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MedizinweltPsychiatriePsychische ErkrankungenBuchkapitelSexualstörungen

B978-3-437-22485-0.00020-8

10.1016/B978-3-437-22485-0.00020-8

978-3-437-22485-0

Elsevier GmbH

Abb. 20.1

[L235]

Entstehung und Aufrechterhaltung sexueller FunktionsstörungenSexuelle FunktionsstörungenEntstehung und Aufrechterhaltung

Abb. 20.2

[L235]

Verhaltenskette ungestörten SexualverhaltensSexualverhalten, gestörtes/ungestörtesSexuelle FunktionsstörungenVerhaltenskette

Abb. 20.3

[L235]

Verhaltenskette gestörten SexualverhaltensSexualverhalten, gestörtes/ungestörtesSexuelle FunktionsstörungenVerhaltenskette

Sexuelle Funktionsstörungen Sexuelle FunktionsstörungenDSM-5/ICD-10-Klassifikationin den verschiedenen Phasen der sexuellen Interaktion (mit Angabe der ICD-I0- bzw. DSM-5-Nummern)Erregungsstörungenbeim Mannsiehe ErektionsstörungenErregungsstörungenbeim Mannsiehe Erektionsstörungen

Tab. 20.1
ICD-10 DSM-5∗
F52 Sexuelle Funktionsstörungen, nicht verursacht durch eine organische Störung oder Krankheit Sexuelle Funktionsstörungen
Störungen der sexuellen Appetenz
F52.0 Mangel oder Verlust von sexuellem Verlangen Störung des sexuellen Interesses bzw. der Erregung bei der Frau
Störung mit verminderter sexueller Appetenz beim Mann
F52.1 Sexuelle Aversion und mangelnde sexuelle Befriedigung
F52.7 Gesteigertes sexuelles Verlangen
Störungen der sexuellen Erregung
F52.2 Versagen genitaler Reaktionen (Erektion im Hinblick auf Dauer und Stärke bzw. Lubrikation nicht ausreichend für befriedigenden Geschlechtsverkehr) Störung des sexuellen Interesses bzw. der Erregung bei der Frau
Erektionsstörung
Orgasmusstörungen
F52.3 Orgasmusstörung (Orgasmus nie oder selten; trotz voller Erektion und intensiver Reizung kein Samenerguss) Weibliche Orgasmusstörungen
F52.4 Ejaculatio praecox (vorzeitiger Samenerguss des Mannes) Verzögerte Ejakulation
Vorzeitige (frühe) Ejakulation
Störungen mit sexuell bedingen Schmerzen
F52.5 Nichtorganischer Vaginismus (Einführung des Penis durch krampfartige Verengung des Scheideneingangs nicht oder nur unter Schmerzen möglich) Genitopelvine Schmerz-Penetrationsstörung (Dypareunie/Vaginismus)
F52.6 Nichtorganische Dyspareunie (Schmerzen im Genitalbereich während oder unmittelbar nach dem Koitus)

∗

APA, dt. Ausgabe Falkai und Wittchen 2015. Männliche Erregungsstörungen werden auch als Erektionsstörung oder erektile Dysfunktion bezeichnet.

Haupteffekte der Wirkung von PsychopharmakaPsychopharmakaEinfluss auf die sexuelle Funktion auf die sexuelle Funktion (D = Dopaminrezeptor; 5-HT = Serotoninrezeptor; α = alpha-adrenerger Rezeptor (oder Alpha-Adrenozeptor); H = Histaminrezeptor; M = Muscarinrezeptor (Acetylcholin-Subtyp)

Tab. 20.2
Beispielsubstanzen Auswirkungen auf die sexuelle Reaktion
D2-Agonismus Antiparkinson-Medikamente (z. B. Pramipexol, Ropinirol) Verstärkte Appetenz/Lust
(Annahme von Belohnung)
D2-Antagonismus Antipsychotika (z. B. Haloperidol, Risperidon) Verringerte Appetenz/LustAbnahme sexueller Aktivität, Häufigkeit von Erektionen und Ejakulationen
5-HT2-Agonismus Alle Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (z. B. Fluoxetin, Paroxetin) Orgasmusverzögerung, niedrigere Priorisierung des Sexualverhaltens, damit geringere Frequenz
5-HT1a-Agonismus Anxiolytika (z. B. Buspiron) Aktivierung des Sexualverhaltens, Ermöglichung von Orgasmen
5-HT2a- und 5-HT2c-Antagonismus Clozapin, SSRIs Wahrscheinliche Stimulation des Sexualverhaltens
α1-Antagonismus Antihypertensiva, Yohimbin Zentraler Effekt: Abnahme der Erektion, Lubrikation und Ejakulation
Peripherer Effekt: möglicher stimulierender Effekt auf z. B. Erektionen
α2-Antagonismus Mianserin, Mirtazapin Wahrscheinliche Stimulation des Sexualverhaltens, Anregung der Erektion
H1-Antagonismus Antiemetika, Antiallergika Indirekter Effekt auf die sexuelle Leistung durch Sedierung
M1-Antagonismus Anticholinergika (z. B. Biperiden) Verringerte Erektion und Lubrikation

Nebenwirkungen von PDE-5-Hemmern

Tab. 20.3
Häufigkeit (%) Sildenafil Vardenafil Tadalafil
Kopfschmerzen 10–15 10–15 10–15
Gesichtsröte (Flush) 10–15 10–15 1–5
Dyspepsie 5–10 1–5 10–15
Rhinitis 1–5 5–10 1–5
Schwindel 1–5 5–10 1–5
Myalgie < 1 < 1 5–10
Rückenschmerzen < 1 < 1 5–10
Sehveränderungen 1–5 1–5 < 1

Dosierung von Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil und Avanafil PDE-5-Hemmer

Tab. 20.4
Substanz Dosierung
Sildenafil Beginn mit 50 mg, ggf. Reduktion auf 25 mg oder Erhöhung bis 100 mg
Tadalafil Beginn mit 10 mg, ggf. Reduktion auf 5 mg oder Erhöhung bis 20 mg
Vardenafil Beginn mit 10 mg, ggf. Reduktion auf 5 mg oder Erhöhung bis 20 mg
Avanafil Beginn mit 100 mg, ggf. Reduktion auf 50 mg oder Erhöhung bis 200 mg

Sexuelle Deviationen, Paraphilien (nach DSM-5)VoyeurismusTransvestitismusTransvestitischer FetischismusSodomieSexueller SadismusSexueller MasochismusParaphilien/paraphile StörungenDSM-5-KlassifikationSadismus, sexuellerPädophilieMasochismus, sexuellerFrotteurismusFetischismustransvestitischerFetischismusExhibitionismusErotophonieParaphilien/paraphile StörungenTypisierung

Tab. 20.5
Über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten bestanden wiederkehrende starke sexuelle Impulse, Handlungen und/oder sexuell erregende Fantasien:
Exhibitionismus beinhaltet das Entblößen der eigenen Geschlechtsteile gegenüber einem nichtsahnenden Fremden
Fetischismus beinhaltet den Gebrauch lebloser Objekte (z. B. weibliche Unterwäsche)
Pädophilie beinhaltet die sexuelle Aktivität mit einem vorpubertären Kind oder Kindern (gewöhnlich im Alter von ≤ 13 Jahren)
Transvestitismus (transvestitischer Fetischismus) steht im Zusammenhang mit weiblicher Verkleidung bei einem heterosexuellen Mann
Voyeurismus beinhaltet die Beobachtung argloser Personen, die nackt sind, sich gerade entkleiden oder sexuelle Handlungen ausführen
Frotteurismus betrifft das Berühren und Sich-Reiben an Personen, die mit der Handlung nicht einverstanden sind
Sexueller Masochismus ist mit einem realen, nicht simulierten Akt der Demütigung, des Geschlagen- und Gefesseltwerdens oder sonstigen Leidens verbunden
Sexueller Sadismus beinhaltet reale, nicht simulierte Handlungen, in denen das psychische oder physische Leiden (einschl. Demütigung) des Opfers für die Person sexuell erregend ist
Sodomie beinhaltet die sexuelle Aktivität mit Tieren
Erotophonie beinhaltet obszöne Telefonanrufe bei Personen, die ahnungslos oder damit nicht einverstanden sind

Ebenen und Ablauf der Sexualanamnese im Überweisungskontext

Symptomatik

Objektive Ebene (Erscheinungsbild der Störung): Sexualanamnese

  • •

    Diagnose nach ICD-10/DSM-5

  • •

    Formale Merkmale:

    • –

      primär vs. sekundär (erworben)

    • –

      praktikenabhängig vs. praktikenunabhängig

    • –

      partnerabhängig vs. partnerunabhängig

    • –

      situativ vs. nicht situativ

Subjektive Ebene (Bewertung und Leidensdruck):

  • •

    Subjektive Krankheitstheorie

  • •

    Warum kommt der Patient gerade jetzt?

  • •

    Leidensdruck

Medizinische Kontextvariablen

  • •

    Relevante internistische (insbesondere kardiovaskuläre und endokrinologische), neurologische und psychiatrische Risikofaktoren und Erkrankungen

  • •

    Relevante Pharmakotherapien (insbesondere psychiatrische Medikation)

  • •

    Menopause

  • •

    Nikotinkonsum

  • •

    Beziehung zum Beginn der Symptomatik

Auslösesituationen

  • •

    Momentaner situativer Kontext

  • •

    Konfliktkonstellation bei Symptombeginn

  • •

    Medizinische Risikofaktoren und Medikationen

Gegenwärtige Sexualität und Partnerbeziehung

  • •

    Sexuelle Partnerbeziehungen

  • •

    Stellenwert der Sexualität in der Beziehung

  • •

    Kinder und Kinderwunsch

  • •

    Beziehungen innerhalb der Familie

  • •

    Sexuelle Fantasien, Wünsche, Vorlieben

  • •

    Sexuelle Identität

  • •

    Kontrazeption

Sexuelle Entwicklung

  • •

    Sexuelles Klima im Elternhaus

  • •

    Pubertät: Pubarche/Menarche

  • •

    Bisherige sexuelle Erfahrungen

Therapiemotivation

  • •

    Eigen- vs. Fremdmotivation

  • •

    Passiver Änderungswunsch vs. aktive Änderungsbereitschaft

Sexualstörungen

Michael M. Berner

Götz Kockott

  • 20.1

    Sexuelle Funktionsstörungen591

    • 20.1.1

      Terminologie591

    • 20.1.2

      Epidemiologie592

    • 20.1.3

      Symptomatik und Typisierung593

    • 20.1.4

      Ätiologie und Pathogenese596

    • 20.1.5

      Therapie601

  • 20.2

    Paraphilien – sexuelle Deviationen605

    • 20.2.1

      Symptomatik und Typisierung605

    • 20.2.2

      Ätiologie und Pathogenese: Entstehungstheorien607

    • 20.2.3

      Therapie608

  • 20.3

    Geschlechtsidentitätsstörungen610

    • 20.3.1

      Symptomatik und Typisierung610

    • 20.3.2

      Ätiologie und Pathogenese611

    • 20.3.3

      Therapie611

    • 20.3.4

      Das Transsexuellengesetz (TSG)613

20.1

Sexuelle Funktionsstörungen

20.1.1

Terminologie

Sexuelle FunktionsstörungenTerminologieDie Sexualität ist ein sehr komplexer Bereich menschlichen Verhaltens. Nach Kinsey et al. (1948) sind daran biologische, psychologische und soziologische Faktoren beteiligt, die aber alle gleichzeitig wirken, und das Endergebnis ist ein einziges, zur Einheit verschmolzenes Phänomen, das seiner Natur nach nicht nur biologisch, psychologisch oder soziologisch ist Das gilt für die ungestörte Sexualität genauso wie für sexuelle Störungen. Ein befriedigendes Sexualleben ist eine wichtige Determinante der allgemeinen Zufriedenheit in der Partnerschaft (Schoenfeld et al. 2017).
Weltweit findet in den letzten 15 Jahren der Begriff der „sexuellen GesundheitGesundheitsexuelle“ größere Verbreitung, den die Weltgesundheitsorganisation (WHO 2006) wie folgt definiert:

„Sexuelle Gesundheit ist ein Zustand körperlichen, emotionalen, geistigen und sozialen Wohlbefindens in Bezug auf Sexualität und bedeutet nicht nur die Abwesenheit von Krankheit, Funktionsstörungen oder Schwäche. Sexuelle Gesundheit erfordert einen positiven und respektvollen Umgang mit Sexualität und sexuellen Beziehungen sowie die Möglichkeit, lustvolle und sichere sexuelle Erfahrungen zu machen, die frei von Zwang, Diskriminierung und Gewalt sind. Wenn sexuelle Gesundheit erreicht und bewahrt werden soll, müssen die sexuellen Rechte aller Menschen anerkannt, geschützt und eingehalten werden.“

Diese Definition folgt einem breiten Verständnis von Sexualität. Sie umfasst demnach auch Geschlechtsidentität und Geschlechtsrolle, sexuelle Orientierung, aber auch Erotik, Lust, Intimität und Fortpflanzung. SexualitätSexualität kann sich demzufolge in Gedanken, Fantasien, Wünschen, Glauben, Motiven, Einstellungen, Ansichten, Werten, Verhaltensweisen, Praktiken, Rollen und Beziehungen ausdrücken und wird dabei u. a. von biologischen, psychologischen, sozialen, ökonomischen, politischen, kulturellen, rechtlichen, historischen, religiösen und spirituellen Faktoren beeinflusst (WHO 2006). Die WHO sieht ihre Aufgabe darin, den Menschen in der Erreichung eines möglichst hohen Grades an Gesundheit zu unterstützen. Spätestens mit Einführung der ICD-11, in der die sexuellen Störungen in einem separaten Kapitel „Conditions Related to Sexual Health“ und – zumindest was Funktions- und Identitätsstörungen angeht – nicht mehr im Kapitel der seelischen Störungen gelistet werden sollen, wird man sich auch im deutschen Sprachraum, wo historisch bedingt noch eine gewisse Befangenheit gegenüber dieser Begrifflichkeit existiert, mit diesem Verständnis von Sexualität und den daraus resultierenden Behandlungsimplikationen auseinandersetzen müssen (Reed et al. 2016). Moderneren verhaltenstherapeutischen Konzepten folgend, ergibt sich daraus die Verschiebung der therapeutischen Perspektive: weg von der Störung hin zu einem positiv erlebten, gesunden Sexualleben.
Der psychische Bereich wird in diesem Kapitel ausführlich dargestellt. Den biologischen Aspekt der Sexualität betreffend ist festzustellen, dass in den letzten Jahren eine ganze Reihe von urologischen und neurologischen Untersuchungsmethoden entwickelt wurde, die eine verbesserte Diagnostik vor allem bei sexuellen Störungen des Mannes erlauben, insbesondere zur Abklärung gefäßbedingter Ursachen. Hierauf wird im entsprechenden Abschnitt kurz eingegangen. Die soziologischen Aspekte der Sexualität sind nicht zu übersehen. Ende der 1950er-, Anfang der 1960er-Jahre erlebten wir einen sog. sexuellen Liberalisierungsprozess (Sigusch und Schmidt 1973), der zu einem offeneren Umgang mit Sexualität führte; er brachte aber auch neue (sexuelle Leistungs-) Normen hervor, die für viele zum Problem wurden.
Seit beinahe 20 Jahren beobachten wir zwei Entwicklungen: zum einen eine „Medikalisierung der männlichen Sexualität“ (Bancroft 1991; Schmidt 1993) in genau dem Maß, in dem neue und wirksame organmedizinische Therapieverfahren verfügbar sind, welche die Betrachtung sexueller Störungen des Mannes als psychophysiologisches Gesamtgeschehen teilweise in den Hintergrund drängt. Jedoch wurden in den vergangenen Jahren vor allem auch die zugrunde liegenden neurobiologischen Mechanismen der sexuellen Reaktion auch deutlich besser aufgeklärt (Pfaus 2009). Ein Ausdruck dieser Trends zur „Medikalisierung“ ist die Ausweitung auf den weiblichen Bereich durch die weite Verbreitung des Begriffs Female Sexual Dysfunction (FSD) Female Sexual Dysfunction (FSD)analog zur erektilen DysfunktionDysfunktion, erektilesiehe Erektionsstörungen (ED) des Mannes (Tiefer 2006). Dies hat auch zu einer besseren Aufklärung der Mechanismen medikamentenbedingter sexueller Funktionsstörungen geführt (Berner 2017). Zum anderen sehen wir aber eine Zunahme von Störungen mit herabgesetzter sexueller Lust: In letzter Zeit wird als Unterklassifikation der FSD oft der Begriff „hypoactive sexual desire disorder“ (HSDD)Hypoactive sexual desire disorder (HSDD) verwendet, der bei Frauen in der Vergangenheit auch soziologisch interpretiert wurde – nämlich als Zeichen einer Gegenwehr der Frauen im Rahmen der Emanzipationsbewegung gegen eine noch immer vorhandene Dominanz des Mannes (Schmidt 1993). Dieser Diskurs erklärt jedoch kaum die Zunahme der Luststörungen auch bei Männern.
Einerseits ist es die sehr persönliche, intime Natur sexueller Störungen, die dazu führte, dass es in diesem Bereich vor allem auch hinsichtlich psychotherapeutischer Interventionen vergleichsweise wenige randomisierte Studien gibt. Andererseits lässt die z. T. hohe forensische Relevanz der betroffenen Störungen eine Randomisierung (z. B. bei Paraphilien) unangebracht erscheinen. Somit kann der evidenzbasierte Ansatz der Cochrane Collaboration über weite Strecken lediglich das Fehlen des von ihr geforderten Evidenzniveaus feststellen (Melnik et al. 2012; Dennis et al. 2012; Schmidt et al. 2012). Anders ist dies bei den organmedizinischen Therapieformen sexueller Funktionsstörungen. Diese sind vor allem für den Bereich organmedizinisch definierter Diagnosen und Therapien verfügbar, so etwa diejenigen der European Urological Association (Hatzimouratidis et al. 2010) oder der International Society for Sexual Medicine (Althof et al. 2010), die auch im Internet verfügbar sind. Für den psychischen oder psychosomatisch integrativen Bereich gibt es bisher nur auf Expertenkonsens beruhende alte Leitlinien (z. B. die Praxisleitlinie der Akademie für Sexualmedizin, Beier et al. 2001), die auch noch nicht auf ein höheres Evidenzniveau weiterentwickelt wurden.

20.1.2

Epidemiologie

Sexuelle FunktionsstörungenEpidemiologieAus mehreren Gründen ist es schwierig, verlässliche Angaben zur Häufigkeit sexueller Funktionsstörungen zu erhalten. In den wenigen vorliegenden Studien wurden sexuelle Störungen sehr unterschiedlich klassifiziert, sodass die Ergebnisse kaum vergleichbar sind und eine sehr hohe Variabilität aufweisen. Manche Untersuchungen sind methodisch unzulänglich, weil sie über Personengruppen berichten, die nicht als repräsentativ angesehen werden können oder weil keine standardisierten Instrumente verwendet wurden. Außerdem besteht beim Thema Sexualstörungen eine hohe Dunkelziffer.
Sexuelle FunktionsstörungenPrävalenzGegenwärtig verfügbare Informationsquellen über das Vorkommen sexueller Funktionsstörungen sind Untersuchungen zur Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung: In der sehr großen epidemiologischen Studie von Laumann et al. (1999) zeigte sich insgesamt eine hohe Prävalenz sexueller Probleme mit deutlichen Geschlechtsunterschieden.

  • •

    Bei den Frauen gaben 22 % sexuelle Probleme im Laufe des letzten Jahres im Sinne eines herabgesetzten sexuellen Interesses, 14 % Störungen der sexuellen Erregung und 7 % Schmerzen beim sexuellen Kontakt an.

  • •

    Bei den Männern bestand im letzten Jahr bei 5 % ein herabgesetztes sexuelles Interesse, 5 % hatten Erektionsprobleme und 21 % einen vorzeitigen Samenerguss.

Einschränkend muss betont werden, dass die Sexualität der Probanden über sieben Fragen im Rahmen einer aufwendigen soziologischen Untersuchung zum allgemeinen Gesundheitszustand erfasst wurde. Diese subjektiven Einschätzungen sind mit den entsprechenden Störungskriterien der ICD-10 nicht deckungsgleich, was die klinische Relevanz dieser Angaben einschränkt. In einer Metaanalyse von 52 Studien berichten Simons und Carey (2001), die Kriterien einer Störung im Sinne der internationalen Klassifikationsschemata anwendeten, über eine Prävalenz vorzeitigen Samenerguss, vorzeitigerErektionsstörungenPrävalenzOrgasmusstörungenPrävalenzvon 7–10 % für Orgasmusstörungen der Frau, 0–3 % für herabgesetztes sexuelles Interesse bei Männern, bis 5 % für Erektionsstörungen, 4–5 % für den vorzeitigen Samenerguss und bis zu 3 % für einen verzögerten Orgasmus bei Männern. Shifren et al. (2008) fanden für ein vermindertes sexuelles Verlangen bei Frauen eine Prävalenz von etwa 10 %. Für alle übrigen sexuellen Funktionsstörungen erwiesen sich die vorhandenen Untersuchungsdaten als zu ungenau oder nicht vergleichbar.
Nach klinischem Eindruck sind insgesamt bei Männern die Störungen der sexuellen Erregung in Form ungenügender Erektionen und der vorzeitige Orgasmus (Ejaculatio Ejaculatio praecoxpraecox) bei Weitem die häufigste Form sexueller Funktionsstörungen. In einer repräsentativen Befragung aus Deutschland (Braun et al. 2000) betrug der Anteil der Männer zwischen 30 und 80 Jahren mit einer signifikanten Erektionsstörung 19 %, jedoch war der Leidensdruck nur bei 7 % so hoch, dass sie medizinische Hilfe in Anspruch nehmen wollten.
Neuere Untersuchungen setzen Störungen in eine globale Perspektive und gehen weit weniger konservativ vor als die eingangs zitierten Studien (MC Cabe et al. 2016). Auf Symptomebene finden sich die niedrigsten Werte dabei meist in Europa, die höchsten in Südostasien. Für Frauen werden Häufigkeiten für Appetenzstörungen von 17 % für Nordeuropa (NE), 34 % für Südostasien(SA), für Erregungsstörungen 12 (NE) und 28 % (SA), Orgasmusstörungen 10 (NE) und 34 % (SA), für Schmerzstörungen 5 (NE) und 22 % (SA) angegeben. Vergleichbar beträgt die weltweite Häufigkeit von Appetenzstörungen bei Männern zwischen 15 und 25 %, bei Ejaculatio praecox zwischen 8 und 30 %. Die Prävalenz von Erektionsstörungen ist stark altersabhängig und schwankt zwischen 1 und 10 % bei den unter 40-Jährigen bis zu 20–40 % bei den über 60-Jährigen.
Die Prävalenzdaten in klinischen Stichproben sind durchgängig höher als in der Allgemeinbevölkerung, variieren je nach Population (z. B. Patienten mit psychosomatischen Störungen, HIV-Infektion) jedoch sehr stark. Durch die Einführung des Phosphodiesterase-V-Hemmers Sildenafil, erektile DysfunktionSildenafil® im Jahre 1999 zeigte sich z. B. in der allgemeinärztlichen Praxis eine deutliche subjektive Zunahme von Männern, die Erregungsstörungen thematisierten, bei jedoch nur leicht steigender Gesamtzahl der Patienten, die sich objektivierbar mit sexuellen Problemen an ihren Hausarzt wandten. Während z. B. die Gesamtzahl der betroffenen Männer hoch zu sein scheint, schätzen Hausärzte die Zahl der betroffenen Patienten als niedrig ein oder bleiben untätig (Berner 2001). Zum Teil werden auch Prävalenzen von Betroffenen – z. B. in der Risikopopulation von Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen – durch die behandelnden Spezialisten als hoch eingeschätzt; nur wenige jedoch berichten, dass sie sich diesem Problem auch therapeutisch stellen (Günzler et al. 2007).

Resümee

Die sehr heterogenen berichteten Zahlen zur Häufigkeit weisen darauf hin, dass sexuelle Störungen weit verbreitet sind. In klinischen Populationen (ambulant und stationär) sind alle Formen sexueller Störungen häufiger als in der Allgemeinbevölkerung.

20.1.3

Symptomatik und Typisierung

Sexuelle FunktionsstörungenHauptgruppen „Sexuelle Funktionsstörungen“ sind im Sinne eines Oberbegriffs alle Beeinträchtigungen der sexuellen Funktionen. Für die Diagnose einer Störung fordern die aktuellen Klassifikationssysteme, dass das sexuelle Problem einen deutlichen Leidensdruck oder interpersonelle Schwierigkeiten verursacht. Es werden vier Hauptgruppen unterschieden:

  • •

    Störungen der sexuellen Appetenz

  • •

    Störungen der sexuellen Erregung

  • •

    Schmerzen bei sexuellem Kontakt

  • •

    Orgasmusstörungen

Unter praktischen Gesichtspunkten hat es sich bewährt, die sexuellen Funktionsstörungen inhaltlich und formal näher zu beschreiben:

  • •

    Inhaltlich wurden diese Störungsbilder traditionell danach unterschieden, in welcher Phase des sexuellen Reaktionszyklus (Masters und Johnson 1970) sie auftreten (Tab. 20.1). DSM-IV und ICD-10 richten sich weitestgehend an der Unterteilung nach diesen inhaltlichen Gesichtspunkten aus. Im DSM-5 wurde diese Nomenklatur für Lust- und Erregungsstörungen bei Frauen (gemeinsame Kategorie) und bei der genitalen Schmerz-Penetrationsstörung (anstelle separater Kategorien für Vaginismus und Dyspareunie) erstmals verlassen (APA 2015).

  • •

    Formale Beschreibungskriterien sind u. a. die Häufigkeit der Problematik (z. B. immer oder gelegentlich), die Umstände und Bedingungen ihres Auftretens sowie die Dauer und der Schweregrad. Einige formale Merkmale können diagnostische Hinweise geben:

    • –

      Primär/sekundär: Primär ist eine Störung, die von Beginn der sexuellen Aktivität an besteht; sekundär ist eine Störung, die nach einer symptomfreien Phase beginnt. Sekundäre Störungen haben meist relativ leicht explorierbare Auslöser.

    • –

      Durchgängig/situationsabhängig: Situationsabhängige Störungen treten nur bei bestimmten sexuellen Aktivitäten auf, z. B. nur beim Koitusversuch, nicht aber bei der Masturbation (eher psychische Ursache). Durchgängige Störungen treten bei jeder Form einer sexuellen Aktivität auf (eher körperliche Ursache).

    • –

      Partnerabhängig/partnerunabhängig: Partnerabhängigkeit ist ein Indiz für Schwierigkeiten mit diesem Partner.

Die Klassifikationssysteme DSM-5 und ICD-10 sind weitestgehend an der Unterteilung der sexuellen Funktionsstörungen nach diesen inhaltlichen und formalen Gesichtspunkten orientiert (Tab. 20.1). Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass die Diagnose nur dann vergeben werden kann, wenn die Störung zu intra- oder interpersonellem Leidensdruck führt.

Ausblick auf ICD-11

Sexuelle Funktionsstörungen

Sexuelle FunktionsstörungenSexuelle FunktionsstörungenICD-11 werden nach der vorliegenden Betaversionen – jenseits des Kapitels „Mental, behavioural or neurodevelopmental disorders“ in einem neuen Kapitel „Conditions related to sexual health” aufgeführt – z. T. auch mit Störungen, die bisher im Kapitel „Erkrankungen des Urogenitalsystems“ gelistet waren.

  • •

    Die Diagnose nach ICD-11 ist dann möglich, wenn sich eine – von Grunderkrankungen – unabhängige Behandlungskonsequenz ergibt.

  • •

    Es werden zusätzlich ätiologische Kennzeichnungen eingeführt.

  • •

    Sexuelle Aversion wird gestrichen und – je nach Ätiologie – unter Schmerz-PenetrationsstörungSchmerz-Penetrationsstörung, genitopelvine oder spezifischer Phobie eingeordnet.

  • •

    Aufgrund der anatomischen und physiologischen Unterschiede werden verschiedene Kategorien von ErregungsstörungenErregungsstörungenICD-11 für Männer und Frauen eingeführt.

  • •

    Die Diagnose OrgasmusstörungOrgasmusstörungenICD-11 kann für Männer und Frauen vergeben werden.

  • •

    Die Diagnose sexuelle Schmerz-Penetrationsstörung schließt VaginismusVaginismusICD-11 ein. DyspareunieDyspareunieICD-11 und VulvodynieVulvodynie, ICD-11 werden im Urogenital-Kapitel klassifiziert.

Störungen beim Mann
Appetenzstörungen
Appetenzstörungenbeim MannHauptkennzeichen ist die Sexuelle Funktionsstörungenbeim Mannanhaltende oder wiederkehrende Verminderung oder das völlige Fehlen sexueller Fantasien und der Lust auf sexuelle Aktivität. Die ICD-10 beschreibt drei Untergruppen:

  • 1.

    Mangel an oder Verlust von sexuellem Verlangen (F52.0): Patienten mit dieser Störung erleben unterschiedlich stark ausgeprägte Lustlosigkeit und sexuelles Desinteresse; es kann dennoch zu sexueller Erregung und Befriedigung während des sexuellen Kontakts kommen. Sexuelle Aktivitäten werden seltener initiiert.

  • 2.

    Sexuelle Aversion (F52.10): Die Vorstellung sexuellen Kontakts ist stark mit negativen Gefühlen verbunden und erzeugt so viel Angst oder Widerwillen, dass sexuelle Handlungen zunehmend vermieden werden. Kommt es zu sexuellen Handlungen, dann sind sie im Allgemeinen mit Schmerzen, Ekel – bis hin zu Übelkeitsgefühlen – verbunden. Die AversionSexuelle AversionAversion, sexuelle bezieht sich meist auf genitale Kontakte, kann aber auch generalisiert sein und führt fast immer zur aktiven Vermeidung sexueller Kontaktmöglichkeiten.

  • 3.

    Mangelnde sexuelle Befriedigung (F52.11): SexuelleSexuelle Befriedigung, mangelnde Reaktionen laufen normal ab, aber der Orgasmus wird ohne entsprechendes Lustgefühl erlebt. Diese Symptomatik ist selten.

Bei der Diagnosestellung müssen Einflussgrößen wie Alter, persönliche Lebensumstände sowie beziehungsdynamische und soziokulturelle Faktoren berücksichtigt werden. Darüber hinaus ist besonders auf eine mögliche Diskrepanz zwischen den sexuellen Wünschen der Partner zu achten, die das unterschiedliche sexuelle Interesse zum Problem macht. Eine verminderte Appetenz ist häufig mit Erregungs- und Orgasmusproblemen assoziiert. Von sexuellen Appetenzstörungen sind weiterhin verschiedene Erscheinungsbilder reduzierten sexuellen Interesses abzugrenzen, die nicht als Störung anzusehen sind, z. B. bei gewollter sexueller Zurückhaltung (Patient leidet nicht darunter, keine interpersonellen Schwierigkeiten). Zu beachten gilt weiterhin, dass die Intensität sexuellen Interesses erheblichen inter- und intraindividuellen Schwankungen unterliegt und in hohem Maße situationsabhängig ist.
Appetenzstörungen sind bei Männern seltener als bei Frauen, haben allerdings in den letzten Jahren auch bei Männern deutlich zugenommen (McCabe et al. 2016). Appetenzminderungen werden von Männern häufig nicht eingestanden und erfordern eine genaue Exploration. Hinter der Beschwerde, kein Interesse mehr an Sexualität zu haben, verbirgt sich oft ein genitales Versagen oder die Angst davor (Kockott 2000). Umgekehrt kann sich hinter Erektionsstörungen auch eine Appetenzstörung verbergen; dies ist jedoch seltener.
Erektionsstörungen (F52.1)
ErektionsstörungenDie Erektion ist für einen befriedigenden Koitus nicht stark genug, entwickelt sich überhaupt nicht oder hält nicht lange genug an. Sehr häufig ist die Erektion während des Vorspiels noch ausreichend, lässt aber im Moment der versuchten Immissio deutlich nach. Dies stellt einen wesentlichen Hinweis auf eine psychische Bedingtheit dar. Wenn sich während des sog. Pettings die Erektion nur sehr schwach und schwankend entwickelt oder gar nicht zustande kommt und diese Symptomatik „durchgängig“ besteht, also auch bei Masturbation und morgendlichen Erektionen, dann ist eine körperliche Ursache zu vermuten.
Das Gegenteil zu dieser Form der Erektionsstörung ist der sog. Priapismus, Priapismusdie starke, über lange Zeit bestehende Erektion, die schließlich schmerzhaft werden kann. Als unerwünschte Wirkung der Behandlung von Erektionsstörungen durch Schwellkörper-Injektionstherapie (SKAT, Kap. 20.1.5) sieht man diese eigentlich seltene Symptomatik häufiger. Sie kann in seltenen Fällen auch als Folge einer medikamentösen Therapie (Trazodon) TrazodonPriapismusauftreten.
Dys- oder Algopareunie (F52.6)
KohabitationsschmerzenDyspareunieAlgopareunieDiese Symptomatik in Form von Schmerzen bei der Kohabitation tritt bei Männern selten auf. Schmerzen werden dann vorwiegend an der Glans penis empfunden. Gibt es hierfür keine körperliche Ursache (z. B. Phimose), dann handelt es sich meist um eine Überempfindlichkeit bzw. eine starke Angst vor der Berührung der Glans.
Orgasmusstörungen
Orgasmusstörungenbeim MannDie Orgasmusstörungen des Mannes umfassen zwei gegensätzliche Symptombilder: den vorzeitigen Orgasmus und den gehemmten Orgasmus:

  • •

    Der vorzeitige Orgasmus (Ejaculatio praeacox, F52.4) ist Ejaculatio praecoxdas möglicherweise häufigste sexuelle Funktionsproblem des Mannes überhaupt. Da vielen Männern und ihren Partnerinnen mit dieser Problematik ein Arrangement eher gelingt als etwa bei Erektionsstörungen, ist die Zahl der Ratsuchenden geringer. Als entscheidendes Kennzeichen dieser Störung kann eine Unfähigkeit zur Erregungssteuerung gelten, die dem Mann das Lenken seiner sexuellen Reaktion unmöglich macht. Viele Männer versuchen, ihre Erregung z. B. durch Ablenkung zu minimieren, um die Orgasmuslatenz zu verlängern. Diese Gratwanderung kann im höheren Lebensalter dekompensieren und so sekundär zu einer zusätzlichen Erektionsstörung führen. Das subjektive Gefühl, in kürzester Zeit auf einem hohen präorgasmischen Erregungsniveau zu sein, korrespondiert meist mit einer (durch Ablenkung und Angst bedingten) mangelnden Wahrnehmung des subjektiven und physiologischen Erregungsaufbaus.

  • •

    Ejaculatio tardaDer gehemmte Orgasmus (Ejaculatio tarda, F52.3) ist ein bei Männern eher seltenes Symptombild. Die Unfähigkeit, trotz adäquater sexueller Erregung den Höhepunkt zu erreichen, betrifft in den meisten Fällen nur den Koitus, der teils keine sexuelle Lust bereitet, teils anfänglich noch genossen werden kann, bevor eher unangenehme Gefühle und die Empfindung überwiegen, es auch bei noch längerer Dauer „nicht zu schaffen“. Trotz vorhandener Erektion besteht zumeist ein Erregungsdefizit, für das Beziehungs- und Sexualängste wie die Angst vor Verschmelzung, Verletztwerden oder Verletzen eine wichtige Rolle spielen können. Darüber hinaus sind vor allem Nebenwirkungen von Pharmaka (insbesondere serotonerg wirksamen Substanzen wie TZAs, SSRIs und SNRIs), Alkohol oder selten neurogene Ursachen zu beachten. Eine verzögerte oder gelegentlich ausbleibende Ejakulation ist im höheren Lebensalter ein nicht seltenes – quasi physiologisches – Ereignis.

Zu den Veränderungen des Ejakulationsprozesses gehören u. a. die retrograde Ejakulation (Ejakulation in die Blase) und die Ejakulation ohne Orgasmus. Da diese Formen wahrscheinlich ausschließlich körperlich (vor allem nach radikaler Prostatektomie bei Prostatakrebs) bzw. medikamentös (z. B. durch Thioridazin) bedingt sind, wird hierauf nicht näher eingegangen.
Hypersexualität
HypersexualitätVor dem Hintergrund zunehmender Verfügbarkeit sexueller Inhalte über das Internet bzw. auch per Telefon wird in den vergangenen Jahren auch die Diagnose des gesteigerten sexuellen Verlangens Sexuelles Verlangen, gesteigertes beim Mannbzw. von Hypersexualität (ICD 10: F 52.7) verstärkt diskutiert; die Idee, diese Diagnose in das DSM-5 aufzunehmen, wurde trotz intensiver Diskussion wieder fallengelassen. Hauptkriterium ist hierbei die starke Beschäftigung mit sexuellen Inhalten, die vom Betroffenen als nur schwer kontrollierbar empfunden wird. Betrachtet man die von Kafka (2010) vorgeschlagenen Kriterien für das DSM-5, so fällt auf, dass die meisten Kriterien analog zu Suchterkrankungen definiert werden. Epidemiologische Untersuchungen scheinen tatsächlich für eine Zunahme dieser bei Männern häufiger als bei Frauen auftretenden Störung zu sprechen, wobei wohl vor allem auch lerngeschichtliche Aspekte bei der Entstehung eine wesentliche Rolle spielen. Evaluierte Therapien gibt es bisher kaum (Marshall und Briken 2010; Kaplan und Krueger 2010).
Störungen bei der Frau
Appetenzstörungen
Sexuelle Funktionsstörungenbei der FrauAppetenzstörungenbei der FrauFür die Beschreibung dieses Syndroms gelten grundsätzlich die gleichen Charakteristika wie beim Mann. Die Appetenzstörungen sind die häufigste sexuelle Funktionsstörung bei Frauen (Shifren et al. 2008). Sie können der Endpunkt anderer sexueller, intrapsychischer oder partnerbezogener Probleme sein (Höhn und Berner 2013), sind aber sehr oft auch auf die partnerschaftliche Ebene beschränkt. Sie sind damit kein Symptom einer generellen Appetenzminderung. Solche „pseudo-lustlosen“ Frauen sind z. B. oft autoerotisch aktiv. Sexuelle „Pseudo-Unlust“ ist also Ausdruck eines „die Sexualität in anderer Form Erlebenwollens“ (Brückner 1990). Sehr häufig finden sich Appetenzstörungen nach Entfernung der Gebärmutter und der Ovarien, in denen das Lust vermittelnde Hormon Testosteron produziert wird.
Erregungs- und Schmerzstörungen
Schmerzstörungensexuelle, bei der FrauErregungsstörungenbei der FrauWährend der sexuellen Stimulierung entwickelt sich die sog. Lubrikations-Schwell-Reaktion ungenügend, oder sie kommt überhaupt nicht zustande, d. h., die Vagina wird ungenügend oder überhaupt nicht feucht, und die Labia majora und minora schwellen kaum oder gar nicht an. Fast regelhaft finden sich Veränderungen der Lubrikation im Rahmen postmenopausaler Veränderungen, oft auch bei depressiven Entwicklungen und als Nebenwirkung von Medikamenten. Die individuellen Unterschiede der Lubrikationsreaktion sind groß; das völlige Ausbleiben geht mit einem Gefühl der Enttäuschung über die fehlende körperliche Reaktion einher. Es gibt aber auch die Möglichkeit, dass die üblichen körperlichen Reaktionen auf sexuelle Stimulierung eintreten, die Frau jedoch subjektiv keine sexuelle Erregung spürt. Isolierte sexuelle Erregungsstörungen sind selten. Sie sind oft mit Störungen der sexuellen Appetenz und Orgasmusstörungen kombiniert.
Vaginismus (F52.5)Der Vaginismus Vaginismusist eine unwillkürliche und reflexartige Verkrampfung der Beckenbodenmuskulatur und des äußeren Drittels der Vagina, die beim Koitusversuch auftritt. Die Einführung des Penis wird meist völlig unmöglich. Die Verkrampfung kann unterschiedlich stark sein, in ausgeprägten Fällen ist der Frau nicht einmal das Einführen eines Tampons möglich. Bei den meisten Frauen mit dieser Problematik besteht aber ungestörte Orgasmusfähigkeit über andere Formen der Stimulation.
Dys- oder Algopareunie (F52.6)DyspareunieAlgopareunieBei dieser häufigen sexuellen Störungsform des schmerzhaften Geschlechtsverkehrs ist eine körperliche Ursache (vorwiegend gynäkologische Probleme) am wahrscheinlichsten. Die jeweilige Schmerzsymptomatik ist für den Gynäkologen diagnostische Richtschnur. Eine Dyspareunie kann auch auftreten, wenn aufgrund ausbleibender Lubrikation bei geringer oder fehlender sexueller Appetenz der Sexualakt schmerzhaft wird.
Orgasmusstörungen
Orgasmusstörungenbei der FrauVon Orgasmusstörungen (F52.3) sollte man nur sprechen, wenn der Orgasmus meistens bzw. regelhaft in mehr als der Hälfte der Versuche sexueller Aktivität ausbleibt und die Frau darunter leidet. Frauen erleben sehr unterschiedlich häufig einen Höhepunkt, da dieses Erleben in hohem Maße situations- und stimmungsabhängig ist. Der subjektive Leidensdruck ist ebenfalls sehr unterschiedlich. Gelegentlich, individuell auch häufiger ausbleibender Orgasmus wird i. d. R. nicht als Problem erlebt.
Man unterscheidet vollständige und koitale Orgasmusstörungen. Frauen mit vollständigen Orgasmusstörungen haben im Verlauf ihres sexuellen Lebens bisher niemals bei irgendeiner sexuellen Aktivität einen Orgasmus erreicht. Sie schildern unterschiedliche Grade sexueller Erregung ohne Orgasmus, und es bleibt ein Gefühl des Unbefriedigtseins.
Frauen mit einer koitalen Orgasmusstörung haben mehr oder weniger regelmäßig einen Orgasmus, z. B. bei der Masturbation, jedoch nicht beim Koitus. Trotz prinzipiell bestehender Orgasmusfähigkeit scheinen diese Frauen unter ihrer Problematik in stärkerem Maße zu leiden als Frauen mit anderen sexuellen Problemen. Orgasmus beim Geschlechtsverkehr wird als die einzig richtige Befriedigung empfunden. Oft scheint Angst vor Kontrollverlust eine Rolle zu spielen, eine Angst, beim Erleben des Orgasmus „das Gesicht zu verlieren“. Das könnte erklären, warum die Problematik nur in Anwesenheit eines Partners auftritt. Wie auch bei männlichen Störungen erwähnt, sind bei sekundären Orgasmusstörungen in erster Linie Nebenwirkungen medikamentöser Therapien zu bedenken.

Resümee

Die häufigsten sexuellen Funktionsstörungen des Mannes sind der vorzeitige Orgasmus und Erektionsprobleme. Frauen leiden vor allem an herabgesetzter sexueller Lust; jedoch finden sich auch hohe Anteile von Erregungs- und Orgasmusstörungen sowie Schmerzen beim Verkehr. Zwischen den sexuellen Funktionsstörungen der Frau und des Mannes besteht ein wesentlicher Unterschied. Während die Störungen beim Mann häufiger isoliert bestehen können (z. B. eine Erektionsstörung bei sonst voll erhaltenen sonstigen sexuellen Funktionen), treten die Störungen bei der Frau sehr viel seltener isoliert auf. Die Symptomatik einer Störung ist dann oft die Folge oder auch die Ursache einer anderen Störung (z. B. Orgasmusstörung als Folge von Erregungsstörung). Lediglich der Vaginismus der Frau scheint häufiger isoliert vorzukommen.

20.1.4

Ätiologie und Pathogenese

Die Sexuelle FunktionsstörungenPathogeneseSexuelle FunktionsstörungenÄtiologieAngaben in der Literatur zum prozentualen Anteil organischer bzw. psychisch bedingter sexueller Funktionsstörungen schwanken erheblich, insbesondere bei den Funktionsstörungen des Mannes. Das hat mehrere Gründe:

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    Patientenstichprobe: Ein Psychotherapeut sieht andere sexuell gestörte Patienten als z. B. der Internist am Diabetikerzentrum. Weiterhin spielt das Lebensalter eine entscheidende Rolle. In der Gruppe der Männer ab ca. 50 Jahren sind körperliche Ursachen sexueller Störungen häufiger anzutreffen als z. B. bei jüngeren Männern zwischen 18 und 40 Jahren.

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    Multifaktorielle Bedingtheit: Sexuelle Störungen sind nur in ganz seltenen Fällen durch eine alleinige Ursache zu erklären. In einem Ursachenbündel greifen häufig körperliche und psychische Bedingungen ineinander. Dann ist eine Entscheidung im Sinne eines Entweder-Oder nicht zu treffen. Hierfür zwei Beispiele:

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      In einer Untersuchung (Kockott 2000) wurden bei Diabetikern mit Erektionsstörungen erhebliche sexuelle Versagensängste festgestellt. Die psychische Komponente verstärkte deutlich die diabetesbedingte Sexualproblematik.

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      Eine französische Arbeitsgruppe (Buvat et al. 1983) behandelte 23 erektionsgestörte Patienten mit pathologischen Angiogrammen der Beckenarterien konservativ mit Psychotherapie und/oder gefäßerweiternden Mitteln. Nach 6 Monaten fanden sich leichte bis deutliche Besserungen, auch bei alleiniger Psychotherapie.

Das zweite Beispiel lässt Zweifel daran aufkommen, inwieweit eine nachgewiesene Organpathologie immer auf die entscheidende Ursache einer sexuellen Störung hinweist. Eine wesentliche Mithilfe bei der Klärung kann hier die Partnerbefragung sein. Der Partner ist oft deutlich besser in der Lage, eine psychische Beteiligung bei der Problematik zu erkennen als der Patient selbst.
Bancroft und Janssen (2000) entwickelten ein Modell der dualen Kontrolle der Sexualität. SexualitätModell der dualen KontrolleDiese Sichtweise könnte das Zusammenwirken körperlicher und psychischer Bedingungen bei der Entstehung einer sexuellen Reaktion erklären. Die Autoren postulieren eine erregende und eine hemmende Kraft, die individuell unterschiedlich stark ausgeprägt sind, unabhängig voneinander wirksam werden und dadurch ein unterschiedliches Ausmaß einer sexuellen Reaktion bestimmen. Gleichzeitig könnte die Vulnerabilität der Betroffenen für körperliche oder psychische Störfaktoren dadurch unterschiedlich sein. Zunehmend wird dieses Modell in der letzten Zeit auch durch tierexperimentelle Forschung gestützt (Pfaus 2009). Eine entscheidende Rolle kommt hierbei, z. B. bei vermindertem sexuellem Verlangen, möglicherweise weniger der verminderten exzitatorischen Seite als einer verstärkt ausgeprägten Inhibition zu (die u. a. serotonerg vermittelt sein kann).
Körperliche Ursachen
Sexuelle FunktionsstörungenUrsachenkörperlicheWie bereits erwähnt, werden sexuelle Funktionsstörungen meist durch eine Reihe von Faktoren verursacht. Sexuelle Störungen im Zusammenhang mit einer körperlichen Erkrankung können durch diese Krankheit, ihre Folgekrankheiten und/oder die notwendigen Behandlungsmaßnahmen bedingt sein. Außerdem ist fast immer mit einer psychischen Beteiligung zu rechnen. Grundsätzlich ist es wichtig, am Sexualorgan auftretende körperliche Störungen (insbesondere vaskuläre Störungen) von Störungen des Hormon- oder Neurotransmitterhaushalts abzugrenzen. Bedeutsam sind hierbei das Hormon Testosteron Testosteron, sexuelle Funktionsstörungensowie die Neurotransmitter Dopamin und Dopaminsexuelle FunktionsstörungenSerotonin. Dafür Serotoninsexuelle Funktionsstörungenkönnen wiederum sowohl körperliche Veränderungen (z. B. operative Entfernung der Ovarien oder ein Prolaktinom) als vor allemProlaktinom, sexuelle Funktionsstörungen auch medikamentenbedingte Effekte (Neuroleptika und Antipsychotikasexuelle FunktionsstörungenAntidepressiva) Antidepressivasexuelle Funktionsstörungenverantwortlich sein.
Die häufigsten körperlichen Ursachen sexueller Funktionsstörungen stellen vaskuläre Störungen dar. Diese sind besonders beim Mann relevant, da bei Frauen die entsprechenden Veränderungen aufgrund der länger dauernden Protektion durch die höheren Östrogenspiegel erst später auftreten. In der Massachusetts Male Aging Study (Massachusetts Male Aging StudyFeldman et al. 1994) gaben 36 % der Männer zwischen dem 40. und 70. Lj. Erektionsstörungen von mindestens mittlerem Schweregrad an; die Häufigkeit ihres Auftretens war eng mit dem ansteigenden Lebensalter und dem Auftreten körperlicher (insbesondere kardiovaskulärer) Erkrankungen korreliert. Außerdem kommen neurogene Störungen, endokrinologische Veränderungen (selten), Folgen von Operationen im Genitalbereich, toxische Einflüsse (Drogen, Alkohol) und Nebeneffekte von Pharmaka in Betracht.
Sexuelle FunktionsstörungenPsychopharmakaPsychopharmakasexuelle FunktionsstörungenVerschiedene Pharmaka, vor allem auch Psychopharmaka, können sexuelle Probleme verursachen. Bei den meisten dieser Präparate ist keine klare Dosisabhängigkeit bekannt; deshalb sind weitere Faktoren für das Auftreten einer Sexualstörung anzunehmen. Ein Beispiel ist die Hypertonie: 17 % Hypertoniesexuelle Funktionsstörungender unbehandelten und 25 % der behandelten Hypertoniker leiden an Erektionsstörungen (Bulpitt et al. 1976). Beide Prozentzahlen sind aufgrund der in beiden Populationen deutlich häufigeren Schäden des kardiovaskulären Systems höher als in der Normalbevölkerung.
Will man den Einfluss der Psychopharmaka auf die Sexualität klären, muss zuerst zwischen Akut- und Dauerbehandlung bzw. prophylaktischer Therapie unterschieden werden. In der Akutbehandlung verbessern die Psychopharmaka i. d. R. die akute psychische Erkrankung und damit auch die durch die Erkrankung gestörte Sexualität. In der prophylaktischen Dauerbehandlung ist es – wie bei allen anderen Erkrankungen auch – äußerst schwierig, Krankheits- und Medikamenteneinflüsse auf die Sexualität zu differenzieren. An psychiatrisch relevanten Medikamenteneffekten sind insbesondere antipsychotikabedingte Auswirkungen durch Dopaminblockade und Dopaminagonistensexuelle FunktionsstörungenErhöhung des Hyperprolaktinämie, sexuelle FunktionsstörungenProlaktinspiegels sowie durch Antidepressiva bedingte Einflüsse auf den Serotoninspiegel Serotoninsexuelle Funktionsstörungenrelevant (Berner 2017). Tab. 20.2 liefert beispielhafte rezeptorbezogene Auswirkungen auf die Sexualität
In einer umfangreichen Untersuchung (Kockott und Pfeiffer 1996) an gut in den Alltag integrierten, ambulant behandelten, nicht akut psychotischen Patienten unter Langzeitmedikation berichteten ca. 50 % sexuelle Störungen. Am häufigsten waren Erkrankte unter einer Erhaltungsmedikation, seltener die Patienten ohne Medikation betroffen; ihr Prozentsatz lag aber dennoch signifikant höher als in der Normalbevölkerung. Die sexuellen Störungen waren durch ein Zusammenspiel von pharmakologischen, krankheitsbezogenen, partnerschaftlichen und innerpsychischen Ursachen bedingt. Die Evidenzlage bei Antidepressiva ist verhältnismäßig heterogen. Es finden sich bei TZAs, SSRIsSSRIssexuelle Funktionsstörungen Antidepressivasexuelle Funktionsstörungenund SNRIs vor allem Orgasmusstörungen (Orgasmusstörungendurch SSRIs/SNRIsVerzögerung des Orgasmus), in höheren Dosen auch Erregungsstörungen. Die angegebenen Inzidenzraten sind höchst unterschiedlich und können je nach angewandter Methodik, Studienpopulation und Dosis für dasselbe Präparat zwischen 5 und 75 % schwanken (Porst und Berner 2004). Eine aktuelle Metaanalyse von Phase-III-Studien ergab Inzidenzen sexueller Nebenwirkungen zwischen 25,8 und 80,3 %. Die zugelassenen antidepressiven Substanzen, bei denen sich kein Unterschied gegenüber Placebo fand, waren Agomelatin, Bupropion, Moclobemid und Mirtazapin (Serretti und Chiesa 2009).
In einer Metaanalyse derselben Autoren zu antipsychotikabedingten Auswirkungen wies Quetiapin mit 16 % die geringste Rate an Patienten mit sexuellen Störungen auf. Auch Ziprasidon, Perphenazin und Aripiprazol hatten relativ geringe Häufigkeiten (bis zu 27 %; Serretti und Chiesa 2011).
Nicht unumstritten ist der Einfluss der Abnahme des Testosteronspiegels bei Testosteron, sexuelle FunktionsstörungenSexuelle FunktionsstörungenTestosteronspiegelMännern und Frauen auf die Appetenz. Während der Zusammenhang bei Entfernung der Hoden oder Ovarien (z. B. im Rahmen einer Hysterektomie) eindeutig gesichert ist und auch die Testosteronsubstitution den Wirkmechanismus des bisher einzigen Medikaments zur Behandlung weiblicher sexueller Funktionsstörungen darstellt, ist der Zusammenhang zwischen Appetenz und dem Absinken der Hormonspiegel im Rahmen von Alterungsprozessen durchaus kritisch zu diskutieren. Das Syndrom des sog. spät einsetzenden HypogonadismusHypogonadismus, spät einsetzender („late-onset hypognonadism“, LOH), das vorwiegend auch vom Nachlassen der sexuellen Appetenz bestimmt wird, weist jedenfalls deutliche Übereinstimmungen mit dem depressiven Syndrom auf. Dies wird auch durch den klinischen Eindruck der Wirksamkeit einer Testosteron-Augmentation bei therapieresistenter Depression gestützt, der in Studien jedoch nicht repliziert werden konnte.
Bei vorwiegend körperlich bedingten Störungen existiert eine gewisse Ursachenspezifität: Vaskuläre Störungen beim Mann führen vorwiegend zu Erektionsproblemen, endokrinologische Veränderungen zu Störungen der sexuellen Appetenz. Lokale dermatologische Probleme können beim Mann einen vorzeitigen Samenerguss, bei der Frau vor allem eine Dyspareunie verursachen. Für weitere Ausführungen zu vorwiegend organisch verursachten Sexualstörungen wird auf die einschlägige Literatur verwiesen (z. B. Leiber 2013; Bitzer 2013).
Psychische Ursachen
Sexuelle FunktionsstörungenUrsachenpsychischePsychische Ursachen sexueller Störungen sind bei jüngeren Patientinnen und Patienten deutlich häufiger als körperliche. Zumindest beim Mann gilt die folgende Faustregel: Sexuelle Störungen des jungen Mannes sind eher psychisch bedingt, beim älteren Mann kommen häufig körperliche Ursachen hinzu.
Die psychischen Entstehungsbedingungen, die im Folgenden besprochen werden, gelten für alle Formen von Sexualstörungen; es gibt also keine Ursachenspezifität. Wieder gilt, dass nicht eine Problematik allein das Störungsbild erklären kann. Mehr noch als bei den körperlich bedingten Störungen finden wir als Ursachenbündel ein Zusammenspiel von Persönlichkeitseigenschaften, Lebenserfahrungen, auslösenden Bedingungen und Eigendynamik des Symptoms. Die Ursachen funktioneller Sexualstörungen sind schwerpunktmäßig in folgenden vier Bereichen zu finden:

  • •

    Innerpsychische Ängste

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    Partnerschaftliche Probleme

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    Lerndefizite, sexuelle Erfahrungslücken

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    Selbstverstärkungsmechanismus der Versagensangst

Innerpsychische ÄngsteAus psychoanalytisch-psychodynamischer Angstinnerpsychische, SexualfunktionsstörungenSichtSexuelle FunktionsstörungenÄngste sind psychogene sexuelle Symptome das Resultat eines Konflikts von angstauslösenden Triebimpulsen und deren Abwehr. Die sexuelle Symptomatik dient also der Stabilisierung des psychischen Gleichgewichts. Es wird sozusagen die sexuelle Symptomatik in Kauf genommen, um den eigentlichen, angstbesetzten „tieferen“ Konflikt zu vermeiden. Arentewicz und Schmidt (1993) nennen als wesentliche Bereiche dieser Ängste vor allem Trieb-, Beziehungs-, Gewissens- und Geschlechtsidentitätsängste; mit Letzterem meinen sie die Selbstunsicherheit gegenüber der eigenen Geschlechtsrolle.
Partnerschaftliche ProblemePartnerprobleme und Sexuelle FunktionsstörungenPartnerproblemesexuelle Schwierigkeiten sind eng miteinander verzahnt. Sie bedingen sich oft gegenseitig und schaukeln sich dadurch auf. Besteht eine Sexualproblematik, dann kann der Partner nicht unbeteiligt bleiben. Bestehen partnerschaftliche Schwierigkeiten, so wird meist die Sexualsphäre als Teil der partnerschaftlichen Kommunikation in die Störung einbezogen oder die Partnerproblematik sogar ausschließlich auf den Sexualbereich verlagert. Es kann dann sehr schwierig werden, den Zusammenhang zwischen dieser sexuellen Störung und einer „verdeckten Partnerproblematik“ zu erkennen.
Arentewicz und Schmidt (1993) haben hierzu einige typische partnerdynamische Prozesse beschrieben. Sie werden meistens erst erkennbar, wenn die sexuelle Problematik in der Psychotherapie zum Fokus der Behandlung wird. Auf die Wechselwirkung zwischen individuellen, partnerschaftlichen und sexuellen Problemen hat besonders Zimmer (1985) hingewiesen. Diese Wechselwirkung der verschiedenen Probleme macht die diagnostische Abklärung und Verhaltensanalyse nicht leichter; dieses Wissen ist jedoch wichtig für die Therapieplanung.
Nach Clement (2004) entspricht in einer systemischen Betrachtungsweise der sexuellen Partnerschaft die Entwicklung eines sexuellen Symptoms der partnerschaftlichen Verarbeitung einer (oft nicht kommunizierten) sexuellen Differenz unter den Partnern. Er bezeichnet dies als komplementäre (Auf-)Lösung, im Gegensatz zur symmetrischen Lösung, welche die sexuelle Differenz ignoriert und sich auf den „kleinsten gemeinsamen sexuellen Nenner“ beschränkt. Die sexuelle Differenz wird somit durch Förderung der „sexuellen Differenzierung“ (Schnarch 2004) und der Entwicklung von einer partner- zu einer selbstvalidierten Intimität bearbeitet.
Lerndefizite – Sexuelle ErfahrungslückenDamit sind fehlende Informationen über die Sexuelle FunktionsstörungenErfahrungslücken/Lerndefizitegegenwärtig üblicherweise praktizierte und gelebte Sexualität gemeint. Sogenannte „sexuelle Mythen“ können bedeutsam sein, z. B. die irrige Annahme, das gleichzeitige Erleben des Orgasmus sei die unbedingte Voraussetzung für das Erleben einer erfüllten Sexualität. Traditionelle, aber überholte Vorstellungen von weiblicher und männlicher Sexualität können in Kontrast zu den Erwartungen des Partners geraten. Außerdem können Lücken in den eigenen sexuellen Erfahrungen Probleme bedingen.
Selbstverstärkungsmechanismus der VersagensangstVertreter der unterschiedlichsten Versagensangst, sexuelleSexuelle FunktionsstörungenLeistungs-/Versagensangsttheoretischen Richtungen von Sexualtherapeuten schreiben der Angst eine wesentliche Rolle nicht nur in der Entwicklung, sondern insbesondere in der Aufrechterhaltung funktioneller Sexualstörungen bei Männern und Frauen zu.
Masters und Johnson (1970) betonen vor allem die Bedeutung von Leistungsangst („performance anxiety“) als Leistungsangst, Sexualfunktionsstörungeneiner wichtigen Komponente bei Paaren mit sexuellen Störungen. Man nimmt an, dass diese Ängste die sexuelle Erregung verhindern und das autonome Nervensystem in einem so großen Ausmaß hemmen, dass physiologische Erregung unmöglich wird. Diese Annahmen blieben nicht ganz unwidersprochen, da die Evidenz, dass die Angst der wichtigste ätiologische Faktor von sexuellen Funktionsstörungen ist, vorwiegend auf klinischen Erfahrungen und nicht auf empirischen Daten beruhte (Schiavi 1976).
Aufgrund klinischer Untersuchungen konnte Barlow (1986) nachweisen, dass sich Personen mit einer ungestörten und einer gestörten Sexualität durch mehrere Faktoren unterscheiden lassen:

  • •

    Bei Männern mit Sexualstörungen wird sexuelle Erregung durch Angst gehemmt, während Angst bei Männern ohne Sexualstörungen die Erregung häufig erleichtert.

  • •

    Sexuelle Leistungsanforderung erhöht bei ungestörten Männern die sexuelle Erregung; sexuell gestörte Männer werden dadurch abgelenkt und behindert.

  • •

    Personen mit Sexualstörungen erleben in Situationen mit sexuellem Kontakt häufig negative Gefühle, während Personen mit einem ungestörten Sexualleben vorwiegend positive Emotionen berichten.

  • •

    Im Vergleich zu sexuell ungestörten Männern unterschätzten sexuell gestörte Männer das Ausmaß ihrer sexuellen Erregung.

Aus diesen empirischen Ergebnissen leitet Barlow ein Arbeitsmodell zur Erklärung der psychisch bedingten Sexualstörungen ab: Durch einen kognitiven Ablenkungsprozess in Antizipation oder während sexueller Aktivität wird der Aufmerksamkeitsfokus von angenehmen Reizen und Konsequenzen bei dysfunktional reagierenden Personen auf negative, unangenehme Reize und Konsequenzen gelenkt. In der Interaktion mit Angst und negativen Affekten (im Wesentlichen Dysphorie und Deprimiertheit) entsteht die dysfunktionale Reaktion, die Sexualstörung.
Eine lerntheoretische Sicht
Man Sexuelle Funktionsstörungenlerntheoretische Sichtkann die verschiedenen klinischen Erfahrungen und empirischen Ergebnisse systematisieren und zu einer theoretischen Sicht zusammenfügen (in Anlehnung an Fahrner und Kockott 1994; Abb. 20.1).
Zur leichteren Übersicht unterscheiden wir die Bedingungen, welche die Störung auslösen, und jene, die sie aufrechterhalten. Das Bindeglied ist die Persönlichkeit. Eine einzelne negative Erfahrung wird in den meisten Fällen keine sexuelle Störung auslösen. Erst die Summierung ungünstiger Erfahrungen in verschiedenen Bereichen kann dazu führen, d. h., die auslösenden Bedingungen schließen sich gegenseitig nicht aus, sondern summieren bzw. potenzieren sich. Ob nun eine Person aufgrund dieser negativen Ereignisse eine sexuelle Störung entwickelt und eine andere mit ähnlichen Erfahrungen nicht, scheint von Persönlichkeitsvariablen abzuhängen.
Zu dieser Frage liegen aus der Forschung allerdings nur wenige Ergebnisse vor. Ungünstig wirken sich mangelnde Selbstsicherheit, geringes Selbstwertgefühl und starke Leistungsbezogenheit aus (Ansari 1975; Kockott 2000). Hier spielt auch die individuelle Lerngeschichte hinein. Vergleichbar mit dem Modell von Beck zur Entstehung von Depressionen kann man auch bei sexuell gestörten Personen annehmen, dass Lebensereignisse vor allem dann zu Auslösern sexueller Gestörtheit werden, wenn sie frühere negative sexuelle Erfahrungen und die damit verbundenen Emotionen reaktivieren. Bei der Aufrechterhaltung einer sexuellen Funktionsstörung spielen fast immer Erwartungs- und Versagensängste sowie eine gesteigerte Selbstbeobachtung eine zentrale Rolle (es sei denn, die sexuelle Problematik ist ausschließlich Ausdruck einer Partnerproblematik).
Hier wird der sog. Selbstverstärkungsmechanismus der Versagensangst („Versagensangst, sexuelleSexuelle FunktionsstörungenVersagensangstperformance anxiety“ nach Singer-Kaplan 1981) wirksam. Darunter versteht man – vereinfacht dargestellt – Folgendes: In erotischen Situationen läuft eine lange Verhaltenskette ab (Abb. 20.2). Sie beginnt bei ungestörtem Sexualverhalten mit Zeichen gegenseitiger Zuneigung, Blickkontakt und verbalen Äußerungen. Langsam entsteht eine sexuelle Erregung. Es folgen erotische Körperkontakte, die in das Vorspiel oder Petting übergehen und schließlich zum Geschlechtsakt und Orgasmus führen können. Die VerhaltensketteSexuelle FunktionsstörungenVerhaltenskette endet mit einem Gefühl zufriedener Entspannung, also mit einer positiven Konsequenz. Sexueller Kontakt wird somit vor allem nach dem Prinzip der positiven Verstärkung aufrechterhalten.
Bei gestörtem Sexualverhalten (Abb. 20.3) entwickelt sich zunächst ebenfalls über Zeichen gegenseitiger Zuneigung und verbale Kontakte eine Erotisierung. Aufgrund eines oder mehrerer der in Abb. 20.3 genannten Auslöser bleibt die weitergehende Erregung aus. Ein Geschlechtsakt kommt nicht zustande. Die Verhaltenskette endet unangenehm, meist mit Anspannung und Enttäuschung, also mit einer negativen Reaktion.
Bei wiederholten Versuchen lassen die Beschäftigung mit diesem unangenehmen Ende und die Angst davor überhaupt keine sexuelle Erregung mehr aufkommen. Neben der Ablenkung (durch die Beschäftigung mit den Konsequenzen) hat sich eine Leistungs- und Versagensangst entwickelt, die nach Barlow die sexuelle Erregung erheblich herabsetzt. Damit ist der Teufelskreis der Selbstverstärkung geschlossen: Die Versagensängste und das Abgelenktsein halten die Sexualstörung aufrecht. Der Partner erlebt das gestörte Sexualverhalten ebenfalls als enttäuschend. Diese Enttäuschung steigert die Angst des Betroffenen vor dem Versagen. Um der Situation aus dem Weg zu gehen, beginnt er, Sexualität zu vermeiden.
Dadurch kommt der Betroffene in einen weiteren Konflikt: Einerseits bringt ihm das Vermeiden des sexuellen Kontakts Erleichterung, andererseits registriert der Partner diesen Rückzug und interpretiert ihn vielleicht als „Nicht-mehr-geliebt-Werden“. Damit sind Partnerkonflikten Tür und Tor geöffnet, die wiederum die Angst vor erneutem Versagen vergrößern.
Dieses Modell stellt zwar die komplexen psychischen Ursachen von sexuellen Störungen vereinfacht dar, es hat aber den großen Vorteil, einleuchtend und für den Patienten gut verständlich zu sein. Man kann es benutzen, um betroffenen Paaren das therapeutische Vorgehen zu erklären und deutlich zu machen, warum es so wichtig ist, den Partner in die Behandlung einer sexuellen Störung einzubeziehen.
Sexualanamnese
Von den meisten Ärzten wird eine Sexualanamnese Sexuelle FunktionsstörungenSexualanamnesenichtSexualanamnese regelhaft erhoben. Angesichts der Häufigkeit sexueller Störungen in der Allgemeinbevölkerung und der möglichen Auswirkungen auf die körperliche und psychische Lebensqualität muss dies aber als problematisch angesehen werden. Deshalb sollte jede ausführliche psychiatrische Exploration zumindest einige Screeningfragen nach sexuellen Problemen enthalten, die eine hohe Sensitivität für das Auffinden sexueller Störungen aufweisen (modifiziert nach Beier et al. 2005):

  • •

    Einholen der Erlaubnis, über das Thema zu sprechen

  • •

    Sind der Patient und sein Partner in den letzten 6 Monaten sexuell aktiv gewesen?

  • •

    Bestehen sexuelle Probleme beim Patienten oder seinem Partner?

  • •

    Hat sich die Sexualität gegenüber früher so verändert, dass Patient oder Partner dies als Problem empfinden?

Falls sich in diesen Fragen ein Hinweis auf eine sexuelle Störung findet, sollte die Problematik weiter exploriert werden, um ein effektives therapeutisches Vorgehen zu ermöglichen. Ein modellhafter Ablauf und die Ebenen der Sexualanamnese sind in Box 20.1 wiedergegeben.

Resümee

Sexuelle Funktionsstörungen haben keine einzelne Ursache; immer lässt sich ein ganzes Ursachenbündel finden. Dabei können körperliche und psychische Bedingungen ineinandergreifen. Obwohl in der psychiatrisch-psychotherapeutischen Praxis die Psychogenese überwiegt, sollte jeder Patient mit sexuellen Funktionsstörungen gründlich körperlich untersucht und eine detaillierte Medikamentenanamnese erhoben werden. Das trifft insbesondere für Frauen mit Schmerzen beim Verkehr und Männer mit Erektionsstörungen im höheren Lebensalter zu. Die häufigsten psychischen Ursachen sind innerpsychische Ängste, Partnerprobleme, Lerndefizite und der Selbstverstärkungsmechanismus der Versagensangst. Ein Screening auf sexuelle Probleme sollte Bestandteil jeder ausführlichen psychiatrischen Exploration sein.

20.1.5

Therapie

Psychotherapeutische Basisbehandlung: Sexualberatung
Sexuelle FunktionsstörungenBeratungNicht jede sexuelle Störung bedarf einer spezifischen Psychotherapie. Eine Reihe sexueller Probleme ist allein durch Unwissenheit, fehlende Aufklärung oder sexuelle Fehleinstellung bedingt. Diese Probleme können durch beratende und entlastende Gespräche erfolgreich angegangen werden. Für den Arzt, der das Paar und dessen soziales Umfeld kennt, dürfte es am leichtesten sein, entsprechende Gespräche zu führen. Vielleicht reicht zunächst auch die Vermittlung einer ersten Aussprache aus, die durch seine Anwesenheit nicht wie sonst üblich in einem sinnlosen Streit endet. Oder der Arzt muss dem schwächeren Partner helfen, Probleme zur Sprache zu bringen, die er bisher nicht zu äußern wagte. Weitere Informationen hierzu finden sich z. B. bei Höhn und Berner (2013) oder Buddeberg (2005).
Somatische Therapieverfahren
Sexuelle Funktionsstörungensomatische TherapieBei vorwiegend organisch bedingten Funktionsstörungen ist die körperliche Grundkrankheit zu behandeln; es wird auf die entsprechende Literatur verwiesen (z. B. Leiber 2013; Bitzer 2013). Hier sei nur erwähnt, dass in der Behandlung vorwiegend organisch bedingter Erektionsstörungen des Mannes in den letzten Jahren deutliche Fortschritte erzielt wurden. Insbesondere stellt die pharmakotherapeutische Substanzklasse der Phosphodiesterase-V-InhibitorenPhosphodiesterase-V-Inhibitoren (PDE-5-Hemmer) Sexuelle FunktionsstörungenPDE-5-Hemmermittlerweile die Therapie der 1. Wahl bei organisch bedingten Erektionsstörungen dar. Mit Sildenafilcitrat (Viagra®),Sildenafilcitrat, sexuelle FunktionsstörungenTadalafil (Cialis®),Tadalafil, erektile Dysfunktion Vardenafil (Levitra®) Vardenafil, erektile Dysfunktionund neu seit Frühjahr 2014 AvanafilAvanafil, erektile Dysfunktion (Spedra®) sind insgesamt vier Substanzen in Deutschland zugelassen, die sich vorwiegend in ihrer Halbwertszeit, somit der Wirkdauer unterscheiden, die bei Tadalafil mit ca. 17 h etwa dem Dreifachen der anderen beiden Präparate entspricht.
Die Wirksamkeit der PDE-5-Hemmer bei primär organisch bedingter Erektionsstörung ist empirisch gut belegt. Weniger wirksam ist die Therapie mit Yohimbin.
Hauptnebenwirkungen der PDE-5-Hemmer sind Kopfschmerzen, Gesichtsrötung und Dyspepsie. Diese und weitere Nebenwirkungen der drei schon länger erhältlichen Wirkstoffe sind in Tab. 20.3 aufgelistet.
Avanafil ist aufgrund seiner im Vergleich zu den anderen PDE-5-Hemmern höheren Selektivität für die Phosphodiesterase-5 insgesamt besser verträglich (Wang et al. 2012).
Bei erstmaliger Einnahme wird üblicherweise mit einer mittleren Dosis begonnen und je nach Wirkung im Verlauf der Dosis erhöht oder reduziert (Tab. 20.4). Üblicherweise erfolgt die Einnahme je nach HWZ etwa 30–60 min vor der sexuellen Aktivität, bei Tadalafil ist das aufgrund der langen HWZ auch in größerem Abstand möglich.
Kontraindiziert sind PDE-5-Hemmer bei Patienten, denen von sexueller Aktivität abzuraten ist (z. B. bei instabiler Angina pectoris, schwer ausgeprägter Herzinsuffizienz), Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz oder ausgeprägter Hypotonie (< 90/50 mmHg) sowie bei Patienten, die innerhalb der letzten 3–6 Monate einen Schlaganfall oder Myokardinfarkt erlitten haben.
Aufgrund des blutdrucksenkenden Effekts ist Vorsicht bei der Kombination mit Antihypertensiva und anderen blutdrucksenkenden Substanzen geboten. Die Kombination mit Nitraten und anderen NO-Donatoren ist kontrainduziert. Bei Kombination mit Alpha-Rezeptoren besteht ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Nebenwirkungen.
CYP3A4-Inhibitoren wie Cimetidin, Erythromycin, Ritonavir, Indinavir oder Grapefruitsaft können die Plasmakonzentration der PDE-5-Hemmer erhöhen.

EbM

Die Wirksamkeit von PDE-5-Hemmern bei organisch bedingten Erektionsstörungen ist für Patienten mit Diabetes mellitus und chronischen Nierenerkrankungen belegt (Evidenzstufe Ia: Vardi und Nini 2007; Vecchio et al. 2010). Flushsymptomatik und Kopfschmerzen wurden als häufigste Nebenwirkungen genannt.

Neben den verbesserten pharmakotherapeutischen Methoden ist – vor allem bei Therapieresistenz auf orale Medikation bzw. bei fortgeschrittener Gefäßschädigung – insbesondere die Schwellkörper-Autoinjektionstherapie (sog. SKAT-Methode) bedeutsamSexuelle FunktionsstörungenSKAT-MethodeSchwellkörper-Autoinjektionstherapie (SKAT).
Ebenso lassen sich mit VakuumerektionshilfenSexuelle FunktionsstörungenVakuumerektionshilfen, falls die entsprechende Patientencompliance gegeben ist, gute Therapieerfolge erzielen. Weitere Therapieformen sind entweder erst nach Erfolglosigkeit anderer Therapieformen anzuwenden (z. B. Penisimplantate) bzw. ohne ausreichenden Wirksamkeitsnachweis (z. B. gefäßchirurgische Eingriffe oder bestimmte medikamentöse Therapien wie mit TrazodonTrazodonsexuelle Funktionsstörungen).
Bei allen organmedizinischen Therapien ist jedoch die Indikationsstellung entscheidend. Bei Männern mit Störungen vorwiegend organischer Ursache können sie eine entscheidende Hilfe darstellen. Der Betroffene und seine Partnerin sollten aber einer solchen Behandlung zustimmen können. Sehr bedenklich ist, dass pharmakotherapeutische Methoden in letzter Zeit oft unreflektiert, ohne genauere diagnostische Abklärung, angewandt werden. In einer studentischen Stichprobe hatten 5,5 % schon einmal PDE-5-Hemmer als Partydroge eingesetzt. Ein Einsatz zur Leistungssteigerung wird berichtet (Di Luigi et al. 2017).
Der unreflektierte alleinige Einsatz von Pharmakotherapie bei psychisch bedingten Erektionsstörungen geht an den Ursachen vorbei.ErektionsstörungenPharmakotherapie In solchen Fällen können dann u. U. sogar die psychischen Probleme verstärkt werden, und die Störung kann sich verschlimmern, wenn z. B. Partnerprobleme der Grund für die Erektionsstörungen sind. Andererseits kann ein differenzierter Einsatz von Pharmakotherapie ein entscheidendes Hilfsmittel in der Psychotherapie sein, um z. B. Versagensängste zu reduzieren.
Im Bereich weiterer Therapieoptionen männlicher sexueller Funktionsstörungen besteht zum jetzigen Zeitpunkt Anhalt für eine Wirksamkeit serotonerg wirksamer Substanzen in der Therapie der Ejaculatio praecox. Seit 2009 ist der SSRI Ejaculatio praecoxDapoxetinDapoxetin, Ejaculatio praecoxDapoxetin mit einer sehr kurzen Halbwertszeit als Priligy® zur Behandlung des vorzeitigen Samenergusses als Bedarfsgabe zugelassen. Bei Ablehnung bzw. Erfolglosigkeit psychotherapeutischer Strategien erscheint auch ein Off-Label-Therapieversuch (z. B. mit einer Tagesdosis von 20 mg Paroxetin) gerechtfertigt (Waldinger et al. 2001). Dies muss dann allerdings aufgrund der für die Einmaleinnahme ungünstigen Pharmakokinetik als Dauergabe erfolgen.
Für Frauen ist derzeit lediglich ein Testosteron-Depotpräparat in Form eines Sexuelle Funktionsstörungenbei der FrauPflasters (INTRINSA®) zur Behandlung von Appetenzstörungen nach Hysterektomie mit Ovarektomie in Verbindung mit gleichzeitiger Östrogensubstitution zugelassen, wurde jedoch inzwischen wieder vom Markt genommen. Die Wirksamkeit bei natürlich postmenopausalen Frauen konnte auch klinisch gezeigt werden (Davis et al. 2008).
Flibanserin ist Flibanserin, sexuelle Funktionsstörungenein 5-HT1A-Agonist und 5-HT2A-Antagonist sowie ein sehr schwacher partieller Agonist an Dopamin-D4-Rezeptoren, der – ähnlich wie Mirtazapin – die Spiegel von Dopamin und Noradrenalin erhöht und Serotonin reduziert. Ursprünglich als Antidepressivum entwickelt, zeigte es in den klinischen Studien keine den SSRIs vergleichbare Wirkung, jedoch eine deutliche Verbesserung des sexuellen Verlangens (Jaspers et al. 2016). Es wurde 2016 in den USA als Addyi® zur Behandlung von Frauen mit vermindertem sexuellem Verlangen zugelassen. Interessant wäre die Substanz im Off-Label-Einsatz einerseits als potenziell antidepressive Effekte augmentierend, vor allem jedoch als Add-on bei mit Psychopharmaka assoziierten sexuellen Funktionsstörungen. Erfahrungen liegen hierzu jedoch nicht vor.

EbM

Sexuelle FunktionsstörungenmedikamenteninduziertEiner Metaanalyse zufolge hat sich für Männer mit durch Antidepressiva induzierter erektiler Erektionsstörungendurch AntidepressivaDysfunktion neben Sildenafil, erektile DysfunktionSildenafil (Viagra®) auch Tadalafil, erektile DysfunktionTadalafil (Cialis®) als wirksame Behandlungsstrategie erwiesen. Bei Frauen mit sexueller Dysfunktion durch Antidepressiva war eine zusätzliche Bupropion-Medikation (150 mg Bupropionsexuelle DysfunktionBupropion 2 ×/d) erfolgversprechend (Evidenzstufe 1a: Taylor et al. 2013). Aufgrund der dürftigen Datenlage sind jedoch weitere Studien zur Absicherung dieser Befunde notwendig.

Bei neuroleptikainduzierter sexueller Dysfunktion fand sich in einem Cochrane-Review (Schmidt et al. 2012), in dem eine metaanalytische Auswertung aufgrund der dürftigen Datenlage nicht möglich war, ebenfalls ein Hinweis für die Wirksamkeit der Add-on-Anwendung von Sildenafil.

Psychotherapie
Bei sexuellen Funktionsstörungen hat sich ein Sexuelle FunktionsstörungenPsychotherapiePsychotherapiesexuelle Funktionsstörungenstörungsspezifisches Vorgehen bewährt (Sexualtherapie), das Elemente der Verhaltenstherapie mit denen der psychodynamischen Therapie verbindet. Allerdings basiert die wissenschaftliche Absicherung für viele Verfahren nicht auf methodisch hochwertigen kontrollierten Studien (Berner und Günzler 2012; Günzler und Berner 2012). Die Psychotherapie richtet sich nach der Grundproblematik. Bestehen vorwiegend partnerschaftliche Probleme oder liegen die Schwierigkeiten im Wesentlichen in der Persönlichkeit des Patienten begründet, so sind Therapieverfahren indiziert, wie sie z. B. in Kap. 21 beschrieben sind.
Bei sexuellen Funktionsstörungen findet sich sehr häufig eine enge Wechselbeziehung von sexuellen und partnerschaftlichen Problemen, deren jeweilige Anteile kaum voneinander zu trennen sind. Die Psychotherapie sexueller Funktionsstörungen besteht daher i. d. R. aus einer Kombination sexualtherapeutischer Methoden im engeren Sinne (s. u.) mit kommunikationstherapeutischen Strategien. Selbst bei massiven Partnerkonflikten hat es sich bewährt, mit einer gezielten Therapie der sexuellen Störung zu beginnen, da die Sexualtherapie – mit ihrer ausgeprägten Paarbezogenheit – breiter wirksam ist (Vandereycken 1996) und Therapeut und Paar schnell (d. h. nach wenigen Sitzungen) erkennen können, ob dieser Behandlungsweg erfolgversprechend ist.
Sexualtherapienach Masters und JohnsonDie Psychotherapie sexueller Funktionsstörungen ist heute weit überwiegend die sog. Sexualtherapie: die Paartherapie nach Masters und Johnson und sonstige symptomzentrierte und erfahrungsorientierte (d. h. übende) psychotherapeutische Varianten für Paare und Einzelpatienten (Schmidt 2001). Die Überlegenheit gegenüber ausschließlich verhaltenstherapeutischer oder psychoanalytischer Behandlung ist nachgewiesen. Andere Psychotherapieformen (z. B. ausschließliche Gesprächspsychotherapie) haben keine Bedeutung mehr. Das Therapieprogramm von Masters und Johnson basiert auf ihren physiologischen Untersuchungen über das ungestörte Sexualverhalten und auf einer Kombination von Verfahren, die bis dahin z. T. einzeln und unsystematisch angewandt wurden. Der ursprüngliche Ansatz von Masters und Johnson wurde – vor allem hinsichtlich des Settings – mehrfach modifiziert, ist in seinem Grundprinzip aber gleich geblieben.
Der Grundansatz der Sexualtherapie ist erfahrungsorientiert, symptombezogen und zeitbegrenzt. Sein wesentliches Merkmal besteht in der Integration von systematisch aufgebauten, therapeutisch strukturierten und angeleiteten sexuellen Erfahrungen mit der psychotherapeutischen Konfliktbearbeitung der intrapsychischen und partnerschaftlichen Ursachen der sexuellen Störung. Die Sexualtherapie verfolgt das psychotherapeutische Grundprinzip der Veränderung durch korrigierende emotionale Erlebnisse und setzt dafür neben einem variablen psychotherapeutischen „Standardinventar“ ein bewährtes Repertoire von Interventionen und Verhaltensanleitungen ein. Diese weithin populär gewordenen sexualtherapeutischen „Hausaufgaben“ oder „Übungen“ dienen als Katalysator der korrigierenden emotionalen Erfahrungen. Sie sind von eminenter Bedeutung für den diagnostischen und therapeutischen Prozess, weil sie (fast immer) die entscheidende Dynamik der sexuellen Störung offenlegen und für die therapeutische Bearbeitung zugänglich machen.
Das Basisvorgehen der Sexualtherapie lässt sich schematisch so darstellen: Der Vorgabe einer für die individuelle Problematik angemessenen Verhaltensanleitung und deren praktischer Umsetzung folgt in der nächsten Sitzung die Analyse der Erfahrungen des Paars bzw. Patienten, in der die Hindernisse und unmittelbaren Ursachen der Störung fokussiert werden sollten. Der entscheidende psychotherapeutische Schritt besteht dann in der Hilfestellung bei der Modifizierung bzw. Reduzierung dieser Hindernisse, bevor die nächste Verhaltensanleitung gegeben werden kann. Die hierarchische Anordnung der Übungen entspricht, verhaltenstherapeutisch ausgedrückt, einer systematischen Desensibilisierung in vivo. Psychodynamisch gesehen sind die Übungen ein Arbeiten an der Abwehr bzw. am Widerstand gegen Veränderung. In der Praxis umfasst die Sexualtherapie eine Reihe von SexualtherapieWirkfaktorenWirkfaktoren, darunter vor allem verhaltensmodifizierende Komponenten, die in den „Übungen“ zur Anwendung kommen, ein gezieltes Einwirken auf Kommunikationsstrukturen, kognitive, edukative („Aufklären“ und Informationen geben), kommunikationstherapeutische und psychodynamische Elemente. Die Komponenten müssen gezielt und überlegt im Rahmen einer psychotherapeutischen Gesamtstrategie eingesetzt werden (Kaplan 1981). Das Vorgehen wurde andernorts detailliert beschrieben (z. B. Kockott und Fahrner 2000).
Für die Therapie der Erektionsstörungen schlagen Masters und ErektionsstörungenTeasingJohnson die sog. „Teasing“-Methode (mehrfaches sehr kurzfristiges Einführen des Penis in die Scheide) vor, für die Behandlung der frühzeitigen Ejakulation die „Squeeze“-Technik (Ejaculatio praecoxSqueeze-TechnikReduktion des Ejakulationsdrangs durch Fingerdruck auf den Penis) und für die Therapie des Vaginismus den Einsatz von VaginismusHegarstiften. Auch diese Behandlungstechniken wurden andernorts detailliert beschrieben (Kockott und Fahrner 1993a, b).
Masters und Johnson (1970) berichten über gute Erfolgsquoten, allerdings bei nicht exakt definierten Erfolgskriterien. Die ursprünglichen Erfolge waren auch bei einer katamnestischen Befragung bis zu 5 Jahre nach Therapieabschluss weitgehend konstant.
Die späteren Outcomedaten anderer Autoren lassen eine ausgeprägte differenzielle Wirksamkeit der Sexualtherapie sowie deutliche Unterschiede bei den verschiedenen Störungsbildern erkennen. Gemessen an den Effekten nach Abschluss der Behandlung sind die Erfolgsquoten am niedrigsten bei Appetenzstörungen (sowohl als Haupt- wie auch Zusatzsymptom) und am höchsten bei primärer globaler Anorgasmie der Frau sowie beim AnorgasmieSexualtherapieVaginismus (in ca. 80 % d. F. Symptomverbesserung).

EbM

SexualtherapieWirksamkeitEs gibt, wie der systematische Cochrane-Review von Melnik et al. (2012) zeigt, nur fünf mit methodischen Mängeln behaftete RCTs zur Sexualtherapie bei VaginismusVaginismusSexualtherapie. Die Heterogenität der Studien erlaubte keine metaanalytische Auswertung. Den Befunden der Einzelstudien zufolge ergaben sich zwischen systematischer Desensibilisierung und den Kontrollinterventionen (z. B. Warteliste) keine signifikanten Unterschiede.

Auch für eine Wirksamkeit von Sexualtherapie infolge einer Krebserkrankung von Frauen gibt es aufgrund der Datenlage, die ebenfalls keine Metaanalyse erlaubte, keine empirisch begründete Therapieempfehlung (Candy et al. 2016).

Ein weiterer Cochrane-Review (Evidenzstufe Ia: Melnik et al. 2007) von 9 randomisierten und 2 quasirandomisierten Studien mit insgesamt 398 Männern, die an ErektionsstörungenErektionsstörungenSexualtherapie litten, fand Hinweise darauf, dass die erektile Funktion durch eine auf die Störung bezogene Gruppenpsychotherapie im Vergleich zu keiner Therapie mit einer Responserate von 95 % (Kontrollen: 0 %) gebessert wurde. Dieser positive Befund war vom Alter der Patienten, von der Art der Beziehung und der Schwere der Sexualstörung unabhängig.

Ermutigende Sexuelle FunktionsstörungenPsychotherapieunmittelbare Behandlungseffekte liegen für den vorzeitigen Orgasmus des Mannes vor (bis zu 80 %); die Symptomverbesserungen bei sekundären Erektionsstörungen bewegen sich mehrheitlich zwischen 60 und 80 %. Bei sekundären OrgasmusstörungenOrgasmusstörungenSexualtherapie der Frau sind die Effekte sehr unterschiedlich. Zwar lässt sich die Orgasmusfähigkeit durch Selbststimulation meist erreichen, die Orgasmusfähigkeit im Partnerkontakt ist dagegen nur einem viel kleineren Teil der Patientinnen (30–40 %) möglich. Die wenigen Studien zur Langzeitstabilität (≥ 3 Jahre) der sexualtherapeutischen Behandlungseffekte zeigen übereinstimmend eine Instabilität und signifikante Verschlechterungen hinsichtlich der sexuellen Funktion im engeren Sinne, während die Verbesserungen bzgl. sexueller Zufriedenheit und allgemeiner Paarbeziehung überwiegend eine sehr gute Stabilität aufweisen. Eine Betrachtung der einzelnen Störungsbilder lässt die geringe Anzahl der Langzeitstudien nicht zu.
In einer aktuellen Sexuelle Funktionsstörungenpsychosoziale Interventionensystematische Übersichtsarbeit zur Wirksamkeit psychosozialer Interventionen bei sexuellen Funktionsstörungen (Günzler und Berner 2012; Berner und Günzler 2012) wurde deutlich, dass in Studien noch immer überwiegend ein klassischer Ansatz nach Masters und Johnson in Kombination mit verhaltenstherapeutischen Elementen angewandt wird. Insgesamt zeigte sich, dass es im Hinblick auf die Effektivität nahezu irrelevant war, welche spezifische Therapie den Studienteilnehmern angeboten wurde, denn fast jede Art einer (psychosozialen) Behandlung führte zu einer Verbesserung der sexuellen Erlebnisfähigkeit. Dies könnte dafür sprechen, dass die Wirksamkeit einer Behandlung eher auf zugrunde liegende Wirkfaktoren zurückzuführen ist als auf die spezifisch durchgeführte Intervention selbst. Derartige Wirkfaktoren könnten die Problemaktualisierung, d. h. die Auseinandersetzung mit der sexuellen Störung und die Ressourcenaktivierung, z. B. im Sinne eines Investments in die gemeinsame Partnerschaft sein. So könnte eine integrative PsychoTherapie, die auf allgemeine Wirkfaktoren fokussiert, für eine zukünftige therapeutische Versorgung sexueller Funktionsstörungen geeigneter sein als störungs- oder technikspezifische Ansätze.
Bei Störungen mit exzessivem Sexualverhalten erscheint in erster Linie wichtig, die Funktionalität des dysregulierten Sexualverhaltens, das sich meist auf anonyme Sexualität (z. B. Masturbation, exzessiver Pornografiekonsum) richtet, zu klären, Modelle der Stimuluskontrolle umzusetzen und funktionale Emotionsregulationsmodelle zu etablieren.
Modifikationen
Seit 1970 wurden SexualtherapieModifikationenzahlreiche Weiterentwicklungen des Vorgehens nach Masters und Johnson vorgeschlagen und z. T. überprüft; das Grundprinzip der Behandlung blieb immer gleich. Die wichtigsten Weiterentwicklungen zielen auf die Reduktion des Aufwands. In verschiedenen Therapiestudien wurde untersucht, ob die Therapie auch mit nur einem anstatt zwei Therapeuten und ambulant mit 1–2 Sitzungen wöchentlich anstatt unter quasi-stationären Bedingungen erfolgreich durchgeführt werden kann. Dies konnte belegt werden (Arentewicz und Schmidt 1993; Hauch 2006).
Weiterhin zeigte sich, dass sich die sexuelle Problematik in Gruppen von Paaren mit homogenen und unterschiedlichen sexuellen Störungen mit gleichem Erfolg wie in Einzelpaartherapie behandeln lässt.
Unterschiedliche Verfahren wurden zur Verbesserung der sexuellen Erlebnisfähigkeit erprobt. Hierzu gehören z. B. Übungen zur Selbsterfahrung des Körpers, der Einübung mechanischer Stimulation (z. B. beim Ausbleiben der Ejakulation), der Einsatz von sexuellen Fantasien und die Anwendung von Rollenspielen.
Die Behandlungsansätze bei Frauen mit primärer Anorgasmie stellen sich neben demAnorgasmieSexualtherapie Vorgehen nach Masters und Johnson wie folgt dar: In einem 9-Stufen-Programm lernt die Frau in systematischer Weise, ihre Angst und ihre Schuldgefühle gegenüber dem eigenen Körper abzubauen, neue positive Gefühle sowie bestimmte sexuelle Fertigkeiten aufzubauen und über Selbststimulierung einen Orgasmus zu erreichen (LoPiccolo und Lobitz 1972).
Auch Frauen ohne Partner wurden mit dem Selbststimulierungsprogramm mit sehr gutem Erfolg behandelt. Zusätzlich wurde Wert auf den Aufbau von Selbstvertrauen gelegt. Schwieriger ist die Situation für Männer, die z. B. durch ihre Erektions- und EjakulationsstörungErektionsstörungenSexualtherapie so entmutigt sind, dass sie sich nicht mehr trauen, den Kontakt zu einer Frau aufzunehmen. Eine befriedigende, empirisch überprüfte Behandlungsmethode existiert für diese alleinstehenden Männer noch nicht. Das therapeutische Vorgehen orientiert sich heute an dem von Zilbergeld (1999) vorgeschlagenen Behandlungsprogramm. Dabei werden hauptsächlich Elemente des Selbstsicherheitstrainings eingesetzt, um die Selbstsicherheitstraining, sexuelle FunktionsstörungenFähigkeit zu fördern, Kontakte mit Frauen aufzubauen, sowie eine Art systematischer Desensibilisierung, die der Mann bei der Masturbation durchführt, um die sexuellen Versagensängste abzubauen.
Therapeuten verschiedener Orientierungen haben die Techniken von Masters und Johnson in ihr jeweiliges theoretisches Bezugssystem integriert und dadurch Therapievariationen entwickelt. Kaplan (1981) integrierte psychodynamische und partnerdynamische Aspekte in die Therapie und nennt diese Richtung „new sex therapy“.
Kaplan (2000) beschäftigte sich auch besonders mit den sexuellen AppetenzstörungenAppetenzstörungenPsychotherapie, die am schwierigsten zu behandeln sind. Wesentlicher Grund hierfür ist ihre ausgeprägt multifaktorielle Bedingtheit. Neben körperlichen Ursachen (z. B. als Begleiterscheinung einer chronischen Krankheit oder Depression) können Appetenzstörungen Ausdruck einer Partnerschafts- oder Persönlichkeitsproblematik (z. B. Bindungsangst) sein. Als weitere Ursachen kommen Vermeidungsverhalten bei einer sexuellen Funktionsstörung, eine sonstige bedrückende Problematik (z. B. berufliche oder soziale Probleme) oder eine „genuine“ niedrige sexuelle Lust mit sich daraus ergebender Diskrepanz von sexuellen Wünschen in der Partnerschaft infrage. Meistens findet sich eine Kombination solcher Faktoren. Entsprechend muss auch zur Behandlung eine auf die individuelle Situation abgestimmte kombinierte Therapie angewandt werden, bei der u. a. die Sensibilisierung für die eigenen Emotionen und die Förderung der Wahrnehmung sexueller Stimuli eine Rolle spielen.
VerhaltenstherapieVerhaltenstherapeuten haben die einzelnen Techniken von Masters und Johnson übernommen, sie aber der Verhaltensanalyse entsprechend und mit individuellen Therapieplänen eingesetzt. Ein Beispiel für diese Integration in die Verhaltenstherapie ist das von Annon (1974, Verhaltenstherapiesexuelle Funktionsstörungen1975) entwickelte PLISSIT-Modell (Permission, Limited Information, Specific Suggestion, Intensive Therapy). Außerdem werden Sexuelle FunktionsstörungenPLISSIT-ModellPLISSIT-Modell, sexuelle FunktionsstörungenElemente der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) berücksichtigt (Hawton et al. 1989). Dies wurde insbesondere für den hausärztlichen Bereich modifiziert (Porst und Berner 2004).
Syndyastische SexualtherapieSexualtherapiesyndyastischeDiese Weiterentwicklung durch Beier und Loewit (2004) sieht die sexuelle Beziehung als Ausdruck der partnerschaftlichen Bindungssituation. Somit steht weniger die Verbesserung eines sexuellen Symptoms eines Partners, sondern vielmehr die partnerschaftliche Beziehung selbst im Fokus der Therapie, die Frage nach unbefriedigten Grundbedürfnissen. Ziele sind ist die Befriedigung des Bedürfnisses nach Geborgenheit, die Erfahrung sexueller Körperkontakte ohne Angst sowie eine Erhöhung der partnerschaftlichen und sexuellen Beziehungszufriedenheit. Dies kann durch paarbezogene Gesprächsinterventionen mit oder ohne medikamentöse Begleitbehandlung erreicht werden.
Systemische SexualtherapieSexualtherapiesystemischeEtwas anders sieht Clement (2004), der in seiner systemischen Sexualtherapie die therapeutischen Impulse von Schnarch (2004) aufgreift, in einem erweiterten Zugang zum jeweils eigenen sexuellen Begehren ein weit größeres Potenzial zum Anstoß einer persönlichen Entwicklung als in der (Wieder-)Erlangung einer sexuellen Funktion bzw. in rein auf die Beziehung ausgerichteten Interventionen. Im Zentrum steht hier das erotische Potenzial, nicht die sexuelle Funktion beider Partner mit einem ressourcenorientierten Verständnis, d. h., Symptome werden als Folge eines „ungelebten Wollens“ betrachtet. Therapiefokus sind Interventionen, die sowohl auf das Spannungsfeld von ungelebter Fantasie und gelebtem Verhalten als auch auf die Unterbrechung bisheriger sexueller Interaktionsmuster zielen (z. B. Symptomverschreibungen, Als-ob-Inszenierungen, zirkuläres Fragen, Ressourcenaktivierung). Ziel soll damit der Zugang zum sexuellen Begehren und den sexuellen Wünschen beider Partner sein.
SomatopsychotherapieBei der Behandlung sexueller Funktionsstörungen kann nicht grundsätzlich Sexuelle FunktionsstörungenSomatopsychotherapienach dem zu einfachen Motto verfahren werden: Körperliche Verursachung verlangt körperliche Behandlung, psychische Verursachung Psychotherapie. Stattdessen sollten in die Therapiewahl auch bei primär psychisch bedingten und den zahlreichen „gemischt“ verursachten Sexualstörungen die somatischen Therapieoptionen einbezogen werden, und umgekehrt sollte bei vorwiegend organischer Verursachung die psychotherapeutische Begleitung eine Selbstverständlichkeit sein, z. B. bei Sexualstörungen querschnittgelähmter Menschen.
In urologischen Ambulanzen mit Männern um das 50. Lj. sind bei ca. 50 % der sexuell gestörten Patienten die Ursachen hierfür unklar, oder es ist eine organisch und psychisch gemischte Ätiologie anzunehmen. Der therapeutisch Sexuelle FunktionsstörungenÄtiologiesinnvollste Ansatz für diese Patientengruppe ist eine Behandlung, die somatische (d. h. pharmakologische) und psychotherapeutische Anteile im Sinne einer Somatopsychotherapie integriert. Dies wird in den meisten neueren Psychotherapieansätzen so gesehen und wird inzwischen sehr oft, therapeutischem Pragmatismus entsprechend, so durchgeführt.

EbM

Gruppenpsychotherapie plus Sildenafil ist bei einer geringeren Abbruchrate hinsichtlich der erektilen ErektionsstörungenSomatopsychotherapieFunktion wirksamer als eine Monotherapie mit Sildenafil (Evidenzstufe Ia: Melnik et al. 2011).

PDE-5-Hemmer haben sich insbesondere bei Erektionsstörungen mit vorwiegend ErektionsstörungenPDE-5-Hemmerpsychogener Komponente als wirksam erwiesen. Häufig wird in der psychotherapeutischen Praxis deshalb vorübergehend ein PDE-5-Hemmer eingesetzt, um die belastete Paarbeziehung zu entlasten. In der klinischen Praxis wird das Medikament, sofern die Attribution des Patienten bei Therapiebeginn beachtet wurde, selten über einen längeren Zeitraum benötigt. Ergebnisse empirischer Untersuchungen liegen hierzu, abgesehen von Kasuistiken und Fallserien, bisher jedoch nicht vor.
Dieser Therapieansatz ist wahrscheinlich auch bei Patienten mit psychisch bedingten sexuellen Funktionsstörungen sinnvoll, die zu Beginn der Behandlung von einer ausschließlich körperlichen Ursache überzeugt sind.
Manche Patienten, vor allem Männer, sind trotz der Wiederherstellung ihrer sexuellen Funktionen durch eine somatische Behandlung mit dem Therapieergebnis nicht zufrieden. Ihnen wird erst durch den Erfolg dieser somatischen Behandlung deutlich, dass ihre sexuelle Problematik eine weiter reichende Bedeutung hat. Das kann sie für biografische und partnerdynamische Zusammenhänge aufgeschlossen machen und ihre Bereitschaft für eine Psychotherapie erhöhen.

Resümee

Viele sexuelle Probleme lassen sich durch kompetente Sexualberatung lösen. Bei der Behandlung psychosexueller Funktionsstörungen hat sich die sog. Sexualtherapie als entscheidender Fortschritt erwiesen. Insbesondere für ältere männliche Patienten könnte sich eine Somatopsychotherapie (Kombination von pharmakologischer Behandlung mit Sexualtherapie) als sinnvollste Behandlungsform erweisen.

20.2

Paraphilien – sexuelle Deviationen

20.2.1

Symptomatik und Typisierung

Sexuelle Deviationensiehe ParaphilienDie menschliche SexualitätParaphilien/paraphile StörungenTypisierung ist sowohl in der Intensität des Wünschens und Erlebens als auch in den sexuellen Ausrichtungen durch eine große Variationsbreite gekennzeichnet. Die meisten Menschen mit ungewöhnlichen sexuellen Interessen sind nicht psychisch krank. Diese große Variabilität macht es sehr schwer, die Grenze zwischen „Normalität“ und „Abweichung“ zu ziehen (Briken et al. 2013).
Auf der Ebene des Verhaltens ist eine Paraphilie am besten zu beschreiben als sexueller Drang nach einem unüblichen Sexualobjekt oder nach unüblicher Art sexueller Stimulierung (Tab. 20.5). Zur „Paraphilien/paraphile StörungenSymptomatikNormalität“ gibt es fließende Übergänge. Von einer Paraphilie spricht man erst, wenn unübliche sexuelle Fantasien und/oder Handlungen das deutliche Übergewicht oder Ausschließlichkeit in der Sexualität erreicht haben.
Das DSM-5 verlangtParaphilien/paraphile StörungenDiagnosekriterien, dass zur Bewertung einer Devianz als psychischer Störung die wiederkehrenden, intensiven sexuell erregenden Fantasien, sexuell dranghaften Bedürfnisse oder Verhaltensweisen

  • •

    mindestens über einen Zeitraum von 6 Monaten aufgetreten sind (Kriterium A) und

  • •

    der Betroffene seinen sexuellen Bedürfnissen mit einer Person, die sich damit nicht einverstanden erklärt, nachgegeben hat oder der sexuelle Drang/die sexuellen Fantasien in klinisch bedeutsamer Weise Leiden verursachen oder Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen bedingen (Kriterium B).

Nach Schorsch (1985) werden vier Intensitätsstufen unterschieden: Paraphilien/paraphile StörungenIntensitätsstufen

  • •

    Stufe 1: Ein devianter Impuls taucht einmalig oder sporadisch auf, gebunden an einen aktuellen Konflikt oder eine besondere Lebenskrise.

  • •

    Stufe 2: Eine deviante Reaktion wird zum immer wiederkehrenden Konfliktlösungsmuster, ohne die sexuelle Orientierung zu bestimmen.

  • •

    Stufe 3: Es entwickelt sich eine stabile deviante Orientierung. Sexualität ist ohne devianten Inhalt nicht oder nicht intensiv zu erleben (sog. Fixierung).

  • •

    Stufe 4: Die stabile deviante Orientierung geht in eine progrediente Entwicklung über.

Für die letzte Stufe hat Giese (1962), der sie als „sexuelle Süchtigkeit“ beschrieb, Süchtigkeit, sexuellecharakteristische Leitsymptome herausgearbeitet:

  • •

    Verfall an die Sinnlichkeit: spezifische Reize erhalten Signalcharakter

  • •

    Zunehmende Häufigkeit sexuell devianten Verhaltens mit abnehmender Befriedigung

  • •

    Trend zur Anonymität und Promiskuität

  • •

    Ausbau devianter Fantasien und Praktiken

  • •

    „Süchtiges Erleben“

Eine fixierte Paraphilie (ab Stufe 3) ist u. a. durch Paraphilien/paraphile Störungenfixiertefolgende Gesichtspunkte charakterisiert:

  • •

    Stereotypes ritualisiertes sexuelles Verhalten: Dieselbe sexuelle Verhaltensweise wird immer wieder erneut durchgespielt; nur dadurch ist sexuelle Befriedigung möglich.

  • •

    Der Partner wird zum Objekt: Die individuellen Bedürfnisse des Partners sind zweitrangig und werden nur akzeptiert, wenn sie den Erwartungen des Devianten entsprechen. Vom Partner wird erwartet, dass er eine bestimmte Rolle spielt, er darf nicht er selbst sein.

  • •

    Die orgastische Befriedigung wird, sowohl physisch als auch psychisch, nur unter den ganz speziellen Bedingungen erreicht, die für die Abweichung charakteristisch sind, nicht dagegen beim gewöhnlichen Koitus. Dieser wird als Ersatz aufgefasst.

Personen mit Störungen der Sexualpräferenz sind oft gehemmte Personen, die nur manchmal in ihrer Sexualität aggressive Impulse ausleben – im Unterschied zu sexuell delinquenten Personen (Sexualstraftäter) mit einer meist sehr aggressiven Sexualität (s. u.).
Wichtige diagnostische Quellen sind die genaue Erfassung des Paraphilien/paraphile Störungendiagnostische QuellenSexualverhaltens im Interview, die Inhalte der Masturbationsfantasien, sexuellen Wünsche und MasturbationsfantasienBedürfnisse (manchmal, häufig oder ausschließlich sexuell deviante Inhalte) und die Auskünfte der Lebenspartnerinnen. Oft sind sie es, die auf eine Beratung oder Behandlung drängen, weil sie die gestörte Sexualpräferenz ihres Partners nicht oderSexualpräferenzstörungen nicht mehr akzeptieren können oder wollen.
Das klinische Bild eines paraphilen Patienten sollte auf folgenden therapierelevanten Ebenen beschrieben werden (Berner 2000; Briken et al. 2013) Paraphilien/paraphile Störungenklinisches Bild:

  • •

    Phänomenologie entsprechend ICD-10 oder DSM-5

  • •

    Klinische Intensitätsstufe

  • •

    Beziehungsfähigkeit, d. h. die Fähigkeit, Partnerinteressen zu berücksichtigen

  • •

    Soziale Kompetenz

  • •

    Begleitende Persönlichkeitsstörung; Borderline- und antisoziale Persönlichkeiten haben eine schlechte Therapieprognose

Die häufigsten Formen von Paraphilien sind Tab. 20.5 zu entnehmen.

Ausblick auf ICD-11

Paraphilien Paraphilien/paraphile StörungenICD-11werden nach wie vor im Kapitel „Mental, behavioural or neurodevelopmental disorders“ subsumiert.

  • •

    Die ICD-11 unterscheidet zwischen Zuständen versorgungspolitischer und klinisch psychopathologischer Relevanz auf der einen und privaten Verhaltensweisen, deren Klassifikation nicht gerechtfertigt ist.

    SadomasochismusSadomasochismus, ICD-11 wird gestrichen bzw. durch „sadistische Störung mit sexueller Nötigung“ („coercive sexual sadism disorder“) ersetzt. Diese Kategorie beschreibt ein Erregungsmuster, das auf Beibringen von sexuellem oder psychologischem Leid bei einer Person ohne deren Zustimmung beruht.

  • •

    FrotteurismusFrotteurismusICD-11 wird neu hinzugefügt.

  • •

    FetischismusFetischismusICD-11 und fetischistischer TransvestitismusTransvestitismusfetischistischer werden gestrichen.

Resümee

Eine Paraphilie ist der sexuelle Drang nach einem unüblichen Sexualobjekt oder nach unüblicher Art sexueller Stimulierung. Die Übergänge zur „Normalität“ sind fließend. Man sollte von einer Paraphilie erst dann sprechen, wenn sie „fixiert“ ist. Sexuell delinquent sind Personen, die Straftaten gegen die sexuelle Selbstbestimmung begehen.

20.2.2

Ätiologie und Pathogenese: Entstehungstheorien

Paraphilien
Psychoanalytisch wird seit Paraphilien/paraphile StörungenEntstehungstheorienParaphilien/paraphile StörungenÄtiopathogeneseFreud (1905) die sexuelle Devianz als das Fortbestehen von sexuellen Partialtrieben aufgrund verfehlter Verarbeitung obligater Entwicklungskonflikte (vor allem des Ödipuskonflikts) angesehen. In der Ödipuskonfliktungestörten Entwicklung integriere das „polymorph pervers“ angelegte Kind diese Partialtriebe in seine erwachsene genitale Sexualität. Für Freud und spätere Autoren, die der klassischen Psychoanalyse nahestehen, entspricht die Entstehung einer Perversion der neurotischen Symptombildung und hat wie sie die Aufgabe, Angst zu binden und eine seelische Stabilisierung herbeizuführen. Paraphilien/paraphile Störungenpsychodynamische MechanismenDie zentralen psychodynamischen Mechanismen seien dabei die Verleugnung (vor allem das „Nicht-wahrhaben-Wollen“ der Trennung von der starken Mutter) und die Spaltung (vor allem die Annahme einer „phallischen Mutter“ trotz des Wissens um die „genitale Realität“). Die in der Perversion symbolisch verleugnete Penislosigkeit der Mutter und die verleugnete Trennung von ihr wehre die unbewussten Kastrationsängste ab. Das warKastrationsangst die vorherrschende psychoanalytische Sichtweise bis in die 1960er-Jahre. Spätere Autoren (Stoller 1979; Morgenthaler 1987) sehen präödipale Konflikte als entscheidend an. Für Stoller Konfliktepräödipaleist die sexuelle Devianz eine triumphal-erotische Umgestaltung eines in der frühen Kindheit (präödipal) erlebten unbearbeiteten traumatischen Ereignisses mit einer wichtigen Bezugsperson, meist der Mutter. Die Sexualisierung entschärfe den ursprünglichen Hass. Morgenthaler betont den reparativen Aspekt von Paraphilien. Wenn die psychische Entwicklung des Selbst durch ungelöste präödipale Konflikte Mängel aufweise und dadurch „eine Kluft zwischen primär- und sekundär prozesshaft organisierter Wirklichkeit“ entstanden sei, würden die damit verbundenen Ängste vor der eigenen Brüchigkeit durch eine forcierte Sexualisierung abgewehrt; das sexuelle Symptom sei also eine „Plombe“, die dazu diene, die Lücke im Selbst zu schließen.
Lerntheoretisch wird angenommenParaphilien/paraphile Störungenlerntheoretischer Erklärungsansatz, dass eine sexuelle Erregung auf unübliche Stimuli über klassische und operante KonditionierungKonditionierungParaphilien zustande kommt, sowohl bei sexuellen Kontakten als auch über die Masturbationsfantasien. Ein junger Mann z. B. erlebt sexuelle Erregung bei einer nicht erreichbaren Frau, besitzt aber ein Kleidungsstück von ihr. Sexuelle Handlungen (z. B. Masturbation) mit diesem Kleidungsstück, zusammen mit sexuell erregenden Fantasien um diese Frau, machen nach einiger Zeit das Kleidungsstück allein zu einem sexuellen Stimulus (klassische Konditionierung), was experimentell nachgewiesen werden konnte (Rachman 1966; Rachman und Hodgson 1968). Die sexuelle Handlung (Masturbation mit dem Kleidungsstück) wird durch das Erleben des Orgasmus unmittelbar positiv verstärkt (operante Konditionierung); dasselbe gilt für die Masturbationsfantasien gleichen Inhalts. Über differenzielle Verstärkung (z. B. ungeschickte, frustrierende Kontaktversuche zu einer Partnerin vs. sexuell erfüllende Eigenstimulierung) und weitere Formen sozialen Lernens kann sich das deviante Verhalten verfestigen und eine Devianz entstehen lassen. Nach Laws und Marshall (1990) entwickelt sich menschliches Sexualverhalten, also auch deviantes Verhalten, entsprechend den Prinzipien des gerichteten Lernens („prepared learning“) nach Seligman (1970, 1971), unter Berücksichtigung evolutionsbiologischer Gesichtspunkte. Damit erklären sie, warum nicht jedes zufällige Zusammentreffen einer sexuell neutralen Handlung mit sexueller Erregung zu einer sexuell erregenden Handlung wird.
Biologische Parameter: Die Bedeutung der AndrogeneParaphilien/paraphile Störungenbiologische Parameter für das Erleben eines sexuellen Interesses ist nachgewiesen. Durchgängige auffällige Hormonbefunde sind aber bei Paraphilen nicht bekannt. An neurobiologischen Faktoren wurden bisher Testosteron, die serotoninerge Neurotransmission sowie morphometrisch gemessene zerebrale Auffälligkeiten im Frontal- und Temporalhirn beschrieben. Die mittels fMRT identifizierten Aktivierungen im Zusammenhang mit visueller sexuell konnotierter Stimulation sind jedoch weit verteilt. Sie unterscheiden sich vermutlich jedoch nicht von den Lokalisationen, die bei nichtparaphilen Personen bei der Präsentation nichtparaphiler sexueller Stimuli aktiviert werden. (Tenbergen et al. 2015). Auch genetische Faktoren konnten bisher nicht sicher identifiziert werden (Jakubczyk et al. 2017).
Nach der Theorie von Money (1986) entwickelt sich die Sexualität des Menschen durch ein Zusammenspiel von biologischen und psychischen Faktoren, die zu bestimmten Zeiten Einfluss auf den Entscheidungsprozess nehmen. Diese Triade – biologische sowie psychische Faktoren und ihre Einwirkung in kritischen Zeitperioden – sei entscheidend für die Entstehung der Geschlechtsidentität, der sexuellen Partnerorientierung und der sog. Lovemaps, d. h. der sexuell-erotischen Vorstellungswelt. Für das Entstehen einer Paraphilie ist somit das Zusammenwirken der biologischen und psychischen Faktoren in der richtigen Zeitperiode (z. B. Pubertät und Adoleszenz) ausschlaggebend.
Auslöser für Phasen verstärkter paraphiler Aktivitäten sind häufig auch aktuelle Lebens- und Selbstwertkrisen, z. B. im Zusammenhang mit dem Verlust des Arbeitsplatzes oder mit Partnerschaftsproblemen.
Sexuelle Delinquenz
SexualdelinquenzIn der Entstehung sexueller DelinquenzDelinquenz, sexuelle sind wahrscheinlich Auffälligkeiten im Bindungsstil relevant. Eigene frühe Gewalterfahrungen, vor allem jedoch eigene sexuelle Missbrauchserlebnisse unterscheiden insbesondere Kindesmissbraucher gegenüber anderen Straftätergruppen. Nach Marshall et al. (1990) müssen Männer in ihrer Entwicklung lernen, eine biologisch vorgegebene Kraft der Selbsterhaltung zu kontrollieren, in der Sexualität und Aggression eng miteinander verbunden sind. Aufgrund negativer Kindheitserfahrungen, fehlender Modelle u. Ä. lernen sexuell Delinquente in ihrer Entwicklung nicht, Aggressivität und Sexualität voneinander zu trennen und zu kontrollieren.

Resümee

Die Entstehung und Ätiologie paraphiler Entwicklungen ist noch immer nicht aufgeklärt. Vor allem psychoanalytische und lernpsychologische Theorien bemühen sich um eine Erklärung. Umfassend ist zurzeit die Theorie von John Money, der ein Zusammenwirken von biologischen und psychischen Faktoren in kritischen Zeitperioden annimmt. Ähnlichkeit hiermit hat die Theorie von Marshall zur Entwicklung sexueller Delinquenz.

20.2.3

Therapie

Psychotherapeutische Basisbehandlung: Beratung
Paraphilien sind nicht ohne Paraphilien/paraphile StörungenBasisbehandlung, psychotherapeutischeParaphilien/paraphile StörungenBasisbehandlung, psychotherapeutischeWeiteres als behandlungsbedürftige Krankheiten anzusehen. Die meisten Devianten leiden zwar unter ihrer Andersartigkeit, oft jedoch weniger unter der Devianz selbst als vielmehr unter der Ächtung und Ablehnung, die sie vermeintlich oder tatsächlich deswegen erfahren. Das macht sehr häufig beratende Gespräche notwendig, die als therapeutische Intervention ausreichend sein können. Beratende Gespräche erfüllen eine Reihe von Aufgaben:

  • •

    Sie können für den Paraphilien/paraphile StörungenBeratungparaphilen Patienten die erstmalige Chance zu einem offenen Gespräch sein. Dabei kann geklärt werden, ob das sexuelle Verhalten als deviant anzusehen ist oder nur vom Patienten oder dessen Partner als „pervers“ erlebt wird. In letzterem Fall ist Aufklärung über die Variationsbreite üblichen sexuellen Verhaltens die Hauptaufgabe.

  • •

    Sie können klären, ob der Patient eine Veränderung will. Häufig ist der Druck seitens der Angehörigen und der sozialen Umgebung sehr erheblich, während die Störung vom Patienten selbst auch als ich-synton erlebt werden kann. Es wird zu entscheiden sein, ob eine Therapie indiziert ist und entsprechende Motivationsarbeit geleistet werden muss oder ob Gespräche mit Angehörigen nötig sind, um Verständnis für die sexuellen Besonderheiten des Patienten zu wecken.

  • •

    Sie sollen die Frage klären, ob das Akzeptieren der sexuellen Präferenz zumindest teilweise möglich ist, wie z. B. bei Transvestiten oder Sadomasochisten, die ihre Neigung in Crossdressing-Clubs oder sadomasochistischen Zirkeln leben können.

  • •

    Die beratenden Gespräche haben auch das Ziel, über therapeutische Möglichkeiten zu informieren. Man kann damit bei devianten Patienten erreichen, dass sie sich ihrer sexuellen Devianz nicht mehr hilflos ausgeliefert fühlen.

In den letzten Jahren wurde in Deutschland an der Berliner Charité ein Beratungsmodell (zunächst über anonyme Telefonkontakte) für pädophile Patienten etabliert, das vor allem auch einen präventiven Ansatz verfolgt (Beier et al. 2007) und von einer umfangreichen Öffentlichkeitsarbeit begleitet ist. Inzwischen wurde diese Arbeit auf 11 Standorte ausgeweitet (Scherner 2015). Die veröffentlichten Ergebnisse lassen den Schluss zu, dass das Angebot einer anonymen Beratung das Ausleben pädophiler Verhaltensweisen verhindern kann (Beier et al. 2015).
Medikamentöse Behandlung
Die Therapie der Paraphilien besteht primär in einer spezifischen PsychoTherapie, evtl. in Kombination mit einer medikamentösen Behandlung. Letztere ist indiziert:

  • •

    Bei Minderbegabten mit eingeschränkter oder aufgehobener Psychotherapiefähigkeit

  • •

    Am Anfang einer PsychoTherapie, deren Beginn erst durch die vorübergehende medikamentöse Dämpfung der sexuellen Appetenz möglich wird

  • •

    Zur Unterstützung einer Psycho Therapie, vor allem in krisenhaften Lebenssituationen

Cyproteronacetat (CPA; in den USA Paraphilien/paraphile StörungenCyproteronacetatCyproteronacetat, sexuelle DeviationenMedroxyprogesteronacetat) führt mit einer Tagesdosis von 100–200 mg (im Ausnahmefall bis zu 300 mg) über eine kompetitive Hemmung von Testosteron nach 1 Woche (max. 3 Wochen) zu einer Verminderung der sexuellen Appetenz, die dosisabhängig ganz erlöschen kann. Außerdem lässt die Erektionsfähigkeit nach. Drei Wochen nach Therapiebeginn werden i. d. R. eine Verminderung der Ejakulatmenge und eine Ejakulationsverzögerung angegeben. Bei hohen Dosen kann die Erektions- und Ejakulationsfähigkeit erlöschen. Sexuelle Fantasien und Träume nehmen im Laufe von Monaten ab. Paraphilien/paraphile Störungensexuelle FantasienSpätestens 6 Wochen nach Behandlungsbeginn ist die Spermiogenese aufgehoben. Hodenbiopsien weisen ein ruhendes Samenepithel auf, die Leydig-Zellen bleiben jedoch in Form und Zahl unauffällig. Der Testosteronspiegel in Plasma und Urin ist unter CPA signifikant erniedrigt. Die appetenzreduzierende Wirkung des CPA ist sehr konstant, aber alters- und dosisabhängig. Alkohol hebt die Wirkung teilweise auf. Das individuelle Ansprechen variiert. Etwa ein Drittel der Patienten klagt in der 2. und 3. Behandlungswoche über leichtere Nebenerscheinungen wie Müdigkeit, Adynamie und allgemeine Leistungsminderung, die sich jedoch bei fortlaufender Medikation i. d. R. normalisieren. Sexuelle Appetenz, Erektions- und Ejakulationsfähigkeit normalisieren sich nach Absetzen des Medikaments im Laufe weniger Wochen. Die Spermiogenese ist nach spätestens 5 Monaten wieder unauffällig. CPA ist in oraler Applikationsform und als Injektionslösung erhältlich. Es hat ausschließlich eine reduzierende Wirkung auf die sexuelle Appetenz. CPA beeinflusst nicht die bei vielen Sexualstraftätern niedrige Impulskontrolle und hohe Aggressivität.
Als Alternative zu CPA werden LHRH-Agonisten diskutiert (Briken et al. 2013), die in der Paraphilien/paraphile StörungenLHRH-AgonistenLHRH-Agonisten, sexuelle DeviationenUrologie zur Therapie des Prostatakarzinoms eingesetzt werden. Sie hemmen die Testosteronproduktion auf der Ebene des Hypothalamus und scheinen besser verträglich zu sein als CPA.

EbM

Zwei systematische Reviews stützen aufgrund der vorliegenden Daten weder (K)VT, noch psychodynamische Verfahren, noch pharmakologische Interventionen als Methode zur signifikanten Reduktion der Rückfallhäufigkeit von Sexualstraftätern (Dennis et al. 2012; Khan et al. 2015). Aufgrund des spärlichen Datenmaterials, das eine metaanalytische Auswertung nicht zuließ, besteht dringender Forschungsbedarf, um empirisch besser begründete Aussagen über eine Wirksamkeit dieser Verfahren treffen zu können.

Seit Jahren werden zur Behandlung sexueller Impulsivität auch in Leitlinien SSRIs vorgeschlagen. Die Serotoninerhöhung an den Synapsen habe eine modulierende Wirkung auf die Entwicklung der Affekte, die dadurch besser steuerbar würden. Die Wirksamkeit der Off-Label-Anwendung von SSRIs im Bereich der Sexualtherapie ist empirisch bisher nicht genügend nachgewiesen. SSRIs sollen hauptsächlich bei Patienten angewandt werden, bei denen forensische Aspekte keine Rolle spielen.
Spezifische PsychoTherapie, insbesondere Verhaltenstherapie
Vonseiten der Patienten stehen Paraphilien/paraphile StörungenPsychotherapiePsychotherapiesexuelle Deviationender Behandlung häufig eine schwierige soziale Lage und eine ambivalente Therapiemotivation entgegen. Der Therapeut übernimmt die Behandlung einer sozial gering geschätzten Personengruppe und beurteilt seine Patienten oft zunächst nicht viel anders. Er steht außerdem unter Erfolgsdruck. Je mehr die sexuelle Delinquenz mit fremdschädigendem Verhalten einhergeht, desto stärker ist dieser Druck. Das kann zu übergroßer Vorsicht in der Therapie oder zu Überaktionismus führen. Beides sind Haltungen, die einer Psychotherapie nicht förderlich sind.
Deswegen ist eine enge Supervision nötig. Aus der therapeutischen Erfahrung haben sich folgende Grundsätze für die Durchführung der Psychotherapie ergeben:

  • •

    Klare Struktur mit Festlegung der Grenzen therapeutischen Handelns.

  • •

    Am Anfang oft supportiver Charakter; soziale Belange müssen geklärt werden.

  • •

    Schulenübergreifendes Handeln des Therapeuten: Die Patienten sind in höchst unterschiedlichem Maße „therapiefähig“. Die Behandlung wird deshalb je nach Patient sehr unterschiedliche Therapieziele, Zugangsformen und Tiefengrade haben. Integrative Therapieprogramme, die psychodynamische und verhaltenstherapeutische Konzepte berücksichtigen und pharmakologische Möglichkeiten nicht außer Acht lassen, scheinen am erfolgreichsten zu sein.

  • •

    Man erreicht nur selten eine „Heilung“, aber der Patient kann lernen, seine Devianz unter Kontrolle zu halten und eine adäquatere zwischenmenschliche Kommunikation zu entwickeln („no cure, but control“).

Tiefenpsychologische Paraphilien/paraphile Störungentiefenpsychologische TherapieParaphilien/paraphile Störungentiefenpsychologische TherapieBehandlungen orientieren sich in den letzten Jahrzehnten an den Theorien von Stoller (1979) (frühe Störungen in der Kindheit) und Morgenthaler (1987) (Devianz als „Plombe“ der Persönlichkeit). Schwerpunkt der psychoanalytischen Behandlung aller Paraphilien ist deshalb die Bearbeitung des Mutterkonflikts, der brüchigen Eigenidentität und der Paraphilien/paraphile StörungenMutterkonfliktMutterkonflikt, ParaphiliePersönlichkeitsproblematik. Schulenübergreifend werden Anteile anderer Therapieprogramme aufgenommen. Schorsch et al. (1985) beschreiben ihr Konzept mit einer „sich entwickelnden offenen therapeutischen Gestalt“ und benutzen neben der psychoanalytischen Grundausrichtung gesprächs- und viele verhaltenstherapeutische Techniken. Berner und Mitarbeiter (Berner und Bolterauer 1995) arbeiten auf zwei Ebenen: Eine aktiv helfende Person ist für Krisenintervention, Sozialtraining, Arbeitsvermittlung u. Ä. zuständig; ein Psychotherapeut bearbeitet die inneren Konflikte und orientiert sich stark an der Borderline-Therapie nach Kernberg (Kernberg et al. 1992).
Kognitiv-verhaltenstherapeutischParaphilien/paraphile Störungenkognitive Verhaltenstherapie ausgerichtete Behandlungen werden derzeit am häufigsten angewandt (Marshall und Marshall 2015). Dabei steht unabhängig von der Art der Paraphilie zunächst die „Delikt-Entscheidungs-Kette“ im therapeutischen Mittelpunkt; der Paraphile lernt zu erkennen, wie er, oft mit kognitiven Verzerrungen (Verkennungen der Realität), zu der Entscheidung kam, seine paraphile Handlung auszuführen. Die daran anschließende Behandlung zur Verhaltensmodifikation hat vier Schwerpunkte (A–D). Die verschiedenen Bausteine werden zu einem individuellen Therapieprogramm zusammengesetzt (Kockott 2000a; Briken et al. 2013; Marshall und Marshall 2015):
A. Methoden zur Reduktion bzw. Kontrolle sexuell devianten Verhaltens, z. B.:

  • •

    Verdeckte SensibilisierungParaphilien/paraphile StörungenReduktions-/Kontrollmethoden: Der Patient ruft sich eine deviante Handlung lebhaft ins Gedächtnis und kombiniert das Bild mit einem besonders unangenehmen Ereignis, z. B. von einem Familienmitglied überrascht zu werden.

  • •

    Selbstkontrollmethoden: Der Patient lernt, alternative Verhaltensformen zu entwickeln, die mit einer devianten Handlung unvereinbar sind. Beispiel: Ein Exhibitionist geht auf eine Frau zu, vor der er sich ursprünglich exhibieren wollte, und lässt sich die Uhrzeit sagen.

  • •

    Stimuluskontrollmethoden: Der Patient lernt, Umstände zu erkennen, unter denen deviantes Verhalten häufig auftritt (z. B. unstrukturierte Freizeit, Nähe zu Kinderspielplätzen), und sein Verhalten so zu ändern, dass er nicht in solche Situationen gerät (Freizeit strukturieren, Vermeiden von Kinderspielplätzen).

B. Methoden zur Entwicklung üblichen Sexualverhaltens: Hierbei sind alle Variationen Paraphilien/paraphile StörungenEntwicklung üblichen Sexualverhaltensdes Vorgehens nach Masters und Johnson (1970) zum Aufbau üblichen Sexualverhaltens (Kap. 20.1.4) anwendbar.
C. Aufbau sozialer Fertigkeiten und interpersoneller Kommunikation: Hierzu werden die üblichen Paraphilien/paraphile Störungensoziale Fertigkeiten und interpersonelle Kommunikation, AufbauMethoden zur Verbesserung sozialer Kompetenz, der Kommunikation und des Problemlöseverhaltens benutzt (Margraf 2000) und die neu zu erlernenden Verhaltensweisen im Rollenspiel eingeübt. Ziel ist die Verbesserung der Beziehungsfähigkeit und des Selbstwertgefühls.
D. Rückfallprävention: Amerikanische Paraphilien/paraphile StörungenRückfallpräventionBehandlungszentren haben das ursprünglich für Alkoholabhängige entwickelte Rückfallpräventionsmodell an die Verhältnisse von Personen mit gestörter Sexualpräferenz angepasst. Der Patient erlernt SexualpräferenzstörungenPsychotherapieeine Reihe von Copingstrategien, mit denen er bei einem drohenden Rückfall selbst gegensteuern kann. Zusätzlich trägt er z. B. eine „Notfallkarte“ mit Verhaltensregeln für den Notfall und der Telefonnummer des Behandlungszentrums bei sich.
Bei der Behandlung sexuell Delinquenter kommt zusätzlich der Veränderung kognitiver Verzerrungen eine große Bedeutung zu. Sexuell Paraphilien/paraphile Störungenkognitive VerzerrungenaggressiveKognitive Verzerrungen, sexuelle Deviationen Täter haben ihren Opfern gegenüber oft sehr verzerrte Einstellungen („Frauen wollen vergewaltigt werden“, „Kinder haben Spaß am Sex mit mir“), und alle tendieren dazu, die Verantwortung von sich zu schieben. Für die Aufhebung dieser Verzerrungen ist es nötig, sie dem Delinquenten bewusst zu machen, über das tatsächliche Erleben der Opfer zu informieren und die kognitive Umstrukturierung z. B. im Rollenspiel zu vertiefen, indem der Täter den Part des Opfers und der Therapeut die Rolle des Täters übernimmt.
Ausführliche Darstellungen der Psychotherapie bei sexueller Devianz und sexueller Delinquenz finden sich u. a. bei Kockott (2000b); Berner (2000) und Briken et al. (2013).
Therapieergebnisse
Über Therapieergebnisse, die an Paraphilien/paraphile StörungenTherapieergebnissegrößeren Patientengruppen mit langfristigen Katamnesen gewonnen wurden, ist überwiegend nur bei Sexualstraftätern berichtet worden, unter denen sich auch straffällig und (noch) nicht straffällig gewordene Paraphile befinden. Schorsch et al. (1985) behandelten ambulant 86 Patienten (42 % Kindesmissbrauch, 36 % Vergewaltigung, der Rest vorwiegend Exhibitionismus) mit einer kombinierten Psychotherapie (Kap. 20.2.3). Aufgrund einer Clusteranalyse unterschieden sie zwischen:

  • 1.

    psychisch relativ stabilen sozial integrierten Patienten,

  • 2.

    selbstunsicheren „depressiven“ Patienten,

  • 3.

    Patienten mit „Depressionsabwehr“, instabilen Beziehungen und Neigung zur Kriminalität und

  • 4.

    schwer gestörten dissozialen Patienten.

Die besten Ergebnisse wurden in Gruppe 2 erreicht (deutliche Besserung bei ⅔), die schlechtesten in Gruppe 4 (Besserung bei ⅓). In den Katamnesen von 51 Patienten mit durchschnittlich 2,4-jähriger Dauer ließ sich die ursprüngliche globale Erfolgsquote von einer Besserung bei zwei Dritteln der Patienten weiterhin nachweisen.
Metaanalysen von Studien, die über Katamnesen von durchschnittlich 5-jähriger Dauer berichten (Hall 1995; Hanson und Bussière 1998), zeigen:

  • •

    Die Rückfallquote Behandelter liegt um ca. 30 % niedriger als bei Nichtbehandelten.

  • •

    Es besteht kein deutlicher Erfolgsunterschied zwischen verschiedenen Therapieformen (KVT, antihormonelle Behandlung).

  • •

    Der Abschluss einer Therapie ist gegenüber einem Abbruch ein prognostisch günstiger Faktor.

  • •

    Starke paraphile Fixierung und dissoziale Persönlichkeitscharakteristika sind prognostisch besonders ungünstige Faktoren (s. auch Quinsay et al. 1995).

In den Metaanalysen werden keine Unterscheidungen zwischen paraphilen und nichtparaphilen Personen und verschiedenen Formen sexueller Delinquenz vorgenommen.
Beier (1995) berichtete über den Spontanverlauf (> 25 Jahre) von (nicht behandelten) Sexualstraftätern. Danach war bei Personen mit zwei psychopathologisch herausragenden Auffälligkeiten die Rückfallquote zeitlich überdauernd und besonders hoch bei dissozialen und paraphilen Tätern. Damit zeigt sich, für welche Gruppe sexuell Delinquenter eine Therapie besonders wichtig wäre. Wie bereits aufgezeigt, haben jedoch dissoziale und paraphile Täter keine günstige Prognose.

Resümee

Die Beratung sexuell devianter Personen ist oft notwendig und bereits therapeutisch wirksam. Die Anzahl gut kontrollierter Untersuchungen zur Therapie sexueller Deviationen ist gering. Die wenigen Studien zeigen jedoch, dass diese Patienten behandelbar sind. Allerdings hat die Therapie Grenzen, wenn die Psychopathologie besonders ausgeprägt ist. Eine medikamentöse Behandlung kann den therapeutischen Prozess möglicherweise unterstützen.

20.3

Geschlechtsidentitätsstörungen

Der Begriff Geschlechtsidentität Geschlechtsidentität(sstörungen)beschreibt die Empfindung, sich als Mann bzw. als Frau zu fühlen. Bei Menschen, die unter Geschlechtsidentitätsstörungen leiden, fehlt die Übereinstimmung zwischen der Geschlechtsidentität und dem biologischen Geschlecht. In ihrer Intensität reichen Geschlechtsidentitätsstörungen von einer leichten Unzufriedenheit mit der eigenen Geschlechtszugehörigkeit bis zur vollständigen und anhaltenden Ablehnung des eigenen (biologischen) Geschlechts.
Die TranssexualitätTranssexualität ist die klinisch bedeutsamste Form Geschlechtsidentität(sstörungen)Transsexualitätder Geschlechtsidentitätsstörungen. Die Betroffenen wünschen sich, als Angehörige des anderen anatomischen Geschlechts zu leben und anerkannt zu werden. Dieser Wunsch geht meist mit dem Gefühl des Unbehagens oder der Nichtzugehörigkeit zum eigenen Geschlecht einher. Es besteht der Wunsch nach hormoneller und chirurgischer Behandlung, um den eigenen Körper dem bevorzugten Geschlecht so weit wie möglich anzugleichen (ICD-10). Im DSM-5 wurde jetzt neu der Begriff der Geschlechtsdysphorie stattGeschlechtsdysphorie Transsexualität eingeführt. Er bezieht sich mehr auf den Geschlechtsidentität(sstörungen)Geschlechtsdysphorieklinisch relevanten Leidensdruck durch die nicht als stimmig erlebten geschlechtsbezogenen Ausprägungen des Körpers und den daraus resultierenden therapeutischen Bedarf nach Minimierung des Leidensdrucks. Dies ist dann nach DSM-5 die krankheitswertige Grundlage einer multimodalen Behandlung. Die 2011 veröffentlichte 7. Version der internationalen Standards of Care der World Professional Association Association for Transgender Health (WPATH, Coleman et al. 2011) nimmt in Teilen ebenfalls Bezug auf das Konzept der Geschlechtsdysphorie.

20.3.1

Symptomatik und Typisierung

Die Hauptsymptome der TranssexualitätSymptomeGeschlechtsidentität(sstörungen)SymptomeTranssexualität sind:

  • •

    Die konstante, d. h. seit Jahren bestehende, lebenslang anhaltende und vollständige Identifikation mit dem Gegengeschlecht. Transsexuelle empfinden sich dem anderen Geschlecht zugehörig und wünschen sich die soziale Anerkennung im Gegengeschlecht.

  • •

    Ein konstantes und starkes Unbehagen gegenüber den eigenen geschlechtsspezifischen biologischen Merkmalen (Brust, Vagina, Menstruation bei der Frau und Penis, Hoden, Bartwuchs beim Mann: Sie werden strikt abgelehnt und nach außen z. B. durch Einschnürungen zu verbergen oder durch Eigeneingriffe zu beseitigen versucht; Selbstkastrationen sind beschrieben).

Aus dieser Hauptsymptomatik lassen sich die weiteren typischen Symptome ableiten:

  • •

    Drängender Wunsch nach Geschlechtswechsel. Transsexuelle suchen die volle juristische und soziale Anerkennung im erlebten Geschlecht und streben nach geschlechtstransformierenden Maßnahmen (Hormonbehandlung und Operation) sowie Namens- und Personenstandsänderung.

  • •

    Das Tragen der Kleidung des anderen Geschlechts („Crossdressing“) ist im Gegensatz zum CrossdressingTransvestitismus nicht sexuell motiviert. Transsexuelle bemühen sich oft mit Erfolg, auch die Mimik und Gestik sowie typische Berufe des erlebten Geschlechts zu übernehmen.

Aufgrund der hohen Flexibilität der Entwicklung der Geschlechtsidentität in der Pubertät und frühen Adoleszenz kann diese Diagnose nur schwer vor der späten Adoleszenz gestellt werden. In den letzten Jahren wird jedoch immer häufiger der Versuch unternommen, transsexuelle Entwicklungen bereits vor der Pubertät aufzudecken, da die kosmetischen Ergebnisse geschlechtsangleichender Maßnahmen wesentlich mehr dem erwünschten Ergebnis entsprechen. Der Beginn der Pubertät wird dann u. U. hormonell hinausgezögert. Solche therapeutischen Maßnahmen sollten jedoch ausschließlich in darauf spezialisierten Einrichtungen eingeleitet werden.
Die sexuelle Partnerorientierung bleibt im Verlauf einer transsexuellen Entwicklung unverändert und kann sowohl homo- als auch heterosexuell sein.
Der DifferenzialdiagnoseTranssexualitätDD kommt erhebliche Bedeutung zu, da zur Behandlung der Transsexualität irreversible Maßnahmen zu diskutieren sind. An folgende Differenzialdiagnosen muss gedacht werden:

  • •

    Eine bisher nicht eingestandene Homosexualität mit transvestitischen Zügen: Der Homosexuelle akzeptiert aber seinen biologischen Körper.

  • •

    Fetischistischer Transvestitismus: Ein Transvestit erlebt das CrossTransvestitismusFetischistischer Transvestitismusdressing sexuell erregend und identifiziert sich nicht TranssexualitätCrossdressingpermanent mit dem Gegengeschlecht.

  • •

    Transsexuelle Symptome im Rahmen einer akuten oder subakuten psychotischen Symptomatik. Sie sind vorübergehender Natur, und weitere psychotische Symptomatik ist explorierbar.

  • •

    Persönlichkeitsstörungen (insbesondere Borderline-Persönlichkeiten), bei denen die transsexuellen Symptome vorübergehend auftreten können.

  • •

    Adoleszenzkonflikte mit einer transsexuell anmutenden Symptomatik, die vorübergehend besteht.

  • •

    Unbehagen mit der soziokulturell festgelegten Geschlechtsrolle.

Das wesentliche Kriterium für eine Transsexualität ist die vollständige und vor allem persistierende Identifikation mit dem Gegengeschlecht.
Über die Häufigkeit der TranssexualitätTranssexualitätHäufigkeit gibt es unterschiedliche Angaben. Wahrscheinlich beträgt die Prävalenz bei Mann-zu-Frau-TranssexuellenMann-zu-Frau-Transsexuelle 1 : 40.000 und bei Frau-zu-Mann-TranssexuellenFrau-zu-Mann-Transsexuelle bei 1 : 100.000. Der Unterschied ist möglicherweise auch soziokulturell zu erklären: Die weibliche Geschlechtsrolle kann in unserer Gesellschaft flexibler gestaltet werden (z. B. hinsichtlich Kleidungsstil oder Berufswahl); dadurch sind Kompromisslösungen für Frau-zu-Mann-Transsexuelle leichter zu erreichen.

Ausblick auf ICD-11

Geschlechtsidentitätsstörungen

Auch die Geschlechtsidentitätsstörungen Geschlechtsidentität(sstörungen)ICD-11werden – jenseits des Kapitels „Mental, behavioural or neurodevelopmental disorders“ in einem neuen Kapitel „Conditions related to sexual health” aufgeführt.

  • •

    Der primäre Fokus der ICD-11 liegt auf der Erfahrung von Unstimmigkeit zwischen geschlechtlichem Selbstverständnis und zugewiesener Geschlechterrolle.

  • •

    Der Transvestitismus TransvestitismusICD-11unter Beibehaltung beider Geschlechtsrollen wird mangels Versorgungsnotwendigkeit gestrichen.

20.3.2

Ätiologie und Pathogenese

Eine überzeugende ätiologische TranssexualitätÄtiopathogeneseGeschlechtsidentität(sstörungen)ÄtiopathogeneseErklärung existiert bisher nicht. Durchgängige, einheitlich auffällige körperliche oder psychopathologische Befunde sind bei der Transsexualität nicht bekannt. Es wird angenommen, dass das transsexuelle Syndrom die gemeinsame Endstrecke ganz unterschiedlicher Entwicklungswege ist, in denen biologische, psychologische und soziologische Einflussfaktoren von Bedeutung sind. In psychogenetischen Studien wird ein „ungewöhnliches“ Maß an verschiedensten frühkindlichen Traumatisierungen ohne Vorliegen einer spezifischen Trauma(tisierung)frühkindlichepsychosozialen Konstellation diskutiert (Sigusch 2001); soziogenetische Untersuchungen stellen den Einfluss der Etikettierung Transsexueller als einer besonderen Krankheitsgruppe heraus, und in biomedizinischen Untersuchungen wurde u. a. der hormonelle Einfluss untersucht. Zwar fand man bei Kindern aus gegengeschlechtlich hormongestützten Schwangerschaften Auffälligkeiten mit vermehrtem burschikosem Verhalten (Mädchen) bzw. geringerer Aggressivität (Knaben), jedoch in keinem einzigen Fall eine Störung der Geschlechtsidentität. In einigen Studien (z. B. Zhou et al. 1995) wird die Möglichkeit des Bestehens weiblicher Hirnstrukturen in Mann-zu-Frau-TranssexuellenMann-zu-Frau-Transsexuelle diskutiert. Sigusch kritisierte schon 2001 den „nosomorphen“ Blick gegenüber der Transsexualität und vergleicht die Situation mit jener der Homosexualität, die heute nicht mehr als krankhafte Störung gesehen wird. Er plädierte dafür, auch die Transsexualität zu entpathologisieren. Dies wurde bereits im DSM umgesetzt und wird in der ICD 11 fortgesetzt werden.

20.3.3

Therapie

Versuche, das transsexuelle Syndrom TranssexualitätTherapie, interdisziplinäreGeschlechtsidentität(sstörungen)Therapiepsychotherapeutisch zu bearbeiten und damit aufzulösen, sind fast immer gescheitert. In den wenigen Berichten mit einem positiven Ergebnis war die Diagnose Transsexualität i. d. R. nicht eindeutig. So scheint in den meisten Fällen eine unterschiedlich weit führende Anpassung an das gewünschte Geschlecht der einzige Weg zu sein, rehabilitativ zu helfen. Für den Therapeuten ist es oft nicht einfach, eine gute therapeutische Arbeitsgrundlage zu etablieren, da für viele Betroffene der – oft schon über viele Jahre bestehende – Wunsch nach geschlechtsangleichenden Maßnahmen stark im Vordergrund steht, während die unten beschriebenen „Standards of Care“ hier klare – von Klienten oft als verzögernd erlebte – Zeitvorgaben machen. Die teils unbefriedigenden Ergebnisse von Langzeitkatamnesen und dramatische Verläufe bei Fehldiagnose unterstützen jedoch ein Vorgehen nach klaren Therapiestandards. Allerdings sind die mehr als 20 Jahre alten deutschen Standards inzwischen z. T. als überholt anzusehen, und die Neufassung als deutsche Leitlinie wird die Minimierung der Geschlechtsinkongruenz als therapeutisches, vielmehr beraterisches Ziel haben.
Therapeutische Maßnahmen
International hat sich ein Vorgehen bewährt, das einer über Jahre reichenden Kette von therapeutischen Maßnahmen entspricht, an deren Ende die Transformationsoperation stehen kann. Hierfür wurden in der Vergangenheit in verschiedenen Ländern, z. B. in den USA und in Deutschland, Therapieleitlinien, sog. Standards of Care, entwickelt (Becker et al. 1997; Coleman et al.TranssexualitätStandards of Care). Sie gelten für erwachsene Transsexuelle. Irreversible therapeutische Interventionen (Hormonbehandlung, Operation) sollen wegen der Plastizität der Geschlechtsidentitätsentwicklung in der Jugend i. d. R. nicht vor dem 18. Lj. erfolgen. Die begleitende Psychotherapie (korrekter wäre von einer Verlaufsdiagnostik bzw. Beratung mit psychotherapeutischem Charakter zu sprechen) ist neutral gegenüber dem transsexuellen Wunsch, sie hat weder das Ziel, dieses Bedürfnis zu forcieren, noch es aufzulösen. Sie soll dem Betroffenen dazu verhelfen, die adäquate Lösung für sein spezifisches Identitätsproblem zu finden (Becker et al. 1997). Als problematisch für die Beziehung des Betroffenen zum Beratenden erweist sich oft die Tatsache, dass viele Betroffenen natürlich schon eine sehr lange eigene Reflexion ihrer Problematik hinter sich haben, bevor sie Kontakt zum therapeutischen System aufnehmen und daher eine rasche operative oder hormonelle Intervention anstreben. Der Beratende wird jedoch bestrebt sein, sich von der Zeitkonstanz und Konsequenzenabwägung der Veränderung ein genaues Bild zu machen, weshalb er den Fokus zunächst auf Klärung legen wird, da hinsichtlich falscher Intervention irreversible hormonelle oder operative Eingriffe als Körperverletzung gelten könnten. Die Schaffung eines gemeinsamen Arbeitsbündnisses und Klärung von Erwartungen und Zeithorizonten ist deshalb ein essenzieller erster Schritt einer guten Beratung.
Die interdisziplinäre Therapie verfolgt das Ziel, die individuelle Geschlechtsdysphorie nachhaltig zu reduzieren (GeschlechtsdysphorieNieder und Richter-Appelt 2013). Als evidenzbasiert gelten sowohl die Kombination endokrinologischer und chirurgischer Behandlungsmaßnahmen, jeweils indiziert im Rahmen eines psychodiagnostischen Settings und bei Bedarf psychotherapeutisch begleitet, als auch einzelne chirurgische Maßnahmen:

  • 1.

    Im Einklang mit den deutschen Therapiestandards erfolgt als erster Schritt eine i. d. R. mindestens 1-jährige Betreuung und Beobachtung. Dabei wird darauf geachtet, ob der transsexuelle Wunsch stabil bleibt und der Geschlechtswechsel psychisch verarbeitet werden kann. Es hat sich als äußerst wichtig erwiesen, mit Transsexuellen zu erarbeiten, dass nicht die Operation der entscheidende therapeutische Schritt ist, sondern die jahrelange Vorbereitung darauf, mit der ständigen Überprüfung, ob ihnen ein Wechsel der Geschlechtsrolle auch tatsächlich möglich ist. Diese Zeitspanne wird auch vom Therapeuten benötigt, um seine diagnostische Einschätzung immer wieder zu überprüfen und zu erhärten.

  • 2.

    Als zweiter Schritt kann ein sog. „Alltagstest“ erfolgen, der jedoch zunehmend infrage gestellt wird: Der Betroffene lebt für eine längere Zeit – früher wurde mindestens 1 Jahr empfohlen – TranssexualitätAlltagstestin der angestrebten Geschlechtsrolle; dabei wird erprobt, ob ihm das möglich ist. Er sollte sich weiterhin mit den Reaktionen seines näheren und weiteren sozialen Umfelds auf seine Veränderung auseinandersetzen. Vor der Einleitung körperverändernder, organmedizinischer Maßnahmen sollten folgende Kriterien erfüllt sein (Becker et al. 1997):

    • –

      Innere Stimmigkeit und Konstanz des Identitätsgeschlechts und seiner individuellen Ausgestaltung

    • –

      Lebbarkeit der gewünschten Geschlechtsrolle

    • –

      Realistische Einschätzung der Möglichkeiten und Grenzen somatischer Behandlungen

  • 3.

    Hat der Betroffene weitgehende Sicherheit in seiner neuen Geschlechtsrolle gewonnen, kann mit dem dritten Schritt, der gegengeschlechtlichen Hormonmedikation, begonnen werden. Die Hormonbehandlung ermöglicht dem TranssexualitätHormonmedikation, gegengeschlechtlichePatienten, schon vor der irreversiblen Operation den postoperativen Zustand zu erleben: bei Mann-zu-Frau-Transsexuellen Erniedrigung der Libido, Brustwachstum, Umverteilung Mann-zu-Frau-Transsexuelledes Unterhautfettgewebes mit Zunahme an den Hüften; bei Frau-zu-Mann-TranssexuellenFrau-zu-Mann-Transsexuelle Vertiefung der Stimme, evtl. Bartwuchs, Vergröberung von Haut und Gesichtszügen.

  • 4.

    Wenn alle bisherigen Stufen positiv durchlaufen sind, kann der vierte Schritt die Transformationsoperation sein. Die Indikation hierzu ist gegebenTranssexualitätTransformationsoperation,

    • –

      wenn die Diagnose überprüft und die Kriterien 1–3 (s. o.) erfüllt sind und zusätzlich

    • –

      der Therapeut den Patienten i. d. R. mindestens seit 1½ Jahren kennt,

    • –

      der Patient das Leben in der gewünschten Geschlechtsrolle mindestens seit 1½ Jahren kontinuierlich erprobt hat und

    • –

      seit mindestens ½ Jahr hormonell behandelt wurde (Becker et al. 1997).

    Bei Mann-zu-Frau-Transsexuellen werden üblicherweise Penektomie, Kastration und Konstruktion einer Neovagina vorgenommen. Im Einzelfall kann auch eine Mammaaufbauplastik notwendig sein. Bei Frau-zu-Mann-Transsexuellen erfolgen beidseitige Mastektomie, Ovarektomie und evtl. Hysterektomie. Die Ergebnisse von Phalloplastiken sind weiterhin unbefriedigend. Stattdessen wird heute oft eine sog. Klitorismobilisierung durchgeführt (Eicher 1996).

  • 5.

    Nach der Operation ist die Weiterbetreuung des TranssexuellenTranssexualitätNachuntersuchungen/Weiterbetreuung wegen der medizinischen, aber auch wegen möglicher psychischer Probleme unbedingt zu empfehlen.

Nachuntersuchungen
TranssexualitätNachuntersuchungen/WeiterbetreuungEs existieren zahlreiche Katamnesen Transsexueller nach einer Transformationsoperation mit teilweise heterogenen Ergebnissen.
Aus der Sicht der Betroffenen erbringt die Behandlung bei mehr als 75 % eine „Linderung von Leiden“ und eine „Zunahme subjektiver Zufriedenheit“, die sich in verschiedenen Lebensbereichen (Partnerschaft, Sexualität, Beruf usw.) niederschlägt (The Wessex Institute 1998).
Als prognostisch günstig für den weiteren Lebensverlauf Transsexueller schätzen Pfäfflin und Junge (1992) nach ihrer Literaturübersicht folgende Faktoren ein:

  • •

    den kontinuierlichen Kontakt mit einer Behandlungseinrichtung,

  • •

    den erwähnten Alltagstest,

  • •

    die Durchführung einer Hormonbehandlung,

  • •

    die Beratung bzw. psychiatrische oder supportive psychotherapeutische Behandlung,

  • •

    die Transformationsoperation und deren Qualität sowie

  • •

    die juristische Anerkennung des Geschlechtswechsels durch Namens- und Personenstandsänderung.

20.3.4

Das Transsexuellengesetz (TSG)

In der Bundesrepublik wurde am 10.9.1980 das Transsexuellengesetz (TSG) im Bundesgesetzblatt (1980, Transsexuellengesetz (TSG)Teil 1, S. 1654–1658) verkündet. Danach können deutsche Transsexuelle beim zuständigen Amtsgericht eine Namens- und Personenstandsänderung beantragen. In zwei unabhängig voneinander erstellten ärztlichen Gutachten muss für die Namensänderung festgestellt sein, dass

  • •

    der Antragsteller sich nicht mehr dem in seinem Geburtseintrag angegebenen, sondern dem anderen Geschlecht als zugehörig empfindet,

  • •

    er seit mindestens 3 Jahren unter dem Zwang steht, seinen Vorstellungen entsprechend zu leben, und

  • •

    nach den derzeitigen Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft sich das Zugehörigkeitsempfinden zur neuen Geschlechtsrolle mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht mehr ändern wird.

Für eine Personenstandsänderung sind zurzeit keine weiteren Vorbedingungen zu erfüllen.

Resümee

Die Transsexualität ist die klinisch bedeutsamste Form der Geschlechtsidentitätsstörungen. Transsexuelle identifizieren sich konstant mit dem Gegengeschlecht und streben die juristische und soziale Anerkennung im erlebten Geschlecht an. Das transsexuelle Syndrom ist psychotherapeutisch fast niemals aufzulösen. Eine über Jahre laufende schrittweise Behandlung zu einer individuell unterschiedlich weit führenden Anpassung an das erlebte Geschlecht (Auflösung der Geschlechtsdysphorie) hat sich bei Transsexualität als sinnvolles Therapievorgehen erwiesen. Die Anpassung geht häufig mit einer gegengeschlechtlichen Hormonbehandlung und einer Geschlechtstransformationsoperation einher. Eine Namens- und Personenstandsänderung ist auf Antrag bei Gericht möglich.

Literatur

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Fragen zur Wissensüberprüfung zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/fragen-kap20.

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