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B978-3-437-22485-0.00008-7

10.1016/B978-3-437-22485-0.00008-7

978-3-437-22485-0

Abb. 8.1

[L235]

Vereinfachtes Fließschema zur Differenzialdiagnose der Demenzen (in Anlehnung an die ICD-10)DemenzDD

Abb. 8.2

[L235]

Modell der neuronalen Vernetzung für höhere kognitive Leistungen. Die Abbildung illustriert die Einbeziehung der verschiedensten kortikalen Areale für die GedächtnisfunktionGedächtnisfunktion und ihre reziproken Verbindungen. Ausfälle in den fettgedruckten Gebieten sind schwerer kompensierbar als Ausfälle anderer kortikaler Gebiete.Kognitive Leistungen, höhere (Organisation)

Abb. 8.3

[L235]

Korrelation der Synapsendichte zur kognitiven Leistungsfähigkeit (MMSE, Mini Mental State Examination (MMSE)Alzheimer-DemenzAlzheimer-DemenzMini Mental State Examination (MMSE)nach Terry et al. 1991)Alzheimer-DemenzSynapsendichte/-verlust

Abb. 8.4

[P494]

Diffuser (a) und neuritischer (b) Plaque bei der Alzheimer-Demenz (zerebraler Kortex, Bielschowsky-Methode)Alzheimer-DemenzAmyloidplaques

Abb. 8.5

[P494]

Neurofibrilläre Tangles (zerebraler Kortex, Bodian-Methode)Neurofibrilläre Tangles (NFTs)

Abb. 8.6

[O911]

Bilaterale Thalamusinfarkte. Demenz, 71-jähriger Mann (CT nativ)Vaskuläre DemenzenThalamusinfarktThalamusinfarkt

Abb. 8.7

[O911]

Ausgeprägte konfluierende Marklagerveränderungen; subkortikale vaskuläre Demenz, 72-jährige Frau (CT nativ)Marklagerveränderungen (Leukoaraiosis)Vaskuläre Demenzensubkortikale

Abb. 8.8

[O911]

Multiple kortikale und daneben subkortikale Infarkte. Vaskuläre Demenz, 77-jähriger Mann (CT nativ)Vaskuläre Demenzengemischte

Abb. 8.9

[O911]

Frontallappendegeneration. 62-jährige Patientin mit Leistungsminderung und Apathie (a: horizontale und b: frontale Schichtführung im MRT, T1-gewichtet)Pick-SyndromBildgebungsbefundeDemenzfrontotemporale

Abb. 8.10

[O911]

Zerebrale Toxoplasmose bei HIV-Infektion; 53-jähriger Mann (CT nativ)Toxoplasmose, zerebrale (HIV-assoziierte)

Abb. 8.11

[O911]

Ausgedehnte periventrikuläre und Stammganglienverkalkungen bei Hypoparathyreoidismus nach Schilddrüsenoperation; 64-jährige Patientin (CT nativ)Stammganglienverkalkungen, HypoparathyreoidismusHypoparathyreoidismus, Stammganglienverkalkungen

Abb. 8.12

[O911]

Kleinhirnatrophie und leichte frontale Atrophie. Ataxie und Schwindel nach mehrjähriger Lösungsmittelexposition, 62-jähriger Mann (CT nativ)KleinhirnatrophieLösungsmittelexposition

Abb. 8.13

[O911]

Kleinhirnatrophie. Mehrjähriger Alkohol- und Barbituratabusus, 58-jähriger Mann (CT nativ)KleinhirnatrophieAlkohol/-BarbituratabususBarbiturateAbhängigkeit/-missbrauchKleinhirnatrophieAlkoholabhängigkeitKleinhirnatrophie

Abb. 8.14

[O911]

Frontale Kontusionsblutung (links). Alkoholismus, Zustand nach Sturz, 38-jähriger Mann. Verlauf vom Aufnahmetag (links oben) über 18 Tage bis zur Entwicklung einer „SchokoladenzysteSchokoladenzyste“ (rechts unten; CT nativ)

Abb. 8.15

[O911]

Subduralhämatom, Zufallsbefund. Klinisch bestand der Verdacht auf eine Alzheimer-Demenz. Normaler Hippokampus, 81-jährige Frau (CT nativ)Subduralhämatom

Abb. 8.16

(CT nativ)[O911])

Normaldruckhydrozephalus. Klinische Diagnose: „hirnorganisches Psychosyndrom, demenzielle Entwicklung, Parkinson-Syndrom“, 71-jährige Frau. Links oben: enger IV. Ventrikel, weite Temporalhörner. Rechts oben: weiter III. Ventrikel, unscharf begrenzte und erweiterte Temporalhörner (Liquordiapedese). Links unten: hydrozephal erweiterte, unscharf begrenzte Frontalhörner (Liquordiapedese). Rechts unten: dazu kontrastierend enge äußere apikale Liquorräume NormaldruckhydrozephalusDiagnostik

Abb. 8.17

[O911]

Infratentorieller Tumor, Kompression des IV. Ventrikels, Liquoraufstau mit Ventrikelerweiterung und frontal periventrikulärer Liquordiapedese. Klinische Diagnose: „organisches Psychosyndrom“, 71-jährige Patientin (CT nativ)

Abb. 8.18

[O911]

Frontales Schmetterlingsgliom. Erster Grand-Mal-Anfall bei Alkoholismus, klinisch „unklares organisches Psychosyndrom“ (PsychosyndromorganischesCT)Schmetterlingsgliom, frontales

Abb. 8.19

[O911]

Glioblastom im Stammganglienbereich links. Zufallsbefund bei klinischem Verdacht auf Lithiumintoxikation, Differenzialdiagnose: beginnende Demenz, 61-jährige Frau (CT nativ)Glioblastom, Stammganglienbereich

Abb. 8.20

[O911]

Kolloidzyste im III. Ventrikel. Wechselnde Verwirrtheitszustände, 67-jährige PatientinDelirKolloidzysteVerwirrtheitKolloidzyste

Abb. 8.21

[O911]

Zentrale pontine Myelinolyse. Wernicke-Korsakow-Enzephalopathie, zerebrale Anfälle, Ataxie, 44-jähriger Patient (CT nativ)Zentrale pontine Myelinolyse, CTWernicke-Korsakow-Enzephalopathie/-SyndromCT

Abb. 8.22

[O911]

Raumfordernde Arachnoidalzyste rechts. Klinischer Verdacht auf SchizophrenieSchizophrenieArachnoidalzyste, 15-jährige Patientin (CT nativ)

Abb. 8.23

[O911]

Frontobasales Meningeom. Persönlichkeitsveränderung mit Disinhibition, 84-jährige Patientin (CT Knochenfenster)Meningeom, frontobasalesFrontallappensyndromOrganische PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörungenorganische

Auszug aus dem Mini-Mental-Status-Test

(nach Folstein et al. 1975)

Tab. 8.1
Zeitliche Orientierung „Welches Datum haben wir?“
Merkfähigkeit „Hören Sie mir aufmerksam zu. Ich werde jetzt drei Worte sagen. Wenn ich mit dem Sprechen fertig bin, werden Sie diese Worte wiederholen. Sind Sie bereit? Hier sind die Worte …
APFEL [Pause], LAMPE [Pause], TISCH [Pause]. Wiederholen Sie jetzt diese Worte.“
[Bis zu 5 Mal wiederholen, Punkte jedoch nur für den ersten Versuch vergeben.]
Sprachliche Benennung Was ist das? [Auf einen Bleistift oder Kugelschreiber deuten]
Lesen Bitte lesen Sie dies durch und tun Sie, wozu Sie aufgefordert werden. [Dem Patienten/der Patientin die Worte auf dem Stimulusvordruck zeigen.]
SCHLIESSEN SIE IHRE AUGEN

Adaptiert und reproduziert mit spezieller Genehmigung des Verlegers, Psychological Assessment Resources, Inc. 16204 North Florida Avenue, Lutz, Florida 33549, von der Mini Mental State Examination von Marshal Folstein und Susan Folstein, Copyright 1975, 1998, 2001 von der Mini Mental LLC, Inc. Veröffentlicht 2001 durch Psychological Assessment Resources, Inc. Die weitere Reproduktion ist ohne Genehmigung von PAR, Inc. nicht gestattet. Die MMSE kann bei PAR, Inc. unter der Telefonnummer 001-813-968-3003 bestellt und käuflich erworben werden.

Schweregrad der Demenz nach CDR (Berg 1984)DemenzSchweregradeDemenzClinical Dementia Rating (CDR)

Tab. 8.2
Gesund Leichte kognitive Defizite Leichte Demenz Mittelschwere Demenz Schwere Demenz
CDR 0 CDR 0,5 CDR 1 CDR 2 CDR 3
Gedächtnis Keine Gedächtnisstörungen oder leichte inkonsistente Vergesslichkeit Leichte konsistente Vergesslichkeit
Teilweise erhaltene Erinnerung an Geschehnisse
„Benigne Vergesslichkeit“
Mittelschwerer Gedächtnisverlust, v. a. für kürzliche Ereignisse
Defizit interferiert mit dem Alltagsleben
Schwerer Gedächtnisverlust
Nur „überlernte“ Inhalte sind erhaltenNeue Inhalte werden schnell vergessen
Schwerer Gedächtnisverlust
Nur Fragmente sind erhalten
Orientierung Vollständig orientiert Einige Schwierigkeiten mit dem Zeitgitter
Bei Untersuchung orientiert zu Ort und Person
Geografische Desorientierung möglich
Gewöhnlich desorientiert zur Zeit, häufig zum Ort Nur orientiert zur Person
Urteilsvermögen und Problemlösen Erledigt alltägliche Probleme gut
Urteilsvermögen unverändert zur Vorgeschichte
Nur fragliche Beeinträchtigung beim Lösen von Problemen, v. a. bei abstrakten Aufgaben (Ähnlichkeiten, Unterschiede) Mäßige Schwierigkeiten beim Lösen komplexer Probleme
Soziale Urteilsfähigkeit gewöhnlich erhalten
Schwer beeinträchtigt beim Lösen von Ähnlichkeits- oder Unterschiedsaufgaben
Soziales Urteilsvermögen normalerweise beeinträchtigt
Unfähig, Entscheidungen zu treffen oder Probleme zu lösen
Gesellschaftliche Aktivitäten Unverändert unabhängige Funktion im Beruf, beim Einkaufen, bei geschäftlichen und finanziellen Angelegenheiten, bei freiwilligen und sozialen Tätigkeiten Nur fragliche oder leichte Beeinträchtigung bei diesen Arbeiten Unfähig, diese Aktivitäten unabhängig wahrzunehmen, Beteiligung ist jedoch immer noch möglich
Kann bei oberflächlicher Betrachtung noch normal erscheinen
Keine Möglichkeit mehr, Tätigkeiten unabhängig außerhalb des Hauses auszuführen
Kann gelegentlich noch zu Anlässen außerhalb des Hauses mitgenommen werden
Wirkt zu krank, um zu irgendwelchen Anlässen außerhalb des Hauses mitgenommen zu werden
Heim und Hobbys Leben zu Hause
Hobbys und intellektuelle Interessen gut erhalten
Leben zu Hause
Hobbys, intellektuelle Interessen leichtgradig beeinträchtigt
Leichte, aber definitive Beeinträchtigung der häuslichen Funktionen
Schwierige Aufgaben abgegeben
Anspruchsvolle Hobbys und Interessen aufgegeben
Nur leichte Aufgaben werden bewältigt
Stark eingeschränkte Interessen mit Mühe erhalten
Keine nennenswerte Funktionsfähigkeit im Haus außerhalb des eigenen Zimmers
Körperpflege Versorgt sich vollständig selbst Muss aufgefordert werden Benötigt Unterstützung bei Anziehen, Hygiene, Ordnung der Habseligkeiten Benötigt viel Hilfe bei der Körperpflege
Häufig inkontinent

Bewertet werden sollen ausschließlich Funktionsbeeinträchtigungen, bedingt durch die kognitiven Defizite und nicht durch andere Faktoren.

Diagnostisches Minimalprogramm zur Differenzialdiagnose der Demenzen (falls die richtungweisenden Untersuchungen pathologische Befunde zeigen, ist meist eine weitere, gezielte, manchmal invasive Diagnostik notwendig, um die Verdachtsdiagnose abzusichern Demenzdiagnostisches MinimalprogrammDemenzDDDemenzreversibleDemenzreversible

Tab. 8.3
Richtungweisende Untersuchungen Verdachtsdiagnosen
Eigen- und Fremdanamnese
  • Medikamente, Drogen, Lösungsmittel

  • Alkohol, „Wernicke-Korsakow-Psychose“

  • Schädel-Hirn-Trauma, „Boxer-Demenz“

  • Zustand nach Enzephalitis (z. B. Herpes-Enzephalitis)

  • Schlafapnoe-Syndrom

Psychiatrische Untersuchung
(inkl. Testung)
  • „Depressive Pseudodemenz“

  • Schizophrener Residualzustand

  • Dissoziative Störung (Ganser-Syndrom)

Neurologische Untersuchung
  • Morbus Parkinson und verwandte Erkrankungen (z. B. progressive supranukleäre Parese oder Steele-Richardson-Olszewski-Syndrom)

  • Chorea Huntington

  • Hepatolentikuläre Degeneration (Morbus Wilson)

  • Andere heredodegenerative Erkrankungen

Neurophysiologie (EEG)Internistische Untersuchung (inkl. EKG und Labor: BKS, Blutbild, Differenzialblutbild, Kalzium, Kalium, Natrium, GGT, Kreatinin, T3, T4, TSH, Vitamin B12, Folsäure, TPHA)
  • Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung

  • Chronische zerebrale Hypoxie bei Herzinsuffizienz, Anämie

  • Paraneoplastische Syndrome (z. B. limbische Enzephalitis)

  • Autoimmunerkrankungen

  • Leber-, Nierenversagen

  • Endokrinopathien (Diabetes mellitus, Schilddrüse, Nebenschilddrüse)

  • Hypovitaminosen

  • Progressive Paralyse

Neuroradiologie (CT oder MRT)
  • Vaskuläre Demenzen () (Multi-Infarkt-Demenz, subkortikale vaskuläre Enzephalopathie, Thalamusinfarkte)

  • Raumfordernde Prozesse (Subduralhämatom, maligne Tumoren, Granulome und Abszesse)

  • Normaldruckhydrozephalus

  • HIV-Enzephalopathie

  • Fokale kortikale Hirnatrophien (Morbus Pick)

  • Entzündliche und degenerative Erkrankungen mit Beteiligung des Marklagers

Potenziell vermeidbare oder behandelbare und potenziell reversible Demenzformen; Kursivschrift: die zahlenmäßig wichtigsten Demenzformen

Hinweise für das Vorliegen einer depressiven „Pseudodemenz“Pseudodemenzdepressive

Tab. 8.4
„Echte Demenz“ Depressive „Pseudodemenz“
Kognitive Defizite werden eher dissimuliert Ausgeprägtes Klagen über kognitive Defizite
Semantische Paraphrasien Gedächtnisprobleme werden in den Vordergrund gestellt und detailliert beschrieben
Testleistungen und Alltagsverhalten entsprechen sich Widersprüche zwischen Testleistung („Ich kann das nicht“) und Alltagskompetenzen
Affekt im Frühstadium oft depressiv, in mäßig fortgeschrittenen Stadien eher ausgeglichen Oft ausgeprägter depressiver Affekt
Früherwachen
Grübeln
Selbstzweifel
Keine Besserung der kognitiven Symptome auf antidepressive Therapie Besserung der kognitiven Symptome im Rahmen einer erfolgreichen antidepressiven Therapie

Ungefähre Häufigkeit psychiatrischer Begleitsymptome bei Patienten mit Alzheimer-Demenz; Auftretenswahrscheinlichkeit ist Alzheimer-Demenzpsychiatrische Begleitsymptomestadienabhängig

Tab. 8.5
Begleitsymptome Häufigkeit (%)
Depressive Verstimmung 70
Vermehrte Unruhe 70
Apathie 20
Wahnsymptome und Halluzinationen 10–17
Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus 20–30

Erkrankungen mit familiärem Auftreten von DemenzenSpeicherkrankheiten, genetisch bedingte und DemenzInsomniefatale, familiäreGerstmann-SyndromFamiliäre fatale InsomnieFamiliäre Alzheimer-Demenz (FAD)Creutzfeldt-Jakob-KrankheitfamiliäreChorea HuntingtonAlzheimer-Demenzfamiliäre Familiäre Alzheimer-Demenz (FAD)

Tab. 8.6
Erkrankung Genetik Klinische Merkmale
Familiäre Alzheimer-Demenz (FAD) (7 % aller AD-Fälle) Teilweise autosomal-dominant (s. u.)
Nichtgenetische Faktoren?
Polygenetisch?
Ausgeprägte familiäre Häufung, meist ähnliches Erkrankungsalter in der Familie, neuropsychologisch und neuropathologisch nicht abgrenzbar von der Gesamtgruppe der AD
Mutationen im Amyloid-Gen Chromosom 21
Autosomal-dominant
Krankheitsbeginn oft vor 65. Lj.
Mutationen im PS-1-Gen (betreffen die meisten Familien mit bekannten Mutationen) Chromosom 14
Autosomal-dominant
Beginn meist vor 55. Lj.
Myoklonien
Krampfanfälle gehäuft (10–30 %)
Mutationen im PS-2-Gen Chromosom 1
Autosomal-dominant
Beginn 45. bis 75. Lj.
Myoklonien
Krampfanfälle gehäuft (10–30 %)
Weitere genetisch bedingte Demenzen Autosomal-dominant
Chorea Huntington Chromosom 4
Triplettwiederholungen
Choreatiforme Bewegungsstörung
Familiäre Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung Mutation im Prion-Gen Rascher Verlauf
Myoklonien
Gerstmann-Sträussler-Syndrom Mutation im Prion-Gen Ataxie
Bewegungsstörung
Familiäre fatale Insomnie Mutation im Prion-Gen Insomnie
AtaxieMyoklonien
Genetisch bedingte Speicherkrankheiten mit Demenz Autosomal-rezessiv Tab. 8.26

Histologische Befunde bei der Alzheimer-Demenz Alzheimer-Demenzhistopathologische Marker

Tab. 8.7
Charakterisierung der Störung Beziehung zur Alzheimer-Demenz
Synapsen Dysfunktion
Verlust
Früh im Krankheitsverlauf eng zum Demenzgrad korreliert
Amyloidplaques Extrazelluläre, herdförmige Ablagerung von β-Amyloid Neuritische Plaques sind kennzeichnend
Neurofibrilläre Degeneration Veränderungen des neuronalen Zytoskeletts in Fibrillenform Korreliert mit Demenzgrad
Immunologische Veränderungen Zytokine (IL-1α, IL-6)
Akute-Phase-Proteine
Aktivierte Mikroglia
Früh bei Patienten mit AD

Prävalenz der Alzheimer-Alzheimer-DemenzPrävalenzDemenz

Tab. 8.8
Altersgruppe (Jahre) Alzheimer-Demenz (%)
30–59 0,02
60–69 0,30
70–79 3,20
80–90 10,80

ICD-10-Kriterien für Alzheimer- und vaskuläre Demenzen im Vaskuläre DemenzenDiagnosekriterienAlzheimer-DemenzDiagnosekriterienVergleich

Tab. 8.9
Alzheimer-Demenz (F00) Vaskuläre Demenz (F01)
Erfüllung der allgemeinen Demenzkriterien:
  • Abnahme des Gedächtnisses

  • Abnahme des Denkvermögens in weiteren neuropsychologischen Teilleistungsbereichen

  • Beeinträchtigung persönlicher Aktivitäten

  • Kein Hinweis auf eine andere demenzverursachende Erkrankung, z. B.:

    • zerebrovaskuläre Erkrankung

    • Normaldruckhydrozephalus

    • M. Parkinson, M. Huntington

    • Hypothyreose

  • Vorgeschichte meist auffallend frei von körperlichen Vorerkrankungen

  • Ungleiche Verteilung höherer kognitiver Defizite

  • Nachweis einer fokalen Hirnschädigung:

    • spastische Hemiparese

    • einseitige Reflexsteigerung

    • positiver Babinski-Reflex

    • Pseudobulbärparalyse

  • Bildgebung (MRT, CT): Nachweis einer zerebralen Infarzierung

  • Anamnestische Hinweise:

    • Insultanamnese

    • Hypertonus

Beginn immer langsam mit gleichförmig progredientem Verlauf Schleichender oder insultartiger Beginn möglich; Verlauf langsam progredient oder mit stufenweiser Verschlechterung möglich

NINCDS/ADRDA-Kriterien für eine sichere, wahrscheinliche und mögliche Alzheimer-NINCDS/ADRDA-Kriterien, Alzheimer-DemenzAlzheimer-DemenzNINCDS/ADRDA-KriterienDemenz

Tab. 8.10
Sichere Alzheimer-Demenz (neuropathologische Diagnosesicherung post mortem)
Klinisch wahrscheinliche Alzheimer-Demenz
I. Notwendige Voraussetzungen:
  • Zeichen einer Demenz in der klinischen Untersuchung und bei neuropsychologischen Tests (z. B. MMST, Kap. 8.2.2)

  • Defizite in zwei oder mehr kognitiven Bereichen

  • Fortschreitende Verschlechterung des Gedächtnisses und anderer kognitiver Funktionen

  • Keine Bewusstseinstrübung

  • Beginn zwischen dem 40. und 90. Lj.

  • Ausschluss einer anderen körperlichen oder neurologischen Krankheit, die für die Symptomatik verantwortlich gemacht werden kann

II. Unterstützende Befunde:
  • Fortschreitende Verschlechterung der Sprache (Aphasie), Motorik (Apraxie) und Wahrnehmung (Agnosie)

  • Beeinträchtigungen des Alltagslebens und Verhaltensänderungen

  • Positive Familienanamnese für AD, besonders, falls neuropathologisch gesichert

  • Normalbefund einer Liquoranalyse, unspezifische EEG-Veränderungen, cCT-gesicherte Progression einer zerebralen Atrophie

III. Mit der Diagnose einer wahrscheinlichen AD vereinbar:
  • Plateaus im Krankheitsverlauf

  • Begleitsymptome wie Depression, Schlaflosigkeit, Inkontinenz, Wahn, Verkennungen, Halluzinationen, „katastrophisierende Reaktionen“, Störungen des Sexualverhaltens, Gewichtsverlust

  • Besonders bei fortgeschrittener Erkrankung: erhöhter Muskeltonus, Myoklonien, Gangstörungen, Krampfanfälle

  • Normales cCT

IV. Befunde und anamnestische Angaben, welche die Diagnose einer AD unwahrscheinlich erscheinen lassen:
  • Plötzlicher Beginn (apoplexartig)

  • Früh auftretende fokal-neurologische Ausfälle: Hemiparesen, Anopsien, Ataxien

  • Früh auftretende Krampfanfälle und Gangstörungen

Klinisch mögliche AD
  • Demenzielles Syndrom mit atypischer Symptomatik oder atypischem Verlauf ohne erkennbare andere neurologische oder internistische Demenzursache

  • Demenzielles Syndrom mit gleichzeitig vorliegender anderer Erkrankung, die auch eine Demenz erzeugen kann, in diesem Fall aber nicht als entscheidende Ursache angesehen wird

  • Progredientes Defizit in nur einem kognitiven Bereich

Laborchemische Untersuchungen zum Ausschluss einer anderen Erkrankung bei Verdacht auf Alzheimer-Alzheimer-Demenzlaborchemische ParameterDemenz

Tab. 8.11
Obligatorisch Fakultativ
Klinisch-chemische Parameter
  • Differenzialblutbild

  • Blutsenkung (BKS) oder C-reaktives Protein (CRP)

  • Elektrolyte

  • Nierenretentionswerte

  • Leberwerte

  • Serum-Glukose, HBA1c

  • Schilddrüsenwerte (TSH)

  • Vitamin B12, Folsäure

  • Parathormon

  • Kupfer im Serum

  • Coeruloplasmin

  • Blutzuckertagesprofil

  • Lipidelektrophorese

  • SD-Antikörper

  • Kortisol

  • Drogenscreening

Indizierte erweiterte Serologisch-immunologische Diagnostik
Luesserologie
  • Virusserologie (HIV)

  • ANA, ANCA

  • Weitere Autoantikörper

  • (Phospholipid-AK)

  • Liquordiagnostik:

    • Zellzahl

    • Albumin- und Ig-Konzentration

    • Albumin-Quotient

    • Ig-Indizes

    • Oligoklonale Banden τ, Aβ-Peptide

Siehe auch AWMF-S3-Leitlinie Demenzen, S. 32

Nootropika und Substanzen mit möglicherweise neuroprotektivem PiracetamAlzheimer-DemenzGinkgo-PräparateAlzheimer-DemenzAlzheimer-DemenzNootropikaEffekt

Tab. 8.12
Dosierung/Tag Wirkprinzip Nebenwirkung
Piracetam 8–13 g unklar Unruhe
Ginkgo-Präparate 240 mg Radikalfänger selten leichte Magenbeschwerden

Medikamente zur Beeinflussung der Neurotransmission bei Alzheimer-DemenzMemantinAlzheimer-DemenzGalantaminAlzheimer-DemenzDonepezilAlzheimer-DemenzAlzheimer-DemenzRivastigminAlzheimer-DemenzMemantinAlzheimer-DemenzGalantaminAlzheimer-DemenzDonepezilAlzheimer-DemenzNeurotransmission

Tab. 8.13
Dosierung/Tag (mg) Wirkprinzip Nebenwirkung
Donepezil 5–10 Cholinesterasehemmung Anorexia, Übelkeit
Erbrechen, Diarrhö
Rivastigmin 6–12
Galantamin 8–24
Memantin 10–20 Glutamatmodulation Schwindel, Unruhe

Therapie nichtkognitiver Symptome bei Alzheimer-DemenzAlzheimer-Demenznichtkognitive Symptome, Therapie

Tab. 8.14
Medikamentöse Therapie Nichtmedikamentöse Therapie
Paranoides Verhalten (Neuroleptika) Aufdeckung und Vermeidung von Auslösern
Halluzinationen Neuroleptika
Aggressivität (Neuroleptika) Klärung von Auslösern
Apathie und Rückzug (Antidepressiva) Aktivierung
Depressive Symptome Antidepressiva Aktivierung
Störung des Tag-Nacht-Rhythmus (sedierende Neuroleptika) Tagesstrukturierung
„Wandertrieb“ Körperliche Aktivierung

Ischämie-Scores zur Differenzierung von Alzheimer-Demenz und Multi-Infarkt-Demenz (MID)Multi-Infarkt-DemenzIschämie-ScoresAlzheimer-DemenzIschämie-Scores

Tab. 8.15
Kriterium Hachinski et al. (1975) Rosen et al. (1980) Loeb und Gandolfo (1983) Fischer et al. (1991)
Plötzlicher Beginn 2 2 2 2
Stufenweise Verschlechterung 1 1 1
Fluktuierender Verlauf 2 2
Nächtliche Verwirrtheit 1 1
Erhaltene Persönlichkeit 1 1
Depressive Symptomatik 1 1
Somatische Beschwerden 1 1 1
Affektinkontinenz 1 1 1
Anamnestische Hinweise auf Hypertonus 1 1 1
Anamnestische Hinweise auf Schlaganfälle 2 2 1 2
Atherosklerose 1 1
Neurologische Herdsymptome 2 2 2 2
Neurologische Herdzeichen 2 2 2
Hirninfarkte ∗∗ 2∗∗∗
Maximum (Punkte) 18 12 10 18
Multi-Infarkt-Demenz > 6 > 3 > 4 > 6
Gemischt 5–6 3 3–4 ?
Alzheimer-Demenz < 5 < 3 < 3 ?

Symptome und Zeichen wurden zu einem Kriterium zusammengefasst

∗∗

Isolierte (2 Punkte) oder multiple (3 Punkte) Hypodensitäten im CT

∗∗∗

Infarkt oder umschriebene Hirnatrophie im CT

Stadieneinteilung der lobären Atrophie nach Schneider (1927)Pick-Syndromlobäre Atrophie, Stadien

Tab. 8.17
Stadium Merkmale
I Persönlichkeitsstörung, Kritiklosigkeit, Gleichgültigkeit, Mangel an Aufmerksamkeit und – bei Beteiligung des Temporallappens – Symptome einer amnestischen Aphasie
II Verlust der höheren geistigen Leistungen und der feineren Kombinations- und Urteilsfähigkeit bei gleichzeitiger Zunahme der neuropsychologischen Herdsymptome und mit Auftreten sog. stehender Symptome (z. B. „stehender“ Redewendungen) und anderer sprachlicher und nichtsprachlicher Manierismen und Stereotypien
III Schwere, alle Leistungsbereiche erfassende Demenz

Diagnosekriterien für die kortikobasale Degeneration (erweitert nach Lang et al. 1994)Kortikobasale Degeneration, DiagnosekriterienAlien-Limb-Phänomene, kortikobasale Degeneration

Tab. 8.18
Einschlusskriterien
  • Zu einem Zeitpunkt im Verlauf der Erkrankung müssen die Patienten Rigor plus eines der folgenden Symptome zeigen: Apraxie, kortikale Sensibilitätsstörung und Alien-Limb-Phänomene. Diese Merkmale müssen nicht gleichzeitig im selben Körperteil vorhanden sein.

  • Alternativ kann eine einzige Extremität (typischerweise der Arm) einen mäßigen bis starken Rigor, eine fixiert dystone Haltung und einen Spontan- oder Reflexmyoklonus zeigen. Sofern diese Merkmale beidseits vorhanden sind, müssen sie einen eindeutig asymmetrischen Beginn aufweisen.

Ausschlusskriterien Differenzialdiagnose, z. B.:
  • Beginn mit anderen kognitiven Störungen außer Apraxie, Sprech- oder Sprachstörungen

  • Alzheimer-Demenz

  • Andere fokal beginnende Hirndegeneration

  • Ausgeprägte Demenz bei noch gehfähigen Patienten

  • Alzheimer-Demenz

  • Ansprechen auf Levodopa

Morbus Parkinson
  • Typischer Parkinson-Ruhetremor (4–6 Hz)

Morbus Parkinson
  • Vertikale Blickparese nach unten (einschl. Fehlen der schnellen Komponente des optokinetischen Nystagmus)

Progressive supranukleäre Parese
  • Schwere autonome Störungen einschl. symptomatischer orthostatischer Hypotonie, Harn- und Stuhlinkontinenz bzw. -verhalt

  • Shy-Drager-Syndrom

  • Multisystematrophie

  • Dysautonomie

  • Nachweis andersartiger zerebraler Läsionen, die die Störung erklären können

Zerebrovaskuläre Läsionen

Unterschiede zwischen kortikaler und subkortikaler DemenzDemenzsubkortikaleDemenzkortikale

Tab. 8.19
Kortikale Demenz Subkortikale Demenz
Prototypen Alzheimer-Demenz
Fokal beginnende kortikale Hirnatrophien (z. B. Morbus Pick)
Chorea Huntington
Morbus Parkinson
Progressive supranukleäre Parese
Lokalisation Neokortex, Paläokortex (v. a. Regio entorhinalis, Hippokampus und Assoziationsareale) Stammganglien, Thalamus, Hirnstamm
Motorik unauffällig EPMS
Kognition und Affekt Amnesie
Aphasie
Apraxie
Agnosie (Werkzeugstörungen)
Verlangsamung
Verstimmtheit
Vergesslichkeit (Basisstörungen)

Schweregradeinteilung des Morbus Parkinson nach Hoehn und Yahr (1967)Parkinson-KrankheitSchweregrade

Tab. 8.20
Grad Beschreibung
0 Keine Zeichen der Erkrankung
1 Einseitige Symptomatik mit nur geringer funktioneller Beeinträchtigung
2 Beidseitige Symptomatik ohne Gleichgewichtsstörungen
3 Leichte bis mäßige bilaterale Störungen leichte Standunsicherheit; unabhängige Lebensführung möglich
4 Schwere Behinderung; weiterhin in der Lage, zu gehen und ohne Hilfe zu stehen
5 Ohne fremde Hilfe auf den Rollstuhl angewiesen oder bettlägerig

Parkinson-Beurteilungsskalen für den Bereich psychischer Störungen (nach der Unified Parkinson's Disease Rating Scale; Fahn und Marsden 1987)Unified Parkinson's Disease Rating ScaleParkinson-KrankheitBeurteilungsskalenHalluzinationenParkinson-KrankheitWahnstörungenParkinson-Krankheit

Tab. 8.21
Kognitive Defizite
0 Keine
1 Leichte, konsistente Vergesslichkeit mit z. T. erhaltener Erinnerung an die betreffenden Ereignisse, keine weiteren Schwierigkeiten
2 Mäßige Gedächtnisstörungen mit Desorientierung und mäßigen Schwierigkeiten beim Lösen anspruchsvoller Aufgaben; leichte, aber eindeutige Beeinträchtigung der häuslichen Funktionen, der Patient muss dabei gelegentlich unterstützt werden
3 Schwere Gedächtnisstörungen mit Desorientierung zur Zeit und häufig zum Ort, schwere Beeinträchtigung beim Problemlösen
4 Schwere Gedächtnisstörungen, wobei allein die Orientierung zur Person erhalten ist; unfähig, Entscheidungen zu treffen oder Probleme zu lösen, benötigt viel Hilfe in der persönlichen Pflege, kann nicht allein gelassen werden
Wahn und Halluzinationen (aufgrund einer Demenz oder der Medikamenteneffekte)
0 Keine
1 Lebhafte Träume
2 „Benigne“ Halluzinationen mit erhaltener Einsicht
3 Gelegentliche bis häufige Halluzinationen oder Wahnvorstellungen ohne erhaltene Einsicht, die Alltagskompetenz kann dadurch gestört sein
4 Persistierende Halluzinationen, Wahnvorstellungen oder eine „floride Psychose“; unfähig, für sich selbst zu sorgen
Depressive Symptomatik
0 Fehlt
1 Momente der Trauer oder Schuldgefühle, die über das normale Maß hinausgehen, niemals über Tage oder Wochen anhaltend
2 Anhaltende depressive Symptomatik (1 Woche oder mehr)
3 Anhaltende depressive Symptomatik mit vegetativen Störungen (Insomnie, Anorexie, Gewichtsverlust, Interessenverlust)
4 Anhaltende depressive Symptomatik mit vegetativen Symptomen und Suizidgedanken oder -absichten
Motivation und Initiative
0 Normal
1 Weniger aktiv als sonst, passiver
2 Verlust von Initiative und Interesse bei ungewohnten Aufgaben außerhalb der täglichen Routine
3 Verlust von Initiative und Desinteresse an alltäglichen Routineaufgaben
4 Zurückgezogen, vollkommen motivationslos

Operationalisierte Kriterien zur Diagnose einer Demenz vom Lewy-Körperchen-Typ (modifiziert nach McKeith et al. 1992)Lewy-Körperchen-DemenzDiagnosekriterien

Tab. 8.22
A. Fluktuierende kognitive Defizite mit Beeinträchtigung von Gedächtnis und höheren kortikalen Funktionen (z. B. Sprache, visuell-räumliche Leistungen, Praxie und abstraktes Denken). Die Fluktuationen sind ausgeprägt und können sich entweder als episodische Verwirrtheit und luzide Intervalle manifestieren oder bei wiederholten Tests der intellektuellen Leistungsfähigkeit bzw. durch eine sehr wechselhafte Alltagsbewältigung (ATLs) auffallen.
B. Mindestens einer der folgenden Punkte muss erfüllt sein:
  • 1.

    Optische und/oder akustische Halluzinationen, die meist von sekundärem paranoidem Wahn begleitet sind

  • 2.

    Leichte, spontane „extrapyramidalmotorische“ Störungen oder ein neuroleptisches Hypersensitivitätssyndrom, d. h. übersteigerte Nebenwirkungen nach normalen Neuroleptikadosen

  • 3.

    Wiederholte unerklärte Stürze und/oder transiente Verwirrtheitszustände bzw. Bewusstseinsverluste

C. Trotz des wechselnden Erscheinungsbildes persistieren die klinischen Störungen über einen langen Zeitraum (Wochen oder Monate) im Unterschied zu einem Delir mit meist kürzerer Dauer
D. Ausschluss somatischer Krankheitsursachen durch geeignete körperliche und apparative Untersuchungen
E. Ausschluss zerebrovaskulärer Läsionen durch Anamnese und bildgebende Verfahren

CDC-Klassifikation der HIV-Infektion (modifiziert nach Centers for Disease Control and Prevention (1993): Revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definitions for AIDS among adolescents and adults. www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00018871.htm) HIV-InfektionCDC-KlassifikationAids-definierende Erkrankungen

Tab. 8.23
Klinische Kategorie Klinische Befunde und Erkrankungen
A.
  • Akute Infektion

  • Asymptomatisches Stadium

  • Persistierende generalisierte Lymphadenopathie

B. Krankheitssymptome oder Erkrankungen, die nicht in die Kategorie C (Aids) fallen, dennoch aber der HIV-Infektion ursächlich zuzuordnen sind oder auf eine Störung der zellulären Immunabwehr hinweisen, z. B.:
  • Infektionen: Herpes zoster, rezidivierend mit Beteiligung mehrerer Dermatome; bazilläre Angiomatose; Listeriose; Candida-Infektionen, oropharyngeal oder chronisch vulvovaginal; orale Haarzellleukoplakie; Entzündungen des kleinen Beckens, Komplikationen von Tuben- oder Ovarialabszessen

  • Konstitutionelle Symptome: Fieber > 38 °C; persistierende Diarrhöen; Gewichtsverlust (5–10 % des Körpergewichts)

  • Periphere Neuropathie

C. Krankheiten, die bei bekannter HIV-Infektion die Diagnose Aids definieren:
  • Parasitäre und Protozoeninfektionen: Pneumocystis-jiroveci-Pneumonie; Toxoplasma-Enzephalitis; intestinale Kryptosporidiose; intestinale Infektion mit Isospora belli

  • Pilzinfektionen: Candidiasis von Ösophagus, Trachea, Bronchien und Lunge; Kryptokokkose, Histoplasmose und Kokzidioidomykose, extrapulmonal oder disseminiert

  • Bakterielle Infektionen: rezidivierende Salmonella-Sepsis; Tbc; Infektionen mit Mycobacterium-avium-Komplex oder Mycobacterium kansasii, extrapulmonal oder disseminiert; rezidivierende Pneumonien (> 1 pro Jahr)

  • Virusinfektionen: Zytomegalie-Retinitis oder Infektion anderer Organe, nicht Leber und Milz; chronische Herpes-simplex-Infektion mit Ulzera, Bronchitis, Pneumonie, Ösophagitis; progressive multifokale Leukenzephalopathie

  • Tumoren: Kaposi-Sarkom; Non-Hodgkin-Lymphome; invasives Zervixkarzinom

  • Sonstige: HIV-Enzephalopathie; HIV-bedingte Kachexie („wasting syndrome“)

Genetisch verankerte zerebrale Lipidstoffwechselstörungen mit Demenzen (Beginn im Erwachsenenalter)Xanthomatose, zerebrotendinöseTay-Sachs-SyndromOsteodysplasie, lipomembranöse, polyzystische mit DemenzNiemann-Pick-SyndromNeuraminidase-MangelN-Acetyl-α-Glukosaminidase-MangelMukopolysaccharidose, Typ IIIB (Sanfilippo)Lipofuszinose, adulte (Morbus Kufs)LipidstoffwechselstörungenzerebraleLeukodystrophiemetachromatische adulteLeukodystrophiefamiliäreKufs-SyndromKrabbe-SyndromHexoseaminidase-A-MangelGM2-Gangliosidose, adulte (Tay-Sachs)Globoidzell-Leukodystrophie (Krabbe) Gaucher-KrankheitGalaktozerebrosid-β-GalaktosidaseFabry-SyndromDemenzLipidstoffwechselstörungen, zerebraleBeta-Glukozerebrosidase-MangelBeta-Galaktosidase-MangelArylsulfatase-A-MangelAngiokeratoma corporis diffusum (Morbus Fabry)Alpha-Galaktosidase-MangelAdrenoleukodystrophie26-Hydroxylase-Mangel

Tab. 8.24
Erkrankung Klinik: Demenz plus Defekt (Folge)
Autosomal-rezessiv
Morbus Gaucher I Myoklonus
zerebrale Anfälle
Akathisie
β-Glukozerebrosidase-Mangel
Globoidzell-Leukodystrophie (Morbus Krabbe) Ataxie
Paresen
Schluckstörungen
Galaktozerebrosid-β-Galaktosidase
GM1-Gangliosidose III Dysarthrie
Ataxie
Rigor („juveniler Parkinsonismus“)
β-Galaktosidase-Mangel
GM2-Gangliosidose, adulte (Morbus Tay-Sachs) Ataxie
Schwäche
spinale Muskelatrophie
Hexoseaminidase-A-Mangel
Leukodystrophie, metachromatische adulte Persönlichkeitsveränderungen
Wahn
Halluzinationen
SpastikAtaxie
Arylsulfatase-A-Mangel (↑ Sulfatide)
Lipofuszinose, adulte (Morbus Kufs) aggressives VerhaltenAtaxie
Myoklonie
zerebrale Anfälle
Lipofuszin-Speicherung (↑ Dolichole im Urin)
Mukopolysaccharidose IIIB (Sanfilippo-Syndrom) Dysostosen
Organomegalie
N-Acetyl-α-Glukosaminidase-Mangel
Neuraminidase-Mangel Ataxie
Myoklonie
zerebrale Anfälle
Makulaveränderungen (kirschroter Fleck)
Neuraminidase-Mangel
Morbus Niemann-Pick, Typ II C vertikale Blickparese
Ataxie
Dysarthrie
Organomegalie
selten auch schizophreniforme Psychosen
Gestört sind die Cholesterinveresterung bzw. die Sphingomyelinase-Aktivität
Osteodysplasie, lipomembranöse polyzystische mit Demenz zerebrale Anfälle
Knochenzysten
Frakturen
Basalganglienverkalkung
Veränderte Fettzellen im Biopsiematerial
Xanthomatose, zerebrotendinöse Ataxie
Katarakt
periphere Neuropathie
Xanthome
↓ 26-Hydroxylase in Lebermitochondrien
Autosomal-dominant
Leukodystrophie, familiäre progrediente Spastik
diffuse Demyelinisierung
X-chromosomal
Adrenoleukodystrophie
Polyneuropathie
Spastik
Nebenniereninsuffizienz
Überschuss an langkettigen Fettsäuren
X-chromosomal
Angiokeratoma corporis diffusum (Morbus Fabry) Hautveränderungen
Fieber
Schlaganfälle
Herzinsuffizienz
α-Galaktosidase-Mangel (Trihexosylceramid-Ablagerungen)

Algorithmus zur Wahrscheinlichkeitsdiagnose eines NormaldruckhydrozephalusNormaldruckhydrozephalusWahrscheinlichkeitsscore (NDH) bei dementen Patienten. Nach Dippel und Habbema (1993) entspricht ein Summenscore von ≥ 20 einer 80-prozentigen und ein Summenscore von 40 einer 95-prozentigen Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines NDH.

Tab. 8.25
Befund Score
Gangstörungen +44
Pseudobulbärzeichen +21
Harninkontinenz +18
Babinski-Reflex +5
Männliches Geschlecht +5
Stufenweise Verschlechterung –10
Fokalneurologische Zeichen –13
Dysphasie –17
Alter > 60 oder > 75 –70 bis –91
CT-Befund positiv oder negativ +18 bis –14
Summe

Fremdbeurteilung von Deliren nach der Confusion Assessment Method (CAM; nach Inouye 1994). Angehörigen oder Pflegepersonal werden explizit die aufgeführten Fragen gestellt.DelirFremdbeurteilungDelirConfusion Assessment Method (CAM)Confusion Assessment Method (CAM), Delir

Tab. 8.26
1. Akuter Beginn und fluktuierender Verlauf:
  • Gibt es Hinweise auf eine akute psychische Veränderung des Patienten im Vergleich zum Ausgangsbefund?

  • Schwankt das (abnorme) Verhalten im Tagesverlauf, d. h., kommt es und verschwindet es wieder, oder nimmt es hinsichtlich seiner Ausprägung zu und ab?

2. Aufmerksamkeitsstörung:
  • Hat der Patient Schwierigkeiten, seine Aufmerksamkeit auszurichten?

  • Ist er z. B. leicht ablenkbar?

  • Hat er Probleme, einem Gespräch zu folgen?

3. Inkohärenz: War das Denken des Patienten ungeordnet oder inkohärent, etwa
  • im Gespräch weitschweifig und am Thema vorbei,

  • mit einem unklaren oder unlogischen Gedankengang oder

  • mit einem unvermittelten Springen von Thema zu Thema?

4. Veränderte Bewusstseinslage:Wie würden Sie die Bewusstseinslage des Patienten insgesamt einschätzen?
  • Wach (normal)

  • Hypervigilant, überreizt

  • Lethargisch (müde, leicht weckbar)

  • Stuporös (schwer weckbar) oder

  • Komatös (nicht weckbar)

Zur Diagnose eines Delirs nach dem CAM müssen die Kriterien 1 und 2 sowie 3 oder 4 erfüllt sein.

Risikofaktoren für die Entwicklung eines Delirs in der DelirRisikofaktorenDelirRisikofaktorenLiteratur

Tab. 8.27
Autor (Jahr) N
(w : m)
Alter (Jahre)
Klinik/Fachbereich
Instrumente Häufigkeit Risikofaktoren [Odds Ratio]
Fisher und Flowerdew (1995) 80
(37 : 43)
≥ 60
Orthopädische Klinik
CAM, MMSE, Zifferblatt 17,5 %
7,5 % schwer
  • 1.

    Hinweise auf kognitive Defizite im Zeichentest (Zifferblatt) [9,0]

  • 2.

    Weibliches Geschlecht [5,6]

Levkoff et al. (1994) 14.702 ≥ 60
Allgemeinkrankenhaus
Labor 117/14.702
  • 1.

    Harnwegsinfekt [3,1]

  • 2.

    Niedriges Serum-Albumin [2,4]

  • 3.

    Leukozytose [2,0]

  • 4.

    Proteinurie [1,2]

Francis et al. (1990) 226 ≥ 70
Allgemeinkrankenhaus
MMSE, ADL, Blessed, DSM-III-R 22 %
  • 1.

    Abnormes Serum-Natrium

  • 2.

    Krankheitsschwere

  • 3.

    Demenz

  • 4.

    Fieber/Hypothermie

  • 5.

    Psychoaktive Medikamente

  • 6.

    Azotämie

Inouye et al. (1993) 107 ≥ 70
Akademisches Lehrkrankenhaus
CAM 25 %
  • 1.

    Sehminderung [3,5]

  • 2.

    Krankheitsschwere [3,5]

  • 3.

    Kognitive Defizite [2,8]

  • 4.

    Harnstoffstickstoff/Kreatinin-Quotient [2,0]∗∗

Pompei et al. (1995) 432 ≥ 65
Medizinische und chirurgische Stationen aus 2 Lehrkrankenhäusern
CAM 15 %
  • 1.

    Kognitive Defizite [3,6]

  • 2.

    Schwere der Komorbidität [1,7]

  • 3.

    Depression [3,5]

  • 4.

    Alkoholismus [3,3]

Rockwood (1989) 80 ≥ 65
Allgemeinkrankenhaus
Glasgow Coma Scale, DSM-III 24/80
  • 1.

    Alter

  • 2.

    Demenz

  • 3.

    Instabiler Zustand bei Aufnahme (Infektion, Linksherzversagen)

Schor et al. (1992) 291 ≥ 65
Medizinische und chirurgische Stationen
Langzeitbereich
Delirium Symptom Interview, DSM-III 91/291
  • 1.

    Kognitive Beeinträchtigung [9,0]

  • 2.

    Alter ≥ 80 [5,2]

  • 3.

    Frakturen bei Aufnahme [6,6]

  • 4.

    Infektion mit Symptomen [3,0]

  • 5.

    Weibliches Geschlecht [2,4]

  • 6.

    Neuroleptika [4,5]

  • 7.

    Narkotika [2,5]

CAM: Confusion Assessment Method; MMSE: Mini Mental State Examination

Insgesamt 80 % Prädiktion

∗∗

1 Punkt pro Risikofaktor: 0 Punkte = 9 %; 1–2 Punkte = 23 %; 3–4 Punkte = 83 %

Klinische DelirSymptomeMerkmale zur Differenzialdiagnose von Delir, Demenz und Schizophrenie (nach Lipowski 1989)SchizophrenieDDDemenzDDDelirDD

Tab. 8.28
Delir Demenz Schizophrenie
Beginn rasch (Stunden) langsam (Monate) langsam
Tagesverlauf schwankend, mit nächtlicher Exazerbation stabil stabil
Hinweise auf körperliche Erkrankungen oder Medikamenten-/Drogenwirkung meist fehlt häufig meist keine
„Bewusstsein“ getrübt meist klar klar
Kognition global gestört global beeinträchtigt kann selektiv gestört sein
Aufmerksamkeit eingeschränkt normal (außer in schweren Stadien) kann gestört sein
Orientierung meist beeinträchtigt (zumindest für Zeit) häufig beeinträchtigt kann beeinträchtigt sein
Sprache häufig inkohärent, langsam oder beschleunigt Wortfindungsstörungen, Perseverationen normal, langsam oder schnell
Psychomotorik vermehrt/reduziert/schwankend häufig unauffällig kann zwischen Retardierung und Hyperaktivität schwanken
Unwillkürliche Bewegungen häufig Asterixis oder grober Tremor fehlen meist fehlen häufig
Halluzinationen meist optisch oder optisch und akustisch fehlen häufig vorwiegend akustisch
Wahn flüchtig, wenig systematisiert fehlen häufig persistierend, systematisiert
EEG deutliche Allgemeinveränderung leicht verlangsamt im fortgeschrittenen Stadium weitgehend normal

Differenzialdiagnostische Maßnahmen bei einem DelirDelir(differenzial-)diagnostische Maßnahmen

Tab. 8.29
Diagnostische Maßnahme Verdacht auf z. B.:
Erste Stufe
1a Anamnese und Befund, v. a. auch Fremdanamnese, Medikamentenanamnese; klinische Untersuchung (Vitalparameter!) einschl. kurzer kognitiver Testung Vorbestehende Demenz
1b
  • Notfalllabor: Glukose, BKS, Differenzialblutbild, Elektrolyte, Leberenzyme, Quick, Albumin, Kreatinin, Harnstoff

  • Infektionssuche: Urinsediment, Röntgen-Thorax

  • Metabolisches Delir

  • Okkulte Infektion

Zweite Stufe(falls durch die o. g. Maßnahmen keine befriedigende Erklärung gewonnen wurde)
2a
  • Labor: Ammoniak, Blutgase, Blutkulturen, Magnesium, Schilddrüsenfunktion, Vitamin-B12- und Thiaminspiegel

  • Toxikologie in Abhängigkeit von der Medikamentenanamnese und vom klinischen Befund, auch Bestimmung von Serumspiegeln (Alkohol, Digitalis, Lithium)

  • Metabolisch-toxische Ursachen

  • Pharmakogenes Delir

2b EKG Kardiale Ursache
2c CT/MRT Hirninfarkt, Trauma, Tumoren
2d EEG (Unerkanntes) Anfallsleiden, DD zu funktionellen Störungen
2e Liquoruntersuchung: Glukose, Zellen Meningitis

Medikamente als Auslöser von DelirenDelirmedikamenteninduziert (nach Hewer und Förstl 1994)SedativaDelirParkinson-Therapeutika, DelirAntipsychotikaDelirHypnotikaDelirAntikonvulsivaDelirAntihypertensivaDelirAntihistaminikaDelirAntidepressivaDelirAnticholinergikaDelirAntiasthmatika, DelirAntiarrhythmika, DelirAnalgetikaDelir

Tab. 8.30
Substanzgruppe Beispiele
Analgetika Opioide, Salicylate
Antiarrhythmika Chinidin, Disopyramid, Flecainid, Lidocain, Mexiletin, Procainamid, Amiodaron
Antiasthmatika Aminophylline
Antibiotika Aminoglykoside, Cephalosporine, Penicilline, Sulfonamide, Isoniazid, Rifampicin, Amphotericin B, Metronidazol
Anticholinergika Atropin, Scopolamin
Antidepressiva Amitriptylin, Imipramin
Antihistaminika H1/H2-Blocker
Antihypertensiva Captopril, Clonidin, Reserpin, α-Methyldopa
Antikonvulsiva Phenobarbital, Phenytoin, Valproat
Antiphlogistika/Narkotika ACTH, Kortikosteroide, Phenylbutazon
Neuroleptika Haloperidol, Clozapin
Parkinson-Therapeutika Amantadin, Biperiden, Carbidopa, Levodopa, Trihexyphenidyl
Sedativa/Hypnotika Barbiturate, Benzodiazepine, Chloralhydrat (!)
Virustatika Aciclovir
Zytostatika 5-Fluorouracil
Verschiedene Chloroquin, Lithium, Metrizamid

Akute und subakute bakterielle Meningoenzephalitiden Meningitis, als DelirursacheMeningoenzephalitisbakterielleLyme-BorrelioseDelirUrsachenMeningoenzephalitiden

Tab. 8.31
Diagnose Ätiologie und Risikofaktoren Typische klinische Befunde: Delir plus Richtungweisende apparative Befunde
Bakterielle Meningitis
  • Kleinkinder: Escherichia coli

  • Kinder: Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis

  • Erwachsene/Otitis/Trauma: Streptococcus pneumoniae

  • Neurochirurgischer Eingriff/Shunt: Staphylococcus aureus und albus

  • Leukopenie/Diabetes: Pseudomonas aeruginosa

Fieber, Erbrechen, Kopfschmerz, Nackensteife (kann im Senium und im Koma fehlen), Abszess, Otitis, Petechien
  • BB (Leukozytose, Leukopenie)

  • Blutkulturen, Urinkulturen

  • LP: Leukozyten, Protein, Glukose, Gram-Färbung, Kultur (cave bei Stauungspapille oder fokal neurologischen Zeichen oder Herdbefund im CT)

  • Röntgen: Thorax, Sinus, Mastoid

  • CT

Tuberkulöse Meningitis
  • Mycobacterium tuberculosis

  • RF: frühere Lungen-Tbc, beeinträchtigte Immunlage (Kortikoidbehandlung, HIV-Infektion, Alkoholismus, Deprivation)

Fieber, Kopfschmerz, Apathie, Nackensteife, Gewichtsverlust, Erbrechen, Diplopie, Visusminderung, Herdzeichen
  • LP: lymphozytäre und mononukleäre Pleozytose, Protein, Glukose, Ziehl-Neelsen-Färbung nativ und Kultur

  • Röntgen: Thorax, spezifischer Herd

  • Positiver Tuberkulin-Hauttest

Syphilitische Meningitis (Sekundärstadium)
  • Treponema pallidum

  • RF: ♂, Primärinfektion vor 2 Jahren

Kopfschmerz, Schwindel, Erbrechen, Nackensteife, Anfälle, Herdsymptome, Hörminderung und Sehstörung, Stauungspapille, Hirnnervenlähmung LP: lympho- oder monozytäre Pleozytose, Protein, Glukose, CSF-VDRL, FTA-positiv
Lyme-Krankheit (Meningitis/Meningoenzephalitis)
  • Borrelia burgdorferi

  • RF: Zeckenbiss (Erythema chronicum migrans)

Kopfschmerz, Erschöpfung, Nackensteife, Photophobie, Muskel- und Gelenkschmerzen, Schwindel, Appetitlosigkeit LP: lymphozytäre Pleozytose, Protein, Glukose, Serologie

BB: Blutbild, LP: Liquorpunktion, RF: Risikofaktoren

Akute und subakute virale Meningoenzephalitiden MeningoenzephalitisviraleDelirUrsachenMeningoenzephalitidenMeningitis, als Delirursache

Tab. 8.32
Diagnose Ätiologie und Risikofaktoren Typische klinische Befunde: Delir plus Richtungweisende apparative Befunde
Virale Meningitis
  • Meist Enteroviren: Coxsackie B > Echoviren > Mumps > Coxsackie A > Hepatitis, EBV

  • Kinder und junge Erwachsene

  • Fieber, Kopfschmerz, Nackensteife, Photophobie, schmerzhafte Augenbewegungen, Symptome meist weniger schwer als bei bakterieller Meningitis

  • Systemische Infektion: Erythem, Pharyngitis, Lymphadenopathie, Myokarditis, Diarrhö

  • LP: lympho-, monozytäre Pleozytose, Protein, Glukose, AK-Titer

  • BB: Leukopenie oder leichte Leukozytose; Amylase bei Mumps, Transaminasen bei infektiöser Mononukleose (EBV) und Hepatitis

Virale Enzephalitis Masern, Varizellen, Mumps, Röteln Schwere Bewusstseinsstörung mit zerebralen Anfällen, neurologische Herdzeichen
Herpes-simplex-Enzephalitis
  • Häufiger: HSV-1 – Stomatitis, meist Enzephalitis

  • Seltener: HSV-2 – venerische Infektion, meist Meningitis

  • Viruspersistenz in sensorischen Ganglien, Reaktivierung unter Stress/Neuinfektion

Kopfschmerz, Nackensteife, Erbrechen, Verhaltensauffälligkeiten, amnestisches Syndrom, fokale oder generalisierte Anfälle, rasche Progredienz
  • LP: lymphozytäre/granulozytäre Pleozytose, Protein, Glukose, PCR auf HSV 72 h nach Beginn der Symptomatik positiv

  • MRT: temporal betonte Signalanhebung, zunächst im T2-gewichteten Bild

HIV-1-Meningitis
  • Humanes Immundefizienzvirus

  • RF: Homosexualität, Promiskuität, i. v. Drogenabusus, Blut- oder Faktor-VIII-Transfusionen

  • Kopfschmerz, Fieber, Hirnnervenlähmung (v. a. VII), andere Herdsymptome, zerebrale Anfälle

  • Komplikationen: Kryptokokkenmeningitis, zerebrale Toxoplasmose, weitere opportunistische Infektionen

LP: mononukleäre Pleozytose zum Zeitpunkt der Serumkonversion

BB: Blutbild, LP: Liquorpunktion, RF: Risikofaktoren

Zerebrovaskuläre Erkrankungen als Ursache eines akuten oder chronischen Delirs Zerebrovaskuläre ErkrankungenDelirDelirUrsachenzerebrovaskuläre ErkrankungenEnzephalopathiehypertensive

Tab. 8.33
Diagnose Ätiologie und Risikofaktoren, typische klinische Befunde Delir plus Richtungweisende apparative Befunde
Hypertensive Enzephalopathie Hypertonus, Nierenversagen
  • Kopfschmerz, Erbrechen, Sehstörungen, Herdzeichen, fokale oder generalisierte Anfälle

  • RR: ca. 250/150 mmHg

  • Stauungspapille, arterioläre Spasmen und Exsudate am Augenhintergrund

  • CT/MRT: häufig Marklagerveränderungen

  • DD: Infarkt/Subarachnoidalblutung

Subarachnoidalblutung Aneurysma Plötzlicher Beginn, Kopfschmerz, Erbrechen, Nackensteife, Herdsymptome, Retinablutung
  • Grad I und II: keine Bewusstseinsstörung

  • Grad III: Verwirrtheitszustand

  • Grad IV: Stupor

  • CT/MRT: meist beweisend; falls negativ ggf. Lumbalpunktion

  • LP: > 100.000 Erythrozyten/l, nach einigen Stunden xanthochrom

Lupus erythematodes RF: ♂:♀ = 1 : 9, vor allem 10–40 Jahre; Thrombozytopenie; Absetzen einer Steroidbehandlung Zerebrale Anfälle, meist generalisiert, stilles Delir oder Agitation, schizophreniforme Psychose mit Halluzinationen und paranoidem Wahn, depressives/maniformes Bild
  • LP: Protein, mononukleäre Pleozytose, Serologie

  • EEG: Allgemeinveränderung, Herdbefunde

Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) RF: schwere systemische Erkrankungen
  • Lethargie, Agitation, Petechien (Haut, Schleimhäute, gastrointestinal, urologisch, Hirn!)

  • Komplikationen: Hypotonie, Oligurie

Thrombozytopenie, Fibrinogen, Fibrinogen-Fibrin-Degradationsprodukte, PTT
Thrombotische thrombozytopenische Purpura Kopfschmerz, Herdsymptome, zerebrale Anfälle, Purpura/Ekchymosen/Petechien, disseminierte Mikroinfarkte, meist fulminanter Verlauf Hämolytische normochrome Anämie, Hb < 10 g/dl, Thrombozyten < 60.000/l, PT, PTT, Fibrinogen

LP: Liquorpunktion, RF: Risikofaktoren, RR: Blutdruck

Endokrinologische Erkrankungen und ElektrolytstörungenDelirUrsachenEndokrinopathienDelirUrsachenElektrolytstörungen

Tab. 8.34
Diagnose Risikofaktoren Typische klinische Befunde: Delir plus Richtungweisende apparative Befunde
Hypoglykämie Diabetes mellitus, Insulinbehandlung, Insulinom, Fehlernährung, Alkoholismus, Tumoren Tachykardie, Schwitzen, Mydriasis, Agitation, Somnolenz, Koma, Herdzeichen, zerebrale Anfälle BZ
Hyperglykämie
  • hyperosmolar

  • ketotisch

Diabetes mellitus und Infektion
  • Typ II

  • Typ I

Polydipsie, Polyurie, HypotonieKußmaul-Atmung, Dysarthrie
  • BZ > 800 mg/dl; Osmolarität > 350 osmol/l

  • BZ 300–600 mg/dl; Osmolarität < 350 osmol/l, Ketose, Azidose

  • T4; TSH

Hyperthyreose
Thyreotoxische Krise
Bekannte oder latente Hyperthyreose
Auslöser: jodhaltiges Kontrastmittel, Intoxikation mit Schilddrüsenhormon, Thyreoiditis
Agitation mit Angstattacken, Halluzinationen und Wahn bei jungen Patienten
Apathische, depressive Zustandsbilder bei Patienten > 50 Jahre
Tachykardie, hohe RR-Amplitude, Tremor, Hyperreflexie
T4, T3
Hypothyreose Schilddrüsenerkrankung Apathie, Myxödem TSH
Hypoadrenalismus
Morbus Addison
Hypophyseninsuffizienz, rasches Absetzen einer Kortikoidbehandlung Autoimmunerkrankung, Nebennierenerkrankung Erschöpfung, Schwäche, Gewichtsverlust, Anorexie, Hyperpigmentation, Hypotonie, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Diarrhö/Obstipation Kortisol, Natrium, Glukose, Bikarbonat, Kalium, Eosinophilie; Bestätigung durch fehlenden Kortisolanstieg bei ACTH-Stimulation
Hypokalzämie Schilddrüsen-OP
Nierenversagen
„Neuronale Übererregbarkeit“ mit Reizbarkeit, Halluzinationen, Depression, Übelkeit, Erbrechen, Abdominalschmerzen, periorale und distale Extremitätenparästhesien, Tetanie (Chvostek- und Trousseau-Zeichen), zerebrale Anfälle; Katarakt, Stauungspapille
  • Serum-Kalzium < 4,5 mEq/l, weitere Zeichen für Nierenversagen, Pankreatitis?

  • PTH ↑ und Phosphat ↓: Vit.-D-Mangel

  • PTH ↓: Störung der Nebenschilddrüse

Hyperkalzämie Apathie, Kopfschmerzen, (myopathische) Schwäche, Dehydratation, Durst, Polyurie, Obstipation, Übelkeit, Erbrechen, Abdominalschmerzen; Nephrolithiasis
  • Serum-Kalzium > 6 mEq/l, PTH

  • Hämatokrit

  • EKG: verkürztes QT-Intervall

  • Röntgen-Abdomen: Ileus, Kalzifikationen

Hyponatriämie SSRIs und weitere Medikamente, Schlaganfall, Encephalitis disseminata, abgelaufene Meningitis/Enzephalitis Kopfschmerz, Apathie, Schwäche, Muskelkrämpfe, Übelkeit, Erbrechen, Koma, Exsikkose/Hyperhydratation, Tremor, Rigor, Babinski-Zeichen, fokale generalisierte Anfälle
  • Serum-Natrium < 120 mEq/l

  • Komplikationen: zu rasche Kompensation → zentrale pontine Myelinolyse (Abb. 8.21)

Disäquilibrium-Syndrom Erste Dialyse, zu rasche Korrektur einer Hyperosmolarität/Azotämie bzw. einer Azidose Kopfschmerz, Reizbarkeit, Übelkeit, Muskelkrämpfe, gelegentlich Myoklonus, Anfälle, Koma

BZ: Blutzucker, PTH: Parathormon

Organische (und symptomatische) psychische Störungen

Michael Hüll

Hans Förstl

  • 8.1

    Einleitung187

  • 8.2

    Demenz188

    • 8.2.1

      Definition188

    • 8.2.2

      Diagnose188

    • 8.2.3

      Differenzialdiagnose190

    • 8.2.4

      Demenz bei Alzheimer-Krankheit191

    • 8.2.5

      Vaskuläre Demenzen 210

    • 8.2.6

      Demenz bei anderenorts klassifizierten Erkrankungen216

  • 8.3

    Amnesie233

    • 8.3.1

      Hirnerkrankungen233

    • 8.3.2

      Systemische Erkrankungen234

  • 8.4

    Delir234

    • 8.4.1

      Definition234

    • 8.4.2

      Diagnostik235

    • 8.4.3

      Therapie240

  • 8.5

    Andere organisch bedingte psychische Störungen241

    • 8.5.1

      Organische Halluzinose241

    • 8.5.2

      Organische katatone Störung242

    • 8.5.3

      Organische wahnhafte (schizophreniforme) Störung242

    • 8.5.4

      Organische affektive Störung und organische emotional labile (asthenische) Störung243

    • 8.5.5

      Organische Angststörung243

    • 8.5.6

      Organische dissoziative Störung243

    • 8.5.7

      Leichte kognitive Störung243

    • 8.5.8

      Andere organische psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Erkrankung244

  • 8.6

    Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Erkrankung, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns244

    • 8.6.1

      Organische Persönlichkeitsstörung244

    • 8.6.2

      Postenzephalitisches Syndrom245

    • 8.6.3

      Organisches Psychosyndrom nach Schädel-Hirn-Trauma245

    • 8.6.4

      Andere organische Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen245

  • 8.7

    Zusammenfassung245

Einleitung

Psychische Erkrankungenorganische (und symptomatische)siehe Organische psychische StörungenZur Diagnose einer „körperlichen Psychose“ Organische psychische StörungenEinteilungforderte K. Schneider (1946) 1. einen belangvollen körperlichen Befund, 2. einen eindeutigen Zusammenhang zwischen dem organischen Faktor und der Psychose, 3. ein Fehlen alternativer Ursachen (dazu Psychosen/psychotische Störungenkörperlichezählte er auch eine familiäre Belastung) und 4. eine günstige Beeinflussung durch eine Besserung der organischen Erkrankung. Lipowski (1975) gliederte die psychischen Störungen als Folge einer Hirnerkrankung in drei Gruppen:
  • Organisch bedingte Störungen im engeren Sinne mit unterschiedlichen psychopathologischen Störungen als direkte Folge einer diffusen oder fokalen Hirnschädigung bzw. einer metabolischen Störung

  • Reaktive Störungen, also Psychosen, Neurosen, Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen, als Fehlanpassungen an die Belastungen durch die physische Erkrankung und deren psychische und soziale Konsequenzen

  • Verhaltensabweichungen mit selbstschädigender Verweigerung von Compliance, Krankheitsverleugnung oder übertriebener Abhängigkeit

Die geltenden Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-5 schließen an diese Überlegungen von Lipowski an. Im DSM-5 wurde neben den vorbestehenden syndromalen Diagnoseklassen Delir und Major Neurocognitive Disorder (= Demenz) neu die Mild Neurocognitive Disorder eingeführt.

Ausblick auf ICD-11

Auch die bisher vorliegende Beta-Version der ICD-11 weist eine neue Kategorie Mild Neurocognitive Disorder aufMild Neurocognitive Disorder, ICD-11. Die Erweiterung des Begriffs „kognitiv“ zu „neurokognitiv“ sowohl im DSM-5 als auch in der ICD-11 soll dabei unterstreichen, dass als Grundlage der kognitiven Fehlleistungen eine organische Störung der Neurone angenommen wird. Weitere grundlegende Neuerungen sind für den Bereich der organischen Störungen in der ICD-11 nicht zu erwarten.
Gegenstand dieses Kapitels sind die organischen (einschl. der symptomatischen) psychischen Störungen nach ICD-10, deren Gliederung und Definitionen bei noch fehlender Verabschiedung der ICD-11 gewählt wurden:
  • Demenz: DemenzEinteilung

    • Demenz bei Alzheimer-Krankheit (F00)

    • Vaskuläre Demenz (F01)

    • Demenz bei anderenorts klassifizierten Erkrankungen (z. B. fokale kortikale Degeneration, Chorea Huntington, Parkinson-Krankheit, Creutzfeldt-Jakob-Krankheit, HIV-induzierte Demenz [F02])

  • Amnesie, organisch amnestisches SyndromOrganisch amnestisches Syndrom, nicht durch Alkohol oder psychotrope Substanzen bedingt (F04Amnesie/amnestisches Syndrom)

  • Delir, nicht durch Alkohol oder psychotrope Substanzen bedingt (F05Delir)

  • Andere organisch bedingte psychische Störungen:

    • z. B. organische Halluzinose, Katatonie, wahnhafte, affektive, Angst-, dissoziative, asthenische oder leichte kognitive Störung (F06)

    • Organische Persönlichkeits- oder Verhaltensstörung, z. B. nach Enzephalitis oder Schädel-Hirn-Trauma (F07)

Dieser Abschnitt der ICD-10 bezieht sich vorwiegend auf die organisch bedingten Störungen nach Lipowski im engeren Sinne. Der Schwerpunkt liegt auf Demenz, amnestischem Syndrom und Delir. Seltenere in der ICD-10 aufgeführte organische Störungen werden kurz angesprochen; ihre detaillierte Darstellung muss jedoch ausführlicheren Texten vorbehalten bleiben.

Demenz

Definition

Organische psychische StörungenDemenzenDie derzeit gültige DefinitionDemenzDefinition demenzieller Syndrome in der ICD-10 umfasst drei Elemente:
  • Störungen des Gedächtnisses,

  • Beeinträchtigung zumindest eines weiteren neuropsychologischen Teilbereichs und

  • eine damit verbundene alltagsrelevante Einschränkung der Lebensführung.

Im Vergleich zu Minderbegabungen verschiedenster Genese stellen Demenzen den Verlust einer zuvor einmal erreichten kognitiven Fähigkeit dar. Der Begriff der Demenz beinhaltet jedoch keine Wertung hinsichtlich des Verlaufs der Defizite. Als Demenzen bezeichnete Defizite können daher rückläufig, konstant oder progredient sein.
Auch reversible neuropsychologische Leistungsminderungen werden als Demenzen bezeichnet, sofern sie schwerwiegend sind. Bei ca. 10 % aller Patienten mit einer demenziellen Symptomatik liegt eine solche reversible, behandelbare Ursache vor. Bei richtiger Therapie kann in dieser Gruppe eine weitreichende Wiederherstellung der Leistungsfähigkeit erzielt werden, weshalb der Identifikation dieser Gruppe große Bedeutung zukommt.
Die Fachgesellschaften der Psychiater, Neurologen und Geriater haben in Zusammenarbeit mit zahlreichen weiteren Vereinigungen Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Demenzerkrankungen auf S3-Niveau entwickelt, deren aktuelle Version über die Internetseite der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (www.awmf.org) abrufbar ist. Informationsmaterial für Angehörige und Pflegekräfte mit ausdruckbaren Informationsblättern in türkischer Sprache finden sich im Servicebereich der Internetseiten der deutschen Alzheimergesellschaft unter www.deutsche-alzheimer.de.

Diagnose

Die wesentliche Voraussetzung für die Diagnose ist der Nachweis einer Abnahme des Gedächtnisses und des Denkvermögens mit einer dadurch bedingten Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens (ATLs)DemenzDiagnose. Die Störung des GedächtnissesGedächtnisstörungenDemenzDemenzGedächtnisstörungen betrifft typischerweise Aufnahme, Speicherung und Wiedergabe neuer Information. Auch früher gelernte und vertraute Inhalte können besonders in den späteren Stadien verloren gehen. Demenz ist jedoch mehr als eine Gedächtnisstörung: Zusätzlich bestehen eine Beeinträchtigung des Denkvermögens und eine Verminderung des Ideenflusses. Auch die Informationsverarbeitung ist beeinträchtigt. Für den Betreffenden wird es immer schwieriger, sich mehr als einem Stimulus gleichzeitig aufmerksam zuzuwenden (z. B. Teilnahme an einem Gespräch mit mehreren Personen). Für das erstmalige Stellen einer Demenzdiagnose wird der Nachweis von Bewusstseinsklarheit gefordert. Die Doppeldiagnose eines Delirs bei bereits bekannter Demenz ist jedoch häufig (F05.1). Für die zuverlässige klinische Diagnose einer Demenz müssen die erwähnten Symptome und Störungen mindestens 6 Monate bestehen. Die Feststellung kognitiver Defizite ist eine notwendige DemenzDoppeldiagnose DelirVoraussetzung für die Diagnose eines Demenzsyndroms. Sie fordert zwingend eine genaue Erhebung des psychischen Befunds sowie die Anwendung standardisierter, reproduzierbarer Tests.
Aufgrund seiner leichten Durchführbarkeit ist der Mini-Mental-Status-Test (MMST) (Mini Mental State Examination, MMSE) trotz testpsychologischer Einwände immer noch das am meisten verwendete Instrument, und sein Einsatz ist Mini Mental State Examination (MMSE)Demenzeinem Verzicht auf jedwede Testung bei Weitem vorzuziehen. Der Test kann jedoch allenfalls der groben Einschätzung kognitiver Defizite und der DemenzMini-Mental-Status-Test (MMST)Verlaufskontrolle dieser Störungen dienen (Tab. 8.1). Eine Neuentwicklung mit besseren psychometrischen Eigenschaften, auch bzgl. kognitiver Defizite, die nicht durch eine Alzheimer-Krankheit bedingt sind, stellt das Montreal Cognitive Assessment (MoCAMoCA (Montreal Cognitive Assessment), www.mocatest.org) dar, das allerdings auch um ca. 15 min zeitaufwendiger ist als der MMST.

EbM

Basierend auf Daten von 9.422 Patienten wurde die Trennschärfe des Montreal Cognitive Assessment (MoCA (Montreal Cognitive Assessment)MoCA) hinsichtlich demenzieller Erkrankungen evaluiert (Davis et al. 2015). Für den empfohlenen Cut-off-Wert von > 26 (= unauffällige Kognition) ergab sich bei hoher Sensitivität (> 0,94) eine geringe Spezifität (0,60 und niedriger). Aufgrund der hohen Sensitivität ist der MoCA somit gut zum Ausschluss einer Demenz geeignet; andererseits können kleine Fehlleistungen rasch zu einem falsch positiven Demenzverdacht führen. Möglicherweise ist ein niedrigerer Schwellenwert für eine optimale Diagnosestellung in unterschiedlichen klinischen Settings sinnvoll.

Basierend auf Daten von 2.745 Patienten wurde die diagnostische Trennschärfe des Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODEIQCODE (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly)) überprüft. Für einen Cut-off-Wert von 3,3 ergab sich eine Sensitivität von 0,91 bei einer Spezifität von 0,66, wobei die Kurz- und die Langversion des Tests vergleichbare Trennschärfen aufwiesen. Zwischen Patientendaten aus Allgemeinkrankenhäusern und Memory-Kliniken ergaben sich signifikante Unterschiede, die darauf hindeuten, dass der QCODE für den Einsatz in spezialisierten Memory-Kliniken weniger gut geeignet ist (Harrison et al. 2015).

Merke

  • Bei jedem Patienten mit Demenz oder Demenzverdacht sollte bei Erstdiagnose eine Quantifizierung der kognitiven Leistungseinbuße erfolgen.

  • Für die ärztliche Praxis sind zeitökonomische Tests (z. B. MMST, DemTect, TFDD und Uhrentest) geeignet, um das Vorhandensein und den ungefähren Schweregrad einer Demenz zu bestimmen. Einen breiten Leistungsüberblick gibt auch der MoCA.

  • Die Sensitivität dieser Verfahren bei leichtgradiger Demenz ist jedoch begrenzt, und zur Differenzialdiagnostik verschiedener Demenzen sind sie nicht geeignet.

Zur Abschätzung der Beeinträchtigung im Alltag dient das Clinical Dementia Rating (CDR) (Tab. 8.2). Die Auswertung kann mit Unterstützung durch einen öffentlich zugänglichen Internet-Algorithmus erfolgen (www.biostat.wustl.edu/~adrc/cdrpgm/index.html). Ein CDR-Summenwert von 0,5 entspricht dabei einer CDR (Clinical Dementia Rating)leichten kognitiven Störung („mild cognitive impairment“Mild Cognitive Impairment), also noch nicht dem Schweregrad einer Demenz.
Durch das Functional Assessment Staging (FAST) FAST (Functional Assessment Staging)nach Reisberg (1988) kann eine einfachere, an Einzelitems orientierte Abschätzung des Schweregrads erfolgen, die vor allem in den Früh- und Spätstadien der Demenz eine bessere Verlaufsbeurteilung gestattet (Box 8.1). DemenzFunctional Assessment Staging (FAST)

Box 8.1

Modifizierte Version des FAST (Functional Assessment Staging nach Reisberg 1988)

  • 1.

    Weder subjektive noch objektive funktionelle Beeinträchtigung

  • 2.

    Subjektive Klagen über das Verlegen von Gegenständen und über Schwierigkeiten bei der Arbeit

  • 3.

    Verminderung der Arbeitsleistung, die auch Mitarbeitern auffällt; Schwierigkeiten, an neue Orte zu gelangen

  • 4.

    Verminderte Fähigkeit, komplexere Aufgaben zu verrichten (z. B. Abendessen mit Gästen planen; mit den eigenen Finanzen umgehen; wirtschaften)

  • 5.

    Benötigt Hilfe beim Auswählen korrekter Kleidung

  • 6.

    Schwierigkeiten, sich korrekt anzukleiden

  • 7.

    Unfähig, richtig zu baden; entwickelt Angst davor, allein zu baden

  • 8.

    Unfähig, allein die Toilette zu benutzen (vergisst z. B., die Spülung zu betätigen; reinigt sich nicht richtig)

  • 9.

    Harninkontinenz

  • 10.

    Stuhlinkontinenz

  • 11.

    Eingeschränktes Sprachvermögen (redet ein bis fünf Wörter am Tag)

  • 12.

    Vollständiger Verlust verständlichen Vokabulars

  • 13.

    Nicht gehfähig

  • 14.

    Unfähig, selbstständig zu sitzen

  • 15.

    Unfähig zu lächeln

  • 16.

    Unfähig, den Kopf anzuheben

Differenzialdiagnose

DemenzDDObwohl sehr viele unterschiedliche, potenziell medizinisch und chirurgisch behandelbare Erkrankungen eine Demenz verursachen können, repräsentieren diese insgesamt nur einen kleinen Prozentsatz aller Fälle. Es wäre jedoch ein verhängnisvoller Irrtum, allein wegen der Häufigkeit der „primär degenerativen“, derzeit nicht erfolgreich kausal behandelbaren Alzheimer-Demenz fatalistisch auf eine konsequente Differenzialdiagnostik zu verzichten.
Ein diagnostisches Minimalprogramm zur Erfassung von Ursachen und aggravierenden Faktoren z. T. reversibler Demenzen wird in Tab. 8.3 vorgestellt. Erst wenn alle genannten Untersuchungen keinen Anhalt für eine spezifische Ursache ergeben haben, sollte die Diagnose Alzheimer-Demenz (AD) erwogen werden.

Merke

Im Rahmen der Basisdiagnostik werden folgende Untersuchungen DemenzBasisdiagnostikempfohlen: Blutbild, Elektrolyte (Na, K, Ca), Nüchternblutzucker, TSH, Blutsenkung oder CRP, GOT, GGT, Kreatinin, Harnstoff, Vitamin B12.

In der Erstdiagnostik einer Demenz sollte die Liquordiagnostik zum Ausschluss einer entzündlichen Gehirnerkrankung durchgeführt werden, wenn sich dafür Hinweise aus Anamnese, körperlichem Befund oder Zusatzdiagnostik ergeben.

Merke

Bei Vorliegen eines demenziellen Syndroms soll zur Differenzialdiagnostik eine konventionelle cCT oder cMRT durchgeführt werden.

Abb. 8.1 gibt die Logik bei der Differenzialdiagnostik wichtiger Demenzformen in einem Fließschema wieder. Während sich der Wert der Computertomografie (CT) früher im Prinzip auf die Erkennung vaskulärer und raumfordernder Prozesse beschränkte, sind mit der neuen Generation hochauflösender Magnetresonanztomografen (MRT) wesentlich detailliertere Aussagen (z. B. über die Atrophiemuster in Kortex und Basalganglien) möglich.

Resümee

Der Begriff „Demenz“ beschreibt ein klinisches Erscheinungsbild und zwingt zu differenzialdiagnostischer Abklärung. Er beinhaltet keine Wertung bzgl. des Verlaufs. Etwa die Hälfte aller dementen Patienten leidet an einer AD; die zweitgrößte Gruppe stellen die vaskulär bedingten Demenzen dar. Gerade im höheren Alter (> 85 J.) ist das gemeinsame Auftreten einer Alzheimer-typischen und vaskulären Hirnpathologie als Demenzursache häufig. Etwa 10 % aller Demenzen beruhen auf einer behandelbaren Grundstörung und können sich unter Therapie bessern. Bildgebende Verfahren sind für die Differenzialdiagnose der Demenzen heute ebenso unverzichtbar wie die Durchführung eines zumindest kurzen kognitiven Tests zur Feststellung eines Demenzsyndroms.

Demenz bei Alzheimer-Krankheit

Medizingeschichtlicher Rückblick
Demenzvom Alzheimer-Typsiehe Alzheimer-DemenzAlzheimer beschrieb 1906 extrazelluläre kortikale Plaques und neurofibrilläre Degenerationen innerhalb von Nervenzellen bei einer Patientin mit einem früh beginnenden demenziellen Syndrom. Der Alzheimer-Demenzfrüheren Terminologie folgend wurden Demenzen nach dem Alter des Auftretens in präsenile (Demenzpräsenilevor 65. Lj.) oder senile Demenzen (nach 65. Lj.) unterteilt und anfänglich nur die präsenil beginnenden Demenzen mit dem Namen „Alzheimer-Krankheit“ belegt. Wegen der gemeinsamen Neuropathologie von präseniler und seniler Demenz, des gleichmäßigen Anstiegs der Inzidenz entlang des Lebensalters sowie des Fehlens klinischer Unterscheidungsmerkmale hat sich der Begriff „Alzheimer-Krankheit“ unabhängig vom Manifestationsalter bei Demenzerkrankungen mit dieser Neuropathologie durchgesetzt. Ein Manifestationsalter vor dem 65. Lj. kann jetzt in der ICD durch den Zusatz „mit frühem Beginn“ (Alzheimer-Demenzmit frühem BeginnICD-10: F00.0) bzw. mit Beginn nach dem 65. Lj. (ICD-10: F00.1) gekennzeichnet werden. Diese Unterscheidung wird voraussichtlich in ICD-11 aufrechterhalten werden.

Resümee

Die Alzheimer-Krankheit trägt ihren Namen nach dem neuropathologisch tätigen Psychiater Alois Alzheimer, der Anfang des 20. Jh. neuropathologische Veränderungen im Gehirn von dementen Patienten beschrieb. Der Erkrankungsbeginn beeinflusst nicht die Diagnose einer Alzheimer-Demenz. Sowohl präsenile Demenzen (Erkrankungsbeginn vor 65. Lj.) als auch im hohen Lebensalter beginnende Erkrankungen werden Alzheimer-Demenz genannt.

Klinisches Erscheinungsbild und Verlauf
Alzheimer-DemenzKlinik und VerlaufDie Alzheimer-Demenz (AD) beginnt schleichend und zumeist mit Merkfähigkeitsstörungen, wobei selten auch Einschränkungen anderer neurokognitiver Teilbereiche (semantische Störungen mit Schwierigkeiten bei der Wortfindung, visuokonstruktive Defizite) der Umgebung anfänglich auffallen, vor allem MerkfähigkeitsstörungenDemenzwenn in diesen Teilbereichen besondere Anforderungen oder Begabungen bestanden. Zusätzlich finden sich oft leichte und vieldeutige Verhaltensänderungen VerhaltensstörungenDemenzpatientenwie nachlassende Aktivität oder sozialer Rückzug. Zum Zeitpunkt der Erstvorstellung lassen sich zumeist auch Gedächtnisstörungen nachweisenGedächtnisstörungenDemenz. Häufig kommt es zur Demaskierung von Fehlleistungen durch den Tod stützender Personen oder den Umzug in eine neue Umgebung. Meist ist die Verfügbarkeit fremdanamnestischer Angaben mehrerer Personen hilfreich.
Im Frühstadium, bei nur gering ausgeprägten Merkfähigkeitsstörungen, ist die Diagnosestellung schwierig. Gelegentlich sind die Frühsymptome einer ADAlzheimer-DemenzFrühsymptome nur schwer von einer affektiven Symptomatik im Rahmen einer Depression zu unterscheiden. Treten kognitive Defizite im Ausmaß eines demenziellen Syndroms im Rahmen einer Depression aufDepressionDD, sog. depressive PseudodemenzPseudodemenzdepressive, kann oft nicht geklärt werden, ob
  • die depressive Erkrankung alleinige Ursache einer vorübergehenden funktionellen kognitiven Störung ist oder ob

  • eine depressive Erkrankung und eine beginnende Demenzerkrankung vorliegen.

Bei der Klärung dieser Frage helfen eingehende psychiatrische und neuropsychologische Untersuchungen, Beobachtung der Alltagskompetenz sowie Verfolgung des mittelfristigen Verlaufs. Treten gravierende Verbesserungen der kognitiven Leistungen im Rahmen der Schwankungen der affektiven Symptomatik auf, z. B. nach erfolgreicher Therapie der Depression oder im Rahmen der abendlichen Stimmungsaufhellung, so sind dies Hinweise auf einen vorherrschenden Einfluss der affektiven Erkrankung auf die kognitiven Funktionen (Tab. 8.4).
Alzheimer-DemenzSymptomeIm weiteren Verlauf der AD treten neuropsychologische Beeinträchtigungen in den Vordergrund. Mnestische Störungen fallenMnestische Störungen, Alzheimer-Demenz anfangs als Störungen des Neugedächtnisses auf. Ältere Gedächtnisinhalte sind in diesem Stadium vollständig erhalten und werden vermehrt wiedergegeben. Bei fortschreitender Erkrankung bildet sich zusätzlich zur anterograden Gedächtnisstörung auch eine retrograde Amnesie aus. Weitere kognitive Einschränkungen können in wechselnder Ausprägung hinzutretenAkalkulieAgrafie, Alzheimer-DemenzApraxieAlzheimer-DemenzAphasiesemantischeAlexie, Alzheimer-Demenz: Apraxie, semantische Aphasie mit ausgeprägten Wortfindungsstörungen, Alexie, Agrafie, Akalkulie sowie Störungen der Visuokonstruktion Visuokonstruktionsstörungen, Alzheimer-Demenzund der räumlichen Orientierung. Im Rahmen von apraktischen Störungen können Tätigkeiten des Alltags (z. B. Kochen, Ankleiden, Verrichtung beruflicher oder häuslicher Arbeiten) behindert sein. Varianten einer agnostischen Störung bestehenAgnostische Störung, Alzheimer-Demenz in der Unfähigkeit des Erkennens von bekannten Gesichtern (ProsopagnosieProsopagnosie). Zu Beginn der AD fehlen motorische oder sensible neurologische Symptome. Sie finden sich allenfalls im fortgeschritteneren oder Spätstadium der Erkrankung. Primitivreflexe und gesteigerte Muskeleigenreflexe sind zumeist die ersten neurologischen Symptome. Später kann eine Bradykinese, zunächstBradykinese, Alzheimer-Demenz meist ohne, im weiteren Verlauf auch mit erhöhtem Muskeltonus auftreten. In fortgeschritteneren Stadien findet sich bei jedem dritten BetroffenenAlzheimer-DemenzParkinson-Syndrom ein Parkinson-Syndrom, bei Alzheimer-Demenzneurologische SymptomeParkinson-KrankheitAlzheimer-Demenzjedem 5. bis 10. Patienten zeigen sich Myoklonien. Befunde, die eine AD eher unwahrscheinlich erscheinen lassen, sind bereits im Frühstadium eines demenziellen Prozesses auftretende extrapyramidale Symptome, Kleinhirnzeichen, Symptome des ersten und zweiten Motoneurons sowie Hirnnervenausfälle. Das Risiko für erstmalige Krampfanfälle ist bei Patienten mit AD gegenüber gleichaltrigen Menschen etwa um das 6-Fache erhöht.
In fortgeschritteneren Stadien kann bei der ADAlzheimer-DemenzHarn-/Stuhlinkontinenz eine Harn- oder Stuhlinkontinenz hinzutreten. Über die Mechanismen, die zu einer Inkontinenz im Rahmen der AD führen, ist noch wenig bekannt. Sechs Jahre nach Krankheitsbeginn soll die Hälfte aller Patienten von Inkontinenz betroffen sein. Teilweise verhindert aber auch eine räumliche Orientierungsstörung das Aufsuchen der Toilette bzw. eine Ankleideapraxie die eigenständige Durchführung des Toilettengangs.
Alzheimer-Demenzpsychiatrische BegleitsymptomeErlebens- und Verhaltensstörungen, DemenzWeitere Störungen des Erlebens und Verhaltens (engl. „behavioural and psychological symptoms in dementia“, BPSDBPSD (behavioural and psychological symptoms in dementia)) treten im Verlauf der AD bei bis zu 70 % aller Erkrankten auf. Am Anfang der Erkrankung zeigen sich häufig die bereits erwähnten depressiven Verstimmungen, oft im SinneDepressionAlzheimer-Demenz einer depressiven Anpassungsstörung in Reaktion auf selbsterkannte DefiziteVerhaltensstörungenDemenzpatienten. Vermehrte Unruhe tritt in fortgeschritteneren Stadien der Erkrankung bei 70 % auf; 20 % der Patienten zeigen ein apathisches Syndrom. Zwischen 10 und 17 % der Patienten entwickeln Wahnsymptome und Halluzinationen, insbesondere Apathisches Syndromvisueller Art. In späteren Stadien ist meist auch der Schlaf-Wach-Rhythmus gestörtAlzheimer-DemenzTag-Nacht-Rhythmusstörungen. Einem eher apathischen Bild während der Tageszeit steht häufig eine am frühen Abend beginnende Unruhe (Alzheimer-DemenzSundowningSundowningSundowning, Alzheimer-Demenz) gegenüber.

Ausblick auf ICD-11

Störungen des Erlebens und Verhaltens

Entsprechend der Bedeutung dieser Symptomatik enthält die vorläufige Version der ICD-11 den Vorschlag, diese Symptomatik mit einem eigenen Code (ICD-11: 6E86) zusätzlich zu einem Code für die Demenz zu verschlüsseln.
Für pflegende Angehörige stellen die psychiatrische Symptomatik und die Inkontinenz oft die entscheidenden Belastungen dar, wenn sie die Aufnahme in eine Pflegeeinrichtung erwägen (Tab. 8.5).
Wie bereits beschrieben, sind der schleichende, unmerkliche Beginn und die langsame, kontinuierliche Verschlechterung ohne abrupte Zustandsänderung für den Verlauf der AD kennzeichnend. Besonders unter Zeitdruck oder Stressbedingungen können sich Orientierungs- und Gedächtnisstörungen kurzfristig verschlechternAlzheimer-DemenzProgression, 3-Phasen-Modell. Die Progression der Erkrankung scheint am besten durch ein dreiphasiges Modell beschreibbar zu sein: relativ geringe Progression am Beginn, raschere Progression in einer mittleren Phase, geringe Progression bei bestehenden schweren Defiziten in einer Spätphase. Die Progression kann während der ersten 2 Jahre sehr gering sein, sodass die Symptomatik stabil wirkt. Wenn der Krankheitsverlauf mit dem MMSEMini Mental State Examination (MMSE)Demenz dokumentiert wird, liegt die jährliche Progression der Symptomatik zwischen 0 und 5 Punkten in der Frühphase der Erkrankung (MMSE 25–20) und bei 2,5–10 Punkten im mittleren Stadium (MMSE 20–10). Die weitere Lebenserwartung reduziert sich mit dem Beginn der AD gegenüber gesunden Gleichaltrigen etwa um die Hälfte. In den USA, wo eine Demenzerkrankung als Todesursache bescheinigt werden kann, ist die AD die vierthäufigste Mortalitätsursache. Je nach Lebensalter bei Krankheitsbeginn kann der Verlauf 1–10 Jahre (im Mittel 8 J.) umfassen.

Resümee

Die initiale Symptomatik einer Alzheimer-Demenz ist nur schwer von einer depressiven Störung zu differenzieren. Bei der neurologischen Untersuchung erkennbare Symptome finden sich meist erst in späteren Erkrankungsstadien. Nach anfänglich langsamem Verlauf findet sich eine Phase des rascheren Abfalls der kognitiven Leistungsfähigkeit, gefolgt von einer stabiler wirkenden dritten Phase.

Genetisch bedingte Alzheimer-Demenzen
Alzheimer-Demenzgenetisch bedingteEine signifikante familiäre Häufung von Demenzerkrankungen (familiäre Alzheimer-Demenz, FAD) findet sich bei ca. 5–10 % aller PatientenFamiliäre Alzheimer-Demenz (FAD)Alzheimer-Demenzfamiliäre mit AD. Der Begriff „familiär“ wird dabei nur beschreibend gebraucht, ohne eine bestimmte Ätiologie zu implizieren. Angesichts der steigenden Lebenserwartung der jeweiligen Elterngeneration ist allein durch die Zunahme der Beobachtungszeit im Bereich der risikoreicheren höheren Lebensjahre mit einer Zunahme der positiven Familienanamnesen zu rechnen.
Lediglich bei einer kleinen Untergruppe innerhalb der Familien mit vermuteter FAD liegt die Ursache der Erkrankung in einer der heute bekannten Mutationen auf den Chromosomen 1, 14 oder 21. Bei fast allen Patienten mit AD bekannter genetischer Ursache findet sich ein präseniler Erkrankungsbeginn, meist sogar vor dem 55. Lj. Angesichts des geringen Anteils dieser genetisch determinierten Erkrankungsform an der Gesamtzahl der Erkrankungsfälle spricht ein präseniler Beginn umgekehrt aber keineswegs automatisch für eine genetische Belastung.
Die Mutationen auf den Chromosomen 1, 14 und 21, die als Auslöser einer AD bekannt sind, haben alle einen Bezug zum Stoffwechsel des Amyloid-Vorläuferproteins (Amyloid-Präkursor-Protein (APP), Alzheimer-DemenzAmyloid-Präkursor-Protein, APP). Die krankheitsauslösenden Mutationen auf Chromosom 21 betreffen direkt das APP-Gen. Das APP und sein Abbauprodukt, das Protein β-Amyloid, stellen den Hauptbestandteil der bereits von Alzheimer beschriebenen extrazellulären AmyloidplaquesAlzheimer-DemenzAmyloidplaques im Hirngewebe dar. Von Mutationen auf Chromosom 21 sind weltweit nur sehr wenige Familien betroffen. Häufigere Mutationen als Ursache einer AD betreffen die Chromosomen 14 und 1, wobei zwei einander ähnliche Proteine betroffen sind, die an der Spaltung des APP in das β-Amyloid beteiligt sind. Das Gen auf Chromosom 14 wird als Präsenilin 1 (PS-1Präsenilin 1/2 (PS1/2), Alzheimer-Demenz), das Gen auf Chromosom 1 als Präsenilin 2 (PS-2) bezeichnet (Tab. 8.6).
Varianten des Apolipoprotein-E-Gens als Risikofaktoren
Als Plasmaprotein ist Apolipoprotein E (ApoEApolipoprotein E (ApoE), Alzheimer-DemenzAlzheimer-DemenzApolipoprotein E (ApoE), VariantenAlzheimer-DemenzRisikofaktoren) neben weiteren Apolipoproteinen für den Transport von Lipiden und Cholesterin verantwortlich. Außer in der Leber wird ApoE auch im Gehirn gebildet. Dort wird es anscheinend für die Bereitstellung von Membranlipiden benötigt und spielt bei Reparaturprozessen eine wichtige Rolle. Das Gen für ApoE liegt auf Chromosom 19. ApoE kommt in drei Varianten (ApoE2, ApoE3 und ApoE4) vor, die sich jeweils in einer oder zwei Aminosäuren unterscheiden. In der Allgemeinbevölkerung kommt das ApoE3 am häufigsten vor, wobei hier die Allelhäufigkeit für ApoE3 bei 0,77, für ApoE4 bei 0,15 und für ApoE2 bei 0,08 liegt.
20–30 % der Allgemeinbevölkerung verfügen über mindestens ein ApoE4-Allel. Bei Patienten mit AD fand sich jedoch ein Allel des ApoE4 in 60–70 % aller Fälle. Damit ist ApoE4 offenbar ein genetischer Risikofaktor für eine AD. ApoE4 ist jedoch weder eine hinreichende noch eine notwendige Bedingung für das Auftreten einer AD. Das Lebenszeitrisiko eines jungen Menschen, der homozygot für ApoE4 ist (4/4), ist mit 6,4 % gegenüber sonst 2 % allerdings deutlich erhöht.
Eine Untersuchung des ApoE-Polymorphismus besitzt eine statistisch-prädiktive Bedeutung, die jedoch für den einzelnen Patienten diagnostisch nicht verwertbar ist.

Resümee

Mutationen auf den Chromosomen 1, 14 und 21 spielen bei einer geringen Anzahl von Patienten eine entscheidende Rolle. Die überwiegende Mehrzahl der Alzheimer-Erkrankungen tritt sporadisch auf. Das Apolipoprotein E4 ist ein genetischer Risikofaktor ohne diagnostische Bedeutung.

Pathogenese
Organisation höherer kognitiver Leistungen
Alzheimer-DemenzPathogeneseHöhere kognitive LeistungenKognitive Leistungen, höhere (Organisation) des Gehirns werden durch eine hochkomplexe kortikokortikale Verschaltung der Nervenzellen möglich. Diese Verschaltung ist im Rahmen der AD gestört. Die funktionell gekoppelte Aktivierung verschiedener Assoziationsfelder erlaubt es dem Gehirn, seine Umwelt wahrzunehmen, dieses Erkennen mit einer Bedeutung zu erleben und diese Bedeutung mit faktischen und gefühlsmäßigen Erinnerungsinhalten zu verbinden. Für jede Stufe dieses Erkennungsprozesses sind immer komplexere Verschaltungsbahnen und Funktionsschleifen nötig. Aufgrund der Untersuchung von Menschen mit doppelseitiger medialer Temporallappenschädigung wurde die herausragende Bedeutung des entorhinalen Kortex und des Hippokampus für den Neuerwerb von Gedächtnisinhalten erkannt (Abb. 8.2).
Synapsenverlust als primäres Korrelat der Alzheimer-Demenz
Alzheimer-DemenzSynapsendichte/-verlustAuf der Suche nach einem morphologischen Korrelat der kognitiven Symptomatik bei der AD hat sich in den letzten Jahren herausgestellt, dass eine Dysfunktion und eine quantitative Abnahme kortikaler Synapsen eng mit den klinischen Defiziten korreliert. Auch entlang der normalen Hirnalterung erfolgt eine langsame Reduktion der kortikalen Synapsendichte. Bei Patienten mit AD liegt die kortikale Synapsenanzahl um 25–50 % unter der von altersentsprechenden gesunden Vergleichspersonen. Die Dichte der kortikalen Synapsen korreliert eng mit dem kognitiven Leistungsvermögen und dem Schweregrad der Demenz (Abb. 8.3).
Die Reduktion der Synapsendichte wurde bei der AD vor allem im parietotemporalen und frontalen sowie im entorhinalen Kortex festgestellt. Die dadurch bedingte Diskonnektion des Neokortex vom medialen Temporallappen und von der hippokampalen Formation führt zum Verlust an koordinierter neuronaler Aktivität und erklärt die typischen Kennzeichen der AD.
Die Ursachen der synaptischen Dysfunktion und der pathologischen Synapsenverluste bei der AD sind noch nicht vollständig aufgeklärt. Nervenzellen besitzen im Sinne einer „Plastizität“ die Fähigkeit, vorhandene Synapsen bei verstärkter Benutzung zu stabilisieren und neue Synapsen auszubilden, die auch im höheren Alter erhalten ist. Diese „Plastizitätszeichen“ sind bei Patienten mit AD verändert. Auch finden sich in den Neuronen bei der AD vermehrt Proteine, die sonst nur im Rahmen eines Mitosezyklus gebildet werden. Inwiefern dieser Weg in Richtung Zellteilung bei der AD einen (misslungenen) Versuch der Regeneration einzelner Nervenzellen oder ein primäres Glied in der Pathogenese darstellt, ist noch unklar.
Die synaptische Dysfunktion führt zu einem verminderten kortikalen Glukoseverbrauch. Diese GlukoseminderutilisationAlzheimer-DemenzGlukoseminderutilisation kann mittels Positronenemissionstomografie (PET) mit radioaktiv markierter Glukose (18-Fluordesoxyglukose, FDG-PET) dargestellt werden. Durch verschiedene Markersubstanzen, z. B. Pittsburgh Compound B (PiB), Florbetapir, Flobetaben oder Flutemetamol kann heute in speziellen Zentren auch die Ablagerung von β-Amyloid-Proteinen beim lebenden Menschen nachgewiesen werden. Mit der Substanz PK11195 konnte in wissenschaftlichen PET-Untersuchungen auch die Aktivierung der Mikroglia (hirneigene Entzündungszellen) bereits im Frühstadium der Demenz beim Menschen nachgewiesen werden. Durch den Verlust von Synapsen entstehtDiskonnektionssyndrom, kortikokortikales ein kortikokortikales Diskonnektionssyndrom. Die verminderte Vernetzung bei Patienten mit AD spiegelt sich bei EEG-Untersuchungen mit einer speziellen Computerauswertung in einer verminderten „Kohärenz“ wider.
Klassische histopathologische Marker der Alzheimer-Demenz
Eine Übersicht über histologische Befunde gibt Tab. 8.7.
Diffuse und neuritische PlaquesAlzheimer-DemenzAmyloidplaquesMit molekularbiologischen Untersuchungsmethoden konnten als Hauptbestandteile der extrazellulären Plaqueablagerungen Aβ-Peptide identifiziert werden. Diese Peptide sind Bruchstücke des APPAlzheimer-DemenzAmyloid-Vorläuferprotein, an dessen Entstehung Präsenilin 1 und 2 als sog. γ-Sekretase mitwirken.
Ein weiteres beteiligtes Enzym ist die sog. β-Sekretase. Klinische Studien mit Inhibitoren dieser Sekretasen scheiterten bisher. Es liegen Hinweise dafür vor, dass die Aggregation der Aβ-Peptide von ihrer Länge abhängt, wobei das Aβ1–42-Fragment schneller aggregiert als das kürzere A1–40-Fragment. Inwieweit die extrazelluläre Bildung von toxischen Amyloidfibrillen als primäre Ursache einer nachfolgenden neuritischen Veränderung (s. u.) in Betracht kommt, ist unklar.
Amyloidplaques, die keine veränderten Neuriten und einen geringeren Kondensationsgrad der Ablagerungen im extrazellulären Raum zeigen, heißen diffuse Plaques, solche mit veränderten Neuriten werden neuritische Plaques genannt (s. „Neurofibrilläre Degeneration“; Abb. 8.4).
Diffuse Plaques, die ein Frühstadium der Plaqueentstehung darstellen, kommen regelmäßig auch bei gesunden älteren Menschen vor. Die Häufigkeit neuritischer Plaques ist demgegenüber gut mit dem Auftreten und dem Schweregrad einer Demenz korreliert. Bislang ist unklar, welche Faktoren die Umwandlung der diffusen in neuritische Plaques beeinflussen.
Neurofibrilläre Degeneration (Neurofibrillary Tangles, NFTs) Neurofibrilläre Tangles (NFTs)Veränderungen des Zytoskeletts hippokampaler und kortikaler Neurone mit dem Auftreten von paarigen, ineinander verschraubten Filamenten im Zellkörper („tangles“) sind bei der AD ein Kernbefund. Alzheimer-Demenzneurofibrilläre DegenerationHauptbestandteile dieser intrazellulären helikalen Filamente sind verschiedene Mikrotubuli-assoziierte Proteine (MAP), einschl. einer hyperphosphorylierten FormTau-Protein, Alzheimer-Demenz des τ-Proteins. Die Ausbreitung der neurofibrillären Degeneration im Kortex folgt einem einheitlichen Muster, nach dem Frankfurter Anatomen Braak auch Braak-StadienBraak-Stadien, neurofibrilläre Degeneration genannt. Sie beginnt im entorhinalen Kortex (Braak-Stadien 1 + 2), geht dann auf den Hippokampus über (Braak-Stadien 3 + 4) und bezieht schließlich den Neokortex (Braak-Stadien 5 + 6) mit ein. Geringgradige neurofibrilläre Veränderungen sind im Bereich des entorhinal-hippokampalen Übergangs auch bei gesunden älteren Menschen zu finden. Das Übergreifen der neurofibrillären Pathologie vom entorhinalen Kortex und Hippokampus auf den Neokortex ist eng mit dem Auftreten kognitiver Defizite verbunden. Die Ausprägung der neurofibrillären Veränderungen schreitet mit dem Schweregrad der AD fort.
Veränderte NeuritenDegenerativ veränderte Nervenzellfortsätze (Neuriten) lassen sich bei der AD durch Silberfärbungen oder durch Antikörper gegen das τ-ProteinTau-Protein, Alzheimer-Demenz darstellen. Meist handelt es sich um veränderte Dendriten. Die Häufigkeit dieser Veränderungen nimmt parallel mit den neurofibrillären Veränderungen in den Nervenzellkörpern („tangles“) zu. Da degenerierte Neuriten ebenso wie die NFTs durch das Auftreten einer hyperphosphorylierten Form des τ-Proteins charakterisiert sind, dürfte es sich bei beiden Tau-Protein, Alzheimer-DemenzPhänomenen um den Ausdruck ein und desselben pathologischen Prozesses handeln (Abb. 8.5).
Amyloidablagerung in den GefäßwändenAmyloidablagerungen in den kortikalen und leptomeningealen Hirngefäßen finden sich bei 30 % aller gesunden älteren Personen und bei den meisten Patienten mit AD. Das Amyloidprotein in der Media und Adventitia der kleinen Gefäße und im Bereich der Basalmembran der Kapillaren ist mit dem β-Amyloid-Protein identisch, am C-terminalen Ende aber möglicherweise um zwei bis drei Aminosäuren verkürzt. Die AmyloidangiopathieAmyloidangiopathie, zerebrale ist häufig mit Mikroblutungen verbunden, die im MRT mit speziellen Aufnahmesequenzen (T2) dargestellt werden können. Weitere Mutationen im APP-Gen, die keine AD bewirken, können zu einer ausgeprägten Amyloidablagerung der Hirngefäße und massiven Hirnblutungen führen (s. „Andere vaskuläre Demenzformen“).
Schrumpfung großer Nervenzellen und NervenzelluntergangIm Bereich des Kortex wurden bei Patienten mit einer AD Verringerungen der großen Neurone von bis zu 50 % festgestellt. Gleichzeitig zeigten die meisten Untersuchungen, dass die Gesamtzahl der kortikalen Nervenzellen nicht so deutlich verringert ist. Daraus wurde geschlossen, dass eine Schrumpfung der großen Alzheimer-DemenzNeuronen-/Synapsenverlustkortikalen Neurone stattgefunden hat. Nervenzellverluste finden sich bei Patienten mit AD im entorhinalen Kortex, der eine Schaltstelle zwischen neokortikalen Assoziationsgebieten und Hippokampus darstellt. Dort lassen sich Zytoskelettablagerungen als „Geisterzellen“ oder „Grabsteine“ bereits untergegangener Zellen im Extrazellularraum finden. Von Zellverlusten sind auch subkortikale Kerngebiete betroffen, wenn auch in unterschiedlicher Ausprägung, insbesondere im Nucleus (Ncl.) basalis Meynert, im Ncl. coeruleus, in den dorsalen Raphe-Kernen und in der Substantia nigra.
Veränderungen der NeurotransmissionIm Rahmen des Synapsenverlustes finden sich auch eine Abnahme der cholinergen Innervation des Kortex und ein verringerter Stoffwechsel von Monoaminen. Neben der Abnahme dieser Transmitter kommt es auch zu einer Reduktion cholinerger und aminerger Rezeptoren.
Neuroinflammatorische AspekteEs liegen vielfältige Hinweise auf eine Beteiligung neuroinflammatorischer MechanismenAlzheimer-Demenzneuroinflammatorische Mechanismen an der Entstehung der AD vor. Jede zehnte Zelle des Gehirns ist eine Mikrogliazelle, die den gewebeständigen Makrophagen anderer Organe entspricht. Mikrogliazellen sind zur Bildung von Zytokinen fähig, Komplementfaktoren und Sauerstoffradikalen, die den Stoffwechsel und die Zellmembranen von Neuronen beeinflussen und schädigen können. In den Gehirnen von Patienten mit AD lassen sich (besonders häufig im Bereich von Plaques) aktivierte Mikrogliazellen finden.

Resümee

Der Alzheimer-Demenz liegt ein kortikokortikales Diskonnektionssyndrom zugrunde, wobei besonders die Verbindungen der für die Gedächtnisbildung wichtigen hippo- und parahippokampalen Kortexareale unterbrochen sind. Pathohistologische Kennzeichen sind Amyloidablagerungen und neurofibrilläre Veränderungen. Die Zusammenhänge zwischen diesen beiden Läsionstypen und dem funktionell entscheidenden Synapsenverlust sind noch unklar.

Epidemiologie
Alter
Alzheimer-DemenzRisikofaktorenDer wichtigste Risikofaktor für die AD ist das Alter. Mit steigendem Alter erhöhen sich Prävalenz und Inzidenz der AD exponentiell. Der Anteil von Patienten mit einer Demenz jeglicher Genese beträgt bei allen über 65-Jährigen ca. 5 % (Tab. 8.8).
Familiäre Häufung neurologischer Erkrankungen
Alzheimer-DemenzEpidemiologieEine demenzielle Erkrankung eines Erstgradangehörigen erhöht das altersabhängige Risiko für eine AD etwa um den Faktor 3. Interessanterweise erhöht auch das Vorkommen anderer neurologischer Erkrankungen bei Erstgradangehörigen (auch ohne zwangsläufige demenzielle Symptomatik) das Risiko, an einer AD zu erkranken. Da bereits am Beispiel des ApoE-Polymorphismus gezeigt werden konnte, dass genetische Faktoren allgemein in unspezifischer Weise die zerebrale Vulnerabilität erhöhen können, liegen vermutlich weitere dieser Faktoren vor.
Einfluss von Schulbildung und psychosozialer Aktivität
In gut kontrollierten Studien konnte gezeigt werden, dass eine höhere Schulbildung in der Jugend mit der Verminderung des späteren Risikos, an einer AD zu erkranken, einhergeht. Personen mit einer Schulbildung < 4 Jahre haben gegenüber Personen mit einer Schulbildung > 10 Jahre ein 4-fach erhöhtes Risiko, im Alter an einer AD zu erkranken. Diese Daten sind allerdings schwierig zu deuten. Sie könnten auf Unterschiede in der Lebensweise hinweisen, wie etwa im Gebrauch von Nikotin, Alkohol und Medikamenten. Bei einer anderen Deutung, die in letzter Zeit durch Bildgebungsdaten unterstützt wird, nimmt man an, dass eine größere kognitive Reservekapazität über längere Zeit einer klinischen Manifestation der Erkrankung entgegensteht.
Schädel-Hirn-Traumen
Frühere HirntraumenSchädel-Hirn-TraumaDemenz mit nachfolgender Bewusstlosigkeit erhöhen die Auftretenswahrscheinlichkeit einer AD ungefähr um den Faktor 2. Neuropathologische Untersuchungen konnten bei Todesfällen nach Traumata Amyloidablagerungen nachweisen, die wenige Stunden nach dem Trauma entstanden sein mussten. Die Bedeutung solcher Ablagerungen, falls entsprechende Traumata überlebt werden, ist jedoch ungewiss. Verschiedene Daten weisen darauf hin, dass diffuse Amyloidablagerungen vom Gehirn wieder beseitigt werden können.
Einfluss von Östrogenen und Statinen
Nachdem pharmakoepidemiologische Studien einen möglichen positiven Einfluss von Östrogenpräparaten auf das Demenzrisiko fanden, ist dies durch klinische Studien bei Frauen mit altersbedingter Menopause widerlegt. Ebenso ergaben Prophylaxe- und Behandlungsstudien mit Statinen keinen Hinweis für einen Nutzen.
Einfluss des Geschlechts
Frauen sind im Vergleich zu Männern von der AD häufiger betroffen (Verhältnis Alzheimer-DemenzGeschlechtca. 3 : 2). Dieses Übergewicht des weiblichen Geschlechts scheint auch nach Korrektur für Lebenserwartung und Länge des Krankheitsverlaufs fortzubestehen. Ob dies auf hormonale Unterschiede zurückgeführt werden kann, ist noch unklar.
Vermindertes Alzheimer-Risiko bei Patienten mit vorbestehender rheumatoider Arthritis
Alzheimer-Demenzprotektive FaktorenEpidemiologische Untersuchungen an Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) zeigen bei dieser Patientengruppe eine Halbierung des Risikos, später an einer AD zu erkranken. Welche Faktoren hierbei die Protektion vermitteln, ist unklar. Bei der RA liegt ein chronisch-entzündlicher Prozess der Gelenke unklarer Ätiologie vor. Auch bei der AD wurden Entzündungsparameter nachgewiesen (s. „Pathogenese“). Da bei der RA meist über längere Zeit eine antiinflammatorische Therapie durchgeführt wird, könnte hierin die entscheidende Protektion gegen das Auftreten einer späteren AD liegen.
Protektive Effekte antiinflammatorischer Substanzen
In mehreren epidemiologischen Studien konnte eine inverse Korrelation zwischen dem Auftreten einer AD und dem früheren Gebrauch nichtsteroidaler antiinflammatorischer Substanzen nachgewiesen werden (In't Veld et al. 2001). Diesbezüglich durchgeführte Behandlungsstudien bei Patienten mit einer manifesten Demenz konnten jedoch keinen überzeugenden Effekt belegen.
Antikörper gegen das Aβ-Peptid
Alzheimer-DemenzAnti-Amyloid-AntikörperIn mehreren klinischen Studien konnte gezeigt werden, dass Anti-Amyloid-AntikörperAnti-Amyloid-Antikörper, Alzheimer-Demenz die Amyloidablagerungen im Gehirn von Menschen mit einer AD reduzieren können. Trotz dieser Wirkung auf die neuropathologischen Veränderungen ließen sich in parallel laufenden Untersuchungen zu den kognitiven Veränderungen im Verlauf über 1–2 Jahre keine Unterschiede zu einer randomisierten Vergleichsgruppe finden. Ein Grund für eine fehlende Wirkung könnte dabei an dem späten Zeitpunkt des Behandlungsbeginns liegen, zu dem bereits ausgedehnte Amyloidablagerungen vorlagen. Studien mit Anti-Amyloid-Antikörpern bei älteren Menschen zur Demenzprophylaxe laufen derzeit.

Resümee

Hauptrisikofaktor für das Auftreten einer AD ist das Lebensalter. Ein erhöhtes Risiko besteht auch beim Vorhandensein weiterer neurologischer Erkrankungen in der Familie, wobei diese Risikoerhöhung multifaktoriell bedingt zu sein scheint. Weitere Risikofaktoren sind geringe Schulbildung sowie Schädel-Hirn-Traumen.

Diagnostische Abklärung eines Verdachts auf Alzheimer-Demenz
Für die AD müssen die ICD-10-Demenzkriterien erfüllt sein, also Abnahme des Gedächtnisses, eine weitere Alzheimer-DemenzRisikofaktorenneuropsychologische Teilleistungsschwäche (Orientierung, Praxie, Rechenvermögen) und eine Beeinträchtigung der sozialen Aktivität. Zusätzlich muss nach ICD-10 ein schleichender Verlauf vorliegen und eine andere Demenzursache ausgeschlossen werden (Tab. 8.9).
Ausführlichere Kriterien wurden vom National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (NINCDS) und der Alzheimer's Disease and Related Disorders Association (ADRDA) in den USA entworfen. Sie erlauben die Diagnosestellung einer wahrscheinlichen AD in Abwesenheit einer Beeinträchtigung des Alltagslebens. Die Beeinträchtigung des Alltagslebens ist aber gerade in der ICD-10 eine notwendige Diagnosevoraussetzung. Ebenso erlauben die NINCDS/ADRDA-Kriterien die Diagnose einer möglichen AD in Anwesenheit einer anderen Erkrankung, die demenzverursachend sein kann, aber nicht für die Demenzursache gehalten wird. In der ICD-10 würde eine solche Konstellation die Diagnose einer AD verbieten (Tab. 8.10).
Anamnese (Eigen- und Fremdanamnese)
Neben biografischen Angaben und Vorerkrankungen sollten insbesondere folgende Punkte exploriert werdenAlzheimer-DemenzAnamnese:
  • Schädel-Hirn-Traumen

  • Hinweise auf endokrinologische Erkrankungen (Diabetes mellitus, Hypothyreose)

  • Hypertonie

  • Akute oder chronische Entzündungen

  • Neurologische Vorerkrankungen oder neurologische Ausfälle

  • Medikamenteneinnahmen über längere Zeiträume

Bei der aktuellen Anamnese sind die persönlichen Umstände und die im Vordergrund stehenden Beschwerden bei Beginn der Erkrankung wichtig. Diese Angaben sollten auch im Gespräch mit einem oder besser mehreren Angehörigen nochmals erhoben werden. Hierbei ist insbesondere der Verlauf der Erkrankung von entscheidendem Interesse. Die Frage, ob die Symptomatik abrupt oder gleichmäßig progredient oder fluktuierend verläuft, sollte eindeutig geklärt werden. Ebenso ist die Information über ein Schädeltrauma bei Beginn der Symptomatik, über eine (evtl. nur kurzzeitige und vorübergehende) Lähmung oder über Hirnnervenausfälle ein entscheidender differenzialdiagnostischer Hinweis.
Klinischer Status
Leistungsminderungen anderer Organe wie Herz, Endokrinium, Leber, Niere sowie Malabsorptionssyndrome können zu einem demenziellen Syndrom beitragen.
Neurologische Untersuchung
Alzheimer-Demenzneurologische UntersuchungFokalneurologische Ausfälle sprechen gegen eine AD. Besondere Beachtung verdient die Hirnnervenfunktion. Diskrete Zeichen einer (Pseudo-)Bulbärparalyse (Bulbärparalyse, Alzheimer-DemenzPseudobulbärparalyse, Alzheimer-DemenzSchluck- und ArtikulationsstörungenArtikulationsstörungen, Alzheimer-Demenz) können auf eine subkortikale vaskuläre Enzephalopathie, eine demenzielle Symptomatik im Zusammenhang mit einer Motoneuronerkrankung oder auf eine progressive supranukleäre ParalyseParalyse, progressivesupranukleäre hinweisen. Bei der progressiven supranukleären Paralyse finden sich auch eine Blicksenkerparese und starre Extension der Halswirbelsäule sowie eine vermehrte Fallneigung nach hinten. Eine einseitig als Apraxie erscheinende Beeinträchtigung, evtl. zusammen mit automatischen Bewegungen der betroffenen Hand (Alien-Limb-Syndrom), kann auf eine kortikobasiläre Degeneration hinweisen. Eine fehlende Lichtreaktion bei erhaltener Konvergenzreaktion (Robertson-Zeichen) weist auf eine Neurolues hin.
Im Rahmen des gesamten Neurostatus sollte auch die Untersuchung der primären Sinnesleistungen erfolgen. Defizite im Rahmen neuropsychologischer Tests aufgrund von Schwerhörigkeit oder Einbußen der Sehkraft stellen natürlich keine demenzielle Symptomatik dar.
Zeichen einer Polyneuropathie oder einer Schwerpunktneuropathie können auf einen bisher unerkannten Diabetes mellitus, auf eine toxisch-nutritive Schädigung, eine Vaskulitis oder auf ein paraneoplastisches Geschehen hinweisen und somit wichtige Polyneuropathiedifferenzialdiagnostische Hinweise mit Blick auf die DemenzDemenzDD geben. Ein schleppender Gang kann auf einen Normaldruckhydrozephalus hindeuten.
Psychiatrische Untersuchung
Alzheimer-Demenzpsychiatrische UntersuchungDemenzDDDer psychiatrischen Untersuchung kommt besondere Bedeutung zu. Die Abgrenzung zu einer „depressiven Pseudodemenz“ kannPseudodemenzdepressive ausgesprochen schwierig sein. Depressive Störungen sind im Alter oft mit Konzentrations- und Gedächtnisstörungen assoziiert. Der depressive Affekt kann bei älteren Menschen schlecht erkennbar sein; auch bei Nachfrage werden depressive Verstimmungen oft nicht angegeben, sondern durch Klagen über multiple Körperbeschwerden ersetzt. Meist sind Schlafstörungen mit Früherwachen und morgendlichem Grübeln der entscheidende Hinweis auf eine relevante depressive Störung. Auch schizophrene Psychosen oder isolierte Wahnerkrankungen zählen zur Differenzialdiagnose einer DemenzSchizophrenieDDWahnstörungenDD.
Eine Bewusstseinsstörung muss ausgeschlossen werden und spricht (auch wenn sie nur fluktuierend auftritt) gegen eine AD. Auch sollte eine bereits gestellte Demenzdiagnose nicht dazu führen, dass delirante Zustände, z. B. infolge unerwünschter Medikamenteneffekte bzw. Intoxikationen (anticholinerges Syndrom) oder aufgrund von hohem Fieber (Infekte) oder endokrinen Entgleisungen (Hypoglykämie), übersehen werden.
Neuropsychologische Untersuchung
Alzheimer-Demenzneuropsychologische TestverfahrenDurch eine klinisch-neuropsychologische Untersuchung sollten zuerst Konzentration, Aufmerksamkeit und Auffassungsgabe, Merkfähigkeit und Altgedächtnis, Orientierung zu allen Qualitäten, Praxie, Gnosie, Kalkulie und Sprache geprüft werden. Die neuropsychologischen Leistungen sollten im Anschluss an die freie klinische Untersuchung möglichst mithilfe eines Minimums an Testinventaren standardisiert erfasst werden.
Als Standard-Kurztest bietet sich die MMSE anMini Mental State Examination (MMSE)Demenz. Zusammengefasst mit der Hachinski-Skala, die hauptsächlich Risikofaktoren für eine vaskuläre Demenz erfasst, findet sich die MMSE auch im Münchener SIDAM-Interview wieder (SIDAM: Strukturiertes Interview für die Diagnose einer Demenz vom Alzheimer-Typ, Multi-Infarkt-Demenz und Demenzen anderer ÄtiologieSIDAM (Strukturiertes Interview für die Diagnose einer Demenz vom Alzheimer-Typ, Multi-Infarkt-Demenz und Demenzen anderer Ätiologie)). Eine Auswertung der im Interview ankreuzbaren Befunde erfolgt über ein Punktesystem. Eine Untersuchung mit der MMSE dauert ca. 20 min, mit dem SIDAM ca. 45 min.
Eine ausführlichere Erfassung kognitiverCERAD-Testbatterie, Alzheimer-Demenz DefiziteAlzheimer-DemenzCERAD-Testbatterie gelingt mit der CERAD-Testbatterie, einer Sammlung von neuropsychologischen Testverfahren, die in den USA von einem Expertengremium (Consortium to Establish a Register for Alzheimer's Disease) zusammengestellt wurde und deren Übersetzung von den meisten Memory-Ambulanzen im deutschen Sprachraum genutzt wird, zumal eine aktuelle Normierung in Europa vorgenommen wurde (A. Monsch, Memory Clinic Basel, Schweiz). Für Verlaufsbeurteilungen kann die Alzheimer's Disease Assessment Scale (ADASADAS (Alzheimer's Disease Assessment Scale)) verwendet werden. Die Einstufung anhand eines dieser umfangreichen Inventare erfordert eine 1- bis 2-stündige Untersuchungsphase. Verhaltensauffälligkeiten können durch Befragung einer engen Bezugsperson mit dem systematischen Interview NPI (Neuropsychiatric Inventory), Alzheimer-Demenzdes Neuropsychiatric Inventory (NPI) erfasst und skaliert werden.
Laborchemische Untersuchungen
Alzheimer-Demenzlaborchemische ParameterLaborparameter, die eine eindeutige positive Diagnose einer AD ermöglichen, stehen derzeit nicht zur Verfügung, wobei die Entwicklungen auf diesem Gebiet deutlich voranschreiten. Untersuchungen zum Nachweis von Aβ-Peptiden und τ-Protein im Liquor zeigen eindeutige Unterschiede zwischen Patienten mit AD und Patienten ohne organische Erkrankung. Die Unterschiede zwischen Patienten mit AD und einer Demenz anderer Genese sind weniger eindeutig. Diese Diagnostik ist mittlerweile in vielen Laboren etabliert (Tab. 8.11).
Spezifischer als der globale Nachweis einer erhöhten Konzentration des τ-ProteinsTau-Protein, Alzheimer-Demenz im Liquor scheint dieAlzheimer-DemenzTau-Protein Messung des Anteils an hyperphosphoryliertem τ. Die Höhe der τ-Konzentration im Liquor korreliert hierbei jedoch nicht mit der Dauer der Erkrankung oder der Schwere der Demenz. Die Messung von Aβ1–42-Peptiden im Liquor zeigt einen Abfall bei beginnender AD, z. T. schon bei einer leichten kognitiven Störung. Die gemeinsame Bestimmung von Aβ1–40 und Aβ1–42 und die Bildung eines Quotienten sind den Einzelmessungen überlegen. Den Anforderungen der Präanalytik (z. B. bzgl. der zu verwendenden Probenröhrchen) ist Rechnung zu tragen, da verschiedene Kunststoffmaterialien die Werte verfälschen können.
Apparative Zusatzdiagnostik
EKGAlzheimer-DemenzEEG/EKGAlzheimer-Demenzapparative ZusatzdiagnostikHinweise auf eine KHK als Zeichen einer Tendenz zu vaskulären Erkrankungen, Rhythmusstörungen als Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse.
EEGBei der AD findet sich anfänglich eine Reduktion der Alpha-Ausprägung, oft mit nur fokaler Verlangsamung. Später findet sich eine zunehmende diffuse allgemeine Verlangsamung mit parietotemporal vermehrt eingestreuten Theta- und Delta-Wellen. Leichte Allgemeinveränderungen treten aber auch bei 20–40 % nicht dementer alter Menschen auf und können deshalb für sich allein nicht zur positiven Diagnose einer Demenz herangezogen werden.
Morphologische BildgebungAlzheimer-DemenzcCT/MRT Zur Abklärung eines demenziellen Syndroms gehört ein Verfahren zur morphologischen Bildgebung, also eine kranielle Computertomografie (cCT) oder eine Magnetresonanztomografie (MRT). Es dient dem Ausschluss anderer Ursachen eines demenziellen Syndroms, z. B. eines Normaldruckhydrozephalus, vaskulärer Läsionen oder einer Raumforderung. Der Nachweis stattgehabter zerebraler Ischämien weist auf eine vaskulär bedingte oder mit bedingte Demenzursache hin; leichte Marklagerveränderungen sollten jedoch nicht überbewertet werden. Moderne Verfahren der computergestützten Bildanalyse erlauben in Zukunft eine direkte Berechnung des Demenzrisikos. Allerdings ist eine alleinige Bewertung der Bildgebung ohne klinische Befunde nicht angebracht.
Für die Ausschlussdiagnostik eines raumfordernden Prozesses kann ein cCT als ausreichend angesehen werden. Ein unauffälliges cCT lässt eine vaskuläre DemenzVaskuläre DemenzenBildgebungsbefunde unwahrscheinlich erscheinen; vaskulär bedingte Veränderungen im CT erlauben bei entsprechender Klinik die Diagnose einer vaskulären DemenzDemenzvaskuläresiehe Vaskuläre Demenzen. Sollte trotz des Verdachts auf eine infarktbedingte Demenz (Vorliegen vaskulärer Risikofaktoren, plötzlicher Beginn der Symptomatik, fokalneurologische Zeichen) kein erklärender Befund im cCT gefunden werden, ist eine MRT-Untersuchung indiziert, die eine deutlich bessere Auflösung bietet und damit die Identifikation auch kleiner Läsionen ermöglicht.
  • Marklagerveränderungen (Leukoaraiosis): Veränderungen des Marklagers lassen sich im cCT zwar nur mit einer geringen Sensitivität, dafür aber mit einer hohen Marklagerveränderungen (Leukoaraiosis)Spezifität bzgl. ihrer pathogenetischen LeukoaraiosisRelevanz darstellen. Obwohl die Leukoaraiosis in ihrer volumenmäßigen Ausdehnung das demenzielle Syndrom nicht proportional bestimmt, sollte Alzheimer-DemenzMarklagerveränderungenfür eine signifikante pathologische Wertigkeit mindestens ein Viertel des Marklagers verändert sein. Geringere, aber z. T. auch größere Ausdehnungen finden sich sowohl bei klinisch unauffälligen alten Menschen als auch bei später neuropathologisch gesicherten Alzheimer-Demenzen. Zur Beurteilung von Marklagerveränderungen in der MRT sollte nicht allein auf T2-gewichtete MR-Bilder zurückgegriffen werden. Im Gegensatz zu Marklagerveränderungen im cCT-Bild kann ein Teil der im T2-Bild erkannten Veränderungen nicht als sicher pathologisch beurteilt werden.

  • Kortikale Infarkte: Die Darstellung kortikaler Infarktareale mit einem bildgebenden Verfahren stützt die Verdachtsdiagnose einer vaskulär bedingten DemenzVaskuläre Demenzenkortikale Infarkte. Lässt sich aufgrund der anamnestischen Angaben der Zeitpunkt der Ischämie bestimmen und liegt diese in einem Zeitraum von 3 Monaten vor Beginn der Alzheimer-Demenzkortikale Infarktedemenziellen Symptomatik, dann ist die Diagnose einer vaskulären Demenz wahrscheinlich.

  • Atrophiezeichen im cCTAlzheimer-DemenzAtrophiezeichen und MRT bei Patienten mit AD: Ein Fünftel aller Patienten mit AD weist im cCT einen Normalbefund auf. Bei Gruppenuntersuchungen zeigen diese Patienten im Durchschnitt eine stärker ausgeprägte äußere Atrophie des medialen Temporallappens sowie eine Erweiterung des temporalen Anteils des Seiten- und des III. Ventrikels. Der sowohl im cCT als auch im MRT nachweisbare Verlust an Hirngewebe entspricht der Atrophie des Hippokampus und parahippokampaler Areale. Werden Gruppen von Patienten und gesunden Gleichaltrigen untersucht, unterscheiden sich die statistischen Mittelwerte der Atrophiemaße sowohl zwischen Gesunden und Erkrankten als auch zwischen leicht und schwer Dementen. In den einzelnen Gruppen ergibt sich aber eine große Streuung, sodass im Einzelfall das Vorhandensein oder Fehlen von Atrophiezeichen nicht diagnoseweisend ist. Spezielle Aufnahmesequenzen und Auswertungsalgorithmen erbringen eine höhere Spezifität. Patienten mit AD verlieren in den Jahren nach Diagnosestellung im Schnitt viermal so viel Hirngewebe wie gesunde Gleichaltrige.

Single Photon Emission Computer Tomography (SPECT)Alzheimer-DemenzSPECT-BefundeIm Gegensatz zu den bildgebenden Verfahren, die hauptsächlich morphologische Aspekte des Gehirns abbilden, werden durch SPECT-Untersuchungen funktionelle Zustände abgebildet. SPECT-Untersuchungen gehören nicht zu den Standarduntersuchungen der Demenzdiagnostik und können die morphologische Bildgebung nicht ersetzen. Durch Injektion (von Technetium-markierten Aminen) oder Inhalation (von Xenon-Isotopen) radioaktiver Substanzen kann die regionale zerebrale Durchblutung bildgebend dargestellt werden. Bei der AD findet sich meist eine Reduktion des parietotemporalen, z. T. auch des frontalen zerebralen Blutflusses.
Positronenemissionstomografie (PET)Deutlich genauer als die SPECT bildet die PETAlzheimer-DemenzPET-Befunde einen funktionellen Zustand ab. Zur Abklärung von demenziellen Syndromen wird i. d. R. die Glukoseutilisation mit 18-Fluordesoxyglukose untersucht. Die Anreicherung von Glukose in Hirnarealen entspricht der synaptischen Aktivität in diesen Gebieten und integriert den Stoffwechselzustand des Gehirns über den Zeitraum der Tracerinjektion bis zur Aufnahme (ca. 30 min, meistens Ruhebedingung). Die PET erlaubt zumeist bereits im Frühstadium der AD den Nachweis einer parietotemporalen Glukoseminderutilisation, wobei auch hier Befundüberlappungen mit gesunden Kontrollpersonen vorkommen können. Ein linksseitiger Hypometabolismus korreliert mit sprachlichen und ein rechtsseitiger Hypometabolismus mit visuell-räumlichen Defiziten. Eine Abnahme der Glukoseutilisation im weiteren Verlauf spiegelt die Zunahme der neuropsychologischen Defizite wider. Obwohl diese Untersuchung noch nicht zu den standardisierten Alzheimer-DemenzGlukoseminderutilisationMethoden gehört, kann im Einzelfall ein positiver PET-Befund die frühe Diagnose einer AD unterstützen. Ein PET-Befund kann aber für sich allein keine Alzheimer-Diagnose begründen. In den letzten Jahren wurden zunehmend Amyloid-Tracer in Alzheimer-DemenzAmyloid-Tracermehreren universitären PET-Zentren verfügbar. Diese Tracer, so etwa Pittsburgh-Compound-B, Flutemetamol, Flubetapir oder Flubetaben binden an Amyloidplaques. Die Trennung der Patienten mit einer AD von gesunden Kontrollen gelingt sehr gut, wobei bereits in einem sehr frühen symptomarmen Stadium ein starkes, beim Fortschreiten der Erkrankung kaum zunehmendes Signal erhalten wird.

Resümee

Zur Diagnostik einer AD müssen behandelbare Demenzursachen ausgeschlossen werden. Besondere Bedeutung kommt hierbei der morphologischen Bildgebung zu. Die Frage, ob die Symptomatik im Zusammenhang mit einer depressiven Störung steht, lässt sich nur durch eine ausführliche psychiatrische Exploration klären. Der Demenzgrad sollte durch psychometrische Tests dokumentiert werden.

Medikamentöse und nichtmedikamentöse Therapie
Nootropika mit unspezifischer Wirkung auf Stoffwechsel und Durchblutung
Alzheimer-Demenzmedikamentöse TherapieIn der Gruppe der NootropikaNootropikaAlzheimer-Demenz finden sich Medikamente ohne spezifischen Angriffspunkt. An dieser Stelle seien einige Substanzen dieser Gruppe genannt, die meist sowohl bei Demenzen vaskulärer Genese als auch bei der AD zum Einsatz kommen. Eine Übersicht über die medikamentösen Therapieansätze bei kognitiven Defiziten im Rahmen einer AD gibt Tab. 8.12.
Ginkgo-PräparateGinkgo-PräparateAlzheimer-DemenzAlzheimer-DemenzGingko-PräparateDie experimentell nachgewiesene Funktion von Ginkgo-Inhaltsstoffen als Radikalfänger oder ihre Wirkung auf die Aktivität von Mikrogliazellen könnten einer möglichen Wirkung zugrunde liegen. Nach 2010 wurden noch placebokontrollierte Studien aus der Ukraine und Russland vorgelegt, die Hinweise auf eine Wirksamkeit enthalten. Die S3-Leitlinie Demenzen gibt für die Behandlung mit Ginkgo-Präparaten eine „Kann“-Bewertung.

EbM

Durch Ginkgo biloba lassen sich kognitive Beeinträchtigungen zwar im Kurzzeitverlauf reduzieren, über eine längere Zeitspanne (24 Wochen) ließ sich dieser positive Effekt jedoch nicht mehr nachweisen. Eine auf ärztlichem Urteil basierende globale Verbesserung ergab sich nur für höhere Dosen (mindestens 200 mg). Positive Effekte wurden – dosisunabhängig – im Hinblick auf die Alltagsaktivitäten gefunden (Evidenzstufe Ia: Birks und Grimley Evans 2009). Diese Befunde beruhen auf einem diagnostisch heterogenen Patientengut (Demenz, kognitive Beeinträchtigung). Aufgrund methodischer Mängel der zugrunde liegenden Studien, kleiner Fallzahlen und der Tatsache, dass die auf zwei methodisch anspruchsvollen Studien basierenden Befunde negativ ausfielen, sehen die Autoren jedoch gegenwärtig keine überzeugende Evidenz für die Wirksamkeit von Ginkgo biloba.

PiracetamPiracetamAlzheimer-DemenzBei Dosierung von Piracetam im empfohlenen Bereich von 8–13 g/d kann es zu erheblichen Unruhezuständen kommen.

EbM

Eine Cochrane-Metaanalyse (Flicker und Grimley 2004) kommt zu dem Schluss, dass die bisher vorliegende Evidenz den Einsatz von Piracetam nicht stützt, da trotz der Effekte in globalen Fremdbeurteilungsskalen in spezifischeren Tests keine positiven Effekte nachweisbar waren.

Hydergin®Hydergin®, Alzheimer-DemenzUnter diesem Warennamen wurde 1949 in den USA erstmals ein Derivat des Ergotoxins als Substanz zur Steigerung der kognitiven Leistung in den Verkehr gebracht.

EbM

Eine Cochrane-Metaanalyse (Evidenzstufe Ia: Schneider et al. 2000) zur Wirksamkeit von Hydergin ergab eine signifikante Zunahme guter Beurteilungen im Rahmen einer globalen Fremdbeurteilung. Einschränkend wurde jedoch auf die heterogene Studienpopulation und die nicht mehr aktuellen Diagnosekriterien hingewiesen, sodass abschließend der Effekt von Hydergin bei Demenzerkrankungen als unsicher gilt.

NicergolinNicergolinAlzheimer-DemenzDieses seit über 30 Jahren eingesetzte Alkaloid hat eine leichte vasodilatatorische Komponente und eine leichte adrenolytische sowie dopaminerge Wirkung. Es verbessert die Glukoseutilisation von Nervenzellen. Aufgrund möglicher Fibrosierung durch Ergotaminpräparate rät die Europäische Medizinische Agentur (EMA) seit 2013 vom Einsatz von Nicergolin und Hydergin ab.

EbM

Eine Cochrane-Metaanalyse (Evidenzstufe Ia: Fioravanti und Flicker 2001) ergab in heterogenen Gruppen von Alterspatienten positive Effekte von Nicergolin auf die Verhaltenssymptome (Sandoz Clinical Assessment Geriatric Scale) kognitiver Funktionen und auf die globale klinische Einschätzung. Ein signifikanter Effekt auf die kognitive Leistung (ADAScog) von Patienten mit klar diagnostizierter AD konnte in Ermangelung von Studien nicht definitiv bestätigt werden.

Vitamine und Nahrungsergänzungsmittel
ThiaminThiamin(mangel)Alzheimer-DemenzAlzheimer-DemenzVitamine/Nahrungsbestandteile

EbM

Ein Cochrane-Review (Rodriguez et al. 2001) konnte nur drei Studien aus dem Zeitraum 1988–1993 berücksichtigen, in denen zumindest ein Teil der für die Analyse wichtigen Daten veröffentlicht wurde. Insgesamt ließ sich die potenzielle Wirksamkeit von Thiamin wegen der geringen Anzahl von Studien und der ungenügenden Berichterstattung nicht beurteilen.

Vitamin EVitamin EAlzheimer-Demenz

EbM

Trotz vieler kleiner Studien wurden in einem Cochrane-Review (Farina et al. 2017) nur zwei Studien zu Patienten mit AD bzw. leichter kognitiver Beeinträchtigung identifiziert, welche die Analysekriterien erfüllten. Aufgrund der in diesen Studien schwierig zu interpretierenden Daten besteht keine hinreichende Evidenz zum Einsatz von Vitamin E bei AD.

Omega-3-Fettsäuren

EbM

Für den Einsatz von Omega-3-Fettsäuren bei der AD liegt gute Evidenz für eine fehlende Wirksamkeit hinsichtlich Symptomatik, Alltagsaktivitäten, neuropsychologischem Funktionsstatus und depressiver Symptomatik vor (Burckhardt et al. 2016). Für andere Demenzformen fanden sich keine verwertbaren Studien.

Medikamente mit Einfluss auf die Neurotransmission
Da unterschiedliche Neurotransmittersysteme bei der AD betroffen sind, wird eine Verstärkung der Neurotransmission für cholinerge und aminerge Systeme als therapeutisches Substitutionsprinzip diskutiert. Therapieansätze mit direkten Rezeptoragonisten für die cholinerge Neurotransmission erbrachten keine positiven Effekte. Zurzeit werden hauptsächlich CholinesterasehemmerCholinesterasehemmerAlzheimer-DemenzAlzheimer-DemenzCholinesterasehemmer zur Unterbrechung des Acetylcholinabbaus eingesetzt (Tab. 8.13). In England empfahl das National Institute of Clinical Excellence (NICE, www.nice.uk.org) letztendlich im Rahmen der Kosten-Nutzen-Debatte Cholinesterasehemmer für den Einsatz bei AD. Positive, wenn auch geringe Effekte wurden den Cholinesterasehemmern auch vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG, www.iqwig.de) bescheinigt.

EbM

Cholinesterasehemmer haben sich im Hinblick auf die Verbesserung der kognitiven Funktionen, den klinischen Gesamteindruck und die Alltagsaktivitäten gegenüber einer Placebobehandlung als überlegen erwiesen (Evidenzstufe Ia: Birks 2006). Zwischen Donezepil, Galantamin und Rivastigmin ergaben sich keine Wirksamkeitsunterschiede.

DonepezilDonepezilAlzheimer-DemenzAlzheimer-DemenzDonepezilSeit 1997 steht in Deutschland zur Behandlung der AD der Cholinesterasehemmer Donepezil zur Verfügung. Aufgrund der langen HWZ von 70 h findet bei kontinuierlicher Gabe der Startdosis von 5 mg eine langsame Eindosierung statt. Nach 4–8 Wochen sollte eine Erhöhung auf 10 mg erfolgen. Aufgrund neuerer Studien bei Menschen mit schwerer Demenz (MMSE < 10 Punkte) empfehlen die deutschen S3-Leitlinien die Fortführung einer Behandlung auch bei Verschlechterung in den Bereich der schweren Demenz hinein. Auch in der englischen NICE-Leitlinie wird das Absetzen bei Erreichen eines niedrigen MMSE nicht mehr empfohlen, obwohl dies außerhalb des Zulassungsbereichs liegt.

EbM

Eine Cochrane-Metaanalyse (Evidenzstufe Ia: Birks und Harvey 2006) kommt zu dem Schluss, dass bei Patienten mit leichter und mittelschwerer bis schwerer AD über einen Zeitraum von bis zu 52 Wochen unter der Einnahme von Donepezil eine moderate Verbesserung der Kognition sowie eine positivere ärztliche Fremdbeurteilung nachweisbar sind. Keine Verbesserung ergab sich bei der Selbstbeurteilung der Patienten im Bereich Lebensqualität.

RivastigminRivastigminDemenzAlzheimer-DemenzRivastigminAls weiterer Cholinesterasehemmer ist in Deutschland Rivastigmin zur Behandlung der AD verfügbar. Es wurden die typischen Nebenwirkungen von cholinerg wirkenden Medikamenten beobachtet, weshalb eine langsame Eindosierung, beginnend mit 2 × 1,5 mg/d, notwendig ist. Bei Unverträglichkeit der rasch anflutenden Tabletten ist eine transdermale Applikationsart in Form von Pflastern eine Alternative. Für die Pflaster liegen drei Dosisstufen (4,6/9,5/13,3 mg pro 24 h) vor Nach 6-monatiger Behandlung mit 9,5 mg/24 h und klinischer Progression kann die Dosis auf 13,3 mg/24 h erhöht werden.

EbM

In einer Cochrane-Metaanalyse (Evidenzstufe Ia: Birks et al. 2015) wurde festgestellt, dass Rivastigmin bei leichter und mittelschwerer AD eine nützliche Verbesserung der kognitiven Funktion und des Aktivitätsniveaus im Alltag bewirkt, falls es in Dosen von 6–12 mg/d eingesetzt wird. Allerdings waren diese Effekte insgesamt nur schwach ausgeprägt. Positive Effekte auf Bezugspersonen ließen sich nicht nachweisen.

GalantaminGalantaminAlzheimer-DemenzAlzheimer-DemenzGalantaminDieser ursprünglich aus Pflanzen isolierte und mittlerweile synthetisch hergestellte Cholinesterasehemmer wurde 2000 in Deutschland zugelassen. Aufgrund der cholinergen Nebenwirkungen sollte auch hier eine langsame Titration erfolgen.

EbM

Einer Cochrane-Metaanalyse (Evidenzstufe Ia: Loy und Schneider 2006) zufolge ist für Galantamin ab einer Dosis von 8 mg/d ein konsistenter positiver Effekt bei der Behandlung der milden und moderaten AD über einen Zeitraum von 6 Monaten belegt. Dieser positive Effekt spiegelte sich sowohl auf Einschätzungsskalen (klinischer Gesamteindruck, Beurteilungen der ATLs, Beurteilung von Verhaltensauffälligkeiten) als auch in kognitiven Testuntersuchungen wider. Eine Dosierung von 16 mg/d scheint einer Dosierung von 24 mg/d nicht unterlegen zu sein, wobei die niedrigere Dosierung besser vertragen wird. Bezüglich ihres Wirkungs- und Nebenwirkungsprofils ist die retardierte Tablettenform mit täglicher Einmalgabe der 2-mal täglichen unretardierten Gabe vergleichbar.

Leitlinien

AWMF-S3-Leitlinie Demenzen 2016

  • Acetylcholinesterase-Hemmer (Alzheimer-DemenzCholinesterasehemmerAcetylcholinesterasehemmer, Alzheimer-DemenzAChE-Hemmer) sind hinsichtlich der Fähigkeit zur Verrichtung von Alltagsaktivitäten sowie der Besserung kognitiver Funktionen und des ärztlichen Gesamteindruck bei der leichten bis mittelschweren Alzheimer-Demenz wirksam, und eine Behandlung wird empfohlen. Alzheimer-DemenzAWMF-S3-Leitliniemedikamentöse TherapieAChE-Hemmer sind wirksam im Hinblick auf Alltagsaktivitäten, kognitive Funktionen und ärztlichen Gesamteindruck bei der leichten bis mittelschweren AD, und eine Behandlung wird empfohlen.

  • Es soll die höchste verträgliche Dosis angestrebt werden.

  • Die Auswahl eines AChE-Hemmers sollte sich primär am Neben- und Wechselwirkungsprofil orientieren, da keine ausreichenden Hinweise für klinisch relevante Unterschiede in der Wirksamkeit der verfügbaren Substanzen vorliegen.

  • AChE-Hemmer können bei guter Verträglichkeit im leichten bis mittleren Stadium fortlaufend gegeben werden.

  • Auch bei Langzeitbehandlung und klinischer Progredienz ins mittlere bis schwere Krankheitsstadium ist ein Absetzen von AChE-Hemmern mit einem Risiko für eine klinische Verschlechterung bei der AD assoziiert. Ein Absetzversuch kann nur vorgenommen werden, wenn Zweifel an einem günstigen Nutzen-Nebenwirkungs-Verhältnis auftreten.

  • Wenn Zweifel an einem günstigen Nutzen-Nebenwirkungs-Verhältnis eines AChE-Hemmers auftreten, kann das Umsetzen auf einen anderen AChE-Hemmer erwogen werden.

  • Es gibt Hinweise für eine Wirksamkeit von Donepezil bei AD im schweren Krankheitsstadium in Bezug auf Kognition, Alltagsfunktionen und klinischen Gesamteindruck und für Galantamin in Bezug auf die Kognition. Die Weiterbehandlung von vorbehandelten Patienten, die in das schwere Stadium eintreten, oder die erstmalige Behandlung von Patienten im schweren Stadium kann empfohlen werden.

  • Die Behandlung der schweren AD mit AChE-Hemmern stellt eine Off-Label-Behandlung dar, und die Schwierigkeit des Off-Label-Gebrauchs ist adäquat zu berücksichtigen.

NikotinNikotin ist ein cholinerger Agonist und beeinflusst die präsynaptische Freisetzung von Acetylcholin.

EbM

Einem Cochrane-Review (López-Arrieta und Sanz 2001) zufolge reichte die Studienlage nicht aus, um die Wirkung von Nikotin in der Behandlung der AD zu beurteilen.

AcetylcholinvorstufenAlzheimer-DemenzAcetylcholinvorstufenLecithinLecithin, Alzheimer-Demenz als Vorstufe des Acetylcholins wurde in mehr als 20 Studien sowohl bei der AD als auch bei Demenzen im Zusammenhang mit dem Parkinson-Syndrom sowie bei subjektiven Gedächtnisstörungen untersucht, ohne dass überzeugende Ergebnisse veröffentlicht wurden. L-alpha-Glycerylphosphorylcholin („choline alfoscerate“), eine weitere Vorstufe, soll einer Studie zufolge zusammen mit Donepezil positive Effekte auf die Apathie bei Demenz haben. Mehrere Hersteller von Nahrungsergänzungsmittel bieten Produkte mit entsprechenden Vorstufen an.

EbM

Ein Cochrane-Review (Higgins und Flicker 2000) zur Wirksamkeit von Lecithin schließt mit der Feststellung, dass die derzeitige Datenlage den Gebrauch von Lecithin nicht ausreichend stützt. Nur ein geringer Teil der Studien fand aus Gründen mangelnder Berichterstattung Eingang in eine Metaanalyse.

Durch Unterschiede im Studiendesign bedingt können die maximale Wirksamkeit der verschiedenen Cholinesterasehemmer bzw. ihre Nebenwirkungsraten nicht gegeneinander abgewogen werden. Auch die vorliegenden Vergleichsstudien zwischen zwei Cholinesterasehemmern sind nicht aussagekräftig. Ferner ist gänzlich unklar, ob über die Cholinesterasehemmung hinausgehende Substanzeigenschaften (zusätzliche Hemmung weiterer Esterasen, allosterische Modulation am nikotinergen Acetylcholinrezeptor) für den Therapieerfolg zusätzlich nützlich sind. Vor allem bei einzelnen Subgruppen (fortgeschrittenere AD, V. a. zusätzliche Lewy-Körperchen) könnten diese Eigenschaften aus neurobiologischen Erwägungen eine Rolle spielen, wobei dies jedoch in Therapiestudien erst noch gezeigt werden muss.
GlutamatmodulatorenMemantin und Amantadin gehörenAmantadinAlzheimer-Demenz zu den Glutamatrezeptor-bindenden SubstanzenMemantinAlzheimer-DemenzGlutamatmodulatorenAlzheimer-DemenzAlzheimer-DemenzGlutamatmodulatorenAlzheimer-DemenzMemantinAlzheimer-DemenzAmantadin, die aufgrund ihrer Bindungskinetik eine schädliche glutamaterge Überstimulation blockieren können. Bisherige Untersuchungen zeigen einen verbesserten Krankheitsverlauf und Wirksamkeit bei mittleren bis schwereren Demenzstadien. Memantin wurde aufgrund von Studien speziell zur Behandlung der AD in diesen Krankheitsstadien zugelassen. Ab welcher Erkrankungsschwere Memantin sinnvollerweise eingesetzt wird, ist noch unklar.

EbM

Eine Metaanalyse (Evidenzstufe Ia: McShane et al. 2006) fand Evidenz für die Wirksamkeit von Memantin bei AD, gemischten Demenzformen und vaskulärer Demenz (abgebildet im klinischen Gesamteindruck) und Hinweise auf die Wirksamkeit im Bereich der ATLs. Der Effekt von Memantin bzgl. der Kognition beträgt bei moderater bis schwerer AD 2,97 Punkte in der Severe Impairment Battery (SIB), die nicht mit der ADAScog, dem Standardtest in den AChE-Hemmer-Studien, gleichgesetzt werden darf. In Studien zur leichten AD ergaben sich heterogene Ergebnisse. In zwei 8-monatigen Studien zu Memantin bei leichter bis mittelschwerer vaskulärer Demenz ließen sich positive Effekte auf die Kognition (Differenz zu Placebo im Schnitt 1,85 Punkte im ADAScog) und auf der Verhaltensebene finden.

Leitlinie

AWMF-S3-Leitlinie Demenzen 2016

  • Memantin ist bei Patienten mit moderater bis schwerer AD in Bezug auf Kognition, Alltagsfunktion und klinischen Gesamteindruck wirksam und sollte eingesetzt werden.Alzheimer-DemenzAWMF-S3-LeitlinieAlzheimer-DemenzMemantin

  • Eine Wirksamkeit von Memantin bei leichtgradiger AD ist nicht belegt. Memantin soll zur Behandlung von Patienten mit leichter AD nicht eingesetzt werden.

  • Für eine Add-on-Behandlung mit Memantin bei Patienten mit AD im leichten bis oberen mittelschweren Bereich (MMST: 15–22 Punkte), die bereits einen AChE-Hemmer erhalten, ließ sich keine Überlegenheit gegenüber einer Monotherapie mit einem AChE-Hemmer zeigen. Sie wird daher nicht empfohlen. Die Datenlage zu einer Add-on-Behandlung mit Memantin bei Patienten mit schwerer AD, die Donepezil erhalten, ist widersprüchlich. Eine Add-on-Behandlung kann erwogen werden.

D-CycloserinDas Antibiotikum D-CycloserinD-CycloserinDemenz moduliert NMDA-Rezeptoren und hat so Einfluss auf die glutamaterge Neurotransmission.

EbM

Eine Cochrane-Metaanalyse (Jones et al. 2002) von vier adäquat durchgeführten klinischen Studien konnte keinen Anhalt für einen positiven Effekt dieser Substanz finden.

Monoaminoxidase-B-InhibitorenMAO-B-HemmerAlzheimer-DemenzMAO-B-HemmerMAO-B-InhibitorenAlzheimer-Demenz wie z. B. Selegilin/L-Deprenyl erhöhen die Verfügbarkeit von Dopamin und Phenylethylamin und damit die aminerge Neurotransmission. Selegilin (L-Deprenyl) L-Deprenyl, Alzheimer-DemenzSelegilinAlzheimer-Demenzzeigte in 6 von 7 klinischen Studien eine Wirksamkeit bzgl. der kognitiven Symptomatik. Neben einer Verstärkung der aminergen Neurotransmission verhindern MAO-B-Hemmer auch das Entstehen von potenziell schädigenden intrazellulären Sauerstoffradikalen. Ob damit bei langfristigem Einsatz auch ein zusätzlicher neuroprotektiver Effekt verbunden ist, ließ sich in den Therapiestudien nicht nachweisen. Langzeitstudienergebnisse zeigen nur geringe Effekte. Wegen der Möglichkeit des gestörten Nachtschlafs sollte Selegilin (L-Deprenyl) vormittags verabreicht werden.

EbM

Obwohl eine Cochrane-Metaanalyse (Evidenzstufe Ia: Birks und Flicker 2003) eine begrenzte Evidenz für einen positiven Effekt von Selegilin auf kognitive Funktionen ergab, beurteilten die Autoren die Datenlage als zu unsicher, um die Standardgabe von Selegilin bei der Behandlung der AD empfehlen zu können.

Hormone
DehydroepiandrosteronDHEA kann sowohl in den Nebennieren als auch im Gehirn synthetisiert werden, wobei die Blutspiegel im Alter sinken. Unter verschiedenen tierexperimentellen Alzheimer-DemenzHormoneBedingungen wirkt DHEA Dehydroepiandrosteron (DHEA)Alzheimer-Demenzantiinflammatorisch und neuroprotektiv. Große Mengen von DHEA werden in den USA frei verkäuflich vertrieben und wegen ihrer Wirkung gegen „Alterungserscheinungen“ eingenommen. Bisher wurden keine Studien zum Einsatz von DHEA bei Demenzerkrankungen berichtet.
ÖstrogeneMetaanalysen zufolge gibt es gute Evidenz dafür, Östrogene, Alzheimer-Demenzdass die Gabe von Östrogenen in der Prophylaxe oder Behandlung der AD nicht sinnvoll ist.

EbM

Für eine Cochrane-Metaanalyse (Hogervorst et al. 2009) waren Daten aus 7 klinischen Studien zum Nutzen einer Östrogengabe bei Patientinnen mit AD verfügbar. Der Einsatz von Östrogenen bei diesen Patientinnen wird durch die Daten aus diesen Studien nicht gestützt. Eine umfangreiche Metaanalyse aller Prophylaxestudien belegt, das Östrogene nicht vor einer Demenz schützen (Marjoribanks et al. 2017).

Antiinflammatorische Therapie
Nichtsteroidale AntiphlogistikaAlzheimer-Demenzantiinflammatorische TherapieNeuropathologische Untersuchungen legen die Beteiligung eines chronisch-entzündlichen Geschehens an der Pathogenese der AD Antiphlogistika (nichtsteroidale), bei Alzheimer-Demenznahe. Retrospektiv erhobene epidemiologische Daten zeigen, dass eine frühere längerfristige Einnahme von antiinflammatorischen Substanzen das Risiko einer späteren Alzheimer-Erkrankung signifikant senkt.
Bisherige kleinere Studien konnten nicht überzeugend belegen, dass NSAID die Progression der AD verzögern; z. T. führten die bekannten gastrointestinalen Nebenwirkungen zu zahlreichen Studienabbrüchen. Weitere Studien mit neueren selektiven COX-2-Hemmern (Celecoxib, Rofecoxib) ergaben keine positiven Effekte.

EbM

Zu Indometacin liegt eine einzige Studie vor, woraus sich den Autoren eines Cochrane-Reviews (Tabet und Feldman 2002) zufolge keine Empfehlung für den Einsatz dieses Medikaments ableiten lässt.

SteroideIn einer in den USA durchgeführten Studie des US-amerikanischen National Institute of Aging wurde die Progression der AD (Aisen et al. 2000) durch die Behandlung mit 10–20 mg Methylprednisolon nicht reduziert.

EbM

Steroide zeigten einem neuen Review zufolge keinerlei positiven Effekt auf die Behandlung der AD (Jaturapatporn et al. 2012).

HomöopathieEine Suche nach klinischen Studien zur Wirksamkeit von homöopathischen Medikamenten bei Demenzerkrankungen erbrachte bis zum Juni 2018 keine einzige auswertbare Veröffentlichung.

EbM

Die Autoren eines Cochrane-Reviews (McCarney et al. 2003) kommen zu dem Schluss, dass keinerlei empirische Evidenz für den Einsatz von homöopathischen Mitteln bei Demenzerkrankungen vorliegt.

Nichtmedikamentöse Therapie von kognitiven Defiziten
Alzheimer-Demenzkognitive und körperliche TherapieAuch im Alter bleibt die Fähigkeit des menschlichen Gehirns erhalten, sich neuen Anforderungen in plastischer Weise anzupassen oder höhere kortikale Funktionen bei Zerstörung der ursprünglichen in neue Kortexareale zu verlagern. Entscheidend für die Aktivierung der plastischen Mechanismen im Gehirn scheinen eine ständige Übung der zu erhaltenden Fähigkeiten und eine hinreichende Motivation zu sein. Untersuchungen an alten Menschen konnten zeigen, dass eine kombinierte Aktivierung mit kognitiven und körperlichen Tätigkeiten einer einseitigen Aktivierung überlegen ist. Dazu mag auch die erhöhte Gehirndurchblutung während körperlicher Betätigung beitragen.
Weil sich oft ein großer Erwartungsdruck von Angehörigen auf die von ihnen betreuten Patienten mit einer AD überträgt, kann eine im häuslichen Rahmen durchgeführte Aktivierungstherapie durch Leistungsdruck und Ungeduld zu einer eher negativen Reaktion des Erkrankten führen. Eine kombinierte körperliche und kognitive Therapie sollte möglichst in einer spezialisierten Tagesstätte erfolgen. Da das Musik- und Rhythmusverständnis lange erhalten bleibt, können Elemente der Musik- und Tanztherapie genutzt werden. Die kognitiven Anforderungen müssen krankheitsstadiengerecht gestaltet und Fehlleistungen im Sinne von alternativen Lösungsversuchen aufgegriffen werden.

EbM

Durch körperliche Übungsprogramme lassen sich Verbesserungen hinsichtlich der Bewältigung von Alltagsaufgaben statistisch absichern (Evidenzstufe Ia: Forbes et al. 2015), positive Effekte hinsichtlich einer Verbesserung depressiver Symptome oder Verhaltensauffälligkeiten ließen sich jedoch nicht nachweisen. Eingeschränkt wird dieser Befund jedoch durch eine beträchtliche, nicht erklärbare Heterogenität der einzelnen Primärstudien, die zumeist in Pflegeheimen durchgeführt wurden.

Durch mehr als 5 Sitzungen Musiktherapie lassen sich wahrscheinlich depressive Symptome positiv beeinflussen (Evidenzstufe Ia: van der Steen et al. 2017). Hinsichtlich Agitiertheit, Aggressivität, Wohlbefinden und Lebensqualität ließen sich jedoch keine bzw. nur gering ausgeprägte Effekte nachweisen. In weiteren Studien sollte die Dauer der erzielten Effekte und deren Abhängigkeit von der Dauer der Intervention evaluiert werden.

Durch kognitive Stimulation (z. B. Diskussionsrunden über interessante Themen, Wortspiele, praktische Tätigkeiten wie Backen) in kleinen Gruppen lassen sich bei Patienten mit leicht bis mittelschwer ausgeprägter Demenz Gedächtnis und kognitive Fähigkeiten sowie Lebensqualität und interaktionelle Fertigkeiten verbessern (Evidenzstufe Ia: Woods et al. 2012). Keine positiven Effekte ergaben sich hinsichtlich Stimmung, Alltagsaktivitäten, allgemeinem Funktionsniveau sowie Reduktion problematischer Verhaltensweisen.

Ratgeber für Angehörige von Demenzerkrankten
Alzheimer-DemenzAngehörigenratgeberEine fortwährend aktualisierte Auflistung von über 30 Ratgeberbüchern, die seit 2001 zum Thema Demenz erschienen sind, findet sich – mit Angaben zu Umfang und Preis – unter www.demenz-ratgeber.de/dr-buecher.htm. Eine 40-seitige DemenzAngehörigenratgeberkostenlose Broschüre ist auch von der Deutschen Alzheimer Gesellschaft in Berlin erhältlich (Alzheimer-Telefon: 01803 – 17 10 17). Über das Internet werden z. T. gute Broschüren zum Umgang mit Demenzpatienten sowie Informationen zu Pflegebehandlung oder rechtlichen Aspekten angeboten, z. B. unter www.demenz-ratgeber.de.
Therapie nichtkognitiver Symptome
VerhaltensauffälligkeitenVerhaltensstörungenDemenzpatienten treten bei 70 % der Patienten mit AD auf. Sie können zu einer hohen Belastung für Angehörige und Pflegepersonen werden und sind ein häufiger Grund für die Heimaufnahme. Alzheimer-Demenznichtkognitive Symptome, TherapieVerhaltensauffälligkeiten sind durch pathologische Hirnveränderungen bedingt oder treten in Reaktion auf wahrgenommene kognitive Defizite auf (Tab. 8.14).
Medikamentöse Therapie
Generell sollte die medikamentöse Behandlung alter Menschen mit geringsten Medikamentendosen begonnen und die Indikation zur medikamentösen Therapie regelmäßig überprüft werden.
Neuroleptika
AntipsychotikaAlzheimer-DemenzAlzheimer-DemenzAntipsychotikaBei akustischen und optischen HalluzinationenHalluzinationenAlzheimer-Demenz, aber auch bei schwerem agitiert-unruhigem Verhalten eignen sich Neuroleptika zur medikamentösen Therapie. Viele ältere Substanzen besitzen umfangreich beschriebene mögliche Einsatzgebiete (z. B. „bei hirnorganischer Störung“), sodass der Einsatz „on-label“ erfolgt, ohne dass früher größere Zulassungsstudien speziell bei Menschen mit Demenz erfolgt wären. Als Ausnahme kann RisperidonRisperidonAlzheimer-DemenzAlzheimer-DemenzRisperidon gelten, das seine Wirksamkeit bei Aggression und Agitation in neueren Studien unter Beweis gestellt hat und speziell dafür auch zugelassen wurde. Die Behandlung sollte mit niedrigen Dosen (Risperidon 0,5 mg bis 2 × 1 mg) begonnen werden.
Hochpotente Neuroleptika wie Haloperidol (HaloperidolAlzheimer-Demenz0,5–2,5 mg) sind aufgrund ihrer extrapyramidalen Nebenwirkungen gerade bei älteren Personen oft problematisch. In einem Rote-Hand-Brief vom Dezember 2017 wurde die Maximaldosis bei älteren Menschen auf 5 mg begrenzt und erneut auf die Interaktion mit QTc-Zeit-verlängernden Medikamenten hingewiesen. Niederpotente Neuroleptika wie Melperon und Pipamperon besitzen eine stärkere kardiovaskuläre Nebenwirkungskomponente, welche die Anwendung gelegentlich einschränkt. Bei Melperon ist eine Interaktion durch Hemmung des Enzyms CYP450 2D6 zu beachten.
Bei gleichzeitig vorliegendem Parkinson-SyndromAlzheimer-DemenzParkinson-Syndrom ist eine Behandlung mit QuetiapinQuetiapinAlzheimer-Demenz oder Clozapin ClozapinAlzheimer-Demenzunter den dabei notwendigen Blutkontrollen zu erwägen, wobei die anticholinerge Wirkung von Clozapin zu einer kognitiven Verschlechterung führen kann.
Im Gegensatz zu älteren Neuroleptika wie Haloperidol, die zur Behandlung von Erregungszuständen und psychotischen Symptomen unabhängig von der Grunderkrankung zugelassen sind, liegt für die atypischen Neuroleptika Clozapin und Quetiapin sowie AripiprazolAripiprazolAlzheimer-Demenz nur eine Zulassung zur Behandlung dieser Symptome im Rahmen einer Schizophrenie vor. Alle atypischen Neuroleptika erhöhen das zerebrovaskuläre Insultrisiko bei Demenzpatienten.
Bei Verordnung im Rahmen eines Heilversuchs sollten die Aufklärung über mögliche Nebenwirkungen und das Einverständnis des Patienten oder seines gesetzlichen Betreuers besonders dokumentiert werden. Eine Ausnahme bildet Risperdal® (Risperidon), für das eine entsprechende Zulassung vorliegt. Neuroleptika erhöhen das Sturz- und damit das Frakturrisiko alter Menschen. Die Notwendigkeit einer Neuroleptikabehandlung ist durch wiederholte ausschleichende Absetzversuche zu testen. Bei rein paranoider Symptomatik ohne Halluzinationen erweisen sich Neuroleptika meist als weniger wirksam.
HaloperidolHaloperidolAlzheimer-DemenzAlzheimer-DemenzHaloperidolTrotz seines häufigen Einsatzes gibt es zur Wirksamkeit von Haloperidol bei dementen Patienten nur wenige Studien.

EbM

In einem Cochrane-Review (Evidenzstufe Ia: Lonergan et al. 2002) wurden fünf klinische Studien zur Wirksamkeit von Haloperidol bei agitierten Demenzpatienten identifiziert. Die Interpretation dieser Studien war z. T. durch die unterschiedliche Dauer der Behandlung (3–16 Wochen), die hohe Spannbreite der Medikamentendosis (0,5–6 mg) sowie ungenaue Angaben zur Demenzschwere beeinträchtigt. Eine Metaanalyse der Daten konnte zeigen, dass die Aggression, nicht aber Agitation unter einer Medikation mit Haloperidol geringer war. Die Reviewautoren folgern daraus, dass zurzeit keine Evidenz für den Einsatz von Haloperidol bei agitierten, evtl. aber bei aggressiven Demenzpatienten vorliegt.

Angesichts der bereits vor Jahrzehnten erfolgten, den damaligen Gepflogenheiten entsprechenden breiten Zulassungsindikation („psychomotorische Erregungszustände“) ist der Einsatz von Haloperidol bei Demenzpatienten weit verbreitet. Bei älteren, hirnorganisch beeinträchtigten Patienten ist der Dosierungshinweis (Einzeldosen bei Beginn 0,5–1,5 mg) zu beachten. Unter Haloperidol ist mit stärkeren extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen zu rechnen als unter atypischen Neuroleptika.
RisperidonDer Effekt dieses RisperidonAlzheimer-DemenzAlzheimer-DemenzRisperidonatypischen Neuroleptikums und Serotonin-Dopamin-Antagonisten auf die Reduktion von psychotischen Serotonin-Dopamin-Antagonisten, Alzheimer-DemenzSymptomen und Aggressivität wurde in zwei großen Studien untersucht (Übersicht bei Warner und Butler Alzheimer-DemenzSerotonin-Dopamin-Antagonisten2001). Bei einer Dosis von 2 mg ließ sich errechnen, dass einer von sechs Behandelten signifikant von der Medikamenteneinnahme profitiert (95%-CI 4 bis 17). Mit steigender Dosis wurde eine Zunahme der extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen verzeichnet, die unter Olanzapin und Quetiapin nicht eintreten. Für Risperdal® 0,5 mg konnte der Hersteller aufgrund vorgelegter Studien die Zulassung zur Behandlung von Aggressivität und psychotischen Symptomen speziell beim Vorliegen einer Demenzerkrankung erreichen. Reduktions- und Absetzversuche im Behandlungsverlauf sollten regelmäßig erwogen werden. Allerdings zeigen neue randomisierte Absetzstudien, dass auch nach Stabilität über 4 Monate unter Dauerbehandlung mit Risperidon beim Absetzen ca. ein Viertel der Behandelten innerhalb der nächsten Wochen wieder stark auffällig werden (Devanand et al. 2012). Im Rahmen der gebotenen Absetzversuche aufgrund des Gefährdungspotenzials der Neuroleptika ist darum eine engmaschige Beobachtung angezeigt.

EbM

In Einklang mit den Warnhinweisen zu atypischen Neuroleptika zeigen die Ergebnisse einer Metaanalyse (Evidenzstufe Ia: Ballard und Waite 2006), dass sich beim Einsatz atypischer Neuroleptika insgesamt eine erhöhte Mortalität für Demenzpatienten findet; dies gilt auch für das zur Anwendung bei Demenzpatienten zugelassene Risperidon.

Leitlinie

AWMF-S3-Leitlinie Demenzen 2016

  • Alzheimer-DemenzAWMF-S3-LeitlinieAlzheimer-DemenzAntipsychotikaDie Gabe von Antipsychotika bei Patienten mit Demenz ist wahrscheinlich mit einem erhöhten Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse und Mortalität assoziiert. Es besteht wahrscheinlich ein differenzielles Risiko, wobei Haloperidol das höchste und Quetiapin das geringste Risiko aufweist. Das Risiko ist in den ersten Behandlungswochen am höchsten, besteht aber wahrscheinlich auch in der Langzeitbehandlung. Es besteht ferner wahrscheinlich das Risiko für eine beschleunigte kognitive Verschlechterung durch die Gabe von Antipsychotika bei Demenz. Patienten und rechtliche Vertreter müssen über dieses Risiko aufgeklärt werden. Die Behandlung soll mit der geringstmöglichen Dosis und über einen möglichst kurzen Zeitraum erfolgen. Der Behandlungsverlauf muss engmaschig kontrolliert werden.

  • Haloperidol wird aufgrund fehlender Wirksamkeitsbelege nicht zur Behandlung von Agitation empfohlen. Es gibt Hinweise für eine Wirksamkeit von Haloperidol auf aggressives Verhalten mit geringer Effektstärke. Unter Beachtung der Risiken (extrapyramidale Nebenwirkungen, zerebrovaskuläre Ereignisse, erhöhte Mortalität) kann der Einsatz bei diesem Zielsymptom erwogen werden.

  • Wenn zur Behandlung von agitiertem und aggressivem Verhalten Antipsychotika erforderlich werden, sollte Risperidon bevorzugt werden.

  • Olanzapin soll aufgrund des anticholinergen Nebenwirkungsprofils und heterogener Datenlage bzgl. seiner Wirksamkeit nicht zur Behandlung von agitiertem und aggressivem Verhalten bei Patienten mit Demenz eingesetzt werden.

  • Aripiprazol kann aufgrund seiner Wirksamkeit gegen Agitation und Aggression als alternative Substanz empfohlen werden. Die Behandlung von Agitation und Aggressivität bei Demenz mit Aripiprazol ist eine Off-Label-Behandlung, und die Schwierigkeit des Off-Label-Gebrauchs ist adäquat zu berücksichtigen.

  • Für Patienten mit Parkinson-Demenz, Lewy-Körper-Demenz und verwandten Angehörigenarbeitorganische psychische ErkrankungenErkrankungen sind klassische und viele atypische Neuroleptika kontraindiziert, da sie Parkinson-Symptome verstärken und Somnolenzattacken auslösen können. Bei diesen Erkrankungen einsetzbare Neuroleptika sind Clozapin und mit geringerer Evidenz Quetiapin.

Antikonvulsiva
AntikonvulsivaAlzheimer-DemenzAlzheimer-DemenzAntikonvulsivaFür verschiedene Antiepileptika wurden kleinere Studien zu einer Behandlung von Verhaltenssymptomen durchgeführt. Bei Carbamazepin ist der enzyminduzierende Effekt (CYP450 3A4) der Substanz zu beachten.

Leitlinien

AWMF-S3-Leitlinie Demenzen 2016

Es gibt Hinweise auf eine günstige Wirkung von Carbamazepin auf Agitation und Aggression. Carbamazepin kann nach fehlendem Ansprechen anderer Therapien empfohlen werden. Dabei ist auf Medikamenteninteraktionen zu achten. Die Behandlung von Agitation und Aggressivität bei Demenz mit Carbamazepin stellt einen Off-Label-Gebrauch dar, und die Schwierigkeit des Off-Label-Gebrauchs ist adäquat zu berücksichtigen. Eine Behandlung von Agitation und Aggression mit Valproat wird nicht empfohlen.
Antidepressiva
AntidepressivaAlzheimer-DemenzAlzheimer-DemenzAntidepressivaBei ausreichenden Anhaltspunkten für eine depressive StörungAlzheimer-DemenzDepressionsbehandlung ist eine antidepressive Pharmakotherapie bei Patienten mit Demenz durchaus sinnvoll. Zur Vermeidung von kognitiv beeinträchtigenden anticholinergen Nebenwirkungen sollten bevorzugt Substanzen wie SSRIs, Mirtazapin, Trazodon oder MAO-Hemmer eingesetzt werden. Beim Einsatz von SSRIs müssen besonders die jeweils substanzspezifischen, z. T. extrem langen Halbwertszeiten und die Hemmung der Abbauwege anderer über den Leberstoffwechsel metabolisierter Medikamente sowie die Möglichkeit der Entwicklung einer Hyponatriämie beachtet werden. Relativ günstig in Bezug auf ihre HWZ und Interaktionsmöglichkeiten sind Sertralin und Citalopram. Aufgrund der Kontraindikation einer Kombination von Citalopram mit einer die QTc-Zeit beeinflussenden weiteren Medikation (Rote-Hand-Brief 2011) liegen für Citalopram bei älteren Menschen jedoch häufig Ausschlussgründe vor. Eine alleinige medikamentöse antidepressive Therapie bei Patienten, die in einer isolierten und reizarmen Umgebung leben, erscheint allerdings wenig erfolgversprechend. Hier sollten sozialtherapeutische und nichtmedikamentöse Maßnahmen im Vordergrund stehen. In der umfangreichsten Studie zum Einsatz von SSRIs (Sertralin) oder Mirtazapin zur Depressionsbehandlung bei Menschen mit einer Demenz ließ sich jedoch kein Nutzen für Sertralin nachweisen; bei Mirtazapin ergab sich ein geringer, wahrscheinlich über eine positive Wirkung auf Verhaltens- und Schlafstörungen vermittelter positiver Effekt auf die Belastung der Angehörigen (Banerjee et al. 2013).

EbM

Die publizierte Evidenz zur Wirksamkeit von Antidepressiva bei Depressionen im Rahmen einer Demenz ist spärlich. Ein diesbezüglicher Cochrane-Review (Bains et al. 2002) fand nur vier für eine Metaanalyse taugliche Studien, von denen zwei ältere Studien mit TZA und zwei neuere Studien mit einem SSRI durchgeführt wurden, sodass weitere Studien zur Klärung der Wirksamkeit von Antidepressiva benötigt werden.

Benzodiazepine
BenzodiazepineAlzheimer-DemenzAlzheimer-DemenzBenzodiazepineEine Medikation mit Benzodiazepinen sollte bei Demenzkranken möglichst vermieden werden. Die Halbwertszeit von Diazepam kann auf mehr als 48 h mit einem entsprechenden Kumulationsrisiko steigen. Benzodiazepine verstärken kognitive Defizite und erhöhen auch die Sturzgefahr und damit das Frakturrisiko. Eine Abhängigkeitsentwicklung mit Wirkungsverlust kann sich bei längerer Anwendung ergeben. Bei Patienten mit Demenz finden sich nach der Einnahme von Benzodiazepinen in erhöhtem Maße paradoxe Reaktionen (Unruhe, Erregungszustände).
Nichtmedikamentöse Therapien
Weitere therapeutische Ansätze
Eine Analyse bisher publizierter psychosozialer InterventionenAlzheimer-Demenzpsychosoziale Interventionen stammt von Opie et al. (1999). Den Validitätskriterien zufolge galt eine Studie als gut, 15 galten als mittelmäßig und 27 als schwach. Die Daten zu den meisten Personen (insgesamt 218) stammten aus 7 Studien zur Angehörigenarbeit. Es wurde die Durchführung weiterer Studien zum Thema Angehörigenarbeit, Aktivierungsprogramme, Verhaltens- und Musiktherapie empfohlen. Für den Einsatz von Massagen ließ sich keine Evidenz finden.
Durch die Vermittlung von Copingstrategien für Familienangehörige und durch einen individuell zugeschnittenen Aktivitätenaufbau lässt sich die Lebensqualität zu Hause versorgter Demenzkranker signifikant verbessern (Cooper et al. 2012). Hinsichtlich weiterer nichtmedikamentöser Interventionen besteht dringender Forschungsbedarf.

EbM

Die Analyse von zwei Studien zu den Effekten von Aromatherapie erbrachte keine eindeutigen Befunde (Forrester et al. 2014). Cochrane-Reviews liegen zur Reminiszenztherapie (RT;Alzheimer-DemenzReminiszenztherapie Woods et al. 2005) und zur Validationstherapie (Validationstherapie, Alzheimer-DemenzNeal und Barton Wright 2003) vor. Zur Reminiszenztherapie waren 4Reminiszenztherapie, Alzheimer-Demenz Studien mit 144 Patienten verfügbar. In den einzelnen Studien fanden sich positive Effekte auf die Kognition. Bei teilnehmenden Angehörigen wurde eine Reduktion der psychischen Belastung beobachtet (Evidenzstufe Ia). Die Reviewer sehen aber weiterhin einen dringenden Bedarf für größere und einheitlichere Studien mit einer klarer operationalisierten Reminiszenztherapie.

Als SnoezelenSnoezelen bezeichnet man einen Ansatz zur multimodalen sensorischen Stimulation (taktile, akustische und olfaktorische Reize), der aus dem Bereich der Lernbehinderungen in den Demenzbereich übernommen wurde. Ein Cochrane-Review (Chung und Lai 2002) kommt aufgrund noch unzureichender Daten zu keiner abschließenden Beurteilung.

Durch kognitives TrainingAlzheimer-Demenzkognitives Training ließen sich einem Review zufolge im Hinblick auf kognitiven Funktionsstatus, Reduktion depressiver Symptome und besseres Zurechtkommen mit Alltagsaufgaben keinerlei Verbesserungen nachweisen (Bahar-Fuchs et al. 2013). Bemängelt wurden jedoch methodische Defizite der Primärstudien. In einer qualitativ hochwertigen Einzelstudie ließen sich Verbesserungen durch kognitive Rehabilitation hinsichtlich Gedächtnisleistung und Lebenszufriedenheit (Follow-up: 6 Monate) statistisch absichern.

Durch eine funktionale Analyse problematischer Verhaltensweisen (d. h. der Identifikation auslösender und aufrechterhaltender Bedingungen) lässt sich die Häufigkeit (nicht jedoch die Schwere) problematischer Verhaltensweisen bei Patienten sowie schwieriger Verhaltensweisen aufseiten der Pflegepersonen reduzieren (Evidenzstufe Ia: Moniz Cook et al. 2012). Da in diesen Studien Verhaltensanalysen nur ein Bestandteil weitaus komplexerer Therapiestrategien waren, lässt sich der „alleinige“ Beitrag dieser verhaltenstherapeutischen Technik jedoch nicht beurteilen.

Handlungsmöglichkeiten bei einzelnen Symptomkomplexen
Misstrauen, paranoide VerhaltensweisenBefürchtungen, bestohlen oder beraubt worden zu sein, können z. T. auf das Verlegen oder Vergessen von Gegenständen zurückgeführt werden. Hierdurch entstehen Alzheimer-DemenzMisstrauen/paranoides VerhaltenSpannungen gegenüber Angehörigen und Pflegepersonen. Wichtig ist eine Entlastung dieser Personen, indem ihnen die Krankheitsbedingtheit solcher Anschuldigungen vonseiten des Kranken erklärt wird. Eine klare Ordnung zur Aufbewahrung bestimmter Gegenstände hilft bei paranoiden Verhaltensweisen. Selten finden sich ausgestaltete paranoide Systeme, die zur Erklärung des Verlustes von Gegenständen herangezogen werden. Findet sich ein überdauerndes, eher bizarr ausgestaltetes Wahnsystem, kann ein Behandlungsversuch mit Neuroleptika unternommen werden.
AggressivitätAggressives VerhaltenDemenzaggressives VerhaltenAggression/AggressivitätAlzheimer-Demenz kann die zwischenmenschliche Kontaktaufnahme und die weiteren Voraussetzungen für eine Pflege im häuslichen Umfeld in höchstem Maße gefährden. Bei vaskulär bedingten Demenzen ist bei Erregungszuständen eine Kontrolle des Blutdrucks angezeigt, da Blutdruckspitzen Ursache aggressiven Verhaltens sein können und einer kausalen Therapie zugänglich sind. Auslösende Situationen für aggressives Verhalten sollten analysiert werden. Bei Aggressivität im Zusammenhang mit dem Wechsel von Pflegepersonen sollte der Pflegeablauf genau abgesprochen werden, da selbst kleinere Änderungen bei dementen Menschen Erregung verursachen können. Bei überdauerndem aggressivem Verhalten kommt ein Behandlungsversuch mit niedrigdosiertem Risperidon (0,5–2 mg) in Betracht. Untersuchungen zu Antiepileptika (Carbamazepin, Valproat) für diese Indikation wurden in den USA durchgeführt. Obwohl Valproat für diese Indikation keine Zulassung besitzt (Off-Label-Anwendung), existieren einzelne positive Studien (Porsteinsson et al. 2001; Übersicht bei Herrmann 2001). Insbesondere neurobiologische Überlegungen (Wirkung auf Valproat/ValproinsäureOff-Label-Anwendungepigenetische Mechanismen) haben das Interesse an dieser Substanz in den letzten Jahren wiederbelebt, wobei aus klinischen Untersuchungen insgesamt keine überzeugenden Belege vorliegen.
Rufen und KreischenBeständigesAlzheimer-DemenzRufen/Kreischen Rufen kann Ausdruck verschiedener Zustände sein, z. B. von nicht mehr anders artikulierbaren Schmerzen, Isolationsgefühl oder Depression. Falls keine Schmerzursache vorliegt, lässt sich bei Schwerkranken sowohl das Gefühl der Isolation als auch die depressive Symptomatik durch vermehrte körperliche Stimulation (massierende Bewegungen oder passive Dehnungsübungen) reduzieren. Im Rahmen von Einzelfalldarstellungen wird gelegentlich der Gebrauch von Opioidpflastern, Pregabalin oder Antipsychotika als nützlich dargestellt, wobei bei schwerst demenziell Erkrankten zumeist nicht eruierbar war, ob letztendlich spezielle antinozizeptive/antipsychotische oder unspezifische sedierende Effekte wirksam waren. Zumeist fehlt auch die Darstellung von Langzeitverläufen.
Apathie und RückzugBei apathischem und teilnahmslosem VerhaltenAlzheimer-DemenzApathie/Rückzug sollte eine ausführliche Abklärung möglicher behandelbarer Ursachen erfolgen. Zuerst sollte eine medikamentöse Sedierung oder eine hinzugetretene körperliche Erkrankung ausgeschlossen werden. Des Weiteren ist zu überprüfen, ob eine Minderung der primären Sinnesleistungen (Sehkraft, Gehör) für die Teilnahmslosigkeit verantwortlich sein kann. Ebenso sollte ein neu auftretendes Parkinson-Syndrom behandelt werden, wobei die Medikation nach aktueller Neuroleptika-Einnahme sorgsam zu explorieren ist. Liegt keiner der o. g. Gründe vor und sind auch die Umgebung und Tagesstruktur stimulierend genug gestaltet, sollte exploriert werden, ob über die Apathie hinaus eine depressive Störung vorliegt. Häufig ist jedoch außerhalb der Apathie kein zusätzlicher Hinweis auf eine Depression zu finden. Gegen die ApathieApathieACE-Hemmer, sofern diese behandlungsbedürftig ist, sind am ehesten ACE-Hemmer wirksam. Ein Nutzen oder eine Indikation für SSRIs besteht nicht.
Depressive SymptomeDepressive SymptomeAlzheimer-Demenzdepressive SymptomeDepressionAlzheimer-Demenz, welche die Diagnosekriterien einer depressiven Störung erfüllen, finden sich im Verlauf demenzieller Erkrankungen bei einem Fünftel der Betroffenen. Bei bereits vorbekannter demenzieller Symptomatik kann eine neu auftretende Depression durch die reduzierten Ausdrucksmöglichkeiten des Patienten verschleiert werden. Selbstaussagen über das eigene Befinden sind bei Demenzkranken oft reduziert. Depressive Symptome können bei älteren Menschen auch leicht durch Antihypertensiva (Betablocker, Reserpin, α-Methyldopa, Kalziumantagonisten) oder Steroide ausgelöst werden. Vor der medikamentösen Behandlung der depressiven Symptome sollte eine ausreichend anregende Gestaltung der Tagesstruktur und der Umgebung erzielt werden. Aufgrund der häufigen kardialen Komorbiditäten und der erhöhten Empfindlichkeit gegen anticholinerge Nebenwirkungen empfehlen sich auf medikamentöser Seite insbesondere der SSRI Sertralin, der kaum Interaktionen mit anderen Substanzen zeigen.
Störungen des Tag-Nacht-RhythmusAlzheimer-DemenzTag-Nacht-RhythmusstörungenVermehrte nächtliche Unruhe und Agitiertheit sind oft Ausdruck eines gestörten Aktivitätsablaufs während der Tagesstunden. Die im Bett verbrachte Zeit sollte bei dementen Patienten auf 7–8 h pro Nacht beschränkt werden; Schlafphasen während des Tages sind möglichst zu vermeiden. Dadurch wird eine ausreichende Müdigkeit erreicht, sodass der Schlaf im Bett rasch einsetzen kann. Durch die Verkürzung der Wachzeit im Bett erscheint die Schlafgestaltung dem Patienten selbst effektiver. Medikamentös können sonst Mirtazapin oder Trazodon (15 bzw. 25 mg, zugelassen für Schlafstörungen und Unruhe bei Demenzerkrankungen) eingesetzt werden.

EbM

In einer umfangreichen Literatursuche wurden nur zwei Studien zu Melatonin gefunden, deren Metaanalyse bei Patienten mit moderater bis schwerer Demenz keine positiven Effekte auf die nächtliche Schlafdauer sowie das Verhältnis von Nacht- zu Tagschlaf nachweisen konnte (McCleery et al. 2016). Trotz intensiver Suche wurden für Benzodiazepine bei Schlafproblemen im Rahmen demenzieller Erkrankungen keine verwertbaren Studien gefunden.

„Wandertrieb“ bei Alzheimer-DemenzAlzheimer-DemenzWandertriebWandertrieb, Alzheimer-DemenzEin gesteigerter Bewegungsdrang mit vermehrtem Umherwandern findet sich im Verlauf einer AD häufig. Eine ausreichende und regelmäßige körperliche Aktivierung kann ungerichtete Rastlosigkeit reduzieren. Ob der Erkrankte durch Spazierengehen ohne Begleitung gefährdet ist, sollte durch Beobachtung in der natürlichen Umgebung des Betroffenen beurteilt werden. Besteht eine Eigengefährdung bei unkontrolliertem Verlassen der Wohnung oder Pflegeeinrichtung, sind Sicherungsmaßnahmen an Türen meist nicht zu umgehen. Ein medikamentöser Versuch mit Risperidon oder Carbamazepin kann unternommen werden; allerdings ist die anfänglich erhöhte Sturzgefahr zu beachten.

Resümee

Die medikamentöse Therapie der kognitiven Defizite ist zurzeit noch sehr unbefriedigend. Substanzen mit Einfluss auf die Neurotransmission zeigen einen positiven Effekt, wobei Cholinesterasehemmer die Mittel der Wahl sind und bei guter Verträglichkeit auch nicht bei Progredienz der Demenz abgesetzt werden sollten. Ansätze zu einer protektiven Behandlung gegen den fortschreitenden kognitiven Abbau stehen erst am Anfang. Bei zusätzlichen psychiatrischen Auffälligkeiten kommen auch Antidepressiva und Neuroleptika zur Anwendung. Die Auswahl richtet sich hierbei nach der veränderten Pharmakokinetik und Pharmakodynamik bei älteren Menschen sowie der erhöhten zerebralen Empfindlichkeit dementer Patienten. Generell sollte mit niedrigsten symptomatischen Dosierungen begonnen werden. Benzodiazepine sind möglichst zu vermeiden.

Vaskuläre Demenzen

Definition
Der Begriff „vaskuläre DemenzVaskuläre DemenzenDefinition“ ersetzt zahlreiche unscharfe Bezeichnungen wie Verkalkung, Zerebralsklerose, arteriosklerotische Demenz, chronisch zerebrovaskuläre Insuffizienz usw. Schwerwiegende vaskuläre Hirnerkrankungen beschäftigen den Neurologen häufiger als den Psychiater. Die neurologische Akut- und Postakutdiagnostik ist primär auf das Erkennen behandelbarer somatischer und neuropsychologischer Störungen ausgerichtet. Die Diagnose „Demenz“ sollte hierbei gegenüber den Patienten und Angehörigen vermieden werden, selbst wenn die Diagnosekriterien mit Ausnahme der 6-monatigen Symptomdauer erfüllt sind, da die langfristigen Folgen in einer frühen Erkrankungsphase nur unzureichend abschätzbar sind und aus dieser diagnostischen Zuordnung keine gezielten therapeutischen Konsequenzen abzuleiten wären.
Die vaskulären Demenzen sind eine heterogene Krankheitsgruppe und nur durch zwei gemeinsame Eigenschaften definiert:
  • Demenz

  • Hinweise auf eine relevante vaskuläre Ursache

Wie in den Leitlinien der ICD-10 angegeben, können die neuropsychologischen Defizite bei bestimmten Formen der vaskulären Demenz ungleich verteilt sein; zusätzlich können bereits früh im Krankheitsverlauf von Patienten subjektiv wahrgenommene und vom Arzt objektivierbare Herdzeichen auftreten. Der Beginn ist typischerweise plötzlich, die Verschlechterung erfolgt stufenweise, nämlich immer dann, wenn zusätzliche vaskuläre Läsionen auftreten. Die traditionelle Beschreibung gilt vor allem für die sog. Multi-Infarkt-DemenzMulti-Infarkt-Demenz (MID, s. „Einteilung der vaskulären Demenzen nach ICD-10“) und ist nur bedingt auf andere vaskuläre Demenzen übertragbar.

Ausblick auf ICD-11

Die ICD-11 wird die Einteilung der ICD-10 voraussichtlich fortschreiben.
Epidemiologie
Vaskuläre DemenzenEpidemiologieHirninfarkte sind die führende Ursache körperlich und kognitiv bedingter (einschl. demenzieller) Behinderungen sowie die dritthäufigste Todesursache in den entwickelten Ländern. Etwa 10–20 % aller Demenzen in der westlichen Welt werden als vaskulär bedingt angesehen, weitere etwa 20 % als eine Mischung aus vaskulärer und Alzheimer-Demenz (AD). Damit nehmen die vaskulären Demenzen hinsichtlich ihrer Häufigkeit den zweiten Rang hinter der AD ein. Die Mortalität der vaskulären Demenzen ist höher bzw. die mittlere Lebenserwartung nach Beginn der Symptome (ca. 4 J.) niedriger als bei der AD. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen. Die Neuerkrankungsrate nimmt bis zum 75. Lj. zu, danach steigt die Inzidenz der AD jedoch weitaus steiler an als die der vaskulären Demenzen. Tatsächliche regionale Abweichungen, konzeptuelle Differenzen und diagnostische Schwierigkeiten haben zu abweichenden Ergebnissen epidemiologischer Untersuchungen geführt.
In epidemiologischen Feldstudien mit großen Patientenzahlen ist das einsetzbare diagnostische Instrumentarium zwangsläufig limitiert und beschränkt sich häufig auf Fragebögen und kurze Tests. Die Patientenauswahl in klinischen Studien ist nicht repräsentativ; dafür können die Patienten aber eingehender untersucht werden. Damit steigt die Wahrscheinlichkeit, dass im CT oder, noch häufiger, im sensitiveren MRT vaskuläre Veränderungen zu erkennen sind, die in Zusammenhang mit einer Demenz gebracht werden können.
Vaskuläre DemenzenRisikofaktorenDie Risikofaktoren der vaskulären Demenz wurden kaum untersucht; umso mehr ist über die Risikofaktoren für Schlaganfälle bekannt: 80 % der Schlaganfälle sind ischämisch und beruhen meist auf einer Fibrose oder Atheromatose hirnversorgender Gefäße bzw. sind Folge einer kardialen Emboliequelle. Weitere Risikofaktoren sind Hypertonie, auch intermittierende Hypotonie (vor allem nächtliches Absinken des Blutdrucks bei Behandlung), Herzrhythmusstörungen, kongestive Kardiomyopathie, KHK, periphere Arteriosklerose einschl. Karotisstenosen, Diabetes mellitus, Hyperlipidämien, Rauchen und TIAs. Diese Faktoren sind nicht voneinander unabhängig. Schlaganfälle erhöhen das Risiko, an einer vaskulären Demenz zu erkranken, etwa um den Faktor 5. Hohes Alter, niedrige Bildung, ein früherer Schlaganfall und Diabetes mellitus sind Risikofaktoren für die Entwicklung einer Demenz früh nach einem erneuten Hirninfarkt. Komorbidität mit einer AD bzw. eine vorbestehende Hirnatrophie steigern das Risiko, längerfristig eine Demenz zu entwickeln.
Diagnose
Diagnostische Leitlinien nach ICD-10
Vaskuläre DemenzenDiagnoseleitlinien, ICD-10Die kognitive Beeinträchtigung unterschiedlicher Teilleistungen ist bei der vaskulären Demenz weniger gleichmäßig und stärker fluktuierend als bei der typischen AD. Es treten Gedächtnisverlust, intellektuelle Beeinträchtigungen und neurologische Herdzeichen auf. Einsicht und Urteilsfähigkeit können relativ gut erhalten sein. Ein plötzlicher Beginn, eine oft sprunghafte Verschlechterung sowie neurologische Herdzeichen und Symptome erhöhen die Wahrscheinlichkeit der Diagnose. Bestätigt werden kann sie in manchen Fällen nur durch CT, MRT oder letztendlich durch die neuropathologische Untersuchung. Zusätzlich können folgende Befunde erhoben werden:
  • Hypertonie

  • Strömungsgeräusche über der A. carotis

  • Affektlabilität mit vorübergehender depressiver Stimmung, unmotiviertem Weinen oder unbeherrschtem Lachen

  • Vorübergehende Episoden von BewusstseinstrübungBewusstseinstrübungDemenz oder DelirDelirDemenz, vaskuläre – oft durch weitere Infarkte hervorgerufen

Die Persönlichkeit bleibt häufig relativ gut erhalten, allerdings kann Affektlabilität/-regulationsstörungenDemenz, vaskulärees auch zu Persönlichkeitsänderungen Depressionvaskuläre Demenzmit Apathie und Enthemmung kommen oder sich eine Zuspitzung früherer Persönlichkeitszüge wie Ich-Bezogenheit, paranoide Haltungen oder Reizbarkeit entwickeln.
Neuropsychologische Untersuchung
Vaskuläre Demenzenneuropsychologische UntersuchungEinfache klinische Tests wie die zum Demenzscreening häufig verwendete MMSE (Mini Mental State Examination, Tab. 8.1) sind zur Erfassung der kognitiven Defizite vaskulärer Hirnerkrankungen schlechter geeignet als etwa zur einfachen Abschätzung der Schwere einer AD mit ihrem überwiegend kortikalen Schädigungsmuster. Die MMSEMini Mental State Examination (MMSE)Demenz betont Gedächtnis- und Sprachfunktionen, vernachlässigt jedoch Aufmerksamkeits-, Konzentrations- und andere zeitabhängige Leistungen (z. B. Wortproduktion und Reaktionszeiten), die bei vaskulären Demenzen weitaus stärker beeinträchtigt sein können als Sprache, Handeln und Wahrnehmung.
Die psychopathologischen, neurologischen und somatischen Störungen sind insgesamt etwas häufiger und variabler als bei der AD, was eine besondere Sorgfalt in der psychiatrischen Anamnese und Befunderhebung erfordert und in vielen Fällen eine neurologische und internistische Diagnostik und Therapie durch die entsprechenden Fachbereiche notwendig macht. Unverzichtbar sind bereits bei der Erstuntersuchung gezielte Fragen nach zerebrovaskulären Risikofaktoren und Ereignissen, nach depressiven und wahnhaften Störungen sowie eine möglichst vollständige Erhebung und Dokumentation des neurologischen Status.
Apparative Diagnostik
Vaskuläre DemenzenCT-/MRT-BefundeDie CT- oder MRT-Untersuchung ist bei jeder Form der Demenz obligat, also auch bei den vaskulären Demenzen. Das Fehlen erkennbarer vaskulärer Veränderungen im CT – und insbesondere im sensitiveren MRT – spricht gegen das Vorliegen einer vaskulären Demenz. Der Nachweis von ischämischen Infarkten und Blutungen bzw. ihren radiologisch fassbaren Folgen zeigt jedoch nicht, ob es sich hierbei um die alleinige Ursache einer Demenz, um einen aggravierenden Faktor oder um eine bloße Koinzidenz von morphologischen und klinischen Befunden handelt. Wenngleich die neurologisch-psychiatrische Diagnostik durch die neuen bildgebenden Verfahren entscheidend verbessert wurde, kann die klinische Diagnose einer Demenz keinesfalls allein aus der CT oder MRT abgeleitet werden. Nur ein kleiner Teil der Patienten mit vaskulären Hirnveränderungen ist dement. Bei dementen Patienten können „Alzheimer-Veränderungen“ im Bereich des medialen Temporallappens weit wichtiger für die Defizite sein als einige neuroradiologisch leicht fassbare ischämische Läsionen im Hemisphärenbereich. Daher sollten immer auch Hippokampus und perihippokampale Strukturen in einer speziellen Schichtführung dargestellt werden.
In Anlehnung an neuropathologische Ergebnisse wurde versucht, einen kritischen Schwellenwert (und zwar von etwa 100 ml) für zerstörtes Hirnvolumen festzulegen, jenseits dessen mit einer Demenz zu rechnen ist. Dazu ist jedoch kritisch anzumerken, dass zwar kleinere Läsionen i. d. R. geringere Folgen haben als größere Defekte, eine allgemeine Aussage über das Infarktvolumen aber weit weniger bedeutet als Angaben über die Lokalisation bzw. Verteilung der Läsionen. Ein kleiner, möglicherweise bilateraler Thalamusinfarkt in einem „strategisch“ wichtigen, also neuropsychologisch essenziellen Gebiet kann weitreichendere Folgen haben als eine ausgedehnte Läsion im Bereich der nichtdominanten Großhirnhemisphäre.
Vaskuläre DemenzenPET-/SPECT-BefundeDie in der SPECT und PET darstellbaren Auswirkungen einer Läsion auf Perfusion und Metabolismus stehen meist in einem engeren Zusammenhang zu den neuropsychologischen Defiziten als der morphologisch fassbare Befund. So kann das Ausmaß der Funktionsveränderung weit über den demarkierten Läsionsbereich hinausgehen (Penumbra) bzw. eine Fernwirkung ausüben, wie etwa bei einer umfangreichen frontokortikalen Aktivitätsminderung nach Thalamusinfarkt (DiaschisisDiaschisis). Diese Ergebnisse sind in erster Linie von pathophysiologischer Bedeutung, und der diagnostische Stellenwert dieser Funktionsuntersuchungen ist geringer als der Stellenwert von CT oder MRT.
Vaskuläre DemenzenEEG-/EKG-BefundeVisuell ausgewertete EEGs ergeben bei den vaskulären Demenzen in mehr als 50 % d. F. Normalbefunde. Herdbefunde, aber auch Spitzen und steile Wellen sowie eingelagerte langsame Strecken finden sich häufiger als bei der AD. In der topografischen Darstellung (Brain MappingBrain MappingDemenz) weicht – wie in der SPECT und PET – die Lokalisation von den Alzheimer-typischen Veränderungen ab. Die Alpha-Aktivität sinkt, die Theta-Aktivität steigt mit zunehmender Demenzschwere an.
Das (Langzeit-)EKG liefert wichtige Hinweise auf kardiale Risiken wie Rhythmusstörungen oder Infarktfolgen. Bei Verdacht auf Emboliequellen in Herz oder Karotiden sind eine (evtl. transösophageale) Echokardiografie und eine Dopplersonografie der Halsgefäße indiziert.
Einteilung der vaskulären Demenzen nach der ICD-10
Vaskuläre DemenzenEinteilung, ICD-10Die in der ICD-10 aufgeführten Formen vaskulärer Demenzen beruhen auf traditionellen Klassifikationen und sind mit neueren Erkenntnissen in Einklang zu bringen. Nachteilig sind die fehlende Operationalisierung und die Verwendung verschiedener Ordnungsprinzipien (Akuität und Lokalisation), die zu offensichtlichen Überlappungen der aufgelisteten Formen beitragen.
Vaskuläre Demenz mit akutem Beginn
Vaskuläre Demenzenakuter BeginnDie vaskuläre Demenz mit akutem Beginn (F01.0) entwickelt sich rasch und üblicherweise plötzlich nach einer Reihe vorangegangener Schlaganfälle als Folge einer zerebrovaskulären Thrombose, Embolie oder Blutung. In seltenen Fällen kann eine einzige massive Blutung die Ursache sein.
Das Risiko für den Patienten, an einer vaskulären Demenz zu erkranken, ist bereits nach einem ersten Schlaganfall nachweislich erhöht; selten kann ein demenzielles Syndrom bereits in der ersten Postakutphase manifest werden. Bei genauer SchlaganfallDemenz, vaskuläreAnamneseerhebung ist der akute Beginn eines demenziellen Syndroms bei vorher vollständig erhaltener intellektueller Leistungsfähigkeit aber selten. Meist wird durch einen Schlaganfall ein Schwellenwert nach bereits bestehender kognitiver Vorschädigung überschritten. Pathophysiologisch kann es sich um Thrombosen, Embolien oder Blutungen handeln, um singuläre oder multiple große Territorialinfarkte, um eine Hirnvenenthrombose oder Massenblutung. Ähnliche klinische Folgen können in Ausnahmefällen durch Ergotismus, eine schwere Migräne oder eine hypertensive Enzephalopathie und eine hypoxische Hirnschädigung hervorgerufen werden. Die hypoxische Hirnschädigung (z. B. nach Reanimation wegen eines Herzstillstands, nach Strangulation oder CO-Vergiftung) zählt nicht zu den vaskulären Hirnläsionen im engeren Sinne.
Zwei charakteristische Syndrome nach vaskulären Läsionen strategisch wichtiger Regionen des limbischen Systems und des Neokortex sollen genauer dargestellt werden:
  • Thalamusinfarkte könnenVaskuläre DemenzenThalamusinfarktThalamusinfarkt zu einer vaskulär bedingten dienzephalen Demenz führen. Dabei handelt es sich um häufig bilaterale Läsionen im Bereich kleiner Äste der paramedianen thalamosubthalamischen Arterie. Die Folgen reichen von subtilen kognitiven Defiziten, die eine Frontallappenläsion imitieren können, bis zu Amnesie, Demenz oder akinetischem Mutismus. Begleitende neurologische Störungen, z. B. der Amnesie/amnestisches SyndromDemenz, vaskulärePupillo- und Okulomotorik, sind häufig. Entscheidend ist vermutlich Mutismusakinetischerdie Durchtrennung (Diskonnektion) dienzephaler Leitungsbahnen des limbischen Systems. Ähnliche Symptome können auch traumatisch (z. B. durch eine stereotaktische Schmerzbehandlung) oder durch degenerative Thalamusdemenzen verursacht sein (Abb. 8.6).

  • Gyrus-angularis-Syndrom: Der GyrusGyrus-angularis-SyndromVaskuläre DemenzenGyrus-angularis-Syndrom angularis (Area 39 nach Brodmann) begrenzt das okzipitale Ende des Sulcus temporalis superior und ist Teil der parietalen Assoziationsareale. In der linken Hemisphäre ist er das Bindeglied zwischen sekundärer Seh- und Hörrinde, verbindet also visuelle Informationen mit Sprache und ist auch am Schreibvorgang beteiligt. Ein Gefäßverschluss im hinteren Mediastrombahngebiet der dominanten Hemisphäre, typischerweise bei bekannter Hypertonie oder Herzerkrankung, kann akut zu einem scheinbar demenziellen Bild mit sensorischer Aphasie, Alexie, Agrafie und auch konstruktiver Apraxie führen. Gelegentlich beschrieben wurde das sog. Gerstmann-Syndrom, alsoGerstmann-Syndrom die Kombination von Akalkulie, Links-rechts-Verwechslung, Dysgrafie und Fingeragnosie. Neurologisch finden sich meist diskrete rechtsseitige Herdzeichen. Die Ausdehnung der Läsion im CT oder MRT kann sehr gering sein.

Multi-Infarkt-Demenz (MID, vorwiegend kortikal)
Vaskuläre DemenzenMulti-Infarkt-DemenzDie vorwiegend kortikale MID (Multi-Infarkt-DemenzF01.1) beginnt allmählich nach mehreren kleinen ischämischen Episoden, die zu einer Anhäufung von lakunären Defekten im Hirngewebe führen.
Der von Hachinski geprägte Begriff MID wurde lange Zeit ausgeweitet und synonym mit vaskulärer Demenz verwendet. Der nach ihm benannte Hachinski-Ischämie-ScoreHachinski-Ischämie-Score, Multi-Infarkt-Demenz kann zur Differenzierung der MID und der AD beitragen (Tab. 8.15). Hinsichtlich Lokalisation und Art der Läsionen ähneln sich die Schlüsselnummern F01.0 (vaskuläre Demenz mit akutem Beginn) und F01.1 (Multi-Infarkt-Demenz), und es ist vor allem die Art des Auftretens, durch die sich die vaskuläre Demenz mit akutem Beginn und die MID unterscheiden. Die Ischämie-Scores gelten also – mit AusnahmeMulti-Infarkt-DemenzIschämie-Scores des Kriteriums „plötzlicher Beginn“ – für beide ICD-10-Kategorien der vaskulären Demenz.
Besonders große Bedeutung für die Diagnose einer MID besitzen folgende MerkmaleMulti-Infarkt-DemenzDiagnosemerkmale:
  • Plötzlicher Beginn

  • Anamnestische Hinweise auf einen Hypertonus

  • Neurologische Herdsymptome und Herdzeichen

Die CT-Untersuchung besitzt große differenzialdiagnostische Bedeutung. Im CT oder MRT sind meist bilaterale Infarkte, eine äußere Hirnatrophie und seltener eine Ventrikelaufweitung zu erkennen.
SymptomatikMulti-Infarkt-DemenzSymptomatikDie psychiatrische Symptomatik im engeren Sinn, also nächtliche Verwirrtheit, Erhaltensein der Persönlichkeit bei vorhandenen kognitiven Defiziten, depressive Störungen und Affektinkontinenz, ist für die MID durchaus charakteristisch, jedoch sind die Unterschiede zur AD nicht groß genug, um wesentlich zu einer Differenzierung beizutragen. Neuropsychologisch stellt sich die MID häufig als ein Mosaik einzelner Leistungsdefizite dar, bei dem bestimmte Teilleistungen (im Vergleich zur AD) häufiger gut erhalten sind. Die Schwellenwerte zur Diagnose einer MID und einer AD sind ebenfalls in Tab. 8.15 angegeben. In einem Zwischenbereich kann eine Komorbidität von MID und AD angenommen werden. Die Scores eignen sich nicht, um andersgeartete Demenzen von der MID abzugrenzen.
Subkortikale vaskuläre Demenz
Vaskuläre DemenzensubkortikalePatienten mit der Diagnose subkortikale vaskuläre Demenz (F01.2) weisen in der Anamnese Hypertonie und ischämische Herde im Marklager der Hemisphären auf. Diese können klinisch vermutet und im CT oder MRT nachgewiesen werden. Im Gegensatz zum klinischen Bild, das sehr an eine AD erinnert, ist die Hirnrinde gewöhnlich intakt (bei Nachweis einer diffusen Entmarkung der weißen Substanz kann der Ausdruck Binswanger-EnzephalopathieBinswanger-Enzephalopathie verwendet werden).
VerlaufDie subkortikale vaskuläre Demenz wird im Mittel zwischen dem 55. und 60. Lj. festgestellt. Sie verläuft im Allgemeinen progredient. Die Lebenserwartung ist verkürzt.
SymptomatikKlinisch kann die Langsamkeit der Patienten das dominierende Symptom sein. Stimmung, Antrieb und Interesse verschlechtern sich. Gelegentlich sind die Patienten aggressiv enthemmt. Hypochondrische und paranoide Ideen kommen vor. Neuropsychologisch fällt eine Störung von Aufmerksamkeit und Konzentration auf. Das episodische Gedächtnis erscheint vergleichsweise weniger gestört als bei der AD. Orientierung, Lesen, Rechnen, visuomotorische Leistungen und Abstraktionsvermögen können beeinträchtigt sein. Dabei erscheint jedoch vorwiegend die Taktfrequenz der kognitiven Leistungen aufgrund einer subkortikalen Diskonnektion gestört und weniger die einzelne neuropsychologische Fertigkeit, die durch äußere Stimulation häufig noch aktiviert werden kann. Somit kann das klinische Bild einem Frontallappensyndrom ähneln. Neurologisch sind bei der Hälfte der Patienten Gangstörungen, häufigGangstörungenDemenz im Sinne einer GangapraxieGangapraxie, vaskuläre Demenz, und eine Blaseninkontinenz vorhandenInkontinenzDemenz. Über epileptische Anfälle, Schwindel und Synkopen wird häufig berichtet. Anders als bei der MID können fokale Symptome fehlen. Die Marklagerveränderungen sind häufig mit sog. lakunären Infarkten im Bereich der Stammganglien (Status lacunaris) kombiniert, die extrapyramidalmotorische Störungen (EPMS; vor allem Hypokinese und Rigor), aber auch Dysarthrie, Dysphagie und emotionale Labilität bedingen könnenDysphagie, DemenzDysarthrieDemenz. Die Schwere der neuropsychiatrischen Störungen korreliert mit der Reduktion der kortikalen und subkortikalen Perfusion und mit dem Ausmaß der Marklager- und Stammganglieninfarkte.
DiagnostikDer Verdacht auf eine subkortikale vaskuläre Demenz wird seit Einführung des MRT häufiger geäußert. Eine Anhebung der Signalintensität im T2-Bild bzw. eine fleckige oder diffuse Dichteminderung des Marklagers im CT werden häufig als LeukoaraiosisLeukoaraiosisMarklagerveränderungen (Leukoaraiosis) bezeichnet. Ein neuropathologisches Korrelat dieser Veränderung ist in vielen Fällen nur schwer fassbar, und eine Gleichsetzung mit der Binswanger-EnzephalopathieBinswanger-Enzephalopathie erscheint daher nicht gerechtfertigt. Binswanger beschrieb Patienten mit hochgradig pathologischen Marklagerveränderungen (Encephalitis chronica subcorticalis progressiva). Für die Diagnose einer subkortikalen vaskulären Demenz ist der neuroradiologische Nachweis der Marklagerveränderungen (Abb. 8.7) unverzichtbar. Leichtere, im CT und MRT erkennbare Marklagerveränderungen können sich gelegentlich als ebenso reversibel erweisen wie die assoziierten klinischen Störungen (z. B. reversibles posteriores Leukoenzephalopathie-Syndrom).
CT und MRT zeigen neben den fleckigen oder ausgedehnten diffusen Marklagerveränderungen häufig eine Hirnatrophie. Das MRT ist wegen des höheren Auflösungsvermögens und der artefaktarmen Darstellung schädelbasisnaher Strukturen besser zur Darstellung der 0,5–1,5 cm großen Lakunen im Bereich von Stammganglien, Thalamus, Hirnstamm und Kleinhirn geeignet als das CT. Einzelne Territorialinfarkte sind mit der Diagnose „subkortikale vaskuläre Demenz“ vereinbar. Die EEG-Befunde sind uncharakteristisch. Mit evozierten Potenzialen kann eine verlängerte zentrale Leitungszeit registriert werden. Im Liquor finden sich bei einigen Patienten oligoklonale Banden.
Neuropathologisch besteht eine Lipohyalinose penetrierender Markarterien und Arteriolen (Mikroangiopathie), die aufgrund der Wandverdickung zu subakuten inkompletten Marklagerinfarkten führen kann. Entzündungszeichen fehlen. Häufig besteht gleichzeitig eine Makroangiopathie der Hirnbasisarterien. In fleckförmigen Arealen oder diffus sind eine Demyelinisierung und in weiter fortgeschrittenen Stadien axonale Schädigungen und Astrozytosen nachweisbar. Bei den betreffenden Arealen handelt es sich hinsichtlich der Gefäßversorgung häufig um die „letzten Wiesen“, die bei einer diffusen Mikroangiopathie mit erhöhtem peripherem Widerstand hämodynamisch besonders vulnerabel sind.
Gemischte (kortikale und subkortikale) vaskuläre Demenz
Vaskuläre DemenzengemischteNach der ICD-10-Einteilung bilden Übergangsformen vaskulärer Demenzen (F01.3) bei genauer Betrachtung eher die Regel als die Ausnahme. Das Bild einer vaskulären Demenz mit multiplen kortikalen und daneben subkortikalen Infarkten zeigt Abb. 8.8.
Die häufige Mischung von vaskulären Demenzen und AD soll nicht in diese Rubrik eingeordnet werden.
Andere vaskuläre Demenzformen
Vaskuläre Demenzenseltene FormenIn diesem Abschnitt wird eine Reihe seltener vaskulär bedingter Demenzformen (F01.8) zusammengefasst.
Zerebrale Amyloidangiopathie (kongophile Angiopathie)Amyloidangiopathie, zerebraleAngiopathie, kongophileDabei handelte es sich um eine primäre Amyloidose des Gehirns, die isoliert oder gemeinsam mit einer AD auftreten kann. Die Unterformen dieser Erkrankung lassen sich unter verschiedenen Gesichtspunkten definieren, nämlich hinsichtlich Klinik (hämorrhagisch/demenziell), Familiarität (sporadisch/familiär) und Molekulargenetik (familiäre Subtypen: holländisch/isländisch).
Eine zerebrale Amyloidangiopathie kann differenzialdiagnostisch erwogen werden, wenn bei Patienten ohne bekannte Risikofaktoren (z. B. Hypertonus) in einem Alter > 60 Jahre nach einer oder mehreren zerebralen Blutungen eine Demenz auftritt. Beim autosomal- dominant vererbten isländischen Typ beginnt die Erkrankung zwischen dem 20. und 60. Lj., beim holländischen Typ zwischen dem 45. und 60. Lj.
Die begleitenden neurologischen Störungen sind oft ausgeprägt: Hemiparesen, Hirnnervenausfälle, Kopfschmerzen, epileptische Anfälle, Schwindel. Der Tod erfolgt meist innerhalb von 1 Jahr nach der ersten Blutung.
Im CT sind eine ausgeprägte Marklagerhypodensität und häufig die Spuren mehrzeitiger Hirnblutungen mit atypischer Lokalisation im Marklager nachzuweisen. Fronto-, parieto- und temporokortikal können zusätzliche Blutungen auftreten.
Neuropathologisch handelt es sich um Amyloidablagerungen in kleinen und mittleren kortikalen und leptomeningealen Gefäßen des Neokortex und des Zerebellums. Die Ablagerungen führen zu Destruktionen der Lamina elastica interna, zu fibrinoiden Nekrosen und schließlich zu Mikroaneurysmen, aus denen spontan oder nach Bagatelltraumen Blutungen ins subkortikale Marklager erfolgen. Der Schwerpunkt der Veränderungen liegt supratentoriell.
CADASILDie Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukencephalopathy wurde bisher bei wenigen CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukencephalopathy)Familien beschrieben. Die Patienten leiden häufig unter Migräneattacken. Bevorzugt im frühen und mittleren Erwachsenenalter treten rezidivierende subkortikale ischämische Infarkte auf. Bei einigen Betroffenen entwickelt sich eine subkortikale Demenz. Es wurde auch über depressive und manische Syndrome berichtet. Im MRT konnte gezeigt werden, dass alle, also auch die klinisch noch asymptomatischen Genträger mit 35 Jahren zahlreiche scharf abgegrenzte subkortikale Infarkte aufweisen. Die Penetranz dieser autosomal-dominanten Erkrankung ist also vollständig. Der Genlocus auf Chromosom 19 ist mit einem Locus für die familiäre hemiplegische Migräne assoziiert. Neuropathologisch ist die Erkrankung als nichtarteriosklerotische, nichtamyloide Angiopathie einzuordnen. Vaskuläre Faktoren wie ein Hypertonus scheinen nicht mit einem erhöhten Risiko für diese Erkrankungen einherzugehen.
HomozystinurieDie HomozystinurieHomozystinurie, Demenz ist eine seltene, autosomal-rezessive Erkrankung, bei deren oligosymptomatischer juveniler Form zerebrale Blutungen und Infarkte zu einer Demenz führen können. Diese Störung ist mit multiplen Skelett- und Augenanomalien sowie einer vorbestehenden Intelligenzminderung assoziiert. Durch eine spezifische Diät und Gaben von Vitamin B6 kann mitunter eine gewisse Besserung oder eine Verminderung der Krankheitsprogression erreicht werden.
Sneddon-SyndromDieses SyndromSneddon-Syndrom ist klinisch durch eine Livedo racemosa und Hirninfarkte gekennzeichnet, die in CT bzw. MRT dem Bild einer MID entsprechen können. Angiografisch sind arterielle Kaliberschwankungen ähnlich der Moya-Moya nachzuweisen. Antiphospholipid-Antikörper (und zwar Anticardiolipin-AK) und Lupus-Antikoagulans sind in 35 % d. F. positiv.
Systemischer Lupus erythematodes (SLE)Das GehirnLupus erythematodes, Demenz kann bei dieser Kollagenose in Form ausgedehnter Territorialinfarkte oder kleiner Lakunen betroffen sein. Das neuropsychologische Bild ist sehr variabel und reicht von schizophren anmutenden Psychosen zu Chorea-artigen Symptomen und epileptischen Anfällen. Die BKS ist erhöht, antinukleäre und LE-Antikörper sind nachzuweisen. Bei Territorialinfarkten sollte nach Antiphospholipid-AK gesucht werden, um ggf. eine Antikoagulation einzuleiten.
Panarteriitis nodosaDiesePanarteriitis nodosa, Demenz zerebrale Autoimmunvaskulitis mit fakultativer Beteiligung mittelgroßer extra- und intrakranieller Gefäße kann sowohl zu demenziellen als auch deliranten Bildern führen.
Arteriitis temporalisDiese RiesenzellarteriitisArteriitis temporalis, DemenzRiesenzellarteriitis, vaskuläre Demenz, die gelegentlich mit einer Polymyalgia rheumatica assoziiert ist, kann zu Verschlüssen im Bereich der A. ophthalmica, A. cerebri media und Aa. cerebri posteriores führen. Die meist alten Patienten leiden unter migräneartigen Kopfschmerzen und zeigen eine prominente, pulslose Schläfenarterie. Um dauerhafte Schäden zu vermeiden, sollte bereits bei klinischem Verdacht in Verbindung mit einer Sturzsenkung behandelt werden. Die Diagnosesicherung erfolgt durch Biopsie der A. temporalis.
Therapie und Prävention
Vaskuläre DemenzenTherapieDas Beispiel der Vaskulitiden zeigt, dass bei einigen prozentual insgesamt seltenen Formen der vaskulären Demenz eine gezielte, in diesem Fall immunsuppressive Behandlung notwendig und möglich ist. Die Diagnostik dient also nicht nur der Befunddokumentation, sondern einer differenziellen Therapie der Grunderkrankungen. Bei manifester Demenz mit vaskulären Hirnschädigungen wurde in zwei klinischen Studien, die im Studiendesign den Demenzstudien für die Alzheimer-Erkrankung angelehnt warenVaskuläre DemenzenCholinesterasehemmer, für den Cholinesterasehemmer Galantamin (Galantaminvaskuläre DemenzCholinesterasehemmervaskuläre DemenzErkinguntti et al. 2002) und den Glutamatmodulator Memantin (Memantinvaskuläre DemenzGlutamatmodulatorenvaskuläre DemenzOrgogozo et al. 2002) ein positiver Effekt nachgewiesen. Für andere Cholinesterasehemmer wurden ähnliche Effekte berichtet. Während für Memantin die Therapierationale bei rezidivierenden ischämischen Schädigungen experimentell gut belegt ist (Ischämien führen zu toxischen Glutamatkonzentrationen im Gehirn), ist unklar, zu welchem Anteil eine gleichzeitig bestehende Pathologie des cholinergen Systems, wie sie bei der AD angetroffen wird, die Effekte der Cholinesterasehemmer bei der vaskulären Demenz erklären. Ältere Studien zu Propentofyllin und Pentoxifyllin zeigenPentoxifyllin, vaskuläre DemenzPropentofyllin, vaskuläre Demenz für diese Modulatoren der Gliaaktivierung einen positiven Effekt, wobei Studien nach aktuellen Kriterien nicht vorliegen. Ebenso wie für den Kalziumantagonisten Nimodipin liegtNimodipinDemenz die Schwäche dieser älteren Studien in einer oft ungenügenden Abgrenzung der Demenzerkrankung sowie kurzen Behandlungszeiträumen. Pentoxifyllin, Nimodipin sowie weitere Nootropika haben indirekte hämodynamische Effekte, die nicht immer klar von direkten neuropharmakologischen Wirkungen zu trennen sind.

EbM

Für Patienten mit vaskulärer und gemischter Demenz ließen sich durch 90 mg Nimodipin bei guter Verträglichkeit positive Effekte im Hinblick auf die kognitiven Funktionen nachweisen, wobei für mehrere durchgeführte Studien keine Daten vorlagen und die Metaanalyse (Evidenzstufe Ia: Birks und López-Arrieta 2002) insofern unvollständig war.

AcetylsalicylsäureAspirinAcetylsalicylsäureDemenz, vaskuläre wird weltweit häufig bei Patienten mit einer vaskulären Demenz eingesetzt.

EbM

Vaskuläre DemenzenASSEin Cochrane-Review (Rands und Orrell 2000) zur vaskulären Demenz kommt zu der Schlussfolgerung, dass der Einfluss von AspirinAspirinsiehe Acetylsalicylsäure auf Kognition, Verhalten, globale Funktionstüchtigkeit, Heimunterbringung, Morbidität oder Mortalität in Ermangelung von RCTs nicht beurteilt werden kann.

Angesichts des verbreiteten Einsatzes dieser Substanz mag die Schlussfolgerung von Rands und Orrell (2000) überraschen. Daher muss an diesem Punkt nochmals betont werden, dass nicht etwa die Unwirksamkeit von Aspirin nachgewiesen wurde, sondern dass die Datenlage für einen Wirksamkeitsnachweis nicht ausreicht. Diese Tatsache sollte bei der Abwägung von Nutzen und Nachteilen berücksichtigt werden. Aufgrund der Kenntnisse über die Schlaganfall-RisikofaktorenSchlaganfallDemenz, vaskuläre und den Zusammenhang zwischen Schlaganfall und vaskulärer Demenz besteht die Chance zu einer früh greifenden PräventionVaskuläre DemenzenPrävention durch Verzicht auf Rauchen, Alkohol, Überernährung und ggf. eine Behandlung von Hochdruck, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus und anderen potenziell zu zerebrovaskulären Störungen führenden Erkrankungen. Bei Personen mit hohem Risiko bzw. zur Rezidivprophylaxe nach zerebraler Ischämie kann der frühzeitige Einsatz von Aspirin, Dipyramidol und Clopidogrel erwogen werden.
DonepezilVaskuläre DemenzenDonepezilBeiDonepezilDemenz mehr als tausend Teilnehmern mit einer vaskulären Demenz gilt die Datenlage durch Studien zu Donepezil mittlerweile als sehr gut. Trotz der in dieser Erkrankungsgruppe erwartungsgemäß hohen Komorbidität (Hypertonien, KHK) zeigte sich keine signifikante Erhöhung der Studienabbruchrate in der 5-mg-Gruppe gegenüber Placebo bei einer leichten Erhöhung der Abbruchrate in der 10-mg-Gruppe. Die Schlaganfallrate lag unabhängig von der Behandlungsgruppe bei 4–5 % innerhalb von 24 Wochen, was die Wichtigkeit der Behandlung von Risikofaktoren bzw. der Rezidivprophylaxe in dieser Patientengruppe unterstreicht. 60 % der Patienten wiesen bereits zu Beginn eine positive Schlaganfallanamnese auf. Eine Zulassung von Donepezil für die Indikation „vaskuläre Demenz“ ist in Deutschland nicht zu erwarten. Kleinere Studien mit ähnlichen Ergebnissen wurden für andere Cholinesterasehemmer berichtet.

EbM

Den Befunden einer Cochrane-Metaanalyse (Evidenzstufe Ia: Malouf und Birks 2004) zufolge profitieren Patienten mit leicht bis mittelschwer ausgeprägten vaskulären Demenzen von einer Behandlung mit dem Cholinesterasehemmer Donepezil (5 oder 10 mg/d). Kognitive Funktionen (ADAScog) und Alltagsaktivitäten (ADFACS) besserten sich nach einer 6-monatigen Behandlung (Vergleichsgruppe: Placebo) signifikant, wobei die Abgrenzung zwischen vaskulärer und gemischter Demenz in den Studien mit einer gewissen Unsicherheit behaftet ist.

Leitlinie

AWMF-S3-Leitlinie Demenzen 2016

Vaskuläre DemenzenAWMF-S3-LeitlinieEs gibt gute Gründe, eine gemischte DemenzgemischteDemenz als das gleichzeitige Vorliegen einer Alzheimer-Demenz und einer vaskulären Demenz zu betrachten. Folglich ist es gerechtfertigt, Patienten mit einer gemischten Demenz entsprechend der Alzheimer-Demenz zu behandeln.
Es existiert keine zugelassene oder durch ausreichende Evidenz belegte medikamentöse symptomatische Therapie für vaskuläre Demenzformen, die einen regelhaften Einsatz rechtfertigen. Es gibt Hinweise für eine Wirksamkeit von AchE-Hemmern und Memantin, insbesondere auf exekutive Funktionen bei Patienten mit subkortikaler vaskulärer Demenz. Im Einzelfall kann eine Therapie erwogen werden (Empfehlungsgrad 0, Evidenzebene Ib, Leitlinienadaptation SIGN 2006). Die Behandlung der vaskulären Demenz mit einem AchE-Hemmer oder Memantin ist eine Off-Label-Behandlung, und die Schwierigkeit des Off-Label-Gebrauchs ist adäquat zu berücksichtigen.

Tiefer gehende Informationen

Informationen zu konkurrierenden Klassifikationssystemen mit Tab. 8.16 und Box 8.2 finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-8-2-5Vaskuläre Demenzenischämische, DiagnosekriterienDemenzNINDS/AIREN-KriterienDemenzADDTC-Kriterien.

Kriterien für die Diagnose einer ischämischen vaskulären Demenz (IVD; nach Chui et al. 1991)

Tab. 8.16
Wahrscheinliche IVD
A Alle folgenden Kriterien müssen für die klinische Diagnose einer wahrscheinlichen IVD erfüllt sein:
A.1 Demenz
A.2 Nachweis von zwei oder mehreren ischämischen Infarkten durch Anamnese, neurologische Zeichen und/oder bildgebende Verfahren (CT oder T1-gewichtetes MRT) oder Nachweis eines einzelnen Hirninfarkts mit einer klar dokumentierten zeitlichen Beziehung zum Beginn der Demenz
A.3 Nachweis von mindestens einem Hirninfarkt außerhalb des Zerebellums durch CT oder ein T1-gewichtetes MRT
B Die Diagnose einer wahrscheinlichen IVD wird unterstützt durch:
B.1 Nachweis multipler Infarkte in Hirnregionen mit bekannter Beziehung zu kognitiven Funktionen
B.2 Anamnese multipler transienter ischämischer Attacken
B.3 Anamnese vaskulärer Risikofaktoren (z. B. Hypertonus, Herzerkrankung, Diabetes mellitus)
B.4 Erhöhter Wert auf der (ursprünglichen oder modifizierten) Hachinski-Skala
C Klinische Befunde, die vermutlich mit der IVD assoziiert sind, aber weiter untersucht werden müssen, beinhalten:
C.1 Relativ frühes Auftreten von Gangstörungen und Harninkontinenz
C.2 Periventrikuläre und Marklagerveränderungen im T2-gewichteten MRT, die das altersübliche Maß überschreiten
C.3 Fokale Veränderungen in elektrophysiologischen Untersuchungen (EEG, evozierte Potenziale) und bei bildgebenden Funktionsuntersuchungen (z. B. SPECT, PET, MRS)
D Andere klinische Befunde, die weder einen eindeutigen Hinweis für oder gegen die Diagnose IVD bedeuten, sind:
D.1 Perioden mit langsam progredienter Symptomatik
D.2 Illusionen, Halluzinationen, Wahn
D.3 Zerebrale Anfälle
E Klinische Befunde, die an der Diagnose „wahrscheinliche IVD“ zweifeln lassen, sind:
E.1 Transkortikale sensorische Aphasie bei fehlendem Nachweis entsprechender fokaler Läsionen durch bildgebende Verfahren
E.2 Fehlen weiterer zentraler neurologischer Symptome und Zeichen neben kognitiven Störungen
Die klinische Diagnose einer möglichen IVD kann gestellt werden bei Vorhandensein einer:
1 Demenz und einem oder mehreren der folgenden Punkte:
2.a Anamnese oder Nachweis eines einzelnen ischämischen Infarkts (nicht aber multipler Hirninfarkte) ohne eine klar dokumentierte zeitliche Beziehung zum Beginn der Demenz oder
2.b Binswanger-Syndrom (ohne multiple Hirninfarkte) einschl. der folgenden Befunde:
Mögliche IVD
I Frühe Harninkontinenz, die nicht durch eine urologische Erkrankung erklärt ist, Gangstörungen (z. B. parkinsonoide, haftende, apraktische oder „senile“ Gangstörung) ohne ersichtliche periphere Ursache
I.i Vaskuläre Risikofaktoren
I.ii Nachweis ausgedehnter Marklagerveränderungen mittels bildgebender Verfahren
Definitive IVD
Die Diagnose einer definitiven IVD erfordert eine histopathologische Hirnuntersuchung bei:
A Klinischem Nachweis einer Demenz
B Pathologischem Nachweis multipler Infarkte außerhalb des Zerebellums (Hinweis: Falls eine Alzheimer-Demenz nachgewiesen wird oder andere pathologische Veränderungen bestehen, die möglicherweise zur Demenz beigetragen haben, sollte die Diagnose einer gemischten Demenz gestellt werden.)
Gemischte Demenz
Die Diagnose einer gemischten Demenz sollte gestellt werden in Gegenwart einer oder mehrerer systemischer Erkrankungen oder zusätzlicher Hirnerkrankungen, die vermutlich in kausaler Beziehung zur Demenz stehen.
Die Plausibilität der IVD-Diagnose sollte als möglich, wahrscheinlich oder definitiv spezifiziert werden; die andere(n) Erkrankung(en) sollte(n) aufgeführt werden (z. B. gemischte Demenz mit wahrscheinlicher IVD und möglicher Alzheimer-Demenz oder gemischte Demenz bei definitiver IVD und Hypothyreoidismus).
Andere Klassifikationskriterien
Die fehlende Operationalisierung der konventionellen ICD-10-Kriterien und die Überlappung der einzelnen Diagnosen geben Anlass zur Kritik. Eine Reihe konkurrierender Kriterien, mit denen jeweils unterschiedliche Bereiche der vaskulär kognitiven Störungen erfasst werden, hat in Forschung und Praxis Bedeutung gewonnen. Zwei wichtige Beispiele werden im Folgenden vorgestellt.
ADDTC-Kriterien
Die Alzheimer's Disease Diagnostic and Treatment Centers haben den Versuch unternommen, in Anlehnung an die NINCDS/ADRDA-Kriterien für die AD (Kap. 8.2.5 „Therapie und Prävention“; Tab. 8.10) Kriterien für die Feststellung einer wahrscheinlichen, möglichen und sicheren ischämischen vaskulären Demenz (IVD) festzulegen (Tab. 8.16). Hierzu werden nicht nur Anamnese und Klinik, sondern auch die Neuroradiologie und (zur Sicherung der Diagnose) die Neuropathologie herangezogen.
Zur Diagnose einer wahrscheinlichen IVD muss mindestens ein Hirninfarkt außerhalb des Zerebellums neuroradiologisch nachgewiesen werden. Wesentlich ist die zeitliche Beziehung zwischen Infarkt und Beginn der Demenz. Ansonsten erscheinen in diesen Kriterien die klinischen Merkmale eher von nachgeordneter Bedeutung. Zu den möglichen IVD zählen erstens ein einzelner Hirninfarkt ohne eindeutige zeitliche Beziehung zur Demenz und zweitens das Binswanger-Syndrom mit ausgedehnten Marklagerveränderungen, vaskulären Risikofaktoren, Harninkontinenz und Gangstörungen. Für die definitive IVD wird der neuropathologische Nachweis multipler Infarkte außerhalb des Zerebellums gefordert. Folgende Punkte sind jedoch kritisch anzumerken:
  • Es wurden ausschließlich ischämische Infarkte berücksichtigt; Veränderungen kleiner Gefäße fanden keinen Eingang in die Formulierung der neuropathologischen Kriterien.

  • Die subkortikalen Veränderungen des Binswanger-Syndroms erlauben nur die Einordnung als mögliche IVD (von einer wahrscheinlichen vaskulären Demenz kann allenfalls bei einzelnen oder multiplen Hirninfarkten gesprochen werden).

  • Es wird nicht der Versuch unternommen, eine pathophysiologisch sinnvolle Klassifikation anhand topografischer Gesichtspunkte zu entwickeln. Dieser Aspekt wird nur in den ergänzenden Forschungskriterien erwähnt.

NINDS/AIREN
Vaskuläre DemenzenDiagnosekriterienGenau diesen letztgenannten Ansatz verfolgte eine internationale Konsensuskonferenz, die ebenfalls detaillierte Kriterien für die Diagnose einer wahrscheinlichen, möglichen und definitiven vaskulären Demenz unter Einschluss hämorrhagischer und ischämisch-hypoxischer Formen erarbeitete. Zusätzlich wurde der Versuch unternommen, die vaskulären Läsionen nach ihrer Lokalisation und Schwere zu klassifizieren. Dabei wird angenommen, dass auch ein einzelner Infarkt eine vaskuläre Demenz verursachen kann, und es werden – anders als in den ADDTC-Kriterien – neuroradiologisch nachweisbare vaskuläre Veränderungen unabhängig von ihrer Lokalisation als Hinweis auf eine vaskuläre Demenz gewertet. Dabei werden semiquantitative Angaben über die Schwere bzw. Ausdehnung der notwendigen Läsionen gemacht (Box 8.2).

Box 8.2

Neuroradiologische Befunde bei vaskulärer Demenz

I. Topografie Vaskuläre Demenzen neuroradiologische Befunde
Jede einzelne der folgenden Läsionen oder Kombinationen davon können mit einer Demenz assoziiert sein:
  • Infarkte großer Arterien in den folgenden Arealen:

    • A. cerebri anterior1

    • A. cerebri posterior einschl. paramediane Thalamusinfarkte und inferiore Mediotemporallappenläsionen1

    • Assoziationsareale: parietotemporal, temporookzipital (einschl. Gyrus angularis)1

    • „Wasserscheideninfarkte“ im Versorgungsbereich der Karotiden: frontal, parietal1

  • Mikroangiopathie

    • Lakunen in den Basalganglien und im frontalen Marklager1,2

    • Ausgedehnte periventrikuläre Marklagerläsionen1,2

    • Bilaterale Thalamusläsionen

II. Schwere, Ausprägung
Zusätzlich zu den o. g. Befunden können die folgenden Läsionen mit einer Demenz assoziiert sein:
  • Territorialinfarkte der dominanten Hemisphäre1

  • Bilaterale große Hemisphäreninfarkte1

  • Leukenzephalopathie von mindestens einem Viertel des gesamten Marklagers1,2

1

Marklagerveränderungen, die sich nur auf dem T2- und nicht auf dem T1-gewichteten MRT-Bild oder im CT abzeichnen, sind nur von fraglicher klinischer Bedeutung.

2

Das Fehlen vaskulärer Läsionen in CT und MRT schließt die Diagnose einer wahrscheinlichen vaskulären Demenz aus.

Demenz bei anderenorts klassifizierten Erkrankungen

Demenz bei Morbus Pick
Diagnostische Leitlinien (F02.0)Folgende Merkmale sind erforderlich: Demenzbei Morbus Picksiehe Pick-SyndromPick-Syndromdiagnostische Leitlinien
  • Fortschreitende Demenz.

  • Überwiegend FrontalhirnsymptomeDemenzfrontotemporale mit Euphorie, emotionaler Verflachung und Vergröberung im sozialen Verhalten, Enthemmung und entweder Apathie oder Ruhelosigkeit.

  • Die Verhaltensstörungen VerhaltensstörungenPick-Syndromgehen offensichtlichen Gedächtnisstörungen gewöhnlich voran. Im Gegensatz zur AD sind Frontalhirnsymptome ausgeprägter als Temporal- und Parietalhirnsymptome.

Diese Leitlinien operationalisieren Merkmale einer ausgedehnten progredienten Frontalhirnschädigung. Pick beschrieb in mehreren Arbeiten den Zusammenhang von fokal betonter Hirnatrophie und korrespondierenden neuropsychologischen Defiziten, aber nur einer seiner Patienten erfüllte die genannten Kriterien. Charakteristische histopathologische Substrate, die sich bei einer Teilgruppe der lobären Atrophien nachweisen lassen, nämlich intraneurale argentophile Einschlusskörperchen (Pick-KörperchenPick-Körperchen/-Zellen) und ballonierte Neurone (Pick-Zellen), wurden 1911 von Alzheimer beschrieben.
Epidemiologie und Verlauf
Pick-SyndromEpidemiologieDie Erkrankung tritt meist sporadisch, seltener familiär und dann autosomal-dominant auf. Sie beginnt überwiegend vor dem 65. Lj. Die Verlaufsdauer beträgt 5–10 Jahre. Männer sind – anders als bei der AD – etwas häufiger betroffen. Im Mittel ist die Frontallappendegeneration 5- bis 10-mal seltener als die AD; es scheint regionale Unterschiede zu geben. Übergänge zu einer amyotrophen Lateralsklerose (ALS) oder von einer ALS zu einem Morbus Pick kommen vor. Bei den über Chromosom 17 vermittelten familiären Häufungen finden sich oftmals Übergänge zu einem Parkinson-Syndrom (frontotemporale Demenz mit Parkinson und Verbindung zu Chromosom 17, FTDP-17).
GenetikVeränderungen in zwei Genen auf Chromosom 17 können eine lobäre kortikale Atrophie mit Demenz verursachen. Mutationen im Progranulin-Gen wurden 2006 als Ursache von ca. 5 % aller Pick-Krankheiten entdeckt. Dabei weisen 50 % der Patienten dieser progranulinbedingten DemenzenDemenzprogranulinbedingte eine positive Familienanamnese auf, bei jedem zweiten Betroffenen liegt keine positive Familienanamnese vor. Mutationen im τ-Gen verursachen ca. 2,5 % aller Pick-Progranulin-Gen, Pick-SyndromKrankheiten, wobei sich fast immer eine hinweisende Familienanamnese findet. Sowohl bei Progranulin- als auch bei τ-Mutationen findet sich eine sehr variable Klinik, wobei einzelne Patienten eher mit Verhaltensauffälligkeiten, aphasischen Störungen und vereinzelt auch mit Bewegungsstörungen auffallen.
Symptomatik
Pick-SyndromSymptomatikDie klinische Symptomatik ist von der Lokalisation und nicht von der Art der neuropathologischen Veränderungen determiniert. Je nach Schwerpunkt der Veränderungen im FrontalkortexDemenzfrontotemporale können initial Zeichen der Enthemmung (Orbitalläsion) oder der Antriebslosigkeit (Konvexitätsläsion) im Vordergrund stehen.
Charakteristisch ist das Auftreten von Persönlichkeits- oder Verhaltensänderungen vor dem Beginn mnestischer und anderer kognitiver Störungen. Das Verhalten und die Leistungsfähigkeit der Patienten können starken Schwankungen unterliegen, die anscheinend von der Motivationslage des Patienten abhängen. Da die Patienten meist wenig Krankheitseinsicht zeigen und den Anschein erwecken, alles zu können, wenn sie nur wollten, wird ihr Fehlverhalten von Angehörigen und Ärzten in den Frühstadien häufig als Ausdruck einer Depression oder von Interesse- bzw. Rücksichtslosigkeit oder sogar mutwilliger Boshaftigkeit missdeutet. Die Patienten entsprechen nicht der typischen Vorstellung von einer degenerativen demenziellen Erkrankung. Zwangsgedanken und Zwangshandlungen, depressive Symptome, Wahn und Halluzinationen können vorhanden sein. Neurologische Auffälligkeiten sind initial seltener als bei der AD.
Nach C. Schneider sind die temporoparietokortikalen Leistungen verstärkt im zweiten Krankheitsstadium beeinträchtigt (Tab. 8.17). In dieser Phase können nach den Wortfindungsstörungen „stehende“ Symptome (z. B. „Grammophon-Symptom mit ständig repetierten GeschichtenPick-SyndromSymptomatik), Palilalie, Echolalie, Mutismus und Amimie auftreten („PEMA“) auftreten. Die bei temporaler Palilalie, Pick-SyndromBeteiligung häufige Hyperoralität und die extreme Ablenkbarkeit der Patienten EcholaliePick-SyndromdurchHypermetamorphose, Pick-Syndrom Außenreize (Hypermetamorphose) können als Ausdruck MutismusPick-Syndromeines Klüver-Bucy-SyndromsKlüver-Bucy-Syndrom aufgefasst werden. Amimie, Pick-SyndromNeurologische Desintegrationszeichen wie z. B. Palmomentalreflex, Glabellareflex u. a. sind häufig.
Im dritten Stadium ist das Krankheitsbild der Frontallappendegeneration klinisch nicht von einer AD zu unterscheiden. Gelegentlich entwickelt sich eine Parkinson-Symptomatik. Auch mit bildgebenden Verfahren ist aufgrund der globalen Hirnatrophie häufig nicht mehr eine eindeutige Abgrenzung von einer AD oder einem Hydrozephalus zu erzielen. Das EEG kann in dieser späten Phase eine schwere Allgemeinveränderung zeigen.
Diagnostik
Pick-Syndrom(Differenzial-)DiagnoseDas EEG ist auffallend normal, aber im CT und MRT kann der Verdacht auf eine Frontallappenatrophie auch in frühen und mittleren Stadien bereits erhärtet werden (Abb. 8.9). Die Vorderhörner sind dilatiert, der frontopolare Kortex ist verschmälert. In vielen Fällen ist eine Atrophie des frontalen Temporalpols mit Aufweitung der Sylvischen Fissuren erkennbar. Die typische Befundkonstellation von normalem Alpha-EEG und auffallender Frontallappenatrophie im CT oder MRT trägt wesentlich zur Differenzialdiagnose bei. Eine frontale Minderperfusion bzw. ein Hypometabolismus in SPECT und PET ist in der überwiegenden Zahl der Fälle nachweisbar. Der Befund ist jedoch vieldeutig und kann durch eine funktionelle psychiatrische Erkrankung, durch Thalamusläsionen und zahlreiche andere Störungen verursacht sein.

EbM

Ein Cochrane-Review analysierte den diagnostischen Wert einer SPECT zur Diagnose einer frontotemporalen Demenz und ihrer Abgrenzung zur AD. In den verschiedenen Untersuchungen wurde eine große Spannweite (0,5–1) der Sensitivität und Spezifität berichtet, die z. T. auch auf der unterschiedlichen technischen Voraussetzung (Anzahl der Kameras) beruhte (Archer et al. 2015). Die Autoren empfehlen deshalb nicht den Routineeinsatz von SPECT in dieser Fragestellung. Bei größerer Verfügbarkeit wird in Deutschland bei kritischen Differenzialdiagnosen auch eher die PET zum Einsatz kommen.

Differenzialdiagnostisch gelingt es meist intravital, die FrontallappendegenerationFrontallappendegeneration, Pick-Syndrom von Chorea Huntington, Creutzfeldt-Jakob-Krankheit, progressiver supranukleärer Parese, progressiver Paralyse, subkortikaler vaskulärer Creutzfeldt-Jakob-KrankheitDDEnzephalopathie und von Thalamusinfarkten abzugrenzen.
Neuropathologisch fällt eine ausgeprägte Erweiterung der Hirnfurchen auf, die häufig frontal stärker als temporal und links stärker als rechts ausgeprägt ist. HistopathologischPick-SyndromHistopathologie ist in allen Fällen ein Verlust kleiner Pyramidenzellen in den oberen Rindenschichten (Lamina II und III) nachzuweisen, der mit einem spongiösen Umbau und einer subkortikalen Gliose einhergeht. Nur in 50 % d. F. finden sich ballonierte Neurone, in weniger als 20 % intraneuronale argyrophile Einschlusskörper, und zwar vor allem bei temporaler Beteiligung. Allerdings kann auch eine AD mit einer frontalen Hirndegeneration beginnen und erst postmortal von einer Frontallappendegeneration mit den genannten histopathologischen Veränderungen zu differenzieren sein.
Die Frontallappendegeneration kann also wie folgt histopathologisch untergliedert werden:
  • Pick-Atrophie im engeren Sinne mit Pick-Körperchen sowie Pick-SyndromEinschlusskörperballonierten Zellen

  • Frontallappendegeneration vom Nicht-Alzheimer-Typ mit Neuronenverlust und Spongiose (ohne Pick-Körperchen und Pick-Zellen sowie nur vereinzelte Plaques und Neurofibrillen; dies ist der häufigste neuropathologische Befund)

  • Frontale Hirnatrophien anderer Art (Alzheimer-Plaques und Neurofibrillen, vaskuläre oder spongiöse Veränderungen etc.)

Die genannten degenerativen Formen sind anhand der klinischen Symptomatik nicht voneinander zu unterscheiden. Sie verlaufen häufig asymmetrisch und sind meist mit einer Schädigung des frontalen Temporalpols assoziiert.

Leitlinie

AWMF-S3-Leitlinie Demenzen 2016

Es existiert keine überzeugende Evidenz zur Behandlung kognitiver Symptome oder Verhaltenssymptome bei Patienten mit frontotemporaler Frontotemporale DemenzDemenzfrontotemporaleDemenz. Es kann keine Behandlungsempfehlung gegeben werden.
Prädilektionstypen und Sonderformen kortikaler Hirndegeneration
Weit seltener als die frontalen bzw. frontotemporalen Hirndegenerationen sind folgende Formen:
  • Kombination von Frontallappendegeneration mit amyotropher Lateralsklerose (FLD-ALS-KomplexFLD-ALS-Komplex)

  • Langsam progrediente Aphasie bei einer Atrophie des temporalen Neokortex der dominanten Hemisphäre

  • Progressive Prosopagnosie (ProsopagnosieStörung des Gesichtererkennens) bei Degeneration des rechten Temporallappens

  • Langsam progrediente ApraxieApraxieParietallappendegeneration bei Parietallappendegeneration

  • Progrediente visuelle Agnosie bei Degeneration des parietookzipitalen Assoziationskortex

  • Kombination von neokortikaler und Stammgangliendegeneration (Stammgangliendegenerationkortikobasale Degeneration)

Die kortikobasale Degeneration ist eine seltene Degeneration kortikaler und subkortikaler Areale, die zwischen dem 50. und 60. Lj. schleichend beginnt und innerhalb von 10 Jahren zum Tode führt. Auffallend ist die meist asymmetrische Kombination von striären und temporoparietookzipitalen Veränderungen, die in den Diagnosekriterien operationalisiert wurden. Essenziell ist also die Kombination von Rigor mit Apraxie oder Aphasie, Dysarthrie und visuell-räumlichen Störungen. Der Rigor muss ohne provozierende Manöver leicht erkennbar sein. Hinweise zur klinischen Abgrenzung von anderen degenerativen Hirnerkrankungen werden in Tab. 8.18 gegeben. Neuropathologisch finden sich in der Lamina III der Assoziationsareale, in den Basalganglien (vor allem der Substantia nigra) sowie im Thalamus, Hirnstamm und Zerebellum eine neuronale Achromasie mit Ballonierung, ein Neuronenverlust und eine Gliose.

Box 8.3

Unterschiede zwischen kortikaler und subkortikaler Demenz

Verlangsamung, Verstimmtheit, Vergesslichkeit und EPMS sind die gemeinsamen Merkmale von subkortikalen DemenzsubkortikaleDemenzen. Aphasie, Apraxie, Agnosie und Amnesie (Alzheimer-Demenz) bzw. frühe Veränderungen von Persönlichkeit und Verhalten (FrontallappendegenerationDemenzkortikale) sind Zeichen kortikaler Demenzen. Nicht alle Demenzformen lassen sich in dieses Schema einordnen, und kombinierte Störungen sind vor allem in späteren Krankheitsstadien häufig. Diese Unterschiede zwischen vorwiegend kortikalen und subkortikalen Schädigungsmustern wurden im Zusammenhang mit den vaskulären Demenzen bereits skizziert und sind in Tab. 8.19 nochmals prototypisch wiedergegeben.
Demenz bei Chorea Huntington
Diagnostische Leitlinien (F02.2)Demenzbei Chorea Huntingtonsiehe Chorea HuntingtonDie Diagnose ist beim Zusammentreffen von choreiformen Bewegungsstörungen mit einer Demenz und der Diagnose einer Chorea HuntingtonChorea HuntingtonDemenz in der Familienanamnese sehr naheliegend. Zweifellos kommen jedoch auch sporadische Fälle vor.
In der Frühmanifestation treten unwillkürliche choreiforme Bewegungen auf, typischerweise im Gesicht, an den Händen und Füßen oder im Gangbild. Sie gehen der Demenz gewöhnlich voraus und fehlen bei weit fortgeschrittener Demenz nur selten. Andere motorische Phänomene können bei einem ungewöhnlich frühen Beginn (z. B. striärer Rigor) oder im höheren Alter (z. B. Intentionstremor) vorherrschen.
Die Demenz ist im frühen Stadium durch eine vorwiegende Beteiligung der Frontalhirnfunktionen mit Persönlichkeitsveränderungen bei zunächst noch relativ gut erhaltenem Gedächtnis charakterisiert.
Epidemiologie und Verlauf
Chorea HuntingtonEpidemiologieDie Chorea Huntington ist eine autosomal-dominante Erkrankung mit kompletter Penetranz und kann selten auch sporadisch auftreten. Bei dem Risikogen handelt es sich um eine verlängerte Trinukleotid-SequenzTriplet Repeats, Chorea Huntington (Triplet-Repeat: 42–100 CAG-Repeats bei Patienten im Vergleich zu normalerweise 10–34 CAG-Repeats bei Normalpersonen) auf dem distalen kurzen Arm von Chromosom 4. Die Prävalenz liegt bei etwa 5/100.000. Die Krankheitsdauer kann bis zu 15 Jahre und mehr betragen. Die Erkrankung beginnt meist zwischen dem 35. und 40. Lj. Bei Übertragung von der Mutter kann sie später einsetzen, bei der Übertragung vom Vater kann sie von Generation zu Generation früher auftreten (Antizipation). Die juvenile (vor dem 20. Lj. beginnende) Variante (Westphal-Variante) zeigt häufiger eine rigide Symptomatik; späte (nach dem 50. Lj. beginnende) Erkrankungen können einen mitigierten Verlauf nehmen.
Symptomatik
Chorea HuntingtonSymptomatikIn der Frühphase der Erkrankung können die Genträger erstmals durch paranoide Ideen, depressive Symptome, Apathie oder Aggressivität und kleinere Delikte auffallen. Der Beginn ist schleichend, und die Krankheit kündigt sich meist durch diskrete hyperkinetische Phänomene an, z. B. Schulterzucken, Fingerklopfen, Fußstampfen, gelegentlich ausfahrende Bewegungen und Grimassieren, die initial häufig kaschiert und in Willkürbewegungen überführt werden. Die Hyperkinesien schießen abrupt ein und zeigen eine große Variabilität. Choreiforme Bewegungsmuster sind häufig mit athetoiden Bewegungen kombiniert. Dabei bleiben kein Körperteil und kein Bewegungsablauf ausgespart. Der Gang der Patienten ist breitbeinig, durch plötzliches Rucken und Taumeln unterbrochen, das Sprechen ist explosiv und verwaschen, Atmung und Schlucken erfolgen dyston und unkoordiniert.
Die Suizidrate in Huntington-Familien ist hoch. Einsicht sowie gesteigerte Sensitivität und Depressivität im Frühstadium können einer Indifferenz und Euphorie weichen. Bis zu 50 % der Patienten entwickeln eine depressive Symptomatik, bis 70 % eine ausgeprägte Demenz. Im Vordergrund der neuropsychologischen Störungen steht lange Zeit die psychomotorische Verlangsamung, die Unfähigkeit, zu planen, Handlungsabläufe zu sequenzieren und sich (vor allem bei komplexeren Aufgaben) zu motivieren und auch zu erinnern. Aphasie, Apraxie und Agnosie entwickeln sich erst spät. Die Ausprägung der motorischen Störungen korreliert mit der Schwere der Demenz.
Diagnostik
Chorea HuntingtonDiagnostik, DDIm EEG fällt eine flache Grundaktivität (< 25 μV) auf. Somatisch evozierte Potenziale können erniedrigt sein. Diese Veränderungen sind unspezifisch. CT und MRT zeigenCaudatumatrophie, Chorea Huntington eine Caudatumatrophie, deren Ausmaß im Zusammenhang mit der funktionellen Behinderung steht. SPECT und PET lassen eine reduzierte Perfusion bzw. Aktivität im Caudatum und im Putamen erkennen. Dieser Befund kann der klinischen Krankheitsmanifestation vorausgehen. Makropathologisch finden sich neben einer Putamen- und Caudatumkopfatrophie eine frontale Furchen- und Ventrikelerweiterung. Histologisch ist ein Verlust kleiner Neurone mit relativem Erhalt größerer Nervenzellen im Striatum nachweisbar. Betroffen sind vorwiegend GABAerge striatale Neurone, die zur Substantia nigra und zum lateralen Teil des Globus pallidus projizieren. Hinweise auf einen Neuronenverlust zeigen sich auch in den höheren Rindenschichten des Frontallappens. Funktionell führt der Verlust GABAerger Neurone zu einem dopaminergen Übergewicht. Die Diagnosesicherung erfolgt durch eine genetische Untersuchung.
Therapie
Chorea HuntingtonTherapieTherapeutisch hat sich die Dopaminblockade mit Neuroleptika (z. B. Haloperidol) oder mit Tiaprid als wirksam erwiesen. Ineffektiv waren bisher Versuche zur Unterstützung der GABAergen Neurotransmission (etwa mit Baclofen) oder der cholinergen Neurotransmission (z. B. mit Physostigmin). Psychische Störungen können symptomatisch mit Antidepressiva und Neuroleptika beeinflusst werden. Die genetische Beratung ist von elementarer Bedeutung.

EbM

Für die Behandlung der Chorea Huntington gibt es keine überzeugenden Behandlungsstrategien. Nur in einer Einzelstudie ließen sich positive Effekte von Tetrabenazin (Tetrabenazin, Chorea HuntingtonNitoman®) nachweisen (Mestre et al. 2009).

Differenzialdiagnosen
Differenzialdiagnostisch ist die Chorea Huntington von folgenden Erkrankungen abzugrenzen: Chorea HuntingtonDiagnostik, DD
  • Sporadische senile Chorea

  • Chorea Sydenham nach A-Streptokokken-Infektion

  • Chorea gravidarum, die einer Chorea Sydenham folgen kann

  • Spätdyskinesie nach Neuroleptikatherapie

  • Vaskulär bedingte Chorea

  • Hepatolentikuläre Degeneration (Morbus WilsonWilson-SyndromDD)

  • Torsionsdystonien

  • Viele andere choreatisch-dystone Bewegungsstörungen

  • Neuroakanthozytose

Idiopathische Torsionsdystonien führenTorsionsdystonien zu zähflüssigen, stereotypen, schmerzlosen Bewegungsabläufen im Nacken-, Schulter- und Rumpfbereich (z. B. Torticollis spasmodicusTorticollis spasmodicus). Auslöser sind selten nachzuweisen; verstärkend wirken Aufregung und intendierte oder passive Bewegungen. Die Dystonien zeigen eine Tendenz, sich auszubreiten und zu verstärken. Nach Ruhephasen kann eine kurz anhaltende Verbesserung eintreten. Versuche, die Dystonie durch starke Willensanstrengung zu überwinden, führen meist zu noch stärkerer Verkrampfung. Dennoch bleibt die Leistungsfähigkeit der Patienten im Allgemeinen erstaunlich gut erhalten. Spontane anfallsartige Bewegungsstürme gehören nicht zum Krankheitsbild. Verschiedene organisch verursachte Dyskinesien können jedoch durch Bewegungen („kinesiogen“) ausgelöst werden. Tremor und Myoklonus können auftreten. Die Erkrankung kann sich familiär gehäuft manifestieren und spontan remittieren. Sie wird leicht als „psychogen“ verkannt.
Für die psychogene Dystonie lässtPsychogene Dystonie, DD sich i. d. R. ein Auslöser eruieren. Sie betrifft häufig die Beine und führt aus einem Anspannungszustand heraus zu fixierten Spasmen. Sie ist rasch progredient und eskaliert zu einer hochgradigen Behinderung für selektive Bereiche, die in keinem überzeugenden Zusammenhang zur DystonieDystoniepsychogene, DD stehen. Die Symptomatik kann sich krisenhaft zuspitzen, und die Patienten klagen dabei typischerweise über Schmerzen.
Beim Gilles-de-la-Tourette-Syndrom leidenGilles-de-la-Tourette-Syndrom die Patienten unter einer Kombination aus verschiedenen unwillkürlichen, schnellen, stereotypen, nicht rhythmisch ablaufenden, einfachen oder komplexen Bewegungen und Vokalisationen. Typisch sind Schulterzucken, Grimassieren, Blinzeln, Räuspern, Husten und Grunzen. Es können ganze Wörter und Sätze mit gelegentlich obszönem Inhalt geäußert (KoprolalieKoprolalie, Tourette-Syndrom) oder obszöne Gesten ausgeführt werden (KopropraxieKopropraxie, Tourette-Syndrom). Diese Komplikation tritt bei etwa 30 % der Patienten auf. Zwangshandlungen und (auto-)aggressive Handlungen kommen vor. Der Bewegungsdrang ist nahezu unwiderstehlich, nimmt in Stresssituationen zu und im Schlaf ab. Neben dem sozialen Stigma kann die Symptomatik zu sekundären Haut-, Gelenk- und Muskelerkrankungen führen. Das ausgeprägte Syndrom stellt die Extremvariante eines Kontinuums dar, das bis zu den sehr häufigen kleinen Manierismen und „schlechten Angewohnheiten“ reicht.
Die Diagnose eines Tourette-SyndromsTourette-Syndrom sollte nur gestellt werden, wenn eine Kombination der beschriebenen motorischen bzw. motorischen und vokalen TicsTicsGilles-de-la-Tourette-Syndrom mehrfach täglich in nahezu gleicher Weise auftritt. Die Symptomatik kann sich jedoch über die Zeit verändern. Differenzialdiagnostisch sind eine Chorea Huntington, Enzephalitiden, Nebenwirkungen von L-Dopa oder Neuroleptika (tardive Tics) auszuschließen.
Bei 90 % der Patienten beginnt die Symptomatik zwischen dem 2. und 15., im Mittel im 7. Lj. und niemals nach dem 21. Lj. 15 % aller Kinder entwickeln transiente Tics von weniger als 1 Jahr Dauer. Betroffen ist überwiegend das männliche Geschlecht (3 : 1). Das Lebenszeitrisiko beträgt ca. 0,5/1.000. Ein hereditärer Faktor ist wahrscheinlich, da homozygote Zwillinge eine Konkordanz von 77 % zeigen. Die Pathophysiologie der Störung ist noch nicht ausreichend geklärt. Beziehungen zur Pathophysiologie der Zwangsstörungen sind möglich.
Die Erkrankung ist nicht heilbar, lässt sich aber symptomatisch behandeln. Das Erlernen von Entspannungstechniken kann die motorischen Störungen lindern. Supportive Psychotherapie und Beratung bei den sekundären emotionalen Problemen der Patienten sind von großer Bedeutung. Medikamentös ist eine systematische Polypragmasie zu empfehlen, wobei mit dem Einsatz antidopaminerg wirksamer Substanzen begonnen werden sollte (z. B. Haloperidol mit initial niedriger Tagesdosis < 1 mg und ggf. langsamer Steigerung).
Die Neuroakanthozytose (NeuroakanthozytoseChoreakanthozytose, Levine-Critchley-SyndromLevine-Critchley-Syndrom) ist eine seltene, differenzialdiagnostisch bedeutende, vielgestaltige, familiär oder sporadisch auftretende Störung mit Erstmanifestationen vom Kindes- bis zum späten Erwachsenenalter (meist im 3. Lebensjahrzehnt). Die genetischen Formen folgen einem autosomal-dominanten oder häufiger einem rezessiven Modus. Die neurologischen Symptome können eine Chorea oder Choreoathetose umfassen, ein Parkinsonoid, faziale Dyskinesien, Tics, epileptische Anfälle, Faszikulationen, eine Polyneuropathie mit abgeschwächten Muskeleigenreflexen, Sensibilitätsstörungen und einer distalen Amyotrophie. Psychiatrisch treten Persönlichkeitsstörungen auf, maniforme und depressive Störungen, Zwangsstörungen und neuropsychologische Defizite vor allem der präfrontal subkortikalen Schleifen, die zu einer Demenz fortschreiten können.
Differenzialdiagnostisch sind u. a. eine Chorea Huntington und Spätdyskinesien auszuschließen. Im Gegensatz zur Abetalipoproteinämie – der klassischen Akanthozytose oder Bassen-Kornzweig-Erkrankung – treten bei der Neuroakanthozytose keine Störungen des Lipidstoffwechsels auf. Bei beiden Erkrankungen werden bei mindestens 3 % (meist 15 %) der Erythrozyten sog. Stechapfelformen mit dornförmigen Ausziehungen nachgewiesen.
Die Nervenbiopsie zeigt Veränderungen insbesondere der Axone mit großem Durchmesser und starke regenerative Veränderungen. In den Stammganglien ist vor allem im Ncl. caudatus ein Verlust von Neuronen aller Größen nachzuweisen. Der Zusammenhang zwischen der genetisch verankerten Störung der Erythrozytenmembran und den neuropathologischen Veränderungen ist noch nicht aufgeklärt. Eine spezifische Behandlung steht nicht zur Verfügung.
Demenz bei Parkinson-Krankheit
Diagnostische Leitlinien (F02.3)Demenzbei Parkinson-Krankheitsiehe Parkinson-KrankheitDemenz, die sich bei einem Patienten mit fortgeschrittener, gewöhnlich schwerer Parkinson-KrankheitParkinson-KrankheitDemenz entwickelt.
Die Symptomtrias Rigor, Hypokinesie und Tremor wird durch ein dopaminerges Defizit im nigrostriatalen System verursacht. Weitere typische Zeichen sind die Störung posturaler (gleichgewichtsregulierender) Reflexe mit Pro- und Retropulsion, kleinschrittiger Gang, Bradykinesie mit Mikrografie, Hypomimie und Hypophonie.
Epidemiologie und Verlauf
Parkinson-KrankheitEpidemiologieDer Morbus Parkinson ist eine idiopathische Erkrankung mit meist geringem genetischem Risiko, leichtem Überwiegen des männlichen Geschlechts, mittlerem Krankheitsbeginn um 60 Jahre und mittlerer Dauer von etwa 14 Jahren. Der juvenile Morbus Parkinson mit Beginn vor dem 21. Lj. ist jedoch stets familiär bedingt. Patienten mit AD haben gehäuft Erstgradverwandte mit einem Morbus Parkinson. Die Gesamtprävalenz beträgt 100–200 pro 100.000. Betroffen ist etwa 1 % der über 65-Jährigen; höhere Schätzungen in epidemiologischen Studien sind z. T. auf Schwierigkeiten in der Abgrenzung von einem sekundären Parkinson-Syndrom zurückzuführen, z. B. einem medikamentös induzierten Parkinsonismus, einem Normaldruckhydrozephalus und vaskulären Hirnveränderungen im Stammganglienbereich.
Symptomatik
Parkinson-KrankheitSymptomatikEtwa 30 % der Patienten entwickeln im späteren Verlauf ein Demenzsyndrom. Der Prozentsatz ist doppelt so hoch wie in der altersgleichen Normalbevölkerung und noch höher bei Patienten mit vaskulär bedingtem Parkinsonismus. Ein weiteres Drittel der Patienten leidet unter leichteren kognitiven Störungen, die sich durch die Behandlung mit L-Dopa bessern können. Schlechtes Ansprechen auf L-Dopa und hohes Erkrankungsalter sind Prädiktoren für die Entwicklung einer kognitiven Störung. Eine verminderte Sprachproduktion („verbal fluency“Sprachproduktion, verminderte) kann Vorzeichen einer beginnenden Demenz sein. Die charakteristische Bradyphrenie des manifesten Morbus Parkinson ist testpsychologisch erfassbar. Es besteht ein schwacher Zusammenhang zwischen der Schwere der kognitiven Defizite und der Ausprägung der motorischen Störungen, die nach Hoehn und Yahr gradiert werden können (Tab. 8.20).
Wahn und HalluzinationenHalluzinationenParkinson-KrankheitWahnstörungenParkinson-Krankheit können sowohl im Gefolge der kognitiven Störungen als auch als Nebenwirkung einer dopaminergen oder anticholinergen Behandlung auftreten. Sie können von lebhaften Träumen bis zu einer anhaltenden paranoid-halluzinatorischen Symptomatik reichen (Tab. 8.21). Depressive Symptome sind bei etwa der Hälfte der Patienten nachzuweisen und umfassen kurzzeitige reaktive Störungen sowie schwerste vitale Beeinträchtigungen mit Suizidgedanken. Die depressiven Störungen stehen in keinem eindeutigen Zusammenhang mit dem Krankheitsstadium, können jedoch Gedächtnis- und andere kognitive Störungen verstärken. Die Unterscheidung zwischen Verlangsamung oder Retardierung als Folge der Bewegungs- oder depressiven Störung ist oft schwer zu treffen. Zusätzlich können Angst und Zwangssymptome vorhanden sein.
Diagnostik
Parkinson-KrankheitDiagnostikCT und MRT zeigen supratentoriell allenfalls eine leichte Hirnatrophie. Mit der MRT konnte in wissenschaftlichen Studien ein verringerter Durchmesser der Substantia nigra mit ausgeprägten Veränderungen in der Pars compacta demonstriert werden. Im SPECT ist ein verminderter Blutfluss im Parietalkortex, Putamen und Caudatum nachzuweisen, bei Darstellung der präsynaptischen Dopaminrezeptoren mit FP-CIT eine deutliche Reduktion der Terminalen im Striatum. Entsprechend zeigt die PET eine verminderte 18-Fluoro-DOPA-Aufnahme im Striatum. Diese Veränderungen können schon vor der klinischen Krankheitsmanifestation bestehen, finden sich aber in ähnlicher Weise bei der progressiven supranukleären Parese.
Die klinische Diagnose eines Morbus Parkinson kann in 80 % d. F. neuropathologisch bestätigt werden. Als notwendiges histopathologisches Merkmal gelten Lewy-Körperchen, blasse intraneuronale Einschlusskörper, die in Substantia nigra, Locus coeruleus und dorsalem Vaguskern, meist auch im Ncl. basalis Meynert und im Kortex nachzuweisen sind. Zellgebiete mit einer hohen Zahl von Lewy-Körperchen zeigen häufig einen starken Neuronenverlust. Hierdurch sinken die Dopaminproduktion in der Substantia nigra und die Dopaminkonzentration in den Projektionsarealen, z. B. im Striatum. Der Dopaminverlust im Striatum ist für die Hypokinesie, der im Mesokortex für den Rigor und der im tiefen Hypothalamus für den Tremor verantwortlich. Die HypokinesienParkinson-KrankheitZellzahl im cholinergen Ncl. basalis Meynert kann bis auf 20 % und die Rigor, Parkinson-KrankheitCholinacetyltransferase-Konzentration um 50 % zurückgehen. Derzeit ist nicht schlüssig zu beantworten, ob in erster Linie kortikale Alzheimer-Veränderungen, kortikale Lewy-Körperchen oder eine möglicherweise retrograd ausgelöste neuronale Degeneration im Ncl. basalis Meynert für die Demenz beim Morbus Parkinson verantwortlich sind. Die Vielzahl der neurochemischen Veränderungen lässt vermuten, dass die Ursache der klinischen Störungen nicht auf einen einfachen Nenner zu bringen ist.
Therapie
Parkinson-KrankheitTherapieDopaminerge Behandlungsstrategien haben sich als äußerst wirkungsvoll erwiesen und erlauben bei 90 % der Patienten eine 5- bis 10-jährige Kontrolle von Rigor und Hypokinesie. L-DopaL-DopaNebenwirkungenParkinson-KrankheitL-DopaL-DopaParkinson-Krankheit kann zu gastrointestinalen Nebenwirkungen mit Übelkeit führen, zu abnormen überschießenden Bewegungen im Sinne von Choreoathetose, Akathisie, Tics sowie Dystonien, aber auch zu innerer Unruhe. Die Stimmung kann angehoben sein. Auch ohne Zeichen eines Delirs können Halluzinationen und Wahnvorstellungen auftreten. Bei hauptsächlich nächtlich auftretenden, meist optischen Halluzinationen, die auch nach Umstellung der dopaminergen Therapie persistieren (Absetzen von Amantadinen, Reduktion von Dopaminagonisten), können neuere atypische Neuroleptika eingesetzt werden. Insbesondere ClozapinClozapinParkinson-Krankheit in einer mittleren Dosierung von 25–30 mg (Factor Parkinson-KrankheitAntipsychotika, atypischeet al. 2001) hat sich in dieser Indikation bewährt (engmaschige Blutbildkontrollen, langsam eindosieren) und eine Zulassungserweiterung erfahren. Für QuetiapinQuetiapinParkinson-Krankheit liegen positive Erfahrungen vor, wobei es sich hierbei um eine Off-Label-Anwendung handelt. Bei 50 % der behandelten Patienten entwickeln sich während einer 6-monatigen Behandlungsdauer Depressionen, wobei frühere affektive Episoden als Risikofaktoren anzusehen sind.
Die L-Dopa-Wirkung wird durch MAO-B-InhibitorenParkinson-KrankheitMAO-B-HemmerMAO-B-InhibitorenParkinson-Krankheit wie SelegilinSelegilinParkinson-Krankheit und RasagalinRasagalin, Parkinson-Krankheit unterstützt. Für beide Substanzen wird über eine rein symptomatische Wirkung hinaus ein Einfluss auf die Krankheitsprogredienz diskutiert, die durch weitere pharmakologische Wirkungen der jeweiligen Substanz bedingt sein könnten (Radikalenfänger, Effekte auf die Genregulation).
Der Dopaminagonist LisuridLisurid, Parkinson-Krankheit reduziert die Fluktuation der Hypo- und Hyperkinesien. Bei Unverträglichkeit von L-Dopa kann der Dopamin-Rezeptoragonist Bromocriptin eingesetztBromocriptinParkinson-Krankheit werden. Die Nebenwirkungen sind ähnlich wie bei L-Dopa, Verwirrtheitszustände treten jedoch etwas häufiger auf.
AmantadinAmantadinParkinson-Krankheit begünstigt neben seiner Wirkung als NMDA-Antagonist die Dopaminfreisetzung und bedingt geringere Nebenwirkungen, die symptomatische Verbesserung ist jedoch oft nur von kurzer Dauer.
Die BolusgabeApomorphin, Parkinson-Krankheit von Apomorphin kann bei störenden Symptomen zu einer raschen Besserung führen. Anticholinergika können als alternative oder ergänzende Substanzen eingesetzt werden, sind bei kognitiven Defiziten jedoch nicht indiziert. Medikamentös intraktable Bewegungsstörungen können durch Implantation eines Elektrostimulators („Hirnschrittmacher“) gebessert werden, wobei die Auslösung depressiver und maniformer Episoden auftreten kann. Zellimplantationen erfolgen nach ernüchternden Resultaten nur noch an wenigen hochspezialisierten universitären Zentren, außerhalb von Universitätskliniken treten allerdings unseriöse Anbieter auf. Eine Elektrokonvulsionstherapie oder eine antidepressive Behandlung mit Trizyklika kann aufgrund der anticholinergen Nebenwirkungen einen günstigen Effekt auf die „extrapyramidalmotorische Symptomatik“ ausüben.

EbM

Einem Review zufolge verbessern sich bei Parkinson-Patienten mit demenzieller Symptomatik unter der Behandlung mit einem Cholinesterasehemmer kognitive Funktionen, allgemeiner Funktionsstatus, Verhaltensauffälligkeiten sowie Alltagsaktivitäten (Evidenzstufe Ia: Rolinski et al. 2012).

Leitlinie

AWMF-S3-Leitlinie Demenzen 2016

Rivastigmin-Kapseln sindRivastigminDemenz zur antidementiven Behandlung der Demenz bei M. Parkinson im leichten und mittleren Stadium wirksam im Hinblick auf kognitive Störung und Alltagsfunktion und sollte eingesetzt werden. Es gibt Hinweise für die Wirksamkeit von Donepezil DonepezilDemenzauf Kognition und klinischen Gesamteindruck bei der Demenz bei M. Parkinson. Die Behandlung der Demenz bei M. Parkinson mit Rivastigmin-Pflaster und Donepezil stellt eine Off-Label-Behandlung und die Schwierigkeit des Off-Label-Gebrauchs ist adäquat zu berücksichtigenDemenzAWMF-S3-Leitlinie.
Die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer der folgenden Differenzialdiagnosen steigt, Parkinson-KrankheitDDfalls ein Therapieversuch mit L-Dopa erfolglos bleibt:
  • Medikamentös induzierter Parkinsonismus (Anamnese?)

  • Vaskulärer Parkinsonismus (Hinweise durch Klinik, CT oder MRT?)

  • Progressive supranukleäre Parese und Multisystematrophie

  • Normaldruckhydrozephalus (CT-/MRT-Befund, Inkontinenz, Ataxie?)

  • Dementia pugilistica (Anamnese, Knock-outs?)

  • Demenz mit Lewy-Körperchen

  • Alzheimer-Demenz

  • Psychogener oder psychogen überlagerter Parkinsonismus mit meist atypischen klinischen Merkmalen

Die progressive supranukleäre Parese (Steele-Richardson-Olszewski-SyndromSteele-Richardson-Olszewski-Progressive supranukleäre PareseParesenprogressive, supranukleäreSyndrom) ist durch folgende Symptome charakterisiert:
  • Supranukleäre Blicklähmung, die vor allem den Blick nach unten betrifft

  • Pseudobulbärparalyse

  • Dysarthrie

  • Dystonie und axialer Rigor im Nacken- und Rumpfbereich

  • Fallneigung nach hinten mit plötzlichen Stürzen

  • Demenz

Auffallend sind die hochgereckte Haltung und die ausgeprägte frühe Stand- und Ganginstabilität der Patienten, die häufig zu dramatischen Stürzen führt. Für die Erkrankung sprechen ein schleichender Beginn nach dem 40. Lj, unauffällige CT-/MRT-Befunde und eine meist „leere“ Familienanamnese. Gelegentlich wurden autosomal-dominante, klinisch heterogene Krankheitsformen beschrieben. Gegen die Diagnose sprechen autonome Störungen, ausgeprägter Ruhetremor, Polyneuropathie und deutlich einseitige Symptomausprägung. Die Prävalenz beträgt etwa 1/100.000, die Verlaufsdauer 5–10 Jahre. Neuropathologisch sind Neurofibrillen im Pallidum, Ncl. subthalamicus, geringer auch in den pontinen Nuclei und im Präfrontalkortex nachweisbar.
Die Demenz mit Lewy-Körperchen ist eine Demenzform, die für bis zu 20 % aller Demenzen verantwortlich sein könnte. Die eigenständige Bedeutung dieser Erkrankung ist Lewy-Körperchen-Demenzjedoch umstritten, da es sich um eine Koinzidenz von Morbus Demenzmit Lewy-KörperchenParkinson und Alzheimer-Demenz handelt. Mehrere Arbeitsgruppen haben Diagnosekriterien vorgeschlagen; ein Beispiel ist in Tab. 8.22 aufgeführt. Als typisch werden fluktuierende kognitive Störungen bzw. wiederkehrende Verwirrtheitszustände sowie Halluzinationen und eine leichte Parkinson-Symptomatik beschrieben. Von gewisser praktischer Bedeutung könnte die Überempfindlichkeit auf Neuroleptika einschl. des malignen neuroleptikainduzierten Syndroms sein. Die Patienten weisen nigrale und neokortikale Lewy-Körperchen, Plaques und meist auch Neurofibrillen auf. Verschiedenen Berichten zufolge sollen diese Patienten bzgl. der Verwirrtheitszustände besonders gut auf CholinesterasehemmerCholinesterasehemmerDemenz ansprechen.

Leitlinie

AWMF-S3-Leitlinie Demenzen 2016

Lewy-Körperchen-DemenzTherapieFür die antidementive Behandlung der Lewy-Körperchen-Demenz existiert keine zugelassene oder ausreichend belegte Medikation. Es gibt Hinweise für eine Wirksamkeit von Rivastigmin auf Verhaltenssymptome und von Donepezil auf Kognition, klinischen Gesamteindruck und Verhaltenssymptome. Es gibt ferner Hinweise für die Wirksamkeit von Memantin auf den klinischen Gesamteindruck und Verhaltenssymptome, nicht aber auf die Kognition. Entsprechende Behandlungsversuche können erwogen werden. Die Behandlung der Lewy-Körperchen-Demenz mit Rivastigmin, Donepezil oder Memantin ist eine Off-Label-Behandlung, und die Schwierigkeit des Off-Label-Gebrauchs ist adäquat zu berücksichtigen.
Demenz bei Creutzfeldt-Jakob-Krankheit
Diagnostische Leitlinien (F02.1)Die Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJK) muss in allen Fällen einer rasch fortschreitenden Demenz (über Monate bis 1 oder 2 Jahre) vermutet werden. DemenzCreutzfeldt-Jakob-KrankheitFolgende Trias legt die Diagnose Creutzfeldt-Jakob-Krankheitnahe:
  • Rasch fortschreitende ausgeprägte Demenz

  • Erkrankungen des pyramidalen und „extrapyramidalen“ Systems mit Myoklonus

  • Charakteristisches EEG (mit triphasischen Wellen), das für die Krankheit sehr verdächtig ist

Epidemiologie und Verlauf
Creutzfeldt-Jakob-KrankheitEpidemiologieDie CJK ist eine rasch progrediente spongiforme Enzephalopathie mit einem Häufigkeitsgipfel um das 60. Lj. Die jährliche Inzidenz beträgt bis zu 1/1 Mio. und entspricht aufgrund der mittleren Überlebenszeit von etwa 1 Jahr der Prävalenz. Die meisten Erkrankungsfälle treten sporadisch auf.
Als Vorzeichen der Erkrankung können psychische (Depression, Angst, Halluzinationen), vegetative (Schlaf- und Appetitstörungen) und motorische Störungen (Tremor, Ataxie) auftreten. Kennzeichen der CJK sind die rasch progrediente Demenz und ihre Kombination mit unterschiedlichen neurologischen Symptommustern. Je nach Transmissionsmodus oder Lokalisation und Symptomatik des Prozesses wurden einige Sonderformen abgegrenzt:
  • Amyotrophe Erkrankungsform

  • Ataktische Form

  • Heidenhain-Form mit EPMS, Myoklonus, zerebellärer Ataxie und Erblindung

  • Familiäre Gerstmann-Sträussler-Scheinker-ErkrankungGerstmann-Syndrom

  • Thalamische Variante Stern-Garcin

  • Seltene, tödlich verlaufende familiäre Insomnie

  • Kuru als Folge von rituellem Kannibalismus

  • Iatrogene Enzephalopathien nach neurochirurgischen Eingriffen, Hornhauttransplantationen oder Behandlung mit Wachstumshormon aus Leichenhypophyse

  • Sogenannte neue Variante

Die Terminologie und Nosologie dieser Krankheitsgruppe ist durch neue molekulargenetische Ergebnisse im Umbruch begriffen. Es gibt einige verwandte veterinärmedizinische Erkrankungen wie etwa die bovine spongiforme Enzephalopathie (BSE (bovine spongiforme Enzephalopathie)EnzephalopathiespongiformeBSE). Von allen genannten Erkrankungen wird angenommen, dass sie von Prionen („proteinaceous infectious agents“) verursacht werden. Die Inkubationszeit der infektiösen Formen liegt vermutlich zwischen 1 und 16 Jahren. Die „neue VarianteCreutzfeldt-Jakob-Krankheitneue Variante“ trat seit 1995 bisher bei insgesamt weniger als 300 Menschen mit Schwerpunkt in Großbritannien und dort in wenigen Orten gehäuft auf. Nachdem anfänglich hauptsächlich junge Menschen < 50 Jahren betroffen waren, wurde jetzt erstmals eine Erkrankung bei einem Mann nach dem 70. Lj. berichtet. Diese „neue Variante“ scheint in ihrem Frühverlauf hauptsächlich psychische Symptome zu zeigen.
Diagnostik
Die klinisch-chemischen Routinewerte, vor allem die Entzündungsparameter, sind normal. CT und MRT können lange Zeit unauffällig sein. Die Verdachtsdiagnose wird in den mittleren und späteren Krankheitsstadien durch bilaterale periodische polyphasische, z. T. steile oder langsame Abläufe bei mäßiger bis schwerer Allgemeinveränderung im EEG gestützt. Im Liquor können das krankheitsspezifische Protein 14-3-3 sowie hohe Werte für das τ-Protein nachgewiesen werden.
Histologisch besteht eine spongiforme Enzephalopathie mit Neuronenverlust, Vakuolisation und Astrozytose und massiver Mikrogliaaktivierung, vor allem im Kortex und in den Basalganglien.
Demenz bei HIV-Erkrankung
HIV-bedingte Demenzen (F02.4) sind durch den Einsatz antiviraler Medikamente bei jungen Patienten rückläufig. Die Jahresinzidenz beträgt unter antiviraler Behandlung DemenzHIV-assoziierteweniger als 0,5 %. Weiterhin entwickeln aber 50 % der Aids-HIV-InfektionDemenzPatienten im Krankheitsverlauf eine kognitive Störung, die oft nicht das Ausmaß einer Demenz erreicht. Mit der zugenommenen Lebenserwartung lassen Wechselwirkungen zwischen HIV-Infektion und Amyloidpathologie ein erhöhtes Demenzrisiko befürchten. Die kognitiven Defizite entwickeln sich schleichend mit zunehmender Verlangsamung sowie Beeinträchtigung von Gedächtnis und Konzentration. Neuropsychologisch erfassbar sind die frühe Verlangsamung motorischer Reaktionen und die Beeinträchtigung des Kurzzeitgedächtnisses. Höhere kortikale Funktionen bleiben lange erhalten.
Die Diagnosestellung ist ein akuter Stressor und kann Angstzustände und depressive Episoden auslösen. Die Patienten sind in dieser Phase besonders suizidgefährdet. Depressive Störungen sind die im Verlauf der Erkrankung insgesamt häufigsten psychischen Störungen bei nichtdementen Patienten. Differenzialdiagnostisch abzugrenzen ist die Aids-Phobiesog. Aids-Phobie, also die Angst, sich infiziert zu haben, ohne Vorliegen serologischer Hinweise auf eine Infektion. Im Verlauf einer HIV-Infektion können Anpassungsstörungen auftreten. Schizophreniforme Psychosen sind selten (< 1 % d. F.). Gelegentlich sind organisch verursachte Verhaltensänderungen mit Apathie und Rückzug, seltener mit Zeichen der Disinhibition zu beobachten.
Als neurologische Veränderungen finden sich neben den frontalen Enthemmungszeichen Dysarthrie, Tremor, Ataxie, Hyperreflexie und sensorische Neuropathie. Die Stadieneinteilung nach den CDC-Kriterien orientiert sich vorwiegend an internistisch-neurologischen Kriterien, vor allem an Infektionskrankheiten (Abb. 8.10; Tab. 8.23).
Zu zerebralen Komplikationen können z. B. die folgenden opportunistischen ErregerHIV-Infektionopportunistische Erreger führen:
  • Toxoplasma gondii: Reaktivierung einer latenten Infektion mit Meningoenzephalitis oder Fokalinfektion und meist multiplen Rundherden mit perifokalem Ödem. Ein Antikörpernachweis aus Blut und Liquor ist möglich.

  • Cryptococcus neoformans: unspezifische, subakute Meningoenzephalitis mit Lethargie und möglicherweise Demenz als Erstsymptom. Lymphozytäre Liquorpleozytose, Antigentest und evtl. direkter Pilznachweis im Tuschepräparat.

  • Mycobacterium avium intracellulare: vorwiegend internistische oder neurologische Symptomatik in Abhängigkeit von der Lokalisation.

  • JC-Virus: progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) mit subkortikaler Demyelinisierung (MRT/CT!), rasche Entwicklung einer Demenz.

Bei alleiniger HIV-Infektion sind im Liquor eine leichte lymphozytäre Pleozytose, eine Erhöhung des Eiweißes, vor allem des IgG, gelegentlich oligoklonale Banden sowie Antikörper gegen HIV nachzuweisen. Die Relation der CD4-Helfer- zu den CD8-Suppressor-Lymphozyten ist im Blut und Liquor erniedrigt.
Parallel zur Entwicklung einer Demenzsymptomatik zeigen sich in CT und MRT eine Aufweitung der Ventrikel und Furchen sowie fleckige Marklagerveränderungen. Im späteren Krankheitsverlauf zeigt das EEG eine Allgemeinveränderung. 75 % aller Aids-Patienten weisen postmortal neuropathologische Veränderungen auf. Dazu zählen eine meningeale Verdickung, kortikaler Neuronenverlust sowie diffuse oder fokal betonte Marklagerveränderungen mit Demyelinisierung, Astrozytose oder spongiöser Degeneration.
HIV führt zu weitreichenden Schädigungen des Immunsystems. Davon sind auch die Makrophagen und Mikroglia des ZNS betroffen.
HIV-InfektionTherapie(ziele)Behandlungsziele sind 1.) die Verbesserung der Immunkompetenz, 2.) eine Verhinderung der Virusausbreitung und 3.) die Therapie opportunistischer Infektionen. Die antivirale Therapie erfolgt mit einer Kombination aus zwei Nukleosidanaloga, welche die reverse Transkription der Virus-RNA auf DNA hemmen, und einem Proteasehemmer, was zu einer signifikanten Reduktion der Viruslast führt. Dadurch kann die kognitive Leistung zeitweise verbessert und die Krankheitsprogression möglicherweise verlangsamt werden. Trizyklika können vorsichtig (cave: Delir) gegen depressive Störungen eingesetzt werden, Neuroleptika gegen die seltenen schizophreniformen Symptome (cave: EPMS). Im Vordergrund der psychiatrischen Interventionen stehen bei der HIV-Infektion die Beratung sowie die gezielte kognitive oder Verhaltenstherapie bei reaktiven Störungen (F02.4).
Andere Formen und Ursachen der Demenz
Prinzipiell kann jede Erkrankung, die zu einer mangelhaften Oxygenierung oder Substratversorgung des Gehirns führt, bei ausreichender Dauer und Schwere eine Demenz verursachen (Box 8.4).

Box 8.4

Ursachen von Demenz bei anderenorts klassifizierten Krankheitsbildern (F02.8)

  • Infektiös-entzündlich, Demenzinfektiös-entzündliche Ursachenz. B.:

    • Neurosyphilis, progressive Paralyse

    • Multiple Sklerose

    • Trypanosomenerkrankung

    • Periarteriitis nodosa

    • Systemischer Lupus erythematodes

    • Paraneoplastische limbische Enzephalitis

  • Genetisch: Demenzgenetische Ursachen

    • Zerebrale Lipidstoffwechselstörungen

    • Hepatolentikuläre Degeneration (Morbus Wilson)

  • Endokrinologisch-metabolisch, z. B.: Demenzendokrinologisch-metabolische Ursachen

    • Schilddrüsenerkrankung

    • Hypoglykämie

    • Hyperkalzämie

  • Nutritiv-toxisch, z. B.: Demenznutritiv-toxische Ursachen

    • Vitamin-B12-Mangel

    • Niacinmangel

    • (Guam-)Parkinson-Demenz-Komplex

    • Adulte Zöliakie mit Malabsorption fettlöslicher Vitamine (z. B. Vitamin E)

    • Intoxikationen

    • Kohlenmonoxidvergiftung

  • Traumatisch, z. B.: Demenztraumatische Ursachen

    • Schädel-Hirn-Trauma (einschl. Normaldruckhydrozephalus, „Dementia pugilistica“)

  • Neoplastisch Demenz neoplastische Ursachen

Infektiös-entzündlich
Demenzinfektiös-entzündliche UrsachenUm 1900 standen etwa 20 % der Aufnahmen in Nervenkliniken im Zusammenhang mit einer NeuroluesNeurolues. Von besonderer psychiatrischer Bedeutung ist die parenchymatöse Form der Neurolues, die progressive Paralyse, eineParalyse, progressiveNeurolues chronische Enzephalitis (Spätform der Syphilis) mit vorrangiger Frontalhirnbeteiligung. Die Erkrankung ist in Westeuropa selten geworden (mit noch höheren Inzidenzen in Osteuropa) und wird vor allem bei atypischer Manifestation gelegentlich verkannt. Nach einem neurasthenischen Vorstadium können sich 10–25 Jahre nach der Infektion depressive Störungen, seltener Größenideen einschließlich intellektueller Defizite entwickeln.
Drei Verlaufsformen wurden traditionell unterschieden:
  • Depressiv-hypochondrisch

  • Expansiv-manisch

  • („Klassische Form“)

  • Stumpf

Tatsächlich können die Formen ineinander übergehen. Die frühe Persönlichkeitsveränderung sowie apathisch-depressiv oder disinhibiert-manisch anmutende Verhaltensauffälligkeiten sind durch eine Schädigung des Frontallappens bedingt, Wahn und Halluzinationen sind in diesem Stadium häufig. Neurologisch fallen Pupillenstörungen auf, etwa Anisokorie und Entrundung sowie typischerweise kleine, nicht auf Licht, aber auf Konvergenz reagierende Pupillen (Argyll-Robertson-PhänomenArgyll-Robertson-Phänomen). Im Gesichtsbereich treten periorales mimisches Beben, Zuckungen und Tremores bei ansonsten schlaffem Gesichtsausdruck (ParalytikergesichtParalytikergesicht) auf. Gangstörungen können auf eine Hinterstrangläsion (Tabes dorsalisTabes dorsalis) hinweisen.
In 90 % der unbehandelten Fälle ist die VDRL-Mikroflockungsreaktion in Blut und Liquor positiv. Der Titer normalisiert sich nach erfolgreicher Behandlung. Die FTA-Absorptionsreaktion und der TPHA-Test liefern i. d. R. noch über längere Zeit pathologische Ergebnisse. Das Liquor-Eiweiß, vor allem die Globulinfraktion mit intrathekaler IgG- und IgM-Synthese, und die Lymphozytenzahl sind erhöht. Neuropathologisch sind eine meningeale Verdickung, eine frontokortikale Atrophie durch Neuronenverlust und eine Astrozytose zu demonstrieren, und in einigen Fällen kann sogar der Erreger, Treponema pallidum, imTreponema pallidum (progressive Paralyse) Autopsiematerial nachgewiesen werden.
Wichtig ist die frühzeitige, konsequente hochdosierte Penicillinbehandlung, möglichst im ersten oder zweiten Krankheitsstadium. Auch im dritten Krankheitsstadium kann in den meisten Fällen eine Besserung mit Penicillin erzielt werden. Akute febrile Reaktionen mit Symptomverstärkung nach Behandlungsbeginn (Herxheimer-Reaktion) können durch die Kombinationsbehandlung mit Steroiden vermieden werden.
Weitere Manifestationen am ZNS sind die raumfordernd wirkende gummöse Syphilis sowie die vaskuläre und meningeale Form der Neurolues.
Die Neuroborreliose (NeuroborrelioseLyme-BorrelioseLyme-Borreliose) ist eine durch Zeckenstich übertragene Spirochätose mit dem Erreger B. burgdorferi, die in Borrelia burgdorferi, Neuroborreliose15 % aller unbehandelten Fälle zu schwerwiegenden neurologischen Störungen (Meningoenzephalitis, Hirnnervenlähmung, Radikuloneuropathie) führen kann. Über schwerwiegende kognitive Störungen im Sinne einer Demenz wird selten berichtet, jedoch sollte die Differenzialdiagnose bei leichten kognitiven Störungen ggf. erwogen werden. Der Verdacht wird serologisch vor allem durch Liquoruntersuchungen gestützt. Ein serologischer Nachweis von IgG als Zeichen einer früher stattgehabten Exposition findet sich in Endemiegebieten bei mehreren Prozent der Bewohner. Zur Sicherung einer antibiotischen Behandlungsindikation beim Verdacht auf Manifestationen im ZNS ist eine Liquoruntersuchung indiziert, die nicht durch eine zerebrale Bildgebung ersetzt werden kann. Im MRT finden sich fleckförmige Hyperintensitäten. Im Frühstadium ist die orale Behandlung mit Penicillin-Cephalosporinen, Erythromycin oder Tetrazyklinen meist erfolgreich, im späteren Stadium ist eine parenterale Therapie erforderlich.
Die zerebrale Trypanosomiasis (SchlafkrankheitTrypanosomiasis, zerebraleSchlafkrankheit) ist eine chronische parasitäre Meningoenzephalitis, die durch Ferntourismus auch in Europa auftreten kann. Nach einem Stich der Tsetsefliege und einer Primärläsion sowie einem kurzen fiebrigen Stadium entwickelt sich ein enzephalitisches Stadium. Zeitlicher Ablauf und klinische Symptomatik sind außerordentlich variabel. Verschiedenste vegetative und Verhaltensänderungen sowie neurologische Störungen einschl. Aphasie, Apraxie und Anfällen können auftreten. Häufig beobachtet werden Verwirrtheitszustände mit akustischen und optischen Halluzinationen sowie Verfolgungsideen. Unbehandelt entwickeln sich bei einem Großteil der Patienten Apathie und Koma. Spontanremissionen sind selten und Residualsyndrome häufig. Die Trypanosomen können direkt aus dem Liquor nachgewiesen werden. Die Wahl des Antibiotikums richtet sich nach dem Krankheitsstadium und dem Erreger.
Die Encephalomyelitis disseminata beginntEncephalomyelitis disseminata vorwiegend im jüngeren Erwachsenenalter vom 20. bis zum 40. Lj. Frauen sind etwas häufiger betroffen. Die Prävalenz beträgt 50/100.000. Die Krankheit tritt familiär gehäuft auf. Die Konkordanzrate bei homozygoten Zwillingen beträgt 50 %, bei dizygoten 17 %. Es besteht eine Assoziation mit bestimmten HLA-Antigenen, vor allem DR2. Im Liquor sind bei > 90 % als unspezifisches Zeichen einer intrathekalen IgG-Synthese oligoklonale Eiweißbanden nachweisbar. Meistens finden sich multifokale Marklager- und Hirnstammläsionen im MRT („multiple SkleroseMultiple Sklerose (Encephalomyelitis disseminata)“, MS). Im frühen Krankheitsstadium sind die perivaskulären Räume durch Lymphozyten, Makrophagen und Plasmazellen infiltriert. Lipolytische und proteolytische Enzyme führen zu einer Demyelinisierung mit nachfolgender Gliose.

EbM

Durch Cholinesterasehemmer verbessert sich die kognitive Leistungsfähigkeit (Evidenzstufe 1a: Li et al. 2015) dem Klinikerurteil zufolge. Auf weiteren Untersuchungsebenen ließen sich kognitive Verbesserungen statistisch jedoch nicht absichern. Für den Einsatz von Cholinesterasehemmern bei einem demenziellen Syndrom bei MS (off-label) besteht bisher keine hinreichende Evidenz. Da die entsprechenden Metaanalysen nur auf jeweils zwei bis drei Studien beruhen, besteht weiterhin Forschungsbedarf.

Depressive Störungen können einer neurologischen Krankheitsmanifestation um Jahre vorausgehen, und oft wird daher zunächst die Diagnose einer affektiven Erkrankung gestellt. Bei akutem Verlauf zeigen fast alle Patienten eine ausgeprägte emotionale Instabilität. Vor allem Männer < 30 Jahren weisen nach der Diagnosestellung ein hohes Suizidrisiko auf. Etwa 10–25 % der Patienten wirken inadäquat euphorisch, 50 % eher depressiv verstimmt, reizbar oder apathisch. Ebenso bei 50 % sind intellektuelle Defizite festzustellen, die vor allem Kurzzeitgedächtnis und planendes Handeln betreffen. Bis zu 30 % der Patienten entwickeln im Krankheitsverlauf schwere kognitive Einbußen. Sehr selten tritt bei besonders rascher Progredienz eine Demenz als Frühsymptom auf. Eine therapeutische Stützung – ggf. von psychopharmakologischen Maßnahmen flankiert – sollte sowohl den Patienten mit akuter Angst in akuten Krankheitsschüben als auch jenen mit eher chronisch-depressiver Symptomatik angeboten werden.
Genetisch
Demenzgenetische UrsachenDie zerebralen Lipidstoffwechselstörungen (Tab. 8.24 Lipidstoffwechselstörungenzerebrale) sind überwiegend autosomal-rezessive Erkrankungen, die sich in der frühen Kindheit und nur selten im Erwachsenenalter manifestieren. Die Erkrankungen sind häufig von motorischen Störungen und verschiedenen Organanomalien begleitet. Mithilfe bildgebender Verfahren lassen sich zwei Krankheitsgruppen unterscheiden:
  • Leukodystrophien (z. B. metachromatische L., Osteodysplasie, Xanthomatose, Adrenoleukodystrophie)

  • Poliodystrophien (GM2-Gangliosidose, Zeroidlipofuszinosen, Angiokeratoma corporis diffusum)

PLOSL (polyzystische lipomembranöse Osteodysplasie mit sklerosierender Leukoenzephalopathie)Leukoenzephalopathie, sklerosierende mit polyzystischer lipomembranöser Osteodysplasie (PLOSL)Die polyzystische lipomembranöse Osteodysplasie mit sklerosierender Leukoenzephalopathie (PLOSL, Nasu-Hakola-Erkrankung) kannNasu-Hakola-Erkrankung als autosomal-rezessive Erkrankung zu einer progredienten Demenz vor dem 50. Lj. führen. Kennzeichnend sind Osteolysen mit Knochenschmerzen sowie eine Basalganglienverkalkung.
Die hepatolentikuläre Degeneration (Hepatolentikuläre Degeneration see₎siehe Wilson-Syndrom₍ₓₑend₎Morbus Wilson) ist eine autosomal-rezessiv vererbte Störung, bei der aufgrund von Mutationen im ATP7B-Gen zu wenig Kupfer aus dem Körper heraustransportiert werden kann. Meist ist auch das Kupfertransportprotein CoeruloplasminCoeruloplasmin, Wilson-Syndrom im Blut reduziert. Die Prävalenz beträgt 3/100.000. Die Manifestation erfolgt meist zwischen dem 15. und 20. Lj., Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen.
Die Erkrankung beginnt oftmals mit einem febrilen Ikterus und auffallender Affektlabilität, Reizbarkeit und Aggressivität. Alternativ können die Patienten apathisch und stumpf erscheinen. Psychopathologische Störungen entwickeln 60 %, höhergradige kognitive Defizite aber nur 6 % der Patienten.
Die neurologischen und internistischen Symptome sind großenteils durch eine Kupferablagerung in ZNS (vor allem den Basalganglien), Leber und Niere bedingt. Die EPMS reichen von choreoathetotischen Hyper- zu rigiden Hypokinesien. Außerdem entwickeln sich zerebelläre Koordinationsstörungen. Die Sprache ist dysarthrisch verwaschen. Als typisch gilt die AsterixisAsterixis, Wilson-Syndrom, also ein ruckartiger Verlust des Haltetonus mit unregelmäßigen Korrekturbewegungen beim Armhalteversuch, der sich distal an den Fingern stärker als proximal im Schulterbereich bemerkbar macht. Bei 60 % der Patienten finden sich bräunlich-grünliche Kupferablagerungen in der Peripherie der Augenhornhaut – der Kayser-Fleischer-RingKayser-Fleischer-Ring, Wilson-Syndrom.
Wilson-SyndromDiagnose und TherapieDie Diagnose wird laborchemisch durch den Nachweis folgender Parameter gesichert:
  • ↓ Coeruloplasmin-Konzentration im Serum (bei 95 % der Patienten)

  • ↓ Kupferkonzentration im Serum

  • ↑ Kupferausscheidung im Urin > 50 mg/24 h (meist > 100 µg/g Trockengewicht)

  • ↑ Kupferkonzentration im Leberpunktat

Da mehr als 300 verschiedene Mutationen im ATP7B-Gen vorliegen können, ist eine Erstdiagnose durch Genanalyse bisher nicht praktikabel. Ist die Diagnose eines Morbus Wilson jedoch gesichert, kann bei Sequenzierung des ATP7B-Gens die in der individuellen Familie vorliegende Mutation bestimmt werden.
Im CT/MRT sind umschriebene, z. T. zystische Veränderungen im Basalganglienbereich und eine Hirnatrophie zu demonstrieren. Neuropathologisch zeigen sich die Veränderungen als bräunliche Verfärbung und Schrumpfung vor allem des Corpus striatum. Histologisch ist in den Zerfallsherden des Striatums, geringer auch in anderen Bereichen, ein Status spongiosus mit pathologischen Gefäßwucherungen darzustellen. Kupfer wird vor allem perikapillär abgelagert und in Astrozyten aufgenommen.
Die Behandlung sollte zur Vermeidung irreversibler Schäden möglichst frühzeitig einsetzen und zu einer Normalisierung der Kupferbilanz führen. Dazu dienen erstens eine kupferarme Diät und zweitens eine Erhöhung der Kupferausscheidung durch D-Penicillamin. Die D-Penicillamin, Wilson-SyndromKupferaufnahme kann durch Zinksulfat oder -acetat gebremst werden.
Differenzialdiagnostisch müssen abgegrenzt werden:
  • Psychogene Störungen

  • Chorea Huntington

  • Encephalomyelitis disseminata

Endokrinologisch-metabolisch
Demenzendokrinologisch-metabolische UrsachenVerschiedene endokrinologische und metabolische Störungen können von kognitiven Defiziten begleitet sein. Nur selten stehen ausgeprägte demenzielle Syndrome als differenzialdiagnostisches Problem im Vordergrund, da aufgrund wegweisender internistisch-klinischer und laborchemischer Befunde die zugrunde liegenden Störungen vor einer Chronifizierung erkannt und behandelt werden können (einige dieser Erkrankungen Kap. 8.4). Häufiger können hormonelle und Stoffwechselstörungen bei multimorbiden alten Patienten mit vaskulären und Alzheimer-Demenzen die Symptomatik verstärken.
Hypothyreosen können zu zahlreichen neuropsychiatrischen SymptomenHypothyreoseneuropsychiatrische Symptome wie diskreter Verlangsamung, DepressionDepressionHyper-/Hypothyreose, HypomanieHypomanieHypothyreose, WahnWahnstörungenHypothyreose, HalluzinationenHalluzinationenHypothyreose bis zu VerwirrtheitszuständenVerwirrtheitHyperthyreose und selten auch zu einer Demenz führen. Nach länger bestehenden kognitiven Defiziten garantiert auch eine adäquate hormonelle Substitution keine vollständige intellektuelle Wiederherstellung.
Die Hyperthyreose führt Hyperthyreoseals Demenzursachetypischerweise zu ängstlicher Ruhelosigkeit, vegetativen Störungen und gelegentlich einer agitierten Depression. Bei alten Patienten kann ein blander Verwirrtheitszustand bei einer stillen Hyperthyreose ohne weitere Zeichen einer Überfunktion lange Zeit unerkannt oder auch als beginnende degenerative Hirnerkrankung fehlgedeutet werden.
Ein Hypoparathyreoidismus mit rascher Entwicklung, etwa nach operativer Entfernung der Nebenschilddrüsen, führt meist zu akuten Zeichen einer neuronalen Übererregbarkeit (Tetanie, zerebrale Anfälle). Bei chronischer Entwicklung können charakteristische neurologische Symptome fehlen und eine Verhaltensänderung oder intellektuelle Beeinträchtigungen im Vordergrund stehen. In der CT finden sich typische ausgedehnte Kalkablagerungen in den Basalganglien und periventrikulär (Abb. 8.11).
Die Hashimoto-Thyreoiditis ist vermutlich eine immunologisch bedingte Erkrankung, die 3 % der Bevölkerung betrifft. An der Schilddrüse manifestiert sich die Erkrankung mit Lymphozyteninfiltraten (Feinnadelbiopsie), in der Ultraschalluntersuchung finden sich echoarme Herde, im Serum können Antikörper gegen Schilddrüsengewebe gemessen werden, wobei meist eine euthyreote Stoffwechsellage besteht. Parallel, aber auch zeitlich versetzt kann es dabei – meistens bei Frauen ab dem 40. Lj. – vermutlich ebenso über immunologische Prozesse zu einer Enzephalopathie kommen, die durch Aufmerksamkeits- und Antriebsstörungen, leichte kognitive Störungen bis hin zu schwerer Demenz, Krampfanfälle und HalluzinationenHalluzinationenHashimoto-Thyreoiditis gekennzeichnet ist. Häufig finden sich unspezifische EEG-Veränderungen (leichte Verlangsamung, gelegentlich aber auch epilepsietypische Potenziale) wie auch Eiweißerhöhungen im Liquor. Bildgebende Untersuchungen sind nicht wegweisend. Die Symptome der EnzephalopathieHashimoto-Enzephalopathie sprechen rasch auf Steroide an. Sichere epidemiologische Daten liegen nicht vor, wobei Patienten mit einer gering ausgeprägten Symptomatik der Hashimoto-Enzephalopathie und euthyreoter Stoffwechsellage leicht unterdiagnostiziert werden können.
Hyperparathyreoidismus mit rascherHyperparathyreoidismus Entwicklung führt bei etwa 50 % der Patienten zu Apathie, Persönlichkeitsveränderungen und Delir, bei einem Viertel zu leichtgradigen kognitiven Defiziten.
Nutritiv-toxisch
Demenznutritiv-toxische UrsachenCobalamin-(= Extrinsic-Factor-)Mangel (Vitamin-B12-Mangel) kann einerseits zu einer DemenzVitamin-B12-MangelVitamin-B12-Mangelmakrozytären Anämie (Perniziosa) führen, andererseits zu einer DemenzUrsachenMyelinschädigung im Gehirn und Rückenmark (funikuläre MyeloseMyelose, funikuläre). Die Entwicklung einer Demenz kann in seltenen Fällen einer Anämie vorausgehen.
Ursache oder Auslöser des B12-Mangels ist in vielen Fällen ein Intrinsic-Factor-MangelIntrinsic-Factor-Mangel, eine autoimmun bedingte oder alkoholinduzierte atrophische Gastritis, selten ein Magenkarzinom bzw. eine Gastrektomie. Ferner sind differenzialdiagnostisch eine Resorptionsstörung, z. B. Blind-Loop-PhänomenBlind-Loop-Phänomen, Mangelernährung oder ein erhöhter Bedarf (etwa in der Schwangerschaft) zu berücksichtigen. Verschiedene Pharmaka können zu diesem Mangel beitragen, z. B. Phenobarbital, Primidon, Phenylbutazon, Zytostatika und andere.
Die Vitamin-B12-Reserven des Körpers decken den Bedarf von 2 Jahren. Sind diese Speicher aufgebraucht, entwickeln 80 % der Patienten eine Anämie, eine periphere Neuropathie sowie eine Schädigung des N. opticus und der langen Bahnen des Rückenmarks. Ein Brennen an Füßen und Händen sowie eine rasche Ermüdung beim Gehen sind häufige neurologische Frühzeichen. Danach entwickeln sich bei unbehandelten Patienten eine überwiegend sensible AtaxieAtaxie, Vitamin-B12-Mangel, Paraparese, Retentio urinae und nach Jahren ein partieller Rückenmarkquerschnitt. Die Erkrankung beginnt meist im mittleren und höheren Lebensalter und verläuft unbehandelt stetig progredient.
Psychopathologisch fallen Stimmungsschwankungen, Reizbarkeit, DepressionDepressionVitamin-B12-Mangel und ApathieApathieVitamin-B12-Mangel auf. Demenz, Delir, Wahn und Halluzinationen sind selten. Bei der neurologischen Untersuchung finden sich eine zentral bedingte motorische Schwäche sowie ein beeinträchtigtes Lage- und Vibrationsempfinden. Die Nervenleitgeschwindigkeit bei axonaler Schädigung ist verlangsamt. Sinnvolle laborchemische Untersuchungen bestehen in der Bestimmung des Vitamin-B12-Spiegels im Blut sowie der serologischen Untersuchung auf Parietalzell- und Intrinsic-Factor-Autoantikörper. Die B12-Resorption wird mit dem Schilling-Test geprüft. Gastroskopisch ist der Verdacht auf eine Gastritis zu überprüfen.
Neuropathologisch sind in den langen Rückenmarkbahnen, vor allem des Hals- und Brustmarks, unscharf begrenzte Entmarkungsherde nachzuweisen. Sie können auch das Marklager der Hemisphären, den N. opticus, die Sehbahn sowie die Hinterstränge betreffen und führen sekundär zu einer axonalen Läsion mit Waller-Degeneration.
Die Behandlung besteht in einer mehrwöchigen hoch dosierten parenteralen Vitamin-B12-Substitution (1.000 µg Vitamin B12 i. m. täglich), die in niedriger Dosis lebenslang fortgeführt werden soll (1.000 µg Vitamin B12 i. m. monatlich). Differenzialdiagnostisch ist an folgende Erkrankungen zu denken:
  • FolsäuremangelFolsäuremangelDD

  • Niacinmangel (Pellagra)

  • Encephalomyelitis disseminataEncephalomyelitis disseminataDD

  • Heredoataxien

  • Raumfordernde spinale Prozesse

  • Polyneuritis anderer Genese

Die Hälfte aller Patienten mit Alkoholkrankheit leidet unter leichten kognitiven Defiziten mit Störungen von Aufmerksamkeit, Kognitive Störungen/DefiziteAlkoholabhängigkeitAbstraktionsvermögen, Gedächtnis und visuell-räumlichen Leistungen. Die Breite der Alkoholabhängigkeitkognitive DefiziteStörungen geht weit über ein amnestisches Syndrom hinaus (Amnesie/amnestisches SyndromalkoholbedingtKap. 8.3). Weniger als 10 % der Alkoholiker entwickeln eine DemenzDemenzAlkoholkrankheit. Die AlkoholdemenzAlkoholdemenz ist dennoch häufiger als eine ausgeprägte Wernicke-Korsakow-EnzephalopathieWernicke-Korsakow-Enzephalopathie/-Syndrom.
An der Neurotoxizität anderer organischer Lösungsmittel wie Toluol und Trichlorethylen besteht grundsätzlich kein Zweifel. Die schädliche Wirkung dieser Substanzen nach mehrjährigem Missbrauch oder Organische Lösungsmittel, Neurotoxizitätberuflicher Exposition ist nicht nur an der Demenz, sondern an pyramidal- und extrapyramidalmotorischen Störungen und an einer diffusen, vor allem das Marklager und das Kleinhirn betreffenden Hirnatrophie abzulesen. Die Frage nach einem Zusammenhang zwischen einer langjährigen beruflichen Lösungsmittelexposition und einer beginnenden Demenz ist meist schwer zu beantworten (Abb. 8.12).
Zahlreiche Schwermetalle (Schwermetalle, NeurasthenieQuecksilber, Blei, Arsen, Mangan u. a.) können bei längerer Exposition nach einem Stadium der „NeurasthenieNeurasthenie, Schwermetalle“ oder vermehrten Reizbarkeit zu erheblichen und anhaltenden kognitiven Defiziten führen. Häufig damit verbunden sind Störungen im Bereich der peripheren und Hirnnerven sowie hämatologische Auffälligkeiten. Eine Parkinson-Symptomatik ist charakteristisch für eine ManganintoxikationManganintoxikation, Parkinson-Symptome. Diagnostisch richtungweisend sind meist die Anamnese und die toxikologische Untersuchung von Blut und Urin.
Organophosphate (OrganophosphateDDT und andere Insektizide) sind CholinesterasehemmerCholinesterasehemmerOrganophosphate. Sie führen bei längerer Exposition zu Irritabilität, Konzentrationsstörungen und anderen unspezifischen Beschwerden, selten zu einer Demenz.
Medikamente sind die häufigste Ursache potenziell reversibler DemenzsyndromeDemenzmedikamenteninduzierte. Benzodiazepine, Barbiturate und Pharmaka mit anticholinergen Nebenwirkungen erweisen sich vor allem bei älteren Patienten als besonders gefährlich, und zwar selbst bei normalen Tagesdosen und Serumspiegeln (Abb. 8.13).
Die adulte SprueSprue, Demenz kann oligosymptomatisch verlaufen und – neben Demenz und Myoklonus – durch die Malabsorption fettlöslicher Vitamine Zeichen eines Vitamin-E-Mangelsyndroms (Vitamin EMangelsyndromSensibilitätsstörungen, Hyporeflexie, zerebelläre Ataxie) aufweisen. Die Behandlung besteht in einer glutenfreien Diät und Vitaminsubstitution. Die Demenz ist meist irreversibel.
Die chronische Kohlenmonoxidexposition Kohlenmonoxidexposition/-intoxikationchronischein schlecht belüfteten Räumen (Automechaniker) führt zu unspezifischen, reversiblen Beschwerden. Die akute Exposition gegenüber hohen Konzentrationen kann schwere anoxische Hirnschäden, häufig mit fokalen Stammganglienläsionen, verursachen. Gelegentlich treten schwerwiegende kognitive Defizite nach initialer Besserung erst mit mehrwöchiger Verzögerung auf.
Traumafolgen
Demenztraumatische UrsachenDie akuten Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas (SHT) werden in Kap. 8.4 angesprochen. In Abhängigkeit von der globalen Schwere sowie der Art und Lokalisation einer direkten Gewebeverletzung persistieren generalisierte oder fokale kognitive Schädel-Hirn-TraumaDemenzDefizite. Meist sind Gedächtnisfunktionen mit betroffen, und die Geschwindigkeit kognitiver Abläufe ist reduziert. Häufig bestehen zusätzliche PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenSchädel-Hirn-Trauma und depressive SyndromeDepressionSchädel-Hirn-Trauma, selten schizophreniforme Symptome. Bei Impressionsfrakturen, posttraumatischer Amnesie > 24 h und frühen Anfällen ist die Gefahr eines persistierenden Anfallsleidens groß. Liegt einer der drei genannten Faktoren vor, so beträgt das Risiko 20 % und bei Vorhandensein aller drei Faktoren > 50 %. Bei vorbestehender Hirnschädigung bzw. starker Blutungsneigung können Bagatelltraumen gravierende kognitive Konsequenzen haben (Abb. 8.14; Abb. 8.15).
Als klassisches klinisches Kennzeichen des Normaldruckhydrozephalus (NDH, Hydrocephalus communicans) gilt die Symptomtrias Demenz, NormaldruckhydrozephalusKlinikDemenzNormaldruckhydrozephalusGangstörungen und Inkontinenz. Bei der Hälfte der Patienten geht ein SHT, ein neurochirurgischer Eingriff, eine Subarachnoidalblutung oder eine oft subklinische Meningoenzephalitis voraus. Man nimmt an, dass der Liquorabfluss subarachnoidal im Bereich der Pacchioni-Granulationen blockiert ist Neben einer Störung des Gedächtnisses besteht häufig eine auffallende Verlangsamung mit Beeinträchtigung von Antrieb und Aufmerksamkeit, von Urteils- und Abstraktionsvermögen. Die Gangstörungen können sowohl apraktisch als auch rigid-ataktisch oder spastisch erscheinen. Im Gegensatz zum Morbus Parkinson sind nur die Beine betroffen. Die Kontinenz ist erst spät im Krankheitsverlauf beeinträchtigt. Charakteristisch sind die starken Fluktuationen im Laufe eines oder mehrerer Tage. Über längere Zeiträume ist der Verlauf langsam progredient.
NormaldruckhydrozephalusDiagnostikIm CT fällt eine Aufweitung des III. Ventrikels und der Seitenventrikel mit vorwiegend frontaler, periventrikulärer Liquordiapedese auf. Der IV. Ventrikel und die äußeren Liquorräume sind normal weit. Im MRT ist darüber hinaus ein hyperdynames, pulssynchrones Liquorpendelphänomen im Aquädukt („fluid void sign“) zu demonstrieren. Diagnostisch und in Bezug auf die Behandlungsperspektiven ist die Liquorpunktion wichtig. Der Liquordruck ist normal; durch Langzeitmonitoring sind jedoch häufig vorwiegend nächtliche Druckspitzen nachweisbar. Falls nach der Punktion von ca. 50 ml Liquor eine nachweisliche klinische Besserung erfolgt (Fluid-Tap-Test), lässt dies auf einen günstigen Behandlungserfolg schließen, der sich allerdings vorwiegend auf die motorischen Störungen, weniger auf die kognitiven Einbußen erstreckt.
In 30–50 % d. F. ist durch Anlegen eines ventrikuloatrialen oder -peritonealen Shunts eine Besserung zu erzielen. Bei einem Drittel der Patienten treten postoperativ Komplikationen auf (Infektion, Subduralhämatom, Shunt-Malfunktion, zerebrale Anfälle). Die Prognose ist bei positivem Fluid-Tap-Test und bei einer eindeutig nachweisbaren Ursache für den NDH insgesamt günstiger (Tab. 8.25; Abb. 8.16).
Beim nichtkommunizierenden Hydrozephalus liegtHydrozephalus, nichtkommunizierender eine intrazerebrale Liquorblockade im Bereich des Aquädukts oder der Foramina vor, z. B. durch eine Raumforderung, Blutung, Entzündung oder kongenitale Malformation. Es besteht kein ventrikulärer Reflux (kein Pendelphänomen), und der Liquorfluss über die Hemisphärenkonvexität ist normal (Abb. 8.17).
Der Hydrocephalus e vacuo ist nicht obstruktiv, sondern die Folge einer Hirnatrophie.
Die Dementia pugilistica (BoxerdemenzDementia pugilistica (Boxerdemenz)Boxerdemenz (Dementia pugilistica)Hydrocephalus e vacuo) ist eine spät in der Boxerkarriere auftretende, langsam progrediente Demenz mit extrapyramidalmotorischen und zerebellären Symptomen. In den Basalganglien, vor allem der Substantia nigra, finden sich intraneuronale Fibrillen, Neuronenverlust und Astrozytose. Die Ausprägung der Symptomatik und die Dichte der Neurofibrillen stehen im Zusammenhang mit der Zahl der Knock-outs.
Neoplastische Prozesse
Demenzneoplastische UrsachenHirntumoren können zu einem nichtkommunizierenden HydrozephalusHydrozephalus, nichtkommunizierender führen und somit zu einer direkten Steigerung des intrakraniellen Drucks, HirntumorenHydrozephaluseiner sekundären Reduktion des zerebralen Blutflusses und zu einer lokalen Gewebekompression oder Zerstörung. Bei Frontallappenprozessen, seltener bei Tumoren anderer Lokalisation, kann es zu einer Erhöhung des intrakraniellen Drucks ohne fokalneurologische Zeichen kommen und damit zu einer Beeinträchtigung von Urteils- und Abstraktionsvermögen, die mit einer Demenz anderer Genese verwechselt werden kann. Hirntumoren sind einer der wesentlichen Gründe für die Unverzichtbarkeit bildgebender Verfahren bei der Demenzdiagnostik (Abb. 8.18; Abb. 8.19).
Die paraneoplastische limbische Enzephalitis führtEnzephalitislimbische zu vorwiegend mnestischen Störungen des Neugedächtnisses. Sie ist durch „Fernwirkungen“ systemischer Tumoren – häufig (in 50 %) ein kleinzelliges Bronchialkarzinom – verursacht. Neuropathologisch können im Hippokampus entzündliche Veränderungen nachweisbar sein, die einer Virusenzephalitis ähneln.

Amnesie

Diagnostische LeitlinienOrganische psychische StörungenAmnesieAmnesie/amnestisches SyndromDiagnosemerkmaleFür die Diagnose „organisches amnestisches SyndromOrganisches amnestisches Syndromsiehe Amnesie/amnestisches SyndromAmnesie/amnestisches SyndromDiagnosemerkmale, nicht durch Alkohol oder psychotrope Substanzen bedingt“ (F04), müssen folgende Merkmale vorliegen:
  • Beeinträchtigung des Neugedächtnisses (das Lernen von neuem Material ist beeinträchtigt); antero- und retrograde Amnesie; die verminderte Fähigkeit, vergangene Erlebnisse in ihrer chronologischen Reihenfolge in Erinnerung zu rufen

  • Anamnestischer oder objektiver Nachweis einer Hirnschädigung oder einer Hirnerkrankung (insbesondere bilateral dienzephale und mediotemporale Strukturen betreffend)

  • Fehlen einer Störung des Immediatgedächtnisses (der unmittelbaren Wiedergabe) wie z. B. Zahlennachsprechen, Fehlen von Aufmerksamkeits- und Bewusstseinsstörungen und Fehlen einer Beeinträchtigung der allgemeinen intellektuellen Fähigkeiten

Konfabulationen, Mangel an Einsichtsfähigkeit und emotionale Veränderungen (Apathie, Entschlusslosigkeit) sind zusätzliche, aber nicht notwendige Hinweise auf die Diagnose.
Das Altgedächtnis ist beim amnestischen Syndrom meist weniger stark betroffen als die Erinnerung an kürzlich Gelerntes. Bestimmte Gedächtnisfunktionen, z. B. das „nichtdeklarative“ (= implizite, unbewusste automatische) Gedächtnis für Handlungen und Reaktionen, können bei intaktem Neokortex unbeeinträchtigt sein.

Hirnerkrankungen

Schädel-Hirn-Traumata sind zahlenmäßig die in der klinischen Praxis mit Abstand bedeutendsten Ursachen für ein amnestisches Syndrom. Sie führen Amnesie/amnestisches Syndromnach Hirnerkrankungen/-verletzungenvorwiegend zu anterograden und in geringerem Ausmaß zu retrograden mnestischen Schädel-Hirn-TraumaAmnesieStörungen. Die Schwere der Hirnverletzung (vor allem des Temporallappens) korreliert mit der Dauer der posttraumatischen Amnesie sowie dem Auftreten und Ausmaß weiterer kognitiver und motorischer Störungen. In der Erholungsphase wird die mnestische Lücke kürzer. Das Ausmaß der innerhalb der ersten Wochen nach dem Erwachen aus einem Koma erreichten Verbesserung ist der zuverlässigste Indikator für den Grad des endgültig zu erreichenden Leistungsstands.
Bei den zerebrovaskulären Ursachen einesAmnesie/amnestisches Syndromzerebrovaskuläre Ursachen isolierten amnestischen Syndroms handelt es sich überwiegend um Infarkte des Basilaris- bzw. Posterior-Strombahngebiets durch Embolie, Thrombose oder Kompression. Assoziiert sind häufig sensomotorische Hemiparesen, Gesichtsfeldausfälle oder komplexere Störungen durch Läsionen im Bereich von parietookzipitalen Assoziationsarealen (Prosopagnosie, Achromatopsie, Alexie etc.). Pathophysiologisch entscheidend ist die Läsion von Bahnen des limbischen Systems, etwa im Hippokampus und Thalamus.
Durch Aneurysmablutungen aus der A. communicans anterior kann es ebenfalls zu Verletzungen von Mittellinienstrukturen kommen, etwa im Bereich des anterioren Hypothalamus, der septalen Nuclei, der Lamina terminalis, des Fornix und auch des Gyrus cinguli anterior. Bei genauer Untersuchung finden sich dabei häufig weitere Zeichen einer Frontallappenläsion (mangelnde Einsicht, Disinhibition, Greifreflexe, Hemiparese) und gleichzeitig dienzephale vegetative Störungen (Hypothermie, Diabetes insipidus). Neuropsychologisch kann das Bild von einer eigentlichen Amnesie abweichen und primär in einer gesteigerten Ablenkbarkeit bestehen.
Die transiente globale Amnesie ist ein passageres, vermutlich vaskulär bedingtes amnestisches Syndrom von weniger als 24 h Dauer (Inzidenz 5–10/Amnesie/amnestisches Syndromtransiente globale100.000). Betroffen sind vorwiegend Patienten > 50 Jahren. Die Störung entwickelt sich akut und besteht in einer mehrere Stunden andauernden anterograden und retrograden Amnesie. Dabei ist der Patient aufmerksam und bewusstseinsklar, die Erinnerung an die eigene Identität sowie die Krankheitseinsicht bleiben überwiegend erhalten. Die Betroffenen erkennen bekannte Personen, jedoch entwickelt sich kein Gefühl der Vertrautheit mit der unmittelbaren Situation. Sie wiederholen ständig die gleichen Fragen, wirken irritiert, beunruhigt und können daher gelegentlich den Eindruck einer leichtgradigen Verwirrtheit hervorrufen. Weitere neurologische Störungen bestehen nicht.
Im Verlauf von meist 6–24 h erfolgt eine protrahierte Besserung der Orientiertheit und Vertrautheit mit der Umgebung bis zur vollkommenen Normalisierung. Bei 20 % der Patienten tritt mehr als eine Episode auf. Im SPECT zeigt sich eine reversible, meist bilaterale temporoparietale Verminderung des zerebralen Blutflusses. Nach wiederholten transienten globalen Amnesien auf der Basis einer zerebrovaskulären Vorschädigung finden sich häufig Infarkte im Vertebrobasilar- und Posteriorgebiet.
Risikofaktoren sind die „vertebrobasiläre Insuffizienz“, Herzvitien, Aufregungen, Koitus, Schmerzen, Migräne, Anfälle, aber auch Benzodiazepinmissbrauch, Hypoglykämie und Neoplasien. Im Vergleich zu TIAs mit anderer Symptomatik zeigen die Patienten mit transienter globaler Amnesie häufiger einen Hypotonus und Migräne, jedoch seltener Diabetes, Hypercholesterinämie und Hypertriglyzeridämien.
Die Herpes-simplex-Enzephalitis ist die häufigste, schwerste nichtepidemische fokal betonte Enzephalitis; ihre häufigste neuropsychologische Konsequenz ist die Amnesie. Im Herpes-simplex-Enzephalitis, AmnesieVergleich zur Wernicke-Korsakow-Enzephalopathie bleibt die Einsicht vergleichsweise besser erhalten, und die Störung ist häufig mit einer Aphasie, einer Anosmie, komplex-partiellen Anfällen sowie einem Klüver-Bucy-SyndromKlüver-Bucy-Syndrom kombiniert. Psychopathologisch fallen die Verhaltens- bzw. Persönlichkeitsveränderungen im Anosmie, Herpes-simplex-EnzephalitisKrankheitsverlauf sowie olfaktorische und gustatorische Halluzinationen auf. Entzündliche und hämorrhagische Veränderungen betreffen vor allem den Orbitofrontal- und Mediotemporalkortex. Sie sind im MRT bereits sehr früh im Verlauf darzustellen; spätestens 72 h nach Beginn der klinischen Symptomatik ist der Nachweis der Herpes-simplex-DNA im Liquor positiv. Unbehandelt verläuft die Erkrankung letal. Mit Aciclovir steht eine effiziente Behandlung zur Verfügung, die frühzeitig – bereits bei klinischem Verdacht – eingesetzt werden sollte.
Bei der Encephalomyelitis disseminata findenMultiple Sklerose (Encephalomyelitis disseminata)mnestische Störungen sich bei 40–60 % der Patienten mnestische Störungen, am häufigsten eine Beeinträchtigung des Kurzzeitgedächtnisses für verbales und nonverbales Material. Diese Defizite werden mit temporalen und dienzephalen Demyelinisierungen in Verbindung gebracht. Ein ausgeprägtes amnestisches Syndrom ist selten.
Gliome am BodenAmnesie/amnestisches Syndromneoplastische Ursachen und in der Wand des III. Ventrikels können durch direkte Infiltration thalamische und hypothalamische Kerngruppen zerstören; Kraniopharyngeome können durch aufwärts gerichteten Druck auf die Corpora mamillaria und benachbarte Trakte zu einem amnestischen Syndrom führen.

Systemische Erkrankungen

Wernicke beschrieb ein akutes Krankheitsbild mit Delirium tremens, Ophthalmoplegie, Ataxie und Verwirrtheit. Korsakow berichtete über ein chronisch amnestisches Syndrom mit Polyneuropathie. Beide KrankheitsbilderWernicke-Korsakow-Enzephalopathie/-Syndrom sind häufig assoziiert (Wernicke-Korsakow-Enzephalopathie) und haben eine gemeinsame pathophysiologische Grundlage, nämlich einen systemischen Thiaminmangel.
Die Erkrankung kann langsam einsetzen oder akut mit einem DelirDelirWernicke-Korsakow-Syndrom beginnen. Neuropsychologisch besteht meist eine anterograde und retrograde Amnesie mit einer stärkeren Beeinträchtigung des Kurzzeit- als des Langzeitgedächtnisses. Von der AlkoholdemenzAlkoholdemenz ist das Wernicke-Korsakow-Syndrom durch das Fehlen schwerwiegender Störungen der Abstraktion und Konstruktion zu differenzieren. Früh im Krankheitsverlauf kann ein konfabulatorischesKonfabulationenWernicke-Korsakow-Syndrom Syndrom einsetzen, die Patienten besitzen typischerweise keine Krankheitseinsicht.
Pathoanatomisch finden sich Hämorrhagien, Astrozytose sowie axonale und neuronale Veränderungen, vor allem in den Corpora mamillaria und dem Ncl. dorsomedialis thalami. Untersuchungen mit modernen bildgebenden Verfahren haben gezeigt, dass die strukturellen und metabolischen Veränderungen meist über das limbische System hinausgehen und auch den Frontallappen betreffen. Wernicke-Korsakow-Enzephalopathie/-SyndromThiamin(mangel)Thiamin(mangel)Wernicke-Korsakow-SyndromDer zugrunde liegende Thiaminmangel kann durch Mangelernährung, Alkoholismus, Magenkarzinom, Hyperemesis gravidarum, Hämodialyse oder lange i. v. Hyperalimentation verursacht sein. Eine vererbte Störung der Transketolaseaktivität kann als Risikofaktor wirksam werden.
Die frühzeitige Behandlung mit Thiamin kann die Entstehung eines chronisch amnestischen Syndroms verhindern, hat aber nur geringe Effekte auf eine bereits länger bestehende Amnesie. Nach Thiaminbehandlung kann im Laufe eines Jahres eine deutliche Leistungsanhebung eintreten; 25 % der Patienten zeigen keine Verbesserung, 25 % eine vollständige Restitution. Bei Verdacht auf eine akut einsetzende Wernicke-Enzephalitis ist unverzüglich mit einem Thiamin-Behandlungsversuch zu beginnen.
Nach Kohlenmonoxidintoxikation, Strangulation (z. B. nach Suizidversuch durch Erhängen), Anästhesiezwischenfällen, Z. n. Reanimation und Kohlenmonoxidexposition/-intoxikationAmnesierezidivierenden schweren Hypoglykämien könnenHypoglykämieAmnesieAmnesie/amnestisches Syndrommetabolische Ursachen sich anhaltende amnestische Störungen entwickeln. Pathophysiologische Grundlage ist die besonders ausgeprägte Vulnerabilität des Hippokampus für Anoxien bzw. Hypoglykämien.
Die dissoziative Amnesie (F44Amnesie/amnestisches Syndromdissoziative) muss differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden. Diese psychogene Störung ist charakterisiert durch das Fehlen einer einschlägigen körperlichen Krankheit, das Vorhandensein emotionaler Stressoren und durch selektive Gedächtnisdefizite, die häufig die eigene Biografie betreffen (Kap. 16).

Resümee

Als Ursache eines amnestischen Syndroms kommen Schädel-Hirn-Traumata sowie zerebrovaskuläre Erkrankungen des Thalamus und des Temporallappens in Betracht. Metabolische Störungen (Hypoxien, Kohlenmonoxidvergiftung, Thiaminmangel und Hypoglykämie) können ein bleibendes amnestisches Syndrom erzeugen. Als entzündliche Ursachen kommen die Herpes-simplex-Enzephalitis und die Encephalomyelitis disseminata infrage. Auch Vollnarkosen, epileptische Anfälle und eine Elektrokonvulsionstherapie können vorübergehende amnestische Syndrome auslösen. Alkohol und Neurotoxine sind die häufigsten pharmakologischen Ursachen eines amnestischen Syndroms. Die transiente globale Amnesie wird als eine vorübergehende organische Störung in der Nähe zu Durchblutungsstörungen, die dissoziative Amnesie durch eine psychogene Störung in der Nähe zu Belastungsreaktion angesehen.

Delir

Definition

Diagnostische LeitlinienOrganische psychische StörungenDelirFür die endgültige Diagnose „Delir, nicht durch Alkohol oder psychotrope Substanzen bedingt“ (F05) müssen leichte oder schwere Symptome in jedem der folgenden Bereiche vorliegenDelirSymptome:
  • 1.

    Störung des Bewusstseins und der BewusstseinsstörungenDelirAufmerksamkeit (AufmerksamkeitsstörungenDelirauf einem Kontinuum zwischen leichter Bewusstseinsminderung und Koma; reduzierte Fähigkeit, die Aufmerksamkeit auszurichten, zu fokussieren, aufrechtzuerhalten und umzustellen)

  • 2.

    Globale Störungen der Kognition; WahrnehmungsstörungenWahrnehmungsstörungenDelir wie Verzerrungen der Wahrnehmung, Illusionen und meist optische Halluzinationen; BeeinträchtigungOptische HalluzinationenDelir des abstrakten Denkens und der Auffassung, mit oder ohne flüchtige Wahnideen, aber typischerweise mit einem gewissen Grad an Inkohärenz; Beeinträchtigung des Neugedächtnisses, aber mit relativ intaktem Langzeitgedächtnis; zeitliche Desorientiertheit, in schweren Fällen auch Desorientierung zu Ort und Person

  • 3.

    Psychomotorische Störungen (Psychomotorische StörungenDelirHypo- oder Hyperaktivität und nicht vorhersehbarer Wechsel zwischen beiden; verlängerte Reaktionszeit; vermehrter oder verminderter Redefluss; verstärkte Schreckreaktion)

  • 4.

    Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus (Schlaf-Wach-Rhythmus(störungen)DelirSchlafstörungen, bei schweren Fällen völlige Schlaflosigkeit oder Umkehr des Schlaf-Wach-Rhythmus. Schläfrigkeit am Tage; nächtliche Verschlimmerung der Symptomatik; unangenehme Träume oder Albträume, die nach dem Erwachen als Halluzinationen weiter bestehen können)

  • 5.

    Affektive Störungen wie DepressionDeliraffektive StörungenAffektive StörungenDelir, Angst oder Furcht, Reizbarkeit, Euphorie, Apathie oder staunende Ratlosigkeit. Der Beginn ist gewöhnlich akut, im Tagesverlauf wechselnd, die Gesamtdauer der Störung beträgt weniger als 6 Monate.

Ob das Delir eine Demenz überlagert oder nicht, kann mit einer vierten Stelle codiert werden (Delir ohne Demenz: F05.0; Delir bei Demenz: F05.1).
Einige Autoren reservieren die Bezeichnung DelirDelirTerminologie für eine Teilgruppe akuter Verwirrtheitszustände mit vegetativen Störungen, Agitiertheit und Halluzinationen. Hier wird der Begriff Delir synonym mit der Bezeichnung Verwirrtheitszustand verwendet. Im DSM-IV werden die Kriterien für ein Delir insgesamt weniger detailliert ausgeführt als im ICD-10; einige Begriffe sind jedoch präziser operationalisiert. Es müssen vorliegenDelirDSM-IV-Kriterien:
  • A.

    Eine Störung des Bewusstseins, also der Fähigkeit, die Aufmerksamkeit auf einen Punkt zu richten, aufrechtzuerhalten und umzustellen (ICD-10-Kriterium 1)

  • B.

    Eine Störung der Kognition (z. B. Gedächtnisstörung, Desorientierung, Sprachstörung) oder Entwicklung einer Wahrnehmungsstörung, die nicht hinreichend durch eine Demenz erklärt ist (ICD-10-Kriterium 2)

  • C.

    Eine Entwicklung der Störung im Verlauf DelirICD-10weniger Stunden oder Tage und tageszeitliche Schwankungen

Die Aufmerksamkeit, also die Fähigkeit, die Kognition im Wachzustand einzugrenzen (zu fokussieren) und auszurichten, wird im klinischen Alltag z. B. durch das Zahlennachsprechen geprüft (Zahlennachsprechen, DelirDelirSubtraktionsaufgaben/ZahlennachsprechenDigit Span Test; durchschnittlich können ausbildungsabhängig 6 Zahlen wiederholt werden – vorwärts 7, rückwärts 5).
Die Konzentration, also die Fähigkeit, die Kognition im Wachzustand zu fokussieren und aufrechtzuerhalten, kann z. B. durch Subtraktionsaufgaben getestet werden (von 100 fortlaufend 7 subtrahieren; von 20 rückwärts bis 1 zählen; Wörter rückwärts buchstabieren). Bei Verdacht auf ein Delir sollte nicht auf die standardisierte Anwendung eines einfachen, kurzen Tests verzichtet werden (z. B. MMSE; Kap. 8.4.5).
Der traditionelle Bewusstseinsbegriff ist schwer auszuloten. In der Praxis erschöpft sich die Untersuchung auf „Bewusstseinstrübung“ häufig in Fragen zur Orientiertheit. Feinere Differenzierungen zwischen Bewusstseinstrübung, -einengung und -verschiebung beruhen weitgehend auf der subjektiven Einschätzung und Konzepten des Untersuchers, sind also psychopathologisch durchaus reizvoll, bleiben jedoch oft ohne Handlungskonsequenz.

Diagnostik

DelirDiagnostikDurch das Anlegen einfacher und möglichst eindeutiger Beurteilungsmaßstäbe werden die Erkennung und Verlaufsbeurteilung von Verwirrtheitszuständen sowie die Kommunikation mit Kollegen anderer Fachrichtungen verbessert. Ein Beispiel für die standardisierte Fremdbeurteilung von Deliren ist Tab. 8.26 zu entnehmen.
Große Untersuchungen haben gezeigt, dass 10–15 % der Patienten auf chirurgischen Stationen und 15–25 % der Patienten auf internistischen Stationen, dabei insgesamt 30–40 % aller Patienten > 65 Jahre im Verlauf des stationären Aufenthalts ein Delir entwickeln. Auf bestimmten Stationen (Intensivstation 30 %), bei bestimmten Erkrankungen (Verbrennungen 20–30 %; Aids 30 %) oder nach bestimmten Eingriffen (Kardiotomie bis 70 %; Hüftgelenkoperation nach Fraktur 40–50 %) sind Delire besonders häufig.
Wichtige Risikofaktoren fürDelirRisikofaktoren die Entwicklung eines Delirs sind das Alter (Hochbetagte oder Kleinkinder), eine vorbestehende Hirnschädigung (z. B. Alzheimer-Demenz oder zerebrovaskuläre Veränderungen), Alkoholismus, Fehlernährung, Diabetes mellitus, Karzinome, andere körperliche Erkrankungen und anamnestische Hinweise auf ein früheres Delir. Besondere perioperative Risikofaktoren sind Schmerzen bzw. Schmerzmedikation, Insomnie, Elektrolytstörungen, Blutverlust oder vorbestehende Anämie, Infektionen und Fieber. Eine allgemeingültige Rangordnung der bekannten Risikofaktoren zur Herleitung zuverlässiger und übertragbarer prädiktiver Risikomodelle ist noch nicht etabliert. Zwischen einer Reihe prospektiver Untersuchungen an verschiedenen Zentren besteht jedoch eine akzeptable Übereinstimmung hinsichtlich der wesentlichen genannten Faktoren (Tab. 8.27).
Anhaltspunkte zur Abgrenzung zwischen Delir-, Demenz- und Schizophreniesymptomatik sind in Tab. 8.28 aufgeführt.
Alle genannten Erkrankungen können sich atypisch präsentieren; überdies ist immer damit zu rechnen, dass ein Delir die Symptomatik einer Demenz aufweisen kann. Im Zweifelsfall muss daher stets von der Reversibilität des Zustandsbildes und von seiner Behandelbarkeit ausgegangen werden.
Die wesentlichen diagnostischen Schritte sind in Tab. 8.29 festgehalten. Entscheidend sind die Maßnahmen unter 1a (Anamnese und Befund). Auf der ersten diagnostischen Stufe sollte die Indikation für die genannten Untersuchungen liberal gestellt werden, auf der zweiten Stufe ist eine sorgfältigere und gezielte Abwägung des erwarteten Nutzens erforderlich.
Die wichtigsten Ursachen eines Delirs sind durch die genannten diagnostischen Schritte feststellbar: DelirUrsachen
  • Intoxikation mit oder ohne Entzug zentral wirksamer Substanzen

  • ZNS-Erkrankungen

  • Systemische Erkrankungen

Beispiele für zentral wirksame Pharmaka sind Tab. 8.30 zu entnehmen.
Eine Verursachung oder zumindest eine Auslösung bzw. Verstärkung der Delirsymptomatik durch eine der genannten Substanzen ist – vor allem bei älteren Patienten – häufig nachzuweisen. Insgesamt seltener sind die in Tab. 8.31, Tab. 8.32, Tab. 8.33 und Tab. 8.34 skizzierten zerebralen oder systemischen Erkrankungen. Die nachstehenden Ursachen werden dennoch aufgeführt, da ein Übersehen fatale Folgen haben kann:
  • Bakterielle Meningoenzephalitiden (Tab. 8.31)

  • Virale Meningoenzephalitiden (Tab. 8.32)

  • Mykotische und parasitäre Meningoenzephalitiden

  • Zerebrovaskuläre Erkrankungen (Tab. 8.33)

  • Endokrinologische oder Elektrolytstörungen (Tab. 8.34)

CT und MRT sind entsprechend den begünstigenden, auslösenden oder verursachenden Erkrankungen verändert, zeigen also häufig eine Hirnatrophie bzw. vaskuläre Veränderungen. Im EEG lässt sich bei Deliren überwiegend eine Allgemeinveränderung nachweisen. Ein Normalbefund weist im Allgemeinen auf eine nichtorganische, evtl. eine psychogene Störung hin (Abb. 8.20; Abb. 8.21).

Therapie

DelirTherapiemaßnahmen, allgemeineDie identifizierten Ursachen eines Delirs müssen gezielt behandelt werden. Allgemeine therapeutische Maßnahmen bei einem akut aufgetretenen Delir unklarer Ursache sind:
  • Krankenhausaufnahme zur dringenden diagnostischen Abklärung. Ziel der Diagnostik ist der Nachweis einer spezifischen, gezielt behandelbaren Störung.

  • Reduktion einer Selbst- und Fremdgefährdung, etwa bei aggressiven Patienten (hierzu kann es in Ausnahmefällen notwendig sein, den Patienten unter ständiger Überwachung zu fixieren).

  • Zuwendung, am besten kontinuierlich durch vertraute Personen und mit ruhiger Gesprächsführung.

  • Nach Möglichkeit Einbeziehung der Angehörigen. Dazu ist eine Aufklärung über die Natur des gestörten Verhaltens und der verwirrten Äußerungen indiziert.

  • Erleichterung der Orientierung durch wiederholte einfache Hinweise auf Ort, Situation und Zeit, Vermeidung sensorischer Defizite durch gute Beleuchtung, ggf. Brille und Hörhilfe; einfacher, klarer, freundlicher Umgangston.

  • Halluzinationen, Wahn, Agitation und Aggressivität sind am besten mit Haloperidol 2–10 mg i. m. (ggf. Wiederholung nach 1 h, max. 30 mg/d) zu beeinflussen. Bei wachen kooperativen Patienten ist eine orale Gabe zu bevorzugen (1½-fach höhere Anfangsdosis).

  • Anticholinerge und sedierende Medikamente sollten wegen der Gefahr einer Verschlechterung oder Verschleierung des Zustandsbildes im Allgemeinen vermieden werden; im Benzodiazepin-DelirBenzodiazepin-Entzug oder AlkoholentzugsdelirAlkoholentzugsdelirAlkoholabhängigkeitDelirium tremensDelirAlkoholentzugBenzodiazepineEntzugsdelir kann die kurzzeitige und kontrollierte Gabe von Benzodiazepinen allein oder alternierend mit Haloperidol indiziert sein.

Anticholinerge DelireDeliranticholinergesAnticholinerges Delir können durch die Gabe von 0,5–2 mg Physostigmin i. v. oder i. m. (Wiederholung ggf. nach 15–30 min) gebessert werden. Dieses letzte Mittel sollte nur eingesetzt werden, wenn die peripheren Zeichen eines anticholinergen Syndroms (z. B. Tachykardie/Arrhythmie, Hypertonus, Hyperthermie), zerebrale Anfälle oder ein komatöses Zustandsbild durch andere medikamentöse Maßnahmen nicht beherrschbar sind. Der Cholinesterasehemmer Physostigmin darf bei Patienten mit Asthma, Bradykardien oder stenosierenden Gefäßerkrankungen nicht eingesetzt werden. Er kann die toxische Wirkung trizyklischer Antidepressiva verstärken und dadurch Arrhythmien sowie zerebrale Anfälle fördern.

Andere organisch bedingte psychische Störungen

Definition nach ICD-10Andere psychische Störungen Organische psychische Störungenandereaufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Erkrankung (F06). Die Entscheidung, ein klinisches Syndrom hier zu klassifizieren, muss durch folgende Punkte gestützt werden:
  • 1.

    Nachweis einer zerebralen Erkrankung, Verletzung oder Funktionsstörung oder einer systemischen körperlichen Erkrankung, von der bekannt ist, dass sie mit einem der hier aufgeführten Syndrome einhergehen kann

  • 2.

    Ein zeitlicher Zusammenhang (Wochen oder einige Monate) zwischen der Entwicklung der zugrunde liegenden Krankheit und dem Auftreten des psychischen Syndroms

  • 3.

    Rückbildung der psychischen Störung nach Rückbildung oder Besserung der zugrunde liegenden vermuteten Ursache

  • 4.

    Kein überzeugender Beleg für eine andere Verursachung des psychischen Syndroms (z. B. stark belastete Familiengeschichte oder auslösende belastende Ereignisse)

Die Bedingungen unter 1 und 2 rechtfertigen eine vorläufige Diagnose; sind alle vier Bedingungen vorhanden, erhöht sich der Sicherheitsgrad der diagnostischen Klassifikation beträchtlich.
Die ICD-10 gibt nahezu wörtlich die eingangs genannten Kriterien von Schneider wieder.

Ausblick auf ICD-11

Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Erkrankung (F06)

Die ICD-11 wird unter der Überschrift „Sekundäre psychische und Verhaltenssymptome bei anderenorts klassifizierten Erkrankungen“ (6F31– 6F39) die nachfolgenden Einteilungen fortführen. In der ICD-11 wird nochmals verstärkt darauf hingewiesen, dass die „anderenorts klassifizierbare Erkrankung“ auch verschlüsselt werden sollte.

Organische Halluzinose

Diagnostische Leitlinien (F06.0)Zusätzlich zu den allgemeinen Kriterien in der Einleitung zu Kap. 8.5 müssen folgende Merkmale vorhanden seinHalluzinationenorganischeOrganische Halluzinose:
  • Nachweis ständiger oder immer wieder auftretender Halluzinationen auf irgendeinem Sinnesgebiet

  • Fehlen von Bewusstseinstrübung

  • Fehlen eines eindeutigen intellektuellen Abbaus

  • Keine auffällige Störung der Stimmung und kein Vorherrschen von Wahnideen

Bei organisch ausgelösten Halluzinationen ist im Gegensatz zu den „funktionellen Psychosen“ die optische häufiger als die akustische Modalität betroffen.
Optische Halluzinationen könnenHalluzinationenoptischeOptische Halluzinationen durch Läsionen in jedem Bereich des visuellen Systems bedingt sein und damit ätiologisch heterogene Ursachen aufweisen. Im Bereich der Augen handelt es sich meist um eine Katarakt oder eine Makuladegeneration, an N. opticus und Sehbahn um eine Encephalomyelitis disseminata, vaskuläre oder raumfordernde Prozesse; an der primären Sehrinde können Perfusionsstörungen im Rahmen einer Migräne eine Rolle spielen, in den höheren Assoziationsarealen des Parietotemporalkortex fokale Veränderungen oder ausgedehnte destruktive Prozesse. Beim epileptischen Temporallappenanfall können geformte, kurze und stereotype optische Halluzinationen oder sogar identifizierbare visuelle Erinnerungen auftauchen, die häufig mit anderen Anfallszeichen (etwa motorischen Phänomenen) assoziiert sind. Die Enthemmungshalluzinationen (Release-Halluzinationen) bei ausgedehnten Infarkten, Tumoren oder entzündlichen Prozessen im Bereich der Hemisphären sind demgegenüber variabler, länger und häufig mit einem Gesichtsfelddefekt kombiniert.
Das Charles-Bonnet-Syndrom ist eine SonderformCharles-Bonnet-Syndrom lebhafter szenischer (Pseudo-)HalluzinationenHalluzinationenszenischePseudohalluzinationenszenische bei reduziertem Visus, die von den Patienten im Allgemeinen als irreal erkannt und gelegentlich – besonders bei sozialer Isolation – als unterhaltsam und interessant empfunden werden. Spontan werden diese Symptome kaum angegeben. Bei den tumorös oder vaskulär bedingten pedunkulären Halluzinationen treten ebenfalls meist gegen Abend „Liliput-Wahrnehmungen“ auf, die mit anderen Zeichen einer Hirnläsion sowie Schlafstörungen assoziiert sind. Eine pathophysiologische Grundlage im Hirnstamm wird auch für die Narkolepsie angenommen, bei der zusammen mit Schlafstörungen, Schlaflähmungen und Kataplexie auch Halluzinationenhypnagogehypnagoge (EinschlafhalluzinationenEinschlaf-Halluzinationenhypnopompe) und hypnopompe (Aufwach-Aufwachhalluzinationen)Halluzinationen registriert werden. Lebhafte visuelle Halluzinationen können durch eine Überdosierung dopaminerger Substanzen bei der Parkinson-Therapie ausgelöst werden.
Nach der ICD-Definition sind optische Halluzinationen bei schizophrenen oder affektiven Erkrankungen nicht den organischen Halluzinosen zuzurechnen.
Die Entstehung akustischer Halluzinationen wirdAkustische HalluzinationenEntstehung durch Hypakusis und Ohrgeräusche gefördert und kann durch Hirnstamm- oder Temporallappenläsionen ausgelöst werden. Die AlkoholhalluzinoseAlkoholhalluzinose ist ein Beispiel für eine akustische Halluzinose mit organischem Substrat. Die musikalische Halluzinose ist Halluzinationenmusikalischeeine komplexe Form akustischer Halluzinosen. Mit diesen beiden Ausnahmen sind die organisch bedingten akustischen Halluzinosen überwiegend durch kurze, repetitive Sinneswahrnehmungen gekennzeichnet.
Der Dermatozoenwahn (Ekbom-SyndromEkbom-Syndrom) ist nach ICD-10 als taktile Halluzinose einzuordnen. DermatozoenwahnKribbelparästhesienKribbelparästhesien („Ameisenlaufen“Ameisenlaufen) Taktile (leibliche) Halluzinationenwerden von den Patienten als Zeichen einer parasitären Infektion mit Würmern Halluzinationentaktileoder Insekten aufgefasst und führen zu Kratzen und forcierten Reinigungsversuchen. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Die Feststellung der Ursache ist meist eine diagnostische Herausforderung. Der Missbrauch von Alkohol und anderen Substanzen kann eine Rolle spielen. Diabetes mellitus, Hypovitaminosen, Nierenversagen, Lymphome und viele andere zu einer Polyneuropathie oder zu Hautveränderungen mit Pruritus disponierende Erkrankungen können ebenso zugrunde liegen wie eine beginnende Demenz oder eine entsprechende Symptomatik in der Umgebung des Patienten („Folie à deux“).
Die UnzinatuskriseUnzinatuskrise am Beginn eines komplex-partiellen Anfalls repräsentiert eine SonderformHalluzinationengustatorische der gustatorischen Halluzinosen.

Organische katatone Störung

Diagnostische Leitlinien (F06.1)Allgemeine Kriterien s. Einleitung Kap. 8.5. Zusätzlich soll eines der folgenden Merkmale vorhanden seinOrganische katatone StörungKatatone Störungen, organische:
  • Stupor (StuporVerminderung oder vollständiges Fehlen spontaner Bewegung mit teilweisem oder vollständigem MutismusMutismus, NegativismusNegativismus und HaltungsstereotypienHaltungsstereotypien)

  • Erregung (starke Hypermotilität mit oder ohne Tendenz zur Fremdgefährdung)

  • Beides (ein rascher und unvorhersehbarer Wechsel von Hypo- zu Hyperaktivität)

Andere katatone Phänomene, welche die Wahrscheinlichkeit der Diagnose erhöhen, sind Stereotypien, Flexibilitas cerea, Impulshandlungen.
Die in der ICD-10 beschriebene motorische Symptomatik ist vielgestaltig. Ebenso vielfältig sind die potenziellen organischen Ursachen einer Störung der Bewegungsplanung und -initiierung in Hirnstamm, Basalganglien und Präfrontalkortex. Metabolisch bedingte Komata, die zu einer Beeinträchtigung der gesamten Hirnfunktion führen, sowie degenerative Erkrankungen der Basalganglien und des Frontallappens sind häufige organische Korrelate einer katatonen Symptomatik. Läsionen des anterioren Gyrus cinguli können einen akinetischen Mutismus auslösen. Die Differenzialdiagnose zu einer schizophrenen Katatonie und einem malignen neuroleptikainduzierten Syndrom kann erhebliche Schwierigkeiten bereiten.

Organische wahnhafte (schizophreniforme) Störung

Diagnostische Leitlinien (F06.2)Wahnstörungenorganisch bedingteWahnhafte StörungenorganischeOrganische wahnhafte (schizophreniforme) StörungenAllgemeine Kriterien s. Einleitung zu Kap. 8.5. Zusätzlich müssen Wahnideen bestehen (VerfolgungswahnVerfolgungswahn, MutismusakinetischerWahn körperlicher Veränderung; Schizophreniforme StörungorganischeEifersuchtswahnEifersuchtswahn; KrankheitswahnKrankheitswahn; Wahn, dass man selbst oder eine andere Person tot sei).
Halluzinationen, formale Denkstörungen oder einzelne katatone Phänomene können vorliegen. Bewusstsein und Gedächtnis sind ungestört. Die Diagnose ist nicht zu stellen, wenn nur unspezifische organische Auffälligkeiten (z. B. ein vergrößerter Ventrikel im CT) oder unspezifische neurologische Symptome als sichere somatische Auffälligkeiten benannt werden können.
Zu diesen Störungen gehören paranoide oder paranoid-halluzinatorische SyndromeParanoid-halluzinatorisches Syndrom organischen Ursprungs einschl. der schizophreniformen Psychosen bei Epilepsien. Psychosen bei Epilepsien zeigen nur selten „Negativsymptome“ und nehmen meist einen günstigeren Verlauf als die Schizophrenie. Die Zustandsbilder sind häufig mit affektiven und Angststörungen vermischt. Bei der Auswahl und Dosierung von Neuroleptika und Antidepressiva sind die Erniedrigung der Krampfschwelle sowie die Interaktion von Psychopharmaka und Antiepileptika zu beachten.
Bei jüngeren Patienten müssen differenzialdiagnostisch neben EntwicklungsstörungenEntwicklungsstörungenDD und perinatalen Komplikationen vor allem drogeninduzierte PsychosenPsychosen/psychotische Störungendrogeninduzierte erwogen werden. Organisch bedingte Wahnstörungen nehmen aber allgemein im höheren Lebensalter zu. Häufig nachweisbar sind Läsionen im Bereich von Basalganglien, limbischem System und temporalem Neokortex. Die Ätiologie umfasst degenerative „extrapyramidalmotorische“ Erkrankungen und überwiegend linksseitig lokalisierte traumatische, vaskuläre, raumfordernde und entzündliche Veränderungen. Der Zusammenhang mit strukturellen Hirnveränderungen ist nicht immer zweifelsfrei zu beweisen (Abb. 8.22). Sensorische Deprivation und soziale Isolation (Kontaktmangelparanoid) können begünstigend wirken.
Besonders häufig werden Bestehlungs- und Verfolgungsideen geäußert. Sonderformen sind:
  • Hypochondrischer WahnHypochondrischer Wahn

  • Nihilistischer WahnNihilistischer Wahn, z. B. das Cotard-Syndrom (Cotard-SyndromVerfolgungswahnBestehlungswahnKörperteile oder die ganze Person sei abgestorben)

  • EifersuchtswahnEifersuchtswahn, z. B. das Othello-Syndrom (Othello-Syndromwahnhafte Überzeugung von der sexuellen Untreue des Partners)

  • LiebeswahnLiebeswahn, z. B. das Clérambault-Syndrom (Clérambault-SyndromGlaube von einer meist hochstehenden Person geliebt zu werden, mit Bedrängen des vermeintlichen Partners).

Bei wahnhaften MissidentifikationenMissidentifikationen, wahnhafte etwa des Ortes (z. B. reduplikative ParamnesieParamnesiereduplikative) oder anderer Personen (z. B. das Capgras-Capgras-Syndrom oder das Fregoli-SyndromFregoli-Syndrom) bzw. die wahnhafte Überzeugung von der Anwesenheit imaginärer Gäste („phantom boarders“) sind durch genaue Untersuchung üblicherweise zumindest subtile Gedächtnisstörungen nachzuweisen. Diese Störungen treten meist im Gefolge von Demenzen auf, entsprechen also nur bedingt den Kriterien einer isolierten organischen Wahnstörung.

Organische affektive Störung und organische emotional labile (asthenische) Störung

Diagnostische Leitlinien (organische affektive Störung, F06.3; organische emotional labile – asthenische – Störung F06.6)[Allgemeine Kriterien s. Einleitung zu Kap. 8.5; zusätzliche Kriterien gelten wie für F30–F33 manische Episode, bipolar affektive Störung, depressive Episode und rezidivierende depressive EpisodeOrganische affektive StörungAffektive Störungenorganische].
Ein grundsätzliches Problem der Neuropsychiatrie, das bei der Untersuchung organisch affektiver Störungen besonders auffällt, ist die Schwierigkeit und vielleicht auch der Sinn einer Differenzierung zwischen normalpsychologisch interpretierbaren reaktiven Störungen auf eine Erkrankung einerseits und den unmittelbar organisch bedingten Folgen der Erkrankung andererseits. Ebenso stellt sich die Frage, inwiefern die organisch bedingten „affektiv“ erscheinenden Veränderungen in ihrem Wesen den primären affektiven Erkrankungen vergleichbar sind und ob an beide Arten von Störungen die gleichen Beurteilungsrichtlinien angelegt werden dürfen. Erschwerend kommt hinzu, dass auch die zugrunde liegende Störung nicht immer klar erfasst werden kann, da bestimmte klinische Veränderungen – etwa der Kognition, des Vegetativums und Endokriniums – Ausdruck sowohl einer organischen als auch einer affektiven Erkrankung sein können.
Depressive Symptome repräsentieren die häufigste psychopathologische Folge von chronisch-systemischen oder Hirnerkrankungen. Bei etwa einem Drittel der Patienten mit Alzheimer- oder vaskulärer Demenz oder anderen schwerwiegenden zerebrovaskulären Erkrankungen, Hirntraumata und Hirntumoren, Morbus Parkinson, Chorea Huntington, Epilepsie oder Encephalomyelitis disseminata werden depressive Störungen beschrieben. Die Angaben variieren jedoch stark. Gelegentlich wird die Ansicht vertreten, dass insbesondere linksseitige Läsionen in der Nähe des Frontalpols zur Entwicklung depressiver Symptome disponieren. Während mehrere Arbeitsgruppen Hinweise auf einen Zusammenhang mit einer frontoorbitalen Funktionsstörung herstellen konnten, hielt der angebliche Einfluss der Läsionsseite einer Überprüfung nicht stand. Zahlreiche MedikamenteDepressionmedikamenten-/drogeninduziert, z. B. α-Methyldopa oder Reserpin, können depressive Störungen auslösen.
Maniforme Syndrome werden gelegentlich bei Frontallappenschädigungen etwa bei progressiver Paralyse oder Frontallappendegeneration, bei einer L-Dopa- bzw. Manieorganisch bedingteDopaminagonisten-Überdosierung im Rahmen der Parkinson-Therapie oder bei einer Kortikoidbehandlung beobachtet. Erstmalig auftretende maniforme Episoden nach dem 60. Lj. in Abwesenheit einer Eigen- oder Familienanamnese für eine bipolare Erkrankung sind besonders verdächtig, durch Intoxikationen, Medikamente oder eine beginnende Neurodegeneration verursacht zu sein.
Eine ausgeprägte Affektlabilität oderAffektlabilität/-regulationsstörungenorganisch bedingte „Affektinkontinenz“ mit pathologischem Lachen und Weinen kann sich nach orbitofrontalen und Hirnstammläsionen entwickeln, etwa bei einer Pseudobulbärparalyse, durch eine Encephalomyelitis disseminata oder beim „Status lacunaris“. Medikamenteninduzierte oder affektive Störungen im Zusammenhang mit einer Epilepsie sind unter F06.8 zu codieren.

Organische Angststörung

Die häufigsten organischen Ursachen einer Angststörung (F06.4) lassen sich in drei Gruppen zusammenfassenAngststörungenorganisch bedingteOrganische Angststörung:
  • Hirnerkrankungen, z. B. Temporallappenepilepsie, Hirninfarkt und Subarachnoidalblutung, Hirntrauma, Hirntumor (vor allem im Bereich des III. Ventrikels), Encephalomyelitis disseminata, Migräne, Morbus Parkinson (insbesondere bei Patienten mit ausgeprägtem On-off-Phänomen) und andere

  • Internistische Erkrankungen, z. B. Thyreotoxikose, Phäochromozytom, Hypoglykämie, Herzvitien (möglicherweise Mitralklappenprolaps, intermittierende Rhythmusstörungen mit Tachyarrhythmien) sowie

  • Medikamente/Drogen, z. B. Thyroxin, Koffein, Amphetamin, Kokain, Alkohol und Alkohol- bzw. Drogenentzug, vor allem von Sedativa

Organische dissoziative Störung

Organische dissoziative StörungDissoziative Störungenorganisch bedingteDerealisations- und Depersonalisationszustände (F06.5) werden u. a. durch zerebrale Anfälle – vor allem komplex-partielle – Anfälle, Traumen oder Migräne ausgelöst und können in zeitlichem Zusammenhang mit Verwirrtheitszuständen unterschiedlicher Genese auftreten. Bei der transienten globalen AmnesieAmnesie/amnestisches Syndromtransiente globale bleibt das Empfinden der personalen Identität typischerweise erhalten.

Leichte kognitive Störung

Diagnostische LeitlinienDie HauptmerkmaleKognitive Störungen/DefiziteleichteLeichte kognitive Störung der leichten kognitiven Störung (F06.7) sind Klagen über Gedächtnisstörungen, Vergesslichkeit, Lernschwierigkeiten und eine verminderte Fähigkeit, sich längere Zeit auf eine Aufgabe zu konzentrieren. Das Erlernen eines neuen Stoffs wird subjektiv für schwierig gehalten, auch wenn ein Test objektiv Normalwerte zeigt. Keines dieser Symptome ist so schwer, dass die Diagnose Demenz oder Delir gestellt werden kann.

Ausblick auf ICD-11

Leichte kognitive Störung

Die Kategorie wird in der ICD-11 unter dem Begriff „Mild Neurocognitive Disorder“ (6E41) weitergeführt werden.
In dieser Definition werden zwei Dinge vermengt, nämlich zum einen die subjektive Wahrnehmung kognitiver Defizite, zum anderen deren objektive Messung. In der Literatur wird meist unterschieden zwischen:
  • subjektiven Gedächtnisstörungen („memory complaints“Gedächtnisstörungensubjektive) ohne objektivierbare intellektuelle Störungen und

  • leichten, altersassoziierten Gedächtniseinbußen („age-associated memory impairment“Gedächtniseinbußen, altersassoziierte leichte), die nicht die Kriterien einer Demenz erfüllen. Die Patienten müssen über 50 Jahre alt sein und sowohl subjektive Beschwerden als auch leichte, objektivierbare Defizite aufweisen (Gedächtnisleistung mehr als eine Standardabweichung unter der mittleren Leistung junger gesunder Erwachsener). Die sog. benigne AltersvergesslichkeitAltersvergesslichkeit, benigne ist ein eng verwandter Begriff.

Die genannten Konzepte überlappen sich stark und sind nicht scharf zu fassen. In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass subjektive Klagen über eine Vergesslichkeit mit Depressivität, nicht aber mit objektiven Leistungseinschränkungen verbunden sind, während leichte objektive Defizite enger mit der Fremdbeurteilung der Leistungsfähigkeit durch die Angehörigen und mit organischen Faktoren, etwa einer Hirnatrophie, korrelieren.
Entscheidend ist die Frage nach der Differenzierbarkeit einer „benignen senilen Vergesslichkeit“ und einer beginnenden Demenz. Ein großer Anteil der Personen mit leichten kognitiven Störungen zeigt keine Progredienz bzw. sogar eine gewisse Verbesserung im weiteren Verlauf. Es verwundert nicht, dass Patienten, die zu einem späteren Zeitpunkt eine eindeutige Demenz entwickeln und vorab bereits im Rahmen einer epidemiologischen Untersuchung erfasst wurden, häufig leichte kognitive Defizite aufwiesen. Dennoch kann die Prädiktion einer Demenz vor der Entwicklung eindeutiger und ausgeprägter kognitiver Defizite anhand klinischer Symptome nur unzuverlässig erfolgen. Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung liegen in den meisten Fällen bereits signifikante strukturelle Hirnveränderungen vor. Bei dem kleinen Anteil der Patienten mit autosomal-dominanten, komplett penetranten Mutationen, die zu einer Alzheimer-Demenz oder einer Sonderform der vaskulären Demenz (CADASIL) oder anderen degenerativen Hirnerkrankungen führen können, wäre eine Vorhersage möglich. Da derzeit für die meisten dieser Krankheitsformen keine effiziente Therapie zur Verfügung steht, ist eine solche Vorhersage ethisch problematisch. Die Patienten müssen genetisch beraten und psychotherapeutisch betreut werden.

Andere organische psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Erkrankung

Beispiele für diese Kategorie (F06.8) sind vorübergehende oder leichte affektive Zustandsbilder, die nicht die Kriterien einer organischen affektiven Störung erfüllen, wie sie z. B. unter der Behandlung mit Steroiden oder Antidepressiva auftreten, bzw. eine „nicht näher bezeichnete epileptische Psychose“.

Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Erkrankung, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns

Organische Persönlichkeitsstörung

Diagnostische Leitlinien (F07.0)Zusätzlich zu einer Vorgeschichte oder anderen Hinweisen auf eine Hirnerkrankung, Hirnschädigung oder Hirnfunktionsstörung gründet sich die Diagnose Organische PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörungenorganischeauf das Vorliegen von mindestens zwei der folgenden Merkmale:
  • Andauernd reduzierte Fähigkeit, zielgerichtete Aktivitäten über längere Zeiträume durchzuhalten und Befriedigungen aufzuschieben

  • Verändertes emotionales Verhalten, das durch emotionale Labilität, flache und ungerechtfertigte Fröhlichkeit (Euphorie, inadäquate WitzelsuchtWitzelsucht) und leichten Wechsel zu Reizbarkeit oder kurz andauernden Ausbrüchen von Wut und Aggression charakterisiert ist; in manchen Fällen kann Apathie mehr im Vordergrund stehen

  • Äußerungen von Bedürfnissen und Impulsen meist ohne Berücksichtigung von Konsequenzen oder sozialen Konventionen (wie Stehlen, unangemessene sexuelle Annäherungsversuche, gieriges Essen oder Vernachlässigung der Körperpflege)

  • Kognitive Störungen in Form von Misstrauen oder paranoidem Denken und/oder exzessiver Beschäftigung mit einem einzigen, meist abstrakten Thema (z. B. Religion, Recht oder Unrecht)

  • Auffällige Veränderung der Sprachproduktion und des Redeflusses, Umständlichkeit, Begriffsunschärfe, zähflüssiges Denken und Schreibsucht

  • Verändertes Sexualverhalten (verminderte Sexualität oder Wechsel in der sexuellen Präferenz)

Nahezu jede Hirnerkrankung oder Hirnläsion kann zu Veränderungen der Persönlichkeit mit oder ohne eindeutig erkennbare Defizite führen.
Von besonderer klinischer BedeutungFrontallappensyndrom ist das „Frontallappensyndrom“ (Abb. 8.23), das – je nach Lokalisation der Läsion – in mehrere Prototypen eingeteilt werden kann, die bei traumatischen, vaskulären und degenerativen Erkrankungen meist in Kombination auftreten:
  • Bei einer Schädigung des dorsolateralen Präfrontalkortex sindPräfrontaler Kortex (PFC)dorsolateraler, Schädigung das planende Handeln, die Umstellungsfähigkeit und die Aufmerksamkeitsleistung sowie das spontane Erinnern von neu gelernten Inhalten beeinträchtigt. Das Verharren auf einer bestimmten Problemlösestrategie ist im Wisconsin Card Sorting Test nachzuweisenWisconsin Card Sorting Test (WCST)organische Persönlichkeitsstörungen. Im Gespräch fallen meist eine Perseverationsneigung und eine Perseverationverminderte Sprachproduktion („reduced verbal fluency“Sprachproduktion, verminderte) auf.

  • Orbitofrontale Läsionen führenOrbitofrontale Läsion, Zeichen zu erhöhter Reizbarkeit und emotionaler Labilität. Die Patienten sind impulsiv, verhalten sich sozial inadäquat, distanzlos, taktlos und rücksichtslos bis zur Selbst- und Fremdgefährdung. In der Testsituation sind die Patienten unaufmerksam, unkonzentriert und leicht ablenkbar.

  • Apathie, fehlendeApathie Motivierbarkeit bis zur Willenlosigkeit und zum akinetischen MutismusMutismusakinetischer sind die ZeichenMediofrontale Läsion, Zeichen einer mediofrontalen Läsion. Im Gegensatz zu Locked-in-SyndromLocked-in-Syndrom, katatoner Schizophrenie und malignem neuroleptikainduziertem Syndrom können die Patienten bei attraktiven Außenreizen kurzzeitig adäquat reagieren.

Die frontale Lobotomie oder die etwas subtilere Leukotomie mit einer Durchtrennung thalamofrontaler Bahnen wurden u. a. zur Behandlung intraktabler Schmerzen eingesetzt, führten aber zu keinen anhaltenden Erfolgen, sondern zu erheblichen Persönlichkeits- und gelegentlich mnestischen Veränderungen. Die Methode wird nicht mehr angewandt.

Postenzephalitisches Syndrom

Diagnostische Leitlinien (F07.1)Postenzephalitisches SyndromDas Erscheinungsbild kann sich in allgemeinem Unwohlsein, Apathie oder Reizbarkeit, in einer gewissen Verminderung kognitiver Funktionen (Lernstörungen), veränderten Schlaf- und Essgewohnheiten sowie Änderungen in Sexualverhalten und sozialer Urteilsfähigkeit äußern. Es gibt eine Reihe bleibender neurologischer Funktionsstörungen wie Lähmung, Taubheit, AphasieAphasiepostenzephalitisches Syndrom, konstruktive ApraxieApraxiepostenzephalitisches Syndrom, AkalkulieAkalkuliepostenzephalitisches Syndrom.
Im Gegensatz zur organischen Persönlichkeitsstörung sind die unspezifischen postenzephalitischen Symptome meist reversibel.

Organisches Psychosyndrom nach Schädel-Hirn-Trauma

Diagnostische Leitlinien (F07.2)Mindestens drei der folgenden Merkmale rechtfertigen die Diagnose: Schädel-Hirn-Traumaorganisches PsychosyndromOrganisches PsychosyndromSchädel-Hirn-Trauma
  • Kopfschmerzen

  • Schwindel

  • Erschöpftheit

  • Reizbarkeit

  • Störungen der Konzentration, des geistigen Leistungsvermögens, des Gedächtnisses oder Schlafs

  • Verminderte Belastungsfähigkeit bei Stress, emotionalen Reizen oder unter Alkohol

Sorgfältige technische Untersuchungen (EEG, evozierte Hirnstammpotenziale, Elektronystagmografie, bildgebende Verfahren) können objektive Nachweise liefern und die Symptome belegen, aber oft sind diese Befunde negativ. Die Beschwerden sind nicht notwendigerweise mit Entschädigungs- oder Rentenbegehren verbunden.
Die genannten Merkmale können die Diagnose nur bei entsprechender Anamnese stützen. Häufig vorhanden sind Frontallappenläsionen mit den genannten Folgen. Neben fokalen Läsionen hat das globale Ausmaß der Schädigung Einfluss auf die Schwere der posttraumatischen PersönlichkeitsveränderungenPersönlichkeitsveränderungposttraumatische. Darüber hinaus wird immer wieder ein Zusammenhang mit der prämorbiden Persönlichkeit im Sinne einer Abstumpfung oder Akzentuierung beschrieben. Das Syndrom ist häufig und belastet die Angehörigen oft noch mehr als die Patienten.

Andere organische Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen

Organische VerhaltensstörungenVerhaltensstörungenorganischeIn dieser Kategorie (F07.8) sind sowohl Störungen mit nur vermuteter organischer Ursache einzuordnen als auch leichte Verhaltensstörungen bei progredienten Erkrankungen wie etwa der Alzheimer-Demenz, die noch nicht die klinischen Kriterien einer Demenz erfüllen.

Zusammenfassung

Organische psychische Störungen sind häufige psychiatrische Krankheitsbilder, die hauptsächlich unter zwei Erscheinungsformen, dem vorübergehenden Delir und der anhaltenden Demenz, auftreten und fast immer in ärztliche Behandlung gelangen. Aufgrund der erhöhten Sensibilität ist hierbei der nichtdiagnostizierte Zeitraum rückläufig. Kennzeichnend für das Delir sind eine ausgeprägte Aufmerksamkeitsstörung sowie eine starke Fluktuation der Symptome mit einem Wechsel von Agitation und Bewegungsdrang zu Apathie und Akinese. Die Ursachen sind vielfältig. Alter, eine leichte kognitive Störung sowie Multimedikation sind Risikofaktoren, die aufgrund des demografischen Wandels häufiger werden. Neben einer Ursachensuche und möglichst kausalen Behandlung (z. B. Fieber senken, metabolische Entgleisung behandeln) bleibt die kurzfristige Gabe eines nicht anticholinergen, kaum sedierenden Neuroleptikums (z. B. Haloperidol) das Mittel der Wahl zur symptomatischen Delirbehandlung.
Alle Demenzerkrankungen zeichnen sich durch das Kernsymptom einer Gedächtnisstörung aus, die in Abgrenzung zum Delir aber trotz guter Aufmerksamkeit vorliegt. Zur grundlegenden Diagnostik ist darum bei Demenzerkrankungen eine psychometrische Testung durchzuführen.
Die häufigste Demenzerkrankung ist die Alzheimer-Demenz, die durch das Auftreten einer Merkfähigkeitsstörung als erstes Symptom sowie das Fehlen motorischer Einschränkungen in den ersten Krankheitsjahren charakterisiert ist. Sie ist bei typischer Anamnese, Fremdanamnese, neuropsychologischer Testung und unauffälliger neurologischer Untersuchung relativ sicher zu diagnostizieren. Eine Bildgebung sollte zur Erstdiagnose erfolgen. Ein junges Erkrankungsalter (< 65 J.) oder motorische Auffälligkeiten (Parkinsonoid → Lewy-Körperchen-Erkrankung, alien limb sign → kortikobasiläre Degeneration, ungeklärte Stürze rücklings → progressive supranukleäre Paralyse, breitbasig-schleifender Gang → Normaldruckhydrozephalus) sollten zu einer weiter gefassten Abklärung führen. Anticholinerg-zentralnervös wirksame Substanzen müssen bei Demenzerkrankungen vermieden werden (cave: große Gefahr der zusätzlichen Induktion eines Delirs!). Ein Therapieversuch mit einem Acetylcholinesterasehemmer sollte bei der Alzheimer-Demenz im frühen Krankheitsstadium erfolgen.

Literatur

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Fragen zur Wissensüberprüfung zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/fragen-kap8.

Literatur

8.1Einleitung

Lipowski, 1975

Z. Lipowski Organic brain syndromes (overview and classification) D. Blumer D.F. Benson Psychiatric Aspects of Neurologic Disease 1975 Grune and Stratton New York 11 35

Schneider, 1946

K. Schneider Klinische Psychopathologie 1946 Thieme Stuttgart

8.2 Demenz

8.2.1

8.2.1 Definition und Epidemiologie

Scheltens et al., 2016

P. Scheltens K. Blennow M.M. Breteler Alzheimer's disease Lancet 388 10043 2016 505 517

WHO – World Health Organization, 1991

WHO – World Health Organization Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 1991 Huber Bern, Göttingen, Toronto

8.2.2,

8.2.2 Diagnose

Berg, 1984

L. Berg Clinical dementia rating Br J Psychiatry 145 1984 339

Folstein et al., 1975

M.F. Folstein S.E. Folstein P.R. McHugh Mini-Mental State (a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician J Psychiatry Res 12 1975 189 198

Reisberg, 1988

B. Reisberg Functional assessment staging Psychopharmacol Bull 24 1988 653 659

8.2.4,

8.2.4 Demenz bei Alzheimer-Erkrankung

Geschichtlicher,

Geschichtlicher Rückblick:

Alzheimer, 1911

A. Alzheimer Über eigenartige Krankheitsfälle des späteren Alters Zeitschr Ges Neurol Psychiatr 4 1911 355 356

Klinisches,

Klinisches Erscheinungsbild und Verlauf:

Amieva et al., 2014

H. Amieva H. Mokri M. Le Goff Compensatory mechanisms in higher-educated subjects with Alzheimer's disease: a study of 20 years of cognitive decline Brain 137 Pt 4 2014 1167 1175

Chi et al., 2015

S. Chi C. Wang T. Jiang The prevalence of depression in Alzheimer's disease: a systematic review and meta-analysis Curr Alzheimer Res 12 2 2015 189 198

Förstl et al., 1992

H. Förstl A. Burns R. Levy Neurological signs in Alzheimer’s disease Arch Neurol (Chic) 49 1992 1038 1042

Heffernan et al., 2016

A.L. Heffernan C. Chidgey P. Peng The Neurobiology and age-related prevalence of the ε4 allele of apolipoprotein E in Alzheimer's disease cohorts J Mol Neurosci 60 3 2016 316 324

Ismail et al., 2017

Z. Ismail H. Elbayoumi C.E. Fischer Prevalence of depression in patients with mild cognitive impairment: a systematic review and meta-analysis JAMA Psychiatry 74 1 2017 58 67

Loy et al., 2014

C.T. Loy P.R. Schofield A.M. Turner J.B. Kwok Genetics of dementia Lancet 383 9919 2014 828 840

Marvel and Paradiso, 2004

C.L. Marvel S. Paradiso Cognitive and neurological impairment in mood disorders Psychiatr Clin North Am 27 1 2004 19 36

Roses, 1995

A.D. Roses Apolipoprotein E genotyping in the Differential diagnosis, not prediction, of Alzheimer’s disease Ann Neurol 38 1995 6 14

Ryman et al., 2014

D.C. Ryman N. Acosta-Baena P.S. Aisen the Dominantly Inherited Alzheimer Network Symptom onset in autosomal dominant Alzheimer disease: a systematic review and meta-analysis Neurology 83 3 2014 253 260

Zhao et al., 2016

Q.F. Zhao L. Tan H.F. Wang The prevalence of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer's disease: Systematic review and meta-analysis J Affect Disord 190 2016 264 271

Neurobiologie und Pathogenese,

Neurobiologie und Pathogenese der Alzheimer-Demenz:

In't Veld et al., 2001

B.A. In't Veld A. Ruitenberg A. Hofman Nonsteroidal antiinflammatory drugs and the risk of Alzheimer disease N Engl J Med 345 2001 1515 1521

Sarlus and Heneka, 2017

H. Sarlus M.T. Heneka Microglia in Alzheimer's disease J Clin Invest 127 2017 3240 3249

Terry et al., 1991

R.D. Terry E. Masliah D.P. Salmon Physical basis of cognitive alterations in Alzheimer's disease: synapse loss is the major correlate of cognitive impairment Ann Neurol 30 1991 572 580

Diagnostische,

Diagnostische Aufklärung eines Verdachts auf Alzheimer-Demenz:

Blennow and Zetterberg, 2013

K. Blennow H. Zetterberg The application of cerebrospinal fluid biomarkers in early diagnosis of Alzheimer disease Med Clin North Am 97 3 2013 369 376

Dubois et al., 2007

B. Dubois H.H. Feldman C. Jacova Research criteria for the diagnosis of Alzheimer's disease: revising the NINCDS-ADRDA criteria Lancet Neurol 6 8 2007 734 746

Förstl et al., 1996

H. Förstl C. Besthorn F. Hentschel Frontal lobe degeneration and Alzheimer’s disease: A controlled study on clinical findings, volumetric brain changes and quantitative electroencephalography data Dementia 7 1996 27 34

Frisoni et al., 2013

G.B. Frisoni M. Bocchetta G. Chételat Imaging markers for Alzheimer disease: which vs how Neurology 81 5 2013 487 500

Rowe and Villemagne, 2013

C.C. Rowe V.L. Villemagne Amyloid imaging with PET in early Alzheimer disease diagnosis Med Clin North Am 97 3 2013 377 398

Teipel et al., 2013

S.J. Teipel M. Grothe S. Lista Relevance of magnetic resonance imaging for early detection and diagnosis of Alzheimer disease Med Clin North Am 97 3 2013 399 424

Tsoi et al., 2015

K.K. Tsoi J.Y. Chan H.W. Hirai Cognitive tests to detect dementia: a systematic review and meta-analysis JAMA Intern Med 175 9 2015 1450 1458

Medikamentöse und nichtmedikamentöse,

Medikamentöse und nichtmedikamentöse Therapie (s. auch unter „Systematische Reviews“):

Aisen et al., 2000

P.S. Aisen K.L. Davis J.D. Berg A randomized controlled trial of prednisone in Alzheimer's disease. Alzheimer's Disease Cooperative Study Neurology 54 2000 588 593

Banerjee et al., 2013

S. Banerjee J. Hellier R. Romeo Study of the use of antidepressants for depression in dementia: the HTA-SADD trial – a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sertraline and mirtazapine Health Technol Assess 7 2013 1 166

Cooper et al., 2012

C. Cooper N. Mukadam C. Katona the World Federation of Biological Psychiatry Systematic review of the effectiveness of non-pharmacological interventions to improve quality of life of people with dementia Int Psychogeriatr 24 6 2012 856 870

Devanand et al., 2012

D.P. Devanand J. Mintzer S.K. Schultz Relapse risk after discontinuation of risperidone in Alzheimer's disease N Engl J Med 367 16 2012 1497 1507

Herrmann, 2001

N. Herrmann Recommendations for the management of behavioral and psychological symptoms of dementia Can J Neurol Sci 28 Suppl 1 2001 96 107

Kales et al., 2015

H.C. Kales L.N. Gitlin C.G. Lyketsos Assessment and management of behavioral and psychological symptoms of dementia BMJ 350 2015 h369

Montoliu-Gaya and Villegas, 2016

L. Montoliu-Gaya S. Villegas Aβ-Immunotherapeutic strategies: a wide range of approaches for Alzheimer's disease treatment Expert Rev Mol Med 30 18 2016 e13

Opie et al., 1999

J. Opie R. Rosewarne D.W. O'Connor The efficacy of psychosocial approaches to behaviour disorders in dementia: a systematic literature review Aust N Z J Psychiatry 33 1999 789 799

Porsteinsson et al., 2001

A.P. Porsteinsson P.N. Tariot R. Erb Placebo-controlled study of divalproex sodium for agitation in dementia Am J Geriatr Psychiatry 9 2001 58 66

Rote-Hand-Brief Citalopram, 2011

Rote-Hand-Brief Citalopram archiviert unter www.akdae.de/Arzneimittelsicherheit/RHB/Archiv/2011/20111031.pdf 2011 (letzter Zugriff 21.6.2018)

Warner and Butler, 2001

J. Warner R. Butler Alzheimer's disease S. Barton Clinical Evidence Vol. 5 2001 BMJ Publishing Group London

Weiterführende,

Weiterführende Übersichten:

Förstl, 2011

H. Förstl Demenzen in Theorie und Praxis 2011 Springer Heidelberg

Wallesch and Förstl, 2017

C.W. Wallesch H. Förstl Demenzen 2017 Thieme Stuttgart

8.2.5,

8.2.5 Vaskuläre Demenzen

Chui et al., 1992

H.C. Chui J.I. Victoroff D. Margolin Criteria for the diagnosis of ischemic vascular dementia proposed by the State of California Alzheimer's Disease Diagnostic and Treatment Centers Neurology 42 1992 473 480

Erkinjuntti et al., 2002

T. Erkinjuntti A. Kurz S. Gauthier Efficacy of galantamine in probable vascular dementia and Alzheimer's disease combined with cerebrovascular disease: a randomised trial Lancet 359 2002 1283 1290

Fischer et al., 1991

P. Fischer K. Jellinger G. Gatterer W. Danielczyk Prospective neuropathological evaluation of Hachinski's Ischemic Score in dementia J Neurol Neurosurg Psychiatry 54 1991 580 583

Hachinski et al., 1975

V.C. Hachinski L.D. Iliff E. Zilhka Cerebral blood flow in dementia Arch Neurol 32 1975 632 637

Loeb and Gandolfo, 1983

C. Loeb C. Gandolfo Diagnostic evaluation of degenerative and vascular dementia Stroke 14 1983 399 401

O'Brien and Thomas, 2015

J.T. O'Brien A. Thomas Vascular dementia Lancet 386 10004 2015 1698 1706

Orgogozo et al., 2002

J.M. Orgogozo A.S. Rigaud A. Stoffler Efficacy and safety of memantine in patients with mild to moderate vascular dementia: a randomized, placebo-controlled trial (MMM 300) Stroke 33 2002 1834 1839

Rosen et al., 1980

W.G. Rosen R.D. Terry P. Fuld Pathological verification of ischemic score in differentiation of dementias Ann Neurol 7 1980 486 488

8.2.6,

8.2.6 Demenz bei anderenorts klassifizierten Erkrankungen

Bang et al., 2015

J. Bang S. Spina B.L. Miller Frontotemporal dementia Lancet 386 10004 2015 1672 1682

Burrell et al., 2016

J.R. Burrell G.M. Halliday J.J. Kril The frontotemporal dementia-motor neuron disease continuum Lancet 388 10047 2016 919 931

Factor et al., 2001

S.A. Factor J.H. Friedman M.C. Lannon The Parkinson Study Group: Clozapine for the treatment of drug-induced psychosis in Parkinson's disease: results of the 12 week open label extension in the PSYCLOPS trial Mov Disord 16 2001 135 139

Hoehn and Yahr, 1967

M.M. Hoehn M.D. Yahr Parkinsonism: onset, progression and mortality Neurology 17 1967 427 442

Lamb et al., 2016

R. Lamb J.D. Rohrer A.J. Lees H.R. Morris Progressive supranuclear palsy and corticobasal degeneration: pathophysiology and treatment options Curr Treat Options Neurol 18 9 2016 42

McKeith et al., 2017

I.G. McKeith B.F. Boeve D.W. Dickson Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Fourth consensus report of the DLB Consortium Neurology 89 1 2017 88 100

Picascia et al., 2015

M. Picascia R. Zangaglia S. Bernini A review of cognitive impairment and differential diagnosis in idiopathic normal pressure hydrocephalus Funct Neurol 30 4 2015 217 228

Poewe and Seppi, 2001

W. Poewe K. Seppi Treatment options for depression and psychosis in Parkinson's disease J Neurol 248 Suppl 3 2001 12 21

Schneider, 1927

C. Schneider Über Picksche Krankheit Monatsschr Psychiat Neurol 15 1927 230 275

Stamelou and Hoeglinger, 2013

M. Stamelou G.U. Hoeglinger Atypical parkinsonism: an update Curr Opin Neurol 26 4 2013 401 405

8.3Amnesie

Arena and Rabinstein, 2015

J.E. Arena A.A. Rabinstein Transient global amnesia Mayo Clin Proc 90 2 2015 264 272

Markowitsch and Staniloiu, 2012

H.J. Markowitsch A. Staniloiu Amnesic disorders Lancet 380 9851 2012 1429 1440

Rabinstein, 2017

A.A. Rabinstein Herpes Virus encephalitis in adults: current knowledge and old myths Neurol Clin 35 4 2017 695 705

Schmidtke, 1995

K. Schmidtke Funktionelle Gedächtnisstörungen Nervenarzt 66 1995 338 346

8.4Delir

Fisher and Flowerdew, 1995

B.W. Fisher G. Flowerdew A simple model for predicting postoperative delirium in older patients undergoing elective orthopedic surgery J Am Geriatr Soc 43 1995 175 178

Fong et al., 2015

T.G. Fong D. Davis M.E. Growdon The interface between delirium and dementia in elderly adults Lancet Neurol 14 8 2015 823 832

Francis et al., 1990

J. Francis D. Martin W.N. Kapoor A prospective study of delirium in hospitalized elderly JAMA 263 8 1990 1097 1101

Hewer and Förstl, 1994

W. Hewer H. Förstl Verwirrtheitszustände in höherem Lebensalter (eine aktuelle Literaturübersicht) Psychiat Prax 21 1994 131 138

Levkoff et al., 1994

S.E. Levkoff B. Liptzin D.A. Evans Progression and resolution of delirium in elderly patients hospitalized for acute care Am J Geriatr Psychiatry 2 1994 230 238

Lipowski, 1989

Z.J. Lipowski Delirium in the elderly patient N Engl J Med 320 1989 578 582

Oh et al., 2017

E.S. Oh T.G. Fong T.T. Hshieh S.K. Inouye Delirium in older persons: advances in diagnosis and treatment JAMA 318 12 2017 1161 1174

8.5Andere organisch bedingte psychische Störungen

Barker et al., 1995

A. Barker R. Jones C. Jennison A prevalence study of age-associated memory impairment Br J Psychiatry 167 1995 642 648

Christensen et al., 1995

H. Christensen A.S. Henderson A.F. Jorm A.J. Mackinnon ICD-10 mild cognitive disorder: epidemiological evidence on its validity Psychol Med 25 1995 105 120

Cummings, 1993

J.L. Cummings Frontal-subcortical circuits and human behaviour Arch Neurol 50 1993 873 880

Petersen, 2011

R.C. Petersen Clinical practice. Mild cognitive impairment N Engl J Med 364 23 2011 2227 2234

Suchenwirth and Ritter, 1995

R.M.A. Suchenwirth G. Ritter Begutachtung der hirnorganischen Wesensänderung 1995 Fischer Stuttgart

Zerfass et al., 1992

R. Zerfass K. Kretzschmar H. Förstl Depressive Störungen nach Hirninfarkt: Beziehungen zu Infarktlage, Hirnatrophie und kognitiven Defiziten Nervenarzt 63 1992 163 168

Weiterführende,

Weiterführende Arbeiten

Förstl, 2001

H. Förstl Therapie neuro-psychiatrischer Erkrankungen im Alter 2001 Urban und Fischer München

Förstl, 2004

H. Förstl Frontalhirn – Funktionen und Erkrankungen 2004 Springer Heidelberg

Wallesch and Förstl, 2017

C.W. Wallesch H. Förstl Demenzen-Referenzreihe Neurologie 2017 Thieme Stuttgart

Wetterling and Lanfermann, 2002

T. Wetterling H. Lanfermann Organische psychische Störungen – Hirnorganische Psychosyndrome 2002 Steinkopff Darmstadt

Leitlinien (systematisch evidenzbasiert)

AWMF-S3-Leitlinie Demenzen, 2009

AWMF-S3-Leitlinie Demenzen AWMF-Registrierungsnummer 038–013 2009

Systematische Cochrane Reviews (www.cochrane.de/deutsch

Archer et al., 2015

H.A. Archer N. Smailagic C. John Regional cerebral blood flow single photon emission computed tomography for detection of frontotemporal dementia in people with suspected dementia Cochrane Database Syst Rev 6 2015 CD010896

Bahar-Fuchs et al., 2013

A. Bahar-Fuchs L. Clare B. Woods Cognitive training and cognitive rehabilitation for mild to moderate Alzheimer's disease and vascular dementia Cochrane Database Syst Rev 6 2013 CD003260

Bains et al., 2002

J. Bains J.S. Birks T.D. Dening Antidepressants for treating depression in dementia Cochrane Database Syst Rev 4 2002 CD003944

Ballard and Waite, 2006

C. Ballard J. Waite Atypical antipsychotics for aggression and psychosis in Alzheimer's disease Cochrane Database Syst Rev 1 2006 CD003476

Birks, 2006

J. Birks Cholinesterase inhibitors for Alzheimer's disease Cochrane Database Syst Rev 1 2006 CD005593

Birks and Flicker, 2003

J. Birks L. Flicker Selegiline for Alzheimer's disease Cochrane Database Syst Rev 1 2003 CD000442

Birks and Grimley Evans, 2009

J. Birks J. Grimley Evans Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia Cochrane Database Syst Rev 1 2009 CD003120

Birks and Harvey, 2006

J. Birks R. Harvey Donepezil for dementia due to Alzheimer's disease Cochrane Database Syst Rev 1 2006 CD001190

Birks and López-Arrieta, 2002

J. Birks J.M. López-Arrieta Nimodepine for primary degenerative, mixed and vascular dementia Cochrane Database Syst Rev 3 2002 CD000147

Birks et al., 2015

J.S. Birks L.Y. Chong J. Grimley Evans Rivastigmine for Alzheimer's disease Cochrane Database Syst Rev 9 2015 CD001191

Burckhardt et al., 2016

M. Burckhardt M. Herke T. Wustmann Omega-3 fatty acids for the treatment of dementia Cochrane Database Syst Rev 4 2016 CD009002

Chung and Lai, 2002

J.C.C. Chung C.K.Y. Lai Snoezelen for dementia Cochrane Database Syst Rev 4 2002 CD003152

Coelho and Birks, 2001

F. Coelho J. Birks Physostigmine for Alzheimer's disease Cochrane Database Syst Rev 2 2001 CD001499

Davis et al., 2015

D.H.J. Davis S.T. Creavin J.L.Y. Yip Montreal Cognitive Assessment for the diagnosis of Alzheimer’s disease and other dementias Cochrane Database Syst Rev 10 2015 CD010775

Farina et al., 2017

N. Farina D. Llewellyn M.G.E.K.N. Isaac N. Tabet Vitamin E for Alzheimer's disease and mild cognitive impairment Cochrane Database Syst Rev 4 2017 CD002854

Fioravanti and Flicker, 2001

M. Fioravanti L. Flicker Nicergoline for dementia and other age-associated forms of cognitive impairment Cochrane Database Syst Rev 4 2001 CD003159

Flicker and Grimley Evans, 2004

L. Flicker J. Grimley Evans Piracetam for dementia or cognitive impairment Cochrane Database Syst Rev 1 2004 CD001011

Forbes et al., 2015

D. Forbes S.C. Forbes C.M. Blake Exercise programs for people with dementia Cochrane Database Syst Rev 4 2015 CD006489

Forrester et al., 2014

L.T. Forrester N. Maayan M. Orrell Aromatherapy for dementia Cochrane Database Syst Rev 2 2014 CD003150

Harrison et al., 2015

J.K. Harrison P. Fearon A.H. Noel-Storr Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE) for the diagnosis of dementia within a secondary care setting Cochrane Database Syst Rev 3 2015 CD010772

Higgins and Flicker, 2000

J.P.T. Higgins L. Flicker Lecithin for dementia and cognitive impairment Cochrane Database Syst Rev 4 2000 CD001015

Hogervorst et al., 2009

E. Hogervorst K. Yaffe M. Richards F. Huppert Hormone replacement therapy to maintain cognitive function in women with dementia Cochrane Database Syst Rev 1 2009 CD003799

Jaturapatporn et al., 2012

D. Jaturapatporn M.G. Isaac J. McCleery N. Tabet Aspirin, steroidal and non-steroidal anti-inflammatory drugs for the treatment of Alzheimer's disease Cochrane Database Syst Rev 2 2012 CD006378

Jones et al., 2002

R. Jones K. Laake A.R. Oeksengaard D-cycloserine for Alzheimer's disease Cochrane Database Syst Rev 2 2002 CD003153

Li et al., 2015

Y. Li S. Hai Y. Zhou B.R. Dong Cholinesterase inhibitors for rarer dementias associated with neurological conditions Cochrane Database Syst Rev 3 2015 CD009444

Lonergan et al., 2002

E. Lonergan J. Luxenberg J. Colford J. Birks Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Database Syst Rev 2 2002 CD002852

López-Arrieta and Sanz, 2001

J.M. López-Arrieta F. Sanz Nicotine for Alzheimer's disease Cochrane Database Syst Rev 2 2001 CD001749

Loy and Schneider, 2006

C. Loy L. Schneider Galantamine for Alzheimer's disease and mild cognitive impairment Cochrane Database Syst Rev 1 2006 CD001747

Malouf and Birks, 2004

R. Malouf J. Birks Donezepil for vascular cognitive impairment Cochrane Database Syst Rev 1 2004 CD004395.

Marjoribanks et al., 2017

J. Marjoribanks C. Farquhar H. Roberts Long-term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women Cochrane Database Syst Rev 1 2017 CD004143

McCarney et al., 2003

R. McCarney J. Warner P. Fisher R. van Haselen Homeopathy for dementia Cochrane Database Syst Rev 1 2003 CD003803

McCleery et al., 2016

J. McCleery D.A. Cohen A.L. Sharpley Pharmacotherapies for sleep disturbances in dementia Cochrane Database Syst Rev 11 2016 CD009178

McShane et al., 2006

R. McShane A. Areosa Sastre N. Minakaran Memantine for dementia Cochrane Database Syst Rev 2 2006 CD003154

Mestre et al., 2009

T. Mestre J. Ferreira M.M. Coelho Therapeutic interventions for symptomatic treatment in Huntington's disease Cochrane Database Syst Rev 3 2009 CD006456

Moniz Cook et al., 2012

E.D. Moniz Cook K. Swift I. James Functional analysis-based interventions for challenging behaviour in dementia Cochrane Database Syst Rev 2 2012 CD006929

Neal and Barton Wright, 2003

M. Neal P. Barton Wright Validation therapy for dementia Cochrane Database Syst Rev 3 2003 CD001394

Rands and Orrell, 2000

G. Rands M. Orrell Aspirin for vascular dementia Cochrane Database Syst Rev 2 2000 CD001296

Rodriguez et al., 2001

J.L. Rodriguez N. Qizilbash J. Lopez-Arrieta Thiamine for Alzheimer's disease Cochrane Database Syst Rev 2 2001 CD001498

Rolinski et al., 2012

M. Rolinski C. Fox I. Maidment R. McShane Cholinesterase inhibitors for dementia with Lewy bodies, Parkinson's disease dementia and cognitive impairment in Parkinson's disease Cochrane Database Syst Rev 3 2012 CD006504

Schneider et al., 2000

L. Schneider J.T. Olin A. Novit S. Luczak Hydergine for dementia Cochrane Database Syst Rev 3 2000 CD000359

Tabet and Feldman, 2002

N. Tabet H. Feldman Indomethacin for the treatment of Alzheimer's disease patients Cochrane Database Syst Rev 2 2002 CD003673

van der Steen et al., 2017

J.T. van der Steen M.C. van Soest-Poortvliet J.C. van der Wouden Music-based therapeutic interventions for people with dementia Cochrane Database Syst Rev 5 2017 CD003477

Woods et al., 2005

B. Woods A. Spector C. Jones Reminiscence therapy for dementia Cochrane Database Syst Rev 2 2005 CD001120

Woods et al., 2012

B. Woods E. Aguirre A.E. Spector M. Orrell Cognitive stimulation to improve cognitive functioning in people with dementia Cochrane Database Syst Rev 2 2012 CD005562

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