27.1
Historische Anmerkungen
Die meisten Menschen beschäftigen sich zu irgendeinem Zeitpunkt ihres Lebens mit der Frage „Warum bringe ich mich nicht um?“ bzw. „Warum lebe ich weiter?“. Die Einstellung des Menschen zu Leben und Tod wird von der Möglichkeit zum Suizid beeinflusst.Suizidalitäthistorische Aspekte
Kein Denken und Handeln hat im Laufe der Menschheitsgeschichte eine so unterschiedliche Beurteilung erfahren wie das suizidale Verhalten. Der Bewertungsbogen hierfür reicht von Suizidalität als Ausdruck größter Freiheit bis hin zu Suizidalität als Ausdruck stärkster Einengung durch psychische Krankheit oder Unfreiheit seelischer, körperlicher oder sozialer Art. Einerseits als von der Gesellschaft geforderte, sittlich hoch stehende Tat gewertet, wird der Suizid andererseits von vielen Religionen als Sünde und Schuld verboten und ist gesellschaftlich verpönt. Die Diskussion um den sog. assistierten Suizid
Suizidassistierter wurde durch die gesetzliche Regelung von 2015 nicht beendet (
Wedler 2017;
Borasio et al. 2017;
Wolfersdorf und Brieger 2015).
Das
Phänomen Suizidalität wird bei allen Völkern und Kulturen angetroffen. Die Beurteilung von Suizidalität in den verschiedenen Religionen ist unterschiedlich: Der islamische Koran und der jüdische Talmud verbieten den Suizid, obgleich der Suizid des jüdischen Soldaten in Feindeshand zur Wahrung von Staatsgeheimnissen Pflicht war. Buddhismus oder Hinduismus negieren Suizidalität, während in der Bibel eine Verurteilung des Suizids fehlt, die christlichen Kirchen ihn aber seit Jahrhunderten – man entzieht sich Gott und der weltlichen Macht („Fürstbischöfe“) („religiöses Paradigma“: Suizid als Sünde) – ablehnen. Ein neueres Phänomen sind sog. Terroristensuizide aus religiösen oder politischen Motiven, bei denen der eigene Suizidtod als Waffe eingesetzt wird (
Wolfersdorf und Wedler 2002).
Aus
medizinischer Sicht wurde
SuizidalitätRaptus melancholicusMelancholieSuizidalitätSuizidalität meist als Melancholiesymptom („Raptus melancholicus“) beschrieben. Unter dem Einfluss der französischen Aufklärung und einer zunehmend humanistischen Betrachtungsweise psychischer Störungen wurde suizidales Verhalten Thema einer sich entwickelnden Medizin und Psychiatrie; vor diesem Hintergrund ist die Aussage von
Esquirol (1838) zu verstehen:
„Der Selbstmord bietet alle Merkmale der Geisteskrankheit.“ Hiermit war bereits eine therapeutische Vorstellung verbunden, nämlich eine „moralische Behandlung“ im Sinne einer psychotherapeutischen Orientierung. So wurden zur Therapie von Suizidenten ein familiäres Milieu, eine das Selbstwertgefühl stützende „Psychotherapie“ und eine freiheitliche Unterbringung vorgeschlagen.
Griesinger (1867) diskutierte den Suizid im Zusammenhang mit
„Schwermut mit Äußerung von Zerstörungstrieben“, sah darin jedoch
„durchaus nicht immer das Symptom oder das Ergebnis einer psychischen Krankheit“.Fasst man die historische Entwicklung des 19. und 20. Jh. bzgl. des Verständnisses von Suizidalität und einer sich entwickelnden „Suizidologie“ zusammen, dann finden sich psychiatrisch-phänomenologische sowie tiefenpsychologisch-psychodynamische Beschreibungen von SuizidalitätSelbstmord/-tötungsiehe Suizidalität. Daneben wurde mit Durkheims Buch Der Selbstmord (1897) die Grundlage einer soziologisch-epidemiologischen Suizidologie gelegt. Beginnend in den 1970er-Jahren entstand ein drittes suizidologisches Feld als Bereicherung der bisher psychodynamisch-soziologischen Suizidologie: die heutige biologische, im Wesentlichen neurobiochemische und genetische Suizidforschung. Heute ist man sich der multifaktoriellen Bedingtheit von Suizidalität bewusst: Psychische, soziale und biologische wie auch spirituell-religiöse Aspekte tragen dazu bei. Daraus lässt sich die Notwendigkeit verschiedener Ansätze für Therapie und Prävention von Suizidalität sowie in der Suizidforschung ableiten. Aktuell besteht auch gesundheitspolitisch ein hohes Interesse an Versorgungsforschung.
Resümee
Die sich im 19. und 20. Jh. entwickelnde „Suizidologie“ beinhaltet psychiatrisch-phänomenologische sowie tiefenpsychologisch-psychodynamische Beschreibungen von Suizidalität. Ab den 1970er-Jahren entstanden als weitere suizidologische Bereiche die heutige biologische, im Wesentlichen neurobiochemische Suizidforschung sowie die Versorgungsforschung.
27.2
Definition und Terminologie
Diagnostik und Therapie setzen eine Definition
SuizidalitätDefinitiondes „Symptoms“ bzw. der „Krankheit“ voraus. Im Sinne einer medizinisch definierbaren Entität gibt es eine
Krankheit „Suizidalität“ nicht. Suizidalität lässt sich als multifaktoriell bedingtes, komplexes und
grundsätzlich allen Menschen mögliches Verhalten verstehen, das nicht Krankheit
per se ist, jedoch ein häufig lebensbedrohlicher Zustand im Rahmen subjektiven und/oder objektiven Leidens, von Krankheit und Lebenssituation sowie krisenhafter Zuspitzung von Erleben und Wahrnehmung. Suizidalität zielt auf ein äußeres oder inneres Objekt, eine Person, ein Lebenskonzept. Suizidales Verhalten will etwas verändern: den anderen, die Umwelt, sich selbst in der Beziehung zur Umwelt. Dabei sind suizidales Verhalten und Denken in den meisten Fällen kein Ausdruck von freier Wahlmöglichkeit, sondern von Einengung durch objektiv und/oder subjektiv erlebte Not, durch psychische und/oder körperliche Befindlichkeit bzw. deren Folgen (
Wolfersdorf 2015;
DGPPN et al. 2010;
Wolfersdorf und Etzersdorfer 2011).
Dieses medizinisch-psychosoziale Paradigma von Suizidalität besagt, dass suizidales Denken, Erleben und Handeln meist auf dem Suizidalitätmedizinisch-psychosoziales ParadigmaBoden einer psychischen Störung, einer psychischen Ausnahmeverfassung oder einer psychosozialen Krisensituation mit Bedrohtheitscharakter zustande kommen und aus der Beziehung zu sog. signifikanten Anderen, zu sich selbst und zum Umfeld zu verstehen sind. Dabei ist das Erleben von Situation und Interaktion, das Erkennen von Veränderungs- und Entwicklungsmöglichkeiten am Höhepunkt suizidalen Handelns meist durch ein „emotionales Chaos“ aus Verzweiflung, Angst und Wut, Depressivität, Hilf- und Hoffnungslosigkeit sowie SuizidalitätHoffnungslosigkeitDenk- und Wahrnehmungsstörungen eingeengt und beeinträchtigt. Die Hoffnungslosigkeit einer tiefen Depression, die Bedrohtheit in einer schizophrenen Wahrnehmungsstörung, die Erkenntnis des drohenden geistigen Abbaus in einer beginnenden Demenz, aber auch die schwere Einengung und Perspektivlosigkeit im Rahmen einer existenziell bedrohlichen sozialen Situation bzw. einer Beziehungsproblematik, auch das Gefühl des Ausgeliefertseins und der Hilflosigkeit oder ein nicht ertragbar erscheinender Schmerz bei einer schweren körperlichen Erkrankung führen den Menschen näher an die Möglichkeit einer vorzeitigen Beendigung des eigenen Lebens durch Suizid heran.
Eine geäußerte Suizidabsicht („Suizidabsicht, geäußerteIch werde mich umbringen, wenn ich Ihre Praxis verlassen habe“) weist einen sehr viel stärkeren Handlungsdruck mit Umsetzungsrisiko auf als der geäußerte Wunsch nach einer „Pause im Leben“ durch die Einnahme von z. B. 20 Tabletten Diazepam. Häufig wird Letzteres als „sich nur einmal ausschlafen wollen, und dann sollen alle Probleme vorbei sein“ bezeichnet, was leicht zur Bagatellisierung des auch darin enthaltenen tödlichen Risikos sowie des Rezidivproblems führt. Impuls- und raptusartig einschießende Suizidgedanken, Suizidgedankenmeist mit hohem Handlungsdruck („Wenn ich ein Messer sehe, kommt sofort der Gedanke, jetzt musst du es tun“), sind oft mit Kontrollverlust verbunden. Ihnen geht häufig keine passive Vorphase des Erwägens, der Ambivalenz und des inneren Dialogs beim Suizidenten voraus.
SuizidalitätTerminologieSuizidale Handlungen Suizidale Handlungensind alle begonnenen, vorbereiteten, abgebrochenen oder durchgeführten Versuche, sich das Leben zu nehmen, sofern sie in dem Glauben, in der Hoffnung oder mit dem Wissen durchgeführt wurden, dass mit der angewandten Methode der Tod erreicht werden könne. Die Handlung mit tödlichem Ausgang, ob unmittelbar oder als Folge der durchgeführten Handlung, wird als Suizid Suizidbezeichnet. Wird die Handlung überlebt (die Gründe sind für die Benennung unwesentlich, z. B. insuffiziente Suizidmethode, rasche Rettung, abgebrochener Suizidversuch usw.), handelt es sich um einen Suizidversuch. Suizidversuch(srate)Manchmal findet sich in der Literatur stattdessen die Bezeichnung Parasuizid, Parasuizidinsbesondere für nicht tödlich verlaufene suizidale Handlungen mit hohem sozialem Kommunikationswert. Beim Parasuizid zeigen sich oft deutliche appellative, zuweilen auch intentionale Elemente, sodass als Hauptziel dieser Handlung nicht der eigene Tod, sondern der an einen anderen gerichtete Hilferuf zu sehen ist.
Unter dem Begriff erweiterter Suizid/Suiziderweitertererweiterte suizidale Handlung wird das Einbeziehen anderer Personen in die eigene suizidale Handlung verstanden, wobei davon ein Mord mit nachfolgendem Suizidversuch unterschieden werden muss. Solche erweiterten suizidalen Handlungen sind selten (z. B. bei wahnhafter Depression). Wenn sie geschehen, sind sie von forensischer Relevanz. Unter Doppelsuizid Doppelsuizidversteht man die gemeinsame Selbsttötung zweier Menschen, unter Massensuizid Massensuiziddie Selbsttötung ganzer Gruppen in Situationen existenzieller Bedrohung, wobei meist auch Totschlagsdelikte vorliegen.
Der Begriff
chronische Suizidalität ist
Suizidalitätchronische in der Literatur unscharf definiert; meist ist damit das gehäufte Auftreten von suizidalen Krisen (Ankündigungen, Suizidversuche) in engem zeitlichem Zusammenhang gemeinsam mit hoffnungslos-negativistischer Lebenseinstellung gemeint.
AmokAmok ist die in Selbsttötungsabsicht durchgeführte, auf den unfreiwilligen Tod mehrerer Menschen ausgerichtete plötzliche Angriffshandlung (
Adler 2000).
Von einem
erhöhten Suizidrisiko SuizidalitätRisiko, erhöhtesspricht man, wenn eine beschriebene Population eine höhere Suizidrate aufweist als die Allgemeinbevölkerung. So ist z. B. das Suizidrisiko während einer akuten Depression deutlich erhöht. Bei depressiv kranken Menschen findet man, wie auch bei anderen psychischen Erkrankungen, in Bezug auf die Lebenszeit eine erhöhte Suizidmortalität (
Jacobs et al. 2003).
Bei den Suizidmethoden wird unterschieden zwischen den sog. harten (Erhängen, Erschießen, Sturz aus großer Höhe, z. B. von einer Brücke, aus dem Fenster, vom Hochhaus, Sturz vor die Eisenbahn oder ein Kraftfahrzeug) und weichen Suizidharte/weiche MethodenMethoden (Vergiftung mit Autoabgasen oder Medikamentenintoxikation). Harte Methoden führen meist rasch zum Tod. Daher überwiegen diese bei den Suiziden, während bei weichen Methoden die Rettungs- und Überlebensmöglichkeiten größer sind. Zumindest im westlichen Kulturkreis werden harte Methoden von Männern, weiche von Frauen bevorzugt.
In der Alltagssprache trifft man häufig auf die Begriffe Selbstmord und Selbstmordversuch. Sie werden wegen der diskriminierenden Konnotation (ein Suizident ist im Sinne des Strafgesetzbuchs kein Mörder, sondern ein Mensch in einer ausweglos erscheinenden inneren oder äußeren Not) durch die Bezeichnungen Selbsttötung/Selbsttötungsversuch bzw. Suizid/Suizidversuch ersetzt. Auch der Begriff Freitod Freitodentspricht in den allermeisten Fällen nicht der Realität; die meisten suizidalen Handlungen geschehen in einem Zustand subjektiv erlebter oder objektiv bestehender psychosozialer und psychischer Not. Die Bezeichnung Bilanzsuizid Bilanzsuizidunterstellt, dass Suizidenten Selbsttötungshandlungen kühl und nüchtern im Sinne einer Aufrechnung des bisherigen Lebens durchführen. Bilanzierende Elemente im Sinne der Abwägung sind zwar in jeder suizidalen Handlung zu finden, aber durch die psychische Ausnahmesituation bzw. krankhaftes Erleben gekennzeichnet; sie belegen jedoch in keiner Weise nüchterne Rationalität bei der Entwicklung von Suizidalität.
Umgangssprachliche Bezeichnungen wie „sich umbringen“ oder „aus dem Leben gehen“, „sich das Leben nehmen“ sind nicht falsch, verführen aber zur Verharmlosung des wahren innerseelischen Geschehens im Rahmen einer gegebenen Erkrankung bzw. sozialen Notsituation.
Resümee
Suizidalität lässt sich als multifaktoriell bedingtes, komplexes und grundsätzlich allen Menschen mögliches Verhalten verstehen. Suizidales Denken, Erleben und Handeln kommt häufig auf dem Boden einer psychischen Störung, einer psychischen Ausnahmeverfassung oder psychosozialen Krisensituation mit Bedrohtheitscharakter zustande. Terminologisch ist der „Suizid“ vom „Suizidversuch“ bzw. „Parasuizid“ abzugrenzen.
27.3
Epidemiologie
Die epidemiologische Forschung in SuizidalitätEpidemiologieder Suizidologie gilt der Erfassung suizidalen Verhaltens in Zahlen und Raten (Letzteres als Mortalitätsraten auf 100.000 der jeweiligen Bezugsgruppe und Zeiteinheit) bei verschiedenen Populationen, Ländern und Gesellschaftsformen, bei unterschiedlichen Alters-, Geschlechts- oder anderweitig definierten (z. B. nosologischen) Gruppen.
Neben der Feststellung des allgemeinen suizidalen Niveaus in der jeweiligen Untersuchungsgruppe geht es um die SuizidalitätHochrisikogruppen, IdentifizierungIdentifizierung von Hochrisikogruppen für Suizidalität. Letztere sind definiert als Populationen mit einer Suizidrate von mindestens 100 auf 100.000 der jeweiligen Bezugsgruppe pro Zeiteinheit (meist 1 Jahr). Zudem bildet die Epidemiologie die Basis für Forschungsstrategien, für versorgungspolitische und präventive Maßnahmen, und sie macht auf neue Risikogruppen (z. B. alte Männer, ältere Frauen, homosexuelle Menschen, in Haftsituationen, Flüchtlinge u. a.) aufmerksam.
27.3.1
Suizidzahlen und Suizidraten in Deutschland
Die Suizidraten (SR) in SuizidalitätDeutschlandder alten Bundesrepublik Deutschland lagen in den letzten drei Jahrzehnten bis etwa Mitte der 1980er-Jahre relativ konstant um 24–20 pro 100.000 der mittleren Allgemeinbevölkerung.
Merke
Im Jahr 2015 verstarben in Deutschland 10.078 Menschen (SR = 12,1) durch Suizid, 7.397 Männer (SR = 17,9) und 2.681 Frauen (SR = 6,4) (Stat. Bundesamt Deutschland 2017). Zum Vergleich die Todesfälle in 2015: Verkehrstote 3.690, Mord 777, Totschlag 1.680, Drogen 1.226, Aids 371.
Deutlich werden Unterschiede zwischen den SuizidalitätGeschlechts- und AltersunterschiedeGeschlechtern: Die Suizidraten der Männer liegen deutlich höher als die der Frauen. Bezogen auf Altersgruppen weisen beide Geschlechter jenseits des 60. Lj. eine deutlich höhere Suizidrate auf. Mit zunehmendem Lebensalter steigt die Suizidrate. Besonderes Interesse haben nach dem Zusammenschluss der Alt-BRD und der ehemaligen DDR in der sog. Wende die Suizidraten in den neuen Bundesländern erfahren. In den östlichen Bundesländern lag die Suizidrate 1991 für Männer bei 36,2 und für Frauen bei 15,3; ein Jahr später reduzierte sie sich auf 30,4 bzw. 12,9. Allerdings lagen die Suizidraten in den ostdeutschen Ländern schon immer höher als im Westen oder Süden Deutschlands; in den letzten Jahren gleichen sie sich immer mehr an.
Suizidversuche sind in Deutschland nicht meldepflichtig. Daher ist die Dunkelziffer bei
SuizidalitätDunkelzifferden Suizidversuchen wesentlich höher als bei den Suiziden, die kriminalpolizeilich erfasst werden. Schmidtke und Weinacker (1994) schätzten auf der Basis der WHO/Euro-Multicenterstudie zum Parasuizid eine
Parasuizid Suizidversuchsrate von
81 je 100.000 Männer und
112 je 100.000 Frauen bei der deutschen Bevölkerung über 15 Jahren. Nach
Wedler et al. (1995) wurden
jährlich etwa 100.000 Suizidversuchspatienten in den Kliniken der Alt-BRD stationär versorgt; mindestens
noch einmal die gleiche Anzahl überstehen Suizidversuchshandlungen außerhalb des Krankenhauses, betreut von Hausärzten bzw. Psychiatern oder ohne ärztliche Hilfe. Die Suizidversuchsrate nimmt mit zunehmendem Alter ab und ist bei jungen Menschen am höchsten. Jüngere Frauen führen etwa zweimal so häufig Suizidversuche durch wie jüngere Männer („
Suizidalitätungarisches Musterungarisches Muster“).
Zur Häufigkeit von Suizidideen in der SuizidideenAllgemeinbevölkerung gibt es kaum Daten. Es wird geschätzt, dass sich etwa 30 % der Heranwachsenden schon einmal mit Suizidideen beschäftigt haben. In einer europäischen Studie fanden Bernal et al. (2007) eine Lebenszeitprävalenz von 7,8 % für Suizidenten und 1,8 % für Suizidversuche. Nach Wahlbeck und Mäkinen (2008) sind 2006 in der EU-27 etwa 59.000 Menschen durch Suizid verstorben (45.000 Männer; 14.000 Frauen; 60 % im Zusammenhang mit Depression).
27.3.2
Suizidhäufigkeit in bestimmten Krankheitsgruppen
Der Anteil an der Suizidhäufigkeit
SuizidalitätHäufigkeit bei Depression,
DepressionSuizidalitätAlkoholkrankheit und
AlkoholabhängigkeitSuizidalitätSchizophrenie ist
SchizophrenieSuizidalitätSuizidalitätAlkoholabhängigkeitTab. 27.1 zu entnehmen. Die Daten wurden auf der Basis von Studien zur Suizidmortalität in der Allgemeinbevölkerung erhoben. So ergab z. B. eine Studie zum Anteil psychischer Erkrankungen bei 545 durch Suizid verstorbenen Menschen im oberschwäbischen Raum bei
66 % die Diagnose primäre Depression, bei
7 % Schizophrenie und bei
28 % Alkoholkrankheit (
Suizidalitätpsychische ErkrankungenÜbersicht bei
Wolfersdorf und Mäulen 1992; Schaller und
Wolfersdorf 2010). Ein von
Bertolote et al. (2004) vorgestellter Review von Studien zum Suizid mit Angabe von psychiatrischen Diagnosen ergab bei 88 % von 15.629 Suizidfällen mindestens eine psychische Erkrankung: 30,2 % wiesen eine affektive, 17,6 % eine Abhängigkeitserkrankung
AbhängigkeitserkrankungenSuizidalität, 14,1 % eine schizophrene Psychose und 13,0 % eine Persönlichkeitsstörung auf;
PersönlichkeitsstörungenSuizidalität nur bei 12 % lag keine psychiatrische Diagnose vor. Psychologische Autopsiestudien zeigen bei 70–100 % eine psychiatrische Achse-I-Störung (depressive Störung 17–89 %, bipolare affektive Störung 0–23 %, Schizophrenie 2–19 %, Alkoholabhängigkeit/-abusus 15–56 %, Persönlichkeitsstörungen 0–62 %) (
Schneider 2003). Der Suizid ist also sehr eng mit
Psychische ErkrankungenSuizidalitätpsychischer Erkrankung verknüpft (Schaller und
Wolfersdorf 2010).
Die
Lebenszeit-Suizidmortalität bei der Depression
SuizidalitätDepressionDepressionSuizidalitätwird in der Literatur mit bis zu 15 % angegeben; dies gilt für Kohorten schwer depressiv erkrankter Menschen (
Miles 1977), z. B. solche im stationären Behandlungssetting. Insgesamt liegt die Lebenszeit-Suizidmortalität für alle Depressiven bei 4 % (
Wolfersdorf 2000). Bei schwer erkrankten schizophrenen Patienten wird eine Lebenszeit-Suizidmortalität von 5–10 % berichtet; dabei wies vor allem der Anteil der jüngeren schizophrenen Männer, die sich während stationärer psychiatrischer Behandlung suizidierten, in den letzten drei bis vier Jahrzehnten einen Gipfel auf. Hierzu werden Veränderungen der Klientel, der psychiatrischen Einrichtungen, der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sowie der Einfluss einer veränderten Einstellung zur Suizidalität in der Allgemeinbevölkerung als Begründung angegeben (
Wolfersdorf 1989). In zwei Reviews zu Schizophrenie und
SchizophrenieSuizidalitätSuizidalitätSchizophrenie Suizid wurde eine Suizidrate von 11,9 % (
Dutta et al. 2010) bzw. ein Lebenszeit-Suizidrisiko von 5 % berichtet. Damit sind Depressionen, Schizophrenien und Abhängigkeitserkrankungen die psychischen Erkrankungen mit hohem Suizidrisiko.
Ahrens (1996) gibt für psychisch Kranke ein gegenüber der Allgemeinbevölkerung um 15- bis 30-fach höheres Suizidrisiko an; ergänzend nennt er eine Suizidmortalität von 5–10 % bei Persönlichkeitsstörungen und
PersönlichkeitsstörungenSuizidalität8–16 % bei Angst- und
AngststörungenSuizidalität Panikerkrankungen.
Die
PanikstörungSuizidalität Suizidmortalität ist in der Risikogruppe „Patienten mit Suizidversuch“
Suizidversuch(srate)Mortalitätbesonders hoch; die Rezidivhäufigkeit, d. h. die Wiederholung eines Suizidversuchs im weiteren Lebensverlauf, wird mit 10–15 % angegeben. Dabei liegt der Schwerpunkt im ersten Jahr nach dem Index-Suizidversuch.
Jacobs et al. (2003) haben eine Lebenszeit-SR für Patienten mit Suizidversuch von 27,5 % geschätzt. Als weitere
Risikogruppen sind zu nennen:
alte Menschen (mit zunehmendem Alter steigt die Suizidrate vor allem bei alten Männern, z. B. nach Verwitwung, aber auch der Anteil älterer Frauen nimmt zu),
junge Erwachsene in Entwicklungsphasen, mit familiären oder Drogenproblemen, Menschen in traumatischen und Veränderungsphasen (z. B. Partnerverlust, Dauerarbeitslosigkeit) sowie Menschen mit chronischen, schmerzhaften oder lebenseinschränkenden Erkrankungen.
Resümee
Suizid und Suizidversuch sind epidemiologisch ein Gesundheitsproblem eminenten Ausmaßes, dessen Politik und Gesellschaft sich zunehmend bewusst werden. So gehört z. B. in Deutschland der Suizid zu den zehn häufigsten Todesursachen. Beinahe weltweit dominiert bei den Suiziden das männliche Geschlecht, bei den Suizidversuchen überwiegt das weibliche. Alte Menschen versterben häufiger durch Suizid; mit zunehmendem Alter nimmt die Suizidrate zu. Junge Menschen führen häufiger Suizidversuche durch. Dieses Verteilungsmuster gilt nahezu weltweit. Risikogruppen für eine erhöhte Suizidmortalität sind neben Menschen im höheren Lebensalter vor allem psychisch Kranke.
27.4
Ätiologie und Pathogenese
Ein umfassendes Modell zur Ätiologie und Pathogenese von Suizidalität gibt SuizidalitätPathogeneseSuizidalitätÄtiologiees bis heute nicht. Zur Erklärung suizidalen Verhaltens stehen sich verschiedene Modelle SuizidalitätErklärungsmodellegegenüber:
-
•
Psychiatrisch-phänomenologische Beschreibungen (z. B. suizidales Verhalten bei psychischen Erkrankungen)
-
•
Tiefenpsychologisch-psychodynamische Modelle (Suizidalität als Lösung eines Aggressionskonflikts; suizidales Verhalten als Ausdruck einer narzisstischen Krise, zur Objektsicherung, bei einer existenziell vernichtenden Krise)
-
•
Lerntheoretisch-verhaltenstherapeutische Modelle (Suizidalität als gelerntes Verhalten bei Stress mit einem dysfunktionalen Ergebnis)
-
•
Biologische Hypothesen (z. B. Suizidalität als möglicher Ausdruck einer genetisch bedingten Störung der Impulskontrolle im Zusammenhang mit einem Defizit im zerebralen Serotoninstoffwechsel, als Impulskontrollstörung)
-
•
Soziologische Modelle
Man kann darüber streiten, ob nur ein einziger Weg zu suizidalem Handeln führt oder ob es verschiedene gibt. Hinsichtlich einiger Gesichtspunkte ist man sich auf klinischer wie auch wissenschaftlicher Seite einig. Dazu gehören die engere präsuizidale EntwicklungSuizidalitätpräsuizidale Entwicklung, psychodynamisch-psychopathologische Aspekte, die Bedeutung der Interaktion zwischen Suizidenten und Umfeld und das Auftreten von Suizidalität im Zusammenhang mit psychischen Erkrankungen. Hierzu liegen auch ausreichend plausible Modelle vor. Die unterschiedlichen Ansätze psychiatrisch-psychodynamischer, biologischer oder soziologischer Art zeigen die Vielfältigkeit des Phänomens Suizidalität. Man muss es sowohl im Hinblick auf die Aktualität als auch auf die Lebenszeitmortalität, unter dem Aspekt der Notfallpsychiatrie bzw. Krisenintervention, unter neurobiochemischen und psychopharmakologischen, unter individuellen wie auch global soziologischen Gesichtspunkten betrachten.
Ursprünglich ging die Diskussion des Phänomens Suizidalität von einem Krankheitsmodell aus, der Suizidalität bei der Melancholie. Diese
MelancholieSuizidalitätSuizidalitätMelancholiesymptome Diskussion führte schließlich zur Betrachtung von Suizidalität bei verschiedenen psychischen Erkrankungen. So bezeichnete
Ringel (1953) den Suizid als Abschluss einer abnormen seelischen Entwicklung. Psychoanalytisch orientierte Autoren beschrieben intrapsychische und interaktionelle Abläufe, meist ausgehend von
Freuds Trauer und Melancholie (1917), wo Suizidalität als Endpunkt einer depressiven Dynamik und
ungelöster Aggressionsprobleme gesehen wird. Aktueller wird Suizidalität von
Henseler (1974) und
Reimer (1985) als Ausdruck einer gestörten Selbstwertentwicklung beschrieben, die zu einer
narzisstischen Krise führt.
Kind (1992) hebt den Aspekt der Objektsicherung hervor, also der Sinnhaftigkeit suizidalen Verhaltens jenseits der Selbstzerstörung. Götze (1995) versucht in seinem theoretischen Ansatz eine Integration der Aspekte Aggression und Selbstwertstörung.
Bronisch und Brunner (2002) sprechen in ihrem Überblick zur Neurobiologie von der
Serotonin-Hypothese der SuizidalitätSuizidalitätSerotoninmangel-HypotheseSerotoninmangel-Hypothese, Suizidalität, die ein präsynaptisches serotonerges Defizit im präfrontalen Kortex postuliert, das zu impulsiven und autoaggressiven Verhaltensweisen im Sinne einer neurobiologisch determinierten „Suizidvulnerabilität“
Suizidvulnerabilitätdisponieren könnte. Dabei wäre auch eine Störung der Serotonin produzierenden Zellen der Raphe-Kerne des Mittelhirns denkbar. Serotonin moduliert kooperatives Verhalten und nach außen gerichtete Aggression im Tierversuch und ist wichtig für die Kontrolle von Impulsivität (
Baumgarten und Grozdanovic 1995).
Mann und Stanley (1988) hatten in ihrem Impulskontrollstörungsmodell Moderatorvariablen wie psychische oder chronisch schmerzhafte Erkrankungen sowie das Auftreten von Psychopathologie und Hoffnungslosigkeitseinstellung in der
SuizidalitätHoffnungslosigkeitakuten Krisensituation für das Entstehen von Suizidalität postuliert.
Haenel (2002), Maier (1995) oder
Rujescu et al. (2007) weisen hier neben psychosozialen und neurobiologischen auf die Bedeutung
genetischer Faktoren hin.
Wolfersdorf et al. (1996) beschreiben am Beispiel psychophysiologischer Untersuchungen bei depressiven Patienten die Bedeutung biologisch mitbedingter Anpassungsstörungen in Krisensituationen. Das aktuellste und komplexeste Modell stammt von
Mann et al. (2005), die daraus therapeutische bzw. präventive Maßnahmen abgeleitet haben. Belastende Lebensereignisse und
SuizidalitätLebensereignisse, belastendepsychische Erkrankungen führen zu Suizidideen
Suizidideen, die in Handlung münden, wenn Impulsivität, Hoffnungslosigkeit, Zugang zu Methoden und Modelle (Imitation) hinzukommen. Suizidprävention
SuizidalitätPräventionsiehe Suizidprävention bei den beiden letzteren Aspekten wäre Public-Health-, bei Ersterem Mental-Health-Auftrag.
In den soziologischen ModellenSuizidalitätsoziologische Modelle, auf die hier nur kurz eingegangen werden kann, wird Suizidalität allgemein als Ausdruck der Psychohygiene einer Gesellschaft gesehen und der Zusammenhang mit gesellschaftsformenden Normen beschrieben. Es werden u. a. die Zusammenhänge zwischen dem Merkantilismus in der Mitte des 19. Jh., Religion, Wertestruktur wie auch politischer Kultur einerseits und Suizid- bzw. Suizidversuchsraten andererseits aufgezeigt. Durkheim (1897) gilt als der bekannteste soziologische Suizidforscher, und der von ihm geprägte Begriff „anomischer Suizid“ hat sichSuizidanomischer bis heute erhalten. Darunter versteht er suizidale Handlungen im Zusammenhang mit dem jeweils herrschenden Wertesystem einer Gesellschaft: Zeiten der Anomie sind Zeiten zwischen Veränderungen von Wertesystemen, in denen noch keine neue Wertorientierung vorliegt, sodass kontrollierende Rahmenbedingungen für auffälliges Verhalten (z. B. Kriminalität und eben Suizidalität) noch nicht gegeben sind.
27.4.1
Ätiologische Modelle von Suizidalität
Autoaggressives VerhaltenSuizidalitätHeute liegen zwei
ätiopathogenetische Modelle von Suizidalität vor: ein
Krisenmodell und ein
Krankheitsmodell (
Abb. 27.1). Beim
Krisenmodell wird Suizidalität als
SuizidalitätKrisenmodellpsychodynamischer Ausdruck bzw. Endpunkt der Zuspitzung einer psychosozial belastenden Situation verstanden. Bei einer solchen „suizidalen Krise
Krisesuizidale“ handelt es sich meist um eine Anpassungs- oder Belastungsreaktion mit oder ohne depressiv-ängstliche Symptomatik, mit emotionaler oder Verhaltensstörung. Beim
Krankheitsmodell wird Suizidalität im
SuizidalitätKrankheitsmodellKontext einer psychischen Erkrankung als Verhaltensweise bei Depression, Schizophrenie, Suchterkrankung, Angst- oder Persönlichkeitsstörung verstanden.
Neben diesen ätiologischen Modellen gibt es auch SuizidalitätEntwicklungsmodelleEntwicklungsmodelle. Ohne eine Aussage zur Ursache der Disposition zu einer suizidalen Reaktion zu treffen, wird die Entwicklung aufgezeigt. Dabei geht man meist von einem Ereignis, einem Zustand oder einer Situation aus und beschreibt das Fortschreiten und die Wechselwirkungen zwischen verschiedenen Faktoren, z. B. Suizidalität fördernden und bremsenden Ressourcen.
Krisenmodell
Das Krisenmodell geht SuizidalitätKrisenmodellvon einer bisher psychisch unauffälligen Persönlichkeit aus, die in der Vergangenheit in der Lage war, Lebensereignisse und Belastungen mit ihren Bewältigungsstrategien zu meistern und dabei ggf. auch Hilfe von außen einzusetzen. In der Lebensgeschichte solcher Personen findet man jedoch häufig selbstdestruktive Stile der Konfliktbewältigung, depressive Attributionsstile, die Neigung zur Selbstentwertung und Gefühle von existenzieller Lebensunfähigkeit. Im Umfeld sind häufig auch Modelle für suizidales Verhalten auffindbar: z. B. Suizide oder Suizidversuche in der Familie oder im näheren sozialen Umfeld (gelerntes Verhalten am Beispiel von Modellen, Imitationseffekt). Es scheinen auch suizid-permissive Erziehungsstile der Gesellschaft eine Rolle zu spielen; so gilt z. B. in Ungarn die Selbsttötung in ausweglos erscheinenden Situationen als positiv besetzte Handlung.
Beim Eintreten eines Lebensereignisses, das mit den bisherigen Strategien nicht mehr zu bewältigen ist, und bei zusätzlichem Versagen äußerer Ressourcen entwickelt sich ein innerer Spannungszustand, der mit folgender Symptomatik einhergeht: Angst, Panikgefühle, Wut, Depression, ängstlich-dysphorische Stimmung, insgesamt ein emotionales Chaos mit Gefühlen von Hilf- und Hoffnungslosigkeit, sodann körperliche Unruhe, Schlafstörungen, Herzklopfen, Appetitstörungen, Angst vor Kontrollverlust, Depersonalisation usw.
Belastungssituationen können sein: plötzlicher SuizidalitätBelastungssituationenPartnerverlust, Kriegssituation, Diagnose einer lebensverkürzenden oder -beeinträchtigenden Erkrankung oder auch eine notwendige psychobiologische Entwicklung, z. B. das Verlassen des Elternhauses, Schwangerschaft, Klimakterium, Berentung usw. Suizidalität erscheint dann als Möglichkeit, Spannung abzuführen und „aus dem Feld zu gehen“.
Caplan (1964) und
Cullberg (1978) haben Veränderungs- und traumatische Krisen beschrieben; hiermit sind notwendige Entwicklungsschritte biologischer und psychologischer Art im Leben bzw. traumatische Ereignisse gemeint (
Etzersdorfer 2008).
Henseler (1974) und
C. Reimer (1985) verstehen suizidales Verhalten als Ausdruck einer sog.
Suizidalitätnarzisstische KriseNarzisstische KriseSuizidalitätnarzisstischen Krise
Krisenarzisstische, in der eine im Selbstwertgefühl instabile bzw. bedrohte Persönlichkeit insbesondere bei Beziehungsgefährdung suizidal reagiert (
Box 27.1). Eine solche
narzisstische Krise, z. B. bei drohendem Partnerverlust, setzt eine entsprechende Partnerwahl zur Stabilisierung des Selbstwertgefühls voraus. Blatt (2004) sowie
Wolfersdorf und Etzersdorfer (2011) weisen auf die Bedeutung des Umfelds und des zugewiesenen Fremdbildes hin, das nicht mehr repariert werden könne, und sprechen von „existenziell bedrohlicher Krise“.
Box 27.1
Suizidalität als Ausdruck einer Selbstwertkrise: Psychodynamisches Modell der Ätiopathogenese suizidalen Verhaltens (nach Henseler 1974; Reimer 1985; Kind 1992; Götze 1994)
Ätiopathogenetische Aspekte:
-
•
Störung des primären Narzissmus (Selbstwertentwicklung) SuizidalitätSelbstwertkriseSuizidalitätpsychodynamisches ModellSelbstwertkrise, Suizidalität
-
•
Instabiles Selbstwertgefühl
-
•
Aggressionshemmung
-
•
Dependent-depressive Persönlichkeitsstruktur
-
•
Spezifische (kompensatorische) Partnerwahl
Auslösesituation in Beziehungen:
-
•
Trennungs- und Verlustfantasien
-
•
Trennungen, Zurückweisungen, Kränkungen
Symptomatik am Krisenhöhepunkt:
-
•
Angst, Panik, Gedanken existenzieller Bedrohtheit
-
•
Depressivität, Verzweiflung
-
•
Narzisstische Wut (Aggressivität), Rachegefühle
-
•
Rückzugsverhalten
Suizidales Verhalten, Denken verstehbar als:
-
•
Versuch der aktiven Rettung des eigenen Selbstwertgefühls
-
•
Aktive Vorwegnahme antizipierten Untergangs
-
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Direkte fremdaggressive Reaktion
-
•
Versuch einer Objektsicherung
Das Modell der narzisstischen Krise lässt sich nicht nur bei Suizidalität im Rahmen von Beziehungsstörungen anwenden, sondern bei allen suizidalen Krisen
Krisesuizidale, in denen das Selbstwertgefühl eines Menschen bedroht ist. Dies gilt z. B. auch für junge psychosekranke Patienten (vor allem Männer), deren Lebenskonzept und Wertgefühl durch die Erkrankung und einen antizipierten Verlauf gefährdet erscheint. Das Konzept der narzisstischen Krise hat die klassische Annahme abgelöst, Suizidalität sei ein intrapsychischer Aggressionskonflikt und damit ausschließlich ein Problem der Person in sich selbst. Am Beispiel der Suizide bekannter Persönlichkeiten (Sport, Musik, Politik usw.) wurde die „existenzielle Krise
Kriseexistenzielle“ von
Wolfersdorf und Etzersdorfer (2011) beschrieben, bei der zugewiesenes Fremdbild und eigenes Idealbild zusammenbrechen.
Krankheitsmodell
Der Großteil der durch Suizid
SuizidalitätKrankheitsmodellverstorbenen Menschen litt zum Zeitpunkt ihrer suizidalen Handlung an einer psychischen Erkrankung. Am häufigsten sind Depressionen,
SuizidalitätDepressionDepressionSuizidalitätgefolgt von Alkoholabhängigkeit und
SuizidalitätSchizophrenieSuizidalitätAlkoholabhängigkeitSchizophrenieSuizidalitätAlkoholabhängigkeitSuizidalitätschizophrenen Erkrankungen (
Bertolote et al. 2004;
Schneider 2003; Schaller und
Wolfersdorf 2010). Der zeitliche Zusammenhang zwischen Suizid und psychischer Erkrankung legitimiert es, suizidales Verhalten als von der jeweiligen Erkrankung mitbestimmtes Denken und Handeln zu bezeichnen. Dies gilt insbesondere dann, wenn ein direkter Zusammenhang zwischen suizidaler Handlung und gestörter Wahrnehmung, Erlebnisweise des Umfelds und der Person beobachtbar ist, etwa im Rahmen einer Depression oder Schizophrenie. Beispiele hierfür sind die wahnhafte Depression, angstgetönte Verfolgungsideen oder zum Suizid auffordernde akustische Halluzinationen
HalluzinationenSuizidalität bei
SuizidalitätHalluzinationender Schizophrenie, unerträgliche Ich-Störungen mit
SuizidalitätIch-StörungenIch-StörungenSuizidalitätdem Gefühl des Gesteuert-, Gemacht-, Bedrohtwerdens sowie der Desintegration des Ichs. Hoffnungslosigkeit, Angst und Panik spielen dabei jeweils eine große Rolle. Eine „Serotoninmangel-Hypothese“ bei Suizidalität wurde
SuizidalitätSerotoninmangel-HypotheseSerotoninmangel-Hypothese, Suizidalitäterstmals von
Åsberg et al. (1976) vorgestellt und in der Zwischenzeit auch mehrfach bestätigt. Auch periphere biologische (z. B. psychophysiologische) Marker oder Ergebnisse der genetischen Forschung weisen in Richtung einer Mitbeteiligung biologischer Systeme (Übersicht bei
Wolfersdorf und Kaschka 1995;
Bronisch et al. 2001).
Im Krankheitsmodell von
Mann und Stanley (1988) wird eine biologische Disposition für eine Impulskontrollstörung neben
SuizidalitätImpulskontrollstörungenImpulskontrollstörungenSuizidalitäteiner psychogenetisch-lerntheoretischen Disposition und Entwicklung postuliert. Diese Disposition sei unabhängig von einer jeweils vorliegenden psychischen Erkrankung bzw. einer körperlichen Erkrankung mit Schmerz, Entstellung und Lebensbeeinträchtigung, die jedoch als Moderatorvariable in der suizidalen Entwicklung fungieren können. Suizidalität wird damit in einen größeren Kontext von Impulskontrolle und einer so vorgegebenen Störung gestellt, etwa im Sinne einer reduzierten Kompensationskapazität oder Anpassungsleistung.
27.4.2
Entwicklung von Suizidalität
Das
präsuizidale Syndrom wurde von
Präsuizidales SyndromRingel (1953) auf der Basis seiner Untersuchungen zur Entwicklung
SuizidalitätEntwicklungsstadiensuizidalen Denkens und Handelns beschrieben. In diesem Zusammenhang führte er den Begriff
Einengung ein. „Einengung“ heißt, sich situativ, dynamisch, zwischenmenschlich und in Bezug auf die Wertewelt wie in einem immer enger werdenden Hohlweg auf eine suizidale Handlung als
Beendigung der subjektiv erlebten Not hinzubewegen. Darunter ist der zunehmende Verlust von inneren und äußeren Verhaltensmöglichkeiten und Ressourcen zu verstehen, der passiv erlitten (etwa im Rahmen eines depressiv-hoffnungslosen Rückzugs) oder auch selbst herbeigeführt sein kann (z. B. durch aktive Selbstisolation). Beispiele hierfür sind die Hoffnungslosigkeit und Hilflosigkeit in einer Depression, depressive dysfunktionale Kognitionen, die Entwicklung paranoiden Denkens und ängstlicher Gestimmtheiten. Ein weiteres Beispiel ist der Verlust zwischenmenschlicher Beziehungen, die damit ihren Wert verlieren, nicht mehr lebensbejahende Qualität, keinen bindenden Charakter und keine subjektive Bedeutung mehr haben.
Derartige Entwicklungen finden sich nicht nur bei psychisch Kranken – der depressive Mensch gilt in der Tat als der präsuizidale Prototyp –, sondern auch bei Langzeitarbeitslosen, Ausländern, Flüchtlingen, Übersiedlern oder Menschen, die außerhalb von Beziehungen isoliert leben. Hier sind auch körperlich kranke Menschen zu nennen, die aufgrund ihrer Erkrankung zum Abbruch ihrer sozialen Beziehungen gezwungen sind, Menschen im höheren Lebensalter mit zunehmendem Kommunikationsverlust durch Verlust von Freunden und Bekannten, durch Verlust der Familie, Menschen, die verwitwet und vereinsamt sind usw.
Pöldinger (1968) hat die
Stadien der suizidalen Entwicklung SuizidalitätEntwicklungsstadienbeschrieben und
Erwägung, Ambivalenz und
Entschluss genannt. Das Stadium der Ambivalenz ist unter therapeutischen Gesichtspunkten besonders wesentlich, da hier Hilferufe und Ankündigungen erfolgen. Der hinsichtlich suizidaler Umsetzung ambivalente Patient empfindet bei sich unterschiedliche Impulse, nämlich sich zu töten, weil er so nicht mehr weiterleben kann, sowie am Leben zu bleiben, weil er eigentlich nicht sterben, sondern seine Lebenssituation verändern möchte.
Der ambivalente Patient äußert hier Appelle, die Suizidalitätappellative Aspekteernst genommen werden müssen und nach denen offen und aufmerksam gefragt werden soll. Das Sprichwort „Bellende Hunde beißen nicht“ gilt gerade hier nicht; wer von seiner Suizidalität und Hoffnungslosigkeit spricht, ist in Gefahr, dies in Handlung umzusetzen. Die Motivstruktur suizidaler Handlungen enthält sehr häufig appellative Aspekte, die oftmals leider nicht ernst genommen werden. Formulierungen wie „demonstrativ“ oder „erpresserisch“ missachten die Notlage des appellativ nach Hilfe Suchenden, drücken, verschärft formuliert, die aggressive Gegenübertragung des Gesprächspartners aus und unterstellen „böse Absichten“, wo es eigentlich um Hilfsbedürftigkeit geht.
Kind (1992) hat darauf hingewiesen, dass auch bei sog. chronischer Suizidalität, z. B.
Suizidalitätchronischebei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung,
SuizidalitätBorderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-PersönlichkeitsstörungSuizidalitätletztlich die Sicherung des Objekts „Beziehungspartner“ im Mittelpunkt steht. Damit geht es um die Kompensation der eigenen Hilflosigkeit und des Gefühls existenzieller Bedrohtheit, was häufig als „manipulativ“ oder „erpresserisch“ missverstanden wird. Hier wird auf den aggressiven Teil im Motivcluster von Suizidalität reagiert. Der Suizident läuft Gefahr, in seinen appellativ-depressiven, verwirrt-chaotischen Anteilen von seiner Umwelt nicht erkannt zu werden.
Resümee
Die heutigen Erklärungen suizidalen Verhaltens und Denkens gruppieren sich um ein Krisen- und ein Krankheitsmodell. „Präsuizidales Syndrom“ (Ringel) bzw. „Stadien der suizidalen Entwicklung (Pöldinger)“ beschreiben, unabhängig von der Ätiologie, Wege in die Suizidalität.
27.5
Suizidprävention
27.5.1
Allgemeine Grundregeln der notfallpsychiatrischen Krisenintervention bei Suizidalität
KriseninterventionSuizidalitätUnter Suizidprävention ist die SuizidpräventionGrundregelnSuizidalitätKrisenintervention, notfallpsychiatrischeVerhinderung von suizidaler Handlung und Suizid zu verstehen. Es handelt sich dabei immer um Erste Hilfe in psychischer und psychosozialer Not. Der suizidgefährdete Mensch ist „intensivpflichtig“. Er benötigt Zeit zum erneuten Überdenken seiner Situation, ein optimales Therapieangebot und die bestmögliche, dem heutigen Standard der Therapie bei Krisen und akuten Erkrankungen entsprechende Behandlung. Ziele sind die Vermeidung von suizidalen Problemlösungen und Krankheitsausgängen, die Auflösung der „Einengung“ und ein Beziehungs- und Behandlungsangebot. Anstelle von Hoffnungslosigkeit sollen konkrete Zukunftsperspektiven wie auch Hilfe und Planung bezüglich des weiteren Vorgehens sowie Schutz von nicht mehr abwehrbaren Selbsttötungsimpulsen angeboten werden. Ziel ist die Wiederherstellung der Selbstbestimmungsfähigkeit des Suizidenten zu erneutem Überdenken der Situation und Handlung.
Jede Form von Suizidprävention und Krisenintervention in suizidalen Krisen beinhaltet folgende Aspekte: SuizidpräventionElemente
-
•
Gesprächs- und Beziehungsangebot
-
•
Diagnostik von Suizidalität und psychischer Störung bzw. Krise
-
•
Krisenmanagement und akute Intervention
-
•
Therapieplanung und Behandlung der Grundstörung
Wesentliche Fragen zur Diagnostik von Suizidalität sind in
Box 27.2 zusammengefasst. Um die Notsituation eines Menschen erkennen zu können, werden Informationen benötigt. Die Eigenverantwortung des Menschen in einer suizidalen Krise ist darin zu sehen, Zeichen zu setzen, seine Suizidgefährdung offensichtlich zu machen. Der Empfänger einer derartigen Information muss über
Sensibilität, aber auch über
Kenntnisse bzgl. der Gruppen mit erhöhter Suizidgefährdung verfügen.
Box 27.2
Fragen nach Suizidalität
Suizidalität vorhanden?
-
•
In welcher Form? SuizidalitätDiagnostik
-
•
Frühere suizidale Krisen: Suizidversuche? Abgebrochene Suizidversuche?
-
•
Faktoren, die das Suizidrisiko erhöhen, vorhanden? SuizidalitätRisikofaktoren
-
–
Psychopathologie
-
–
Hoffnungslosigkeit
-
–
Wahn, imperative Stimmen
-
•
Akuter Handlungsdruck jetzt?
-
•
Hoffnungslosigkeit?
-
•
Faktoren, die im Leben halten, bindend sind?
-
–
Externe Bindungen (Familie, Partner, Kinder, Schande usw.)
-
–
Bindungen für sich (Glaube, Hoffnung auf Veränderung usw.)?
-
•
Zukunftsperspektiven entwickelbar?
Besonders schwierig wird das Erkennen von Suizidalität, wenn diese nicht offen, sondern nur indirekt durch Hinweise auf die patienteneigene Hoffnungslosigkeit oder SuizidalitätHoffnungslosigkeitähnliche Informationen angezeigt wird. Bei dieser „nicht offensichtlichen Suizidalität“ ist der Arzt besonders auf sein Wissen um Risikogruppen und Risikopsychopathologie angewiesen.
Neben dem direkten Fragen nach Suizidalität sollen also immer auch Fragen nach der Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe und dem Vorliegen von Risikopsychopathologie geklärt werden. Die Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe spricht SuizidalitätRiskogruppenzugehörigkeitgrundsätzlich für ein aktuell erhöhtes suizidales Risiko, u. U. auch für eine erhöhte Lebenszeit-Suizidmortalität. Letztere SuizidalitätLebenszeitmortalitäterlaubt jedoch im individuellen Fall nicht, einen Patienten von vornherein z. B. wegen depressiver Symptomatik für suizidal gefährdet zu erklären und z. B. nach dem Unterbringungsgesetz gegen seinen Willen stationär einzuweisen. Umgekehrt allerdings ist es auch stets notwendig, bei Patienten mit entsprechender Risikopsychopathologie bzw. Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe die aktuelle Suizidalität abzuklären und, solange dies nicht besprochen ist, von einem erhöhten Basisrisiko auszugehen. Im Zentrum von Suizidprävention steht die Beziehung zwischen einem Menschen in akuter suizidaler Not und einem Helfer, meist aus dem medizinisch-psychotherapeutischen, pflegerischen oder psychosozialen Versorgungsfeld. Dabei werden Absprachen getroffen, sich zu melden (Therapeut, Klinik, Praxis, Beratungsstelle, Hausarzt etc.), wenn drängende Suizidideen mit Handlungsdruck, diese umzusetzen, auftreten. Dafür wird öfters die Bezeichnung NonsuizidAntisuizidvertragNonsuizidvertrag- oder Antisuizidvertrag verwendet, manchmal SuizidalitätAnti-/Nonsuizidvertragsogar schriftlich formuliert, dass man sich z. B. bis zum nächsten Kontakt nichts antun werde. Basis einer solchen Absprache sind ausführliche Gespräche zur Suizidalität, zu berechtigter Hoffnung auf Veränderung und zu Hilfs- und Behandlungsmöglichkeiten. Nicht die mündliche oder schriftliche „Vertragsform“, sondern die therapeutische BeziehungTherapeutische BeziehungSuizidalität ist wichtig, zumal freie Willensbildung und Geschäftsfähigkeit bei Psychosekranken oder schwer Depressiven eingeschränkt bzw. nicht gegeben sind, auf Therapeutenseite aber gesetzlich Garantenpflicht besteht.
SuizidalitätDiagnostikDurch testpsychologische Untersuchungen oder biologische Marker wird der Untersucher nicht klären können, ob sich ein Mensch in einer akuten präsuizidalen Entwicklung befindet. Derartige Checklisten können der Erinnerung, was alles gefragt werden muss, dienen. Die diagnostische Möglichkeit, Suizidalität zu klären und gleichzeitig den Patienten zu entlasten, ist das direkte, einfühlsame und offene Gespräch darüber. Dies beinhaltet neben Fragen nach der Suizidalität auch Fragen zur Bereitschaft, wieder Hoffnung zu schöpfen, und zur Fähigkeit zum Verschieben einer suizidalen Handlung. Die Prävention von Suizidalität bezieht sich dabei immer auf die aktuelle Situation. Eine mittel- oder langfristige Prävention von Suizidalität ebenso wie die Prädiktion zukünftigen suizidalen Verhaltens für den individuellen Menschen ist aus der aktuellen Situation heraus nicht möglich.
Blumenthal (1990) hat Faktoren zusammengestellt, die der Arzt beachten muss (
Box 27.3).
Box 27.4 enthält psychopathologische und andere Faktoren, die auf ein erhöhtes Suizidrisiko bei Depression hinweisen können. Die hier beschriebene Psychopathologie gilt selbstverständlich auch für andere psychische Erkrankungen und muss, z. B. bei der Schizophrenie, durch die diesem Krankheitsbild eigene suizidfördernde Symptomatik ergänzt werden. Hierzu gehört z. B. das Vorliegen von imperativen Stimmen mit der Aufforderung zum Suizid, die auf ein enorm hohes aktuelles Suizidrisiko hinweisen, aber auch Hoffnungslosigkeit infolge des Krankheitsverlaufs. Auch das Auftreten von panikartiger Angst vor Ich-Desintegration im Rahmen paranoider Verfolgungsängste, bei denen es um Lebensbedrohtheit und Vernichtung der eigenen Existenz geht, ist mit einer erhöhten Suizidwahrscheinlichkeit verbunden.
Box 27.3
Einschätzung suizidaler Menschen: Faktoren, die der Arzt beachten muss (Blumenthal 1990; zit. nach Wolfersdorf 2000)
Umstände eines Suizidversuchs:
-
•
Vorausgegangenes kränkendes SuizidalitätEinschätzungsfaktorenLebensereignis
-
•
Vorbereitung getroffen
-
•
Methode ausgewählt, Angelegenheiten in Ordnung gebracht, Reden über Suizid, Weggeben von wertgeschätzten Dingen, Abschiedsbrief
-
•
Verwendung einer gewaltsamen Methode oder von Medikamenten, Gift mit höherer Letalität
-
•
Letalität der gewählten Methode bekannt
-
•
Vorkehrungen gegen Entdeckung getroffen
Aktuelle Symptomatik: SuizidalitätSymptomatik
-
•
Hoffnungslosigkeit
-
•
Selbstanklage, Gefühle von Versagen und Minderwertigkeit
-
•
Depressive Stimmung
-
•
Agitiertheit und Ruhelosigkeit
-
•
Andauernde Schlafstörungen
-
•
Gewichtsverlust
-
•
Verlangsamte Sprache, Erschöpfung, sozialer Rückzug
-
•
Suizidideen und -pläne
Psychische Krankheit: Suizidalitätpsychische ErkrankungenPsychische ErkrankungenSuizidalität
-
•
Früherer Suizidversuch
-
•
Affektive Erkrankung
-
•
Alkoholismus oder/und Substanzmissbrauch
-
•
Verhaltensstörung und Depression bei Heranwachsenden
-
•
Präsenile Demenz und Verwirrtheitszustände bei alten Menschen
-
•
Kombination verschiedener Krankheiten
Psychosoziale Vorgeschichte: Suizidalitätpsychosoziale Vorgeschichte
-
•
Gegenwärtig getrennt, geschieden oder verwitwet
-
•
Lebt allein
-
•
Arbeitslos, gegenwärtig Wechsel oder Verlust der Erwerbstätigkeit
-
•
Zahlreiche Lebensbelastungen (frühkindlicher Verlust, Abbruch wichtiger Beziehungen, Schulprobleme, Umzug, bevorstehende Bestrafung)
-
•
Chronische körperliche Krankheit
-
•
Exzessives Trinken oder Missbrauch anderer Substanzen
Persönlichkeitsfaktoren: SuizidalitätPersönlichkeitsfaktoren
-
•
Impulsivität, Aggressivität, Feindseligkeit
-
•
Kognitive Rigidität und Negativismus
-
•
Hoffnungslosigkeit
-
•
Geringes Selbstwertgefühl
-
•
Borderline- oder antisoziale Persönlichkeitsstörung
Familiengeschichte: SuizidalitätFamiliengeschichte
-
•
Suizidales Verhalten in der Familie
-
•
Affektive Erkrankung und/oder Alkoholismus in der Familie
-
•
Gesprächs- und Beziehungsangebot
-
•
Diagnostik von Suizidalität und psychischer Störung bzw. Krise
-
•
Krisenmanagement und akute Intervention
-
•
Weitere Therapieplanung und Behandlung der Grundstörung
Box 27.4
Psychopathologische und andere Faktoren, die auf ein erhöhtes Suizidrisiko bei der Depression hinweisen
Psychopathologie:
Suizidalität
psychopathologische Faktoren
Suizidalität
Depression
Depression
Suizidalität
Suizidalität
Risikofaktoren
-
•
Hoffnungslosigkeit, fehlende Zukunftsperspektive
-
•
Pseudoaltruistische Gedanken von jetziger und zukünftiger Wertlosigkeit, für sich, Umfeld, Familie, Partner, die Welt
-
•
Erleben der eigenen Person als Belastung, Schande für andere (z. B. Familie, Kinder) und sich selbst (sich nicht mehr ertragen/aushalten können), pseudoaltruistische Suizidmotive (Erlösung anderer von sich, Einbeziehung anderer in suizidales Denken „Mit-Erlösung“), Selbst-„Erlösung“
-
•
Depressiver Suizidalitätdepressiver WahnDepressiver Wahn, SuizidalitätWahn, starke Einengung im Denken mit Versagens-, Untergangs-, Schuld-und Selbstbestrafungsideen
-
•
Imperative Stimmen (akustische SuizidalitätHalluzinationenHalluzinationenHalluzinationenSuizidalität) mit Aufforderung zum Suizid, zur Nachfolge ins Grab (nach Tod des Partners) u. Ä.
-
•
Paranoide Beziehungsideen vom Charakter existenzieller Bedrohtheit, drohender Verfolgung, Qual u. Ä.
-
•
Aktuell erlebte Gefühle von Gekränktsein, nicht gemocht zu werden, überflüssig/eine Belastung zu sein
-
•
Gefühle von überwältigender Hilflosigkeit, Nichts-tun-Können, Ausgeliefertsein
-
•
Ausgeprägte innere Spannungs- und Druckgefühle
-
•
Quälende Unruhe, Getriebenheit
-
•
Deutliche, selbst fremd imponierende Weglauf- und Fluchtimpulse
-
•
Angst vor Kontrollverlust über eigene Suizidimpulse
-
•
Ausgeprägte, lang anhaltende Schlafstörungen
-
•
Allgemein schwere Depression
Offensichtliche Suizidalität:
Suizidalität
offensichtliche
-
•
Suizidversuch, suizidale Krise in der kurz- oder längerfristigen Vorgeschichte
-
•
Gegenwärtig Suizidideen, -ankündigungen, erklärte Suizidabsichten
-
•
Offensichtlich suizidales Denken und Handeln
Nosologie:
-
•
Kombination mit PersönlichkeitsstörungenSuizidalitätPersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenSuizidalität
-
•
Erhöhtes Suizidrisiko bei bipolaren affektiven Störungen (Depression und Manie)Suizidalitätbipolare affektive StörungenBipolare affektive StörungenSuizidalität
-
•
Komorbidität bzw. sekundäre Depression bei SuizidalitätSchizophrenieSchizophrenieSuizidalitätSchizophrenie, Suchtkrankheiten (Rückfallproblem), chronischer Essstörung, körperlicher Krankheit
Verlaufs-, Behandlungsaspekte:
Suizidalität
Verlaufs-/Behandlungsaspekte
-
•
Beginn der Erkrankung, prästationär, Aufnahmezeitraum im Vollbild und nach Abklingen eines depressiven Wahns
-
•
Nach Entlassung aus stationärer Behandlung (Belastungsfaktoren, Lebensereignisse)
-
•
Wiedererkrankung
-
•
Unzureichender Behandlungsbeginn, inadäquate Therapie (Antidepressiva, Psychotherapie)
-
•
Überraschende plötzliche Besserung der Symptomatik („Ruhe vor dem Sturm“)
-
•
Fehlende Compliance des Patienten
-
•
Suizidfördernde Einstellungen des Umfelds (Familie, Arzt etc.)
-
•
Suizide im Umfeld (Modelle)
In
Box 27.5 und
Box 27.6 sind wesentliche Aspekte zusammengefasst, die im Rahmen der Beziehungsgestaltung und des Gesprächs mit suizidalen Menschen von Bedeutung sind.
Box 27.5
Gespräch und Umgang mit suizidalen Menschen
Suizidprävention
Gesprächsmöglichkeiten/Umgang
-
•
Gesprächsmöglichkeit und Gesprächsatmosphäre schaffen
-
•
Suizidalität offen und direkt ansprechen (Todeswunsch, Intensität, Suizidgedanken, aktive Suizidabsichten und -pläne)
-
•
Suizidalität ist (meist) Krisenzeit im Leben, in einer Krankheitsepisode, die vorbeigehen kann
-
•
Ernst nehmen, nicht beschönigen oder verharmlosen, aber auch nicht dramatisieren
-
•
Bindungen im Leben ansprechen (Familie, religiöse Bindungen, Partner, sofern vorhanden), auch eigene Wertigkeit (Hoffnung für sich)
-
•
Diagnostik körperlicher und psychischer Erkrankungen und aktueller Behandlungsnotwendigkeit
-
•
Bedeutsame Bezugspersonen einbeziehen (sofern derzeit positiv erlebt), Kontakte herstellen
-
•
Einbeziehung psychosozialer Dienste in der Gemeinde
-
•
Klärung der sozialen Situation (Wohn-, Versorgungs-, Betreuungssituation)
-
•
Medikamentöse Therapie (Psychopharmaka) bedenken (Compliance, Problematik der Psychopharmakotherapie)
-
•
Einweisungsnotwendigkeit in stationäre internistische, chirurgische oder psychiatrische Behandlung abklärenSuizidpräventionEinweisung(snotwendigkeit)
-
•
Einweisung in psychiatrische Klinik bei akuter Suizidalität bzw. hohem Suizidrisiko, bei Suizidankündigung trotz Therapieangebots (fehlende Entlastung), bei wahnhaft depressiver Symptomatik, Verwirrtheit, Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit, Vereinsamung, schwieriger sozialer Situation, eigenem Wunsch etc.
-
•
Weiteren Therapieplan festlegen, kurzfristige Gesprächstermine anbieten
Box 27.6
Zur Beziehungsgestaltung und Fürsorge bei akuter Suizidgefahr
Suizidprävention
Beziehungsgestaltung/Fürsorge
Therapeutische Beziehung und Fürsorge sollen gekennzeichnet sein durch:
-
•
Akzeptanz suizidalen Verhaltens als Ausdruck von seelischer Not (z. B. Beziehungssituation, depressives Erleben mit Hoffnungslosigkeit, Wahn usw.)
-
•
Offenheit, Verständnis, direktes Ansprechen
-
•
Therapeutisch-pflegerisches Hilfsangebot zur Begleitung durch suizidale KriseKrisesuizidale, Vermittlung von HoffnungSuizidalitätHilfsangebote
-
•
„Sichernde Fürsorge“: ambulant engmaschige Begleitung durch positiv erlebte Bezugsperson; stationär engmaschige bzw. Einzelbetreuung, Kontaktdichte und gemeinsame Aktivität je nach Handlungsdruck, Weglaufgefahr, Psychopathologie (bei Weglaufgefahr geschlossene Station, Sichtkontakt, Sitzwache)
-
•
Regelung von Ausgang und Freiraum (ambulant z. B. zum Einkaufen, Arztbesuch; stationär z. B. erlaubter Rückzug, Hygiene)
-
•
Regelung von Besuchsdichte (keine Besuche durch Konfliktpartner vorerst; nur enge, positiv erlebte Personen); (suizidale Krise erfordert eine der Intensivmedizin entsprechende Behandlung)
EbM
In einem Cochrane-Review wurde untersucht, ob sich durch psychotherapeutische Interventionen selbstverletzendes Verhalten reduzieren lässt. Eingeschlossen wurden Patienten mit einer Vorgeschichte selbstverletzenden Verhaltens (unabhängig, ob in suizidaler Absicht oder anderweitiger Intention wie z. B. Reduktion von Anspannung). Von den mit KVT (Individualtherapie, meist weniger als 10 Sitzungen) behandelten Patienten wiesen, verglichen mit „treatment as usual“, im weiteren Verlauf zwar weniger Patienten selbstverletzendes Verhalten auf (Evidenzstufe Ia: Hawton et al. 2016), die Suizidhäufigkeit im Nachbeobachtungsintervall hatte sich jedoch nicht reduziert. Da die Rate an Suiziden insgesamt niedrig lag, ist dieser Befund den Autoren zufolge jedoch als sehr vorläufig zu betrachten. Mit dialektisch-behavioraler Therapie (DBT) behandelte Patienten zeigten im weiteren Verlauf weniger häufig selbstverletzendes Verhalten, wobei sich der Anteil der Patienten mit selbstverletzendem Verhalten nicht reduziert hatte. Positive Effekte auf selbstverletzendes Verhalten durch Case-Management-Strategien ließen sich empirisch nicht absichern.
In zwei sorgfältigen Übersichtsarbeiten (University of York 1998;
Althaus und Hegerl 2001) wurden anhand empirischer Daten folgende Implikationen (
Abb. 27.2) abgeleitet:
-
•
Suizidprävention muss sowohl auf der Ebene von Hochrisikogruppen (z. B. Depressiven) als auch auf gesundheitspolitischer Ebene (z. B. nationale Suizidpräventionsprogramme) ansetzen.
-
•
Optimierung der Primärversorgung, insbesondere ausreichende Schulung von Allgemeinärzten im Hinblick auf die Identifikation von Hochrisikogruppen und Suizidalität.
-
•
Aufklärung der Bevölkerung bzgl. affektiver Erkrankungen, Entstigmatisierung.
Dabei ist auch zu unterscheiden zwischen Risikofaktoren, die nicht beeinflussbar sind (z. B. Geschlecht), und solchen, die veränderbar sind (z. B. Presseberichte, Waffengesetze). Eine Reihe von empirischen Daten deutet ferner darauf hin, dass die Massenmedien über ihre Berichterstattung Einfluss auf suizidales Verhalten ausüben („Werther-Effekt“). So konnten
Schmidtke und Häfner (1986) nach der Ausstrahlung eines Fernsehfilms („Tod eines Schülers“) einen steilen Anstieg der Eisenbahnsuizide aufzeigen. Die Autoren schlossen aus ihrer Beobachtung, dass der in diesem Film dargestellte Suizid für viele Jugendliche einen entscheidenden Anstoß zum
Antipsychotikabei SuizidalitätSuizid darstellte. Dass größte Zurückhaltung bei der Berichterstattung von Suiziden eine bedeutsame suizidprophylaktische Maßnahme darstellt, zeigte sich in Wien, wo die Anzahl der U-Bahn-Suizide nach dem Verzicht der Medien auf öffentliche Bekanntmachung deutlich abnahm.
27.5.2
Psychopharmakotherapie
Hinsichtlich der psychopharmakologischen Maßnahmen bei Suizidalität sind zwei SuizidalitätPsychopharmakotherapieAspekte zu bedenken. Zum einen ist immer die Möglichkeit einer medikamentösen Hilfe in Betracht zu ziehen. Dies ist auch der Fall beim Vorliegen aktueller psychosozialer Krisen mit Krisensymptomatik (z. B. Schlafstörung, Unruhe und Agitiertheit, Einengung im Denken, Angstzustände) wie auch bei Suizidalität, die z. B. im Rahmen einer Depression, einer schizophrenen Erkrankung oder Angststörung aufgetreten ist. Hier geht es um unterstützende Medikation mit den Zielen: Dämpfung des Handlungsdrucks, Sedierung und Anxiolyse, Entspannung und emotionale Distanzierung. Als Medikamente kommen hier kurzfristig angesetzte Benzodiazepin-Tranquilizer sowie nieder- bis mittelpotente Neuroleptika infrage, die Benzodiazepinebei Suizidalitätsedierend-anxiolytisch wirken.
Auch bei der
Psychopharmakotherapie einer Basiserkrankung, z. B. einer schweren depressiven Episode oder einer schizophrenen Störung, ist Suizidalität in Betracht zu ziehen. Auch wenn sich anhand eines metaanalytischen Designs empirisch kein direkter antisuizidaler Effekt von Antidepressiva nachweisen
Antidepressivasuizidpräventiver Effektließ, so gibt es doch zahlreiche Hinweise für deren suizidpräventive Wirksamkeit bei depressiven Patienten, nicht zuletzt durch Besserung der Symptomatik. Vergleichbares gilt für einen möglichen suizidpräventiven Effekt von Lithium als
Lithiumsuizidpräventiver EffektPhasenprophylaktikum bei affektiven Störungen (
Althaus und Hegerl 2001). Bei Suizidalität sind immer Anxiolyse, Schlafförderung und Entlastung anzustreben.
EbM
Antidepressivasuizidpräventiver EffektDurch neuere Antidepressiva lässt sich selbstverletzendes Verhalten bei Patienten mit entsprechender Vorgeschichte (in suizidaler Absicht oder anderweitiger Intention) nicht signifikant reduzieren (Hawton et al. 2015). Aufgrund der spärlichen Datenlage besteht jedoch dringender weiterer Forschungsbedarf.
So konnte in einer Metaanalyse gezeigt werden, dass eine Kombinationsbehandlung (Antidepressivum plus Benzodiazepin) im Hinblick auf ihren akuten antidepressiven Effekt einer antidepressiven Monotherapie überlegen ist (Evidenzstufe Ia: Furukawa et al. 2002).
Weitere Cochrane-Reviews zur Behandlung depressiver Störungen finden Sie in Kap. 11.
Grundsätzlich ist also neben der adäquaten Psychopharmakotherapie der Grundkrankheit (einschl. Psycho- und Soziotherapie) stets auch an eine psychopharmakotherapeutische Unterstützung als Mitbehandlung der Suizidalität zu denken (
Wolfersdorf 1993).
27.5.3
Hilfsangebote für Menschen in suizidalen Krisen
In Deutschland bestehen zahlreiche Einrichtungen der SuizidalitätHilfsangeboteTelefonseelsorge in kirchlicher Trägerschaft, deren Tätigkeit in einem Bereich zwischen Primärprävention und sekundärpräventiven Interventionen liegt, von Früherkennung bis zu Gesprächsangeboten bei suizidalen Krisen. Menschen in suizidalen Krisen suchen Hilfe bei ihrem Hausarzt; wenn es sich im engeren Sinne um psychische Störungen handelt, auch bei einem niedergelassenen Psychiater und Psychotherapeuten. Auch Seelsorger (z. B. Gemeindepfarrer) werden mit suizidalen Krisen konfrontiert. Daneben gibt es Kriseninterventionseinrichtungen und Beratungsstellen, SuizidalitätHilfsangebotedie sich speziell der Suizidprävention widmen, etwaKriseninterventionSuizidalitätSuizidpräventionKrisenintervention, notfallpsychiatrische „Die Arche“ in München, „Neuland“ als Einrichtung für suizidgefährdete Jugendliche in Berlin, die „Arbeitskreise Leben“ (AKL) in Baden-Württemberg usw. Auch für durch den Suizid eines Angehörigen Betroffene (in den USA „survivors“ genannt) gibt es heute Selbsthilfegruppen (AGUS = Angehörige um Suizid).
Das Bild der Einrichtungen, die sich auf Suizidprävention
SuizidpräventionSelbsthilfegruppenspezialisiert haben, ist in Deutschland bunt und vielgestaltig. In einigen europäischen Ländern wie Finnland, Norwegen und seit über 15 Jahren auch Deutschland (Nationales Suizidpräventionsprogramm NASPRO Deutschland) gibt es für das gesamte Land gesundheitspolitisch getragene suizidpräventive Programme. Präventiv arbeiten auch all diejenigen Einrichtungen, die akut suizidgefährdeten Menschen mit psychischen Störungen oder in psychischen Ausnahmesituationen eine ambulante oder stationäre Behandlung anbieten. Dies sind
psychiatrische Abteilungen, Kriseninterventionseinrichtungen, psychiatrische Kliniken und im Einzelfall auch
psychosomatische Einrichtungen der Akutversorgung. Auch die inzwischen vielerorts bestehenden
„Bündnisse gegen Depression“ (Althaus et al. 2010;
Neuner et al. 2010) haben präventive Möglichkeiten gezeigt.
Bei der Tertiärprävention von Suizidalität geht es um SuizidpräventiontertiäreRezidivprophylaxe bei einer psychischen Störung und um die Reintegration in das Umfeld (Bezugsgruppe, Arbeits- und Lebenssituation). Hierzu werden auch längerfristige Psycho- und Psychopharmakotherapie einschl. soziotherapeutischer Maßnahmen gerechnet.
Primärprävention wird in Deutschland Suizidpräventionprimäreim Wesentlichen den Familien, Schulen, Kirchen und anderen Einrichtungen zugewiesen. In den Schulen wird dabei dieser Thematik erst in den letzten Jahren sowohl im Unterricht als auch in der Lehrerausbildung vermehrt Aufmerksamkeit gewidmet.
Neben der suizidpräventiven Intervention muss auch die
Postvention immer
SuizidpräventionPostventionmitbedacht werden: Laut WHO betrifft ein Suizid etwas 6–23 Hinterbliebene, die dadurch belastet sind und selbst der Fürsorge und Begleitung bedürfen (
Wurst et al. 2010).
Resümee
Unter Suizidprävention versteht man:
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Gesprächs- und Beziehungsangebote
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Diagnostik von Suizidalität und psychischer Störung
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Krisenmanagement mit fürsorglicher Betreuung (auch stationär!)
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Psycho- und Pharmakotherapie der Suizidalität und der Grundkrankheit
Einrichtungen der Suizidprävention sind einzubeziehen.
Literatur
Fragen zur Wissensüberprüfung zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/fragen-kap27.