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B978-3-437-22485-0.00033-6

10.1016/B978-3-437-22485-0.00033-6

978-3-437-22485-0

Abb. 33.1

[L235]

Zusammenhang zwischen Qualitätsmanagement, strukturellen Rahmenbedingungen und medizinischer Forschung (nach Selbmann 1995)

Abb. 33.2

[L235]

Qualitätsverbesserungszyklus (PDCA-Zyklus) Qualitätsverbesserung(szyklus)QualitätsmanagementPlan-Do-Check-Act-ZyklusPlan-Do-Check-Act-Zyklus, Qualitätsmanagement

Abb. 33.3

[L235]

Organigramm zur Etablierung von Qualitätsmanagement QualitätsmanagementOrganigramm

Abb. 33.4

[L235]

EFQM-Modell QualitätsmanagementEFQM-ModellEFQM-Modell, Qualitätsmangement

Qualitätsmanagement in der Versorgung psychischer Erkrankungen

Martin Härter

Rolf-Dieter Stieglitz

Mathias Berger

  • 33.1

    Einleitung829

  • 33.2

    Die industrielle Tradition und Entwicklung in der Medizin 829

  • 33.3

    Gesetzliche Maßnahmen zum Qualitätsmanagement830

  • 33.4

    Definition und Konzepte medizinischen Qualitätsmanagements830

    • 33.4.1

      Qualität und ihre Dimensionen830

    • 33.4.2

      Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement831

    • 33.4.3

      Wichtige Begriffe des Qualitätsmanagements832

  • 33.5

    Etablierung von internem Qualitätsmanagement833

  • 33.6

    Zertifizierung von QM-Maßnahmen834

  • 33.7

    Ausgewählte QM-Maßnahmen in Psychiatrie und Psychotherapie836

    • 33.7.1

      Psychiatrie-Personalverordnung836

    • 33.7.2

      Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie836

    • 33.7.3

      Dokumentation psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung836

    • 33.7.4

      Grundversorgung bei psychischen und psychosomatischen Störungen837

    • 33.7.5

      Qualitätszirkel in der psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung837

    • 33.7.6

      Konsiliar- und Liaisondienste im Allgemeinkrankenhaus837

    • 33.7.7

      Externe Qualitätssicherung und Benchmarking bei Leitdiagnosen838

    • 33.7.8

      Psychotherapie838

    • 33.7.9

      Entwicklung und Umsetzung von Leitlinien839

  • 33.8

    Ausblick839

Einleitung

Psychische ErkrankungenVersorgungPsychische ErkrankungenQualitätsmanagementQualitätsmanagement (QM) ist in der psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung fester Bestandteil einer qualitativ hochwertigen Behandlung. Die gesetzlichen Grundlagen zur Etablierung von Qualitätsmanagementgesetzliche Grundlagen/MaßnahmenQualitätsmanagement wurden Anfang 2000 im Sozialgesetzbuch (SGB) V verankert bzw. fortgeschrieben. Alle Leistungserbringer sind gesetzlich verpflichtet, systematisch und umfassend die Qualität ihrer Leistung zu hinterfragen und Anstrengungen zu unternehmen, ihre Qualität zu verbessern. Dabei wird unter Qualitätsmanagement eine Managementmethode verstanden, die – gestützt auf die Mitwirkung aller Mitarbeiter – die Qualität in den Mittelpunkt ihrer Bemühungen stellt und kontinuierlich bestrebt ist, die Bedürfnisse aller Beteiligten zu berücksichtigen. Umfassendes Qualitätsmanagement ist in diesem Zusammenhang als langfristig angelegtes Konzept zu verstehen.
Viele erfolgreiche Modelle und Projekte wurden in den 1990er-Jahren in der stationären und ambulanten psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung etabliert. Hierzu gehören z. B. die Entwicklung akzeptierter Basisdokumentationsverfahren, die freiwillige externe QualitätssicherungexterneQualitätssicherung und BenchmarkingBenchmarking bei zentralen Indikationsbereichen (z. B. Depression, Schizophrenie und Suchterkrankungen) oder die Erprobung von QualitätszirkelnQualitätszirkel im ambulanten und stationären Behandlungssetting sowie die Übertragung von Leitlinien in die Versorgung. Heute kommt der Evaluation und Zertifizierung von QM-Aktivitäten in psychiatrisch-psychotherapeutischen Kliniken, Praxen und Einrichtungen eine besondere Bedeutung zu.
Im Folgenden werden Grundbegriffe, Zielsetzungen, Herausforderungen und Chancen dargestellt, die mit der Etablierung von Qualitätsmanagement verbunden sind. Zum einen werden Konzepte des Qualitätsmanagements beschrieben und ihre Umsetzung im medizinischen Bereich skizziert (Kap. 33.5), zum anderen werden beispielhafte Maßnahmen und Modellprojekte des Qualitätsmanagements in der psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung vorgestellt (Kap. 33.7).

Die industrielle Tradition und Entwicklung in der Medizin

Tiefer gehende Informationen

Box 33.1 zur Historie des Qualitätsbegriffs in Industrie und Medizin finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-33-2.

Box 33.1

Der Qualitätsbegriff in der Industrie und Medizin

In der Industrie wurde der Qualitätsbegriff (lat. „qualitas“, Eigenschaft/Beschaffenheit bzw. Güte) bereits in der zweiten Hälfte des 19. Jh. eingeführt. Um ausschließlich Waren mit hoher Güte auf den Markt zu bringen, wurde am Ende des Produktionsprozesses eine genaue Prüfung des Produkts durchgeführt. Später wurde dieser Prüfprozess auf einen kontinuierlichen Kontroll- und Qualitätsentwicklungsprozess während des gesamten Produktionsablaufs ausgedehnt. Einen entscheidenden Impuls erhielt die Entwicklung des Qualitätsmanagements durch den Aufbau „integrierter Qualitätssicherungssysteme“ ab den 1950er-Jahren in der japanischen Industrie. Der Kerngedanke war hierbei, dass optimale Qualitätssicherung nicht allein durch externe Kontrolle, sondern vielmehr durch Beteiligung der Mitarbeiter an einer fortwährenden Qualitätsverbesserung der Produkte gewährleistet werden kann. Diese Qualitätsentwicklung mündete schließlich in das Konzept des Total Quality Management (TQM). Grundmerkmale TQM (Total Quality Management)des TQM-Prinzips sind eine ausgesprochene Kundenorientierung, der Null-Fehler-Ansatz (Abkehr von zulässigen Toleranzbereichen) und die Kommunikation auf allen Hierarchieebenen („Bottom-up“ und „Top-down“). Konkret heißt Letzteres, dass z. B. durch die Einrichtung von Qualitätszirkeln, die Qualitätszirkelregelmäßig und problemorientiert tagen und den beteiligten Mitarbeitern die Möglichkeit bieten, Vorschläge zur Verbesserung des Produktionsprozesses umzusetzen, ein höheres Maß an Identifikation mit der Tätigkeit und dem Unternehmen (Corporate Identity) sowie eine höhere Arbeitszufriedenheit erreicht werden.
In den USA und anderen Ländern haben spezifische qualitätssichernde Maßnahmen in der Medizin eine sehr lange Tradition. Bereits in den 1950er-Jahren wurde ein auf einer Initiative des amerikanischen Chirurgenverbandes basierendes Bewertungsverfahren (= Zertifizierung)QualitätsmanagementZertifizierungZertifizierung, QM-Maßnahmen zur Voraussetzung für die Teilnahme an den staatlichen Versorgungssystemen. Ab 1972 wurde erstmals eine externe Qualitätsüberprüfung, die sog. Professional Standard Review Organizations (PSROs), eingerichtetQualitätssicherungexterne, und in den 1980er-Jahren wurden schließlich zur Überprüfung der Güte diagnostischer Zuweisungen und angewandter therapeutischer Maßnahmen sog. Utilization and Quality Control Peer Review Organizations (PROs) gegründet (American Hospital Association 1984). Mit dem Ziel einer kritischen Bestandsaufnahme und Verbesserung der Qualität der ambulanten hausärztlichen Patientenversorgung wurden sog. Peer Review Groups ab den Peer Review Groups1970er- und 1980er-Jahren auch in Großbritannien und den Niederlanden gegründet.
In der deutschen Medizin hat Qualitätssicherung eine lange Tradition, allerdings ohne dass die entsprechenden Maßnahmen expressis verbis mit dem Begriff Qualitätssicherung belegt waren. Interne Qualitätssicherung Qualitätssicherunginterneals im System des Krankenhauses oder im ambulanten Bereich eigenständig organisierte Maßnahmen sind seit Langem etabliert: Fort- und Weiterbildung der unterschiedlichen Berufsgruppen, interkollegiale Supervisionsangebote, Ober- und Chefarztvisiten, Krankenblattführung und Arztbriefe stellen ein umfangreiches Qualitätssicherungssystem dar. Dagegen spielte die sog. externe Qualitätssicherung Qualitätssicherungexternebisher eine geringere Rolle. Dies hat sich in den letzten Jahrzehnten deutlich verändert. An vielen Orten wurden Modellprojekte initiiert, die sich um eine Qualitätssicherung und Verbesserung der medizinischen Leistung bemühen (Selbmann et al. 1994). Für die stationäre Versorgung besonders relevant sind die externen Qualitätssicherungsverfahren der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS), Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS)die seit 2001 systematisch die medizinische und pflegerische Behandlungsqualität der Krankenhäuser in Deutschland ermittelte. Am 1.1.2010 wurden vom AQUA-InstitutAQUA-Institut die bereits bestehenden stationären Verfahren zur Qualitätssicherung von der BQS übernommen und fortgeführt (www.sqg.de). Mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-FQWG, 2014) hat der Gesetzgeber in § 137a SGB V den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beauftragt, ein fachlich unabhängiges wissenschaftliches Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (www.IQTIG.de) zu gründen. Das IQTIGIQTIG (Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen) erarbeitet seit 2015 Maßnahmen zur Qualitätssicherung und zur Versorgungsqualität im Gesundheitswesen und wirkt an deren Umsetzung mit. Der Schwerpunkt der Arbeit liegt in der Entwicklung und Durchführung von Verfahren der einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung, der Entwicklung von Kriterien zur Bewertung von Zertifikaten und Qualitätssiegeln und der Publikation der Ergebnisse in einer für die Allgemeinheit verständlichen Form. Für den Versorgungsbereich der psychischen Erkrankungen sind Vorgaben zur Dokumentation von Qualitätsindikatoren für diagnostische und therapeutische Maßnahmen erst in Entwicklung.

Gesetzliche Maßnahmen zum Qualitätsmanagement

Auf politischer Ebene forderte 1984 die Qualitätsmanagementgesetzliche Grundlagen/MaßnahmenWeltgesundheitsorganisation (WHO) im Rahmen ihres Konzepts „Gesundheit 2000“, Maßnahmen zur Qualitätssicherung als wichtige Voraussetzung für ein funktionierendes Gesundheitswesen zu forcieren. In Deutschland besteht seit dem GesundheitsreformgesetzGesundheitsreformgesetz (1989) und dem GesundheitsstrukturgesetzGesundheitsstrukturgesetz (1993) die gesetzliche Qualitätssicherunggesetzliche VerpflichtungVerpflichtung zur Qualitätssicherung (SGB V). Der Deutsche Ärztetag 1988 schloss sich an und verpflichtete seitens der Ärztekammern jeden Arzt zur Teilnahme an qualitätssichernden Maßnahmen. 1992 legte der Deutsche Ärztetag außerdem fest, dass eingehende Erkenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Qualitätssicherung der ärztlichen Berufsausübung in den meisten Fachgebieten erforderlich sind. Dies ist auch Teil der Weiterbildung des Fachs Psychiatrie und Psychotherapie. 1993 wurden von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) Richtlinien für QualitätssicherungVerfahrensrichtlinienVerfahren der Qualitätssicherung verabschiedet. Neben den strukturellen Voraussetzungen für Qualitätssicherung (Schaffung einer Geschäftsstelle Qualitätssicherung, Qualitätssicherungsbeauftragter etc.) wurde der Schwerpunkt auf Qualitätszirkeldie Bildung von Qualitätszirkeln, auf die Durchführung von Ringversuchen (z. B. im Laborbereich) und QualitätsmanagementDurchführung von RingversuchenQualitätsprüfungen im Einzelfall gelegt. 1994 wurden die im Gesundheitsstrukturgesetz geforderten „Arbeitsgemeinschaften zur Förderung der Qualitätssicherung in der Medizin“ konstituiert, die sich paritätisch aus Ärzteschaft, Krankenkassen und Krankenhausträgern zusammensetzen. 1995 wurde das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQÄZQ (Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin)) gegründet (www.azq.de) und 1996 das Ausbildungscurriculum für ärztliches Qualitätsmanagement entwickelt.
In der Erweiterung der Sozialgesetzgebung (SGB V, §§ 135a und 137) im Jahr 2000 wurde festgeschrieben, dass alle Leistungserbringer im Gesundheitswesen zum einen zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet sind und sich zum anderen an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung beteiligen sollen. Jedes Krankenhaus ist per Gesetz verpflichtet, seine Daten an das Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen zu übermittelnIQTIG (Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen). Die Auswertung der Daten erfolgt einheitlich, damit die Ergebnisse aus verschiedenen Krankenhäusern verglichen werden können (sog. Benchmarking). BenchmarkingSeit 2004 liegt die Beschlusskompetenz für die externe stationäre Qualitätssicherung in deutschen Krankenhäusern gemäß § 137 SGB V beim G-BA.
Darüber hinaus sind alle zugelassenen Krankenhäuser gemäß § 137 SGB V verpflichtet, im Abstand von 2 Jahren einen strukturierten Qualitätsbericht zu Qualitätsbericht, strukturiertererstellen und zu veröffentlichen. Die Annahmestelle wird vom GKV-Spitzenverband und vom Verband der privaten Krankenversicherung e. V. getragen. Die Qualitätsberichte der Krankenhäuser enthalten grundlegende Informationen eines Krankenhauses, z. B. Art und Anzahl der Leistungen oder Aktivitäten zum Qualitätsmanagement (vgl. www.g-qb.de, Annahmestelle für Qualitätsberichte). Ferner sind Krankenhäuser und stationäre Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen gehalten, ein QM-System einrichtungsintern einzuführen und weiterzuentwickeln (§ 135a SGB V). Im letzten Jahrzehnt wurden schließlich verschiedene Modelle entwickelt, wie die Qualität und die Etablierung von QM-Aktivitäten in der ambulanten und stationären Versorgung formal bewertet (zertifiziert) werden können (Kap. 33.6).

Definition und Konzepte medizinischen Qualitätsmanagements

Qualität und ihre Dimensionen

Im Vergleich zu qualitätssichernden QualitätsmanagementKonzepteMaßnahmen in der Industrie ist davon auszugehen, dass sich Qualität im medizinischen Bereich erheblich komplexer darstellt. So lässt sich „Gesundheit“ in ihren wesentlichen Aspekten nicht materiell bestimmen. Nicht nur eine technologisch optimale medizinische Versorgung ist ein wesentlicher Aspekt guter Versorgung, sondern vor allem auch die subjektive Zufriedenheit der PatientenPatientenzufriedenheit mit der Behandlung. Darüber hinaus lässt sich die unidirektionale Sichtweise in der industriellen Fertigung – Qualität des Produkts – auf die Medizin nicht derart vereinfacht übertragen, da dem Patienten selbst eine aktive Rolle beim Zustandekommen des Ergebnisses zukommt. Die US-amerikanische Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations versteht unter QualitätDefinitionQualität „den unter Anwendung des derzeitigen Wissens vom jeweiligen medizinischen Versorgungssystem erreichten Grad der Wahrscheinlichkeit, für den Patienten erwünschte Therapieresultate zu erzeugen und unerwünschte Behandlungsergebnisse zu vermeiden“. Diese Definition thematisiert vor allem das Behandlungsergebnis und vernachlässigt die Bedeutung des Behandlungsprozesses. Eine stärker am Patienten ausgerichtete Definition versteht unter Qualität im psychiatrischen Bereich „die optimale Versorgung psychisch kranker Menschen nach dem jeweils neuesten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse unter Beachtung der besonderen Eigenarten und Ziele sowie behandlungsbezogenen Vorstellungen der einzelnen Persönlichkeit“ (Maß 1997). Qualität ist also kein Merkmal medizinischer Versorgung per se, sondern wird von verschiedenen Zielgruppen aus unterschiedlichen Perspektiven gesehen. Besonders im psychiatrischen und psychotherapeutischen Bereich ist die Herstellung von „Gesundheit“ und „Qualität“ in wichtigen Aspekten immateriell, etwa in der Patientenzufriedenheit, LebensqualitätLebensqualität oder psychischen GesundheitGesundheitQualität(ssicherung). Dem Prozess der Behandlung kommt gegenüber dem Ergebnis höhere Bedeutung zu. Außerdem hat die Mitarbeit der Patienten entscheidende Bedeutung für das erzielbare und erzielte Ergebnis. All dies erfordert eine spezielle Differenzierung der Qualitätskriterien nach unterschiedlichen Teilaspekten.
Donabedian (1980) führte als erster die notwendige Trennung zwischen technischer und interpersoneller Qualität ein. Die technische Qualität umfasst Qualitätinterpersonelle und technischedie Anwendung der medizinischen Technik und ihrer Methoden in der Behandlung eines Patienten; dazu zählt die Angemessenheit der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Die interpersonelle Qualität enthält die sozialen und psychologischen Komponenten einer Behandlung (z. B. die Therapeut-Patient-Therapeutische BeziehungQualitätQualitätTherapeut-Patient-BeziehungBeziehung). Häufig wird noch eine dritte Qualitätsdimension unterschieden, die Umgebungs- oder Hotelqualität („amenities“), d. h. alle räumlichen und zeitlichen Rahmenbedingungen, die Einfluss auf die Behandlung ausüben.
In der Medizin wurde der Gesamtbehandlungsprozess bereits in den 1960er-Jahren in die Komponenten der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität unterteilt (Donabedian 1966):
  • Unter StrukturqualitätStrukturqualität ist das quantitative und qualitative Gesamt an gesundheitspolitischen, organisatorischen, finanziellen, baulich-räumlichen, apparativen und personellen Ressourcen zu verstehen, die den gezielten Einsatz medizinischer Maßnahmen ermöglichen. Unterhalb der Ebene von Versorgungspolitik und -programmen ist als übergeordnete Struktur das nationale bzw. regionale Versorgungssystem angesiedelt. Die Qualität dieses Systems ergibt sich wesentlich aus einer definierten Kriterien genügenden Befriedigung des Versorgungsbedarfs (Gaebel 1997). In der Bundesrepublik Deutschland haben die Psychiatrie-Enquete 1975, die Expertenkommission 1988 und die Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) 1991 entscheidende Anstöße zu einer strukturellen Qualitätsverbesserung des psychiatrischen Versorgungssystems gegeben. Ein weiteres Beispiel ist die Neuordnung der gebietsärztlichen Weiterbildungsordnung mit Schaffung eines Gebietsarztes für Psychiatrie und Psychotherapie.

  • Unter ProzessqualitätProzessqualität wird die Gesamtheit diagnostischer und therapeutisch-rehabilitativer Maßnahmen hinsichtlich ihrer Kongruenz zwischen expliziten Leitlinien und Standards sowie den konkreten Durchführungsmodalitäten verstanden. Diese Dimension umfasst alle Maßnahmen, die im Laufe einer Behandlung des Patienten ergriffen oder auch nicht ergriffen werden. Sie sollten sich an den Leitlinien oder Standards des jeweiligen Fachgebiets orientieren. In der psychiatrischen Versorgung sind sie u. a. an den Vorgaben der Psych-PV orientiert (Kap. 33.7.1). Auch die Gestaltung der Beziehung zwischen Patient und therapeutischem Team bzw. das Stationsklima gehen in die Prozessqualität entscheidend mit ein. Bezogen auf die Diagnostik sind die Einführung und Weiterentwicklung operationaler Diagnosesysteme wie ICD-10 und DSM-5 als Verbesserung der Prozessdimension zu werten. Auch ein korrekter und auf empirischer Basis geprüfter Einsatz des weiten Spektrums verschiedener Therapieformen (Pharmakotherapie, Psychotherapie, Sozio- und Ergotherapie etc.) auf der Basis abgestimmter Leitlinien kann die Prozessqualität in der Patientenversorgung fördern.

  • Die ErgebnisqualitätErgebnisqualität oder das Outcome einer medizinischen Behandlung stellt die eindeutigste Bezugsbasis für eine Qualitätsbeurteilung dar. Jede Maßnahme muss sich daran messen lassen, ob sie zu einer Ergebnisverbesserung beigetragen hat oder nicht. Ergebnisqualität kann als das Ausmaß an Kongruenz zwischen Behandlungsziel (Soll) und Behandlungsergebnis (Ist) definiert werden. Ergebnisqualität spiegelt am ehesten das Zusammenspiel von Struktur- und Prozessqualität wider, auch wenn selbst unter optimalen Behandlungsbedingungen und lege artis durchgeführter Therapie nicht davon ausgegangen werden kann, dass diese in linearer Beziehung zu den Eingangsgrößen steht (Gaebel 1997). Bei Untersuchungen zum Outcome ist daher der Einfluss anderer Moderatorvariablen (Schweregrad, soziodemografische Unterschiede etc.) – vor allem beim Abgleich verschiedener Institutionen – unbedingt zu berücksichtigen (Fauman 1989).

Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement

Bezogen auf die Begriffe Qualitätssicherungambulante/stationäre VersorgungQualitätssicherung und Qualitätsmanagement in der stationären und ambulanten Psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung/VersorgungQualitätssicherung/-managementVersorgung besteht häufig eine definitorische Unschärfe. Drei Fehlinterpretationen kommen besonders häufig vorQualitätsmanagementFehlinterpretationen:
  • Verwechslung mit Datenerfassung: „Hauptsache, es werden erst einmal Daten erhoben. Wie damit die Qualität gesichert werden kann, wird später überlegt.“

  • Verwechslung mit Forschung: „Wir sind Forscher, also auch ohne Qualitätssicherung gut“ oder „Wir sind für die Versorgung zuständig, für Forschung brauchen wir nicht zu zahlen.“

  • Verwechslung mit Kontrolle: „Die Leistungserbringer sollen Daten liefern, damit die Qualität kontrolliert werden kann. Wie sie damit ihre Qualität sichern, ist ihnen überlassen“ (Selbmann 1995).

Diese Verwechslungen kommen nicht zufällig zustande, denn die Erhebung und Aufbereitung von Daten (QualitätsmonitoringQualitätsmonitoring) ist eine notwendige Bedingung für QualitätssicherungMonitoringQualitätssicherung, macht aber nur einen kleinen Teil dessen aus, was man unter Qualitätsmanagement versteht (Abb. 33.1). Qualitätsmanagement umfasst nach DIN-QualitätsmanagementDIN-EN-ISO-9000-ReiheISO 8402 und 9000–9004 „alle Tätigkeiten, mit denen die Qualitätsphilosophie, die Qualitätsziele und Verantwortungen festgelegt sowie diese durch Qualitätsplanung, Qualitätslenkung (-kontrolle), Qualitätssicherung und -verbesserung verwirklicht werden“ (Deutsches Institut für Normung e. V. 1992; Selbmann 1995). Bemisst man Qualität am Grad der Übereinstimmung zwischen dem Erreichten und dem bei gegebenen strukturellen Rahmenbedingungen und derzeitigem medizinischem Wissen Erreichbaren, dann ist es Ziel des Qualitätsmanagements, erreichbare Qualität tatsächlich zu verwirklichen (Abb. 33.1).
In Bereichen, in denen erreichte Qualität mit der erreichbaren Qualität übereinstimmt, wird man sich um QualitätssicherungQualitätssicherung bemühen. Dieser Begriff fokussiert die Aufrechterhaltung optimaler Qualität. Bei Unterschieden zwischen Qualitäterreichte und erreichbareerreichter und erreichbarer Qualität (Schwachstellen) geht es darum, Prozesse zur Qualitätsverbesserung anzustoßen. Schließlich gilt es zur Erreichung einer maximalen Qualität, die noch nicht erreicht werden konnte, Ressourcen in die Forschung zu investieren.
Auf dem Wege zu einer Qualitätsverbesserung werden i. d. R. mehrere Arbeits- und Teilschritte durchlaufen, die als Zyklus der Qualitätsverbesserung Qualitätsverbesserung(szyklus)bezeichnet werden und gleichsam als allgemeingültiger Ablauf jeglicher Maßnahmen des Qualitätsmanagements gelten können (Abb. 33.2). Sie gehen auf den von Deming entwickelten Plan-Do-Check-Act-Zyklus zurückQualitätsmanagementPlan-Do-Check-Act-ZyklusPlan-Do-Check-Act-Zyklus, Qualitätsmanagement, wobei „Aktion“ in die Schritte Qualitätssicherung und Problemerkennung unterteilt ist. Das mehrmalige Durchlaufen des Zyklus führt mit jeder Beseitigung von Schwachstellen und Qualitätsmängeln zu einer kontinuierlichen Verbesserung der Qualität (messbar z. B. anhand von Kriterien der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität).

Wichtige Begriffe des Qualitätsmanagements

Prozesse des Qualitätsmanagements haben ihre eigene Terminologie. Eine QualitätsmanagementnormQualitätsmanagementnorm beschreibt z. B., welchen Anforderungen das Managementsystem eines Unternehmens genügen muss, um einem bestimmten Standard bei der Umsetzung des Qualitätsmanagements zu entsprechen. Der Nachweis wird durch einen Zertifizierungsprozess mit anschließender Ausstellung eines zeitlich befristeten Zertifikats durch unabhängige Zertifizierungsstellen erbracht.
Zu den traditionellen Konzepten gehören die Begriffe Norm, Kriterium, Standard, Indikator sowie Leit- und Richtlinien:
  • Normen QualitätsmanagementNormengeben an, ob das Vorhandensein oder die Abwesenheit bzw. eine größere oder geringere Ausprägung der beobachteten Phänomene wünschenswert ist. Beispiel für eine klinische Norm ist die durchschnittliche Dosis (Mittelwert) eines antidepressiven Medikaments, die Patienten mit der Diagnose einer schweren depressiven Episode erhalten.

  • Kriterien sind messbare Größen, die eine adäquate klinische Versorgung (Qualität) definieren. QualitätsmanagementKriterienSie werden auf der Basis von Expertenwissen (klinische Erfahrung) und gegenwärtigem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis festgelegt. Ein quantitativ definiertes Kriterium legt z. B. fest, dass eine schwere depressive Episode mit einer Dosis von 100–200 mg eines trizyklischen Antidepressivums behandelt werden sollte. Kriterien können zudem als implizit (z. B. Qualitätsmessung durch Experten aufgrund ihrer klinischen Erfahrung) oder explizit, d. h. als klar spezifizierte, schriftliche Kriterien (z. B. Diagnosekriterien der ICD-10), bezeichnet werden. Schließlich können Kriterien in normative oder empirisch fundierte differenziert werden.

  • Standards QualitätsmanagementStandardswerden allgemein als die erwartete oder geforderte Güte der Versorgung definiert, bei der spezifische Kriterien über die gesamte Zeit eingehalten werden. Sofern ein Kriterium definiert wurde, lassen sich Aussagen darüber treffen, ob und wie oft dieses Kriterium erfüllt sein sollte. Standards geben daher die „Grenze zwischen akzeptabler und nicht mehr akzeptabler Versorgungsgüte“ an (Bertolote 1993). In vielen Fällen ist es schwierig, die vollständige Erfüllung eines Kriteriums zu erreichen, sodass häufig Versorgungsstandards formuliert werden, die unterhalb der 100-Prozent-Marke liegen.

  • Indikatoren QualitätsmanagementIndikatorenwerden als gut definierte, neutrale, aber messbare Variable definiert, welche die Herstellung und das Ergebnis einer qualitativ hochwertigen Versorgung anzeigen. Durch den Einsatz von QualitätsindikatorenQualitätsindikatoren können bestehende Unterschiede in der Qualität der medizinischen und pflegerischen Versorgung erkannt und Qualitätsverbesserungen eingeleitet werden. Methodisch hochwertige Qualitätsindikatoren gelten national und international als Goldstandard für die Darstellung medizinischer und pflegerischer Versorgungsqualität. Seit 2001 werden in Deutschland Qualitätsindikatoren systematisch entwickelt.

    Beispiele für Indikatoren im psychiatrischen Bereich sind die Anzahl der Patienten mit Spätdyskinesien bei neuroleptischer Medikation oder die Prozentzahl der Patienten, die auf eine leitliniengerechte spezifische Medikamentendosis mit einer Symptomreduktion reagieren. Weitere Qualitätsindikatoren sind z. B. das Therapieansprechen (Therapieansprechen, als Qualitätsindikator„treatment response“), die Rückfallrate nach 1 Jahr, nicht geplante Wiederaufnahmen oder die PatientenzufriedenheitPatientenzufriedenheit (Ergebnisqualität).

  • EbM (evidenzbasierte Medizin)LeitlinienerstellungLeitlinien QualitätsmanagementLeitlinienLeitlinienQualitätsmanagementsind schriftliche Empfehlungen bzw. Entscheidungshilfen zur Diagnostik und Behandlung sowie zum Umgang mit schwierigen Behandlungssituationen (zur Risikominimierung), die auf epidemiologischen und wissenschaftlichen Untersuchungen (evidenzbasiert) sowie Expertenwissen (klinische Erfahrung) beruhen. Leitlinien entsprechen Orientierungshilfen im Sinne von „Handlungskorridoren“, von denen in begründeten Fällen auch abgewichen werden kann. Heute werden sie im Rahmen aufwendiger Literaturrecherchen und Methoden der evidenzbasierten Medizin (Kap. 1) sowie darauf aufbauender Konsensuskonferenzen erstellt (z. B. für Schizophrenie, Depression, Demenzen). Es existieren allgemein akzeptierte Qualitätsanforderungen an LeitlinienLeitlinienQualitätsanforderungen (sog. Level S1, S2 oder S3, Kap. 33.7.9). Sie sollen den aktuellen Wissensstand (State-of-the-Art) widerspiegeln und bedürfen regelmäßiger Aktualisierung.

    Die medizinischen Fachbereiche stellen die von ihnen entwickelten Leitlinien über die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) öffentlich und Leitliniender AWMFAWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften)Leitlinienfrei zugänglich zur Verfügung (www.awmf-online.de oder www.leitlinien.de). Im Idealfall enthalten Leitlinien Handlungsanweisungen zum konkreten Vorgehen bei diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Leitlinien sollten vor allem folgende Fragen beantworten:

    • Was sind notwendige diagnostische und therapeutische Maßnahmen?

    • Was ist in Einzelfällen nützlich?

    • Was ist überflüssig oder obsolet?

    • Welche Probleme müssen stationär und welche ambulant behandelt werden?

    • Welche effektiven Behandlungsverfahren können eingesetzt werden?

    Die Mehrzahl der deutschsprachigen, aber auch vieler internationaler Leitlinien in der Psychiatrie und Psychotherapie entspricht immer mehr den internationalen methodischen Standards (Härter et al. 2001); hier wurden in den letzten Jahre sehr große Fortschritte erzielt. In Deutschland wurden zu diesem Zweck das Programm zur Entwicklung Nationaler VersorgungsLeitlinien (NVL)Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL) der Selbstverwaltungskörperschaften (BÄK und KBV) beim ÄZQÄZQ (Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin) (www.azq.de) und die Leitlinien-Clearingstelle der AWMF eingerichtet.

  • Ein weiterer in diesem Kontext genannter Begriff ist dieRichtlinie Richtlinie. Es handelt es sich dabei um Regelungen des Handelns oder Unterlassens, die von einer legitimierten Institution konsentiert, schriftlich fixiert und veröffentlicht wurden, für den Rechtsraum verbindlich sind und deren Nichtbeachtung definierte Sanktionen nach sich zieht (Kunz et al. 2001).

Etablierung von internem Qualitätsmanagement

Ein wesentliches Ziel des internen Qualitätsmanagements in der Qualitätsmanagementinternespsychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung liegt darin, die Mitarbeiter verschiedener Berufsgruppen und unterschiedlicher Hierarchiestufen zu befähigen, selbstständig die Qualität ihrer Arbeit zu analysieren, Problemfelder und Schwachstellen zu definieren, sie systematisch zu bearbeiten und Lösungsansätze zu erproben (Kap. 33.4.2).
Qualitätsmanagement in psychiatrisch-psychotherapeutischen Qualitätsmanagementpsychiatrisch-psychotherapeutische EinrichtungenEinrichtungen unterliegt besonderen Bedingungen. So sind etwa die Behandlungs- und Pflegeprozesse schwieriger zu standardisieren als in somatischen Einrichtungen. Die Ergebnisqualität ist weniger eindeutig bestimmbar; neben der psychischen Symptomatik spielen soziale Parameter und das subjektive Erleben der Betroffenen eine große Rolle. Angesichts kognitiver Einschränkungen und chronischer Krankheitsverläufe ist die Erhebung der PatientenzufriedenheitPatientenzufriedenheitErhebung mit eigenen methodischen Schwierigkeiten behaftet. Hinzu kommt, dass ein Teil der psychiatrischen Patienten sich nicht freiwillig in Behandlung befindet, was nicht nur für die Therapie, sondern auch für Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement eine Herausforderung darstellt.
Von Anfang an sollen die Mitarbeiter in diesen Prozess einbezogen werden, da sie Problemfelder, welche die Zufriedenheit sowohl der Patienten als auch der Mitarbeiter und die Effektivität und Effizienz der Behandlung einschränken, innerhalb ihres Arbeitsfeldes am besten kennen. Zur Etablierung von Qualitätsmanagement hat sich die Einrichtung zielgerichteter Arbeitsgruppen (QualitätszirkelQualitätszirkel) bewährt. Ein Qualitätszirkel stellt den (freiwilligen) Zusammenschluss von Mitgliedern unterschiedlicher Berufsgruppen dar, die an der Patientenversorgung beteiligt sind, mit dem Ziel, die eigene Arbeit und Patientenversorgung in ihrer Qualität zu verbessern (Härter et al. 1999). Qualitätszirkel arbeiten durch Unterstützung von ausgebildeten Moderatoren ziel- und problemorientiert, wenn möglich anhand von spezifischen Datenquellen mithilfe spezieller Monitoringverfahren (Checklisten, Basisdokumentation von Patienten bei Aufnahme und Entlassung, Pflegeplanung, Patientenbefragungen etc.). Qualitätszirkel treffen sich in regelmäßigem Abstand (z. B. alle 4 Wochen), und die Teilnehmerzahl ist idealerweise auf 6–10 Personen beschränkt, um ein möglichst effektives Arbeiten zu gewährleisten. Mögliche Aufgabenstellungen für Qualitätszirkel sind in Box 33.2 zusammengestellt.

Box 33.2

Aufgabenstellungen von Qualitätszirkeln in Psychiatrie und Psychotherapie

  • Analyse und Verbesserung der QualitätszirkelAufgabenstellungenPatientenversorgung bei Aufnahme, Behandlung und Nachbehandlung in der Klinik

  • Analyse und Verbesserung von Arbeits- und Organisationsabläufen in der Versorgung (z. B. Aufnahmeroutine, Visitengestaltung)

  • Entwicklung von Dokumentationssystemen für die Analyse der Prozess- und Ergebnisqualität der Patientenversorgung bzw. Optimierung bestehender Systeme

  • Entwicklung und Umsetzung von Leitlinien und Standards in der Patientenversorgung

Durch die gemeinsame Arbeit wächst die Identifikation mit der eigenen Tätigkeit, den Arbeitsergebnissen und dem Krankenhaus insgesamt (Corporate Identity). Im QualitätszirkelQualitätszirkelVorteile werden zudem Brücken über tradierte Berufsgruppenabgrenzungen im Krankenhaus geschlagen, wodurch sich der Kontakt unter den Mitarbeitern und zu den Patienten verbessert (Härter et al. 1999).
Eine unabdingbare Voraussetzung für die Entwicklung und Durchführung von QualitätsmanagementTop-downQualitätsmanagementBottom-up/Top-down-AufbauQualitätsmanagement ist, dass diese Maßnahmen von oben (Top-down) wie von unten (Bottom-up) aufgebaut und getragen werden. Sinnvoll ist es, interne Qualitätsentwicklungskommissionen als Beschlussorgane für institutionsspezifische Grundsätze der Qualitätsentwicklung und für Schwerpunktsetzungen von Qualitätsmanagementprojekten zu bilden. Ihnen gehören idealerweise leitende Vertreter der beteiligten Berufsgruppen sowie diejenigen Mitarbeiter an, die Projekte begleiten (interne Qualitätsbeauftragte) (Abb. 33.3).
Die Qualitätsbeauftragten bzw. -manager sind für das eigentliche Projektmanagement zuständig. Sie sind für die Planung, Begleitung, Moderation, Datenerhebung, Auswertung und zeitnahe Datenrückmeldung usw. von Projekten zuständig. Sie erstellen auch den jährlichen Qualitätsbericht der Institution und berichten der Qualitätsentwicklungskommission über die Projektentwicklung und ihre Ergebnisse.

Zertifizierung von QM-Maßnahmen

Gegenwärtig spielen Fragen der QualitätsmanagementZertifizierungZertifizierung und Akkreditierung von QM-Aktivitäten eine prominente Rolle. Bei der Zertifizierung geht es um eine Bewertung, die eine externe Sollvorgabe verlangt. Bei der Akkreditierung QualitätsmanagementAkkreditierunggeht es um die Akzeptanz von Aktivitäten und/oder Institutionen, welche die Zulassungskompetenz einer externen Einrichtung (bzgl. Finanzierung, Zulassung zu Ausschreibung) voraussetzt.
Zur Zertifizierung von QM-Konzepten wurden verschiedene Modelle auf den klinischen Sektor mit seinen vielen Prozessen und Schnittstellen adaptiert. Dabei kann zwischen den Bewertungs- bzw. Zertifizierungsmodellen QualitätsmanagementBewertungs- bzw. Zertifizierungsmodelleunterschieden werden, wie sie z. B. von der European Foundation of Quality Management (EFQM), der US-amerikanischen Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO) und dem Modell der DIN-EN-ISO-9000-Reihe entwickelt wurden. Das Modell der Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus (KTQ®) ist ein aus dem deutschen Gesundheitswesen heraus entwickeltes und auf den deutschen Krankenhaussektor angepasstes QM-Modell und nimmt eine gewisse Sonderstellung ein.
Das Modell der DIN-EN-ISO-9000-Reihe QualitätsmanagementDIN-EN-ISO-9000-Reihebeschäftigt sich schwerpunktmäßig mit Aspekten der Struktur- und Prozessqualität und überprüft, ob die eingeleiteten Maßnahmen der Norm entsprechen und geeignet sind, die festgelegten Unternehmensziele zu erreichen. Die aktuelle EN ISO 9001 wurde letztmals im Jahr 2015 überarbeitet (EN ISO 9001:2015-09).
Rechtlich gesehen werden nur diese Normen von allen nationalen Normungs- und Zertifizierungsgesellschaften in der EU und weitgehend weltweit akzeptiert. Andere Modelle stellen eher sog. Bewertungsmodelle dar, die in Form einzelner Kriterien oder Standards Vorgaben machen, deren Erfüllung in Form einer Selbstbewertung dokumentiert wird (Abb. 33.4). Nach diesem Modell arbeiten z. B. die EFQM (www.efqm.org) oder auch die JCAHO (www.jcaho.org). Die Selbstbewertung wird in einem Qualitätsbericht festgehalten, der nach entsprechenden „Kriterien“ (EFQM) oder „Standards“ (JCAHO) ist.
Aufgrund der Schwierigkeiten bei der Anpassung kam die Forderung nach einem für das deutsche Gesundheitswesen entwickelten QM-System auf, das die Vorteile der bekannten Modelle in sich vereinen sollte. Die daraufhin gegründete Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus (KTQ®;KTQ® (Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus)QualitätsmanagementKTQ® www.ktq.de) wurde gemeinsam von der BÄK, den GKV, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Deutschen Pflegerat ins Leben gerufen. Das Modell besteht aus einem Strukturerhebungsbogen und einer Selbstbewertung anhand eines Katalogs mit sechs Kategorien (Patientenorientierung, Mitarbeiterorientierung, Sicherheit - Risikomanagement, Informationswesen, Unternehmensführung, Qualitätsmanagement, derzeit gültige Version von 2015), die schließlich von einer Fremdbewertung durch speziell ausgebildete Visitoren ergänzt wird. KTQ® als Zertifizierungssystem spricht nahezu alle Prozesse an, die in einem Krankenhaus und in Praxen bzw. Rehabilitationseinrichtungen bedeutsam sind, d. h., es werden auch Personalentwicklung, Umweltschutz, strategische und finanzielle Planung einbezogen. Eine erfolgreiche Bewertung wird mit einem 3 Jahre gültigen Zertifikat abgeschlossen. Die KTQ GmbH bietet fünf Zertifizierungsverfahren für Einrichtungen im Gesundheitswesen und verschiedene Zertifizierungsvarianten an.
Schließlich hat die KBV gemeinsam mit niedergelassenen Ärzten und Psychotherapeuten sowie mit Mitarbeitern der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und QM-Experten unter Einbeziehung von Berufsverbänden und Arzthelferinnen das für Praxen spezifische Qualitätsmanagementverfahren QEP – Qualität und Entwicklung in Praxen®QEP (Qualität und Entwicklung in Praxen®) entwickelt. Die Zertifizierung von Praxen hat 2006 begonnen (www.kbv.de/qm).
Zusätzlich zum gewählten QM-Modell gelten für Krankenhäuser Gesetze, die weitere Managementsysteme erfordern. Dies sind z. B. das Arbeitsschutz- und Notfallmanagement, das Datenschutz-, das Medizinprodukte- oder das Hygienemanagement. Es steht im Ermessen der Einrichtungen, diese verschiedenen Managementsysteme unter einem Dach als „Integriertes Managementsystem“ (IMS) zusammenzufassen oder sie als parallele Managementsysteme zu betreiben und nur die Schnittstellen zwischen ihnen zu definieren.

Ausgewählte QM-Maßnahmen in Psychiatrie und Psychotherapie

Psychiatrie-Personalverordnung

QualitätssicherungPsych-PV Der Erlass der Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV)Qualitätsmanagementin Psychiatrie und PsychotherapiePsychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) im Jahr 1991 war ein wesentlicher Schritt zur Optimierung der Struktur- und Prozessqualität durch leistungsbezogene Bemessung der Personalstruktur psychiatrischer Kliniken (Kunze und Kaltenbach 1994; Kunze 1997). Die Personalaufstockung wurde bis Ende 1995 realisiert. Nach Berechnungen führte die Umsetzung der Psych-PV zu einem Anstieg von Personalstellen für therapeutisches Personal um durchschnittlich etwa 20 %, bei einzelnen psychiatrischen Krankenhäusern um bis zu 40 %. Im Sinne der Qualitätssicherung verknüpft die Psych-PV die Personalbemessung mit Aufgaben und Leistungen, denen ein therapeutisches Konzept zugrunde liegt. Das heißt, das finanzierte therapeutische Personal kann von den Leistungserbringern (Krankenhäusern) nicht für jede beliebige Aktivität eingesetzt werden, sondern die Leistungsträger (Krankenkassen) können nachprüfen, ob durch die Personalaufstockung eine entsprechende Verbesserung der Behandlung erreicht wird. Andererseits können von den Kassen keine Personalkürzungen verlangt werden, ohne dass zugleich die Verantwortung übernommen werden muss, welche Aufgaben und Leistungen damit wegfallen.
Die Umsetzung der Psych-PV ist somit nicht nur ein quantitatives Problem der richtigen Personalberechnung, sondern ein differenzierter Prozess der Qualitätsverbesserung und -sicherung. Tief greifende Änderungen dieser Situation sind allerdings zu erwarten: Der Gesetzgeber hat 2009 festgelegt, dass gemäß § 17d KHG in Deutschland ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem auf der Grundlage von tagesbezogenen Entgelten in allen Einrichtungen für Erwachsenen-, Kinder- und Jugend-Psychiatrie und -Psychosomatik bzw. -Psychotherapie einzuführen ist. Das sog. Pauschalierende Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) PEPP (Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik)soll auf Grundlage einer tagesbezogenen Kostenkalkulation in einer klinisch relevanten und nachvollziehbaren Weise, Art und Anzahl der behandelten Krankenhausfälle in Bezug zum Ressourcenverbrauch des Krankenhauses setzen. Einrichtungen der Psychiatrie und Psychosomatik führten das neue System ab 2013 auf freiwilliger Basis ein. Bis 2019 ist die Umstellung budgetneutral, d. h., es findet eine Anpassung an das bisherige Klinikbudget statt. Bis 2022 soll der bisherige krankenhausindividuelle Wert an den Landesbasisentgeltwert angepasst werden. Die Folgen für die Qualität und die Qualitätssicherung sind derzeit noch nicht abschätzbar.

Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie

Als eines der ersten Qualitätssicherungsprojekte in der Psychiatrie kann das AMSP-QualitätssicherungArzneimittelsicherheit (AMSP-Projekt)AMSP-Projekt, QualitätssicherungProjekt (Arzneimittelsicherheit in der PsychiatrieArzneimittelsicherheit in der Psychiatrie (AMSP)) gelten (Bender et al. 2001). Das AMSP-Projekt ist ein prospektives, multizentrisches Programm zur kontinuierlichen Erfassung schwerer unerwünschter Arzneimittelwirkungen (UAW) unter Psychopharmaka bei stationären psychiatrischen Patienten unter naturalistischen Bedingungen. Derzeit nehmen ca. 60 psychiatrische Kliniken aus Deutschland, Österreich und der Schweiz teil, mit insgesamt ca. 30.000 überwachten Patienten pro Jahr. Ziele sind die Erfassung und Kausalitätsbeurteilung schwerer UAW. Damit können UAW-Inzidenzen und spezifische Risikoprofile von Substanzgruppen bzw. Einzelsubstanzen ermittelt und miteinander verglichen werden (Grohmann et al. 2004).

Dokumentation psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung

Im Zuge des Engagements zur Schaffung einer Dokumentation(ssysteme)psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlungsystematischen und fachlich fundierten Qualitätssicherung in der stationären Psychiatrie und QualitätssicherungDokumentation in Psychiatrie und PsychotherapiePsychotherapie wurde von der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) eine Arbeitsgruppe gegründet, die den seit 1982 gültigen Minimalkatalog für eine Basisdokumentation (BADO) zum BADO (Basisdokumentation)QualitätssicherungZweck der QualitätssicherungBasisdokumentation (BADO)Qualitätssicherung weiterentwickelt hat (Cording et al. 1995; Cording 1997; Anforderungen Box 33.3).

Box 33.3

Anforderungen an Dokumentationssysteme nach Laireiter et al. (2001)

  • Ökonomie (zeitlicher Aufwand)

  • Praktischer Nutzen

  • Akzeptanz bei den Nutzern (einfache Auswertung)

  • Multimodalität (unterschiedliche Datenquellen)

  • Systematik (erfasste Inhalte)

  • Gestaltung (Übersichtlichkeit)

Die BADO wurde allen stationären Dokumentation(ssysteme)Anforderungen nach Laireiterund teilstationären psychiatrischen Einrichtungen in Deutschland zur Einführung empfohlen. Sie ist modular strukturiert, wobei das ursprüngliche Kernmodul aus mehr als 70 Items besteht (Verwaltungsdaten, Aufnahme- und Entlassungsbogen). Außerdem sind 35 fakultative Zusatzitems definiert, unter denen jede Institution auswählen bzw. denen sie selbst Items hinzufügen kann. Schließlich sind für spezielle Bereiche oder Projekte Zusatzmodule vorgesehen (z. B. für den Suchtbereich). Etwa die Hälfte der Merkmale bezieht sich auf die Struktur der Patientenstichprobe (soziodemografische, psychiatrisch-anamnestische Angaben), die andere auf die diagnostischen und therapeutischen Prozesse (Prozessqualität) sowie die Behandlungsergebnisse (Ergebnisqualität).
Mit diesem System kann einerseits erfasst werden, welchen Beitrag eine bestimmte Klinik oder Abteilung zur Versorgung der Bevölkerung des Einzugsgebiets oder außerhalb davon leistet. Andererseits kann eine Analyse der Prozess- und Ergebnisqualität der Einrichtung vorgenommen werden (Box 33.4).

Box 33.4

Qualitätsscreening mit der BADO (Cording 1997)

Ziele/Dimensionen: BADO (Basisdokumentation) Qualitätsscreening
  • Versorgungsfunktion der jeweiligen Klinik für das Einzugsgebiet

  • Überregionale Versorgungsleistungen

  • Art und Güte der diagnostischen und therapeutischen Prozesse

  • Behandlungsergebnisse

  • Identifikation von Problemgruppen

Erhebungsart, jeweils als:
  • Routinemonitoring oder für

  • Leitdiagnosen oder

  • Spezielle Stichprobenanalysen

Anwendungen:
  • Daten für internes Qualitätsmanagement („Qualitätsprofile“)

  • Daten für externes Qualitätsmanagement (Vergleich zwischen Kliniken)

  • Routinestatistiken (z. B. Jahresbericht, Diagnosenstatistik)

  • „Sofort-Info“ bei Wiederaufnahme

  • Krankengeschichten (Anfangs- und Schlussteil)

  • Arztbriefe (Textbausteine)

  • Sonderauswertungen

Langzeitanalysen mit BADO-Daten von über 18.000 Patienten konnten z. B. zeigen, dass die immer weiter verkürzte stationäre Behandlungsdauer in einem kritischen Verhältnis zu erhöhten Wiederaufnahmeraten (vor allem bei Sucht- und schizophrenen Erkrankungen) steht, außerdem gesundheitsökonomisch ohne Vorteil ist (Spießl et al. 2006).
Über die Verwendung für die interne und externe QualitätssicherunginterneQualitätssicherungexterneQualitätssicherung hinaus lassen sich die patientenbezogenen Daten nicht nur für Gruppenstatistiken, sondern auch für den Einzelfall nutzen. Außerdem kann das System bei Wiederaufnahme des Patienten ein „Sofort-Info“ mit den wichtigsten Informationen (frühere Diagnosen, Medikamentenunverträglichkeiten etc.) ausgeben. Neben der BADO gibt es unterschiedliche bereichsbezogene Dokumentationsverfahren für die ambulante und stationäre Psychiatrie und Psychotherapie, die Suchttherapie, die psychosomatisch-psychotherapeutische Behandlung (z. B. Psy-BaDo-PTM) sowie die ambulante Psychotherapie (vgl. Härter et al. 2003; Herzog et al. 2000; Kap. 33.7.8). BADO-Daten sind heute zum Teil in elektronische Krankenhausinformationssysteme integriert, allerdings bestehen häufig nur lokale Lösungen, die Klinikvergleiche nicht ohne weiteres ermöglichen.

Grundversorgung bei psychischen und psychosomatischen Störungen

Psychische ErkrankungenGrundversorgungGrundversorgung, psychische/psychosomatische ErkrankungenQualitätsmanagementGrundversorgung Studien aus den letzten 20 Jahren zeigen, dass bei ca. einem Drittel aller Patienten in der hausärztlichen Versorgung psychische bzw. psychosomatische Störungen bestehen (vor allem affektive und neurotische Störungen, Belastungs- sowie somatoforme Störungen). Viele dieser Patienten werden in haus- und fachärztlichen Praxen im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung (PSGV)PSGV (psychosomatische Grundversorgung)Psychosomatische Grundversorgung (PSGV) versorgt, die 1987 in die kassenärztliche Versorgung eingeführt und 1992 in die Weiterbildungscurricula der meisten Facharztbereiche integriert wurde (Vauth et al. 1999). Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) unterstützte im Rahmen des Modellprogramms zur Förderung der medizinischen Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung ein multizentrisches Verbundprojekt (1994–1997). Als wichtiger Baustein des Modellprojekts wurde eine kurze BasisdokumentationDokumentation(ssysteme)Basis-siehe BADO für das Prozess- und BADO (Basisdokumentation)Prozess-/Ergebnismonitoring, psychosomatische GrundversorgungErgebnismonitoring in der PSGV entwickelt und unter Praxisbedingungen erprobt. Schwerpunkte lagen dabei auf dem Erkennen und Behandeln psychischer und psychosomatischer Störungen sowie der rechtzeitigen Überweisung zur fachpsychiatrischen bzw. fachpsychotherapeutischen Behandlung (Autorengruppe Qualitätssicherung 2000). Diese Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung wurden anschließend durch weitere Modellinitiativen aus den sog. „Kompetenznetzen in der Medizin“ bzw. „Suchtforschungsverbünden“, gefördert durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF), in den Bereichen „Schizophrenie“, „Depression“ und „Alkoholerkrankungen“, u. a. zu praxistauglichen Softwarelösungen weiterentwickelt (z. B. Janssen et al. 2006; Härter et al. 2006; Härter et al. 2007; Ruf et al. 2007).

Qualitätszirkel in der psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung

Qualitätszirkelpsychiatrisch-psychotherapeutische VersorgungPsychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung/VersorgungQualitätszirkel Sowohl im ambulanten als auch im stationären Sektor werden Qualitätszirkel als didaktische Strategie favorisiert, um Prozesse des Qualitätsmanagements zu erarbeiten und umzusetzen. Von 1994 bis 1998 wurden mit Unterstützung des Berufsverbandes Deutscher Nervenärzte (BVDN) und der DGPPN die Gründung, Etablierung und Evaluation von Qualitätszirkeln im Bereich der ambulanten psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung gefördert (Härter et al. 1999).
Allgemein bieten Qualitätszirkel niedergelassenen und in Klinikambulanzen/Kliniken arbeitenden Ärzten (und ggf. anderen Berufsgruppen) die Möglichkeit, in kollegialer Diskussion und durch Koordination eines geschulten Moderators ihr diagnostisches und therapeutisches Handeln bei der Versorgung psychisch Kranker zu vergleichen und zu bewerten. Ziel der Qualitätszirkelarbeit ist u. a. die Erarbeitung von eigenen, d. h. an die bestehenden lokalen Gegebenheiten angepassten diagnostischen und therapeutischen Leitlinien. Daher stellen die kritische Auseinandersetzung mit dem eigenen psychiatrisch-psychotherapeutischen Alltagshandeln der Teilnehmer und die interkollegiale Diskussion des diagnostischen und therapeutischen Vorgehens die Kernelemente der Qualitätszirkel dar. Etablierungsprozess und Arbeitseffektivität der Qualitätszirkel wurden wissenschaftlich untersucht (Härter et al. 1999).

Konsiliar- und Liaisondienste im Allgemeinkrankenhaus

10 % der Allgemeinkrankenhäuser in Konsiliar-/Liaisondienst, psychiatrischerAllgemeinkrankenhausQualitätsmanagementCL-DiensteDeutschland haben psychiatrische, psychosomatische oder medizinpsychologische Abteilungen, die für die psychosoziale Versorgung und Mitbehandlung von Patienten der somatischen Abteilungen des Hauses zuständig sind. Durch die Europäische Verbundstudie Quality Management in Consultation Liaison Psychiatry and Psychosomatics der European Consultation Liaison Workgroup (ECLW) wurden die konzeptionellen und instrumentellen Voraussetzungen für die Entwicklung von Qualitätsmaßnahmen in diesem Bereich geschaffen. Die Studie überprüfte die Effekte von Qualitätsmaßnahmen und untersuchte, unter welchen Bedingungen Qualitätsmanagement in diesem Bereich realisiert werden kann. Neben der Leistungsdokumentation (Patientenanzahl, erbrachte Leistungen wie Zeit, diagnostische und therapeutische Maßnahmen usw.) können aus den erhobenen Informationen QualitätsindikatorenQualitätsindikatorenKonsilversorgung der Konsilversorgung abgeleitet werden. Zusätzlich wurde ein Fortbildungsprogramm entwickelt, dessen Schwerpunkt auf der Umsetzung von QM in der CL-Praxis liegt und das gezielt Methoden (z. B. Teamentwicklung, Präsentationstechniken, Auswertungsstrategien) zur Durchführung von QM-Projekten vermittelt (Huyse et al. 1996; Stein und Herzog 2000).

Externe Qualitätssicherung und Benchmarking bei Leitdiagnosen

Vor dem Hintergrund bislang fehlender Untersuchungen zur externen Qualitätssicherung QualitätssicherungexterneQualitätssicherungLeitdiagnosenin der klinischen Psychiatrie und Psychotherapie wurde ein erstes Pilotprojekt zur Leitdiagnose DepressionLeitdiagnose-ProjektDepressionLeitdiagnose-Projekte durchgeführt (Wolfersdorf et al. 1997; Stieglitz et al. 1998). Ziel war es, die Prozess- und Ergebnisqualität systematisch zu untersuchen. Weitere Ziele waren die Entwicklung und Evaluation von Erhebungsinstrumenten sowie die Überprüfung, ob die Durchführung eines derartigen Projekts praktikabel ist. Mittels einer Dokumentation in Anlehnung an die Basisdokumentation der DGPPN (Kap. 33.7.3), die im Hinblick auf depressive Störungen modifiziert und ergänzt wurde, wurden unterschiedliche Qualitätsindikatoren erfasst (u. a. durchgeführte diagnostische und therapeutische Maßnahmen, Komplikationen in der Behandlung, Behandlungszufriedenheit, Aufenthaltsdauer u. a.). Zwischen 1998 und 2000 wurde dieses Pilotprojekt zu einer größeren Erhebung erweitert, an der sich 23 (vorwiegend baden-württembergische) Kliniken beteiligten und in deren Rahmen Daten von über 3.000 Patienten dokumentiert und ausgewertet wurden (Keller et al. 2001; Härter et al. 2004).
Zeitgleich wurde ein Leitdiagnose-Projekt Schizophrenie SchizophrenieLeitdiagnose-Projektzur externen Qualitätssicherung im Raum Nordrhein-Westfalen durchgeführt. Ziel der Piloterhebung war es, den Ansatz der externen Qualitätssicherung auf Übertragbarkeit für die Behandlung schizophrener Patienten zu prüfen. Die Ergebnisse von über 1.000 an Schizophrenie erkrankten Patienten wurden den Kliniken in Form von Qualitätsprofilen zurückgemeldet, durch die ein anonymer Vergleich der eigenen Klinik mit den anderen Kliniken möglich wurde (Gaebel et al. 2000).
Beide Projekte zur externen Qualitätssicherung wurden in den letzten Jahren durch Modellinitiativen aus den Kompetenznetzwerken „Schizophrenie“ und „Depression“ weiterentwickelt. An diesen Modellen nahmen über 20 psychiatrisch-psychotherapeutische Kliniken teil. Die systematische Rückmeldung von Daten zur Prozess- und Ergebnisqualität (BenchmarkingBenchmarkingLeitdiagnosen) führte zu positiven Veränderungen, z. B. im Hinblick auf die Qualität der leitlinienorientierten Diagnostik und Behandlung, der möglichen Veränderung sehr heterogener Behandlungsdauern und der Entwicklung von Therapiealgorithmen (Brand et al. 2005; Schneider et al. 2005; Janssen et al. 2005).
Den vorläufig letzten Baustein in der Erprobung von externer Qualitätssicherung in der Psychiatrie und Psychotherapie stellte das bis 2007 umgesetzte Modellprogramm „Benchmarking in der Patientenversorgung“ des BMG dar (www.benchmarking-qm.de). In drei psychiatrischen Modellprojekten zu den Themen „BenchmarkingPatientenversorgungBenchmarking der Häufigkeit von Zwangsmaßnahmen“, „Depression bei der Parkinson-Krankheit“ und „Benchmarking in der psychiatrischen Akutbehandlung“ wurden unterschiedliche QM-Maßnahmen wie Benchmarking, Qualitätszirkelarbeit und Implementierung von Behandlungspfaden implementiert und evaluiert.

Psychotherapie

Eine systematische Qualitätssicherung in der PsychotherapieQualitätssicherungPsychotherapieQualitätssicherungPsychotherapie ist zwar schon lange ein Anliegen, inhaltlich beschränkte sie sich aber insbesondere auf eine professionelle Supervision psychotherapeutischer Behandlungen. Es wurden Konzeptionen entwickelt, wie QM-Ansätze in der Praxis etabliert werden können (Grawe und Braun 1994; Laireiter und Vogel 1998; Härter et al. 2003; Schmidt und Nübling 1995). Überlegungen zur Umsetzung qualitätssichernder Maßnahmen orientieren sich auch hier an den Dimensionen der Struktur-, Prozess- und StrukturqualitätProzessqualitätErgebnisqualitätErgebnisqualität. Eine wichtige Funktion kommt der therapiebegleitenden Diagnostik zu. Hierunter sind alle diagnostischen Maßnahmen zu verstehen, die vor bzw. bei Beginn, im Verlauf und am Ende sowie – wenn möglich – auch in einer Katamnese Anwendung finden. Im Hinblick auf die Prozess- und Ergebnisqualität stehen vor und zu Beginn der Therapie Fragen der Indikation und der Informationsgewinnung für die Therapieplanung im Vordergrund; im Verlauf der Therapie werden Fragen wie z. B. die Patient-Therapeut-Beziehung oder die Evaluation der Therapiefortschritte fokussiert. Am Ende der Therapie geht es um die Evaluation der erzielten Veränderungen, in der Katamnese z. B. um die Überprüfung ihrer Stabilität. Im Hinblick auf die konkrete Umsetzung in die Praxis lassen sich drei allgemeine Strategien entlang der Dimension Standardisierung vs. Individualisierung unterscheiden: generelle, störungsgruppenbezogene und individuelle Strategien: Generelle Strategien zielen auf eine Zusammenstellung von Verfahren zur Prozess- und Ergebnisqualität, die für alle Patienten anwendbar sind. Störungsgruppenbezogene Strategien haben das Ziel, Instrumente möglichst eng an eine bestimmte Störungsgruppe orientiert auszuwählen (z. B. Depression, Angst), während individuelle Strategien eine hypothesengeleitete Auswahl der Verfahren anstreben, um der Individualität des Patienten gerecht zu werden.
Für die systematische Dokumentation in der PsychotherapieDokumentationPsychotherapieDokumentation(ssysteme)Psy-BaDo gibt es inzwischen eine Vielzahl von gut überprüften Systemen, z. B. die sog. Psy-BaDoPsy-BaDo, Dokumentation in der Psychotherapie (Heuft und Senf 1998) oder das computer- bzw. internetbasierte Dokumentationssystem AKQUASI-DokumentationssystemAKQUASIDokumentation(ssysteme)AKQUASI (Kordy et al. 2001). Ziel dieser Software war die Verwirklichung eines Konzepts zur aktiven internen Qualitätssicherung in der stationären Psychotherapie. Kontinuierliche Beobachtung und Dokumentation (Monitoring), effiziente Datenorganisation, standardisierte Evaluation und automatisierte Informationsrückmeldung sind daher wesentliche Komponenten dieses aktiven internen Ansatzes für eine Qualitätssicherung in der Psychotherapie.

Entwicklung und Umsetzung von Leitlinien

LeitlinienEntwicklungWissenschaftliche Fachgesellschaften sowie Berufs- und Betroffenenverbände arbeiten seit vielen Jahren intensiv an der Entwicklung von Praxisleitlinien zur Diagnostik und Therapie psychischer ErkrankungenPsychische ErkrankungenLeitlinien. Diese beruhen auf empirischer Evidenz und Expertenkonsens und sollen dem praktisch Tätigen dazu dienen, Diagnostik und Therapie möglichst optimal, patienten- und praxisgerecht zu gestalten. Die AWMFAWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften)LeitlinienLeitliniender AWMF unterscheidet bei der Methodik von Leitlinien drei StufenLeitlinienQualitätsanforderungen:
  • Eine Leitlinie auf der ersten Stufe S1 basiert auf dem informellen Konsens einer repräsentativ zusammengesetzten Expertengruppe.

  • Bei der zweiten Stufe S2 entsteht eine Expertenleitlinie entweder auf der Basis formaler Konsensfindung (sog. nominaler Gruppenprozess, Delphi-Methode, Konsensuskonferenz; „S2k“) oder aufgrund formal bewerteter Aussagen (Evidenzgrad) der wissenschaftlichen Literatur („S2e“).

  • Die Erstellung einer Leitlinie auf dem höchsten Niveau S3 beinhaltet alle Elemente der systematischen Erstellung, d. h. eine systematische Aufarbeitung der Literatur, die Evidenzbasierung der Aussagen und Empfehlungen, die logische Analyse mittels klinischer Algorithmen und die Entscheidungs- bzw. Outcomeanalyse unter Berücksichtigung gesundheitlicher und gesundheitsökonomischer Ziele sowie eine formale Konsensfindung.

Seit Jahren engagiert sich die Fachgesellschaft der DGPPN, evidenzbasierte Leitlinien zu Leitlinienevidenzbasierteallen relevanten Erkrankungsbereichen in Kooperation mit der AWMF und anderen Fachgesellschaften zu erstellen (z. B. unipolare Depression, Demenzen, Schizophrenie, bipolare Störungen; www.dgppn.de). Die Leitlinie zu schizophrenen Erkrankungen wurde 2007 als erste nach den Qualitätskriterien der AWMF auf S3-Level aktualisiert, die Leitlinie „Unipolare Depression“ – ebenfalls auf S3-Level – wurde auch als Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL), zuletzt in der revidierten Version 2015Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL)DepressionDepressionNationale VersorgungsLeitlinie (NVL) veröffentlicht. Darüber hinaus wurden QualitätsindikatorenQualitätsindikatorenLeitlinienempfehlungen zur möglichen Überprüfung der Einhaltung von Leitlinienempfehlungen formuliert (Härter et al. 2010). Eine zukünftige Aufgabe wird es sein, die Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung psychischer Erkrankungen mit geeigneten Maßnahmen regelhaft in der Versorgung zu verankern. Spezifische Programme, die einen multidimensionalen, sektorübergreifenden und interdisziplinären Ansatz unter Einbeziehung von Haus- und Fachärzten sowie Psychotherapeuten verfolgen, werden die Versorgung am effektivsten verbessern helfen (Härter et al. 2006). Ein Transfer von Leitlinien in die Versorgung wurde z. B. durch die seit 2006 in der Praxis sich etablierenden Umsetzungsprojekte zur Integrierten VersorgungIntegrierte Versorgung (www.dgppn.de) und zur Etablierung des „Hamburger Netz psychische Gesundheit“ (www.psychenet.de) befördert (Härter et al. 2012, 2015). Neue Gestaltungsmöglichkeiten ergeben sich seit 2017 darüber hinaus durch relevante Modellförderungen im Rahmen des sog. Innovationsfonds der Bundesregierung, in dessen Rahmen auch innovative Projekte in der Versorgung psychischer Erkrankungen erfolgen (s. auch www.innovationsfonds.g-ba.de/).

Ausblick

Ein wesentliches Ziel von internem QualitätsmanagementinternesQM in der Psychiatrie und Psychotherapie liegt darin, die Mitarbeiter unterschiedlicher Berufsgruppen und Hierarchiestufen zu befähigen, die Qualität ihrer Arbeit selbstständig zu analysieren und zu bewerten, Problemfelder und Schwachstellen zu definieren, sie systematisch zu bearbeiten und Lösungsansätze zu erproben. Damit Teams, die QM für eine Einrichtung entwickeln bzw. durchführen, erfolgreich sein können, müssen Grundregeln beachtet werden, die diesen Gruppen immanent sind:
  • Zielidentifikation, d. h., die Teilnehmer der Arbeitsgruppen und Zirkel müssen wissen, was genau vom durchzuführenden Projekt erwartet wird

  • Formulierung eines Plans, d. h., Ziel, Struktur, Erwartungen, Grenzen und Zuständigkeiten des geplanten Projekts werden festgeschrieben

  • Erstellung eines QualitätshandbuchsQualitätshandbuch, Erstellung, d. h. die einrichtungsbezogene Beschreibung und Dokumentation des QM-Systems einer Einrichtung (einbezogene Funktionen, Prozesse, Mittel, Leitlinien etc.)

  • Auswahl der Leitungspersonen, die interessiert und ausgebildet sind, das Projekt durchzuführen und zu supervidieren

  • Auswahl und Gründung von Arbeitsgruppen (z. B. QualitätszirkelQualitätszirkeln), welche die identifizierten Problemstellungen bearbeiten

  • Einsatz effektiver Arbeits- und Diskussionstechniken, die erprobt sind und sich in der Qualitätsarbeit bewährt haben

  • Systematische Dokumentation und Evaluation, d. h., Arbeitspläne, Vorschläge, Vereinbarungen etc. werden schriftlich fixiert und garantieren die Kontinuität der Gruppenarbeit

  • Weiterentwicklung und Fortschreibung des Qualitätshandbuchs, d. h. Aktualisierung und Anpassung an die Ergebnisse und Erkenntnisse aufgrund der durchgeführten Projekte

Zur Durchführung qualitätssichernder Maßnahmen liegen inzwischen vielfältige Erfahrungen aus der ambulanten und stationären Versorgung vor. Klinik- oder praxisbezogene Initiativen wie Qualitätszirkel, Etablierung systematischer Dokumentationsverfahren, Modellprojekte in verschiedenen Störungsbereichen, Teilnahme an Zertifizierungen etc. haben sich bewährt und sind eine notwendige Voraussetzung für Qualitätssicherung.
Die bisher präferierten Maßnahmen der internen QualitätssicherungQualitätssicherunginterne müssen in Zukunft jedoch noch transparenter und um vergleichende externe Maßnahmen wie Klinik- bzw. Praxisvergleiche ergänzt werden. Zusätzlich werden neue Maßnahmen in der ambulanten und stationären Versorgung entwickelt, die z. B. durch gezielte Weiterbildung die Entwicklung, Umsetzung und Effektevaluation von Praxisleitlinien für die psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung voranbringen werden.

Resümee

Überlegungen zum Qualitätsmanagement (QM) sind in den letzten Jahren in der psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung zunehmend bedeutsamer geworden. Ausgehend von den Komponenten Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sowie der Unterscheidung von interner und externer Qualitätssicherung liegen inzwischen zahlreiche praktische Erfahrungen vor. Zu nennen sind hier u. a. die Entwicklung von Qualitätszirkeln oder die Etablierung klinikinterner Strukturen zum QM. Schließlich sind viele psychiatrisch-psychotherapeutische Einrichtungen und ihre Dienstleistungen nach eingeführten Zertifizierungssystemen für QM beurteilt. besondere Bedeutung wird zukünftig vor allem der Weiterentwicklung evidenzbasierter Leitlinien, der Entwicklung darauf bezogener Qualitätsindikatoren und deren Übertragung in die Routineversorgung zukommen.

Literatur

Die Literatur zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/literatur-kap33.

Fragen zur Wissensüberprüfung zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/fragen-kap33.

Literatur

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