© 2022 by Elsevier GmbH
Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.
Willkommen
Mehr InformationenB978-3-437-22485-0.00007-5
10.1016/B978-3-437-22485-0.00007-5
978-3-437-22485-0
Elsevier GmbH
Abb. 7.1

[L235]
Der chronisch kranke Patient (mit langfristiger Beeinträchtigung) und das Behandlungs- und Versorgungssystem im gemeindepsychiatrischen VerbundGemeindepsychiatrieBehandlungs- und VersorgungssystemBehandlung(sangebote)psychisch erkrankte Menschen
Abb. 7.2

[L235]
Das biopsychosoziale Modell von Gesundheitsstörungen gemäß ICFKrankheitbiopsychosoziales ModellBiopsychosoziales ModellGesundheitsstörungen, biopsychosoziales Modell
Merkmale von Behandlung, Rehabilitation und Integration psychisch erkrankter MenschenRehabilitationMerkmalePsychisch kranke MenschenBehandlung/Integration/RehabilitationIntegration psychisch kranker MenschenBehandlung(sangebote)psychisch erkrankte MenschenAkutbehandlungpsychische erkrankte Menschen
Dauer | Ziel | Finanzierungsgrundlage | Ärztliche Beteiligung | |
(Akut-)Behandlung | über Wochen oder langfristig | Heilung oder Symptomreduktion | SGB V | vorrangig |
Rehabilitation | zeitlich begrenzt, maximal 6–24 Monate | Bewältigung psychosozialer Krankheitsfolgen | Komplex aus SGB IX, SGB III und SGB VI | beteiligt |
Integration | lebenslang | Sicherung der Lebensqualität trotz Beeinträchtigung | Bundesteilhabegesetz | nachrangig |
Wohnformen in Deutschland (vgl. Moos und Wolfersdorf 2007)Wohnformen, komplementäre Betreutes Wohnen
Betreutes Einzelwohnen | Bezieht sich auf Menschen mit psychischen Erkrankungen, die allein, in einer Partnerschaft oder mit Familienangehörigen wohnen und durch psychiatrisch geschultes Fachpersonal betreut werden. Der Betreuungsschlüssel wird in Bezug auf die krankheitsbedingte Einschränkung festgelegt. |
Betreute Wohngruppen | Hier wird ein Wohnraum für mehrere Patienten von einem Träger zur Verfügung gestellt, die Betreuung erfolgt durch psychiatrisch geschultes Fachpersonal. Diese Art des betreuten Wohnens umfasst die fördernde und fordernde Wirkung des Zusammenlebens. |
Dezentraler Wohnverbund im Heimstatus | In diesem Fall bleiben die Patienten in einer eigenen Wohnung, wohnen oder leben allein bzw. in kleinen Gruppen in einer vom Heimträger angemieteten Wohnung. Die Kompetenz, sich selbst zu versorgen, ist bei diesen Patienten reduziert. Sie erhalten mehr Betreuung und mehr Unterstützung im Alltag. |
Wohn- und Pflegeheime | Wohn- und Pflegeheime richten sich an schwer psychisch erkrankte Menschen mit großem Hilfebedarf bei alltäglichen Anforderungen. Sie haben das Ziel, diesen Patienten zu helfen, ihr Leben wieder eigenständig zu gestalten. Hier gilt eine durchgängige Betreuung durch Fachpersonal. Unterschieden werden die beiden Einrichtungen in Bezug auf Administration und Finanzierung. Dabei erfolgt die Finanzierung der Wohnheime über die Eingliederungshilfe und die der Pflegeheime über die Pflegeversicherung. |
Übergangseinrichtungen | Sollen Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen durch zeitlich befristete Rehabilitationsmaßnahmen ermöglichen, ihr Leben wieder eigenständig zu gestalten. |
Soziotherapeutische Einrichtungen | Dabei handelt es sich i. d. R. um eine begrenzte Aufenthaltsdauer von Patienten mit Doppeldiagnosen (Menschen mit Suchterkrankungen und Psychosen oder Persönlichkeitsstörungen). Dabei wird versucht, eine ausgleichende Betreuung zwischen beiden Erkrankungen zu gewährleisten. |
Sozial- und Gemeindepsychiatrie, psychiatrisch-psychotherapeutische Rehabilitation
-
7.1
Begriffsbestimmung169
-
7.2
Historische Entwicklung
170
-
7.3
Gemeindepsychiatrie und Grundlagen psychiatrischer Versorgung und Rehabilitation171
-
7.4
Resümee183
7.1
Begriffsbestimmung
-
•
Bestimmung des Hilfebedarfs,
-
•
Verfügbarkeit eines Hilfesystems, das ausreichende Ressourcen in gut zugänglichen Diensten umfasst,
-
•
Angebot evidenzbasierter Behandlungsangebote für Menschen mit anhaltenden psychischen Beeinträchtigungen.
7.2
Historische Entwicklung 
Tiefer gehende Informationen
Kap. 7.2 mit einem ausführlichen Exkurs zur historischen Entwicklung der Sozial- und Gemeindepsychiatrie finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-7-2. Gemeindepsychiatriehistorische EntwicklungSozialpsychiatrische Behandlungsmethoden, Entwicklung
Fischer (1919, zitiert in Finzen 1998b: 21)
-
•
Entwicklung einer gemeindenahen, bedarfsgerechten und umfassenden Versorgung aller psychisch kranken und behinderten Menschen in definierten Standard-Versorgungsgebieten
-
•
Verkleinerung der psychiatrischen Krankenhäuser sowie Auf- und Ausbau komplementärer Dienste; Koordination aller Versorgungseinrichtungen
-
•
Integration der Psychiatrie in die übrige Medizin durch Errichtung von Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern; Gleichstellung von psychisch Kranken mit körperlich Kranken
7.3
Gemeindepsychiatrie und Grundlagen psychiatrischer Versorgung und Rehabilitation
7.3.1
Sozialpsychiatrische Behandlung und Rehabilitation
Vollstationäre Krankenhausbehandlung
„Der Bedarf psychisch kranker Menschen soll nicht den Konzepten, Einrichtungen und Finanzierungsformen angepasst werden, sondern umgekehrt: Personenzentrierte multiprofessionelle Behandlung, Rehabilitation und Eingliederung machen das eigene Lebensfeld zum Fix- und Angelpunkt, und sie werden so flexibel organisiert, dass Art und Umfang entsprechend dem wechselnden Bedarf verändert werden können …“
Kunze (2001: 48)
Stationäre medizinische Rehabilitation
Teilstationäre Behandlung und Rehabilitation
EbM
Für schwer psychisch kranke Menschen in einer akuten Krankheitsphase stellt die TagesklinikEvidenzlageTagesklinik eine akzeptable und weniger restriktive Alternative gegenüber der stationären Behandlung dar. Zu diesem Resultat führte ein Cochrane-Review, in dem eine Akutbehandlung in einem tagesklinischen Setting im Vergleich zu einer Behandlung in einem stationären Setting untersucht wurde. Den Autoren zufolge könne mindestens einer von fünf neu aufgenommenen stationär behandelten Akutpatienten auch tagesklinisch behandelt werden. Tagesklinisch behandelte Patienten zeigten eine vergleichbare Behandlungszufriedenheit sowie Lebensqualität und waren am Ende der Behandlung nicht häufiger ohne Arbeit als die Patienten der Kontrollgruppe (Evidenzstufe: Ia, Marshall et al. 2011).
Verglichen mit einer ambulanten Behandlung lässt sich aufgrund mangelnder Evidenz keine Aussage hinsichtlich der Effektivität einer tagesklinischen Behandlung ableiten. Dennoch stellt eine solche Behandlung für Patienten bei Resistenz gegenüber der ambulanten Behandlung eine sinnvolle Erweiterung und Intensivierung der Behandlung dar (Shek et al. 2009).
EbM
Im Hinblick auf Mortalitätsraten, Notwendigkeit institutionalisierter Pflege und Verschlechterung der Alltagsaktivitäten ist die medizinische Behandlung älterer Menschen in einer Tagesklinik anderen Formen der Behandlung (stationär, ambulant, häusliche Pflege) ebenbürtig. Im Vergleich zu unbehandelten Patienten ergab sich ein signifikant besseres Outcome (institutionalisierte Pflege, Verschlechterung der körperlichen Befindlichkeit, Abhängigkeit) und eine niedrigere Mortalitätsrate für die tagesklinisch Behandelten (Evidenzstufe Ia: Brown et al. 2015). Aufgrund der aktuellen Datenlage (nur wenige, in verschiedenen Ländern durchgeführte und teilweise sehr alte Studien) besteht auch hier Forschungsbedarf.
Ambulante Behandlung und Rehabilitation
EbM
Einem systematischen Review zufolge lässt sich durch alternative KriseninterventionenKriseninterventionHome Treatment im Rahmen von Home Treatment (in zwei der eingeschlossenen Studien fand die Krisenintervention in einem Krisenhaus statt) im Vergleich zu einer stationären Standardversorgung insgesamt eine bessere Compliance Home Treatmenterzielen, die Belastung der Angehörigen reduzieren und die Zufriedenheit mit der Behandlung steigern. Gegenüber stationärer Standardbehandlung führt eine solche Behandlung zu einer reduzierten stationären Wiederaufnahmewahrscheinlichkeit um 25 % innerhalb eines Beobachtungszeitraums von 6 Monaten und einer reduzierten stationären Behandlungszeit von ca. 17 Tagen im selben Beobachtungszeitraum. Die Daten liefern zudem Hinweise, dass sich auch die Symptombelastung verringern lässt. Es sind keine nachteiligen Auswirkungen der Intervention bekannt (Evidenzstufe Ia: Murphy et al. 2015).
EbM
Ein aktueller Cochrane-Review (basierend auf 40 Studien) untersucht die Effektivität von Intensive-Case-Management-Modellen (ICMIntensive Case Management (ICM)) gegenüber herkömmlicher Behandlung und Case Management mit geringerer Intensität und schließt dabei gleichermaßen Studien ein, in denen die Versorgung durch ein ACT-Team getragen wird sowie Ansätze, die in der Tradition von Case Management stehen. Gegenüber herkömmlicher Behandlung ergaben sich Vorteile durch eine solche intensivierte Behandlung hinsichtlich der stationären Behandlungsdauer, des Engagements der Patienten und der Behandlungszufriedenheit sowie einer höheren Stabilität im Bereich des Wohnens. Die Wirksamkeit von ICM hinsichtlich reduzierter stationärer Behandlungstage kommt insbesondere in der Subgruppe schwer psychisch kranker Menschen mit einer hohen Inanspruchnahme stationärer Behandlungstage im Vorfeld zum Tragen und ist von der Manualtreue des ACT-Modells abhängig. Gegenüber CM-Modellen mit höherem Betreuungsschlüssel von mehr als 20 Patienten pro Case Manager zeigten sich allerdings kaum Vorteile durch ICM (Evidenzstufe Ia; Dieterich et al. 2017).
EbM
Einem Review zufolge gibt es Hinweise darauf, dass durch eine gemeindepsychiatrische Teamarbeit im Vergleich zu einer nicht teamorientierten gemeindepsychiatrischen Standardversorgung die Zufriedenheit mit der Versorgung gesteigert und die stationären Wiederaufnahmeraten gesenkt werden können (Evidenzstufe Ia: Malone et al. 2007). Da jedoch bislang nur wenige RCTs vorliegen, besteht nach Einschätzung der Autoren zur Absicherung dieses Befunds dringender Forschungsbedarf.
7.3.2
Sozialpsychiatrische Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinde
Sozialpsychiatrische Leistungen zur Tagesgestaltung und Kontaktfindung
Sozialpsychiatrische Leistungen zur Selbstversorgung im Bereich Wohnen
7.3.3
Arbeitsrehabilitation und Teilhabe am Arbeitsleben
Ansätze beruflicher Rehabilitation
-
•
Beim Prevocational Training Prevocational Training(PVT; „first train, then place“, vorbereitendes (Arbeits-)Training als berufliche Rehabilitation) erfolgen mit dem Ziel einer Rückkehr auf den ersten Arbeitsmarkt zunächst berufsvorbereitende Maßnahmen. Diese können z. B. aus Arbeitstherapie, Bewerbungstraining und übergangsweiser Beschäftigung in einem geschützten Arbeitsverhältnis bestehen (Reker und Eikelmann 2004; Matschnig et al. 2008). Erst im Anschluss an dieses Training unter „beschützten“ Bedingungen wird die Eingliederung in den allgemeinen Arbeitsmarkt angestrebt.
-
•
Beim Supported Employment ArbeitsrehabilitationSupported EmploymentSupported Employment(SE; „first place, then train“, unterstützte Beschäftigung) erfolgt ein umgekehrtes Vorgehen. Der Betroffene wird ohne (längere) Vorbereitungszeit bereits in der ersten Phase der Rehabilitation auf dem ersten Arbeitsmarkt platziert und dort durch spezialisierte Dienste (sog. Jobcoaches) Jobcoachprofessionell unterstützt. Diese direkte Unterstützung am Arbeitsplatz durch einen Jobcoach ist zeitlich nicht limitiert. Ansätze nach dem Prinzip des SE haben ihren Ursprung in den USA, wo sie in den 1980er-Jahren entstanden (Bond et al. 1997). ArbeitsrehabilitationIndividual Placement and SupportIndividual Placement and Support (IPS)Die am besten untersuchte Form und manualisierte Version von SE ist das Individual Placement and Support (IPS) mit folgenden acht Kernprinzipien (Drake et al. 2012):
-
–
Primäres Ziel einer Beschäftigung auf dem ersten Arbeitsmarkt
-
–
Basierend auf der Wahl durch den Betroffenen
-
–
Berücksichtigung der Präferenzen der Betroffenen bei der Jobsuche
-
–
Rasche Suche nach Arbeit
-
–
Verzahnung der medizinischen und arbeitsrehabilitativen Dienste
-
–
Systematische Unterstützung der beruflichen Weiterentwicklung
-
–
Beratung zu Leistungen und Bezügen
-
–
Individuelle und zeitlich unbegrenzte Unterstützung am Arbeitsplatz
-
EbM
ArbeitsrehabilitationSupported EmploymentSupported EmploymentSupported Employment erwies sich gegenüber anderen Ansätzen der Arbeitsrehabilitation hinsichtlich des Erlangens und Haltens einer Beschäftigung auf dem ersten Arbeitsmarkt als deutlich überlegen. Die Wirksamkeit von SE kann durch eine Kombination von SE mit trainierenden Ansätzen (vor allem Training kognitiver oder sozialer Fertigkeiten) weiter erhöht werden. Ein Vergleich verweist auf eine um das 2,5-Fache erhöhte Wahrscheinlichkeit, mit der Teilnehmer an einer SE-Maßnahme häufiger eine Arbeitsstelle auf dem ersten Arbeitsmarkt erhalten als Teilnehmer herkömmlicher beruflicher Trainingsmaßnahmen. Gegenüber übergangsweiser Beschäftigung wird der Effekt noch deutlicher (RR = 3,49). Auch die Jobhaltedauer auf dem ersten Arbeitsmarkt lässt sich durch SE gegenüber PVT, übergangsweise Beschäftigung und psychiatrische Behandlung allein verlängern (Evidenzstufe Ia: Suijkerbuijk et al. 2017).
7.3.4
Soziales Netzwerk und Selbsthilfe
„Die Beteiligung von Nutzern psychiatrischer Dienste und ihrer Angehörigen ist ein wichtiger Bestandteil des Reformprozesses. Es ist nachgewiesen, dass die aktive Beteiligung von Psychiatrie-Erfahrenen und ihren Familien die Qualität der Versorgung und der Dienste verbessert. Sie sollten ebenso an der Entwicklung und Durchführung von Ausbildungen beteiligt werden, um Mitarbeitern in der Psychiatrie ein besseres Verständnis ihrer Bedarfe zu vermitteln.“
-
1.
Gegenseitige Unterstützung von Betroffenen („mutual support“)
-
2.
Mitwirkung an Hilfsangeboten für Betroffene („user-run“ oder „peer-run services“)
-
3.
(Einseitige) Unterstützung von Betroffenen durch ehemals Betroffene („peer support“)
EbM
Pitt et al. (2013) betrachteten professionell geleitete Interventionen, in denen entweder zusätzliche Peer-Arbeit angeboten (Überlegenheitsstudien) oder ähnliche Rollen durch Peers oder professionelle Teammitarbeiter besetzt wurden (Äquivalenzstudien). Die Implementierung von Peer-Arbeit in Behandlungsteams erschien hinsichtlich der untersuchten Zielgrößen (psychosoziale Outcomes, Symptomatik, Inanspruchnahme von Leistungen) als gleichwertig. Dies gilt insbesondere für Case-Management-Ansätze. Schwache Evidenz verweist auf ein reduziertes Risiko für Krisen- und Notfallbehandlungen durch Peer-Arbeit (Äquivalenzstudien) sowie auf eine größere Erfüllung an Bedarfen der Patienten (Überlegenheitsstudien). Formal handelt es sich um Evidenz auf der Evidenzstufe Ia–Ib, allerdings schätzen die Autoren die Qualität der Studien insgesamt als moderat bis schwach ein (Evidenzstufe Ia–Ib: Pitt et al. 2013).
7.4
Resümee
Literatur
Die Literatur zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/literatur-kap7.


Literatur
7.1Vorbemerkungen
Bennet, 1983
BMJFFG et al., 1988
Deutscher Bundestag, 1975
Eikelmann, 1997
Finzen and Hoffmann-Richter, 1995
Finzen, 1998
Fischer, 1919
Häfner et al., 1965
Haselbeck, 1985
Hinterhuber and Meise, 2008
Rodewischer Thesen, 1965
Rosen, 1959
Rössler, 1992
Strotzka, 1965
Strotzka, 1972
Thornicroft and Szmukler, 2001
Wollschläger, 2001
7.2Gemeindepsychiatrie und Grundlagen psychiatrischer Versorgung
Albrecht and Bramesfeld, 2004
Angermeyer and Matschinger, 1996
Anthony et al., 1988
Areberg and Bejerholm, 2013
BAR, 2004
BAR e.V. (2004). Rahmenempfehlungen zur ambulanten Rehabilitation bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen vom 22. Januar 2004. Frankfurt a.M.; www.bar-frankfurt.de.BAR, 2005
BAR e.V. (2005). RPK-Empfehlungsvereinbarung und Handlungsempfehlungen für die praktische Umsetzung; www.bagrpk.de/download/110701-BAR-RPK-Handlungsempfehlung.pdf (letzter Zugriff: 19.4.2018).BAR, 2010
BAR e.V. (2010). Die Arbeitshilfe für die Rehabilitation und Teilhabe psychisch kranker und behinderter Menschen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) e.V. Frankfurt a.M.; www.bar-frankfurt.de.Becker and Drake, 1994
BGB (Bundesgesetzblatt), 2016
BGB (Bundesgesetzblatt) (2016). Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG). Teil I Nr. 63, ausgegeben zu Bonn am 23.12.2016; www.bgbl.de (letzter Zugriff: 19.4.2018).BIH – Bundesarbeitsgemeinschaft der Integrationsämter und Hauptfürsorgestellen, 2008
Blum et al., 2011
BMAS – Bundesministerium für Arbeit und Soziales, 2018
BMG – Bundesministerium für Gesundheit, 2017
BMJFFG – Bundesministerium für Jugend, 1988
Bock et al., 1997
Bölt and Graf, 2009
Bond, 2004
Bond et al., 1997
Bond et al., 2001
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, 2005
Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (2005). RPK Empfehlungsvereinbarung vom 29.09.2005 über die Zusammenarbeit der Krankenversicherungsträger sowie der Bundesagentur für Arbeit bei der Gewährung von Leistungen zur Teilhabe in Rehabilitationseinrichtungen für psychisch kranke und behinderte Menschen. Frankfurt aM.; www.bar-frankfurt.de/upload/RPKEmpfehlungsvereinbarung_153.pdf (letzter Zugriff: 19.4.2018).Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen, 2003
Burns et al., 2007
Campbell et al., 2011
Ciompi et al., 1977
Davidson et al., 1999
DGPPN, 2013a
DGPPN, 2013b
Drake et al., 2012
Eikelmann, 2010
Eklund et al., 2004
Engels, 1996
Fakhoury et al., 2002
Fuhr et al., 2014
–, 2015
G-BA – Gemeinsamer Bundesausschuss (2015). Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Durchführung von Soziotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung (Soziotherapie-Richtlinie/ST-RL) in der Neufassung vom 22. Januar 2015 (veröffentlicht im Bundesanzeiger BAnz AT 14.04.2015 B5). Letzte Änderung: 16. März 2017 (veröffentlicht im Bundesanzeiger BAnz AT 07.06.2017 B3); www.g-ba.de/informationen/richtlinien/24/ (letzter Zugriff: 19.4.2018).Gühne et al., 2012a
Gühne et al., 2012b
Gühne et al., 2017
Gühne and Riedel-Heller, 2015
Gühne U, Riedel-Heller SG (2015). Die Arbeitssituation von Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen in Deutschland. Gesundheitsstadt Berlin e.V. und Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) (Hrsg.); www.dgppn.de/_Resources/Persistent/6f086cca1fce87b992b2514621343930b0c398c5/Expertise_Arbeitssituation_2015-09-14_fin.pdf (letzter Zugriff: 19.4.2018).Hallet et al., 2012
Hatfield et al., 1992
Hauth, 2017
Hibbeler, 2011
Hoffmann et al., 2012
Hoffmann et al., 2014
Howard et al., 2010
ICD, 2010
Jäckel et al., 2017
Kallert et al., 2004
Kallert et al., 2005
Kallert et al., 2007
Katschnig, 1989
Kilian et al., 2012
Klecha and Borchhardt, 2007
Kunze, 2001
Kukla et al., 2012
Kyle and Dunn, 2008
Lambert et al., 2010
Leisse and Kallert, 2003
Leonardo da Vinci Pilot Projects, 2011
Lloyd-Evans et al., 2014
Matschnig et al., 2008
Modini et al., 2016
Moos and Wolfersdorf, 2007
Munz et al., 2011
Ohm et al., 2009
Oschmiansky et al., 2017
Reker and Eikelmann, 2004
Reker et al., 1998
Richter, 2010
Richter and Hoffmann, 2017
Richter et al., 2006
Riedel-Heller et al., 2012
Rueda et al., 2012
Rummel-Kluge et al., 2008
Segal et al., 1995
Sells et al., 2006
Shepherd et al., 1994
Statistisches Bundesamt, 2017
Tsang and Pearson, 2001
Tsang et al., 2010
Twamley et al., 2003
United Nations, 2006
Utschakowski, 2009
Watzke et al., 2008
Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz, 2009
7.3Schlussbemerkung
Burns et al., 2007
DGPPN, 2013
Gühne et al., 2012a
Karow et al., 2012
Lambert et al., 2010
Systematische Cochrane-Reviews (www.cochrane.de/deutsch)
Brown et al., 2015
Catty et al., 2007
Dieterich et al., 2017
Kinoshita et al., 2013
Macpherson et al., 2009
Malone et al., 2007
Marshall et al., 1998
Marshall et al., 2011
Murphy et al., 2015
Pitt et al., 2013
Shek et al., 2009
Suijkerbuijk et al., 2017