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B978-3-437-22485-0.00006-3

10.1016/B978-3-437-22485-0.00006-3

978-3-437-22485-0

Abb. 6.1

(nach Kimble 1961) [L235]

Klassische Konditionierung: Pawlows Versuchsanordnung und schematischer ÜberblickKlassische KonditionierungKonditionierungklassische

Abb. 6.2

[L235]

Operante Konditionierung: schematischer Operante KonditionierungKonditionierungoperanteÜberblickVerhaltenstherapieoperante Konditionierung

Abb. 6.3

[L235]

Kognitives Modell: schematischer Überblick

Abb. 6.4

(nach Caspar und Grawe 1996) [L235]

Angleichung individueller Eigenschaften durch das Störungsbild im ZeitverlaufPsychische Erkrankungenpsychopathologische Charakteristika, interindividuell ähnliche

Abb. 6.5

[L235]

Gesamtpersönlichkeit vor Therapie (Erläuterungen s. Text; nach Rogers 1981)GesprächspsychotherapieGesamtpersönlichkeit vor/nach Therapie

Abb. 6.6

[L235]

Gesamtpersönlichkeit nach Therapie (Erläuterungen s. Text; nach Rogers 1981)GesprächspsychotherapieGesamtpersönlichkeit vor/nach Therapie

Abb. 6.8

[L235]

Determinanten für die Strukturierung der PsychotherapiePsychotherapieStrukturierung, Determinanten

Abb. 6.9

[L235]

Therapeutisches Handeln unter Berücksichtigung verschiedener Aspekte mit von Patient zu Patient und von Situation zu Situation wechselndem GewichtPsychotherapiestörungsorientiertetherapeutisches Handeln

Struktur einer paartherapeutischen SitzungPaartherapieSitzungsstruktur

(nach Schmaling et al. 1994)

Tab. 6.1
1. Festlegung der Tagesordnung der Sitzung 5 min
2. Bewertung der erreichten Therapiefortschritte 10 min
3. Besprechung der Hausaufgaben 15 min
4. Festlegung des aktuellen Themas der Stunde 45 min
5. Festlegung der Hausaufgaben bis zur nächsten Sitzung 15 min

Untersuchungsinstrumente im Kontext der Paartherapie (nähere Angaben zu den Verfahren s. Hank et al. 1990)PaartherapieUntersuchungsinstrumente

Tab. 6.2
Bereiche Beispiele
Anamnese Fragen zur Lebensgeschichte und Partnerschaft (FLP)
Ehezufriedenheit Partnerschaftsfragebogen (PFB)
Partnerstile und -strukturen Gießen-Test (GT)
Partnerschaftliche Kommunikation Fragebogen zur Kommunikation (FZK)
Problem- und Konfliktbereiche Problemliste (PL) Veränderungswünsche (VÄW)
Problemlöse-Skala (PLS)
Ehebindung und -stabilität Vertrauen in die Partnerschaft (VIP)
Erwartungen und Einstellungen Erwartungs-Erfahrungs-Bogen (EEB)

Teilschritte eines Problemlösetrainings (nach Bornstein und Bornstein ProblemlösetrainingPaartherapiePaartherapieProblemlösetraining1994)

Tab. 6.3
Das Problem definieren (Schritt 1–3)
Schritt 1 Den richtigen Zeitpunkt und den richtigen Ort wählen
Schritt 2 Die Ergebnisse der Problemdiskussion schriftlich festhalten
Schritt 3 Das Problem genau beschreiben
Das Problem lösen (Schritt 4–9)
Schritt 4 Das Problem „als solches akzeptieren“
Schritt 5 Das Ziel festlegen
Schritt 6 Möglichst viele Lösungsvarianten zusammentragen
Schritt 7 Sich für eine Lösung (die immer einen Kompromiss darstellt) entscheiden
Schritt 8 Ausprobieren, Informationen sammeln und das Ergebnis beurteilen
Schritt 9 Wenn nötig, Änderungen an der Lösung vornehmen oder neu verhandeln

Familientherapeutische Schulen und RichtungenFamilientherapieRichtungen/Schulen

(nach Schneider 1988; Kriz 1994; von Schlippe 1995)

Tab. 6.4
Familientherapeutische Richtungen Vertreter (Beispiele)
Psychoanalytisch orientiert Bozormenyi-Nagy, Framo, Stierlin, Richter
Strukturell orientiert Minuchin
Strategisch orientiert Haley
Kurzzeittherapien paradoxaler Richtung und systemische Familientherapie Selvini-Palozzoli, Watzlawick, Weakland
Entwicklungs- und erlebnisorientierte, integrative Familientherapie Satir, Jackson, Kirschenbaum, Bosch
Andere therapeutische Richtungen (Beispiele):
  • verhaltenstherapeutisch

  • individualpsychologisch

  • gestalttherapeutisch

  • Falloon, Hogarty

  • Ackerknecht, Titze

  • Kempler

Vorgehen bei der schulenübergreifenden Psychotherapie im PsychotherapiestörungsorientierteVorgehen im ZeitverlaufZeitverlauf

Tab. 6.5
Akutphase Erhaltungsphase Rückfallprophylaxe Rückfallbehandlung
Allgemeine Ebene
  • Therapeutische Beziehung

  • Compliance

  • Setting

Compliance Compliance Setting
Störungsspezifische Ebene
  • Psychoedukation

  • Störungsgenese

  • Symptomreduktion

  • Alternativverhalten

  • Angehörigenarbeit

  • Ggf. medikamentöse Behandlung

  • Symptomreduktion erhalten (Selbstmanagement)

  • Alternativverhalten festigen

  • Angehörigenarbeit

  • Alternativverhalten

  • Sensibilisierung für Frühsymptome

  • Ggf. medikamentöse Behandlung

  • Rückfallanalyse

  • Symptomreduktion („Booster“)

  • Ggf. medikamentöse Behandlung

Individuelle Ebene
  • Ressourcen

  • Defizite

  • Funktionalität

  • Bearbeitung krankheitsaufrechterhaltender Faktoren

  • Lebensplanung/-ziele

  • Funktionalität

  • Lebensplanung/-ziele

  • Systemischer Ansatz

  • Stressmanagement

  • Auslöser im psychosozialen Umfeld?

  • Intrapsychische Auslöser?

Frequenz ∥ ∥ ∥ ∥ ∥ ∥ ∥ ∥ ∥ ∥ ∥ ∥ ∥ ∥ ∥ ∥ ∥ ∥ ∥ ∥ ∥ ∥ ∥ ∥ ∥ ∥
  • Ambulant

—————————— ——————————— —————————— ———————————
  • Stationär

—————————— ———————————

Unerwünschte Ereignisse, die während einer Psychotherapie auftreten können (Aufzählung aus Haupt et al. 2013) Psychotherapieunerwünschte EreignissePsychotherapieNegativeffekteArten

Tab. 6.6
Unerwünschtes Ereignis Alle negativen Ereignisse, die parallel zur Therapie in Bezug zum Patienten auftreten
Negative Therapiefolgen Alle unerwünschten Ereignisse, die durch die Therapie bedingt sind
Nebenwirkungen Alle negativen Therapiefolgen einer korrekt durchgeführten Therapie
Kunstfehlerfolgen Alle negativen Therapiefolgen einer inkorrekt durchgeführten Therapie
Therapie-Nonresponse Unzureichende Besserung einer Krankheit trotz Therapie
Krankheitsverschlechterung Verschlechterung einer Krankheit trotz Therapie
Therapeutische Risiken Alle bekannten und absehbaren Nebenwirkungen
Kontraindikationen Alle Patienten,- Situations- oder Therapiecharakteristika, die mit hoher Wahrscheinlichkeit erwarten lassen, dass schwere Nebenwirkungen auftreten

Psychotherapie

Fritz Hohagen

Ulrich Schweiger

Jan Philipp Klein

Rolf-Dieter Stieglitz

Franz Caspar

Götz Fabry

Mathias Berger

  • 6.1

    Einleitung105

    • 6.1.1

      Verfahren, Methode und Technik105

    • 6.1.2

      Bedeutung und Wirksamkeit der Psychotherapie106

    • 6.1.3

      Bandbreite psychotherapeutischer Versorgung107

  • 6.2

    Kognitive Verhaltenstherapie107

    • 6.2.1

      Allgemeine Prinzipien der Verhaltenstherapie107

    • 6.2.2

      Geschichtliche Entwicklung und theoretische Grundlagen108

    • 6.2.3

      Verhaltenstherapeutische Diagnostik114

    • 6.2.4

      Verhaltenstherapeutische Methoden und Techniken117

    • 6.2.5

      Ablauf des verhaltenstherapeutischen Prozesses130

  • 6.3

    Psychoanalytische und psychodynamisch orientierte Verfahren133

    • 6.3.1

      Theorie der Psychoanalyse134

    • 6.3.2

      Psychoanalytische Krankheitskonzepte144

    • 6.3.3

      Psychoanalytisch-psychodynamische Therapieverfahren146

  • 6.4

    Gesprächspsychotherapie149

    • 6.4.1

      Begriffsbestimmung149

    • 6.4.2

      Historische Entwicklung 149

    • 6.4.3

      Theorie der Persönlichkeit149

    • 6.4.4

      Diagnostik in der Gesprächspsychotherapie150

    • 6.4.5

      Indikation und Kontraindikation150

    • 6.4.6

      Therapiekonzept150

    • 6.4.7

      Therapeutische Techniken151

    • 6.4.8

      Weiterentwicklungen und Modifikationen152

    • 6.4.9

      Empirische Basis152

    • 6.4.10

      Schlussbemerkungen152

  • 6.5

    Paar- und Familientherapie153

    • 6.5.1

      Paartherapie153

    • 6.5.2

      Familientherapie156

  • 6.6

    Schulenübergreifende Psychotherapie160

    • 6.6.1

      Basale psychotherapeutische Prozesse 161

    • 6.6.2

      Kritik der schulengebundenen Psychotherapien161

    • 6.6.3

      Vorgehen in der schulenübergreifenden störungsorientierten Psychotherapie162

  • 6.7

    Risiken und Nebenwirkungen von Psychotherapie165

    • 6.7.1

      Konsequenzen eines negativen Psychotherapieverlaufs166

    • 6.7.2

      Risiken für einen negativen Psychotherapieverlauf166

    • 6.7.3

      Maßnahmen zur Vermeidung negativer Therapieeffekte167

    • 6.7.4

      Einwilligung des Patienten168

Einleitung

PsychotherapiePsychotherapieDefinition ist ein zentrales Element der Behandlung von Menschen mit psychischen Störungen. Darunter versteht man die Behandlung einer Erkrankung mit psychologischen Mitteln, die auf der Basis einer Theorie normalen und pathologischen Verhaltens erfolgt. Die klinische Wirksamkeit der angewandten Psychotherapie sollte wissenschaftlich-empirisch nachgewiesen sein. Psychotherapie wird als bewusster und geplanter interaktioneller Prozess verstanden, der Verhaltensstörungen und Leidenszustände positiv beeinflussen soll. Dabei wird zwischen Patient und Therapeut ein Konsens darüber hergestellt, was als behandlungsbedürftig angesehen und was als Behandlungsziel angestrebt wird. Bei dem Behandlungsziel kann es sich um Symptomreduktion, Verhaltensänderung und/oder Strukturänderung der Persönlichkeit handeln.

Verfahren, Methode und Technik

Seit der ersten Beschreibung einer systematisierten Psychotherapie durch Sigmund Freud ist eine große Vielfalt von psychotherapeutischen Schulen und Techniken entstanden, die sich auf Fortschritte in der Psychotherapieforschung und in der psychologischen Grundlagenforschung, u. a. auf die Fortschritte in der Lerntheorie, dem verbesserten Verständnis sozialer Kognition in der menschlichen Entwicklung oder in interpersonellen Beziehungen stützen. Um die entstandene Vielfalt zu sortieren, empfiehlt der wissenschaftliche Beirat Psychotherapie eine Betrachtung von Psychotherapie auf den Ebenen Verfahren, Methoden und Techniken (WBP 2010).
Ein zur Krankenbehandlung geeignetes Psychotherapieverfahren ist demnach gekennzeichnetPsychotherapieKennzeichen durch
  • eine umfassende Theorie der Entstehung und Aufrechterhaltung von Krankheiten und ihrer Behandlung bzw. verschiedene Theorien der Entstehung und Aufrechterhaltung von Krankheiten und ihrer Behandlung auf der Basis gemeinsamer theoretischer Grundannahmen,

  • eine darauf bezogene psychotherapeutische Behandlungsstrategie für ein breites Spektrum von Anwendungsbereichen oder mehrere darauf bezogene psychotherapeutische Behandlungsmethoden für ein breites Spektrum von Anwendungsbereichen,

  • darauf bezogene Konzepte zur Indikationsstellung, zur individuellen Behandlungsplanung und zur Gestaltung der therapeutischen Beziehung.

Aus internationaler Perspektive kann man von vier Verfahren ausgehen: PsychotherapieVerfahren
  • Verhaltenstherapie (VT)

  • Psychodynamische Psychotherapie mit den beiden Untergruppen

    • Tiefenpsychologische Psychotherapie

    • Psychoanalytische Psychotherapie

  • Humanistische Psychotherapie (z. B. Gesprächstherapie oder Gestalttherapie)

  • Systemische Psychotherapie

In Deutschland sind nur die VT und die Psychodynamische Psychotherapie sowohl vom Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie (WBP) als auch vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) anerkannt. Sie spielen damit die Schlüsselrolle in der kassenärztlichen Versorgung von Menschen mit psychischen Störungen. Die Systemische Psychotherapie ist nur vom WBP anerkannt, nicht aber vom G-BA. Den humanistischen Psychotherapien fehlt aufgrund des Mangels an Wirkungsnachweisen für ein breites Spektrum von psychischen Störungen die Anerkennung als Verfahren durch beide Gremien.
Eine Psychotherapiemethode ist gekennzeichnet durch:PsychotherapieMethoden
  • eine Theorie der Entstehung und Aufrechterhaltung dieser Störung bzw. Störungen und eine Theorie ihrer Behandlung,

  • Indikationskriterien einschl. deren diagnostischer Erfassung,

  • die Beschreibung der Vorgehensweise und

  • die Beschreibung der angestrebten Behandlungseffekte.

Eine psychotherapeutische Technik ist eine konkrete VorgehensweisePsychotherapieTechniken, mit deren Hilfe die angestrebten Ziele im Rahmen der Anwendung von psychotherapeutischen Methoden und Verfahren erreicht werden sollen, z. B. im Bereich des psychodynamischen Verfahrens die Übertragungsdeutung zur Bewusstmachung aktualisierter unbewusster Beziehungsmuster oder in der VT die Reizkonfrontation in vivo.
Aus wissenschaftstheoretischer Sicht entspricht ein psychotherapeutisches Verfahren einer auf ein breites Spektrum von Störungsbildern aufzufächernden Theorie. Theorien können weder bewiesen noch widerlegt, aber in ihrem Gültigkeitsbereich ausgeweitet oder eingeschränkt werden. Eine psychotherapeutische Methode entspricht einer Hypothese, die getestet, durch konfirmatorische Daten gestützt oder aufgrund von negativen Daten verworfen werden kann. Psychotherapeutische Techniken sind die zentralen Bausteine von Methoden. Sie sollten im günstigen Fall aus psychologischem Grundlagenwissen abgeleitet werden und einen Entwicklungs- und Überprüfungsprozess durchlaufen. Ein Wirksamkeitsnachweis für die Patientenbehandlung kann nur auf der Ebene von Methoden, d. h. im Kontext einer Indikation für eine bestimmte Patientengruppe und eingebettet in eine Behandlung mit Diagnostik, Psychoedukation und Anwendung der Technik erbracht werden.
Während in den Kapiteln zu den unterschiedlichen Störungen jeweils auf die evidenzbasierten störungsspezifischen Psychotherapien eingegangen wird, soll hier ein Schwerpunkt auf die beiden für die Patientenversorgung in Deutschland relevanten Verfahren Verhaltenstherapie und psychodynamische Psychotherapie gelegt werden. Weiterhin werden aus dem Bereich der humanistischen Psychotherapie die Gesprächstherapie und die verschiedenen Paar- und Familientherapiekonzepte erläutert.
Als Erstes wird die kognitive Verhaltenstherapie (KVTKognitive Verhaltenstherapie) dargestellt, da sie das Psychotherapieverfahren mit den umfassendsten Wirksamkeitsbelegen ist: Ihre klinische Effektivität wurde in einer Vielzahl von Evaluationsstudien bei vielfältigen Störungsbildern nachgewiesen. Darüber hinaus gewinnt die KVT im klinischen Alltag immer mehr an Bedeutung. Auch die psychodynamische Psychotherapie verfügtPsychotherapiepsychodynamische über eine umfangreiche empirische Absicherung. Sie spielt in der stationären Versorgung eine geringere Rolle als die KVT, jedoch eine der KVT entsprechende größere Rolle in der ambulanten Versorgung. Hier übt sie einen großen Einfluss auf insbesondere ärztliches psychotherapeutisches Denken und Handeln aus.
Ergänzend zu diesem Einführungskapitel der Psychotherapie werden die störungsorientierten Ansätze in den Kapiteln zu den einzelnen Krankheitsbildern detailliert behandelt.

Bedeutung und Wirksamkeit der Psychotherapie

Die Psychotherapie hat in den letzten Jahrzehnten als Behandlung erheblich an BedeutungPsychotherapieBedeutung gewonnen. Die 12-Monats-Prävalenz einer psychischen oder psychosomatischen Störung beträgt bei Frauen ca. 37 %, bei Männern etwa 25 % (Bundesgesundheitssurvey; Jacobi et al. 2014). Das entspricht in Deutschland etwa 18 Mio. betroffenen Personen. Rund 18 % der Betroffenen nehmen Kontakt mit dem Versorgungssystem auf. In einem Quartal nehmen in Deutschland etwa 1,2 Mio. Menschen psychotherapeutische Leistungen in Anspruch. Eine Vielzahl von Längsschnittuntersuchungen belegt, dass z. B. bei Angst- und Zwangsstörungen, die zu den häufigsten psychischen Erkrankungen zählen, bei der Mehrzahl der Betroffenen, selbst derjenigen mit schweren Krankheitsbildern, durch psychotherapeutische Verfahren eine dauerhafte Symptomreduktion bzw. Remission erzielt werden kann. Dagegen stellt die psychopharmakologische Behandlung dieser Störungen i. d. R. eine adjuvante Methode dar, da es nach Absetzen einer isolierten Medikation auch bei den Respondern häufig zum Wiederauftreten der Symptomatik kommt.
Wie aus einer Übersicht von Hofmann et al. (2012) hervorgeht, wurde die KVT mittlerweile in mehr als 269 Metaanalysen Kognitive VerhaltenstherapieWirksamkeitsnachweiseuntersucht. Die Autoren kommen zu dem Ergebnis, dass die Wirksamkeit der KVT besonders bei Angststörungen, somatoformen Störungen und Bulimie als sehr gut belegt gelten kann. Ihre Metaanalyse zeigt auch beeindruckend, wie intensiv die KVT beforscht wird: 84 % der berücksichtigten Studien sind nach 2004 erschienen. Für die psychodynamisch orientierte PsychotherapiePsychodynamische PsychotherapieWirksamkeitsnachweise liegen deutlich weniger Wirksamkeitsnachweise vor. In einer aktuellen Metaanalyse wird die Datenlage von den Autoren allerdings so interpretiert, dass eine global ähnliche Wirksamkeit von Psychodynamischer Psychotherapie und VT besteht (Steinert et al. 2017). Diese Aussage schließt natürlich die Überlegenheit spezifischer Methoden in definierten Indikationsbereichen nicht aus. Außerdem besteht in den vorliegenden Studien bei den angewendeten psychodynamischen Therapien eine große Vielfalt.
Ein weiterer Forschungszweig beschäftigt sich mit den neurobiologischen Veränderungen, die unter dem Einfluss von PsychotherapiePsychotherapieneurobiologische Veränderungen auftreten. In zahlreichen Studien fanden sich Hinweise auf neurobiologische Veränderungen unter Psychotherapie; d. h., dass psychotherapeutische Interventionen gestörte neurobiologische Funktionssysteme normalisieren können. Diese Forschungsergebnisse haben wesentlich dazu beigetragen, die dualistische Sichtweise zwischen der neurobiologischen und der psychischen Ebene infrage zu stellen. Deshalb sollten die psychotherapeutischen Behandlungsmöglichkeiten nicht isoliert von somatischen Auffälligkeiten und auch Behandlungsmöglichkeiten gesehen werden (Holmes et al. 2018).
Studienergebnisse zeigen, dass die Kombination von Psychotherapie mit medikamentöser Therapie den BehandlungserfolgPsychotherapieKombinationsbehandlung bei psychischen Störungen wie z. B. Schizophrenien, schweren Depressionen, Dysthymien und Zwangsstörungen mit vorherrschenden Zwangsgedanken verbessern kann (u. a. Klein et al. 2006). Ein wichtiger Bereich der Psychotherapieforschung wird sich deshalb in Zukunft mit der Frage beschäftigen müssen, welche Prädiktoren für den alleinigen Einsatz für Psychotherapie und welche Prädiktoren für die Kombination von Psychotherapie und Psychopharmakologie sprechen.

Bandbreite psychotherapeutischer Versorgung

Ob die psychotherapeutische Behandlung gemeindenah, d. h. am Wohnort des Patienten erfolgen soll, um so relevante Bezugspersonen in die Behandlung einzubeziehen und psychosoziale Faktoren wie berufliches Umfeld etc. zu berücksichtigen, oder etwa an wohnortfernen, aber hoch spezialisierten störungsspezifischen Zentren, hängt von der Art, vom Schweregrad und von der Komplexität der Erkrankung ab.
Wann immer möglich sollte eine ambulante Psychotherapie angestrebt Psychotherapieambulantewerden, damit der Patient den Bezug zu seinem sozialen und beruflichen Umfeld nicht verliert und therapeutisch induzierte Veränderungsprozesse im Alltag erprobt und generalisiert werden können. Schwere und komplexe, ambulant nicht erfolgreich behandelbare Erkrankungsformen, Suizidalität des Patienten, massive familiäre Konflikte oder das Fehlen geeigneter ambulanter Therapiemöglichkeiten können eine (teil)stationäre PsychotherapieteilstationärePsychotherapiestationärePsychotherapie nötig machen.

Kognitive Verhaltenstherapie

Psychotherapiekognitive VerhaltenstherapieKognitive VerhaltenstherapieIn den rund 70 Jahren ihrer Entwicklungsgeschichte hat die VerhaltenstherapieVerhaltenstherapiekognitivesiehe Kognitive Verhaltenstherapie einige entscheidende Wandlungen erfahren. Von der ersten Anwendung lerntheoretischer Modelle entwickelte sie sich zu einem komplexen Psychotherapieverfahren mit einer großen Anzahl unterschiedlicher symptom- und problemorientierter Behandlungstechniken weiter. Dabei sind die einzelnen Interventionstechniken nicht von nur einem theoretischen Modell abgeleitet, sondern basieren auf einer Vielzahl allgemeinpsychologischer und störungsspezifischer Erklärungsmodelle. Sie alle haben den Anspruch, dass die einzelnen hypothetischen Modelle und Interventionstechniken sich an der empirischen Psychologie orientieren.

Allgemeine Prinzipien der Verhaltenstherapie

Das dominante Modell der Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Störungen in derPsychische ErkrankungenEntstehungs-/Aufrechterhaltungsmodelle VTVerhaltenstherapieallgemeine Prinzipien ist, dass diese durch dysfunktionale Verhaltens- und Verarbeitungsmuster bedingt sind. Im Laufe der Entwicklung der VT wurden zunehmend auch Entwicklungsbedingungen und der Kontext, in dem Verhaltensweisen auftreten, berücksichtigt.
Verhaltenstherapeutische Behandlung fokussiert auf durch den Patienten berichtete Probleme und deren aufrechterhaltende Bedingungen. Ausgehend von dieser Problemanalyse werden gemeinsam mit dem Therapeuten Ziele festgelegt. Dabei stellt der Therapeut Transparenz her über seine Hypothesen zur Entstehung und Aufrechterhaltung der Erkrankung und legt das Vorgehen im Sinne einer gemeinsamen Entscheidungsfindung zusammen mit dem Patienten fest. Im Laufe der Therapie wird vom Patienten eine aktive Rolle gefordert. Das bedeutet, dass die Bereitschaft mitgebracht oder erarbeitet werden muss, Verhaltensänderungen auch auf der Handlungsebene durchzuführen. Der Patient führt Verhaltensänderungen meist zunächst mit Unterstützung des Therapeuten (z. B. Rollenspiel oder begleitete Exposition) und dann selbstständig durch. Der Therapeut motiviert den Patienten gezielt, Verhaltensexperimente auch zwischen den Therapiesitzungen durchzuführen bzw. das in der Therapie Erlernte im sozialen Umfeld umzusetzen. In diesem Sinne ist VT „Hilfe zur Selbsthilfe“, in deren Verlauf der Patient zum Experten für seine Erkrankung wird.
Zusammengefasst definiert sich VTVerhaltenstherapieElemente nach (Margraf und Schneider 2018) durch die in Box 6.1 aufgeführten Elemente.

Box 6.1

Elemente der Verhaltenstherapie nach Margraf und Schneider (2018)

  • Direkte Verhaltensveränderung

  • Therapeutische Nutzung von lerntheoretischen Gesetzmäßigkeiten

  • Merkmale wie

    • Problemorientierung

    • Zielorientierung

    • Handlungsorientierung

    • Transparenz

Axiome der VTVerhaltenstherapieAxiome nach Herman (2014) sind in Box 6.2 wiedergegeben.

Box 6.2

Axiome der Verhaltenstherapie nach Hermans (2014)

  • Lernen ist die Grundlage allen Verhaltens.

  • Dieselben Lernprinzipien, die angemessenes Alltagsverhalten steuern, liegen auch Problemverhalten zugrunde.

  • Problemverhalten entsteht aufgrund von Fertigkeitendefiziten.

  • Verhaltenstherapie ist eine Art zu denken, nicht nur eine Sammlung von Techniken.

  • Ein Verhaltenstherapeut arbeitet direkt am Verhalten.

Geschichtliche Entwicklung und theoretische Grundlagen

Die Grundlagen der VT lassen sich am besten aus der historischen Entwicklung verstehen. Im Gegensatz zu anderen Psychotherapieverfahren wie der psychoanalytisch orientierten Psychotherapie haben sich die Grundlagen der VT nicht aus der klinischen Praxis entwickelt. Ausgangspunkt der Psychodynamischen Psychotherapie waren die klinische Beobachtung und therapeutische Erfahrung an psychisch kranken Patienten. Im Gegensatz hierzu liegen die Ursprünge der VT in der experimentellen Untersuchung von psychischen Prozessen (z. B. Lernprozessen). Die VT ging, insbesondere in der Anfangsphase, somit ursprünglich den Weg „vom Forschungslabor zur klinischen Praxis“. Später wurden durchaus klinische Interventionsmethoden entwickelt und sekundär lerntheoretisch begründet.
Entwicklungsphasen der Verhaltenstherapie
Die Entwicklung der VT kann auch in Wellen beschrieben werden (VerhaltenstherapieEntwicklung, geschichtliche (Wellen)Hayes 2004):
  • In der ersten Welle stand die Beobachtung und Modifikation der Auftretenshäufigkeit von Verhalten im Vordergrund.

  • In der zweiten Welle lag der Fokus auf Informationsverarbeitungsprozessen und insbesondere den Inhalten kognitiver Prozesse. Bei den störungsorientierten Psychotherapien wurden die Techniken der kognitiven Therapie mit lerntheoretisch fundierten Störungsmodellen und störungsspezifischer Psychoedukation kombiniert.

  • Die dritte Welle der VT ist gekennzeichnet durch einen Fokus auf psychologische Fertigkeitendefizite, so etwa in den Bereichen Emotionsregulation, soziale Kognition oder metakognitive Fertigkeiten. Weiterhin fanden mit der dritten Welle neue Themen wie Dialektik, Achtsamkeit und Akzeptanz Eingang in die VT, und es wurden spezifische Modelle der Gestaltung der therapeutischen Beziehung entwickelt (Kahl et al. 2012).

Erste Welle: lerntheoretische Modelle
Verhaltenstherapielerntheoretische Grundlagen/ModelleVerhaltenstherapieerste WelleDer Begriff Behavior modification/therapyVerhaltenstherapie (engl. „behavior therapy“, „behavior modification“) wurde in den 1950er-Jahren eingeführt. Skinner und Lindsay in den USA, Wolpe und Lazarus in Südafrika, Eysenck sowie Yates und Shapiro in Großbritannien schlugen ihn für ein psychotherapeutisches Vorgehen vor, das sich an den Grundlagen der LerntheorieVerhaltenstherapieLerntheorie und insbesondereVerhaltenstherapieKonditionierungsmodelle an den Konditionierungsmodellen orientiert.
Im Gegensatz zur Psychoanalyse beschränkte sich die VT zu Beginn auf offen beobachtbares Verhalten in Interaktion mit Umweltreizen und verzichtete auf die Interpretation intrapsychischer Prozesse. Ausgangspunkt war die exakte Untersuchung von isolierten Verhaltensweisen in einer experimentellen Anordnung, aus der lerntheoretische Modelle zur Verhaltenssteuerung abgeleitet wurden. Grundannahme der VT war, dass abnormes Verhalten den gleichen lerntheoretischen Gesetzmäßigkeiten unterliegt wie normales Verhalten, d. h., dass gestörtes Verhalten „gelernt“ und auch wieder „verlernt“ werden kann. Die therapeutischen Interventionstechniken leiteten sich aus den Konditionierungsmodellen ab.
Für die frühe Entwicklung der VT waren zwei lerntheoretische Modelle entscheidend: das klassische und das operante Konditionieren. Beide Modelle haben unverändert eine große Bedeutung für die Diagnostik und therapeutische Interventionen in der VT.
Klassisches KonditionierenDie wissenschaftliche Grundlage der klassischen KonditionierungklassischeKlassische KonditionierungKonditionierungVerhaltenstherapieklassische Konditionierung waren die tierexperimentellen Studien des russischen Physiologen Pawlow und seiner Mitarbeiter zu Beginn des letzten Jahrhunderts. Pawlow interessierte sich vor allem für den Zusammenhang zwischen auslösendem Reiz und Reaktion. Er beobachtete im Tierexperiment, dass ein unkonditionierter Reiz (Reiz, (un)konditionierterdas Anbieten von Futter) beim Hund eine unkonditionierte Reaktion (Reaktionkonditionierte/unkonditionierteSpeichelfluss) hervorrief. Durch gleichzeitige Darbietung von Futter und einem Klingelzeichen lernte das Versuchstier, Klingeln mit der Darbietung von Futter zu assoziieren, sodass gegen Ende des Experiments allein das Klingelzeichen ohne die Darbietung von Futter als konditionierter Reiz Speichelfluss provozierte.
Ausgehend von diesem Experiment ließ sich verallgemeinernd feststellen, dass erstens ein unkonditionierterStimulus(un)konditionierter Stimulus UCS unter physiologischen Bedingungen eine ganz bestimmte beobachtbare Reaktion UCR auslöst, die nicht gelernt ist und reflexhaft abläuft. Zweitens kann ein konditionierter, d. h. ursprünglich neutraler Stimulus CS, der normalerweise nicht zur UCR führt, den Hinweischarakter des UCS annehmen, wenn er gleichzeitig mit diesem dargeboten wird. Drittens führt nach einem Lernprozess allein die Darbietung des CS zu einer konditionierten Reaktion CR, die der UCR entspricht (Abb. 6.1). Klassische Konditionierung wird daher auch als Stimulus-Response-LernenStimulus-Response-Lernensiehe Klassische Konditionierung bezeichnet: Der Organismus lernt etwas über die Bedeutung (vor allem emotionale Bedeutung) eines bestimmten Stimulus.
Das Modell der klassischen Konditionierung kann zur Erklärung der Pathogenese verschiedener psychischer Störungen herangezogen werden. Eine junge Patientin z. B. hat beim Vergewaltigungsversuch durch ihren Onkel (UCS) massive Angst (UCR) erlebt. Nicht nur spätere Begegnungen mit dem Onkel, sondern auch der Anblick ähnlich aussehender oder gekleideter Männer oder das Riechen des von ihm benutzten Parfüms (CS) führen zu erneuten Panikattacken (CR). Die dadurch bedingten konditionierten Reaktionen (CR) führen zu massivem Vermeidungsverhalten, d. h. sozialem Rückzug, und damit zu einer Generalisierung der ursprünglich hochspezifischen Stimuli sowie zu einer Vermeidung von neuen, revidierenden Lernprozessen (zum Zusammenwirken klassischer und operanter Konditionierung s. u.).
Operantes KonditionierenDie Lerntheorie des Operante KonditionierungoperantenVerhaltenstherapieoperante Konditionierung KonditionierungoperanteKonditionierens geht auf Skinners tierexperimentelle Untersuchungen zurück, die Ende der 1920er-Jahre begannen. Skinner beobachtete während seiner Experimente, dass nicht alle Verhaltensreaktionen von einem Reiz ausgelöst wurden, sondern dass vom Versuchstier auch ohne ersichtlichen Auslöser Reaktionen produziert wurden, die von den Konsequenzen des gezeigten Verhaltens gesteuert wurden.
Lernen wird hier allgemein charakterisiert als die Veränderung der Auftretenshäufigkeit eines Verhaltens. Nach Skinner ist die wichtigste Bedingung für das Lernen die Konsequenz eines Verhaltens. Erhöhungen der Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Verhalten wird bedingt entweder durch positive Verstärkung (Belohnung; C+) oder durch Wegfall einer negativen Bedingung (negative Verstärkungpositive/negativeVerstärkung; ). Eine Reduktion der Auftretenswahrscheinlichkeit von Verhalten wird entweder durch negative Konsequenzen (Bestrafung C) oder durch den Wegfall von positiven Bedingungen ( ) bedingt (Abb. 6.2).
Lernenam Erfolg (operante Konditionierung)Das lerntheoretische Modell des operanten Konditionierens („Lernen am Erfolg“) hat hohe RelevanzPsychische ErkrankungenLernen am Erfolg für das Verständnis psychischer Störungen. Um beim Beispiel der jungen, durch ihren Onkel vergewaltigten Patientin zu bleiben: Sie vermied es zunehmend, auf die Straße zu gehen, weil sie befürchtete, dort Männer zu treffen, die ihrem Onkel ähnlich sahen. Auf diese Weise verhinderte sie das Auftreten weiterer Panikattacken. Dieses Vermeidungsverhalten wurde also durch Ausbleiben einer erwarteten negativen Konsequenz aufrechterhalten. Die Verstärkung durch Ausbleiben negativer Konsequenzen wird als „negative Verstärkung“ Verstärkungpositive/negativebezeichnet. Negativ verstärkte Verhaltensweisen gelten als besonders löschungsresistent. Das bedeutetVerhaltenlöschungsresistentes, dass dieses Verhalten auch nach Ausbleiben des Verstärkers besonders lange bestehen bleibt.
Sehr stark löschungsresistent ist auch Verhalten, das nicht jedes Mal, sondern „intermittierend“ verstärkt wirdVerstärkungintermittierende. Bei intermittierender Verstärkung kann man unterscheiden nach einem festen Quotienten (z. B. jedes fünfte Mal), einem variablen Quotienten, einem fixen Intervall (z. B. frühestens erneut nach 30 min) oder einem variablen Intervall. Intermittierende Verstärkung spielt bei der Ausformung und Aufrechterhaltung von normalem und abweichendem Verhalten eine große Rolle. Beispiel für intermittierende Verstärkung wäre ein Kind, das nicht allein einschlafen möchte. Es hat gelernt, dass es die Eltern durch Schreien dazu bewegen kann, sich zu ihm ins Bett zu legen. Die Eltern, die das stundenlange Zubettgehritual leid sind, entschließen sich, das Kind an einigen Tagen schreien zu lassen, ohne sich seinen Wünschen zu fügen, an anderen Tagen geben sie seinem Schreien mehr oder weniger rasch nach und legen sich zu ihm. Das Kind lernt, dass es durch sein Schreiverhalten sein Ziel teilweise erreicht, wenn es dieses Verhalten nur lange genug zeigt. Es wird also sein Schreien nicht aufgeben, sondern es eher noch intensivieren, um die Zahl der Tage, an denen das Verhalten Erfolg hat, zu steigern.
Somit stellen sowohl das klassische als auch das operante Konditionieren Erklärungsmodelle für Problemverhalten bei psychischen Störungen dar. Wolpe griff diese Befunde auf, um zu zeigen, dass Mechanismen der klassischen Konditionierung bei der Entstehung von AngststörungenKonditionierung, klassischeAngststörungen eine große Rolle spielen. Die Behandlung unangemessener Angst ist bei Wolpe zentraler Ansatzpunkt in der Therapie verschiedenster Störungen wie psychosomatischer Syndrome, Depressionen, sexueller Störungen und sozialer Auffälligkeiten. Wolpes Hauptbeitrag war die Entwicklung der systematischen Desensibilisierung, systematischeAngststörungenAngststörungenDesensibilisierung, systematischeDesensibilisierung zur Reduktion unangepasster Angst, die über viele Jahre als wichtigste und am besten evaluierte Interventionsmethode der VT galt (Kap. 6.2.4).
Während sich Wolpes therapeutischer Ansatzpunkt hauptsächlich mit der Behandlung klassisch konditionierter psychischer Störungen befasste, entwickelten sich aus dem lerntheoretischen Ansatz des operanten Konditionierens zunächst effektive Behandlungsmöglichkeiten bei psychotischen Störungen sowie autistischen und geistig retardierten Patienten. Sie spielen heute aber auch in der Behandlung anderer Störungen, z. B. der Depression, eine entscheidende Rolle.
Aus den lerntheoretischen Modellen des klassischen und operanten Konditionierens wird eine Vielzahl von diagnostischen Techniken und Interventionen in der VT abgeleitet, die im Folgenden (Kap. 6.2.4) ausführlich erläutert werden:
  • Techniken der Verhaltensdiagnostik wie SORK oder Kettenanalyse.

  • Techniken der Reizkonfrontation wie die systematische Desensibilisierung sowie Expositionsverfahren in sensu und in vivo.

  • Techniken zum Auf- oder Abbau von Verhalten, z. B. durch operante Verfahren, z. B. Token Economy. Von nachhaltiger Bedeutung ist Behavioral Activation, eine Methode der Depressionsbehandlung durch Aufbau von zu mehr Belohnung führenden Aktivitäten, die ursprünglich von Peter Lewinsohn vorgeschlagen wurde.

Sowohl die klassische als auch die operantes Konditionierung stellten zunächst reduktionistische Lernmodelle dar, die intrapsychische Prozesse, Informationsverarbeitungsprozesse und psychosoziale Lerntheorien nicht berücksichtigten. Es wurde deshalb auch innerhalb der VT die Kritik geäußert, diese Modelle würden der Komplexität menschlichen Verhaltens nicht gerecht.
Zweite Welle: kognitive und psychosoziale Wende
Verhaltenstherapiekognitive/psychosoziale WendeVerhaltenstherapiezweite WelleIn den 1970er-Jahren wurde man sich immer mehr der Limitierung bewusst, die sich durch die Beschränkung auf beobachtbares Verhalten ergab. Zum einen führte dies Bandura zu neuen lerntheoretischen Ansätzen wie dem Konzept des VerhaltenstherapieModelllernenModelllernenLernenam ModellModelllernens oder der sozial-kognitiven Lerntheorie. DarunterLerntheoriesozial-kognitive versteht man die Tatsache, dass insbesondere im Verlauf der Entwicklung von Kindern und Jugendlichen Verhaltensweisen von Personen mit Vorbildfunktion durch Beobachtung und Imitation übernommen werden. Eine große Rolle spielt dabei eine Reihe von Prozessen wie Motivation, Aufmerksamkeit, selektive Speicherung und Reproduzierbarkeit. Die Bedeutung des Modelllernens ist sowohl für die Entwicklung von Problemverhalten als auch für die Therapie psychischer Störungen allgemein akzeptiert.
Zum anderen wurden immer mehr intrapsychische, nicht direkt beobachtbare Vorgänge des Individuums in theoretische Erklärungsmodelle und therapeutische InterventionsstrategienVerhaltenstherapieintrapsychische Prozesse einbezogen. Die Einbeziehung intrapsychischer Prozesse stellt eine konzeptuelle Neuorientierung dar. Parallel zur Entwicklung anderer psychologischer Forschungsbereiche wie z. B. der wissenschaftlichen Auseinandersetzung mit Informationsverarbeitung, Gedächtnis- und Problemlösetheorien entwickelten sich kognitive Erklärungsmodelle und daraus abgeleitete Interventionstechniken. Während zunächst internale psychologische Komponenten als Vermittler (Mediatoren) zwischen steuernden Umweltreizen und gezeigten Reaktionen interpretiert wurden, setzte sich immer mehr die Sichtweise durch, dass die konstruktiven, die Umwelt gestaltenden Fähigkeiten des Individuums bei der wissenschaftlichen Konzeptbildung und Therapieplanung wesentlich stärker berücksichtigt werden müssten.
VerhaltenstherapieInformationsverarbeitungsmodellDie kognitiven Modelle beziehen die Fähigkeit des Individuums ein, Informationen wahrzunehmen, zu speichern, zu transformieren und zu sinnvollen Einheiten zu verarbeiten. Situationen werden in Abhängigkeit von biologischen Gegebenheiten, persönlicher Lerngeschichte und motivationalen Faktoren unterschiedlich wahrgenommen und bewertet. Das Individuum besitzt weiterhin die Fähigkeit, in die Zukunft zu planen und mögliche Konsequenzen des eigenen Handelns vorherzusehen. Anhand eigener Normen und Erfahrungen bewertet es Situationen, das eigene Handeln und die Konsequenz des eigenen Handelns. Es ist also nicht passives Objekt von Umweltreizen; vielmehr ist es organisiert und gestaltet die Umwelt aktiv.
Im Zuge der Einbeziehung dieser Prozesse in die Erklärungsmodelle psychischer Störungen wurde eine ganze Reihe von kognitiven Techniken entwickeltVerhaltenstherapiekognitive Techniken, die fester Bestandteil verhaltenstherapeutischen Handelns wurden, z. B. ABC-Analyse, ProblemlösetrainingVerhaltenstherapieProblemlösetraining, Stressbewältigungstraining, VerhaltenstherapieStressbewältigungstraining und Selbstinstruktionstraining/-verfahren, VerhaltenstherapieSelbstinstruktionsverfahren. Eigenverantwortlichkeit und Eigenaktivität des Patienten wurden vor allem in sog. Selbstkontrollverfahren, VerhaltenstherapieSelbstkontrollverfahren gefördert, um die Selbstbehandlungskompetenzen zu erhöhen.
Wichtige Vertreter in dieser Entwicklung sind Albert Ellis, Aaron Beck und Donald Meichenbaum. Beck wird als zentrale Person der besonders einflussreichen kognitiven TherapieKognitive Therapie gesehen. Die kognitive Therapie unterscheidet zwischen automatischen Gedanken, GrundannahmenKognitive VerhaltenstherapieGrundannahmen und kognitiven Schemata (Beck und Haigh 2014) (Abb. 6.3). Automatische GedankenGedankenautomatische sind unwillkürlich auftretende Gedanken oder auch Bilder, die dem Patienten in bestimmten Situationen durch den Kopf gehen. Der Zusammenhang zwischen der Situation und den automatischen Gedanken wird häufig erst verständlich, wenn man die Grundannahmen des Patienten kennt. Diese Grundannahmen sind überdauernde und auf viele Situationen bezogene allgemeine Überzeugungen. Sie stellen sozusagen die tiefste Ebene dar. SchemataKognitive VerhaltenstherapieSchemata wiederum sind Muster von Gedanken und Verhalten, die Kategorien von Informationen und die Beziehung zwischen diesen Informationen organisieren. So aktiviert die soziale Situation der Patientin in Abb. 6.3 die Grundannahme: „Man kann mich nicht gern haben.“ Das so aktivierte Schema von Unzulänglichkeit und Scham bewirkt, dass die Patientin negative Informationen (z. B. kritische Blicke anderer) als besonders relevant wahrnimmt und positive Informationen (z. B. ermutigende Kommentare) eher ignoriert. Ein Modus schließlich besteht aus den Reaktionen auf aktuell aktivierte Kognitive VerhaltenstherapieModiSchemata. Ein Modus beschreibt den gegenwärtigen Zustand („state“) in Abgrenzung zu den zugrunde liegenden überdauernden Schemata („traits“). Die Modi haben damit einen entscheidenden Einfluss darauf, welche Reaktion ein Patient zeigt, wenn ein bestimmtes Schema aktiviert ist. Eine besonders große Rolle spielen Schemata und Modi in der SchematherapieSchematherapie (Arntz et al. 2010). Automatisierte, realitätsverzerrende innere Dialoge zu identifizieren, zu unterbrechen und durch realitätsgerechtere Kognitionen zu ersetzen bzw. den Einfluss adaptiverer Kognitionen zu stärken wird als ein zentraler Wirkfaktor der kognitiven Therapie betrachtet.
Im Rahmen der zweiten Welle wurden auch sozialpsychologische Behandlungsansätze Verhaltenstherapiesozialpsychologische Lerntheorien/Behandlungsansätzein die VT aufgenommen, d. h., dass das soziale Umfeld verstärkt in die VT einbezogen wurde. Als Beispiele seien das verhaltenstherapeutische VerhaltenstherapieElterntrainingElterntraining, VerhaltenstherapieElterntraining und die Eltern-Kind-Eltern-Kind-TherapienTherapien, die verhaltenstherapeutische PaartherapiePaartherapie und die FamilientherapieFamilientherapie genannt, die einen festen Stellenwert bekamen und deren klinische Wirksamkeit z. B. bei der Rückfallprophylaxe psychotischer Erkrankungen umfassend evaluiert wurde (Kap. 10).
Zusätzlich wurde die dyadische therapeutische Beziehung um verhaltenstherapeutische VerhaltenstherapieGruppentherapienGruppentherapien erweitert, die fester Bestandteil insbesondere der stationären Behandlung vor allem in verhaltenstherapeutischen Kliniken geworden sind (Zitat Sipos). Die sozialpsychologische Perspektive führte weiterhin dazu, dass sich die VT zunehmend der Krisenintervention, Prävention und Rehabilitation sowie Resozialisierung zuwandte.
Störungsspezifische Psychotherapie
Eine wichtige Entwicklung innerhalb der zweiten Welle der VTPsychotherapiestörungsspezifische ist die in den 1980er- und 1990er-Jahren vorangetriebene Entwicklung der störungsspezifischen Psychotherapie. Dabei handelt es sich um eine empirisch fundierte, auf die Charakteristika des konkreten Krankheitsbildes bezogene Ausdifferenzierung therapeutischen Vorgehens. Dies erfordert die genaue Charakterisierung der Krankheitsmerkmale, dann eine diagnostische Festlegung und daraus abgeleitet spezielle psychotherapeutische Interventionen.
Der Begriff „störungsspezifisch“ muss allerdings relativiert werden, da die einzelnen psychotherapeutischen Techniken nicht „spezifisch“ für ein einzelnes Krankheitsbild sind, sondern einzelne Therapiemodule für mehrere Krankheitsbilder entwickelt wurden und relevant sind (z. B. Reizkonfrontationsverfahren bei Zwangsstörungen, Panikstörungen, Phobien und PTBS). Insofern könnte man auch von einer „funktions- und störungsorientierten Psychotherapie“ sprechen (Herpertz et al. 2016). Sie verfolgt den Ansatz, Psychotherapiemodule für verschiedene Problembereiche zu entwickeln. Diese Problembereiche sind durch die spezielle Symptomgestaltung charakterisiert, aber auch durch typische Lerngeschichten, Verarbeitungsmuster und zwischenmenschliche Problemkonstellationen. Ein Beispiel für eine störungsorientierte Psychotherapie stellt die Behandlung Essstörungenstörungsspezifische Psychotherapieessgestörter Patientinnen dar (Kap. 18.7), die eine Reihe von therapierelevanten Problembereichen aufweisen können:
  • Störung der interozeptiven und emotionalen Wahrnehmung

  • Restriktives Essverhalten

  • Dysfunktionale Gedanken und Überzeugungen

  • Autonomie-Abhängigkeits-Konflikte

  • Sexualängste

Seit den 1980er-Jahren wurde eine ganze Reihe von störungsspezifischen Verhaltenstherapiekonzepten an homogenen Patientengruppen entwickelt und evaluiert, die als Behandlungsmanuale für spezifische psychische Störungen bzw. Problembereiche vorliegen. VerhaltenstherapieTherapiemanuale, störungsorientierteAls Beispiel seien hier lediglich Manuale genannt:
Eine solche störungsspezifische Sichtweise bedeutet nicht, dass man die individuellen Erfordernisse und Bedürfnisse des Patienten außer Acht lässt. Das Konzept geht aber davon aus, dass gerade stark ausgeprägte Störungen zu einem Zustand führen, in dem Individuen mit prämorbid unterschiedlichsten Charakterzügen und Eigenschaften durch die Erkrankung große Ähnlichkeiten in Bezug auf Verhalten, emotionales Erleben und kognitive Abläufen aufweisen. Die Störung übernimmt sozusagen das „Kommando“ und überlagert die individuellen Charakteristika des Patienten. Je geringer der Schweregrad des Störungsbildes ist, desto deutlicher treten die individuellen Erlebens- und Verhaltensweisen des Patienten in den Vordergrund und sollten daher auch in der Therapieplanung berücksichtigt werden (Abb. 6.4 Psychische Erkrankungenpsychopathologische Charakteristika, interindividuell ähnliche).
Depressive Patienten zeigen im Zustand der Depression untereinander große Ähnlichkeiten in Psychomotorik, Mimik, affektiver Gestimmtheit, kognitiven Verzerrungen, somatischen und psychovegetativen Symptomen etc. Gleiches gilt für viele andere Diagnosegruppen. Ohne diese interindividuell ähnlichen psychopathologischen Charakteristika einer akuten psychischen Erkrankung wäre eine Klassifikation und Diagnostik psychischer Störungen nicht möglich. Störungsorientierte Psychotherapie setzt neben den individuellen Ansatzpunkten des Patienten an genau diesen durch das Störungsbild verursachten Problembereichen an. Mit zunehmendem Abklingen des akuten Zustandsbildes löst sich auch der Bereich großer Ähnlichkeiten in der akuten Krankheitsphase auf und macht wieder einer stärkeren Individualisierung Platz, die veränderte psychotherapeutische Strategien erfordert.
Forschungsmethodisch hat die Homogenisierung der behandelten Patienten und die PsychotherapieManualisierungManualisierung des Vorgehens den Vorteil, dass sich durch die Verringerung von Varianz leichter größere Effektstärken erzielen lassen, und den Nachteil geringerer klinischer Validität, dass das Untersuchte so weniger der Heterogenität von Patienten und therapeutischem Vorgehen in der normalen Praxis entspricht.
Die Entwicklung störungsorientierter Manuale ist kein Gegensatz zu einer patientenzentrierten, an der individuellen Fallkonzeption orientierten Therapieplanung. In die therapeutische Behandlungsplanung werden neben der im Mittelpunkt stehenden Erkrankung die darüber hinausgehende Komorbidität, Aspekte der therapeutischen Beziehung, allgemeines Störungs- und Veränderungswissen, Ressourcen des Patienten, systemische Aspekte, institutionelle Rahmenbedingungen und nicht zuletzt auch Allgemeinwissen der Therapeuten einbezogen (Caspar 2018).
Dritte Welle: kontextuelle Verhaltenstherapie
Kognitive VerhaltenstherapiekontextuelleVerhaltenstherapiedritte WelleSeit etwa 1985 entsteht eine neue Generation von verhaltenstherapeutischen Therapiemethoden. Diese Entwicklung wurde von Steven Hayes als „dritte Welle“ der VT bezeichnet (Hayes 2004). Der Begriff hat sich als Kürzel rasch etabliert. Gleichzeitig ist er eine problematische Metapher. Wellen kommen und gehen. Wissenschaftliche Forschung und Entwicklung im Bereich der Psychotherapie ist eher durch einen komplexen Prozess mit kontinuierlichen Entwicklungslinien, aber auch Diskontinuitäten gekennzeichnet. Steven Hayes hat deshalb vorgeschlagen, alternativ von kontextueller KVT zu sprechen (Hayes et al. 2013).
Kognitive VerhaltenstherapieFertigkeitendefizitmodelleEine wichtige übergreifende Gemeinsamkeit der dritten Welle ist, dass psychische Störungen durch Fertigkeitendefizitmodelle (im Gegensatz zum Informationsverarbeitungsmodell der zweiten Welle) erklärt werden. Eine weitere Gemeinsamkeit ist die Basierung auf kontextueller Philosophie (Zettle und Hayes 2016). Die dritte Welle ist zum einen durch einen Rückgriff auf Themen der ersten Welle wie Verhaltensanalyse und Verhaltensaufbau gekennzeichnet, hat aber auch eine Reihe von neuen Themen in die VT gebracht: Dialektik, kognitive Fusion, Akzeptanz, Achtsamkeit, Aufmerksamkeit, Metakognition, zwischenmenschliche Beziehungen und Werte. Im Verständnis von Verhalten werden Kontext und Funktion betont.
Wichtige Methoden der dritten Welle sind:
  • Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) nach Marsha Linehan (Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)VerhaltenstherapieDialektisch-behaviorale Therapie (DBT)Bohus und Wolf 2012). DBT wurde als störungsspezifische Therapie für Patientinnen mit selbstverletzendem Verhalten bzw. Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS)Borderline-PersönlichkeitsstörungDialektisch-behaviorale Therapie (DBT) entwickelt. Die DBT hat zwei zentrale Annahmen:

    • 1.

      Das Verhalten der Patientinnen ergibt in seinem ursprünglichen Kontext Sinn. Deshalb ist es ungünstig, es als „dysfunktional“ zu etikettieren. DBT begegnet deshalb Problemverhalten mit Validierungsstrategien.

    • 2.

      Patienten haben Fertigkeitendefizite im Bereich Emotionsregulation. Deshalb beinhaltet DBT ein umfangreiches Skillstraining, das in vier Modulen organisiert ist (Stresstoleranz, Achtsamkeit, Emotionsmanagement, interpersonelle Fertigkeiten), die insgesamt zu einer Verbesserung dieser Fertigkeiten führen sollen. DBT ist die Behandlungsmethode mit der größten Evidenzbasierung in der Behandlung der BPS (Stoffers et al. 2012).

EbM

Die Wirksamkeit der DBT hinsichtlich der Zielvariablen Aggressivität, parasuizidale Handlungen und Häufigkeit intendierter Selbstverletzungen ist metaanalytisch belegt (Evidenzstufe Ia: Stoffers et al. 2012; Hawton et al. 2016; s. dazu auch Kap. 21.6.3).

  • Acceptance and Commitment Therapy (ACT)Acceptance-and-Commitment-Therapie (ACT) nach Steven HayesVerhaltenstherapieAcceptance-and-Commitment-Therapie (ACT) ist als transdiagnostische Therapie gedacht (Eifert 2011). Die wesentlichen Anwendungen finden sich in den Bereichen Angststörungen, Depression, Substanzmissbrauch und psychosomatische Probleme. Das Störungsmodell der ACT betont als zentralen Faktor der Psychopathologie psychische Rigidität mit den Faktoren kognitive Fusion, Erlebnisvermeidung, Anhaften an einer konstruierten Vergangenheit und Zukunft, fehlende Werteorientierung, Inaktivität oder Impulsivität und einer Selbstdefinition über Inhalte („Self as Content“). Die Therapie beinhaltet komplementär dazu die Elemente Defusion, Akzeptanz, Kontakt mit der Gegenwart, werteorientiertes Handeln und die Entwicklung eines Selbstkonzepts, das sich aus der Beobachterrolle des Selbst definiert („Self as Context“). ACT kann sich mittlerweile auf eine gewisse Evidenzbasis stützen (A-Tjak et al. 2015; Ost 2014).

EbM

ACT und KVT haben sich hinsichtlich Wirksamkeit und Akzeptanz als vergleichbar erwiesen (Evidenzstufe Ia: Hunot et al. 2013). Aufgrund der spärlichen Datenlage besteht weiterer Forschungsbedarf zur Absicherung dieses Befunds.

  • Die Metakognitive Therapie (MCT) nach Adrian WellsVerhaltenstherapiemetakognitive Therapie (MCT) ist ebenfalls eine transdiagnostische Therapie (Wells 2011). Die wesentlichen Anwendungen finden sich in den Bereichen generalisierte Angststörungen, Zwangsstörungen, PTBS, depressive Störungen, psychotische Störungen und Substanzmissbrauch. Das Störungsmodell der MCT betont das Cognitive Attentional Syndrome (CASCognitive Attentional Syndrome (CAS) mit den Elementen Sorgen, Grübeln, Bedrohungsmonitoring und dysfunktionale Bewältigungsstrategien wie Gedankenunterdrückung, Vermeidungsverhalten und Substanzmissbrauch. Die Therapiestrategien beinhalten Psychoedukation, ein spezifisches Aufmerksamkeitstraining (ATT) und eine spezifische Form von Achtsamkeit („detached mindfulness“). Eine Metaanalyse zeigt hohe Effektstärken der MCT, weist aber kritisch auf die bisher beschränkte Menge an verfügbaren Daten hin (Normann et al. 2014).

  • Das Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) nach James P. McCulloughCognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapysiehe CBASPCBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy)) VerhaltenstherapieCBASPwurde als störungsspezifische Therapie für die Behandlung von Patienten mit chronischer DepressionDepressionCBASPDepressionchronische entwickelt (Klein und Belz 2014). Das Störungsmodell von CBASP betont sozial-kognitive Fertigkeitendefizite, die auf der Ebene der Wahrnehmung zu einer Entkopplung des Patienten von seiner interpersonellen Umwelt führen. CBASP beinhaltet drei wesentliche Therapietechniken:

    • eine spezifische Form der Situationsanalyse, die als Training sozial-kognitiver Fertigkeiten konzeptualisiert ist,

    • die interpersonelle Diskriminationsanalyse und

    • „Consequation“-Strategien, in denen die therapeutische Beziehung zum Lernumfeld für interpersonelle Wahrnehmungs- und Verhaltensfertigkeiten gemacht wird.

Eine Metaanalyse weist auf eine befriedigende Effektivität der Therapiemethode hin (Negt et al. 2016).
  • Die Schematherapie (ST) nach VerhaltenstherapieSchematherapieSchematherapieJeffrey Young wurde als störungsspezifische Therapie für die Behandlung von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen, insbesondere der Borderline-PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörungenSchematherapie nach YoungBorderline-PersönlichkeitsstörungSchematherapie entwickelt (Arntz et al. 2010). Das Störungsmodell betont die Rolle dysfunktionaler Schemata aus der Kindheit und problematische Modi in der Regulation des Verhaltens (Selbstschutzmodus, Modus des verlassenen Kindes, Modus des wütenden Kindes, bestrafender oder überkritischer Modus). Schematherapie fördert die Wahrnehmung der Modi und die Fähigkeit, in den Modus des gesunden Erwachsenen zu wechseln. Hierzu wird ein breites Spektrum von erlebnisorientierten, kognitiven und verhaltensbezogenen Techniken eingesetzt. Zur Schematherapie gibt es umfassendere RCTs, die auf eine befriedigende Wirksamkeit und eine Überlegenheit gegenüber psychodynamischen Methoden hinweisen (Bamelis et al. 2014; Giesen-Bloo et al. 2006).

  • Die achtsamkeitsbasiertePsychotherapieachtsamkeitsbasierte Therapie der Depression (Mindfulness-based Cognitive Therapy, MBCTMindfulness-based Cognitive Therapy (MBCT)) nach Depressionachtsamkeitsbasierte Therapie (MBCT)Verhaltenstherapieachtsamkeitsbasierte Therapie der Depression (MBCT)Zindel Segal, Mark Williams und John Teasdale wurde spezifisch zur Rückfallprophylaxe für Patienten mit rezidivierenden schweren depressiven Episoden entwickelt (Meibert 2014). Im Störungsmodell von MBCT wird angenommen, dass die Reaktion auf intrusive depressionstypische Gedanken und emotionale Zustände eine wesentliche Rolle bei der Entstehung von Rezidiven führt. MBCT nutzt klassische Meditationstechniken wie Atemmeditation, Gehmeditation oder Bodyscan mit dem Ziel, Akzeptanz und kritische Distanz gegenüber negativen inneren Zuständen zu erreichen. Eine Metaanalyse zeigt, dass MBCT geeignet ist, das Rückfallrisiko zu reduzieren. Dies gilt aber möglicherweise nur für Patienten, die bereits drei oder mehr Episoden einer schweren Depression hatten (Zhang et al. 2018).

  • Behavioral Activation (BA) (Martell et al. 2015VerhaltenstherapieBehavioral ActivationBehavioral Activation) ist eine Weiterentwicklung der ursprünglich von Peter Lewinsohn vorgeschlagenen Methode der DepressionsbehandlungDepressionBehavioral Activation. Im Störungsmodell von BA wird angenommen, dass ein Kontext von ungünstigen Lebensereignissen dazu führen kann, dass Verstärkung für angemessenes Verhalten reduziert wird, während Vermeidungsverhalten positiv und negativ verstärkt wird. Dies führt langfristig zu einer Reduktion von werteorientiertem Verhalten und zu depressiver Stimmung. In dem neuen BA-Modell wurde der Aufbau angenehmer Aktivitäten durch den Aufbau werteorientierter Aktivitäten ersetzt, da hiervon nachhaltigere Verstärkungsprozesse zu erwarten sind. Bei werteorientiertem Verhalten, das durch aversive Erfahrungen blockiert ist, setzt BA die aus der DBT abgeleitete Technik des entgegengesetzten Handelns ein. Für die Wirksamkeit von BA liegt umfangreiche Evidenz vor (Dimidjian et al. 2016).

Resümee

Der Begriff „Verhaltenstherapie“ („behavior therapy“) wurde in den 1950er-Jahren geprägt. Die VT fokussierte ursprünglich auf offen beobachtbares Verhalten in Interaktion mit Umweltreizen. Ausgangspunkt war die exakte Untersuchung isolierter Verhaltensweisen in einer experimentellen Anordnung, aus der lerntheoretische Modelle zur Verhaltenssteuerung abgeleitet wurden. Für die frühe Entwicklung der VT waren zwei lerntheoretische Modelle entscheidend: das klassische und das operante Konditionieren. Klassisches Konditionieren wird auch als Stimulus-Response-Lernen bezeichnet: Der Organismus lernt etwas über die Bedeutung eines bestimmten Stimulus und zeigt sog. konditionierte Reaktionen auf Reize, die diese üblicherweise nicht hervorrufen (vgl. den „Pawlowschen Hund“). Das operante Konditionieren stellt nicht den auslösenden Reiz, der eine Reaktion hervorruft, in den Mittelpunkt, sondern die Konsequenz, die eine bestimmte Handlung hat. Ob Verhalten vermehrt gezeigt wird oder nicht, hängt nach diesem Modell davon ab, ob die Konsequenzen positiv oder negativ sind („Lernen am Erfolg“). Wenn eine bestimmte Reaktion nur ab und zu verstärkt wird, spricht man von „intermittierender Verstärkung“.

In den 1960er- und 1970er-Jahren wurden diese Lerntheorien um neue Ansätze bereichert, etwa das Konzept des Modelllernens und kognitive Modelle. Unter Modelllernen versteht man die Tatsache, dass im Verlaufe der Entwicklungsgeschichte Verhaltensweisen von Personen mit Vorbildfunktion durch Beobachtung und Imitation übernommen werden. Kognitive Modelle beziehen die Fähigkeit des Individuums ein, Informationen wahrzunehmen, zu speichern, zu transformieren und zu sinnvollen Einheiten zu verarbeiten. Es bewertet Situationen, das eigene Handeln und die Konsequenzen des eigenen Handelns anhand eigener Normen und Erfahrungen („kognitive Wende“).

In den 1980er- und zu Beginn der 1990er-Jahre entwickelten sich störungsorientierte Ansätze, die verschiedene Behandlungsstrategien im Sinne einer klinisch und empirisch überprüften Strategie und Handlungstheorie zur Veränderung von Krankheitssymptomen und Problemverhalten in einem Behandlungskonzept verbinden.

Parallel dazu wurden therapeutische Methoden entwickelt, die zusammengefasst als die dritte Welle der VT bezeichnet werden. Ihnen ist gemeinsam, dass ihre Störungsmodelle Fertigkeitendefizite in den Mittelpunkt stellen. Weiterhin bringen sie eine Reihe von neuen Themen in die VT: Dialektik, kognitive Fusion, Akzeptanz, Achtsamkeit, Aufmerksamkeit, Metakognition, zwischenmenschliche Beziehungen und Werte. Im Verständnis von Verhalten werden Kontext und Funktion betont.

Verhaltenstherapeutische Diagnostik

DiagnostikverhaltenstherapeutischeVerhaltenstherapieDiagnostiksiehe VerhaltensdiagnostikDie Therapie zielt primär auf gegenwärtiges Problemverhalten und -erleben und dessen aufrechterhaltende Bedingungen. Dieses Vorgehen setzt eine detaillierte und individuelle Problemanalyse vorausVerhaltensdiagnostikProblemanalyse, die sowohl die SymptomebeneSymptomebeneProblemanalyse als auch deren aufrechterhaltende Faktoren einbezieht. Sie hat nicht den Anspruch, alle Probleme des Patienten zu berücksichtigen, sondern wird sich vielmehr auf die klinisch relevantesten Problembereiche konzentrieren, die den Patienten zum Therapeuten geführt haben. Durch klinische Erfahrung und Katamneseuntersuchungen ist allerdings bekannt, dass eine erfolgreiche umschriebene Symptomreduktion und der damit verbundene Aufbau situationsadäquaterer Verhaltensweisen es dem Patienten oft im Sinne einer Generalisierung ermöglichen, auch in anderen Lebens- und Verhaltensbereichen neue Erfahrungen zu machen und neue Freiheitsgrade zu gewinnen, d. h., auch umschriebene Interventionen können Veränderungen in anderen Lebensbereichen nach sich ziehen, die nicht primär Ziel des verhaltenstherapeutischen Vorgehens waren. Dabei besteht in der VT eine gewisse Variation bzgl. der favorisierten Konzentration vs. Breite der Fallkonzeption.
Voraussetzung für die Auswahl der therapeutischen Interventionen ist in jedem Fall die Identifikation der therapiebedürftigen psychopathologischen Symptomatik. Die Exploration des aktuellen Störungsbildes und seiner Entstehungsgeschichte ist die Grundlage, auf der die therapeutischen Ziele vereinbart werden. Diese können sich bei einem Patienten wie folgt darstellenVerhaltenstherapieZiele:
  • Depressive Symptomatik: direkte Beeinflussung mithilfe spezieller kognitiver Interventionstechniken

  • Massiver, krankheitsaufrechterhaltender Partnerschaftskonflikt: Therapie im Rahmen eines Kommunikationstrainings, Einbeziehung des Partners

  • Seit der Kindheit stark beeinträchtigende soziale Unsicherheit: Verbesserung durch Selbstsicherheitstraining

Nach Abschluss der Identifikation krankheits- und behandlungsrelevanter Problembereiche und der Therapieziele erfolgt die exakte Verhaltensanalyse zur VerhaltensdiagnostikVerhaltensanalyseVerhaltensanalyseVorbereitung der detaillierten Therapieschritte. Dabei werden die problematischen Verhaltensweisen bzgl. der Lerngeschichte, der Lerngeschichte, VerhaltenstherapieSymptomebene sowie des SymptomebeneVerhaltensanalysefunktionalen Bedingungsgefüges analysiert.
Lern- und Entwicklungsgeschichte des problematischen Verhaltens
Die VerhaltensdiagnostikLern-/Entwickungsgeschichte des Patientenpräzise Erfassung oft weit zurückreichender lerngeschichtlicher Entstehungsbedingungen ist aus mehreren Gründen unabdingbar. Zum einen kommt es dem Kausalitätsbedürfnis des Patienten entgegen, der zu Recht verstehen will, wie es zur Entwicklung seines Krankheitsverhaltens kam. Ein Patient, der Zusammenhänge zwischen Symptomatik und lebensgeschichtlichen Prozessen herstellen kann, wird eher motiviert sein, dadurch als sinnvoll verstandene Verhaltensänderungen durchzuführen. Einschränkend muss allerdings erwähnt werden, dass die retrospektive Rekonstruktion der Lerngeschichte subjektiven Bewertungen und Verzerrungen unterliegt.
Bei der Erarbeitung lerngeschichtlicher Bedingungsmodelle wird man analysieren, welche „Verhaltensmodelle“ den Patienten Verhaltensmodelleprägten. Ängstliches und vermeidendes Verhalten eines Elternteils kann dem Kind z. B. vermitteln, dass die Welt voller Gefahren ist, sodass es ebenfalls ängstliche und auf Sicherung bedachte Sicht- und Verhaltensweisen im Sinne des Modelllernens imitiert und übernimmt.
Für die exakte Therapieplanung ist VerhaltenstherapieBehandlungsplanungbedeutsam, welche Verhaltensweisen des Patienten von nahen Bezugspersonen positiv verstärkt oder bestraft wurden. Überprotektive und ängstliche Eltern werden vorsichtige und ängstliche Verhaltensweisen bei ihren Kindern positiv verstärken, indem sie sie mit Zuwendung belohnen, wenn sie zu Hause bleiben oder eine gewagte Unternehmung unterlassen. Auf der anderen Seite werden die Kinder möglicherweise mit aversiven Situationen (Streit, belastende Diskussionen etc.) konfrontiert, wenn sie nach mehr Autonomie streben und sich aus Sicht der Eltern in potenziell gefährliche Situationen bringen, z. B. im Ferienlager oder durch Ausüben riskanter Sportarten. Im Sinne eines operanten Konditionierens können somit Verhaltensweisen wie selbstunsicher-ängstliches Verhalten, soziale Überangepasstheit, Vermeidungsverhalten u. a. ausgeformt werden, die dem späteren Problemverhalten (z. B. einer generalisierten Angststörung) Vorschub leisten.
Besonders ausführlich befassen sich zwei Methoden der dritten Welle der VT mit der Lerngeschichte des Patienten: die Schematherapie und das CBASP. In der Schematherapie wird SchematherapieModusmodellbei der Erstellung des Fallkonzepts nach dem Modusmodell exploriert, welche Zusammenhänge es zwischen früheren Erfahrungen, etwa im Rahmen der Erziehung, und gegenwärtigen Verhaltens- und Denkmustern gibt. So werden z. B. sehr stark selbstkritische und selbstabwertende Denkmuster zu der Erfahrung, als Kind von den Eltern harsch kritisiert zu werden, in Beziehung gesetzt. Um diese Zusammenhänge stärker zu verdeutlichen, wird dieses Denkmuster dann als der „strafende Elternmodus“ benannt. Das Denkmuster kann so besser erkannt und therapeutisch bearbeitet werden.
Im CBASP wird CBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy)Liste prägender Bezugspersonenmithilfe der sog. Liste prägender Bezugspersonen systematisch erhoben, wie vor allem frühe prägende BezugspersonenBezugspersonenprägende (CBASP) das Beziehungsverhalten des Patienten geprägt haben. Für jede prägende Bezugsperson wird erhoben, welche Lernprägung sie dem Patienten mitgegeben hat (z. B. „Trau keinem“), und am Ende der Übung wird auf dieser Grundlage eine Beziehungserwartung als sog. ÜbertragungshypotheseÜbertragungshypothesen, CBASP CBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy)Übertragungshypotheseformuliert (z. B. „Wenn ich meinem Therapeuten Vertrauen schenke, dann werde ich verletzt“). Die Übertragungshypothese ist im Sinne einer konditionierten Reaktion die Befürchtung des Patienten, dass der Therapeut sich in schwierigen Situationen (z. B. Fehler machen oder Selbstöffnung) ähnlich verhalten wird wie verletzende prägende Bezugspersonen.
Grundsätzlich sollte man in der verhaltenstherapeutischen Diagnostik berücksichtigen, dass es sich immer um inkomplette Modellannahmen handelt. Auch der erfahrene Therapeut sollte sich bewusst sein, dass seine Vorstellungen bzgl. der motivationalen, kognitiven, emotionalen, verhaltenssteuernden und funktionalen Aspekte seines Patienten allenfalls einen Bruchteil der „Wirklichkeit“ abbilden. Wie immer im Umgang mit komplexen, dynamisch und verdeckt ablaufenden Prozessen sollte man also einerseits eine gewisse Konstanz in der Umsetzung von gesteckten Zielen verfolgen, andererseits jedoch seine eigenen Annahmen über Entstehung und Aufrechterhaltung der Störung in bestimmten Abständen überprüfen und im Rahmen eines iterativen Prozesses gemeinsam mit dem Patienten revidieren.
Verhaltensanalyse auf Symptomebene
VerhaltensdiagnostikVerhaltensanalyseIn der Verhaltensanalyse auf Symptomebene werdenSymptomebeneVerhaltensanalyse die Stimuli, die das jetzige Krankheitsverhalten jeweils auslösen und aufrechterhalten, identifiziert und die biologischen Determinanten sowie die verhaltensrelevanten kognitiven Einflüsse schematisch im Sinne eines hypothetischen Bedingungsmodells dargestellt. Die Verhaltensanalyse auf VerhaltensanalyseSORK-Modell/-SchemaSymptomebene wird i. d. R. nach dem SORK-Schema SORK-Modell/-SchemaVerhaltensanalyseerstellt (Kanfer und Saslow 1969). Die Verhaltensanalyse beginnt immer mit der Beschreibung des Problemverhaltens (also beim „R“). Davon ausgehend werden die auslösenden Bedingungen (Stimulus „S“ und ggf. Organismusvariable „O“), die Konsequenzen des Verhaltens („K“) und ggf. aufrechterhaltende Bedingungen exploriert. Dabei können abhängig vom betrachteten Problemverhalten unterschiedliche Aspekte der funktionellen Analyse vertieft werden. Das SORK-Schema wird zur Therapieplanung wie auch als Therapietechnik eingesetzt. Ein Beispiel für den Einsatz als Therapietechnik ist das Anfertigen von SORK-Analysen nach einer Selbstverletzung in der Behandlung von Borderline-Patienten. In bestimmten Varianten der SORK-Analyse werden auch die dem Verhalten zugrunde liegenden Kontingenzen (SORKC) oder Vulnerabilitätsfaktoren (VSORK) mit berücksichtigt. Dabei beschreibt die Kontingenz, wie regelmäßig eine Konsequenz auf ein bestimmtes Verhalten folgt. Das hat, wie in Kap. 6.2.2 ausgeführt, einen entscheidenden Einfluss auf die Aufrechterhaltung des Verhaltens.
Vulnerabilitätsfaktoren (V)Unter Vulnerabilitätsfaktoren (Verhaltensanalyse)diesem Begriff versteht man situationsübergreifende Bedingungen, welche die Anfälligkeit für die Reaktion (R) auf einen spezifischen Stimulus (S) erhöhen. Häufig sind Schlafstörungen, Drogen- oder Alkoholprobleme, somatische Erkrankungen, soziale Belastungen etc. Diese Parameter sollten unbedingt erfasst werden, da ihre Behandlung oft weitreichende Verbesserungen für den Patienten mit sich bringen. Sollte man sie übersehen, greift die symptomorientierte Behandlung häufig zu kurz.
Stimulus (S)Als Stimulus StimulusVerhaltensanalysebezeichnet man den spezifischen Auslösereiz, der das problematische Verhalten hervorruft. Es kann sich hierbei um situative Bedingungen wie z. B. das Betreten eines Fahrstuhls als Auslösesituation einer Panikattacke (= externer Stimulus), um einen kognitiven (internen) Stimulus wie z. B. den Gedanken an die Enge des Fahrstuhls (= kognitiver Stimulus) oder eine somatische Wahrnehmung wie Herzklopfen oder Schwitzen (= somatischer Stimulus) handeln. Auch psychosoziale Stimuli wie Streit mit dem Ehepartner oder Anspannung durch berufliche Überlastung am Arbeitsplatz können auslösende Situationen des Krankheitsverhaltens sein.
Organismusvariable (O)Hier werden situationsübergreifende Faktoren beschrieben, die das Verhalten steuern. Dazu zählen individuelle organische Faktoren sowie übergeordnete kognitive Schemata und Grundannahmen. Somit erscheint der historisch geprägte Begriff „Organismusvariable“ heute etwas irreführend. Organische Faktoren können die Organismusvariable (Verhaltensanalyse)Auslösung oder Aufrechterhaltung des Krankheitsverhaltens beeinflussen. Hierbei kann es sich um einen frühkindlichen Hirnschaden handeln, der das Verhaltensrepertoire in problematischen Situationen einschränkt, oder um die Neigung zu Tachykardien als Organismusvariable bei der Auslösung von Panikattacken. Stabile, d. h. situationsunabhängige Erwartungen, Attributionen, Normvorstellungen oder übergeordnete Lebenspläne können das Auftreten des Krankheitsverhaltens (R) ebenfalls begünstigen.
Reaktion (R)Die Reaktion ist das ReaktionVerhaltensanalyseauf den Stimulus folgende problematische Verhalten. Man kann eine kognitive, emotionale, physiologische und motorische Verhaltensebene beschreiben. Unter kognitiver Reaktion versteht man die meist automatisch ablaufenden Gedanken des Patienten z. B. während einer Panikattacke oder beim Ausüben eines Zwangsrituals. Auf der emotionalen Ebene werden die Gefühle beschrieben, die das problematische Verhalten begleiten (z. B. Todesangst, Scham, Wut etc.). Die Verhaltensebene stellt die beobachtbare Reaktion dar, d. h. das Verlassen eines Supermarkts während einer Panikattacke, das Handwaschritual des Zwangspatienten, aber auch das Vermeidungsverhalten des Panikpatienten, der keinen Laden mehr betritt, oder das Vermeidungsverhalten des sozialphobisch erkrankten Menschen, der Situationen meidet, in denen er im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit stehen könnte. Auf der physiologischen Ebene kommt es zu somatischen Begleiterscheinungen wie Tachykardie, Schwitzen, Schwindelgefühl, Diarrhöen, Muskelverspannung etc.
Konsequenzen (K)Man unterscheidet kurzfristige und langfristige Konsequenzen. Im Sinne des operanten Konditionierens sind vor allem die Konsequenzen (Verhaltensanalyse)kurzfristigen Konsequenzen handlungssteuernd. Häufig zeigt sich in der Verhaltensanalyse, dass die kurzfristigen Konsequenzen des Krankheitsverhaltens für den Patienten durchaus positiv sind. Der Patient mit Panikattacken beendet seinen unangenehmen Angstzustand, indem er aus der angstauslösenden Situation flüchtet, d. h. Vermeidungsverhalten zeigt. Der Zwangspatient reduziert seine Spannung, indem er das Zwangsritual ausübt.
Die langfristigen Konsequenzen des problematischen Verhaltens sind für den Patienten i. d. R. negativ. So wird über das Vermeidungsverhalten die Angststörung mit Panikattacken aufrechterhalten, die Ausübung von Zwangsritualen perpetuiert die Zwangsstörung, interaktionelle Konflikte komplizieren das Krankheitsbild, sozialer Rückzug und Verstärkerverlust führen zu sekundärer DepressivitätDepressionVerstärkerverlust-Theorie.
In aller Regel sind dysfunktionale Verhaltens- und Erlebensmuster relativ komplex und nur schwierig in das Konzept der SORK-Analyse zu pressen. Da andererseits dieses Modell den Therapeuten anhält, die wichtigsten Variablen konzeptuell zu klären, hält man insbesondere bei der Stellung von Therapieanträgen in Richtlinienverfahren daran fest. In der Praxis haben sich jedoch sog. KettenanalysenKettenanalysenVerhaltenstherapieKettenanalysen als hilfreich erwiesen. Hier werden SORK-Analysen aneinandergereiht, um dem Patienten das Ineinandergreifen von dysfunktionalen Bewertungsprozessen, Verhaltensentwürfen, Verhaltensweisen und neuerlichen Bewertungsprozessen der jeweiligen Konsequenzen verständlich zu machen.
Funktionsanalyse
Die VerhaltensdiagnostikFunktionsanalyseFunktionsanalyse, VerhaltenstherapieFunktionsanalyse beschreibt die Auswirkungen des Symptomverhaltens auf den Erkrankten selbst und auf sein direktes psychosoziales Umfeld:
  • Die intraindividuelle Funktion des pathologischen Verhaltens wirdVerhaltenintraindividuelle Funktion vor dem Hintergrund seiner Werte, seiner Grundüberzeugungen, seines Selbstbildes und seiner Lebenspläne deutlich. Ein Patient, der unrealistische, unerfüllbare Leistungsanforderungen an sich stellt („Nur wenn ich 100 % Leistung bringe, wird man mich schätzen“), kann sich möglicherweise vor dem Gefühl des Versagens schützen, indem er letztlich wenig Motivation zur Aufgabe seiner Symptomatik zeigt. Eine chronifizierte Angst oder eine andere psychische Störung kann ihm weiter als „Entschuldigung“ dafür dienen, dass er seinen eigenen Ansprüchen nicht gerecht wird.

  • Die Analyse der interaktionellen Funktion gibtVerhalteninteraktionelle Funktion Aufschlüsse über krankheitsbedingte Veränderungen im psychosozialen Umfeld des Patienten, die das symptomatische Verhalten aufrechterhalten können. Patient und Therapeut werden deshalb analysieren, welche Auswirkungen die Psychopathologie auf Partnerschaft, Familie, Freundeskreis oder berufliches Umfeld ausübt.

Die Analyse der Funktionalität nicht nur der Symptomatik, sondern des ganzen intrapsychischen und interpersonalen Funktionierens steht beim Ansatz der Plananalyse ganzPlananalyse im Vordergrund. Das VerhaltensdiagnostikPlananalyseBestreben bei diesem Fallkonzeptionsansatz ist, einen Überblick über die bewussten und nicht bewussten Strategien eines Menschen zu gewinnen, bei denen in einer Mittel-Zweck-Hierarchie das konkrete Verhalten (die Mittel) ganz unten und allgemein menschliche Bedürfnisse (der Zweck) ganz oben stehen. Aus solchen Planhierarchien und den mit ihnen verbundenen Kognitionen und Emotionen wird dann ein Verständnis sowohl für therapierelevante Probleme des Patienten als auch für sein Beziehungsverhalten in der Therapie abgeleitet, um daraus therapeutisches Vorgehen zu entwickeln, das die inhaltliche und die Beziehungsebene gleichermaßen berücksichtigt. Merkmale der Plananalyse sind, dass der Fokus weniger auf einer Analyse einzelner Probleme als auf einer Gesamtsicht liegt, in der auch Stärken und Ressourcen von Patienten einen angemessenen Stellenwert haben. In individuellen Fallkonzeptionen können Elemente von traditioneller SORK-Analyse, Plananalyse, aber auch systemische Überlegungen gut miteinander verbunden werden (Bartling et al. 1992; s. u. auch „Fallkonzeptionsansätze).
Neben der Frage nach möglichen Defiziten ist die Frage nach den Ressourcen des PatientenRessourcen des PatientenPatientenRessourcen ebenfalls von Bedeutung, da diese Fähigkeiten und Kompetenzen beim Aufbau von Alternativverhalten zum gestörten Verhalten genutzt werden können. Neuere Forschungsergebnisse zeigen, dass die Effekte therapeutischer Interventionen sehr stark davon abhängen, ob ein Patient dabei genügend in seinen Stärken gesehen und unterstützt wird.
Instrumente der Verhaltensdiagnostik
Zur Erstellung der VerhaltensanalyseVerhaltensdiagnostikInformationsquellen und Instrumente können verschiedene Informationsquellen genutzt werden. Grundlage stellt die Exploration dar, in der die aktuelle Symptomatik, ihre lerngeschichtliche Entstehung sowie das psychosoziale Umfeld des Patienten erfragt werden. Berichte anderer können hinzukommen. Wann immer möglich, ist die direkte Beobachtung des symptomatischen Verhaltens anzustreben. Bei Patienten mit Zwangsstörungen z. B. liefert die Beobachtung des Zwangsverhaltens – möglichst in der häuslichen Umgebung – wichtige Informationen. Ist eine direkte Beobachtung des symptomatischen Verhaltens nicht möglich, werden z. B. Videoaufnahmen als Informationsquelle herangezogen. Aber auch der Therapeut selbst kann bei ihm ausgelöste Eindrücke, Gefühle und Verhaltenstendenzen diagnostisch nutzen.
Zur strukturierten Erfassung der Symptomatik wurden Ratinginstrumente und strukturierte Interviews entwickelt (Kap. 2, Kap. 3). Erstere eignen sich auch zur Dokumentation des Therapieverlaufs. Selbstbeobachtungsprotokolle SelbstbeobachtungsprotokolleVerhaltensdiagnostikliefern umfassend und zeitökonomisch Informationen zum Problemverhalten. Der Patient protokolliert den Zeitpunkt, zu dem das symptomatische Verhalten auftritt, die auslösende Situation sowie die begleitenden Gedanken, Gefühle und physiologischen Reaktionen. Somit wird das symptomatische Verhalten auf allen relevanten Beobachtungsebenen erfasst. Neben der diagnostischen Funktion der Selbstbeobachtungsbögen wird dem Patienten bereits in der diagnostischen Phase vermittelt, dass seine aktive Mitarbeit gefordert ist, um zu einer Veränderung des symptomatischen Verhaltens zu gelangen. Des Weiteren liefern Selbstbeobachtungsbögen dem Patienten bereits erste Informationen für die Erstellung der Funktionsanalyse, indem er Zusammenhänge zwischen problematischem Verhalten und auslösenden Situationen herstellt.
Fallkonzeptionsansätze
VerhaltensdiagnostikFallkonzeptionenVerschiedene Ansätze zum Erschließen von Fallkonzeptionen spiegeln die Entwicklung der KVT wider. Jeder dieser Ansätze hat seine besonderen Stärken. Traditionelle Verhaltensanalysen im Sinne des SORK-Modells sind besonders geeignet, Zusammenhänge in der genauen zeitlichen Abfolge von Ereignissen zu erhellen, die ABC-Analyse (Kap. 6.2.4) arbeitet den Zusammenhang zwischen bewussten oder nicht bewussten Gedanken und Verhalten oder Emotionen scharf heraus, die Plananalyse hat ihre Stärken im Erarbeiten eines problemübergreifenden Überblicks vom konkreten Verhalten bis hin zu höchsten Motiven. Je nach Situation beim einzelnen Patienten empfiehlt sich ein flexibler Umgang mit den Methoden, um deren Stärken zu nutzen.

Resümee

Verhaltenstherapeutisches Vorgehen setzt eine detaillierte individuelle Problemanalyse voraus, die sowohl die Symptomebene als auch die aufrechterhaltenden Faktoren des krankhaften Verhaltens einbezieht. Die Verhaltensanalyse analysiert das problematische Verhalten auf der Ebene der Lerngeschichte und der Symptomebene sowie als funktionale Bedingungsanalyse. Bei der daraus abgeleiteten Fallkonzeption können sich diese unterschiedlichen Ansätze gegenseitig ergänzen.

Im Rahmen der Lern- und Entwicklungsgeschichte des problematischen Verhaltens wird erarbeitet, welche Modelle dem Patienten für Verhaltensmuster zur Verfügung standen und welche Verhaltensweisen im Sinne des operanten Konditionierens positiv bzw. negativ verstärkt wurden. In der dritten Welle der VT wurden innovative Techniken zur Integration der Lerngeschichte in das Fallkonzept entwickelt.

In der Verhaltensanalyse auf Symptomebene werden nach dem SORK-Schema die Stimuli, die das Krankheitsverhalten auslösen, identifiziert und die biologischen Determinanten sowie die verhaltensrelevanten kognitiven Einflüsse, das Krankheitsverhalten selbst sowie die Konsequenzen des Krankheitsverhaltens als hypothetisches Bedingungsmodell dargestellt.

Die Funktionsanalyse beschreibt die Funktion des Symptomverhaltens für den Erkrankten selbst (z. B. Erhalt des Selbstbildes) und die Interaktion mit seinem direkten psychosozialen Umfeld (Partnerschaft, Familie, berufliches Umfeld etc.). Bei der Analyse weiterer aufrechterhaltender Faktoren des symptomatischen Verhaltens wird berücksichtigt, wie der Patient mit dem problematischen Verhalten umgegangen ist, wobei Defizite und Ressourcen des Patienten analysiert und für weitere therapeutische Interventionen berücksichtigt werden.

Instrumente der Verhaltensdiagnostik sind die Exploration des Patienten und seiner Bezugspersonen sowie die direkte Beobachtung des symptomatischen Verhaltens, weiterhin der Einsatz von Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren sowie Selbstbeobachtungsprotokollen.

Verhaltenstherapeutische Methoden und Techniken

Die VT hat eine Vielzahl von therapeutischen Techniken entwickelt, die an dieser Stelle nicht alle dargestellt werden können (detaillierte Übersicht bei Margraf 2000). Von den therapeutischen Techniken abgegrenzt werden therapeutische Methoden. Eine VerhaltenstherapieMethodenMethode ist die Beschreibung einer therapeutischen Vorgehensweise als Zusammenstellung von Techniken auf der Grundlage einer Theorie der Entstehung und Aufrechterhaltung einer oder mehrerer Krankheiten.
Im Folgenden werden die wichtigsten therapeutischen Techniken der KVT in dieser Reihenfolge vorgestelltVerhaltenstherapieTechniken:
  • Techniken der Reizkonfrontation wie die systematische Desensibilisierung sowie Expositionsverfahren

  • Techniken zum Auf- oder Abbau von Verhalten (z. B. operante Verfahren)

  • Techniken zum Aufbau von Kompetenzen (Skillstraining)

  • Kognitive und metakognitive Techniken

  • Techniken aus anderen Therapieschulen sowie aus nicht psychotherapeutischen Traditionen (z. B. Achtsamkeit)

Die modulare PsychotherapiePsychotherapiemodulare (Bohus 2013) bietet darüber hinaus eine didaktisch wertvolle Gliederung der psychotherapeutischen Techniken:
  • 1.

    Die allgemeinen Basiskompetenzen umfassenPsychotherapieBasiskompetenzen, allgemeine das Repertoire der Psychotherapie, wie es mehr oder minder in jedem psychotherapeutischen Prozess zur Entfaltung kommt. Diese Basiskompetenzen stellen sozusagen die Grundlagen, also die „Gestalt“ der Psychotherapie dar, auf deren Boden die jeweiligen Interventionen gezielt zum Einsatz kommen. Ohne dieses Repertoire ist kein psychotherapeutischer Prozess möglich; andererseits sind diese Kompetenzen nicht ausreichend, um gewünschte Veränderungsprozesse in die Wege zu leiten. Es handelt sich also um notwendige, aber nicht hinreichende Kompetenzen: therapeutische Haltung, Beziehungsgestaltung, Selbstbeobachtung und Selbstreflexion; Gestaltung des Settings; Diagnostik; Fokuswahl und Behandlungsplanung, Motivationsaufbau, Teamkonsultation und Supervision.

  • 2.

    Die allgemeinen Interventionen gelten als das grundlegende „Werkzeug“ der PsychotherapiePsychotherapieallgemeine Interventionen. Die entsprechenden Interventionen greifen in distinkte neuromentale Prozesse wie etwa „Gedächtnis“, „Aufmerksamkeit“, „soziale Kognition“, Motivation“ etc. ein und führen dort zu gezielten funktionellen und – mittlerweile auch nachgewiesenen – strukturellen Veränderungen. Die allgemeinen Interventionen gliedern sich in:

    • a.

      Veränderungsorientierte Interventionen

    • b.

      Akzeptanzbasierte Interventionen

    • c.

      Utilisierungsbasierte Interventionen

    • d.

      Gruppenbasierte Interventionen

    • e.

      Paarbasierte Interventionen

    • f.

      Beratungsbasierte Interventionen

  • 3.

    Störungsorientierte InterventionenPsychotherapiestörungsorientierteInterventionen umfassen Strategien und Techniken, die für die Behandlung einer spezifischen Störung notwendig sind, aber nicht in den allgemeinen Interventionen gelehrt werden. So ist z. B. Motivational Interviewing integraler Bestandteil jeder Suchtbehandlung, genauso wie die Vermittlung von Anticraving-Skills oder evtl. Cue Exposure. Hingegen erfordert die Behandlung der Anorexie störungsorientierte Kompetenz in der Vermittlung von Essprotokollen, eine besondere Strategie in der Beziehungsgestaltung, in der Arbeit mit Körperschemastörungen und im Umgang mit überkontrollierten restriktiven Emotionen.

Techniken der Reizkonfrontation
VerhaltenstherapieReizkonfrontationDiese Techniken greifen gezielt in automatisierte Reiz-Reaktions-Muster der Patienten ein und versuchen, durch experimentell induzierte emotionale Neuerfahrung inhibitorische neuronale Verknüpfungen zu aktivieren. Dieser Gruppe von Techniken ist gemeinsam, dass zum Abbau von Angst, pathologischem (meist Vermeidungs-)Verhalten und damit verbundenen Kognitionen die wiederholte Konfrontation mit dem auslösenden Stimulus unter Vermeidung automatisierter Reaktionsmuster erfolgt. Reizkonfrontationsverfahren werden vor allem bei der Behandlung von Angst-, posttraumatischen Belastungs-, Ess- und Zwangsstörungen eingesetzt.
Systematische Desensibilisierung
Ausgehend VerhaltenstherapieDesensibilisierung, systematischeReizkonfrontation(stherapie)Desensibilisierung, systematischevon tierexperimentellen Beobachtungen, dass ängstliche Anspannung durch angstantagonisierende Situationen (z. B. Füttern) reduziert werden kann (konditionierte Hemmung), übertrug Wolpe in den 1950er-Jahren das Prinzip der „reziproken Hemmung“ auf menschliches VerhaltenVerhaltenPrinzip der reziproken Hemmung. Dieses Prinzip geht davon Prinzip der reziproken Hemmungaus, dass Angst und Entspannung inkompatible Zustände sind. Wenn in der Übungssituation eine angstauslösende Situation imaginiert werde, könne die entstehende Angst durch gleichzeitige Entspannungsübungen antagonisiert werden, bis das Erleben der angstauslösenden Situation in sensu und später auch in vivo weitgehend angstfrei erfolgen kann.
Die systematische Desensibilisierung enthält drei KernelementeDesensibilisierung, systematischeKernelemente:
  • Der Patient erstellt zusammen mit dem Therapeuten eine Hierarchie der angstauslösenden Situationen.

  • Er erlernt als angstantagonisierendes Verhalten die progressive Muskelrelaxation (PMR).

  • Dem Patienten werden während der Relaxation die angstauslösenden Situationen graduiert dargeboten.

Die systematische Desensibilisierung strebt im Gegensatz zu anderen Reizkonfrontationsverfahren, bei denen gezielt Angst und anschließende HabituationHabituation induziert werden, ein von Beginn an angstfreies Erleben der problematischen Situation an. Die bisher angstauslösenden Situationen werden graduiert in sensu imaginiert und später in vivo erlebt, während der Patient sich durch PMR in einem Zustand der Entspannung befindet. Nach dem Prinzip der reziproken Hemmung sollten damit die kritischen Situationen ihren angstauslösenden Charakter verlieren, da Angst und Entspannung inkompatible Zustände darstellen. Graduierte Darbietung bedeutet daher, dass erst dann zu einer in der Hierarchie der angstauslösenden Situationen schwierigeren Situation übergegangen wird, wenn der vorherige Stimulus gänzlich angstfrei imaginiert bzw. erlebt werden kann.
Desensibilisierung, systematischeWirksamkeitObwohl die Wirksamkeit der systematischen Desensibilisierung in einer Vielzahl von kontrollierten Studien, vor allem bei spezifischen Phobien (z. B. PhobienDesensibilisierung, systematischePrüfungsängsten), nachgewiesen werden konnte, wird die Bedeutung der reziproken Hemmung als Wirkfaktor dieser Behandlungstechnik kontrovers diskutiert. Verschiedene Untersuchungen zeigen, dass weder die Entspannung noch das graduierte Vorgehen unabdingbare Voraussetzungen für eine erfolgreiche Angstreduktion darstellen, sodass alternative lerntheoretische Erklärungsmodelle wie z. B. Habituation oder VerhaltenstherapieHabituationkognitive VerhaltenstherapieLöschungLöschung, VerhaltenstherapieProzesse als alternative Wirkprinzipien vorgeschlagen wurden. Die systematische Desensibilisierung war in der Anfangszeit der VT das einflussreichste Behandlungsverfahren. In den letzten Jahren gewannen allerdings andere Techniken der Reizkonfrontation größere Bedeutung für die klinische Praxis.
Graduierte Reizkonfrontation mit Reaktionsverhinderung
Unter Reizkonfrontation(stherapie)graduierte, mit ReaktionsverhinderungExposition versteht VerhaltenstherapieExpositionstrainingmanExposition(straining), Verhaltenstherapie VerhaltenstherapieReizkonfrontationverhaltenstherapeutische Verfahren, bei denen Patienten sich den aversiven Reizen mit der damit verbundenen Angst direkt aussetzen. Dies kann graduiert oder massiv im Sinne von Flooding (VerhaltenstherapieFloodingFlooding (Verhaltenstherapie)Reizüberflutung, s. u.) geschehen. Die zweite Komponente dieses Behandlungsverfahrens besteht in der Reaktionsverhinderung. Bei der Behandlung von Angsterkrankungen bedeutet AngststörungenReiz- und ReaktionsexpositionReaktionsverhinderungReaktionsmanagement/-verhinderung, dass das übliche Vermeidungsverhalten nicht mehr durchgeführt wird. Bei Zwangserkrankungen bedeutet esZwangsstörungenReizkonfrontation, dass nach Reizkonfrontation das Zwangsritual nicht mehr ausgeführt wird. Bei Agoraphobien bedeutet es, dass die AgoraphobieReiz- und Reaktionsexpositionangstauslösende Situationen (z. B. Warten in einer Kassenschlange) nicht verlassen wird, bis die Angst nachgelassen hat. Reizkonfrontation und Reaktionsverhinderung stellen eine funktionelle Einheit dar. Für den Begriff der Reaktionsverhinderung wurde auch die Bezeichnung Reaktionsmanagement VerhaltenstherapieReaktionsmanagementvorgeschlagen (Hand 1973), da nicht sämtliche Reaktionen, sondern nur das Zwangsritual bzw. das Vermeidungsverhalten verhindert werden, die emotionale und physiologische Reaktion nach Reizkonfrontation jedoch gefördert bzw. explizit induziert werden soll. Es geht also bei dieser Behandlungstechnik auch um die erfolgreiche Bewältigung ausgelöster Emotionen, Kognitionen und physiologischer Reaktionen sowie um den Aufbau von Alternativverhalten, sodass der Begriff Reaktionsmanagement zutreffender ist.
Vorbereitend erfolgen bei der häufiger angewandten graduierten Exposition eine detaillierte, operationalisierte Zielanalyse und die Schweregradhierarchisierung der Situationen, die das Symptomverhalten bisher auslösen. Hierbei werden typische reaktionsauslösende Situationen auf einer Skala von 0 (= keine Reaktionsauslösung) bis 100 (= maximale Reaktionsauslösung) eingeordnet. Beispiele für das Aufstellen einer AngsthierarchieAngsthierarchie finden sich in Kap. 12.
Nach Erstellung einer Hierarchie wird sich der Patient entweder therapeutenbegleitet oder im Selbstmanagement graduiert mit den Situationen konfrontieren, die das problematische Verhalten auslösen (Kap. 12; Kap. 13). Bei der Exposition mit einem Stimulus, den sich der Patient zu Beginn der Behandlung zutraut, soll er sein bisheriges Vermeidungsverhalten aufgeben und bewusst die Anspannung und Angst zulassen, die nach Konfrontation mit der reaktionsauslösenden Situation auftritt. Er macht dabei allerdings die Erfahrung, dass die Anspannung oder Angst nicht unendlich ansteigt, sondern dass es sich bei andauernder Reizkonfrontation um eine „physiologisch erschöpfliche Reaktion“ handelt, die nach einiger Zeit, etwa 20–30 min, von allein wieder abfällt.
Bei wiederholter Exposition steigen die Anspannung und Angst immer geringer an, bis die Situation problemlos bewältigt werden kann (Habituation; Abb. 13.6). Der Patient macht Habituationdadurch die Erfahrung, dass die Befürchtungen, die er an die jeweilige Situation geknüpft hat, übertrieben waren und die Bewältigung der Situation „nicht so schlimm wie befürchtet“ war. Diese konkrete Erfahrung und das Erleben der Habituation von Angst und Anspannung in der konkreten Situation stellen die Kernelemente des Expositionstrainings mit Reaktionsmanagement dar. Bei der graduierten Exposition wird nach Bewältigung einer konkreten Situation zur nächstschwierigeren Situation übergegangen. Wichtig für die Wirkung ist, dass Angst in keiner Weise (auch nicht kognitiv z. B. durch Ablenkung) vermieden wird.
Eigene Untersuchungen an Patienten mit Zwangsstörungen ZwangsstörungenReizkonfrontationkonnten zeigen, dass VerhaltenstherapieZwangsstörungendas Ausmaß der emotionalen Aktivierung während der Expositionsübung mit dem späteren Behandlungserfolg korreliert. Bei der Expositionsübung ist deshalb darauf zu achten, dass der Patient sich emotional exponiert und nicht „kognitiv und emotional meidet“. Während der Expositionsübung können sich Angstpatienten z. B. dadurch beruhigen, dass sie heimlich ein Anxiolytikum mit sich führen, um es bei Bedarf einzunehmen, oder dass sie sich durch Reden o. Ä. von der angstauslösenden Situation ablenken. Patienten mit Zwangsstörungen können eine emotionale, physiologische und kognitive Auseinandersetzung mit der zwangauslösenden Situation dadurch vermeiden, dass sie sich vorstellen, nach erfolgter Expositionsübung ihr Zwangsritual heimlich auszuführen.
Weiterhin muss darauf geachtet werden, dass die Expositionsübung lange genug erfolgt. Bricht der Patient die Exposition in der gefürchteten Situation ab, ohne eine ausreichende Spannungs- oder Angstreduktion erlebt zu haben, bestätigt er seine bisherige Meinung, dass nur Flucht den unangenehmen Spannungszustand reduzieren kann.
Die graduierte Exposition mit Reaktionsmanagement hat sich vor allem bei der Behandlung von Angst- und Zwangsstörungen durchgesetzt und kann VerhaltenstherapieAngststörungenAngststörungenReiz- und Reaktionsexpositionals das entscheidend wirksame Behandlungselement angesehen werden. Die Expositionsübungen sollten nur initial therapeutenbegleitet durchgeführt werden, damit der Patient die Reizkonfrontation so früh wie möglich im Selbstmanagement erlernt. Der Patient erwirbt so aktive Bewältigungsstrategien, wie er mit angst- oder zwangauslösenden Situationen umgeht, sodass er die in der Therapie gelernte Technik auf alle Lebensbereiche übertragen kann.
Unter Reizkonfrontation(stherapie)FloodingFlooding (VerhaltenstherapieFloodingFlooding (Verhaltenstherapie)Reizüberflutung) versteht man im Gegensatz zur graduierten Exposition eine unmittelbare In-sensu- oder In-vivo-Konfrontation des Patienten mit der bisher am stärksten gefürchteten Situation. In der Regel erfolgt dies in vivo. Nach ausführlicher Information über das Verfahren konfrontiert sich der Patient so lange mit der angstauslösenden Situation, bis es zu einer Abnahme seiner emotionalen, physiologischen und kognitiven Erregung kommt. Meist ist eine mehrmalige Konfrontation mit der gefürchteten Situation notwendig, um einen dauerhaften Behandlungserfolg zu erzielen. Wenn der maximale Stressor erfolgreich bewältigt werden kann, sind weniger gefürchtete Situationen i. d. R. ebenfalls zu bewältigen. Der Patient kann das Prinzip der Exposition auf weitere Situationen übertragen.

EbM

Die Wirksamkeit der Expositionsverfahren bei Panikstörungen mit PanikstörungExpositionstherapieAgoraphobieExpositionstherapieAgoraphobie, PTBS und Zwangsstörungen gehört zu den am besten dokumentierten Befunden der Psychotherapieforschung (Evidenzstufe Ia: Bisson et al. 2013; Gava et al. 2007; Furukawa et al. 2007; Hunot et al. 2007).

Die Behandlungsmethode des Flooding wird in erster Linie bei der Behandlung isolierter Phobien (Phobienisolierte (spezifische)Floodingz. B. Spinnenphobie, Flugangst etc.) angewandt. Bei komplexeren Störungsbildern wie der Zwangsstörung sowie bei komplexeren Angststörungen wird i. d. R. die graduierte Exposition eingesetzt. Das Flooding setzt eine ausführliche vorherige Information, eine starke Motivation und eine gute, dem Patienten Sicherheit vermittelnde Therapeut-Patient-Beziehung voraus. Vorteil ist der potenziell rasche Erfolg, Nachteil ein möglicher Therapieabbruch bei doch zu starker, nicht tolerabler Angst, z. B. bei der In-sensu-Expositionsbehandlung einer PTBS nach einer Vergewaltigung oder einem Unfallereignis.

Resümee

Bei den Techniken der Reizkonfrontation unterscheidet man die systematische Desensibilisierung, die graduierte Reizkonfrontation mit Reaktionsverhinderung und das Flooding. Die systematische Desensibilisierung geht von der Grundannahme aus, dass Angst und Entspannung inkompatible Zustände sind, die nicht nebeneinander aufrechterhalten werden können („reziproke Hemmung“). Der Patient erstellt zunächst zusammen mit dem Therapeuten eine Hierarchie der angstauslösenden Situationen und erlernt dann als angstantagonisierendes Verhalten die progressive Muskelrelaxation. Die graduierte Darbietung der angstauslösenden Situationen mit gleichzeitiger Entspannung stellt das dritte Behandlungselement dar. Die angstauslösenden Situationen werden graduiert in sensu und später auch in vivo durchlaufen.

Im Gegensatz zur systematischen Desensibilisierung induzieren andere Verfahren der Reizkonfrontation Angst und Anspannung und anschließende Habituation. Unter Exposition versteht man verhaltenstherapeutische Verfahren, bei denen Patienten sich den aversiven Reizen oder der gefürchteten Situation und der daran gekoppelten Angst direkt aussetzen. Die zweite Komponente dieses Behandlungsverfahrens besteht in der Reaktionsverhinderung, d. h., dass das problematische Verhalten nach Reizkonfrontation nicht mehr ausgeführt wird. Ein möglicherweise zutreffenderer Begriff ist das Reaktionsmanagement, da nicht die gesamte Reaktion verhindert wird, sondern im Gegenteil die Emotionen sogar zugelassen werden sollen. Reizkonfrontation und Reaktionsmanagement stellen eine funktionelle Einheit dar. Der Patient gibt damit sein Vermeidungsverhalten auf und lässt bewusst die Anspannung und Angst zu, die nach der Konfrontation mit der reaktionsauslösenden Situation auftreten. Er macht dabei die Erfahrung, dass Angst und Anspannung nicht unendlich ansteigen, sondern dass es sich um eine „physiologisch erschöpfliche Reaktion“ handelt, die sich auch ohne Vermeidungsverhalten reduziert. Bei wiederholter Exposition wird die Anspannung immer geringer ansteigen, bis die Situation problemlos bewältigt werden kann (Habituation). Die Exposition kann graduiert oder im Sinne eines Floodings massiert (Reizüberflutung) geschehen.

Inwieweit die Wirkung von Expositionstechniken wirklich auf Habituation zurückzuführen ist, wird heute durchaus auch kritisch diskutiert.

Operante Techniken
Verhaltenstherapieoperante TechnikenHierbei handelt es sich um eine Gruppe von Therapietechniken, die durch gezielte Manipulation der Verhaltenskonsequenzen zu einer Veränderung und anschließenden Stabilisierung von Verhalten führt. Eine Trennung in Reizkonfrontationsverfahren und operante Verfahren wird lediglich aus didaktischen und systematischen Gründen vorgenommen, da bei vielen verhaltenstherapeutischen Techniken beide Wirkprinzipien gleichzeitig zum Tragen kommen, d. h., auch bei Verfahren der Reizkonfrontation modifiziert der Patient mit Panikattacken sein Verhalten nicht nur durch die Habituation, sondern auch durch die VerhaltenstherapieHabituationHabituationKonsequenzen, welche die erfolgreiche Bewältigung der angstauslösenden Situation für sein weiteres Verhalten hat.
Operante Techniken kommen in erster Linie dann zur Anwendung, wenn ein erwünschtes Zielverhalten beim Patienten nicht bzw. nur ungenügend ausgeprägt ist. Generell kann man Methoden zum Aufbau und zur Aufrechterhaltung von Verhalten und Methoden zum Abbau von Verhalten unterscheiden.
Methoden zum Aufbau von Verhalten
Als negative Verstärkung bezeichnet man Verstärkungpositive/negativeein Vorgehen, bei dem eine vom VerhaltenstherapieVerstärkung, positive/negativeVerhaltenAufbaumethodenVerhaltenstherapieAufbau von VerhaltenPatienten negativ erlebte Situation beendet wird, sobald es ihm gelingt, das angestrebte Verhalten auszuführen. Ein Beispiel ist die Beendigung eigener aversiver emotionaler Zustände durch das Erlernen einer neuen Verhaltensfertigkeit, die beim Bewältigen schwieriger Situationen hilft. Wenn es z. B. gelingt, trotz erlebter Angst und Unsicherheit ein schwieriges Gespräch mit dem Vorgesetzten zu einem erfolgreichen Ende zu bringen, dann führt das dabei nachlassende Angstgefühl zu einer Verstärkung der erfolgreichen Gesprächsstrategie. Diesen Umstand kann man sich therapeutisch zunutze machen, indem man diese Zusammenhänge (Nachlassen der Angst durch erfolgreiche Bewältigung statt wie sonst durch Vermeidung) dem Patienten vor Augen führt.
Die positive Verstärkung ist das Standardprozedere zum Aufbau erwünschten Verhaltens. Als positiver Verstärker können sowohl die Reaktion der Umgebung (z. B. von Bezugspersonen) als auch Verhaltensweisen und Kognitionen des Individuums selbst dienen. Um wirksam zu sein, sollte der positive Verstärker unmittelbar nach dem Auftreten des Zielverhaltens wirksam werden, damit der Zusammenhang zwischen Verhalten und Konsequenz transparent ist. Zudem ist es manchmal wichtig, sich klarzumachen, dass Belohnung und positiver Verstärker sehr unterschiedliche Dinge sind. Nicht jedes angenehme Ereignis, das auf ein Verhalten folgt, stimmt mit den inneren Werten, Selbstkonzepten und Plänen des Patienten überein. Nur wenn die jeweiligen Konsequenzen tatsächlich zu einer Zunahme erwünschten Verhaltens führen, spricht man von einem positiven Verstärker.
Zunächst sollte zum Aufbau des angestrebten Verhaltens die positive Verstärkung kontinuierlich erfolgen. Um das Verhalten zu stabilisieren, kann dann zur intermittierenden VerstärkungVerstärkungintermittierende übergegangen werden. Die Wirksamkeit ist sowohl im Alltagsleben als auch für therapeutische Interventionen unbestritten. Bei diesen Techniken handelt es sich um Therapieelemente, die i. d. R. in komplexere Therapieprogramme eingebaut sind. Die Indikation ist sehr breit und reicht von intelligenzgeminderten Patienten und Kindern über Patienten mit Schizophrenie bis hin zur Behandlung von Patienten mit Borderline-Störung oder chronischer Depression. Spezielle Techniken positiver Verstärkung stellen Shaping, Chaining, Fading und Prompting dar.
Shaping („Ausformung“)VerhaltenstherapieShapingShaping, VerhaltenstherapieUnter Shaping versteht man die schrittweise Ausformung eines Verhaltens, das primär noch nicht im Verhaltensrepertoire des Individuums vorhanden war. Zunächst werden zufällig auftretende Verhaltensweisen verstärkt, die annäherungsweise Elemente des späteren Zielverhaltens aufweisen. Im weiteren Verlauf werden die Verhaltensweisen, die weitere Annäherungen an das Zielverhalten zeigen, diskriminativ verstärkt, bis letztlich das gewünschte Zielverhalten erreicht wird (z. B. soziale Phobie: Gesprächsübung mit Therapeut, Mitpatient, in der Gruppe, mit unbekannten Klinikmitarbeitern, Ansprechen von Fremden auf der Straße zur Erfragung eines Weges bis zum freien Vortrag). Um Shaping effektiv einzusetzen, wird das Zielverhalten genau festgelegt, und auch diejenigen Verhaltensweisen werden definiert, die Ähnlichkeit mit dem Zielverhalten aufweisen und ebenfalls verstärkt werden sollen.
Chaining („Verkettung“)Dem Chaining liegt die Vorstellung zugrunde, dass VerhaltenstherapieChainingChaining, Verhaltenstherapiekomplexes menschliches Verhalten „verkettet“ auftritt und in einzelne kleinere „Kettenglieder“ zerlegt werden kann. Da natürlicherweise meist erst das letzte Element der Kette (das Zielverhalten) verstärkt wird, wird beim Chaining mit diesem Zielverhalten begonnen. Dann wird die Verhaltenskette „von hinten nach vorn“ ausgestaltet. Als Beispiel sei der Aufbau einer unproblematischen Feierabendgestaltung eines Alkoholkranken genannt, der bisher regelhaft nach Dienstschluss in einer festen Verhaltensabfolge seine Stammkneipe aufsuchte und sich dort betrank. Zunächst einmal wird der Patient nur dafür verstärkt, dass er am Ende eines Abends abstinent geblieben ist, indem er nicht, wie sonst üblich, in die Kneipe gegangen ist. Dann werden weitere Schritte verstärkt, die nötig sind, um dieses Ziel regelmäßig zu erreichen: z. B. Aufbau neuer Sozialkontakte, Finden von Hobbys oder regelmäßiges Abendessen.
Fading („Verblassen“)Beim Fading werden unmittelbare Verstärkung und Hilfen VerhaltenstherapieFadingFading, Verhaltenstherapieschrittweise ausgeblendet. Zum Erlernen komplexer Verhaltensweisen werden zunächst auf verschiedenen Ebenen Hilfestellungen angeboten, die mit therapeutischem Fortschritt schrittweise verringert werden. Selbstständiges Handeln wird positiv verstärkt, bis der Patient das angestrebte Zielverhalten schließlich eigenständig durchführen kann. So lernt der Patient z. B. zusammen mit dem Therapeuten beim Einkauf in einem Laden durch Modelllernen und operantes Verstärken selbstsicheres Verhalten. In einem nächsten Schritt wird der Therapeut vor dem Laden warten und die Selbstsicherheitsübungen, die der Patient im Laden eigenständig durchgeführt hat, anschließend besprechen, bis er das selbstsichere Verhalten selbstständig ohne Hilfe des Therapeuten durchführen kann. Ähnliches gilt etwa für den Aufbau adäquater Freizeit-/Wochenendaktivitäten bei bisher chronischer psychischer Erkrankung.
Prompting („Soufflieren“)Unter PromptingVerhaltenAufbaumethoden versteht man verbale oder VerhaltenstherapiePromptingverhaltensbezogenePrompting, Verhaltenstherapie Hilfestellungen, welche die Aufmerksamkeit des Patienten auf das gewünschte Verhalten fokussieren sollen. Es handelt sich um eine direkte Hilfestellung, bei der das erwünschte Verhalten vom Therapeuten etwa im Rollenspiel demonstriert wird und eindeutige Instruktionen erteilt werden. Voraussetzungen sind das Zerlegen komplexer Verhaltensmuster in kleine Teilschritte und die konsequente Unterstützung durch den Therapeuten bei der Ausführung der einzelnen Schritte wie Vormachen, Hinweisen, Wiederholen-Lassen, Loben etc. bis hin zu komplexem Zielverhalten.
Verfahren des komplexen Kontingenzmanagements
Unter KontingenzmanagementKontingenzmanagement versteht man die systematische VerhaltenstherapieKontingenzmanagement, komplexesAnwendung operanter Strategien, die eingesetzt werden, um komplexe angestrebte Verhaltensmuster aufzubauen. Techniken des Kontingenzmanagements sind der Einsatz von Münzverstärkungssystemen (früher: „token economyToken Economy“) oder Verhaltensverträgen („contract management“). Sie erfordern eine individuelle Planung und konsequente Einhaltung der vereinbarten Regelungen durch alle Beteiligten.
Münzverstärkung (Token Economy)Unter Münzverstärkung versteht man die systematische Verabreichung von VerhaltenstherapieMünzverstärkung (Token Economy)Münzverstärkung (Token Economy), VerhaltenstherapieVerstärkern in Kontingenz für das erwünschte Verhalten. Tokens sind Objekte mit Tauschwert (z. B. Münzen). Diese werden unmittelbar nach Zeigen des erwünschten Verhaltens ausgegeben. Sie können vom Patienten zum Erwerb verschiedener Dinge genutzt werden und besitzen so den Charakter eines generalisierten konditionierten Verstärkers. Ein Vorteil von Tokens ist, dass kaum eine Gefahr der Sättigung besteht. „Token economies“ wurden für Patienten mit schweren Verhaltensdefiziten in geschlossenen Einrichtungen entwickelt, um sie zu Aktivitäten zu motivieren, die ihnen ein selbstständigeres Leben ermöglichen sollten.
Kontingenzverträge (Contract Management)Unter Kontingenzverträgen versteht man zwischen Therapeut und Patient geschlossene „vertragliche“ VerhaltenstherapieKontingenzverträge (Contract Management)Kontingenzverträge, VerhaltenstherapieVereinbarungen. Bei der Formulierung eines Kontingenzvertrags sollte zunächst das Zielverhalten (z. B. Aufbau von angemessenem interpersonellem Verhalten) festgelegt und in einer für den Patienten verständlichen Sprache formuliert werden („Ziel dieses Vertrags ist, dass Herr Meyer rücksichtsvoll mit Mitpatienten und Personal umgeht“). Dann werden die Verstärker vereinbart (z. B. begleiteter Ausgang). Dabei sollten die Wünsche des Patienten berücksichtigt werden. Schließlich wird festgelegt, welche Rolle der Patient und welche Rolle der Therapeut bei der Erreichung des Ziels haben. Kontingenzverträge wurden in verschiedenen Bereichen (z. B. Akutpsychiatrie, aber auch Alkoholismus, Partnerprobleme, Essstörungen etc.) angewandt.
Aufbau von werteorientiertem Verhalten
Den bisher Verhaltenwerteorientiertesbeschriebenen Techniken ist gemeinsam, dass sie alle auf Zielverhalten hinwirken, das auf dem Boden von Verhaltensdefiziten definiert wird. Bei der Festlegung dieses Zielverhaltens kann es hilfreich sein, neben den beobachteten Verhaltensdefiziten auch die Werte des Patienten zu berücksichtigen. Werte werden im Laufe des Lebens durch multiple biografische und soziale Einflüsse geprägt. Sie ändern sich nur langsam und spielen in der Auswahl und Ausrichtung von individuellen Zielen und Präferenzen, in der Motivation und in der Sinngebung eine bedeutende Rolle (Bardi et al. 1997; Vecchione et al. 2011). Werte dienen damit einer übergeordneten Verhaltensorientierung. Bei der Berücksichtigung von Werten in der Therapieplanung wird also nicht nur nach konkreten, erreichbaren Zielen gefragt. Vielmehr wird auch die durch die Werte bestimmte grobe Richtung berücksichtigt, die der Patient seinem Leben geben will (Hayes et al. 2001). Das ist wichtig, weil werteorientiertes Verhalten leichter beibehalten werden kann, auch wenn dieses Verhalten nicht unmittelbar belohnt wird. Techniken zum werteorientierten Verhaltensaufbau spielen z. B. in der „Behavioral Activation“ zur Behandlung von Depressionen eine große Rolle (Kap. 6.2.3; Martell et al. 2010).
Methoden zum Abbau von Verhalten
VerhaltenstherapieAbbau von VerhaltenBei einzelnen VerhaltenAbbaumethodenProblemverhaltensweisen wie aggressiven, delinquenten oder auf extreme Zuwendung zielenden Symptomen erscheint es therapeutisch notwendig, die störenden Verhaltensweisen zu reduzieren bzw. ganz abzubauen. Da im therapeutischen Rahmen die direkte Anwendung von aversiven Reizen („direkte Bestrafung“) keine Anwendung finden sollte, werden nur die Methoden zum Abbau von Verhalten dargestellt, die therapeutisch angewandt werden können.
LöschungWenn eine VerhaltenLöschungLöschung, Verhaltenstherapiepositive Konsequenz, die bisher regelhaft auf ein problematisches Verhalten folgte, konsequent beendet und durch neutrale Konsequenzen ersetzt wird, kommt es meist zu einer Reduktion der Auftretenshäufigkeit dieses Verhaltens. Ein Borderline-Patient, der im Sinne des operanten Konditionierens gelernt hat, die Zuwendung von Bezugspersonen über selbstschädigendes Verhalten zu erlangen, soll die Erfahrung machen, dass das therapeutische Team auf selbstschädigendes Verhalten nicht mit besorgter Zuwendung reagiert (Löschung). Gleichzeitig werden adäquatere Verhaltensweisen der Kommunikationsaufnahme positiv verstärkt. Man sollte jedoch daran denken, dass diese (erwünschte) Veränderung des Verhaltens häufig mit einer kurzfristigen, d. h. vorübergehenden Zunahme des dysfunktionalen Verhaltens („behavioral burst“) einhergeht. Strategiewechsel in dieser Phase können zu intermittierenden Verstärkern werden (s. o.) und daher die Veränderung unerwünschten Verhaltens deutlich erschweren.
Time-out (Auszeit)Beim Verfahren des Time-out erfolgt auf das problematische VerhaltenstherapieTime-outTime-out, VerhaltenstherapieVerhalten nicht nur eine neutrale Konsequenz, sondern potenzielle Verstärker des Verhaltens werden vollständig entfernt. Dies kann für den Umgang mit z. B. selbstschädigendem Verhalten eines Borderline-Patienten bedeuten, dass er sich nach autoaggressiven Handlungen für 2 h in sein Zimmer zurückziehen muss, um allein eine Verhaltensanalyse durchzuführen, oder therapeutische Gespräche bei wiederholtem Problemverhalten für eine Woche ausgesetzt werden. Es versteht sich von selbst, dass die Technik des Time-out vorher mit dem Patienten besprochen werden muss und dass er in dieses Verfahren einwilligt.
Zudem sollte man berücksichtigen, dass sämtliche aversiven verhaltenstherapeutischen Interventionen die therapeutische Beziehung belasten. Gerade Patienten mit geringem Selbstwert haben häufig Schwierigkeiten, zwischen Kritik an dysfunktionalem Verhalten und Kritik an der je eigenen Person zu differenzieren!

Resümee

Bei den operanten Techniken handelt es sich um Therapieverfahren, die durch gezielte Veränderung von Konsequenzen durch den Therapeuten zu einer Modifikation und Stabilisierung von Verhalten des Patienten beitragen. Operante Methoden kommen in erster Linie dann zur Anwendung, wenn ein erwünschtes Zielverhalten beim Patienten nicht bzw. nur ungenügend ausgeprägt ist.

Gemeinsamer Nenner zum Aufbau erwünschten Verhaltens stellt die positive Verstärkung dar. Als positiver Verstärker können sowohl die Reaktion der Umgebung als auch Verhaltensweisen und Kognitionen des Individuums selbst dienen. Spezielle Techniken positiver Verstärkung sind Shaping, Chaining, Fading und Prompting.

Unter Kontingenzmanagement versteht man die systematische Anwendung operanter Strategien, die mit dem Ziel des Aufbaus erwünschter Verhaltensmuster eingesetzt werden. Die Technik der Münzverstärkung (Token Economy) sieht die systematische Verabreichung von Verstärkern in Kontingenz zum erwünschten Verhalten vor. Tokens sind Objekte mit Tauschwert. Ihre Wirkung ist relativ unabhängig vom motivationalen Zustand des Patienten. Unter Kontingenzverträgen („contract management“) versteht man zwischen Therapeut und Patient geschlossene vertragliche „Vereinbarungen“, in denen problematische Verhaltensweisen des Patienten, Therapieziele, Aufgaben des Therapeuten und Aufgaben des Patienten benannt werden.

Beim Verhaltensaufbau kann es hilfreich sein, neben den konkreten Zielen auch die zugehörigen Werte des Patienten zu berücksichtigen. Denn ein Verhalten, das mit den Werten des Betroffenen übereinstimmt, ist leichter beizubehalten, wenn es nicht unmittelbar belohnt wird oder möglicherweise auch unangenehme Konsequenzen hat.

Bei einzelnen Problemverhaltensweisen wie aggressivem oder delinquentem Verhalten erscheint es therapeutisch notwendig, die störenden Verhaltensweisen zu reduzieren bzw. ganz abzubauen. Methoden zum Abbau von Verhalten finden hier ihre Anwendung. Wenn eine positive Konsequenz, die auf ein problematisches Verhalten auftritt, konsequent entfernt und durch neutrale Konsequenzen ersetzt wird, kommt es zu einer Reduktion der zukünftigen Auftretenshäufigkeit dieses Verhaltens bzw. zur Aufgabe des symptomatischen Verhaltens im Sinne einer Löschung. Beim Verfahren des Time-out erfolgt auf das problematische Verhalten nicht nur eine neutrale Konsequenz; vielmehr werden potenzielle Verstärker des Verhaltens vollständig entfernt.

Modelllernen
Die Grundannahmen des VerhaltenstherapieModelllernenModelllernenals verhaltenstherapeutisches ElementModelllernens wurden bereits in Kap. 6.2.2 dargestellt. Zusammengefasst basiert Modelllernen auf der Tatsache, dass Menschen komplexe Verhaltensweisen bei Personen mit Vorbildfunktion beobachten, nachahmen und – wenn es ihnen gelingt – in ihr eigenes Verhaltensrepertoire übernehmen.
Modelllernen eignet sich insbesondere zur Vermittlung komplexer Verhaltensmuster auf der Handlungsebene. Im therapeutischen Kontext können sowohl der Therapeut und andere Mitglieder des Teams als auch Mitpatienten als Modell dienen. Dies kann kognitive Schemata, Normen, Wertvorstellungen und Einstellungen wie auch Handlungsmuster und Kognitionen betreffen. Bei der Behandlung von Phobien z. B. dient der Therapeut als Modell, wie man sich mit dem angstauslösenden Objekt konfrontiert und die Situation bewältigen kann. Bei der Behandlung von Zwangsstörungen ist es oft wichtig, dass der Therapeut als Modell „normales“ Händewaschen oder Kontrollieren demonstriert, da der Patient aufgrund seiner oft langjährigen Erkrankung verunsichert ist, was „normal“ ist, d. h., wie lange und in welcher Form man sich die Hände wäscht oder wie man sich vergewissert, ob eine Tür abgeschlossen ist.
Modelllernen beinhaltet drei Aspekte:
  • 1.

    Erweiterung des Repertoires: Der Patient übernimmt neue Verhaltensweisen, die in seinem Repertoire bislang nicht vorhanden waren.

  • 2.

    Modifikation von Auftretenshäufigkeit: Der Patient beobachtet, ob das modellhafte Verhalten von Mitpatienten oder Therapeuten zu negativen oder positiven Verhaltenskonsequenzen führt. Die Beobachtung negativer Verhaltenskonsequenzen hemmt, die Beobachtung positiver Konsequenzen fördert das entsprechende Verhalten.

  • 3.

    Diskriminationslernen: Der Patient lernt am Modell, welches VerhaltenDiskriminationslernen in welcher Situation als angemessen anzusehen ist. Dazu muss er komplexe Stimulusbedingungen diskriminieren und bzgl. sozialer Relevanz beurteilen können. Das Verhalten des Modells hat somit Hinweisfunktion im Sinne eines diskriminativen Reizes.

Als therapeutisches Element findet sich Modelllernen in einer Vielzahl von therapeutischen Situationen und Interventionsmethoden. In der Einzeltherapie übernimmt der Therapeut, in Gruppentherapien übernehmen Therapeut und Mitpatienten die Modellfunktion. Modelllernen stellt ein wichtiges Element in Selbstsicherheits-, Problemlöse- und sozialen Kompetenztrainings dar. Modelle können auch von Videobeispielen oder im Sinne abstrakter Modelle („Idealverhalten“) übernommen werden.
Aufbau von Kompetenzen (Skillstraining)
In der Verhaltensanalyse VerhaltenstherapieFertigkeitentrainingFertigkeitentraining (Skillstraining), Verhaltenstherapiezeigt sich häufig, dass Patienten mit z. B. Anorexie, Zwangserkrankung, Borderline-Störung oder Depression Skillstrainingdeutliche Defizite in der interpersonellen Kommunikation, in der Emotionsregulation oder ihren Problemlösefertigkeiten aufweisen, die oftmals krankheitsaufrechterhaltende Funktion haben. Der Aufbau von Kompetenzen in defizitären Bereichen stellt deshalb eine wichtige Ergänzung zu symptomorientierten Behandlungsstrategien dar. Der Aufbau von Fertigkeiten der Emotions- und Spannungsregulation spielt z. B. in der DBT bei Patientinnen mit Borderline-Störung eine zentrale Rolle (Kap. 21.6.3).
Der Aufbau von interpersonellen ProblemlösefertigkeitenProblemlösetraininginterpersonelle Fertigkeiten durch Wahrnehmung der spezifischen Konsequenzen des eigenen Verhaltens ist wiederum das zentrale Merkmal in der Behandlung der chronischen Depression nach dem CBASP-Konzept (Kap. 11.6.2). An dieser Stelle soll wegen der weiten Verbreitung das Training sozialer Kompetenzen ausführlich vorgestellt werden.
Training sozialer Kompetenzen
Menschen befinden sich in einer kontinuierlichen Interaktion mit anderen. VerhaltenstherapieTraining sozialer KompetenzenSoziales KompetenztrainingDie aktive Gestaltung und Qualität dieser Interaktion entscheidet nicht zuletzt, inwieweit persönliche Ziele erreicht und Bedürfnisse verwirklicht werden. Soziale Kompetenzen können bei Patienten in folgenden Bereichen gestört sein und damit als krankheitsaufrechterhaltende Faktoren wirken (Übersicht bei Pfingsten 2000):
  • Typ R (Recht): eigene Rechte und berechtigte Interessen gegenüber anderen durchsetzen, indem Forderungen gestellt und unberechtigte Forderungen anderer abgelehnt werden

  • Typ K (Kontakt): Kontakte aufbauen und gestalten, positive Zuwendung von anderen erlangen

  • Typ B (Beziehung): Gefühle, Bedürfnisse und Wünsche in einer Beziehung ausdrücken und umsetzen, mit Kritik umgehen lernen und Kompromisse finden

Je nach individueller Verhaltensanalyse wird man den Schwerpunkt im Training sozialer Kompetenzen beim einzelnen Patienten unterschiedlich setzen, sodass auch verschiedene Methoden zur Anwendung kommen können (z. B. Selbstsicherheitstraining nach Ullrich und de Muynck und 2002 oder Feldhege und Krauthan 1979). Hierbei muss berücksichtigt werden, dass der Patient nicht durchgängig „sozial inkompetent“ ist, sondern dass er sich z. B. im privaten Bereich (Typ B) ohne Probleme behaupten kann, während ausgeprägte Defizite im beruflichen Bereich (Typ R) vorhanden sein können.
Soziale Kompetenztrainings können sowohl in Einzeltherapie als auch in Gruppen oder in Kombination durchgeführt werden. Die Anzahl der Sitzungen ist begrenzt (meist 6–15 Sitzungen). Es gibt vollständig standardisierte Trainingsmanuale, in denen die einzelnen Therapieschritte festgelegt sind, Programme mit fester Grundstruktur, aber modifizierbaren Teilkomponenten und „offene“ Selbstsicherheitstrainingsprogramme.
Nach Erarbeitung eines Indikationsmodells, das herausarbeitet, welche Verhaltensdefizite Ziel der Intervention sein sollen, wird das Zielverhalten durch Instruktionen und Modelling aufgebaut. In Rollenspielen trainieren die Patienten konkrete VerhaltenstherapieRollenspieleRollenspieleTraining sozialer KompetenzenVerhaltensweisen, die ihnen helfen sollen, problematische Situationen besser zu bewältigen. Sie modifizieren mit kognitiven Techniken interne Regulationsprozesse, d. h. Gedanken und Gefühle, die im Zusammenhang mit den problematischen Situationen auftreten (Kap. 6.2.4). Gleichzeitig lernen die Patienten, soziale Erfahrungen aktiv herbeizuführen, zu evaluieren und für weitere Bewältigungsversuche zu nutzen (selbstgesteuerte Erfahrungsbildung nach Pfingsten 2000).
Verschiedene Methoden des Feedbacks können genutzt werden. Kommen Videoaufzeichnungen während der Rollenspiele zur Anwendung, kann der Patient sein Verhalten sehen und beurteilen, was gut und was verbesserungsbedürftig ist. Er kann mithilfe der Videoselbstbeobachtung Verhaltensweisen VerhaltenstherapieVideoselbstbeobachtungausformen, die er in den problematischen Situationen einsetzen möchte. Findet das Training sozialer Kompetenzen in Gruppen statt, sind die anderen Gruppenmitglieder zum einen Modell, zum anderen geben sie dem einzelnen Gruppenmitglied Rückmeldung im Sinne positiver Verstärkung und konstruktiver Kritik.
Zusammenfassend handelt es sich beim Training sozialer Kompetenzen um komplexe verhaltenstherapeutische Vorgehensweisen, bei denen vor allem das operante Konditionieren und das Modelllernen zur Anwendung kommen.

EbM

Patienten mit Schizophrenie und schizoaffektiven Störungen, die an einem Social-Skills-Programm teilgenommen hatten, wiesen geringere Relapse-Raten auf als unter „treatment as usual“ (TAU) (Evidenzstufe Ia: Almerie et al. 2015).

Problemlösetraining
Das Training hat zum VerhaltenstherapieProblemlösetrainingZielProblemlösetraining, die Effizienz eines Patienten im Umgang mit Problemen zu verbessern. Im Ablauf des Problemlöseprozesses sollen kognitive Schritte und Modifikationen bisherigen Verhaltens gefördert werden, die zu einer adäquateren Problemwahrnehmung, Erarbeitung effektiverer Lösungsstrategien und zur Entscheidung für die effektivste der möglichen Alternativen führen soll. Das Training kann in Einzel- oder Gruppentherapie durchgeführt werden. Das Problemlösetraining wird oft zusätzlich zu störungsorientierten Interventionsmethoden angewandt, um weitere krankheitsaufrechterhaltende Faktoren zu bearbeiten.
Die Struktur des Problemlöseprozesses besteht aus mehreren, aufeinander aufbauenden Schritten (detaillierte Informationen in Kaiser und Hahlweg 2009)ProblemlösetrainingStruktur des Lösungsprozesses:
  • Problem- und Zieldefinition

  • Entwicklung von Lösungsmöglichkeiten

  • Bewertung von Lösungsmöglichkeiten

  • Entscheidung über die beste(n) Lösungsmöglichkeit(en)

  • Planung der Umsetzung

  • Rückblick und Bewertung

Problem- und ZieldefinitionZunächst müssen Patient ProblemlösetrainingProblem- und Zieldefinitionund Therapeut festlegen, welches der Probleme, unter denen der Patient leidet, Gegenstand des Problemlösetrainings sein soll. Häufig wird das Problem vom Patienten abstrakt und vage formuliert, z. B. „Ich komme mit meinem Mann nicht klar.“ Das Problem des Partnerschaftskonflikts muss in kleine überschaubare Teilbereiche gegliedert werden. Ein Beispiel für ein Teilproblem wäre: „Mein Mann arbeitet 12–14 Stunden am Tag und hat deshalb kaum Zeit für die Familie.“
Durch Aufgliederung eines globalen Problems in konkrete Teilbereiche wird es möglich, für jeden Teilbereich eine Problemlösestrategie zu entwickeln. Nach genauer Analyse des Problems erfolgt die Definition von Zielen, die der Patient mithilfe des Therapeuten erreichen möchte. Die Ziele sollten so konkret und verhaltensnah wie möglich bestimmt werden, d. h., sie müssen für jeden einzelnen Teilbereich definiert werden. Um bei dem Beispiel von dem zu viel arbeitenden Ehemann zu bleiben, könnte das Ziel sein, Paargespräche mit dem Ehemann zu führen, um eine Reduzierung der Arbeitszeit zu erreichen.
Durch Aufteilung des Problems „Partnerschaftskonflikt“ in klar umrissene Teilprobleme mit definierten Zielvorstellungen wird aus dem Erleben einer diffusen Problematik eine überschaubare und zu bewältigende Problemlösestrategie. Der Patient beschreibt den Ist-Zustand und definiert den Soll-Zustand, den er anstreben möchte. Im weiteren Problemlöseprozess geht es nun um die Frage, wie der Ist-Zustand in den Soll-Zustand übergeführt werden kann.
Entwicklung, Bewertung und Auswahl von LösungsmöglichkeitenHier geht es darum, im Sinne eines Brainstormings möglichst viele potenzielle Lösungsmöglichkeiten zu sammeln, die vom Ist- zum Soll-Zustand führen können. Alle Einfälle werden zunächst ohne Bewertung zugelassen, keine auch noch so absurd erscheinende Idee unterdrückt. Damit soll die Kreativität des Patienten gefördert werden, auch abseits seiner sonstigen Lösungswege nach Möglichkeiten zu suchen, das Problem erfolgreich zu meistern. Die Alternativen werden schriftlich festgehalten, die Entscheidung für einen speziellen Lösungsweg erfolgt erst später. Nach Sammlung möglichst vieler Lösungswege erfolgt die Bewertung, welche Strategie am meisten Erfolg zu versprechen erscheint. Nach erfolgter systematischer Bewertung aller Varianten muss die beste Lösungsmöglichkeit oder eine Kombination aus verschiedenen Lösungsstrategien gewählt werden. Hierbei muss auch die Frage der Umsetzbarkeit in praktisches Handeln berücksichtigt werden.
Planung der Umsetzung von Lösungsmöglichkeit(en)Hat der Patient sich für einen Lösungsweg oder eine Kombination von Lösungsstrategien entschieden, wird im nächsten Schritt geplant, wie diese auf der Handlungsebene umzusetzen sind. Dabei wird die Lösungsstrategie in kleine, genau definierte Schritte zerlegt und beurteilt, welche Voraussetzungen nötig sind, um den jeweiligen Lösungsschritt in die Tat umzusetzen. Gegebenenfalls müssen weitere Informationen eingeholt oder Fertigkeiten geübt werden. Am Ende steht ein schriftlicher Handlungsplan, an dem sich der Patient auch während der Sitzungen orientiert.
Bewertung der LösungsversucheZwischen den Therapiesitzungen sollen die Pläne im alltäglichen Leben angewandt und anschließend evaluiert werden. Der Patient überprüft, ob die eingeschlagenen Lösungsstrategien effektiv waren und analysiert mögliche Gründe für Misserfolge. Gegebenenfalls müssen die eingeschlagenen Lösungsstrategien modifiziert oder mit anderen Lösungsansätzen kombiniert werden. Der Therapeut wird bemüht sein, die Selbstständigkeit des Patienten zu fördern und ihm schrittweise immer mehr Verantwortung zu übergeben. Ziel des Verfahrens ist es, dass der Patient die Methodik der Problemlösung erlernt, um sie auf möglichst viele Bereiche anwenden zu können.
Die Vermittlung von Problemlösestrategien hat sich bei der Behandlung depressiver Störungen als wirksam erwiesen (Cuipers et al. 2007).
Kommunikationstraining
Partnerschaftskonflikte Kommunikationstrainingstellen nicht selten den aufrechterhaltenden VerhaltenstherapieKommunikationstrainingFaktor für psychische Störungen dar. Gestörte partnerschaftliche Kommunikation ist ein wichtiges Element bei fast allen Partnerschaftskonflikten. „Kommunikationstraining ist eine verhaltenstherapeutische Intervention mit dem Ziel, Sozialpartner durch die Einübung bestimmter Sprecher- und Zuhörerfertigkeiten in die Lage zu versetzen, sich offen, aufnehmend, konstruktiv und in Kongruenz mit ihren Gefühlen und ihrem nonverbalen Verhalten auseinanderzusetzen“ (Kaiser und Hahlweg 2009: 598). Das Kommunikationstraining wird meist in 4–5 Sitzungen à 50 min in 1-wöchigem Abstand durchgeführt, und zwar als Ehe-, Familien- oder Gruppentherapie, selten als Einzeltherapie. Ein oder zwei Therapeuten leiten die Sitzungen.
Das Kommunikationstraining soll die Partner in die Lage versetzen, bestimmte Sprecherfertigkeiten zu entwickeln, d. h. ihre Ansichten, Sprecherfertigkeiten, KommunikationstrainingBedürfnisse und Gefühle in eindeutiger, konkreter und für den Empfänger akzeptabler Form zu artikulieren. Gleichzeitig sollen ZuhörerfertigkeitenZuhörerfertigkeiten, Kommunikationstraining geschult werden, um die Gefühle, Bedürfnisse und Meinungen des Partners zu erfassen und ihm entsprechendes Feedback zu geben (Kaiser und Hahlweg 2009).
KommunikationstrainingAnwendungsbereicheKommunikationstraining wird bei Ehe- und Partnerschaftsstörungen, in der Therapie funktioneller Sexualstörungen und als Zusatzverfahren bei der Behandlung unterschiedlichster psychischer Störungen wie Alkoholismus, Depressionen oder Angsterkrankungen eingesetzt. In der Rückfallprophylaxe psychiatrischer Störungen wie Schizophrenien, Manien, Depressionen wurde die klinische Effizienz von Kommunikations- und Problemlösetrainings ebenfalls empirisch abgesichert.

Resümee

Modelllernen eignet sich insbesondere zur Vermittlung komplexer Verhaltensmuster auf der Handlungsebene. Im therapeutischen Kontext können der Therapeut, andere Mitglieder des therapeutischen Teams sowie Mitpatienten als Modell dienen. Als therapeutisches Element findet sich Modelllernen bei einer Vielzahl von therapeutischen Settings und Interventionsmethoden. Modelllernen ist ein wesentliches Element des Selbstsicherheits-, Problemlöse- und sozialen Kompetenztrainings.

Der Aufbau von Kompetenzen in defizitären Bereichen stellt eine wichtige Ergänzung zu symptomorientierten Behandlungsstrategien dar. Ein Beispiel ist das Training sozialer Kompetenzen. Nach Erarbeitung eines Erklärungsmodells, welche Verhaltensdefizite Ziel der Intervention sein sollen, wird durch Instruktion und Modelling das Zielverhalten aufgebaut. In Rollenspielen trainieren die Patienten konkrete Verhaltensweisen, die ihnen helfen sollen, problematische Situationen besser zu bewältigen. Weitere Beispiele für Kompetenztrainings sind die Vermittlung von Fertigkeiten zur Emotionsregulation im DBT-Programm und die Vermittlung situationsangemessener zwischenmenschlicher Fertigkeiten im CBASP.

Das Problemlösetraining hat zum Ziel, die Selbsteffizienz eines Patienten im Umgang mit Problemen zu verbessern. Im Ablauf des Problemlöseprozesses sollen kognitive Schritte und offene Verhaltensmodifikationen gefördert werden, die zu einer adäquateren Problemwahrnehmung und Erarbeitung potenziell effektiver Problemlösestrategien beitragen sollen.

Kommunikationstraining ist eine verhaltenstherapeutische Intervention mit dem Ziel, Sozialpartner durch die Einübung bestimmter Sprecher- und Zuhörerfertigkeiten in die Lage zu versetzen, sich offen, aufnehmend, konstruktiv und in Kongruenz mit ihren Gefühlen und ihrem nonverbalen Verhalten auseinanderzusetzen.

Kognitive Techniken
Kognitive Therapieverfahren Verhaltenstherapiekognitive Technikenhaben das Ziel, sowohl krankheitsauslösende und Kognitive VerhaltenstherapieZieleaufrechterhaltende Informationsaufnahme und -verarbeitung als auch dadurch bedingte emotionale Prozesse und Verhaltensmuster zu modifizieren.
Kognitive VerhaltenstherapieGrundannahmenEine Grundannahme der KVT ist, dass der menschliche Organismus nicht nur auf die Umwelt selbst, sondern vielmehr auf die innere (kognitive) Repräsentation seiner Umwelt reagiert. Die „Realität“ der Umgebung wird also zum einen durch den Wahrnehmungsprozess selbst, zum anderen durch kognitive Verarbeitungsprozesse „gefiltert“, sodass sich ein Abbild der Umgebung (innere Repräsentanz) ergibt. Die innere Repräsentanz ist abhängig von Kognitive Verhaltenstherapieinnere RepräsentanzVorerfahrungen, Einstellungen, Bewertungen etc., die im Laufe der Lerngeschichte erworben wurden.
In einer zweiten Grundannahme geht die KVT davon aus, dass Gedanken, Gefühle und Verhalten nicht unvermittelt nebeneinander stehen, sondern interaktiv miteinander verknüpft sind. Bestimmte Gedanken führen zu umschriebenen Gefühlen, wodurch ein bestimmtes Verhalten initiiert wird, das wiederum eine gedankliche Bewertung bedingt etc. Aus der gegenseitigen Beeinflussung von Gedanken, Gefühlen und Verhalten folgen bereits therapeutische Interventionsstrategien.
Die Vernetzung von Gedanken, Gefühlen und Verhalten zeigt, dass eine Trennung in „Verhaltenstherapie“ und „kognitive Therapie“ theoretisch und therapeutisch nicht aufrechterhalten werden kann. Auch „klassische“ VT ändert mit Reizkonfrontation und Reaktionsverhinderung nicht nur die Handlungsebene, sondern auch die kognitiven und emotionalen Prozesse. Der Angstpatient, der erfolgreich bisher gefürchtete Situationen meistern kann, wird seine Einstellung, Bewertung und Erwartung dieser Situationen grundlegend ändern. Umgekehrt werden kognitive Interventionen wie Selbstinstruktionen, Neubewertung einer Situation und Finden von alternativen Erklärungen bei einem sozialphobischen Patienten die Handlungsebene verändern, indem er seinen Umgang mit gefürchteten und bislang gemiedenen Situationen verbessert und problematische Situationen meistert, was wiederum zu neuen Erfahrungen und damit kognitiven Veränderungen führen wird.
Die Veränderung von Einstellungen, Erwartungen und Denkmustern ist vor allem auch für die Stabilität therapeutischer Veränderungen notwendig. Verhaltenstherapeutisches Vorgehen ist deshalb immer kognitiv-verhaltenstherapeutisch, ebenso wie kognitive Therapie immer verhaltenstherapeutische Ansätze beinhaltet (Reinecker 1996). In den letzten 50 Jahren haben sich explizite kognitive Interventionsmethoden entwickelt, deren Hauptfokus eine Veränderung kognitiver Prozesse ist und die im Folgenden aus didaktischen Erwägungen gesondert dargestellt werden.
Methoden der kognitiven Umstrukturierung
Rational-emotive Therapie (RET)
Rational-emotive TherapieKognitive Verhaltenstherapierational-emotive TherapieVerhaltenstherapiekognitive UmstrukturierungNach Ellis, der die rational-emotive Therapie Anfang der 1960er-Jahre entwickelte, sind emotionale Probleme und Verhaltensstörungen i. d. R. nicht primär durch äußere Umstände verursacht, sondern Ergebnis irrationaler, d. h. subjektiv verzerrter Wahrnehmung und Interpretation von Ereignissen. Die verzerrten kognitiven Auffassungen und Bewertungen sind durch irrationale Überzeugungen und Normvorstellungen bedingt. Die Interventionen folgen der sog. ABC-Theorie:
  • A = Activating Event (äußeres Ereignis)

  • B = Belief System (rationale bzw. irrationale Meinungen, die das Ereignis A betreffen; im Deutschen auch „Bewertungen“)

  • C = Consequences (affektive und Verhaltenskonsequenz)

Die Therapie nach Ellis setzt nicht so sehr an den A-Variablen (äußeren Ereignissen) an, sondern bemüht sich, das belief system, d. h. die irrationalen zu rationaleren Überzeugungen zu Belief System, kognitive Verhaltenstherapieverändern, sodass es zu einer Abschwächung pathologischer emotionaler Konsequenzen (C) kommt.
Zunächst wird der Therapeut dem Patienten das Modell der RET, die ABC-Theorie psychischer Störungen, erläutern. Anschließend geht es um die Identifikation entscheidender irrationaler Denkmuster und Annahmen sowie um das Herausarbeiten zugrunde liegender irrationaler Grundannahmen (z. B.: „Nur wenn ich es allen recht mache, werde ich akzeptiert“). Der Patient soll die Erfahrung machen, dass ein enger Zusammenhang zwischen den irrationalen Grundüberzeugungen und den psychischen Problemen besteht.
Wichtigstes Hilfsmittel dieses Erkenntnisprozesses stellt das Prinzip der „geleiteten Erkenntnis“, der sokratische Dialog, dar. Mithilfe des sokratischen Dialogs bemüht Sokratischer DialogKognitive Verhaltenstherapiesokratischer Dialogsich der Therapeut, irrationale Annahmen des Patienten zu identifizieren und ggf. überspitzt und pointiert zu formulieren. Die verzerrte, irrationale Grundüberzeugung des Patienten sollte im Verlauf der Therapie durch eine rationalere, adäquatere Lebenseinstellung ersetzt werden.
Neben den kognitiven Strategien in der RET werden auch verhaltensorientierte Interventionstechniken angewandt. Der sokratische Dialog ist auch eine zentrale Technik in der kognitiven Therapie nach Beck. Während Ellis jedoch stärker übergeordnete Lebensphilosophien und Grundannahmen fokussiert, stehen bei Beck Wahrnehmungsverzerrungen in der Interpretation der Realität im Mittelpunkt. Eine messerscharfe Trennung zwischen beiden Ansätzen ist jedoch nicht möglich. Vielmehr haben beide entscheidend zur Entwicklung der kognitiven Therapie beigetragen. Ellis hat (wie auch der japanische Psychiater Morita schon zu Freuds Zeiten) übrigens auch pointiert auf die Bedeutung von Akzeptanz hingewiesen und dies in seinem konkreten Vorgehen („philosophische = elegante“ vs. „empirische = unelegante“ Lösungen) berücksichtigt. Akzeptanz ist also keineswegs eine neue Errungenschaft der dritten Welle.
Kognitive Therapie nach Beck
Kognitive Therapienach BeckDie kognitive Therapie wurde von Beck für die Behandlung depressiver Störungen entwickeltAffektive Störungenkognitive Therapie nach Beck.

EbM

KVT (Akutbehandlung) erwies sich bei älteren Patienten (> 55 J.) sowie bei Frauen mit postpartaler Depression im Kontrollgruppenvergleich (Warteliste/TAU) hinsichtlich der Reduktion der depressiven Symptomatik als wirksam (Evidenzstufe Ia: Dennis und Hodnett 2007; Wilson et al. 2008).

Das Modell der kognitiven Umstrukturierung wurde auch auf andere klinische Störungsbilder, insbesondere Angst-, Ess- und Persönlichkeitsstörungen, ausgeweitet.
Depressionstypische KognitionenKognitive Therapiedepressionstypische KognitionenDepressionen werden nach Beck durch depressionstypische KognitionenKognitive VerhaltenstherapieDepression ausgelöstDepressionkognitive Triade. Der depressive Patient ist nach Beck durch die typische „kognitive Triade“ charakterisiertKognitive Triade: durch eine negative Sicht erstens seiner selbst, zweitens der Umwelt und drittens der Zukunft. Diese kognitiven Dysfunktionen bestimmen die anderen Merkmale der affektiven Störung wie Inaktivität, sozialen Rückzug, emotionale Störung etc. Die depressionstypischen Grundannahmen werden nach Beck durch die folgenden typischen „Denkfehler“ depressiver Patienten aufrechterhalten:
  • Willkürliche Schlussfolgerungen: Der Patient zieht aus Beobachtungen Schlussfolgerungen, die bei genauer Analyse nicht zutreffen (z. B. „Meine Freundin kommt schon wieder zu spät; das zeigt, dass ich ihr überhaupt nicht mehr wichtig bin“). Alternativerklärungen kommen nicht in Betracht.

  • Unangebrachte Verallgemeinerung: Eine negative Erfahrung wird auf sämtliche Situationen übertragen (z. B. „Ich habe den Zug verpasst, mir geht einfach alles im Leben schief“).

  • Selbstattribution: Der Patient bezieht Ereignisse auf sich oder macht sich für SelbstattributionDinge verantwortlich, auch wenn es hierfür keinerlei Veranlassung gibt (z. B. „Der Chef hat mich bei der Präsentation der schlechten Jahresbilanz der Firma unfreundlich angeschaut. Sicher meint er, ich hätte durch meine miese Arbeitsleistung wesentlich das schlechte Ergebnis verursacht“).

  • Selektive Verallgemeinerung: Der Patient überbewertet negative und vernachlässigt positive Aspekte einer Situation (z. B. katastrophisierende Bewertung eines Versprechers, obwohl der Rest des Vortrags gut war).

  • Schwarz-Weiß-Denken: AnSchwarz-Weiß-Denken das Verhalten des Patienten bzw. an seine Situationen werden extreme Bewertungsmaßstäbe angelegt (z. B. seine Leistung war sehr gut oder extrem schlecht; ein Urlaub war entweder traumhaft schön oder völlig misslungen). Weil der Patient überhöhte Ansprüche an sich und seine Umwelt stellt, wird er „normale“ Leistungen oder Reaktionen negativ bewerten, was wiederum zu negativen Kognitionen und depressiven Emotionen führtKognitive TherapieStrategien und Techniken.

Identifikation automatischer GedankenBei den automatischen GedankenGedankenautomatische handelt es sich meist um Selbstverbalisationen, die sehr rasch im Bewusstseinsstrom ablaufen, Selbstverbalisation(smethoden)sodass sie vom Patienten oft nicht reflektiert werden. Obwohl die automatischen Gedanken rasch ablaufen, wirken sie unmittelbar auf die Emotionen (z. B. „Ich habe wieder versagt“ → depressiver Affekt). Automatische GedankenRollenspieleIdentifikation automatischer Gedanken können in Rollenspielen, in Imaginationsübungen, aberImaginationsübungen vor allem durch Tagesprotokolle negativer Gedanken identifiziert werden.
Die Selbstbeobachtungsprotokolle sehen verschiedene Spalten fürSelbstbeobachtungsprotokolleIdentifizierung automatischer Gedanken die auslösende Situation, die darauf folgende Kognition, die damit verbundene Emotion und die sich daraus ergebenden Konsequenzen vor. Automatische Gedanken werden auf der Basis zugrunde liegender Denkmuster generiert, die anhand der Selbstexploration ebenfalls identifiziert und ggf. modifiziert werden.
Kognitives NeubenennenIn der Therapie soll der Patient lernen, seine verzerrten Kognitionen durch adäquatere Gedanken, Bewertungen und Wahrnehmungen zu ersetzen. Kernelement dieser Therapiephase ist das kognitive NeubenennenNeubenennen, kognitives, das es dem Patienten ermöglichen soll, die Realität differenzierter wahrzunehmen, als ihm dies seine bislang verzerrten Kognitionen ermöglichten. Hierzu kann man den Selbstbeobachtungsbogen um eine zusätzliche Spalte erweitern, in welcher der Patient eine alternative Bewertung der Situation festhält. Mit dieser Technik schafft der Patient eine erste Distanzierung von den eigenen dysfunktionalen automatischen Gedanken und vollzieht einen ersten Schritt zur Uminterpretation seiner Annahmen über sich selbst, die Umwelt und die Zukunft.
RealitätstestungIm zweiten Schritt soll der Patient lernen, seine Kognitionen an der Realität zu überprüfen. Dies kann durch Rollenspiel, Beobachtungen etc. erfolgen. Der Patient soll möglichst viele Informationen sammeln und die Realität möglichst genau beschreiben, um Situationen und Ereignisse differenzierter zu beurteilen und um zu realitätsgerechten Interpretationen zu kommen.
Durch die Auseinandersetzung mit alternativen Erklärungsmöglichkeiten und realitätsgerechteren Interpretationen erfolgt eine „Entkatastrophisierung“ von Befürchtungen, die durch den depressionstypischen Kognitive TherapieRealitätstestungkognitiven Stil ausgelöst wurden. Gleichzeitig lernt er, seinen Attributionsstil zu verändern. Anstatt sich selbst für alles verantwortlich zu machen und alles Negative auf seine Person zu beziehen, erarbeitet sich der Patient durch ReattribuierungReattribuierung, kognitive Therapie eine objektivere Sicht der Dinge.
Durch die dargestellten Strategien soll es dem Patienten allmählich gelingen, alternative Erklärungen zu seinen dysfunktionalen Gedanken zu finden. Er soll diese Techniken auf möglichst alle Situationen anwenden und beobachten, wie sich die alternativen Bewertungen und Erklärungsmuster auf seine Emotionen auswirken. Neben diesen Techniken kommen in der kognitiven Therapie nach Beck aber auch andere Techniken wie der sokratische Dialog, Imaginationsübungen und Verhaltensexperimente zum Einsatz.

Resümee

Kognitive Therapieverfahren haben das Ziel, Prozesse der Informationsaufnahme und -verarbeitung als entscheidende Kernelemente von Handlungen und affektiven Prozessen zu modifizieren. Modelle kognitiver Verfahren gehen davon aus, dass Einstellung, Erwartung, Attribution, Bewertung und andere kognitive Aktivitäten an der Entstehung und Aufrechterhaltung pathologischen Verhaltens direkt beteiligt sind. Durch eine entsprechende Veränderung dieser kognitiven Aktivitäten kann die psychische Symptomatik reduziert werden.

Die rational-emotive Therapie (RET) nach Ellis geht davon aus, dass emotionale Probleme und Verhaltensstörungen nicht primär durch äußere Umstände verursacht werden, sondern Ergebnisse irrationaler, subjektiv verzerrter Wahrnehmung und falscher Interpretation von Ereignissen sind. Die verzerrten kognitiven Auffassungen und Bewertungen werden durch irrationale Überzeugungen, Einstellungen oder Normvorstellungen hervorgerufen und aufrechterhalten. Die Interventionen setzen also nicht so sehr an äußeren Variablen, sondern am belief system, d. h. den irrationalen Grundüberzeugungen, an. Diese sollen durch rationalere Alternativen ersetzt werden, sodass es zu einer Veränderung pathologischer emotionaler Konsequenzen kommt.

Die kognitive Therapie nach Beck stellt ein Behandlungsverfahren dar, das speziell für affektive Störungen entwickelt wurde. Darüber hinaus hat dieses Verfahren jedoch großen Einfluss auf Therapieansätze bei anderen psychischen Störungen ausgeübt. Nach Beck besteht ein bidirektionaler Zusammenhang zwischen Kognitionen und Emotionen. Kognitive Prozesse bestimmen emotionale Reaktionen, sodass durch Veränderung depressionstypischer Gedankenmuster eine Behandlung depressiver Emotionen möglich ist. Der depressive Patient durch die typische kognitive Triade charakterisiert: durch eine negative Sicht seiner selbst, der Umwelt und der Zukunft. Depressionstypische Grundannahmen werden durch typische „Denkfehler“ depressiver Patienten aufrechterhalten: willkürliche Schlussfolgerungen, unangebrachte Verallgemeinerungen, Selbstattribution, selektive Verallgemeinerung und Schwarz-Weiß-Denken. In einem ersten Schritt erfolgt die Identifikation automatischer Gedanken, an die sich die Auseinandersetzung mit den Gedanken anschließt. Dabei soll der Patient lernen, seine verzerrten Kognitionen durch adäquatere Gedanken, Bewertungen und Wahrnehmungen zu ersetzen. Kernelement dieser Therapiephase ist das „kognitive Neubenennen“ („reappraisal“), das es dem Patienten ermöglichen soll, mehr Aspekte der Realität wahrzunehmen, als ihm dies seine bislang verzerrten Kognitionen ermöglichten. Durch Realitätstestung soll der Patient anschließend lernen, seine Kognitionen mit der Realität zu konfrontieren. Durch die dargestellten Strategien gelingt es dem Patienten allmählich, alternative Erklärungen zu seinen dysfunktionalen Gedanken zu finden.

Methoden der Selbstverbalisierung
Selbstverbalisation(smethoden)Diese Techniken wurden von Kognitive VerhaltenstherapieSelbstverbalisierungsmethodenMeichenbaum (1995) als VerhaltenstherapieSelbstverbalisierungsmethodenSelbstinstruktionstraining und Stressimpfungstraining entwickelt. Er ging dabei von der Hypothese aus, dass sog. internalisiertes Sprechen eine Steuerungsfunktion für menschliches HandelnInnerer Dialog bekommt (innerer Dialog).
SelbstinstruktionstrainingEs wurde zunächst für kindliche Selbstinstruktionstraining/-verfahren, VerhaltenstherapieVerhaltensstörungen wie aggressives Verhalten entwickelt, dann aber auch für andere Indikationen wie Prüfungsangst, Bewältigung komplexer Aufgaben, Training von Spitzensportlern, Stress- und Schmerzbewältigung adaptiert. Grundlage diese Technik ist die Hypothese, dass die Art des „inneren Sprechens“ zur positiven, selbstermutigenden oder negativen, selbstverunsichernden Steuerung von Verhalten führt.
Durch das Erlernen der Technik der konstruktiven, positiven Selbstinstruktion wird die Aufmerksamkeit auf die einzelnen Schritte gelenkt, die zur Bewältigung eines Problems notwendig sind. Durch die Technik der Selbstverstärkung für erfolgreich absolvierte Problemlöseschritte wird der Wille bekräftigt, sich weiter mit dem Problem zu konfrontieren und die Auseinandersetzung zu einem erfolgreichen Ende zu führen.
StressimpfungstrainingDiese kognitive Interventionstechnik wurde zur Bewältigung von Stress Stressimpfungstrainingund Belastungssituationen entwickelt. Die Grundannahme des Stressimpfungstrainings liegt darin, dass Stress und damit verbundene Belastungen ganz wesentlich durch kognitive Faktoren vermittelt werden. Ähnlich wie in anderen kognitiven Verfahren werden die auslösenden bzw. aufrechterhaltenden Faktoren analysiert und verändert. Das Stressimpfungstraining besteht aus einer Unterrichtsphase, einer Übungsphase und einer Phase der Anwendung des Trainings.
Die wichtigste Methode zur Bewältigung von Stresssituationen bilden wie beim Selbstinstruktionstraining die vorausgehenden, begleitenden und nachfolgenden Selbstverbalisationen. In Form eines inneren Monologs bereitet sich der Patient auf eine Stresssituation vor (Vorbereitungsphase), konfrontiert sich anschließend mit dem Stressor (Konfrontationsphase), akzeptiert die Angst, Anspannung oder den Stress, mobilisiert aber Bewältigungsstrategien zur Überwindung der Belastungssituation. In der abschließenden Phase der Selbstverstärkung belohnt sich der Patient für die erfolgreich durchgestandene Situation mit dem Ziel, das Bewältigungsverhalten in seinem Repertoire zu stabilisieren.
Die konkreten Selbstverbalisationen werden für jeden Patienten individuell erarbeitet und sollten nicht standardisiert vorgegeben werden. Durch ständige Anwendung der Selbstverbalisationen zunächst im therapeutischen Setting (z. B. im Rollenspiel) und anschließend im Umfeld des Patienten wird der Patient auf die erfolgreiche Bewältigung von Stresssituationen vorbereitet.

Resümee

Techniken der Selbstverbalisation gehen von der Hypothese aus, dass sog. internalisiertes Sprechen eine Steuerungsfunktion für menschliches Handeln bekommt (innerer Dialog). Das Selbstinstruktionstraining wurde zunächst für kindliche Verhaltensstörungen entwickelt, wurde dann aber auch für andere Indikationen adaptiert. Das Stressimpfungstraining wurde zur Bewältigung von Stress und anderen Belastungssituationen entwickelt. Es geht davon aus, dass Stress und damit verbundene Belastungen ganz wesentlich durch kognitive Faktoren vermittelt werden. Kernelement sind wie beim Selbstinstruktionstraining die vorausgehenden, begleitenden und nachfolgenden Selbstverbalisationen.

Metakognitive Techniken
Kognitive Verhaltenstherapiemetakognitive TechnikenDie metakognitive Therapie nach Wells (2011) greift die Grundlagen Metakognitive Therapie nach Wellsachtsamkeitsbasierter Therapien auf und postuliert, dass nicht die negativen automatischen Gedanken, sondern metakognitive Prozesse zur Entstehung und Aufrechterhaltung von psychischen ErkrankungenPsychische ErkrankungenMetakognitionen beitragen. Metakognitionen sind dabei definiert als Überzeugungen in Bezug auf KognitionenMetaüberzeugungen. Wells beschreibt verschiedene Techniken zur Modifikation metakognitiver Prozesse. Zum einen gibt es Techniken, die zum Ziel haben, die Überzeugungen über die Wirkmacht der Kognitionen zu hinterfragen. So werden z. B. positive Metaüberzeugungen („Grübeln hilft mir, die Situation zu bewältigen“) hinterfragt: „Hat das Grübeln denn bislang geholfen, die Situation zu bewältigen?“. Nachdem diese Metaüberzeugung hinterfragt wurde, fordert der Therapeut den Patienten dazu auf, das Grübeln zu reduzieren. Dazu kann z. B. die Vereinbarung getroffen werden, dass der Patient nur zu einer festgelegten Zeit grübelt (z. B. eine halbe Stunde am Abend) und bei Grübelneigungen im Verlauf des Tages das Grübeln bewusst auf die „Grübelzeit“ verschiebt. Häufig stellt der Patient auf diese Weise fest, dass es ihm ohne das Grübeln besser geht, und es fällt ihm so schon bald leicht, auf diese „Grübelzeit“ ganz zu verzichten. Dazu wird dem Patienten eine Technik vermittelt, die ihm hilft, seine Aufmerksamkeit gezielt auf etwas anderes als das Grübeln zu richten. Das Grübeln steht bei der Fallkonzeptualisierung der Depression im Mittelpunkt, bei Angststörungen liegt der Fokus auf Sorgenprozessen. Dabei werden teils die bereits beschriebenen, teils andere Techniken eingesetzt.

Resümee

Die metakognitive Therapie nach Wells geht davon aus, dass nicht der Inhalt der dysfunktionalen Kognitionen modifiziert werden muss, sondern der Umgang damit. Zu diesem Zweck hinterfragt der Therapeut Überzeugungen über Kognitionen (sog. Metaüberzeugungen) und vermittelt Techniken zur Reduktion von Grübel- und Sorgenprozessen.

Achtsamkeitsbasierte Techniken und Übungen
Ein Charakteristikum der dritten Welle Kognitive Verhaltenstherapieachtsamkeitsbasierte TechnikenAchtsamkeitstrainingder VT ist, dass zunehmend auch Techniken in die VT integriert werden, die ursprünglich aus anderen Therapieschulen kommen bzw. nicht einer psychotherapeutischen, sondern einer philosophischen oder spirituellen Tradition entstammen. Eine wichtige Quelle der Inspiration außerhalb psychotherapeutischer Tradition sind z. B. die im Zen-Buddhismus vermittelten achtsamkeitsbasiertenPsychotherapieachtsamkeitsbasierte Meditationsübungen (Übersicht: Bohus 2012).
Eine internationale psychologische Konsensuskonferenz einigte sich 2004 (Bishop et al. 2004) auf ein Zwei-Komponenten-Modell zur Operationalisierung von Achtsamkeit: Achtsamkeit zielt demgemäß einerseits darauf, die Fähigkeit zu verbessern, die Aufmerksamkeit auf das reine Erleben des gegenwärtigen Moments zu richten, und andererseits darauf, eine Haltung zu entwickeln, die geprägt ist von wohlwollender Toleranz gegenüber sich selbst und den Dingen, so wie sie sind.
Während einer typischen Achtsamkeitsübung richtet der Übende seine vollständige Konzentration auf eine einzige sensorische Wahrnehmung, etwa seinen eigenen Atem. Diese hochfokussierte Wahrnehmung wird naturgemäß immer wieder durch spontan auftretende Gedanken, Emotionen und Körperwahrnehmungen unterbrochen – wohl Aktivitäten des zentralen „Default-mode“-Netzwerks. Die Aufgabe des achtsam Übenden besteht nun darin, diese mentalen Prozesse wohlwollend wahrzunehmen, um sich wieder auf die Beobachtung des Atems zu fokussieren.
Kontinuierliches Üben verbessert die Intensität des Spürens der eigenen Lebendigkeit sowie der „metakognitiven Wahrnehmung“: die Fähigkeit, aktivierte kognitiv-Wahrnehmung, metakognitiveemotionale Metakognitive WahrnehmungProzesse bewusst als solche wahrzunehmen und zu entaktualisieren, d. h. ihren Handlungsdruck zu reduzieren. Durch die erneute Fokussierung auf die Atmung werden sekundäre, „elaborative“ Prozesse, also etwa Bewertungen oder Grübeln, unterbrochen und in ihrer Bedeutung relativiert. Damit, so postulieren die Autoren der Konsensuskonferenz, entfaltet die aufmerksamkeitsfokussierende Komponente der Achtsamkeit ihre Wirkung als „metakognitiver Skill“ in dreifacher Hinsicht: 1. durch Verbesserung der Wahrnehmung für das Hier und Jetzt, 2. durch bewusstes Umschalten der Aufmerksamkeit und 3. durch Inhibition automatisierter Gedanken- und Bewertungsprozesse.
Die zweite Komponente der Achtsamkeit, von den Autoren der Konsensuskonferenz als „orienting to experience“ bezeichnet, beschreibt die sich entwickelnde Grundhaltung des Übenden: So führt die fortwährende, nichtbewertende Beobachtung seiner anflutenden Gedanken und Gefühle, die er nicht unterdrückt, sondern schlicht wahrnimmt, langfristig zu einer vertieften „Akzeptanz“ derselben. „Akzeptanz“ meint in diesem Kontext auch die bewusste Entscheidung, Abstand von seinen eigenen Konzepten zu gewinnen und die Dinge (einschließlich der eigenen Kognitionen und Emotionen) in ihrer „So-heit“ anzunehmen (Hayes et al. 1999). Gerade die zweite Komponente weist auf den Langzeit- oder Trainingseffekt von Achtsamkeit hin: Man nimmt an, dass der während der Achtsamkeitsmeditation erlebte Prozess generalisiert und schließlich automatisiert aktiviert werden kann.
Man unterscheidet (nach Michalak et al. Achtsamkeitstrainingkognitive Verhaltenstherapie2012) achtsamkeitsbasierte Ansätze, bei denen die Entwicklung von Achtsamkeit im Zentrum der Therapie steht, von achtsamkeitsinformierten Ansätzen, in denen Achtsamkeit als modulare therapeutische Komponente neben anderen Interventionen zum Tragen kommt.
Die wichtigsten achtsamkeitsbasierten Programme sind derzeit:
  • Mindfulness-based Stress Reduction (MBSRMindfulness-based Stress Reduction (MBSR)), entwickelt von Kabat-Zin (1990)

  • Mindfulness-based Cognitive Therapy (MBCTMindfulness-based Cognitive Therapy (MBCT)), entwickelt von Segal et al. (2012)

  • Metakognitive Therapie (MCTMetakognitive Therapie nach Wells), entwickelt von Wells (2009)

Als die wichtigsten achtsamkeitsinformierten Programme gelten derzeit:
  • Dialektisch-behaviorale Therapie (DBTDialektisch-behaviorale Therapie (DBT)), nach Linehan (1993)

  • Acceptance and Commitment Therapy (ACTAcceptance-and-Commitment-Therapie (ACT)), entwickelt von Hayes et al. (1999)

  • Compassion-focussed Therapy (CFTCompassion-focussed Therapy (CFT)), entwickelt von Gilbert (2013)

Ein brauchbarer Werkzeugkoffer für Psychotherapeuten ist das von Marsha Linehan in Anlehnung an die DBT entwickelte Konzept der „Achtsamkeit in der Psychotherapie“ (Bohus und Wolff 2012). Hier werden die Komponenten der Achtsamkeitsübungen (konzentriertes und annehmendes Beobachten, Beschreiben und Teilnehmen) in Form von alltagstauglichen Skills vermittelt, die auch für Patienten geeignet sind, denen meditative Verfahren Schwierigkeiten bereiten.
Dialektische Techniken
Kognitive Verhaltenstherapiedialektische TechnikenDialektische Techniken, VerhaltenstherapieGrundsätzlich sollte bei jeder Intervention, die auf Veränderung dysfunktionalen Erlebens und Verhaltens zielt, eine Validierung der subjektiven Stimmigkeit erfolgen („Nachdem Sie gelernt haben, wie rasch Alkohol Ihre Schmerzen betäubt, ist es schon nachvollziehbar, dass dies Ihr erster Gedanke ist, wenn der Schmerz kommt. Allerdings bin ich mir nicht sicher, ob dies auch längerfristig wirklich die beste Möglichkeit ist, damit umzugehen …“).
Bei bestimmten Patientengruppen, z. B. Borderline-Patienten, wird ein zu starker Fokus auf Veränderung als entwertend (invalidierend) erlebt („Was ich mache, ist falsch, also bin ich falsch“). Diese Invalidierung kann die therapeutische BeziehungTherapeutische Beziehungdialektische Grundhaltung empfindlich stören und somit das Erreichen des Therapieziels gefährden. Eine dialektische Grundhaltung integriert neben dem Betonen der Veränderungsnotwendigkeit die buddhistische Tradition der Akzeptanz (s. o.) (Linehan 1993). Das Ziel dabei ist es, aus der dialektischen Spannung zwischen Akzeptanz und Veränderung eine Lösung auf einer höheren Ebene zu erreichen.
Das bedeutet konkret, dass der Therapeut wie auf einer Wippe zwischen der Betonung von Akzeptanz und der Betonung von Veränderung hin- und herbalanciert: „Ich kann gut verstehen, dass Sie unter Ihrer missbräuchlichen Erfahrung entsetzlich leiden. Gleichzeitig mache ich mir Sorgen, wenn Sie Ihre Ausbildung nicht beenden, weil Sie sich immer wieder versichern, Sie seien nicht wertvoll genug.“
Eine ähnliche dialektische Spannung ist auf der Beziehungsebene bedeutend. Hier geht es um die Balance zwischen dem Angebot einer authentischen Beziehung und der Relativierung dieser Beziehung: „Ich denke auch, dass wir gut klarkommen, und ich freue mich, dass Sie mir so vertrauen. Aber dies macht mir auch Sorgen: Kann es sein, dass Ihr Therapeut der einzige Mensch ist, dem Sie vertrauen?“
Akzeptanztechniken
Ein wichtiges Element in der dialektischenKognitive VerhaltenstherapieAkzeptanztechniken Grundhaltung, aber z. B. auch im werteorientierten Verhaltensaufbau (Kap. 6.2.4) ist die Vermittlung von Akzeptanztechniken. Akzeptanz beschreibt in diesem Akzeptanztechniken, VerhaltenstherapieZusammenhang die Bereitschaft, Ereignisse so, wie sie sind, d. h. ohne Ablehnung, aktiv und offen aufzunehmen und zu erleben. Das gilt sowohl für angenehme als auch für unangenehme Erfahrungen. Beide sollen in dem Moment, in dem sie auftreten, akzeptiert werden (Heidenreich und Michalak 2008). Die Vermittlung von Akzeptanztechniken spielt in der DBT, der CFT und der ACT eine große Rolle (sie ist bei Letzterer auch Teil des Namens). Dabei wird davon ausgegangen, dass menschliches Leid (z. B. Schmerz oder Angst) universell ist und nicht unbedingt zu psychischen Störungen führen muss. Psychische Störungen entstehen in diesem Modell erst durch den Versuch, diese Erlebnisse zu vermeiden. Das Ziel ist also, die Erlebnisvermeidung durch Akzeptanzstrategien zu ersetzen. Die Bedeutung der Akzeptanz wird u. a. durch Metaphern vermittelt und durch Achtsamkeitstechniken geübt (Hayes et al. 2001).
Imaginationstechniken
Imaginative Techniken, also die gezielte Kognitive VerhaltenstherapieImaginationstechnikenAktivierung von Imaginationstechniken, Verhaltenstherapieemotional konnotierten Bildern, sind integraler Bestandteil zahlreicher therapeutischer Verfahren. Insbesondere die Hypnotherapie basiert in weiten Teilen auf einer erfolgreichen mentalen Hypnose/HypnotherapieImplementierung von Imaginationen (Übersicht Bongartz und Bongartz 2000). Die KVT hat erst in den letzten Jahren begonnen, diese etablierten Techniken zu übernehmen und als modulare Komponenten in komplexere Therapieprogramme einzubauen. Mittlerweile liegen auch erste wissenschaftliche Untersuchungen zur Wirksamkeit von imaginativen Kurzinterventionen vor (etwa Jung und Steil 2013).
Das Grundprinzip ist einfach: Nach Induktion einer tiefen Entspannung stellt sich der Patient entweder eine hilfreiche relevante Szene in allen sensorischen Facetten vor, die er dann mit einem somatischen Signal „ankert“ oder als imaginative Ressource verwenden kann; oder der Patient aktiviert eine relevante aversive Szene und versucht, sie unter Anleitung zu modifizieren.
Das wissenschaftlich am besten evaluierte Konzept ist die Anwendung imaginativer Techniken in der Behandlung von Albträumen. Hier wird der Patient angehalten, den AlbträumeImaginationstechnikenjeweiligen Albtraum zu imaginieren und dahingehend mental zu modifizieren, dass sich ein angenehmeres Ende entwickelt. Diese Imagination wird täglich vor dem Einschlafen wiederholt. Eine erste Metaanalyse zeigt eine ausgezeichnete Wirksamkeit (Hansen et al. 2013).
Stuhldialoge
Stuhldialoge oder die „Zwei-Stühle-Kognitive VerhaltenstherapieStuhldialogeTechnik“ zählen ähnlich wie Zwei-Stühle-Technikdie StuhldialogeImagination zu den erlebnisorientierten Techniken. Sie wurden in der Gestalttherapie entwickelt und haben ihre Bedeutung für die kognitive Therapie („hot chair“) bereits gut etabliert. Auch die komplexeren Therapieprogramme (ACT, DBT, CFT, Schematherapie) integrieren mittlerweile diese Techniken.
Das Grundprinzip besteht darin, widersprüchliche Aspekte eines kognitiv-emotionalen Prozesses zu separieren und ihnen ihre „Plätze“ auf verschiedenen Stühlen zuzuweisen. Auf diese Weise gelingt es, zum einen eine differenziertere und distanziertere Sichtweise komplexer psychischer Zusammenhänge sichtbar zu machen und ggf. neue Sichtweisen zu entwickeln. Vereinfacht ausgedrückt handelt es sich bei Stuhldialogen um eine szenische Inszenierung von „Vier-Felder“-Pro-Kontra-Listen.
Techniken der Beziehungsgestaltung
In der KVT wurde die Rolle des Kognitive VerhaltenstherapieBeziehungsgestaltungstechnikenTherapeuten oft beschrieben als unterstützender „Therapeutische BeziehungGestaltungstechnikenTeampartner“, der dem Patienten hilft, Material für die gemeinsame Arbeit an dysfunktionalen Kognitionen und Verhaltensweisen zu sammeln und diese kollaborativ zu bearbeiten (Beck 1979). Die VT entwickelte und systematisierte jedoch darüber hinaus weitere explizite Techniken zur Gestaltung der therapeutischen Beziehung. Diese können grob eingeteilt werden als Techniken der Akzeptanz und Techniken der Konfrontation (Gilbert und Leahy 2007).
Techniken der Akzeptanz nach Gilbert und LeahyTherapeutische BeziehungAkzeptanz(techniken) sind Empathie (das Gefühl des anderen zu erkennen: „Ich höre, dass Sie sehr traurig sind“), Validierung (die Wahrheit in dem Gefühl zu erkennen: „Es ist gut nachvollziehbar, dass Sie traurig sind, wenn Sie an die Trennung denken“) und Mitgefühl (mit dem anderen mitfühlen: „Sie sind mir sehr wichtig, und ich will Ihnen helfen, mit dieser Traurigkeit umzugehen“). In der DBT werden sechs Validierungsstrategien beschrieben; sie sollen dem Patienten Therapeutische BeziehungValidierungsstrategiendeutlich machen, dass seine Verhaltens- und Erlebnisweisen aus seiner subjektiven Sicht stimmig und nachvollziehbar sind (Bohus 2002).
Neben den Akzeptanztechniken werden in der VT auch konfrontative Techniken beschriebenTherapeutische BeziehungKonfrontation(stechniken). Ihnen ist gemeinsam, dass sie durch eine authentische Reaktion des Therapeuten zur Verhaltensänderung anregen. In der DBT wird diese Konfrontation als „radikale Echtheit“ beschrieben. Dabei behandelt der Therapeut den Patienten als kompetente und ressourcenreiche Person, um neben der Validierung auch zu verdeutlichen, dass die Reaktion des Patienten im objektiven Kontext nicht die einzig mögliche ist. Eine ausführliche Beschreibung, wie eine authentische Reaktion des Therapeuten zu einer Verhaltensänderung des Patienten beitragen kann, findet sich bei McCullough (2012). Er empfiehlt, dass Therapeuten chronisch depressiven Patienten in Bezug auf ein bestimmtes problematisches Verhalten sagen, welche konkrete persönliche Reaktion dieses Verhalten gerade bei ihnen auslöst (kontingente persönliche Responsivität). Dazu sollte immer auch die Vermittlung von adaptiven Verhaltensweisen gehören.

Resümee

Ein Charakteristikum der neueren Entwicklungen der VT ist die Integration von Techniken, die nicht ursprünglich zur KVT gehören. Im Zentrum stehen dabei Techniken, die aus einer spirituellen Tradition, insbesondere dem Zen-Buddhismus, stammen. Dazu zählen dialektische Strategien, Achtsamkeits- und Akzeptanzstrategien. Aus der Gestalttherapie wurden Stuhldialoge übernommen. Außerdem wurden Imaginationstechniken in die VT integriert und die Techniken der Beziehungsgestaltung weiterentwickelt. Bei der Weiterentwicklung von Techniken der Beziehungsgestaltung hat McCullough im CBASP auch Begriffe und Ideen aus der psychodynamischen Tradition entlehnt und verhaltenstherapeutisch beschrieben.

Ablauf des verhaltenstherapeutischen Prozesses

VerhaltenstherapieAblaufDie bislang beschriebenen symptomorientierten Interventionstechniken sind i. d. R. in einen umfassenden psychotherapeutischen Prozess eingebettet. Die Vorbereitungsphase vor Durchführung der speziellen Interventionen nimmt dabei gelegentlich mehr Zeit in Anspruch als die symptomorientierte Intervention selbst. Auch der psychotherapeutische Prozess als Ganzes folgt einer strukturierten Vorgehensweise, die sich am jeweiligen Störungsbild sowie am Stand und an den jeweiligen Fähigkeiten des Patienten orientiert. Das Sieben-Phasen-Modell stellt ein allgemeines und flexibles Kognitive VerhaltenstherapieSieben-Phasen-Modell nach KanferOrientierungsmodell des therapeutischen Prozesses dar, das für den deutschen Sprachraum adaptiert wurde (Kanfer et al. 1996).
In der therapeutischen Praxis sind die einzelnen Phasen des Modells nicht scharf zu trennen. Die klare Abgrenzung hat deshalb eher didaktischen Wert. Die einzelnen Stufen stellen jedoch unverzichtbare „Bausteine“ des therapeutischen Prozesses bei unterschiedlichen Krankheitsbildern dar, die je nach Phase des Therapieprozesses eine unterschiedliche Gewichtung aufweisen, im Idealfall in der therapeutischen Praxis aber alle durchlaufen werden sollen.
An dieser Stelle soll auch kurz darauf hingewiesen werden, dass es weitere Modelle zur Gestaltung des therapeutischen Prozesses gibt. Ein wichtiges Beispiel ist die Zielhierarchisierung in der DBT-Therapie von Borderline-PatientenDialektisch-behaviorale Therapie (DBT)Zielhierarchisierung (Kap. 21.6.3). Dabei werden die Therapieziele nach ihrer Dringlichkeit hierarchisiert. An oberster Stelle stehen dabei akute Eigen- oder Fremdgefährdung (z. B. Suizidalität), direkt danach therapieschädigendes Verhalten. Erst dann folgen Störungen der Verhaltenskontrolle, des emotionalen Erlebens und der Lebensbewältigung. Diese Zielhierarchisierung ist ähnlich wie die Abfolge der Therapiephasen im Modell von Kanfer dynamisch, d. h., es muss u. U. auf eine bereits bearbeitete Stufe zurückgegangen werden (z. B. Verlassen der Arbeit an konkreten Alltagsproblemen beim Auftreten von akuter Suizidalität).
Das Sieben-Phasen-Modell nach Kanfer
Die nun folgende ausführliche Darstellung derVerhaltenstherapieSieben-Phasen-Modell nach KanferKognitive VerhaltenstherapieSieben-Phasen-Modell nach Kanfer einzelnen Phasen der Therapie erfolgt in enger Anlehnung an Kanfer et al. (1996). Dabei sind die Phasen nicht mit den Therapiestunden identisch, sondern eine einzelne Phase kann mehrere Sitzungen oder auch nur einen Teil einer Sitzung in Anspruch nehmen.
Phase 1: Schaffung günstiger Ausgangsbedingungen/Aufbau einer therapeutischen BeziehungIn dieser Phase werden organisatorische Details ebenso geklärt wie die Erwartungen, die der Patient an die Therapie Verhaltenstherapietherapeutische Beziehung, Aufbauhat. Es erfolgen die Erfassung des aktuellen klinischen Bildes und differenzialdiagnostische Überlegungen. Bereits im Erstkontakt wird dem Patienten vermittelt, dass er aktiv und eigenverantwortlich am Therapieprozess mitarbeiten muss. In dieser Therapiephase etabliert sich auch die therapeutische Beziehung. Eine gute und vertrauensvolle therapeutische BeziehungTherapeutische BeziehungAufbau ist Grundvoraussetzung für das Gelingen der Therapie. Der Therapeut bietet hierbei im Sinne des „professionellen Helfers“ seine Hilfe an; der Patient sollte Vertrauen in den Therapeuten und dessen Kompetenz gewinnen.
Mit der Beziehungsgestaltung ist es allerdings nicht getan. Bei der Arbeit mit Patienten am vereinbarten Therapieziel mit speziellen Interventionstechniken sollten die „Erwartungen und das Vertrauen eingelöst werden; Unterstützung durch den Therapeuten und seine Erklärung bedürfen einer realistischen Umsetzung im konkreten Erleben des Patienten“. So gesehen zeigt sich die Qualität einer therapeutischen Beziehung erst in der Umsetzung während der therapeutischen Arbeit, z. B. im Rahmen eines „mühsamen und oft belastenden therapeutischen Verlaufs“ (Reinecker 1996). Umgekehrt wirken frühe Erfolge von Teilschritten positiv auf die Beziehung zurück – ein unschätzbarer Vorteil von effizienter Therapie!
Phase 2: Aufbau von ÄnderungsmotivationVerhaltenstherapieÄnderungsmotivationVeränderung von Problembereichen, VerhaltensmodifikationVerhaltensmodifikation und kognitive Veränderungen stellen einen tiefgreifenden Einschnitt in das intrapsychische Erleben und den psychosozialen Kontext des Patienten dar. Erfolgreiche Therapie bedeutet für den Patienten somit nicht nur die Beendigung eines Leidenszustands, sondern auch die Beantwortung der Frage, wie sein Leben ohne die Erkrankung aussehen würde. Wie wird er selbst oder das familiäre und berufliche Umfeld auf eine Symptombesserung reagieren? Ergeben sich für ihn Vor- oder Nachteile? Welche Bereiche sollen verändert, welche Bereiche belassen werden? All diese Fragen verdeutlichen, dass eine strenge Trennung der einzelnen Therapiephasen im therapeutischen Prozess nicht möglich ist. Viele dieser Fragen, die zur MotivationsanalyseMotivationsanalyse gestellt werden müssen, sind bereits Bestandteil der Verhaltensanalyse (Phase 3) und der Zielanalyse (Phase 4).
Weiterhin muss unterschieden werden zwischen Fremd- und Eigenmotivation des Patienten. Kommt der Patient aus eigenem Antrieb, oder VerhaltenstherapieEigen-/Fremdmotivationwird er von seinen Ärzten oder seiner Familie „geschickt“? Natürlich ist es günstig, wenn der Patient bereit ist, zur aktiven Veränderung von Kognitionen und Verhalten bzw. von Problembereichen beizutragen. Gerade bei komplexeren Störungsbildern und schweren psychiatrischen Störungen ist dies jedoch die Ausnahme. Ob Suchterkrankungen, Psychosen, bipolare, Ess- und Borderline-Störungen oder ADHS – fast alle Störungen im adoleszenten Bereich sind durch Ambivalenz, Ambitendenz oder gar mangelnde Krankheitseinsicht geprägt.
Auch bei anderen Patienten überwiegt die Tendenz, alte Gewohnheiten, etablierte Denkmuster und dysfunktionale Handlungstendenzen beizubehalten. Wenn sie sich anders verhalten könnten, hätten sie es längst getan. Der gezielte Aufbau von Motivation ist also integraler Bestandteil der psychotherapeutischen Behandlung, und der typische Reflex, bei stagnierendem Behandlungsfortschritt zu mutmaßen, „der Patient sei nicht genügend motiviert“, sollte aus dem Repertoire eines Psychotherapeuten gestrichen werden.
Exemplarisch kann hier auf das Motivational Interviewing hingewiesen werden, das spezifisch zur Motivational InterviewingMotivationsentwicklung bei Suchtpatienten entwickelt und evaluiert wurde (Miller 2009). Auch Plananalysen nach Caspar können zur VerhaltenstherapieMotivationsentwicklungEntwicklung von Motivation herangezogen werden. Eine gute Zusammenfassung motivationaler Techniken findet sich zudem bei Sachse et al. (2012).
Das Grundprinzip ist einfach: Zunächst gilt es, die individuellen Werte und Ziele eines Patienten zu verstehen und die zentralen Strategien und Pläne zu deren Umsetzung zu klären. Dysfunktionales Erleben und Verhalten wird ihn mehr oder weniger direkt an der Umsetzung von wichtigen individuellen Werten und Zielen hindern. Im zweiten Schritt gilt es, dem Patienten dies zu verdeutlichen und die anstehenden Veränderungen an die übergeordneten individuellen Werte und Ziele zu knüpfen. Da die Umsetzung von individuellen Werten ein zentraler Bestandteil des motivationalen Systems darstellt, wird der Therapeut diese energetische Ressource für die erwünschte Verhaltensveränderung nutzen können. Um dies an einem Beispiel zu verdeutlichen: Um einem Heroinabhängigen zu helfen, dem Suchtdruck auch in den schwierigen Phasen starken Cravings zu widerstehen und „clean“ zu bleiben, ist es völlig unzureichend, auf diesbezügliche Versprechungen des Patienten zu vertrauen. Ohne weitere motivationale Arbeit wird das Suchtgedächtnis leichtes Spiel haben: Ein erfolgreicher Therapeut wird also zunächst die individuellen Werte und Ziele seines Patienten klären: Pat.: „Eigentlich würde ich gern ein verantwortungsvoller Familienvater sein. Es wäre mir also extrem wichtig, wieder Besuchsrecht bei meinem kleinen Sohn zu erlangen.“ Im zweiten Schritt wird die gewünschte Veränderung an dieses übergeordnete Ziel gekoppelt: Th.: „Wann immer Sie starken Suchtdruck verspüren – und wir werden noch genauer über mögliche Auslöser und gefährliche Situationen sprechen – sollten Sie sich zunächst klarmachen, dass Sie im Augenblick kurz davor sind, sich Stoff zu besorgen. Wann immer Sie dieses Bedürfnis spüren, holen Sie bitte das Foto Ihres Sohnes aus der Brieftasche und vergegenwärtigen Sie sich, wie dringend Sie das Besuchsrecht erhalten wollen. Machen Sie sich klar: Wenn Sie jetzt widerstehen, dann haben Sie einen Punkt gegen Ihr Suchtgedächtnis gewonnen und sind Ihrem Sohn ein kleines Stück näher gekommen. Ich erkläre Ihnen noch einige andere Skills, die Sie anwenden können, um mit diesem Suchtdruck umzugehen.“
Phase 3: VerhaltensanalyseNachdem bereits in der Anfangsphase eine Erfassung der aktuellen Symptomatik des Patienten erfolgte, VerhaltenstherapieVerhaltensanalysebeschreibt die Verhaltensanalyse VerhaltensanalyseFunktions- und Bedingungsmodelldetailliert das aktuelle Beschwerdebild auf der Symptomebene, der lerngeschichtlichen Ebene und im psychosozialen Kontext (Kap. 6.2.3). Im Rahmen der Verhaltensanalyse wird ein hypothetisches Funktions- und Bedingungsmodell erarbeitet, in dem auslösende und krankheitsaufrechterhaltende Faktoren und Problembereiche beschrieben werden. Das hypothetische Funktions- und Bedingungsmodell ist – wie der Name bereits andeutet – vorläufig, d. h. es muss im weiteren Therapieverlauf validiert, ggf. auch falsifiziert und verändert werden. Aus der Verhaltensanalyse ergeben sich die Variablen, die Kernelemente des pathologischen Verhaltens darstellen und Ziele therapeutischer Interventionen werden sollen.
Phase 4: ZielanalyseAus der Verhaltensanalyse ergeben sich die aufrechterhaltenden Faktoren des VerhaltenstherapieZielanalyseZielanalyseProblemverhaltens, die im Therapieprozess modifiziert werden sollen. Damit ist allerdings nur ein Teil der Zielanalyse geleistet. Häufig äußern die Patienten vage Ziele, z. B.: „Ich will den Zwang loswerden“ oder „Die Angstanfälle sollen verschwinden …“ Die Zielanalyse muss deshalb so konkret und präzise wie möglich durchgeführt werden, d. h., die einzelnen Ziele sollten in operationalisierte, überschaubare Teilziele aufgegliedert werden (Kap. 13.6.2).
Bei der Vereinbarung von Therapiezielen spielt die Klärung von Wertvorstellungen und Normen eine große Rolle (Kanfer et al. 1996), d. h. die Frage, welche Lebensziele für den Patienten erstrebenswert sind. Darüber hinaus ist die Klärung von Normen gerade bei vielen chronischen Erkrankungen von Bedeutung. Beispielsweise hat ein Patient mit einer sexuellen Delinquenz oft sehr von der allgemeinen Norm abweichende Vorstellungen über sexuelle Verhaltensweisen und Interaktionen. Zur Klärung der Therapieziele gehört auch die Vereinbarung der therapeutischen Interventionen, die zum Erreichen dieser Ziele notwendigerweise durchgeführt werden.
Phase 5: Durchführung der speziellen therapeutischen InterventionNatürlich erfolgt auch in den anderen Phasen des Therapieprozesses eine „Behandlung“. Es ist gut belegt, dass bereits Verhaltenstherapietherapeutische Interventionen, Durchführungin den ersten Therapiephasen Krankheitssymptome abnehmen können. Auf der anderen Seite kann bei der Erfassung von Krankheitssymptomen (z. B. von Gedankenzwängen) eine erste Reizkonfrontation auftreten.
In der Regel kommen in dieser Therapiephase spezielle Interventionstechniken zur Anwendung, mit denen ein Problemverhalten verändert werden soll. Dabei kann es sich um Selbstsicherheitstraining, Reizkonfrontation mit Reaktionsverhinderung, systematische Desensibilisierung oder ein anderes spezielles Therapieverfahren handeln. Die therapeutische Intervention wird unter Berücksichtigung des Störungsbildes, der Therapieziele und der Kompetenzen bzw. der Akzeptanz des Patienten ausgewählt. Genaue Information über Durchführungstechnik, theoretischen Hintergrund der Methode und Akzeptanz durch den Patienten sind unabdingbare Voraussetzungen dafür, dass die gewählte Interventionsstrategie zum Erfolg führt.
Phase 6: Evaluation und Bewertung der FortschritteDie Evaluation des Therapieverlaufs ist aus verschiedenen Gründen notwendig. Sie dient sowohl der Steuerung VerhaltenstherapieEvaluation und Bewertunginnerhalb der Therapie als auch der Feststellung, welche Therapieziele erreicht wurden. Hierzu werden eine Evaluation mit entsprechenden psychometrischen Verfahren auf der Symptomebene sowie Veränderungen in der Lebenssituation und im psychosozialen Kontext aufgeführt. Auch der Aufbau alternativer Verhaltensweisen anstelle des Problemverhaltens wird evaluiert.
Die Therapieevaluation erlaubt es auch, eine Stagnation im therapeutischen Prozess frühzeitig festzustellen. In diesem Fall erfolgt eine genaue Analyse, ob wichtige krankheitsaufrechterhaltende Faktoren auf der Symptomebene oder auf der Ebene der Funktionalität übersehen wurden, die zur Stagnation des therapeutischen Prozesses beitragen. Gegebenenfalls muss erneut zu einer früheren therapeutischen Phase zurückgegangen werden (z. B. Motivationsanalyse).
Phase 7: Erfolgsoptimierung/GeneralisierungDie Endphase der Therapie ist entscheidend für die Generalisierung und Stabilisierung des therapeutischen Erfolgs. VerhaltenstherapieErfolgsoptimierung/GeneralisierungDas in der Therapie Gelernte soll auf die Alltagssituationen des Patienten übertragen werden. In gewissem Maße ist dies natürlich auch während der Sitzungen in Form von Hausaufgaben geschehenHausaufgaben. Ist die Behandlung im stationären Setting erfolgt, muss der Patient die erlernten therapeutischen Strategien zu Hause anwenden können. Aus diesem Grund ist – wann immer möglich – die Durchführung der therapeutischen Interventionstechniken (z. B. Reizkonfrontation mit Reaktionsverhinderung im häuslichen Umfeld des Patienten) nötig, um eine Generalisierung zu erreichen.
Um die Eigenständigkeit des Patienten zu fördern, wird man i. d. R. die Abstände zwischen den einzelnen Sitzungen vergrößern, um die therapeutischen Kontakte schrittweise „auszublenden“. Strategien der Selbstkontrolle und des Selbstmanagements können diesen Prozess unterstützen. Die Möglichkeit des schrittweisen Reduzierens kann helfen, den Zeitraum kompakter Therapie zu verkürzen und damit Zeit und Kosten zu sparen.
Die Verunsicherung des Patienten, den „Schutz“ der therapeutischen Beziehung zu verlieren, sollte in dieser Phase angesprochen werden; die Zeit nach der Therapie muss sorgfältig geplant und vorbereitet werden. Dazu gehört auch die Auflösung der therapeutischen BeziehungTherapeutische BeziehungAuflösung. Maßnahmen zur Rückfallprophylaxe müssen ebenso besprochen werden wie Strategien und Verhaltensweisen, die der VerhaltenstherapieRückfallprophylaxePatient einschlagen soll, wenn es wieder zu einer Symptomverstärkung bzw. zu einem Rückfall kommt. Gerade in der Endphase der Therapie ist es wichtig, das soziale Umfeld des Patienten (Partner, Familie, berufliches Umfeld) einzubeziehen.
Im Idealfall sollte der Patient während der Therapie zu einem „Experten seiner Störung“ geworden sein, der flexibel Problemlösestrategien und andere spezielle Interventionsmethoden auf die verschiedensten Problembereiche selbstständig anwenden kann. Ein Nachuntersuchungstermin in ½, 1 oder 2 Jahren sollte vereinbart werdenVerhaltenstherapieNachuntersuchungstermin, um den langfristigen Therapieverlauf zu erfassen, den Therapieerfolg zu kontrollieren und ggf. bei Wiederauftreten der Symptome gezielt zu intervenieren.

Resümee

Das Sieben-Phasen-ModellVerhaltenstherapieSieben-Phasen-Modell nach Kanfer des verhaltenstherapeutischen Prozesses sieht eine strukturierte Vorgehensweise vor, die sich am jeweiligen Stand und den jeweiligen Fähigkeiten des Patienten orientiert. Es handelt sich um eine mehr didaktische Einteilung der Therapiephasen, da in der therapeutischen Praxis die einzelnen Phasen nicht scharf zu trennen sind:

  • Phase 1: Schaffung günstiger Ausgangsbedingungen/Aufbau einer therapeutischen Beziehung

  • Phase 2: Aufbau von Änderungsmotivation

  • Phase 3: Verhaltensanalyse

    • Lerngeschichte

    • Symptomebene S-O-R-K

    • Funktionsanalyse

  • Phase 4: Zielanalyse

  • Phase 5: Durchführung der speziellen therapeutischen Interventionen

    • Auswahl der Interventionsstrategien

  • Phase 6: Evaluation und Bewertung der Fortschritte

  • Phase 7: Erfolgsoptimierung/Generalisierung

Modelle zur Strukturierung der Therapiesitzung
Genau wie die gesamte Therapie sollte auch jede einzelne VerhaltenstherapieTherapiesitzungen, StrukturierungSitzung einer klaren Struktur folgen. Jede Sitzung sollte mit einer Orientierungsphase beginnen. Sie sollte nicht länger als 5 min dauern, ist aber essenziell für den erfolgreichen Verlauf der Therapiestunde. In dieser Zeit wird die Schwere der gegenwärtigen Symptome erhoben (z. B. mit einem strukturierten Fragebogen, den der Patient bereits vor der Sitzung ausgefüllt hat) und die Agenda für die Therapiesitzung festgelegt. Zu diesem Zweck werden die Anliegen des Patienten gesammelt, und es wird festgelegt, in welcher Reihenfolge sie bearbeitet werden. Dabei sollte mit dem wichtigsten begonnen werden. Kleine organisatorische Anliegen (z. B. Terminabsprache) können auf das Ende der Sitzung gelegt werden. Wenn in der zurückliegenden Sitzung Hausaufgaben gestellt wurden, sollten diese kurz besprochen werden. Vor dem Eintritt in die nächste Phase sollte der Patient sich mit dem aufgestellten Plan einverstanden erklären.
In der Bearbeitungsphase wird dann das Anliegen mit den oben beschriebenen Techniken bearbeitet. Diese Phase sollte etwa 5–10 min vor dem Ende der Sitzung in eine Abschlussphase übergehen, während der das Ergebnis der Sitzung zusammengefasst wird. Häufig nehmen Patienten aus einer Sitzung nur eine zentrale Botschaft mit: Sie sollte im Verlauf der Sitzung gut herausgearbeitet und am Ende noch einmal möglichst prägnant zusammengefasst werden. In der Abschlussphase werden auch Aufgaben für die kommende Woche besprochen. Idealerweise lässt der Therapeut sich auch eine kurze Rückmeldung zum Verlauf der Sitzung geben. Das eröffnet die Möglichkeit, das therapeutische Verhalten in den folgenden Sitzungen anzupassen, wenn dies der Erreichung des therapeutischen Ziels dienlich ist.
Auf alternative Modelle wie das der Konstruktion therapeutischen Handelns als Prozess der simultanen Berücksichtigung vieler Aspekte (Caspar 2009; Kap. 6.6.2) und das transdiagnostische Modell, bei dem vor allem die Stufe der Entwicklung der Veränderungsmotivation beim Patienten berücksichtigt wird (Prochaska und Norcross 2002; Kap. 6.6.2), sei hier nur hingewiesen.

Psychoanalytische und psychodynamisch orientierte Verfahren

Verständnis PsychotherapiepsychoanalytischeDie Psychoanalyse hat über viele Jahrzehnte das Verständnis und die klinische Anwendung von Psychotherapie entscheidend beeinflusst. Über die klinische Anwendung hinaus hatte und hat sie weiterhin großen Einfluss auf Literatur und Malerei, Geistes- und Sozialwissenschaften, pädagogische Konzepte, Sozialpsychologie und Philosophie (Elliott und Prager 2016).
Die Auseinandersetzung mit der Psychoanalyse als psychotherapeutischer Theorie und Praxis wird allerdings dadurch erschwert, dass es mittlerweile eine kaum mehr überschaubare Vielfalt an Modellen, Konzepten und Konstrukten gibt, die sich nicht durch eine umfassende übergeordnete Theorie unter einer einheitlichen Perspektive ordnen und aufeinander beziehen lassen. Vielmehr sind im Laufe der mehr als 100-jährigen Geschichte der Psychoanalyse immer wieder neue Theorien formuliert worden, die bereits bestehende Überlegungen ergänzt und erweitert haben, ohne allerdings ältere Konzepte zu ersetzen. Ein wichtiger Grund für diese Situation ist darin zu suchen, dass psychoanalytische Theorien in erster Linie induktiv, hypothesengenerierend aus den klinischen Erfahrungen von Psychoanalytikern mit ihren Patienten gewonnen wurden. Dadurch sind zwar mit der Zeit sehr anschauliche und differenzierte Beschreibungen und Erklärungen klinischer Phänomene und Störungen entstanden, deren Begrifflichkeit häufig in den allgemeinen (klinischen) Sprachgebrauch übergegangen ist (z. B. Konzepte wie psychische Struktur, Abwehr, Übertragung). Doch wurde lange Zeit versäumt, diese aus der klinischen Arbeit gewonnenen Hypothesen systematisch, vor allem auch mithilfe experimenteller und quantitativer Methodik zu überprüfen und zu einer kohärenten Theorie auszuarbeiten, aus der die therapeutische Technik logisch schlüssig hergeleitet werden kann (Schülein 2012). Auf der einen Seite führte diese Situation zu einer Schulenbildung, die heftige inhaltliche Auseinandersetzungen und Spaltungen auf organisationaler Ebene zur Folge hatte, weil über die Gültigkeit konkurrierender Theorien nicht argumentativ entschieden werden konnte. Auf der anderen Seite wurde immer wieder massive Kritik an der Wissenschaftlichkeit der Psychoanalyse geäußert, etwa von Popper (1969), der mit seiner fundamentalen Kritik, ihre Konzepte und Hypothesen seien nicht empirisch überprüfbar bzw. nicht falsifizierbar, die Psychoanalyse schlicht für unwissenschaftlich hielt. Auch wenn heute aus wissenschaftstheoretischer Sicht differenzierter argumentiert wird, sind viele der psychoanalytischen Termini einer direkten empirischen Überprüfung nur schwer zugänglich und viele psychoanalytische Theorien daher spekulativ (was allerdings nicht a priori auch gegen ihre klinische Nützlichkeit spricht). Gleichzeitig gibt es aber durchaus wissenschaftliche Evidenz aus empirischen Studien, die zumindest psychoanalytische Grundannahmen stützen können bzw. solche widerlegt haben (Luborsky und Barrett 2006; Westen 1998).
Auch die psychoanalytische Praxis hat sich im Laufe der Jahrzehnte in ein breites Spektrum ausdifferenziert, das von hochfrequenten Behandlungen (4 h/Woche), die im klassischen Setting liegend durchgeführt werden, über verschiedene tiefenpsychologisch fundierte bzw. psychodynamische Verfahren für den ambulanten und stationären Bereich bis hin zu spezifischen störungsorientierten Therapien reicht, die verschiedene psychotherapeutische Methoden integrieren (z. B. übertragungsfokussierte Therapie [Transference-focussed Psychotherapy, TFP], mentalisierungsbasierte Therapie, MBT) (Abbass et al. 2014; Cortina 2010). Allerdings gilt auch hier, dass der Reichhaltigkeit an klinischen Erfahrungen nach wie vor in vielen Bereichen ein Defizit an wissenschaftlicher Evaluation und Evidenzbasierung gegenübersteht (de Maat et al. 2013; Blatt et al. 2006). Unter Berufung auf das von Sigmund Freud formulierte „Junktim“ von Forschen und Heilen (wonach jede psychoanalytische Behandlung zugleich ein Beitrag zu deren Erforschung sei) wurde die individuelle Reflexion psychoanalytischer Praxis, die typischerweise und fast ausschließlich in Fallstudien publiziert wurde, lange Zeit als die spezifische Form psychoanalytischer Forschung angesehen und teilweise auch vehement gegenüber Kritik und Anregungen zur Integration anderer wissenschaftlicher Zugänge verteidigt. Auch wenn auf dieser Grundlage intuitiv sehr überzeugende Einsichten in psychotherapeutische Prozesse gewonnen werden konnten, die weit über die Psychoanalyse hinaus rezipiert werden, wurden die systematische Überprüfung des Behandlungserfolgs und die wissenschaftliche Evaluation der spezifischen Elemente der psychoanalytischen Technik lange Zeit vernachlässigt. Aber auch hier vollzieht sich zunehmend ein Wandel. So lässt sich insbesondere bei den psychodynamischen Therapien die eingangs beschriebene Entwicklung hin zu manualisierten störungsorientierten Verfahren verzeichnen, die systematisch im Hinblick auf ihre spezifische Wirksamkeit und ihre wirksamen Elemente evaluiert werden (Beutel et al. 2010). Mittlerweile liegen für die psychodynamischen Verfahren insgesamt Ergebnisse aus RCTs und teils auch aus systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen vor, die deren Wirksamkeit bei verschiedenen Störungsbildern belegen (Leichsenring et al. 2015).

Theorie der Psychoanalyse

Wie bereits angedeutet, gibt es keine einheitliche Theorie der Psychoanalyse. Allerdings lassen sich einige Grundannahmen formulieren, die sich in unterschiedlicher Psychoanalyse/psychoanalytische PsychotherapieGrundannahmenAkzentuierung und Gewichtung in den verschiedenen psychoanalytischen Theorien wiederfinden (Fonagy und Target 2003):
  • Psychischer Determinismus: Eine zentrale Annahme psychoanalytischer Theorien ist, dass Psychisches aus Determinismus, psychischerPsychischem hervorgeht. Das Erleben und Verhalten eines Individuums lässt sich demnach durch bewusste und unbewusste psychische Vorgänge (Gedanken, Gefühle, Überzeugungen und Wünsche) erklären. Damit hängt die Annahme zusammen, dass Verhalten und auch Symptome überdeterminiert sind, da sie neben der bewussten auch noch eine unbewusste Bedeutung haben. Indem diese unbewusste Bedeutung im Verlauf der Therapie erschlossen wird, können die psychische Struktur des Patienten und der „Sinn“ seiner Störung verstanden werden.

  • Genetisch-entwicklungspsychologische These: Aus psychoanalytischer Sicht lassen sich die individuellen Erlebens- und Verhaltensweisen, mit denen das Individuum auf seine Umwelt reagiert und sich ihr anpasst, als Konsequenz der psychischen Verarbeitung früher Lebensereignisse verstehen. Insbesondere die psychischen Repräsentanzen früher emotionaler Erfahrungen in der Interaktion mit wichtigen Bezugspersonen werden dabei als die zentralen Elemente angesehen, aus denen psychische Struktur entsteht. Nach psychoanalytischer Vorstellung werden in der Therapie solche lebensgeschichtlich erworbenen Beziehungsmuster reaktualisiert, womit sie der direkten Beobachtung und Bearbeitung zugänglich sind.

  • Dynamisches Unbewusstes: Unbewusste KonflikteUnbewusstes, dynamisches zwischen verschiedenen psychischen Strebungen (Motive, Bedürfnisse, Wünsche) sind nach psychoanalytischer Auffassung ein konstitutives Element menschlichen Erlebens und Verhaltens. Zugleich sind sie aber auch Ursache psychischer Störungen, wenn sie in ihrer Intensität die individuellen Bewältigungsmöglichkeiten übersteigen.

  • Lust-Unlust-Prinzip bzw. Streben nach Wohlbefinden und Sicherheit: Sigmund Freud sah im Vermeiden von Unlust bzw. im Lust-Unlust-PrinzipMaximieren von Lustgewinn das stärkste Motiv bzw. Regulativ psychischer Vorgänge. Eine wichtige spätere Erweiterung bzw. Ergänzung dieser Vorstellung ist die Annahme, dass das Streben nach Wohlbefinden und SicherheitSicherheitsstreben, auch im Hinblick auf die eigene Identität und das Selbstwertgefühl, dem Lustprinzip noch übergeordnet ist. Vor diesem Hintergrund kann auch die Therapie als eine Sicherheit gebende Umgebung verstanden werden, in der sich der Patient erst darauf einlassen kann, sich den seiner Störung zugrunde liegenden Kräften und Konflikten zu nähern.

  • Biologie des Organismus als Antriebskraft psychischer Anpassung: Die Psychoanalyse geht davon aus, dass es letztendlich biologisch begründete Notwendigkeiten (primäre Motive, Sicherheit, Reifungs- und Entwicklungsprozesse etc.) sind, die psychische Prozesse in Gang setzen.

Aus der Vielzahl an psychoanalytischen Theorien werden nachfolgend das Strukturmodell, die klassischen Vorstellungen zur Entwicklungspsychologie und zur Entwicklung der Objektbeziehungen sowie die Bindungstheorie und das Mentalisierungsmodell vorgestellt.
Strukturmodell der Persönlichkeit
Eine Möglichkeit, das Verhalten von Menschen in normalen und Psychoanalyse/psychoanalytische PsychotherapieStrukturmodell der Persönlichkeitkonflikthaften Situationen zu PersönlichkeitStruktur-/Instanzenmodellverstehen, bietet das Strukturmodell der Persönlichkeit. Danach setzt sich die Psyche des Menschen aus drei Strukturen oder Instanzen zusammen: Ich, Es und Über-Ich. Die einzelnen Instanzen lassen sich nicht streng abgrenzen; es gibt Überschneidungsbereiche zwischen den verschiedenen Strukturen.
Unter dem Ich verstehtIch die Psychoanalyse den Anteil der Persönlichkeit, mit dem das Individuum sich als eigenständig existierend und von der Umwelt abgegrenzt erlebt. Zunächst macht das Neugeborene durch Exploration mit Mund und Hand die Erfahrung, dass der Körper aus verschiedenen Körperteilen besteht. Mit der Zeit macht das Kind die Erfahrung, dass sein Körper getrennt vom Körper der Mutter oder von anderen Bezugspersonen existiert, dass es Dinge außerhalb des eigenen Körpers gibt, die zur Umwelt gehören. Es bildet sich ein körperliches Ich-Erleben herausIch-Erlebenkörperliches/psychisches, das einen Teil des Ich-Erlebens als körperliche Abgrenzung von der Umwelt darstellt. Die Abgrenzung des eigenen körperlichen Ichs von der Umwelt erfolgt in enger Interaktion mit der Mutter und anderen Bezugspersonen durch körperliche Versorgung, Zärtlichkeiten, Spiele, Hautpflege etc. Beeinträchtigungen bei der Ausformung eines intakten Körper-IchsKörper-Ich findet man nach psychoanalytischer Anschauung häufig bei Patienten, die später eine SomatisierungsstörungSomatisierungsstörung entwickeln, die als Konsequenz eines Beziehungsdefizits in dieser Entwicklungsphase verstanden wird.
Neben dem körperlichen Ich-Erleben bildet sich auch das psychische Ich-Erleben aus. Gefühle und Stimmungen werden als dem eigenen Ich zugehörig und von den Stimmungen anderer abgegrenzt erlebt. Eigene Strebungen und Intentionen werden von denen anderer unterschieden. Im weiteren Verlauf der Ich-Entwicklung kommt es zur Ausbildung kognitiver Ich-Leistungen (Ich-Funktionen). Eigene Gefühle, Wünsche, Impulse und Befindlichkeiten können wahrgenommen, Vorgänge in der UmgebungIch-Leistungen, kognitive differenziert beobachtet werden. Sowohl beschreibendes, einfach vorstellendes als auch abstrahierendes Denken bildet sich heraus. Urteilsfähigkeit und Vorausplanung sind weitere Ich-Funktionen, die der Auseinandersetzung mit und der Anpassung an die Umwelt dienen.
Eine wichtige Funktion des Ichs ist weiterhin die Steuerung von Impulsen und Affekten. Triebhafte Impulse oder z. B. aggressive Affekte können häufig nicht sofort IchAffekt-/ImpulssteuerungAffektsteuerungausgelebt werden, sodass das Ich ImpulssteuerungEntscheidungsinstanz ist, ob die triebhaften Impulse oder Affekte aufgeschoben werden müssen oder sofort ausgelebt werden können.
Das Ich setzt sich nach dieser Theorie also aus mehreren Strukturanteilen zusammen, die sich im Laufe der Entwicklung herausbilden. Das komplexe Zusammenspiel dieser Anteile formt sowohl Struktur als auch Funktion des Gesamt-Ichs, wobei es sich hier nicht um ein statisches, sondern um ein dynamisches Geschehen handelt. Störungen der Ich-Funktion können sich sowohl aus einer Störung von bestimmten Ich-Anteilen als auch aus einem gestörten Zusammenspiel einzelner Bestandteile ergeben. Die Ich-Grenzen werden entweder als stabil oder als „durchlässig“ erlebt. In einer gestörten Entwicklung der Ich-Strukturen wird die Ursache einer Vielzahl von psychopathologischen Phänomenen gesehen. Erwähnt seien hier Somatisierungsstörungen als Defizit des körperlichen Ich-Erlebens, DepersonalisationDepersonalisation oder Ich-ErlebengestörtesDerealisationDerealisation als Hinweise auf gestörtes psychisches Ich-Erleben, Störungen der ImpulskontrolleImpulskontrollstörungen oder Störungen der Realitätseinschätzung im Sinne von fehlendem Urteils- oder Vorausplanungsvermögen.
Das IchIchadaptive Funktion besitzt somit für das Individuum eine wichtige adaptive Funktion, da es sich primär über die Funktion der Wahrnehmung, der Motilität und des Handelns einen Zugang zur Realität schafft. In diesem Sinne kommt dem Ich eine wichtige Vermittlerfunktion zwischen innerer und äußerer Realität zu. Ferner nimmt es eine wichtige Vermittlerfunktion zwischen den intrapsychischen Strukturen Es und Über-IchÜber-Ich wahr, indem es die Triebimpulse und Bedürfnisse des Es Esan die Anforderungen und Regeln der Umwelt anpasst bzw. den Vorstellungen und Normen des Über-Ichs unterwirft.
In der klassischen psychoanalytischen Literatur werden Neurosen wie Phobien, Zwänge oder Konversionssyndrome mithilfe des Strukturmodells aus Neurosepsychoanalytische Erklärungeiner mangelhaften Vermittlung zwischen den entgegengesetzten Strebungen von Über-Ich und Es interpretiert. Die Störungen lassen sich durch eine zu starke Triebregung, durch eine rigide und dominierende Über-Ich-Struktur oder durch eine defizitäre Ich-Entwicklung erklären. Das Ich übernimmt auch die Funktion einer „Zensur“ oder eines „Filters“, indem es dafür sorgt, dass nicht alle Impulse und Regungen in das Bewusstsein drängen. Hier deutet sich eine enge Interaktion zwischen Ich und Über-Ich an.
Das Es istEs nach psychoanalytischer Vorstellung durch unbewusste, triebhafte und unmittelbare emotionale GrundbedürfnisseGrundbedürfnisse, emotionale charakterisiert. Es handelt sich um phylogenetisch sehr alte Strebungen, Impulse, Triebe oder Bedürfnisse wie Sexualtrieb, Hunger oder Aggression mit einer z. T. biologischen Grundlage. Im weiteren Sinne kann man auch emotionale Grundbedürfnisse zur Es-Struktur zählen.
Das Über-Ich stelltÜber-Ich eine vom Ich abgegrenzte Instanz dar, die Freud mit dem „Gewissen“ verglich. In dieser Instanz sind Normen und Werte repräsentiert, die dem Ich als „Handlungsleitfaden“ dienen. Der versagende Aspekt dieser Instanz wurde von Freud erstmals in der „Traumzensur“ dargestellt. Vor dem Hintergrund des Über-Ichs bildet sich das Ich-Ideal als EntwurfIch-Ideal, „wie das Individuum zu sein hat“, heraus. Während dem Ich-Ideal eine Vorbildfunktion zukommt, stellt das Über-Ich eher eine Verbotsinstanz dar, die im Sinne einer Selbstbeobachtung sowie einer Bewertung des eigenen und fremden Verhaltens und Erlebens in Erscheinung tritt.
In der klassischen psychoanalytischen Literatur wird die ödipale Phase von Freud als entscheidende Phase zur Ausbildung des Über-Ichs angesehen. In dieser Phase lernt das Kind, auf Liebeswünsche gegenüber dem gegengeschlechtlichen Elternteil zu verzichten und die Über-Ichödipale Phasekonkurrierende Feindseligkeit gegenüber demÖdipale PhaseÜber-Ich gleichgeschlechtlichen Elternteil aufzugeben. Es übernimmt zunächst Regeln des zwischenmenschlichen, insbesondere des familiären Umgangs, die von den Eltern vermittelt werden, anschließend religiöse, moralische und gesellschaftliche Normen. Die adäquate Auflösung des ÖdipuskonfliktsÖdipuskonflikt, die mitentscheidend an der Ausformung von Über-Ich-Strukturen beteiligt ist, bestimmt aus der Sicht der klassischen Psychoanalyse den weiteren Entwicklungsverlauf und bei Störung dieses Prozesses die Ausprägung neurotischer Konflikte. Neurotische KonflikteKonflikteneurotische werden nach dem strukturellen KonfliktmodellKonfliktmodelle aus einer Verdrängung von sexuellen/aggressiven Triebimpulsen im Sinne des Ich-/Es-/Über-Ich-Konflikts erklärt.
Bereits in der klassischen psychoanalytischen Literatur wurde auf die Bedeutung präödipaler Über-Ich-Triebimpulse, Ich-/Es-/Über-Ich-KonfliktVorläufer hingewiesen. In den letzten zwei Jahrzehnten gewannen objektbeziehungstheoretische Konfliktmodelle immer mehr Über-IchVorläuferBedeutung, da sich viele sog. frühe oder präödipale Konflikte mit dem Strukturmodell allein nicht erklären lassen. Da bei präödipalen Konflikten noch nicht von einem stabil entwickelten Ich bzw. Über-Ich ausgegangen werden kann, eignen sich Modelle der Objektbeziehungsentwicklung besser zur Erklärung Konfliktepräödipalefrüher Konflikte und der damit verbundenen frühen Störungen.
In diesem Rahmen gewinnen Konzepte präautonomer Vorläufer des Über-Ichs an Bedeutung. In einer Frühphase, in der die Abgrenzung von Selbst- und Objekterleben oder -repräsentanz nicht bzw. mangelhaft ausgeprägt ist, Selbsterlebenkönnen Verbote noch nicht eindeutig der MutterObjekterleben bzw. einer anderen nahen Beziehungsperson zugeordnet werden. Obwohl sich in der Loslösungs- und Individuationsphase zunehmend eine Differenzierung von Selbst-Selbstrepräsentanzen und ObjektrepräsentanzenObjektrepräsentanzen einstellt und obwohl damit eine Zuordnung verbietender Aspekte zu bestimmten Objekten möglich wird, besteht weiterhin noch eine starke Mischung von Selbst- und Objektrepräsentanzen, sodass den verbietenden Objektrepräsentanzen immer eigene Anteile von Wut, Enttäuschung und Aggression beigemischt sind. Eine Störung in dieser Entwicklungsphase kann nach dieser Theorie zu einer Fixierung von präautonomen Vorläufern des Über-Ichs und, wie beschrieben, zu autoaggressiven Impulsen bei späteren interpersonellen Konflikten führen.
Bei ungestörter Entwicklung wird das Kind stabile Selbst- und Objektrepräsentanzen entwickeln und damit eine realistische Interaktionsrepräsentanz ausbilden. Eine deutliche Abgrenzung von Verboten, die von den Eltern ausgehen, und dem eigenen Erleben wird möglich. Nach neuerer psychoanalytischer Auffassung entsteht die Struktur des Über-Ichs nicht nur aus Verboten, d. h. aus einer Identifikation mit dem Aggressor heraus, wie dies Freud postulierte, sondern vielmehr aus einer Idealisierung und Identifikation mit den Eltern, was eine liebevolle Beziehung zu beiden Elternteilen voraussetzt (Mertens 1981). Während zunächst eine selektive Übernahme von Handlungsprinzipien der Eltern erfolgt, lernt das Kind im Laufe seiner Entwicklung, dass es auch unabhängig von den Eltern Normen und Werte gibt, die es dann im Sinne von moralischen, religiösen Normen etc. übernehmen kann.

Resümee

Das Strukturmodell der Persönlichkeit geht von drei Strukturen oder Instanzen aus: dem Ich, dem Es und dem Über-Ich:

  • Unter dem Ich versteht man den bewussten Anteil der Persönlichkeit, mit dem das Individuum sich als eigenständig existierend und von der Umwelt abgegrenzt erlebt. Dies betrifft sowohl das körperliche als auch das psychische Ich-Erleben. Das Ich weist für das Individuum eine wichtige adaptive Funktion an die Umwelt auf, da es primär über die Funktion der Wahrnehmung, der Motilität und des Handelns einen Zugang zur Realität hat. Gleichzeitig kommt dem Ich eine wichtige Vermittlerfunktion zwischen innerer und äußerer Realität zu. Es nimmt auch eine wichtige Vermittlerfunktion zwischen den intrapsychischen Strukturen Es und Über-Ich wahr, indem es die Triebimpulse und Bedürfnisse des Es an die Anforderungen und Regeln der Umwelt anpasst bzw. den Vorstellungen und Normen des Über-Ichs unterwirft.

  • Das Es ist durch unbewusste, triebhafte und unmittelbare emotionale Grundbedürfnisse charakterisiert. Es handelt sich um phylogenetisch sehr alte Strebungen, Impulse, Triebe oder Bedürfnisse wie Sexualtrieb, Hunger oder Aggression, die z. T. eine biologische Grundlage haben.

  • Das Über-Ich stellt eine vom Ich abgegrenzte Instanz dar, die zunächst mit dem „Gewissen“ verglichen wurde. In dieser Instanz sind Normen und Werte repräsentiert, die dem Ich als „Handlungsleitfaden“ dienen. Vor dem Hintergrund des Über-Ichs bildet sich das Ich-Ideal heraus – der Entwurf, „wie das Individuum zu sein hat“. Während das Ich-Ideal eine Vorbildfunktion aufweist, stellt das Über-Ich eher eine Verbotsinstanz dar, die im Sinne einer Selbstbeobachtung und Bewertung eigenen und fremden Verhaltens und Erlebens in Erscheinung tritt.

Entwicklungspsychologisches Modell
Psychoanalyse/psychoanalytische Psychotherapieentwicklungspsychologisches ModellNach Freuds EntwicklungspsychologieEntwicklungspsychologie kommt dem Sexualtrieb (Libido) eine entscheidende Bedeutung für die Entstehung psychischer Sexualtrieb (Libido)Phänomene zu. Triebe lassen sich auf Libido (Sexualtrieb)organische Prozesse zurückführen und setzen sich psychisch in Affekte oder Handlungsimpulse um, indem sie nach unmittelbarer Triebbefriedigung streben und sich dafür ein Objekt suchen. Während Freud ursprünglich von einem Sexualtrieb und einem Selbsterhaltungstrieb ausging, unterschied er später die zwei „Urtriebe“ Eros (ErosTrieb zur Erhaltung und Entwicklung des Lebens) und Thanatos (Thanatosauf Destruktion und Aggressivität ausgerichteter Trieb).
Im Phasenmodell der psychosexuellen Entwicklung geht Freud davon aus, dass der Sexualtrieb entsprechend der jeweiligen Entwicklungsphase zunächst als Partialtrieb Befriedigung durch unterschiedliche erogene Zonen findet, bis sich schließlich der reife Sexualtrieb mit genitaler Befriedigung herausbildet.
Das von Freud entwickelte Phasenmodell, das die psychosexuelle EntwicklungPsychosexuelle Entwicklung, Phasenmodell nach Freud in orale Phase (Orale Phase, psychosexuelle Entwicklung1. bis 2. Lj.), anal-sadistische Phase (2. bis 3 Lj.), phallisch-narzisstische Phase und die Phase des Ödipuskomplexes (Phallisch-narzisstische Phase, psychosexuelle EntwicklungÖdipuskomplex3. bis 6. Lj.) sowie eine Latenzphase (Latenzphase, psychosexuelle Entwicklung6. Lj. bis Pubertät) einteilt, wurde in den letzten Jahrzehnten von Entwicklungspsychologen kritisiert. In der neueren psychoanalytischen Literatur wird der Sexualtrieb nicht mehr allein in den Vordergrund gestellt, sondern die Entwicklung des Kindes unter Berücksichtigung körperlicher, intrapsychischer, sozialer und sexueller Entwicklungsprozesse beschrieben.
Wie Rudolf (1996) ausführt, wurde die frühkindliche Entwicklung des Individuums früher als Durchgangsstadium gesehen, die in der „Reife“ des erwachsenen Menschen gipfelte, während das Alter als „Involution“ oder allmählicher Verfall betrachtet wurde. Diese Hierarchisierung stellt eine Entwertung von Entwicklungsprozessen im Kindesalter bzw. von psychischer Entwicklung im Alter dar. Eine adäquatere Betrachtungsweise geht davon aus, dass jeder Lebensabschnitt mit Entwicklungsmöglichkeiten, wie sie dem jeweiligen Lebensabschnitt eigen sind, seine ganz eigene Berechtigung besitzt.
Jede Entwicklungsstufe mit ihrem eigenen Erleben, Fühlen und Handeln ist in der Erinnerung des Individuums verinnerlicht, sodass es unter bestimmten Umständen, z. B. bei Konflikten, nach der psychoanalytischen Theorie im Sinne einer Regression, aufRegressionpsychosexuelle Entwicklung sie zurückgreifen kann.
Die im Folgenden dargestellten Entwicklungsphasen der Persönlichkeitsentwicklung werden nicht als streng voneinander getrennt, sondern als ein Entwicklungskontinuum Persönlichkeitstheoriepsychosexuelle Entwicklungangesehen. Zu bestimmten Phasen steht der Erwerb bestimmter Fähigkeiten im Vordergrund, und zwar in Abhängigkeit von den der Entwicklungsstufe entsprechenden Fähigkeiten des Kindes.
1. Lebensjahr („orale Phase“)Persönlichkeitsentwicklungorale PhaseOrale Phase, psychosexuelle EntwicklungDem Neugeborenen stehen zunächst nur bestimmte angeborene Verhaltensschemata wie Saugen, ungezielte Suchbewegungen, Weinen etc. für die Kontaktaufnahme zur Verfügung. Die motorische Aktivität ist ansonsten noch nicht zielgerichtet. Es ist im höchsten Maße von der externen Befriedigung körperlicher Bedürfnisse wie Hunger, Durst, Müdigkeit, Temperaturregelung und Schmerzfreiheit abhängig. Gefühle wie Wohlbehagen oder Unlust werden in erster Linie von der Güte dieser Pflege bestimmt. Das Neugeborene, vollständig auf die Versorgung durch die Mutter oder andere enge Bezugspersonen angewiesen, entwickelt rasch ein differenziertes Kommunikationsverhalten mit seiner Umwelt. Durch Mienenspiel und Laute trägt es aktiv dazu bei, dass die Mutter es füttert, pflegt und schützt.
Die rasche Weiterentwicklung zielgerichteter Motorik und Wahrnehmung ist in diesem Lebensabschnitt eng gekoppelt mit der Entwicklung psychischer Funktionen. Mit der Zeit lernt das Neugeborene, „Ich“ von „Nicht-Ich“ abzugrenzenIchNeugeborenesNicht-Ich, d. h., es realisiert in zunehmendem Maße, dass sein Körper mit den entsprechenden Körperteilen getrennt von den Personen und Dingen der Umwelt existiert.
Im weiteren Verlauf der Entwicklung wird die Interaktion zwischen den nahen Bezugspersonen und dem Baby immer mehr aufeinander abgestimmt. In dieser wichtigen Phase steht die Entwicklung eines körperlichen und psychischen Kommunikationssystems mit der Umwelt im Vordergrund. Gelingt dieser Entwicklungsschritt, so entwickelt der UrvertauenSäugling „Urvertrauen“, indem er die Mutter als verlässlich erlebt und gleichzeitig die Erfahrung macht, dass er selbst die Zuwendung der Umwelt auf sich ziehen kann.
2. bis 3. Lebensjahr („anal-sadistische Phase“)Persönlichkeitsentwicklunganal-sadistische PhaseAnal-sadistische Phase, psychosexuelle EntwicklungIn diesem Lebensabschnitt ist die Entwicklung der Motorik und Wahrnehmung vorangeschritten, sodass das Kind seinen Aktionsradius bedeutend erweitern kann. In diese Phase fällt auch die Kontrolle der Schließmuskulatur von After und Blase, sodass das Kind lernt, Urin und Kot zu halten bzw. abzugeben. Parallel zur motorischen Entwicklung lernt es sprechen und Sprache verstehen. Die Erweiterung des Aktionsradius und die neu gewonnenen emotionalen und kognitiven Fähigkeiten tragen weiter zur Konsolidierung der einzelnen Ich-Funktionen bei, was seinerseits zu einer Stabilisierung des Ich-Erlebens beiträgt.
Die neu gewonnene Bewegungsfreiheit erfüllt das gesunde Kind mit Freude und Ich-Erlebenanal-sadistische PhaseAbenteuerlust. Es erkundet spielerisch die Umwelt, steckt in seinem Höhenflug auch schmerzliche Erfahrungen wie Hinfallen oder Anstoßen erstaunlich klaglos weg und erweitert täglich seinen Erfahrungshorizont. Auf der anderen Seite werden die Selbstständigkeitsbestrebungen des Kindes häufig empfindlich von den Eltern eingeschränkt, die eine Gefährdung des Kindes bzw. eine Zerstörung oder Verschmutzung von Gegenständen vermeiden wollen. Es ergibt sich ein Autonomie-Abhängigkeits-Konflikt, indem das Kind auf der einen Seite trotzig seine Eigenständigkeit behaupten will, sich auf der anderen Seite jeweils Autonomie-Abhängigkeits-Konfliktanal-sadistische Phaseängstlich der Zuneigung und Nähe seiner Eltern vergewissert, auf die es doch so dringend angewiesen ist.
Kennzeichnend für diese Entwicklungsphase ist das Hin- und Herpendeln zwischen Extremen wie zärtlichem Anlehnungsbedürfnis und wütender Ablehnung, dem Suchen nach Abenteuer und dem Bedürfnis nach Sicherheit, wie es für die Nähe-Distanz-Problematik des Kindes typisch ist (kämpferisch sich der Umwelt aggressiv bemächtigen).
Durch die ständige Auseinandersetzung mit den elterlichen Mahnungen und Verboten formen sich erste Vorstellungen von Normen und Verhaltensregeln aus, die zur Strukturierung des Über-Ichs beitragenÜber-IchStrukturierung. Gleichzeitig beginnt das Kind, sich mit seiner sozialen Umwelt auseinanderzusetzen und seinen Platz im Familiengefüge und unter seinen Spielkameraden zu finden. Die ständig schwankenden, gegensätzlichen Affekte können mit der Zeit besser gesteuert werden.
3. bis 6. Lebensjahr („phallisch-narzisstische/ödipale Phase“)Persönlichkeitsentwicklungphallisch-narzisstische/ödipale PhaseDie körperliche Entwicklung ist nun so weit fortgeschritten, dass Wahrnehmungsfähigkeit und Feinmotorik ausgereift sind. Nach der Phallisch-narzisstische Phase, psychosexuelle Entwicklunganalytischen Theorie entdeckt das Kind seine Ödipale Phasepsychosexuelle EntwicklungGeschlechtszugehörigkeit, die sexuelle Identifikation bildet sich ausIdentifikationsexuelle, sodass das Kind sich am Ende dieser Entwicklung als Junge oder Mädchen empfindet. Es erkennt, dass es zwei Geschlechter gibt, und fühlt sich zum gegengeschlechtlichen Elternteil hingezogen. Der Wunsch des Jungen, die Mutter zu besitzen, oder der Wunsch des Mädchens, Liebesobjekt des Vaters zu sein, bringt nach Freud das Kind in Konflikt mit dem gleichgeschlechtlichen Elternteil. Das Mädchen rivalisiert mit der Mutter, der Junge mit dem Vater. Im Verlauf dieser Entwicklung lernt das Kind, dass sein Verlangen nicht erfüllt werden kann, verzichtet auf seine Liebeswünsche, den gegengeschlechtlichen Elternteil als Liebespartner zu besitzen, und identifiziert sich mit dem gleichgeschlechtlichen Elternteil. Der Junge möchte so sein wie der Vater, das Mädchen so wie die Mutter.
Die in diesem Zusammenhang von Freud in den Mittelpunkt gestellte Kastrationsangst des JungenKastrationsangst wird in der moderneren psychoanalytischen Literatur eher als Angst vor dem Verlust der körperlichen Integrität gedeutet (s. auch Rudolf 1996). Auch der von Freud postulierte PenisneidPenisneid des Mädchens ist sehr umstritten und wird von vielen Autoren als Artefakt der damaligen soziokulturellen Auffassung abgelehnt. Der beschriebene „Ödipuskomplex“ spielteÖdipuskomplex in der klassischen Psychoanalyse eine entscheidende Rolle zur Ausprägung von Geschlechtsidentität und Strukturierung des Über-Ichs.
Das Denken des Kindes erfährt in dieser Entwicklungsphase eine umfassende Wandlung. Im 2. bis 3. Lj. herrscht das magische Denken vorDenkenmagisches, bei dem das Kind der Ansicht ist, dass sein Denken unmittelbar Realität werden kann. Zwischen dem 4. und 6. Lj. bildet sich das Denken heraus, das den Gesetzen der Logik folgt. Das Kind überprüft seine Auffassungen an der Realität und sucht sich seinen Platz im sozialen Netz der Familie und der weiteren Umwelt. Es definiert seine Rolle im sozialen Kontext. Bezeichnend für diese Entwicklungsphase ist, dass erstmals eine Drei-Personen-Beziehung (Drei-Personen-Beziehung (Triangulierung), psychische EntwicklungTriangulierungTriangulierung, psychische Entwicklung) die psychische Entwicklung prägt.
LatenzphasePersönlichkeitsentwicklungLatenzphaseLatenzphase, psychosexuelle EntwicklungBis zur Pubertät kommt es nach dieser Theorie zu keinen weiteren qualitativ neuen Entwicklungsschritten. Das Kind übt die in den früheren Entwicklungsphasen gelernten Entwicklungsschritte ein, festigt Ich- und Über-Ich-Strukturen und erweitert seine sozialen Erfahrungen. Während der Schulzeit werden wichtige neue Informationen gesammelt und die Außenkontakte erweitert, wobei das Kind weiterhin auf den Schutz der Familie angewiesen ist.
PubertätPersönlichkeitsentwicklungPubertätPubertät, psychosexuelle EntwicklungDieser nächste, entscheidende Entwicklungsschritt stellt sich unter dem Einfluss der verstärkt gebildeten Geschlechtshormone ein. Der Körper verändert sich, primäre und sekundäre Geschlechtsmerkmale bilden sich aus. Die Pubertät ist noch einmal ein tiefgreifender Einschnitt in der Entwicklungsgeschichte des Jugendlichen, in dem frühere Erfahrungen infrage gestellt und alte Rollen aufgegeben werden und eine neue Rolle gefunden werden muss. Der Körper wird zunächst als fremd oder ungewohnt erlebt; die affektive Stimmungslage zeichnet sich durch ausgeprägte Schwankungen aus.
In dieser Entwicklungsphase der Verunsicherung tendieren Jugendliche dazu, Sicherheit in Peergroups zu erfahren, die wieder verlassen werden, sobald der Jugendliche sich seiner neuen Rolle sicherer fühlt. Nach abgeschlossener Pubertät hat sich bei günstiger Entwicklung eine eindeutige Geschlechtsidentität mitGeschlechtsidentität(sstörungen) der Möglichkeit reifer genitaler Triebbefriedigung eingestelltTriebbefriedigunggenitale.

Resümee

Freuds entwicklungspsychologisches Modell teilt die psychosexuelle Entwicklung in verschiedene Phasen ein:

  • In der oralen Phase (1. Lj.) stehen dem Neugeborenen nur bestimmte angeborene Verhaltensschemata wie Saugen, ungezielte Suchbewegungen, Weinen etc. zur Kontaktaufnahme zur Verfügung. Es erfährt die Welt mit den Mitteln, die ihm in dieser Lebensphase zur Verfügung stehen, und entwickelt ein körperliches, psychisches und emotionales Kommunikationssystem mit der Umwelt. Gelingt dieser Entwicklungsschritt, entwickelt der Säugling „Urvertrauen“.

  • In der anal-sadistischen Phase (2. bis 3. Lj.) ist die Entwicklung der motorischen Fähigkeiten und Wahrnehmungsfähigkeiten weiter vorangeschritten, sodass das Kind seinen Aktionsradius erweitert. In diese Phase fällt die Kontrolle der Schließmuskulatur von After und Blase. Parallel zur motorischen Entwicklung lernt das Kind sprechen und Sprache verstehen. Diese Phase ist auf der einen Seite vom Verlangen nach Selbstständigkeit und Autonomie charakterisiert, auf der anderen Seite von der Notwendigkeit, die Zuneigung und Nähe der Eltern zu spüren (Autonomie-Abhängigkeits-Konflikt). Durch die ständige Auseinandersetzung mit den elterlichen Mahnungen und Verboten formen sich erste Vorstellungen, Normen und Verhaltensregeln aus, die zur Strukturierung des Über-Ichs beitragen. Die Auseinandersetzung mit der sozialen Umwelt prägt weiterhin diese Entwicklungsphase.

  • Die narzisstisch-phallische Phase/ödipale Phase (3. bis 6. Lj.) ist maßgeblich davon geprägt, dass das Kind seine Geschlechtszugehörigkeit entdeckt. Es erkennt, dass es zwei Geschlechter gibt, fühlt sich zum gegengeschlechtlichen Elternteil hingezogen und rivalisiert mit dem gleichgeschlechtlichen. Im schmerzhaften Verzicht auf die Liebeswünsche, den gegengeschlechtlichen Elternteil als Liebespartner zu besitzen, identifiziert sich das Kind mit dem gleichgeschlechtlichen Elternteil und entwickelt seine geschlechtliche Identität.

  • Während der Latenzphase übt das Kind die in den früheren Entwicklungsphasen gelernten Entwicklungsschritte ein, festigt Ich- und Über-Ich-Strukturen und erweitert seine sozialen Erfahrungen.

  • Die Pubertät stellt den weiteren einschneidenden Schritt in der Entwicklung dar, die sich unter dem Einfluss der verstärkt gebildeten Geschlechtshormone einstellt. Frühere Erfahrungen werden infrage gestellt, alte Rollen aufgegeben, während neue Rollen gefunden werden müssen. Nach abgeschlossener Pubertät hat sich bei günstiger Entwicklung eine eindeutige Geschlechtsidentität mit der Möglichkeit reifer genitaler Triebbefriedigung eingestellt.

Entwicklung der Objektbeziehungen
Psychoanalyse/psychoanalytische PsychotherapieObjektbeziehungenEine neue Perspektive eröffnete sich für die Psychoanalyse aus der Entwicklung des Konzepts der Objektbeziehungen, ObjektbeziehungenEntwicklung(sphasen)das in den letzten Jahrzehnten für wissenschaftliche Fragestellungen und klinische Behandlungen immer mehr an Bedeutung gewonnen hat.
Voraussetzung für die Erarbeitung dieses Konzepts waren Studien mit direkter Beobachtung an Säuglingen und Kleinkindern (Mahler et al. 1978), Studien mit direkter Beobachtung familiärer Interaktion sowie die Beschäftigung mit sog. frühen Störungen (narzisstische und Borderline-Störungen), deren Genese mit den klassischen Konzepten der Narzisstische PersönlichkeitsstörungÄtiopathogeneseFrühe StörungenPsychoanalyse Persönlichkeitsstörungennarzisstischenicht ausreichend verstanden und die mit dem Borderline-PersönlichkeitsstörungÄtiopathogeneseStandardverfahren der Psychoanalyse nicht erfolgreich therapiert werden konnten.
Unter Objekt versteht man den „reagierenden Partner, der die kindlichen Verhaltensweisen mit seinem Verhalten beantwortet, der geliebt, herbeigesehnt, gebraucht und gehasst wird“ (Mertens 1981). In enger dialektischer Beziehung zur Mutter oder zu anderen nahen Bezugspersonen lernt das Kind Grundmuster der Interaktion mit anderen, entwickelt die GrundlageSelbstvertrauen für Selbstvertrauen und Selbstachtung (SelbstachtungNarzissmusNarzissmus) und bildet eine Vorstellung von sich selbst (Selbstrepräsentanz) und von den anderen (Objektrepräsentanz) aus.
Unter Objektbeziehung verstehtObjektbeziehungen man die fantasierte bzw. vorgestellte Beziehung zu einer anderen Person. Die vorgestellte Beziehung muss sich nicht mit dem tatsächlichen Interaktionsverhalten decken, sondern wird sehr stark von subjektiven Faktoren wie Fantasie und vorangegangenen Prägungen während des Entwicklungsprozesses beeinflusst. SelbstrepräsentanzSelbstrepräsentanzen ist das eigene Selbstbild und Selbstverständnis, während man unter ObjektrepräsentanzObjektrepräsentanzen die vorgestellte Beziehung zu einem Interaktionspartner versteht. Selbst- und Objektrepräsentanz existieren nicht voneinander getrennt, sondern stehen in einem ständigen Prozess der gegenseitigen Beeinflussung und Beziehung.
Symbiotische Phase (1. bis 3. Lebensmonat)
Nach der Geburt befindet sich der Säugling in einer vollständigen „Fusion mit der Mutter“. Er ist noch nicht ObjektbeziehungenEntwicklung(sphasen)fähig, sich als eigenständiges Individuum, getrennt von der Mutter zu empfinden, sondern lebt in einer Mutter-Kind-Einheit mit gemeinsamer Außengrenze. Er unterscheidet noch nicht zwischen Innen und Außen, Selbst und Anderen. Die Interaktion mit der Mutter findet in erster Linie über taktile Reize und Blickkontakt statt, wobei – wie bereits dargestellt – der Säugling über aktive Strategien verfügt, um die Aufmerksamkeit der Umwelt auf sich zu ziehen.
In dieser Phase vermittelt das empathische Eingehen der Mutter und anderer naher Bezugspersonen auf den Säugling die Grundlage für ein basales Sicherheitsgefühl. Während direkt nach der Geburt der Säugling gegen ein Übermaß an Außenreizen geschützt zu sein scheint, wird der Schutz vor störenden Außenreizen durch die Mutter im weiteren Verlauf der Entwicklung immer wichtiger. Der Säugling macht bei adäquat verlaufender Interaktion die Erfahrung, dass Gefühle wie Unbehagen, Hunger oder Schmerz durch die Mutter zuverlässig aufgehoben werden, was mit der Zeit die Ausbildung des basalen Sicherheitsgefühls vertieft.
Loslösungs- und Individuationsphase
Differenzierung (4. bis 5. Lebensmonat)ObjektbeziehungenDifferenzierungMit der Zeit realisiert der Säugling, dass er keine körperliche Einheit mit der Mutter darstellt, sondern dass er und die Mutter getrennte Existenzen sind. Diese Erkenntnis wird durch die motorische Entwicklung und die Ausbildung von Wahrnehmungsfähigkeiten gefördert. Der Säugling zeigt explorative Verhaltensweisen, erforscht die Umgebung und strebt von der Mutter fort. Im günstigen Falle geht die Loslösung von der Mutter mit einem zunehmenden Individuationsprozess einher. Die körperliche Differenzierung, d. h. die körperliche Abgrenzung von der Mutter führt auch zur Ausbildung einer intrapsychischen Autonomie. Die ersten Ansätze einer Selbst- bzw. Objektrepräsentanz bilden sich aus, wobei Selbst- und Objektimagines noch Autonomie(bestrebungen)intrapsychischenicht klar voneinander getrennt werden können. Die einfühlsame Einstellung der Mutter hilft dem Kind, die Loslösung bzw. Individuation erfolgreich zu beginnen und fortzusetzen.
Übungsphase (6. bis 14. Lebensmonat)In der frühen Übungsphase schreitet die motorische Entwicklung des Kindes weiter fort: Das Kleinkind lernt zu krabbeln, zu klettern, sich aufzurichten und sich weiter von der Mutter wegzubewegen. Die Erweiterung des Aktionsradius ermöglicht es dem Kind erstmals, Nähe und Distanz zur Mutter selbst zu bestimmen. In dieser Phase, in der das Kind die schützende Mutter erstmals verlässt, spielen nach Winnicott sog. Übergangsobjekte (Übergangsobjektez. B. Kuscheltiere, Decken etc.) eine Rolle, die dem Kind zusätzlich Sicherheit auch in Abwesenheit der Mutter signalisieren. Die ständige Erweiterung des Aktionsradius verschafft dem Kind ein „Hochgefühl“: Es genießt die Eroberung der Umwelt und erweitert täglich seinen Erfahrungsbereich. In dieser Entwicklungsphase, in der man ein Gefühl der „Größe und Allmacht“ (Omnipotenz) beim Kind vermutet, bilden sich wichtige Strukturanteile des Ichs heraus. Bei aller Begeisterung für die Erforschung der Umwelt bleibt die Mutter weiterhin der wichtigste Sicherheit und Geborgenheit vermittelnde Bezugspunkt. Eine Störung in dieser Entwicklungsphase kann dadurch entstehen, dass die Mutter nicht empathisch genug auf die Loslösungsbestrebungen ihres Kindes reagiert.
Wiederannäherungsphase (14. bis 24. Lebensmonat)Nachdem die erste Übungsphase von einem Grundgefühl der „Omnipotenz“ gekennzeichnet war, in der dem Kind alles möglich schien und auch die Mutter als bedingungslos verfügbar erlebt wurde, macht das Kleinkind im weiteren Verlauf seiner Entwicklung die schmerzliche Erfahrung, dass ihm die materielle Umwelt Grenzen setzt. Das Kind wird sich in zunehmendem Maße der Tatsache bewusst, dass die Mutter nicht grenzenlos verfügbar ist, und realisiert die körperliche Getrenntheit von der Mutter. Es reagiert auf diese Verunsicherung mit erhöhter Trennungsangst undTrennungsangst versichert sich ängstlich, ob die Mutter auch in der Nähe ist. Es ist wütend und enttäuscht, dass die Eltern es nicht vor Stürzen, Schmerzen etc. beschützen, und erfährt zugleich in verstärktem Maße die elterliche Erziehungsgewalt durch Verbote und Einschränkungen. Den Konflikt dieser Entwicklungsphase kann man am besten als Autonomie-Abhängigkeits-Konflikt charakterisierenAutonomie-Abhängigkeits-KonfliktObjektbeziehungen. Typisch für diese Entwicklungsphase sind die ausgeprägten Stimmungsschwankungen mit ObjektbeziehungenAutonomie-Abhängigkeits-Konfliktemotionaler Unausgeglichenheit und Affektausbrüchen von Wut und Ärger. Das Kind muss lernen, dass von einer Person sowohl Verbote und Strenge (= Unlust) als auch Geborgenheit, Liebe und Wärme (= Sicherheit) ausgehen können. Da es sowohl libidinöse als auch aggressive Bestrebungen auf ein und dieselbe Person richten und in dieser Person vereinen lernt, bildet sich allmählichObjektkonstanz die Objektkonstanz aus, d. h., dass die Liebe und Sicherheit der Mutter auch in deren Abwesenheit erfahren werden. Bei diesem schmerzlichen Ablösungsprozess von der Mutter spielt der Vater eine wichtige Rolle, da er als nahe Bezugsperson, die außerhalb der symbiotischen Einheit von Mutter und Kind steht, einen weiteren Orientierungspunkt bietet. Während der Wiederannäherungsphase kommt es bei günstigem Verlauf zu einer Festigung der Ich-Funktionen sowie zur Ausbildung von Selbst- und Objektrepräsentanz.
Konsolidierungsphase (20. bis 36. Lebensmonat)Wurde die Wiederannäherungsphase erfolgreich bewältigt, ist der Grundstein zu einer stabilen Objektkonstanz gelegt. Das Kind ist in der Lage, auch eine räumliche Trennung von der Mutter zu ertragen, da es eine gefestigte innere emotionale und kognitive Beziehung aufgebaut hat. Es gelingt dem Kleinkind nun, sowohl versagende als auch befriedigende Anteile der Mutter zu einer konsistenten Objektrepräsentanz zu vereinen und selbst eine abgegrenzte Identität zu entwickeln.
Entwicklung von Objektbeziehungen und Entwicklung des Selbstwertgefühls („Narzissmus“)
Bei adäquater Bewältigung der dargestellten Entwicklungsphasen sind die ObjektbeziehungenEntwicklung(sphasen)Grundlagen für ein internes Regulationssystem SelbstwertgefühlEntwicklunggelegt, das Sicherheit, Selbstvertrauen, Kohärenz und Konstanz des Selbstbildes und damit psychisches Wohlbefinden gewährleisten soll. Das Kind hat bei günstig verlaufender Entwicklung mütterliche Funktionen internalisiert und ist nun eher in der Lage, Wohlbefinden, das zu Beginn der Entwicklung vollständig vom Verhalten der Mutter abhängig war, selbst zu regulieren.
Kommt es während dieser wichtigen Entwicklungsschritte zu einer Störung in der Eltern-Kind-Interaktion, gelingt die Differenzierung von Selbst- und Objektrepräsentanzen in den Subphasen der Loslösung und Individuation nicht ObjektbeziehungenEltern-Kind-Interaktionsstörungenadäquat. Folge ist Eltern-Kind-Interaktionsstörungeneine tiefgreifende Störung im internen Regulationssystem des Selbstwertgefühls. Gegen die damit verbundene Erschütterung und Angst stehen dem Kind prinzipiell zwei „Lösungen“ zur Verfügung: die Beibehaltung eines grandiosen Selbst oder die Idealisierung SelbstwertgefühlRegulationssstörungender Eltern-Imagines.
Beibehaltung des grandiosen SelbstDas Kind, das gerade im Begriff ist, sich aus der symbiotischen Einheit mit der Mutter zu lösen, kennt die Grenzen, die ihm die materielle Umwelt setzt, noch nicht. Durch Weiterentwicklung von Motorik und Objektbeziehungengrandioses SelbstWahrnehmung scheinen dem Tatendrang zunächst keine Grenzen gesetzt, auch die Mutter erscheint unbegrenzt verfügbar. Die Grenzen, die durch die materielle Umwelt und durch die Verbote der Eltern aufgezeigt werden, lösen Ängste aus und verstärken das Gefühl von Hilflosigkeit und Abhängigkeit. In dieser Entwicklungsphase ist die Bestätigung durch die Eltern in Form von Lob und Ermutigung besonders wichtig.
Bei adäquater Entwicklung ersetzt das Kind das ursprüngliche grandiose Selbst durch eine realistische, an den Gegebenheiten angepasste SelbstrepräsentanzSelbstrepräsentanzen, die Voraussetzung für Selbstachtung, Selbstliebe und Selbstvertrauen ist. Bei einer Störung dieses Entwicklungsschritts bleibt nach diesem Modell das Kind an das eigene Größenselbst fixiert, wobei unrealistische Größenfantasien vor dem Gefühl von Hilflosigkeit und Abhängigkeit schützen sollen. Die Beibehaltung eines grandiosen Selbst kann aber nicht verhindern, dass die zugrunde liegende Größenideen/-fantasienVerunsicherung und das mangelhaft ausgebildete Selbstwertgefühl immer wieder pathogen einwirkenNarzissmusEntwicklung, sodass ein Wechsel zwischen omnipotenten Größenfantasien und tiefstem Selbstzweifel zur Ausbildung narzisstischer Störungen führen kann.
Idealisierung der Eltern-ImaginesDas Kleinkind erlebt die Eltern zunächst als allmächtige Personen, die – wenn sie nur wollen – die Umwelt beliebig modifizieren und inneres Wohlbefinden Selbstzweifelentweder herstellen Eltern-Imagines, Idealisierungoder versagen können. Mit der Zeit weicht diese idealisierende Vorstellung einer realistischeren Wahrnehmung der Elternfiguren.
Bestimmte Fähigkeiten und Handlungsmuster der Eltern werden selektiv in das eigene Repertoire übernommen. Am Ende dieses Entwicklungsprozesses hat das Kind die Erfahrung verinnerlicht, über eigene Kompetenzen zu verfügen und die Abhängigkeit von den Eltern stückweise abgebaut zu haben.
Eine Störung dieser Entwicklungsphase kann zur Folge haben, dass das Kind auf der Stufe der Idealisierung der Elternrepräsentanzen stehen bleibt. Eine realistische Auseinandersetzung mit der wahren Person der Eltern ist ihm dadurch unmöglich gemacht. Beibehaltung des grandiosen Selbst und Idealisierung der Eltern-Elternrepräsentanzen, IdealisierungImagines sind wichtige Faktoren in der Pathogenese von narzisstischen Persönlichkeitsstörungen.Narzisstische PersönlichkeitsstörungPathogenese

Resümee

Eine neue Perspektive eröffnete sich für die Psychoanalyse aus der Entwicklung des Konzepts der Objektbeziehungen, das in den letzten Jahrzehnten für wissenschaftliche Fragestellungen und klinische Behandlungen zunehmend an Bedeutung gewonnen hat. Unter Objekt versteht man den „reagierenden Partner, der die kindlichen Verhaltensweisen mit seinem Verhalten beantwortet, der geliebt, herbeigesehnt, gebraucht und gehasst wird.“ Die Entwicklung der Objektbeziehungen wird eingeteilt in eine symbiotische Phase (1. bis 3. Lebensmonat), eine Loslösungs- und Individuationsphase, die wiederum in eine Differenzierungsphase (4. bis 5. Lebensmonat), Übungsphase, Wiederannäherungsphase (14. bis 24. Lebensmonat) und Konsolidierungsphase (20. bis 36. Lebensmonat) unterteilt wird.

Bei adäquater Bewältigung dieser Entwicklungsphasen sind die Grundlagen für ein internes Regulationssystem gelegt, das Sicherheit, Selbstvertrauen, Kohärenz und Konstanz des Selbstbildes und damit psychisches Wohlbefinden gewährleisten soll. Kommt es während dieser wichtigen Entwicklungsschritte zu einer Störung in der Interaktion zwischen Eltern und Kind, gelingt die Differenzierung von Selbst- und Objektrepräsentanzen in den Subphasen der Loslösung und Individuation nicht adäquat. Folge ist eine tiefgreifende Störung im internen Regulationssystem des Selbstwertgefühls, der „narzisstischen HomöostaseHomöostase, narzisstische“, die in der Pathogenese sog. früher Störungen (z. B. Borderline-Borderline-PersönlichkeitsstörungPathogenese und narzisstische StörungNarzisstische PersönlichkeitsstörungPathogenese) eine Rolle spielen soll.

Bindungstheorie und Mentalisierungsmodell
Die Bindungstheorie stellt unter den hier vorgestellten Theorien insofern einen Sonderfall dar, als sie von Beginn an ursprünglich psychoanalytische Überlegungen mit Methoden untersucht, die dem empirisch-psychologischen Paradigma verpflichtet sind und insofern besonders geeignet ist, eine Brücke zwischen Psychoanalyse und Psychologie zu schlagen. Allerdings wurden die Erkenntnisse der Bindungsforschung lange Zeit vor allem außerhalb der Psychoanalyse in der Entwicklungspsychologie rezipiert, und erst in jüngerer Zeit ist es wieder zu einer Annäherung und Integration von psychoanalytischen und bindungstheoretischen Überlegungen gekommen (Fonagy und Campbell 2015). Als ein Ergebnis dieser interdisziplinären Herangehensweise kann das Mentalisierungsmodell gelten, das neben psychoanalytischen und bindungstheoretischen Aspekten auch kognitionspsychologische Erkenntnisse zur Theory of Mind integriert. Auf der Basis dieses Modells sind psychotherapeutische Interventionen entwickelt worden (Schulz-Venrath 2013; außerdem liegt mit der mentalisierungsbasierten Therapie (MBT) ein spezifisches Verfahren zur Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung, aber auch anderer Persönlichkeitsstörungen vor.
Bindungstheorie
BindungstheorieDie zentrale Grundannahme der Bindungstheorie ist, dass es beim Menschen ein primäres Motiv gibt, enge Psychoanalyse/psychoanalytische PsychotherapieBindungstheorieBeziehungen herzustellen, die eine notwendige Bedingung für eine gesunde psychische Entwicklung sind (Schmidt und Strauß 1996). Der englische Psychoanalytiker John Bowlby postulierte als erster ein angeborenes Bindungsverhaltenssystem („attachment system“), das der Suche und dem Aufrechterhalten von Nähe dient und im Bedarfsfall (etwaBindungsverhaltenssystem (attachment system) in angstauslösenden Situationen) Erleben und Verhalten des Kindes so steuert, dass das Kind die Nähe der primären Bezugsperson (typischerweise die Mutter, es gibt i. d. R. aber mehrere Bindungspersonen) sucht. Das vom Kind gezeigte Bindungsverhalten (z. B. Nähe suchen, lächeln, weinen) löst bei der Bindungsperson ein komplementäres Fürsorgeverhalten aus, sodass das Kind sich sicher und geborgen fühlen kann. Dadurch wird das Bindungsverhaltenssystem wieder deaktiviert, sodass andere Verhaltensweisen, vor allem Explorationsverhalten, in den Vordergrund treten können. Das Bindungssystem des Kindes und das Fürsorgeverhalten der primären Bezugspersonen bilden damit ein fein aufeinander abgestimmtes interaktives System, das die kindliche Entwicklung erst ermöglicht: Wenn das Bindungsverhaltenssystem „gesättigt“ ist, kann das Kind seine Umwelt angstfrei explorieren. Kommt es zu einer Trennung von der Bindungsperson, wird das Explorieren abgebrochen, um zunächst den Kontakt wiederherzustellen. Die primäre Bezugsperson wird bindungstheoretisch als „sichere Basis“ verstanden, zu der das Kind immer wieder zurückkehrt, um emotional „aufzutanken“.
Die konkreten Erfahrungen mit der bzw. den Bindungsperson(en) und die damit verbundenen Affekte werden nach und nach verinnerlicht und mental in Form eines „inneren Arbeitsmodells“ repräsentiert (beginnend etwa im 7. bis 8. Lebensmonat). Das innere Arbeitsmodell enthält Erwartungen über das Verhalten der Bindungspersonen, z. B. deren Verfügbarkeit oder Zuverlässigkeit. Mit zunehmender Erfahrung stabilisiert sich diese Bindungsrepräsentation undBindungsrepräsentation wird zu einem Teil der psychischen Struktur, die nicht nur großen Einfluss darauf hat, wie soziale Kontakte und intime Beziehungen im Verlauf des weiteren Lebens gestaltet werden, sondern auch, wie gut eine emotionale Regulation bei innerer Anspannung und Beunruhigung gelingt.
Im Alter von 12–18 Monaten lässt sich das Bindungsverhalten mithilfe der sog. „fremden Situation“ untersuchen (Fremde SituationAinsworth 1985). Dazu werden kurze Trennungssituationen von Mutter und Kind konstelliert und das Verhalten des Kindes bei der Trennung von der Mutter bzw. ihrer Wiederannäherung beobachtet. Auf der Basis solcher Untersuchungen konnten drei charakteristische Bindungsstile oder Bindungsmuster beschrieben werdenBindungsmuster/-stilefrühkindliche:
  • Kinder mit sicherer Bindung zeigenSichere Bindung bei der Trennung von der Mutter deutliche Zeichen von Beunruhigung und Kummer, reagieren mit Freude auf ihre Rückkehr und lassen sich dann schnell beruhigen.

  • Kinder mit unsicher-vermeidender Bindung zeigenUnsicher-vermeidende Bindung ihren Kummer bei der Trennung weniger deutlich und vermeiden bei der Rückkehr den Kontakt zur Mutter. Sie stehen gleichzeitig aber unter großer innerer Anspannung.

  • Kinder mit unsicher-ambivalenter Bindung reagierenUnsicher-ambivalente Bindung emotional am heftigsten auf die Trennung von der Mutter und lassen sich nach ihrer Rückkehr kaum beruhigen. Sie suchen dabei einerseits Nähe und Körperkontakt, gleichzeitig reagieren sie aggressiv und ablehnend auf die Mutter.

  • Manche Kinder zeigen auffällige Verhaltensweisen, die sich keinem der drei Muster zuordnen lassen, z. B. Grimassieren, Erstarren, Stereotypien. Diese auch als desorganisiert, desorientiert bezeichneten Verhaltensmuster werden, wenn sie nicht nur vorübergehend auftreten, als Ausdruck anhaltender Störungen der Verhaltendesorganisiertes, desorientiertesVerhaltensregulationVerhaltensregulationsstörungen interpretiert.

Für ältere Kinder sind ebenfalls verhaltensbezogene Verfahren entwickelt worden, um die Bindungsqualität zu messen; ab etwa dem 5. Lj. kommen dann in erster Linie Methoden zum Einsatz, mit denen die symbolische BindungsrepräsentationBindungsrepräsentationsymbolische erfasst werden kann, z. B. durch die Interpretation von bindungsrelevantem Bildmaterial oder dem Vervollständigen entsprechender Geschichten (Solomon und George 2008; Ravitz et al. 2010).
Eines der bekanntesten Verfahren, um die Bindungsrepräsentation bei Erwachsenen zu messen, ist das Adult Attachment Interview (AAI). Das AAI ist ein halbstrukturiertes Interview, mit dem gezielt bindungsrelevante Adult Attachment Interview (AAI)Erfahrungen der Bindungsmuster/-stileAdult Attachment Interview (AAI)Kindheit (Beziehung zu den Eltern, Trennungs- und Zurückweisungserfahrungen etc.) thematisiert werden. Die Auswertung erfolgt zum einen inhaltlich und zum anderen formal im Hinblick auf das Ausmaß an Kohärenz der dabei gemachten Aussagen. Auf dieser Grundlage lassen sich bei Erwachsenen den frühkindlichen Bindungsmustern analoge Bindungsrepräsentationen feststellen (Hesse 2008Bindungsrepräsentationbei Erwachsenen):
  • Individuen mit einer sicher-autonomen Bindungsrepräsentation berichten offen, bereitwillig, differenziert und konsistent von ihren Erfahrungen, unabhängig davon, ob sie positiv oder negativ waren. Sie sind sich der Bedeutung von Bindungen für ihre eigene Entwicklung bewusst, können unterschiedliche Perspektiven einnehmen, sich in andere einfühlen und verzeihen sich selbst und anderen Schwächen.

  • Die Schilderungen von Individuen mit einer unsicheren Bindungsrepräsentation und einer abwertenden Einstellung zur Bindung sind wenig kohärent. Konkrete Bindungserfahrungen werden nur schlecht erinnert oder oberflächlich berichtet und passen in ihrem Charakter nicht zu einer insgesamt idealisierenden positiven Schilderung der Beziehung zu den Eltern. Die Bedeutung von Bindungen für die eigene Entwicklung wird bagatellisiert.

  • Individuen mit einer unsicheren Bindungsrepräsentation und einer verstrickten Einstellung zur Bindung berichten weitschweifig und ebenfalls wenig kohärent eine Fülle von Details, die häufig widersprüchlich sind, was ihnen dabei aber offensichtlich nicht auffällt. So werden die Eltern im einen Moment idealisiert und gleich danach übermäßig abgewertet.

  • Schilderungen von Individuen mit einer durch ungelöste Traumatisierungen oder Verluste desorganisierten Bindungsrepräsentation sind durch auffällige Brüche und Desorganisation (z. B. in der zeitlichen Abfolge von Ereignissen) gekennzeichnet, wenn von den traumatischen Erfahrungen die Rede ist.

Bindungsmuster/-stileEinflussfaktorenDie Entstehung der frühkindlichen Bindungsmuster wird durch viele verschiedene Faktoren beeinflusst, wobei es insgesamt darauf ankommt, wie gut die Abstimmung zwischen Kind und Bindungsperson gelingt. Dabei spielt die Feinfühligkeit der Bindungsperson, also ihre Fähigkeit und innere Bereitschaft, die Gestimmtheit und Bedürfnisse des Kindes wahrzunehmen und mit Warmherzigkeit und dem richtigen Maß an Stimulation und Fürsorge zu beantworten, eine zentrale Rolle. In diesem Zusammenhang ist einer der entscheidenden Einflussfaktoren die Qualität der Bindungsrepräsentation bei der Bindungsperson selbst, denn eine zentrale Erkenntnis der Bindungsforschung ist, dass Bindungsmuster intergenerational weitergegeben werden (Verhage et al. 2016). So lässt sich das Bindungsmuster der Kinder zuverlässig und genau aus der mit dem AAI (z. B. bereits während der Schwangerschaft) ermittelten Bindungsrepräsentation der primären Bezugsperson vorhersagen. Allerdings ist bislang noch unklar, welche Faktoren und Mechanismen diese intergenerationale WeitergabeBindungsmuster/-stileintergenerationale Weitergabe von Bindungsmustern vermitteln.
In großen, u. a. auch in Deutschland durchgeführten Längsschnittstudien wurde gezeigt, dass die frühkindlich erworbenen Bindungsmuster während der Kindheit in hohem Maße stabil sind und auch die Bindungsrepräsentation von Jugendlichen und Erwachsenen weitgehend vorhersagen (Grossmann et al. 2005). Bindungsmuster können sich allerdings in Abhängigkeit von lebensgeschichtlichen Ereignissen (z. B. Trennung der Eltern, Erfahrungen mit Peers) auch verändern.
Die Frage, welche Relevanz Bindungsmuster bzw. Bindungsrepräsentation für die weitere individuelle Entwicklung, für Erleben, Verhalten und natürlich auch im Hinblick auf Psychopathologie und psychische Störungen haben, ist zentraler Gegenstand der Bindungsforschung. Zunehmend werden dabei auch die neurobiologischen und molekulargenetischen Grundlagen in den Blick genommen, z. B. die Auswirkungen von elterlicher Zuwendung bzw. deren Mangel auf die Entwicklung der Stressachse (Rincón-Cortés und Sullivan 2014). Allgemein lässt sich feststellen, dass eine sichere Bindung als wichtiger protektiver Faktor und eine unsichere Bindung als ein allgemeiner Risikofaktor im Hinblick auf psychische Störungen gelten kannPsychische ErkrankungenBindungsmerkmale. Allerdings sind unsichere BindungenUnsichere Bindung, obwohl sie in psychiatrischen Patientenkollektiven deutlich überrepräsentiert sind, weder eine notwendige noch eine hinreichende Bedingung für die Entwicklung von Psychopathologien, so wie umgekehrt eine sichere BindungSichere Bindung die Entwicklung von psychischen Störungen nicht ausschließt. Zu den spezifischen Zusammenhängen zwischen Bindungsmerkmalen und psychischen Störungen liegt eine Fülle von Erkenntnissen vor, die sich bislang aber kaum einfach generalisieren lassen (Kobak et al. 2016; Mikulincer und Shaver 2012). Eine Ausnahme stellen Kinder mit desorganisiertem Bindungsmuster dar, die offensichtlich eine Prädisposition für die Entwicklung dissoziativer StörungenDissoziative Störungendesorganisierter Bindungsstil haben (Lyons-Ruth 2003).
Auch im Hinblick auf psychotherapeutische Prozesse sind die Erkenntnisse der Bindungsforschung von Bedeutung, da sich die psychotherapeutische BeziehungTherapeutische BeziehungBindungsbeziehung auch als eine Bindungsbeziehung verstehen lässt, die dem Patienten vorübergehend eine sichere Basis zur Verfügung stellt, in der aber auch lebensgeschichtlich erworbene Beziehungserfahrungen und -muster reaktualisiert werden (Daniel 2006; Strauß 2006). Erwartungsgemäß zeigen sich daher Unterschiede zwischen Patienten mit verschiedenen Bindungsrepräsentationen (Strauß 2016)BindungsrepräsentationUnterschiede im Patientenverhalten:
  • Personen mit sicher-autonomer Bindung suchen aktiver Hilfe, sind kooperativer, werden aber auch positiver wahrgenommen. Die Zusammenarbeit mit ihnen wird als „belohnend“ wahrgenommen, sie profitieren mehr von Therapien, entwickeln eine positivere/engere Arbeitsbeziehung, fokussieren ihre Probleme besser, formulieren ähnliche Ziele wie ihre Therapeuten und zeigen differenziertere Objektwahrnehmungen.

  • Personen mit einer unsicher-abwertenden Bindung suchen seltener Hilfe, neigen zur Bagatellisierung von Problemen, sind weniger bereit, an interpersonalen Problemen zu arbeiten, zeigen häufiger Autonomiewünsche, lösen unbehagliche, „feindselige“ Reaktionen aus, entwickeln eine weniger positive/kooperative Arbeitsbeziehung, schätzen andere (in Gruppen) als weniger freundlich und weniger dominant ein, bewerten gruppenspezifische Wirkfaktoren als weniger hilfreich, provozieren einen „dauernden Kampf um die Beziehung“, entwickeln weniger Vertrauen.

  • Personen mit unsicher-verstrickter Bindung sind eher fordernd, übertreiben eher bei der Problembeschreibung, beschäftigen ihr Gegenüber und testen Grenzen, provozieren Feindseligkeit, vergessen ihr Gegenüber, entwickeln sehr starke Bindungen an den Therapeuten, werden am ehesten für eine Therapie indiziert, wünschen sich intensivere und häufigere Kontakte.

Die Erkenntnisse zum Einfluss des Bindungsstils auf das Therapieergebnis sind derzeit noch lückenhaft. Am häufigsten wurde ein Zusammenhang zwischen Therapieergebnis, Einfluss des Bindungsstilssicherer Bindung und Bindungsmuster/-stileund Therapieergebnispositivem Therapieergebnis gefunden. Allerdings ist es naheliegend, dass die Bindungsrepräsentation nur ein Aspekt in einem multifaktoriellen Geschehen ist, sodass weitere Studien notwendig sind, um differenzielle Effekte im Kontext verschiedener Therapieformen und Behandlungssettings aufzuklären.
Das Mentalisierungsmodell
Das MentalisierungsmodellPsychoanalyse/psychoanalytische PsychotherapieMentalisierungsmodellMentalisierung(smodell) kann als eine der wichtigsten Erweiterungen der Bindungstheorie auf der einen und der Psychoanalyse auf der anderen Seite gelten. Als Mentalisieren wird dabei die Fähigkeit bezeichnet, psychische Repräsentanzen (Bedürfnisse, Wünsche, Gefühle, Ziele, Gründe etc.) als solche bei sich und anderen zu erkennen, sie im SinneMetakognitionen von Metakognition zum Gegenstand des Nachdenkens und Reflektierens zu machen und sie als ein Motiv, also einen Beweggrund des Erlebens und Verhaltens bei sich selbst und anderen zu identifizieren (Freeman 2016). Mentalisieren ist also eine komplexe imaginative Aktivität, die es ermöglicht, innere von äußerer Realität sowie innere mentale und emotionale Prozesse von interpersonellen Ereignissen zu unterscheiden. Die Fähigkeit zum Mentalisieren entsteht während der ersten Lebensjahre aus der Interaktion mit frühen Bezugspersonen. Als zentral wird dabei die Reaktion der Bezugsperson auf zunächst affektive Zustände, später auch auf Spielhandlungen des Kindes angesehen (Fonagy et al. 2007). Indem das Kind sein inneres, zunächst noch undifferenziertes und unreflektiertes Erleben mit der Wahrnehmung der darauf bezogenen sprachlichen und mimisch-gestischen Reaktionen seines Gegenübers verknüpft und psychisch repräsentiert, entwickelt sich nicht nur die Fähigkeit zur affektiven Selbstregulation, sondernSelbstregulation, affektive auch das Bewusstsein, dass das eigene Erleben und Verhalten (und das anderer Personen) durch Überzeugungen, Gefühle und Wünsche motiviert ist. Das Mentalisierungsmodell greift somit einerseits Erkenntnisse der Bindungstheorie über die zentrale Bedeutung früher Interaktionen zwischen dem Kind und seiner primären Bezugsperson auf, erweitert sie aber inhaltlich, indem zusätzlich darauf fokussiert wird, wie sich das Verstehen von eigenen und fremden mentalen Zuständen entwickelt. Andererseits werden Annahmen über die Entwicklung einer Theory of Mind integriertMentalisierung(smodell)Theory of MindTheory of Mind und dahingehend ergänzt, dass die Fähigkeit zum Mentalisieren, das Entstehen der Reflexionsfunktion als Produkt eines interaktiven Austauschs und nicht primär als ein Reifungsprozess betrachtet wird (Förstl 2012).
Für den ersten Schritt in diesem interaktiv vermittelten Entwicklungsprozess spielt das „soziale Biofeedback durch mütterliche AffektspiegelungAffektspiegelung, mütterliche“ eine zentrale Rolle (Gergely und Watson 1996). Damit wird das Phänomen beschrieben, dass der Säugling seinen eigenen noch Mentalisierung(smodell)soziales Biofeedbackundifferenzierten und unwillkürlichen emotionalen Ausdruck in der mimisch-gestischen und vokal-sprachlichen Reaktion seiner Bezugspersonen gespiegelt sieht. Dass es sich bei dieser Reaktion der Bezugspersonen tatsächlich in erster Linie um eine Spiegelung der kindlichen Emotionen handelt und nicht um den Ausdruck der Emotionen der Mutter oder des Vaters, wird durch spezifische Darstellungsformen „markiert“ (z. B. durch die sog. „Ammensprache“), mit denen die Erwachsenen unbewusst auf die kindlichen Äußerungen reagieren. Dadurch kann der Säugling wahrnehmen, wie seine inneren Zustände im Spiegel der anderen dargestellt werden und so sekundäre Repräsentanzen seiner Affektzustände bilden, aus denen nach und nach ein zunehmend differenziertes Bewusstsein seiner selbst resultiert. Da auch die Beruhigung, die durch die Reaktion der Bezugsperson herbeigeführt wird, Teil dieser Repräsentanzen wird, bilden sieAffektregulierungImpulskontrolle außerdem die Grundlage von Affektregulierung und Impulskontrolle.
Der zweite Schritt, der sich im Alter von etwa 1½–4 Jahren vollzieht, ist durch das parallele Vorhandensein zweier unterschiedlicher Modi der Realitätsverarbeitung gekennzeichnet (Fonagy und Target 1996):
  • Auf der einen Seite sind Kinder in diesem Alter der Überzeugung, dass Gedanken und Überzeugungen ein exaktes Abbild der Realität sind. Aufgrund dieses „Äquivalenzmodus“ haben sie noch kein Bewusstsein dafür, dass das, was sie glauben oder denken, nicht unbedingt der Realität entspricht. Daher können z. B. Mentalisierung(smodell)Äquvalenz-/Als-ob-ModusGedanken und Vorstellungen dieselbe ängstigende Wirkung entfalten wie reale Gefahren. Der Äquivalenzmodus ist also nichtmentalisierend und realitätsorientiert.

  • Auf der anderen Seite haben Kinder, die beim Spielen die Realität nachahmen, durchaus ein Bewusstsein dafür, dass es sich dabei eben nur um ein Spiel handelt, bei dem man so tut „als ob“ etwas real sei (z. B. als Polizist Verbrecher einzusperren). Im „Als-ob-Modus“ des Spielens gelingt Kindern also etwas, was sie im Äquivalenzmodus noch nicht beherrschen, nämlich Repräsentanzen und Realität zu trennen. Allerdings gelingt das nur unter der Voraussetzung, dass das Spiel eindeutig als solches definiert ist und klar von der Realität unterschieden wird. Der Als-ob-Modus ist somit mentalisierend, aber von der Realität losgelöst.

Die für das Mentalisieren notwendige Integration von Äquivalenz- und Als-ob-Modus erfolgt im Alter von etwa 4–5 Jahren. In Analogie zur Affektspiegelung wird angenommen, dass für diese Integration die Interaktion mit den Eltern oder anderen älteren Bezugspersonen von entscheidender Bedeutung ist. Indem sich die Bezugspersonen auf das Spiel bzw. die Vorstellungswelt des Kindes einlassen, kann das Kind einerseits seine eigenen Vorstellungen durch den anderen repräsentiert außerhalb seiner selbst wahrnehmen. Andererseits lernt es aber aus der spielerischen Darstellung und den Kommentaren der Bezugsperson zu seinem Verhalten (analog zur Darstellung seines eigenen Affekts bei der Affektspiegelung), dass es sich dabei eben nicht um die Realität, sondern um einen Als-ob-Zustand handelt. Fürchtet sich ein Kind nachts z. B. vor einem an seiner Schlafzimmertür hängenden Bademantel, weil es denkt, dabei handele es sich um einen bösen Mann, dann reagieren Eltern häufig so, dass sie dem Kind nicht nur erklären, dass es sich dabei nur um einen Bademantel handelt, vor dem man sich nicht fürchten muss, sondern sie entfernen den Bademantel auch noch zusätzlich (Fonagy und Target 2000; Dornes 2004). Sie erkennen damit einerseits die vom Kind empfundene Äquivalenz von Vorstellung und Realität an, zeigen aber zugleich, dass es einen Unterschied zwischen Realität und Vorstellung gibt. Wie bei der Affektspiegelung kann so eine sekundäre Repräsentanz entstehen, die den eigenen inneren Zustand (Gedanken, Vorstellungen) mit der Wahrnehmung dieses Mentalisierung(smodell)Affektzustände, sekundäre RepräsentanzZustands in der Spiegelung durch ein Gegenüber verbindet und damit zu einer Erweiterung und Differenzierung des psychischen Erlebens beiträgt.
Zwischen der Fähigkeit zu mentalisieren und der Qualität der Bindung gibt es enge Zusammenhänge: Sicher gebundene Kinder zeigen eine bessere Mentalisierungsfähigkeit als Kinder mit unsicherer Bindung, und umgekehrt sagt die Qualität der Mentalisierung(smodell)Bindungsqualität und MentalisierungsfähigkeitMentalisierungsfähigkeit der Eltern das Bindungsmuster der Kinder zuverlässig voraus. Das hat zu der Hypothese geführt, dass die Mentalisierungsfähigkeit die entscheidende Variable für die intergenerationale Weitergabe von Bindungsmustern ist (Bindungsmuster/-stileintergenerationale WeitergabeZeegers et al. 2017, Katznelson 2014).
In verschiedenen Studien wurde der Zusammenhang zwischen Mentalisierung bzw. Mentalisierungsstörungen und Psychopathologie untersucht, insbesondere bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS). Hier wird angenommen, dass zentrale Mentalisierungsstörungen, Borderline-PersönlichkeitsstörungSymptome der BPS als Störungen der Mentalisierung verstanden werden können, weil die Fähigkeit zu mentalisieren in emotional herausfordernden Situationen verlorengeht und es dabei zu einem Rückfall in nichtmentalisierende Verarbeitungsmodi (z. B. Äquivalenzmodus) kommt (Sharp und Kalpakci 2015). Vor diesem Hintergrund wurde mit der mentalisierungsbasierten Therapie (MBT) ein Therapiekonzept entwickelt, das die Verbesserung der Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT)Mentalisierungsfunktion aufBorderline-Persönlichkeitsstörungmentalisierungsbasierte Therapie (MBT) der Grundlage einer sicheren therapeutischen Beziehung zum Ziel hat und vor allem bei Persönlichkeitsstörungen angewandt werden kann (Bateman und Fonagy 2016).

Resümee

Bindungstheorie und Mentalisierungsmodell stellen wesentliche Weiterentwicklungen der psychoanalytischen Theorie dar, weil sie einen Brückenschlag zu verschiedenen anderen (psychologischen, neurobiologischen etc.) Theorien ermöglichen. Sie bedienen sich zudem konsequent eines breiten, vor allem auch empirisch-psychologischen und experimentellen Methodenspektrums.

Als Bindung wird die intensive affektive Beziehung bezeichnet, die sich zwischen dem Säugling und seinen primären Bezugspersonen entwickelt. Aufgrund spezifischer Strategien bei der Nähe-Distanz-Regulation lassen sich vier Bindungsmuster unterscheiden: sicher, unsicher-vermeidend, unsicher-ambivalent und desorganisiert. Diese Bindungsmuster werden im Laufe der Entwicklung internalisiert, sind über die Lebensspanne relativ stabil und lassen sich beim Erwachsenen als Bindungsrepräsentation in analoger Weise identifizieren (sicher-autonom, unsicher-abwertend, unsicher-verstrickt, desorganisiert). Unsichere, vor allem aber desorganisierte Bindungen sind ein Risikofaktor für psychische Störungen.

Als Mentalisieren wird die Fähigkeit bezeichnet, mentale Zustände bei sich selbst und anderen wahrzunehmen, sie zum Gegenstand des Reflektierens zu machen und sie als Ursache für Verhalten zu verstehen. Mentalisieren ist damit von zentraler Bedeutung für die Affektregulation und die Gestaltung sozialer Beziehungen. Die Fähigkeit zur Mentalisierung entwickelt sich aus der Interaktion mit den primären Bezugspersonen, wobei die Spiegelung von Affekten bzw. mentalen Zuständen eine zentrale Rolle spielt. Mentalisierungsstörungen spielen vermutlich bei vielen psychischen Störungen, vor allen Dingen aber bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung eine wichtige Rolle.

Psychoanalytische Krankheitskonzepte

Strukturelles Konfliktmodell
KrankheitskonzeptepsychoanalytischeKernpunkt psychoanalytischer Krankheitslehre ist die AnnahmePsychoanalyse/psychoanalytische Psychotherapiestrukturelles KonfliktmodellPsychodynamische Psychotherapiestrukturelles Konfliktmodell, dass es unbewusste seelische Konflikte gibtKonflikteunbewusste seelische, die eine verborgene Eigendynamik entfalten und aus der Sphäre des Unbewussten heraus Handeln, Denken und Affektivität pathologisch determinieren können.
Das psychoanalytische strukturelle Konfliktmodell unterscheidet zunächst einen äußeren von einem inneren KonfliktKonflikteäußere/innere. Ein äußerer Konflikt stellt eine anhaltende äußere Versagung dar (z. B. länger andauernde emotionale Vernachlässigung des Kindes, unempathisches Eingehen auf das Kind während entscheidender Entwicklungsphasen). Nicht jeder äußere Konflikt führt zu einem inneren Konflikt. Wenn die kognitiven oder affektiven Bewältigungsstrategien des betroffenen Individuums allerdings nicht ausreichen, um das konflikthafte Erleben zu verarbeiten, entsteht Angst, die das Kind jedoch zu unterdrücken versucht. Der Zustand äußerer Versagung führt zu „innerer Versagung“, der äußere Konflikt wird zu einem inneren Konflikt, der sich als neurotische Konfliktlösung äußertKonflikteneurotische. Die Psychoanalyse betont, dass auch ständige Verwöhnung und ein übermäßiges Gewähren entsprechende Konflikte generieren können.
Ausgangspunkt der klassischen Neurosenlehre ist das Instanzen- oder Strukturmodell, bestehend aus Es, Ich und Über-Ich. Triebabkömmlinge des Es, d. h. aggressive Impulse, sexuelle Impulse etc., drängen in das Bewusstsein und treffen auf Instanzen- oder Strukturmodell, psychoanalytische KrankheitskonzepteIch-Strukturen, welche die Es-Impulse an die Umwelt und deren Normen und Regeln anpassen müssen. Da die Triebimpulse auf unmittelbare Triebbefriedigung drängen, muss das Ich „entscheiden“, ob Triebbefriedigung möglich ist oder aufgeschoben werden muss bzw. nicht realisiert werden kann. Bei diesem „Entscheidungsprozess“ spielen die Instanz des Über-Ichs und deren Partialstruktur, das Ich-Ideal, eine wichtige Rolle. Das Ich muss somit zwischen den Triebimpulsen des Es und den verinnerlichten Normen des Über-IchsInstanzenkonflikt vermitteln (Instanzenkonflikt), da die Es-Anteile, wenn sie ins Bewusstsein drängen, Angst, Scham oder Schuldgefühle auslösen können. Das Ich stellt also neben seiner Vermittlerfunktion zwischen den Instanzen auch einen FilterIchFilterfunktion dar, damit nicht alle Es-Impulse in das Bewusstsein drängen. Seine wichtige Funktion besteht in der Vermeidung von verunsichernden, ängstigenden Affekten und von Unlust, sodass das bewusste Erleben der triebhaften Bedürfnisse unterdrückt wird.
Man geht davon aus, dass der Instanzenkonflikt, d. h. die Spannung zwischen Es und Über-Ich, nicht unbedingt zu einem neurotischen Konflikt wird. Ein stabiles Ich besitzt die Fähigkeit, die Umwelt so zu verändernIchTriebbefriedigung, dass eine Triebbefriedigung möglich wird, d. h., es wird gestaltend tätig. Auf der anderen Seite besitzt es die Fähigkeit zur Frustrationstoleranz, wennFrustrationstoleranz die Triebbefriedigung TriebbefriedigungIchFrustrationstoleranzverwehrt wird.
Bei übermäßig stark ausgeprägten Es-Impulsen, bei struktureller Schwächung des Ichs oder sehr ausgeprägt rigidem Über-Ich kann eine adäquate Lösung des Instanzenkonflikts unmöglich sein. In diesem Fall kann eine Regression auf frühere EntwicklungsstufenRegressionInstanzenkonflikt mit infantilen Bewältigungsmustern erfolgen. Die neurotische Konfliktlösung ist in den meisten Fällen jedoch dysfunktional, d. h., sie wirkt dann pathogen, wenn Selbstentfaltung, soziale Interaktion, emotionales Erleben oder kognitive Fähigkeiten beeinträchtigt werden. Bei der pathologischen Konfliktlösung bedient sich das Ich verschiedener Abwehrmechanismen.
Abwehrmechanismen
Bei der Abwehr handelt es sich um einen KonflikteAbwehrmechanismenunbewussten Vorgang, der aber von außen häufig beobachtbar Abwehr(mechanismen)ist und sich in verschiedenen Defiziten wie verzerrter Wahrnehmung oder Ausblendung der Wahrnehmung, kognitiven Verzerrungen, Unterbrechung oder Fehlleitung von Handlungsimpulsen, Fehlen bestimmter emotionaler Qualitäten, kommunikativen Defiziten oder Defekten im kognitiven oder emotionalen Erleben zeigt. In der Psychoanalyse versteht man unter Abwehr alle intrapsychischen Operationen, die das Ziel haben, unlustvolle Gefühle oder Wahrnehmungen wie Angst, Schuldgefühle, seelischen Schmerz etc. nicht bewusst werden zu lassen. Es handelt sich hier primär um eine Ich-Funktion, wobei das Ergebnis des Abwehrprozesses fast immer eine „suboptimale Lösung“ darstellt. Da die Abwehr als Ich-Funktion von der Struktur des Ichs abhängig ist, entscheidet die Ausbildung der Ich-Struktur auch darüber, ob reife Abwehrmechanismen zur Verfügung stehen oder ob das Ich auf unreife Abwehrmechanismen zurückgreifen muss.
Zu den unreifen Abwehrmechanismen zählt manAbwehr(mechanismen)reife und unreife:
  • Projektion: Eigene ImpulseProjektion (Abwehrmechanismus), Gefühle oder Tendenzen werden unbewusst einem anderen zugeschrieben.

    Beispiel: Aggressionen in einer Partnerschaft werden auf den Nachbarn projiziert, der als „böser Nachbar“ dem eigenen Empfinden nach das Ehepaar ständig drangsaliert.

  • Spaltung: InkompatibleSpaltung (Abwehrmechanismus) Inhalte dürfen nicht zusammenkommen. Dabei sind die Inhalte prinzipiell bewusst, d. h., sie können nicht im Sinne einer reifen Abwehr verdrängt werden. Sie werden auf mehrere Personen verteilt, die mit guten bzw. bösen Eigenschaften personifiziert werden.

    Beispiel: Der Therapeut bespricht mit einem Patienten, der an einer Borderline-Störung leidet, dass er wegen Suizidgedanken nicht die Station verlassen soll. Der fürsorglich-schützende Aspekt des Therapeuten kann mit dem verbietenden, versagenden Aspekt des Therapeuten nicht vereinbart werden, sodass der Therapeut und einige Mitglieder des therapeutischen Teams „die Bösen“ sind, d. h. entwertet werden, während andere Teammitglieder „die Guten“ sind, d. h. idealisiert werden.

  • Identifikation: ÜbernahmeIdentifikationAbwehrmechanismus von Eigenschaften einer Person.

    Beispiel: Ein Schüler übernimmt die politischen Ansichten seines autoritären Lehrers, obwohl sie nicht zu seinem sonstigen Weltbild passen, d. h., er wehrt die Angst ab, indem er sich mit dem Aggressor identifiziert.

Für reife Abwehrmechanismen istAbwehr(mechanismen)reife und unreife eine fortgeschrittenere Ich-Strukturierung bzw. eine gewisse Konsistenz von Selbst- und Objektrepräsentanzen Voraussetzung (psychoneurotische Abwehrmechanismen). Hierzu zählt man (Mentzos 1989):
  • Verdrängung: HierbeiVerdrängung (Abwehrmechanismus) handelt es sich um die älteste von Freud beschriebene Abwehrmöglichkeit. Das Erlebte wird mit all seinen Aspekten aus dem Bewusstsein in das Unterbewusste verdrängt.

    Beispiel: Ein Patient hat ein bestimmtes Ereignis, das für ihn besonders traumatisierend oder beschämend war, vollständig „vergessen“.

  • Affektisolierung: Der Affekt, derAffektisolierung (Abwehrmechanismus) normalerweise ein bestimmtes Ereignis begleitet, wird vollständig von dem Ereignis losgekoppelt.

    Beispiel: Eine Patientin erzählt emotional völlig unbeteiligt eine Begebenheit, in der der Vater sie als Frau vollständig entwertet. Sie vermeidet den schmerzlichen Affekt, indem sie ihn vom Ereignis „abspaltet“ und nicht mehr empfindet.

  • Ungeschehenmachen: EinUngeschehenmachen (Abwehrmechanismus) angstauslösender Gedanke oder Impuls wird durch eine magische Gegenhandlung unschädlich gemacht.

    Beispiel: Eine Patientin leidet unter dem Gedanken, dass dem Ehemann auf seinen Dienstreisen etwas zustößt. Als quasi magische Gegenhandlung stellt sie Kerzen auf und vergewissert sich wiederholt seines positiven Horoskops.

  • Reaktionsbildung: EinReaktionsbildung (Abwehrmechanismus) aggressiver oder angstauslösender Impuls wird durch eine gegenteilige Strebung abgewehrt, d. h. „ins Gegenteil verkehrt“.

    Beispiel: Eine junge Mutter, die durch die Geburt ihres ersten Kindes in ihrer beruflichen Entwicklung stark eingeschränkt wird und deshalb aggressive Gefühle gegen ihr Baby hat, muss diese Gefühle als unerlaubt und beängstigend unterdrücken, weswegen sie die aggressiven Impulse in überzogene Fürsorge und ständiges Besorgtsein um das Kind umwandelt.

  • Intellektualisierung: NeigungIntellektualisierung (Abwehrmechanismus), emotionale Inhalte in formalistischer, affektiv abgespaltener Art zu behandeln, um Emotionalität zu vermeiden.

    Beispiel: Ein Ehemann, der an einer depressiven Verstimmung leidet, konstruiert immer neue Erklärungsmodelle bzgl. betriebswirtschaftlicher Schwierigkeiten in seiner Firma, um seine Verstimmungen zu erklären, ohne die eigentlichen massiven Ängste vor dem offensichtlichen Liebesverlust seiner Ehefrau zulassen zu müssen.

  • Verschiebung: EinVerschiebung (Abwehrmechanismus) angstauslösender oder aggressiver Impuls wird von der Person, der er eigentlich gilt, auf eine andere Person umgelenkt.

    Beispiel: Eine Patientin ärgert sich über ihren Vorgesetzten, empfindet ihre aggressiven Impulse dem Vorgesetzten gegenüber als zu gefährdend und lenkt ihre Aggressivität auf ihre Arbeitskollegin.

Mentzos (1989) schildert eine weitere Ebene von AbwehrmechanismenAbwehr(mechanismen)psychosoziale: die psychosozialen Abwehrmechanismen. Der Abwehrmechanismus beschränkt sich hierbei nicht auf den intrapsychischen Bereich, sondern involviert das soziale Umfeld. Es werden unbewusst soziale Konstellationen oder Interaktionen herbeigeführt, die intrapsychische Störungen stabilisieren oder intrapsychische Vorgänge kompensieren helfen. Beispiel: Ein Patient mit einer narzisstischen Störung kümmert sich auf Station immer wieder „rührend“ um anscheinend noch kränkere Patienten, wobei er sich am liebsten in die Rolle des „Co-Therapeuten“ begibt. Er möchte von seiner eigenen kranken Rolle ablenken, die er aufgrund seiner Selbstwertstörung als demütigend und beschämend empfindet.
Objektbeziehungstheoretisches Konfliktmodell
Psychoanalyse/psychoanalytische Psychotherapieobjektbeziehungstheoretisches KonfliktmodellPsychodynamische Psychotherapieobjektbeziehungstheoretisches KonfliktmodellWie bereits dargestellt, wurde das Strukturmodell zur Erklärung sog. reifer Psychoneurosen entwickelt, bei denen die Strukturbildung von Ich und Über-Ich bereits fortgeschritten bzw. abgeschlossen ist. Man vermutet die initiale Störung bei „reifen neurotischen Krankheitsbildern“ im 3. bis 6. Lebensjahr.
Mit dem Strukturmodell könnten jedoch sog. frühe Störungen nicht überzeugend erklärt werden, bei denen eine Fehlentwicklung der Objektbeziehungen im 1Frühe Störungen. bis 3. Lj. angenommen wird, d. h., die initiale Störung wirdFrühe StörungenErklärungsansätze in einer Entwicklungsphase angenommen, in der Selbst- und Objektrepräsentanzen noch nicht stabil ausgebildet sind. In dieser frühen Entwicklungsphase werden die kindlichen Bedürfnisse nach Reizabschirmung und Befriedigung körpernaher Versorgung und affektiver Zuwendung nicht adäquat von der Mutter erfüllt. Die sich daraus ergebende Störung der Mutter-Kind-Interaktion verhindert den Aufbau reifer Selbst- bzw. Objektrepräsentanzen und die Ausformung stabiler Ich- und Über-Ich-Strukturen.
Nach dieser Theorie neigt das betroffene Individuum im weiteren Verlauf seiner Entwicklung dazu, Angst und Unlust durch unreife, präödipale AbwehrmechanismenAbwehr(mechanismen)präödipale abzuwehren. Typische Abwehrmechanismen, die sich aus der früh gestörten Subjekt-Objekt-Interaktion entwickeln, wären Spaltung und Projektion. Da das Kind während der symbiotischen Phase und der Loslösungs- und Individuationsphase noch keine stabile Vorstellung von der Subjekt-Objekt-Interaktion, früh gestörteeigenen, Spaltung (Abwehrmechanismus)Projektion (Abwehrmechanismus)getrennten Existenz von der Mutter ausgebildet hat, vermengen sich Selbst- und Objektrepräsentanzen. Eigene aggressive Impulse gegenüber der unempathischen Mutter werden partiell der noch unreifen Selbstrepräsentanz zugeordnet.
Eine Distanzierung und Auseinandersetzung mit diesen von außen kommenden Anteilen ist insofern erschwert, als das Kind von der Beziehung zur Mutter unmittelbar abhängig ist. Die „bösen Introjekte“ gefährden damit das eigene Selbst. Es gelingt dem Kind in dieser Entwicklungsphase nicht, versagende, „böse Anteile“ der Mutter mit Schutz gewährenden, „guten Anteilen“ der Mutter zu verbinden und zu einer differenzierten Wahrnehmung des mütterlichen Objekts Introjekte, böseweiterzuentwickeln. Es muss „gute“ und „böse“ Anteile im Sinne einer Spaltung voneinander trennen, damit entweder eigene „gute“ SelbstrepräsentanzenSelbstrepräsentanzengute ungefährdet bestehen bleiben oder „gute“ ObjektrepräsentanzenObjektrepräsentanzengute/böse nicht von „bösen“ Objektrepräsentanzen gefährdet werden.
Einer Störung in der frühen Mutter-Kind-Interaktion werden weitreichende Konsequenzen auf alle Aspekte der Persönlichkeitsentwicklung zugeordnet:
  • SelbstrepräsentanzenAusdifferenzierungObjektrepräsentanzenAusdifferenzierungDie Ausdifferenzierung kohärenter Selbst- und Objektrepräsentanzen wird verhindert, sodass Selbst- und Objektrepräsentanzen „vermengt“ bleiben, weswegen in entsprechenden Konfliktsituationen auf unreife Abwehrmechanismen wie Spaltung, Projektion etc. zurückgegriffen werden muss.

  • Intrapsychische Strukturen wie Ich und Über-Ich können nur partiell ausgebildet werden. DadurchObjektbeziehungeninteraktionelle Verzerrungen ergeben sich interaktionelle Verzerrungen in der differenzierten Wahrnehmung und Auseinandersetzung mit realen Beziehungen bzw. Beziehungspartnern.

  • Durch partielle ich-strukturelle Defekte gelingtIch-strukturelle Defekte die Anpassung an die Anforderung der Umwelt nur ungenügend, sodass Affektlabilität, Impulskontrollverluste, affektive und kognitive Verzerrungen eintreten können.

  • Strukturelle Defizite und Defizite auf der Objektbeziehungsebene haben tiefgreifende Konsequenzen für die Ausbildung eines stabilen NarzissmusEntwicklungSelbstwertgefühls („Narzissmus“).

  • Autonomiebestrebungen werden vom Individuum angstbesetzt erlebtAutonomie(bestrebungen). Zum einen hat sich kein stabiles Regulationssystem narzisstischer HomöostaseHomöostase, narzisstische etablieren können, weswegen die Selbstwertgefühlstabiles, AusbildungEntwicklung autonomer Beziehungen erschwert wird. Zum anderen können aggressive Impulse wegen der weiterhin introjektiven und projektiven Wahrnehmungs- und Erlebnisweisen nur unzulänglich neutralisiert werden. Deswegen wird Loslösung von einer nahen Bezugsperson als vollständiger Verlust mit allen Konsequenzen erlebt und ruft große Trennungsangst hervorTrennungsangst.

Zusammenfassend stellt das objektbeziehungstheoretische Konfliktmodell für die psychoanalytischen/psychodynamischen Therapien eine wichtige Ergänzung zum strukturellen Konfliktmodell dar. Es liefert zum einen Hypothesen zur Pathogenese sog. früher Störungen und bietet therapeutische Ansatzpunkte bei der Behandlung von z. B. narzisstischenNarzisstische Persönlichkeitsstörungobjektbeziehungstheoretisches Konfliktmodell und Borderline-PersönlichkeitsstörungenBorderline-Persönlichkeitsstörungobjektbeziehungstheoretisches Konfliktmodell (Kap. 21.6.3, Kap. 21.6.9).

Resümee

Das strukturelle Konfliktmodell leitet sich von dem aus Es, Ich und Über-Ich bestehenden Instanzenmodell ab. Triebabkömmlinge des Es, d. h. aggressive Impulse, sexuelle Impulse etc. drängen in das Bewusstsein und treffen auf Ich-Strukturen, welche die Es-Impulse an die Umwelt und deren Normen und Regeln anpassen müssen. Das Ich muss somit zwischen den Triebimpulsen des Es und den verinnerlichten Normen des Über-Ich vermitteln (Instanzenkonflikt), da die Es-Anteile, wenn sie ins Bewusstsein drängen, Angst, Scham oder Schuldgefühle auslösen können (Vermittlerfunktion, Filter). In Konfliktsituationen kann es hierbei zu neurotischen Konfliktlösungen kommen, indem im Sinne einer Regression auf infantile Bewältigungsmuster früherer Entwicklungsstufen zurückgegriffen wird. Die neurotische Konfliktlösung ist dysfunktional, sodass Selbstentfaltung, soziale Interaktion, emotionales Erleben oder kognitive Fähigkeiten beeinträchtigt werden. Bei der pathologischen Konfliktlösung bedient sich das Ich unreifer Abwehrmechanismen (Projektion, Spaltung, Identifikation), reifer Abwehrmechanismen (Verdrängung, Affektisolierung, Ungeschehenmachen, Reaktionsbildung, Intellektualisierung und Verschiebung) sowie psychosozialer Abwehrmechanismen. Das Strukturmodell wird zur Erklärung „reifer Psychoneurosen“ herangezogen, bei denen die Strukturbildung von Ich und Über-Ich bereits fortgeschritten bzw. abgeschlossen ist.

„Frühe Störungen“, bei denen eine Störung der Objektbeziehungen im Zeitraum zwischen dem 1. und 3. Lj. angenommen wird, in dem Selbst- und Objektrepräsentanz noch nicht stabil ausgebildet sind, lassen sich besser mit dem objektbeziehungstheoretischen Konfliktmodell erklären. Es stellt damit eine wichtige Ergänzung zum strukturellen Konfliktmodell dar und liefert Hypothesen und therapeutische Ansatzpunkte zur Behandlung der z. B. narzisstischen und Borderline-Persönlichkeitsstörung.

Psychoanalytisch-psychodynamische Therapieverfahren

PsychotherapiepsychoanalytischeDie psychoanalytischen Therapieverfahren gehen davon aus, dass psychische Erkrankungen oder strukturelle Defizite, die ihre Ursache in früheren gestörten Beziehungen haben, nur innerhalb einer (therapeutischen) Beziehung wiederhergestellt werden können. Der Patient hat in der therapeutischen Beziehung die Möglichkeit, fehlgelaufene Entwicklungsprozesse nachzuholen und adäquater abzuschließen. Es handelt sich somit um einen bewusst geplanten, interaktionellen Prozess.
Psychoanalyse/psychoanalytische PsychotherapiePsychoanalyse/psychoanalytische PsychotherapieSettingBeim klassischen psychoanalytischen Setting liegt der Patient auf der Couch, der Analytiker sitzt hinter ihm. Grundregel der Psychoanalyse ist die Aufforderung, nach den Regeln des freien Assoziierens allePsychoanalyse/psychoanalytische Psychotherapiefreies Assoziieren Gedanken einzubringen, die dem Patienten spontan einfallen. Es soll hierbei keine Rolle spielen, ob diese Gedanken aus der Sicht des Patienten zur Situation gehören, ob sieAssoziieren, freies (Psychoanalyse) ihm wichtig oder unwichtig erscheinen oder ob sie für ihn peinlich, beschämend oder schmerzhaft sind. Durch die liegende Position des Patienten und den fehlenden Blickkontakt zum Therapeuten wird die konventionelle Gesprächssituation verhindert. Durch diese Anordnung sollenRegression die Regression des Patienten und die freie Assoziation gefördert werden.
Der Psychoanalytiker unterliegtAbstinenzregel, PsychoanalysePsychoanalyse/psychoanalytische PsychotherapieAbstinenzregel der Abstinenzregel. Er ist zwar dem Patienten empathisch zugewandt, soll jedoch keine tröstende Anteilnahme, keine Beruhigung, keine Verbote oder Ratschläge, insbesondere keine Bewertung vermittelnTherapeutenhaltungpsychoanalytische Psychotherapie, um die Assoziation des Patienten nicht in eine bestimmte Richtung zu dirigieren.
DemPsychoanalyse/psychoanalytische PsychotherapieInterventionstechniken Analytiker stehen bestimmte Interventionstechniken zur VerfügungKlarifikation, PsychoanalysePsychoanalyse/psychoanalytische PsychotherapieKlarifikationKonfrontation(sarbeit)PsychoanalysePsychoanalyse/psychoanalytische PsychotherapieKonfrontation: Klarifikation, Konfrontation und Deutung.
Ziel der Interventionen ist die Analyse der momentanen Übertragung und die Deutung des Widerstands, den der Patient gegen die Aufdeckung unbewusster Impulse oder Motive entgegenstellt. Die DeutungPsychoanalyse/psychoanalytische PsychotherapieDeutungDeutungPsychoanalyse soll die Entstehung einer bestimmten Störung rekonstruieren. Als Material für die Deutung stehen die freie Assoziation des Patienten, Blockierung der Assoziation, Widerstandsverhalten, Träume, nonverbales Verhalten und Fehlleistungen zur Verfügung.
Der Patient soll im Behandlungsverlauf Einsicht in eigene unbewusste Motivationen durch Betrachtung der Patient-Therapeut-Beziehung gewinnen. Im Mittelpunkt der Behandlung stehen somit immer die therapeutische Beziehung und die Interpretation der Assoziationen, Fantasien, Impulse oder Affekte in Beziehung zum Analytiker. Der Therapeut muss die Art und Weise, Therapeutische BeziehungPsychoanalysewie der Patient ihn erlebt, mit der eigenen Psychoanalyse/psychoanalytische Psychotherapietherapeutische Beziehung/HaltungSelbstwahrnehmung seiner Rolle vergleichen. Diskrepanzen zwischen der Rollenzuschreibung durch den Patienten und dem eigenen Erleben können Hinweise auf vergangene Beziehungsmuster liefern. Die Einsichten, die der Patient gewinnt, müssen anschließend „durchgearbeitet“ und in ihren kognitiven, emotionalen und beziehungsrelevanten Aspekten integriert werden. Die Unterscheidung zwischen fantasierten Beziehungsmustern und realen Beziehungen trägt zu einer Festigung von Selbst- und Objektrepräsentanzen bei, reale Beziehungen werden transparenter und Beziehungen, fantasierte/realeberechenbarer.
Therapeutische Instrumente: Übertragung/Gegenübertragung
Psychoanalyse/psychoanalytische PsychotherapieÜbertragung/GegenübertragungWichtigste therapeutische „Instrumente“ des Analytikers stellen Übertragung und Gegenübertragung dar. In der Übertragung werdenÜbertragung Erlebnisweisen und Verhaltensmuster in der therapeutischen Beziehung reaktiviertTherapeutische BeziehungÜbertragung/Gegenübertragung, die ihren Ursprung in früheren Beziehungen haben. Hierbei ist die Wahrnehmung zunächst verzerrt, und Erleben und Verhalten sind, gemessen an der aktuellen therapeutischen Beziehung, inadäquat. Die aktivierten Fantasien, Wünsche, Affekte und Impulse gelten nicht eigentlich dem Therapeuten, sondern früheren Bezugspersonen. Frühere Beziehungsmuster werden also wiederbelebt. Damit bietet sich dem Patienten die Möglichkeit, „unerledigte“ Beziehungsprobleme in der Bezugspersonenfrüheretherapeutischen Beziehung noch einmal zu leben und diesmal adäquater zu lösen. Oft handelt es sich nicht um ein Wiedererleben im eigentlichen Sinne; vielmehr hat der Patient in der therapeutischen Beziehung erstmals die Möglichkeit, Gefühle in einer Art zu erleben, die ihm in früheren Beziehungssituationen nicht möglich waren (Mentzos 1989).
Während die Technik der Psychoanalyse zunächst bei der Behandlung „reifer Neurosen“ gewonnen wurde, führte die zunehmende klinische Arbeit mit Patienten, die eine sog. frühe Störung aufweisen, zu einer Modifikation der psychotherapeutischen Technik und Zielsetzung.
Die Übertragung bei „reifen“ Neurosen Neurosereifezeichnet sich dadurch aus, dass selten Projektion oder Introjektion als Abwehrmechanismen genutzt werden, da Selbst- und Frühe StörungenÜbertragungObjektrepräsentanzen weitgehend stabil strukturiert sind. Da die Fähigkeit zur Realitätsprüfung nicht wesentlich beeinträchtigt ist, kann der Patient die reale therapeutische Beziehung von der Übertragungsbeziehung differenzieren und die Übertragungssituation durcharbeiten. Bei „frühen“ narzisstischenNarzisstische PersönlichkeitsstörungÜbertragung oder Borderline-StörungenBorderline-PersönlichkeitsstörungÜbertragung ist die Übertragung durch die mangelnde Differenzierung von Selbst- und Objektrepräsentanz geprägt. Die Objektvorstellungen des Analytikers und die Selbstvorstellungen des Patienten werden ÜbertragungBorderline-Persönlichkeitsstörungvermischt („Selbstobjekt-Übertragung“; Mertens 1981Selbstobjekt-Übertragung). Über weite Strecken des therapeutischen Prozesses muss der Analytiker gewisse Funktionen für den PatientenHilfs-Ich ausüben („Hilfs-Ich“).
Die tiefer greifende strukturelle Störung dieser Erkrankungsbilder führte neben einer Modifikation der Technik auch zu einer Veränderung des therapeutischen SettingsPsychoanalyse/psychoanalytische PsychotherapieSetting. Die Behandlungen werden i. d. R. nicht im Liegen vorgenommen, sondern der Patient hält Blickkontakt mit dem Behandler, um eine zu tiefgreifende Regression zu vermeiden. Die Haltung des Therapeuten ist i. d. R. supportiver und aktiver, wobei weitgehend auf interpretierendes und konfrontierendes Vorgehen verzichtet werden kann. Die BehandlungsfrequenzPsychoanalyse/psychoanalytische PsychotherapieBehandlungsdauer-/frequenz ist im Gegensatz zur klassischen RegressiontiefgreifendePsychoanalyse niederfrequenter (s. auch Mertens 1996).
Die gefühlsmäßige und gedankliche Reaktion des Psychoanalytikers auf die Mitteilungen des Patienten bezeichnet manPsychoanalyse/psychoanalytische PsychotherapieÜbertragung/GegenübertragungGegenübertragung als Gegenübertragung. Was zunächst als „unbewusster Störfaktor“ in der frühen psychoanalytischen Literatur mit der Forderung beschrieben wurde, im Sinne der Objektivität die Gegenübertragung zu erkennen und zu bewältigen, ist zu einem wichtigen Kernstück des psychoanalytischen Prozesses geworden (eine differenzierte Unterscheidung von Gegenübertragungsprozessen und Konzepten findet sich bei Mertens 1996). Man sieht in der Gegenübertragung nicht mehr ein Hindernis für die Therapie, sondern betrachtet sie als notwendigen Bestandteil, der die Therapie bereichert und vertieft. Die „klassische“ Auffassung der Gegenübertragung geht davon aus, dass es sich hier um unbewusste Reaktionen auf die Übertragung des Patienten handelt, die überwunden werden muss. Die „totalistische“ Auffassung betrachtet Gegenübertragung als die Gesamtheit der Gedanken und Gefühle, die der Analytiker den Patienten gegenüber verspürt. Gegenübertragung wird aber auch als Übertragung des Psychoanalytikers auf den Patienten aufgefasst, d. h. als Übertragung von mehr oder weniger konflikthaften, kindlichen Erlebniseinstellungen und Erwartungen des Therapeuten auf den Patienten (Übersicht s. Mertens 1981, 1996).
Die sorgfältige Wahrnehmung, die Analyse und das Verstehen der Gegenübertragungsphänomene stellen wichtige Voraussetzungen für die korrekte Interpretation und Deutung der Übertragungsphänomene des Patienten dar. Die Grundlagen hierfür werden durch den psychoanalytischen Selbsterfahrungsprozess gelegt.
Klassische Psychoanalyse
Psychoanalyse/psychoanalytische PsychotherapieklassischeUnter Behandlungstechnik wurden bereits die Charakteristika der klassischen Psychoanalyse beschrieben. Kurz zusammengefasst ist es i. d. R. eine Langzeittherapie mit mindestens 2–3 Sitzungen pro Woche. Der Patient liegt zumeist auf der Couch, der Psychoanalytiker sitzt hinter ihm. Diese Sitzanordnung soll die Regression fördern, Psychoanalyse/psychoanalytische PsychotherapieBehandlungsdauer-/frequenzdie zur Bearbeitung frühkindlicher Konflikte notwendig ist. Der Patient wird aufgefordert, frei zu assoziieren und alles auszusprechen, was ihm in den Sinn kommt. Die RegressionRegressionFörderung soll die Übertragung des PatientenÜbertragung und die Bearbeitung kindlicher Erfahrungen und Bedürfnisse sowie die Deutung verdrängter und unbewusster Inhalte ermöglichen. Die Dauer der Behandlung ist i. d. R. nicht begrenzt und liegt gewöhnlich bei mehreren Jahren.
Der Indikationsbereich fürPsychoanalyse/psychoanalytische PsychotherapieIndikationsbereich die klassische Psychoanalyse ist sehr begrenzt. Patienten müssen eine gewisse Ich-Stärke und die Fähigkeit mitbringen, Spannungen und Frustrationen zu ertragen, sowie Introspektionsfähigkeit und ein gewisses Niveau sprachlicher Ausdrucksmöglichkeit. Die klassische Analyse ist somit vor allem bei neurotischen Störungen indiziert, hat jedoch u. a. wegen des hohen, schwer zu begründenden Aufwands in der Krankenversorgung nur noch geringe Bedeutung (Bräutigam 1994). Ihre eigentliche Domäne liegt inzwischen in der psychoanalytischen Ausbildung.
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
Psychotherapietiefenpsychologisch fundierteTiefenpsychologisch fundierte/orientierte PsychotherapieWährend bei der klassischen Psychoanalyse die Symptomreduktion nicht unbedingt explizites Ziel des Verfahrens war, führten die Versorgungsnotwendigkeiten psychisch kranker Patienten und die damit gewonnenen klinischen Erfahrungen zur Modifikation des klassischen psychoanalytischen Ansatzes.
Bei der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie findet die Behandlung meist im Sitzen statt. Die Behandlungsdichte ist niederfrequenter, zu Beginn ein- bis zweimal pro Woche, im weiteren Verlauf können die Sitzungen auch in größerem Abstand stattfinden. Im Zentrum stehen die aktuelle Symptomatik bzw. Belastung und Konflikte in Verbindung mit den lebensgeschichtlichen Konstellationen des Patienten. Bearbeitet werden neurotische Fehlhaltungen und die damit verbundenen Leidenszustände des Patienten, wobei die BeziehungTherapeutische Beziehungtiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie den Charakter eines „Arbeitsbündnisses“ bzw. einer Arbeitsbeziehung hat (Übersicht: Wöller und Kruse 2002).
Eine therapeutische tiefe Regression wie bei der Psychoanalyse ist kein Therapieziel. Wie in der Analyse erfolgenDeutungtiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieWiderstandsanalyse, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie jedoch Deutungen, Widerstandsanalyse und Bearbeitung von Übertragungsphänomenen. DurchÜbertragungtiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie die Vermittlung von Einsichten in aktuelle und frühere reale Konfliktsituationen, die meist in Zusammenhang mit neurotischen Bindungen und Konflikten in der Ursprungsfamilie gesehen werdenKonflikteUrsprungsfamilie, sollen die aktuelle Situation des Patienten verdeutlicht und Zusammenhänge vor dem Hintergrund seiner Erkrankung für ihn nachvollziehbar und verständlich werden. Auf dem Boden neuer korrigierender Erfahrungen, die er in der therapeutischen Beziehung macht, und neuer Lernerfahrungen außerhalb der therapeutischen Sitzungen soll die gegenwärtige Situation und Symptomatik des Patienten verändert werden.
Der Indikationsbereich wird sehr breit angegeben und umfasst die meisten reaktiven Störungen, neurotischen Erkrankungen, Persönlichkeitsstörungen und psychosomatische Erkrankungen. In den letzten Jahren wurde Kritik an dieser breiten Indikationsstellung laut, da kritisch hinterfragt wurde, ob eine Behandlungstechnik, wenn auch in Modifikationsformen, für fast alle Erkrankungen geeignet sein soll (Kap. 6.6.2).
Fokalpsychotherapie
Fokal(psycho)therapieIn den letzten Jahrzehnten wurden verschiedene Formen von Kurzzeittherapien vorgeschlagen. Die FokaltherapiePsychotherapiefokale strebt eine Behandlungsgrenze von 10–30 h an und fokussiert auf äußere und/oder innere Konfliktsituationen, die zur akuten Belastung oder Reaktion mit entsprechender Symptomatik geführt haben. Der Therapeut versucht, die therapeutische Arbeit auf diesen Fokus zu begrenzen, sodass Regression und daraus resultierende Lernerfahrung geringere Bedeutung haben. Intendiert wird Symptomreduktion oder Verbesserung der Lebenssituation durch Einsicht in psychodynamische Zusammenhänge, die in direktem Zusammenhang mit der aktuellen Symptomatik stehen.

EbM

Durch eine psychodynamische Kurzzeittherapie lässt sich die Akutsymptomatik (somatische sowie depressive Symptome, Ängste, generelle Symptombelastung) signifikant reduzieren (Evidenzstufe Ia: Abbass et al. 2014), wobei dieser Befund jedoch durch weitere methodisch anspruchsvolle Studien abzusichern ist.

Als Indikationen werden akute Krisensituationen, Beziehungskonflikte oder Suizidversuche sowie Lernstörungen und Examensreaktionen genannt (Bräutigam 1994). Ein besonders überzeugendes und sehr gut empirisch belegtes Konzept stellt die Interpersonelle Psychotherapie nach Klerman und Weisman (Schramm 1996) dar, die in Kap. 11.4.8 und Kap. 11.6.1 detailliert beschrieben wird.

Resümee

Psychoanalytische Behandlungsverfahren gehen davon aus, dass psychische Erkrankungen oder strukturelle Defizite, die ihre Ursache in früheren gestörten Beziehungen haben, nur innerhalb einer (therapeutischen) Beziehung wiederhergestellt werden können. Der Patient hat in der therapeutischen Beziehung die Möglichkeit, fehlgelaufene Entwicklungsprozesse nachzuholen und adäquater abzuschließen.

Das psychoanalytische Standardverfahren sieht eine länger andauernde, oft über mehrere Jahre sich erstreckende hochfrequente Behandlung vor. Grundregel ist die Aufforderung, nach den Regeln des freien Assoziierens alle Gedanken einzubringen, die dem Patienten spontan einfallen. Regression des Patienten und freie Assoziation werden gefördert. Der Psychoanalytiker unterliegt der Abstinenzregel. Als Interventionstechniken stehen ihm zur Verfügung: Klarifikation, Konfrontation und Deutung. Ziele der Interventionen sind die Analyse der momentanen Übertragung und die Deutung des Widerstands, den der Patient der Aufdeckung unbewusster Impulse oder Motive entgegenstellt. Die Deutung soll die Entstehung einer bestimmten Störung rekonstruieren. Der Patient soll im Laufe der Behandlung Einsicht in eigene unbewusste Motivationen durch Betrachtung der Patient-Therapeut-Beziehung gewinnen. In der Übertragung werden Erlebnisweisen und Verhaltensmuster, die ihren Ursprung in früheren Beziehungen haben, in der therapeutischen Beziehung reaktiviert. Die gefühlsmäßige und gedankliche Reaktion des Psychoanalytikers auf die Mitteilungen des Patienten bezeichnet man als Gegenübertragung.

Neben den psychoanalytischen Standardverfahren hat sich eine Reihe von Modifikationen der Behandlungstechnik etabliert. Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie stellt die aktuelle Symptomatik bzw. Belastung und Konflikte des Patienten in Verbindung mit den lebensgeschichtlichen Konstellationen in den Vordergrund. Die Behandlung findet im Sitzen statt, die Förderung der Regression wird nicht angestrebt. Durch Einsichten in aktuelle und frühere reale Konfliktsituationen, die meist im Zusammenhang mit neurotischen Bindungen und Konflikten in der Ursprungsfamilie entstanden sind, sollen die aktuelle Situation des Patienten verdeutlicht und Zusammenhänge vor dem Hintergrund seiner Erkrankung für ihn nachvollziehbar und verständlich werden. Auf dem Boden neuer korrigierender Erfahrungen in der therapeutischen Beziehung soll durch Erkenntnis von psychodynamischen Zusammenhängen und neuen Lernerfahrungen die gegenwärtige Situation und Symptomatik verändert werden.

Die Fokaltherapie strebt eine Behandlungsgrenze von 10–30 h an und fokussiert auf äußere und/oder innere Konfliktsituationen, die zur akuten Belastung oder Reaktion mit entsprechender Symptomatik geführt haben.

Gesprächspsychotherapie

Begriffsbestimmung

PsychotherapieGesprächspsychotherapieGesprächspsychotherapieBegrifflichkeitenElemente der Gesprächspsychotherapie haben im psychotherapeutischen Umgang mit Patienten seit jeher eine besondere Bedeutung. Zudem hat sich diese eng mit dem Namen von Carl R. Rogers verbundene Therapieform von Anfang an sehr um einen empirischen Beleg ihrer Wirksamkeit bemüht.
Die von Rogers erstmalig 1942 vorgelegte Konzeptualisierung hat bis zum heutigen Tag verschiedene Modifikationen erfahren. Vergleichbar vielfältig sind auch die Begrifflichkeiten, die zur Bezeichnung herangezogen werden, etwa klientenzentrierte (Gesprächs-)PsychotherapieKlientenzentrierte (Gesprächs-)Psychotherapiesiehe Gesprächspsychotherapie, klientenbezogene Gesprächstherapie, personenzentrierte GesprächspsychotherapiePersonzentrierte (Gesprächs-)Psychotherapiesiehe Gesprächspsychotherapie. Entsprechend diesen unterschiedlichen Benennungen findet sich keine allgemein verbindliche Definition, was unter Gesprächspsychotherapie zu verstehen ist.
Bommert (1987GesprächspsychotherapieKlientenzentriertheit) weist darauf hin, dass – etwa in Abgrenzung zur VT – bei diesem Verfahren das Gespräch ganz im Mittelpunkt der Therapie steht und der Begriff der Klientenzentriertheit hervorhebt, dass dieser Ansatz weniger symptom- oder krankheitsbezogen ist, sondern den Klienten (nicht den Patienten) in den Fokus der Behandlung stellt. Daraus ergeben sich selbstverständlich viele Überschneidungen zu anderen Psychotherapieverfahren.
Im deutschsprachigen Bereich hat sich der Begriff der klientenzentrierten Gesprächspsychotherapie eingebürgert. Nachfolgend soll aus Gründen der Einfachheit der Begriff der Gesprächspsychotherapie (GPT) verwendet werden (vgl. im Überblick auch Luderer und Stieglitz 2002).

Historische Entwicklung

Tiefer gehende Informationen

Kap. 6.4.2 zur historischen Entwicklung der GesprächspsychotherapieGesprächspsychotherapiehistorische Entwicklung finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-6-4-2.

Die Gesprächspsychotherapie (GPTGesprächspsychotherapieEntwicklung, historische) wurde von dem amerikanischen Psychologen Carl R. Rogers erstmals in seinen bei den Büchern The Clinical Treatment of the Problem Child (1939) sowie Counselling and Psychotherapy (1942) niedergelegt. Beeinflusst wurden seine Gedanken im Wesentlichen durch seine klinische Arbeit in einer Erziehungsberatungsstelle sowie von theoretischer Seite durch Kierkegaard und Buber, weshalb der Ansatz der GPT heute auch den sog. humanistischen Therapieverfahren zugeordnet wird.
Wesentlichen Einfluss auf Rogers hatten jedoch auch die zur damaligen Zeit die PsychotherapiePsychotherapiehumanistische Verfahren bestimmenden Ansätze von Freud sowie vor allem von Rank, bei denen die Übernahme von Verantwortung für das eigene Leben, die Konzentration auf das Erleben von Gefühlen oder die Veränderung der Wahrnehmung der eigenen Person durch eine Therapie im Mittelpunkt standen.
Bezüglich der vielfältigen theoretischen und therapeutischen Weiterentwicklungen wurde im Allgemeinen von drei bis vier größeren Entwicklungsphasen (vgl. z. B. Bommert 1987) ausgegangen. Im deutschsprachigen Bereich wurde die GPT seit den 1960er- und insbesondere auch den 1970er-Jahren wesentlich von R. Tausch vorangetrieben, was sich in den verschiedenen Auflagen seines Buches Gesprächspsychotherapie dokumentiert (1. Aufl. 1968, 9. Aufl. 1990).

Theorie der Persönlichkeit

PersönlichkeitstheorieGesprächspsychotherapieGesprächspsychotherapiePersönlichkeitstheorieDa für den theoretischen Hintergrund der klientenzentrierten GPT die Überlegungen zur Persönlichkeit wesentlich sind, seien sie an dieser Stelle im Hinblick auf die therapeutische Relevanz zusammengefasst. Nach Bommert (1987: 37) hat Rogers’ Persönlichkeitsmodell folgende Grundannahmen:
  • Eine angeborene Tendenz zur Selbstverwirklichung wird oft auch als sog. Aktualisierungstendenz bezeichnetSelbstverwirklichung, Aktualisierungstendenz, die dazu dient, den Organismus und das Selbst zu erhalten und weiterzuentwickeln, d. h., es ist eine dem Organismus innewohnende Tendenz zur Entwicklung all seiner Möglichkeiten.

  • Das Selbstkonzept besteht aus allen Annahmen und Ansichten einer Person über sich (z. B. „Ich bin nur wenig belastbar“). Es ist das Ergebnis der Wahrnehmung und Bewertung der Interaktion der eigenen Person mit der Umwelt.

  • Eine positive Wertschätzung basiert auf der Selbstbewertung eines Individuums, die von den bisherigen Selbsterfahrungen bestimmt ist. Sie ist abhängig von der positiven Zuwendung anderer, d. h. sich selbst als jemanden wahrzunehmen, der positiv beachtet wird. Dies bedeutet dann auch, dass man eine positive Veränderung im Erlebnisfeld des anderen bewirken kann (Rogers 1987).

  • Eine psychologische Fehlanpassung entsteht dann, wenn wichtige Erfahrungen mit anderen eine positive Selbstbewertung nicht erlauben (z. B. frühkindliche Erfahrungen von Nichtverstehen durch Bezugspersonen; Biermann-Ratjen et al. 1987). Das Individuum muss diese Erfahrungen dann quasi zur Verteidigung verzerren oder verleugnen, um die gewünschte Selbststruktur aufrechtzuerhalten. Es entsteht eine sog. Inkongruenz zwischen Selbst und Erfahrung. Aus dieser Diskrepanz entstehen Spannungen, die zu problematischen Verhaltensweisen führen.

  • Der Prozess der Reintegration mit dem Ziel, eine Kongruenz zwischen Selbst und Erfahrung zu schaffen, führt durch bestimmte Interaktionen zwischen Therapeut und Klient zu Veränderungen aufseiten des Klienten. Das Ergebnis dieses Prozesses wirdFully Functioning Person als „fully functioning person“ (Gesprächspsychotherapiefully functioning person„voll funktionsfähige Person“) bezeichnet, die nach Rogers (1987) u. a. durch Offenheit gegenüber neuen Erfahrungen, genauere und differenzierte Symbolisierung von Erfahrungen, Kohärenz zwischen Selbststruktur und Erfahrung, Flexibilität der Selbststruktur oder unverzerrte Realitätswahrnehmung zu charakterisieren ist. Der Begriff der funktionsfähigen Person wurde oft falsch verstanden. Nach Rogers handelt es sich dabei lediglich um ein hypothetisch anzustrebendes Ziel. Die „fully functioning person“ wird als ein Mensch charakterisiert, der sich einem ständigen Wandel und Wechsel unterzieht, sich jeweils auf die neuen Anforderungen einer bestimmten Situation adäquat einstellen kann und sich in einem kontinuierlichen Prozess der Selbstverwirklichung befindet. Er spricht auch von einer „Person-im-ProzessPerson-im-Prozess“.

Diagnostik in der Gesprächspsychotherapie

GesprächspsychotherapieDiagnostikWährend Rogers selbst gegenüber Fragen der Diagnostik eher skeptisch eingestellt war, spielen diese sowohl im Bereich der Forschung als auch in der klinischen Anwendung inzwischen eine große Rolle. Aufgrund der großen Bedeutung, die der Beziehung zwischen Therapeut und Patient zugemessen wird, wurden insbesondere verschiedene Verfahren zur Erfassung der Interaktion und des Erlebens der therapeutischenTherapeutische BeziehungGesprächspsychotherapie Situation entwickelt und umfassend evaluiert. Zu erwähnen sind z. B. der „Klienten-Erfahrungsbogen zur Beschreibung der psychotherapeutischen Interaktion und Situation“ Klienten- bzw. Psychotherapeuten-Erfahrungsbogen, Gesprächspsychotherapieund der „Psychotherapeuten-Erfahrungsbogen zur Beschreibung der psychotherapeutischen InteraktionPsychotherapeuten-Erfahrungsbogen, Gesprächspsychotherapie und Situation“, die beide von Schwartz entwickelt wurden (Biermann-Ratjen et al. 1987). Auch die Aufzeichnung des Therapiegesprächs mittels Tonbandaufzeichnung spielte in der GPT bereits früh eine zentrale Rolle.
Im Hinblick auf die Umsetzung der Therapeutenvariablen (Kap. 6.4.7) und des Verhaltens des Patienten wurden spezielle Skalen entwickeltGesprächspsychotherapieRatingskalen. Aufseiten des Therapeuten waren dies z. B. die Skalen von Tausch (vgl. hierzu auch Minsel 1975) zur „Verbalisierung emotionaler Erlebnisinhalte des KlientenVerbalisierung emotionaler Erlebnisinhalte des Klienten (VEE), Gesprächspsychotherapie(VEE) und aufseiten des Klienten z. B. das Ausmaß der „Selbstexploration des Klienten“ (SE; PatientGesprächspsychotherapieSelbstexploration (des Klienten) spricht über inneres Erleben, Ziele, Wünsche). Derartige Ratingskalen mit operationalisierten Skalenstufen dienten insbesondere der Kontrolle der therapeutischen Interaktion und damit der Überprüfung, inwieweit die als bedeutsam angesehenen Faktoren im Therapiegeschehen tatsächlich umgesetzt wurden.
Ein Rahmenmodell für die Qualitätssicherung ambulant durchgeführter GPT wurde von Frohburg (1999) vorgelegt. Ausgehend von der Unterscheidung zwischen Statusdokumentation (Prä-) und Indikationsdiagnostik, Verlaufsdokumentation und Prozessdiagnostik sowie Statusdiagnostik (Post-), Veränderungsdiagnostik und Evaluation werden – meist therapiespezifische, d. h. an der GPT orientierte – Verfahren empfohlen (z. B. GesprächspsychotherapieVeränderungsfragebogenKieler Änderungssensitive Symptomliste, KASSL; Veränderungsfragebogen des Erlebens und Verhaltens, VEV).

Indikation und Kontraindikation

GesprächspsychotherapieIndikationEmpirische Studien in den 1960er- und 1970er-Jahren führten oft zur Aussage, dass die GPT nahezu generell indiziert sei, d. h, dass sich keine Einengungen hinsichtlich ihrer Indikation erkennen lassen. Neuere Studien weisen jedoch auf spezifische Effekte der GPT hin (Kap. 6.4.9) und sprechen für einen bevorzugten Einsatz bei bestimmten psychischen Störungen wie Depressionen, Angst- oder auch schizophrenen Störungen (s. auch Eckert et al. 1997; Mooshagen 1997). Diese speziellen Indikationen werden jedoch nicht allgemein akzeptiert (s. u.).
Hinweise für eine Kontraindikation lassenGesprächspsychotherapieKontraindikationen sich aus den allgemeinen Modellvorstellungen zur Psychotherapie ableiten und wie folgt kurz zusammenfassen (vgl. auch Howe und Minsel 1981):
  • Mangelnde kognitive Fertigkeiten des Denkens, der Flexibilität der Sprachfertigkeiten und mangelndes Akzeptieren des Ansatzes, Probleme auf die eigene Person zu beziehen

  • Fehlende Bereitschaft des Patienten, sich mit eigenen Problemsituationen kontinuierlich konfrontiert zu sehen

Therapiekonzept

Nach Rogers (1957) müssen bestimmte Bedingungen für eine GPT erfüllt seinGesprächspsychotherapieTherapiebedingungen:
  • Zwei Personen stehen in einem psychologischen Kontakt.

  • Die erste Person (als Klient bezeichnet) befindet sich in einem Zustand von Inkongruenz, Verletzbarkeit und Ängstlichkeit.

  • Die zweite Person (als Therapeut bezeichnet) ist kongruent in der Beziehung.

  • Der Therapeut zeigt unbedingte positive Zuwendung für den Patienten.

  • Der Therapeut begegnet dem Patienten mit einem einfühlenden Verstehen für den inneren Bezugsrahmen des Klienten (z. B. sein Wertesystem, seine Ziele) und ist bestrebt, ihm diese Erfahrung zu vermitteln.

  • Die Kommunikation mit dem Klienten im Sinne eines einfühlenden Verstehens und unbedingter positiver Zuwendung muss in einem notwendigen Minimalmaß erreicht sein.

Zusammengefasst versucht die GPT, die Selbststruktur und die Erfahrung des Klienten in größere Übereinstimmung zu bringen (Abb. 6.5).
Ziel der GPT ist somit eine positive VeränderungGesprächspsychotherapieTherapieziel des SelbstkonzeptsSelbstkonzept, Gesprächspsychotherapie im Sinne von mehr Selbstbestimmung und Selbstverwirklichung, von mehr Selbstvertrauen und Kreativität. Dies geschieht durch Förderung der Selbstexploration des Klienten. Die verstärkte Selbstexploration führt in Anwesenheit günstiger Bedingungen, die zu schaffen Aufgabe des Therapeuten ist, zu einer Klärung von Gefühlen oder Erfahrungen (Abbau von Verteidigungshaltungen). GesprächspsychotherapieSelbstexploration (des Klienten)Die mit dem Selbst diskrepanten Erfahrungen werden unter diesen Bedingungen als nicht mehr so bedrohlich und angstmachend erlebt. Sie können deshalb genau symbolisiert und besser in das Selbstkonzept integriert werden (Abb. 6.6).
Ein zentraler Inhalt der klientenzentrierten Psychotherapie ist die sog. „Prozessgleichung“GesprächspsychotherapieProzessgleichung:

„Je mehr der Klient den Therapeuten als real oder echt, als empathisch und ihn bedingungsfrei akzeptierend wahrnimmt, desto mehr wird sich der Klient von einem statischen, gefühlsarmen, fixierten, unpersönlichen Zustand psychischer Funktionen auf einen Zustand zu bewegen, der durch ein fließendes, veränderliches, akzeptierendes Erleben differenzierter persönlicher Gefühle gekennzeichnet ist.“

Rogers 1961 (zit. in Rogers 1983: 150)

Therapeutische Techniken

Im Vergleich zu anderen therapeutischen Richtungen wird der Begriff der therapeutischen Technik weniger gern benutzt, da es sich eher um Grundhaltungen des Therapeuten handelt, die daher auch weniger gut im Sinne eines Werkzeuges erlernt werden können (Kriz 2001). Nach Rogers (1957) sind bei den konstruktiven Persönlichkeitsänderungen aber verschiedene Bedingungen notwendig, die über einen längeren Zeitraum vorhanden sein müssen (GesprächspsychotherapieTherapeutenhaltung/-variablenTherapeutenhaltungGesprächspsychotherapieKap. 6.4.6).
  • Einfühlendes Verstehen des Therapeuten: Einfühlendes Verstehen (oder Empathie) bedeutet nach Rogers, dass der Therapeut bemüht sein muss, sich in das Erleben des Klienten einzufühlen, d. h. das Erleben (Gefühle, Empfinden) in dessen EmpathieBezugsrahmen so zu sehen, wie der Klient sich selbst wahrnimmt, und dies dem Klienten dann möglichst genau und konkret zurückzumelden. Empathie bedeutet, den Patienten mit dessen Augen und Bezugsrahmen zu sehen. Die Erlebnisinhalte werden durch den Therapeuten im Sinne eines kontinuierlichen Feedbacks mit eigenen Worten wiedergegeben (Kriz 2001).

  • Unbedingte Wertschätzung des Klienten durch den Therapeuten: Dieses Therapeutenmerkmal (auch als positive Zuwendung oder bedingungsfreies Akzeptieren bezeichnet) beinhaltet, dass sich der Therapeut darum bemühen muss, dem Klienten eine nicht an bestimmte Bedingungen gebundene positive WertschätzungWertschätzung, unbedingte entgegenzubringen, d. h., der Klient wird vom Therapeuten akzeptiert und angenommen, unabhängig davon, was der Klient äußert und wie er sich gerade gibt. Der Therapeut gibt keine Ratschläge und versucht auch nicht, dem Patienten seine eigenen Konzepte oder Überlegungen aufzudrängen.

  • Kongruenz und Echtheit: Bei der Variablen „KongruenzKongruenz und Echtheit und Echtheit“ (Übereinstimmung mit sich selbst) handelt es sich nicht einfach nur um eine erlernbare Verhaltensweise; vielmehr spiegelt sich darin nach Ansicht von Rogers eine grundlegende Einstellung wider. Rogers (1983: 213) geht davon aus, „dass eine persönliche Weiterentwicklung begünstigt wird, solange der Therapeut lebt, was er wirklich ist, wenn er in seiner Beziehung mit dem Klienten echt und ohne Fassade bleibt, also ganz offen Gefühle und Einstellungen lebt, die ihn im Augenblick bewegen“. Auf Verhaltensebene äußert sich dies z. B. durch die Übereinstimmung zwischen den Inhalten einer Aussage und der sie begleitenden Mimik oder Gestik (Kriz 2001).

Für alle drei Variablenbereiche wurden frühzeitig sog. Ratingskalen entwickelt (GesprächspsychotherapieRatingskalens. o. sowie Biermann-Ratjen et al. 1987 und Frohburg 1999), mit denen z. B. im Rahmen der SupervisionSupervisionTherapeutenhaltung überprüft werden kann, inwieweit die intendierten Verhaltensweisen vom Therapeuten in der spezifischen Therapiesituation realisiert wurden. Empirische Studien haben gezeigt, dass es bedeutsame Zusammenhänge zwischen diesen Variablenbereichen und therapeutischen Veränderungen gibt.
Da man diese von Rogers noch als notwendige und hinreichende Bedingungen für eine positive Veränderung aufseiten des Klienten angesehenen Variablenbereiche in verschiedenen Studien sowie aufgrund theoretischer Überlegungen als allein nicht ausreichend betrachtete, wurden entsprechende Modifikationen und Weiterentwicklungen vorgenommen. Neben diesen drei Grundvariablen werden in der Literatur daher als weitere wichtige Therapeutenvariablen aufgeführt, u. a. Konkretheit, aktives Bemühen und innere Anteilnahme, Konfrontation, Interpretation, Spezifität sowie Information.
Besonders erwähnenswert sind zwei als Weiterentwicklung der GPT anzusehende Aspekte, die mit den Begriffen Experiencing und Focusing verbunden sindGesprächspsychotherapieExperiencing und Focusing:
  • Experiencing: Dieses von Gendlin (Experiencing, Gesprächspsychotherapie1978) entwickelte Konzept bezeichnet den Prozess des konkreten, aktuellen gefühlsmäßigen Erlebens. Die Aufmerksamkeit ist dabei auf einen Erlebnisgegenstand gerichtet, der verschwommen sein kann, lediglich ansatzweise erahnt oder körperlich empfunden wird wie z. B. in folgender Äußerung: „Was ich eben gesagt habe, stimmt schon. Aber irgendwie ist es das noch nicht. Da muss noch was sein.“ Auch wenn der Erlebnisgegenstand mit solchen Worten äußerst diffus erfasst wird, kann man doch die volle Aufmerksamkeit auf ihn richten („direct reference“). Zur Erfassung des Ausmaßes von Experiencing wurde ebenfalls eine Ratingskala entwickelt.

  • Focusing: Das Focusing (Zentrieren) stellt nach Bense (1979b: 109) einen wesentlichen Teil der Experiencing-Theorie dar. Focusing soll der Prozess sein, in den jemand Focusing, Gesprächspsychotherapieeintritt oder der dann abläuft, wenn man sich direkt auf sein Erleben bezieht und in dem der bislang verborgene Gegenstand bzw. eine Bedeutung entwickelt wird. Es geht nach Reicherts (1998) um das flexible Verfolgen und Vertiefen der beim Klienten anklingenden emotionalen Erlebnisaspekte. Feuerstein und Müller (2000) sehen Focusing u. a. als Prozess, der in einer Person entsteht, wenn sie ihre Aufmerksamkeit auf ihr unmittelbares körperliches Erleben richtet, indem körperlich spürbare Veränderung die Lösungsschritte begleitet und als Motor konstruktiver Persönlichkeitsentwicklung betrachtet werden kann (Fallbeispiel s. Feuerstein und Müller 2000). Für das Focusing als wichtige Methode der Gesprächspsychotherapie steht dem Therapeuten ein Manual zur Verfügung.

Weiterentwicklungen und Modifikationen

GesprächspsychotherapieModifikationen, WeiterentwicklungenAllgemein lässt sich festhalten, dass die Ausweitung der GPT im Hinblick auf Setting, Altersbereiche sowie Störungsgruppen erfolgte (Überblick: Schwab und Tönnies 1984; Finke und Teusch 1996). Im Hinblick auf die Settingvariablen ist neben der Einzel- und Gruppentherapie insbesondere die Erweiterung im Hinblick auf Paar- und Familientherapie zu nennen. Unter der Altersperspektive sind Erweiterungen auf Kinder und Jugendliche (Stichwort: klientenzentrierte GesprächspsychotherapieSettingvariablen, ErweiterungSpieltherapie) sowie auf Personen im höheren Lebensalter festzustellen. Die umfangreichsten Aktivitäten bezogen sich jedoch auf die Ausweitung auf unterschiedliche Störungsgruppen wie z. B. DepressionenDepressionGesprächspsychotherapie, Ängste, PhobienPhobienGesprächspsychotherapieAngststörungenGesprächspsychotherapie, psychosomatische StörungenPsychosomatische ErkrankungenGesprächspsychotherapie oder chronisch-organische Erkrankungen, neuerdings auch Persönlichkeitsstörungen (PersönlichkeitsstörungenGesprächspsychotherapievgl. Eckert 1994; Eckert et al. 1997; Mooshagen 1997; Teusch und Finke 1999; Teusch et al. 2001).
In den letzten Jahren erfolgte eine Ausweitung auf Störungen, die bisher eher als Kontraindikation galten. Dies betrifft insbesondere die AnwendungSchizophrenieGesprächspsychotherapie des Konzepts bei schizophrenen Patienten. Von verschiedenen Seiten (Gaebel 1984; Teusch 1990) wurden Modifikationen des gesprächspsychotherapeutischen Verhaltens (einzeln und in Gruppen) im Hinblick auf diese Störungsgruppen angewendet und ansatzweise bereits erprobt. Bisherige Erfahrungen weisen darauf hin, dass auch bei diesen Störungsgruppen Verhaltensänderungen erreichbar sind.
Zwischenzeitlich gibt es auch Konzepte der KriseninterventionKriseninterventionGesprächspsychotherapieGesprächspsychotherapieKrisenintervention auf der Basis gesprächspsychotherapeutischer Überlegungen (vgl. im Überblick Simmich und Reimer 1998). Dem allgemeinen Trend zur Manualisierung von Psychotherapie, u. a. im Hinblick auf eine Verbesserung der Lernbarkeit sowie als Voraussetzung für empirische Vergleichsstudien folgend, wurde von Finke und Teusch (1999) ein Vorschlag für eine manualisierte GPTGesprächspsychotherapiemanualisierte der Depression unterbreitet. Die Manualisierung orientiert sich an den drei Hauptphasen der Therapie: Symptomphase, Konflikt- und Beziehungsphase sowie Abschiedsphase.
In einer neueren Variante, der „erlebnisorientierten PsychotherapiePsychotherapieerlebnisorientierteErlebnisorientierte Psychotherapie“, werden gesprächspsychotherapeutische Methoden mit solchen der Gestalttherapie kombiniert, um emotionale Prozesse in spezifischer Weise zu aktivieren (Greenberg et al. 2003). Das der Gesprächstherapie zugrunde liegende Prinzip der NichtdirektivitätGesprächspsychotherapieNichtdirektivität wird dabei zugunsten aktiv lenkender Interventionen aufgegeben. In einer RCT war die erlebnisorientierte Psychotherapie bei Therapieende einer „klassischen“ Gesprächstherapie hinsichtlich der Reduktion depressiver Symptome überlegen (Goldman et al. 2006).
Die vielleicht wichtigste Weiterentwicklung ist die „klärungsorientierte PsychotherapiePsychotherapieklärungsorientierte“ nach Sachse (1999). Hier werden einige für die traditionelle GPT selbstverständliche Grundannahmen, etwa zur Natur empathischen Verstehens und zur Nichtdirektivität, infrage gestellt, und es resultiert ein Ansatz, der in vielerlei Hinsicht als gelungene Zwischenposition zwischen traditioneller Gesprächspsychotherapie und VT angesehen werden kann.

Empirische Basis

GesprächspsychotherapieWirksamkeitsbelege Ein Schwergewicht der wissenschaftlichen Evaluationsforschung war die Prozessforschung im Hinblick auf die als entscheidend angesehenen Psychotherapeutenvariablen. Erst später gewannen Fragen zur Indikation bzw. zur differenziellen Indikation zunehmend an Bedeutung (z. B. Zielke 1979).
Grawe et al. (1994: 134) beurteilen die Wirksamkeit im Vergleich zu anderen Therapieformen folgendermaßen: „ … dann muss man der Gesprächspsychotherapie eine sehr überzeugende nachgewiesene Wirksamkeit bescheinigen“. Die Autoren schränken jedoch aufgrund weiterer Analysen ein, dass die GPT zwar ein sehr wirksames Verfahren für ein weites Spektrum an Störungen sei, wenn jedoch dieselben Patienten mit anderen Verfahren aus einem eher kognitiv-behavioralen Setting behandelt würden, sei die Wirkung, die durch diese erzielt wird, i. d. R. noch besser.
Voraussetzung für eine erfolgreiche GPTGesprächspsychotherapiePatientenvariablen ist ein relativ gut entwickeltes zwischenmenschliches Verhaltensrepertoire aufseiten des Patienten. Die Patienten müssen die Motivation mitbringen, sich einzubringen, und in der Lage sein, sich selbstbestimmend mit ihren Schwierigkeiten auseinanderzusetzen. Patienten, die aktive Anleitung vom Therapeuten brauchen und erwarten, scheinen eher für direktivere Therapieformen geeignet zu sein (Grawe et al. 1994: 137). Hinsichtlich der drei wesentlichen Therapeutenvariablen sind nach Ansicht von Grawe et al. lediglich Empathie und Wertschätzung, nicht aber Echtheit für den Therapieerfolg bedeutsam.

Schlussbemerkungen

GesprächspsychotherapieKritikKritik am Ansatz der GPT wurde bereits frühzeitig aus unterschiedlichen Richtungen geübt (vgl. im Überblick Minsel und Bente 1982). Sie zielt insbesondere auf die theoretischen Vorstellungen hinsichtlich der Persönlichkeit, des psychotherapeutischen Prozesses sowie die Wirksamkeit und Indikationsbereiche des Therapieansatzes. Zu nennen sind auch Versuche, die Wirksamkeit der GPT durch alternative Erklärungsmodelle zu deuten. Nach Reicherts (1998) können zur Erklärung der Wirksamkeit vor allem lerntheoretische Modelle (u. a. Gegenkonditionierung, Modelllernen, Diskriminationslernen) wie kognitive und Informationsverarbeitungsmodelle (u. a. Aufmerksamkeitslenkung) herangezogen werden.
Die aktuellen Forschungsaktivitäten zeigen jedoch weiterhin großes Interesse an dieser Therapierichtung mit dem Ziel der theoretischen Überprüfung, der therapeutischen Weiterentwicklung und einer breiten Anwendung (vgl. hierzu auch Eckert et al. 1997).

Resümee

Die Gesprächspsychotherapie (GPT) wurde von Rogers entwickelt, der das Gespräch – etwa im Gegensatz zu verhaltenstherapeutischen Verfahren – als entscheidenden und ausreichenden Aspekt einer Psychotherapie erachtet und sein Vorgehen, etwa in Abgrenzung zur Psychoanalyse, mehr auf die bisher nicht zum Zuge kommenden Selbstverwirklichungskompetenzen seiner Klienten und weniger auf ihre Krankheitsbilder fokussiert. Das Verhalten des Therapeuten soll durch die drei Elemente der Empathie, Wertschätzung und Echtheit bestimmt sein. Empirische Studien konnten die Wirksamkeit bei einigen Störungsbildern belegen, doch bestehen auf speziellen Störungen ausgerichtete Interventionen nur in Ansätzen. Die Basistechniken der GPT gelten als wichtige Aspekte jeder Art von Psychotherapie.

Paar- und Familientherapie

Paar- und Familientherapie stellen im Gegensatz zu den bisher dargestellten psychotherapeutischen Richtungen keine geschlossenen Therapierichtungen dar. Unter diesen Begriffen werden unterschiedliche Ansätze zusammengefasst. Es gibt jedoch gemeinsame Aspekte, z. B. das gegenüber der Einzeltherapie veränderte Setting und die Überzeugung, dass Beziehungen der Personen untereinander für die Manifestation und den Verlauf einer Störung von entscheidender Bedeutung sind. Deswegen werden Paar- und Familientherapie meist gemeinsam dargestellt und auch unter dem Begriff der Familientherapie zusammengefasst. Nachfolgend sollen Paar- und Familientherapie aus didaktischen Gründen jedoch getrennt vorgestellt werden.

Paartherapie

Begriffsbestimmung
PsychotherapiePaartherapiePaartherapieDefinitionFür die Paartherapie gibt es wie für die eigentliche Familientherapie keine allgemein akzeptierte Definition. Ansätze zur Therapie kommen aus verschiedenen therapeutischen Richtungen wie der Psychoanalyse, der strukturellen, systemischen oder strategischen Perspektive, der Gesprächs- oder Verhaltenstherapie, wobei die therapeutischen Strategien jeweils für die Paarsituation modifiziert wurden. Während früher Paar gleich Ehepaar bedeutete, wird der Begriff heute unabhängig vom Familienstand verwendet und Paartherapie als Settingfaktor angesehen.
Da an dieser Stelle nicht alle Ansätze vorgestellt werden können, erfolgt eine Einschränkung auf ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Vorgehen, für das die meisten empirischen Effektivitätsnachweise vorliegen (PaartherapieverhaltenstherapeutischeBodenmann 2001, 2002).
Allgemeine Prinzipien der Paartherapie
Nach Bornstein und Bornstein (1993) lassen sich die folgenden Grundannahmen der Paartherapie benennenPaartherapieGrundannahmen:
  • Das Paar ist ein System, d. h., das Verhalten wird als eine Funktion von intraindividuellen und/oder interpersonellen Faktoren angesehen.

  • Probleme werden als eine Funktion der Belohnungs- und Bestrafungsrate in der Beziehung verstanden.

  • Die Unfähigkeit, miteinander zu reden, dürfte der häufigste Grund für die Aufnahme einer Paartherapie sein.

  • Die Notwendigkeit, Konflikte gemeinsam lösen zu können, ist das entscheidende Therapieziel.

  • Kognitive Faktoren wie Erwartungen, Überzeugungen, Fantasien bzgl. der eigenen Rolle sowie der des Partners spielen eine wichtige Rolle.

Um Verhaltensänderungen zu erreichen, muss der Therapeut eine positive ArbeitsbeziehungTherapeutische BeziehungPaartherapie schaffen (vgl. z. B. Schmaling et al. 1994). Für den Erfolg einer Therapie ist auch entscheidend, ob es gelingt, das Paar zur Durchführung von Hausaufgaben zu motivieren. Dem Paar ist deren Funktion zu erklären (z. B. Erprobung in der Realität, eigentliche Therapie findet zwischen den Sitzungen statt). Unter Umständen kann es sogar notwendig sein, die Zeit festzulegen, Hausaufgabenwann die Hausaufgaben zu machen sind, um etwaige Probleme von vornherein PaartherapieHausaufgabenauszuräumen.
Paartherapien werden meist von zwei Therapeuten durchgeführt, was mit einer Reihe von Vorteilen verbunden ist: So können die Therapeuten dem Paar z. B. gemeinsam ein bestimmtes erwünschtes Kommunikationsmuster vorführen, oder es ermöglicht eine vorübergehende Unterstützung z. B. der Frau durch eine Therapeutin. Außerdem können sich Therapeutinnen leichter in die Probleme von Patientinnen einfühlen und Therapeuten leichter in die Probleme von Patienten.
Paartherapien sollten relativ stark strukturiert sein, was auch den Ablauf der einzelnen Sitzungen bestimmt (Beispiel in Tab. 6.1). Die Vorteile sind vielfältig: Die präzise Vorgabe der meist 90-minütigen Sitzung schafft strukturelle Klarheit, eine Reduktion von Ängsten bzgl. des weiteren Therapieablaufs und einen klaren zeitlichen Rahmen.
Diagnostik
Der DiagnostikPaartherapieDiagnostik kommen verschiedene Funktionen zu (vgl. auch Schröder und Hahlweg 2000):
  • Motivation des Paares, sich auf eine gemeinsame Therapie einzulassen

  • Erhebung von Informationen zum gegenwärtigen Problem und dessen Genese

  • Herausarbeiten von Ansatzpunkten für therapeutische Interventionen

Für wissenschaftliche Studien wurden Untersuchungsinstrumente entwickeltPaartherapieUntersuchungsinstrumente, die auf unterschiedliche Therapieziele fokussieren. In Tab. 6.2 sind exemplarisch einige dieser Verfahren für unterschiedliche Zielbereiche aufgeführt. Sie sind nicht nur im Hinblick auf die Evaluation, sondern auch für die Planung und Durchführung der Therapie bedeutsam. Gerade Fremdratingverfahren (z. B. die Beurteilung des Interaktionsverhaltens) sind hier zu erwähnen. So entwickelte z. B. Hahlweg et al. (1982) ein Instrument, mit dem sich das spezifische Interaktionsverhalten von Paaren in der Beziehung direkt beurteilen lässt.
Die Ergebnisse der Diagnostik bilden die Grundlage der konkreten Therapieplanung. In sie sollen alle Ergebnisse der verschiedenen beim betreffenden Paar beeinträchtigten Funktionsbereiche integriert werden. Sie werden in eine Quasi-Dringlichkeitshierarchie gebracht, die den Ablauf der Therapie bestimmt. Ist ein schweres Zerwürfnis eines Paares durch massive Defizite in adäquater konstruktiver Gesprächsführung bedingt, sollte hier ein Kommunikationstraining erfolgen, bevor Probleme (etwa in der Kindererziehung) angegangen werden.
PaartherapieIndikationenEine über eine Beratung hinausgehende Paartherapie ist indiziert, wenn die Paarbeziehung als psychosozialer Belastungsfaktor für die Entstehung und Aufrechterhaltung der psychischen Erkrankung eines der Partner anzusehen ist oder wenn sich durch die psychische Störung eines Partners massive Probleme für die Partnerschaft selbst ergeben. So gibt es z. B. in der ICD-10 (Kap. 3.3.3) die Möglichkeit, diesem Sachverhalt durch eine gesonderte Codierung Rechnung zu tragen (Z63.0 Probleme in der Beziehung zum [Ehe-]Partner).
Paartherapiestörungsbezogene/-unabhängigePrinzipiell ist daher zu unterscheiden, ob man eine primär störungsunabhängige oder eine primär störungsbezogene Paartherapie durchführt. Im ersten Fall steht die Beziehungsstörung ganz im Vordergrund, im zweiten Fall ist sie i. d. R. Ergänzung einer primären Behandlung der psychischen Erkrankung eines der Partner, z. B. einer depressiven, manisch-depressiven, schizophrenen oder primär sexuellen Störung. Generell ist es wichtig, die Bedeutung der Paarbeziehung für die aktuelle Problematik frühzeitig zu erkennen und ggf. rechtzeitig zu intervenieren. Je nach Indikation verschiebt sich der Stellenwert der drei Hauptaspekte aller Paartherapien:
  • 1.

    Psychoedukation

  • 2.

    Reduktion spezifischer Symptome

  • 3.

    Konflikt- und Problembeseitigung

Kontraindikationen allgemeiner ArtPaartherapieKontraindikationen bestehen nicht. Es lassen sich jedoch eine Reihe von Faktoren nennen, welche die Durchführung einer Paartherapie erschweren oder unmöglich machen (vgl. z. B. Schmaling et al. 1994; Schröder und Hahlweg 2000):
  • Besondere Schwere der aktuellen Psychopathologie, insbesondere akute Suizidalität

  • Unvereinbare Erwartungen der Partner an die Therapie

  • Mangelnde Bereitschaft, die Therapierationale zu akzeptieren

  • Gegenwärtiges Suchtverhalten

  • Motivation nur eines Partners

Psychotherapeutische Techniken in der Paartherapie
Paartherapiepsychotherapeutische TechnikenNach Bodenmann (2002) hängen Partnerschaftsqualität und -stabilität, basierend auf empirischen Ergebnissen, im Wesentlichen von drei Kompetenzen ab: angemessener Kommunikation und emotionaler Selbstöffnung, effektiver Problemlösung sowie individueller und dyadischer Stressbewältigung. Dementsprechend finden unterschiedliche Techniken Anwendung (Box 6.3).

Box 6.3

Paartherapeutische Techniken (nach Schmaling et al. 1994)

  • Aufbau von Verhaltensänderungen, positive Verhaltensalternativen

  • Kognitive Interventionen

  • Kommunikationstrainings

  • Problemlösetrainings

  • Konfliktreduktion („Troubleshooting“)

  • Identifikation und Veränderung negativer Interaktionsmuster

  • Generalisierung von Fortschritten außerhalb der Therapie

  • Rückfallverhinderung

Nach Sayers et al. (1993) lassen sich z. B. drei Gruppen unterscheiden:
  • 1.

    Techniken zur Erhöhung positiven Verhaltens gehen von der Beobachtung aus, dass viele Paare die Fähigkeit verloren haben, gemeinsam Vergnügen zu erleben. Therapeuten sollten hier ein breites Spektrum von Verfahren anwenden, damit das Paar positive neue Erfahrungen sammeln kann (z. B. Anleitung zur Freizeitgestaltung, Aufbau von Sozialkontakten, Sensualitätstraining etc.).

  • 2.

    Kognitive Techniken sind von Bedeutung, da dysfunktionale Kognitionen in Paarkonflikten oft eine Schlüsselrolle darstellen. Zurückgegriffen wird meist auf bekannte Techniken aus der kognitiven Therapie, z. B. von Beck (Kap. 6.2.4). Mithilfe von Verhaltensexperimenten können bestimmte Befürchtungen in der Realität überprüft werden, bei bestimmten dysfunktionalen Kognitionen können die Partner aufgefordert werden, Pro und Kontra systematisch abzuwägen.

  • 3.

    Kommunikations- und Problemlösetrainings kommt in den meisten Therapieansätzen eine zentrale Bedeutung zu. Die KommunikationstrainingPaartherapieGrundprinzipien des Problemlösetrainings (vgl. auch Zimmer 2000) und des Kommunikationstrainings (vgl. auch Wiedemann und Fischer 2000) wurden bereits in Kap. 6.2.4 dargestellt. In Tab. 6.3 findet sich ein ProblemlösetrainingPaartherapieBeispiel für ein Problemlösetraining.

Diese Techniken können als Einzelverfahren Anwendung finden, sind jedoch auch Inhalt komplexer, meist standardisierter Therapieprogramme. Das im deutschsprachigen Bereich bekannteste Programm besteht aus einem umfassenden Therapeutenmanual (Schindler et al. 2007) und einem Begleitbuch für Paare (Schindler et al. 2016).
Neuere Entwicklungen in der Paartherapie
PaartherapieEntwicklungen, neuereVor allem in der KVT sind in den letzten Jahren einige Neu- und Weiterentwicklungen zu konstatieren, die Bodenmann (2001, 2002) in Abhängigkeit von den Zielsetzungen in drei Gruppen einteilt:
  • 1.

    Akzeptanz statt Veränderung oder Veränderung durch Akzeptanz

  • 2.

    Fokus auf individuellen statt dyadischen Veränderungen

  • 3.

    Förderung emotionaler Ressourcen des Paares

Empirische Basis
PaartherapieWirksamkeitsbelegeIn ihrer Metaanalyse von empirischen Studien zur Psychotherapie berichten Grawe et al. (1994; s. auch Schröder und Hahlweg 2000) über eine eindrucksvolle Bestätigung der Wirksamkeit der verhaltenstherapeutischen Paartherapie (vgl. auch Bodenmann 2002). Zudem gibt es Hinweise auf die Wirksamkeit einzelner Therapieelemente wie dem Kommunikationstraining (vgl. Bodenmann 2002). Umfassendere Programme scheinen wirksamer zu sein eine reine KommunikationstherapieKommunikationstrainingPaartherapie, einzelne Paartherapie besser als das Gruppensetting. Als speziellen Aspekt erwähnen Grawe et al. die sog. verhaltenstherapeutische Sexualtherapie, für die eine differenzielle Wirksamkeit nachgewiesen wurde. Für die anderen therapeutischen Richtungen wie systemisch, psychoanalytisch, humanistisch und eklektisch orientierte Paartherapien waren aufgrund der unbefriedigenden Datenlage keine empirisch fundierten Aussagen zur Wirksamkeit möglich.

EbM

Einem Cochrane-Review zufolge ließ sich die depressive Symptomatik von depressiven Patienten in ambulanter Therapie durch eine Paartherapie (Dauer: 10–20 Wochen) ähnlich wirksam behandeln wie durch Einzeltherapie, wobei in der Einzel- und in der Paartherapie überwiegend verhaltenstherapeutisch gearbeitet wurde (Evidenzstufe Ia: Barbato und D'Avanzo 2006).

Schlussbemerkungen
Partnerschaftliche Probleme sind wichtige, aber oft nicht hinreichend beachtete und therapeutisch bearbeitete Einflussfaktoren auf eine Störung. Ihre Berücksichtigung sollte daher notwendiger und gleichfalls sinnvoller Teil des Gesamtbehandlungsangebots sein. Die vorliegenden Effektivitätsstudien weisen insgesamt auf signifikante Effekte in den intendierten und fokussierten Bereichen hin. Insbesondere verhaltenstherapeutische Techniken haben sich hier als hilfreich erwiesen. Unabhängig von der Lege-artis-Durchführung einer Paartherapie ist unbedingt darauf zu achten, dass alle in Psychiatrie und Psychotherapie Tätigen in der Lage sind, Paarprobleme zu identifizieren, und Grundkenntnisse in der Gesprächsführung mit Paaren besitzen, da Paargespräche einen oft notwendigen integralen Bestandteil der Behandlung darstellen.

Resümee

Für Paartherapie als spezielle systemorientierte Arbeitsform liegt bisher keine allgemein anerkannte Definition vor. Ihre Indikation ist dann gegeben, wenn die Paarbeziehung als Auslöser für die Entstehung oder als ein die Erkrankung aufrechterhaltender Faktor anzusehen ist. Ziele der Paartherapie sind: Psychoedukation, Symptomreduzierung, Entwicklung von Konflikt- und Problemlösestrategien. Als Voraussetzungen für eine strukturierte effektive Arbeit müssen Gegenseitigkeit sowie die Motivation zum Problemlösen und Erarbeiten neuer Kommunikationsstile gegeben sein. Der Therapeut muss die Individualität des Partners und des jeweiligen Paares berücksichtigen, bevor er spezifische Techniken (Fertigkeiten- und Kommunikationstraining, Erhöhung positiven Verhaltens, Reduzierung fixierter dysfunktionaler Kognitionen u. a.) einsetzt.

Die Effektivität von Paartherapie bei unterschiedlichen Störungsbildern korreliert hoch mit dem Einsatz verhaltenstherapeutischer Techniken.

Familientherapie

Begriffsbestimmung
FamilientherapiePsychotherapieFamilientherapie basiert nach Langsley et al. (1993) und Mattejat (1997) auf systemtheoretischen Überlegungen, wie sie u. a. von Bateson (1981) formuliert wurdenFamilientherapieBegriffsbestimmung:
  • Die Familie ist ein bedeutender Kontext für die menschliche Entwicklung.

  • Erfahrung und Verhalten eines Familienmitglieds sind mit der Erfahrung und dem Verhalten anderer Familienmitglieder verbunden.

  • In der Familie besteht wie in allen anderen sozialen Systemen die Tendenz zur Wiederholung.

  • Psychische Störungen des Einzelnen können auf Probleme im familiären Beziehungsgefüge hindeuten.

Es existiert jedoch kein universeller Ansatz der Familientherapie; vielmehr sind verschiedene Richtungen zu unterscheiden. Demzufolge findet sich auch keine allgemein akzeptierte Definition. Textor (1997a: 1) versteht unter Familientherapie einen „Sammelbegriff für eine Anzahl verschiedener therapeutischer Ansätze zur Modifikation pathogener Familiensysteme, zur Verbesserung interpersonaler Beziehungen und zur Veränderung des Erlebens und Verhaltens individueller Familienmitglieder. Es werden Individuation und Autonomie, die Lösung von Konflikten und Problemen, die Stärkung der ehelichen Beziehung und ein befriedigenderes Zusammenleben aller Familienmitglieder angestrebt.“
Schulen und Richtungen
Die Wurzeln der familientherapeutischen Ansätze sind vielfältig. Entsprechend findet sich eine große Anzahl unterschiedlicher Konzepte. Gurman et al. (1986) berichten über insgesamt 16 verschiedene Formen der Ehe- und Familientherapie. Die meisten Einteilungen gehen von vier bis FamilientherapieRichtungen/Schulensechs Hauptrichtungen aus (Tab. 6.4).
Nach Textor (1997) lassen sich familientherapeutische Ansätze zusätzlich nach einer Reihe formaler Charakteristika unterscheiden, z. B.:
  • Einbeziehung nur eines weiteren Familienmitglieds, von Subsystemen, der ganzen Familie, der erweiterten Familie oder mehrerer Familien

  • Kurz-, mittel- oder langfristige Therapiedauer

  • Behandlungsmodus:

    • gemeinsam (ganze Familie)

    • seriell (Familiensitzung und Einzelsitzung wechselnd)

    • parallel Individuum und Subsysteme getrennt voneinander, FamilientherapieBehandlungsmodusaber mit demselben Therapeuten)

    • stationär oder ambulant

    • mit oder ohne Co-Therapeut

Nachfolgend sollen Hauptausrichtungen der Familientherapie kurz skizziert werden, wobei Überschneidungen bestehen und einzelne Autoren ihre initiale Ausrichtung an einem Verfahren im Laufe der Zeit zugunsten integrativer Vorgehensweisen modifiziert haben.
Psychoanalytische Familientherapie
Psychoanalytische FamilientherapieFamilientherapiepsychoanalytischeBei den meisten Ansätzen zur psychoanalytischer Familientherapie (Kriz 2001; von Schlippe 1995; von Sydow 1996) wird die Beziehung zwischen den Familienmitgliedern ins Zentrum der Betrachtung gerückt und direkt thematisiert. Nur selten wurden – wie etwa von Bauriedl (1980) – psychoanalytische, auf das Individuum bezogene Konzepte auf die Arbeit mit Familien übertragen: analytische Therapie quasi mit dem Einzelnen, aber im Familienverbund. In der Literatur findet sich somit eine Vielzahl von Ansätzen mit unterschiedlicher Schwerpunktsetzung.
In Deutschland am bekanntesten ist der Ansatz von Stierlin, der eine Verbindung von systemischem und psychoanalytischem Denken herzustellen versuchte (vgl. im Überblick von Schlippe 1995; Kriz 2001). Er verlagerte den Blickpunkt von der innerpsychischen Dynamik der einzelnen Familienmitglieder auf die innerfamiliäre Dynamik. Zentrale Gesichtspunkte in seinem System sind die bezogene Individuation, d. h. Ausbildung von Individualität wie Bezogenheit auf das Gegenüber, die Interaktionsmodi von Bindung und Ausstoßung, d. h. Problematik von Beziehungsstrukturen und Trennung zwischen Generationen, die Delegation, d. h. generationenübergreifende Verpflichtungen, die Mehrgenerationenperspektive von Verdienst und Vermächtnis, d. h. über mehrere Generationen wirkende Bindung, sowie der Status der Gegenseitigkeit.
Strukturelle Familientherapie
Familientherapiestrukturell orientierteGemeinsamer Nenner dieser Richtung ist die Gliederung der FamilieFamilieSubsysteme in sog. Subsysteme (einzelne Personen, Kinder, Eltern usw.), die Beachtung der Transaktionen und die Abgrenzung und Durchlässigkeit der Grenzen. Die Grenzen können klar, diffus oder starr sein, wobei diffuse und starre Grenzen als problematisch und damit dysfunktional angesehen werden (Revenstorff 1993).
Die strukturelle Familientherapie, deren wichtigster Vertreter Minuchin (1977) ist, hebt drei charakteristische Subsysteme hervor, deren Abgrenzung und Funktionsfähigkeit im Gesamtzusammenhang betrachtet wird: das eheliche, das elterliche und das geschwisterliche Subsystem. Von großer Bedeutung ist dabei das eheliche Subsystem, da es eine zentrale Funktion für die Familie hat.
In der strukturell orientierten Familientherapie geht es vorwiegend um Diagnose und Veränderung der bestehenden bzw. vom Therapeuten als Beobachter festgestellten Struktur der Subsysteme und der Art ihrer Abgrenzung zwischen-, gegen- und zueinander durch Intervention und sog. Manipulation (Bosch 1988). Die zentrale Aufgabe des Therapeuten besteht demnach darin, die dysfunktionalen Strukturen innerhalb einer Familie, die sich vor allem in einer Vermischung der Generationsgrenzen und Störung der familiären Hierarchie zeigen, zu erkennen, zu erfassen und zu verändern. Hierzu werden verschiedene Interventionstechniken eingesetzt (vgl. z. B. Simon und Stierlin 1999; von Schlippe 1995): Joining (FamilientherapieJoinings. u.), vorübergehende Unterstützung einzelner Familienmitglieder, Veränderung von Sitzordnungen.
Strategische Familientherapie
FamilientherapiestrategischeUnter dieser Bezeichnung werden Therapieansätze zusammengefasst, die Probleme der einzelnen Person praktisch unberücksichtigt lassen und sich nur mit der Familie als kommunikativem System beschäftigen. Der Fokus der Behandlung liegt auf den Systemprozessen, die sich in der familiären Homöostase, in Regeln, Transaktionen und Interaktionen sowie in beobachtbarem Verhalten der Familienmitglieder äußern (Textor 1997b).
Das Augenmerk liegt beim strategischen Ansatz weit mehr auf Aspekten der Dysfunktionalität des Familiensystems und den Möglichkeiten der zur Veränderung führenden Intervention als auf Modellvorstellungen hinsichtlich einer „gesunden Familie“ als z. B. im strukturellen Ansatz (Kriz 2001). So geht es um die Identifikation pathologischer familiärer Hierarchien und generationenübergreifender Koalitionen. Als Techniken finden u. a. symptombezogene paradoxe Techniken wie Reframing oderReframing (Umdeutung), Familientherapie Symptomverschreibungen Anwendung (s. u.).
Kurzzeittherapien paradoxaler Richtung und systemische Familientherapie
Ausgehend von erkenntnis- und kommunikationstheoretischen Überlegungen wird in diesem FamilientherapieKurzzeittherapien paradoxaler Richtungfamilientherapeutischen Ansatz versucht, einen möglichst reinen systemischen Ansatz zu Familientherapiesystemischeverwirklichen. Die Familie wird als ein sich selbstregulierendes System angesehen, das von eigenen Gesetzen regiert wird, die es sich im Laufe der Zeit durch Versuch und Irrtum erarbeitet hat (Revenstorff 1993).
Im Mittelpunkt der systemischen Sichtweise stehen daher Beziehungen und deren Dynamik. Dementsprechend ist das Ziel der Therapie, die Muster dieser Beziehung, d. h. die Spielregeln zu erkennen und zu verändern. Ziel der systemischen Familientherapie ist es nach Simon (1985), familiäre Regeln (z. B. „Wir müssen zusammenbleiben, die familiäre Struktur darf sich nicht ändern“) so zu ändern, dass der Fluss der jeweils individuellen wie auch gemeinsamen Entwicklung wieder in Gang gesetzt wird. Die Therapie soll Hindernisse, Blockierungen und Erstarrung der familiären Evolution auflösen, sodass die eigenen Ressourcen und Selbstorganisationskräfte der Familie wieder genutzt werden können. Die Veränderungen sollen nicht in den Therapiesitzungen erfolgen, sondern im Alltag. Dementsprechend beschränkt sich die Therapie auf wenige Sitzungen, in denen aktiv und direktiv interveniert wird (u. a. zirkuläres Fragen, positive Symptombewertungen, paradoxe Interventionen, s. u.).
Am bekanntesten wurde der systemische Ansatz durch sein spezifisches formales Setting: Zwei Therapeuten arbeiten mit der Familie, zwei beobachten die Arbeit durch die Einwegscheibe. Die Sitzung wird häufig unterbrochen; Therapeuten und Supervisoren stellen in der Diskussion systemische Hypothesen und Interpretationen auf, die ihren Niederschlag häufig in einschneidenden, paradoxen Interventionen finden.
Erfahrungszentrierte Familientherapie
FamilientherapieerfahrungszentrierteBei einer Reihe von familientherapeutischen Ansätzen besteht Nähe zur humanistischen Psychologie. Zentrale Konzepte sind z. B. Autonomie, Wachstum, Ganzheit, Selbstwert. Diese meist aus verschiedenen einzeltherapeutischen Richtungen hervorgegangenen Ansätze (z. B. Gestalttherapie, klientenzentrierte Therapie; Kap. 6.4) berücksichtigen noch stärker den Kontext und die systematische Vernetzung von Kommunikationen, die dann den Rahmen abgeben, in dem das Symptom des identifizierten Patienten seine Funktion erfüllt.
Die bekannteste Vertreterin innerhalb dieser Gruppe ist Satir (1975; s. auch Revenstorff 1993). Eine „gestörte“ FamilieFamilieKommunikationsformen, negative zeichnet sich durch ein niedriges Selbstwertgefühl, inadäquate und inkongruente Kommunikation sowie starre Regeln aus. Das Selbstwertgefühl wird als der Schlüssel zur Entfaltung des Lebens verstanden. Satir unterscheidet vier grundlegende negative Kommunikationsformen zum Schutz des Selbstwertgefühls: Beschwichtigung, Anklagen, Rationalisieren und Ablenken. Jede ist durch eine besondere Körperhaltung, eine spezielle Gestik, begleitende Körpergefühle und eine spezifische Syntax gekennzeichnet.
Eine inkongruente Kommunikation zeichnet sich durch ein Festhalten an bestimmten Kommunikationsmustern aus, die im Hinblick auf die Anpassung an bestimmte veränderte Situationen nicht flexibel sind. Je nach der identifizierten vorherrschenden Kommunikationsform stehen spezifische therapeutische Interventionen zur Verfügung, um positive Kommunikation möglich zu machen.
So werden vorhandene Kräfte und Fähigkeiten im System betont, außerdem die Aspekte der Selbstregulierung und Selbstheilung. Die Interventionen sollen die Regeln, welche die Struktur des Systems Familie bedingen, in Kommunikation, Interaktion und im innerpsychischen Zusammenspiel verändern. Die Bedürfnisse und der Umgang mit ihnen werden in ihrem Kontext beachtet. Die Verantwortung für das Gelingen bleibt vornehmlich beim Klienten.
Therapeutisches Ziel ist es, das teilweise geschlossene System der Familie zu öffnen und systeminhärente und bisher lahmgelegte Kräfte zu ermutigen, anders zu strukturieren oder zu entwickeln. Das therapeutische Eingreifen weist viele Formen der Ermutigung, Entdeckung, Anerkennung oder Stärkung und Übung der systeminhärenten Kräfte und Fähigkeiten im interpersonalen und personalen Bereich auf. Vom Beginn der Kontaktaufnahme an achtet der Therapeut auf die Erhöhung des Selbstwerts aller Teilnehmer. Wesentlich sind die Kontaktaufnahme und die Förderung des durch Kontakt unweigerlich entstehenden Prozesses der Auseinandersetzung selbst. Der Therapeut kann nur die dafür notwendigen Bedingungen in Gang setzen.
Diagnostik
FamilientherapieDiagnostikKlassifikationssysteme wie die ICD-10 oder das DSM-5 werden von nicht verhaltenstherapeutischen Familientherapeuten oft kritisch gesehen bzw. abgelehnt, da sie die im Fokus der Therapie stehenden Aspekte zu wenig berücksichtigen. Die Familientherapeuten sind i. d. R. wenig an einer standardisierten Diagnostik interessiert; ihre Interventionen stützen sich auf die nachstehend beschriebenen „Daten“-Quellen (vgl. im Überblick Cierpka 1996).
Analyse der familiären Interaktion
FamilientherapieInteraktionsanalyseFamiliäre Interaktionen zeichnen sich häufig durch wiederkehrende Interaktionsmuster aus (z. B. Vater widerspricht Mutter, Kind unterbricht Eltern). Ziel der Analyse derartiger Interaktionen ist es, die zugrunde liegenden Prämissen und Regeln der Familie zu erkennen, Grenzen, Koalitionen oder Triangulationen (z. B. Kind erhält eine wichtige Funktion für Spannung im elterlichen Subsystem) zu identifizieren und Stärken sowie Ressourcen der einzelnen Familienmitglieder und der gesamten Familie zu erkennen (von Sydow 1996).
Nachdem die Fragen nach der Struktur des Familiensystems und nach den familialen Interaktionen stärker in den Vordergrund getreten sind, hat sich nach Kötter und Nordmann (1996) auch das Streben nach einer objektiveren, direkteren und umfassenderen Erhebung der familialen Interaktionsmuster entwickelt als nur über die individuelle, subjektive Einschätzung der familialen Beziehungen durch die einzelnen Familienmitglieder. Hierzu wurde eine Reihe von Diagnostikinstrumenten erprobt. Hervorzuheben sind insbesondere die standardisierten Verfahren, die versuchen, familiäre Interaktion, z. B. über sog. Problemlösungs-, Entscheidungs- oder Konfliktlösungsaufgaben, explizit herbeizuführen.
Genogramm
Ein wesentliches Instrument zur dynamischen Erfassung der Entwicklung des Familiensystems ist das Genogramm, dasFamilientherapieGenogramm mittlerweile in verschiedene Therapieansätze Eingang gefunden hat. EsGenogramm, Familientherapie handelt sich dabei um die Darstellung eines Familienstammbaums, der (Familienstammbaumüber mindestens drei Generationen hinweg) vielfältige Informationen über die Mitglieder einer Familie und ihre Beziehungen enthält. Durch die grafische Aufbereitung der wesentlichen Informationen bietet das Genogramm einen raschen Überblick über die z. T. komplexen Familienstrukturen und kann dadurch als wichtige Grundlage für die Hypothesenbildung dienen. In der Darstellung werden standardisierte Symbole und Konventionen verwandt (z. B. zur Kennzeichnung von engen Beziehungen, Konflikten, Grenzen, Trennungen).
Das Erstellen des Genogramms erfolgt in drei Schritten (Reich et al. 1996):
  • 1.

    Aufzeichnung der biologischen und rechtlichen Beziehungen von einer Generation zur nächsten und der einzelnen Familienmitglieder zueinander

  • 2.

    Dokumentation wichtiger Ereignisse der Familiengeschichte, wobei zwischen demografischen Informationen (z. B. Alter, Sterbedaten), Informationen über Funktionalität und Dysfunktionalität (z. B. Verhaltensauffälligkeiten, Klinikaufenthalte) und bedeutende Lebensereignisse (z. B. Heirat, Trennung, Scheidung, Verluste) unterschieden wird.

  • 3.

    Einschätzung der Beziehung der Familienmitglieder untereinander (z. B. enge, distanzierte oder abgebrochene Beziehung)

Ein Genogramm lässt sich in verschiedene Richtungen interpretieren, z. B.:
  • Familienstruktur (z. B. Hypothesen über Rollen und Beziehungen in der Familie)

  • Übergänge im familiären Lebenszyklus (z. B. lebensphasentypische Ereignisse wie Heirat)

  • Generationenübergreifende, sich wiederholende Muster (z. B. Substanzmissbrauch)

  • Lebensereignisse und ihre Folgen (z. B. Auswirkung traumatisierender Ereignisse)

  • Beziehungsmuster und Dreiecke (z. B. Konflikte zwischen zwei Personen, Koalitionen)

Zirkuläres Fragen
Zirkuläres Fragen, FamilientherapieFamilientherapiezirkuläres FragenDie Technik des zirkulären Fragens wurde Ende der 1970er-Jahre von der Mailänder Schule um Selvini-Pallazoli entwickelt und hat in der Folgezeit eine zentrale Rolle in der systemisch orientierten Familientherapie eingenommen. Im gemeinsamen Interview wird jedes Familienmitglied aufgefordert, sich darüber zu äußern, wie es die Beziehung zwischen den Familienangehörigen sieht (z. B.: „Frau A., was meinen Sie, was Ihr Mann denkt, wenn Sie sich so verhalten?“). Ziel ist die Bildung und Überprüfung familiendynamischer Hypothesen. Diese Art des Fragens soll den Familienmitgliedern die Möglichkeit geben, sich von kognitiven Festlegungen zu lösen und ihre Schwierigkeiten aus einer anderen Perspektive zu betrachten (Schiepek et al. 1997).
Skulpturverfahren
FamilientherapieSkulpturverfahrenSkulpturverfahren, FamilientherapieFamilienstruktur und Familienbeziehung sind für die Familiendiagnostik außerordentlich bedeutsam. Der Begriff der Skulptur bezieht sich in erster Linie auf von Familien gestellte lebende Skulpturen. Einem ausgewählten Familienmitglied, dem „Bildhauer“, wird der Auftrag gegeben, die Beziehungen der Familienmitglieder untereinander räumlich darzustellen. Er postiert die Familienmitglieder so im Raum, dass die Beziehungen zwischen ihnen aus seiner Sicht deutlich werden. Fehlende Familienmitglieder werden durch Symbole (z. B. Mobiliar) ersetzt.
Über die Interpretation der lebenden Skulpturen gibt es ebenso wenig einheitliche Vorstellungen wie über ihre Durchführung. Sie ist abhängig vom Ziel und von den Kriterien, die zur Erstellung der Skulptur vorgegeben wurden. Eine wichtige Frage in der Familientherapie ist, wie die Familienmitglieder ihre Struktur und die Beziehung, Nähe und Distanz untereinander erleben.
Derartige diagnostische Analysen (z. B. zirkuläre Befragungen, Analyse familiärer Interaktionen) sind gleichzeitig immer auch therapeutische Interaktionen. Stärker als bei anderen Therapierichtungen findet ein fließender Übergang zwischen Diagnostik und Intervention statt.
Seit einigen Jahren gewinnen auch Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren sowie strukturierte und standardisierte Interviews zunehmend an Bedeutung. So unterscheidenBenninghoven et al. (1996) drei Gruppen von FragebogeninventarenFamilientherapieSelbst- und FremdbeurteilungsverfahrenFremdbeurteilung(sverfahren)FamilientherapieSelbstbeurteilungsverfahrenFamilientherapie:
  • 1.

    Verfahren, die einzelne Konstrukte aus bestimmten Theorien operationalisieren (z. B. Copingfähigkeit der Familie)

  • 2.

    Verfahren, die auf einer bestimmten singulären Theorie beruhen und häufig schulenspezifisch sind (z. B. Verfahren in Anlehnung an Minuchins Theorien)

  • 3.

    Theorienübergreifende Verfahren (z. B. Verfahren zur Erfassung des Familienklimas)

Indikation und Kontraindikation
IndikationNach Schneider (FamilientherapieIndikation(skriterien)1988) verspricht die Familientherapie Erfolg, wenn eine Familie bewusst leidet. Das Leiden kann von einem Symptomträger ausgehen, aber auch von drastischen Änderungen der Lebensumstände (z. B. Verlust durch Tod, Erkrankung, Unfall; Verlust von sozialen Bindungen bei Wohnortwechsel). Familien benötigen demnach immer dann therapeutische Hilfestellung, wenn ihre Bewältigungs- oder Copingressourcen im Verhältnis zu den aufgetretenen Belastungen nicht mehr ausreichen. Reich und Riehl-Emde (2001) sehen folgende Ansatzpunkte für eine Familientherapie: Behandlung der Störung selbst, Ressourcenmobilisierung sowie Bewältigungshilfe bei psychischen und körperlichen Krankheiten. Nach Mattejat (1997) sind folgende allgemeine Indikationskriterien zu berücksichtigen:
  • Familiäre Beziehungsprobleme spielen eine wesentliche Rolle bei der Entstehung und Aufrechterhaltung der psychischen Erkrankung eines Familienmitglieds.

  • Die Familienmitglieder können bedeutsam zur Lösung der anstehenden Probleme eines erkrankten Familienmitglieds beitragen.

  • Die Therapie kann dazu dienen, das Selbsthilfepotenzial der Familie zu aktivieren.

Gefahren/KontraindikationÄhnlichFamilientherapieKontraindikationen wie bei anderen Therapien müssen auch Fragen der Kontraindikation bedacht werden. Nach Bommert et al. (1990) sind dies:
  • Die übrigen Familienmitglieder sind oder zeigen sich nicht vom Problem des Indexpatienten betroffen.

  • Die Familie zeigt mangelnde Bereitschaft zur Mitarbeit.

Mattejat (1997) nennt als zusätzliche Faktoren bzw. einschränkende Aspekte:
  • Aggressives oder dissoziales Verhalten der Familienmitglieder

  • Vorhandensein akuter Psychosen

  • Zu starke Belastung für die Beteiligten

  • Nicht kontrollierbare maligne Interaktionsmuster

  • Schwerwiegende Konflikte zwischen den Eltern

Außerdem muss festgestellt werden, dass Familiengespräche nicht immer per se produktiv sind. So gilt es im Hinblick auf die Angehörigen darauf zu achten, dass bestimmte Themen (z. B. Vorkommnisse aus der Kindheit) nicht dazu verführen, die Angehörigen anzuklagen. Andererseits ist auch auf Wünsche der Patienten einzugehen, wenn sie sich z. B. von der Familie trennen möchten und Familiengespräche als einen Rückschritt im Sinne einer wieder zunehmenden Abhängigkeit betrachten. Zudem muss darauf geachtet werden, dass die Erwartungen der Patienten im Hinblick auf anstehende Gespräche realistisch bleiben. Es sollte im Einzelfall generell immer sorgsam abgewogen werden, ob nicht eine Einzel- oder Paartherapie eher zum gewünschten Erfolg führt als die Aufnahme einer Familientherapie.
Schulenübergreifende familientherapeutische Interventionen
FamilientherapieInterventionen, schulenübergreifendeEine wertschätzende und kongruente Haltung des TherapeutenTherapeutenhaltungFamilientherapie und ein systemisches Weltbild sind nach von Schlippe (1995) für die Durchführung von Familientherapie zentral. Vor diesem Hintergrund ist eine Reihe von unterschiedlichen therapeutischen Techniken anwendbar. Im Folgenden sollen kurz einige spezielle Techniken skizziert werden. Neben direkten therapeutischen Interventionen (z. B. Vorschläge, Vermittlung von Informationen oder Festlegen von Hausaufgaben) sind zu erwähnen: Joining, Reframing (Umdeutung), paradoxe Interventionen oder offene Symptomverschreibungen.
  • Unter Joining versteht Joining, Familientherapieman das therapeutische „Sich-Einstimmen“ auf die Familie und ihre Interaktionsformen, wobei die positiven Anteile jedes einzelnen Familienmitglieds anzusprechen sind.

  • Beim Reframing (UmdeutenReframing (Umdeutung), Familientherapie) wird ein bestimmtes bisher als problematisch angesehenes Verhalten als positiv interpretiert und damit in einen anderen Bedeutungsrahmen (engl. „frame“) gesetzt.

  • Paradoxe Interventionen beinhalten Symptomverschreibungen, wobei ein Bezug zwischen Symptom und Familie hergestellt wird. Die Familie soll dadurch veranlasst werden, die Familienproblematik Paradoxe Interventionen, Familientherapiedurch eine immer deutlicher werdende Zuspitzung zu erkennen und dann selbstständig zu regulieren.

  • Offene Symptomverschreibungen sindSymptomverschreibungen, offene (Familientherapie) dagegen nicht paradox, sondern beinhalten die direkte Aufforderung, eine bestimmte Position einzunehmen, um dadurch aus dem Bemühen um Vermeidung auszusteigen.

Nach Stierlin und Simon (1986) lassen sich eine Reihe von Gemeinsamkeiten in nahezu allen familientherapeutischen Ansätzen erkennen, z. B. die Neutralität des Therapeuten, das Festlegen von Kommunikationsregeln, die Betonung des Positiven – Herausstellen von Bereichen, die unproblematisch sind – oder die Mobilisierung von Ressourcen in der Familie.
In der Familientherapie kommt weiterhin den sog. Hausaufgaben eine zentraleHausaufgabenFamilien-/Paartherapie Funktion zuFamilientherapieHausaufgaben:
  • Direkte Interventionen wie Instruktion zur Selbst- und Fremdbeobachtung, Verhaltensaufgaben oder Familienverträge (feste Vereinbarungen, die schriftlich fixiert sind)

  • Umsetzung von (paradoxen) Symptomverschreibungen oder Regelvereinbarungen

Generell haben verschiedene ursprünglich familientherapeutische Konzepte und Techniken inzwischen Eingang in andere Ansätze gefunden, und umgekehrt werden auch in der familientherapeutischen Praxis öfter einzeltherapeutische Elemente verwendet oder Einzeltherapien angeschlossen.
Empirische Basis
FamilientherapieWirksamkeitsbelegeIm Vergleich zur Überprüfung der Effektivität einzel- oder gruppentherapeutischer Ansätze liegen im Bereich der Familientherapie ungleich weniger Studien vor. Die meisten Studien wurden nach Grawe et al. (1994) zur systemorientierten Familientherapie publiziert. Hinsichtlich der methodischen Qualität sind deutliche Defizite festzustellen, sodass Wirkung, Wirkungsweise und Indikation dieser Therapieform gegenwärtig nur wenig gesichert sind. Am zweithäufigsten konnten Grawe et al. (1994) Studien zur verhaltenstherapeutischen Familientherapie ermitteln. Als Methoden wurden innerhalb der verhaltenstherapeutischen Familientherapie vor allem überprüft: Verhaltenskontrakte, Selbstsicherheits-, Kommunikations-, Stressbewältigungs- und Problemlösetrainings. Auch hier reichen die vorliegenden Untersuchungen zu einer abschließenden Beurteilung nicht aus.
Zu allen anderen Therapierichtungen konnte jeweils nur eine Studie ermittelt werden. Insgesamt sind die berichteten Ergebnisse nach Grawe et al. (1994) kein besonders überzeugender Erfolgsnachweis der Familientherapie; sie enthalten aber doch Hinweise auf eine spezifische Wirkung familientherapeutischer Interventionen, denen es sich nachzugehen lohnt. Die nachgewiesenen Effekte beschränken sich auf zwei Veränderungsbereiche: die Verbesserung der Familienbeziehungen und die Verringerung der jeweiligen Problematik des „identifizierten Patienten“.
FamilientherapieIndikation(skriterien)Aufgrund der methodischen Probleme der einzelnen Studien lässt sich nur schwer eine eindeutige Antwort auf die Frage hinsichtlich der Indikation der Familientherapie geben; vor allem Fragen der differenziellen Wirkung bleiben unklar. Als hinreichend evaluiert können verhaltenstherapeutisch orientierte Ansätze zur Behandlung von Familien mit einem schizophrenen Mitglied gelten. Reinares et al. (2002) berichten über sechs Studien zu bipolaren affektiven StörungenBipolare affektive StörungenFamilientherapie, wonach ähnlich wie bei den schizophrenen Störungen Patienten in Kombination mit einer SchizophrenieFamilientherapiePharmakotherapie von den Interventionen profitierten (u. a. Reduktion der Rückfallrate). Insgesamt jedoch ist die Datenlage bei diesem Störungsbild gegenwärtig – auch aufgrund der methodischen Schwächen bisher vorliegender Studien (u. a. kleine Stichproben, unzureichende Kontrolle der Pharmakotherapie) – noch nicht so überzeugend wie bei den schizophrenen Störungen.

EbM

Familientherapie scheint bei Anorexia Anorexia nervosaFamilientherapienervosa und schizophrenen Störungen den weiteren Verlauf günstig zu beeinflussen (Evidenzstufe Ia: Fisher et al. 2010; Pharoah et al. 2010).

Resümee

Unter den anerkannten Psychotherapiemethoden gewinnen familientherapeutische Ansätze zunehmend an Bedeutung. Sie fußen ausnahmslos auf den Konzepten der Systemtheorie. Familie wird als soziales System verstanden, gleichzeitig wird vorausgesetzt, dass sich psychische Störungen und Erkrankungen nicht nur auf der individuellen, sondern auch auf der Ebene eines komplexen Beziehungsgefüges betrachten und behandeln lassen.

Von der Schulenrichtung her sind psychoanalytisch orientierte, erlebnisorientierte und verhaltenstherapeutische Formen zu unterscheiden – eine Einteilung, die mehr historischen als systematischen Wert hat, nachdem bei allen familientherapeutischen Ansätzen eine mehrdimensionale Diagnostik mit Indikationsstellung erforderlich ist und in der Praxis mehr integrative Therapieformen Anwendung finden.

Schulenübergreifende Psychotherapie

PsychotherapiePsychotherapieschulenübergreifende hat sich im Laufe ihrer Entwicklung in eine fast unüberschaubare Anzahl von Schulen aufgefächert. Diese Schulen wurden in der Einleitung dieses Kapitels in Anlehnung an die Terminologie des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie (WBP) als „Verfahren“ bezeichnet. In den letzten Jahren ist eine zunehmend kritischer werdende Haltung gegenüber einer schulenorientierten Psychotherapie zu verzeichnen. An die Stelle einer pauschalen Präferenz für die eine oder andere Schule trat die nüchterne Frage, welches therapeutische Vorgehen bei welcher Patientengruppe wirksam ist (Orlinsky 1994; Roth und Fonagy 1996). Zudem beschäftigt sich die Psychotherapieforschung mit allgemeinen Modellen für die Psychotherapie („generic models“ nach Orlinsky und Howard 1987Psychotherapieallgemeine Modelle (generic models)), und es wird die Frage nach allgemeinen Wirkfaktoren gestellt, die in verschiedenen Therapieformen in unterschiedlicher Ausprägung wirken (Norcross und Goldfried 1992; Orlinsky 1994; Grawe 1998).

Basale psychotherapeutische Prozesse

Tiefer gehende Informationen

Kap. 6.6.1 inkl. Abb. 6.7 mit Informationen über basale psychotherapeutische ProzessePsychotherapiebasale ProzessePsychotherapieTherapieplan finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-6-6-1PsychotherapieWirkfaktoren.

Fiedler (1997) schlägt ein Flussdiagramm zur Planung und Durchführung phänomen- und störungsorientierter Psychotherapien vor, das uns als didaktische und Psychotherapiebasale Prozessestrukturelle Vorgabe gut geeignet erscheint und den folgenden Ausführungen zugrunde gelegt werden soll. Zum Teil sind hier Therapieelemente aufgeführt, die auch in Kap. 6.2.5 dargestellt werden (Sieben-Phasen-Modell des verhaltenstherapeutischen ProzessesVerhaltenstherapieSieben-Phasen-Modell nach Kanfer). Darüber hinaus werden Prozesse angesprochen, die im Sieben-Phasen-Modell nicht explizit berücksichtigt wurden.
Das Schema kann in sieben sequenzielle Schritte unterteilt werden (Abb. 6.7).

Abb. 6.7

(nach Fiedler 1997) [L235]

Therapieplan: ein Schema zur phänomen- und störungsorientierten Begründung psychologischer PsychotherapiePsychotherapieTherapieplan

Schritt 1: Exploration und Problemanalyse
Zunächst sollte der Patient die Gelegenheit erhalten, seine psychische Problematik zu schildern. Er wird ermuntert, seine Sichtweise über Entstehung und Aufrechterhaltung der Symptomatik zu berichten. Die Rückschau auf biografische Komponenten kann in dieser Phase knapp gehalten werden, da zunächst Vertrauensbildung und Stärkung der Therapiemotivation im Vordergrund stehen. Gerade wenn der Leidensdruck des Patienten sehr stark ausgeprägt ist, erscheint die Wahrnehmung eigener Fähigkeiten und Stärken bisweilen verstellt. Manchmal öffnet die Frage nach früheren bewältigten schwierigen Episoden einen ersten Blick auf das Ressourcenrepertoire des Patienten. Auch die Bedeutung seiner Therapievorerfahrung wird häufig unterschätzt. Selten sind diese Erfahrungen nur einseitig, also ausgesprochen negativ oder positiv. Abwertende Kommentare gegenüber vorbehandelnden Kollegen oder deren therapeutische Schulen sollte man unterlassen. Eine offene Kommunikation oder Selbstexploration über die häufig ambivalent erlebten Vorerfahrungen schützt am besten vor deren Wiederholung.
Der Therapeut sollte versuchen, sich in dieser Phase in die individuelle Sichtweise des Patienten zu versetzen. „Empathie“, also eine wohlwollende, gewährende Grundhaltung einzunehmen reicht häufig, gerade bei schwer erkrankten Patienten, nicht aus. Vielmehr gilt es, die subjektive Sichtweise des Patienten als in sich stimmig zu erfassen und ihm dies auch zu vermitteln. Störungsspezifisches Wissen des Therapeuten, das ein empirie- und theoriegeleitetes Fragen ermöglicht, erleichtert diesen Prozess. „Verifizierungen“, also präzise Fragen, die vom Patienten als subjektiv stimmig und seine individuelle Situation genau beschreibend erlebt werden, fördern das Vertrauen in die Expertise des Therapeuten. Die Wahrnehmung, „verstanden zu werden“, hilft beim Abbau von Angst und fördert die emotionale Bindung zum Therapeuten. (Einen Patienten mit generalisierter Angsterkrankung, der über ständig andrängende Befürchtungen berichtet, wird man z. B. fragen, ob er auch unter starken muskulären Verspannungen, Kopfschmerzen und Schlafstörungen leidet; ein Patient mit sozialer Phobie wird mit hoher Wahrscheinlichkeit die Frage nach Angst beim Essen in der Öffentlichkeit erleichtert bejahen, genauso wie die Scham, vom Lehrer an der Tafel bloßgestellt zu werden etc.) Wegweisend in der didaktischen Vermittlung von verbalen und nonverbalen „Rapport-Techniken“ sind sicherlich die Vertreter hypnotherapeutischer Schulen.
Die problemanalytische Exploration kann als eine von Patient und Therapeut gemeinsam zu erbringende Leistung betrachtet werden. Der Schwerpunkt liegt dabei zunächst auf der Entwicklung und Rekonstruktion der subjektiven Störungstheorie. Bestehende Therapieerwartungen des Patienten sollen geklärt und vorhandene Ressourcen und Kompetenzen eruiert werden. Es hängt vom Fingerspitzengefühl des Therapeuten und vom Schweregrad der Störung ab, zu welchem Zeitpunkt vorhandene psychologische Kenntnisse über die spezifischen psychischen Probleme und Störungen eingebracht werden.
Fiedler betont die motivierende und therapeutische Funktion dieser psychoedukativen Komponente bereits während der explorativen Problemanalyse. Offenheit und Transparenz tragen zum Aufbau einer guten Arbeitsbeziehung bei, Information verbessert die Wirksamkeit späterer therapeutischer Maßnahmen durch Entängstigung. Zudem wird dadurch eine bessere Voraussetzung zur aktiven und eigenverantwortlichen Beteiligung des Patienten an der weiteren Therapie geschaffen. Fehlerquellen liegen jeweils in den Extrembereichen therapeutischen Handelns: Ausschließliche Bestätigung der subjektiven Sichtweise des Patienten fördert bei diesem zwar das Gefühl, akzeptiert und angenommen zu werden, hinterlässt jedoch bzgl. einer Veränderbarkeit der Problematik Rat- und Orientierungslosigkeit bzw. Angst. Vorschnelle Plausibilitäten oder „übergestülpte“ Krankheitserklärungsmodelle mögen zwar das Vertrauen in die generelle fachliche Kompetenz des Therapeuten stärken, der Patient kann sich aber verunsichert, nicht „richtig wahrgenommen“ und „überrumpelt“ fühlen.
Schritt 2: Differenzialdiagnose und Einordnung der Krankheitsphänomene
Die Ordnung der pathologischen Phänomene, die Zuordnung zu einer diagnostischen Entität und differenzialdiagnostische Überlegungen können mit zunehmender Erfahrung des Therapeuten bereits in die Endphase der Exploration eingeflochten werden. Assistenten in Ausbildung holen sich in dieser Phase Rat beim Supervisor bzw. in der entsprechenden Literatur. Zur Problemstrukturierung und Diagnosefindung kann das ICD-10-System herangezogen werden. Ausnahmen stellen Störungsbilder dar, die nicht explizit einer operationalisierten Diagnose zuzuordnen sind (z. B. Partnerschaftsprobleme, unspezifisches Insuffizienzerleben oder Lebenskrisen). In diesem Fall sollte eine möglichst „hochauflösende“, d. h. detaillierte Schema- bzw. Plananalyse die Problematik, ihre Auslöser und aufrechterhaltenden Bedingungen benennen. Zusätzlich zur „horizontalen Diagnostik“, also der Einteilung in psychopathologische Kategorien, sollte vor Beginn der Therapie der Ausprägungsgrad des gegenwärtigen Störungsbildes eingeschätzt werden. Allein die Diagnose kann den therapeutischen Handlungsbedarf noch nicht präzisieren. Ein zwangserkrankter Patient mit suizidalen Impulsen erfordert grundlegend andere Interventionen als ein Patient mit der gleichen Grunderkrankung ohne Suizidalität und guter Fähigkeit zur Affektregulation.
Schritt 3: Abgleichung der Sichtweise des Patienten mit objektiv gesicherten Erklärungsmodellen
Allgemeine OrientierungNach Exploration, Ordnung der Problembereiche und Diagnosestellung sollte der Therapeut ein wissenschaftlich begründbares ätiologisches Modell für den Patienten erarbeiten. Letztlich sind Modelle der Entstehung psychischer Störungen insbesondere im Einzelfall heuristisch, d. h. nicht zu beweisen, sondern an ihrer Wirksamkeit und Effektivität in der praktischen Umsetzung zu überprüfen; doch sollte dies keinesfalls zum Verzicht auf die Erarbeitung von Entstehungsmodellen führen. Vielmehr ist der Therapeut gehalten, die derzeit zur Verfügung stehenden empirisch abgesicherten Kenntnisse eines Störungsbildes zu nutzen und offen bleibende Fragestellungen als solche zu benennen. Im klinischen Alltag hat es sich durchaus als hilfreich erwiesen, pathologische Phänomene aus verschiedenen ätiologischen Blickwinkeln zu betrachten. Nicht immer führen etwa lerntheoretische Überlegungen zu einer befriedigenden Erklärung, d. h., es können z. B. zusätzliche systemische oder objekttheoretische Sichtweisen hilfreich sein.
Individuelle ZupassungDieses auf empirischen Befunden basierende Entstehungsmodell sollte dem Patienten vermittelt werden. Hier liegt sicherlich eine Schlüsselproblematik für die erfolgreiche psychotherapeutische Behandlung. Zunächst ist die Passung von individueller und psychologisch-wissenschaftlicher Sichtweise zu prüfen (Konvergenzprüfung). Differenzen zwischen der Sichtweise des Therapeuten und der des Patienten, wie sie im Regelfall zu erwarten sind, sollten offengelegt werden. Bisweilen liegt es lediglich an semantischen Verständigungsschwierigkeiten, oft liegen individuelle und therapeutische Sichtweise jedoch konträr. Dieses Dilemma sollte keinesfalls übergangen werden. Die Aufklärung des Patienten über den wissenschaftlichen Erkenntnisstand seines Störungsbildes sollte integraler Bestandteil jeder Therapie sein. Das Herausarbeiten theoretischer Divergenzen ist einer therapeutischen Beziehung nicht unbedingt abträglich, wenn der Therapeut die subjektive Sichtweise des Betroffenen als in sich stimmig und logisch validiert.
Schritt 4: Erarbeitung eines individuellen Behandlungskonzepts auf empirisch gesicherter Basis
Allgemeine OrientierungIn aller Regel beinhalten störungsorientierte Konzepte neben Erklärungsperspektiven zugleich konkrete Behandlungsmaßnahmen. Dies trifft natürlich in besonderem Maße für manualgeleitete Therapien zu. Erfahrenen Therapeuten sollte es freistehen, im Einzelfall individuelle Modifikationen und Variationen zu entwickeln, sofern sie wissenschaftlich abgesicherte Erklärungsmodelle oder Behandlungsverfahren nicht negieren oder ihnen nicht widersprechen. Anfängern ist zu empfehlen, sich zunächst an die Manuale zu halten.
Individuelle AbstimmungAbhängig vom Ausprägungsgrad der Störung und der jeweiligen individuellen Charakteristik sollte nun ein auf den jeweiligen Patienten zugeschnittenes individuelles Behandlungskonzept erstellt werden. Dies kann nur in engster Abstimmung und Zusammenarbeit mit dem betroffenen Patienten erfolgen (Konvergenzprüfung).
In vielen Fällen bestehen zwischen dem theoriegeleiteten Wissen des Therapeuten und der Vorstellung des Patienten erhebliche Unterschiede. Dies kann sowohl die Behandlungsziele als auch die einzelnen Behandlungsschritte betreffen. Retrospektive Fehleranalysen von therapeutischen Misserfolgen zeigen häufig, dass diesen Diskrepanzen zwischen Patienten- und Therapeutensicht nicht genug Beachtung geschenkt wurde. Im klinischen Alltag mag es sich als hilfreich erweisen, zunächst regelhaft von Unstimmigkeiten auszugehen. Am deutlichsten zeigt sich dies im Suchtbereich. Nur in Ausnahmefällen entsprechen hier die Vorstellungen des Patienten bzgl. Problemstellung, Trinkmenge oder Abstinenz den wissenschaftlich gestützten Therapiezielen. Dennoch wäre es ein Fehler, sich der Sichtweise des Patienten anzuschließen und z. B. den Einfluss einer Substanzabhängigkeit auf die Entwicklung einer Zwangserkrankung zu übersehen. Auch ein Patient mit Agoraphobie wird bei Panikattacken die therapeutische Hilfe nicht primär mit dem Wunsch nach Unterstützung bei der Exposition suchen. Vielmehr wird sein individuelles Bedürfnis nach Schutz und Sicherheit, also Variationen der „Meidung“ im Vordergrund stehen. Aus dieser Blickrichtung erscheint es durchaus verständlich, dass ihm die Rekonstruktion biografischer Entstehungsbedingungen der Panikattacken im geschützten therapeutischen Rahmen zunächst näher liegt als die Konfrontation mit angstauslösenden Stimuli. Die wissenschaftliche Datenlage aber zeigt, dass letztere Methode rascher und effektiver wirkt. Patienten mit Borderline-Störung sehen selbstschädigendes Verhalten häufig ausschließlich als probates Mittel zur Stressregulation und sind daher nicht primär gewillt, diese Verhaltensmuster aufzugeben, während empirische Daten darauf hinweisen, dass Selbstverletzungen mittel- und langfristig häufig zum eigenständigen, stark destabilisierenden Problem werden.
Diese Beispiele lassen sich auf fast alle Störungsbereiche ausdehnen. Wie bereits ausgeführt, liegen therapeutische Fehlerquellen in den Extrembereichen: Ein Negieren der Differenzen zugunsten der individuellen Konzeption des Patienten führt zwar kurzfristig zur Stabilisierung der therapeutischen Beziehung; langfristig sind Veränderungsprozesse ohne aktive Mitarbeit des Patienten jedoch unwahrscheinlich. (Bereits an dieser Stelle sollte darauf hingewiesen werden, dass die therapeutische Beziehung per se zwar eine notwendige, jedoch keinesfalls hinreichende Bedingung für therapeutische Veränderungsprozesse darstellt.) Andererseits führt ein ausschließliches Beharren auf der vom Therapeuten entwickelten Behandlungskonzeption mit hoher Wahrscheinlichkeit zu ausgeprägten aversiven Gefühlen und damit nicht selten zum Therapieabbruch. Die Kunstfertigkeit erfahrener Therapeuten liegt in der Herstellung einer Balance zwischen diesen beiden Extremen und in der Fertigkeit, die jeweils individuellen Erklärungsschemata des Patienten zu verstehen, zu validieren und einer Realitäts- bzw. Effektivitätsüberprüfung zuzuführen. Methoden und Strategien der kognitiven Umstrukturierung finden bereits in dieser Phase der Therapieplanung ein breites Anwendungsgebiet.
Schritt 5: Individuelle Therapieplanung und -durchführung
Ausgehend von empirischen Befunden, dass z. T. kontroverse therapeutische Ansätze bei Patientengruppen mit gleichen Störungsbildern und Schweregraden ähnliche Therapieergebnisse erzielen, bemüht sich die Psychotherapieforschung gegenwärtig um die Aufklärung genereller psychotherapeutischer Wirkprinzipien quasi auf der Metaebene. Insbesondere die Arbeitsgruppe um Grawe versucht eine schulenübergreifende Veränderungstheorie zu entwickeln (Grawe 1995). Aus einer umfassenden Metaanalyse von über 2.000 Psychotherapie-Evaluationsstudien extrahierte Grawe vier Wirkfaktoren, die er als „gesicherte Elemente einer empirisch fundierten psychotherapeutischen Veränderungstheorie“ (Grawe 1995: 130) ansieht. Das Zusammenwirken der ubiquitären Wirkfaktoren Klärung, Bewältigung, Problemaktualisierung und Ressourcenaktivierung, erweitert um die Dimensionen intra- und interpersonale Problembehandlungsperspektive sowie therapeutische Beziehung, sollte die Entwicklung von psychotherapeutischen Veränderungsprozessen abbilden. Ergänzend muss erwähnt werden, dass die Qualität therapeutischer Arbeit in hohem Maße von der Intensität und der Auswahl der jeweiligen Wirkfaktoren zum richtigen Zeitpunkt des therapeutischen Prozesses abhängig ist.
Man erleichtert sich das Verständnis dieser Sichtweise, wenn man sich zunächst das theoretische Grundkonzept, die Schematheorie, vor Augen führt. Schemata können als grundlegende Organisationseinheiten psychischer Prozesse verstanden werden. Geprägt von interaktiven Prozessen, die genetische Faktoren, neurobiologische Reifungsparameter und biografische Erfahrungen einschließen, bilden sie eine weitgehend unbewusste Matrix, welche die Transaktionen zwischen Individuum und Umwelt steuert. Eine Vielzahl von Modulen wirkt bei der Generierung und Aktivierung von Schemata zusammen: die Selektion der Aufmerksamkeitsfokussierung auf spezifische Reize, die Auswahl der jeweils führenden Sinnesmodalitäten, die nichtbewusste Interpretation, die Induktion von handlungssteuernden Affekten, die Aktivierung bewusstseinsgenerierender Kortexareale, der Handlungsentwurf, die Antizipation der möglichen Konsequenzen dieser Handlungen und schließlich die Handlungsebene selbst.
Das reibungslose Zusammenwirken dieser schematisierten Organisationsprinzipien scheint zur Stabilisierung des Selbstwertgefühls, zur Grundannahme von Kontrolle und Vorhersagbarkeit und damit zu einem ausreichenden Maß an Sicherheit und Angstfreiheit zu führen. Störungen der einzelnen Module wie etwa lerntheoretisch begründbare Fehlinterpretationen von an sich neutralen Reizen, überschießende Affekte, kognitive Verzerrungen hinsichtlich bestimmter Handlungsentwürfe, aber auch Aktivierung widersprüchlicher Schemata äußern sich stets in einer „Ahnung“ von Kontrollverlust, was Angst und das starke Bedürfnis aktiviert, schemakongruente Wahrnehmungen zu reproduzieren. Schemata sind daher immer als bidirektionale Prinzipien aufzufassen. Einerseits organisieren sie die spezifische Interpretation von „Wirklichkeit“, andererseits beeinflussen sie die schemakonforme Produktion von „Wirklichkeit“. Mit anderen Worten: Schemata haben die Tendenz, sich selbst zu replizieren.
Reifungsprozesse, individuelle Entwicklung und Anpassung an sich verändernde Umweltbedingungen erfordern immer auch eine Veränderung unserer verinnerlichten Schemata. „In dem Maße, in dem die Umgebungsinformation sich nicht an die bestehenden Schemata assimilieren lässt, müssen sich die Schemata an die Umgebung akkommodieren, wenn sie weiterhin Grundlage einer wirkungsvollen Auseinandersetzung mit dieser Umgebung sein sollen“ (Grawe et al. 1994: 758). Im Prozess der Akkommodation und Assimilation werden Schemata reorganisiert. Wenn Selbstkonzept und eigene Bedürfnisse mit den Wahrnehmungen im Kontakt mit der Umgebung nicht übereinstimmen, entsteht Inkongruenzspannung. Ein hohes Maß an solcher Spannung ist hoch mit Psychopathologie assoziiert.
Die Voraussetzungen sind ein gewisses Maß an Angst- oder Stresstoleranz, heuristischer Kompetenz (d. h. die Fähigkeit, neue konzeptuelle Entwürfe zu entwickeln und zu erproben) sowie eine Umgebung, die funktionale Anpassungsprozesse positiv verstärkt.
Fehlanpassungen sich entwickelnder Schemata, „Fixierungen“, d. h. das Persistieren ehemals funktionaler Schemata, oder die parallele Aktivierung widersprüchlicher Schemata führen zu einer Einschränkung der Austauschmöglichkeiten zwischen Individuum und Umwelt, zu einer Einengung der Variabilität sowie zur Ausblendung von relevanten Teilaspekten der Informationswahrnehmung. Gelingt es, dadurch ein zwar eingeengtes, aber funktionierendes Gleichgewicht zwischen Individuum und Umwelt, d. h. eine schemakongruente Wahrnehmung herzustellen, so mag dies zwar sehr viel Energie binden, i. d. R. entsteht jedoch kein affektiv wahrnehmbarer Leidensdruck. Erst beim Versagen dieser schemainternen Reproduktionsmechanismen werden die dadurch entstehenden negativen Affekte wahrgenommen, die Indikatoren für Differenzen zwischen Umweltinformation und schemakonformen Richtlinien sind.
Je nach biologischer Prädisposition oder lerngeschichtlichem Hintergrund wird das betroffene Individuum nun Maßnahmen zur Reduktion aversiver Affekte in die Wege leiten, also nach „Lösungen“ suchen. Diese bilden sich auf der kognitiven Ebene oder auf der Handlungsebene ab und können sich damit als pathologische Phänomene manifestieren. Generell gilt, dass nur Lösungsentwürfe beibehalten werden, die subjektiv als effektiv für die rasche Reduktion unangenehmer Affekte erlebt werden. Die eigentliche Problematik liegt entweder in den langfristig negativen Konsequenzen oder in der dysfunktionalen Bewältigung auf der realen Problemebene. Die rituelle Waschung des zwangserkrankten Patienten wird von diesem als effektive Möglichkeit zur Reduktion kognitiv ausgelöster aversiver Spannungszustände erlebt. Problematisch sind die sozialen Konsequenzen, die dadurch bedingte Aufrechterhaltung der Störung und die Unfähigkeit, den psychosozialen Stressoren, welche die dysfunktionalen Kognitionen auslösen, adäquat zu begegnen. Zudem – und dies scheint uns von großer Bedeutung zu sein – haben die meisten dieser unter Stress, Angst und Belastung entwickelten pathologischen, vom Patienten kurzfristig als effektiv oder sogar angenehm empfundenen Verhaltensmuster die Tendenz zur Automatisierung. Neurobiologisch-kognitiv-emotionale Regelkreise werden gebahnt – Grawe (1998) bezeichnet sie als „Attraktoren“. Durch Sensitivierungsprozesse wird die Reizschwelle für die Auslösung der pathologischen Muster herabgesetzt, sodass die auslösenden Reize generalisieren. Schließlich kann dieses anfänglich als Lösungsversuch etablierte Verhalten zum eigenständigen, dominierenden Problem werden, das sich im Sinne eines Teufelskreises beständig selbst perpetuiert und im Extremfall das Leben des Betroffenen vollständig beherrscht.
So vielschichtig psychotherapeutische Prozesse auch sein mögen, das Grundprinzip kann als Reorganisation dysfunktionaler oder maladaptiver Schemata verstanden werden. Sämtliche von der modernen Psychotherapieforschung extrahierten Wirkfaktoren können als ineinandergreifende Teilaspekte dieses Reorganisationsprozesses interpretiert werden.
KlärungKlärungsbezogene Interventionen zielen auf den motivationalen Aspekt der pathogenetisch bedeutsamen Schemata und damit auch des bisherigen affektiven und handlungsbestimmenden Erlebens. Im Vordergrund der therapeutischen Klärungsarbeit steht also die Förderung eines erweiterten Bewusstseins dieser pathogenetisch bedeutsamen Schemata. Viele Patienten leiden darunter, dass sie letztlich ihr Verhalten und Erleben und insbesondere ihre motivationalen Konflikte, die zu hoher „Inkonsistenz“ führen, oft selbst nicht verstehen (Grawe 1998). Eine Einsicht in die schemagesteuerten relevanten Interpretationen der Umwelt, das darin begründete emotionale Erleben oder die jeweiligen Handlungsentwürfe bringt oft eine erste Ahnung von Kontrollgewinn und damit Entängstigung mit sich. Aber auch für den Motivationsaufbau bzgl. neuer Erfahrungen, für die Veränderungsbereitschaft und die aktive Teilnahme am therapeutischen Prozess sind Klärungsprozesse unumgänglich.
Einige therapeutische Schulen sehen den Schwerpunkt ihrer veränderungsrelevanten Arbeit in Klärungsprozessen. Die Aufdeckung biografisch bedeutsamer schemabestimmender Faktoren durch genuine Deutungen von Übertragungs- und Gegenübertragungsphänomenen in der therapeutischen Beziehung ist z. B. ausschließlich dem Aspekt der Klärung zuzuordnen.
Es kann erwartet werden, dass die Rekonstruktion kausaler Erklärungs- und Bedingungszusammenhänge für ein bis dahin als „unbegreiflich“ bewertetes Erleben oder Handeln das Gefühl von Steuerungsfähigkeit, Kontrolle und damit Angstreduktion mit sich bringt. Das Phänomen der Mythenbildung früherer Naturreligionen unterlag genau diesem Mechanismus. Auch die „Patientenschulung“, also psychoedukative Methoden zur Vermittlung empirisch gesicherten Wissens über Ursachen, Entstehung, Verlauf und Prognose sowie fachkundige Behandlung, fällt unter den Aspekt der Klärung. Feinfühlig vermittelt, induziert die „Aufklärung“ über bislang unerklärliche Phänomene das Gefühl von Entlastung und Distanz zur Problematik und damit zur Vorstellung, zumindest Teilaspekte der Veränderung anerkannten Spezialisten und Fachkräften zu überantworten. Auch hier sind eine rasche Angstreduktion und das Ausbilden von Vertrauen in die Expertise des Therapeuten die Folge.
Unter diesen Wirkfaktor fallen damit alle therapeutischen Interventionen, die ihre Wirkung über die Einsicht der Patienten in Zusammenhänge und implizite Bedeutung ihrer Erlebens- und Verhaltensweisen erzielen. Die therapeutischen Methoden reichen von der kognitiven Rekonstruktion über Deutungen, Konfrontationen, Paradoxien bis zum Sculpturing der Familientherapeuten. Klärungsprozesse sind immer dialektische Prozesse: Schon der Akt des Begreifens intrapsychischer Funktionszusammenhänge, die Einführung einer beobachtenden Metaebene schafft einen neuen, kognitiv und emotional konnotierten Standpunkt (der Schritt zurück), der als Keimzelle oder Operationsbasis für die Reorganisation eines neuen Schemas angesehen werden kann. Diese neue Basis, von der aus die eigenen intrapsychischen und interpersonellen Organisationsprinzipien – wie aus der Vogelperspektive – betrachtet werden können, ist durchdrungen, gestärkt und geprägt von der Wahrnehmung einer positiven Beziehung zum Therapeuten.
BewältigungDieser Wirkfaktor zielt auf aktive Hilfe zur Problembewältigung. Gemeint ist damit die Bewältigung von Schwierigkeiten, problematischen Verhaltensweisen oder Konflikten durch direkte Anleitung und aktive therapeutische Unterstützung des Patienten. Unter diesen Wirkmechanismus fallen Interventionen wie Entspannungstechniken, Selbstsicherheits- und Kommunikationstraining, Vermittlung von Fertigkeiten zur Stresstoleranz oder zur Emotionsregulation, aber auch Anweisungen wie etwa zur Verzögerung der Ejakulation bei Patienten mit einer sexuellen Funktionsstörung, Zeitmanagement im Arbeits- und Organisationsbereich, Lippenbremsen bei Asthmatikern, „Ablehnungstraining“ bei Alkoholikern, um nur einige Beispiele aus einem ständig wachsenden Feld spezifisch entwickelter Fertigkeiten zu nennen.
Die Wirksamkeit dieser Methoden ist i. d. R. empirisch gesichert, sodass inzwischen eine Negierung dieser therapeutischen Möglichkeit, häufig durch Unkenntnis des Therapeuten bedingt, als problematisch erachtet werden muss. Als Faustregel sollte gelten: Je ausgeprägter eine spezifische, abgrenzbare Problematik auf der Verhaltensebene vorliegt, die zum eigenständigen, sich selbst perpetuierenden Problem geworden ist, desto intensiver sollten die Bemühungen um die Vermittlung von spezifischen Fertigkeiten durch den Therapeuten sein. Nicht immer muss dies durch den behandelnden Einzeltherapeuten erfolgen. Bisweilen erscheint es sinnvoll, dieses Wissen durch ausgebildete Experten in Gruppen zu vermitteln. Ohne die Integration dieser neu erworbenen Ressourcen in den therapeutischen Prozess wird dem Patienten jedoch die Möglichkeit relevanter neuer Erfahrungen erschwert, und das erworbene Wissen droht zu „versickern“.
ProblemaktualisierungBereits Freud hatte darauf hingewiesen, dass Veränderungsprozesse nicht in absentia, also in Abwesenheit des Bekämpften, vollzogen werden können. Er postulierte, dass in der „Übertragung“, also in der Reinszenierung biografisch relevanter Beziehungen innerhalb der therapeutischen Beziehung, genuin bedeutsame Erlebensmuster reaktiviert und damit einer Veränderung zugänglich gemacht werden. Die „Deutung“, zum richtigen Zeitpunkt eingesetzt, wirkt als stark irritierendes Moment, das dem Patienten einen Perspektivenwechsel ermöglicht, also einen Abgleich der alten (traumatischen) Erfahrungen mit der neuen, die durch die wohlwollende Beziehung zum Analytiker geprägt ist. Dieses grundlegende Wirkprinzip der Aktivierung von Schemata – Irritation – Reorganisation ist allen therapeutischen Schulen gemeinsam. Seien es nun Übertragungsdeutungen, „Problemtrance-Induktionstechniken“, Rollenspiele oder erlebnisaktivierende Darstellungen im Psychodrama, „Hot-Spot“-Techniken in der kognitiven Therapie, körpereinbeziehende Methoden, hochauflösende Verhaltensanalysen, Imaginationsmethoden, katathymes Bilderleben, Hakomi oder das Aufsuchen von angst- und zwangauslösenden Situationen während der Exposition – alle diese Methoden zielen darauf, dem Patienten das reale und aktuelle Erleben der entsprechenden Problematik zu ermöglichen.
Gradmesser für dieses Erleben ist die Aktivierung des Affekts. Es versteht sich von selbst, dass zum einen bei aktiviertem Schema aversive Affekte, also Furcht, Schuld, Scham, Ekel, Neid, Eifersucht oder Wut und Hass auftreten und dass zum anderen eine hohe Tendenz besteht, gelernte Verhaltensmuster zur Affektreduktion – also das eigentliche manifeste Problemverhalten – einzusetzen. Nur wenn der Patient sich in die Lage versetzt (i. d. R. mithilfe des Therapeuten), auf diese eingeschliffenen Verhaltensmuster zu verzichten, wird er imstande sein, neue, adäquate Verhaltensmuster zu erlernen bzw. die Schemata zu reorganisieren. Die o. g. Triade muss also erweitert werden: Aktivierung von Schemata – Irritation – Reaktionsverhinderung – Reorganisation.
Sicherlich steht eine Vielzahl von Methoden und stilistischen Variationen zur Verfügung, die darauf zielen, den Patienten zu ermutigen, trotz der aversiven Affektlage auf die „eingeschliffenen“ pathologischen Problemlösestrategien zu verzichten. Fast immer aber ist die aktive Präsenz und Unterstützung des Therapeuten vonnöten. Einige grundlegende Faktoren sind jedoch zu beachten:
  • Zunächst sollte sichergestellt sein, dass der Patient in der Lage ist, die aktivierten aversiven Affekte zu modulieren. Exposition während eines Medikamenten- oder Drogenentzugs erscheint ähnlich kontraindiziert wie Stressinduktion während psychotischer Episoden. Auch Patienten, die zu stressgetriggerten dissoziativen Phänomenen neigen, sind kaum imstande, ihre Kognitionen einzusetzen, um aversive Affekte adäquat zu regulieren. Die Vermittlung von Fertigkeiten zur Stresstoleranz und Emotionsmodulation sollte bei diesen Patienten Vorrang haben.

  • Des Weiteren ist darauf zu achten, dass die Induktion problematischer Schemata unter Reaktionsverhinderung fast immer auf den Therapeuten bezogene aversive Affekte hervorruft. Schließlich wird er Zeuge einer das Selbstwertgefühl belastenden Situation, und dies ist häufig sehr schambesetzt. Zudem erschwert der Therapeut es dem Patienten, seine subjektiv als kurzfristig erfolgreich erlebten Handlungsmuster anzuwenden. Scham, Ärger und Wut über den Therapeuten sind also zu erwartende und adäquate Affekte während dieser Phase der Therapie. Das zentrale Modul zur Ausbalancierung dieser die Therapie gefährdenden Kräfte ist die aktive Beziehungsarbeit durch den Therapeuten. Der Therapeut sollte also wissen, welche Möglichkeiten zur Schamreduktion zur Verfügung stehen; er sollte den Patienten darauf vorbereiten, dass die Beziehung belastet werden wird, und er sollte insbesondere diese negativen Affekte nicht auf sich selbst beziehen oder dem Patienten anlasten, sondern sie als immanenten Bestandteil des Schemareorganisationsprozesses verbalisieren und entschärfen.

  • Und schließlich ist es Aufgabe des Therapeuten, darauf zu achten, dass der Patient tatsächlich in die Lage versetzt wird, alternative Lösungsmöglichkeiten zu entwickeln. Auch hier bietet sich ein breites Methodenspektrum an. Die Auswahl sollte jedoch nicht von der schulenspezifischen Ausbildung des Therapeuten, sondern von den jeweiligen Bedürfnissen des Patienten bestimmt sein. Als sehr suffizient gelten sicherlich Techniken, die auf die Aktivierung individueller Ressourcen des Patienten zielen. Gelingt dies nicht, so ist der Therapeut gehalten, seinerseits aktiv Bewältigungsmöglichkeiten anzubieten und darauf zu achten, dass diese vom Patienten als positive Erfahrung gewertet werden können. Der von manchen therapeutischen Schulen vertretene Standpunkt, es sei ausschließlich Aufgabe des Patienten, Alternativen zu entwickeln, ist sicherlich nicht mehr zeitgemäß und therapeutisch kontraproduktiv. Der Therapeut sollte sich also möglichst vor der Aktivierung von problematischen Schemata vergewissern, ob er tatsächlich selbst über die entsprechende Kompetenz zur adäquaten Problemlösung verfügt.

RessourcenaktivierungGrawe et al. (1996) subsumieren unter diesem Wirkfaktor unter diesem Wirkfaktor alle individuellen und interpersonalen Ressourcen, motivationale und potenziale, kommunizierbare und nur erschließbare Eigenarten, die der Patient in die Therapie mitbringt. Parallel zur Problemanalyse sollte daher eine spezifische Ressourcenanalyse durchgeführt werden. Insbesondere Vertreter der hypnotherapeutischen Schulen betonen die fundamentale Bedeutung der Ressourcenaktivierung für die Generierung neuer intrapsychischer und interindividueller Schemata. Zahlreiche imaginative Techniken wurden entwickelt, um Problem- und Ressourcenebene parallel zu aktivieren und neue „Verknüpfungen“ zu generieren.
Ressourcenaktivierung ist während des gesamten therapeutischen Prozesses bedeutsam. Bereits in der Explorationsphase wird Wert auf individuelle Erklärungsmodelle der Problementwicklung und auf sog. diskriminierende Variablen gelegt, also Bedingungen, unter denen es gerade nicht zur Aktivierung der problematischen Handlungsweisen kommt. Bisweilen erscheint es auch hilfreich, die kreative Seite der pathologischen Handlungsmuster zu betonen, immer aber ist es sinnvoll, bereits sehr früh zu eruieren, unter welchen Bedingungen der Patient bereits die Erfahrung gemacht hat, dass er schwierige Umstände eigenständig meistern kann. Verweise darauf, dass er das Potenzial zur Veränderung in sich trägt, stärken nicht nur die Motivation, sondern bahnen die Entwicklung von Verantwortungsübernahme für den weiteren therapeutischen Verlauf durch den Patienten (Selbstmanagement). Wie bereits erwähnt, ist der Therapeut gehalten, dafür zu sorgen, dass während der Phase der Problemaktualisierung immer auf Ressourcen zurückgegriffen werden kann oder neu erlernte Fertigkeiten in das Verhaltensrepertoire übernommen werden. Stets sollte der Patient das Gefühl haben, die entscheidenden Schritte in hohem Maße selbstständig geleistet zu haben und damit nicht auf die permanente Unterstützung durch den Therapeuten angewiesen zu sein.
Die therapeutische BeziehungDass eine positive Therapiebeziehung als der empirisch am besten belegte Wirkfaktor gilt, ist mittlerweile nicht mehr umstritten (Orlinsky et al. 1994). Eine einseitige Konzentration auf die Frage der richtigen Methode, die nach Übersichten von Lambert und Barley (2002) gerade 15 % zum Therapieerfolg beisteuert, muss nach heutigem Stand als wissenschaftlich unhaltbar bezeichnet werden. Wie therapeutische Beziehungen gestaltet sind und unter welchen Bedingungen sie wirken, ist jedoch ein weites Feld. Eine 1999 gegründete Task Force on Empirically Supported Therapy Relationships der APA Division 29 (Psychotherapy) hat ihren Ergebnisbericht in Buchform (Norcross 2002) vorgelegt, das neben einer zusammenfassenden Darstellung der Bedeutung der Therapiebeziehung auch eine Zusammenfassung einer großen Anzahl von Forschungsergebnissen zu verschiedenen Aspekten liefert.
Eine Zusammenfassung der Ergebnisse wird dadurch erschwert, dass verwandte Forschung begrifflich („Therapiebeziehung“, „alliance“, „therapeutic bond“ etc.) und in der Operationalisierung nicht einheitlich zuzuordnen ist. Mindestens zwei allgemeine Ergebnisse können aber als gesichert gelten (Lambert und Barley 2002):
  • 1.

    Korrelationen zwischen Variablen der Therapiebeziehung und Therapieergebnis sind konsistent höher als die zwischen Technikvariablen und Therapieergebnis, insbesondere wenn beiden die Patientenperspektive zugrunde gelegt wird.

  • 2.

    Einige Therapeuten sind besser in der Lage, zu einem positiven Therapieergebnis beizutragen. Patienten beschreiben diese Therapeuten als verstehender und akzeptierender, empathisch, warm und unterstützend. Sie zeigen weniger negatives Verhalten wie Vorwürfe, Missachtung und Zurückweisung.

Dies mag wie ein einfaches Wiederaufwärmen Rogerianischer Tugenden (Kap. 6.4.7) wirken, die Befunde sind aber zu facettenreich und teilweise einer solchen Auffassung durchaus auch entgegengerichtet, um einfach so eingeordnet zu werden. Es wird eine der wichtigsten Aufgaben der Psychotherapieforschung der nächsten Jahre sein, die Befunde zur therapeutischen Beziehung zu verarbeiten, zu vervollständigen und empirisch fundierte Leitlinien und präskriptive Konzepte daraus abzuleiten. Einzelne präskriptive Konzepte zur differenzierten Gestaltung psychotherapeutischer Beziehungen wie das Konzept der „motivorientierten Beziehungsgestaltung“ (Caspar 2008; Grawe 1998) liegen einschließlich erster experimenteller Wirksamkeitsbelege vor, bedürfen aber noch weiterer empirischer Forschung.
Schritt 6: Transfersicherung
Das Ziel aller psychotherapeutischen Bemühungen ist die Erweiterung der individuellen Freiheitsgrade im Alltag des Patienten. Rigide dysfunktionale Verhaltensmuster werden durch ein breiteres, häufig bewusster gesteuertes Repertoire ersetzt, das eine flexiblere Reagibilität und damit Gestaltungsmöglichkeit des psychosozialen Umfelds ermöglicht. Es versteht sich daher von selbst, dass die Umsetzung des neu Erlernten im Alltag bereits Bestandteil der Therapieplanung sein sollte. Bei genauerer Analyse des sozialen Umfelds findet sich in aller Regel eine Reihe von Faktoren, welche die bisherigen problematischen Verhaltensmuster bestärken und aufrechterhalten bzw. die Etablierung neuer Verhaltensmuster erschweren. Erweist es sich als schwierig, dem Patienten zu vermitteln, wie er seine Partner oder Bezugspersonen zu instruieren hat, so sollte die fakultative Einbeziehung der Betreffenden erwogen werden. Immer aber ist der Patient über Rückfallmöglichkeiten und rasches Krisenmanagement zu instruieren!
Schritt 7: Therapieevaluation
Die auch gesetzlich verankerte Forderung nach Qualitätsmanagement psychotherapeutischer Arbeit wird in den nächsten Jahren sicherlich mit Recht noch deutlicher formuliert werden. Schon heute liegt eine Reihe gut operationalisierter Messinstrumentarien vor, die auch für in der Praxis arbeitende Therapeuten anwendbar sind. Insbesondere die neu entwickelten digitalisierten Methoden ermöglichen eine Abgleichung der jeweiligen Therapieverläufe und -ergebnisse mit parallelisierbaren Patientengruppen, sodass eine Qualitätskontrolle der eigenen Arbeit möglich erscheint (Grawe und Baltensperger 1998). Gerade Therapeuten, die eine Kontrolle und Einschränkung ihrer Arbeit durch psychotherapeutisch Unkundige befürchten, würden wohl gut daran tun, dem durch eigenes Engagement im Bereich der Qualitätssicherung zuvorzukommen.

Kritik der schulengebundenen Psychotherapien

Psychotherapieschulengebundene, KritikTraditionell nahmen als „Schulen“ bezeichnete psychotherapeutische Ansätze generelle Wirksamkeit in Anspruch. Das stimmt zwar nicht ganz, weil es durchaus, z. B. bei der Psychoanalyse, Störungen gab, bei denen die Technik bereits nach Freuds Überzeugung aus grundsätzlichen Überlegungen zur Ätiologie der Störung nicht greifen konnte. Dennoch gilt, dass das Allgemeine, von Störung zu Störung nicht Variierende so stark im Vordergrund stand und steht, dass von einem (mehr oder weniger) universellen Wirkungsanspruch gesprochen werden kann. Dagegen, dass einheitliche schulische Ansätze für das Gesamtspektrum psychischer Störungen wirksam sind, sprechen aber die in Box 6.4 zusammengefassten Argumente.

Box 6.4

Kritikpunkte an schulengebundener Psychotherapie

  • Ungenügender empirischer Wirksamkeitsnachweis für viele Psychotherapieverfahren

  • Mangelnde wissenschaftliche Absicherung der zugrunde liegenden theoretischen Konzepte

  • Unangemessener Universalitätsanspruch mit ungenügenden Forschungsbestrebungen zur Differenzialindikation einzelner Psychotherapieverfahren

  • Widerstand vieler Psychotherapieschulen, andere Therapiemethoden wie Pharmakotherapie, Soziotherapie etc. zu integrieren

  • Oft kein Bezug zwischen psychotherapeutischer Intervention und den spezifischen Anforderungen des konkreten Krankheitsbildes

  • Ausblenden von nicht passenden empirischen Befunden und konkurrierenden Konzepten

Obwohl eine Vielzahl von Psychotherapieverfahren angeboten wird, gibt es – wie bereits dargestellt – lediglich für wenige, deswegen in diesem Buch ausführlicher dargestellte Richtungen (randomisierte) kontrollierte Evaluationsstudien. WennPsychotherapieEvaluationsstudien solche Studien vorliegen, beziehen sie sich meist nur auf bestimmte und keineswegs auf alle psychischen und psychosomatischen Störungsbilder. Die umfangreiche Analyse zur Evaluationsforschung von Grawe et al. (1994) hat dies verdeutlicht und damit für viele Psychotherapieschulen infrage gestellt, ob ihre behauptete (meist universelle) Wirksamkeit empirische Substanz hat. Der Universalitätsanspruch spiegelt sich in bislang ungenügenden Forschungsbestrebungen zur Differenzialindikation der einzelnen Verfahren wider und wird gleichzeitig wohl dadurch aufrechterhalten.
Zu den Lücken in den Wirksamkeitsbelegen kommt hinzu: Ein Großteil der Psychotherapierichtungen basiert auf empirisch nicht oder nur z. T. belegten Theorien. Dies gilt z. B. für die Triebtheorie oder die Selbstkonzepte psychoanalytischer Verfahren, für theoretische Modelle kognitiver Therapien, die keineswegs stringent aus der kognitiven Psychologie abgeleitet sind, oder das Persönlichkeitskonzept der Gesprächspsychotherapie. Auch wenn ein klinischer Effektivitätsnachweis empirisch gelang, bedeutet dies nicht, dass das zugrunde liegende theoretische Modell valide ist. Auch bei der bestuntersuchten verhaltenstherapeutischen systematischen Desensibilisierung hat sich z. B. dank rigoroser empirischer Beforschung gezeigt, dass die Wirkung keineswegs von den Faktoren abhing, die aufgrund konzeptueller Überlegungen als entscheidend angesehen wurden.
Weitere Kritik richtet sich gegen den anhaltenden Widerstand der meisten Schulen, andere Therapiemethoden wie Pharmakotherapie, Soziotherapie, aber auch Elemente anderer Therapierichtungen systematisch und dem gegenwärtigen Forschungsstand entsprechend zu integrieren. Studien zur KombinationsbehandlungPsychotherapieKombinationsbehandlung machen deutlich, dass die Vorstellung, pharmakologische und psychotherapeutische Behandlung würde einfach zu additiv größeren Effekten führen, naiv ist. Einzelne Langzeitstudien zu Ängsten machen sogar plausibel, dass eine Kombination die Wirksamkeit der einen Behandlung reduzieren kann. Dennoch ist plausibel, dass die Unterlassung einer additiven pharmakotherapeutischen Behandlung schwerwiegende Folgen für den Patienten haben kann, z. B. bei schizophrenen Patienten. Bei Depressionen hingegen ist die Überlegenheit einer Kombinationstherapie im Vergleich zu reiner Pharmako- bzw. Psychotherapie derzeit nur für die Akuttherapie chronisch depressiver Patienten (Keller et al. 2000) und für den Langzeitverlauf bei älteren depressiven Patienten empirisch gut belegt (Reynolds et al. 1999); bei schweren Depressionen dürfte sie einem systematischen Review zufolge wirksamer sein als reine Psychotherapie (Geddes und Butler 2002). Die Unterlassung einer Konfrontationsbehandlung (innere Rekonstruktion des Traumas) bei Patienten mit PTBS ist als kritisch zu beurteilen. Psychotherapeuten, die sich vornehmlich an einer Schulrichtung und an den Klagen des Patienten orientieren, basieren ihr Vorgehen nicht systematisch auf den Ergebnissen wissenschaftlicher Forschung zur Genese bestimmter Störungsbilder. Bei Depressionen konnte z. B. nachgewiesen werden, dass Verlusterlebnisse, chronische Partnerschaftskonflikte, neue Rollenanforderungen und defizitäre soziale Kompetenzen das Auftreten und die Aufrechterhaltung depressiver Störungen entscheidend bestimmen. Im Gegensatz zur störungsorientierten Psychotherapie suchen Psychotherapieschulen primär nach den von ihrer Theorie favorisierten Problembereichen, z. B. Objektbeziehungsstörung, orale Fixierung, Triebkonflikt, lerntheoretisch begründete kognitive Verzerrung oder operante Fehlkonditionierung.
PsychotherapieWirkfaktorenBezüglich der dargestellten allgemeinen Wirkfaktoren der Psychotherapie besteht häufig keine Ausgewogenheit, sondern bei den psychodynamischen Therapieformen eine oft massive Überbewertung der Aspekte der Klärung und Problemaktualisierung gegenüber Problembewältigung und Ressourcenaktivierung. Bei der VT besteht das umgekehrte Problem. Zusätzlich besteht die Schwierigkeit, dass ein Patient häufig nicht nur einen Problembereich (Komorbidität) aufweist. Patienten haben oft mehrere Problembereiche oder Anliegen, von denen bei Therapiebeginn evtl. nicht alle erkennbar sind. Es ist sicherlich sinnvoller, wenn der Patient bei einem methodisch breit ausgebildeten und flexiblen Therapeuten bleiben kann, als wenn der Therapeut von Problem zu Problem gewechselt werden muss oder – realistischer – ein Teil der Probleme nicht oder suboptimal behandelt wird.
Insgesamt kann man für viele Therapierichtungen zusammenfassen, dass lange Zeit oft kein Bezug zwischen psychotherapeutischer Intervention und den spezifischen Anforderungen des konkreten Krankheitsbildes zu erkennen war. Psychoanalytische Behandlungsmethoden wandten die Technik der Übertragung und Gegenübertragung sowie der Widerstandsdeutung auf alle möglichen psychischen Störungen an, ohne dass i. d. R. störungsorientierte Elemente wie spezifische Krankheitsaufklärung oder spezifische Strategien zur Symptombewältigung erkennbar waren. In der VT wurden z. B. soziale Defizite bei depressiven Patienten vergleichbar behandelt wie soziale Defizite bei Angsterkrankungen oder Persönlichkeitsstörungen, und zwar unter der Annahme, dass soziale Defizite bei affektiven Störungen denen anderer Störungsbilder entsprächen. Zwar ist hier – wie bei der Darstellung der wichtigsten Therapieschulen beschrieben – eine deutlich stärkere Beachtung der ICD-Diagnostik und der sich daraus ergebenden differenzialtherapeutischen Konsequenzen inzwischen zu erkennen, doch sollte unseres Erachtens, wie im Folgenden dargestellt, dieser Prozess weiterentwickelt werden.

Vorgehen in der schulenübergreifenden störungsorientierten Psychotherapie

PsychotherapieschulenübergreifendePsychotherapiestörungsorientierteUm die Besonderheit schulenübergreifender störungsorientierter Psychotherapie zu verdeutlichen, sollten zunächst Determinanten für die Strukturierung des therapeutischen Prozesses herausgearbeitet werden (Abb. 6.8).
Das Vorgehen wird u. a. durch vier Bereiche bestimmt:
  • 1.

    Individuelle Faktoren des Patienten: SiePsychotherapiePatientenfaktoren, individuelle haben entscheidenden Einfluss auf das Vorgehen. Von Relevanz sind die individuelle Lebensgeschichte, die Fähigkeiten und die Persönlichkeit des Patienten, seine aktuelle Lebenssituation, seine Lebens- und Therapieziele sowie seine Motivation zur Behandlung.

  • 2.

    Psychotherapieimmanente Faktoren: AuchPsychotherapiepsychotherapieimmanente Faktoren sie bestimmen das Vorgehen. Für den Prozess sind u. a. die Wahl des Settings und die Art der therapeutischen Beziehung entscheidend. Ferner sind psychotherapeutisches Vorgehen und Erfolg von der Kompetenz des Therapeuten abhängig, d. h. davon, welche Erfahrung er besitzt, welche Verfahren er gelernt hat und wie er sie einsetzt.

  • 3.

    Das gegenwärtige Krankheitsbild: Es bestimmt mit seinen speziellen kognitiven, affektiven, motorischen und somatischen Einschränkungen ebenfalls die Erfordernisse und den Ablauf der Therapie. Spezielle Krankheitsmerkmale wie schwere Körperschemastörungen bei Anorexie oder Suizidalität bei affektiven Störungen erfordern z. B. spezielle Interventionen.

  • 4.

    Der Zeitpunkt und der Spontanverlauf im Längsschnitt sind für das psychotherapeutische Vorgehen zusätzlich entscheidend. Es ist von Bedeutung, ob es sich um einen episodischen Verlauf mit zu erwartendem spontanemPsychotherapieZeitpunkt und Spontanverlauf Abklingen der Erkrankungsphase – wie bei der Depression – oder um ein chronisches Krankheitsbild ohne Spontanremissionstendenz – wie bei einer Zwangsstörung – handelt. Außerdem ist das gegenwärtige Erkrankungsstadium entscheidend, d. h. der Umstand, ob der Patient in einer Akutphase, in der Erhaltungsphase oder in der Phase der Rückfallprophylaxe zur Therapie kommt. All diese Aspekte sollten Berücksichtigung finden, ob eine Kurz- oder Langzeittherapie und in welcher Frequenz und auf welche Ziele gerichtet indiziert ist (Tab. 6.5).

Ein anderes Modell, das insbesondere auch der psychotherapeutischen Beziehung und den Ressourcen des Patienten einen besonderen Stellenwert zuweist, wird von Grawe und Caspar (Caspar 2009) als „Neukonstruktionsmodell“ bezeichnet“. Damit ist gemeint, dass unter systematischer PsychotherapiestörungsspezifischeNeukonstruktionsmodellNutzung u. a. störungsspezifischer ätiologischer Modelle und Neukonstruktionsmodell, PsychotherapieBehandlungskonzepte ein therapeutisches Handeln „aus einem Guss“ realisiert wird, das den Besonderheiten eines Patienten und seiner jeweiligen Situation unter den in Abb. 6.9 dargestellten Aspekten Rechnung trägt.
Bei einem manualisierten, strikt standardisierten Vorgehen wird gelegentlich der Anspruch erhoben, dafür könne eine belegte Wirksamkeit quasi für jede einzelne so durchgeführte Behandlung beansprucht werden. Bei einem klinisch näher liegenden individuellen Anpassen an die Besonderheiten des Falls wird man zwar auch störungsspezifische Interventionen mit empirisch gut belegter Wirksamkeit anwenden, aber die tatsächliche Wirkung im Einzelfall durch laufendes Qualitätsmonitoring erfassen.
Bei heterogenen Störungsbildern ist i. d. R. nur ein individualisiertes Vorgehen möglich. Dieses ist bei fundierter Therapie dem störungsorientierten Vorgehen bei homogenen Patientengruppen in seiner Wirksamkeit vergleichbar (Grawe et al. 1990; Grawe 2002). Das Neukonstruktionsmodell ist insbesondere eine gute Grundlage, wenn bei der Behandlung nicht ein umschriebenes Syndrom im Vordergrund steht, was insbesondere im ambulanten Bereich häufig der Fall ist. Nach einer Untersuchung von Grawe und Mitarbeitern stand lediglich bei ambulanten Angstpatienten bei ihren Behandlungswünschen die Reduktion der Symptomatik ganz im Vordergrund, wohingegen Patienten mit Depressionen und anderen Störungen andere Ziele, etwa im interpersonellen Bereich, wichtiger waren. Während eine Behandlung der Störung, die durch die Hauptdiagnose bestimmt ist, aus vielen Gründen insbesondere im stationären Rahmen bei schweren Beeinträchtigungen durch die Symptomatik wünschenswert ist, könnte im ambulanten Bereich eine einseitige Konzentration darauf für das Nichtannehmen eines Therapieangebots und Therapieabbrüche mitverantwortlich sein.
Einfluss der Krankheitsphase auf den therapeutischen Prozess
Aus der Sicht störungsorientierter AngehörigenarbeitPsychotherapiePsychotherapiestörungsorientierteEinfluss der KrankheitsphasePsychotherapie wird nicht nur das Verhalten des Patienten, sondern auch das des Therapeuten entscheidend durch das Störungsbild des Patienten geprägt. Therapiemotivation, Lebensziele, Ressourcen und Defizite sehen bei einem depressiven Patienten in der Akutphase der Erkrankung völlig anders aus als in der Remission. Im Folgenden soll detaillierter dargestellt werden, wie stark die Erkrankungsphase den therapeutischen Prozess bestimmt:
Die Akutphase bedingtPsychotherapiestörungsorientierteAkutphase i. d. R. ein Vorgehen mit folgenden Kernelementen:
  • Spezielle Gestaltung der therapeutischen Beziehung durch die Charakteristika des Krankheitsbildes

  • Psychoedukative Interventionen für Patienten und Angehörige und Darstellung eines entsprechenden Krankheitsmodells

  • Kombination mit weiteren störungsorientierten Interventionen (z. B. medikamentöser Behandlung oder Soziotherapie)

  • Abbau selbst- und therapieschädigenden Verhaltens (z. B. Suizidalität), Sicherung der Compliance

  • Analyse der Symptomgenese vor dem biografischen Hintergrund

  • Symptomreduktion durch störungsorientierte Interventionen (z. B. Reizkonfrontationstechniken)

  • Aufbau von Alternativverhalten und Reduktion krankheitsaufrechterhaltender Faktoren

Der Patient muss zum Therapeuten Vertrauen fassen können und sollte wissen, wie sich sein Zustandsbild erklärt und an welcher Erkrankung er leidet, um vorübergehende bzw. evtl. länger andauernde Beeinträchtigungen zu verstehen und sich entsprechend darauf einzurichten. Bereits zu Beginn ist die differenzialdiagnostische Frage zu klären, ob neben der Psychotherapie auch andere, z. B. pharmakologische Therapien indiziert sind. Dies hängt sehr mit dem Vorliegen einer potenziell selbstschädigenden oder eine Therapie behindernden Symptomatik zusammen (Suizidalität, Abbruchtendenzen, Selbstverletzungen, Suchtverhalten etc.). Bei Bedarf müssen diese Probleme vor einer weiteren Analyse des Störungsbildes therapiert werden. Danach wird man mit dem Patienten die Störungsgenese herausarbeiten, um ein Erklärungsmodell zu entwickeln, wie sich die vorliegende Erkrankung vor dem Hintergrund der individuellen Lebensgeschichte entwickelt hat.
In der Akutphase der Erkrankung wird es vor allem darum gehen, die Krankheitssymptome des Patienten zu reduzieren (Bewältigung). Dies erfolgt durch Interventionen, die gezielt die beeinträchtigenden Symptome beeinflussen. Dies kann bei depressiven Erkrankungen Aktivitätsaufbau und gezielter Einsatz positiver Verstärkung sowie Modifikation depressionstypischer kognitiver Verzerrungen sein, während bei Panik-, Zwangs- oder phobischen Störungen Reizkonfrontationstechniken eingesetzt werden. Parallel zur Symptomreduktion wird Alternativverhalten aufgebaut, das die spezielle Symptomkonstellation und den psychosozialen Kontext ebenfalls berücksichtigen muss. Dabei werden vor allem die Ressourcen des Patienten aktiviert. Je nach Störungsbild und psychosozialem Kontext werden die Angehörigen gewöhnlich in die therapeutische Arbeit einbezogen. Die Interventionen während der Akutphase werden i. d. R. hochfrequent und je nach Schwere des Störungsbildes ambulant oder stationär durchgeführt.
Während der Erhaltungsphase wird es i. d. R. darum gehen, dem Patienten mit dem Selbstmanagementansatz zu ermöglichenPsychotherapiestörungsorientierteErhaltungsphase, weiter an der Symptomreduktion zu arbeiten und das Alternativverhalten zu festigen. In dieser Phase wird die Bearbeitung krankheitsaufrechterhaltender Faktoren mehr Bedeutung gewinnen. Weiterreichende Therapieziele bzgl. der zukünftigen Lebensgestaltung treten gegenüber symptomorientierten Interventionen in den Vordergrund. Im Sinne der beschriebenen sog. TransfersicherungPsychotherapieTransfersicherung soll der Patient seine Freiheitsgrade im Alltag kontinuierlich erweitern. Die Funktionalität der Symptomatik im familiären oder beruflichen Kontext muss z. B. von einem systemischen Ansatzpunkt aus bearbeitet werden, da sich nach Symptomreduktion häufig familiäre oder andere psychosoziale Strukturen verändern und ein neues Gleichgewicht gefunden werden muss. Dies erfolgt i. d. R. ambulant einmal pro Woche oder alle 14 Tage.
Während der Phase der Rückfallprophylaxe geht es i. d. R. um Sensibilisierung für Frühsymptome, damit ein drohender PsychotherapiestörungsorientierteRückfallprophylaxe/-behandlungRückfall in Belastungssituationen rechtzeitig erkannt und entsprechend behandelt werden kann. Außerdem dominiert weiterhin die Bearbeitung krankheitsaufrechterhaltender Faktoren, daneben die Bearbeitung von Lebensplanung sowie Stressmanagement. Die Sitzungen sind niederfrequent.
Da es sich bei vielen psychischen Störungen um chronische Störungsbilder mit Rückfallgefährdung handelt, kann u. U. eine Rückfallbehandlung notwendig werden. Rückfall bedeutet Wiederauftreten der Symptome und damit Aktualisierung des Krankheitsbildes. In diesem Zusammenhang werden wieder störungsorientierte Behandlungselemente notwendig, wie sie für die Akutbehandlung beschrieben wurden. Das Krankheitsbild mit seinen charakteristischen Symptomen bestimmt wieder die Therapie. Der Patient hat bei vorangegangener Akutbehandlung allerdings das Krankheitsbild und störungsorientierte therapeutische Interventionen kennen gelernt, sodass man nicht „bei null“ anfängt. Oft genügen z. B. bei Panik- oder Zwangsstörungen sog. Booster-SitzungenBooster-Sitzungen, Psychotherapie, um in einem kurzfristigen hochfrequenten Setting wieder zu einer Symptomreduktion zu gelangen.
Besondere Beachtung müssen jetzt die rückfallauslösenden Faktoren in der aktuellen Lebenssituation finden, um entsprechende therapeutische Interventionen, etwa in Partnerschaft, Beruf oder erweitertem sozialem Umfeld, zur weiteren Rückfallprophylaxe einleiten zu können.
Zum Stages of Change Model (Prochaska und Norcross 2002), das für verschiedene PsychotherapiestörungsorientierteStages of Change ModelStadien unterschiedliche Techniken und Arten der Stages of Change Model, PsychotherapieBeziehungsgestaltung nahelegt, liegen inzwischen zahlreiche Untersuchungen vor. Sie deuten darauf hin, dass Therapieergebnisse in starkem Maße dadurch bestimmt werden, ob Therapeuten die Erfordernisse des Stadiums, in dem ein Patient mit einem bestimmten Problem gerade steht, gut treffen. Das Modell macht auch noch einmal deutlich, dass mit optimaler Wirksamkeit bei einem breiten Spektrum von psychischen Störungen nur gerechnet werden kann, wenn Therapeuten konzeptuell, methodisch und interaktionell ein hohes Maß an Flexibilität aufweisen.
Komorbidität
Zum Abschluss soll auf eine klinisch außerordentlich relevante, aber noch zu wenig untersuchte Frage eingegangen werden, die bereits mehrfach angesprochen wurde: Welche Bedeutung hat das Problem der Komorbidität? Das Vorliegen einer Anorexia nervosa zusätzlich zu einer Borderline-Störung hat z. B. PsychotherapiestörungsorientierteKomorbiditätentscheidende Bedeutung für die Wahl der Therapiestrategie. Welche Störung wird zuerst behandeltPsychotherapiePrioritätenregel, die „Primärstörung“ oder die „sekundäre Störung“? Oder ist es sinnvoll, eine kombinierte Strategie zu entwickeln, etwa gar nach Manualen für alle möglichen Störungskombinationen? Pragmatisch wird man häufig von einer „Prioritätenregel“ ausgehenKomorbiditätPrioritätenregel, dass zunächst die Symptomatik behandelt wird, die den Patienten am meisten gefährdet bzw. beeinträchtigt und von deren Behandlung die größte Wirkung für den weiteren therapeutischen Prozess zu erwarten ist.
Außerdem wurde in der Psychotherapieforschung bislang noch nicht ausreichend untersucht, welche psychotherapeutischen Methoden bzw. Interventionen im Längsschnittprozess solcher komplexen Krankheitsverläufe eingesetzt werden sollen. Hier wäre Raum für den Einsatz von Interventionsstrategien, die sich aus den verschiedensten Psychotherapieschulen herleiten. Störungsorientierte Psychotherapie erkennt an, dass Konzepte und Techniken aus verschiedenen Psychotherapieschulen zur Behandlung beitragen können. Das bedeutet, dass verschiedene Psychotherapiemethoden unideologisch gelernt und indizierte Module in die psychotherapeutische Praxis eingebracht werden können.
Schlussbemerkung
Störungsorientierte Psychotherapie wird den krankheitsbedingten Erfordernissen gerecht, ohne die individuellen Erfordernisse des Patienten zu vernachlässigen. Hieraus ergeben sich eine Bereicherung psychotherapeutischer Möglichkeiten und möglicherweise eine weitere Effektivitätssteigerung von Psychotherapie. In den Kapiteln über die einzelnen Störungsbilder werden, soweit dies beim gegenwärtigen Wissensstand möglich ist, solche differenzierten Therapiestrategien vorgestellt.

Resümee

„Schulenübergreifende störungsorientierte“ Psychotherapie ist nicht explizit auf eine Therapieschule fixiert, sondern bezieht sich auf die Charakteristika des konkreten Krankheitsbildes. Dies bedeutet zunächst eine diagnostische Festlegung, dann die genaue Charakterisierung der Krankheitsmerkmale der psychischen Störung und daraus abgeleitet spezielle psychotherapeutische Interventionen. Störungsorientierte Psychotherapie versteht sich als ein Therapieansatz im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans zusammen mit somatischen Therapieansätzen (z. B. Pharmakotherapie), der Behandlung einer körperlichen Grunderkrankung und soziotherapeutischen Interventionen. Der Diagnose und Erfassung des klinischen Bildes kommt deswegen eine zentrale Bedeutung zu, da man die Störung als qualitativ verschieden vom „Normalzustand“ beschreibt, die alle Faktoren, die am psychotherapeutischen Prozess beteiligt sind, entscheidend prägt. Dies gilt für individuelle Patientenfaktoren, Therapeutenfaktoren, Setting, Wahl der therapeutischen Interventionen etc. Je akuter das Krankheitsbild, umso bedeutsamer ist der Einfluss des Störungsbildes auf den psychotherapeutischen Prozess. Mit zunehmender Entaktualisierung der Störung verlieren störungsorientierte Interventionen an Bedeutung, während die Bearbeitung krankheitsaufrechterhaltender Faktoren, weiterreichende Therapieziele und die Funktionalität der Erkrankung im familiären oder beruflichen Kontext in den Vordergrund treten.

Störungsorientierte Psychotherapie bedeutet nicht, dass die individuellen Bedürfnisse des Patienten außer Acht gelassen werden. Es bedeutet aber, dass eine Reihe von psychotherapeutischen „Behandlungselementen“, die durch die Charakteristika des Krankheitsbildes bestimmt werden, Bestandteil der Psychotherapie ist. Zu diesen Kernelementen gehören: spezielle Gestaltung der therapeutischen Beziehung, Psychoedukation, Kombination mit weiteren störungsorientierten Interventionen, Abbau selbst- und therapieschädigenden Verhaltens, Analyse der Symptomgenese vor dem biografischen Hintergrund, Symptomreduktion durch störungsorientierte Interventionen sowie Aufbau von Alternativverhalten. Besondere Bedeutung kommt dem Stadium der Erkrankung und der sich daraus herleitenden spezifischen psychotherapeutischen Anforderung an die Therapie zu.

Risiken und Nebenwirkungen von Psychotherapie

PsychotherapieRisikenEine Psychotherapie ist mit dem Risiko verbunden, dass sie nicht nur nicht hilft, sondern sogar schadet. Dies kann zu Therapieabbrüchen oder einer Verschlechterung bis hin zu Suizidalität oder psychotischer Entgleisung führen. Dies kann durch den Patienten, das Therapiekonzept und/oder den Therapeuten bedingt sein (Caspar und Kächele 2017).
Trotzdem wurde lange Zeit davon ausgegangen, dass Psychotherapie entweder hilft oder zumindest dem Patienten nicht schadet. Nicht zuletzt das Bekanntwerden der Tatsache, dass vor Erlass strafrechtlicher Konsequenzen 5–10 % der Psychotherapeuten im Laufe ihrer Berufstätigkeit intime Beziehungen mit ihren Patientinnen eingingen, ließ an dieser Auffassung massiven Zweifel entstehen.
Grawe und Mezenen (1985) wandten sich im Rahmen einer Metaanalyse von publizierten kontrollierten Psychotherapiestudien der Frage zu, wie häufig negative Wirkungen von Psychotherapie vorkommenPsychotherapieNegativeffekte. Nur eine sehr begrenzte Zahl von Studien machte jedoch hierzu verwertbare Angaben. Die Analyse erbrachte, dass in 30 % der Studien, die eine Beurteilung möglich machten, ein negativer Effekt der Psychotherapie anzunehmen war. Andere Autoren gehen davon aus, dass in etwa 10 % der Psychotherapien eine Verschlechterung eintritt.
In einer neuen Studie von Schermuly-Haupt et al. (2018) stellte sich deutlich die Diskrepanz zwischen der Einschätzung negativer Therapiekonsequenzen durch Therapeuten, die diese nur selten sahen, und der Beurteilung der befragten Patienten dar, die immerhin in etwa einem Viertel der Fälle zumindest vorübergehende Stresssymptome, Symptomverschlechterungen oder familiäre Spannungen angaben.
Diese Ergebnisse führten rasch zu der außerordentlich schwierigen Frage, wie eine durch Psychotherapie bedingte Verschlechterung, d. h. ein negativer Effekt der Behandlung, zu erfassen ist. Sind hierfür die Angaben des Patienten selbst, des Therapeuten oder Dritter wie Familienangehöriger oder Freunde des Patienten von Relevanz? Die Frage stellt sich insbesondere dann, wenn eine Diskrepanz in der Beurteilung des Therapieeffekts zwischen den drei beteiligten Gruppierungen besteht.
Darüber hinaus ist zu differenzieren, ob die Psychotherapie selbst oder negative Lebensereignisse, die unabhängig von der Therapie aufgetreten sind, für die Verschlechterung des Zustands des Patienten verantwortlich sind. Es ist bekannt, dass negative Lebensereignisse den Verlauf einer Behandlung deutlich intensiver beeinflussen als positive Ereignisse. Bei Patienten, bei denen unbehandelt ein progredienter Verlauf zu erwarten wäre, kann auch das Psychotherapienegative Lebensereignissetherapeutische Abwenden einer Verschlechterung als Erfolg gesehen werden. Deswegen ist insgesamt die Gleichsetzung von Therapiemisserfolgen und Nebenwirkungen problematisch. Deswegen wurden von Haupt et al. in der umfassenden Publikation von Linden und Strauß (2013) unerwünschte Ereignisse, die während einer Psychotherapie auftreten, wie in Tab. 6.6 aufgegliedert.
Die gestiegene Beachtung potenziell negativer Effekte von Psychotherapie zeigt sich u. a. an der Entwicklung eines strukturierten Selbstbeurteilungsinstruments zur Erfassung negativer Effekte und seiner empirischen Anwendung durch die Arbeitsgruppe um Rief (INEP; Nestoriuc et al. 2011).

Konsequenzen eines negativen Psychotherapieverlaufs

PsychotherapieNegativeffekteKonsequenzenNegative Effekte einer Psychotherapie können in folgenden Konsequenzen ihren Niederschlag finden:
  • PatientenSuizidalitätals negativer Therapieeffekt können im Rahmen einer Behandlung suizidal werden oder psychotisch entgleisen. Letzteres wurde vor allem im Zusammenhang mit gruppendynamischen Seminaren publiziert (Küfferle 1988).

  • Die zur Behandlung führende Symptomatik kann sich verschlechtern. Dies ist z. B. im Rahmen depressiver Erkrankungen, aber auch bei Zwangsstörungen oder bei paranoiden Entwicklungen beschrieben worden.

  • Es kann im Rahmen einer Psychotherapie vorkommen, dass neue Symptome auftreten, etwa ein Alkohol- oder Medikamentenmissbrauch. Patienten können im Rahmen einer Depressionsbehandlung zunehmend massive Angstsymptome oder aggressive Verhaltensweisen zeigen. Gerade am Ende einer Therapie können sich solche Symptomverschiebungen oder -akzentuierungen einstellen.

  • Psychotherapie soll Hoffnung vermitteln, kann aber auch zu einer übertriebenen Illusion der Realisierbarkeit menschlichen Glücks beitragen und damit eine realistische Anpassung von Ansprüchen und Erwartungen an sich und andere verhindern.

  • Häufig wurde insbesondere die Befürchtung artikuliert, dass junge schizophrene Patienten im Rahmen einer Psychotherapie ihre Zukunftsziele zu hoch ansetzen und diesen Zielsetzungen dann krankheitsbedingt nicht gerecht werden. Daraus können sich starke Symptome von Hoffnungslosigkeit, Selbstwertzweifeln, aber auch überstarke Bindungen an den Therapeuten ergeben.

  • Insbesondere im Zusammenhang mit Lehranalysen wurde beschrieben, dass eine Psychotherapie eine „Psychopathologisierung“ der Persönlichkeit bedingen kann. So gaben viele Psychotherapeuten an, dass sie im Rahmen ihrer sog. Lehranalyse negative Auswirkungen wie PersönlichkeitPsychopathologisierung durch PsychotherapieLabilisierung ihrer Partnerschaft, ein destruktives Ausagieren von Problemen und einen Rückzug bei sich beobachtet hätten.

Risiken für einen negativen Psychotherapieverlauf

PsychotherapieNegativeffekteRisikofaktorenEine Reihe von Risiken für einen negativen Psychotherapieverlauf wurde durch empirische Untersuchungen belegt (Box 6.5):

Box 6.5

Potenzielle Faktoren für negative Wirkungen von Psychotherapie

  • Zu schwere Krankheitsbilder

  • Borderline-Störungen, Psychosen und schwere Zwangserkrankungen

  • Schizoide, misstrauische und feindselige Patienten

  • Unempathische, aggressive oder narzisstische Therapeuten

  • Fehlende Übereinstimmung der Therapieziele von Patient und Therapeut

  • Zu kurze Psychotherapien bei Persönlichkeitsstörungen

  • Passiv schweigende bzw. zu stark deutende Haltung des Therapeuten

  • Bestimmte Psychotherapieformen wie Aversionstherapien, Psychoanalysen mit der Entstehung von sog. Übertragungsneurosen, paradoxe Techniken, Hypnose, gruppendynamische Seminare, starke Emotionsinduktion bei Gestalttherapie oder Psychodrama

  • Falsche Indikationsentscheidung

Die Erkrankung ist für eine Psychotherapie zu schwer, d. h., Verschlechterungen sind nicht notwendigerweise auf die Psychotherapie zurückzuführen, sondern im Einzelfall ist ein unbeeinflussbarer progredienter Verlauf der Störung anzunehmen. Es kann aber auch sein, dass Psychotherapie von Patienten nicht toleriert wird und z. B. eine inadäquate Psychotherapie bei schweren Borderline-Persönlichkeitsstörungen zu einer starken Zunahme von stationären Aufenthalten führt. Bei schweren depressiven Episoden ist eine alleinige Psychotherapie meist nicht ausreichend. Daher wird in diesem Fall eine KombinationPsychotherapieKombinationsbehandlung aus Psychotherapie medikamentöser Behandlung empfohlen. Expositionstherapien bei schweren Zwangserkrankungen oder PTBS können ebenfalls bei ungenügender Vorbereitung zu einer Verschlechterung führen. Psychotische Patienten sind durch unvorsichtige psychotherapeutische Interventionen leicht zu labilisieren. Deswegen ist es unabdingbar, dass Therapeuten nicht nur Diagnosen stellen, sondern auch den Schweregrad der Erkrankung ihrer Patienten adäquat einschätzen.
Offensichtlich sind besonders misstrauische Patienten, die nur schwer zwischenmenschliches Vertrauen entwickeln oder besonders feindselig gegenüber anderen Menschen und auch dem Therapeuten sind, oft nicht in der Lage, von einer Psychotherapie zu profitieren.
PsychotherapeutenEmpathieEs konnte außerdem gezeigt werden, dass bei Therapeuten, die kein Einfühlungsvermögen und nur eine begrenzte Empathie für ihre Patienten aufbringen, ebenfalls die Gefahr besteht, dass sich der Zustand ihrer Patienten verschlechtert. Dies gilt insbesondere für stark narzisstisch bedürftige Therapeuten, die ihre Patienten zur Stabilisierung ihres Selbstwertgefühls missbrauchen. Die Untersuchungen zum sexuellen Missbrauch von Patienten erbrachten, dass diese Gefahr insbesondere dann besteht, wenn die Therapeuten gerade eine Trennung hinter sich haben bzw. vereinsamt sind.
Eine wichtige Voraussetzung für erfolgreiche PsychotherapiePsychotherapieErfolgsfaktoren ist eine Konkordanz der Zielsetzung des Patienten und des Therapeuten für den anstehenden psychotherapeutischen Prozess.
  • Zu kurze Therapien (< 17 h) können zu einer Zunahme negativ verlaufender Psychotherapien insbesondere bei Persönlichkeitsstörungen und interpersonellen Schwierigkeiten führen (Howard et al. 1993).

  • Zu häufige Passivität und Schweigen des Therapeuten wie auch zu viele Deutungen sind mit der gesteigerten Gefahr negativer Wirkung einer Psychotherapie verbunden.

Ob es einzelne Psychotherapieformen gibt, die mit einer höheren Gefahr von negativen Effekten verbunden sind, ist nicht eindeutig geklärt. Insbesondere wird diese Frage für die Gestalttherapie, aber auch für Aversionstherapie, Hypnose und analytische Therapien, in deren Rahmen eine sog. ÜbertragungsneuroseÜbertragungsneurosen eintritt, diskutiert. Dies gilt vor allem für schwere Depressionen und Psychosen.
Bezüglich Gruppentherapien fasste Fiedler (1996) die sog. fünf schädigenden Therapeutenverhaltensweisen nach Lieberman et al. (1973) zusammenGruppenpsychotherapieTherapeutenverhalten, schädigendes:
  • 1.

    Direkte oder unterschwellige Feindseligkeit

  • 2.

    Interaktionsprobleme einzelner Patienten direkt und ungefragt ansprechen

  • 3.

    Fehlende Solidarität des Therapeuten mit Außenseitern in Gruppen

  • 4.

    Überforderung einzelner Patienten

  • 5.

    Strikte Orientierung der Gruppenarbeit an vorgegebenen Gruppennormen

Diese Faktoren haben einen wesentlichen Einfluss auf die Gruppenkohäsion, das Vertrauen der Patienten in die Gruppenarbeit sowie die Bereitschaft der Patienten zur Selbstöffnung.

Maßnahmen zur Vermeidung negativer Therapieeffekte

Zur Minimierung der Gefahr von negativen Therapieeffekten sind PsychotherapieNegativeffektepräventive Maßnahmenfolgende Schritte zu empfehlen:
  • Vor der Indikationsstellung zu einer Psychotherapie ist es notwendig, eine exakte Diagnose einschl. organischer Erkrankungen und Komorbiditäten bzgl. anderer psychischer Erkrankungen (auch im Hinblick auf Persönlichkeitsstörungen) zu stellen.

  • Eine wichtige Rolle kommt weiterhin dem psychopathologischen Befund zu. Mittels Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren kann zusätzlich objektiviert werdenPsychopathologische BefunderhebungVermeidung negativer Therapieeffekte, welche Besonderheiten und welchen Schweregrad die Störung besitzt (Kap. 2). Dadurch ist besser zu beurteilen, ob eine Psychotherapie allein oder in Kombination mit einer Pharmako- und evtl. Soziotherapie indiziert ist. Immer sollte anhand der zu dem Störungsbild vorliegenden empirisch kontrollierten wissenschaftlichen Studien mit dem Patienten erörtert werden, welche Art von Psychotherapie indiziert ist und ob eine Alternative besteht, etwa in Form einer Pharmakotherapie, bzw. ob eine Kombinationsbehandlung sinnvoll ist. Bei vielen Krankheitsbildern zeigt sich inzwischen, dass eine Kombinationstherapie vonPsychotherapieKombinationsbehandlung vielen Patienten gewünscht wird und bessere Ergebnisse erzielt als Monotherapien.

  • Wenn eine Therapie nach Ablauf von etwa 30 h keine deutliche Besserung erbracht hat, sollten all die genannten Fragen (Diagnose, Komorbidität, Schweregrad und Differenzialindikation anderer psychotherapeutischer oder pharmakotherapeutischer Interventionen) noch einmal intensiv erwogen werden. Eine zu lange wirkungslose Behandlung ist grundsätzlich auch als schädlich anzusehen, weil sie Lebenszeit und Motivation kostet und anderes Vorgehen verhindern kann. Wünschenswert ist, eine Evaluation genügend differenziert und fortlaufend vorzunehmen (s. u.), sodass möglichst fundiert beurteilt werden kann, ob sich ein Wechsel des therapeutischen Vorgehens empfiehlt oder ob der Patient sich nur vorübergehend auf einem „Plateau“ befindet, von dem aus bei geduldiger geeigneter Weiterbehandlung sehr schnelle Veränderungen eintreten können.

  • Mehr als in anderen medizinischen Disziplinen kommt der Interaktion zwischen Therapeut und Patient eine entscheidende therapeutische FunktionTherapeutische Beziehungtherapeutische Funktion zu. Anders als in den übrigen medizinischen Disziplinen findet in der Klinik die Interaktion des Assistenzarztes oder Psychologen mit seinen PsychotherapieTherapeut-Patient-InteraktionPatienten früh in Abwesenheit Dritter statt. Der Supervision kommt daher im Rahmen der Psychiatrie- und Psychotherapieausbildung eine zentrale Rolle zuPsychotherapieSuper-/Intervision. Sie stellt aber auch später eine kontinuierliche Forderung dar und sollte daher noch berufsbegleitend durchgeführt werden (z. B. kollegiale Intervision, Qualitätszirkel). Wichtige Hilfsmittel zur PsychotherapieQualitätssicherung(smaßnahmen)Kontrolle des eigenen therapeutischen Vorgehens sollten audio- oder videodokumentierte Therapien sein, die für die SupervisionSupervisionVermeidung negativer Therapieeffekte im Vergleich zu verbalen Berichten erfahrungsgemäß als günstiger anzusehen sind.

  • In der klinischen Praxis können zur Unterstützung der Supervision sowie zur Kontrolle der Therapie psychometrische Verfahren eingesetzt werden, wie es exemplarisch von Grawe und Braun (1994) vorgestellt wurde. So lassen sich bei wiederholten Anwendungen Fortschritte, etwaige Stagnationen oder Verschlechterungen während einer Psychotherapiepsychometrische VerfahrenTherapie rechtzeitig erfassen. Mittels sog. Stundenbogen lässtStundenbogen, QualitätssicherungPsychotherapieStundenbogen sich zudem die Qualität der Therapie aus Sicht des Patienten abbilden (z. B. Zufriedenheit mit der Therapie, Fortschritte in der Therapie, Qualität der Therapiebeziehung), um auch damit rechtzeitig Probleme identifizieren zu können.

  • PsychotherapeutenSuper-/IntervisionTherapeuten sollten nicht unreflektiert überstarke eigene Bedürfnisse (z. B. nach Anerkennung) oder andere zwischenmenschliche Bedürfnisse in die Therapie einbringen, weil dadurch leicht Patienten missbraucht werden (s. o.PsychotherapeutenSelbstreflexion). Die beste Maßnahme dagegen ist das ausreichende Stillen dieser Bedürfnisse außerhalb des therapeutischen Kontextes. Dazu sollte eine Reflexion der eigenen Person in Selbsterfahrung und Super- bzw. Intervision kommen, die gerade bei erfahrenen Therapeuten oft zu wenig stattfindet.

  • Schließlich ist auch angemessen zu berücksichtigen, dass nicht bei allen Patienten mit einer positiven Veränderung durch Psychotherapie gerechnet werden kann. Obwohl eine solche das typische Ziel von Psychotherapien ist, kann es sinnvoll sein, Psychotherapie oder ein daran angelehntes Vorgehen auch bei Patienten zu realisieren, bei denen dies ausschließlich der Verhinderung einer Verschlechterung und dadurch bedingt von Isolation, Suizidalität oder sozialem Abstieg dient. Nicht zuletzt im Interesse der Psychohygiene der Therapeuten ist es wichtig, sich realistische Ziele zu stecken. Dabei versteht sich von selber, dass diese Sicht nicht a posteriori zur Rechtfertigung anders begründeter Misserfolge missbraucht werden darf.

Einwilligung des Patienten

PsychotherapiePatientenaufklärung/-einwilligung (Informed Consent)Angesichts dieser vielfältigen möglichen negativen Auswirkungen von Psychotherapie wird sowohl in den USA als auch in Deutschland u. a. in Form des PatientenrechtegesetzesPatientenrechtegesetz gefordert, dass der Einwilligung des Patienten zur Psychotherapie nach umfangreicher Aufklärung deutlich mehr Bedeutung als bisher eingeräumt wird (Box 6.6). Dazu gehört insbesondere auch die Information über Behandlungsalternativen mit ihren Wirkungen und Nebenwirkungen. Dazu sind vor allem Therapeuten, die a priori auf eine enge Therapieschule festgelegt sind, oft selber nicht gut informiert. Leitlinien können helfen, diesbezügliche Defizite zu reduzierenPatientenaufklärung (Informed Consent), PsychotherapieTruth and Responsibility in Mental Health Practice Act.

Box 6.6

Der Truth and Responsibility in Mental Health Practice Act des US-Staates New Hampshire 1995: Kriterien für eine Finanzierung der in der Psychotherapie notwendigen Patientenaufklärung

  • Erläuterung des zu behandelnden Zustands

  • Der bei diesem Zustand zu erwartende Nutzen sowie die Nebenwirkungen und Risiken der angebotenen Psychotherapie

  • Nennung von mindestens zwei Forschungspublikationen, aus denen eine ausreichende Sicherheit und Wirksamkeit der vorgeschlagenen Psychotherapie hervorgehen

  • Akzeptierte Alternativen zur Therapie des zu behandelnden Zustands

Helmchen und Vollmann (1999: 571) fordern deswegen von Psychiatern und Psychotherapeuten hohe ethische Standards, die gewissenhaft einzuhalten sind:

„Angesichts der speziellen (persönlichen, auch nichtrationalen) Qualität der therapeutischen Beziehung zwischen dem Psychotherapeuten und Psychotherapieethische Standardsseinem Patienten und in Erwägung der speziellen Schwierigkeiten, den Patienten vor Beginn der Therapie angemessen aufzuklären, um seine Einwilligung zu erhalten, ferner die Vertraulichkeit unter allen Umständen zu wahren und nicht zuletzt die Psychotherapie in einem sich ändernden Gesundheitssystem zu finanzieren, ist der Psychotherapeut aufgefordert, Sensibilität zu entwickeln und diese aufrechtzuerhalten gegenüber den ethischen Implikationen des seiner Therapie zugrunde liegenden Menschenbildes sowie gegenüber dem Gebrauch seiner Macht in der therapeutischen Beziehung mit ihrer Abhängigkeit des Patienten von ihm, besonders im Hinblick auf das Risiko emotionaler oder narzißtischer (und finanzieller) Ausbeutung des Patienten.“

Resümee

Je nach Analyse der hierzu vorliegenden begrenzten Informationen ist in 10–30 % d. F. mit negativen Effekten einer Psychotherapie zu rechnen. Dabei kann es sich um Verschlechterungen bis hin zu suizidalen oder psychotischen Krisen, um das Auftreten neuer Symptome oder um „Psychopathologisierungen“ der Persönlichkeit mit Abhängigkeit vom Therapeuten handeln. Schwere Krankheitsbilder, euphorische, kontaktgestörte Patienten und unausgeglichene Therapeuten erhöhen das Risiko.

Literatur

Die Literatur zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/literatur-kap6.

Fragen zur Wissensüberprüfung zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/fragen-kap6.
Passend zur Thematik siehe auch Podcast „Evidenzbasierte Medizin und Psychotherapie“ auf der Homepage zu diesem Buch.

Literatur

6.1Einleitung

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Schmidt and Strauß, 1996

S. Schmidt B. Strauß Die Bindungstheorie und ihre Relevanz für die Psychotherapie. Teil 1: Grundlagen und Methoden der Bindungsforschung Psychotherapeut 41 1996 139 150

Schramm, 1996

E. Schramm Interpersonelle Psychotherapie 1996 Schattauer Stuttgart

Schülein, 2012

J.A. Schülein „Ewige Jugend“ – Warum psychoanalytische Theorie die Probleme hat, die sie hat Psyche 66 2012 606 637

Schulz-Venrath, 2013

U. Schulz-Venrath Lehrbuch Mentalisieren 2013 Klett-Cotta Stuttgart

Sharp and Kalpakci, 2015

C. Sharp A. Kalpakci Mentalization in borderline personality disorder: from bench to bedside Personal Disord 6 4 2015 347 355

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J. Solomon C. George The measurement of attachment security and related constructs in infancy and early childhood J. Cassidy P.R. Shaver Handbook of Attachment: Theory, research, and clinical applications 2nd ed 2008 Guilford Press New York 383 416

Strauß, 2006

B. Strauß Bindungsforschung und therapeutische Beziehung Psychotherapeut 51 2006 5 14

Strauß, 2008

B. Strauß Bindung und Psychopathologie 2008 Klett-Cotta Stuttgart

Strauß, 2016

B. Strauß Klinische Bindungsforschung heute – Eine Übersicht Psychotherapie im Dialog 3 2016 18 22

Strauß and Schwark, 2007

B. Strauß B. Schwark Die Bindungstheorie und ihre Relevanz für die Psychotherapie Psychotherapeut 52 2007 405 425

van Ijzendoorn, 1995

M.H. van Ijzendoorn Adult attachment representations, parental responsiveness, and infant attachment. A meta-analysis on the predictive validity of the adult attachment interview Psychol Bull 117 1995 387 403

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M.L. Verhage C. Schuengel S. Madigan Narrowing the transmission gap: a synthesis of three decades of research on intergenerational transmission of attachment Psychol Bull 142 4 2016 337 366

Westen, 1998

D. Westen The scientific legacy of Sigmund Freud: toward a psychodynamically informed psychological science Psychol Bull 124 3 1998 333 371

Wöller and Kruse, 2002

W. Wöller J. Kruse Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie 2002 Schattauer Stuttgart, New York

Zeegers et al., 2017

M.A.J. Zeegers C. Colonnesi G.J.M. Stams E. Meins Mind matters: a meta-analysis on parental mentalization and sensitivity as predictors of infant-parent attachment Psychol Bull 143 12 2017 1245 1272

6.4Gesprächspsychotherapie

Bense, 1979a

A. Bense Experiencing W. Grunwald Kritische Stichwörter Gesprächspsychotherapie 1979 Fink München 90 103

Bense, 1979b

A. Bense Focusing W. Grunwald Kritische Stichwörter Gesprächspsychotherapie 1979 Fink München 104 110

Biermann-Ratjen et al., 1997

E. Biermann-Ratjen J. Eckert H.J. Schwartz Gesprächspsychotherapie 8. A. 1997 Kohlhammer Stuttgart

Bommert, 1987

H. Bommert Grundlagen der Gesprächspsychotherapie 4. A. 1987 Kohlhammer Stuttgart

Eckert, 1994

J. Eckert Gesprächspsychotherapie Ch Reimer J. Eckert M. Hautzinger E. Wilke Psychotherapie 1994 Springer Berlin, Heidelberg, New York 125 191

Eckert et al., 1997

J. Eckert D. Höger H.W. Linster Praxis der Gesprächspsychotherapie: Störungsbezogene Falldarstellungen 1997 Kohlhammer Stuttgart

Feuerstein and Müller, 2000

H.J. Feuerstein D. Müller Focusing und erlebnisorientierte Methode Gesprächspsychother Berat 2 2000 96 114

Finke and Teusch, 1996

J. Finke L. Teusch Gesprächspsychotherapie W. Senf M. Broda Praxis der Psychotherapie 1996 Thieme Stuttgart, New York 195 200

Finke and Teusch, 1999

J. Finke L. Teusch Psychotherapiemanual – Entwurf zu einer manualgeleiteten Gesprächspsychotherapie der Depression Psychotherapeut 44 1999 101 107

Frohburg, 1999

I. Frohburg Qualitätssicherung in der ambulanten Psychotherapie Gesprächspsychother Personenzentr Berat 40 1999 14 27

Gaebel, 1984

W. Gaebel Modifizierte Gesprächspsychotherapie im Rahmen der ambulanten Nachbehandlung schizophrener Patienten Zeitschrift für personenzentrierte Psychologie und Psychotherapie 3 1984 87 96

Gendlin, 1978

E.T. Gendlin Focusing 1978 Everest House New York

Grawe et al., 1994

K. Grawe R. Donati F. Bernauer Psychotherapie im Wandel 1994 Hogrefe Göttingen, Bern, Toronto, Seattle

Goldman et al., 2006

R. Goldman L. Greenberg L. Angus The effects of adding emotion-focused interventions to the client-centered relationship conditions in the treatment of depression Psychother Res 16 2006 537 549

Greenberg et al., 2003

L.S. Greenberg L.N. Rice R. Elliott Emotionale Veränderung fördern. Grundlagen einer prozeß- und erlebensorientierten Therapie 2003 Junfermann Paderborn

Howe and Minsel, 1981

J. Howe W.-R. Minsel Gesprächspsychotherapie M. Hockel F.-J. Feldhege Handbuch der Angewandten Psychologie. Bd. 2: Behandlung und Gesundheit. Landsberg/Lech: Verlag Moderne Industrie 1981 171 194

Kriz, 2001

J. Kriz Grundkonzepte der Psychotherapie 4. A. 2001 PVU Beltz Weinheim

Luderer and Stieglitz, 2002

H.-J. Luderer R.-D. Stieglitz Gesprächspsychotherapie H.J. Freyberger W. Schneider R.-D. Stieglitz Kompendium der Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatischen Medizin 2002 Karger Basel, Freiburg, Paris 272 279

Minsel, 1975

W.-R. Minsel Praxis der Gesprächspsychotherapie 3. A. 1975 Böhlau Wien

Minsel and Bente, 1982

W.-R. Minsel G. Bente Entwicklung der Gesprächspsychotherapie und ihr neuester Stand J. Howe Therapieformen im Dialog 1982 Kösel München 23 54

Mooshagen, 1997

D.H. Mooshagen Klientenzentrierte Therapie bei Depressionen, Schizophrenien und psychosomatischen Störungen 1997 Asanger Heidelberg

Reicherts, 1998

M. Reicherts Ansatzpunkt Therapeut-Patient-Beziehung: Gesprächspsychotherapeutisch orientierte Psychotherapie U. Baumann M. Perrez Lehrbuch Klinische Psychologie Psychotherapie 2. A. 1998 Huber Bern, Göttingen, Toronto 430 447

Rogers, 1939

C.R. Rogers Clinical Treatment of the Problem Child 1939 Houghton Mifflin Boston

Rogers, 1942

C.R. Rogers Counseling and Psychotherapy 1942 Houghton Mifflin Boston [dt. Ausg. (1985). Die nicht-direktive Beratung. Frankfurt: Fischer]

Rogers, 1957

C.R. Rogers The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change J Consult Psychol 21 1957 95 103

Rogers, 1981

C.R. Rogers Der neue Mensch 1981 Klett-Cotta Stuttgart

Rogers, 1983

C.R. Rogers Therapeut und Klient 1983 Fischer Frankfurt

Rogers, 1987

C.R. Rogers Eine Theorie der Psychotherapie, der Persönlichkeit und der zwischenmenschlichen Beziehungen. Entwickelt im Rahmen des klientenzentrierten Ansatzes 1987 GwG Köln

Sachse, 1999

R. Sachse Lehrbuch der Gesprächspsychotherapie 1999 Hogrefe Göttingen

Schwab and Tönnies, 1982

R. Schwab S. Tönnies Klientenzentrierte Einzelpsychotherapie und personenzentrierte Gesprächsgruppen – Neue Forschungsergebnisse und Entwicklungen U. Baumann H. Berbalk G. Seidenstücker Klinische Psychologie. Bd. 5: Trends in Forschung und Praxis 1982 Huber Bern, Göttingen, Toronto 132 166

Simmich and Reimer, 1998

T. Simmich C. Reimer Psychotherapeutische Aspekte von Krisenintervention Psychotherapeut 43 1998 143 156

Tausch, 1968

R. Tausch Gesprächspsychotherapie 1968 Hogrefe Göttingen, Bern, Toronto

Tausch, 1990

R. Tausch Gesprächspsychotherapie 9. Aufl. 1990 Hogrefe Göttingen, Bern, Toronto

Teusch, 1990

L. Teusch Klientenzentrierte Gruppenpsychotherapie schizophrener Patienten M. Behr U. Esser F. Petermann W.M. Pfeiffer Jahrbuch der personenzentrierten Psychologie und Psychotherapie 1990 Müller Salzburg 144 158

Teusch and Finke, 1999

L. Teusch J. Finke Gesprächspsychotherapie bei Angststörungen: Grundlagen, Therapie, Ergebnisse Gesprächspsychotherapie und personenzentrierte Beratung 4 1999 241 254

Teusch et al., 2001

L. Teusch H. Böhme J. Finke Konfliktzentrierte Monotherapie oder Methodenintegration? Veränderungsprozesse von Gesprächspsychotherapie mit und ohne verhaltenstherapeutische Reizkonfrontation bei Agoraphobie mit Panikstörung Nervenarzt 39 2001 31 39

Zielke, 1979

M. Zielke Indikation zur Gesprächspsychotherapie 1979 Kohlhammer Stuttgart

6.5Paar- und Familientherapie

Paartherapie,

Paartherapie

Arentewicz and Schmidt, 1993

G. Arentewicz G. Schmidt Sexuell gestörte Beziehungen 3. A. 1993 Enke Stuttgart

Bodenmann, 1998

G. Bodenmann Ansatzpunkt interpersonelle Systeme: Paar- und Familientherapie U. Baumann M. Perrez Lehrbuch Klinische Psychologie-Psychotherapie 1998 Huber Bern 468 484

Bodenmann, 2001

G. Bodenmann Neuere Entwicklungen in der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Paartherapie Psychotherapeut 46 2001 161 168

Bodenmann, 2002

G. Bodenmann Paartherapie aus verhaltenstherapeutischer Sicht M. Wirsching P. Scheib Paar- und Familientherapie 2002 Springer Berlin 107 120

Bornstein and Bornstein, 1993

P.H. Bornstein M.T. Bornstein Psychotherapie mit Ehepaaren. Ein integrativer Ansatz. Bern, Göttingen 1993 Huber Toronto

Emmelkamp et al., 1992

P.M. Emmelkamp R. van Dyck M. Bitter Spouse-aided therapy with agoraphobics Br J Psychiatry 160 1992 51 56

Hahlweg et al., 1982

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Hank et al., 1990

G. Hank K. Hahlweg N. Klann Diagnostische Verfahren für Berater. Materialien zur Diagnostik und Therapie in Ehe-, Familien- und Lebensberatung 1990 PVU Beltz Weinheim

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N.S. Jacobson A. Holtzworth-Munroe K.B. Schmaling Marital therapy and spouse involvement in the treatment of depression, agoraphobia, and alcoholism J Consult Clin Psychol 57 1989 5 10

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S.L. Sayers D.H. Baucom L. Rankin Marital distress A.S. Bellack M. Hersen Handbook of Behavior Therapy in the Psychiatric Setting 1993 Plenum Press New York 575 593

Schindler et al., 2007

L. Schindler K. Hahlweg D. Revenstorf Partnerschaftsprobleme: Möglichkeiten der Bewältigung 3. A. 2007 Springer Berlin, Heidelberg

Schindler et al., 2016

L. Schindler K. Hahlweg D. Revenstorf Partnerschaftsprobleme? So gelingt Ihre Beziehung – Handbuch für Paare 5. A. 2016 Springer Berlin, Heidelberg

Schmaling et al., 1994

K.B. Schmaling A.E. Fruzzetti N.S. Jacobson Marital therapy K. Hawton P.M. Salkovskis J. Kirk D.M. Clark Cognitive Behaviour Therapy for Psychiatric Problems 1994 Oxford University Press Oxford, New York, Tokyo 339 369

Schröder and Hahlweg, 2000

B. Schröder K. Hahlweg Partnerschafts- und Eheprobleme 2. A. J. Margraf Lehrbuch der Verhaltenstherapie Bd. 2 2000 Springer Berlin, Heidelberg, New York 337 348

Weisman and Klerman, 1994

M.M. Weisman G. Klerman Conjoint interpersonal psychotherapy for depressed patients with marital disputes G. Klerman M.M. Weisman New Applications of Interpersonal Psychotherapy 1994 American Psychiatric Association New York 103 128

Wiedemann and Fischer, 2000

G. Wiedemann A. Fischer Problemlöseverfahren A. Batra R. Wassmann G. Buchkremer Verhaltenstherapie 2000 Thieme Stuttgart 132 140

Zimmer, 2000

D. Zimmer Kommunikationstraining A. Batra R. Wassmann G. Buchkremer Verhaltenstherapie 2000 Thieme Stuttgart 162 170

Familientherapie

Bateson, 1981

G. Bateson Ökologie des Geistes 1981 Suhrkamp Frankfurt

Bauriedl, 1980

T. Bauriedl Beziehungsanalyse. Das dialektisch-emanzipatorische Prinzip der Psychoanalyse und seine Konsequenzen für die psychoanalytische Familientherapie 1980 Suhrkamp Frankfurt

Benninghoven et al., 1996

D. Benninghoven M. Cierpka V. Thomas Die familientherapeutischen Fragebogeninventare M. Cierpka Handbuch der Familiendiagnostik 1996 Springer Berlin, Heidelberg, New York 431 452

Bommert et al., 1990

H. Bommert T. Henning D. Wälte Indikation zur Familientherapie 1990 Kohlhammer Stuttgart

Bosch, 1988

M. Bosch Strukturell und entwicklungsorientierte Familientherapie innerhalb der humanistischen Psychotherapie K. Schneider Familientherapie in der Sicht psychotherapeutischer Schulen 3. A. 1988 Junfermann Paderborn 26 37

Cierpka, 1996

M. Cierpka Handbuch der Familiendiagnostik 1996 Springer Berlin, Heidelberg, New York

Falloon, 1993

I.R.H. Falloon Behavioral family therapy for schizophrenic and affective disorders A.S. Bellack M. Hersen Handbook of Behavior Therapy in the Psychiatric Setting 1993 Plenum Press New York 595 611

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K. Hahlweg H. Dürr U. Müller Familienbetreuung schizophrener Patienten 1995 PVU Beltz Weinheim

Kötter and Nordmann, 1996

S. Kötter E. Nordmann Die Analyse der familiären Interaktion – Familiendiagnostische Beobachtungsmethoden M. Cierpka Handbuch der Familiendiagnostik 1996 Springer Berlin, Heidelberg, New York 381 411

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J. Kriz Personenzentrierter Ansatz und Systemtheorie 1 1994 Personenzentrierte Zeitschrift der ÖGWG Wien, Linz 17 70

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J. Kriz Grundkonzepte der Psychotherapie 5. A. 2001 PVU Beltz Weinheim

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G. Reich U. Rüger Die Einbeziehung der Familie in die stationäre Psychotherapie Nervenarzt 65 1994 313 322

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G. Reich A. Massing M. Cierpka Die Mehrgenerationenperspektive und das Genogramm M. Cierpka Handbuch der Familiendiagnostik 1996 Springer Berlin, Heidelberg, New York 223 258

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M. Reinares F. Colom A. Martinez-Aran Therapeutic interventions focused on the family of bipolar patients Psychother Psychosom 71 2002 2 10

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D. Revenstorf Psychotherapeutische Verfahren. Bd. 4: Gruppen-, Paar- und Familientherapie 2. A 1993 Kohlhammer Stuttgart

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V. Satir Selbstwert und Kommunikation 1975 Pfeiffer München

Schiepek et al., 1997

G. Schiepek W. Genz I. Schröder Die differentielle Wirkung linearer, strategischer, zirkulärer und reflexiver Fragen in der systemischen Therapie Psychotherapeut 42 1997 237 243

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K. Schneider Familientherapie in der Sicht psychotherapeutischer Schulen 3. Aufl. 1988 Junfermann Paderborn

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F.B. Simon Die Grundlagen der systemischen Familientherapie Nervenarzt 56 1985 455 464

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F.B. Simon H. Stierlin Die Sprache der Familientherapie 5. A. 1999 Klett-Cotta Stuttgart

Stieglitz, 2002

R.-D. Stieglitz Familientherapie aus verhaltenstherapeutischer Sicht M. Wirsching P. Scheib Paar- und Familientherapie 2002 Springer Berlin 121 135

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H. Stierlin F.B. Simon Familientherapie K.P. Kisher J.E. Meyer C. Müller E. Strömgren Psychiatrie der Gegenwart. Bd. I: Neurosen – Psychosomatische Erkrankungen – Psychotherapie 1989 Springer Berlin 249 275

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M.R. Textor Einführung M.R. Textor Das Buch der Familientherapie 4. A. 1997 Fachbuchhandlung für Psychologie Frankfurt I V

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M.R. Textor Schulen der Familientherapie M.R. Textor Das Buch der Familientherapie 4. A. 1997 Fachbuchhandlung für Psychologie Frankfurt 1 39

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A. von Schlippe Familientherapie 2009 Junfermann Paderborn

von Sydow, 1996

K. von Sydow Familien- und Paartherapie Ch Reimer J. Eckert M. Hautzinger E. Wilke Psychotherapie 1996 Springer Berlin, Heidelberg, New York 296 323

Wirsching and Scheib, 2002

M. Wirsching P. Scheib Paar- und Familientherapie 2002 Springer Berlin

6.6Schulenübergreifende Psychotherapie

Caspar, 1996

F. Caspar Beziehungen und Probleme verstehen. Eine Einführung in die psychotherapeutische Plananalyse 1996 Huber Bern

Caspar, 2000

F. Caspar Therapeutisches Handeln als individueller Konstruktionsprozess 2. A. J. Margraf Lehrbuch der Verhaltenstherapie Bd. 1 2000 Hogrefe Göttingen 155 166

Caspar, 2008

F. Caspar Motivorientierte Beziehungsgestaltung. Konzept, Voraussetzungen bei den Patienten und Auswirkungen auf Prozess und Ergebnisse M. Hermer B. Röhrle Handbuch der therapeutischen Beziehung. Allgemeiner Teil Bd. 1 2008 DGVT Tübingen 527 558

Caspar, 2009

F. Caspar Therapeutisches Handeln als individueller Konstruktionsprozess J. Margraf S. Schneider Lehrbuch der Verhaltenstherapie. Band 1: Grundlagen, Diagnostik, Verfahren, Rahmenbedingungen 2009 Springer Heidelberg 213 225

Caspar and Grawe, 1996

F. Caspar K. Grawe Was spricht für, was gegen individuelle Fallkonzeptionen? – Überlegungen zu einem alten Problem aus einer neuen Perspektive F. Caspar Psychotherapeutische Problemanalyse 1996 DGVT Tübingen 65 85

Fiedler, 1997

P. Fiedler Therapieplanung in der modernen Verhaltenstherapie: von der allgemeinen zur phänomen- und störungsspezifischen Behandlung H. Reinecker P. Fiedler Therapieplanung in der modernen Verhaltenstherapie 1997 Pabst Eine Kontroverse. Lengerich 1 27

Geddes and Butler, 2002

J. Geddes R. Butler Depressive disorders BMJ Publishing Group Clinical Evidence. Mental Health. The International Source of the Best Available Evidence for Mental Health Care 2002 Thanet Press Margate, Kent 61 75

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K. Grawe Grundriss einer Allgemeinen Psychotherapie Psychotherapeut 40 1995 130 145

Grawe, 1998

K. Grawe Psychologische Therapie 1998 Hogrefe Göttingen, Bern, Toronto, Seattle

Grawe, 2002

K. Grawe Wie wirkt Psychotherapie? Vortrag gehalten anlässlich der Konferenz der Deutschen Gesellschaft für Psychologie 2002 Berlin, September 2002

Grawe et al., 1990

K. Grawe F. Caspar H.R. Ambühl Differentielle Psychotherapieforschung. Vier Therapieformen im Vergleich: Die Berner Therapievergleichsstudie Z Klin Psychol 19 1990 294 376

Grawe et al., 1994

K. Grawe R. Donati F. Bernauer Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession 1994 Hogrefe Bern, Toronto, Seattle

Grawe et al., 1996

K. Grawe M. Grawe-Gerber B. Heiniger Schematheoretische Fallkonzeption und Therapieplanung. Eine Anleitung für Therapeuten F. Caspar Psychotherapeutische Problemanalyse 1996 DGVT Tübingen 189 224

Grawe and Baltensperger, 1998

K. Grawe C. Baltensperger Figurationsanalyse. Ein Konzept und Computerprogramm für die Prozeß- und Ergebnisevaluation in der Therapiepraxis A.-R. Laireiter H. Vogel Qualitätssicherung in der Psychotherapie und psychosozialen Versorgung. Ein Werkstattbuch 1998 DGVT Tübingen 179 207

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M.J. Lambert D.E. Barley Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome J. Norcross 2002 17 36

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J.C. Norcross Psychotherapy Relationships that Work. Therapist Contributions and Responsiveness to Patients 2002 Oxford University Press New York

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J.C. Norcross M.R. Goldfried Handbook of Psychotherapy Integration 1992 Basic Books New York

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D. Orlinsky K. Grawe B. Parks Process and outcome in psychotherapy A.E. Bergin S.L. Garfield Handbook of Psychotherapy and Behaviour Change 1994 Wiley New York 270 376

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A. Roth P. Fonagy What Works for Whom? A Critical Review of Psychotherapy Research 1996 Guilford Press New York, London

6.7Risiken und Nebenwirkungen von Psychotherapie

Caspar and Kächele, 2017

F. Caspar H. Kächele Fehlentwicklungen und Nebenwirkungen in der Psychotherapie S. Herpertz F. Caspar K. Lieb Psychotherapie. Funktions- und störungsorientiertes Vorgehen 2017 Elsevier Urban & Fischer 2017 München 631 644

Fiedler, 1996

P. Fiedler Verhaltenstherapie in und mit Gruppen 1996 PVU Beltz Weinheim

Grawe and Braun, 1994

K. Grawe U. Braun Qualitätskontrolle in der Psychotherapiepraxis Z Klin Psychol 23 1994 242 267

Grawe and Mezenen, 1985

K. Grawe U. Mezenen Therapeutische Misserfolge im Spiegel der empirischen Psychotherapieforschung Z Personenzentr Psychol Psychother 4 1985 355 377

Haupt et al., 2013

M.-L. Haupt M.