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MedizinweltPsychiatriePsychische ErkrankungenBuchkapitelSomatoforme Störungen

B978-3-437-22485-0.00017-8

10.1016/B978-3-437-22485-0.00017-8

978-3-437-22485-0

Elsevier GmbH

Abb. 17.1

[F423-004]

Zerebrale Aktivierungskorrelate von imaginiertem (mittlere Spalte) und realem (obere Spalte) Schmerzempfinden. Die untere Spalte zeigt Hirnareale an, die sowohl bei realem als auch bei imaginiertem Schmerzempfinden aktiviert werden (weitere Erläuterungen s. Text).

Abb. 17.2

[L235]

Störungsmodell der somatoformen StörungenSomatoforme StörungenStörungsmodell

Psychotherapeutische Ziele und Maßnahmen bei somatoformen Somatoforme Störungenpsychotherapeutische ZieleStörungen

Tab. 17.1
Ziele Maßnahmen
Vertrauensvolle Beziehung herstellen Den Patienten seine körperlichen Beschwerden ausführlich darstellen lassen
Verständnis zeigen
Akzeptanz signalisieren
Behandlungsmotivation aufbauen Mit dem Patienten Ziele und Teilziele der Therapie erarbeiten
Unrealistische Ziele (z. B. „Heilung“) relativieren
Psychotherapeutische Möglichkeiten aufzeigen (z. B. Stressreduktion, Entspannung, Problemlösung)
Somatopsychosomatisches Krankheitsverständnis entwickeln Zusammenhänge zwischen körperlichen und psychischen Prozessen demonstrieren (z. B. durch Verhaltensexperimente, Symptomtagebücher, Biofeedback-Methoden)
Somatomedizinische Maßnahmen auf ein vertretbares Minimum reduzieren Vereinbarung einer zeitkontingenten ärztlichen Versorgung
Medikamentenkonsum auf medizinisch notwendige Mittel reduzieren
Ärztliche Rückversicherungen möglichst vermeiden
Abbau von inadäquatem Schon- und Vermeidungsverhalten Aufbau von körperlichen oder sportlichen Aktivitäten
Übernahme von Verantwortung in Familie und Beruf
Umattribuierung von Krankheitsüberzeugungen Krankheitsängste und -überzeugungen offen ansprechen
Alternativerklärungen suchen und überprüfen
Verbesserung der Lebensqualität Förderung von sozialen Kontakten, Unternehmungen in der Freizeit, Hobbys, Interessen usw.
„Genusstraining“

Somatoforme Störungen

Wolfgang Hiller

Winfried Rief

  • 17.1

    Terminologie 541

  • 17.2

    Epidemiologie und Verlauf542

  • 17.3

    Symptomatik und Typisierung544

  • 17.4

    Ätiologie und Pathogenese546

    • 17.4.1

      Biologische und neurophysiologische Faktoren 546

    • 17.4.2

      Traumatische Erfahrungen und lebensgeschichtliche Belastungen546

    • 17.4.3

      Interozeptiver Wahrnehmungsstil und kognitive Bewertung546

    • 17.4.4

      Prädisponierende Persönlichkeitszüge548

    • 17.4.5

      Soziale und lerngeschichtliche Wirkfaktoren548

  • 17.5

    Differenzialdiagnostischer Prozess548

  • 17.6

    Therapie549

    • 17.6.1

      Die ärztliche Beratung und Führung549

    • 17.6.2

      Weitergehende psychotherapeutische Ansätze550

    • 17.6.3

      Therapie mit Psychopharmaka ( )554

17.1

Terminologie

Der Begriff „SomatisierungTerminologieSomatisierung“ ist seit Langem ein fester Bestandteil der klinischen Terminologie und vielerorts in die Umgangssprache übernommen worden. Er bezeichnet ein klinisches Bild, bei dem Patienten über körperliche Beschwerden oder Symptome klagen, ohne dass hierfür eine organische Grunderkrankung oder ein spezifischer pathophysiologischer Prozess gefunden werden kann.
Die Symptomatik wird als somatoformSomatoforme Störungen bezeichnet, da sie zunächst auf eine organische Ätiologie hinzudeuten scheint, dies jedoch mit dafür angemessenen Untersuchungsmethoden nicht bestätigt werden kann. Deswegen wird davon ausgegangen, dass bei der Entstehung, Auslösung und Aufrechterhaltung der körperlichen Symptome psychische und psychophysiologische Faktoren eine wichtige Rolle spielen.
In der Vergangenheit wurden viele unterschiedliche, schulenspezifische und zum Teil widersprüchliche Begriffe geprägt und verwendet. Die historischen Wurzeln liegen im Krankheitskonzept der Hysterie, Hysteriedas bereits in der Medizin der altägyptischen Kultur zur Beschreibung von Somatisierungssyndromen verwendet wurde. Das griechische Wort „hystera“ (ὑστἐρα) bedeutet Gebärmutter und war früher mit der Vorstellung verbunden, dass ein „wandernder Uterus“ mit den dazugehörigen Körperempfindungen und Beschwerden den unerfüllten Kinderwunsch einer Frau ausdrücken könne.
Ähnliche Ideen lagen später dem von psychoanalytischen Autoren geprägten Begriff der Konversion Konversion(sstörung)zugrunde, wonach innere Triebkräfte oder Konflikte in körperliche Symptome „umgewandelt“ werden.
Als Begründer der modernen und wissenschaftlich fundierten Vorstellungen der Somatisierung gilt der französische Arzt Paul Briquet, der Mitte des 19. Jh. in Paris Patienten mit dem Krankheitsbild der Hysterie systematisch untersuchte und dabei sowohl typische Symptomkonstellationen als auch Verlaufsformen identifizierte. Etwa 100 Jahre später erlebten diese Arbeiten in den USA unter der Briquet-SyndromBezeichnung Briquet-Syndrom eine Renaissance.
Der Begriff der somatoformen Störungen wurde in den USA 1980 durch das DSM-III in die klinische Diagnostik eingeführt und später in die ICD-10 übernommen. Zuvor waren Störungsbilder mit unklaren körperlichen Symptomen als funktionelle Syndrome Funktionelle SyndromePsychosomatische ErkrankungenPsychovegetative DystonieDystoniepsychovegetativeoder noch allgemeiner als psychosomatische Erkrankungen, psychovegetative Dystonie, Erschöpfungszustand u. Ä. ErschöpfungssyndromBurnout-Syndrombezeichnet worden. In weiten Bereichen der somatischen Medizin hat sich der Begriff „somatoform“ nur sehr begrenzt durchgesetzt, und es wird weiterhin vielfach von funktionellen Syndromen und Störungen gesprochen, was zum Teil auch mit den etablierten Forschungstraditionen zu einzelnen Störungsbildern verbunden ist (Henningsen et al. 2007). Box 17.1 fasst einige häufig verwendete Begriffe zusammen.

Box 17.1

Bezeichnungen für funktionelle Syndrome

  • •

    Reizdarmsyndrom (Colon irritabile) Funktionelle Syndrome

  • •

    Nichtulzeröse Dyspepsie

  • •

    Nichtkardialer Brustschmerz

  • •

    Chronische Erschöpfung/Chronic-Fatigue-Syndrom (CFS)

  • •

    Fibromyalgie

  • •

    Prämenstruelles Syndrom

  • •

    Chronischer Unterbauchschmerz

  • •

    Spannungskopfschmerz

  • •

    Chronischer Rückenschmerz

  • •

    Psychogener Schwindel

In der neueren Fachliteratur findet sich zur Charakterisierung entsprechender Patienten oder Störungsbilder häufig die Bezeichnung „medizinisch unerklärte körperliche Symptome“ (Medizinisch unerklärte körperliche Symptome„medically unexplained symptoms“, MUSMUS (medically unexplained symptoms)). Es sollte jedoch stets zwischen der Symptom- und der Diagnosenebene differenziert werden, da das Vorhandensein von „MUS-Symptomen“ auch ein subklinisches Phänomen darstellen kann und nicht zwangsläufig mit dem Vorliegen einer somatoformen Störung gleichzusetzen ist. Eine Störung setzt u. a. immer eine gewisse Dauer und einen klinisch bedeutsamen Schweregrad der zugrunde liegenden Symptomatik voraus.
Die jahrzehntelang stabile Existenz eines weltweit einheitlichen Konzepts der somatoformen Störungen sowohl nach ICD- als auch DSM-Klassifikation änderte sich 2013 mit der Einführung des DSM-5, das die somatoformen Störungen als eigenes Störungskapitel wieder abschaffte und medizinisch unerklärte Körperbeschwerden einem neu eingeführten Kapitel mit der Bezeichnung „Somatische BelastungsstörungBelastungsreaktion/-störungsomatischeSomatische Belastungsstörung (somatic symptom and related disorders, DSM-5)“ („somatic symptom and related disorders“) zuordnete. Nach diesem neuen Ansatz wird bei der Diagnosestellung nicht mehr zwischen medizinisch erklärten und unerklärten körperlichen Symptomen unterschieden. Unabhängig von ihrer Benennung stellen jedoch Störungen, die hautsächlich durch körperliche Symptome in Abwesenheit einer objektivierbaren somatomedizinischen Erkrankung gekennzeichnet sind, auch weiterhin eine im Bereich der psychischen Erkrankungen wichtige klinische Gruppe dar (Rief und Martin 2014).

Ausblick auf ICD-11

Für die künftige ICD-11-Klassifikation wird eine neue Diagnose unter der Bezeichnung „Bodily Distress DisorderBodily Distress Disorder (ICD-11)“ vorgeschlagen, die stärker als im DSM-5 am bisherigen Konzept der somatoformen Störungen orientiert ist (siehe unten).

Tiefer gehende Informationen

Box 17.2 mit den DSM-5-Diagnosekriterien für die somatische BelastungsstörungSomatoforme StörungenDSM-5-Diagnosekriterien finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-17-1.

Box 17.2

Diagnosekriterien für die somatische Belastungsstörung nach DSM-5 (APA 2015)

A. Eines oder mehrere somatische Symptome, die belastend sind oder zu erheblichen Einschränkungen in der alltäglichen Lebensführung führen.
B. Exzessive Gedanken, Gefühle oder Verhaltensweisen bezüglich der somatischen oder damit einhergehender Gesundheitssorgen, die sich in mindestens einem der folgenden Merkmale ausdrücken:

  • 1.

    Unangemessenheit und andauernde Gedanken bezüglich der Ernsthaftigkeit der vorliegenden Symptome.

  • 2.

    Anhaltende stark ausgeprägte Ängste in Bezug auf die Gesundheit oder die Symptome.

  • 3.

    Exzessiver Aufwand an Zeit und Energie, die für die Symptome oder Gesundheitssorgen aufgebracht werden.

C. Obwohl keines der einzelnen somatischen Symptome durchgängig vorhanden sein muss, ist der Zustand der Symptombelastung persistierend (typischerweise länger als 6 Monate).
Gemäß ICD-10 stehen im Kapitel der somatoformen Störungen je nach Art und Ausprägungsgrad der körperlichen Symptomatik unterschiedliche Diagnosen zur Verfügung (Box 17.3). Als Prototyp und zentrale Diagnose gilt die Somatisierungsstörung, Somatisierungsstörungdie durch vielfältige und im Verlauf häufig wechselnde Symptome wie Schmerzen, Übelkeit, Blähungen, Atemnot oder Störungen der Ausscheidungs- und Genitalfunktionen gekennzeichnet ist. Die somatoforme autonome Funktionsstörung bezieht sich auf Beschwerden, Somatoforme autonome Funktionsstörungdie mit einer erhöhten vegetativen Erregbarkeit einhergehen. Falls Schmerzen für eine längere Zeit im Vordergrund des klinischen Bildes stehen, sollte eine somatoforme Schmerzstörung diagnostiziert werden.Somatoforme SchmerzstörungSchmerzstörungensomatoforme

Box 17.3

Somatoforme Störungen nach ICD-10

  • •

    SomatisierungsstörungSomatoforme StörungenICD-10-KlassifikationSomatisierungsstörung

  • •

    Undifferenzierte SomatisierungsstörungSomatisierungsstörungundifferenzierte

  • •

    Somatoforme autonome Somatoforme autonome FunktionsstörungFunktionsstörung

  • •

    Anhaltende somatoforme Somatoforme SchmerzstörunganhaltendeSchmerzstörungSchmerzstörungensomatoforme

  • •

    [Dissoziative Störung (Konversionsstörung)] Konversion(sstörung)Dissoziative Störungen

  • •

    Hypochondrische StörungHypochondrie/hypochondrische Störung

  • •

    [Dysmorphophobe Störung] Körperdysmorphe StörungDysmorphophobe Störung

  • •

    Andere/nicht näher bezeichnete somatoforme Störung

Auch die dissoziativen Dissoziative Störungenoder Konversionsstörungen (Kap. 16) Konversion(sstörung)können in einem erweiterten Sinne den somatoformen Störungen zugerechnet werden, da sie mit nicht organisch bedingten körperlichen Veränderungen wie Gedächtnisverlust (Amnesie), Bewegungs- oder Koordinationsstörungen, epilepsieähnlichen krampfartigen Anfällen oder Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen verbunden sind.
Von besonderer Bedeutung ist ferner dieHypochondrie/hypochondrische Störung hypochondrische Störung, die durch ausgeprägte Krankheitsängste und -überzeugungen sowie die entsprechende Fehlinterpretation körperlicher Symptome charakterisiert ist.
Während bei der hypochondrischen Störung die Angst oder Überzeugung besteht, an einer schweren und möglicherweise zum Tod führenden Krankheit zu leiden, sind Personen mit körperdysmorpher Störung Körperdysmorphe StörungDysmorphophobe Störungüberwiegend mit vermeintlichen körperlichen Entstellungen oder Fehlbildungen beschäftigt (z. B. hässliche Form der Nase). Nach ICD-10 werden derartige dysmorphophobe Vorstellungen unter dem Gesamtkonzept der hypochondrischen Störung zusammengefasst, obwohl die Forschung seit Anfang der 1990er-Jahre die körperdysmorphe Störung zunehmend als eigenständiges Störungsbild ausweist (Phillips 1991).
In den letzten Jahren wurden einige neuere klinische Begriffe geprägt, die als „moderne Gesundheitssorgen“ („modern health worries“) Modern Health WorriesGesundheitssorgen, modernegelten und am ehesten dem diagnostischen Rahmen der somatoformen Störungen zuzuordnen sind. Hierzu zählen das Chronic-Fatigue-Syndrom (CFS) Chronic-Fatigue-Syndrom (CFS)mit im Vordergrund stehender Erschöpfung (Kap. 19) oder die Multiple Chemical Sensitivities (MCS) Multiple Chemical Sensitivities (MCS)mit einer im Prinzip vielgestaltigen Symptomatik, die auf Umweltgifte oder andere Umweltbelastungen (z. B. Elektrosmog) attribuiert wird. Meist finden sich jedoch bei diesen Patienten keine klaren pathologischen Befunde.

Resümee

Die Gruppe der somatoformen Störungen stellt ein eigenständiges Kapitel in der ICD-10 dar. Hauptkennzeichen sind medizinisch unerklärte körperliche Symptome, also Beschwerden, die nicht durch eine organische Erkrankung oder einen bekannten spezifischen pathophysiologischen Prozess erklärt werden können. Die historischen Wurzeln der somatoformen Störungen liegen im traditionellen Krankheitskonzept der Hysterie.

17.2

Epidemiologie und Verlauf

Epidemiologischen Studien zufolge beträgt die Lebenszeitprävalenz der SomatisierungsstörungLebenszeitprävalenzSomatisierungsstörung zwischen 0,03 und 0,84 % (Creed und Barsky 2004). Diese niedrige Rate spiegelt jedoch nicht die klinische und gesundheitspolitische Bedeutung der somatoformen Störungen wider, da die Somatisierungsstörung nach der seinerzeitigen DSM-IV-Definition mit mindestens acht körperlichen Symptomen aus verschiedenen Organsystemen sehr restriktiv definiert ist. Mittlerweile gehen viele Studien von einem klinisch relevanten Somatisierungssyndrom aus, wenn bei Männern mindestens vier und bei Frauen mindestens sechs Somatisierungssymptome feststellbar sind. Dieses Kriterium wurde als Somatic Symptom Index (SSI) oder Somatic Symptom Index (SSI)Abridged Somatization Disorder (erweiterte Somatisierungsstörung) bezeichnetAbridged Somatization Disorder, deren Auftretenshäufigkeit in der Bevölkerung westlicher Industrienationen in verschiedenen Bevölkerungsstudien mit 4–19 % beziffert wurde.
Für die anderen Diagnosegruppen der somatoformen Störungen Somatoforme StörungenPrävalenzliegen keine verlässlichen Prävalenzangaben vor. Jedoch gehören Schmerzbeschwerden zu den häufigsten Symptomen in der Bevölkerung (Hessel et al. 2002), und die 6-Monats-Prävalenz speziell für chronische Kopf- und Rückenschmerzsyndrome wird auf bis zu 15 % geschätzt. Wichtig bei Prävalenzschätzungen ist vor allem die Unterscheidung zwischen alltäglichen Bagatellsymptomen und somatischen Beschwerden, die mit erheblicher psychosozialer Belastung einhergehen (Hiller et al. 2006).
Eine epidemiologische Untersuchung im Raum München hat gezeigt, dass somatoforme Störungen nicht selten schon im Jugend- oder frühen Erwachsenenalter beginnen. In der Altersgruppe der 14- bis 24-Jährigen bestand bei 1,7 % bereits ein Somatisierungssyndrom im Sinne des oben genannten SSI, und weitere 9,1 % berichteten über belastende körperliche Symptome, für die sich keine medizinische Erklärung finden ließ (Lieb et al. 2000). Nach einer Übersichtsarbeit von olde Hartman et al. (2009) ist die Prognose beim Auftreten medizinisch unerklärter Körpersymptome insofern relativ günstig, als sich bei 50–75 % der Betroffenen im Verlauf eine Verbesserung der Funktionsfähigkeit und Lebensqualität zeigte. Allerdings muss bei 10–30 % mit schweren und chronischen Verläufen gerechnet werden. Bei Personen, die über die subklinische Symptomatik hinaus bereits das Vollbild einer somatoformen Störung entwickelt haben, ist mit einer Chronifizierungsrate von 40–70 % zu rechnen. Von einer erhöhten Mortalität infolge schwerer somatischer Krankheiten muss bei Patienten mit somatoformen Störungen jedoch nicht ausgegangen werden.
Zu den soziodemografischen Besonderheiten Somatoforme Störungensoziodemografische Besonderheitensomatoform gestörter Patienten liegen unterschiedliche Ergebnisse vor. In einigen Untersuchungen wurde ein überproportionaler Anteil von Frauen und älteren Menschen gefunden, ebenso ein höheres Erkrankungsrisiko bei bestimmten ethnischen Gruppen, etwa hispanischer oder afroamerikanischer Herkunft. Zudem scheinen Menschen mit somatoformen Beschwerden ein tendenziell niedrigeres Bildungsniveau aufzuweisen, häufiger allein zu leben und besonders häufig verwitwet zu sein.
Zu den typischen Merkmalen der somatoformen Störungen zählt, dass die Betroffenen sich als körperlich krank ansehen und entsprechend bevorzugt einen Hausarzt, Internisten oder anderen Facharzt aufsuchen (de Waal et al. 2004). Demgegenüber ist die Häufigkeit von Patienten mit somatoformen Störungen in Einrichtungen der psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung eher gering, obwohl hierzu bislang kaum verlässliche Angaben vorliegen.
Einige Studien belegen jedoch die große Bedeutung somatoformer Symptome und Störungen bei Patienten in Allgemeinarztpraxen. In einer amerikanischen Studie mit mehr als 500 Hausarztpatienten konnte für 84 % der berichteten Symptome keine klare organische Ursache festgestellt werden (Kroenke und Mangelsdorff 1989). Am häufigsten beklagt werden Rücken-, Glieder-, Brust- und Kopfschmerzen, Schlafprobleme, Erschöpfung sowie Magen- und Verdauungsbeschwerden. Eine somatoforme Störung kann nach einer Metaanalyse von Haller et al. (2015) bei bis zu 27 % aller Hausarztpatienten diagnostiziert werden, nicht selten wird sie von den Allgemeinärzten jedoch nicht erkannt.
Bei den Patienten von Allgemeinkrankenhäusern liegt der Anteil somatoformer Störungen zwischen 17 und 30 %. In stationären neurologischen Abteilungen muss bei etwa einem Drittel der Patienten mit Somatisierungssymptomen gerechnet werden.
Bei länger dauernder und chronifizierter Somatisierung finden sich Somatisierungchronifiziertemeist vielfältige körperliche und psychosoziale Beeinträchtigungen. Es kommt zu einer erheblichen Zunahme von Arbeitsunfähigkeitszeiten und der als Doctor Shopping Somatoforme StörungenDoctor ShoppingDoctor Shopping, somatoforme Störungenbezeichneten Tendenz, sich häufig in ärztliche Behandlung zu begeben, immer wieder neue Fachärzte aufzusuchen und aufwendige diagnostische und therapeutische Maßnahmen in Anspruch zu nehmen (Weiss et al. 2017).
Dementsprechend führen diese Störungen zu erhöhten Krankheitskosten (Barsky et al. 2005). Es wird geschätzt, dass bei Patienten mit dem kompletten Bild der Somatisierungsstörung die SomatisierungsstörungKrankheitskostenKosten für ambulante Behandlung gegenüber den Durchschnittskosten in der Bevölkerung um den Faktor 14 und für stationäre Behandlung um den Faktor 6 erhöht sind. Bei chronischen somatoformen Störungen muss zudem mit erheblichen beruflichen Einschränkungen gerechnet werden, die zu einem nicht unerheblichem Teil in eine vorübergehende oder dauerhafte Erwerbsunfähigkeit münden (Rask et al. 2015).
Bei etwa zwei Drittel aller Personen mit somatoformen Störungen liegt Komorbidität mit Somatoforme StörungenKomorbiditätanderen psychischen oder psychiatrischen Erkrankungen vor (Lieb et al. 2007). Besonders eng ist der Zusammenhang zwischen Somatisierung und DepressionDepressionsomatisierte, was sich in dem klinisch zwar verbreiteten, jedoch wissenschaftlich nicht bestätigten Konzept der somatisierten bzw. larvierten DepressionDepressionlarvierte (maskierte) niedergeschlagen hat. Hierbei wird angenommen, dass die medizinisch unklaren körperlichen Symptome keine wirklich eigenständige Störungsgruppe definieren, sondern als indirekter Ausdruck einer Depression zu interpretieren sind (da mutmaßlich weniger stigmatisierend). In den heutigen Klassifikationssystemen werden jedoch derartige Interpretationen zugunsten des Komorbiditätskonzepts vermieden.
In einer klinischen Studie haben Rief et al. (1992) demonstriert, dass trotz der häufigen Komorbidität zwischen somatoformen und depressiven Störungen häufig ein langer Zeitraum von bis zu mehreren Jahren zwischen dem Erstauftreten der jeweils zugehörigen Symptomatik besteht. So lag in den meisten Fällen mehr als 1 Jahr zwischen dem Beginn der somatoformen und dem der depressiven Störung, bei 46 % der untersuchten Patienten waren es sogar mehr als 5 Jahre. Insofern bleibt offen, inwieweit Somatisierung und Depression auf gemeinsamen pathogenetischen Bedingungen beruhen oder ob eine dieser Störungen als Risikofaktor oder mitauslösende Bedingung für das jeweils andere Störungsbild anzusehen ist.
In stationären klinischen Stichproben wurde für die Komorbidität mit Somatoforme Störungendepressive und AngststörungenDepressionsomatisiertedepressiven Störungen eine Häufigkeit zwischen 50 und 90 % unter somatoform gestörten Patienten ermittelt. Bei chronischen Schmerzpatienten beträgt die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung einer depressiven Störung durchschnittlich 30–60 %. Angststörungen Angststörungensomatoforme Störungenscheinen demgegenüber seltener mit somatoformen Störungen einherzugehen, doch wurden in der Literatur entsprechende Komorbiditätsraten von immerhin 2–17 % berichtet. In einer groß angelegten Bevölkerungsstudie (van Eck van der Sluijs et al. 2015) traten depressive und Angststörungen bei Patienten mit somatoformen Symptomen deutlich häufiger auf als bei Patienten, deren Symptome sich medizinisch erklären ließen. Hinsichtlich der Persönlichkeitsstörungen Histrionische PersönlichkeitsstörungSomatisierungwurde in einigen Studien ein gewisser Zusammenhang zwischen Dissoziale PersönlichkeitsstörungSomatisierungSomatisierung einerseits und histrionischer und antisozialer Persönlichkeit andererseits beschrieben. Hierbei zeigten sich deutliche Geschlechtsunterschiede: Bei Frauen mit somatoformen Störungen koexistierte eher eine histrionische, bei Männern eher eine antisoziale Persönlichkeitsstörung.

Resümee

Mit einer Auftretenshäufigkeit allein des Somatisierungssyndroms von 4–19 % in der Bevölkerung sind die somatoformen Störungen für das Gesundheitssystem von erheblicher Bedeutung. Die Störungen können schon im Jugend- und frühen Erwachsenenalter beginnen. Frauen, ältere Menschen, Personen mit geringerer Bildung, Alleinlebende und Verwitwete sowie Angehörige bestimmter ethnischer Gruppen sind überproportional betroffen. Da Patienten mit somatoformen Störungen nur selten primär eine psychiatrisch-psychotherapeutische Einrichtung aufsuchen, muss in den Praxen von Allgemein- und Fachärzten sowie in Allgemeinkrankenhäusern mit einem hohen Anteil dieser Patienten gerechnet werden.

Im chronischen Verlauf sind somatoforme Störungen meist mit erheblichen körperlichen und psychosozialen Beeinträchtigungen verbunden. Es besteht sehr häufig eine Komorbidität mit depressiven, Angst- und Persönlichkeitsstörungen.

17.3

Symptomatik und Typisierung

Die Diagnose einer somatoformen Störung kann gestellt werden, wenn körperliche Symptome vorliegen, die weder durch eine feststellbare körperliche Erkrankung noch durch die Auswirkungen psychotroper Substanzen (d. h. Drogen, Medikamente oder Alkohol) erklärbar sind.
Somatoforme StörungenSymptomatikNach der ICD-10-Definition können jedoch somatische Beschwerden auch bei körperlichen Krankheiten als somatoform angesehen werden, falls sie nicht die Schwere, das Ausmaß, die Vielfalt und Dauer der körperlichen Symptome oder der damit verbundenen sozialen Beeinträchtigungen erklären. In den Klassifikationssystemen sind Auflistungen mit körperlichen Symptomen aus unterschiedlichen Organsystemen vorgegeben, die bei der Untersuchung systematisch berücksichtigt werden sollten.
So werden für die Somatisierungsstörung nach ICD-10 insgesamt 14 Symptome aufgezählt, darunter sechs gastrointestinale, vier kardiovaskuläre, drei urogenitale sowie drei Haut- und Schmerzsymptome. Auch bei der Diagnose der somatoformen autonomen Funktionsstörung ist eine Symptomliste zugrunde zu legen, die fünf vegetative und sieben andere körperliche Symptome erfasst, von denen insgesamt mindestens drei für die Diagnosestellung vorliegen müssen. Die einzelnen Symptome und diagnostischen Kriterien der Somatisierungsstörung und der somatoformen autonomen Funktionsstörung nach ICD-10 sind in Box 17.4 bzw. Box 17.5 zusammengefasst.

Box 17.4

Diagnostische Kriterien der Somatisierungsstörung nach ICD-10 (F45.0)

A. SomatisierungsstörungICD-10-DiagnosekriterienEine Vorgeschichte von mindestens 2 Jahren mit anhaltenden Klagen über multiple und wechselnde körperliche Symptome, die durch keine diagnostizierbare körperliche Krankheit erklärbar sind. Eine evtl. vorliegende bekannte körperliche Krankheit erklärt nicht die Schwere, das Ausmaß, die Vielfalt und die Dauer der körperlichen Beschwerden oder die damit verbundene soziale Behinderung. Wenn einige vegetative Vegetative Störungen/Symptomesomatoforme StörungenSymptome vorliegen, bilden sie nicht das Hauptmerkmal der Störung, d. h., sie sind nicht besonders anhaltend oder belastend.
B. Die ständige Sorge um die Symptome führt zu andauerndem Leiden und dazu, dass die Patienten mehrfach (drei- oder mehrmals) um Konsultationen oder Zusatzuntersuchungen in der Primärversorgung oder beim Spezialisten nachsuchen. Wenn medizinische Einrichtungen aus finanziellen oder geografischen Gründen nicht erreichbar sind, kommt es zu andauernder Somatoforme StörungenSelbstmedikationSelbstmedikation oder zu mehrfachen Konsultationen bei örtlichen Laienhelfern.
C. Hartnäckige Weigerung, die medizinische Feststellung zu akzeptieren, dass keine ausreichende körperliche Ursache für die körperlichen Symptome vorliegt. Akzeptanz der ärztlichen Mitteilung allenfalls für kurze Zeiträume bis zu einigen Wochen oder unmittelbar nach einer medizinischen Untersuchung.
D. Insgesamt sechs oder mehr Symptome aus der folgenden Liste, mit Symptomen aus mindestens zwei verschiedenen Gruppen:

  • •

    Gastrointestinale Symptome: 1) Bauchschmerzen, 2) Übelkeit, 3) Gefühl von Überblähung, 4) schlechter Geschmack im Mund oder extrem belegte Zunge, 5) Klagen über Erbrechen oder Regurgitation von Speisen, 6) Klagen über häufigen Durchfall oder Austreten von Flüssigkeit aus dem Anus

  • •

    Kardiovaskuläre Symptome: 7) Atemlosigkeit ohne Anstrengung, 8) Brustschmerzen

  • •

    Urogenitale Symptome: 9) Dysurie oder Klagen über die Miktionshäufigkeit, 10) unangenehme Empfindungen im oder um den Genitalbereich, 11) Klagen über ungewöhnlichen oder verstärkten vaginalen Ausfluss

  • •

    Haut- und Schmerzsymptome: 12) Klagen über Fleckigkeit oder Farbveränderungen der Haut, 13) Schmerzen in Gliedern, Extremitäten oder Gelenken, 14) unangenehme Taubheit oder Kribbelgefühl

E. Häufigstes Ausschlusskriterium: Die Störung tritt nicht ausschließlich während einer Schizophrenie oder einer verwandten Störung (F2), einer affektiven Störung (F3) oder Panikstörung (F41.0) auf.
Falls die Mindestdauer der somatoformen Symptomatik von 2 Jahren noch nicht erreicht ist oder weniger als die Mindestzahl von sechs somatoformen Symptomen vorliegt, kann im Sinne einer „subsyndromalen Somatisierungsstörung“ die sog. SomatisierungsstörungundifferenzierteSomatisierungsstörungsubsyndromaleundifferenzierte Somatisierungsstörung nach ICD-10 diagnostiziert werden.

Box 17.5

Diagnostische Kriterien der somatoformen autonomen Funktionsstörung nach ICD-10 (F45.3)

A. Somatoforme autonome FunktionsstörungICD-10-DiagnosekriterienSymptome der autonomen (vegetativen) Erregbarkeit, die der Patient auf eine körperliche Erkrankung in einem oder mehreren der folgenden Systeme oder Organe zurückführt: Herz/kardiovaskuläres System, Ösophagus/Magen, unterer Gastrointestinaltrakt, respiratorisches oder Urogenitalsystem.
B. Zwei oder mehr der folgenden vegetativen Symptome: 1) Palpitationen, 2) Schweißausbrüche (heiß oder kalt), 3) Mundtrockenheit, 4) Hitzewallungen oder Erröten, 5) Druckgefühl im Epigastrium, Kribbeln oder Unruhe im Bauch.
C. Eines oder mehrere der folgenden weiteren Symptome: 1) Brustschmerzen oder Druckgefühl in der Herzgegend, 2) Dyspnoe oder Hyperventilation, 3) außergewöhnliche Müdigkeit bei leichter Anstrengung, 4) Aerophagie, Schluckauf oder brennendes Gefühl im Brustkorb oder Epigastrium, 5) Bericht über häufigen Stuhldrang, 6) erhöhte Miktionsfrequenz oder Dysurie, 7) Gefühl der Überblähung oder Völlegefühl.
D. Kein Nachweis einer Störung von Struktur oder Funktion der Organe oder Systeme, über die geklagt wird.
E. Die Symptome treten nicht ausschließlich im Zusammenhang mit einer phobischen oder einer Panikstörung auf.
Die weiteren in der ICD-10 vorgesehenen Kategorien der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung und der dissoziativen bzw. Konversionsstörung sind speziellen Symptomkonstellationen vorbehalten. Bei der somatoformen Schmerzstörung Schmerzstörungensomatoformemuss ein Somatoforme SchmerzstörungSymptomeschwerer und belastender Schmerz in irgendeinem Körperteil mindestens 6 Monate lang durchgehend an den meisten Tagen bestanden haben und den Hauptfokus in der Aufmerksamkeit des Patienten darstellen. Dagegen sollte die Konversionsstörung (Kap. 16)Konversion(sstörung)Diagnosekriterien erwogen werden, wenn hauptsächlich pseudoneurologische Symptome vorliegen oder ein teilweiser oder völliger Verlust der normalen Integration besteht, bezogen auf Erinnerungen an die Vergangenheit, das Identitätsbewusstsein und die unmittelbaren Empfindungen sowie auf die Kontrolle von Körperbewegungen. Zwischen dem Beginn der Symptomatik und belastenden Ereignissen, Problemen oder Bedürfnissen muss bei der Konversionsstörung außerdem ein überzeugender zeitlicher Zusammenhang bestehen.
Während bei den bislang genannten Störungen körperliche Symptome das zentrale diagnostische Kriterium darstellen, liegt bei der hypochondrischen Störung der Hypochondrie/hypochondrische StörungSymptomeSchwerpunkt auf der Angst und der Überzeugung, an einer schweren körperlichen Krankheit zu leiden. Jedoch darf diese Störung nur diagnostiziert werden, wenn die entsprechenden Ängste und Überzeugungen über mindestens 6 Monate hinweg bestehen und wenn damit erhebliches Leiden oder soziale Beeinträchtigungen im Alltagsleben verbunden sind.
Die kompletten Kriterien nach ICD-10 für die hypochondrische Störung fasst Box 17.6 zusammen. Wie aus dieser Darstellung nochmals deutlich wird, ist die dysmorphophobe bzw. Dysmorphophobe Störungkörperdysmorphe Störung anders alsKörperdysmorphe Störung im DSM-5 nicht als eigenständige Kategorie konzipiert, sondern Teil des A-Kriteriums (vorherrschendes Beschäftigtsein mit einer vom Patienten angenommenen körperlichen Fehlbildung oder Entstellung).

Box 17.6

Diagnostische Kriterien der hypochondrischen Störung nach ICD-10 (F45.2)

A. Entweder (1) eine mindestens 6 Monate Hypochondrie/hypochondrische StörungICD-10-Diagnoseanhaltende Überzeugung, an höchstens zwei schweren körperlichen Krankheiten (von denen mindestens eine speziell vom Patienten benannt sein muss) zu leiden, oder (2) anhaltende Beschäftigung mit einer vom Betroffenen angenommenen Entstellung oder Missbildung (dysmorphophobe Dysmorphophobe StörungStörung).
B. Die ständige Sorge um diese Überzeugung und um die Symptome verursacht andauerndes Leiden oder eine Störung des alltäglichen Lebens und veranlasst den Patienten, um medizinische Behandlungen oder Untersuchungen (oder entsprechende Hilfe von Laienhelfern) nachzusuchen.
C. Hartnäckige Weigerung, die medizinische Feststellung zu akzeptieren, dass keine ausreichende körperliche Ursache für die körperlichen Symptome bzw. Entstellungen vorliegt. Akzeptanz der ärztlichen Mitteilung allenfalls für kurze Zeiträume bis zu wenigen Wochen oder unmittelbar nach einer medizinischen Untersuchung.
D. Häufigstes Ausschlusskriterium: Die Störung tritt nicht ausschließlich während einer Schizophrenie oder einer verwandten Störung (F2, insbesondere F22) oder einer affektiven Störung (F3) auf.
In der ICD-11 sind folgende Änderungen absehbar:

Ausblick auf ICD-11

Nach der Beta-Version der ICD-11 ist vorgesehen, die somatoformen Störungen durch die neue Diagnose „bodily distress disorder“ zu ersetzenBodily Distress Disorder (ICD-11). Ähnlich wie bei der somatischen Belastungsstörung des DSM-5 wird im Eingangskriterium zwar nicht zwischen medizinisch erklärten und nicht erklärten körperlichen Symptomen unterschieden, ein weiteres Kriterium legt jedoch fest, dass die Diagnose beim Vorliegen eines ursächlichen medizinischen Krankheitsbildes („medical condition“) nur dann vergeben werden darf, wenn die Beachtung der körperlichen Symptome deutlich über das bei dem jeweiligen Krankheitsbild zu Erwartende hinausgeht. Eine ähnliche Diagnosenregel existiert bereits bei den heutigen ICD-10-Kriterien. Damit würde die ICD-11 im Prinzip die bisherigen somatoformen Störungen unter anderer Bezeichnung fortführen.
Für die Hypochondrie ist Hypochondrie/hypochondrische StörungICD-11eine Eingliederung in das Kapitel der Zwangsspektrumstörungen vorgesehen.
Das geplante Kapitel 6C21 der ICD-11 sieht außerdem eine neue Diagnose mit der Bezeichnung „body integrity dysphoria“ (Körperintegritätsdysphorie) vorBody Integrity Dysphoria, ICD-11Körperintegritätsdysphorie, ICD-11. Es handelt sich um ein sehr seltenes Störungsbild, bei dem die Betroffenen ein intensives und anhaltendes Bedürfnis haben, körperbehindert zu werden (z. B. durch Amputation einer Gliedmaße, Querschnittlähmung oder Blindheit). Die Folge können erhebliche Gefährdungen der Gesundheit oder des Lebens sein. Mit dem Kernkonzept der somatoformen Störungen steht diese Diagnose nicht in Verbindung.

Resümee

Während die Somatisierungsstörung durch ein polysymptomatisches Bild mit multiplen und häufig wechselnden körperlichen Beschwerden gekennzeichnet ist, stehen bei der somatoformen Schmerzstörung anhaltende Schmerzen in irgendeinem Körperteil und bei der Konversionsstörung pseudoneurologische Symptome im Vordergrund. Bei der hypochondrischen Störung steht die Angst oder Überzeugung, an einer schweren körperlichen Krankheit zu leiden, im Mittelpunkt des klinischen Bildes.

17.4

Ätiologie und Pathogenese

Für die somatoformen Störungen sind keine Somatoforme StörungenÄtiopathogeneseeinheitlichen Entstehungs- und Verlaufsdeterminanten bekannt. Wie bei anderen psychischen Störungen wird davon ausgegangen, dass biologische, psychologische und soziale Faktoren in interindividuell unterschiedlicher Ausprägung an der Störungsgenese, Auslösung und Aufrechterhaltung beteiligt sind (Rief und Broadbent 2007). Einige relevante Forschungsergebnisse sollen im Folgenden näher dargestellt werden.

17.4.1

Biologische und neurophysiologische Faktoren

Somatoforme Störungenbiologische/neurophysiologische FaktorenIn einer norwegischen Zwillingsstudie wurde eine erhöhte Konkordanz somatoformer Störungen bei monozygoten Zwillingen (29 %) im Vergleich zu dizygoten Zwillingen (10 %) festgestellt. Auch bestand bei den Zwillingsgeschwistern der untersuchten Patienten mit somatoformen Störungen ein auffällig erhöhtes Erkrankungsrisiko für eine generalisierte Angststörung (Torgersen 1986). Zur familiären Häufung liegen Daten aus einer schwedischen Adoptionsstudie vor, in der bei den Eltern von Frauen mit ausgeprägten Somatisierungssyndromen gehäuft Alkoholismus und antisoziales Verhalten gefunden wurden (Bohman et al. 1984). Familien von Patienten mit somatoformen Störungen wiesen wiederholt eine erhöhte Rate von Angehörigen mit der gleichen (somatoformen) Symptomatik auf, was neben einer biologisch erhöhten Prädisposition jedoch auch auf Lernprozesse in der Kindheit und Jugendzeit zurückgeführt werden kann (Modelllernen).
Als neurophysiologische Basis der somatoformen Störungen werden gestörte Aufmerksamkeitsprozesse und insbesondere gestörte Formen der interozeptiven Wahrnehmung diskutiert. Zudem wird vermutet, dass der Habituationsprozess an körperliche Veränderungen durch neurophysiologische oder evtl. auch endokrinologische Besonderheiten bzw. Dysfunktionen gestört sein könnte, über deren Wirkmechanismen im Einzelnen bislang jedoch wenig bekannt ist.

Tiefer gehende Informationen

Informationen zu weiteren psychobiologischen und neurophysiologischen Veränderungen sowie Abb. 17.1 finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-17-4-1.

Aus Somatoforme Störungenimmunologische ParameterSchmerzempfinden, somatoforme StörungenUntersuchungen mit bildgebenden Verfahren liegen Hinweise für einen reduzierten Metabolismus im Frontalhirnbereich sowie in der nichtdominanten Hemisphäre vor. In einer interessanten psychophysischen und funktionell-bildgebenden Untersuchung an Gesunden konnten Koyama et al. (2005) zeigen, dass die experimentell induzierte Schmerzintensität mit einer Gehirnaktivierung in weit verzweigten neuronalen Netzwerken einherging (Abb. 17.1, mittlere Zeile). Eine Schmerzerwartung ohne tatsächlichen Schmerzreiz produzierte allerdings ähnliche Aktivierungsmuster (Abb. 17.1, obere Zeile), wobei insbesondere die vordere Inselregion und das anteriore Zingulum in beiden Bedingungen aktiviert wurden (Abb. 17.1, untere Zeile). Auf der Grundlage dieser Ergebnisse könnte nun spekuliert werden, dass diese Areale z. B. bei der Somatisierungsstörung eine besondere Rolle für die Aufmerksamkeitssteuerung hin auf reale oder auch nicht exterozeptiv getriggerte Schmerzerfahrungen spielt.
Verschiedene Arbeiten weisen auch auf eine Veränderung immunologischer Parameter (z. B. Reduktion proinflammatorischer Stoffe wie Interleukin-6), der Aktivität der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse, der Verfügbarkeit serotoninrelevanter Monoaminosäuren und der Rolle bestimmter Formen des Serotonin-Transportergens 5-HTTLPR. Nach Rief et al. (2010) unterscheiden sich einige dieser psychobiologischen Besonderheiten gut nachweisbar von denen bei depressiven Störungen, sodass Somatisierungssymptome nicht allein als eine spezielle Unterform der Depression gelten können. So lässt sich bei somatoformen Störungen vielfach ein Hypokortisolismus beobachten, der möglicherweise mit der Dauer und dem Chronifizierungsgrad der Symptome zusammenhängt (Tak et al. 2010). Ein erniedrigter Omega-3-Fettsäurespiegel sowie ein Ungleichgewicht zwischen Omega-3- und Omega-6-Fettsäuren wurden in einer Studie von Riemer et al. (2010) bei Patienten mit depressiver Störung, nicht jedoch in einer Vergleichsgruppe von Patienten mit Somatisierungssyndrom gefunden. Immunologische Veränderungen werden mit Krankheitsverhalten und Besonderheiten der Neurotransmission mit einer veränderten Wahrnehmungsschwelle für die Schmerz- und Symptomwahrnehmung in Verbindung gebracht (Rief und Barsky 2005). Ob die einzelnen psychobiologischen Besonderheiten auf einen relevanten pathogenetischen Mechanismus oder eine Begleiterscheinung der Erkrankung hinweisen, bleibt unklar.
Neurophysiologische Studien haben bei Patienten mit somatoformen Störungen gewisse Auffälligkeiten im EEG und in den evozierten Potenzialen ergeben. So fanden sich bei Personen mit Somatisierungsstörungen kleinere Differenzwerte zwischen ereigniskorrelierten Potenzialen auf erwartete vs. nicht erwartete Reize („mismatch negativity“), was mit einer verminderten Fähigkeit zur Differenzierung von relevanten und irrelevanten Informationen in Zusammenhang gebracht wird.
Bei emotional bedeutsamem Reizmaterial wurden in einer anderen Studie bei Personen mit einer Vielzahl körperlicher Beschwerden weniger ausgeprägte Negativierungen im evozierten Potenzial des EEG gefunden (insbesondere im Bereich von 560–1.000 Millisekunden nach dem Stimulus und vor allem rechtsparietal) (James et al. 1990). Insgesamt können die vorliegenden Befunde heute aber noch nicht zu einem einheitlichen und in sich schlüssigen psychobiologischen Modell zusammengefasst werden.

17.4.2

Traumatische Erfahrungen und lebensgeschichtliche Belastungen

Trauma(tisierung)somatoforme StörungenSomatoforme StörungenTraumatisierungIn der Entwicklungsgeschichte vieler Patienten mit somatoformen Störungen finden sich gehäuft traumatische Erlebnisse oder schwierige Lebensbedingungen. Dabei scheint sexuellen Missbrauchs- und GewalterfahrungenGewalterfahrungen, Somatisierungsstörungen Sexueller MissbrauchSomatisierungsstörungensowohl in der Kindheit als auch in späteren Lebensabschnitten eine besondere Bedeutung zuzukommen. Der familiäre Hintergrund ist in einer erheblichen Zahl der Fälle durch zerrüttete und geschiedene Ehen sowie durch problematische Partnerschaften gekennzeichnet (Brown et al. 2005).
Eine erhöhte Rate körperlicher Symptome ohne organisches Korrelat wurde auch nach schwerwiegenden Ereignissen wie Kriegen oder Umweltkatastrophen gefunden. Schwere traumatische Erfahrungen finden sich ebenfalls vermehrt bei Personen mit dissoziativen oder pseudoneurologischen Symptomen im Sinne der Konversionsstörung (Kap. 16).
Unabhängig von der genauen Zuordnung zu einer diagnostischen Kategorie sind auch neuere Studien über sexuell missbrauchte Frauen aufschlussreich. Diese Frauen schätzten ihre körperliche Gesundheit insgesamt schlechter ein als Frauen einer Vergleichsgruppe, fühlten sich psychisch stärker belastet und nahmen häufiger die medizinischen Dienste des Gesundheitssystems in Anspruch.
Es ist zu vermuten, dass Veränderungen in der eigenen Körperwahrnehmung und Körperakzeptanz, aber auch Somatoforme StörungenKörperakzeptanz/-wahrnehmungKörperakzeptanz/-wahrnehmung, somatoforme Störungenpersönliche Einstellungen zu den Körperfunktionen und zur eigenen Leistungsfähigkeit wichtige Verbindungsstücke zwischen den traumatischen oder belastenden Ereignissen einerseits und der Entstehung der somatoformen Symptomatik andererseits darstellen.

17.4.3

Interozeptiver Wahrnehmungsstil und kognitive Bewertung

Von besonderer Bedeutung für die Entstehung somatoformer Störungen ist vermutlich ein besonderer Wahrnehmungsstil für interozeptive Reize, für den Barsky (1992) den Begriff der somatosensorischen Verstärkung (Wahrnehmungsstil, somatosensorischer„somatosensory amplification“) eingeführt hat. VerstärkungsomatosensorischeSomatoforme Störungensomatosensorische VerstärkungEs handelt sich um eine interindividuell unterschiedlich ausgeprägte Neigung, auf Körperempfindungen besonders sensibel zu reagieren, sie übergenau wahrzunehmen und ihnen sehr rasch eine bedrohliche Bedeutung zuzuschreiben (etwa als Zeichen einer ernsten Krankheit). Nicht geklärt ist, inwieweit es sich bei diesem somatosensorischen Wahrnehmungsstil um eine stabile Eigenschaft handelt (etwa im Sinne einer Persönlichkeitsdisposition) oder ob hiermit die bei somatisch oder psychosomatisch erkrankten Personen vorübergehend erhöhte körperliche Besorgnis umschrieben wird.
Eine erhöhte Wahrnehmungsbereitschaft für Reize des eigenen Körpers könnte Ausgangspunkt für die Entwicklung einer somatoformen Störung sein (Witthöft und Hiller 2010). Eine Person wird sich intensiver mit den eigenen Körperfunktionen beschäftigen, wenn normale und harmlose Körperreaktionen (z. B. Hunger, körperliche Anstrengung, Schwindelgefühl nach Lagewechsel) oder die körperlichen Begleiterscheinungen intensiver Emotionen (z. B. Herzrasen, Schwitzen, Nervosität) gezielt wahrgenommen und beachtet werden.
Als Folge der selektiven Aufmerksamkeitszuwendung auf körperliche Missempfindungen und ihrer Fehlbewertung (etwa als bedrohlich oder nicht tolerierbar) kann es zu einem Anstieg des allgemeinen Anspannungs- und Erregungsniveaus kommen, was wiederum die körperliche Symptomatik verstärken, weitere Symptome hervorrufen und somit einen unheilvollen „Teufelskreis“ in Gang setzen kann. Bei somatoform gestörten Patienten finden sich häufig entsprechende dysfunktionale Kognitionen, etwa die „Somatoforme Störungendysfunktionale KognitionenKatastrophisierung“ von Körpersymptomen Somatoforme StörungenKatastrophisierungKatastrophisierung, somatoforme Störungen(z. B. „der häufigste Grund für Unwohlsein ist eine schwere Erkrankung“), die Intoleranz gegenüber körperlichen Missempfindungen (z. B. „wenn an meinen körperlichen Empfindungen etwas nicht stimmt, beunruhigt mich das sofort“) oder die Selbstbewertung als körperlich insuffizient („ich bin körperlich eher schwach und empfindlich“).
Die beschriebenen Mechanismen sind in Abb. 17.2 als Störungsmodell dargestelltSomatoforme StörungenStörungsmodell. Darin wird in einer weiteren Schleife von Krankheitsverhaltensweisen ausgegangen, die zur Aufrechterhaltung und Chronifizierung der Symptomatik beitragen. Kritisch sind etwa das sog. „checking behavior“ (häufige Somatoforme StörungenChecking BehaviorChecking Behavior, somatoforme StörungenSelbstuntersuchungen von Körperteilen oder -funktionen), die Einengung des Denkens und Verhaltens auf die Themen Krankheit und Gesundheit, häufige Arztbesuche und unwirksame somatomedizinische Behandlungsversuche sowie ein übertriebenes, inadäquates Schon- und Rückzugsverhalten (z. B. familiär, sozial und beruflich bis hin zu langen Krankheitszeiten und Frühberentung). Mithilfe dieses Modells kann erklärt werden, warum aus zunächst harmlosen körperlichen Missempfindungen oder Bagatellsymptomen ein komplexer und langwieriger Somatisierungsprozess entstehen kann.
In den letzten Jahren wurden einzelne Komponenten des skizzierten Störungsmodells untersucht und zum Teil bestätigt (Deary et al. 2007). Beispielsweise reagieren Patienten mit somatoformer Störung im emotionalen Stroop-Test verzögert auf Wörter mit körperlichem Bedrohungsgehalt, wodurch sie gut von Patienten mit depressiver Störung unterschieden werden konnten (Lim und Kim 2005). Die beschriebenen kognitiven Auffälligkeiten der Katastrophisierung, der Somatoforme StörungenKatastrophisierungKatastrophisierung, somatoforme StörungenBeschwerdenintoleranz und des negativen Körperselbstbildes sind für Personen mit somatoformer Störung charakteristisch und signifikant stärker ausgeprägt als bei klinischen und gesunden Vergleichsgruppen (Rief et al. 1998). In den letzten Jahren sind zudem die subjektiven Kausalattributionen bei medizinisch unklaren körperlichen Symptomen genauer untersucht worden. Mithilfe eines halbstandardisierten Interviews zeigten Hiller et al. (2010), dass man keineswegs davon ausgehen kann, dass somatoform gestörte Personen ihre Symptome ausschließlich organmedizinisch begründen (z. B. durch Krankheit oder körperliche Überbelastung); vielmehr werden häufig auch Ursachenzuweisungen wie alltägliche Hetze und Zeitdruck oder psychische Belastung vorgenommen.
DerSomatoforme Störungenpsychische Belastungen somatosensorische Verstärkungsstil und die problematischen VerstärkungsomatosensorischeBewertungsmuster können auch bei organischen Erkrankungen von Bedeutung sein. So wurde wiederholt beschrieben, dass körperlich kranke Personen übermäßig ängstlich auf Fluktuationen ihrer Krankheitssymptome reagieren und in der Folge ein erhebliches subjektives Leiden sowie psychosoziale Beeinträchtigungen entwickeln können.
Durch selektive Aufmerksamkeits- und Bewertungsprozesse wäre auch das von Medizinstudenten häufig berichtete Phänomen der „vorübergehenden Hypochondrie“ zu erklären, bei Hypochondrie/hypochondrische Störungvorübergehendedem es im Anschluss an den Erwerb von neuem medizinischem Wissen zu einer verstärkten Selbstbeobachtung und der Entdeckung vermeintlicher „Symptome“ kommt.

17.4.4

Prädisponierende Persönlichkeitszüge

Als Erklärungsmodell der Somatisierung ist in der Vergangenheit Somatoforme StörungenPersönlichkeitszüge, prädisponierendewiederholt das aus der psychoanalytischen Literatur stammende Konzept der Alexithymie herangezogen Somatoforme StörungenAlexithymieAlexithymie, somatoforme Störungenworden. Der Ausdruck bedeutet wörtlich „Lesestörung für Gefühle“ und beschreibt die reduzierte Fähigkeit, eigene Emotionen wahrzunehmen und auszudrücken und zwischen Emotionen und körperlichen Sensationen zu unterscheiden. Dabei ist auch die Fähigkeit, Imagination und Fantasie zu entwickeln, eingeschränkt.
In der Tat wurden in der klinischen Literatur Patienten mit somatoformen Störungen und insbesondere Schmerzpatienten häufig als affektarm, emotional wenig ausdrucksfähig und übermäßig rational im Denken beschrieben. Mittlerweile belegt jedoch eine Reihe von Studien, dass Defizite im Emotionsausdruck nicht nur bei somatoformen Störungen auftreten, sondern in zum Teil noch ausgeprägterer Form auch bei Patienten mit Angststörungen und Depression zu finden sind.
Zudem bleibt weiterhin die Frage offen, inwieweit Störungen des affektiven Ausdrucks erst im Verlauf einer somatoformen oder anderen psychischen Störung auftreten und somit mehr als Folge denn als Ursache anzusehen sind.

17.4.5

Soziale und lerngeschichtliche Wirkfaktoren

Ein lern- und sozialpsychologisch geprägter Ansatz geht davon aus, dass sich somatoforme Störungen über eine Art soziale Kommunikation vermitteln und fortwährend verstärken. Die körperliche Symptomatik ermöglicht es den betroffenen Somatoforme StörungenWirkfaktoren, lerngeschichtliche und sozialePersonen, eine Patientenrolle einzunehmen und ein entsprechendes Krankheitsverhalten zu entwickeln (z. B. häufige Arztbesuche, Behandlungs- und Pflegebedürftigkeit).
Verglichen mit der Entwicklung einer psychischen Symptomatik werden körperliche Symptome in vielen Fällen als akzeptabler und als weniger stigmatisierend erlebt. Der Patient benötigt jedoch dazu die Diagnose und Bestätigung des (somatomedizinischen) Arztes, der ihm die Krankenrolle zuweist. Wenn der Arzt andererseits erwartet, dass der Patient das Fehlen krankheitswertiger körperlicher Befunde akzeptiert und keine weiteren diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen mehr fordert, kann es zu erheblichen Spannungen in der Arzt-Patient-Kommunikation kommen (Hahn et al. Somatoforme StörungenArzt-Patient-KommunikationArzt-Patient-Beziehungsomatoforme Störungen1994).
Auch außerhalb der Beziehung zwischen Arzt und Patient kann durch die somatoforme Störung und die damit verbundenen psychosozialen Folgen für den Patienten ein psychologischer Vorteil (sog. Krankheitsgewinn) entstehen, z. B.Somatoforme StörungenKrankheitsgewinnKrankheitsgewinn, somatoforme Störungen durch Vermeidung von als unangenehm erlebten Arbeitsverpflichtungen oder durch erwünschte Zuwendung vonseiten der Familie.
Auch materielle Kompensationen etwa in Form von Rentenzahlungen können die Symptomatik und das Krankheitsverhalten letztlich verstärken, sodass hierdurch der Chronifizierungsprozess fortschreiten kann.

Resümee

Ergebnisse aus Zwillings- und Adoptionsstudien deuten auf eine genetische Komponente als Vulnerabilitätsfaktor für die Entwicklung einer somatoformen Störung hin. Obwohl bis heute nur wenig über die biologisch relevanten pathogenetischen Mechanismen bekannt ist, scheint sensorischen Funktionen wie gestörten Aufmerksamkeitsprozessen oder besonderen Formen der interozeptiven Wahrnehmung eine spezielle Bedeutung zuzukommen.

Als psychologische Risikofaktoren gelten traumatische Ereignisse und schwierige Lebensbedingungen in Kindheit und Adoleszenz, bei Frauen speziell sexuelle Missbrauchserfahrungen. Die Disposition zu einer selektiven Aufmerksamkeitszuwendung auf körperliche Sensationen und deren Fehlbewertung als Krankheitszeichen sowie möglicherweise Defizite im Emotionsausdruck gelten ebenfalls als Risikofaktoren.

Krankheitsverhalten und sog. Krankheitsgewinn mit zum Teil auch psychologisch vorteilhaften Folgen für den Betreffenden tragen zur Aufrechterhaltung der somatoformen Störung bei.

17.5

Differenzialdiagnostischer Prozess

Somatoforme StörungenDDDie wichtigste Grundregel lautet, dass eine somatoforme Störung nur diagnostiziert werden kann, nachdem organische Erkrankungen, die ebenfalls die vorliegenden somatischen Symptome erklären könnten, ausgeschlossen wurden. Daher ist stets eine gründliche und adäquate somatomedizinische Abklärung erforderlich.
Insbesondere sollte der Kliniker an Autoimmun- und Stoffwechselkrankheiten sowie andere Erkrankungen denken, in deren Gefolge typischerweise unspezifische oder multiple körperliche Symptome auftreten können (z. B. multiple Sklerose, Myasthenia gravis, systemischer Lupus erythematodes, HIV-Infektionen und Aids, Porphyrie, Polymyalgia rheumatica, Schilddrüsenerkrankungen).
Eine organische Ätiologie liegt vor allem dann nahe, wenn die multiplen somatischen Symptome erstmals im späteren Lebensalter auftreten. Abzugrenzen sind die somatoformen Störungen auch von der Simulation und der SimulationDDvorgetäuschten StörungArtifizielle StörungenDD (Kap. 23). Bei Letzterer werden die Symptome mit der Absicht, die Krankenrolle einzunehmen, vom Patienten selbst erzeugt.

Leitlinien

AWMF-S3-Leitlinie: Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden 2012

Somatoforme StörungenAWMF-S3-Leitlinie 2012Die Leitlinie warnt davor, die somatische Ursachensuche zu vernachlässigen und zu riskieren, dass potenziell gefährliche somatische Erkrankungen als „psychisch“ oder „funktionell“ fehleingeschätzt werden oder der Patient einseitig „psychologisiert“ wird (Statement 81). Bei länger andauernden Beschwerden sollten basale medizinisch-diagnostische Maßnahmen in regelmäßigen Abständen wiederholt werden, um einerseits Veränderungen feststellen zu können, andererseits aber auch dem Patienten das Gefühl zu vermitteln, dass seine Beschwerden ernst genommen werden. Die Organdiagnostik sollte der vorliegenden Symptomatik entsprechend angemessen sein, von unnötigen oder ggf. schädigenden Maßnahmen wird abgeraten (Empfehlungen 82 und 83).
Obwohl grundsätzlich eine Komorbidität zwischen somatoformen Störungen einerseits und vielen anderen psychischen Störungen andererseits Somatoforme StörungenKomorbiditätbestehen kann, sollten die in den Klassifikationssystemen vorgegebenen diagnostischen Ausschlussregeln beachtet werden. So darf nach ICD-10 keine Somatisierungsstörung diagnostiziert werden, wenn die körperlichen Symptome ausschließlich im Rahmen von Angstattacken einer Panikstörung auftretenAngstanfälle/-attackenDD. Gleichfalls sollte aufPanikstörungDD die Diagnose einer somatoformen Störung verzichtet werden, wenn die entsprechende Symptomatik nur im Verlauf einer Schizophrenie (oder verwandten Störung) SchizophrenieDDoder affektiven StörungAffektive StörungenDD aufgetreten ist. Dies schließt jedoch die Komorbidität zwischen somatoformen und affektiven Störungen nicht grundsätzlich aus, da sich eine somatoforme Symptomatik häufig schon vor Beginn einer Depression entwickelt oder auch nach Depressionsomatoforme StörungenAbklingen eines depressiven Syndroms fortbestehen kann. Obwohl viele depressive Patienten über körperliche Begleitsymptome klagen, sollten stets das Vorliegen evtl. weiterer somatoformer Symptome und die zeitlichen Überlappungsbereiche der Symptome überprüft werden.
Bei der Differenzialdiagnose innerhalb der Gruppe der Somatoforme StörungenDDsomatoformen Störungen ist zu beachten, dass sich die Diagnosen der Somatisierungsstörung und der somatoformen autonomen Funktionsstörung gegenseitig ausschließen. Nach denSomatoforme autonome FunktionsstörungDD Entscheidungsregeln der ICD-10 muss die somatoforme autonome Funktionsstörung als übergeordnet angesehen werden, da die Somatisierungsstörung nicht diagnostiziert werden darf, wenn Symptome vegetativer Erregung das Hauptmerkmal der Störung darstellen.
Die anhaltende somatoforme Schmerzstörung ist nur dannSchmerzstörungensomatoforme zu erwägen, wenn der Somatoforme SchmerzstörunganhaltendeSchmerz das klinische Bild beherrscht und keine weiteren klinisch relevanten Somatisierungssymptome vorliegen (andernfalls sollte die Somatisierungsstörung gewählt werden).
Bei der hypochondrischen Störung gelten nach ICD-10 keinerlei Ausschlusskriterien in Bezug auf die anderen somatoformen Störungen, sodass bei einem Patienten z. B. sowohl die Diagnose der Somatisierungsstörung als auch die der hypochondrischen Störung gestellt werden kann. Dies erscheint auch klinisch sinnvoll, da nicht jede somatoforme Symptomatik mit ausgeprägten Krankheitsängsten oder -befürchtungen einhergeht, obwohl dies bei vielen Patienten und insbesondere bei chronischen Fällen häufig vorliegt.
Zum orientierenden und zeitökonomischen Fragebogenscreening kann das Screening für Somatoforme Symptome (SOMS) verwendet werden (Rief undSomatoforme StörungenFragebogenscreening SOMS (Screening für Somatoforme Symptome)Screening für Somatoforme Symptome (SOMS)Hiller 2008). Die Version SOMS-2 erfragt alle im DSM-IV und in der ICD-10 aufgelisteten Symptome für den Zeitraum der vergangenen 2 Jahre. Die Version SOMS-7 bezieht sich auf die letzten 7 Tage und kann zur Schweregraddiagnostik auch bei Verlaufsmessungen eingesetzt werden. Zur Erfassung von Krankheitsängsten und anderen hypochondrischen Merkmalen gelten als internationale Standardverfahren der Whiteley-Index und die Illness Attitude Scales (IAS) (Hiller und Rief 2004).Whiteley-Index, somatoforme StörungenIllness Attitude Scales, somatoforme Störungen

Resümee

Der Ausschluss einer tatsächlichen organischen Erkrankung stellt die zentrale Voraussetzung für die Diagnose einer somatoformen Störung dar. Im Bereich der psychischen Störungen sollte besonderes Augenmerk auf die Abgrenzung gegenüber Panikstörung, Schizophrenie und affektiven Störungen gelegt werden.

17.6

Therapie

Patienten mit ausgeprägterSomatoforme StörungenTherapie Somatisierung und speziell mit hypochondrischer Symptomatik akzeptieren oft nicht die Untersuchungsergebnisse des Arztes, zweifeln u. U. sogar seine fachliche Kompetenz an und sind psychologischen Aspekten ihrer Symptomatik gegenüber nur schwer zugänglich. Daher gelten sie häufig als „Problempatienten“.

17.6.1

Die ärztliche Beratung und Führung

Somatoforme Störungenhausärztliche Beratung/FührungDie erste Anlaufstelle von Patienten mit medizinisch unerklärten Symptomen ist meistens der Hausarzt. Ihm kommt bei dieser Patientengruppe die „Gatekeeper“-Funktion in besonderem Maße zu, da entschieden werden muss, ob die Haus- oder Facharztbehandlung ausreichend ist oder weiterführende Maßnahmen (z. B. stationäre, psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung) einzuleiten sind. Nach einer niederländischen Hausarztstudie von Arnold et al. (2006) kann bei etwa einem Viertel der Patienten mit somatoformer Störung nach 6 Monaten mit unkomplizierter Remission ohne zusätzliches Behandlungsangebot gerechnet werden, und etwa ein weiteres Viertel ist an einer zusätzlichen Behandlung nicht interessiert. Bei den übrigen 50 % besteht die Indikation für eine gezielte psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung der somatoformen Störung.

Leitlinien

AWMF-S3-Leitlinie: Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden 2012

Somatoforme StörungenAWMF-S3-Leitlinie 2012Die Leitlinie betont als Therapieziele der Haus- und somatomedizinischen Facharztbehandlung die Verhinderung von Chronifizierung und Selbstschädigung z. B. durch ausgeprägtes Schon- oder Vermeidungsverhalten oder iatrogen durch wiederholte Diagnostik oder riskante Therapie (Statement 93). Falls die Behandlung nach 3 Monaten keine Erfolge zeigt, sollten die Beschwerden erneut diagnostisch beurteilt und ggf. die Behandlung modifiziert werden, z. B. durch Fachbehandlung mit psychosozialem Schwerpunkt (Empfehlung 94).
Zu den haus- und fachärztlichen Aufgaben gehört zunächst die Klärung der Frage, ob medikamentöse oder andere somatische Therapien zur symptombezogenen Behandlung der körperlichen Beschwerden eingesetzt werden sollten. Viele Patienten haben eine entsprechende Erwartung und reagieren mit Unverständnis, wenn der Arzt keine oder ausschließlich psychosoziale Maßnahmen ergreift. Häufig werden daher MedikamenteSomatoforme Störungenmedikamentöse Therapie z. B. zur Gegensteuerung von Herzfunktionsstörungen, zur Regulation der Darmfunktion oder zur Schmerzlinderung eingesetzt (Henningsen et al. 2007).

Leitlinien

AWMF-S3-Leitlinie: Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden 2012

Somatoforme StörungenAWMF-S3-Leitlinie 2012Eine zielsymptomorientierte medikamentöse Behandlung mit Nicht-Psychopharmaka sollte nur nach kritischer Abwägung von Nutzen und Risiken erfolgen. Es wird geraten, dem Patienten die Zielsetzung angemessen zu erläutern und die Medikamenteneinnahme zeitlich zu begrenzen. Nutzen und etwaige unerwünschte Wirkungen sollten kontinuierlich überprüft werden (Empfehlung 99).
Somatoforme Störungenpsychosoziale VersorgungFür die psychosozialen Aspekte des hausärztlichen Vorgehens gibt es mittlerweile eine Reihe von differenzierten Konzepten (Fink und Rosendal 2008). Allgemein wird betont, dass es erforderlich ist, genügend Zeit und Verständnis aufzubringen und dem Patienten behutsam eine nicht ausschließlich somatische Bewertung seiner Beschwerden näher zu bringen. Es empfiehlt sich ein dreistufiges Vorgehen mit folgenden Schwerpunkten:

  • •

    Den Patienten bzgl. der Sorgen über seine körperlichen Symptome verstehen

  • •

    Das Thema verändern

  • •

    Verbindungen zwischen körperlichen und psychischen Faktoren herstellen

Im ersten Stadium ist es ratsam, die komplette Anamnese aller körperlichen Beschwerden zu erheben und sich z. B.Somatoforme StörungenAnamnese/Untersuchung einen „typischen Tag mit den Beschwerden“ schildern zu lassen. Bereits hier sollte auf emotionale Belastungen geachtet und der Patient für entsprechende Äußerungen empathisch verstärkt werden. Neben der Erhebung der sozialen und familiären Anamnese kann nach den subjektiven Interpretationen und Gesundheitsüberzeugungen des Patienten gefragt werden. Abschließend sollte eine körperliche Untersuchung erfolgen. Die Untersuchungsergebnisse werden dem Patienten dann beim nächsten Kontakt mitgeteilt.
Somatoforme Störungentherapeutische BeziehungTherapeutische BeziehungSchlafstörungenZum Aufbau einer tragfähigen Beziehung mit dem Patienten ist es in dieser Phase unverzichtbar, das tatsächliche Vorhandensein der Symptome anzuerkennen und keinesfalls Simulation oder Aggravationstendenzen zu unterstellen.
Im weiteren Vorgehen können Verbindungen zwischen der körperlichen Symptomatik und verschiedenen psychischen und psychophysiologischen Faktoren hergestellt werden. Meist treten die körperlichen Beschwerden als Gesprächsthema zunehmend in den Hintergrund, und der Arzt kann stattdessen verstärkt auf Äußerungen zu Gefühlen oder zur aktuellen Lebenssituation eingehen. Hier bietet es sich an, Verbindungen zu Lebensereignissen aufzuzeigen (z. B. zu außergewöhnlichen Belastungen, Arbeitsdruck, familiären Konflikten), oder dem Patienten kann erläutert werden, durch welche Mechanismen körperliche Symptome auch durch nicht krankheitsbezogene Faktoren wie z. B. Muskelverspannungen, Stressreaktionen oder übermäßige Aufmerksamkeit auf die eigenen Körperfunktionen verursacht werden können.

EbM

Die Datenlage zur Wirksamkeit der hausärztlichen Behandlung bei Patienten mit medizinisch unerklärten Körperbeschwerden ist noch sehr spärlich. Einem Cochrane-Review zufolge liegen allenfalls erste Hinweise dafür vor, dass Formen einer erweiterten hausärztlichen Behandlung hilfreich und intensivere Maßnahmen vermutlich wirksamer sind als Kurzinterventionen (Rosendal et al. 2013).

17.6.2

Weitergehende psychotherapeutische Ansätze

Zur gezielten Behandlung Verhaltenstherapiesomatoforme StörungenSomatoforme StörungenVerhaltenstherapiePsychotherapiesomatoforme Störungenmedizinisch unerklärter KörperbeschwerdenMedizinisch unerklärte körperliche SymptomePsychotherapieMUS (medically unexplained symptoms)Psychotherapie und somatoformer Störungen liegen mittlerweile gut beschriebene und evaluierte Therapieansätze vor, die symptomorientiert oder zur Verbesserung der KrankheitsbewältigungKrankheitsbewältigungsomatoforme Störungen und allgemeinen Lebensqualität eingesetzt werden können (Rief und Hiller 2011; Kleinstäuber et al. 2018; Arbeitskreis PISO 2012). Ebenso steht ein differenziert ausgearbeitetes Therapiemanual für Krankheitsängste und hypochondrische Störungen zur Verfügung (Bleichhardt und Weck 2015). Zur Unterstützung der Behandlung können zudem gut ausgearbeitete Patientenratgeber für die Betroffenen hilfreich sein (z. B. Rauh und Rief 2006; Bleichhardt und Martin 2017). Auch für die körperdysmorphe Störung liegt ein Manual vor, das einen umfassenden Überblick über das Störungsbild, aktuelle Erklärungsmodelle und Behandlungsansätze gibt (Brunhoeber 2009).
In einer systematischen Metaanalyse zur Therapie von somatoformen Körperbeschwerden haben Kleinstäuber et al. (2010) die Ergebnisse von 27 Studien zusammengefasst. Gegenüber unspezifischen und Standardbehandlungen haben sich die störungsspezifischen Therapien erkennbar als überlegen erwiesen. Die durch die Therapien erzielten Verbesserungen entsprachen sowohl im Kontrollgruppen- als auch im Prä-Post-Vergleich einer mittelgradigen Effektstärke. Bei den evaluierten Therapien handelte sich weit überwiegend um kognitiv-verhaltenstherapeutische oder verhaltensmedizinische Ansätze. In einer neueren Metaanalyse haben Menon et al. (2017) speziell die Wirksamkeit der KVT anhand von 11 berücksichtigten kontrollierten Studien bestätigt. Die ermutigenden Resultate dürften weitere Studien stimulieren. Trotz der zum Teil unterschiedlichen Zielgruppen mit jeweils spezieller körperlicher Symptomatik sind die angewandten Behandlungstechniken und -methoden sehr ähnlich.

EbM

Nach der bisherigen Datenlage werden kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlungen als wirksam eingeschätzt, auch wenn die in RCTs erzielten Effektstärken klein bis allenfalls mittelgradig sind. Dies gilt auch für die Ergebnisse katamnestischer Überprüfungen 1–2 Jahre nach Therapieende. Auch für achtsamkeitsbasierte Therapien wurden in bislang zwei Studien Wirksamkeitsbelege in vergleichbarem Ausmaß gefunden (Evidenzstufe Ia: van Dessel et al. 2014).

Für Patienten mit nichtkardialen Kognitive VerhaltenstherapieBrustschmerzen, nichtkardialeBrustschmerzen, nichtkardialeBrustschmerzen („non-cardiac chest pain“) ist die Wirksamkeit kognitiv-verhaltenstherapeutischer Behandlungen zumindest für die ersten 3 Monate nach der Behandlung belegt, wobei sich nicht nur die Klagen über Brustschmerzen verringerten, sondern auch die Anzahl der schmerzfreien Tage anstieg (Evidenzstufe Ia: Kisely et al. 2015). Auch beim chronischen Kreuzschmerzen, chronischeRückenschmerz („chronic low-back pain“) waren kognitiv orientierte Therapien bzgl. der von den Patienten beklagten Schmerzstärke effektiv (Evidenzstufe Ia: Henschke et al. 2010). Beide Cochrane-Reviews weisen darauf hin, dass zum Nachweis der länger dauernden Wirksamkeit psychotherapeutischer Verfahren noch weitere Studien erforderlich sind. Auch bleibt offen, ob und in welchem Ausmaß kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren den herkömmlichen Aktivitäts- und Übungsprogrammen überlegen sind.

Ein weiterer Cochrane-Review bezieht sich auf die hypochondrischen Störungen, für die sich durch Kognitive Verhaltenstherapiehypochondrische StörungenHypochondrie/hypochondrische StörungVerhaltenstherapieKVT und verhaltenstherapeutisches Stressmanagement ebenfalls wirkungsvollere Besserungen erreichen lassen (Evidenzstufe Ia: Thomson und Page 2007) als durch eine medikamentöse Placebobehandlung und „treatment as usual“. RCTs zum Langzeitverlauf stehen allerdings noch aus.

In einer Leitlinie zur Psychotherapie bei somatoformen Störungen (Martin et al. 2013) werden die Studien und Wirksamkeitsbelege für eine Vielzahl von Störungsbildern mit somatoformem Erscheinungsbild zusammengefasst. Eine Indikation für Psychotherapie liegt insbesondere dann vor, wenn eine diffuse und bereits seit Langem bestehende Symptomatik mit multiplen Symptomen vorliegt, ein hohes Maß an körperlicher oder psychischer Beeinträchtigung erkennbar ist oder Komorbidität mit anderen psychischen Störungen besteht. Als weitere Indikationsmerkmale werden Verzweiflung und Suizidalität, starke Krankheitsängste oder ausgeprägtes Schon- und Vermeidungsverhalten genannt. Bei fast allen Störungsvarianten ist die KVT die Therapie der 1. Wahl. Für die interpersonell-psychodynamische Therapie existieren erste Wirksamkeitsbelege für das ReizdarmsyndromReizdarmsyndrom, kognitive Verhaltenstherapie und die SomatisierungsstörungSomatisierungsstörungkognitive Verhaltenstherapie. Hypnotherapeutische Methoden können evidenzbasiert für Reizdarmsyndrom, Fibromyalgie und nichtkardialen Brustschmerz eingesetzt werden.
Somatoforme Störungenpsychotherapeutische ZieleDas Ziel aller Psychotherapien ist i. d. R. nicht die völlige Beseitigung der körperlichen Symptome bzw. Schmerzen, sondern die Verbesserung der aktiven Bewältigung sowie Maßnahmen zur Steigerung der Lebenszufriedenheit – trotz evtl. weiterbestehender körperlicher Beschwerden. Hierzu ist es im Allgemeinen erforderlich, dass der Patient selbst seine Symptome nicht nur als medizinische Dysfunktionen oder Krankheitszeichen versteht, sondern im Therapieverlauf ein weiter gefasstes Beschwerdemodell entwickelt, das sowohl somatische als auch psychische Aspekte einschließt. Die psychotherapeutischen Behandlungsschwerpunkte sollten je nach Schwere und Chronifizierungsgrad der Symptomatik sowie entsprechend der Therapiebereitschaft des Patienten individuell zusammengestellt werden. Tab. 17.1 gibt einen Überblick über die wichtigsten Ziele im Rahmen einer KVT und damit verbundene Maßnahmen.
Somatoforme Störungentherapeutische BeziehungEine vertrauensvolle therapeutische Beziehung stellt die Conditio sine qua non eines erfolgversprechenden Therapieprozesses dar. Dazu sind vor allem in der sensiblen Anfangsphase Verständnis und Akzeptanz gegenüber den Beschwerden des Patienten unbedingt erforderlich, und die Symptomatik sollte nicht mit Bemerkungen wie „Das ist bei Ihnen sowieso alles psychisch …“ oder „Vielleicht bilden Sie sich das ein …“ abgewertet werden. Der Patient sollte in seinen Erwartungen und Veränderungszielen ernst genommen werden, auch wenn zunächst unrealistische und absolute Ziele wie „völlige Heilung“ oder ein „Leben in totaler Gesundheit“ genannt werden. Bereits hier kann er jedoch ermuntert werden, sich kleinere Teilziele wie z. B. eine verbesserte Entspannung, Stressreduktion oder vermehrte soziale Aktivitäten vorzunehmen.
Patienten, bei denen zusätzlich auch eine Angst- oder depressive Störung besteht, sollten auf die Möglichkeiten des Angstabbaus bzw. der Verbesserung der Stimmung durch Aktivitätsaufbau oder Neuinterpretation von belastenden Ereignissen hingewiesen werden.
Im weiteren Therapieverlauf nimmt die Auseinandersetzung mit dem persönlichen Krankheitsverständnis des Patienten eine zentrale Rolle ein. Somatoforme StörungenKrankheitsverständnisViele Patienten neigen dazu, ihre körperlichen Beschwerden in sehr einseitiger Form nur somatisch zu erklären. Sie interpretieren Körpersymptome als untrügliche Zeichen einer Krankheit und setzen Gesundheit mit völliger Symptomfreiheit gleich. Auch haben sie überhöhte Erwartungen an die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten der heutigen Medizin. Bei der Behandlung drängen sie auf die Verordnung von Medikamenten oder operative Eingriffe.
Es ist daher Aufgabe des Psychotherapeuten, den Patienten über alternative psychosomatische Modelle zu informieren und gemeinsam mit ihm zu überprüfen, inwieweit diese Modelle seine persönliche Symptomatik erklären könnten. Dabei sind die Symptome z. B. als Anzeichen von Anspannung, Stress, intensiven Gefühlen oder Lebenskrisen zu bewerten.
Für viele Patienten ist es plausibel und nachvollziehbar, dass sich die persönliche Sensibilität gegenüber unangenehmen Körperempfindungen bzw. Symptomen in Abhängigkeit von situativen und Umwelteinflüssen verändern kann. Insbesondere kann sich z. B. die Symptomatik subjektiv verschlimmern, wenn der Betreffende ständig seine Aufmerksamkeit auf die entsprechenden Körperregionen richtet.
Durch sog. Verhaltensexperimente können unmittelbare Zusammenhänge Somatoforme StörungenVerhaltensexperimentezwischen körperlichen und psychischen Vorgängen demonstriert werden, etwa beim Hyperventilationstest (erzeugt Symptome ähnlich wie in Angstzuständen), beim längeren Halten eines Buchs mit ausgestrecktem Arm (erzeugt starken Anspannungsschmerz in der Armmuskulatur) oder bei der bewussten Konzentration auf den eigenen Hals für einige Minuten (erzeugt z. B. Kratzen, Trockenheitsgefühl oder Räusperimpuls).
Weitere therapeutische Techniken sind Übungen zur Aufmerksamkeitslenkung (durch gezielte innere oder äußere Somatoforme StörungenAufmerksamkeitsfokussierung/-lenkungAufmerksamkeitsfokussierung/-lenkungsomatoforme StörungenAblenkung kann der Patient die Erfahrung machen, dass sich seine Symptome subjektiv bessern) und das Führen von Symptomtagebüchern. Hiermit lassen sich Schwankungen in der Somatoforme StörungenSymptomtagebücherIntensität der Beschwerden sowie Zusammenhänge zwischen körperlichen und psychischen Veränderungen verdeutlichen.
Sehr effektiv kann der Zusammenhang zwischen körperlichen und psychischen Funktionen durch den Einsatz von Biofeedback veranschaulicht werden. Dabei werden Somatoforme StörungenBiofeedbackBiofeedback, somatoforme Störungenpsychophysiologische Parameter wie z. B. Muskelanspannung, Hauttemperatur, Hautleitfähigkeit, Herzfrequenz oder Blutdruck gemessen und dem Patienten über einen Bildschirm oder ein akustisches Signal rückgemeldet. Zum einen kann so unmittelbar demonstriert werden, dass durch psychische Veränderung (z. B. bei gezielter Fantasietätigkeit oder der Vorstellung persönlicher Problemsituationen) unmittelbar und meist unwillkürlich eine körperliche Reaktion erfolgt (z. B. Verspannung der Muskulatur). Zum anderen kann der Patient durch die Rückmeldung des Biofeedbacks lernen, die einzelnen körperlichen Prozesse bewusst in die gewünschte Richtung zu beeinflussen. So kann gezielt eine muskuläre Entspannung herbeigeführt werden, um den Schmerzen aktiv entgegenzusteuern.
Der Einsatz von Biofeedback gilt evidenzbasiert als „wirksam“ bei chronischen Rückenschmerzen und Fibromyalgie, als „möglicherweise wirksam“ bei der Somatisierungsstörung und beim nichtkardialen Brustschmerz. Weitere Wirksamkeitsnachweise für selbstregulative Verfahren liegen vor für Atemtraining beim nichtkardialen Brustschmerz, für Neurofeedback bei der Fibromyalgie und für funktionelle Entspannung bei chronischem Rückenschmerz und Reizdarmsyndrom (evidenzbasierte Leitlinie Psychotherapie, Martin et al. 2013).
Die genannten Maßnahmen zur Somatoforme StörungenInanspruchnahme medizinischer LeistungenNeubewertung der Krankheitsvorstellungen sollten stets von Bemühungen flankiert sein, die Neigung des Patienten zu übertriebener oder unangemessener Inanspruchnahme der medizinischen Dienste zu korrigieren. Hierzu gehören übermäßige ärztliche Konsultationen, die übertriebene Forderung nach Wiederholung oder weiterer Spezialisierung der diagnostischen Methoden und die Einnahme überflüssiger Medikamente. Insbesondere Schmerzmittel und Tranquilizer stellen bei Somatoforme StörungenSchmerzmittel, TranquilizerAnalgetikasomatoforme StörungenPatienten mit somatoformen Tranquilizersomatoforme StörungenStörungen oft ein erhebliches Problem dar, da sich ein Abhängigkeitssyndrom entwickeln kann und durch unerwünschte Nebenwirkungen ggf. sogar weitere somatoforme Symptome ausgelöst werden.
Es kann hilfreich sein, die Ernsthaftigkeit von bestimmten Einzelsymptomen in klarer und allgemeinverständlicher Form mit dem Patienten durchzusprechen und zu vereinbaren, unter welchen Umständen tatsächlich neue medizinische Maßnahmen erforderlich sind.
Um zu verhindern, dass die mit ärztlichen Untersuchungen verbundene Aufmerksamkeit und Zuwendung im Sinne eines beliebig verfügbaren positiven Verstärkers wirkt, kann mit dem Patienten eine zeitkontingente ärztliche Versorgung (z. B. regelmäßige Konsultationen oder Untersuchungen alle 2 oder 4 Wochen) vereinbart werden.
Besondere Beachtung sollte auch den ärztlichen Rückversicherungen geschenkt werden, wonach (aufgrund der Somatoforme StörungenRückversicherung, ärztlicheUntersuchungsergebnisse) alles in Ordnung sei und keine gefährliche körperliche Krankheit bestehe. Untersuchungen haben gezeigt, dass derartige „Beruhigungen“ bei Patienten mit Somatisierungsstörung und bei hypochondrischen Personen nur kurzfristig zu einem Rückgang der Krankheitsängste führen. Langfristig werden die Fixierung auf die Symptome bzw. die entsprechenden Ängste aufrechterhalten. Wenn solche Rückversicherungen systematisch reduziert oder am besten gar nicht mehr gegeben werden, erhält der Patient die Chance, wieder Strategien zur Entwicklung von Selbstständigkeit im Umgang mit seinen Symptomen zu erlernen. Um ihn zur Mitarbeit zu motivieren, müssen ihm jedoch die Logik und die Chance eines derartigen Vorgehens verständlich gemacht werden.
Weitere therapeutische Maßnahmen zielen auf die Veränderung von Verhaltensweisen und Gewohnheiten, die längerfristig zur Chronifizierung der körperlichen Symptomatik und zu Somatoforme StörungenChronifizierungEinschränkungen des Lebensradius führen. So sollte in der Therapie Wert darauf gelegt werden, dass der Patient übermäßige Schonung abbaut und sich körperlich wieder durch tägliche Spaziergänge, Einkäufe, Radfahren u. Ä. fordert. Er sollte wieder eine aktivere Rolle im Familienleben einnehmen, etwa durch Übernahme von Pflichten im Haushalt, oder sich berufliche Ziele setzen, z. B. Suche nach einer neuen Arbeitsstelle, Verhandlungen über eine Versetzung usw.
Körperliche Aktivierungsprogramme könnenSomatoforme Störungenkörperliche Aktivierung bei untrainierten Patienten zunächst eine gewisse Verstärkung der körperlichen Beschwerden zur Folge haben. Daher sollte der Patient gezielt motiviert und darauf hingewiesen werden, dass durch regelmäßige Übung längerfristig eine deutliche Symptombesserung erwartet werden kann.

EbM

Bei chronischen Rückenschmerzen ließen sich schwach ausgeprägte positive Effekte körperlicher Trainingsprogramme im Hinblick auf Schmerzreduktion und verbesserte Funktionsfähigkeit nachweisen. Durch ein graduiertes Trainingsprogramm konnten bei Patienten mit subakuten Schmerzen Fehlzeiten am Arbeitsplatz reduziert werden (Evidenzstufe Ia: Hayden et al. 2005). Für Patienten mit akutem Rückenschmerz ließen sich solche positiven Effekte jedoch nicht nachweisen. Diese Befunde werden jedoch durch die teilweise schlechte Qualität der zugrunde liegenden Einzelstudien eingeschränkt. In einem neueren Review (Marin et al. 2017) zeigten sich für multidisziplinäre Rehabilitationsprogramme bei subakuten Rückenschmerzen (Dauer 6–12 Wochen) im Vergleich zur üblichen Standardbehandlung bessere Therapieergebnisse, insbesondere für die Stärke des Schmerzempfindens, das Ausmaß von Beeinträchtigungen im Alltagsleben und die berufliche Rehabilitation. Zwischen multidisziplinären Rehabilitationsprogrammen und anderen spezielleren Programmen (z. B. Mobilisierung, Edukation, psychologische Beratung) konnten jedoch keine signifikanten Unterschiede im Therapieergebnis nachgewiesen werden. Eine Einschränkung dieser Befunde ergibt sich jedoch durch die teilweise geringe Qualität der zugrunde liegenden Einzelstudien.

In der therapeutischen Grundhaltung ist es wichtig, an die Eigenverantwortung des Patienten für seine Symptome und seine Somatoforme StörungenEigenverantwortung des PatientenAlltagsgestaltung zu appellieren und ihm die konkreten Entscheidungen für Veränderungen selbst zu überlassen. Während die einzelnen Verfahren zur Aktivierung und Verhaltensänderung geeignet sind, rasche Erfolgserlebnisse beim Patienten und somit eine weitere Motivierung zu erreichen, muss begleitend mithilfe von kognitiven Therapiemethoden auf die Wahrnehmungen und Kognitionen des Patienten eingegangen werden. Oft bestehen ein sehr negatives Selbstbild („schwach“, „kränklich“, „Selbstbildnegatives (somatoforme Störungen)nicht Somatoforme StörungenSelbstbildbelastbar“) und Selbstabwertungen („ich gehöre zum alten Eisen“), die Grundlage für weitere depressive Entwicklungen sein können. Durch körper- und bewegungstherapeutische ÜbungenSomatoforme Störungenkörperliche Aktivierung kann sich der Patient wieder als körperlich belastbarer und leistungsfähiger erleben und Vertrauen in seine Körperfunktionen entwickeln.
Vielfach können symptombedingte Einschränkungen in bestimmten Körperbereichen besser akzeptiert werden, wenn andere Körperteile bewusst als gesund und gut funktionierend erlebt werden (z. B. zwar an Gesichtsschmerzen zu leiden, aber gut und ausdauernd joggen oder schwimmen zu können).
Besondere Beachtung sollte übertriebenen und zum Teil irrationalen Krankheitsängsten und -überzeugungen geschenkt werden. So neigen einige PatientenSomatoforme StörungenKrankheitsängste/-überzeugungen, irrationale zu willkürlichen Schlussfolgerungen (z. B. „meine Kopfschmerzen sind sicher Zeichen für einen Hirntumor“) oder haben naive Vorstellungen von physiologischen Vorgängen (z. B. „ein Engegefühl im Brustbereich ist ein sicheres Zeichen für einen bevorstehenden Herzinfarkt“). In diesem Fall sollten alternative Bewertungen mit dem Patienten erarbeitet und anschließend bzgl. ihrer Plausibilität und Wahrscheinlichkeit bewertet werden.
So kann der Patient z. B. die Aufgabe bekommen, gezielt zu beobachten, inwieweit seine Kopfschmerzen mit Stress, angestrengtem Lesen oder Alkoholgenuss in Zusammenhang stehen. Ziel dieser Maßnahmen ist es, die einseitigen Krankheitsüberzeugungen des Patienten abzubauen und ihm eine mehrdimensionale Sicht und Erklärung seiner Symptome zu ermöglichen.
Wenn körperliche Symptome wie Schmerzen oder Verdauungsbeschwerden fortbestehen und den Patienten in seinen alltäglichen Handlungsmöglichkeiten beeinträchtigen, sollte im weiteren Therapieverlauf besonderer Wert auf Möglichkeiten zur Verbesserung der Lebensqualität gelegt werden. Häufig leben Patienten mit Somatoforme StörungenLebensqualitätsomatoformen Störungen in recht eintönig und reizarm gestalteten Verhältnissen und pflegen eine minimale Kommunikation mit Bekannten, Nachbarn oder Arbeitskollegen. Die geringe externe Ablenkung kann die übermäßige Aufmerksamkeitsfokussierung und Beschäftigung mit den Somatoforme StörungenAufmerksamkeitsfokussierung/-lenkungeigenen Symptomen begünstigt haben. Es sollte erprobt werden, wie die einzelnen Lebensbereiche wieder aktiver und abwechslungsreicher gestaltet werden können. Dabei muss es Aufgabe des Patienten selbst sein, die Auswirkungen von sozialen Kontakten, Unternehmungen in der Freizeit, Hobbys oder anderen Interessen auf die eigene Stimmung und körperliche Befindlichkeit zu beobachten und z. B. in den Symptomtagebüchern zu protokollieren.
Somatoforme Störungenaufrechterhaltende BedingungenVon besonderer Bedeutung sind in diesem Zusammenhang etwaige operante aufrechterhaltende Bedingungen der Symptome und des Krankheitsverhaltens wie Entlastung in der Familie (z. B. Rücksichtnahme, Schonung, Rückzug bei partnerschaftlichen Auseinandersetzungen), Vermeidung beruflicher Verpflichtungen (z. B. Absage eines Vortrags bei einem sozial ängstlichen Patienten) oder finanzielle Vorteile (einschl. Berentung).
Bei diesen Themen sollte der Therapeut sehr behutsam vorgehen und dem Patienten für den Fall der Aufgabe der operanten Vorteile Alternativen darstellen (z. B. Aufmerksamkeit und Rücksicht anderer nicht durch die Symptome, sondern durch aktive Aussprache und direktes Äußern eigener Gefühle und Bedürfnisse). Um relevante Verstärkungsbedingungen dauerhaft und konstruktiv zu verändern, ist es oftmals wichtig, Bezugspersonen des Patienten wie z. B. den Partner oder andere Familienangehörige in die Therapie einzubeziehen.
Ein hinsichtlich vieler pragmatischer Aspekte ähnlicher Ansatz, der jedoch aus tiefenpsychologischen Modellen abgeleitet ist, stellt die psychodynamisch-interpersonelle Psychotherapie somatoformer Störungen dar (Arbeitskreis PISO Somatoforme Störungenpsychodynamisch-interpersonelle Psychotherapie2012Psychodynamisch-interpersonelle Psychotherapie, somatoforme Störungen). Das Denkmodell geht davon aus, dass problematische Erfahrungen in der frühkindlichen Mutter-Kind-Beziehung dazu führen können, dass im Selbsterleben nur unzureichend zwischen negativen Affekten und Körperbeschwerden unterschieden werden kann. Dies wiederum wird als Disposition für die spätere Entwicklung einer somatoformen Störung angesehen. Im Fokus der Therapie stehen das gestörte Körperbild und die Beziehung zum eigenen Körper. Der Patient wird unterstützt, seine Hilflosigkeit im Umgang mit negativ getönten Körperwahrnehmungen zu überwinden und sich mit Gefühlen der Enttäuschung und Scham über den eigenen Körper auseinanderzusetzen. In der ersten Therapiephase werden interpersonelle Prozesse der Symptomentstehung und -aufrechterhaltung identifiziert, und es wird versucht, inadäquate Ursachenüberzeugungen und subjektive Krankheitsmodell zu korrigieren. Nachfolgend geht es in manualisiert vorstrukturierten Einheiten um die Auseinandersetzung mit Körpersymptomen, Affekten und Beziehungsepisoden, wobei Entspannungsverfahren unterstützend eingesetzt werden. Auch die Erwartungen des Patienten an das Gesundheitssystem und an die Reaktion von Angehörigen und Freunden werden thematisiert. Die Therapie endet mit einer gemeinsamen Bilanzierung und konkreten Maßnahmen zur Rückfallprophylaxe.
Die psychodynamisch-interpersonelle Therapie wurde in einer RCT an über 200 Patienten mit multiplen somatoformen Beschwerden evaluiert (Sattel et al. 2012). Während des 12-wöchigen Therapieverlaufs zeigten sich zwar keine Unterschiede im Vergleich zur Kontrollgruppe mit erweiterter medizinischer Standardbehandlung, jedoch ergaben sich im posttherapeutischen Verlauf (Katamnese nach 9 Monaten) signifikante Vorteile des neuen Ansatzes.

17.6.3

Therapie mit Psychopharmaka ( )

Die Forschung zum Somatoforme StörungenTherapieSomatoforme StörungenPsychopharmakaPsychopharmakasomatoforme StörungenWirkspektrum von Psychopharmaka bei somatoformen Störungen ist noch sehr spärlich. Bei älteren Studien blieb die diagnostische Zuordnung der behandelten Patienten vage, sodass kaum Schlussfolgerungen für die heute gut umschriebene Störungsgruppe möglich sind. Neuere Studien untersuchten vornehmlich verschiedene Antidepressiva und neuere Antiepileptika, die z. T. Antidepressivasomatoforme Störungenauch in der Schmerztherapie Antiepileptikasomatoforme Störungeneingesetzt werden.
Eine in Deutschland durchgeführte randomisierte Doppelblindstudie bei 200 Patienten mit somatoformer Störung belegte die Wirksamkeit von OpipramolOpipramolsomatoforme Störungen im Vergleich zu Placebo insbesondere bei der depressiven Begleitsymptomatik, während sich hinsichtlich der körperlichen Symptombelastung nur minimale Effekte zeigten (Volz et al. 2000). In einer amerikanischen Studie besserten sich bei Patienten mit multiplen somatoformen Beschwerden Schmerzsymptome unter VenlafaxinSSRIssomatoforme Störungen deutlicher als unter Placebo (Kroenke et al. 2006). In einer weiteren RCT fanden Muller et al. (2008) eine deutliche Überlegenheit von Escitalopram (täglich bis zu 20 mg) gegenüber Placebo für das Ausmaß der körperlichen Beschwerden sowie die begleitende depressive und Angstsymptomatik. Die Behandlungsdauer betrug in dieser Studie 12 Wochen, und eine signifikante Differenz zwischen dem SSRI und Placebo war ab der 6. Woche zu beobachten. In einer Studie von Agger et al. (2017) wurden 138 Patienten mit funktionellem Syndrom entweder einer Imipramin- oder einer Placebobehandlung zugewiesen. Nach 10 Wochen schätzten sich 53 % der mit Imipramin behandelten Patienten als verbessert ein, während dies in der Placebogruppe mit 25 % signifikant weniger waren.
Zwei RCTs aus Südkorea verglichen Venlafaxin und Mirtazapin sowie Fluoxetin und Sertralin bei undifferenzierter somatoformer Störung (Han et al. 2008a, b). Bei 12-wöchiger Therapie nach flexiblem Dosierungsschema besserten sich die körperlichen Beschwerden in allen Gruppen. Es wurden keine bedeutsamen Wirkungsunterschiede zwischen den verglichenen Substanzen gefunden. Müller et al. (2004) fanden in einer methodisch aussagekräftigen Studie eine Überlegenheit von Johanniskraut (Johanniskrautsomatoforme Störungenmittlere Tagesdosis 600 mg) gegenüber Placebo bei 175 randomisiert zugewiesenen Patienten mit somatoformer Störung, bei denen keine komorbide depressive Störung vorlag.
In einer chinesischen Studie verglichen Huang et al. (2012) Paroxetin allein oder in Kombination mit Quetiapin bei 60 Patienten mit somatoformer Störung. Die Kombinationsbehandlung erwies sich nicht nur bzgl. einer Besserung der körperlichen Beschwerden als überlegen, sondern es zeigte sich auch ein stärkerer Rückgang der begleitenden Angst- und depressiven Symptome.

EbM

Eine Metaanalyse auf der Basis von 26 RCTs (Kleinstäuber et al. 2014) ergab placebokontrollierte Belege für die Wirksamkeit von Antidepressiva – speziell der neuen Generation – bei der Behandlung von Patienten mit multiplen somatoformen Symptomen und somatoformen Schmerzstörungen. Auch für pflanzliche Substanzen wie insbesondere Johanniskraut liegen Wirksamkeitsbelege vor. Die Abbruchraten waren bei Antidepressivatherapien höher (bis 32 %) als bei Therapien mit pflanzlichen Mitteln (bis 2 %).

Des Weiteren scheint die Augmentation mit Neuroleptika bei der Gabe von Antidepressiva eine erfolgversprechende Option zu sein, die noch weiterer Forschung bedarf. Die Autoren dieser Metaanalyse betonen, dass aufgrund der wenigen vorliegenden Studien und der teilweise eingeschränkten Qualität (z. B. unvollständige Studienberichte, starke Heterogenität der Studien, kleine Fallzahlen) noch keine sicheren Aussagen möglich sind. Zudem wurden in keiner der Studien katamnestische Daten erhoben. Über die Stabilität der erzielbaren Besserungen sind daher noch keine Aussagen möglich.

Zur Behandlung von Patienten mit hypochondrischer SymptomatikHypochondrie/hypochondrische StörungSSRIs, aber auch mit körperdysmorpher StörungKörperdysmorphe StörungSSRI liegen mittlerweile Belege aus diversen Studien für gute therapeutische Effekte von SSRIs vor (zusammengefasst bei Fallon 2004). In einer randomisierten Studie von Greeven et al. (2007) erwies sich Paroxetin gegenüber Placebo als überlegen, Paroxetinsomatoforme Störungenzumindest wenn die Studienpatienten die 16-wöchige Behandlung gemäß Behandlungsprotokoll durchliefen. Die Wirksamkeit von FluoxetinFluoxetinsomatoforme Störungen belegt eine neuere RCT von Fallon et al. (2017). Allerdings lag die Responderrate bei nur 42 %, sie war jedoch signifikant größer als die der Placebogruppe (30 %).
Der analgetische Effekt von TZAs bei somatoformen SchmerzstörungensomatoformeSchmerzstörungen ist durch Somatoforme SchmerzstörungAntidepressivaAntidepressivasomatoforme Störungeneine Metaanalyse gut belegt (Fishbain et al. 1998).
Falls Schmerzbeschwerden im Rahmen der somatoformen Symptomatik im Vordergrund stehen, kann aufgrund erster vorläufiger Befunde auch an die Gabe neuerer Antiepileptika gedacht werden. Entsprechende Studien Somatoforme StörungenAntiepileptikaAntiepileptikasomatoforme Störungenliegen zu Gabapentin, Topiramat und Pregabalin vor. Diese Gabapentinsomatoforme StörungenSubstanzen sind Topiramatsomatoforme Störungenjedoch nichtPregabalinsomatoforme Störungen für die Behandlung von somatoformen Schmerzsyndromen zugelassen. Auch bei den verschiedenen Fertigarzneimitteln mit dem Wirkstoff Amitriptylin fehlt den niedrig dosierten Darreichungsformen regelmäßig die Indikation „Behandlung von Schmerzsyndromen“.
Insgesamt muss vermutlich davon ausgegangen werden, dass die Wirkung von antidepressiven Substanzen bei somatoformen Störungen nicht so deutlich ausgeprägt ist wie bei depressiven oder bestimmten Angststörungen. Möglicherweise kann ein Teil der Effekte auf die häufige Komorbidität zwischen somatoformen und depressiven Störungen zurückgeführt werden, sodass hauptsächlich der auf die Stimmungslage gerichtete Effekt zu einer Besserung des Gesamtbildes beiträgt. Aus der Schmerzforschung gibt es Hinweise, dass Serotonin und Noradrenalin über inhibitorische absteigende Bahnen analgetische Effekte hervorrufen können (Stahl 2002). Es liegt nahe, dass Serotonin und Noradrenalin an der Abschwächung nicht nur von Schmerz, sondern auch von anderen unangenehmen Körpersensationen bereits auf der spinalen Ebene beteiligt sind.
Wegen der Besonderheiten im klinischen Bild der somatoformen Störungen, die ja meist durch ein ausgeprägtes Krankheitsverhalten sowie eine Überbetonung der organischen Aspekte durch den Patienten charakterisiert sind, sollte bei einer medikamentösen Therapie grundsätzlich sehr behutsam vorgegangen werden. Der Arzt sollte berücksichtigen, dass im Rahmen der Fehlattributionen bei Patienten mit somatoformen Störungen Somatoforme StörungenFehlattributionenFehlattributionen, somatoforme Störungendurch die Verordnung von Medikamenten leicht das organische Krankheitsmodell unterstützt werden kann. Empfohlen wird, die pharmakologische Behandlung so einfach und transparent wie nur möglich zu gestalten und komplizierte Kombinationsbehandlungen zu vermeiden.
Bei Schmerzmitteln und Benzodiazepinen ist das Somatoforme StörungenAnalgetikaAnalgetikasomatoforme StörungenRisiko einer körperlichen und Somatoforme StörungenBenzodiazepineBenzodiazepinesomatoforme Störungenpsychischen Abhängigkeit zu berücksichtigen. Aus einigen klinischen Studien wird berichtet, dass Patienten mit somatoformen Störungen die verordneten Medikamente zum Teil sehr unregelmäßig und unzuverlässig einnehmen und gegenüber potenziellen Nebenwirkungen eine sehr hohe Empfindlichkeit besteht.

Leitlinien

AWMF-S3-Leitlinie: Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden 2012

Somatoforme StörungenAWMF-S3-Leitlinie 2012Als bei somatoformen Beschwerden und Störungen nicht indiziert gelten Anxiolytika, Hypnotika/Tranquilizer und Neuroleptika, sofern ihre Verwendung nicht durch eine entsprechende Komorbidität begründet werden kann (Statement 112).

Resümee

Patienten mit somatoformen Störungen gelten vielfach als schwierig, da sie auch bei bereits chronifizierter Symptomatik häufig auf somatische Behandlungsmaßnahmen drängen und gegenüber psychiatrisch-psychotherapeutischen Ansätzen nur wenig aufgeschlossen sind. Daher ist es von grundlegender Bedeutung, den Patienten zu einer Betrachtung von psychischen Einflussfaktoren auf seine Symptomatik zu motivieren und gemeinsam mit ihm ein alternatives verhaltensmedizinisches Krankheitsverständnis zu erarbeiten. Dabei können Verhaltensexperimente, strukturierte Übungen zur gezielten Ablenkung, das Führen von Symptomtagebüchern sowie Biofeedback-Demonstrationen eingesetzt werden.

Bei Patienten mit ausgeprägter Inanspruchnahme medizinischer Dienste ist es wichtig, die Zahl der ambulanten Arztkonsultationen und stationären Behandlungen auf ein sinnvolles Minimum zu reduzieren und stattdessen die Selbstverantwortlichkeit des Patienten für sein körperliches Wohlbefinden zu stärken. Hierzu gehören körperliche Aktivierungsprogramme, die Aufgabe von übermäßiger Schonung und generell die Verbesserung der Lebensqualität durch die Förderung von sozialen Kontakten und positiven eigenen Interessen.

Für Psychopharmaka sind Aussagen zur Indikation aufgrund nur weniger aussagekräftiger Studien bislang nur vage, jedoch kann die Gabe von Johanniskraut sowie von Antidepressiva – insbesondere solchen der neueren Generation – hilfreich sein. Bei somatoformen Schmerzstörungen wird der analgetische Effekt von Antidepressiva durch empirische Daten gestützt, bei hypochondrischen und körperdysmorphen Störungen der von SSRIs. Für Patienten mit multiplen somatoformen Symptomen sowie für Schmerzpatienten liegen metaanalytisch gesicherte Wirksamkeitsnachweise für kognitiv-behaviorale Verfahren vor.

Literatur

Die Literatur zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/literatur-kap17.

Fragen zur Wissensüberprüfung zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/fragen-kap17.
Demonstrationsvideo zur Exploration der Psychopathologie einer Somatisierungsstörung für Hausärzte (Prof. Dr. Mathias Berger mit der Ärztin Dr. Barbara Offermann von der Freiburger Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie):

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