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B978-3-437-22485-0.00029-4

10.1016/B978-3-437-22485-0.00029-4

978-3-437-22485-0

Motivationale Konsiliarintervention (nach Driessen et al. 2004) Alkoholbezogene Störungenmotivationale Konsiliarintervention

Tab. 29.2
Haltungen Vorgehen
Schritt 1: Entwicklung von Änderungsbereitschaft
Erfassung des Alkoholkonsums, Vermittlung der diagnostischen Erkenntnisse
  • Vertrauensvolle Arbeitsbeziehung herstellen

  • Kompetenz vermitteln

  • Konstruktiven Umgang mit Defensivstrategien vermitteln

  • Gesprächsinhalte zusammenfassen

  • Erkenntnisse plausibel und nicht wertend vermitteln

  • Emotionale Reaktionen bei Befundrückmeldung aufgreifen

  • 1.

    Eingangsfragen zur Erfassung des Alkoholkonsums

  • 2.

    Vertiefungsfragen zur Erfassung der Schwere des Alkoholkonsums

  • 3.

    CAGE-Fragen stellen

  • 4.

    Prüffragen zur Erfassung der Abhängigkeit

  • 5.

    Darstellung der Befunde

Schritt 2: Vermittlung von Empfehlungen
Ärztliche Empfehlung, Entscheidung des Patienten, schadensbegrenzende Interventionen
  • Selbstmotivierende Aussagen beim Patienten fördern

  • Diskrepanz beim Patienten erzeugen

  • Entscheidung des Patienten ermöglichen

  • 1.

    Ärztliche Empfehlungen bei schädlichem Alkoholgebrauch: Trinkmengenreduzierung, kein Alkohol in Hochrisikosituationen, Abstinenz

  • 2.

    Ärztliche Empfehlungen bei Alkoholabhängigkeit: u. a. Abstinenz und Inanspruchnahme von spezifischer Behandlung

  • 3.

    Schadensbegrenzung: moderater Konsum, gesunde Ernährung, regelmäßig ärztliche Kontrollen

Schritt 3: Förderung der Entscheidungsfindung
  • Änderungszuversicht und Selbstwirksamkeit des Patienten fördern

  • Entscheidung des Patienten absichern

  • 1.

    Verhaltensänderung bei schädlichem Alkoholgebrauch: Erfassung von Hochrisikosituationen, Entwicklung konstruktiver Bewältigungsstrategien, Inanspruchnahme von spezifischer Behandlung

  • 2.

    Verhaltensänderung bei Alkoholabhängigkeit: z. B. Entzugsbehandlung, Inanspruchnahme von suchtspezifischer Behandlung

Konsiliar- und Liaisondienste für psychische Störungen

Albert Diefenbacher

Ronald Burian

Martin Härter

  • 29.1

    Konsiliar-/Liaisonpsychiatrie, -psychotherapie und -psychosomatik777

    • 29.1.1

      Kurze Geschichte der Konsiliar-/Liaisonpsychiatrie 778

  • 29.2

    Psychische Komorbidität bei körperlichen Erkrankungen778

    • 29.2.1

      Allgemeinbevölkerung778

    • 29.2.2

      Stationäre Versorgung und Rehabilitation778

    • 29.2.3

      Unterschiede nach Krankheitsschwere und soziodemografischen Merkmalen778

  • 29.3

    Diagnostik psychischer Störungen779

    • 29.3.1

      Besonderheiten bei körperlicher Komorbidität779

    • 29.3.2

      Screening und formale Diagnostik psychischer Störungen 780

  • 29.4

    Krankheitsbilder781

    • 29.4.1

      Somatoforme Störungen781

    • 29.4.2

      Störungen durch Alkohol782

    • 29.4.3

      Delir und Demenz783

    • 29.4.4

      Depressive Störungen und Anpassungsstörungen785

    • 29.4.5

      Angststörungen787

  • 29.5

    Spezifische Probleme einzelner Fachgebiete 788

  • 29.6

    Psychotherapeutische Verfahren bei Patienten mit somatopsychischer Komorbidität788

  • 29.7

    Aufgabe und Grenzen der Konsiliarpsychiatrie im Allgemeinkrankenhaus790

Konsiliar-/Liaisonpsychiatrie, -psychotherapie und -psychosomatik

Psychische ErkrankungenCL-DiensteKonsiliar-/Liaisondienst, psychiatrischerPatienten, die sich wegen einer körperlichen Erkrankung in medizinische Behandlung begeben, leiden häufig auch an einer komorbiden psychischen Störung. Diese kann Ursache oder Folge der körperlichen Erkrankung sein, im Rahmen der Behandlung einer körperlichen Erkrankung auftreten oder, wenn psychische und körperliche Erkrankungen unabhängig voneinander auftreten, erstmalig im Rahmen der wegen der körperlichen Erkrankung erforderlichen medizinischen Behandlung auffallen. Viele dieser Patienten kommen daher erst über die somatische Behandlung mit einem spezifischen psychiatrischen, psychosomatischen bzw. psychotherapeutischen Behandlungsangebot in Kontakt. Insbesondere Hausärzte und Allgemeinkrankenhäuser fungieren als „Filter“, um Menschen mit psychischer Komorbidität in spezifische Behandlungsangebote weiterzuvermitteln (Diefenbacher 2013). Der Erstkontakt mit diesen Patienten findet häufig im Konsiliar-/Liaisondienst, psychiatrischerAllgemeinkrankenhausAllgemeinkrankenhausKonsiliardienst, psychiatrischerAllgemeinkrankenhaus über eine Vermittlung an Konsiliar- und Liaisondienste (CL-Dienste) statt, die in Deutschland von Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie, für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie von klinischen bzw. medizinischen Psychologen angeboten werden. Konsiliar-Liaisonpsychiatrie und -psychotherapie bezeichnet jenes Tätigkeitsfeld, bei dem der Psychiater nicht hauptsächlich in einer psychiatrisch-psychotherapeutischen Klinik oder Praxis tätig ist, sondern in somatischen Abteilungen von Allgemeinkrankenhäusern, in Kooperation mit niedergelassenen Hausärzten oder nichtpsychiatrischen Fachärzten oder aber in Alten- und Pflegeheimen sowie Einrichtungen für Menschen mit geistiger Behinderung (Diefenbacher 1999). Ein Charakteristikum dieser Arbeit ist die enge Kooperation mit Vertretern der somatischen Medizin:

Merke

Konsiliar-Liaisonpsychiatrie praktiziert die Integration der Psychiatrie und Psychotherapie in die somatische Medizin.

Der Konsiliar-/Liaisondienst, psychiatrischerKonsiliarpsychiater wird neben der unmittelbar ärztlich-psychiatrischen Diagnostik und Therapie im engeren Sinne gelegentlich auch als Case Manager in der Behandlungsplanung von verhaltensauffälligen somatopsychisch kranken Patienten fungieren. Die Union Européenne des Médecins Specialistes (UEMS) hat eine verbindliche Beschreibung der Funktionen des Konsiliarpsychiaters für ihre europäischen Mitgliedsorganisationen vorgelegt (Georgescu et al. 2009). Da somatische Behandlungsteams nicht selten durch komorbide psychisch Erkrankte stark belastet werden, führt eine kontinuierliche Zusammenarbeit mit dem Konsiliarpsychiater i. d. R. rasch zu einer Entlastung und damit zu einer gegenseitigen Vertrauensbasis, die eine patientenorientierte effiziente Arbeitsweise zur Folge hat (Diefenbacher 2002).
Als Perspektive für das folgende Kapitel sind in Box 29.1 zehn Grundregeln für die Arbeit des effizienten Konsiliarpsychiaters und -psychotherapeuten zusammengefasst.

Box 29.1

Zehn Grundregeln der Konsiliarpsychiatrie

  • 1.

    Klären Sie die Dringlichkeit des Konsiliums (Notfall oder Routine). Konsiliar-/Liaisondienst, psychiatrischerGrundregeln

  • 2.

    Nehmen Sie persönlichen Kontakt zum Anforderer auf.

  • 3.

    Legen Sie Wert darauf, dass der Patient über die Durchführung des Konsils informiert wurde.

  • 4.

    Falls erforderlich, präzisieren Sie die Fragestellung oder entwickeln Sie diese zusammen mit dem Anforderer.

  • 5.

    Bilden Sie sich ein eigenes Urteil und verzichten Sie nie auf die eigenhändige Durchsicht der Krankenblattunterlagen.

  • 6.

    Setzen Sie keine psychiatrischen Kenntnisse voraus; verlassen Sie sich insbesondere nicht darauf, dass alle infrage kommenden organischen Differenzialdiagnosen abgeklärt sind.

  • 7.

    Fassen Sie Ihren Befund kurz, spezifisch (orientiert am Zielproblem) und so, dass er auch von psychiatrischen Laien verstanden und umgesetzt werden kann.

  • 8.

    Denken Sie daran, dass die Anforderer keine Spezialisten in Psychopharmako- und Psychotherapie sind: Klären Sie also auch diese (und nicht nur den Patienten!) über mögliche UAWs bzw. Nebenwirkungen auf und informieren Sie über durchzuführende Maßnahmen.

  • 9.

    Denken Sie daran, konkrete Ratschläge für eine ggf. erforderliche Weiterbehandlung zu geben, und wirken Sie darauf hin, dass die psychiatrische Diagnose, falls erforderlich, in den Entlassungsbrief aufgenommen wird.

  • 10.

    Bleiben Sie über Entwicklungen in den von Ihnen betreuten somatischen Fächern auf dem Laufenden.

Kurze Geschichte der Konsiliar-/Liaisonpsychiatrie

Tiefer gehende Informationen

Kap. 29.1.1 zur Geschichte der Konsiliar-/LiaisonpsychiatrieKonsiliar-/Liaisondienst, psychiatrischerGeschichte finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-29-1-1.

Die Konsiliarpsychiatrie entwickelte sich in den 1920er-Jahren mit der Integration von psychiatrischen Abteilungen in Allgemeinkrankenhäuser in den USA. Der Begriff LiaisonpsychiatrieLiaisonpsychiatriesiehe Konsiliardienst, psychiatrischer wurde erstmals in den 1930er-Jahren erwähnt, und zwar im Kontext des Aufbaus einer nicht bettenführenden psychiatrischen Funktionsabteilung in einem Allgemeinkrankenhaus, die neben einer ärztlich-psychiatrischen Leitung auch durch Vertreter anderer Berufsgruppen (z. B. Sozialarbeiter) besetzt war. Der Begriff Liaisonpsychiatrie hat sich in den folgenden Jahren gewandelt und bezeichnet heute die Tätigkeit eines Psychiaters, der regelmäßig und mit größerem Zeitbudget im Rahmen einer somatischen Abteilung, Poliklinik oder Schmerzambulanz etc. tätig wird und dort nicht nur auf Überweisung, sondern als ständiges Teammitglied Patienten evaluiert und behandelt. Liaisonpsychiatrische Modelle sind konzeptuell interessant, da sie z. B. zu besserer Früherkennung und damit möglicherweise einer verbesserten Behandelbarkeit von psychischer Komorbidität führen könnten. Insgesamt sind solche Modelle im Vergleich zur klassischen psychiatrischen Konsultationstätigkeit jedoch selten (Diefenbacher 2002).
In Deutschland wurde die Konsiliarpsychiatrie erstmals in der Psychiatrie-Enquete zur Lage und Entwicklung der Psychiatrie (in West-Deutschland) an prominenter Stelle erwähnt. Sehr modern wurde eine Liaisontätigkeit empfohlen, z. B. im Zusammenhang mit der Behandlung von Transplantationspatienten oder Unfallopfern. Die im Gefolge der Psychiatrie-Enquete zunehmende Integration von psychiatrischen Abteilungen in Allgemeinkrankenhäuser führte auch in Deutschland zur Entwicklung einer regen praktischen konsiliarpsychiatrischen Tätigkeit, die in den 1990er-Jahren eine Zunahme von Veröffentlichungen und die Publikation von Lehrbüchern sowie eines Curriculums für Ausbildungszwecke nach sich zog (Diefenbacher 2002).
Die Zusammenführung der Begriffe „Psychosomatik“ und „Konsiliarpsychiatrie und -psychotherapie“ knüpft bewusst an die psychosomatische Tradition in der deutschen Psychiatrie an (Blankenburg 1988) und trägt der internationalen Entwicklung im Bereich der CL-Dienste Rechnung, wo auch von „Psychosomatischer Psychiatrie“ die Rede ist (Lobo et al. 2007). Die Doppelsträngigkeit der Versorgung psychisch kranker Menschen in Deutschland mit einem Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie einerseits und einem Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie andererseits – eine weltweit einmalige Konstruktion – führt auch im Bereich der Versorgung von Menschen mit somatopsychischer Komorbidität zu Fragen, wie sie bereits aus der Abgrenzung der beiden genannten Facharztgebiete bekannt sind. So gibt es keine anerkannten Kriterien, die eine differenzielle Zuweisung von Patienten mit somatopsychischer Komorbidität an die verschiedenen konsiliarisch tätigen Fachrichtungen (Psychiater, Psychosomatiker, klinische oder medizinische Psychologen), so sie im selben Krankenhaus angeboten werden, erlauben würden. Entsprechend den internationalen Gepflogenheiten werden wir im Folgenden überwiegend den Begriff psychiatrischer Konsiliardienst verwenden.

Resümee

CL-Dienste fördern die Integration der Psychiatrie und Psychotherapie in die somatische Medizin. Da psychische Komorbidität bei körperlich kranken Patienten häufig ist, stellen solche Dienste einen wichtigen Baustein für die effiziente Versorgung dieser Patientengruppe dar. In Deutschland wird die Versorgung überwiegend von psychiatrisch-psychotherapeutischen CL-Diensten übernommen und umfasst das gesamte Spektrum der Diagnosen psychischer Störungen nach ICD-10 (Diefenbacher und Burian 2015).

Psychische Komorbidität bei körperlichen Erkrankungen

Allgemeinbevölkerung

KomorbiditätpsychischeGroßePsychische KomorbiditätHäufigkeit deskriptive Bevölkerungsstudien haben in den vergangenen 20 Jahren gezeigt, dass psychische Störungen bei einem großen Teil der Allgemeinbevölkerung auftreten. Nach diesen repräsentativen Studien mit standardisierten klinischen Interviews, in denen Personen mit chronischen körperlichen Erkrankungen zunächst unberücksichtigt blieben, betrug die 12-Monats-Prävalenz psychischer Störungen 29,5 % im amerikanischen National Comorbidity Survey (Kessler et al. 1994) und 32,1 % im deutschen Bundesgesundheitssurvey von 1998 (Wittchen 2000a, b). In Deutschland wurden diese epidemiologischen Kennzahlen im Rahmen der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS) repliziert, die 12-Monats-Prävalenz liegt bei 27,8 % (DSM-IV; Jacobi et al. 2015). In der Studie des NIMH Epidemiologic Catchment Area (ECA) Program, der ersten umfassenden Erhebung psychischer Störungen in Epidemiologic Catchment Area (ECA) Program, psychische Störungender Allgemeinbevölkerung (Robins und Regier 1991), wurde gezeigt, dass chronisch somatisch Erkrankte höhere Prävalenzraten bzgl. psychischer Störungen aufweisen als Personen ohne chronische Erkrankung: So wurden 6-Monats-Prävalenzraten für psychische Störungen von insgesamt 25 %, für Patienten mit Herz- oder Lungenerkrankungen von ca. 35 %, für Krebspatienten noch höhere, für Diabetespatienten hingegen deutlich niedrigere Häufigkeiten gefunden (Wells et al. 1988). Es dominierten affektive, substanzbezogene und Angststörungen.

Stationäre Versorgung und Rehabilitation

Psychische KomorbiditätHäufigkeitIm vergangenen Jahrzehnt wurden auch in Deutschland in der stationären Versorgung und Rehabilitation epidemiologische Studien zur Häufigkeit psychischer StörungenPsychische Komorbiditätbei chronischen Krankheiten bei chronischen körperlichen ErkrankungenKörperliche Erkrankungenkomorbide psychische Störungensiehe Psychische Komorbidität durchgeführtPsychische Erkrankungenkomorbidesiehe Psychische Komorbidität. Diesen Studien zufolge treten psychische Belastungen und Störungen häufig bei körperlichen Erkrankungen mit vor allem chronischem Verlauf auf, und zwar bzgl. der 12-Monats-Prävalenzen im Vergleich zu gesunden Personen und der Allgemeinbevölkerung mit einem etwa 1,5- bis 2-fach erhöhten Risiko (Härter et al. 2007). Nach umfangreichen epidemiologischen Analysen erfüllen im 12-Monats-Zeitraum 18–23 % der Patienten mit einer muskuloskelettalen (z. B. Rücken- und Nackenschmerz, Arthrose), kardiovaskulären (z. B. KHK, Myokardinfarkt), respiratorischen (z. B. Asthma bronchiale, COPD) oder endokrinologischen Erkrankung (z. B. Diabetes, Hyper- oder Hypothyreose) die Diagnosekriterien einer affektiven StörungAffektive Störungenbei chronischen Krankheiten. Bei 19–25 % der Patienten aus diesen Erkrankungsbereichen waren die Diagnosekriterien für eine AngststörungAngststörungenbei chronischen Krankheiten erfüllt, bei 9–18 % die Kriterien für eine somatoformeSomatoforme Störungenbei chronischen Krankheiten und bei 5–8 % die Kriterien für eine substanzbezogene StörungAbhängigkeitserkrankungenbei chronischen Krankheiten (Härter et al. 2007; Baumeister und Härter 2011). Die größte internationale Studie in der onkologischenKrebspatientenpsychische Komorbidität Versorgung zeigt ebenfalls erhöhte 12-Monats-Prävalenzraten psychischer Störungen bei Krebspatienten im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung (39, 4 %; Kuhnt et al. 2016).

Unterschiede nach Krankheitsschwere und soziodemografischen Merkmalen

Prävalenzstudien komorbider psychischer Störungen müssen den entsprechenden Versorgungsbereich sowie die soziodemografischen (z. B. Alter und Geschlecht) und medizinischen Variablen (SchweregradPsychische KomorbiditätEinflussfaktoren, Grad der Chronifizierung) berücksichtigen, die Einfluss auf die Ausprägung der Komorbidität haben. Männliche und verheiratete Personen sowie solche mit einem geringeren Krankheitsschweregrad geben z. B. signifikant seltener psychische Belastungen an als weibliche und unverheiratete Patienten bzw. solche mit schwereren somatischen Erkrankungen.
Indikationsübergreifend lassen sich vergleichbare Prävalenzraten komorbider psychischer Störungen zeigen, wenn für Moderatorvariablen wie Alter und Geschlecht kontrolliert wird; ältere Menschen weisen insgesamt eine nur leicht erhöhte 12-Monats-Prävalenz von 35,2 % psychischer Störungen auf (Andreas et al. 2017). Die Anzahl körperlicher Erkrankungen scheint hingegen bedeutsamer zu sein als die der somatischen Erkrankungsart: Patienten mit einer oder zwei körperlichen Erkrankungen weisen im 12-Monats-Zeitraum 1,5-mal so häufig komorbide psychische Störungen auf wie somatisch Gesunde; körperlich multimorbid erkrankte Patienten (> 2 Erkrankungen) weisen sogar doppelt so häufig psychische Störungen auf. Entsprechend ist davon auszugehen, dass unabhängig von der Art der Erkrankung ein substanzieller Anteil der somatisch kranken Patienten komorbid psychisch erkrankt ist und hier vor allem die multimorbidenPsychische Komorbiditätmultimorbide Patienten Patienten besondere Beachtung erfahren sollten (Baumeister und Härter 2006).
Eine substanzielle Korrelation zwischen multiplen körperlichen Erkrankungen und psychischen Störungen besteht insbesondere im höheren LebensalterPsychische Komorbiditätältere Patienten. Das Risiko, zwischen dem 60. und 89. Lj. eine schwere psychische Störung zu entwickeln, ist vervielfacht. In der Berliner Altersstudie, in der über 70-Jährige untersucht wurden, wiesen 56 % der Probanden eine psychische Störung auf; bei weiteren 33 % zeigte sich eine subsyndromal ausgeprägte Symptomatik mit deutlichem Einfluss auf die Lebensqualität. Die in Feldstudien an über 65-Jährigen ermittelten Prävalenzraten betragen für demenzielle Syndrome 10–14 % (davon mittelschwer und schwer: 4–8 %), für affektive Störungen bis zu 25 %, für Angststörungen 5–10,2 % (überwiegend Phobien), für paranoid-halluzinatorische Syndrome 1–2,5 % und für Alkoholabhängigkeit etwa 6 %, wobei Männer doppelt so häufig betroffen sind wie Frauen; Pflegeheimbewohner erkranken ebenfalls häufiger (z. B. Helmchen und Kanowski 2001). Menschen im höheren Lebensalter mit psychischen Störungen (insbesondere Demenzerkrankungen) sind in Heimen deutlich überrepräsentiert: Hirsch und Kastner (2004) ermittelten in einer Erhebung in zehn Alten- und Altenpflegeheimen bei 65 % der Bewohner (Durchschnittsalter 81,9 Jahre) eine psychische Störung nach ICD-10; in 69 % d. F. lag eine organische Störung vor, bei 14 % eine affektive Störung, bei 11 % eine schizophrene und bei 3 % eine substanzbezogene Störung.

Diagnostik psychischer Störungen

Besonderheiten bei körperlicher Komorbidität

KomorbiditätsomatopsychischePsychische Erkrankungensomatische KomorbiditätPsychische KomorbiditätDiagnostik, BesonderheitenStudien zeigen, dass nur etwa die Hälfte aller komorbid bei körperlichen Erkrankungen bestehenden psychischen Störungen diagnostiziert wird und wiederum nur die Hälfte dieser Diagnosen auch korrekt ist (Härter et al. 2004). Die möglichst frühzeitige ErkennungSomatopsychische KomorbiditätFrüherkennung psychischer Störungen besitzt jedoch besondere Relevanz für die Behandlung. So gehen depressive Störungen häufig mit einem ungünstigeren Gesundheitsverhalten wie etwa einer geringeren Therapieadhärenz (z. B. durch depressive Stimmung, Antriebshemmung oder sozialen Rückzug) hinsichtlich Sport- und Bewegungsverhalten oder Medikamenteneinnahme sowie einer ungünstigeren körperlichen Verfassung (durch somatische Symptome und Gewichtsverlust) einher. Diese kognitiven, emotionalen und verhaltensbezogenen Aspekte wirken sich sehr wahrscheinlich auch auf das Ansprechen auf die somatisch orientierte Therapie aus.
Obwohl der diagnostische Prozess dem Vorgehen bei Patienten mit psychischen Störungen entspricht, sind für die Diagnostik psychischer Störungen bei somatischen Grunderkrankungen besondere Aspekte zu beachten. Zunächst muss berücksichtigt werden, dass die diagnostischen Kriterien psychischer Störungen und die entsprechenden Erhebungsinventare für Patienten mit primär psychischen Störungen, d. h. ohne körperliche Erkrankung, entwickelt wurden. Entsprechend kann die Diagnostik psychischer Störungen bei körperlich Kranken durch die häufig unzureichende Abgrenzbarkeit von Psychopathologie und Krankheitsverarbeitung (z. B. Differenzierung von Depression und Trauer; McDaniel et al. 2000) sowie durch die zwischen psychischen Störungen und somatischen Erkrankungen bestehenden Überschneidungen auf der Symptomebene erschwert sein. In vielen Fällen ist eine genaue Zuordnung der Symptome zur somatischen Erkrankung oder psychischen Störung schwierig, wodurch die Diagnosestellung kompliziert bzw. die Gefahr des Nichterkennens psychischer Störungen in der medizinischen Versorgung erhöht wird (Reuter et al. 2002; Reuter und Härter 2011). Beispielsweise setzen sich die diagnostischen Kriterien für affektive Störungen aus depressiven Symptomen zusammen, die jeweils einer kognitiven (Probleme bei Konzentration und Aufmerksamkeit, Verlust an Interessen und Selbstwert, Suizidgedanken), affektiven (depressive Stimmung, Schuldgefühle) oder somatischen Dimension (Schlafstörung, Energieeinbußen, Gewichts- oder Appetitverlust) zugeordnet werden (Endicott 1984; Kap. 11).
Somatopsychische KomorbiditätSymptomüberlappungDas Problem der SymptomüberlappungSymptomüberlappung, psychodiagnostische Ansätze stellt sich vor allem für die somatischen Symptome der DepressionDepressionsomatische Symptome; sieDepressionSymptomüberlappung können auch Ausdruck pathophysiologischer Prozesse einer körperlichen Erkrankung bzw. Folge ihrer Behandlung sein. Bei Krebserkrankungen etwa können Beschwerden wie „Energielosigkeit“ und „Müdigkeit“ durch die Tumoraktivität und/oder durch die chemo-, radio- oder hormontherapeutischen Behandlungen (z. B. Anämie nach Chemotherapie) begründet sein. Entsprechend ist diese als tumorbedingte Fatigue Fatigue, tumorbedingtebezeichnete Folgestörung vom depressiven Symptom „Energieverlust“ abzugrenzen. Ausgehend vom sog. einschließenden Ansatz („inclusive approach“), das dem beschreibenden Verfahren der Klassifikationssysteme ICD und DSM entspricht und alle Kriterien inkludiert, wurden verschiedene Modifikationen bzgl. der Psychodiagnostik Körperliche Erkrankungenpsychodiagnostische Ansätzebei somatischen Erkrankungen vorgeschlagen:
  • Der ausschließende Ansatz („exclusive approach“) (z. B. Bukberg et al. 1984) sieht den Ausschluss der somatischen Symptome bei der Diagnosestellung vor. Bei depressiven Störungen reduzieren sich die diagnostischen Kriterien um „Müdigkeit bzw. Energieverlust“, „Schlafstörungen“ und „Appetitverlust“. Während einerseits die Rate falsch positiver Diagnosen reduziert wird, führt die verringerte Sensitivität andererseits dazu, dass sich die Prävalenzraten depressiver Störungen reduzieren und eine Unterdetektion der DepressionDepressionUnterdetektion die Folge sein könnte.

  • Auch der ätiologische Ansatz („etiologic approach“) schließt somatische Symptome zur Diagnostik aus, wobei dies auf jene Symptome begrenzt sein soll, die im jeweiligen Fall eindeutig auf die körperliche Erkrankung zurückgehen (McDaniel et al. 2000). Problematisch ist hierbei jedoch, dass gerade die ursächliche Zuordnung der somatischen Symptome entweder zur somatischen oder psychischen Erkrankung häufig schwierig ist.

  • Der ersetzende Ansatz („substitutive approach“) schlägt vor, das Problem der Symptomüberlappung dadurch zu umgehen, dass die somatischen Symptome der Depression durch weitere kognitive und affektive Symptome ersetzt werden (Endicott 1984). Jedoch ergibt sich dabei die Schwierigkeit, dass die substituierenden Symptome nicht definitiv festgelegt oder validiert wurden. Studien an Patienten verschiedener Indikationsbereiche weisen darauf hin, dass gerade die kognitiven und affektiven Symptome der Depression zwischen somatisch kranken Patienten mit und ohne komorbide depressive Störung diskriminieren. Die höchste Diskriminationsfähigkeit kommt den beiden depressiven Hauptsymptomen „depressive Stimmung“ und „Interessenverlust“ zu.

Neuere Studien mit Tumorpatienten weisen einen diagnostischen Nutzen auch für die somatischen Symptome der Depression Depressionsomatische Symptomenach (insbesondere Veränderungen des Appetits und Energieverlust). Dies ist ein Argument dafür, weiterhin einen inklusiven, alle Kriterien berücksichtigenden diagnostischen Ansatz zu verfolgen, um psychische Syndrome nicht zu übersehen (Akechi et al. 2003; Reuter et al. 2004; Reuter und Härter 2011).
Die Diagnostik psychischer Störungen bei körperlichen Erkrankungen ist zumeist vor dem Hintergrund eines somatisch geprägten Versorgungsfokus sowie der damit verbundenen begrenzten psychodiagnostischen Untersuchungszeit zu planen. Darüber hinaus ist eine psychodiagnostische Routineuntersuchung sinnvoll, die geeignet ist, die geringen Erkennungsraten psychischer Störungen bei somatisch Kranken zu verbessern. Es liegt eine Reihe diagnostischer Instrumente vor, die bei gegebener ökonomischer Einsatzmöglichkeit mit möglichst hoher Sensitivität und Spezifität Verdachtsdiagnosen komorbider psychischer Störungen ermöglicht.

Screening und formale Diagnostik psychischer Störungen

Als Screeninginstrumente, psychische ErkrankungenPsychische ErkrankungenScreeninginstrumenteScreeninginstrumente (Tab. 29.1) bieten sich z. B. der PHQ-D (Angst, Depression, somatoforme Beschwerden, Essstörungen, substanzbezogene Störungen), die HADS (Ängstlichkeit, Depressivität) und der GHQ-12 (allgemeines psychisches Befinden) an. Diese Screener sind im ambulanten und stationären Setting einsetzbar, um valide Hinweise auf das Vorliegen komorbider psychischer Störungen bei Patienten mit einer somatischen Erkrankung zu generieren. Um möglichst viele komorbid erkrankte Patienten zu erkennen, können die Schwellenwerte der Screeningverfahren abgesenkt werden (= höhere Sensitivität), auch wenn hierdurch die Wahrscheinlichkeit zunimmt, fälschlicherweise Patienten zu entdecken, die tatsächlich keine psychische Störung aufweisen (= verminderte Spezifität). Die dimensionale Diagnostik psychischer Belastungen und Störungen mittels Fragebogen- und Screeningverfahren ermöglichst andererseits auch die Identifikation minderschwerer psychischer Störungen, die den Diagnosekriterien nicht genügen. Auch diese sog. subsyndromalen Störungen Subsyndromale StörungenPsychische Erkrankungensubsyndromaleweisen einen negativen Zusammenhang mit der somatischen Erkrankung auf und können die Prognose deutlich verschlechtern, z. B. bei einer KHK.

Tiefer gehende Informationen

Tab. 29.1 mit Informationen zu Screeningverfahren finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-29-3-2. Screeninginstrumente, psychische ErkrankungenPsychische ErkrankungenScreeninginstrumente

Screeninginstrumente für psychische Störungen (nach Reuter und Härter 2007, 2011) Screeninginstrumente, psychische ErkrankungenPsychische ErkrankungenScreeninginstrumente

Tab. 29.1
Fragebogen Itemzahl Skalierung Zeitraum
Allgemeine Skalen
General Health Questionnaire (GHQ) 12/28/30/60 4-stufig letzte Woche
Profile of Mood States (POMS); dt. ASTS 65/19 5-/7-stufig letzte Woche/24 h
Distress Thermometer (DT) (speziell Onkologie) 1/36 10-/2-stufig letzte Woche
Depression und/oder Angst
Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D); dt. ADS 20 (15) 4-stufig 7 Tage
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-D) 14 4-stufig 7 Tage
Beck Depression Inventory for Primary Care 7 4-stufig 2 Wochen
PRIME MD Patient Health Questionnaire (PHQ and Brief PHQ); dt. Gesundheitsfragebogen für Patienten (PHQ-D) 16 4-stufig ja/nein letzte 2–4 Wochen
ICD-10 Symptom-Checklisten 4–8 ja/nein letzte 2–4 Wochen
Alkoholbezogene Störungen
Lübecker Alkoholismus Screening Test (LAST) 7 ja/nein jemals
Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT/-C) 10/3 5-stufig Item-abhängig
ICD-10-Symptom-Checklisten 5 ja/nein letzte 2–4 Wochen
Somatisierungsstörung
Screening für somatoforme Störungen (SOMS) 68 ja/nein 2 Jahre/7 Tage
Somatic Symptom Disorder Scale (SSD-12) 12 0-4 7 Tage
Demenz
Mini Mental State Test (MMS-T und Short-MMST) Testung verschiedener kognitiver Funktionsbereiche
Dementia Screening Test (DemTect)
In einem zweiten Schritt können positiv gescreente Patienten bzgl. der kategorialen Diagnostik und Differenzialdiagnostik psychischer Störungen vertiefend untersucht werden, indem die Diagnosekriterien nach ICD-10 oder DSM-5 direkt erfasst werden. Hierfür bieten sich ggf. standardisierte oder strukturierte klinische Interviews wie das Strukturierte Klinische Interview für Psychische Störungen (SKID) oder die ICD-10-Checklisten an (Kap. 3). Durch derartige standardisierte Verfahren werden insbesondere für den Patienten weniger leicht zu berichtende Symptome und Störungen (z. B. Substanzabhängigkeit oder -missbrauch, wahnhafte Symptome und Zwangsstörungen) häufiger erkannt.
Die ICD-10 bietet Somatopsychische Erkrankungskombinationen, Klassifikationverschiedene Möglichkeiten zur Klassifikation somatopsychischer Erkrankungskombinationen. Psychische Störungen werden meist ohne ätiologische und hierarchische Annahme parallel diagnostiziert, z. B. eine schwere depressive Episode (F32.2) und eine KHK (I25.9), Asthma bronchiale (J45.9) oder Diabetes mellitus (E10.9). Wenn differenzialdiagnostisch angenommen werden kann, dass die psychische Störung in einem kausalen Zusammenhang zur körperlichen Erkrankung steht, kann die psychische Störung als organisch bedingt klassifiziert werdenPsychische Erkrankungenorganisch bedingte, z. B. eine Angststörung aufgrund einer Schilddrüsenunterfunktion (F06.4 bei E00–E04). Eine körperliche Erkrankung mit Verbindung zu einer psychischen Störung – wie etwa Pankreatitis oder Ösophagusvarizen im Zusammenhang mit Alkoholabhängigkeit – kann hingegen nicht kausal klassifiziert werden.
Zur kategorialen Diagnostik psychischer Störungen bei körperlichen Erkrankungen wurde seit Mitte der 1990er-Jahre von einer internationalen Forschergruppe mit der Entwicklung diagnostischer Kriterien begonnen, die in der Theorie des biopsychosozialen Krankheitsmodells verankert sind. Eines derBiopsychosoziales Modell Psychische Erkrankungenbiopsychosoziales KrankheitsmodellZiele besteht darin, die spezifischen psychosozialen Problemlagen im Zusammenhang mit somatischen Erkrankungen in ihrer Phänomenologie sachgerechter diagnostisch fassen zu können, als es im Rahmen genuin psychiatrischer Diagnostik möglich ist (Fava 1996). Explizit blieben bei diesen Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research (DCPR) auch die diagnostischen Psychische ErkrankungenDiagnostic Criteria for Psychosomatic Research (DCPR)Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research (DCPR)Kriterien des DSM und der ICD unberücksichtigt. Stattdessen wurden zwölf klinische Kategorien bzw. Cluster definiert, die psychische Zustände und emotionale Reaktionen auf somatische Erkrankungen beschreiben: Progredienzangst, Reizbarkeit Demoralisierung, Krankheitsverleugnung, Alexithymie, Typ-A-Verhalten, Thanatophobie, Krankheitsphobie, funktionelle somatische Symptome, Somatisierung, Konversion und Reaktion auf Jahrestage der Erkrankung. Es wurden Kriterien für diese klinischen Bilder entwickelt, die mithilfe eines halbstrukturierten Interviews erfragt werden (Fava et al. 1995; Grassi et al. 2004). Obwohl Validierungen der Kategorien noch ausstehen und auch die Überlappungen und Abgrenzungen zu Kriterien nach ICD-10 und DSM-5 bislang nicht untersucht wurden, zeigen Studien, die das neu entwickelte diagnostische System eingesetzt haben, eine höhere Erkennensrate psychischer Probleme bei Patienten mit gastrointestinalen Erkrankungen (Porcelli et al. 2000), Stoffwechsel- (Sonino et al. 2004), Herz-Kreislauf- (Grandi et al. 2001) und Tumorerkrankungen (Grassi et al. 2005). Bis zu 40 % der untersuchten Patienten erhielten eine DCPR-Diagnose, ohne dabei die Kriterien für eine Diagnose nach DSM zu erfüllen. Entsprechend gehen die Autoren von einer höheren Sensitivität der DCPR gegenüber der klassischen Diagnostik im Kontext somatischer Erkrankungen aus (Grassi et al. 2004; Sirri und Fava 2013).

Krankheitsbilder

Im folgenden Abschnitt werden ausgewählte Krankheitsbilder vorgestellt, die in psychiatrischen und psychosomatischen bzw. medizinpsychologischen CL-Diensten häufig vorkommen. CL-Interventionen richten sich an den Patienten selbst, aber auch an den anfordernden somatischen Arzt und das behandelnde Stationsteam (Wolf et al. 2013). Dies wird bei der Gliederung dieses Abschnitts wie folgt berücksichtigt:
  • Häufigkeit im Allgemeinkrankenhaus und klinische Aspekte

  • Beratung von Stationsarzt und Behandlungsteam

  • Beratung des Patienten und ggf. der Angehörigen

In Deutschland findet der Großteil der psychiatrisch-psychosomatischen CL-Tätigkeit im stationären Bereich statt. Die folgenden Ausführungen sind zum großen Teil aber auch auf ambulante Konsiliarsituationen übertragbar.

Somatoforme Störungen

Häufigkeit im Allgemeinkrankenhaus und klinische AspekteSomatoforme Störungen Somatoforme StörungenkomorbideKonsiliar-/Liaisondienst, psychiatrischersomatoforme Störungenhaben nach einer deutschen Studie im Allgemeinkrankenhaus je nach Fachrichtung und Erhebungsmethodik eine Häufigkeit von 4–12 % (Arolt 2004), bei körperlich Kranken im Allgemeinen sogar bis 18 % (Härter et al. 2007b). Einerseits besteht das Risiko, dass bei Patienten, deren Symptomatik „psychogen“ anmutet, wichtige Untersuchungen unterlassen werden; andererseits ist die Durchführung einer intensiven, aber grundlosen Organdiagnostik ein erheblicher Risikofaktor für die Chronifizierung somatoformer Somatoforme StörungenChronifizierungKrankheitsbilder (DKPM 2012; DEGAM 2011).
Hohe Inanspruchnahme medizinischer Leistungen („doctor shopping“) und die Entwicklung Somatoforme StörungenDoctor ShoppingDoctor Shopping, somatoforme Störungenkomorbider psychischer Erkrankungen (vor allem von Depressionen, Somatoforme Störungenpsychische KomorbiditätAngststörungen und Abhängigkeitserkrankungen) sind die häufigsten Folgeerscheinungen unerkannter oder fehlbehandelter somatoformer Störungen (Kap. 17). Deshalb ist es im CL-Dienst besonders wichtig, neben der Patientenversorgung bei den konsilanfordernden Kollegen eine „psychiatrisch-psychosomatische Basiskompetenz“ zu fördern, die das Erkennen und das professionelle Management somatoformer Krankheitsbilder – auch unter Berücksichtigung kulturspezifischer Aspekte – beinhaltet (Burian et al. 2018).
In der Entwicklung von DSM-5 und ICD-11 wird der Erkenntnis Rechnung getragen, dass sich das Konzept einer reinen „Psychogenese“ somatoformer Störungen nicht halten lässt. Die dort konzipierten Modelle der „GesundheitsangststörungGesundheitsangststörung“, der „körperlichen Belastungsstörung“ (ICD-11) bzw. der „Somatic Symptom DisorderSomatic Symptom Disorder“ (DSM-5) fordern nicht mehr den Ausschluss organischer Ursachen als wesentliches diagnostisches Kriterium. Stattdessen geht es darum, wie stark der Patient durch eine übermäßige Fokussierung auf körperliche Beschwerden belastet und im Alltag eingeschränkt ist oder auch, in welchem Umfang medizinische Rückversicherung gesucht wird – unabhängig davon, ob eine somatische Erkrankung vorliegt oder nicht (APA 2013; Gureje und Reed 2016).
Beratung von Stationsarzt und BehandlungsteamZunächst sollte der CL-Arzt anhand einer eingehenden Befundschau und im kollegialen Gespräch klären, inwieweit die notwendigen organmedizinischen Untersuchungen tatsächlich durchgeführt und fachübergreifende Differenzialdiagnosen (z. B. MS, Borreliose etcSomatoforme StörungenDD.) bedacht wurden. Des Weiteren kann eine konsiliarische Intervention nötig sein, wenn im Rahmen des Störungsbildes eine gefährdete Arzt-Patient-Interaktion entstanden ist. Nicht Somatoforme StörungenArzt-Patient-Kommunikationselten fühlt sich der somatische Mediziner durch die fortbestehenden Beschwerden des Patienten und sein Drängen auf erweiterte Diagnostik und Therapie in seiner Kompetenz hinterfragt und reagiert mit Ablehnung oder „Entlarvung“ einer vermuteten Psychogenese, was zu einer ungünstigen Dynamik bis hin zum Behandlungsabbruch führen kann. In diesem Fall sollte der CL-Arzt die somatischen Kollegen bei der Beziehungsgestaltung zum Patienten unterstützen (Box 29.2).

Box 29.2

Grundlagen für den Umgang mit somatisierenden Patienten (mod. nach Hiller und Rief 2011)

  • Empathisches Verhältnis zum Patienten herstellen:

    • Den Patienten in seinen Beschwerden ernst Somatoforme StörungenPatientenumgang, Verhaltensregelnnehmen (Zeit nehmen, zuhören) Patientensomatisierende

    • Ihn nicht als Simulanten ansehen

    • Keine Aussagen machen wie „Das ist alles psychisch“ oder „Das ist alles nur in Ihrem Kopf“

    • Die Beschwerden als Kommunikationswunsch des Patienten verstehen, nicht als Anzeichen einer neuen Krankheit

  • Dem Doctor Shopping entgegenarbeiten: Somatoforme StörungenDoctor ShoppingDoctor Shopping, somatoforme Störungen

    • Im Rahmen der stationären Behandlung aufwendige Untersuchungen, Operation u. Ä. nur bei eindeutiger Indikation veranlassen

    • Dem Patienten bei Entlassung einen klaren Plan für die ambulante Weiterbehandlung geben und mit dem ambulanten Haus- oder Facharzt abstimmen

  • Realistische Ziele setzen:

    • Keine Heilung im Sinne von Beschwerdefreiheit versprechen

    • Gemeinsame, im Krankenhaus erreichbare Ziele suchen und definieren

    • Behutsam an psychische Aspekte der körperlichen Symptome heranführen

  • Einer weiteren Chronifizierung entgegenarbeiten: Somatoforme StörungenChronifizierung

    • Zu Akzeptanz und Aktivierung ermutigen

    • Auf Psychopharmaka und Schmerzmittel verzichten oder sie auf ein vertretbares Minimum reduzieren

Im Kontakt mit dem Pflegepersonal gilt es, das „Abstempeln“ der Patienten als Simulanten zu verhindern. Es ist sinnvoll, die Grundzüge des KrankheitsmodellsSomatoforme StörungenKrankheitsmodell zu vermitteln:
  • 1.

    Die Diagnose einer somatoformen Störung schließt das Vorliegen einer organischen Störung nicht aus.

  • 2.

    Das Ausmaß der Beschwerden korreliert nicht mit den tatsächlich nachweisbaren somatischen Befunden (z. B. stärkste Rückenschmerzen bei mäßigen degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule).

  • 3.

    Die Patienten haben tatsächlich Beschwerden, unter denen sie leiden und die sie in ihrer Lebensqualität beeinträchtigen; sie bewerten jedoch die angenommene Ursache fälschlicherweise als katastrophal.

Ziel ist es, dass das Pflegepersonal die Patienten mit ihren Beschwerden ernst nimmt, sie jedoch zum Selbstmanagement von Körpersymptomen und zur Aktivierung ermutigt (Bewegung bei Rückenschmerzen, Entspannungsübungen etc.).
Beratung des PatientenSomatoforme StörungenPatientenberatungDie Kontaktaufnahme des CL-Arztes zu einem „somatisierenden“ Patienten ist oft schwierig. Es empfiehlt sich, die Situation für den Patienten transparent zu machen. Er sollte vermittelt bekommen, dass es insbesondere darum geht, dass der Psychiater und Psychotherapeut Hilfe bei der Bewältigung der krankheitsbedingten Belastungen anbieten kann.
Es ist besonders wichtig, die körperlichen Beschwerden und die meist somatisch Somatoforme Störungenkörperliche Beschwerdengeprägten Vorstellungen des Patienten über die Genese seiner Beschwerden ausführlich zu erfragen, um dies in ersten psychoedukativen Interventionen nutzen zu können. Beispielsweise ist der Zusammenhang zwischen Belastung („Stress“), Anspannung („Muskelverkrampfung“) und Schmerz bei chronischen Schmerzstörungen für den Patienten meist gut nachvollziehbar. Bei autonomen somatoformen Funktionsstörungen bietet es sich an, die Rolle des vegetativen Nervensystems in die Modellvorstellungen des Patienten zu integrieren (Braun 2016).
Eine grafische Darstellung des Kreislaufs von Körperwahrnehmung, Fehlbewertung und Symptomverstärkung kann diese Erläuterungen unterstützen (Kap. 17).
Es kommt nicht darauf an, die Patienten von einer „Einsicht“ in die Psychogenese ihrer Störung zu überzeugen, sondern durch eine annehmende und ermutigende Beziehungsgestaltung beim Patienten die Motivation zu fördern, durch die Akzeptanz einer ganzheitlichen Sicht- und Behandlungsweise wieder Lebensqualität und Funktionsfähigkeit herzustellen. Hierfür eignen sich auch in CL-Kurzkontakten Interventionen aus der Acceptance-and-Commitment-Therapie (ACT), die der sog. „dritten Welle“ der Verhaltenstherapie zuzuordnen ist (Schilter et al. 2016).

EbM

Somatoforme Störungenkognitive VerhaltenstherapieKognitive Verhaltenstherapiesomatoforme StörungenDie Wirksamkeit von Psychotherapie, vor allem von KVT, bei Patienten mit „medizinisch nicht erklärbaren SymptomenMedizinisch unerklärte körperliche SymptomeMUS (medically unexplained symptoms)“, aber auch von strukturierter primärärztlicher Versorgung („enhanced care“) kann als erwiesen gelten. Dies gilt auch für einen Follow-up-Zeitraum von bis zu 1 Jahr. Dennoch wird im entsprechenden Cochrane-Review auch darauf hingewiesen, dass die Bereitschaft zur Annahme einer solchen Behandlung nur bei einem Teil der Patienten besteht (Evidenzstufe Ia: van Dessel et al. 2014).

Für die Wirksamkeit von Antidepressiva der neuen Generation und Naturpräparaten besteht eine nur schwache Evidenz ohne Aussage über Langzeiteffekte. Zudem können UAW der Medikation die Symptomfokussierung sogar verstärken (Evidenzstufe Ia: Kleinstäuber et al. 2014). Bei Patienten mit chronischen Schmerzerkrankungen hat KVT eine im Beobachtungszeitraum von 6 Monaten anhaltende Wirkung auf die Stimmung, den Schmerz und das Ausmaß der Alltagsbeeinträchtigung (Evidenzstufe Ia: Williams et al. 2012).

Weitere Cochrane-Reviews zur Behandlung somatoformer Störungen finden Sie in Kap. 17.

Störungen durch Alkohol

Häufigkeit im Allgemeinkrankenhaus und klinische AspekteKonsiliar-/Liaisondienst, psychiatrischeralkoholbezogene StörungenAlkoholbezogene StörungenCL-DiensteAlkoholbezogene Störungen und Alkoholfolgeerkrankungen sind nach Geburten und Herzinsuffizienz die dritthäufigste Ursache für eine stationäre Behandlung (Gesundheitsbericht des Bundes 2012). Bei etwa 20 % der Patienten im Allgemeinkrankenhaus liegt eine alkoholbedingte Störung vor (Arolt 2004). Damit ist der Anteil alkoholbezogener Störungen deutlich höher als bei somatisch Kranken im Allgemeinen (5–9 %; Härter et al. 2007). Die Anfragen im psychiatrischen CL-Dienst beziehen sich vor allem auf folgende Bereiche:
  • 1.

    Diagnosesicherung und Therapiemotivation bei bisher nicht entdeckten, vom Patienten vielleicht sogar negierten Suchtproblemen

  • 2.

    Patienten mit bekanntem Alkoholabusus, die über die Möglichkeiten der stationären und ambulanten Suchtbehandlung beraten werden sollen

  • 3.

    Medikamentöse Steuerung von Entzugssyndromen und -deliren, häufig verbunden mit dem Anliegen der Übernahme in eine psychiatrische Abteilung

Beratung von Stationsarzt und BehandlungsteamDa die genauen Umstände und die Fragestellung an den CL-Arzt für die Gestaltung der konsiliarischen Intervention sehr wichtig sind, sollten diese zunächst mit dem Stationsarzt geklärt werden:
  • 1.

    Wer ist der eigentliche „Auftraggeber“ des Konsils: der Patient selbst, der Stationsarzt, das Pflegepersonal oder Verwandte?

  • 2.

    Inwieweit steht die aktuelle somatische Behandlung mit dem Alkoholproblem in Zusammenhang?

  • 3.

    Welchen Einfluss hat die Suchterkrankung auf den Verlauf der aktuellen Behandlung (Komplikationen durch Alkoholfolgeschäden wie z. B. Anämie, Leberfunktionsstörungen, Noncompliance etc.)?

Zur Eröffnung eines Gesprächs über einen problematischen Alkoholkonsums ist z. B. der CAGE-Test, CAGE-Test, alkoholbezogene StörungenAlkoholbezogene StörungenCAGE-Testein Set von vier Screeningfragen, hilfreich (Mitchell et al. 2014; Box 29.3).

Box 29.3

CAGE-Test

  • Cut down drinking: „Haben Sie jemals gedacht, dass Sie weniger trinken sollten?“

  • Annoyed: „Haben Sie sich schon mal darüber geärgert, wenn Ihr Trinkverhalten kritisiert wurde?“

  • Guilty: „Haben Sie sich wegen Ihres Trinkverhaltens schon einmal schuldig oder schlecht gefühlt?“

  • Eye opener: „Trinken Sie schon morgens in der Frühe Alkohol, um einen Kater zu beseitigen oder Ihre Nerven zu beruhigen?“

Bei zwei oder mehr mit „Ja“ beantworteten Fragen liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit ein mindestens riskanter Alkoholkonsum vor. Die S3-Leitlinie „Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen“ empfiehlt darüber hinaus mit dem Empfehlungsgrad A das Screening mittels Fragebögen, dabei insbesondere den Einsatz des „AUDIT“ (AMWF 2016).

EbM

Gezielte Interventionen zur Alkoholkarenz vor geplanten Operationen bei Patienten mit problematischem Konsum können die Rate postoperativer Komplikationen (z. B. Infektionen, Blutungen, kardiopulmonale Komplikationen) signifikant reduzieren (Evidenzstufe Ia: Oppedal et al. 2012).

Schon das Screening und das Erfragen von Trinkmustern scheint einen positiven Einfluss auf die Trinkmengen zu haben. Für die Technik des Motivational Interviewing (MI) lässt sich bei jungen Erwachsenen ein Effekt auf Menge und Frequenz des Trinkens noch nach mehreren Monaten nachweisen (Evidenzstufe Ia: Foxcroft et al. 2016).

Weitere Cochrane-Reviews zur Behandlung alkoholbezogener Störungen finden Sie in Kap. 9.

Für das Management vegetativer Alkoholentzugssyndrome in der Konsiliarsituation bietet sich folgendes Alkoholentzugssyndromvegetatives, ManagementAlkoholbezogene StörungenAlkoholentzugssyndrom, vegetativesVorgehen an:
  • Einschätzung des Schweregrads der vegetativen Symptome, ggf. skalengestützt (z. B. AWS-Skala nach Wetterling 2004), Festlegung der Überwachungsfrequenz der Vitalparameter und des psychischen Zustands durch das Pflegeteam (initial meist 2-stündlich). Wenn Skalen verwendet werden, sollte das Pflegeteam in der Anwendung der verwendeten Entzugsskala geschult werden (S3-Leitlinie AMWF 2016).

  • Risikoabschätzung anhand der somatischen und psychischen Begleiterkrankungen: Kann der Patient auf einer peripheren somatischen Station sicher überwacht und behandelt werden?

  • Beratung des Stationsarztes und des Teams zur Medikation und ggf. zur Verlegung des Patienten (z. B. Intensivstation bei schweren und komplizierten Deliren, spezialisierte Suchtstation bei minderschweren somatischen Erkrankungen).

Merke

Geht es um die konsiliarische Beratung zur medikamentösen Entzugs- und Delirtherapie, sind die Risiken durch etwaige somatische Komorbiditäten zu beachten: So kann z. B. DiazepamDiazepamEntzugs- und Delirtherapie bei Leberfunktionsstörungen erheblich kumulieren, LorazepamLorazepamEntzugs- und Delirtherapie dafür eher bei Niereninsuffizienz. Das gut steuerbare ClomethiazolClomethiazolEntzugs- und Delirtherapie sollte wegen der starken bronchialen Verschleimung nicht bei pulmonal beeinträchtigten Patienten eingesetzt werden.

Bei der Beratung von Stationsarzt und Pflegeteam ist daran zu denken, dass SuchterkrankungenAbhängigkeitserkrankungenkonsiliarpsychiatrische Aufgaben nicht selten mit einem „moralischen“ Stigma belegt sind (Gantenbein 2015). Die Aufgabe des Konsiliarpsychiaters ist es, dies zu erkennen und aufzugreifen. Eine hilfreiche und entlastende Intervention ist es, das behandelnde Team über die differenziellen Zielstellungen (z. B. „Sicherung des Überlebens“ statt „absolute Abstinenz“), die bei den unterschiedlichen Schweregraden der Abhängigkeit realistisch erreichbar sind, zu informieren (Kap. 9).

Leitlinien

AWMF-S3-Leitlinie Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen

Im Placebovergleich haben sich Benzodiazepine bzgl. der Entzugssymptomatik und der Reduktion von Krampfanfällen und Deliren als effektiv BenzodiazepineAlkoholentzugssyndromAlkoholentzugssyndromBenzodiazepineerwiesen (Empfehlungsgrad A in AMWF-S3-Leitlinie 2016). Die Wirksamkeit und Sicherheit anderer Substanzen wie Antikonvulsiva, Baclofen oder auch γ-Hydroxybuttersäure (GHB) lässt sich wegen der Heterogenität der Studien derzeit nicht ausreichend beurteilen.
Beratung des PatientenVorrangig sollte geklärt werden, auf welchem Stand sich der Patient bzgl. Alkoholbezogene StörungenPatientenberatungKrankheitseinsicht, Motivation und Veränderungsbereitschaft aktuell befindet. Danach richten sich alle weiteren Interventionen (Kremer 2016). Wenn der Patient sich wegen einer somatischen Erkrankung im Krankenhaus befindet, die direkt oder indirekt mit dem Alkoholmissbrauch zusammenhängt, besteht eine gute Möglichkeit, etwaige Diskrepanzen in der Selbst- und Problemwahrnehmung aufzudecken und zur Motivation zu nutzen. Strategien zur motivationalen Konsiliarintervention fasst Tab. 29.2 zusammen.
Liegt die Indikation zu einer suchttherapeutischen Weiterbehandlung vor, ist es günstig, schon vom Krankenhaus aus den Kontakt zu einer entsprechenden Einrichtung herzustellen und verbindliche Terminvereinbarungen zu treffen. Familienangehörige, die unterstützend wirken können, sollten unbedingt in die Intervention einbezogen werden.

Delir und Demenz

Häufigkeit im Allgemeinkrankenhaus und klinische AspekteKonsiliar-/Liaisondienst, psychiatrischerDelirHirnorganische Störungen DelirCL-Dienstewie Delir und Demenz werden im Allgemeinkrankenhaus immer noch zu selten erkannt, obwohl sie mit Komplikationen, einem schlechteren Verlauf und einer erhöhten Sterblichkeit verbunden sind. Nicht immer stehen Unruhe und Verhaltensauffälligkeiten im Vordergrund: Patienten mit hypoaktiven Deliren werden oft übersehen. Da Hypoaktives DelirDelire oft einen schwer Delirhypoaktivesbehandelbaren Eigenverlauf nehmen, sollte das Hauptaugenmerk auf der Prävention liegen (Siddiqi et al. 2016). Durch multimodale und berufsgruppenübergreifende Präventionsstrategien lässt sich das Auftreten von Deliren bei Risikopatienten im Allgemeinkrankenhaus nachweislich reduzieren. Der Schwerpunkt liegt dabei auf pflegerischen und milieugestaltenden Maßnahmen (Kratz et al. 2015).
Die Prävalenz des Delirs im Allgemeinkrankenhaus liegt bei bis zu 30 % und steigt mit zunehmendem Lebensalter und hirnorganischen Vorschädigungen der Patienten, wobei das Vorliegen einer Demenz den wohl wichtigsten Risikofaktor darstellt. Auch wenn eine ausführliche psychiatrische und neuropsychologische DemenzdiagnostikDemenzCL-DiensteKonsiliar-/Liaisondienst, psychiatrischerdemenzielle Syndrome einschl. einer Fremdanamnese im Konsiliardienst aus zeitlichen Gründen eher nicht zu leisten ist, sollte nach sekundären, also potenziell behandelbaren Demenzen gesucht werden. Dies ist durch eine psychiatrische Untersuchung (z. B. Ausschluss einer Demenzpsychiatrische UntersuchungDepression) einschl. eines neurologischen Status sowie mithilfe bildgebender Verfahren (cCT bzw. cMRT vor allem zum Ausschluss von Tumor, subduralem Hämatom oder Normaldruckhydrozephalus), EEG und Laborwertbestimmungen (auch an TSH, TPHA, Borrelien-AK, Magnesium, Kalzium, Phosphor, Vitamin B1, B12 und Folsäure denken!) im Allgemeinkrankenhaus möglich.
Beratung von Stationsarzt und BehandlungsteamDie differenzialdiagnostische Klärung beginnt mit der DemenzDDgemeinsamenDelirDD Durchsicht der Anamnese sowohl häuslicher als auch stationärer Medikationen durch den CL- und den Stationsarzt (Saupe und Diefenbacher 1996):
  • Gab es einen regelmäßigen Schlafmittelgebrauch, z. B. als Hinweis für einen Benzodiazepin-BenzodiazepineEntzugsdelirEntzug? DelirBenzodiazepin-Entzug

  • DelirMedikamentenanamneseWurden Medikamente wie Digitoxin, Opioide oder Anticholinergika eingenommen oder auch im Krankenhaus verabreicht und rasch auf- oder abdosiert? Die delirogene Wirkung mancher Pharmaka wie Antibiotika (z. B. Fluorchinolone) oder anticholinerg wirkender TZAs wird oft unterschätzt.

  • Liegen Störungen der Vitalparameter (z. B. nächtlicher Blutdruckabfall) vor, die ggf. mit Koffeingaben behandelt werden sollten?

Des Weiteren sind die Zusatzbefunde, insbesondere die Laborwerte, einzusehen; ggf. sollten bisher fehlende Untersuchungen angeregt werden. Der Psychiater sollte über ein somatisches Grundlagenwissen verfügen und auch in der Lage sein, einen neurologischen Status ggf. selbst zu erheben und zu bewerten (detaillierte Übersicht zu möglichen Delirursachen Kap. 8.4).
Die Beobachtungen und Dokumentationen durch das Pflegepersonal sind von großer Bedeutung: In der morgendlichen Visite kann ein nächtlich deliranter Patient unauffällig erscheinen. Standardisierte, aber einfach zu handhabende Skalen wie die sog. Confusion Assessment Method (CAM) können Confusion Assessment Method (CAM), Delirhelfen, die Kompetenz des Teams im Umgang mit verwirrten Patienten erheblich zu erhöhen. Dabei wies die CAM in einem Vergleich von elf gebräuchlichen Bedside-Instrumenten das günstigste Verhältnis von Reliabilität und Zeitaufwand (5 min) auf (Wong et al. 2010). Stationsarzt und -team muss vermittelt werden, dass in der DelirbehandlungDelirTherapie die Therapie der zugrunde liegenden organischen Störung im Vordergrund steht. Nichtmedikamentöse Maßnahmen wie Flüssigkeitsbilanzierung, Reizabschirmung und Orientierungshilfen sind ebenso empfehlenswert wie der Ausgleich sensorischer Defizite (Hörgeräte, Sehhilfen etc.). Fixierungsmaßnahmen und neuroleptische Therapie sollten nur sehr zurückhaltend bei akuter Eigen- oder Fremdgefährdung angewandt werden (NICE 2014).

Leitlinien

AWMF-S3-Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delir-Management in der Intensivmedizin 2015

Im Intensivsetting soll ein regelmäßiges und gezieltes DelirAWMF-S3-LeitlinieDelir-Screening mit einem validen und reliablen Delir-Score durchgeführt und mindestens alle 8 h dokumentiert werden (Level A). Zu identifizierende Risikofaktoren sind: anticholinerge Medikation, Patientenalter, Komorbiditäten, chirurgische Eingriffe, Schmerzen, Erkrankungsschwere, Beatmung sowie psychologische, soziale, Umwelt- und iatrogene Faktoren (Level B).
Bei älteren Patienten sind i. d. R. bereits Dosen von 0,5–1 mg/d Haloperidol wirksam. Zu beachten ist HaloperidolDelirDelirHaloperidoldas Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse wie z. B. Hirninfarkte und QTc-Zeit-Verlängerungen mit dem Risiko von spezifischen Tachyarrhythmien (z. B. Torsade de pointes). Im Rahmen perioperativer Interventionen kann eine kurz dauernde und niedrig dosierte Gabe von Neuroleptika prophylaktisch sinnvoll sein, muss aber gegen die potenziellen UAW aufgewogen werden. Die hierzu vorliegende Studienlage ist jedoch widersprüchlich (Khan et al. 2015; AGS 2014).
Die bei dementen Patienten häufigen Verhaltensstörungen (VerhaltensstörungenDemenzDemenzVerhaltensstörungenSchreien, Wandern, Aggressivität) sollten nach Ausschluss organischer Ursachen in Kooperation mit dem Pflegepersonal durch Anpassung der Behandlungsbedingungen und durch einen validierenden und deeskalierenden Umgang behandelt werden, wobei eine spezifische Schulung des Pflegepersonals zu empfehlen ist (Kratz et al. 2017). Schließlich ist bei länger persistierenden postoperativen kognitiven Störungen differenzialdiagnostisch auch an ein postoperatives kognitives Defizitsyndrom (POCDPOCD (postoperatives kognitives Defizitsyndrom)) zu denken (Kratz und Diefenbacher 2016).

EbM

Einem Cochrane-Review zufolge sind OlanzapinOlanzapinDelirDelirOlanzapin und HaloperidolHaloperidolDelirDelirHaloperidol in der Delirbehandlung ähnlich wirksam. Unter hohen Haloperidol-Dosen (> 4,5 mg/d) traten im Vergleich zu Olanzapin jedoch mehr Nebenwirkungen auf. Als einschränkend müssen die niedrigen Fallzahlen der wenigen vorliegenden Studien gelten (Evidenzstufe Ia: Lonergan et al. 2007).

VerhaltensstörungenDemenzDemenzVerhaltensstörungenBei dementen Patienten mit schweren Verhaltensstörungen oder psychotischer Symptomatik, die auf Neuroleptika gut respondieren, kann – nach Abklärung organischer Ursachen und bei Versagen nichtmedikamentöser Maßnahmen – auch eine länger dauernde Therapie sinnvoll sein (Declercq et al. 2013). Die Ergebnisse deuten jedoch auch darauf hin, dass bei vielen Alzheimer-Patienten die Beendigung einer Dauermedikation keinen nachteiligen Effekt haben muss.

Weitere Cochrane-Reviews zur Behandlung der Demenz und des Delirs finden Sie in Kap. 8.

Leitlinien

AWMF-S3-Leitlinie Demenzen 2016

DemenzAWMF-S3-LeitlinieLässt sich eine medikamentöse Behandlung von Verhaltensstörungen bei Demenzpatienten nicht umgehen, ist bei AggressivitätAggression/AggressivitätDemenz, Agitiertheit und/oder psychotischen Symptomen RisperidonRisperidonVerhaltensstörungen bei Demenz zu bevorzugen (Empfehlungsgrad B), Haloperidol kann unter Beachtung der Risiken erwogen werden (Empfehlungsgrad A), AripiprazolAripiprazolVerhaltensstörungen bei Demenz ist als Alternativpräparat möglich (Empfehlungsgrad 0), während Olanzapin, vor allem wegen des anticholinergen Profils, nicht empfohlen wird.
Bei der Dosierung von AntidementivaDosierungAntidementiva sollte die höchste verträgliche Dosis angestrebt werden. Bei der Gabe von Antipsychotika wiederum ist die niedrigste wirksame Dosis zu wählen, die Therapie zu überwachen und der zeitliche Einsatz streng zu limitieren (Level A). Die S3-Leitlinie stellt den Stand der Evidenz zu den verschiedenen antidementiven Wirkstoffen detailliert zusammen. Bei konsiliarischen Empfehlungen sollte hierauf zurückgegriffen werden.
Die Empfehlung zur medikamentösen Demenzbehandlung mit Antidementiva sollte wegen der Kostenproblematik mit den ambulant weiterbehandelnden Ärzten besprochen und abgestimmt werden.
Untersuchung und Beratung des PatientenDurch die starke Fluktuation der Symptomatik beim Delir ist in „luziden“ DelirPatientenberatungDelirluzide IntervalleIntervallen, d. h. in Phasen, in denen Verwirrtheit und psychotisches Erleben wenig oder gar nicht vorhanden sind, oft ein geordnetes Gespräch mit dem Patienten möglich. Viele Patienten verarbeiten das halluzinatorische Erleben oder Fehlhandlungen, soweit erinnerlich, als scham- oder angstbesetzt. Die Entwicklung posttraumatischer Belastungsstörungen nach Deliren ist möglich. In einem entlastenden Gespräch sollte deshalb nach Abklingen der Akutsymptomatik ein einfaches, aber plausibles Störungsmodell des Delirs als Erklärung angeboten und die vorübergehende Art der Störung hervorgehoben werden, ggf. auch unter Einbeziehung von Angehörigen (Partridge et al. 2013).
Bei Patienten mit beginnender DemenzDemenzPatientenberatung ist die Selbstwahrnehmung von Defiziten oft schambesetzt. Da dies zu Verleugnung und schlechter Adhärenz führen kann, sollten kognitive Testungen sehr einfühlsam erfolgen. Sinnvoll ist es, kurze Screeningtests wie den Short Mini Mental Test und den „Uhrenzeichentest“ Short Mini Mental TestDemenzDemenzShort Mini Mental Testeinzusetzen. Mitunter DemenzUhrzeichentestgelingt es, den Patienten in die Suche nach behandelbaren Ursachen seiner Störung aktiv einzubinden.
Oftmals sind die Angehörigen von deliranten oder dementen Patienten stärker belastet als die Patienten selbst. Diese sollten als vertraute Personen in die Behandlung und Pflege auf der Station einbezogen werden, ggf. durchaus auch im Rahmen eines Rooming-in. Hierfür ist ebenfalls ein psychoedukatives Vorgehen hilfreich, auch unter Aushändigung von Informationsmaterial über komplementäre Angebote und Selbsthilfegruppen. In manchen Fällen ist es notwendig, dass der Psychiater den günstigen Einfluss vertrauter Personen bei der Behandlung verwirrter Patienten gegenüber dem Stationspersonal ausdrücklich erklärt, damit sie nicht als „Eindringlinge“ in den Stationsablauf empfunden werden (Strijbos et al. 2013).

Depressive Störungen und Anpassungsstörungen

Häufigkeit im Allgemeinkrankenhaus und klinische AspekteKonsiliar-/Liaisondienst, psychiatrischerdepressive StörungenIm Allgemeinkrankenhaus DepressionCL-DiensteAnpassungsstörungenCL-Diensteliegt die Prävalenz depressiver Störungen zwischen 15 % auf internistischen und bis zu 50 % auf neurologischen Stationen (Arolt 2004). Dies weist wiederum auf die Chance hin, im Krankenhaus depressive Patienten möglichst frühzeitig zu diagnostizieren und eine adäquate Behandlung einzuleiten.
Die Diagnostik depressiver Störungen bei körperlich Kranken ist dadurch erschwert, dass „klassische Symptome“ wie gedrückte Stimmung oder Schuldgefühle oft nicht im Vordergrund stehen und andere Symptome sich mit denen körperlicher Erkrankungen überschneiden (Schmerzen, Appetitlosigkeit, Erschöpfbarkeit; Kap. 29.3). Die ICD-10-Kriterien für depressive Störungen sind deshalb mitunter im Konsiliardienst erschwert anwendbar – dazu zählt auch die Unterscheidung zwischen „normalen“ Trauerreaktionen, depressiven Anpassungsstörungen und Demoralisierung (Robinson et al. 2015). Im Verlauf chronischer Erkrankungen entwickeln sich zudem häufig chronifizierte Depressionen, bei denen die Abgrenzung von lang dauernden Anpassungsstörungen zu Dysthymien schwer fällt.DysthymiaDDAnpassungsstörungenDD Die Diagnose Anpassungsstörung findet in der CL-Psychiatrie häufig Anwendung als „vorläufige“ Diagnose bei zunächst schwer einzuordnenden depressiven Zustandsbildern. Sie wird kontrovers diskutiert und ist im DSM-5 sowie voraussichtlich in der ICD-11 den traumabedingten Störungen zugeordnet (Casey 2014; Strain und Diefenbacher 2008). Bei der Therapieentscheidung ist zu bedenken, dass depressive Syndrome nach Aufnahme ins Allgemeinkrankenhaus oft spontan abklingen. Wenn sie aber persistieren, beeinflussen sie auch bei leichterer Ausprägung den Verlauf und die Mortalität körperlicher Erkrankungen nachweislich negativ (Klesse et al. 2008). Wird bei behandlungsbedürftigen Depressionen im Allgemeinkrankenhaus keine Therapie eingeleitet, ist das Risiko sehr hoch, dass auch nach der Entlassung keine adäquate Behandlung erfolgt. Durch eine telefonische Kontaktaufnahme des Konsiliarpsychiaters mit dem weiterbehandelnden Hausarzt lässt sich diese Schnittstellenproblematik jedoch signifikant verbessern (Burian et al. 2016). Darüber hinaus wurden in integrierten Collaborative-Care-Modellen, bei denen Hausärzte, Collaborate-Care-Modelle, CL-DienstePflegekräfte und Konsiliarpsychiater strukturiert zusammenarbeiten, auch bei schwer körperlich erkrankten Depressiven signifikante Behandlungserfolge nachgewiesen (Ekers et al. 2013; Baumeister und Hutter 2012).
Beratung von Stationsarzt und BehandlungsteamZunächst geht es um eine differenzialdiagnostische Einschätzung des depressiven SyndromsDepressionDD: Gelegentlich verbergen sich hinter der Apathie des Patienten hypoaktive Delire, Hypoaktives DelirDDDelirhypoaktiveshirnorganische Erkrankungen oder Psychosen. Dem Stationsarzt kann vermittelt werden, dass z. B. ein Bedside-Test wie der Short Mini Mental Test (s. o.) zur Aufdeckung Short Mini Mental TestDepressionvonDepressionShort Mini Mental Test hirnorganischen Störungen hilfreich ist. Weiterhin sollte an Stoffwechselstörungen (z. B. Hypothyreose) und depressiogene HypothyreoseDDMedikamenteneffekte (z. B. Interferon-α) gedachtDepressionmedikamenten-/drogeninduziert werden.
Die biologischen, psychischen und sozialen Faktoren depressiver Störungen sind im Einzelfall sehr unterschiedlich gewichtet. So können etwa bei schwerkranken Patienten nach langer Bettlägerigkeit gut gemeinte, aber überfordernde mobilisierende Maßnahmen Schmerzen und Hoffnungslosigkeit hervorrufen („Ich schaffe das sowieso nie“). Mit Stationsarzt und Pflegeteam sollte beraten werden, inwieweit die Bedingungen der stationären Behandlung auf die Bedürfnisse des Patienten ausgerichtet werden könnten:
  • Behandlung in Einzel- oder Mehrbettzimmer (Stressreduktion vs. Vermeidung von Isolation)

  • Einbeziehung von Angehörigen, Sozialarbeitern oder Krankenhausseelsorge

  • Einbeziehung der Physiotherapie

  • Setzen von kurzfristig erreichbaren Zielen (z. B. „Mahlzeiten am Tisch einnehmen“, „10 Schritte auf dem Flur“)

  • Würdigung selbst kleinster Fortschritte in der täglichen Visite

Meist ist es sinnvoll, dem Stationsarzt und dem behandelnden Team zu vermitteln, dass die apathische oder gar „ablehnende“ Haltung des Patienten ein Symptom der Erkrankung „Depression“ ist, das nicht persönlich genommen werden darf. Die unterstützende Zuwendung durch Arzt und Pflegeteam ist wichtig, um den Patienten aus dem Kreislauf depressiver Kognitionen und Verhaltensweisen herauszuführen.

EbM

Sowohl die Wirksamkeit von multiprofessionellen ambulanten Collaborative-Care-ModellenDepressionCollaborative-Care-Modelle als auch von Liaison-Psychiatrie mit einer strukturierten Kooperation zwischen Hausarzt und Konsiliarpsychiater ließ sich belegen – mit einer Überlegenheit von Collaborative Care für die Parameter psychiatrische Symptomatik, Grad der Beeinträchtigung, allgemeine Gesundheit sowie Behandlungsqualität. Dies gilt vor allem für Depression und Angststörungen (Evidenzstufe Ia: Gillies et al. 2015; Archer et al. 2012).

SSRIsSSRIsDepression und TZAsTrizyklische AntidepressivaDepression sind in der DepressionstherapieDepressionAntidepressiva von körperlich kranken bzw. Hausarztpatienten gleichermaßen wirksam. Hauptgründe für Therapieabbrüche nach 6–8 Wochen sind Mundtrockenheit (insbesondere bei TZAs) bzw. sexuelle Funktionsstörungen (insbesondere bei SSRIs). Die Auswahl des Antidepressivums sollte daher nach Patientenpräferenz, Risikoprofil der Komorbiditäten und Begleitmedikation erfolgen (Evidenzstufe Ia: Rayner et al. 2010; Arroll et al. 2009; Eshun-Wilson et al. 2018; Hacket et al. 2008). Gerade in der Behandlung älterer Patienten müssen Notwendigkeit und Risiken einer medikamentösen antidepressiven Behandlung besonders gut abgewogen werden (Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression; DGPPN 2015).

Depressionkognitive VerhaltenstherapieBehaviorale Ansätze der „dritten Welle“ haben sich gegenüber „treatment as usual“ (TAU) als überlegen und ähnlich wirksam erwiesen wie klassische KVT (Evidenzstufe Ia: Churchill et al. 2013; Hunot et al. 2013). Aufgrund der geringen Fallzahlen in Verbindung mit methodischen Mängeln der Primärstudien steht eine abschließende Bewertung jedoch noch aus. Auch für körperliches Training konnte eine antidepressive Wirkung nachgewiesen werden. Aufgrund der heterogenen Studiendesigns ist ein Wirksamkeitsvergleich jedoch derzeit nicht möglich (Evidenzstufe Ia: Cooney et al. 2013).

Weitere Cochrane-Reviews zur Behandlung der Depression finden Sie in Kap. 11.

Wegen ihres günstigen Interaktionsprofils sind die neueren SSRIs den DepressionSSRIälterenCitalopramDepression im SertralinDepressionKonsiliardienst vorzuziehen. Allerdings sollte auf das Risiko von Hyponatriämie, QTc-Verlängerung (Citalopram) und die Beeinflussung der Blutgerinnung hingewiesen werden. Bei Patienten, die unter schweren Schlafstörungen oder Übelkeit leiden, empfiehlt sich MirtazapinMirtazapinDepression.
Beratung des PatientenDie konsiliarpsychiatrischen Therapieempfehlungen DepressionPatientenberatungrichten sich, soweit möglich, nach der differenzialdiagnostischen Einschätzung über die Art der depressiven Störung:
  • 1.

    Bei Depressionen, die durch die körperliche Erkrankung verursacht sind (organisch Körperliche ErkrankungenDepressionDepressionkörperliche Grunderkrankungenaffektive Störungen ICD-10: F06.3), steht die Therapie der somatischen Grunderkrankung im Vordergrund. Je nach Schweregrad der Depression kann aber auch eine symptomatische medikamentöse antidepressive Therapie erfolgen, vor allem wenn nicht mit einer Besserung der somatischen Erkrankung zu rechnen ist (z. B. bei inoperablen Hirntumoren). Die Gesprächsinterventionen sollten vor allem auf Hilfe bei der Bewältigung der krankheitsbedingten Beschwerden abzielen.

  • 2.

    Bei depressiven Anpassungsstörungen (ICD-10: F43.2) – z. B. DepressionAnpassungsstörungenAnpassungsstörungendepressiveaufgrund einer belastenden körperlichen Erkrankung – geht es um die Aktivierung von Ressourcen zur Bewältigung der Situation. Verhaltensweisen und Gedanken, die in früheren Belastungssituationen geholfen haben, sollten erarbeitet werden (Copingstrategien). Daneben können den Patienten imaginative oder auch Entspannungsverfahren (z. B. progressive Muskelrelaxation nach Jacobson) in wenigen Sitzungen Muskelrelaxation, progressive nach JacobsonDepressionPMRvermittelt werden.

  • 3.

    Bei Depressionen, die weitgehend unabhängig von der körperlichen Erkrankung bestehen (ICD-10: F32, F33, F34.1), gelten unter Beachtung der Komorbiditäten und der Risiken von Arzneimittelinteraktionen dieselben Behandlungsprinzipien wie bei körperlich gesunden Patienten.

Leitlinien

AWMF-S3-Leitlinie und Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression 2015

  • Patienten mit DepressionAWMF-LeitlinienDepressionNationale VersorgungsLeitlinie (NVL)koronarer Herzerkrankung (KHK) und komorbider mittelschwerer bis schwerer Depression sollte eine Pharmakotherapie vorzugsweise mit Depressionbei KHKCitalopramDepressionSSRIs angeboten werden; TZAs sollten diesen Patienten wegen der kardialen Nebenwirkungen nicht verordnet werden. Bei KHK und komorbider Depression soll eine Psychotherapie angeboten werden (Level A).

  • Patienten mit einer Depression nach SchlaganfallDepressionDepressionnach SchlaganfallSchlaganfall sollte eine Pharmakotherapie unter Beachtung anticholinerger Nebenwirkungen angeboten werden. Empirische Wirksamkeitsnachweise liegen für Fluoxetin und Citalopram vor. Patienten nach akutem ischämischem oder hämorrhagischem Hirninfarkt sollten keine regelhafte antidepressive Prophylaxe erhalten, allerdings ein regelmäßiges Monitoring auf depressive Syndrome (Level B).

  • Bei Komorbidität von Depression und Diabetes Diabetes mellitusDepressionDepressionbei Diabetes mellitusmellitus sollte, wenn eine Pharmakotherapie vorgesehen ist, ein SSRI angeboten werden (Level A). Die spezifischen Einflüsse einer Pharmakotherapie auf den Diabetes sind zu beachten, z. B. verminderter Insulinbedarf unter SSRIs, Gewichtszunahme unter Mirtazapin, Mianserin und TZAs. Zur Verbesserung von Lebensqualität und Verringerung von Depressivität sollte diesen komorbiden Patienten eine Psychotherapie angeboten werden (Level B). Bei Komorbidität von Diabetes mellitus mit diabetischer sensomotorischer schmerzhafter Neuropathie und depressiver Störung kann eine Pharmakotherapie mit einem TZA oder mit Duloxetin angeboten werden, da sie auch analgetisch wirken. Allerdings können mit TZAs eine Gewichtszunahme und eine Verschlechterung der glykämischen Kontrolle verbunden sein (Level 0).

Konsiliar-/Liaisondienst, psychiatrischerSuizidalitätPatienten mit Suizidalität und Todeswünschen stellen SuizidalitätDepressionDepressionSuizidalitäteine besondere Herausforderung im Konsiliardienst dar. Die Behandlung von Patienten nach Suizidversuchen (z. B. auf Intensiv- oder unfallchirurgischen Stationen) folgt den in Kap. 27 dargestellten Prinzipien. Nicht selten treten jedoch im Rahmen schwerer Erkrankungen Todeswünsche auf, die als Ausdruck von Überforderung und Angst erfasst werden müssen. Der Patient sollte nach Hoffnungslosigkeit, Gedanken, anderen zur Last zu fallen, und der Trauer über den Verlust von Eigenständigkeit und Kontrolle befragt werden. Oft bedarf es einer Fremdanamnese, um zwischen realistischen Befürchtungen und depressiven dysfunktionalen Kognitionen unterscheiden zu können.
Bei akut suizidalen Patienten müssen mit dem Stationsarzt und dem Team Maßnahmen zur Sicherung vor Eigengefährdung abgestimmt werden (z. B. kurzfristige Einrichtung einer Sitzwache, Gabe eines Benzodiazepins zur psychovegetativen Entlastung).
Als hilfreich erweist sich meist, dem schwerkranken Patienten die Nachvollziehbarkeit seiner Todeswünsche widerzuspiegeln und ihn somit zu „validieren“. Im nächsten Schritt kann der CL-Psychiater dann wiederum eine gezielte Hilfe bei belastenden Symptomen wie Schlaflosigkeit, Angst oder Schmerz anbieten.

Angststörungen

Häufigkeit im Allgemeinkrankenhaus und klinische AspekteKonsiliar-/Liaisondienst, psychiatrischerAngststörungenAngststörungen scheinen AngststörungenCL-Dienstemit einer Prävalenz von 2,25–6 % im Allgemeinkrankenhaus seltener vorzukommen als in der ambulanten Primärversorgung (Arolt 2004) und allgemein bei körperlich Kranken, bei denen die Prävalenz zwischen 19 und 27 % liegt (Härter et al. 2007). Dennoch werden besonders auf kardiologischen und neurologischen Stationen sowie in interdisziplinären Notaufnahmen relativ häufig Patienten mit Panikstörungen gesehen. Während auf den PanikstörungCL-DiensteKonsiliar-/Liaisondienst, psychiatrischerPanikstörungenkardiologischen Stationen thorakale Beschwerden im Vordergrund stehen, ist bei vielen neurologischen Patienten der Schwindel das führende Symptom. Angsterkrankungen SchwindelAngststörungenAngststörungenSchwindelentwickeln sich oft auf dem Boden körperlicher Erkrankungen. So hat die KHK eine hohe Körperliche ErkrankungenAngststörungenAngststörungenkörperliche ErkrankungenKomorbidität mit Panikstörungen. Oftmals fällt die diagnostische Einschätzung schwer, ob die Angst ein Symptom der somatischen Erkrankung (organische Angststörung F06.4) oder eine Reaktion darauf ist (F43.2) bzw. ob eine eigenständige Angststörung (F40.x, 41.x) vorliegt. Hier ist der interdisziplinäre Austausch zwischen Psychiater und somatischem Arzt für die Differenzialdiagnostik und eine fundierte Behandlungsplanung unabdingbar.
Gelegentlich kann im Allgemeinkrankenhaus die Blut-/Spritzenphobie zu Problemen in der SpritzenphobieBlutphobieBehandlung eines Patienten führen. Hierbei hat sich das einfach zu vermittelnde verhaltensmedizinische Applied-Tension-Verfahren (angewandte Anspannung) Applied-Tension-Verfahren, AngststörungennachAngststörungenApplied-Tension-Verfahren Öst bewährt (Elstner et al. 2010), bei dem der Patient lernt, dem rapiden Blutdruckabfall in der angstauslösenden Situation durch Anspannung gezielt entgegenzuwirken.
Beratung von Stationsarzt und BehandlungsteamDer Konsiliar sollte AngststörungenChronifizierung(sgefahr)grundsätzlich auf die Chronifizierungsgefahr und die häufigen Folgeerkrankungen (Depression, Alkohol- oder Benzodiazepinabhängigkeit) von unbehandelten Angststörungen hinweisen. Ärztliche Aussagen wie „Sie haben nichts am Herzen, es ist psychisch“ werden von den Patienten oftmals als Vorwurf der Simulation interpretiert und können zum Behandlungsabbruch führen. Als hilfreich erweist es sich, auch somatische Mediziner mit dem Entstehungskonzept von Panikstörungen vertraut zu machen und den „Teufelskreis der Angst“ als Erklärungsmodell zu Teufelskreis der AngstAngststörungenTeufelskreis(-Modell)etablieren. Durch das In-Beziehung-Setzen von fehlinterpretierten Körpersymptomen zu psychischen und vegetativen Angstreaktionen wird diese psychische Störung auch für „Nichtpsychiater“ handhabbar. Auch ein kurzes gemeinsames psychoedukatives Gespräch mit dem Patienten wird von interessierten Stationsärzten gern angenommen und kann ihre Behandlungskompetenz bei der psychosomatischen Primärversorgung verbessern.
Dem Pflegepersonal sollten wichtige Verhaltensregeln im Umgang mit Angstpatienten im Rahmen von Panikattacken vermittelt werden: z. B. PanikattackenPatientenumgang, VerhaltensregelnAngststörungenPatientenumgang, Verhaltensregelnden Patienten ernst nehmen, aber selbst Ruhe bewahren, auf ruhige Atmung hinweisen etc.: „Es ist wieder eine Angstattacke, das kennen Sie. Das ist sehr unangenehm, aber nicht gefährlich.“ Auch bei Patienten mit körperlichen Erkrankungen wie Angina Pectoris oder Asthma bronchiale können verbale Beruhigung, Atem- und Entspannungsübungen helfen, das gegenseitige Aufschaukeln von Angst und somatischen Symptomen zu verhindern.

EbM

Einem neuen Review zufolge scheinen Patienten mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung („chronic obstructive pulmonary disease“, COPD) von einer Angstbehandlung mit KVT zu profitieren (Evidenzstufe Ia: Usmani et al. 2017). Einschränkend sei jedoch auf die der Analyse zugrunde liegende geringe Stichprobengröße und die methodischen Defizite der Primärstudien verwiesen. Darüber hinaus wiesen die untersuchten COPD-Patienten neben den Ängsten auch depressive Symptome auf.

MusiktherapieAngststörungenAngststörungenMusiktherapieMusiktherapie kann zur Angstreduktion bei körperlichen Erkrankungen und medizinischen Eingriffen eingesetzt werden und stellt eine interessante Alternative zu medikamentösen Sedierung dar. Systematische Reviews liegen für verschiedene Indikationen und Patientengruppen vor (z. B. Tumorpatienten, beatmete Patienten, KHK, präoperative Angst, gynäkologische Interventionen). Die physiologischen Effekte betreffen vor allem Herz- und Atemfrequenz sowie Blutdruckregulation (Evidenzstufe Ia: Bradt et al. 2013a, b, 2014, 2016).

Weitere Cochrane-Reviews zur Behandlung von Angsterkrankungen finden Sie in Kap. 12.

Beratung des PatientenPatienten mit PanikstörungPatientenberatungAngststörungenPatientenberatungPanikstörungen profitieren häufig gut von psychoedukativen Interventionen und der PsychoedukationPanikattackenPsychoedukationAngststörungenVermittlung von Atem- und Entspannungsübungen. Der „Teufelskreis der Angst“ und das Prinzip der „Angst vor der Angst“ werden gerade von Patienten mit somatisch geprägtem Krankheitsverständnis gut akzeptiert. Grafische Darstellungen dieser Mechanismen erleichtern das Verständnis.
Bei Patienten, die sowohl an einer Panikstörung als auch an einer schweren körperlichen Erkrankung (KHK, Asthma bronchiale) leiden, empfiehlt es sich, die Selbstwahrnehmung zu schulen. Wenn es gelingt, die körperlichen Wahrnehmungen zu „entkatastrophisieren“, können diese Patienten häufig lernen, die Symptome von Panikattacken von denen der somatischen Erkrankung zu unterscheiden.
Bei Patienten mit leichteren Verlaufsformen können schon ein bis zwei Sitzungen ausreichen; bei hoher Attackenfrequenz und/oder Chronifizierung kommt eine medikamentöse oder kognitiv-verhaltenstherapeutische ambulante Weiterbehandlung in Betracht.
Sollte sich der Patient zu einer medikamentösen Therapie entscheiden, sind SSRIsSSRIsAngst-/Panikstörungen wie CitalopramCitalopramAngst-/Panikstörungen und SertralinSertralinAngst-/Panikstörungen wegen ihres günstigen Interaktionspotenzials zu bevorzugen.
Initial bietet sich die Kombination mit einem Benzodiazepin an, das spätestens nach 2–4 Wochen konsequent wieder abgesetzt werden sollte. Dies sollte nach Möglichkeit mit dem ambulant weiterbehandelnden Haus- oder Facharzt besprochen werden.

Resümee

Eine effektive konsiliarpsychiatrische und -psychosomatische Intervention umfasst möglichst sowohl die Beratung des somatischen Stationsarztes bzw. -teams als auch die Behandlung des Patienten und seiner Angehörigen. Neben der Behandlungskompetenz zur Therapie von Deliren und Depressionen sollte der Konsiliarpsychiater ein fundiertes Wissen über die Besonderheiten der Behandlung älterer und multimorbider Patienten besitzen. Auch somatoforme und Angststörungen werden im CL-Dienst häufig vorgestellt. Ein weiterer Schwerpunkt ist die Mitbehandlung von Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen. Hierbei geht es zumeist um eine Beratung des behandelnden Teams zur Therapie von Entzugssyndromen und -deliren oder aber um motivationale Gesprächsinterventionen zur Primär- und Sekundärprophylaxe. Die Einschätzung des hirnorganischen Befunds und die Anwendung von Bedside-Tests müssen ebenso kompetent beherrscht werden wie psychotherapeutische Kurzinterventionen. Dabei sind zumeist Psychoedukation und Motivation zur ambulanten psychiatrisch-psychotherapeutischen Weiterbehandlung sinnvolle und unter den Bedingungen einer somatischen Station erreichbare Ziele.

Spezifische Probleme einzelner Fachgebiete

Tiefer gehende Informationen

Kap. 29.5 mit Informationen zu spezifischen Problemen einzelner FachgebieteKonsiliar-/Liaisondienst, psychiatrischerGeschichte finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-29-5.

Jedes medizinische Fachgebiet hat typische Komplikationen, die dem Patienten besondere Bewältigungsleistungen abverlangen. Im Folgenden werden einige solcher typischen Aufgaben für den Konsiliarpsychiater und -psychotherapeuten aus jeweils verschiedenen Fachgebieten beispielhaft angesprochen; die Auswahl spezieller Fachgebiete ist für das Anforderungsprofil eines Allgemeinkrankenhauses an die CL-Psychiatrie nicht repräsentativ. Beim Aufbau eines Konsiliardienstes sollte auch eine Analyse der Angebotssituation des jeweiligen Krankenhauses vorgenommen werden. Eine psychiatrisch-psychotherapeutische Abteilung mit dem Anspruch eines guten CL-Dienstes wird versuchen, das eigene Qualifikations- und Angebotsprofil daran auszurichten. Bei Interesse vonseiten der somatischen Abteilung sollte die Einrichtung eines CL-Dienstes gemeinsam überlegt werden.

HIV-Infektion und Aids

Aidssiehe HIV-Infektion/AidsDie Fragestellungen bei Aids-HIV-Infektion/AidsKonsiliar-LiaisondiensteKonsiliar-/Liaisondienst, psychiatrischerHIV-Infektion/AidsPatienten reichen von neuropsychiatrischen Komplikationen durch die Infektion selbst über begleitenden Drogenmissbrauch bis hin zum vermehrten Auftreten von Medikamentennebenwirkungen und mangelnder Medikamentencompliance. Die Fragestellungen betreffen außerdem das gesamte Spektrum affektiver Belastungsreaktionen (vgl. Diefenbacher et al. 2017).
Eine sehr häufige Konsilanforderung lautet auf Abklärung depressiver Störungen, vor allem anlässlich einer HIV-Erstdiagnose, die im stationären Umfeld häufig HIV-Infektion/AidsErstdiagnose, DepressionDepressionAids-Diagnosemit einer Aids-Diagnose einhergeht. Differenzialdiagnostisch sind hier Trauerreaktionen, Anpassungsstörungen und depressive Episoden zu unterscheiden, wobei erneut das Problem zu berücksichtigen ist, inwieweit vegetative Symptome auf die Depression zurückzuführen oder Resultat des Krankheitsprozesses selbst sind (Kap. 29.3.1, Kap. 29.4.4).
Die Patienten müssen meist gravierende Störungen ihrer Intim- und näheren sozialen Beziehungen psychisch bewältigen, und das Diskriminierungspotenzial der Infektionserkrankung ist weiterhin hoch. Bei vielen Patienten steht psychisch außerdem zunächst die weiterhin bestehende Lebensbedrohlichkeit der Infektion im Vordergrund. Patienten müssen lebenslang eine hohe Medikamentencompliance aufrechterhalten. Deshalb sind eine enge Zusammenarbeit des jeweiligen Patienten mit niedergelassenen internistischen Spezialisten und die Mitbehandlung psychischer Komorbidität für den Verlauf der Erkrankung von großer Bedeutung.
Demgegenüber variieren die Angaben über das Auftreten psychotischer StörungenHIV-Infektion/Aidsmanische/psychotische Syndrome. Grundsätzlich gilt, dass beim erstmaligen Auftreten akuter psychotischer oder manischer Syndrome, insbesondere wenn keine bipolare oder depressive Erkrankung in der Vorgeschichte bekannt ist, zunächst an eine organische Genese zu denken ist. Differenzialdiagnostisch sind z. B. opportunistische ZNS-Infektionen, delirante Syndrome oder auch komplex-partielle Anfälle auszuschließen, sodass in jedem Fall umgehend eine körperliche Untersuchung und der Einsatz bildgebender Verfahren zu erfolgen hat, um einen bisher nicht bekannten ZNS-assoziierten Prozess auszuschließen.
Seit 1996 ist es durch die Einführung der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) zu einem Rückgang der Häufigkeit HIV-assoziierter Demenzen gekommen, die nur noch bei ca. HIV-Infektion/AidsDemenzDemenzHIV-assoziierte5–10 % der Erkrankten auftritt (Watkins et al. 2011). Es handelt sich um eine subkortikale Demenz mit initialen Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen, die im nichtpsychiatrischen Bereich zunächst häufig nicht erkannt und als depressive Verstimmung missdeutet wird. Im weiteren Verlauf kommt es dann zu Aufmerksamkeitsstörungen, einer allgemeinen Verlangsamung und neurologischen Auffälligkeiten wie Koordinations-, Gleichgewichtsstörungen und Schwäche in den Beinen. Im klinischen Alltag können gerade beginnende neuropsychologische Auffälligkeiten ein Bild von depressiver Zurückgezogenheit, Desinteresse am Behandlungsfortschritt oder Unverständnis gegenüber anstehenden medizinischen Maßnahmen bieten. Patienten mit Aids-Demenz haben ein hohes Risiko DemenzHIV-assoziiertefür das Auftreten eines Delirs. Bei psychiatrischen DelirAids-DemenzAkutsituationen mit psychomotorischer Unruhe und Agitiertheit, die hierbei auftreten können, sollte der Einsatz von atypischen Neuroleptika und/oder Benzodiazepinen in niedriger Dosierung erwogen werden (vgl. Diefenbacher et al. 2017).
Der therapeutische Umgang mit Aids-Patienten umfasst Techniken, wie sie ausHIV-Infektion/AidsPatientenumgang der Behandlung anderer schwerkranker Patienten gebräuchlich sind. Am häufigsten wird supportive Psychotherapie eingesetzt, um den Patienten im Umgang mit den real vorhandenen Problemen zu unterstützen. Je nach Indikation werden aber auch andere Therapieverfahren wie KVT, IPT, psychodynamisch oder körperorientierte Techniken (z. B. die progressive Muskelrelaxation) eingesetzt. HIV-Tests sollten stets mit einer HIV-Infektion/AidsTests, BeratungBeratung verbunden werden, die folgende Aspekte umfassen muss: Feststellen psychiatrischer Symptome, insbesondere von Suizidalität, aktuelle Gründe für die Entscheidung zur Testung, antizipatorische Reflexion des Umgangs mit möglichen Testergebnissen und Information über mögliche Behandlungsangebote.
Die psychopharmakologische Behandlung psychischer Symptome bei HIV-infizierten Patienten sollte ein erhöhtes Auftreten von Nebenwirkungen berücksichtigen, d. h., es sollten nebenwirkungsarme Präparate in niedriger Dosierung gewählt und die Dosierungen langsamer, als dies üblicherweise der Fall ist, gesteigert werden. Zu bevorzugen sind Medikamente mit geringen anticholinergen Nebenwirkungen.

Transplantationsmedizin

Konsiliar-/Liaisondienst, psychiatrischerTransplantationspatientenOrgantransplantationenOrgantransplantation, CL-Dienste gehörenTransplantationsmedizinCL-Dienste in den Krankenhäusern der Maximalversorgung mittlerweile fast schon zur Routine. Nach Angaben der Deutschen Stiftung Organtransplantation (www.dso.de) wurden 2010 in Deutschland ca. 4.300 Organe (Transplantationen ohne Lebendspende) verpflanzt; 2017 ging diese Zahl und damit der Spendebereitschaft auf insgesamt ca. 2.700 Organe zurück (davon 1.364 Nieren-, 760 Leber- und 257 Herztransplantationen). Bereits kurze Zeit nach dem Bekanntwerden der Manipulationen wurden umfassende Maßnahmen ergriffen, die für Aufklärung und mehr Kontrollen sorgen. Ebenso wurde die Einführung einer strikten Qualitätssicherung auf den Weg gebracht.
Die wichtige Rolle des Konsilpsychiaters oder -psychologen kann vor allem in einer Stellungnahme zur Transplantationseignung im Rahmen der Aufnahme eines Organempfängers auf die Transplantationswarteliste oder in der Evaluation von Organlebendspendern bestehen. Weitere Aufgaben liegen in der Beurteilung der Compliance von Patienten vor und nach erfolgreicher Operation, aber auch in der Diagnostik und Behandlung neuropsychiatrischer und neuropsychologischer Komplikationen. Voraussetzung ist hierbei eine besondere Kompetenz in der Handhabung medikamentöser Interventionen. Auch können eine psychotherapeutische Begleitung vor und nach Transplantation sowie die Verordnung von Psychopharmaka bei psychischen Krisen oder beim Auftreten eines hirnorganischen Psychosyndroms erforderlich werden. Neuropsychiatrische und pharmakotherapeutische Aspekte betreffende Konsilanforderungen ergehen häufig an den Psychiater. Die Zuständigkeiten für transplantationspsychologische Fragestellungen sind in den Transplantationszentren jedoch meist historisch gewachsen. So werden diagnostische und psychotherapeutische Aufgaben sowohl von psychiatrischen als auch von psychosomatischen und medizinpsychologischen Abteilungen wahrgenommen (vgl. Diefenbacher et al. 2017).
Transplantationsmedizinpsychiatrische EignungsevaluationWird die psychiatrische Evaluation eines Kandidaten für ein Transplantationsprogramm angefordert, so muss grundsätzlich zunächst eine ausführliche psychopathologische Diagnostik unter besonderer Berücksichtigung von bisherigem Krankheitsverlauf, Behandlungsmotivation und Compliance erfolgen (Schulz et al. 2009). Ziel ist die Abklärung psychosozialer Kontraindikationen für eine erfolgreiche Transplantation, da aufgrund des gravierenden Mangels an Spenderorganen eine Auswahl geeigneter Transplantationskandidaten notwendig ist. Besonders bei Patienten mit alkoholtoxischer Leberzirrhose ist eine Einschätzung des postoperativen Rückfallrisikos von großer Bedeutung (Schulz und Rogiers 2000). Hierbei sollten standardisierte psychometrische Tests eingesetzt werden, um das Ausmaß vorhandener kognitiver, ängstlicher, depressiver oder suchtbezogener Symptomatik zu untersuchen. Vorgeschlagen wurde auch der Einsatz von RatingskalenTransplantationsmedizinPACT-/TERS-Ratingskalen, um klinische Entscheidungsprozesse im Vorfeld von Transplantationen zu untersuchen. Solche Skalen wie z. B. PACT (Psychosocial Assessment of Candidates for Transplantation) oder TERS (Transplant Evaluation Rating Scale) dienen vor allem dazu, die klinischen Urteilsprozesse der Untersucher zu strukturieren.
Die Ergebnisse von Lebertransplantationen bei alkoholabhängigen Patienten (Lebertransplantation, AlkoholabhängigkeitAlkoholabhängigkeitLebertransplantationmindestens 6 Monate vor Transplantation abstinent) sind vergleichbar mit anderen Lebererkrankungen. Nur eine akute Alkoholabhängigkeit gilt als kategorischer Ausschluss von Transplantationsprogrammen. Eine intensive präoperative psychiatrische bzw. psychologische Mitbehandlung sollte deshalb unbedingt erfolgen (Turjanski und Lloyd 2006), wobei eine Selektion aufgrund objektiver und evidenzbasierter Kriterien unumgänglich ist (Schulz und Rogiers 2000).
Welche Kriterien sind für die psychiatrische Evaluation wichtig? Kurzfristig gibt es folgende TransplantationsmedizinEvaluationskriterienabsolute psychosoziale Kontraindikationen: psychotische Episode, akute Intoxikation und Suizidalität. Bei Dialysepatienten kann Suizidalität aufgrund der Belastungen durchSuizidalitätTransplantationspatienten die Dialysebehandlung allerdings auch eine hoch dringliche Indikation für eine Transplantation darstellen. Patienten mit komorbiden psychischen Störungen haben die gleichen Überlebenschancen bei einer Narkose und Transplantationsoperation wie Patienten ohne psychiatrische Symptomatik. Wichtig sind außerdem Aspekte des langfristigen Operationserfolgs, wobei aus psychiatrischer Sicht eine wahrscheinliche Nichtadhärenz bei der komplexen postoperativen Medikamenteneinnahme und weiteren Nachsorge als Kontraindikation einzustufen ist. Entsprechend sollte neben den eigentlichen psychiatrischen und psychosozialen Faktoren der Abklärung von Copingfähigkeiten ein breiter Raum in der präoperativen psychosozialen Evaluation gewährt werden. Psychotische Erkrankungen können i. d. R. durch entsprechende Medikation ausreichend kontrolliert werden, und z. B. könnte eine Nierentransplantation bei geistig Behinderten gerade dann indiziert sein, wenn ein Patient aufgrund seiner Behinderung Schwierigkeiten hätte, an einem Dialyseprogramm teilzunehmen. Die Mitarbeit in der komplexen Posttransplantationsperiode muss aber in solchen Fällen durch strukturierte Hilfen sichergestellt sein. Eine psychopharmakotherapeutische Behandlung kann unter adäquater Berücksichtigung von pharmakokinetischen Interaktionen bei organtransplantierten Patienten sicher durchgeführt werden.
Die psychosoziale Evaluation für eine Teilleber- oder Nierenlebendspende erfordert eine Beurteilung der Einsichtsfähigkeit und Informiertheit potenzieller Spender sowie der Freiwilligkeit der Entscheidung. Des Weiteren werden die psychische Stabilität und die Spender-Empfänger-Beziehung eruiert. Ziel ist die Minimierung des psychosozialen Risikos für den Spender.

Onkologie

Konsiliar-/Liaisondienst, psychiatrischeronkologische ErkrankungenIn der Arbeit mit an Krebs Onkologie, CL-Diensteerkrankten Patienten bündeln sich viele Aufgaben der Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie. Was ist eine verständliche Reaktion auf die Erkrankung, wann liegt eine psychiatrisch-psychotherapeutisch behandlungsbedürftige Störung vor? Wann liegt die Indikation für ein psychiatrisches Konsil vor? Wann sollten andere Berufsgruppen wie Psychoonkologen, Sozialarbeiter oder Seelsorger einbezogen werden? Sollen psychische Störungen und Belastungen psychotherapeutisch, psychopharmakologisch oder mit beiden Verfahren behandelt werden? Aufgrund der Komplexität dieser Aufgaben hat sich seit den 1970er-Jahren in der Medizin mit der Psychoonkologie ein spezieller Bereich konstituiertPsychoonkologie (Schulz-Kindermann 2013; Mehnert und Koch 2016).
Die Mitteilung einer Krebsdiagnose kann zu Bestürzung, Trauer, Angst KrebspatientenDiagnosemitteilungund Wut führen. Wechselnde und zum Teil starke emotionale Belastungen sind die Folge. Die Häufigkeit aktueller psychischer StörungenPsychische ErkrankungenKrebspatienten bei Patienten in der AkutversorgungKrebspatientenpsychische Komorbidität wird mit 32 % angegeben, wobei depressive und Angststörungen überwiegen (Mehnert et al. 2014). DepressionKrebspatientenAngststörungenKrebspatientenBehandlungsbedürftige psychische Störungen bei Krebspatienten sind in der Akutphase meist häufiger als in der Allgemeinbevölkerung, werden aber von den behandelnden Ärzten meist zu selten erkannt.
Die psychosoziale Betreuung krebskranker Patienten hat Krebspatientenpsychosoziale Betreuungzunächst in den Händen der Primärbehandler zu liegen, die sich allerdings häufig nicht ausreichend kompetent fühlen. Die Aufgabe von CL-Diensten kann es daher sein, auf die jeweils zuständigen Behandlungsteams zugeschnittene Maßnahmen und die Verbesserung kommunikativer Kompetenzen wie etwa die Vermittlung ernster Nachrichten („breaking bad news“) anzubieten (Diefenbacher et al. 2017). Gerade in diesem Bereich ist auch die Kooperation von Primärbehandlern und psychiatrisch-psychotherapeutischen bzw. medizinpsychologischen Konsiliardiensten mit Seelsorgern wichtig. Hierzu gibt es mittlerweile ausführliche Literatur, und es wurden Algorithmen für eine „Hand in Hand gehende Kooperation“ entwickelt (Diefenbacher 2007).
Onkologische Behandlung findet heute zunehmend in zertifizierten Organzentren statt, in denen psychosoziale Versorgung leitliniengerecht angeboten werden muss. Zu dieser Versorgung gehören die feste Einbindung sozialer, seelsorgerischer und psychoonkologischer Dienste, die Kooperation mit Selbsthilfeangeboten und die Supervision und Fortbildung des medizinisch-pflegerischen Personals (www.krebsgesellschaft.de/wub_zertifizierte_zentren_info,120890.html).
Es ist belegt, dass psychosoziale und psychotherapeutische Interventionen die Lebensqualität von Krebspatienten positiv beeinflussen können (Faller et al. 2013). Da bei einem breiten Methodenspektrum (z. B. kognitiv-behaviorale, hypnotherapeutische und imaginative Verfahren) gute Effekte auf z. B. Angst und Depressivität erreichbar sind, sollten die entsprechenden CL-Dienste multiprofessionell ausgestattet sein, um ein entsprechendes Angebot vorhalten zu können. Aber auch psychopharmakotherapeutische Kompetenz ist gefragt, die den besonderen Erfordernissen einer komplexen analgetischen Medikation mit ihren möglichen psychotropen Nebenwirkungen, der Behandlung von Deliren oder aber den Besonderheiten der Behandlung depressiv-apathischer Zustände gerecht wird (Diefenbacher et al. 2017).
Konsiliar-/Liaisondienst, psychiatrischerPalliativbegleitungPalliativmedizinische Aspekte und Sterbebegleitung nehmen in der Betreuung Sterbebegleitungkrebskranker Patienten einen breiten Raum ein, insbesondere im Endstadium der Erkrankung. Abgesehen von den bereits dargestellten erforderlichen Kompetenzen sollte der CL-Psychiater gerade im Bereich der Palliativmedizin auch Kenntnisse über ambulante palliativmedizinische Versorgungsstrukturen haben, um ggf. poststationäre Betreuungsmöglichkeiten für jene Patienten zu ermöglichen, die in ihrer häuslichen Umgebung sterben wollen (www.hospiz.net; Zank-Wiens 2015). Verlegungen von Krebspatienten im finalen Stadium aus palliativmedizinischer stationärer Behandlung auf akutpsychiatrische Stationen sollten vermieden werden (Kratz und Diefenbacher 2016).

EbM

Durch PsychotherapieKrebspatientenKrebspatientenPsychotherapiePsychotherapie [supportive Therapie und (kognitive) Verhaltenstherapie] lässt sich – verglichen mit TAU – die KrebspatientenDepressionDepressionKrebspatientendepressive Symptomatik krebskranker Patienten signifikant reduzieren (Evidenzstufe Ia: Akechi et al. 2008). Als einschränkend müssen die geringen Fallzahlen der vorliegenden Studien und der Mangel an Studien mit diagnostizierten depressiven Störungen gelten.

Bei unheilbar kranken deliranten Patienten KrebspatientenDelirDelirKrebspatientenscheint HaloperidolDelirDelirHaloperidolHaloperidol noch die beste Therapieoption zu sein. ChlorpromazinDelirChlorpromazin stellt eine Alternative dar, wenn das dadurch bedingte leichte Risiko kognitiver Beeinträchtigungen eingegangen werden kann. Aufgrund fehlender Daten (nur eine Studie entsprach den Einschlusskriterien) lassen sich jedoch gegenwärtig keine empirisch gut abgesicherten Aussagen zur Behandlung des Delirs bei todkranken Patienten treffen (Candy et al. 2012).

Aus psychoonkologischen Interventionen in 198 Studien lässt sich ableiten, dass kleine bis mittlere Effekte für Einzel- oder Gruppenpsychotherapie und Psychoedukation bzgl. der primären Outcomes emotionaler Disstress, Angst, Depression und Lebensqualität zu erwarten sind (Faller et al. 2013).
SterbebegleitungNoch mehr als bereits in der Versorgung krebskranker Patienten sichtbar, zeigt sich in der Begleitung Sterbender, dass Ärzte und Pflegepersonal in ihrer Ausbildung zu wenig auf den Umgang mit Todkranken und Sterbenden vorbereitet werden. Gegenüber dem Anspruch, Krankheiten gezielt zu heilen, wird deren unaufhaltsames Voranschreiten nicht selten als persönliches Versagen empfunden. Gerade hier muss der zu Rate gezogene CL-Psychiater nicht nur den stützenden Kontakt zum Patienten aufbauen, sondern vielmehr auch nicht ausgesprochene Kränkungen oder Enttäuschungen aufseiten der Primärbehandler vorsichtig explorieren, die u. U. zu chronischen Überforderungssituationen mit konsekutivem Burnout führen können.

Resümee

Für jedes Fachgebiet und jeden Problembereich der Medizin können spezialisierte konsiliarpsychiatrische Fragestellungen herausgearbeitet werden. Beispielhaft wurden in diesem Abschnitt die konsiliarpsychiatrischen Aspekte der Transplantationsmedizin sowie der immer noch schwerwiegenden Diagnose einer HIV-Infektion oder Krebserkrankung angesprochen. Der Konsilpsychiater sollte gezielt Forschungsdaten und Handlungsstandards zum Aufbau einer guten Versorgung heranziehen, die in der Systematik der allgemeinen Psychiatrie nur einen randständigen Platz einnehmen.

Psychotherapeutische Verfahren bei Patienten mit somatopsychischer Komorbidität

Bei komorbiden psychischen Somatopsychische KomorbiditätPsychotherapiePsychotherapiesomatopsychische KomorbiditätStörungen ist je nach Problemlage des Patienten und Schweregrad bzw. Akuität der psychischen Störung die Indikation zu einer psychotherapeutischen Behandlung, ggf. in Kombination mit einer Psychopharmakotherapie, zu stellen. In der Praxis stellt sich häufig das Problem einer Abgrenzung von Psychotherapie gegenüber einer Beratung, was auch hinsichtlich der Indikationsstellung relevant ist. Eine Orientierung, wann eine Psychotherapie oder z. B. eine psychologische BeratungKonsiliar-/Liaisondienst, psychiatrischerpsychologische BeratungBeratung, psychologischePsychologische Beratung indiziert ist, lässt sich zunächst aus der Schwere der Störung ableiten: Körperlich Erkrankte ohne manifeste psychische Störung, aber mit ausgeprägter psychischer Belastung sollten psychologische Beratung in Anspruch nehmen können. Körperlich Kranken mit psychischer Störung sollten dagegen psychotherapeutische und/oder psychopharmakologische Interventionen empfohlen werden. Anders als Psychotherapie zielen psychologische Beratungsgespräche darauf ab, leichtere, aktuellere Probleme in Form eher stützender Gespräche zu bearbeiten. Sie sollen die momentane Situation des Patienten erleichtern und streben keine Bearbeitung problematischer Persönlichkeitszüge und/oder Lebensgewohnheiten sowie Verhaltensweisen an. Die Beratung setzt keine psychotherapeutische Weiterbildung voraus, beinhaltet eher edukative, supportive Vorgehensweisen und erfordert weniger Zeit als eine Psychotherapie. Die psychologische Beratung ist bei allen Problemen im Rahmen der Anpassung an die Krankheit oder Behinderung indiziert, wobei Beratung sowohl als Einzelintervention wie auch als Paarberatung oder Gruppenintervention angeboten werden kann.
Die verhaltensmedizinischen und rehabilitationspsychologischen Interventionen im Rahmen von Beratung basieren Konsiliar-/Liaisondienst, psychiatrischerrehabilitationspsychologische Interventionenüberwiegend auf kognitiv-verhaltenstherapeutischen Modellen. Prinzipiell können jedoch in der psychologischen Beratung etwa chronisch Kranker und Behinderter Elemente aus verschiedenen Therapieverfahren zur Bewältigung und Anpassung an spezifische Beeinträchtigungen eingesetzt werden.
Somatopsychische KomorbiditätIndikation zur PsychotherapieFalls eine psychologische Beratung nicht ausreicht, werden als Leitsymptome für eine Indikation zur Psychotherapie bei chronisch körperlich Kranken Konsiliar-/Liaisondienst, psychiatrischerPsychotherapie, Indikation und Zielefolgende Punkte diskutiert (Beutel 2005):
  • Ängste (Krankheits- und Behandlungsfolgen, Trennung von Angehörigen, Progression der Erkrankung, Todesängste etc.)

  • Depressive Verstimmungen (multiple Verluste in körperlicher, persönlicher oder sozialer Hinsicht, Hilf- und Hoffnungslosigkeit etc.)

  • Suizidgedanken, -absichten oder -handlungen

  • Verleugnung der Erkrankung, der Implikationen der Erkrankung, der Todesbedrohung etc.

  • Schwierigkeiten im Umgang mit dem chronisch Kranken und in der Behandlung, Kooperationsprobleme (Nichtbefolgen von Behandlungsempfehlungen o. Ä.)

  • Diskrepanz zwischen objektiven Befunden und Beschwerdeerleben der Patienten

Entsprechend haben die Therapieziele Konsiliar-/Liaisondienst, psychiatrischerPsychotherapie, Indikation und Zielepsychotherapeutischer Interventionen bei chronisch Kranken mit komorbider psychischer Störung über die Behandlung der psychischen Störung und Belastungen hinaus u. a. folgende SchwerpunkteSomatopsychische KomorbiditätTherapieziele:
  • Verbesserung der Bewältigung der körperlichen Erkrankung

  • Psychotherapeutische Hilfen bei spezifischen Bewältigungsproblemen

  • Veränderung von Gesundheitsverhalten und Förderung von Motivation

  • Förderung familiärer und sozialer Ressourcen

  • Positive Beeinflussung des Krankheitsverlaufs

Im Zeitrahmen eines Klinikaufenthalts oder einer Rehabilitationsmaßnahme sind i. d. R. länger dauernde Psychotherapien nicht möglich. Bereits mit 3–6 Sitzungen können aber bei Patienten mit Angst- und depressiven Störungen in der stationären Rehabilitation erste Effekte bzgl. einer Symptombesserung bewirkt werden (Perski et al. 1999). Allerdings sind diese Effekte oft nur von kurzer Dauer. Entsprechend ist es im stationären Setting wichtig, die Motivation zu einer längerfristigen ambulanten Psychotherapie zu fördern. Eine Unterstützung bei der Suche nach wohnortnahen Psychotherapeuten bereits während der stationären Versorgung erleichtert es den Patienten, eine Psychotherapie zu beginnen.
Im Wesentlichen entsprechen Psychotherapien bei Patienten mit somatischen Erkrankungen und komorbiden psychischen Störungen der Behandlung psychischer Störungen im Allgemeinen (vgl. die störungsspezifischen Kapitel in diesem Buch). Ausgehend von der besonderen Belastungssituation somatisch und psychisch erkrankter Patienten sollte das psychotherapeutische Vorgehen jedoch an allgemeine Behandlungsrichtlinien adaptiert werden (Box 29.4), die sich in Untersuchungen zu Spezifika der Psychotherapie bei körperlich Kranken mit komorbiden psychischen Störungen als allgemeine Wirkfaktoren herauskristallisiert haben (z. B. Bengel et al. 2007).

Box 29.4

Behandlungsempfehlungen für somatisch und psychisch erkrankte Patienten (mod. nach Helmes et al. 2007)

  • Veränderung des Gesundheitsverhaltens und Förderung der aktiven MitverantwortungSomatopsychische KomorbiditätBehandlungsempfehlungen

  • Fokus auf dem Hier und Jetzt, keine vertiefte Rekonstruktion der Biografie

  • Umschriebene Behandlungsziele, Fokussierung der Stärken und Ressourcen des Patienten

  • Flexible Dauer und Frequenz der Behandlung

  • Erlernen und Erproben neuer Verhaltensweisen; Umgang mit der Erkrankung

  • Informationsvermittlung über die Erkrankung (insbesondere bei männlichen Patienten wirksam)

  • Auseinandersetzung mit existenziellen Themen (bei lebensbedrohlichen und stark lebenseinschränkenden Erkrankungen)

  • Empathie und Zuhören (insbesondere bei weiblichen Patienten wirksam)

EbM

Unter den psychotherapeutischen Verfahren ist, wie ausgeführt, die KVT bislang Somatopsychische Komorbiditätkognitive VerhaltenstherapieKognitive Verhaltenstherapiesomatopsychische Komorbiditätam besten untersucht. Sie hat sich für verschiedene somatisch-psychische Erkrankungskombinationen als wirksam erwiesen (Evidenzstufe Ia: Kisely et al. 2015; Henschke et al. 2010). Beide Cochrane-Reviews weisen darauf hin, dass zum Nachweis einer länger dauernden Wirksamkeit psychotherapeutischer Verfahren noch weitere Studien erforderlich sind.

Dabei wurden in den bisherigen RCTs zur Psychotherapie am häufigsten depressive Störungen bei unterschiedlichen körperlichen Erkrankungsbildern untersucht. Hierbei wurden diejenigen psychotherapeutischen Verfahren angewandt, die sich bereits in der Akutbehandlung einer depressiven Episode ohne Komorbidität als wirksam erwiesen haben, i. d. R. ergänzt um Module mit Bezug auf die jeweilige somatische Erkrankung. Behandlungsempfehlungen zur Psychotherapie bei verschiedenen somatischen Komorbiditäten können insbesondere bei depressiven Patienten gegeben werden (DGPPN et al. 2015; Härter et al. 2018).
In der ENRICHD-Studie (Carney et al. 2004) z. B. wurden Patienten, die nach einem HerzinfarktHerzinfarkt, Depression eine depressive Störung aufwiesen, im RahmenDepressionnach Herzinfarkt einer multizentrischen RCT mit einer verhaltenstherapeutischen und psychoedukativen Intervention Psychoedukationsomatopsychische Komorbiditätzunächst im Einzelsetting (mindestens 6 Somatopsychische KomorbiditätPsychoedukationSitzungen), dann im Gruppensetting behandelt. Sechs Monate nach dem kardialen Ereignis waren die psychotherapeutisch behandelten Patienten sowohl in der Fremd- als auch Selbsteinschätzung weniger depressiv als die Patienten der Kontrollgruppe. Zudem ergaben sich bei den Patienten in der Behandlungsgruppe gegenüber der Kontrollgruppe positive und signifikante Prä-Post-Unterschiede in der wahrgenommenen Lebensqualität und sozialen Unterstützung. Jedoch fanden sich keinerlei Unterschiede in der Mortalitäts- und Reinfarktrate oder in weiteren somatischen Endpunkten. Bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen und Depression sind Effekte einer Psychotherapie allerdings nicht einheitlich nachweisbar. So zeigte die kanadische CREATE-Studie (Lespérance et al. 2007) bzgl. der Depressivität keine additiven Effekte einer interpersonellen Psychotherapie (12 Sitzungen) zusätzlich zu Somatopsychische Komorbiditätinterpersonelle PsychotherapieeinerInterpersonelle Psychotherapie (IPT)somatopsychische Komorbidität Behandlung mit Citalopram oder Placebo bzw. Clinical Management.
Katon et al. (2004) untersuchten in ihrer randomisierten kontrollierten Pathways-Studie die Wirkung einer antidepressiven Medikation und/oder Problemlösetherapie (10–12 Sitzungen) bei Diabetespatienten mit depressiven Störungen. Zum Vergleich wurde eine Standardbehandlung ohne Psychotherapie herangezogen. Bei den psychotherapeutisch behandelten Patienten verringerte sich die Depressivität signifikant; die Behandlung hatte jedoch keinen Einfluss auf den HbA1c-Wert.

Leitlinien

Bei KHK und komorbider depressiver Störung bzw. bei einer Komorbidität von Diabetes mellitus und depressiver Störung soll eine Psychotherapie zur Verringerung der Depressivität und zur Verbesserung des allgemeinen Funktionsniveaus angeboten werden (Empfehlungsgrad A). Bei einer depressiven Störung und einer Tumorerkrankung sollte das Angebot einer Psychotherapie erfolgen (Empfehlungsgrad B). Schließlich kann Patienten mit Komorbidität von depressiver Störung und chronischem Schmerz eine Psychotherapie zur Reduzierung der depressiven Symptome angeboten werden (Empfehlungsgrad 0) (vgl. Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression, DGPPN et al. 2015).

Günstige Effekte einer KVT bzgl. der Reduktion von Depressivität wurden auch nachgewiesen bei Patienten mit Depression und malignem Melanom (Fawzy et al. 2003; hier auch längere Überlebenszeit), depressiven Patientinnen mit metastasierendem Brustkrebs (Savard et al. 2006; hier auch verringerte Ängste, Erschöpfung und Schlafstörungen), Patienten mit Depression und muskuloskelettalen Schmerzen (Kroenke et al. 2009; hier auch Abnahme der Schmerzen) oder z. B. auch depressiven Patienten mit HIV-Infektion (Safren et al. 2009; hier auch verbesserte Einnahme antiretroviraler Medikamente).

Aufgabe und Grenzen der Konsiliarpsychiatrie im Allgemeinkrankenhaus

Die große Häufigkeit psychischer Komorbidität bei körperlich kranken Patienten in AllgemeinkrankenhausKonsiliardienst, psychiatrischerKonsiliar-/Liaisondienst, psychiatrischerAllgemeinkrankenhausAllgemeinkrankenhäusern und deren Funktion als Anlaufstelle für Suizidenten spricht dafür, das Allgemeinkrankenhaus als „virtuellen psychiatrischen Versorgungssektor“ zu begreifen (Diefenbacher 2013). Hieraus leitet sich die Forderung ab, dass jedes Allgemeinkrankenhaus (und entsprechend jede Institution, die mit der Behandlung und/oder Betreuung von Menschen befasst ist, bei denen mit dem Auftreten einer hohen somatopsychischen Komorbidität zu rechnen ist) ein nachvollziehbares Somatopsychische KomorbiditätCL-DiensteKonsiliar-/Liaisondienst, psychiatrischersomatopsychische KomorbiditätProzedere entwickeln muss, das eine adäquate Versorgung der Betroffenen gewährleistet. Für ein Allgemeinkrankenhaus heißt dies, einen psychiatrischen CL-Dienst vorzuhalten, wobei grundsätzlich ein breites Spektrum vorstellbar istKonsiliar-/Liaisondienst, psychiatrischerAufgaben: Angefangen von der konsiliarischen Versorgung durch eine ebenfalls im Krankenhaus befindliche psychiatrisch-psychotherapeutische Abteilung über einen (bei größeren Allgemeinkrankenhäusern) eingesetzten Liaisondienst (mit unterschiedlicher beruflicher Zusammensetzung, z. B. Psychiater, Psychosomatiker, Medizinpsychologen) kann dies bis hin zu Kooperationsmodellen mit niedergelassenen Nervenärzten, Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie oder Psychosomatik und Psychotherapie bzw. psychologischen Psychotherapeuten reichen, Letzteres etwa auch im Rahmen von Modellen der integrierten Versorgung. Das Allgemeinkrankenhaus wird hierdurch seiner Rolle als „Filter“ für die Identifikation von Patienten mit psychischer Komorbidität, die sich bislang nicht in psychiatrisch-psychotherapeutischer (Mit-)Behandlung befinden, besser gerecht (Diefenbacher 2015). Diese „Filterfunktion“ sollte am besten bereits in der Notaufnahme bzw. Rettungsstelle des Allgemeinkrankenhauses wahrgenommen werden, um Fehlbelegungen innerhalb des Krankenhauses zu vermeiden (Burian et al. 2014; Dreher und Burian 2015; zur Problematik aggressiver Patienten in Notaufnahmen vgl. John 2015).
Dies bedeutet allerdings nicht, dass psychiatrische CL-Dienste die Versorgung aller Patienten mit psychischen und Verhaltensauffälligkeiten übernehmen. Gerade bei der Behandlung von älteren Patienten mit hyper- oder hypoaktiven Deliren ist es sinnvoller, wenn dies – auch unter dem Aspekt der Früherkennung – als implizierter Bestandteil der somatischen Versorgung verstanden wird, wie es etwa in den englischen Leitlinien vorgeschlagen wird (RCPsych 2003, www.rcpsych.ac.uk/publications/collegereports/cr/cr108.aspx). Auch die Versorgung von Patienten mit Demenzen, die z. B. wegen einer Schenkelhalsfraktur chirurgisch behandelt werden müssen, ist primär, soweit es sich nicht um Patienten mit ausgeprägten Verhaltensauffälligkeiten handelt, eine Aufgabe für die jeweiligen somatischen Abteilungen, aber auch (z. B. bei Krankenhausneu- oder -umbauten) eine Herausforderung für Krankenhausverwaltungen, die sich den Problemen der Betreuung solcher Patienten, deren Anzahl in Zukunft zunehmen wird, stellen müssen (RCPsych 2003). Konsiliar- oder Gerontopsychiater und Geriater sollten bei der Planung und Gestaltung einer adäquaten Versorgung dieser Klientel hinzugezogen werden und einen Beitrag zu einer verbesserten Struktur- und Prozessqualität leisten (Schlauß 2015). Es darf aber nicht die Aufgabe des Konsiliarpsychiaters sein, eine fehlende Sitzwache durch die Verordnung sedierender Neuroleptika, die Anweisung einer Fixierung oder die Übernahme in die psychiatrische Abteilung zu substituieren (Saupe und Diefenbacher 1996). Die somatischen Abteilungen der Allgemeinkrankenhäuser müssen sich dieser Problematik selbst stellen und adäquate Versorgungsangebote entwickeln, wie z. B. in Nordrhein-Westfalen im Rahmen eines Modellprojekts unter dem Titel „Blickwechsel – Nebendiagnose Demenz im Krankenhaus“ (www.soziale projekte.de; Projekt ↑ Demenzkranke im Krankenhaus).
Ein weiterer und wichtiger umfangreicher Bereich, der für das Allgemeinkrankenhaus im Rahmen von Früherkennungsmaßnahmen und Frühinterventionen genutzt werden sollte, sind Patienten mit Alkoholmissbrauch und Alkoholkrankheit. Die Früherkennung dieser Konsiliar-/Liaisondienst, psychiatrischeralkoholbezogene StörungenAllgemeinkrankenhausalkoholbezogene Störungen, FrüherkennungAlkoholbezogene StörungenCL-DienstePatienten führt, in Verbindung mit motivationalen Gesprächen durch entsprechend geschultes Personal, zu einer Reduktion von gefährdendem Verhalten. Für diese Klientel sollten spezielle Liaisondienste eingerichtet werden, die neben einer konsiliarpsychiatrischen Leitung auch über in motivationaler Intervention geschulte Suchttherapeuten oder Krankenpflegekräfte verfügen sollten. Der Erfolg solcher Programme ist wissenschaftlich sehr gut belegt (Kap. 29.4.2).
Gerade für die eben genannte Gruppe von Patienten, die wegen alkoholbedingter Probleme zur Behandlung einer somatischen Begleiterkrankung ins Allgemeinkrankenhaus aufgenommen werden müssen, aber auch generell gilt für viele Patienten, die dem psychiatrischen Konsiliar mit einer depressiven Komorbidität oder somatoformen Störung vorgestellt werden, dass der Kontakt mit dem Konsiliarpsychiater neben der Identifikation des Problems auch in der Motivation zur ambulanten Weiterführung der Behandlung zu sehen ist. Aus diesem Grund ist eine enge Zusammenarbeit zwischen psychiatrischen CL-Diensten und weiterbehandelnden Haus- und/oder Fachärzten nötig (z. B. Collaborative-Care-Modelle). Es gibt Hinweise darauf, dass eine Konsiliar-/Liaisondienst, psychiatrischerCollaborate-Care-ModelleCollaborate-Care-Modelle, CL-Dienstederartige Behandlungskontinuität zu verbesserten Behandlungsergebnissen führt (Burian et al. 2016) und dass die Implementierung von psychiatrischen CL-Diensten für Allgemeinkrankenhäuser sowie Alten- und Pflegeheime ebenfalls mit einer Verbesserung von Behandlungsergebnissen sowie Kostensenkungen einhergeht (Parsonage und Fossey 2011; Kirchen-Peters et al. 2012).

Resümee

Konsiliar- und liaisonpsychiatrische, -psychotherapeutische und -psychosomatische Dienste im Allgemeinkrankenhaus übernehmen eine wichtige Funktion bei der Erkennung, Diagnose und Behandlung von psychischer Komorbidität. Eine interdisziplinäre Zusammensetzung kann einen großen Vorteil durch das breite Angebot psychosozialer Maßnahmen bieten. Allerdings darf dies nicht zu einer Abspaltung von psychosozialer Kompetenz aufseiten der primär behandelnden somatischen Ärzte bzw. des Pflegepersonals führen, die über Basiskompetenzen im Umgang mit Patienten mit psychischen Störungen und Verhaltensauffälligkeiten verfügen müssen. Diese reichen von Kenntnissen in der Früherkennung deliranter Syndrome bis hin zu Fertigkeiten in der Gesprächsführung mit schwierigen Patienten oder bei der Mitteilung gravierender Diagnosen. Der Ausbau von Konsildiensten zu Liaisonmodellen bietet die Möglichkeit, das somatische Personal bei der Bewältigung dieser Aufgaben durch die Konsiliar-Liaisonpsychiater und die weiteren psychosozialen Partner entsprechend zu unterstützen.

Literatur

Die Literatur zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/literatur-kap29.

Fragen zur Wissensüberprüfung zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/fragen-kap29.

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29.6 Psychotherapeutische Verfahren bei somatopsychischer Komorbidität

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A. Helmes M. Schumacher J. Bengel Interventionen bei psychischen Belastungen und Störungen bei körperlichen Erkrankungen M. Härter H. Baumeister J. Bengel Psychische Störungen bei körperlichen Erkrankungen 2007 Springer Berlin 83 95

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29.7 Aufgaben und Grenzen der Konsiliarpsychiatrie im Allgemeinkrankenhaus

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R. Burian M. Franke A. Diefenbacher Crossing the bridge – A prospective comparative study of the effect of communication between a hospital based consultation-liaison service and primary care on general practitioners' concordance with consultation-liaison psychiatrists' recommendations J Psychosom Res 86 2016 53 59

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M. John Arzt und Polizei – zwei unbekannte Wesen ? S. Elstner C. Schade A. Diefenbacher Starterkit Klinikalltag – mit Schwerpunkt Psychiatrie 2015 Medizinisch wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Berlin 134 137

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S. Kirchen-Peters R.A. Fehrenbach A. Diefenbacher Brauchen Pflegeheime gerontopsychiatrische Liaisondienste? Ergebnisse einer Pilotstudie in fünf Pflegeheimen Psychiat Prax 39 2012 14 20

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R. Saupe A. Diefenbacher Praktische Konsiliarpsychiatrie und -psychotherapie 1996 Enke Stuttgart

Schlauß, 2015

E. Schlauß Menschlicher Umgang mit verwirrten Patienten S. Elstner C. Schade A. Diefenbacher Starterkit Klinikalltag – mit Schwerpunkt Psychiatrie 2015 Medizinisch wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Berlin 50 54

Leitlinien

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AWMF-S3-Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin, 2015

AWMF-S3-Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin (2015). AWMF-Registrierungsnummer 001–012; www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001-012l_S3_Analgesie_Sedierung_Delirmanagement_Intensivmedizin_2015-08_01.pdf (letzter Zugriff: 25.4.2018).

Nationale-S3-VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression, 2015

Nationale-S3-VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression AWMFRegistrierungsnummer nvl–005 www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/depression/archiv/depression-1aufl-vers5-lang.pdf 2015 (letzter Zugriff: 25.4.2018)

AWMF-S3-Leitlinie Demenzen, 2016

AWMF-S3-Leitlinie Demenzen AMWF-Registrierungsnummer 038–013 www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/038-013l_S3-Demenzen-2016-07.pdf 2016 (letzter Zugriff: 25.4.2018)

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