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Abb. 10.1
[L235]
Inzidenzraten der Schizophrenie je 1.000 Personen in der Bevölkerung: Ergebnisse einer Multicenterstudie der WHO aus 8 Regionen SchizophrenieInzidenzraten
Abb. 10.2
[L235]
Lebenslanges Risiko, an einer schizophrenen Psychose zu erkranken, abhängig vom Verwandtschaftsgrad zu einem schizophrenen Indexfall (Gottesman und Shields 1976: nach Propping 1989) SchizophrenieErkrankungsrisiko
Abb. 10.3
(nach Seeman et al. 1978) [L235]
Antipsychotika hemmen die Bindung von 3H-Haloperidol an D2-Dopaminrezeptoren in Homogenaten des Corpus striatum vom Kalb mit direkter Beziehung zur mittleren klinisch-antipsychotischen Dosis SchizophrenieDopaminrezeptoren
Abb. 10.4
[L235]
Differenzielle Veränderungen des regionalen Glukoseumsatzes in verschiedenen Hirnregionen (PET) unter dem Einfluss von Haloperidol im Vergleich zu Placebo (Befunde von Holcomb et al. 1994, zit. in Tamminga und Lahti 1995) SchizophrenieGlukoseminderutilisation
Abb. 10.5
(nach M. Bleuler 1983) [L235]
Verlaufsformen der Schizophrenie und ihre Häufigkeit SchizophrenieVerlauf(sformen)
Abb. 10.6
(Daten des National Institute of Mental Health; nach Davis et al. 1989) [L235]
In amerikanischen Kliniken hospitalisierte Patienten SchizophrenieHospitalisierungsraten
Abb. 10.7
[L235]
Remissionsgrad am Ende einer klassischen, 6-wöchigen placebokontrollierten Studie mit Antipsychotika (Cole 1964, n = 344) SchizophrenieAntipsychotikaAnsprechraten
Abb. 10.8
(nach Casey 1997) [L235]
Zusammenhang zwischen antipsychotischer Wirkung bzw. extrapyramidalmotorischen Symptomen (EPS) und der Dosis für (a) ein Antipsychotikum Antipsychotikaextrapyramidalmotorische Störungen der 1. Generation („Typikum“) und (b) ein Antipsychotikum der 2. Generation („Atypikum“): je breiter der Abstand zwischen antipsychotischen (––––) und EPS-Effekten (------), desto besser die Nutzen-Risiko-RelationAntipsychotikaDosierung und EPS
Abb. 10.9
[L235]
Unerwünschte extrapyramidalmotorische Begleitwirkungen von Antipsychotika der 1. Generation Antipsychotikaextrapyramidalmotorische StörungenSchizophrenieAntipsychotikaextrapyramidalmotorische Störungen
Abb. 10.10
(nach Hyttel et al. 1989; Bymaster et al. 1996; Schotte et al. 1996) [L235]
Rezeptorbindungsprofile einiger gängiger Antipsychotika an muscarinerg-cholinerge, histaminerge, adrenerge, dopaminerge und serotonerge Rezeptoren in Hirnhomogenaten, dargestellt anhand der Dissoziations- (KD) bzw. Inhibitionskonstanten (Ki) und berechnet als 1/KiD1 + 1/KiD2 + 1/Ki5-HT2 + ... = 100 % AntipsychotikaRezeptorbindungsprofile
Abb. 10.11
[L235]
Gewichtszunahme Gewichtszunahme, antipsychotikabedingt nach 10 Wochen unter verschiedenen AntipsychotikaAntipsychotikaGewichtszunahme (72 Studien, Metaanalyse von Allison et al. 1999)Antipsychotikaatypische
Abb. 10.12
(mod. nach Gaebel 1994) [L235]
Rückfallraten unter kontinuierlicher und intermittierender Behandlung mit Antipsychotika SchizophrenieRückfallratenAntipsychotikaErhaltungstherapie
Abb. 10.13
[L235]
Klassifikation nichtaffektiver psychotischer Störungen in der ICD-10 Psychosen/psychotische Störungennichtaffektive
Abb. 10.14
[L235]
Untergruppen der akuten vorübergehenden psychotischen Störungen in der ICD-10 Psychosen/psychotische Störungenakute vorübergehendeUntergruppen, ICD-10
Abb. 10.15
[L235]
Untergruppen der schizoaffektiven Störungen in der ICD-10 Schizoaffektive StörungenICD-10, diagnostische Leitlinien
Studien zur Prävalenz der Schizophrenie SchizophreniePrävalenz(studien)
(nach Jablensky 1995)
| Autoren | Land | Population | Prävalenz pro 1000 |
| Brugger (1931) | Deutschland | Gebiet in Thüringen | 2,4 |
| Strömgren (1938); Bojholm und Strömgren (1989) | Dänemark | Inselbevölkerung (n = 50.000) | 3,9 → 3,3 |
| Lemkau et al. (1943) | USA | Haushaltsstichprobe | 2,9 |
| Böök (1953); Böök et al. (1978) | Schweden | Gebiet in Nordschweden in genetischer Isolation (n = 9.000) | 9,5 → 17,0 |
| Rin und Lin (1962); Lin et al. (1989) | Taiwan | Bevölkerungsstichprobe (n = 19.931) | 2,1 → 1,4 |
| Bash und Bash-Liechti (1969) | Iran | ländliche Region (n = 11.585) | 2,1 |
| Crocetti et al. (1971) | Kroatien | Stichprobe von 9.201 Haushalten | 5,9 |
| Dube und Kumar (1972) | Indien | 4 Gebiete von Agra (n = 29.468) | 2,6 |
| Temkov et al. (1975) | Bulgarien | städtische Region (n = 140.000) | 2,8 |
| Rotstein (1977) | frühere UdSSR | Bevölkerungsstichprobe (n = 35.590) | 3,8 |
Symptome der akuten und chronischen Schizophrenie SchizophrenieSymptomatikSchizophreniechronischeSchizophrenieakute
(nach WHO 1973 sowie Creer und Wing 1975)
| Akute Schizophrenie | Chronische Schizophrenie | ||
| Symptom |
Häufigkeit
(%) |
Symptom |
Häufigkeit
(%) |
| Mangel an Krankheitseinsicht | 97 | Sozialer Rückzug | 74 |
| Akustische Halluzinationen | 74 | Verminderte Aktivität | 56 |
| Beziehungsideen | 70 | Verarmung des Sprechens | 54 |
| Misstrauen | 66 | Wenige Freizeitinteressen | 50 |
| Affektverflachung | 66 | Verlangsamung | 50 |
| Stimmenhören | 65 | Vermehrte Aktivität | 50 |
| Wahnstimmung | 64 | Seltsame Ideen | 34 |
| Verfolgungswahn | 64 | Depression | 34 |
| Gedankeneingebung | 52 | Seltsames Verhalten | 34 |
| Gedankenlautwerden | 50 | Vernachlässigung des Äußeren | 30 |
| Seltsame Haltungen/Bewegungsabläufe | 25 | ||
| Drohungen oder Gewalttätigkeit | 23 | ||
| Schlechte Tischmanieren | 13 | ||
| Gesellschaftlich peinliches Verhalten | 8 | ||
| Ungewöhnliches Sexualverhalten | 8 | ||
Grund- und akzessorische Symptome der Schizophrenie SchizophrenieGrundsymptome (Bleuler)Schizophrenieakzessorische Symptome
(nach Bleuler 1911)
| Grundsymptome | Akzessorische Symptome |
|
|
Schizophrene Symptome ersten und zweiten Ranges Erstrangsymptome, SchizophrenieSchizophrenieErstrangsymptome (Schneider)SchizophrenieZweitrangsymptomeZweitrangsymptome, Schizophrenie
(nach Schneider 1992)
| Symptome ersten Ranges | Symptome zweiten Ranges |
|
|
Katatone Symptome StuporSchizophrenieSprachstereotypien, SchizophreniePsychomotorische Erregung, SchizophrenieNegativismusSchizophrenieManierismen, SchizophrenieKatatonieKatalepsieHypokinesienSchizophrenieHyperkinesienSchizophrenieEchopraxie, SchizophrenieBewegungssterotypien, SchizophrenieSchizophrenieManierismenSchizophrenieStereotypienSchizophrenieNegativismusSchizophrenieKatalepsieSchizophrenieHyper-/HypokinesienSchizophrenieGrimassieren
| Hypokinese | |
| Stupor | Gänzliches Fehlen von Bewegung und Sprechen bei klarem Bewusstsein; Patient reagiert auch nicht auf äußere Reize, obwohl er die Vorgänge der Umgebung zu registrieren vermag |
| Negativismus | Sperren gegen jede Handlung, zu der er aufgefordert wird; beim passiven Negativismus werden keine, beim aktiven andere Handlungen ausgeführt |
| Katalepsie | Passiv vorgegebene und auch noch so unbequeme Körperstellungen werden abnorm lange beibehalten |
| Haltungsstereotypie | Verharren in bestimmten Haltungen über lange Zeit, im Gegensatz zur Katalepsie auch angesichts äußerer Versuche der Veränderung |
| Hyperkinese | |
| Psychomotorische Erregung | Sinn- und zweckloser Bewegungsdrang, psychomotorische und sprachliche Unruhe etwa in Form von Nesteln, Laufen, Schlagen, Seufzen oder Schreien |
| Bewegungs- und Sprachstereotypien | Fortgesetztes, leeres und zielloses Wiederholen von Bewegungsabläufen, Sätzen, Wörtern oder Silben |
| Echopraxie | Ständiges sinnloses Nachahmen von Bewegungen und Handlungen der Umgebung (sprachliches Analogon: Echolalie) |
| Manierismen | Sonderbare verschrobene oder bizarre Abwandlungen alltäglicher Bewegungen und Handlungen (wenn Mimik betroffen: Grimassieren) |
Schizophrene Syndrome SchizophrenieRealitätsverzerrungSchizophreniePsychomotorikverarmungSchizophreniedesorganisiertes SyndromSchizophrene Syndromcluster
(nach Liddle 1995)
| Verarmung der Psychomotorik |
|
| Desorganisation |
|
| Realitätsverzerrung |
|
Expressed Emotion (EE) und Rezidivhäufigkeit nach 9–12 Monaten (nach Olbrich High Expressed Emotions (HEE)SchizophrenieSchizophrenieHigh Expressed Emotions (HEE)1994)
| Studie | n | Rückfallrate | ||||
| Niedriges EE | Hohes EE | |||||
| Brown et al. (1962) | 97 | 13/47 | 28 % | 38/50 | 76 % | < 0,001 |
| Brown et al. (1972) | 101 | 9/56 | 16 % | 26/45 | 58 % | < 0,001 |
| Vaughn und Leff (1976) | 37 | 1/16 | 6 % | 10/21 | 48 % | < 0,007 |
| Vaughn et al. (1984) | 54 | 3/18 | 17 % | 20/36 | 56 % | < 0,02 |
| Köttgen et al. (1984) | 50 | 12/21 | 57 % | 12/29 | 41 % | ns∗ |
| Moline et al. (1985) | 24 | 4/13 | 31 % | 10/11 | 91 % | < 0,004 |
| Nuechterlein et al. (1986) | 26 | 0/7 | 0 % | 7/19 | 37 % | < 0,03 |
| Karno et al. (1987) | 44 | 7/27 | 26 % | 10/17 | 59 % | < 0,03 |
| Leff et al. (1987) | 70 | 5/54 | 9 % | 5/16 | 31 % | < 0,05 |
| Rostworowska et al. (1987) | 36 | 1/11 | 9 % | 15/25 | 60 % | < 0,009 |
| Tarrier et al. (1988) | 48 | 4/19 | 21 % | 14/29 | 48 % | < 0,02 |
| McCreadie und Philips (1988) | 59 | 7/35 | 20 % | 4/24 | 17 % | ns |
| Watzl et al. (2011) | 61 | 6/21 | 29 % | 23/40 | 58 % | < 0,01 |
| Insgesamt | 674 | 72/312 | 23 % | 194/362 | 54 % | |
∗
ns = nicht signifikant
Differenzialdiagnose der SchizophreniePsychosen/psychotische StörungensubstanzinduziertSchizophrenieDDSchizophreniesymptomatische (sekundäre)
| Psychische Störung | Somatische Erkrankung | Substanzinduzierte Psychose |
|
|
|
|
|
Häufige Frühwarnzeichen: Untersuchung bei 49 SchizophrenieFrühwarnzeichenPersonen mit Schizophrenie
| Frühwarnzeichen | Rang | Häufigkeit (%) |
| Ruhelosigkeit | 1 | 72 |
| Schlafstörungen | 2 | 64 |
| Nervosität, Gespanntheit | 3 | 62 |
| Schwierigkeiten bei der Arbeit | 4 | 60 |
| Die anderen verstehen mich nicht | 5 | 56 |
| Sich überfordert fühlen | 6 | 54 |
| Weniger Freude empfinden | 7 | 52 |
| Weniger Kontakt mit Freunden | 7 | 52 |
| Sehr aufgeregt sein | 9 | 48 |
| Die anderen reden über mich/lachen mich aus | 10 | 40 |
| Weniger aktiv sein als gewöhnlich | 10 | 40 |
| Angst vor der Zukunft | 10 | 40 |
| Konzentrationsschwierigkeiten | 13 | 38 |
| Gedächtnisschwierigkeiten | 14 | 36 |
| Mehr religiöse Gedanken haben | 14 | 36 |
| Beschäftigung nur mit einer Sache | 16 | 34 |
| Die Kontrolle über sich selbst verlieren | 16 | 34 |
| Halluzinationen | 19 | 30 |
| Beeinflussungsgedanken | 23 | 28 |
Soziale und psychopathologische Langzeitprognose bei 500 schizophrenen Patienten (nach Huber 1994)SchizophrenieLangzeitprognose, soziale und psychopathologische
| Soziale Remission | Vollremission (%) | Uncharakteristische Residuen (%) | Charakteristische Residuen (%) | Insgesamt (%) | |
| Voll erwerbstätig auf früherem Niveau | 97,3 | 30,0 | 12,1 | 38,6 | Sozial geheilt: 56,2 |
| Voll erwerbstätig unter früherem Niveau | 1,8 | 29,4 | 12,7 | 17,6 | |
| Begrenzt erwerbstätig | – | 22,6 | 27,7 | 19,4 | |
| Erwerbsunfähig | 0,9 | 16,1 | 27,2 | 16,6 | Sozial nicht geheilt: 43,8 |
| Völlig arbeitsunfähig | – | 1,8 | 20,2 | 7,8 | |
Prädiktoren für Verlauf und Ausgang der Schizophrenie SchizophrenieVerlaufsprognose/-prädiktoren
(nach Jablensky 1995)
| Schlechte Prognose | Gute Prognose |
| Soziodemografische und familienbezogene Daten | |
| Prämorbide Persönlichkeit und Anpassung | |
|
|
| Vorausgegangene Krankheitsepisoden | |
| Häufiger und von längerer Dauer∗ | Seltener und von kürzerer Dauer∗ |
| Art des Krankheitsbeginns | |
| Schleichend∗ | Akut∗ |
| Initiales klinisches Bild | |
|
|
| Andere Variablen | |
|
Gutes initiales Ansprechen auf Antipsychotika |
∗
„Robuste“ Prädiktoren (Replikation in vielfachen Studien); EE = Expressed Emotion
Dosisempfehlungen für orale Antipsychotika und Äquivalenzdosierungen (SchizophrenieAntipsychotikaÄquivalenzdosierungenaus Gardner et al. 2010)
| Klinische Äquivalenzdosisa (mg/d) | Empfohlene Dosierungen (mg/d)b | ||||||||||
| Äquivalenzverhältnis | Anfangsdosis | Zieldosis | Maximaldosis | ||||||||
| Antipsychotikum | N ∗ | Median | IQR ∗∗ | Konfidenzniveau | zu Olanzapin | zu Chlorpromazin | Median | IQR | Bereich | Median | IQR |
| Amisulprid | 29 | 700 | 100 | M | 0,029 | 0,86 | 100 | 50 | 400–800 | 1000 | 200 |
| Aripiprazol | 39 | 30 | 5 | M | 0,67 | 20,0 | 10 | 2,5 | 15–30 | 30 | 0,0 |
| Benperidol | 9 | 5,0 | 0,75 | N | 4,00 | 120 | 0,5 | 0,4 | 1,0–3,0 | 3,5 | 2,0 |
| Chlorpromazin | 38 | 600 | 50 | M | 0,033 | 1,00 | 100 | 25 | 300–600 | 800 | 62 |
| Chlorprothixen | 10 | 500 | 125 | M | 0,040 | 1,20 | 50 | 42 | 200–400 | 600 | 250 |
| Clotiapin | 7 | 100 | 20 | M | 0,200 | 6,00 | 40 | 0,0 | 100–120 | 240 | 50 |
| Clozapin | 38 | 400 | 62 | H | 0,050 | 1,50 | 25 | 6,0 | 200–500 | 800 | 50 |
| Droperidol | 7 | 10 | 0,0 | M | 2,00 | 60,0 | 3,0 | 1,6 | 4,5–8,8 | 12,0 | 2,5 |
| Flupentixol | 22 | 10 | 1,0 | M | 2,00 | 60,0 | 3,0 | 0,0 | 5,0–12 | 18 | 4,0 |
| Fluphenazin | 27 | 12 | 2,5 | M | 1,67 | 50,0 | 3,0 | 1,5 | 5,0–15 | 20 | 6,5 |
| Haloperidol | 43 | 10 | 1,0 | H | 2,00 | 60,0 | 3,0 | 1,5 | 5,0–10 | 20 | 4,0 |
| Levomepromazin | 22 | 400 | 100 | M | 0,050 | 1,50 | 50 | 25 | 150–400 | 500 | 75 |
| Loxapin | 12 | 60 | 22 | M | 0,330 | 10,0 | 17,5 | 7,0 | 20–100 | 200 | 19 |
| Mesoridazin | 13 | 300 | 50 | M | 0,067 | 2,00 | 25 | 6,0 | 100–250 | 400 | 62 |
| Methotrimeprazin | 6 | 300 | 12 | N | 0,067 | 2,00 | 50 | 0,0 | 100–300 | 500 | 250 |
| Molindon | 9 | 100 | 15 | N | 0,200 | 6,00 | 22,5 | 7,0 | 50–188 | 225 | 12 |
| Olanzapin | 41 | 20 (Ref.) | – | – | 1,00 | 30,0 | 5,0 | 2,5 | 10–20 | 30 | 0,0 |
| Oxypertin | 5 | 240 | 35 | N | 0,83 | 2,50 | 40 | 18 | 80–150 | 200 | 90 |
| Paliperidon | 19 | 9,0 | 0,5 | M | 2,22 | 66,7 | 3,0 | 0,4 | 6,0–9,0 | 12 | 1,5 |
| Pericyazin | 4 | 50 | 0,0 | N | 0,40 | 12,0 | 20 | 3,8 | 20–50 | 60 | 9,5 |
| Perphenazin | 34 | 30 | 4,0 | M | 0,67 | 20,0 | 8,0 | 1,5 | 12–24 | 42 | 13 |
| Pimozid | 33 | 8,0 | 1,5 | M | 2,50 | 75,0 | 2,0 | 0,5 | 4,0–6,0 | 10 | 0,5 |
| Prochlorperazin | 8 | 88 | 36 | N | 0,230 | 6,86 | 15 | 0,0 | 15–48 | 90 | 15 |
| Quetiapin | 43 | 750 | 75 | H | 0,027 | 0,80 | 100 | 25 | 400–800 | 1000 | 162 |
| Remoxiprid | 6 | 212 | 50 | N | 0,094 | 2,82 | 75 | 0,0 | 112–225 | 225 | 75 |
| Risperidon | 43 | 6,0 | 0,5 | H | 3,33 | 100 | 2,0 | 0,5 | 4,0–6,0 | 8,5 | 1,0 |
| Sertindol | 15 | 20 | 0,0 | M | 1,00 | 30,0 | 4,0 | 2,0 | 12–20 | 22 | 2,0 |
| Sulpirid | 28 | 800 | 88 | M | 0,025 | 0,75 | 100 | 50 | 300–600 | 1000 | 200 |
| Thioridazin | 32 | 500 | 69 | M | 0,040 | 1,20 | 88 | 25 | 200–500 | 800 | 100 |
| Thiothixen | 16 | 30 | 5,0 | M | 0,670 | 20,0 | 6,0 | 1,5 | 15–30 | 40 | 7,5 |
| Trifluoperazin | 29 | 20 | 6,0 | M | 1,00 | 30,0 | 5,0 | 0,0 | 10–20 | 35 | 38 |
| Trifluperidol | 3 | 2,0 | 0,0 | N | 10,0 | 300 | 1,0 | 0,0 | 1,0–3,0 | 3,0 | 0,0 |
| Triflupromazin | 3 | 100 | 0,0 | N | 0,20 | 6,00 | 10 | 0,0 | 22–125 | 150 | 0,0 |
| Ziprasidon | 35 | 160 | 5,0 | M | 0,125 | 3,75 | 40 | 10 | 120–160 | 200 | 40 |
| Zotepin | 14 | 300 | 81 | M | 0,067 | 2,00 | 50 | 12 | 100–300 | 400 | 75 |
| Zuclopenthixol | 25 | 50 | 14 | M | 0,400 | 12,0 | 20 | 5,0 | 20–60 | 80 | 20 |
∗
N = Anzahl der Experten, die eine Empfehlung abgaben
∗∗
IQR = Interquartile Range (Interquartilsabstand)
a
Die Experten wurden gefragt, welche Dosis sie als klinisch äquivalent zu Olanzapin, 20 mg/d, in der Behandlung eines Referenzpatienten (mäßig symptomatischer erwachsener Mann mit Schizophrenie nach DSM-IV, der seit ≥ 2 Jahren mit Antipsychotika behandelt wird und nicht therapieresistent ist) betrachten. Mediane Konfidenzniveaus für die klinisch äquivalenten Dosen werden als niedrig (N), mittel (M) oder hoch (H) dargestellt
b
Die Experten wurden gebeten, ihre übliche Anfangsdosis, ihren Zieldosisbereich und die maximale Tagesdosis in Bezug auf den Referenzpatienten anzugeben, nachdem dieser mehr als 1 Monat unbehandelt war. Der Zieldosisbereich stellt die medianen unteren und oberen Grenzen für die empfohlenen Dosierungen dar.
Nebenwirkungsprofile von Antipsychotika der 2. GenerationAntipsychotikazweite GenerationNebenwirkungsprofile sowie der Standard-Antipsychotika HaloperidolHaloperidolNebenwirkungsprofil und ChlorpromazinChlorpromazinNebenwirkungsprofil
(modifiziert nach Naber et al. 1999)
| Nebenwirkungen | EPS | Krampfanfälle | Anticholinerge NW | Sedierung | Orthostatische Hypotonie | Speichelfluss | Prolaktin-Anstieg | QT-Verlängerung | Agranulozytose |
| Medikament | |||||||||
| Amisulprid | + | 0 | 0 | 0 | 0/+ | 0 | +++ | ++ | 0 |
| Aripiprazol | + | 0 – + | 0 | 0 | + | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Clozapin | 0 | +++ | +++ | +++ | +++ | ++ | 0 | 0–+ | ++ |
| Olanzapin | 0 – + | 0 | + | + | 0 – + | 0 | 0 – + | 0 | 0 – + |
| Paliperidon | +1 | 0 | 0 | 0 – + | + | 0 | +++ | 0–+ | 0 |
| Quetiapin | 0 – + | 0 | 0 – + | + | + | 0 | 0 – + | + | 0 |
| Risperidon | + | 0 | 0 | 0 – + | + | 0 | +++ | 0 – + | 0 |
| Sertindol | 0 – + | 0 | 0 | 0 | + | 0 | 0 – + | +++ | 0 |
| Ziprasidon | 0 – + | 0 | 0 – + | + | 0 – + | 0 | 0 – + | ++ | 0 |
| Zotepin | + | ++ | +/++ | +++ | 0 – + | 0 | 0 – + | + | 0 |
| Haloperidol | +++ | 0 – + | +/++ | + | + | 0 | ++ | 0–+ | 0 |
| Chlorpromazin | + | ++ | +++ | +++ | ++ | + | + | ?/+ | 0 |
NW = Nebenwirkungen; 0 = nicht vorhanden oder kein signifikanter Unterschied zu Placebo; + = leicht; ++ = mäßig; +++ = ausgeprägt; ? = keine ausreichenden Daten vorhanden
Die fünf Stufen des Integrierten Psychologischen Trainingsprogramms (IPT) schizophrener Patienten SchizophrenieIntegriertes Psychologisches Trainingsprogramm (IPT)Integriertes Psychologisches Trainingsprogramm (IPT)
(nach Roder et al. 2011)
| Kognitives Funktionstraining |
|
| Soziales Fertigkeitstraining |
|
Wichtige historische Konzepte zur Psychosen/psychotische StörungenKlassifikationErgänzung der dichotomen Klassifikation
| Degenerationspsychose | P. Schröder, K. Kleist |
| Schizoaffektive Psychose | J. Kasanin |
| Schizophreniforme Psychose | G. Langfeldt |
| Psychogene Psychosen | A. Wimmer |
| Reaktive Psychose | E. Strömgren |
| Zykloide Psychose | K. Leonhard, K. Kleist |
Schizophrenien und andere psychotische Störungen
-
10.1
Schizophrenien301
-
10.2
Andere psychotische Störungen352
10.2.1
Übersicht über die Klassifikation psychotischer Störungen352
10.2.2
Schizotype Störungen und induzierte wahnhafte Störungen353
10.2.3
Anhaltende wahnhafte Störungen
35410.2.4
Akute vorübergehende psychotische Störungen356
10.2.5
Schizoaffektive Störungen358
10.2.6
Psychische Störungen im Wochenbett360
10.2.7
Zusammenfassung und Fazit (
)361
10.1
Schizophrenien
10.1.1
Terminologie
Die heute als Schizophrenie bezeichneten Störungsbilder haben eine vielfältige SchizophrenieBegriff(sgeschichte)Begriffsgeschichte. Griesinger (1845) unterschied zwischen „primärer Verrücktheit“ und „sekundären Schwächezuständen“. Hecker (1871) und Kahlbaum (1874) veröffentlichten Arbeiten über das „Jugendirresein“ (HebephrenieHebephrene Schizophrenie) bzw. das „Spannungsirresein“ (KatatonieKatatonie).
Der von Kraepelin konzipierte, noch heute relevante Krankheitsbegriff entstand aus einer Zweiteilung der Psychosen. Aufgrund der akribischen Beobachtung von Krankheitsbild und Verlauf bei vielen Psychosepatienten unterschied Kraepelin (1893) in seinem Lehrbuch zwischen „manisch-depressivem IrreseinIrreseinmanisch-depressives“ und Dementia praecox, unserer Dementia praecoxheutigen Schizophrenie: Während manisch-depressive Erkrankungen in nahezu jedem Lebensalter des Erwachsenen auftreten könnten und eher durch einen episodischen und günstigen Verlauf gekennzeichnet seien, manifestiere sich die Dementia praecox typischerweise im 2. und 3. Lebensjahrzehnt und zeige häufig einen progredienten und ungünstigen Verlauf mit dem Resultat des demenziellen Abbaus in jungen Jahren. Intellektuelle Beeinträchtigung war für ihn eines der vielfältigen kennzeichnenden Symptome dieser Krankheit wie weiterhin auch Wahn, Halluzinationen, psychomotorische Auffälligkeiten, affektive Abstumpfung, Antriebsminderung und soziale Isolation.
Während die Dementia praecox nach Kraepelin vorrangig durch ihren Verlauf und Ausgang charakterisiert ist, hielt E. Bleuler die querschnittsmäßig erfassbare Symptomatik für entscheidend. In seiner 1911 erschienenen Monografie Dementia praecox oder die Gruppe der Schizophrenien beschrieb er Assoziationslockerung, Affektstörungen (z. B. Parathymie), Autismus und Ambivalenz (die „vier großen A“) als die Grundsymptome der Schizophrenie, denen er die akzessorischen Symptome wie Sinnestäuschungen, SchizophrenieGrundsymptome (Bleuler)Wahnphänomene und katatone Symptome gegenüberstellte.
Nach E. Bleuler stellen die Grundsymptome verschiedene Aspekte der Kernstörung dieser Erkrankung dar, als die er die Spaltung der Persönlichkeit und Verselbstständigung von seelischen Teilfunktionen ansah; entsprechend plädierte er zur Bezeichnung dieser Krankheit für den terminus Schizophrenie. Die Bezeichnung „Dementia praecox“ hielt er auch deshalb für entbehrlich, weil er auf nicht wenige Fälle mit späterem Beginn und ohne deletären Verlauf verweisen konnte. Anders als bei Symptomen wie Halluzination und Wahn gibt es für E. Bleulers Grundsymptome fließende Übergänge zum normalpsychologischen Erleben. Die Folge war, dass die Schizophreniediagnostik in der Tradition E. Bleulers zu immer weiteren Definitionen und Konzepten führte.
In neuerer Zeit beeinflusste die angloamerikanische Psychiatrie die Konzeptualisierung des Schizophreniebegriffs durch die BestrebungenSchizophrenieDiagnostik, operationalisierte Diagnosen zu etablieren. Anfang der 1970er-Jahre publizierte Studien wie das United States/United Kingdom Diagnostic Project und die International Pilot Study of Schizophrenia der Weltgesundheitsorganisation (WHO) hatten gezeigt, dass z. B. in den USA sehr viel häufiger die Diagnose Schizophrenie und entsprechend seltener die Diagnose einer depressiven Erkrankung, Manie oder Persönlichkeitsstörung gestellt wurde als in Großbritannien.
Ein wichtiger Schritt hin zu einer reliablen Schizophreniediagnostik war die von Wing et al. (1974) entwickelte Present State Examination Present State Examination (PSE), Schizophreniezusammen mit dem EDV-gestützten CATEGO-Algorithmus, ein operationalisiertes Verfahren der Diagnosenfindung. Die Schizophreniediagnose stützt sich dabei vornehmlich auf spezifische Manifestationen von Wahn und Halluzinationen, wie sie von Kurt Schneider (1887–1967) als die Symptome 1. Ranges der SchizophrenieSchizophrenieErstrangsymptome (Schneider) konzipiert worden waren.
In den heutzutage verwendeten international etablierten Diagnosesystemen ICD-10- und DSM-5 stellt der Schizophreniebegriff weitgehend eine Amalgamierung der oben beschriebenen Konzepte dar. Sowohl Kraepelins Hinweise auf die Bedeutung des Verlaufs (DSM-Bedingung, dass die Symptomatik mindestens 6 Monate vorhanden sein muss) als auch E. Bleulers Grund- und K. Schneiders Erstrangsymptome wurden in besonderer Weise berücksichtigt.
Resümee
Kraepelin (1893) definierte einen Schizophreniebegriff im Hinblick auf eine Zweiteilung der endogenen Psychosen, wobei er die Schizophrenie wegen ihres frühen Beginns und ungünstigen Verlaufs („Dementia praecox“) von den manisch-depressiven PsychosenPsychosen/psychotische Störungenmanisch-depressive abgrenzte. In E. Bleulers (1911) Schizophreniekonzept wird die Erkrankung vornehmlich durch eine Gruppe von „Grundsymptomen“ charakterisiert, die allesamt Ausdruck einer Spaltung der Persönlichkeit („Schizophrenie“) sind. Wesentliche Kriterien des in der ICD-10 und im DSM-5 verwendeten Schizophreniebegriffs leiten sich aus Kraepelins und Bleulers Konzepten ab, ergänzt durch Schneiders Erstrangsymptome der Schizophrenie.
10.1.2
Epidemiologie
Prävalenz und Inzidenz
SchizophrenieEpidemiologieBislang wurde keine Population gefunden, in der die Schizophrenie nicht oder extrem selten vorkommt. Tab. 10.1 gibt ausgesuchte Prävalenzstudien wieder, die in unterschiedlichen Ländern über eine Zeitspanne von mehr als einem halben Jahrhundert durchgeführt wurden (Jablensky 1995). Bei allen handelt es sich um aufwendige Zensusuntersuchungen mit der kompletten Erfassung einer relativ großen Population, teilweise auch um solche mit einer Wiederholungsuntersuchung nach 10 oder mehr Jahren.
SchizophreniePrävalenz(studien)Exemplarisch kann die von der WHO durchgeführte Studie zum Outcome of Severe Mental Disorders (Jablensky et al. 1992) genannt werden, in der Auftreten und Verlauf der Schizophrenie in bislang einmaliger Weise in 10 verschiedenen Ländern (4 Kontinente) mit gleichem methodischem Vorgehen bei über 1.500 Personen untersucht wurden. Die Fallidentifikation erfolgte mithilfe der PSE und des CATEGO-Algorithmus von Wing et al. (1974).
Legte man eine breite Diagnosendefinition der CATEGO-Algorithmus, SchizophrenieSchizophrenieSchizophrenieCATEGO-Algorithmus (ICD-9 oder CATEGO S, P und O) zugrunde, dann variierte für den untersuchten Altersbereich (15–54 J.) die Jahresinzidenz zwischen 0,16/1.000 in Århus (Dänemark) und 0,42/1.000 in der ländlichen Region von Chandigarh (Indien). Bei Verwendung einer engen Definition, der Kernschizophrenie mit Kurt Schneiders Erstrangsymptomen (CATEGO S+, Kap. 10.1.1), verschwanden alle signifikanten Unterschiede, und es ergab sich eine für alle Zentren ähnliche Inzidenzrate von etwa 0,10/1.000 (Abb. 10.1). Dieses Ergebnis stellte eine Überraschung dar, da die InzidenzratenSchizophrenieInzidenzraten nahezu aller bekannten Krankheiten über Klimazonen, Länder und Kulturen hinweg variieren. Neuere systematische Übersichtsarbeiten haben die lange tradierte Auffassung, dass Inzidenz und Prävalenz der Schizophrenie weltweit ähnlich sind, allerdings widerlegt (Zusammenfassung in McGrath et al. 2008). Diese Reviews fanden eine mediane Inzidenz der Schizophrenie von 15,2/10.000, und ein medianes Lebenszeitrisiko von 7,2/1.000 Personen. Beide Maße variierten aber beträchtlich zwischen den einzelnen Studien!
Risikofaktoren
RisikofaktorenSchizophrenieRisikofaktoren für Schizophrenie sind inhärente oder erworbene Merkmale eines Individuums oder Umweltbedingungen, die mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einhergehen, an Schizophrenie zu erkranken. Epidemiologische Studien zur Schizophrenie versuchen, die wichtigsten Risikofaktoren für diese Erkrankung zu eruieren. Sie sollen im Folgenden besprochen werden, soweit sie nicht in Kap. 10.1.5 berücksichtigt werden.
Alter und GeschlechtMänner erkranken im Vergleich zu Frauen signifikant früher an einer SchizophrenieAlter und GeschlechtSchizophrenie, und es sind schwerere Krankheitsverläufe beschrieben. Auch ihre erste Behandlung und Hospitalisation erfolgen früher. Dies hat etwa auch die o. g. Outcomestudie der WHO ergeben. Beim männlichen Geschlecht liegt das größte Risiko, erstmalig an Schizophrenie zu erkranken, zwischen 15 und 25, beim weiblichen zwischen 25 und 35 Jahren. Bislang sind die Ursachen dafür ungeklärt. Man spekuliert aber, dass ein Östrogenschutz zu einem späteren Auftreten bei Frauen beiträgt, der dann in der Menopause wegfällt und bei Frauen zu einem zweiten Häufigkeitsgipfel nach dem 40. Lj. führt. Epidemiologische Daten weisen darauf hin, dass etwa 15–30 % der Diagnosestellungen nach dem 45. Lj. erfolgen (Maglione et al. 2014; Galletly et al. 2016). Entgegen früheren Annahmen, die von einer etwa gleichen Häufigkeit bei beiden Geschlechtern ausgingen, sind Männer im Vergleich zu Frauen mit einem Verhältnis von 1,4 : 1 häufiger betroffen (McGrath et al. 2008; Aleman et al. 2003).
Saisonale EinflüsseEin überproportional großer Anteil von schizophren Erkrankten wird Schizophreniesaisonale und Umweltfaktorenwährend der WinTermonate geboren, wobei der saisonale Überschuss bei etwa 10 % liegt. Entsprechende Beobachtungen beziehen sich sowohl auf die nördliche als auch, wenngleich weniger ausgeprägt, die südliche Hemisphäre. Sie lassen erkennen, dass bei der Genese der Schizophrenie auch Umweltfaktoren bedeutsam sein können. Für den saisonalen Effekt werden verschiedene Faktoren verantwortlich gemacht. Neben der (banalen) Erklärung gehäufter Konzeptionen bei Eltern schizophren Erkrankter im Frühjahr und Sommer werden saisonal bedingte Temperaturminderungen, Ernährungsdefizite und vor allem Infektionen (vorrangig während des 3. bis 7. Schwangerschaftsmonats) diskutiert.
Sozioökonomischer StatusMenschenSchizophreniesozioökonomischer Statusmit einer Schizophrenie finden sich signifikant häufiger in niederen sozialen Schichten, wobei der soziale Status in entsprechenden Untersuchungen durch Merkmale wie Ausbildung, Beruf, Einkommen und Wohnsituation charakterisiert war. Für diesen gut dokumentierten Befund gibt es zwei verschiedene Erklärungsansätze:
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•
Zum einen wird postuliert, dass Faktoren, die in niederen sozialen Schichten vermehrt vorgefunden werden, die Manifestation der schizophrenen Erkrankung begünstigen (z. B. Konfrontation mit sozialen Stressoren, körperliche Gefährdung im beruflichen Bereich, Exposition gegenüber Infektionen, geringere Unterstützung in Belastungssituationen).
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•
Nach dem zweiten Erklärungsansatz bewirkt die Erkrankung selbst mit ihrer Symptomausprägung und ihrer Beeinträchtigung kognitiver Kompetenzen ein Abgleiten auf sozial niedrigereSchizophrenieDrift-Theorie Stufen (Drift-Theorie). Prospektive epidemiologische Studien sprechen eher für das letztgenannte Konzept.
FamilienstandAlleinstehende weisen eine größere Schizophrenie-Inzidenz auf als Verheiratete. Daraus wurde die Hypothese abgeleitet, dass bei Unverheirateten und Geschiedenen ein erhöhtes Risiko für diese Erkrankung vorliegt. Ähnlich wie beim Aspekt sozioökonomischer Status diskutiert, könnte auch umgekehrt die schizophrene Erkrankung eheliche Bindungen eher verhindern und vermehrt zu Scheidungen führen. Jedenfalls konnte nicht gezeigt werden, dass Heirat einen protektiven Effekt hinsichtlich Schizophrenie ausübt; auch zeigen Personen nach Verlust ihres Ehepartners oder Lebensgefährten keine erhöhte Schizophrenie-Inzidenz.
Weitere FaktorenSchizophrenieperinatale KomplikationenAufgrund von retrospektiven Studien nimmt man an, dass Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen das Risiko erhöhen, später an Schizophrenie zu erkranken. In einigen Studien wird auch über einen Zusammenhang zwischen perinatalen Komplikationen und früherer Krankheitsmanifestation, vermehrter Negativsymptomatik und schlechterer Prognose berichtet (Schmitt et al. 2014). Prospektive Studien zur Validierung solcher Beobachtungen stehen noch aus, aber werden zur Zeit z. B. in den Niederlanden durchgeführt.
Weitere inzwischen gut replizierte Risikofaktoren sind Urbanisation, Migration, höheres Lebensalter des Vaters und Konsum von Cannabis (Tandon et al. 2008a, b). Insbesondere Cannabiskonsum wird als im Moment wichtigster Umweltfaktor diskutiert (Murray und di Forti 2016; Marconi et al. 2016), wobei hier die Befundlage nicht eindeutig ist (Ksir und Hart 2016). Sicher etabliert ist jedoch, dass fortgesetzter Cannabiskonsum den Verlauf einer bereits bestehenden Schizophrenie ungünstig beeinflusst (Schooler et al. 2016).
AbhängigkeitserkrankungenKomorbiditätKomorbidität, Mortalität und SuizidKörperliche Erkrankungen Schizophreniesomatische Komorbiditätbei Menschen mit einer Schizophrenie sind sehr häufig und reichen von schlechtem Zahnstatus über überzufällig häufige Infektionen mit HIV/Hepatitis und Lungenerkrankungen bis zu einem erhöhten Mortalitätsrisiko durch metabolisches Syndrom und Diabetes (Leucht et al. 2007; Olfson et al. 2015). Die Genese der somatischen Komorbiditäten ist dabei multifaktoriell und umfasst krankheitsassoziierte, behandlungsassoziierte und Systemfaktoren. Insbesondere die hohen Prävalenzen für metabolische und entsprechenden Folgeerkrankungen sind dabei nicht nur durch die hohe Rate an Tabakabhängigkeit und die reduzierte körperliche Aktivität, sondern auch durch eine Behandlung mit bestimmten Antipsychotika und der Nichteinhaltung von Kontrolluntersuchungen zu erklären. (s. u.).
Hinsichtlich psychischer Störungen weist die Schizophrenie die höchste Komorbidität mit Suchterkrankungen auf. Sie sind ein bedeutsamer Faktor für Verlauf und Ausgang. Von Belang sind SchizophrenieSubstanzmissbrauchMissbrauch oder Abhängigkeit von Alkohol, Psychostimulanzien, Benzodiazepinen, Halluzinogenen, Antiparkinsonmitteln, Kaffee und Tabak. In der oben erwähnten 10-Länder-Studie der WHO berichteten 57 % der männlichen Patienten von Alkoholmissbrauch im Jahr vor ihrer Befragung. In drei der Studienzentren fand sich bei 24–41 % der Patienten ein Drogenmissbrauch (vorrangig Marihuana und Kokain).
SchizophrenieMortalitätsrateDie relativ hohe Mortalitätsrate bei schizophren Erkrankten ist vielfach dokumentiert. Nach systematischen Übersichtsarbeiten ist die Gesamtmortalität um den Faktor 2,6 erhöht. Neben Suizid undSchizophrenieSuizidalität Unfällen tragen eine Vielzahl körperlicher Erkrankungen hierzu bei (SuizidalitätSchizophrenieMcGrath et al. 2008). Man geht davon aus, dass die Lebensdauer schizophren Erkrankter um etwa 15 Jahre verkürzt ist. Eine Metaanalyse zeigte, dass sich 4,9 % der Patienten mit Schizophrenie suizidieren (Palmer et al. 2005). Für die Suizidalität wurden spezifische Risikofaktoren eruiert: Patienten jüngeren Alters und männlichen Geschlechts, lang andauernde Krankheitsgeschichte mit zahlreichen Exazerbationen, zum Entlassungszeitpunkt aus stationärer Behandlung noch deutlich vorhandene psychotische Symptomatik, ausgeprägte Beeinträchtigung der intellektuellen und sozialen Kompetenz, merkliche Angewiesenheit auf eine Behandlung sowie Verlust des Vertrauens in die Behandlung. Eine hohe Gefährdung besteht insbesondere in der Phase kurz nach der Entlassung, wenn die Patienten die Beeinträchtigung ihrer sozialen Kompetenz in vollem Ausmaß wahrnehmen, für die Zukunft hin keine Besserung, sondern eher eine Verschlechterung erwarten und hoffnungslos und depressiv werden (ICD-10-Subtypus: postschizophrene DepressionDepressionpostschizophrene).
Resümee
Entgegen früheren Annahmen variieren Inzidenz und Prävalenz der Schizophrenie erheblich zwischen Studienzentren. Signifikant mit dem Auftreten von Schizophrenie assoziierte Bedingungen (sog. Risikofaktoren) sind: niedriger sozialer Status, Familienstand (ledig oder geschieden) sowie Geburt während der Wintermonate. Die Komorbidität mit Suchterkrankungen ist für den Verlauf der Schizophrenie von besonderer Bedeutung; die Mortalität von Menschen mit einer Schizophrenie ist infolge von somatischen Komorbiditäten und Suiziden mehr als doppelt so hoch wie in der Gesamtbevölkerung und führt zu einer Reduktion der Lebenserwartung um bis zu 15–30 Jahre.
10.1.3
Symptomatik
SchizophrenieSymptomatikDie Schizophrenie manifestiert sich in der akuten oder chronischen Erkrankungsphase i. d. R. mit unterschiedlicher Symptomatik (Tab. 10.2). Während bei der akuten Schizophrenie „positive“ Symptome dominieren, stehen bei der chronischen „negative“ Symptome im Vordergrund des klinischen Bildes. Negativsymptomatik kann als das Fehlen von Funktionen und Aspekten der Psyche aufgefasst werden, die SchizophrenieNegativsymptomatikbei einem normalen Individuum anzutreffen sein sollten. Positivsymptomatik dagegen umfasst Phänomene, die beim Gesunden nicht vorhanden sind (zum SchizophreniePositivsymptomatikPositiv-Negativ-Konzept der Schizophrenie Kap. 10.1.4).
Störungen von Denken und Sprache
terminologisch wird zwischen inhaltlichen Denkstörungen (im Wesentlichen gleichbedeutend mit Wahninhalten) und formalen DenkstörungeninhaltlicheDenkstörungen unterschieden; letztere werden hier näher besprochen. Formale Denkstörungen Denkstörungenformalewerden zumeist durch die Beobachtung von Sprache und Kommunikation und somit primär als Sprachstörungen erfasst, was im DSM-5 berücksichtigt wird: In den diagnostischen Kriterien für Schizophrenie wurde hier „Denkstörung“ durch „desorganisierte Sprache“ Desorganisierte Sprache, SchizophrenieSchizophreniedesorganisierte Spracheersetzt.
SchizophrenieDenkzerfahrenheitDie Denkzerfahrenheit ist die Denkzerfahrenheit, Schizophreniefundamentale (formale) Denkstörung schizophren Erkrankter, die in verschiedenen Formen und Ausprägungsgraden zur Beobachtung kommt. Als Assoziationslockerung war sie für E. Bleuler eines der Grundsymptome der SchizophrenieSchizophrenieGrundsymptome (Bleuler), zu denen er weiterhin auch Affektstörungen, Autismus und Ambivalenz zählte (die „4 großen A der Schizophrenie“). Die Grundsymptome waren für ihn die AmbivalenzSchizophrenievorrangigen Manifestationen der schizophrenen Kernstörung, und er Affektive StörungenSchizophreniestellte sie in dieser Hinsicht den akzessorischen Symptomen gegenüber (Tab. 10.3).
Bei der Denkzerfahrenheit haben das Denken und (damit auch) das Sprechen des Patienten keinen verständlichen Zusammenhang mehr. Es ist zerrissen bis in einzelne, scheinbar zufällig durcheinander gewürfelte Sätze, Satzgruppen und Gedankenbruchstücke (dissoziiertes DenkenDenkendissoziiertes, Schizophrenie):
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Bei leichten Formen (Paralogik) kann der Satzbau noch intakt sein. Beispiel: „Die Versorgung der Ukraine mit Schnellbooten ist ein echtes Kanarienproblem. Nicht die Durchschauung eines Umformungsprozesses steht dabei im Vordergrund, sondern es ist eine grobe Vernachlässigung der Individualpflichten zu verzeichnen. Jenseitige Bedürfnisse strömen ein und machen aus dem Leben ein doppeltes Tauschgefecht. Übersetzungsschwierigkeiten. Bei Übertretung des Ausgehverbots drohen Durchtriebenheitsanspielungen, und man sieht übergangslose Mantelkonturen.“
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Bei hochgradiger Denkzerfahrenheit ist der Satzbau zerstört (Paragrammatismus) bis hin zum unverständlichen, sinnleeren Wort- und Silbengemisch („Paragrammatismus, SchizophrenieWortsalat“, Schizophasie). Ein schizophrener Patient schrieb z. B. auf: „Das beste fortentlässig ver schauen vor ak kindliche Massenfriedens gelastige freie nach abschwirrenden kopfenthauptender Aufzucht dem 9ten bauchkehrlaute geboten“ (Beispiele zit. nach Barz 1981).
In beiden Beispielen findet sich als ein weiteres Merkmal schizophrener Denk- bzw. Sprachstörung: Neologismen, also nicht der sprachlichen Konvention entsprechende Wortneubildungen. NeologismenHiermit versuchen schizophren Erkrankte ihre Privatsymbole auszudrücken, die man bei SchizophrenieNeologismenlanger Beschäftigung mit ihnen teilweise verstehen lernen kann.
Eine diskrete Form der Denkzerfahrenheit ist das Danebenreden, d. h. Danebenreden, SchizophrenieSchizophrenieDanebenredenAntworten geben, die nicht zur gestellten Frage passen.
Als besondere Manifestationen schizophrener Denkzerfahrenheit sind zu nennenSchizophrenieDenkzerfahrenheit:
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Begriffszerfall (Begriffe verlieren ihre feste Bedeutung und scharfe Abgrenzung)
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Kontamination (Verschmelzung heterogener Sachverhalte)
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Verdichtung (Zusammenziehen mehrerer, nicht unbedingt widersprüchlicher Ideen zu einer)
•
Substitution (Ersatz von geläufigen Begriffen durch irgendwelche anderen)
Durch diese Deviationen des Denkens erscheinen die sprachlichen Äußerungen der schizophren Erkrankten unbestimmt, „verblasen“, verschwommen und teilweise bizarr.
Eine weitere Gruppe von formalen DenkstörungenDenkstörungenformale bei schizophren Erkrankten betrifft den Gedankenablauf bzw. SchizophrenieGedankenablauf/-abreißenSprechfluss. Dieser kann beschleunigt sein, es kann aber auch eine Denk- bzw. Sprechhemmung bis hin zum Mutismus SchizophrenieMutismusMutismusSchizophrenievorliegen, bei dem der Patient überhaupt nichts mehr äußert.
Beim Gedankenabreißen Gedankenabreißenals der wichtigsten Denkstörung in dieser Gruppe wird der Gedankenstrom plötzlich und gewöhnlich nur für mehrere Sekunden unterbrochen. Nach der Unterbrechung kann der Patient mit einem anderen Thema in seinem Gespräch fortfahren. Er empfindet diese Störung oft als qualvoll und schildert sie z. B. als „Gedankenabbrechen“ oder „Fadenverlieren“.
In der ICD-10 finden formale Denkstörungen im Katalog der schizophrenietypischen Symptome Berücksichtigung, wenn auch nicht mit der gleichen hohen diagnostischen Wertigkeit wie die Erstrangsymptome nach Schneider. Unter den Diagnosekriterien für Schizophrenie sind dort aufgeführt: Gedankenabreißen, Zerfahrenheit, Danebenreden und Neologismen.
Störungen der Affektivität
Affektivität umfasst verschiedene Aspekte, u. a. Affekte im eigentlichen Sinn,Affektive StörungenSchizophrenie (Lust- und Unlust-)Gefühle sowie Stimmung. Bei der Schizophrenie finden sich Störungen in allen drei genannten Bereichen.
Affektverflachung und inadäquater AffektSchizophrenieAffektstörungenDie Affektverflachung schizophren Erkrankter zeigt sich an Auffälligkeiten wie Gefühlsleere und -Affektverflachung, Schizophrenieabstumpfung, Wurstigkeit und Gleichgültigkeit sowie geminderter emotionaler Ansprechbarkeit.
Der inadäquate Affekt gehört zu den Grundsymptomen der Schizophrenie nach E. Bleuler, von ihm als Parathymie bezeichnet (Tab. 10.3). Hierbei stimmen Gefühlsausdruck und aktuelle ParathymieSchizophrenieParamimie/-thymieSituation oder Kommunikation nicht überein. Der Patient erscheint depressiv bei Gleichgültigem und Belanglosem, unbewegt oder amüsiert bei der Schilderung grausiger Wahninhalte oder eines ernsthaften, schweren Suizidversuchs. Dazu gehören auch abrupte Stimmungswechsel im Gespräch, die aus der Situation heraus nicht verständlich sind, ferner Zornausbrüche, aggressive Wendungen und distanzloses Verhalten.
Das Pendant zur Parathymie auf Verhaltensebene ist die Paramimie. Hier passen MimikParamimie, Schizophrenie bzw. Gestik und Stimmung nicht zusammen; der Patient lacht z. B., während er aus einem traurigen Anlass Trauer empfindet.
Affektive Störungen werden in den ICD-10-Kriterien für die Diagnose Schizophrenie unter der Rubrik negative Symptome aufgeführtSchizophrenieNegativsymptomatik – ein Symptombereich, dessen detaillierter Erfassung in jüngster Zeit besondere Aufmerksamkeit gewidmet wurde. In der von Andreasen et al. (1987) entwickelten Skala zur Negativsymptomatik (Scale for the Assessment of Negative Symptoms, SANSSANS (Scale for the Assessment of Negative Symptoms), Schizophrenie; Positiv-Negativ-Konzept Kap. 10.1.4) wird mit einer der dort SchizophrenieNegativsymptomatikSANSaufgeführten fünf Subskalen Affektverflachung und mit einer anderen Anhedonie (s. u.) erfasst.
Die unter Affektverflachung subsumierten Symptome und ihre Häufigkeit, die bei 111 konsekutiven Affektverflachung, SchizophrenieKlinikaufnahmen schizophren Erkrankter (auch eine leichtgradige Ausprägung wurde berücksichtigt) beobachtet wurden, sind:
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Starrer Gesichtsausdruck (87 %)
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Verminderung der Spontanbewegungen (51 %)
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Verarmung der Ausdrucksbewegungen (58 %)
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Mangelnder Blickkontakt (55 %)
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Fehlende affektive Auslenkbarkeit (36 %)
•
Mangel an Stimmmodulation (49 %)
•
Inadäquater Affekt (51 %; dieses Symptom wurde vereinfachend mit in diese Subskala aufgenommen)
AnhedonieUnter Anhedonie versteht man die Unfähigkeit, Lust und AnhedonieSchizophrenieFreude zu empfinden. Vergnügen und Befriedigung bleiben in SchizophrenieAnhedonieSituationen, die normalerweise mit Lustgefühlen verbunden sind, aus. Zerstreuung, Unterhaltung, Kino, Musik und Lektüre können nicht genossen werden. Auf Anhedonie als ein basales Defizit im Erleben schizophren Erkrankter machten zwar schon vor Jahrzehnten der Psychoanalytiker Rado bzw. der Psychologe Meehl aufmerksam. Doch erst in jüngster Zeit fand der Anhedonie-Begriff Eingang in die klinische Psychiatrie, und zwar vor allem mit der Etablierung der SANS (s. o.).
Andreasen et al. (1987) subsumieren unter der Subskala „Anhedonie – sozialer Rückzug“ folgende Symptome (und ihre Häufigkeit bei 111 schizophren Erkrankten):
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Wenige Freizeitinteressen und -aktivitäten (79 %)
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Geringes sexuelles Interesse und geringe sexuelle Aktivität (34 %)
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Beeinträchtigte Fähigkeit, Intimität und Nähe zu empfinden (59 %)
•
Geringer Kontakt zu Freunden und Altersgenossen (88 %)
DepressionSchizophren Erkrankte können maniforme und depressive Verstimmungen zeigen. Von großer praktischer Bedeutung ist das Auftreten von depressiven Episoden im Verlauf der Schizophrenie. Man findet hierzu (bei Schizophreniedepressive SyndromeEinschluss auch weniger schwerer Fälle) Häufigkeitsangaben von > 50 % für die akute und von etwa 10 % für die chronische Erkrankungsphase. Die Manifestation eines depressiven Syndroms ist insbesondere für die Prognose (Suizidalität) und die Therapie bedeutsam.
In der ICD-10 werden die depressiven Episoden, die im Anschluss an eine floride schizophrene Psychose auftreten, als postschizophrene Depression gesondert Postschizophrene DepressionDepressionpostschizophreneverschlüsselt.
Halluzinationen
SchizophrenieHalluzinationenNach einer Aufstellung von Cutting (1995) treten akustische HalluzinationenakustischeHalluzinationen etwa bei 50 %, visuelle bei 15 % und taktile bei 5 % der Akustische HalluzinationenSchizophrenieschizophren Erkrankten auf.
Die allerhäufigste Halluzination ist das StimmenhörenStimmenhörenSchizophrenieStimmenhören und nicht irgendeine akustische Halluzination. Abortive akustische Sinnestäuschungen wie Knallen oder undifferenzierte Geräusche (AkoasmenAkoasmen) sind sehr viel seltener. Die Stimmen können laut und deutlich oder leise und verschwommen vernommen werden und aus der Nähe oder Ferne, aus der Außenwelt oder dem eigenen Körper kommen. Häufig können die Patienten angeben, ob es sich um eine männliche oder weibliche Stimme handelt, aber nicht, zu wem sie gehört. Gewöhnlich werden nur relativ kurze Sätze oder einzelne Worte vernommen. Stimmenhören ist ein für die Schizophrenie so charakteristisches Phänomen, dass Kurt Schneider bestimmte Formen davon zusammen mit den Ich-Störungen zum SchizophrenieStimmenhörenHauptkontingent der schizophrenen Symptome 1. Ranges rechnete (Erstrangsymptome, SchizophrenieTab. 10.4). Hierzu zählte er (Beispiele zit. nach Huber 1994SchizophrenieErstrangsymptome (Schneider)):
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Gedankenlautwerden (Hören der eigenen Gedanken): „Die Gedanken sprechen innerlich mit mir, wenn Gedankenlautwerden, Schizophrenieich allein bin. Das sind keine Stimmen, sondern laute Gedanken.“ – „Ich kann meine eigenen Gedanken hören. Es ist furchtbar störend. Ich spüre auch den Rhythmus des Denkens. Ich weiß nicht, woher das kommt.“
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Dialogische Stimmen (in Form von Rede und Gegenrede): „Abends bei völliger Ruhe höre ich Dialogische Stimmen, SchizophrenieBekannte, die sich über mich unterhalten. Ich höre die Stimme des Hausarztes und des Pastors genau heraus, obschon die Stimmen sehr leise sind. Einmal hörte ich ein Gespräch der Schwägerin mit dem Bruder. Die Schwägerin machte mir Vorwürfe, der Bruder nahm mich in Schutz.“
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Die Handlungen des Patienten kommentierende Stimmen: Eine Stimme habe andauernd ihr Verhalten glossiert. Sie habe z. B. gehört: „Jetzt bewegt sie sich. Jetzt steht sie auf. Jetzt holt sie Luft. Sie zieht sich an. Das ist aber ein schäbiges Kleid.“
Den Erstrangsymptomen kommt nach Schneider eine besonders hohe diagnostische Wertigkeit zu; sie machen aber, anders als E. Bleulers Grundsymptome, keine spezifische Aussage zur Ätiopathogenese der Erkrankung und auch nicht zu ihrer Prognose.
Zu optischen Halluzinationen Optische HalluzinationenSchizophrenieSchizophrenieHalluzinationenfinden sich weit weniger systematische Beschreibungen. Zumeist werdenHalluzinationenoptische von den Patienten nichtalltägliche oder auch befremdliche Bilder geschildert, z. B.: „ein großes Tier wie ein Polyp“, „etwas wie eine Maus, die über den Flur läuft“, „Luftspiegelungen in einer Wüste“ oder „Rattenschwanz, der aus dem eigenen Gesäß kommt“ (aus einer Übersicht von Cutting 1995).
Beim Vorhandensein von taktilen (leiblichen) Halluzinationen fühlen sich die Patienten typischerweise am oder im Körper Taktile (leibliche) HalluzinationenSchizophrenieelektrisch, magnetisch, durch Apparate, Strahlen oder andere physikalische Vorgänge beeinflusst oder Leibeshalluzinationenverändert. Das Kriterium des „Gemachten“, die Zurückführung auf äußere Einflüsse muss dabei erfüllt sein. Ansonsten ist eher an das Vorliegen von Zönästhesien (Zönästhesien, SchizophrenieSchizophrenieZönästhesienabnorme Leibgefühle von seltsamem, bizarrem Charakter) zu denken.
Olfaktorische (Geruchs-) und gustatorische (Geschmacks-)Halluzinationen wie auch Illusionen kommen bei schizophren Erkrankten relativ selten vor.
Wahn
SchizophrenieWahneinfälle/-stimmung/-wahrnehmungWahnSchizophrenieWahn tritt bei mehr als 90 % der schizophren Erkrankten im Verlauf ihrer Erkrankung auf. Von den verschiedenen Formen des Wahns sind Wahnstimmung, Wahnwahrnehmung und Wahneinfall für die klinische Praxis am wichtigsten.
Meist entsteht Wahn aus einer Wahnstimmung. Der Patient hat das allgemeine, unbestimmte Gefühl, dass „etwas los ist, etwas in der Luft liegt“. Die WahnstimmungVorgänge der Umgebung erscheinen ihm merkwürdig und seltsam. Viele Handlungen und belanglose Vorgänge bekommen eine geheimnisvolle, aber nicht entschlüsselbare Bedeutung. Der Patient fühlt sich im Mittelpunkt des Geschehens. Alles ist auf ihn gemünzt, und er neigt dazu, alle möglichen Andeutungen und Zeichen auf sich zu beziehen, ohne ihnen jedoch einen bestimmten Sinn geben zu können. Eine tiefgreifende Unsicherheit erfasst ihn, er wird ängstlich, ratlos und möglicherweise auch suizidal.
Wahnwahrnehmungen liegen vorWahnwahrnehmungen, wenn der Patient einer richtigen Sinneswahrnehmung ohne rational oder emotional verständlichen Anlass eine abnorme Bedeutung (meist im Sinne der Eigenbeziehung) beilegt. Eine Wahnwahrnehmung ist also eine wahnhafte Fehlinterpretation einer wirklichen Wahrnehmung. Ein Beispiel von Conrad (1992): Der Patient sieht Tropfen, die sich am Käse gebildet haben, und denkt, dies sei so gemacht, um ihm zu bedeuten, er müsse schwitzen, d. h. sich mehr einsetzen und besser bewähren.
Wahneinfälle könnenWahneinfälle/-gedanken verschiedener Thematik sein; bei schizophren Erkrankten am häufigsten anzutreffen sind Beeinträchtigung durch Verfolgung oder Vergiftung, hypochondrische Befürchtungen (insbesondere der bevorstehende eigene Tod) sowie Größenideen in Form besonderer Fähigkeiten, politischer und religiöser Berufung. Die folgenden Beispiele sind nach Scharfetter (1991) zitiert:
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Verfolgungswahn: Auf SchizophrenieVerfolgungswahneiner Reise nach Prag. Es gab eine Menge Zeichen, die ihm die VerfolgungswahnSchizophrenieGewissheit verschafften, dass er bedroht und überwacht werde. Der Vorhang im Zimmer habe sich so merkwürdig bewegt, der Spiegel sei so gestanden, dass man ihn beobachten konnte. Im Radio war ein Abhörgerät. Die Kellnerin sprach zuerst nicht, dann doch deutsch. Der Kellner ging in auffälliger Weise zum Schreibtisch, wohl um seine Notizen insgeheim zu fotokopieren. Es sei doch höchst merkwürdig, dass der Kellner Eis ins Zimmer gebracht habe, das er doch gar nicht verlangt habe. Ein Bekannter kam einige Tage nach dem verabredeten termin. Ein Kollege sprach Dinge, die alle auf den Kranken selbst bezogen waren. Schmerzen in der Hüfte kommen daher, dass man ihm unter Drogeneinfluss etwas eingepflanzt habe, das zu seiner Überführung als Verbrecher dienlich sei.
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Hypochondrischer Wahn: „IchHypochondrischer WahnSchizophrenie weiß, dass ich Krebs habe. … Ich spüre die Knoten, ich sehe lauter Tierchen im Rachen. … Der Arzt hat mich untersucht, gesagt, er finde nichts. Als er mir zum Abschied die Hand gab und mit dem Kopf nickte, hat er mir bedeutet: Sie haben doch Krebs.“
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Religiöse Berufung: Der Patient ahnt, dass etwas Großes, Bedeutsames im Gange ist, was ihn beglückt und zugleich ängstigt. Er ahnt den Anbruch einer neuen Welt und dass er selbst für deren Kommen eine besondere religiöse Bedeutung habe. Er ist beglückt über die größere Aufgabe und über die Anleitung von Gott.
Die Patienten halten an ihren Wahnideen mit unerschütterlicher Überzeugung und durch andersartige Erfahrungen oder Argumente anderer unkorrigierbar fest (Wahnkriterien nach Jaspers), die i. d. R. auch erkennbare Auswirkungen auf das reale Verhalten haben. Bei Verfolgungswahn z. B. suchen sie Hilfe bei nahestehenden Bezugspersonen, Ärzten, Behörden und insbesondere der Polizei. Sie setzen sich mit den vermeintlichen Verfolgern verbal oder tätlich auseinander, können fliehen oder sogar Suizidversuche verüben.
Wahnwahrnehmungen sind vom normalen Erleben vergleichsweise leichter zu unterscheiden als Wahneinfälle. Erstere wurden deshalb von Schneider als schizophrene Symptome 1. Ranges, Letztere als solche 2. Ranges bewertet. Im DSM-5 (und entsprechend auch in der ICD-10) ist ein Wahneinfall dann ein für die Diagnose Schizophrenie allein hinreichendes Symptom, wenn er bizarrer Natur ist.
Ich-Störungen
Ich-Störungen SchizophrenieIch-Störungenliegen vor, wenn die eigenen seelischen Vorgänge als von anderen Ich-StörungenSchizophreniegemacht, gelenkt und kontrolliert erlebt werden. Sie werden auch als Störungen der Meinhaftigkeit des Erlebens bezeichnet. Die Einheit des Ichs ist dabei aufgehoben, die intrapsychischen Vorgänge sind in ich-haft und ich-fremd gespalten. Dies trifft vor allem auf die Vorgänge des Denkens und Willens (und damit zusammenhängend auf Antrieb, Strebungen und Handlungen) zu.
Als Erklärung werden oft Suggestion, Hypnose und Beeinflussung durch fremde Mächte oder Kräfte angegeben. Ich-Störungen bilden zusammen mit bestimmten Formen des Stimmenhörens das Hauptkontingent der schizophrenen Symptome 1. Ranges nach Schneider (Erstrangsymptome, SchizophrenieSchizophrenieErstrangsymptome (Schneider)Tab. 10.4). Zu den Ich-Störungen zählen (Beispiele zit. nach Huber 1994)SchizophrenieGedankenausbreitung/-eingebung/-entzug:
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Gedankeneingebung (Gedankeneingebungfremde Gedanken werden eingegeben): „Unbekannte Personen zwingen mir Gedanken auf und wollen mir damit übel. Dauernd habe ich Gedanken im Kopf, die nicht zu mir gehören.“ – „Fremde Gedanken werden mir von außen suggeriert. Die kommen in Wellen. “
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Gedankenentzug (Gedankenentzugandere Menschen ziehen die Gedanken ab): „Ich merke, wie man mir meine Gedanken wegnimmt. Dies ist verbunden mit einem unmäßigen Druck auf den Kopf.“
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Gedankenausbreitung (Gedankenausbreitungandere haben teil an den Gedanken): „Andere wissen, was ich denke. Die können meine Gedanken lesen.“
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Willensbeeinflussung (SchizophrenieWillensbeeinflussungAntrieb, Strebungen und Handlungen werden als von anderen gemacht und Willensbeeinflussung, Schizophreniebeeinflusst erlebt): „Mein Kompagnon beeinflusst mich. Ich werde wie ein Roboter gelenkt und geleitet. Vielleicht durch Hypnose. Manchmal sind es auch mehrere Menschen, die mir ihren Willen aufzwingen.“ – „Ich werde von jemandem dirigiert, z. B. als ich aus dem Bett aufstand, das war nicht mein eigener Wille. Ich habe das Gefühl, ich werde gelenkt wie ein Sklave, der tun muss, was ihm aufgetragen wird, so als ob ich geführt werde.“
Für den Phänomenbereich der Ich-Störungen verwendete E. Bleuler den Ausdruck Depersonalisation. Heutzutage wird dieser terminus wie auch die DepersonalisationSchizophrenieDerealisation für SchizophrenieDepersonalisation/DerealisationEntfremdungserlebnisse benutzt, die den Charakter der Ferne, Unwirklichkeit und DerealisationSchizophrenieFremdheit haben, ohne dass dies als von außen gemacht und beeinflusst empfunden wird. Depersonalisation und Derealisation sind demnach nicht so eng mit der Diagnose Schizophrenie verknüpft wie die Ich-Störungen; häufig treten sie im Rahmen neurotischer Störungen auf. In der angloamerikanischen Psychiatrie zählen Ich-Störungen zu den Wahnphänomenen.
Katatone Symptome
Katatone Symptome sind SchizophrenieKatatonieAuffälligkeiten auf der Ebene der Psychomotorik, die sich in Hypo- und KatatonieHyperphänomene unterteilen lassen (Tab. 10.5). In der International Pilot Study of Schizophrenia (WHO 1973) zeigten 7 % der 811 schizophrenen Patienten eine katatone Symptomatik. Diese ist im Vergleich zu früher – Kraepelin gab Schätzungen von 20 % für seine Patienten an – seltener geworden, wofür unter verschiedenen Faktoren ursächlich vor allem auch verbesserte Behandlungsverfahren in Betracht kommen. Am häufigsten sind Manierismen, gefolgt von Stereotypien, Stupor, Negativismus und Echopraxie.
Katatone Symptome kommen auch bei anderen Erkrankungen wie etwa der Major Depression (Stupor) oder bei Frontalhirnläsionen (Echopraxie) vor. Am spezifischsten mit Schizophrenie verknüpft sind Manierismen, Stereotypien, Negativismus, Katalepsie und Grimassieren.
Katatone Zustandsbilder können für Patienten und ihre Umgebung zu kritischen Situationen führen. In der katatonen Erregung, nicht selten unvorhergesehen und plötzlich auftretend (Raptus), können die Patienten toben und schreien, gegen Wände und Türen anrennen und sich dabei verletzen oder Anwesende angreifen. Eine Patientin mit einer Katatonie war vor einem Gasofen zum Wärmen stehen geblieben und wurde nach längerer Pause vom Personal reaktionslos mit schweren Verbrennungen an den Unterschenkeln vorgefunden (zit. nach Mundt 1995).
Neuropsychologische Defizite
SchizophrenSchizophrenieneuropsychologische Defizite/Tests Erkrankte weisen bei vielen kognitiven und neuropsychologischen Tests Leistungsbeeinträchtigungen im Sinne eines sog. generalisierten Defizits auf. Darüber hinaus gibt es Funktionsbereiche, in denen schizophren Erkrankte in besonderem Ausmaß beeinträchtigt sind.
Der IQ ist, wie viele Querschnittsuntersuchungen zeigen, tendenziell erniedrigt, häufig mit Punktwerten zwischen 85 und 90, wobei der verbale IQ i. d. R. höher ausfällt (oft im Normbereich) als der Handlungs-IQ. Untersuchungen mit umfangreichen Testbatterien der klinischen sowie speziellen Testverfahren der experimentellen Psychologie haben selektiv ausgeprägtere Beeinträchtigungen schizophren Erkrankter im Bereich von Aufmerksamkeit, Gedächtnis und sog. exekutiven Funktionen gezeigt.
Betroffen sind dabei verschiedene Aspekte der Aufmerksamkeit wie die Orientierung auf neue Reize, die selektive Filterung relevanter Information gegenüber irrelevanter, die gezielte SchizophrenieAufmerksamkeitstörungenAufmerksamkeitsverlagerung von einer Signalquelle auf eine andere und die Aufrechterhaltung einer Daueraufmerksamkeit (Vigilanz). Entsprechende Defizite schizophren Erkrankter sind vor allem durch Reiz-Reaktions-Aufgaben bei besonderen Stimulusarrangements (z. B. im Continuous Performance Test und Span of Apprehension Test) nachzuweisen.
StörungenGedächtnisstörungenSchizophrenieSchizophrenieGedächtnisstörungen des Gedächtnisses können den Prozess der Encodierung, der Konsolidierung, des Wiedererkennens („recognition“) und des Erinnerns („retrieval“) betreffen. Die Defizite schizophren Erkrankter kommen am ausgeprägtesten beim Erinnern von Geschichten und optischen Designs, im Wortpaar-Assoziationstest sowie bei Inanspruchnahme des Arbeitsgedächtnisses zum Ausdruck, das in neuerer Zeit besondere Beachtung gefunden hat.
Hinsichtlich exekutiver Funktionen zeigen schizophren Erkrankte vor allem Beeinträchtigungen bei der SchizophrenieExekutivfunktionen, beeinträchtigteKonzeptbildung, beim Problemlösen, beim flexiblen Wechsel der kognitiven Einstellung und der selektiven Beachtung kritischer Signale. Entsprechende Defizite finden sich insbesondere im Wisconsin Card Sorting Test und im Category Test der Halstead-Reitan-Testbatterie.
Aus neuropsychologischer Sicht weisen diese Defizite auf eine Dysfunktion frontaler und mediotemporaler Hirnregionen hin (Kap. 10.1.5 „Funktionelle Morphologie“). Vom Verlauf her finden sich prämorbid allenfalls subtile Beeinträchtigungen. Ausgeprägtere Einbußen erscheinen rasch nach Krankheitsausbruch; nach mehreren Krankheitsjahren ist zumeist keine weitere wesentliche Zunahme der kognitiven Defizite zu beobachten. Das klinische Korrelat der intellektuellen Defizite schizophren Erkrankter sind negative Symptome, die das klinische Bild vor allem beim ICD-10-Subtyp „schizophrenes Residuum“ dominierenSchizophrenes Residuum. NegativsymptomatikNegativsymptomatik, SchizophrenieSchizophrenieNegativsymptomatik findet sich auch bei anderen Erkrankungen, und dementsprechend hat sich gezeigt, dass eine befriedigende testpsychologische Differenzierung zwischen chronischer Schizophrenie mit Residuum und etwa chronischer organischer Psychose nicht möglich ist.
Die testpsychologische Erfassung kognitiver Störungen schizophren Erkrankter ist zwar nicht für die Diagnostik, wohl aber für die Rehabilitation dieser Patienten bedeutsam. RehabilitationSchizophrenieDiese intellektuellen Defizite gehen mit Verläufen einher, die durchSchizophrenieRehabilitation(sprogramme) mangelnde soziale Kompetenz im beruflichen und privaten Bereich gekennzeichnet sind. Die detaillierte Erfassung der Defizite kann für die Planung einer adäquaten Therapie hilfreich sein.
Somatische Symptome
Schizophreniesomatische SymptomeHinweise für eine ZNS-DysfunktionSchizophrenieZNS-Dysfunktion finden sich relativ häufig – manchen Angaben zufolge bei (bzw. über) 50 % der schizophren Erkrankten. Zu den häufigsten Auffälligkeiten zählen die sog. „neurological soft signs“, generell nichtlokalisatorische neurologische Symptome, obwohl sie auch Neurological soft signs, Schizophreniebei umschriebenen Läsionen von Frontal- oder Parietalhirn zu Schizophrenieneurological soft signsbeobachten sind. Hierzu gehören insbesondere Beeinträchtigungen von Funktionen wie Stereognosie, Graphästhesie, Propriozeption, Diadochokinese, Gleichgewicht und Rechts-links-Diskrimination.
Abnorme unwillkürliche Bewegungen SchizophrenieKatatoniefinden sich bei schizophren Erkrankten als katatone Symptome und weiterhin in Form von Hyperkinesen des extrapyramidalen TypsSchizophrenieBewegungsstörungen. Bei choreiformen und athetoiden Bewegungsabläufen im Bereich von Gesicht, Rumpf und Extremitäten muss zwar in erster Linie an Spätfolgen einer Antipsychotika-Medikation gedacht werden, doch wurden diese Bewegungsstörungen auch schon vor Einführung der Antipsychotika bei schizophren Erkrankten beobachtet.
Bei der Aufgabe, ein in Bewegung befindliches Objekt kontinuierlich mit den Augen zu verfolgen („smooth pursuit eye movement“, SPEM), SPEM (Smooth Pursuit Eye Movement)treten bei 50–80 % der schizophren Erkrankten in abnormer Weise intermittierend Sakkaden auf. Diese können auch nach Remission und bei ca. 40 % der Erstgradverwandten von Sakkaden, Schizophrenieschizophren Erkrankten (bei erblich unbelasteten Personen dagegen nur zu 8 %) SchizophrenieSakkadenbeobachtet werden, sodass diese Abnormität als einer der biologischen Marker der Schizophrenie in Betracht gezogen wird. Man nimmt an, dass dabei vorrangig die Zuflüsse vom Frontalhirn zu den Basalganglien und den oberen Vierhügeln betroffen sind.
Als ein weiterer neurophysiologischer Marker der Schizophrenie gilt der Befund einer reduzierten P300-Amplitude. P300 ist die SchizophrenieP300-Amplitude, reduziertemarkanteste Komponente sog. ereigniskorrelierter Hirnpotenziale, die bei geeigneter Stimulusdarbietung aus dem von der Schädeloberfläche abgeleiteten EEG extrahiert werden können. Die ereigniskorrelierten Potenziale (EKP) sind hirnelektrische Korrelate distinkter Prozesse der Informationsverarbeitung, und die veränderte P300-Amplitude Schizophrener reflektiert vor allem Beeinträchtigungen der Aufmerksamkeit (Kapazität und Flexibilität) und exekutiver Funktionen. Eine reduzierte P300 findet sich auch bei nicht erkrankten Kindern und Geschwistern Schizophrener (Olbrich 1987; Olbrich et al. 2005).
Bei schizophren Erkrankten kann eine Vielfalt vegetativer Störungen beobachtet werden. Typisch sind Tachykardie und Bradykardie, umschriebene Vasodilatation und -Schizophrenievegetative Störungenkonstriktion, Hyper- und Hyposalivation, Obstipation und Diarrhö, Polyurie und Oligurie, Veränderungen von Libido und Potenz sowie Störungen der Schlaf-Wach-Regulation.
Die Störungen sind nicht nur als Korrelate abnormen psychischen und psychotischen Erlebens aufzufassen, sondern finden sich – als Ausdruck einer Dysfunktion zentraler vegetativer Zentren – auch in Abwesenheit von wesentlichen psychischen Veränderungen, z. B. im Prodrom oder in Remission. Charakteristisch ist das episodische Vorkommen dieser Störungen, wobei nicht selten Wechsel zwischen Hyper- und Hypofunktion zu beobachten sind.
10.1.4
Subtypisierung der Schizophrenie
Schizophreniekategoriale UnterteilungSeit Kraepelin, der die Unterformen paranoide, hebephrene und katatone SchizophrenieSchizophrenieTypologie vorschlug, gibt es immer wieder Ansätze, die Schizophrenie in Subtypen zu gliedern. Die Identifikation von homogenen Subgruppen könnte günstigere Voraussetzungen im Hinblick auf Therapie, Prognose und klinische Forschung mit sich bringen. Zunächst werden die in der ICD-10 aufgeführten traditionellen Subgruppen besprochen, dann das Positiv-Negativ-Konzept. Neben diesen kategorialen Ansätzen wurden auch dimensionale Konzepte der Schizophrenie vorgeschlagen, auf die am Ende dieses Abschnitts eingegangen wird. Besonders wichtig ist, dass die Unterteilung nach Subgruppen im DSM-5 aufgegeben wurde. Dies wurde damit begründet, dass die Subgruppen aufgrund der oftmals überlappenden Symptome und des oftmals auftretenden Symptomwechsels klinisch nicht valide waren. In der ICD-11 wird diese Entscheidung wohl übernommen werden.
Traditionelle Subgruppen
Paranoide Schizophrenie (ICD-10: F20.0)Diese Form der Schizophrenie ist durch SchizophrenieparanoideWahnvorstellungen und/oder Paranoide SchizophrenieHalluzinationen charakterisiert. Nicht im Vordergrund des klinischen Bildes stehen Denkzerfahrenheit mit desorganisierter Sprache und Verhalten, katatone Symptome sowie ein flacher und inadäquater Affekt. Es können vielfältige Wahnideen auftreten, die dann häufig in enger Beziehung zueinander erlebt werden. Typische Wahnideen, paranoide SchizophrenieWahnvorstellungen sind Verfolgungs- und Größen- oder Sendungswahn. Aus Ersterem kann ein ängstlich-zurückhaltendes bis suizidales Verhalten resultieren. Die Kombination von Verfolgungs- und Größenwahn geht oft mit Gereiztheit, Streitbarkeit und letztlich Gewalttätigkeit einher. Akustische Halluzinationen sind Akustische HalluzinationenSchizophreniesehr viel häufiger als optische oder solche anderer SchizophrenieHalluzinationenSinnesmodalitäten. Im Vergleich zu anderen Subtypen tritt die paranoide Schizophrenie häufig erst im späteren Lebensalter auf; die Patienten verfügen prämorbid oft über eine höhere soziale Kompetenz und weisen eine bessere Kurz- und Langzeitprognose auf.
Hebephrene Schizophrenie (ICD-10: F20.1)Im Vordergrund des klinischen Bildes stehen Affekt-, Denk- und Antriebsstörungen. Katatone Symptome sind i. d. R. nicht Hebephrene SchizophrenieSchizophreniehebephrenevorhanden, Halluzinationen und Wahn, wenn überhaupt, nur in flüchtiger, fragmentarischer Form. Die Stimmung ist flach, oft unpassend und heiter-läppisch. Das Denken ist ungeordnet, die Sprache unbestimmt oder bizarr. Ausgeprägte Denkstörungen können dazu führen, dass der Patient alltägliche Aktivitäten wie das DenkstörungenSchizophrenieZubereiten von Mahlzeiten oder Sich-Ankleiden nicht mehr verrichten kann. Die SchizophrenieDenkstörungenAntriebsstörung kann sich in einem apathisch-indifferenten, rastlos-enthemmten oder auch ungeniert-distanzlosen Verhalten äußern. Nicht selten werden Manierismen, Grimassieren und Faxen beobachtet.
Von den anderen Subtypen unterscheidet sich die hebephrene (Synonym: desorganisierte) SchizophrenieSchizophreniehebephrene tendenziell durch früheres Manierismen, SchizophrenieManierismen, SchizophrenieAuftreten, prämorbid größere Inkompetenz im sozialen Bereich und eine ungünstigere Prognose mit Neigung zur Chronifizierung.
Katatone Schizophrenie (ICD-10: F20.2)Diese Form der SchizophrenieKatatonieSchizophrenieSchizophrenieKatatonie ist zu diagnostizieren, wenn eines oder mehrere der folgenden Symptome das klinische Bild beherrschen: Stupor, psychomotorische Erregung, Haltungsstereotypien, Negativismus, Katalepsie, wächserne BiegsamkeitWächserne BiegsamkeitFlexibilitas cerea sowie andere Symptome wie Befehlsautomatie (Echopraxie und Echolalie) und Sprachstereotypien. Katatone Zustandsbilder können zu kritischen Situationen in Form von Erschöpfungszuständen, schweren Mangelzuständen infolge ungenügender Nahrungszufuhr sowie Selbst- und Fremdverletzungen führen. Es scheint, dass die katatone Schizophrenie seltener geworden ist – möglicherweise dank der neuen Behandlungsverfahren seit Mitte des letzten Jahrhunderts. Bei der perniziösen KatatonieperniziöseKatatonie treten neben den katatonen Symptomen hohes Fieber (ohne Perniziöse Katatonienachweisbare Infektion), Kreislaufstörungen (Tachykardien), Exsikkose und teilweise Zyanose und Hämorrhagien auf. Diese Variante der katatonen Schizophrenie mit insbesondere letalen Verläufen kommt nur noch äußerst selten zur Beobachtung; differenzialdiagnostisch ist sie gegen das maligne neuroleptische SyndromMalignes neuroleptisches Syndrom abzugrenzen (Kap. 10.1.8 „Psychopharmakotherapie“).
Das DSM-5 hat, wie beschrieben, die Klassifikation in Subtypen aufgegeben. Die Katatonie kann aber als sog. Zusatzcodierung („Specifier“) beschrieben werden. Solch eine Zusatzcodierung kann im Rahmen verschiedener Erkrankungen diagnostiziert werden. So gibt es z. B. eine katatone Symptomatik nicht nur im Rahmen von Schizophrenien, sondern auch bei schweren Depressionen.
Undifferenzierte Schizophrenie (ICD-10: F20.3)Diese Diagnose ist zu stellen, wenn die Kriterien der paranoiden, hebephrenen oder katatonen Schizophrenie Schizophrenieundifferenziertenicht eindeutig erfüllt sind. Sie kommt nur für akute schizophrene Erkrankungen in Betracht; postschizophrene Depression und schizophrenes Residuum müssen ausgeschlossen werden.
Postschizophrene Depression (ICD-10: F20.4)Schizophreniedepressive SyndromeDepressionpostschizophreneDepressive Syndrome treten nicht selten im Verlauf der Schizophrenie und insbesondere nach Abklingen einer akuten Erkrankungsphase auf; sie implizieren wichtige prognostische (insbesondere Suizidgefährdung) und therapeutische Aspekte. Die Diagnose postschizophrene Depression wird gestellt, wenn
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innerhalb der letzten 12 Monate, aber nicht mehr zum gegenwärtigen Zeitpunkt ein Krankheitsbild vorlag bzw. vorliegt, das die allgemeinen Kriterien der Schizophrenie (F20) erfüllt,
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ein oder einige schizophrene Symptome noch vorhanden sind und
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depressive Symptome, welche die Kriterien einer depressiven Episode erfüllen, seit mindestens 2 Wochen bestehen und das klinische Bild dominieren.
Schizophrenes Residuum (ICD-10: F20.5)Schizophrenes ResiduumDiese Diagnose wird gestellt, wenn
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früher wenigstens einmal ein psychotisches Zustandsbild auftrat, das die allgemeinen Kriterien der Schizophrenie (F20) erfüllte, und
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während der letzten 12 Monate ausgeprägte negative Symptome vorhanden waren, wohingegen floride Symptome wie Wahn und Halluzinationen mit geringer oder wesentlich verminderter Intensität vorlagen.
Das schizophrene Residuum kann zeitlich begrenzt etwa im Übergang von akut-psychotischer Episode zur vollständigen Remission oder kontinuierlich über viele Jahre mit oder ohne akute Exazerbationen vorkommen.
Schizophrenia simplex (ICD-10: F20.6)Schizophrenia simplexHierbei handelt es sich um eine Form der Schizophrenie, bei der sich eine ausgeprägte Negativsymptomatik entwickelt, ohne dass jemals zuvor eine nennenswerte floride psychotische Symptomatik vorhanden war. Das Zustandsbild ist von schleichender Progredienz mit zunehmend schwererer Negativsymptomatik und häufig vom Abbruch einer Ausbildung oder von beruflichem Abstieg sowie sozialem Rückzug und Isolation begleitet.
Zu beachten ist, dass dieses relativ unspezifische Zustandsbild auch bei einer Reihe anderer psychischer Störungen, somatischen Erkrankungen und drogeninduzierten Störungen vorkommen kann.
Bewertung der traditionellen Subtypen der Schizophrenie
Klinikern wie Wissenschaftlern drängt sich immer wieder der SchizophrenieTypologieEindruck auf, dass die Schizophrenie eine heterogene Störung ist. Dies würde eine Differenzierung auf ätiologischer, pathophysiologischer und symptomatischer Ebene erwarten lassen. Kraepelin hatte mit seiner Unterscheidung von paranoider, hebephrener und katatoner Schizophrenie auf Symptomebene eine Unterteilung in der Absicht vorgenommen, zu homogenen Subtypen der Schizophrenie zu gelangen, was – wie die Forschung hierzu zeigt – mit diesen und auch den anderen beschriebenen Unterformen nur sehr bedingt gelungen ist. In Verlaufsuntersuchungen von schizophrenen Patienten über einen längeren Zeitraum haben sich die diagnostizierten Subtypen im Längsschnitt als nicht besonders stabil erwiesen. Eine einigermaßen akzeptable Stabilität ergab sich lediglich für den paranoiden Subtyp und generell für Patienten, die im Verlauf keine bedeutende Besserung erfahren hatten. Weiterhin ließ sich in der Mehrzahl der durchgeführten genetischen Studien für die traditionellen Subtypen kein Erbgang auffinden. Allerdings zeigte sich in einigen Zwillingsstudien eine mäßige Konkordanz der Subtypendiagnose erkrankter Zwillinge. Schließlich erbrachten die genannten Subtypen nur geringen Aufschluss über die Prognose der Erkrankung. Erwähnenswert ist die Beobachtung, dass die initiale Präsenz des hebephrenen Subtyps häufiger einen ungünstigen und die des paranoiden einen günstigen Verlauf erwarten lässt.
Ausblick auf ICD-11
Schizophrenie
Nach der zurzeit vorliegenden Beta-Version (Stand: Juli 2018) sollen SchizophrenieICD-11in der ICD-11 die diagnostischen Unterformen weitestgehend aufgehoben werden – eine Entwicklung, die im DSM-5 ebenfalls erfolgt ist. Hintergrund ist die hohe diagnostische Unsicherheit der genannten Konzepte.
Die bisherige Struktur des F2-Kapitels der ICD-10 wird beibehalten, das Kapitel jedoch in „Schizophrenie und andere primäre psychotische Störungen“ („Schizophrenia or Other Primary Psychotic Disorders“) umbenannt. Die Bedeutung der Erstrangsymptome nach Schneider wird etwas abgeschwächt, wobei die Kernsymptomatik erhalten bleibt. Die in der ICD-10 bisher aufgeführten Unterformen (z. B. hebephrener Typ) werden weitgehend aufgehoben – eine Entwicklung, die im DSM-5 ebenfalls erfolgt ist. Die bisherigen Subtypen werden durch sog. Specifier (z. B. Positivsymptome, Negativsymptome, depressive Symptome, manische Symptome, psychomotorische Symptome, kognitive Symptome) ersetzt. Die Katatonie wird einer eigenen Kategorie (6A40) zugeordnet. Zusätzlich wird eine Möglichkeit eingeführt, Verlaufstypen (z. B. erste Episode, ggw. symptomatisch/Partialremission/Vollremission oder Rezidiv ggw. symptomatisch/…) zu codieren. Prinzipiell erfolgt damit eine Harmonisierung mit dem DSM-5, jedoch nicht für die geforderte Dauer der Symptome, die in der ICD-11 weiterhin bei 4 Wochen verbleibt.
Positiv-Negativ-Konzept
Unzufriedenheit mit den genannten traditionellen Subtypen derSchizophreniePositiv-Negativ-Konzept Schizophrenie hat in neuerer Zeit zu anderen Ansätzen der Schizophrenie-Klassifikation geführt. Crow (1980) schlug eine strenge Dichotomisierung der schizophrenen Erkrankung vor:
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Die Typ-I-Schizophrenie umfasse Krankheitsbilder mit Vorherrschen positiver Symptome (Plussymptome), gutem prämorbidem Funktionsniveau, akutem Beginn, unauffälligem cCT, gutem Ansprechen auf medikamentöse Therapie und relativ günstigem Verlauf.
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Die Typ-II-Schizophrenie sei dagegen gekennzeichnet durch eine Dominanz negativer Symptome (Minussymptome), ein schlechtes prämorbides Funktionsniveau, einen allmählichen Beginn, abnorme Hirnstrukturen im CT, eine geringe Effizienz der Pharmakotherapie und eine schlechte Prognose. Zur Erforschung dieses Konzepts entwickelten Andreasen et al. (1987) Ratingskalen zur Erfassung negativer (SANS) und positiver Symptomatik (Scale for the Assessment of Positive Symptoms, SAPS).
Die SANS gliedert sich in fünf Symptomgruppen: SANS (Scale for the Assessment of Negative Symptoms), SchizophrenieSchizophrenieSANS/SAPS
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1.
Affektverflachung
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2.
Alogie (Sprachverarmung)
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3.
Abulie (Willenlosigkeit) – Apathie
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4.
Anhedonie – sozialer Rückzug
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5.
Aufmerksamkeitsstörungen
Die SAPS gliedert sich in die vier Symptomgruppen: SAPS (Scale for the Assessment of Positive Symptoms), Schizophrenie
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1.
Halluzinationen
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2.
Wahn
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3.
Bizarres Verhalten
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4.
Positive formale Denkstörungen
Wie man sieht, orientiert sich diese Klassifikation an Bleulers Unterscheidung in Grund- und akzessorische Symptome. Je nach dem Anteil an Positiv- und Negativsymptomatik wird ein vorliegendes Zustandsbild als positive, negative oder gemischte schizophrene Episode diagnostiziert.
Im Verlauf des letzten Jahrzehnts hat das Positiv-Negativ-Konzept zu einer Vielzahl wissenschaftlicher Studien geführt und auch Eingang in die klinische Praxis gefunden. Untersucht wurden diese Subtypen u. a. im Hinblick auf Verlauf, Ausgang, familiäre Konstellationen, Neurotransmitterhypothesen und Brain-Imaging-Befunde. Dabei ergab sich nochmals eine Dichotomisierung in primäre negative Symptome, Manifestationen der Erkrankung selbst und sekundäre negative Symptome, Folge anderer Krankheitssymptome oder -faktoren. Die Forschungen führten insgesamt zu der ernüchternden Erkenntnis, dass die Positiv-Negativ-Typologie eine zu starke Vereinfachung darstellt und nicht zu validen Subtypen führt. Insbesondere hat sich gezeigt, dass Positiv- und Negativsymptomatik im Längsschnitt keine unabhängigen Phänomene sind und vielmehr Übergänge vorkommen.
Weiterhin ist bei der Querschnittsdiagnostik ein hoher Anteil an schizophrenen Zustandsbildern als Mischform zu klassifizieren. Häufig beginnen Schizophrenien mit einer Negativsymptomatik, auf die sich bei akuter Exazerbation eine Positivsymptomatik aufpfropft, um dann nach Behandlung der psychotischen Exazerbation wieder von Negativsymptomen geprägt zu sein (zum Verlauf Kap. 10.1.7).
Dimensionaler Ansatz
Die dargestellten Konzepte einer Typologie der SchizophrenieSchizophreniedimensionale Unterteilung bedienten sich des kategorialen Ansatzes, der besagt, dass die vorgeschlagenen Subtypen im Prinzip homogene und sich einander ausschließende Unterformen der Schizophrenie darstellen. Dieses Vorgehen wird, wie sich gezeigt hat, der Heterogenität dieser Erkrankung nicht gerecht. Es wird daher auch ein dimensionaler Ansatz vertreten, der im Wesentlichen mit einer Konzeption übereinstimmt, die von Liddle seit 1987 anhand mehrerer Publikationen entwickelt wurde.
Ausgehend von einer Überprüfung des Positiv-Negativ-Konzepts, das er wegen methodischer Mängel kritisierte, kam Liddle zu der Beobachtung, dass sich die Symptomatik schizophren Erkrankter in drei Syndromen clustert (Tab. 10.6). Dabei entspricht, wie man sieht, das Syndrom der Realitätsverzerrung der Positivsymptomatik und das Syndrom der psychomotorischen Verarmung der Negativsymptomatik. Zusätzlich ergibt sich ein weiteres, eigenständiges desorganisiertes Syndrom.
Liddle konnte nun zeigen – und dies wäre für ein valides Modell der Heterogenität der Schizophrenie wichtig –, dass diese Separierung auf Symptomebene mit einer solchen auf Strukturebene einhergeht. Sowohl Untersuchungen mit einer neuropsychologischen Testbatterie, welche die Leistungen unterschiedlicher Hirnregionen selektiv zu erfassen gestattete, als auch PET-Untersuchungen der regionalen Hirndurchblutung erbrachten das Ergebnis, dass die Syndrome mit einer Dysfunktion unterschiedlicher Hirnareale verknüpft waren. Und zwar ist das Syndrom der psychomotorischen Verarmung vorrangig mit dem linksseitigen dorsalen präfrontalen Kortex, das der Desorganisation mit dem rechtsseitigen ventralen präfrontalen Kortex und das der Realitätsverzerrung mit dem medialen Temporallappen assoziiert.
Diese Syndrome repräsentieren keine Subtypen-Kategorien, sondern Dimensionen, d. h., im Allgemeinen kommt nur ein Syndrom bei kompletter Abwesenheit der beiden anderen nicht vor. Entsprechend ist bei der Festlegung der Diagnose zu bestimmen, in welchem Ausmaß jedes der drei Syndrome vorliegt. Die für die neue ICD-11 vorgeschlagenen Classifier tragen dabei dem dimensionalen Konzept in gewissem Maße Rechnung.
Resümee
Ein erster systematischer Ansatz zur Ordnung des vielfältigen Erscheinungsbildes der Schizophrenie ist Kraepelins Unterteilung in eine paranoide, hebephrene und katatone Schizophrenie. Die ICD-10 führt neben diesen vier weitere Subtypen auf, die jedoch in der ICD-11 nicht mehr in dieser Form vertreten sein werden. Darüber hinaus hat im Verlauf der beiden letzten Jahrzehnte das Positiv-Negativ-Konzept der Schizophrenie im Bereich von Klinik und Forschung Bedeutung erlangt. Wiewohl sie eine Reihe praktischer Vorzüge aufweisen, vermögen diese Subtypen – als Kategorien konzipiert – keine valide Systematisierung des heterogenen Phänomens Schizophrenie zu leisten. Ein von Liddle entwickelter dimensionaler Ansatz der Symptomklassifizierung, bei dem sich zudem Bezüge zu relevanten neurobiologischen Befunden ergeben, erscheint hier aussichtsreicher.
10.1.5
Ätiologie und Pathogenese
Genetik
Phänotypische GenetikDie Schizophreniegenetische FaktorenSchizophrenieÄtiopathogenesefamiliäre Häufung als Ausdruck einer genetischen Komponente ist SchizophrenieGenetikbelegt, auch wenn an den Zwillings- und Adoptionsstudien methodische Kritik geübt wird, insbesondere, dass bei diesen Untersuchungen z. T. eine zu breite Schizophrenie-Definition verwendet wurde. Allerdings treten mehr als 80 % der Schizophrenien sporadisch, d. h. ohne weitere erkennbare Erkrankungsfälle in der Familie auf. Insofern ist der Erklärungswert der Genetik im Einzelfall begrenzt.
SchizophrenieErkrankungsrisikoDas Erkrankungsrisiko ist bei Verwandten von Menschen mit Schizophrenie nachweislich erhöht (Abb. 10.2), bei Frauen stärker als bei Männern. Eineiige Zwillinge zeigen mit ca. 46 % (30–76 %) eine deutlich höhere Konkordanz als zweieiige Zwillinge mit 14 % (0–28 %). Eine Metaanalyse von 12 Studien berichtete für eineiige Zwillinge eine Heritabilität der genetischen Belastung für eine Schizophrenie von 81 % (73–90 %) (Sullivan et al. 2003). Die schärfste Trennung zwischen den Konkordanzraten mono- und dizygoter Zwillinge ergibt sich, wenn Krankheiten des „schizophrenen Spektrums“ wie schizoaffektive und atypische Psychosen sowie schizotype Persönlichkeiten als Krankheitsfälle in die Analyse einbezogen werden.
Etwa 50 % der Kinder von Menschen mit einer Schizophrenie zeigen psychische Auffälligkeiten; 12 % erkranken an einer Schizophrenie, verglichen mit einem Erkrankungsrisiko von ca. 1 % in der Allgemeinbevölkerung. Geschwister haben ein mit 10 % deutlich erhöhtes Risiko. Die Variabilität zwischen den verschiedenen Studien ist u. a. durch unterschiedliche Krankheitsdefinitionen bedingt.
Genetische Faktoren erklären aber nur einen Teil der Varianz. Dies zeigt sich am deutlichsten daran, dass monozygote Zwillinge bei Weitem keine vollständige Konkordanz aufweisen. Der Vererbungsmodus ist unklar. Die Analyse wird durch die anzunehmende nosologische Heterogenität und die Probleme der Klassifikation kompliziert. Polygene Vererbung und Heterogenie werden favorisiert, was aber Kopplungen an Hauptgene und variable Penetranz zulässt. Eine Unterscheidung zwischen familiären gegenüber sporadischen Erkrankungen als eigenständigen Entitäten ist nicht hinreichend gesichert.
Molekulare GenetikDie molekulare Genetik verwendet SchizophrenieKopplungs-/Assoziationsuntersuchungenprinzipiell zwei Methoden zur Identifizierung von Krankheitsgenen: Kopplungs- und Assoziationsuntersuchungen. Unter Kopplung versteht man das Phänomen, dass zwei Gene überzufällig häufig miteinander vererbt werden. Kopplung beruht darauf, dass zwei Genorte, z. B. für ein „Krankheitsgen“ und ein „Marker-Gen“ (das keine pathogenetische Beziehung zur Krankheit hat), so eng benachbart sind, dass eine Neukombination beider Genorte durch „Crossing-over“ während der Meiose unwahrscheinlich ist. Je enger beide Genorte benachbart sind, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit einer gemeinsamen Vererbung. Die Häufigkeit von Rekombinationen zweier Gene ist daher auch ein Maß für ihren Abstand im Genom; ein solches Maß ist der sog. Logarithm-of-Odds Score (LOD-Score, Angaben in Centi-Morgan).
Kopplungsuntersuchungen sind die Methode der Wahl bei monogenen Erkrankungen mit Mendel-Erbgang oder Erkrankungen mit zumindest einem Hauptgen-Effekt. Verschiedene Abwandlungen der klassischen Kopplungsanalyse mittels LOD-Score-Analyse (Affected-Sib-Pair- und Affected-Pedigree-Member-Methoden) erlauben die Durchführung von Kopplungsanalysen auch ohne Annahmen über den Erbgang, haben aber geringere statistische Aussagekraft.
Assoziation dagegen liegt vor, wenn in einer nicht untereinander verwandten Population ein Phänotyp (z. B. eine Krankheit) überzufällig häufig mit einem bestimmten Allel eines Gens (DNS-Sequenzvariante bzw. Genotyp) zusammen auftritt. Assoziation beruht im einfachsten Fall darauf, dass das assoziierte Allel direkt mit dem Phänotyp (der Krankheit) in Zusammenhang steht, also z. B. eine Mutation (veränderte Basensequenz) enthält, die pathophysiologisch relevante funktionelle Veränderungen bedingt (veränderte Expression oder Funktion von Proteinen). Assoziationsstudien werden daher häufig mit sog. Kandidatengenen durchgeführt, also Genen, von denen man aufgrund pathophysiologischer Hypothesen eine Rolle beim Krankheitsgeschehen vermutet.
Assoziation kann aber auch zu Allelen vorliegen, die nichts mit Krankheit zu tun haben, sondern die lediglich in räumlicher Nähe zum Krankheitsgen liegen, sodass sie mit diesem gekoppelt auftreten (s. o.). In diesem Fall spricht man von einem Kopplungsungleichgewicht. Ein Kopplungsungleichgewicht entsteht in der Evolution aufgrund eines „Gründereffekts“, d. h., die Mutation, welche die Krankheit hervorruft oder begünstigt, wird nach ihrem ersten Auftreten bevorzugt zusammen mit den benachbarten DNS-Sequenzen vererbt. Jede Assoziation sollte sich daher im Prinzip auch mit Kopplungsuntersuchungen nachweisen lassen: Das assoziierte Allel ist entweder mit einem krankheits(mit)bedingenden Gen identisch oder mit einem solchen gekoppelt. Assoziationen lassen sich aber auch dann noch nachweisen, wenn viele verschiedene Einzelgen-Effekte an der Entstehung der Krankheit beteiligt sind, während Kopplungsuntersuchungen in diesem Fall wegen der Vielzahl der zu untersuchenden Familien kaum durchführbar sind.
In der aktuell größten genomweiten Assoziationsstudie (GWAS) mit 36.989 Fällen und 113.075 Kontrollen konnten 128 unabhängige genetische Assoziationen identifiziert werden, die 108 genetische Loci umfassten, die der statistischen Korrektur standhielten (PGC et al. 2014). Diese Loci beinhalten Assoziationen mit immunologischen Loci (z. B. MHC), mit dem D2-Rezeptor oder mit Loci, die an der Entwicklung neuronaler Plastizität beteiligt sind. Insgesamt bestätigen diese Befunde die multifaktorielle Ätiologie der Schizophrenie und den Einfluss verschiedener biologischer Faktoren in der Pathogenese der SchizophrenieSchizophrenieÄtiopathogenese. Neuere Arbeiten haben beispielsweise 33 Loci identifiziert, die für die Erkrankung kausale Gene beschreiben (Pardiñas et al. 2018). Es wird in naher Zukunft eine größere GWAS erwartet, in der > 250 statistisch validierte Loci beschrieben werden. Eine mehrstufige GWAS, basierend auf einer nationalen Kohorte aus Schweden, gefolgt von einer Metaanalyse vorheriger GWAS mit Schizophreniedatensätzen sowie einer unabhängigen Replikation konnte zeigen, dass die identifizierten SNPs zu 32 % Varianzaufklärung führten (Ripke et al. 2013).
Resümee
Überzeugende Evidenz belegt, dass schizophrene Psychosen u. a. einen genetischen Ursprung haben, der das Erkrankungsrisiko aber nur z. T. erklärt – besonders deutlich erkennbar an der sehr hohen Konkordanzrate monozygoter Zwillinge. Der Erbgang ist unklar, am ehesten polygen. Trotz vielfältiger Kopplungs- und Assoziationsstudien ließen sich Suszeptibilitätsgene für die Schizophrenie bislang nicht sicher identifizieren. Dennoch werden durch immer größere Assoziationsstudien zunehmend Gruppen von Genen entdeckt, die in die Pathophysiologie der Schizophrenie involviert und funktionell relevant sind.
Neurochemie und Neuropharmakologie
Wie für physiologische psychische Funktionsabläufe so ist auch für SchizophrenieNeurochemie-/pharmakologiepsychopathologische Phänomene von einem neurochemischen Korrelat auszugehen. Angesichts der Vielfalt der unter dem Begriff Schizophrenie subsumierten psychopathologischen Symptome und der klinischen Heterogenität des Verlaufs ist hier jedoch kaum ein einheitliches Muster neurochemischer Störungen zu erwarten. Aus Gründen der empirischen Überprüfbarkeit gehen die bisherigen Hypothesenbildungen jedoch meist von einer einheitlichen Störung aus. Ein gut belegtes neurochemisches Modell der Schizophrenie, das die Pathophysiologie umfassend erklären kann, liegt bisher nicht vor. Im Folgenden sollen die am häufigsten diskutierten Vorstellungen dargestellt werden, die nicht parallel betrachtet werden sollten, sondern miteinander in Interaktion stehen. Insbesondere die Dopamin- und die Glutamathypothese werden in diesem Kontext immer enger miteinander in Beziehung gesetzt (Howes et al. 2015).
Dopamin
Seit über 20 Jahren hat die ursprünglich von S. H. Snyder et al. (1974) bzw. A. Carlsson (1978SchizophrenieDopaminhypotheseDopaminhypothese, Schizophrenie) formulierte Dopaminhypothese der Schizophrenie in verschiedenen Umformulierungen, u. a. mit Einbeziehung anderer Transmittersysteme, immer noch die größte heuristische Bedeutung. Sie postuliert prä- oder postsynaptische Regulationsstörungen des Dopaminstoffwechsels mit resultierender dopaminerger Überaktivität in limbischen Hirnregionen und möglicherweise dopaminerger Unteraktivität im Frontalhirn (Theorie der regionalen Spezifizität) (Howes et al. 2008). Metaanalytisch belegt ist dabei insbesondere eine präsynaptische dopaminerge Überaktivität bei Menschen mit einer Schizophrenie (Howes et al. 2012). Zunehmende Evidenz ist verfügbar, dass die Störungen des Dopaminstoffwechsels mit Störungen im Glutamatstoffwechsel in Beziehung stehen. Hier wird eine reduzierte Aktivität und Verfügbarkeit glutamaterger NDMA-Rezeptoren (s. u.) auf GABAergen Interneuronen (s. u.) als ursächlich für eine Disinhibition glutamaterger Projektionen auf dopaminerger Neurone im Mittelhirn angenommen. Dieses resultiert nach aktueller Sichtweise in einer Zunahme der Freisetzung von Glutamat, was eine Aktivitätssteigerung präsynaptischer Dopaminrezeptoren nach sich zieht (Howes et al. 2015).
Für die Diskussion der Bedeutung des dopaminergen SystemsDopaminerges SystemSchizophrenie bei der Schizophrenie sind folgende anatomische und funktionale Charakteristika relevant (Kap. 5):
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Das dopaminerge System besteht aus vier Gruppen spezifisch projizierender Bahnen:
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1.
das für die extrapyramidale Motorik relevante nigrostriatale System, das von der Substantia nigra/Pars compacta zum dorsalen Striatum zieht,
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2.
das vom ventralen Tegmentum projizierende, mutmaßlich für Stimmung, Antrieb und Motivation verantwortliche mesolimbische System,
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3.
die mutmaßlich für die Kognition verantwortlichen mesofrontokortikalen und mesohippokampalen Bahnen und
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4.
das die Prolaktinsekretion hemmende tuberoinfundibuläre System.
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•
In den synaptischen Spalt freigesetztes Dopamin wird durch aktive Wiederaufnahme in das präsynaptische terminal und Metabolisierung durch Monoaminoxidase (MAO) und Catechol-O-Methyltransferase (COMT) inaktiviert (Kap. 5).
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Dopamin bindet an zwei primär pharmakologisch charakterisierte Rezeptorfamilien (D1 und D2) mit hoher bzw. geringer Affinität. Die molekulargenetische Charakterisierung erbrachte fünf Rezeptortypen. Die D1-Familie mit den D1- und D5-Rezeptoren vermittelt über GTP-bindende Transduktionsproteine (G-Proteine) eine Stimulation von Adenylatcyclasen als Second-Messenger-System, die D2-Familie mit den D2-, D3- und D4-Rezeptoren eine Inhibition der Cyclasen.
Antipsychotika und DopaminDie Dopaminhypothese beruht vornehmlich auf der Tatsache, dass alle in der Schizophreniebehandlung wirksamen antipsychotischen Substanzen zu einer Blockade von Dopaminrezeptoren, vor allem des D2-Typs, führen. Dabei korreliert die DopaminrezeptorenBlockadedurchschnittliche klinisch antipsychotische Dosis der verschiedenen Substanzen invers mit ihrer Affinität zum Dopaminrezeptor (AntipsychotikaWirkmechanismenAbb. 10.3). Das atypische Antipsychotikum Clozapin (s. u.) reiht sich hier ebenfalls ein, wenn seine Affinität zum D4-Rezeptor berücksichtigt wird. Antipsychotika binden variabel auch an eine Reihe anderer (cholinerger, noradrenerger, serotonerger, histaminerger) Rezeptoren, jedoch ohne gesicherte Korrelation zur antipsychotisch wirksamen Dosis.
Ein Problem der Dopaminhypothese ist die Tatsache, dass schizophrene MinussymptomeSchizophrenieNegativsymptomatik weniger gut auf Antipsychotika ansprechen. Hier können im Gegenteil Dopaminagonisten die Symptome lindern; u. a. deshalb wurde eine nosologische Dichotomie bzgl. produktiver Symptome („Typ I“) gegenüber Minussymptomen („Typ II“) vorgeschlagen (Kap. 10.1.4 „Positiv-Negativ-Konzept“). Insbesondere in Bezug auf die Negativsymptome schien der Zusammenhang zwischen Dopamin- und Glutamathypothese besonders relevant zu sein. Die Bedeutung der Dopaminhypothese wurde dabei durch den Befund einer Assoziation zwischen dem D2-Rezeptor und der Schizophrenie unterstrichen (PGC 2014).
Amphetamine und DopaminEin weiteres Argument für die Dopaminhypothese leitet sich aus Anwendungsbeobachtungen mit Amphetamin ab. Psychostimulanzien wie Amphetamin Dopaminhypothese, Schizophreniewirken akut euphorisierendSchizophrenieDopaminhypothese. Dies wird darauf AmphetamineWirkmechanismenzurückgeführt, dass Amphetamin die synaptische Freisetzung von Dopamin (aber auch von Noradrenalin und Serotonin) fördert und die Inaktivierung dieser Amine durch präsynaptische Wiederaufnahme hemmt.
Bei chronischer und hoch dosierter Einnahme provoziert Amphetamin psychotische Episoden, die sich nur schwer von akuten psychotischen Phasen bei Menschen mit einer Schizophrenien unterscheiden lassen. Allerdings sind diese AmphetaminpsychosenPsychosen/psychotische StörungenamphetaminbedingtAmphetaminpsychosen von produktiven, paranoid-halluzinatorischen Symptomen geprägt, die auffallend prompt, nämlich innerhalb von Stunden bis Tagen, auf Antipsychotika ansprechen, und zwar ebenso wie die Euphorie. Bei schizophrenen Psychosen bewirken Antipsychotika deutlich weniger unmittelbare Effekte.
Dopaminkonzentration bei Menschen mit einer SchizophrenieWidersprüchlich sind die Ergebnisse zur Dopaminkonzentration bei schizophren Erkrankten: Messungen von Dopamin und seinem Hauptmetaboliten Homovanillinsäure (HVA) in Liquor und postmortalem Hirngewebe ergaben uneinheitlicheSchizophrenieDopaminkonzentration Ergebnisse. Die Zahl der Dopamintransporter unterscheidet sich wohl nicht von der bei Gesunden. Die Diskrepanzen könnten mit dem geringen Beitrag der mutmaßlich involvierten Hirnregionen, der (hypothetischen) Bedeutung tonischer gegenüber phasischer Freisetzung von Dopamin, einer unzureichenden Berücksichtigung der Zustandsabhängigkeit, dem kraniokaudalen Gradienten im Liquor und der erfolgten Medikation zusammenhängen. Als homöostatische Gegenregulation steigt HVA unter Antipsychotika an, wohingegen sich aber in wenigen Wochen Toleranz entwickelt.
Plasma-HVA entstammt zu ca. 30 % dem ZNS, der Rest aus der Nahrung und aus noradrenergen Neuronen des Sympathikus. Die Untersuchungen stimmen weitgehend darin überein, dass hohe Konzentrationen vor Behandlung und ein ausgeprägter Konzentrationsabfall unter der antipsychotischen Therapie ein eher günstiges Therapieansprechen prädizieren.
DopaminrezeptorenIntensiv diskutiert wird die Frage, ob Dopaminrezeptoren bei schizophrenen Psychosen vermehrt sind. Zahlreiche Post-mortem-Studien fanden eine erhöhte Bindungskapazität von mit verschiedenen Antipsychotika markierten D2-Rezeptoren, SchizophrenieDopaminrezeptorensogar mit bimodaler Verteilung, nicht aber bei Markierung mit dem Agonisten 3H-Apomorphin. Inzwischen besteht aber weitgehender Konsens, dass die Erhöhung der D2-Rezeptoren am ehesten Ausdruck der Heraufregulation durch die antipsychotische Therapie ist. Auch gibt es Befunde für eine Erhöhung der Zahl der D4-Rezeptoren (Seeman et al. 1993). Eine aktuelle Metaanalyse (Howes et al. 2012) von 22 Studien bei Menschen mit einer Schizophrenie konnte eine Zunahm der Dichte von D2- und D3-Rezeptoren zeigen, wobei die Effektstärke mit d = 0,26 gering war. Beachtet werden muss jedoch, dass die Studien sehr heterogen waren und dass die Sensitivitätsanalyse der Untergruppe von noch nie mit Antipsychotika behandelten Personen keine Unterschiede in der Dichte der Dopaminrezeptoren ergab (Howes et al. 2012).
Diese Metaanalyse legt dabei eine präsynaptische dopaminerge Abnormalität nahe, die zu einer vermehrten Dopaminsynthese und -freisetzung sowie erhöhten Dopaminspiegeln führt (Howes et al. 2012). Hingegen fanden sich keine Veränderungen des Dopamintransporters oder der postsynaptischen Dopaminrezeptoren. Diese Befunde sind aus Sicht der Pathophysiologie relevant, weil sie implizieren, dass Antipsychotika, die alle postsynaptische Dopaminrezeptoren blockieren, nicht den eigentlich pathogenetisch relevanten Mechanismus beeinflussen.
Bisherige In-vivo-Untersuchungen mittels PET sprechen eher gegen eine Dopaminrezeptor-Supersensitivität bei schizophrenen PET (Positronenemissionstomografie)SchizophreniePsychosen. Zwar fanden Wong et al. (1986) als erste eine erhöhte SchizophreniePET-BefundeBindung von 3-N-(11C)Methylspiperon, nicht aber Farde et al. (1990) unter Verwendung von 11C-Racloprid. Da diese Gruppe auch mit 3-N-(11C)Methylspiperon keine vermehrte Bindung nachweisen konnte, lässt sich diese Diskrepanz nicht dadurch erklären, dass Spiperon D2-, D3-, und D4-Rezeptoren markiert, Racloprid dagegen nur D2- und D3-Rezeptoren.
Unter üblichen Dosierungen von Antipsychotika der 1. Generation fanden sich in PET-Studien die D2-Rezeptoren bereits in geringeren Dosierungen zu 70–80 % besetzt. Es ergab sich diesbezüglich kein Unterschied zwischen Therapie-Respondern und -Nonrespondern.
Mit neurohormonellen Provokationstests wurde über das „Fenster der Hypophyse“ versucht, Störungen der Transmitterrezeptoren nachzuweisen. Studien zur Dopaminhypothese nutzten die Schizophrenieneurohormonelle Provokationstestsdopaminerge Stimulierbarkeit der Sekretion von Wachstumshormon (HGH) und die dopaminerge Inhibierbarkeit bzw. antidopaminerge Stimulierbarkeit der Prolaktinsekretion. Die Befunde sind variabel, Unterschiede gegenüber Gesunden nicht gesichert. Möglicherweise korreliert die HGH-Sekretion nach dem dopaminergen Agonisten Apomorphin mit der Schwere der Erkrankung, mit positiven bzw. Schneiders Erstrangsymptomen und auch negativen Symptomen. Dabei ist sie bei akut schizophren Kranken gegenüber chronisch Kranken erhöht und bei chronisch Kranken mit vornehmlich negativen Symptomen normal oder vermindert.
GlutamatSeit Beginn der 1980er-Jahre wird neben der Dopamin- die Glutamathypothese der Schizophrenie bzw. Glutamathypothese, SchizophrenieSchizophrenieGlutamathypothesedie Kombination beider diskutiert. Hierfür sprechen u. a. frühe pharmakologische Tests mit dem dissoziativen Anästhetikum Phencyclidin (PCP). PCP ist wegen seiner SchizophreniePhencyclidin-Testpsychotropen Effekte nicht im klinischen Einsatz (wohl aber sein Derivat Phencyclidin-Test, SchizophrenieKetamin). Im Vordergrund der dadurch induzierten psychopathologischen Symptomatik stehen Wahrnehmungsverzerrungen und u. U. akustische und optische Halluzinationen (Javitt et al. 2012).
Besonders längerfristiger Konsum sog. „Runs“ kann das Spektrum der Wirkungen erweitern: Dann werden auch paranoide Denkinhalte, formale Denkstörungen,SchizophrenieRuns Angst bis zur Panik, katatone Symptome und auch Defizitsymptome beobachtet. Da PCP bei gesunden Probanden somit nicht nur Positiv-, sondern auch Negativsymptome provozieren kann (Javitt et al. 2012), wird die PCP-PsychosePsychosen/psychotische StörungenPCP-induziertPCP-Psychose, trotz teilweise widersprüchlicher Befunde, als eines der pathopsychologisch relevantesten experimentellen Modelle für schizophrene Erkrankungen angesehen. Neben den beschriebenen klinischen Effekte unterstützen Tierversuche und fMRT-Versuche bei gesunden Probanden diese Hypothese (Übersicht bei Hasan et al. 2014). Pharmakodynamisch interagiert PCP mit multiplen Transmittersystemen. Die in vivo erreichten PCP-Konzentrationen in Relation zu den Affinitäten zu diesen verschiedenen Systemen legen nahe, dass nur die Blockade des kalziumpräferierenden Ionenkanals des spannungsabhängigen glutamatergen NMDA-Rezeptors für die psychotogene Wirkung verantwortlich ist. PCP ist also ein nichtkompetitiver NMDA-Antagonist. Die Zahl der NMDA-Rezeptoren im präfrontalen Kortex und Putamen wurde überwiegend erhöht gefunden, was mit einer „NMDA-RezeptorenSchizophrenieDenervierungssupersensitivität“ infolge einer verminderten Glutamatfreisetzung vereinbar wäre, wie SchizophrenieNMDA-Rezeptorenangesichts der psychotogenen Wirkung von PCP zu erwarten. Möglicherweise sind Normabweichungen spezifisch für einzelne Hirnregionen. Unter Antipsychotika ändert sich tierexperimentell die Expression einzelner Glutamatrezeptor-Typen, z. B. mit Zunahme der PCP-Bindung. Weitere experimentelle Hinweise für die Glutamathypothese der Schizophrenie sind eine erniedrigte Glutamatkonzentration im Liquor (umstrittener und nicht replizierter Befund), eine Zunahme der Kynureinsäure im Liquor (Kynureinsäure wirkt antagonistisch am NMDA-Rezeptor), eine verringerte Dichte von Pyramidenneuronen in der Lamina III des DLPFC, eine reduzierte Dichte der NMDA-Rezeptoren in Post-mortem-Untersuchungen, GWAS-Befunde und indirekte elektrophysiologische Befunde (Übersicht bei Hasan et al. 2014). Beachtet werden muss jedoch, dass die meisten Befunde nicht repliziert und nur im Gruppenvergleich gegenüber gesunden Probanden signifikant sind.
Wie bereits zuvor ausgeführt, ist die Glutamathypothese in der Interaktion mit der Dopaminhypothese von wesentlicher Bedeutung (Howes et al. 2015).
Psychodysleptika und Serotonin
PsychodysleptikaBei den psychotropen Wirkungen von Mescalin, Lysergsäurediethylamid (LSD) und einer Reihe weiterer Psychodysleptika stehen Psychodysleptika, SchizophrenieMescalinSchizophrenieWahrnehmungsstörungen (i. d. R. LSD(-Abhängigkeit)SchizophreniePseudohalluzinationen) besonders optischer Art ganz im Vordergrund. Entsprechend erleben SchizophreniePsychodysleptikaschizophren Kranke diese Wirkungen anders als ihre autochthonen PseudohalluzinationenPsychodysleptikaKrankheitssymptome, was den Modellcharakter psychodysleptisch induzierter PsychosenPsychosen/psychotische Störungenpsychodysleptisch induziert infrage stellt. Dennoch bieten sie einen Ausgangspunkt für das pathophysiologische Verständnis von Halluzinationen: Der gemeinsame Wirkmechanismus der Psychodysleptika liegt in einer Stimulation von Serotonin2A-HalluzinationenPsychodysleptikaRezeptoren.
Die ursprünglich von Osmond und Smythies (1952) formulierte Transmethylierungshypothese wurde aus Strukturanalogien von Mescalin und Noradrenalin abgeleitet und ging davon aus, dass in vivo psychotomimetische Phenethylaminderivate entstehen, was empirisch aber nicht bestätigt werden konnte.
Serotonin (5-Hydroxytryptamin; 5-HT)In den letzten Jahren spielen Überlegungen zur Rolle des Serotonins bei der SchizophrenieSchizophrenieSerotonin wieder eine größere Rolle. Dies beruht u. a. auf der Tatsache, dass die bei der SerotoninSchizophrenieNegativsymptomatik wirksamen AntipsychotikaAntipsychotikaNegativsymptomatik nicht nur Dopamin, sondern auch serotonerge (5-HT2-)Rezeptoren blockieren. Beachtet werden muss jedoch, dass dieser klinische Effekt nicht durchgehend überzeugend und die Evidenz gering ist.
Befunde zu Serotonin und seinem Metaboliten 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIAA) waren im postmortalen Hirngewebe und Liquor widersprüchlich. Ein sich in erniedrigten 5-HIAA-Konzentrationen im Liquor widerspiegelndes serotonerges Defizit scheint eher krankheitsübergreifend mit impulsivem und (auto)aggressivem Verhalten im Sinne von Persönlichkeitsauffälligkeiten zusammenzuhängen als mit der Schizophrenie selbst, was aber einen Risikofaktor für Schizophrenien darstellen könnte. Messungen der unterschiedlichen Serotoninrezeptoren waren uneinheitlich, u. a. wegen der Vielzahl der Subtypen (5-HT1–7, 5-HT1A–E, 5-HT2A–C) mit nur eingeschränkt verfügbaren spezifischen Liganden. Neuere Entwicklungen weisen auch darauf hin, dass ein isolierter Antagonismus (inverser Agonismus) am 5-HT2A für sich genommen antipsychotische Wirksamkeit hat (Meltzer et al. 2012).
Multivariate Neurochemie
Wahrscheinlich stellt jeder monomechanistische Forschungsansatz eine zu grobe Vereinfachung dar. Vielmehr entstehen psychische Störungen eher aus Dysbalancen verschiedener Systeme. Für die Schizophrenie gibt es wichtige Hinweise für eine komplexe Störung des GleichgewichtsSchizophreniedopaminerg-glutaminerge Imbalance zwischen GABA, Glutamat und Dopamin, aber es müssen auch andere neurochemische Hypothesen (z. B. Veränderungen des cholinerges Systems, Einfluss des endogenen Cannabinoidsystems) in die Überlegungen einbezogen werden.
Resümee
Die biochemischen Konzepte zur Ätiopathogenese der Schizophrenie fußen im Wesentlichen auf indirekter, nämlich pharmakologischer Evidenz. Da die antipsychotische Wirkung der Antipsychotika mit der Blockade von D2-Rezeptoren zusammenhängt, wird für produktiv-psychotische Symptome eine mesolimbische dopaminerge Überaktivität angenommen. Für Minussymptome könnte eine Unteraktivität mesofrontokortikaler dopaminerger Neurone verantwortlich sein. Nach neueren Befunden wird die dopaminerge Überaktivität durch eine präsynaptische Störung und weniger durch Veränderungen des Dopamintransporters oder eine erhöhte Dopaminrezeptordichte erklärt. Die adaptiven Veränderungen von Homovanillinsäure unter Antipsychotika sowie die endokrinen Reaktionen auf dopaminerge Agonisten wären gleichfalls mit einer dopaminergen Dysregulation vereinbar. Wesentlich scheint dabei eine reduzierte Verfügbarkeit von glutamatergen NDMA-Rezeptoren auf GABAergen Interneuronen zu sein, die eine Disinhibition glutamaterger Projektionen auf dopaminerge Neurone im Mittelhirn und damit eine vermehrte Dopaminfreisetzung bedingt.
Morphologische Befunde und andere organische Faktoren
Schizophreniemorphologische BefundeDie morphologische, auch neuropathologische Schizophrenieforschung und die damit verbundene Suche nach organischen Faktoren ist in den letzten 30 Jahren durch neue neuroradiologische Methoden wie Computertomografie (CT), Magnetresonanztomografie (MRT) und -spektroskopie (MRS), Positronenemissionstomografie (PET) der regionalen Hirndurchblutung, des Energiestoffwechsels und der Proteinsynthese, die Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) sowie die funktionelle Magnetresonanztomografie (fMRT) wiederbelebt SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)Schizophrenieworden. Heute wird der Einsatz bildgebender Methoden für die Therapieresponse und Verlaufsprädiktion diskutiert (Dwyer et al. 2018). Die Befunde aus verschiedenen funktionellen und strukturellen morphometrischen Analysen erlauben unter Würdigung von Daten aus Tiermodellen und longitudinalen klinischen Daten die Annahme, dass es sich bei der Schizophrenie um eine Erkrankung mit einer Störung der neuronalen Regeneration und weniger um eine degenerative Erkrankung handelt (Falkai et al. 2015).
CT/MRTBereits frühe SchizophrenieCT-/MRT-Befundepneumenzephalografische Studien durch Huber (1957) legten Ventrikelerweiterungen nahe. Nach der ersten CT-Studie durch Johnstone et al. (1976) haben inzwischen viele hundert kontrollierte CT/MRT-Studien zeigen können, dass Menschen mit einer Schizophrenie im Gruppenvergleich gegenüber gesunden Kontrollprobanden im Mittel erweiterte Seitenventrikel mit LinksbetonungSchizophrenieVentrikulomegalie sowie erweiterte III. Ventrikel und Hirnfurchen aufweisen. Die Vielzahl an Studien wurde auch metaanalytisch ausgewertet, und hier konnte basierend auf über 300 Studien und einer Stichprobe mit mehr als 9.000 Menschen mit einer Schizophrenie eine globale Verminderung der grauen und weißen Substanz und eine temporal betonte Volumenreduktion gezeigt werden (Haijma et al. 2013). Prinzipiell muss aber beachtet werden, dass sich diese gruppenstatistischen Volumenveränderungen in einem mit dem visuellen Auge häufig nicht sichtbaren Bereich bewegen und eher diffus verteilt als klar lokalisiert sind. Eine weitere Metaanalyse, basierend auf 108 Studien bei ersterkrankten Menschen mit einer Schizophrenie, zeigte eine große Variabilität der Volumenverluste in vielen Hirnregionen, aber eine große Homogenität der Volumenverluste im anterioren Cingulum (Brugger und Howes 2017). Diese Befunde sind mit der Idee einer Netzwerkstörung vereinbar, bei der viele kortikale und subkortikale Regionen und ihre Verbindungen strukturell und funktionell gestört sind. Vielfach diskutiert wurde, ob dieser Volumen- und Strukturverlust einen Bezug zur klinischen Symptomatik hat, aber überzeugende Evidenz liegt hierfür nicht vor, und frühere Korrelationsstudien konnten häufig nicht repliziert werden. Internationale Konsortien (z. B. ENIGMA: http://enigma.ini.usc.edu/) haben weltweit viele Stichproben zusammengeführt und ausgewertet und konnten z. B. zeigen, dass die Dicke des linken medialen präfrontalen Kortex mit dem Ausmaß an Negativsymptomen assoziiert ist, was in Einklang mit pathophysiologischen Hypothesen dieser Symptomdomänen steht (Walton et al. 2018). Eine andere Arbeit aus dem Konsortium zeigte eine Korrelation zwischen der Dicke des linken superioren temporalen Kortex und Positivsymptomen, was sich pathophysiologisch ebenso gut herleiten lässt (Walton et al. 2017). Diese Befunde lassen sich zwar nicht für eine Einschätzung der Symptomschwere im Einzelfall verwenden, unterstützen aber theoretische Überlegungen über die Entstehung der symptomatischen Kerndomänen der Erkrankung.
Die Ursache der Ventrikulomegalie liegt am ehesten in einer Verminderung der periventrikulären Zelldichte. Dies erklärt die Betonung der Temporalhörner, wo mittels MRT und in postmortalen Untersuchungen Volumenminderungen besonders des Hippokampus und Parahippokampus nachgewiesen wurden. Neue Arbeiten, die multivariate statistische Verfahren und Mustererkennungsalgorithmen anwenden, weisen darauf hin, dass die strukturellen Veränderungen im Gehirn von Menschen mit einer Schizophrenie möglicherweise durch einen beschleunigten Alterungsvorgangs erklärt werden können (Schnack et al. 2016).
NeuropathologieIn limbischen Schizophrenieneuropathologische BefundeRegionen des Temporallappens sind Volumenminderungen der grauen Substanz um ca. 15 % und Zellzahlminderungen von Hippokampus, Corpus amygdaleum, Insula und Gyrus parahippocampalis beschrieben, möglicherweise mit Linksbetonung. Letzteres könnte mit der beim männlichen Geschlecht stärker verzögerten Reifung der linken Hemisphäre zusammenhängen. Weniger gut etabliert sind Volumen- und Zellzahlminderungen im Thalamus. Geringere Neuronendichte und Verlust kleiner Interneuronen fanden sich in einzelnen Schichten des frontalen Kortex und des Gyrus cinguli.
In der Area entorhinalis wurden Verwerfungen der neuronalen Schichten als möglicher Ausdruck von Migrationsstörungen in der Ontogenese beschrieben. Neurone im Cingulum waren abnorm gelagert und hatten vermehrt vertikale Axone. Im Hippokampus fanden sich ektope und fehlorientierte (rotierte) Neurone besonders an den Übergängen der verschiedenen Subfelder (CA1 etc.).
Für die Theorie einer Migrationsstörung sprichtSchizophrenieMigrationsstörungsstheorie, dass sich ähnliche Befunde bei Opfern der Atombombenkatastrophe von Hiroshima und Nagasaki mit erhöhter Prävalenz schizophrener Störungen fanden. Schizophren Erkrankte scheinen aber keine zu Mutationen disponierende Störung der DNA-Reparatur aufzuweisen. Für die Migrationsstörung könnten genetische und infektiöse Ursachen oder gerade die Interaktion zwischen beiden verantwortlich sein. Solche postmortalen Veränderungen zeigen allerdings nur ca. 50 % der schizophren Erkrankten, und sie sind nicht spezifisch.
Retrospektiv erhobene Befunde, wonach Erkrankte neurologische Defizite wie motorische Ungeschicklichkeit und atavistische Reflexe (z. B. Mundöffnungs-, Fingerspreizphänomen) schon während der Kindheit aufwiesen, wären mit einer solchen Störung der neuronalen Entwicklung vereinbar.
Funktionelle Morphologie (PET/SPECT/fMRT/MRS)Franzen und Ingvar (1971) berichteten erstmals über eine Minderung des anterior-posterioren Gradienten der regionalen Hirndurchblutung (rCBF) bei schizophren Erkrankten nach intrakarotidaler Injektion von 133Xenon, was zur Prägung des Begriffs „Hypofrontalität“ führteSchizophrenieHypofrontalität. Diese frontale Perfusionsminderung um ca. 1–8 % gilt inzwischen aufgrund zahlreicher, u. a. auch mit SPECT und PET durchgeführter Studien als etabliert. Die Hypofrontalität zeigt sich auch bei Messung Hypofrontalität, Schizophreniedes Glukoseumsatzes mittels PET (Abb. 10.4). Sie wird besonders deutlich unter neuropsychologischen Testaufgaben, die eine mit Aktivierung des dorsolateralen Frontalkortex verbundene planende Strategie verlangen (wie der Wisconsin Card Sorting Test, WCSTWisconsin Card Sorting Test (WCST)SchizophrenieSchizophrenieWisconsin Card Sorting Test), und zeigt eine Linksbetonung.
Hypofrontalität ist mit Chronizität, dominierenden Defizitsymptomen, psychomotorischer Verlangsamung und kognitiven Störungen assoziiert, wobei hier die Befunde auf vielen kleinen Studien basieren. Sie scheint sich auch diagnoseübergreifend bei psychomotorischer Hemmung in der Depression zu finden, wurde allerdings unter dem WCST nur bei schizophren und nicht bei depressiv Erkrankten beobachtet.
Metaanalysen von sog. Resting-fMRT-Studien konnten Alterationen der funktionellen Konnektivität in verschiedenen Bereichen zeigen. Eine funktionelle Hypokonnektivität fand sich im sog. Default-Mode-Netzwerk (Ruhezustandsnetzwerk), im affektiven Netzwerk, im thalamischen Netzwerk und in somatosensorischen Netzwerken (Dong et al. 2018). Aufgabenbasierte fMRT-Studien wurden in den letzten 15 Jahren in großer Zahl durchgeführt. Hier konnten eine gestörte Aktivierung neuronaler Netzwerke bei der Durchführung von kognitiven Aufgaben (vor allem Arbeitsgedächtnis) oder von emotionalen Aufgaben (z. B. Gesichtererkennung) vielfach gezeigt werden. Insbesondere eine gestörte frontale Aktivierung während kognitiver Aufgaben kann dabei als ein weiterer Beleg für die Theorie der Hyopfrontalität bei der Schizophrenie verstanden werden.
Die MRS, ein MRT-basiertes Verfahren, erlaubt eine Untersuchung chemischer Substanzen in lokalisierten Hirnarealen. Während frühere Untersuchungen insbesondere eine Reduktion des N-Acetyl-Aspartats (Marker für eine gestörte neuronale Integrität) in verschiedenen Hirnarealen im Gruppenvergleich zwischen Menschen mit einer Schizophrenie und gesunden Probanden zeigen konnten, fokussieren neue Arbeiten auf in die Pathophysiologie involvierte Neurotransmitter (Marsman et al. 2013). So konnte bei Menschen mit einer Schizophrenie metaanalytisch eine Reduktion der GABA-Spiegel nachgewiesen werden (Schür et al. 2016), was mit der DisinhibitionshypotheseSchizophrenieDisinhibitionshypothese der Erkrankung vereinbar ist. Eine weitere Metaanalyse untersuchte 24 MRS-Studien in Bezug auf den Neurotransmitter Glutamat bei Menschen mit einer Schizophrenie. Danach sind bei Menschen mit einer Schizophrenie die Glutamatkonzentrationen in medialen frontalen Arealen reduziert, während die Glutaminkonzentrationen erhöht waren (Marsman et al. 2013). Die Konzentrationen beider Transmitter im Frontalkortex nahmen mit steigendem Alter bei Menschen mit einer Schizophrenie auch schneller ab. Diese Befunde stützen zum einen die Glutamathypothese und betonen zum anderen die Bedeutung des Frontalkortex für die Pathophysiologie der Schizophrenie. Weiterhin reihen sich diese Befunde ein in Studien, die eine beschleunigte Hirnalterung und gestörte Regeneration bei Menschen mit einer Schizophrenie postulieren.
GeburtskomplikationenDas Interesse an Geburtskomplikationen als Risikofaktor wurde durch eine Reihe positiver Studien der dänischen Gruppe um Mednick und SchizophrenieGeburtskomplikationenSchizophrenieGeburtskomplikationenSchulsinger (1973) geweckt. Das Erkrankungsrisiko wird um den Faktor 2–3 erhöht. Es kann jedoch nicht ausgeschlossen werden, dass umgekehrt die genetische Disposition zur Schizophrenie durch Dysmaturation auch zu Geburtskomplikationen disponiert, die damit ein Epiphänomen darstellen. Notfallsectio, geringes Geburtsgewicht und Plazentaablösungen gelten dabei als wesentliche Risikofaktoren für die Entwicklung einer Schizophrenie (Cannon et al. 2002). Ebenso wurde eine fetale Hypoxie als Risikofaktor beschrieben (Fineberg et al. 2013). Interessanterweise beruhen einige Tiermodelle für die Schizophrenie auf einem perinatalen Hypoxie-Modell.
Infektions- und ImmunhypothesenDas Fehlen entzündlicher Reaktionen oder Gliosen im postmortalen Hirngewebe sprach lange gegen aktuelle oder frühere Infektionen. SchizophrenieInfektions-/ImmunhypothesenInkonsistent bleiben die Ergebnisse von früheren Inokulationsversuchen zur Prüfung der Übertragbarkeit sowie Bestimmungen von Immunglobulinen, spezifischen Antikörpern gegen neurotrope Viren (CMV, HSV 1, Epstein-Barr-Virus, Masern, Mumps, Pocken), Autoantikörpern, der zellulären Abwehr (Helferzellen, Suppressorzellen) sowie fremder Nukleinsäuren mit Hybridisierung oder Polymerasekettenreaktion (PCR). Neuere Metaanalysen von Post-mortem-Studien zeigen hingegen eine Zunahme von Mikroglia in den Gehirnen von Menschen mit einer Schizophrenie oder eine Expressionszunahme von proinflammatorischen Genen und deren Transkripten – Befunde, die darauf hinweisen, dass das Immunsystem in die Pathophysiologie der Schizophrenie involviert ist (van Kesteren et al. 2017). Befunde aus genetischen Assoziationsstudien (s. o.) und konsekutiv durchgeführte experimentell-neuropathologische Arbeiten weisen weiterhin darauf hin, dass der MHC-Komplex (hier vor allem C4) als wesentlicher Mediator der unspezifischen humanen Immunantwort mit der Schizophrenie assoziiert zu sein scheint (Sekar et al. 2016; PGC 2014).
Die Infektionshypothese hat in der Vergangenheit ein wesentliches, wenn auch retrospektiv erbrachtes Argument in epidemiologischen Daten geliefert: Nach Influenza-Pandemien fand sich in Finnland, Dänemark, England und Japan eine Häufung schizophrener Erkrankungen bei Personen, die sich damals in der Gestation (besonders im 2. Trimenon) befunden hatten. Allerdings wurde das durch andere Studien in England, Holland und den USA nicht bestätigt.
Unter Menschen mit einer Schizophrenie findet sich ein diskretes (ca. 10 %) Überwiegen von Wintergeburten und somit eine erhöhte Exposition gegenüber Virusinfektionen während ihrer Fetalperiode. Diese Beobachtung wurde allerdings nur für die nördliche Halbkugel und besonders in städtischer Umgebung gemacht. Bei Wintergeburten finden sich häufiger Ventrikulomegalien sowie möglicherweise mehr prozesshafte SchizophrenienSchizophrenieVentrikulomegalie und eine geringere genetische Disposition.
Resümee
Menschen mit einer Schizophrenie haben erweiterte innere (I. bis III. Ventrikel) und weniger eindeutig auch äußere Liquorräume, allerdings mit unimodaler Verteilung und breiter Überlappung mit Gesunden. Die Assoziation der Ventrikulomegalie mit der Erkrankung wird besonders beim intrafamiliären Vergleich deutlich. Ihr liegen Zellzahl- und Volumenminderungen der periventrikulären grauen Substanz zugrunde, vermutlich nicht umschrieben, wenn auch im Temporallappen betont. Zusätzlich bestehen zytoarchitektonische Störungen. Ursächlich kämen Infektionen im 2. Trimenon mit Störungen der neuronalen Migration infrage, wofür ein Geburtenüberschuss im Winter spricht. Allerdings fehlt bislang der histologische Nachweis solcher Infektionen. Es gibt eine Assoziation von Schizophrenie mit Geburtskomplikationen. PET- und fMRT-Studien zeigen eine neuronale Minderaktivität des Frontalhirns, häufig mit Minussymptomatik assoziiert. Für eine solche funktionale „Hypofrontalität“ sprechen auch MRS-Befunde.
Psychosoziale Faktoren
Schizophreniepsychosoziale FaktorenDie in den vorhergehenden Abschnitten dargestellten genetischen, biochemischen und hirnmorphologischen Befunde bei schizophren Erkrankten zählen, wie auch bestimmte Persönlichkeitsstrukturen, nach dem Vulnerabilitäts-Stress-Modell derVulnerabilitäts-Stress-ModellSchizophrenieSchizophrenieVulnerabilitäts-Stress-Modell Schizophrenie zu den Faktoren, die eine Disposition (Vulnerabilität) für die Manifestation dieser Erkrankung konstituieren, zu der es bei Hinzutreten bestimmter Stressoren kommt, zu denen insbesondere Life Events und High Expressed Emotions (HEE) gehören.
Persönlichkeitsfaktoren und psychodynamische AspekteBereits E. Bleuler SchizophreniePersönlichkeitsfaktorenund Kretschmer hatten aufgrund der Beobachtung nicht erkrankter Angehöriger schizophrener Patienten einen fließenden Übergang von „Schizoidie“ zur SchizoidieSchizophrenie angenommen. Die Merkmale der „Schizoidie“ sind im DSM-III und in der ICD-10 weitgehend in die Merkmale der „schizotypen Persönlichkeitsstörung“ Schizotype PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörungenschizotypeaufgenommen worden.
Kennzeichnend für schizoid-schizotypes Erleben und Verhalten sind vor allem seltsam anmutendes, exzentrisches und eigentümliches Benehmen, die Tendenz zu sozialem Rückzug, Unvermögen, Freude zu erleben (Anhedonie), Beziehungs- oder paranoide Ideen, bizarre Überzeugungen, magisches Denken, Derealisations- und Depersonalisationserleben sowie soziale Ängstlichkeit.
Zur Frage des Zusammenhangs zwischen schizotyper PS und Schizophrenie sind vor allem zwei Untersuchungsansätze zu erwähnen: Ein Vergleich von Kindern schizophrener Eltern und Kindern von Eltern mit affektiven Psychosen erbrachte im Langzeitverlauf (Hochrisikostudien) generell keinen Häufigkeitsunterschied hinsichtlich der Prävalenz schizoider Störungen. Beim Vergleich nur der Untergruppe der später an Schizophrenie oder affektiven Psychosen erkrankten Kinder zeigte sich allerdings eine stärkere Häufung von schizoiden PS in der prämorbiden Persönlichkeit. Weiterhin ließen sich bei Probanden, die hohe Werte in verschiedenen Schizotypie-Skalen aufwiesen, bei der faktorenanalytischen Verrechnung Merkmalsgruppen zusammenstellen, die sich Syndromen schizophrener Störungen zuordnen ließen. Dies traf insbesondere für Zusammenhänge zwischen ungewöhnlichen Wahrnehmungserlebnissen, „Denkstilen“ sowie Überzeugungen und schizophrener Positivsymptomatik einerseits sowie zwischen Anhedonie und Negativsymptomatik andererseits zu.
Bei schizotypen Erlebens- und Verhaltensweisen handelt es sich letztlich weder um eine notwendige (bei der Mehrzahl der schizophrenen Patienten liegen keine prämorbiden Persönlichkeitsauffälligkeiten vor) noch um eine spezifische oder hinreichende (prädisponierende) Bedingung für das Auftreten von Schizophrenie.
Psychodynamische Ansätze versuchen zu erklärenSchizophreniepsychodynamische Regressionstheorien, aufgrund welcher Mechanismen der später an Schizophrenie Erkrankte sich zunehmend von einer allgemein gültigen Sichtweise „abkoppelt“ („decentering from intersubjectivity“). Postuliert wird die Rückkehr (Regression) schizophren Erkrankter zu Denk- und Wahrnehmungsformen früherer Entwicklungsstufen. Freud sprach von „primärprozesshaftem“ Denken, das bei Wahn und Halluzinationen schizophren Erkrankter in ähnlicher Ausprägung vorherrsche wie bei Kindern und Urvölkern sowie bei Denkprozessen im Traum.
Vertreter solcher psychodynamischen Regressionstheorien sind z. B. Jung, Freud, Fenichel, Rappaport, Federn und Arieti. Die Hauptschwäche dieser Ansätze besteht in der fehlenden empirischen Absicherung, der unzureichenden ätiopathogenetischen Spezifität und der Vernachlässigung unseres aktuellen Kenntnisstands über die Multifaktorialität der Schizophrenieentwicklung.
Bedeutung kritischer Lebensereignisse (Life Events)SchizophrenieLebensereignisse, kritischeKritische Lebensereignisse wie Ortswechsel, Eintritt in den Beruf oder Arbeitsplatzwechsel, beruflicher Auf- oder Abstieg, Ablösung vom Elternhaus, Beginn bzw. Ende einer Partnerschaft usw. stellen besondere Anforderungen an das Adaptationspotenzial des Betroffenen. Da erkrankungsbedingte Funktionseinschränkungen (z. B. Residualsymptomatik) bzw. Vulnerabilitätsfaktoren (z. B. Aufmerksamkeitsstörungen) die Fähigkeit zur Bewältigung solcher klassischen Lebensthemen mindern, lag es auf der Hand, den Zusammenhang zwischen kritischen Lebensereignissen und dem (Wieder-)Ausbruch schizophrener Psychosen zu untersuchen. Gesucht wurde nach Störungsspezifität und Häufung kritischer Lebensereignisse vor Störungsausbruch sowie nach einer spezifischen Sensitivität (Vulnerabilität) schizophrener Menschen gegenüber solchen „kritischen Lebensereignissen“. Lange Zeit konnte man ausschließlich auf retrospektive Studien zurückgreifen, denen für diesen Forschungsansatz typische methodische Mängel anhaften. In jüngster Zeit werden zu dieser Thematik zunehmend mehr prospektive Untersuchungen durchgeführt.
In einer Reihe von Studien der Life-Event-Forschung konnte gezeigt werden, dass schizophrene Patienten im Vergleich zur Normalbevölkerung kein höheres und im Vergleich zu anderen (z. B. depressiven) Patientengruppen sogar ein geringeres Ausmaß an Stressoren angaben. Auch in prospektiven Studien konnte bisher nicht abschließend geklärt werden, ob es in den Vormonaten vor (Wieder-)Ausbruch der Erkrankung zu einer Häufung belastender Lebensereignisse kommt oder nicht. Überlebensanalysen in neueren Untersuchungen sprechen dafür, dass kritische Lebensereignisse als Trigger für ein (Wieder-)Auftreten der Erkrankung gegenüber dem Effekt antipsychotischer Therapiecompliance zurücktritt.
Wahrscheinlich ist es sinnvoll, zwischen kritischen Lebensereignissen und ProdromalsymptomatikSchizophrenieProdromalphase/-symptomatik einen sich wechselseitig verstärkenden Teufelskreis anzunehmen, wobei das Auftreten von Prodromalsymptomatik (Ängste, Depression, Verunsicherung auf Wahrnehmungs- und Interpretationsebene) die Fähigkeit des Patienten zur Auseinandersetzung mit Belastungen einschränkt und Belastungen wiederum das Auftreten von Prodromalsymptomatik fördern.
Familiäres Umfeld und Expressed EmotionSchizophrenieHigh Expressed Emotions (HEE)Auf der Suche nach ätiologischen Faktoren bzw. rückfallrelevanten Umfeldaspekten AngehörigenarbeitSchizophrenienschizophrener Patienten stieß man schon relativ früh auf die Bedeutung der Familienatmosphäre und hier auf die Bedeutung sog. High-Expressed-Emotion-(HEE)-Muster familiärer Kommunikation. In einem halbstrukturierten Interview (Camberwell Family Interview) wurden die Häufigkeit kritischer Kommentare in der familiären Kommunikation sowie Einschätzungen zur allgemeinen Feindseligkeit und (entmündigenden) Überbehütung („emotional over-involvement“) registriert.
Vielen der Studien haften ähnliche methodische Probleme an wie den Untersuchungen zur Life-Event-Forschung. Insgesamt zeigt sich jedoch (auch in prospektiven Studien), dass ein hohes Ausmaß an kritischen Kommentaren und feindseligen Einstellungen gegenüber dem schizophrenen Menschen sowie ein übersteigertes Ausmaß an Einmischung in seine Belange das WiedererkrankungsrisikoSchizophrenieWiedererkrankungsrisiko deutlich erhöhen, und zwar weitgehend unabhängig vom Geschlecht und auch bei medizierten Patienten (wenn auch in geringerem Ausmaß) (Tab. 10.7).
Das ursprüngliche HEE-Konzept erfuhr allerdings auch eine Reihe von Einschränkungen. So gelang es nicht immer, diesen Zusammenhang nachzuweisen, insbesondere nicht für die Erstmanifestation schizophrener Erkrankungen. Auch stand die Auswirkung von HEE auf das Rückfallrisiko mit psychopathologischer Gesamtgestörtheit in Zusammenhang. Nicht jede Dimension von HEE ist für den Rückfall relevant: So kommt z. B. übermäßiger Kritik oder Feindseligkeit eine hohe, emotionalem Überengagement dagegen kaum eine Bedeutung zu. Außerdem ist der rezidivfördernde Einfluss von HEE nicht schizophreniespezifisch, sondern zeigte sich ebenfalls bei bipolaren Störungen, Alkoholabhängigkeit oder psychosomatischen Erkrankungen. Bipolare affektive StörungenHigh Expressed Emotions (HEE), RezidivhäufigkeitHigh Expressed Emotions (HEE)bipolare affektive StörungenRückfallbegünstigend war auch nicht nur eine HEE der Familienatmosphäre, sondern auch ein überengagiertes therapeutisches Milieu. Insgesamt muss der Zusammenhang zwischen HEE und Rückfall als ein interaktives Geschehen aufgefasst werden: Problemverhalten des Patienten auf der einen Seite und suboptimales Krisenmanagement und Überforderungsgefühle der Angehörigen auf der anderen Seite verstärken sich wechselseitig.
Grenzüberschreitendes Verhalten kann so durchaus als ein Versuch von Familienmitgliedern gesehen werden, soziale Kontrolle über das Verhalten des Patienten auszuüben, evtl. als Ausdruck von Hilflosigkeit. Folgerichtig betrachten neue Ansätze verhaltenstherapeutischer Angehörigenarbeit dysfunktionale Kommunikations- und Problemlösemuster sowie ungünstige Interaktionsmuster eher als ein wechselseitig zwischen Patient und Familie determiniertes Geschehen.
Resümee
Psychodynamische Überlegungen zur Ursache schizophrener Störungen konnten empirisch nicht belegt werden, und ebenso wenig konnte die schizotype Persönlichkeitsstörung im Sinne einer notwendigen Voraussetzung, die nosologiespezifisch für schizophrene Störungen wäre, nachgewiesen werden. Auch hinsichtlich der Faktoren „kritische Lebensereignisse“ und High-Expressed-Emotion-Muster der familiären Kommunikation kann nicht von einer unidirektionalen Beziehung zwischen Lebensereignissen bzw. HEE und (Wieder-)Ausbruch der Erkrankung ausgegangen werden. Neuere Studien zeigen eher, dass kritische Lebensereignisse bzw. HEE und schizophrene Prodromalsymptomatik im Sinne eines sich wechselseitig verstärkenden Teufelskreises in die manifeste Erkrankung hineinführen. Insgesamt kommt dem Vulnerabilitäts-Stress-Modell eine wichtige heuristische Bedeutung zu, insofern es sich nicht nur zur zusammenfassenden Integration der verschiedenen ätiologischen Konzepte, sondern auch für eine individuelle Planung psychosozialer Interventionsmaßnahmen im Hinblick auf eine Verminderung des Rückfallrisikos eignet.
10.1.6
Diagnose und Differenzialdiagnose
Diagnose
Die ICD-10 führt acht Gruppen von Symptomen auf, denen für die Diagnose der Schizophrenie eine besondere Bedeutung zukommt (Box 10.1).
Box 10.1
Diagnostische Kriterien der Schizophrenie nach ICD-10 (F20)
SchizophrenieDiagnosekriterien (ICD-10)Für die Diagnose Schizophrenie ist mindestens eines der Symptome 1–4 verlangt, oder es sind mindestens zwei der unter 5–8 aufgeführten Symptome erforderlich. Diese Symptome müssen fast ständig während eines Monats oder länger deutlich vorhanden sein.
-
1.
Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung, Gedankenentzug oder Gedankenausbreitung
-
2.
Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten, deutlich bezogen auf Körper- oder Gliederbewegungen oder bestimmte Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen; Wahnwahrnehmung
-
3.
Kommentierende oder dialogische Stimmen, die über den Patienten reden, oder andere Stimmen, die aus bestimmten Körperteilen kommen
-
4.
Anhaltender kulturell unangemessener, bizarrer Wahn wie der, das Wetter kontrollieren zu können oder mit Außerirdischen in Verbindung zu stehen
-
5.
Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität, täglich während mindestens eines Monats, begleitet von flüchtigen oder undeutlich ausgebildeten Wahngedanken ohne deutliche affektive Beteiligung oder begleitet von lang anhaltenden überwertigen Ideen
-
6.
Neologismen, Gedankenabreißen oder Einschiebungen in den Gedankenfluss, was zu Zerfahrenheit oder Danebenreden führt
-
7.
Katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien oder wächserne Biegsamkeit (Flexibilitas cerea), Negativismus, Mutismus und Stupor
-
8.
„Negative“ Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder inadäquate Affekte (es muss sichergestellt sein, dass diese Symptome nicht durch eine Depression oder eine antipsychotische Medikation verursacht sind)
Erforderlich für die Diagnose Schizophrenie ist nach ICD-10, dass aus den Gruppen 1–4 mindestens ein Symptom eindeutig (zwei oder mehr, wenn weniger eindeutig) oder aus den Gruppen 5–8 mindestens zwei Symptome vorhanden sind. Dabei müssen diese Symptome während eines Monats oder länger fast ständig vorgelegen haben, bei kürzerer Manifestationsdauer kommt die Diagnose „Akute schizophreniforme psychotische Störung“ (F23.2) in Betracht. Wenn depressive oder manische Symptome gleichzeitig und in etwa gleicher Intensität auftreten, ist eine schizoaffektive Störung (F25) zu diagnostizieren. Auch bei eindeutiger Hirnerkrankung, im Rahmen einer Intoxikation oder eines Entzugs sollte die Diagnose Schizophrenie nicht gestellt werden.
Zu diesen Diagnosekriterien ist anzumerken, dass die Symptomgruppen 1–3 schizophrene Symptome 1. Ranges nach SchneiderSchizophrenieErstrangsymptome (Schneider), die Gruppen 4 und 5 solche 2. RangesSchizophrenieZweitrangsymptome repräsentieren. Den Erstrangsymptomen kommt eine herausragende Stellung bei der ICD-10-Diagnose Schizophrenie zu, sie sind aber für diese Diagnose nicht unbedingt erforderlich. SchizophrenieNegativsymptomatikNegative Symptome erscheinen erstmals im Kriterienkatalog einer ICD-Schizophreniediagnose – ein Resultat der intensiven Diskussion zur Negativ-Positiv-Dichotomie schizophrener Symptomatik während des letzten Jahrzehnts.
Ein anderes Diagnosesystem mit gut ausgearbeiteten Schizophreniekriterien, denen man in wissenschaftlichen Veröffentlichungen oder in der Fachliteratur aus dem angloamerikanischen Bereich begegnet, ist das DSM-5. Es weist im Vergleich zur ICD-10 eine strengere Operationalisierung, ein strengeres Zeitkriterium (Vorliegen der Störung SchizophrenieDSM-5-Kriterienfür mindestens 6 Monate) sowie die Bedingung auf, dass auf sozialer Ebene krankheitsbedingte Beeinträchtigungen vorhanden sind. Gleichzeitig wurde aber im DSM-5 die Einteilung in Subtypen aufgegeben.
Das DSM-5 bzw. seine Vorläufer wurden insbesondere in Anlehnung an die Feighner-(St. Louis-)Kriterien und die von Spitzer et al. (1978Research Diagnostic Criteria (RDC), Schizophrenie) konzipierten Research Diagnostic Criteria (RDC) entwickelt. Die in wissenschaftlichen Studien vielfach verwendeten RDC sehen insbesondere eine sorgfältige Abgrenzung SchizophrenieResearch Diagnostic Criteria (RDC)gegenüber den (schizo)affektiven Psychosen vor. Die Present State Examination (PSE) zusammenPresent State Examination (PSE), SchizophrenieSchizophreniePresent State Examination (PSE) mit dem EDV-gestützten CATEGO-Algorithmus und deren Weiterentwicklung, die Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN; Kap. 3), sind ein weltweit CATEGO-Algorithmus, SchizophrenieetabliertesSchizophrenieCATEGO-Algorithmus Diagnosesystem mit einer SCAN (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry)Schizophreniedefinition von hoher Reliabilität, das sich auf Schneiders Erstrangsymptome stützt (Kap. 10.1.3).
In den letzten beiden Jahrzehnten wurde ferner das schizophrene ProdromSchizophrenes Prodrom intensiv beforscht (Fusar-Poli et al. 2013). Hierbei geht es darum, die Krankheit schon im Vorläuferstadium, wenn die Diagnose noch nicht SchizophrenieProdromalphase/-symptomatikvoll ausgebildet ist, zu diagnostizieren und möglicherweise den Ausbruch therapeutisch zu verhindern. Im DSM-5 wurde allerdings das sog. „attenuierte Psychosesyndrom“ nicht als neue Diagnose aufgenommen. Vielmehr Psychosesyndrom, attenuierteswurde beschlossen, dieses Syndrom in ein Kapitel aufzunehmen, das Störungsbilder aufführt, die in den nächsten Jahren noch besser untersucht werden sollen, um möglicherweise in der nächsten Aktualisierung als Diagnose aufgenommen zu werden.
Differenzialdiagnose
SchizophrenieDDSchizophrenien müssen gegen andere Erkrankungen mit schizophreniformer Symptomatik abgegrenzt werden (Tab. 10.8). Somatische Erkrankungen und substanzinduzierte Störungen mit schizophrenieähnlicher Ausgestaltung werden auch als sekundäre oder symptomatische Schizophrenien bezeichnetSchizophreniesymptomatische (sekundäre). Sie erfordern eine sorgfältige, sowohl die psychischen Störungen als auch die körperlichen Erkrankungen berücksichtigende Anamnese und einen psychischen wie auch körperlichen (einschl. neurologischen) Befund.
Symptomatische Schizophrenien können, wie Tab. 10.8 zeigt, durch ein breites Spektrum somatischer Erkrankungen bedingt sein; sie werden mit dem ICD-10-Code F06.2 verschlüsselt.
Von den drogeninduzierten Psychosen (F1x.5) seien besonders erwähnt die Alkoholhalluzinose, die durch chronischen Kokain- und Amphetaminmissbrauch hervorgerufenen sowie durch Wahn und Halluzinationen gekennzeichneten Psychosen/psychotische StörungensubstanzinduziertZustandsbilder (oft einer beginnenden Schizophrenie ähnlich) sowie die unter PCP auftretenden und die eine schizophrene Positiv- und Negativsymptomatik aufweisenden Krankheitsbilder.
Leitlinien
AWMF-S3-Leitlinie Schizophrenie 2006
SchizophrenieAWMF-S3-LeitlinieDiagnostikDie Leitlinie empfiehlt, bei Erstmanifestationen folgende Untersuchungen als Minimalstandard:
•
Körperliche und neurologische Untersuchung, evtl. ergänzt durch testpsychologische Untersuchung in schizophrenierelevanten Bereichen
•
Differenzialblutbild
•
C-reaktives Protein (CRP)
•
Leber- und Nierenwerte
•
TSH
•
Drogenscreening
•
CT oder MRT des Gehirns
•
Zusätzlich bei entsprechendem Verdacht: HIV-Test, Lues-Serologie, Röntgen-Thorax, Liquoruntersuchung, EEG, EKG oder eine weiterführende radiologische Diagnostik mit speziellem zerebralem MRT oder CT
Bei einer Wiedererkrankung sind zumindest zu erheben:
•
Erneut gründlicher körperlicher Untersuchungsbefund einschl. Körpergewicht
•
Routinelabor
•
Überprüfung aller pathologischen Vorbefunde
Die Differenzialdiagnose gegenüber anderen psychischen Störungen betrifft die übrigen, in der ICD-10 unter F2 aufgeführten Krankheitsbilder. Diejenigen mit schizophrenietypischer Symptomatik, die – behandelt oder nicht (und deshalb ein recht unpräzises Kriterium) – weniger als 1 Monat bestehen, werden als „akute schizophreniforme psychotische StörungPsychosen/psychotische Störungenakute schizophreniforme“ verschlüsselt. Bei den „anhaltenden wahnhaften StörungenWahnhafte Störungenanhaltende“ lässt der Wahn zumeist eine bizarre Ausgestaltung vermissen, und es fehlen auch andere schizophrenietypische Symptome wie Halluzinationen, Denkzerfahrenheit und eine ausgeprägte Negativsymptomatik.
Treten neben schizophrener Symptomatik affektive Störungen auf, so ist an die Diagnose depressive (oder manische) Episode mit psychotischen Symptomen zu denken. Sie wird gestellt, wenn psychotische Symptome ausschließlich während Perioden mit einer affektiven Störung Affektive StörungenDDauftreten. Eine schizoaffektive Störung wirdSchizoaffektive StörungenDD bei Vorliegen von akut-schizophrenen und depressiven bzw. manischen Symptomen mit annähernd gleicher Intensität diagnostiziert, wenn Halluzination und Wahn für mindestens 2 Wochen auch in Abwesenheit der affektiven Störung vorkommen.
Patienten mit Persönlichkeitsstörungen (PersönlichkeitsstörungenDDinsbesondere schizotype, schizoide und paranoide) können ähnlich den schizophren Erkrankten bizarre Vorstellungen, magisches Denken, affektive Indifferenz und sozialen Rückzug zeigen, doch lassen sie Halluzinationen, Wahn oder grob desorganisiertes Verhalten vermissen.
Resümee
Nach ICD-10 sind schizophrene Erstrangsymptome nach Schneider hinreichend, aber nicht notwendig für die Diagnose Schizophrenie, die auch bei Vorliegen bestimmter Zweitrangsymptome und negativer Symptome gestellt werden kann. Diese Symptome müssen mindestens 1 Monat vorhanden sein. Für die Differenzialdiagnose kommt eine Reihe anderer psychischer Störungen, somatischer Erkrankungen und drogeninduzierter Psychosen in Betracht. Ihre Abgrenzung erfordert eine auch somatisch orientierte Anamneseerhebung, einen klinischen Befund sowie eine entsprechende Labordiagnostik.
10.1.7
Verlauf und Ausgang
SchizophrenieVerlauf(sformen)Der Verlauf der Schizophrenie kann sehr unterschiedlich sein. Viele Autoren haben versucht, Verlaufstypen herauszuarbeiten. Die wohl bekannteste, von M. Bleuler (1972) konzipierte Typologie schizophrener Krankheitsverläufe gibt Abb. 10.5 wieder; ihr liegen die Langzeitbeobachtungen von 208 Patienten zugrunde. In der Abbildung ist angegeben, bei welchem Prozentanteil dieser Patienten die einzelnen Verlaufsmuster beobachtet wurden. Diese Verlaufsklassifikation erscheint allerdings zu detailliert, als dass sie breitere Anwendung in der klinischen Praxis finden könnte.
M. Bleulers Verlaufstypologie weist zudem eine geringe Interrater-Reliabilität (30 %) auf, wie Ciompi und Müller (1976) in ihrer Langzeitstudie (Erfassung des Verlaufs von 289 schizophren Erkrankten über durchschnittlich 37 Jahre) fanden. Eine ausreichende Befundübereinstimmung ergab sich für diese Autoren erst dann, wenn die verschiedenen Charakteristika des Verlaufs – Beginn, zwischenzeitlicher Verlauf und Ausgang – getrennt beurteilt wurden. Hierbei zeigte sich, dass bei 43 % der Patienten ein akuter und bei 44 % ein chronischer Beginn vorlag, 43 % einen linearen und 50 % einen wellenförmigen Verlauf aufwiesen und dass letztlich bei der Beurteilung zur Festlegung des Ausgangs der Erkrankung 49 % der Patienten entweder vollständig remittiert oder geringgradig beeinträchtigt waren, während 44 % einen mittelgradigen oder schweren „End-(Defekt-)Zustand“ zeigten.
ICD-10 und DSM-5 spezifizieren sechs verschiedene Verlaufsbilder; die der ICD-10 finden sich in Box 10.2. Für klinische Erfordernisse genügt vielfach schon eine Charakterisierung des Verlaufs, die zwischen Prodromalphase, aktiver Krankheitsphase und Residualphase unterscheidet. Im Folgenden sollen zunächst Prodromal- und aktive Phase (Verlauf) und dann die Endzustände in der Residualphase (Ausgang) besprochen werden.
Box 10.2
Klassifikation des Verlaufs schizophrener Erkrankungen nach ICD-10
•
F20.x0 SchizophrenieVerlauf(sformen)kontinuierlich
•
F20.x1 episodisch, mit zunehmendem Residuum
•
F20.x2 episodisch, mit stabilem Residuum
•
F20.x3 episodisch remittierend
•
F20.x4 unvollständige Remission
•
F20.x5 vollständige Remission
•
F20.x8 andere
•
F20.x9 Beobachtungszeitraum weniger als 1 Jahr
Verlauf
SchizophrenieProdromalphase/-symptomatikSchizophrenie tritt mit der ersten psychotischen Episode zumeist im Verlauf des 3. Lebensjahrzehnts auf. Nicht immer, aber in der Mehrzahl der Fälle geht eine Prodromalphase voraus, die einige Monate bis viele Jahre andauern kann. Häufige in dieser Phase zu beobachtende Auffälligkeiten sind schwindendes Engagement in der Schule oder bei der Arbeit, Vernachlässigung der Körperhygiene und Kleidung, ungewohnte Launenhaftigkeit oder Wutausbrüche sowie sozialer Rückzug mit emotionaler Distanzierung von der Familie und Ignorierung oder Zurückweisung von Freunden. Eltern und Lehrer schätzen dies nicht selten als unbequeme Aspekte der Entwicklung zum Erwachsensein ein, und ärztlicherseits kann von einer „AdoleszentenkriseAdoleszentenkrise“ die Rede sein.
Häfner et al. (1992) erfassten die im Frühverlauf der Schizophrenie auftretenden Auffälligkeiten mit etablierten psychopathologischen Messinstrumenten, indem sie die Patienten (und ihre Angehörigen) anlässlich der ersten Klinikaufnahme retrospektiv befragten. 70 % der Schizophrenien begannen mit negativen, 20 % mit negativen und positiven und 10 % mit positiven Symptomen. Bezüglich ihrer Präsenz und Entwicklung in der Zeit vor der Klinikaufnahme zeigte sich, dass die NegativsymptomatikSchizophrenieNegativsymptomatik häufig über viele Jahre vorhanden war, zunächst relativ langsam und mit zunehmender Annäherung an die Erstaufnahme immer rascher (exponentiell) zunahm. Gegenüber der Negativ- setzte die Positivsymptomatik mit deutlicher Verzögerung ein.
Die mit der Erstmanifestation florider psychotischer Symptome eingeleitete aktive Erkrankungsphase kann durch das Persistieren positiver Symptome gekennzeichnet sein (Typus des kontinuierlichen Verlaufs). In der Mehrzahl findet sich aber ein Wechsel von psychotischen Exazerbationen Schizophrenieaktive Erkrankungsphaseund Remissionen. Dabei sind die Remissionen nicht immer komplett, und es findet sich eine (nicht unbedingt irreversible) ResidualsymptomatikSchizophrenieResidualsymptomatik, häufig in Form einer ausgeprägten NegativsymptomatikNegativsymptomatik, Schizophrenie.
Zu diesen Verläufen liegen nur wenige allgemein akzeptierte Zahlenangaben vor. Besteht eine Residualsymptomatik länger als 3 Jahre, so ist sie i. d. R. nicht mehr rückbildungsfähig. In Fällen fortschreitender Erkrankung geht die Symptomprogression im Allgemeinen nicht über das 5. Krankheitsjahr hinaus. Bei etwa 5 % d. F. kann es sogar (zumeist im 2. oder 3. Krankheitsjahrzehnt) zu einer Teilremission kommen.
Von großer praktischer Bedeutung ist, dass sich psychotische Rückfälle durch Frühwarnzeichen ankündigen könnenSchizophrenieFrühwarnzeichen, die zumeist für einige Wochen vor der Dekompensation auftreten. Herz et al. (2000) führten hierzu erste systematische Untersuchungen durch. Tab. 10.9 gibt die Befunde einer eigenen retrospektiven Studie bei 49 schizophren Erkrankten wieder, bei der dem Rückfall vorausgehende Auffälligkeiten im Erleben und Verhalten erfragt wurden. Aus der Tabelle ist ersichtlich, dass vorrangig Symptome angegeben wurden, die auch nicht zur Psychose disponierte Individuen unter Stress erleiden können. Psychotische Symptome erscheinen erst an 10. und weiterhin noch an 19. und 23. Stelle. Die Kenntnis der Frühwarnzeichen ist wichtig für den Versuch, einen psychotischen Rückfall durch entsprechende therapeutische Maßnahmen zu vermeiden oder wenigstens seine Ausprägung zu mildern.
Ausgang
SchizophrenieLangzeitfolgen, psychische und sozialeZu den langfristigen psychischen und sozialen Folgen der Schizophrenie wurden in SchizophrenieResidualphase (Ausgang)Westeuropa drei große Studien durchgeführt: Ciompi und Müller (1976) erfassten für durchschnittlich 37 Jahre den Verlauf von 289 Patienten, die zwischen 1900 und 1962 in der Psychiatrischen Universitätsklinik Lausanne behandelt worden waren (s. o.). M. Bleuler (1972) verfolgte über 23 Jahre das Schicksal von 208 während 1942/43 in die Psychiatrische Universitätsklinik Zürich (Burghölzli) aufgenommenen schizophren Erkrankten, und Huber et al. (1979) untersuchten für durchschnittlich 22 Jahre den Verlauf von 500 zwischen 1945 und 1959 in der Psychiatrischen Universitätsklinik Bonn stationär behandelten Patienten.
Ein wertvoller Aspekt dieser Untersuchungen ist darin zu sehen, dass der Erfassungszeitraum für die Mehrzahl der Patienten vor der Neuroleptika-Ära liegt und man in dieser Hinsicht den „natürlichen“ Verlauf der Schizophrenie beurteilen konnte. In wichtigen Aspekten kamen die drei Studien und insbesondere die beiden letztgenannten zu ähnlichen Ergebnissen; die folgenden Angaben wurden der Bonner Studie entnommen.
Hinsichtlich der psychischen Langzeitfolgen fand sich, dass ca. 22 % der Patienten eine Vollremission, 43 % ein Schizophreniepsychische Langzeitfolgenuncharakteristisches und 35 % ein charakteristisches Residuum aufwiesen. Das uncharakteristische Residuum ist hauptsächlich durch eine kognitive und dynamische Insuffizienz gekennzeichnet, die i. d. R. mehr für den Patienten als für den Untersucher bemerkbar ist und querschnittsmäßig nicht für die Diagnose Schizophrenie ausreicht – im Gegensatz zum charakteristischen Residuum, bei dem sich insbesondere auch E. Bleulers Grundsymptome wie Denkzerfahrenheit, Parathymie und Autismus sowie Schneiders Erst- und Zweitrangsymptome finden können.
Die Befunde für die soziale Langzeitprognose sindSchizophrenieLangzeitprognose, soziale und psychopathologische Tab. 10.10 zu entnehmen. 56 % der Patienten waren ca. 2 Jahrzehnte nach Krankheitsausbruch voll erwerbstätig, davon 38 % auf dem früheren Niveau und 18 % unterhalb davon. Von den übrigen als sozial nicht geheilt beurteilten schizophren Erkrankten waren 19 % begrenzt erwerbsfähig, 17 % erwerbs- und 8 % arbeitsunfähig. Sozialer und psychopathologischer Langzeitverlauf korrelieren, wie man der Tabelle entnehmen kann, hoch signifikant. Auch geht das uncharakteristische Residuum mit einer günstigeren sozialen Prognose einher als das charakteristische Residuum. Modernere Konzepte der Outcomeforschung definieren den Begriff „recovery“. Eine pragmatische Definition, die aktuell international anerkannt ist, stammt von Liberman (Liberman und Kopelowicz 2005): Für einen Zeitraum von ≥ 2 Jahren wird für das Erfüllen des Recovery-KriteriumsSchizophrenieRecovery-Kriterium gefordert, dass neben einer weitgehenden Symptomkontrolle (definiert als geringgradige Symptomatik in standardisierten Psychopathologieskalen wie BPRS oder PANSS) der Patient mindestens halbtags SchizophrenieRecovery-Kriteriumeiner Beschäftigung auf dem ersten Arbeitsmarkt nachgeht, er mindestens einmal pro Woche eine Freizeit- oder soziale Aktivität ausübt und eine gewisse Autonomie aufweist (Fragen der Finanzen, des Wohnens und der Medikamenteneinnahme selbst bewältigen kann). Entsprechende versorgungsepidemiologische Verlaufsbeobachtungen über 5 Jahre zeigen dabei für ersterkrankte Patienten mit schizophrenen bzw. schizoaffektiven Störungen für einen Beurteilungszeitraum von mindestens 2 Jahren, dass nahezu 50 % symptomatisch remittiert, aber nur 25 % beruflich mindestens halbtags auf dem ersten Arbeitsmarkt tätig sind, und beide Kriterien erfüllen lediglich 13,5 % (Robinson et al. 2004). Ganz ähnlich kam eine systematische Zusammenfassung von 50 einschlägigen Studien zu dem Ergebnis, dass, wenn man strenge Kriterien anlegt, nur 13,5 % der Patienten im Follow-up Recovery-Kriterien erreichen (Jääskeläinen et al. 2013). Diese Untersuchungen stehen den im Grunde eher positiven großen Langzeitverlaufsstudien gegenüber und müssen wohl durch das Anlegen strengerer Kriterien erklärt werden.
Vorhersage des Verlaufs
Von hoher klinischer Relevanz ist die Frage, ob der Krankheitsausgang bereits bei SchizophrenieVerlaufsprognose/-prädiktorenErkrankungsbeginn aufgrund der anamnestischen und klinischen Daten vorherzusagen ist. Die drei großen europäischen Langzeitstudien haben keine Befunde erbracht, die eine verlässliche Vorhersage der Langzeitfolgen für den betroffenen Patienten gestatten. Dies dürfte neben methodischen Aspekten (retrospektiver Ansatz bei den Langzeitstudien) u. a. darauf zurückzuführen sein, dass auch während des Krankheitsverlaufs auftretende Faktoren den letztendlichen Krankheitsausgang beeinflussen.
Die in Tab. 10.11 wiedergegebenen Befunde zur prognostischen Einschätzung der Schizophrenie basieren deshalb auf kurz- bis mittelfristigen Verlaufsuntersuchungen (ca. 9 Monate bis 5 Jahre), die prospektiv angelegt waren und zudem Prädiktoren und Ausgangsvariablen wie Psychopathologie, soziale Kompetenz und Lebensqualität i. d. R. standardisiert erfassten. Die in der Tabelle aufgeführten Prädiktoren sind sechs verschiedenen Klassen zugeordnet:
1.
Soziodemografische und familienbezogene Hintergrundvariablen
2.
Prämorbide Persönlichkeit und Funktionsfähigkeit auf psychosozialer Ebene
3.
Daten zu vorausgegangenen Krankheitsepisoden
4.
Art des Beginns
5.
Daten zum initialen klinischen Bild
6.
Restkategorie mit verschiedenartigen Variablen
In der Tabelle wurden Variablen berücksichtigt, die sich in Untersuchungen verschiedener Arbeitsgruppen als Prädiktoren mit gleichem prognostischem Trend erwiesen haben. Die in vielfachen Replikationsstudien validierten „robusten“ Prädiktoren sind mit einem Sternchen (∗) gekennzeichnet. Wie man sieht, hat (mit Ausnahme der negativen Symptome) die initiale klinische Symptomatik einen geringeren Prognosewert als die anderen (davor) aufgeführten Variablen. Insgesamt weisen die bislang durch die Forschung identifizierten Prädiktoren einen relativ bescheidenen prädiktiven Wert auf.
Bei der International Pilot Study of Schizophrenia (IPSS (International Pilot Study of Schizophrenia)IPSS; WHO 1975), einer der am besten konzipierten Schizophrenieverlaufsstudien, ergab die Regressionsanalyse, dass 47 mögliche Prädiktoren nur 38 % der 2-Jahres-Ausgangsvarianz erklärten. Als ein summarisches Ergebnis fand sich, dass ca. 60 % der schizophren Erkrankten innerhalb von 2 Jahren nach der ersten Klinikaufnahme einen Rückfall erleiden. Antipsychotika sind hierbei ein bedeutsamer modifizierender Faktor. Mehrere Verlaufsuntersuchungen (9–12 Monate) unter kontinuierlicher Antipsychotika-Medikation zeigten übereinstimmend eine gegenüber Placebo um durchschnittlich 50 % signifikant niedrigere Rückfallrate.
Als ein weiterer wichtiger verlaufsbestimmender Faktor erwies sich das emotionale Klima in der Familie des schizophren Erkrankten, erfasst durch Expressed-Emotion-(EE-)Indizes. In 23 von 26 Verlaufsstudien über 9–24 Monate ergab sich bei Patienten mit hohen gegenüber solchen mit niedrigen EE eine signifikant höhere Rückfallquote. EE dürfte auch eine SchizophrenieHigh Expressed Emotions (HEE)wichtige intervenierende Variable für unterschiedliche Verläufe in unterentwickelten gegenüber hoch entwickelten Ländern sein. In der oben erwähnten, in 9 Ländern durchgeführten IPSS wurde festgestellt, dass die Einschätzung „günstigster Ausgang“ bei 48 bzw. 57 % der in Indien bzw. Nigeria Untersuchten, hingegen nur bei 6–26 % der in westlichen Industriestaaten untersuchten Patienten vergeben wurde. Man nimmt an, dass die andersartige Familienstruktur (z. B. Großfamilie) in den Entwicklungsländern über ein vergleichsweise geringeres EE zu einer günstigeren Prognose beiträgt.
Resümee
Der Verlauf der Schizophrenie kann sehr unterschiedlich sein. M. Bleuler beschrieb elf verschiedene Verlaufstypen. Vereinfachte, für die Praxis geeignete Beschreibungen des Verlaufs unterteilen diesen in Prodromal-, aktive Erkrankungs- und Residualphase (Ausgang). Negative Symptome kennzeichnen die Prodromalphase und die Erstmanifestation florider psychotischer (positiver) Symptome den Beginn der aktiven Erkrankungsphase, die als häufigsten Verlaufstyp einen Wechsel von psychotischen Exazerbationen und (partiellen) Remissionen aufweist. Häufig werden die Exazerbationen durch Frühwarnzeichen (unspezifische Stresssymptome) angekündigt. Jahrzehntelange Langzeitbeobachtungen haben einen im Vergleich zu Kraepelins traditioneller Charakterisierung der Schizophrenie günstigen Ausgang gezeigt. In der Bonner Langzeitstudie wiesen 22 % der Patienten eine Vollremission und nur 35 % ein Residuum schizophrener Ausprägung auf. 56 % waren voll, 19 % begrenzt erwerbsfähig. Dem steht eine neuere systematische Zusammenfassung der Literatur, die strengere Kriterien anlegt, entgegen. Voraussagen des Ausgangs sind bislang nur für kurz- und mittelfristige Verläufe (bis ca. 5 Jahre) möglich und von mäßiger Treffsicherheit. Prädiktoren eines günstigen Ausgangs sind Ehe und weibliches Geschlecht sowie gute soziale Kontakte, akuter Krankheitsbeginn, wenige und kurze vorherige Krankheitsepisoden sowie eine kontinuierliche Antipsychotikatherapie.
10.1.8
Behandlung der Schizophrenien
Im Folgenden werden die Prinzipien der Behandlung aufgezeigt (ausführliche Darstellung z. B. in Leucht 2007; Leucht et al. 2011a, b) und die wichtigsten Empfehlungen der S3-Behandlungsleitlinie Schizophrenie (Gaebel et al. 2006) dargestellt. Es ist jedoch darauf hinzuweisen, dass die S3-Guideline veraltet ist und gerade aktualisiert wird. Der Leser sei daher auf die Homepage der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) verwiesen, in die die aktualisierte Guideline eingestellt werden wird (www.awmf.org/leitlinien.html).
Psychopharmakotherapie
Antipsychotische Therapie
Allgemeine Wirksamkeit von AntipsychotikaSchizophreniemedikamentöse TherapieDie Entdeckung, dass Chlorpromazin schizophrene Symptome wirksam bessert, hat die SchizophrenieAntipsychotikaBehandlungsmöglichkeiten schizophrener Patienten bedeutend verbessert. So gingen die Hospitalisierungsraten seit Einführung der AntipsychotikaAntipsychotikaSchizophrenieWirksamkeit in den 1950er-Jahren erheblich zurück, und die meisten Patienten müssen heutzutage nicht mehr dauerhaft hospitalisiert werden (Abb. 10.6).
EbM
Die Wirksamkeit von Antipsychotika der 1. und 2. Generation in der Akutbehandlung von schizophrenen Störungen ist durch Metaanalysen gut belegt (Evidenzstufe Ia: Adams et al. 2013, 2014; Srisurapanont et al. 2004; El-Sayeh und Morganti 2006).
Es gibt keine andere medikamentöse oder auch psychotherapeutische Behandlungsform mit ähnlich gut belegter Wirksamkeit wie die Antipsychotika, sodass die Behandlung mit diesen Substanzen grundsätzlich für jeden Patienten mit einer akuten schizophrenen Episode indiziert ist. Abb. 10.7 zeigt die Ansprechraten nach 6 Wochen Behandlung mit Placebo oder mit Antipsychotika in einer klassischen Studie des National Institute of Mental Health von 1964.
Antipsychotika: hoch- vs. niedrigpotent, 1. vs. 2. Generation (typisch vs. atypisch) und „Neuroscience-based Nomenclature (NbN)Delay und Deniker, die Entdecker von Chlorpromazin, prägten den Begriff ChlorpromazinNeuroleptikum,SchizophrenieChlorpromazin der insbesondere auf einen Zusammenhang zwischen dem Auftreten von extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen und der antipsychotischen Wirksamkeit der Substanz hinwies. Für die konventionellen Neuroleptika ist die Einteilung in hoch- und niedrigpotente Medikamente klinisch bedeutsamAntipsychotikahoch- und niedrigpotente. Prinzipiell gibt es keine Wirksamkeitsunterschiede zwischen den handelsüblichen Substanzen. Hochpotente Neuroleptika bedürfen aber aufgrund ihrer hohen Affinität zu D2-Rezeptoren für die gleiche antipsychotische Wirkung einer vergleichsweise geringen Dosis (z. B. Haloperidol-Tagesdosis: 5–10 mg), niedrigpotente wegen ihrer geringen Affinität zu D2-Rezeptoren dagegen einer hohen Dosis (z. B. Levomepromazin-Tagesdosis: 1.000 mg). Abb. 10.3 veranschaulicht diesen Zusammenhang, und Tab. 10.12 enthält die geschätzten Äquivalenzdosierungen für wichtige Medikamente. Wichtig für konventionelle Neuroleptika ist auch die Faustregel, dass eine hohe neuroleptische PotenzAntipsychotikaneuroleptische Potenz mit einem höheren RisikoAntipsychotikaNebenwirkungen für extrapyramidalmotorischeAntipsychotikaextrapyramidalmotorische Störungen Begleiterscheinungen und eine niedrige Potenz mit stärkerer Sedierung und einem höheren Risiko vegetativer Nebenwirkungen einhergehen.
Im internationalen Sprachgebrauch wird der Ausdruck „Neuroleptikum“ zunehmend verlassen und dafür die Verwendung des Begriffs Antipsychotikum empfohlen. Grund hierfür ist, dass angefangen mit Clozapin zu Beginn der 1970er-JahreSchizophrenieClozapinClozapinSchizophrenie inzwischen eine ganze Reihe von Medikamenten zur Verfügung steht, die in klinisch wirksamen ClozapinNebenwirkungenDosierungen keine oder nur sehr wenige extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen verursachen.
Für diese Medikamente hatte sich der Begriff atypische Antipsychotika Antipsychotikaatypischeeingebürgert, zu denen nach gängiger Lehrmeinung derzeit die folgenden SubstanzenSchizophrenieAntipsychotikaSubstanzen zählen: Amisulprid, Aripiprazol, Asenapin (in Europa nur Zulassung für bipolare affektive StörungenQuetiapinSchizophrenieRisperidonSchizophreniePaliperidon, SchizophrenieOlanzapinSchizophrenieAsenapin, SchizophrenieAmisulpridSchizophrenieSertindolSchizophrenieAripiprazolSchizophrenieZiprasidonSchizophrenieZotepinSchizophrenie), Brexpiprazol, Cariprazin, Clozapin, Lurasidon, Olanzapin, Quetiapin, Paliperidon, Risperidon, Sertindol, Ziprasidon und Zotepin. Unklar ist, ob nicht auch SulpiridSulpirid den atypischen Antipsychotika zuzuordnen wäre (Wang und Sampson 2014, Cochrane-Review). Allerdings erzielt diese Frage nur wenig Aufmerksamkeit, weil es in den USA nie zugelassen wurde. Die Unterscheidung zwischen Atypika und Typika ist wissenschaftlich jedoch nicht durchgängig schlüssig, sodass im internationalen Sprachgebrauch zunehmend der Begriff Antipsychotika der 2. Generation verwendetAntipsychotikazweite Generation wird. Dieser Konvention sind wir im vorliegenden Kapitel auch weitgehend gefolgt. Gleichzeitig soll an dieser Stelle darauf hingewiesen werden, dass auch dieser Begriff wohl aufgegeben und durch eine „Neuroscience-based Nomenclature“ ersetzt werden wird. Denn auch die Einteilung in AntipsychotikaAntipsychotikaNeuroscience-based Nomenclature der 1. und 2. Generation ist nicht in jeder Hinsicht stringent. So ist gerade der Prototyp der „Atypika“/Antipsychotika der 2. Generation, das Clozapin, ein sehr altes Medikament. Das European College of Neuropsychopharmacology (ECNP) hat daher eine „Neuroscience-based Nomenclature“ erstellt, nach der Psychopharmaka nach ihrem primären Wirkmechanismus klassifiziert werden (z. B. D2-Rezeptor-Antagonist, Serotonin-Wiederaufnahmehemmer etc., Zohar et al. 2015). Weitere Organisationen wie das American College of Neuropsychopharmacology (ACNP) oder das Collegium Internationale Neuropsychopharmacologicum (CINP) haben sich diesem Vorgehen angeschlossen. Es ist daher zu erwarten, dass sich dieses Konzept durchsetzen wird.
Ursprüngliche Definitionen umfassten, ausgehend vom Prototyp Clozapin, folgende Kriterien für ein Antipsychotikum der 2. Generation („Atypikum“): Antipsychotikazweite GenerationKriterien
•
Keine extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen in klinisch wirksamen Dosierungen
•
Überlegene Wirksamkeit auf die primäre Negativsymptomatik
•
Überlegene Wirksamkeit bei therapieresistenten Patienten
•
Fehlende Prolaktinerhöhung
•
Gleichzeitige Blockade von zentralen Dopamin- und zentralen Serotoninrezeptoren
Kein einziges der derzeit erhältlichen Präparate erfüllt diese Kriterien jedoch vollständig. Bislang ist nur für Clozapin eine Überlegenheit bei therapieresistenten SchizophrenieClozapinSchizophrenieTherapieresistenzPatienten eindeutig erwiesen (Chakos et al. 2001).
EbM
Gegen die Annahme, dass eine gleichzeitige Blockade von Dopamin- und Serotoninrezeptoren für das atypische Profil von Antipsychotika erforderlich ist, spricht AmisulpridAmisulprid. Dieser Stoff ist ein Dopaminrezeptor-Antagonist mit selektiver Wirkung auf die Dopaminrezeptoren des mesolimbischen Systems, der ebenso über atypische Eigenschaften verfügt wie die anderen Substanzen (Evidenzstufe Ia: Mota Neto et al. 2002).
Ferner werden die atypischen Eigenschaften von Aripiprazol, Cariprazin und Brexpiprazol mitAripiprazolatypische EigenschaftenCariprazin, SchizophrenieBrexpiprazol einem partiellen SchizophrenieAripiprazolDopaminagonismus erklärt. Darunter versteht man, dass diese Medikamente nicht nur eine antidopaminerge, sondern auch eine intrinsische dopaminerge Wirkung haben. In Situationen mit zu viel Dopamin (z. B. im limbischen System mit der Folge von Positivsymptomen) wirken sie antidopaminerg, in Gebieten mit hypodopaminergem Tonus soll die intrinsisch dopaminerge Wirkung zum Tragen kommen (z. B. hypodopaminerger Tonus im Frontalhirn mit der Folge von Negativsymptomen, die dadurch gelindert werden). Eine neue Theorie geht davon aus, dass Antipsychotika dann wenig extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen verursachen, wenn sie nur kurz an AntipsychotikaLoose-Binding-TheorieDopaminrezeptoren binden, dann aber wieder wegdiffundieren (Loose-Binding-Theorie). Antipsychotika, die hingegen lange am Rezeptor „kleben“, sind mit vielen EPS assoziiert (Seeman 2002).
Davis et al. (2003) und Leucht et al. (2009) fanden in ihrer Metaanalyse, dass AmisulpridSchizophrenieAmisulpridAmisulpridSchizophrenie, ClozapinClozapinSchizophrenieSchizophrenieClozapin, OlanzapinSchizophrenieOlanzapinOlanzapinSchizophrenie und RisperidonSchizophrenieRisperidonRisperidonSchizophrenie wirksamer waren als Antipsychotika der 1. Generation (vor allem HaloperidolHaloperidolAntipsychotikaerste Generation). Zotepin, Aripiprazol, ZotepinSchizophrenieSchizophrenieZotepinSertindol, SchizophrenieAripiprazolAripiprazolSchizophrenieQuetiapin SertindolSchizophrenieSchizophrenieSertindolund Ziprasidon SchizophrenieQuetiapinQuetiapinSchizophreniewaren nur gleich gut. Eine ähnliche ZiprasidonSchizophrenieSchizophrenieZiprasidonWirksamkeitshierarchie fand sich in einer noch größeren Netzwerk-Metaanalyse (212 verblindete randomisierte Studien, Leucht et al. 2013). Die klinische Relevanz des Wirksamkeitsvorteils und der Einfluss eines über die Jahre steigenden Placeboeffekts in den zugrunde liegenden Studien wird debattiert. Hintergrund ist eine Skepsis gegenüber von der Industrie initiierten Studien und Bedenken wegen selektiven Publizierens. Deshalb wurden bisher zwei industrieunabhängige Studien durchgeführt: das CATIE-Projekt des NIMH (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness; AntipsychotikaCATIE-ProjektLieberman et al. 2005) CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness)und die CUtLASS-Studie des SchizophrenieCUtLASS-StudieCUtLASS-Studie, AntipsychotikaNHS (Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study; Jones et al. 2006). Im Rahmen von CATIE wurden doppelblind und randomisiert die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Olanzapin, Risperidon, Quetiapin und Ziprasidon gegen das konventionelle Neuroleptikum Perphenazin verglichen. Das CATIE-Projekt tritt durch seine Stichprobengröße (n = 1.432), Beobachtungsdauer (18 Monate) und naturalistischen Bedingungen (u. a. Komorbiditäten zugelassen) und Hauptzielvariable (Abbruch wegen Wirkungsmangel oder Unverträglichkeit) hervor. Die vier AntipsychotikaAntipsychotikaWirksamkeits-/Verträglichkeitsstudien der 2. Generation wiesen gegenüber dem Perphenazin nur marginale Vorteile auf, am deutlichsten noch Olanzapin hinsichtlich der Therapiepersistenz. CATIE ist aber wegen methodischer Schwächen nicht abschließend interpretierbar, insbesondere weil Patienten mit vorbestehender Spätdyskinesie selektiv nur von der Behandlung mit Perphenazin ausgeschlossen und zu den AntipsychotikaAntipsychotikazweite Generation der 2. Generation randomisiert wurden. Ferner waren die aus anderen Antipsychotikastudien bekannten hohen Abbruchraten (auch in Kurzzeitstudien scheiden oftmals mehr als 40 % der Patienten vorzeitig aus, Wahlbeck et al. 2009, Cochrane-Review) in CATIE mit 74 % besonders dramatisch. Solche hohen Abbruchraten stellen ein enormes Problem für eine valide statistische Analyse dar. Auch CUtLASS fand keine Vorteile moderner Antipsychotika, ist aber schwer interpretierbar. Hier wurden die Patienten entweder zu einem konventionellen oder einem modernen Antipsychotikum randomisiert. 60 % der Patienten in der „konventionellen“ Gruppe erhielten Sulpirid, also eines der „atypischsten“ unter denSchizophrenieSulpirid sog. konventionellen Neuroleptika („Typika“, Antipsychotika der 1. SulpiridSchizophrenieGeneration). Im Behandlungsverlauf über 52 Wochen wechselten fast 50 % vom konventionellen auf ein modernes Antipsychotikum, umgekehrt waren es 33 %. Als Reaktion auf CATIE und CUtLASS wird diskutiert, ob nicht durch eine niedrige „angemessene“ Dosierung von Antipsychotika der 1. Generation (auch in prophylaktischer Kombination mit Anticholinergika) eine vergleichbare extrapyramidalmotorische Verträglichkeit und klinische Wirkung wie unter modernen Antipsychotika erzielbar ist. Kompliziert wird die Fragestellung durch EUFEST (European First Episode Schizophrenia Trial), eine weitere große pragmatische Studie, bei der Patienten mit einer ersten EUFEST (European First Episode Schizophrenia Trial)schizophrenen Episode randomisiert, aber offen mit verschiedenen Antipsychotika der 2. Generation oder SchizophrenieEUFEST-Studieniedrigdosiertem Haloperidol behandelt wurden und Letzteres mit den SchizophrenieHaloperidolHaloperidolSchizophreniehöchsten Abbruchraten assoziiert war (Kahn et al. 2008).
Wahrscheinlich ist, dass mit modernen Antipsychotika die gebotene individualisierte Therapie leichter gelingt. Es bedarf allerdings weiterer Forschung, insbesondere der Suche nach noch besseren Antipsychotika.
Die Wirksamkeit gegen die sog. Negativsymptome der Schizophrenie ist besonders diskussionswürdig. In den 1980er-Jahren gab es eine lange wissenschaftliche Debatte, ob Antipsychotika überhaupt auf Negativsymptome wirken. Erst die Prüfstudien für die neuen Substanzen zeigten, dass sich sowohl unter den Atypika als SchizophrenieNegativsymptomatikAntipsychotikawirkungauch unter Haloperidol die allgemeine Negativsymptomatik im Vergleich zu Placebo eindeutig besserte. Auch waren einige (aber nicht alle) Antipsychotika der 2. Generation in Metaanalysen den Antipsychotika der 1. Generation in der Behandlung der allgemeinen Negativsymptomatik überlegen. Ob sich diese Überlegenheit aber auf die primäre oder nur auf die sekundäre Negativsymptomatik bezog, blieb unklar. Dies trifft auch auf Clozapin zu. Unter primärer SchizophrenieNegativsymptomatikprimäre/sekundäreNegativsymptomatik versteht man hierbei die krankheitsimmanente Negativsymptomatik, während die sekundäre Negativsymptomatik etwa durch extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen, depressive Begleitsymptome oder auch Positivsymptome (z. B. sozialer Rückzug, Antipsychotikaextrapyramidalmotorische Störungenbedingt durch Halluzinationen) hervorgerufen wird. Hier wäre anzumerken, dass fast alle Studien Haloperidol als Vergleichssubstanz einsetzten, das selbst mit hohen Raten an extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen assoziiert ist. Diese methodischen Bedenken sollten allerdings nicht den Blick darauf verstellen, dass die Antipsychotika der 2. Generation eine wertvolle Bereicherung für die klinische Praxis sind. Ferner kann man die Wirkung auf die primäre Negativsymptomatik streng genommen nur an Patienten ohne Positivsymptome (z. B. Patienten mit schizophrenem Residuum) überprüfen; solche Studien fehlen aber weitgehend (Leucht et al. 2002).
Das bisher einzige Neuroleptikum, dem mit der Zulassung explizit der Indikationsanspruch „primär negative Zustände (Defektsyndrom) mit Affektverflachung, emotionalem und sozialem Rückzug“ formal zugestanden wurde, ist AmisulpridSchizophrenieAmisulprid. Amisulprid ist außerdem zurAmisulpridSchizophrenie Behandlung „produktiver Zustände mit Wahnvorstellungen, Halluzinationen, Denkstörungen, Feindseligkeit, Misstrauen“ zugelassen. Hieraus ist nicht zu schließen, dass die Verordnung anderer Antipsychotika zur Behandlung „primär negativer Zustände“ einer Off-Label-Anwendung gleichkommt. Die in den Zulassungsbescheiden formulierten Indikationsansprüche anderer Antipsychotika – wiedergegeben auch in den Fachinformationen – sind so weit gefasst, dass sie trotz schlechterer Belege die Behandlung auch primärer Negativsymptome einschließen (z. B. Olanzapin: „Behandlung der Schizophrenie und Behandlung von mäßig schweren bis schweren manischen Episoden“; Ziprasidon: „Behandlung der Schizophrenie“). Ein weiteres Antipsychotikum mit Wirksamkeit gegen persistierende, prädominierende Negativsymptomatik ist CariprazinSchizophrenieCariprazinCariprazin, Schizophrenie. In einer großen randomisierten Doppelblindstudie war es Risperidon signifikant hinsichtlich Negativsymptomen und sozialer Funktionsfähigkeit überlegen (Németh et al. 2017).
Als gemeinsames Charakteristikum der Antipsychotika der 2. Generation bleibt eine geringere Rate an extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen im Vergleich zu hochpotenten Antipsychotika der 1. Generation. Abb. 10.8 veranschaulicht, dass die spezifische Wirkung bei Antipsychotikaextrapyramidalmotorische StörungenAntipsychotika der 2. Generation unter deutlich niedrigeren Dosierungen eintritt als die extrapyramidalen Nebenwirkungen. Bei hochpotenten Antipsychotika der 1. Generation liegen die beiden Kurven so nahe beisammen, dass es schwierig ist, wirksame Dosen zu geben, ohne gleichzeitig extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen hervorzurufen. Allerdings ist auch bekannt, dass niedrigpotente Antipsychotika der 1. Generation wie Chlorpromazin oder SchizophrenieChlorpromazinPerazin (ChlorpromazinSchizophrenieTaxilan®) zu verhältnismäßig SchizophreniePerazinwenigen extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen führen. Hier wären PerazinSchizophrenieweitere Vergleichsstudien wünschenswert (Leucht et al. 2003).
Auswahl des Medikaments50 Jahre psychopharmakologische Forschung zu den Antipsychotika haben bislang keine klinisch brauchbaren evidenzbasierten Kriterien für eine adäquate Wahl unter den etwa 30 in Deutschland erhältlichen Präparaten erbracht (Gaebel und Awad 1994). Auch liegt etwa für eine in der Klinik so etablierte Strategie wie die Gabe von hochpotenten konventionellen Antipsychotika bei akut psychotischen Patienten mit ausgeprägten Positivsymptomen keine Evidenz aus RCTs vor.
Leitlinien
AWMF-S3-Leitlinie Schizophrenie 2006
SchizophrenieAWMF-S3-Leitliniemedikamentöse TherapieSchizophrenieAntipsychotikaAuswahlkriterienDie vorgeschlagenen Auswahlkriterien sind vor allem pragmatischer Natur:
•
Früheres Ansprechen auf ein Antipsychotikum
•
Nebenwirkungserfahrungen
•
Begleitmedikation und medikamentöse
•
Interaktionen
•
Individuelles Risikoprofil
•
Präferenzen des Patienten
•
Applikationsform und Dosierung
Mit Applikationsform ist gemeint, dass es – wenn sich bereits früh abzeichnet, dass zur Rezidivprophylaxe ein Depotpräparat gegeben werden soll – sinnvoll sein kann, schon in der Akutphase ein auch als Depot verfügbares Antipsychotikum zu verwenden, um die spätere Umstellung zu erleichtern. Die aktuelle Behandlungsleitlinie Schizophrenie der DGPPN empfiehlt ferner, i. d. R. Antipsychotika der 2. Generation zu verwenden (Gaebel et al. 2006). Ob dies im Rahmen der aktuellen Datenlage beibehalten werden wird, bleibt abzuwarten.
DosierungEin weiterer Vorteil der neuen Generation von Antipsychotika besteht darin, dass für sie – mit Ausnahme von Clozapin – schon in der Zulassungsphase Dosisfindungsstudien durchgeführt wurden. Richtwerte für ihre therapeutischen Dosisbereiche in der Akutbehandlung sind Tab. 10.12 zu entnehmen.
EbM
Bei den konventionellen Antipsychotika gibt es bislang nur für HaloperidolHaloperidolDosierung und für das in Deutschland nicht mehr verwendete Chlorpromazin einen Cochrane-Review zum optimalen Dosisbereich. Wegen der dürftigen Datenlage waren in diesem Review valide Schlussfolgerungen bzgl. der optimalen Haloperidol-Dosis aber nicht möglich. Die Autoren kamen jedoch zu der Einschätzung, dass zumindest bei unproblematischen akuten schizophrenen Episoden 7,5 mg/d Haloperidol als oberes Dosierungslimit gelten können (Evidenzstufe Ia: Donnely et al. 2013).
Auch die S3-Leitlinie der DGPPN schlägt vor, Haloperidol möglichst nicht in einer Dosis > 10 mg zu geben.
Gleichzeitig sei darauf hingewiesen, dass Leucht et al. (2014, 2015, 2016) in mehreren Publikationen Schätzungen für Äquivalenzdosierungen erstellt haben. Nachdem alle diese Methoden Einschränkungen haben, sind sie am besten in ihrer Zusammenschau zu bewerten.
Es soll auch nicht unerwähnt bleiben, dass die bereits von Haase (1954) propagierte Theorie der „neuroleptischen Schwelle“ bislang nicht definitiv falsifiziert wurde. Sie besagt, dass bei konventionellen Antipsychotika mit dem Auftreten von EPS (im Mittel schon bei 3 mg/d Haloperidol; McEvoy und Hogarty 1991) Antipsychotikaneuroleptische Schwelleauch schon eine ausreichende antipsychotisch wirksame Dosis erreicht ist. Gesichert scheint, dass die in den 1970er-Jahren praktizierte Hochdosistherapie (manchmal bis zu 100 mg Haloperidol pro Tag!) keine zusätzliche Wirkung bringt.
Manche Therapeuten beginnen mit einer hohen Anfangsdosis („loading dose“) und reduzieren diese im Therapieverlauf, andere starten mit einer niedrigen oder mittleren Dosis, die sie dann schrittweise erhöhen. Eine systematische Übersichtsarbeit zeigte eine gewisse Überlegenheit bei der Verwendung einer initial höheren Dosis (Takeuchi et al. 2017). Allerdings geht diese Strategie mit einem erhöhten Risiko für ein sog. „Overshooting“ einher. Das heißt, dass viele Patienten, solche hohe Dosierungen dann weiter erhalten, weil man sich nicht traut, sie wieder zu reduzieren. Daher sollte, wenn es die Umstände erlauben (Akuität der Patienten etc.), eine langsame Dosissteigerung angestrebt werden. Ferner muss die Dosierung von Antipsychotika mit ausgeprägter α1-Rezeptor-Blockade, die mit Kreislaufstörungen einhergehen kann, schrittweise gesteigert werden (Tab. 10.13).
Es ist der inzwischen in einer Vielzahl von Studien replizierte Befund zu beachten, dass eine längere Duration of Untreated Psychosis (DUP) Duration of Untreated Psychosis (DUP), Schizophreniemit einem schlechteren Outcome einhergeht (Marshall et al. 2005). Unklar ist SchizophrenieDuration of Untreated Psychosis (DUP)dabei, ob es sich bei den erst später in Behandlung kommenden Patienten um eine andere Gruppe handelt (z. B. Patienten mit einem eher schleichenden Verlauf) oder ob tatsächlich die spätere Behandlung zum schlechteren Outcome führt. Vielerorts sind inzwischen sog. Früherkennungszentren eingerichtet worden, die das Ziel haben, Patienten möglichst frühzeitig zu identifizieren und die DUP zu verkürzen (s. u. „Frühintervention bei psychotischen Störungen unter besonderer Berücksichtigung schizophrener Erkrankungen“). Wie auch immer geht es hierbei nicht um Tage. Aus diagnostischen Gründen kann es manchmal durchaus sinnvoll sein, Patienten zunächst einige Tage zu beobachten, bevor man mit der antipsychotischen Behandlung beginnt.
Dauer eines adäquaten TherapieversuchsDie Zeit bis zum Einsetzen des antipsychotischen Effekts variiert erheblich. Manche Patienten sprechen innerhalb von wenigen Tagen, andere erst nach mehreren Wochen an. Lange Zeit ging man daher von einem grundsätzlich verzögerten Wirkungseintritt der AntipsychotikaAntipsychotikaWirkungseintritt von mehreren Wochen aus. Eine Reihe neuerer Studien hat allerdings gezeigt, dass bei völligem Fehlen einer Besserung nach 2 Wochen trotz voller Dosis eine Response zu einem späteren Zeitpunkt unwahrscheinlich ist (Zusammenfassung: Samara et al. 2015).
Leitlinien
AWMF-S3-Leitlinie Schizophrenie 2006
SchizophrenieAWMF-S3-Leitliniemedikamentöse TherapieEine Umstellung der antipsychotischen Pharmakotherapie oder Erhöhung über den empfohlenen Dosisbereich hinaus aufgrund einer nicht ausreichenden Wirkung sollte frühestens nach 2–4 Wochen erfolgen.
TherapieresistenzBevor man von einem Nichtansprechen auf die Behandlung ausgeht, sollten nochmals folgende Fragen überdacht werdenSchizophrenieTherapieresistenz:
•
Stimmt die Diagnose?
•
Hat der Patient das Medikament ausreichend lange und in ausreichender Dosierung erhalten?
•
Gibt es Nebenwirkungen, welche die Beurteilung des Behandlungserfolgs beeinflussen können? (So kann z. B. eine Akathisie die Präsenz psychotischer Unruhe vortäuschen.)
•
Ist der Patient compliant? Ergeben sich hier Zweifel, so kann, besonders in der Klinik, die Gabe von Tropfen oder sich schnell auflösenden Tabletten bzw. eine Depottherapie sinnvoll sein.
Auch die Kontrolle des Plasmaspiegels könnte zur Überprüfung der Compliance herangezogen werden. Allerdings können unplausibel hohe oder niedrige Spiegel auch auf genetische Polymorphismen des Cytochrom-P450-Enzymsystems hinweisen, das maßgeblich am Abbau der meisten Psychopharmaka beteiligt ist (sog. „poor metabolizer“ bzw. „ultra-extensive metabolizer“, Kap. 5.1.4). Zur Bestimmung von Plasmaspiegeln sei hier angemerkt, dass lediglich für Haloperidol ein durch empirische Daten ausreichend gesicherter therapeutischer SchizophreniePoor-/Ultra-Extensive MetabolizerBereich vorliegt. Einem systematischen Review zufolge liegt dieser etwa zwischen 4 und 26 ng/ml (de Oliveira et al. 1996).
Rund 20–30 % der Patienten sprechen nicht hinreichend auf das initial gegebene Antipsychotikum an (Kane und Marder 1993). In diesem Fall kann die Dosis erhöht oder auf ein Antipsychotikum aus einer anderen Substanzklasse bzw. mit einem ganz anderen Rezeptorbindungsprofil umgestellt werden. Die wenigen dazu publizierten Studien konnten keine signifikante Überlegenheit einer der beiden Behandlungsstrategien nachweisen (Kinon et al. 1993). Wenn umgestellt wird, so ist zumeist ein langsam überlappendes Vorgehen ratsam, bei dem das ursprünglich gegebene Antipsychotikum noch eine Weile weiter verabreicht wird (S3-Leitlinie, Gaebel et al. 2006).
EbM
SchizophrenieClozapinClozapinSchizophrenieGut belegt ist die Überlegenheit von Clozapin bei therapieresistenten schizophrenen Patienten im Vergleich zu Antipsychotika der 1. Generation (Evidenzstufe Ia: Essali et al. 2009).
Weniger eindeutig ist die Überlegenheit im Vergleich zu Antipsychotika der 2. Generation, wobei hier auch methodische Aspekte eine Rolle spielen können (Samara et al. 2016; Siskind et al. 2016).
Auf Clozapin darf allerdings erst nach erfolglosem Einsatz von mindestens zwei anderen Antipsychotika (jeweils mindestens 6–8 Wochen in adäquater Dosis, davon mindestens ein Atypikum) zurückgegriffen werden, vor allem deshalb, weil es mit einem Agranulozytose-Risiko von etwa 1 % behaftetClozapinAgranulozytose-Risiko ist. Daher darf die Therapie nur unter regelmäßigen Blutbildkontrollen (in den ersten 18 Wochen wöchentlich, dann monatlich) durchgeführt werden. Außerdem muss das Blutbild bei jedem „grippalen Infekt“ unmittelbar kontrolliert werden. Unbedingt zu vermeiden sind Kombinationen mit anderen potenziell myelotoxischen Pharmaka („Grippemitteln“). Eine Leukopenie (Leukozyten < 3.000/mm3, neutrophile Granulozyten < 1.500/mm3) verlangt ein sofortiges Absetzen von Clozapin und ein intensives Monitoring der Patienten; ggf. ist auch die prophylaktische Gabe von Antibiotika und Antimykotika erforderlich. In der Regel erholt sich das Blutbild innerhalb von 2–3 Wochen. Dies kann durch Gabe von Granulozyten-Kolonie-stimulierendem Faktor (G-CSF) beschleunigt werden. Von einer Agranulozytose abzugrenzen sind nach etwa 2 Behandlungswochen auftretende Fieberschübe, die sich üblicherweise nach weiteren 1–2 Wochen spontan zurückbilden und symptomatisch (Paracetamol) behandelbar sind.
AugmentierungsstrategienBei nicht ausreichendem Behandlungserfolg von AntipsychotikaSchizophrenieAntipsychotikaAugmentierungsstrategien sind Behandlungsstrategien untersucht worden, die den antipsychotischen Effekt durch Zugabe anderer psychotroper Substanzen verstärken.
EbM
Hinsichtlich der Zugabe von Carbamazepin zu Antipsychotika fand ein Cochrane-Review (Leucht et al. 2014) bei spärlicher Datenlage keine signifikante Überlegenheit.
CarbamazepinSchizophrenieSchizophrenieCarbamazepinCarbamazepin dürfte vor allem zur Therapie affektiver Begleitsymptome indiziert sein. In jedem Fall handelt es sich dabei um eine Off-Label-Anwendung, da das Medikament – zwischen den einzelnen Marktpräparaten variierend – in psychiatrischer Indikation nur „zur Prophylaxe manisch-depressiver Phasen zugelassen ist, wenn die Therapie mit Lithium versagt hat bzw. wenn Patienten unter Lithium schnelle Phasenwechsel erlebten und wenn mit Lithium nicht behandelt werden darf“. Hierbei ist zu beachten, dass Carbamazepin ein starker Induktor des Enzyms Cytochrom P450 3A4 ist und daher zu einer deutlichen Senkung des Plasmaspiegels anderer Substanzen wie z. B. Haloperidol führen kann.
Bereits vor 30 Jahren wurden die ersten Studien über Lithium als Adjuvans zur Therapie schizophrener Erkrankungen publiziert. In einem systematischen Review zeigte die Lithium-Augmentierung LithiumSchizophreniegewisse positive Effekte (Leucht et al. 2015). Es blieb aber unklar, ob sich diese Effekte auf schizophrene SchizophrenieLithium-AugmentationZiel- oder nur auf Begleitsymptome bezogen. Ferner waren die Wirksamkeitsunterschiede hinsichtlich des primären Outcomes sowohl nach Ausschluss offener Studien als auch nach Ausschluss von Patienten mit schizoaffektiver Störung nicht mehr statistisch signifikant.
EbM
Eine Empfehlung zusätzlicher Lithiumgaben bei therapieresistenten schizophrenen Patienten lässt sich aus empirischen Daten nicht ableiten (Leucht et al. 2015).
In jedem Fall würde die Verordnung eines Lithiumpräparats eine Off-Label-Anwendung darstellen. Trotz des nur fraglichen Nutzens als Augmentationstherapie kann eine vorübergehende adjuvante Lithiumgabe zur Linderung von Erregung und Aggressivität sinnvoll sein. Auch diese syndromal-symptomatische Therapie wäre eine Off-Label-Anwendung.
Wegen seiner verhältnismäßig guten Verträglichkeit wird in zunehmendem Maße ValproinsäureValproat/ValproinsäureSchizophrenie – ebenfalls off-label – als Adjuvans eingesetzt. Bei diesem Medikament ist die Datenlage noch dürftiger als für Lithium und Carbamazepin, was die Begründung einer eine Off-Label-Anwendung noch schwieriger macht als bei Manie.
EbM
Einem Cochrane-Review zufolge fanden sich signifikante Effekte auf die allgemeine Wirksamkeit und auf Aggressivität für eine Valproat-AugmentierungSchizophrenieValproat-Augmentierung (Wang et al. 2016). Allerdings war das Ergebnis nicht mehr signifikant, nachdem offene Studien ausgeschlossen worden waren. Positive Effekte wurden auch für eine Zugabe von Lamotrigin gefunden. Aufgrund der sehr kleinen Zahl eingeschlossener Patienten und weil er auf einer „Ausreißerstudie“ mit besonders großem Effekt beruhte, wurde dieser Effekt aber nicht als robust gewertet (Evidenzstufe Ia: Premkumar und Pick 2006).
Während die zusätzliche Gabe von Benzodiazepinen akut erkrankter, erregter Patienten zur Sedierung häufig unerlässlich ist, bleibt ungeklärt, ob sie zur Behandlung schizophrener Kernsymptomatik beitragen kann (Evidenzstufe Ia: Dold et al. 2012).
Zheng et al. (2016) fanden in einem systematischen Review von 16 RCTs und 934 Patienten, dass die Zugabe von TopiramatSchizophrenieTopiramat-Augmentierung zu Antipsychotika schizophrene Symptome bessert und Gewicht reduziert. Dieses Ergebnis war robust für die Kontrolle verschiedener Biasfaktoren. Die einzelnen eingeschlossene Studien waren aber klein, und es ist bekannt, dass kleine Studien Effekte oftmals überschätzen.
Die adjuvante Gabe von Benzodiazepinen im Sinne syndromal-symptomatischer Therapie ist ein paradigmatisches Beispiel für die Grenzen der Sinnhaftigkeit einer Abgrenzung der Off-Label-Anwendung in der Psychopharmakotherapie: Die Indikationsansprüche sind bei SchizophrenieBenzodiazepineBenzodiazepinen nicht nosologisch, sondern syndromal (z. B. „zur symptomatischen Behandlung von akuten und chronischen Angst-, Spannungs- und Erregungszuständen“) formuliert und werden damit dem generell für die bisherige Psychopharmakotherapie geltenden Grundsatz gerecht, dass es sich nicht um eine nosologische Therapie handelt.
EbM
Für die Wirksamkeit einer Augmentierung mit SchizophrenieAntidepressivaBetablockern gibt es keine ausreichenden Belege (Shek et al. 2001). Die Zugabe von Antidepressiva bei ausgeprägter Depressivität oder prädominierender Negativsymptomatik kann aber nützlich sein (Evidenzstufe Ia: Whitehead et al. 2002; Helfer et al. 2016).
Schließlich erhalten Patienten häufig Kombinationen verschiedener Antipsychotika. Besonderes Augenmerk sollte hierbei dem möglichen Auftreten von Arzneimittelinteraktionen gelten. Systematische Reviews haben bisher keinen überzeugenden Beleg für die überlegene SchizophrenieAntipsychotikaKombinationenWirksamkeit von Antipsychotika-Kombinationen im Vergleich zur Monotherapie erbracht (Correll et al. 2009; Barbui et al. 2009; Galling et al. 2017). Falls eine solche doch bei Therapieresistenz versucht wird, sollte man sich aufgrund pragmatischer Überlegungen bemühen, Antipsychotika mit unterschiedlichen Rezeptorbindungsprofilen zu kombinieren. So erscheint die Kombination von vor allem antidopaminerg wirksamen Substanzen (z. B. selektive Dopaminrezeptor-Antagonisten Amisulprid und Sulpirid) mit Multirezeptor-Antagonisten (z. B. Clozapin, Quetiapin, Olanzapin) sinnvoll.
Correll et al. (2017) erstellten eine Übersicht über Metaanalysen von pharmakologischen Augmentierungsstrategien bei Schizophrenie. Für 21 Interventionen wurden hilfreiche Effekte beschrieben. Wegen der geringen Qualität der Metaanalysen kamen die Autoren aber zu dem Schluss, dass das Vertrauen in die Stärke dieser Empfehlungen gering ist.
Leitlinien
AWMF-S3-Leitlinie Schizophrenie 2006
SchizophrenieAWMF-S3-LeitlinieTherapieresistenzSchizophrenieTherapieresistenzZusammenfassung der wichtigsten Empfehlungen bei Therapieresistenz:
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Nach zwei erfolglosen Therapieversuchen in ausreichender Dosis und Dauer (mindestens 6–8 Wochen, darunter mindestens ein Antipsychotikum der 2. Generation) Versuch mit Clozapin.
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Die Gabe von Stimmungsstabilisierern sollte erst nach Ausschöpfung anderer Therapien und vor allem bei Vorliegen affektiver Symptomatik erwogen werden.
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Grundsätzlich sollten Antipsychotika nicht kombiniert werden. In besonderen Fällen der Therapieresistenz kann eine Augmentation von Clozapin mit einem anderen Atypikum versucht werden.
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Vor allem bei persistierenden psychotischen Symptomen und häufigen Rezidiven trotz adäquater Pharmakotherapie sollte eine kognitive Verhaltenstherapie zur Anwendung kommen.
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Die EKT (s. u.) ist als Ultima Ratio zu erwägen.
Unter Berücksichtigung der neuen Evidenz (insbesondere Correll et al. 2017) ist aus Sicht des Autors (SL) die Empfehlung für Stimmungsstabilisierer allerdings kritisch zu sehen.
Unerwünschte Begleitwirkungen
Von den unerwünschten Begleitwirkungen beeinträchtigen die mit der SchizophrenieAntipsychotikaunerwünschte WirkungenBlockade von D2-Rezeptoren im nigrostriatalen System zusammenhängenden motorischen Effekte subjektiv am stärksten (Abb. 10.9); sie treten vor allem unter hochpotenten Antipsychotika der 1. Generation auf.
Dosis- und altersabhängig entwickeln 20–30 % allmählich ein ParkinsonoidAntipsychotikaParkinsonoid, wobei Rigor und Hypokinese über Tremor dominieren. Das Parkinsonoid wird am besten durch Parkinsonoid, antipsychotikabedingtDosisreduktion behandelt, soweit der psychopathologische Befund dies erlaubt (Abb. 10.8). Alternativ sowie zur Überbrückung und Feinsteuerung werden Anticholinergika wie Biperiden und Metixen oder Glutamat-Partialantagonisten wie Amantadin angewendet.
In jeweils 20 % d. F. treten besonders in den ersten Behandlungstagen akut-dystone Reaktionen (Tortikollis, Retrokollis, Torsionsdystonie, okulogyre Krise, Zungen-Schlund-Krampf) und das Rabbit-Syndrom (unwillkürliches Heben der Nasenwurzel) auf. Die AntipsychotikaAkutdystonienAkutdystonien lassen sich durch Anticholinergika (z. B. Biperiden, auch i. v.) Rabbit-SyndromAntipsychotikaprompt beheben.
Die Akathisie (30 %AntipsychotikaAkathisieAkathisieAntipsychotika), d. h. die Unfähigkeit, länger ruhig zu sitzen, und zwanghaftes Herumlaufen oder Auf-der-Stelle-Treten, manchmal auch als Kribbeln in den Füßen erlebt, ist pharmakologisch schwieriger zu beeinflussen. Gängige Strategien sind die Dosisreduktion und Zugabe von Benzodiazepinen oder Betablockern (Propranolol), evtl. auch von Anticholinergika. Oft muss aber auf ein anderes, insbesondere ein Antipsychotikum der 2. Generation umgestellt werden.
EbM
Es liegt ein Cochrane-Review vor, demzufolge Benzodiazepine – ausgehend von zwei kleineren randomisierten Studien (insgesamt nur 27 Patienten) – die Akathisie lindern können (Evidenzstufe Ia: Resende Lima et al. 1999).
Etwa 20 % (7–70 %) der Kranken entwickeln Spätdyskinesien (tardive Dyskinesien) nach längerfristiger (Spätdyskinesien antipsychotikainduzierteMonate bis Jahre) Applikation AntipsychotikaSpätdyskinesienhochpotenter Antipsychotika der 1. Generation. Die AntipsychotikaSpätdyskinesiengewichtete mittlere Jahresinzidenz von Spätdyskinesien unter Antipsychotika der 2. Spätdyskinesien antipsychotikainduzierteGeneration liegt bei 3,0 % im Vergleich zu 7,7 % unter Haloperidol (Correll und Schenk 2008); allerdings ist nicht auszuschließen, dass dieser Unterschied einer Überdosierung von Haloperidol in den der Metaanalyse zugrunde liegenden Studien zuzuschreiben ist. Spätdyskinesien sind allenfalls partiell und erst langfristig reversibel. Sie lassen sich durch Erhöhung der Antipsychotikadosis vorübergehend unterdrücken, dies aber wahrscheinlich um den Preis eines erhöhten Irreversibilitätsrisikos. Anticholinergika demaskieren Spätdyskinesien. Klinisch ähneln die unwillkürlichen Bewegungen, die sich überwiegend im Gesichts-, Zungen- und Mundbereich manifestieren (Mümmeln, Zungenwälzen), der Chorea Huntington. Mit Spätdyskinesien ist möglicherweise eine erhöhte Mortalität assoziiert.
EbM
Obwohl über Jahrzehnte verschiedene Therapien gegen Spätdyskinesien erprobt wurden, liegt für keine ein ausreichender Wirksamkeitsnachweis vor. Insbesondere sind klinisch plausible Strategien wie ein Substanzwechsel oder eine Dosisreduktion erstaunlich schlecht durch RCTs belegt (Bergman und Soares-Weiser 2018; Bergman et al. 2018a, b; El-Sayeh et al. 2018; Essali et al. 2018; Soares-Weiser et al. 2018a, b; Tammenmaa-Aho et al. 2018).
In der Praxis hat sich die Umstellung auf ClozapinSchizophrenieClozapinClozapinSchizophrenie bewährt, das selbst so gut wie keine Spätdyskinesie auslöst. Auch unter OlanzapinSchizophrenieOlanzapinOlanzapinSchizophrenie und Risperidon tritt sie seltener auf als unter HaloperidolHaloperidolNebenwirkungsprofil. Aber auch Valproat, stark anticholinerge Substanzen wie Trimipramin und Vitamin E als „Radikalfänger“ wurden als mögliche Strategien beschrieben. Valproat/ValproinsäureSpätdyskinesienRisikofaktoren für Spätdyskinesien sind neben einer Behandlung mit hochpotenten Antipsychotika der 1. Generation vor allem fortgeschrittenes Alter und hirnorganische Beteiligung. Möglicherweise besteht eine schwache Korrelation mit der Lebenszeitdosis und Behandlungsdauer. Auch die anderen unerwünschten Wirkungen, von denen bei den niedrigpotenten Antipsychotika der 1. Generation insbesondere Sedierung und Kreislaufstörungen zu erwähnen sind, lassen sich auf die Blockade verschiedener Rezeptoren (Abb. 10.10) zurückführen. Das Nebenwirkungsprofil der Antipsychotika der 2. Generation (Atypika) ist dem der klassischen Standardsubstanzen Haloperidol und Chlorpromazin in Tab. 10.13 gegenübergestellt.
Auf anticholinerge Wirkungen sind Antipsychotikaanticholinerge WirkungenMundtrockenheit, Akkommodationsstörung, Miktionsstörung und Obstipation zurückzuführen, die subjektiv oft sehr unangenehm erlebt werden, sowie Harnverhalt, Ileus und Glaukomanfall, die zu einem Notfall werden können. Die Sedierung wird vor allem den antihistaminergen EigenschaftenAntipsychotikaantihistaminerge Eigenschaften zugeschrieben; sie kann zwar in der Akutphase durchaus hilfreich sein, beeinträchtigt längerfristig aber die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr und zum Bedienen von Maschinen. Die antidopaminergen Wirkungen Antipsychotikaantidopaminerge Wirkungensind auch für Hyperprolaktinämie mit Menstruationsstörungen, Galaktorrhö, Gynäkomastie und möglicherweise auch sexuelle Funktionsstörungen (Libidoverlust, Anorgasmie) verantwortlich. Bei den Antipsychotika der 2. Generation treten diese vor allem unter Amisulprid, Paliperidon und Risperidon auf. Die orthostatische Hypotonie durch Blockade α-adrenerger Rezeptoren kann durch Sturz, Verletzung, Fraktur und – als Folge der Immobilisierung – durch Thrombose und Lungenembolie gefährlich werden. Besonders gefährdet sind ältere Menschen mit latenter Herzinsuffizienz, da sie ihren Blutdruck durch erhöhten Sympathikotonus mit Vasokonstriktion aufrechterhalten. Insbesondere bei Patienten mit kardialen Erkrankungen ist auch zu beachtenAmisulpridQT-Zeit-VerlängerungZiprasidonQT-Zeit-VerlängerungThioridazinQT-Zeit-VerlängerungPimozidQT-Zeit-VerlängerungSertindolQT-Zeit-Verlängerung, dass einige Antipsychotika (z. B. Sertindol, Thioridazin, Pimozid, Ziprasidon und Amisulprid) eine Verlängerung des QT-Intervalls im EKG bewirken können, die zu potenziell gefährlichen Rhythmusstörungen führen kann.
Niedrigpotente konventionelle und insbesondere einige Antipsychotika der 2. Generation können zu einer z. T. erheblichen Gewichtszunahme führen (Abb. 10.11). Die genauen Mechanismen hierfür sind noch ungeklärt. Als Ursache wird vor allem die Blockade Antipsychotikaatypischevon Histamin- und Serotoninrezeptoren diskutiert. Übergewicht ist nicht nur für die Lebensqualität, sondern auch als vaskulärer und diabetogener Risikofaktor sowie orthopädisch von Bedeutung. Entscheidend ist die Prophylaxe durch die Auswahl eines entsprechenden Antipsychotikums.
EbM
Einige verhaltenstherapeutische Ansätze und medikamentöse Strategien wie die Zugabe eines H2-Antagonisten, von Metformin, des selektiven Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmers Reboxetin oder des Antiepileptikums Topiramat zeigten in einem Cochrane-Review zwar signifikante Effekte, die Datenlage ist aber dünn, und es ist unklar, ob die Wirkung längerfristig anhält. Entscheidend ist daher die Prophylaxe, die neben einer Aufklärung und Ernährungsberatung vor allem auch die Auswahl weniger mit Gewichtszunahme verbundenen Substanzen berücksichtigen muss (Evidenzstufe Ia: Faulkner et al. 2007).
Viele AntipsychotikaAntipsychotikaDiabetesrisiko der 2. Generation erhöhen das Risiko der Manifestation eines Diabetes mellitus. In einer groß angelegten Studie bei schizophrenen und mit Antipsychotika behandelten Patienten lag bei ca. 6 % der Untersuchten ein Diabetes mellitus vor (verglichen mit 1,1 % in der entsprechenden Allgemeinbevölkerung), wobei die Manifestationswahrscheinlichkeit unter Antipsychotika der 2. Generation gegenüber Antipsychotika der 1. Generation um 9 % erhöht war und die Krankheit auch unabhängig von einer Gewichtszunahme auftreten kann (Sernyak et al. 2002). Wenig problematisch sind meist Leberfunktionsstörungen mit einem Anstieg der Enzyme (5 %); selten zwingt ein cholestatischer Ikterus zum Absetzen. Lebensgefährlich, wenn auch selten, sind Blutbildungsstörungen. Unter verschiedenen Antipsychotika (insbesondere unter Clozapin und Zotepin) kann es dosisabhängig zu Krampfanfällen kommen.
Lebensgefährlich ist das mit ca. 0,2 % seltene maligne neuroleptische Antipsychotikamalignes neuroleptisches SyndromSyndrom (MNS). Die klinische Symptomatik ähnelt der malignen Hyperthermie, ohne ätiologisch damit Malignes neuroleptisches Syndromzusammenzuhängen: zunehmender Rigor, Fieber > 38,5 °C, Bewusstseinstrübung, autonome Dysregulation, CK-Anstieg. Die Lebensgefahr (ca. 20 %!) ergibt sich aus den Komplikationen von Rhabdomyolyse (Nierenversagen), Immobilisierung (Thrombose, Embolie, Dekubitus, Pneumonie) und vegetativer Dysregulation (Exsikkose). Die differenzialdiagnostische Abgrenzung gegen die perniziöse Katatonie (Kap. 10.1.4 „Traditionelle Subgruppen“) ist oft schwierig („katatones Dilemma“), aber wichtig, da die beiden Störungsbilder einen ganz unterschiedlichen Behandlungsansatz erfordern. Die Therapie des MNS besteht primär im Absetzen der Antipsychotika und in der Sicherung der Vitalfunktionen. Das Syndrom bildet sich dann innerhalb von 10 Tagen spontan zurück. In schweren, komplizierten Fällen oder bei verzögerter Rückbildung kann Amantadin oder Dantrolen helfen; aus ethischen Gründen wurden hierzu aber keine kontrollierten Studien durchgeführt. Für die Grundkrankheit kommt als therapeutische Alternative die Elektrokonvulsionsbehandlung (EKT, Kap. 10.1.8) in Betracht. Fälle von MNS wurden auch unter Antipsychotika der 2. Generation beschrieben, sie sind möglicherweise aber seltener zu erwarten als unter den hochpotenten Antipsychotika der 1. Generation.
Besondere Situationen
Erregte PatientenWird ein angespannter, erregter Patient stationär aufgenommen, ist zur Vermeidung von SchizophrenieErregungszustände, Therapieselbst- und fremdgefährlichem Verhalten meist eine Sedierung erforderlich. Während in Deutschland hierbei vielerorts und traditionell zusätzlich zum Basis-Antipsychotikum niedrigpotente Antipsychotika der 1. Generation wie Levomepromazin gegeben werden, wird in amerikanischen Therapierichtlinien meist die Zugabe von Benzodiazepinen (z. B. Lorazepam) empfohlen. Besonders gut untersucht, aber in Deutschland kein Standard ist die Kombination aus Promethazin i. m. und Haloperidol i. m. Auch Kurzzeitdepots wie das Ciatyl-Z-Acuphase können eine Alternative darstellen. Ferner gibt es inzwischen einige Antipsychotika der 2. Generation als i. m. Ciatyl-Z-AcuphaseApplikationsform. Im Vergleich zu niedrigpotenten Antipsychotika der 1. Generation haben Benzodiazepine den Vorteil, dass sie seltener zu Kreislaufnebenwirkungen (Hypotonie, Tachykardie) führen. Die vorübergehende Gabe von BenzodiazepinenBenzodiazepineSchizophrenie, Akutbehandlung in der Akutbehandlung schizophrener Patienten geht wahrscheinlich nicht mit einem erhöhten Abhängigkeitsrisiko einher.
EbM
Die vorliegende empirische Evidenz für einen Einsatz von HaloperidolHaloperidolNebenwirkungsprofil bei aggressiven Patienten ist klinisch gesehen zwiespältig. Aggressives Verhalten lässt sich zwar durch eine Haloperidol-Medikation signifikant reduzieren, erkauft wird dies jedoch durch teilweise schwere Nebenwirkungen wie z. B. Herzprobleme, Rastlosigkeit (Evidenzstufe Ia: Ostinelli et al. 2017). Im Vergleich zu Aripiprazol sind weniger Injektionen für eine Beruhigung erforderlich, wobei unter Haloperidol jedoch häufiger Dystonien zu beobachten sind.
Leitlinien
AWMF-S3-Leitlinie Schizophrenie 2006
Die Leitlinie empfiehlt bei Patienten, deren aggressivesAggression/Aggressivitätmit psychotischen Symptomen Verhalten eindeutig auf psychotische Symptome zurückzuführen ist, eine Kombinationsbehandlung aus Lorazepam und einem Antipsychotikum.
Intramuskuläre Applikation führt oft nicht zu einem deutlich schnelleren Wirkungseintritt der Antipsychotika. Sie wäre demnach allenfalls bei Patienten mit akuter Selbst- oder AntipsychotikaWirkungseintrittFremdgefährdung und entsprechender Behandlungsindikation vertretbar, die eine Medikamenteneinnahme ablehnen.
Als bisher einzigem Neuroleptikum wurde Risperidon die spezifische Indikation „chronische Aggressivität und psychotische Symptome bei Demenz“ RisperidonAggressivität und psychotische Symptomezuerkannt. Daraus ist nicht zu schließen, dass der Einsatz aller anderen Antipsychotika unter dieser Indikation damit einer Off-Label-Anwendung entspräche. Bei vielen Antipsychotika ist diese Indikation mit dem i. d. R. weit formulierten Indikationsanspruch abgedeckt.
Ältere PatientenAntipsychotikabei älteren PatientenDurch die altersbedingten Veränderungen des Organismus reagieren ältere Patienten empfindlicher auf Antipsychotika. Die extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen der hochpotenten Antipsychotika der 1. Generation und insbesondere auch die Spätdyskinesie werden deutlich häufiger beobachtet. Auch kardiale und Kreislaufnebenwirkungen, die vor allem durch Clozapin und die niedrigpotenten Antipsychotika der 1. Generation hervorgerufen werden können, treten im fortgeschrittenen Alter häufiger auf. Als Faustregel kann gelten, dass ältere Patienten (> 65 J.) nur etwa ein Drittel der bei jungen Patienten angeordneten Dosis benötigen.
Postpsychotische DepressionSchizophreneDepressionpostpsychotische Schizophreniepostpsychotische DepressionErkrankungen gehen gehäuft mit depressiven Symptomen einher. Das Lebenszeitrisiko beträgt ca. 30 % (Conley et al. 2007). Treten diese im Rahmen einer akuten Erkrankung mit ausgeprägten Positivsymptomen auf, sollten nicht automatisch zusätzlich Antidepressiva verschrieben werden, weil sich diese Depressivität häufig zusammen mit den Positivsymptomen zurückbildet. Ferner ergab sich für einige Antipsychotika der 2. Generation im Vergleich zu Haloperidol eine bessere Wirkung auf depressive Begleitsymptome bei akut erkrankten schizophrenen Patienten. Es wurden partiell antidepressive Effekte von neueren Atypika festgestellt (Leucht et al. 2009). Eine Therapie mit AntidepressivaAntidepressivapostpsychotische Depression wird aber häufig auch eingesetzt, wenn es nach einem akuten Schub zu einem depressiven Erschöpfungszustand (postpsychotische Depression) kommt (Siris 1991).
Helfer et al. (2016) fanden in einem systematischen Review von 82 Studien mit 3.608 Patienten, dass die Zugabe von Antidepressiva zu Antipsychotika bei persistierenden depressiven Symptomen wirksam sein kann. Trotz dieser schwachen Datenlage handelt es sich bei der antidepressiven Pharmakotherapie einer postpsychotischen Depression nicht zwangsläufig um eine Off-Label-Anwendung, da der zugelassene Indikationsanspruch der Antidepressiva weit (nämlich letztlich syndromal) formuliert ist (z. B. Citalopram: „Behandlung depressiver Erkrankungen“; Amitriptylin: „depressive Syndrome, unabhängig von ihrer nosologischen Einordnung“).
Rezidivprophylaxe
IndikationSchizophrenieRezidivprophylaxeEine Prophylaxe mit AntipsychotikaAntipsychotikaSchizophrenieintermittierende Behandlung senkt die Rezidivraten deutlich. Einem Review zufolge erleiden 64 % unter Placebo und 27 % unter Antipsychotika nach < 1 Jahr (im Mittel 10 Monate) einen Rückfall (Leucht et al. 2012). Sogar in Verlaufsstudien, in die nur Patienten mit einer schizophrenen Ersterkrankung eingeschlossen wurden, zeigte sich über einen 5-Jahres-Zeitraum eine Rezidivrate von 82 % (Robinson et al. 1999). Bislang ist es nicht gelungen, die Minderheit der Patienten zu identifizieren (etwa 20 %; Shepherd et al. 1989), die nach Absetzen der Antipsychotika-Therapie keine neue Episode entwickeln würden. Alternative Behandlungsmethoden wie z. B. eine alleinige psychotherapeutische Betreuung oder die intermittierende Antipsychotika-Behandlung bei Auftreten von Frühwarnzeichen (Gaebel 1994) erreichen nicht annähernd die prophylaktische Wirksamkeit der Erhaltungstherapie mit AntipsychotikaAntipsychotikaErhaltungstherapie (Abb. 10.12). Daher sollten – abgesehen von den substanzspezifischen relativen Kontraindikationen – nur die wenigen Patienten ausgenommen werden, bei denen die Nebenwirkungen der Antipsychotika-Medikation trotz mehrerer Optimierungsversuche (Substanzwechsel, Dosisreduktion) gravierender sind als die möglichen Folgen eines Rezidivs oder die nur sehr leichte Episoden aufweisen. Ein neuer AnsatzAntipsychotikaSchizophrenieguided discontinuation ist die „guided discontinuation“. Hierbei werden im Gegensatz zur intermittierenden Behandlung die Antipsychotika bei Stabilität nicht unbedingt vollständig abgesetzt, sondern langsam reduziert. Treten erneut Symptome auf, wird die Dosis wieder erhöht. In einer viel diskutierten Studie kam es in der randomisierten Phase (2 Jahre) zwar unter „guided discontinuation“ erneut zu mehr Rückfällen als unter Dauermedikation (Wunderink et al. 2007). In einem naturalistischen Follow-up erreichten aber mehr Patienten aus der ursprünglichen „Guided-discontinuation“-Gruppe eine Recovery (Wunderink et al. 2013). Auch wenn diese Ergebnisse aktuell viel Aufmerksamkeit auf sich ziehen, ist aufgrund zahlreicher methodischer Einschränkungen eine Replikation erforderlich. Zu hoffen ist, dass durch diese Methode das Auffinden möglichst niedriger Dosierungen für den einzelnen Patienten möglich sein wird. Möglicherweise lassen sich auch die Patienten identifizieren, die keine Antipsychotika benötigen.
Auswahl des AntipsychotikumsDie neue Generation von Antipsychotika rückte besonders in der Rezidivprophylaxe zunehmend ins Blickfeld. Man erhoffte sich, SchizophrenieAntipsychotikaAuswahlkriteriendass ihr im Vergleich zu hochpotenten konventionellen Präparaten niedrigeres Risiko für AntipsychotikaAuswahlkriterienextrapyramidalmotorische Nebenwirkungen (Ergebnisse aus RCTs für ein selteneres Auftreten von Spätdyskinesien: Beasley et al. 1999; Csernansky et al. 2002) und eine gewisse Verbesserung der kognitiven Defizite sich auf die Compliance und Rehabilitation schizophrener Patienten günstig auswirken. Bislang wurde aber nur für wenige Antipsychotika der 2. Generation bei insgesamt spärlicher Datenlage eine Überlegenheit gegenüber den Antipsychotika der 1. Generation gezeigt (Kishimoto et al. 2013a).
Leitlinien
AWMF-S3-Leitlinie Schizophrenie 2006
SchizophrenieAWMF-S3-LeitlinieRückfallprophylaxeZur Langzeittherapie sollte dasjenige Antipsychotikum gegeben werden, unter dem in der Akuttherapie eine Remission bei guter Verträglichkeit erzielt werden konnte. Hierbei ist zusätzlich das unterschiedliche Nebenwirkungsrisiko im Hinblick auf Spätdyskinesien (insbesondere Typika), Sedierung, kardiale, metabolische (vor allem einige Antipsychotika der 2. Generation) und endokrine Effekte zu beachten.
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AntipsychotikaSchizophrenieRezidivprophylaxeDurch eine Prophylaxe mit Antipsychotika lassen sich sowohl die Rezidiv- als auch die Rehospitalisierungsraten insgesamt und in wichtigen Subgruppen wie erstmals Erkrankten oder remittierten Patienten signifikant reduzieren. Dem stehen extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen, Sedierung und Gewichtszunahme gegenüber (Evidenzstufe Ia: Leucht et al. 2012).SchizophrenieRückfallprophylaxe
Ältere Antipsychotika und Antipsychotika der 2. Generation unterschieden sich nicht alle im Hinblick auf Wiedererkrankungsraten. Verglichen wurden auch die Wiedererkrankungs- und Hospitalisierungsraten unter kontinuierlicher und intermittierender antipsychotischer (Dauer-)Medikation, wobei sich die Dauermedikation als überlegen erwies (Evidenzstufe Ia: Sampson et al. 2013). Eine auf vulnerable Episoden begrenzte Medikation wird von den Autoren daher als eine rein experimentelle Therapie betrachtet.
Ferner ist die Frage von Bedeutung, ob in der Rezidivprophylaxe grundsätzlich eine SchizophrenieRezidivprophylaxeDepotbehandlungDepotbehandlung bevorzugt werden sollte. Forschergruppen, die sich mit der Rezidivprophylaxe schizophrener Patienten befassen, favorisieren die Verwendung von Depotpräparaten (AntipsychotikaDepotpräparateKane et al. 1998). Sie gelten im Vergleich zu einer oralen Medikation zwar nicht per se als wirksamer, gewährleisten aber eine bessere Compliance bzw. lassen eine Noncompliance rascher erkennen.
Eine Zusammenfassung mehrerer Cochrane-Reviews über Depotmedikation ergab keine signifikante Reduktion der Rückfallraten (Evidenzstufe Ia: Adams et al. 2001), ebenso wenig der aktuellste systematische Review von randomisierten Studien zu dieser Fragestellung (Kishimoto 2012). Es wurden aber auch Mängel der zugrunde liegenden Studien herausgearbeitet, vor allem ein Selektionseffekt: Patienten, die zur Teilnahme an einer wissenschaftlichen Studie bereit sind und sich dafür regelmäßig beim Arzt vorstellen, sind als complianter einzuschätzen als Patienten unter normalen Versorgungsbedingungen, unabhängig davon, ob sie Depot- oder orale Medikation erhalten.
Unter naturalistischen Bedingungen dürften deshalb die Vorteile der Depotpräparate deutlicher ausfallen, wie sich auch in Metaanalysen von „Spiegelstudien“ zeigte (Davis et al. 1994; Kishimoto et al. 2013b).
Leitlinien
AWMF-S3-Leitlinie Schizophrenie 2006
SchizophrenieAWMF-S3-LeitlinieDepottherapieZusammenfassung der wichtigsten Empfehlungen zur Depottherapie:
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Depotpräparate sollten in der Langzeitbehandlung grundsätzlich in Erwägung gezogen werden.
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Sie empfiehlt sich besonders, wenn die orale Einnahme nicht sichergestellt werden kann, aber dringend notwendig erscheint (z. B. bei Selbst- oder Fremdgefährdung im Rezidiv).
DosierungAntipsychotikaSchizophrenieDosierungGerade in der Rückfallprophylaxe sollten Nebenwirkungen möglichst vermieden SchizophrenieAntipsychotikaDosierung(sempfehlungen)werden, um die Compliance zu verbessern. Daher wurde in mehreren Studien versucht, möglichst niedrige Dosierungen zu finden, die gleichzeitig Rückfälle aber noch wirksam vermeiden. Die Identifikation solcher Untergrenzen gestaltete sich allerdings schwierig, sodass es empfehlenswert sein könnte, mit der in der Akutphase wirksamen Dosis weiterzubehandeln, solange keine gravierenden Nebenwirkungen auftreten, diese Phase gleichzeitig aber auf alle Fälle zur Reduktion exzessiver Dosierungen in der Akutphase zu nutzen. Die S3-Leitlinie der DGPPN schlägt in ihrer aktuellen Version allerdings bei Antipsychotika der 1. Generation zur Vermeidung von EPS noch eine Dosisreduktion auf 300–600 mg/d Chlorpromazin-Äquivalent in der Rückfallprophylaxe vor. Auch o. g. Bestrebungen über „guided discontinuation“ gehen in die Richtung, durch vorsichtige Dosisreduktion letztlich die individuelle minimal effektive Dosis für jeden Patienten zu finden, anstatt sich an Gruppenmittelwerten zu orientieren (Wunderink et al. 2007, 2013).
Dosisreduktionen sollten in jedem Fall vorsichtig (z. B. um 20 % alle 6 Monate) erfolgen (Kissling et al. 1991), weil ein Rückfall meist nicht sofort, sondern mit einer Latenz von mehreren Wochen bis Monaten eintritt.
BehandlungsdauerWie oben beschrieben, ist das Rezidivrisiko bei schizophrenen Erkrankungen hoch und kann durch eine AntipsychotikaSchizophrenieBehandlungsdauermedikamentöse Rezidivprophylaxe deutlich gesenkt werden.
Leitlinien
AWMF-S3-Leitlinie Schizophrenie 2006
SchizophrenieAWMF-S3-LeitlinieRückfallprophylaxeAntipsychotikaSchizophrenieBehandlungsdauerErstmals erkrankte Patienten sollten mindestens 12 Monate und Patienten mit einem Rezidiv mindestens 2–5 Jahre (und nach multiplen Rezidiven ggf. lebenslang) eine kontinuierliche Rezidivprophylaxe mit Antipsychotika erhalten.
SchizophrenieAntipsychotikaBehandlungsdauerDiese Empfehlungen sind allerdings aktuell Gegenstand intensiver Debatten. Die zeitliche Begrenzung bedeute nicht, dass das Rückfallrisiko danach sinkt. Vielmehr lassen sich über das tatsächliche Rückfallrisiko über diese Zeiträume hinaus noch keine sicheren Aussagen treffen. Hierzu fehlen insbesondere randomisierte Studien. Die Daten basieren z. T. auf Absetzstudien, die gezeigt haben, dass auch Patienten, die bis zu 3–6 Jahre stabil auf Antipsychotika eingestellt waren, signifikant mehr Rückfälle erleben, wenn die Medikamente abgesetzt werden, im Vergleich zur Fortsetzung der Therapie (Leucht et al. 2012). An diesen Studien wird aber kritisiert, dass die Medikamente abrupt abgesetzt wurden, was zu sog. Rebound-PsychosenRebound-PsychosenAntipsychotikaReboundeffekte führen kann. Die Vorstellung ist, dass, wenn man Patienten dauerhaft mit Dopaminblockern behandelt, der Körper gegenreguliert und es zur Bildung von mehr und sensitiveren Dopaminrezeptoren kommt. Dies lässt sich aber nur in Tierexperimenten darstellen, deren Übertragbarkeit auf den Menschen eingeschränkt ist. Leucht et al. (2012) haben gezeigt, dass Rebound-Effekte nach vorheriger Sensibilisierung der Dopaminrezeptoren durch Dauerblockade mit Antipsychotika die Überlegenheit im Vergleich zu Placebo in Absetzstudien nur z. T. erklären kann. Auch das Auftreten von Spätdyskinesien wird ähnlich erklärt. Gleichzeitig gibt es eine Debatte darüber, ob eine Dauerbehandlung mit Antipsychotika zum schizophrenieimmanenten Hirnvolumenverlust beiträgt (Ho et al. 2011; Andreasen et al. 2013). Hier ist es schwierig, Ursache und Wirkung auseinanderzuhalten. Denn die am schwersten erkrankten Patienten sind möglicherweise diejenigen, die gleichzeitig den höchsten krankheitsimmanenten Hirnsubstanzverlust haben und die höchsten Dosierungen erhalten. Wichtig ist in der Praxis auch die Betrachtung der jeweiligen Situation. So wird man bei Patienten mit Suizidversuchen oder fremdgefährlichem Verhalten sehr vorsichtig sein, Dosierungen zu reduzieren bzw. ganz abzusetzen. Wenn die ursprüngliche Episode aber leicht oder die Diagnose nicht sicher war oder der Patient unter deutlichen Nebenwirkungen leidet, wird man solche Strategien eher in Erwägung ziehen (Abb. 10.12).
Elektrokonvulsionstherapie (EKT)
SchizophrenieElektrokonvulsionstherapieDie ElektrokonvulsionstherapieSchizophrenieEKT, d. h. eine Serie von z. B. sechs elektrisch ausgelösten großen zerebralen Anfällen innerhalb von 2 Wochen, birgt bei Durchführung in Kurznarkose mit Muskelrelaxation keine über das allgemeine Narkoserisiko (ca. 1 : 100.000) hinausgehenden gravierenden Gefahren. Bei unipolarer Applikation des Stroms über der nichtdominanten Hemisphäre sind auch die vorübergehenden mnestischen Störungen gering. Neuerdings deuten mehrere Studien Erfolge mit adjuvanter Konvulsionstherapie bei primärem Versagen der Antipsychotika-Therapie an (z. B. Petrides et al. 2015).
EbM
Ein Cochrane-Review erbrachte für eine adjuvante Konvulsionstherapie eine begrenzte Evidenz (Evidenzstufe Ia: Tharyan und Adams 2005).
Die Domäne der EKT sind schwere Depressionen. Ursprünglich war die chemisch mit Kampfer ausgelöste Konvulsion von Meduna (1935) als Therapie der Schizophrenie konzipiert worden. Hier hat diese Therapieform kaum noch Bedeutung. Die APA-Taskforce sah 1990 eine Indikation nur bei Exazerbationen mit ausgeprägter katatoner oder affektiver (depressiver/maniformer) Symptomatik oder bei Kranken gegeben, die früher günstig reagiert hatten. Allgemein akzeptiert ist die u. U. lebensrettende WirksamkeitPerniziöse Katatonie bei perniziöser Katatonie (Kap. 10.1.4 „Traditionelle Subgruppen“Katatonieperniziöse).
Resümee
Antipsychotika sind bei schizophrenen Psychosen die Therapie der 1. Wahl, jedoch profitieren davon nur ca. 70 % der Patienten. Das paranoid-halluzinatorische Syndrom und die Denkzerfahrenheit stellen die vorrangige Zielsymptomatik dar. Die typischen und subjektiv sehr beeinträchtigenden unerwünschten Begleitwirkungen auf das extrapyramidalmotorische System sind unter den hochpotenten Antipsychotika der 1. Generation („Typika“) häufig: Hier erweisen sich die Antipsychotika der 2. Generation („Atypika“) als besonders vorteilhaft. Demgegenüber steht ein erhöhtes Risiko für Gewichtszunahme und assoziierte metabolische Probleme bei vielen, wenn auch nicht allen Antipsychotika der 2. Generation. In problematischen Fällen von Therapieresistenz hat sich Clozapin als überlegen erwiesen, ist jedoch mit dem Risiko einer lebensbedrohlichen Agranulozytose behaftet. Wegen des hohen Rückfallrisikos ist grundsätzlich eine Rezidivprophylaxe mit Antipsychotika indiziert, die je nach Anzahl der durchgemachten Erkrankungsepisoden über mehrere Jahre durchgeführt werden sollte. Die Pharmakotherapie sollte immer in ein psycho- und soziotherapeutisches Gesamtkonzept eingebettet sein.
Psycho- und Soziotherapie
Psychotherapeutische Basisbehandlung
PsychotherapieSchizophrenieSchizophreniepsychotherapeutische BasistherapieIm Folgenden werden die Prinzipien der Behandlung dargelegt (ausführlichere Darstellung z. B. in verschiedenen Manualen und aktuellen Übersichten bei Lencer 2011: Vauth 2007, 2011; Vauth und Stieglitz 2008; Vauth und Stieglitz 2017). Ferner werden die wichtigsten Empfehlungen aus der S3-Behandlungsleitlinie Schizophrenie (Gaebel et al. 2006) und verschiedenen Reviews dargestellt. Grundsätzlich besteht weniger ein Problem in der Evidenzbasierung als in einer angemessenen Implementierung in der Routineversorgung (Bechdolf und Klingberg 2014).
Der psychotherapeutischen Basisbehandlung kommt in der Gesamtbehandlung der Schizophrenien entscheidende Bedeutung zu. Voraussetzung hierfürTherapeutische BeziehungSchizophrenie ist eine tragfähige Arzt-Patient-Beziehung. Nur wenn der Patient das Gefühl hat, in seiner krankheitsbedingten Verunsicherung ernst genommenSchizophrenieArzt-Patient-Beziehung zu werden, wird er bei notwendigen Behandlungsmaßnahmen kooperieren. Die frühzeitige Einbeziehung von Angehörigen entlastet nicht nur Angehörige, sondern auch den Patienten und liefert häufig wesentliche Informationen für die erforderliche SchizophrenieAngehörige(ngruppen)Gestaltung der Rezidivprophylaxe.
Eine wichtige Neuentwicklung von Interventionen bezieht sich auf den Versuch, in einer unspezifischen und auch nur ca. bei 20–30 % aller Betroffenen in eine offene psychotische Störung mündende Vorläuferphase zu intervenieren. Ziel ist es, bei sog. ARMS-Personen („at risk mental state“) die Transitionsrate zu senken (van der Gaag et al. 2017). Es geht darum, Primärprävention für Chronifizierung zu SchizophreniePrimärprävention für Chronifizierungbetreiben und durch eine Mischung aus Hilfe vernetzendem Case-Management und kognitiv-behavioraler problemspezifischer Intervention das prämorbide soziale Funktionsniveau möglichst hoch zu halten. Sieben Bereiche werden bei den ARMS-PatientenSchizophrenieARMS-Patienten dabei adressiert: a) neurokognitive und soziale Kompetenzdefizite, b) Stresssensitivität, durch traumatisierende Lebenserfahrungen und/oder c) Dopaminsensitivität (die zu motivationalem Hervorspringen sonst marginaler Situationsaspekte führt: Salience-Hypothese), d) akzentuierte kognitive Verzerrungen beim sozial-emotionalen Schlussfolgern und bei der Analyse sozialer Situationen, e) Dissoziationen, die zwischen Traumatisierung und Stimmenhören mediieren, sowie f) niedriges Selbstwertgefühl und g) Selbststigmatisierung aufgrund von paranormalen Phänomenen wie Stimmenhören oder ängstigenden „ungewöhnlichen“ Erfahrungen. Die Effekte sind ca. doppelt so hoch wie in der nichtbehandelten Kontrollgruppe. Günstig scheint auch zu sein, die Intervention nicht nur über 2, sondern über 5 Jahre begleitend durchzuführen (Jolley et al. 2017).
Die Erhebung von Informationen und die Festlegung der Behandlung sollten sich an dem von Nuechterlein et al. (2012) konzipierten heuristischen Vulnerabilitäts-Stress-Kompetenz-Modell orientieren. Es Vulnerabilitäts-Stress-Kompetenz-Modellgeht darum, sich eine Übersicht zu verschaffen über die aktuellen und prämorbiden SchizophrenieVulnerabilitäts-Stress-Kompetenz-ModellEinschränkungen des (insbesondere [sozial-]kognitiven) Leistungsprofils, über relevante Belastungsmomente der gegenwärtigen oder künftigen Lebensumgebung und über mögliche Ressourcen des Patienten (Bewältigungsrepertoire, stützendes soziales Umfeld usw.).
Diese sog. ressourcenorientierte Sichtweise ist wohl der wichtigste Unterschied zur klassischen, defizitorientierten Schizophrenieressourcenorientierte Sichtweisepsychopathologischen Einordnung des Patienten. Hinzu kommt, dass in jüngerer Zeit Stimmenhören und wahnhafte Ruminationen erfahrungsorientiert aus der Perspektive des Patienten verhaltenstherapeutisch aufgegriffen werden. Die Berücksichtigung des subjektiven Erlebens ermöglicht erst den Erfolg kognitiver Interventionen und wirkt stabilisierend auf die therapeutische Beziehung. Ganz wesentlich ist, das Krankheits- und Behandlungsmodell des Patienten („health belief model“, subjektive Krankheitstheorie) gründlich zu explorieren und ihn dabei zu unterstützen, eine für den SchizophrenieKrankheits-/Selbstkonzeptweiteren Krankheitsverlauf günstige Sicht von der Erkrankung, von der Behandlung und von sich selbst zu entwickeln. Die Hauptaspekte beim Aufbau eines solchen funktionalen „Krankheits“- bzw. „Selbstkonzepts“ fasst Box 10.3 zusammen.
Box 10.3
Förderung der Ausbildung eines funktionellen Krankheitsverständnisses (nach Coursey 1989)
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SchizophrenieKrankheits-/SelbstkonzeptInteraktives Erarbeiten eines emotional akzeptablen und kognitiv verständlichen Krankheitsmodells
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Auseinandersetzung mit den Funktions- und Ressourceneinbußen durch die Erkrankung: Verlust von Freundschaften und Partnerschaften oder Arbeitsplatz, geringere kognitive Funktionsfähigkeit (Aufmerksamkeit, Arbeitsgedächtnis)
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Unterstützung der Differenzierung und Integration von Krankheitserlebnissen in das Selbstkonzept des Patienten. Leitfragen: „Welcher Teil meiner Erfahrung bin ich? Welcher Teil meiner Erfahrung ist die Erkrankung? Was kann ich durch eigene Anstrengung ändern und was nicht? Wie kann ich das Bild, das ich vor der Erkrankung von mir hatte, mit den Erfahrungen während der akuten Erkrankungsphase und den Erfahrungen mit den Einbußen nach der Erkrankung zusammenbringen?“
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Ressourcenanalyse: Welche „Stärken“ hat der Patient? Welche Bewältigungsmöglichkeiten hat er bisher im Umgang mit ähnlich schwierigen Lebenssituationen (Residualsymptomatik) genutzt? Welche Unterstützung bietet das soziale Umfeld?
Die Auseinandersetzung des Patienten mit seiner Erkrankung kann irgendwo auf dem Kontinuum zwischen Leugnen und aktiver Auseinandersetzung eingeordnet werden. Um auf Dauer nicht zu passiv, demoralisiert und hoffnungslos zu sein, muss er lernen,SchizophrenieSelbstwirksamkeitserwartung eine „Selbstwirksamkeitserwartung“ zuSelbstwirksamkeitserwartung entwickeln (Hoffnung, dass anstehende Schwierigkeiten zu bewältigen sind), die seiner individuellen Ressourcenlage in der jeweiligen Phase der Erkrankung angemessen ist.
Viele Patienten erleben eine starke Hilflosigkeit angesichts eines psychotischen Rückfalls oder bei persistierenden Symptomen. Diese kann – verhaltenstherapeutisch unbehandelt – im Sinne einer dann generalisierten Hilflosigkeitserwartung zu einer allgemeinen Niederlagenerwartung führen, die verhindert, dass der Patient in seine pharmakologische bzw. verhaltenstherapeutische Behandlung „investiert“ („Es hat doch eh alles keinen Zweck“). Man spricht hier auch von SelbststigmatisierungSchizophrenieSelbststigmatisierungSelbststigmatisierung (negative Einstellung zur Erkrankung, die ins Selbstbild integriert wird). Wirksam wird hieran durch verhaltenstherapeutische Arbeit an selbstwirksamkeitsfördernden kleinen „Bewährungserlebnissen“ im Alltag gearbeitet (Surmann et al. 2017).
Kernelemente der Basistherapie sind: Schizophreniepsychotherapeutische BasistherapieKernelemente
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Aufbau von situationsadäquater Selbstwirksamkeitserwartung
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Stabilisierung des Selbstwerts und Abbau von Selbststigmatisierungen als Übernahme von negativen Vorurteilen gegenüber der Erkrankung ins Selbstkonzept (z. B. Vauth et al. 2007; Kap. 32)
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Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung (Vauth und Stieglitz 2007)
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Auf den Aufbau nachhaltiger Behandlungsbereitschaft ausgerichtete edukative Verfahren, d. h. Vermittlung von Wissen über die Erkrankung: Psychoedukation, die ein Baustein der PsychoedukationSchizophrenieSchizophreniePsychoedukationBehandlung eines jeden schizophrenen Patienten sein sollte, wird meist als Gruppentherapie durchgeführt. Die Patienten können sich in mehreren Sitzungen über die Ursachen und Formen der Erkrankung informieren, wobei hierzu das Vulnerabilitäts-Stress-Modell (s. u.) eingesetzt wird. Ein weiteres wichtiges Thema ist die Behandlung. Hier wird Wissen über Wirkmechanismus und Nebenwirkungen von Antipsychotika sowie über die Notwendigkeit einer medikamentösen Prophylaxe vermittelt bzw. was auch durch zusätzliche verhaltenstherapeutische Interventionen zu erreichen ist. Komplexere motivationspsychologische Ansätze sind in der Übersicht von Vauth und Stieglitz (2017) systematisiert.
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Identifizierung individueller Risikofaktoren für den Verlauf (z. B. soziale Fertigkeitsdefizite)
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Erarbeitung eines „Krisenplans“
Leitlinien
AWMF-S3-Leitlinie Schizophrenie 2006
SchizophreniePsychoedukationSchizophrenieAWMF-S3-LeitliniePsychoedukationZur Optimierung der SchizophrenieRückfallprophylaxeRückfallverhütung empfiehlt die Leitlinie eine Kombination aus psychoedukativen und kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen (Empfehlungsgrad B). Die Psychoedukation kann dabei in einzel-, gruppen- und familientherapeutischem Format angeboten werden und sollte manualisiert sowie von speziell geschultem Personal durchgeführt werden. Als zu überwachende potenzielle Nebenwirkung von SchizophrenieKrankheitsaufklärungKrankheitsaufklärung wird die Induktion von Suizidalität gesehenSchizophrenieSuizidalität, sodass empfohlen wird, das Auftreten depressiver Symptome speziell zu überwachen (Empfehlungsgrad B).
Potenziell „toxische Nebenwirkungen“ von Krankheitseinsicht wurden in neuerer Zeit auch zunehmend systematisch erfasst und die ihnen zugrunde liegenden Mechanismen beforscht (Cavelti et al. 2012).
EbM
Mithilfe von interaktiver erfahrungsreflektierender Edukation lassen sich die Noncompliance-, Rückfall- und Rehospitalisierungsraten senken und die Zufriedenheit mit den Behandlungsangeboten steigern. Subjektives Wohlbefinden steigt bei Patient und Angehörigen (Evidenzstufe Ia: Xia et al. 2011).
Lincoln et al. (2007) fanden hierzu in einer systematischen Übersichtsarbeit zusätzlich, dass die Wirksamkeit von Psychoedukation vor allem für solche Interventionen belegt ist, die Familienmitglieder konsequent integrieren (s. u. familienbezogene Interventionen), während die Wirksamkeit einzeltherapeutischer edukativer Interventionen inkonsistente Ergebnisse zeigt. Die Effektstärken für Rückfallprävention liegen dabei 12 Monate nach Intervention im mittleren Bereich (verschwinden aber für längere Nachuntersuchungszeiträume), die für Wissenseffekte eher im unteren Bereich. Keine Effekte zeigten sich in Bezug auf Symptome, Rollenfunktion und Behandlungsbereitschaft. Im Rahmen eines Krisenplans (Vauth 2004a) werden gestufte Verhaltensmöglichkeiten mit dem Patienten erarbeitet, die er bei SchizophrenieKrisenplanFrühsymptomen/Prodromi eines drohenden Rückfalls ergreifen kann, z. B. Selbstmedikation, Aufsuchen von Kontaktpersonen, des Facharztes oder seines Vertreters. In einen solchen Krisenplan können auch Angehörige einbezogen werden.
So werden zwei Ebenen gleichzeitig angesprochen:
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Zum einen lernt der Patient, Sicherheitssignale von Gefahrensignalen eines drohenden Rückfalls zu unterscheiden, was Patient und Angehörigen vermehrte Sicherheit gibt.
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Zum anderen wird indirekt auch affektiv auf die Möglichkeit eines Rückfalls hingearbeitet, was die Aufnahmebereitschaft für die dann notwendige Behandlung stärkt.
Dieses Vorgehen fördert die akzeptierende Auseinandersetzung mit Rückfällen und setzt an die Stelle diffuser Verunsicherung das Prüfen von Krisensignalen. Die isolierte Wirksamkeit einer solchen Maßnahme lässt sich aber nicht beurteilen, da sie im Kontext bifokaler familientherapeutischer Interventionen und kognitiv-verhaltenstherapeutischer Maßnahmen bei persistierender Positivsymptomatik eingesetzt wurde. Aber nahezu alle aktuellen Leitlinien erachten diesen Baustein als notwendig für Good Clinical Practice.
Leitlinien
AWMF-S3-Leitlinie Schizophrenie 2006, S. 74
SchizophreniePsychotherapieSchizophrenieAWMF-S3-LeitlinieRückfallprophylaxeDie Leitlinie empfiehlt zur Reduktion des Rückfallrisikos den Einsatz von KVT zusätzlich zu einer adäquaten medikamentösen Therapie (Empfehlungsstärke A).
EbM
In einem Cochrane-Review war eine zumeist multimodal konzipierte Schizophreniekognitive VerhaltenstherapieKVT mit den Elementen Psychoedukation, Rückfallprophylaxe, Verbesserung von Coping- und Problemlösestrategien und/oder Entspannungsverfahren als Einzel- oder Gruppentherapie hinsichtlich psychopathologischer Parameter, Rehospitalisierungsraten und Rückfallhäufigkeit gegenüber anderen, oftmals „einfacher“ konzipierten psychologischen Behandlungen wie supportive Therapie, Psychoedukation, Familientherapie (meist kombiniert mit TAU) nicht überlegen (Jones et al. 2012).
Verhaltenstherapeutisch problem- und störungsspezifische Behandlung (in Kombination mit einer Medikation) scheint hinsichtlich Hospitalisierungsraten und allgemeiner Psychopathologie wirksamer zu sein als rein supportive (Evidenzstufe Ia: Buckley et al. 2015), wobei dieser Befund jedoch wegen methodischer Defizite der Primärstudien in Verbindung mit geringen Fallzahlen empirisch weiter abgesichert werden muss.
Das Training von Patient und Angehörigen im Erkennen von frühen Warnzeichen eines drohenden Rückfalls konnte Rückfall und Rehospitalisierungsraten um je 20 % SchizophreniePsychoedukationsenken, hatte jedoch keinen Einfluss auf die Latenz beider Parameter (Evidenzstufe Ia: Morriss et al. 2013). Auch die Ergänzung der Routineversorgung um ambulante aufsuchende Teams konnte die Rehospitalisierungsrate senken, ohne die Suizidrate zu erhöhen (Murphy et al. 2015).
Tiefenpsychologische und gesprächspsychotherapeutische Behandlungsansätze
Leitlinien
AWMF-S3-Leitlinie Schizophrenie 2006, S. 84 f.
Schizophrenietiefenpsychologische TherapieSchizophrenieGesprächspsychotherapieSchizophrenieAWMF-S3-Leitliniepsychodynamische/-analytische TherapieverfahrenPsychodynamische oder psychoanalytische Psychotherapieverfahren werden zur Routinebehandlung bei der Schizophrenie nicht empfohlen, da die Wirksamkeit dieser Verfahren zur Symptomreduktion oder Rückfallverhütung bei schizophrenen Erkrankungen bisher nicht nachgewiesen ist (Empfehlungsstärke A).
Auch die Durchführung von Gesprächspsychotherapie kann zur Behandlung der Schizophrenie aufgrund unzureichender Evidenz für die Wirksamkeit im Sinne einer Symptomreduktion oder Rückfallverhütung nicht empfohlen werden (Empfehlungsstärke C).
Für psychodynamische Formen der Einzel- und Gruppenpsychotherapie schizophrener Störungen stehen empirisch überzeugende Wirksamkeitsbelege nach wie vor aus.
EbM
So konnten Malmberg und Fenton (2001) in ihren Cochrane-Review (ohne Metaanalyse) über psychodynamisch orientierte Einzeltherapie schizophrener Patienten nur drei RCTs (insgesamt 492 Patienten) einschließen, die keine Wirksamkeit dieser Therapieform zeigten.
In neuere Metaanalysen wurden Studien zu psychotischen Störungen nicht mehr einbezogen (de Maat et al. 2009). Daher begrenzt sich die Darstellung auf das Vorgehen der supportiven Psychotherapie („reality-adaptive supportive psychotherapy“; Box 10.4), die sich noch am ehesten als wirksam erwiesen hat.
Box 10.4
Komponenten einer (psychodynamischen) supportiven Psychotherapie (Kates und Rockland 1994)
Stabilisierungsphase: Schizophreniesupportive (psychodynamische) Psychotherapie
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Aufbau eines therapeutischen Bündnisses
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Psychoedukation
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Optimierung der psychopharmakologischen Einstellung in Kooperation mit dem Patienten
Erhaltungsphase:
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Allgemeines Ziel: Entlastung des „Ichs“ von Ansprüchen anderer seelischer Instanzen (Über-Ich, Es)
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Therapeutenverhalten: aktiver, geringere Frustration von Übertragungswünschen, höheres Ausmaß von „Selbsteinbringung“ des Therapeuten zur Stärkung defizienter Ich-Funktionen des Patienten
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Unterstützung, Ermutigung und Stärkung adaptiver Widerstands- und Abwehrformen, Klärung, Konfrontation und Entmutigung dysfunktionaler/maladaptiver Abwehrformen
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Zurückstellen von freier Assoziation und Traumanalyse sowie stärkeren Formen der Regression, stattdessen Fokussierung des bewussten und vorbewussten Materials
Training in sozialen Fertigkeiten und im Problemlösen, Mehrkomponenten-Rehabilitationsprogramme
SchizophrenieRehabilitation(sprogramme)Die genannten Verfahren sind Gruppentherapien, auch wenn sich einzelne Elemente oftmals wirksam in eine Einzeltherapie integrieren lassen. Sie fokussieren die Bereiche Beruf, Wohnsituation bzw. familiäres Umfeld und Freizeit. Behandelt werden in den Gruppen je nach Behinderungsgrad 4–10 Teilnehmer mit täglicher bis wöchentlicher Frequenz. Die Behandlungsdauer liegt zwischen 6 Wochen und 2 Jahren.
Training sozialer KompetenzenSchizophrenieSchizophrene Patienten können die in sozialen Fertigkeitstrainings vermittelten Fähigkeiten erwerben. Diese Therapieformen verbessern auch ihr klinisches Outcome. Es besteht aber noch weiterer Forschungsbedarf in der Frage, inwieweit die Patienten die erworbenen sozialen Fertigkeiten auch auf ihr Alltagsleben übertragen können (Heinssen et al. 2000; Mueser et al. 2013).
Leitlinien
AWMF-S3-Leitlinie Schizophrenie 2006, S.81
SchizophrenieAWMF-S3-LeitlinieTraining sozialer KompetenzenDie Leitlinie empfiehlt, das Training sozialer Fertigkeiten (Social Skills Training) Training sozialer KompetenzenSchizophrenieSocial Skills Training, SchizophrenieSchizophrenieTraining sozialer Fertigkeitendurch speziell ausgebildete Trainer anzubieten und bei Vorhandensein sozialer Beeinträchtigung als systematische Intervention mit dem Ziel einer Verbesserung der sozialen Kompetenzen durchzuführen (Empfehlungsstärke B). Es sollte über längere Zeit fortgeführt und durch Aufgaben zum Alltagstransfer ergänzt werden. In der breiten Routineversorgung kann das Training sozialer Fertigkeiten jedoch nicht empfohlen werden.
Auch Metaanalysen (z. B. Kurtz und Mueser 2008) bestätigen diese Aussagen grundsätzlich: So zeigen sich größere Effektstärken für standardisiert gemessene Fertigkeitsverbesserungen, eher mittlere Effektstärken für Rollenfunktion im Alltag und geringe für psychotische Symptome.
Soziale Fertigkeitsdefizite sind bei schizophrenen Patienten häufig und vom Ausprägungsgrad der psychopathologischen Symptomatik weitgehend unabhängig. Sie verhindern, dass sich der Patient befriedigende Sozialkontakte und damit ein für Belastungssituationen geeignetes soziales Netz aufbauen kann, und erschweren eine erfolgreiche berufliche Integration. Die Ursachen sozialer KompetenzdefiziteSchizophreniesoziale Kompetenzdefizite bei schizophrenen Patienten können auf unterschiedlichen Funktionsebenen lokalisiert werden: Beeinträchtigungen finden sich etwa auf den Ebenen der Wahrnehmung (vor allem Identifikation nonverbaler Signale negativer Affekte) und Informationsverarbeitung (Interpretation von sozialen Hinweisreizen, Abruf und Bewertung unterschiedlicher Handlungsalternativen beim Lösen interpersoneller Probleme). Weiterhin bestehen Fertigkeitsdefizite in den Bereichen Wortflüssigkeit sowie Nutzung paralingualer Elemente und nonverbalen Verhaltens zur Steuerung des Gesprächsflusses und -wechsels.
SozialverhaltensstörungenSchizophrenieSchizophrenieSozialverhaltensstörungenSekundäre Beeinträchtigungen des Sozialverhaltens sind Reaktionen des Patienten auf residuale Negativ- oder Positivsymptomatik (Interferenz mit der Verarbeitung sozialer Hinweisreize, soziales Rückzugsverhalten, Defizite auf der Ebene von Motivation und Antrieb) und Antipsychotika-Nebenwirkungen (z. B. reduzierte nonverbale Affektexpressionen, Bewegungsunruhe).
Bei allen sozialen Fertigkeitentrainings (Box 10.5) kommt neben direkten Lernprozessen durch den Patienten sog. Modelllernprozessen besondere Bedeutung zu (Turner et al. 2018). Gerade für schwer beeinträchtigte Patienten scheint es wichtig zu sein, SchizophrenieTraining sozialer Fertigkeitenvor der eigenen Durchführung das Zielverhalten erst einmal bei einer Modellperson zu beobachten. Die Evaluation verschiedenster Ansätze zum Aufbau sozialer Fertigkeiten bei schizophrenen Patienten zeigt auch bei längerer Nachbeobachtung, dass Verkürzung der stationären Aufenthaltsdauer, Verminderung der Rückfallrate und Übertragung der sozialen Fertigkeiten auf die außertherapeutische Alltagssituation und vor allem auch günstige Effekte auf Negativsymptomatik und allgemeine Psychopathologie hierdurch möglich sind. Dennoch finden sich soziale Kompetenztrainings nicht in allen Leitlinien. Wichtig ist allerdings, dass diese Fertigkeiten im Alltag von Patienten auch eingesetzt werden. Dies wiederum ist in hohem Maße davon bestimmt, inwieweit der Patient durch sein soziales Umfeld Gelegenheit, Ermutigung und Verstärkung für den Einsatz der neuen Fertigkeiten erhält. Neuere Ansätze, sog. Social-Cognitive Skills Training (SCSTSchizophrenieSocial-cognitive Skills Training (SCST)), trainieren zusätzlich zu sozialen Fertigkeiten und Problemlösen auch sozial-kognitive Komponenten wie Emotionswahrnehmung und sog. Theory-of-Mind-Fähigkeiten, also kognitive und emotionale Empathiefähigkeiten. Beispiele aus dem deutschsprachigen Bereich sind das Training Emotionaler Intelligenz und das metakognitive Training.
Box 10.5
Basiskomponenten sozialer Fertigkeitstrainings
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SchizophrenieTraining sozialer FertigkeitenAufbau aktiver Änderungserwartung und kognitive Vorstrukturierung der Lernsituation durch Unterweisung des Therapeuten: Elemente und Vorteile des Zielverhaltens
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Herausarbeiten der Teilschritte der Zielhandlung in der Gruppe mit anschließender Modelldarbietung durch Therapeut und Co-Therapeut: Lenkung der Aufmerksamkeit auf die kritischen Handlungsaspekte als Voraussetzung für die Endcodierung des Zielverhaltens
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Gemeinsame Rekapitulation der Teilschritte von Zielhandlung und Handlungsziel durch die Gruppe (Prinzip des „cognitive rehearsal“), Realisieren des Zielverhaltens durch den Patienten selbst im Rollenspiel mit dem Co-Therapeuten (Prinzip des „behavioral rehearsal“)
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Spezifische und konkret verhaltensbezogene Rückmeldung an den Patienten möglichst unmittelbar, Fokussieren auf wenige zentrale Aspekte, zunächst positiv, dann erst korrigierend durch Co-Therapeut und schließlich Gruppe
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Erneutes Durchspielen der Trainingssituation im Rollenspiel durch den Patienten, um schrittweise Korrekturvorschläge umzusetzen
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Spezifische Übungen für die außertherapeutische Situation zur Förderung der Generalisierung der aufgebauten Kompetenzen
EbM
Schizophrene und schizoaffektive Patienten, die an einem Social-Skills-Programm teilgenommen hatten, wiesen geringere Relapse-Raten auf als unter der TAU-Bedingung (Evidenzstufe Ia: Almerie et al. 2015).
Problemlösetrainings sindSchizophrenieProblemlösetrainingProblemlösetrainingSchizophrenie zumeist essenzieller Bestandteil psychosozialer Interventionspakete. Das gestufte Vorgehen im Umgang mit Schwierigkeiten soll es dem Patienten ermöglichen, Anforderungen, die seine innere oder äußere Lebenssituation an ihn stellen, weder zu unter- noch zu überschätzen. Die Ausbildung eines realistischen „Anspruchsniveaus“ ist wiederum Voraussetzung dafür, dass der Patient sich – auch bei erkrankungsbedingt reduzierter Ressourcenlage – dauerhaft Erfolgserlebnisse sichern kann. Hauptelemente verhaltenstherapeutischer Problemlösetrainings sind: „Zerlegung“ von Problemen in Teilprobleme, systematisches Erarbeiten einer auf eine praktikable Lösung ausgerichteten Definition des Problems, Sichten von alternativen Vorgehensweisen der Zielerreichung und deren Bewertung sowie Umsetzung. Für viele Patienten ist hierbei der interpersonelle Bereich sehr bedeutsam. Gerade zwischenmenschliche Konflikte werden als besonders schwer zu bewältigen erlebt und bedingen häufig Rückfälle. Problemlösetrainings wurden meist im Kontext von komplexeren, sog. Hybridprogrammen evaluiert (s. u.).
EbM
Die isolierte Wirkung von ausschließlichen Problemlösetrainings ist allerdings nicht ausreichend empirisch abgesichert (Xia und Li 2007).
SchizophrenieMehrkomponenten-RehabilitationDa soziales Fertigkeiten- und Problemlösetraining dem Patienten i. d. R. im Zusammenhang mit anderen Maßnahmen vermittelt wird, werden nachstehend zwei im deutschsprachigen bzw. amerikanischen Raum eingesetzte Mehrkomponenten-Rehabilitationsprogramme dargestellt: das Integrierte Psychologische Trainingsprogramm (IPT) bzw. das „Social and Independent Living Skills Program“.
Das Integrierte Psychologische Trainingsprogramm (IPT) SchizophrenieIntegriertes Psychologisches Trainingsprogramm (IPT)Integriertes Psychologisches Trainingsprogramm (IPT)verwirklicht ein fünfstufiges Aufbautraining, das ein Patient nach der ursprünglichen Konzeption sequenziell durchläuft, wofür es nach einer neueren Untersuchung allerdings keine empirische Rechtfertigung gibt (Tab. 10.14).
Im Baustein „Kognitive Differenzierung“ werden über Zuordnung von Kärtchen zu gemeinsamen oder unterschiedlichen Kategorien von Begriffen beim Patienten basale Störungen der Abstraktionsfähigkeit und Konzeptbildung sowie der (selektiven) Aufmerksamkeit fokussiert. Soziale Wahrnehmung wird anhand von Diamaterial mit unterschiedlichem emotionalem Gehalt trainiert. Der Patient lernt dabei, „vorschnelle“ Interpretationen zurückzuhalten. Im Kommunikationstraining gehtSchizophrenieKommunikationstraining es einmal um die (Wieder-)Erschließung von Wort- und Begriffsfeldern. Dabei wird der spezifischen Schwäche schizophrener Patienten bei der Reaktualisierung von Vorerfahrungen Rechnung getragen. Andererseits geht es um den Aufbau direkter kommunikativer Kompetenz (z. B. aktives Zuhören). Hiermit werden die Voraussetzungen für den nächsten Baustein „Soziales Fertigkeitstraining“ geschaffenSchizophrenieTraining sozialer FertigkeitenTraining sozialer KompetenzenSchizophrenie. Im Rollenspiel werden wichtige Aspekte selbstsicheren Verhaltens in zunehmend komplexeren und affektiv aufgeladeneren Kontexten aufgebaut. Im letzten Baustein „Interpersonelles Problemlösen“ könnenSchizophrenieinterpersonelles Problemlösen die Patienten ihre individuellen Probleme einbringen und deren Zergliederung in Teile und Zwischenziele sowie die Entwicklung und Bewertung alternativer Lösungsstrategien und ihre Umsetzung lernen.
Für dieses Training liegt eine Reihe von Wirksamkeitsnachweisen auch im 18-Monats-Langzeitverlauf vor. Allerdings wurde die Wirksamkeit bisher jedoch einseitig für den kognitiven und psychopathologischen Bereich untersucht. Die wichtige Ebene des Sozialverhaltens und der interpersonellen Problemlösung wurde entweder ausgeklammert oder der Wirksamkeitsnachweis nur inkonsistent geführt.
Social and Independent Living Skills Program, SchizophrenieSchizophrenieSocial and Independent Living Skills ProgramDas Social and Independent Living Skills Program wurde in den letzten 15 Jahren von Lieberman in Los Angeles schrittweise entwickelt. Es umfasst Bausteine für die in Box 10.6 dargestellten Ziele. Es handelt sich um ein Langzeit-Rehabilitationsprogramm über insgesamt etwa 3 Monate; der Zeitbedarf beträgt pro „Modul“ zwei 90-minütige Sitzungen pro Woche. Der Vorteil dieses Programms liegt in seiner hohen Strukturiertheit, die speziell für schwer beeinträchtigte Patienten wichtig ist.
Box 10.6
Bausteine des UCLA Training of Social and Independent Living Skills (nach Eckman et al. 1992)
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UCLA Training of Social and Independent Living Skills, SchizophrenieVerbesserung der Körperhygiene: Körperpflege, situationsangemessene Kleidung
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Umgang mit Freizeit und Erholung: Auswahl attraktiver Freizeitaktivitäten, Informationsbeschaffung, Ressourcenklärung und -aktivierung, Bewerten und Aufrechterhalten von Freizeitaktivitäten
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Umgang mit Symptomen: Identifikation von Frühwarnzeichen, deren Bewältigung, Coping im Zusammenhang mit persistierender Produktivsymptomatik, Strategien zur Vermeidung von Alkohol und Drogen
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Umgang mit Medikation: Information über Wirkung und Vorteile antipsychotischer Medikation, korrekte Selbstmedikation in Abhängigkeit von der Wirksamkeit, Erkennen von Nebenwirkungen, Abstimmung von Dosis und Art der Medikation mit ärztlichem Behandler, Abbau von Vorbehalten, z. B. gegenüber Depot-Medikation
Neuere spezialisierte Programme des Trainings sozialer Kognition (z. B. Vauth und Stieglitz 2008) fokussieren vor allem die Bereiche emotionaler Fremd- und Selbstwahrnehmung sowie der Bewältigung negativer Affekte sowie Aufrechterhaltung und Intensivierung positiver Affekte bei schizophrenen Patienten (Box 10.7). Hintergrund ist, dass neurokognitive Defizite wohl erst über soziale Kognition in Rollenfunktionsdefizite umgesetzt werden (Vauth 2010).
Box 10.7
Bausteine des Trainings Emotionaler Intelligenz (Vauth und Stieglitz 2008)
Training Emotionaler Intelligenz, SchizophrenieSchizophrenieTraining Emotionaler IntelligenzFormat:
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Halboffene Gruppe
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12 Doppelstunden über 6 Wochen
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Ca. 8 Teilnehmer
Inhalte:
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Verbesserung emotionaler Selbst- und Fremdwahrnehmung
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Verbesserung des Schlussfolgerns (Attributionen) in emotional aufgeladenen Situationen (z. B. gegen „Jump-to-Conclusion“-Tendenz bei persistierender Positivsymptomatik)
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Mood Repair Training: Bewältigungsstrategien bei Depression und Angst
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Mood-Maintenance Training: Förderung positiver Empfindungen, Genusstraining (z. B. auch gegen bestimmte Aspekte von Negativsymptomatik)
Trainingsverfahren zur Behandlung kognitiver Funktionsstörungen
Schizophreniekognitive StörungenDas Interesse an der Rehabilitation kognitiver Störungen schizophrener Patienten lässt sich mit mehreren Entwicklungen in den letzten Jahren zusammenbringen. Zunächst hat der Begriff der Therapie-ResponseSchizophrenieTherapie-Response in der Behandlung schizophrener Erkrankungen eine Ausweitung erfahren. Verstand man hierunter ursprünglich nur die Reduktion von Positivsymptomen wie wahnhafter und halluzinatorischer Symptomatik, so erfuhr dieser Begriff in den 1980er-Jahren eine Ausweitung auf die Negativsymptomatik (vor allem Antriebsmangel) und in den 1990er-Jahren auf die kognitiven Störungen schizophrener Patienten (Bell et al. 2009). In jüngster Zeit wurde die – gegenüber Positiv- und z. T. auch Negativsymptomatik unabhängige – Bedeutung kognitiver Funktionsstörungen für verschiedene Aspekte sozialer und beruflicher Integration sowie für das Ansprechen auf psychosoziale Interventionen (z. B. Training sozialer Kompetenzen, berufliche Rehabilitation) nachgewiesen (z. B. Green et al. 2000). Schließlich sind mit den atypischen Antipsychotika und verschiedenen Ansätzen „kognitiver RemediationSchizophreniekognitive Remediation“ (z. B. Cella und Wykes 2017) als wirksam nachgewiesene therapeutische Optionen zur Verbesserung kognitiver Funktionsstörungen verfügbar.
Zur Prävalenz und Ausprägung kognitiver Funktionsstörungen Kognitive Störungen/DefiziteSchizophreniebei Schizophrenie liegt eine Reihe von Arbeiten vor: 85 % der Patienten mit einer Schizophrenie zeigen Beeinträchtigungen in verschiedenen kognitiven Funktionsbereichen, wobei sie im Mittel geringere Leistungen aufweisen als 85–98 % der Probanden aus Normalstichproben (Palmer et al. 1997; Heaton et al. 1994; Bilder et al. 1995). Die Defizite sind über die Zeit relativ stabil und von der Symptomatik weitgehend unabhängig (Bell et al. 2009).
Schizophrenieberufliche/soziale Integration)Schizophrenieneuropsychologische TrainingsverfahrenDie schon erwähnte Relevanz dieser kognitiven Störungen im Hinblick auf die berufliche und soziale Integration sowie das Ansprechen auf psychosoziale Interventionen ist vielfach belegt: Demnach stehen exekutive Funktionsfähigkeit und verbales Langzeitgedächtnis mit sozialer und beruflicher Rollenfunktionsfähigkeit und verbales Langzeitgedächtnis sowie Daueraufmerksamkeit mit dem sozialen Kompetenzniveau in Zusammenhang. Zudem ist auch der Erfolg der beruflichen Rehabilitation von Daueraufmerksamkeit und verbaler Merkfähigkeit abhängig. Weiterhin wurden wichtige Funktionsbereiche von Aufmerksamkeit (Vigilanz, Daueraufmerksamkeit, Selektivität und Aufmerksamkeitswechsel), verbaler Merk-/Lernfähigkeit (Encodierungs- und Abrufprozesse) sowie exekutive Funktionen (Arbeitsgedächtnis, Handlungsplanung und -organisation) als prinzipiell trainierbar nachgewiesen, wenn auch bei häufig sehr labornahem Trainingsprozedere. Realisiert wird mit wenigen Ausnahmen ein Vorgehen, das zur (Teil-)Kompensation kognitiver Defizite auf eine Reautomatisierung kognitiver Teilfunktionen („micro skills“) setzt und nicht die Optimierung von Bewältigungsstrategien anstrebt, die der Patient spontan einsetzt. Hierbei sind zwei auch bei schizophren SchizophrenieErrorless Learning/ScaffoldingErkrankten als wirksam belegte didaktische Prinzipien hervorzuheben: Beim „Errorless Learning“ fungiert der Therapeut als Modell für den optimalen Strategieeinsatz, wohingegen er beim „Scaffolding“ (Zergliederung von Aufgaben in Einzelschritte) lediglich Hilfestellung gibt, falls der Patient in den Therapiesitzungen inkorrekte Strategieanwendungen erkennen lässt.
In den bisherigen Therapiestudien wurden – mit wenigen Ausnahmen – zumeist kognitive Einzelfunktionen trainiert, also z. B. nur Aufmerksamkeits- oder nur Gedächtnisfunktionen, und in sehr labornahen Settings wurde oft an den Evaluationsverfahren selbst trainiert und nicht anhand subjektiv relevanter Situationen. Dies sollte bei der weiteren Entwicklung von Ansätzen zur Behandlung von kognitiven Störungen bei Schizophrenie korrigiert werden.
Leitlinien
AWMF-S3-Leitlinie Schizophrenie 2006, S. 82 f.
SchizophrenieAWMF-S3-Leitliniekognitive RemediationBezüglich definierter Zielkriterien können neuropsychologische TrainingsverfahrenSchizophrenieneuropsychologische Trainingsverfahren wie die kognitive Remediation mit dem Schwerpunkt der Wiederherstellung, Verbesserung oder Kompensation von Aufmerksamkeits-, Wahrnehmungs- und Gedächtnisleistungen bei Patienten mit kognitiven Defiziten zur Anwendung kommen (Empfehlungsstärke C). Auch zur Vorbereitung einer Rehabilitation können sie hilfreich sein. In der SchizophrenieRehabilitation(sprogramme)Rehabilitation spielen das Training von Kompensationsstrategien, das Einüben relevanter Wahrnehmungs- und Verhaltenskompetenzen in sozialen Situationen und die Beratung von Betroffenen und Angehörigen eine besondere Rolle.
Im Hinblick auf den Lerntransfer stellt die Leitlinie fest, dass Therapien zur kognitiven Rehabilitation trotz deutlicher Hinweise auf ihre Wirksamkeit bei der Verbesserung kognitiver Störungen derzeit noch nicht für die breite klinische Praxis empfohlen werden können (Empfehlungsstärke A). Als Grund wird die Vorläufigkeit der wissenschaftlichen Evidenz für eine Generalisierbarkeit der erreichten Ergebnisse angegeben.
Neueren Arbeiten zufolge gilt die Lernfähigkeit als eine zentrale Moderatorvariable, die zwischen neurokognitiver Beeinträchtigung einerseits und sozialer/beruflicher Integration sowie Ansprechen auf psychosoziale Behandlungsmaßnahmen SchizophrenieLernfähigkeitandererseits vermittelt (Green et al. 2000). Insofern kommt gerade diesem Effekt möglicherweise eine das „Rehabilitationspotenzial“ ausweitende Bedeutung zu (Keefe und Harvey 2012). Vergleichende Studien zur Wirksamkeit eines strategieorientierten und eines auf die Automatisierung kognitiver Funktionen zielenden Trainings stehen noch aus, insbesondere bzgl. der anzustrebenden Generalisierung der Effekte auf den Alltag (soziale Kompetenz, berufliche Integration). Theoretisch legitimiert sich die Strategieorientierung vor allem aus der Hoffnung auf höhere Transfereffekte; andererseits weisen bisherige Studien nur geringe Generalisierungseffekte von bloßer Automatisierung („repeated practice“) auf, doch bedarf es hier noch stringenter vergleichender Untersuchungen. Schließlich wäre die weitere Abklärung pharmakologisch interferierender Effekte wichtig, wobei insbesondere die Aspekte Antipsychotika der 1. vs. der 2. Generation und Antipsychotika mit geringem vs. ausgeprägtem anticholinergischem Nebenwirkungsprofil zu nennen sind.
Ein systematischer Review zeigt mittlere Effektstärken für kognitive und Rollenfunktionsverbesserungen. Letztere waren im Kontext komplexerer Rehabilitationsprogramme stärker ausgeprägt als bei einem „stand-alone treatment“ (McGurk et al. 2007; Barlati et al. 2013).
Wichtig scheint noch zu sein, dass neueren Arbeiten zufolge sowohl das Einsetzen gelernter Strategien im Alltag als auch die Generalisierung auf Rollenfunktionsfähigkeit im Alltag sehr stark von der Qualität der therapeutischen Beziehung abhängig sind, während die rein kognitiven Trainingserfolge mit der Häufigkeit der Übungsdurchgänge und der Anzahl verfügbarer Strategien zusammenhängen (Cella und Wykes 2017).
Behandlungsverfahren bei (medikamentöser) Therapieresistenz: kognitiv-behaviorale Therapie von Halluzination und Wahn
Die Behandlungsresistenz schizophrener Positivsymptomatik ist auchSchizophrenieHalluzinationen bei optimaler HalluzinationenSchizophreniepsychopharmakologischer Einstellung und gesicherter SchizophrenieWahnCompliance der Patienten kein Ausnahmefall. Etwa 20–30 % der Patienten sind verschiedensten Studien zufolge als WahnSchizophrenieNonresponder einzustufen. Die gesellschaftlichen Kosten sowie der Leidensdruck für Angehörige und Patienten sind oft beträchtlich: Mögliche Folgen sind Depression und Suizidalität, Rückzug und Passivität bei geringer sozialer und beruflicher Integration.
Die Effektstärken für symptombezogene Effekte durch KVT liegen im kleineren bis mittleren Bereich, sie waren generell kleiner bei strengeren methodischen Gütekriterien (Jauhar et al. 2014; van der Gaag et al. 2014; Lonergan 2017). Ziele sind bei den Interventionen, neben dem Aufbau eines Bewältigungsrepertoires für den Umgang mit Stimmenhören bzw. beunruhigenden ungewöhnlichen Erfahrungen, dass Stimmen oder ungewöhnliche Erfahrungen als weniger belastend bewertet werden und dadurch weniger dysfunktionale Folgeaffekte und weniger Stress auftreten. Dass hierbei auch erste Hinweise auf neurobiologische Normalisierungen vorliegen, zeigt auch die neurobiologische Relevanz der Interventionen, die dennoch keine „Stand-alone“-Therapien darstellen, sondern mit Atypikabehandlung kombiniert werden. Beispiele sind bei der verhaltenstherapeutischen Behandlung des StimmenhörensHalluzinationenVerhaltenstherapieStimmenhörenVerhaltenstherapie die Normalisierung der funktionalen Kontrolle des auditorischen Kortex (Bohlken et al. 2017) oder der mesolimbischen Hyperaktivität (Aguilar et al. 2018). Im Zentrum stehen aber nicht die AMDP-fokussierte, gewissermaßen objektive Symptomatik, sondern das subjektive Erleben des Patienten (Lonergan 2017). Die meisten derzeit vorliegenden Behandlungsansätze sind Einzeltherapien. Klassische operante Methoden, welche die Auftrittshäufigkeit psychotischen Verhaltens über eine Beeinflussung seiner Folgen zu mindern versuchen, sind weniger relevant als komplexere, am sog. Selbstkontrollmodell orientierte Behandlungsansätze. Ausgangspunkt für solche Ansätze ist die Vorstellung, dass der Patient SchizophrenieSelbstkontrollmodellprinzipiell dazu in der Lage ist, unter therapeutischer Anleitung „Regisseur“ seines eigenen Veränderungsprozesses zu werden, und Strategien entwickeln kann, um pathologisches Verhalten zu identifizieren und durch therapeutisch optimierte Selbsthilfestrategien zu kontrollieren.
Leitlinien
AWMF-S3-Leitlinie Schizophrenie 2006, S. 71–73
SchizophrenieAWMF-S3-LeitlinieTherapieresistenzSchizophreniekognitive VerhaltenstherapieKognitive Kognitive VerhaltenstherapieSchizophrenie, behandlungsresistenteVerhaltenstherapieSchizophrenieHalluzinationen (KVT) sollte bei medikamentös behandlungsresistenter Schizophrenie (insbesondere bei persistierenden psychotischen Symptomen) (Empfehlungsstärke A) und ggf. auch zur Verbesserung der Einsicht in die Irrealität psychotischen Erlebens (Halluzination, Wahn) und zur Verbesserung der Behandlungsbereitschaft (Empfehlungsstärke B) angewendet werden. Sie sollte über einen Zeitraum von wenigstens 9 Monaten in mindestens 12 Sitzungen anhand eines anerkannten Manuals mit Fokus auf belastenden Hauptsymptomen durchgeführt werden und folgende Interventionsbausteine beinhalten (Empfehlungsstärke C):
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Vermittlung einer Erfahrung des Zusammenhangs zwischen Gefühlen, Gedanken und Handlungen in Bezug auf die Zielsymptome beim Betroffenen
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Korrektur von Wahrnehmungsstörungen, irrationalen Überzeugungen und vernunftwidrigen Vorstellungen und Voreingenommenheit bzgl. wahnhaften Vorstellungen und Halluzinationen
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Unterweisung in systematischer Selbstbeobachtung und -protokollierung von Gedanken, Gefühlen und Verhalten im Kontext von Wahn und Halluzination und/oder
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Optimierungs- und coachingorientierte Unterweisung in alternativen Bewältigungsstrategien für den Umgang mit wahnhafter Verunsicherung und Stimmenhören
Neuere Methoden setzen daher an den auslösenden oder symptomverstärkenden Situationen und deren Veränderung sowie an der Produktivsymptomatik selbst an. Sie optimieren vom Patienten bereits selbst eingesetztes SchizophrenieProduktivsymptomatikBewältigungsstrategienBewältigungsverhalten und greifen schließlich die Bedeutung auf, die der Patient bestimmten Halluzinationen bzw. Wahninhalten zuschreibt (z. B. angst- oder depressionsinduzierende Bewertungsprozesse). Mithilfe der genauen Bedingungsanalyse von Produktivsymptomatik können dem Patienten Strategien vermittelt werden, wie er solche Auslöser vermeiden oder verändern kann (Box 10.8). Neure Ansätze setzen bei ängstigendem paranoidem Erleben indirekt an: Haupttechniken sind dabei Psychoedukation („winning against worry“), individuelle Fallkonzeptualisierung, Verbesserung der Selbstwahrnehmung einsetzender Befürchtungen („worry“) und der auslösenden Trigger, achtsamkeitsbasiertes Kommen- und Gehenlassen von Befürchtungen, prüfende und problemlösende Auseinandersetzung mit Befürchtungen zu festen Zeiten und Basis-Stressmanagement wie PMR (Freeman et al. 2015).
Box 10.8
Vorgehen zur Analyse wahnhaften Verhaltens und dessen Spontanbewältigung (nach Tarrier 1992)
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Verhaltensanalyse: SchizophrenieProduktivsymptomatikVerhaltensanalyse
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Wie oft, wie lange, wie stark interferiert das fokussierte Symptom mit Alltagsaktivitäten? Wie schwierig ist es zu ignorieren? Wie stark ist der Patient damit beschäftigt? usw. WahnVerhaltensanalyseSchizophrenieWahn
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Erfassung von Begleitemotionen: „Wie fühlen Sie sich, wenn dies geschieht?“ (z. B. ängstlich, nervös, ärgerlich)
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Welche körperlichen Reaktionen gehen damit einher? (z. B. Schnellerschlagen des Herzens, vermehrte Muskelspannung, vermehrtes Schwitzen, Magenschmerzen usw.)
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Sicherstellung, ob gezeigte Reaktionen typisch sind: Was geschieht sonst? Geschieht das immer auf diese Weise?
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Erfassung von Auslösebedingungen, die z. B. wahnhaften Interpretationen oder Gedanken regelhaft und konsistent vorausgehen („Was geschieht gerade, wenn … ? Was geschah, bevor …?“). Hierbei Erfassung externer wie interner Hinweisreize, insbesondere Gefühle von innerer Anspannung oder kognitive Stimuli wie Ketten bestimmter Gedanken (Beispiele: Stimulationsmangel wie Alleinsein oder Nichtaktivsein vs. Überstimulation z. B. in emotional aufgeladenen sozialen Situationen)
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Erfassung der Konsequenzen, insbesondere der mittel- bis langfristigen, nicht so sehr der unmittelbaren emotionalen Reaktionen
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Erfassen aktiver Copingstrategien und deren Effizienz: „Wie stark hilft das?“ (kein Effekt, vernachlässigbar – zeitweise etwas besser – viel besser, auch längerfristig) „Wie gehen Sie damit um? Wie reagieren Sie auf …? Was tun Sie, um sich besser zu fühlen? Wie können Sie (z. B. wahnhafte Gedanken) … loswerden?“
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Beschreibung der Copingstrategien auf kognitiver Ebene (z. B.: „Können Sie sich helfen, indem Sie bestimmte Dinge denken oder sich etwas Bestimmtes sagen?“ Beachte: Verengt sich die Aufmerksamkeit auf bestimmte Stimuli, oder wechselt sie auf andere?)
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Physiologische Strategien wie Atemkontrolle oder unangemessene Reaktionen wie Alkohol- oder Drogenabusus
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Verhaltensbezogene Strategien wie Zu- oder Abnahme sozialer Aktivitäten, Involvieren in vermehrtes Handeln, Realitätstesten (Überprüfen unterschiedlicher Erklärungen von Ereignissen)
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Ein Beispiel für eine solche Reizkontrollstrategie ist z. B. die Unterweisung eines Patienten, der in Situationen mit sehr vielen Menschen (z. B. Einkauf in der Fußgängerzone) vermehrt halluziniert, im Einsatz von gezielter Ablenkung und in progressiver Muskelrelaxation. Die wirksamste Interferenz akustischer HalluzinationenAkustische HalluzinationenBewältigungsstrategien wird offensichtlich durch sprachbezogene Prozesse ausgelöst, z. B. Lesen, Podcasts vom Smartphone, „offenes“ oder „verdecktes“ Sprechen. Solche Strategien können in ein Angstbewältigungstraining eingebettet sein.
Eine zweite Gruppe von Verfahren zielt auf die Veränderung bzw. Kontrolle der ProduktivsymptomeSchizophrenieProduktivsymptomatikReaktionskontrollstrategien selbst, man spricht auch von sog. Reaktionskontrollstrategien. Beispiele hierfür sind Gedankenstoppverfahren – dies soll den Übergang zur anschließend unmittelbar realisierten Ablenkstrategie erleichtern – oder auch das Hören von subjektiv als angenehm erlebter Musik (Prinzip der Gegenkonditionierung) über einen Walkman, das zugleich eine Interferenz mit Halluzinationen auslöst („counter-stimulation“).
Als Ausgangspunkt für eine weitere Gruppe therapeutischer Interventionen dienen die spontan vom Patienten selbst gezeigten Bewältigungsversuche seiner Produktivsymptomatik. Das Ziel besteht hierbei darin, die Bewältigungsreaktionen zu ermitteln, die entweder der einzelne Patient subjektiv als unzureichend erlebt oder aber die vom Standpunkt der Funktions- und Bedingungsanalyse aus gesehen als aufrechterhaltende Faktoren im psychopathogenetischen Prozess fungieren. Diese sollen dann modifiziert bzw. durch effizientere Strategien substituiert werden (therapeutisches Vorgehen Box 10.9).
Box 10.9
Ablaufschema zu Aufbau und Optimierung von Strategien zur Bewältigung persistierender Produktivsymptomatik (Vauth und Stieglitz 2007)
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Auswahl des Zielsymptoms nach Prioritäten SchizophrenieProduktivsymptomatikBewältigungsstrategien(Leidensdruck, Adaptationseinschränkung) und Leichtigkeit der Behandlung (Klarheit der Auslösebedingung, Verfügbarkeit der angemessenen Bewältigungsstrategien)
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Auswahl der potenziell erfolgreichsten und angemessensten Bewältigungsstrategie
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Kognitive Strategien wie Verlagerung der Aufmerksamkeit, Selbstinstruktionen oder „rationale Neuformulierung“
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Verhaltensbezogene Strategien wie Aufnahme von Aktivitäten (z. B. Lesen, Spaziergang), sozialer Rückzug oder Aufnahme sozialer Interaktionen
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Körperbezogene Strategien wie Entspannungs- und Atmungsübungen (Alternativverhalten zu Drogen und Alkohol)
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Wahrnehmungsprozessbezogene Strategien (z. B. Walkman, Ohrstöpsel)
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Erklären des Vorgehens und Überprüfung des Verständnisses beim Patienten
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Probeweise Realisation der Bewältigungsstrategie in der Therapiesitzung
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Übung der Strategie ohne Berücksichtigung der Kontextbedingungen und Einstufung des Erfolgs der Realisation
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Symptomsimulation/Suggestion der Auslösebedingung (Instruktion, Vorstellungsübung)
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Wiederholtes Durchspielen der Vorstellung („cognitive rehearsal“)
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Festlegung der Voraussetzungen für die Anwendung im Alltag
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Festlegung von Übungssituationen im Alltagskontext
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Überprüfung des Erfolgs, gestützt auf Selbstprotokollierung in der Nachfolgesitzung
Eine vierte Gruppe von therapeutischen Strategien fokussiert die subjektive Bedeutung, die der Patient der Produktivsymptomatik („appraisal“) zuschreibt. Bedeutsam ist, dass Halluzinationen oder Wahn nicht a priori Auswirkungen auf Affekte oder Verhalten in negativer Richtung haben. Dysfunktional werden sie durch Bewertungsprozesse des Patienten. Das Auftreten von (Fremd- oder Selbst-)Aggression, Depression oder Angst hängt z. B. davon ab, inwieweit der Patient dem „Sender“ der akustischen Halluzinationen eine übelmeinende oder aber auch eine ihn schützen wollende Intention zuschreibt bzw. inwieweit die wahnhaften Wahrnehmungs- und Interpretationsprozesse den Patienten eine vermeintliche Gefährdung zentraler Bereiche seines Lebens, seiner Wertebildung oder aber seines Selbstkonzepts antizipieren lassen. Hier liegt der spezifische Indikationsbereich für kognitiv-behaviorale Therapieansätze (Box 10.10).
Box 10.10
Gemeinsame Elemente kognitiver Interventionen bei chronischer Positivsymptomatik (Vauth und Stieglitz 2007)
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Herstellen der Behandlungsvoraussetzungen: SchizophrenieProduktivsymptomatikBewältigungsstrategienSchizophreniekognitive Verhaltenstherapie
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Psychoedukation: Vermittlung eines destigmatisierenden Behandlungs- und Störungsmodells („Normalisierung“, nicht Bagatellisierung)
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Vermittlung der Grundhaltung des „collaborative empirism“
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Verminderung von Reaktanz durch nichtkonfrontatives Vorgehen
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Graduierung des therapeutischen Vorgehens: Auswahl der Zielsymptomatik aufgrund motivationaler Gesichtspunkte und Behandlungsaussicht
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Überprüfung der psychotischen Wahrnehmung/Interpretationen:
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„Distancing“
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Sokratischer Dialog und Columbo-Methode: Diskutieren von Alternativerklärungen, Dekatastrophisierung, Herausarbeiten automatischer Gedanken („inference chairing“), Identifikation von Grundüberzeugungen („core beliefs“)
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Formulierung überprüfbarer Schlussfolgerungen aus wahnhaften Überzeugungen oder Halluzinationsinhalt („reality testing“)
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Veränderung der Valenz des psychotischen Erlebens: Umstrukturierung, Reattribution, Pro-und-Kontra-Technik
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Einbeziehung des sozialen Bezugssystems:
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Psychoedukation (nach dem Prinzip rationaler „Entängstigung“), Verdeutlichung der Rolle von externen Auslösern und Stress
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Reduktion sekundärer HEE durch Aufbau von Problemlösekompetenz
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Familientherapie: Psychoedukation und Reduktion von High Expressed Emotion (HEE)
SchizophrenieHEE-Muster der KommunikationDie Bedeutung der Familie als High Expressed Emotions (HEE)SchizophrenieRessource zur Verbesserung des Krankheitsverlaufs und in der sozialen SchizophrenieFamilientherapieRehabilitation wuchs zum einen mit der Abkehr von stigmatisierenden ätiologischen Ansätzen, welche die Familie als alleinige Ursache der Schizophrenie definiert hatten (z. B. das Konzept der „schizophrenogenen Mutter“) und zum anderen durch den zunehmenden Stellenwert der gemeindenahen psychiatrischen Versorgung. Entscheidendes Motiv für die stärkere Einbeziehung der Familie in die Behandlung war aber die bereits anfangs der 1970er-Jahre gemachte Entdeckung, dass das Wiedererkrankungsrisiko schizophrener Patienten in Familien mit einem sog. HEE-Muster familiärer Kommunikation (Kap. 10.1.5 „Psychosoziale Faktoren“) deutlich erhöht ist. Verschiedene diagnostische Instrumente (meist Camberwell Family Interview, CFI) erfassten feindselige Kritik, Abwertung und entmündigende Einmischung in die Belange des Erkrankten als Camberwell Family Interview (CFI), SchizophrenieRisikovariablen für erhöhte Rückfallwahrscheinlichkeit selbst bei medizierten Patienten, wenn SchizophrenieCamberwell Family Interview (CFI)diese mehr als 16 h/Woche in der Familie lebten.
Leitlinien
AWMF-S3-Leitlinie Schizophrenie 2006, S. 76–79
SchizophrenieFamilientherapieSchizophrenieAWMF-S3-LeitlinieRückfallprophylaxeZur Reduktion des Rückfallrisikos, insbesondere nach einem Rezidiv oder bei erhöhtem Rezidivrisiko, jedoch auch bei persistierender Symptomatik sollten familienfokussierte Interventionen von hierfür speziell geschultem Personal eingesetzt werden (Empfehlungsstärke A). Wenn möglich, sollte der Patient einbezogen werden (Empfehlungsstärke B). Die Intervention sollte bei wöchentlicher oder 2-wöchentlicher Frequenz mindestens 9 Monate durchgeführt werden (Empfehlungsstärke B). Auch die Einbeziehung von Angehörigen ohne den Patienten kann das Krankheitsverständnis fördern und die Angehörigen entlasten (Empfehlungsstärke C).
Alle familientherapeutischen Ansätze (Box 10.11) sehen sich dem Vulnerabilitäts-Stress-Modell (Nuechterlein et al. 1992) verpflichtet. Dieses nimmt an, dass Patienten mit Schizophrenie eine Vulnerabilitäts-Stress-ModellSchizophrenieDisposition (= Vulnerabilität) für die Erkrankung haben, die z. B. genetisch, biochemisch oder durchSchizophrenieVulnerabilitäts-Stress-Modell Persönlichkeitseigenschaften bedingt sein kann. Die Krankheit bzw. ein Rezidiv bricht dann beim Hinzutreten bestimmter Stressoren (insbesondere Life-Events und durch HEE geprägte Familienatmosphäre) aus. Das Vulnerabilitäts-Stress-Modell ist der Ansatzpunkt verschiedener familientherapeutischer Ansätze, die in den folgenden Abschnitten besprochen werden, auch wenn sie sich in einigen Dimensionen unterscheiden: z. B. in Bezug auf Interventionssetting (Wohnung der Familie, stationäres vs. ambulantes Setting), Modalität (Arbeit mit einer einzelnen Familie vs. einer Vielzahl von Familien in einer Gruppe), Interventionsdauer (6 Wochen bis 2 Jahre), Ausmaß der Einbeziehung des Erkrankten in die Familientherapiesitzung und Strukturiertheitsgrad der Intervention.
Box 10.11
Gemeinsame Komponenten familientherapeutisch orientierter Behandlungsansätze
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Verpflichtende antipsychotische BehandlungSchizophrenieFamilientherapie
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Aufklärung des Patienten und seiner Angehörigen über Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten schizophrener Störungen (Psychoedukation): Verminderung wechselseitiger Schuldzuweisungen durch Hinweis auf biologische Faktoren in der Genese
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Abbau von HEE-Mustern und eskalationsförderndem Verhalten des Patienten, z. B. durch Kommunikationstraining
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Erarbeitung von konkreten Lösungen für aktuelle Familienprobleme: u. a. Akzeptanz interpersoneller Grenzen in der Familie, Zerlegung von Zielen in Zwischenschritte
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Aktivierung des Selbsthilfepotenzials von Familiensystem und Patient, Ausweitung der Therapie von Problemen des Patienten auf das gesamte Familiensystem
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•
Phasen nach Hahlweg et al. (1995):
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Diagnostikphase: Verhaltensanalyse, Einzelgespräche mit wichtigen Familienmitgliedern, gemeinsame Familiensitzung, standardisierte Diagnostik
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Informationsphase (2 Sitzungen): Information über Schizophrenie und Antipsychotika (z. B. Wirkungen, Frühwarnzeichen, Nebenwirkungen, Verlauf)
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Kommunikationstraining (4–5 Sitzungen): Verbesserung der kommunikativen Kompetenz als Voraussetzung für das Lösen von Problemen (z. B. positive und negative Gefühle ausdrücken, Wünsche äußern und das Lernen aktiven Zuhörens)
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Problemlösetraining (ab ca. der 7. Sitzung): Probleme definieren, alternative Lösungswege erarbeiten, Umsetzung evaluieren usw. Der Therapeut sollte folgende Aspekte beachten:
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Eine therapeutische Allianz mit allen Familienmitgliedern erreichen
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Detaillierte Informationen eines jeden Familienmitglieds im Hinblick auf Beobachtung, Gedanken und Gefühle über das präsentierte Problem bekommen
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Über Interaktionen eines jeden Familienmitglieds innerhalb des Systems (z. B. Verhalten, Gefühle und Einstellung gegenüber anderen Familienmitgliedern, Anstrengung zur Problemlösung) Bescheid wissen
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Informationen über Funktionen eines jeden Familienmitglieds in Settings außerhalb der Familie erhalten
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Neben den familienzentrierten Behandlungsansätzen darf die Bedeutung von Angehörigengruppen nicht vernachlässigt werdenSchizophrenieAngehörige(ngruppen). Ihre Hauptkomponenten bestehen in der Vermittlung von Wissen und Informationen über die Erkrankung ihres Angehörigen (Krankheitsmodelle, Therapiemöglichkeiten, Möglichkeiten der Selbsthilfe und praktische Unterstützung), in emotionaler Entlastung und wechselseitiger Unterstützung, insbesondere im Abbau von Schuld-, Scham- und Angstgefühlen sowie von Demoralisierung und Resignation und umgekehrt im Aufbau realistischer Hoffnungen. Hierbei kommt dem Erfahrungsaustausch zwischen den Angehörigen hinsichtlich emotionaler Entlastung und Entwicklung alternativer Verhaltensmöglichkeiten für kritische Situationen eine enorme Bedeutung zu.
EbM
Durch Einbeziehung der Familie in die Therapie lassen sich die Rückfall- (n = 2.981, 32 RCTs; RR 0,55 [CI 0,5 bis 0,6]; NNT 7 [CI 6 bis 8]) und Wiederaufnahmeraten (n = 481, 8 RCTs; RR 0,78 [CI 0,6 bis 1,0]; NNT 8 [CI 6 bis 13]) medizierter schizophrener Patienten zumindest während eines 1-jährigen Nachbeobachtungszeitraums deutlich senken. Auch die Behandlungsbereitschaft (n = 695, 10 RCTs; RR 0,60 [CI 0,5 bis 0,79], NNT 6 [CI 5 bis 9]), nicht aber die nachhaltige Bindung von Familien an die Versorgungsinstitutionen (n = 733, 10 RCTs; RR 0,74 [CI 0,5 bis 1,0]) konnte verbessert werden, ferner Rollenfunktion und rückfallprovozierende ungünstige Kommunikationsstile in der Familie (HEEs). Die Suizidalitätsraten blieben unbeeinflusst (Pharoah et al. 2010).
Gemeindenahe psychiatrische Versorgung schizophrener Menschen
GemeindepsychiatrieSchizophrenieSchizophreniegemeindenahe VersorgungÜberall in Europa und den USA wurden psychiatrische Krankenhäuser während der letzten drei Jahrzehnte verkleinert und die Zahl psychiatrischer Betten reduziert, in Deutschland z. B. um etwa 30 %. Damit ging eine Verkürzung der durchschnittlichen stationären Verweildauer für psychiatrische Patienten von anfänglich noch ca. 130 Tagen auf weniger als 70 Tage am Ende der 1980er-Jahre einher. Diese Verkürzung der durchschnittlichen stationären Aufenthaltsdauer ist vorrangig auf alternative, extramurale Versorgungsangebote vor allem für chronisch psychisch kranke Patienten zurückzuführen (Kap. 7).
Die Grundidee, psychische Störungen dort zu behandeln, wo sie entstehen und sichtbar werden, nämlich in der sozialen Umgebung des Patienten, führte zur Entwicklung von fünf Prinzipien gemeindenaher Versorgung schizophrener PatientenGemeindepsychiatrieVersorgungsprinzipien:
-
1.
Deinstitutionalisierung: Klinikaufenthalte sollten auf ein notwendiges Mindestmaß beschränkt bleiben, um die Unabhängigkeit und Eigenständigkeit auch schwer beeinträchtigter schizophrener Patienten zu fördern. Dies fordert die Schaffung von alternativen Unterstützungsangeboten wie teilstationären Behandlungseinrichtungen oder Komplementärdiensten, die Übernahme von Betreuungsaufgaben durch informierte und geschulte Angehörige sowie die gezielte Förderung des Selbsthilfepotenzials der Patienten (Bewältigungsstrategien; Selbsthilfegruppen).
EbM
Sechs alte amerikanische und englische Studien aus den 1970- und 1980er-Jahren ergaben keinen Hinweis darauf, dass geplant kürzere Verweildauern (in den Studien 1–4 Wochen) im Vergleich zu längeren Krankenhausaufenthalten zu einer „Drehtürpsychiatrie“ führen. Wegen der inzwischen erfolgten Veränderungen der Gesundheitssysteme und der fraglichen Übertragbarkeit der Ergebnisse auf andere Länder muss dieses Feld sicher weiter untersucht werden (Evidenzstufe Ia: Babalola et al. 2014).
-
2.
Sektorisierung: Psychiatrische Großkrankenhäuser weit draußen vor der Stadtgrenze fördern Beziehungsabbrüche und Ausgrenzung des Patienten aus der ihn tragenden sozialen Gemeinschaft, verlängern die Hospitalisierungsdauer unnötig, fördern Rückzugstendenzen und Passivierung der Patienten. Die Verkleinerung des Einzugsgebiets der einzelnen Kliniken wird daher als wichtiges Ziel gesehen.
-
3.
Das Prinzip der „Kontinuität und Koordination“ berücksichtigt die Tatsache, dass sich psychischer Zustand und soziale Situation des schizophrenen Patienten über längere Zeiträume hinweg ändern und therapeutisch-rehabilitative Angebote diesen wechselnden Ausgangslagen und Bedürfnissen daher flexibel Rechnung tragen müssen. Die Koordination einer solchen flexiblen Abstufung des Hilfsangebots soll durch eine kontinuierlich zuständige Bezugsperson (Case-Manager) oder ein kooperierendes Team verschiedener Spezialisten (Assertive Community Team), das gemeinsam für einen Patienten verantwortlich ist, gewährleistet werden (Vauth 2004b).
EbM
Schizophrenie(Intensive) Case ManagementIn einem aktuellen Cochrane-Review wurde die Effektivität von Intensive Case Management (ICM)Intensive Case Management (ICM)Schizophrenie und Assertive Community SchizophrenieAssertive Community TreatmentTreatment (ACT)Assertive Community Treatment (ACT), Schizophrenie gegenüber herkömmlicher Behandlung untersucht. Die Mehrheit der identifizierten Studien basierte auf dem ACT-Ansatz. Gegenüber herkömmlicher Behandlung zeigten sich leichte Vorteile durch eine solche intensivierte Behandlung in Bezug auf stationäre Behandlungsdauer und Compliance (Evidenzstufe Ia: Dieterich et al. 2017). Zwischen ICM und CM ergaben sich keine oder nur geringe Unterschiede hinsichtlich der Dauer stationärer Behandlungen und der Compliance. Die Wirksamkeit von ICM zeigte sich an der Reduktion stationärer Behandlungstage, insbesondere in der Subgruppe schwer psychisch kranker Menschen mit hoher Inanspruchnahme stationärer Behandlungstage. ICM mit enger ACT-Adhärenz erwies sich als besonders effektiv hinsichtlich der Reduzierung stationärer Aufnahmen.
-
4.
Die stärkere Orientierung an Patientenbedürfnissen verlangt die Verwirklichung von Mitspracherechten in der Gestaltung der Versorgung durch die Patienten selbst. Das setzt wiederum voraus, dass die Arbeitsweisen der Versorgungseinrichtungen transparent und überprüfbar sind.
-
5.
Die gemeindenahe Versorgung muss auf das Ziel einer sekundären und tertiären Rückfallprävention ausgerichtet sein.
Umgesetzt werden die Prinzipien der gemeindenahen psychiatrischen Versorgung schizophrener Menschen durch Verkleinerung von psychiatrischen Landeskrankenhäusern und psychiatrischen Abteilungen in Bezirkskrankenhäusern und vor allem durch Schaffung von psychiatrischen Abteilungen in Allgemeinkrankenhäusern sowie teilstationären, „ambulanten“ und „komplementären“ Einrichtungen.
Beispiele für teilstationäre Einrichtungen sind TagesklinikenSchizophrenietagesklinische Behandlung, die den Patienten im natürlichen sozialen Umfeld belassen und zugleich soziale, kognitive und lebenspraktische Fertigkeiten im geschützten Rahmen trainieren bzw. den Übergang von vollstationärer zu ambulanter Behandlung erleichtern.
EbM
In einem Cochrane-Review fanden Shek et al. (2009) nur vier Studien, die eine befristete tagesklinische Behandlung kürzlich entlassener Patienten mit sofortiger ambulanter Behandlung verglichen. Für valide Schlussfolgerungen reicht die Datenlage noch nicht aus.
Das Gegenstück hierzu bilden Nachtkliniken, in deren geschütztem Rahmen den Patienten die Teilnahme an rehabilitativen Angeboten anderer Einrichtungen oder aber auch Berufstätigkeit ermöglicht wird.
EbM
Über die Einrichtung von Tagesstätten oder unterstützten Wohngruppen gibt es keine den Cochrane-Kriterien entsprechenden Untersuchungen (Catty et al. 2007; Chilvers et al. 2006). Positive Ergebnisse liegen aber für bestimmte unterstützende Formen der Reintegration in das Arbeitsleben vor (Evidenzstufe Ia: Shek et al. 2009).
Schizophreniekomplementäre EinrichtungenNeben den ambulanten Einrichtungen, zu denen niedergelassene Fachärzte, psychosoziale Beratungsstellen, die sozialpsychiatrischen Dienste von Gesundheitsämtern und Psychiatrische Institutsambulanzen bzw. psychiatrische Polikliniken gerechnet werden, sind die komplementären Einrichtungen zu erwähnen: Ursprünglich als ergänzendes Gegenstück zur herkömmlichen (teil)stationären und ambulanten Behandlung gedacht, bilden sie jetzt das Herzstück der gemeindenahen Versorgung. Sie bieten Unterstützung für die Bereiche Wohnen (Wohnheime, therapeutische Wohngruppen, betreutes Einzelwohnen), Arbeit (überbetriebliche Rehabilitationseinrichtungen: Berufsbildungswerke für Erstausbildung, Berufsförderungswerke für Umschulungen oder Fortbildung in Werkstätten) und Freizeit (z. B. Tagesstätten, z. T. psychosoziale Kontakt- und Beratungsstellen). Es ist zu hoffen, dass die Effektivität dieser prinzipiell sehr sinnvollen komplementären Einrichtungen in den nächsten Jahren durch entsprechende Studien überprüft wird.
Leitlinien
AWMF-S3-Leitlinie Schizophrenie 2006, S. 90, 91 und 100
Schizophreniegemeindenahe VersorgungSchizophrenieAWMF-S3-LeitlinieVersorgungsstrukturenAus Psychiatern, Pflegekräften, Sozialarbeitern und ggf. Psychologen und Ergotherapeuten bestehende teambasierte und gemeindenahe Versorgungsstrukturen können zur Koordination und Kooperation der Versorgung von schwer erkrankten Menschen mit Schizophrenie beitragen, therapeutische Kontinuität gewährleisten und Krankenhausaufnahmen reduzieren (Empfehlungsstärke A). Wesentliche Aufgaben dieser integrierten Teams sollten neben der psychiatrischen Standardbehandlung die Gewährleistung von Hausbesuchen und die gemeinsame Verantwortung für die gesundheitliche und soziale Versorgung der Betroffenen sein.
Die Etablierung von Strukturen des Case-Managements oder der Soziotherapie, die auf einen einzelnen Arzt, einzelne Sozialarbeiter oder Fachkrankenpflegekräfte als Schlüsselpersonen zentriert sind, wird nicht für die Routineversorgung von Menschen mit schweren schizophrenen Psychosen empfohlen (Empfehlungsgrad A).
Psychiatrische Notdienste, sozialpsychiatrische Dienste, Netzwerke niedergelassener Fachärzte und/oder Klinikambulanzen sollten die Funktion von gut erreichbaren und möglichst mobilen Kriseninterventionsteams in definierten Versorgungsregionen übernehmen, um den Bedürfnissen von Menschen mit schizophrener Psychose an ihrem Wohnort zu entsprechen und stationäre Aufnahmen möglichst zu vermeiden (Empfehlungsgrad A).
Resümee
Für die klassischen tiefenpsychologischen Verfahren konnte bisher weder im Einzel- noch im Gruppensetting ein empirischer Wirksamkeitsbeleg erbracht werden. Für kognitiv-behaviorale Strategien fanden sich hingegen vielversprechende Ergebnisse, insbesondere bei Patienten mit therapieresistenten Positivsymptomen. Ausführliche, i. d. R. in Gruppen durchzuführende Psychoedukation sollte ein Grundbaustein der Behandlung schizophrener Patienten sein, da sie die Rückfallraten durch Verbesserung der Compliance deutlich senkt. Ähnliches gilt für familientherapeutische Ansätze. Bezüglich der häufig eingesetzten Gruppentherapien zur Förderung sozialer Fertigkeiten ist abschließend zu klären, inwieweit die Patienten die erlernten Fertigkeiten auch auf ihr Alltagsleben übertragen können. Ob versorgungsstrukturelle Verbesserungen im Sinne einer Deinstitutionalisierung und Dezentralisierung der Versorgung künftig noch eine weitere Verbesserung der sozialen und beruflichen Integration bei schizophrenen Patienten erreichen können, bleibt abzuwarten.
Frühintervention bei psychotischen Störungen unter besonderer Berücksichtigung schizophrener Erkrankungen
Leitlinien
AWMF-S3-Leitlinie Schizophrenie 2006, S. 70
SchizophrenieAWMF-S3-Leitliniekognitive VerhaltenstherapieDie Leitlinie empfiehlt die Durchführung kognitiver Verhaltenstherapie in präpsychotischen Schizophreniepräpsychotische ProdromalstadienProdromalstadien mit einem hohen Übergangsrisiko in eine Schizophrenie (Empfehlungsstärke A). Bezüglich der Reduktion von Transitionsraten potenzieller Vorläuferstadien späterer Schizophrenie (vgl. zur Kritik mangelnder Validität des Konzepts oben die Ausführungen zu DSM-5/ICD11) konnten erste Effekte bzgl. einer Reduktion der Transitionsraten in den ersten 2 Jahren erbracht werden (Metaanalyse: Hutton und Taylor 2014).
Interventionsansätze nach der ersten psychotischen Episode sind schon besser evaluiert (Penn et al. 2005; Dold et al. 2017). Sie basieren auf dem Konzept der „critical period“ Schizophreniecritical periodin den ersten 2–5 Jahren der Erkrankung, in der es zu progedienten Funktionseinbußen (bzgl. Symptomatik, beruflicher und sozialer Integration) und danach zu einem relativen Plateau kommen kann. Daher richtet sich die Hoffnung von Frührehabilitations- und Interventionsansätzen bei ersterkrankten Schizophrenen vor allem darauf, dieses Plateau auf einem möglichst hohen psychosozialen Adaptationsniveau zu halten. Die Notwendigkeit phasenspezifischer InterventionskonzepteSchizophreniealters-/phasenspezifische Konzepte wird mit den verschiedenen Besonderheiten der Ersterkrankung begründet. Durch eine erste psychotische Erkrankung wird sehr häufig die Lösung von altersspezifischen Entwicklungsaufgaben (z. B. Ablösung vom Elternhaus, Abschluss der Schulausbildung und anderer Formen von Ausbildung, Berufsstart, Gründung einer Partnerschaft, Aufbau eines sozialen Netzes) erschwert. Daher benötigen die Patienten bei der Reintegration in den Alltag vor allem Hilfestellung bei der Bewältigung dieser altersspezifischen Lebensaufgaben. So sind denn auch die FrühinterventionszentrenSchizophrenieFrühintervention(szentren) häufig wie spezielle Formen von Jugendtreffs gestaltet, um den Patienten zu helfen, die gesunden Anteile ihrer Identität möglichst rasch zurückzugewinnen. Auch ist die Bereitschaft zur so wichtigen pharmakologischen Rezidivprophylaxe innerhalb des ersten Erkrankungsjahres bei höchstens 50 % der Betroffenen vorhanden.
Die Förderung von Krankheitsverarbeitung und -akzeptanz gehört daher zu den vordringlichen Schwerpunkten von einzel- und gruppentherapeutischen Interventionen der KVT in dieser Erkrankungsphase. Die emotionale SchizophrenieKrankheitsverarbeitung/-akzeptanz, FörderungAuseinandersetzung mit den psychotischen Erfahrungen im Rahmen der Ersterkrankung, die oft massiv ängstigend und z. T. mit sehr dramatischen Situationen bei der Zuführung zur Behandlung verbunden ist, bedarf einer besonderen therapeutischen Unterstützung, um langfristig ein günstiges subjektives Krankheitsmodell beim Patienten aufbauen zu helfen.
SchizophrenieFrühintervention(szentren)Eine Übersicht zur weltweiten Implementierung von Frühbehandlungszentren für Ersterkrankte findet sich bei Dold et al. (2017). Beispiele für solche Ansätze sind das Prevention and Intervention Program for Psychosis (PEPP; London, Ontario/Kanada seit 1996), das seit 1992 in Melbourne etablierte Early Psychosis Prevention and Intervention Centre (EPPIC), das Early Treatment and Identification of Psychosis Project (TIPS; Norwegen, Dänemark seit 1997) und der Early Intervention Service (IIS; Birmingham/England seit 1995). Die Evaluation dieser Ansätze befindet sich allerdings noch im Anfangsstadium (Morrison et al. 2002). In Berlin ist hier das „FRITZ“ von Burkhardt et al. (2017) zu nennen.
Das weitgehende Fehlen von RCTs wird mit ethischen Bedenken gegen eine Randomisierung und auch der Schwierigkeit von Verlaufskontrollen in naturalistischen Settings begründet. Bislang konnten bei Ersterkrankten mit persistierender Positivsymptomatik (50 % schizophrene Störung) durch einen kognitiv-behavioralen Ansatz gegenüber einer Routinebehandlung (Pharmakotherapie und supportives Counselling) ein deutlicher Rückgang der akustischen Halluzinationen, kurzfristig eine Absenkung der Rückfallraten und auch ein höheres Funktionsniveau nachgewiesen werden (1-Jahres-Verlauf). Diese Effekte ließen sich jedoch im 5-Jahres-Verlauf ohne Fortführung des Angebots nicht aufrechterhalten. Gemeinsame Elemente der meisten angebotenen Interventionspakete sind: Verbesserung der Krankheitsverarbeitung, Rückfallpräventionstraining, Training sozialer Fertigkeiten und Aspekte des Symptommanagements.
Durch psychosoziale, auf die spezielle Situation von Ersterkrankten zugeschnittene Interventionsprogramme lassen sich weitere Episoden signifikant besser verhindern als durch TAU (Alvarez-Jimenenz et al. 2011). Zwischen Placebo und einem Antipsychotikum der 1. Generation ergaben sich keine signifikanten Unterschiede, Letztere erwiesen sich im Vergleich zu neueren Antipsychotika als weniger wirksam.
10.2
Andere psychotische Störungen
10.2.1
Übersicht über die Klassifikation psychotischer Störungen
Geschichtliche EntwicklungPsychosen/psychotische StörungenKlassifikationIm Lehrbuch von Kraepelin (1899) wurde zunächst zwischen der Dementia praecox und dem manisch-depressiven Irresein unterschieden (Kap. 10.1). Als E. Bleuler (1911) die Dementia praecox durch die Gruppe der Schizophrenien ersetzte, war hiermit keineswegs nur eine Namensänderung verbunden. E. Bleulers Konzept war deutlich weiter gefasst und nicht auf Fälle mit einem ungünstigen Verlauf beschränkt. Somit gab es nun etliche Patienten, die zwar aufgrund des Querschnittsbefunds E. Bleulers Gruppe der Schizophrenien zugeordnet werden konnten, jedoch einen eher günstigen Krankheitsverlauf im Sinne von Kraepelins manisch-depressivem Irresein aufwiesen. Für solche Fälle wurden von verschiedenen Autoren z. T. recht unterschiedliche Konzepte entwickelt, die auf eine Separierung des intermediären Bereichs zwischen den schizophrenen und affektiven Psychosen abzielen (Tab. 10.15).
Alle genannten Konzepte wurden jedoch kontrovers diskutiert und von Autoren wie etwa K. Schneider sogar grundsätzlich abgelehnt. Auch aktuell wird eine nosologische Differenzierung von psychotischen Störungen immer wieder infrage gestellt. Durch neuere neurobiologische Erkenntnisse konnte kein wesentlicher Fortschritt erzielt werden. So wird heute vielfach von einem Kontinuummodell ausgegangen, in dem es keine scharfen Grenzen zwischen den einzelnen Krankheitseinheiten gibt. Dies führt praktisch zu einem eher syndromorientierten Ansatz, der häufig mit einer dimensionalen Diagnostik verbunden ist.
Klassifikation in ICD-10 und DSM-5Die in Tab. 10.15 aufgeführten historischen Konzepte haben teilweise Eingang in die aktuellen Diagnosesysteme gefunden. Auch das Konzept der ParanoiaParanoia als isolierte Wahnerkrankung findet sich bis heute in ICD-10 und DSM-5. Abb. 10.13 gibt einen Überblick über das Kapitel Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen in der ICD-10. Hierbei ist zu beachten, dass die modernen psychiatrischen Diagnosesysteme Kompromisslösungen darstellen und auf Konsensentscheidungen beruhen. Deshalb gibt es doch teilweise erhebliche Unterschiede zwischen der ICD-10 und dem DSM-5. So wird im DSM-5 die schizotype Störung den Persönlichkeitsstörungen zugeordnet. Anstelle der akuten vorübergehenden psychotischen Störungen der ICD-10 finden sich im DSM-5 die Konzepte der schizophreniformen Störung und der kurzen psychotischen Störung. Die schizoaffektiven Störungen werden sowohl in der ICD-10 als auch im DSM-5 aufgeführt, wobei sich die Diagnosekriterien dann jedoch erheblich voneinander unterscheiden. Diese Differenzen erschweren natürlich die Vergleichbarkeit empirischer Studien. Hinsichtlich der wahnhaften Störungen findet sich zwischen ICD-10 und DSM-5 hingegen eine hohe Übereinstimmung.
Die genannten Diagnosen stellen im klinischen Alltag keine Rarität dar, sondern werden durchaus häufig verwendet. Hierbei scheint es allerdings deutliche nationale und regionale Unterschiede zu geben. Belastbare epidemiologische Daten sind nur schwer zu erhalten.
Im Folgenden werden nun die in Abb. 10.13 aufgeführten nosologischen Konzepte im Einzelnen behandelt. Die schizotypen Störungen (F21) und die induzierten wahnhaften Störungen (F23) stellen hierbei Sonderfälle dar, da es sich eigentlich nicht um psychotische Störungen im engeren Sinne handelt. Vielmehr besteht hier eine enge Beziehung zu den Konzepten der Persönlichkeitsstörung sowie zu den neurotischen Entwicklungen. Am Schluss des Kapitels wird noch auf im Wochenbett auftretende psychische Störungen eingegangen. Hierbei spielen neben den Wochenbettdepressionen auch die Puerperalpsychosen eine wichtige Rolle. Allerdings sind der nosologische Status dieser Konzepte und ihre diagnostische Einordnung innerhalb der ICD-10 noch unklar. Da es sich bei den psychischen Störungen im Wochenbett jedoch um bedeutsame Ereignisse handelt, erscheint die Berücksichtigung dieser Krankheitsbilder im Rahmen des vorliegenden Kapitels gerechtfertigt.
10.2.2
Schizotype Störungen und induzierte wahnhafte Störungen
Schizotype PersönlichkeitsstörungMit dem Konzept der schizotypen Störung (F21) werden in der ICD-10 Störungen beschrieben, die sich durch ein „exzentrisches Verhalten“ sowie „Anomalien des Denkens und der Stimmung“ auszeichnen. Als weitere Symptome werden „inadäquater Affekt“, „Tendenz zum sozialen Rückzug“, „seltsame Glaubensinhalte und magisches Denken“, „Misstrauen und paranoide Ideen“, „zwanghaftes Grübeln“, „ungewöhnliche Wahrnehmungserlebnisse“, „umständliches Denken“ sowie „vorübergehende quasipsychotische Episoden“ genannt. Es handelt es sich hierbei um Grenzfälle im Übergangsbereich zwischen Persönlichkeitsauffälligkeiten und den schizophrenen Psychosen. Historisch geht die schizotype Störung auf Konzepte wie die „Schizophrenia simplex“ (Schizophrenia simplexKraepelin 1899) oder die „latente Schizophrenie“ (Bleuler 1911) zurück. Interessanterweise wird in der ICD-10 empfohlen, diese Diagnose nicht zu verwenden, da es z. B. keine klare Abgrenzung zur Schizophrenie sowie zu den schizoiden und paranoiden Persönlichkeitsstörungen gibt. So kann es durchaus vorkommen, dass sich bei Patienten, die zunächst die diagnostischen Kriterien für eine schizotype Störung erfüllen, im weiteren Verlauf das Vollbild einer Schizophrenie entwickelt. Im Gegensatz zur ICD-10 bezeichnet das DSM-5 vergleichbare Störungsbilder als schizotype PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörungenschizotypeSchizotype Persönlichkeitsstörung und ordnete sie dem Konzept der Persönlichkeitsstörungen zu. Die schizotype Störung tritt eher selten auf.
Ausblick auf ICD-11
Auch in der ICD-11 ist eine Kategorie für die schizotype Störung innerhalb des Schizophreniespektrums vorgesehen.
Bei der induzierten wahnhaften Störung (F24) handelt es sich ebenfalls um eine eher selten auftretende ErkrankungInduzierte wahnhafte StörungWahnstörungeninduzierte. Charakteristisch ist hierbei, dass eine wahnhafte Überzeugung – meist im Sinne eines Verfolgungs- oder Größenwahns – von zwei oder gelegentlich auch mehreren Personen geteilt wird. Solche Phänomene sind seit Langem bekannt und wurden bereits im 19. Jh. eingehend beschrieben. So findet sich in der Psychiatriegeschichte z. B. der Begriff des „infektiösen Irreseins.Irreseininfektiöses“. Die Betroffenen stehen meist in einer außergewöhnlich engen Beziehung bzw. emotionalen Bindung. Bei zwei Personen spricht man auch von einer Folie à deux, bei drei Personen von einer Folie à trois. Gelegentlich Folie à deux/trois/famillekönnen auch einmal ganze Familien betroffen sein. Am häufigsten ist allerdings eine Folie à deux bei Eheleuten bzw. Lebenspartnern, Geschwistern oder Müttern und einem Kind. Bei allen genannten Formen leidet eine Person an einer „echten“ psychotischen Störung, z. B. an einer paranoiden Schizophrenie oder einer anhaltenden wahnhaften Störung. Diese meist dominante Person („Induktor“) induziert dann beim meist eher passiven Partner die Übernahme der wahnhaften Überzeugungen. Eine soziale Isolierung kann hierbei sowohl bei der Entstehung als auch bei der Aufrechterhaltung der Symptomatik eine wichtige Rolle spielen. So kommt es bei der passiven Person im Regelfall dann zumeist auch wieder zum Verschwinden der Symptomatik, wohingegen sie beim Induktor meist bestehen bleibt.
Ausblick auf ICD-11
In der ICD-11 wird es die Diagnosekategorie der induzierten wahnhaften Störung innerhalb des Schizophreniespektrums voraussichtlich nicht mehr geben.
10.2.3
Anhaltende wahnhafte Störungen
Konzeptuelle GrundlagenDasAnhaltende wahnhafte Störungensiehe Wahnhafte Störungen Wahnhafte Störungenanhaltendeheutige Konzept der wahnhaften Störungen geht maßgeblich auf die Beschreibung der Paranoia durch Kraepelin (Paranoia1899) zurück. Hiermit wurde ein Störungsbild charakterisiert, bei dem sich „ganz langsam ein dauerndes, unerschütterliches Wahnsystem bei vollkommener Erhaltung der Besonnenheit herausbildet“. Im Weiteren beschäftigte sich Gaupp (1914) ausführlich mit dem Krankheitsbild der Paranoia. Geradezu paradigmatisch wurde hierbei seine Kasuistik des Hauptlehrers Wagner aus Degerloch. Dieser hatte sich jahrelang verspottet gefühlt und schließlich am 4.9.1913 seine Frau, seine vier Kinder sowie neun weitere Personen getötet. Gaupp vertrat hierbei die Ansicht, dass sich die Paranoia meist schrittweise auf dem Boden einer abnormen Persönlichkeit entwickle. Dieser Ansatz wurde von Kretschmer (1918) mit dem Konzept des sensitiven Beziehungswahns weiter ausgebaut. Es beschreibt Menschen mit „sensitiv-Beziehungswahnsensitiverasthenischen“ Persönlichkeitszügen, bei denen sich meist nach Kränkungserlebnissen eine wahnhafte Symptomatik herausbildet.
Tiefer gehende Informationen
Informationen zur psychopathologischen Methodenlehre (Heidelberger und Tübinger Schule) finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-10-2-3. Wahnhafte StörungenHeidelberger und Tübinger Schule
Konzeptuelle Annahmen im Rahmen der Heidelberger Schule Wahnhafte StörungenHeidelberger und Tübinger SchuleDer sog. Tübinger Schule mit Gaupp und Kretschmer stand die von Jaspers geprägte Heidelberger Schule gegenüber. Jaspers (1913) führte eine scharfe Unterscheidung zwischen den beiden Begriffen Prozess und Entwicklung ein. Bei einem Prozess ist im Gegensatz zu einer Entwicklung die psychopathologische Symptomatik nicht aus der Persönlichkeit und dem bisherigen Leben ableitbar bzw. psychologisch verständlich. Jaspers beschrieb eine Reihe von Fällen mit EifersuchtswahnEifersuchtswahn, die seiner Ansicht nach alle der ParanoiaParanoia im Sinne Kraepelins entsprechen. Er versuchte nun, vor dem Hintergrund der von ihm etablierten psychopathologischen Methodenlehre bei diesen Fällen zwischen Prozessen und Entwicklungen zu unterscheiden. Erstere wurden als Formen der Schizophrenien, Letztere als abnorme Persönlichkeiten und Entwicklungen angesehen. Hierbei unterschied Jaspers zwischen „echten Wahnideen“ bei den Schizophrenien und „wahnhaften Ideen“, die nachvollziehbar aus Affekten und anderen Erlebnissen abgeleitet werden können. HierzuÜberwertige IdeenIdeen, überwertige wurden auch die überwertigen Ideen gezählt.
Dieses Konzept mit der grundsätzlichen Unterscheidung zwischen Prozess und Entwicklung wurde auch von K. Schneider übernommen, sodass hier die Paranoia als eigenständige nosologische Gruppe nicht auftaucht. Auch bei Leonhard (1948) findet sich eine ähnliche Unterscheidung wie bei Jaspers und K. Schneider, wobei er bei den meisten Patienten mit einer Paranoia im Sinne Kraepelins von einer paranoiden Entwicklung auf dem Boden einer bestimmten Persönlichkeitsakzentuierung (Verbindung von paranoider und hypomaner Persönlichkeit) sowie bestimmten kritischen Lebensereignissen ausging. Hierbei wies er auch auf die von Heinrich von Kleist verfasste Novelle Michael Kohlhaas hin.
Auch Freud befasste sich mit der Paranoia und hob in diesem Zusammenhang die Bedeutung des Abwehrmechanismus der Projektion hervor. Bekannt geworden ist insbesondere auch der Fall Schreber, an dessen Beispiel Freud (1911) seine Anschauungen zur Paranoia ausführte.
Diagnostische Leitlinien der ICD-10In der ICD-10 spielen gemäß dem dort verfolgten deskriptiven und ätiologiefreien Ansatz differenzierte Wahnhafte StörungenDiagnoseleitlinien, ICD-10Überlegungen zur Wahnentstehung keine Rolle. Die anhaltenden wahnhaften Störungen (F22) werden in wahnhafte Störung (F22.0) sowie zwei Restkategorien (sonstige bzw. nicht näher bezeichnete anhaltende wahnhafte Störungen) unterteilt. Die diagnostischen Leitlinien der wahnhaften Störung (F22.0) sind in Box 10.12 dargestellt. Die entscheidenden Kriterien sind das Auftreten eines Wahns oder Wahnsystems sowie das weitgehende Fehlen anderer Symptome. Wenn Halluzinationen vorliegen, bestimmen diese nicht das klinische Bild. Eine primäre oder sekundäre Hirnerkrankung oder eine durch psychotrope Substanzen bedingte psychotische Störung muss ausgeschlossen werden. Die Diagnosekriterien des DSM-5 weichen nicht wesentlich von den hier dargestellten Leitlinien der ICD-10 ab.
Box 10.12
Diagnostische Leitlinien der wahnhaften Störung in der ICD-10
-
•
Wahn oder Wahnsystem mit nicht typisch schizophrenen Inhalten (Wahnhafte StörungenDiagnoseleitlinien, ICD-10d. h. keine völlig unmöglichen oder kulturell inakzeptablen Vorstellungen); häufige Wahninhalte: Verfolgungs- Größen-, Eifersuchts-, Liebes- oder hypochondrischer Wahn
-
•
Dauer der Wahngedanken von mindestens 3 Monaten
-
•
Nichterfüllen der Kriterien für eine Schizophrenie
-
•
Keine anhaltenden Halluzinationen
-
•
Fortbestehen der Wahngedanken auch nach Rückbildung etwaiger affektiver Symptome
Ausblick auf ICD-11
Wahnhafte Störungen
In der ICD-11 werden die wahnhaften Störungen voraussichtlich hinsichtlich des Verlaufs unterteilt. Hierbei wird ausdrücklich auf die Möglichkeit einer Voll- bzw. Teilremission hingewiesen.
-
•
Wahnhafte Störung, ggw. symptomatischWahnhafte StörungenICD-11
-
•
Wahnhafte Störung, ggw. teilremittiert
-
•
Wahnhafte Störung, ggw. vollremittiert
DifferenzialdiagnosenBeim Auftreten Wahnhafte StörungenanhaltendeDDeiner Wahnsymptomatik ist differenzialdiagnostisch natürlich immer auch an eine Schizophrenie zu denken. Bei einer Schizophrenie tritt der Wahn jedoch nicht isoliert auf, sondern ist mit einer Reihe von anderen Symptomen wie z. B. Sinnestäuschungen, Ich-Störungen, SchizophrenieWahnformalen Denkstörungen, katatonen Symptomen oder einer Negativsymptomatik verbunden. Auch ein „bizarrer“ oder „kulturell inakzeptabler“ Wahninhalt ist nicht mit einer wahnhaften Störung vereinbar, sondern deutet auf eine Schizophrenie hin.
Auch im Rahmen von affektiven Störungen kann ein Wahn auftreten. Insbesondere trifft dies für die bipolaren affektiven StörungenBipolare affektive StörungenWahn zu. Der Wahn ist hierbei jedoch meist Affektive StörungenWahnstimmungskongruent. So stehen in depressiven Phasen typischerweise Themen wie Schuld, Versündigung und Hypochondrie im Vordergrund, in manischen Phasen oftmals ein Größenwahn. Die entscheidende differenzialdiagnostische Abgrenzung gegenüber der wahnhaften Störung erfolgt jedoch aufgrund der hier im Vordergrund stehenden ausgeprägten affektiven Symptome, welche die Kriterien für eine depressive, manische oder gemischte affektive Episode erfüllen. Bei der wahnhaften Störung kann es gelegentlich auch einmal zu deutlichen affektiven Symptomen kommen, der Wahn bleibt hier jedoch nach Abklingen der affektiven Symptomatik bestehen.
Insbesondere müssen auch organische und substanzinduzierte Störungen in die differenzialdiagnostische Überlegung einbezogen werden. So kann es z. B. in frühen Stadien der Alzheimer-Erkrankung oder auch bei vaskulären Schädigungen des Gehirns zu einer Wahnsymptomatik kommen. Auch eine Therapie mit dopaminergen Alzheimer-DemenzWahnsymptomeSubstanzen, etwa im Rahmen eines idiopathischen Parkinson-Syndroms, kann zu wahnhaften Symptomen führen. Von besonderem Interesse ist auch das KonzeptEifersuchtswahnalkoholischer des alkoholischen Eifersuchtswahns, wobei hier unklar ist, inwiefern eher organische bzw. alkoholtoxische oder eher psychoreaktive Faktoren eine Rolle spielen.
PersönlichkeitsstörungenparanoideAuch die Abgrenzung zu den paranoiden Persönlichkeitsstörungen ist von Bedeutung, wobei hier definitionsgemäß kein Wahn vorliegt, sondern es vielmehr zu einem andauernden Misstrauen, einer übertriebenen Paranoide PersönlichkeitsstörungDDEmpfindlichkeit auf Rückschläge und Zurücksetzungen sowie einer starken Selbstbezogenheit kommt. Inwiefern eine solche Persönlichkeitsstruktur eine Prädisposition für eine wahnhafte Störung darstellt, wie es z. B. von Leonhard (1948) für die paranoiden Entwicklungen herausgearbeitet wurde, muss derzeit offen bleiben. Schließlich spielt die Abgrenzung von den somatoformen Störungen noch eine RolleSomatoforme StörungenDD. Hierbei kommt es häufig zu hypochondrischen Gedanken, definitionsgemäß jedoch nicht zu einem Wahn.
Psychopathologische Symptomatik und VerlaufWahnhafte StörungenSymptomatikBei der wahnhaften Störung steht meist ein bestimmtes Wahnthema im Vordergrund. Häufig kommt es aber dann auch zu einer Verknüpfung verschiedener Wahnideen, sodass ein systematisierter WahnWahnsystematisierter entsteht. Die häufigsten Wahnthemen sind: Wahninhalte/-themen
-
•
VerfolgungswahnVerfolgungswahn
-
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GrößenwahnGrößenwahn
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•
EifersuchtswahnEifersuchtswahn
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•
Liebeswahn (Liebeswahndie Betroffenen glauben, andere Personen wären in sie verliebt).
-
•
Hypochondrischer WahnWahnhypochondrischerHypochondrischer Wahn
Die Betroffenen erscheinen aufgrund des Fehlens anderer Symptome auf den ersten Blick oft recht unauffällig. Die kognitiven Fähigkeiten bleiben erhalten. So können Menschen mit wahnhaften Störungen im Beruf oft noch gut zurechtkommen. Schwierigkeiten treten meist im sozialen Bereich auf, z. B. wenn ein Eifersuchtswahn eine Paarbeziehung erheblich beeinträchtigt. Die Störung ist insbesondere für Laien häufig schwer zu erkennen. Ärztlicher Rat wird oft sehr spät oder überhaupt nicht angenommen. Klinikeinweisungen stellen eher die Ausnahme dar.
Problematisch kann ein „querulatorisches“ Sozialverhalten sein. Menschen fühlen sich von Behörden, Institutionen und Gerichten schlecht behandelt und kämpfen gegen vermeintliche SozialverhaltenquerulatorischesFehlentscheidungen an. In diesem Zusammenhang findet sich auch immer wieder der Begriff Querulantenwahn. Diese BezeichnungQuerulantenwahn sollte jedoch möglichst vermieden werden, da „Querulanz“ zunächst lediglich ein negativ bewertetes Sozialverhalten darstellt. Aufgabe der Psychiatrie ist es, im Einzelfall zu untersuchen, ob sich hinter einer solchen „Querulanz“ eine psychische Störung verbirgt, etwa in Form einer wahnhaften Störung mit einem Verfolgungswahn oder auch in Form einer paranoiden Persönlichkeitsstörung. In seltenen Fällen können wahnhafte Störungen auch eine erhebliche forensische Relevanz haben. So kann z. B. ein EifersuchtswahnEifersuchtswahn ein Motiv für Tötungsdelikte sein. Auch ein VerfolgungswahnVerfolgungswahn kann zu Gewalttätigkeit führen. In diesem Zusammenhang sei noch einmal an den Fall des Hauptlehrers Wagner (Gaupp 1914) erinnert.
Während man früher einen meist chronischen Krankheitsverlauf annahm, wird diese Ansicht jedoch heute zunehmend infrage gestellt. So scheinen auch Vollremissionen bei der wahnhaften Störung keine Rarität darzustellen (Jäger et al. 2004). Diese Erkenntnisse werden voraussichtlich auch in der ICD-11 Berücksichtigung finden.
TherapieDie Behandlung vom Menschen mit einer wahnhaften Störung kann ein erhebliches Problem darstellen. Die Wahnhafte StörungenanhaltendeTherapiePatienten nehmen nur selten von sich aus ärztliche Hilfe in Anspruch. Krankheitseinsicht lässt sich meist schwer erzielen. Die mit der psychischen Störung verbundenen Schwierigkeiten werden von den Patienten oft nicht bei sich selbst, sondern bei den Mitmenschen gesucht. Im Kontakt sind die Patienten häufig misstrauisch und ablehnend. Manchmal kann es auch vorkommen, dass Menschen mit einer wahnhaften Störung aufgrund von depressiven Verstimmungen den Arzt aufsuchen. Auf diese Weise lässt sich dann u. U. ein therapeutischer Einstieg finden. Gelegentlich sind es nicht die Patienten selbst, sondern ihre Angehörigen, die um ärztliche Hilfe bitten. In solchen Fällen ist ein vorsichtiges Vorgehen unter uneingeschränkter Beachtung der ärztlichen Schweigepflicht anzuraten. Auch muss vor einem vorschnellen Ausstellen ärztlicher Atteste ohne ausreichende Untersuchung der betroffenen Person gewarnt werden. Gerade Menschen mit wahnhaften Störungen neigen bei vermeintlichen Fehlern dazu, Rechtsanwälte und Presse einzuschalten, wo sie möglicherweise auf große Resonanz treffen. Dennoch sollte man versuchen, den Angehörigen beratend zur Seite zu stehen. Aufgrund der meist deutlich misstrauischen Haltung der Patienten und der fehlenden Krankheitseinsicht ist die Durchführung kontrollierter Therapiestudien kaum möglich. So stößt hier die evidenzbasierte Medizin leider an ihre Grenzen.
Analog zur Behandlung der paranoiden Symptomatik im Rahmen einer Schizophrenie ist in Hinblick auf eine Pharmakotherapie mit Antipsychotika denkbar. Aus den oben genannten Gründen gibt es AntipsychotikaWahnstörungen, anhaltendeallerdings hierfür nur wenig empirische Evidenz. In Fallberichten wurde mehrfach der Einsatz von PimozidPimozidwahnhafte Störung in niedrigen Dosierungen empfohlen. In einer einzigen (jedoch nicht placebokontrollierten) Doppelblindstudie, in der die Wirksamkeit von 2 mg und 12 mg Pimozid verglichen wurde, fand sich unter beiden Dosierungen jedoch keine signifikante Verbesserung der Symptomatik (Silva et al. 1998). Auch ist zu beachten, dass Pimozid heute in der Behandlung der Schizophrenie nur noch eher selten zum Einsatz kommt.
EbM
Für einen Review zur Wirksamkeit von Pimozid konnte keine einzige Studie identifiziert werden, die sich auf wahnhafte Störungen bezog (Mothi und Sampson 2013).
Auf der Basis der aktuellen Datenlage können keine evidenzbasierten Therapieempfehlungen für die wahnhaften Störungen gegeben werden (Skelton et al. 2015).
Weiterhin gibt es auf der Grundlage von Fallserien Hinweise, dass Antipsychotika der 2. Generation einschl. Clozapin in der Therapie der wahnhaften Störung wirksam sind (Manschreck und Khan 2006). Im Hinblick auf das zumeist günstigereClozapinwahnhafte Störung, anhaltende Nebenwirkungsprofil der Antipsychotika der 2. Generation erscheint der Einsatz dieser Substanzgruppe bei den oft recht kritisch eingestellten Patienten durchaus gerechtfertigt.
In Hinblick auf Psychotherapie ist in Analogie zur Behandlung der Positivsymptomatik bei Schizophrenien in erster Linie an eine kognitive Verhaltenstherapie (KVT) zu denken. Hierbei kann aufKognitive Verhaltenstherapieanhaltende wahnhafte Störung die empirische Evidenz aus entsprechenden Studien zurückgegriffen werden (Kap. 10.1.8). Therapieziele können zunächst ein besserer Umgang mit der Wahnsymptomatik sowie die Krankheitsbewältigung sein. Darüber hinaus ist auch, einem kognitiven Modell der Wahngenese folgend, eine Modifikation der Bewertung sozialer Situationen denkbar (Ibenez-Casas und Cervilla 2012). So kann versucht werden, die Ansichten und Überzeugungen der Patienten einer kritischen Realitätsprüfung zu unterziehen (Voderholzer 2014). Für den Einsatz von tiefenpsychologisch orientierten Therapieverfahren bei der wahnhaften Störung besteht derzeit hingegen keine Indikation.
Resümee
Die anhaltenden wahnhaften Störungen treten eher selten auf und sind psychopathologisch durch eine isolierte Wahnsymptomatik charakterisiert. Meist stehen Wahninhalte wie Verfolgungs-, Größen-, Eifersuchts-, Liebes- oder hypochondrischer Wahn im Vordergrund. Andere Symptome wie etwa Halluzinationen oder formale Denkstörungen fehlen meist oder sind lediglich geringgradig ausgeprägt und nur vorübergehend vorhanden. Affektive Verstimmungen können ebenfalls vorübergehend auftreten. Aufgrund der meist fehlenden Krankheitseinsicht ist die Behandlung i. d. R. sehr schwierig. Grundsätzlich ist der Einsatz von Antipsychotika und KVT denkbar.
10.2.4
Akute vorübergehende psychotische Störungen
Konzeptuelle GrundlagenPsychosen/psychotische Störungenakute vorübergehendeDas heutige Konzept der akuten vorübergehenden psychotischen Störungen hat mehrere historische Wurzeln. Zunächst ist hier das aus der französischen Psychiatrie stammende Konzept der Bouffée délirante zu nennenBouffée delirante. Mit diesem Begriff wurden akute Psychosen mit einer floriden, oft affektbetonten und häufig rasch fluktuierenden Symptomatik bezeichnet, die eine günstige Prognose aufweisen. Weiterhin spielen als historische Vorläufer die maßgeblich von Leonhard (1948) beschriebenen zykloiden Psychosen eine wichtige RolleZykloide PsychosePsychosen/psychotische Störungenzykloide. Leonhard unterschied dabei drei durch spezifische psychopathologische Symptome charakterisierte Formen:
•
Angst-Glücks-PsychoseAngst-Glücks-Psychose
•
Erregt-gehemmte VerwirrtheitspsychoseVerwirrtheitspsychose, erregt-gehemmte
•
Akinetisch-hyperkinetische MotilitätspsychoseMotilitätspsychose, akinetisch-hyperkinetische
Er postulierte, dass es sich um phasenhaft verlaufende Erkrankungen handelt, bei denen es nach jeder Episode zu einer vollständigen Remission der jeweiligen Symptomatik kommt.
Weiterhin spielen für die akuten vorübergehenden psychotischen Störungen auch die vor allem durch die skandinavische Psychiatrie geprägten Konzepte der psychogenen Psychosen (Wimmer 1916) bzw. reaktiven Psychosen (Strömgren 1987) Psychosen/psychotische Störungenpsychogeneeine maßgebliche Rolle. Hierunter werden Psychosen verstanden,Psychosen/psychotische Störungenreaktive die als Reaktion auf belastende Lebensereignisse auftreten und eine recht günstige Prognose haben. Die akuten vorübergehenden psychotischen Störungen scheinen in den Entwicklungsländern besonders häufig zu sein. Eine plausible Erklärung hierfür ist allerdings nicht bekannt (Esan und Fawole 2014).
Diagnostische Leitlinien der ICD-10Die akuten vorübergehenden psychotischen Störungen der ICD-10 (F23) stellen eine heterogene Störungsgruppe mit verschiedenen Unterformen dar (Abb. 10.14). Die konstituierenden diagnostischen Kriterien der gesamten Gruppe sind das akute Auftreten Psychosen/psychotische Störungenakute vorübergehendeUntergruppen, ICD-10einer psychotischen Symptomatik innerhalb von 2 Wochen sowie eine vollständige Remission der Symptomatik innerhalb von 1–3 Monaten (je nach Untergruppe) (Box 10.13).
Box 10.13
Diagnostische Leitlinien der akuten vorübergehenden psychotischen Störungen in der ICD-10
•
Akuter Beginn (Wechsel von einem Zustand ohne psychotische Symptome in einen eindeutig abnormen Zustand) innerhalb von 2 Wochen
•
Auftreten typischer Syndrome: zum einen schnell wechselndes und unterschiedliches Erscheinungsbild (polymorph), zum anderen typische „schizophrene“ Symptome
•
Mögliches Vorliegen einer akuten Belastung
•
Remission der Symptomatik innerhalb von 1 bzw. 3 Monaten
Psychosen/psychotische Störungenakute vorübergehendepsychopathologische Symptome/VerlaufAls psychopathologische Charakteristika werden zum einen ein „polymorphes“ Erscheinungsbild, d. h. ein rasch wechselndes klinisches Bild mit Symptomen wie emotionale Aufgewühltheit, Ratlosigkeit oder Personenverkennung, und zum anderen eine „typisch schizophrene“ Symptomatik aufgeführt. Die akute polymorphePsychosen/psychotische Störungenakute polymorphe psychotische Störung mit Symptomen einer Schizophrenie sowie die akute schizophreniforme psychotische StörungPsychosen/psychotische Störungenakute schizophreniforme dürfen höchstens 1 Monat andauern, die anderen Formen höchstens 3 Monate. Die Kriterien für eine manische oder depressive Episode dürfen bei allen Subgruppen nicht erfüllt sein. Vorausgehende akute Belastungsfaktoren wie Trauerfälle, Partnerverlust, Verlust des Arbeitsplatzes oder psychische Traumen durch Kriegshandlungen, Terrorismus und Folter sind zwar nicht obligatorisch, können jedoch die Diagnosestellung unterstützen und sollten deshalb zusätzlich codiert werden. Darüber hinaus sollte angegeben werden, ob die Störung „abrupt“, d. h. innerhalb von 48 h, oder lediglich „akut“, d. h. innerhalb von 2 Wochen, eingesetzt hat. Eine organische Hirnerkrankung oder substanzinduzierte psychotische Störung muss ausgeschlossen werden.
Psychosen/psychotische Störungenakute vorübergehendeDDDie diagnostische Abgrenzung der akuten vorübergehenden psychotischen Störungen von der Schizophrenie und den wahnhaften Störungen erfolgt in der ICD-10 primär aufgrund der Art des Beginns (innerhalb von 2 Wochen) sowie der Dauer der Symptomatik (höchstens 1 bzw. 3 Monate je nach Untergruppe) und erst sekundär aufgrund des spezifischen klinischen Bildes oder des Vorhandenseins von vorausgehenden psychosozialen Belastungsfaktoren. Dennoch sind mit den diagnostischen Hinweisen auf ein polymorphes Erscheinungsbild mit „emotionaler Aufgewühltheit mit intensiven Glückspsychosen” bzw. „überwältigende Angst” sowie auf vorausgehende Stressoren die zykloiden Psychosen (insbesondere die Angst-Glücks-PsychoseAngst-Glücks-Psychose), die Bouffée délirante sowie die reaktiven Psychosen als historische Wurzeln des aktuellen Konzepts noch erkennbar. Eine gewisse Eigenständigkeit innerhalb der Gesamtgruppe der akuten vorübergehenden psychotischen Störungen besitzt die akute polymorphe psychotische Störung ohne Symptome einer Schizophrenie (F23.0). Während die anderen Untergruppen bei Überschreitung der geforderten Zeitdauer (1 bzw. 3 Monate) direkt in die Psychosen/psychotische Störungenakute polymorpheSchizophrenie bzw. in die wahnhafte Störung übergehen, hat dieser Subtyp kein direktes Pendant.
Die akuten vorübergehenden psychotischen Störungen haben keine direkte Entsprechung im DSM-5. Dauert eine psychotische Symptomatik weniger als 4 Wochen an, wird nach den Kriterien des DSM-5 die Diagnose einer kurzen psychotischen Störung gestelltPsychosen/psychotische Störungenkurze. Treten bei einem Patienten hingegen die Symptome der Schizophrenie auf und liegt die Dauer der Erkrankung zwischen 4 Wochen und 6 Monaten, so wird im DSM-5Schizophreniforme Störungen eine schizophreniforme Störung diagnostiziert – ein Begriff, der ursprünglich von Langfeldt (1939) geprägt wurde.
Ausblick auf ICD-11
Akute vorübergehende psychotische Störungen
Psychosen/psychotische Störungenakute vorübergehendeICD-11In der ICD-11 wird voraussichtlich die bisherige Unterteilung dieser Diagnosekategorie aufgegeben werden. Stattdessen ist geplant, lediglich zwischen Verläufen mit einer einzelnen Episode und solchen mit mehreren Episoden zu unterscheiden:
•
Akute vorübergehende psychotische Störung, Einzelepisode
•
Akute vorübergehende psychotische Störung, mehrere Episoden
DifferenzialdiagnosenPsychosen/psychotische Störungenakute vorübergehendeDDDie akuten vorübergehenden psychotischen Störungen sind differenzialdiagnostisch vor allem von der Schizophrenie abzugrenzen. Hierbei handelt es sich aufgrund des in der ICD-10 verwendeten Zeitkriteriums letztlich um eine reine Konvention. Der zugrunde SchizophrenieDDliegende Gedanke ist jedoch, phasenhaft verlaufende Psychosen mit einer guten Prognose von chronisch verlaufenden Schizophrenien abzugrenzen. Die Untergruppe der anderen akuten vorwiegend wahnhaften psychotischen Störung (F23.3) ist differenzialdiagnostisch entsprechend von der wahnhaften Störung zu unterscheiden. Die Differenzierung von den affektiven Störungen erfolgt aufgrund des WahnstörungenDDFehlens einer ausgeprägten depressiven, manischen oder gemischt affektiven Symptomatik. Hierbei ist jedoch zu beachtenAffektive StörungenDD, dass die akuten vorübergehenden psychotischen Störungen nur eine geringe diagnostische Stabilität aufweisen. So gibt es durchaus häufig im weiteren Verlauf diagnostische Übergänge hin zur Schizophrenie, aber auch zu den bipolar affektiven Störungen (Jorgensen et al. 1997; Castagnini et al. 2013a). Den akuten vorübergehenden psychotischen Störungen kommt somit nicht selten lediglich der Status einer vorläufigen Diagnose zu.
Es müssen jedoch auch organische und substanzinduzierte Störungen in die differenzialdiagnostische Überlegung einbezogen werden. Dies ist vor allem vor dem Hintergrund bedeutsam, dass die akuten vorübergehenden psychotischen Störungen definitionsgemäß eben akut und manchmal sogar abrupt auftreten. Eine gründliche organische Ausschlussdiagnostik erscheint daher unerlässlich. Eine schnell wechselnde Psychosomatik mit affektiver Instabilität kann insbesondere auch im Rahmen von deliranten SyndromenDelirDD auftreten.
Schließlich müssen die akuten vorübergehenden psychotischen Störungen auch von dissoziativen Störungen abgegrenzt Dissoziative StörungenDDwerden. Vor allem ist hierbei auch an eine dissoziative Fugue zu denken.
Psychopathologische Symptomatik und VerlaufDefinitionsgemäß gibt Psychosen/psychotische Störungenakute vorübergehendepsychopathologische Symptome/Verlaufes hinsichtlich der klinischen Symptomatik eine große Überscheidung mit der Schizophrenie. Die akuten vorübergehenden psychotischen Störungen zeichnen sich jedoch durch eine deutlich geringere Negativsymptomatik aus. Zudem finden sich häufig eine ausgeprägte Angst sowie wechselnde Affekte und sich verändernde Wahnthemen (Jäger et al. 2007).
Der Verlauf ist wesentlich günstiger als bei der Schizophrenie, da es innerhalb von 1–3 Monaten definitionsgemäß zu einer vollständigen Remission der Symptomatik kommt. Allerdings ist bei Patienten mit der Erstmanifestation einer akuten vorübergehenden psychotischen Störung die Rückfallgefahr keineswegs gering, sondern liegt bei bis zu 70 %. Bei bis zu 20 % der Patienten muss sogar mit einem chronischen Verlauf gerechnet werden (Jäger et al. 2007). Die Daten sind natürlich vor dem Hintergrund eines häufigen Diagnosewechsels zur Schizophrenie und zu den affektiven Störungen zu interpretieren. Der oft episodische Verlauf wird voraussichtlich nun auch in der Klassifikation der ICD-11 Berücksichtigung finden. Insgesamt scheinen jedoch Patienten mit einer akuten vorübergehenden psychotischen Störung im Vergleich zu Patienten mit einer Schizophrenie oder schizoaffektiven Störung eine wesentlich günstigere Prognose zu haben, die in etwa mit der bei affektiven Störungen vergleichbar ist (Pillmann und Marneros 2005). Aus diesem Grund erscheint die Beibehaltung der akuten vorübergehenden psychotischen Störungen als Diagnosekategorie in klinisch-pragmatischer Sicht weiterhin sinnvoll (Castagnini und Fusar-Poli 2017). Andererseits muss jedoch auf eine erhöhte Mortalität, insbesondere aufgrund von Suizid, in den akuten Phasen der Erkrankung hingewiesen werden (Castagnini et al. 2013b).
TherapiePsychosen/psychotische Störungenakute vorübergehendeTherapieKontrollierte Therapiestudien zu den akuten vorübergehenden psychotischen Störungen liegen bisher nicht vor. Auch erscheint die Durchführung von Interventionsstudien bei diesen akut erkrankten Patienten aufgrund einer meist fehlenden Einwilligungsfähigkeit praktisch fast unmöglich. Klinisch ist eine Unterscheidung von einer Erstmanifestation der Schizophrenie nicht möglich, da die diagnostische Abgrenzung lediglich aufgrund des akuten Krankheitsbeginns und einer Remission innerhalb von 1–3 Monaten erfolgt. So kommt in der akuten Phase in erster Linie eine syndromorientierte Behandlung mit AntipsychotikaAntipsychotikaakute vorübergehende psychotische Störung infrage, die analog zu den Leitlinien für die Erstmanifestation der Schizophrenie erfolgen kann (Kap. 10.1.8). Aufgrund der oft ausgeprägten Angstsymptomatik wird man darüber hinaus häufig auf Benzodiazepine zurückgreifen.
Schwieriger ist Benzodiazepineakute vorübergehende psychotische Störunghingegen die Frage nach der Langzeitbehandlung in Form einer Rezidivprophylaxe zu beantworten. Da gemäß der empirischen Datenlage das Risiko für das Auftreten erneuter Episoden keinesfalls zu vernachlässigen ist, ist durchaus eine RezidivprophylaxePsychosen/psychotische Störungenakute vorübergehendeRezidivprophylaxe zu erwägen. Darüber hinaus ist auch die geringe Diagnosestabilität der akuten vorübergehenden psychotischen Störung zu beachten. Insbesondere ist zu bedenken, dass bei einem Teil der Patienten im weiteren Verlauf die Diagnose einer Schizophrenie oder einer affektiven Störung gestellt wird. Deshalb sollte auf das Auftreten von affektiven Symptomen geachtet werden, da in diesen Fällen möglicherweise eine Umstellung der medikamentösen Therapie sinnvoll sein kann. Auch im Hinblick auf eine mögliche KVT und Psychoedukation mit dem Ziel der Rezidivprophylaxe, die prinzipiell in Anlehnung an die Empfehlungen zur Schizophrenie durchgeführt werden kann (Kap. 10.1.8), sollte die geringe diagnostische Stabilität berücksichtigt werden.
Resümee
Die akuten vorübergehenden psychotischen Störungen werden aufgrund eines akuten Krankheitsbeginns sowie einer vollständigen Remission der Symptomatik innerhalb von 1–3 Monaten (je nach Untergruppe) von der Schizophrenie abgegrenzt. Häufig gehen psychosoziale Belastungsfaktoren dem Erkrankungsbeginn voraus. Die akuten vorübergehenden psychotischen Störungen zeichnen sich im Vergleich zur Schizophrenie insgesamt durch eine eher günstige Prognose aus. Die Rezidivgefahr ist jedoch hoch und die Diagnosestabilität gering. Häufig zeigt sich im weiteren Verlauf ein Diagnosewechsel zur Schizophrenie oder zu den affektiven Störungen. Die Akuttherapie erfolgt syndromorientiert und analog zur Schizophrenie in erster Linie mit Antipsychotika, die mit Benzodiazepinen kombiniert werden können. Vor dem Hintergrund einer hohen Rezidivgefahr muss an die Notwendigkeit einer Rezidivprophylaxe gedacht werden.
10.2.5
Schizoaffektive Störungen
Konzeptuelle GrundlagenDer Begriff der Psychosen/psychotische Störungenschizoaffektiveschizoaffektiven Psychose wurde von Kasanin (1933) geprägt, der in einer Fallserie neun Patienten beschrieb, die bei gutem prämorbidem Funktionsniveau eine akute, nach kurzer Zeit wieder vollständig remittierende Psychose mit einer Mischung von psychotischen und affektiven Symptomen entwickelten. Aufgrund des gleichzeitigen Auftretens von „schizophrenen“ und „affektiven“ Symptomen wurde die Bezeichnung schizoaffektive Psychose gewählt. Kasanin wollte mit diesem Konzept Psychosen mit einer eher günstigen Prognose von chronisch verlaufenden Schizophrenien abgrenzen.
Diagnostische Leitlinien der ICD-10In der ICD-10 werden die schizoaffektiven Störungen (F25) in verschiedene Formen unterteilt (Abb. 10.15). Das entscheidende Schizoaffektive StörungenICD-10, diagnostische Leitliniendiagnostische Kriterium der gesamten Störungsgruppe ist das gleichzeitige Auftreten von affektiven und „schizophrenen“ Symptomen. Unter dem Begriff „typisch schizophrene Symptome“ werden Phänomene wie Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung, Gedankenentzug, das Gefühl des Gemachten, Wahnwahrnehmung, kommentierende oder dialogische Stimmen sowie bizarre Wahnideen verstanden. Darin lässt sich unschwer K. Schneiders Konzept der Erstrangsymptome erkennen. Es sollte eine „relative Balance“ zwischen affektiven und „schizophrenen“ Symptomen bestehen. Eine organische Hirnerkrankung oder substanzinduzierte psychotische Störung müssen ausgeschlossen werden (Box 10.14). Die ICD-10 weist im Gegensatz zum DSM-5 ausdrücklich darauf hin, dass es sich bei den schizoaffektiven Störungen i. d. R. um episodische Erkrankungen mit vollständiger Remission zwischen den jeweiligen Phasen handelt.
Box 10.14
Diagnostische Leitlinien der schizoaffektiven Störungen in der ICD-10
•
Erfüllung der Kriterien für eine affektive Störung vom Schweregrad mittelgradig oder schwer
•
Auftreten typisch schizophrener Symptome für eine Zeitspanne von mindestens 2 Wochen
•
Gleichzeitiges Vorkommen von affektiven und schizophrenen Symptomen und relative Balance hinsichtlich deren Zahl, Schwere und Dauer
Im DSM-5Schizoaffektive StörungenDSM-5 ist das Konzept der schizoaffektiven Störungen wesentlich enger gefasst als in der ICD-10. Prominente und anhaltende „typisch schizophrene Symptome“ wie bizarrer Wahn, Gedankenausbreitung oder kommentierende bzw. dialogische Stimmen sind im DSM-5 nämlich im Gegensatz zur ICD-10 mit der Diagnose einer affektiven Störung mit psychotischen Merkmalen vereinbar. Im Gegensatz zur ICD-10 erfolgt die differenzialdiagnostische Abgrenzung der schizoaffektiven Störungen im DSM-5 nicht aufgrund typischer Merkmale, die konzeptionell auf K. Schneiders Erstrangsymptome zurückgehen, sondern vielmehr aufgrund einer zeitlichen Dissoziation zwischen psychotischer und affektiver Symptomatik. Das DSM-5 fordert nämlich für die Diagnose einer schizoaffektiven Störung, dass während derselben Krankheitsepisode für den Zeitraum von mindestens 2 Wochen WahnphänomeneWahnschizoaffektive Störungen und HalluzinationenHalluzinationenschizoaffektive Störungen auftreten, ohne dass die Kriterien für ein depressives, manisches oder gemischtes affektives Syndrom erfüllt sind.
Ausblick auf ICD-11
Schizoaffektive Störungen
Die ICD-11 wird die bisherige Unterteilung voraussichtlich zugunsten einer verlaufsbezogenen Klassifikation aufgeben und explizit wohl eine Untergruppe mit einem kontinuierlichen Verlauf enthalten:
•
Schizoaffektive Störung, erste Episode
•
Schizoaffektive Störung, mehrere Episoden
•
Schizoaffektive Störung, kontinuierlicher Verlauf
(jeweils ggw. symptomatisch, teilremittiert oder vollremittiert)
DifferenzialdiagnosenDie schizoaffektiven Störungen sind differenzialdiagnostisch sowohl von der Schizophrenie als auch von den affektiven Störungen zu unterscheiden. Zu beachten ist jedoch, dassSchizophrenieDD es sich hierbei im Wesentlichen um reine Konventionen handelt und dass ICD-10 und DSM-5 sich in diesem Punkt erheblich Affektive StörungenDDvoneinander unterscheiden. So verwundert auch die eher geringe diagnostische Reliabilität der schizoaffektiven Störung nicht (Jäger et al. 2011). Gemäß den Leitlinien der ICD-10 zeichnen sich die schizoaffektiven Störungen durch eine relative Balance zwischen affektiven und schizophrenen Symptomen aus.
Psychosen/psychotische Störungenakute vorübergehendeDDVon den akuten vorübergehenden psychotischen Störungen unterscheiden sich die schizoaffektiven Störungen durch das Auftreten einer ausgeprägten affektiven Symptomatik, welche die Kriterien für eine mittelgradige oder schwere depressive, manische oder gemischte affektive Episode erfüllt. Es kann aber durchaus kontrovers diskutiert werden, ob sich diese beiden nosologischen Konzepte überhaupt klar voneinander abgrenzen lassen. Darüber hinaus müssen wie bei allen psychotischen Störungen auch hier organische und substanzinduzierte Störungen ausgeschlossen werden.
Psychopathologische Symptomatik und VerlaufSchizoaffektive StörungenSymptome/VerlaufDefinitionsgemäß zeichnen sich Patienten mit schizoaffektiven Störungen durch eine Mischung von affektiver und schizophrener Symptomatik aus. Versuche, mithilfe von multivariaten statistischen Untersuchungen die schizoaffektiven Störungen hinsichtlich ihrer psychopathologischen Querschnittssymptomatik verlässlich von der Schizophrenie und den affektiven Störungen abzugrenzen (Angst et al. 1993; Brockington et al. 1979), blieben allerdings erfolglos. Vielmehr ist hier wohl von einem Kontinuummodell psychotischer Störungen mit fließenden Grenzen zwischen den einzelnen Störungsgruppen auszugehen, auf das auch neurobiologische Befunde hinzudeuten scheinen (Jäger et al. 2011).
Empirische Untersuchungen zum Langzeitverlauf der schizoaffektiven Störungen zeigen meist deutliche Unterschiede zur Schizophrenie. Die schizoaffektiven Störungen nehmen entweder eine Mittelstellung zwischen Schizophrenie und affektiven Störungen ein oder verlaufen prognostisch sogar ähnlich günstig wie die affektiven Störungen. Allerdings gibt es hier auch z. T. divergierende Befunde (Marneros et al. 1990; Jäger et al. 2011). Patienten, die eine zeitliche Dissoziation zwischen psychotischen und affektiven Störungen aufweisen, wie es z. B. im DSM-5 für die Diagnose einer schizoaffektiven Störung gefordert wird, scheinen hingegen einen deutlich ungünstigeren Verlauf zu haben. Dem Unterschied zwischen den diagnostischen Kriterien in ICD-10 und DSM-5 kommt somit durchaus prognostische Relevanz zu (Jäger et al. 2011). Die diagnostische Stabilität der schizoaffektiven Störungen ist jedoch sowohl in der ICD-10 als auch im DSM-5 eher gering (Heslin et al. 2015).
TherapieDie Behandlung der Schizoaffektive StörungenAkuttherapieschizoaffektiven Störungen kann sich aufgrund der Mischung von affektiven und psychotischen Symptomen manchmal recht schwierig gestalten. Kontrollierte klinische Studien liegen zu AntipsychotikaAntipsychotikaschizoaffektive Störungen, LithiumLithiumschizoaffektive Störungen und anderen StimmungsstabilisierernStimmungsstabilisiererschizoaffektive Störungen sowie AntidepressivaAntidepressivaschizoaffektive Störungen vor (Jäger et al. 2010). Allerdings ist zu beachten, dass die derzeitige Datenlage immer noch unzureichend ist und viele Studien aufgrund der unterschiedlichen diagnostischen Kriterien für die schizoaffektiven Störungen nur schwer miteinander vergleichbar sind. Insbesondere werden in vielen Studien die schizoaffektiven Störungen mit der Schizophrenie oder auch den bipolar affektiven Störungen vermischt. Gelegentlich finden sich hier zusätzliche Post-hoc-Analysen, bei denen es sich aber lediglich um exploratorische und nicht um konfirmatorische statistische Auswertungen handelt. Somit fällt hier eine differenzierte Bewertung der jeweils in den Studien überprüften Behandlungsstrategien recht schwer.
In der Akuttherapie kann die Wirksamkeit von Antipsychotika als gesichert gelten. Dies trifft insbesondere für ZiprasidonZiprasidonschizoaffektive Störungen, OlanzapinOlanzapinschizoaffektive Störungen, RisperidonRisperidonschizoaffektive Störungen, QuetiapinQuetiapinschizoaffektive Störungen, ClozapinClozapinschizoaffektive Störungen, FluphenazinFluphenazinschizoaffektive Störungen und HaloperidolHaloperidolschizoaffektive Störungen zu (Jäger et al. 2010). Antipsychotika der2. Generation sind denen der 1. Generation möglicherweise überlegen, da hier auch eine Wirkung auf die affektive Symptomatik postuliert wird. Bei unzureichender Therapieresponse auf das primär eingesetzte Antipsychotikum sollte die Umstellung auf ein anderes Präparat erfolgen (Murru et al. 2015). Für Lithium, Carbamazepin und Valproinsäure als Monotherapie oder in Verbindung mit Antipsychotika gibt es derzeit keine ausreichende empirische Evidenz, sodass deren Wirksamkeit weder als erwiesen noch als widerlegt angesehen werden kann (Wang et al. 2016; Leucht et al. 2015, 2014). Das Gleiche gilt auch für den Einsatz von Antidepressiva im Rahmen von schizodepressiven Phasen (Levinson et al. 1999). Auch für den zusätzlichen Einsatz von Benzodiazepinen liegen keine empirischen Daten vor. Aufgrund der oft ausgeprägten Agitation im Rahmen von schizomanischen Phasen und häufig auftretenden Suizidgedanken bei schizodepressiven Phasen wird man dennoch häufig auf Benzodiazepine zurückgreifen.
EbM
Die Überlegenheit einer Augmentationsbehandlung mit Lithium, Carbamazepin oder Valproat gegenüber einer Monotherapie mit Antipsychotika lässt sich empirisch nicht absichern (Leucht et al. 2014, 2015; Wang et al. 2016), wobei in die zugrunde liegenden Studien jedoch überwiegend Patienten mit einer schizophrenen Störung eingeschlossen waren.
In der Akuttherapie schizoaffektiver Störungen haben sich in erster Linie Antipsychotika als wirksam erwiesen (Levinson et al. 1999). Für die Wirksamkeit der zusätzlichen Gabe eines Antidepressivums bei schizodepressiven Störungen gibt es keine ausreichende Evidenz (Levinson et al. 1999).
In der Langzeittherapie schizoaffektiver Störungen, die im Fall einer phasenhaft verlaufenden Erkrankung in erster Linie die Aufgabe einer Rezidivprophylaxe hat, gibt es Hinweise Schizoaffektive StörungenRückfallprophylaxeauf die Wirksamkeit sowohl von Antipsychotika als auch von Stimmungsstabilisierern wie Lithium oder Carbamazepin (Baethge 2003). Unklar ist, ob die Augmentation eines Antipsychotikums mit einem Stimmungsstabilisierer Vorteile bringt. Keine Evidenz gibt es für den Einsatz eines Antidepressivums in der Langzeittherapie (Jäger et al. 2010). Hinsichtlich der Dauer der Rezidivprophylaxe liegen bisher keine evidenzbasierten Therapieempfehlungen vor. Deshalb wird vorgeschlagen, sich an den Empfehlungen zur Behandlung der Schizophrenie zu orientieren.
Zusammenfassend scheint doch vieles für den primären Einsatz von Antipsychotika in der Pharmakotherapie schizoaffektiver Störungen zu sprechen. Eine Augmentation mit Stimmungsstabilisierern oder Antidepressiva kann zwar im Einzelfall erwogen werden, aufgrund der unsicheren Evidenzlage ist jedoch Zurückhaltung geboten. Auch in der Rezidivprophylaxe empfiehlt es sich, in erster Linie auf Antipsychotika zurückzugreifen. Zuletzt sei noch erwähnt, dass es sich rein formal meist um eine „Off-Label-Anwendung“ handelt, da die explizite Zulassung für schizoaffektive Störungen zumeist fehlt.
Hinsichtlich psychotherapeutischer Verfahren und psychosozialer Interventionen wird auf die entsprechenden Ansätze bei den Schizophrenien (Kap. 10.1.8) und bei den bipolaren affektiven Störungen (Kap. 11.7) verwiesen. Ziel ist hierbei in erster Linie, Rezidive zu vermeiden und einen sozialen Abstieg zu verhindern.
Resümee
Die schizoaffektiven Störungen sind durch das gleichzeitige Auftreten von affektiver und schizophrener Symptomatik charakterisiert. Der Langzeitverlauf ist zumeist deutlich günstiger als bei den Schizophrenien, auch wenn es hier z. T. widersprüchliche empirische Befunde gibt. Zudem scheinen die Unterschiede in den diagnostischen Kriterien zwischen ICD-10 und DSM-5 durchaus prognostische Relevanz zu haben. In der pharmakologischen Behandlung kommen für die Akuttherapie wie auch die Rezidivprophylaxe in erster Linie Antipsychotika infrage.
10.2.6
Psychische Störungen im Wochenbett
Konzeptuelle GrundlagenSchwangerschaft und Wochenbett stellen besondere Phasen im Leben einer Frau Psychische Erkrankungenim Wochenbettdar, die auch mit einer erhöhten Vulnerabilität für psychische Erkrankungen verbunden sind. Dies ist vermutlich sowohl auf die entsprechenden endokrinologischen Veränderungen als auch auf begleitende psychosoziale Stressoren im Rahmen von Schwangerschaft und Geburt zurückzuführen. In den letzten Jahren hat das Interesse an der peripartalen Psychiatrie zugenommen, was u. a. auch zum Aufbau spezieller Therapieeinheiten geführt hat. Eine größere Bedeutung als die psychischen Erkrankungen in der PsychiatrieperipartaleSchwangerschaft haben Störungen, die im Wochenbett auftreten, bei denen sich vor allem drei Formen unterscheiden lassen:
-
1.
Die postpartale Dysphorie (Dysphoriepostpartale„Baby-Blues“, „Heultage“) tritt zumeist etwa um den 3. bis 5. Tag nach der Entbindung auf. Dabei kommt es zu starken Stimmungsschwankungen mit euphorischen Gefühlen auf der einen und depressiven Verstimmungen auf der anderen Seite. Es handelt sich um ein recht häufiges Phänomen: Mehr als jede zweite Frau (50–70 %) scheint nach der Geburt von solch einer postpartalen Dysphorie betroffen zu sein (Riecher-Rössler und Rhode 2005). Dies zeigt jedoch bereits, dass es sich hier nicht um eine psychische Störung, sondern um ein durchaus physiologisches Phänomen handelt. Man geht davon aus, dass die beschriebenen Affektschwankungen durch die rasche Hormonumstellung nach der Entbindung hervorgerufen werden. Die postpartale Dysphorie klingt meist nach 2–3 Tagen spontan wieder ab.
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2.
Hiervon muss die postpartale Depression abgegrenztPostpartale DepressionWochenbettdepressionDepressionpostpartale werden, die klinisch das Vollbild einer depressiven Episode erfüllt. Sie tritt zwar wesentlich seltener auf, als dies bei den postpartalen Verstimmungszuständen der Fall ist; allerdings scheinen immerhin bis zu 15 % der Frauen nach einer Geburt betroffen zu sein (Riecher-Rössler und Rhode 2005).
-
3.
Von der sehr seltenen postpartalen Psychose ist etwa 1 von 1.000 Frauen nach der Entbindung betroffen. Dabei kann es zu sehr Psychosen/psychotische Störungenpostpartaleunterschiedlichen psychotischen Symptomen kommen. Es wurde mehrfach Postpartale Psychosedarauf hingewiesen, dass postpartale Psychosen sich in psychopathologischer Hinsicht häufig durch einen „bipolaren Charakter“ auszeichnen (Brockington 2004). So wurde auch immer wieder von einer engen Verbindung zum Konzept der zykloiden Psychosen imPsychosen/psychotische StörungenzykloideZykloide Psychose Sinne von Leonhard ausgegangen (Lanczik et al. 1990; Fallgatter et al. 2002).
Heute wird zumeist die Ansicht vertreten, dass weder postpartale Depression noch postpartale Psychose eigenständige nosologische Entitäten darstellen (Rhode und Marneros 1993). Hieran anschließend lässt sich auch die These vertreten, dass es sich in beiden Fällen im Wesentlichen um die Exazerbation von möglicherweise bereits aufgrund von genetischer Prädisposition oder anderen Faktoren angelegte psychische Störungen handelt, die durch das Wochenbett lediglich „ausgelöst“ werden. In der Tat sind insbesondere Frauen mit einer psychischen Vorerkrankung von der Entwicklung einer postpartalen Depression oder postpartalen Psychose betroffen. Diese Überlegungen sind gut mit dem bekannten Vulnerabilitäts-Stress-ModellVulnerabilitäts-Stress-Modellpostpartale Depression/Psychose vereinbar.
Diagnostische Leitlinien der ICD-10In der ICD-10 gibt es innerhalb des Kapitels F5 (Verhaltensauffälligkeiten in Verbindung mit körperlichen Störungen und Faktoren) einen eigenen Abschnitt für psychische oder Verhaltensstörungen im Wochenbett (F53). Hier können psychische Störungen klassifiziert werden, die innerhalb von 6 Wochen nach der Entbindung auftreten. Es handelt sich allerdings um eine Restkategorie für in der ICD-10 nicht anderenorts klassifizierbare Störungen. So weist die ICD-10 ausdrücklich darauf hin, dass die während der Puerperalphase auftretenden psychischen Störungen gemäß der im Vordergrund stehenden psychopathologischen Symptomatik möglichst an anderer Stelle codiert werden sollten: Es wird also davon ausgegangen, dass es sich nicht um eigenständige nosologische Entitäten handelt.
Die postpartalen Depressionen lassen sich in der ICD-10 diagnostisch meist als depressive Episoden (F32) oder rezidivierende depressive Störungen (F33) einordnen. Im Falle der postpartalen Psychosen kommen hingegen die verschiedenen psychotischen Störungen des Abschnitts F2 der ICD-10 (Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen) infrage. Insbesondere gibt es einen engen Bezug zu den akuten vorübergehenden psychotischen Störungen (F23) und den schizoaffektiven Störungen (F25) (Kap. 10.2.3, Kap. 10.2.4). Gelegentlich können auch einmal die diagnostischen Kriterien für eine bipolare affektive Störung mit psychotischen Symptomen (F31) erfüllt sein. In allen Fällen kann der Bezug zur Wochenbettphase durch die Zusatzcodierung O99.3 verdeutlicht werden.
Psychopathologische Symptomatik und VerlaufKlinisch können bei der Psychische Erkrankungenim Wochenbettpostpartalen DepressionPostpartale Depression recht unterschiedliche Symptome im Vordergrund stehen. Insbesondere sind zum einen Schuld- und Insuffizienzgefühle, zum anderen auch Zwangsgedanken häufig. Hierbei handelt es sich oft um Gedanken, dem Kind etwas antun zu können. Die postpartalen Psychosen sind meist durch eine floride psychotische Symptomatik geprägt, die häufig stark Postpartale Psychoseaffektbetont ist und z. T. auch einen ausgeprägten bipolaren Psychosen/psychotische StörungenpostpartaleVerlauf zeigt. Auch paranoid-halluzinatorische oder katatone Syndrome können vorkommen.
Die postpartale Depression und postpartale Psychose haben eine zumeist recht günstige Prognose. Es kommt i. d. R. innerhalb weniger Wochen zu einer vollständigen Remission der Symptomatik. Eine anhaltende Beeinträchtigung im Sinne einer chronischen Schizophrenie stellt die Ausnahme dar. Genau dies ist auch der Grund, warum immer wieder ein Zusammenhang zwischen der postpartalen Psychose und dem historischen Konzept der zykloiden Psychosen hergestellt wurde (Lanczik et al. 1990; Fallgatter et al. 2002). Somit erscheint in der ICD-10 auch die diagnostische Einordnung der postpartalen Psychose als eine Form der akuten vorübergehenden psychotischen Störung oder der schizoaffektiven Störung durchaus sinnvoll.
Trotz der insgesamt recht günstigen Prognose muss allerdings auf die manchmal nicht unerheblichen Gefährdungsmomente während der akuten Phasen der postpartalen Störungen hingewiesen werden. So ist die SuizidgefahrSuizidalitätpostpartale Depression/Psychose bei der postpartalen Depression und postpartalen Psychose mit einer starken Affektbeteiligung keineswegs zu unterschätzen. Es besteht zudem aber auch die Gefahr eines erweiterten Suizids oder einer psychotisch motivierten Kindstötung.
TherapieDie postpartale DysphorieDysphoriepostpartale stellt keine psychische Störung im engeren Sinne dar. Eine spezifische Therapie ist deshalb nur dann indiziert, wenn sich im weiteren Verlauf andere Symptome im Sinne einer postpartalen Depression oder postpartalen Psychose entwickeln. Die Behandlung der postpartalen Depression und der postpartalen Psychosen erfolgt im Wesentlichen syndromorientiert (s. auch Kap. 5.7 und Kap. O3).
Postpartale DepressionBei der postpartalen Depression kommen in erster Linie eine Behandlung mit Antidepressiva und Benzodiazepinen sowie Benzodiazepinepostpartale Depressionder Einsatz einer supportiven Antidepressivapostpartale DepressionPsychotherapie in Betracht. Bei der postpartalen PsychosePostpartale Psychose stehen Antipsychotika im Mittelpunkt der BehandlungAntipsychotikapostpartale Psychose. Bei psychomotorischer Agitation und starker innerer Unruhe, aber auch bei Suizidalität wird man zusätzlich Benzodiazepine verordnen. Bei einer ausgeprägten manischen Symptomatik kann der Einsatz von Stimmungsstabilisierern, bei einem depressiven Syndrom der Einsatz von Antidepressiva diskutiert werden. Unklar ist bei der postpartalen Depression und der postpartalen Psychose jedoch, ob und ggf. für welchen Zeitraum eine medikamentöse Rezidivprophylaxe zu empfehlen ist.
PsychopharmakaStillzeitEin besonderes Problem stellt der Einsatz von Psychopharmaka in der Stillzeit dar. Hier ist jeweils im Einzelfall eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung im Hinblick auf die Indikationsstellung einer pharmakologischen Behandlung, die Auswahl einzelner Präparate, die Dosierung und die Empfehlung zum Abstillen zu treffen.
Bei den postpartalen Psychosen, aber auch bei schweren postpartalen Depressionen wird man aufgrund der oft ausgeprägten floriden Symptomatik und den damit verbundenen Gefährdungsmomenten für Mutter und Kind zumeist eine stationäre Behandlung empfehlen. Hier bieten viele Einrichtungen im deutschsprachigen Raum inzwischen vermehrt spezielle Mutter-Kind-Einheiten an.
10.2.7
Zusammenfassung und Fazit ( )
Die Klassifikation der psychotischen Störungen stellt ein bis heute ungelöstes Problem dar. Immer wieder wurde versucht, Krankheitsverläufe mit einem eher günstigen Verlauf als eigenständige nosologische Einheiten von der Schizophrenie abzugrenzen. Einige dieser Konzepte finden sich auch in der ICD-10 und im DSM-5, wobei es zwischen beiden Diagnosesystemen erhebliche Unterschiede gibt. Darüber hinaus kommt der wahnhaften Störung eine gewisse nosologische Eigenständigkeit zu. Diesbezüglich finden sich in ICD-10 und DSM-5 recht ähnliche Konzepte. Hier stellt sich jedoch die Frage, inwieweit es einen Übergang zu den Persönlichkeitsstörungen und „neurotischen Entwicklungen“ gibt.
Die Unsicherheiten hinsichtlich des nosologischen Status der hier aufgeführten Konzepte, die unterschiedlichen diagnostischen Kriterien und die im Vergleich zur Schizophrenie doch recht spärlichen Therapiestudien erschweren eine evidenzbasierte Behandlung dieser Störungsbilder. Die diagnostische Konfusion scheint somit auch zu einer therapeutischen Konfusion zu führen. Die Zukunft der psychiatrischen Nosologie in diesem Bereich ist unklar. Möglicherweise wird sich ein syndromorientierter Ansatz mit einer eher dimensionalen Diagnostik durchsetzen. Alternativ kommt eine stärkere psychopathologische Subtypisierung in Betracht. Ob sich neurobiologische Marker hierbei als hilfreich erweisen, muss die künftige Forschung zeigen.
Die postpartalen Psychosen stellen vermutlich keine eigenständige nosologische Entität dar. Aufgrund der meist recht günstigen Prognose sollten sie jedoch insbesondere von den chronisch verlaufenden Schizophrenien abgegrenzt werden.
Literatur
Die Literatur zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/literatur-kap10.
Fragen zur Wissensüberprüfung zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/fragen-kap10.
Demonstrationsvideo zur Exploration der Symptomatik einer psychischen Störung für Hausärzte (Prof. Dr. Mathias Berger mit der Ärztin Dr. Barbara Offermann von der Freiburger Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie): 
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