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MedizinweltPsychiatriePsychische ErkrankungenBuchkapitelLehrbuchgestaltung im Sinne von EbM und Cochrane Collaboration

B978-3-437-22485-0.00001-4

10.1016/B978-3-437-22485-0.00001-4

978-3-437-22485-0

Elsevier GmbH

Abb. 1.1

[L235]

Einfluss von AusschlusskriterienStudienAusschlusskriterien auf die Selektion von Studienpatienten (nach Zimmermann et al. 2002)

Evidenzstufen der Agency for Healthcare Policy and Research (zit. nach Jüni und Egger 2001)EvidenzstufenAgency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)

Tab. 1.1
Ia Evidenz aufgrund von Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien
Ib Evidenz aufgrund mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie
IIa Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten kontrollierten Studie ohne Randomisierung
IIb Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten quasiexperimentellen Studie
III Evidenz aufgrund gut angelegter, nichtexperimenteller deskriptiver Studien (z. B. Fall-Kontroll-Studien)
IV Evidenz aufgrund von Berichten/Meinungen von Expertenkreisen, Konsensuskonferenzen und/oder klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten

Validität klinischer Studien (Jüni und Egger 2001)ValiditätinterneValiditätexterneKlinische Studien, interne/externe Validität

Tab. 1.2
Interne Validität Externe Validität (Übertragbarkeit)
Werden systematische Fehler (Bias) in einer Studie vermieden? Können die Resultate einer Studie auf andere Umstände verallgemeinert werden?
Selektionsbias bei Studienbeginn: verzerrte Zuteilung der Patienten zu den Vergleichsgruppen Andere Patienten:

  • •

    Alter, Geschlecht

  • •

    Schweregrad der Erkrankung

  • •

    Risikofaktoren

  • •

    Begleiterkrankungen
Co-Intervention: ungleiche Behandlung der Vergleichsgruppen (abgesehen von der randomisierten Intervention) Andere Behandlungsmodalitäten:

  • •

    Dosierung, Zeitpunkt und Verabreichungsweg

  • •

    Intervention innerhalb einer Klasse von Interventionen

  • •

    Begleitbehandlungen
Beobachterbias: verzerrte Erhebung der Endpunkte Andere klinische Rahmenbedingungen:

  • •

    Versorgungsniveau (primär, sekundär, tertiär)

  • •

    Erfahrung und Spezialisierung des Therapeuten
Selektionsbias nach Eintritt: verzerrtes Auftreten und verzerrte Analyse der Studienabbrecher Andere Endpunkte:

  • •

    Art oder Definition des Endpunkts

  • •

    Länge der Verlaufsbeobachtung
Interne Validität ist gewährleistet durch ein adäquates Design sowie eine adäquate Durchführung und Analyse einer Studie. Die Beurteilung der externen Validität beruht auf klinischer Erfahrung und der Übertragbarkeit von Studienergebnissen.

Wichtige Effektgrößen bei der Bewertung von Interventionsstudien und Metaanalysen∗: Mit einem metaanalytischen Design wurden depressive Patienten (Major Depression) verglichen, die mit Amitriptylin bzw. Placebo behandelt wurden. Outcomekriterium ist die Anzahl der (Non-)Responder (= 50-prozentige Reduktion auf der Hamilton-Skala)Risikoreduktion, absolute/relativeNon-ResponderInterventionsstudien, EffektgrößenEreignisrate (in der Behandlungs-/Kontrollgruppe)

Tab. 1.3
CER EER RRR = CER – EER/CER ARR = CER – EER NNT = 1/ARR
Ereignisrate in der Kontrollgruppe (%) Ereignisrate in der Behandlungsgruppe (%) Relative Risikoreduktion (%) Absolute Risikoreduktion (%) Number Needed to Treat
0,68 0,46 0,68 − 0,46 ÷ 0,68 = 0,32 0,68 − 0,46 = 0,22 1 ÷ 0,22 = 4,55
68 % der Pat. aus der Placebogruppe sind nicht remittiert 46 % der mit Amitriptylin behandelten Pat. sind nicht remittiert Im Vergleich zu einer Placebobehandlung konnte das Persistieren der Symptomatik durch Amitriptylin um 32 % gesenkt werden Durch Amitriptylin wird das Persistieren der depressiven Symptomatik um 22 Prozentpunkte gesenkt, d. h. bei 22 von 100 behandelten Pat. Wenn 5 Pat. behandelt werden, kann im Durchschnitt bei 1 von ihnen das Persistieren der Erkrankung verhindert werden

Pat. = Patient(en)

∗

Die Häufigkeitsangaben des Beispiels entstammen dem Cochrane-Review von Leucht et al. (2012).

Verfälschungstendenzen bei der Erstellung von systematischen Reviews (nach Bassler und Egger 2001)Reviews, systematischeVerfälschungstendenzenBias

Tab. 1.4
Problem Verfälschung des Ergebnisses durch
Ungenügende Qualität der einzelnen Studien Berücksichtigung qualitativ ungenügender Studien (z. B. ohne Randomisierung und Kontrollen)
Heterogenität der einzelnen Studien Zusammenfassung heterogener Studien ohne adäquate statistische Kontrolle
Identifikation aller relevanten Studien Publikationsbias, Sprachbias, Mehrfachpublikationsbias, Zitierbias usw.
Objektive Einschlusskriterien für die einzelnen Studien Manipulation der Einschlusskriterien

Lehrbuchgestaltung im Sinne von EbM und Cochrane Collaboration

Heide Hecht

Michael M. Berner

Alric Rüther

Gerd Antes

Mathias Berger

  • 1.1

    Wie kann man ein Lehrbuch „evidenzbasieren“?3

    • 1.1.1

      Die Lehrbuchgestaltung3

    • 1.1.2

      Evidenzstufen3

  • 1.2

    Die Cochrane Collaboration4

    • 1.2.1

      Entwicklung4

    • 1.2.2

      Ziele und Organisationsstruktur5

    • 1.2.3

      Die Cochrane Library5

  • 1.3

    Qualitätsbeurteilung in der evidenzbasierten Medizin6

    • 1.3.1

      Interne Validität6

    • 1.3.2

      Externe Validität (Übertragbarkeit)7

    • 1.3.3

      Statistische Methodik8

  • 1.4

    Systematische Übersichtsarbeiten und Metaanalysen9

    • 1.4.1

      Systematische Übersichtsarbeiten9

    • 1.4.2

      Metaanalysen9

    • 1.4.3

      HTA-Berichte10

  • 1.5

    Integration qualitätsgesicherter Übersichtsarbeiten in das Lehrbuch und ihre Aktualisierung11

  • 1.6

    Evidenzbasierte Medizin (EbM): „up to date“ im klinischen Alltag11

  • 1.7

    Evidenzbasierte Medizin in der Praxis12

    • 1.7.1

      Problemdefinition12

    • 1.7.2

      Literatursuche12

    • 1.7.3

      Kritische Bewertung der aufgefundenen Evidenz13

    • 1.7.4

      Integration der aufgefundenen Evidenz in die klinische Arbeit14

    • 1.7.5

      Evaluation der ärztlichen Leistung14

  • 1.8

    Schlussfolgerungen14

1.1

Wie kann man ein Lehrbuch „evidenzbasieren“?

1.1.1

Die Lehrbuchgestaltung

Bereits seit der 2. Auflage orientiert sich dieses Lehrbuch an den Prinzipien der Evidenzbasierten MedizinEvidenzbasierte Medizinsiehe EbM (EbMEbM (evidenzbasierte Medizin)), wobei sich diese Entscheidung angesichts des zunehmenden Einflusses der EbM im klinischen Alltag als richtig erwiesen hat. Aufgrund der aktuellen und beständig wachsenden Datenlage kann ein umfassendes Lehrbuch zur Weiter- und Fortbildung in dem großen und umfangreichen Gebiet psychischer Erkrankungen jedoch nicht bis ins Detail evidenzbasiert sein. Hinsichtlich Diagnostik und Therapie gibt es für viele klinische Fragestellungen keine befriedigenden, empirisch gut begründeten Antworten, und dies, obwohl unser EbM-basiertes Wissen sich so schnell erweitert, dass selbst eine Beschränkung auf alle vorliegenden randomisierten kontrollierten Studien (RCTs; Evidenzstufe Ib; s. dazu Kap. 1.1.2) den Rahmen eines Lehrbuchs sprengen würde. Erstens hätte dies eine mehrjährige Arbeit zur Sichtung und Wertung sämtlicher vorliegender Literatur notwendig gemacht und zweitens zur Aktualisierung ständige intensivste Überarbeitungen erfordert.
Evidenzbasierte Lehrbücher im strengeren Sinne des Wortes, die methodisch präzise und transparent erstellt werden, können nur ausgewählte, besonders relevante Fragestellungen behandeln wie etwa das „Lehrbuch Evidenzbasierte Medizin in Klinik und Praxis“ von Kunz et al. (2007) oder das in der ersten Auflage schon 2001 erschienene Buch der British Medical Association zur Psychiatrie (BMJ 2004). Abzulehnen ist unseres Erachtens der Weg, ein Lehrbuch zwar „evidenzbasiert“ zu nennen, bei der Beurteilung der Evidenz – etwa bei Vorliegen mehrerer, aber diskrepanter RCTs – die Entscheidung der Autoren für die Evidenzstufe aber nicht transparent und explizit zu machen. Dies entspräche dem wenig überzeugenden Vorgehen bei der Entwicklung vieler Leitlinien mit intransparenter Beurteilung der Evidenzstufe von Therapieempfehlungen.

1.1.2

Evidenzstufen

Evidenzbasierte Therapieempfehlungen, evidenzbasierteTherapieempfehlungen sollten sich auf eine systematische und transparente Literaturrecherche stützen. Dabei ist nicht nur die Qualität der einzelnen empirischen Studien, sondern auch die Validität unterschiedlicher Literaturtypen wie etwa systematischer Übersichtsarbeiten oder lediglich Expertenempfehlungen zu berücksichtigen. In Abhängigkeit von der Validität des der Therapieempfehlung zugrunde liegenden Datenmaterials wird in der EbM eine hierarchische Einteilung in EvidenzstufenEvidenzstufen vorgenommenEbM (evidenzbasierte Medizin)Evidenzstufen, die als Rangordnung zu verstehen sind. Allerdings bezieht sich diese Rangordnung von Studien oftmals nur auf bestimmte Studieneigenschaften, v. a. ihre interne Validität (Kap. 1.3.1). Hierarchische Einteilungen der Evidenz wurden von verschiedenen EbM-Institutionen formuliert (z. B. vom Centre for Evidenced-Based Medicine [CEBMCentre for Evidenced-Based Medicine (CEBM)], vom Scottish Intercollegiate Guideline Network [SIGNSIGN (Scottish Intercollegiate Guideline Network)]). Aktuell am weitesten fortgeschritten ist die GRADE Working GroupGRADE Working Group (in Deutschland vertreten durch das Freiburger GRADE Centre) mit ihrem Ansatz zur Bewertung der Qualität von EvidenzEvidenzQualitätsbeurteilung. Diese Methodik ist inzwischen in einer Fülle von Institutionen implementiert, so u. a. von der WHO. Das Programm für Nationale Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL)VersorgungsLeitlinien, eine gemeinsame Initiative von Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlich-Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) zur Qualitätsförderung in der Medizin bezieht sich bei der Beurteilung der empirischen Evidenz je nach Fragestellung auf die von der CEBM oder vom Centre for Evidence in Oxford vorgeschlagenen Kriterien. In den meisten Hierarchisierungssystemen wird die oberste EvidenzstufenobersteEvidenzstufe (z. B. Evidenzstufe Ia oder I++) dann vergeben, wenn die Wirksamkeit einer Therapie durch systematische Übersichtsarbeiten auf der Basis einer auf randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) beruhenden Metaanalyse belegt ist (Tab. 1.1). Nichtrandomisierte kontrollierte Studienrandomisierte kontrollierte (RCTs)Studientypen werden in der Evidenzhierarchie niedriger bewertet, da sich z. B. potenziell verzerrende Einflüsse nicht adäquat kontrollieren lassen. Die unterste Evidenzstufe (Tab. 1.1) wird i. d. R. dann vergeben, wenn die Wirksamkeit einer Behandlungsstrategie ausschließlich durch eine nicht evidenzbasierte ExpertenmeinungExpertenmeinung belegt ist. Das Expertenurteil kann zwar inhaltlich richtig sein; im Gegensatz zu den anderen auf empirischen Daten beruhenden Beurteilungen ist es jedoch am anfälligsten für systematische VerzerrungenVerzerrung, systematische (BiasBias).
Diese Darstellung der aktuellen hierarchischen Beurteilungsverfahren zur empirischen Evidenz von Therapieaussagen gibt zwar einen klaren sowie theoretisch und praktisch relevanten Weg vor, verdeutlicht aber auch die vielfältigen Unschärfen und Diskrepanzen, die aus einer nicht strikten und bis ins Detail transparenten Herleitung der Evidenzstufen resultieren können.
Für das vorliegende Lehrbuch wurde ein Vorgehen gewählt, das:

  • •

    die zentrale Bedeutung der Expertenmeinung der Autoren und Herausgeber für die Textgestaltung bestehen lässt,

  • •

    dem Leser aber transparent macht, welche Lehrbuchmeinungen durch qualitativ hochwertige Metaanalysen abgesichert sind, und

  • •

    verdeutlicht, wo die Meinungen der Autoren auf empirisch weniger gut abgesicherten Befunden (z. B. einzelnen RCTs) beruhen.

Dabei erfolgte wegen ihrer methodischen Stringenz eine Begrenzung auf systematische ÜbersichtsarbeitenÜbersichtsarbeitensystematischesiehe Reviews, systematische, die von der Cochrane Collaboration erstellt wurdenCochrane Collaborationsystematische Reviews. Cochrane-Reviews werden regelmäßig aktualisiert und – falls die Autoren dem nicht nachkommen – zurückgezogen. Da jedoch selbst bei solch striktem methodischem Vorgehen eine kritiklose Übernahme der Resultate von Metaanalysen in einzelnen Fällen inadäquat erscheint (z. B. wegen Mängeln der zugrunde liegenden Primärstudien), wurden die Autoren aufgefordert, die Ergebnisse solcher Metaanalysen kritisch zu bewerten.

Resümee

In Abhängigkeit von der Validität des zugrunde liegenden Datenmaterials wird in der EbM eine hierarchische Einteilung der Evidenz in sog. Evidenzstufen vorgenommen, wobei in den meisten Hierarchisierungssystemen metaanalytisch abgesicherte Befunde systematischer Übersichtsarbeiten die oberste Evidenzstufe bilden. Nichtrandomisierte kontrollierte Studientypen werden niedriger bewertet als RCTs, und das Expertenurteil, das stark anfällig für systematische Verzerrungen ist, bildet die unterste Evidenzstufe. Im Rahmen dieses Lehrbuchs wird bei der Beurteilung der Evidenz ausschließlich auf systematische Übersichtsarbeiten der Cochrane Collaboration Bezug genommen.

1.2

Die Cochrane Collaboration

Das Einführungskapitel erläutert die historischen und theoretischen Grundlagen der Erstellung systematischer Übersichtsarbeiten und stellt deren praktische Umsetzung im Lehrbuch vor. Da die Cochrane Collaboration durch ihre methodisch hochwertigen systematischen Reviews den methodischen Standard in der EbM gesetzt hat und dieses Lehrbuch in Zusammenarbeit mit dem Deutschen Cochrane Zentrum (DCZ) entwickelt wurde, soll im Folgenden kurz auf die Entwicklung und Organisation dieser Institution und ihre Philosophie eingegangen werden. Es schließen sich Abschnitte über die Qualitätsbewertung medizinischer Evidenz sowie die Grundlagen systematischer Übersichtsarbeiten und Metaanalysen an.

1.2.1

Entwicklung

Die Cochrane CollaborationCochrane CollaborationEntwicklung, deren erklärtes Ziel die Abfassung hochwertiger systematischer Übersichtsarbeiten („systematic reviews“) zu sämtlichen diagnostischen und therapeutischen Fragestellungen in der Medizin ist, wurde 1993 gegründet. Der Name geht auf den Epidemiologen Archibald Cochrane (1909–1988) zurück, der bereits 1972 auf die Notwendigkeit einer systematischen Evaluierung medizinischer Interventionen hingewiesen und deren leichte Zugänglichkeit gefordert hatte. Der Gründung des ersten Cochrane-Zentrums im Jahr 1992 in Oxford ging eine von dem in der Geburtshilfe (Obstetrics) tätigen britischen Mediziner Iain Chalmers koordinierte Pilotstudie voraus. Im Rahmen dieses Projekts wurden klinische Studien über peri- und neonatologische Fragestellungen systematisch gesucht und Übersichtsarbeiten abgefasst. Aus diesem Pool von Primärstudien und den darauf basierenden Übersichtsarbeiten wurde eine Datenbank aufgebaut, die den Grundstock der Cochrane Library (Kap. 1.2.3) bildete. Heute ist die Cochrane Collaboration in über 50 Ländern durch Zentren und assoziierten Unterzentren vertreten.
2011 hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) einen Sitz in der Weltgesundheitsversammlung an die Cochrane Collaboration vergeben und ihr damit ermöglicht, von nun an zu WHO-Gesundheitsresolutionen beizutragen.

1.2.2

Ziele und Organisationsstruktur

Zentrales Anliegen derCochrane CollaborationZiele Cochrane Collaboration ist

  • •

    das Verfassen systematischer Übersichtsarbeiten,

  • •

    deren Verbreitung durch leichte Zugänglichkeit und

  • •

    die regelmäßige Aktualisierung dieser Arbeiten.

Die Hauptverantwortung für die Erstellung systematischer Übersichtsarbeiten und deren Aktualisierung tragenCochrane CollaborationReviewgruppen die 53 Reviewgruppen der Cochrane Collaboration. Psychiatrie- und psychotherapierelevante Themen werden gegenwärtig von folgenden fünf Cochrane-Reviewgruppen bearbeitet (in Klammern ist jeweils die Anzahl der in Arbeit befindlichen [Protokolle] sowie aktuell vorliegenden Reviews angegeben; Stand Ausgabe 5/2018 der jeweiligen Cochrane-Reviewgruppe):

  • •

    Common Mental Disorders Group (229 Protokolle/Reviews)

  • •

    Dementia und Cognitive Improvement Group (196 Protokolle/Reviews)

  • •

    Drugs and Alcohol Group (97 Protokolle/Reviews)

  • •

    Schizophrenia Group (310 Protokolle/Reviews)

  • •

    Tobacco Addiction Group (91 Protokolle/Reviews)

Das DCZDeutsches Cochrane Zentrum (DCZ), Aufgaben wurde nach seiner formalen Gründung 1998 durch kontinuierliche Förderung aus diversen Quellen, hauptsächlich durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung sowie das Bundesministerium für Gesundheit, zu einem leistungsfähigen Zentrum entwickelt. Beheimatet am Universitätsklinikum Freiburg und durch Sach- und Finanzunterstützung über den ganzen Zeitraum gefördert, mündete dieser Aufbau in eine durch Bundesmittel geförderte Cochrane Deutschland Stiftung am Standort Freiburg (Gründung im Oktober 2017). Zu den Hauptaufgaben der Cochrane Deutschland Stiftung (www.cochrane.de) gehören:

  • •

    Unterstützung und Koordination aller Gruppen der Cochrane Collaboration (z. B. der Reviewgruppen oder Zentren)

  • •

    Verbreitung der Cochrane Library in der Öffentlichkeit und Transfer von Forschungsergebnissen in die Gesundheitsversorgung (Kap. 1.2.3)

  • •

    Unterstützung von Reviewgruppen bei der Suche nach spezieller Literatur im deutschsprachigen Raum und systematische Integration von kontrollierten deutschsprachigen Studien in das globale Wissenssystem

  • •

    Organisation und Unterstützung von Workshops für Reviewautoren oder andere Mitarbeiter der Cochrane Collaboration

  • •

    Unterstützung von Reviewgruppen durch Koordination der internationalen Zusammenarbeit von Gruppen mit gleich gelagerten Interessen

  • •

    Ausbau der Literaturdatenbank zu kontrollierten klinischen Studien (CENTRAL)

  • •

    Hilfestellung für Öffentlichkeit, Vertreter und Nutzer des Gesundheitswesens, Politiker und Medien bei Fragen zur Cochrane Library

  • •

    Hilfe bei der Entwicklung der Methodik für die Erstellung und Aktualisierung systematischer Reviews sowie der dazu benötigten Software

Auch für medizinische Laien besteht die Möglichkeit, elektronisches Informationsmaterial zur evidenzbasierten Medizin abzurufen (z. B. unter http://de.testingtreatments.org).

1.2.3

Die Cochrane Library

Bei der Cochrane Library Cochrane Libraryhandelt es sich um eine internetbasierte Datenbank. Neben der individuellen Lizenzierung gibt es häufig Zugangsmöglichkeiten in Bibliotheken, Instituten und Universitätskliniken. So gibt es seit 2010 für Universitäten die Möglichkeit, mit Unterstützung der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) eine günstige Campuslizenz zu erwerben. In etlichen Ländern gibt es die Cochrane Library auch als Landeslizenz, so z. B. in der Schweiz.
Die Cochrane Library befindet sich derzeit (6/2018) in einem tiefgehenden Umstrukturierungsprozess. Zum einen haben die Entwicklungen der letzten Jahre sehr große Fortschritte in der Nutzerfreundlichkeit gebracht. Wie die neue Cochrane Library aussieht, kann zur Zeit der Drucklegung in der Beta-Version getestet werden. Zweitens wurde die Pflege einiger Bestandteile der Cochrane Library eingestellt, sodass die Beschreibung der zukünftigen Cochrane Library sich wesentlich von der Vorauflage dieses Buchs unterscheidet.
Folgende Dateien sind in der Cochrane Library abrufbar:

  • •

    Cochrane-Reviews (CDSR): In CDSR (Cochrane Database of Systematic Reviews)dieser Datenbank finden sich alle von der Cochrane Collaboration erstellten systematischen Übersichtsarbeiten (7.534 Cochrane-Reviews und 2.565 Protokolle, Stand: 4/2018). Diese systematischenReviews, systematischeCochrane Collaboration Übersichtsarbeiten entsprechen höchsten methodischen Standards und werden regelmäßig aktualisiert, indem neue, nach Fertigstellung des Reviews erschienene Studien in eine erneute metaanalytische Auswertung einbezogen werden. In der CDSR sind außerdem Protokolle enthalten, in denen das Design (z B. Ein- und Ausschlusskriterien, statistische Auswertung) geplanter Reviews detailliert beschrieben wird. Wegen des mit der Fertigstellung eines Reviews verbundenen Arbeitsaufwands und der zeitaufwendigen Begutachtung kann die Fertigstellung mitunter jedoch längere Zeit in Anspruch nehmen.

  • •

    Clinical Trials (CENTRAL): Das Cochrane CENTRAL (Cochrane Central Register of Controlled Trials)Central Register of Controlled Trials enthält eine sehr umfangreiche bibliografische SammlungStudienCentral Register of Controlled Trials von RCTs (Stand 04/2018 1.130.500 Einträge), die mittels elektronischer Datenbanken (z. B. MEDLINE®, Embase®, PsychLIT) und durch Handsuche identifiziert wurden, sowie Studien, die nur in Kongressberichten oder anderen, nicht in elektronischen Medien erfassten Quellen veröffentlicht sind. Somit ist CENTRAL neben MEDLINE® und Embase® eine wichtige Datenbank für Recherchen zur Wirksamkeit von Therapien. CENTRAL enthält mehr als doppelt so viele Einträge wie MEDLINE®, ist allerdings keine Volltextdatenbank, sondern liefert nur Titel, Zeitschrift und ggf. Abstract sowie weitere bibliografische Daten.

Das Recherchieren in der Cochrane Library ist kostenfrei; Suchen sind in der gesamten Datenbank möglich. Abstracts und laienverständliche Zusammenfassungen („plain language summary“, PLS) sind kostenfrei zugänglich. Allerdings ist der letzte Schritt, nämlich der Zugang zum Volltext, in Deutschland nicht möglich, es sei denn, man kann in Universitätskliniken oder anderen Organisationen einen lizensierten Zugang nutzen. Einige Abstracts und vor allem PLS sind auch auf Deutsch verfügbar. Die inzwischen mehr als 1.400 deutschsprachigen Übersetzungen der PLS findet man auch separat gelistet auf www.cochrane.org/de/evidence.
Generell sind Cochrane-Reviews, die seit 2013 veröffentlicht werden, 12 Monate nach ihrem Erscheinen frei zugänglich.
About Cochrane beinhaltet Kontaktadressen und weitere Informationen zu Reviewgruppen, Zentren und anderen Cochrane-Entitäten sowie Informationen zur Cochrane Collaboration.

Resümee

Die Cochrane Collaboration (www.cochrane.org) hat durch ihre systematischen Reviews Standards in der evidenzbasierten Medizin gesetzt. Ihr Hauptanliegen ist die Erstellung, Verbreitung und regelmäßige Aktualisierung von systematischen Übersichtsarbeiten. In einer elektronischen Datenbank sind diese Reviews, eine Sammlung von randomisierten kontrollierten Studien und umfassende Bewertungen medizinischer Technologien und deren Kosten-Nutzen-Relation leicht abrufbar.

1.3

Qualitätsbeurteilung in der evidenzbasierten Medizin

EbM (evidenzbasierte Medizin)klinische Studien, Beurteilungsiehe StudienStudienQualitätsbeurteilungTherapieempfehlungen der EbM stützen sich auf empirische Studien, die gewissen wissenschaftlichen Standards genügen müssen. Einer davon ist die Validität (Gültigkeit) von Studien, wobei zwischen externer und interner Validität unterschieden wird.

1.3.1

Interne Validität

Ein Studieninterne Validitätwichtiger Aspekt bei der Beurteilung klinischer Studien ist Validitätinterneihre interne Validität. Das Ergebnis einer Studie gilt als valide, wenn die beobachteten Unterschiede zwischen den Vergleichsgruppen mit hoher Wahrscheinlichkeit durch die überprüften Behandlungsmodalitäten und nicht durch andere Einflussgrößen bedingt sind. Nur dann sind die Ergebnisse eindeutig interpretierbar. Verletzungen der internen Validität können in Verzerrungen (BiasBias) der Daten begründet sein, z. B. einem Selektionsbias bei Studieneintritt (fehlende Randomisierung), einer Co-Intervention, einem Beobachterbias (der Beurteiler des Therapieerfolgs ist nicht „verblindet“) oder in der inadäquaten Berücksichtigung von Studienabbrechern (Tab. 1.2).
EbM (evidenzbasierte Medizin)StudiendesignDurch Randomisierung (RandomisierungStudienRandomisierungzufällige Zuteilung der Patienten zu verschiedenen Behandlungsgruppen) soll eine Verzerrung der Ergebnisse durch Selektion (z. B. die systematische Zuordnung prognostisch günstiger Fälle zur favorisierten Therapie) verhindert werden. Da ferner etwa in der Therapie psychischer Erkrankungen viele den Therapieverlauf modifizierende Einflussgrößen unbekannt sein dürften oder aber einfach nicht erfasst wurden, wird der Effekt solcher unbekannten Störvariablen durch Randomisierung ausbalanciert. Adäquate Randomisierungstechniken basieren auf zufälligen, nicht vorhersagbaren Zuordnungen (z. B. computergenerierten Zufallszahlen). Die Zuteilungsfolge der Therapie- bzw. Kontrollgruppe sollte bis zum Zeitpunkt des Studieneinschlusses und der Zuordnung des Patienten geheim gehalten werden (StudienAllocation Concealment„allocation concealment“Allocation Concealment).
In Medikamentenstudien ist es ferner zwingend notwendig, dass der behandelnde Arzt nicht über die Gruppenzuteilung seiner Patienten informiert ist (Verblindung). Ist er VerblindungStudienVerblindungnicht „verblindet“, dann kann dies sein Verhalten gegenüber dem Patienten beeinflussen, etwa durch mehr ärztliche Zuwendung für Patienten, die der favorisierten Therapie zugeteilt wurden, oder durch eine häufigere, z. B. im Studienprotokoll zugelassene Begleitmedikation für unbehandelte Patienten (Co-Interventionen). FernerCo-Interventionen wird – wie methodische Studien zeigen – die Beurteilung des Therapieerfolgs deutlich durch das Wissen um die Gruppenzugehörigkeit beeinflusst. Da der Therapeut aufgrund des Nebenwirkungsprofils häufig Rückschlüsse auf die jeweilige Gruppenzugehörigkeit ziehen kann, sollte – um dem damit verbundenen Bias entgegenzuwirken – die Verlaufsbeurteilung in klinischen Studien immer durch einen nicht in die Behandlung involvierten Untersucher („rater“) erfolgen. Wünschenswert, aber aus ethischen und praktischen Gründen nicht immer realisierbar, ist neben der Verblindung des Behandlers auch eine Verblindung der Studienpatienten (Doppelblindstudie). DoppelblindstudienWird in Psychotherapiestudien, bei denen eine Verblindung nicht möglich ist, als Kontrollbedingung eine unspezifische Behandlung (z. B. „clinical management“) gewählt, dann sollten Kontroll- und Therapiebedingung im Hinblick auf wichtige Einflussgrößen (z. B. die Sitzungsfrequenz) hinreichend vergleichbar sein.
Nicht alle Patienten, die einer Gruppe durch Randomisierung zugeordnet wurden, können in der vorgesehenen Art behandelt werden. So kann es vorkommen, dass Patienten etwa wegen unerwünschter Nebenwirkungen eine weitere Behandlung ablehnen oder dass Komplikationen (z. B. akute Suizidalität) eine im Studienprotokoll nicht vorgesehene Zusatzmedikation erfordern. Da die Rate an Studienabbrechern Hinweise auf eine möglicherweise therapiebedingte Verschlechterung der Erkrankung geben kann, müssen diese Dropouts korrekt beschrieben und bei der statistischen Auswertung der Daten berücksichtigt werden. Deshalb sind alle Patienten, die in die Studie aufgenommen wurden, in der statistischen Analyse zu berücksichtigenIntention-to-Treat-AnalyseStudienIntention-to-Treat-Analyse, unabhängig davon, ob sie die Behandlung abgeschlossen haben oder nicht. Studienabbrecher verbleiben dabei in der Gruppe, der sie ursprünglich zugeordnet wurden (Intention-to-Treat-Analyse).

1.3.2

Externe Validität (Übertragbarkeit)

Externe Validität ValiditätexterneStudienexterne Validitätbezieht sich auf die mögliche VerallgemeinerungStudienÜbertragbarkeit der Ergebnisse von Studienergebnissen auf andere Patienten, andere klinische Rahmenbedingungen, Behandlungspläne und Zielgrößen (Jüni und Egger 2001). Um die Ergebnisse aus RCTs richtig einschätzen und damit auf den klinischen Alltag übertragen zu können, müssen Design, Durchführung, statistische Analyse und Interpretation der Ergebnisse für den Leser nachvollziehbar sein. Um die Beschreibung von Studien zu verbessern, wurde das CONSORT-Statement verfasst (abrufbar unter www.consort-statement.org). Eine detaillierte Beschreibung von Studien auf der Grundlage des CONSORT-StatementsCONSORT-Statement wird heute von den meisten medizinischen Fachzeitschriften eingefordert. Nur wenn der Leser über die notwendige Information verfügt, kann er beurteilen, inwieweit ein individueller Patient den Studienpatienten vergleichbar ist. Dazu müssen Ein- und Ausschlusskriterien transparent gemacht und Erkrankungsschwere und -dauer sowie mögliche Zusatzerkrankungen beschrieben werden (Tab. 1.2). Da Studiendesigns häufig sehr strikte Ein- und Ausschlusskriterien definieren, muss die Übertragbarkeit immer wieder in Bezug auf den einzelnen Patienten bedacht werden. So kamen Zimmermann et al. (2002) zu dem Schluss, dass bei Anwendung der fünf wichtigsten in Depressionsstudien angewandten Ausschlusskriterien (Depression im Rahmen einer bipolaren Störung, psychotische Symptomatik, Hamilton-Score < 20, Substanzmissbrauch/-abhängigkeit, Suizidalität) zwei Drittel der in der Routineversorgung zu behandelnden depressiven Patienten ausgeschlossen würden (Abb. 1.1).
Die externe Validität ist dann verletzt, wenn das Ergebnis einer Studie (z. B. an Erwachsenen gewonnene Befunde) auf nicht in der Untersuchung berücksichtigte Patientengruppen (z. B. Kinder) übertragen wird, das Ergebnis der Studie ungeprüft auf Modifikationen der Behandlung (z. B. Dosierung) verallgemeinert oder die Dauerhaftigkeit einer Besserung ungebührlich (d. h. über den in Studien tatsächlich untersuchten Beobachtungszeitraum hinaus) extrapoliert wird.
Ein häufiger Fehler besteht darin, die externe Validität als Studieneigenschaft zu betrachten. Das trifft für die interne Validität zu, nicht jedoch für die externe. Hier kommt es auf die Patientenperspektive an, d. h., entscheidend ist die Frage, ob die Ergebnisse einer Studie tatsächlich auf den betrachteten Patienten anwendbar sind. Übertragbarkeit ist also keine Studieneigenschaft, sondern eine Frage des Kontextes (Windeler 2008). Ebenfalls oft missachtet: Entscheidend für die Übertragbarkeit ist im ersten Schritt die interne Validität, da die Kontextfrage sinnlos ist, wenn die Studienergebnisse kein niedriges Biasrisiko haben.

1.3.3

Statistische Methodik

Zweck einer InterventionsstudieEbM (evidenzbasierte Medizin)statistische Methodik ist der Nachweis der WirksamkeitWirksamkeitsstudien, statistische Validität einer Therapie. Dazu werden i. d. R. zwei unterschiedliche Maßnahmen miteinander verglichen, wobei neben dem Behandlungserfolg (insbesondere bei medikamentösen Interventionen) auch die Nebenwirkungen beider Interventionen erhoben werden. Als Erfolgsmaße bieten sich kategoriale Endpunkte (z. B. Patient erfüllt nicht mehr die Diagnosekriterien) oder metrische Zielgrößen (z. B. Vergleich von Fragebogenwerten) an. Zur Messung der Wirksamkeit werden die Ergebnisse sämtlicher Patienten dann zu einer einzigen Größe zusammengefasst. Die statistische Validität – ein ValiditätstatistischeAspekt der internen Validität – einer Untersuchung kann durch ungenügende Stichprobengröße, Fehler bei der Anwendung statistischer Verfahren und durch Verwendung unzuverlässiger Messinstrumente beeinträchtigt sein.
Nicht-metrisch definierte Erfolgsmaße
EbM (evidenzbasierte Medizin)ErfolgsmaßeStudienErfolgsmaßeUm die Wirksamkeit einer InterventionsstudieInterventionsstudien, Effektgrößen mit einem kategorialen Erfolgsmaß (z. B. Wert über oder unter einem vorab bestimmten Schwellenwert) zu überprüfen, gibt es mehrere Möglichkeiten, den aufgefundenen Effekt zu berechnen. Häufig wird die Besserungsrate der Vergleichsgruppen in Prozent angegeben. Aus Tab. 1.3 ist ersichtlich, dass sich bei 54 % der mit Amitriptylin behandelten Patienten die Symptomatik deutlich reduzierte, während in der Placebogruppe der Anteil gebesserter Patienten bei 32 % lag. Durch die Behandlung ließ sich damit im Vergleich zur Placebogruppe das Persistieren der krankheitsrelevanten Symptomatik um 32 % (relative Risikoreduktion, RRR) reduzierenStudienNumber Needed to Treat (NNT). Eine für den Kliniker eingängige Maßzahl der klinischen Bedeutsamkeit des aufgefundenen Effekts stellt die sog. Number-Needed-to-Treat (NNT; Tab. 1.3) dar. Number Needed to Treat (NNT)Dieser Wert gibt die Anzahl der Patienten an, die behandelt werden müssen, damit ein zusätzliches bestimmtes positives Ergebnis erreicht bzw. ein negatives Ergebnis verhindert wird. In unserem Beispiel müssten fünf Patienten mit einer depressiven Störung behandelt werden, damit bei einem Patienten ein Behandlungserfolg erzielt wird. Da Placebo zum Vergleich herangezogen wurde, ist diese NNT sehr klein. Höhere Werte für die NNT, wie man sie gewöhnlich beim Vergleich zweier Interventionsstrategien erhält, erschweren die klinische Entscheidung und machen die sorgfältige Abwägung von Nutzen und Kosten beider Behandlungsstrategien notwendig.
Da die angegebenen Effektmaße jeweils nur Schätzungen der wahren Risikoreduktion darstellen, wird i. d. R. das 95%-Konfidenzintervall VertrauensintervallKonfidenzintervallangegeben. Es kennzeichnet denjenigen Bereich, in dem sich mit 95-prozentiger Wahrscheinlichkeit der wahre Wert (Populationsparameter) befindet. Die Breite des Konfidenzintervalls liefert Informationen über die Genauigkeit der Schätzung. Bei großen Stichproben ist das Konfidenzintervall enger, d. h., die Effektgröße wird präziser geschätzt. Beinhaltet das Konfidenzintervall positive und negative Vorzeichen, dann schließt das Ergebnis einen potenziell schädlichen Effekt der Intervention nicht aus.
Metrisch definierte Erfolgsmaße
StudienErfolgsmaßeEbM (evidenzbasierte Medizin)ErfolgsmaßeBei den meisten psychischen Störungen bildet sich auch unter einer adäquaten Behandlung die Symptomatik nur langsam zurück. Da sich eine lange Beobachtungsdauer in randomisierten kontrollierten Therapiestudien aus (zeit-)ökonomischen Gründen meist nicht realisieren lässt, wird das Ausmaß der partiellen Remission mithilfe von Beurteilungsskalen quantifiziert, z. B. mit der Hamilton-Depressionsskala.
In klinischen Studien wird die Differenz zwischen zwei MittelwertenMittelwerte aus unabhängigen Stichproben mit dem t-Test auf Signifikanz getestet. Die StudienMittelwertemit diesem Signifikanztest verbundene Effektgröße wird von Cohen (1977) als d (μA – μB/σ) angegeben. In Metaanalysen ist der standardisierte Mittelwert der Differenz (SMD) ein SMD (standardisierter Mittelwert der Differenz)Metaanalysenstandardisierter Mittelwert der Differenz (SMD)weit verbreitetes Maß für die Effektstärke StudienEffektstärkeEffektstärkekontinuierlicher Outcomekriterien. Der SMD wird gebildet durch die Differenz zweier Gruppenmittelwerte (z. B. der Behandlungs- und der Kontrollgruppe; μA – μB), und diese Differenz wird durch die gepoolte Standardabweichung (σ) dividiert. Der SMD ist eine für den Kliniker zunächst weniger eingängige Maßzahl als z. B. die NNT (s. o.). Die Interpretation der Effektstärke wird jedoch erleichtert, wenn man sich an der von Cohen (1977) vorgeschlagenen Operationalisierung orientiert. Cohen betrachtet eine Effektstärke von d = 0,20 als kleinen Effekt, d = 0,50 als mittelstarken und d = 0,80 als starken Effekt. Eine Effektstärke von 0,80 entspricht einem punktbiseriellen Korrelationskoeffizienten von 0,37, wodurch etwa 14 % der Varianz erklärt werden. Dies mag wenig erscheinen, relativiert sich jedoch, wenn man bedenkt, dass dieser Effekt in etwa dem Größenunterschied von 13- und 18-jährigen Mädchen entspricht. Im Rahmen von EbM sollte ein Effekt immer im Vergleich zu anderen vergleichbaren Interventionen und unter Abwägung des Nutzen-Schaden-Verhältnisses beurteilt werden (Kosten werden bei dieser Betrachtungsweise unter Schaden subsumiert).
Neben dem SMD wird bei MetaanalysenMetaanalysenEffektgrößen noch häufig der gewichtete Mittelwert der Differenz (WMD) als WMD (gewichteter Mittelwert der Differenz)Messwert für die Effektstärke angegeben. Bei der Berechnung dieser Maßzahl erhalten die in die Metaanalyse eingehenden Studien eine unterschiedliche Gewichtung, die durch den Stichprobenumfang bestimmt wird.

Resümee

Eine Studie gilt als intern valide, wenn sichergestellt ist, dass ein ausgewiesener Therapieerfolg auf die Behandlung zurückführbar und nicht durch andere Einflussgrößen bedingt ist. Um dies zu gewährleisten, sollten die Patienten einer klinischen Studie den Behandlungsgruppen zufällig zugeteilt werden (Randomisierung), die Evaluierung des Therapieerfolgs sollte nicht durch das Wissen um die Gruppenzugehörigkeit beeinflusst sein (Verblindung), und bei der Auswertung der Daten sollten Studienabbrecher berücksichtigt werden (Intention-to-Treat-Analyse). Um beurteilen zu können, inwieweit die Ergebnisse einer Studie verallgemeinerbar sind (externe Validität), müssen die untersuchten Patienten in allen relevanten Parametern genau beschrieben werden. Der statistischen Validität ist durch ausreichende Gruppengrößen, die korrekte Anwendung statistischer Verfahren und den Einsatz valider und reliabler Messinstrumente Rechnung zu tragen.

1.4

Systematische Übersichtsarbeiten und Metaanalysen

1.4.1

Systematische Übersichtsarbeiten

EmpirischEbM (evidenzbasierte Medizin)systematische Reviews gut abgesicherte Therapieempfehlungen sollten möglichst auf systematischen Übersichtsarbeiten basieren, die mittels einer objektiv wissenschaftlichen Methodik in transparenter Weise erstellt und damit replizierbar sind. Die Fragestellung eines systematischen ReviewsReviews, systematischeMethodik muss klar formuliert sein; eine akribische und systematische Literaturrecherche unter Berücksichtigung von evtl. nicht publizierten Daten ist unerlässlich. Der Ein- bzw. Ausschluss von Studien und ihre qualitative Beurteilung erfolgt ebenfalls systematisch und anhand expliziter Kriterien. Die Ergebnisse der einzelnen Studien werden qualitativ und, wenn das Datenmaterial es zulässt, auch quantitativ zusammengefasst (Bassler und Egger 2001).

1.4.2

Metaanalysen

Unter derEbM (evidenzbasierte Medizin)Metaanalysen Bezeichnung Metaanalyse versteht man die MetaanalysenDefinitionZusammenfassung einzelner Studienergebnisse mit statistischen Methoden. Während bei narrativen Übersichtsarbeiten die Auswahl Übersichtsarbeitennarrativeund Gewichtung der zu integrierenden Studien durch den Autor erfolgt, beruht die Auswahl und Integration von Forschungsergebnissen bei systematischen Übersichtsarbeiten auf a priori explizit formulierten Ein- und Ausschlusskriterien, wobei in der Metaanalyse die Ergebnisse einzelner Studien mittels statistischer Methoden quantitativ zusammengefasst werden. Das primäre Ziel besteht in der Aggregierung von Einzelergebnissen, um damit den „wahren“ Effekt einer Behandlung mit statistischen Methoden abschätzen zu können. Während Einzelstudien aufgrund kleiner Stichprobenumfänge oftmals ungeeignet sind, tatsächlich existierende Unterschiede zwischen zwei Behandlungsmodalitäten zuverlässig aufzudecken, oder aber mit dem Risiko eines zufällig als statistisch signifikant ausgewiesenen Effekts behaftet sind, können durch den Einschluss vieler (unter vergleichbaren Bedingungen durchgeführter) Studien auch kleinere Effekte durch eine größere Stichprobe (und damit einer verbesserten Teststärke) mit ausreichender Wahrscheinlichkeit gefunden werden.
Bei der Zusammenfassung von Studien sind jedoch einige Regeln zu beachten, um systematische Fehler zu vermeiden (Tab. 1.4). Jede StudienQualitätskriterieneinzelne in die Metaanalyse eingehende Studie sollte im Hinblick auf relevante Qualitätskriterien, die insbesondere dieMetaanalysenHomogenität der Studien interne Validität der Studien betreffen (Kap. 1.3.1), anhand von validierten Ratingskalen beurteilt werden (z. B. Randomisierungsmodus, Verblindung, Genauigkeit der Behandlungsimplementierung), um dann zu überprüfen, inwieweit es systematische Zusammenhänge zwischen qualitativen Studienaspekten und evaluierten Outcomekriterien gibt. Hinsichtlich der abhängigen und der unabhängigen Variablen ist jeweils Homogenität (z. B. in Bezug auf die eingesetzten Messinstrumente) anzustreben. Insbesondere im Hinblick auf die Operationalisierung der abhängigen Variablen (z. B. Ausprägung der depressiven Symptomatik) sollte darauf geachtet werden, dass die in den verschiedenen Studien verwandten Outcomekriterien Vergleichbares erfassen. So sollten aufgrund der vergleichsweise niedrigen Korrelationen zwischen Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren z. B. nur Studien gemeinsam ausgewertet werden, in denen der Therapieerfolg per Expertenurteil bewertet wurde.
Weniger problematisch ist es, wenn die unabhängige Variable (z. B. unterschiedliche Dosierungen eines Medikaments) heterogen ist, weil sich dies – ausreichende Stichprobenumfänge vorausgesetzt – im Nachhinein durch getrennt zu analysierende homogene Untersuchungseinheiten (z. B. Subgruppen mit unterschiedlicher Medikamentendosierung) kontrollieren lässt. Heterogene Resultate können aber auch durch Unterschiede der untersuchten Stichproben bedingt sein. So ist möglicherweise die Behandlung mit einem Antidepressivum bei komorbid erkrankten Patienten weniger wirksam als bei einer „unkomplizierten“ Depression. Da das Ergebnis einer Einzelstudie streng genommen ausschließlich auf Patienten übertragen werden kann, die den Studienpatienten in wesentlichen Merkmalen ähnlich sind, können durch MetaanalysenMetaanalysenÜbertragbarkeit von Studienergebnissen auch Fragen der externen Validität, also der Übertragbarkeit von Studienergebnissen, geklärt werden. Gibt es mehrere Studien mit heterogenen Patientengruppen (z. B. Antidepressivatherapie bei ambulanten oder stationären Patienten bzw. solchen mit Major Depression oder Dysthymie), die zu gleichen Ergebnissen kommen, dann legt dies eine Übertragbarkeit der Befunde nahe. Durch das in Metaanalysen eingeschlossene breitere Patientenspektrum verbessert sich die Anwendbarkeit von Studienergebnissen für den klinischen Alltag.
Da StudienPublikationsbiastendenziell mehr Studien mit positivem Ergebnis eingereicht, publiziert und zitiert werden (z. B. Dwan et al. 2013; Atakop und Vassar 2016), ist es zur Vermeidung eines positiven Publikationsbias Publikationsbiasunumgänglich, auch gezielt nach unveröffentlichten Studien zu suchen. Da nur etwa 50 % der Ergebnisse aller begonnenen Studien auch publiziert werden, ist von einer optimistisch verzerrten Wissensbasis auszugehen (Antes und Küllenberg de Gaudry 2017). Da ferner signifikante Ergebnisse in englischsprachigen, nichtsignifikante Resultate hingegen eher in landessprachlichen Journalen veröffentlicht werden (Sprachbias), sollten Sprachbias, klinische StudienStudien aller Sprachräume berücksichtigt werden. Auch die häufig geübte Praxis, Ergebnisse mehrfach zu publizieren, führt zu einer Verfälschung des zu ermittelnden Therapieeffekts. So stellten Bassler und Egger (2001) bei einer systematischen Literaturrecherche fest, dass 17 % der publizierten randomisierten Studien und 28 % der Patientendaten mehrfach veröffentlicht worden waren. Die Identifikation von DoppelstudienDoppelstudien wird dann extrem erschwert, wenn diese von verschiedenen Autoren veröffentlicht werden, was insbesondere bei Multizenterstudien häufiger der Fall ist.
Reviews, systematischeLiteratursucheWie zwingend notwendig eine umfangreiche Literatursuche bei der Erstellung eines systematischen Reviews sein kann, zeigt eine Analyse des DCZ. Von den per Hand, d. h. mittels Durchblättern von 85 deutschsprachigen medizinischen Zeitschriften aufgefundenen Studien waren immerhin 55 % nicht in MEDLINE®, der am häufigsten frequentierten elektronischen Datenbank für medizinische Literatur, registriert (Blümle und Antes 2008).
Um eine bewusste oder unbewusste systematische Studienselektion durch die Autoren eines Reviews zu verhindern, sind objektivierbare Einschluss- und Ausschlusskriterien a priori festzulegen. Die Studienauswahl sollte anhand dieser Kriterien von mehreren Reviewern unabhängig voneinander getroffen werden. Die von der Cochrane Collaboration ins Netz gestellten Protokolle (Kap. 1.2.3) stellen solche in standardisierter Form erstellten Untersuchungspläne dar, in denen die Fragestellung und die Methodik (z. B. Charakteristika der Vergleichsgruppen, Intervention, Ein- und Ausschlusskriterien und statistische Auswertungsmethoden) einer geplanten Studie a priori genau spezifiziert werden.

1.4.3

HTA-Berichte

Health-Technology-Assessment-BerichteHealth Technology Assessment (HTA) (HTA-Berichte) dienen HTA-Berichteals systematisch erarbeitete Grundlage für Entscheidungsprozesse im Gesundheitswesen. In der Regel handelt es sich hier um systemrelevante Entscheidungen, z. B. in der Frage, ob ein medizinisches Verfahren von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bezahlt werden soll (s. dazu Vorgehensweisen des G-BA: www.g-ba.de). Auch hier greift der Gedanke der evidenzbasierten Medizin: der objektive Stand der Wissenschaft in hoher Qualität in gleichwertiger Kombination mit der Erfahrung und Kenntnis der Gesundheits-(politischen) Entscheider. Idealerweise decken HTA-Berichte den medizinisch-klinischen Bereich ebenso ab wie ökonomische und soziale Implikationen. Im Sinne hoher Qualität sind die wissenschaftlichen Methoden Standard, z. B. systematische Reviews im klinisch-medizinischen Bereich. HTA-Berichte lassen sich demnach auch für klinische Zwecke sehr gut einsetzen. In Deutschland erstellen zwei unabhängige öffentliche Institutionen HTA-Berichte: das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Medizin (IQWiGIQWiG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Medizin); www.iqwig.de) und das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDIDIMDI (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information); www.dimdi.de).

Resümee

Therapieempfehlungen in der EbM basieren häufig auf systematischen Übersichtsarbeiten, die mit einer objektivierbaren wissenschaftlichen Methodik erstellt wurden und damit replizierbar sind. Im Rahmen einer systematischen Übersichtsarbeit kann bei ausreichendem Datenmaterial eine Metaanalyse durchgeführt werden. Unter einer Metaanalyse versteht man die quantitative Zusammenfassung einzelner Studienergebnisse mit statistischen Methoden. HTA-Berichte decken neben dem medizinisch-klinischen Bereich auch ökonomische und soziale Implikationen ab.

1.5

Integration qualitätsgesicherter Übersichtsarbeiten in das Lehrbuch und ihre Aktualisierung

Ziel der Überarbeitung dieses ÜbersichtsarbeitenqualitätsgesicherteLehrbuchs war die möglichst vollständige Bestandsaufnahme und Integration des derzeitigen Wissensstands der Therapie psychischer Erkrankungen, der in Form der Evidenzstufe Ia vorliegt. Dies sieht der Herausgeber entscheidend durch die Bestrebungen der Cochrane Collaboration und assoziierter Organisationen zur Qualitätsbewertung systematischer Übersichtsarbeiten repräsentiert.
In diesem Sinne wird die Evidenz für eine psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung dann als Evidenzstufe IaPsychotherapieEvidenzstufe Ia gekennzeichnet, wenn die Wirksamkeit einer Intervention durch eine Metaanalyse der Cochrane Collaboration ausgewiesen werden kann. Die entsprechenden Textabschnitte werden in diesem Buch in einem EbM-Kasten hervorgehoben. Ferner wird – so vorhanden – auf Leitlinien hingewiesen,Leitlinien die bei der Erstellung explizit einem evidenzbasierten Entscheidungsprozess unterzogen wurden.
Auch wenn es ein Anliegen der Autoren dieses Buches ist, evidenzbasierte Forschung und Praxis enger zu verzahnen, sollten die als Evidenzstufe Ia ausgewiesenen Therapieempfehlungen nicht unkritisch übernommen werden. Es ist zu bedenken, dass eine umfassende Beurteilung medizinischer Maßnahmen immer auf den konkreten Einzelfall bezogen sein muss. So ist im klinischen Alltag eine wirksame psychopharmakologische Therapie bei organisch erkrankten Patienten aufgrund von Medikamenteninteraktionen oft nicht durchführbar. Auch muss der Kliniker im Einzelfall entscheiden, ob eine geringfügig bessere Wirksamkeit (z. B. ausgedrückt als vergleichsweise hohe NNT) die evtl. anfallenden Mehrkosten oder Nebenwirkungen dieser Behandlung rechtfertigt.
Der Leser wird bei der Lektüre einzelner Kapitel feststellen, dass ein strikt evidenzbasiertes Vorgehen in der Behandlung psychischer ErkrankungenPsychische Erkrankungenevidenzbasiertes Vorgehen nach wie vor große Wissenslücken offenlegt, was im Idealfall zu verstärkten Forschungsaktivitäten anregt. Insbesondere bei selten auftretenden psychischen Störungen wie etwa den nicht stoffgebundenen Süchten ist jedoch die Forderung der EbM nach RCTs kaum realisierbar. Auch seltene, aber gravierende Nebenwirkungen einer medikamentösen Therapie dürften durch RCTs kaum zu identifizieren sein, sodass wichtige Fragen unseres Fachgebiets auch weiterhin durch Studien mit methodisch weniger anspruchsvollem Design geklärt werden müssen.
Nicht alle der vorliegenden systematischen Übersichtsarbeiten der Cochrane Collaboration zu den für Reviews, systematischeCochrane Collaborationpsychische Erkrankungen relevanten Themen wurden in das Lehrbuch aufgenommen. Wenn die Übersichtsarbeiten erstens den Schluss nahelegten, dass eine empirisch abgesicherte Beurteilung aufgrund des Fehlens einer ausreichenden Anzahl von RCTs nicht möglich ist oder die Übersichtsarbeiten wenig relevante Themen wie die Bedeutung der Homöopathie in der Demenzbehandlung zum Inhalt hatten, stand es den Autoren der einzelnen Kapitel frei, diese aus Gründen der Übersichtlichkeit unerwähnt zu lassen.
Die Aufnahme von EbM mittels der von der Cochrane Collaboration erstellten oder beurteilten Übersichtsarbeiten in ein Lehrbuch verpflichtet zu einer kontinuierlichen Aktualisierung. Da neue oder aktualisierte Metaanalysen veränderte, modifizierte oder auch gänzlich neue therapeutische Implikationen haben können, wird der Herausgeber gemeinsam mit dem Verlag im Internet kontinuierlich unter dem Link http://else4.de/berger-cochrane neu erschienene systematische Übersichtsarbeiten auflisten, die möglicherweise eine Modifikation des Lehrbuchtextes erforderlich machen. Dieses Vorgehen entspricht der Forderung von EbM, nicht nur eine transparente und systematisierte Einbeziehung der bestehenden Literatur vorzunehmen, sondern dies fortlaufend mit dem bestmöglichen Grad an Aktualität zu tun.

1.6

Evidenzbasierte Medizin (EbM): „up to date“ im klinischen Alltag

Jährlich werden mehr als 2 Mio. medizinischeEbM (evidenzbasierte Medizin)Lernen, kontinuierliches Arbeiten veröffentlicht, darunter mehr als 30.000 randomisierte Studien. Untersuchungen bei amerikanischen und englischen Ärzten ergaben, dass im Stationsalltag wöchentlich nur 30–60 min Lesezeit für medizinische Fachliteratur aufgewendet werden kann. Angesichts dieser Zahlen ist es für Kliniker völlig unmöglich, dass ihre medizinischen Entscheidungen nicht „überholt“ oder „veraltet“ sind. Bei dem hohen Zeitanspruch der klinischen Routine ist es oft nur schwer möglich, im Berufsalltag den Anspruch zu verwirklichen, medizinische Entscheidungen jeweils auf dem aktuellen Stand der Wissenschaft zu treffen. Wer auf der Basis aktueller wissenschaftlicher Ergebnisse therapieren will, sieht sich demnach mit dem Problem konfrontiert, die für die klinischen Fragestellungen relevanten Arbeiten kontinuierlich und in möglichst kurzer Zeit aus einer oft unübersehbaren Literaturfülle herauszufiltern.
Unter evidenzbasierter Medizin1

1

Nach dem englischen Begriff „evidence-based medicine“ (engl. „evidence“, Beleg) wird der deutsche Begriff „Evidenz“ im Folgenden synonym zum englischen Sprachgebrauch verwendet.

versteht manEbM (evidenzbasierte Medizin)Definition die gewissenhafte und vernünftige Anwendung der besten zurzeit vorhandenen externen Evidenz in Kombination mit der individuellen klinischen Erfahrung (klinische ExpertiseExpertise, klinische) bei medizinischen Entscheidungen in der Patientenversorgung. Die beste verfügbare externe Evidenz ergibt sichEvidenzexterne aus den Ergebnissen klinisch relevanter Forschung. Hierzu gehört die Grundlagenforschung ebenso wie die Ergebnisse klinischer Studien. Klinische Expertise befähigt zu einer klaren Beurteilung des jeweiligen Krankheitsbildes und der resultierenden Handlungsmöglichkeiten. Sie kann nur durch klinische Praxis erworben werden. Entscheidungen, die allein auf externer Evidenz oder klinischer Erfahrung beruhen, sind i. d. R. gleichermaßen insuffizient. Der Einsatz bestimmter Antidepressiva kann trotz ausgezeichneter Studienergebnisse z. B. bei einem Patienten nicht gerechtfertigt sein, der das mögliche Nebenwirkungsspektrum nicht tolerieren würde. Ebenso reicht klinische Erfahrung allein nicht aus, um eine Aussage über die genaue Prognose einer Krankheit und ihre Beeinflussbarkeit durch unterschiedliche Therapien zu treffen. Die Praxis der EbM wird als kontinuierlicher Lernprozess verstanden, der dem einzelnen Therapeuten helfen soll, sein Handeln an dem sich immer rascher entwickelnden medizinischen Wissensstand adäquat zu orientieren.

1.7

Evidenzbasierte Medizin in der Praxis

Das praktische Vorgehen im Sinne von EbM lässt EbM (evidenzbasierte Medizin)praktisches Vorgehen (Handlungsalgorithmus)sich in einem fünfstufigen Handlungsalgorithmus zusammenfassen (Sackett et al. 1997):

  • •

    Problemdefinition: Der aus der Praxis entstandene Informationsbedarf wird als klinische Frage formuliert, die mindestens drei bzw. vier Komponenten enthalten muss:

    • –

      Die genaue Definition des Patientenproblems

    • –

      Die zur Frage stehende Intervention (diagnostischer Test, Therapieform, prognostischer Faktor, präventive Maßnahme o. Ä.)

    • –

      Fakultativ zum Vergleich herangezogene Alternativen

    • –

      Die Definition des jeweils intendierten Ergebnisses

  • •

    Literatursuche: Mit EbM (evidenzbasierte Medizin)Literatursuchemaximaler Effizienz wird die beste Evidenz ausfindig gemacht, um diese Fragen zu beantworten (im Idealfall ein systematischer Review der Cochrane Collaboration oder mehrere RCTs, aber auch Evidenz aus methodisch weniger aussagekräftigen Studien oder Fallberichten, Tab. 1.1).

  • •

    Bewertung: Es folgt dieEbM (evidenzbasierte Medizin)kritische Bewertung der Evidenz (critical appraisal) kritische Überprüfung der Validität (Nähe zur Wahrheit) und Relevanz (Praktikabilität) der aufgefundenen Evidenz mit epidemiologisch-statistischen Methoden („critical appraisal“; Graduierung Critical Appraisalder Evidenz Tab. 1.1).

  • •

    Integration: DieEbM (evidenzbasierte Medizin)Integration der Evidenz Ergebnisse der Überprüfung werden in das klinische Handeln integriert, wobei hier sowohl objektivierbare („Ist die aufgefundene Evidenz auf den jeweiligen Patienten anwendbar?“) als auch subjektive Kriterien („Lässt sich die aufgefundene Evidenz mit den Wertvorstellungen und Wünschen des Patienten in Einklang bringen?“) Anwendung finden.

  • •

    Evaluation: eine sorgfältige, kritische Betrachtung der eigenen erbrachten Leistungen und Ergebnisse der klinischen Arbeit und Praxis der evidenzbasierten Medizin.

Das individuelle praktische Vorgehen im Sinne von EbM soll ein klinisches Beispiel veranschaulichen (Kap. 1.7.1). Aus ihm wird auch deutlich, wie sehr das psychiatrisch-psychotherapeutische Wissen im Fluss und eine ständige Überprüfung der Aktualität des eigenen Handelns nötig ist.

1.7.1

Problemdefinition

Fallbeispiel

Ein 52-jähriger Patient mit Alkoholabhängigkeit, der vor 2 Tagen aus einer qualifizierten Entzugsbehandlung entlassen wurde, meldet sich im Rahmen der nachstationären Termine telefonisch bei der Assistenzärztin der psychiatrischen Fachklinik. Sein Hausarzt habe die durch sie empfohlene Medikation mit Acamprosat (Campral®) in Zweifel gezogen und gesagt, seiner Erfahrung nach habe das noch nie einem Patienten geholfen, trocken zu bleiben. Er habe ihm geraten, das teure und wahrscheinlich nutzlose Medikament nicht weiter einzunehmen. Die Assistenzärztin möchte ihren Patienten bei der Argumentation gegenüber seinem Hausarzt unterstützen. Dazu formuliert sie eine recherchierbare Frage. Im ersten Schritt werden die Kernelemente der Frage genau definiert; sie notiert sich die Alkoholabhängigkeit als die behandlungsbedürftige Erkrankung, Verabreichung von Acamprosat als die vorzunehmende Intervention und Rückfallrate als relevantes Ergebnis. Die Assistenzärztin vereinbart einen Termin mit ihrem Patienten am nächsten Tag und befragt ihren zuständigen Oberarzt zum Thema. Der sagt, dass man das nicht so vereinfacht sehen könnte, wahrscheinlich verwende der Hausarzt das Medikament nicht richtig, aber die Ärztin solle doch ruhig mal „im Internet“ recherchieren, was man dem Hausarzt mitteilen könne. Eine spontane Internetrecherche liefert als einzigen mit Literatur hinterlegten Hinweis eine Publikation eines pharmakakritischen Fachmagazins (www.arznei-telegramm.de), das die Position des Hausarztes zu stützen scheint. Bei genauerer Betrachtung stammt die Publikation jedoch aus dem Jahr 2002 und ist – obwohl noch immer auf der ersten Seite der Rechercheergebnisse verfügbar – wahrscheinlich veraltet. Die EbM-erfahrene Ärztin beschließt, eine präzisere Literatursuche durchzuführen.

1.7.2

Literatursuche

EbM (evidenzbasierte Medizin)LiteratursucheGute Lehrbücher für den jeweiligen Fachbereich bilden die Wissensbasis für die medizinische Tätigkeit. Sie werden jedoch erfahrungsgemäß nur im Abstand von einigen Jahren überarbeitet. Der praktisch tätige Mediziner ist daher zusätzlich auf die aktuelle Fachliteratur angewiesen, um bei seinen Entscheidungen neue wissenschaftliche Ergebnisse berücksichtigen zu können. Auch hier spielt der Zeitfaktor eine Rolle. Deshalb sollen kurz die verschiedenen Möglichkeiten vorgestellt werden, die gesuchte Literatur zu finden:

  • •

    Primärliteratur-Datenbank: Primärliteratur-DatenbankenElektronische Datenbanken ermöglichen eine schnelle Literatursuche. Die bekannteste medizinische Datenbank ist MEDLINE® mit MEDLINE®mehreren kostenfreien Zugangsangeboten im Internet. Am häufigsten wird der Zugang über die Homepage der National Library of Medicine (www.ncbi. nlm.nih.gov) genutzt. National Library of MedicineVorteilhafter für deutsche Benutzer ist das Angebot über das DIMDI (www.dimdi.de/dynamic/en/db/recherche/index.htm), da das Institut direkt an das deutsche Bibliotheksnetz angeschlossen ist. Zu beachten ist, dass sich Datenbanken jeweils nur auf einen Teil der veröffentlichten Zeitschriften beschränken und somit nicht unbedingt alle Studien zu einem Thema gefunden werden können. Fehlerhafte Indexierung (d. h. nicht korrekt verwendete Schlagwörter) sowie komplizierte Bedienung führen außerdem zu einer Verringerung der Trefferquote (Retrieval-Bias). Auch die Retrieval-BiasLiteratursuche über Google kann aufgrund des Zugriffs auf wissenschaftliche Datenbanken ausdrücklich empfohlen werden.

  • •

    Sekundärliteratur: In SekundärliteraturZeitschriften der Sekundärliteratur werden Artikel nach methodologischen Gesichtspunkten aus einer Reihe von Fachzeitschriften ausgewählt, zusammengefasst und dem Leser – mit einem Kommentar versehen – zur Verfügung gestellt. Ein Beispiel für eine Zeitschrift, die auch psychiatrische Fachliteratur berücksichtigt, ist Evidence-based Medicine (auch auf CD-ROM), in der zudem alle ausgewählten Originalartikel in eine standardisierte Struktur gebracht werden. Somit können Thematik, Ergebnis und Validität einer Arbeit schnell beurteilt werden. Zwei weitere entsprechend strukturierte psychiatrische Fachzeitschriften sind Evidence-based Mental Health und Current Opinion in Psychiatry. Zu beachten ist jedoch, dass jeweils nur eine Auswahl von Fachzeitschriften berücksichtigt wird (Selektionsbias). Auch viele Selektionsbiasdeutschsprachige Zeitschriften (z. B. Info Neurologie und Psychiatrie) haben für ihren Journal-Club-Teil inzwischen eine strukturierte Form gewählt, unterliegen jedoch derzeit im Hinblick auf die Standardisierung der Berichte und die Qualitätsbewertung der Studien noch keiner strikten Qualitätskontrolle.

  • •

    Systematische Übersichtsarbeiten: Reviews, systematischeIdentifizierungHerkömmliche Übersichtsarbeiten fassen Forschungsergebnisse zusammen und bewerten sie in einer kritischen Diskussion. Die Arbeiten sind hinsichtlich Studienauswahl, Vollständigkeit und angewendeter methodischer Verfahren jedoch von höchst unterschiedlicher Qualität (zur Einschätzung der methodischen Güte von systematischen Übersichtsarbeiten Kap. 1.4). Die Möglichkeiten, die für eine Fragestellung relevante Literatur schnell zu finden, sind nach wie vor eingeschränkt. Einerseits hat das World Wide Web zur erheblich beschleunigten Verbreitung wissenschaftlicher Informationen geführt. Andererseits sind Aspekte der Qualitätssicherung (z. B. Validität der vorhandenen Information, Urheberkennzeichnung oder Hinweise auf mögliche Interessenkonflikte) im Cyberspace oft wesentlich seltener vorhanden als in der gedruckten Literatur. Einen wesentlichen Beitrag hierzu leistet, wie eingangs beschrieben, die Cochrane Collaboration.

    Eine weitere wichtige Initiative, die hier beispielhaft erwähnt werden soll, ist Health On the NetHealth On the Net (HON) (HON, www.hon.ch), die ein Zertifikat für medizinische Internetseiten vergibt, die bestimmten Qualitätsvorgaben (z. B. Offenlegung von Interessenkonflikten) genügen. Als weiteres Suchportal für EbM ist TRIP DatabaseTRIP Database (www.tripdatabase.com) äußerst hilfreich.

Fallbeispiel

Forts.

Zuerst sucht die Assistenzärztin in der PubMed-Datenbank, doch als sie sieht, dass über 300 Treffer für das Stichwort „acamprosate“ angezeigt werden, beschließt sie, ihre Suche auf systematische Übersichtsarbeiten zu begrenzen. In der Cochrane Library wird sie schnell fündig und entdeckt eine Metaanalyse der Cochrane Collaboration (Rösner et al. 2010), zu der sie über eine Subskription ihres Krankenhauses sofort Zugang hat. Hätte sie diesen Zugang nicht, so stünde ihr lediglich der erweiterte Abstract zur Verfügung.
Auf die zentralen Probleme von Metaanalysen und systematischen Übersichtsarbeiten wurde eingangs ausführlich eingegangen. Für viele klinische Fragestellungen wird man bei der eigenen Literatursuche die Erfahrung machen, dass zu dieser Thematik noch keine metaanalytisch abgesicherten Befunde (Evidenzstufe Ia) vorliegen, sodass sich der Kliniker mit den Ergebnissen klinischer Studien auseinandersetzen muss. Im Idealfall werden dies RCTs sein (Tab. 1.1), aber je nach Problemstellung wird man sich auch mit in der Evidenzhierarchie niedriger angesiedelten Studien auseinandersetzen müssen. Die unkritische Anwendung von Studien kann jedoch in die Irre führen, wenn die Studien nicht sorgfältig genug durchgeführt wurden. Hieraus kann oft eine Überschätzung von Therapieeffekten resultieren. Deshalb sind bei einer kritischen Bewertung der aufgefundenen Literatur neben der Erfassung des Inhalts zwei weitere Aspekte wichtig: Sind die Ergebnisse der Studie glaubwürdig (valide), und sind sie relevant?

1.7.3

Kritische Bewertung der aufgefundenen Evidenz

Die kritische Beurteilung der aufgefundenen Evidenz ist EbM (evidenzbasierte Medizin)kritische Bewertung der Evidenz (critical appraisal)der zentrale Schritt der Anwendung von EbM. Da der Grundsatz „Publish or perish“ in der Medizin große Bedeutung hat, zeigt sich eine unübersehbare Tendenz, auch unbedeutende und methodisch schlecht erhobene Daten mithilfe statistischer oder grafischer Tricks bzw. durch gezieltes Weglassen der erforderlichen methodischen Informationen bedeutsam erscheinen zu lassen.
Um dem klinisch tätigen Arzt Beurteilungsmethoden an die Hand zu geben, wurden an der kanadischen McMaster University und dem Centre for Evidence-based Medicine in Oxford Kriterien Centre for Evidenced-Based Medicine (CEBM)für einen Bewertungsprozess (Critical Appraisal) entwickeltCritical Appraisal, der die Validität und Relevanz von Studienergebnissen überprüfbar macht. Insgesamt werden Beurteilungs- und Anwendungskriterien für acht Einsatzfelder angegeben (Therapie, Diagnostik, Prognose, Nebenwirkungen, systematische Übersichtsarbeiten, Behandlungsrichtlinien, ökonomische Analysen, Qualitätssicherung). Box 1.1 listet die Kriterien zur Überprüfung der Validität und Relevanz klinischer Studien auf.

Box 1.1

Kontrollfragen zur Überprüfung der Validität und Relevanz systematischer Übersichtsarbeiten (modifiziert nach Kunz et al. 2007)

  • •

    Sind die Ergebnisse der systematischen Übersichtsarbeit glaubwürdig (valide)? Reviews, systematischeValiditätskriterienBehandelt die Übersichtsarbeit eine genau umschriebene klinische Fragestellung?

    • –

      Sind die Ein- und Ausschlusskriterien, nach denen Studien berücksichtigt wurden, detailliert aufgeführt?

    • –

      Wie wahrscheinlich ist es, dass relevante Studien nicht berücksichtigt wurden (PublikationsbiasPublikationsbias)?

    • –

      Welche Suchstrategien wurden angewandt, um unveröffentlichte Studien aufzufinden?

    • –

      Wurde die Validität der eingeschlossenen Studien überprüft?

    • –

      Ist die Vorgehensweise, wie die Studien überprüft wurden, reproduzierbar?

  • •

    Wie lauten die Ergebnisse der systematischen Übersichtsarbeit?

    • –

      Was sind die Ergebnisse der Übersichtsarbeit?

    • –

      Wie exakt sind die Ergebnisse (KonfidenzintervalleKonfidenzintervall)?

    • –

      Sind die Ergebnisse von Studie zu Studie konsistent?

  • •

    Sind die Ergebnisse für die Behandlung meiner Patienten nützlich (relevant)?

    • –

      Sind die Behandlungseffekte allgemein bedeutsam?

      • –

        Wie groß war der Effekt der Intervention (z. B. NNT)?

      • –

        Wurden wichtige Endpunkte (Mortalität, Morbidität, Lebensqualität) berücksichtigt?

      • –

        Sind die Behandlungseffekte für meinen Patienten nützlich?

      • –

        Wäre mein Patient in die Studien eingeschlossen worden?

    • –

      Können die Ergebnisse auf den Patienten übertragen werden?

    • –

      Lohnt es sich, für die absehbaren Behandlungseffekte die möglichen Nebenwirkungen und Kosten in Kauf zu nehmen?

Diese Kriterien berücksichtigen bei der Überprüfung der Validität vor allem methodische Gesichtspunkte wie Durchführung und Qualität der Randomisierung bzw. doppelte Verblindung, Darstellung im Sinne einer Intention-to-Treat-Analyse (d. h. über alle Intention-to-Treat-AnalysePatienten, die aufgenommen wurden, wird Rechenschaft abgelegt) und Aspekte der Zusammensetzung der Populationen. Grundlage dieser Überlegungen ist immer auch eine Nutzen-Risiko-Abwägung.

Fallbeispiel

Forts.

Da systematische Übersichtsarbeiten mit einer quantitativen statistischen Aufarbeitung die höchste Stufe der Evidenzhierarchie darstellen, beschließt die Assistenzärztin, die gefundene Arbeit zu lesen und detailliert zu bewerten. Es handelt sich um eine Metaanalyse von 24 randomisierten placebokontrollierten Studien mit insgesamt 6.915 Teilnehmern. Primärstudien wurden außer in 10 elektronischen Datenbanken in verschiedenen Modalitäten (u. a. Kongressbeiträge und Kontakt mit Experten) gesucht. Die Suchstrategie, die Ein- und Ausschlusskriterien sind detailliert berichtet. Die Studienqualität wurde anhand einer validierten Checkliste von mehreren unabhängigen Reviewern beurteilt. Obwohl die Ergebnisse zwischen den Studien leicht variieren, schätzt die Assistenzärztin die Arbeit als qualitativ hochwertig und aussagekräftig ein. In der Metaanalyse wurde gefunden, dass die 6-monatigen kontinuierlichen Abstinenzraten der mit Acamprosat behandelten Patienten signifikant höher waren als in den Placebo-Kontrollgruppen. Die Autoren bestätigen die moderaten, doch signifikanten Effekte. Die NNT betrug 9. Als Besonderheit vergleicht die Metaanalyse industriegesponserte und unabhängige Studien, die zu den gleichen Ergebnissen kommen.
Literatursuche und -beschaffung dauerten insgesamt 40 min.

1.7.4

Integration der aufgefundenen Evidenz in die klinische Arbeit

An dieser Stelle kommt zu einem wesentlichenEbM (evidenzbasierte Medizin)Integration der Evidenz Maße die klinische Erfahrung der individuellen Therapieplanung zum Tragen: Treffen die jeweiligen Studienergebnisse auf den Patienten zu, der zur Fragestellung Anlass gegeben hat? Hätte der Patient in die entsprechenden Studien aufgenommen werden können? Zudem ist es unverzichtbar, dass der Arzt im Gespräch mit seinem Patienten die Ergebnisse der Literatursuche mit dessen Wertvorstellungen und Zielen abgleicht.

Fallbeispiel

Forts.

Die Ärztin bespricht mit ihrem Patienten, dass im Rahmen von Studien ein signifikanter Effekt von Acamprosat aufgezeigt werden konnte. Sie schildert dem Patienten, dass zwei der in die Übersicht eingeschlossenen Studien in Deutschland durchgeführt wurden und auch die weiteren Studiencharakteristika (Alter, Geschlecht, Erkrankungsschweregrad der Patienten usw.) nahelegen, dass die Ergebnisse für ihn relevant sind. Sie fragt den Patienten, ob die gefundenen Effekte ihn überzeugen, und erläutert ihre eigene Meinung, dass es sich um eine klinisch signifikante Wirkung handelt. Nach der Aufklärung ist der Patient beruhigt und erklärt, er werde das verordnete Medikament einnehmen. Die Assistenzärztin telefoniert auch mit dem Hausarzt und fasst die Befunde kurz zusammen. Dieser bittet sie, ihr den Artikel zu schicken. Zwei Tage später ruft der Hausarzt die Assistenzärztin an und teilt ihr mit, dass er sich für eine Fortbildung zum Thema „Pharmakologische Behandlung der Alkoholabhängigkeit“ angemeldet habe.

1.7.5

Evaluation der ärztlichen Leistung

Fallbeispiel

Forts.

Am folgenden Tag könnte nun die in hohem Maße motivierte und sicherlich idealtypisch gezeichnete Assistenzärztin im Sinne einer Evaluation der eigenen Leistung ihrem Oberarzt die Ergebnisse der Recherche präsentieren. Wenn dieser sich dem Konzept einer evidenzbasierten Medizin gegenüber interessiert und aufgeschlossen zeigt, könnte er die Ärztin um eine Zusammenstellung im Rahmen eines 5-Minuten-Vortrags für die tägliche Dienstbesprechung bitten. Ein wie sie motivierter Kollege macht sie nach diesem Vortrag darauf aufmerksam, dass die von ihr präsentierte Übersichtsarbeit in der aktuellen Auflage des von ihm verwendeten Psychiatrie-Lehrbuchs (Berger 2018) im Suchtkapitel integriert wurde.

1.8

Schlussfolgerungen

Evidenzbasierte Medizin ist durch die Forderung gekennzeichnet, medizinische Entscheidungen nach wissenschaftlichen Erkenntnissen zu treffen. Diese Evidenz ist jedoch für viele therapeutische und diagnostische Verfahren noch mangelhaft. Systematische Übersichtsarbeiten oder methodisch hochwertige randomisierte Studien sind häufig nicht verfügbar, wie auch in diesem Lehrbuch an sehr vielen Stellen deutlich werden wird. So muss es weiterhin viele medizinische Entscheidungen geben, die auf Ergebnissen einer niedrigeren Evidenzstufe beruhen (Tab. 1.1). Dies steht nicht im Widerspruch zu einer evidenzbasierten Medizin; sie verlangt lediglich, dass die Kenntnis und Bewertung der zurzeit besten verfügbaren Evidenz als Hilfsmittel zur individuellen, am Patienten orientierten Entscheidungsfindung herangezogen wird. EbM ist somit eine Vorgehensweise, die das wissenschaftliche Handwerkszeug zur Verfügung stellt, um vorhandene empirisch abgesicherte Erkenntnis kontinuierlich in die medizinische Praxis zu integrieren.
Man wird jedoch bei der Integration der Evidenz in den klinischen Alltag, d. h. der Nutzung des wissenschaftlich gewonnenen Wissens („knowledge utilization“), oft auf strukturelle und organisatorische Probleme innerhalb der jeweiligen Institution treffen. Das trifft vor allem für Therapiekonzepte zu, die einschneidende Umstrukturierungsprozesse erfordern (z. B. konsequente multidisziplinäre Teamarbeit in der Familientherapie bei schizophrenen Erkrankungen oder der Dialektisch-behavioralen Therapie von Borderline-Störungen oder konsequentes leitlinienorientiertes Vorgehen bei der Depressionsbehandlung in der ambulanten Praxis). Deshalb wird die Einführung einer konsequenten evidenzbasierten Medizin im Sinne einer Qualitätsverbesserung eine fortlaufende Überprüfung und ggf. Erweiterung oder auch Umstellung (Re-Engineering) der bisherigen Therapiekonzepte und Arbeitsabläufe bedeuten. Dies gilt nicht nur für die einzelne Praxis und Institution, sondern auch für das Gesundheitssystem als Ganzes. Neben einer Reihe notwendiger apparativer Voraussetzungen (z. B. computergestützte Literaturdatenbanken) ist eine wesentliche Grundvoraussetzung die Bereitschaft des einzelnen „Klinikers“, im Sinne einer kontinuierlichen Weiterbildung sein therapeutisches Vorgehen permanent nach EbM-Kriterien zu überprüfen und anzupassen.
Dieser Lehrbuchartikel kann keine vollständige Anleitung zur Praxis evidenzbasierter Medizin sein. Weiterführende Literatur, praktische Beispiele sowie Kursangebote und Schritt-für-Schritt-Anleitungen sind im Literaturverzeichnis aufgeführt.

Resümee

Im klinischen Alltag sollten medizinische Entscheidungen auf der Basis der aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse getroffen werden. Ein sinnvolles Konzept, die individuelle medizinische Entscheidungsfindung durch den systematischen Rückgriff auf die wissenschaftliche Literatur anzugehen, ist ein Vorgehen im Sinne von EbM. Darunter versteht man die gewissenhafte und vernünftige Anwendung der besten zurzeit vorhandenen wissenschaftlichen Evidenz in Kombination mit individueller klinischer Erfahrung. Die einzelnen Schritte des praktischen Vorgehens sind: Problemdefinition, Literatursuche, Bewertung, Integration und Evaluation. EbM gibt dem klinisch tätigen Mediziner die Möglichkeit, die vorhandenen wissenschaftlichen Erkenntnisse kontinuierlich in die medizinische Praxis zu integrieren. Ein effizienter Einsatz dieses Konzepts erfordert jedoch die Erfüllung einiger Bedingungen, vor allem die Bereitschaft zu einem Umdenken hinsichtlich Ablauf und Organisation der bisherigen medizinischen Praxis.

Literatur

Die Literatur zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/literatur-kap1.

Fragen zur Wissensüberprüfung zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/fragen-kap1.
Passend zur Thematik siehe auch Podcast „Evidenzbasierte Medizin und Psychotherapie“ auf der Homepage zu diesem Buch.

Literatur

1.1 Wie kann man ein Lehrbuch „evidenzbasieren“?

BMJ, 2004

BMJ Clinical Evidence Mental Health. The international source of the best available evidence for mental health care 3rd ed 2004 BMJ Publishing Group London

Jüni and Egger, 2001

P. Jüni M. Egger Qualitätsbeurteilung D. Bassler J. Forster G. Antes Evidenz-basierte Pädiatrie. Praxisnahes EBM-Handbuch für pädiatrische Diagnostik und Therapie 2001 Thieme Stuttgart, New York 68 87

Kunz et al., 2007

R. Kunz G. Ollenschläger H. Raspe Lehrbuch Evidenzbasierte Medizin in Klinik und Praxis 2007 Deutscher Ärzte-Verlag Köln

1.2 Die Cochrane Collaboration

Bassler, 2003

D. Bassler Die Cochrane Collaboration G. Antes D. Bassler J. Forster Evidenz-basierte Medizin. Praxis-Handbuch für Verständnis und Anwendung der EBM 2003 Thieme Stuttgart, New York 116 125

1.3 Qualitätsbeurteilung in der evidenzbasierten Medizin

Cohen, 1977

J. Cohen Statistical Power Analyses for the Behavioral Sciences. Rev.. ed. 1977 Academic Press New York

Jüni and Egger, 2001

P. Jüni M. Egger Qualitätsbeurteilung D. Bassler J. Forster G. Antes Evidenz-basierte Pädiatrie Praxisnahes EBM-Handbuch für pädiatrische Diagnostik und Therapie 2001 Thieme Stuttgart, New York 68 87

Windeler, 2008

J. Windeler Externe Validität ZEFQ 102 2008 253 260

Zimmermann et al., 2002

M. Zimmermann J.I. Mattia M.A. Posternak Are subjects in pharmacological treatment trials of depression representative of patients in routine clinical practice? Am J Psychiatry 159 2002 469 473

1.4 Systematische Übersichtsarbeiten und Metaanalysen

Antes and Küllenberg de Gaudry, 2017

G. Antes D. Küllenberg de Gaudry Evidenz aus Studien als Grundlage für informierte Entscheidungen Hygiene 15 4 2017 48 51 www.cochrane.de/sites/cochrane.de/files/public/uploads/artikel/antes_evidenz_studien_chirurgenzeitschrift_.pdf (letzter Zugriff: 21.6.2018)

Atakop and Vassar, 2016

P. Atakop M. Vassar Publication bias in dermatology systematic reviews and meta-analyses J Dermatol Sci 82 2 2016 69 74

Bassler and Egger, 2001

D. Bassler M. Egger Systematische Übersichtsarbeiten und Meta-Analysen G. Antes D. Bassler J. Forster Evidenz-basierte Medizin. Praxis-Handbuch für Verständnis und Anwendung der EBM 2001 Thieme Stuttgart, New York 88 107

Blümle and Antes, 2008

A. Blümle G. Antes Handsuche nach randomisierten kontrollierten Studien in deutschen medizinischen Zeitschriften Dtsch Med Wochenschr 133 2008 230 234

Dwan et al., 2013

K. Dwan C. Gamble P.R. Williamson J.J. Kirkham for the Reporting Bias Group Systematic review of the empirical evidence of study publication bias and outcome reporting bias – an updated review PLoS One 8 7 2013 e66844 10.1371/journal.pone.0066844

1.5 Integration der ÜBersichtsarbeiten in das Lehrbuch

Evidenzbasierte,

1.7 Evidenzbasierte Medizin in der Praxis

Kunz et al., 2007

R. Kunz G. Ollenschläger H. Raspe Lehrbuch Evidenzbasierte Medizin in Klinik und Praxis 2007 Deutscher Ärzte-Verlag Köln

Sackett et al., 1997

D. Sackett W. Richardson W. Rosenberg R. Haynes Evidence-based Medicine. How to Practice and Teach EBM. 1997 Churchill Livingstone New York, Edinburgh, London [dt. Übers. München: Zuckschwerdt]

Literaturrecherche: Elektronische Quellen

Statement,

Statement CONSORT Statement: www.consort-statement.org.

Deutschsprachige Quellen zur Methodik klinischer Studien und zu den Prinzipien der Evidenzbasierung

Deutschsprachige Quellen zur Methodik klinischer Studien und zu den Prinzipien der Evidenzbasierung: www.ebm-netzwerk.de.

DIMDI

DIMDI: Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (www.dimdi.de/dynamic/en/db/recherche/index.htm).

Dokumentenlieferdienst im Internet

Dokumentenlieferdienst im Internet: (z.B. www.subito-doc.de.

Homepage,

Homepage der National Library of MedicineHomepage der National Library of Medicine (MEDLINE®: www.ncbi.nlm.nih.gov).

Bundesausschuss

Gemeinsamer Bundesausschuss: www.g-ba.de.

GRADE Centre Freiburg

GRADE Centre Freiburg: www.cochrane.de/de/ressourcen/freiburg-grade-center.

Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Medizin (IQWiG)

Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Medizin (IQWiG). www.iqwig.de.

TRIP,

TRIP TRIP: Turning Research Into Practice (www.tripdatabase.com).

Workshops/Informationen

Deutsches Cochrane Zentrum

Deutsches Cochrane Zentrum, Institut für Medizinische Biometrie und Medizinische Informatik, Universitätsklinikum Freiburg, Berliner Allee 29, D-79110 Freiburg i. Br. (www.cochrane.de).

Deutsches Netzwerk

Deutsches Netzwerk für evidenzbasierte Medizin, DNEBM e.V.(www.ebm-netzwerk.de).

Centre,

Centre for Centre for Evidence-based Mental Health (www.cebmh.warne.ox.ac.uk/cebmh/cebmh.htm).

Zeitschriften, die ihre Beiträge Nach EbM-Kriterien auswählen

Evidence-based

Evidence-based Medicine und Evidence-based Mental Health (Sekundärpublikationen mit standardisierten Zusammenfassungen valider Studien, beides BMJ-Publikationen)

Current Opinion

Current Opinion in Psychiatry (Übersichten über die relevante Literatur der einzelnen Fachgebiete)

Rapid

Rapid Science Publishers

Systematische Cochrane-Reviews (www.cochrane.de)

Leucht et al., 2012

C. Leucht M. Huhn S. Leucht Amitriptyline versus placebo for major depressive disorder Cochrane Database Syst Rev 12 2012 CD009138

Macritchie et al., 2001

K.A. Macritchie J.R. Geddes J. Scott Valproic acid, valproate and divalproex in the maintenance treatment of bipolar disorder Cochrane Database Syst Rev 3 2001 CD003196

Rösner et al., 2010

S. Rösner A. Hackl-Herrwerth S. Leucht Acamprosate for alcohol dependence Cochrane Database Syst Rev 9 2010 CD004332

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