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B978-3-437-22485-0.00003-8

10.1016/B978-3-437-22485-0.00003-8

978-3-437-22485-0

Elsevier GmbH

Abb. 3.1

[G092]

Auszug aus der ICD-10-Checkliste „Schizophrenie“ (aus Hiller et al. 1995)IDCL (Internationale Diagnosechecklisten)

Abb. 3.2

[L235]

Diagnostischer Prozess bei operationalen Diagnosesystemen (nach Stieglitz et al. Mombour 2002)

Psychiatrische KlassifikationssystemeKlassifikation(ssysteme)historische Entwicklung: historische Entwicklung

Tab. 3.1
Jahr	Systembezeichnung	Anmerkungen
1948	ICD-6	Erste offizielle Klassifikation der WHO
1952	DSM-I	Definition der Kategorien, Beschreibung der Syndrome
1955	ICD-7	Keine grundlegenden Änderungen gegenüber ICD-6
1965	ICD-8	Erweiterung um neue Krankheitsgruppen; internationale Kooperation bei der Entwicklung
1968	DSM-II
1972	SLK	St.-Louis-Kriterien
1975	RDC	Research Diagnostic Criteria
1977	ICD-9
1980	DSM-III	Erste offizielle Operationalisierung psychiatrischer Störungen, multiaxiale Klassifikation; Feldstudien vor Einführung
1987	DSM-III-R	Einführung des Komorbiditätsprinzips
1992	ICD-10	Klinisch-diagnostische Leitlinien
1994	ICD-10	Forschungskriterien (heute: Diagnostische Kriterien für Forschung und Praxis)
2000	DSM-IV-TR	Textrevision zum DSM-IV
2013	DSM-5	Dt.: 2015

ICD: International Classification of Diseases (Weltgesundheitsorganisation, WHO)

DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (American Psychiatric Association, APA)

Operationalisierte Diagnostik am Beispiel der depressiven EpisodeDepressive Episodeoperationalisierte Diagnostik (F32.x) der ICD-10 (Forschungskriterien/Diagnostische Kriterien für Forschung und Praxis) DiagnostikoperationalisierteDepressive Episodediagnostische Kriterien

Tab. 3.2
Symptomkriterien
1. Depressive Stimmung in einem für den Betroffenen deutlich ungewöhnlichen Ausmaß, die meiste Zeit des Tages, fast jeden Tag, im Wesentlichen unbeeinflusst von den Umständen 2. Interessen- und Freudeverlust an Aktivitäten, die normalerweise angenehm waren 3. Verminderter Antrieb oder gesteigerte Ermüdbarkeit 4. Verlust des Selbstvertrauens oder des Selbstwertgefühls 5. Unbegründete Selbstvorwürfe oder ausgeprägte, unangemessene Schuldgefühle 6. Wiederkehrende Gedanken an den Tod oder an Suizid, suizidales Verhalten 7. Klagen über oder Nachweis eines verminderten Denk- oder Konzentrationsvermögens, Unschlüssigkeit oder Unentschlossenheit 8. Psychomotorische Agitiertheit oder Hemmung (subjektiv oder objektiv) 9. Schlafstörungen jeder Art 10. Appetitverlust oder gesteigerter Appetit mit entsprechender Gewichtsänderung
Zeitkriterium
Mindestens 2 Wochen
Ausschlusskriterien
• Nicht auf Alkoholkonsum oder Substanzgebrauch, eine endokrine Störung, medikamentöse Behandlung oder organische psychische Störung zurückführbar • Niemals manische oder hypomanische Symptome, die schwer genug sind, um die Kriterien für eine manische oder hypomanische Episode zu erfüllen
Diagnosealgorithmus
Leicht	Mindestens zwei der Symptome 1–3 sowie ein oder mehr zusätzliche Symptome von 4–10 bis zu einer Gesamtzahl von vier Symptomen
Mittel	Mindestens zwei der Symptome 1–3 sowie zusätzliche Symptome von 4–10 bis zu einer Gesamtzahl von mindestens sechs Symptomen
Schwer	Alle Symptome 1–3 sowie zusätzliche Symptome von 4–10 bis zu einer Gesamtzahl von mindestens acht Symptomen

Multiaxiale Ansätze in ICD-10 und DSM-IVMultiaxiale DiagnostikICD-10Multiaxiale DiagnostikDSM-IV

Tab. 3.3
Achse	ICD-10	DSM-IV
I	Klinische Diagnosen • Ia: psychische Störungen • Ib: somatische Störungen	Klinische Störungen und andere klinisch relevante Probleme
II	Psychosoziale Funktionseinschränkungen (WHO-DDS)Globaleinschätzung: 4 Subskalen	Persönlichkeitsstörungen, geistige Behinderung
III	Umgebungs- und situationsabhängige Ereignisse/Probleme der Lebensführung und Lebensbewältigung	Medizinische Krankheitsfaktoren
IV	Entfällt	Psychosoziale und umgebungsbedingte Probleme
V	Entfällt	Globale Erfassung des Funktionsniveaus (GAF-Skala)

Gegenüberstellung der diagnostischen Hauptgruppen der ICD-10 und des DSM-5Klassifikation(ssysteme)Hauptstörungsgruppen

Tab. 3.4
ICD-10		DSM-5
F0	Organische einschl. symptomatische psychische Störungen	Neurokognitive Störungen (NCD)
F1	Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen	Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen und abhängigen Verhaltensweisen
F2	Schizophrenie, schizoptype und wahnhafte Störungen	Schizophrenie-Spektrum- und andere psychotische Störungen
F3	Affektive Störungen	Bipolare und verwandte Störungen Depressive Störungen
F4	Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen	Angststörungen Zwangsstörungen und verwandte Störungen Trauma- und belastungsbezogene Störungen Dissoziative Störungen Somatische Belastungsstörung und verwandte Störungen
F5	Verhaltensauffälligkeiten in Verbindung mit körperlichen Störungen oder Faktoren	Fütter- und Essstörungen Ausscheidungsstörungen Schlaf-Wach-Störungen Sexuelle Funktionsstörungen
F6	Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen	Persönlichkeitsstörungen Disruptive, Impulskontroll- und Sozialverhaltensstörungen Geschlechtsdysphorie Paraphile Störungen
F7	Intelligenzminderung	Störungen der neuronalen und mentalen Entwicklung
F8	Entwicklungsstörungen
F9	Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend
F99	Nicht näher bezeichnete psychische Störungen	Andere psychische Störungen

Codierungsebenen am Beispiel depressiver Störungen in ICD-10 und DSM-5: mittelgradige depressive EpisodeDepressive EpisodeCodierungsebenen

Tab. 3.5
Ebene	ICD-10		DSM-5
2-stellig	F3	Affektive Störungen	Depressive Störung
3-stellig	F32	Depressive Episode	296	Major Depression
4-stellig	F32.1	Mittelgradige depressive Episode	296.2	Major Depression, einzelne Episode
5-stellig	F32.11	... mit somatischen Symptomen	296.22	... mittelschwer

Geplante Gruppen in der ICD-11 (Del Vecchio 2017) ICD-11geplante Störungsgruppen

Tab. 3.6
1. Störungen bei der Entwicklung des Nervensystems 2. Schizophrenie und andere primäre psychotische Störungen 3. Affektive Störungen 4. Angststörungen 5. Zwangsstörungen und verwandte Erkrankungen 6. Erkrankungen, die spezifisch mit Stress verbunden sind 7. Dissoziative Störungen 8. Somatische Belastungsstörungen 9. Fütter- und Essstörungen 10. Störungen der Ausscheidung 11. Störungen durch Substanzgebrauch 12. Impulskontrollstörungen 13. Störungen des Sozialverhaltens und dissoziale Störungen 14. Persönlichkeitsstörungen 15. Paraphile Störungen 16. Artifizielle Störungen 17. Neurokognitive Störungen 18. Psychische und Verhaltensstörungen aufgrund von anderweitig klassifizierten Störungen oder Krankheiten

Geplante Struktur der „Klinischen Beschreibungen und Diagnostischen Leitlinien“ (Del Vecchio 2017) ICD-11klinische Beschreibungen/Leitlinien, geplante Struktur

Tab. 3.7
• Kategorienname • Kurze Definition • Liste von Ein- und Ausschlusskriterien • Wesentliche (erforderliche) Merkmale • Grenze zur Normalität (Schwelle) • Abzugrenzende andere Störungen (Differenzialdiagnosen) • Spezifikationen und Subtypen • Verlaufsmerkmale • Assoziierte klinische Erscheinungsformen • Kulturbezogene Merkmale • Entwicklungsdarstellungen • Geschlechtsbezogene Merkmale

Untersuchungsinstrumente zur Diagnostik von ICD-10- und DSM-III-R-/DSM-IV-Störungen: Gesamtbereich psychischer Störungen Klassifikatorische Diagnostik, Erhebungsinstrumente

Tab. 3.8
Bezeichnung/Abkürzung	Gruppe	System	Autor(en)
Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV (SKID)	StrI	DSM-IV	Wittchen et al. (1997)
Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN)	StrI	DSM-III-R/ICD-10	von Gülick-Bailer et al. (1994)
Diagnostisches Interview bei Psychischen Störungen (DIPS)	StrI	DSM-IV/ICD-10	Schneider und Margraf (2011)
DIA-X/M-CIDI	StaI	DSM-IV/ICD-10	Wittchen und Pfister (1997)
Internationale Diagnosechecklisten (IDCL) für ICD-10 (IDCL für ICD-10)	CL	ICD-10	Hiller et al. (1995)
Internationale Diagnosen-Checklisten für DSM-IV (IDCL für DSM-IV)	CL	DSM-IV	Hiller et al. (1997)

StrI: strukturiertes Interview; StaI: standardisiertes Interview; CL: Checkliste

Erhebungsinstrumente zur ICD-10 und DSM-III-R/IV: praktische Aspekte ErhebungsinstrumenteVergleichChecklistenKennzeichen und UnterscheidungsmerkmaleInterviewsKennzeichen und Unterscheidungsmerkmale

Tab. 3.9
	Training	Durchführung (min)	Auswertung		Voraussetzungen
	Training	Durchführung (min)	Hand	Computer	Klinische Erfahrung	ICD-/DSM-Kenntnisse
Checklisten
IDCL	3–4 d	30–60	ja	nein	ja	ja
CDML	3–4 d	10–220	ja	nein	ja	ja
Strukturierte Interviews
SCAN	1 Wo.	60–90	(ja)	ja	ja	ja
SKID-I	1 Wo.	60	ja	nein	ja	ja
M.I.N.I.	3–4 d	15–30	ja	nein	ja	ja
Standardisierte Interviews
• CIDI	1 Wo.	75	nein	ja	nein	nein
• DIA-X	5 d	75	nein	ja	nein	nein

Beschreibungsebenen im diagnostischen ProzessDiagnostischer ProzessBeschreibungsebenen

Tab. 3.10
Ebene	Depression	Zwang
Symptom	Depressiv	Zwangsgedanken
Syndrom	Depressives Syndrom	Zwangssyndrom
Diagnose	Depressive Episode	Zwangsstörung

Epidemiologische und statistische GrundbegriffePrävalenzInzidenzValenz, positive/negative prädiktiveSensitivitätSpezifitätOdds-RatioLebenszeitprävalenzPeriodenprävalenzPunktprävalenz

Tab. 3.11
Prävalenz	Gesamtzahl der Krankheitsfälle in einer zuvor definierten Population • Punktprävalenz: zu einem bestimmten Zeitpunkt • Periodenprävalenz: innerhalb einer bestimmten Zeitperiode • Lebenszeitprävalenz: auf die gesamte Lebensspanne bezogen
Inzidenz	Anzahl der Neuerkrankungen innerhalb eines bestimmten Zeitraums (z. B. 1 Jahr)
Sensitivität	Anteil der Patienten mit einem bestimmten Symptom, die auch eine bestimmte Diagnose haben
Spezifität	Anteil der Patienten, die ein bestimmtes Symptom sowie eine bestimmte Diagnose nicht haben
Positive prädiktive Valenz	Wahrscheinlichkeit, dass der Symptomträger auch die Diagnose hat
Negative prädiktive Valenz	Wahrscheinlichkeit, dass Patient, der das Symptom nicht hat, auch die Diagnose nicht hat
Odds-Ratio	Maß für die Assoziation z. B. zwischen Symptomen oder Diagnosen

Verlaufsrelevante Begriffe (Frank et al. 1991)

Tab. 3.12
Remission
Vollremission	Periode, in der die Besserung ein solches Ausmaß erreicht, dass der Patient symptomfrei ist (erfüllt nicht mehr die Kriterien der Störung) bzw. nur noch minimale Symptome aufweist
Partial- oder Teilremission	Periode, in der die Besserung ein solches Ausmaß erreicht, dass der Patient nicht mehr alle Symptome der Störung aufweist
Genesung/Wiederherstellung	Remission, die längere Zeit andauert
Rückfall	Wiederauftreten der Symptome in der Remissionsperiode (Patient erfüllt wieder Kriterien der Störung)
Wiedererkrankung	Erneutes Auftreten einer Störung nach längerer Zeit

Psychiatrische Diagnostik und Klassifikation

Rolf-Dieter Stieglitz

Harald J. Freyberger

3.1

Vorbemerkungen35
3.2

Historische Entwicklung36
- 3.2.1
  Kennzeichen und Ziele von Klassifikationssystemen36
- 3.2.2
  Klassifikationssysteme der Weltgesundheitsorganisation (WHO)37
- 3.2.3
  Klassifikationssysteme der American Psychiatric Association (APA) 37
3.3

Kennzeichen aktueller Klassifikationssysteme37
- 3.3.1
  Operationalisierte Diagnostik37
- 3.3.2
  Komorbidität38
- 3.3.3
  Multiaxiale Diagnostik39
3.4

ICD-10, DSM-IV und DSM-540
- 3.4.1
  ICD-1040
- 3.4.2
  DSM-IV 42
- 3.4.3
  DSM-5 42
- 3.4.4
  Unterschiede zwischen ICD-10 und DSM-IV/DSM-5 42
3.5

Erhebungsinstrumente zur klassifikatorischen Diagnostik42
- 3.5.1
  Übersicht42
- 3.5.2
  Checklisten43
- 3.5.3
  Strukturierte Interviews45
- 3.5.4
  Standardisierte Interviews45
- 3.5.5
  Computerisierte Ansätze45
- 3.5.6
  Vergleich der Verfahren46
3.6

Möglichkeiten und Grenzen psychiatrischer Klassifikationssysteme46
- 3.6.1
  Anwendungsbezogene Aspekte46
- 3.6.2
  Forschungsbezogene Aspekte 47
3.7

Diagnostischer Prozess48
- 3.7.1
  Grundlagen48
- 3.7.2
  Diagnostische Ebenen: Symptom, Syndrom, Diagnose48
- 3.7.3
  Fehlerquellen48
- 3.7.4
  Integration diagnostischer Befunde49
- 3.7.5
  Zielsetzungen51
3.8

Psychiatrisch relevante Grundbegriffe51
- 3.8.1
  Epidemiologische und diagnostische Grundbegriffe51
- 3.8.2
  Verlaufsrelevante Begriffe51

3.1

Vorbemerkungen

Psychiatrische DiagnostikPsychiatrische Diagnostiksiehe Diagnostik Diagnostikund Klassifikation sind seit jeher kontrovers diskutierte Themen (Kendell 1978). Nachdem diese insbesondere in den 1980er-Jahren erheblich kritisiert wurden, haben in den vergangenen Jahren Versuche einer reliablen und validen Klassifikation psychischer Störungen sowohl im klinischen als auch im wissenschaftlichen Bereich deutlich an Bedeutung gewonnen. Wesentliche Vorbehalte bezogen sich auf

•

mögliche negative soziale Konsequenzen psychiatrischer Diagnosen (Stichworte: Etikettierung, Stigmatisierung, soziale Kontrolle) und
•

die über lange Zeit zum Teil geringe Relevanz psychiatrischer Diagnosen für die Indikationsstellung. So waren psychiatrische Diagnosen für eine pharmakologische Differenzialindikation zwar vielfach bedeutsam, im Hinblick auf psychotherapeutische und sozialpsychiatrische Interventionen aber kaum relevant.

Aus wissenschaftlicher Perspektive wurde zudem Kritik an früheren Klassifikationssystemen geäußert: Die diagnostische Übereinstimmung von Klinikern sei als gering anzusehen, was insbesondere für die Diagnostik von neurotischen, affektiven und Persönlichkeitsstörungen auch zutraf. Verschiedene Übersichtsarbeiten belegten, dass die Übereinstimmung zwischen Psychiatern oft kaum größer war als der Zufall, vor allem beim Vergleich zwischen Psychiatern aus verschiedenen Ländern (z. B. Spitzer und Fleiss 1974). Unter Berücksichtigung dieser Kritikpunkte und Vorbehalte wurden in den vergangenen 20 Jahren erhebliche Anstrengungen zur Verbesserung der Klassifikationsansätze unternommen, um damit eine internationale Vergleichbarkeit und höhere Akzeptanz bei den Anwendern zu erreichen.

Bevor auf diese Entwicklungen näher eingegangen wird, folgen vorab einige Definitionen, die für die weiteren Ausführungen von Bedeutung sind:

•

Klassifikation: Einteilung und Klassifikation(ssysteme)Anordnung klinisch bedeutsamer Phänomene (z. B. Symptome), die durch gemeinsame Merkmale gekennzeichnet sind, in ein nach Klassen eingeteiltes System (= Klassifikationssystem)
•

Klassifikatorische Diagnostik: DiagnostikklassifikatorischeUntersuchungs-und Entscheidungsprozess (Kap. 3.7), der zur Erhebung der (psychopathologischen) Befunde und zur Ableitung einer oder mehrerer Diagnosen führt
•

Nomenklatur: Aufstellung von KrankheitsbezeichnungenNomenklatur
•

Glossar: ZusammenstellungGlossar von Beschreibungen und Definitionen von Begriffen, die eine Klassifikation ausmachen
•

Nosologie: Krankheitslehre, d. h. die Systematisierung psychischer NosologieErkrankungen nach einheitlicher Ätiologie, Pathogenese, klinischem Bild, Therapieansprechen und Verlauf
•

Störung: klinisch erkennbare Störung, DefinitionKomplexe von Symptomen oder Verhaltensauffälligkeiten, in deren Folge Belastungen und Beeinträchtigungen entstehen. Im Kontext psychischer Phänomene wird der Begriff Störung den Begriffen Krankheit oder Erkrankung heute vorgezogen: Er ist neutraler, zumal im Hinblick auf Aspekte wie z. B. die Ätiologie oft noch kein hinreichendes Wissen existiert.

3.2

Historische Entwicklung

3.2.1

Kennzeichen und Ziele von Klassifikationssystemen

In Klassifikation(ssysteme)Kennzeicheneinem Klassifikationssystem wird versucht, Störungen nach logischen Prinzipien einzuteilen, zu gliedern und dabei ein möglichst einheitliches Einteilungsprinzip zugrunde zu legen. Mögliche Kriterien sind im Idealfall: spezifisches Erscheinungsbild, Ätiopathogenese und Verlauf der Erkrankung (s. auch Baumann und Stieglitz 2005). Da aber der Wissensstand, z. B. zur Ätiologie und zum Verlauf psychischer Störungen, häufig lückenhaft und zum Teil noch unbefriedigend ist, erscheint ein einheitliches Einteilungsprinzip innerhalb eines Klassifikationssystems nach nosologischen Entitäten im Sinne von spezifischer Symptomatik, Verlaufscharakteristik und Ätiopathogenese gegenwärtig unrealistisch. Daher sind in den aktuellen Klassifikationssystemen wie der ICD-10International Classification of Diseasessiehe ICD und dem DSM-5 die Einteilungsgründe in den DSM-5einzelnen Abschnitten unterschiedlich und eher vorläufigen Charakters. Ungeachtet dieser Vorläufigkeit kommt Klassifikationssystemen sowohl aus praktischen als auch Forschungsgründen aber große Bedeutung zu. Allerdings werden in Forschung und Klinik mit Klassifikationssystemen unterschiedliche Ziele verfolgt (Box 3.1).

Box 3.1

Ziele von Klassifikationssystemen

•

Forschungsrelevante Ziele: Klassifikation(ssysteme)Ziele
- –
  
  Charakterisierung von Patientengruppen in Therapie- und Verlaufsstudien
- –
  
  Fallidentifikation in epidemiologischen Studien
- –
  
  Grundlage empirischer Untersuchungen zu Ätiologie und Verlauf von Störungen
- –
  
  Grundlage empirischer Studien zur Entwicklung und Überprüfung therapeutischer Interventionen
- –
  
  Dokumentation von therapeutischen Interventionen in psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgungseinrichtungen
- –
  
  Verbesserung der Kommunikation von Forschungsergebnissen
•

Klinisch relevante Ziele:
- –
  
  Vereinfachung und adäquate Berücksichtigung der interindividuell ähnlichen Charakteristika im Rahmen einer psychischen Erkrankung
- –
  
  Reduktion der Komplexität klinischer Phänomene durch Trennung einzelner Betrachtungsebenen (z. B. deskriptive Diagnostik, psychosoziale Funktionseinschränkungen)
- –
  
  Verbesserung der Kommunikation zwischen Klinikern
- –
  
  Grundlage der klinisch-psychiatrischen Ausbildung
- –
  
  Grundlage für die Indikationsstellung und Einleitung von Behandlungsmaßnahmen sowie für ihre Überprüfung am Therapieerfolg
- –
  
  Grundlage für kurz- und langfristige Prognosestellungen
- –
  
  Bedarfsplanung für psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgungseinrichtungen

Die Entwicklung psychiatrischer Diagnosesysteme hat eine langjährige Tradition (s. auch Freyberger et al. 2001; Sartorius et al. 1988). In Tab. 3.1 sind wichtige Entwicklungsschritte chronologisch aufgeführt. Die nachfolgende Darstellung orientiert sich im Wesentlichen an den Systemen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und der American Psychiatric Association (APA), die heute die klinische Praxis und Forschung dominieren. Darüber hinaus gab und gibt es verschiedene andere Klassifikationssysteme, die mittlerweile jedoch keine Rolle mehr spielen (Überblick bei Berner et al. 1983).

3.2.2

Klassifikationssysteme der Weltgesundheitsorganisation (WHO)

Die 10. Klassifikation(ssysteme)Weltgesundheitsorganisation (WHO)Revision der International Statistical Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death (ICD) stellt das Ergebnis der bis dahin ICD-10im Abstand von ca. 10 Jahren durchgeführten Revisionskonferenzen dar. Ziel derartiger Revisionskonferenzen war es, auf der Grundlage eines internationalen Konsenses neue Forschungsergebnisse bei der Weiterentwicklung des Systems zu berücksichtigen, Fehler und Inkonsistenzen zu beseitigen und eine Anpassung des Systems an sich verändernde Bedürfnisse der Anwender in Forschung und Praxis zu gewährleisten.

Die ICD-10 ist das Resultat umfassender Konsultationen mehrerer hundert psychiatrischer Experten und Fachgesellschaften aus verschiedenen Ländern. Der Entwicklungsprozess der ICD-10 war primär auf die Erstellung „klinisch-diagnostischer Leitlinien“ für den klinischen Gebrauch ausgerichtet. Die verschiedenen Entwürfe dieser Leitlinien zirkulierten in allen nationalen psychiatrischen Gesellschaften mit der Bitte um Kommentare und Rückmeldungen; zudem wurden sie in nationalen und internationalen Feldstudien erprobt. Die derzeit gültige Version, die ICD-10, ist das Ergebnis dieser umfassenden Bemühungen. Sie beansprucht nicht, den aktuellen Kenntnisstand über Störungen darzustellen. Vielmehr ist sie eine von Experten übereinstimmend beschlossene Zusammenstellung von Symptomen und Kommentaren.

Ausblick auf ICD-11

Im Juni 2018 wurde von der WHO die ICD-11 publiziert, jedoch erst in einer vorläufigen Version.

3.2.3

Klassifikationssysteme der American Psychiatric Association (APA)

Tiefer gehende Informationen

Kap. 3.2.3 mit Informationen zum Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)siehe DSM der American Psychiatric Association (APAKlassifikation(ssysteme)American Psychiatric Association (APA)) finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-3-2-3.

Die Entwicklung der APA wurde im Wesentlichen durch die Kritik an den verschiedenen Versionen der ICD bestimmt. Im Vergleich zu anderen Ländern fanden in den USA unterschiedliche psychiatrische Diagnosenkonzepte praktische Anwendung. Daher entwickelte die APA mit dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders bereits frühzeitig (DSM: DSM-I 1952; DSM-II 1968) ein eigenes System.

Unter dem Einfluss der sog. Feighner-Kriterien (Feighner et al. 1972) und der Research Diagnostic Criteria (RDC) (Spitzer et al. 1978), den beiden ersten für Forschungszwecke konzipierten, sog. operationalen Diagnosesystemen, entstand das DSM-III, das als eigentlicher Meilenstein in der Entwicklung aktueller Klassifikationssysteme gelten kann. Das System wurde in einem aufwendigen Entwicklungsprozess erarbeitet – erstmalig auch unter Einbeziehung von Feldstudien.

Das DSM-IIIDSM-III(-R) ist durch folgende Charakteristika gekennzeichnet:

•
einen deskriptiven Ansatz, d. h. einen von theoretischen und ätiologischen Annahmen weitgehend unabhängigen Ansatz, der einer rein symptomorientierten Beschreibung besonderen Stellenwert einräumt,
•
die einheitliche und systematische Struktur bei der Beschreibung jeder Störung (u. a. Haupt- und Nebenmerkmale, Prävalenz, Differenzialdiagnosen),
•
die Vorgabe expliziter diagnostischer Kriterien für jede einzelne Störung,
•
die Einführung eines multiaxialen Ansatzes mit sog. Achsen, die eine Beschreibung klinisch bedeutsamer Aspekte über die Symptomatologie hinaus erlauben,
•
diagnostische Entscheidungsbäume, d. h. die grafische Darstellung diagnostischer Entscheidungsregeln für einzelne Störungsgruppen (Diagnosealgorithmen) sowie
•
ein Kurzglossar der wichtigsten Kriterienbegriffe.

Bei der revidierten Fassung DSM-III-R wurden die Grundgedanken des DSM-III weiter präzisiert. Als damalige Neuerung und Erweiterung zu nennen sind insbesondere:

•
die weitgehende Aufgabe diagnostischer Hierarchieregeln
•
und damit die EinführungKomorbiditätsprinzip des Komorbiditätsprinzips;
•
die Erweiterung der Klassifikation durch Schweregradbeurteilungs- und Remissionskriterien sowie
•
die Aufnahme neuer Störungsgruppen (z. B. körperdysmorphe Störungen).

Gerade der letzte Aspekt ist vor allem beim Vergleich der verschiedenen Versionen des DSM von Bedeutung. So lässt sich eine deutliche Ausweitung des Diagnosenspektrums feststellen (vgl. Stieglitz 2008).

Auch die Entstehung des DSM-IVDSM-IV und seine Publikation im Jahr 1994 waren wie bei den Vorgängern DSM-III und DSM-III-R mit umfangreichen und aufwendigen Entwicklungsprozeduren verbunden. So wurde die Entwicklung des Systems ebenfalls durch eine sog. Taskforce koordiniert, in welche die Ergebnisse von 13 Arbeitsgruppen eingingen. Sie war von zahlreichen Konferenzen und Workshops begleitet, deren Ziel es war, die empirischen Daten zu einzelnen Störungsgruppen zu erfassen und durch Korrespondenz mit zahlreichen Experten zu einem Konsens zu kommen.

Um eine möglichst große Kompatibilität zwischen ICD-10 und DSM-IV zu erreichen, wurden gemeinsame Konferenzen von WHO und APA organisiert, in denen es um die Abstimmung der Störungskonzepte und der diagnostischen Kriterien ging. Die Systeme sind jedoch nicht voll kompatibel (vgl. im Detail Schulte-Markwort et al. 2002). In der deutschen Version des DSM-IV sind zwar bei den Codierungen in Klammern die entsprechenden ICD-10-Codierungen angegeben, sie dienen aber nur zur Orientierung und bedeuten keine Äquivalenz!

Seit Mai 2013 ist die englische Version des DSM-5 in Gebrauch, seit 2015 die deutsche. Im Hinblick auf die geplante ICD-11 ist auch hier eine enge Kooperation zwischen WHO und APA geplant, um eine möglichst große Komptabilität zu erreichen.

Resümee

Klassifikationssysteme haben in Forschung und klinischer Anwendung eine wichtige Funktion. International akzeptiert sind heute folgende Systeme: die ICD-10 der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und das DSM-IV/-5 der American Psychiatric Association (APA). Beide stellen das Ergebnis umfangreicher internationaler bzw. nationaler Konsultationen und empirischer Studien dar.

3.3

Kennzeichen aktueller Klassifikationssysteme

Die Klassifikation(ssysteme)KennzeichenKlassifikationssysteme ICD-10 und DSM-IV, die in den letzten 30 Jahren sowohl die Praxis als auch die Forschung dominiert haben, lassen sich durch drei wesentliche Kennzeichen beschreiben (Stieglitz 2008):

•

Operationalisierte Diagnostik
•

Komorbiditätsprinzip
•

Multiaxiale Diagnostik (wurde im DSM-5 aufgegeben)

3.3.1

Operationalisierte Diagnostik

Die Einführung operationaler Diagnosesysteme geht im Wesentlichen auf Diagnostikoperationalisiertedie Ergebnisse des Stengel-Reports von 1959 zurück, in dem neben der Aufgabe ätiologisch basierter diagnostischer Begriffe die Einführung operational definierter Kriterien und Entscheidungsregeln empfohlen wurde. Der englische Physiker Bridgeman hatte den Begriff der operationalen Definition bereits in den 1920er-Jahren eingeführt. Darunter versteht man die genaue Festlegung, wie ein bestimmter Gegenstand oder ein Phänomen zu erfassen ist. Bezogen auf die psychiatrische Diagnostik bedeutet dies festzulegen, wie eine Störung definiert ist, nämlich durch

•

explizite Vorgabe diagnostischer Kriterien (Ein- und Ausschlusskriterien), d. h. eine Verbindung von Symptom-, Zeit- und/oder Verlaufskriterien, und
•

diagnostische Entscheidungs- und Verknüpfungsregeln für diese Kriterien.

Bei den Symptomkriterien handelt es sich i. d. R. um die klassischen psychopathologischen Symptome (Kap. 2). Die Zeit- und Verlaufskriterien sind hingegen sehr heterogen. Sie reichen z. B. von unbestimmten (einige Tage) bis hin zu exakten Zeitangaben (z. B. 2 Wochen bei der depressiven Episode). Am Beispiel der depressiven Episode nach ICD-10 sind in Tab. 3.2 die Prinzipien der operationalen Diagnostik dargestellt. So erkennt man, dass nicht alle Symptome vorhanden sein müssen, sondern nur eine bestimmte Anzahl; nicht einmal ein bestimmtes Symptom ist zwingend notwendig. Die Klassifikation psychischer Störungen entspricht damit eher einer Typologie, wobei die einzelnen Typen nicht real existieren, sondern durch Abstraktion von realen Gegebenheiten entstehen. Sie stellen eine Art Prototyp dar, dem die einzelnen Patienten mehr oder weniger ähnlich sind. Zu beachten ist dabei auch, dass bei diesem Ansatz viele Patienten zwar dieselbe Diagnose erhalten können, wenn nur hinreichend viele Kriterien erfüllt sind, dass die Patienten, die sich dahinter verbergen, aber sehr heterogen sein können. So gibt es z. B. für die manische Episode der ICD insgesamt 99 Kombinationsmöglichkeiten, wenn verlangt wird, dass mindestens drei der insgesamt sieben Kriterien erfüllt sein müssen.

Die Operationalisierung kann unterschiedlich streng erfolgen, was man am Vergleich der klinisch-diagnostischen Leitlinien und der Forschungskriterien der ICD-10ICD-10Forschungskriterien (heute als Diagnostische Kriterien für Forschung und Praxis Diagnostische Kriterien für Forschung und Praxisbezeichnet) erkennen kann. Letztere wurden primär für Forschungszwecke konzipiert und zeichnen sich bei den meisten Störungsgruppen durch einen höheren Präzisionsgrad aus. Je schärfer die diagnostischen Kategorien jedoch definiert sind, desto mehr Patienten werden den sog. Restkategorien, d. h. weniger spezifischen Kategorien zugeordnet (Kap. 3.7.4). Dies ist in der praktischen Anwendung wenig sinnvoll. Im klinischen Alltag sollten daher eher die klinisch-diagnostischen Leitlinien verwendet werden, wie auch ursprünglich intendiert.

3.3.2

Komorbidität

Komorbidität (Synonym: multiple KomorbiditätDiagnosen; engl. „comorbidity, co-occurrence, multiple diagnoses“) bedeutet das gemeinsame Auftreten verschiedener psychischer Erkrankungen bei einer Person. Nach der ICD-10 sind so viele Diagnosen zu verschlüsseln, wie zur Beschreibung des klinischen Bildes notwendig sind. In Abgrenzung zur Komorbidität spricht man von Multimorbidität, wenn neben einer oder mehreren psychischen MultimorbiditätErkrankungen zusätzlich körperliche Erkrankungen vorliegen, denen eine verlaufsmodifizierende Bedeutung zukommt. Besonders häufig kommt dies bei demenziellen Störungen (Kap. 8) und Intelligenzminderung (Kap. 24) sowie generell bei Störungen vor, die im gerontopsychiatrischen Bereich vorzufinden sind (Kap. 28).

Das KomorbiditätsprinzipKomorbiditätsprinzip stellt insofern eine wesentliche Neuerung aktueller Klassifikationssysteme dar, als es eine Abkehr von bisher bekannten diagnostischen Hierarchieregeln bedeutet. Vor dem Hintergrund der Arbeiten Kraepelins wurden diese Regeln erstmals explizit von Jaspers formuliert. Diese auch als Jasperssche Schichtenregel bezeichnete Schichtenregel nach Jaspersdiagnostische Jasperssche SchichtenregelVorgehensweise, die noch für die ICD-9 galt, basiert auf der Annahme, dass psychische Erkrankungen in Schichten angeordnet sind (von organischen Störungen über schizophrene und affektive Störungen bis hin zu den Neurosen). Jede „tiefer liegende“ Erkrankung könne das Erscheinungsbild der „darüber liegenden“ Erkrankung annehmen. Die eigentliche Diagnose sei aber die tiefer liegende Erkrankung. So könnten z. B. organische Störungen zeitweilig wie schizophrene Störungen anmuten, wären aber als organische Störungen zu diagnostizieren. Als Begründung für diese Regel findet man in der Literatur verschiedene Argumente:

•

Identifizierung der wichtigsten Diagnose für Behandlung, Therapie und Prognose
•

Identifizierung der Diagnose mit der sparsamsten Erklärung der Phänomenologie
•

Hilfe im differenzialdiagnostischen Prozess
•

Identifizierung sog. reiner Fälle

Neben der „Schichtenregel“ finden sich z. B. im DSM-III auch klinische Regeln, die implizit Hierarchien postulieren: Bei ca. 60 % der Störungen werden diagnostische Hierarchieanweisungen gegeben (z. B. „nicht Folge einer …“, „nicht durch …“). Empirische Studien haben hierfür jedoch keine hinreichende Begründung erbracht, weshalb in den neueren diagnostischen Systemen wie ICD-10 und DSM-IV das Komorbiditätsprinzip eingeführt wurde. Dies hat sowohl therapeutisch als auch theoretisch weitreichende Implikationen (vgl. im Überblick Stieglitz und Volz 2008):

•

Therapeutische Implikationen: KomorbiditätsprinzipImplikationen
- –
  
  Patienten mit komorbiden Störungen sind i. d. R. schwerer erkrankt und bedürfen zum Teil spezifischer Therapieprogramme.
- –
  
  Die Behandlung und Prognose dieser Patienten ist u. U. deutlich schwerer bzw. ungünstiger.
•

Theoretische und wissenschaftliche Implikationen:
- –
  
  Die Komorbidität psychischer Störungen kann als Ausgangspunkt für Untersuchungen zur Ätiologie und zum Verlauf psychischer Störungen dienen.
- –
  
  Die Aufgabe des Konzepts diagnostischer Hierarchien hat entscheidenden Einfluss auf die Schätzung der Prävalenzraten psychischer Störungen.

Verschiedene Studien weisen darauf hin, dass bestimmte Störungen überzufällig häufig gemeinsam auftreten (vgl. hierzu auch die einzelnen störungsbezogenen Kapitel in diesem Band sowie Stieglitz und Volz 2008), z. B.:

•

Schizophrenie und substanzbedingte SchizophrenieKomorbiditätStörungen
•

Persönlichkeitsstörungen und PersönlichkeitsstörungenKomorbiditätsubstanzbedingte Störungen
•

Angst- und Persönlichkeitsstörungen
•

Depressive und AngststörungenDepressionKomorbidität

Insbesondere Persönlichkeits- und substanzbedingte Störungen haben sehr häufig den Status von komorbiden Störungen über alle anderen Störungsgruppen hinweg. Clark et al. (1995) haben verschiedene Ansätze zur Erklärung der Komorbidität formuliertKomorbiditätErklärungsansätze:

•

Eine Störung entwickelt sich als sekundäre Komplikation einer anderen Störung (z. B. Substanzmissbrauch als Folge einer bestehenden Phobie).
•

Komorbidität basiert auf gemeinsamer Diathese oder gemeinsamen Vulnerabilitätsfaktoren (z. B. Major Depression und generalisierte Angsterkrankung im DSM-III-R).
•

Komorbidität ist ein Artefakt sich überlappender diagnostischer Kriterien (z. B. abhängige Persönlichkeitsstörung und soziale Phobie).

Bei der Beurteilung der Komorbidität ist auf verschiedene Aspekte zu achten: Komorbidität lässt sich zwischen Störungsgruppen aus verschiedenen Hauptkategorien (z. B. Komorbidität einer Angst- und Persönlichkeitsstörung), aber auch innerhalb einer Störungsgruppe (z. B. komorbide Störung aus dem Bereich der Persönlichkeitsstörungen) feststellen. Darüber hinaus ist zu unterscheiden, ob Komorbidität im Querschnitt (simultan) oder aber im Längsschnitt („lifetime“; zeitlich nacheinander) auftritt.

3.3.3

Multiaxiale Diagnostik

Ein weiterer Multiaxiale Diagnostikbedeutsamer Meilenstein in der Entwicklung neuerer Klassifikationssysteme stellt die Einführung eines multiaxialen Ansatzes (Synonyme: multiaxiale Klassifikation/DiagnostikDiagnostikmultiaxiale) dar. Der Gedanke einer multiaxialen Klassifikation hat in der Klassifikation(ssysteme)multiaxialePsychiatrie eine lange Tradition, beginnend mit Kretschmers Überlegungen zur „mehrdimensionalen Diagnostik“ (Überblick in Mezzich 1992). Erstmalig konzeptualisiert wurde der Ansatz 1949 von Essen-Müller und Wohlfahrt mit einem zweiachsigen System (Symptomatologie und Ätiologie). Konsequent eingeführt wurde er jedoch erst 1969 durch die Arbeitsgruppe von Rutter im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie. In der Erwachsenenpsychiatrie wurde das Konzept der multiaxialen Diagnostik erst mit Einführung des DSM-III umgesetzt.

Allgemeiner Grundgedanke der multiaxialen Diagnostik ist der Versuch, der Komplexität der klinischen Störungen eines Patienten dadurch gerecht zu werden, dass man ihn umfassend anhand von klinisch bedeutsamen Merkmalen, den sog. Achsen oder Dimensionen, beschreibt.

Tab. 3.3 enthält die Achsen der ICD-10 und des DSM-IV (zur ICD-10 s. auch Siebel et al. 1997; im DSM-5 wurde der multiaxiale Ansatz aufgehoben, Kap. 3.4.3). Beiden Systemen gemeinsam ist die skalenbezogene Einschätzung der psychosozialen Funktionsfähigkeit, die im DSM-IV mit der Global Assessment of Functioning Scale (GAF) und in derGAF (Global Assessment of Functioning Scale) ICD-10 mit der WHO Disability Diagnostic Scale (WHO-DDS) vorgenommen wird. Übereinstimmend erfassen ICD-10 (mit Achse III) und DSM-IV (mit Achse IV) psychosoziale und Umgebungsfaktoren, Ereignisse oder Lebensprobleme, die mit einer Achse-I-Störung im Zusammenhang stehen können. Der wichtigste Unterschied zwischen ICD-10 und DSM-IV besteht darin, dass die ICD-10 darauf verzichtet, Persönlichkeitsstörungen und medizinische Krankheitsfaktoren auf einer eigenen Achse abzubilden.

Der prinzipielle Vorteil multiaxialer Ansätze liegt nicht nur in der Betrachtung des Einzelfalls im Rahmen eines biopsychosozialen Ansatzes, sondern auch in der systematischen Erfassung und Dokumentation von Informationen für Behandlungsplanung und -prognose. Multiaxiale Ansätze haben einen hohen didaktischen Wert und stellen ein wichtiges Instrument der klinisch und epidemiologisch orientierten Forschung dar.

Aus praktischen Gründen muss die Anzahl der Achsen beschränkt bleiben, sodass die gewählten Achsen i. d. R. einen Kompromiss aus klinischer Handhabbarkeit und Vollständigkeit der psychiatrischen Befunderhebung darstellen. Praktische Erfahrungen (insb. mit DSM-III) haben jedoch gezeigt, dass ein komplettes multiaxiales System in der Praxis kaum angewendet wird. Der Schwerpunkt liegt weiterhin auf den Achsen I (ICD-10) bzw. I–III (DSM-IV), d. h. denjenigen Achsen, die eine Abbildung von (psychischen und somatischen) Diagnosen erlauben.

Ein weiteres Problem multiaxialer Ansätze besteht darin, dass der Grundgedanke der Unabhängigkeit der Achsen meist nicht durchgehalten werden kann. So werden z. B. auf der Achse V des DSM-IV auch psychopathologische Phänomene erfasst, die Teil der Diagnostik auf Achse I darstellen. Für empirische Studien sind zudem die auf den Achsen erfassten Konstrukte nicht hinreichend differenziert abbildbar (z. B. Grad der Beeinträchtigung).

Auch wenn sich die multiaxialen Ansätze im klinischen Alltag bisher nicht durchgesetzt haben, haben sie ihren Stellenwert in der Erweiterung psychiatrischen Denkens über die reine Symptomatik (Diagnosen) hinaus. Vor allem für die ICD-10 sind die sog. Z-Codierungen der Achse III („Umgebungs- und situationsabhängige Ereignisse/Probleme der Lebensführung und Lebensbewältigung“) hilfreich, da sie die Möglichkeit bieten, Faktoren zu verschlüsseln, die für Entstehung, aktuelles Erscheinungsbild, Behandlung und weiteren Verlauf von Bedeutung sind. Dies sei an einem Fallbeispiel aufgezeigt.

Fallbeispiel

Eine mittlerweile 50-jährige Frau kommt mit der dritten, jetzt mittelgradigen Episode einer depressiven Störung zur Aufnahme. Während der Behandlung zeigte sich, dass vor Beginn der Symptomatik ein seit längerer Zeit bestehender schwerwiegender Konflikt mit dem Ehemann bestand. Auch vor den beiden anderen Episoden zeigte sich ein ähnliches Bild.

Folgende Codierungen wären möglich:

•

F33.1: Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode
•

Z63.0: Probleme in der Beziehung zum (Ehe-)Partner

Auflistungen von Z-Codierungen finden sich in den Klinisch-Z-CodierungenDiagnostischen Leitlinien sowie im Taschenführer. Häufig verwendete Z-Codierungen neben dem oben genannten Beispiel sind

•

Z56.0: Arbeitslosigkeit, nicht näher bezeichnet Arbeitslosigkeit
•

Z56.1: ArbeitsplatzwechselArbeitsplatzwechsel/-verlust
•

Z56.2: Drohender Arbeitsplatzverlust
•

Z73.0: Burnout (ErschöpfungssyndromErschöpfungssyndrom) Burnout-Syndrom
•

Z73.1: Akzentuierte PersönlichkeitszügePersönlichkeitszüge (personality traits)akzentuierte

Besonders hilfreich ist gerade die Möglichkeit, Auffälligkeiten der Persönlichkeit zu codieren, wenn die Kriterien einer Persönlichkeitsstörung nicht erfüllt sind.

Resümee

ICD-10 und DSM-IV sind durch drei wichtige Merkmale charakterisiert:

1.

Operationalisierung der psychischen Störungen durch die Festlegung expliziter diagnostischer Kriterien
2.

Komorbiditätsprinzip
3.

Multiaxiale Klassifikation

3.4

ICD-10, DSM-IV und DSM-5

ICD-10, DSM-IV und DSM-5 sind einem weitgehend atheoretischen, deskriptiven Ansatz verpflichtet. Entsprechend dem gegenwärtig noch begrenzten Wissensstand zu Ätiopathogenese, Verlauf und Therapierbarkeit psychiatrischer Störungen versuchen beide, ätiologische Annahmen und diagnostische Hierarchieregeln – von wenigen Ausnahmen abgesehen – aufzugeben. Stattdessen werden psychiatrische Störungsgruppen möglichst präzise und umfassend beschrieben, was als Ausgangspunkt einer empirischen Überprüfung dienen kann.

3.4.1

ICD-10

Die ICD-10 weist folgende formale und konzeptuelle Charakteristika auf:

•

Formale Charakteristika: ICD-10formale und konzeptuelle Charakteristika
- –
  
  Operationalisierte Diagnostik mit Symptom-, Zeit- und Verlaufskriterien sowie entsprechenden Algorithmen zur Diagnosestellung
- –
  
  Strukturierung des Systems in 10 diagnostische Hauptgruppen (Tab. 3.4)
- –
  
  Offenes alphanumerisches System mit der Möglichkeit zur Ergänzung weiterer Störungsgruppen in den kommenden Jahren ohne die Notwendigkeit, das gesamte System grundlegend zu verändern
- –
  
  Versuch einer möglichst umfassenden Kennzeichnung einzelner Störungsgruppen durch differenzierte Codierung (je nach Störungsgruppe meist hinsichtlich Schweregrad oder Verlauf)
- –
  
  Entwicklung verschiedener Versionen für unterschiedliche Anwendungsbereiche (s. u.)
•

Konzeptuelle Charakteristika:
- –
  
  Veränderte Begrifflichkeit: z. B. Aufgabe der Begriffe Neurose/Psychose bzw. psychogen/psychosomatisch als Einteilungskriterium, damit verbunden die Aufgabe des Neurosenmodells sowie des Endogenitätsprinzips bei der Einteilung psychischer Störungen, Verwendung des Begriffs Störung statt Krankheit
- –
  
  Neugruppierung von Störungen: z. B. Zusammenfassung von Störungen mit gleichem Erscheinungsbild wie den depressiven Störungen in Abschnitt F3, den organischen Störungen in F0 oder den substanzbedingten Störungen in F1
- –
  
  Einführung des Komorbiditätsprinzips (Kap. 3.3.2)
- –
  
  Einführung eines multiaxialen Ansatzes (Kap. 3.3.3)

Kennzeichen der ICD-10 ist das sog. offene alphanumerische System dar. Die psychischen Störungen ICD-10offenes alphanumerisches Systemsind durch den Buchstaben F gekennzeichnet. Die einzelnen Hauptstörungsgruppen finden sich in hierarchischer Reihenfolge in arabischen Ziffern. Der theoretisch mögliche Bereich zur Unterscheidung von Störungen liegt auf der 4-stelligen Ebene zwischen F00.0 und F99.9; es sind also etwa 1.000 Unterscheidungen möglich. Gegenwärtig sind etwa 60 % der Stellen für Störungen vergeben. Entsprechend dem Grundkonzept, das System nicht alle Jahre völlig neu zu entwerfen, bleiben weitere Stellen für Störungen frei, die sich in den kommenden Jahren als empirisch begründbar und bedeutsam erweisen. Vorschläge hierfür finden sich im Anhang zu den Diagnostischen Kriterien für Forschung und Praxis (u. a. narzisstische PersönlichkeitsstörungNarzisstische PersönlichkeitsstörungCodierung).

Zur Codierung von Störungen werden verschiedene Ebenen unterschieden. Grundprinzip der ICD-10ICD-10Codierungsprinzipien wie auch des DSM-IV/-5 ist eine möglichst differenzierte Kennzeichnung von Störungen. Die Beschreibung und DSM-5CodierungsprinzipienDifferenzierung erfolgt im Wesentlichen im Hinblick auf das Erscheinungsbild der Erkrankung, ihren Schweregrad oder Verlauf. In Tab. 3.5 ist dies am Beispiel der depressiven Episode demonstriert. Je mehr Stellen die Codierung aufweist, desto präziser ist die Charakterisierung des einzelnen Patienten und seiner Störung. Die Wahl einer bestimmten Differenzierung ist abhängig von der jeweiligen Störungsgruppe. So erfolgt die Differenzierung im Bereich der schizophrenen Störungen anhand des psychopathologischen Querschnittsbildes und des Verlaufs, im Bereich der depressiven Episode anhand des Schweregrads und des Verlaufs.

Eine weitere wichtige Neuerung der ICD-10 sind die verschiedenen Versionen für unterschiedliche Anwendungsbereiche (Box 3.2). Begründungen hierfür sind u. a.:

•

Internationale Kommunikation über Morbiditäts- und Mortalitätsstatistiken
•

Referenzklassifikation für nationale und andere psychiatrische Klassifikationen
•

Anwendung in der Forschung
•

Anwendung in der klinischen Routine
•

Anwendung in der psychiatrischen Ausbildung

Box 3.2

Versionen des Kapitels V (F) der ICD-10 und Zusatzmaterialien

•

Klinisch-diagnostische Leitlinien (Dilling et al. 2015) ICD-10Versionen und Zusatzmaterialien
•

Forschungskriterien/Diagnostische Kriterien für Forschung und Praxis (Dilling et al. 2016)
•

Taschenführer zur Klassifikation psychischer Störungen (Dilling und Freyberger 2016)
•

Kurzfassung im Rahmen der Gesamt-ICD-10 (DIMDI 1994)
•

Primary Health Care Classification (PHC; Müßigbrodt et al. 2014)
•

Multiaxiales System (Siebel et al. 1997)
•

Lexikon psychopathologischer Grundbegriffe (WHO 2009)
•

Crosswalk zwischen diagnostischen Systemen (Freyberger et al. 1993a, b)
•

Internationale Klassifikation neurologischer Erkrankungen (Neurologische Adaptation: Kessler und Freyberger 2001)

Die Forderung nach Akzeptanz des Systems durch die Anwender verschiedener Nationalitäten und Kulturen setzt eine gute Verständlichkeit und einen einfachen Gebrauch voraus. Damit verbunden ist auch die Notwendigkeit der leichten Übersetzbarkeit in verschiedene Sprachen und zudem die Anwendbarkeit in verschiedenen Bereichen durch unterschiedliche Berufsgruppen. Entsprechend diesen Überlegungen wurde die sog. Family of Instruments entwickelt (Box 3.2). Um sich Family of Instruments, ICD-10in das System ICD-10Family of Instrumentseinzuarbeiten und sich damit vertraut zu machen, kann man auf ein Tutorial (Kap. 3.5.5) sowie zwei Fallbücher mit anschaulichen Kasuistiken und Erläuterungen des diagnostischen Prozesses zurückgreifen (Freyberger und Dilling 2014; Dilling 2000).

In der ICD-11 sind folgende Änderungen vorgesehen:

Ausblick auf ICD-11

Während die Versionen der ICDKlassifikation(ssysteme)ICD-11 früher in relativ kurzen Zeitabständen herausgegeben wurden (z. B. von ICD-8 zu ICD-9 12 Jahre), sind seit Einführung der ICD-10 mehr als 25 Jahre vergangen; zudem ist zwischenzeitlich das DSM-5 erschienen. Erste Überlegungen zur Entwicklung der ICD-11 reichen mehr als 10 Jahre zurück, und in der Zwischenzeit sind vielfältige Aktivitäten angestoßen worden. Die offizielle Verabschiedung durch die Generalversammlung der gegenwärtig 193 Mitgliedsländer der WHO ist für Mai 2019 geplant. Wie bei der ICD-10 zentriert sich die Entwicklung um die klinisch-diagnostischen Leitlinien, auf denen aufbauend dann auch die Forschungskriterien publiziert werden sollen. Bei der Entwicklung waren jedoch auch Anwendungen außerhalb der Psychiatrie zu beachten (u. a. Hausarztbereich, Rechtsprechung).

Von der WHO wurden „Advisory Groups“ (u. a. mit Experten aus allen WHO-Regionen, Vertretern von Fachgesellschaften) sowie eine „DSM-ICD Harmonization Coordinary Group“ eingesetzt. Allgemeine Ziele der Entwicklung waren Fragen der Anwendbarkeit („applicability-feasibility“), der Reliabilität („reliability-consistency“) und der Nützlichkeit („utility“). Die Arbeitsgruppen sollten bei der Entwicklung ihrer Vorschläge für die einzelnen Störungen u. a. weitere Aspekte wie Abgrenzung zur Normalität, Validität, kulturelle Besonderheiten oder Verbindungen zu pathophysiologischen und genetischen Markern berücksichtigen. Die empirische Basis für die Revision bildeten drei Arten von Feldstudien (Luciano 2015): ICD-11empirische Basis

•

Formative Feldstudien, um Informationen über die Grundstruktur der Klassifikation zu bekommen
•

Internetbasierte Feldstudien, um den Nutzen der vorgeschlagenen Änderungen in der ICD-11 zu bewerten
•

Klinikbasierte Feldstudien, um den klinischen Nutzen der vorgeschlagenen klinisch-diagnostischen Leitlinien in der Praxis zu prüfen

Gegenüber der Entwicklung der ICD-10 (vgl. hierzu Dilling et al. 1994) zeigen sich damit vor allem folgende Unterschiede:

•

Stärkere Einbeziehung der zukünftigen Nutzer (u. a. Internetplattform für Kommentare)
•

Verschiedene Formen von Feldstudien

Bisher vorliegende Publikationen zur ICD-11 lassen strukturelle und inhaltliche Veränderungen erwarten:

1.

Strukturelle Veränderungen: ICD-11Veränderungen
- a.
  
  Zu den wichtigsten strukturellen Veränderungen gehört die Aufgabe des bisherigen alphanumerischen Systems (bisher F0–F9).
- b.
  
  Zudem sind Neugruppierungen von Störungen vorgesehen (u. a. geplante Trennung der Zwangsstörungen und der stressassoziierten Störungen von den anderen Angststörungen). Geplant sind insgesamt 18 Gruppen (Tab.3.6).
- c.
  
  Weiterhin ist für die Darstellung der Störungen eine einheitliche Gliederung vorgesehen (Tab.3.7 sowie First et al. 2015 exemplarisch für die PTBS).
2.

Inhaltliche Veränderungen:
- a.
  
  Im Gegensatz zur ICD-10 werden bei einigen Störungen keine festen Cut-off-Werte für eine Anzahl notwendiger Kriterien angegeben, Gleiches gilt auch für die Dauer der Symptomatik (Ziel: flexiblere Anwendung in der Praxis; vgl. z. B. bei PTBS, First et al. 2015).
- b.
  
  Inhaltliche Veränderungen werden sich vermutlich auf einen großen Teil der Störungsgruppen beziehen (z. B. Schizophrenie: Aufgabe der Subtypen, sechs Domänen zur Symptomspezifikation wie positive/negative Symptomatik).
- c.
  
  Grundlegende Veränderungen sind vor allem bei den Persönlichkeitsstörungen zu erwarten (auch in Abgrenzung zum DSM-5). Eine stärker dimensionale Sichtweise wird favorisiert, die individuellen Subtypen werden zugunsten einer domänenorientierten Charakterisierung relevanter Aspekte (u. a. distanziert, dissozial) abgeschafft.

Allgemein ist zu erkennen, dass versucht wurde, eine möglichst große Annäherung an das DSM-5 zu erreichen („harmonization“; First et al. 2015). Da das DSM-5 bereits einige Jahre in Anwendung ist, kann man davon ausgehen, dass nur dann davon abgewichen wird, wenn überzeugende Gründe dafür zu finden sind.

3.4.2

DSM-IV

Tiefer gehende Informationen

Kap. 3.4.2 mit Informationen zur Entwicklung des DSM-IV finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-3-4-2.

Das DSM-IVDSM-IV wurde in enger Kooperation zwischen der zentralen US-amerikanischen Behörde Alcohol, Drug Abuse and Mental Health Administration (ADAMHA), der American Psychiatric Association (APA) und den entsprechenden WHO-Gremien entwickelt. Von daher ist die Übereinstimmung mit der ICD-10 in der Grundkonzeption relativ groß. Dies betrifft den deskriptiven, weitgehend theoriefreien Ansatz und das Ziel einer möglichst differenzierten Beschreibung einzelner Störungsgruppen, die im DSM-IV entweder unter dem Gesichtspunkt des Schweregrads oder des Verlaufs durchgeführt wird. Auch bleibt das DSM-IV wie sein Vorgänger (DSM-III-R) einem multiaxialen Ansatz verpflichtet.

Wie bereits ausgeführt, wurde bei der Revision eher „konservativ“ verfahren und die Schwelle für Änderungen gering gehalten (z. B. durch begriffliche Veränderungen oder Veränderungen einzelner Kriterien). Als Beispiel sei die Umbenennung von „Angststörungen (oder Angst- und phobische Neurose)“ in „Angststörungen“ genannt.

Neu und wichtig ist die Einführung der Kriterien für die klinische Relevanz von Symptomen bzw. Störungen. Bei den meisten Zusammenstellungen von Kriterien finden sich Hinweise, ab wann ein Symptom von klinischer Bedeutung ist, was im Hinblick auf die Schwellendefinition von Störungen eine große Hilfe sein kann. So lautet z. B. das C-Kriterium der Major Depression: „Die Symptome verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen“ (Sass et al. 1996: 388).

Wie das DSM-III-R zeichnet sich auch das DSM-IV durch eine klare Strukturierung innerhalb der einzelnen Störungsgruppen aus. Bei den jeweiligen Störungsgruppen finden sich meist Aussagen zu folgenden Themenkomplexen:

•
Diagnostische Merkmale
•
Subtypen und/oder Spezifizierung
•
Zugehörige Merkmale und Störungen
•
Spezifische kulturelle, Alters- und Geschlechtsmerkmale
•
Prävalenz
•
Verlauf (Ersterkrankungsalter, Art des Beginns, Episode vs. kontinuierlicher Verlauf, einzelne oder wiederkehrende Episode)
•
Familiäre Verteilungsmuster
•
Differenzialdiagnose

Wie beim DSM-III-R ist auch beim DSM-IV der sogar noch erweiterte und aus verschiedenen Sektionen bestehende Anhang hervorzuheben, der Entscheidungsbäume für Differenzialdiagnosen, das Glossar der Fachausdrücke, Veränderungen gegenüber dem DSM-III-R sowie ICD-10-/ICD-9-CM-Codierungen für ausgewählte medizinische Krankheitsfaktoren und medikamenteninduzierte Störungen enthält. Ferner wurden im Anhang provisorische Diagnosen bzw. provisorische Achsen vorgeschlagen, für deren Aufnahme in das System es zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht genügend empirische Belege gab. Diese sind als Vorschläge für Forschungsaktivitäten zu verstehen, um bei einer erneuten Revision genügend Daten und damit Entscheidungskriterien für die Beurteilung ihrer Relevanz zu haben. Zur Überbrückung der größer werdenden Zeitabstände zwischen den Revisionen wurde von der APA (2000) eine Text Revision (TR) vorgelegt. Hauptziele waren die Korrektur von Fehlern, die Aktualisierung der Informationen in den Textteilen (nicht der diagnostischen Kriterien!), die Verbesserung des DSM als Lehrinstrument sowie die Aktualisierung der ICD-9-CM-Codierungen. Wie für die ICD-10 wurde auch zum DSM-IV ein Fallbuch vorgelegt (Zaudig et al. 2000). Ziel ist es vor allem, sich mit den Differenzialdiagnosen vertraut zu machen und das multiaxiale (fünfachsige) System anzuwenden. Enthalten sind auch ICD-10-Falldarstellungen.

3.4.3

DSM-5

Tiefer gehende Informationen

Kap. 3.4.3 mit Informationen zur Entwicklung des DSM-5 finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-3-4-3.

Das DSM-5DSM-5Neuerungen wurde erstmalig auf dem APA-Kongress 2013 vorgestellt (deutsche Version seit 2015). In den einzelnen störungsbezogenen Kapiteln dieses Lehrbuchs wird bereits darauf Bezug genommen, wenngleich die dort dargestellten empirischen Studien sich meist auf das DSM-IV/-TR beziehen.

Nachfolgend sollen an dieser Stelle einige allgemeine DSM-5NeuerungenAspekte erwähnt werden, die sich im DSM-5 gegenüber dem DSM-IV-TR verändert haben (vgl. im Detail Stieglitz und Hiller 2013; Ehret und Berking 2013). Auffällig ist zunächst eine eher marginale Änderung in der Abkürzung der neuen Version. Statt der erwarteten Bezeichnung DSM-V findet sich DSM-5. Dies wird u. a. damit begründet, dass man im Hinblick auf den Weg zum DSM-6 ggf. „Zwischenversionen“ besser bezeichnen kann (z. B. 5.1, 5.2). Von zentralerer Bedeutung sind jedoch einige konzeptuelle, strukturelle und inhaltliche Änderungen:

•
Auf konzeptueller Ebene war zunächst geplant, die Ergebnisse der neurobiologischen Forschung der letzten 20 Jahre stärker einzubeziehen. Aufgrund der Heterogenität und mangelnden Spezifität der Ergebnisse konnte dies jedoch nicht realisiert werden. Auch die Forderung, Störungen stärker unter dimensionalem Blickwinkel zu definieren, wurde aufgrund der Komplexität der Problematik aufgegeben. Lediglich im Anhang finden sich hierfür Vorschläge (im Abschnitt „Assessment Measures“ und weiterhin Vorschläge zur dimensionalen Beschreibung der Persönlichkeitsstörungen). Die bedeutsamste konzeptuelle Veränderung betrifft die Aufgabe des multiaxialen Systems, was bei Einführung des DSM-III noch als große Innovation hervorgehoben wurde. Die Störungen, die den Achsen 1 („Klinische Syndrome“), 2 („Persönlichkeitsstörungen, Geistige Behinderung“) und 3 („Medizinische Krankheitsfaktoren“) zugeordnet waren, finden sich jetzt alle in Sektion II „Diagnostic Criteria and Codes“. Die Beschreibung der Störungsbilder ist jeweils strikt gegliedert in A) Krankheitskriterien, B) Subtyp und/oder klinisches Erscheinungsbild und C) Schweregrad.
•
Auf struktureller Ebene am auffälligsten ist die Neuorganisation der Kapitel (inkl. teilweiser Neubezeichnungen, z. B. statt Dysthymie jetzt „persistierende depressive Störung“). So spricht man z. B. nicht mehr von „Störungen im Kleinkindalter, in der Kindheit oder Adoleszenz“, sondern jetzt von „Störungen der neuronalen und mentalen Entwicklung („neurodevelopmental disorders“). Von Bedeutung ist auch eine teilweise Aufsplittung bzw. Neugruppierung von Kapiteln. So wurden z. B. die Angststörungen des DSM-IV aufgeteilt in „Angststörungen“, „Zwangsstörungen und verwandte Störungen“ sowie „Trauma- und belastungsbezogene Störungen“.
•
Auf inhaltlicher Ebene finden sich erwartungsgemäß die meisten Änderungen. Dies betrifft die Einführung einiger neuer Störungskategorien (z. B. prämenstruelle dysphorische Störung), grundlegende Veränderungen der Betrachtung von Störungen (z. B. Aufgabe der Unterscheidung von Missbrauch und Abhängigkeit im Kapitel „Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen und Suchtstörungen“), vor allem aber die Veränderung der diagnostischen Kriterien bei einer Reihe von Störungen (z. B. Adaptierung der Kriterien der ADHS an den Erwachsenenbereich).

Inwieweit diese Änderungen im DSM-5 in der Fachöffentlichkeit eine ebenso hohe Akzeptanz finden werden wie die Vorgänger DSM-III und DSM-IV, lässt sich dieses Mal schwerer prognostizieren, da bereits im Vorfeld der Publikation von DSM-5 aus vielen Richtungen Kritik geäußert wurde (vgl. Paris 2013; Frances 2013). So entwickelte das National Institute of Mental Health die „Research Domain Criteria“ (RDoC) zur dimensionalen Erfassung beobachtbaren Verhaltens und neurobiologischer Maße.

3.4.4

Unterschiede zwischen ICD-10 und DSM-IV/DSM-5

Tiefer gehende Informationen

Kap. 3.4.4 mit Informationen zu den Unterschieden zwischen den Diagnosesystemen der ICD-10, des DSM-IV und des DSM-5- finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-3-4-4.

Aufgrund der weitgehenden Abstimmung in den ICD-10und DSM-IV/DSM-5Entwicklungsgremien von ICD-10 und DSM-IV sind die Unterschiede zwischen beiden Systemen eher gering. Auf die DSM-5und ICD-10folgenden wesentlichen Punkte ist aber hinzuweisen:

•
Im Gegensatz zum DSM-IV verfügt die ICD-10 entsprechend den unterschiedlichen DSM-IVund ICD-10Aufgabenstellungen über eine Vielzahl unterschiedlicher Versionen. Die größte Übereinstimmung mit dem DSM-IV weisen die Forschungskriterien der ICD-10 auf.
•
Die Entwicklung des DSM-Systems wird durch eine breitere empirische Absicherung gestützt (vgl. Literaturreviews, Feldstudien, die in Source Books dokumentiert sind; vgl. Stieglitz 2008).
•
Bei der ICD-10Source Books, DSM-IV handelt es sich um ein DSM-IVSource Booksinternationales, beim DSM-IV um ein nationales System.
•
Im Unterschied zum DSM-IV wurde bei der ICD-10 nur ein drei Achsen umfassendes multiaxiales System gewählt. Die Achsen II und III des DSM-IV werden bei der ICD-10 mit auf Achse I codiert, auf der alle Syndrome aufgeführt sind (Beispiel Tab. 3.3).
•
Beim DSM-IV findet bei den meisten Störungen eine stärkere Operationalisierung im Hinblick auf die klinische und psychosoziale Relevanz der Symptomatik statt (z. B. Funktionsbeeinträchtigungen). Die ICD-10 trennt bis auf wenige Ausnahmen den Bereich der psychosozialen Funktionsbeeinträchtigungen und der (psychischen) Behinderungen von den Achse-I-Störungen. Funktionsbeeinträchtigungen werden separat im Rahmen des multiaxialen Ansatzes abgebildet (Kap. 3.3.3).
•
Das Ziel einer möglichst differenzierten Codierung wird in der ICD-10 stärker umgesetzt. So gibt es z. B. in der ICD-10 ICD-10Codierungsprinzipienfür die Codierung des Verlaufs schizophrener Störungen eine fünfte Stelle, die im DSM-IV fehlt (Kap. 10). Dort ist nur eine verbale Beschreibung des Verlaufs ergänzend zur Diagnose möglich.

Darüber hinaus besteht eine Reihe von Unterschieden auf der Ebene einzelner Störungsgruppen bzw. Subgruppen, auf die in diesem Buch in den entsprechenden Abschnitten näher eingegangen wird (vgl. im Detail: van Drimmelen-Krabbe et al. 1999; Schulte-Markwort et al. 2002). Hingewiesen sei aber bereits auf die unterschiedlich restriktiven Demenzkriterien (Kap. 8), die unterschiedlichen Depressionsbegriffe (Kap. 11) sowie die unterschiedlichen Klassifizierungen der Angst- (Kap. 12) und der Persönlichkeitsstörungen (Kap. 21). Zudem sind einige Störungen in einem System obligatorisch, im anderen nur provisorisch (z. B. Angst und Depression gemischt: ICD obligatorisch, DSM provisorisch; narzisstische Persönlichkeitsstörung: ICD provisorisch, DSM obligatorisch).

In Anbetracht der relativ großen Konvergenz der beiden Systeme stellt sich für den Anwender die Frage nach der Notwendigkeit zweier konkurrierender Systeme. Diese ergibt sich aus den unterschiedlichen Blickwinkeln. Für die WHO besteht gegenüber den UNO-Mitgliedsländern die kontinuierliche Verpflichtung, in bestimmten Zeitabständen Revisionen vorzunehmen, wobei diese nicht nur den Bereich der psychischen Störungen, sondern alle Erkrankungen betreffen. Aus Sicht der APA ist im Hinblick auf nationale diagnostische Gewohnheiten, die nicht aufgegeben werden sollen, weiter ein eigenes System relevant – natürlich auch in Fortsetzung der eigenen, mit dem DSM-III begonnenen diagnostischen Tradition. In der Forschung gilt es jedoch zu bedenken, dass durchaus Unterschiede zu beachten sind. So untersuchten z. B. Andrews et al. (1999) die Korrespondenz zwischen ICD-10 und DSM-IV mithilfe des Composite International Diagnostic Interview (CIDI; Kap. 3.5.4). Dabei zeigten sich zum Teil große Häufigkeitsunterschiede bei der Erfassung der einzelnen Störungen (z. B. PTBS: 6,9 % ICD-10 vs. 3,0 % DSM-IV) sowie auch Unterschiede in der Übereinstimmung beider Systeme, die zwischen 33 % (schädlicher Gebrauch und Missbrauch von Substanzen) und 87 % (Dysthymie) lagen. In diesem Lehrbuch wird nicht nur auf die ICD-10 Bezug genommen, denn manche Begriffe des DSM-III und seiner Nachfolgeversionen haben auch außerhalb der Forschung internationale Verbreitung gefunden. Dies gilt z. B. für die Bezeichnung „Major Depression“. Zudem ist die empirische Basis vieler Kategorien des DSM-IV besser belegt und reflektiert damit deutlicher den State-of-the-Art.

Resümee

ICD-10 und DSM-IV/DSM-5 weisen eine Reihe konzeptueller und inhaltlicher Gemeinsamkeiten auf (z. B. deskriptiver Ansatz, operationale Definitionen von Störungen). Die zwischen ihnen bestehenden Unterschiede sind im Vergleich zu ihren Vorgängern (ICD-9 vs. DSM-III-R) deutlich geringer geworden. Neben einigen strukturellen Unterschieden (z. B. verschiedene Versionen der ICD-10 vs. eine Version des DSM-IV/DSM-5) sind auch Unterschiede auf der Ebene einzelner Störungsgruppen und Subgruppen erkennbar.

3.5

Erhebungsinstrumente zur klassifikatorischen Diagnostik

3.5.1

Übersicht

DiagnostikErhebungsinstrumenteErhebungsinstrumenteDie Diagnose wird meist im Anschluss an ein klinisches DiagnostikklassifikatorischeInterview oder Gespräch gestellt. Dabei formuliert der Interviewer – entsprechend seiner theoretischen Ausrichtung oder im Hinblick auf ein bestimmtes Diagnosesystem – eigene Fragen, um Informationen für seine Diagnosestellung zu bekommen. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass die Interrater-Reliabilität (d. h. die Übereinstimmung zwischen verschiedenen Interrater-ReliabilitätUntersuchern) solcher klinischen Interviews eher gering ist.

Mit der Einführung der neuen Klassifikationssysteme wie ICD-10 und DSM-IV konnten deutliche Verbesserungen erreicht werden, die für Forschungszwecke jedoch zum Teil immer noch nicht befriedigend sind. Durch die Einführung der operationalisierten Diagnostik und des Komorbiditätsprinzips in die neuen Klassifikationssysteme Diagnostikoperationalisiertehaben sich jedoch auch die Anforderungen an Komorbiditätsprinzipden Interviewer deutlich erhöht, sodass bereits frühzeitig Bestrebungen unternommen wurden, geeignete Untersuchungsinstrumente zur Erleichterung der Diagnosestellung zu entwickeln.

Bei der Analyse älterer Arbeiten zur Interrater-Reliabilität wurden sog. Fehler- oder Varianzquellen des diagnostischen Prozesses identifiziert. Diese Fehlerquellen werden als mögliche Ursachen für DiagnostikFehler-/Varianzquellendie mangelnde Übereinstimmung der Diagnosen verschiedener Diagnostiker betrachtet. In Box 3.3 sind die wesentlichen Fehlerquellen aufgeführt. Subjekt- und Situationsvarianz sind als Abbild realer Veränderungen seitens des Patienten anzusehen und entsprechen der Verlaufsvariabilität psychischer Störungen. Beobachtungs-, Informations- und Kriterienvarianz stellen jedoch wahre Fehlerquellen aufseiten des Untersuchers dar.

Box 3.3

Varianzquellen im diagnostischen Prozess (nach Spitzer und Fleiss 1974)

•

Subjektvarianz: Ein Patient wird zu zwei Zeitpunkten untersucht, an denen er sich in verschiedenen Krankheitszuständen befindet. DiagnostikFehler-/Varianzquellen
•

Situationsvarianz: SituationsvarianzEin Patient wird zu zwei Zeitpunkten untersucht, an denen er sich in verschiedenen Phasen oder Stadien einer Störung befindet.
•

Kriterienvarianz: KriterienvarianzVerschiedene Untersucher verwenden unterschiedliche diagnostische Kriterien für die Diagnose derselben Störung.
•

Informationsvarianz: InformationsvarianzVerschiedenen Untersuchern stehen unterschiedliche Informationen zum Patienten und zu seiner Erkrankung zur Verfügung.
•

Beobachtungsvarianz: BeobachtungsvarianzVerschiedene Untersucher kommen zu unterschiedlichen Urteilen und Bewertungen über Vorhandensein und Relevanz der vorliegenden Symptome.

Bei der Diagnosestellung sind die Informations- und die Kriterienvarianz besonders wichtig, wie eine Reihe empirischer Studien belegt (vgl. im Überblick Stieglitz 2008). So sind für die mangelnde Interrater-Reliabilität z. B. Inkonsistenzen in der Auswahl und Formulierung von Symptomfragen verantwortlich, weniger Inkonsistenzen im Antwortverhalten der Patienten.

Durch Einführung operationaler Diagnosesysteme konnte die Kriterienvarianz reduziert werden. Um die Fehlerquellen Informations- und/oder Beobachtungsvarianz zu vermindern, wurden verschiedene diagnostische Hilfsmittel entwickelt: Checklisten, strukturierte und standardisierte Interviews sowie computerunterstützte Diagnostikansätze. Diese sollen nachfolgend kurz dargestellt werden, wobei jedoch nur auf Instrumente eingegangen wird, mit denen die Mehrzahl der in den Systemen enthaltenen Störungen zu erfassen ist. Auf störungsbezogene Verfahren wird in den entsprechenden Kapiteln eingegangen (vgl. im Überblick auch Stieglitz et al. 2001). Exemplarisch sei an dieser Stelle auf den Bereich der PTBSPTBS (posttraumatische Belastungsstörung)Diagnostik hingewiesen (vgl. im Überblick Angenendt et al. 2001; Kap. 14). Neben einer Reihe von Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren existieren auch einige Interviews zur klassifikatorischen Diagnostik. Am bekanntesten ist hier die am DSM-IV orientierte Clinician Administered PTSD Scale (CAPS), die neben einer Schweregradbestimmung Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS)der Symptomatik auch eine Diagnosestellung ermöglicht. Für das DSM-5 liegen aktuell noch keine Erhebungsinstrumente vor; sie sind jedoch in Vorbereitung und werden voraussichtlich 2018 publiziert.

3.5.2

Checklisten

DiagnostikCheck-/MerkmalslistenErhebungsinstrumenteChecklistenCheck- oder MerkmalslistenMerkmalslistensiehe Checklisten stellen die einfachsten Hilfsmittel zur Diagnosestellung dar. Sie beinhalten i. d. R. ChecklistenDiagnosestellungnur die für die einzelnen diagnostischen Kategorien relevanten Kriterien. Abb.3.1 zeigt einen Ausschnitt aus den Internationalen Diagnosechecklisten (IDCL). Dem Diagnostiker bleibt es selbst IDCL (Internationale Diagnosechecklisten)überlassen, wie er Fragen stellt, um die notwendigen Informationen zu erhalten, und wie er die Antworten des Patienten codiert. Der Gesamtablauf der Informationserhebung liegt dabei in den Händen des Untersuchers und wird nicht durch spezifische Anweisungen gesteuert.

In Tab. 3.8 sind die gegenwärtig verfügbaren deutschsprachigen Instrumente zur klassifikatorischen Diagnostik aufgeführt. Die einzelnen Kriterien sind in den Checklisten entweder störungsgruppenbezogen oder nach Themenbereichen gegliedert zusammengestellt.

3.5.3

Strukturierte Interviews

Diagnostikstrukturierte InterviewsErhebungsinstrumentestrukturierte InterviewsInterviews sind zielgerichtete Interaktionen zwischen zwei Personen (Befrager und Befragtem) Interviewsstrukturiertemit dem Ziel, Informationen zu verschiedenen Aspekten des Erlebens und Verhaltens des Befragten zu sammeln. Im Hinblick auf die Klassifikationssysteme bedeutet dies die Bereitstellung von Befragungsstrategien, um festzustellen, ob die in den Diagnosesystemen enthaltenen Kriterien vorhanden sind (Symptom-, Zeit- und Verlaufskriterien; Ein- und Ausschlusskriterien). Hinsichtlich des Strukturierungsgrads der Informationserhebung unterscheidet man zwischen strukturierten und standardisierten Interviews.

Strukturierte Interviews geben eine systematische Gliederung des Prozesses der Informationssammlung vor. Die Exploration durch den Diagnostiker wird durch die Vorgabe von vorformulierten Fragen erleichtert (Einstiegs- und Zusatzfragen). Die Bewertung und Gewichtung der Antworten des Patienten bleibt i. d. R. dem Untersucher überlassen (klinisches Urteil), wenngleich zur Urteilserleichterung zum Teil Ratinganweisungen gegeben werden. Demgegenüber sind bei den standardisierten Interviews alle Ebenen des diagnostischen Prozesses sowie alle InterviewsstandardisierteElemente der Informationserhebung genau festgelegt: der Ablauf der Untersuchung, die Reihenfolge der Fragen, die Codierung der Antworten bis zu den meist computerisierten Diagnosestellungen.

Bei den strukturierten Interviews sind die Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN) hervorzuhebenSCAN (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry), die speziell für die ICD-10 entwickelt wurden. SCAN besteht aus einer Standarderhebung (PSE-10; Teil I: nichtpsychotische Symptome und Screening für Teil II; Teil II: psychotische Symptome und Verhaltensbeurteilung), optionalen Erhebungen (z. B. Clinical History Schedule, CHF) und einem computerisierten Auswertungsprogramm (aktuelle Version ISHELL, u. a. Diagnosen nach ICD-10 und DSM-IV; s. Schützwohl et al. 2007). Darüber hinaus werden für die Bereiche, für die keine Diagnosestellung möglich ist, sog. Zusatzmodule empfohlen (z. B. für die Persönlichkeitsstörungen das International Personality Disorder Examination, IPDE). Das Gesamtinterview besteht IPDE (International Personality Disorder Examination)aus fast 800 Fragen, von denen mindestens 61 gestellt werden müssen. Die Reduktion der Fragen ergibt sich aus der Einführung von sog. Sprungvermerken: Bei Verneinung bestimmter Fragen müssen keine weiteren Fragen aus dem jeweiligen Bereich mehr gestellt werden. Die aktuelle Version SCAN 2.1 ermöglicht neben der kategorialen Diagnostik auch eine dimensionale Auswertung (Schützwohl et al. 2007).

Zu den wichtigsten strukturierten Interviews zählen noch zwei weitere sowohl in der Praxis als auch Forschung häufig eingesetzte Verfahren, die sich jedoch am DSM-System orientieren:

•

das Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV (SKID), das aus den beiden Teilen „Achse I: SKID (Strukturiertes Klinisches Interview)Psychische Störungen“ (SKID-I) und „Achse II: Persönlichkeitsstörungen“ besteht (SKID-II; Kap. 21). In der Version für die Achse-I-Störungen werden in neun Hauptsektionen (u. a. A: Affektive Syndrome, E: Angststörungen) die wichtigsten Störungsgruppen des DSM-IV erfasst;
•

das Diagnostische Interview bei Psychischen Störungen (DIPS), der deutschen AdaptationDIPS (Diagnostisches Interview bei Psychischen Störungen) des Anxiety Disorders Interview Schedule (ADIS). Gegenüber den anderen Verfahren zeichnet es sich dadurch aus, dass es einerseits stärker auf für die Verhaltenstherapie relevante Störungen fokussiert (u. a. Angststörungen, somatoforme Störungen) und andererseits auch gleichzeitig therapierelevante Daten mit erhebt (u. a. Fragen zu Entstehung und Verlauf der Probleme).

DSM-5-Adaptationen sind in Vorbereitung und werden 2018 erscheinen.

Aufgrund der Kürze sehr beliebt ist seit einigen Jahren das Mini International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.; Sheehan et al. 1998), M.I.N.I. (Mini-International Neuropsychiatric Interview)das Diagnosen nach ICD-10 und DSM-IV erlaubt.

3.5.4

Standardisierte Interviews

Diagnostikstandardisierte InterviewsErhebungsinstrumentestandardisierte InterviewsEine InterviewsstrukturierteWeiterentwicklung und Adaptation des Composite International Diagnostic Interview (CIDI)Composite International Diagnostic Interview (CIDI) an deutsche Verhältnisse stellen dieCIDI (Composite International Diagnostic Interview) von Wittchen und Pfister (1997) herausgegebenen DIA-X-Interviews dar, die Diagnosen im Querschnitt und Verlauf nach ICD-10 und DSM-IV DIA-X-Interviewserlauben. Das sehr elaborierte DIA-X-System liegt in Pen-and-Paper-Form sowie computerisiert vor (Kap. 3.5.5). Der diagnostische Prozess lässt sich durch Screeningbögen verkürzen; dabei werden nur diejenigen Bereiche durchgeführt, in denen sich Hinweise auf eine Störung ergeben haben, was durch den modularen Aufbau des Verfahrens möglich wird. Als besondere Innovation ist die computerisierte Durchführungsmöglichkeit zu nennen (Kap. 3.5.5).

Ein wesentliches Kennzeichen von CIDI und DIA-X ist das genau festgelegte diagnostische Vorgehen bei jedem Kriterium. Es muss jeweils festgestellt werden, ob das entsprechende Symptom tatsächlich psychiatrisch relevant und nicht etwa auf Medikamente, Drogen, Alkohol, körperliche Erkrankungen oder Verletzungen zurückzuführen ist. Erst wenn dies ausgeschlossen werden kann, wozu dem Untersucher ein Entscheidungsbaum zur Verfügung steht, wird das Kriterium zur Diagnosestellung herangezogen. Aufgrund dieser maximal möglichen Standardisierung ist das Instrument auch für klinisch unerfahrene Untersucher geeignet.

3.5.5

Computerisierte Ansätze

Der Einsatz des Computers als Hilfsmittel hat in der Diagnostikcomputerisierte AnsätzeErhebungsinstrumentecomputerisierte AnsätzePsychiatrie schon eine lange Tradition, z. B. in der psychiatrischen Dokumentation. Inzwischen wurden aber – parallel zur Entwicklung der strukturierten und standardisierten Interviews – auch computerisierte Auswertungsprogramme für CIDI und SCAN entwickelt. Dies ergab sich insbesondere dadurch, dass es für den Untersucher nach Abschluss der Befunderhebung kaum möglich war, alle Informationen sinnvoll zu einer Diagnose zu integrieren. Erst mit Einführung der computerisierten Auswertungshilfen ließ sich eine maximale Interrater-ReliabilitätInterrater-Reliabilität erreichen.

Besondere Bedeutung kommt dem von Wittchen und Pfister (1997) entwickelten DIA-X für DSM-IV und ICD-10 zu. Das diagnostische Gespräch wird computergesteuert durchgeführt, d. h., der Wortlaut der Fragen, deren ICD-10DIA-XDIA-X-InterviewsReihenfolge wie Vorgaben zur Bewertung der Angaben durch den Patienten, werden auf dem Bildschirm (z. B. eines Notebooks) aufgeführt. Es ist ohne besondere EDV sowie ohne grundlegende diagnostische Kenntnisse einsetzbar.

Eine Sonderstellung nehmen die Tutorials ein, die für die ICD-10 auf Deutsch (Malchow und Klassifikation(ssysteme)TutorialsDilling 2000), für das DSM-IV bisher nur auf ICD-10TutorialsEnglisch vorliegen (APA 1994). Diese Systeme sind keineDSM-IVTutorials Programme zur Diagnosestellung, sondern gestatten dem Anwender die schnelle Orientierung in den neuen Klassifikationssystemen. Daher werden die Tutorials vor allem zu Lehrzwecken eingesetzt. Beide Systeme sind sehr benutzerfreundlich und ermöglichen gerade dem Anfänger einen schnellen Einstieg in die Grundkonzepte und natürlich auch in die praktische Anwendung der jeweiligen Systeme.

3.5.6

Vergleich der Verfahren

Wesentliche Kennzeichen und Unterscheidungsmerkmale der Instrumente sind in Tab. 3.9 zusammengefasst.

Zu Forschungszwecken lassen sich prinzipiell sowohl die Checklisten als auch die strukturierten und standardisierten Interviews verwenden. Bei geringem Ausbildungsgrad der einzelnen Anwender würde man standardisierte Verfahren bevorzugen, weil hier die notwendige Qualifikation im Hinblick auf psychiatrische Kenntnisse am geringsten ist. In der Routinediagnostik werden die Instrumente vermutlich weniger Anwendung finden; denkbar ist bestenfalls der Einsatz von Checklisten. Im Einzelfall (z. B. bei differenzialdiagnostisch schwierigen Patienten oder im Rahmen von Begutachtungen) bieten sich jedoch vor allem die Interviewformen an.

ErhebungsinstrumenteAnwendungsunterschiedeBei der Anwendung ergeben sich große Unterschiede zwischen den Instrumenten, insbesondere bei der Durchführungszeit. Während sie bei den Checklisten am geringsten ist, kann sie bei strukturierten und standardisierten Interviews bis zu mehrere Stunden betragen. Checklisten sind i. d. R. von Hand auszuwerten, bei umfangreichen strukturierten und standardisierten Interviews wie SCAN und CIDI wird eine computerisierte Auswertung empfohlen. Im Gegensatz zu CIDI/DIA-X erfordert die Anwendung aller anderen Verfahren klinische Erfahrung sowie Erfahrung mit dem entsprechenden Diagnosesystem.

In der Forschung wird den Instrumenten in Zukunft vermutlich größere Bedeutung zukommen. Dies betrifft die klinische Forschung, vor allem aber auch epidemiologische Studien und die Anwendung im ambulanten Bereich. In der Praxis wird der Untersucher jedoch auch weiterhin zumeist auf das klinische Interview zurückgreifen müssen und nur in Einzelfällen entsprechende Instrumente einsetzen.

Obwohl die (aktuellen) Diagnosensysteme DSM-5 und ICD-10 erst vor einigen Jahren publiziert wurden, gibt es bereits jetzt eine Anzahl gut elaborierter Instrumente von zum Teil beachtlicher psychometrischer Qualität (vgl. im Überblick Stieglitz et al. 2001; Stieglitz 2008). Sie erlauben i. d. R. die Erfassung eines breiten Spektrums von Diagnosen, wenngleich nicht alle Diagnosen berücksichtigt sind. Insbesondere der Bereich der Persönlichkeitsstörungen muss meist separat mit eigenen Instrumenten erfasst werden.

Der Einsatz von Instrumenten ermöglicht eine zuverlässigere Diagnosestellung, was eine Reihe von Reliabilitätsstudien belegen konnte. Eine deutliche Erhöhung der Interrater-ReliabilitätInterrater-Reliabilität ist nicht nur durch die Einführung der operationalisierten Diagnostik, sondern auch durch die zusätzliche Anwendung von Instrumenten zu erreichen. Aufgrund ihres hohen Aufwands (v. a. an Zeit) wird man Instrumente jedoch vermutlich auch in Zukunft primär zu Forschungszwecken einsetzen.

Die adäquate Anwendung von Erhebungsinstrumenten stellt unterschiedliche ErhebungsinstrumenteAnwendungserfordernisseAnforderungen an den Nutzer: Voraussetzung bei den Checklisten sind neben klinischen Erfahrungen umfassende Kenntnisse des jeweils zugrunde liegenden Klassifikationssystems sowie umfassende Kenntnisse in der Gesprächsführung im Hinblick auf die Erfassung der diagnostischen Kriterien, bei den strukturierten Interviews klinische Erfahrung. Die geringsten Voraussetzungen erfordern die standardisierten Interviews, die daher auch in vielen epidemiologischen Studien Anwendung finden. Strukturierte wie standardisierte Interviews setzen jedoch intensives mehrtägiges InterviewsAnwendungserfordernisseTraining und Supervision voraus. Nur so lässt sich eine zuverlässige Diagnosestellung gewährleisten. Ist dies der Fall, haben Studien immer wieder die Vorteile strukturierter und standardisierter Interviews aufzeigen können. So verglichen z. B. Miller et al. (2001) zwei strukturierte Interviews mit klinischen Diagnosen. Dabei zeigten sich deutlich bessere Übereinstimmungen mit den Diagnosen nach dem sog. LEAD-Ansatz (Kap. 3.7.4; κ = .43 vs. jeweils .81)LEAD-Ansatz, diagnostischer ProzessDiagnostikLEAD-Ansatz.

Resümee

Durch Einführung operationaler Kriterien für die einzelnen Störungen sind die Anforderungen an den Untersucher deutlich gestiegen, und der diagnostische Prozess ist komplexer geworden. Zur Unterstützung wurde daher eine Reihe diagnostischer Instrumente entwickelt (Checklisten, strukturierte und standardisierte Interviews), welche die Zuverlässigkeit der Diagnosestellung im Vergleich zum klinischen Gespräch deutlich erhöhen.

3.6

Möglichkeiten und Grenzen psychiatrischer Klassifikationssysteme

3.6.1

Anwendungsbezogene Aspekte

Die Anwendung neuerer psychiatrischer Klassifikation(ssysteme)anwendungsbezogene AspekteKlassifikationssysteme ist mit einer Reihe von Vor- und Nachteilen verbunden (Stieglitz 2008). Sie setzt zunächst eine umfangreiche theoretische Einführung und insbesondere ein Training voraus, das extern durch Trainingsseminare und intern durch Schulungen gewährleistet werden kann. Die Berücksichtigung einer Vielzahl von Symptom-, Zeit- und Verlaufskriterien stellt erhöhte Anforderungen an den Diagnostiker (Kap. 3.3). Allgemein muss vorausgesetzt werden, dass der Diagnostiker über umfassende Kenntnisse zur Psychopathologie verfügt (Kap. 2), da die meisten diagnostischen Kriterien Symptomkriterien darstellen. Der diagnostische Prozess wird insgesamt jedoch deutlich transparenter und die Differenzialdiagnostik vereinfacht. Durch das Prinzip einer möglichst differenzierten Codierung der einzelnen Störungsgruppen haben die neueren diagnostischen Kategorien i. d. R. einen deutlich höheren Informationsgehalt.

Während es noch in der ICD-9 für die endogene Depression lediglich eine Kategorie gab (296.1), lässt sich die Phänomenologie, die unter dieser Gruppe subsumiert wurde, in der ICD-10 prinzipiell in 13 Kategorien abbilden. Die Diagnose einer mittelgradigen depressiven Episode mit somatischem Syndrom gibt z. B. mehr Informationen über das klinische Erscheinungsbild und den bisherigen Verlauf der Erkrankung. Sie gibt auch Hinweise darauf, dass die Diagnose erstmalig gestellt worden ist. Ferner wird eine Aussage über den Schweregrad der depressiven Symptomatik und das Bestehen eines somatischen Syndroms getroffen.

Ein Schritt in Richtung eines noch stärkeren Therapiebezugs wurde von einer deutschsprachigen Arbeitsgruppe am Beispiel psychodynamischer Variablen unternommen, die bereits in der Vergangenheit Gegenstand von Operationalisierungsbemühungen waren. Wesentliche Theorieaspekte der Psychoanalyse wurden aber auf einem so hohen Abstraktionsniveau formuliert, dass sie zum Teil unabhängig von klinisch beobachtbaren Phänomenen sind und oft nur in komplexen Interpretationszusammenhängen erschlossen werden können. Aber auch für beobachtungsnähere psychodynamische Konstrukte wie Abwehrmechanismen oder Übertragungsmuster sind bisher nur wenige Standardisierungsversuche der entsprechenden Operationalisierungen erfolgt, sodass nur wenige reliable Skalen vorliegen.

In Ergänzung zur syndromalen Diagnostik nach ICD-10 wurde ein multiaxiales SystemICD-10multiaxialer Ansatz zur Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD) entwickelt, das in OPD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik), Achseneiner Reihe von Untersuchungen empirisch überprüft wurde, womit sich therapeutisch und prognostisch relevante Aspekte erfassen lassen (zusammenfassend Cierpka et al. 2007; Cierpka und OPD 2007; OPD 2014; Schneider und Freyberger 2000; Stieglitz et al. 2017). Die Merkmale der darin enthaltenen fünf Achsen wurden einer vierstufigen Schweregradabstufung folgend umfassend operationalisiert. Die zugehörigen Definitionen und skalenbezogenen Anker sind in einem Manual definiert. Die einzelnen Achsen – als Fremdbeurteilungsskalen entwickelt – beziehen sich auf folgende Aspekte:

•

Achse I (Behandlungsvoraussetzungen und Krankheitsverarbeitung) erfasst vor dem Hintergrund divergierender Konzepte der Coping-Forschung relativ realitätsnahe und Krankheitsverarbeitungpraxisrelevante Gesichtspunkte, die für die differenzielle Psychotherapieindikation von Bedeutung sind (u. a. Krankheitserleben und -darstellung, Krankheits- und Veränderungskonzepte der Patienten, Veränderungsressourcen und -hemmnisse). Die Schweregradabstufung erfolgt für jedes Item von 1 (niedriger Ausprägungsgrad) bis 4 (hoher Ausprägungsgrad).
•

Achse II (Beziehung) erfasst Aspekte des dysfunktionalen habituellen Beziehungsverhaltens. Dieses wird verstanden als Ausdruck der Dynamik Beziehungsverhalten, dysfunktionales habituelleszwischen den mehr oder weniger bewussten Beziehungswünschen, den damit intrapsychisch wirksam werdenden Ängsten und Befürchtungen, wie das Gegenüber auf die Wünsche reagieren könnte. Daneben werden typische Reaktionen anderer erfasst, wobei diese beiden Strukturelemente und auch die Itemformulierungen an komplexe Modelle interpersonellen Verhaltens anknüpfen. Insgesamt werden für zwei Perspektiven und Dimensionen jeweils höchstens drei Merkmale beurteilt, aus denen sich optional eine psychodynamische Formulierung ableiten lässt.
•

Achse III (Konflikt) hebt auf nicht erlebbare unbewusste Gegensätzlichkeiten und Problembereiche des Erlebens und Handelns ab. Unterschieden werden einerseits über lange Zeiträume bestehende KonfliktmusterKonfliktmuster, die sich in wesentlichen Lebensbereichen wie Partnerwahl, Bindungsverhalten, Familienleben, Herkunftsfamilie, Arbeit und Beruf, Besitzverhalten, umgebendem soziokulturellem Raum sowie Krankheitsverhalten und Krankheitserleben manifestieren. Andererseits sollen mit dieser Achse auch Aktualkonflikte und abgewehrte Konflikt- und Gefühlswahrnehmung erfasst werden.
•

Achse IV (Struktur) erfasst acht strukturelle Kategorien (u. a. Selbst- und Objektwahrnehmung), die unterschiedliche psychische Funktionen oder Fähigkeiten beinhalten. Um Ausmaß und Qualität struktureller Störungen beschreiben zu können, wurden vier Integrationsstufen der Struktur (von gut integriert bis desintegriert) definiert. Aus den Einzeleinschätzungen lässt sich ein strukturelles Profil ableiten und ein strukturelles Gesamtniveau bestimmen.
•

Mit Achse V (Psychische und Psychosomatische Störungen nach Kapitel V [F] der ICD-10) werden syndromale Diagnosen erfasst; gleichzeitig wird eine Verbindung zur OPD hergestellt. Neben psychischen Störungen (Achse Va) werden auch Persönlichkeitsstörungen (Achse Vb) und körperliche Erkrankungen (Achse Vc) verschlüsselt, um eine bessere Kompatibilität mit DSM-III-R und DSM-IV zu gewährleisten. Im Hinblick auf die psychische Symptomwahl und die Art der psychosomatischen Wechselwirkung wurde die somatopsychischen Störungen vorbehaltene Kategorie F54 der ICD-10 modifiziert.

3.6.2

Forschungsbezogene Aspekte

Tiefer gehende Informationen

Kap. 3.6.2 mit Informationen zu diagnostischen Aspekten im Rahmen der empirischen Forschung finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-3-6-2.

Seit einigen Jahren ist es kaum mehr möglich, Arbeiten in Fachzeitschriften zu publizieren, ohne ein neueres KlassifikationssystemKlassifikation(ssysteme)forschungsbezogene Aspekte einzusetzen (bisher hauptsächlich DSM-IV). Dieser Trend wird sich in Zukunft noch verstärken, vermutlich in Richtung der Verwendung strukturierter und standardisierter Interviews.

Die Anwendung operationalisierter Kriterien ist im Bereich der Forschung von großer Bedeutung, da sie es erstmalig ermöglichen, Patienten einheitlich auf der Basis der gleichen diagnostischen Kriterien zu beschreiben (= Reduktion der Kriterienvarianz). Das Ziel, möglichst homogene Patientengruppen zu schaffen, wurde durch die Einführung dieser Systeme jedoch nur eingeschränkt erreicht. Aufgrund des i. d. R. polythetischen Ansatzes (der Patient muss nicht alle Kriterien einer Störung erfüllen, sondern nur eine bestimmte Mindestzahl) muss innerhalb der einzelnen Störungsgruppen immer noch von einer relativ großen Heterogenität ausgegangen werden. Durch die Möglichkeit der Sub- und zusätzlichen Feindifferenzierung, z. B. hinsichtlich spezifischer Verlaufsparameter, kommt man jedoch dem Ziel einer Homogenisierung deutlich näher als mit den alten Diagnosesystemen.

Gegenwärtig konkurrieren im Wissenschaftsbereich die Systeme der APA und der WHO. Letztlich sind sie aber keine Konkurrenten im eigentlichen Sinne, sondern ergänzen sich. Trotz partieller Unterschiede kann man von einer relativ großen Kompatibilität der beiden Systeme ausgehen, da verschiedene Expertengruppen in gemeinsamen Konferenzen versucht haben, die Unterschiede zu minimieren.

Abschließend sei auf zwei in der letzten Zeit stark diskutierte Punkte hingewiesen, die beide mit der Problematik der rein kategorialen Diagnostik zusammenhängen. Viele Studien haben zeigen können, dass eine rein kategoriale Differenzierung (Störung vorhanden/nicht vorhanden) oft nicht angemessen ist, da Patienten, die nicht alle Kriterien einer Störung erfüllen, zum Teil deutlich beeinträchtigt sind und entsprechende therapeutische Hilfe benötigen (Überblick: Stieglitz 2000). Zur Charakterisierung dieser Störungen wurden die Begriffe subkategoriale, syndromale, diagnostische, klinische oder unterschwellige Störungen eingeführt. Am Beispiel der Depression wies Helmchen (2001) in einer Übersicht auf wichtige Aspekte hin: große Häufigkeit unterschwelliger StörungenPsychische Erkrankungenunterschwellige (u. a. 2- bis 4-mal häufiger als spezifizierte Störungen), Komorbidität mit anderen unterschwelligen Störungen (u. a. Angst), Komplikationen durch Kombination mit anderen psychischen und somatischen Störungen (u. a. hinsichtlich Verlauf, Chronifizierung, Lebensqualität, Suizidalität), aber auch volkswirtschaftliche Kosten. Ginge man noch einen Schritt weiter, wäre – wenn sich diese auf einem Kontinuum abbilden ließen – eine dimensionale Beschreibung von psychischen Störungen zu fordernPsychische Erkrankungendimensionale Beschreibung (vgl. Stieglitz 2008). Eine solche wird vor allem im Kontext von Persönlichkeitsstörungen diskutiert (Kap. 21), konnte jedoch selbst für psychotische Störungen gezeigt werden (z. B. van Os et al. 1999, die die große Behandlungsrelevanz einer dimensionalen Beschreibung bei diesen Störungen nachgewiesen haben und sie als komplementäre Ergänzung zur traditionellen kategorialen Beschreibung fordern).

Resümee

Die Anwendung der aktuellen Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-5 ist in Praxis und Forschung mit einer Reihe von Vorteilen verbunden (z. B. erhöhte Zuverlässigkeit der Diagnosestellung). Unbefriedigend ist weiterhin, dass aus den diagnostischen Kategorien im Einzelfall nur selten therapeutische Interventionen direkt abzuleiten sind. Hierzu bedarf es oft weiterer diagnostischer Informationen.

3.7

Diagnostischer Prozess

In den vorausgehenden Abschnitten wurden die wesentlichen Grundlagen der diagnostischen Entscheidung dargestellt. Nachfolgend wird versucht, diese im Sinne der diagnostischen Prozesse zu integrieren.

3.7.1

Grundlagen

In den diagnostischen Prozess werden sehr unterschiedliche Informationen Diagnostischer ProzessGrundlageneinbezogen. So lassen sich zum einen große Abweichungen in Art und Umfang der Informationen konstatieren, die verschiedene Interviewer erfassen wollen. Zum anderen ist eine erhebliche Variationsbreite in der diagnostischen Relevanz der verschiedenen Informationselemente festzustellen. Dabei müssen unterschiedliche Datenebenen und -quellen differenziert werden. Folgende bedeutsame DatenebenenDiagnostischer ProzessDatenebenen/-quellen lassen sich unterscheiden (Baumann und Stieglitz 2001):

•

Psychische (oder psychologische) Datenebene: erfasst individuelles Erleben und Verhalten (z. B. Stimmungen, Befindlichkeiten, Leistungsmerkmale)
•

Soziale Datenebene: erfasst interindividuelle Systeme (z. B. das soziale Netz eines Patienten, das Ausmaß seiner sozialen Unterstützung)
•

Ökologische Datenebene: erfasst die materiellen Rahmenbedingungen (z. B. finanzielle Situation)
•

Biologische Datenebene: differenziert in Bezug auf verschiedene (biochemische, neuroradiologische, psychophysiologische oder neurophysiologische) Teilelemente und ist daher für die Diagnostik psychischer Störungen von besonderer Bedeutung

Für die Diagnostik der meisten psychischen Störungen stellen jedoch der psychische Befund und die Anamnese weiterhin die zentralen Bausteine dar.

Neben den unterschiedlichen Datenebenen sind verschiedene Datenquellen zu unterscheiden, die Informationen liefern und im diagnostischen Prozess genutzt werden können. Dies trifft vor allem auf die psychische Datenebene zu, in der neben den Angaben des Patienten selbst auch Angaben von Angehörigen, nahen Bezugspersonen oder Partnern eine wichtige Rolle spielen. Auf der psychopathologischen Ebene ist insbesondere die Einschätzung des Untersuchers von zentraler Bedeutung.

3.7.2

Diagnostische Ebenen: Symptom, Syndrom, Diagnose

Psychiatrische Diagnostik kann auf unterschiedlichen Ebenen stattfinden, wobei untergeordnete Ebenen als Grundlage für Entscheidungen auf höheren Ebenen angesehen werden können. In Tab. 3.10 findet sich die Unterscheidung der Ebenen hinsichtlich Symptom, Syndrom und DiagnoseDiagnostischer ProzessBeschreibungsebenen:

•

Die unterste Ebene ist die Symptomebene. Hier werden Symptome als kleinste Beschreibungseinheiten psychopathologischer Phänomene erfasst (vgl. im Detail Kap. 2). Sie lassen sich unterteilen in beobachtbare Verhaltensweisen („signs“; z. B. Zwangshandlung) und vom Patienten berichtete Störungen („symptoms“; z. B. Denkhemmung).
•

Auf der nächsthöheren, der Syndromebene, finden sich die sog. psychopathologischen Syndrome, d. h. Symptome, die überzufällig häufig in einer bestimmten Kombination festzustellen sind (z. B. depressives Syndrom, paranoides Syndrom).
•

Auf der obersten, der Diagnosenebene, ist die psychiatrische Diagnose anzusiedeln, die eine Integration von Symptomen und/oder Syndromen sowie zusätzliche Merkmale (z. B. Zeit- oder Verlaufsmerkmale) beinhaltet.

Tab. 3.10 verdeutlicht auch, dass ähnliche Begriffe auf unterschiedlichen Ebenen angewandt werden. So spricht man z. B. auf der Symptomebene von einem Patienten, der depressiv ist, auf der Syndromebene von einem depressiven Syndrom und auf der Diagnosenebene von einer depressiven Episode.

3.7.3

Fehlerquellen

Informationssammlung und/oder diagnostische Entscheidungen erfolgen i. d. R. durch einen Interviewer, dessen Diagnostischer ProzessVarianz-/FehlerquellenUrteilsvermögen wie bei allen Menschen von bestimmten Urteilsfehlern beeinflusst sein kann. Hierbei kann es sich z. B. um einen Fehler aufgrund falscher Schlussfolgerungen handeln (z. B. logischer Fehler: Annahme, dass bestimmte psychopathologische Phänomene immer zusammen auftreten müssten) oder den sog. Halo-Effekt (Halo-Effektein besonders markantes Merkmal beeinflusst die Wahrnehmung anderer Merkmale).

Jedoch sind nicht nur aufseiten des Diagnostikers, sondern auch aufseiten des Patienten Fehlerquellen zu kontrollieren. Zu nennen sind hier u. a.:

•

Unwissentliche Fehler, bedingt durch Erinnerungs-, Selbstbeurteilungs- und Beobachtungsfehler (einschl. mangelnder Introspektionsfähigkeit)
•

Absichtliche Verfälschungen wie Simulation (absichtliche Vortäuschung eines Symptoms), Dissimulation (absichtliche Negierung eines Symptoms), Bagatellisierung (absichtliches Herunterspielen eines Symptoms), Aggravation (absichtliche Herausstellung eines Symptoms)

Daneben sind die in Kap. 3.5.1 (Box 3.3) bereits aufgeführten Varianzquellen zu berücksichtigen. Während Subjekt-, Situations- und Beobachtungsvarianz auf allen drei diagnostischen Ebenen zum Tragen kommen, kommt der Informations-Informationsvarianz und KriterienvarianzKriterienvarianz besonders auf der Diagnosenebene größere Bedeutung zu. Neben den genannten Fehlerquellen fasst Box 3.4 weitere, in der Diagnostik psychischer Störungen häufig zu findende Fehlerquellen zusammen. Diese beinhalten zum einen die Nichtbeachtung formaler diagnostischer Prinzipien der aktuellen Klassifikationssysteme, zum anderen z. B. den Einfluss eigener theoretischer Konzepte von Störungen oder auch nur falsche Schlussfolgerungen.

Box 3.4

In der Praxis häufig auftretende Fehlerquellen im diagnostischen Prozess auf Diagnosenebene (operationalisierte Diagnostik nach ICD-10 oder DSM-IV/DSM-5)

•

Nichtbeachtung der Symptom-, Zeit- und Verlaufskriterien der jeweiligen StörungDiagnostischer ProzessVarianz-/Fehlerquellen
•

Nichtberücksichtigung der Ausschlusskriterien der jeweiligen Störung
•

Nichtberücksichtigung des Komorbiditätsprinzips
•

Beeinflussung durch theoretische Konzepte, die nichts mit der diagnostischen Kategorie in einem Klassifikationssystem zu tun haben
•

Einfluss eigener diagnostischer Unsicherheit bei der Entscheidung für eine Diagnose (vor allem bei Borderline-Störung, schizoaffektiver Störung)
•

Rückschluss auf eine Diagnose aufgrund eines singulären Phänomens (z. B. hysterisch = histrionische Persönlichkeitsstörung)
•

Falsche Schlussfolgerungen (z. B. Halo-Effekt)

Zur Kontrolle bzw. Ausschaltung der Fehlerquellen eignen sich verschiedene Hilfsmittel. Zu ihrer zuverlässigen Erfassung auf Symptomebene bietet sich z. B. die Verwendung eines GlossarsGlossar mit der Auflistung und Definition psychopathologischer Merkmale an, wie es z. B. mit dem AMDP-System vorliegt (Kap. 2.2.8). Bei der Beurteilung unterschiedlicher Ausprägungen von Symptomen haben sich zudem sog. SkalenverankerungenSkalenverankerungen bewährt (Definition unterschiedlicher Skalenstufen; z. B. AMDP-Merkmal 64 „hoffnungslos“, Skalenstufe „leicht“: Der Patient hat Zweifel an einer positiven Zukunft in bestimmten Bereichen).

Auch unterschiedliche Fragetechniken des Diagnostikers können zu Schwierigkeiten bei der Symptomerfassung führen (InformationsvarianzInformationsvarianz). Hier bieten sich als Hilfsmittel Interviewleitfäden bzw. strukturierte Interviews an, die inzwischen für viele Untersuchungsinstrumente vorliegen (z. B. AMDP, Hamilton-Depressions-Skala). Auf der Diagnosenebene haben sich in den letzten Jahren die strukturierten und standardisierten Interviews bewährt (Kap. 3.5.3, Kap. 3.5.4), die eine zuverlässige Diagnosestellung, zum Teil unter Einbeziehung computerisierter Auswertungsprogramme, erlauben. Durch die Einführung operationaler Diagnosesysteme konnte insbesondere die KriterienvarianzKriterienvarianz deutlich reduziert werden.

Die Anwendung solcher diagnostischen Hilfsmittel auf Symptom-, Syndrom- und Diagnosenebene setzt die genaue Kenntnis der jeweiligen Instrumente und zumeist auch ein umfassendes Training voraus. Auf Diagnosenebene ist bei einem Verzicht auf Interviewverfahren die umfassende Kenntnis des jeweiligen Diagnosesystems unabdingbar.

3.7.4

Integration diagnostischer Befunde

Bereits in einem relativ frühen Stadium des diagnostischen Prozesses findet nicht nur eine reine Diagnostischer ProzessBefundintegrationInformationssammlung, sondern bereits eine Art Hypothesenprüfung statt. Dabei muss auch die Bedeutung der ersten Minute im diagnostischen Gespräch hervorgehoben werden. Verschiedene Untersuchungen haben gezeigt, dass endgültige Diagnosen schon frühzeitig formuliert werden, oftmals bereits in den ersten Gesprächsminuten. Dass hierbei eine Vielzahl der oben genannten Fehlerquellen zum Tragen kommt, ist offensichtlich. Die ersten Eindrücke und Informationen in einem klinischen Gespräch sollten daher lediglich der Hypothesenbildung dienen.

Abb.3.2 zeigt eine vereinfachte Strategie, wie man in der klinischen Routine zu einer Diagnose kommt. Dabei sollte man zunächst aufgrund der im Vordergrund stehenden Haupt- und Leitsymptome eine erste hypothetische Diagnose stellen und prüfen. Trifft sie zu, gilt es anschließend zu klären, ob weitere Symptome vorhanden sind, die nicht zur Diagnose gehören, aber vielleicht einer anderen Diagnose zuzuordnen sind (Komorbiditätsprinzip, Kap. 3.3.2). Der diagnostische Prozess ist erst dann abgeschlossen, wenn sichergestellt ist, dass die evtl. noch vorhandenen weiteren Symptome nicht die Kriterien einer weiteren Diagnose erfüllen.

Eine Erhöhung der diagnostischen Sicherheit auch in der klinischen Routine bietet der von Spitzer zunächst zur Evaluation diagnostischer Instrumente vorgeschlagene LEAD-Ansatz (Longitudinal Evaluation, done by experts, employing All Data) (LEAD-Ansatz, diagnostischer ProzessSpitzer und Williams 1989). Hierbei wird versucht, alle vorliegenden Diagnostischer ProzessLEAD-AnsatzInformationen zu einem diagnostischen Urteil zu integrieren.

Die Zuordnung der Störung eines Patienten zu einer diagnostischen Kategorie basiert auch heute noch wesentlich auf den Ergebnissen der Befragung des Patienten, eigenen Beobachtungen im klinischen Gespräch und fremdanamnestischen Informationen. Andere diagnostische Verfahren wie z. B. labormedizinische und apparative Untersuchungen oder auch die Ergebnisse testpsychologischer Untersuchungen sind eher im Sinne der AusschlussdiagnostikAusschlussdiagnose von Bedeutung (Ausnahme: z. B. Demenzdiagnostik; Kap. 8.2).

Allerdings kommt der körperlichen Untersuchung auch bei der Diagnose psychischer Erkrankungen eine zentrale Bedeutung zu. Allen Hinweisen auf körperliche Erkrankungen bzw. körperlich bedingte psychische Störungen ist nachzugehen, da sie sich bei Bestätigung auf die Behandlung auswirken können (u. a. Behandlung der körperlichen Grunderkrankung). Zudem findet sich auch bei den meisten Störungen der Hinweis darauf, dass eine körperliche (Grund-)Erkrankung zur Erklärung der Symptomatik auszuschließen ist.

Eine Vereinfachung des diagnostischen Prozesses lässt sich durch strukturierte und standardisierte Interviews erreichen (Kap. 3.5.3, Kap. 3.5.4). Diese werden i. d. R. in Verbindung mit computerisierten Auswertungsprogrammen angewendet. Als zusätzliche Hilfe bieten sich Screeningbögen an (vgl. Stieglitz 2008; Härter 2001). Ziel ist u. a. die Screeningbögen, diagnostischer ProzessÖkonomisierung des diagnostischenDiagnostischer ProzessScreeningbögen Prozesses, da die Interviews oft sehr zeitaufwendig sind. Screeningbögen können den Interviews vorgeschaltet werden, um dann die sich darin als auffällig darstellenden Bereiche gezielter nachzuexplorieren.

Exemplarisch genannt sei das DIA-X (Kap. 3.5.5). Es bietet ein sog. Stammscreening für alle 16 diagnostischen Sektionen des Interviews an und enthält zudem spezifische Stammscreening, diagnostischer ProzessScreenings für Depression und Angst. Im klinischen Alltag muss der Diagnostiker die jeweiligen Diagnosen- und Entscheidungsalgorithmen der vermuteten Diagnose heranziehen, wobei ihm im DSM-IV als Hilfsmittel zusätzlich EntscheidungsbäumeDiagnostischer ProzessEntscheidungsbäume Entscheidungsbäume, diagnostischer Prozesszur Verfügung stehen.

Das Ergebnis des diagnostischen Prozesses stellen im Allgemeinen die Diagnosen dar. Zu ihrer Kennzeichnung finden sich unterschiedliche DiagnoseKennzeichnungBegrifflichkeiten. Zum einen kann zwischen Haupt- und Neben- (oder Zusatz-)Diagnosen unterschieden werden. Die Hauptdiagnose Hauptdiagnoseist i. d. R. diejenige Diagnose, die zur aktuellen Behandlung geführt oder gegenwärtig die größte klinische bzw. therapeutische Relevanz hat. Neben- oder ZusatzdiagnosenNebendiagnose(n)Zusatzdiagnose(n) sind zwar klinisch ebenfalls von Bedeutung, für die aktuelle Behandlung jedoch Diagnostischer ProzessNeben-/Zusatzdiagnoseneher sekundär.

Unter Lebenszeitdiagnosen werden solche Diagnosen verstanden, bei denen die gesamte Vorgeschichte des Patienten sowie die Symptomatik, die zum aktuellen LebenszeitdiagnoseUntersuchungszeitpunkt nicht notwendigerweise vorhanden sein muss, berücksichtigt werden. Die aktuelle Diagnose wird in Abgrenzung dazu oft als Querschnittsdiagnose Querschnittsdiagnosebezeichnet. Bei Störungen, bei denen sowohl der Querschnitt als auch der Verlauf von Bedeutung sindVerlaufsdiagnose (z. B. affektive Störungen), spricht man oft auch von einer Verlaufsdiagnose.

Als Differenzial- oder Ausschlussdiagnosen AusschlussdiagnoseDifferenzialdiagnosewerden diejenigen Diagnosen bezeichnet, zu denen eine Abgrenzung zu erfolgen hat bzw. bei denen leicht eine fälschliche Zuordnung getroffen werden kann (z. B. schizophrene vs. schizoaffektive Störung).

Komorbide oder multiple Diagnosen (Kap. 3.3.2) sind DiagnosenDiagnosekomorbide, die bei einem Patienten gleichzeitig vorliegen können (z. B. eine depressive Störung und eineMultiple Diagnose Persönlichkeitsstörung). Auch hier lässt sich wieder zwischen Haupt- und Zusatzdiagnosen bzw. Querschnitts- und Lebenszeitdiagnosen unterscheiden. Von Doppeldiagnosen oder dualen Diagnosen spricht man, wenn bei derselben Person eine DoppeldiagnoseDiagnosedualepsychische Störung sowie eine durch psychotrope Substanzen hervorgerufene Störung auftritt (z. B. schizophrener Patient mit Cannabisabhängigkeit).

Bei stationär behandelten Patienten kann zwischenAufnahmediagnose Aufnahme- und Entlassungsdiagnose unterschieden werdenEntlassungsdiagnose. Hier ergeben sich oft Abweichungen. Die Gründe dafür liegen u. a. darin, dass zu Beginn einer stationären Behandlung oft noch nicht alle Informationen vorliegen (z. B. anamnestische Informationen), dass sich das psychopathologische Bild noch weiterentwickelt oder dass der Patient bei Aufnahme noch wenig kooperationsbereit ist. Aufnahmediagnosen sind daher oft nur vorläufig und haben eher den Status von Syndromdiagnosen im engeren Sinne. Bei bestimmten Störungen lassen sich Diagnosen gerade bei Aufnahme nur schwer und relativ unzuverlässig stellen. Dies gilt z. B. für Persönlichkeitsstörungen (Kap. 21), bei denen insbesondere anamnestische Daten berücksichtigt werden müssen und bestimmte Probleme erst in der Interaktion mit anderen Menschen zutage treten (z. B. Mitpatienten, behandelnder Arzt, Pflegepersonal).

Gerade bei klinischen Diagnosen, die auf aktuellen Klassifikationssystemen basieren, ist es wichtig, den Grad der Diagnosesicherheit genauer festzulegenDiagnosesicherheit. In den aktuellen Diagnosesystemen ICD-10 und DSM-IV gibt es hierfür verschiedene Möglichkeiten.

•

In der ICD-10 kann der Sicherheitsgrad folgendermaßen codiert werden: „vorläufig“(fehlende Informationen können wahrscheinlich noch ergänzt werden); „Verdacht auf“ (weitere Informationen können nicht mehr eingeholt werden).
•

Im DSM-IV wird eine vorläufige Diagnose empfohlen, wenn zwar der Eindruck besteht, dass der Patient eine bestimmte Störung Diagnosevorläufigehat, aber nicht alle zur Diagnosestützung notwendigen Symptome erhebbar sind, z. B. wegen mangelnder Kooperationsbereitschaft des Patienten.
•

Darüber hinaus gibt es sowohl im DSM-IV als auch in der ICD-10 einige eher formale Möglichkeiten, diagnostische Unsicherheiten über spezielle Codierungen, die sog. V-Codes, abzubilden (z. B. ICD-10: F99 nicht näher bezeichnete psychische Störung). Zudem gibt V-Codierunges in einigen Abschnitten gesonderte Kategorien (z. B. ICD-10: Fxx.8 andere Störungen; Fxx.9 nicht näher bezeichnete Störungen). So beinhalten z. B. die Kategorien Fxx.8 der ICD-10 solche Störungen, für die keine spezifischen Kategorien zutreffen (z. B. F60.8: u. a. narzisstische Persönlichkeitsstörung, für die keine expliziten Kriterien in den klinisch-diagnostischen Leitlinien existieren).

3.7.5

Zielsetzungen

Dem diagnostischen Prozess kommen auf den einzelnen Ebenen unterschiedliche Funktionen zu. Auf der Symptomebene geht es primär Diagnostischer ProzessZielsetzungenum die umfassende Deskription des Krankheitsbildes und um die Erfassung von Informationen als Grundlage für die Diagnosestellung auf der Syndrom- oder Diagnosenebene (Kap. 2.3). Auf der Syndromebene werden insbesondere zu Beginn der Behandlung erste Entscheidungen im Hinblick auf therapeutische Interventionen getroffen, was auch für die Diagnose im engeren Sinne gilt. Symptom-, Syndrom- und Diagnosenerfassung sind daher zur Charakterisierung von (Langzeit-)Verlauf sowie Symptom- und Syndromerfassung zusätzlich zur Evaluation der durchgeführten therapeutischen Interventionen von großer Bedeutung.

Resümee

Psychiatrisch-psychotherapeutische Diagnostik kann auf Symptom-, Syndrom- und Diagnosenebene erfolgen. Da auf allen Ebenen unterschiedliche Informationen berücksichtigt werden, ergibt sich eine Vielzahl potenzieller Fehlerquellen, die es zu kontrollieren gilt (z. B. durch Verwendung von Erhebungsinstrumenten). Das Ergebnis des diagnostischen Prozesses stellt i. d. R. eine Syndromdiagnose (z. B. depressives Syndrom) oder eine Diagnose im engeren Sinne dar (z. B. depressive Episode nach ICD-10).

3.8

Psychiatrisch relevante Grundbegriffe

3.8.1

Epidemiologische und diagnostische Grundbegriffe

Unter Epidemiologie versteht man die Lehre von der räumlichen und zeitlichen Epidemiologie, GrundbegriffeVerteilung von Krankheiten und der Identifizierung von Faktoren, die damit in Zusammenhang stehen können (z. B. demografische, genetische, Umweltfaktoren) (s. Weyerer und Lucht 2002). Der Epidemiologie kommen daher nicht nur im psychiatrischen Bereich vielfältige Aufgaben zu:

•

Untersuchungen zur Prävalenz und Inzidenz von Krankheiten (Tab. 3.11)
•

Untersuchungen zu Entstehung, Verlauf und Ausgang von Erkrankungen
•

Ermittlung individueller Krankheitsrisiken
•

Prüfung von Hypothesen zu kausalen Beziehungen zwischen Umweltfaktoren und Krankheit

Besondere Bedeutung hat unter diesem Blickwinkel die sog. Falldefinition bzw. Fallidentifikation, d. h. die Identifizierung derjenigen PatientenFalldefinition/-identifikation, die sich wegen einer bestimmten Erkrankung in (psychiatrisch-psychotherapeutische) Behandlung begeben bzw. einer (psychiatrischen und/oder psychotherapeutischen) Behandlung bedürfen. Zuverlässige Fallidentifikationen sind mit gut operationalisierten Diagnosen (nach ICD-10 und DSM-5) möglich. Dabei ist die Anwendung diagnostischer Hilfsmittel (in erster Linie standardisierter Interviews) sehr wichtig. Gerade im amerikanischen Sprachraum wurde eine Vielzahl epidemiologischer Studien mit solchen Instrumenten durchgeführt (Kap. 3.5).

Das Ergebnis epidemiologischer und diagnostischer Untersuchungen wird i. d. R. durch spezifische Kennwerte ausgedrückt (Tab. 3.11). Zentrale Begriffe sindPrävalenzInzidenz Prävalenz und Inzidenz. Ein weiterer wichtiger epidemiologischer Begriff ist das Morbiditätsrisiko: MorbiditätsrisikoEs bezeichnet die Wahrscheinlichkeit, mit der ein Mensch einer vorher festgelegten Population im Laufe seines weiteren Lebens eine bestimmte Erkrankung entwickelt. Dieses Morbiditätsrisiko variiert beträchtlich zwischen den einzelnen Störungsgruppen. Ein weiterer wichtiger Begriff – besonders im Kontext der Komorbidität psychischer Störungen – ist die Odds-Ratio Odds-Ratioals Maß für die Assoziation von Symptomen oder Störungen, wobei ein hoher Wert als Indikator einer hohen Wahrscheinlichkeit für ein gemeinsames Auftreten anzusehen ist.

3.8.2

Verlaufsrelevante Begriffe

Viele psychische Erkrankungen neigen dazu, trotz Psychische ErkrankungenVerlauf(scharakteristika)therapeutischer Intervention erneut aufzutreten, oder zeigen bei natürlichem Verlauf spezifische Verlaufsmuster. In der Literatur findet sich eine Vielzahl von zum Teil widersprüchlichen, aber verwandten Begriffen zur Charakterisierung solcher Verläufe. Zur Vereinheitlichung der Sprache sollen nachfolgend einige Begriffe definiert werden.

Erkrankungsbeginn

Psychische ErkrankungenErkrankungsbeginnZur Definition der erstmaligen Manifestation einer Erkrankung hat sich der Begriff Erstmanifestationsalter etabliert. Die genaue Bestimmung kann jedoch Erkrankungsbeginnschwierig sein, da eine Erkrankung sehr unterschiedlich Erstmanifestationsalterbeginnen kann: Sie kann abrupt auftreten oder sich schleichend entwickeln. Bei einzelnen Störungen kann diesbezüglich eine große Variationsbreite bestehen.

So wird für bestimmte Störungen (z. B. Anpassungsstörungen) ein relativ abrupter Beginn gefordert, während bei anderen Erkrankungen sowohl ein abrupter Beginn als auch das langsame Auftreten der Symptomatik möglich ist (z. B. schizophrene Störungen). Weiterhin gibt es Erkrankungen, die erst mit einer – zum Teil erstaunlich langen – Latenz auftreten. Ein Beispiel hierfür ist die PTBSPTBS (posttraumatische Belastungsstörung), für welche die ICD-10 einen Zeitraum von mehr als 6 Monaten zulässt.

Bei anderen Krankheiten manifestieren sich bereits im Vorfeld leichte Veränderungen, die nicht unbedingt mit den diagnostischen Kriterien einer Störung übereinstimmen. Besonders deutlich ist dies bei den schizophrenen Störungen, bei denen die vorausgehende Symptomatik oft als Prodromalsymptomatik oder ProdromalstadiumProdromalstadium/-symptomatik bezeichnet wird (z. B. Häfner 1995).

Auftreten einer einzelnen Erkrankung

Der zentrale Begriff zur Beschreibung einer Erkrankung ist diePhase Phase.

„Phase istKrankheitsepisode/-phase/-schub eine Krankheitsepisode, welche akut beginnt und wieder zurückgeht. Es kann sich um die erste oder eine wiederholte Krankheitsphase handeln, sie kann sich aus voller Gesundheit oder aus einem leichteren chronischen Zustand entwickeln und entweder in Heilung oder in einen leichteren Zustand übergehen.“

Bleuler (1972: 247)

Heute wird der Begriff Phase zumeist synonym mit dem Begriff Episode Episodeverwendet, der als ein zentraler Begriff der ICD-10 anzusehen ist (z. B. depressive Episode). Eine Episode ist charakterisiert durch das Vorliegen der vollen Symptomatik einer bestimmten Störung über einen Zeitraum, der von Störung zu Störung individuell festgelegt wird. „Episode“ wurde bisher primär für den Bereich der affektiven Störungen verwandt, lässt sich jedoch auf einige andere Störungsgruppen übertragen.

Ein Begriff, der primär auf die schizophrenen Störungen beschränkt bleibt, ist der Schub. Hiermit ist oft ein bestimmter Verlauf impliziert, nämlich die SchubVeränderung in Richtung auf einen Defekt (d. h. das Niveau vor Einsetzen eines Schubs wird nicht wieder erreicht, es wird keine Vollremission erzielt). Heute findet dieser Begriff kaum noch Anwendung.

Verlauf

Symptome, die nach Abklingen der Akutsymptomatik über Psychische ErkrankungenVerlauf(scharakteristika)einen längeren Zeitraum persistieren, werden als ResidualsymptomeResidualsymptome bezeichnet. Das erneute Auftreten einer Episode ist eine ExazerbationExazerbation. Bestimmte Erkrankungen sind durch ein rezidivierendes Auftreten charakterisiert (z. B. affektive Störungen), andere durch ein relativ anhaltendes Erscheinungsbild (z. B. Persönlichkeitsstörungen).

Außerdem lässt sich der Verlauf einer Störung zusätzlich durch das durch die therapeutische Intervention induzierte psychopathologische Zustandsbild charakterisieren. Zu unterscheiden sind z. B. Vollremission und Partialremission (Teilremission (partial remission)engl. „complete remission“ bzw. „partial remission“), Genesung/Vollremission (complete remission)Wiederherstellung (Wiederherstellung (recovery)Wiedererkrankung (recurrence)engl. „recovery“), Wiedererkrankung (engl. „recurrence“) und Rückfall (engl. „relapse“Rückfall (relapse)). Eine einheitliche Definition der Begriffe, wie sie in Tab. 3.12 den Vorschlägen von Frank et al. (1991) entsprechend enthalten ist, ist insbesondere für empirische Studien wichtig. Zu nennen ist weiterhin der Begriff der Spontanremission Spontanremissionzur Charakterisierung einer Veränderung ohne spezifische Intervention.

Der Bedeutung der Verlaufsbeschreibung einer Störung wird insbesondere in der ICD-10 und im DSM-IV Rechnung getragen. So ist bei bestimmten Störungen eine eigene Störungsgruppe hierfür vorgesehen (z. B. rezidivierende depressive Episode) oder auf einer tiefer liegenden Ebene eine Subdifferenzierung der Störung anhand von Verlaufscharakteristika vorgegeben (z. B. schizophrene Störungen: F20.x5 vollständige Remission).

Resümee

Zur Charakterisierung psychischer Störungen finden sich in der Literatur epidemiologische (z. B. Prävalenz) sowie verlaufsbezogene Begriffe (z. B. Episode).

Literatur

Die Literatur zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/literatur-kap3.

Fragen zur Wissensüberprüfung zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/fragen-kap3.

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S. Weyerer M. Lucht Psychiatrische Epidemiologie und Prävention H.J. Freyberger W. Schneider R.-D. Stieglitz Kompendium der Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik 2002 Karger Basel 32 38

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