um adäquate Diagnostik, Therapie und Erforschung von psychiatrischen Erkrankungen im Alter bemüht.

Resümee

Die demografische Entwicklung zeigt weltweit eine Zunahme der Zahl älterer Menschen. Alterung der Gesellschaft ist ein globaler Trend. Auf Empfehlung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) werden Menschen ab dem 60. Lj. zum älteren Bevölkerungsteil gezählt. Die Gerontopsychiatrie ist eine psychiatrische Disziplin, die sich – in Zusammenarbeit mit anderen geriatrischen und gerontologischen Fächern – um adäquate Diagnostik, Therapie und Erforschung von psychiatrischen Erkrankungen im Alter bemüht.

Psychische Störungen im höheren Lebensalter

Demenzielle Syndrome

Epidemiologie
Psychische Erkrankungenim Altersiehe GerontopsychiatrieGerontopsychiatrieDemenzielle SyndromeAlterpsychische Erkrankungensiehe GerontopsychiatrieDie Prävalenz psychisch Kranker wird mit einem Viertel bis einem Drittel aller älteren Menschen angegeben. Eine der häufigsten psychischen Erkrankungen im hohen Lebensalter ist die Demenz: In den westlichen DemenzPrävalenzIndustrieländern wird die Prävalenz aller Altersdemenzdemenziellen Erkrankungen in der Bevölkerung > 65 Jahre auf etwa 9 % geschätzt. Frauen erkranken häufiger als Männer. Die Zahl Demenzkranker wird für das Jahr 2014 in Deutschland mit etwa 1,5 Mio. angegeben (Deutsche Alzheimer Gesellschaft 2016); nach Hochrechnungen wird die Krankenzahl noch vor dem Jahr 2050 bei etwa 3 Mio. liegen. Studien und Metaanalysen ergaben für die Demenzen eine Prävalenz von weniger als 1 % bei den 60- bis 64-Jährigen, von 8–15 % bei den 80- bis 84-Jährigen und von mehr als 30 % bei den über 90-Jährigen (Abb. 28.2a).
Der exponentielle Anstieg von DemenzerkrankungenDemenzErkrankungsrisiko in den Altersgruppen > 60 Jahre ist nicht allein durch die Addition hinzugekommener Fälle, sondern durch den exponentiellen Anstieg des Erkrankungsrisikos erklärbar. Nach der Berliner Altersstudie (Mayer und Baltes 1996) steigt die Prävalenz bis zur Altersgruppe der 90-Jährigen exponentiell an (Jorm et al. 1987), bleibt für die höheren Altersstufen jedoch deutlich unter der nach einer Exponentialfunktion zu erwartenden Steigerung. Die Inzidenzraten steigen von 0,18 bzw. 0,14 Neuerkrankungen pro 100 gelebten Personenjahren für 60- bis 64-jährige Männer und Frauen auf 9,9 bzw. 10,9 für über 95-jährige Männer und Frauen (Abb. 28.2b). Die Anzahl der Neuerkrankungen an Demenz pro Jahr in DemenzInzidenzDeutschland wird auf ca. 244.000 geschätzt und ist stark altersabhängig (Ätiopathogenese und klinisches Bild der demenziellen Syndrome Kap. 8.2).

Störungen durch psychotrope Substanzen

Epidemiologie
GerontopsychiatrieSubstanzkonsumstörungenImPsychotrope Substanzenim Alter höheren Lebensalter überwiegen Missbrauch und AbhängigkeitAbhängigkeitserkrankungenim Alter von Alkohol und Medikamenten: Die Alkoholabhängigkeit betrifft meist Psychotrope SubstanzenStörungen im AlterMänner, die Medikamentenabhängigkeit überwiegend Frauen. Außerdem ist die Kombination von Alkohol- und Medikamentenmissbrauch weit verbreitet.
Alkoholabhängigkeitim AlterNach epidemiologischen Untersuchungen in der Altersgruppe der über 65-Jährigen sind 2–3 % der Männer und 0,5–1 % der Frauen alkoholabhängig (Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen 2008). Bei Eintritt in ein Alten- oder Pflegeheim wird der Anteil der Alkoholkranken auf 19,3 % der Männer und 3,8 % der Frauen geschätzt (Weyerer et al. 1999). Bei etwa einem Drittel der Patienten soll es sich um echte Späterkrankungen im höheren Lebensalter handeln, bei etwa zwei Dritteln liegt ein lang andauernder Alkoholkonsum vor, mit dem die Patienten alt geworden sind. Ältere Alkoholkranke werden daher in zwei Gruppen eingeteiltAlkoholabhängigkeitEarly-/Late-Onset:
  • Early-Onset: langjährige oder „überlebende“ Alkoholkranke; Erkrankungsbeginn vor dem 60. Lj. Diese Gruppe beginnt im frühen oder mittleren Alter übermäßig zu trinken. Sie überleben die Folgestörungen wie Leberzirrhose oder Korsakow-Syndrom. Vielfach haben sie ein intaktes soziales Netz, auch wenn Korsakow-Syndromim Altersie wirtschaftlich abgestiegen sind.

  • Late-Onset: „Spätabhängige“; Erkrankungsbeginn nach dem 60. Lj. Diese Gruppe entwickelt die Alkoholsucht erst im fortgeschrittenen Alter, meistens sind es Problemtrinker (Alpha-Typ nach Jellinek). Die Betroffenen sind überwiegend Männer (M/F = 5 : 1).

GerontopsychiatrieMedikamentenabhängigkeit/-missbrauchMedikamentenabhängigkeit/-missbrauchim AlterRepräsentative Angaben über Medikamentenmissbrauch und -abhängigkeit im Alter gibt es nicht. Untersuchungen zum Psychopharmakagebrauch zeigen einen exponentiellen Anstieg mit zunehmendem Alter (Abb. 28.5), wobei die Verordnungs- und Einnahmerate Medikamentenabhängigkeit/-missbrauchim Alterbei Frauen besonders hoch ist. Über die Hälfte aller Psychopharmakaverordnungen betreffen BenzodiazepineBenzodiazepineim Alter, die an zwei Dritteln bis drei Vierteln aller behandelten Fälle von Medikamentenabhängigkeit beteiligt sind. Etwa 35 % der Medikamentenabhängigen begannen mit dem Missbrauch im Alter von 51–60 Jahren.
Zur Häufigkeit von Tabakmissbrauch und -abhängigkeit GerontopsychiatrieTabakmissbrauch/-abhängigkeitim Alter gibt es nur wenige Untersuchungen. Nach Ergebnissen des Tabak(abhängigkeit)im AlterMikrozensus 2013 (Statistisches Bundesamt 2014) waren 20,9 % der Befragten aktive Raucher. Der Anteil der Raucher ist in der Altersgruppe der 25- bis 30-Jährigen bei Frauen mit 25,5 % am höchsten. Bei Männern ist der Anteil in der Altersgruppe zwischen 30 und 35 Jahren mit 36,4 % am höchsten. Mit zunehmendem Alter steigen die Anteile der Nichtraucher. In der Altersgruppe zwischen 70 und 75 Jahren beträgt der Nichtraucheranteil bei den Männern 87,1 % und bei den Frauen 92,1 %.
Ätiopathogenese
Abhängigkeitserkrankungenim AlterNach dem heutigen Wissensstand tragen unterschiedliche biologische, psychische und soziale Faktoren zur Suchtentstehung bei. Es gibt keine repräsentativen Untersuchungen zu einem speziellen Bedingungsgefüge der Suchtentwicklung bei älteren Menschen. So bleibt der Kliniker weitgehend auf eigene Erfahrungen und ungeprüfte Hypothesen angewiesen. Zu den psychosozialen und biologischen Bedingungen, die im Verdacht stehen, das Suchtverhalten im Alter zu fördern, zählen:
  • Negatives Altersbild der Gesellschaft

  • Nichtverarbeitung von Aufgaben und Krisen auf früheren Altersstufen

  • Soziale Isolation und Einsamkeit

  • Multimorbidität und Chronizität von Erkrankungen, insbesondere Schmerzsyndrome

  • Schlafstörungen, Unruhe- und Angstzustände, somatoforme Störungsbilder

Im Alter sind es hauptsächlich chronisch-körperliche Erkrankungen, depressive Verstimmungen, Schlafstörungen, Angst- und Unruhezustände, die mit Schmerz-, Beruhigungs- und Schlafmitteln ärztlich behandelt werden. Einige dieser Arzneistoffe besitzen ein bekanntes Abhängigkeitspotenzial. Ihre Verordnung wird als ein wesentlicher Risikofaktor für die missbräuchliche Verwendung angesehen. Die MedikamentenabhängigkeiMedikamentenabhängigkeit/-missbrauchiatrogene Expositiont gilt deshalb als Suchterkrankung, die meist nicht ohne die Mitwirkung des Arztes möglich ist (iatrogene Exposition).
Ein fahrlässiges ärztliches Verschreibungsverhalten liegt dann vor, wenn Indikation und Dauer einer Therapie mit diesen Mitteln nicht streng gestellt werden. So sind Schlafstörungen in den meisten Fällen mit verhaltensmedizinischen Maßnahmen (Schlafhygiene) oder Psychopharmaka ohne Abhängigkeitspotenzial wie tetrazyklischen Antidepressiva (z. B. Mirtazapin) oder niedrigpotenten Neuroleptika (z. B. Melperon) erfolgreich behandelbar. BenzodiazepineBenzodiazepineim Alter werden von Patienten zwar als sehr wirksam und gut verträglich empfunden, müssen aber wegen des großen Suchtpotenzials auf nur wenige Ausnahmefälle beschränkt bleiben. Sie sind kein Standardschlafmittel! Bei Angst-, Unruhe-, Schlaf- und Schmerzzuständen ist außerdem differenzialdiagnostisch zu prüfen, ob es sich um Störungen im Rahmen eines depressiven Syndroms handelt, das dann spezifisch antidepressiv – psychotherapeutisch und/oder psychopharmakologisch – zu behandeln wäre.
Krankheitsbild und Folgen
Bei Anamnese, körperlichem und psychischem Befund, Abhängigkeitserkrankungenim AlterZusatzdiagnostik und Folgeerkrankungen gibt es nach heutigem Wissen keine grundsätzlichen UnterschiedeAlkoholabhängigkeitim AlterKrankheitsbild und Folgen zwischen der Alkoholkrankheit in jüngerem und in höherem Lebensalter. Dennoch werden einzelne Symptome häufig als normale Alterserscheinungen missdeutet (z. B. Zittern oder Gangunsicherheit). Ebenso werden Folgeerkrankungen wie die Polyneuropathie als Gangstörungenim Alterandere Alterserkrankungen verkannt. Während jüngere Alkoholkranke durch ihr Fehlverhalten am Arbeitsplatz, in der Familie und im Straßenverkehr auffällig werden, finden ältere Kranke in der Öffentlichkeit weniger Beachtung. Die reduzierten sozialen Kontakte und der Ausstieg aus dem Berufsleben machen die Sucht unauffälliger; außerdem wird das Leiden von Angehörigen, zuweilen auch vom Betroffenen selbst bagatellisiert („Ein Gläschen wird schon nicht schaden“). Bei Vorliegen einer Alkoholabhängigkeit wird dies bei älteren Patienten nur in 37 % d. F. – im Vergleich zu 60 % bei jüngeren Patienten – vom Hausarzt diagnostiziert. Bei Krankenhauspatienten ist die richtige Diagnosestellung noch seltener.
Die Alkoholtoleranz sinkt mit zunehmenden Alter: Bei älteren Menschen werden nach der Zufuhr der gleichen Alkoholtoleranz, im AlterAlkoholmenge höhere Blutalkoholspiegel gemessen als bei jüngeren. Dies wird auf eine verminderte Aktivität der Alkoholdehydrogenase in der Leber und auf ein vermindertes Wasserverteilungsvolumen im Körper zurückgeführt. Der geschlechtsbedingte Unterschied im Wasseranteil am Körpergewicht führt dazu, dass bei Frauen mit gleichem Körpergewicht und gleicher Alkoholmenge eine höhere Blutalkoholkonzentration und damit eine höhere Alkoholgefährdung resultiert als bei Männern.
Exzessives Trinken verursacht Mangelerscheinungen. Da ältere Menschen sich aus anderen Gründen häufig unausgewogen ernähren, begünstigt Alkoholkonsum das Auftreten von Mangelerscheinungen (z. B. Vitamin B12 und Folsäure). Die Abnahme der Reaktionsgeschwindigkeit und des Gleichgewichtsvermögens unter Alkoholeinfluss begünstigt insbesondere bei multimorbiden Patienten Unfälle und damit verknüpft Frakturen.
Medikamentenabhängigkeit/-missbrauchim AlterDie Diagnose der Medikamentenabhängigkeit ist schwierig, da die Symptome wenig eindeutig sind und bei den Patienten eine Verheimlichungstendenz besteht. In Verdachtsfällen ist eine Urinuntersuchung empfehlenswert, da hierdurch praktisch alle Suchtstoffe mit immunologischen Methoden nachweisbar sind. Einem Teil der Patienten ist selbst nicht klar, dass eine Abhängigkeit existiert.
Medikamentenabhängigkeit/-missbrauchToleranzentwicklungUnter der Dauereinnahme entwickelt sich bei zahlreichen, aber nicht bei allen Suchtstoffen eine Toleranz. Diese entsteht bei Opioiden, Barbituraten und barbituratähnlichen Substanzen schnell, bei Benzodiazepinen relativ langsam. Bei vielen Abhängigen besteht eine Tendenz zur Progression: Dosis und Vielfalt des Medikamentenkonsums steigen an, bis es schließlich zur Einengung des Verhaltensrepertoires auf die Suchtstoffbeschaffung kommt. Antriebsminderung, gleichförmiges Klagen über körperliche Beschwerden sowie „Jammern nach Medikamenten“ können den Tagesablauf beherrschen. Bei einigen beginnt im späteren Verlauf ein Alkoholabusus.
Besteht keine Progressionstendenz, spricht man von Opioidestabile Abhängigkeitstabiler Abhängigkeit. Diese Suchtform führt i. d. R. zu Abhängigkeitstabile, im Alterkeiner feststellbaren psychischen, psychomotorischen und sozialen Behinderung, solange die Suchtstoffzufuhr gesichert ist. Die klinische Diagnose ist lediglich in Entzugsphasen möglich, weil dann eindeutige Entzugserscheinungen bestehen. Die stabile Abhängigkeit kommt vor allem bei lang wirksamen Opioiden und Benzodiazepinen im sog. Niedrigdosisbereich vor: Sie kann lebenslang bestehen, spätere Progressionen sind jedoch möglich. Unter dem Einfluss von Hypnotika und SedativaSedativaim Alter Hypnotikaim Altersteigt – ebenso wie unter Alkoholeinfluss – das Risiko für Unfälle und Frakturen.
Therapie und Prognose
Alkoholabhängigkeitim AlterEntzugsbehandlungGrundsätzlich gilt die Behandlung von alkoholbezogenen Störungen im Alter als effektiv. Die Entzugsbehandlung bei älteren Alkoholkranken kann jedoch durch Begleiterkrankungen kompliziert werden (Kap. 28.3.7). Clomethiazol und Benzodiazepine Clomethiazolim Altersind wegen der verlängerten Halbwertszeit vorsichtig zu Benzodiazepineim Alterdosieren. Im Vordergrund der Entzugsbehandlung steht neben dem Abstinenzziel die Motivationsförderung zur Teilnahme an Selbsthilfegruppen, einer ambulanten psychotherapeutischen Behandlung und/oder einer stationären Entwöhnungstherapie. In der Entwöhnungstherapie und medizinischen Rehabilitation sind jedoch Patienten über 65 Jahre unterrepräsentiert. In einzelnen stationären Einrichtungen gibt es bereits erste Ansätze, aber noch kaum wissenschaftlich überprüfte spezielle Therapiekonzepte (z. B. zur Festigung des Abstinenzwunsches) für ältere Suchtkranke. Familienorientierte Ansätze, Gruppentherapie und Selbsthilfegruppen scheinen aufgrund der sozialen Aktivierung besonders geeignet, wobei anfänglich Scham und die geringe Erfahrung mit Selbsthilfegruppen im höheren Altersbereich eine Barriere sein könnten.
Alkoholabhängigkeitim AlterPrognoseEin therapeutischer Nihilismus ist jedoch nicht angebracht. Die Erfolgsraten der stationären Entwöhnungstherapie werden bei älteren ähnlich günstig beschrieben wie bei jüngeren Patienten. Kurzfristig liegen die Erfolgsraten bei 50–60 %, mittel- und langfristig ist eine stabile Besserung bei 40–50 % der Patienten erreichbar. Insbesondere Late-Onset-Abhängigkeiten erreichen häufig eine Abstinenz. Für Disulfiram besteht bei älteren Alzheimer-Patienten zumeist eine Kontraindikation.

Schizophrenie und wahnhafte Störungen

GerontopsychiatrieSchizophrenie/wahnhafte StörungenSchizophrenieim AlterWahnstörungenim AlterDie Angaben zur Prävalenz der SchizophrenieSchizophreniePrävalenz(studien) im Alter schwanken zwischen 0,1 und 1,7 %. Paranoid-halluzinatorische Syndrome sind im höheren Lebensalter oft Ausdruck einer multifaktoriell bedingten, nosologisch nicht einheitlichen Störung. In einer Feldstudie fand sich bei 4 % der untersuchten über 65-Jährigen ein Verfolgungswahn; ca. drei Viertel von ihnen litten unter Sehstörungen und etwa die Hälfte unter Hörstörungen. Katamnestische Langzeitstudien mit alt gewordenen schizophrenen Patienten zeigen eine Abnahme der produktiv-psychotischen Symptomatik (z. B. Halluzinationen und Wahn) bei gleichzeitiger Zunahme schizophrener Minussymptomatik (z. B. Vitalitätsminderung, sozialer Rückzug). Die in jüngeren Jahren klar unterscheidbaren schizophrenen Subtypen verwischen im Alter und verlieren ihren diagnostischen Wert. Die Ursachen für die Entspezifizierung und Verflachung der schizophrenen Symptomatik sind nicht genau bekannt; es werden morphologisch-funktionelle und psychologisch-soziologische Erklärungsmodelle diskutiert.
Daneben kommen schizophrene Symptome bei organischen Psychosyndromen vor. Organisches Psychosyndromschizophrene SymptomeSie werden nach der ICD-10 als organische Halluzinose, organische katatone, organische wahnhafte oder schizophreniforme Störung eingeordnet. Generell beziehen sich die Inhalte von Wahn und Halluzinationen im Alter häufig auf die konkrete Lebens- bzw. Krankenhaussituation des Patienten. Die Wahnthematik knüpft an Veränderungen des Körperschemas, der Körperfunktionen (insbesondere der Sexualfunktionen) an. Wahn und Halluzinationen thematisieren häufig die Bedrohung der Wohn- bzw. Krankenzimmergrenzen durch Eindringlinge.
Halluzinationenim AlterDie Prävalenz des Dermatozoenwahns, Dermatozoenwahnd. h. die unkorrigierbare Gewissheit, von Parasiten befallen zu sein, ist nicht genau bekannt. Sie wird auf 3–7 pro 10 000 Personen geschätzt und ist bei Frauen höher als bei Männern (2 : 1). In der Psychiatrie fällt dieses Störungsbild weniger auf, da die Patienten vorwiegend Hautkliniken und Gesundheitsämter konsultieren.
Da mehr als 50 % der schizophrenen Störungen erstmals vor dem 50. Lj. auftreten, ist für den Verlauf im Alter oft entscheidend, ob sich stabilisierende, ggf. niederfrequente Kontakte zu Ärzten und Therapeuten ausgebildet haben. Die Empfindlichkeit für die antidopaminergen Effekte typischer Antipsychotika bei bewegungsinstabilen Älteren sowie die metabolischen Effekte atypischer Antipsychotika bei adipösen Älteren sind erheblich. In Abwägung des Nebenwirkungsprofils steigt die Präferenz für atypische Neuroleptika mit dem Alter des Patienten.

EbM

Obwohl ältere Patienten mit Schizophrenie häufig mit Antipsychotika behandelt werden, reicht die aktuelle Datenbasis für eine empirisch begründete Therapieempfehlung nicht aus (Essali und Ali 2012; Marriott et al. 2006).

RisperidonRisperidonältere Patienten kann zwar die psychotische Symptomatik reduzieren, und OlanzapinOlanzapinältere Patienten sowie Risperidon haben sich bei erhöhter Aggressivität als wirksam erwiesen (Evidenzstufe Ia: Ballard et al. 2006). Wegen schwerer extrapyramidaler und zerebraler Nebenwirkungen wird von einem routenmäßigen Einsatz jedoch abgeraten.

Affektive Störungen

Epidemiologie
Gerontopsychiatrieaffektive StörungenDepressionen sind die häufigste psychische Störung im höheren Lebensalter, Depressionim AlterAffektive Störungenim Alterhäufig kombiniert mit anderen psychischen Erkrankungen oder Funktionseinschränkungen. Da Depressivität eine kontinuierlich verteilte Krankheitsdimension ist, die von sehr leichten und kurzfristigen depressiven Verstimmungen bis zu schweren und anhaltenden depressiven Störungen reicht, sind epidemiologische Daten von der Definition der depressiven Erkrankung abhängig. Eine Metaanalyse von Luppa et al. (2012) ergab bei älteren Menschen über 75 Jahren eine Punktprävalenz für Major DepressionMajor Depressionim Alter von 7,2 % und für eine leichtere depressive Symptomatik von 17,1 %. In Pflegeheimen wurden bei bis zu 50 % der Bewohner depressive Störungen gefunden. Die Erstmanifestation schwerer affektiver Störungen jenseits des 65. Lj. ist selten. Wie im mittleren Lebensalter sind die Prävalenzen für schwere depressive Syndrome beim weiblichen Geschlecht annähernd doppelt so hoch wie bei Männern.
Biologische Faktoren
Depressionim Alterbiologische FaktorenSeit Langem wird diskutiert, ob zerebrales Altern ein ursächlicher Faktor für DepressionenDepressionzerebrales Altern ist, die erstmals im höheren Alter auftreten. Untersuchungen an gesunden Menschen zeigten einen altersbezogenen Konzentrationsabfall der Neurotransmitter Noradrenalin und Serotonin im Gehirn, während die Monoaminoxidase (MAO) und 5-Neurotransmitterim AlterHydroxyindolessigsäure (5-HIAA) mit dem Alter anstiegen, wobei der Anstieg der MAO bei Frauen höher war. Insgesamt konnten bisher jedoch weder die Monoaminmangel-Hypothese noch die Vermutung, dass diese Veränderungen ältere Menschen zu Depressionen prädisponieren, schlüssig belegt werden (Kap. 11.4.2).
Zahlreiche neuroendokrinologische Untersuchungen haben einen Zusammenhang zwischen Hyperkortisolämie und Depression gefunden. DepressionHyperkortisolismusBei remittierten depressiven Patienten bildete sich HyperkortisolismusDepressiondieser Anstieg i. d. R. zurück. Die hieraus abgeleitete ursächliche Bedeutung der erhöhten Kortisolsekretion für die Ätiopathogenese der Depression wurde inzwischen relativiert: Es wird nunmehr eine Bidirektionalität zwischen Hyperkortisolismus und Depression angenommen.
Außerdem wird ein Zusammenhang zwischen zerebrovaskulären Störungen und Depressionen diskutiert: Zerebrovaskuläre ErkrankungenDepressionEtwa 40 % der Patienten entwickeln nach einem Schlaganfall eine depressive Verstimmung, Major Depressionnach Schlaganfalletwa 50 % von ihnen leiden an einer Major Depression SchlaganfallMajor Depressionund sprechen meist gut auf die Behandlung mit SSRIs, SNRIs und TZA an. Unbehandelt dauern die Verstimmungen in zwei Dritteln der Fälle länger als 6 Monate an. Die Depression nach einem Schlaganfall wird nicht als bloße Reaktion auf die körperliche Behinderung angesehen, da sie mit ihr nicht in quantitativer Beziehung steht. Mehr als die Größe scheint die Lokalisation der ischämischen Läsion ausschlaggebend zu sein: Lateralitätsuntersuchungen sprechen für eine höhere Prävalenz depressiver Zustände bei linksanterioren Ischämien.
Psychosoziale Faktoren
Depressionim Alterpsychosoziale FaktorenPsychosoziale Faktoren resultieren aus komplexen Wechselwirkungen zwischen Individuum und sozialer Umwelt. Biografisches Material – dazu gehören Erlebnisse der frühen Kindheit und Jugend – kann grundsätzlich bis ins hohe Lebensalter erinnert werden. Im Laufe des Lebens gelernte Strategien einer mehr oder weniger gelungenen Kompensation und Anpassung können in der späteren Lebensphase in eine Krise geraten. Dies gilt insbesondere dann, wenn stabilisierende Faktoren durch Verluste wegfallen. Es kann dadurch zu einer Lockerung der sozialen Integration und schließlich zur sozialen Isolation kommen. Zu den alterstypischen Verlusterlebnissen mit der Notwendigkeit zu einem Strategie- oder Rollenwechsel gehören u. a.:
  • Aufgabe der Berufstätigkeit durch Berentung

  • Räumliche Trennung von Kindern und Enkelkindern

  • Tod des Ehepartners und von Freunden

  • Finanzielle Einbußen durch den Rentenstatus

  • Einschränkung der unmittelbaren Kommunikationsfähigkeit durch Schwerhörigkeit oder Sehbehinderung

  • Einschränkung der sozialen Kontakte durch Immobilität oder schambesetzte Inkontinenz

Klinisches Bild und Verlauf
Die depressive Erkrankung im Alter lässt sich nicht durch eine spezifische Psychopathologie von derjenigen bei jüngeren Menschen abgrenzen. Eine spezielle Codierung für Depressionen im höheren Lebensalter wurde in der ICD-10 und im DSM-5 aufgegeben (vgl. Depression im Involutionsalter in der ICD-9).
Etwa 25 % der älteren Depressiven bleiben ohne Remission; weitere 25 % zeigen eine vollständige Heilung.
Depressionim AlterTherapieGute Evidenz liegt für den Einsatz von kognitiver VerhaltenstherapieKognitive VerhaltenstherapieAltersdepression (KVT), Interpersoneller Therapie (IPT)Interpersonelle Psychotherapie (IPT)bei Altersdepression (Late Life, IPT-LL) und Problemlösetherapie vor. Insbesondere niederfrequente (einmal pro Monat) Termine zum Erhalt einer Remission sind wirksam. Verhaltenstherapie, d. h. (Wieder-)Aufbau positiver Aktivitäten ist bei älteren Patienten vergleichbar wirksam wie eine aufwendigere kognitive oder psychodynamische Therapie (Samad et al. 2011). Da die Fallzahlen jedoch gering und die eingeschlossenen Studien relativ alt sind, ist dieser Befund mit Vorsicht zu interpretieren.
Aufgrund anticholinerger Nebenwirkungen sind TZATrizyklische Antidepressivaim Alter im höheren Alter nicht zu empfehlen. Bei im Alter zunehmender körperlicher Schwäche unter Behandlung mit einem SSRI oder SNRI muss eine Hyponatriämie ausgeschlossen werden.
Informationen über das Krankheitsbild und Behandlungsmöglichkeiten finden sich bei Hautzinger (2006).

EbM

Durch KVT lässt sich die depressive Symptomatik auch bei älteren Patienten signifikant reduzieren (Vergleichsgruppen: unbehandelte Kontrollen, „aktive“ Kontrollbehandlungen wie z. B. Psychoedukation, kognitive Bibliotherapie). Zwischen KVT und einer psychodynamischen Behandlung ergaben sich keine Wirksamkeitsunterschiede (Evidenzstufe Ia: Wilson et al. 2008). Einschränkend ist auf die teilweise geringen Stichprobenumfänge hinzuweisen.

DepressionMusiktherapieAuch durch > 5 Sitzungen MusiktherapieMusiktherapieDepression lassen sich depressive Symptome positiv beeinflussen (Evidenzstufe Ia: van der Steen et al. 2017). Hinsichtlich Agitiertheit, wahrscheinlich Aggressivität, Wohlbefinden und Lebensqualität ließen sich jedoch keine bzw. nur gering ausgeprägte Effekte nachweisen. In weiteren Studien sollte die Dauer der erzielten Effekte und deren Abhängigkeit von der Dauer der Intervention evaluiert werden.

Depressionkörperliche BewegungDurch körperliche Übungsprogramme lassen sich zwar Verbesserungen hinsichtlich der Bewältigung von Alltagsaufgaben statistisch absichern (Evidenzstufe Ia: Forbes et al. 2015), positive Effekte hinsichtlich einer Verbesserung depressiver Symptome oder Verhaltensauffälligkeiten ließen sich jedoch nicht nachweisen. Dieser Befund wird jedoch durch eine beträchtliche, nicht erklärbare Heterogenität der einzelnen zumeist in Pflegeheimen durchgeführten Primärstudien eingeschränkt.

TZA, SSRIsSSRIsim Alter und MAO-HemmerMAO-Hemmerim Alter sind in der Behandlung von depressiven Störungen im Alter ähnlich effektiv (Evidenzstufe Ia: Arrol et al. 2009; Wilson et al. 2001; Mottram et al. 2006), wobei im Vergleich zu einer Placebobehandlung 4–16 Patienten behandelt werden müssen, um eine zusätzliche klinisch relevante Symptomverbesserung zu erzielen. Die Wirksamkeit ist also mit der einer antidepressiven Behandlung bei Dysthymien vergleichbar (alle Altersgruppen). Einschränkend ist jedoch auf die vergleichsweise kleinen Stichproben (insbesondere MAO-Hemmer betreffend) hinzuweisen. Mit TZA behandelte Patienten wiesen aufgrund von Nebenwirkungen eine höhere Abbruchrate auf.

Belastbare Daten für die Wirksamkeit einer Elektrokonvulsionstherapie liegen aktuell nicht vor (Stek et al. 2003).

Da depressive Syndrome einem körperlichen Leiden auch vorausgehen können, ist die gründliche allgemeinmedizinische Untersuchung unverzichtbar! Daneben gibt es im Alter auch manischeManieim Alter Phasen im Rahmen einer rezidivierenden affektivenBipolare affektive Störungenim Alter Störung, wobei die Frage der Phasendauer und -häufigkeit kontrovers diskutiert wird.
Depression vs. Demenz
Die differenzialdiagnostische Unterscheidung der initialen Symptomatik von Depression und Demenz kann im höheren Lebensalter zuweilen erhebliche Schwierigkeiten bereiten. Depressionim AlterDepressionvs. DemenzAls Demenzvs. Depressiongemeinsame Symptome können in diesem Stadium psychomotorische Verlangsamung, Interessen- und Leistungsminderung sowie Störungen der Aufmerksamkeit, der Konzentration und des Kurzzeitgedächtnisses beobachtet werden. Eine Differenzierung der kognitiven Defizite bei Depression von denen bei Demenz erfolgt mithilfe neuropsychologischer Testverfahren (Kap. 4.5). Kennzeichnend ist, dass depressive Menschen bei schlechten Depressionkognitive Defiziteaktiven Erinnerungsleistungen meist fehlerfrei beim Wiedererkennen sind. Für die differenzialtherapeutischen Überlegungen hat der Begriff depressive PseudodemenzPseudodemenz kaum praktischen Nutzen, da ausgeprägte depressive Störungen unabhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung eine syndrombezogene Behandlung erfordern.

EbM

Die Wirkung von Antidepressiva bei dementen Patienten mit einem depressiven Syndrom wurde in einem Cochrane-Review untersucht (Bains et al. 2002)AntidepressivaDemenzpatienten. Die Metaanalyse von vier eingeschlossenen Studien mit insgesamt 137 Patienten ergab nur eine insuffiziente Wirksamkeit („efficacy“) und Sicherheit („safety“) der Behandlung über 12 Wochen.

Angst- und Anpassungsstörungen

GerontopsychiatrieAngststörungenAngstzustände und Anpassungsstörungen Angststörungenim Alterim höheren Lebensalter haben bisher nur wenig Beachtung gefunden. Nach einer US-amerikanischen Studie liegt die 12-Monats-Prävalenz von Angststörungen bei über 65-Jährigen bei etwa 7 %. In der Berliner Altersstudie wurde bei den über 70-Jährigen eine Prävalenz von 1,9 % für Angststörungen nach DSM-III-R Kriterien gefunden, während sich auf subdiagnostischer, sog. „reiner Symptomebene“ eine Prävalenz von 6,0 % fand (Schaub et al. 2000). Die Inzidenz von Angststörungen zeigte in der Lundby-Studie bei Männern und Frauen in der 4. Lebensdekade einen Gipfel. Nach dem 50. Lj. nahm sie stark ab, war bei Frauen aber immer noch dreimal höher als bei Männern (Hagnell 1989).
Die vorherrschende Angststörung im Alter ist die generalisierte AngststörungGeneralisierte Angststörungim Alter, die häufig mit einer Depression zusammenfällt und ein Prädiktor für einen raschen Verlust an Alltagskompetenz ist. Die Compliance für eine antidepressive Medikation ist bei einer Depression mit Angststörung deutlich vermindert; hier ist der gleichzeitige oder alternative Einsatz einer KVT oder IPT besonders indiziert. Der Einsatz von Benzodiazepinen sollte nur zurückhaltend und für kurze Zeit erwogen werden.
Im Alter spielen die organbezogenen PhobienPhobienorganbezogene eine besondere Rolle, z. B. die HerzphobieHerzphobie. Hier stehen HerzangstattackenHerzangstattacken mit Tachykardien, Palpitationen, präkordialem Schmerz und Befürchtung des Herzstillstands im Vordergrund. Differenzialdiagnostisch müssen Angina Pectoris, Myokardinfarkt, Kardiomyopathie, Mitralklappenprolaps-Syndrom, Herzrhythmusstörungen und kardiale Angstsyndrome ausgeschlossen werden. Ebenso ist an Depressionen, Angst- und Panikstörungen zu denken. Andere Angstformen im Rahmen von körperlichen Grunderkrankungen kommen vor (F06.3), z. B. bei diffusen oder fokalen Gehirnerkrankungen bzw. bei Funktionsstörungen aufgrund von extrazerebralen Erkrankungen auftreten. Bei beginnender zerebrovaskulärer Insuffizienz wird häufig eine unbestimmte „Vitalangst“ (stark körperlich erlebte Angst) beobachtet, die einer durch die Gefäßerkrankung verursachten Leistungsminderung und emotionalen Labilisierung vorausgeht.
Anpassungsstörungen (GerontopsychiatrieAnpassungsstörungenAnpassungsstörungenim AlterF43.2) sind Zustände subjektiven Leidens und emotionaler Beeinträchtigung, die soziale Funktionen und Leistungen behindern. Sie treten während des Anpassungsprozesses nach einer entscheidenden Lebensveränderung, nach belastenden Lebensereignissen oder auch nach schwerer körperlicher Erkrankung auf (Kap. 15.4). Die Störung beginnt meist innerhalb des ersten Monats nach dem auslösenden Ereignis. Die Symptome halten meist nicht länger als 6 Monate an (außer bei der längeren depressiven Reaktion). Das Krankheitsbild kann umfassen: depressive Stimmung, Angst, Besorgnis, Insuffizienzgefühle, aber auch Störungen des Sozialverhaltens wie Aggressionen. Sozialverhaltensstörungenim AlterAggression/Aggressivitätim AlterTypische Lebensveränderungen, die im Alter Anpassungsstörungen auslösen können, sind der Tod des Ehe-/Lebenspartners und nahestehender Personen oder plötzliche soziale Isolation durch Krankenhaus- oder Heimaufnahme. Zu den Belastungen gehören akute körperliche Ereignisse wie Myokardinfarkt, plötzliche Immobilität nach Sturz und Fraktur, aber auch chronische Erkrankungen wie KHK, Diabetes mellitus, Inkontinenz, Seh- und Hörstörungen (Kap. 28.3.7).

Resümee

Die Gesamtprävalenz von Demenzen wird in der Bevölkerung > 65 Jahre auf ca. 9 % geschätzt. Bis zur Altersgruppe der 90-Jährigen steigt die Prävalenz der Demenzen exponentiell auf über 30 % an; in den höchsten Altersklassen bleibt sie unter dem nach der Exponentialfunktion zu erwartenden Wert.

Die Major Depression hat ab dem 75. Lj. eine Prävalenz von ca. 7 %; bei leichteren Depressionen wird die Prävalenz auf ca. 17 % geschätzt. Etwa 25 % der älteren depressiven Menschen bleiben ohne Remission, etwa 25 % zeigen eine vollständige Heilung. Erstmanifestationen schizophrener Erkrankungen sind im Alter selten. Man nimmt an, dass sich mit dem Alter eine Entspezifizierung und Verflachung der Symptomatik einstellt. Daneben kommen schizophrene Symptome im Alter als Teil organischer Psychosyndrome vor. Die organischen Zustandsbilder zeigen jedoch – mit Ausnahme der Epilepsie – selten das Vollbild einer Schizophrenie.

Die vorherrschende Angststörung im Alter ist die generalisierte Angststörung, die häufig mit einer Depression zusammenfällt und ein Prädiktor für einen raschen Verlust an Alltagskompetenz ist. Bei den Primärängsten spielen im Alter die organbezogenen Phobien eine besondere Rolle. Sekundäre Angst kann z. B. bei diffusen oder fokalen Gehirnerkrankungen bzw. bei Funktionsstörungen aufgrund extrazerebraler Erkrankungen auftreten.

Anpassungsstörungen werden im Alter insbesondere durch Lebensveränderungen wie Tod des Lebenspartners und nahestehender Personen oder durch plötzliche soziale Isolation bei Krankenhaus- und Heimaufnahme ausgelöst. Zusätzlich können belastende körperliche Faktoren wie ein Myokardinfarkt hinzukommen.

Spezielle Problembereiche

Kompetenz

AlterDefizit- vs. KompetenzmodelleNach neueren Untersuchungen gelten die früheren „Defizitmodelle“, die von einem altersabhängigen generellen Abbau von Fähigkeiten und Fertigkeiten ausgingen, als widerlegt. Beobachtungen, dass in bestimmten Funktionsbereichen ein hohes Maß an Konstanz oder sogar eine Zunahme von Fähigkeiten zu bemerken ist, finden daher in „Kompetenzmodellen“ ihren Ausdruck. Unter Kompetenz werden jene individuellen Leistungen zusammengefasst, welche die zum Leben in unserer sozialen und physikalischen Umwelt erforderlichen Anpassungs- und Verhaltensprozesse ohne spezielle Hilfe – d. h. ohne hilfsbedürftig zu sein – ermöglichen. Kompetenz leitet sich demnach aus der Relation zwischen persönlichen Ressourcen und Umweltanforderungen ab. Die Kompetenz im Alter wird graduell zwischen völlig selbstständig, in unterschiedlichem Maße hilfsbedürftig und nicht selbstständig eingestuft. Hierzu werden Beurteilungsskalen verwendetAlterAlltagskompetenz, Beurteilungsiehe Aktivitäten des täglichen Lebens, mit denen die Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL) wie Essen, WaschenAktivitäten des täglichen Lebens (ATL), Anziehen, Fortbewegung etc. (Tab. 28.2) oder die instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens (IATL) wie Telefonieren, Einkaufen, Kochen, Medikamenteneinnahme etc. (Tab. 28.3) erfasst werden.
Die im Alter an Zahl und Stärke zunehmenden körperlichen, geistigen und seelischen Beeinträchtigungen führen zu einem Verlust der AlltagskompetenzAltergeriatrische Assessments: Der Mensch wird in seiner Selbstständigkeit zunehmend eingeschränkt, ist verstärkt auf fremde Hilfe angewiesen und schließlich pflegebedürftig. Zur Verlaufskontrolle, aber auch zur Qualitätssicherung wurden für die adäquate Erfassung der komplexen körperlichen, geistigen und seelischen Beeinträchtigungen im Alter sog. geriatrische Assessments entwickelt, die hauptsächlich aus einer Zusammenstellung verschiedener Geriatrische Assessmentsoperationalisierter Testverfahren der einzelnen geriatrischen Fächer bestehen.
In Kontrast zur Reduktion der Alltagskompetenz ist der heute in der öffentlichen Diskussion anscheinend überholte Begriff der „Altersweisheit“ zu sehen. Es wird immer wieder beobachtet, dass einige Menschen bis ins hohe Alter nicht nurAltersweisheit selbstständig bleiben, sondern eine besondere Ausstrahlung haben, weil sie auf neue und souveräne Weise künstlerisch, wissenschaftlich oder politisch aktiv sind. Die Altersweisheit kann vielleicht als Fortsetzung eines lebenslangen Reifungsprozesses angesehen werden, bei dem (nicht erst im hohen Alter) die Fähigkeiten zur Neubewertung, zum Kompromiss und zum ethischen Urteil angesichts der Grenzen des eigenen Lebens eine zentrale Rolle spielen. Obwohl seit Langem bekannt und von anderen Kulturen geschätzt, widmet sich die gerontologische Forschung diesen Potenzialen erst seit wenigen Jahren.

Gedächtnisstörungen

Gedächtnisstörungenim AlterGerontopsychiatrieGedächtnisstörungen Unter „Gedächtnis“ verstehenGedächtnisDefinition wir im Allgemeinen eine mehr oder weniger langfristige Speicherung von Informationen. Die neurobiologische Lokalisation von Aufnahme, Speicherung und Abruf von Informationen im ZNS ist bislang nur unvollständig gelungen. Als gedächtnisrelevante anatomische Regionen gelten in erster Linie der Temporallappen, das Dienzephalon, das basale Vorderhirn und der präfrontale Kortex. Viele neuropsychologische GedächtnismodelleGedächtnismodelle wurden entwickelt, die sich hinsichtlich ihrer Orientierung an zeitlichen oder inhaltlichen Kriterien unterscheiden: zeitabhängige Einteilung in sensorisches, Kurzzeit- und Langzeitgedächtnis und inhaltsabhängige Einteilung der Langzeitgedächtnisvorgänge in deklaratives (= explizites) Gedächtnis (wie episodisches Gedächtnis, Wissenssysteme) und nichtdeklaratives (= implizites) Gedächtnis (wie prozedurales Lernen, Priming, assoziatives Lernen, nichtassoziatives Lernen). Die „kognitiven Fähigkeiten“ umfassen z. B. Wahrnehmen, Erkennen, Denken, Vorstellen, Erinnern und Urteilen. Es gilt als gesichert, dass im Jugendalter viele kognitive Einzelfunktionen wie verbale, numerische oder räumlich-konstruktive Fähigkeiten unabhängig voneinander variieren, dass mit zunehmendem AlterAlterDedifferenzierung kognitiver Funktionen jedoch eine Dedifferenzierung kognitiver Funktionen in nur noch zwei Dimensionen stattfindet. Diese werden als „kristallisierte“ und „flüssige“ (fluide) kognitive Funktionen beschrieben.
Unter der Hypothese einer Dedifferenzierung kognitiver Funktionen mit zunehmendem Lebensalter wurde ein gerontopsychologisches Gedächtnismodell entwickelt, das diese zwei Funktionen unterscheidetGedächtnisflüssige/kristallisierte Funktionen:
  • Kristallisierte Funktionen, mit denen stark übungs- und bildungsabhängige Leistungen umschrieben werden, in die z. B. Sprachwissen, kulturelles und soziales Wissen einfließen und die nicht unter Zeitdruck erbracht werden müssen. Zu diesen Leistungen gehören logisches Denkvermögen, Rechenfähigkeit, allgemeines Wissen, Gedichte, Auswendiggelerntes usw.

  • Fluide Funktionen, die jene inhaltsübergreifenden kognitiven Grundfunktionen umfassen, die eine flexible Aufnahme und Verarbeitung von Informationen ermöglichen. Diese sind stark geschwindigkeitsorientiert (Speed-Leistungen) – auch der Terminus Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit ist üblich. Die intellektuell GedächtnisInformationsverarbeitungsgeschwindigkeitwissensbezogenen Anforderungen sind dabei eher gering; es kommt also nicht nur darauf an, die richtige Lösung zu finden, sondern sie vor allem schnell zu finden. Diese Leistungen sind weniger milieu- oder bildungsabhängig, sondern überwiegend genetisch bedingt. Beispiele sind das Bearbeiten eines Konzentrationstests oder das Nutzen einer Fußgängerampel.

Neuere Untersuchungen über den kognitiven Alterungsprozess haben frühere Annahmen widerlegt, nach denen die kognitiven Fähigkeiten altersabhängig einem generellen Abbau unterliegen. Während kristallisierte Leistungen bis ins hohe Alter durch Training gesteigert werden können, unterliegen fluide Leistungen bereits ab dem 30. Lj. einem progredienten Abbau; bei hirnorganischen Veränderungen ist der Abbau primär der fluiden und dann der kristallinen Funktionen ausgeprägt (Abb. 28.3).
In der psychiatrischen Praxis hat es sich bewährt, Gedächtnisstörungen in Anlehnung an die Definitionen der Arbeitsgemeinschaft für Gerontopsychiatrie (AGP-System) zu beschreiben (Box 28.1). Die Differenzialdiagnose bei GedächtnisstörungenGedächtnisstörungenDD im Alter umfasst Gedächtnisstörungenim Altersowohl Gedächtnisstörungen ohne Krankheitswert als auch solche bei Alzheimer-Demenz, vaskulärer Demenz, Delirium tremens, Korsakow-Syndrom, akuten Intoxikationen, hirntraumatischen Folgezuständen, Epilepsien und depressiven Störungen etc. Unabhängig davon, ob es sich um alters- oder krankheitskorrelierte Symptome handelt, sind Gedächtnisstörungen eines der häufigsten Symptome bei gerontopsychiatrischen Patienten. Einbußen in den Gedächtnisleistungen haben negative Auswirkungen auf die Kompetenz bei der Alltagsbewältigung, das subjektive Erleben dieser Kompetenz und die Aufrechterhaltung sozialer Kontakte. So können Aktivitäten wie Einkaufen, Kochen, Erledigung finanzieller Angelegenheiten, Teilnahme am Straßenverkehr, Termineinhaltung oder regelmäßige Medikamenteneinnahme im Verlauf der Krankheit zunehmend eingeschränkt werden, sodass die Selbstständigkeit des alten Menschen bedroht ist und häusliche Hilfe sowie schließlich die Aufnahme in ein Pflegeheim notwendig werden. Diese Tatsache stellt derzeit eine der größten gesundheitspolitischen Herausforderungen für unsere Gesellschaft dar.

Box 28.1

Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen (nach Gutzmann et al. 2000)

  • Aufmerksamkeitsstörungenim AlterAuffassungsstörungenim AlterGerontopsychiatrieAufmerksamkeitsstörungenAuffassungsstörung: Störung der Fähigkeit, Wahrnehmungserlebnisse in ihrer Bedeutung zu begreifen und sinnvoll miteinander zu verbinden, im weiteren Sinne auch: sie in den Erfahrungsbereich einzubauen (Auslegungs- und Betrachtungsweise). Die Auffassung kann falsch oder verlangsamt sein, oder sie kann fehlen.

  • Konzentrationsstörung: UnfähigkeitKonzentrationsstörungenim Alter zur Ausrichtung, Sammlung und Hinordnung auf einen Gegenstand. Störung der Fähigkeit, „bei der Sache“ zu bleiben, seine Aufmerksamkeit ausdauernd einer bestimmten Tätigkeit oder einem bestimmten Gegenstand zuzuwenden. Leichte Störungen können ausschließlich im Subjektiven bleiben.

  • Merkfähigkeitsstörung: HerabsetzungMerkfähigkeitsstörungen bis Aufhebung der Fähigkeit, sich frische Eindrücke über eine Zeit von ca. 10 min zu merken. Es werden Merkfähigkeitsstörungen für Zahlen, Wörter, Gegenstände, Formen, Personen und Farben unterschieden (Prüfung z. B. durch Zahlennachsprechen, Wiedererkennen von Gegenständen, Sätzen etc. nach 10 min). Die Merkfähigkeit differiert je nach Sinnesgebiet und Material und ist auch von der Affektlage abhängig; daher sollte möglichst neutrales Merkgut verwendet werden.

  • Störung des Frischgedächtnisses (Neugedächtnis): NeugedächtnisstörungenFrischgedächtnisstörungenErinnerungsstörungen für Stunden oder Tage zurückliegende Ereignisse. Von den oben beschriebenen Merkfähigkeitsstörungen werden die nahe verwandten Störungen des Neugedächtnisses operational so differenziert, dass sich Erstere auf das Versagen in eng umschriebenen Aufgaben (z. B. Behalten von vorgegebenen Zahlen, Wörtern usw.), Letztere aber auf die mangelnde Erinnerung an Ereignisse aus dem täglichen Leben beziehen.

  • Störung des AltgedächtnissesAltgedächtnisstörungen, im Alter: Erinnerungsstörungen für länger zurückliegende Ereignisse (Wochen bis Jahre).

  • Zeitgitterstörung: ZeitgitterstörungStörung des Zeiterlebens, der zeitlichen Einordnung. Einzelne Ereignisse, die für sich präsent sind, können nicht mehr in die richtige Reihenfolge gebracht werden, wobei die Vergangenheit als Gegenwart erlebt werden kann (EkmnesieEkmnesie). Zeitgitterstörungen können sowohl an biografischen als auch historischen Ereignissen überprüft werden.

  • Gesteigerte Löschvorgänge: GedächtnisLöschvorgänge, gesteigertedas Vergessen der Erstinformation, wenn sofort danach eine Zweitinformation gegeben wird, z. B. bei der Aufgabe, zunächst ein erstes, dann zusätzlich ein zweites Wort zu behalten.

  • „Hypermnesie“ des Altgedächtnisses („Telescopage“): TelescopageHypermnesieim Altereine sehr lebhafte und genaue, in allen Einzelheiten gehende Erinnerung an lange zurückliegende Ereignisse.

  • Konfabulationen: ErinnerungslückenKonfabulationenim Alter werden mit Einfällen gefüllt, die vom Patienten selbst für Erinnerungen gehalten werden. Dabei können vom Patienten immer wieder andere Inhalte für dieselbe Erinnerungslücke angeboten werden. (Dieser letzte Punkt ist wichtig zur Unterscheidung gegenüber pseudologischem Fabulieren).

  • Paramnesien: Paramnesieim Alterfalsche Erinnerungen des Patienten an Ereignisse, die nie oder nur in anderer Form stattgefunden haben. Zu den Paramnesien gehört auch das sog. falsche Wiedererkennen, die vermeintliche Vertrautheit – schon einmal gesehen (Déjà-vu), gehört, erlebt – und auch das genaue Gegenteil, die vermeintliche Fremdheit – noch nie gehört, erlebt, gesehen (Jamais-vu).

  • Suggestibilität/Induzierbarkeit:Suggestibilitätim Alter eine vermehrte Beeinflussbarkeit des Denkens, Fühlens, Wollens und Handelns, wobei diese Funktionen nicht in dem für den Patienten üblichen Ausmaß von rationalen Gesichtspunkten gesteuert und beherrscht werden.

Das Alter gilt als der wichtigste Risikofaktor für die PrävalenzDemenzRisikofaktoren und Inzidenz eines Demenzsyndroms. Bei vaskulären DemenzenVaskuläre DemenzenPrävention ist eine Prävention durch Beeinflussung folgender Risikofaktoren möglich: Bluthochdruck, Zigarettenrauchen, Alkoholmissbrauch, diätetische Faktoren/Hypercholesterinämie, Vorhofflimmern/kardiale Emboliequellen, Diabetes mellitus, Herzfehler. In mehreren Studien erwies sich Bluthochdruck im mittleren Lebensalter als ein bedeutsamer Risikofaktor für das spätere Auftreten kognitiver Defizite. Der Gebrauch von blutdrucksenkenden Medikamenten reduziert die Inzidenz und verlangsamt den Verlauf einer Demenz.

EbM

Mit einer blutdrucksenkenden Medikation lassen sich bei älteren Menschen mit Bluthochdruck schwerwiegende Folgeschäden wie Schlaganfälle und Herzerkrankungen sowie die Mortalitätsrate reduzieren (Evidenzstufe Ia: Musini 2009).

Schlafstörungen

Schlafstörungenim AlterUrsachenAlterSchlafstörungenDie Parameter der Schlafqualität wie Schlafdauer und Schlafstadien verändern sich mit zunehmendem Alter deutlich. Es gilt als gesichert, dass die Dauer des Nachtschlafs abnimmt. Gleichzeitig nimmt die dafür benötigte Liegezeit durch eine verlängerte Einschlaflatenz und ein „Noch-liegen-Bleiben“ nach dem morgendlichen Erwachen zu. Die Zahl der nächtlichen Wachperioden verdoppelt sich im Alter gegenüber dem mittleren Lebensalter auf etwa 7–8. Die Schlafeffizienz reduziert sich auf einen Index von 0,7–0,8.
Die Zahl der Schlafstadienwechsel nimmt im Alter zu, der Schlaf wird unruhiger. Es kommt zu einer Verschiebung zu den „leichteren“ Schlafstadien 1 und 2, während die Tiefschlafstadien 3 und 4 abnehmen. Die Forschungsergebnisse zum REM-Schlaf im Alter sind REM-Schlaf(störungen)im Alterunterschiedlich: Zu einer REM-Schlaf-Reduktion scheint es erst im hohen Lebensalter zu kommen. Die Schlafarchitektur zeigt bis ins hohe Alter ihren zyklischen Verlauf. Den verkürzten Nachtschlaf ergänzen mehrere Schlafperioden am Tag, insbesondere um die Mittagszeit. Die aufsummierte Dauer des 24-h-Schlafs bleibt also erhalten, sie hat allerdings in dieser polyphasischen Umverteilung nicht mehr die erholsame Funktion wie in früheren Jahren. Letzteres wird auf die Verminderung des Tiefschlafanteils zurückgeführt.
Verbindliche Kriterien zur Abgrenzung vom normalen zum gestörten Schlaf im Alter gibt es – wie in jüngeren Lebensjahren – nicht. Maßgeblich sind das subjektive Erleben des Patienten und die Einschätzung des behandelnden Arztes. Für die wissenschaftliche Arbeit ist jedoch eine Klassifikation der Schlafstörungen notwendig (Kap. 19.3).
Unter den gerontopsychiatrischen Erkrankungen sind es vor allem die depressiven Syndrome, die mit SchlafstörungenDepressionSchlafstörungen eng verknüpft sind. Über 90 % der älteren DepressionSchlafstörungendepressiven Patienten klagen über Ein- oder Durchschlafstörungen oder morgendliches Früherwachen. Etwa 10–15 % der depressiven Patienten klagen über exzessive Tagesschläfrigkeit. Morgendliches Früherwachen ist eher bei unipolaren und exzessive Tagesschläfrigkeit eher bei bipolaren Depressionen zu beobachten.
Bei demenziellen Syndromen kannAlzheimer-DemenzTag-Nacht-Rhythmusstörungen es sich zu Beginn der Erkrankung um depressionsbedingte Schlafstörungen handeln, die entsprechend zu behandeln sind. Mit fortschreitender Erkrankung wird zunehmend der zirkadiane Rhythmus des Schlafs aufgehoben. Schließlich kann eine Tag-Nacht-Umkehr entstehen, die nicht selten iatrogen bedingt ist, z. B. durch dämpfende Medikamente, die wegen Unruhe oder Aggressivität tagsüber verordnet werden. Polysomnografische Untersuchungen haben bei dementen Patienten außerdem eine Reduktion der Gesamtschlafzeit sowie der Tief- und REM-Schlaf-Dauer ergeben. Schlafapnoe und andere Atmungsunregelmäßigkeiten können bei Alzheimer-Patienten vorkommen.
Etwa zwei Drittel der Patienten mit paranoid-halluzinatorischen Syndromen sind von Schlafstörungen betroffen. Der gestörte Schlaf wird von den Betroffenen – im Gegensatz zu Patienten mit affektiven Psychosen – selbst in schwerer Ausprägung häufig klaglos hingenommen und als gut bewertet. Bei starken Antriebsstörungen und paranoid-halluzinatorischen Syndromen ist deshalb auch an mitverursachende nächtliche Schlafstörungen zu denken.
Schlafstörungenim AlterTherapieNeben der differenzialdiagnostischen Abklärung einer möglichen somatischen oder psychischen Grunderkrankung der Schlafstörung und anschließender Somatotherapie können verhaltenstherapeutische Interventionen durchgeführt werden. Den häufigen Klagen älterer Menschen über Schlafprobleme entsprechen meist falsche Vorstellungen und unrealistische Erwartungen über den Schlaf. Die Selbstbeobachtung durch ein Aktivitäts- und Schlaftagebuch, Informationen über den Schlaf und Erwartungskorrekturen bewirken häufig schon eine positive Veränderung. Weitere verhaltenstherapeutische Möglichkeiten sind Entspannungsübungen, Änderungen von Tagesaktivitäten und Schlafgewohnheiten, Tagesstrukturierung und Schlafumgebung. Beim Versagen schlafhygienischer und verhaltenstherapeutischer Maßnahmen kann der Einsatz niedrig dosierter schlafanstoßender Antidepressiva (z. B. MirtazapinMirtazapinSchlafstörungen) oder befristet von kurz wirksamen Nicht-Benzodiazepin-Hypnotika (z. B. Zolpidem, ZopiclonZolplicom, SchlafstörungenZolpidemSchlafstörungen) erfolgen.

EbM

Kognitive VerhaltenstherapieSchlafstörungenSchlafstörungenim AlterTherapieKognitive Verhaltenstherapie (KVT) scheint einer Metaanalyse zufolge nur leicht ausgeprägte Effekte bei über 60-Jährigen (nichtdementen und nichtdepressiven) Erwachsenen zu haben, wobei die positiven Effekte verschiedene Aspekte der Schlafstörung betreffen (Evidenzstufe Ia: Montgomery und Dennis 2003). Da nur sechs Studien mit 224 Teilnehmern das Kriterium eines mindestens 80-prozentigen Anteils an über 65-jährigen Studienteilnehmern erfüllten, besteht angesichts der weiten Verbreitung von Schlafstörungen im Alter weiterer Forschungsbedarf.

Im Rahmen einer umfangreichen Literatursuche wurden nur zwei Studien zu MelatoninMelatoninSchlafstörungen identifiziert, deren Metaanalyse keine positiven Effekte auf die nächtliche Schlafdauer sowie das Verhältnis von Nacht- zu Tagesschlaf bei Patienten mit moderater bis schwerer Demenz nachweisen konnte (McCleery et al. 2016). Trotz intensiver Suche ließen sich für Benzodiazepine bei Schlafproblemen im Rahmen demenzieller Erkrankungen keine verwertbaren Studien finden.

Schmerzen

Schmerzenim AlterObwohl Schmerzen die häufigste Ursache menschlichen Leidens sind, stellen sie gleichzeitig ein lebenswichtiges Warnsignal dar. Alle Gerontopsychiatriechronische SchmerzenAlterchronische SchmerzenDefinitionsansätze sind jedoch Versuche geblieben: Schmerzen als körperliche Empfindung und psychisches Erlebnis zugleich oder Schmerzen als individuelles psychophysisches Erlebnis. Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potenzieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit den Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird. Schmerzsyndrome sind der Anlass für ca. 60 % aller Arztkonsultationen. Unter den Patienten in Schmerzkliniken und -ambulanzen sind ältere Menschen unterrepräsentiert, obwohl die Schmerztoleranz im Alter eher abnimmt und die Schmerzschwelle unverändert bleibt. Allerdings betrachten ältere Menschen alle langsam progredienten körperlichen Veränderungen, ebenso auch chronische Schmerzen eher durch das Alter als durch eine Krankheit verursacht. Bei akuten Schmerzsyndromen fühlen sie sich jedoch bedroht und neigen zu einer schnelleren diagnostischen Abklärung als jüngere Patienten. Chronische Schmerzzustände können zu psychischen Veränderungen führenSchmerzenchronische:
  • Dysphorisch-depressive Verstimmung

  • Erhöhte Reizbarkeit

  • Affektive Labilität

  • Verschiebung und Einengung von Interessen und Erlebnisfähigkeit

Eine große Gefahr besteht außerdem in der Entwicklung von Schmerz- und Schlafmittelabusus bzw. -abhängigkeit. Die Angst vor starken Schmerzen tritt im Alter sehr GerontopsychiatrieMedikamentenabhängigkeit/-missbrauchMedikamentenabhängigkeit/-missbrauchim Alterhäufig auf. In vielen Fällen ist die Angst vor dem Sterben hauptsächlich eine Angst vor den Schmerzen. Ausgeprägte Schmerzsyndrome im Alter können mit Tumorerkrankungen, Osteoporose, Polymyalgia rheumatica, Trigeminusneuralgie, postherpetischer Neuralgie oder Restless-Legs-Syndrom in Zusammenhang stehen.
Depressionchronische SchmerzenÄltere Menschen drücken ihre Depression oftmals durch körperliche Störungen und Hypochondrie aus. Diese Ausdrucksform wird durch Multimorbidität begünstigt, da sie die Aufmerksamkeit auf körperliche Störungen lenkt. Hypochondrische Symptome und diffuse Schmerzen kommenHypochondrie/hypochondrische StörungSchmerzen im Alter bei geriatrischen depressiven Patienten sehr häufig vor; bei etwa einem Drittel dieser Patienten sind es die ersten Symptome einer Depression. Bei älteren Depressiven wurden charakteristische Copingstrategien festgestellt: Sie suchen rasche emotionale Entlastung und neigen zu Vermeidungsverhalten. Im Gegensatz zu nichtdepressiven Menschen glauben sie, dass ihre Probleme nicht lösbar sind.
Bei Demenzkranken wurden zwei Reaktionsweisen auf Schmerzreize beschriebenDemenzSchmerzwahrnehmung: Auf starke äußere Schmerzreize (Kneifen, heiße Gegenstände) reagieren die Patienten adäquat, d. h., sie schreien laut oder schützen reflektorisch die gefährdeten Körperpartien. Schädigungen oder Unfälle sind also hauptsächlich im Rahmen überlegter Handlungen zu erwarten. Bei verletzungs- oder entzündungsbedingten Schmerzen, insbesondere der inneren Organe, scheinen entsprechende Reaktionen häufig zu fehlen. Obwohl es noch keine ausreichenden Untersuchungen zu einer veränderten Schmerzwahrnehmung bei Demenz gibt, sollten plötzliche Veränderungen der Stimmung, zunehmende Aggressivität oder unmotiviertes Schreien als Hinweis auf mögliche Schmerzen verstanden werden.
Schmerzen werden im Alter von der Umwelt häufig nicht ernst genommen und nicht ausreichend diagnostiziert und therapiert. Dies kann die Verzweiflung steigern und zu Suizidhandlungen führen. In einer Untersuchung über Suizide in staatlichen Hamburger Pflegeheimen zwischen 1969 und 1993 waren mindestens 15 von 64 Suiziden auf schwere körperliche Erkrankungen mit unzureichend behandelten Schmerzen zurückzuführen (Wojnar und Bruder 1993).
Nach einer interdisziplinären differenzialdiagnostischen Abklärung der Schmerzsymptomatik (organisch oder psychogen?) besteht neben der adäquaten somatischen Therapie die Möglichkeit, Patienten mit primären oder sekundären psychischen Störungen einer psychopharmakologischen Therapie mit Antidepressiva oder Neuroleptika oder einer Psychotherapie zuzuführen. Unabhängig von der Schmerzursache gilt es zu lernen, die Unannehmlichkeiten zu ertragen und den alltäglichen Verpflichtungen wieder nachzukommen. Dazu werden verhaltenstherapeutische Verfahren der kognitiven Selbstkontrolle („Bewusstmachen“ und Modifizieren von negativen Wahrnehmungs- und Verarbeitungsprozessen) oder operante Methoden eingesetzt (insbesondere Veränderung spezifischer Umweltbedingungen, die den Schmerz aufrechterhalten). Daneben wurden Biofeedback-, Entspannungs- und Meditationsverfahren erfolgreich angewendet.
SchmerzensomatischeSomatische Schmerzen sollten suffizient mit dem WHO-Stufenschema (Stufe 1: Nichtopioid-Analgetika; Stufe 2: niedrigpotente Opioidanalgetika + Nichtopioid-Analgetika; Stufe 3: hochpotente Opioidanalgetika + Nichtopioid-Analgetika) behandelt werden, wobei in Deutschland der Einsatz von Opiaten im Alter von einer deutlichen Unterversorgung einem angemessenen Gebrauch gewichen ist. Visuelle Analogskalen zur Erforschung der Schmerzsymptomatik können zur schmerztherapeutischen Einstellung bei älteren Menschen besonders hilfreich sein, da die Verbalisierung von Schmerzen oft nur unangemessen oder gar nicht erfolgt.

Suizid und Suizidalität

Epidemiologie
Suizidalitätim AlterSuizidalitätEpidemiologieIn allen europäischen Ländern ist die Suizidrate oder Suizidziffer (Suizidraten/-zahlend. h. die Zahl der Suizide pro 100.000 Einwohner) in allen Altersstufen bei Männern höher als bei Frauen. Bei 10.078 Suiziden in Deutschland (Bezugszeitraum: 2015) handelte es sich zu 73,4 % um Männer und nur zu 26,6 % um Frauen. Die Suizidraten insgesamt waren seit 1975 rückläufig. Im Jahr 2008 lag die Suizidrate über alle Altersgruppen hinweg bei 11,5 pro 100.000 Einwohner und Jahr (Frauen: 5,8; Männer: 17,5) und stieg bis 2015 wieder auf 12,3 an (Frauen 6,5; Männer 18,4) (Statistisches Bundesamt, Zweigstelle Bonn, Todesursachenstatistik für 2015). In Deutschland nehmen die Suizidraten bei beiden Geschlechtern mit steigendem Alter zu. Aufgrund Suizidalitätim Alterder demografischen Entwicklung und der mit dem Alter zunehmendenGerontopsychiatrieSuizidalität Suizide ist in den letzten Jahren der Anteil der von älteren Menschen begangenen Suizide überproportional gestiegen, bei Frauen deutlicher als bei Männern (Abb. 28.4). Die offiziellen Angaben über Suizide unterschätzen wahrscheinlich die tatsächliche Zahl (Diekstra 1996); es kann von einer hohen Dunkelziffer ausgegangen werden. Hinter Todesarten wie Verkehrsunfällen und insbesondere unklaren Todesursachen dürfte sich noch ein erheblicher Anteil unerkannter Suizide verbergen.
Suizidversuche werdenSuizidversuch(srate) im Gegensatz zu Suiziden aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht mehr erfasst. Angaben zur Häufigkeit beruhen daher auf wissenschaftlichen Schätzungen. Aufgrund der Dunkelziffer ist die Reliabilität dieser Daten aber fraglich. Suizidversuche werden häufiger von Frauen als von Männern durchgeführt. Im Rahmen einer Multicenterstudie der WHO über die Suizidversuchshäufigkeit in Europa im Zeitraum 1989–1992 war in fast allen Zentren die Suizidversuchsrate bei den 55-Jährigen und Älteren am niedrigsten. Sie betrug im Durchschnitt bei den Männern 59/100.000 und bei den Frauen 74/100.000 Personen der Altersgruppe. In allen anderen Altersgruppen streuten die Raten bei den Männern zwischen 102 und 199, bei den Frauen zwischen 160 und 283/100.000 (Schmidtke et al. 1996) (vgl. auch Kap. 27.3.1).
Suizidmethoden
Suizidharte/weiche MethodenIn allen Altersgruppen wählen Männer zum Suizid meist „harte“ Methoden wie Erhängen, Erschießen oder Schnitt- und Stichverletzungen, während bei Frauen „weiche“ Methoden, vor allem die Einnahme von Arzneimitteln, überwiegen. Mit steigendem Alter nimmt bei beiden Geschlechtern der Gebrauch „harter“ Suizidmethoden zu.
Risikokonstellationen im Alter
SuizidalitätRisikofaktorenSuizidalitätim AlterNeben sozialer Isolation und Vereinsamung als wichtigste Ursachen spielen der Verlust aktiv gestalterischer Fähigkeiten und die Auseinandersetzung mit chronischen Erkrankungen und Gebrechlichkeit eine Rolle für den Suizid (Kap. 28.3.7). Daher folgen Suizidversuche im höheren Alter selten raptusartig, aus einer augenblicklichen Verstimmung heraus. Viel häufiger tragen sich ältere Menschen längere Zeit mit Suizidideen, suchen Alternativen und äußern versteckt oder offen ihre Suizidtendenzen. Ältere Menschen bilanzieren also durchaus, allerdings nicht nüchtern und kühl abwägend, sondern zunehmend verzweifelt. Ist der Entschluss gefallen, versuchen sie konsequent, den Tod herbeizuführen. Deshalb besteht bei Suizidankündigungen älterer Menschen immer akute Lebensgefahr!
Im Vergleich zu jüngeren Patienten fällt im Alter die multifaktorielle Genese suizidaler Verhaltensweisen auf. Soziale, körperliche, seelische und geistige Faktoren sind zu berücksichtigen. Hinzu kommen oft auch zwischenmenschliche Konfliktsituationen (z. B. Auseinandersetzungen mit dem Lebenspartner oder den Kindern). Ferner gibt es soziale Konfliktsituationen wie Übertritt in den Ruhestand, Wohnungswechsel, Schwierigkeiten im Altenheim, Probleme bei der täglichen persönlichen Versorgung, finanzielle Notlagen. Gerade in der kalten Jahreszeit erfahren ältere Menschen eine Einschränkung ihrer sozialen Kontakte (Dunkelheit, Eisglätte), was erkennbar mit einem Anstieg der Suizide älterer Menschen im Herbst und Winter verbunden ist. Wirbelsäule, Gelenksystem, Atmungsorgane, Herz oder Gleichgewichtssystem betreffende körperliche Gebrechen engen die Aktionsmöglichkeiten älterer Menschen mitunter deutlich ein und können ihr Lebensgefühl schließlich so stark beeinträchtigen, dass sie Anlass zum Suizid geben.
Suizid als gescheiterte Wertorientierung
Suizidals gescheiterte WertorientierungSinn- und Wertfragen sowie die positiven und negativen Antworten darauf begleiten einen Menschen von den ersten Kindheitstagen an. Die persönliche Antwort auf die Frage nach dem aktuellen Wert des eigenen Lebens und der Lebenswelt entscheidet darüber, ob ein Mensch weiterleben will oder nicht.
In der Altersgruppe der über 75-Jährigen fällt eine deutliche Zunahme der Suizidrate gegenüber den 65- bis 75-Jährigen auf. Eine Erklärung dafür ist, dass die soziale Integration der sog. jüngeren Alten und ihre Identifikation mit gesellschaftlichen Aufgaben relativ leicht fallen, weil intensive Gestaltungsmöglichkeiten und ihre „Nützlichkeit für andere“ ohne Frage vorhanden sind. Ihre Entlastung von beruflichen und familiären Aufgaben wird zudem vielfach als befreiend erlebt. Außerdem werden sie von akzeptierten außerberuflichen, vor allem familiären Rollen und damit verknüpft von einem großen Vorrat an Wertvorstellungen aufgefangen.
Jenseits des 75. Lj. ist jedoch ein Verlust an positiven Verwirklichungschancen durch Verlust von Lebenspartner oder Freunden, zunehmende Morbidität und Gebrechlichkeit zu verzeichnen. Den Betroffenen wird eine Orientierung an „neuen“ Werten abverlangt. Dieser Prozess der Wertorientierung bedeutet nichts anderes als das Auffinden dessen, was „das Leben lebenswert macht“ – und dies möglicherweise angesichts eines progredienten körperlichen, geistigen und seelischen Abbaus. In einer so schwierigen Situation kann der Prozess der Wertorientierung zum einen durch eine kontinuierliche Förderung des Selbstwertgefühls, zum anderen durch überzeugende Werteangebote seitens des persönlichen Umfelds erleichtert werden.
Prävention
Neue Wege in der Depressions- und Suizidprävention wurden vom „Nürnberger Suizidpräventionim AlterBündnis gegen Depression“ erprobt. Durch gleichzeitige Intervention auf mehreren Ebenen (Kooperation mit Hausärzten, öffentliche Aufklärung, Einbindung von Multiplikatoren, Unterstützung von Selbsthilfe) konnte die Versorgungssituation für depressiv erkrankte Menschen verbessert werden. In den Jahren 2001–2003 zeigte sich ein signifikanter Rückgang suizidaler Handlungen im Vergleich zur Kontrollregion, der vor allem auf die Reduktion der Suizidversuche zurückzuführen ist. Angeregt durch die Erfolge dieses Modellprojekts wurden in weiteren Regionen „Bündnisse gegen Depression“ gestartet (www.deutsche-depressionshilfe.de).
Evidenzbasierte Therapieempfehlungen der Universität von Iowa zur Prävention suizidalen Verhaltens sind unter www.guideline.gov abrufbar.

Sexualität

Sexualitätim AlterDie Bedeutung der SexualitätAlterSexualität für das Leben älterer Menschen scheint ähnlich wie die Sucht im Alter mit einem doppelten Tabu belegt zu sein. Die wissenschaftliche Literatur über sexuelle Wünsche, Fantasien und Aktivitäten älterer und psychisch kranker Menschen ist spärlich. Sexualität scheint – wenn überhaupt – nur als Gegenstand unerwünschter, aber wenig relevanter Nebenwirkungen von Medikamenten zu existieren. Bei älteren Menschen stehen psychoerotische und psychosexuelle Faktoren, z. B. Liebkosungen oder ähnliche Gesten der Zuneigung und Zärtlichkeit, stärker im Vordergrund als bei jüngeren. Nach einer Befragung in der deutschsprachigen Schweiz (Bucher et al. 2001)sind etwa 99 % der 60- bis 64-Jährigen sowie 89 % der 70- bis 74-jährigen Männer weiterhin am Thema Sexualität interessiert. Bei den Frauen sind die Anteile niedriger: etwa 92 % bei den 60- bis 64-Jährigen und etwa 64 % bei den 70- bis 74-Jährigen. Die Prozentanteile für sexuelle Aktivität liegen bei Männern und Frauen niedriger; hierbei hat das Vorhandensein einer Partnerschaft großen Einfluss auf die sexuelle Aktivität. In einer Befragung in Deutschland berichten in der Altersgruppe der 61- bis 70-Jährigen etwa 70 bzw. 22 % der Männer mit bzw. ohne Partnerschaft und etwa 63 bzw. 8 % der Frauen mit bzw. ohne Partnerschaft über sexuelle Aktivitäten.
Als Gründe für die Abnahme des Geschlechtsverkehrs mit zunehmendem Alter wurden genannt: Krankheit, Libidoverlust, Impotenz und Tod des Lebensgefährten/der Lebensgefährtin. Die mit dem Alter einhergehenden physiologischen Veränderungen können zur Abnahme der sexuellen Aktivität führen und ihr eine andere Qualität verleihen. Sexuelle Funktionsstörungenim AlterBei älteren Männern vollzieht sich die Erektion langsamer und erfolgt weniger spontan auf psychische Impulse; die Ejakulation kann leichter hinausgezögert werden, es wird weniger Sperma ausgestoßen, der Orgasmus ist von kürzerer Dauer, die Erektion klingt rascher ab, und nach der Ejakulation dauert die Refraktärperiode erheblich länger. Trotz dieser Veränderungen kann die sexuelle Aktivität bis ins hohe Alter erhalten bleiben. Bei älteren Frauen kann der Östrogenmangel nach der Menopause zur Atrophie der Vaginalwand und zum Dünnerwerden der Vaginalschleimhaut führen. Gelegentlich kann dies zusammen mit der geringeren Befeuchtung der VaginaDyspareunie eine Dyspareunie verursachen.
Impotenz beim MannImpotenzim Alter, z. B. bei schlecht eingestelltem Diabetes mellitus oder Angstsyndrom nach Myokardinfarkt, muss nicht mit einem Libidoverlust einhergehen. Nach einer Prostatektomie kann es durch Schädigung des N. pudendus und aufgrund psychischer Faktoren zur Impotenz kommen. Nach einer Hysterektomie können psychische Faktoren bei der Frau ein vermindertes sexuelles Interesse oder AnorgasmieAnorgasmie verursachen. Psychotrop wirkende Medikamente wie Antidepressiva oder Neuroleptika fallen i. d. R. in die Kategorie derjenigen Medikamente, welche die Sexualität hemmen und Impotenz bzw. Anorgasmie verursachen können. Eine entsprechende Aufklärung vor der Verordnung ist deshalb sehr wichtig. Chronischer Alkoholabusus kann ebenfalls Impotenz zur Folge haben.
Im Großen und Ganzen scheint die individuelle Sexualität eines Menschen in jungen Jahren ein wichtiger Faktor für die Sexualität im Alter zu sein. Hat sich ein junger Mensch intensiver sexueller Aktivität hingegeben und auf psychoerotischem Gebiet umfangreiche Erfahrung gesammelt, wird sich seine Sexualität i. d. R. bis ins hohe Alter fortsetzen.

Multimorbidität

Multimorbiditätim AlterMulti- oder Polymorbidität AlterMultimorbiditätbezeichnet die Koexistenz von zwei oder mehr körperlichen, geistigen und/oder seelischen Erkrankungen, an denen eine Person gleichzeitig leidet. Die Anzahl der körperlichen Erkrankungen nimmt mit dem Alter deutlich zu (Tab. 28.4). So leidet etwa ein Drittel der über 80-Jährigen an sieben oder mehr körperlichen Erkrankungen, während in der Altersgruppe 65–69 Jahre nur etwa jeder Zehnte so hochgradig multimorbid ist. Zur Beurteilung der Multimorbidität gehören sinnvollerweise auch die geistigen und seelischen Erkrankungen, die jedoch häufig noch separat erhoben werden. Zwischen somatischen und psychiatrischen Erkrankungen besteht im Alter eine enge Beziehung: Etwa 30 % der älteren Menschen mit körperlichen Erkrankungen weisen psychiatrische Störungen auf, während es bei den körperlich Gesunden deutlich weniger sind. Außerdem nimmt mit zunehmendem Alter die Beeinträchtigung der Kommunikation durch Hör- und/oder Sehstörungen oder durch zentrale Störungen des Sprachverständnisses und/oder der Sprachproduktion zu.
Zwischen körperlichen, geistigen und seelischen Erkrankungen besteht häufig nicht nur eine bloße Koexistenz, sondern auf verschiedenen Ebenen auch eine kausale Verknüpfung:
  • So kann eine Hypoglykämie bei Diabetes mellitus zu einer Vigilanzminderung führen.

  • Ein Olfaktoriusmeningeom kann zu einer allmählichen Verschlechterung der kognitiven Funktionen und der sozialen Kompetenz im Alltag führen.

  • Das Bewusstwerden und Erleben einer Veränderung, z. B. von plötzlicher Immobilität, unwiederbringlichem Verlust körperlicher oder geistiger Fähigkeiten, unheilbarer oder tödlicher Erkrankung kann reaktive psychische Phänomene wie depressive Verstimmung, psychomotorische Erregung oder Antriebsminderung hervorrufen.

  • Umgekehrt können psychische Störungen zum Auslöser körperlicher Störungen werden: So können depressive und demente Patienten ihre Medikamente z. T. lebensbedrohlich unter- oder überdosieren.

Da sich somatische Erkrankungen im Alter auf die Entstehung und Behandlungsmöglichkeiten psychischer Erkrankungen auswirken können, sollen im Folgenden die wichtigsten gerontopsychiatrischenGerontopsychiatrieMultimorbidität Aspekte von Multimorbidität dargestellt werden. Gleichzeitig wird auf die Lehrbücher der jeweiligen geriatrischen Fächer verwiesen.
Kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Erkrankungen
Multimorbiditätim AlterDurchblutungsstörungenKörperliche Beeinträchtigungen im Alter werden am häufigsten durch kardiovaskuläre Erkrankungen wie koronare Herzkrankheit (KHK), arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörung und periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) verursacht. In der Todesursachenstatistik 2015 steht die chronische ischämische Herzkrankheit an erster Stelle.
Zerebrovaskuläre Erkrankungenim AlterMit dem Begriff „vaskuläre Enzephalopathie“ wird die GesamtheitEnzephalopathievaskuläre der Krankheitsbilder bezeichnet, die durch makro- oder mikroangiopathische Durchblutungsstörungen des Hirnkreislaufs verursacht werden. Als Risikofaktoren gelten arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie und Nikotinabusus. Bei der Makroangiopathie überwiegt als Ursache die arterielle Hypertonie, bei der Mikroangiopathie der Diabetes mellitus. Depressive Verstimmungen werden nach einer zerebralen Ischämie bei bis zu 40 % der Patienten beobachtet; 50 % davon entsprechen einer Major Depression (Kap. 28.2.4; Kap. 11.3.2). Demenzielle Syndrome entstehen auf dem Boden einer zerebralen Mikroangiopathie, vor allem wenn Thalamus und periventrikuläres Marklager betroffen sind (Kap. 8.2).
Endokrinologische Erkrankungen
Multimorbiditätim AlterEndokrinopathienEndokrinopathien können zu einem endokrinen Psychosyndrom führen, das durch Veränderungen von Antrieb, Stimmung und vitalen PsychosyndromendokrinesEinzelfunktionen gekennzeichnet ist. Die Regel von der Unspezifität der Psychopathologie bei organischen Grunderkrankungen gilt auch hier. Bei allen endokrinen Psychosyndromen ist bei längerem Bestehen mit neuroradiologisch nachweisbaren Hirnatrophien und irreversiblen organischen Psychosyndromen zu rechnen. Zu den häufigsten Endokrinopathien im Alter zählen Diabetes mellitus und Schilddrüsenerkrankungen.
Im Jahr 2017 litten in Europa 6,8 % der BevölkerungDiabetes mellitusim Alter an einem Diabetes mellitus. Die Häufigkeit nimmt mit steigendem Alter zu: In Deutschland lag die Prävalenz für Diabetes mellitus bei den über 60-jährigen Frauen bei 18 % und bei den über 60-jährigen Männern bei 28 % (Bahrmann et al. 2012). Häufige Manifestationsfaktoren des Typ-2-Diabetes (nichtinsulinabhängiger Diabetes, früher: „Altersdiabetes“) sind Adipositas, Bewegungsarmut, Infekte, Stresssituationen. Bei Hypoglykämie sind ängstlich-depressive Episoden und Verwirrtheitszustände relativ häufig.
Hyperthyreoseim AlterEtwa die Hälfte der Hyperthyreosen im Alter sind sog. funktionelle Autonomien. Hier beginnen ausgedehnte Areale der Schilddrüse autonom das Schilddrüsenhormon Thyroxin zu bilden. Eine Hyperthyreose kann Ursache für psychomotorische Unruhe, Schlafstörungen und wiederholte Verwirrtheitszustände bei älteren Menschen sein. Eine langjährige Hypothyreose kannHypothyreoseim Alter zur sekundären DemenzDemenzsekundäre führen, typischerweise unter dem Bild einer subkortikalen Demenz mit den Leitsymptomen Antriebsmangel, Apathie und Hypokinese.
Neurologische Erkrankungen
Multimorbiditätim Alterneurologische ErkrankungenAufgrund der demografischen Entwicklung übersteigt Neurologische Erkrankungen/Syndromeim Alterin den letzten Jahren die Inzidenz der Epilepsien jenseits des 65. Lj. die des Kindes- und Jugendalters. In einem systematischen Review zur Epidemiologie von Epilepsien in Europa wurde für Kinder und Jugendliche eine altersspezifische Prävalenz von 70/100.000 Personen und Jahr ermittelt, für die 20- bis 64-Jährigen 30/100.000 und für die > 65-Jährigen 100/100.000 (Forsgren et al. 2005).
Eine erstmals im höheren Lebensalter auftretende EpilepsieEpilepsieim Alter hat fast ausnahmslos eine symptomatische Genese. Die häufigsten Ursachen sind alle Arten von zerebralen Durchblutungsstörungen, hauptsächlich Schlaganfälle. Etwa 12–15 % aller Schlaganfallpatienten entwickeln eine Epilepsie. Weitere Ursachen sind Mikroangiopathie, Traumata, Tumoren und andere Ereignisse, die durch umschriebene Hirnläsionen Ausgangspunkt für fokale Anfälle sind. Daneben gibt es die – vermutlich wachsende – Gruppe älterer Patienten mit primär generalisierten Anfällen auf dem Boden einer degenerativen Erkrankung. Bei der Alzheimer-Erkrankung werden für die Epilepsie Häufigkeiten von 10–30 % angegeben. Weitere mögliche Ursachen sind Alkohol- und Benzodiazepin-Entzug, medikamentöse Überdosierung, z. B. mit TZA oder Theophyllin, einem Arzneistoff gegen Bronchialasthma. Auch Stoffwechselerkrankungen können zu Anfällen führen. Hier sind insbesondere Leber- und Nierenerkrankungen, Diabetes mellitus, Schilddrüsenunterfunktion oder Störungen im Elektrolytstoffwechsel zu nennen.
Die Diagnostik wird durch einen „atypischen“ Ablauf des epileptischen Anfalls im höheren Alter erschwert. Häufig handelt es sich um fokale Anfälle von kurzer Dauer und unspektakulärer Ausprägung. Andererseits halten Paresen und Aphasien im Alter um den Faktor 10–20 länger an als bei jungen Epileptikern. Die Verwechslung mit einem zerebrovaskulären Ereignis ist möglich. Eine ebenso schwierige Differenzialdiagnose kann der Verwirrtheitszustand nach einem abgelaufenen epileptischen Anfall oder als Teil eines nichtkonvulsiven Status epilepticus darstellen.
Die pharmakologische Behandlung bei älteren Epilepsie-Patienten ist häufig aufgrund von Multimorbidität erschwert. Zu beachten sind die altersbedingt veränderte Pharmakokinetik, medikamentöse Interaktionen bei Polypharmazie und Unverträglichkeiten. Die Standards der antiepileptischen Medikation sind auf ältere Patienten nicht einfach zu übertragen, da viele AntikonvulsivaAntikonvulsivaim Alter bevorzugt an jungen Patienten geprüft wurden. Es wird empfohlen, die Dosierungen im Alter wesentlich niedriger anzusetzen. Carbamazepin, Phenytoin, Barbiturate und Valproat können zu Störungen des Knochenstoffwechsels führen. Valproinsäure, zwar allgemein gut verträglich, kann gerade bei älteren Patienten zu einer Vigilanzminderung bis hin zum Sopor führen. Die Enzyminduktoren Phenobarbital, Carbamazepin und Phenytoin sind in Kombination mit anderen Medikamenten problematisch. Stoffwechselneutral sind z. B. Lamotrigin, Levetiracetam, Topiramat und Gabapentin.
Beeinträchtigungen der Sensorik
Multimorbiditätim AlterSenosorikstörungenSensorikstörungenEinschränkungen der sensorischen Funktionen des Sehens und Hörens beeinträchtigen häufig die KommunikationsfähigkeitAlterKommunikationsfähigkeit alter Menschen (Doblhammer et al. 2015). Nach dem Deutschen Alterssurvey (DEAS 2002) leiden etwa 30 % der Menschen ab dem 75. Lj. an Schwierigkeiten beim Zeitunglesen und 25 % an Hörproblemen bei Gruppentreffen von mehr als vier Personen. Resignation, sozialer Rückzug, Misstrauen, depressive Verstimmungen bis hin zur Suizidalität und paranoid-halluzinatorische Symptome können die Folge sein. Grundsätzlich ist von einer Verschlechterung nahezu aller SehleistungenSehstörungen im Alter und damit von einem verminderten Sehvermögen im Alter auszugehen: Verminderung der Sehschärfe, vermehrter Lichtbedarf, schlechtere Kontrastwahrnehmung, höhere Blendempfindlichkeit, verzögerte Scharfeinstellung, Altersweitsichtigkeit, verzögerte Hell-Dunkel-Adaptation, schlechtere Farbwahrnehmung, beeinträchtigte Tiefenwahrnehmung, Gesichtsfeldeinengung. Auch bzgl.Hörstörungen im Alter des Hörens treten mit zunehmendem Alter Veränderungen auf: abnehmende Hörfähigkeit/Altersschwerhörigkeit, Beeinträchtigung der Sprachwahrnehmung, Probleme bei der Lokalisation von Geräuschquellen.
Beeinträchtigungen der Mobilität
Multimorbiditätim AlterMobilitätstörungenDie Fähigkeit zur Selbsthilfe ist direkt von der Mobilität abhängig. MobilitätsstörungenFolgen eingeschränkter Mobilität sind z. B.: Reduktion der Lebensqualität, eingeschränkter Aktionsradius, psychosoziale Isolation, reaktive Depression oder Pflegeheimeinweisung. Zur Einschätzung und Verlaufsbeurteilung kann der Mobilitätstest nach Tinetti (1986) herangezogen werden (Tab. 28.5).
Stürze
MultimorbiditätStürzeUnfälle bzw. Unfallfolgen sind eine AlterStürzeder häufigsten Todesursachen bei über 75-JährigenStürzeim Alter. Meist handelt es sich um Stürze, deren Häufigkeit im höheren Alter deutlich zunimmt. Von den zu Hause lebenden älteren Menschen stürzt ein Drittel mindestens einmal im Jahr; Heimbewohner stürzen etwa doppelt so häufig. Neben den Sturzfolgen wie knöchernen, Kopf- oder Weichteilverletzungen sind die psychischen Auswirkungen nicht zu unterschätzen. Die Furcht vor einem erneuten Sturz kann zu wachsender Unsicherheit, Unselbstständigkeit und Immobilität führen, die mit der Unterbringung im Pflegeheim endet. Trotz erfolgreich versorgter Schenkelhalsfraktur kann die Remobilisierung durch ein ängstlich-depressives Syndrom erheblich erschwert werden. Nach einem Sturz ist neben der Beruhigung des Patienten und dem Ausschluss von Verletzungen eine genaue Ursachenabklärung notwendig (Stürzediagnostische MaßnahmenBox 28.2).

Box 28.2

Diagnostische Maßnahmen nach einem Sturz

  • 1.

    Anamnese:

    • Aktueller Sturz (wann, wo, wie?)

    • Frühere Stürze (wann, wo, wie?)

    • Krankheiten, Behinderungen?

    • Gleichgewichts-, Gangstörungen?

    • Medikamentenanamnese

    • Gefährdende Umweltfaktoren, „Stolperfallen“ (Hindernisse, abgetretene Treppenstufen; mangelhafte Beleuchtung?)

  • 2.

    Klinische Untersuchung:

    • Neurologischer Status, insbesondere Seh- und Hörprüfung, Gleichgewichts- oder Gangprüfung

    • Psychischer Status

  • 3.

    Zusatzuntersuchungen:

    • Blutzucker, Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Urinstatus

    • RR im Sitzen und Stehen, Schellong-Test

    • EKG, Langzeit-EKG, Echokardiografie

    • Röntgen-Thorax, andere Röntgenuntersuchungen, Schädel-CT

    • Karotissinus-Kompressionsversuch

    • EEG

Inkontinenz
Multimorbiditätim AlterInkontinenzHarn- und AlterInkontinenzStuhlinkontinenz erzeugen bei den Betroffenen, aber auch bei den InkontinenzAngehörigen tiefe psychische und soziale Probleme. Die Betroffenen erleben diesen Kontrollverlust als persönliches Versagen, Selbstentwertung und Demütigung. Ihre Angst, von der Umwelt nicht mehr akzeptiert zu werden, kann zu Einsamkeit und Isolation führen.
Die Dunkelziffer der Harninkontinenz wird sehr hoch geschätztHarninkontinenz, da Patienten ihre Kontinenzprobleme aus Angst-, Scham- und Schuldgefühlen verheimlichen. Schätzungen gehen von etwa 10 % der älteren zu Hause lebenden Menschen aus. Der Anteil inkontinenter Menschen in Pflegeheimen liegt bei 50 %. Voraussetzung für eine Linderung oder sogar Heilung ist die exakte pathophysiologische Diagnose der Miktionsstörung: Dazu gehören Anamnese, körperliche Untersuchung, Urinanalyse, Sonografie und Restharnbestimmung. Es werden Drang-, Stress-, Überlauf- und funktionelle Inkontinenz unterschieden.
Die Häufigkeit der Stuhlinkontinenz ist deutlichStuhlinkontinenz geringer als die der Harninkontinenz, jedoch für die Betroffenen belastender und unangenehmer. Häufig weisen stuhlinkontinente Patienten auch eine Harninkontinenz auf. Nach Schätzungen in Großbritannien leiden 1–3 % aller Personen über 65 Jahren an Stuhlinkontinenz. Bei der Diagnostik stehen Anamnese und rektale digitale Untersuchung im Vordergrund. Es werden Überlauf-(Overflow)-, anorektale, neurogene und symptomatische Inkontinenz unterschieden.
VerhaltensmedizinDa die Inkontinenz im Alter fast immer multifaktoriell bedingt ist, wird neben der pathophysiologischen Untersuchung und der anschließenden somatischen Therapie zusätzlich eine verhaltensmedizinische Diagnostik durchgeführt. Durch verhaltensanalytisches Interview, Untersuchung des kognitiven Status, Verhaltensbeobachtung und Symptomtagebuch sollen jene Verhaltensfaktoren ausfindig gemacht werden, die Einfluss auf das Auftreten von Inkontinenz haben und einer verhaltenstherapeutischen Intervention zugänglich sind (Kap. 28.5). So können anhand eines Symptomtagebuchs gezielt zeitliche Veränderungen der Miktionsgewohnheiten eingeleitet werden, sodass der Patient seiner Inkontinenz mit einem neuen Zeitplan zuvorkommen kann. Außer einer Verhaltensmodifikation durch Zeitpläne gehören zu den bewährten verhaltensmedizinischen Interventionen die adäquate Gestaltung von Umweltbedingungen, Beckenbodengymnastik, operante Methoden (Shaping, Chaining), Biofeedback und Elektrostimulation.

EbM

Aufgrund der spärlichen Datenlage lässt sich die Wirksamkeit verhaltenstherapeutischer und verhaltensmedizinischer Interventionen aktuell nicht beurteilen (Eustice et al. 2000; Ostaszkiewicz et al. 2004a, b; Norton und Cody 2012).

Resümee

In der Gerontopsychiatrie gibt es häufig wiederkehrende Themen und Problembereiche, die wegen der komplexen biologischen, psychischen und sozialen Situation im Alter auch dann von Bedeutung sind, wenn sie nicht primär im Vordergrund der Erkrankung stehen.

  • Kompetenz bezeichnet individuelle Leistungen, welche die zum Leben in unserer sozialen und physikalischen Umwelt erforderlichen Anpassungs- und Verhaltensprozesse ohne spezielle Hilfe – d. h. ohne hilfsbedürftig zu sein – ermöglichen.

  • Kognitive Fähigkeiten unterliegen nicht generell einem altersabhängigen Abbau: Kristallisierte Funktionen können bis ins hohe Alter durch Training gesteigert werden, fluide Funktionen unterliegen bereits ab dem 30. Lj. einem progredienten Abbau.

  • Die Parameter der Schlafqualität erfahren mit zunehmendem Alter deutliche Veränderungen: Die nächtliche Schlafdauer nimmt ab, die Zahl der Schlafstadienwechsel nimmt zu.

  • Chronische Schmerzen werden in den Augen älterer Menschen eher durch das Alter als durch eine Krankheit verursacht. Eine große Gefahr besteht in der Entwicklung von Schmerz- und Schlafmittelabusus bzw. -abhängigkeit.

  • In allen europäischen Ländern ist die Suizidrate in allen Altersstufen bei Männern höher als bei Frauen. In Deutschland nehmen die Suizidraten bei beiden Geschlechtern mit steigendem Alter zu. Suizid im Alter kann als gescheiterte Wertorientierung aufgefasst werden.

  • Die Sexualität älterer Menschen kann durch physiologische Veränderungen, Erkrankungen und Medikation beeinträchtigt werden. Psychoerotische und psychosexuelle Faktoren stehen bei älteren Menschen im Vordergrund.

  • Die Multimorbidität nimmt mit dem Alter zu. 30 % der über 80-Jährigen leiden an sieben oder mehr körperlichen Erkrankungen.

Psychopharmakotherapie

Psychopharmakaim AlterMit zunehmendem Alter wirdGerontopsychiatriePsychopharmakotherapie jede Pharmakotherapie durch Multimorbidität (Kap. 28.3.7), Polypharmazie und Veränderungen der Pharmakokinetik und Pharmakodynamik erschwert. Die Vorhersagbarkeit bestimmter therapeutischer Effekte wird durch das gleichzeitige Vorliegen mehrerer, durch verschiedene Arzneimittel zu behandelnder Krankheiten oft sehr problematisch. Das gehäufte Auftreten unerwünschter Arzneimittelwirkungen im Alter mit oft ernsten Komplikationen macht eine Beachtung pharmakokinetischer und pharmakodynamischer Altersveränderungen dringend erforderlich. Die strenge Beachtung jeder Kontraindikation ist selbstverständlich.

Polypharmazie

AlterPolypharmaziePolypharmazie bezeichnet den gleichzeitigen Gebrauch von zwei oder mehr Medikamenten bei einemPolypharmazieDefinitionen Individuum. Diese Definition wird jedoch zur Bezeichnung unterschiedlicher Sachverhalte eingeschränkt:
  • 1.

    Gleichzeitiger Gebrauch von zwei oder mehr Medikamenten gegen verschiedene Symptomgruppen oder Krankheiten bei einem Patienten

  • 2.

    Gleichzeitiger Gebrauch von zwei oder mehr Medikamenten gegen das gleiche Zielsymptom oder -syndrom bei einem Patienten

  • 3.

    Unangemessener, weil nicht notwendiger Gebrauch von zwei oder mehr Medikamenten bei einem Patienten

Während die beiden ersten einschränkenden Definitionen einen medizinisch sinnvollen Arzneimittelgebrauch beschreiben, kommt in der letzten Kritik eine unangemessene ärztliche Verordnungspraxis zum Ausdruck. Durch die Entwicklung von Medikamenten mit spezifischen biochemischen Eigenschaften hat sich in den zurückliegenden Jahren die „rationale Polypharmazie“ im Sinne der zweiten Definition, z. B. bei Schizophrenie, Depression, Bluthochdruck oder Epilepsie, etabliert.
Die Zahl der verordneten Arzneimittel pro Tag und Versichertem nimmt mit dem Alter bis etwa zum 90. Lj. zu (Abb. 28.5). 2016 entfielen auf die GKV-Versicherten ab 65 Jahren (lediglich 22 % der Gesamtpopulation) 44 % des gesamten Fertigarzneimittelumsatzes. Nach übereinstimmenden Ergebnissen mehrerer Studien nehmen die über 65-Jährigen durchschnittlich zwei bis sechs ärztlich verordnete und ein bis zwei nicht verordnete Medikamente ein. Daraus ergibt sich ein zunehmendes Risiko für unerwünschte Medikamentenneben- und -wechselwirkungen mit neuen Symptomen, die ihrerseits eine medikamentöse Behandlung erfordern können. Ein inzwischen bekanntes Beispiel ist die nächtliche „Verwirrtheit“ mit Gleichgewichtsstörungen und erhöhtem Risiko für Stürze und Schenkelhalsfrakturen nach Einnahme psychotroper Medikamente wie BenzodiazepinenBenzodiazepineGleichgewichtsstörungen. Mit wachsender Anzahl und abnehmender therapeutischer Breite der verordneten Medikamente steigt die Gefahr von Arzneimittelwechselwirkungen (InteraktionenPolypharmazieMedikamenteninteraktionen). Es werden pharmakokinetische (z. B. gegenseitige Inhibition bei der hepatischen Metabolisierung [Cytochrom-P450-System], dadurch Gefahr toxischer Serumspiegel), pharmakodynamische (synergistische oder antagonistische Effekte an einem Rezeptor, z. B. Herzglykoside und kaliumausscheidende Diuretika: durch Kaliummangel verstärkte Herzglykosidwirkung mit Gefahr der Intoxikation) und pharmazeutische (z. B. physikochemische Inkompatibilität zweier Arzneistoffe) Interaktionen unterschieden.

Pharmakokinetik und Pharmakodynamik

Die Pharmakokinetik AlterPharmakodynamik/-kinetik, Veränderungenuntersucht die Wirkung des menschlichen Körpers auf den Pharmakodynamik/-kinetik, im AlterVerbleib eines Medikaments, d. h. Vorgänge wie Absorption, Verteilung, Metabolismus und Elimination. Da die funktionelle Kapazität fast aller Organsysteme im Laufe des Lebens abnimmt, sind im Alter je nach Medikament veränderte pharmakokinetische Eigenschaften zu erwarten. Wegen der Fülle der Daten sei hier auf Lehrbücher der Pharmakologie verwiesen. Die wichtigste Veränderung betrifft die Nierenfunktion: Bei zwei Dritteln der Bevölkerung wurde eine alterskorrelierte Abnahme der Kreatininclearance beobachtet. Daher ist bei bestimmten Medikamenten mit einer deutlichen Verlängerung der Halbwertszeit und einer Akkumulation bis in den toxischen Bereich zu rechnen, falls die durchschnittliche Dosis nicht reduziert wird. Leider besteht bislang nur wenig Klarheit über die Relation zwischen Lebensalter und Blutspiegeln verschiedener Arzneimittel bei konstanter Dosierung bzw. über eine Altersabhängigkeit zwischen klinischer Wirkung und Blutspiegel.
Die Pharmakodynamik untersucht die Wirkung des Medikaments auf den menschlichen Körper. Sie beschreibt z. B. Wirkungstyp, -intensität und -dauer eines Medikaments am Wirkort. Die Frage, ob und in welchem Ausmaß es altersbedingte Veränderungen der Pharmakodynamik von Medikamenten gibt, ist derzeit noch umstritten. Ein Hauptproblem ist die klare Trennung zwischen pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Effekten.

Psychopharmaka

Psychopharmakaim AlterMit zunehmendem Alter AlterPsychopharmakotherapieveränderte pharmakokinetische und/oder pharmakodynamische Eigenschaften von Medikamenten, gefolgt von Unter-, meist aber Überdosierung und Intoxikationen, können zu den unerwarteten körperlichen oder psychischen Symptomen einer Krise oder eines Notfalls führen. Die Nebenwirkungsprofile der Psychopharmaka erfordern erhöhte Aufmerksamkeit. Es empfiehlt sich, die Initialdosis von AntidepressivaAntidepressivaim Alter und NeuroleptikaAntipsychotikaim Alter niedriger als bei jüngeren Patienten anzusetzen, während die Ziel- oder Erhaltungsdosis nicht von vornherein niedriger sein sollte. Die Plasmaspiegelbestimmung (Therapeutisches Drug-Monitoring, TDM) gilt heute als wertvolles Instrument zur Therapieoptimierung.

Leitlinien

AWMF-S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression 2015

DepressionS3-LeitlinieAntidepressiva im AlterDie antidepressive Medikation sollte i. d. R. mit der niedrigen, als „Anfangsdosis“ bezeichneten Tagesdosis begonnen werden. Bei älteren Patienten ist es sinnvoll, bei Trizyklika diese Anfangsdosis zu halbieren und ggf. langsam aufzudosieren. Ab Erreichen der Standarddosierung sollte 4 Wochen (bei älteren Patienten: 6 Wochen) wegen der WirklatenzAntidepressivaWirklatenz abgewartet werden, bis gemeinsam mit dem Patienten beurteilt wird, ob eine Response vorliegt. Hierzu ist eine gute Dokumentation der Symptomatik bei Behandlungsbeginn erforderlich.
Demenz: Wenn eine Pharmakotherapie bei einer Komorbidität von Demenz und depressiver Störung eingeleitet wird, sollten aufgrund des Nebenwirkungspotenzials und der damit möglichen Induktion eines Delirs und der weiteren Verschlechterung der kognitiven Funktionen keine anticholinergen AntidepressivaAntidepressivaanticholinerge eingesetzt werden.
Spezielle GerontopsychopharmakaGerontopsychopharmaka, die ausschließlich für ältere Patienten entwickelt wurden, gibt es nicht. Wie für die jüngeren Altersgruppen stehen Medikamente mit syndrom- oder diagnoseorientierten Indikationen zur Verfügung. Psychopharmakaim AlterAuswahlkriterienEin Problem kann sich daraus ergeben, dass in den meisten Studien (von den Antidementiva einmal abgesehen) der Patientenanteil in den höheren Altersgruppen sehr gering ist, sodass Wirksamkeit und Effektivität von Arzneimitteln im höheren Alter vielfach als nicht gesichert (im Sinne der Cochrane-Kriterien) gelten können (s. Leitlinien). Nach Abklärung des individuellen somatischen Status sollten entsprechend der klinischen Erfahrung Medikamente mit besonders günstigem Nebenwirkungsprofil bevorzugt werden.
Im Rahmen des Aktionsplans Arzneimitteltherapiesicherheit des Bundesministeriums für Gesundheit wurde die sog. Priscus-Liste erstelltPsychopharmakaim AlterPriscus-Liste, die aktuell 83 Arzneiwirkstoffe umfasst, die für die Behandlung älterer multimorbider Menschen potenziell ungeeignet sind. Darunter befinden sich verschiedene Antidepressiva, Schmerzmittel, Blutdrucksenker, Beruhigungs- und Schlafmittel (Holt et al. 2010). Wenn für ein zugelassenes Arzneimittel keine Zulassung für eine benötigte Indikation bei älteren Menschen vorliegt, ist ggf. eine Therapie im Rahmen eines Heilversuchs zu diskutieren (Off-Label-Anwendung, s. auch: Grundsatzurteil des Bundessozialgerichts vom 19.3.2002 (B 1 KR 37/00 R) und Urteil vom 4.4.2006 (B 1 KR 7/05 R). Hauptprobleme sind die fehlende Produkthaftung, die fehlende Kostenerstattungspflicht der Krankenversicherung und die oft fehlende Abstimmung zwischen der verordnenden Klinik und dem weiterbehandelnden niedergelassenen Arzt. Die medizinische Begründung für eine Therapie außerhalb der Zulassung einerseits sowie die Aufklärung und Einwilligung von Patient, Angehörigen und Betreuern andererseits sind sorgfältig zu dokumentieren. Die Fachgesellschaften empfehlen, PsychopharmakaOff-Label-VerordnungOff-Label-Verordnungen nur auf der Basis von gültigen Leitlinien, Empfehlungen oder der anerkannten wissenschaftlichen Literatur durchzuführen.
Unter www.deutschepsychotherapeutenvereinigung.de steht eine Broschüre über verschiedene Krankheitsbilder und Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung.

Resümee

Die Pharmakotherapie im Alter wird durch Multimorbidität, Polypharmazie sowie Veränderungen der Pharmakokinetik und Pharmakodynamik erschwert. Die Initialdosis von Antidepressiva und Neuroleptika sollte reduziert werden.

Psychotherapie

Psychotherapieim Altersiehe GerontopsychotherapieIm Vergleich zu ihrem Bevölkerungsanteil sind ältere Menschen in psychotherapeutischen GerontopsychotherapieInanspruchnahmeBehandlungen deutlich unterrepräsentiert. Der Bedarf an psycho- und soziotherapeutischer Intervention wird auf etwa 19 % bei den 50- bis 64-Jährigen und auf etwa 7 % bei den über 65-Jährigen geschätzt. Nur etwa 1 % der über 60-Jährigen wird mit tiefenpsychologisch orientierten, psychoanalytischen oder verhaltenstherapeutisch orientierten Verfahren behandelt. Die meisten der bislang durchgeführten Therapiestudien schließen Patienten über 60 Jahren systematisch aus, was auch für Psychotherapie- und Psychopharmakotherapiestudien gilt. Als Gründe für diesen therapeutischen Nihilismus werden Normen, Vorurteilsbildungen, fehlende Konzepte für die Alterspsychotherapie, das negative Altersbild der Gesellschaft, das negative Selbstbild älterer Menschen und Eigenübertragungsprobleme der Therapeuten diskutiert.
Seit Anfang der 1990er-Jahre gibt es eine zunehmende Auseinandersetzung mit Psychotherapieverfahren für Ältere. Bei depressiven Störungen im Alter hat sich in zahlreichen Interventionsstudien die Kombination aus KVT bzw. IPT einerseits und antidepressiver Medikation andererseits als wirksam erwiesen und scheint einer alleinigen Psychotherapie bzw. Psychopharmakotherapie überlegen zu sein (Areán und Cook 2002); gleichwohl besteht weiterhin ein großer Bedarf an Therapieforschung (allgemeine Darstellung der einzelnen psychotherapeutischen Verfahren Kap. 6). Aufgrund der häufig komplexen Problematik ist bei alten Menschen die Integration von psycho-, somato- und soziotherapeutischen Maßnahmen in einem Behandlungsplan angezeigt. Dazu gehört auch therapeutische Hilfe für die Angehörigen.

Kognitive Verhaltenstherapie und Verhaltensmedizin

Gerontopsychotherapiekognitive VerhaltenstherapieKognitive Verhaltenstherapieim AlterIn der kognitiven Verhaltenstherapie geht es primär um die Veränderung beobachtbaren und nicht beobachtbaren menschlichen Verhaltens. Ansatzpunkte der funktionellen Verhaltensanalyse sind Phänomene auf körperlicher, kognitiver, emotionaler und Verhaltensebene. Ziel bei älteren Patienten ist es, durch den Einsatz einer Reihe von therapeutischen Methoden erlerntes und nicht durch einen Krankheitsprozess zwangsläufig erzeugtes menschliches Fehlverhalten in Richtung eines konkret formulierten Ziels zu verändern.
Indikationskriterien für die Verhaltenstherapie sindVerhaltenstherapieim Alter:
  • Wille zum Erlernen selbstverändernder Fähigkeiten, z. B. von vermehrter sozialer Kompetenz

  • Fähigkeit, eine Beziehung zwischen Gedanken und Gefühlen herzustellen

  • Fähigkeit und Bereitschaft zum Ausführen von Hausaufgaben, z. B. Tagesstrukturierung

Durch die problemorientierte Therapie wird der Gegenwartsbezug älterer Menschen gefördert, indem die Lösung eines Problems gezielt und strukturiert innerhalb eines begrenzten zeitlichen Rahmens angestrebt wird. Neben der Problemlösung besteht die Zielsetzung auch in der Entwicklung neuer Fähigkeiten, z. B. Zuwachs an Selbstständigkeit und sozialer Kompetenz. Weitere Ziele sind: Akzeptanz des eigenen Älterwerdens, Rollenwechsel, Bewältigung von Verlust und Trennung, Lebensbilanzierung und Auseinandersetzung mit Sterben und Tod. Die veränderte Lernfähigkeit im Alter wird z. B. durch selbstgesetztes Tempo, häufige Wiederholungen und ausführliches verbales Durchspielen vor einer Aufgabe berücksichtigt.
Verhaltensmedizin ist die systematische Anwendung von Prinzipien, Modellen und Techniken der VerhaltensmedizinVerhaltensanalyse, Verhaltenspsychologie und Verhaltenstherapie in der Medizin mit Bezug zu Gesundheit und Krankheit, Evaluation, Prävention und Behandlung körperlicher Krankheiten sowie zu physiologischen Störungen. Auf spezielle Behandlungskonzepte wird unter Schlafstörungen (Kap. 28.3.3), Schmerzen (Kap. 28.3.4), Inkontinenz (Kap. 28.3.7) und demenziellen Syndromen (Kap. 28.2.1) eingegangen.

Interpersonelle Psychotherapie

GerontopsychotherapieInterpersonelle PsychotherapieDie Interpersonelle Psychotherapie bei Altersdepression (Interpersonelle Psychotherapie (IPT)bei Altersdepression (Late Life, IPT-LL)Late Life, IPT-LL) ist ein zur Behandlung der AltersdepressionAltersdepression modifiziertes VerfahrenDepressionInterpersonelle Psychotherapiebei Altersdepression (Late Life, IPT-LL), das ursprünglich Ende der 1960er-Jahre von Klerman et al. (1984) entwickelt wurde. Das Ziel besteht in der Bewältigung depressiver Symptome und daraus resultierender interpersoneller und psychosozialer Schwierigkeiten bei älteren Patienten. Die Therapie gliedert sich in:
  • Auseinandersetzung mit der Symptombewältigung

  • Problembereichsspezifische Bearbeitung interpersoneller Schwierigkeiten

  • Vorbereitung auf das Behandlungsende

Für ältere Patienten sind die in der IPT fokussierten Problembereiche Trauer, Rollenwechsel, interpersonelle Konflikte und interpersonelle Defizite besonders relevant. Die IPT-LL kann als Kurzzeit- oder Erhaltungstherapie durchgeführt werden. In der Kombination mit antidepressiver Medikation wurden gute Ergebnisse erzielt. In einer RCT mit 116 depressiven Patienten (> 70 Jahre) war die medikamentöse Therapie mit dem SSRI Paroxetin der IPT allerdings überlegen (Reynolds et al. 2006).

Leitlinien

AWMF-S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression 2015

DepressionS3-Leitlinieältere PatientenBei Depressionen im höheren Lebensalter (ab 65 J.) soll den Betroffenen eine Psychotherapie angeboten werden. Bei schweren und rezidivierenden sowie chronischen Depressionen und Double Depression sollte die Indikation zur Kombinationsbehandlung aus Pharmakotherapie und geeigneter Psychotherapie vorrangig vor einer alleinigen Psychotherapie oder Pharmakotherapie geprüft werden. Bei leichten kognitiven Einschränkungen und einer Depression im Alter sollte eine Psychotherapie (bevorzugt als Einzeltherapie) angeboten werden.

EbM

Ein Cochrane-Review über die Wirksamkeit von psychodynamischer Psychotherapie und KVT kommt zu dem Schluss, dass angesichts der geringen Fallzahl (153 Studienteilnehmer in sieben kontrollierten Studien) noch keine Empfehlung für eine spezifische psychotherapeutische Intervention im Alter ausgesprochen werden kann (Wilson et al. 2008).

Angehörigengruppen

GerontopsychiatrieAngehörigengruppenZiel der Arbeit mit den AngehörigenAngehörigenarbeitGerontopsychiatrie von psychiatrischen Alterspatienten ist vor allem die Aufklärung der Angehörigen über die Krankheit des Patienten, ihre psychische Entlastung und die Besprechung des angemessenen Umgangs mit dem Kranken. Dadurch kann das Zusammenleben im häuslichen Umfeld erleichtert und die Heimunterbringung bei einer chronisch progredienten Erkrankung wie der Demenz hinausgezögert werden.
In Gespräch und Beratung sind verschiedene Belange der Angehörigen zu berücksichtigen:
  • Körperlich: Verminderung der Pflegebelastung, Förderung der eigenen Gesundheit

  • Emotional: Stützung des eigenen Selbstwertgefühls, Unterstützung des seelischen Gleichgewichts, Beratung bei der Konfliktbewältigung

  • Sozial: finanzielle Absicherung der Pflegebeziehung, Stabilisierung im sozialen Umfeld, Bereitstellung von Informationen

Resümee

Ältere Menschen sind in der psychotherapeutischen Behandlung deutlich unterrepräsentiert. Als Gründe für den therapeutischen Nihilismus werden Normen, Vorurteilsbildungen, fehlende Konzepte für die Alterspsychotherapie, negatives Altersbild der Gesellschaft, negatives Selbstbild älterer Menschen und Eigenübertragungsprobleme der Therapeuten diskutiert. Seit Anfang der 1990er-Jahre werden jedoch zunehmend Psychotherapieverfahren für Ältere entwickelt: psychoanalytisch orientierte Einzel- und Gruppentherapie, KVT, Verhaltensmedizin und IPT.

Gedächtnistraining

GedächtnistrainingDie Nürnberg-Erlanger Arbeitsgruppe um Oswald führte 1991/92 eine Langzeituntersuchung über dieAlterGedächtnistraining „Bedingungen der Erhaltung und Förderung von Selbstständigkeit im höheren Lebensalter (SIMA)“ durch. Die Studie überprüfte über einen Zeitraum von 2 Jahren verschiedene Aktivierungstherapien (Gedächtnistraining, psychomotorisches Training, Kompetenztraining sowie Kombinationen dieser Ansätze) an über 300 mehrheitlich gesunden Probanden im Alter von 77–93 Jahren. Es zeigte sich, dass eine isolierte Trainingsmethode die Einzelfunktionen stabilisieren konnte. Die deutlichste Effektsteigerung hinsichtlich kognitiver Funktionen wurde durch eine Kombination aus Gedächtnistraining und psychomotorischem Training erzielt. Diese Überlegenheit der multimodalen gegenüber der unimodalen Aktivierung war sogar noch nach einem trainingsfreien Jahr messbar. Die Autoren vermuten, dass durch die allgemeine Aktivierung mithilfe von psychomotorischem Training auch neuropsychologisch günstige Bedingungen geschaffen werden, die zusammen mit dem Gedächtnistraining den Hirnstoffwechsel günstig beeinflussen. Interessanterweise gelten diese Ergebnisse auch für eine Untergruppe von Probanden, bei denen bei der Eingangsuntersuchung eine leichte demenzielle Symptomatik festgestellt wurde. Auch andere Autoren haben erste Hinweise für derartige Behandlungserfolge bei DemenzerkrankungenDemenzGedächtnistraining gefunden. Sinnvoll ist ein Parallelgruppentraining sowohl für die Patienten als auch ihre Angehörigen: Dabei werden zeitlich parallel die Patienten mit einem multimodalen Gedächtnistraining und die Angehörigen mit einem Problemlösetraining betreut, das psychoedukative und verhaltenstherapeutische Aspekte umfasst.
Ein systematischer Review von Gates et al. (2011) über kognitives und Memory-Training mit Patienten mit Demenzrisiko (Mild Cognitive Impairment, MCI) ergab in 7 von 10 eingeschlossenen Studien moderate Effekte der kognitiven Übungen auf das Gedächtnis. Allerdings sehen die Autoren einen Bedarf für qualitativ höherwertige Studien (RCTs) in diesem Bereich.
Bei der Beurteilung einer Gedächtnistrainingsmethode für Demenzkranke geht es nicht nur um die Verbesserung der kognitiven Fähigkeiten, sondern ganz wesentlich um die Verbesserung des emotionalen Befindens und der sozialen Integration, die im Grunde Ziele jeder Rehabilitation sind. Im Sinne einer Ressourcenstimulation kommt es darauf an, den Patienten von Anfang an psychisch zu stützen und seiner Familie beim Umgang mit der bedrohlichen Erkrankung zu helfen, damit die soziale Integration, gemessen an den verbliebenen Fähigkeiten des dementen Patienten, möglichst erhalten bleibt. Realistische Therapieziele sind:
  • Erhalt und Stärkung noch vorhandener Fähigkeiten

  • Steigerung der Aktivität

  • Schaffung und Aufrechterhaltung von sozialen Kontakten

EbM

Kognitives Funktionstraining, im AlterAlterkognitives TrainingDurch kognitives Training ließen sich einem Review zufolge keinerlei Verbesserungen in Bezug auf den kognitiven Funktionsstatus, die Reduktion depressiver Symptome und eine Verbesserung des Zurechtkommens mit Alltagsaufgaben nachweisen (Bahar-Fuchs et al. 2013). Bemängelt wurden jedoch methodische Defizite der Primärstudien. In einer qualitativ hochwertigen Einzelstudie ließen sich Verbesserungen durch kognitive RehabilitationRehabilitationkognitive hinsichtlich Gedächtnisleistung und Lebenszufriedenheit (Follow-up: 6 Monate) statistisch absichern.

In einem weiteren Review ergaben sich im Vergleich zu einer aktiven Kontrollgruppe keine signifikanten Gruppenunterschiede (Martin et al. 2011).

DemenzMilieutherapieEmpirische Untersuchungen belegen, dass Verhaltensänderungen bei dementen Patienten durch verhaltenstherapeutische Techniken wie Stimuluskontrolle, Modelllernen und operante Techniken erzielt werden können:
  • Ziel der Milieutherapie ist esDemenzMilieutherapie, den gesamten Wohn- und Lebensbereich der Patienten im Sinne einer optimalen Förderung und Anregung umzugestalten.

  • Mit der Selbst-Erhaltungs-Therapie (SET) wird versucht, das Selbstwissen bei Selbst-Erhaltungs-Therapie (SET)Alzheimer-Kranken mit neuropsychologischen Interventionen zu bewahren. Alzheimer-DemenzSelbst-Erhaltungs-Therapie (SET)

  • Das Realitätsorientierungstraining (ROT) vereinigt Elemente der Realitätsorientierungstraining (ROT)Verhaltens- und der Milieutherapie. Es zielt auf die Verbesserung DemenzRealitätsorientierungstraining (ROT)der zeitlichen, örtlichen und personellen Orientierung des verwirrten älteren Menschen sowie auf die Förderung von Selbstständigkeit und sozialer Kompetenz. Mit fortschreitendem demenziellem Abbau werden sich die therapeutischen Maßnahmen immer mehr von der Realitätsorientierung zugunsten einer Verbesserung des emotionalen Befindens und der sozialen Integration verschieben.

  • Beim Snoezelen, einer multisensorischen Stimulation, werden den primären SnoezelenSinnesqualitäten des Sehens, Hörens, Fühlens, Schmeckens DemenzSnoezelenund Riechens unterschiedliche sensorische Reize dargeboten. Ziel ist es dabei, weniger Anforderungen an die intellektuellen als an die sensomotorischen Fähigkeiten dementer Menschen zu stellen.

Nur für einige der genannten Therapiestrategien liegen bereits kontrollierte Studien vor (zu evidenzbasierten Therapieempfehlungen Kap. 8.2.4).

Resümee

Bei einer Gedächtnistrainingsmethode für demente Menschen geht es nicht nur um die Verbesserung der kognitiven Fähigkeiten, sondern auch um eine Verbesserung des emotionalen Befindens und der sozialen Integration – im Grunde die Ziele jeder Rehabilitation.

Recht und Ethik

Tiefer gehende Informationen

Kap. 28.7 zu rechtlichen (Betreuung und Einwilligungsvorbehalt, Unterbringung) und ethischen Aspekten finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-28-7. Betreuung(srecht)im AlterAlterrechtliche AspekteUnterbringungim AlterFahreignungim AlterAlterethische AspekteAlterFahreignung

Beeinträchtigungen der körperlichen und psychischen Fähigkeiten nehmen mit dem Alter zu. Dadurch sind oder fühlen sich Angehörige oder Dritte häufig aufgefordert, fürsorglich für den Betroffenen zu handeln. In einigen Situationen kann dabei auf Rechtsnormen zurückgegriffen werden, in anderen nicht. In jedem Fall bedarf es bei Interessenkonflikten ethischer Überlegungen.

Rechtliche Aspekte

Alterrechtliche AspekteAm 1.1.1992 trat das neue „Gesetz zur Reform des Rechts der Vormundschaft und Pflegschaft für Volljährige“ in Kraft (Betreuungsgesetz, BtGBetreuungsgesetz (BtG)). Damit wurden Vormundschaft und Gebrechlichkeitspflegschaft abgelöst. Ziel war es, zu einer Weiterentwicklung und Humanisierung der Rechtsprechung für Menschen mit einer psychischen Krankheit oder mit körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung beizutragen. Allerdings ist das neue BtG kein eigenständiges Gesetz. Die materiellen Rechtsgrundlagen finden sich in §§ 1896 ff. BGB; das Verfahren wurde im „Dritten Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts (3. BtÄndG)“ vom 29.7.2009 neu geregelt. Das Gesetz über die Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit (FGG) ist danach nicht mehr gültig und wird durch das „Gesetz über das Verfahren in Familiensachen und in den Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit“ (FamFG) ersetzt (Kap. 30.7).
Betreuung und Einwilligungsvorbehalt
Wenn ein Patient nicht mehr eigenverantwortlich am Rechtsleben teilnehmen kann, muss für folgende, präzise festzulegende Aufgaben ein gesetzlicher Vertreter (Betreuer) vom Betreuungsgericht bestellt werden (§ 1896 BGB):
  • Personensorge, z. B. ärztliche Behandlungsmaßnahmen oder Aufenthaltsbestimmung

  • Vermögenssorge

Durch die Bestellung eines Betreuers wird die Geschäftsfähigkeit des Betreuten nicht berührt. Er kann weiterhin am Rechtsverkehr teilnehmen. Seine Willenserklärungen sind gültig und bedürfen nicht der Genehmigung des Betreuers. Auch auf die Ehemündigkeit und Testierfähigkeit hat die Bestellung eines Betreuers keine Auswirkung.
Der EinwilligungsvorbehaltEinwilligungsvorbehalt (§ 1903 BGB) geht über den Umfang einer Betreuung hinaus und besagt, dass der Betreute für eine den Aufgabenkreis des Betreuers betreffende Willenserklärung dessen Einwilligung benötigt. So sind einseitige Rechtsgeschäfte, die der Betreute ohne die erforderliche Einwilligung des Betreuers geschlossen hat, unwirksam.
Ärztliche Behandlungsmaßnahmen
Ein einwilligungsfähiger PatientPatienteneinwilligungs(un)fähige muss selbst in ärztliche Behandlungsmaßnahmen einwilligen. Bei Einwilligungsunfähigkeit muss der Betreuer nach § 1904 BGB (Neuregelung im 3. BtÄndG) die Einwilligung erteilen. Besteht die begründete Gefahr, dass der Betreute an einer ärztlichen Maßnahme stirbt oder einen schweren anhaltenden Schaden erleidet, muss das Betreuungsgericht die Einwilligung des Betreuers genehmigen. Vor der Genehmigung ist vom Richter ein Gutachten über den geplanten Eingriff einzuholen.
In akuten Notfällen ist der Eingriff gerechtfertigt, soweit die Voraussetzungen der „mutmaßlichen EinwilligungPatientenwillemutmaßlicher“ vorliegen. Zur Ermittlung des „mutmaßlichen Patientenwillens“ können nahestehende Personen (z. B. Angehörige) befragt werden. Sie haben jedoch kein Entscheidungsrecht.
Eine Patientenverfügung ist eine schriftliche FestlegungPatientenverfügung im Voraus einer einwilligungsfähigen volljährigen Person für den Fall ihrer Einwilligungsunfähigkeit, ob sie in bestimmte, zum Zeitpunkt der Festlegung noch nicht unmittelbar bevorstehende Untersuchungen des Gesundheitszustands, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe einwilligt oder sie untersagt (§ 1901 BGB; Neuregelung im 3. BtÄndG). Eine Patientenverfügung ist allerdings nur dann bindend, wenn die in der Patientenverfügung festgelegten Wünsche und Vorstellungen des Patienten der aktuellen Lebens- und Behandlungssituation entsprechen (§ 1901a Abs. 1 Satz 1 BGB). Dies muss von einem Betreuer geprüft werden.
Der reine Probandenversuch am alten einwilligungsunfähigen Patienten zur Erprobung neuer Medikamente ohne medizinische Indikation (auch: Humanexperiment) ist unzulässig. Der Heilversuch, d. h. der Versuch mit medizinischer Indikation, ist dagegen mit Einwilligung des Betreuers, in gravierenden Fällen unter Einschaltung des Betreuungsgerichts, zulässig. Bei einer Notfallindikation ist der Heilversuch nach § 41 Arzneimittelgesetz (AMG) zulässig. In dem 1997 vom Europarat verabschiedeten, aber in einzelnen Mitgliedsländern, u. a. in Deutschland, noch diskutierten, aber nicht unterzeichneten „Übereinkommen zum Schutz der Menschenrechte und der Menschenwürde im Hinblick auf die Anwendung von Biologie und Medizin: Menschenrechtsübereinkommen zur Biomedizin“ (früher: „Bioethics Convention“) werden Minimalforderungen an die biomedizinische Forschung gestellt, die in keinem EU-Land unterschritten werden dürfen. Darin wird u. a. auch die fremdnützige Forschung an nicht einwilligungsfähigen (z. B. dementen) Menschen geregelt.
Unterbringung
Für die zivilrechtliche UnterbringungUnterbringungzivilrechtliche des Betreuten ist neben der Zustimmung des Betreuers die Genehmigung des Betreuungsgerichts erforderlich. Sie ist gemäß § 1906 BGB nur zulässig, wenn sie „zum Wohl des Betreuten erforderlich ist“:
  • wenn eine Indikation vorliegt (wenn aufgrund einer Erkrankung die Gefahr besteht, dass der Betreute sich tötet oder sich erheblichen Gesundheitsschaden zufügt) oder

  • wenn eine Untersuchung oder Behandlung notwendig ist und der Betreute nicht über die entsprechende Einsicht verfügt.

Ohne Genehmigung des Betreuungsgerichts ist die Unterbringung nur zulässig, wenn mit dem Aufschub Gefahr verbunden wäre; die Genehmigung ist dann aber unverzüglich einzuholen. Voraussetzung für die richterliche Unterbringung ist ein Sachverständigengutachten zur Erforderlichkeit, das vor Ablauf eines Jahres zu erneuern ist.
Der Unterbringung gleichgestellt sind „unterbringungsähnliche MaßnahmenUnterbringungsähnliche Maßnahmen“: längerer oder regelmäßiger Freiheitsentzug durch mechanische Vorrichtungen (Bettgitter, Gurte), Medikamente u. a. Die Genehmigungspflicht betrifft Personen, die sich in einer Klinik oder einem Heim befinden; bei häuslichen Maßnahmen im Rahmen der Familienpflege ist die gerichtliche Praxis uneinheitlich.
Daneben bestehen die öffentlich-rechtlichen Unterbringungsgesetze der Bundesländer (z. B. Psychisch-Kranken-Gesetz [PsychKG]), die bei Selbst- oder Fremdgefährdung zur Anwendung kommen. Die Unterbringungsverfahren werden einheitlich für die zivilrechtliche und die öffentlich-rechtliche Unterbringung in der freiwilligen Gerichtsbarkeit nach §§ 312 ff. FamFG geregelt.
Autofahren und organisch bedingte psychische Störungen, insbesondere Demenz
AlterFahreignungFahreignungim AlterDie „Begutachtungsleitlinien zum Kraftverkehr“ (2018) wurden unter Federführung der Bundesanstalt für Straßenwesen (BASt) und unter Beteiligung von Fachgesellschaften und Expertengruppen überarbeitet und nach Zustimmung des Bundesministeriums für Verkehr und digitale Infrastruktur online veröffentlicht. Gesetzliche Grundlage ist die Fahrerlaubnisverordnung (FeV) von 1998 in der Fassung des Inkrafttretens vom 5.11.2013: „Die Begutachtungsleitlinien sind eine Zusammenstellung eignungsausschließender oder eignungseinschränkender körperlicher und/oder geistiger Mängel und sollen die Begutachtung der Kraftfahreignung im Einzelfall erleichtern. Sie dienen als Nachschlagewerk für Begutachtende, die Fahrerlaubnisbewerber oder -inhaber in Bezug auf ihre Kraftfahreignung beurteilen.“ Die Kompensationsmöglichkeit unter Berücksichtigung der speziellen Befundlage ist zu prüfen.
Bei organischen psychischen StörungenOrganische psychische StörungenFahrtauglichkeit (Delir/Verwirrtheitszustand, amnestisches/Korsakow-Syndrom, Dämmerzustand, organische Psychose mit paranoider, manischer oder depressiver Symptomatik) besteht keine Fahrtauglichkeit. „Nach Abklingen einer organischen Psychose ist die Fähigkeit zum sicheren Führen von Kraftfahrzeugen beider Gruppen im Wesentlichen von Art und Prognose des Grundleidens abhängig.“
DemenzFahrtauglichkeitPatienten mit einer „ausgeprägten senilen oder präsenilen Demenz oder (...) einer schweren altersbedingten Persönlichkeitsveränderung“ sind nicht in der Lage, „den gestellten Anforderungen zum Führen von Kraftfahrzeugen beider Gruppen gerecht zu werden.“ Da Leistungsminderungen im höheren Lebensalter zu erwarten sind, „müssen ausgeprägte Leistungsmängel und schwere Persönlichkeitsveränderungen im Einzelfall nachgewiesen werden.“ Im Zweifelsfall ist neben der Fahrtauglichkeitsuntersuchung auch eine Fahrprobe durchzuführen.
Gewalt an alten Menschen
Gewaltan alten MenschenImmer wieder gibt es Berichte in den öffentlichen Medien über VernachlässigungVernachlässigungalte Menschen und Gewalt gegenüber alten Menschen bis hin zu Serientötungen in Heimen und Krankenhäusern. Im Mittelpunkt der forensisch-gerontologischen Fragestellungen stehen Vernachlässigung in der Pflege (z. B. mit der Folge von Dekubitalulzera), fehlende Indikation und fehlende Qualitätskontrolle insbesondere der Psychopharmakotherapie in Heimen bis zu Gewaltkriminalität gegenüber schutzbefohlenen pflegebedürftigen Menschen.
Während angesichts der Ressourcenknappheit im Gesundheitswesen immer wieder Forderungen nach einer Diagnostik- und Therapiebegrenzung bei alten Menschen gestellt wurden, gibt es von medizinischer, strafrechtlicher und ethischer Seite kritische Stellungnahmen, die auf die Gefahr eines „Dammbrucheffekts“ aufmerksam machen, falls beim Tötungsverbot in der Medizin im Fall von Todkranken und Sterbenden auch nur geringste Ausnahmen zugelassen würden. Im Oktober 2010 erfolgte erneut die Ablehnung der aktiven Sterbehilfe durch den Europarat in Straßburg. Aktive Sterbehilfe ist in allen Mitgliedstaaten der EU – ausgenommen in den Niederlanden, Belgien und Luxemburg – verboten.

Ethische Aspekte

Alterethische AspekteSelbst in einem noch so ausgefeilten Rechtssystem verbleibt wegen der Unvorhersehbarkeit und Komplexität menschlicher Verhaltensweisen ein Entscheidungsbereich, der ausschließlich zwischen den beteiligten Personen gestaltet werden muss. Außerdem entbindet kein Rechtssystem den Einzelnen davon, sein eigenes Handeln und das anderer zu bewerten.
Recht ist – im Gegensatz zur Ethik – ein System von Regeln, das die normativen Verbindlichkeiten einer konkreten politischen Gemeinschaft zu einer bestimmten Zeit festlegt. Ethik bezeichnet die Disziplinen von Philosophie und Theologie, die sich mit den Bewertungen „gut“ oder „schlecht“ hinsichtlich Verhalten und Charakter befassen. Die medizinische Ethik oder Bioethik beschäftigt sich mit ethischen Problemen in Medizin, Pflege und Biowissenschaften. Die ethischen Grundlagen ärztlichen Handelns – auch in der biomedizinischen Forschung am Menschen – sind in den sog. „Ethischen Kodizes“ niedergelegt, die jedoch nicht den Status eines Gesetzes haben: im Nürnberger Kodex (1947), in der Deklaration von Helsinki des Weltärztebundes (1964), ergänzt durch die Versionen von Tokio (1975), Venedig (1983), Hongkong (1989), Somerset West, Republik Südafrika (1996), Edinburgh, Schottland (2000), Seoul, Südkorea (2008) und Fortaleza, Brasilien (2013), die Erklärung von Hawaii (1977) und Wien (1983) der World Psychiatric Association (WPA).
Das Prinzip der Good Clinical Practice (GCP) wurde in der EU durch die EG-Richtlinie 91/507/EWG eingeführt. Im Zuge der Harmonisierung zwischen den USA, Europa und Japan im Rahmen der International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) wurde 1996 die detaillierte ICH-GCP-Guideline E6 fertiggestellt und durch den Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) der Europäischen Arzneimittel-Agentur (European Medicines Agency, EMA) als europäische Leitlinie verabschiedet. Sie legt Standards für die klinische Prüfung von Arzneimitteln fest. Die Aufgabe von Ethikkommissionen in Krankenhäusern und Forschungseinrichtungen ist es, die verantwortlichen Ärzte und Forscher hinsichtlich der Einhaltung rechtlicher und ethischer Standards zu beraten.
In der Ethik werden Konflikte zwischen ethischen Prinzipien und zwischen den Interessen verschiedener Parteien unterschieden. In der großen Gruppe ethischer Konflikte zwischen Parteien – z. B. Patient, Arzt, Angehörige, Krankenhaus, pharmazeutische Industrie, wissenschaftliche Gemeinschaft, Regierung, Krankenversicherung – treffen sehr verschiedene Interessen aufeinander. Wichtig für die Bewertung medizinischen Handelns sind folgende vier Prinzipien:
  • Prinzip der Autonomie

  • Prinzip der Fürsorge

  • Prinzip des Nicht-Schadens

  • Prinzip der Fairness bzw. Solidarität

Ein Konflikt zwischen dem Prinzip der Autonomie des Patienten und dem Prinzip der Fürsorge entsteht beispielsweise, wenn ein Patient eine für ihn lebenswichtige Therapie ablehnt und die Frage aufgeworfen wird, ob es ethisch zulässig ist, die Therapie zu erzwingen.
Ageism
AgeismAlten Menschen wird von jüngeren aufgrund ihres veränderten äußerlichen Aspekts bei geistigem und körperlichem Abbau häufig Ablehnung, wenn nicht gar Ekel entgegengebracht. Die amerikanische Geriatrie-Ethik hat dafür den Begriff „ageism“ (Vorurteil gegen das Alter) geprägt. Führt ein solches Vorurteil zur Diskriminierung einer Person führt, spricht man von AltersdiskriminierungAltersdiskriminierung. Man muss sich sicher fragen, inwieweit dieses Phänomen darin gründet, dass wir unser eigenes Altern und unsere eigene Vergänglichkeit, die uns im gebrechlichen alten Menschen unmittelbar vor Augen geführt wird, verdrängen möchten. Es stellen sich im Alltag also immer wieder zwei Fragen: ob „die Noch-Jüngeren“ die psychische und physische Gebrechlichkeit der „Schon-Älteren“ angemessen wahrnehmen möchten und zu welchem Zweck sie dies tun sollten. Hier könnte die medizinische Aus- und Fortbildung Impulse zur Selbstwahrnehmung und Selbstreflexion geben.

Resümee

Durch Beeinträchtigungen der körperlichen und psychischen Fähigkeiten älterer Menschen sind oder fühlen sich Angehörige oder Dritte häufig aufgefordert, fürsorglich für den Betroffenen zu handeln. In einigen dieser Situationen kann dabei auf Rechtsnormen (z. B. Betreuung, Einwilligungsvorbehalt, Unterbringung) zurückgegriffen werden, in anderen nicht. In jedem Fall bedarf es bei Interessenkonflikten ethischer Überlegungen. Die ethischen Grundlagen ärztlichen Handelns sind in den sog. Ethischen Kodizes niedergelegt, die jedoch keinen Gesetzesstatus haben.

Sterben und Tod ( )

SterbenWährend in früheren Generationen alle Altersgruppen ein ähnliches Todesrisiko hatten, sterben Menschen heute typischerweise erst im höheren Lebensalter. Laut Sterbetafel 2013/2015 lag im Alter von 60 Jahren der Anteil der Überlebenden bei 94,5 % der Frauen und bei 90,3 % der Männer. Der Tod istTod in modernen Gesellschaften zu einem Altersphänomen geworden. Die Sterbephase dauert länger und findet immer häufiger (ca. 70 %) in Institutionen statt. Thanatopsychologie und -soziologieThanatopsycho-/-soziologie haben gezeigt, dass das Verhältnis zu Sterben und Tod individuell stark variiert. Es hängt weniger von sozialen Merkmalen wie Geschlecht, Alter oder Beruf als vielmehr von negativen Lebensereignissen, instabilen biografischen Verläufen, fehlenden Zukunftsperspektiven, mangelnder sozialer Integration oder mangelnden religiösen Bindungen ab.
Alte Menschen haben häufig das Bedürfnis, sich rückblickend mit ihrer Lebensgeschichte auseinanderzusetzen. Bei dieser Suche nach Orientierung und Vorbereitung auf den Tod werden sie von ihrem Umfeld meist nicht verstanden und bleiben auf sich allein gestellt. Die gedankliche Auseinandersetzung mit dem Tod nimmt zwar mit steigendem Lebensalter zu, die Angst vor dem Tod jedoch eher ab, und es kommt häufig zu einer positiv-akzeptierenden Einstellung gegenüber dem eigenen Tod. Die verschiedenen Stadien, in denen sich Sterbende mit dem nahenden Tod auseinandersetzen, sind in der mittelalterlichen Ars moriendi ebenso beschrieben worden wie in Studien zur Bewältigung ärztlicher Diagnosen bei unheilbar Kranken. Die Stufen der mittelalterlichen Lehre und der aktuellen Forschung werden, auch wenn sie nicht derselben Perspektive entstammen, in Tab. 28.6 gegenübergestellt.
Hospiz(bewegung)Die Hospizbewegung hat es sich zur Aufgabe gemacht, nicht nur Sterbende, sondern auch ihre Angehörigen zu begleiten. Hospize verstehen sich als Stätten des Lebens für Sterbende und nicht als Sterbekliniken. Sie grenzen sich eindeutig gegen aktive Sterbehilfe ab. Interdisziplinäre Teams bemühen sich insbesondere um palliative Schmerz- und Symptomkontrolle, Kontinuität der (häuslichen) Versorgung und Unterstützung bei psychosozialen Problemen von Patient und Familie. Wichtigster Aspekt eines friedvollen Todes ist die Linderung von Schmerzen und quälenden Symptomen wie Dyspnoe, Unruhe und Agitiertheit. Daher werden bei Sterbenden häufig Opioidanalgetika eingesetzt.
SterbebegleitungDie Begleitung von Sterbenden erfordert von den betreuenden Personen nicht nur spezifisches Wissen und technische Fertigkeiten, sondern auch ein Zuhören- und Tolerieren-Können über kulturelle und weltanschauliche Grenzen hinweg. Sterbebegleitung verlangt vom Einzelnen ein Nachdenken über die Bedeutung von Sterben und Tod, vor allem aber eine bewusste Haltung zum eigenen Sterben und Tod. Es geht für den Betreuenden also um Erkennen, Annehmen und Verarbeiten eigener Unsicherheit, eigener Ohnmachtsgefühle und eigener Ängste.

Resümee

Der Tod ist in modernen Gesellschaften zu einem Altersphänomen geworden. Laut Sterbetafel 2013/2015 lag im Alter von 60 Jahren der Anteil der Überlebenden bei 94,5 % der Frauen und bei 90,3 % der Männer. Die Sterbephase dauert länger und findet immer häufiger in Institutionen statt.

Literatur

Die Literatur zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/literatur-kap28.

Fragen zur Wissensüberprüfung zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/fragen-kap28.
Vortrag von Prof. Dr. Mathias Berger (Freiburg) und Prof. Dr. Stefan Klöppel (Bern) zum Thema „Gehirn und Alter“.

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Weitere Cochrane-Reviews

Weitere Cochrane-Reviews zur Demenz finden Sie in › Kap. 8.

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Hautzinger, 2006

M. Hautzinger Wenn Ältere schwermütig werden. Hilfe für Betroffene und Angehörige bei Depression im Alter 2006 Beltz Weinheim

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