© 2021 by Elsevier GmbH
Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.
Willkommen
Mehr InformationenB978-3-437-22485-0.00017-8
10.1016/B978-3-437-22485-0.00017-8
978-3-437-22485-0
Elsevier GmbH
Abb. 17.1

[F423-004]
Zerebrale Aktivierungskorrelate von imaginiertem (mittlere Spalte) und realem (obere Spalte) Schmerzempfinden. Die untere Spalte zeigt Hirnareale an, die sowohl bei realem als auch bei imaginiertem Schmerzempfinden aktiviert werden (weitere Erläuterungen s. Text).
Abb. 17.2

[L235]
Störungsmodell der somatoformen StörungenSomatoforme StörungenStörungsmodell
Psychotherapeutische Ziele und Maßnahmen bei somatoformen Somatoforme Störungenpsychotherapeutische ZieleStörungen
Ziele | Maßnahmen |
Vertrauensvolle Beziehung herstellen | Den Patienten seine körperlichen Beschwerden ausführlich darstellen lassen Verständnis zeigen Akzeptanz signalisieren |
Behandlungsmotivation aufbauen | Mit dem Patienten Ziele und Teilziele der Therapie erarbeiten Unrealistische Ziele (z. B. „Heilung“) relativieren Psychotherapeutische Möglichkeiten aufzeigen (z. B. Stressreduktion, Entspannung, Problemlösung) |
Somatopsychosomatisches Krankheitsverständnis entwickeln | Zusammenhänge zwischen körperlichen und psychischen Prozessen demonstrieren (z. B. durch Verhaltensexperimente, Symptomtagebücher, Biofeedback-Methoden) |
Somatomedizinische Maßnahmen auf ein vertretbares Minimum reduzieren | Vereinbarung einer zeitkontingenten ärztlichen Versorgung Medikamentenkonsum auf medizinisch notwendige Mittel reduzieren Ärztliche Rückversicherungen möglichst vermeiden |
Abbau von inadäquatem Schon- und Vermeidungsverhalten | Aufbau von körperlichen oder sportlichen Aktivitäten Übernahme von Verantwortung in Familie und Beruf |
Umattribuierung von Krankheitsüberzeugungen | Krankheitsängste und -überzeugungen offen ansprechen Alternativerklärungen suchen und überprüfen |
Verbesserung der Lebensqualität | Förderung von sozialen Kontakten, Unternehmungen in der Freizeit, Hobbys, Interessen usw. „Genusstraining“ |
Somatoforme Störungen
-
17.1
Terminologie
541
-
17.2
Epidemiologie und Verlauf542
-
17.3
Symptomatik und Typisierung544
-
17.4
Ätiologie und Pathogenese546
-
17.5
Differenzialdiagnostischer Prozess548
-
17.6
Therapie549
17.1
Terminologie 
Box 17.1
Bezeichnungen für funktionelle Syndrome
-
•
Reizdarmsyndrom (Colon irritabile) Funktionelle Syndrome
-
•
Nichtulzeröse Dyspepsie
-
•
Nichtkardialer Brustschmerz
-
•
Chronische Erschöpfung/Chronic-Fatigue-Syndrom (CFS)
-
•
Fibromyalgie
-
•
Prämenstruelles Syndrom
-
•
Chronischer Unterbauchschmerz
-
•
Spannungskopfschmerz
-
•
Chronischer Rückenschmerz
-
•
Psychogener Schwindel
Ausblick auf ICD-11
Tiefer gehende Informationen
Box 17.2 mit den DSM-5-Diagnosekriterien für die somatische BelastungsstörungSomatoforme StörungenDSM-5-Diagnosekriterien finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-17-1.
Box 17.2
Diagnosekriterien für die somatische Belastungsstörung nach DSM-5 (APA 2015)
-
1.
Unangemessenheit und andauernde Gedanken bezüglich der Ernsthaftigkeit der vorliegenden Symptome.
-
2.
Anhaltende stark ausgeprägte Ängste in Bezug auf die Gesundheit oder die Symptome.
-
3.
Exzessiver Aufwand an Zeit und Energie, die für die Symptome oder Gesundheitssorgen aufgebracht werden.
Box 17.3
Somatoforme Störungen nach ICD-10
-
•
SomatisierungsstörungSomatoforme StörungenICD-10-KlassifikationSomatisierungsstörung
-
•
Undifferenzierte SomatisierungsstörungSomatisierungsstörungundifferenzierte
-
•
Somatoforme autonome Somatoforme autonome FunktionsstörungFunktionsstörung
-
•
Anhaltende somatoforme Somatoforme SchmerzstörunganhaltendeSchmerzstörungSchmerzstörungensomatoforme
-
•
[Dissoziative Störung (Konversionsstörung)] Konversion(sstörung)Dissoziative Störungen
-
•
Hypochondrische StörungHypochondrie/hypochondrische Störung
-
•
[Dysmorphophobe Störung] Körperdysmorphe StörungDysmorphophobe Störung
-
•
Andere/nicht näher bezeichnete somatoforme Störung
Resümee
Die Gruppe der somatoformen Störungen stellt ein eigenständiges Kapitel in der ICD-10 dar. Hauptkennzeichen sind medizinisch unerklärte körperliche Symptome, also Beschwerden, die nicht durch eine organische Erkrankung oder einen bekannten spezifischen pathophysiologischen Prozess erklärt werden können. Die historischen Wurzeln der somatoformen Störungen liegen im traditionellen Krankheitskonzept der Hysterie.
17.2
Epidemiologie und Verlauf
Resümee
Mit einer Auftretenshäufigkeit allein des Somatisierungssyndroms von 4–19 % in der Bevölkerung sind die somatoformen Störungen für das Gesundheitssystem von erheblicher Bedeutung. Die Störungen können schon im Jugend- und frühen Erwachsenenalter beginnen. Frauen, ältere Menschen, Personen mit geringerer Bildung, Alleinlebende und Verwitwete sowie Angehörige bestimmter ethnischer Gruppen sind überproportional betroffen. Da Patienten mit somatoformen Störungen nur selten primär eine psychiatrisch-psychotherapeutische Einrichtung aufsuchen, muss in den Praxen von Allgemein- und Fachärzten sowie in Allgemeinkrankenhäusern mit einem hohen Anteil dieser Patienten gerechnet werden.
Im chronischen Verlauf sind somatoforme Störungen meist mit erheblichen körperlichen und psychosozialen Beeinträchtigungen verbunden. Es besteht sehr häufig eine Komorbidität mit depressiven, Angst- und Persönlichkeitsstörungen.
17.3
Symptomatik und Typisierung
Box 17.4
Diagnostische Kriterien der Somatisierungsstörung nach ICD-10 (F45.0)
-
•
Gastrointestinale Symptome: 1) Bauchschmerzen, 2) Übelkeit, 3) Gefühl von Überblähung, 4) schlechter Geschmack im Mund oder extrem belegte Zunge, 5) Klagen über Erbrechen oder Regurgitation von Speisen, 6) Klagen über häufigen Durchfall oder Austreten von Flüssigkeit aus dem Anus
-
•
Kardiovaskuläre Symptome: 7) Atemlosigkeit ohne Anstrengung, 8) Brustschmerzen
-
•
Urogenitale Symptome: 9) Dysurie oder Klagen über die Miktionshäufigkeit, 10) unangenehme Empfindungen im oder um den Genitalbereich, 11) Klagen über ungewöhnlichen oder verstärkten vaginalen Ausfluss
-
•
Haut- und Schmerzsymptome: 12) Klagen über Fleckigkeit oder Farbveränderungen der Haut, 13) Schmerzen in Gliedern, Extremitäten oder Gelenken, 14) unangenehme Taubheit oder Kribbelgefühl
Box 17.5
Diagnostische Kriterien der somatoformen autonomen Funktionsstörung nach ICD-10 (F45.3)
Box 17.6
Diagnostische Kriterien der hypochondrischen Störung nach ICD-10 (F45.2)
Ausblick auf ICD-11
Resümee
Während die Somatisierungsstörung durch ein polysymptomatisches Bild mit multiplen und häufig wechselnden körperlichen Beschwerden gekennzeichnet ist, stehen bei der somatoformen Schmerzstörung anhaltende Schmerzen in irgendeinem Körperteil und bei der Konversionsstörung pseudoneurologische Symptome im Vordergrund. Bei der hypochondrischen Störung steht die Angst oder Überzeugung, an einer schweren körperlichen Krankheit zu leiden, im Mittelpunkt des klinischen Bildes.
17.4
Ätiologie und Pathogenese
17.4.1
Biologische und neurophysiologische Faktoren 
Tiefer gehende Informationen
Informationen zu weiteren psychobiologischen und neurophysiologischen Veränderungen sowie Abb. 17.1 finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-17-4-1.
17.4.2
Traumatische Erfahrungen und lebensgeschichtliche Belastungen
17.4.3
Interozeptiver Wahrnehmungsstil und kognitive Bewertung
17.4.4
Prädisponierende Persönlichkeitszüge
17.4.5
Soziale und lerngeschichtliche Wirkfaktoren
Resümee
Ergebnisse aus Zwillings- und Adoptionsstudien deuten auf eine genetische Komponente als Vulnerabilitätsfaktor für die Entwicklung einer somatoformen Störung hin. Obwohl bis heute nur wenig über die biologisch relevanten pathogenetischen Mechanismen bekannt ist, scheint sensorischen Funktionen wie gestörten Aufmerksamkeitsprozessen oder besonderen Formen der interozeptiven Wahrnehmung eine spezielle Bedeutung zuzukommen.
Als psychologische Risikofaktoren gelten traumatische Ereignisse und schwierige Lebensbedingungen in Kindheit und Adoleszenz, bei Frauen speziell sexuelle Missbrauchserfahrungen. Die Disposition zu einer selektiven Aufmerksamkeitszuwendung auf körperliche Sensationen und deren Fehlbewertung als Krankheitszeichen sowie möglicherweise Defizite im Emotionsausdruck gelten ebenfalls als Risikofaktoren.
Krankheitsverhalten und sog. Krankheitsgewinn mit zum Teil auch psychologisch vorteilhaften Folgen für den Betreffenden tragen zur Aufrechterhaltung der somatoformen Störung bei.
17.5
Differenzialdiagnostischer Prozess
Leitlinien
AWMF-S3-Leitlinie: Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden 2012
Resümee
Der Ausschluss einer tatsächlichen organischen Erkrankung stellt die zentrale Voraussetzung für die Diagnose einer somatoformen Störung dar. Im Bereich der psychischen Störungen sollte besonderes Augenmerk auf die Abgrenzung gegenüber Panikstörung, Schizophrenie und affektiven Störungen gelegt werden.
17.6
Therapie
17.6.1
Die ärztliche Beratung und Führung
Leitlinien
AWMF-S3-Leitlinie: Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden 2012
Leitlinien
AWMF-S3-Leitlinie: Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden 2012
-
•
Den Patienten bzgl. der Sorgen über seine körperlichen Symptome verstehen
-
•
Das Thema verändern
-
•
Verbindungen zwischen körperlichen und psychischen Faktoren herstellen
EbM
Die Datenlage zur Wirksamkeit der hausärztlichen Behandlung bei Patienten mit medizinisch unerklärten Körperbeschwerden ist noch sehr spärlich. Einem Cochrane-Review zufolge liegen allenfalls erste Hinweise dafür vor, dass Formen einer erweiterten hausärztlichen Behandlung hilfreich und intensivere Maßnahmen vermutlich wirksamer sind als Kurzinterventionen (Rosendal et al. 2013).
17.6.2
Weitergehende psychotherapeutische Ansätze
EbM
Nach der bisherigen Datenlage werden kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlungen als wirksam eingeschätzt, auch wenn die in RCTs erzielten Effektstärken klein bis allenfalls mittelgradig sind. Dies gilt auch für die Ergebnisse katamnestischer Überprüfungen 1–2 Jahre nach Therapieende. Auch für achtsamkeitsbasierte Therapien wurden in bislang zwei Studien Wirksamkeitsbelege in vergleichbarem Ausmaß gefunden (Evidenzstufe Ia: van Dessel et al. 2014).
Für Patienten mit nichtkardialen Kognitive VerhaltenstherapieBrustschmerzen, nichtkardialeBrustschmerzen, nichtkardialeBrustschmerzen („non-cardiac chest pain“) ist die Wirksamkeit kognitiv-verhaltenstherapeutischer Behandlungen zumindest für die ersten 3 Monate nach der Behandlung belegt, wobei sich nicht nur die Klagen über Brustschmerzen verringerten, sondern auch die Anzahl der schmerzfreien Tage anstieg (Evidenzstufe Ia: Kisely et al. 2015). Auch beim chronischen Kreuzschmerzen, chronischeRückenschmerz („chronic low-back pain“) waren kognitiv orientierte Therapien bzgl. der von den Patienten beklagten Schmerzstärke effektiv (Evidenzstufe Ia: Henschke et al. 2010). Beide Cochrane-Reviews weisen darauf hin, dass zum Nachweis der länger dauernden Wirksamkeit psychotherapeutischer Verfahren noch weitere Studien erforderlich sind. Auch bleibt offen, ob und in welchem Ausmaß kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren den herkömmlichen Aktivitäts- und Übungsprogrammen überlegen sind.
Ein weiterer Cochrane-Review bezieht sich auf die hypochondrischen Störungen, für die sich durch Kognitive Verhaltenstherapiehypochondrische StörungenHypochondrie/hypochondrische StörungVerhaltenstherapieKVT und verhaltenstherapeutisches Stressmanagement ebenfalls wirkungsvollere Besserungen erreichen lassen (Evidenzstufe Ia: Thomson und Page 2007) als durch eine medikamentöse Placebobehandlung und „treatment as usual“. RCTs zum Langzeitverlauf stehen allerdings noch aus.
EbM
Bei chronischen Rückenschmerzen ließen sich schwach ausgeprägte positive Effekte körperlicher Trainingsprogramme im Hinblick auf Schmerzreduktion und verbesserte Funktionsfähigkeit nachweisen. Durch ein graduiertes Trainingsprogramm konnten bei Patienten mit subakuten Schmerzen Fehlzeiten am Arbeitsplatz reduziert werden (Evidenzstufe Ia: Hayden et al. 2005). Für Patienten mit akutem Rückenschmerz ließen sich solche positiven Effekte jedoch nicht nachweisen. Diese Befunde werden jedoch durch die teilweise schlechte Qualität der zugrunde liegenden Einzelstudien eingeschränkt. In einem neueren Review (Marin et al. 2017) zeigten sich für multidisziplinäre Rehabilitationsprogramme bei subakuten Rückenschmerzen (Dauer 6–12 Wochen) im Vergleich zur üblichen Standardbehandlung bessere Therapieergebnisse, insbesondere für die Stärke des Schmerzempfindens, das Ausmaß von Beeinträchtigungen im Alltagsleben und die berufliche Rehabilitation. Zwischen multidisziplinären Rehabilitationsprogrammen und anderen spezielleren Programmen (z. B. Mobilisierung, Edukation, psychologische Beratung) konnten jedoch keine signifikanten Unterschiede im Therapieergebnis nachgewiesen werden. Eine Einschränkung dieser Befunde ergibt sich jedoch durch die teilweise geringe Qualität der zugrunde liegenden Einzelstudien.
17.6.3
Therapie mit Psychopharmaka (
)
EbM
Eine Metaanalyse auf der Basis von 26 RCTs (Kleinstäuber et al. 2014) ergab placebokontrollierte Belege für die Wirksamkeit von Antidepressiva – speziell der neuen Generation – bei der Behandlung von Patienten mit multiplen somatoformen Symptomen und somatoformen Schmerzstörungen. Auch für pflanzliche Substanzen wie insbesondere Johanniskraut liegen Wirksamkeitsbelege vor. Die Abbruchraten waren bei Antidepressivatherapien höher (bis 32 %) als bei Therapien mit pflanzlichen Mitteln (bis 2 %).
Des Weiteren scheint die Augmentation mit Neuroleptika bei der Gabe von Antidepressiva eine erfolgversprechende Option zu sein, die noch weiterer Forschung bedarf. Die Autoren dieser Metaanalyse betonen, dass aufgrund der wenigen vorliegenden Studien und der teilweise eingeschränkten Qualität (z. B. unvollständige Studienberichte, starke Heterogenität der Studien, kleine Fallzahlen) noch keine sicheren Aussagen möglich sind. Zudem wurden in keiner der Studien katamnestische Daten erhoben. Über die Stabilität der erzielbaren Besserungen sind daher noch keine Aussagen möglich.
Leitlinien
AWMF-S3-Leitlinie: Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden 2012
Resümee
Patienten mit somatoformen Störungen gelten vielfach als schwierig, da sie auch bei bereits chronifizierter Symptomatik häufig auf somatische Behandlungsmaßnahmen drängen und gegenüber psychiatrisch-psychotherapeutischen Ansätzen nur wenig aufgeschlossen sind. Daher ist es von grundlegender Bedeutung, den Patienten zu einer Betrachtung von psychischen Einflussfaktoren auf seine Symptomatik zu motivieren und gemeinsam mit ihm ein alternatives verhaltensmedizinisches Krankheitsverständnis zu erarbeiten. Dabei können Verhaltensexperimente, strukturierte Übungen zur gezielten Ablenkung, das Führen von Symptomtagebüchern sowie Biofeedback-Demonstrationen eingesetzt werden.
Bei Patienten mit ausgeprägter Inanspruchnahme medizinischer Dienste ist es wichtig, die Zahl der ambulanten Arztkonsultationen und stationären Behandlungen auf ein sinnvolles Minimum zu reduzieren und stattdessen die Selbstverantwortlichkeit des Patienten für sein körperliches Wohlbefinden zu stärken. Hierzu gehören körperliche Aktivierungsprogramme, die Aufgabe von übermäßiger Schonung und generell die Verbesserung der Lebensqualität durch die Förderung von sozialen Kontakten und positiven eigenen Interessen.
Für Psychopharmaka sind Aussagen zur Indikation aufgrund nur weniger aussagekräftiger Studien bislang nur vage, jedoch kann die Gabe von Johanniskraut sowie von Antidepressiva – insbesondere solchen der neueren Generation – hilfreich sein. Bei somatoformen Schmerzstörungen wird der analgetische Effekt von Antidepressiva durch empirische Daten gestützt, bei hypochondrischen und körperdysmorphen Störungen der von SSRIs. Für Patienten mit multiplen somatoformen Symptomen sowie für Schmerzpatienten liegen metaanalytisch gesicherte Wirksamkeitsnachweise für kognitiv-behaviorale Verfahren vor.
Literatur
Die Literatur zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/literatur-kap17.


Literatur
17.1 Terminologie
APA – American Psychiatric Association, 1994
APA – American Psychiatric Association, 2013
APA – American Psychiatric Association, 2015
Dilling and Freyberger, 1999
Henningsen et al., 2007
Phillips, 1991
Rief and Martin, 2014
17.2 Epidemiologie und Verlauf
Barsky et al., 2005
Creed and Barsky, 2004
de Waal et al., 2004
Haller et al., 2015
Hessel et al., 2002
Hiller et al., 2006
Hiller et al., 1995
Kroenke and Mangelsdorff, 1989
Lieb et al., 2000
Lieb et al., 2007
olde Hartman et al., 2009
Rask et al., 2015
Rief et al., 1992
van Eck van der Sluijs et al., 2015
Weiss et al., 2017
17.3 Symptomatik und Typisierung
APA – American Psychiatric Association, 1994
Budtz-Lilly et al., 2015
Dilling and Freyberger, 1999
Escobar et al., 1998
Gureje, 2015
Gureje and Reed, 2016
Henningsen et al., 2003
Hiller et al., 2002
Rief and Hiller, 1999
Rief and Hiller, 2010
Rief et al., 1996
17.4 Ätiologie und Pathogenese
Barsky, 1992
Bohmann et al., 1984
Brown et al., 2005
Deary et al., 2007
Hahn et al., 1994
Hiller et al., 2010
James et al., 1990
Koyama et al., 2005
Lim and Kim, 2005
Rief and Barsky, 2005
Rief and Broadbent, 2007
Rief et al., 1998
Rief et al., 2010
Riemer et al., 2010
Tak and Rosmalen, 2010
Torgersen, 1986
Witthöft and Hiller, 2010
17.5 Differenzialdiagnostischer Prozess
Hiller and Rief, 2004
Rief and Hiller, 2008
17.6 Therapie
Agger et al., 2017
Arbeitskreis, 2012
Arnold et al., 2006
Bleichhardt and Martin, 2017
Bleichhardt and Weck, 2015
Brunhoeber, 2009
Fallon, 2004
Fallon et al., 2017
Fink and Rosendal, 2008
Fishbain et al., 1998
Greeven et al., 2007
Han et al., 2008a
Han et al., 2008b
Henningsen et al., 2007
Huang et al., 2012
Kleinstäuber et al., 2010
Kleinstäuber et al., 2018
Kroenke et al., 2006
Menon et al., 2017
Müller et al., 2004
Muller et al., 2008
Rauh and Rief, 2006
Rief and Hiller, 2011
Sattel et al., 2012
Stahl, 2002
Volz et al., 2000
Leitlinien
AWMF-S3-Leitlinie, 2012
Martin et al., 2013
Systematische Cochrane Reviews (www.cochrane.de/deutsch)
Hayden et al., 2005
Henschke et al., 2010
Kisely et al., 2015
Kleinstäuber et al., 2014
Marin et al., 2017
Rosendal et al., 2013
Thomson and Page, 2007
van Dessel et al., 2014