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978-3-437-22485-0
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Abb. 33.1

[L235]
Zusammenhang zwischen Qualitätsmanagement, strukturellen Rahmenbedingungen und medizinischer Forschung (nach Selbmann 1995)
Abb. 33.2

[L235]
Qualitätsverbesserungszyklus (PDCA-Zyklus) Qualitätsverbesserung(szyklus)QualitätsmanagementPlan-Do-Check-Act-ZyklusPlan-Do-Check-Act-Zyklus, Qualitätsmanagement
Abb. 33.3

[L235]
Organigramm zur Etablierung von Qualitätsmanagement QualitätsmanagementOrganigramm
Abb. 33.4

[L235]
EFQM-Modell QualitätsmanagementEFQM-ModellEFQM-Modell, Qualitätsmangement
Qualitätsmanagement in der Versorgung psychischer Erkrankungen
-
33.1
Einleitung829
-
33.2
Die industrielle Tradition und Entwicklung in der Medizin
829
-
33.3
Gesetzliche Maßnahmen zum Qualitätsmanagement830
-
33.4
Definition und Konzepte medizinischen Qualitätsmanagements830
-
33.5
Etablierung von internem Qualitätsmanagement833
-
33.6
Zertifizierung von QM-Maßnahmen834
-
33.7
Ausgewählte QM-Maßnahmen in Psychiatrie und Psychotherapie836
33.7.1
Psychiatrie-Personalverordnung836
33.7.2
Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie836
33.7.3
Dokumentation psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung836
33.7.4
Grundversorgung bei psychischen und psychosomatischen Störungen837
33.7.5
Qualitätszirkel in der psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung837
33.7.6
Konsiliar- und Liaisondienste im Allgemeinkrankenhaus837
33.7.7
Externe Qualitätssicherung und Benchmarking bei Leitdiagnosen838
33.7.8
Psychotherapie838
33.7.9
Entwicklung und Umsetzung von Leitlinien839
-
33.8
Ausblick839
33.1
Einleitung
33.2
Die industrielle Tradition und Entwicklung in der Medizin
Tiefer gehende Informationen
Box 33.1 zur Historie des Qualitätsbegriffs in Industrie und Medizin finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-33-2.
Box 33.1
Der Qualitätsbegriff in der Industrie und Medizin
33.3
Gesetzliche Maßnahmen zum Qualitätsmanagement
33.4
Definition und Konzepte medizinischen Qualitätsmanagements
33.4.1
Qualität und ihre Dimensionen
-
•
Unter StrukturqualitätStrukturqualität ist das quantitative und qualitative Gesamt an gesundheitspolitischen, organisatorischen, finanziellen, baulich-räumlichen, apparativen und personellen Ressourcen zu verstehen, die den gezielten Einsatz medizinischer Maßnahmen ermöglichen. Unterhalb der Ebene von Versorgungspolitik und -programmen ist als übergeordnete Struktur das nationale bzw. regionale Versorgungssystem angesiedelt. Die Qualität dieses Systems ergibt sich wesentlich aus einer definierten Kriterien genügenden Befriedigung des Versorgungsbedarfs (Gaebel 1997). In der Bundesrepublik Deutschland haben die Psychiatrie-Enquete 1975, die Expertenkommission 1988 und die Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) 1991 entscheidende Anstöße zu einer strukturellen Qualitätsverbesserung des psychiatrischen Versorgungssystems gegeben. Ein weiteres Beispiel ist die Neuordnung der gebietsärztlichen Weiterbildungsordnung mit Schaffung eines Gebietsarztes für Psychiatrie und Psychotherapie.
-
•
Unter ProzessqualitätProzessqualität wird die Gesamtheit diagnostischer und therapeutisch-rehabilitativer Maßnahmen hinsichtlich ihrer Kongruenz zwischen expliziten Leitlinien und Standards sowie den konkreten Durchführungsmodalitäten verstanden. Diese Dimension umfasst alle Maßnahmen, die im Laufe einer Behandlung des Patienten ergriffen oder auch nicht ergriffen werden. Sie sollten sich an den Leitlinien oder Standards des jeweiligen Fachgebiets orientieren. In der psychiatrischen Versorgung sind sie u. a. an den Vorgaben der Psych-PV orientiert (Kap. 33.7.1). Auch die Gestaltung der Beziehung zwischen Patient und therapeutischem Team bzw. das Stationsklima gehen in die Prozessqualität entscheidend mit ein. Bezogen auf die Diagnostik sind die Einführung und Weiterentwicklung operationaler Diagnosesysteme wie ICD-10 und DSM-5 als Verbesserung der Prozessdimension zu werten. Auch ein korrekter und auf empirischer Basis geprüfter Einsatz des weiten Spektrums verschiedener Therapieformen (Pharmakotherapie, Psychotherapie, Sozio- und Ergotherapie etc.) auf der Basis abgestimmter Leitlinien kann die Prozessqualität in der Patientenversorgung fördern.
-
•
Die ErgebnisqualitätErgebnisqualität oder das Outcome einer medizinischen Behandlung stellt die eindeutigste Bezugsbasis für eine Qualitätsbeurteilung dar. Jede Maßnahme muss sich daran messen lassen, ob sie zu einer Ergebnisverbesserung beigetragen hat oder nicht. Ergebnisqualität kann als das Ausmaß an Kongruenz zwischen Behandlungsziel (Soll) und Behandlungsergebnis (Ist) definiert werden. Ergebnisqualität spiegelt am ehesten das Zusammenspiel von Struktur- und Prozessqualität wider, auch wenn selbst unter optimalen Behandlungsbedingungen und lege artis durchgeführter Therapie nicht davon ausgegangen werden kann, dass diese in linearer Beziehung zu den Eingangsgrößen steht (Gaebel 1997). Bei Untersuchungen zum Outcome ist daher der Einfluss anderer Moderatorvariablen (Schweregrad, soziodemografische Unterschiede etc.) – vor allem beim Abgleich verschiedener Institutionen – unbedingt zu berücksichtigen (Fauman 1989).
33.4.2
Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement
-
•
Verwechslung mit Datenerfassung: „Hauptsache, es werden erst einmal Daten erhoben. Wie damit die Qualität gesichert werden kann, wird später überlegt.“
-
•
Verwechslung mit Forschung: „Wir sind Forscher, also auch ohne Qualitätssicherung gut“ oder „Wir sind für die Versorgung zuständig, für Forschung brauchen wir nicht zu zahlen.“
-
•
Verwechslung mit Kontrolle: „Die Leistungserbringer sollen Daten liefern, damit die Qualität kontrolliert werden kann. Wie sie damit ihre Qualität sichern, ist ihnen überlassen“ (Selbmann 1995).
33.4.3
Wichtige Begriffe des Qualitätsmanagements
-
•
Normen QualitätsmanagementNormengeben an, ob das Vorhandensein oder die Abwesenheit bzw. eine größere oder geringere Ausprägung der beobachteten Phänomene wünschenswert ist. Beispiel für eine klinische Norm ist die durchschnittliche Dosis (Mittelwert) eines antidepressiven Medikaments, die Patienten mit der Diagnose einer schweren depressiven Episode erhalten.
-
•
Kriterien sind messbare Größen, die eine adäquate klinische Versorgung (Qualität) definieren. QualitätsmanagementKriterienSie werden auf der Basis von Expertenwissen (klinische Erfahrung) und gegenwärtigem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis festgelegt. Ein quantitativ definiertes Kriterium legt z. B. fest, dass eine schwere depressive Episode mit einer Dosis von 100–200 mg eines trizyklischen Antidepressivums behandelt werden sollte. Kriterien können zudem als implizit (z. B. Qualitätsmessung durch Experten aufgrund ihrer klinischen Erfahrung) oder explizit, d. h. als klar spezifizierte, schriftliche Kriterien (z. B. Diagnosekriterien der ICD-10), bezeichnet werden. Schließlich können Kriterien in normative oder empirisch fundierte differenziert werden.
-
•
Standards QualitätsmanagementStandardswerden allgemein als die erwartete oder geforderte Güte der Versorgung definiert, bei der spezifische Kriterien über die gesamte Zeit eingehalten werden. Sofern ein Kriterium definiert wurde, lassen sich Aussagen darüber treffen, ob und wie oft dieses Kriterium erfüllt sein sollte. Standards geben daher die „Grenze zwischen akzeptabler und nicht mehr akzeptabler Versorgungsgüte“ an (Bertolote 1993). In vielen Fällen ist es schwierig, die vollständige Erfüllung eines Kriteriums zu erreichen, sodass häufig Versorgungsstandards formuliert werden, die unterhalb der 100-Prozent-Marke liegen.
-
•
Indikatoren QualitätsmanagementIndikatorenwerden als gut definierte, neutrale, aber messbare Variable definiert, welche die Herstellung und das Ergebnis einer qualitativ hochwertigen Versorgung anzeigen. Durch den Einsatz von QualitätsindikatorenQualitätsindikatoren können bestehende Unterschiede in der Qualität der medizinischen und pflegerischen Versorgung erkannt und Qualitätsverbesserungen eingeleitet werden. Methodisch hochwertige Qualitätsindikatoren gelten national und international als Goldstandard für die Darstellung medizinischer und pflegerischer Versorgungsqualität. Seit 2001 werden in Deutschland Qualitätsindikatoren systematisch entwickelt.
Beispiele für Indikatoren im psychiatrischen Bereich sind die Anzahl der Patienten mit Spätdyskinesien bei neuroleptischer Medikation oder die Prozentzahl der Patienten, die auf eine leitliniengerechte spezifische Medikamentendosis mit einer Symptomreduktion reagieren. Weitere Qualitätsindikatoren sind z. B. das Therapieansprechen (Therapieansprechen, als Qualitätsindikator„treatment response“), die Rückfallrate nach 1 Jahr, nicht geplante Wiederaufnahmen oder die PatientenzufriedenheitPatientenzufriedenheit (Ergebnisqualität).
-
•
EbM (evidenzbasierte Medizin)LeitlinienerstellungLeitlinien QualitätsmanagementLeitlinienLeitlinienQualitätsmanagementsind schriftliche Empfehlungen bzw. Entscheidungshilfen zur Diagnostik und Behandlung sowie zum Umgang mit schwierigen Behandlungssituationen (zur Risikominimierung), die auf epidemiologischen und wissenschaftlichen Untersuchungen (evidenzbasiert) sowie Expertenwissen (klinische Erfahrung) beruhen. Leitlinien entsprechen Orientierungshilfen im Sinne von „Handlungskorridoren“, von denen in begründeten Fällen auch abgewichen werden kann. Heute werden sie im Rahmen aufwendiger Literaturrecherchen und Methoden der evidenzbasierten Medizin (Kap. 1) sowie darauf aufbauender Konsensuskonferenzen erstellt (z. B. für Schizophrenie, Depression, Demenzen). Es existieren allgemein akzeptierte Qualitätsanforderungen an LeitlinienLeitlinienQualitätsanforderungen (sog. Level S1, S2 oder S3, Kap. 33.7.9). Sie sollen den aktuellen Wissensstand (State-of-the-Art) widerspiegeln und bedürfen regelmäßiger Aktualisierung.
Die medizinischen Fachbereiche stellen die von ihnen entwickelten Leitlinien über die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) öffentlich und Leitliniender AWMFAWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften)Leitlinienfrei zugänglich zur Verfügung (www.awmf-online.de oder www.leitlinien.de). Im Idealfall enthalten Leitlinien Handlungsanweisungen zum konkreten Vorgehen bei diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Leitlinien sollten vor allem folgende Fragen beantworten:
-
–
Was sind notwendige diagnostische und therapeutische Maßnahmen?
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–
Was ist in Einzelfällen nützlich?
-
–
Was ist überflüssig oder obsolet?
-
–
Welche Probleme müssen stationär und welche ambulant behandelt werden?
-
–
Welche effektiven Behandlungsverfahren können eingesetzt werden?
Die Mehrzahl der deutschsprachigen, aber auch vieler internationaler Leitlinien in der Psychiatrie und Psychotherapie entspricht immer mehr den internationalen methodischen Standards (Härter et al. 2001); hier wurden in den letzten Jahre sehr große Fortschritte erzielt. In Deutschland wurden zu diesem Zweck das Programm zur Entwicklung Nationaler VersorgungsLeitlinien (NVL)Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL) der Selbstverwaltungskörperschaften (BÄK und KBV) beim ÄZQÄZQ (Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin) (www.azq.de) und die Leitlinien-Clearingstelle der AWMF eingerichtet.
-
-
•
Ein weiterer in diesem Kontext genannter Begriff ist dieRichtlinie Richtlinie. Es handelt es sich dabei um Regelungen des Handelns oder Unterlassens, die von einer legitimierten Institution konsentiert, schriftlich fixiert und veröffentlicht wurden, für den Rechtsraum verbindlich sind und deren Nichtbeachtung definierte Sanktionen nach sich zieht (Kunz et al. 2001).
33.5
Etablierung von internem Qualitätsmanagement
Box 33.2
Aufgabenstellungen von Qualitätszirkeln in Psychiatrie und Psychotherapie
-
•
Analyse und Verbesserung der QualitätszirkelAufgabenstellungenPatientenversorgung bei Aufnahme, Behandlung und Nachbehandlung in der Klinik
-
•
Analyse und Verbesserung von Arbeits- und Organisationsabläufen in der Versorgung (z. B. Aufnahmeroutine, Visitengestaltung)
-
•
Entwicklung von Dokumentationssystemen für die Analyse der Prozess- und Ergebnisqualität der Patientenversorgung bzw. Optimierung bestehender Systeme
-
•
Entwicklung und Umsetzung von Leitlinien und Standards in der Patientenversorgung
33.6
Zertifizierung von QM-Maßnahmen
33.7
Ausgewählte QM-Maßnahmen in Psychiatrie und Psychotherapie
33.7.1
Psychiatrie-Personalverordnung
33.7.2
Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie
33.7.3
Dokumentation psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung
Box 33.3
Anforderungen an Dokumentationssysteme nach Laireiter et al. (2001)
-
•
Ökonomie (zeitlicher Aufwand)
-
•
Praktischer Nutzen
-
•
Akzeptanz bei den Nutzern (einfache Auswertung)
-
•
Multimodalität (unterschiedliche Datenquellen)
-
•
Systematik (erfasste Inhalte)
-
•
Gestaltung (Übersichtlichkeit)
Box 33.4
Qualitätsscreening mit der BADO (Cording 1997)
-
•
Versorgungsfunktion der jeweiligen Klinik für das Einzugsgebiet
-
•
Überregionale Versorgungsleistungen
-
•
Art und Güte der diagnostischen und therapeutischen Prozesse
-
•
Behandlungsergebnisse
-
•
Identifikation von Problemgruppen
-
•
Routinemonitoring oder für
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•
Leitdiagnosen oder
-
•
Spezielle Stichprobenanalysen
-
•
Daten für internes Qualitätsmanagement („Qualitätsprofile“)
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•
Daten für externes Qualitätsmanagement (Vergleich zwischen Kliniken)
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•
Routinestatistiken (z. B. Jahresbericht, Diagnosenstatistik)
-
•
„Sofort-Info“ bei Wiederaufnahme
-
•
Krankengeschichten (Anfangs- und Schlussteil)
-
•
Arztbriefe (Textbausteine)
-
•
Sonderauswertungen
33.7.4
Grundversorgung bei psychischen und psychosomatischen Störungen
33.7.5
Qualitätszirkel in der psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung
33.7.6
Konsiliar- und Liaisondienste im Allgemeinkrankenhaus
33.7.7
Externe Qualitätssicherung und Benchmarking bei Leitdiagnosen
33.7.8
Psychotherapie
33.7.9
Entwicklung und Umsetzung von Leitlinien
-
•
Eine Leitlinie auf der ersten Stufe S1 basiert auf dem informellen Konsens einer repräsentativ zusammengesetzten Expertengruppe.
-
•
Bei der zweiten Stufe S2 entsteht eine Expertenleitlinie entweder auf der Basis formaler Konsensfindung (sog. nominaler Gruppenprozess, Delphi-Methode, Konsensuskonferenz; „S2k“) oder aufgrund formal bewerteter Aussagen (Evidenzgrad) der wissenschaftlichen Literatur („S2e“).
-
•
Die Erstellung einer Leitlinie auf dem höchsten Niveau S3 beinhaltet alle Elemente der systematischen Erstellung, d. h. eine systematische Aufarbeitung der Literatur, die Evidenzbasierung der Aussagen und Empfehlungen, die logische Analyse mittels klinischer Algorithmen und die Entscheidungs- bzw. Outcomeanalyse unter Berücksichtigung gesundheitlicher und gesundheitsökonomischer Ziele sowie eine formale Konsensfindung.
33.8
Ausblick
-
•
Zielidentifikation, d. h., die Teilnehmer der Arbeitsgruppen und Zirkel müssen wissen, was genau vom durchzuführenden Projekt erwartet wird
-
•
Formulierung eines Plans, d. h., Ziel, Struktur, Erwartungen, Grenzen und Zuständigkeiten des geplanten Projekts werden festgeschrieben
-
•
Erstellung eines QualitätshandbuchsQualitätshandbuch, Erstellung, d. h. die einrichtungsbezogene Beschreibung und Dokumentation des QM-Systems einer Einrichtung (einbezogene Funktionen, Prozesse, Mittel, Leitlinien etc.)
-
•
Auswahl der Leitungspersonen, die interessiert und ausgebildet sind, das Projekt durchzuführen und zu supervidieren
-
•
Auswahl und Gründung von Arbeitsgruppen (z. B. QualitätszirkelQualitätszirkeln), welche die identifizierten Problemstellungen bearbeiten
-
•
Einsatz effektiver Arbeits- und Diskussionstechniken, die erprobt sind und sich in der Qualitätsarbeit bewährt haben
-
•
Systematische Dokumentation und Evaluation, d. h., Arbeitspläne, Vorschläge, Vereinbarungen etc. werden schriftlich fixiert und garantieren die Kontinuität der Gruppenarbeit
-
•
Weiterentwicklung und Fortschreibung des Qualitätshandbuchs, d. h. Aktualisierung und Anpassung an die Ergebnisse und Erkenntnisse aufgrund der durchgeführten Projekte
Resümee
Überlegungen zum Qualitätsmanagement (QM) sind in den letzten Jahren in der psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung zunehmend bedeutsamer geworden. Ausgehend von den Komponenten Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sowie der Unterscheidung von interner und externer Qualitätssicherung liegen inzwischen zahlreiche praktische Erfahrungen vor. Zu nennen sind hier u. a. die Entwicklung von Qualitätszirkeln oder die Etablierung klinikinterner Strukturen zum QM. Schließlich sind viele psychiatrisch-psychotherapeutische Einrichtungen und ihre Dienstleistungen nach eingeführten Zertifizierungssystemen für QM beurteilt. besondere Bedeutung wird zukünftig vor allem der Weiterentwicklung evidenzbasierter Leitlinien, der Entwicklung darauf bezogener Qualitätsindikatoren und deren Übertragung in die Routineversorgung zukommen.
Literatur
Die Literatur zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/literatur-kap33.


Literatur
33.1 (Einleitung) bis 33.6 (Zertifizierung von QM-Maßnahmen)
American Hospital Association, 1984
Bertolote et al., 1993
DIN Deutsches Institut für Normung e. V., 1992
Donabedian, 1966
Donabedian, 1980
Fauman, 1989
Gaebel, 1997
Härter et al., 1999
Härter et al., 2001
Kunz et al., 2001
Maß, 1997
Selbmann, 1995
Selbmann et al., 1994
www.g-qb.de,
www.g-qb.de: Annahmestelle für die strukturierten Qualitätsberichte der Krankenhäuser.33.7 Qualitätsmanagement in der Psychiatrie und Psychotherapie
Autorengruppe, 2000
Autorengruppe [Fritzsche K, Sandholzer H, Werner J, Brucks U, Cierpka M, Deter H-C, Härter M, Höger C, Richter R, Schmidt B, Wirsching M]. Qualitätssicherung in der Psychosomatischen Grundversorgung (2000). Psychotherapeutische und psychosoziale Behandlungsmaßnahmen in der Hausarztpraxis. Psychother Psychosom Med Psychol 50: 240–246.Bender et al., 2001
Brand et al., 2005
Cording, 1997
Cording et al., 1995
Gaebel et al., 2000
Grawe and Braun, 1994
Grohmann et al., 2004
Härter et al., 1999
Härter et al., 2003
Härter et al., 2004
Härter et al., 2006
Härter et al., 2007
Härter et al., 2010
Härter et al., 2012
Härter et al., 2015
Herzog et al., 2000
Heuft and Senf, 1998
Huyse et al., 1996
Janssen et al., 2005
Janssen et al., 2006
Keller et al., 2001
Kordy et al., 2001
Kunze, 1997
Kunze and Kaltenbach, 1994
Laireiter et al., 2001
Laireiter and Vogel, 1998
Ruf et al., 2007
Ruf D, Berner M, Lohmann M et al. (2007). www.alkohol-leitlinie.de – Informationsangebote und Online-Fortbildung zum Thema „alkoholbezogene Störungen“. Z Allgemeinmed 82: 556–561.Schmidt and Nübling, 1995
Schneider et al., 2005
Spießl et al., 2006
Stein and Herzog, 2000
Stieglitz et al., 1998
Vauth et al., 1999
Wolfersdorf et al., 1997