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B978-3-437-22485-0.00022-1

10.1016/B978-3-437-22485-0.00022-1

978-3-437-22485-0

Abb. 22.1

[L235]

Position von Störungen der Impulskontrolle in der psychiatrischen Systematik Impulskontrollstörungenpsychiatrische Systematik

Wohin gehören die Impulskontrollstörungen? Für und Wider von Krankheitsmodellen TrichotillomaniePyromanieKleptomanieImpulskontrollstörungenADHSGlücksspielen, pathologischesADHSStörung der ImpulskontrolleImpulskontrollstörungenKrankheitsmodelle

Tab. 22.1
Störungsgruppe Pro Kontra
Suchtspektrum (vor allem pathologisches Glücksspielen)
  • Ähnlicher Verlauf mit Kontrollverlust, Unfähigkeit zur Abstinenz, Dosissteigerung, Verleugnung

  • Schilderung von psychischen Entzugssymptomen

  • Schilderung von Euphorie und rauschähnlichen Zuständen

  • Komorbidität mit Suchterkrankungen

  • Familiäre Belastung mit Suchterkrankungen

  • Keine physische Abhängigkeit

  • Keine Substanz

  • Komorbidität und familiäre Belastung auch mit vielen anderen psychischen Störungen

  • Therapieerfolge auch durch Therapie anderer Problembereiche ohne Abstinenzgebot wie bei Sucht

Affektives Spektrum
  • Hohe Komorbidität und familiäre Belastung

  • Symptomprovokation in depressiven Episoden

  • Verlauf parallel zu affektiven Störungen

  • Wirksamkeit antidepressiver Medikamente

Vorkommen häufig auch ohne begleitende affektive Störung
Zwangsspektrum (vor allem Pyromanie, Kleptomanie, Trichotillomanie)
  • Oft sind psychopathologische Kriterien des Zwangs erfüllt

  • Komorbidität und familiäre Belastung

  • Ähnliche Therapien sind wirksam

  • In neurobiologischen Untersuchungen bestehen oft ähnliche Auffälligkeiten

  • Oft werden Handlungen als lustvoll und nicht als unsinnig erlebt

  • Vermeidung nur wegen negativer Konsequenzen

  • Komorbidität und familiäre Belastung nicht eindeutig

ADHS-Modell oder „Symptommodell“
  • Impulsivität ist Kernsymptom der ADHS

  • ADHS ist meist bei Impulskontrollstörung nachweisbar

Keine Erklärung für spezifische Impulskontrollstörung

Nicht stoffgebundene Süchte, Impulskontrollstörungen

Dieter Ebert

Heide Hecht

  • 22.1

    Allgemeines681

    • 22.1.1

      Terminologie681

    • 22.1.2

      Störung durch Spielen von Internetspielen nach DSM-5 683

    • 22.1.3

      Epidemiologie und Verlauf683

    • 22.1.4

      Symptomatik und Typisierung684

    • 22.1.5

      Ätiologie und Pathogenese684

    • 22.1.6

      Differenzialdiagnostischer Prozess684

    • 22.1.7

      Therapie684

  • 22.2

    Pathologisches Glücksspielen685

    • 22.2.1

      Epidemiologie und Verlauf685

    • 22.2.2

      Symptomatik und Typisierung686

    • 22.2.3

      Ätiologie und Pathogenese686

    • 22.2.4

      Differenzialdiagnostischer Prozess687

    • 22.2.5

      Therapie687

  • 22.3

    Pathologische Brandstiftung689

    • 22.3.1

      Epidemiologie und Verlauf689

    • 22.3.2

      Symptomatik und Typisierung689

    • 22.3.3

      Ätiologie und Pathogenese689

    • 22.3.4

      Differenzialdiagnostischer Prozess690

    • 22.3.5

      Therapie690

  • 22.4

    Pathologisches Stehlen690

    • 22.4.1

      Epidemiologie und Verlauf690

    • 22.4.2

      Symptomatik und Typisierung690

    • 22.4.3

      Ätiologie und Pathogenese691

    • 22.4.4

      Differenzialdiagnostischer Prozess691

    • 22.4.5

      Therapie691

  • 22.5

    Trichotillomanie692

    • 22.5.1

      Epidemiologie und Verlauf692

    • 22.5.2

      Symptomatik und Typisierung692

    • 22.5.3

      Ätiologie und Pathogenese692

    • 22.5.4

      Differenzialdiagnostischer Prozess693

    • 22.5.5

      Therapie693

  • 22.6

    Störungen mit intermittierend auftretender Reizbarkeit694

    • 22.6.1

      Epidemiologie und Verlauf694

    • 22.6.2

      Symptomatik und Typisierung694

    • 22.6.3

      Ätiologie und Pathogenese694

    • 22.6.4

      Differenzialdiagnostischer Prozess694

    • 22.6.5

      Therapie695

Allgemeines

Terminologie

Unter den Störungen der Impulskontrolle werden verschiedene, nicht an anderer Stelle klassifizierbare Verhaltensauffälligkeiten oder Verhaltensstörungen zusammengefasst. Gemeinsam ist allen das Auftreten von unkontrollierbaren Impulsen, also wiederholten Handlungen ohne vernünftige Motivation, die in den meisten Fällen den Betroffenen selbst oder andere Menschen schädigen. Die ICD-10 fasst sie in der Gruppe F63 zusammen (Box 22.1).

Box 22.1

Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle nach ICD-10-Klassifikation

  • F63.0 Pathologisches SpielenGewohnheiten, abnormeImpulskontrollstörungenICD-10-Klassifikation

  • F63.1 Pathologische Brandstiftung (Pyromanie)

  • F63.2 Pathologisches Stehlen (Kleptomanie)

  • F63.3 Trichotillomanie

  • F63.8 Sonstige abnorme Gewohnheiten, dazugehörig: Störung mit intermittierender Reizbarkeit („intermittent explosive disorder“)

  • F63.9 Nicht näher bezeichnete Störungen

Ferner werden auch dazugezählt:
  • Pathologisches (impulsives) Kaufen Kaufen, impulsives/pathologisches

  • Impulsive Selbstverletzungen Selbstschädigung/-verletzung impulsive

Ob alle genannten Syndrome tatsächlich eigene abgrenzbare Krankheitsbilder darstellen, ist fraglich.
Die Abhängigkeitserkrankungennichtstoffgebundene SüchteInternet- und ComputerspielabhängigkeitComputerspielabhängigkeitsiehe Internetspielsucht Internetspielsucht (Internet Gaming Disorder)sind bislang nicht als offizielle Diagnose anerkannt. Die APA hat jedoch die Internetspielsucht als Forschungsdiagnose in den Anhang des DSM-5 aufgenommen.
Definitionsgemäß werden in der ICD-10 ImpulskontrollstörungenKlassifizierungsproblemeandere Störungen mit unkontrollierbaren Impulsen wie schädlicher Gebrauch oder Abhängigkeit von Alkohol und psychotropen Substanzen, bestimmte sexuelle Störungen (Paraphilien, ParaphilienImpulskontrollstörungenzwanghaft-impulsive Masturbation, zwanghaft-impulsiveMasturbation, repetitiv-impulsive Promiskuität) Promiskuität, repetitiv-impulsiveoder manche Essstörungen (impulsive Essattacken), die in vielen Bereichen phänomenologisch durchaus ähnlich erscheinen, nicht in diese Kategorie eingeordnet. In einem Unterkapitel (Nicht substanzabhängige Störungen) wird im DSM-5 das pathologische Spielen in das Kapitel „Abhängigkeiten“ integriert, die Trichotillomanie wird unter „Zwangsstörungen und verwandte Störungen“ aufgeführt; Pyromanie und Kleptomanie werden den disruptiven, Impulskontroll- und Verhaltensstörungen zugeordnet.
Die Tatsache, dass diese Störungsbilder im DSM-5 ImpulskontrollstörungenDSM-5unterschiedlichen Störungskategorien zugeordnet werden, weist auf die immanente Problematik dieser Klassifizierung hin: Diese heterogene Gruppe von Störungen ist nur lose durch das eine Symptom verbunden, dass die Betroffenen Handlungsimpulsen oder -antrieben nicht widerstehen können, die ihnen schaden und die gleichzeitig durch eine zunehmende Anspannung und Erregung vor der Handlung und Erleichterung, Bestätigung oder sogar Lust bei der Handlung gekennzeichnet sind. Gerade solche Impulse sind aber ein ubiquitäres Phänomen, das sowohl im gesunden Seelenleben als auch bei anderen psychiatrischen Störungen vorkommt (z. B. ADHS, ADHSStörung der ImpulskontrolleStörungen durch psychotrope Substanzen, manche Persönlichkeitsstörungen, PersönlichkeitsstörungenStörung der ImpulskontrolleStörungen der Sexualpräferenz, SexualpräferenzstörungenStörung der ImpulskontrolleEssstörungen, EssstörungenStörung der ImpulskontrolleSchizophrenien SchizophrenieStörung der Impulskontrolleoder affektive Störungen).
Es handelt sich um keine „neuen“ Krankheiten; vielmehr sind fast alle Syndrome bereits vor über 100 Jahren in der Form beschrieben worden, wie sie heute in die Klassifikationssysteme Eingang gefunden haben. Vor etwa 200 Jahren führte Matthey den Begriff „Klopemanie“ ein, um impulsives Stehlen wertloser Objekte zu beschreiben. Esquirol (1838) änderte den Namen in „Kleptomanie“. Sie wurde zusammen mit Alkoholismus, impulsivem Homizid und der schon 1833 von Marc beschriebenen Pyromanie unter die Monomanien Monomaniensubsumiert. Esquirol definierte die Monomanien als Erkrankungen, bei denen unfreiwillige Handlungen als Antwort auf nicht beherrschbare Impulse ausgeführt werden.
Um die Jahrhundertwende zählten Kraepelin und Bleuler die Kleptomanie zuKleptomanie den pathologischen und reaktiven Impulsen. Die Oniomanie (Oniomanieimpulsives oder pathologisches KaufenKaufen, impulsives/pathologisches), die bisher in keine Klassifikation aufgenommen worden war, ist ebenfalls als Subtyp erwähnt. Auch der Begriff „Trichotillomania“ wurde als unwiderstehlicher Drang, Haare auszureißen, bereits im letzten Jahrhundert in die psychiatrische Literatur eingeführt (Hallopeau 1889).
Das Phänomen des pathologischen Spielens Spielen, pathologischesist zwar ebenfalls seit mehreren 100 Jahren bekannt, allerdings vor allem aus der nichtpsychiatrischen Literatur; dass es einen Krankheitswert besitzt, wurde erst in den letzten 20 Jahren akzeptiert. Andere Störungen der Impulskontrolle, z. B. die Störung mit intermittierend auftretender ReizbarkeitReizbarkeit, intermittierend auftretende, wurden erst spät als eigenständige Störungen konzipiert (Menninger 1963).
Obwohl die psychopathologischen Bilder seit Langem bekannt sind, blieben sie bis jetzt im Deskriptiven, d. h., es fehlt ein verbindendes Krankheitsmodell. Für diese Gruppe gilt deswegen ganz besonders die in der Einleitung des DSM-5 ausgesprochene Warnung, dass die Aufnahme einzelner Diagnosen in Klassifikationssysteme nichts über ihren Krankheitswert, geschweige denn ihre Ätiologie oder forensische Bedeutung aussagt. Die Diagnose einer Impulsstörung, wie sie hier rein deskriptiv konzipiert ist, hat per se nichts mit einer psychiatrischen Krankheit im forensischen Sinne zu tun, bei der die Steuerungsfähigkeit krankheitsbedingt eingeschränkt ist.
Besonders prägnant zeigt sich das Fehlen eines Krankheitsmodells in der anhaltenden Diskussion, wie die Störungen der Impulskontrolle in eine übergeordnete psychiatrische Systematik einzuordnen sind. Tab. 22.1 und Abb. 22.1 veranschaulichen die Überschneidungen mit anderen Störungsgruppen.
Einige Psychiater, welche die Eigenständigkeit von Impulskontrollstörungen anzweifeln, bezeichnen diese als Variation anderer Erkrankungen oder als Süchte im Sinne einer nicht substanzgebundenen AbhängigkeitAbhängigkeitnicht substanzgebundeneAbhängigkeitnicht substanzgebundene. Schließlich bleibt noch die Möglichkeit, die Symptome als unspezifischen Ausdruck einer neurotischen Konfliktverarbeitung anzusehen, ohne dass spezielle Beziehungen zu bestimmten Störungsgruppen bestehen müssen.
Solche vorerst theoretischen Erwägungen verdeutlichen einerseits, dass die Zusammenfassung der verschiedenen Störungen unter eine Kategorie vorläufig sein kann, andererseits sollten aber die therapeutischen Konsequenzen hierbei nicht übersehen werden: Die Art der gewählten Psycho- bzw. Pharmakotherapie wird nämlich in Abhängigkeit von der gewählten Klassifikation unterschiedlich sein.

Ausblick auf ICD-11

Nicht stoffgebundene Süchte

In der ICD-11 werden nichtstoffgebundene Süchte wie das pathologische Glücksspielen unter den Suchterkrankungen (6C50/51) subsumiert (Kap. 9). Pyromanie, Kleptomanie und intermittierend explosibles Verhalten hingegen werden den Impulskontrollstörungen (6C71/73) zugeordnet.

Resümee

Unter den „abnormen Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle“ werden Störungen zusammengefasst, bei denen Betroffene den unwiderstehlichen Drang oder Impuls verspüren, Handlungen auszuführen, die ihnen oder der Allgemeinheit schaden. Definitionsgemäß zählen dazu: pathologisches Spielen, pathologisches Stehlen, pathologische Brandstiftung und Trichotillomanie. Unter diese Kategorie sind auch andere Impulskontrollstörungen wie die intermittierend auftretende Reizbarkeit subsumierbar, während der Missbrauch und die Abhängigkeit von psychotropen Substanzen oder Essstörungen definitionsgemäß davon abgegrenzt werden. Auch wenn die meisten Störungen dieser Gruppe seit mehr als 100 Jahren exakt beschrieben sind, wird immer noch kontrovers diskutiert, ob es sich bei den Störungen der Impulskontrolle um eine eigenständige Krankheitsgruppe, ein unspezifisches Symptom verschiedener neurotischer Störungen oder um Unterformen anderer Erkrankungsgruppen wie Suchterkrankungen, Zwangsstörungen oder affektive Störungen handelt.

Störung durch Spielen von Internetspielen nach DSM-5

Tiefer gehende Informationen

Kap. 22.1.2 mit den diagnostischen Merkmale der Internetspielsucht nach DSM-5, Prävalenzraten und Behandlungsstrategien finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-22-1-2Internetspielsucht (Internet Gaming Disorder)diagnostische Merkmale nach DSM-5.

Internetspielsucht (Internet Gaming Disorder)diagnostische Merkmale nach DSM-5Spielen, pathologischesDauerhafte und wiederkehrende Nutzung des Internets, um sich mit Spielen zu beschäftigen, häufig mit mehreren anderen Spielern, führt in klinisch bedeutsamer Weise zu Beeinträchtigung oder Leiden, wobei mindestens fünf der folgenden Kriterien innerhalb eines Zeitraums von 12 Monaten vorliegen.
  • 1.

    Übermäßige Beschäftigung mit Internetspielen (Der Betroffene denkt über vorhergehende Spielaktivitäten nach oder beabsichtigt, das nächste Spiel zu spielen; das Spiel von Internetspielen wird zur Haupttätigkeit des Tages.)

    Beachte: Diese Störung ist von Glücksspielen im Internet zu unterscheiden, das der Diagnose „Pathologisches GlücksspielenPathologisches Glücksspielen“ zuzuordnen ist.

  • 2.

    Entzugssymptomatik, wenn das Spielen von Internetspielen wegfällt. Die Symptome werden typischerweise als Reizbarkeit, Ängstlichkeit oder Traurigkeit beschrieben, es finden sich jedoch keine körperlichen Zeichen eines pharmakologischen Entzugssyndroms.

  • 3.

    Toleranzentwicklung – das Bedürfnis, zunehmend mehr Zeit mit dem Spielen von Internetspielen zu verbringen.

  • 4.

    Erfolglose Versuche, die Teilnahme an Internetspielen zu kontrollieren.

  • 5.

    Interessenverlust an früheren Hobbys und Freizeitbeschäftigungen als Ergebnis und mit Ausnahme des Spielens von Internetspielen.

  • 6.

    Fortgeführtes exzessives Spielen von Internetspielen trotz der Einsicht in die psychosozialen Folgen

  • 7.

    Täuschung von Familienangehörigen, Therapeuten und anderen bzgl. des Umfangs des Spielens von Internetspielen

  • 8.

    Nutzen von Internetspielen, um einer negativen Stimmungslage zu entfliehen oder sie abzuschwächen (z. B. Gefühl der Hilflosigkeit, Schuldgefühle, Ängstlichkeit).

  • 9.

    Gefährdung oder Verlust einer wichtiger Beziehung, der Arbeitsstelle oder der Ausbildungs-/Karrieremöglichkeit aufgrund der Teilnahme an Internetspielen.

    Beachte: Nur Internetspiele, die keine Glücksspiele sind, werden diesem Störungsbild zugeordnet. Die Verwendung des Internets für notwendige geschäftliche und berufliche Aktivitäten wird nicht eingeschlossen sowie die Internetnutzung für Freizeit oder soziale Kontakte. Internetseiten mit sexuellem Inhalt sind ebenfalls ausgeschlossen (APA 2015).

Internetspielsucht (Internet Gaming Disorder)PrävalenzFür Deutschland wurden in repräsentativen Studien Prävalenzraten von 1–4,2 % für „internetabhängige“ Personen berichtet. Beschränkt auf Onlinespielen lassen sich 0,2 % als computerspielsüchtig einstufen, und weitere 3,7 % wiesen ein problematisches Spielverhalten auf (Übersicht: Romanczuk-Seifert 2017). In asiatischen Staaten scheinen die Prävalenzraten mit 8,4 % für Männer und 4,5 % für Frauen höher zu liegen (APA 2013). In Japan weigern sich immer wieder meist jugendliche Personen, das Haus zu verlassen, leben nachtaktiv und verbringen ihre gesamten Wachzeiten ausschließlich vor dem Computer (sog. Hikikomori).
Als mögliche Risikofaktoren für die Entstehung einer Computerspielabhängigkeit gelten männliches Geschlecht, erhöhte Impulsivität, reduzierte Empathiefähigkeit und eine geringe Sozialkompetenz. An umweltbezogenen Faktoren werden von Rehbein et al. (2013) mangelnde Erfolgserlebnisse im Alltag, schulbezogene Probleme und geringe familiäre Unterstützung genannt.
In neueren Ansätzen wird davon ausgegangen, dass es infolge von operanter und klassischer Konditionierung zunehmend zu automatisierten und neurobiologisch modifizierten Reaktionsmustern kommt. Durch Reiz-Reaktions-Lernen entsteht im Verlauf der Abhängigkeitsentwicklung eine enge Assoziation zwischen positiven Emotionen und bestimmten internen Hinweisreizen (wie selbstabwertende Kognitionen) und externen Hinweisreizen (etwa die Werbung für ein neues Computerspiel), die – vermittelt durch Lernprozesse – mit dem abhängigen Verhalten verknüpft sind und zu einer Erwartung im Belohnungssystem des Gehirns führen. Durch operante Konditionierung wie das Gewinnen von Geld wird das Verhalten positiv („Action-Spieler“ nach Hand 2014), durch die Reduktion belastender Emotionen („Vermeidungsspieler“) negativ verstärkt. Durch nicht vorhersehbare Gewinne und Verluste wird das Verhalten intermittierend verstärkt und ist damit besonders löschungsresistent. Vormals als verstärkend erlebte Aktivitäten wie Sex oder Shoppen-Gehen verlieren im weiteren Verlauf zunehmend ihre Verstärkerqualität (Hand 2014; Romanczuk-Seiferth 2017; Wölfling et al. 2017).
Internetspielsucht (Internet Gaming Disorder)BehandlungsansätzeAls besonders wirksam für die Behandlung haben sich – bei insgesamt noch dürftiger Datenlage – kognitiv-behaviorale Psychotherapieverfahren erwiesen, die durch Förderung der intrinsischen Motivation, z. B. durch das Thematisieren von Ambivalenzen und Kosten-Nutzen Analysen, auf eine Reduktion des Problemverhaltens abzielen. Neben Psychoedukation liegt der Schwerpunkt auf der Identifikation von suchtauslösenden internen und externen Faktoren durch Protokollierung bislang automatisch ablaufenden Verhaltens sowie eine Umstrukturierung suchtspezifischer Grundannahmen und erlaubniserteilender Kognitionen. Expositionstechniken mit Reaktionsverhinderung dienen der zunehmenden Abschwächung der erlernten Reiz-Reaktions-Assoziation. Hinsichtlich einer tragfähigen Rückfallprophylaxe ist insbesondere der Wiederaufbau alternativer positiver Aktivitäten, z. B. mittels euthymer Therapie, als Alternative zum abhängigen Verhalten bedeutsam (Romanczuk-Seifert 2017; Wölfling et al. 2017).
Auch durch Selbsthilfeprogramme ließ sich die Online-Nutzungszeit signifikant reduzieren (Übersicht: Wölfling et al. 2013).

Epidemiologie und Verlauf

Zuverlässige epidemiologische Untersuchungen zu den ImpulskontrollstörungenEpidemiologieStörungen fehlen weitgehend. Der Anteil der an diesen Impulskontrollverlusten leidenden Bevölkerung kann daher nur für jede Störung einzeln geschätzt werden. Unter diesen Einschränkungen wird angenommen, dass etwa 10 % der Bevölkerung aktive Glücksspieler sind. Mit 12-Monats-Prävalenzen von 0,24–0,64 % für problematisches und 0,20–0,56 % für pathologisches Glücksspielverhalten liegt Deutschland auf europäischer Ebene im unteren Bereich (Böning et al. 2013). Die Störung tritt häufiger bei Männern auf und verläuft meist chronisch.
Auch die Pyromanie ist Pyromanieselten. Sie zeigt einen episodischen Verlauf, und häufiger sind Männer betroffen. Die ebenfalls seltene KleptomanieKleptomanie tritt häufiger bei Frauen auf. Bei der Trichotillomanie wird die TrichotillomanieLebenszeitprävalenz auf 0,6–2 % geschätzt. Sie kann wie die Kleptomanie sowohl einen chronisch einfachen als auch einen intermittierend episodischen Verlauf zeigen. Alle genannten Störungen der Impulskontrolle beginnen überwiegend in der Adoleszenz, ausgenommen die Trichotillomanie, die auch schon bei Kindern auftreten kann.
Die Prävalenzraten für pathologisches Kaufen liegenKaufen, impulsives/pathologisches weltweit zwischen 1 und 8 % (Übersicht: Weinstein et al. 2016). Für Deutschland (Ost und West) wurde eine Prävalenzrate von 6,9 % berichtet, womit es sich um eine relativ häufige Störung handeln würde. In den meisten Studien überwiegt der Frauenanteil. Die Erkrankung begann meist vor dem 20. Lj., auch wenn sie oft später diagnostiziert wurde. Über 50 % der Patienten berichten einen kontinuierlich chronischen Verlauf und etwa 40 % symptomfreie Intervalle, die Monate bis mehrere Jahre anhalten können (McElroy et al. 1995).
3,9 % einer amerikanischen Bevölkerungsstichprobe erfüllten die DSM-IV-Kriterien für intermittierend explosibles VerhaltenVerhaltenintermittierend explosibles. Männer waren häufiger betroffen als Frauen, der Krankheitsbeginn dieser episodisch oder chronischen verlaufenden Störung liegt in der Kindheit oder Adoleszenz (Kessler et al. 2009).

Symptomatik und Typisierung

Klinisch-psychopathologisch ist allen Störungen der ImpulskontrollstörungenSymptomatikImpulskontrolle gemeinsam, dass
  • den Impulsen, spezifische Handlungen zu begehen, kein Widerstand entgegengesetzt werden kann,

  • Anspannung und Erregung vor der Tat mit Erleichterung, Euphorie oder Lustempfinden während der Tat kombiniert sind,

  • die Impulshandlungen i. d. R. wiederholt auftreten und zu psychosozialen Komplikationen führen.

Alle Störungen sind häufig mit anderen psychiatrischen Krankheitsbildern assoziiert, und eine eigenständige Diagnose sollte nur gestellt werden, wenn das Verhalten nicht durch andere psychiatrische Erkrankungen erklärbar ist.

Ätiologie und Pathogenese

Störungen der Impulskontrolle können als erlerntes Verhalten ImpulskontrollstörungenÄtiopathogeneseverstanden werden, d. h., sie wurden unter bestimmten Bedingungen erworben, aufrechterhalten und modifiziert. Diese Theorie wurde vor allem für das Glücksspielen erstellt. Sie geht davon aus, dass von den mit der Impulshandlung verbundenen Affekten und Emotionen (z. B. Aufbau und Reduktion von Anspannung, Reiz des Risikos, Selbstbestätigung) eine unmittelbare positive Verstärkerwirkung ausgeht.
Infolgedessen wird dieses Verhalten in Zukunft zunehmend häufiger auftreten, besonders dann, wenn andere Verstärkerquellen mit vergleichbarer Wirkung nicht zur Verfügung stehen. Zunehmend werden lustvoll erlebte Stimmungen nicht nur von der Tat selbst, sondern auch von den damit verbundenen Umständen ausgelöst. Umgekehrt können dysphorische Stimmungen (z. B. Langeweile oder Schuldgefühle) nur durch erneute Impulshandlungen behoben werden.
Zu dieser affektiven Komponente kommt eine verzerrte Wahrnehmung der Wahrnehmungsververzerrung, ImpulskontrollstörungenRealität. Der Betroffene erliegt der Illusion, er habe die Impulshandlung und mit ihr einen Teil der Realität unter Kontrolle. Dies führt dazu, dass das Verhalten trotz negativer Sanktionen beibehalten wird, weil die positive Illusion, alles kontrollieren zu können, die objektiv drohenden Risiken entkräftet.
Zur Beschreibung der Ätiopathogenese dienen auch aus der Suchttheorie Suchttheorie, ImpulskontrollstörungenImpulskontrollstörungenSuchttheorieentlehnte Modelle. Gemäß ihrer biologischen Veranlagung sprechen Menschen auf bestimmte potenziell suchterzeugende Substanzen oder Verhaltensweisen unterschiedlich an. Menschen mit chronisch verminderter Anspannung suchen vorübergehende Anspannung und Erregung, wohingegen Menschen mit übermäßiger Erregung versuchen, Entspannung zu induzieren. In Verbindung mit einem geringen Selbstwertgefühl kann z. B. das Ausagieren von Impulsen dazu dienen, das Identitätsbewusstsein zu ändern.
Zwischen den Polen „Erregungssuche und Erregungsvermeidung“, „positive Anregung und Angst“ sowie „Entspannung und Langeweile“ hilft das Ausagieren von Impulsen, immer wieder von dem einen in den anderen Zustand zurückzukehren bzw. den unangenehmen Zustand zu vermeiden.
Bei gestörter Impulskontrolle werden u. a. eine SerotoninImpulskontrollstörungenDopaminImpulskontrollstörungenverminderte Aktivität des Serotonin- und Dopaminsystems und eine Funktionsstörung der frontalen Hirnregionen postuliert: Unkontrollierte Impulshandlungen sind in vielen Studien mit einer verminderten Konzentration der Serotonin-Abbauprodukte (5-Hydroxyindolessigsäure) verbunden. Die Patienten zeigen in neuroendokrinologischen Studien eine überschießende Antwort auf Dopaminagonisten und bei Untersuchungen mit funktionellen bildgebenden Verfahren eine verminderte frontale Aktivität. Vor allem der letzte Befund spräche für eine diskrete, noch nicht spezifizierte organische zerebrale Dysfunktion als Risikofaktor. Dazu passt, dass die Patienten häufig gleichzeitig eine Hyperaktivitätsstörung haben bzw. im Kindesalter hatten.

Differenzialdiagnostischer Prozess

DieImpulskontrollstörungenDD differenzialdiagnostische Abgrenzung ist in zwei entgegengesetzte Richtungen vorzunehmen:
  • Unter Beachtung der Motive und Rahmenbedingungen des Handelns sind zum einen normalpsychologische sozial akzeptierte Verhaltensmuster wie Spielen in Gesellschaft und intendierte Handlungen wie Diebstahl oder Brandstiftung zum Zweck der Bereicherung in Betracht zu ziehen. Außerdem können impulsive Verhaltensweisen als Reaktion auf psychosoziale Stressoren auftreten.

  • Zum anderen sollten andere psychiatrische Störungen, bei denen der Verlust der Impulskontrolle nur ein Symptom unter vielen ist – so vor allem bei der ADHS, bei ImpulskontrollstörungenADHSADHSImpulskontrollstörungenmanischen oder depressiven Episoden, aber auch Schizophrenien, organischen psychischen Störungen und manchen Persönlichkeitsstörungen – unter Betrachtung der gesamten Psychopathologie differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden.

Es gilt die Regel: Alle anderen psychischen Störungen haben bei der Diagnose Vorrang, und die Impulskontrollstörung ist dann nur als Symptom zu werten, es sei denn, sie besteht bereits vor und auch nach Therapie der anderen Störung.

Therapie

Als allgemeine Behandlungsprinzipien ImpulskontrollstörungenBehandlungsprinzipiengelten für die meisten hier genannten Impulskontrollstörungen:
  • Aufklärung, Zielanalyse, Motivationsklärung

  • Anleitung zur Selbstbeobachtung, Protokollierung von auslösenden Situationen, begleitenden Emotionen und Kognitionen

  • Klärung und Bearbeitung der Hintergrundproblematik

  • Verhaltenstherapeutische Techniken:

    • Training zur Verbesserung von Stressbewältigung, Problemlöseverhalten und sozialer Kompetenz

    • Systematische Desensibilisierung, bei der die Entspannung mit dem Gedanken an Spielverzicht gekoppelt wird

    • Kognitive Umstrukturierung

    • In-sensu- und In-vivo-Exposition (sukzessiver Ersatz anfänglich externer Kontrolle durch Selbstkontrolle)

  • Anschluss an eine Selbsthilfegruppe

  • Beratung der Eltern und/oder stützend-strukturierende Familientherapie (bei ImpulskontrollstörungenFamilientherapieFamilientherapieImpulskontrollstörungenJugendlichen)

Über die Wirksamkeit bestimmter Behandlungsmethoden liegen nur wenige empirische Befunde vor. Kontrollierte Untersuchungen sind selten und reichen für eine allgemeingültige Therapieempfehlung nicht aus. Sicher sind viele Patienten – ähnlich wie bei Suchterkrankungen – erst spät, beim Eintritt von sozialen Komplikationen, therapiemotiviert und vom Krankheitswert ihrer Störung überzeugt, sodass die gemeinsame Erarbeitung von Diagnosekriterien und eine individuelle „Kosten-Nutzen-Analyse“ an erster Stelle stehen müssen.
Kommt es zur Therapie, so sind verhaltenstherapeutische Techniken (s. o.) zur ImpulskontrollstörungenVerhaltenstherapieReduktion impulsiven Verhaltens wahrscheinlich effektiv. Da der „Verlust der Impulskontrolle“ oft mit multiplen „neurotischen“ Verhaltensmustern und sozialen Problemen assoziiert ist, wird im Rahmen einer multimodalen Therapie die Wirksamkeit eines Verhaltenstherapieprogramms wahrscheinlich durch jedes Verfahren erhöht, das diese Aspekte behandelt und ihre Funktionalität für die Symptomatik thematisiert. Pharmakologisch sind wahrscheinlich alle Pharmaka unterstützend wirksam, welche die SSRIsImpulskontrollstörungenImpulskontrollstörungenmedikamentöse TherapieSerotonin-Wiederaufnahme hemmen (z. B. ClomipraminClomipraminImpulskontrollstörungen, Fluvoxamin, FluvoxaminImpulskontrollstörungenParoxetinParoxetinImpulskontrollstörungen). SSRIs (wie Fluoxetin, FluoxetinImpulskontrollstörungenFluvoxamin, Paroxetin, CitalopramCitalopramImpulskontrollstörungen, SertralinSertralinImpulskontrollstörungen) sind vom Nebenwirkungsprofil am besten geeignet. Sie sollen bei Verträglichkeit möglichst in Höchstdosis über Monate gegeben werden; erst dann sind i. d. R. positive Effekte zu erwarten.

Pathologisches Glücksspielen

Epidemiologie und Verlauf

ImpulskontrollstörungenGlücksspielen, pathologischesGlücksspielenGlücksspielen, pathologischesEpidemiologie ist ein ubiquitäres Phänomen. Die Spielmöglichkeiten reichen von Spielbanken (Roulette, Black Jack, Glücksspielautomaten) über Geldspielautomaten, Pferdewetten, Lotterien bis hin zu Kartenspielen um höhere Geldbeträge oder Börsenspekulationen.
Bei Erhebungen in den alten Bundesländern 1984/85, 1987 sowie 1990 unter 30.000 repräsentativ ausgewählten Erwachsenen hatten etwa zwei Drittel noch nie um Geld gespielt, bei 15–20 % lag das letzte Spiel um Geld länger als 3 Monate zurück, und 10 % konnten als aktive Spieler bezeichnet werden. Von diesen aktiven Spielern verbrachte 1 % ≥ 5 h/Woche vor dem Spielautomaten. Das ist die Gruppe, die definitionsgemäß als Vielspieler bezeichnet wird.
Nach diesen Untersuchungen sind von 1984–1990 keine Änderungen des Spielverhaltens festzustellen. Weltweit werden relativ stabil durchschnittliche Prävalenzraten von 1,0 %Glücksspielen, pathologischesPrävalenzraten für das pathologische Glücksspielen berichtet (Cunningham-Williams et al. 2004). Für Deutschland ergaben sich folgende Lebenszeitprävalenzen: 1,0 % für pathologisches Glücksspielen, 1,4 % für problematisches Glücksspielen und 5,5 % für risikoreiches Glücksspielverhalten (Übersicht: Böning et al. 2013).
Die Teilnahme an Glücksspielen galt früher als Domäne des Mannes. Eine repräsentative Erfassung der Prävalenz in New York ergab aber, dass 36 % der pathologischen Spieler Frauen waren und ihr Anteil zunimmt. Heranwachsende, Arbeitslose, Migranten und Personen mit niedrigem Bildungsabschluss oder geringem Haushaltseinkommen sind besonders häufig von Glücksspielproblemen betroffen (Böning et al. 2013).
Weitgehende Übereinstimmung besteht dahingehend, dass pathologisches Spielen meist in der Adoleszenz beginnt und dass vor allem Automatenspieler hauptsächlich junge Menschen (18- bis 30-Jährige) sind. In der Gesamtgruppe der Spieler lassen sich keine eindeutigen Schicht-, Bildungs- oder Einkommensmerkmale erkennen. Als Trend sind unter den Spielbankbesuchern häufiger Personen mit höherer Schulbildung und höherem Nettoeinkommen anzutreffen als unter den Automatenspielern, die zumindest in einigen Studien ein niedrigeres Bildungsniveau besaßen als die Allgemeinbevölkerung.
Der Verlauf einerGlücksspielen, pathologischesVerlauf „Spielerkarriere“ vom anfänglich gelegentlichen Glücksspielen bis zur Manifestierung des pathologischen Glücksspielens lässt sich in drei Phasen unterteilen: Gewinn-, Verlust- und VerzweiflungsphaseGlücksspielen, pathologischesPhasen/Stadien. Bei Anwendung eines Suchtmodells kann man auch von einem positiven Anfangsstadium, einem kritischen Gewöhnungsstadium und einem Suchtstadium sprechen. Durchschnittlich soll die Phase gelegentlichen Spielens ca. 2,5 Jahre andauern, die des häufigen intensiven Glücksspielens bis zur Therapie ca. 5,5 Jahre. Das „Spielen als Problem“ wird für Betroffene und Angehörige im Mittel nach ca. 3,5 Jahren evident.
  • Im positiven Anfangsstadium folgt zufälligen Kontakten zum Glücksspielen die gelegentliche Teilnahme mit i. d. R. kleineren oder größeren Gewinnen, anregenden oder euphorischen Gefühlen und gesteigertem Selbstwertgefühl. In dieser Gewinnphase ist das Glücksspielen auf die Freizeit beschränkt. Verluste werden immer wieder ausgeglichen und die glücksspielspezifischen Kenntnisse erweitert, bis die Risikobereitschaft wächst und sich aus einem gelegentlichen Aufsuchen der einschlägigen Einrichtungen regelmäßige Besuche entwickeln.

  • Der Übergang zur Verlustphase oder zum kritischen Gewöhnungsstadium ist fließend: Die Spielintensität steigt, und es sind höhere Einsätze und Gewinne erforderlich, um Gewöhnungseffekte auszugleichen. Daraus resultierende Verluste müssen zunehmend über die Beleihung von Angehörigen und Kredite finanziert werden, und der Bezug zum realen Geldwert geht verloren. In dieser Phase beginnt der Spieler, seine Glücksspielaktivitäten zu verheimlichen, und entwickelt ein System von Lügen, um Abwesenheit und finanzielle Engpässe zu erklären. Soziale Probleme in Partnerschaft und Ehe, Ausbildung und Beruf beginnen bzw. intensivieren sich. Trotzdem ist die Kontrolle über das Spielverhalten in dieser Phase noch vorhanden. Der Spieler kann aufhören, bevor kein Geld mehr zur Verfügung steht, also auch mit Gewinnen nach Hause gehen.

  • In der Verzweiflungsphase ist diese Kontrolle nicht mehr möglich. Alles verfügbare Geld wird ebenso verspielt wie die Gewinne; ein Aufhören ist nicht mehr möglich (Suchtstadium). Trotz erkennbarer Folgeschäden wird weitergespielt und Geld um jeden Preis beschafft, auch durch Straftaten. Versuche, glücksspielabstinent zu leben, enden regelmäßig im Rückfall. Psychopathologische SymptomeGlücksspielen, pathologischesSymptomatik wie Reizbarkeit, Ruhelosigkeit, Schuldgefühle, Antriebsminderung und soziale Komplikationen wie Scheidung, Arbeitsplatzverlust und Kriminalität werden deutlich. Zunehmend entstehen Schulden bei einer Vielzahl von Personen und Kreditinstituten. Untersuchungen zufolge haben nur 10–13 % der behandelten Spieler keine und 5–9 % mehr als 50.000 Euro Spielschulden. Mehr als die Hälfte von ihnen verschafft sich Geld durch strafbare Handlungen.

Die Verlaufsdarstellung zeigt, dass es sich beim pathologischen Glücksspielen i. d. R. um einen chronisch-kontinuierlichen Krankheitsverlauf Glücksspielen, pathologischesVerlaufhandelt. Inwieweit Spontanremissionen oder Selbstheilungen vorkommen, ist unbekannt. Adäquate Therapien scheinen den Verlauf beeinflussen zu können, da bei manchen Nachuntersuchungen stationär behandelter pathologischer Glücksspieler 55–63 % nach einem längerfristigen Zeitraum völlig abstinent lebten und ein kleinerer Prozentsatz kontrolliert spielte. Manche Studien fanden jedoch auch deutlich geringere Remissionsraten.
Abweichungen vom genannten Verlauf kommen vor allem bei Spielern vor, bei denen Glücksspielen als Reaktion auf Stresssituationen oder psychische Störungen (z. B. Depression) auftritt. Hier sind intermittierend fluktuierende Verläufe häufiger.

Symptomatik und Typisierung

Die Störung ist charakterisiert durch Glücksspielen, pathologischesSymptomatikhäufiges, wiederholtes, episodenhaftes Glücksspielen, das die Lebensführung der Betroffenen mit einem intensiven, kaum kontrollierbaren Spieldrang und einer gedanklichen und vorstellungsmäßigen Bindung an den Spielvorgang und seine Begleitumstände beherrscht. Anders als in der ICD-10 wird das Glücksspielen im DSM-5 als VerhaltenssuchtVerhaltenssüchtepathologisches Spielen klassifiziert und der Kategorie „Sucht und verwandte Störungen“ zugeordnet. Ansonsten sind die beiden Diagnosesysteme ähnlich strukturiert (Box 22.2).

Box 22.2

Diagnostische Kriterien des pathologischen Glücksspielens nach ICD-10

A. Wiederholte (2 oder mehr) Episoden von Glücksspielen, pathologischesICD-10-DiagnosekriterienGlücksspiel über einen Zeitraum von mindestens 1 Jahr.
B. Diese Episoden bringen den Betroffenen keinen Gewinn, sondern werden trotz subjektiven Leidensdrucks und Störungen der sozialen und beruflichen Funktionsfähigkeit fortgesetzt.
C. Die Betroffenen beschreiben einen intensiven Drang zu spielen, der nur schwer kontrolliert werden kann. Die Betroffenen schildern, dass sie nicht in der Lage sind, das Glücksspielen durch Willensanstrengung zu unterbrechen.
D. Die Betroffenen sind ständig mit Gedanken und Vorstellung vom Glücksspielen oder mit dem Umfeld des Glücksspielens beschäftigt.
Die intensive und häufige Beschäftigung mit dem Glücksspielen zeigt sich daran, dass die Betroffenen auch außerhalb der Spielzeit vergangene „Spielerlebnisse“ erneut durchleben und damit beschäftigt sind, das nächste Spiel zu planen, oder über Wege nachdenken, um an Geld zum Spielen zu kommen.
Die meisten pathologischen Spieler berichten, dass sie mehr die Stimulierung suchen als den Geldgewinn. Um dieses Erregungsniveau aufrechtzuerhalten, sind zunehmend höhere Einsätze und Risiken notwendig, ähnlich einer Dosissteigerung bei substanzgebundenen Süchten. Der intensive, schwer kontrollierbare Drang zu spielen zeigt sich, wenn die Betroffenen wiederholt erfolglos versuchen, das Spielverhalten zu kontrollieren, weniger zu spielen oder aufzuhören. Viele verspüren dann Unruhe, sind reizbar oder deprimiert.
Das Spiel kann zum Vergessen von Problemen bzw. bei ängstlicher oder deprimierter Stimmungslage, bei Schuldgefühlen oder Gefühlen von Hilf- und Hoffnungslosigkeit der Stimmungsverbesserung dienen. Typisch, wenn auch nicht obligat sind Spielmuster, bei denen vorangegangenen Verlusten „nachgejagt“ wird, um eine Verlustserie „ungeschehen zu machen“. Zunehmend werden vorsichtigere Spielstrategien aufgegeben, um alle Verluste „mit einem Schlag“ wettzumachen. Nur für pathologische Spieler ist es typisch, solche Spielmuster auch langfristig beizubehalten.
Längerfristig folgen Probleme in den verschiedensten Lebensbereichen, die ähnliche Muster wie bei Suchtkranken aufweisen und in die operationalisierten Diagnosekriterien der ICD-10 aufgenommen wurden, obwohl sie den Frühverlauf nicht charakterisieren (Kap. 22.2.1).
Begleiterkrankungen und assoziierte psychische Störungen
Glücksspielen, pathologischesBegleiterkrankungenAuch wenn somatische Komplikationen selten sind, so können Hypertonie, Ulcus duodeni und Migräne als stressassoziierte Erkrankungen auftreten. Affektive Störungen und Missbrauch oder Abhängigkeit von psychotropen Substanzen sowie hyperkinetische Störungen sind häufig (Kap. 22.2.3). Dissoziale, narzisstische und emotional instabile (Borderline-)Persönlichkeitsstörungen kommen vermehrt vor. Ähnlich wie bei Suchtkranken ist das Risiko für Suizidversuche oder Suizide erhöht. Untersuchungen zufolge unternahmen 20 % der behandelten Spieler bereits einen Suizidversuch.

Ätiologie und Pathogenese

Wahrscheinlich müssen drei Glücksspielen, pathologischesÄtiopathogeneseKomponenten zusammentreffen: bestimmte Charakteristika des Glücksspiels, des Spielers und seines sozialen Umfelds. Die Bedeutung der einzelnen Komponenten variiert von Spieler zu Spieler und im individuellen Lebensverlauf.
Beim Spiel ist entscheidend, dass es sich unmittelbar positiv auf die physiologische, emotionale und mentale Verfassung des Spielers auswirkt, etwa im Hinblick auf den Einsatz von Geld, das Eingehen von Risiken mit Stimulation und Erregung, Euphorie und Erfolgserlebnissen usw. Deswegen erzielen Spielformen mit einer raschen Spielabfolge (Roulette, Spielautomat u. Ä.) die größte Wirkung, da sie einerseits für schnell ablaufende Stimulation sorgen, andererseits aufkommende Missstimmungen infolge von Verlusten nur von kurzer Dauer sind.
Wahrscheinlich sind nur bestimmte Personen für die psychischen Wirkungen des Glücksspielens empfänglich. Wie bei substanzgebundenen Süchten gibt es aber keinen spezifischen Persönlichkeitstyp. Besonders gefährdet sind jedoch Menschen, die Reize suchen, um Langeweile zu vermeiden („sensation seekers“), oder Sensation Seeking, pathologisches Glücksspielenimpulsive, dissoziale oder narzisstische Persönlichkeiten. Depressive Episoden sind gehäuft am Anfang einer pathologischen Spielentwicklung zu eruieren. Besonders häufig kommen Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen vor.
Oftmals sind psychosoziale Belastungen (z. B. gravierende Eheprobleme) Auslöser sowie aufrechterhaltende Bedingungen für das pathologische Spielverhalten. Das Spielen ermöglicht es dem Betroffenen, diesen Schwierigkeiten kurzfristig zu entfliehen, wobei sich das Spielen durch den Mechanismus der negativen Verstärkung dann dauerhaft etabliert und verselbstständigt. Die mit dem Spielverhalten assoziierten weiteren sozialen und beruflichen Folgeprobleme führen zu vermehrter psychischer Missbefindlichkeit, was – trotz zunehmend negativer Konsequenzen – das Spielverhalten weiter stabilisiert.
30 % der Erstgradangehörigen von Spielern haben eine affektive Störung und 30 % eine Suchterkrankung. Dies spricht für eine genetische Beziehung zum affektiven wie zum Suchtspektrum. Neurobiologische Untersuchungen Glücksspielen, pathologischesneurobiologische Befundefanden frontal und temporal lokalisierte Anomalien im EEG, die eine Verbindung zu Aufmerksamkeitsstörungen, ähnlich den hyperaktiven Störungen, nahelegen. Bisher nicht replizierte Befunde, dass Noradrenalin-Metaboliten im Liquor erhöht sind, sprechen für ein erhöhtes Arousalniveau und eine erhöhte Bereitschaft zum „sensation seeking“. Sensation Seeking, pathologisches GlücksspielenGlücksspielen, pathologischesSensation SeekersPersonen mit diesen Eigenschaften können unter bestimmten sozialen Umständen (z. B. Fehlen alternativer Stimulationsquellen oder vorübergehenden „schwierigen“ Lebenssituationen, für die keine adäquaten Bewältigungsstrategien zur Verfügung stehen) entsprechend den oben genannten allgemeinen Kriterien des Lernens und der kognitiven Fehlattribution eine Entwicklung zum pathologischen Glücksspielen zeigen.

Differenzialdiagnostischer Prozess

Glücksspielen, pathologischesDDEs gibt auch ein nichtpathologisches, sozial akzeptiertes oder sogar erwünschtes Glücksspielen, das typischerweise im Familien-, Freundes- oder Bekanntenkreis stattfindet, wenig Zeit in Anspruch nimmt und nur begrenzte Verluste zulässt. Die Übergänge vom sozial akzeptierten zum pathologischen Glücksspielen können fließend sein, und eine Verdachtsdiagnose kann bereits bei einigen pathologischen Charakteristika noch vor dem Auftreten sozial negativer Konsequenzen gestellt werden. Professionelle Spieler sind ebenfalls abzugrenzen. Sie limitieren Risiken bei einer auffallenden Spieldisziplin. Es wird um des Gewinns, nicht um des Spielens willen gespielt, und es werden bevorzugt Glücksspiele, bei denen Können eine gewisse Rolle spielt, mit schlechteren Gegnern gesucht. Auch hier können die Übergänge fließend sein, vor allem wenn ein vorübergehender Kontrollverlust eintritt oder Verlusten kurzfristig „nachgejagt“ wird.
Exzessives Glücksspielen kommt auch in manischen Episoden vor. Ist es darauf beschränkt, sollte nur die affektive Störung diagnostiziert werden. Euphorische oder hypomanische Stimmungen beim Glücksspielen sind zwar häufig, verschwinden aber nach dem Spiel und sind nicht von überdauernden manischen Symptomen begleitet.
Pathologisches Spielen kann ein Symptom anderer psychiatrischer Störungen sein, die leicht abzugrenzen sind: von Schizophrenien oder schizoaffektiven Störungen, organischen psychischen Störungen wie Demenz, organischen affektiven Störungen oder organischen Persönlichkeitsänderungen.
Verschiedene Persönlichkeitsstörungen sind gelegentlich mit der Entwicklung zum pathologischen Glücksspielen verbunden, vor allem die dissoziale, aber auch die emotional instabile und narzisstische PS. Hier bedarf es keiner Differenzialdiagnose im eigentlichen Sinn. Sind die Kriterien für beide Störungen erfüllt, so müssen beide diagnostiziert werden (Kap. 21); dies gilt auch für die ADHS (Kap. 25).

Therapie

Glücksspielen, pathologischesTherapie(phasen)Spieler, bei denen sich eine „Suchtdynamik“ von Krankheitswert mit Kontrollverlust, Dosissteigerung, Entzugserscheinungen, missglückten Abstinenzversuchen und Unfähigkeit zur Abstinenz entwickelt hat, sollten mit suchtspezifischen Methoden behandelt werden. Spieler, bei denen sich das Spielen in seiner Funktionalität als Konfliktlöseversuch im Rahmen anderer psychischer Störungen oder Belastungssituationen (z. B. negative Befindlichkeit aufgrund von Ehekonflikten) herausarbeiten lässt, können „am Symptom vorbei“, auf die primäre psychische Störung bzw. eine Veränderung der aktuellen Belastungssituation fokussiert behandelt werden. Bei diesen Patienten hat das Symptom „Spielen“ meist (oder noch) keine Eigendynamik entwickelt, und häufig sind auch die diagnostischen Kriterien der ICD-10 nur unvollständig erfüllt.
Bezüglich eines Gesamtbehandlungsplans haben sich ähnliche Strukturen und eine ähnliche Verzahnung ambulanter und stationärer Versorgung herauskristallisiert wie bei der Therapie der Alkohol- und DrogenabhängigkeitGlücksspielen, pathologischessuchtspezifische Behandlungsmethoden. Eine Therapie gliedert sich danach in drei PhasenGlücksspielen, pathologischesTherapie(phasen):
  • 1.

    Kontakt- und Motivationsphase

  • 2.

    Eigentliche Entwöhnungsphase

  • 3.

    Nachsorgephase

Teil 1 und 3 erfolgen i. d. R. ambulant, Teil 2 ambulant oder stationär.
Selbsthilfegruppen (SelbsthilfegruppenGlücksspielen, pathologischesAnonyme Spieler) oder Suchtberatungsstellen sind Glücksspielen, pathologischesSuchtberatungmeist die ersten Anlaufstellen, bei denen durch Informationen, Vermittlung von Krankheitskonzepten und Krankheitseinsicht, Definition der Problembereiche und Aufzeigen erster Therapiemöglichkeiten eine Therapiemotivation erzeugt wird. In dieser Phase sollten sich bereits anbahnende gravierende psychosoziale Komplikationen, vor allem durch die Schuldenbelastung, zumindest ansatzweise gelöst werden. Wesentlicher Bestandteil sind darüber hinaus Informations- und Motivationsgruppen.
Ziel der sich anschließenden eigentlichen Entwöhnungsphase ist die Spielabstinenz. Ist diese im ambulanten Rahmen aufgrund von Erfahrungen durch missglückte Vorversuche, ausgeprägte soziale Komplikationen oder zusätzliche psychische Störungen (z. B. Persönlichkeitsstörungen oder ein ausgeprägt inadäquates Muster der Konfliktverarbeitung) kurzfristig nicht zu erreichen, so ist eine stationäre Entwöhnungsbehandlung angebracht.
Nach der aktuellen Situation bundesdeutschen Rechts ist vorher zu klären, welche Kostenträger (Krankenversicherung, Rentenversicherungsträger) zuständig sind, ob die Kosten einer solchen Therapie übernommen werden und ob aufgrund der Anamnese und Analyse des Spielverhaltens eher eine Suchtklinik mit den entsprechenden Leistungsträgern (Rentenversicherung) oder eine psychiatrisch-psychotherapeutische Klinik (Krankenversicherung) indiziert ist.
Bereits während der Entwöhnungstherapie muss der Kontakt zu ambulanten weiterbetreuenden Stellen und Selbsthilfeorganisationen eingeleitet bzw. aufrechterhalten werden. Falls möglich, sollten Fragen der beruflichen Wiedereingliederung, der Rehabilitation und der familiären Situation vor Beginn der Nachsorgephase gelöst sein.
In der Nachsorgephase sollte versucht werden, die Abstinenzmotivation durch regelmäßige Besuche von Selbsthilfe- und Therapiegruppen langfristig aufrechtzuerhalten. Es sollte auch die Möglichkeit bestehen, bei erneuten Rückfällen frühzeitig in intensivere Therapieprogramme zu wechseln.
Die psychotherapeutische Behandlung bei PsychotherapieGlücksspielen, pathologischesGlücksspielen, pathologischessuchtspezifische BehandlungsmethodenSpielern ähnelt der Suchttherapie: Es gibt keine Technik, um den Wunsch oder Impuls zu unterdrücken, sondern nur die Möglichkeit, willentlich auf die Befriedigung zu verzichten. Die Therapie zielt also auf die immer wieder zu erneuernde Motivation des Patienten ab, auf kurzfristig positive Erlebnisse bewusst zu verzichten. Techniken hierzu sind „Kosten-Nutzen-Analysen“, bei denen eingetretene negative Konsequenzen detailliert erarbeitet werden müssen und positive Gefühle, auf die verzichtet wird, nicht unerwähnt bleiben dürfen. Verzicht ist nur bewusst möglich. Der Wille und die Fähigkeit zur Abstinenz können gefördert werden, wenn die Verhaltenssequenzen und Situationen, die zu Rückfällen führen, analysiert und parallel Gegenstrategien (z. B. Vermeiden von Versuchungssituationen, alternative Handlungen) erarbeitet werden. Im Rahmen von kognitiv-behavioralen Ansätzen werden die das Glücksspielen aufrechterhaltenden dysfunktionalen Kognitionen identifiziert und bearbeitet, positive Alltagsaktivitäten aufgebaut sowie Stressbewältigungs- und soziale Kompetenzen trainiert (Übersicht: Wölfling et al. 2013, 2017).
Spezielle therapeutische Verfahren
Bis in die 1960er-Jahre wurden pathologische Spieler fast ausschließlich mit psychoanalytisch orientierten Therapien behandelt. Nach einer Studie von Bergle (1958) waren 15 von 60 behandelten Spielern nach der Behandlung symptomfrei, und bei einer größeren Zahl wurde die neurotische Entwicklung erfolgreich aufgearbeitet. Die Daten sind allerdings nicht ausreichend dokumentiert, und aussagekräftigere spätere Studien fehlen.
In der sog. systemisch-strategischen Verhaltenstherapie VerhaltenstherapieGlücksspielen, pathologischesGlücksspielen, pathologischesVerhaltenstherapie, systemisch-strategischewerden die aufrechterhaltenden Bedingungen und Funktionen des Spiels analysiert und möglichst modifiziert (Klöpsch et al. 1989a, b). Die nicht bewussten Spielintentionen werden unter Einbeziehung der persönlichen und beruflichen Verhältnisse, einer etwaigen Therapie der Paarbeziehung und der Förderung sozialer Kompetenzen im Rahmen eines sozialen Kompetenztrainings bewusst gemacht und Copingstrategien für private und berufliche Verlustsituationen erarbeitet. Rückfälle und kritische Situationen, die erneut zum Spiel verführen, werden analysiert und alternative Verhaltensstrategien entwickelt.
Zumindest Spieler, die noch wenig ausgeprägte sozioökonomische Konsequenzen aus ihrem Spielverhalten entwickelt hatten, waren mit dieser Methode in einer kontrollierten Studie mit über 100 Personen in 46–66 % d. F. gebessert, ca. 50 % davon abstinent (die Zahlen unterscheiden sich je nach Beurteilungskriterium). In einer Metaanalyse konnte die Wirksamkeit psychologischer Interventionen (vor allem KVT) für den Kurz- und Langzeitverlauf (ca. 17 Monate) gezeigt werden (Pallesen et al. 2005).
Glücksspielen, pathologischesmultimodale TherapieEine Integration von Elementen der verschiedenen psychotherapeutischen Behandlungsmethoden im Sinne eines multimodalen Behandlungskonzepts ist die am häufigsten angewandte Form der ambulanten wie stationären Therapie. Einen Schwerpunkt des breit angelegten Therapiekonzepts bildet dabei die Gruppentherapie, die GruppenpsychotherapieGlücksspielen, pathologischeshäufig gemeinsam mit Suchtpatienten durchgeführt wird. In einem solchen Therapierahmen, der nicht auf die Wirksamkeit einzelner Elemente untersucht werden kann, fanden amerikanische Evaluationsstudien Abstinenzraten von 27–49 %. Kognitiv-behaviorale Techniken erbrachten einer methodisch anspruchsvollen Metaanalyse zufolge jedoch höhere Effekte als die multimodalen Therapien (Leibetseder et al. 2011).
Selbsthilfegruppen sind SelbsthilfegruppenGlücksspielen, pathologischesein Glücksspielen, pathologischesSelbsthilfegruppenBestandteil solcher multimodalen Therapiepläne und stellen das weltweit am meisten verbreitete und wohl auch am häufigsten frequentierte Hilfsangebot für süchtige Spieler dar (s. o.). Kontrollierte Untersuchungen zur Erfolgsrate solcher Gruppen ergaben allerdings, dass etwa 70 % der Patienten die Gruppen verließen und nur 8 % nach 1 Jahr abstinent waren.

EbM

Einer Metaanalyse zufolge lassen sich das pathologische Spielverhalten sowie depressive und Angstsymptome durch KVT signifikant reduzieren (Evidenzstufe Ia: Cowlishaw et al. 2012). In Ermangelung längerer Beobachtungsintervalle (z. B. 12 Monate) ist jedoch ungeklärt, inwieweit dieser positive Therapieeffekt aufrechterhalten werden kann. Darüber hinaus ergaben sich erste Hinweise für eine Wirksamkeit der motivationalen Gesprächsführung.

Zur medikamentösen Therapie: Glücksspielen, pathologischesmedikamentöse TherapieTheoretisch spricht die Verbindung zu den affektiven Störungen für den Einsatz von SSRIs (SSRIsGlücksspielen, pathologischesGlücksspielen, pathologischesSSRIsFluvoxamin, Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin, Venlafaxin). In Einzelfällen waren auch Lithium und Clomipramin sehr gut wirksam. Bevor aber eine allgemeine medikamentöse Therapieempfehlung ausgesprochen werden kann, sollten die Ergebnisse kontrollierter Studien abgewartet werden. Keines der genannten Medikamente ist für diese Indikation zugelassen. Eine gute Wirksamkeit insbesondere von StimmungsstabilisierernStimmungsstabilisiererGlücksspielen, pathologisches und PsychostimulanzienPsychostimulanzienGlücksspielen, pathologisches ließ sich auch metaanalytisch absichern. Psychopharmakologische Behandlungen erwiesen sich verglichen mit psychologischen Therapien bei Behandlungsende als effektiver, deren Effekte, insbesondere die der KVT, waren jedoch beim Follow-up nach 17 Monaten hoch (Leibetseder et al. 2011). Entsprechende Follow-up-Daten zur medikamentösen Therapie lagen nicht vor.

Resümee

Das pathologische Glücksspielen ist gekennzeichnet durch häufiges Glücksspielen, das die Lebensführung der Betroffenen zunehmend beherrscht, zu negativen psychosozialen Konsequenzen führt und einen den Suchtkrankheiten ähnelnden Verlauf (positives Anfangsstadium, kritisches Gewöhnungsstadium, Suchtstadium) zeigt. Die Prävalenzraten lagen in Untersuchungen verschiedener Länder zwischen 0,1 und 3,4 %. Durch kognitiv-behaviorale Ansätze und Verhaltenstherapie lässt sich das pathologische Spielverhalten positiv beeinflussen.

Pathologische Brandstiftung

Epidemiologie und Verlauf

ImpulskontrollstörungenPyromanieDie PyromanieBrandstiftungpathologischesiehe Pyromanie ist eine sehr seltene Störung. Weder zur Häufigkeit noch zum Verlauf existieren aussagekräftige epidemiologische Studien. Auch wenn Brandlegung ein Hauptproblem des Kindes- und Jugendalters zu sein scheint (in den USA z. B. waren über 40 % der festgenommenen Brandstifter jünger als 18 Jahre), ist die Störung auch in diesem Alter selten. Brandstiftungen im kindlichen und jugendlichen Alter sind i. d. R. mit anderen psychischen Störungen kombiniert. Dem verfügbaren Datenmaterial zufolge sind Pyromanen häufiger männlichen Geschlechts und gehören mit einem niedrigeren Bildungsniveau und anamnestisch berichteten Lern- und Schulschwierigkeiten eher niedrigeren sozialen Schichten an.
Auch wenn der Langzeitverlauf der Störung unbekannt ist, sprechen Einzelfallbeschreibungen dafür, dass Brandstiftungen bei den Betroffenen episodisch auftreten, mit freien Intervallen, die unterschiedlich lange andauern und individuell keine Regelmäßigkeit erkennen lassen.

Symptomatik und Typisierung

PyromanieSymptomatikDie Pyromanie ist durch wiederholte vollendete oder versuchte Brandstiftung an Häusern oder anderen Objekten ohne verständliches Motiv charakterisiert. Sie ist mit einem intensiven Drang und Spannungsgefühl vorher und Erleichterung nachher verbunden.
Zu den diagnostischen Kriterien gehört auch, dass sich die Betroffenen mit allem beschäftigen, was mit Feuer und Brand in Zusammenhang steht. Sie interessieren sich z. B. übermäßig für Löschfahrzeuge und Gegenstände zur Brandbekämpfung. Die diagnostischen Kriterien der ICD-10 (Box 22.3) und des DSM-5 unterscheiden sich nur insofern, als in das DSM-5 differenzialdiagnostische Ausschlusskriterien aufgenommen wurden.

Box 22.3

Diagnostische Kriterien der pathologischen Brandstiftung nach ICD-10

A. Zwei oder mehrere vollzogene Brandstiftungen ohne erkennbares Motiv. PyromanieICD-10-Diagnosekriterien
B. Die Betroffenen beschreiben einen intensiven Drang, Feuer zu legen, mit einem Gefühl von Spannung vorher und Erleichterung nachher.
C. Die Betroffenen sind ständig mit Gedanken oder Vorstellungen des Feuerlegens oder den Umständen des Feuerlegens beschäftigt (z. B. mit Feuerwehrautos oder damit, die Feuerwehr zu rufen).
Der Kliniker oder forensisch tätige Psychiater muss bei einer ersten Brandstiftung auf begleitende Symptome achten, um den PyromanieBegleiterkrankungen/-symptomeVerdacht auf eine Pyromanie äußern zu können: Die Betroffenen empfinden Anspannung, oft auch Lustgefühle oder Euphorie vor der Brandlegung, die über die Nervosität hinausgeht, die bei illegalen Handlungen oft zu finden ist. Die Brandlegung selbst ist ebenfalls mit Lustgefühlen, Selbstbestätigung oder einem angenehm empfundenen Spannungsabfall verbunden, vor allem dann, wenn der Brandstifter die Effekte und das Feuer beobachten, vielleicht sogar auch an den Löscharbeiten teilhaben kann.
Unabhängig von den Taten selbst sind die Betroffenen von Feuer und allem, was damit zu tun hat, fasziniert. Entsprechend engagieren sie sich häufig bei den lokalen Feuerwehren, beobachten oder melden überzufällig häufig Brände oder geben falschen Feueralarm. Das Fehlen jeden Motivs, einen Brand zu legen, ist typisch und obligat, und tatsächlich können die Betroffenen selbst auch nichts über ihre Motive berichten. Auch wenn impulsive Handlungen ohne Planung vorkommen, so treffen die pathologischen Brandstifter häufiger Vorbereitungen zur Ausführung der Tat und sind meist indifferent gegenüber möglichen Personen- oder Sachschäden.
Begleiterkrankungen und assoziierte psychische Störungen
Im Jugendalter ist pathologische PyromanieBegleiterkrankungen/-symptomeBrandstiftung häufig mit hyperkinetischen oder Aufmerksamkeitsstörungen, Anpassungsstörungen oder Störungen des Sozialverhaltens verbunden. Es wird angenommen, dass vermehrt auch umschriebene Entwicklungsstörungen und Intelligenzminderungen bestehen.

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie und PyromanieÄtiopathogenesePathogenese dieser Störung sind unklar. Ungeklärt ist auch, warum und bei wem Feuer zum Ziel und Anreiz impulsiver Handlungen werden kann. Manche Autoren betonen die Faszination von Feuer bei Kindern und Jugendlichen. Gegen eine spezifische Bedeutung des Feuers spricht, dass Pyromane auch überzufällig häufig andere Impulshandlungen wie Stehlen, Alkoholmissbrauch oder sexuelle Störungen zeigen.
Viele Untersuchungen fanden, dass Pyromanie mit Lernschwierigkeiten, Hyperaktivität im Kindesalter, Sprachproblemen, physischen Defiziten oder neurologischen Störungen, Enuresis, einem niedrigen IQ und der Zugehörigkeit zu niedrigen sozialen Schichten in Zusammenhang steht.

Differenzialdiagnostischer Prozess

Vorsätzliche Brandstiftung kommt auch ohnePyromanieDD psychische Störung vor. Das wesentliche Unterscheidungskriterium zur Pyromanie ist das Motiv: Infrage kommen Sabotage, Rache, Versicherungsbetrug, terroristische Aktivitäten und das Verbergen eines Verbrechens.
Auch der Wunsch, Aufmerksamkeit und Anerkennung zu finden, z. B. durch das Legen und gleichzeitige Entdecken und Löschen eines Feuers, ist von der Pyromanie abzugrenzen, genauso wie das Spielen mit Feuerwerkzeugen im Kindesalter. Auch kommunikative Brandstiftung wird von der BrandstiftungkommunikativePyromanie getrennt, wenn Personen Brandstiftung dazu benutzen, um Wünsche oder Bedürfnisse mitzuteilen, auf sich aufmerksam zu machen oder Veränderungen ihrer Situation zu erreichen.
Eine gesonderte Diagnose „Pyromanie“ erfolgt nicht, wenn die Brandstiftungen bei Jugendlichen mit einer Störung des Sozialverhaltens und wiederholten Diebstählen, Aggressivität oder Schulschwänzen oder bei Erwachsenen mit einer dissozialen PS auftreten.
Brandstiftungen bei Schizophrenien führen nicht SchizophrenieBrandstiftungzur Diagnose einer Pyromanie, da sie typischerweise im Zusammenhang mit Wahnideen oder halluzinierten Stimmen stehen. Genauso sind Brandstiftungen bei organisch bedingten psychiatrischen Störungen abzugrenzen, wo es zufällig aufgrund von Verwirrtheitszuständen oder Impulsstörungen im Rahmen organischer Persönlichkeitsänderungen zum Legen von Bränden kommen kann.
Das Gleiche gilt, wenn die Brandstiftung unter Intoxikation mit psychotropen Substanzen (Alkohol, Drogen,Psychotrope SubstanzenBrandstiftung im intoxikierten Zustand Medikamente) erfolgt. Bei wiederholten Brandstiftungen im intoxikierten Zustand ist aber darauf zu achten, ob die Impulse erst im intoxikierten Zustand entstanden sind oder ob der Impuls zur Tat, die Anspannung und Erregung bereits im nüchternen Zustand vorhanden waren und die Substanz nur benutzt wurde, um sich zu beruhigen oder Mut zu machen. Nur im letzten Fall ist eine Pyromanie zu diskutieren.

Therapie

Medikamentöse Therapieversuche werden nicht PyromanieVerhaltenstherapieberichtet. Verschiedene verhaltenstherapeutische Techniken werden in der Literatur als erfolgreich bezeichnet, auch wenn hier aufgrund des Datenmaterials keinerlei Aussage über die tatsächliche Wirksamkeit möglich ist.
Gewisse Erfahrungen bestehen zur ambulanten Therapie mit der grafischen Interviewtechnik und mit soziotherapeutischen Psychoedukationsprogrammen in den USA. Bei der grafischen Interviewtechnik wird mithilfe Grafische Interviewtechnik, Pyromaniedes Patienten eine bildliche Darstellung erarbeitet, in der die mit der Brandstiftung verbundenen Ereignisse, Verhaltensweisen und Emotionen detailliert aufgezeichnet und grafisch umgesetzt werden. Der Patient soll sich der Interdependenz des pathologischen Verhaltens mit anderen Verhaltens- und Fühlmustern bewusst werden und initiale Auslöser auf verschiedensten Ebenen identifizieren, um angepasste „Copingstrategien“ zu entwickeln und damit den bislang häufig als ichdyston erlebten Drang zum Feuerlegen besser zu kontrollieren. Nachuntersuchungen nach 1½–2 sowie 5 Jahren zeigen, dass diese Methode relativ erfolgreich ist, denn von den 26 nachuntersuchten Brandstiftern legten nur zwei weiterhin Feuer.
Bei den psychosozialen Programmen in mehreren Pyromaniepsychosoziale Programmeamerikanischen Städten werden Brandstifter, meist Kinder oder Jugendliche, wöchentlich mehrstündig an der örtlichen Feuerwehrarbeit beteiligt, dort auch ausgebildet und informiert. Wie Nachuntersuchungen zeigen, legten weniger als 5 % der beteiligten Kinder wiederholt Feuer. Hinsichtlich der Brandstiftung im Erwachsenenalter fehlen entsprechende Untersuchungen.

Resümee

Die sehr seltene pathologische Brandstiftung ist durch häufige impulsive Brandstiftung ohne Motiv gekennzeichnet. Sie kommt häufiger im Kindes- und Jugendalter vor und ist oft mit Lernschwierigkeiten, Hyperaktivität im Kindesalter und leichten neurologischen Defiziten kombiniert. Therapeutisch sind die grafische Interviewtechnik sowie Psychoedukationsprogramme evaluiert.

Pathologisches Stehlen

Epidemiologie und Verlauf

ImpulskontrollstörungenKleptomanieStehlen, pathologischessiehe KleptomanieMan nimmt an, dass es sich beim KleptomanieEpidemiologiepathologischen Stehlen um eine sehr seltene Störung handelt. Zwar ist Ladendiebstahl ein häufiges Phänomen, Studien fanden darunter aber nur einen geringen Anteil von Impulskontrollstörungen (< 5 %). Die Störung scheint bei Frauen (71–77 %) häufiger vorzukommen. Ausgehend von der Literatur lassen sich drei Verlaufstypen beschreibenKleptomanieVerlauf(stypen):
  • 1.

    Intermittierender Verlauf mit kurzen symptomatischen Episoden und langer Symptomfreiheit

  • 2.

    Intermittierender Verlauf mit protrahierten, lang anhaltenden symptomatischen Episoden und kürzeren symptomfreien Zeiten

  • 3.

    Einfach chronischer Verlauf mit fluktuierender Intensität der Symptome

Bei der Hälfte der Patienten beginnt die Impulsstörung vor dem 20. Lj. Die Erkrankung wird jedoch oft sehr spät erkannt: Bei ca. 50 % der Patienten traten die ersten Symptome schon mindestens 5 Jahre vor der endgültigen Diagnosestellung auf.

Symptomatik und Typisierung

Kleptomane sind unfähig, dem Impuls, Dinge zu KleptomanieSymptomatikstehlen, die nicht dem persönlichen Gebrauch oder der Bereicherung dienen, zu widerstehen. Neben dem intensiven Drang gehören zum Krankheitsbild die Anspannung vor und die Erleichterung nach dem Diebstahl. Auch wenn die Kriterien und vor allem die Ausschlusskriterien im DSM-5 explizit (Störung des Sozialverhaltens, Manie, antisoziale PS) aufgelistet sind, so bestehen hinsichtlich der diagnostischen Leitlinien keine wesentlichen Unterschiede zwischen den ICD-10- und den DSM-5-Kriterien (Box 22.4).

Box 22.4

Diagnostische Leitlinien des pathologischen Stehlens nach ICD-10

A. Zwei oder mehr Diebstähle ohne das Kleptomaniediagnostische Leitlinienerkennbare Motiv, sich selbst oder andere zu bereichern.
B. Die Betroffenen umschreiben einen intensiven Drang zum Stehlen mit einem Gefühl von Spannung vor dem Diebstahl und Erleichterung nachher.
Wie bei allen Impulsstörungen wird für eine sichere Diagnose gefordert, dass den Impulsen wiederholt kein Widerstand entgegengebracht werden kann. Ähnlich wie bei der Pyromanie sollte kein Motiv vorhanden sein, d. h., die gestohlenen Dinge dienen nicht dem persönlichen Gebrauch, haben keinen Wert, werden häufig sogar nach der Tat weggeworfen oder zu Hause gehortet.
Zu achten ist auf die Emotionen und Affekte vor, während und nach der Tat: eine zunehmende Anspannung, Erregung bis hin zum Lustempfinden vor dem Diebstahl und die Erleichterung, Selbstbestätigung und das Lustempfinden während der Tat. Typischerweise werden die Diebstähle nicht begangen, um Ärger, Rachegefühle oder Wut auszuagieren. Im DSM-5 ist dies ein wichtiges Ausschlusskriterium.
Die Taten sind i. d. R. nicht vorgeplant, sodass eine Entdeckung unwahrscheinlich ist. Zudem sind nie Helfer oder Komplizen beteiligt. Trotzdem werden die Diebstähle so gut wie nie begangen, wenn eine mögliche Festnahme offensichtlich ist, z. B. in Anwesenheit eines aufmerksamen Polizisten. Die meisten Betroffenen erleben die Diebstähle als ichdyston und sind sich bewusst, dass die Taten verboten oder sinnlos sind, und ähneln in dieser Hinsicht Patienten mit Zwangsstörungen. Schuldgefühle nach der Tat und depressive Verstimmungszustände sind häufig.
Begleiterkrankungen und assoziierte psychische Störungen
KleptomanieBegleiterkrankungenDepressive Episoden, Angststörungen, Essstörungen, insbesondere die Bulimia nervosa, ADHS und verschiedenste Persönlichkeitsstörungen sind überzufällig häufig mit der Kleptomanie assoziiert (Kap. 22.4.3).

Ätiologie und Pathogenese

In der psychoanalytischen Literatur wird immer KleptomanieÄtiopathogenesewieder auf die kindlichen Wurzeln des pathologischen Stehlens hingewiesen: Das Kleinkind hat noch keine Vorstellungen von Besitzverhältnissen und nimmt Dinge, die ihm nicht gehören. Stehlen soll eine Regression auf solch frühe Omnipotenzfantasien, aber auch eine SucheOmnipotenzfantasien, Kleptomanie nach risikobehafteten und selbstbestätigenden Handlungen darstellen. In der psychoanalytischen Literatur wird immer wieder eine Verbindung zu den sexuellen Perversionen angenommen. Neuere kontrollierte Studien zur Ätiologie weisen jedoch in eine andere Richtung. McElroy et al. (1995) fanden bei 36–100 % der Patienten mit Kleptomanie auch die Kriterien einer affektiven Störung erfüllt; außerdem traten bei Kleptomanieaffektive Symptomatikdiesen Personen andere impulsive Handlungen, Angstsymptome, Ess- und Zwangsstörungen gehäuft auf. Die Intensität der Stehlhandlungen soll zumindest bei einigen Patienten auch mit der Intensität der affektiven Symptomatik korrelieren. Häufig hat die Diebstahlhandlung bei dieser Personengruppe eine stimmungsstabilisierende Wirkung, was das Verhalten im Sinne einer negativen Verstärkung aufrechterhält. Von Verhaltenstherapeuten wird die Kleptomanie wegen der häufig assoziierten fugueähnlichen Kleptomaniefugueähnliche ProzesseProzesse auch als mögliches Symptom einer dissoziativen Störung (Kap. 16) diskutiert (Fiedler 2000). Bei Erstgradangehörigen von Patienten mit Kleptomanie wurden gehäuft affektive Störungen, Missbrauch psychotroper Substanzen sowie Angst- oder Zwangsstörungen diagnostiziert. Solche Befunde deuten darauf hin, dass die Kleptomanie ein Symptom anderer psychischer Erkrankungen darstellen könnte.

Differenzialdiagnostischer Prozess

Die Mehrzahl der Ladendiebstähle wird nicht im Rahmen einer Kleptomanie begangen. In der RegelKleptomanieDD sind die Handlungen dann sorgfältiger geplant, und der persönliche Nutzen ist offensichtlich. Bei forensischen Beurteilungen sollte eine Kleptomanie auch dann nicht erwogen werden, wenn diagnostische Kriterien zwar erfüllt sind, aber deutlich erkennbar ist, dass ausreichende Vorsichtsmaßnahmen ergriffen wurden, nicht entdeckt zu werden, und dass die gestohlenen Gegenstände dem persönlichen Gebrauch dienen.
Vor allem Jugendliche stehlen auch als Mutprobe, als Zeichen der Ablehnung etablierter Normen oder als Ausdruck einer Gruppenzugehörigkeit. Auch hier handelt es sich nicht um Kleptomanie.
Genauso ist bei Jugendlichen mit Störungen des SozialverhaltensSozialverhaltensstörungenStehlen oder bei Erwachsenen mit dissozialer PS wiederholterDissoziale PersönlichkeitsstörungDD Diebstahl in ein Muster anderer aggressiver, impulsiver oder dissozialer Verhaltensauffälligkeiten eingebettet: In diesen Fällen sollte nicht gesondert die Diagnose einer Kleptomanie gestellt werden.
Bei einigen psychiatrischen Erkrankungen, manischen Episoden, Schizophrenie, Bulimie, Missbrauch von psychotropen Substanzen, Demenz oder Verwirrtheitszuständen kommen Diebstähle in symptomreichen Zeiten vor. Die sonstigen Symptome machen aber hier die Differenzialdiagnose leicht. Auch während der akuten Phase einer Depression kann es in seltenen Fällen zu Diebstählen kommen.

Therapie

Von Verhaltenstherapeuten wurden bislang nur KleptomanieVerhaltenstherapiekontrollierte Einzelfallstudien durchgeführt. Ihren Befunden zufolge lassen sich Diebstahlimpulse am besten durch Selbstkontrolltechniken unterbinden (z. B. Reglementierung des Einkaufens durch schriftliche Aufzeichnungen und genaue Festlegung von Dauer und Zeitpunkt des Einkaufens, Erarbeitung von Strategien bei aufkommendem Diebstahlimpuls). Auch verhaltenstherapeutische Techniken, die mit verschiedenen Methoden der Konditionierung oder mit kognitiven Techniken arbeiteten, wurden als erfolgreich beschrieben, aber auch hier fehlen aussagekräftige Studien.
Verschiedene antidepressive Medikamente (Amitriptylin, Imipramin, Nortriptylin, Trazodon, Fluoxetin, Lithium, Valproat) wurden KleptomanieAntidepressivaAntidepressivaKleptomanieauch bei größeren Patientenzahlen erfolgreich eingesetzt, Absetzversuche führten jedoch zur erneuten Symptomatik. Dies scheint aber nur für die Subgruppe zu gelten, die gleichzeitig ausgeprägte affektive Symptome aufweist, und insbesondere für Patienten, die vor allem im Rahmen depressiver Episoden stehlen.

Resümee

Beim sehr seltenen pathologischen Stehlen kann dem Impuls, persönlich wertlose Gegenstände zu stehlen, kein Widerstand geleistet werden. Es kommt häufiger bei Frauen vor, beginnt meist vor dem 20. Lj. und ist gehäuft mit anderen psychischen Störungen assoziiert. Verhaltenstherapeutische Techniken wurden als wirksam beschrieben. Antidepressiva scheinen effektiv zu sein, wenn gleichzeitig affektive Störungen bestehen. Die Effektivität dieser Behandlungsformen ist bislang jedoch nicht ausreichend evaluiert.

Trichotillomanie

Epidemiologie und Verlauf

ImpulskontrollstörungenTrichotillomanieHaareausreißen, pathologischessiehe TrichotillomanieZwar fehlen systematische TrichotillomanieEpidemiologieepidemiologische Studien in der Allgemeinbevölkerung, doch haben Untersuchungen an Collegestudenten in den USA eine Lebenszeitprävalenz von 0,6–2 % ergebenTrichotillomanieLebenszeitprävalenz. Im Kindesalter sind Jungen und Mädchen gleich häufig, im Erwachsenenalter mehr Frauen als Männer betroffen. Ob es sich dabei tatsächlich um unterschiedliche Inzidenzen handelt oder nur um eine unterschiedliche geschlechtsspezifische Bereitschaft, sich in Behandlung zu begeben, ist unklar.
Die Störung beginnt i. d. R. bereits im Kindes- oder frühen Jugendalter mit zwei Erkrankungsgipfeln (5–8 und 13 Jahre) bei einem durchschnittlichen Ersterkrankungsalter von etwa 10 Jahren. Dabei ist zu berücksichtigen, dass das Haareausreißen durchaus eine vorübergehende Gewohnheit im frühen Kindesalter sein kann, die spontan wieder verschwindet. Nur ein Teil dieser Kinder entwickelt die typischen Symptome einer Trichotillomanie.
Eine Verlaufsregelmäßigkeit lässt sich aus bisherigen Studien nicht erkennen. Es kommen sowohl kontinuierliche chronische Verläufe mit jahrzehntelanger Symptomatik als auch intermittierend fluktuierende Verläufe mit wochen-, monate- oder jahrelangen symptomatischen Zeiten und ähnlich langen freien Intervallen vor. Von einem chronischen Verlauf mit fluktuierender Symptomintensität ohne freie Intervalle scheinen vor allem Patienten mit Erkrankungsbeginn im Erwachsenenalter betroffen zu sein.

Symptomatik und Typisierung

Die Störung ist durch die Unfähigkeit charakterisiertTrichotillomanieSymptomatik, dem Impuls zu widerstehen, sich Haare auszureißen, was i. d. R. zu sichtbarem Haarverlust führt. Eine zunehmende Spannung vor dem Haareausreißen wird, wenn dem Impuls nachgegeben wird, von einem Gefühl der Entspannung oder Befriedigung abgelöst.
Im DSM-5 wird die Trichotillomanie unter die Zwangsstörungen subsumiert. Ansonsten unterscheiden sich die diagnostischen Kriterien der ICD-10 und des DSM-5 im Wesentlichen nicht (Box 22.5). Für die Diagnose wird gefordert, dass sie zu einem sichtbaren Haarverlust führt, sodass in Frühphasen die Diagnose falsch gestellt werden kann. Jede Körperregion kann betroffen sein, am häufigsten Kopfhaar und Augenregion.

Box 22.5

Diagnostische Leitlinien der Trichotillomanie nach ICD-10

A. Sichtbarer Haarverlust aufgrund der Trichotillomaniediagnostische Leitlinienanhaltenden wiederholten Unfähigkeit, Impulsen des Haareausreißens zu widerstehen.
B. Die Betroffenen beschreiben einen intensiven Drang, Haare auszureißen, mit einer zunehmenden Spannung vorher und einem Gefühl von Erleichterung nachher.
C. Fehlen einer vorbestehenden Hautentzündung; nicht im Zusammenhang mit einem Wahn oder mit Halluzinationen.
Manche Patienten berichten über nur kurze, über den Tag verteilte Episoden, andere über stundenlang anhaltende Perioden. Immer tritt eine zunehmende Anspannung, Erregung unmittelbar vor dem Haareausreißen auf. Manche versuchen, den Impulsen zu widerstehen, empfinden sie als unsinnig, ähnlich wie bei ZwangsstörungenZwangsstörungenTrichotillomanie. Bei den Aktionen entsteht Erleichterung, zum Teil auch Lustempfinden.
Das auffällige Verhalten wird vor anderen Menschen i. d. R. verleugnet und tritt nicht in der Öffentlichkeit auf. Die meisten Betroffenen versuchen, ihren Haarausfall (Alopezie) auf verschiedene Art zu verheimlichen. Gelegentlich ist das Haareausreißen damit verbunden, dass anschließend die Haarwurzeln untersucht, die Haare durch die Zähne gezogen oder gegessen werden (Trichophagie). Manche Trichophagieverspüren auch den Drang, nicht nur die eigenen Haare, sondern auch die von anderen Menschen, Puppen, Haustieren oder Textilien auszureißen. Gleichzeitig tritt auch Nägelkauen oder Kratzen gehäuft auf.
Begleiterkrankungen und assoziierte psychische Störungen
Die Trichotillomanie ist häufig mit affektiven Störungen, Angststörungen,TrichotillomanieBegleiterkrankungenMissbrauch von psychotropen Substanzen, aber auch Essstörungen (vor allem Bulimie), Entwicklungsstörungen bzw. ADHS und möglicherweise auch Zwangsstörungen assoziiert.

Ätiologie und Pathogenese

Behaviorale Ansätze betonen, dass es sich der TrichotillomanieÄtiopathogeneseTrichotillomanie um eine unangepasste Gewohnheit handelt, wenn das Spielen an Haaren als häufiges, primär nicht pathologisches Verhaltensmuster bei Kindern aufgrund der beruhigenden Wirkung exzessiv eingesetzt wird. Persistiert dieses Verhalten bis in das Erwachsenenalter, dann wird die Symptomatik vor allem durch die mit dem Problemverhalten einhergehende Reduktion negativer und unbestimmter Affekte aufrechterhalten.
Auch bei der Trichotillomanie steht die Eigenständigkeit des Krankheitsbildes infrage. Es wurden hohe Raten von gleichzeitig auftretenden affektiven Störungen (bis 65 %), Angststörungen (bis 57 %), Substanzmissbrauch (bis 22 %) oder Zwangssymptomen (bis 17 %) gefunden. Auch Essstörungen treten möglicherweise EssstörungenTrichotillomaniegehäuft gemeinsam mit der Trichotillomanie auf. In Familienuntersuchungen hatten Angehörige vermehrt Zwangs- oder affektive Störungen oder litten ebenfalls unter Trichotillomanie (8 % der Erstgradangehörigen von 161 Patienten mit Trichotillomanie hatten die gleichen Symptome).
Neurobiologische Untersuchungen zur Trichotillomanieneurobiologische BefundeTrichotillomanie, die sich bisher hauptsächlich auf das Serotoninsystem beschränkten, ergaben uneinheitliche Ergebnisse. Einzelne Befunde sprechen für eine Verbindung zur Zwangsstörung, z. B. dass die Perfusion des anterioren zingulären und des orbitofrontalen Kortex ähnlich wie bei Zwangsstörungen negativ mit der Therapieantwort auf Clomipramin korreliert. Beim Tier gibt es Hinweise auf eine Beteiligung des Serotonin- und Dopaminsystems, aber auch des Opioidsystems in der Elektdermatitis, sodass eine Elektdermatitis, Trichotillomaniepathophysiologische Bedeutung dieser Systeme auch beim Menschen diskutiert wird.

Differenzialdiagnostischer Prozess

Wenn die Betroffenen ihre psychische Symptomatik verleugnen, TrichotillomanieDDsind andere Ursachen einer Alopezie auszuschließen: Alopecia areata, Lupus erythematodes, Lichen planopilaris, Follikulitis, Alopecia mucinosa, Pseudopeladus, Glatzenbildung bei Männern. Bei geringem Haarausfall ist auch zu berücksichtigen, dass manche Menschen bei Angst oder Erregung gewohnheitsmäßig an ihren Haaren ziehen oder spielen. Auch bei Kindern ist Haareziehen oder -reißen ein häufiges, meist vorübergehendes Phänomen.
Ist der Haarverlust nicht sichtbar, sollte die Diagnose der Trichotillomanie nur gestellt werden, wenn die Betroffenen unter ihrer Angewohnheit leiden und sie als störend empfinden und nichts dagegen tun können oder wenn Kinder die Angewohnheit monate- oder jahrelang beibehalten.
Nicht gestellt werden sollte die Diagnose einer TrichotillomanieDiagnosestellungTrichotillomanie bei anderen psychischen Störungen, die dieses Verhalten erklären. Schizophrene Patienten können sich bei Wahneinfällen oder Halluzinationen an der Kopfhaut verletzen. Bei Zwangsstörungen können die Patienten im Rahmen von Ritualen oder Zwangsimpulsen Haare ausreißen. Meist sind aber bei der Zwangsstörung auch andere Zwangssymptome vorhanden, und das Haareausreißen wird nicht als Impuls verspürt und mit Befriedigung vollzogen, sondern ist i. d. R. die Folge von ZwangsgedankenZwangsgedankenHaareausreißen.
Bei der Trichotillomanie wird das Verhalten, wenn auch nicht immer, als lustvoll und angenehm erlebt und nur wegen der Folgen (Haarverlust) abgelehnt, während die Patienten bei der Zwangsstörung die stereotypen Gedanken und Verhaltensimpulse primär als unangenehm oder verwerflich empfinden.

Therapie

Zum Erfolg psychodynamisch-psychoanalytischer Therapien VerhaltenstherapieTrichotillomanieexistieren nur TrichotillomanieVerhaltenstherapieEinzelfallberichte. Nach Fiedler (2000) können insbesondere vier verhaltenstherapeutische Behandlungstechniken als wirksam gelten, die i. d. R. kombiniert werden:
  • Einsatz von Unterbrechungs- und Rückmeldestrategien zur Verbesserung der Selbstwahrnehmung und Selbstkontrolle des häufig automatisiert ablaufenden Problemverhaltens

  • Gezielter Einsatz von positiver Verstärkung bei gelungener (bzw. negativer Konsequenz bei misslungener) Selbstkontrolle

  • Reduktion auslösender negativer Affekte durch Entspannungstechniken (u. a. auch Hypnose mit posthypnotischen Aufträgen)

  • Systematisches Einüben in kognitiven Techniken der Selbstkontrolle und des interpersonellen Selbstvertrauens

In einer RCT führte kognitive Verhaltenstherapie zu einer signifikant deutlicheren Symptomreduktion als eine Placebo- und Clomipramin-Behandlung (Ninan et al. 2000).
Häufig wird auch das Habit Reversal Training (HRT) eingesetzt. Nach der Habit Reversal Training, TrichotillomanieVerbesserung der Selbstwahrnehmung werden Verhaltensweisen trainiert, die mit dem Problemverhalten inkompatibel sind und konkurrierend dazu ausgeführt werden sollen (z. B. die Hände zu Fäusten ballen). Zur Generalisierung der erreichten Fortschritte ist es wichtig, die konkurrierende Verhaltensweise in möglichst allen relevanten Situationen durchzuführen. Das HRT hat sich einer Metaanalyse zufolge im Kontrollgruppenvergleich (Placebo, Warteliste) als wirksam erwiesen (Bloch et al. 2007).
Ob die durch Psychotherapie erzielten Besserungen jedoch auch mittel- und langfristig stabil sind, ist nicht ausreichend durch empirische Daten belegt.
Medikamentöse Therapien, die in KombinationTrichotillomaniemedikamentöse Therapie mit Verhaltenstherapie eingesetzt werden sollten, waren in mehreren offenen Studien erfolgreich. Eine Clomipramin-Monotherapie war einer Metaanalyse zufolge PlaceboClomipraminTrichotillomanie signifikant überlegen – ein Effekt, der für SSRIs nicht nachweisbar war (Bloch et al. 2007). Die Ergebnisse offener Studien legen nahe, dass auch Lithium oder Pimozid wirksam sind. LithiumTrichotillomanieIn PimozidTrichotillomanieDeutschland sind diese Arzneimittel für diese Indikation nicht zugelassen.

EbM

Statistisch signifikante Effekte ließen sich einem Cochrane-Review zufolge für Olanzapin, Clomipramin und N-Acetylcystein (jeweils 1 Studie) nachweisen. Für die Wirksamkeit von SSRIs (3 Studien) und Naltrexon (1 unveröffentlichte Studie) bei Patienten mit Trichotillomanie ergab sich keine Evidenz (Rothbart et al. 2013).

Resümee

Die Trichotillomanie ist durch die Unfähigkeit charakterisiert, dem Impuls, sich Haare auszureißen, zu widerstehen – mit der Folge eines sichtbaren Haarverlusts. Sie ist mit 0,6–2 % Lebenszeitprävalenz relativ häufig und beginnt i. d. R. bereits im Kindes- oder Jugendalter. Durch die häufige Assoziation mit anderen psychischen Störungen steht die Eigenständigkeit des Krankheitsbildes infrage. Therapeutisch scheinen vor allem verhaltenstherapeutische Techniken wirksam zu sein.

Störungen mit intermittierend auftretender Reizbarkeit

Epidemiologie und Verlauf

Impulskontrollstörungenintermittierend auftretende Reizbarkeitsiehe Intermittierende explosible StörungDie Störung mit intermittierend auftretender Reizbarkeit ist wahrscheinlich Reizbarkeit, intermittierend auftretendesehr selten und tritt häufiger bei Männern als bei Frauen auf. Der Erkrankungsbeginn scheint zwischen der späten Adoleszenz und dem 30. Lj. zu liegen und kann plötzlich, aber auch langsam progredient sein.

Symptomatik und Typisierung

In der ICD-10 ist diese Störung nur erwähnt, aber nicht näher beschrieben. Gekennzeichnet ist sie durch wiederholte Episoden, in denen die Betroffenen aggressiven ImpulsenJähzorn, pathologischersiehe Intermittierende explosible Störung nicht widerstehen können und Menschen angreifen oder verschiedenste Gegenstände zerstören bzw. beschädigen. Im DSM-5 sind diagnostische Leitlinien angegeben (Box 22.6).

Box 22.6

Diagnostische Leitlinien der intermittierenden explosiblen Störung nach DSM-5 (APA 2015)

A. Intermittierende explosible Störungdiagnostische Leitlinien, DSM-5Wiederholte Verhaltensausbrüche aufgrund des Versagens der Kontrolle über aggressive Impulse, die sich in einer der folgenden Weisen manifestieren:
  • 1.

    Verbale Aggression (Aggression/Aggressivitätintermittierende explosible Störungz. B. Wutausbrüche, Schimpfen, verbale Auseinandersetzungen oder Streitereien) oder körperliche Aggression gegen Gegenstände, Tiere oder andere Personen, die im Durchschnitt zweimal pro Woche über einen Zeitraum von 3 Monaten auftritt. Körperliche Aggression führt nicht zu einer Beschädigung oder Zerstörung von Gegenständen und nicht zur Verletzung von Tieren oder anderen Personen.

  • 2.

    Drei Verhaltensausbrüche innerhalb eines Zeitraums von 12 Monaten, die mit der Beschädigung oder Zerstörung von Gegenständen und/oder tätlichen Angriffen einhergehen, bei denen Tiere oder andere Personen verletzt werden.

B. Das Ausmaß der Aggressivität, das in wiederholten Ausbrüchen zum Ausdruck kommt, steht in grobem Missverhältnis zur jeweiligen Provokation oder anderen vorausgegangenen psychosozialen Belastungen.
C. Die wiederholten aggressiven Ausbrüche sind nicht geplant (d. h., sie sind impulsiv, und/oder Ausdruck von Wut) und werden nicht zur Erreichung konkreter Ziele eingesetzt (z. B. Geld, Macht, Einschüchterung).
D. Die wiederholten aggressiven Ausbrüche verursachen entweder deutliches Leiden beim Betroffenen oder Beeinträchtigungen im beruflichen oder zwischenmenschlichen Funktionsbereich oder sind mit finanziellen oder rechtlichen Konsequenzen verbunden.
E. Das chronologische Alter (oder der Entwicklungsstand) beträgt mindestens 6 Jahre.
F. Die wiederholten aggressiven Ausbrüche können nicht besser durch andere psychische Störungen erklärt werden (z. B. Major Depression, bipolare Störung, disruptive Affektregulationsstörung, eine psychotische Störung, antisoziale Persönlichkeitsstörung oder Borderline-Persönlichkeitsstörung) und sind auch nicht Folge eines anderen medizinischen Krankheitsfaktors (z. B. Kopfverletzung, Alzheimer-Erkrankung) oder Folge der physiologischen Wirkung einer Substanz (z. B. mit Missbrauchspotenzial, Medikament). Bei Kindern im Alter von 6–18 Jahren sollte die Diagnose bei aggressivem Verhalten im Rahmen einer Anpassungsstörung nicht gestellt werden.
Bei der Häufigkeit aggressiven Verhaltens ist für die Diagnose entscheidend, dass die aggressiven Handlungen nicht Folge einer Provokation sind, nicht in einem nachvollziehbaren Zusammenhang mit psychosozialen Belastungen stehen und nicht unter bestimmten sozialen Umständen auftreten. Die Betroffenen beschreiben die aggressiven Episoden als attackenartig, wie aus heiterem Himmel auftretend. Wie bei den anderen Impulskontrollstörungen wird im Vorfeld eine zunehmende Anspannung und Unruhe und beim Durchführen der Handlungen Erleichterung und Entspannung bemerkt. Zwischen den Episoden können Zeichen vermehrter Impulsivität oder Aggressivität vorhanden sein. Häufig führt die Störung zu psychosozialen Komplikationen wie Arbeitsplatzverlust, Beziehungs-/Eheproblemen, Unfällen, Krankenhausaufenthalten oder Strafanzeigen.
Begleiterkrankungen und assoziierte psychische Störungen
Intermittierende explosible Störungneurologische BefundeUnspezifische EEG-Befunde, z. B. eine Zunahme langsamer Wellen, sind häufig. Im Rahmen der klinischen Untersuchung finden sich diskrete Auffälligkeiten bei der neurologischen Untersuchung oder neuropsychologischen Testung (z. B. diskrete Reflexasymmetrien oder Koordinationsstörungen, verzögerte Sprachentwicklung). Im Vorfeld der Erkrankung können somatische Störungen (etwa Kopfverletzungen, Zustände von Bewusstlosigkeit, Fieberkrämpfe im Kindesalter) gehäuft auftreten. Falls neurologische Auffälligkeiten oder eine hyperkinetische Störung die Verhaltensauffälligkeiten erklären können, sollte die Diagnose aber nicht gestellt werden. Ebenso besteht eine Assoziation zu zahlreichen Persönlichkeitsstörungen, z. B. zur narzisstischen, paranoiden oder schizoiden PS.

Ätiologie und Pathogenese

Intermittierende explosible StörungRisikofaktorenÄtiologische Theorien fehlen, auch wenn diskrete zerebrale Schädigungen und eine Hyperaktivitätsstörung im Kindesalter möglicherweise entscheidende Risikofaktoren sind und Aggressivität in Studien oft mit Aggression/Aggressivitätintermittierende explosible Störungeiner Hypoaktivität im serotonergen System assoziiert ist.

Differenzialdiagnostischer Prozess

Aggressives Verhalten kommt häufig vor; die Diagnose einer Impulsstörung ist deswegen nur eine Intermittierende explosible StörungDDAusschlussdiagnose. Treten aggressive Verhaltensweisen neu auf, so ist vor allem an organische psychische Störungen wie Demenz, Delir oder eine organische Persönlichkeitsänderung zu denken und eine intensive Zusatzdiagnostik notwendig (Schädel-Hirn-Trauma, Epilepsie, Entzündungen, Tumoren). Auch ein Missbrauch von psychotropen Substanzen ist intensiv zu untersuchen. Sowohl während der Intoxikation als auch im Entzug aller psychotrop wirksamen Substanzen sind aggressive Verhaltensweisen möglich. Selbst kleine Mengen von z. B. Alkohol können bei prädisponierten Personen zu aggressiven Impulsdurchbrüchen führen.
Darüber hinaus sollte eine eigene Diagnose einer Impulskontrollstörung nicht gestellt werden, wenn die wiederholten aggressiven Impulse im Rahmen von Persönlichkeitsstörungen auftreten, die typischerweise ein solches Muster aufweisen (dissoziale PS, emotional instabile PS), oder bei persönlichkeitsgestörten Patienten, die nur bei bestimmten, auch nichtigen Anlässen aggressiv-gereizt reagieren (paranoide PS, schizoide PS), oder bei ins Erwachsenenalter persistierenden Hyperaktivitätsstörungen. Schließlich sind noch einige andere Erkrankungen auszuschließen, die jedoch anhand der zusätzlich bestehenden Symptomatik evident werden: Manie, Schizophrenie, Angststörungen.

Therapie

Intermittierende explosible StörungVerhaltenstherapieKontrollierte Therapiestudien fehlen, zumal fraglich ist, ob es sich um ein eigenständiges Erkrankungsbild oder um ein Symptom einer anderen Störung handelt.
Es empfiehlt sich, die begleitende Psychopathologie zu beachten (auch nach Persönlichkeitsstörungen zu suchen), um diese bevorzugt zu behandeln. Im Rahmen einer Verhaltenstherapie wird es vor allem darum gehen, die für den Patienten relevanten Aggressionsauslöser zu identifizieren, die Selbstwahrnehmung der eigenen gefühlsmäßigen Reaktion auf die Stressoren zu verbessern sowie alternative Fertigkeiten im Umgang mit aggressionsauslösenden Situationen zu üben (z. B. Aufbau sozial verträglicher Konfliktlösungsstrategien).

Resümee

Die Störung mit auftretender Reizbarkeit ist durch aggressive Impulse mit Personen- und Sachbeschädigung gekennzeichnet, denen nicht widerstanden werden kann. Es ist fraglich, ob es sich um ein Symptom anderer Störungen oder um eine eigenständige Störung handelt. Diskrete neurologische Auffälligkeiten sind gehäuft. Erfolgreiche Therapien sind nicht etabliert.

Literatur

Die Literatur zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/literatur-kap22.

Fragen zur Wissensüberprüfung zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/fragen-kap22.

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