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B978-3-437-22485-0.00021-X

10.1016/B978-3-437-22485-0.00021-X

978-3-437-22485-0

Abb. 21.1

(nach Fiedler 1995)

Ausfaltungsstruktur der psychischen Syndrome und Persönlichkeitsstörungen in der ICD-10 PersönlichkeitsstörungenSubtypen

Abb. 21.2

(nach Faraone et al. 1999)

Threshold-Liability-Modell PersönlichkeitsstörungenThreshold-Liability-Modell

Abb. 21.3

Das Threshold-Liability-Modell für Persönlichkeitsstörungen mit bimodaler Verteilung der Skalenwerte Threshold-Liability-Modell, PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenThreshold-Liability-Modell

Abb. 21.4

Dynamische Hierarchisierung der BehandlungszielePersönlichkeitsstörungenPsychotherapieBehandlungsziele, Hierarchisierung

Abb. 21.5

Therapierelevante Dimensionen des Erlebens und Verhaltens bei PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenErlebens- und Verhaltensdimensionen

Abb. 21.6

Neurobehaviorales Entstehungsmodell der Borderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-Persönlichkeitsstörungneurobehaviorales Entstehungsmodell

Abb. 21.7

Algorithmus der BehandlungsfokiDialektisch-behaviorale Therapie (DBT)BehandlungsfokiBorderline-PersönlichkeitsstörungBehandlungsfoki

Klassifikation der Persönlichkeitsstörungen (PS) in ICD-10, ICD-9, DSM-III-R und DSM-5PersönlichkeitsstörungenKlassifikation(ssysteme)PersönlichkeitsstörungenCluster A, B, C

Tab. 21.1
Cluster ICD-10 ICD-9 DSM-III-R DSM-5
A Paranoide PS Paranoide PS Paranoide PS Paranoide PS
Schizoide PS Schizoide PS Schizoide PS Schizoide PS
Schizotypische PS Schizotypische PS
B Dissoziale PS Soziopathische PS Antisoziale PS Antisoziale PS
Emotional instabile PS:
  • Borderline-Typ

  • impulsiver Typ

  • histrionische PS

Explosible PS BPS BPS
Hysterische PS Histrionische PS Histrionische PS
Narzisstische PS Narzisstische PS
C Ängstliche PS Selbstunsichere PS Vermeidend-selbstunsichere PS
Abhängige PS Asthenische PS Abhängige PS Dependente PS
Anankastische PS Anankastische PS Zwanghafte PS Zwanghafte PS
Affektive PS Passiv-aggressive PS
ASP Depressive PS
Passiv-aggressive PS

Andere spezifische Persönlichkeitsstörungen (PS)

Untersuchungsinstrumente zur Erfassung von Persönlichkeitsstörungen (nach Bronisch 1995; Dittmann et al. 2001Persönlichkeitsstörungendiagnostische InstrumenteSelbstbeurteilungsverfahrenPersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenSelbstbeurteilungsverfahrenPersönlichkeitsstörungenInterviewsPersönlichkeitsstörungenChecklisten)

Tab. 21.2
Kennzeichen Verfahren (Abkürzung) Diagnosensysteme Datenquelle
Gesamtbereich
Selbstbeurteilungsverfahren Personality Diagnostic Questionnaire (PDQ-R) DSM-III-R/IV P
Screening Test for Comorbid Personality Disorders (STCPD) DSM-III-R P
Computerized DSM-III-R Personality Disorder Questionnaire (CDPDQ) DSM-III-R P
Checklisten Internationale Diagnosenchecklisten Persönlichkeitsstörungen (IDCL-P) ICD-10/DSM-IV P, I, R, KG
Aachener Merkmalsliste zur Erfassung von Persönlichkeitsstörungen ICD-10/DSM-IV P, I, R, KG
Interviews Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV-Persönlichkeitsstörungen (SKID-II) DSM-IV P, R
Standardized Assessment of Personality (SAP) ICD-10/DSM-III-R I
International Personality Disorder Examination (IPDE) ICD-10/DSM-IV P, R, I
Teilbereiche
Selbstbeurteilung Borderline Syndrome Index (BSI) DSM-III-R P
Narcissism Trait Scale (NTS) DSM-III P
Borderline-Persönlichkeits-Inventar (BPI) kein P
Interview Schedules for Interviewing Borderlines (SIB) DSM-III P
Diagnostic Interview for Borderline (DIB-R) kein P, R
Diagnostic Interview for Narcissism (DIN) kein P, R

P: Patient; I: Informant; R: Rater; KG: Krankengeschichte;

nur englisch

Persönlichkeitsstörungen

Martin Bohus

Rolf-Dieter Stieglitz

Peter Fiedler

Heide Hecht

Sabine C. Herpertz

Rüdiger Müller-Isberner

Mathias Berger

  • 21.1

    Terminologie615

  • 21.2

    Epidemiologie616

    • 21.2.1

      Krankheitsbeginn617

    • 21.2.2

      Geschlechterverteilung617

    • 21.2.3

      Mortalität617

    • 21.2.4

      Verlauf und Prognose618

  • 21.3

    Diagnostik618

    • 21.3.1

      Kategoriale und dimensionale Modelle618

    • 21.3.2

      Moderne Klassifikationssysteme620

    • 21.3.3

      Diagnostische Instrumente623

  • 21.4

    Ätiologie und Pathogenese626

    • 21.4.1

      Die interpersonelle Sichtweise626

    • 21.4.2

      Die kognitiv-behaviorale Sichtweise628

    • 21.4.3

      Die dimensionale und neurobiologische Sichtweise629

    • 21.4.4

      Genetische Aspekte631

    • 21.4.5

      Die biosoziale Sichtweise632

    • 21.4.6

      Ausblick633

  • 21.5

    Therapie633

    • 21.5.1

      Psychotherapie633

    • 21.5.2

      Psychopharmakotherapie640

  • 21.6

    Spezifische Persönlichkeitsstörungen640

    • 21.6.1

      Abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung (ICD-10)640

    • 21.6.2

      Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung (ICD-10)644

    • 21.6.3

      Emotional instabile Persönlichkeitsstörung, Borderline-Typus (ICD-10) ( )648

    • 21.6.4

      Dissoziale Persönlichkeitsstörung (ICD-10); antisoziale Persönlichkeitsstörung (DSM-IV)657

    • 21.6.5

      Schizoide Persönlichkeitsstörung (ICD-10)664

    • 21.6.6

      Anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörung (ICD-10)667

    • 21.6.7

      Histrionische Persönlichkeitsstörung (ICD-10)671

    • 21.6.8

      Paranoide Persönlichkeitsstörung (ICD-10)675

    • 21.6.9

      Narzisstische Persönlichkeitsstörung (DSM-5) ( )680

Terminologie

PersönlichkeitsstörungenTerminologieIn der wissenschaftlichen Psychologie beschreibt der Begriff PersönlichkeitPersönlichkeit die zeitlich überdauernden Eigenschaften und Verhaltensweisen eines Menschen, die in ihrer jeweiligen Konstellation seine Reaktionen erklären und Vorhersagen auf sein künftiges Verhalten ermöglichen. Im Zentrum psychologisch-psychiatrischen Interesses steht, spätestens seit Pinels (1809) Charakterisierung der „manie sans délire“, die abweichende, gestörte Persönlichkeit. Damals wurde erstmals in der Geschichte der neuzeitlichen Psychiatrie eine Klassifizierung gestörter Persönlichkeiten vorgelegt (zur historischen Begriffsentwicklung s. Saß 2000).
In Kurt Schneiders 1923 erschienenem Buch Die psychopathischen Persönlichkeiten finden sich Konzepte, die noch in den aktuellen Klassifikationssystemen ICD-10 und DSM-5 zu erkennen sind: „Abnorme Persönlichkeiten sind Abweichungen von einer uns vorschwebenden Durchschnittsbreite von Persönlichkeiten. Maßgebend ist also die Durchschnittsnorm, nicht etwa eine Wertnorm. Überall gehen abnorme Persönlichkeiten ohne Grenzen in die als normal zu bezeichnenden Lagen über“ (1923: 9). Psychopathische Persönlichkeiten sind diejenigen, „die an ihrer Abnormität leiden und/oder unter deren Abnormität die Gesellschaft leidet“ (1923: 9).
Die in der traditionellen psychiatrischen Nomenklatur gebräuchlichen, häufig stigmatisierenden Begriffe wie Psychopathie„Psychopathie“ oder „Soziopathie“ Soziopathieals Formen extrem abweichender und ins Krankhafte reichender Störungen des Beziehungs- und Sozialverhaltens wurden seit den 1980er-Jahren durch den Begriff Persönlichkeitsstörung (PS) ersetzt.
Die Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-5 sprechen von einer Persönlichkeitsstörung, wenn bei einer Person bestimmte Verhaltens-, Gefühls- und Denkmuster vorhanden sind, die merklich von den Erwartungen der soziokulturellen Umgebung abweichen und sich in einem breiten Spektrum von sozialen und persönlichen Situationen bemerkbar machen. Dabei sind Persönlichkeitszüge überdauernd vorhanden, unflexibel und wenig angepasst und führen in klinisch bedeutsamer Weise zu Leiden oder Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen. Andere Konzeptionen von Persönlichkeitsstörungen umgehen den auch heute noch z. T. pejorativ erlebten Störungsbegriff und sprechen von dysfunktionalen Persönlichkeits- und Verhaltensstilen (Schmitz et al. 2001).
Wiederholt im Leben unter verschiedenen Umständen auftretende maladaptive zwischenmenschliche Verhaltensmuster, die das soziale Funktionsniveau und die Lebensqualität der Person beeinträchtigen, sollten an eine Persönlichkeitsstörung denken lassen und die entsprechende Diagnostik veranlassen. Die sozialen Folgen können vielfältig sein, sich in mangelnder Beziehungsfähigkeit und Isolation oder in konflikthaft und instabil verlaufenden Beziehungen ausdrücken oder aber die Balance zwischen Nähe und Autonomie stören. Dabei kann die Person selbst dieses Muster als problematisch und veränderungswürdig erleben oder nicht.
Bei den Persönlichkeitsstörungen handelt es sich um eine heterogene Störungsgruppe, sodass mit der allgemeinen Diagnose einer PS die Symptomatik noch nicht ausreichend beschrieben ist. Erforderlich ist eine genauere Festlegung, die anhand der spezifischen Subtypen von Persönlichkeitsstörungen erfolgen muss, deren Merkmale jeweils in der ICD-10 und im DSM-5 aufgelistet sind.

Epidemiologie

PersönlichkeitsstörungenEpidemiologieUntersuchungen zur Häufigkeit und Verteilung von Persönlichkeitsstörungen, die auf operationalisierten Diagnosesystemen beruhen, liegen nur sehr begrenzt vor. Es ist zu berücksichtigen, dass bis zur Einführung des DSM-III keine komorbiden Diagnosen erlaubt waren und zudem bestimmte Ausschlusskriterien erfüllt sein mussten. Erst seit der Einführung der ICD-10 im Jahr 1991 kann von einer weitgehend übereinstimmenden Kriteriensetzung der beiden Diagnosesysteme gesprochen werden. Dennoch sollten die wenigen verbleibenden Unterschiede bei der Beurteilung epidemiologischer Studien berücksichtigt werden. Untersuchungen zur Diagnosenübereinstimmung zwischen ICD-10 und DSM-III-R ergaben Konkordanzraten um 90 %.
PersönlichkeitsstörungenPrävalenzEpidemiologische Studien zur Häufigkeit von PS in der Allgemeinbevölkerung zeigen Prävalenzen zwischen 9 % (Samuels et al. 2002; Lenzenweger et al. 2006) und 14,6 % (Zimmermann und Coryell 1989) in den USA, 13 % (Torgersen et al. 2001) in Norwegen und 4,4 % in einer britischen Untersuchung (Coid et al. 2006). Die einzige in Deutschland durchgeführte epidemiologische Studie legt eine Prävalenz von 9,4 % nahe (Maier et al. 1992).
Unter den psychiatrischen Patienten liegt die Prävalenz mit 40–60 % allerdings deutlich höher (Casey 1989; Oldham et al. 1992; Herpertz et al. 1994; zur prozentualen Verteilung der spezifischen PS in psychiatrischen Klinikpopulationen Kap. 21.6). Eine groß angelegte internationale Studie der WHO (Loranger et al. 1994) erbrachte bei 39,5 % der untersuchten psychiatrischen Patienten die Diagnose einer PS mit deutlich unterschiedlichen Häufigkeiten in den verschiedenen Subtypen. Die ängstlich-vermeidende PS (15,2 %) wurde am häufigsten diagnostiziert; die schizoide PS (1,8 %) und die paranoide PS (2,4 %) am seltensten.
PersönlichkeitsstörungenKomorbiditätZahlreiche klinische Studien und epidemiologische Untersuchungen weisen auf die z. T. hohe Komorbidität der Persönlichkeitsstörungen mit anderen psychischen Störungen sowie auf die hohe innere Komorbidität der Persönlichkeitsstörungen selbst hin. Maier et al. (1992) fanden, dass etwa 63 % aller Patienten mit Persönlichkeitsstörungen zusätzlich eine Achse-I-Diagnose aufweisenAchse-I-/-II-StörungenPersönlichkeitsstörungenKomorbiditätmit Achse-I-Störungen. Die höchste Überlappung (ca. 85 %) findet sich bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS), die niedrigste bei der schizoiden PS. Insgesamt ist das Risiko, eine Achse-I-Erkrankung zu entwickeln, für Menschen mit Persönlichkeitsstörungen signifikant erhöht.
Hinsichtlich einer Achse-II-Komorbidität kommen Fossati et al. (2000) in einem Review zu dem Schluss, dass ca. 50 % aller Patienten mit einer Persönlichkeitsstörung zumindest die Kriterien einer weiteren Persönlichkeitsstörung erfüllen. Inwieweit es sich um „echte“ Komorbidität oder nur um ein Artefakt aufgrund unklarer Grenzen zwischen einzelnen Subtypen handelt, lässt sich abschließend noch nicht bewerten (vgl. nachfolgenden Abschnitt). Nach van Velzen und Emmelkamp (1996) lassen sich die Ergebnisse zur Komorbidität mit anderen Störungsgruppen in Box 21.1 zusammenfassen.

Box 21.1

Komorbidität von Persönlichkeitsstörungen mit Achse-I-Störung

  • AngststörungenPersönlichkeitsstörungenKomorbiditätmit Achse-I-Störungen: Komorbiditätsraten von 50–60 %, dependente und zwanghafte PS als häufigste komorbide Störungen

  • Depressive Störungen: Komorbiditätsraten um 40 %, BPS und histrionische PS am häufigsten in stationären, zwanghafte, ängstlich-vermeidende und abhängige PS in ambulanten Patientenstichproben

  • Essstörungen: Komorbiditätsraten um 50 % (Median 59 %)

Zusammenfassend weisen etwa zwei Drittel aller Patienten mit einer Achse-II-Störung eine zusätzliche Achse-I-Störung auf. Die stärksten spezifischen Zusammenhänge bestehen nach Tyrer et al. (1997Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen) zwischen Cluster-B-Persönlichkeitsstörung (antisoziale, Borderline-, histrionische oder narzisstische PS) und Alkohol- oder Drogenmissbrauch bzw. -abhängigkeit (Odds-Ratios zwischen 2,8 und 8,2) einerseits und Cluster-C-Persönlichkeitsstörung (ängstlich-vermeidende, abhängige, zwanghafte und passiv-aggressive PSCluster-C-Persönlichkeitsstörungen) und somatoformen Störungen andererseits. Unspezifische Zusammenhänge, d. h. höhere Risiken gegenüber der Normalbevölkerung, bestehen zwischen allen Persönlichkeits- und Angst-, affektiven sowie Essstörungen (Odds-Ratios zwischen 3,3 und 5,7). Patienten mit einer komorbiden PS zeigen häufig eine stärkere Ausprägung der Achse-I-Grundsymptomatik (z. B. Ängstlichkeit, Depressivität). Eine Reihe von Studien weist zudem darauf hin, dass Patienten mit einer komorbiden Diagnose aus dem Bereich der Persönlichkeitsstörungen einen schwierigeren Behandlungsverlauf (u. a. Komplikationen) und oft auch einen geringeren Therapieerfolg zeigen. So berichten z. B. Shea et al. (1992), dass Patienten mit einer Depression und einer PS weniger stark von einer Behandlung profitieren als Patienten mit einer unkomplizierten Depression. Dies gilt sowohl im Hinblick auf eine psychotherapeutische als auch eine psychopharmakologische Behandlung. Patienten mit einer komorbiden Diagnose bessern sich oft langsamer und unvollständig.
Nach van Velzen und Emmelkamp (1996) werden in der Literatur folgende Erklärungsmodelle zur Komorbidität diskutiertPersönlichkeitsstörungenKomorbiditätErklärungsmodelle:
  • Vulnerabilitätsmodell: Persönlichkeitsstörungen disponieren zur Entwicklung einer Achse-I-Störung.

  • Kontinuitätsmodell: Persönlichkeitsstörungen sind subklinische Manifestationen einer sich langsam entwickelnden Achse-I-Störung.

  • Komplikationsmodell: Persönlichkeitsstörungen entwickeln sich als Ergebnis einer andauernden oder latenten Achse-I-Störung.

  • Coeffektmodell: Gemeinsam auftretende Persönlichkeits- und Achse-I-Störungen sind separate Störungen, die durch einen dritten, beiden gemeinsamen Faktor oder kausalen Prozess erklärt werden können.

  • Attenuationsmodell: Beide Störungen sind unterschiedliche Ausgestaltungen derselben genetischen oder konstitutionellen Labilität.

Krankheitsbeginn

Wenn man davon ausgeht, dass die PersönlichkeitsstörungenKrankheitsbeginnPersönlichkeit eines Menschen sich über Kindheit und Adoleszenz bis ins junge Erwachsenenalter hinein entwickelt, so scheint die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung vor Abschluss der mittleren Adoleszenz, d. h. etwa vor dem 14. Lj., nicht mit ausreichender Sicherheit gestellt werden zu können. Dabei reichen die Auffälligkeiten des Denkens, Fühlens und Verhaltens bei Menschen mit Persönlichkeitsstörungen retrospektiv regelmäßig in Kindheit und Adoleszenz zurückPersönlichkeitsstörungenKindes- und Jugendalter. Für die Diagnose nach ICD-10 wird der Nachweis gefordert, dass die abweichenden inneren Erfahrungs- und Verhaltensmuster erstmals in der Kindheit oder Jugend situationsübergreifend aufgetreten und zu deutlichen Funktionsbeeinträchtigungen geführt haben müssen. Das DSM-5 gibt hierzu konkretere Informationen: Die Persönlichkeitszüge müssen mindestens 1 Jahr andauern, bevor bei einer Person unter 18 Jahren eine Persönlichkeitsstörung diagnostiziert werden kann. Die empirische Persönlichkeitsforschung hat gute Belege erbracht, dass Persönlichkeitsstörungen im Kindes- und Jugendalter mit Berechtigung diagnostiziert werden können (Übersicht s. Herpertz et al. 2009). In der Abwägung zwischen dem Risiko einer frühen „Etikettierung“ und dem Versäumnis einer adäquaten, d. h. störungsorientierten Psychotherapie haben sich die maßgeblichen deutschen Fachgesellschaften in den S2-Leitlinien dafür ausgesprochen, etwa ab dem 15. Lj. PersönlichkeitsstörungenAntisoziale Persönlichkeitsstörungsiehe Dissoziale PS zu diagnostizieren (Herpertz et al. 2009). Die Diagnose einer dissozialen (antisozialen) Dissoziale PersönlichkeitsstörungPS ist eine Ausnahme; sie darf nicht vor dem Alter von 18 Jahren gestellt werden. In empirischen Studien an Kindern und Adoleszenten in der Allgemeinbevölkerung werden höhere Prävalenzraten von Persönlichkeitsstörungen angegeben als bei Erwachsenen. In Feldstudien lassen sich Persönlichkeitsstörungen bei 15–20 % aller 11- bis 17-Jährigen nachweisen (Johnson et al. 2000). Ähnlich wie bei den Erwachsenen liegen bei psychiatrisch behandelten Jugendlichen die Häufigkeiten komorbider Persönlichkeitsstörungen mit 50–60 % noch höher (Becker et al. 1999). Im Entwicklungsverlauf fallen die Prävalenzraten zwischen 14-Jährigen und jungen Erwachsenen deutlich ab (Johnson et al. 2000), d. h., jungen Erwachsenen fällt die Anpassung an gesellschaftliche Normen leichter als Jugendlichen. In kritischen Lebensphasen wie Pubertät und Adoleszenz, in denen es um das Erringen von Autonomie, um Selbstfindung und den Entwurf eines Lebensziels geht, zeigen manche jungen Menschen PersönlichkeitsakzentuierungenPersönlichkeitsakzentuierung, z. B. im Sinne einer narzisstischen Durchgangsphase, die aber bei erfolgreicher Bewältigung des erforderlichen Entwicklungsschritts wieder zurückgehen können (Saß 2000).

Geschlechterverteilung

PersönlichkeitsstörungenGeschlechterverteilungDas Wissen über das Geschlechterverhältnis bei Persönlichkeitsstörungen insgesamt ist lückenhaft. Einerseits deuten epidemiologische Untersuchungen auf eine ausgeglichene Verteilung zwischen den Geschlechtern hin (Torgersen et al. 2001; Maier et al. 1992). Andererseits liegt empirische Evidenz für ein signifikant häufigeres Vorkommen der Persönlichkeitsstörungen bei Männern vor (Samuels et al. 2002). Dieser Befund ließe sich allerdings dadurch erklären, dass in der untersuchten Normalpopulation, von denen 80 % Männer waren, eine mit 3 % recht hohe Rate an antisozialen PS gefunden wurde. Bei den einzelnen PS-Subtypen gibt es deutliche Unterschiede in der Geschlechterverteilung. Die Studien zeigen übereinstimmend, dass 80 % der Menschen mit dissozialer PS männlich sind (Samuels et al. 2002). Bezüglich der Geschlechterverteilung der Borderline-PersönlichkeitsstörungGeschlechterverteilungBPS besteht weiterhin Klärungsbedarf. Bis zu 80 % der Patienten mit BPS im klinischen Bereich sind weiblich (Paris 2003; Widiger und Weissman 1991); allerdings ist diese Persönlichkeitsstörung bei den zumeist männlichen Gefängnisinsassen und Patienten in forensischen Kliniken die zweithäufigste PS-Diagnose. So wird bei Frauen vorzugsweise der Borderline-Typ der emotional instabilen PS nach ICD-10 diagnostiziert, während bei Männern häufig die impulsive Unterform zu finden ist. Auch bzgl. der histrionischen und der dependenten PS sind Geschlechterdifferenzen empirisch nicht hinreichend nachgewiesen (Übersicht bei Herpertz et al. 2006). Bei der narzisstischen PS (nur im DSM operationalisiert) gibt es widersprüchliche Daten. Es liegen Hinweise für ein Überwiegen des männlichen Geschlechts vor (APA 1996), aber auch empirische Evidenz für eine ausgeglichene Verteilung (Torgersen et al. 2001). In Bezug auf die zwanghafte PS konnte eine epidemiologische Studie eine Häufung bei Männern feststellen (Torgersen et al. 2001).

Mortalität

PersönlichkeitsstörungenMortalitätAbhängig vom Typ der Persönlichkeitsstörung kann das Suizidrisiko bei Personen mit einer Persönlichkeitsstörung erhöht sein. Die BPS weist zusammen mit der narzisstischen und antisozialen PS das höchste Suizidrisiko auf. So finden sich bei der Dissoziale PersönlichkeitsstörungSuizidalitätSuizidalitätPersönlichkeitsstörungenBorderline-PersönlichkeitsstörungSuizidalitätBPS je nach Studie unterschiedliche Suizidraten von 4–10 % (z. B. Stone 1987; Zanarini et al. 2005), wobei neuere Studien geringere Suizidraten beobachteten als ältere (Stone 1987). Die Studie von Stone (1987) erbrachte bei Patienten mit narzisstischer Narzisstische PersönlichkeitsstörungSuizidalitätPS mit 14 % die höchste Suizidrate. Überdies steigt die Suizidrate von Menschen mit Persönlichkeitsstörungen an, wenn komorbid andere psychische Störungen wie z. B. affektive oder Suchterkrankungen vorliegen. Dies bedingt eine Verdreifachung des Suizidrisikos gegenüber den persönlichkeitsgestörten Patienten ohne komorbide Diagnosen. Weitere die Suizidwahrscheinlichkeit erhöhende Risikofaktoren sind Impulsivität, männliches Geschlecht, suizidales Verhalten in der Vorgeschichte und Selbstverletzungen. Die geringste Suizidgefahr besteht mit < 1 % bei der paranoiden PS.

Verlauf und Prognose

PersönlichkeitsstörungenPrognosePersönlichkeitsstörungen zeichnen sich per definitionem durch einen relativ stabilen zeitlichen Verlauf aus. Dennoch ist der Ausprägungsgrad von Verhaltensauffälligkeiten eng mit den situativen Lebensumständen verbunden. Hierdurch bedingte Veränderungen äußern sich in recht umschriebenen Reaktionen in den Bereichen Kognition, Affektivität, Beziehungsgestaltung und Impulskontrolle, sodass das Konzept der Zeitstabilität PersönlichkeitsstörungenVerlauf, Zeitstabilitätinfrage gestellt werden muss. Es besteht eine negative Korrelation zwischen Alter und Häufigkeit von Persönlichkeitsstörungen, d. h., die Prävalenz von Persönlichkeitsstörungen sinkt mit zunehmendem Alter (Johnson et al. 2000). Die 2-Jahres-Stabilität von PS-Diagnosen wurde mit 40–60 % beziffert (Shea et al. 2002). Neueste Ergebnisse aus einer amerikanischen Langzeitstudie weisen auf eine noch geringere Stabilität um ca. 40 % hin; für die zwanghafte PS wurde sogar eine 2-Jahres-Stabilität von nur 20 % angegeben. Einzelne Kriterien von Persönlichkeitsstörungen korrelieren zwar hoch über verschiedene Zeitpunkte, nehmen aber im Verlauf ab (Shea et al. 2002).
PersönlichkeitsstörungenTemperament(sdimensionen)Vermutlich sind die Dimensionen des Temperaments wie NeurotizismusPersönlichkeitsstörungenNeurotizismus bzw. Schadensvermeidung oder Beharrlichkeit zeitlich stabiler als die Symptome von Persönlichkeitsstörungen. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die Stabilität der PS-Diagnosen sehr viel geringer ist, als es die Definition in den Klassifikationssystemen nahelegt. Während der Grad der Dysfunktionalität über die Zeit wechselt und von der Häufigkeit aversiver Lebensereignisse im Verlauf abhängt, bleibt die Merkmalskonstellation relativ stabil.
PersönlichkeitsstörungenPrognoseIn einer Verlaufsstudie zur Prognose der BPS zeigte nach 8 Jahren etwa die Hälfte der Patienten eine konstante Remission (Zanarini et al. 2010). Auch bei den Cluster-C-Cluster-C-PersönlichkeitsstörungenPS deuten Studienergebnisse auf eine nur mittlere bis geringe Stabilität der Störung hin. Symptome wie paranoide Vorstellungen und ungewöhnliche Erfahrungen bei der schizotypen Störung, affektive Instabilität, Wut, Impulsivität und instabile Beziehungen bei der BPS, der Gedanke, sozial unzulänglich zu sein, Angst, zurückgewiesen und nicht gemocht zu werden bei der ängstlich-vermeidenden PS und Rigidität bei der zwanghaften PS sind auch nach 2 Jahren noch bei mehr als 50 % der Betroffenen vorhanden (McGlashan et al. 2005). Weniger günstig scheint die Prognose von antisozialer und schizotypischer PS zu sein. Insgesamt lässt die aktuelle PS-Forschung eine deutlich bessere Prognose vermuten als allgemein, auch definitorisch, angenommen. Therapiestudien müssen in der Zukunft zeigen, ob und welche Behandlungsansätze über die Spontanremissionen hinaus zur Stabilisierung beitragen.

Resümee

Untersuchungen zur Prävalenz von Persönlichkeitsstörungen sind im Vergleich zu anderen psychiatrischen Störungsgruppen seltener, was u. a. mit der komplexeren und schwierigeren Erfassung zu begründen ist. Schätzungen weisen auf einen Anteil von 10–12 % in der Allgemeinbevölkerung hin, in klinischen Populationen liegt der Anteil deutlich höher (bis 50 %). Patienten mit Persönlichkeitsstörungen weisen eine hohe Komorbidität mit anderen Persönlichkeitsstörungen sowie mit anderen psychischen Störungsbildern auf. Schwere, Dauer und Verlauf von Achse-I-Erkrankungen werden durch Persönlichkeitsstörungen negativ beeinflusst. Neuere Studienergebnisse zum Langzeitverlauf weisen darauf hin, dass zumindest das Vollbild der Persönlichkeitsstörung relativ instabil ist. Inwiefern dimensionale Diagnosesysteme valide sind, wird die Zukunft zeigen.

Diagnostik

Kategoriale und dimensionale Modelle

PersönlichkeitsstörungenDiagnostikTraditionell unterscheidet man in der psychiatrisch/psychologischen Diagnostik kategoriale von dimensionalen Modellen. Im DSM-System und nachfolgend auch im ICD-10-System entschied man sich für einen Mittelweg: die Orientierung an Prototypen. Es wurde ein Kriterienkatalog entwickelt, der eine Vielzahl „prototypischer Verhaltensmuster“ jeweils einer spezifischen Persönlichkeitsstörung zuweist. Kategoriale Modelle postulierenPersönlichkeitsstörungenkategoriale Modelle eine Einteilung der Persönlichkeitsstörungen in klar unterscheidbare homogene Typen (als Krankheitskategorien mit einheitlicher Symptomatik, Ursache, Verlauf und Prognose). Im klinischen Alltag ist dies bisweilen hilfreich. Der Kliniker ist mit diagnostischen Kategorien vertraut, komplexe Inhalte lassen sich sprachlich einfach vermitteln, und das Vorgehen entspricht dem traditionellen klinischen Entscheidungsprozess. Auch wenn nur einige wenige Verhaltensmuster identifiziert werden, so kann angenommen werden, dass weitere der jeweiligen Kategorie zugeordnete Verhaltensmuster vorliegen. Bei einem als anankastisch diagnostizierten Patienten, der durch Perfektionismus, Skrupelhaftigkeit und Sparsamkeit auffällt, wird man also potenzielle Arbeitsstörungen durch Detailbesessenheit vermuten und weiterhin annehmen, dass er auch unter dem Andrängen von unerwünschten Gedanken und Impulsen leidet. Kategoriales Denken erleichtert und beschleunigt daher die Diagnostik, birgt jedoch die immanente Gefahr, die jeweiligen individuellen Merkmale des Betroffenen und die Bedeutung seiner subjektiven Wahrnehmung zu übergehen. Auch besteht die Tendenz, atypische Fälle oder Mischformen zu übersehen. Darüber hinaus lassen sich weitere Probleme eines kategorialen Ansatzes nennen (Livesley 1998; Herpertz et al. 1997):
  • Epidemiologische wie klinische Studien weisen auf eine hohe Komorbiditätsrate von Persönlichkeitsstörungen untereinander hin. Erfüllt ein Patient die Kriterien einer PS, so ist die Wahrscheinlichkeit ausgesprochen hoch, dass noch mehr (bis zu 5) Persönlichkeitsstörungen diagnostiziert werden (mangelhafte diskriminante Validität).

  • Für die Annahme einer klaren Trennung zwischen normaler und abnormaler Persönlichkeit gibt es keine hinreichende empirische Evidenz. Die Cut-off-Festsetzungen erscheinen relativ willkürlich. Reliabilität und Validität der diagnostischen Kategorien und ihre Gruppierung sind umstritten, die konvergente bzw. prozedurale Validität, also die diagnostische Übereinstimmung unterschiedlicher Instrumente ist ebenfalls nicht ausreichend (Clark et al. 1997).

  • Das ursprünglich mit einer operationalisierten Diagnostik angestrebte Ziel, für Studien homogene Störungsgruppen zu erhalten, ist nur schwer zu realisieren. So gibt es z. B. allein für die schizoide PS nach ICD-10 über 400 unterschiedliche Möglichkeiten der Symptomkonfiguration, wenn gefordert ist, dass 4 von 9 Kriterien erfüllt sein müssen (mangelhafte Konstruktvalidität).

Dimensionale Modelle von Persönlichkeitsstörungen Persönlichkeitsstörungendimensionale Modelle/Sichtweisewerden als Extremausprägungen menschlicher Verhaltensdimensionen konstruiert, wobei diese Merkmale in weniger extremer Ausprägung auch die normale Persönlichkeit bestimmen. PersönlichkeitsstörungenFünf-Faktoren-Modell (Big Five)Big-Five-Modell, PersönlichkeitsstörungenFaktorenanalytisch begründet gilt derzeit das Fünf-Faktoren-Modell (Big-Five-Modell; im Detail Kap. 21.4.4) als aussichtsreich, störungstypische Profile zu erstellen.
Die Diagnosekriterien für PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenDSM-5-Diagnosekriterien im DSM-5 blieben trotz langwieriger und sehr kontrovers geführter Diskussionen schließlich weitgehend unverändert (APA 2013, 2015). Das DSM-5 enthält darüber hinaus in Sektion III ein alternatives Persönlichkeitsstörungsmodell („Emerging Measures and Models“), das einen stärkeren Fokus auf das Funktionsniveau und auf dimensional organisierte pathologische Persönlichkeitseigenschaften legt. Die Aufnahme von beiden Modellen in das DSM-5 spiegelt die Entscheidung des APA-Expertenrats wider, einerseits die Kontinuität in der gegenwärtigen klinischen Tätigkeit zu gewährleisten, andererseits auch eine neue Herangehensweise mit der Zielsetzung einzuführen, sich mit den zahlreichen Schwächen in den gegenwärtigen diagnostischen Systemen für Persönlichkeitsstörungen zu befassen.
Im alternativen DSM-5-ModellPersönlichkeitsstörungenDSM-5-Alternativmodell werden Persönlichkeitsstörungen durch Beeinträchtigungen im Funktionsniveau der Persönlichkeit und pathologische Persönlichkeitsmerkmale charakterisiert. Aus diesem Modell können sich die Diagnosen der spezifischen PS ableiten, einschließlich der antisozialen, ängstlich-vermeidenden, Borderline-, narzisstischen, zwanghaften und schizotypen PS. Diese Herangehensweise beinhaltet auch eine durch bestimmte Merkmale spezifizierte PS (merkmalsspezifiziert, PS-MS), die gestellt werden kann, wenn das Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung zwar in Erwägung gezogen wird, die Kriterien einer spezifischen PS jedoch nicht erfüllt sind. Das Funktionsniveau basiert auf den Dimensionen Identität, Selbststeuerung, Empathie und Intimität.
Pathologische Persönlichkeitsmerkmale Persönlichkeitsmerkmale, pathologischewerden in fünf Domänen gegliedert: negative Affektivität, Bindungsschwäche, Feindseligkeit, Kontrollprobleme und Psychotizismus. Innerhalb der fünf weitgefassten Merkmalsdomänen gibt es 25 spezifische Merkmalsfacetten, PersönlichkeitsstörungenMerkmalsdomänen/-facettendie ursprünglich aus einer Übersichtsarbeit zu existierenden Persönlichkeitsmodellen entwickelt und anschließend durch Untersuchungen an Stichproben von Personen, die psychische Gesundheitsdienste aufsuchten, repliziert wurden (Krueger et al. 2012). Die Kriterien für die spezifischen PS beinhalten jeweils bestimmte Zusammensetzungen der 25 Merkmalsfacetten, die auf Metaanalysen und empirischen Daten über die systematischen Beziehungen zwischen Merkmalen und DSM-IV-Persönlichkeitsstörungsdiagnosen beruhen (Samuel und Widiger 2008; Saulsman und Page 2004).
Wenn die allgemeinen Kriterien für eine PS erfüllt sind, können die festgestellten Beeinträchtigungen im Funktionsniveau und die maladaptiven Persönlichkeitseigenschaften mit einigen prototypischen Mustern abgeglichen werden. Dabei handelt es sich um die folgenden sechs spezifischen Persönlichkeitsstörungen: antisoziale PS, vermeidende PS, Borderline-PS, narzisstische PS, zwanghafte PS und schizotypische PS. Jede dieser PS ist anhand spezifischer Beeinträchtigungen im Funktionsniveau der Persönlichkeit (Kriterium A) und maladaptiver Persönlichkeitsfacetten (Kriterium B) definiert.
Das Alternativmodell soll eine Forschungsgrundlage bilden und den Weg für Veränderungen in der Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen bahnen (Übersicht: Zimmermann et al. 2013).
Das Modell der Prototypen PersönlichkeitsstörungenPrototypenmodellkann als Synthese dieser beiden Modelle gesehen werden. Ein Prototyp beinhaltet die häufigsten spezifischen Eigenschaften und Merkmale einer bestimmten Kategorie. Das bedeutet, dass eine Reihe von Verhaltensmerkmalen aufgelistet wird, die insgesamt ein theoretisches Ideal bzw. einen Standard beschreiben, mit dem reale Personen verglichen werden können. Um also einer bestimmten Kategorie anzugehören, ist es nicht unbedingt nötig, spezifische herausragende Merkmale oder gar alle Verhaltensweisen dieser Gruppe aufzuweisen. Vielmehr genügt es, eine gewisse Anzahl unterschiedlicher Eigenschaften einer Merkmalsgruppe abzudecken, was auch als polythetischer Ansatz Persönlichkeitsstörungenpolythetischer Ansatzbezeichnet wird. Je mehr Eigenschaftsmerkmale eine Person aufweist, desto eher entspricht sie dem Gesamtkonzept.
Diagnostik anhand prototypischer Modelle berücksichtigt also sowohl kategoriale Ansätze, indem es Personen bestimmten Eigenschaftsclustern zuordnet, als auch dimensionale Ansätze, indem es den Ausprägungsgrad berücksichtigt. Da gleichlautende Kriterien in den Merkmalslisten verschiedener Persönlichkeitsstörungen aufgeführt werden und einzelne Personen die Kriterien verschiedener Persönlichkeitsstörungen erfüllen können, entstehen Überschneidungen. Weist eine Person die geforderte Mindestzahl von Kriterien verschiedener Persönlichkeitsstörungen auf, so werden mehrere Diagnosen gestellt (PersönlichkeitsstörungenKomorbiditätsprinzipKomorbidität).
Insgesamt gesehen kann man feststellen, dass es sich bei den Persönlichkeitsstörungen auch heute noch um einen im Vergleich zu den meisten anderen psychischen Störungsbildern sehr kontrovers diskutierten Bereich mit immer wieder neuen Vorschlägen zur Weiterentwicklung der Konzepte handelt (vgl. z. B. Clark 2007; Tyrer et al. 2007).

Resümee

Das diagnostische Konzept von DSM-5 und ICD-10 bzgl. Persönlichkeitsstörungen kann als Modell der Prototypen beschrieben werden. Dieser Versuch, einen Kompromiss zwischen dimensionalen und kategorialen diagnostischen Modellen zu finden, ist nach wie vor wissenschaftlich sehr umstritten. Im DSM-5 gibt es neben der kategorialen auch die Möglichkeit einer dimensionalen Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen.

Moderne Klassifikationssysteme

Die PersönlichkeitsstörungenKlassifikation(ssysteme)Bedeutung der Einführung des DSM-III durch die American Psychiatric Association (APA) für psychiatrische Diagnostik, Therapie und Forschung ist an anderer Stelle dieses Lehrbuchs bereits diskutiert worden (Kap. 3.2.3). Die wichtigsten Veränderungen hinsichtlich Diagnostik und Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen durch das DSM-III und seine Nachfolger (DSM-III-R, DSM-IV und DSM-5) sowie die ICD-10 (WHO 1991) betreffen neben einer Neuordnung der Sprachregelung insbesondere die Operationalisierung der diagnostischen Beurteilung, die sich auf konkret beobachtbare Verhaltensindikatoren und Verhaltensmuster bezieht. Die „klinische Intuition“ oder entwicklungstheoretisch gestützte Gesamteindrücke haben als diagnostische Basis weitgehend an Bedeutung verloren. Die dritte Neuerung betrifft das Prinzip der Komorbidität, das die PersönlichkeitsstörungenKomorbiditätsprinzipgleichzeitige Diagnose von mehreren psychiatrischen Krankheits- und Störungsbildern, also auch die gleichzeitige Diagnose mehrerer Persönlichkeitsstörungen ermöglicht. Die allgemeinen Kriterien für Persönlichkeitsstörungen sind in beiden Systemen fast identisch. Nachfolgend soll daher eher auf einige Unterschiede eingegangen werden.
Diagnostische Einteilung nach ICD-10
Die Persönlichkeitsstörungendiagnostische EinteilungICD-10ICD-10 definiert die Persönlichkeitsstörungen in den klinisch-diagnostischen Leitlinien wie folgt:

„Diese Störungen umfassen tief verwurzelte, anhaltende Verhaltensmuster, die sich in starren Reaktionen auf unterschiedliche persönliche und soziale Lebenslagen zeigen. Dabei findet man gegenüber der Mehrheit der betreffenden Bevölkerung deutliche Abweichungen im Wahrnehmen, Denken, Fühlen und in Beziehungen zu anderen. Solche Verhaltensmuster sind meistens stabil und beziehen sich auf vielfältige Bereiche von Verhalten und psychischen Funktionen. Häufig gehen sie mit persönlichem Leiden und gestörter sozialer Funktions- und Leistungsfähigkeit einher.“

WHO (1991)

Kapitel F6 „Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen“ subsumiert neben spezifischen PS und kombinierten PS auch Persönlichkeitsveränderungen als Folge einer Extrembelastung oder Persönlichkeitsveränderungnach Extrembelastungpsychischen Erkrankung, abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle sowie Störungen der Geschlechtsidentität, der sexuellen Präferenz sowie der sexuellen Entwicklung und Orientierung. Die Gruppe der spezifischen PS gliedert sich in acht prototypisch definierte Störungen und eine Untergruppe der „anderen“ Persönlichkeitsstörungen (Abb. 21.1). Die spezifischen Subtypen sind, wie bereits bei K. Schneider, durch die das klinische Bild beherrschenden Eigenschaften definiert.
Die PersönlichkeitsveränderungDiagnosestellungDiagnose einer Persönlichkeitsveränderung (F62) sollte gemäß ICD-10 gestellt werden, wenn „eindeutige und andauernde Veränderungen im Wahrnehmen, Denken und Verhalten bezüglich der Umwelt und der eigenen Person vorliegen, die sich bei Personen ohne vorbestehende Persönlichkeitsstörung nach extremer oder übermäßiger, anhaltender Belastung entwickelt haben, oder nach schwerer psychiatrischer Krankheit. … Die Belastung muss so extrem sein, dass die Vulnerabilität der betroffenen Person als Erklärung für die tief greifende Auswirkung auf die Persönlichkeit nicht ausreicht“ (WHO 1991: 234 ff.). Als Beispiele werden Erlebnisse in Konzentrationslagern, Folter oder Geiselnahme angeführt. Änderungen der Persönlichkeit nach psychischen Achse-I-Erkrankungen sollten erst nach vollständiger Rückbildung der klinischen Symptomatik festgestellt und von einem Residualzustand unterschieden werden.
Die Diagnostik der Persönlichkeitsstörung nach ICD-10 erfolgt auf zwei Ebenen (vgl. auch Stieglitz und Ermer 2007). Auf der ersten Ebene muss geprüft werden, ob überhaupt eine solche vorliegt. In Box 21.2 sind die zu prüfenden allgemeinen Kriterien aufgeführt, die alle erfüllt sein müssen.

Box 21.2

Allgemeine Kriterien einer Persönlichkeitsstörung nach ICD-10 (Forschungskriterien)

  • PersönlichkeitsstörungenForschungskriterien (ICD-10)Charakteristische und dauerhafte innere Erfahrungs- und Verhaltensmuster der Betroffenen weichen insgesamt deutlich von kulturell erwarteten und akzeptierten Vorgaben (Normen) ab; Abweichungen in mehr als einem der folgenden Bereiche: Kognition, Affektivität, Impulskontrolle und Bedürfnisbefriedigung, zwischenmenschliche Beziehungen und Art des Umgangs mit ihnen.

  • Die Abweichung ist so ausgeprägt, dass das daraus resultierende Verhalten in vielen persönlichen und sozialen Situationen unflexibel, unangepasst oder auch auf andere Weise unzweckmäßig ist.

  • Persönlicher Leidensdruck, nachteiliger Einfluss auf die soziale Umwelt oder beides.

  • Nachweis, dass die Abweichung stabil, von langer Dauer ist und im späten Kindesalter oder in der Adoleszenz begonnen hat.

  • Die Abweichung kann nicht durch das Vorliegen oder die Folge einer anderen psychischen Störung des Erwachsenenalters erklärt werden.

  • Eine organische Erkrankung, Verletzung oder deutliche Funktionseinschränkung des Gehirns muss als mögliche Ursache für die Abweichung ausgeschlossen werden.

Sind die allgemeinen Kriterien erfüllt, kann der Subtyp anhand einer bestimmten Anzahl von Erlebens- und Verhaltensweisen spezifiziert werden. Zudem gibt es die Möglichkeit einer sog. kombinierten PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörungenkombinierte (F61.0). Die nachfolgenden Kapitel zu den spezifischen Persönlichkeitsstörungen gehen näher darauf ein. Entsprechend dem polythetischen Ansatz der Diagnostik müssen 3 oder 4 aus einer Gruppe von 5–9 Kriterien erfüllt sein.
Diagnostische Einteilung nach DSM-5 im Vergleich zur ICD-10
Persönlichkeitsstörungendiagnostische EinteilungDSM-5Wie bereits im DSM-III-R werden Persönlichkeitsstörungen auch im DSM-5 (APA 2013) als extreme Formen von Persönlichkeitszügen definiert und wie folgt beschrieben:

„Persönlichkeitszüge sind überdauernde Formen des Wahrnehmens, der Beziehungsgestaltung und des Denkens über die Umwelt und über sich selbst. Sie kommen in einem breiten Spektrum sozialer und persönlicher Situationen und Zusammenhänge zum Ausdruck. Nur dann, wenn Persönlichkeitszüge unflexibel und unangepasst sind und in bedeutsamer Weise zu Funktionsbeeinträchtigungen oder subjektivem Leid führen, bilden sie eine Persönlichkeitsstörung. Das wesentliche Merkmal einer Persönlichkeitsstörung ist ein andauerndes Muster von innerem Erleben und Verhalten, das merklich von den Erwartungen der soziokulturellen Umgebung abweicht …“

Saß et al. (1996: 750)

Im DSM-5 sind, wie auch in der ICD-10, allgemeine diagnostische Kriterien den spezifischen Kriterien der einzelnen Subgruppen vorgeordnet (Box 21.3). Seit dem DSM-III werden die Persönlichkeitsstörungen im DSM-System in drei Hauptgruppen unterteilt, die in der Literatur oft auch als Cluster bezeichnet werden. Dabei werden die Gruppen nicht mittels Clusteranalyse ermittelt, sondern anhand des klinischen, im Vordergrund stehenden Erscheinungsbildes gebildet.

Box 21.3

Allgemeine Persönlichkeitsstörung nach DSM-5 (APA 2015)

A. Ein überdauerndes Muster von innerem Erleben und Verhalten, das merklich von den Erwartungen der soziokulturellen Umgebung abweicht. Dieses Muster manifestiert sich in mindestens zwei der folgenden Bereiche:PersönlichkeitsstörungenDSM-5-Diagnosekriterien
  • 1.

    Kognition (d. h. die Art, sich selbst, andere Menschen und Ereignisse wahrzunehmen und zu interpretieren)

  • 2.

    Affektivität (d. h. die Variationsbreite, Intensität, Labilität und Angemessenheit emotionaler Reaktionen)

  • 3.

    Gestaltung zwischenmenschlicher Beziehungen

  • 4.

    Impulskontrolle

B. Das überdauernde Muster ist unflexibel und tiefgreifend in einem weiteren Bereich persönlicher und sozialer Situationen.
C. Das überdauernde Muster führt in klinisch bedeutsamer Weise zu Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.
D. Das Muster ist stabil und lang andauernd, und sein Beginn lässt sich zumindest bis in die Adoleszenz oder ins frühe Erwachsenenalter zurückverfolgen.
E. Das überdauernde Muster lässt sich nicht besser als Manifestation oder Folge einer anderen psychiatrischen Störung erklären.
F. Das überdauernde Muster ist nicht Folge der physiologischen Wirkung einer Substanz (z. B. Substanz mit Missbrauchspotenzial, Medikament) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors (z. B. Hirnverletzung).
Tab. 21.1 enthält die Einteilung in die drei Hauptgruppen (Cluster) sowie die Gemeinsamkeiten und Unterschiede beider DiagnosesystemePersönlichkeitsstörungenCluster A, B, C.
  • Hauptgruppe A umfasst unter den Stichworten „sonderbar, exzentrisch“ die paranoiden, schizoiden und schizotypischen PS. Die beiden Letzteren haben seit 1980 die Kategorie „schizoide Persönlichkeit“ der ICD-9 abgelöst, die in der klassischen deutschen Psychiatrie noch als prämorbider Vorläufer und Vulnerabilitätsfaktor für die Entwicklung einer Erkrankung des schizophrenen Spektrums galt. Diese Charakteristika ordnet man nun ausschließlich der schizotypischen Störung und in derSchizotype Persönlichkeitsstörung ICD-10 nicht mehr den Persönlichkeitsstörungen, sondern der Gruppe der Schizophrenien und wahnhaften Störungen zu (Kapitel F2).

  • Hauptgruppe B fasst unter den Stichworten „dramatisch, emotional und launisch“ die histrionische, narzisstische, antisoziale PS und BPS zusammen. Die Charakteristika weisen konzeptionell auf Gemeinsamkeiten im Bereich der AffektregulationAffektlabilität/-regulationsstörungen hin. Während sich die histrionische PS in DSM-5 und ICD-10 überschneidet und die antisoziale PS des DSM lediglich begrifflich von der dissozialen Störung der ICD-10 unterschieden ist, weisen die beiden anderen Kategorien Unterschiede zwischen den beiden Systemen auf:

    • Die „Borderline-Persönlichkeitsstörung“ des DSM-5 ist in der ICD-10 als „Borderline-Typ“ eine von zwei Unterformen der „emotional instabilen PS“.

    • Der „impulsive Typ“, die zweite Form, wird im DSM-5 den „disruptiven, Impulskontroll- und Sozialverhaltensstörungen zugeordnet.

    • Die Kategorien „narzisstische“ oder „passiv-aggressive PS“ finden sich in der ICD-10 lediglich in der Restkategorie „andere Persönlichkeitsstörungen“. In den Forschungskriterien wurden jedoch im Anhang I vorläufige Kriterien aufgenommen, um die Forschung anzuregen.

  • In Hauptgruppe C finden sich Persönlichkeitsstörungen, die Verhaltensmerkmale aus dem Spektrum der Angststörungen aufweisen: selbstunsichere, dependente und zwanghafte PS.

Die „passiv-aggressive PS“ des DSM-III-R wird im DSM-5 – in Analogie zur Sichtweise der ICD-10 – lediglich in der Restkategorie „Andere spezifische Persönlichkeitsstörungen“ geführt.
Anders als bei der ICD-10 liegt zwischenzeitlich eine Reihe von interessanten Arbeiten zur empirischen Überprüfung der diagnostischen Kategorien des DSM-IV vor. Blais et al. (2001) befragten u. a. Experten hinsichtlich der Verständlichkeit der DSM-IV-Kriterien zu den Persönlichkeitsstörungen im Vergleich zu den Kriterien der Major Depression (MD) und der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS). Sie fanden u. a., dass bis auf die BPS und die schizotypische PS keine Unterschiede zur konzeptuellen Klarheit der Depressionskriterien festzustellen waren, was eine deutliche Verbesserung gegenüber dem Vorläufer DSM-III-R darstellt und im Hinblick auf die Reliabilität als günstig zu werten ist. Die meisten Studien beziehen sich jedoch auf psychometrische Analysen der diagnostischen Kategorien und Kriterien. Blais und Norman (1997) fanden z. B. gegenüber dem DSM-III-R höhere Werte für die innere Konsistenz (Cronbach’s α), die jedoch immer noch nicht als befriedigend anzusehen sind (Bereich: 0,66–0,82).
Konzeptualisierung von Persönlichkeitsstörungen in ICD-10/-11 und DSM-5
PersönlichkeitsstörungenSubtypenPersönlichkeitsstörungenICD-10 und DSM-5 im VergleichIn der ICD-10 werden insgesamt 8 und im DSM-5 10 Subtypen unterschieden (vgl. Tab. 21.1; s. a. Fiedler und Herpertz 2016 zu Übersichten zur Kriterienüberlappung, Komorbidität und prototypischen Merkmalen der PS). Diese werden anhand unterschiedlicher Kriteriensets und Schwellenwerte definiert, wobei nur eine bestimmte Anzahl von Kriterien erfüllt sein muss (sog. polythetischer AnsatzPersönlichkeitsstörungenpolythetischer Ansatz; Stieglitz und Ermer 2008):
  • ICD-10 (Forschungskriterien): zwischen 3 von 5 bis 4 von 9 Kriterien

  • DSM-5: zwischen 4 von 7 bis 5 von 9 Kriterien.

Zudem gibt es in der ICD-10 sog. provisorische oder vorläufige Störungen, die noch keinen offiziellen Störungsstatus haben, jedoch als „Kandidaten“ für spätere Revisionen des Systems vorgesehen waren (Dilling und Freyberger 2016): narzisstische PS, passiv-aggressive (negativistische) PS.
Vergleicht man ICD-10 und DSM-5 hinsichtlich der Subtypen, kann man feststellen, dass bei keiner PS eine vollständige Übereinstimmung besteht, außer in z. T. identischen Bezeichnungen. Bei einem allgemeinen Vergleich von 179 Kriteriensets ergab sich nur bei einem eine vollständige Übereinstimmung, bei 21 % ließen sich größere konzeptuelle und bei 78 % zumindest definitorische Unterschiede feststellen. Bezüglich der Eingangskriterien der PS unterscheiden sich beide nur geringfügig, Unterschiede sieht er jedoch bei den Subtypen. Fast vollständig, mit nur auf der Kriterienebene leicht abweichenden Formulierungen der diagnostischen Kriterien, stimmen die narzisstischen PS in beiden Systemen überein (in der ICD-10 ist dieser Subtyp jedoch eine vorläufige Diagnose im Anhang der Forschungskriterien). Unterschiede zwischen den Subtypen bestehen im Hinblick auf folgende Aspekte:
  • Anzahl der Kriterien (z. B. schizoide PS: 9 Kriterien in der ICD-10; 7 Kriterien im DSM-5)

  • Schwellenwerte (z. B. schizoide PS: 4 von 9 Kriterien der ICD-10; 4 von 7 Kriterien des DSM-5)

  • Unterschiedliche Kriterien

Auf folgende Unterschiede ist hinzuweisen (vgl. auch Stieglitz und Ermer 2008; Stieglitz 2016):
  • Einigen PS liegen z. T. unterschiedliche Konstrukte zugrunde. Besonders deutlich wird dies bei der dissozialen (ICD-10) und antisozialen PS (DSM-5), aber auch die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) unterscheidet sich in beiden Systemen deutlich.

  • Einige PS sind unterschiedlich weit definiert. So finden sich die sechs Kriterien der histrionischen PS der ICD-10 auch im DSM-5, hier werden jedoch zusätzlich zwei weitere Kriterien aufgeführt.

  • Einige Kriterien sind unterschiedlich weit aufgefächert (ein Kriterium vs. zwei Kriterien).

  • Es finden sich PS, die in beiden Systemen enthalten und im Wesentlichen identisch sind, jedoch unterschiedlich gruppiert werden: schizotype PS im DSM-5 vs. schizotype Störung in der ICD-10, dort im Abschnitt F2.

Ausblick auf ICD-11

PersönlichkeitsstörungenICD-11-AusblickEntsprechend der bereits im DSM-5 eingeschlagenen Wege wird nach der vorliegenden Beta-Version in der ICD-11 eine vornehmlich kategoriale Subtypisierung von Persönlichkeitsstörungen weitgehend zugunsten einer dimensionalen Perspektive verlassen, d. h., insbesondere der Kontinuumgedanke wird mit der Codierung des Schweregrades der Persönlichkeitsstörung betont. Eine Charakterisierung einiger im Vordergrund stehender Persönlichkeitsaspekte kann über die Einschätzung sog. „Domänen“ erfolgen, z. B. negative Affektivität, Dissozialität, Anankasmus- oder Borderline-Strukturen.

Persönlichkeitsstörungen und „related traits“

  • 6D10 Persönlichkeitsstörungen

  • 6D10.0 Leicht ausgeprägte Persönlichkeitsstörung

  • 6D10.1 Moderat ausgeprägte Persönlichkeitsstörung

  • 6D10.2 Schwer ausgeprägte Persönlichkeitsstörung

  • 6D10.Z Persönlichkeitsstörung, Schweregrad nicht spezifiziert

  • 6D11 Prominente Persönlichkeitsmerkmale und -strukturen

  • 6E68 Sekundäre Persönlichkeitsveränderungen

Diagnostische Instrumente

Diagnostische VerfahrenDie Einführung diagnostischer InstrumentePersönlichkeitsstörungendiagnostische Instrumente im Rahmen der klassifikatorischen Diagnostik führt allgemein zur Verbesserung der Reliabilität gegenüber dem klinischen Interview (Stieglitz und Ermer 2008). Verfahren, die im Rahmen des diagnostischen Prozesses zur Anwendung kommen, lassen sich in drei Hauptgruppen unterscheiden: Selbstbeurteilungsverfahren, Checklisten und Interviews.
SelbstbeurteilungsverfahrenZu den SelbstbeurteilungsverfahrenSelbstbeurteilungsverfahrenPersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenSelbstbeurteilungsverfahren zählen vor allem die sog. Screeningverfahren (Tab. 21.2). Sie liefern eine Grobinformation über den Verdacht bzw. geben Hinweise auf das Vorliegen einer möglichen PS. Sie können zudem die Durchführungszeit evtl. nachfolgend eingesetzter Interviews verkürzen (s. u.). ScreeningverfahrenPersönlichkeitsstörungenScreeningverfahren erlauben jedoch nicht, bereits eine Diagnose zu stellen. Dies gilt jedoch generell für Selbstbeurteilungsverfahren, nicht nur im Kontext der PS (vgl. Stieglitz und Ermer 2008).
In der Praxis erfolgt die Diagnosenstellung einer PS i. d. R. auf der Basis einer klinischen Einschätzung. Klinische, unstrukturierte Interviews bringen meist unbefriedigende Ergebnisse der Übereinstimmung zwischen unterschiedlichen Urteilern (Kappa < .60, z. T. deutlich niedriger; Zimmerman 1994), während bei höheren Formalisierungsgraden (z. B. strukturierte Interviews) deutlich bessere Ergebnisse erzielt werden (Kappa > .60, meist deutlich höher). Auch nach Reardon et al. (2018) ist die Übereinstimmung zwischen Klinikern eher gering (Kappa .40). Die Übereinstimmung mit Ratingskalen ist sogar noch niedriger (Median .23). Dies macht den Einsatz von standardisierten Untersuchungsinstrumenten notwendig.
ChecklistenUnter einer ChecklisteChecklistenDiagnosestellungPersönlichkeitsstörungenChecklisten versteht man die Zusammenstellung der für eine Diagnosestellung relevanten diagnostischen Kriterien, was den Vorteil hat, dass keine Kriterien bei der Exploration vergessen werden. Die Aufgabe des Diagnostikers ist es, mittels selbstformulierter Fragen die notwendigen Informationen zu erheben, um die einzelnen Kriterien zuverlässig bewerten zu können. Meist findet sich am Ende derartiger Checklisten noch ein diagnostischer Algorithmus, um aus den bewerteten Kriterien eine Diagnose abzuleiten.
Am bekanntesten ist im deutschsprachigen Raum die Internationale Diagnosen Checkliste für Persönlichkeitsstörungen nach ICD-10 und DSM-IV (IDCL-PInternationale Diagnosen Checkliste für Persönlichkeitsstörungen nach ICD-10 und DSM-IV) von Bronisch et al. (1995; vgl. Tab. 21.2). Die Checkliste in Heftform ist wie folgt aufgebautPersönlichkeitsstörungenInternationale Diagnosen Checkliste nach ICD-10 und DSM-IV:
  • Liste der allgemeinen Kriterien für eine PS

  • Spezifische Kriterien für jeden Subtyp (getrennt nach ICD-10 und DSM-IV)

Am Ende des diagnostischen Prozesses wird (bei Anwendung der gesamten Liste) jeder Subtyp codiert nach: nicht erfüllt, Verdacht, erfüllt.
InterviewsInterviewsInterviewsPersönlichkeitsstörungenInterviews stellen mittlerweile im Kontext der psychiatrischen Diagnostik in der Forschung eine Art Standard dar, werden im Rahmen der klinischen Routine jedoch eher selten eingesetzt. Hinsichtlich der Art des Interviews werden verschiedene Typen unterschieden: vom freien klinischen Interview bis hin zum standardisierten Interview. Die einzelnen Typen unterscheiden sich hinsichtlich ihres Formalisierungsgrades (vgl. im Detail Wittchen et al. 2001).
Für den Bereich der PS liegen lediglich strukturierte Interviews vorInterviewsTypen. Diese lassen sich dadurch kennzeichnen, dass der Ablauf des gesamten Interviews weitestgehend formalisiert ist (u. a. Fragen, Reihenfolge der Fragen), jedoch bei der Bewertung der Antworten des Patienten oder Probanden klinische Entscheidungen notwendig sind. Standardisierte Interviews, die noch stärker formalisiert sind (vgl. Wittchen et al. 2001), sind für den Bereich der PS nicht geeignet, da u. a. klinische Erfahrungen notwendig sind, um die Antworten des Patienten sinnvoll zu codieren.
Die in Praxis und Forschung bekanntesten Verfahren im deutschsprachigen Raum sind das Strukturierte Klinische Interview für Psychische Störungen: Achse II Persönlichkeitsstörungen (SKID-II) für DSM-IV (SKID (Strukturiertes Klinisches Interview)Achse-I-/-II-Störungenfür DSM-5 in Vorbereitung) und das International Personality Disorder Examination (IPDE) für ICD-10IPDE (International Personality Disorder Examination). Für Letztere existiert zwar auch eine DSM-IV-Version, die jedoch nicht offiziell in deutscher Sprache verfügbar ist. Beide Verfahren versuchen das Gesamtspektrum der Subtypen beider Systeme abzudecken (vgl. Tab. 21.2). Eine Version von SKID-II für DSM-5 ist in Vorbereitung.
Darüber hinaus ist auf einige Sonderfälle hinzuweisen wie z. B. das Diagnostische Interview bei Psychischen Störungen (DIPSDIPS (Diagnostisches Interview bei Psychischen Störungen)) von Schneider und Margraf (2011). Das am DSM-IV-TR orientierte Verfahren bezieht sich zwar primär auf die sog. Achse-I-Störungen. In der aktuellen Version wird jedoch zumindest die Borderline PS mit erfasst, die ja im klinischen Alltag mit die wichtigste und häufigste PS darstellt. Hinzuweisen ist auch auf das Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.M.I.N.I. (Mini-International Neuropsychiatric Interview)) von Sheehan et al. (1998), das zusätzlich die Kriterien der antisozialen PS nach DSM-IV abprüft und frei im Netz erhältlich ist.
Die Vorteile von Interviews sind vielfältigInterviewsVorteile und Probleme:
  • Die Interrater-Reliabilität wird erhöht, was in der Forschung von großer Bedeutung ist.

  • Im klinischen Einzelfall kommt es zu einer zuverlässigeren Diagnosenstellung.

  • Es werden alle relevanten Kriterien einer Störung systematisch erfasst und bewertet.

  • Durch Interviews werden die beiden zentralen Varianz- oder Fehlerquellen im diagnostischen Prozess reduziert: Informationsvarianz- und Beobachtungsvarianz (s. Wittchen et al. 2001). Reardon et al. (2018) weisen jedoch auf den hohen Zeitaufwand hin, was den Einsatz in der klinischen Praxis oft als unrealistisch erscheinen lässt.

  • Durch die Screeningfragebögen im SKID-II und im IPDE sowie durch den modularen Aufbau der Interviews können, entsprechend spezifischer Hypothesen, nur Teile durchgeführt werden, was die Durchführungszeit reduziert.

Auch wenn sich durch Interviews die Zuverlässigkeit der Diagnosenstellung erhöht, ist eine Reihe von methodischen und praktischen Problemen zu beachten:
  • Es besteht kein direkter Bezug zu den allgemeinen Eingangskriterien.

  • Die Umsetzung der diagnostischen Kriterien der Störung in die Fragen eines Interviews variiert von Instrument zu Instrument.

  • Der Zeitaufwand kann beträchtlich sein (bis zu mehreren Stunden).

  • Zur Erfassung komorbider psychischer Störungen ist immer ein weiteres Instrument notwendig (z. B. neben SKID-II auch z. B. SKID-I; vgl. auch Stieglitz und Ermer 2008).

  • Vor Einsatz eines Instruments ist ein mehrtägiges Training unabdingbar notwendig.

  • Zudem ist eine kontinuierliche Supervision empfehlenswert.

Das zunehmende Interesse an Persönlichkeitsstörungen in Praxis und Forschung spiegelt sich auch in einer Vielzahl neu entwickelter Erfassungsinstrumente wider (Tab. 21.2; s. Stieglitz und Ermer 2008). Gegenüber der Diagnostik anderer psychischer Störungen ergibt sich eine Reihe von Besonderheiten:
  • Konzeptuell:

    • Es sind Eingangskriterien zur Diagnostik von PS zu beachten. Erst deren Erfüllung erlaubt eine weitere Subdifferenzierung.

    • Die Diagnostik von PS muss eine größere Zeitperspektive berücksichtigen (neben der Lebenszeitperspektive nicht nur den Querschnitt z. B. der letzten 4 Wochen, sondern mindestens mehrerer Jahre).

  • Methodisch:

    • Die Frage einer dimensionalen oder kategorialen Diagnostik von PS ist bis heute ungeklärt. Zunehmend findet sich – wie in der Neukonzeptionalisierung des DSM – die Forderung, beide zu kombinieren.

    • Viele Kriterien von PS sind einer Selbstbeurteilung schwer zugänglich.

  • Erfassung:

    • Die Beurteilung von PS ist zeitgleich mit einer akuten Achse-I-Störung (z. B. depressive Störung) nur schwer möglich.

    • Die Umsetzung der Kriterien von PS in entsprechende Fragen in Selbstbeurteilungsverfahren oder Interviews ist oft schwierig und variiert zudem von Instrument zu Instrument teilweise erheblich.

    • Bei der Diagnostik sind möglichst viele Informationsquellen einzubeziehen (z. B. Beobachtungen Angehöriger, Aufzeichnungen von Krankengeschichten).

    • Die standardisierte Erfassung von PS neben Achse-I-Störungen bedarf immer des Einsatzes separater Instrumente, da sie in umfangreicheren diagnostischen Instrumenten wie z. B. dem Composite International Diagnostic Interview (CIDI; Kap. 3.5.4) nicht enthalten sind.

    • Die Diagnosestellung einer PS allein mithilfe eines Selbstbeurteilungsverfahrens ist sehr problematisch.

Persönlichkeitsstörungendiagnostische InstrumenteEs liegen nach Tyrer et al. (2007) mittlerweile über 60 Instrumente zur Erfassung von Persönlichkeitsstörungen vor, die wenigsten jedoch auf Deutsch. Die zur Diagnostik von PS entwickelten Instrumente lassen sich grob in drei Gruppen unterteilen (Tab. 21.2):
  • Die Selbstbeurteilungsverfahren sind PersönlichkeitsstörungenSelbstbeurteilungsverfahrenähnlich konzipiert wie diejenigen zur Erfassung der Persönlichkeit im Sinne von Traits (Becker 2001; Kap. 4.5.3, dort auch Verfahren).

  • In den Checklisten PersönlichkeitsstörungenChecklistenfinden sich Zusammenstellungen der Kriterien zur Diagnostik von PS, entweder über alle Störungen hinweg nach inhaltlichen Bereichen zusammengefasst oder getrennt für die jeweiligen Störungen.

  • Ähnliches gilt auch für die Interviewverfahren. ZweiPersönlichkeitsstörungenInterviews Interviewverfahren (SKID-II, IPDE) enthalten zusätzlich Selbstbeurteilungsbögen zum Screening und ermöglichen neben einer kategorialen auch eine dimensionale Auswertung. Zur dimensionalen Erfassung von PS findet sich im DSM-5 ein Interviewleitfaden.

Alle drei Verfahrensgruppen lassen sich weiterhin dadurch unterscheiden, inwieweit sie versuchen, alle Störungen oder nur bestimmte Subgruppen eines Klassifikationssystems zu erfassen (z. B. Borderline-Störungen). Ein weiteres Unterscheidungskriterium betrifft die konzeptuelle Grundlage. Die meisten Verfahren orientieren sich an der ICD-10 oder am DSM-IV bzw. versuchen, die Störungen in Bezug auf beide Systeme abzubilden (sog. polydiagnostisches Vorgehen; Kap. 3). Nur wenige Verfahren basieren auf eigenen theoretischen Annahmen.
Methodenstudien, welcheDiagnostikMethodenstudien die Güte vorliegender Instrumente vergleichen, weisen zwar auf eine deutliche Verbesserung in der Zuverlässigkeit bei der Erfassung von PS gegenüber Erhebungen hin, die auf der ICD-8/9 basieren, andererseits konnten jedoch z. T. nur geringe Übereinstimmungen zwischen den Verfahren gefunden werden. Dies betrifft sowohl den Vergleich zwischen Interviewverfahren, insbesondere aber den Vergleich zwischen Interview- und Selbstbeurteilungsverfahren (Überblick: Dittmann et al. 2001). Mittels strukturierter Interviews (z. B. SKID-II) lassen sich für die meisten Kategorien jedoch zuverlässige Diagnosen stellen (z. B. χ = 0,48–0,98; Maffei et al. 1997).
Selbstbeurteilungsverfahren führenPersönlichkeitsstörungenSelbstbeurteilungsverfahren eher zu einer falsch positiven Diagnose und sind Persönlichkeitsstörungenfalsch positive Diagnosedaher auch mehr im Sinne eines Screeninginstruments zu betrachten. Um den aufwendigen Prozess der Informationserhebung zu vereinfachen, haben Interviews wie SKID-II und IPDE dem diagnostischen Prozess zusätzlich Screeningbögen vorgeschaltet.
Interviewverfahren führenPersönlichkeitsstörungenInterviews zwar zu einer höheren Zuverlässigkeit der Erfassung (s. o.), setzen jedoch ein umfassendes Training voraus. Zudem ist ihre Durchführung häufig sehr zeitaufwendig (bis zu mehrere Stunden), weshalb sie im Klinikalltag oftmals nur bedingt einsetzbar sind.
Checklisten nehmenPersönlichkeitsstörungenChecklisten eine Zwischenstellung ein, sind auch in der klinischen Routine einsetzbar, erfordern jedoch gründliche Kenntnisse der jeweils zugrunde liegenden Klassifikationssysteme sowie umfangreiche klinische Erfahrung (u. a. spezifische Explorationstechniken). Die meisten Checklisten beziehen sich auf die in DSM-IV und ICD-10 enthaltenen Störungen. Eine Ausnahme stellt die von Hare entwickelte sog. Hare-Psychopathie-Checkliste (PCL) dar, die Hare-Psychopathie-Checkliste (PCL)sich am Konstrukt psychopathy orientiert und 20 Persönlichkeitsbereiche erfasst (u. a. pathologisches Lügen, Impulsivität). Ergebnisse der deutschen Version der revidierten Fassung PCL-R liegen vor und sind als vielversprechend zu bewerten (Hartmann et al. 2001).
In Tab. 21.2 sind die in Studien häufig eingesetzten Verfahren zusammengestellt. Nur einige der enthaltenen Checklisten (IDCL-P, AMPS) und Interviews (SKID-II, IPDE) wurden im deutschsprachigen Raum entwickelt bzw. liegen in deutscher Übersetzung vor und sind hinsichtlich Reliabilität und Validität evaluiert. Als derzeit am elaboriertesten kann das IPDE gelten, das aus einem ICD-10- und einem DSM-IV-Modul besteht und neben einer kategorialen Diagnostik auch eine dimensionale Beschreibung der Verhaltensauffälligkeiten ermöglicht. Es ist das offizielle WHO-Instrument für Persönlichkeitsstörungen (Loranger et al. 1997). Bisher liegt jedoch in deutscher Sprache nur das ICD-10-Modul vor (Mombour et al. 1996). In der Forschung werden vermutlich in Zukunft diejenigen Verfahren Anwendung finden, die Diagnosen sowohl nach ICD-10 als auch nach DSM-5 erlauben. Zurzeit kann jedoch kein Instrument als Goldstandard gelten, wenngleich zwischenzeitlich – vor allem auch im deutschsprachigen Raum – SKID-II und IPDE mit am häufigsten eingesetzt werden. Entsprechend der Grundkonzeption der Diagnostik einer PS (u. a. früher Beginn, Beeinträchtigung verschiedener Funktionsbereiche) scheint gerade der von Spitzer und Williams (1989(LEAD-Ansatz, diagnostischer Prozess) konzipierte LEAD-Ansatz (Kap. 3.7.4) mit am besten geeignet zu sein, da er alle verfügbaren Informationen im Langzeitverlauf diagnostisch nutzt.
Während die Diagnostik einer PS heute insgesamt wenig problematisch erscheint, existieren im Gegensatz zu fast allen anderen Störungsgruppen (z. B. Depressionen, Angststörungen) kaum spezifische Instrumente zur Quantifizierung der Symptomatik. Horowitz et al. (1997) stellten im Rahmen einer Konsensuskonferenz zur sog. Core Battery für die Psychotherapie grundlegende Überlegungen an, ohne sich auf spezifische Instrumente festzulegen. Neben der Notwendigkeit, Veränderungen mittels einzelner Verfahren zu erfassen, wurden die Bereiche „level of functioning“, „subjective state“ sowie „personality functioning“ als wichtige Bereiche herausgestellt, die mithilfe diagnostischer Verfahren abzubilden sind. Für die BPS entwickelten Bohus et al. (2007, 2009) ein spezielles Verfahren zur Quantifizierung verschiedener Aspekte der Befindlichkeit und Beeinträchtigung.

Resümee

Der diagnostischen Zuordnung eines Patienten zu spezifischen Persönlichkeitsstörungen in aktuellen Klassifikationssystemen wie ICD-10 und DSM-5 sind allgemeine Kriterien vorgeordnet, die zunächst erfüllt sein müssen, um dann eine Abgrenzung von sekundären Persönlichkeitsveränderungen zu ermöglichen. Als wichtigste diagnostische Instrumente im Bereich der Forschung gelten derzeit die IPDE (für ICD-10) und das SKID-II (für DSM-5 in Vorbereitung). Forschungsprojekte sollten neben der Diagnose auch den Schweregrad der jeweiligen Störung erfassen. Dies gilt zunehmend auch für die Erfolgskontrolle im Rahmen der klinischen Versorgung.

Ätiologie und Pathogenese

Zur PersönlichkeitsstörungenÄtiopathogeneseÄtiologie und Pathogenese der Persönlichkeitsstörungen gibt es keine allgemein akzeptierten Modellvorstellungen mit überzeugender empirischer Evidenz. Vielmehr konkurrieren gegenwärtig unterschiedliche Konzepte mit z. T. unterschiedlichen nosologischen Einteilungen und unterschiedlichen erkenntnistheoretischen Hintergründen, die teils aus historischen, teils aus behandlungsrelevanten Gründen im Folgenden kurz skizziert werden sollen. Da die implizite oder explizite theoretische Ausrichtung des jeweils behandelnden Therapeuten jedoch erheblichen Einfluss auf die Wahl der Behandlungsmethode, die Schwerpunkt- und Zielsetzung der Behandlung und damit auf die Behandlungsergebnisse hat, erscheint eine eklektizistische Beliebigkeit auch hinsichtlich Theorieentwicklung heute nicht mehr adäquat. Die stärkste Triebkraft zur Reformierung des Persönlichkeitsstörungskonzepts speist sich derzeit aus den Ansprüchen der neurobiologischen und genetischen Forschung. Fortschritte in der mathematischen Modellbildung einerseits und der relativ einfache Zugriff auf umfangreiche Datensätze aus dem Bereich der Zwillingsforschung andererseits haben umfangreiche Forschungsaktivitäten auf dem Sektor der epidemiologischen Genetik initiiert.
DiePersönlichkeitgenetische Determinierung Ergebnisse zur genetischen Determinierung von Persönlichkeit zählen zu den validesten und am besten replizierbaren Untersuchungsbefunden der Sozialwissenschaften: Etwa die Hälfte der Varianz sowohl der Persönlichkeitszüge („personality traits“) als auch der Persönlichkeitszüge (personality traits)VarianzPersönlichkeitsstörungen lässt sich direkt durch hereditäre Faktoren erklären (Persönlichkeitsstörungenhereditäre FaktorenÜbersicht: Bouchard 1997). Hingegen kann der Einfluss familiärer Faktoren für die Entwicklung von Persönlichkeit oder dem Gesamtspektrum von Persönlichkeitsstörungen empirisch-statistisch nicht gestützt werden und verliert gegenüber sekundären, d. h. außerfamiliären, sozialen Parametern weitgehend an BedeutungPersönlichkeitsstörungensoziale Faktoren. Auch wenn die Versuche, Genloci zu identifizieren, die für die Ausprägung von Persönlichkeitsmerkmalen oder gar Persönlichkeitsstörungen relevant sind, bislang erfolglos verliefen, so dürften mit dieser Methodik gewonnene Befunde die Theoriebildung in nächster Zeit erheblich beeinflussen. Mittlerweile liegen gut ausgearbeitete interpersonelle, lerntheoretische, kognitive oder biosozial begründete Konzepte vor, welche die Entstehung von PS erklären und woraus sich insbesondere theoriegeleitete Behandlungskonzepte ableiten lassen.

Die interpersonelle Sichtweise

Als PersönlichkeitsstörungenÄtiopathogeneseinterpersonelle TheorieSullivan (1953) erstmals eine Systematik der interpersonellen Theorie formulierte, entwickelte er damit nicht nur eine Alternative zur psychoanalytischen Theorie, sondern legte auch den Grundstein für eine fulminante Entwicklung, die vor allem die nordamerikanische Sichtweise psychischer Störungen entscheidend prägen sollte. In seiner bemerkenswerten Übersichtsarbeit extrahiert Kiesler (1982) die zentralen, konsensbildenden Hypothesen der Interpersonellen Schule:
  • 1.

    Die Persönlichkeit ist durch ein relativ stabiles Muster von sich wiederholenden zwischenmenschlichen Situationen bestimmt, die das menschliche Leben charakterisieren. Die interpersonelle Theorie fokussiert daher grundsätzlich zwischenmenschliche BeziehungenPersönlichkeitzwischenmenschliche Beziehungen und nicht individuelles Verhalten. Damit stellt sich die interpersonelle Theorie explizit gegen den klassisch-psychoanalytischen Ansatz, der Verhalten primär durch intrapsychische Prozesse gesteuert sieht. Die Untersuchung von Persönlichkeit oder PS ist also auf die Beobachtung interaktioneller Prozesse – zumindest auf dem Niveau der Dyade – angewiesen, wobei diese Dyade als System und nicht das Individuum zu untersuchen ist, das zu gegebener Zeit mit einem anderen Individuum interagiert. Persönlichkeit aus Sullivans Sicht ist nicht mehr (oder weniger) als die beobachtbaren wiederkehrenden Muster, mit denen ein Individuum seine Beziehungen zu wichtigen Anderen regelt. Diese Anderen können real vorhanden (entweder physisch präsent oder zurzeit abwesend) sein oder auch nur imaginär existieren.

  • 2.

    Im Rahmen der interpersonellen Theorie nimmt das Konstrukt des „Selbst“ eine zentrale Position einSelbst, PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenSelbstschemata/-System. Dieses „Selbst“ ist während seines gesamten Entwicklungsprozesses und im weiteren Verlauf des Lebens von seinem Wesen her „sozial“, „interpersonell“ und „durch Beziehungen definiert“. Die Entwicklung dieses „Selbst-Systems“ vollzieht sich demgemäß in permanentem Dialog mit wichtigen Bezugspersonen, deren Erfahrungen als Selbstschemata internalisiert werden. Diese SelbstschemataSelbstschemata steuern zum einen die Wahrnehmung und Interpretation neuer interpersoneller Beziehungen, zum anderen die Kommunikations- und Handlungsebene des Individuums. Die Interaktion ist also bidirektional. Grundsätzlich besteht dabei die Tendenz, schemakonform wahrzunehmen bzw. zu kommunizieren. Schema-nonkonforme Wahrnehmungen induzieren i. d. R. negative Emotionen. Eine der wichtigsten Funktionen dieses „Selbst-Systems“ ist die Steuerung der Selbstdarstellung gegenüber anderen Personen. Mittels einer Vielzahl meist nonverbaler Kommunikationsmuster versucht das Individuum, sich selbst in dem Licht zu präsentieren, in dem es seiner Erfahrung nach vom Gegenüber gesehen werden möchte. Diese Interaktionsmuster sollen den anderen in eine Position bringen, die gemäß den Selbstschemata des Individuums am wenigsten bedrohlich oder am angenehmsten ist.

    Leary (1957) beschrieb als erster Mikroprozesse der Reaktionsinduktion durch Selbstrepräsentation. Er prägte denSelbstrepräsentation Begriff des „komplementären Verhaltens“ am VerhaltenkomplementäresBeispiel submissiven, devoten Verhaltens, das beim Gegenüber Dominanz hervorruft und umgekehrt. Diese Verhaltensmuster können bewusst oder unbewusst eingesetzt werden. Man kann jedoch davon ausgehen, dass diese Selbstschemata oder die dadurch gesteuerten Interaktionsmuster dem jeweiligen Individuum nur zu einem Bruchteil bewusst sind. Auch der jeweilige Interaktionspartner nimmt i. d. R. nicht bewusst wahr, wie seine Einstellung oder sein Verhalten vom Gegenüber gesteuert wird. Diesen Prozess beschreibt Beier (1966: 13): „Das Ziel ist die Etablierung von Bedingungen, die das Gegenüber dazu bringen, sich den Vorstellungen des Akteurs gemäß zu verhalten, ohne sich darüber gewahr zu werden, dass es manipuliert wurde. Der Akteur verstärkt dieses wunschgemäße Verhalten des Gegenübers, sodass sich nach und nach dessen ursprünglich breites Verhaltensrepertoire einengt. Hierdurch schafft sich der Akteur ein Schema-konformes Umfeld, das seine Sicht von sich selbst und der Welt bestätigt.“ Die eingesetzten Signale sind als starke Kräfte einzuschätzen. Selbst die gutwilligste Person wird nicht umhinkommen, einen scheuen, selbstunsicheren und sich verschlossen darstellenden Menschen nach einiger Zeit als langweilig, uninteressant oder eigenbrötlerisch einzuschätzen, sich von ihm abzuwenden und damit dessen Selbst-Schema zu bestätigen.

  • 3.

    Ein weiterer Schritt in der Entwicklung der interpersonellen Theorie war die zunächst grobe Gliederung reziproker Interaktionsmuster in die zwei Dimensionen Kontrolle und Zuneigung. Leary (1957) PersönlichkeitsstörungenInteraktionsmusterentwickelte seinen „interpersonellen Zirkel“ um die beiden Achsen „Dominanz – Submission“ und „Liebe – Hass“, indem er 16 Cluster interpersoneller Verhaltensmuster definierte. Dieser erste Versuch der empirischen Erfassung zwischenmenschlicher Interaktionsmuster gilt mittlerweile als Meilenstein, der die Psychotherapieforschung bis heute maßgeblich beeinflusst hat. Neben Kiesler und Leary sind vor allem Forscher wie M. Horowitz und L. Benjamin zu nennen. Letztere entwickelte mit der „Structural Analysis of Social Behavior (SASB)“ eine Structural Analysis of Social Behavior (SASB)semiquantitative Methodik zur Einschätzung zwischenmenschlichen Verhaltens (Benjamin 1993). Neben den beiden Achsen „Zuneigung und Interdependenz“ berücksichtigt dieses Inventar verschiedene Foki wie „Inneres Selbst“ oder „Gegenüber“ oder „Imaginierte Objekte“. Damit eröffnet sich die Möglichkeit, auch intrapsychische Prozesse, soweit sie sich sprachlich abbilden lassen, im Rahmen psychotherapeutischer Behandlungen zu erfassen.

  • 4.

    Zwischenmenschliches Verhalten ist stets von PersönlichkeitsstörungenDeterminanten zwischenmenschlichen Verhaltensmindestens zwei Komponenten determiniert: zum einen durch die Vorannahmen und Interpretationsmöglichkeiten, die ein Individuum mitbringt, zum anderen durch die realen Gegebenheiten, d. h., dass verhaltensbedingende Umweltfaktoren ihre Wirkung immer durch die je eigene, spezifische Wahrnehmung des Individuums entfalten. In der Regel besteht ein gewisser Grad an Übereinstimmung zwischen der subjektiven Wahrnehmung von Ereignissen und der „objektiven“ Bewertung durch Dritte. Der Ausprägungsgrad einer PS lässt PersönlichkeitsstörungenAusprägungsgradsich am Ausmaß von selektiver Aufmerksamkeit und Wahrnehmungsverzerrung ermessen, die eingesetzt werden, um Umweltereignisse schemakonform, d. h. der eigenen Erfahrung entsprechend, zu interpretieren. Im Extremfall finden sich kaum mehr Übereinstimmungen zwischen „subjektiver“ und „objektiver“ Wahrnehmung. Die Handlungsweisen einer Person erscheinen für die Umwelt gänzlich unverständlich und rufen häufig aversive Reaktionen hervor.

  • 5.

    In ihrem Bemühen, zwischenmenschliche Verhaltensmuster zu verstehen, betonen die Theoretiker der interpersonellen Schule die Bedeutung einer „zirkulären Kausalität“ anstelle Persönlichkeitsstörungenzirkuläre vs. lineare Kausalitättraditioneller „linearer Kausalität“, d. h., statt menschliches Verhalten als die direkte Konsequenz situativer Ereignisse zu interpretieren, wird Verhalten als Folge bidirektionaler Beeinflussung zwischen mindestens zwei Personen (oder psychischen Repräsentationen) gesehen.

Soziales Verhalten ist also in ein Netzwerk von Feed-forward-Schleifen PersönlichkeitsstörungenFeed-forward-Schleifeneingebettet, wobei der „Effekt“ jeweils die „Ursache“ beeinflusst und verändert. Abhängige und unabhängige Variable sind demnach zufällig und austauschbar. Ereignisse, die uns beeinflussen, sind also zum großen Teil von uns selbst induziert und können als Konsequenzen unserer Wahrnehmung und Motivation bewertet werden.
Die wissenschaftliche Auswertung interaktiver Mikroprozesse konnte zeigen, dass die Verhaltensmuster zweier Personen ein hohes Maß an Redundanz aufweisen, d. h., bestimmte reziproke Reaktionsmuster wiederholen sich überzufällig häufig. Dies eröffnet die Möglichkeit, bestimmte Reaktionsmuster zu Clustern zusammenzufassen und Persönlichkeitstypologien zuzuordnen. Je geringer der Freiheitsgrad der induzierten Reaktionsmuster ist, je rigider und starrer also die Verhaltensmöglichkeiten und Reaktionen sind, die eine Person beim Gegenüber induziert, desto größer ist das Ausmaß ihrer PS.
Probleme der Lebensbewältigung eröffnen PersönlichkeitsstörungenLebensbewältigungsproblemesich also durch wiederkehrende gestörte, inadäquate oder ineffektive Kommunikation mit relevanten Mitmenschen. Dabei ist der Betroffene nicht oder kaum in der Lage, sein Verhalten zu korrigieren. Vielmehr tendiert er dazu, seine rigiden Wahrnehmungen und Verhaltensmuster vor allem unter Stress oder in Krisensituationen zu verstärken und das Gegenüber zu ebensolchen Reaktionen zu zwingen. Dabei leidet die betroffene Person oft erheblich unter den Konsequenzen dieser pathologischen zwischenmenschlichen Beziehungen, ohne sich jedoch ihres Anteils an diesem Prozess bewusst zu sein. Ein zentraler Aspekt des therapeutischen Prozesses liegt im Bewusstmachen wahrnehmungs- und handlungssteuernder Schemata.
Wie oben ausgeführt, haben Schemata die Tendenz, sich zu replizieren, d. h., Wahrnehmungen, die erheblich von den verinnerlichten „Selbst“-Schemata einer Person abweichen, lösen heftige negative Emotionen aus, die handlungsinduzierend zu einer Korrektur dieser Wahrnehmung führen. Das Abnehmen negativer Emotionen wird als angenehm empfunden, verstärkt also die pathologischen Handlungsmuster und führt erst sekundär zu einer Verschlechterung der sozialen Situation. Logischerweise wird ein Betroffener die Wahrnehmung dieser Verschlechterung nicht auf sein Handeln zurückführen, das ja als subjektiv stimmig und angenehm empfunden wird, sondern die Umwelt für erlittene Unbill verantwortlich machen. Leiden und Klagen, die den Patienten zur Therapie führen, werden sich also zunächst nicht auf das eigene Wahrnehmen oder Handeln beziehen, sondern auf Probleme, die durch die Reaktion der Umwelt entstehen.

Die kognitiv-behaviorale Sichtweise

PersönlichkeitsstörungenÄtiopathogenesekognitiv-behaviorale SichtweiseInspiriert von der interpersonellen Schule griffen Beck et al. (1990) die kognitiven Aspekte der Schematheorie auf und entwickelten ein umfassendes Konzept zur Analyse der Persönlichkeitsstörungen. Die kognitive Grundannahme besagt, dass die Reaktionen eines Individuums auf Umweltereignisse durch die jeweilige kognitive Interpretation dieser Ereignisse gesteuert werden. Diese Interpretation wiederum ist Bestandteil relativ stabiler Strukturen, also „Schemata“, welche die PersönlichkeitsstörungenSchemataweitere Verarbeitung der Informationen steuern. Emotionen, durch die jeweiligen kognitiven Prozesse induziert, wirken schließlich handlungssteuernd. Indem also der sensorisch vermittelten Wahrnehmung „Bedeutung“ zugemessen wird, erfolgt der Start einer Art Kettenreaktion, die schließlich in Verhaltensmuster mündet, durch welche die jeweiligen Persönlichkeiten charakterisiert werden.
Dysfunktionale oder zu rigide kognitive Schemata führen demgemäß zu maladaptiven Verhaltensmustern und damitPersönlichkeitsstörungenmaladaptive Verhaltensmuster zu repetitiven Schwierigkeiten im interpersonellen Kontext. Werden diese Schwierigkeiten wiederum schemakonform interpretiert, so schließt sich ein „maladaptiver Zirkel“, der nicht nur die Entwicklung, sondern auch die Aufrechterhaltung einer PS bedingt.
Beck beschreibt das Beispiel einer dependenten Persönlichkeit, die aufgrund eines basalen kognitiven Schemas „Ich kann ohne Hilfe und Unterstützung durch einen starken Anderen nicht überleben“ hypersensitiv auf mögliche Anzeichen von Trennung oder Verlust reagiert. Die Wahrnehmung geringfügiger Autonomiebewegungen des Partners initiiert das kognitive Schema „Er wird mich verlassen“, damit die Emotion Angst und ein handlungssteuerndes Schema – in diesem Fall die Demonstration von Hilflosigkeit. Je nach Konfiguration des Partners wird dieser entweder seine Autonomiebedürfnisse reduzieren oder ausweiten. Beide Verhaltensmuster aber bestätigen die Wahrnehmung der dependenten Persönlichkeit und führen damit zur Verfestigung des Schemas „Wenn ich nicht die geringsten Anzeichen einer drohenden Trennung erkenne und entsprechend handle, wird er mich verlassen“.
Dysfunktionale kognitive Schemata haben nicht nur die Tendenz, sich im interpersonellen Kontext zu bestätigen, sondern behindern vor allem die Aktivierung anderer, adäquaterer Kognitionen und damit neue Lernprozesse. Es erscheint wichtig, darauf hinzuweisen, dass Beck die Bedeutung sowohl über- als auch unterentwickelter kognitiver Grundannahmen betont. So ist, um beim obigen Beispiel zu bleiben, bei dependenten Persönlichkeiten die Annahme, von einem anderen abhängig zu sein, zu stark ausgeprägt, während das für schizoide Persönlichkeiten typische Konzept, am besten unabhängig von allen anderen zu überleben, bei Dependenten zu gering manifestiert erscheint. Antisozialen Persönlichkeiten ist das kognitive Schema der sozialen Verantwortlichkeit weitgehend fremd.
Auch wenn Beck bei der Frage nach der Ätiologie kognitiver Schemata über die interpersonelle Sichtweise hinausweist, indem er Wurzeln im genetischen, biologischen oder phylogenetischen Bereich sucht, so liegt die Stärke dieses Konzepts sicherlich nicht in der Frage nach der Entstehungsgeschichte, sondern in der Praxisrelevanz. Mittlerweile liegen Beschreibungen derPersönlichkeitsstörungentypische Schemata jeweils typischen kognitiven Schemata aller spezifischen Persönlichkeitsstörungen vor, einschließlich der davon abhängigen interaktionellen Muster und der entsprechenden therapeutischen Basisstrategien, auf die in den jeweiligen Abschnitten (Kap. 21.6) eingegangen wird. Umfassende verhaltenstheoretisch fundierte Modelle zur Entwicklung von PS liegen derzeit nicht vor. Dennoch gewinnen verhaltenstherapeutische Denkansätze zunehmend an Bedeutung, insbesondere hinsichtlich der Frage nach Faktoren, welche die Aufrechterhaltung maladaptiver Verhaltensmuster bedingen. Die von Linehan (1993) entwickelte „kognitiv-behaviorale Psychotherapie für Borderline-PersönlichkeitsstörungDialektisch-behaviorale Therapie (DBT)Borderline-Störungen“ gilt als erste störungsorientierte Therapie für PS, die dezidiert verhaltenstherapeutische Aspekte in das Zentrum der Therapie stellt. Die Autorin betont, dass dysfunktionale Verhaltensmuster erlernt sind und daher den bekannten lerntheoretisch fundierten Gesetzmäßigkeiten unterliegen: Entweder sind sie konditioniert, d. h. an auslösende Stimuli gekoppelt, oder sie werden durch die ausgelösten Konsequenzen aufrechterhalten.
Eine ausschließlich schematheoretisch orientierte Analyse (s. o.) neigt dazu, diejenigen Faktoren zu übersehen, die gegenwärtig als Verstärker der betreffenden Verhaltensmuster fungieren. Wie am obigen Beispiel der dependenten Patientin erläutert, würde eine Reduktion der Autonomiebestrebungen des Ehemanns als negativer Verstärker (Abnahme der Angst vor dem Verlassenwerden) für die Demonstration von Hilflosigkeit seitens der Partnerin dienen. Bei nächster Gelegenheit wird dieses Verhalten also wiederholt bzw. evtl. verstärkt eingesetzt werden. Vor diesem theoretischen Hintergrund lassen sich auch die individuellen biografischen Aspekte lerntheoretisch entwickeln.
Von einem integrativen Standpunkt aus betrachtet erscheint die Verknüpfung kognitiver und behavioraler Aspekte als die praxisorientierte Weiterentwicklung der interpersonellen Schematheorie, wobei beide Schulen der Funktion von Emotionen nur wenig Beachtung schenken.

Die dimensionale und neurobiologische Sichtweise

Die PersönlichkeitsstörungenÄtiopathogeneseneurobiologische Sichtweiseneurobiologische Forschung ist in entscheidendem Maße von einer Übereinstimmung der phänomenologischen Ebene mit der physiologischen und letztlich genetischen Ebene abhängig. Überlappende oder unscharfe Typisierung wirkt sich unmittelbar auf die Interpretation der gewonnenen Daten aus bzw. macht diese unmöglich. Mathematische Modelle können keine aussagekräftigen Resultate erzielen, wenn die psychopathologischen Diagnosen nicht mit den genetisch determinierten Kategorien übereinstimmen. Vor diesem Hintergrund ist das Bestreben zu verstehen, klinisch definierte kategoriale Systeme durch phänotypisch definierte Klassifikationen zu ersetzen, welche die zugrunde liegenden neurobiologisch determinierten Systeme abbilden. Die bisherigen diagnostischen Kategorien wurden durch Expertenkommissionen festgelegt. Es handelt sich daher um Kompromisse, die klinischen, wissenschaftlichen, versicherungsrechtlichen und gesundheitspolitischen Interessen Rechnung tragen mussten. Es besteht keine hohe Wahrscheinlichkeit, dass diese Kategorien tatsächlich mit genetisch determinierten Merkmalskomplexen übereinstimmen. Wir befinden uns also gegenwärtig in einem Prozess der Neudefinition, der unmittelbar eingebunden und interaktiv von den Ergebnissen der neurobiologischen und genetischen Grundlagenforschung bestimmt wird. Vor diesem Hintergrund erfährt auch die Frage nach dimensionaler oder kategorialer Klassifizierung eine neue Gewichtung. Die empirische und konzeptionelle Überlegenheit des dimensionalen Ansatzes im Bereich der normalen oder akzentuierten Persönlichkeit wird in der Fachliteratur mittlerweile weitgehend einheitlich bewertet. Die meisten Ergebnisse der epidemiologischen Genetik beziehen sich auch auf die dimensional operationalisierten Persönlichkeitskonstrukte.
PersönlichkeitsstörungenÄtiopathogenesedimensionale ModelleMethodisch werden Persönlichkeitseigenschaften (Typen) faktorenanalytisch aus Merkmalen auf dem Eigenschaftsniveau rekonstruiert. Eysenck (1970) hatte zunächst drei Dimensionen auf der Temperamentebene postuliert: „PersönlichkeitsstörungenTemperament(sdimensionen)Extraversion – Introversion“, „Neurotizismus – Stabilität“ und „Psychotizismus“ vs. „Impuls- oder Antriebskontrolle“ (s. auch Eysenck und Eysenck 1985). Fragebögen, mit denen sich der individuelle Ausprägungsgrad dieser Dimensionen einschätzen lässt, liegen vor. Die Versuche allerdings, diese von Eysenck ermittelten Dimensionen mit der kategorialen psychiatrischen Klassifikation abzugleichen, haben sich bislang als wenig erfolgreich erwiesen.
Das gegenwärtig am besten etablierte dimensionale Modell ist das „Fünf-Faktoren-Modell“ (Big-Five-Modell). Auf PersönlichkeitsstörungenFünf-Faktoren-Modell (Big Five)Big-Five-Modell, Persönlichkeitsstörungender Basis von Metaanalysen faktorenanalytisch ausgewerteter Datensätze gelten derzeit fünf Dimensionen als hinreichend, um die konstanten Wesensmerkmale einer Persönlichkeit zu PersönlichkeitWesensmerkmalebeschreiben:
  • 1.

    Extraversion (kontaktfreudig – zurückhaltend)

  • 2.

    Verträglichkeit (friedfertig – streitsüchtig)

  • 3.

    Gewissenhaftigkeit (gründlich – unsorgfältig)

  • 4.

    Neurotizismus (überempfindlich – entspannt)

  • 5.

    Offenheit (kreativ – fantasielos)

Auch wenn es noch keine Einigkeit hinsichtlich der Faktoreninterpretation und der Dimensionsbenennungen gibt, so deutet sich an, dass der Klinik ein Instrumentarium erwächst, mit dessen Hilfe eine empirisch überprüfbare dimensionale Beurteilung der PS möglich werden könnte. Erste Untersuchungen zur Beschreibung klinisch manifester, kategorisierbarer PS durch faktorenanalytisch auswertbare Merkmalsbeschreibungen im Selbst- und Fremdrating stützen diese Hypothese (Übersicht s. Fiedler 1995). Andresen (2000) ergänzte die „Big Five“ um den Faktor „Risiko- und Wettkampfbereitschaft“ und formulierte damit ein Sechs-Faktoren-PersönlichkeitsstörungenSechs-Faktoren-ModellModell, das zusammen mit einem globalen Störungsfaktor („general dysfunctional personality“) ca. 75 % der Varianz für die Diagnostik einer PS erklären soll. Auffällig an diesem mathematischen Modell ist der Widerspruch zum Big-Five-Modell, da sich darin die pathologische Persönlichkeit zwar strukturell ableiten lässt, sich jedoch nicht als normale Dimension der Skalenextreme zeigt.
Das von Faraone et al. (1999) entwickelte Threshold-Liability-Modell skizziert Threshold-Liability-Modell, PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenThreshold-Liability-Modelldas dimensionale Modell vielleicht am besten (Abb. 21.2). Es geht davon aus, dass Persönlichkeitsmerkmale in der Bevölkerung annähernd normalverteilt sind. Der Ausprägungsgrad der jeweiligen Eigenschaft lässt sich damit auf einem Kontinuum lokalisieren, das von einem Bereich des unauffälligen Funktionierens (0–T1) über einen Bereich mit milder, unterschwellig ausgeprägter Pathologie oder (in Leonhards Sinn) akzentuierter Ausprägung (PersönlichkeitakzentuierteT1–T2) bis in einen pathologischenPersönlichkeitpathologischesiehe Persönlichkeitsstörungen Bereich (> T2) hineinreicht. Persönlichkeitsmerkmale wie z. B. erhöhte Aggressivität oder erhöhter Neurotizismus werden als Vulnerabilitätsfaktoren betrachtetPersönlichkeitsstörungenVulnerabilitätsfaktoren, welche die Anfälligkeit für die Entwicklung krankheitswertiger, pathologischer Verhaltensmuster im Sinne von Persönlichkeitsstörungen definieren. Personen im Bereich zwischen 0 und T1 weisen keine bzw. eine ausgesprochen geringe Wahrscheinlichkeit auf, krank zu werden, während Personen mit einer dimensionalen Ausprägung der jeweiligen Charakteristika von > 2 eine sehr hohe Wahrscheinlichkeit haben, in ihrer weiteren Entwicklung pathologische Verhaltensmuster zu zeigen. Die Wahrscheinlichkeit, mit der eine Person in einen dieser definierten Bereiche fällt, ist durch ein Zusammenwirken genetischer und sozialer Faktoren bestimmt. Das Modell ist multifaktoriell, d. h., es nimmt an, dass eine Vielzahl von Genen und Umweltvariablen die Anfälligkeit eines Individuums erklärt. Patienten unterscheiden sich also von Gesunden oder akzentuierten Persönlichkeiten lediglich hinsichtlich der Anzahl der genetischen oder Umweltfaktoren, die ihre Anfälligkeit prägen.
Das Threshold-Liability-Modell kann für Störungen modifiziert werden, die eine klare Diskontinuität, also eine bimodale Verteilung in der Ausprägung der Pathologie aufweisen (Abb. 21.3). Auch diese Variation des Threshold-Liability-Modells geht davon aus, dass die gleichen multifaktoriellen Bedingungen, die für die unterschiedlichen Ausprägungen der dimensional operationalisierten Persönlichkeitsmerkmale verantwortlich sind, auch für die Entwicklung hochpathologischer Verhaltensmuster prädisponieren. Allerdings ist unter diesen Bedingungen mit dem Einfluss zusätzlicher genetischer oder sozialer Belastungsfaktoren zu rechnen.
Bereits Eysenck hatte betont, dass die von ihm postulierten „Temperamente“ z. T. genetisch determiniert seien und erst im Laufe der Entwicklung einer psychosozialen Überformung unterworfen würden. Die biologisch orientierte Forschung steht vor dem Problem, dass die phänomenologisch erfassbare Verhaltensebene sich wohl immer als Resultat dieser Interaktion zwischen genetischen und Umweltfaktoren darstellt. Versuche, faktorenanalytisch rekonstruierte komplexe Dimensionen wie „Extravertiertheit“ oder „Kreativität“ neurobiologischen Systemen zuzuordnen, sind deshalb durch erhebliche Unschärfe gekennzeichnet. Autoren wie Cloninger et al. (1993) oder Siever und Davis (1991) konzentrieren sich daher auf basale Prozesse, die sich auf der Ebene von einfachen Reiz-Reaktions-Mustern, Such- und Meidungsverhalten oder Reaktionen auf Belohnung und Strafe im sozialen Kontext beziehen. Cloninger stellte ein weiterentwickeltes psychobiologisches Modell vor, in dessen PersönlichkeitsstörungenÄtiopathogenesepsychobiologisches ModellZentrum vier genetisch verankerte Dimensionen stehen, durch welche die erwähnten basalen Verhaltensmuster gesteuert werden:
  • Die „Suche nach Neuem“ wird beschrieben als angeborene Tendenz, ein hohes Maß an Aufregung und Lust bei der Darbietung unbekannter Reize zu verspüren.

  • Die „Vermeidung von Schaden“ beschreibt die Fähigkeit, rasch auf aversive Reize zu reagieren und Verhaltensmuster zu blockieren, um Strafen zu vermeiden.

  • Die „Abhängigkeit von Belohnung“ beschreibt die angeborene Tendenz, intensiv auf positive Verstärker im Sinne von sozialer Akzeptanz zu reagieren und das eigene Verhalten entsprechend auszurichten.

  • Schließlich determiniert das Ausmaß an „Beharrlichkeit“ die Fähigkeit, eine zielorientierte Handlung auch gegen Widerstand aufrechtzuerhalten.

Tierversuche gaben Hinweise, dass die „Suche nach Neuem“, also das explorative VerhaltenVerhaltenexploratives, vor allem dopaminerg vermittelt ist, während das serotonerge System die Verhaltensinhibition steuert und die funktionelle Aktivität durch das noradrenerge System beeinflusst wird. Nach Cloninger erscheint die biogenetische Prädisposition dieser vier basalen Prozesse zunächst unabhängig voneinander arrangiert, während sie im Zusammenwirken das soziale Verhalten charakterisieren und sich im Rahmen der weiteren psychosozialen Entwicklung als unterschiedliche Selbstkonzepte manifestieren. Eine ausgewogene Balance der vier basalen Dimensionen erscheint erforderlich, um in adäquate Reifungsprozesse zu münden. Das Ausmaß der Dysbalance, also die dimensionale Klassifizierung, entscheidet, ob sich eine PS im Sinne der kategorialen Klassifizierung entwickelt. Neben den erwähnten drei Neurotransmittersystemen wird auch der HPA-Achse eine PersönlichkeitsstörungenHPA-Achsefunktionale Bedeutung bei adaptiven Prozessen zugewiesen. Trotz seiner Plausibilität geriet dieses Modell in den letzten Jahren in die wissenschaftliche Kritik, da sich weder die phänotypischen Strukturen noch die neurobiologischen Zuordnungen von unabhängigen Arbeitsgruppen replizieren ließen.
Ein forschungsstrategisch neuer Ansatz, der sich bewusst vom Top-down-organisierten Fünf-Faktoren-Modell abhebt, ist das von Livesley (1998) entwickelte facettentheoretische Modell. Die Arbeitsgruppe isolierte zunächst 100 Merkmale für Persönlichkeitsstörungen und PersönlichkeitsstörungenÄtiopathogenesefacettentheoretisches Modellordnete diese mithilfe psychometrischer Analysen zu einem 18 Dimensionen umfassenden Selbstbeurteilungsfragebogen (Dimensional Assessment of Personality Pathology, DAPP). Diese Facetten Dimensional Assessment of Personality Pathology (DAPP)weisen nicht nur stabile Strukturen in klinischen und gesunden Populationen auf, sondern scheinen sich auch als adäquates Modell für genetische Untersuchungen durchzusetzen (Jang et al. 1996, 2002; Jang und Vernon 2001; Details Kap. 21.4.5).

Genetische Aspekte

Bereits PersönlichkeitsstörungenÄtiopathogenesegenetische Faktorendie grundlegende Frage genetischer Forschung, ob sich bei Persönlichkeitsstörungen familiäre Häufungen finden, stößt aufPersönlichkeitsstörungenfamiliäre Faktoren methodische Schwierigkeiten. Die klassische Methodik der Fall-Kontroll-Studien hat sich als kaum durchführbar erwiesen. Die simple Fragestellung: „Zeigt ein bestimmter Phänotyp innerhalb einer Familie eine höhere Auftretenswahrscheinlichkeit als in einer zufällig ausgewählten Population?“ setzt voraus, dass diese Phänotypen sich über die Zeit als stabil erweisen. Entgegen allen klinischen Annahmen zeigt die Langzeitforschung jedoch eindeutig, dass die Merkmalsausprägung im Sinne des DSM-IV instabil und die Reliabilität sehr gering ist. Viele Patienten weisen im 5-Jahres-Verlauf keine Persönlichkeitsstörung mehr auf oder wechseln zwischen den Kategorien. Wesentlich informativer ist die Datenlage auf dem Sektor der Zwillingsstudien: Unter PersönlichkeitsstörungenZwillingsstudienVerwendung von Pfadanalysen ist man heute auch in der Lage, die Bedeutung genetischer Variablen, primärer, d. h. familiärer Sozialvariablen („shared environment“) und PersönlichkeitsstörungenSozialvariablensekundärer Sozialvariablen („nonshared environment“) zu quantifizieren. Da die Analyse von Zwillingsstudien sehr große Fallzahlen benötigt, liegt es auf der Hand, dass es zwar eine Vielzahl von Daten zu Persönlichkeitszügen bei Zwillingen gibt, jedoch nur eine einzige Studie, in der Zwillinge mit manifesten PS untersucht wurden (Torgersen 2000).
Die zahlreichen Zwillingsstudien zur hereditären Determinierung von Persönlichkeitszügen konvergieren alle in zwei generalisierbare Aussagen (Übersicht: Jang und Vernon 2001):
  • 1.

    Jeweils etwa 40–50 % der phänotypischen Varianz sind durch genetische und sekundäre Sozialvariablen bedingt, während die primären Sozialvariablen eine geringere Rolle spielen.

  • 2.

    Die faktorenanalytisch stabilsten Resultate auf der phänomenologischen Ebene lassen sich mit Modellen erzielen, die sich am Fünf-Faktoren-Modell von Costa und McCrae (1992) orientieren. Diese Faktoren gliedern sich in „Neurotizismus, Extraversion, Offenheit für neue Erfahrung, Verträglichkeit und Gewissenhaftigkeit“.

Zwillingsstudien, in denen pathologische Persönlichkeiten untersucht wurden, beziehen sich, wie bereits ausgeführt, großenteils auf unterschwellig ausgeprägte Störungen, die mit Instrumenten wie dem DAPP bzw. dem MMPI erfasst wurden. DiLalla et al. (1996) veröffentlichten die Daten von 119 Zwillingspaaren, die getrennt aufgezogen wurden, was derzeit als das aussagekräftigste Design gilt. Sie fanden, dass im Mittel etwa 45 % der pathologischen Varianz (z. B. Hypochondrie, Depressivität, Hypomanie oder Psychasthenie) durch hereditäre Faktoren erklärt werden. Jang et al. (1996) fanden an einer sehr großen Zwillingspopulation ebenfalls eine mittlere Heritabilität von ca. 45 % der Varianz für die Persönlichkeitsvariablen Affektlabilität, Ängstlichkeit, Gefühlskälte, Zwanghaftigkeit oder soziale Meidung. Faktorenanalysen ergaben vier stabile Faktoren, die von der Arbeitsgruppe um Livesley und Jang als „Störung der Emotionsregulation“, „antisoziale Tendenzen“, „Gefühlskälte“ und „Gewissenhaftigkeit“ GewissenhaftigkeitGefühlskälteEmotionsregulationsstörungenPersönlichkeitsstörungenantisoziale Tendenzenbeschrieben werden. Die gleiche Arbeitsgruppe untersuchte drei unabhängige große Stichproben – 602 Patienten mit Persönlichkeitsstörungen, 939 Probanden aus der Allgemeinbevölkerung und 686 Zwillingspaare – mit dem DAPP. Interessanterweise fanden sich in allen drei Gruppen die gleichen oben beschriebenen vier Faktoren, die eine sehr hohe Kongruenz zwischen phänotypischen und genetischen wie auch zwischen phänotypischen und sozialen Faktoren aufweisen (Jang und Vernon 2001). Diese Daten legen nahe, dass die phänotypische Struktur von PersönlichkeitPersönlichkeitphänotypische Struktur, Persönlichkeitsakzentuierung und PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenphänotypische Struktur sehr ähnlich ist. Damit erfährt das oben skizzierte dimensionale Modell starke empirische Unterstützung und wird in Fachkreisen als phänotypische Matrix für weitere genetische bzw. neurobiologische Untersuchungen diskutiert.
Torgersen et al. (2000) veröffentlichten die erste Studie mit insgesamt 221 Zwillingspaaren, von denen jeweils ein Zwilling die DSM-III-R-Kriterien für mindestens eine, mittels SKID-II operationalisierte PS erfüllte. Mathematische Modellrechnungen ergaben ausgesprochen hohe hereditäre Faktoren, die im Mittel ca. 60 % der Varianz erklärten; familiäre Faktoren scheinen, wie bei den Persönlichkeitszügen, eine untergeordnete Rolle zu spielen. Die genetische Beeinflussung schwankt zwischen den einzelnen spezifischen PS sehr stark (z. B. 0,79 Varianzanteile bei narzisstischen PS, 0,78 bei zwanghaften PS, 0,69 bei BPS, bis zu 0,28 für paranoide und ängstlich-vermeidende PS). Damit scheinen Persönlichkeitsstörungen in noch stärkerem Maße genetisch beeinflusst zu sein als Persönlichkeitszüge oder andere psychische Störungen.
Auch wenn diese Befunde sicherlich der Replikation bedürfen, so kann man doch resümieren, dass im wissenschaftlichen Diskurs derzeit ein dimensionales Modell favorisiert wird, das sich am besten durch das Threshold-Liability-Modell skizzierenPersönlichkeitsstörungenThreshold-Liability-Modell lässt. Es beschreibt eine bimodale Verteilung zwischen „normalen Persönlichkeitszügen“, „akzentuierten Persönlichkeitszügen“ und „Persönlichkeitsstörungen“ auf der phänomenologischen Ebene (Abb. 21.3). Die genetische Determinierung liegt bei etwa 50 %. Die Bedeutung familiärer Variablen für die Ausprägung von Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörung scheint hingegen in der herkömmlichen Theoriebildung gegenüber den sog. sekundären sozialen Einflüssen weit überschätzt zu sein.

Die biosoziale Sichtweise

Auch wenn jedes der bislang skizzierten Modelle ein PersönlichkeitsstörungenÄtiopathogenesebiosoziale SichtweiseZusammenwirken biologischer und psychosozialer Faktoren in der Entwicklung von Persönlichkeitsstrukturen betont, so stehen die postulierten Interaktionen jedoch häufig am Rande des eigentlichen Interesses. Das Konzept der biosozialen Lerntheorie von Millon und Davis (1996) stellt die Bedeutung biologischer Vorgaben im Prozess des sozialen Lernens und der bidirektionalen Wirkung beider Dimensionen in den Mittelpunkt seiner Theorie, die damit das derzeit wohl differenzierteste Konzept zum Thema allgemeine und spezielle PS darstellt.
In Anlehnung an Eysenck liegen auch Millons und Davis’ Konzept drei polare Dimensionen zugrunde, die das „instrumentelle Verhalten“ eines Individuums bestimmen. Dies betrifft die Art und Weise, wie positive Verstärker gesucht und negative Konsequenzen vermieden werden (aktiv oder passiv), wo sie gesucht werden (im Subjekt oder im Objekt), und schließlich die Präferenz der Wahl, also was bevorzugt wird (die Suche nach Belohnung oder die Vermeidung von Strafe).
Genetische Faktoren sowie frühe, d. h. auch prä- und perinatale biologische Einflüsse beeinflussen zwar die Gewichtung der drei Polaritäten, ihre Entwicklung ist nach Millon und Davis jedoch an vier neuropsychologische Entwicklungsstadien gekoppelt:Persönlichkeitsstörungenneuropsychologische EntwicklungsstadienNeuropsychologische Entwicklung, Stadien
  • 1.

    Im 1. Lj. („sensory attachment stage“) steht die Sicherung des Überlebens durch die Interaktion mit der Mutter im Vordergrund. Das sich entfaltende interpersonale Netzwerk kann stimulierend oder unterstimulierend wirken, Sicherheit oder Gefahr vermitteln. In dieser Phase sehen Millon und Davis die Festschreibung der Polarität zwischen „lustsuchendem“ und „angstmeidendem Verhalten“.

  • 2.

    Die in der Kleinkindzeit sich herausbildende Fähigkeit, zunehmend unabhängig von elterlicher Unterstützung zu agieren („sensomotor autonomy stage“), bedingt eine Verschiebung des Entwicklungsschwerpunkts von der Sicherung der Existenz hin zur Anpassung an die sozialen Erfordernisse. In dieser Phase werden demgemäß primär die adaptiven Polaritäten geprägt, d. h. die Tendenz, sich die jeweilige ökologische Nische aktiv zu gestalten oder sich passiv an die Gegebenheiten anzupassen.

  • 3.

    Die Adoleszenz schließlich („pubertal gender identity stage“) beinhaltet nicht nur die Entwicklung der Geschlechtsidentität, sondern auch der Präferenz der Bedürfnisbefriedigung bei anderen oder bei sich selbst.

  • 4.

    Das vierte, die anderen z. T. überlappende „Reifungsstadium“ erstreckt sich über einen Zeitraum vom 4. bis zum 18. Lj. und betrifft die Ausreifung komplexerer kortikaler Hirnfunktionen („intercortical integration“). Hierdurch wird die Polarität zwischen emotionalen und rationalen Kapazitäten geprägt. Im Verlauf dieser Entwicklung ergeben sich zahlreiche bidirektionale Beeinflussungsmöglichkeiten: So steuert ein Kind durch sein basales Temperament die Reaktionen der Bezugspersonen im Sinne einer reziproken Verstärkung; umgekehrt erweisen sich auch die biologischen Substrate als plastisch, d. h. durch Umwelteinflüsse formbar.

KonditionierungoperanteKonditionierungklassischeAuf die klassischen Lernkonzepte zurückgreifend unterscheiden Millon und Davis zwischen Prozessen der klassischen Konditionierung, der operanten Konditionierung und des Lernens am Modell. Sie betonenLernenam ModellModelllernen die zusätzliche Bedeutung von fehlenden Lernerfahrungen durch ungenügende Stimulation oder Frustration („underlearning“) für die Entwicklung von pathogenen Verhaltensmustern. Im Unterschied zu analytisch orientierten Modellen, die ja ebenfalls den Erwerb persistierender Persönlichkeitsmerkmale spezifischen Entwicklungsstadien zuordnen, betonen Millon und Davis zudem die Bedeutung von lebensgeschichtlich späteren Faktoren für die Aufrechterhaltung, also Löschungsresistenz, dieser Verhaltensmuster. Vor diesem pathogenetischen Hintergrund benennen MillonPersönlichkeitsstörungenÄtiopathogeneseintegrative Sichtweise, Grundprinzipien und Davis vier Leitgedanken bzw. Grundprinzipien der integrativen Sichtweise:
  • 1.

    Persönlichkeitsstörungen sind keine Erkrankungen per se. Damit soll zum Ausdruck gebracht werden, dass das klassische „medizinische Modell“, das externe oder interne auslösende Faktoren nur unter dem Aspekt der kausalen Verantwortlichkeit für manifeste Störungen sieht, sich für das Verständnis der PS als hinderlich erwiesen hat. Vielmehr ist davon auszugehen, dass die beobachtbaren Verhaltensweisen dynamische und veränderbare Interaktionen zwischen individuellen Bewältigungsstrategien und dem sozialen Umfeld darstellen, d. h. jetzt als Störung imponierendes Verhalten in früheren Lebensabschnitten oder in einem anderen sozialen Kontext als adäquat zu beurteilen ist. Die therapeutische Arbeit kann sich also nicht auf die Aufdeckung entwicklungsgeschichtlich bedeutsamer Faktoren für die Etablierung jetzt pathologischer Verhaltensmuster beschränken, sondern sollte stets deren Funktion im früheren und gegenwärtigen psychosozialen Umfeld berücksichtigen.

  • 2.

    Die Grenze zwischen Persönlichkeit und Persönlichkeitsstörung ist fließend. Trotz vielseitiger Bemühungen können keine allgemeingültigen klaren Grenzen zwischen pathologischem und „normalem“ Verhalten gezogen werden. „Normales“ Verhalten könnte dahingehend definiert werden, dass es sich an die Gepflogenheiten der jeweiligen sozialen Bezugsgruppe anpasst. Umgekehrt kann pathologisches Verhalten als störend oder von diesen Normen abweichend definiert werden. Dass diese Definition unzureichend ist, ermisst sich aus der Tatsache, dass die Normen sozialer Subgruppen oft erheblich vom größeren sozialen Kontext abweichen und bei Erweiterung des Blickwinkels gerade die hohe Normkonvergenz pathologische Formen annimmt. Ein Individuum, das in der Lage ist, auf sich verändernde Anforderungen der Umgebung flexibel zu reagieren, und dabei eine Balance zwischen Autonomie und sozialer Integration aufrechterhält, kann jedoch kontrastiert werden zu jemandem, der gezwungen ist, rigide und repetitiv die gleichen Verhaltensmuster zu wiederholen. Die Unfähigkeit, kontinuierliche soziale Lernprozesse zu verinnerlichen, führt bei Letzterem zu Diskrepanzen zwischen den Anforderungen an die eigene Autonomie und den Anforderungen des sozialen Umfelds. Die Grenzen zwischen diesen beiden Extremen sind jedoch fließend.

  • 3.

    Persönlichkeitsstörungen basieren auf internalisierten funktionellen und strukturellen Systemen. Die intrapsychische Struktur des Systems „Persönlichkeitintrapsychische StrukturPersönlichkeit“ repräsentiert ein relativ fest verwurzeltes Muster von Erinnerungen, Affekten, Wünschen, Einstellungen und Konflikten – also Schemata, die dem jeweiligen Individuum die Orientierung im sozialen Umfeld erleichtern. Obgleich Assimilations- und Adaptationsprozesse eine Angleichung und Revision dieser Strukturen an ein sich änderndes soziales System erleichtern, so beeinflussen diese intrapsychischen Strukturen doch lebenslang die individuelle Sichtweise und Interpretation der Außenwelt. Je traumatisierender, rigider oder eingeschränkter die Lernerfahrungen waren, desto starrer und unflexibler wird an diesen Schemata festgehalten.

  • 4.

    Persönlichkeitsstörungen sind dynamische Systeme. Gerade kategorisierende diagnostische Systeme bergen die Gefahr, Persönlichkeitsstörungen als situativ unabhängige, in der Vergangenheit begründete Verhaltensauffälligkeiten zu betrachten. Die funktionelle Sichtweise fordert jedoch die Berücksichtigung der Interaktion zwischen intrapsychischen und zwischenmenschlichen Strukturen. Ein dynamisches System ist gehalten, seine Sinnhaftigkeit fortwährend zu überprüfen und zu bestätigen. Da systemnonkonforme Informationen negative Emotionen auslösen, herrscht ein hoher Anpassungsdruck hinsichtlich der Wahrnehmung bzw. Interpretation intrapsychischer oder zwischenmenschlicher Ereignisse. Strukturen, die sich zur Vermeidung eines hohen Leidensdrucks entwickelt haben, besitzen eine ausgeprägte Tendenz, sich permanent zu „verifizieren“, um die Gefahr erneuten Leidensdrucks abzuwenden. Kognitive Verzerrungen oder Manipulation der Umgebung können in diesem Sinne verstanden werden.

Diese systemische Konzeption birgt nach Millon und Davis weitreichende Konsequenzen für Psychotherapie und Psychotherapieforschung. Optimistisch formuliert eröffnet jede Veränderung – sei es auf kognitiver, neurobiologischer oder Verhaltensebene – die Möglichkeit einer Beeinflussung des gesamten Systems. Pessimistisch formuliert tendieren Systeme, wie ausgeführt, zur Homöostase. Beeinflussungen auf einer Ebene können jederzeit Regulationsmechanismen in Gang setzen, die das gesamte System stabilisieren und sich Veränderungsprozessen widersetzen.

Ausblick

Die Qualität einer wissenschaftlichen Theorie bemisst sich an zwei Voraussetzungen: Ein überschaubares und überprüfbares Modell muss eine Vielzahl von Beobachtungen adäquat beschreiben (deskriptive Funktion), und es muss bestimmte Voraussagen über die Ergebnisse künftiger Untersuchungen ermöglichen (prognostische Funktion). Angesichts der Komplexität des Forschungsgebiets erscheint es zweifelhaft, ob eine solche idealtypische Theorie für Persönlichkeitsstörungen entwickelt werden kann. Als führendes, quasi pragmatisches Qualitätsmerkmal wird daher die klinische Relevanz herangezogen, also die Bedeutung eines Modells als theoretischer Hintergrund und Bezugsrahmen für Verlauf und Erfolg von psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlungen. Der Evaluation psychotherapeutischer Verfahren kommt daher einePsychotherapieVerfahrensevaluation hohe Bedeutung zu. Ein empirisch überprüfbares therapeutisches Konzept sollte die folgenden vier Dimensionen integrieren:
  • Theoriegesteuerte Entwicklung eines Behandlungskonzepts

  • Manualisiertes therapeutisches Vorgehen

  • Therapeutencompliance, d. h. Übereinstimmung der durchgeführten Therapien mit dem Manual

  • Messinstrumente für die unterschiedlich relevanten Erfolgskriterien des therapeutischen Prozesses

Ergebnisse von Therapieverlaufsstudien erwachsen PersönlichkeitsstörungenTherapieverlaufsstudienimmer aus einem Zusammenwirken dieser vier Dimensionen, die jede für sich durch eine Vielzahl von Variablen bestimmt sind. Rückschlüsse von erfolgreichen Behandlungsstudien auf die Stimmigkeit der zugrunde gelegten Theorie sind daher von erheblichen Unschärfen geprägt. Auch ein schlüssiges und handlungsrelevantes theoretisches Modell zur Entstehung und Aufrechterhaltung von Persönlichkeitsstörungen kann daher im besten Fall als Ausgangspunkt für eine kontinuierliche Weiterentwicklung gesehen werden. Auf keinen Fall sollte – wie die evidenzbasierte Medizin (EbM) an vielen Beispielen gelehrt hat – eine plausibel erscheinende Theorie als Legitimation für die empirisch unüberprüfte Anwendung einer aus der Theorie hergeleiteten Therapie dienen, wenn ihre Wirksamkeit im Hinblick auf Morbidität und Lebensqualität nicht in randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) nachgewiesen wurde.

Resümee

Gegenwärtig existiert kein allgemein akzeptiertes Modell zur Ätiologie und Pathogenese mit hinreichender empirischer Absicherung. Neuere Zwillingsuntersuchungen zeigen den starken Einfluss genetischer Faktoren und sekundärer Sozialfaktoren auf Persönlichkeitszüge und Persönlichkeitsstörungen. Auf wissenschaftlicher Ebene wird derzeit ein dimensionales Modell präferiert, das eine instabile Kontinuität zwischen „gesundem“, „akzentuiertem“ und „pathologischem“ Ausprägungsgrad beschreibt. Historische und gegenwärtig klinisch relevante Modelle wurden aus interpersoneller, kognitiv-behavioraler, neurobiologischer, genetischer und biosozialer Perspektive vorgelegt.

Therapie

Psychotherapie

PsychotherapiePersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenTherapiePersönlichkeitsstörungenPsychotherapiePsychotherapeutische Verfahren gelten derzeit als Methode der Wahl zur Behandlung von PS, die durch schwerwiegende dysfunktionale Verhaltens- und Erlebensweisen charakterisiert sind (Herpertz et al. 2009). Im Nachgang zur Entwicklung von störungsorientierten Verfahren zur Behandlung von Achse-I-Störungen sind in den letzten Jahren auch für einige PS störungsorientierte manualgesteuerte Therapien entwickelt worden. Die Überlegenheit dieser maßgeschneiderten Konzepte im Vergleich zu unspezifischen Verfahren ist mittlerweile empirisch gesichert. Dies trifft insbesondere für die BPS, die antisoziale PS sowie die ängstliche (vermeidende) PS zu. Therapeuten, die mit diesen Patienten arbeiten, sollten sich daher einer störungsorientierten Zusatzausbildung unterziehen.
Die im Folgenden skizzierten allgemeinen Leitlinien wurden aus den empirisch evaluierten störungsorientierten Leitlinien extrahiert (Box 21.4) und können entsprechend den S2-Leitlinien generell zur Therapieplanung bei der Behandlung von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen herangezogen werden (Bohus et al. 2009).

Box 21.4

Strukturmerkmale der Psychotherapie bei Persönlichkeitsstörungen

  • PersönlichkeitsstörungenPsychotherapieStrukturmerkmaleDiagnostik und Therapievereinbarung

  • Aufbau einer therapeutischen Beziehung

  • Verbesserung der psychosozialen Kompetenzen

  • Strukturierung des sozialen Umfelds

  • Bearbeitung dysfunktionaler Ziele oder Verhaltensmuster

  • Generalisierung des Erlernten im sozialen Umfeld

  • Supervision des Therapeuten

Organisation der Behandlungsplanung
Die Planung der Behandlung von Patienten mit einer PSPersönlichkeitsstörungenPsychotherapieBehandlungsplanung erfordert die Einbeziehung mehrerer Komponenten:
  • Störungstypische Verhaltens- und Erlebensmuster

  • Individuelle Ausprägung dieser Muster

  • Andere komorbide Störungen

  • Komorbide somatische Störungen

  • Soziale Variablen

Des Weiteren ist zu berücksichtigen, ob die Patienten zum Behandlungszeitpunkt suizidal oder in krisenhaften Situationen sind, ob die therapeutische Beziehung tragfähig entwickelt ist, ob die Patienten über ausreichende Kontrolle über ihr Verhalten verfügen, ob die emotionale Reagibilität ausreichend steuerbar ist, ob neurobiologische Störungen die emotionale Lernfähigkeit beeinflussen (z. B. schwere komorbide Anorexie oder Drogenentzug) und schließlich, ob Umgebungsvariablen (z. B. Partner) den Therapieerfolg maßgeblich beeinflussen. Die Behandlungsplanung, also die Frage, welches Problem zu welchem Zeitpunkt und mit welchen Mitteln bearbeitet wird, sollte sich an klaren Regeln orientieren (Abb. 21.4).
Der abgebildete Algorithmus organisiert die Wahl des therapeutischen Behandlungsfokus. Die Entscheidungen orientieren sich dabei jeweils an der gegenwärtig vom Patienten präsentierten Symptomatik:
  • An oberster Stelle und damit, falls manifest, immer als primärer Fokus zu bearbeiten, stehtSuizidalitätPersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenSuizidalitätPersönlichkeitsstörungenFremdgefährdung die akute Suizidalität (ggf. auch Fremdgefährdung).

  • An zweiter Position dieser dynamischen Hierarchisierung stehen Verhaltensmuster oder Variablen, welche die Aufrechterhaltung der Therapie oder ihren Fortschritt unmittelbar gefährden. Dabei sind sowohl problematische Verhaltensmuster des Patienten als auch des Therapeuten oder Probleme innerhalb des therapeutischen Settings zu berücksichtigen.

  • An dritter Stelle stehen Phänomene, die aus Störungen der Verhaltenskontrolle resultieren. VerhaltenskontrollstörungenPersönlichkeitsstörungenVerhaltenskontrollstörungenDabei sind insbesondere Verhaltensweisen zu berücksichtigen, die den Patienten daran hindern, überhaupt therapeutische Lernprozesse zu erfahren, oder Problemverhalten, das schwere Krisen aufrechterhält oder fördert. Als Beispiele seien genannt: aggressive Durchbrüche und kriminelles Verhalten, Drogen- und Substanzmissbrauch, schwere dissoziative Symptomatik, schwere Anorexie (BMI < 14), Major Depression, akute psychotische Symptomatik oder etwa exzessive Selbstverletzungen bei der BPS. Etwas nachrangig werden Verhaltensmuster Persönlichkeitsstörungendysfunktionale Verhaltensmusterhierarchisiert, die als dysfunktional erkannt werden, jedoch nur geringen Einfluss auf neuropsychologische Verarbeitungsprozesse und damit therapeutisches Lernen haben. Damit sind i. d. R. Verhaltensmuster gemeint, die sich kurzfristig als wirksam in der Symptomreduktion erweisen, auf längere Sicht jedoch zum eigenständigen Problem werden oder eine situationsadäquate Problemlösung erschweren. Als Beispiele sind hier etwa weniger schwere Selbstverletzungen oder bulimisches Verhalten bei BPS, rascher Partnerwechsel bei histrionischer PS, sozialer Rückzug bei ängstlicher (vermeidender) PS oder Störungen der Planungskompetenz bei antisozialer PS zu nennen.

  • An vierter Stelle stehen Störungen des emotionalen Erlebens. In diesem Stadium ist der PatientPersönlichkeitsstörungenemotionales Erleben, gestörtes zwar in der Lage, seine Handlungen zu kontrollieren, leidet jedoch an intensiven negativen Emotionen oder an Verhaltensmustern, die eingesetzt werden, um negative Emotionen zu vermeiden oder rasch wirksame positive Emotionen zu erlangen. Die Regulation der Affekte selbst ist also gestört; als prototypisch für dieses Stadium gelten die PTBS oder ausgeprägtes Meidungsverhalten.

  • An fünfter Stelle stehen Probleme der Selbstverwirklichung und der Alltagsbewältigung (Ausbildung, Arbeitsplatz, Partnerschaft etc.).

  • Schließlich bleiben noch Probleme wie „Sinngebung“ und Lebensplanung oder religiöse Orientierung, die keinen Krankheitswert mehr aufweisen.

Im klinischen Alltag wird man diese Problemzonen nicht immer klar trennen; bisweilen ergibt sich die Notwendigkeit, nachgeordnete Probleme in der Behandlung vorzuziehen, insbesondere dann, wenn diese die höher geordneten Problemzonen bedingen. Wenn z. B. ein Partnerschaftsproblem suizidale Gedanken triggert, so macht es natürlich Sinn, dieses Problemfeld in den Fokus zu nehmen.
Problemanalyse
Problemanalyse, PersönlichkeitsstörungenIst der Behandlungsfokus definiert,PersönlichkeitsstörungenPsychotherapieProblemanalyse so sollte als nächster Schritt eine detaillierte Problemanalyse erfolgen. Auch wenn verschiedene psychotherapeutische Schulen unterschiedliche Methoden bevorzugen, so sollten bei der Problemanalyse generell die folgenden psychischen und sozialen Aspekte beleuchtet werden (Abb. 21.5):
  • Externe Bedingungen

  • Akzentuierte Wahrnehmung und Interpretationen des Patienten

  • Akzentuierte Denk-, Erlebens- und Beziehungsmuster des Patienten

  • Akzentuierte Handlungstendenzen und Verhaltensrepertoire

  • Manifeste Verhaltens- und Interaktionsmuster

  • Spezifische Reaktionen des sozialen Umfelds

Externe BedingungenMenschen mit einer PS sind dadurch Persönlichkeitsstörungenexterne Belastungsfaktorencharakterisiert, dass ihr Repertoire, auf sich ändernde soziale Bedingungen flexibel zu reagieren, eingeschränkt ist. Sie sind daher entsprechend von „passenden“ externen Bedingungen abhängig. Menschen mit einer PS sind dennoch häufig sehr gut in der Lage, sich unter spezifischen, konstanten Umgebungsbedingungen psychisch weitgehend unauffällig zu verhalten. Erst Veränderungen in der Umgebung stellen Anforderungen, die den Betroffenen überfordern. Oft sind psychische Krisen daher auf eine aktuelle Veränderung der Lebensumstände zurückzuführen. Eine psychotherapeutische Problemanalyse sollte deshalb die gegenwärtigen sozialen Bedingungen des Patienten sehr sorgfältig erfassen und insbesondere auf aktuelle Veränderungen achten. Dies impliziert etwa objektive Probleme am Arbeitsplatz, Veränderungen in der beruflichen Anforderung, finanzielle Probleme, partnerschaftliche Probleme, Erkrankungen naher Angehöriger, politische Verfolgung, Asylprobleme usw.
Es empfiehlt sich, entweder detaillierte Verhaltens- und Bedingungsanalysen zu erstellen, um sich ein Bild von den externen Bedingungen der Patienten zu machen oder – zumindest im stationären Bereich – zu einem relativ frühen Zeitpunkt Informationen von Angehörigen oder nahen Bezugspersonen einzuholen.
Akzentuierte Wahrnehmungen und Interpretationen des PatientenPatienten mit PS neigen dazu, Persönlichkeitsstörungenverzerrte Wahrnehmung und dysfunktionale Interpretation des PatientenInformationen entsprechend ihren besonderen „Rastern“ zu filtern und bisweilen hochselektiv oder verzerrt wahrzunehmen. Hinzu kommen akzentuierte oder dysfunktionale Bewertungen und Interpretationen von Informationen. Die meisten PS zeichnen sich durch prototypische Fehlinterpretationen aus. So werden Verhaltensweisen der Umgebung etwa als zu bedrohlich, zu sexualisiert oder als sehr beschämend wahrgenommen, was schließlich zu spezifischem Erleben und Verhalten führt. Da auch die dysfunktionalen Interpretationen für die Betroffenen als „evident“ wahrgenommen werden, d. h. subjektiv einen hohen Realitätsgehalt haben, werden diese nicht als problematisch thematisiert. Vielmehr müssen sie durch Beobachtung des Therapeuten, Reflexion der therapeutischen Beziehung oder Beobachtungen im stationären Setting bzw. Gruppenverhalten oft indirekt erschlossen werden.
Kognitiv-behavioral orientierte Therapeuten arbeiten etwa mit Fragebögen, die z. B. Persönlichkeitsstörungenkognitive VerhaltenstherapieKognitive VerhaltenstherapiePersönlichkeitsstörungenanhand von Fallvignetten prototypische Interpretationsmuster ihrer Patienten erfassen; sie benutzen Verhaltens- und Bedingungsanalysen und berücksichtigen Auffälligkeiten, die sich in der therapeutischen Beziehungsgestaltung oder im Setting abbilden. Grundsätzlich jedoch betonen kognitiv-behaviorale Schulen, dass die Störungen der Interpretation z. T. sehr situationsspezifisch sind und sich daher nicht unbedingt in der therapeutischen Beziehung widerspiegeln. Bei stationärer Behandlung eröffnet sich die Möglichkeit, wesentlich vielschichtigere Informationsquellen heranzuziehen (Umgang mit Mitpatienten, mit Einschränkungen und Regeln, mit hierarchisch höher oder niedriger Gestellten usw.).
Psychodynamisch orientierte Therapeuten nutzen primär die Psychodynamische PsychotherapiePersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenpsychodynamische Therapiedyadische therapeutische Beziehung, um in der Einzeltherapie in der Interaktion mit dem Patienten dessen akzentuierte Wahrnehmungen und Interpretationen zu beobachten. Auffällige interpretative Muster werden auch im Hier und Jetzt der Beziehung zum Therapeuten als Reinszenierung und Übertragung wiederholt, was zu Verzerrungen der Wahrnehmung des Therapeuten und der Interaktion mit diesem führt und diagnostisch vom Behandler verwertet werden kann. Bei stationärer Therapie bilden sich nach psychodynamischer Sicht komplexe Übertragungen auf die verschiedenen Therapeuten, das Pflegepersonal und die Mitpatienten aus. Diese können wiederum beobachtet und zur Klärung sowie zum diagnostischen Verstehen der akzentuierten Wahrnehmungen und Interpretationen des Patienten genutzt werden.
Akzentuierte Denk-, Erlebens- und Beziehungsmuster des PatientenDie Analyse von Besonderheiten im Denken, Erleben und PersönlichkeitsstörungenDenk- und ErlebensmusterPersönlichkeitsstörungenBeziehungsmusterKommunizieren bei persönlichkeitsgestörten Patienten steht im Zentrum der Problemanalyse. Dies ist als mehrstufiger Prozess zu verstehen. Zu Beginn der Therapie aufgestellte Hypothesen sollten einer fortwährenden korrektiven Anpassung unterzogen werden, da sich im weiteren Verlauf der Informationsgrad verbessert und die individuellen Ausprägungen und Charakteristika des jeweiligen Patienten immer mehr sichtbar werden. Sicherlich ist es zu Beginn der Therapie hilfreich, über prototypisches, kategoriales Wissen zu verfügen (so ist es z. B. sehr wahrscheinlich, dass ein Patient mit anankastischer PS unter Stress gerät, wenn er sich zwischen gleichrangigen Alternativen zu entscheiden hat, sich aber wohler fühlt, wenn die Entscheidungsstrukturen von außen vorgegeben sind. Ebenso wahrscheinlich ist es, dass histrionische Patienten aversiv auf Kontinuität und Routine, dabei sehr rasch auf Außenreize reagieren oder dass paranoide Persönlichkeiten bereit sind, für ihre vermeintlichen Rechte zu kämpfen und dabei selbst hohe Verluste in Kauf zu nehmen). Der Therapeut sollte jedoch nicht der Gefahr des Generalisierens verfallen und für die jeweiligen individuellen Ausprägungen und Besonderheiten seiner Patienten offen sein.
Verschiedene therapeutische Schulen präferieren unterschiedliche Aspekte und Schwerpunkte in der Analyse der akzentuierten Denk-, Erlebens- und Beziehungsmuster: Kognitive Schulen richten das Augenmerk primär auf dysfunktionale Bewertungen und automatisierte Gedanken, schemaorientierte Therapeuten SchematherapiePersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenSchematherapiesehen maladaptive kognitiv-emotionale Netzwerke im Zentrum, und psychodynamische Schulen fokussieren auf die Beziehungs- und Übertragungsmuster als zentrales Problemfeld.
Akzentuierte Handlungstendenzen und VerhaltensrepertoireMenschen mit Persönlichkeitsstörungen verfügen über eine PersönlichkeitsstörungenVerhaltensrepertoirePersönlichkeitsstörungenHandlungstendenzen, akzentuierteeingeschränkte Varianz in ihren Reaktionsmöglichkeiten, auf externe und interne Informationen zu reagieren. Dies trifft nicht nur für kognitiv-emotionale Prozesse zu, sondern auch für Handlungsentwürfe, d. h. Möglichkeiten zu kommunizieren oder anderweitig zu handeln. Sehr häufig liegen Probleme darin begründet, dass das Spektrum möglicher Handlungen zu gering ist, dass der Patient also schlicht nicht „weiß“, wie er eine problematische Situation adäquat lösen könnte. Die Schwierigkeiten in der Antizipation möglicher sozialer Folgen der jeweiligen Handlungen sowie in der Kontrolle der Handlungsentwürfe im Sinne mangelnder Impulskontrolle schränken Handlungstendenzen und Verhaltensrepertoire zusätzlich ein. Dieses eingeschränkte Repertoire kann in starken dysfunktionalen Erlebensmustern begründet sein (starke Schamgefühle – verbunden mit der Kognition „Es steht mir auf der Stirn geschrieben, dass ich ein Versager bin“ – können z. B. Fluchtgedanken während einer öffentlichen Rede aktivieren).
Viele Verhaltenstendenzen liegen aber auch in dem Versuch begründet, drohende unangenehme Emotionen zu vermeiden (so wird ein Patient mit ängstlicher oder ängstlich-vermeidender Persönlichkeit eben mit aller Kraft zu verhindern suchen, in eine schaminduzierende Situation zu geraten). Und schließlich können eingeschränkten Handlungsmöglichkeiten auch mangelhafte soziale Lernprozesse zugrunde liegen.
Manifeste Verhaltens- und InteraktionsmusterNach außen sichtbares, also im sozialen PersönlichkeitsstörungenVerhaltensmusterPersönlichkeitsstörungenInteraktionsmusterKontext umgesetztes Verhalten ist von einer Vielzahl determinierender Variablen abhängig. Neben disponierenden biologischen Faktoren wirken u. a. Handlungsentwürfe, Kontrollfähigkeit, antizipierte Konsequenzen und frühere Lern- und Beziehungserfahrungen zusammen. Es ist daher sicherlich zu kurz gegriffen, jedem manifesten interpersonellen Verhalten des Patienten bewusste oder unbewusste Intentionen zu unterstellen. Einschränkungen der Impulskontrolle, konditionierte Reaktionsmuster, sozial verstärkte Verhaltensmuster und dysfunktionale Beziehungsgestaltung unterliegen meist nicht oder nur teilweise der willentlichen Kontrolle durch den Patienten. Andererseits entfalten diese dysfunktionalen Verhaltensmuster natürlich ihre Wirkung im sozialen Kontext und wirken entsprechend auf das Individuum zurück. Um dies am Beispiel der BPS zu verdeutlichen: SelbstverletzendesSelbstschädigung/-verletzungBorderline-Persönlichkeitsstörung Verhalten wird i. d. R. eingesetzt, um intensive unangenehme Emotionen oder Spannungszustände zu mildern. Folgt den oberflächlichen Schnittverletzungen aber eine starke emotionale Zuwendung des Partners oder Therapeuten, so hat dies natürlich Auswirkungen auf zukünftiges Verhalten, auch wenn es nicht von der Patientin beabsichtigt wurde. Eine vorschnelle Reaktion des Therapeuten („Kann es sein, dass Sie sich mit den Selbstverletzungen Aufmerksamkeit sichern wollen?“) wird jedoch häufig als bösartige Unterstellung interpretiert. Für alle therapeutischen Schulen stellt die Beobachtung manifesten Verhaltens die beste Quelle für die hypothetische Erschließung intrapsychischer Prozesse dar.
Spezifische Reaktionen des sozialen UmfeldsDie meisten prototypischen Erlebens- und Persönlichkeitsstörungensoziales Umfeld, ReaktionsmusterVerhaltensmuster von Menschen mit akzentuierten Persönlichkeiten entwickeln sich bereits während der Adoleszenz und bleiben im weiteren Verlauf des Lebens relativ stabil. Daher nimmt es nicht Wunder, dass die Betroffenen sich soziale Umgebungen suchen, die ihren Erwartungen entsprechen. Gelingt dies, und das ist i. d. R. der Fall, so ist der Leidensdruck meist gering, und es besteht kein Behandlungsbedarf (so erklärt sich die erhebliche Diskrepanz zwischen den hohen Prävalenzraten von PS in der Allgemeinbevölkerung und den behandelten PS). Im Umkehrschluss darf man annehmen, dass die soziale Umgebung an die Verhaltensmuster des Betroffenen „gewöhnt“ ist, sie stabilisiert, und – aus lerntheoretischer Sicht betrachtet – verstärkt. So können einerseits, wie oben beschrieben, Veränderungen im sozialen Umfeld oft Krisen auslösen, andererseits kann aber auch Kontinuität im sozialen Umfeld Lernprozesse und Veränderungen des Patienten behindern. Daher sollte der Therapeut spezifische Reaktionsmuster der Umgebung in die Problemanalyse einbeziehen. Dies betrifft nicht nur Partner, sondern auch Freunde, Kollegen und Vorgesetzte.
Kommunikation der Diagnose und Psychoedukation
Die Frage, ob einem persönlichkeitsgestörten Patienten seine Diagnose mitgeteiltPersönlichkeitsstörungenPsychotherapieDiagnosemitteilung werden sollte, wurde lange Jahre kontrovers diskutiert und lässt sich auch heute nicht für alle spezifischen Störungsbilder abschließend beantworten. Die Argumente gegen eine offene Kommunikation der Diagnose einer PS beziehen sich auf die stigmatisierende Sprache und Defizitorientierung der kategorialen Diagnostik von PS, auf ungünstige Auswirkungen der Kommunikation der Diagnose auf die Übertragung und Gegenübertragung oder auf die Ich-Syntonie der PersönlichkeitsstörungenIch-SyntonieIch-Syntonie, PersönlichkeitsstörungenPS. Die Argumente für eine offene Kommunikation verweisen ebenso auf die Ich-Syntonie, heben die zunehmenden Informationsbedürfnisse von Patienten und Angehörigen und das Recht des Patienten auf Aufklärung und Information hervor und beziehen sich auf klärende, emotional entlastende und Hoffnung vermittelnde Aspekte, die sich durch die Definition einer psychischen Störung und ihre wirksamen Behandlungsmöglichkeiten ergeben.
In der Praxis hat sich durchgesetzt, dass Psychoedukation und damit auch die PsychoedukationPersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenPsychoedukationAufklärung über die Diagnose eine wesentliche Komponente gerade von manualisierten, störungsorientierten Therapieprogrammen darstellen. Die günstigen Ergebnisse spezifischer psychoedukativer Programme für Patienten mit PS und/oder ihre Angehörigen (vgl. Falge-Kern et al. 2007; Hoffman und Fruzzetti 2005; Schmitz et al. 2006) bestätigen zumindest für ausgewählte PS, dass die Vorteile einer offenen Kommunikation der Diagnose die Nachteile überwiegen. Die meisten Patienten reagieren entlastet auf eine fachgerecht vorgetragene Diagnose. Die Aufklärung über die Diagnose sollte allerdings nicht als isolierte Intervention erfolgen, sondern vom Zeitpunkt her flexibel in ein psychoedukatives Vorgehen integriert sein, das mit einer wertschätzenden Sprache und Sichtweise der Persönlichkeit sowie einem sinnstiftenden und plausiblen Erklärungs- und Behandlungsmodell wesentlich zur Entstigmatisierung und Entmystifizierung der Diagnose und zur Förderung von Behandlungsmotivation beitragen kann.
Hilfreiche Anregungen liegen etwa mit dem psychoedukativen Programm von Schmitz et al. (2001) vor, das sich in Anlehnung an Oldham und Morris (1992) an einer dimensionalen Sichtweise orientiert, die von einem Kontinuum vom Persönlichkeitsstil zur Persönlichkeitsstörung ausgeht. Persönlichkeitsstile wie etwa der gewissenhafte oder der selbstbewusste Persönlichkeitsstil werden hier in wertschätzender Weise als universelle Umgangsformen und unverzichtbare Qualitäten des zwischenmenschlichen Zusammenlebens betrachtet, die in unterschiedlichen Anteilen in jedem Menschen vorhanden sind. PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungendimensionale Modelle/Sichtweise wie die zwanghafte oder die narzisstische PS werden dann als deren Extremvarianten vermittelt. Diese dimensionale Sichtweise ermöglicht im Besonderen, jeden Persönlichkeitsstil sowohl unter dem Gesichtspunkt seiner Stärken und Ressourcen als auch seiner Schwächen und Probleme zu betrachten, wenn der Persönlichkeitsstil extrem und unflexibel wird bzw. als Persönlichkeitsstörung zu Leiden und Beeinträchtigungen führt. Darüber hinaus lassen sich therapeutische Zielsetzungen im Sinne einer Abschwächung und Flexibilisierung der Persönlichkeit ohne Anspruch auf deren grundlegende Veränderung ableiten.
Vor dem Hintergrund einer gleichermaßen ressourcen- und problemorientierten Sichtweise der Persönlichkeit sollte sich die weitergehende Aufklärung über die Diagnose und das Erklärungsmodell nicht an den Stereotypen (DSM-5-Kriterien), sondern an den individuellen Denk-, Erlebens- und Verhaltensweisen des Patienten orientieren, und der Patient sollte erkennen lernen, in welchen Situationen sie zum Problem werden, woher sie kommen, wofür sie gut sind bzw. waren, welche Folgen sie haben und wie sie zu verändern sind (Schmitz et al. 2001).
Therapievereinbarung
Die Klärung PsychotherapieTherapievereinbarung/-vertragder Rahmenbedingungen ist eine wesentlichePersönlichkeitsstörungenPsychotherapieTherapievertrag Voraussetzung jeder psychotherapeutischen Arbeit. Bei der Behandlung von Patienten mit PS sind jedoch einige Besonderheiten zu berücksichtigen. Neben den generellen Rahmenbedingungen, welche die Modalitäten der Finanzierung, Dauer und Frequenz der Behandlung festlegen, sollte insbesondere bei schweren PS, bei denen mit suizidalen Krisen zu rechnen ist, im Vorfeld geklärt werden, unter welchen Bedingungen stationäre Aufenthalte als sinnvoll zu erachten sind. Nur im Ausnahmefall sollte die stationäre Aufnahme ohne Rücksprache mit dem Therapeuten erfolgen. Gerade bei chronisch suizidalen Patienten sollte ein „Krisenmanagement“ im Sinne eines Eskalationsplans erstellt werdenPersönlichkeitsstörungenPsychotherapieKrisenmanagement, der in Abhängigkeit von der jeweiligen Steuerungsfähigkeit geeignete Maßnahmen (inkl. Telefonnummern von Notfallambulanzen) auflistet. Je nach dem Schweregrad der Störung hat es sich als sinnvoll erwiesen, dass der Therapeut dem Patienten mitteilt, wo und unter welchen Bedingungen er selbst im Notfall auch telefonisch zu erreichen ist. Schließlich sollten im Rahmen der Therapievereinbarung noch Absprachen über die Verwendung elektronischer Medien (Audio- und Videoaufzeichnungen) sowohl zum Selbstmanagement als auch im Rahmen der Supervision getroffen werden. Der Patient hat sicherlich ein Recht darauf zu erfahren, wie und von wem sich der Therapeut supervidieren lässt und welche Materialien dabei zum Einsatz kommen. In der Praxis haben sich sog. Therapieverträge als sinnvoll erwiesen, in denen die Inhalte der Vereinbarungen schriftlich festgehalten und beiderseits unterzeichnet werden.
Therapeutische Beziehung
Da sich, wie beschrieben, Persönlichkeitsstörungentherapeutische Beziehung, Aufbaudysfunktionale Denk-, Erlebens- und Verhaltensmuster des persönlichkeitsgestörten Patienten insbesondere im zwischenmenschlichen Bereich manifestieren, kommt der Beziehungsgestaltung im therapeutischen Prozess eine dreifache Funktion zu:
  • Erstens ist der Aufbau der therapeutischen Beziehung durch akzentuierte Erwartungen des Patienten an seine Mitmenschen geprägt. Da davon auszugehen ist, dass sich diese Erwartungen auch in der Interaktion mit dem Therapeuten abbilden, erfordert der Beziehungsaufbau vom Therapeuten Modifikationen seines eigenen Beziehungsverhaltens, das über „Empathie“ deutlich hinausgeht.

  • Zweitens können und sollen gerade die normativen Abweichungen in der Beziehungsgestaltung vom Therapeuten registriert und zur Diagnostik herangezogen werden.

  • Und drittens sollte die therapeutische Beziehung nach einer stabilen Aufbauphase als Lern- und Experimentierfeld genutzt werden, um so dem Patienten eine Erweiterung seines Erlebens- und Verhaltensrepertoires zu ermöglichen.

BeziehungsaufbauPersönlichkeitsstörungenPsychotherapieBeziehungsgestaltung, komplementäreTherapeutische BeziehungAufbauAlle therapeutischen Schulen betonen die Bedeutung der Vertrauen herstellenden, von Expertise und Zuversicht geprägten Grundhaltung des Therapeuten. Im Rahmen der Behandlung von Patienten mit PS kommt der therapeutischen Beziehung jedoch eine besondere Funktion zu. Zum einen sind die Erwartungen oder Befürchtungen eines persönlichkeitsgestörten Patienten bzgl. seines Gegenübers häufig von negativen Beziehungserfahrungen geprägt und weichen damit von durchschnittlichen Beziehungserwartungen ab. Im Gegensatz zu den meisten anderen psychischen Störungen erleben die Betroffenen ihre akzentuierten Denk-, Erlebens- und Verhaltensmuster charakteristischerweise in weiten Bereichen jedoch als ich-synton und „evident“, also als in sich stimmig und logisch und nicht als unsinnig oder behandlungsbedürftig. Sie erwarten daher – wie jeder Patient – vom Therapeuten, dass dieser ihre Wahrnehmung bestätigt und sich „schemakonform“ verhält. Mit dem Fachbegriff „komplementäre Beziehungsgestaltung“ skizziert die PersönlichkeitsstörungenBeziehungsgestaltung, komplementärePsychotherapieforschung daher therapeutisches Verhalten, das sich bewusst an die entsprechenden Erwartungen des Patienten anpasst. So wird z. B. der Therapeut auch die nicht formulierten Wünsche eines dependenten Patienten nach Übernahme von Verantwortung durch ihn früh erkennen und die Sitzungen klar strukturieren. Er sollte Stärke und Führungsqualität zeigen und kann dabei durchaus alltagspraktische Ratschläge zur Problembewältigung geben. Bei einem paranoiden Patienten hingegen wird der Therapeut möglichst wenig in dessen Alltagsgestaltung „eingreifen“, sondern zunächst versuchen, sein Vertrauen zu gewinnen, auch wenn er sich zeitweise über offensichtliche Fehlinterpretationen wundert. Es bedarf vonseiten des Therapeuten also eines hohen Maßes an Flexibilität, um der Erwartungshaltung des jeweiligen Patienten gerade in der Anfangsphase zu entsprechen. Wichtig ist jedoch, dass der Therapeut nicht „schauspielert“, sondern sein eigenes authentisches Repertoire an Beziehungsresonanz ausschöpft. Gelingt dies nicht, so ist mit Therapieabbrüchen in einem frühen Stadium der Behandlung zu rechnen.
BeziehungsdiagnostikWie bereits ausgeführt, wird der Therapeut zu Beginn derPersönlichkeitsstörungenBeziehungsdiagnostik Therapie versuchen, den expliziten und impliziten Beziehungserwartungen des Patienten in gewissen Grenzen zu entsprechen, um dadurch sein Vertrauen zu gewinnen und die Basis für anstehende Veränderungsprozesse zu schaffen. Zeitgleich wird er inadäquate – d. h. vor allem nicht kompetenz- und/oder beziehungsfördernde – Wünsche oder Interaktionsangebote des Patienten wahrnehmen und reflektieren. Er wird also in einer Doppelfunktion einerseits als Beziehungspartner auftreten und andererseits, auf einer kognitiv-emotionalen Metaebene, Besonderheiten im Beziehungsaufbau registrieren. Diese „Normabweichungen“ in der therapeutischen Beziehungsgestaltung sind wertvolle diagnostische Hinweise.
BeziehungsarbeitDa sich die interpersonellen Erwartungshaltungen und PersönlichkeitsstörungenPsychotherapieBeziehungsarbeitReaktionsmuster des Patienten i. d. R. in der Interaktion mit dem Therapeuten manifestieren, birgt diese therapeutische Beziehung auch die Möglichkeit, im zwischenmenschlichen Bereich neue Erfahrungen zu machen und Lernprozesse zu erleben, und dies quasi unter „kontrollierten Bedingungen“. Der Therapeut ist also gehalten, nach einer Phase des Beziehungsaufbaus damit zu beginnen, dysfunktionale Erwartungen zu irritieren und den Patienten zu neuen Erfahrungen und Verhaltensexperimenten anzuregen. Dieser Prozess erfordert ein hohes Maß an Geschicklichkeit, da gerade durch Irritationen der Erwartungshaltungen aversive Emotionen gegenüber dem Therapeuten aktiviert werden, die dieser dann im Gegenzug durch aktive Beziehungsaufnahme ausbalancieren muss. Diese Beziehungsaufnahme basiert auf der zeitgleichen Vermittlung von akzeptierender Wertschätzung bzw. Befriedigung hierarchisch hoher Ziele des Patienten (soziale Akzeptanz, Nähe und Geborgenheit etc.) bei Korrektur nachgeordneter dysfunktionaler Strategien. Eine weitere therapeutische Strategie besteht darin, die „subjektive Evidenz“ der jeweiligen Annahmen des Patienten – evtl. durch In-Bezug-Setzung zu dessen eigener biografischer Erfahrung – zu validieren, ohne dabei den kritischen Reflex auf die soziale Wirklichkeit zu vernachlässigen. In dieser dialektischen Dynamik zwischen Beziehungsaufbau durch Akzeptanz und Beziehungsgefährdung durch Irritation liegt der Schlüssel zum Gelingen der therapeutischen Arbeit.
Verschiedene Schulen bieten auch hier unterschiedliche Methoden an: Während kognitiv-behavioral orientierte Therapeuten bewusst die Position eines „Coachs“ einnehmen, der aufseiten des Patienten gemeinsam mit ihm seine „Störung“ betrachtet und ihm mit Rat und Tat hilft, neue Erfahrungen, insbesondere außerhalb der therapeutischen Beziehung, zu wagen, achtet der psychodynamisch orientierte Therapeut primär darauf, welche Interaktionsmuster sich innerhalb der „therapeutischen Dyade“ entwickeln, und interveniert in Form von Klärungen, Konfrontationen und Deutungen, indem er dem Patienten hilft, die sich gerade entwickelten Prozesse auf metakognitiver Ebene zu betrachten, emotional wahrzunehmen und mit biografisch relevanten Bezugssystemen in Verbindung zu setzen. Wir nehmen an, dass in der therapeutischen Praxis die Übergänge zwischen diesen beiden Positionen fließend sind. Ein guter Therapeut sollte beide Möglichkeiten beherrschen und gezielt einsetzen können. Zu beachten bleibt, dass Irritationen des Selbstbildes oder der Interaktion immer die Gefahr einer Beziehungsstörung mit sich bringen. Zudem sollte der Therapeut flexibel genug sein, um die Intensität dieses Prozesses der „haltenden Irritation“ an die individuellen Möglichkeiten des Patienten und sich evtl. ändernde soziale Bedingungen anzupassen. So wird er z. B. einem dependenten Patienten, der während der Therapie den Arbeitsplatz verliert, auch in einem fortgeschrittenen Therapiestadium zunächst die gewünschte Unterstützung wieder gewähren, um dann in einem zweiten Schritt die bereits neu erlernten Ressourcen zu aktivieren.
Veränderungsstrategien
Externe BedingungenAuslösende Faktoren für diePersönlichkeitsstörungenexterne BelastungsfaktorenPersönlichkeitsstörungenPsychotherapieVeränderungsstrategien psychische Dekompensation von Menschen mit PS sind i. d. R. externe Belastungsfaktoren. Darunter fallen soziale Variablen (Trennung, Veränderung im Berufsleben etc.), aber auch somatische Erkrankungen. Die Analyse dieser Belastungsvariablen und ihre Objektivierung sollte Vorrang haben.
In Abhängigkeit von der Problemanalyse stehen als Interventionsstrategien „Problemlösen“, „Kompetenzerwerb“ oder „akzeptanzbasierte“ Methoden zur Verfügung. Der Einsatz strukturierter Problemlösungsmanuale hat sich in zahlreichen multimodalen Behandlungsverfahren als wichtiges Modul etabliert.
Akzentuierte Wahrnehmung und Interpretationen des PatientenDie Veränderung von einseitiger Wahrnehmung und Persönlichkeitsstörungenverzerrte Wahrnehmung und dysfunktionale Interpretation des Patientenüberwertigen Interpretationen des Patienten geschieht zweistufig: Zunächst gilt es, diese Automatismen zu identifizieren; im zweiten Schritt können alternative Sichtweisen erprobt werden. Da die (pathologischen) spezifischen Sichtweisen der Welt für den Betroffenen zunächst ich-synton, d. h. evident erlebt werden, ist es Aufgabe des Therapeuten, diese aufzudecken und einer kritischen Betrachtung zugänglich zu machen. Reflexionen über ihre Entstehungsgeschichte und biografische Relevanz sind meist hilfreich. Als Informationsquelle eignet sich sowohl die therapeutische Beziehung als auch die Beobachtung von Interaktionen in der therapeutischen Gruppe, von Paaren oder Familien oder im stationären Bereich. Methodisch folgt man den Techniken der „kognitiven Umstrukturierung“, die vor allem PersönlichkeitsstörungenUmstrukturierung, kognitiveauf die Ökonomie der automatisierten Gedanken Wert legt: „Was bringt Ihnen diese Sichtweise?“ und „Was für einen Preis zahlen Sie für diese Haltung? – Wie hoch sind die Kosten?“. Im Nachgang erfolgt die dezidierte Erarbeitung von kognitiven Alternativen: „Gäbe es noch eine andere Erklärungsmöglichkeit für dieses Ereignis? … Unter welchen Umständen wäre diese andere Sichtweise hilfreicher?“
Akzentuierte Denk- und Erlebensmuster des PatientenDie Bearbeitung der dysfunktionalen Denk- und Erlebensmuster erfordert zunächst einePersönlichkeitsstörungenDenk- und Erlebensmuster genaue Analyse der jeweils individuellen Charakteristika und Ausformungen. Dem Therapeuten stehen dazu Verhaltens-, Schema-, Plananalysen sowie offene und verdeckte Induktionsmethoden zur Verfügung. Insbesondere sollte geklärt werden, ob diese Muster an definierbar auslösende Variable gekoppelt sind, ob sie durch kognitive Selbstinstruktionen aktiviert oder durch Reaktionen der Umwelt stabilisiert werden. Je nachdem wird der Therapeut expositionsbasierte Veränderungstechniken oder Methoden der kognitiven Umstrukturierung auswählen oder versuchen, die Verstärkersysteme des Patienten zusammen mit ihm neu zu organisieren.
Akzentuierte Handlungstendenzen und VerhaltensrepertoireGeprägt durch seine Lerngeschichte verfügt der Patient PersönlichkeitsstörungenVerhaltensrepertoirePersönlichkeitsstörungenHandlungstendenzen, akzentuierteüber ein individuelles Repertoire an Möglichkeiten, auf bestimmte Anforderungen oder Situationen zu reagieren. Häufig eingesetzte und kurzfristig wirksame Verhaltensmuster wirken selbstverstärkend und werden automatisch aktiviert. Um einen höheren Grad an Flexibilität zu erreichen, sollte der Patient lernen, diese automatisierten Konzepte zu identifizieren und sein Repertoire zunächst mental zu erweitern. Methodisch PersönlichkeitsstörungenModelllernenwird der Therapeut zunächst „Lernen am Modell“ anbieten sowie zu Verhaltensexperimenten in sensu anregen.
Manifeste Verhaltens- und InteraktionsmusterPersönlichkeitsstörungenVerhaltensmusterPersönlichkeitsstörungenInteraktionsmusterIm Weiteren sollte der Patient die neu konzeptualisierten Handlungsmöglichkeiten „im realen Leben“ umsetzen. Therapeutische Rollenspiele bereiten auf diese Experimentalphase vor. Die In-vivo-Verhaltensexperimente sollten möglichst nicht dem Zufall überlassen bleiben, sondern geplant und protokolliert werden. Im Sinne von antizipierten Verhaltensanalysen werden sowohl die emotionalen Reaktionen des Patienten als auch die zu erwartenden (ungewohnten) Reaktionen der Umgebung diskutiert. Diese Phase ist für den Patienten häufig sehr belastend, da er starke emotionale Hindernisse (Angst, Scham etc.) überwinden muss, um Neues zu lernen. Er bedarf daher der besonderen Unterstützung durch den Therapeuten.
Umsetzung der Veränderungen unter AlltagsbedingungenWährend der erste dieser Schritt zunächst noch unter „Experimentalbedingungen“ umgesetzt wird (erweitertes Rollenspiel), sollte nicht versäumt werden, den Patienten zu ermutigen, nach erfolgreicher Erprobung die neu erworbenen Verhaltensmuster auch in seiner realen Umgebung (Arbeitsplatz, Partnerschaft, Familie oder Freizeitbereich) umzusetzen. Auch hier hat sich der Einsatz von Verhaltensprotokollen bewährt.
Spezifische Reaktionen des sozialen UmfeldsPersönlichkeitsstörungensoziales Umfeld, ReaktionsmusterEs ist davon auszugehen, dass die soziale Umgebung des Patienten auf dessen Veränderungen zunächst irritiert reagiert. Der Therapeut sollte den Patienten darauf vorbereiten und ihn zum „Durchhalten“ ermuntern. Im Einzelfall kann es hilfreich sein, die unmittelbare soziale Umgebung des Patienten in die Therapie einzubinden, um ungewollt stabilisierende Verstärkersysteme zu identifizieren und zu verändern.
Super- und Intervision
PsychotherapieSuper-/IntervisionBerücksichtigt man die Besonderheit und die Bedeutung der therapeutischen BeziehungPersönlichkeitsstörungenPsychotherapieSuper-/Intervision in der therapeutischen Arbeit mit persönlichkeitsgestörten Patienten, so wird offensichtlich, dass Super- oder Intervision ein integraler Bestandteil der Therapie sein sollte. Wie oben ausgeführt, steht der Therapeut vor der Herausforderung, eine Balance zwischen Erfüllung und Irritation der interaktionellen Erwartungen des Patienten an den Therapeuten zu finden. Je nach Belastungsfaktoren, die auf den Patienten einwirken, sollte der Therapeut in seinen Beziehungsangeboten flexibel reagieren können. Da wir davon ausgehen, dass selbst sehr gut ausgebildete Therapeuten dazu tendieren, auf Dauer den komplementären Beziehungsangeboten der Patienten zu entsprechen bzw. ihre Gegenübertragungen nicht vollständig reflektieren können und dadurch Gefahr laufen, den Veränderungsprozess zu verzögern, dient die kollegiale Super- oder Intervision als korrektive Instanz.
Supervisoren aller Schulen greifen heute zunehmend auf die Möglichkeiten der Audio- und Videotechnik zurück, da die Möglichkeit einer detaillierten Verhaltensbeobachtung von Patient und Therapeut zur Therapiesteuerung herangezogen werden kann.
Alle unter experimentellen Bedingungen erhobenen Evidenznachweise von psychotherapeutischen Verfahren zur Behandlung von Patienten mit PS wurden unter supervidierten Bedingungen durchgeführt. Es existiert daher, pointiert formuliert, kein Nachweis, dass Psychotherapie bei Patienten mit PS ohne Supervision wirksam ist.

Resümee

Die Psychotherapie einer PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörungenPsychotherapieStrukturmerkmale ist i. d. R. eine mehrdimensionale und mehrstufige Therapie, deren Behandlungsziele in Abhängigkeit von den im Vordergrund stehenden Problemen hierarchisch zu setzen sind. Die Strukturmerkmale der Therapie lassen sich wie folgt kennzeichnen:

  • Diagnostik und Therapievereinbarung

  • Problem- und Bedingungsanalyse

  • Kommunikation der Diagnose und Psychoedukation

  • Therapievereinbarungen

    • Aufbau einer therapeutischen Beziehung

    • Verbesserung der psychosozialen Kompetenzen

  • Strukturierung des sozialen Umfelds

    • Bearbeitung dysfunktionaler Ziele und Verhaltensmuster

    • Generalisierung des Erlernten im sozialen Umfeld

  • Eine wichtige Rolle spielt die kontinuierliche Supervision des Therapeuten.

Psychopharmakotherapie

Die Einsatzmöglichkeiten psychopharmakologischer Behandlung bei PersönlichkeitsstörungenPsychopharmakotherapiePersönlichkeitsstörungen lassen sich in drei Bereiche gliedern:
  • Psychopharmakologische Behandlung einer spezifischen PS (z. B. Behandlung der BPS mit atypischen Neuroleptika)

  • Behandlung eines Syndroms oder Verhaltensmusters, das einen integralen Bestandteil einer spezifischen PS darstellt (z. B. Behandlung dissoziativer Phänomene bei BPS mit Naltrexon)

  • Medikamentöse Behandlung assoziierter Erkrankungen oder Störungen, die nicht per definitionem Bestandteil der PS sind (z. B. bei Borderline-Patienten die Therapie depressiver Episoden mit einem Antidepressivum)

Angesichts der Tatsache, dass PS in komplexer Weise kognitive, emotionale, interpersonelle, intentionale, motivationale sowie psychovegetative Symptome aufweisen, überrascht es nicht, dass pharmakologische Ansätze mit einem einzelnen Medikament im Hinblick auf die Gesamtsymptomatik nur geringen Erfolg versprechen. Bei den wenigen kontrollierten Studien zu diesem Thema ergibt sich das Problem, dass die dargestellten unterschiedlichen Stadien im Krankheitsverlauf nicht adäquat berücksichtigt wurden. So kann ein Medikament bei akuten suizidalen Krisen von Patienten mit BPS (Stadium I) sehr effektiv sein, sich jedoch bei Einsatz im Stadium IV, d. h. in einem chronischen Zustand von Unzufriedenheit und Unerfülltheit, als ineffektiv erweisen. Keines der in den folgenden Abschnitten beschriebenen Medikamente ist für die Behandlung von PS zugelassen.

Resümee

Die psychopharmakologische Behandlung von Persönlichkeitsstörungen ist im Vergleich zu anderen psychischen Störungen bisher wenig differenziert untersucht worden. Die meisten Berichte in der Literatur basieren auf Einzelfallbeobachtungen oder methodisch wenig aussagekräftigen Studien, sodass zum gegenwärtigen Zeitpunkt keine allgemeingültigen Empfehlungen gegeben werden können. Differenzielle Studien liegen nur zur BPS vor und werden in Kap. 21.6.3 vorgestellt.

Spezifische Persönlichkeitsstörungen

Persönlichkeitsstörungenspezifische (Subtypen)Nachdem in den vorausgegangenen Abschnitten allgemeine Überlegungen zur Diagnostik und Therapie der PS diskutiert wurden, sollen nachfolgend die einzelnen Subtypen genauer vorgestellt werden. Da sich sowohl im klinischen als auch im wissenschaftlichen Kontext für die Diagnostik von PS die Forschungskriterien der ICD-10 durchgesetzt haben, werden sie auch diesem Text zugrunde gelegt (WHO 1994).
Die unterschiedlichen Störungsbilder werden zunächst anhand eines Fallbeispiels skizziert. Daran anschließend werden folgende Bereiche abgehandelt: Diagnostik, typische Verhaltensmuster und Grundannahmen, Prävalenz, Differenzialdiagnose und Komorbidität, Ätiologie und Pathogenese sowie Therapie. Liegen kontrollierte Therapiestudien vor, werden diese jeweils am Ende erwähnt.
Es ist zu betonen, dass auf dem Gebiet der PS empirisch abgesicherte Therapieempfehlungen nur für drei Störungen vorliegen: Borderline-, antisoziale und ängstliche (vermeidende) PS. Die Empfehlungen zur Behandlung der anderen Störungen basieren wegen weitgehend fehlender Wirksamkeitsstudien überwiegend auf der klinischen Erfahrung der beteiligten Autoren oder anderer veröffentlichter Expertenmeinungen.

Abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung (ICD-10)

Fallbeispiel

Persönlichkeitsstörungendependentesiehe Abhängige (asthenische) PSDependente Persönlichkeitsstörungsiehe Abhängige (asthenische) PSSeit 5 Wochen befindet sich die 53-jährige Patientin mit einer Abhängige (asthenische) PersönlichkeitsstörungFallbeispielPersönlichkeitsstörungenabhängige (asthenische)depressiven Episode in einer psychiatrisch-psychotherapeutischen Klinik. Fremdanamnestisch wird sie als ausgesprochen verantwortungsbewusste, liebevolle Mutter und Ehefrau beschrieben, die bisher keinerlei Anzeichen einer psychischen Störung aufgewiesen hatte. Vor ½ Jahr war ihr 64-jähriger Ehemann plötzlich an einem Herzinfarkt verstorben. Die Patientin schildert ihn als tatkräftigen, erfolgreichen Geschäftsmann, der ihr jede schwierige Entscheidung abgenommen habe. Er sei eigentlich immer für sie da gewesen, habe sie in die Gesellschaft eingeführt, auf Reisen mitgenommen und ihr die Welt gezeigt. Sie habe sich in dieser Rolle ausgesprochen wohl gefühlt. Schon als Kind sei sie eigentlich sehr unsicher und weitgehend unfähig gewesen, Entscheidungen allein zu treffen. Zu ihrem großen Glück habe sie diesen Mann kennen gelernt und bereits mit 18 Jahren geheiratet. Seither habe sie sich sicher und geborgen gefühlt. Auch im Geschäft habe sie eigentlich lediglich die Rolle einer Art „fürsorglichen Mutter für alle“ innegehabt. Wichtige Angelegenheiten habe stets ihr Mann, und zwar meisterhaft, ja fast spielerisch erledigt. Seit seinem plötzlichen Tod fühle sie sich völlig überfordert. Sie sei nicht in der Lage, die notwendigen geschäftlichen Entscheidungen zu treffen und sich um ihre finanziellen Angelegenheiten zu kümmern. Selbst die Sorge für die beiden Hunde wüchse ihr inzwischen über den Kopf. Sie fühle sich vollkommen ausgeliefert und preisgegeben. Alle hätten sich zwar um sie bemüht und ihr weitgehend alle Arbeit abgenommen, dennoch sehe sie keinerlei Perspektive mehr.

Diagnostik
Kognitionen und Verhaltensmuster von Patienten mit einer abhängigen PS (ICD-10 F60.7) scheinen ein hohes Maß an Konsistenz aufzuweisen, sodass die psychoanalytischen Beschreibungen in der ersten Hälfte dieses Jahrhunderts als „orale Charakterneurosen“ eine hohe Übereinstimmung mit der ICD-10- und - DSM-5-Klassifikation besitzen. Die heute der Diagnostik zugrunde liegenden Kriterien der ICD-10 sind in Box 21.5 aufgeführt.

Box 21.5

Diagnostische Kriterien der abhängigen Persönlichkeitsstörung (F60.7; ICD-10-Forschungskriterien)

Abhängige (asthenische) PersönlichkeitsstörungDiagnosekriterien, ICD-10Mindestens vier der folgenden Eigenschaften oder Verhaltensweisen müssen vorliegen:
  • Ermunterung oder Erlaubnis an andere, die meisten wichtigen Entscheidungen für das eigene Leben zu treffen

  • Unterordnung eigener Bedürfnisse unter die anderer Personen, zu denen eine Abhängigkeit besteht, und unverhältnismäßige Nachgiebigkeit gegenüber deren Wünschen

  • Mangelnde Bereitschaft zur Äußerung selbst angemessener Ansprüche gegenüber Personen, von denen man abhängt

  • Unbehagliches Gefühl, wenn die Betroffenen allein sind, aus übertriebener Angst, nicht für sich allein sorgen zu können

  • Häufiges Beschäftigtsein mit der Furcht, verlassen zu werden und auf sich selber angewiesen zu sein

  • Eingeschränkte Fähigkeit, Alltagsentscheidungen zu treffen, ohne zahlreiche Ratschläge und Bestätigungen von anderen

Typische Verhaltensmuster und Grundannahmen
Patienten mit abhängigen PS Abhängige (asthenische) PersönlichkeitsstörungVerhaltens- und Beziehungsmustersind durch weitgehendes Fehlen von Selbstvertrauen charakterisiert. Einzig in der Bindung an einen als stark und versorgend erlebten Partner erscheint es ihnen möglich, die Schwierigkeiten dieser Welt zu meistern, und sei es um den Preis der Unterwerfung. Das zentrale Beziehungsmotiv ist daher die Sicherung der Beziehung, die potenziell als sehr unzuverlässig erlebt wird (nach Sachse 2004).
Benjamin (1993) beschreibt die zwischenmenschlichen Interaktionsmuster wie folgt: Die primäre Position ist eine fundamentale Abhängigkeit von einer dominierenden Person, die als fortwährend versorgend und schutzgewährend idealisiert wird. Alle Bestrebungen zielen auf die Aufrechterhaltung dieser Beziehung, selbst wenn dafür Missbrauch in Kauf genommen werden muss (Übers. der Autoren).
Abhängige (asthenische) PersönlichkeitsstörungInteraktionsmusterSachse (2004) differenziert drei unterschiedliche Strategien zur Sicherung der Beziehung:
  • „Mach‘ Beziehungen verlässlich, indem du dich unentbehrlich machst!“

  • „Mach‘ Beziehungen verlässlich, indem du dich unterordnest!“

  • „Mach‘ Beziehungen verlässlich, indem du alle Auseinandersetzungen vermeidest!“

Vom klinischen Aspekt betrachtet imponieren dependente Patienten vor allem durch ihr mangelhaftes Selbstvertrauen. Dies drückt sich in Körpersprache, Stimmbildung und sozialen Interaktionsmustern aus: betont freundlich, kooperativ, niemals fordernd oder aggressiv. Entferntere Bekannte bewundern nicht selten deren Sanftheit, Großzügigkeit und Herzlichkeit – eine sozial kompetente Strategie, um Anerkennung und Verbindlichkeiten zu sichern.
Unter Belastung verfügen dependente Persönlichkeitsstrukturen über ein äußerst eingeschränktes, jedoch sehr wirkungsvolles Bewältigungsrepertoire zur Signalisierung von Hilflosigkeit – Mimik und Körperhaltung können einen flehenden, ja kindhaften Ausdruck annehmen, der durch Klagen und Lamentieren verstärkt wird. In der Regel ist gerade der Einsatz dieser passiven Bewältigungsmuster kurzfristig sehr erfolgreich, da er beim Gegenüber nicht nur Besorgnis, sondern meist aktive Hilfeleistungen anregt, wodurch die Strategien der Patienten positiv verstärkt werden und das Erlernen handlungsorientierter Bewältigungsstrategien verhindert wird.
Geleitet von Kognitionen wie „Ich bin nichts wert“, „Ich bin vollkommen hilflos“, erleben abhängige Persönlichkeiten sozial stärkere Mitmenschen im Kampf ums Überleben als wesentlich besser ausgestattet. Kognitionen wie „Ich kann nur funktionieren, wenn ich die Unterstützung von einem Mächtigen habe“, „Wenn ich verlassen werde, dann gehe ich unter“ steuern ein Verhalten, das unterwürfig, schwach und passiv manipulativ versucht, die Gunst des Stärkeren zu erringen und unter allen Umständen zu erhalten: „Ich werde alles tun, was er will, nur damit er mich nicht verlässt“.
Vergegenwärtigt man sich diese Interaktionsmuster, so wird leicht ersichtlich, dass die Frage einer klinisch manifesten Dekompensation dieser Persönlichkeitsstruktur in hohem Maße von der Partnerwahl abhängt. Findet sich ein solch fürsorglicher, sozial kompetenter Mitmensch, so kann sich durchaus eine liebevolle, harmonische und gut kompensierte Beziehung entwickeln, die vor allem von der Trennung oder vom Tod des Partners bedroht ist.
Abhängige Persönlichkeiten sind sehr gut in der Lage, ihrem „überlegenen“ Partner ein Gefühl der Wichtigkeit und Bedeutung, Stärke und Kompetenz zu vermitteln, also genau derjenigen Eigenschaften, die der Dependente so sehr vermisst und sucht. Problematisch gestalten sich jedoch einseitige Veränderungen oder Autonomiebestrebungen des Partners, da abhängige Persönlichkeiten häufig ausgezeichnete Sensoren für Distanzbewegungen besitzen und sofort mit der Aggravation von Hilflosigkeit und anklammerndem Verhalten reagieren. Werden dadurch die Abgrenzungsbedürfnisse des Gegenübers verstärkt, so ist dies mit der Aktivierung eines interaktionellen Teufelskreises gleichzusetzen, der potenziell zum Abbruch der Beziehung und damit, aus Sicht des Patienten, zur „größten anzunehmenden Katastrophe“ führt.
Die klinische Erfahrung zeigt, dass dependente Persönlichkeiten eine Präferenz für pseudokompetente, nur vordergründig stark wirkende Charaktere wie z. B. paranoide Persönlichkeiten aufweisen, welche die Abhängigkeit Dependenter bisweilen sadistisch ausnutzen und missbrauchen.
Prävalenz
Abhängige (asthenische) PersönlichkeitsstörungPrävalenzDie Angaben zur Häufigkeit abhängiger PS in stationärer Behandlung konvergieren etwa bei 10 %. In der Allgemeinbevölkerung kann die unbehandelte Prävalenz auf 1–2 % geschätzt werden.
Differenzialdiagnose und Komorbidität
Da seit dem DSM-III-R Abhängige (asthenische) PersönlichkeitsstörungDDMehrfachdiagnosen möglich sind, sollten im klinischen Alltag die Diagnosen sorgfältig geprüft und auch gewichtet werden, da dies Einflüsse auf die Therapieplanung haben kann. Im Fall der dependenten PS betrifft dies vor allem affektive und Angststörungen, unter den Persönlichkeitsstörungen die histrionische sowie ängstlich-vermeidende PS.
Zur Differenzierung zwischen Letzterer und der abhängigen PS ist anzumerken, dass sich zwar beide durch ein hohes Maß an Selbstunsicherheit und Bedürftigkeit auszeichnen, dass aber ängstlich-vermeidende Persönlichkeiten große Angst vor Demütigung und Erniedrigung zeigen, daher die ersehnte Nähe aktiv meiden, während abhängige Personen diese bedingungslos suchen. Dabei bedienen sich abhängige Patienten vor allem passiver, Hilfe induzierender Methoden, während z. B. histrionische Charaktere häufig sehr aktiv erscheinen, die Initiative übernehmen und jede Möglichkeit nutzen, um Aufmerksamkeit zu erregen und zu binden. Abhängige PS zeichnen sich durch eine hohe Vulnerabilität für die Entwicklung und Chronifizierung psychischer Störungen aus.
Da im klinischen Alltag Persönlichkeitsstörungen als krankheitsaufrechterhaltende Faktoren häufig übersehen werden, sei an dieser Stelle noch Abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörungkrankheitsaufrechterhaltende Faktoreneinmal darauf hingewiesen: Oft findet sich bei der dependenten PS eine Angsterkrankung, und zwar am häufigsten eine generalisierte Angststörung, deren wichtigstes diagnostisches Kriterium ja die starke Besorgnis darstelltAbhängige (asthenische) PersönlichkeitsstörungKomorbidität. Die ausgeprägte Abhängigkeit von versorgenden Bezugspersonen nährt Katastrophengedanken für den Fall, dass dieser etwas zustoßen könnte. Auch Panikstörungen treten häufig auf und haben die Neigung zu chronifizieren. Gerade die Demonstration von Angst löst bei anderen oftmals Hilfestellung aus und hält damit das Vermeidungsverhalten aufrecht, was die der PS zugrunde liegende Dependenz verstärkt. Weiterhin sind Phobien, Agoraphobien und Zwangsstörungen zu nennen. An somatoformen Störungen imponieren hypochondrische Bilder. An erster Stelle nach den Angststörungen stehen jedoch sicherlich depressive Episoden. Vornehmlich antizipierte bzw. reale Verlustereignisse oder Rollenwechsel, welche die Bewältigungskapazitäten der Betroffenen übersteigen, können Depressionen auslösen. Bei prolongierten Verläufen von depressiven Episoden, insbesondere in Verbindung mit schwierigen Trennungssituationen, sollte an das Vorliegen dieser PS gedacht werden.
Therapie
Aufbau der therapeutischen BeziehungDependente Menschen wirken i. d. R. freundlich, kooperativ und Kontakt suchend. Je mehr Expertise Abhängige (asthenische) PersönlichkeitsstörungPsychotherapieundAbhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörungtherapeutische Beziehung Struktur ein Therapeut aufweist, desto wohler werden sie sich fühlen.
Benjamin (1993, Übersetzung durch die AutorenAbhängige (asthenische) PersönlichkeitsstörungInteraktionsmuster) beschreibt die prototypischen Interaktionsmuster: „Die Medikamente werden genommen, die Hausaufgaben gemacht, alle Formulare ausgefüllt, Termine eingehalten und die Rechnungen gezahlt. Trotz aller guten Hoffnung bleiben die Verhaltensmuster des Patienten jedoch bestehen, und dieser vertraut darauf, dass der Therapeut es schon schaffen wird. Patient und Therapeut laufen Gefahr, eine Art Co-Abhängigkeit zu entwickeln und dabei den Status quo aufrechtzuerhalten. Die Patienten trauen dem Therapeuten, bewundern ihn und kooperieren, die Therapeuten sorgen sich und bieten wohlige Wärme. Diese Arrangements können sich ins Unendliche prolongieren, bis die finanziellen Mittel ausgehen, oder die Geduld des Therapeuten, oder beides.“
Auch Beck et al. (1990) weisen darauf hin, dass von Anfang an Zielanalysen das therapeutische Vorgehen leiten und in strukturierten Untereinheiten erreichbare Teilziele erarbeitet werden sollten. Da abhängige Persönlichkeiten häufig von der Vorstellung geleitet sind, dass die Aufrechterhaltung der Symptomatik eine mögliche Prolongierung der Therapie zur Folge hat, sollte man diese Kognition konsequent löschen: Therapievereinbarungen werden lediglich für die Dauer von 3 Monaten geschlossen; eine Verlängerung ist von Fortschritten auf der Verhaltensebene abhängigAbhängige (asthenische) PersönlichkeitsstörungTherapieziele.
Verbesserung der psychosozialen KompetenzenGetragen von der Grundannahme, für die Anforderungen des Lebens nur mangelhaft gerüstet und daherAbhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörungpsychosoziales Kompetenztraining auf die Akzeptanz starker Mitmenschen angewiesen zu sein, entwickeln abhängige Persönlichkeiten häufig ein hohes Maß an Fähigkeiten zur Stabilisierung von Beziehungen durch unterwürfiges Verhalten. Die Wahrnehmung eigener Wünsche und Bedürfnisse ist unterentwickelt, die zielgerichtete Handlungskompetenz, d. h. die Wahrnehmung, Planung und Durchführung autonomer Bedürfnisse oder auch die Abgrenzung gegenüber Grenzverletzungen durch andere, ist dementsprechend häufig ausbaufähig. Der Therapeut sollte daher den Patienten ermuntern, an folgenden Fragen zu arbeiten:
  • „Was ist mir persönlich im Augenblick wichtig?“

  • „Wie kann ich dieses Ziel aktiv erreichen?“

  • „Was kann ich allein und was tatsächlich nur mit einem Partner erreichen?“

  • „Welchen Preis bin ich bereit, dafür zu zahlen? – Wie kann ich ihn reduzieren?“

  • „Was ist mir unangenehm? – Wie wehre ich mich dagegen?“

Es reicht also sicher nicht aus, dem Patienten Zugang und Einsicht in die biografisch bedingte Entwicklung seiner Grundannahmen zu ermöglichen. Vielmehr kommt der Vermittlung zwischenmenschlicher Fertigkeiten, also dem Training sozialer Kompetenzen, in der Abhängige (asthenische) PersönlichkeitsstörungTraining sozialer KompetenzenPsychotherapie abhängiger Persönlichkeiten ein hoher Stellenwert zu.
Gruppen, deren Leiter nicht unbedingt gleichzeitig auch ihr Einzeltherapeut ist, sind aus zwei Gründen sehr hilfreich: Zum einen ist der Lerneffekt größer, da der Patient die Möglichkeit hat, ihm bekannte Verhaltensmuster und deren Auswirkungen im zwischenmenschlichen Bereich an anderen wahrzunehmen und gemeinsam Alternativen zu trainieren; zum anderen können Fortschritte besser intern attribuiert und nicht der Allmacht des Therapeuten zugeschrieben werden.
Strukturierung des psychosozialen UmfeldsNicht selten gehen dependente Persönlichkeiten Beziehungen mit antisozialen, impulsiven oder anderweitig übergriffigen Partnern ein. Unterwürfiges Verhalten wird durch diese Partner häufig verstärkt. Dies schließt auch die Toleranz von Misshandlungen ein. Die Abhängigkeit vom „starken“ Partner andererseits verhindert Trennung und Autonomieentwicklung. Nicht selten verstehen es misshandelnde Partner, auf therapeutisch gestützte Trennungsbestrebungen mit Gewalt- oder Suiziddrohungen zu reagieren bzw. der Patientin „das Blaue vom Himmel herunter“ zu versprechen, sodass intendierte Veränderungsprozesse verhindert werden. Die Einbeziehung des Partners sollte daher bei gegebener Konstellation in Erwägung gezogen werden.
Bearbeitung dysfunktionaler Ziele und VerhaltensmusterDas Lernfeld für die Wahrnehmung dependenter Verhaltensmuster ist zum einen die Abhängige (asthenische) PersönlichkeitsstörungDenk-, Erlebens- und Beziehungsmuster, dysfunktionaletherapeutische Beziehung selbst, zum anderen auch die Familien- oder Arbeitsplatzsituation.
Beck et al. (1990) betonen, dass diese Patienten von stark dichotomen, die Unabhängigkeit betreffenden Kognitionen geprägt sind: Entweder man ist vollständig abhängig oder vollständig allein und verlassen. Es erscheint wichtig, dem Patienten zu vermitteln, dass das Therapieziel nicht ein Zustand der Verlassenheit ist, sondern die Aneignung einer abgestuften Sichtweise.
Vor der Anwendung verhaltenstherapeutischer Methoden sollte eine funktionale Analyse der dependenten Verhaltensmuster Abhängige (asthenische) PersönlichkeitsstörungVerhaltenstherapiezunächst Klarheit über spezifische oder generalisierte Auslöser und aufrechterhaltende Konsequenzen dependenten Verhaltens bringen. Der kurzfristig als erleichternd erlebte Problemlösungsversuch kann sich langfristig als problematisch erweisen; daher kann die Differenzierung kurzfristiger von langfristigen Folgen die Therapiemotivation häufig steigern. Eine Angsthierarchie bzgl. selbstbewussten Verhaltens kann aufgestellt werden und zur graduellen Implementierung dienen. Es empfiehlt sich, nach Identifizierung der wichtigsten dependenten Verhaltensmuster diese durch den Patienten protokollieren zu lassen. Dysfunktionale Kognitionen oder Interaktionen sollten – wann immer sie auftreten – vordringlich bearbeitet werden.
Mikroverhaltensanalysen dysfunktionalenMikroverhaltensanalysen Verhaltens und die Fokussierung auf sinnvollere Alternativen bilden die strukturelle Grundlage der Einzeltherapie. Es sollte fortwährend darauf geachtet werden, dass der Patient adäquate Verhaltensmuster, die im Bereich der sozialen Kompetenzen (Gruppe) erlernt wurden, im täglichen Leben einsetzt und trainiert. Kompetentes Verhalten sollte durch den Therapeuten sofort positiv verstärkt und dependentes Verhalten dezent aversiv bewertet werden. Treten im Rahmen der therapeutischen Situation dependente Muster auf, die dem Problemverhalten im sozialen Umfeld entsprechen, so sind diese vordringlich zu bearbeiten.
Rollenspiele und Lernen am Modell sind sicherlich unentbehrliche Methoden, um dem Patienten die wichtigsten Fertigkeiten des neuen Verhaltensrepertoires zu vermitteln. Techniken aus dem Bereich der Gestalttherapie oder des Psychodramas eröffnen die Möglichkeit zur Veränderung von Schemata unter Aktivierung starker Affekte und zum gleichzeitigen Erlernen neuer, sozial kompetenter Verhaltensmuster. Vor allem aggressive Affekte, die von Dependenten häufig vermieden werden, zur Etablierung zielgesteuerten Handelns aber unabdingbar erscheinen, lassen sich mit diesen Techniken leichter aktivieren und dem Erlebens- und Handlungsbereich zugänglich machen.
Abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörungkognitive TechnikenUnter der Vielzahl der kognitiven Techniken sollte der Therapeut diejenigen wählen, die zur Verbesserung des dependenten Selbstwertgefühls führen und den Patienten ermutigen, aktive Problemlösetechniken im täglichen Leben anzuwenden. Da dependente Patienten häufig dazu tendieren, vom Therapeuten Ratschläge einzuholen, sollte der sokratische Dialog helfen, dem Patienten eigenständige Entschlussfähigkeit zu vermitteln.
Generalisierung des Erlernten im sozialen UmfeldWie bereits ausgeführt, birgt die Therapie mit dependenten Persönlichkeiten die GefahrAbhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörungsoziales Umfeld, zwischen Therapeut und Patient ein wohlwollendes, unterstützendes Binnenklima zu kreieren, das die Bedeutung des psychosozialen Umfelds für die Aufrechterhaltung der Verhaltensmuster übersieht. Von Beginn an sollte die Therapieplanung die Notwendigkeit der graduellen Generalisierung von erlernten Verhaltensmustern berücksichtigen. Der Fokus führt Woche für Woche von der Therapiesitzung in die Paarbeziehung, an den Arbeitsplatz oder in den Freizeitbereich.
Die therapeutische Beziehung kann anfangs dazu genutzt werden, zielkongruentes Verhalten im sozialen Umfeld durch Lob und Zuwendung zu verstärken. Im weiteren Verlauf sollte der Patient lernen, sich weitgehend unabhängig vom Therapeuten für neue, autonomiefördernde Verhaltensweisen zu belohnen.
Abhängige (asthenische) PersönlichkeitsstörungPrognoseAuf lange Sicht erscheinen die therapeutischen Prognosen bei dependenten PS günstig. Veränderungsprozesse hängen jedoch in hohem Maße von der Kompetenz und Disziplin des Therapeuten in Bezug auf die Tarierung der Balance zwischen emotionaler Wärme und hoher Anforderung an die Autonomieentwicklung des Patienten ab.
In einigen Studien wurde der Einfluss einer abhängigen PS auf den Therapieerfolg von Achse-I-Störungen untersucht. Bei der kognitiv-behavioralen Behandlung von Agoraphobie und Panik gibt es Hinweise, dass das gleichzeitige Bestehen dependenter Persönlichkeitszüge hinsichtlich der Angstsymptomatik sogar mit leicht besseren Therapieerfolgen einhergeht (Chambless et al. 1992). Ebenso verhält es sich bei der kognitiv-behavioralen Behandlung von Zwangsstörungen (Steketee 1990). In zwei weiteren Studien (Winston et al. 1991, 1994; Svartberg et al. 2004) wurden Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen behandelt, wobei zwar Patienten mit dependenter PS eingeschlossen, jedoch nicht separat als Teilstichprobe beschrieben wurden. Daher kann aus diesen Untersuchungen nicht auf die Wirksamkeit der jeweiligen Methode auf die dependente PS geschlossen werden. Hingegen sind keine systematischen Studien bekannt, in denen die psychotherapeutische oder psychopharmakologische Behandlung der dependenten PS per se evaluiert wurde. Die Wirksamkeit psychotherapeutischer Verfahren für die Behandlung der dependenten PS wurde bislang nur durch klinische Beschreibungen und Fallberichte dokumentiert (z. B. Beck et al. 2004).
Trotz Übereinstimmungen in der Einschätzung der Erlebens- und Verhaltensmuster von Patienten mit dependenter PS über verschiedene Therapieschulen hinweg und der Betonung der Bearbeitung des abhängigen Verhaltens in der Psychotherapie muss der Stand der Forschung zur Psychotherapie als unzureichend beschrieben werden.

Resümee

Die abhängige (oder asthenische) PS ist von der Grundannahme geprägt, man sei den Anforderungen des alltäglichen Lebens ohne Unterstützung durch starke und mächtige Andere nicht gewachsen. Daraus resultieren eine ausgeprägte Angst, verlassen zu werden, und die hohe Bereitschaft zur Unterordnung der eigenen Bedürfnisse. Die zielgerichtete Handlungskompetenz ist dementsprechend gering entwickelt. Krisenhafte Zuspitzungen mit depressiver oder angstbesetzter Symptomatik entwickeln sich i. d. R. bei drohenden oder vollzogenen Trennungen.

Psychotherapeutische Maßnahmen zielen zunächst auf die Identifizierung der handlungsbestimmenden Grundannahmen („Allein bin ich nicht überlebensfähig“) sowie auf dysfunktionale Kognitionen und Verhaltensmuster (Signale von Hilflosigkeit und Unterwerfung). Der therapeutische Prozess entwickelt sich im Zusammenwirken von neu zu erlernenden zwischenmenschlichen Kompetenzen (evtl. in der Gruppe) und ihrer Anwendung im realen psychosozialen Umfeld.

Als therapeutische Fehler gelten die Etablierung des Therapeuten als einem starken und mächtigen Helfer, die ausschließliche Fokussierung auf die entwicklungspsychologischen Entstehungsbedingungen der Störung sowie die Vernachlässigung des Neuerwerbs sozialer Kompetenzen und deren Etablierung im realen sozialen Umfeld.

Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung (ICD-10)

Fallbeispiel

Sie sei sich nicht sicher, ob eine Persönlichkeitsstörungenängstlichesiehe Ängstliche (vermeidende) PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörungenvermeidendesiehe Ängstliche (vermeidende) PSVermeidende Persönlichkeitsstörungsiehe Ängstliche (vermeidende) PSPersönlichkeitsstörungenselbstunsicheresiehe Ängstliche (vermeidende) PSSelbstunsichere Persönlichkeitsstörungsiehe Ängstliche (vermeidende) PSPsychotherapie für sie das Richtige sei, betont die knapp 40-Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörungjährige Germanistin. Eine Freundin habe ihr den Rat gegeben. Seit Monaten fühle sie sich erschöpft und niedergeschlagen. Ihr Lebensgefährte habe nun nach 8-jähriger Beziehung darauf gedrängt, eine gemeinsame Wohnung zu beziehen und zu heiraten. Sie könne sich zu diesem Schritt nicht entschließen, sie sei sich einfach nicht sicher, ob er der Richtige sei. Seither spreche er davon, sie zu verlassen. Schon der Gedanke daran erfülle sie mit Angst. Sie könne sich nicht vorstellen, ohne Partner zu leben. Ständig nörgle der Freund an ihr herum, weil sie ungern ausgehe, sondern die freie Zeit lieber im Bett verbringe und lese. Sie habe einfach kein Interesse an den gesellschaftlichen Aktivitäten des Partners, zudem fühle sie sich sehr unsicher und gehemmt in fremder Gesellschaft. Am liebsten hätte sie ihren Freund ganz für sich allein, doch schon die Planung von gemeinsamen Urlauben scheitere an Streitereien.

Diagnostik
Die ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung (ÄVP) (ICD 10 F60.6, im DSM-5 als selbstunsichere PS bezeichnet) ist in klinischen wie nichtklinischen Populationen eine der am häufigsten vorkommenden Formen von PersönlichkeitspathologieÄngstliche (vermeidende) PersönlichkeitsstörungCharakteristika). Die Patienten zeichnen sich durch große Selbstunsicherheit und ausgeprägtes Vermeidungsverhalten aus. Das Selbstbild ist ausgesprochen negativ; es besteht extreme Angst vor Zurückweisung und Ablehnung in allen interpersonellen Beziehungen, und es sind durchaus reale Defizite in sozialen Kompetenzen zu verzeichnen. Chronische Anspannung und Besorgtheit sind ebenfalls charakteristische Kennzeichen. Die Betroffenen sind geprägt durch eine starke Sehnsucht nach Zuneigung und Akzeptanz durch andere sowie eine Überempfindlichkeit gegenüber Zurückweisung und Kritik bei gleichzeitig eingeschränkter Beziehungsfähigkeit. Es herrscht starkes Misstrauen gegenüber anderen, das von der Angst geprägt ist, bloßgestellt oder beschämt zu werden. Die Betroffenen neigen zur Überbetonung potenzieller Gefahren oder Risiken alltäglicher Situationen bis zur Vermeidung bestimmter Aktivitäten. Sie haben Schwierigkeiten, sich auf sozial relevante Stimuli zu konzentrieren und sich konstruktiv mit sozialen Situationen auseinanderzusetzen.
Die Merkmale und Probleme von Patienten mit einer ÄVP sind denen von Patienten mit stark ausgeprägten generalisierten sozialen Phobien sehr ähnlich. Daher wird die ÄVP sogar als eine besonders schwere Form der generalisierten sozialen Phobie betrachtet. Im Gegensatz zu anderen PS wird die Symptomatik von Personen mit ÄVP kaum als ich-synton erlebt und kann somit auch direkt im Fokus der Behandlung stehen. Personen mit ÄVP zeigen im Vergleich zu Personen mit sozialer Phobie Ängstliche (vermeidende) PersönlichkeitsstörungDDPhobiensozialeDDjedoch neben einem sehr negativen Selbstbild auch Defizite Ängstliche (vermeidende) PersönlichkeitsstörungKomorbiditätin sozialen Kompetenzen. Je nach Studien erfüllen zwischen 25–89 % der Patienten mit generalisierter sozialer Phobie gleichzeitig die diagnostischen Kriterien für eine ÄVP. Die ÄVP zeigt auch eine hohe Komorbidität mit anderen PS, insbesondere mit der abhängigen PS; in einer Studie traf dies auf 43 % der Patienten zu (Stuart et al. 1998). Die ÄVP ist allgemein in klinischen Stichproben die häufigste PS und tritt coprävalent bei bis zu einem Drittel der Patientinnen mit Angststörungen auf.
Zur Einführung der Diagnose hat maßgeblich Millon (1981) beigetragen, der deutlich machte, dass es neben dem eher passiven sozialen Rückzug bei schizoiden Persönlichkeiten eine Form des aktiven und bewussten Vermeidens sozialer Beziehungen und Bindungen gebe, die durch Angst und extreme Unsicherheit motiviert sei. Menschen, die ein aktiv-distanzierendes Vermeidungsmuster zeigen, sind nach Fiedler (2001) ständig bemüht, eine Wiederholung schmerzhafter interpersoneller Erfahrungen zu vermeiden, die ihnen durch andere zugefügt wurden.
Untersuchungen zu dimensionalen Persönlichkeitskonzepten der ÄVP zeigen, dass eine Kombination aus hohen Neurotizismus- und hohen Introversionswerten die ÄVP am besten beschreibt. Für NeurotizismusPersönlichkeitsstörungenÄngstliche (vermeidende) PersönlichkeitsstörungIntroversion und Neurotizismusdiese beiden Persönlichkeitseigenschaften wird eine genetische Disposition angenommen. Im Rahmen eines biopsychosozialen Störungsmodells sind zur Erklärung der Aufrechterhaltung und Entstehung der Symptomatik folgende Faktoren heranzuziehen:
  • eine biologisch bedingte Vulnerabilität (Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörungbiologisch/psychologisch bedingte VulnerabilitätAmygdala-Dysfunktionen, Neurotransmitter, „behavioral inhibition“, „preparedness“),

  • eine psychologisch bedingte Vulnerabilität: Grundüberzeugungen (dysfunktionale Kognitionen, Schemata), Kompetenzdefizite, ein kritischer und distanzierter Erziehungsstil sowie spezifische, als belastend erlebte Lebensereignisse in der Kindheit und Adoleszenz wie öffentliche Kritik oder Ablehnung.

Die diagnostischen Forschungskriterien nach ICD-10 sind Box 21.6 zu entnehmen.

Box 21.6

Diagnostische Kriterien der ängstlichen (vermeidenden) Persönlichkeitsstörung (F60.6; ICD-10-Forschungskriterien)

Ängstliche (vermeidende) PersönlichkeitsstörungDiagnosekriterien, ICD-10Mindestens vier der folgenden Eigenschaften oder Verhaltensweisen müssen vorliegen:
  • Andauernde und umfassende Gefühle von Anspannung und Besorgtheit

  • Überzeugung, im Vergleich mit anderen zu sein selbst sozial unbeholfen, unattraktiv oder minderwertig

  • Übertriebene Sorge, in sozialen Situationen kritisiert oder abgelehnt zu werden

  • Persönliche Kontakte nur, wenn die Sicherheit besteht, gemocht zu werden

  • Eingeschränkter Lebensstil wegen des Bedürfnisses nach körperlicher Sicherheit

  • Vermeidung beruflicher oder sozialer Aktivitäten, die intensiven zwischenmenschlichen Kontakt bedingen, aus Furcht vor Kritik, Missbilligung oder Ablehnung

Typische Verhaltensmuster und Grundannahmen
Patienten mit ÄVPÄngstliche (vermeidende) PersönlichkeitsstörungVerhaltens- und Beziehungsmuster sind in hohem Maße empfindsam für Geringschätzung oder Demütigungen. Da sie ein feines Gespür für ihre schmerzhafte Einsamkeit und emotionale Isolation haben, sind sie durch eine ausgeprägte, starke Sehnsucht nach Zugehörigkeit und Akzeptanz gekennzeichnet. Doch diese kontrastiert mit starker Angst vor emotionaler Nähe und Verbindlichkeit. Gefangen im Konflikt zwischen Bindungsbedürfnis und Angst vor Abhängigkeit, legen diese Patienten großen Wert auf sichere Distanz. Obwohl sie also unter ihrer sozialen Zurückgezogenheit und Einsamkeit oft sehr leiden, wenden sie sich nur selten anderen zu, da sie mit Zurückweisung und Kränkung rechnen. Die mangelhafte Ausdrucksfähigkeit ihrer ausgeprägten, oft hypersensitiven emotionalen Wahrnehmung mündet nicht selten in Fantasien und Tagträume und bildet zuweilen die Matrix für künstlerische Aktivitäten.
Im sozialen Kontakt wirken die Betroffenen häufig unzufrieden, gequält und distanziert, auf Außenstehende manchmal kühl, ja arrogant. Die Sprachmodulation wird bisweilen als zäh oder stockend beschrieben. Potenzielle Partner durchlaufen oft jahrelange subtile „Testmanöver“, bis wirkliche Intimität zugelassen werden kann. Beziehungen gestalten sich daher häufig sehr konfliktbeladen. Gebunden im Spannungsfeld zwischen Sehnsucht nach Liebe einerseits und Misstrauen andererseits, lösen gerade Wahrnehmungen von Verbundenheit und Abhängigkeit in den Patienten starke Angst vor Enttäuschung und Zurückweisung aus. Die eingeleiteten Rückzugsmanöver provozieren nicht selten Beziehungsabbrüche und damit die Wiederholung der gefürchteten Erfahrung. So werden die katastrophisierten Annahmen bestätigt. Um diese Erfahrungen zu verhindern, leidet ein Mensch mit selbstunsicherer PS unter seinem eigenen „Sicherheitsabstand“: Er hält Distanz: „Nicht, weil er Distanz will, sondern weil er sich nicht traut, die Initiative in Richtung auf Nähe zu übernehmen“ (Sachse 2004: 27).
Der kognitive Stil ist durch ein ausgesprochen hohes Aufmerksamkeitsniveau für Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörungkognitiver Stilpotenzielle Gefahren im sozialen Bereich geprägt. Diese Vigilanz wird nicht selten durch Tagträume oder dissoziative Momente gestört, die bisweilen erhebliche Störfaktoren darstellen können. Manche Autoren betonen die Funktion der Fantasie als regulatives Moment, wobei vor allem die Verleugnung, Vernebelung und Diffusion der Wahrnehmungen von emotionalen Befindlichkeiten von Bedeutung zu sein scheinen. Ein diffuses Gefühl des Unbehagens und Leidens scheint für ängstlich-vermeidende Persönlichkeiten leichter erträglich zu sein als das reale Ausmaß ihrer intrapsychischen und interpersonellen Situation. Auch die Funktion der Verleugnung von Demütigung oder aggressiven Impulsen wird den Tagträumen zugewiesen. Die Diskrepanz zwischen Fantasie und Realität ist jedoch häufig erschreckend und führt zur Aggravation der Störung.
Das Selbstbild könnteSelbstbildängstliche (vermeidende) PersönlichkeitsstörungÄngstliche (vermeidende) PersönlichkeitsstörungSelbstbild als sozial inadäquat und unterlegen bezeichnet werden. Die kognitiven Schemata werden dominiert von Leitsätzen wie „Ich bin nichts wert,“ „Andere Menschen sind mir überlegen und werden mich ablehnen oder kritisch über mich denken, wenn sie mich kennen lernen“, „Ich bin ein Langeweiler. Sobald ich etwas sage, blamiere ich mich. Ich kann andere nicht unterhalten, es ist kein Wunder, dass ich so allein bin“.
Im Zentrum der Beziehungsgestaltung steht der Wunsch nach Anerkennung und Wertschätzung. Dies betrifft häufig auch die Geschlechterrolle. So beschäftigen sich die Betroffenen oft intensiv mit den eigenen Körpermerkmalen (Schönheit, Kraft), um sozial „attraktiv“ zu wirken. In Gruppen bestehen ein intensives Bedürfnis nach Zugehörigkeit und der Wunsch, von allen geliebt, gefragt und geschätzt zu werden.
Prävalenz
In der Allgemeinbevölkerung wird Ängstliche (vermeidende) PersönlichkeitsstörungPrävalenzdie Prävalenzrate auf 1,7 % (Torgersen 2009) geschätzt. Bei Patienten kommt Widiger (1992) in einer Metaanalyse von acht Studien zu Prävalenzraten (diagnostiziert nach DSM-III) von 5–35 %, je nachdem, ob ambulante oder stationäre Patienten untersucht bzw. welche Erhebungsstrategien verwendet wurden. Zimmerman et al. (2005) finden bei ambulant behandelten psychiatrischen Patienten eine Prävalenzrate um 15 %.
Differenzialdiagnose und Komorbidität
Patienten mit einer ÄVP scheinen eine hohe Anfälligkeit für die Entwicklung anderer psychischer Erkrankungen aufzuweisen. An erster Stelle Ängstliche (vermeidende) PersönlichkeitsstörungKomorbiditätstehen Angststörungen, vor allem die generalisierte Angststörung. Aber auch soziale Phobien, Zwangserkrankungen, somatoforme Störungen und Depressionen finden sich häufig.
Ängstliche (vermeidende) PersönlichkeitsstörungDDIm klinischen Alltag bereitet insbesondere die Abgrenzung zur sozialen Phobie SchwierigkeitenPhobiensozialeDD. Da es große Überlappungsbereiche gibt, scheint die Differenzierung von Millon und Davis (1996) hilfreich zu sein: Sie betont vor allem die Ambivalenz des sozial aversiven Verhaltens bei selbstunsicheren Patienten im Kontrast zu den eindeutig meidenden Verhaltensmustern und ausgeprägten Reaktionen bei sozialen Phobikern. Auch das niedrige Selbstwertgefühl und die ausgeprägte Sehnsucht nach Akzeptanz scheinen bei Patienten mit sozialen Phobien weniger stark ausgeprägt zu sein.
Die Abgrenzung zu schizoiden, schizotypischen und abhängigen PS bereitet bisweilen Schwierigkeiten. Wie bereits erwähnt, sehnen sich selbstunsichere Patienten ausgesprochen intensiv nach sozialer Akzeptanz und fühlen ihre Isolation, während schizoide Patienten sozialen Beziehungen weitgehend indifferent und uninteressiert gegenüberstehen. Die bizarren Denk- und Sprachmuster, wie sie für die schizotypische PS charakteristisch sind, finden sich bei ängstlich-vermeidenden Patienten nicht.
Patienten mit abhängiger PS leiden wie Selbstunsichere an negativem Selbstwertgefühl. Im Gegensatz zu Letzteren, die auf Unsicherheit mit Distanz und Rückzug reagieren, verstärken dependente Patienten ihre submissiven Verhaltensmuster, wenn sie Zurückweisung oder Ablehnung spüren, um die Beziehung unter allen Umständen – auch um den Preis der Selbsterniedrigung – zu retten. Neuere eigene Untersuchungen konnten zeigen, dass etwa die Hälfte aller Borderline-PatientenBorderline-PersönlichkeitsstörungKomorbidität unter einer komorbiden ÄVP leidet.
Therapie
Aufbau der therapeutischen BeziehungIm Umgang mit selbstunsicheren Patienten sollte man sich stets vergegenwärtigen, Ängstliche (vermeidende) PersönlichkeitsstörungPsychotherapiedass diese von einem extrem Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörungtherapeutische Beziehung, Aufbauschlechten Selbstwertgefühl bei hoher Erwartungsangst vor Zurückweisung oder Demütigung bestimmt sind. Der Aufbau der therapeutischen Beziehung wird sich häufig langsam und zögerlich gestalten. Die Befürchtung, „dass der Therapeut bemerkt, wie lächerlich ich eigentlich bin“, lähmt die Selbstexploration.
Ähnlich wie in der Gestaltung von Paarbeziehungen müssen Therapeuten in der Anfangsphase fortwährend mit „Testsituationen“ rechnen. Provokative, paradoxe oder konfrontative Techniken sind zu Beginn am besten zu unterlassen. Vielmehr sollten Empathie, freundliche Zugewandtheit und Sicherheit das therapeutische Klima auszeichnen.
Hat der Patient Vertrauen gefasst und erlebt, dass auch die Selbstexploration von als minderwertig konnotierten Schemata nicht der Lächerlichkeit preisgegeben wird, so sind die Beziehungen häufig sehr tragfähig und fruchtbar. Ist diese vertrauende therapeutische Beziehung auch als Conditio sine qua non aufzufassen, so sollte der Therapeut dennoch darauf achten, dass sie nicht zum Selbstzweck der Therapie wird. Ohne veränderungsorientierte Arbeit an den spezifischen dysfunktionalen kognitiven Mustern ist mit therapeutischem Stillstand und zeitlich schlecht begrenzbaren Behandlungen zu rechnenÄngstliche (vermeidende) PersönlichkeitsstörungBehandlungsschwerpunkteÄngstliche (vermeidende) PersönlichkeitsstörungTherapieziele.
Verbesserung der psychosozialen KompetenzenViele ängstliche (vermeidende) Persönlichkeiten leiden unter sozialen Ängsten. AuchÄngstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörungpsychosoziales Kompetenztraining wenn sie nicht immer das Ausmaß einer sozialen Phobie erreichen, haben sich doch störungsorientierte Verfahren zur Behandlung sozialer Phobien auch bei dieser Patientengruppe als hilfreich erwiesen.
Die Verbesserung der sozialen Kompetenz kann in Form von etablierten Gruppentherapieprogrammen geschehen, die Rangreihung der Exposition sollte jedoch sehr Ängstliche (vermeidende) PersönlichkeitsstörungGruppentherapiesorgsam, wenn möglich vom Einzeltherapeuten durchgeführt werden, da besonders in der Anfangsphase Erfolgserlebnisse wichtig sind. Es sollte stets versucht werden, die gesamten individuellen Problemsituationen (Angst vor Kritik, Angst vor Ablehnung und negatives Selbstbild) zu fokussieren. Basierend auf dem Rational, dass auch bei sozialen Ängsten eine Reduktion derselben durch Habituation erfolgt, sollten nach Renneberg und Böttcher (2017) die Gruppensitzungen zu Beginn in einem sehr „intensiven Zeitformat“ durchgeführt werden. Renneberg (1996) betont die Vorzüge der Exposition in der Gruppenbehandlung, die Bedeutung von Rollenspielen und den Einsatz von Videotechnik: „Die eigentliche Durchführung der systematischen Desensibilisierung erfolgt zwar in der Gruppe, aber in einem sehr individualisierten Format. … Für viele Teilnehmer ist die Betrachtung des Videos von entscheidender Bedeutung, weil es eine objektive Art der Rückmeldung ermöglicht.“
Weitere Interventionen zur Verbesserung der sozialen Kompetenzdefizite wären etwa gezielte Programme, um Smalltalk, Flirten und Komplimente zu erlernen.
Strukturierung des psychosozialen UmfeldsDie ausgeprägte Ambivalenz zwischen der Sehnsucht nach Nähe und Geborgenheit einerseits und der Angst vor Zurückweisung andererseits führt häufig dazu, dass wichtige Bezugspartner demütigend oder zurückweisend reagieren. Nicht selten suchen sich selbstunsichere Patienten „triangulierte“ Partnerschaften: eine Geliebte, die ihre Ehe nicht aufgeben will, homosexuelle oder anderweitig letztlich unerreichbare Wunschpartner (z. B. Pfarrer), aber auch alkohol- oder arbeitssüchtige Freunde, sodass ein Arrangement zwischen Sehnsucht und Distanz etabliert bleibt.
Nach sorgfältiger Analyse der aufrechterhaltenden Bedingungen mag es sinnvoll erscheinen, Veränderungen im sozialen Kontext anzustreben. Bisweilen ist es sinnvoll, die Partner einzubeziehen, da die beschriebenen Triangulierungen Veränderungsprozesse häufig blockieren.
Bearbeitung dysfunktionaler Ziele und VerhaltensmusterDie Therapie sollte dem Patienten den Teufelskreis zwischen allgemeiner Ängstlichkeit, Angst vor Ängstliche (vermeidende) PersönlichkeitsstörungDenk-, Erlebens- und Beziehungsmuster, dysfunktionaleZurückweisung, sozialem Rückzug, sozialer Isolation, Bestätigung negativer Schemata, Sehnsucht nach Nähe und Flucht in die Fantasie verständlich machen. Gerade der soziale Rückzug als Schutzmechanismus vor Zurückweisung verhindert neue positive Erfahrungen.
Um das Therapieziel einer Balance zwischen Genuss- und Leidensfähigkeit sowie zwischen Aktivität und Passivität zu erreichen, sollte während des gesamten therapeutischen Prozesses jede Möglichkeit genutzt werden, um positiv erlebte Sozialkontakte zu stärken und die aktive Meidung ängstigender Ereignisse abzuschwächen. Verhaltensbeobachtungen und Aufzeichnungen von Rückzugsverhalten, von selbstabwertenden Kognitionen oder auch physiologischen Erregungszuständen können als Ausgangsbasis für ein individuell zugeschnittenes kognitives Training vor der sozialen Exposition dienen. Mittlerweile liegen auch computergestützte Selbsthilfeprogramme vor, die im Selbstmanagement durchgeführt werden können und als gute Ergänzung oder als Vorbereitung für die Psychotherapie herangezogen werden können (Steil et al. 2007).
Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörungkognitive TechnikenDie therapeutischen Interventionen sollten es dem Patienten ermöglichen, sich kognitive Schemata zu erarbeiten, die ein gewisses Maß an Unabhängigkeit gegenüber dem Urteil anderer ermöglichen. Kognitive Techniken werden eingesetzt um negative Verzerrungen hinsichtlich zukünftiger Interaktionen, in aktuellen Situationen und der Erinnerung sozialer Situationen zu identifizieren und einer realitätsgerechteren Interpretation zugänglich zu machen, um sich dann mit therapeutischer Unterstützung förderliche handlungsleitende Gedanken zu erarbeiten. Verhaltenstherapeutische Strategien haben sich in Bezug auf einen effektiveren Umgang mit bedrohlichen SituationenÄngstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörungverhaltenstherapeutische Strategien als hilfreich erwiesen. Grundsätzlich sollte dabei die In-vivo-Exposition der kognitiven Desensibilisierung vorgezogen werden. Bei Expositionen ist darauf zu achten dass der Patient sein Sicherheitsverhalten nicht einsetzt und seine Aufmerksamkeit externalisiert.
Auf kognitiver Ebene kann die therapeutische Beziehung als Modell für die Aktivierung, Aufdeckung und Reorganisation kognitiver Schemata dienen. Beck schlägt vor, vor allem mit Befürchtungen bzgl. Zurückweisung durch den Therapeuten zu experimentieren und den Realitätsgehalt der Kognitionen fortwährend zu überprüfen. Auch positive Selbstverbalisation im Sinne eines kognitiven Expositionstrainings hat sich bewährt.
Sachse (2004) betont die Bedeutung von „Ein-Personen-Rollenspielen“, um folgende Fragen zu verfolgen: „Welche Beweise gibt es für meine Unattraktivität?“; „In welchem Ausmaß habe ich diese Beweise durch mein eigenes Verhalten hergestellt?“ „Bin ich wirklich allein für das Gelingen einer Unterhaltung verantwortlich?“, „Kann es nicht sein, dass gutes Zuhören auch attraktiv ist?“
Benjamin (1993) betont die therapeutischen Möglichkeiten von „geführten“ Gruppen, d. h., der Therapeut sollte versuchen, Misserfolge und Abwertungen im Gruppenkontext zu verhindern und stattdessen lernzielorientiert an einer Verbesserung der Kompetenzen zu arbeiten, sodass die Nähe und Unterstützung, die sich der selbstunsichere Patient wünscht, in dieser Situation von ihm auch erlebt werden kann.
Weitere wichtige Interventionen der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ansätze sind Verhaltensexperimente, in denen systematische Testungen von sozialphobischen Überzeugungen in der Realität vorgenommen werden (Stangier et al. 2006).
Generalisierung des Erlernten im sozialen UmfeldWie bereits beschrieben, sollte die Verankerung der neu erworbenen sozialen Erfahrungen und Fertigkeiten nicht am Ende der Therapie stehen, sondern in die fortlaufende Behandlung integriert werden. Die positive Verstärkung, die der Patient durch selbstsicheres Auftreten, durch Bewältigung seiner Angst vor Zurückweisung und daher durch aktive soziale Kontaktaufnahme erfährt, kann als wertvoller Bestandteil des therapeutischen Prozesses genutzt werden.
TherapiestudienEs liegen derzeit fünf Studien vor, in denen die Wirksamkeit psychotherapeutischer Ansätze ausschließlich für Patienten mit Ängstliche (vermeidende) PersönlichkeitsstörungWirksamkeitsstudienÄVP untersucht wurde. In allen Studien ergaben sich deutliche Verbesserungen hinsichtlich Selbstunsicherheit, Angst vor negativer Bewertung, Vermeidung und Depressivität (Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörungdepressive SymptomeAlden 1989; Barber et al. 1997; Emmelkamp et al. 2006; Renneberg et al. 1990; Stravynski et al. 1994). Hinsichtlich der klinischen Signifikanz der Ergebnisse zeigten sich ebenfalls deutliche Verbesserungen, allerdings erreichten die Teilnehmenden nur selten das Niveau gesunder Vergleichspersonen (Alden 1989; Barber et al. 1997; Renneberg et al. 1990).
In einer vergleichenden Studie bei depressiven Patienten mit ÄVP war der kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansatz der Interpersonellen Therapie überlegen (Barber und Muenz 1996). Die Ergebnisse einer RCT zur Behandlung der ÄVP zeigten ebenfalls eine Überlegenheit des kognitiv-verhaltenstherapeutischen Vorgehens im Vergleich zu einer Wartekontrollgruppe und auch zur psychodynamischen Therapie nach Luborsky (Emmelkamp et al. 2006). Für symptomorientierte Maße wurden in dieser Studie für die kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen große bis sehr große Prä-Post-Effektstärken ermittelt (zwischen d = 0,92 und d = 1,88).
Bisher liegt keine Metaanalyse zur Wirksamkeit der Psychotherapie bei ÄVP vor. Die meisten Untersuchungen basieren auf kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ansätzen. In allen Studien zeigten sich deutliche Verbesserungen der Symptomatik (Übersicht: Renneberg und Böttcher 2017). Patienten mit eher dependenten Verhaltensmustern scheinen insbesondere von einem kognitiv-verhaltenstherapeutischen Vorgehen zu profitieren, während eine Expositionsbehandlung bei Patienten mit ausgeprägtem Vermeidungsverhalten indiziert erscheint. Auch für die Wirksamkeit der Schematherapie gibt es erste Belege (Übersicht: Renneberg und Böttcher 2017). Die Befundlage zu Unterschieden in der Wirksamkeit für Gruppen- oder Einzeltherapie ist jedoch uneindeutig.
PsychopharmakotherapieZur Wirksamkeit einer pharmakologischen Behandlung der ÄVP gibt es keine RCTs. Die Ängstliche (vermeidende) PersönlichkeitsstörungPsychopharmakotherapievorliegenden Daten stützen sich deshalb auf Patienten mit einer (generalisierten) sozialen Phobie, wobei nur ein kleiner Anteil der behandelten Patienten gleichzeitig die Kriterien für eine ÄVP erfüllte. Den Leitlinien der World Federation of Societies of Biological Psychiatry (Ängstliche (vermeidende) PersönlichkeitsstörungWFSBP-LeitlinienWFSBP; Herpertz et al. 2007) zufolge erwiesen sich SSRIs (15 Studien) und SSNRIs (5 Studien) gegenüber einer Placebomedikation im Kurzzeitverlauf (meistens 12 Wochen) als wirksam, wobei Studien mit deutlich längerem Beobachtungsintervall wünschenswert wären. Auch irreversible MAO-Hemmer haben sich im Placebovergleich als wirksam erwiesen, werden jedoch aufgrund ihres ungünstigeren Nebenwirkungsprofils nicht als Mittel der 1. Wahl empfohlen. Im Placebovergleich ließen sich auch für Gabapentin und Pregabalin positive Therapieeffekte nachweisen, was jedoch noch der Replikation bedarf.

Resümee

Die ängstliche (vermeidende) PS ist durch Grundannahmen charakterisiert, die zu widersprüchlichen Verhaltensmustern führen: Die ausgeprägte Sehnsucht nach Zugehörigkeit und Akzeptanz wird von einer starken Angst vor emotionaler Nähe und Verbindlichkeit kontrastiert. Der Rückzug in Fantasiewelten, mangelhafte aktive Problemlösekompetenz und soziale Ängste können als Folge dieser Grundannahmen gesehen werden. Angststörungen und depressive Erkrankungen sind vor allem in Krisensituationen häufig. Im Zentrum der Therapie steht neben einer Verbesserung der sozialen Kompetenz und der Angstbewältigung der Aufbau selbstreferenzieller Wertschätzung, die ein gewisses Maß an Unabhängigkeit von anderen und damit eine vertrauensvollere Zuwendung ermöglicht.

Emotional instabile Persönlichkeitsstörung, Borderline-Typus (ICD-10) ( )

Fallbeispiel

Borderline-PersönlichkeitsstörungFallbeispielEmotional instabile PersönlichkeitsstörungBorderline-Typsiehe Borderline-PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörungenemotional instabileBorderline-Typsiehe Borderline-PersönlichkeitsstörungEine 28-jährige Patientin wird, im Rettungswagen aus der chirurgischen Klinik kommend, in der psychiatrisch-psychotherapeutischen Ambulanz vorgestellt. Laut Überweisungsbericht hatte sie sich zunächst oberflächliche Schnittwunden an beiden Armen zugefügt und schließlich 1,5 Liter Blut venös entnommen. Trotz ihrer ausgeprägten Anämie habe sie in der chirurgischen Notaufnahme randaliert, den Kopf gegen die Wand geschlagen und sich aufs Heftigste gegen die Transfusion gewehrt.

Die Patientin wirkt bei Aufnahme zwar angespannt, jedoch kontrolliert und kooperativ. Sie berichtet, dass sie seit Tagen unter unerträglichen Spannungen leide, die sie schließlich gezwungen hätten, sich Blut abzunehmen. Jetzt gehe es ihr deutlich besser. Sie benötige keine stationäre Behandlung, vielmehr wünsche sie, sofort nach Hause entlassen zu werden, da in den nächsten Tagen ihr ambulanter Therapeut aus dem Urlaub zurückkomme. Man möge ihn doch umgehend schriftlich benachrichtigen.

Diagnostik
Die diagnostischen Kriterien sind Persönlichkeitsstörungenemotional instabileimpulsiver TypEmotional instabile Persönlichkeitsstörungimpulsiver TypBorderline-PersönlichkeitsstörungDiagnosekriterien, ICD-10Box 21.7 zu entnehmen. Während die erste Kriteriengruppe auch für den „impulsiven Typ“ gilt (F60.30), müssen für den „Borderline-Typ“ (F60.31) zusätzlich Kriterien aus der zweiten Gruppe erfüllt sein. Diese von der Systematik der Operationalisierung gegenüber anderen PS abweichende Einteilung ergab sich u. a. dadurch, dass die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) erst zu einem relativ späten Stadium der Entwürfe für die ICD-10 eingefügt wurde (Dittmann et al. 1992). Ein weiterer Unterschied zu den anderen PS zeigt sich darin, dass sich in den klinisch-diagnostischen Leitlinien keine expliziten Kriterien finden; diese liegen nur für die Forschungskriterien vor. Da die BPS den „impulsiven Typ“ auf der Kriterienebene einschließt und somit weiter gefasst ist, soll nachfolgend nur die BPS vorgestellt werden. Im Vergleich zum DSM-III wurden in das DSM-5 lediglich ein zusätzliches Item (kurze, situativ bedingte paranoide oder dissoziative Symptomatik) und die Hierarchisierung der diagnostischen Kriterien aufgenommen.

Box 21.7

Diagnostische Kriterien der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ (F60.31; ICD-10-Forschungskriterien)

Mindestens drei der folgenden Eigenschaften oder Verhaltensweisen müssen vorliegenBorderline-PersönlichkeitsstörungDiagnosekriterien, ICD-10:
  • Deutliche Tendenz, unerwartet und ohne Berücksichtigung der Konsequenzen zu handeln

  • Deutliche Tendenz zu Streitereien und Konflikten mit anderen, vor allem dann, wenn impulsive Handlungen unterbunden oder getadelt werden

  • Neigung zu Ausbrüchen von Wut oder Gewalt mit Unfähigkeit zur Kontrolle explosiven Verhaltens

  • Schwierigkeiten in der Beibehaltung von Handlungen, die nicht unmittelbar belohnt werden

  • Unbeständige und unberechenbare Stimmung

Zusätzlich müssen mindestens zwei der folgenden Eigenschaften und Verhaltensweisen vorliegen:
  • Störungen und Unsicherheit bzgl. Selbstbild, Zielen und „inneren Präferenzen“ (einschl. sexueller)

  • Neigung, sich auf intensive, aber instabile Beziehungen einzulassen, oft mit der Folge von emotionalen Krisen

  • Übertriebene Bemühungen, das Verlassenwerden zu vermeiden

  • Wiederholte Drohungen oder Handlungen mit Selbstbeschädigung

  • Anhaltende Gefühle von Leere

Wie im gesamten Bereich der Persönlichkeitsstörungen gilt auch für die Diagnostik der BPS derzeit das IPDE (International Personality Disorder Examination; Loranger et al. 1994) als Instrument der Wahl. Es integriert die Kriterien des DSM-5 und der ICD-10. Die Interrater- und Test-Retest-Reliabilität ist gut und IPDE (International Personality Disorder Examination)Borderline-Persönlichkeitsstörungdiagnostische Instrumentedeutlich höher als für unstrukturierte klinische Interviews (z. B. zwischen 0,68 und 0,96 für die Interrater-Reliabilität).
In der Folge wurden weitere Instrumente zur Quantifizierung der Symptomatik, d. h. zur Schweregradbestimmung entwickelt: Zanarini und Frankenburg (2003) publizierten eineBorderline-PersönlichkeitsstörungSchweregradeinschätzung DSM-basierte Fremdratingskala (ZAN-SCALE); Arntz et al. (2003) erstellten den Borderline Personality Disorder Severity Index (BPDSIBPDSI (Borderline Personality Disorder Severity Index)) und veröffentlichten erste Prä-Post-Messungen; und Bohus et al. (2001, Borderline Personality Disorder Severity Index (BPDSI)2007a) entwickelten die Borderline-Symptom-Liste (BSL)Borderline-Symptom-Liste (BSL) als 90-Item-Selbstratinginstrument. Die psychometrischen Kennwerte sind sehr gut; dies gilt auch für die Veränderungssensitivität. Das Instrument liegt mittlerweile auch als 25-Item-Kurzfassung vor (Bohus et al. 2009a, b).
In der Primärversorgung kann zunächst das Leitsymptom der intensiven aversiven Anspannung erfragt werden. Wird dieses bejaht und zudem angegeben, dass Verhaltensstrategien wie Selbstverletzungen, Erbrechen, intensive körperliche Anstrengung oder Alkoholabusus zur kurzfristigen Entlastung eingesetzt werden, empfiehlt es sich, die Items des IPDE zur kurzen klinischen Diagnostik heranzuziehen.
Die klinische Diagnostik in der Praxis sollte sich an dem in Box 21.8 zusammengefassten Entscheidungsalgorithmus orientieren.

Box 21.8

Klinische Diagnostik der Borderline-Persönlichkeitsstörung

  • Klinische Hinweise: einschießendeBorderline-Persönlichkeitsstörungdiagnostischer Entscheidungsalgorithmus intensive aversive Anspannung, starke Affektschwankungen, Selbstverletzungen, chronische Suizidalität auch außerhalb depressiver Episoden

  • Operationalisierte Diagnostik:

    • IPDE (Borderline-Modul)

    • SKID II (Strukturiertes Klinisches Interview für Achse-II-SKID (Strukturiertes Klinisches Interview)Achse-I-/-II-StörungenStörungen, nach DSM-IV)

  • Schweregradeinschätzung: Borderline-Persönlichkeitsstörung Schweregradeinschätzung

    • BSL (Borderline-Symptom-Borderline-Symptom-Liste (BSL)Liste – Selbstrating)

    • ZAN-ZAN-Skala (Zanarinie-Scale), Borderline-StörungSkala (Zanarini-Borderline-PersönlichkeitsstörungZAN-Skala (Zanarini-Scale)Scale – Fremdrating, deutsche Version derzeit nicht validiert)

  • Komorbidität: Borderline-PersönlichkeitsstörungKomorbiditätSKID-I (Strukturiertes Klinisches Interview für Achse-I-Störungen, nach DSM-IV)

Typische Verhaltensmuster und Grundannahmen
Im Zentrum der Borderline-Problematik Borderline-PersönlichkeitsstörungDenk-, Erlebens- und Beziehungsmuster, dysfunktionalesehen die meisten wissenschaftlich orientierten Arbeitsgruppen drei Dimensionen: Affektregulation, Selbstbild und zwischenmenschliche Interaktion.
Störungen der AffektregulationDie meiste Evidenz liegt derzeit für die erste Dimension vor, also für Störungen der Affektregulation (Rosenthal et al.Borderline-PersönlichkeitsstörungAffektregulationsstörungenAffektlabilität/-regulationsstörungenBorderline-Persönlichkeitsstörung 2008). Dabei können sämtliche Bereiche der Affektregulation betroffen sein können. Häufig dominieren Zustände von intensivster Anspannung, die als äußerst aversiv und peinigend erlebt und oft mithilfe von dysfunktionalen, d. h. kurzfristig wirksamen Strategien wie etwa Selbstverletzungen, Essattacken oder Alkoholkonsum bewältigt werden (Stiglmayr et al. Selbstschädigung/-verletzungBorderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-PersönlichkeitsstörungSelbstbeschädigung/-verletzungen2005; Kleindienst et al. 2008). Neben diesen „extrovertierten“ Verhaltensmustern sollte jedoch nicht übersehen werden, dass die meisten Betroffenen Tag für Tag mit sehr intensiven aversiven Emotionen wie Schuld, Scham, Ohnmacht und Selbstverachtung zu kämpfen haben. Diese Emotionen behindern nicht nur die Alltagsbeziehungen der Patienten, sondern spiegeln sich auch in der therapeutischen Interaktion und in entsprechend hohen Abbruchquoten nicht spezifisch ausgebildeter Therapeuten wider. Ein weiteres Problem sind stressinduzierte dissoziative Zustände, die emotionale Lernprozesse – und darum handelt es sich ja in der Psychotherapie – erheblich beeinträchtigen (Ebner-Priemer et al. 2009).
Störungen der IdentitätObgleich Störungen der Identität bei Patienten mit BPS im DSM-5 als diagnostisches Kriterium IdentitätsstörungenBorderline-StörungBorderline-PersönlichkeitsstörungIdentitätsstörungenaufgeführt werden, sind diese vergleichsweise wenig wissenschaftlich untersucht. Eine der wenigen aussagekräftigen Studien zu Identitätsstörungen (Wilkinson-Ryan und Westen 2000) kategorisierte die Identitätsstörungen bei BPS-Patienten: Rollenabsorption (vollständiges Aufgehen in einer einzigen sozialen Rolle), schmerzhafte Inkohärenz (das Gefühl der „inneren Zerrissenheit“), schmerzhafte Inkonsistenz (fehlende Konstanz) und fehlende Rollenakzeptanz. Alle vier Faktoren waren spezifisch für BPS und weitgehend unabhängig von Erfahrungen des sexuellen Missbrauchs bzw. dissoziativer Symptomatik. Auffallend bei der Betrachtung der Literatur ist die weitreichende Vernachlässigung von Störungen der Körperwahrnehmung und des Körperkonzepts bei Patientinnen mit BPS, obwohl derartige Störungen von Betroffenen beschrieben werden (Haaf et al. 2000).
Störungen der sozialen InteraktionBereits Gunderson (1996) konnte zeigenBorderline-PersönlichkeitsstörungInteraktionsstörungen, soziale, dass die zwei interpersonalen Kriterien „ausgeprägte Furcht, verlassen zu werden“ und „Instabilität der Beziehungen“ bei der BPS die trennschärfsten Items gegenüber anderen PS darstellen. Die häufig beobachtete Ambivalenz zwischen Sehnsucht nach Geborgenheit und Angst vor Nähe hatte schon Anlass für Kernbergs Hypothese der „mangelhaften ObjektrepräsentanzObjektrepräsentanzenmangelhafte (Borderline-Störung)“ gegeben (Kernberg 1984).
Worin liegen die Probleme in der sozialen Interaktion von BPS-Patienten? Zum Teil wohl in Schwierigkeiten mit der richtigen Interpretation von Emotionen, Bedürfnissen, Ideen, Absichten, Erwartungen und Meinungen anderer. Fonagy und Bateman (2006) bezeichnen diese Fähigkeit als „Mentalisierung“ und postulieren entwicklungsbedingte grundlegende Fehlfunktionen bei Patienten mit BPS. Die Datenbasis ist jedoch noch sehr inkonsistent. So fanden z. B. Untersuchungen zur Fähigkeit, emotionale Gesichtsausdrücke bei anderen zu dechiffrieren, teils eine deutliche Überlegenheit der Patienten mit BPS (Fertuck et al. 2009; Lynch 2006; Franzen et al. 2011), teils aber auch erhebliche Einschränkungen, insbesondere wenn die Experimente unter Zeitdruck durchgeführt wurden. Die Schlussfolgerungen von Domes et al. (2009), dass insbesondere das Ausmaß der affektiven Anspannung die Probleme in der emotionalen Dechiffrierung beeinflusst, klingen daher plausibel. Übereinstimmend fand sich jedoch, dass Patienten mit BPS eine Tendenz aufweisen, neutrale Gesichter als negativ, feindlich oder ärgerlich zu attribuieren. So konnten z. B. Barnow et al. (2009) zeigen, dass Patienten mit BPS bei der Interpretation der sozialen Intentionen von auf Filmclips gezeigten Personen eine deutliche Verzerrung aufwiesen und den Akteuren signifikant häufiger aggressive und feindliche Absichten unterstellten als Gesunde.
BPS-Patienten zeichnen sich einerseits durch ein starkes Bedürfnis nach sozialer Nähe, Geborgenheit und hingebungsvoller Zuwendung aus, andererseits durch eine stark ausgeprägte Angst vor eben dieser sozialen Nähe. Dieses intensive Bedürfnis nach Zuwendung und Nähe wird von verschiedenen Arbeitsgruppen unterschiedlich interpretiert. Während die Anhänger der Bindungstheorie vermuten, dass aufgrund früher interaktioneller Störungen die genuine Fähigkeit der „Selbstberuhigung“ nicht entwickelt wurde, daher diesbezüglich eine starke Abhängigkeit von externen Objekten vorliegt, postulieren eher sozialpsychologisch orientierte Forschergruppen biografische Erfahrung von sozialer Demütigung und Zurückweisung als prädisponierende Variablen für die Borderline-typische Unfähigkeit, allein zu sein. Das tiefgreifende Gefühl des Unwohlseins während real erfahrener sozialer Nähe hingegen kann gut vor dem biografischen Hintergrund von BPS-Patienten verstanden werden. Immerhin berichten > 90 % über Borderline-PersönlichkeitsstörungTrauma- und Gewalterfahrung, früheanhaltende Trauma- und Gewalterfahrung in Kindheit und Jugend.
Prävalenz
Borderline-PersönlichkeitsstörungPrävalenzDie Lebenszeitprävalenz der BPS liegt einer 2008 veröffentlichten Studie zufolge bei ca. 3 % (Trull et al. 2010). Das Geschlechterverhältnis ist in etwa ausgeglichen, auch wenn wesentlich mehr Frauen therapeutische Unterstützung suchen. Der Großteil der Betroffenen sucht psychiatrische Behandlung, und > 60 % der Betroffenen berichten über Suizidversuche. In retrospektiven Analysen unserer SuizidalitätBorderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-PersönlichkeitsstörungSuizidalitätArbeitsgruppe (M. B.) gaben etwa 30 % der untersuchten erwachsenen Patientinnen mit BPS an, sich bereits im Grundschulalter Selbstverletzungen zugefügt zu haben.Borderline-PersönlichkeitsstörungSelbstbeschädigung/-verletzungen Diese erschreckende Zahl spiegelt sich auch in den neuen Ergebnissen der Heidelberger Schulstudie wider, die zeigen konnte, dass ca. 6 % der 15-jährigen Mädchen sich regelhaft Selbstverletzungen zufügen und ca. 8 % mindestens einen Suizidversuch hinter sich haben (Brunner et al. 2007). Entsprechend hoch ist die Prävalenz der BPS mit 20 % in einer klinischen Stichprobe von Kindern und Jugendlichen (Brunner et al. 2001). Alle Daten deuten also darauf hin, dass die BPS ihren Beginn in der frühen Adoleszenz nimmt, zu einer Maximierung dysfunktionalen Verhaltens und Erlebens Mitte 20 führt und dann langsam abflaut (Winograd et al. 2008). Das starke Inanspruchnahmeverhalten der Betroffenen fordert die Versorgungsstrukturen in besonderem Maße. Die jährlichen Behandlungskosten belaufen sich in Deutschland auf ca. 4 Mrd. Euro; das entspricht etwa 25 % der Gesamtkosten, die für die stationäre Behandlung von psychischen Störungen ausgegeben werden (Bohus 2007). 90 % dieser Kosten entstehen durch insuffiziente, d. h. nicht störungsorientierte stationäre Behandlungen.
Verlauf
Borderline-PersönlichkeitsstörungVerlaufMehrere Studien aus den USA zeigen, dass der Langzeitverlauf der BPS besser zu sein scheint als lange vermutet. So konnten Zanarini und Kollegen (Zanarini und Frankenburg 2003; Zanarini et al. 2010) in einer groß angelegten Katamnesestudie über inzwischen 10 Jahre zeigen, dass bereits nach 2 Jahren nur noch 65 % der Untersuchten die DSM-IV-Kriterien erfüllten. Nach 10 Jahren hatten insgesamt 90 % eine 2-jährige Remission erreicht. Eine weitere Studie ermittelte jedoch mit 35 % relativ hohe Rückfallraten (Zanarini et al. 2010). Zusammenfassend kann man aufgrund dieser Studie sagen, dass etwa die Hälfte aller Borderline-Patienten eine stabile Remission (nach DSM-IV-Kriterien) erreicht. Die soziale Einbindung allerdings bleibt ausgesprochen schlecht: Auch nach 10 Jahren erreichen nur 15 % auf der Global Assessment of Functioning Scale (GAF) einen stabilen Wert > 61. Allerdings kam bei dieser Population kaum störungsorientierte Psychotherapie zum Einsatz.
Von klinischer Bedeutung sind zudem die Risikoanalysen von Zanarini et al. (2003), die insbesondere komorbiden Alkohol- und Drogenmissbrauch (noch vor komorbider PTBS) als Risikofaktor für Chronifizierung ausweisen. Weitere klinische Prädiktoren für einen eher schlechten Verlauf sind sexueller Missbrauch in der Kindheit sowie eine besonders schwer ausgeprägte Sexueller MissbrauchBorderline-StörungBorderline-Persönlichkeitsstörungsexueller MissbrauchSymptomatik (Zanarini et al. 2006; Gunderson et al. 2006). Die Suizidrate der BPS liegt bei 5–8 %SuizidalitätBorderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-PersönlichkeitsstörungSuizidalität (Lieb et al. 2004). Als Risikofaktoren für vollendete Suizide werden impulsive Handlungsmuster, höheres Lebensalter, Depression, komorbide antisoziale PS sowie frühkindlicher Missbrauch genannt. Auch Selbstverletzungen gelten als Risikofaktor für vollendete Suizide.
Differenzialdiagnose und Komorbidität
Gegenwärtig liegen 15 Studien vor, Borderline-PersönlichkeitsstörungKomorbiditätdie zeitgleich Achse-I- und Achse-II-Störungen des DSM-III-R mittels operationalisierter Messinstrumente erfassten. Die methodisch sorgfältigste Untersuchung stammt wiederum von Zanarini et al. (1998): Von 379 Patientinnen und Patienten mit einer nach DIB-R und DSM-III-R diagnostizierten BPS wurde im Langzeitverlauf bei 96 % die Diagnose einer depressiven Erkrankung gestellt. 88,5 % litten an einer Angststörung, 64 % an Substanzmissbrauch oder -abhängigkeit und 53 % an einer zusätzlichen Essstörung. Eine Komorbidität mit Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis ist mit 1 % äußerst selten. Ferner ergaben sich hohe Komorbiditätsraten mit anderen Persönlichkeitsstörungen, wobei dependente PS (50 %), ängstlich-vermeidende PS und paranoide PS (jeweils ca. 40 %) sowie passiv-aggressive und antisoziale PS (jeweils etwa 25 %) im Vordergrund standen. Eine paranoide PS wurde signifikant häufiger bei Männern diagnostiziert.
Ätiologie und Pathogenese
Die meisten Wissenschaftler Borderline-PersönlichkeitsstörungÄtiopathogenesefavorisieren heute ein ätiologisches Modell, das Wechselwirkungen zwischen genetischen und psychosozialen Variablen sowie dysfunktionalen Verhaltens- und Interaktionsmustern annimmt (Abb. 21.6).
Die einzige Zwillingsstudie (Torgersen et al. 2000), die Konkordanzraten von monozygoten mit bizygoten Zwillingen vergleicht, von denen ein Zwilling manifest eine nach DSM-IV diagnostizierte PS aufweist, zeigt eine erhebliche genetische Bedeutung für die Entstehung der BPS. Borderline-Persönlichkeitsstörungpsychosoziale BelastungsfaktorenAn biografisch relevanten psychosozialen Belastungsfaktoren lassen sich sexuelle (ca. 65 %) und körperliche Gewalterfahrungen (ca. 60 %) sowie schwere Vernachlässigung (ca. 40 %) identifizieren (Zanarini et al. 1997). Bei der sexuellen Gewalt handelt es sich z. T. um sehr frühe, langwierige Traumatisierungen, und es scheint sich anzudeuten, dass Borderline-Patienten diese Erfahrungen eher im Binnenraum der Familie machen (Zanarini et al. 1997). Dennoch erscheint es wichtig darauf hinzuweisen, dass sexuelle Traumatisierung weder eine notwendige noch eine hinreichende Voraussetzung für die Entwicklung einer BPS darstellt. Die unter Klinikern stark verbreitete Annahme, bei der BPS handele es sich um ein chronisches posttraumatisches Belastungssyndrom, findet auf wissenschaftlicher Ebene keine Evidenz. Das pathogenetische Modell würde sicherlich zu kurz greifen, wenn die destabilisierende Wirkung dysfunktionaler VerhaltensmusterBorderline-PersönlichkeitsstörungDenk-, Erlebens- und Beziehungsmuster, dysfunktionale nicht berücksichtigt würde: Auf der phänomenologischen Ebene sticht das selbstschädigende Verhalten (Schneiden, Schlagen, Brennen, Verätzen u. a.) ins Auge. Bei ca. 85 % der Borderline-Patienten ist dieses Symptom zu eruieren. Etwa 80 % der Betroffenen schneiden sich in dissoziativen, analgetischen Zuständen meist mit der Absicht, aversive Anspannung zu reduzieren (Kleindienst et al. 2008).
Therapie
Borderline-PersönlichkeitsstörungPsychotherapiePsychotherapeutische Verfahren gelten derzeit als Mittel der Wahl in der Behandlung der BPS. Die deutschen S2-Leitlinien Persönlichkeitsstörungen (Herpertz et al. 2009) werten vier Therapieprogramme als evidenzbasiert: Die Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) nach Linehan (1993; Evidenzstufe Ib nach Chambless und Hollon 1998), die Mentalization-based Therapy (MBT) nach Bateman und Fonagy (1999, 2001; Evidenzstufe IIa), die von O. Kernberg entwickelte übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP, Transference-focussed Therapy) (Clarkin et al. 2001; Evidenzstufe IIa) und die Schematherapie nach Young et al. (2003; Evidenzstufe IIa). Eine S3-Leitlinie ist angemeldet und soll noch 2018 publiziert werden.
Bevor auf die jeweilige Studienlage eingegangen wird, sollen zunächst die Gemeinsamkeiten dieser störungsorientierten Behandlungsformen skizziert werdenBorderline-PersönlichkeitsstörungBehandlungsformen, störungsorientierte:
  • Diagnostik: Grundvoraussetzung für die Durchführung einer störungsorientierten Psychotherapie ist eine operationalisierte Eingangsdiagnostik, die dem Patienten offen gelegt wird. Therapieformen, deren Diagnostik sich im interaktionellen klinischen Prozess entwickelt, gelten heute als obsolet.

  • Zeitlicher Rahmen: Die Dauer der jeweiligen Therapieformen ist unterschiedlich und meist auch durch Forschungsdesigns bedingt. Dennoch hat es sich durchgesetzt, bereits zu Beginn der Therapie zeitlich klare Beschränkungen zu vereinbaren und auch einzuhalten.

  • Therapievereinbarungen: Allen Therapieformen gemeinsam sind klare Regeln und Vereinbarungen Borderline-PersönlichkeitsstörungTherapieverträgezum Umgang mit Suizidalität, Kriseninterventionen und Störungen der therapeutischen Rahmenbedingungen. Diese werden zu Beginn der Therapie in sog. Therapieverträgen vereinbart.

  • Hierarchisierung der therapeutischen Foki: Sei es explizit vereinbart oder implizit im therapeutischen Kodex Borderline-PersönlichkeitsstörungHierarchisierung von Behandlungsfokiverankert, verfügen alle störungsorientierten Verfahren zur Behandlung der BPS über eine Hierarchisierung der Behandlungsfoki. Suizidales Verhalten oder drängende Suizidideen werden stets vorrangig behandelt, Verhaltensmuster oder -ideen, welche die Aufrechterhaltung der Therapie gefährden oder den Therapeuten oder Mitpatienten stark belasten, gelten ebenfalls als vorrangig. Das erstmals von Marsha Linehan formulierte Prinzip der „dynamischen Hierarchisierung“ hat sich heute generell durchgesetzt: Die Wahl der Behandlungsfoki orientiert sich an den jeweiligen momentanen Gegebenheiten, die der Patient mitbringt. Diese werden im Rahmen vorgegebener Heurismen organisiert und strukturiert. Damit unterscheiden sich die Strategien zur Behandlung komplexer Störungsbilder (wie der BPS) von Therapiekonzepten zur Behandlung monosymptomatischer Störungsbilder (wie z. B. Zwangs- oder Angststörungen), deren Ablauf zeitlich klar definiert ist.

  • Multimodaler Ansatz: Die meisten Verfahren kombinieren verschiedene therapeutische Module wie Einzel-, Gruppen- und Pharmakotherapie und insbesondere Telefonberatung zur KriseninterventionBorderline-PersönlichkeitsstörungKrisenintervention.

Therapeutische BeziehungBorderline-Persönlichkeitsstörungtherapeutische BeziehungTherapeutische BeziehungBorderline-PatientenDie Arbeit mit BPS-Patienten fordert und belastet die therapeutische Beziehung in besonderem Maße. Gerade weil die Patienten häufig aus einem unberechenbaren, gewaltsamen und demütigenden familiären Umfeld kommen, haben sie das nachvollziehbare Interesse, die Beziehungen ihrerseits zu steuern und zu kontrollieren. Gleichzeitig fühlen sich viele Borderline-Patienten geradezu existenziell abhängig von ihren Therapeuten. Diese intensive Dimension sollte man sich als Therapeut vergegenwärtigen. Bereits geringe Fluktuationen im Terminplan, Änderungen im Therapieraum oder Unzuverlässigkeiten können erhebliche Ängste oder Aggressionen auslösen. Man sollte sich also bemühen, die Strukturen konstant zu halten. Abwesenheiten sollten rechtzeitig kommuniziert und Urlaubsvertretungen organisiert werden. Die meisten Borderline-Patienten suchen und brauchen im Therapeuten ein authentisches Gegenüber, dessen emotionale Reaktionen transparent und nachvollziehbar sind. Machtgefälle sollten tunlichst vermieden werden.
Auch wenn nicht alle Schulen lerntheoretische Termini verwenden, so ist doch implizit deutlich, dass die therapeutische Beziehung auch als „Modell für normative Beziehungsgestaltung“ herangezogen wird, d. h., dysfunktionales Verhalten wie „Schweigen“, „Feindseligkeit“, „Unpünktlichkeit“ etc. sollte rasch angesprochen und korrigiert, vertrauensvolle Kooperation verstärkt werden: „Der Therapeut ist dafür verantwortlich, dass der Patient ihn adäquat behandelt.“ Andererseits besteht gerade bei der Borderline-Therapie die Gefahr, dass der Therapeut sich emotional mit der Problematik des Patienten verstrickt, seine professionellen Grenzen ungewollt überschreitet oder zu stark mitleidet. Auch fortgeschrittene Therapeuten benötigen den Rückhalt einer Supervisionsgruppe, um sich in diesen Fällen Rat zu holen. Dies betrifft insbesondere die Ängste und Probleme bei Beendigung der Therapie. In aller Regel empfiehlt es sich, Therapien nicht abrupt zu beenden, sondern nach längerer Planung langsam auslaufen zu lassen bzw. in längeren Abständen sog. „Booster-Termine“ zu setzen.
Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)
Borderline-PersönlichkeitsstörungDialektisch-behaviorale Therapie (DBT)Die Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) wurde in den 1980er-Jahren von Marsha Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)Borderline-StörungLinehan (University of Washington, Seattle, USA) als störungsorientierte ambulante Therapie für chronisch suizidale Patientinnen mit BPS entwickelt und gilt derzeit als das wissenschaftlich am besten abgesicherte Verfahren (Linehan et al. 1993; Bohus 2001; Bohus und Schmahl 2002; Stoffers et al. 2012). Methodisch integriert die DBT ein weites Spektrum aus den Bereichen Verhaltenstherapie, kognitive Therapie, Gestalttherapie, Hypnotherapie und aus dem Zen (Bohus und Huppertz 2006). Erste Anleitungen zur Selbsthilfe finden sich in einem Ratgeber, der zur Aufnahme einer DBT ermutigen will (Bohus und Reicherzer 2012). Strukturell handelt es sich um ein modulares Konzept, das eine Kombination aus Einzeltherapie, Gruppentherapie und Supervision vorschlägt. Neben diesen integralen Bestandteilen empfiehlt es sich, mit stationären Einrichtungen im Sinne der „Integrierten Versorgung“ zu kooperieren. Die Entscheidungsheurismen der DBT sind im Sinne von „Wenn-dann“-Konstruktionen organisiert: Wenn z. B. selbstschädigendes Verhalten auftritt, dann erfolgt die Durchführung einer Verhaltensanalyse; wenn die Verhaltensanalyse zeigt, dass das Verhalten durch positive Konsequenzen gesteuert wird, erfolgen Veränderungen der Kontingenzen; zeigt sich aber, dass mangelhafte Problembewältigungskompetenz als Auslöser zu sehen ist, so arbeitet der Therapeut an deren Verbesserung. Diese Behandlungsleitlinien sind für Patient, Therapeut und Supervisor gleichermaßen transparent.
Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)Dauer/FrequenzNachstehend wird zunächst die Aufgabenzuschreibung zu den vier Behandlungsmodulen vorgestellt. Die ambulante Einzeltherapie erstreckt sich über 2 Jahre mit 1–2 Behandlungsstunden pro Woche. Im Rahmen seiner individuellen Möglichkeiten sollte der Einzeltherapeut zur Lösung akuter, evtl. lebensbedrohlicher Krisen telefonisch erreichbar sein. Zeitgleich zur Einzeltherapie besucht der Patient wöchentlich einmal für 2–3 h eine Fertigkeitentrainingsgruppe. Diese Gruppe orientiert sich an Borderline-PersönlichkeitsstörungFertigkeiten-/Skillstrainingeinem Manual und arbeitet über einen Zeitraum von 6 Monaten. Es hat sich als hilfreich erwiesen, ggf. einen zweiten Turnus anzuschließen. Die Kommunikation zwischen Einzel- und Gruppentherapeuten erfolgt im Rahmen der Supervisionsgruppe, die ebenfalls wöchentlich stattfinden sollte. Der Einzeltherapeut ist gehalten, die in der Fertigkeitengruppe erlernten Fähigkeiten fortwährend in seine Therapieplanung zu integrieren, um so die Generalisierung des Erlernten zu gewährleisten. Den Strukturen, Regeln und der inhaltlichen Gestaltung der Supervisionsgruppe widmet Linehan in ihrem Handbuch ein breites Kapitel, was ihre Bedeutung für das Gesamtkonzept der DBT verdeutlicht. Der Einsatz von Video- oder zumindest Tonträgeraufzeichnungen der Therapiestunden gilt für eine adäquate Supervision als unabdingbar.
Der motivationale Aspekt erscheint vor dem Hintergrund der bereits erwähnten häufigen Therapieabbrüche von besonderer Bedeutung. Übereinstimmend zeigen alle bislang publizierten Studien zur Wirksamkeit der DBT eine hochsignifikant verbesserte Therapiecompliance im Vergleich zu unspezifischen Behandlungen (Lieb et al. 2004).
Die gesamte Therapie im ambulanten Setting erstreckt sich über einen Zeitraum von 2 Jahren. Sie untergliedert sich in die Vorbereitungsphase und drei BehandlungsphasenDialektisch-behaviorale Therapie (DBT)Therapiephasen mit unterschiedlichen Behandlungszielen (Box 21.9).

Box 21.9

Therapiebausteine der DBT

Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)TherapiebausteineVorbereitungsphase:
  • Aufklärung über das StörungsbildDialektisch-behaviorale Therapie (DBT)Vorbereitungsphase

  • Klärung der gemeinsamen Behandlungsziele

    Klärung der Behandlungsfoki und Methodik der DBT

  • Behandlungsvertrag, Non-Suizidvertrag

  • Verhaltensanalyse des letzten Suizidversuchs

  • Verhaltensanalyse des letzten Therapieabbruchs

1. Therapiephase: schwerwiegende Störungen der Verhaltenskontrolle
  • Verbesserung der Überlebensstrategien (Umgang mit suizidalen Krisen)

  • Verbesserung der Therapiecompliance (Umgang mit Verhaltensmustern, die die Fortsetzung oder den Fortschritt der Therapie verhindern)

  • Verbesserung der Lebensqualität (Umgang mit Verhaltensmustern, durch welche die emotionale Balance schwer gestört wird)

  • Verbesserung von Verhaltensfertigkeiten (Skills)

2. Therapiephase: schwerwiegende Störungen des emotionalen Erlebens
  • Verbesserung der emotionalen Regulation und Annäherung an normatives emotionales Erleben und Verhalten

3. Therapiephase: Probleme der Lebensführung
  • Integration des Gelernten und Neuorientierung

Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)VorbereitungsphaseDie Vorbereitungsphase dient der Diagnostik, der Informationsvermittlung über Krankheitsbild und Grundzüge der DBT sowie der Zielanalyse und Motivationsklärung. Anschließend folgt die erste Therapiephase, in der diejenigen Problembereiche bearbeitet werden, die in direktem Zusammenhang mit den Schwierigkeiten der Verhaltenskontrolle stehen. Box 21.10 listet Parameter auf, die als Hinweise gelten, dass die Patientin sich im „akuten Stadium“ (= Stage I nach Linehan) der Störung befindet.

Box 21.10

Kriterien für Stadium I (Stage I) der Borderline-Störung nach Linehan

  • Suizidversuche oder Borderline-Persönlichkeitsstörungakutes Stadium (Stage I nach Linehan), KriterienAndrohungen

  • Bedrohung oder Angriffe auf andere

  • Selbstverletzungen

  • Akute Schwierigkeiten mit der Justiz (z. B. Verhaftungen)

  • Inanspruchnahme von psychiatrischen Ambulanzen oder Intensivstationen wegen psychischer Probleme

  • Ungeplante stationäre Aufnahme

  • Substanzabhängigkeit oder schwerwiegender Missbrauch

  • Hochrisikoverhalten

  • Störungsbedingte Arbeits- oder Wohnungslosigkeit

  • Unfähigkeit, Psychotherapie aufrecht zu erhalten

  • Aktuell anhaltende Traumatisierung

Die DBT geht davon aus, dass diese Verhaltensmuster vorrangig, also in der ersten Therapiephase behandelt werden müssen. Denn sie stellen jede für sich erhebliche Risikofaktoren für die Behandlungsprozesse während der zweiten Therapiephase dar. Metaanalysen von Psychotherapiestudien zur DBT weisen darauf hin, dass ein Intervall von 4 Monaten ohne Verhaltensmuster aus Stadium I als „recovery“ bezeichnet werden kann, die jedoch eine erhebliche Rückfallwahrscheinlichkeit birgt. Ein 8-monatiges symptomfreies Intervall wird als „Remission“ bezeichnet und erscheint ausreichend stabil.
Während der ersten Therapiephase sollten also vor allem die emotionale Belastbarkeit erhöht und damit die Voraussetzung für die zweite Therapiephase geschaffen werden. Die zweite Therapiephase fokussiert auf schwerwiegende komorbide Problematik wie etwa PTBS, Essstörungen oder soziale Phobie. Für die beiden erstgenannten Probleme wurden mittlerweile spezifische Programme entwickelt und evaluiert (Bohus et al. 2011b; Sipos et al. 2011).
Die Reihenfolge der Therapiephasen sollte unbedingt berücksichtigt werden. Innerhalb der Therapiephasen sind die zu bearbeitenden Problembereiche bzw. Therapieziele hierarchisch geordnet: Wann immer ein höher geordneter Problembereich auftritt, z. B. Suizidalität oder Parasuizidalität, muss dieser bearbeitet werden. Die durchschnittliche Dauer der Behandlung in der ersten Phase beträgt je nach Schweregrad der Störung ca. 1 Jahr; die Behandlungserfolge in dieser ersten Phase spiegeln sich in Remissionsraten von etwa 60 % wider.
Wahl des Behandlungsfokus in Phase IIn PhaseDialektisch-behaviorale Therapie (DBT)Therapiephasen I ist die DBT in Entscheidungsalgorithmen strukturiert, d. h., der Therapeut ordnet die jeweiligen Verhaltensmuster der Patientin nach vorgegebenen hierarchischen Prinzipien und orientiert sich in der Wahl der Behandlungsmethodik an Verhaltens- und Bedingungsanalysen (Abb. 21.7).
Die einzelnen Problem- und Unterbereiche sind ebenfalls hierarchisch gegliedert:
Suizidales und parasuizidales Verhalten: Borderline-PersönlichkeitsstörungSuizidalität
  • Suizidales Krisenverhalten

  • Parasuizidales Verhalten

  • Massive Suizidimpulse, Suizidvorstellungen und Suiziddrohungen

  • Suizidgedanken, Erwartungen und Fantasien

Therapiegefährdende Verhaltensweisen: Borderline-PersönlichkeitsstörungVerhaltensweisen, therapiegefährdende
  • Verhaltensweisen, die den Fortbestand der Therapie stark gefährden

  • Verhaltensweisen, die den Fortschritt stören oder zum Burnout führen

  • Verhaltensweisen, die in direktem Zusammenhang mit suizidalem Verhalten stehen

  • Verhaltensweisen, die Ähnlichkeiten mit problematischen Verhaltensweisen außerhalb des therapeutischen Settings aufweisen

Die Lebensqualität einschränkende Verhaltensweisen (z. B. Drogen, Essstörungen etc.):
  • Verhaltensweisen, die unmittelbar zu Krisensituationen führen

  • Leicht zu verändernde Verhaltensweisen

  • Verhaltensweisen, die in direktem Zusammenhang mit übergeordneten Zielen und allgemeinen Lebensprinzipien der Patientin stehen

  • Verhaltensweisen, die die Durchführung von Phase II behindern

Verbesserung von Verhaltensfertigkeiten: Borderline-PersönlichkeitsstörungVerhaltensfertigkeiten
  • Fertigkeiten, die gerade in der Gruppe vermittelt werden

  • Fertigkeiten, die in direktem Zusammenhang mit primären Behandlungsfoki stehen

  • Fertigkeiten, die noch nicht gelernt wurden

Die Frage nach der Behandlungsebene resultiert aus hochauflösendenBorderline-PersönlichkeitsstörungVerhaltensanalysen Verhaltensanalysen, die klären, inwiefern das jeweils dominierende, priorisierte Verhaltensmuster durch labilisierende Umstände (Schlafstörungen, Essstörungen, soziale Probleme etc.) bedingt ist, ob spezifische, eindeutig identifizierbare Stimuli eine wesentliche Rolle spielen (Gewalterfahrung, Kontakte mit ehemaligen Tätern etc.), ob dysfunktionale Schemata oder Pläne im Vordergrund stehen („Ich habe kein Recht, Wut und Ärger zu äußern; wenn ich verlassen werde, löse ich mich auf“ etc.) oder ob mangelhafte Problemlösekompetenz ausschlaggebend ist. Schließlich wird geprüft, inwiefern die jeweiligen Verhaltensmuster durch interne oder externe Konsequenzen aufrechterhalten werden. Diese Analyse wiederum eröffnet die Wahl der jeweiligen Behandlungsmethodik: Labilisierende Bedingungen erfordern i. d. R. konkretes Problemlösen; identifizierbare Stimuli sollten, wenn möglich, beseitigt oder mittels Exposition desensibilisiert werden. Dysfunktionale Schemata verlangen eine sorgfältige Analyse auf der Ebene der angewandten und geplanten Strategien sowie eine sorgsame Korrektur. Mangelhafte Problemlösekompetenz kann durch Vermittlung oder Aktivierung von Fertigkeiten verbessert werden, und schließlich erfordern aufrechterhaltende Konsequenzen eine aktive Veränderung auf der Ebene der Verstärker (KontingenzmanagementBorderline-PersönlichkeitsstörungKontingenzmanagement).
FertigkeitentrainingLinehan definiert Fertigkeiten (Skills) als kognitive, Borderline-PersönlichkeitsstörungFertigkeiten-/Skillstrainingemotionale und handlungsbezogene Reaktionen, die sowohl kurz- als auch langfristig zu einem Maximum an positiven und einem Minimum an negativen Ergebnissen führen. Der Begriff „Fertigkeiten“ wird in der DBT synonym mit „Fähigkeiten“ gebraucht. Die zu erlernenden VerhaltensfertigkeitenBorderline-PersönlichkeitsstörungVerhaltensfertigkeiten gliedern sich bei Linehan in vier Module; die Arbeitsgruppe um M. Bohus hat in den letzten Jahren zwei weitere Module (Selbstwert und Körperwahrnehmung) (Box 21.11) sowie eine Selbsthilfe-CD-ROM entwickelt (Bohus und Wolf 2009a).

Box 21.11

Module des Fertigkeitentrainings

  • 1.

    StresstoleranzDialektisch-behaviorale Therapie (DBT)Fertigkeiten-/Skillstraining

  • 2.

    Emotionsmodulation

  • 3.

    Zwischenmenschliche Fertigkeiten

  • 4.

    Achtsamkeit

  • 5.

    Selbstwertsteigerung

  • 6.

    Körperwahrnehmung

Die DBT bietet ein gut durchstrukturiertes Manual mit zahlreichen Übungsbeispielen und Borderline-spezifischen Instruktionen (Bohus und Wolf 2009b). Zu jedem Modul existieren spezifische Arbeits- und Übungsblätter. Zudem hat unsere Arbeitsgruppe eine computerbasierte interaktive CD-ROM entwickelt, die im Selbstmanagement oder in Verbindung mit einer Skills-Gruppe eingesetzt werden kann (Bohus und Wolf 2011). Die Inhalte der Module gliedern sich wie folgt:
  • 1.

    Fertigkeiten zur Stresstoleranz: DieseDialektisch-behaviorale Therapie (DBT)Stresstoleranztraining Fertigkeiten fördern die Fähigkeit, Hochstressphasen und Zustände von intensiver Anspannung und Ohnmacht zu bewältigen, ohne auf dysfunktionale Verhaltensmuster wie Selbstverletzungen zurückzugreifen. Wir gehen davon aus, dass die kognitiven Funktionen unter diesen Bedingungen stark eingeengt bzw. eingeschränkt sind und daher rational gesteuerte Problembewältigung kaum möglich ist. Starke sensorische Reize, Aktivierung motorischer Muster oder „information overload“ sind hilfreich, um aversive Anspannung oder dissoziative Phänomene zu reduzieren. Diese Fertigkeiten sollten nur so lange praktiziert werden, bis eine ausreichende Spannungsreduktion eingetreten ist. Dann sollte sich die Patientin den Ursachen ihres Spannungsanstiegs zuwenden, um daraus zukünftig präventive Techniken abzuleiten. Die Patientinnen werden dazu angehalten, zwei bis drei der wirksamsten Stresstoleranzfertigkeiten in einem NotfallkofferDialektisch-behaviorale Therapie (DBT)Notfallkoffer permanent bei sich zu führen.

  • 2.

    Fertigkeiten zur Emotionsmodulation: Schwierigkeiten, mit schmerzhaften Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)EmotionsmodulationstrainingGefühlen umzugehen, gelten aus der Sicht der DBT als zentral für die Genese der BPS. Die Patientinnen sollen lernen, welche Grundgefühle es gibt, woran man sie identifizieren kann und wie sich Gefühle regulieren lassen. Die Identifikation wird über eine Schulung der Achtsamkeit für emotionsspezifische Prozesse trainiert. Durch diese gelenkte Wahrnehmung wird Distanz zur Emotion erzeugt. Darüber werden bislang als unbeherrschbar empfundene Emotionen für die Patientinnen regulierbarer. Auch lernen die Patientinnen ihre Emotionen abzuschwächen, indem sie kognitive Manöver einsetzen, Körperhaltungen modulieren oder ihren physiologischen Erregungszustand etwa durch Atemübungen herunterregeln.

  • 3.

    Fertigkeiten zur Verbesserung der inneren Achtsamkeit: Mindfulness-basierte Therapien stammen ursprünglich aus dem Zen, haben aber als Therapiekomponenten mittlerweile einenDialektisch-behaviorale Therapie (DBT)Achtsamkeit, innerefesten Platz im Repertoire der Verhaltenstherapie erobert. Das Grundprinzip besteht darin, unter Ausschaltung von Bewertungsprozessen die gesamte Aufmerksamkeit auf einen einzigen Fokus zu konzentrieren. Im täglichen Üben entwickelt sich dadurch Kompetenz, von aktivierten emotionalen oder kognitiven Prozessen zu abstrahieren und diese als kreative Leistungen des Gehirns mit wenig Aussagekraft über reale Bedingungen zu erkennen. Die Relativierung von aktivierten affektiven Schemata ist eine Grundvoraussetzung jeder verhaltenstherapeutischen Intervention. Die meisten Patientinnen berichten, dass sich nach etwa 3–4 Wochen Üben eine neue Balance zwischen „Gefühl und Verstand“ zu entwickeln beginnt, die „intuitives Wissen“ über sich selbst und die Welt verstärkt.

  • 4.

    Zwischenmenschliche Fertigkeiten: Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)zwischenmenschliche FertigkeitenDieses Modul hat große Ähnlichkeit mit anderen Trainingsmanualen zum Erlernen von sozialer Kompetenz. Borderline-Patientinnen mangelt es jedoch meist nicht an sozialer Kompetenz im engeren Sinne, sondern an Umgangsformen mit störenden Gedanken und Gefühlen während sozialer Interaktionen. Es werden wirkungsvolle Strategien zur Zielerreichung in zwischenmenschlichen Situationen sowie zum Umgang mit Beziehungen vermittelt. Großer Wert wird auch auf Aspekte der Selbstachtung im Umgang mit anderen Menschen gelegt.

  • 5.

    Verbesserung des Selbstwerts: Da Borderline-PatientinnenDialektisch-behaviorale Therapie (DBT)Selbstwertverbesserung fast immer unter ausgeprägten Selbstzweifeln und einem sehr niedrigen Selbstwertgefühl leiden, hat es sich als hilfreich erwiesen, spezifische Fertigkeiten zum Aufbau von Selbstwert in die DBT zu integrieren, die auf eine sorgfältige Balance zwischen der Validierung etablierter, auch negativer Grundannahmen und der Aneignung neuer Sichtweisen zielt.

  • 6.

    Körperwahrnehmung: Es gibt mittlerweile eine Vielzahl von Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)KörperwahrnehmungBorderline-PersönlichkeitsstörungKörpertherapieempirischen Hinweisen, dass Borderline-Patientinnen sehr häufig unter ausgeprägten Störungen der Körperwahrnehmung, -repräsentanz und -bewertung leiden. Es hat sich daher als sehr hilfreich erwiesen, zu deren Verbesserung gezielt Körpertherapie einzusetzen (Bohus und Brokuslaus 2006).

Borderline-PersönlichkeitsstörungFertigkeiten-/SkillstrainingDas Fertigkeitentraining ist als kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppentherapie zu verstehen und vorrangig als psychoedukatives SozialtrainingBorderline-PersönlichkeitsstörungSozialtraining, psychoedukatives konzipiert. Damit wird explizit kein gruppendynamischer bzw. interpersoneller Ansatz verfolgt. Die Entwicklung, Reflexion und Analyse einer Gruppendynamik wird stattdessen aktiv unterbunden. Dies hat ein im Vergleich zu psychodynamischen Gruppentherapien deutlich entspannteres Gruppenklima zur Folge. Gerade bei der Arbeit mit emotional schwerstgestörten Patienten gewinnt diese Rahmenbedingung besondere Bedeutung. Die darüber von den Patientinnen empfundene Entlastung führt i. d. R. nach bereits wenigen Gruppenstunden zu einer deutlichen Reduktion möglicher, im Vorfeld auftretender sozialphobischer Befürchtungen. Das Fertigkeitentraining nutzt gezielt gruppentherapeutische Wirkfaktoren, allen voran Anregungs- und Feedbackfunktionen, Problemlöse- sowie Solidarisierungs- und Stützungsfunktionen.
Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)WirksamkeitsbelegeDie DBT zeigt derzeit die beste Evidenzlage (s. dazu auch die evidenzbasierte APA-Leitlinie, www.psych.org): Die Wirksamkeit des ersten Behandlungsstadiums wurde mittlerweile in 14 RCTs von unabhängigen Forschergruppen evaluiert. In eine Metaanalyse (Kliem et al. 2010; Stoffers et al. 2012) wurden zudem acht weitere unkontrollierte Studien eingeschlossen. Bei einer durchschnittlichen Abbrecherquote von 27 % ergab sich in den Intention-to-treat-Analysen eine mittlere Effektstärke für globale Veränderung und eine mittlere Effektstärke für die Reduktion von Suizidalität und Selbstverletzungen. Im stationären Setting lassen sich durch ein 3-monatiges DBT-Intensivprogramm in Abhängigkeit von den Einschlusskriterien (u. a. schwere Formen von Essstörungen bzw. Substanzabhängigkeit) moderate bzw. hohe Effektstärken im SCL-90 (d = 0,54 bzw. 0,84) erzielen (Bohus et al. 2004). Aussagekräftig ist auch die derzeit einzige Analyse zur Remission von komorbiden Achse-I-Störungen unter DBT (Harned und Linehan 2008). Nach 1 Jahr ambulanter DBT zeigen sich folgende Remissionsraten: für komorbide Depression 60 %, Panikstörung 40 %, Substanzmissbrauch 80 % und Essstörungen 60 %. Lediglich die PTBS zeigt mit Remissionsraten von knapp 30 % unzureichende Ergebnisse, was auf die Indikation für eine Zusatzbehandlung hinweist. In den letzten Jahren wurde ein stationäres Behandlungskonzept für komorbide PTBS nach zwischenmenschlicher Gewalterfahrung in der Kindheit entwickelt und im Rahmen eines RCT evaluiert. Es zeigten sich eine hohe Wirksamkeit und hohe Effektstärken bei sehr niedrigen Dropout-Raten (Bohus et al. 2013).

EbM

Die Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) war einem heterogenen „treatment as usual“ (z. B. Standardbehandlung ohne formale Psychotherapie, supportive/psychoedukative Gruppen, Einzelpsychotherapie) bei vergleichbaren Abbruchraten hinsichtlich der Zielvariablen Aggressivität, parasuizidale Handlungen und psychische Gesundheit signifikant überlegen (Evidenzstufe Ia: Stoffers et al. 2012). Durch eine KVT-basierte psychologische Therapie und eine DBT lässt sich im weiteren Verlauf die Häufigkeit intendierter Selbstverletzungen reduzieren (Evidenzstufe Ia: Hawton et al. 2016). Einem Review zufolge sind aktuell keine empirisch abgesicherten Empfehlungen für eine medikamentöse Strategie zur Reduktion selbstverletzenden Verhaltens möglich (Hawton et al. 2015).

Aufgrund der methodischen Schwächen und der geringen Fallzahlen in den zugrunde liegenden Studien besteht weiterer Forschungsbedarf.

Schematherapie/schemafokussierte Therapie (SFT)
Die SchematherapieSchemafokussierte Therapie (SFT)siehe Schematherapie oder schemafokussierte SchematherapieBorderline-StörungBorderline-PersönlichkeitsstörungSchematherapieTherapie wurde von Young et al. (2003) entwickelt. Das therapeutische Vorgehen entstand in Anlehnung an kognitive Therapieelemente sowie emotionsfokussierte und psychodynamische Vorstellungen (Kellog und Young 2004). Das diesem Ansatz zugrunde liegende Modell geht von der Annahme aus, dass aufgrund ungünstiger Kindheitserlebnisse früh entstandene Schemata die zentrale Ursache für die Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen darstellen. Diese Schemata befinden sich auf einer tiefen, dem Bewusstsein schwer zugänglichen Ebene der Kognition, gelten bedingungslos, sind umfassend und stark mit negativen emotionalen Empfindungen gekoppelt. Sie werden als dauerhafte, sich selbst erhaltende Persönlichkeitszüge verstanden, die das alltägliche Erleben, das Verhalten und die Beziehungen zu anderen Menschen maßgeblich beeinflussen. Es wird angenommen, dass Patienten mit BPS zwischen fünf Schemamodi wechseln. „Als Schemamodus werden jene – adaptiven wie maladaptiven – Schemata oder Schemaoperationen bezeichnet, die bei einem Menschen in einem konkreten Augenblick aktiv sind“ (Young et al. 2005: 75). Ziel der Schematherapie ist, dass der Patient den „Modus des gesunden Erwachsenen“ entwickelt, der durch emotionale Stabilität, zielgerichtetes Verhalten, zwischenmenschliche Beziehungen und Wohlbefinden gekennzeichnet ist.
Das konkrete therapeutische Vorgehen beinhaltet neben der Identifizierung der frühen maladaptiven Schemata auch deren Veränderung. Verschiedene Veränderungsmechanismen werden dazu eingesetzt: begrenzte elterliche Fürsorge, erlebensbasierte Strategien, kognitive Restrukturierung und Edukation sowie das Aufbrechen fehlangepasster Verhaltensmuster. SchematherapiePhasen und TechnikenDie Therapie verläuft in drei Phasen:
  • 1.

    Bindung und emotionale Regulation

  • 2.

    Veränderung der Schemamodi

  • 3.

    Autonomieentwicklung

Wichtige Voraussetzung für eine erfolgreiche Schematherapie ist die differenzierte Gestaltung der therapeutischen Beziehung analogTherapeutische BeziehungSchematherapieeiner „fördernden Elternbeziehung“. Die emotionsfokussierte Arbeit beinhaltet imaginative Techniken, die Arbeit mit Dialogen und Briefen. Ähnlich wie in anderen Therapieansätzen geben Therapeuten eine Telefonnummer für Krisensituationen; es gibt Telefonsitzungen oder E-Mail-Kontakt auch außerhalb der Sitzungen.
SchematherapieWirksamkeitsbelegeDie wissenschaftliche Evidenz für die Schematherapie basiert derzeit auf einer RCT (Giesen-Blo et al. 2006) sowie einer Prä-Post-Implementierungsstudie (Nadort et al. 2009). Die RCT verglich eine 3 Jahre applizierte Schematherapie mit der von Kernberg entwickelten übertragungsfokussierten Therapie (TFP). In allen untersuchten Belangen fand sich eine signifikante Überlegenheit der Schematherapie. Dies betraf insbesondere die Therapiecompliance, aber auch die Verbesserung der allgemeinen und spezifischen Psychopathologie sowie der Lebensqualität. Diese guten Daten wurden durch eine aktuelle unkontrollierte Implementierungsstudie bestätigt. Auch hier fanden sich bereits nach 1,5 Jahren mittlere Effektstärken im SCL-90 (d = 0,57) und hohe Effektstärken in der spezifischen Psychopathologie (d = 0,8). Auch wenn eine Replikation durch unabhängige Forschergruppen noch aussteht, so zeigen doch beide Studien, dass es sich um ein unter ambulanten Bedingungen wirksames Verfahren handelt.
Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT)
Die MBT wurde zu Forschungszwecken Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT)Borderline-StörungBorderline-Persönlichkeitsstörungmentalisierungsbasierte Therapie (MBT)konzeptualisiert und in einem teilstationären Setting evaluiert (Bateman und Fonagy 1999, 2001). Die tagesklinische Behandlung erfolgte mit einer Einzel- und drei Gruppentherapiesitzungen pro Woche sowie mit ergänzenden Therapieangeboten, die über 18 Monate hinweg stattfanden, und wurde anschließend unter ambulanten Bedingungen fortgesetzt. Eine Version für ambulante MBT befindet sich ebenfalls in Anwendung, wobei pro Woche eine Einzeltherapiesitzung (im Sitzen) mit einer 90-minütigen Gruppentherapie kombiniert wird (Bateman und Fonagy 2004, 2006). Die MBT sieht den Kern der Borderline-Pathologie in einer verminderten Mentalisierung: Die Fähigkeit, eigenes Erleben in einen verstehenden Zusammenhang zu stellen, ist ebenso gestört wie die Fähigkeit, innere Prozesse anderer Menschen zu erkennen und zu verstehen. Infolgedessen zielt die MBT auf eine Verbesserung der Mentalisierungsfähigkeit, welche die Mentalisierungsstörungen, Borderline-PersönlichkeitsstörungVoraussetzung für eine bessere Affekt- und Impulskontrolle sowie ein verbessertes Beziehungsleben darstellt. In der Behandlung mit MBT wird das Erleben des Patienten im Hier und Jetzt sowie seine Wahrnehmung des Erlebens anderer in den Mittelpunkt gestellt. Auftauchende Emotionen werden unmittelbar auf ihre Entstehung hin untersucht und in einen Verstehenszusammenhang gestellt. In der therapeutischen Beziehung und insbesondere auch in den gruppeninternen Beziehungen werden Verhalten und Erleben des Gegenübers analysiert und in einen verstehenden und erklärenden Beziehungskontext gesetzt.
Zur MBT liegen derzeit zwei RCTs vor (Bateman und Fonagy 1999, 2009). Die erste Studie vergleicht eine 18-monatige teilstationäre Behandlung mit einer psychiatrischen Routinebehandlung. Nach Ablauf der Studie fanden sich signifikante Unterschiede im SCL-90 sowie in Bezug auf Depressivität, Anzahl der Selbstverletzungen und sozialer Integration. Nach Fortsetzung der Therapie unter ambulanten Bedingungen über einen Zeitraum von weiteren 18 Monaten verbesserten sich diese Befunde noch deutlich. Die zweite Studie verglich MBT unter 18-monatigen ambulanten Bedingungen mit „strukturiertem klinischem Management“. Die Abbrecherquoten waren in beiden Armen relativ niedrig (25 %). Wie in der ersten Studie findet sich im letzten Zeitabschnitt, also ab 12 Monaten nach Studienbeginn, eine signifikante Überlegenheit der MBT-Gruppe hinsichtlich der Reduktion von krisenhaftem Verhalten, sozialer Integration und globaler Psychopathologie. Als rasch wirksames Programm für stationäre Behandlung oder gar Krisenintervention scheint sich die MBT allerdings nicht unmittelbar zu empfehlen, da sich die Behandlungswirkung vergleichsweise spät entfaltet.
Übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP)
Die von Otto F. Kernberg entwickelte Psychodynamische Psychotherapie der BPS mit der Methode der übertragungsfokussierten Psychotherapie (TFP; Kernberg et al. 1989Transference-focussed Psychotherapysiehe Übertragungsfokussierte Psychotherapie) ist als Manual konzipiert (Borderline-Persönlichkeitsstörungübertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP)Übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP), Borderline-StörungClarkin et al. 1999, 2006) und liegt in deutscher Version vor (Clarkin et al. 2001). Diese auf Objektbeziehungen und Übertragung fokussierte Therapie kann als eine störungsspezifisch modifizierte Form der psychoanalytischen und tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie angesehen werden. Als ambulante Einzelpsychotherapie wird TFP unter Supervision mit 2 Wochenstunden im Sitzen für die Dauer von mindestens 1 Jahr durchgeführt. Die wissenschaftliche Basis der TFP ist relativ gering: In der ersten, von den Entwicklern selbst durchgeführten Studie (Clarkin et al. 2007) fanden sich keine Unterschiede zwischen der Kontrollgruppe („supportive therapy“) und den beiden aktiven Behandlungen DBT und TFP. In der zweiten Studie (Giesen-Bloo et al. 2007) war die TFP der schemafokussierten Therapie in allen Belangen unterlegen, wobei bemerkenswert ist, dass die Therapieergebnisse negativ mit der Manualtreue der TFP-Therapeuten korrelieren. Hinzu kommen hohe Abbrecherquoten bei der TFP von 51 %. Auch die dritte Studie (Döring et al. 2010) konnte keine überzeugenden Daten liefern (vgl. Kleindienst et al. 2011).
Good Psychiatric Management for Borderline Personality Disorder (GPM)
Borderline-PersönlichkeitsstörungGood Psychiatric Management (GPM)Ursprünglich konzipiert als Kontrollgruppen-Behandlung in einer RCT zur Wirksamkeit der DBT erwies sich „Good Psychiatric ManagementGood Psychiatric Management (GPM), Borderline-Persönlichkeitsstörung“ (GPM) diesem wissenschaftlich gut evaluierten Standardverfahren als ebenbürtig – mit sehr guten kurzfristigen und auch dauerhaften Effekten (McMain et al. 2009, 2012). Seither gilt diese von Gunderson entwickelte pragmatische Handlungsanweisung für erfahrene Kliniker als vielversprechende Alternative zu den oft hyperkomplexen etablierten „Big Four“. Das Handbuch entpuppt sich als eine Sammlung von „guten Tipps“ in der Führung von Borderline-Patienten, wobei der Schwerpunkt der Behandlung darauf zielt, möglichst rasch ein gutes soziales Funktionsniveau zu erreichen (Gunderson 2014). Auch wenn für eine ernsthafte wissenschaftliche Beurteilung weitere Studien abgewartet werden müssen, ist diese Lektüre für jeden Kliniker zu empfehlen.
Psychopharmakotherapie

EbM

Einem Review zufolge scheinen Antipsychotika der 2. Generation, Stimmungsstabilisierer sowie Omega-3-Fettsäuren positive Effekte auf einzelne Zielvariable wie Impulsivität oder interaktionelle Schwierigkeiten zu haben, wobei sich diese Effekte jedoch nicht in einer Reduktion des Gesamt-Scores niederschlugen. Für einen Effekt von Antidepressiva auf die Borderline-typische Symptomatik ergaben sich keine Hinweise (Stoffers et al. 2010). Diese Befunde beruhen jedoch meist auf Einzelstudien, sodass weiterer Forschungsbedarf besteht. Als nicht medikamentös beeinflussbar erwiesen sich das chronische Leeregefühl und die Identitätsstörung.

Borderline-PersönlichkeitsstörungPsychopharmakotherapieIn den letzten Jahren wurden mehrere placebokontrollierte Studien durchgeführt, die Wirksamkeitsnachweise insbesondere für die StimmungsstabilisiererBorderline-PersönlichkeitsstörungStimmungsstabilisierer LamotriginLamotriginBorderline-Störung, ValproinsäureValproat/ValproinsäureBorderline-Störung und TopiramatTopiramatBorderline-Störung sowie das Antipsychotikum der 2. Generation Aripiprazol in verschiedenen Borderline-PersönlichkeitsstörungAripiprazolAripiprazolBorderline-StörungSymptombereichen erbrachten (Stoffers et al. 2010). Für Olanzapin konnten in einer aktuellen Metaanalyse nur schwache Effekte und ein leichter Anstieg der Suizidalität nachgewiesen werden, sodass es auch wegen der häufigen Gewichtszunahme und der Gefahr eines metabolischen Syndroms nicht mehr empfohlen werden kann (Stoffers et al. 2010). Für die häufig gegebenen SSRIs ließen sich in der Zusammenschau der publizierten Studien keine signifikanten Effekte nachweisen, weshalb sie nicht mehr verabreicht werden sollten, es sei denn zur Behandlung einer komorbiden Depression oder Angsterkrankung. Dazu passt auch, dass Simpson et al. (2004) bei gleichzeitiger Behandlung mit DBT keinen Effekt einer zusätzlichen Medikation mit Fluoxetin fanden. Stimmungsstabilisierer sind insbesondere dann zu empfehlen, wenn komorbid eine rezidivierende affektive Störung vorliegt. Topiramat kann aufgrund seiner gewichtsreduzierenden Wirkung interessant sein.
Unter den Antipsychotika der 2. Generation zeigt insbesondere Aripiprazol (Abilify®) ein relativ Borderline-PersönlichkeitsstörungAntipsychotika, atypischeAripiprazolBorderline-Störungbreites Wirkspektrum und ist daher und auch wegen der besseren Verträglichkeit klassischen Antipsychotika vorzuziehen. Allerdings stammen dieseAntipsychotikaBorderline-Störung Befunde nur aus einer kontrollierten Studie, die noch repliziert werden muss. Mehrere offene Studien ergaben positive Effekte u. a. für Risperidon (RisperidonBorderline-StörungRisperdal®), Quetiapin (QuetiapinBorderline-StörungSeroquel®) und Clozapin (ClozapinBorderline-StörungLeponex®). Aber auch diese Effekte bedürfen der Bestätigung durch kontrollierte Studien, bevor eine entsprechende Empfehlung ausgesprochen werden kann. Die aktuelle Studienlage ist in einem Cochrane-Review unserer Arbeitsgruppe (Stoffers et al. 2010) und in den Leitlinien der World Federation of the Societies of Biological Psychiatry (WFSBP; Herpertz et al. 2007) zusammengefasst.
Für die Wirksamkeit der oft praktizierten Polypharmakotherapie gibt es bisher Borderline-PersönlichkeitsstörungPolypharmakotherapiekeine Evidenz. Der Einsatz von Benzodiazepinen birgt bei Borderline-Patienten ein erhebliches Suchtpotenzial und sollte auf wenige begründete Einzelfälle und kurzfristige Gaben beschränkt werden.
„Sedierende“ Maßnahmen sollten möglichst zeitlich begrenzt und vor allem in der Anfangsphase eingesetzt werden, bis der Patient im Rahmen der Psychotherapie wirksames Selbstmanagement erlernt hat, das im günstigsten Fall eine weitere medikamentöse Therapie überflüssig macht. Über den Nutzen einer medikamentösen Langzeittherapie gibt es bis auf eine Langzeit-Therapiestudie mit Haloperidol, die keine positiven Effekte zeigte, keine wissenschaftlichen Erkenntnisse.

Resümee

Die emotional instabile PS vom Borderline-Typ ist durch eine ausgeprägte Störung der Emotionsregulation, des Selbstbildes und der zwischenmenschlichen Interaktion charakterisiert. Die meisten dysfunktionalen Verhaltensmuster wie etwa Selbstverletzungen können als kurzfristig wirksame Versuche verstanden werden, Störungen der Emotionsregulation zu kupieren. Derzeit existieren fünf manualisierte störungsorientierte Therapieprogramme. Wissenschaftlich am besten abgesichert ist die Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT), für die mittlerweile 14 RCTs sowie eine Metaanalyse vorliegen.

Zum gegenwärtigen Zeitpunkt muss man davon ausgehen, dass sowohl im ambulanten als auch im stationären Setting störungsorientierte psychotherapeutische Verfahren unspezifischen Behandlungsformen deutlich überlegen sind. Therapeuten, die Patienten mit BPS behandeln, sollten sich daher einer spezifischen Zusatzausbildung unterziehen. Bezüglich der Versorgungssituation in Deutschland ist eine flächendeckende Etablierung integrierter Behandlungskonzepte auf der Basis störungsorientierter Konzepte zu fordern. Zudem muss darauf hingewiesen werden, dass etwa die Hälfte der Betroffenen auch in gut evaluierten Behandlungsprogrammen auf die erste psychotherapeutische Behandlung nicht anspricht. Hier ist Forschungsbedarf in Bezug auf Prädiktorvariablen oder die Neuentwicklung von Verfahren für Therapie-Nonresponder gegeben. Abschließend sei auf die zentrale Bedeutung von frühen Interventionen während der Adoleszenz hingewiesen, um so die Entwicklung und Chronifizierung der BPS zu verhindern.

Dissoziale Persönlichkeitsstörung (ICD-10); antisoziale Persönlichkeitsstörung (DSM-IV)

Fallbeispiel

PersönlichkeitsstörungendissozialeEin 37-jähriger Geschäftsmann stellt sich in alkoholisiertem Zustand in Dissoziale PersönlichkeitsstörungFallbeispielder Notaufnahme einer psychiatrisch-psychotherapeutischen Klinik mit der dringenden Bitte um stationäre Aufnahme vor. Er fühle sich seit Wochen niedergeschlagen und hoffnungslos. Der Patient berichtet über ein seit mehreren Jahren entwickeltes, weit verzweigtes Netzwerk geschäftlicher Aktivitäten, das jedoch unmittelbar vor dem Zusammenbruch stehe. Bei genauerer Nachfrage ergibt sich, dass er sich bei unbedachten Transaktionen hoch verschuldet und seither zahlreiche „Briefkastenfirmen“ gegründet hat, um durch Scheinaktivitäten potenzielle Geldgeber und Kunden zu gewinnen. Die geliehenen Gelder hätten jeweils ausgereicht, um anstehende Schulden zu tilgen. Er habe sich bislang nie größere Gedanken über die verheerenden Konsequenzen für die Gläubiger gemacht, sie seien schließlich „selbst schuld“, wenn sie auf ihn hereinfielen. Ihm selbst seien Schuldgefühle fremd, er habe gelernt, sich durchzusetzen. Am nächsten Tag stehe ein Gerichtstermin an, zu dem er unmöglich erscheinen könne, da es ihm psychisch zu schlecht gehe.

Diagnostik
Dissoziale Persönlichkeitsstörungdiagnostische EinordnungDie diagnostische Einordnung sog. psychopathischer, soziopathischer oder auch antisozialer PS ist historisch von einer Vermengung juristischer und psychopathologischer Kriterien bestimmt. Die Bemühungen, diese Dimensionen zu trennen, reichen bis auf Kurt Schneider (1923) zurück und schlugen sich schließlich in der ICD-10 nieder, die sich klar vom DSM-III-R absetzt. Letzteres basierte noch mehr auf strafrechtlich als psychopathologisch relevanten Verhaltensmustern, deren Validität insbesondere durch die empirischen Untersuchungen von Hare (1991) infrage gestellt wurde.
Etwa die Hälfte einer repräsentativen Klientel von inhaftierten Straftätern erhielt demgemäß die DSM-III-R-Diagnose einer dissozialen PS, während nur 12 % der Untersuchten die Kriterien der Psychopathy Checklist (PCL) (Hare 1985) erfüllten. Letztere beinhaltet Psychopathy Checklist (PCL)Items, die geringe Verhaltenskontrolle, Reizhunger, Sorglosigkeit oder Verweigerung von Verantwortung erfassen und damit die kriminelle Handlung nicht mehr in den Vordergrund stellen – eine Sichtweise, die auch von den Autoren der ICD-10 geteilt wird (Box 21.12).

Box 21.12

Diagnostische Kriterien der dissozialen Persönlichkeitsstörung (F60.2; ICD-10-Forschungskriterien)

Dissoziale PersönlichkeitsstörungDiagnosekriterien, ICD-10Mindestens drei der folgenden Eigenschaften oder Verhaltensweisen müssen vorliegen:
  • Herzloses Unbeteiligtsein gegenüber den Gefühlen anderer

  • Deutliche und andauernde verantwortungslose Haltung und Missachtung sozialer Normen, Regeln und Verpflichtungen

  • Unfähigkeit zur Aufrechterhaltung dauerhafter Beziehungen, obwohl keine Schwierigkeit besteht, sie einzugehen

  • Sehr geringe Frustrationstoleranz und niedrige Schwelle für aggressives, darunter auch gewalttätiges Verhalten

  • Fehlendes Schuldbewusstsein oder Unfähigkeit, aus negativer Erfahrung, insbesondere Bestrafung zu lernen

  • Deutliche Neigung, andere zu beschuldigen oder plausible Rationalisierung anzubieten für das Verhalten, durch das die Betreffenden in einen Konflikt mit der Gesellschaft geraten sind

Dissoziale PersönlichkeitsstörungDelinquenzDas DSM-5 übernahm diese Kriterienänderungen weitgehend, legt jedoch nach wie vor einen Akzent auf gewohnheitsmäßige Kriminalität und Delinquenz. Zudem wird gefordert, dass bereits vor dem 15. Lj. Störungen des SozialverhaltensSozialverhaltensstörungendissoziale Persönlichkeit beobachtbar gewesen sein müssen, die sich bis ins Erwachsenenalter zur antisozialen PS entwickelt haben. Als Hauptkriterien der Störungen des Sozialverhaltens in Kindheit und Jugend werden „Aggressionen gegenüber Menschen und Tieren“, „Zerstörung fremden Eigentums“, „Unehrlichkeit und Diebstähle“ sowie „schwerwiegende Verletzungen der sozialen Normen“ benannt.
Typische Verhaltensmuster und Grundannahmen
Dissoziale PersönlichkeitsstörungDenk-, Erlebens- und Beziehungsmuster, dysfunktionaleTypisch für Klienten mit antisozialer PS sind eine geringe Frustrationstoleranz und ungestümes, manchmal planlos erscheinendes Handeln, das von kurzfristig zu erreichenden Vorteilen oder Vergnügungen gesteuert wird. Das impulsive Verhalten wirkt auf andere häufig ruhelos und unvorsichtig, dabei wenig auf langfristige Konsequenzen oder Alternativen bedacht.
Da alltägliche Routine im Beruf oder in der Partnerschaft bei den Betroffenen leicht Langeweile und damit ein tiefes Gefühl des Unbehagens auslöst, wird ihre Sprunghaftigkeit, die Suche nach Aufregung, Abenteuern und Gefahr verständlich. Im zwischenmenschlichen Bereich dominiert eine ausgeprägte Unzuverlässigkeit. Dies betrifft die Partnerschaften, ihre Rolle als Eltern und finanzielle Belange. Zudem besteht die Tendenz, die persönlichen Grenzen anderer zu verletzen, andere zu manipulieren und zu missbrauchen. Viele dissoziale Persönlichkeiten haben ein ausgesprochenes Vergnügen daran, andere zu übervorteilen. Betrug und Schwindel werden subjektiv höher gewertet als der Lohn harter Arbeit.
Davon überzeugt, lediglich sich selbst vertrauen zu können, ist ihnen das Gefühl der Loyalität gegenüber Autoritäten oder Gesetzen fremd. Die Anpassung an soziale Normen wird vielmehr als individuelle Schwäche gesehen. Dennoch sind auch dissoziale Persönlichkeiten häufig in der Lage, sich vordergründig anzupassen. Millon spricht von „sozialen Masken“. Ungetrübt von Schuldgefühlen entwickeln sie nicht selten ein hohes Talent, zu täuschen und die Umgebung durch Vorspiegelung von Kompetenz und Grandiosität zu fesseln. Dabei kommt ihnen oft ein gewisses Maß an Charme und Eloquenz zugute.
Die kognitive Struktur wird übereinstimmend als klar beschrieben, jedoch scheinen insbesondere moralische Kategorien lediglich abstrakt wahrnehmbar und nicht handlungssteuernd zu wirken. Dissoziale PersönlichkeitsstörungSelbstwahrnehmungDie Selbstwahrnehmung ist durch die Vorstellung geprägt, etwas Besonderes und damit von den Regeln der anderen entbunden zu sein. Bewunderung suchen die Betroffenen daher weniger im sozialen Kontext als vielmehr bei sich selbst. Die beschriebenen Verhaltensmuster können auch unter dem Blickwinkel der Kompetenz betrachtet werden: „Nimmt man die unstete Lebensführung, das ständige Suchen nach neuen Reizen und Herausforderungen, nach Sensationen und Risiken hinzu und denkt man in diesem Zusammenhang einmal über die Merkmale der Devianz und Kriminalität hinaus, dann lässt sich feststellen, dass diese Merkmale nicht nur für sozial deviante Menschen kennzeichnend sind, sondern dass sie sich gelegentlich auch bei besonders erfolgreichen Sportlern, Entdeckern, Hasardeuren, Managern oder Politikern finden lassen, wenn es ihnen nur gelingt, die gefährlichsten Situationen zu meiden“ (Fiedler 1994: 179). Oder wie Fiedler (ebd.) nach Saß (1987) mit Verweis auf Lykken zitiert: „Es ist genau diese Furchtlosigkeit ein besonderer Stoff, aus dem die Helden und die antisozialen Persönlichkeiten sind.“
Prävalenz
Dissoziale PersönlichkeitsstörungPrävalenzEine Metaanalyse epidemiologischer Studien legt Prävalenzraten von 3–7 % bei Männern und 1–2 % bei Frauen nahe (Robins und Tipp 1991). Die Schätzungen für stationär behandelte Patienten liegen zwischen 3 und 37 %, in Strafvollzugsanstalten in Abhängigkeit von den zugrunde gelegten Diagnosekriterien zwischen 12 und 70 %. Einige Studien verweisen darauf, dass die aggressive Variante dissozialen Verhaltens bereits im Alter von 2 Jahren nachweisbar ist und ein sehr stabiles Verhaltensmuster darstellt (Cummings et al. 1989).
Differenzialdiagnose und Komorbidität
Da das Kriterium der Delinquenz als Dissoziale PersönlichkeitsstörungKomorbiditätMerkmal der DSM-III-R-Diagnostik sich auch bei anderen Persönlichkeitsstörungen findet, überrascht die hohe Komorbiditätsrate der dissozialen PS nicht, wenn nach diesem Klassifikationssystem vorgegangen wird. Dies betrifft insbesondere die Störungen der Impulskontrolle und BPS sowie narzisstische und histrionische Störungsbilder. Unter den Achse-I-Störungen sind Alkoholmissbrauch und -abhängigkeiten an erster Stelle zu nennen. Untersuchungen nach DSM-IV- oder ICD-10-Kriterien liegen derzeit noch nicht vor.
Therapie
Dissoziale PersönlichkeitsstörungTherapie(planung)Nachdem die sozialpsychiatrisch motivierte Therapieeuphorie bei dissozialen Delinquenten durch eine Übersichtsarbeit von Martinson (1974) stark gedämpft worden war, konnten erst in den 1990er-Jahren durch Verbesserung der metaanalytischen Methodik substanzielle Aussagen über die Wirksamkeit differenzierter Interventionsmethoden bei dieser Störungsgruppe gemacht werden (Übersicht: Müller-Isberner et al. 2003). Auch Metaanalysen, die unter einer Vielzahl von Studien lediglich diejenigen selektierten, die sich – heutigen Maßstäben entsprechend – an empirisch gesicherten kriminogenen FaktorenDissoziale Persönlichkeitsstörungkriminogene Faktoren orientierten und die Methodik am handlungsorientierten Lernstil der Klientel ausrichteten, fand unter diesen Bedingungen zwar signifikant bessere, aber immer noch niedrige Effektstärken (0,3 für spezifische Therapien; 0,1 für unangemessene Behandlungsansätze und 0,0 für reinen Strafvollzug; Andrews et al. 1990).
Müller-Isberner et al. (2003: 77) resümieren wie folgt:

„Erfolgreiche Programme sind multimodal, intensiv, hochstrukturiert, behavioral oder kognitiv-behavioral, werden mit Integrität und Enthusiasmus, eher in Freiheit als in Institutionen betrieben und zielen eher auf hohe denn auf niedrige Risiken. Angemessene Programme sind multimodal und intensiv bezüglich der Gesamtlänge und Anzahl der Stunden. Strategien, die auf Bestrafung abzielen, klientenzentrierte Fallarbeit oder traditionelle Psychotherapie erweisen sich als erheblich weniger wirksam, einige tendieren sogar dazu, bei bestimmten Tätergruppen die Kriminalprognose zu verschlechtern. Erfolgreiche Programme verwenden Methoden, die dem handlungsorientierten Lernstil von Straftätern gerecht werden, und zielen weniger auf Persönlichkeitsmerkmale als auf Klientenmerkmale, die nach dem heutigen empirischen Kenntnisstand kriminogene Faktoren sind.“

Heute gelten multimodale kognitiv-behaviorale Programmpakete als Therapie der Wahl. Das ausgereifteste Modell basiert auf den Arbeiten von Ross und Fabiano (1985) und wurde als Reasoning and Rehabilitation Program (Reasoning and Rehabilitation Program (R&R-Programm), dissoziale PersönlichkeitsstörungDissoziale PersönlichkeitsstörungR&R-ProgrammR&R-Programm) in Kanada entwickelt und beforscht. Es handelt sich dabei um ein Set von strukturierten Sitzungen mit aufeinander aufbauenden Programmmodulen, die auf Verbesserung der Selbstkontrolle, Metakognition, soziale Fertigkeiten, interpersonale Problemlösefähigkeit, kreatives Denken, kritisches Denken, Übernahme der sozialen Perspektive, Entwicklung von Werten und Emotionsregulation zielen (Übersicht bei Gretenkord 2002).
Aufbau der therapeutischen BeziehungDas Motiv, sich in psychotherapeutische Behandlung zu begeben, ist bei dissozialen Dissoziale Persönlichkeitsstörungtherapeutische Beziehung, AufbauTherapeutische Beziehungdissoziale PersönlichkeitPS sehr häufig fremdbestimmt. Motivation zu diesem Schritt sind Auflagen von Gericht, Strafvollzug oder Jugendamt oder Drohungen des Partners. Der Therapeut sieht sich daher rasch mit zwei Alternativen konfrontiert: Entweder wird der Patient versuchen, den Therapeuten als Verbündeten gegen diejenigen zu gewinnen, die diese Therapie erzwungen haben, oder der Therapeut sieht sich beeindruckt von einem Übermaß an rascher Einsicht, Veränderungsmotivation und bisweilen devoten Verhaltensmustern, die ebenfalls eine Parteinahme des Therapeuten (evtl. vor Gericht) erwirken sollen. Die Entwicklung einer tragfähigen Arbeitsbeziehung ist unter diesen Umständen sicherlich eine besondere Herausforderung an das therapeutische Geschick. Müller-Isberner et al. (2003) betonen dabei die Bedeutung einer kritisch-offenen, engagierten, aber klar abgrenzbaren therapeutischen Haltung, die jedoch stets die Kontrolle und Autorität über die Behandlung behält. Als kritische „Extrempole“ gelten die zu starke Identifikation mit dem Klienten, wenn sie mit einem Verlust der kritischen Distanz einhergeht, und die Gefahr einer zynisch-resignativen Position.
Benjamin (1993) betont, dass es kaum möglich ist, eine sinnvolle Beziehung aufzubauen, ohne zumindest zeitweise auf die manipulativen Angebote des Patienten einzugehen. Machtkämpfe sollten unbedingt vermieden werden, da sonst die Gefahr besteht, dass der Patient sich in Lügengebäude und fantastische Konstrukte zurückzieht. Die manipulativen Fähigkeiten des Patienten sollten im Hinblick auf eine Gefährdung des therapeutischen Settings und der Therapieziele rasch angesprochen werden. Andererseits ist der Therapeut gehalten, das pathologische Verhalten des Patienten nicht etwa durch Bewunderung seiner „Heldentaten“ zu verstärken.
Verbesserung der psychosozialen KompetenzenDie Fähigkeit, kurzfristige Ziele zugunsten längerfristiger Pläne zurückzustellen, Dissoziale Persönlichkeitsstörungpsychosoziales Kompetenztrainingerfordert ein gewisses Maß an Frustrations- und Spannungstoleranz, das trainiert werden sollte. Auch die Angst vor Langeweile, das sprunghafte Denken und die getriebene Suche nach neuen Herausforderungen bedürfen spezieller Fertigkeiten. Ein zentrales Problem von Menschen mit dissozialer PS ist die mangelhaft ausgeprägte Fähigkeit, sich die Konsequenzen ihres Handelns für die jeweiligen Opfer zu vergegenwärtigen. Empathietraining wirdDissoziale PersönlichkeitsstörungEmpathietraining daher in den meisten Behandlungsprogrammen als zentrales Modul angeboten. Dies beinhaltet u. a. Informationen über die Folgen für die Opfer, Lesen von Opferberichten, Darstellung des eigenen Delikts in Rollenspielen aus der Sicht des Opfers usw. Dilemmadiskussionen, d. h. geführte Gruppendiskussionen über hypothetische moralische Dilemmata (was tun, wenn die Organisation einer Katastrophenhilfe in einem Dritte-Welt-Land nur über die Stärkung einer mafiösen Bande zu gewährleisten ist?), sollen die Entwicklung moralischer Werte stärken.
Strukturierung des psychosozialen UmfeldsNicht selten befinden sich dissoziale Patienten in einem Gewirr aus sozialen VerstrickungenDissoziale Persönlichkeitsstörungpsychosoziales Umfeld, Verbindlichkeiten, Schulden, Halbwahrheiten und Lügen, die sich zu einem sich selbst perpetuierenden System entwickelt haben. Es bereitet häufig große Mühe, Klarheit zu gewinnen und Fakten von Vermutungen zu trennen. Deshalb erscheint es insbesondere zu Beginn der Therapie oder während akuter Verstrickungen angeraten, den Realitätsgehalt von Angaben präzise herauszuarbeiten.
Die fakultative Einbeziehung wichtiger Bezugspersonen ist manchmal unumgänglich. Weiterhin zu berücksichtigen sind die Eigengesetze der kulturellen Subgruppen, in denen sich dissoziale Patienten bewegen. Häufig wird dissoziales Verhalten innerhalb dieser Subgruppen positiv verstärkt und löst nur langfristig negative Konsequenzen aus. Ohne Veränderungen auf der Ebene der Kontingenzen verlaufen Therapien häufig frustran. „Burning bridges“, also die konsequente Zerstörung von Kontakten ins kriminelle Milieu oder zu Drogenhändlern im besten Sinne der „Stimuluskontrolle“, erfordert einen klaren, häufig direktiven Standpunkt des Therapeuten.
Bearbeitung dysfunktionaler Ziele und VerhaltensmusterIn der Behandlung krimineller Klienten mit dissozialer PS hat die Problemanalyse Dissoziale PersönlichkeitsstörungDenk-, Erlebens- und Beziehungsmuster, dysfunktionaledem Bedürfnisprinzip zu folgen: Wirksame Interventionen zielen nicht auf Persönlichkeitsauffälligkeiten, sondern auf Merkmale, die nach dem empirischen Kenntnisstand mit Kriminalität assoziiert sind (Müller-Isberner et al. 1998).
Hier sind zunächst als aufrechterhaltende Bedingungen Kontakte mit anderen Antisozialen im Sinne spezifischer Reaktionen des sozialen Umfelds zu nennen, die häufig mit Problemen im Arbeitsbereich, finanziellen Sorgen, problematischen Wohnverhältnissen (z. B. sozialer Brennpunkt, Wohnungslosigkeit), Partnerschafts- und/oder juristischen Problemen vergesellschaftet sind.
Dissoziale PersönlichkeitsstörungDenk-, Erlebens- und Beziehungsmuster, dysfunktionaleIn den Denk-, Erlebens- und Beziehungsmustern sind antisoziale Ansichten, Einstellungen und Gefühle und die Identifikation mit kriminellen, antisozialen Rollenmodellen und Werten mit Kriminalität assoziiert. Diese Menschen betrachten sich selbst im Allgemeinen als autonome starke Einzelgänger. Manche sehen sich von der Gesellschaft ausgenutzt und schlecht behandelt und rechtfertigen das Schädigen anderer damit, dass sie ja selbst schikaniert würden. Andere wiederum sehen sich als Raubtier in einer Welt, in der das Motto „Fressen oder gefressen werden“ oder „The winner takes it all“ gilt und in der es normal oder gar wünschenswert und notwendig ist, gegen soziale Regeln zu verstoßen. Ihrer Meinung nach sind andere Menschen entweder Ausbeuter, die es verdienen, aus Vergeltung ausgebeutet zu werden, oder sie sind schwach und verletzlich und daher selbst schuld, wenn sie Opfer werden – sie verdienen es geradezu. Die Grundannahme und Grundeinstellung dieser Menschen ist, dass andere dazu da sind, um parasitär ausgenutzt zu werden. Weitere Annahmen lauten: „Ich muss auf der Hut sein“ und „ich muss angreifen, sonst werde ich Opfer.“ Die antisoziale Persönlichkeit glaubt auch: „Andere Menschen sind Dummköpfe“ oder „andere Menschen sind Ausbeuter, daher habe ich auch das Recht, sie auszubeuten“. Antisoziale glauben, zum Verletzen von Regeln berechtigt zu sein. Schließlich seien diese willkürlich, hätten die Aufgabe, die „Habenden“ vor den „Habenichtsen“ zu schützen, und würden letztendlich nur von Dummköpfen eingehalten (Müller-Isberner et al. 1998). Die konditionale Annahme dissozialer Menschen lautet: „Wenn ich andere nicht herumstoße, manipuliere, ausbeute oder angreife, bekomme ich nie das, was ich verdiene.“ Instrumentelle oder imperative Annahmen sind: „Überwältige den anderen, bevor er dich überwältigt“, „Du bist jetzt dran“, „Greif‘ zu, du verdienst es“, „Nimm dir, was du kannst“ (nach Beck et al. 1993).
Dissoziale Persönlichkeitsstörungkriminogene FaktorenWeitere kriminogene Faktoren liegen in dem für Probanden mit einer dissozialen PS typischen Wahrnehmungs- und Verhaltensstil. Der kognitive StilDissoziale Persönlichkeitsstörungkognitiver Stil ist durch Impulsivität und fehlende Reflexionsfähigkeit geprägt. Der gesamte Denkstil ist im Konkreten und Anschaulichen verhaftet, er ist handlungs- und gegenwartsorientiert. Diese Menschen haben erhebliche Defizite im Erkennen von Problemsituationen, konsequenzorientiertem Denken, Entwickeln alternativer Lösungsstrategien und realistischer Zweck-Mittel-Abwägungen. Ihre Urteilsbildungsprozesse sind abgekürzt und haben eher impressionistischen Charakter; ihre Problemlösestrategien sind kurzschlüssig und folgen rigiden Denkmustern. Charakteristisch für den Wahrnehmungs- und Interpretationsstil dieser Menschen ist bei einem hohen Maß an Egozentrik die Externalisierung von Verantwortung für Handlungen mit unliebsamen Folgen. Aufgrund der hohen Impulsivität und fehlenden Reflexionsfähigkeit mangelt es ihnen an Selbstkontrolle und Selbstmanagement. Häufig wird die Emotionalität durch Affekte von Wut und Ärger dominiert, z. B. über die Ungerechtigkeit, dass andere Menschen etwas besitzen, das eigentlich nur sie selbst verdienen.
Das nach außen sichtbare, also im sozialen Kontext manifeste Verhalten ist durch einen Mangel an zwischenmenschlichen und sozialen Fertigkeiten, selbstschädigende Copingstrategien und häufigen Substanzmissbrauch gekennzeichnet, die wiederum – empirisch belegt – kriminogene Faktoren sindDissoziale Persönlichkeitsstörungkriminogene Faktoren.
Für die Durchführung der Problemanalyse bei diesen Probanden ist zu beachten, dass man sich keinesfalls nur auf die Dissoziale PersönlichkeitsstörungProblemanalyseAngaben des Probanden verlassen darf, sondern andere Quellen wie Verhaltensbeobachtung, fremdanamnestische Angaben relevanter Bezugspersonen und Akteninhalte hinzuziehen muss. Ergänzende Hilfsmittel für die Erhebung kriminogener Faktoren im Rahmen der Problemanalyse können strukturierte Instrumente zur Risikobeurteilung sein, z. B. HCR-20 (Müller-Isberner et al. 1998) und PCL-SV (Hare 1991).
Die aus möglichen gesetzlichen oder richterlichen Vorgaben resultierenden Besonderheiten in den Rahmenbedingungen der Behandlung sind vor Aufnahme der Behandlung eindeutig und transparent, am besten in Form von schriftlichen Behandlungsverträgen, abzuklären. Hierzu gehörenDissoziale PersönlichkeitsstörungBehandlungsvertrag, Besonderheiten:
  • Mögliche Einschränkungen in der Schweigepflicht gegenüber kooperierenden Institutionen oder der Justiz

  • Vorgehen beim Versäumen von Sitzungen

  • Einbeziehung zusätzlicher Informationsquellen

  • Aufsuchen des Probanden in seinem natürlichen Umfeld

  • Vorgehen bei Krisen, insbesondere Fremdgefahr

  • Bedingungen, unter denen einzelne Sitzungen nicht stattfinden (z. B. Proband ist intoxikiert)

  • Bedingungen, unter denen die Behandlung beendet wird

Unter konstruktiver Nutzung dieser i. d. R. gegenüber der allgemeinen Psychotherapie besonderen Rahmenbedingungen ist bei der dissozialen PS in der Behandlungsplanung, also bei der FrageDissoziale PersönlichkeitsstörungTherapie(planung), welches Problem zu welchem Zeitpunkt und mit welchen Mitteln bearbeitet werden soll, ein anderer Algorithmus als bei den übrigen Persönlichkeitsstörungen anzuwenden:
  • Falls manifest, ist lebensbedrohliches Verhalten immer als primärer Fokus zu adressieren. Hierunter ist bei der antisozialen PS vor allem fremdaggressives Verhalten zu fassen, das sowohl das Leben als auch die Dissoziale PersönlichkeitsstörungFremdaggressionkörperliche und persönliche Unversehrtheit anderer gefährdet wie jegliche Form von körperlicher und seelischer Gewalt, die Androhung von Gewalt in Wort und Körperhaltung, die häufige gedankliche Beschäftigung damit, andere zu töten, zu verletzen oder zu demütigen, der Besitz von Waffen und nicht zuletzt die rücksichtslose Missachtung der eigenen Sicherheit bzw. der Sicherheit anderer wie z. B. ungeschützte Sexualkontakte oder rücksichtsloses Verhalten im Straßenverkehr.

  • An zweiter Stelle stehen Verhaltensmuster, die den geregelten Fortgang der Behandlung dadurch gefährden, dass der Patient beharrlich gegen bestehende soziale Normen verstößt und somit von einer sozialen Krise in die nächste gerät (z. B. Stehlen, Lügen, Betrügen, Verheimlichen, Konsum illegaler Drogen, Missbrauch legaler Drogen, Erscheinen zur Behandlung in berauschtem Zustand, Nichteinhalten finanzieller Verpflichtungen oder Kontakt mit einem kriminellen Umfeld).

  • Erst an dritter Stelle steht aufseiten des Patienten, aber auch des Therapeuten therapiestörendes Verhalten wie Nicht-Zuhören, fehlende Mitarbeit, geringe Compliance, respektloser Umgang oder Manipulation.

Die weitere Hierarchisierung der Behandlungsziele folgt dem allgemeinen Algorithmus zur Behandlungsplanung bei Persönlichkeitsstörungen.
Es erscheint also hilfreich, dem Patienten die Abweichung seiner Verhaltensmuster von der sozial akzeptablen Norm sehr früh und klar vor Augen zu führen. Der Patient sollte wissen, dass er Defizite im Bereich der Wahrnehmung von Schuld aufweist, dass sein Vergnügen an der Übervorteilung anderer zumeist einseitiger Art ist und dass er Schwierigkeiten bei der Differenzierung von moralischen Grundkategorien und damit bei der Trennung von Richtig und Falsch hat. Auf die Gefahr dieser Unschärfe, der pseudologischen Verstrickungen sollte von Anfang an hingewiesen werden. Ein weiterer Behandlungsfokus ist die Modifikation von Verleugnungs- und Bagatellisierungsprozessen sowie deliktfördernden Grundeinstellungen.
Gerade weil die intrinsische Motivation häufig nur sehr gering ausgeprägt erscheint, sollte im Rahmen der Zielbestimmung vor allem darauf hingearbeitet werden, dass dem Patienten die Einschränkung seiner Handlungs- und Denkweisen gewahr wird. Seine Abhängigkeit von kurzfristig zu erreichenden Zielen macht ihn für Manipulation von außen anfällig. Dies aber widerspricht der kognitiven Grundannahme dissozialer Persönlichkeiten.
Dissoziale PersönlichkeitsstörungTherapiezieleDas Therapieziel als gemeinsame Arbeitsbasis sollte daher in der Verbesserung der langfristigen Planung, Entwicklung und Beibehaltung von Plänen und sozialverträglicher Kompetenz liegen. Schemakongruent steht daher die Entwicklung einer sozial akzeptablen Autonomie anstelle der sozial gebundenen Pseudoautonomie im Zentrum. Versucht der Patient, „sich selbst auf die Schliche“ zu kommen, so können zahlreiche Verhaltensmuster identifiziert werden, die allesamt durch kurzfristige Verstärker aufrechterhalten werden. Nicht selten wird sich die Kognition, „schlauer, gerissener oder ausgebuffter“ zu sein als der Geschädigte, als wichtiger Verstärker erweisen.
Die Erkenntnis, dass sich seine favorisierten Verhaltensmuster, die ja i. d. R. durch seine eigene Bewunderung verstärkt werden, bei genauer Betrachtung als untauglich erweisen, dass sie vielmehr in fortwährende Verstrickungen und Abhängigkeiten führen, dass schließlich anstelle der außenstehenden Personen der Patient derjenige ist, der durch diese von ihm gesteuerten Verhaltensweisen manipuliert wird, treibt den therapeutischen Prozess voran und bedient sich der basalen Grundannahmen des Patienten.
Auch Beck et al. (2015) betonen, dass nicht die Verstärkung von moralischen Instanzen wie Scham oder Schuld der therapeutische Grundgedanke ist, sondern die Verbesserung der kognitiven Fähigkeit, von der konkreten Operation zur abstrakten Planung zu gelangenDissoziale PersönlichkeitsstörungVeränderungsstrategien. Erst im zweiten Schritt sollte evtl. versucht werden, Grundannahmen zu irritieren oder zu korrigieren.
Es gibt eine breite empirische Evidenz, dass die Behandlung des kriminellen Verhaltens als Kernmerkmal der antisozialen PS wirksam ist, wenn sie auf hohe Risiken (Risikoprinzip) und die kriminogenen Merkmale dieser Menschen abzielt (Bedürfnisprinzip) und Methoden verwendet, die dem AnsprechbarkeitsprinzipDissoziale PersönlichkeitsstörungAnsprechbarkeitsprinzip genügen. Veränderungsstrategien, die dem Ansprechbarkeitsprinzip der Straftäterbehandlung folgen, sind Methoden, die dem handlungsorientierten Lernstil von Straftätern gerecht werden. Im Einzelnen sind dies: Modelllernen, Rollenspiele, abgestufte Erprobung, Verstärkung, konkrete Hilfestellungen, Ressourcenbereitstellung und kognitive Umstrukturierung. Unter therapieschulenspezifischen Gesichtspunkten sind Methoden, die dem Ansprechbarkeitsprinzip folgen, den traditionell verhaltenstherapeutischen bzw. kognitiv-verhaltenstherapeutischen Methoden zuzuordnen.
Dissoziale Persönlichkeitsstörungverhaltenstherapeutische MethodenTraditionelle verhaltenstherapeutische Veränderungsstrategien folgen den Prinzipien des operanten und des klassischen Konditionierens. Einzelne Methoden sind u. a. „token economies“, Therapieverträge, Aversionsmethoden und Umkonditionierung. Während einzelnen traditionellen verhaltenstherapeutischen Methoden insgesamt nur noch wenig Bedeutung zukommt, finden lerntheoretische PrinzipienDissoziale Persönlichkeitsstörunglerntheoretische Prinzipien aus der traditionellen Verhaltenstherapie wie unmittelbare soziale Verstärkung für prosoziales Verhalten, überwiegender Verzicht auf sozial bestrafendes Verhalten, strukturiertes Vorgehen etc. durchaus ihren Eingang in Empfehlungen für die Gestaltung einer effizienten, die Veränderung in Richtung prosoziales Verhalten fördernden Beziehung zwischen Behandler und Patient bzw. der Probanden untereinander (Andrews und Bonta 1994; Hare 1992).
Unter kognitiv-behaviorale Behandlungsverfahren sind u. a. folgende Methoden zu subsumieren: Training sozialer Fertigkeiten, verdeckte Konditionierung, Empathietraining, Dilemmadiskussionen, interpersonales Problemlösetraining, Entscheidungsmatrix, kognitive Umstrukturierung. Allen Verfahren zur kognitiven Umstrukturierung gemeinsame Kognitive UmstrukturierungTechniken sindDissoziale Persönlichkeitsstörungkognitive Umstrukturierung: didaktische Einführungen über die Bedeutung von dysfunktionalen Denkmustern, Vorstellen von Beispielen für diese Denkmuster, Identifikation der den dysfunktionalen Verhaltensweisen zugrunde liegenden Denkmuster, Selbstbeobachtung dieser Denkmuster mit Tagebüchern, Überprüfen dieser Denkmuster anhand empirischer bzw. rationaler Kriterien unter Zuhilfenahme von Techniken wie dem sokratischen Dialog, Gruppendiskussionen, Hausaufgabenprotokollen mit gezielten Fragen und das Einüben alternativer, funktionalerer Denkmuster. Von besonderer Bedeutung sind Techniken zur Modifikation von Verleugnungs- und Bagatellisierungsprozessen und deliktfördernden Einstellungen insbesondere bei Sexualstraftätern sowie die auf der Grundlage des Stressinokulationstrainings entwickelten Methoden zur Emotionsregulation.
Die Zusammenfassung aller genannten Methoden mit den notwendigen Materialien in einem übersichtlichen und gut anwendbaren Manual, d. h. die Entwicklung eines multimodalen kognitiv-behavioralen Programmpakets, stellt das Desiderat der Straftäterbehandlung dar. Das am weitesten verbreitete und einflussreichste multimodale kognitiv-behaviorale Programmpaket ist das Reasoning and Rehabilitation Program (R&R-Programm). Das Training kann auch von fachfremden Reasoning and Rehabilitation Program (R&R-Programm), dissoziale PersönlichkeitsstörungMitarbeitern Dissoziale PersönlichkeitsstörungR&R-Programmappliziert werden. Es besteht aus 35 durchstrukturierten Sitzungen à 2 h, die in einem Zeitraum von 4–5 Monaten durchgeführt werden. Es ist sowohl im stationären als auch ambulanten Setting anwendbar. Ziel ist die Vermittlung kognitiver Fähigkeiten, die mit erfolgreichem sozialem Verhalten assoziiert sind. Dies geschieht in den aufeinander aufbauenden Programmmodulen: Selbstkontrolle, Metakognitionen, soziale Fertigkeiten, interpersonale Problemlösefähigkeiten, kreatives Denken, kritisches Denken, Übernahme der sozialen Perspektive, Entwicklung von Werten und Emotionsregulation. Angewandte Methoden sind Gruppendiskussionen, Rollenspiele, strukturierte Denkaufgaben, Spiele und audiovisuelle Präsentationen. Der Prozess der Informationsvermittlung, d. h. eine interessante und anregende Gestaltung der einzelnen Sitzungen, ist wichtiger als ihr Inhalt.
Tong und Farrington (2006) unterzogen insgesamt 16 Studien zum R&R-Training einer Metaanalyse. In 8 der 16 Studien erfolgte die Zuweisung zur Experimental- bzw. Kontrollgruppe randomisiert, wobei das Studiendesign keinen Einfluss auf die Höhe der Effektstärke hatte. Die mittlere gewichtete Effektstärke (mittlere gewichtete Odds-Ratio) betrug 1,16.
Das Rückfallvermeidungsmodell stammt aus der SuchtbehandlungRückfallvermeidungsmodell, Kriminaltherapie. Methodisch Dissoziale PersönlichkeitsstörungRückfallvermeidunghandelt es sich um einen psychoedukativen Ansatz, in dem die Konzepte mithilfe von Erläuterungen, Beispielen, Parabeln, Metaphern, Übungen oder strukturierten Gruppendiskussionen vermittelt werden. Günstig ist der Einsatz von schriftlichen Arbeitsmaterialien und Hausaufgaben. In der Kriminaltherapie wird es in drei Zusammenhängen angewandt:
  • als weitgehend methoden- und inhaltsoffenes Paradigma für die Konzeptionalisierung, Planung und Durchführung einer individuellen Behandlung, in das sämtliche therapeutische Maßnahmen einschl. der Gestaltung des Entlassungsumfelds in einer auch für den Patienten nachvollziehbaren Weise integriert sind;

  • als strukturierte Methode zur selbstkontrollierten Vermeidung von Rückfällen;

  • als externes Risikomanagement durch die Bereitstellung eines sozialen Empfangsraums und von Nachsorgebedingungen, die sich aus dem individuellen Rückfallvermeidungsplan des einzelnen Probanden ableiten.

Grundidee des Rückfallvermeidungsmodells ist, dass „Rückfälle nicht einfach vom Himmel fallen“. Bei antisozialem Verhalten handelt es sich um erlerntes Verhalten, das durch interne und externe Faktoren im Sinne eines „Angestoßen-Werdens“ motiviert und im Sinne eines „Sich-Aufschaukelns“ verstärkt wird. Zu den intern motivierenden Faktoren zählen u. a. bestimmte Gedanken, Fantasien, Wahrnehmungen und Gefühle, zu den extern motivierenden Faktoren etwa die Verfügbarkeit von Alkohol, Drogen, Waffen oder potenziellen Opfern.
Man nimmt in diesem Modell an, dass jedem kriminellen Verhalten eine multimodale Verhaltenskette, auch Deliktzyklus, Deliktzirkel oder Deliktszenario genannt, vorangeht. Jedes Deliktzirkel/-zyklusStadium der zum Delikt führenden Verhaltenskette wird explizit erarbeitet, als Risikosituation beschrieben und als Warnzeichen benannt. Für jede Risikosituation werden Bewältigungsstrategien entwickelt und erlernt, die den Deliktzirkel unterbrechen. Je früher der Deliktzirkel unterbrochen werden kann, desto geringer ist das Rückfallrisiko.
Die Wirksamkeit des Rückfallvermeidungsmodells ist empirisch gut belegt. Dowden et al. (2003) führten eine Metaanalyse von insgesamt 24 Studien durch, in denen das Rückfallvermeidungsmodell zur Behandlung von Sexualstraftätern, Gewalttätern, Eigentumsdelinquenten und Drogenkriminellen angewandt wurde. Insgesamt wurden 40 Vergleiche ausgewertet, von denen 10 nach randomisierter Zuweisung erfolgten. Das Studiendesign hatte keinen signifikanten Einfluss auf die Effektstärke. Die durchschnittliche Effektstärke betrug studienübergreifend 0,15 (Pearson-γ) und entspricht damit einem kleinen Effekt. Allerdings weist – ebenso wie vergleichbare Ergebnisse einer Metaanalyse von 66 Studien aus der Sexualstraftäterbehandlung (Lösel und Schmucker 2005) – der große Bereich der Effektstärken von –0,15 bis 0,45 darauf hin, dass nicht jedes Programm, das den Namen „Rückfallvermeidungsmodell“ trägt, auch tatsächlich wirksam ist. Umfang, Elaborationsgrad und „junges“ Alter des Programms haben einen signifikant positiven Einfluss auf die Wirksamkeit. Hohe Effektstärken für einzelne Programmelemente weisen darauf hin, dass vor allem die Bausteine „Erarbeitung der Deliktkette“, „Einüben von Bewältigungsstrategien für den Fall eines Rückfalls“ und „Training von wichtigen Bezugspersonen“ wesentliche Wirkfaktoren von Rückfallvermeidungsansätzen sind (Dowden et al. 2003).
Für die kriminalpräventive Wirksamkeit psychodynamischer Behandlungsverfahren gibt es keinerlei empirische Evidenz; sie können in der Behandlung der Antipsychotikaatypischedissozialen Persönlichkeitsstörungdissozialen PS generell nicht empfohlen werden. Dies wird auch von namhaften Vertretern dieser Therapieschule so gesehen: „Zunächst kontraindiziert die Diagnose einer antisozialen Persönlichkeitsstruktur praktisch jede Form psychoanalytisch fundierter Psychotherapie“ (Kernberg 1988: 250).

EbM

Einem Review zufolge sind aktuell keine empirisch begründbaren Aussagen zur Wirksamkeit von Psychotherapie möglich, da in den vorliegenden Studien primär untersucht wurde, inwieweit sich durch Psychotherapie eine vorhandene Suchtproblematik positiv beeinflussen lässt. Basierend auf einer Einzelstudie ließen sich für ein Kontingenzmanagement positive Effekte auf den sozialen Funktionsstatus nachweisen (Gibbon et al. 2010).

PsychopharmakotherapieEine Pharmakotherapie der dissozialen PS gibt es nicht. In der Off-Label-Anwendung können Dissoziale PersönlichkeitsstörungPsychopharmaka, ZielsymptomeMedikamente bei bestimmten Zielsymptomen/-syndromen aber hilfreich sein.
Zielsymptome pharmakologischer Interventionen bei antisozialen Personen können unkontrollierbare Wut, Impulsivität, unkontrolliert-überschießende Gewalt, emotionale Labilität oder mürrisch-dysphorische Gestimmtheit sein. Insgesamt ist die Studienlage spärlich. Positive Studien zur Beeinflussung dieser Zielsymptome liegen für SSRIs (SSRIsdissoziale PersönlichkeitsstörungCoccaro und Kavoussi 1997), atypische Neuroleptika (Rocca et al. 2002) und Omega-3-Fettsäuren (Zanarini und Omega-3-Fettsäurendissoziale PersönlichkeitsstörungFrankenburg 2003) vor. Zwar wurden diese an Patienten mit BPS gewonnen, jedoch sind es genau jene Charakteristika, in denen beide Störungen überlappen. Insofern ist eine Übertragung der Ergebnisse gerechtfertigt.
Bei Komorbidität sind die jeweiligen evidenzbasierten Behandlungsrichtlinien bzgl. möglicher Kombinationen von medikamentöser Behandlung und Psychotherapie der vorliegenden Achse-I-Störung zu beachten (Habermeyer und Habermeyer 2006). Bei antisozialen Personen mit komorbider Schizophrenie scheint Clozapin gewalttätiges Verhalten eher zu reduzierenClozapinantisoziale Persönlichkeitsstörung als andere Neuroleptika (Volavka 1999).
Über die Kombination von Pharmakotherapie und Psychotherapie liegen keine Studien vor. Eine rein pharmakologische Behandlung ohne begleitende Psychotherapie kann aber nicht empfohlen werden. Liegt eine dissoziale PS zusammen mit einer Psychose vor, ist die erfolgreiche Behandlung der Psychose Grundvoraussetzung für die Anwendung psychotherapeutischer Verfahren.

EbM

Einem Review zufolge lassen sich aktuell keine empirisch abgesicherten Empfehlungen für eine medikamentöse Strategie zur Reduktion dissozialer Verhaltensweisen geben (Khalifa et al. 2010).

Generalisierung des Erlernten im sozialen FeldIm Zentrum des Problemfeldes steht die Rückfallvermeidung. Dieses Dissoziale PersönlichkeitsstörungRückfallvermeidungBehandlungsmodul orientiert sich primär an den Erfahrungen aus der Suchttherapie. Man unterscheidet grundsätzlich zwischen „internem und externem Risikomanagement“. Während ersteres primär auf Selbstmanagement basiert, beziehen extern gesteuerte Konzepte sozialarbeiterische und evtl. judikative Kontrollen ein. Bei Rückfällen handelt es sich i. d. R. um Verhaltensmuster, die mit den Gesetzen der Lerntheorie erklärt werden können. Individuell erarbeitete Verhaltensketten („chain analysis“) analysieren spezifische Situationsvariablen, Auslöser, kognitive und emotionale Reaktionsmuster und Antizipationen, Handlungsentwürfe und fehlende adäquate Bewältigungsstrategien. Auf diesen Analysen sollte die Erarbeitung alternativer Bewältigungsstrategien beruhen. Dabei ist neben der Entwicklung von selbstreflektiven Fähigkeiten, welche die Identifizierung der typischen individuellen Denkmuster ermöglichen, auch die Notwendigkeit zu betonen, die Alternativen in Rollenspielen oder Expositionen immer und immer wieder zu trainieren. Schließlich sei noch auf die Arbeit mit „Rückfallschocks“ hingewiesen, d. h. mit der kognitiv-emotionalen Reaktion des Patienten auf einen Rückfall. Diese Reaktionen, die häufig von Scham oder Resignation geprägt sind, bereiten oft den Boden für die Entwicklung fataler Teufelskreise und sollten vom Therapeuten antizipiert werden, ohne dabei die Anstrengungen des Patienten, eben diesen Rückfall zu vermeiden, zu schwächen.
Therapiestudien
McGuire (2002) rezipiert in einer Übersichtsarbeit insgesamt 20 Metaanalysen Dissoziale PersönlichkeitsstörungTherapiestudienzur StraftäterbehandlungStraftäterbehandlungsiehe Dissoziale Persönlichkeitsstörung mit mehr als 2.000 unabhängigen Outcomeparametern aus der Zeit zwischen 1985 und 2000. In diesen Metaanalysen lag die mittlere Effektstärke (Pearson-r oder φ-Koeffizient) kriminaltherapeutischer Interventionen auf Rückfälligkeit zwischen 0,07 und 0,33. Lösel (1995) kam unter Diskussion der Schwierigkeiten im Vergleich der verschiedenen Metaanalysen zu der Schätzung, dass im Bereich der Straftäterbehandlung von einer kleinen Effektstärke von 0,10, dem sog. 10%-Effekt, auszugehen ist. In der Beurteilung dieser zunächst nicht sonderlich hoch erscheinenden mittleren Effektstärke sind zwei Punkte zu berücksichtigen. Zum einen haben etablierte medizinische Verfahren bei weitverbreiteten internistischen Erkrankungen z. T. vergleichbar niedrige mittlere Effektstärken (McGuire 2002). Zum anderen zeigen Kosten-Nutzen-Analysen von Straftäterbehandlung mit Kosten-Nutzen-Verhältnissen zwischen 1 : 1,13 und 1 : 7,14, dass Straftäterbehandlung unter monetären Gesichtspunkten durchaus effektiv ist (Welsh und Farrington 2000), wobei der durch Straftäterbehandlung verhinderte immaterielle Schaden – 10 % weniger Opfer – nicht durch Geld aufzurechnen ist.
Bezüglich differenzieller Effekte in der Straftäterbehandlung brachte die Studie von Andrews et al. (1990) einen entscheidenden Durchbruch. Hier wurden die einbezogenen Studien nach Variablen klassifiziert, die auf den Hauptprinzipien von Risiko, Bedürfnis und Ansprechbarkeit beruhen: Auf der Basis dieser Prinzipien untersuchten Andrews et al. (1990) in einer Metaanalyse mehr als 150 Studien. Davon waren 30 Studien ausschließlich auf Maßnahmen des Regelvollzugs beschränkt, die übrigen 120 Studien wurden – je nachdem, ob sie die genannten Kriterien erfüllten – in angemessene, unspezifische und unangemessene Behandlungsverfahren unterteilt. Angemessene Interventionen erreichten Effektstärken von 0,30, d. h., dass sich im Vergleich zu Kontrollgruppen eine um ca. 40 % geringere Rückfallkriminalität erzielen lässt. Strategien, die ausschließlich auf Sanktion abzielen, klientenzentrierte Fallarbeit oder traditionelle Psychotherapie erwiesen sich mit negativen Effektraten (–0,08 bzw. –0,07) als unwirksam, tendenziell sogar die Rückfälligkeit steigernd. Die Ergebnisse von Andrews et al. (1990) wurden aktuell in einer Metaanalyse von insgesamt 225 Studien durch Andrews und Dowden (2006) bestätigt, wobei die mittlere Effektstärke mit 0,26 etwas geringer ausfiel. Danach besteht eine breite empirische Evidenz, dass die Behandlung des antisozialen Verhaltens als Kernmerkmal der anti-/dissozialen PS wirksam ist, wenn sie auf die beschriebenen Merkmale und Probleme abzielt.
Es gibt jedoch eine Ausnahme: Ergeben sich im Rahmen der Problemanalyse eindeutige Hinweise auf das Vorliegen von „psychopathy“ (Hare PsychopathieTherapiewirksamkeit1991), weist der bisherige empirische Kenntnisstand darauf hin, dass es zurzeit für diese Menschen überhaupt keine wirksamen Behandlungsverfahren gibt. D'Silva et al. (2004) kommen in einer Übersichtsarbeit, in der die vorliegenden Therapiestudien zur Behandlung von „psychopaths“ analysiert werden, zu dem Schluss, dass die Frage, ob diese Gruppe überhaupt durch Behandlung erreicht werden kann oder sich gar durch Behandlung verschlechtert, derzeit empirisch nicht beantwortbar ist. Die vorliegenden, z. T. auch randomisierten Studien kommen zu widersprüchlichen Ergebnissen bzw. weisen methodische Schwächen auf. Konsistent zeigt sich jedoch über alle Studien, dass die Subgruppe der „psychopaths“ die höchsten Rückfall-, Zwischenfall- und Dropout-Raten aufweist. Wichtigste Zukunftsaufgabe ist die breite Implementierung der wissenschaftlich bewährten Verfahren in der Praxis und der endgültige Verzicht auf psychodynamisch basierte Verfahren.
Zur Frage der SchuldfähigkeitBezüglich der Begutachtung der Schuldunfähigkeit im strafrechtlichen Sinn gilt Dissoziale PersönlichkeitsstörungSchuld(un)fähigkeitSchuldfähigkeitdissoziale Persönlichkeitsstörungübereinstimmend, dass allein die Diagnose einer dissozialen PS keine Beeinträchtigung der Schuldfähigkeit impliziert. Eine Abwägung der Schuldfähigkeit sollte immer vor dem Hintergrund des Persönlichkeitsbildes, der Lebensumstände und der Tatkonstellation gewichtet werden.

Resümee

Die dissoziale Persönlichkeit scheint von der Grundannahme getragen zu sein, dass soziale Normen und Regeln für sie keine Gültigkeit haben. Delinquenz tritt häufig als Folge antisozialen Verhaltens auf, muss aber nicht zwingend damit konnotiert sein. Unter günstigen sozialen Bedingungen können dissoziale Verhaltensmuster auch zu wirtschaftlichem oder politischem Erfolg führen. Die Therapie zielt auf die Verbesserung von Spannungs- und Frustrationstoleranz, von plangestütztem Verhalten und auf die Etablierung moralischer Grundkategorien. Metaanalysen zur Wirksamkeit kognitiv-behavioraler Verfahren unter angemessenen Bedingungen zeigen mittlere Effektstärken von 0,33. Wirksamkeitsnachweise von Therapieverfahren für kriminelle Straftäter mit der Kernsymptomatik „Psychopathie“ liegen derzeit nicht vor. Das Gleiche gilt für tiefenpsychologisch basierte Verfahren.

Schizoide Persönlichkeitsstörung (ICD-10)

Fallbeispiel

PersönlichkeitsstörungenschizoideWeshalb seine Frau auf die Idee gekommen sei, Schizoide PersönlichkeitsstörungFallbeispieleine Paartherapie machen zu wollen, so berichtet der 34-jährige Wissenschaftler, sei ihm eigentlich völlig unklar. Er habe nicht das Gefühl, dass mit der Partnerschaft irgendwas nicht stimme. Wenn sie wolle, würde er jedoch gern mitmachen. Er selbst beschreibt sich als nicht unzufrieden. Die Ehefrau jedoch berichtet, dass ihr Mann bereits kurz nach der Trauung nur noch sehr wenig Interesse an ihr gezeigt habe. Die sexuellen Kontakte, die ja schon immer von ihr ausgegangen seien, hätten sich auf null reduziert. Er sitze eigentlich Tag und Nacht über seinem Computer und arbeite an hochkomplexen mathematischen Problemen. Freunde habe er keine, lediglich sein Bruder rufe ab und zu an. All ihre Vorschläge, mal ins Kino oder ins Theater zu gehen, würden bei ihm eher Unverständnis als klare Ablehnung hervorrufen. Vor allem aber mache ihr zu schaffen, dass ihr Freundeskreis sich von ihr zurückgezogen habe, da ihr Mann auch in dieser Runde eigentlich nicht spreche, sondern sich rasch zurückziehe, um in Zeitschriften zu blättern. „Es ist, als seien alle irgendwie Luft für ihn.“ Auf Nachfrage gibt sie an, dass er sich eigentlich nicht verändert habe, vielmehr sei er wohl schon immer so gewesen, alle Initiative sei ja von ihr ausgegangen. Sie habe zunächst geglaubt, er sei schüchtern, was sich in der Ehe schon legen werde.

Diagnostik
Schizoide PersönlichkeitsstörungCharakteristikaUm die Definition des Begriffs der „Schizoidie“ im Zusammenhang mit der ICD-10 und dem DSM-5 zu verstehen, Schizoidieerscheint es notwendig, sich kurz die historischen Zusammenhänge zu vergegenwärtigen. Der Begriff geht auf Bleuler (1922) zurück, der darunter Charaktereigenschaften subsumierte, die er gehäuft bei nahen Angehörigen von schizophrenen Patienten oder bei den Patienten selbst nach Abklingen der floriden Symptomatik fand: eine gewisse Tendenz, sich von äußerlichen Dingen abzuwenden, und das Fehlen von emotionaler Expressivität bei oft gleichzeitig bestehender diffuser Gereiztheit oder Abgestumpftheit.
Kretschmer (1921) entwickelte Bleulers Sichtweise weiter und differenzierte zwischen „schizothymen“, „schizoiden“ und „schizophrenen“ Persönlichkeiten. Er formulierte zwei unterschiedliche Charakterzüge der Schizoidie: Vor dem gemeinsamen Hintergrund der sozialen Isolation und Abgeschlossenheit zeichnen sich manche Betroffene durch Überempfindlichkeit, Exzentrik und hohe Reizbarkeit aus (Hyperästhesie), während andere die eher abweisende Scheu des stillen, gleichmütigen und kühl wirkenden (anästhetischen) Typs verkörpern.
Die Frage, ob tatsächlich ein fließender Übergang zwischen ausgeprägten schizoiden Persönlichkeitszügen, Schizophrenia simplex und manifesten schizophrenen Erkrankungen postuliert werden kann, wurde zum Gegenstand zahlreicher Untersuchungen und kann derzeit nicht abschließend beantwortet werden. Es scheint jedoch gesichert, dass Personen mit ausgeprägten „anästhetischen“ Eigenschaften, wie sie von Kretschmer beschrieben wurden, im Gegensatz zu den als „hyperästhetisch“ beschriebenen Charakteren keine erhöhte Prävalenz für schizophrene Erkrankungen aufweisen.
Diese Forschungsergebnisse aufgreifend, wurde bei der Entwicklung des DSM-III der alte Begriff der „Schizoidie“ in drei Kategorien aufgeteilt: ängstlich-vermeidende, schizoide und schizotypische Persönlichkeitsstörungen. Die ICD-10 greift diese Entwicklung auf und ordnet die „schizotype Störung“ dem Syndrombereich der Schizophrenie zu. Die aktuellen ICD-Diagnosekriterien der schizoiden PS sind Box 21.13 zu entnehmen.

Box 21.13

Diagnostische Kriterien der schizoiden Persönlichkeitsstörung (F60.1; ICD-10-Forschungskriterien)

Schizoide PersönlichkeitsstörungDiagnosekriterien, ICD-10Mindestens vier der folgenden Eigenschaften oder Verhaltensweisen müssen vorliegen:
  • Wenn überhaupt, dann bereiten nur wenige Tätigkeiten Freude.

  • Zeigt emotionale Kühle, Distanziertheit oder einen abgeflachten Affekt.

  • Reduzierte Fähigkeit, warme, zärtliche Gefühle für andere oder Ärger auszudrücken.

  • Erscheint gleichgültig gegenüber Lob oder Kritik von anderen.

  • Wenig Interesse an sexuellen Erfahrungen mit einem anderen Menschen (unter Berücksichtigung des Alters).

  • Fast immer Bevorzugung von Aktivitäten, die allein durchzuführen sind.

  • Übermäßige Inanspruchnahme durch Fantasien und Introvertiertheit.

  • Hat keine oder wünscht keine engen Freunde oder vertrauensvollen Beziehungen (oder höchstens eine).

  • Deutlich mangelhaftes Gespür für geltende soziale Normen und Konventionen. Wenn sie nicht befolgt werden, geschieht das unabsichtlich.

Typische Verhaltensmuster und Grundannahmen
Menschen mit einer schizoiden PS leben i. d. RSchizoide PersönlichkeitsstörungDenk-, Erlebens- und Beziehungsmuster, dysfunktionale. sozial zurückgezogen, ohne ausgeprägte Ängste oder Wünsche gegenüber anderen. Ihre grundlegende Position kann mit dem Begriff der Autonomie beschriebenAutonomie(bestrebungen)schizoide Persönlichkeit werden. Jede Form der Expressivität, des Demonstrativen oder Vitalen erscheint ihnen fremd. Der bisweilen mechanisch anmutende Gesamteindruck, nicht selten durch eine monotone, nur schwach modulierte Stimmgestaltung sowie auffallend unrhythmische oder lethargische Motorik unterstrichen, löst beim Gegenüber das Gefühl von Fremdheit und Distanz aus. Dabei scheint nicht Unfreundlichkeit zu dominieren, sondern eher eine ausgeprägte Tangentialität und Unberührtheit von den emotionalen Belangen dieser Welt.
Millon und Davis (1996) sowie andere Autoren sehen in der Unempfindlichkeit gegenüber emotionsauslösenden Reizen, in der gedämpften emotionalen Auslenkung und der raschen Habituierung das zentrale Organisationsprinzip der schizoiden Störung. Aktivierung und zielorientierte Motivierung sind i. d. R. an intellektuelle Aufgaben gekoppelt.
Schizoide PersönlichkeitsstörungRückzugsverhalltenDer zwischenmenschliche Bereich ist mit Indifferenz und Desinteresse zu beschreiben. In Gruppenverbänden tendieren sie unweigerlich dazu, sich in der Peripherie anzusiedeln. Es scheint nicht soziale Angst oder Furcht vor Bloßstellung und Kränkung zu sein, sondern mangelhaft ausgeprägte Energie und ein weitreichendes Defizit im Bereich der Genussfähigkeit, sodass intensive soziale Beziehungen eher Unverständnis denn Furcht auslösen. Auch das genuine Interesse an Sexualität ist nicht stark ausgeprägt, wird subjektiv eher im Bereich der sozialen Belästigung angesiedelt. Es braucht nicht ausgeführt zu werden, dass das verschrobene, manchmal linkische Verhalten ohne Gefühl und Verständnis für soziale Regeln den Betroffenen bisweilen zum Nachteil gereicht.
Der kommunikative Stil wird als unfokussiert beschrieben. Lexikalisches Schizoide PersönlichkeitsstörungKommunikationsstilWissen, gepaart mit der Tendenz, zirkulär, ja weitschweifig zu denken, ermüdet den anderen und leitet häufig Kommunikationsabbrüche ein. Manche Autoren erwähnen eine Unterentwicklung der sensorischen Wahrnehmung emotionaler Qualitäten. So neigen schizoide Persönlichkeiten dazu, ausschließlich die semantische Bedeutung des Gesprochenen wahrzunehmen, dabei jedoch die Dimension des nonverbal Mitschwingenden auszublenden. Auch die Introspektionsfähigkeit, also die Neugierde auf eigene handlungssteuernde und motivationale Mechanismen, ist häufig unterentwickelt.
Prävalenz
Die Schätzungen zur Häufigkeit der schizoiden Schizoide PersönlichkeitsstörungPrävalenzPS in der Allgemeinbevölkerung basieren auf Feldstudien in den USA und schwanken zwischen 0,5 und 3,1 % (APA 2015; Kalus et al. 1993). Auch in der klinischen Population liegt die Prävalenzrate nicht über 2 % (Loranger et al. 1994).
Differenzialdiagnose und Komorbidität
Schizoide PersönlichkeitsstörungDDEine Abgrenzung zur ÄVP und zur schizotypischen PS sollte erfolgenSchizotype Persönlichkeitsstörung. Die schizotypische Störung ist durch ein höheres Maß an Verschrobenheit, ungewöhnlichem Verhalten und vor allem schwer nachvollziehbaren, magischen Denkinhalten charakterisiert. ICD-10 wie auch DSM-5 fordern zudem die Abgrenzung vom Asperger-Syndrom, einer frühkindlichen Entwicklungsstörung, die sich Asperger-SyndromDDdurch extreme Gestörtheit der sozialen Interaktion auszeichnet. Andere psychische Störungen sind selten.
Schizoide Personeneigenarten können auch in der Folge von Extrembelastungen oder nach längerer medizinischer Behandlung körperlicher wie psychischer Störungen als Persönlichkeitsänderungen auftreten.
Ätiologie und Pathogenese
Schizoide Persönlichkeitsstörungätiologische ModelleAuf wissenschaftlich gesicherten Daten basierende Vorstellungen zur Pathogenese schizoider PS liegen derzeit nicht vor. Die Vorläufigkeit und Begrenztheit des Wissens zu dieser Form der PS übertrifft noch die anderer Störungsbilder, da selbst die auf Fallberichten basierenden ätiopathologischen Hypothesen der „klassischen Schulen“ wenig überzeugend zu sein scheinen. Auch die Bedeutung biologischer Faktoren kann allenfalls spekulativ gewürdigt werden. Einige Autoren führen eine verminderte Sensitivität des limbischen Systems oder der Formatio reticularis an; auch ein Überwiegen cholinerger Neurotransmission wird diskutiert. Verhaltenstherapeuten betonen die Bedeutung der emotionalen und sensorischen Unterstimulation, psychodynamisch orientierte Autoren sehen in der schizoiden Symptomatik vornehmlich die Manifestation frühkindlicher Abwehrstrukturen.
Ein klinisch fundierteres Konzept mit therapeutischen Konsequenzen wurde von Johnson (1987) entwickelt, der sich als Vertreter der anthropologischen Schule versteht und neben psychoanalytischen Objektbeziehungstheorien kognitive und lerntheoretische Aspekte sowie Modellfragmente aus der Körpertherapie integriert.
Es sei an dieser Stelle noch einmal auf den „pathozentristischen Charakter“ der Theorieentwicklung hingewiesen: Ausgehend von intrapsychischen und interpsychischen Auffälligkeiten, die als charakteristisch für spezifische PS gelten, werden entwicklungsgeschichtliche Besonderheiten retrospektiv postuliert und mit der jeweils geltenden „physiologischen“ Entwicklungsgeschichte abgeglichen. Der Nutzen oder Wert der so gewonnenen ätiopathogenetischen Theorien lässt sich allein an seiner Bedeutung für die therapeutische Arbeit ermessen. Die Kriterien empirischer Wissenschaftlichkeit erfüllen sie nicht. Gerade wegen der Relevanz hypothesengesteuerter Therapieplanung kann derzeit jedoch auf diese Modelle nicht verzichtet werden.
Johnson geht davon aus, dass schizoide Persönlichkeiten bereits im frühen Säuglingsalter ausgeprägten Störungen der AffektregulationAffektlabilität/-regulationsstörungenschizoide PersönlichkeitsstörungSchizoide PersönlichkeitsstörungAffektregulationsstörungen ausgesetzt waren. Dem derzeitigen Wissensstand entsprechend (Übersicht: Moser und von Zeppelin 1996) können Affekte bereits kurz nach der Geburt als zentrale Bestandteile eines interpersonellen Regulationssystems beschrieben werden. Da die Bedürfnisbefriedigung des Säuglings vital von funktionierenden Interaktionen mit der primären Bezugsperson abhängt, verfügt dieser über auch encodierte subkortikale Grundaffekte und die entsprechenden Verhaltenskorrelate, deren primäre Funktion die Koordination des reziproken Austauschs mit der Bezugsperson darstellt. In den ersten 6 Monaten entwickeln sich, mimisch unterscheidbar, die Affekte Interesse, Erregung, Freude, Ekel, Traurigkeit und Verzweiflung. Interesse dient der Suche nach dem Objekt und der Herstellung und Sicherung der Verbindung; Erregung signalisiert Präsenz und Antwort in Bezug auf das Verhalten des Objekts; durch Freude erhält das Pflegeobjekt ein Signal der Bestätigung, damit positive Verstärkung seines Handelns; Ekel und Abneigung haben einen gegenteiligen Effekt.
Die Frage, ob die mimisch differenzierbaren und encodierten Affekte neben ihrem funktionalen kommunikativen Charakter vom Säugling bereits als Affekte wahrgenommen werden und nicht nur rein subkortikale Phänomene darstellen, wird derzeit kontrovers diskutiert. Es scheint jedoch nicht unwahrscheinlich zu sein, dass sich die subjektive Affektwahrnehmung bzw. Interpretation derselben – im Gegensatz zu den encodierten kommunikativen Funktionen der Affekte – erst während des 1. Lj. in Abhängigkeit von reziproken Interaktionsmustern mit der Bezugsperson entwickelt.
Eine fortwährende Negierung der affektiv gesteuerten Signale „Interesse und Erregung“ durch die Bezugsperson löst – das zeigt die Säuglingsforschung – zunächst das Signal „Verzweiflung“ als Hinweis für den drohenden Zusammenbruch der Interaktion aus. Im weiteren Verlauf reduziert sich das kommunikative Verhalten des Säuglings auf ein Minimum. Dieses Schutzverhalten, so vermutet Johnson, könnte zu einer mangelhaft ausgeprägten subjektiven Affektwahrnehmung und -kommunikation führen. Die Verleugnung der eigenen Bedürftigkeit nach Nähe und lebendigem Kontakt sowie die Verleugnung einer verzweifelten Wut, dies nicht bekommen zu haben, führt während der weiteren Entwicklung zu einer Abspaltung jedweder Emotionen, die im interpersonellen Kontext entstehen würden. Auch das Körpergefühl scheint weitgehend unterentwickelt zu sein; viele schizoide Patienten wirken seltsam steif, ungelenk, fast maschinenhaft.
Die Figur des Don Quijote könnte als literarisches Beispiel dienen: Auch er verfügt wie viele Schizoide über eine blühende Fantasie und die Neigung zu rationalisieren. Johnson prägte die Metapher „Flucht in den Intellekt“. Er beschreibt damit nicht nur die Fantasieproduktion, sondern auch die häufig exzellent entwickelten intellektuellen Fähigkeiten schizoider Patienten. Doch auch der kognitive Raum ist autonom; er wird selten mit jemandem geteilt, kann emotional aber durchaus sehr lebendig sein. Nicht selten entwickeln schizoide Patienten einen sehr ausgeprägten Leistungsanspruch auf intellektuellem Gebiet. Johnson fasst die Dynamik dieser Entwicklung in der kognitiven Grundannahme zusammen: „Irgendwas ist falsch mit mir, ich habe per se kein Recht zu existieren, einzig meine geistige Leistungsfähigkeit hebt mich über die anderen heraus und gibt mir ein Recht zu leben.“
Therapie
Aufbau der therapeutischen BeziehungNur sehr selten suchen Patienten mit schizoider PS therapeutische Hilfe mit der Schizoide PersönlichkeitsstörungPsychotherapieSchizoide Persönlichkeitsstörungtherapeutische Beziehung, Aufbau,Intention, ihre schizoiden Muster zu bearbeiten. In aller Regel führen Komorbiditäten wie Depressionen, Angsterkrankungen oder psychosomatische Störungen zur Behandlung. Die Therapie dieser Erkrankungen steht zunächst im Vordergrund und kann über die Vermittlung von Fachkompetenz zum AufbauTherapeutische Beziehungschizoide Persönlichkeit der therapeutischen Beziehung genutzt werden. Die Entwicklung einer vertrauensvollen Beziehung mit schizoiden Patienten nimmt sehr viel Zeit in Anspruch und erfordert, gerade wegen der wie abgestorben wirkenden Affekte, ein hohes Maß an Geduld und menschlicher Wärme.
Schizoide Patienten zeichnen sich durch ein ausgeprägtes Desinteresse an Bindung und Abhängigkeit aus. Jeder Versuch, sie manipulativ in die therapeutische Beziehung einzubinden, ist von Scheitern bedroht. Viel mehr als bei allen anderen PS gilt es in verstärktem Maße, dem Patienten zunächst die Kontrolle der Nähe-Distanz-Regulation zu überlassen. Da Schizoide häufig über ausgeprägte kognitive Fähigkeiten verfügen, bietet sich diese Ebene i. d. R. an, um Kongruenz herzustellen. Im weiteren Verlauf ist jedoch dringend darauf zu achten, dass nicht nur „schemakongruent“ gearbeitet und mit dem Patienten diskutiert wird. Ist es gelungen, eine vertrauensvolle Beziehung aufzubauen, so entpuppen sich schizoide Patienten häufig als sehr konstant und tolerant – auch gegenüber therapeutischen Fehlern.
Verbesserung der psychosozialen KompetenzenStörungen der Emotionswahrnehmung, der Emotionsinduktion und der EmotionsintensitätHistrionische Persönlichkeitsstörungpsychosoziales KompetenztrainingSchizoide PersönlichkeitsstörungEmotionswahrnehmung/-induktion prägen das affektive Spektrum der schizoiden PS. Das Training der Sensorik, der Körperwahrnehmung und der emotionalen Differenzierung sollte im Zentrum der Therapie stehen. Gelingt es dem Patienten, Graduierungen wahrzunehmen, empfiehlt es sich, diese kurzfristig zu verstärken. Bisweilen gelingt es, Unterschiede im Erleben herauszuarbeiten, auslösende Bedingungen für Modifikationen und Modulierungen zu entdecken und diese zu verstärken.
Schizoide Persönlichkeitsstörungkörperorientierte TherapieverfahrenTherapeutische Methoden aus dem Spektrum der Hypnotherapie, Gestalttherapie oder vor allem aus körperorientierten Psychotherapieformen vermögen rasch und gezielt Affekte zu induzieren. Sie sollten in der Therapie schizoider Persönlichkeiten auf keinen Fall fehlen. Stützend und daher hilfreich für die Entwicklung affektiver Wahrnehmungsfähigkeit sind grundsätzlich alle Erfahrungen auf kinästhetischem Gebiet: Berühren, Sehen, Riechen, Schmecken. Zur Verbesserung der Körperwahrnehmung tragen Atem- und Entspannungsübungen bei.
Auch die Sorgfalt gegenüber Angelegenheiten und Dingen des täglichen Lebens sollte nicht vernachlässigt werden: Wohnung, Körperpflege usw. Zudem sollte der bewusste Umgang mit Fehlern, die Reduktion von „Katastrophenkaskaden“ geschult werden. Eventuell ist es nötig, ganz reale Lern- und Arbeitstechniken zu vermitteln, da der übertriebene Perfektionismus nicht selten die Aneignung adäquater Techniken verhindert.
Strukturierung des psychosozialen UmfeldsSchizoide Personen sind häufig sozial isoliert. Ihr mangelhaft ausgeprägtes Gespür für andere Schizoide PersönlichkeitsstörungRückzugsverhalltenlässt sie als skurril, linkisch oder einfach nur fremdartig erscheinen. Es erscheint daher hilfreich zu sein, darauf zu achten, dass der Patient sein Engagement in kleinen Gruppen oder überschaubaren Gemeinschaften verstärkt. „Training sozialer Kompetenz“ ist sicherlich nutzbringend, wird jedoch nicht immer akzeptiert werden. Bisweilen helfen die detaillierte Analyse von repetitiven Interaktionsmustern, das Training von einfachen Kommunikationstechniken (Augenkontakt, Lächeln, Zeigen und Schizoide PersönlichkeitsstörungKommunikationstrainingVerbalisieren von Gefühlen usw.); manchmal ist auch zur Teilnahme an scheinbar banalen sozialen Veranstaltungen wie Fußballspielen, Faschingsveranstaltungen oder Tanzabenden zu raten. Da sich schizoide Patienten i. d. R. aus sozialen Zusammenhängen zurückziehen, ist auf die auslösenden Faktoren von Rückzugsverhalten zu achten. Bisweilen finden sich auch passiv-aggressive Verhaltensmuster, die häufig zur Legitimation des Rückzugsverhaltens dienen.
Bearbeitung dysfunktionaler Ziele und VerhaltensmusterSchizoide PersönlichkeitsstörungDenk-, Erlebens- und Beziehungsmuster, dysfunktionaleDa schizoide Patienten oft sehr stark kognitiv gesteuert sind, dürfte es nicht schwer fallen, auf dieser Ebene die individuellen Schemata herauszuarbeiten. Häufig finden sich Denkmuster wie: „Ich bin anders als alle anderen. Nur durch Leistung habe ich ein Recht auf Existenz. Die Nähe eines anderen ist bedrohlich. Die Dinge des alltäglichen Lebens bedürfen keiner Aufmerksamkeit.“
Der therapeutische Prozess kommt in Gang, wenn es dem Therapeuten gelingt, dem Patienten zu helfen, emotionales Erleben wahrzunehmen. Wie bereits erwähnt, eignen sich alle therapeutischen Techniken, die auf Affektinduktion zielen. Ausschließliche Verwendung von Schizoide PersönlichkeitsstörungAffektinduktionstechnikenkognitiven Techniken dürfte zu Schwierigkeiten führen, da die Patienten gelernt haben, Affekte durch Fantasieproduktion oder Rationalisierung abzuwehren. Dasselbe gilt für ein streng analytisches Setting, da freies Assoziieren bei schizoiden Patienten zur Affektmeidung eingesetzt wird. Die therapeutische Induktion von Affekten erweist sich als sinnlos, wenn es nicht gelingt, die gelernten Reaktionsmuster zu blockieren: „Flucht in die Fantasie, Dissoziation oder Rationalisierung“ sollten vom Therapeuten unterbunden werden. Nur so werden Affekte erlebbar und vom Patienten als Bereicherung empfunden.
Im Zentrum der problematischen Affekte stehen häufig Wut und Trauer. Johnson nimmt an, dass die oft als „grauenvoll“ und äußerst wuchtig erlebte Wut von den frühen Erfahrungen des „vernichtenden“ Beziehungsabbruchs gespeist ist. Das Erleben dieser essenziellen Wut, deren Akzeptanz und Wiederaneignung führen schließlich einerseits zur Verbesserung des zielgerichteten Handelns, andererseits zur Einleitung eines Trauerprozesses, der Akzeptanz der Sehnsucht nach dem „Anderen“ und damit zur Beziehungsfähigkeit.
Um an der Revision der kognitiven Schemata zu arbeiten, ist es unabdingbar, dass der Patient deren Funktion für die Affektabwehr erkennt. Erst dann wird er in der Lage sein, seine häufig überaus strengen Maßstäbe zu modifizieren, sich Fehler und Mittelmäßigkeit zuzugestehen. Ein Weg zur Blockierung der kognitiven Automatismen könnte der Humor sein. Viele schizoide Patienten besitzen eine beeindruckende Selbstironie und tolerieren therapeutische Interventionen, die mit einem gewissen „Augenzwinkern“ vorgebracht werden.
Generalisierung des Erlernten im sozialen UmfeldDient zunächst die therapeutische Beziehung als „soziales Übungsfeld“, innerhalb dessen gerade an der Reduktion von Rückzugsverhalten gearbeitet wird, so sollte der Patient nach und nach angehalten werden, diese Erfahrungen in den offenen sozialen Raum zu transferieren. Das gesamte Spektrum der Sexualität ist längerfristig sorgfältig zu erschließen. Auch hier bedarf es sicherlich einiger Instruktionen hinsichtlich Sensitivitätstraining, Akzeptanz von Passivität und Hingabe. Eventuell ist die Einbeziehung des Partners ist in diesem Stadium der Therapie sinnvoll.
Stand der Forschung
Soweit bekannt ist, Schizoide PersönlichkeitsstörungTherapiewirksamkeitliegen bisher keine RCTs zur Psychotherapie oder Psychopharmakotherapie der schizoiden PS vor, was wohl auch durch die relativ geringe Prävalenz von 1,8 % in klinischen Populationen begründet ist (Loranger et al. 1994). Erste Hinweise liegen zur Wirksamkeit einer psychoanalytischen Langzeitbehandlung vor, die allerdings in methodisch sorgfältig aufbereiteten Studien bestätigt werden müssten.

Resümee

Die schizoide Persönlichkeit erlebt sich als autonomes, kognitiv gesteuertes Individuum ohne ausgeprägte Ängste vor oder Wünschen gegenüber anderen. Affektinduktion, Affektdifferenzierung und Affektauslenkung sind reduziert. Zur Behandlung führen i. d. R. sekundäre Störungen wie Depressionen oder psychosomatische Erkrankungen. Die Therapie zielt auf die Verbesserung der affektiven Wahrnehmung und der sozialen Integration.

Anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörung (ICD-10)

Fallbeispiel

Zwanghafte Persönlichkeitsstörungsiehe Anankastische (zwanghafte) PSAnankastische (zwanghafte) PersönlichkeitsstörungFallbeispielAusgeprägte Schlafstörungen und weitere Symptome einer depressiven Episode führen einen 38-jährigen Patienten zur psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung. Er berichtet, dass die Symptomatik bereits vor 1 Jahr begonnen habe. Im Vordergrund hätten damals quälender Grübelzwang und Entscheidungsunfähigkeit gestanden. Dies habe sich nun so weit verschlimmert, dass er seinen Pflichten am Arbeitsplatz nicht mehr nachkommen könne. Anamnestisch gibt er an, dass er bis vor 1 Jahr mit seiner Lebensführung sehr zufrieden war. Sein Leben habe vornehmlich aus Arbeit bestanden. Als Botaniker habe er sich vor allem mit Klassifikationssystemen auseinandergesetzt, was seinem ausgeprägten Ordnungssinn sehr entgegengekommen sei. Er habe als rechte Hand eines von ihm sehr verehrten Professors gearbeitet. Die Abteilung habe lediglich drei Mitarbeiter gehabt, alles sei überschaubar und klar strukturiert gewesen.

Seine überraschende Berufung auf einen Lehrstuhl habe neben Stolz erstmals ein tiefes Gefühl der Angst ausgelöst. Bereits bei den Berufungsverhandlungen sei ihm regelmäßig übel geworden. Bald nach dem Umzug hätten die Beschwerden begonnen. Obgleich er bis spät in die Nacht am Schreibtisch gesessen sei, habe er nur Bruchteile der anstehenden Arbeit bewältigt. Ständig sei er beschäftigt gewesen, sich Zeitpläne zu strukturieren, jedoch ohne Erfolg. Vor allem die Vorbereitung der Vorlesung sei quälend gewesen. Tagelang habe er Quellen und Originalarbeiten studiert, um potenzielle Fehler zu vermeiden. Vor jeder Frage der Studenten habe er innerlich gezittert. Er habe das Gefühl, jede einzelne Diplomarbeit bis ins Detail durcharbeiten zu müssen. Man könnte ihm sonst ja Nachlässigkeit vorwerfen. Am meisten habe ihn jedoch die Gremienarbeit an der Universität belastet. Ständig müsse er Entscheidungen treffen. Anfangs habe er oft seine Frau um Rat gefragt, die ihn zunächst auch unterstützt habe, jetzt aber drohe, ihn zu verlassen. Wahrscheinlich überfordere er sie. Zuletzt habe er sie sogar gefragt, welche Krawatte er zu welcher Sitzung tragen solle.

Diagnostik
Anankastische (zwanghafte) PersönlichkeitsstörungDiagnosekriterien, ICD-10Bereits Theophrast (370–288 v. Chr.) beschreibt in seinen „Charakteren“ den „Kleinlichen“ (griech. „mikrológos“), der im Großen und Ganzen die Verhaltensmerkmale einer zwanghaften Persönlichkeit aufweist. Für die Neuzeit hat Esquirol (1839) die wichtigsten zwanghaften Persönlichkeitszüge zusammengefasst. Seither herrscht in der Psychiatrie weitgehend Einigkeit über die Kernsymptomatik der anankastischen Persönlichkeit (Box 21.14).

Box 21.14

Diagnostische Kriterien der anankastischen Persönlichkeitsstörung (F60.5; ICD-10-Forschungskriterien)

Mindestens vier der folgenden Eigenschaften oder Verhaltensweisen müssen vorliegen:
  • Gefühle von starkem Zweifel und übermäßiger Vorsicht

  • Ständige Beschäftigung mit Details, Regeln, Listen, Ordnungen, Organisation oder Plänen

  • Perfektionismus, der die Fertigstellung von Aufgaben behindert

  • Übermäßige Gewissenhaftigkeit und Skrupelhaftigkeit

  • Unverhältnismäßige Leistungsbezogenheit unter Vernachlässigung – bis zum Verzicht – von Vergnügen und zwischenmenschlichen Beziehungen

  • Übertriebene Pedanterie und Befolgung sozialer Konventionen

  • Rigidität und Eigensinn

  • Unbegründetes Bestehen darauf, dass andere sich exakt den eigenen Gewohnheiten unterordnen, oder unbegründete Abneigung dagegen, andere etwas machen zu lassen

Ein klinisch bedeutsamer Wandel ergab sich jedoch hinsichtlich der Trennung zwischen der personentypischen Zwanghaftigkeit einerseits und der symptomatischen Zwangsstörung andererseits. Insbesondere die psychoanalytische Schule, aber auch die deutschsprachige Psychiatrie sah in der zwanghaften Persönlichkeit die Matrix, aus der sich in belastenden Situationen ich-dystone Symptome wie Zwangshandlungen oder Zwangsgedanken herausbilden. Heute haben sich die psychiatrischen Diagnosesysteme die Perspektive einer Trennung dieser beiden Symptomfelder zu eigen gemacht. Im DSM-5 werden Zwangsstörungen gemeinsam mit ZwangsstörungenDSM-5der Trichotillomanie und ähnlichen Erkrankungen in einem neuen Kapitel, den sog. TrichotillomanieDSM-5Obsessive-Compulsive and Related Disorders aufgeführtObsessive-Compulsive and Related Disorders, DSM-5.
Typische Verhaltensmuster und Grundannahmen
Anankastische (zwanghafte) PersönlichkeitsstörungDenk-, Erlebens- und Beziehungsmuster, dysfunktionaleAusdauernd, zuverlässig und ordnungsliebend, dabei oft pedantisch bis ins Detail, verinnerlichen zwanghafte Persönlichkeiten die Anforderungen hierarchisch organisierter Systeme. Von Vorgesetzten geschätzt, von Mitarbeitern häufig isoliert, widmen sie ihr Leben der Arbeit und der Pflege von Struktur und Ordnung. Gerade diese Abhängigkeit von klaren Positionen im sozialen Gefüge erwirkt jedoch eine hohe Anfälligkeit in Phasen der Veränderung und Umstrukturierung. Die Schwierigkeiten, Entscheidungen zu treffen bzw. Wichtiges von Unwichtigem zu unterscheiden, manifestieren sich charakteristischerweise in ausgeprägten Arbeitsstörungen, die wiederum Auslöser für Depressionen sein können.
Schon im Auftreten geben sich anankastische Persönlichkeiten geordnet. Sie wirken kontrolliert, die Bewegungen nicht selten etwas gespannt bis eckig. Es wird Wert gelegt auf akkurate, passende Kleidung ohne modische Finessen. Auch im Sozialverhalten imponiert eine hohe Bereitschaft, sich an Normen und Konventionen anzupassen bzw. diese zu verinnerlichen. So steuern häufig soziale Strukturen und Regeln die zwischenmenschlichen Beziehungen, während emotionale Anteile eher eine untergeordnete Rolle spielen. Dies spiegelt sich in sehr unterschiedlichem Verhalten gegenüber Vorgesetzten oder untergeordneten Mitarbeitern wider. Anankastische Persönlichkeiten erscheinen in hohem Maße abhängig von der Akzeptanz, Aufmerksamkeit und Belohnung durch Vorgesetzte. In der Hoffnung, diese zu beeindrucken, entwickeln sie überdurchschnittliche Arbeitsleistungen und Akkuratesse in der Einhaltung bürokratischer Normen.
Der häufig beschriebene Perfektionismus, das bisweilen zwanghafte Bestreben, „alles richtig“ zu machen, keine Schwächen zu zeigen, keine Fehler zu übersehen, prädisponiert diese Persönlichkeiten für Organisations- und Verwaltungsaufgaben. Ihre hohe, nicht selten überfordernde Leistungsbereitschaft wird nicht nur durch die starke Identifikation mit den jeweiligen Systemen gespeist, sondern auch durch die permanente Angst, „nicht zu genügen“ bzw. „in Ungnade zu fallen“. Unsicherheiten bzgl. der eigenen Position, aber auch Phasen der Umstrukturierung und Veränderungen wirken angstauslösend. Dieses Verhalten kontrastiert mit der Einstellung gegenüber untergeordneten Mitarbeitern. Hier imponiert häufig ein sehr rigider, autokratischer bis autoritärer Führungsstil, wobei typischerweise die aggressiven Impulse durch die Bezugnahme auf einzuhaltende Regeln kaschiert werden. Anankastische Persönlichkeiten reagieren selbst häufig ausgesprochen sensitiv und empfindlich auf Zurückweisungen oder Kritik. Dies schützt sie nicht davor, gegenüber Mitarbeitern bisweilen verletzend, sarkastisch und denunziant aufzutreten.
Der kognitive Stil darf als formalistisch und strukturiert bezeichnet werden.Anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörungkognitiver Stil Das inhaltliche Denken organisiert sich um Konventionen, Regeln, Zeitpläne und hierarchische Strukturen. Diese bestimmen zumeist auch individuelle Handlungsentwürfe, sodass zum einen emotionsgesteuerte Handlungen, zum anderen aber auch „strategisches Handeln“, d. h. die Fähigkeit zur intuitiven Erfassung sich rasch ändernder Situationen häufig schlecht ausgeprägt sind.
Beck et al. (1990) formulieren charakteristische kognitive Strukturen: insbesondere dichotome Muster, d. h. die Tendenz, Phänomene entweder ausschließlich und allumfassend als „gut“ oder „schlecht“ bzw. als „richtig“ oder „falsch“ einzustufen. Die Fähigkeit, in der Beurteilung Nuancen oder gar Widersprüchlichkeiten zu akzeptieren, ist entsprechend gering ausgeprägt. Die häufig beschriebene Ambivalenz, die Unfähigkeit zur Entscheidungsbildung zwanghafter Menschen kann vor dem Hintergrund dieser kognitiven Störung verstanden werden. Urteile werden also typischerweise „bis zur letzten Minute“ aufgeschoben oder höheren Autoritäten überlassen.
Auch die Tendenz zur „Generalisierung und Katastrophisierung“ gilt als typisch für anankastische Persönlichkeiten. Kleinigkeiten oder vernachlässigbare Details erlangen so im Denken zwanghafter Menschen bisweilen hohe Wichtigkeit und drängen in den Vordergrund. Im Gespräch bildet sich diese Fokussierungsschwierigkeit durch Weitschweifigkeit und ermüdendes Fehlen spannungserzeugender Modulation ab.
Das Dilemma, Wesentliches von Unwesentlichem zu unterscheiden, begünstigt die Tendenz, sich zu „verzetteln“. Die Schwierigkeiten, strukturiert zu arbeiten, bilden zusammen mit der beschriebenen Ambivalenz die Voraussetzung für ausgeprägte, oft in hohem Maße quälende Arbeitsstörungen. Laut Beck können die folgenden Imperative als „kognitive Leitsätze“ formuliert werdenAnankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörungkognitive Leitsätze:
  • Ich muss mich kontrollieren.

  • Ich darf keine Fehler machen.

  • Ich weiß, was korrekt ist.

  • Jedes Detail ist wichtig.

  • Ich muss mich und andere beständig fordern.

Nach akzeptablen Merkmalen gefragt, die anankastische Persönlichkeiten im Sinne eines Selbstbildes charakterisieren, werden häufig Eigenschaften wie „Fleiß“, „Anankastische (zwanghafte) PersönlichkeitsstörungSelbstbildVerantwortungsbewusstsein“, „Loyalität“, „Gerechtigkeit“ und „Konstanz“ angegeben. Einsichten in intrapsychische Prozesse, in handlungssteuernde und motivationsbildende Emotionen sind zwanghaften Persönlichkeiten hingegen i. d. R. nur schwer zugänglich.
Bezüglich ihrer Beziehungsmotive dominiert bei Menschen mit zwanghafter PS der Wunsch nach Anerkennung, Respekt und Wichtigkeit. Hinzu kommt Sachse (2004) zufolge der Wunsch nach Verlässlichkeit und Solidarität. Die Wahrnehmung der eigenen Bedürfnisse ist jedoch zugunsten einer ausgeprägten Fremd- und Normorientierung stark verschüttet. So werden die eigenen Bedürfnisse häufig als „unangenehm, unangemessen, störend, ja gefährlich angesehen, und – so gut es geht – ignoriert.“
Prävalenz
Die Häufigkeit der anankastischen PS in der Anankastische (zwanghafte) PersönlichkeitsstörungPrävalenzAllgemeinbevölkerung wird auf 2 % geschätzt. Der Anteil dieses Störungsbildes an stationär behandelten Patienten mit der Diagnose Persönlichkeitsstörung liegt zwischen 6 und 9 %.
Differenzialdiagnose und Komorbidität
Die Abgrenzung der zwanghaften PS von Zwangsstörungen mit Anankastische (zwanghafte) PersönlichkeitsstörungDDwiederkehrenden Zwangsgedanken und Zwangsimpulsen ist klinisch von erheblicher Relevanz. Arbeiten, die eine hohe Korrelation zwischen diesen beiden Störungsbildern finden, stammen aus den 1950er- und 1960er-Jahren und basieren weitgehend auf methodisch zweifelhaften retrospektiven Untersuchungen. Aktuelle Komorbiditätsstudien weisen jedoch auf Korrelationen hin, die deutlich unter 10 % liegen. ZwangsstörungenZwangsstörungenKomorbidität treten am häufigsten bei der dependenten, histrionischen und schizotypen PS auf.
Anankastische (zwanghafte) PersönlichkeitsstörungKomorbiditätGesichert scheint mittlerweile die Prädisposition anankastischer Persönlichkeiten für die Entwicklung von Angst- und affektiven Störungen. Im Vordergrund stehen bei Ersteren neben Phobien die generalisierte Angststörung sowie somatoforme und hypochondrische Störungen.
Anankastische (zwanghafte) PersönlichkeitsstörungDDVon differenzialdiagnostischer und damit therapiesteuernder Relevanz ist die Abgrenzung zur abhängigen PS. Da Überlappungen hinsichtlich einzelner Verhaltensweisen häufig sind, kann angeführt werden, dass dependente Personen ihre Existenz an einzelne Menschen binden und zu diesen ein ausgeprägtes Abhängigkeitsverhältnis entwickeln, wohingegen sich zwanghafte Personen an Autoritäten und Strukturen orientieren, im zwischenmenschlichen Bereich hingegen eher kühl und reserviert wirken.
Therapie
Aufbau der therapeutischen BeziehungIn aller Regel werden zwanghafte Patienten nicht eine psychiatrisch-psychotherapeutische Anankastische (zwanghafte) PersönlichkeitsstörungPsychotherapieAnankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörungtherapeutische Beziehung, AufbauTherapeutische Beziehunganankastische (zwanghafte) PersönlichkeitBehandlung aufsuchen, um ihre Kognitionen, Emotionen oder Handlungsmuster zu verändern. Vielmehr stehen Angsterkrankungen, affektive Erkrankungen oder psychosomatische und sexuelle Störungen im Vordergrund.
Da die Vorstellung, an einer „psychischen“ Erkrankung zu leiden, gerade für anankastische Patienten in hohem Maße beunruhigend und angstbesetzt ist, ist der Therapeut gehalten, zu Beginn der Therapie ein möglichst rational begründetes, auch empirisch abgesichertes „medizinisches“ Erklärungsmodell der jeweiligen Erkrankung anzubieten. Dieses Erklärungsmodell eröffnet ihm zum einen die Möglichkeit, auf der rationalen, logischen Ebene einen Zugang zum Patienten zu gewinnen, andererseits eine gewisse Fachkompetenz anzubieten, die es dem Patienten ermöglichen sollte, dem Therapeuten die Expertenrolle zu übertragen. Dies erscheint von Bedeutung, da anankastische Patienten in hohem Maße von der Angst besetzt sind, die Kontrolle zu verlieren. Zur Reduktion dieser Angst ist große Sorgfalt darauf zu verwenden, dass sämtliche Interventionen und Veränderungsvorschläge für den Patienten logisch nachvollziehbar erscheinen. Sachse (2004) betont, dass der Therapeut die Grenzen und die Autonomie des Klienten vollständig respektiert: Der Klient muss sich nicht für den Therapeuten ändern; der Therapeut hat keine Ansprüche an den Klienten; der Therapeut gibt dem Klienten die maximale Kontrolle über den Prozess. Der Klient soll bemerken, dass er nicht um Kontrolle kämpfen muss, dass er auch nicht darum kämpfen muss, verstanden zu werden. Im Sinne der komplementären Beziehungsgestaltung empfiehlt es sich zudem, die Normen des Patienten anzuerkennen und nicht zu hinterfragen.
Der therapeutische Rahmen sollte gewissenhaft und klar strukturiert sein; spontane Lockerheit des Therapeuten sollte zumindest in der Anfangsphase unterbleiben. Da der Patient gelernt hat, ein ordentlicher und zuverlässiger Mensch zu sein, wird er sich auch bemühen, nicht nur ein „guter“, sondern ein „perfekter“ Patient zu sein. Solange es sich um symptomorientierte Behandlung handelt, kann dieses Bestreben vom Therapeuten genutzt werden. Schwierigkeiten drohen immer dann, wenn der Patient gehalten ist, eigene Emotionen wahrzunehmen, oder wenn therapeutische Fehler beim Patienten Ärger oder Aggression auslösen. Gerade in der Anfangsphase werden diese Emotionen vom Anankastische (zwanghafte) PersönlichkeitsstörungEmotionenPatienten nicht wahrgenommen, sondern kommen in detailorientiertem Denken oder weitschweifigen Rationalisierungen zum Ausdruck. Nicht selten spürt der Therapeut diese Aggression in Form von Gegenübertragung. Eine frühe Interpretation der Aggression kann heftige Schuldgefühle beim Patienten auslösen, die nicht selten zum Therapieabbruch führen.
Die Wahrnehmung der Missbilligung durch den Therapeuten wird die Beziehung nicht unbedingt gefährden, die Vorstellung des Patienten, dass Fehlverhalten bestraft wird, jedoch bestärken. Am ehesten empfiehlt sich, auf einer rational logischen Erklärungsebene den Fehler beim Therapeuten zu suchen und sich damit als Modell für spätere Veränderungsprozesse zu installieren.
Die therapeutische Arbeit mit zwanghaften Patienten gilt als anstrengend. Lange, detaillierte Rationalisierungen, die Schwierigkeiten des Patienten, emotionale Einsichten zu gewinnen, und die Tendenz, sich in Machtkämpfe zu verwickeln, führen nicht selten zu vorzeitiger Resignation beim Therapeuten. Es bedarf einer hochentwickelten Sensitivität, hinter den rigiden Strukturen die Konfusion, Hilflosigkeit und Angst wahrzunehmen, mit der die Patienten gerade dann konfrontiert werden, wenn sie beginnen, eigene Wünsche und Sehnsüchte zu entdecken. Die therapeutische Aufgabe besteht darin, den Wechsel der therapeutischen Rolle vom „nüchternen Experten“ zum „wohlwollend unterstützenden Objekt“ an die kognitiven und emotionalen Veränderungen des Patienten anzupassen.
Verbesserungen der psychosozialen KompetenzenAnankastische Patienten erleben sich selbst häufig als angespannt, quasi in ständiger Bereitschaftshaltung. Das Erlernen von Entspannungstechniken (progressive Muskelrelaxation oder autogenes Anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörungpsychosoziales KompetenztrainingTraining) ist sicherlich gerade bei Patienten mit somatoformen Störungen oder Angsterkrankungen hilfreich. Gezieltes Training erfordert bisweilen auch die ausgeprägte Entscheidungsunfähigkeit, die Schwierigkeit, Wichtiges von Unwichtigem zu differenzieren und kognitiv zu abstrahieren.
Strukturierung des sozialen UmfeldsDie Einbeziehung des Partners gilt allgemein als hilfreich, nicht nur, weil sich auf dem Gebiet Anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörungsoziales Umfeldder Sexualität viele Symptome zwanghafter Personen niederschlagen (bei Frauen steht die AnorgasmieAnorgasmieankastische Persönlichkeit, bei Männern eine Ejaculatio praecoxEjaculatio praecoxankastische Persönlichkeit im Vordergrund).
Häufig verstärken die jeweiligen Partner dysfunktionale Verhaltensmuster, indem sie Entscheidungen abnehmen oder dysfunktionale Kognitionen wie die Angst vor Normüberschreitung teilen. Wie im Fallbeispiel ausgeführt, bergen Rollenwechsel häufig Krisenmomente in sich. Eine differenzierte Analyse sinnvoller oder dysfunktionaler Verhaltensmuster in der neuen Rolle erscheint wichtig und steht während akuter Krisen häufig an erster Stelle. Ist der Patient vor allem bei Führungsaufgaben oder in Positionen, die hohe Flexibilität bedingen, überfordert, so ist ggf. eine Veränderung in klarer strukturierte Positionen anzuraten.
Als schwierig und häufig problematisch haben sich Gruppentherapien mit zwanghaften Patienten erwiesen. Die Patienten tendieren dazu, sich dauerhaft mit dem Therapeuten zu identifizieren. Angst und Unsicherheit bzgl. emotionaler Wahrnehmung sind im öffentlichen Raum sicherlich größer als in der Einzeltherapie.
Bearbeitung dysfunktionaler Ziele und VerhaltensmusterAnankastische (zwanghafte) PersönlichkeitsstörungDenk-, Erlebens- und Beziehungsmuster, dysfunktionaleZwanghafte Menschen haben in besonderem Maße gelernt, dass ihre eigenen Bedürfnisse falsch und daher zu bestrafen sind. Da die Wahrnehmung (system)nonkonformer Wünsche als Kind zu Aggressionen und damit Schuldgefühlen führte, war es eine Frage des psychischen Überlebens, auf die Wahrnehmung dieser individuellen Bedürfnisse zugunsten der Anerkennung von Regeln zu verzichten. Da jedoch gerade die schrittweise Annäherung an diese Bedürfnisse während des therapeutischen Prozesses stark schuld- und aggressionsbesetzte Schemata auslösen wirdAnankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörungkognitive Schemata, Bearbeitung, die häufig Therapieabbrüche induzieren, erscheint es ratsam, den Schwerpunkt bei Therapiebeginn auf die Bearbeitung der kognitiven Schemata zu legen.
Beck et al. (1990) betonen dabei vor allem die emotions- und handlungssteuernden Komponenten von kognitiven Automatismen, die für anankastische Personen i. d. R. gut verständlich sind, da sie sich selbst als kognitionsgesteuert erleben. Dies betrifft insbesondere Annahmen wie:
  • „Es gibt immer richtige und falsche Verhaltensmuster, Emotionen und Entscheidungen.“

  • „Ein Fehler bedeutet eine Verfehlung.“

  • „Ich muss mich selbst und meine Umgebung ständig unter Kontrolle haben.“

  • „Der Verlust von Kontrolle bedeutet Gefahr.“

  • „Ohne Regeln und Riten bricht alles zusammen.“

Im Zentrum der Psychotherapie anankastischer Persönlichkeiten stehen eine Relativierung externer Normen sowie die Entwicklung und Wahrnehmung individueller Bedürfnisse und Ziele.
Dabei scheint der Schlüssel zum Erfolg der Behandlung darin zu liegen, die Normorientierung keinesfalls zu früh zu problematisieren. Erst mit wachsendem Vertrauen in den Therapeuten kann der Patient zu thematisieren beginnen, wie viel Energie es kostet, stets darauf zu achten, alles „richtig zu machen“. Langsam sollte es auch gelingen, die Einsicht zu fördern, dass eine Normverletzung ihm primär Angst macht. Die Normorientierung kann so als Bewältigungsversuch von Angst und von zwanghaftem Klammern an Sicherheit verstanden werden. Sachse (2004) betont die Bedeutung der „internalen Klärung“, d. h. einer sorgsam geleiteten Selbstexploration des Patienten, der damit beginnt, „… sich vom ,man sollte‘ zum ,ich sollte‘ zu bewegen.“ Dazu dienen Fragen wie: „Warum folge ich diesen Normen?“, „Wieso macht es mir Angst, die Normen nicht zu erfüllen?“
Im Nachgang zu dieser beginnenden Reflexion eröffnet sich die Möglichkeit, die Schemata und Regeln des Patienten vorsichtig zu explizieren. Der Therapeut kann so zusammen mit dem Patienten herausarbeiten, dass dieser an den Normen „klebt“, weil er sich ansonsten sehr unsicher, evtl. wertlos und unwichtig fühlt. Der therapeutische Rat von Sachse „Nie einen zwanghaften Klienten in eine Emotionalisierung treiben!“ ist sicherlich hilfreich! Ist es dem Patienten gelungen, seine Normorientierung zugunsten einer differenzierteren emotionalen Wahrnehmung aufzugeben, so kann begonnen werden, anhand von Verhaltensexperimenten neue Erfahrungen aufzubauen: Eine geringere Normerfüllung bedeutet nicht Kontrollverlust, Chaos und Aufgabe der bürgerlichen Existenz.
Generalisierung des Erlernten im sozialen UmfeldAnankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörungsoziales UmfeldOb Arbeitsplatzstrukturen oder Partnerschaften – es ist davon auszugehen, dass anankastische Patienten durch ihr Umfeld in ihren Verhaltensmustern Verstärkung erfahren. Sei es der Chef, der die uneingeschränkte Leistungsbereitschaft und Identifikation mit der Firma hoch schätzt, sei es die Ehefrau, die in den Dingen des täglichen Lebens längst die Entscheidungen trifft, da sie die zeitkonsumierenden Ambivalenzen des Partners nicht länger erträgt. Veränderungen des Verhaltens werden also Irritationen auslösen und für Unruhe sorgen. Da anankastische Menschen jedoch gerade von Anzeichen von Unsicherheit und Umbruch aufs höchste irritiert werden, sind diese Auswirkungen im therapeutischen Rahmen vorher genau zu besprechen. Es empfiehlt sich, gemeinsame „Experimente“ zu planen, um dem Patienten so das Gefühl der steuernden Kontrollinstanz zu vermitteln.
Stand der Forschung
Weder psychotherapeutische noch pharmakologische Therapieansätze wurden bislang ausreichend empirisch untersucht. Vorläufige Hinweise bestehen für die Wirksamkeit der kognitiven Therapie (Beck et al. 2015).

Resümee

Die anankastische (oder zwanghafte) PS ist durch ein durchgehendes Muster von Perfektionismus, Streben nach Sorgfalt und Kontrollbedürfnis auf Kosten von Effektivität und Flexibilität charakterisiert. Veränderungen im psychosozialen System, die rasche Neuorientierung und strategisches Handeln bedingen, führen häufig zur Überforderung und damit zur krisenhaften Zuspitzung dysfunktionaler Verhaltensmuster. Angststörungen, somatoforme Störungen und Erkrankungen aus dem affektiven Spektrum können auftreten. Im Zentrum der Psychotherapie anankastischer Persönlichkeiten stehen nach der Behandlung dieser Störungen die Relativierung externer Normen und die Entwicklung und Wahrnehmung individueller Bedürfnisse und Ziele.

Histrionische Persönlichkeitsstörung (ICD-10)

Fallbeispiel

Histrionische PersönlichkeitsstörungFallbeispielPersönlichkeitsstörungenhistrionischeNach Intoxikation mit Benzodiazepin-Präparaten wird die knapp 40-jährige Sozialpädagogin von ihrem langjährigen Therapeuten in die Notaufnahme begleitet. Dort gleitet sie leb- und hilflos zu Boden, nicht ohne sich an den etwas überforderten Begleiter zu klammern und an dessen Hilfsbereitschaft zu appellieren. Am nächsten Morgen berichtet sie weitschweifig über einen schwerwiegenden Fall von Mobbing, der ihr in der Beratungsstelle für Frauenfragen widerfahren sei. Obwohl sie dort seit nun über 2 Jahren arbeite, würden vor allem die Kolleginnen versuchen, sie fertig zu machen. Man sage ihr sogar eine sexuelle Beziehung zum Chef nach. Dies sei völlig an den Haaren herbeigezogen. Seit sie während der letzten Therapie missbraucht worden sei, müsse sie jedweden sexuellen Impuls mit Benzodiazepinen bekämpfen. Auf Nachfrage gibt sie an, zahlreiche psychotherapeutische Ausbildungen begonnen, jedoch keine zum Abschluss gebracht zu haben. Derzeit beschäftige sie sich mit Zen und dessen Implikationen für das Patriarchat. Die Vorgänge an ihrem Arbeitsplatz lassen sich erst durch einen Anruf beim Arbeitgeber erhellen, der berichtet, dass die befristete ABM-Maßnahme auslaufe und sich keine weiteren Finanzierungsmöglichkeiten ergäben.

Diagnostik
Diese Störung der Persönlichkeitsentwicklung, die sich durch ein Übermaß an Emotionalität und Verlangen nach Aufmerksamkeit und Wichtigkeit Histrionische PersönlichkeitsstörungCharakteristikacharakterisiert, wurde zusammen mit den Konversionsstörungen sowie den dissoziativen Störungen bis zur Neugestaltung im DSM-III unter dieKonversion(sstörung) Diagnosekategorie „Hysterie“ gefasst. Diese Begrifflichkeit lässt sich bis auf Hippokrates zurückführen, der, eine altägyptische Überlieferung aufgreifend, in einer hypermobilen Gebärmutter die Ursache zahlreicher Frauenleiden ohne nachweisbares organisches Korrelat vermutete. Erst um die Wende zum 20. Jh. setzte sich die Theorie einer psychischen Verursachung der Hysterie durch. Briquet legte bereits 1859 eine richtungweisende Systematisierung Hysteriehysterischer Symptome vor; Charcot (1873) postulierte eine traumatische Genese, und Janet (1894) thematisierte dissoziative Phänomene, die er als Verlust der bewussten Kontrolle über ein Muster von Verhaltensweisen und Erinnerungen definierte.
Auch Freud schloss sich zunächst der Traumatheorie an, revidierte dann jedoch seine Meinung und entwickelte die bekannte ödipale Konflikthypothese. Mit dem Postulat, dass es sich bei der hysteriformen Ödipale Konflikthypothese/Konstellationenhistrionische PersönlichkeitsstörungHistrionische Persönlichkeitsstörungödipale KonflikthypotheseSymptombildung um eine aktive Umformung andrängender, reaktivierter unbewusster Triebanteile handele, stellte er sich gegen die Annahme der französischen Schule, die in der hysterischen Symptomatik den Ausdruck autoregulativer Bewältigungsprozesse traumatischer Erfahrung sah (s. auch Fiedler und Mundt 1997).
Gerade vor dem Hintergrund neuerer Forschungsergebnisse zur Symptomatik des posttraumatischen Belastungssyndroms hat dieser Diskurs nichts von seiner Brisanz verloren. So entwickeln Opfer von schweren Unfällen oder Vergewaltigungen auch bei psychiatrisch unauffälliger Anamnese nicht selten schwerwiegende dissoziative Phänomene, die nach psychotherapeutischer Bearbeitung der traumatisierenden Erfahrung remittieren. Auch die zahlreichen Hinweise auf reale frühkindliche Traumatisierung bei ausgeprägt dissoziierenden Patienten lässt eine triebtheoretisch begründete Theorie der ödipalen Fixierung als zweifelhaft erscheinen.
Das DSM-III trug der jahrzehntelangen Kontroverse Rechnung, indem der ätiologietheoretisch überfrachtete Hysteriekomplex in unterschiedliche Störungsgruppen aufgeteilt bzw. unterschiedlichen Gruppen zugeordnet wurde. Die Konversionsstörungen wurden zusammen mit den dysmorphen Störungen, der Hypochondrie und Konversion(sstörung)der Somatisierungsstörung der Hauptgruppe der Hypochondrie/hypochondrische Störungsomatoformen Störungen zugeordnetSomatoforme StörungenKlassifikation. Die Hauptgruppe der dissoziativen Störungen wurde neu etabliertDissoziative StörungenKlassifikation und der Begriff „hysterische PersönlichkeitPersönlichkeithysterische“ in „histrionische Persönlichkeitsstörung“ umgewandelt (Box 21.15). Die ICD-10 übernahm diese Neustrukturierung weitgehend, ordnete die Konversionsstörungen jedoch den dissoziativen Störungen zu.

Box 21.15

Diagnostische Kriterien der histrionischen Persönlichkeitsstörung (F60.4; ICD-10-Forschungskriterien)

Histrionische PersönlichkeitsstörungDiagnosekriterien, ICD-10Mindestens vier der folgenden Eigenschaften oder Verhaltensweisen müssen vorliegen:
  • Dramatische Selbstdarstellung, theatralisches Auftreten oder übertriebener Ausdruck von Gefühlen

  • Suggestibilität, leichte Beeinflussbarkeit durch andere oder durch Ereignisse (Umstände)

  • Oberflächliche, labile Affekte

  • Ständige Suche nach aufregenden Erlebnissen und Aktivitäten, in denen die Betreffenden im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit stehen

  • Unangemessen verführerisch in Erscheinung und Verhalten

  • Übermäßige Beschäftigung damit, äußerlich attraktiv zu erscheinen

Typische Verhaltensmuster und Grundannahmen
Histrionische PersönlichkeitsstörungDenk-, Erlebens- und Beziehungsmuster, dysfunktionaleGetrieben von fast suchtartigem Verlangen nach Aufmerksamkeit, Akzeptanz und Bewunderung bewegen sich histrionische Persönlichkeiten auf realen oder imaginierten Bühnen. Extravertiert, häufig charmant und attraktiv, bisweilen sehr erfolgreich und beliebt, sorgen sie für Flair, Tempo und Abwechslung. In der Nähe jedoch scheint ihr Glanz sich zu verlieren. Sie wirken unecht, bisweilen diffus oder stumpf, um sich im nächsten Moment neuen Reizen zuzuwenden.
Als charakteristisch für histrionische Persönlichkeiten gelten Verhaltensmerkmale, die auf einen sehr expressiven, theatralischen, kapriziösen und sexualisierenden Stil hinweisen. Bei geringer Spannungs- und Frustrationstoleranz besteht eine ausgeprägte Tendenz zu kurzfristigen Abwechslungen und Vergnügungen. Auf den ersten Blick erscheinen die Patienten häufig „impressiv“, d. h. beeindruckend, flirrend, aber etwas unscharf konturiert.
Im Gegensatz zu dependenten Persönlichkeiten, die primär passiv agieren, verfügen histrionische Persönlichkeiten über ein weites Repertoire für die aktive Umsetzung ihres Bedürfnisses nach Zuneigung und Aufmerksamkeit. Frauen wirken häufig charmant, bisweilen kokett und sexuell aufreizend, Männer großzügig, eloquent und verführerisch. Als „Meister des ersten Eindrucks“ verstehen sie es häufig ausgezeichnet, „sich zu verkaufen“, haben aber enorme Schwierigkeiten, tiefer gehende und dauerhafte Beziehungen zu gestalten.
Zwischenmenschliche Signale, die Unzufriedenheit oder Enttäuschung des Gegenübers andeuten, lösen rasch Reaktionen aus, die darauf zielen, die Bedürfnisse des anderen zu befriedigen. Diese hohe „soziale Vigilanz“, das Gespür für Stimmungen und Trends, befähigt histrionische Menschen in besonderem Maße zur Führung von Gruppen. Sie erleben sich dabei jedoch häufig als „außengesteuert“, wenig lebendig, wie „leere Organismen ohne Kern, die auf Außenreize reagieren“.
Ausgeprägte Ablenkbarkeit, Sprunghaftigkeit im Denken und Suggestibilität führen zu einem typischen kognitiven Stil, der durch eine gewisse Flüchtigkeit, Diffusität und Histrionische Persönlichkeitsstörungkognitiver StilUngenauigkeit auffällt. Abstrakte, logische kognitive Prozesse fallen häufig schwer; impressionistisches, wolkiges Denken wird bevorzugt.
Viele Menschen suchen Außenreize, Aufmerksamkeit und Beachtung; histrionische Persönlichkeiten aber sind geprägt von einem schier unersättlichen Bedürfnis danach. Es scheint ein tiefgreifendes Gefühl des Mangels, der fehlenden Authentizität, der inneren Leere vorzuherrschen, die durch Außenreize kompensiert werden soll. Fatalerweise scheinen histrionische Persönlichkeiten jedoch sehr wohl zu spüren, welch artifiziellen Charakter ihre kognitiven und sozialen Simulationen haben. Das Gefühl, sich selbst und anderen etwas „vorzuspielen“, am „wirklichen“ Leben vorbei zu leben, die „wahre“ Liebe zu versäumen, die „echte Berufung“ zu übersehen, führt jedoch nicht dazu, innezuhalten und eigene, ich-gesteuerte Entschlüsse reifen zu lassen. Stattdessen wird die Intensität der Inszenierung erhöht. Ein Charakteristikum histrionischer Menschen ist also die dramatische InszenierungHistrionische PersönlichkeitsstörungCharakteristika: In dem Bestreben, in den Mittelpunkt der Aufmerksamkeit zu gelangen, haben sie keine Schwierigkeiten, auf der einen Fete einen hin- und mitreißenden, sexy wirkenden Auftritt mit Striptease-Einlage hinzulegen, um auf der nächsten Fete, falls etwa die attraktive Konkurrenz übermächtig erscheint, eine „Herzattacke“ zu erleiden.
Mentzos (1980) prägte den Aphorismus „Das Über-Ich sitzt in der ersten Reihe, das Publikum im Parkett“ und beschreibt damit die Rollenverteilung im verzweifelten Bemühen der histrionischen Persönlichkeit um Lebendigkeit und Berühmtheit. So wird der Partner gewechselt, eine neue Ausbildung begonnen, ein neues Instrument gelernt, der Therapeut ausgetauscht. Wie bei allen Persönlichkeitsstörungen sollte davon ausgegangen werden, dass die etablierten Verhaltensmuster sich selbst aufrechterhalten, d. h. neues Lernen unmöglich machen.
Basierend auf klinischer Erfahrung, Cluster- und Faktorenanalysen beschreiben Millon und Davis (1996) folgende Subtypen der histrionischen PSHistrionische PersönlichkeitsstörungSubtypen:
  • Der theatralische Typ zeichnet sich durch ausgeprägte Flexibilität und Anpassungsfähigkeit an Erfordernisse der jeweiligen Umgebung aus. Er scheint in jede Rolle schlüpfen zu können und arbeitet hart daran, sich diese Rolle selbst zu glauben. Ein hohes Maß an Verführungskunst und Attraktivität für das andere Geschlecht, gepaart mit einem Sinn für Dramatik und Romantik, prädisponiert diesen Typ als Femme fatale oder Bonvivant. Vornehmlich für Menschen gleichen Geschlechts ist das histrionische Gebaren doch rasch offensichtlich, wenn man nicht gerade selbst von der histrionischen Persönlichkeit bewundert oder umworben wird.

  • Der hypomane Typ besticht durch ein hohes Maß an Energie, Lebenslust und Naivität. Getrieben von der Sucht nach aufregenden Ereignissen ist dieser Typ in hohem Maße irritabel, impulsiv und sprunghaft, dabei oft äußerst charmant, eloquent und witzig. Selten gelingt es, eine Weile stillzusitzen oder sich auszuruhen, „ständig auf dem Sprung“, neuen Gedanken und Ideen nachjagend. Die Fähigkeit zur Expressivität, die rasche Auffassungsgabe und Suggestibilität ermöglichen kurzfristige Erfolge auf dem Sektor der Schauspielkunst. So erfrischend der hypomane Typ auch wirkt, so unzuverlässig, oft unverantwortlich sind die zwischenmenschlichen Beziehungen. Nicht selten hinterlassen sie eine „Schneise der Enttäuschungen und nicht eingehaltenen Versprechungen“.

  • Der infantile Typ leidet unter affektiver Labilität, dysthymen Phasen und ausgeprägten Gefühlen der Abhängigkeit und Hilflosigkeit. Die Angst, verlassen zu werden, kann ähnlich stark ausgeprägt sein wie bei der abhängigen PS (Kap. 21.6.1), führt jedoch bei histrionischen Persönlichkeiten zu starken Schwankungen zwischen submissiven, kindlich-naiven und sehr abweisenden, fast trotzigen oder aggressiven Verhaltensmustern. Von allen histrionischen Subtypen suchen dieser Typ sicherlich am häufigsten psychiatrische Hilfe. Die Schwierigkeiten, sexuelle Impulse und Emotionen zu kontrollieren, das nachhaltige Gefühl, nicht verstanden zu werden, das rasche Schwanken zwischen bitteren Klagen und erotisch submissivem Verhalten führen nicht selten zu tiefgreifenden interpersonellen Konflikten, auch dramatisch verlaufenden Psychotherapien. Gerade weil diese Patienten klare Grenzen häufig als Zurückweisung fehlinterpretieren, besteht die Gefahr, dass Therapeuten ihre Rolle überschreiten und private Kontakte aufnehmen, was fatale Konsequenzen für beide Parteien nach sich ziehen kann.

  • Der schmeichelnde Typ wird beherrscht durch das Bestreben, Anerkennung und Bewunderung von anderen zu erwirken. Die Tendenz, allen und jedem zu Gefallen und zu Diensten zu sein, basiert auf dem nicht ausgesprochenen, selten bewussten Anspruch, im Gegenzug von allen geliebt zu werden. So zeigen sich diese Personen äußerst hilfsbereit, besorgt und zuvorkommend, was das Wohlergehen anderer anbelangt. Nicht selten sind sie bereit, sich schier aufzuopfern, um die ersehnte Anerkennung zu gewinnen. Millon betont, dass ein ausgeprägtes Defizit an Selbstwertgefühl, ein dumpfes Ahnen, im Grunde unliebsam, unwillkommen und überflüssig zu sein, die Triebkraft für ihre beständige Suche nach Bestätigung darstellt. Spürend, dass die mühsam erworbene Anerkennung jedoch lediglich um den Preis der Erniedrigung erlangt wird, bestätigt sich das Gefühl der Wertlosigkeit gerade in Momenten der ersehnten Aufmerksamkeit durch andere.

  • Der verschlagene Typ trägt nur oberflächlich Verhaltensmerkmale von Freundlichkeit und Geselligkeit zur Schau. Gegenüber näher Vertrauten wirkt er eher launisch, impulsiv und unzuverlässig. Ständig auf der Suche nach stimulierenden Ereignissen, pflegt er häufig wechselnde Beziehungen und kurzfristige Engagements. Er gilt als egozentrisch, dabei häufig interpersonelle Konflikte suchend, um diese rationalisierend bis beleidigend zu lösen. Ihren oberflächlichen Charme und ihr ausgeprägtes Gespür für soziale Strukturen einsetzend, verstehen diese Personen es häufig meisterhaft, Mitmenschen zu manipulieren, für ihre jeweiligen Zwecke zu missbrauchen und zu kontrollieren. Konkurrenz wird häufig gesucht, dann jedoch mitleidlos, bisweilen überzogen bekämpft. Wechselt das Interesse, werden in kürzester Zeit aus ehemals Bekämpften neue Bündnispartner. Mit zunehmendem Alter drängt zunehmend kalter Zynismus in den Vordergrund. Die größte Angst, dass niemand freiwillig, aus eigenem Antrieb, um ihrer selbst willen ihnen Zuneigung entgegenbringt, ist Wirklichkeit geworden.

Die meisten Kliniker sehen als zentrales Interaktionsmotiv von Menschen mit histrionischer Persönlichkeitsakzentuierung ein ausgeprägtes Bedürfnis, im Leben anderer Menschen bzw. in der Öffentlichkeit Wichtigkeit und Bedeutung zu erlangen. Dem liegen biografisch begründete Annahmen zugrunde, dass die eigene Person im Kern nicht „wichtig“ oder „nicht liebenswert“ sei und von zentralen Bezugspersonen nicht „wahrgenommen“ werde. Die auffälligen Verhaltensmuster können daher als dysfunktionale Strategien verstanden werden, um entweder die gewünschte zwischenmenschliche Histrionische PersönlichkeitsstörungDenk-, Erlebens- und Beziehungsmuster, dysfunktionaleZuwendung zu erreichen oder die schmerzhafte Erfahrung der fehlenden Zuwendung zu lindern. Pointiert ausgedrückt, versuchen histrionische Patienten, Zuwendung mithilfe von Strategien zu erlangen, die Aufmerksamkeit induzieren. Je nach lerngeschichtlicher Erfahrung verwenden die Patienten eher positiv sanktionierte Strategien (z. B. unterhaltsam/interessant/attraktiv/sexy sein) oder negative Strategien (z. B. Symptome produzieren, Kontrolle ausüben, jammern und klagen, bedürftig und „arm dran“ sein). Im Gegenüber lösen diese Verhaltensmuster jedoch häufig das Gefühl des Unechten, der „Simulation“ aus, sodass nach kurzfristiger Zuwendung häufig emotionaler Rückzug erfolgt. Dies wiederum bestätigt die gefürchteten Annahmen des Patienten, im Grunde „nicht wichtig zu sein“, und zieht eine Intensivierung der theatralischen Verhaltensmuster nach sich.
In der passenden Umgebung können histrionische Persönlichkeiten jedoch durchaus erfolgreich sein. Dennoch kostet die fortwährende Jagd nach neuen Reizen und Bedeutung viel Kraft und Energie. Mit zunehmendem Alter, Abnahme der körperlichen Leistungsfähigkeit und Attraktivität erweisen sich die dysfunktionalen Strategien häufig als zu aufwendig oder wirkungslos. Depressionen, Angststörungen, somatoforme Störungen sowie Alkohol- und Hypnotikaabusus treten auf und führen in die psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung.
Prävalenz
Prävalenzschätzungen in der Allgemeinbevölkerung Histrionische PersönlichkeitsstörungPrävalenzliegen bei ca. 2–3 %, bei behandelten Patienten (ambulant und stationär) liegen die Prävalenzraten um 5 %.
Differenzialdiagnostik und Komorbidität
Da die histrionische PS sehr von Aufmerksamkeit undHistrionische PersönlichkeitsstörungKomorbidität Zuwendung durch Außenstehende abhängig ist, lösen Trennungssituationen bisweilen tiefgreifende Gefühle der Leere und Unruhe aus. Die Entwicklung von Angststörungen wird häufig beschrieben. Zahlreiche somatoforme Störungen und Konversionssyndrome sind bekannt. Die Ausgestaltung der Symptomatik ist stark an das Umfeld adaptiert und damit von kulturellen Faktoren abhängig. Während zu Charcots Zeiten epileptiforme Syndrome die Aufmerksamkeit der Fachwelt auf sich zogen, dürften heute eher Gangstörungen, Lähmungen, Schmerzsyndrome und Schwindelattacken im Vordergrund stehen.
Therapie
Histrionische PersönlichkeitsstörungPsychotherapie(ziele)Das Ziel therapeutischer Interventionen oder Behandlungen sollte darin liegen, die exklusive Außenorientierung histrionischer Patienten zugunsten eines verbesserten und stabileren Selbstwertgefühls zu relativieren sowie Kompetenz in der Alltagsbewältigung und Beziehungsgestaltung zu entwickeln.
Aufbau der therapeutischen BeziehungVergegenwärtigt man sich das intensive Bedürfnis histrionischer Patienten nach Zuwendung, Histrionische Persönlichkeitsstörungtherapeutische Beziehung, AufbauTherapeutische Beziehunghistrionische PersönlichkeitWertschätzung und Aufmerksamkeit, so wird rasch ersichtlich, dass die therapeutische Kontaktaufnahme zunächst keine Schwierigkeiten bereiten sollte. In aller Regel versuchen die Patienten mit hoher emotionaler Energie, den Therapeuten für sich zu interessieren oder zu begeistern. Dies geht bisweilen so weit, dass je nach Interessengebiet des Therapeuten aufmerksamkeitsrelevante Symptome produziert werden. Der Therapeut sollte also von Anfang an darauf achten, sein Maß an Zuwendung nicht von der Dramatik oder Verführungskraft der präsentierten Symptomatik abhängig zu machen, da dies die Gefahr der nicht intendierten Verstärkung dysfunktionalen Verhaltens birgt. Es liegt in der Natur der Problematik, dass die überzogenen Erwartungen histrionischer Patienten bzgl. Wirkkraft, Kompetenz und Zuwendung ihrer Therapeuten enttäuscht werden, was häufig als starke Kränkung erlebt wird. Eine Aggravierung der dysfunktionalen Verhaltensmuster oder Abbruch der Therapie ist häufig die Konsequenz. Es empfiehlt sich daher, bereits zu Beginn der Therapie diese zu erwartenden Krisen zu antizipieren, mit dem Patienten zu besprechen und damit die emotionale Wucht mit all ihren Konsequenzen abzufangen.
Grundsätzlich gilt, dass die therapeutische Beziehung das Bedürfnis des Patienten nach Zuwendung erfüllen sollte – gerade dann, wenn der Patient beginnt, seine dramatischen Strategien abzulegen und weniger spektakuläre, dafür sensitivere und authentischere Kommunikationsmuster aufzubauen.
Viele histrionische Persönlichkeiten tendieren ihren kognitiven Schemata entsprechend dazu, den jeweiligen Therapeuten zu glorifizieren, ihm die Rolle eines omnipotenten Helfers zuzuordnen. Dieser will umworben, unterhalten, ja gefesselt sein. Es stellt sicherlich kein Problem dar, eine therapeutische Beziehung zu beginnen – schwieriger gestaltet sich der Umgang mit Enttäuschungen und Zurückweisungen. Übernimmt der Therapeut, den Wünschen des Patienten entsprechend, weitgehend die Verantwortung für Entscheidungen oder Planungen, so wird der Patient wenig neue Lernerfahrungen machen. Hält er sich diesbezüglich zu stark zurück, so werden sich zunächst hilfesuchende histrionische Verhaltensmuster verstärken und ggf. die Aufrechterhaltung der Therapie bedrohen. Wie stets bei der therapeutischen Arbeit mit Persönlichkeitsstörungen liegt die Kompetenz in der Balance zwischen Akzeptanz der Bedürftigkeit und dem Drängen auf Aneignung eigener Kompetenz. Es empfiehlt sich, bereits zu Beginn der Therapie die Behandlungsziele klar festzulegen, da diese häufig irrational und universalistisch Histrionische PersönlichkeitsstörungPsychotherapie(ziele)erscheinen. Auch ist die potenzielle Gefahr des Therapieabbruchs bei drohender Enttäuschung durch den Therapeuten früh anzusprechen.
Die Sitzungen sollten klar strukturiert sein. Ausweitungen des therapeutischen Settings oder gar persönliche Kontakte sollten unter allen Umständen vermieden werden!
Verbesserung der psychosozialen KompetenzenDie hysteriespezifischen psychosozialen Defizite betreffen mehrere Dimensionen, zum einen die Histrionische Persönlichkeitsstörungpsychosoziales Kompetenztrainingkognitive Ebene: Der typische impressionistische Denkstil mit tangentialem, d. h. schlecht fokussiertem und unpräzisem Denken kann sich als schwere Behinderung in der beruflichen Entwicklung erweisen. Spezifisches kognitives Training gilt als hilfreich, aber auch der Einzeltherapeut sollte fortwährend präzisieren, assoziativen Lockerungen und Weitschweifigkeiten Einhalt gebieten und auf klare, rationale Sprachgebung achten. Klar strukturierte Modelle wie z. B. „Problemlösen“, eine Methodik aus dem Feld der kognitiven Therapie, sollten erlernt und zunächst unter Anleitung („guided discovery“) und später im Selbstmanagement möglichst häufig angewandt werden. Kognitiv-behaviorale Therapeuten fokussieren also zum einen den globalen, impressionistischen Denkstil und daraus resultierende Problemfelder insbesondere in der Bewältigung des Alltags, zum anderen die dysfunktionalen Strategien im Kampf um Aufmerksamkeit und die geringe Frustrationstoleranz gegenüber Zurückweisung und Kränkung (Beck et al. 2015). Verfolgt man dysfunktionale Strategien, so sollte an erster Stelle expliziert werden, dass histrionische Patienten i. d. R. versuchen, Zuwendung durch Aufmerksamkeit zu erlangen. Die zentrale Frage der Histrioniker wäre dann: „Was kann ich tun, damit ich für andere wichtig bin und Bedeutung erlange?“ Es empfiehlt sich daher, die Therapie zweistufig anzulegen:
  • Zunächst sollten mit dem Patienten sinnvollere, d. h. ökonomischere Strategien erarbeitet werden, um seinem Bedürfnis nach Zuwendung und Wichtigkeit gerecht zu werden. Hier ist es durchaus möglich, die Strategie des „Dramas“ zu explizieren. Die meisten Histrioniker wissen um diese Tendenz, und wenn die Beziehung zum Therapeuten gut ist, kann man diesen Mechanismus als „automatisiertes dysfunktionales Handeln: Wir bauen ein Drama …“ definieren, damit auch relativieren und zum Gegenstand von Verhaltens- und Bedingungsanalysen machen.

  • Im zweiten Schritt sollte man darauf hinarbeiten, dieses Diktat der Wichtigkeit für andere zu relativieren. Die Wahrnehmung histrionischer Patienten ist fast vollständig auf den Außenbereich gerichtet, die Wahrnehmung eigener Bedürfnisse stark unterentwickelt (auch wenn dies bei dem häufig scheinbar egozentristischen Auftreten von Histrionikern kontraintuitiv wirkt). Immer wieder sollte der Therapeut also die Aufmerksamkeit auf die jeweils „innere“ Bedürfnislage des Patienten lenken: „Was ist Ihnen wirklich wichtig?“, „Was brauchen Sie wirklich?“, „Was fällt Ihnen leicht und tut Ihnen gut?“, „Was können Sie nicht so gut, und was macht Sie unzufrieden?“

Auf der Handlungsebene imponieren anfangs oft Sprunghaftigkeit und Inkohärenz. Hier gilt es, Langeweile zu tolerieren, angefangene Projekte zu Ende zu bringen, den Verlockungen und Reizen neuer Ideen zu widerstehen. Die Kunst des „Weglassens“, der Minimierung und Konzentration auf das Wesentliche sollte gelernt werden. Achtsamkeitsübungen aus dem Bereich der Zen-Meditation bieten sich als Histrionische PersönlichkeitsstörungAchtsamkeitsübungenideales Training zur Fokussierung und Hemmung dissoziativer Zustände an.
Auf der Ebene der Emotionswahrnehmung verfällt der histrionische Patient immer wieder in Histrionische PersönlichkeitsstörungEmotionswahrnehmungInszenierungen und simulative Prozesse. Diffuse Gefühle der Leere können durch starke Affekte zumindest zeitweise kupiert werden. Die Differenzierung „stimmiger“, d. h. situationsadäquater Emotionen von inszenierten Emotionen bedarf sorgfältiger therapeutischer Führung. Entspannungsverfahren, Verbesserung der Problemlösekompetenz und die Teilnahme am Training sozialer Kompetenz sollten den Abbau manipulativer Strategien zugunsten einer Verbesserung adäquater Kommunikationsmuster zum Ziel haben.
Strukturierung des psychosozialen UmfeldsSicherlich suchen histrionische Persönlichkeiten Umgebungen, die auf ihre Denk- und Verhaltensmuster positiv Histrionische Persönlichkeitsstörungpsychosoziales Umfeldreagieren (z. B. expressionistisches, exaltiertes Auftreten der Stars im Film-, Theater- und Modebusiness); davon leben ganze Branchen. Bisweilen führen erst Veränderungen im sozialen Umfeld zur Krise. Nicht selten lösen Alterungsprozesse, d. h. der Verlust körperlicher und sexueller Attraktivität, depressive Episoden aus. Alterungsbedingte Rollenwechsel implizieren bisweilen den Wechsel des sozialen Umfelds und bedürfen einer sorgfältigen Klärung.
Schemafokussierte TherapieBamelis et al. (2014) konnten zeigen, dass die von Young entwickelte schemafokussierte Therapie bei Patienten mit Cluster-C-Histrionische Persönlichkeitsstörungschemafokussierte TherapieSchematherapiehistrionische PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörungen (paranoide, histrionische und narzisstische PS) sowohl der aktiven Kontrollgruppe (klärungsorientierte Therapie) als auch unspezifischer Routinebehandlung signifikant überlegen ist. Dies betraf sowohl die Compliance, die spezifische Psychopathologie als auch die soziale Integration.
Schemafokussierte Therapie zielt auf die Revision dysfunktionaler Beziehungserfahrungen durch Identifikation von sog. aktualisierten „Modi“, die im Sinne reaktivierter „alter Beziehungserfahrungen“ interpretiert werden. Die Schematherapie will durch das „RescriptingRescripting, SchematherapieSchematherapieRescriptingvon biografischen Negativerinnerungen die Veränderung solcher Erinnerungsspuren erreichen. Durch Veränderungen von „alten“ Erinnerungen soll dann auch im Hier und Jetzt eine Verhaltensveränderung erreicht werden, da der Bedeutungsgehalt der aktuellen Situationen anders als bisher und damit realistischer interpretiert werden kann.

Resümee

Die histrionische PS ist durch ein ausgeprägtes Verlangen nach Aufmerksamkeit, Außenreizen und „authentischen“ Gefühlen charakterisiert. Das Auftreten ist oft theatralisch, der Denkstil unscharf und sprunghaft, dabei stark suggestibel. Konfrontation mit realen Defiziten und Umbruchsituationen im sozialen Umfeld können zur krisenhaften Zuspitzung führen. Das Ziel therapeutischer Interventionen oder Behandlungen sollte darin liegen, die exklusive Außenorientierung zugunsten eines verbesserten und stabileren Selbstwertgefühls zu relativieren. Dysfunktionale Handlungsmuster wie Dramatisierung und die zwanghafte Suche nach Aufmerksamkeit sollten verdeutlicht und durch verbesserte Problemlösekompetenz, Akzeptanz des „Gewöhnlichen“ ersetzt werden. Kognitive Therapeuten fokussieren den impressionistischen Denkstil; Verhaltenstherapeuten sehen den Abbau manipulativer Strategien zugunsten adäquater Kommunikationsmuster im Vordergrund. Als derzeit einziges in einer RCT nachgewiesenes Behandlungskonzept für Cluster-C-Störungen verfügt die Schematherapie diesbezüglich über ein Alleinstellungsmerkmal.

Paranoide Persönlichkeitsstörung (ICD-10)

Fallbeispiel

Paranoide PersönlichkeitsstörungFallbeispielPersönlichkeitsstörungenparanoideHerr B. wird vom Notarzt, der von der Ehefrau alarmiert wurde, in die medizinische Klinik gebracht. Ihr Mann, so berichtet sie, habe vor Kurzem in suizidaler Absicht ein Pflanzenschutzmittel eingenommen, nachdem er sie seit Wochen gedrängt habe, gemeinsam mit ihm aus dem Leben zu scheiden. Sie finde jedoch nicht den Mut dazu. Ausschlaggebend für die krisenhafte Zuspitzung sei die Kündigung des Arbeitsplatzes. Ihr Mann habe eine wichtige leitende Position in einem Wirtschaftsunternehmen bekleidet, habe Tag und Nacht gearbeitet und sei sehr erfolgreich gewesen. Damit habe er sehr viel Neid bei seinen Kollegen geweckt, die seit Jahren schon versuchten, ihm das Leben schwer zu machen. Ständig habe sich ihr Mann bedroht gefühlt und sei nun sicher, Opfer einer von langer Hand geplanten Intrige geworden zu sein. Natürlich habe er sich gewehrt, auch mit seitenlangen Beschwerdebriefen an die Verwaltung, um auf die Machenschaften der Kollegen hinzuweisen. Man habe ihn jedoch nicht ernst genommen. Belastend sei zudem noch der Prozess, den er seit Jahren gegen seinen Nachbarn führe. Dieser habe mittlerweile die gesamte Nachbarschaft aufgehetzt, sodass niemand sie mehr grüße. Auch die Kinder würden in der Schule von den Mitschülern „geschnitten“. Sie sei die einzige, die wirklich zu ihm halte, doch zum letzten gemeinsamen Schritt fehle ihr schon der Kinder wegen der Mut.

Diagnostik
Paranoide PersönlichkeitsstörungDiagnosekriterien, ICD-10Der Begriff „paranoid“ findet sich in der psychiatrischen Diagnostik als paranoide Schizophrenie, als wahnhafte (paranoide) Störung und als Attribut einer Persönlichkeitsstörung. Letztere ist von den psychotischen Erkrankungen klar abzugrenzen und bezeichnet ein durchgängiges Muster von Misstrauen und Kränkbarkeit sowie die Neigung zu streitsüchtigem Beharren auf den eigenen Ansichten und RechtenParanoide PersönlichkeitsstörungCharakteristika. Trotz der Mehrdeutigkeit hat sich dieser Begriff in den Diagnosesystemen bereits sehr früh durchgesetzt und damit ältere Bezeichnungen wie „expansive Persönlichkeit“, „Pseudoquerulant“ oder „fanatische Persönlichkeit“ abgelöst (Box 21.16).

Box 21.16

Diagnostische Kriterien der paranoiden Persönlichkeitsstörung (F60.0; ICD-10-Forschungskriterien)

Mindestens vier der folgenden Eigenschaften oder Verhaltensweisen müssen vorliegen:
  • Übertriebene Empfindlichkeit auf Rückschläge und Zurücksetzungen

  • Neigung, dauerhaft Groll zu hegen, d. h., Beleidigungen, Verletzungen oder Missachtungen werden nicht vergeben

  • Misstrauen und anhaltende Tendenz, Erlebtes zu verdrehen, indem neutrale oder freundliche Handlungen anderer als feindlich oder verächtlich missdeutet werden

  • Streitbarkeit und beharrliches, situationsunangemessenes Bestehen auf eigenen Rechten

  • Häufiges ungerechtfertigtes Misstrauen gegenüber der sexuellen Treue des Ehe- oder Sexualpartners

  • Ständige Selbstbezogenheit, besonders in Verbindung mit starker Überheblichkeit

  • Häufige Beschäftigung mit unbegründeten Gedanken an Verschwörungen als Erklärungen für Ereignisse in der näheren oder weiteren Umgebung

Typische Verhaltensmuster und Grundannahmen

„Ist es nicht schrecklich, allein unter lauter Feinden zu sitzen?“ – „Überhaupt nicht schrecklich. Ich habe mein Leben lang Feinde gehabt. Und sie haben mir weitergeholfen, statt mir zu schaden. Und wenn ich einmal sterbe, kann ich sagen: Ich bin keinem etwas schuldig, und ich habe nichts geschenkt bekommen. Alles hab ich mir selbst erkämpft.“

Strindberg, „Der Totentanz“

Als Hauptmerkmal der paranoiden PS wird die durchgehendeParanoide PersönlichkeitsstörungDenk-, Erlebens- und Beziehungsmuster, dysfunktionale Tendenz beschrieben, neutralen oder freundlichen Handlungen zu misstrauen und als feindselig oder kränkend zu interpretieren. Millon und Davis (1996) betonen die hohe Vigilanz dieser Patienten und beschreiben die Körperhaltung als gespannt, in ständiger Abwehrbereitschaft und weitgehend unfähig zu entspannen. Geprägt von tiefem Groll und der Unfähigkeit zu verzeihen, werden vergangene Beziehungskrisen nicht beigelegt. Auch die gegenwärtigen Beziehungen zeichnen sich häufig durch provokantes Verhalten und die beständige Angst aus, „übervorteilt“ zu werden. Grundsätzlich sehen sich paranoide Persönlichkeiten in Konkurrenz zu gleich oder höher gestellten Kollegen. Nur selten gelingt es ihnen, fremde Leistungen anzuerkennen. Vielmehr herrscht ständig das Gefühl vor, benachteiligt und ungerecht behandelt und um die ihnen zustehenden hohen Positionen betrogen zu werden.
Nach Benjamin (1993) ist das Verhalten paranoider Persönlichkeiten durch die Erwartung geprägt, jederzeit ohne triftigen Grund, selbst von nahe stehenden Freunden angegriffen zu werden (handlungsleitendes kognitives Grundmuster). Häufig fühlen sie sich zutiefst und dauerhaft von Personen gekränkt, von denen sie manchmal nicht einmal wahrgenommen werden. Gerade Freunde oder Kollegen, die Loyalität versichern, sind ihnen oftmals verdächtig. Die Vorstellung, bei Bedürftigkeit oder gar in Notsituationen Hilfe zu erlangen, erscheint ihnen weitgehend fremd. Da sie häufig erwarten, dass Informationen gegen sie gewendet werden, haben sie große Schwierigkeiten, jemanden ins Vertrauen zu ziehen. Die Vorstellung, andere seien jederzeit bereit, sie zu kränken oder zu attackieren, führt dazu, dass auch neutrale oder freundliche Bemerkungen bzw. Handlungen fehlinterpretiert werden. Beim Gegenüber entsteht oft das Gefühl, nichts „richtig“ machen zu können. Sachse (2004) beschreibt als zentrale Beziehungsmotive von Menschen mit paranoider PS das Bedürfnis, die eigenen Grenzen und das eigene Territorium zu verteidigen, Autonomie zu erhalten, also den eigenen Handlungsspielraum von Kontrolle, Bevormundung, Einschränkung und Reglements freizuhalten. Hinzu kommt noch ein starkes Bedürfnis nach Anerkennung und „Respekt“.
Die Patienten tendieren dazu, kleinere Fehler ihrer Mitmenschen rücksichtslos auszunutzen und anhaltend zu ahnden. Dysfunktionale Beziehungsannahmen wie „Wenn ich mich nicht verteidige, werde ich ausgenutzt“, „Andere trampeln absichtlich auf mir herum“, „Ich muss ständig bereit sein, meine Grenzen zu verteidigen“ usw. führen zu ständiger Kampfbereitschaft. Auch die Diffamierung von Kollegen wird häufig als gerechtfertigte Maßnahme gesehen. Gelingt es, eine Partnerschaft einzugehen, so besteht auch hier die Tendenz, bedingungslose Kontrolle über den Lebenspartner zu erlangen, geplagt von Eifersucht und der zehrenden Angst, jemand könne ihnen den Partner streitig machen. Die Partnerwahl fällt daher häufig auf schwächere, dependente Persönlichkeiten, von denen bedingungslose Loyalität erwartet wird.
Diese Auflistung der interaktionellen Muster sowie kognitiven Grundannahmen lässt unschwer auf die Paranoide PersönlichkeitsstörungInteraktionsmusterAuswirkungen im zwischenmenschlichen Bereich schließen. Patienten mit paranoider PS sind i. d. R. sozial isoliert. Von empirischen Untersuchungen ausgehend beschreibt Lemert (1962) das soziale Milieu: Außenstehende charakterisieren Personen mit ausgeprägten paranoiden Persönlichkeitszügen konsistent als unfähig, die Werte und Normen der Primärgruppe zu achten. Dabei wird häufig auf der verbalen Ebene Loyalität versichert, während vor allem die impliziten Regeln ständig verletzt werden. Vertrauen wird mit Missachtung gestraft, insbesondere Personen in schwächeren Positionen gedemütigt und verfolgt. Die Unfähigkeit, soziale Strukturen zu akzeptieren, zeigt sich vor allem in Situationen, wenn Gruppenmitglieder Privilegien erhalten, die vermeintlich ihm zustehen. Grundsätzlich wird jede Gelegenheit genutzt, sich Vorteile zu verschaffen.
Die Gruppenmitglieder reagieren meist sehr konform: Der Betroffene wird häufig als unberechenbar, ja bedrohlich und gefährlich erlebt, da von ihm eine beständige Missachtung der informellen Strukturen des Systems ausgeht. Häufig wird er in die Position des Außenseiters gedrängt, über den man Witze macht, den man nicht ins Vertrauen zieht, und tatsächlich wird jede Gelegenheit wahrgenommen, um kleine Racheakte zu vollziehen. Diese fast stereotypen Reaktionsmuster der sozialen Gruppe bestätigen de facto die Befürchtungen des Betroffenen, der seine Verhaltensmuster daher gerechtfertigt sieht und sie verstärkt.
Bisweilen gelingt es jedoch vor allem charismatischen und fanatischen Persönlichkeiten, eine Gruppe von Anhängern um sich zu scharen. Die Etablierung eines paranoiden Systems, in dem jede Form der Kritik als Angriff auf das Gesamtsystem definiert wird, stabilisiert sich gerade unter starkem äußerem Druck. Im Extremfall kann von paranoiden Sektenführern der Angriff auf die Gesellschaft bzw. der Massenselbstmord gefordert werden. Häufiger jedoch dürfte die „Dekompensation“ das sozial isolierte Individuum betreffen, das sich ggf. in kurzen rauschhaften Ausbrüchen von unkontrollierbarer Aggression hingerissen sieht und dabei im Extremfall auch zum Mord fähig ist.
Prävalenz
Da Personen mit paranoiden Persönlichkeitszügen oder einer paranoiden Paranoide PersönlichkeitsstörungPrävalenzPS sich gerade dadurch auszeichnen, dass sie die Ursachen ihrer Schwierigkeiten in der sozialen Umgebung sehen, begeben sie sich naturgemäß selten in psychotherapeutische oder psychiatrische Behandlung. Deshalb ist davon auszugehen, dass die vorliegenden Daten aus Untersuchungen zur Prävalenz dieser Störung nicht repräsentativ sind.
Morey (1988) fand unter Anwendung des DSM-III-R bei 22 % von 291 ambulanten Patienten mit Persönlichkeitsstörungen die spezifischen Muster einer paranoiden PS. Etwas niedriger liegen die Ergebnisse einer von der WHO mittels IPDE durchgeführten Untersuchung (Loranger et al. 1994): Danach erfüllten 11 % aller untersuchten stationär behandelten persönlichkeitsgestörten Patienten die DSM-III-R-Kriterien einer paranoiden PS.
Die unbehandelte Prävalenz, also die Häufigkeit in der Allgemeinbevölkerung, kann auf 1,5–3 % geschätzt werden, wobei männliche Betroffene überwiegen. Als Risikogruppen werden in der Literatur Strafgefangene, Flüchtlinge, Immigranten, ältere und hörgestörte Menschen angegeben.
Differenzialdiagnose und Komorbidität
Laut ICD-10 ist die paranoide PS von wahnhaften Störungen undParanoide PersönlichkeitsstörungDD von der paranoiden Schizophrenie abzugrenzen. Auch Persönlichkeitsänderungen infolge chronischer somatischer Erkrankungen oder Behinderungen bzw. Substanzmissbrauch (insbesondere Alkoholabhängigkeit) sind auszuschließen. KomorbiditätParanoide PersönlichkeitsstörungKomorbidität bzw. Überlappungen mit anderen Persönlichkeitsstörungen betreffen vor allem die narzisstische PS, die passiv-aggressive PS sowie die BPS.
Ätiologie und Pathogenese
In der psychoanalytischen Theorie gilt die projektive Paranoide Persönlichkeitsstörungätiopathogenetische ModelleWahnbildung, also die Wahrnehmung des Verfolgtwerdens durch äußere Objekte, auf die das betroffene Individuum seine eigenen, meist aggressiven Impulse projiziert hat, nach wie vor als pathognomonische Konfliktabwehr der paranoiden Persönlichkeit.
Auch das von der kognitiven Schule vorgelegte Modell greift analytische Annahmen auf, indem es postuliert, dass die paranoiden Grundmuster eine Zusammensetzung von Strategien zur Minimierung von Scham und Erniedrigung darstellen. Demzufolge sind paranoide Personen von dem kognitiven Schema geprägt, dass sie unzulänglich, untauglich und unvollkommen seien. Um das unerträgliche Gefühl der Scham zu reduzieren, machen sie Außenstehende für Probleme oder Schikanen verantwortlich. Die „Böswilligkeit“ der anderen sei leichter zu ertragen als das eigene zugrunde liegende Gefühl.
Millon und Davis (1996) unterscheiden fünf Subtypen:
  • 1.

    Paranoid-narzisstischer Subtyp, der durch ausgeprägteParanoide PersönlichkeitsstörungSubtypen Größenfantasien gekennzeichnet ist, die bei Konfrontation mit eigenen Unzulänglichkeiten aktiviert werden: „Ich werde bekämpft, weil ich einfach besser bin als die anderen.“

  • 2.

    Paranoid-antisozialer Typ, der von der Ansicht geprägt ist, die Welt sei grausam und sadistisch und zwinge ihn daher zu rebellischem und feindseligem Verhalten: „Ich kann nur überleben, wenn ich zuerst zuschlage.“

  • 3.

    Paranoid-zwanghafter Typ, der geprägt ist durch ein hohes Maß an Kontrolle, Perfektionismus und Selbstkritik, die häufig nach außen projiziert wird: „Die anderen lauern nur darauf, dass ich einen Fehler mache, um mich der Lächerlichkeit preiszugeben.“

  • 4.

    Paranoid-passiv-aggressiver Typ, der durch soziale Isolation und hohe Reizbarkeit auffällt: „Sobald ich das Bedürfnis nach Nähe und Geborgenheit zulasse oder gar zu erkennen gebe, werde ich schwach und verletzbar.“

  • 5.

    Dekompensierte paranoide Persönlichkeit mit einer hohen Vulnerabilität für psychotische EpisodenPersönlichkeitdekompensierte paranoide.

Tatsächlich weisen einige High-Risk-Studien bei biologischen Verwandten von Patienten mit Schizophrenie ein im Vergleich mit gesunden Kontrollen deutlich gehäuftes Vorkommen von paranoiden PS auf. Bei 5 % der Erstgradverwandten von Patienten mit paranoider PS fanden Kendler et al. (1985) klinisch relevante wahnhafte Störungen.
Da bislang keine systematischen Untersuchungen zur Ätiologie der paranoiden PS vorliegen, stützen sich sowohl die psychoanalytischen als auch die lerntheoretischen oder interpersonellen Perspektiven lediglich auf Einzelfallschilderungen. Subsumiert man die Gemeinsamkeiten dieser Modelle, so können einige theorienübergreifende Grundannahmen zur Entstehungsgeschichte herausgearbeitet werden. So kann angenommen werden, dassParanoide PersönlichkeitsstörungEntstehungsgeschichte Kinder, die später eine paranoide PS entwickeln, gehäuft in Familien aufwachsen, die sich durch einen äußerst rigiden, bisweilen grausamen und erniedrigenden Erziehungsstil und vor allem durch eine starke Abschottung nach „außen“ auszeichnen. Die wohl häufig auch körperlichen Bestrafungen scheinen von den Eltern durchweg als „wohlbegründete, angemessene und notwendige Maßnahmen“ vermittelt zu werden, um „das Kind auf den rechten Weg zu bringen“. Auch die frühkindliche Entwicklung scheint durch eine wenig liebevolle, meist betont funktionelle Mutter-Kind-Beziehung geprägt zu sein. Insbesondere Signale der subjektiven Hilflosigkeit oder Bedürftigkeit des Kindes werden häufig von der Mutter falsch codiert und als Angriff auf ihre Kompetenz aufgefasst. Nicht selten wird das Kind so lange geschlagen, bis es aufhört oder „endlich einen Grund hat“ zu weinen. Auch unter den Geschwistern scheint es wenig liebevolle Solidarität zu geben, sondern intensiven Wettbewerb um die Gunst der Eltern, geprägt von einem Klima aus Neid, Missgunst und Verrat.
Zusammenfassend kann man sich ein heranwachsendes Kind vorstellen, das bereits in der Wiege „gelernt“ hat, Äußerungen von Bedürftigkeit und Nähe zu vermeiden, das in einem kalten, kontrollierenden Klima und ständig von Bestrafungen und Erniedrigung bedroht aufwächst. Dies alles geschieht jedoch nur „zum Besten“ des Kindes, damit es die Normen und Regeln der Familie achten lernt und nicht so wird wie die „anderen dort draußen“.
Die daraus resultierende Mischung aus hoher Ängstlichkeit, Selbstunsicherheit und dem Gefühl, „etwas Besonderes“ zu sein, führt notgedrungen sehr früh zu Schwierigkeiten im Kontakt mit Gleichaltrigen. Die erfahrene Ablehnung bestätigt jedoch lediglich die Wahrnehmung, „anders“ und vor allem „besser“ zu sein und sich daher wehren zu müssen. So entwickelt sich ein Circulus vitiosus aus sozialer Ängstlichkeit, dominantem und arrogantem Verhalten sowie sozialer Isolation.
Paranoide PersönlichkeitsstörungSelbstschemata, widersprüchlicheIm weiteren Verlauf stellt gerade die Widersprüchlichkeit der beiden Selbstschemata „Minderwertigkeit“ und „Anspruch auf soziale Privilegiertheit“ eine pathogenetische Quelle dar: Um das zehrende und quälende Insuffizienzgefühl zu kompensieren, arbeiten die Betroffenen oft mit hohem Einsatz am sozialen (oder antisozialen) Aufstieg. Gerade mit Erreichen der privilegierten Position wird jedoch die Angst vor dem Offenkundig-Werden der Minderwertigkeit oder gar Lächerlichkeit aktiviert. Erhöhtes Misstrauen, ständige Bedrohung und die Bereitschaft, bei der geringsten Kränkung zuzuschlagen, sind die Folge.
Therapie
Die wesentlichen Probleme paranoider Persönlichkeiten Paranoide PersönlichkeitsstörungPsychotherapiebetreffen den interpersonellen Sektor. So fühlen sich denn Partner, Kollegen oder Nachbarn oft stärker in Mitleidenschaft gezogen als der Betroffene selbst. Gerade weil die Gründe subjektiv wahrgenommener Spannung ja in der Bedrohung von außen gesehen werden, suchen die Betroffenen ausgesprochen selten therapeutische Hilfe, und wenn doch, dann führen häufig somatoforme Störungen, Schwierigkeiten in der Stressbewältigung, Konflikte mit Ehepartnern, Substanzmissbrauch oder depressive Verstimmungen zur Behandlung. Turkat und Maisto (1985) weisen darauf hin, dass paranoide PS in der Praxis häufig nicht diagnostiziert werden oder zu frühem Therapieabbruch führen.
Aufbau der therapeutischen BeziehungDasParanoide Persönlichkeitsstörungtherapeutische Beziehung Hauptproblem bei der Behandlung von Patienten mit paranoider PSTherapeutische Beziehungparanoide Persönlichkeit ist die Etablierung einer vertrauensvollen, kooperativen Beziehung. Daran gewöhnt, von nahen Bezugspersonen verletzt und gedemütigt zu werden, wird der Patient dazu tendieren, den Therapeuten als überkritisch und aburteilend und als jemanden zu erleben, der nur darauf wartet, seine Fehler und Schwächen aufzudecken und sich darüber lustig zu machen. Im Sinne der komplementären Beziehungsgestaltung scheint es daher hilfreich zu sein, dem Patienten immer wieder – auch explizit – zu vermitteln, dass der Therapeut ihn respektiert und auf keinen Fall etwas unternehmen wird, das nicht in seinem Sinne ist. „Es kann vorkommen, dass Sie das Gefühl haben, ich würde Ihnen irgendetwas vorschreiben; in diesem Fall machen Sie mich bitte darauf aufmerksam. Ich möchte Ihre persönlichen Grenzen unter keinen Umständen überschreiten … “ Die therapeutische Basis ist also eine freundliche, geduldige, raumgebende Zugewandtheit, die Fähigkeit, auch sehr aggressive Attacken zu ertragen, ohne ebenfalls aggressiv zu werden, und das Wissen, dass geringste Unregelmäßigkeiten ausreichen, gerade in der Phase des Beziehungsaufbaus paranoide Kognitionen zu aktivieren, die nicht selten zum Abbruch der Beziehung führen.
Man sollte wissen, dass es für Menschen mit paranoider PS häufig schwierig ist, familiengeschichtlich bedingte Begründungszusammenhänge aufzudecken, da sie gelernt haben, familiäre Angelegenheiten unter keinen Umständen nach außen zu tragen. Die Entwicklung der therapeutischen Beziehung kann daher zum einen Ängste vor einer Offenlegung tiefgreifender Insuffizienzgefühle aktivieren und andererseits einen starken Loyalitätskonflikt gegenüber der Herkunftsfamilie eröffnen.
Sachse (2004) skizziert ein wichtiges Problem in der therapeutischen Beziehungsgestaltung: die massive Forderung des Klienten nach Solidarität. So schildert der Klient häufig Ereignisse, bei denen ihm seiner Ansicht nach Unrecht geschehen ist. Dabei kann er den Therapeuten direkt oder indirekt auffordern, sich mit ihm gegen den vermeintlichen Angreifer zu solidarisieren. Das therapeutische Dilemma ist offensichtlich: Solidarisiert sich der Therapeut im Sinne des Klienten, so stabilisiert er dessen System, relativiert er dessen Ansicht, droht eine Destabilisierung der Beziehung.
Die Lösung liegt sicherlich in einer dialektischen Balan Der Therapeut interessiert sich für die subjektive Ansicht des Patienten, fokussiert dabei aber sehr stark auf die emotionale Erlebensseite und weniger auf die Ebene der realen Handlungen: „Ich kann mir vorstellen, dass die Reaktion von Herrn Müller auf Sie sehr verletzend gewirkt hat … “ anstatt „Sie haben Recht, Herr Müller hat Sie verletzt.“
Verbesserung der psychosozialen KompetenzenDa sich Patienten mit paranoider PS in ständiger Abwehrbereitschaft sehen, leiden sie Paranoide Persönlichkeitsstörungpsychosoziales Kompetenztraininghäufig unter ausgeprägten körperlichen Spannungszuständen und deren Folgen. Somatoforme Störungen, aber auch hartnäckige muskuläre Verspannungen oder Migräne werden beschrieben.
Gerade zu Beginn der Therapie ermöglicht das Erlernen von Entspannungstechniken einen ausgezeichneten Zugang zum Patienten. Es bietet sich in Paranoide PersönlichkeitsstörungEntspannungstechnikendiesem Fall an, die Entspannungsverfahren nicht in eine Gruppe auszulagern, sondern als integrativen Bestandteil der Einzeltherapie anzusetzen. Gerade wenn paranoide Kognitionen den Entspannungszustand stören, kann ein gemeinsames Interesse an deren Bearbeitung entwickelt werden.
Im weiteren Verlauf der Therapie wird der Patient lernen müssen, seine paranoiden Kognitionen zu identifizieren und im Alltag fortwährend zu überprüfen. Die gezielte Schulung von Rollenübernahmen, d. h. der Fähigkeit, sich passager und spielerisch in die Gedanken- und Erlebnisweise eines anderen hineinzuversetzen, gilt als hilfreich und kann im Rahmen von Gruppentherapien geschult werden. Erfahrungsgemäß stellen Gruppentherapien das beste Lernfeld für diese Patienten dar. Aufgrund der Paranoide PersönlichkeitsstörungGruppentherapienspezifischen Grundannahmen ist die Abbruchquote jedoch gerade zu Therapiebeginn sehr hoch. Daher sollte diese Form der Therapie erst im Anschluss oder im fortgeschritteneren Verlauf der Einzeltherapie angeregt werden.
Strukturierung des psychosozialen UmfeldsParanoide Persönlichkeiten sehen sich von Feinden umgeben. Im Sinne maladaptiver interpersoneller Paranoide Persönlichkeitsstörungsoziale BezugssystemeZirkel provozieren sie, sodass sich ihre Befürchtungen bewahrheiten. Da also in den Klagen der Patienten sehr häufig ein „Körnchen Wahrheit“ steckt, ist der Therapeut gehalten, sorgfältig zwischen Realitätsgehalt und paranoiden Inhalten zu differenzieren. Weiterhin ist darauf zu achten, dass sich das unmittelbare Umfeld bisweilen erlebniskongruent verhält. Ehepartner oder einzelne Freunde – bisweilen auch ganze Gruppen – bestätigen sich dann jeweils in der Wahrnehmung äußerer Bedrohung und schaffen veränderungsresistente Binnensysteme. Gelingt es nicht, diese Bezugssysteme in die Behandlung zu integrieren oder den Patienten aus diesem System herauszulösen, wird der Therapie kaum Erfolg beschieden sein.
Bearbeitung dysfunktionaler Ziele und VerhaltensmusterParanoide Menschen begeben sich häufig in psychotherapeutische Behandlung, um entweder einen Paranoide PersönlichkeitsstörungDenk-, Erlebens- und Beziehungsmuster, dysfunktionaleBegleiter im Kampf gegen Außenstehende zu finden oder aus dem Wunsch heraus, die eigenen Fähigkeiten zur Wahrnehmung und Zerstörung von Bedrohendem zu verbessern. Es besteht also eine Diskrepanz zwischen den Zielen des Patienten und den Zielen einer adäquaten Psychotherapie. Im Gegensatz zu Psychotherapien, bei denen Zielkongruenz vorliegt und gemeinsam an einer Verbesserung der Verhaltensfertigkeiten gearbeitet werden kann, droht bei Zielinkongruenz immer der vorzeitige Abbruch. Der folgende von Benjamin beschriebene Zirkelschluss charakterisiert ein typisches paranoides kognitives Schema: „Ich bekämpfe dich, also musst du mich respektieren. Wenn du mich respektierst, musst du mich mögen. Wenn du mich nicht magst, wenn ich dich bekämpfe, so ist das ein Zeichen dafür, dass du mich bedrohst.“
Die Patienten müssen lernen, dass ihre Furcht vor Angriffen und übergriffiger Kontrolle entwicklungsgeschichtlich zwar verständlich ist, diese Wahrnehmungsmuster unter veränderten sozialen Bedingungen jedoch nicht mehr unbedingt adäquat sind. Sie müssen vor allem lernen, dass feindseliges und kompetitives Verhalten wiederum feindseliges Verhalten induziert. Besonders schwierig, weil zutiefst verunsichernd ist der Lernschritt, dass die eigene Wahrnehmung von Verletztheit oder Bedrohtheit nicht als „Beweis“ dafür zu werten ist, dass vom konkreten Umfeld – also vom Therapeuten, von der Ehefrau oder den Kollegen – tatsächlich eine Bedrohung ausgeht.
Voraussetzung für die Bereitschaft zur Aufgabe der repetitiven paranoiden Muster ist die Entwicklung eines Grundgefühls an Sicherheit im interpersonellen Kontext. Ein gutes ÜbungsfeldParanoide Persönlichkeitsstörungtherapeutische Beziehung hierfür ist die therapeutische Beziehung. Aber auch die Einbeziehung des Partners oder – zu einem späteren Zeitpunkt – eine Gruppentherapie haben sich als hilfreich erwiesen.
Sind die dysfunktionalen kognitiven und interaktionellen Schemata erkannt, kann der Patient beginnen, systematisch neue Erfahrungen zu machen. In der Regel sind diesbezüglich rasch soziale Lernprozesse zu erwarten, da die Umwelt auf freundliche Signale positiv reagieren wird. Dies schützt den Patienten jedoch nicht vor tiefgreifenden, z. T. sehr schmerzhaften intrapsychischen Erfahrungen, weil gerade die Aufgabe der paranoiden Größenvorstellung die abgewehrten Insuffizienzgefühle aktiviert. Die Wahrnehmung der eigenen Gehässigkeit und Feindseligkeit kann sorgsam gemiedene Aggressionen gegenüber den als sadistisch erlebten Elternteilen wachrufen. Hierbei sollte der Therapeut unbedingt die ausgeprägte Loyalität beachten, die der Patient seinen Eltern entgegenbringt, da er sonst Gefahr läuft, infolge eines Übertragungsprozesses als „familienstörender Aggressor“ identifiziert zu werden, was zum Abbruch der Therapie führen würde.
Verhaltenstherapeutische Interventionen sollten sich i. d. R. zunächst auf das Einüben von Entspannungsverfahren und Paranoide Persönlichkeitsstörungverhaltenstherapeutische Interventionenevtl. ein Training in sozialer Kompetenz beschränken. Insbesondere Maßnahmen zum Kontingenzmanagement sind im Allgemeinen meist kontraindiziert, da sie das Streben des Patienten nach Kontrolle verstärken und dysfunktionale Kognitionen aktivieren. Eine Bedingungs- und Funktionsanalyse sollte jedoch Bestandteil jeder Therapie sein, schon um etwaige „realistische“ Bedrohungen im sozialen Umfeld auszumachen und ggf. zu berücksichtigen. Eine erweiterte verhaltenstherapeutische Exposition gegenüber Angst vor Kritik und Erniedrigung wurde von Turkat und Maisto (1985) beschrieben.
Auf der kognitiven Ebene betonen Beck et al. (1990), dass eine zu rasche Bearbeitung der kognitiven Grundannahmen vom Patienten häufig als „Verharmlosung realer Bedrohung“ gesehen wird. Vielmehr sollte im Auge behalten werden, dass das Aufbauen von Vertrauen bei paranoiden Menschen Zeit erfordert und dass die Patienten nicht gedrängt werden sollten, über heikle Gedanken und Gefühle zu sprechen, bevor eine ausreichende Vertrauensbeziehung gewährleistet ist.
Zu Beginn scheint es förderlich, die Eigeneffizienz des Patienten bzgl. Problemsituationen zu verbessern, sodass die Einschätzung der Bedrohung von außen sich zunehmend relativiert. Erst dann sollte begonnen werden, die Tendenz zu Generalisierung und dichotomem Denken zu bearbeiten. Ein erster Schritt ist erreicht, wenn es dem Patienten gelingt, seine eigenen Denkstrukturen zu relativieren und den Vorteil zu erahnen, der sich aus kollegialem Miteinander ergibt.
Generalisierung des Erlernten im sozialen UmfeldNicht immer ist davon auszugehen, dass Veränderungen im zwischenmenschlichen Bereich sofort Paranoide Persönlichkeitsstörungsoziales Umfeldpositive Verstärkung erfahren. Vielmehr sollte der Therapeut wissen, dass sich paranoide Persönlichkeiten aufgrund der beschriebenen Besonderheiten im sozialen Umfeld tatsächlich viele Feinde schaffen, welche die negativen Grundannahmen des Patienten verstärken und aufkeimende Veränderungsprozesse behindern. Darauf sollte der Patient hingewiesen werden, um sozial kompetent reagieren zu können.

Resümee

Die paranoide PS ist durch die Tendenz charakterisiert, neutralen oder freundlichen Handlungen zu misstrauen und diese als feindselig oder kränkend zu interpretieren. Die Grundannahme der permanenten potenziellen Bedrohung von außen führt dazu, die Ursachen interpersoneller Konflikte grundsätzlich beim Gegenüber auszumachen. Psychotherapeutische Hilfe wird dementsprechend selten und wenn, dann wegen Sekundärerkrankungen wie somatoformen Störungen oder depressiven Entwicklungen gesucht. Der therapeutische Prozess zielt primär auf die Wahrnehmung und Transformation der kognitiven Grundannahmen sowie die Bearbeitung der dabei freigesetzten Insuffizienzgefühle.

Als derzeit einziges in einer RCT nachgewiesenes Behandlungskonzept für Cluster-C-Störungen verfügt die Schematherapie diesbezüglich über ein Alleinstellungsmerkmal (s. auch Kap. 21.6.7).

Narzisstische Persönlichkeitsstörung (DSM-5) ( )

Tiefer gehende Informationen

Kap. 21.6.9 mit Box 21.17 zur – in der ICD-10 nicht operationalisierten – narzisstischen Persönlichkeitsstörung finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-21-6-9. Narzisstische PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörungennarzisstische

Fallbeispiel

Narzisstische PersönlichkeitsstörungFallbeispielPersönlichkeitsstörungennarzisstischeEine Therapeutin berichtet in einer Supervisionssitzung von einem 28-jährigen Patienten, der unbedingt Hilfe von ihr verlange, weil seine Frau seit mehreren Monaten „völlig dichtgemacht“ habe. Der Mann „komme nicht mehr an seine Gattin heran“. Sie schließe sich in ihrem Zimmer ein, gehe jedem gemeinsamen Essen aus dem Weg und verweigere sich seinen sexuellen Annäherungsversuchen seither ebenfalls, ohne dass sie ihm die Gründe für diesen Rückzug mitgeteilt habe.

Und dann habe der Patient ziemlich direkt klare Forderungen an sie gestellt und diese sinngemäß etwa mit folgenden Worten begründet: „Hören Sie gut zu. Gleich vorweg: Eigentlich ist mit uns alles in Ordnung. Ich möchte aber wissen, ob Sie mir dabei helfen können, meine Frau wieder ,aufzumachen‘. Inzwischen habe ich nämlich meine Zweifel, ob ich überhaupt bei Psychotherapeuten an der richtigen Adresse bin. Ich war nämlich schon bei drei Ihrer Kollegen, und die hielten sich alle irgendwie nicht für zuständig.“

Trotz vorhandener Ambivalenzen geht die Therapeutin auf den Wunsch des Patienten ein und versucht ihm in den ersten Sitzungen, „Verstehen“ und „Empathie“ als grundlegende Interaktionsstrategie zu vermitteln. Dies begründet sie gegenüber dem Patienten u. a. mit dem Hinweis, dass sich andere Menschen leichter öffnen, wenn sie sich zuvor gut verstanden fühlten. Das könnte auch bei seiner Ehefrau möglich sein.

Als viel bedeutsamer für das weitere Vorgehen erweist sich jedoch eine Geschichte, die der Patient nach drei Sitzungen erzählt. Nachdem er versucht habe, einfühlender auf seine Frau einzugehen, habe diese ihm gestanden, dass sie vor Monaten eine einmalige sexuelle Beziehung zu einem anderen Mann gehabt habe. Nun hatten sich beide Partner zu Beginn ihrer Partnerschaft geschworen, niemals eine Außenbeziehung einzugehen. Dieser Schwur sei bei der Eheschließung erneuert und dahingehend verschärft worden, dass eine Nebenbeziehung gleichsam das Ende der Ehe bedeute. Nachdem die Ehefrau sich von einem gemeinsamen Bekannten sexuell habe verführen lassen, habe sie nicht mehr gewusst, was sie machen solle. Sie wollte ihren Mann nicht verlieren, weil sie ihn immer noch liebe. Deshalb habe sie einfach dichtgemacht.

Der Patient kommt nach diesem Bericht seiner Frau „völlig aufgelöst“ und „total depressiv“ in die Behandlungssitzung. Die Therapeutin hegt die Befürchtung, er könne suizidal sein. Genau an dieser Stelle ändert sich der Dienstauftrag in der Therapie, und es beginnt so etwas wie die persönliche Therapie eines Mannes, der – angesichts der ihm widerfahrenen Kränkung sowie seiner Reaktion darauf – für sich selbst inzwischen sogar die Diagnose einer „narzisstischen Persönlichkeitsstörung“ akzeptieren kann, und zwar nachdem die Therapeutin ihn damit vertraut gemacht hat, welches Störungsverständnis sich mit diesem Konzept verbindet und welche Behandlungsperspektiven sich damit verknüpfen. Nach der bisherigen „Supervision und Beratung des Patienten“ jedenfalls folgte jetzt – in der persönlichen Krise – ein Zurückschalten in die übliche Psychotherapiestrategie: eine empathische Gesprächsstrategie, die es dem Patienten ermöglichen sollte, sich in Ruhe Klarheit über die Bedingungen seiner jetzigen Verfassung zu verschaffen.

Prävalenz
Narzisstische PersönlichkeitsstörungPrävalenzIn Bevölkerungsstichproben liegen die Prävalenzraten zwischen 0,0 und 6,2 % (APA 2013), bei psychiatrischen und psychosomatischen Patienten mit 0,2–1,3 % etwas höher.
Diagnostik
Narzisstische PersönlichkeitsstörungCharakteristikaDie narzisstische PS gilt allgemein als Prototyp für die häufig beobachtbare Ich-Syntonie gegenüber persönlichen Stilen, weil sich viele Betroffene einer Kritik an ihren persönlichen Eigenarten zunächst mit Vehemenz verschließen. Gerade deshalb stellt dieses Störungsbild für manche Therapeuten eine besondere Herausforderung dar, wenn es nicht sogar unmittelbar Unbehagen und Unsicherheiten bei ihnen auslöst. Narzisstische Persönlichkeiten scheinen auf den ersten Blick überhaupt nicht den Erwartungen zu entsprechen, die viele Psychotherapeuten mit Psychotherapiepatienten verbinden: Patienten im erwarteten Sinne sind nämlich Menschen, die persönliche Probleme haben und die zugleich bereit sind, an ihren Problemen zu arbeiten.
Diese Befürchtungen und die damit gleichzeitig eintretenden Unsicherheiten scheinen nun bei einigen Psychotherapeuten paradoxerweise unmittelbar besonders heftig aktiviert zu werden, wenn Patienten zu ihnen kommen, die Probleme offenkundig nicht mit sich selbst haben, sondern die „mit therapeutischer Hilfe“ Probleme geändert haben möchten, die andere haben bzw. die andere mit ihnen haben. Dies war auch bei der Therapeutin in unserem Beispielfall beobachtbar (Box 21.17).

Box 21.17

Diagnostische Kriterien der narzisstischen Persönlichkeitsstörung nach DSM-5 (APA 2015)

Narzisstische PersönlichkeitsstörungDiagnosekriterien, DSM-5Ein tiefgreifendes Muster von Großartigkeit (in Fantasie oder Verhalten), Bedürfnis nach Bewunderung und Mangel an Empathie. Der Beginn liegt im frühen Erwachsenenalter, und das Muster zeigt sich in verschiedenen Situationen. Mindestens fünf der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:
  • 1.

    Hat ein grandioses Gefühl der eigenen Wichtigkeit (z. B. übertreibt die eigenen Leistungen und Talente; erwartet, ohne entsprechende Leistungen als überlegen anerkannt zu werden).

  • 2.

    Ist stark eingenommen von Fantasien grenzenlosen Erfolgs, Macht, Glanz, Schönheit oder idealer Liebe.

  • 3.

    Glaubt von sich, „besonders“ und einzigartig zu sein und nur von anderen besonderen oder angesehenen Personen (oder Institutionen) verstanden zu werden oder nur mit diesen verkehren zu können.

  • 4.

    Verlangt nach übermäßiger Bewunderung.

  • 5.

    Legt ein Anspruchsdenken an den Tag (d. h. übertriebene Erwartungen an eine besonders bevorzugte Behandlung oder automatisches Eingehen auf die eigenen Erwartungen).

  • 6.

    Ist in zwischenmenschlichen Beziehungen ausbeuterisch (d. h. zieht Nutzen aus anderen, um die eigenen Ziele zu erreichen).

  • 7.

    Zeigt einen Mangel an Empathie: ist nicht willens, die Gefühle und Bedürfnisse anderer zu erkennen oder sich mit ihnen zu identifizieren.

  • 8.

    Ist häufig neidisch auf andere oder glaubt, andere seien neidisch auf ihn/sie.

  • 9.

    Zeigt arrogante, überhebliche Verhaltensweisen oder Haltungen.

Im DSM-5 (Box 21.17) werden Patienten mit einer narzisstischen PS als Menschen beschrieben, die ein brüchiges Selbstwertgefühl mit einem Selbstbild von eigener Großartigkeit, Überlegenheit und Verachtung gegenüber anderen zu kompensieren versuchen. Viele Betroffene sind stark durch Fantasien von grenzenlosem Erfolg, Macht, Glanz, Schönheit und idealer Liebe eingenommen. Andere glauben von sich, etwas Besonderes und in vielerlei Hinsicht einzigartig zu sein und nur von anderen „besonderen“ oder angesehenen Personen oder Institutionen verstanden zu werden oder nur mit diesen verkehren zu können.
Typische Verhaltensmuster und Grundannahmen
Obwohl zwar die Bezeichnung „narzisstisch“ das Überwiegen einer übermäßigen Selbstwertschätzung betont, liegen die Hauptmerkmale dieser Störung im interpersonellen BereichNarzisstische PersönlichkeitsstörungDenk-, Erlebens- und Beziehungsmuster, dysfunktionale: fehlende Empathie, soziales Unbehagen, Angst vor Kritik, Schüchternheit. Und für zahlreiche Autoren ist die narzisstische PS im Kern ein Feedbackproblem. Dies liegt in der Natur der auch öffentlich präsentierten Überhöhung des Selbstkonzepts begründet. Es besteht eine dauernde Bedrohung durch Infragestellen der Selbstpräsentation durch andere, die diese Überwertigkeit nicht zu teilen vermögen und vom Betroffenen eine realistischere Sichtweise der Wirklichkeit einfordern. Genau diese Bedrohung mündet wiederum und fast zwangsläufig in einen erneuten Rechtfertigungszwang und die Aufrechterhaltung überwertiger kognitiver Konstruktionen. Die Folge sind eskalierende Beziehungsstörungen, die durch die Betroffenen selbst – im Bemühen um Aufrechterhaltung der Glaubwürdigkeit ihrer Wirklichkeitsauffassungen – kaum auflösbar erscheinen.
Differenzialdiagnostik und Komorbidität
Narzisstische PersönlichkeitsstörungKomorbiditätDie Komorbiditätsforschung macht deutlich, dass beide nachfolgend dargestellten Erklärungsmodelle beträchtlichen Sinn ergeben und möglicherweise noch weitere Eingangsbedingungen zu beachten sind: Denn es finden sich signifikante Komorbiditäten mit fast allen anderen Persönlichkeitsstörungen – übrigens einer der Gründe, weshalb die narzisstische PS in der ICD bislang als „offizielle Kategorie“ ausgespart wurde. Entsprechend kann sie als möglicher Anteil jeder anderen Persönlichkeitsstörung betrachtet werden. Die höchsten Komorbiditätsraten finden sich mit der histrionischen, die geringsten mit der schizoiden und selbstunsicheren PS, wenngleich Letztere durchaus vorkommen.
Es besteht also immer die Möglichkeit, dass sich bei allen anderen Persönlichkeitsstörungen narzisstische Eigenarten finden lassen – was leicht nachvollziehbar ist, wenn man bedenkt, wie Personen mit heterogenen Persönlichkeitsstilen auf erfahrene Kränkung funktional ähnlich reagieren: histrionische Schauspieler auf Verrisse im Feuilleton; zwanghafte Persönlichkeiten auf Kritik an ihren Leistungen, denen stundenlange Detailarbeit zugrunde liegt, oder negativistische Persönlichkeiten bei Zurückweisung der Plausibilität ihres vermeintlich gut durchdachten Skeptizismus. Depressivität bis hin zu Suizidalität kann die Folge sein. Lässt sich also bei anderen Persönlichkeitsstörungen eine Neigung zu ausgeprägter Kränkbarkeit einschl. depressiver Krisen beobachten, kann dies als Hinweis für eine etwaige Komorbidität mit der narzisstischen PS gewertet werden.
Ätiologie und Pathogenese
Narzisstische Persönlichkeitsstörungätiopathogenetische ModelleIn der lerntheoretisch fundierten Entwicklungspathopsychologie von Millon und Davis (1996) wird die direkte Wirkung eines narzissmusförderlichen Erziehungsstils der Eltern als für die Störungsgenese ausschlaggebend betont. Die Selbstwertschätzung und spätere Selbstwertüberschätzung wird über ungünstiges Modellverhalten oder durch besondere Betonung und Bekräftigung kindlicher Leistungen gefördert: in Schulfächern wie Mathematik, im Sport, bei musischen und künstlerischen Begabungen. Für diese Eltern waren ihre Kinder von Anfang an „besser als andere“. Sie scheinen durchgängig in der Lage zu sein, alles nur Wünschenswerte in ihrem Leben zu erreichen, und zwar – wegen ihrer besonderen Begabungen – mit einem Minimaleinsatz an Leistung und Investition. Werden Kinder später wegen beginnender Selbstüberhöhung von anderen ausgegrenzt, folgen elterliche Beschwichtigungen, z. B.: „Die anderen sind nur neidisch auf dich, du bist eben etwas Besonderes.“ Daraus resultiert eine eigenwillige Art der Passivität dahingehend, dass die Betroffenen kaum Anstrengungen unternehmen, um auf ihre Umgebung etwa sinngestaltend Einfluss zu nehmen.
So findet in der kindlichen Erziehung ein Verhalten Beachtung und Verstärkung, das die eigenen Fähigkeiten und Wertigkeiten bei einer gewissen Intoleranz gegenüber anderen betont. Diese überaus positive Selbsteinschätzung wird von den Betreffenden zunehmend übernommen, und zwar ohne dass das tatsächlich gezeigte Verhalten dieser Selbstpräsentation auch nur annähernd entsprechen muss. Sie gehen schlicht davon aus, dass ihre Qualitäten für sich selbst sprechen und entsprechende Wertschätzung verdienen. Bleibt diese aus, kann eine tiefe Kränkung resultieren, in deren Folge depressive Verstimmungen auftretenNarzisstische PersönlichkeitsstörungSuizidalität, die das Ausmaß einer depressiven Episode erreichen können (beachtenswertes Risiko, einschließlich erhöhter SuizidalitätSuizidalitätnarzisstische Persönlichkeitsstörung!).
Verschiedene andere Autoren bevorzugen eine etwas anders gelagerte Entwicklungsperspektive. So betont z. B. die psychoanalytische Entwicklungstheorie von Kernberg (1975, 1976) Zusammenhänge der narzisstischen PS mit der Borderline-Persönlichkeitsstörung (Kap. 21.6.3). Nach seiner Auffassung handelt es sich bei der BPS lediglich um das schwerere von zwei ähnlichen Störungsbildern, die sich zugleich durch zwei unterschiedliche Formen der Abwehr zwischenmenschlich bedrohlicher Erfahrungen auszeichnen. Bei der Borderline-Störung dominiert die von Kernberg so bezeichnete „Spaltung“, deren Hauptmerkmal die Dissoziation in eine multiple Symptombildung und Rollenfluktuation ist. Die in der besser entwickelten narzisstischen PS vorherrschende sog. „narzisstische Abwehrstruktur“ trägt hingegen weniger psychopathologische Züge: keine Symptomfluktuation, bessere Impulskontrolle, höhere soziale Anpassungsfähigkeit. Ein Mensch mit narzisstischer PS hat also im Sinne dieser Auffassung mit seinen Größen- und Unabhängigkeitsfantasien bereits eine spezifische Kompetenz in der Bewältigung einer dennoch zugrunde liegenden Borderline-Struktur ausgebildet. Die narzisstischen Patienten zeichnen sich durch einen ausgeprägten Eigenbezug aus, weil er ihnen dazu verhilft, eine dahinterliegende zwischenmenschliche Unsicherheit zu tarnen. Letztere ist jedoch durchaus sichtbar; denn die emotionalen Beziehungen sind durch ständiges Misstrauen, Angst vor Abhängigkeit und mangelndes Einfühlungsvermögen gekennzeichnet.
In der Psychoanalyse wird jedoch nach wie vor diskutiert, was die narzisstische PS im Kern ausmacht und wie sie behandelt werden sollte. Einerseits wird sie in einem weiter gefassten Sinne verstanden, etwa als Prototyp einer „frühen Störung“, wie in der Tradition Kohuts (1971) üblich. Im Sinne Kohuts würde die Narzissmusstörung als subjektiv unlösbarer Konflikt zwischen Selbstüberschätzung und der gleichzeitigen Annahme einer Grandiosität anderer Personen verstanden (bzw. aus deren ständiger Fluktuation), die aus dem Kindheitserleben eines grandiosen Selbst bzw. der Grandiosität der Eltern auf aktuelle Beziehungen übertragen wird. Andererseits gibt es Auffassungen über die Genese der narzisstischen PS in einem viel engeren Sinne, die zumeist den Ansichten Kernbergs folgen und ihren Niederschlag im Übrigen in der Kriterienausarbeitung des DSM gefunden haben. Im Sinne Kernbergs wäre die Narzissmusstörung bereits eine konkrete Form der Lösung dieses Konflikts, und zwar in Richtung auf eine Überwertigkeitssicht der eigenen Person. Der Konflikt selbst bleibe vielmehr in anderen, im Narzissmusverständnis sensu Kohut nicht weiter differenzierten Störungen wie etwa der BPS sichtbar.
Therapie
Psychodynamische AnsatzpunkteNarzisstische Persönlichkeitsstörungpsychodynamische PsychotherapieDer gerade beschriebene konzeptuelle Unterschied in den psychoanalytisch-psychodynamischen Auffassungen zur narzisstischen PS hat insofern natürlich therapeutische Implikationen, als die Narzissmusstörung im Sinne Kernbergs zwar eine BPS maskieren kann, i. d. R. jedoch die „leichtere“ Störungsvariante darstellt. Entsprechend gehen die Therapievorschläge von Kernberg (1975, 1984) dahin, den Patienten mit seiner narzisstischen Abwehr (Selbstüberschätzung als Abwehrmöglichkeit von Wut, Aggression und Neidgefühlen) zu konfrontieren und sie therapeutisch direkt zu bearbeiten. Kohut (1971) argumentiert, dass diese Konfrontationen vom Patienten als Empathiefehler angesehen und die fragilen Abwehrmechanismen (Ambivalenzen und fluktuierende Interaktionsmuster zwischen den Grandiositätsextremen) nur umso deutlicher provozieren würden. Entsprechend konsequent fordert Kohut eine von Empathie und Verständnis bestimmte Psychoanalyse der Narzissmusstörungen (konkrete Therapieüberlegungen, die beide Sichtweisen zu integrieren versuchen, finden sich u. a. bei Groopman und Cooper 1995; Deneke 1996).
Verhaltenstherapeutische AnsatzpunkteDie narzisstischeNarzisstische Persönlichkeitsstörungverhaltenstherapeutische Ansätze PS dürfte im klinischen Alltag, wie beschrieben, zumeist als Komorbiditätsproblem zu spezifischen psychischen Störungen, am häufigsten im Zusammenhang mit den affektiven Störungen auftreten. Vonseiten der Verhaltenstherapie wie auch der kognitiven Therapie liegen wohl vor allem deshalb nur Fallberichte vor, in denen die narzisstische PS nicht direkt im Vordergrund der Behandlung stand (Turkat und Maisto 1985; Turkat 1990). Gleichwohl gibt es bereits einige konzeptuelle Vorstellungen über die als sinnvoll erachteten allgemeinen Therapieschwerpunkte (Narzisstische PersönlichkeitsstörungBehandlungsschwerpunkteBeck et al. 1990; Fiedler 2000a).
Im Mittelpunkt dieser Überlegungen stehen die Störungskriterien des DSM-5, die darauf aufmerksam machen, dass es sich bei der narzisstischen PS – trotz der vorherrschenden Präsentation von Selbstaspekten – um ein Interaktionsproblem handelt, das sich an der fehlenden Empathie, an der Schüchternheit, am sozialen Unbehagen und an der Angst vor negativer Bewertung durch andere festmachen lässt. Demnach handelt es sich bei der Narzissmusstörung im Kern um ein Feedbackproblem. Demgemäß wird eine zweigleisige Strategie empfohlen. Die erste betrifft die Therapeut-Patient-Beziehung, in der – ähnlich wie bei der paranoiden PS – darauf geachtet werden sollte, die narzisstisch getönten kognitiven Konstruktionen der Patienten nicht moralistisch zu interpretieren. Dementsprechend sollten nicht allgemeine Aspekte des zwischenmenschlichen Zusammenlebens, sondern konkrete Erfahrungen und Probleme in konkret bestimmbaren Situationen mit konkret zu benennenden Menschen thematisiert werden (s. „Beratung und Coaching“).
Die zweite Strategie sucht Zugänge zur Behandlung des Empathie- und Feedbackproblems. Feedback geben und Feedback annehmen setzt Empathie voraus. Die Vorschläge dazu, wie dies mit dem Patienten erarbeitet werden könnte, reichen von Rollenspielen unter Einsatz von Video-Feedback bis zur Anwendung von Trainingsmaterialien, wie Therapeuten sie in der klientenzentrierten Therapie zum Empathietraining benutzen (s. Turkat 1990).
Weitere beachtenswerte Strategien: Beratung und CoachingNarzisstische PersönlichkeitsstörungBeratung und CoachingBeratung und Coaching von Klienten gelten außerhalb der Psychotherapie als hochgradig effektive Verfahren. Psychotherapeuten sollten die fachkundige Beratung von Patienten nicht in jedem Fall anderen Professionen überlassen! Psychosoziales Konfliktmanagement in Form von Patientenberatung, -schulung oder -coaching ist für viele Probleme, die persönlichkeitsgestörte, insbesondere narzisstische Menschen haben, ein hochgradig interessanter Ansatz (Fiedler 2000b). Viele interaktionelle Probleme, über die Therapeuten angesichts bestehender Persönlichkeitsstörungen berichten, beruhen schlicht darauf, dass die Patienten zunächst nicht bereit sind, über eigene Unzulänglichkeiten zu berichten. Gleichwohl möchten viele von ihnen, dass sich in ihrem Lebensumfeld etwas ändert.
Therapeuten sind gut beraten, ihre Patienten darin zu unterstützen, aktiv Veränderungen in ihren Alltagsbeziehungen vorzunehmen – der Weg, den auch die Therapeutin in unserem Fallbeispiel als Strategie gewählt hat. Dass Patienten in einem solchen Coaching von ihren Therapeuten ausschließlich ethisch verantwortbare Strategien vermittelt bekommen, versteht sich von selbst. Dass Patienten sich bei Anwendung dieser Strategien möglicherweise selbst in ihrem Alltagsverhalten ändern (müssen), ist eine wünschenswerte Nebenwirkung von Beratung. Für die laufende Beratung selbst ist dieser Effekt jedoch zunächst nur von sekundärer Bedeutung.
Eine solche „Coaching-Perspektive“ bedeutet kein eklektisches Handeln, sondern erfordert wie jede Psychotherapie ein inhaltlich gut, nämlich phänomenologisch wie ätiologisch begründetes Vorgehen (Fiedler 2000b). Psychotherapeuten sind per definitionem Experten für psychosoziales Problem- und Konfliktmanagement. Sie werden ihren Beruf umso besser ausfüllen können, je mehr Wissen sie über die Möglichkeiten und Grenzen eines solchen psychosozialen Problemmanagements erworben haben. Eine gute Therapieausbildung sollte neben vielen Psychotherapiebausteinen und -methoden zukünftig daher zwingend auch die fachkundige Patientenberatung und Patientensupervision umfassen!

Resümee

Die narzisstische PS ist charakterisiert durch eine übermäßige Selbstwertschätzung und ausgeprägte interpersonelle Schwierigkeiten, die sich aus fehlender Empathie, sozialem Unbehagen, Angst vor Kritik und Schüchternheit ergeben. Das öffentlich präsentierte überhöhte Selbstkonzept wird durch Interaktionspartner beständig infrage gestellt, was als bedrohlich erlebt wird, Rechtfertigungszwang auslöst und die überwertigen kognitiven Konstruktionen aufrechterhält. In der Folge kommt es zu eskalierenden Beziehungsstörungen.

Narzisstische Eigenarten finden sich bei allen anderen Persönlichkeitsstörungen; signifikante Komorbiditäten mit fast allen anderen Achse-II-Störungen sind häufig. Psychotherapeutische Hilfe wird i. d. R. nur wegen Sekundärerkrankungen aufgesucht. Der Schwerpunkt der therapeutischen Arbeit liegt darauf, die interaktionellen Schwierigkeiten durch eine Verbesserung der Empathiefähigkeit und die Fokussierung auf konkrete Probleme zu reduzieren.

Als derzeit einziges in einer RCT nachgewiesenes Behandlungskonzept für Cluster-C-Störungen verfügt die Schematherapie diesbezüglich über ein Alleinstellungsmerkmal (Kap. 21.6.7).

Literatur

Die Literatur zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/literatur-kap21.

Fragen zur Wissensüberprüfung zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/fragen-kap21.
Demonstrationsvideo für Hausärzte zur Exploration der Psychopathologie der Borderline-Persönlichkeitsstörung (Prof. Dr. Mathias Berger mit der Ärztin Dr. Barbara Offermann von der Freiburger Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie):

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