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B978-3-437-22485-0.00027-0

10.1016/B978-3-437-22485-0.00027-0

978-3-437-22485-0

Abb. 27.1

[L235]

Ätiologische Modelle von Suizidalität (Krisenmodell/Krankheitsmodell)

Abb. 27.2

[L235]

Suizidpräventive Maßnahmen (Althaus und Hegerl 2001; Wolfersdorf 2003)

Suizid und Suizidversuch bei psychischer Krankheit: Schätzungen aus der Literatur (nach Wolfersdorf und Mäulen 1992; Schneider 2003; Bertolote et al. 2004; Schaller und Wolfersdorf 2010)SuizidalitätSchizophrenieSuizidalitätDepressionSuizidalitätAlkoholabhängigkeitSchizophrenieSuizidalitätDepressionSuizidalitätSuizidalitätHäufigkeitSuizidalitätpsychische Erkrankungen

Tab. 27.1
Depression (%) Alkoholkrankheit (%) Schizophrenie (%)
Anteil der Diagnosegruppe am Suizid 30–70 15–30 2–16
Anteil der Diagnosegruppe am Suizidversuch 10–50 30–50 2–17
Suizidversuche im Krankheitsverlauf 20–60 3–25 20–30
Lebenszeit-Suizidmortalität bei einer Kohorte der Diagnose 12–18 5–10 5–10
Anteil der Diagnosegruppe am Suizid in psychiatrischen Krankenhäusern 20–30 0–7 40–60

Suizidalität

Manfred Wolfersdorf

  • 27.1

    Historische Anmerkungen737

  • 27.2

    Definition und Terminologie738

  • 27.3

    Epidemiologie739

    • 27.3.1

      Suizidzahlen und Suizidraten in Deutschland739

    • 27.3.2

      Suizidhäufigkeit in bestimmten Krankheitsgruppen739

  • 27.4

    Ätiologie und Pathogenese740

    • 27.4.1

      Ätiologische Modelle von Suizidalität741

    • 27.4.2

      Entwicklung von Suizidalität743

  • 27.5

    Suizidprävention744

    • 27.5.1

      Allgemeine Grundregeln der notfallpsychiatrischen Krisenintervention bei Suizidalität744

    • 27.5.2

      Psychopharmakotherapie747

    • 27.5.3

      Hilfsangebote für Menschen in suizidalen Krisen748

Historische Anmerkungen

Die meisten Menschen beschäftigen sich zu irgendeinem Zeitpunkt ihres Lebens mit der Frage „Warum bringe ich mich nicht um?“ bzw. „Warum lebe ich weiter?“. Die Einstellung des Menschen zu Leben und Tod wird von der Möglichkeit zum Suizid beeinflusst.Suizidalitäthistorische Aspekte
Kein Denken und Handeln hat im Laufe der Menschheitsgeschichte eine so unterschiedliche Beurteilung erfahren wie das suizidale Verhalten. Der Bewertungsbogen hierfür reicht von Suizidalität als Ausdruck größter Freiheit bis hin zu Suizidalität als Ausdruck stärkster Einengung durch psychische Krankheit oder Unfreiheit seelischer, körperlicher oder sozialer Art. Einerseits als von der Gesellschaft geforderte, sittlich hoch stehende Tat gewertet, wird der Suizid andererseits von vielen Religionen als Sünde und Schuld verboten und ist gesellschaftlich verpönt. Die Diskussion um den sog. assistierten SuizidSuizidassistierter wurde durch die gesetzliche Regelung von 2015 nicht beendet (Wedler 2017; Borasio et al. 2017; Wolfersdorf und Brieger 2015).
Das Phänomen Suizidalität wird bei allen Völkern und Kulturen angetroffen. Die Beurteilung von Suizidalität in den verschiedenen Religionen ist unterschiedlich: Der islamische Koran und der jüdische Talmud verbieten den Suizid, obgleich der Suizid des jüdischen Soldaten in Feindeshand zur Wahrung von Staatsgeheimnissen Pflicht war. Buddhismus oder Hinduismus negieren Suizidalität, während in der Bibel eine Verurteilung des Suizids fehlt, die christlichen Kirchen ihn aber seit Jahrhunderten – man entzieht sich Gott und der weltlichen Macht („Fürstbischöfe“) („religiöses Paradigma“: Suizid als Sünde) – ablehnen. Ein neueres Phänomen sind sog. Terroristensuizide aus religiösen oder politischen Motiven, bei denen der eigene Suizidtod als Waffe eingesetzt wird (Wolfersdorf und Wedler 2002).
Aus medizinischer Sicht wurde SuizidalitätRaptus melancholicusMelancholieSuizidalitätSuizidalität meist als Melancholiesymptom („Raptus melancholicus“) beschrieben. Unter dem Einfluss der französischen Aufklärung und einer zunehmend humanistischen Betrachtungsweise psychischer Störungen wurde suizidales Verhalten Thema einer sich entwickelnden Medizin und Psychiatrie; vor diesem Hintergrund ist die Aussage von Esquirol (1838) zu verstehen: „Der Selbstmord bietet alle Merkmale der Geisteskrankheit.“ Hiermit war bereits eine therapeutische Vorstellung verbunden, nämlich eine „moralische Behandlung“ im Sinne einer psychotherapeutischen Orientierung. So wurden zur Therapie von Suizidenten ein familiäres Milieu, eine das Selbstwertgefühl stützende „Psychotherapie“ und eine freiheitliche Unterbringung vorgeschlagen. Griesinger (1867) diskutierte den Suizid im Zusammenhang mit „Schwermut mit Äußerung von Zerstörungstrieben“, sah darin jedoch „durchaus nicht immer das Symptom oder das Ergebnis einer psychischen Krankheit“.
Fasst man die historische Entwicklung des 19. und 20. Jh. bzgl. des Verständnisses von Suizidalität und einer sich entwickelnden „Suizidologie“ zusammen, dann finden sich psychiatrisch-phänomenologische sowie tiefenpsychologisch-psychodynamische Beschreibungen von SuizidalitätSelbstmord/-tötungsiehe Suizidalität. Daneben wurde mit Durkheims Buch Der Selbstmord (1897) die Grundlage einer soziologisch-epidemiologischen Suizidologie gelegt. Beginnend in den 1970er-Jahren entstand ein drittes suizidologisches Feld als Bereicherung der bisher psychodynamisch-soziologischen Suizidologie: die heutige biologische, im Wesentlichen neurobiochemische und genetische Suizidforschung. Heute ist man sich der multifaktoriellen Bedingtheit von Suizidalität bewusst: Psychische, soziale und biologische wie auch spirituell-religiöse Aspekte tragen dazu bei. Daraus lässt sich die Notwendigkeit verschiedener Ansätze für Therapie und Prävention von Suizidalität sowie in der Suizidforschung ableiten. Aktuell besteht auch gesundheitspolitisch ein hohes Interesse an Versorgungsforschung.

Resümee

Die sich im 19. und 20. Jh. entwickelnde „Suizidologie“ beinhaltet psychiatrisch-phänomenologische sowie tiefenpsychologisch-psychodynamische Beschreibungen von Suizidalität. Ab den 1970er-Jahren entstanden als weitere suizidologische Bereiche die heutige biologische, im Wesentlichen neurobiochemische Suizidforschung sowie die Versorgungsforschung.

Definition und Terminologie

Diagnostik und Therapie setzen eine Definition SuizidalitätDefinitiondes „Symptoms“ bzw. der „Krankheit“ voraus. Im Sinne einer medizinisch definierbaren Entität gibt es eine Krankheit „Suizidalität“ nicht. Suizidalität lässt sich als multifaktoriell bedingtes, komplexes und grundsätzlich allen Menschen mögliches Verhalten verstehen, das nicht Krankheit per se ist, jedoch ein häufig lebensbedrohlicher Zustand im Rahmen subjektiven und/oder objektiven Leidens, von Krankheit und Lebenssituation sowie krisenhafter Zuspitzung von Erleben und Wahrnehmung. Suizidalität zielt auf ein äußeres oder inneres Objekt, eine Person, ein Lebenskonzept. Suizidales Verhalten will etwas verändern: den anderen, die Umwelt, sich selbst in der Beziehung zur Umwelt. Dabei sind suizidales Verhalten und Denken in den meisten Fällen kein Ausdruck von freier Wahlmöglichkeit, sondern von Einengung durch objektiv und/oder subjektiv erlebte Not, durch psychische und/oder körperliche Befindlichkeit bzw. deren Folgen (Wolfersdorf 2015; DGPPN et al. 2010; Wolfersdorf und Etzersdorfer 2011).
Dieses medizinisch-psychosoziale Paradigma von Suizidalität besagt, dass suizidales Denken, Erleben und Handeln meist auf dem Suizidalitätmedizinisch-psychosoziales ParadigmaBoden einer psychischen Störung, einer psychischen Ausnahmeverfassung oder einer psychosozialen Krisensituation mit Bedrohtheitscharakter zustande kommen und aus der Beziehung zu sog. signifikanten Anderen, zu sich selbst und zum Umfeld zu verstehen sind. Dabei ist das Erleben von Situation und Interaktion, das Erkennen von Veränderungs- und Entwicklungsmöglichkeiten am Höhepunkt suizidalen Handelns meist durch ein „emotionales Chaos“ aus Verzweiflung, Angst und Wut, Depressivität, Hilf- und Hoffnungslosigkeit sowie SuizidalitätHoffnungslosigkeitDenk- und Wahrnehmungsstörungen eingeengt und beeinträchtigt. Die Hoffnungslosigkeit einer tiefen Depression, die Bedrohtheit in einer schizophrenen Wahrnehmungsstörung, die Erkenntnis des drohenden geistigen Abbaus in einer beginnenden Demenz, aber auch die schwere Einengung und Perspektivlosigkeit im Rahmen einer existenziell bedrohlichen sozialen Situation bzw. einer Beziehungsproblematik, auch das Gefühl des Ausgeliefertseins und der Hilflosigkeit oder ein nicht ertragbar erscheinender Schmerz bei einer schweren körperlichen Erkrankung führen den Menschen näher an die Möglichkeit einer vorzeitigen Beendigung des eigenen Lebens durch Suizid heran.
Eine geäußerte Suizidabsicht („Suizidabsicht, geäußerteIch werde mich umbringen, wenn ich Ihre Praxis verlassen habe“) weist einen sehr viel stärkeren Handlungsdruck mit Umsetzungsrisiko auf als der geäußerte Wunsch nach einer „Pause im Leben“ durch die Einnahme von z. B. 20 Tabletten Diazepam. Häufig wird Letzteres als „sich nur einmal ausschlafen wollen, und dann sollen alle Probleme vorbei sein“ bezeichnet, was leicht zur Bagatellisierung des auch darin enthaltenen tödlichen Risikos sowie des Rezidivproblems führt. Impuls- und raptusartig einschießende Suizidgedanken, Suizidgedankenmeist mit hohem Handlungsdruck („Wenn ich ein Messer sehe, kommt sofort der Gedanke, jetzt musst du es tun“), sind oft mit Kontrollverlust verbunden. Ihnen geht häufig keine passive Vorphase des Erwägens, der Ambivalenz und des inneren Dialogs beim Suizidenten voraus.
SuizidalitätTerminologieSuizidale Handlungen Suizidale Handlungensind alle begonnenen, vorbereiteten, abgebrochenen oder durchgeführten Versuche, sich das Leben zu nehmen, sofern sie in dem Glauben, in der Hoffnung oder mit dem Wissen durchgeführt wurden, dass mit der angewandten Methode der Tod erreicht werden könne. Die Handlung mit tödlichem Ausgang, ob unmittelbar oder als Folge der durchgeführten Handlung, wird als Suizid Suizidbezeichnet. Wird die Handlung überlebt (die Gründe sind für die Benennung unwesentlich, z. B. insuffiziente Suizidmethode, rasche Rettung, abgebrochener Suizidversuch usw.), handelt es sich um einen Suizidversuch. Suizidversuch(srate)Manchmal findet sich in der Literatur stattdessen die Bezeichnung Parasuizid, Parasuizidinsbesondere für nicht tödlich verlaufene suizidale Handlungen mit hohem sozialem Kommunikationswert. Beim Parasuizid zeigen sich oft deutliche appellative, zuweilen auch intentionale Elemente, sodass als Hauptziel dieser Handlung nicht der eigene Tod, sondern der an einen anderen gerichtete Hilferuf zu sehen ist.
Unter dem Begriff erweiterter Suizid/Suiziderweitertererweiterte suizidale Handlung wird das Einbeziehen anderer Personen in die eigene suizidale Handlung verstanden, wobei davon ein Mord mit nachfolgendem Suizidversuch unterschieden werden muss. Solche erweiterten suizidalen Handlungen sind selten (z. B. bei wahnhafter Depression). Wenn sie geschehen, sind sie von forensischer Relevanz. Unter Doppelsuizid Doppelsuizidversteht man die gemeinsame Selbsttötung zweier Menschen, unter Massensuizid Massensuiziddie Selbsttötung ganzer Gruppen in Situationen existenzieller Bedrohung, wobei meist auch Totschlagsdelikte vorliegen.
Der Begriff chronische Suizidalität istSuizidalitätchronische in der Literatur unscharf definiert; meist ist damit das gehäufte Auftreten von suizidalen Krisen (Ankündigungen, Suizidversuche) in engem zeitlichem Zusammenhang gemeinsam mit hoffnungslos-negativistischer Lebenseinstellung gemeint. AmokAmok ist die in Selbsttötungsabsicht durchgeführte, auf den unfreiwilligen Tod mehrerer Menschen ausgerichtete plötzliche Angriffshandlung (Adler 2000).
Von einem erhöhten Suizidrisiko SuizidalitätRisiko, erhöhtesspricht man, wenn eine beschriebene Population eine höhere Suizidrate aufweist als die Allgemeinbevölkerung. So ist z. B. das Suizidrisiko während einer akuten Depression deutlich erhöht. Bei depressiv kranken Menschen findet man, wie auch bei anderen psychischen Erkrankungen, in Bezug auf die Lebenszeit eine erhöhte Suizidmortalität (Jacobs et al. 2003).
Bei den Suizidmethoden wird unterschieden zwischen den sog. harten (Erhängen, Erschießen, Sturz aus großer Höhe, z. B. von einer Brücke, aus dem Fenster, vom Hochhaus, Sturz vor die Eisenbahn oder ein Kraftfahrzeug) und weichen Suizidharte/weiche MethodenMethoden (Vergiftung mit Autoabgasen oder Medikamentenintoxikation). Harte Methoden führen meist rasch zum Tod. Daher überwiegen diese bei den Suiziden, während bei weichen Methoden die Rettungs- und Überlebensmöglichkeiten größer sind. Zumindest im westlichen Kulturkreis werden harte Methoden von Männern, weiche von Frauen bevorzugt.
In der Alltagssprache trifft man häufig auf die Begriffe Selbstmord und Selbstmordversuch. Sie werden wegen der diskriminierenden Konnotation (ein Suizident ist im Sinne des Strafgesetzbuchs kein Mörder, sondern ein Mensch in einer ausweglos erscheinenden inneren oder äußeren Not) durch die Bezeichnungen Selbsttötung/Selbsttötungsversuch bzw. Suizid/Suizidversuch ersetzt. Auch der Begriff Freitod Freitodentspricht in den allermeisten Fällen nicht der Realität; die meisten suizidalen Handlungen geschehen in einem Zustand subjektiv erlebter oder objektiv bestehender psychosozialer und psychischer Not. Die Bezeichnung Bilanzsuizid Bilanzsuizidunterstellt, dass Suizidenten Selbsttötungshandlungen kühl und nüchtern im Sinne einer Aufrechnung des bisherigen Lebens durchführen. Bilanzierende Elemente im Sinne der Abwägung sind zwar in jeder suizidalen Handlung zu finden, aber durch die psychische Ausnahmesituation bzw. krankhaftes Erleben gekennzeichnet; sie belegen jedoch in keiner Weise nüchterne Rationalität bei der Entwicklung von Suizidalität.
Umgangssprachliche Bezeichnungen wie „sich umbringen“ oder „aus dem Leben gehen“, „sich das Leben nehmen“ sind nicht falsch, verführen aber zur Verharmlosung des wahren innerseelischen Geschehens im Rahmen einer gegebenen Erkrankung bzw. sozialen Notsituation.

Resümee

Suizidalität lässt sich als multifaktoriell bedingtes, komplexes und grundsätzlich allen Menschen mögliches Verhalten verstehen. Suizidales Denken, Erleben und Handeln kommt häufig auf dem Boden einer psychischen Störung, einer psychischen Ausnahmeverfassung oder psychosozialen Krisensituation mit Bedrohtheitscharakter zustande. Terminologisch ist der „Suizid“ vom „Suizidversuch“ bzw. „Parasuizid“ abzugrenzen.

Epidemiologie

Die epidemiologische Forschung in SuizidalitätEpidemiologieder Suizidologie gilt der Erfassung suizidalen Verhaltens in Zahlen und Raten (Letzteres als Mortalitätsraten auf 100.000 der jeweiligen Bezugsgruppe und Zeiteinheit) bei verschiedenen Populationen, Ländern und Gesellschaftsformen, bei unterschiedlichen Alters-, Geschlechts- oder anderweitig definierten (z. B. nosologischen) Gruppen.
Neben der Feststellung des allgemeinen suizidalen Niveaus in der jeweiligen Untersuchungsgruppe geht es um die SuizidalitätHochrisikogruppen, IdentifizierungIdentifizierung von Hochrisikogruppen für Suizidalität. Letztere sind definiert als Populationen mit einer Suizidrate von mindestens 100 auf 100.000 der jeweiligen Bezugsgruppe pro Zeiteinheit (meist 1 Jahr). Zudem bildet die Epidemiologie die Basis für Forschungsstrategien, für versorgungspolitische und präventive Maßnahmen, und sie macht auf neue Risikogruppen (z. B. alte Männer, ältere Frauen, homosexuelle Menschen, in Haftsituationen, Flüchtlinge u. a.) aufmerksam.

Suizidzahlen und Suizidraten in Deutschland

Die Suizidraten (SR) in SuizidalitätDeutschlandder alten Bundesrepublik Deutschland lagen in den letzten drei Jahrzehnten bis etwa Mitte der 1980er-Jahre relativ konstant um 24–20 pro 100.000 der mittleren Allgemeinbevölkerung.

Merke

Im Jahr 2015 verstarben in Deutschland 10.078 Menschen (SR = 12,1) durch Suizid, 7.397 Männer (SR = 17,9) und 2.681 Frauen (SR = 6,4) (Stat. Bundesamt Deutschland 2017). Zum Vergleich die Todesfälle in 2015: Verkehrstote 3.690, Mord 777, Totschlag 1.680, Drogen 1.226, Aids 371.

Deutlich werden Unterschiede zwischen den SuizidalitätGeschlechts- und AltersunterschiedeGeschlechtern: Die Suizidraten der Männer liegen deutlich höher als die der Frauen. Bezogen auf Altersgruppen weisen beide Geschlechter jenseits des 60. Lj. eine deutlich höhere Suizidrate auf. Mit zunehmendem Lebensalter steigt die Suizidrate. Besonderes Interesse haben nach dem Zusammenschluss der Alt-BRD und der ehemaligen DDR in der sog. Wende die Suizidraten in den neuen Bundesländern erfahren. In den östlichen Bundesländern lag die Suizidrate 1991 für Männer bei 36,2 und für Frauen bei 15,3; ein Jahr später reduzierte sie sich auf 30,4 bzw. 12,9. Allerdings lagen die Suizidraten in den ostdeutschen Ländern schon immer höher als im Westen oder Süden Deutschlands; in den letzten Jahren gleichen sie sich immer mehr an.
Suizidversuche sind in Deutschland nicht meldepflichtig. Daher ist die Dunkelziffer bei SuizidalitätDunkelzifferden Suizidversuchen wesentlich höher als bei den Suiziden, die kriminalpolizeilich erfasst werden. Schmidtke und Weinacker (1994) schätzten auf der Basis der WHO/Euro-Multicenterstudie zum Parasuizid eineParasuizid Suizidversuchsrate von 81 je 100.000 Männer und 112 je 100.000 Frauen bei der deutschen Bevölkerung über 15 Jahren. Nach Wedler et al. (1995) wurden jährlich etwa 100.000 Suizidversuchspatienten in den Kliniken der Alt-BRD stationär versorgt; mindestens noch einmal die gleiche Anzahl überstehen Suizidversuchshandlungen außerhalb des Krankenhauses, betreut von Hausärzten bzw. Psychiatern oder ohne ärztliche Hilfe. Die Suizidversuchsrate nimmt mit zunehmendem Alter ab und ist bei jungen Menschen am höchsten. Jüngere Frauen führen etwa zweimal so häufig Suizidversuche durch wie jüngere Männer („Suizidalitätungarisches Musterungarisches Muster“).
Zur Häufigkeit von Suizidideen in der SuizidideenAllgemeinbevölkerung gibt es kaum Daten. Es wird geschätzt, dass sich etwa 30 % der Heranwachsenden schon einmal mit Suizidideen beschäftigt haben. In einer europäischen Studie fanden Bernal et al. (2007) eine Lebenszeitprävalenz von 7,8 % für Suizidenten und 1,8 % für Suizidversuche. Nach Wahlbeck und Mäkinen (2008) sind 2006 in der EU-27 etwa 59.000 Menschen durch Suizid verstorben (45.000 Männer; 14.000 Frauen; 60 % im Zusammenhang mit Depression).

Suizidhäufigkeit in bestimmten Krankheitsgruppen

Der Anteil an der SuizidhäufigkeitSuizidalitätHäufigkeit bei Depression, DepressionSuizidalitätAlkoholkrankheit und AlkoholabhängigkeitSuizidalitätSchizophrenie ist SchizophrenieSuizidalitätSuizidalitätAlkoholabhängigkeitTab. 27.1 zu entnehmen. Die Daten wurden auf der Basis von Studien zur Suizidmortalität in der Allgemeinbevölkerung erhoben. So ergab z. B. eine Studie zum Anteil psychischer Erkrankungen bei 545 durch Suizid verstorbenen Menschen im oberschwäbischen Raum bei 66 % die Diagnose primäre Depression, bei 7 % Schizophrenie und bei 28 % Alkoholkrankheit (Suizidalitätpsychische ErkrankungenÜbersicht bei Wolfersdorf und Mäulen 1992; Schaller und Wolfersdorf 2010). Ein von Bertolote et al. (2004) vorgestellter Review von Studien zum Suizid mit Angabe von psychiatrischen Diagnosen ergab bei 88 % von 15.629 Suizidfällen mindestens eine psychische Erkrankung: 30,2 % wiesen eine affektive, 17,6 % eine AbhängigkeitserkrankungAbhängigkeitserkrankungenSuizidalität, 14,1 % eine schizophrene Psychose und 13,0 % eine Persönlichkeitsstörung auf;PersönlichkeitsstörungenSuizidalität nur bei 12 % lag keine psychiatrische Diagnose vor. Psychologische Autopsiestudien zeigen bei 70–100 % eine psychiatrische Achse-I-Störung (depressive Störung 17–89 %, bipolare affektive Störung 0–23 %, Schizophrenie 2–19 %, Alkoholabhängigkeit/-abusus 15–56 %, Persönlichkeitsstörungen 0–62 %) (Schneider 2003). Der Suizid ist also sehr eng mit Psychische ErkrankungenSuizidalitätpsychischer Erkrankung verknüpft (Schaller und Wolfersdorf 2010).
Die Lebenszeit-Suizidmortalität bei der Depression SuizidalitätDepressionDepressionSuizidalitätwird in der Literatur mit bis zu 15 % angegeben; dies gilt für Kohorten schwer depressiv erkrankter Menschen (Miles 1977), z. B. solche im stationären Behandlungssetting. Insgesamt liegt die Lebenszeit-Suizidmortalität für alle Depressiven bei 4 % (Wolfersdorf 2000). Bei schwer erkrankten schizophrenen Patienten wird eine Lebenszeit-Suizidmortalität von 5–10 % berichtet; dabei wies vor allem der Anteil der jüngeren schizophrenen Männer, die sich während stationärer psychiatrischer Behandlung suizidierten, in den letzten drei bis vier Jahrzehnten einen Gipfel auf. Hierzu werden Veränderungen der Klientel, der psychiatrischen Einrichtungen, der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sowie der Einfluss einer veränderten Einstellung zur Suizidalität in der Allgemeinbevölkerung als Begründung angegeben (Wolfersdorf 1989). In zwei Reviews zu Schizophrenie undSchizophrenieSuizidalitätSuizidalitätSchizophrenie Suizid wurde eine Suizidrate von 11,9 % (Dutta et al. 2010) bzw. ein Lebenszeit-Suizidrisiko von 5 % berichtet. Damit sind Depressionen, Schizophrenien und Abhängigkeitserkrankungen die psychischen Erkrankungen mit hohem Suizidrisiko. Ahrens (1996) gibt für psychisch Kranke ein gegenüber der Allgemeinbevölkerung um 15- bis 30-fach höheres Suizidrisiko an; ergänzend nennt er eine Suizidmortalität von 5–10 % bei Persönlichkeitsstörungen und PersönlichkeitsstörungenSuizidalität8–16 % bei Angst- undAngststörungenSuizidalität Panikerkrankungen.
DiePanikstörungSuizidalität Suizidmortalität ist in der Risikogruppe „Patienten mit Suizidversuch“ Suizidversuch(srate)Mortalitätbesonders hoch; die Rezidivhäufigkeit, d. h. die Wiederholung eines Suizidversuchs im weiteren Lebensverlauf, wird mit 10–15 % angegeben. Dabei liegt der Schwerpunkt im ersten Jahr nach dem Index-Suizidversuch. Jacobs et al. (2003) haben eine Lebenszeit-SR für Patienten mit Suizidversuch von 27,5 % geschätzt. Als weitere Risikogruppen sind zu nennen: alte Menschen (mit zunehmendem Alter steigt die Suizidrate vor allem bei alten Männern, z. B. nach Verwitwung, aber auch der Anteil älterer Frauen nimmt zu), junge Erwachsene in Entwicklungsphasen, mit familiären oder Drogenproblemen, Menschen in traumatischen und Veränderungsphasen (z. B. Partnerverlust, Dauerarbeitslosigkeit) sowie Menschen mit chronischen, schmerzhaften oder lebenseinschränkenden Erkrankungen.

Resümee

Suizid und Suizidversuch sind epidemiologisch ein Gesundheitsproblem eminenten Ausmaßes, dessen Politik und Gesellschaft sich zunehmend bewusst werden. So gehört z. B. in Deutschland der Suizid zu den zehn häufigsten Todesursachen. Beinahe weltweit dominiert bei den Suiziden das männliche Geschlecht, bei den Suizidversuchen überwiegt das weibliche. Alte Menschen versterben häufiger durch Suizid; mit zunehmendem Alter nimmt die Suizidrate zu. Junge Menschen führen häufiger Suizidversuche durch. Dieses Verteilungsmuster gilt nahezu weltweit. Risikogruppen für eine erhöhte Suizidmortalität sind neben Menschen im höheren Lebensalter vor allem psychisch Kranke.

Ätiologie und Pathogenese

Ein umfassendes Modell zur Ätiologie und Pathogenese von Suizidalität gibt SuizidalitätPathogeneseSuizidalitätÄtiologiees bis heute nicht. Zur Erklärung suizidalen Verhaltens stehen sich verschiedene Modelle SuizidalitätErklärungsmodellegegenüber:
  • Psychiatrisch-phänomenologische Beschreibungen (z. B. suizidales Verhalten bei psychischen Erkrankungen)

  • Tiefenpsychologisch-psychodynamische Modelle (Suizidalität als Lösung eines Aggressionskonflikts; suizidales Verhalten als Ausdruck einer narzisstischen Krise, zur Objektsicherung, bei einer existenziell vernichtenden Krise)

  • Lerntheoretisch-verhaltenstherapeutische Modelle (Suizidalität als gelerntes Verhalten bei Stress mit einem dysfunktionalen Ergebnis)

  • Biologische Hypothesen (z. B. Suizidalität als möglicher Ausdruck einer genetisch bedingten Störung der Impulskontrolle im Zusammenhang mit einem Defizit im zerebralen Serotoninstoffwechsel, als Impulskontrollstörung)

  • Soziologische Modelle

Man kann darüber streiten, ob nur ein einziger Weg zu suizidalem Handeln führt oder ob es verschiedene gibt. Hinsichtlich einiger Gesichtspunkte ist man sich auf klinischer wie auch wissenschaftlicher Seite einig. Dazu gehören die engere präsuizidale EntwicklungSuizidalitätpräsuizidale Entwicklung, psychodynamisch-psychopathologische Aspekte, die Bedeutung der Interaktion zwischen Suizidenten und Umfeld und das Auftreten von Suizidalität im Zusammenhang mit psychischen Erkrankungen. Hierzu liegen auch ausreichend plausible Modelle vor. Die unterschiedlichen Ansätze psychiatrisch-psychodynamischer, biologischer oder soziologischer Art zeigen die Vielfältigkeit des Phänomens Suizidalität. Man muss es sowohl im Hinblick auf die Aktualität als auch auf die Lebenszeitmortalität, unter dem Aspekt der Notfallpsychiatrie bzw. Krisenintervention, unter neurobiochemischen und psychopharmakologischen, unter individuellen wie auch global soziologischen Gesichtspunkten betrachten.
Ursprünglich ging die Diskussion des Phänomens Suizidalität von einem Krankheitsmodell aus, der Suizidalität bei der Melancholie. DieseMelancholieSuizidalitätSuizidalitätMelancholiesymptome Diskussion führte schließlich zur Betrachtung von Suizidalität bei verschiedenen psychischen Erkrankungen. So bezeichnete Ringel (1953) den Suizid als Abschluss einer abnormen seelischen Entwicklung. Psychoanalytisch orientierte Autoren beschrieben intrapsychische und interaktionelle Abläufe, meist ausgehend von Freuds Trauer und Melancholie (1917), wo Suizidalität als Endpunkt einer depressiven Dynamik und ungelöster Aggressionsprobleme gesehen wird. Aktueller wird Suizidalität von Henseler (1974) und Reimer (1985) als Ausdruck einer gestörten Selbstwertentwicklung beschrieben, die zu einer narzisstischen Krise führt. Kind (1992) hebt den Aspekt der Objektsicherung hervor, also der Sinnhaftigkeit suizidalen Verhaltens jenseits der Selbstzerstörung. Götze (1995) versucht in seinem theoretischen Ansatz eine Integration der Aspekte Aggression und Selbstwertstörung. Bronisch und Brunner (2002) sprechen in ihrem Überblick zur Neurobiologie von der Serotonin-Hypothese der SuizidalitätSuizidalitätSerotoninmangel-HypotheseSerotoninmangel-Hypothese, Suizidalität, die ein präsynaptisches serotonerges Defizit im präfrontalen Kortex postuliert, das zu impulsiven und autoaggressiven Verhaltensweisen im Sinne einer neurobiologisch determinierten „Suizidvulnerabilität“ Suizidvulnerabilitätdisponieren könnte. Dabei wäre auch eine Störung der Serotonin produzierenden Zellen der Raphe-Kerne des Mittelhirns denkbar. Serotonin moduliert kooperatives Verhalten und nach außen gerichtete Aggression im Tierversuch und ist wichtig für die Kontrolle von Impulsivität (Baumgarten und Grozdanovic 1995). Mann und Stanley (1988) hatten in ihrem Impulskontrollstörungsmodell Moderatorvariablen wie psychische oder chronisch schmerzhafte Erkrankungen sowie das Auftreten von Psychopathologie und Hoffnungslosigkeitseinstellung in der SuizidalitätHoffnungslosigkeitakuten Krisensituation für das Entstehen von Suizidalität postuliert. Haenel (2002), Maier (1995) oder Rujescu et al. (2007) weisen hier neben psychosozialen und neurobiologischen auf die Bedeutung genetischer Faktoren hin. Wolfersdorf et al. (1996) beschreiben am Beispiel psychophysiologischer Untersuchungen bei depressiven Patienten die Bedeutung biologisch mitbedingter Anpassungsstörungen in Krisensituationen. Das aktuellste und komplexeste Modell stammt von Mann et al. (2005), die daraus therapeutische bzw. präventive Maßnahmen abgeleitet haben. Belastende Lebensereignisse und SuizidalitätLebensereignisse, belastendepsychische Erkrankungen führen zu SuizidideenSuizidideen, die in Handlung münden, wenn Impulsivität, Hoffnungslosigkeit, Zugang zu Methoden und Modelle (Imitation) hinzukommen. SuizidpräventionSuizidalitätPräventionsiehe Suizidprävention bei den beiden letzteren Aspekten wäre Public-Health-, bei Ersterem Mental-Health-Auftrag.
In den soziologischen ModellenSuizidalitätsoziologische Modelle, auf die hier nur kurz eingegangen werden kann, wird Suizidalität allgemein als Ausdruck der Psychohygiene einer Gesellschaft gesehen und der Zusammenhang mit gesellschaftsformenden Normen beschrieben. Es werden u. a. die Zusammenhänge zwischen dem Merkantilismus in der Mitte des 19. Jh., Religion, Wertestruktur wie auch politischer Kultur einerseits und Suizid- bzw. Suizidversuchsraten andererseits aufgezeigt. Durkheim (1897) gilt als der bekannteste soziologische Suizidforscher, und der von ihm geprägte Begriff „anomischer Suizid“ hat sichSuizidanomischer bis heute erhalten. Darunter versteht er suizidale Handlungen im Zusammenhang mit dem jeweils herrschenden Wertesystem einer Gesellschaft: Zeiten der Anomie sind Zeiten zwischen Veränderungen von Wertesystemen, in denen noch keine neue Wertorientierung vorliegt, sodass kontrollierende Rahmenbedingungen für auffälliges Verhalten (z. B. Kriminalität und eben Suizidalität) noch nicht gegeben sind.

Ätiologische Modelle von Suizidalität

Autoaggressives VerhaltenSuizidalitätHeute liegen zwei ätiopathogenetische Modelle von Suizidalität vor: ein Krisenmodell und ein Krankheitsmodell (Abb. 27.1). Beim Krisenmodell wird Suizidalität als SuizidalitätKrisenmodellpsychodynamischer Ausdruck bzw. Endpunkt der Zuspitzung einer psychosozial belastenden Situation verstanden. Bei einer solchen „suizidalen KriseKrisesuizidale“ handelt es sich meist um eine Anpassungs- oder Belastungsreaktion mit oder ohne depressiv-ängstliche Symptomatik, mit emotionaler oder Verhaltensstörung. Beim Krankheitsmodell wird Suizidalität im SuizidalitätKrankheitsmodellKontext einer psychischen Erkrankung als Verhaltensweise bei Depression, Schizophrenie, Suchterkrankung, Angst- oder Persönlichkeitsstörung verstanden.
Neben diesen ätiologischen Modellen gibt es auch SuizidalitätEntwicklungsmodelleEntwicklungsmodelle. Ohne eine Aussage zur Ursache der Disposition zu einer suizidalen Reaktion zu treffen, wird die Entwicklung aufgezeigt. Dabei geht man meist von einem Ereignis, einem Zustand oder einer Situation aus und beschreibt das Fortschreiten und die Wechselwirkungen zwischen verschiedenen Faktoren, z. B. Suizidalität fördernden und bremsenden Ressourcen.
Krisenmodell
Das Krisenmodell geht SuizidalitätKrisenmodellvon einer bisher psychisch unauffälligen Persönlichkeit aus, die in der Vergangenheit in der Lage war, Lebensereignisse und Belastungen mit ihren Bewältigungsstrategien zu meistern und dabei ggf. auch Hilfe von außen einzusetzen. In der Lebensgeschichte solcher Personen findet man jedoch häufig selbstdestruktive Stile der Konfliktbewältigung, depressive Attributionsstile, die Neigung zur Selbstentwertung und Gefühle von existenzieller Lebensunfähigkeit. Im Umfeld sind häufig auch Modelle für suizidales Verhalten auffindbar: z. B. Suizide oder Suizidversuche in der Familie oder im näheren sozialen Umfeld (gelerntes Verhalten am Beispiel von Modellen, Imitationseffekt). Es scheinen auch suizid-permissive Erziehungsstile der Gesellschaft eine Rolle zu spielen; so gilt z. B. in Ungarn die Selbsttötung in ausweglos erscheinenden Situationen als positiv besetzte Handlung.
Beim Eintreten eines Lebensereignisses, das mit den bisherigen Strategien nicht mehr zu bewältigen ist, und bei zusätzlichem Versagen äußerer Ressourcen entwickelt sich ein innerer Spannungszustand, der mit folgender Symptomatik einhergeht: Angst, Panikgefühle, Wut, Depression, ängstlich-dysphorische Stimmung, insgesamt ein emotionales Chaos mit Gefühlen von Hilf- und Hoffnungslosigkeit, sodann körperliche Unruhe, Schlafstörungen, Herzklopfen, Appetitstörungen, Angst vor Kontrollverlust, Depersonalisation usw.
Belastungssituationen können sein: plötzlicher SuizidalitätBelastungssituationenPartnerverlust, Kriegssituation, Diagnose einer lebensverkürzenden oder -beeinträchtigenden Erkrankung oder auch eine notwendige psychobiologische Entwicklung, z. B. das Verlassen des Elternhauses, Schwangerschaft, Klimakterium, Berentung usw. Suizidalität erscheint dann als Möglichkeit, Spannung abzuführen und „aus dem Feld zu gehen“.
Caplan (1964) und Cullberg (1978) haben Veränderungs- und traumatische Krisen beschrieben; hiermit sind notwendige Entwicklungsschritte biologischer und psychologischer Art im Leben bzw. traumatische Ereignisse gemeint (Etzersdorfer 2008). Henseler (1974) und C. Reimer (1985) verstehen suizidales Verhalten als Ausdruck einer sog. Suizidalitätnarzisstische KriseNarzisstische KriseSuizidalitätnarzisstischen KriseKrisenarzisstische, in der eine im Selbstwertgefühl instabile bzw. bedrohte Persönlichkeit insbesondere bei Beziehungsgefährdung suizidal reagiert (Box 27.1). Eine solche narzisstische Krise, z. B. bei drohendem Partnerverlust, setzt eine entsprechende Partnerwahl zur Stabilisierung des Selbstwertgefühls voraus. Blatt (2004) sowie Wolfersdorf und Etzersdorfer (2011) weisen auf die Bedeutung des Umfelds und des zugewiesenen Fremdbildes hin, das nicht mehr repariert werden könne, und sprechen von „existenziell bedrohlicher Krise“.

Box 27.1

Suizidalität als Ausdruck einer Selbstwertkrise: Psychodynamisches Modell der Ätiopathogenese suizidalen Verhaltens (nach Henseler 1974; Reimer 1985; Kind 1992; Götze 1994)

Ätiopathogenetische Aspekte:
  • Störung des primären Narzissmus (Selbstwertentwicklung) SuizidalitätSelbstwertkriseSuizidalitätpsychodynamisches ModellSelbstwertkrise, Suizidalität

  • Instabiles Selbstwertgefühl

  • Aggressionshemmung

  • Dependent-depressive Persönlichkeitsstruktur

  • Spezifische (kompensatorische) Partnerwahl

Auslösesituation in Beziehungen:
  • Trennungs- und Verlustfantasien

  • Trennungen, Zurückweisungen, Kränkungen

Symptomatik am Krisenhöhepunkt:
  • Angst, Panik, Gedanken existenzieller Bedrohtheit

  • Depressivität, Verzweiflung

  • Narzisstische Wut (Aggressivität), Rachegefühle

  • Rückzugsverhalten

Suizidales Verhalten, Denken verstehbar als:
  • Versuch der aktiven Rettung des eigenen Selbstwertgefühls

  • Aktive Vorwegnahme antizipierten Untergangs

  • Direkte fremdaggressive Reaktion

  • Versuch einer Objektsicherung

Das Modell der narzisstischen Krise lässt sich nicht nur bei Suizidalität im Rahmen von Beziehungsstörungen anwenden, sondern bei allen suizidalen KrisenKrisesuizidale, in denen das Selbstwertgefühl eines Menschen bedroht ist. Dies gilt z. B. auch für junge psychosekranke Patienten (vor allem Männer), deren Lebenskonzept und Wertgefühl durch die Erkrankung und einen antizipierten Verlauf gefährdet erscheint. Das Konzept der narzisstischen Krise hat die klassische Annahme abgelöst, Suizidalität sei ein intrapsychischer Aggressionskonflikt und damit ausschließlich ein Problem der Person in sich selbst. Am Beispiel der Suizide bekannter Persönlichkeiten (Sport, Musik, Politik usw.) wurde die „existenzielle KriseKriseexistenzielle“ von Wolfersdorf und Etzersdorfer (2011) beschrieben, bei der zugewiesenes Fremdbild und eigenes Idealbild zusammenbrechen.
Krankheitsmodell
Der Großteil der durch Suizid SuizidalitätKrankheitsmodellverstorbenen Menschen litt zum Zeitpunkt ihrer suizidalen Handlung an einer psychischen Erkrankung. Am häufigsten sind Depressionen, SuizidalitätDepressionDepressionSuizidalitätgefolgt von Alkoholabhängigkeit und SuizidalitätSchizophrenieSuizidalitätAlkoholabhängigkeitSchizophrenieSuizidalitätAlkoholabhängigkeitSuizidalitätschizophrenen Erkrankungen (Bertolote et al. 2004; Schneider 2003; Schaller und Wolfersdorf 2010). Der zeitliche Zusammenhang zwischen Suizid und psychischer Erkrankung legitimiert es, suizidales Verhalten als von der jeweiligen Erkrankung mitbestimmtes Denken und Handeln zu bezeichnen. Dies gilt insbesondere dann, wenn ein direkter Zusammenhang zwischen suizidaler Handlung und gestörter Wahrnehmung, Erlebnisweise des Umfelds und der Person beobachtbar ist, etwa im Rahmen einer Depression oder Schizophrenie. Beispiele hierfür sind die wahnhafte Depression, angstgetönte Verfolgungsideen oder zum Suizid auffordernde akustische HalluzinationenHalluzinationenSuizidalität bei SuizidalitätHalluzinationender Schizophrenie, unerträgliche Ich-Störungen mit SuizidalitätIch-StörungenIch-StörungenSuizidalitätdem Gefühl des Gesteuert-, Gemacht-, Bedrohtwerdens sowie der Desintegration des Ichs. Hoffnungslosigkeit, Angst und Panik spielen dabei jeweils eine große Rolle. Eine „Serotoninmangel-Hypothese“ bei Suizidalität wurde SuizidalitätSerotoninmangel-HypotheseSerotoninmangel-Hypothese, Suizidalitäterstmals von Åsberg et al. (1976) vorgestellt und in der Zwischenzeit auch mehrfach bestätigt. Auch periphere biologische (z. B. psychophysiologische) Marker oder Ergebnisse der genetischen Forschung weisen in Richtung einer Mitbeteiligung biologischer Systeme (Übersicht bei Wolfersdorf und Kaschka 1995; Bronisch et al. 2001).
Im Krankheitsmodell von Mann und Stanley (1988) wird eine biologische Disposition für eine Impulskontrollstörung neben SuizidalitätImpulskontrollstörungenImpulskontrollstörungenSuizidalitäteiner psychogenetisch-lerntheoretischen Disposition und Entwicklung postuliert. Diese Disposition sei unabhängig von einer jeweils vorliegenden psychischen Erkrankung bzw. einer körperlichen Erkrankung mit Schmerz, Entstellung und Lebensbeeinträchtigung, die jedoch als Moderatorvariable in der suizidalen Entwicklung fungieren können. Suizidalität wird damit in einen größeren Kontext von Impulskontrolle und einer so vorgegebenen Störung gestellt, etwa im Sinne einer reduzierten Kompensationskapazität oder Anpassungsleistung.

Entwicklung von Suizidalität

Das präsuizidale Syndrom wurde von Präsuizidales SyndromRingel (1953) auf der Basis seiner Untersuchungen zur Entwicklung SuizidalitätEntwicklungsstadiensuizidalen Denkens und Handelns beschrieben. In diesem Zusammenhang führte er den Begriff Einengung ein. „Einengung“ heißt, sich situativ, dynamisch, zwischenmenschlich und in Bezug auf die Wertewelt wie in einem immer enger werdenden Hohlweg auf eine suizidale Handlung als Beendigung der subjektiv erlebten Not hinzubewegen. Darunter ist der zunehmende Verlust von inneren und äußeren Verhaltensmöglichkeiten und Ressourcen zu verstehen, der passiv erlitten (etwa im Rahmen eines depressiv-hoffnungslosen Rückzugs) oder auch selbst herbeigeführt sein kann (z. B. durch aktive Selbstisolation). Beispiele hierfür sind die Hoffnungslosigkeit und Hilflosigkeit in einer Depression, depressive dysfunktionale Kognitionen, die Entwicklung paranoiden Denkens und ängstlicher Gestimmtheiten. Ein weiteres Beispiel ist der Verlust zwischenmenschlicher Beziehungen, die damit ihren Wert verlieren, nicht mehr lebensbejahende Qualität, keinen bindenden Charakter und keine subjektive Bedeutung mehr haben.
Derartige Entwicklungen finden sich nicht nur bei psychisch Kranken – der depressive Mensch gilt in der Tat als der präsuizidale Prototyp –, sondern auch bei Langzeitarbeitslosen, Ausländern, Flüchtlingen, Übersiedlern oder Menschen, die außerhalb von Beziehungen isoliert leben. Hier sind auch körperlich kranke Menschen zu nennen, die aufgrund ihrer Erkrankung zum Abbruch ihrer sozialen Beziehungen gezwungen sind, Menschen im höheren Lebensalter mit zunehmendem Kommunikationsverlust durch Verlust von Freunden und Bekannten, durch Verlust der Familie, Menschen, die verwitwet und vereinsamt sind usw.
Pöldinger (1968) hat die Stadien der suizidalen Entwicklung SuizidalitätEntwicklungsstadienbeschrieben und Erwägung, Ambivalenz und Entschluss genannt. Das Stadium der Ambivalenz ist unter therapeutischen Gesichtspunkten besonders wesentlich, da hier Hilferufe und Ankündigungen erfolgen. Der hinsichtlich suizidaler Umsetzung ambivalente Patient empfindet bei sich unterschiedliche Impulse, nämlich sich zu töten, weil er so nicht mehr weiterleben kann, sowie am Leben zu bleiben, weil er eigentlich nicht sterben, sondern seine Lebenssituation verändern möchte.
Der ambivalente Patient äußert hier Appelle, die Suizidalitätappellative Aspekteernst genommen werden müssen und nach denen offen und aufmerksam gefragt werden soll. Das Sprichwort „Bellende Hunde beißen nicht“ gilt gerade hier nicht; wer von seiner Suizidalität und Hoffnungslosigkeit spricht, ist in Gefahr, dies in Handlung umzusetzen. Die Motivstruktur suizidaler Handlungen enthält sehr häufig appellative Aspekte, die oftmals leider nicht ernst genommen werden. Formulierungen wie „demonstrativ“ oder „erpresserisch“ missachten die Notlage des appellativ nach Hilfe Suchenden, drücken, verschärft formuliert, die aggressive Gegenübertragung des Gesprächspartners aus und unterstellen „böse Absichten“, wo es eigentlich um Hilfsbedürftigkeit geht.
Kind (1992) hat darauf hingewiesen, dass auch bei sog. chronischer Suizidalität, z. B. Suizidalitätchronischebei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung, SuizidalitätBorderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-PersönlichkeitsstörungSuizidalitätletztlich die Sicherung des Objekts „Beziehungspartner“ im Mittelpunkt steht. Damit geht es um die Kompensation der eigenen Hilflosigkeit und des Gefühls existenzieller Bedrohtheit, was häufig als „manipulativ“ oder „erpresserisch“ missverstanden wird. Hier wird auf den aggressiven Teil im Motivcluster von Suizidalität reagiert. Der Suizident läuft Gefahr, in seinen appellativ-depressiven, verwirrt-chaotischen Anteilen von seiner Umwelt nicht erkannt zu werden.

Resümee

Die heutigen Erklärungen suizidalen Verhaltens und Denkens gruppieren sich um ein Krisen- und ein Krankheitsmodell. „Präsuizidales Syndrom“ (Ringel) bzw. „Stadien der suizidalen Entwicklung (Pöldinger)“ beschreiben, unabhängig von der Ätiologie, Wege in die Suizidalität.

Suizidprävention

Allgemeine Grundregeln der notfallpsychiatrischen Krisenintervention bei Suizidalität

KriseninterventionSuizidalitätUnter Suizidprävention ist die SuizidpräventionGrundregelnSuizidalitätKrisenintervention, notfallpsychiatrischeVerhinderung von suizidaler Handlung und Suizid zu verstehen. Es handelt sich dabei immer um Erste Hilfe in psychischer und psychosozialer Not. Der suizidgefährdete Mensch ist „intensivpflichtig“. Er benötigt Zeit zum erneuten Überdenken seiner Situation, ein optimales Therapieangebot und die bestmögliche, dem heutigen Standard der Therapie bei Krisen und akuten Erkrankungen entsprechende Behandlung. Ziele sind die Vermeidung von suizidalen Problemlösungen und Krankheitsausgängen, die Auflösung der „Einengung“ und ein Beziehungs- und Behandlungsangebot. Anstelle von Hoffnungslosigkeit sollen konkrete Zukunftsperspektiven wie auch Hilfe und Planung bezüglich des weiteren Vorgehens sowie Schutz von nicht mehr abwehrbaren Selbsttötungsimpulsen angeboten werden. Ziel ist die Wiederherstellung der Selbstbestimmungsfähigkeit des Suizidenten zu erneutem Überdenken der Situation und Handlung.
Jede Form von Suizidprävention und Krisenintervention in suizidalen Krisen beinhaltet folgende Aspekte: SuizidpräventionElemente
  • Gesprächs- und Beziehungsangebot

  • Diagnostik von Suizidalität und psychischer Störung bzw. Krise

  • Krisenmanagement und akute Intervention

  • Therapieplanung und Behandlung der Grundstörung

Wesentliche Fragen zur Diagnostik von Suizidalität sind in Box 27.2 zusammengefasst. Um die Notsituation eines Menschen erkennen zu können, werden Informationen benötigt. Die Eigenverantwortung des Menschen in einer suizidalen Krise ist darin zu sehen, Zeichen zu setzen, seine Suizidgefährdung offensichtlich zu machen. Der Empfänger einer derartigen Information muss über Sensibilität, aber auch über Kenntnisse bzgl. der Gruppen mit erhöhter Suizidgefährdung verfügen.

Box 27.2

Fragen nach Suizidalität

Suizidalität vorhanden?
  • In welcher Form? SuizidalitätDiagnostik

    • Todes- und Ruhewünsche

    • Suizidideen mit oder ohne konkrete Planung, sich aufdrängend

    • Suizidabsichten

  • Frühere suizidale Krisen: Suizidversuche? Abgebrochene Suizidversuche?

  • Faktoren, die das Suizidrisiko erhöhen, vorhanden? SuizidalitätRisikofaktoren

    • Psychopathologie

    • Hoffnungslosigkeit

    • Wahn, imperative Stimmen

  • Akuter Handlungsdruck jetzt?

    • Verschiebbar in die Zukunft?

    • Impulshaft? Angst vor Kontrollverlust?

  • Hoffnungslosigkeit?

    • Fantasien zum morgigen Tag, SuizidalitätHoffnungslosigkeitnächsten Monat?

    • Nächstes Jahr?

  • Faktoren, die im Leben halten, bindend sind?

    • Externe Bindungen (Familie, Partner, Kinder, Schande usw.)

    • Bindungen für sich (Glaube, Hoffnung auf Veränderung usw.)?

  • Zukunftsperspektiven entwickelbar?

    • Entlastet durch Gespräch?

    • Weitere Planung möglich?

    • Zusagen bei Verschlechterung möglich?

Besonders schwierig wird das Erkennen von Suizidalität, wenn diese nicht offen, sondern nur indirekt durch Hinweise auf die patienteneigene Hoffnungslosigkeit oder SuizidalitätHoffnungslosigkeitähnliche Informationen angezeigt wird. Bei dieser „nicht offensichtlichen Suizidalität“ ist der Arzt besonders auf sein Wissen um Risikogruppen und Risikopsychopathologie angewiesen.
Neben dem direkten Fragen nach Suizidalität sollen also immer auch Fragen nach der Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe und dem Vorliegen von Risikopsychopathologie geklärt werden. Die Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe spricht SuizidalitätRiskogruppenzugehörigkeitgrundsätzlich für ein aktuell erhöhtes suizidales Risiko, u. U. auch für eine erhöhte Lebenszeit-Suizidmortalität. Letztere SuizidalitätLebenszeitmortalitäterlaubt jedoch im individuellen Fall nicht, einen Patienten von vornherein z. B. wegen depressiver Symptomatik für suizidal gefährdet zu erklären und z. B. nach dem Unterbringungsgesetz gegen seinen Willen stationär einzuweisen. Umgekehrt allerdings ist es auch stets notwendig, bei Patienten mit entsprechender Risikopsychopathologie bzw. Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe die aktuelle Suizidalität abzuklären und, solange dies nicht besprochen ist, von einem erhöhten Basisrisiko auszugehen. Im Zentrum von Suizidprävention steht die Beziehung zwischen einem Menschen in akuter suizidaler Not und einem Helfer, meist aus dem medizinisch-psychotherapeutischen, pflegerischen oder psychosozialen Versorgungsfeld. Dabei werden Absprachen getroffen, sich zu melden (Therapeut, Klinik, Praxis, Beratungsstelle, Hausarzt etc.), wenn drängende Suizidideen mit Handlungsdruck, diese umzusetzen, auftreten. Dafür wird öfters die Bezeichnung NonsuizidAntisuizidvertragNonsuizidvertrag- oder Antisuizidvertrag verwendet, manchmal SuizidalitätAnti-/Nonsuizidvertragsogar schriftlich formuliert, dass man sich z. B. bis zum nächsten Kontakt nichts antun werde. Basis einer solchen Absprache sind ausführliche Gespräche zur Suizidalität, zu berechtigter Hoffnung auf Veränderung und zu Hilfs- und Behandlungsmöglichkeiten. Nicht die mündliche oder schriftliche „Vertragsform“, sondern die therapeutische BeziehungTherapeutische BeziehungSuizidalität ist wichtig, zumal freie Willensbildung und Geschäftsfähigkeit bei Psychosekranken oder schwer Depressiven eingeschränkt bzw. nicht gegeben sind, auf Therapeutenseite aber gesetzlich Garantenpflicht besteht.
SuizidalitätDiagnostikDurch testpsychologische Untersuchungen oder biologische Marker wird der Untersucher nicht klären können, ob sich ein Mensch in einer akuten präsuizidalen Entwicklung befindet. Derartige Checklisten können der Erinnerung, was alles gefragt werden muss, dienen. Die diagnostische Möglichkeit, Suizidalität zu klären und gleichzeitig den Patienten zu entlasten, ist das direkte, einfühlsame und offene Gespräch darüber. Dies beinhaltet neben Fragen nach der Suizidalität auch Fragen zur Bereitschaft, wieder Hoffnung zu schöpfen, und zur Fähigkeit zum Verschieben einer suizidalen Handlung. Die Prävention von Suizidalität bezieht sich dabei immer auf die aktuelle Situation. Eine mittel- oder langfristige Prävention von Suizidalität ebenso wie die Prädiktion zukünftigen suizidalen Verhaltens für den individuellen Menschen ist aus der aktuellen Situation heraus nicht möglich.
Blumenthal (1990) hat Faktoren zusammengestellt, die der Arzt beachten muss (Box 27.3). Box 27.4 enthält psychopathologische und andere Faktoren, die auf ein erhöhtes Suizidrisiko bei Depression hinweisen können. Die hier beschriebene Psychopathologie gilt selbstverständlich auch für andere psychische Erkrankungen und muss, z. B. bei der Schizophrenie, durch die diesem Krankheitsbild eigene suizidfördernde Symptomatik ergänzt werden. Hierzu gehört z. B. das Vorliegen von imperativen Stimmen mit der Aufforderung zum Suizid, die auf ein enorm hohes aktuelles Suizidrisiko hinweisen, aber auch Hoffnungslosigkeit infolge des Krankheitsverlaufs. Auch das Auftreten von panikartiger Angst vor Ich-Desintegration im Rahmen paranoider Verfolgungsängste, bei denen es um Lebensbedrohtheit und Vernichtung der eigenen Existenz geht, ist mit einer erhöhten Suizidwahrscheinlichkeit verbunden.

Box 27.3

Einschätzung suizidaler Menschen: Faktoren, die der Arzt beachten muss (Blumenthal 1990; zit. nach Wolfersdorf 2000)

Umstände eines Suizidversuchs:
  • Vorausgegangenes kränkendes SuizidalitätEinschätzungsfaktorenLebensereignis

  • Vorbereitung getroffen

  • Methode ausgewählt, Angelegenheiten in Ordnung gebracht, Reden über Suizid, Weggeben von wertgeschätzten Dingen, Abschiedsbrief

  • Verwendung einer gewaltsamen Methode oder von Medikamenten, Gift mit höherer Letalität

  • Letalität der gewählten Methode bekannt

  • Vorkehrungen gegen Entdeckung getroffen

Aktuelle Symptomatik: SuizidalitätSymptomatik
  • Hoffnungslosigkeit

  • Selbstanklage, Gefühle von Versagen und Minderwertigkeit

  • Depressive Stimmung

  • Agitiertheit und Ruhelosigkeit

  • Andauernde Schlafstörungen

  • Gewichtsverlust

  • Verlangsamte Sprache, Erschöpfung, sozialer Rückzug

  • Suizidideen und -pläne

Psychische Krankheit: Suizidalitätpsychische ErkrankungenPsychische ErkrankungenSuizidalität
  • Früherer Suizidversuch

  • Affektive Erkrankung

  • Alkoholismus oder/und Substanzmissbrauch

  • Verhaltensstörung und Depression bei Heranwachsenden

  • Präsenile Demenz und Verwirrtheitszustände bei alten Menschen

  • Kombination verschiedener Krankheiten

Psychosoziale Vorgeschichte: Suizidalitätpsychosoziale Vorgeschichte
  • Gegenwärtig getrennt, geschieden oder verwitwet

  • Lebt allein

  • Arbeitslos, gegenwärtig Wechsel oder Verlust der Erwerbstätigkeit

  • Zahlreiche Lebensbelastungen (frühkindlicher Verlust, Abbruch wichtiger Beziehungen, Schulprobleme, Umzug, bevorstehende Bestrafung)

  • Chronische körperliche Krankheit

  • Exzessives Trinken oder Missbrauch anderer Substanzen

Persönlichkeitsfaktoren: SuizidalitätPersönlichkeitsfaktoren
  • Impulsivität, Aggressivität, Feindseligkeit

  • Kognitive Rigidität und Negativismus

  • Hoffnungslosigkeit

  • Geringes Selbstwertgefühl

  • Borderline- oder antisoziale Persönlichkeitsstörung

Familiengeschichte: SuizidalitätFamiliengeschichte
  • Suizidales Verhalten in der Familie

  • Affektive Erkrankung und/oder Alkoholismus in der Familie

  • Gesprächs- und Beziehungsangebot

  • Diagnostik von Suizidalität und psychischer Störung bzw. Krise

  • Krisenmanagement und akute Intervention

  • Weitere Therapieplanung und Behandlung der Grundstörung

Box 27.4

Psychopathologische und andere Faktoren, die auf ein erhöhtes Suizidrisiko bei der Depression hinweisen

Psychopathologie: Suizidalität psychopathologische Faktoren Suizidalität Depression Depression Suizidalität Suizidalität Risikofaktoren
  • Hoffnungslosigkeit, fehlende Zukunftsperspektive

  • Pseudoaltruistische Gedanken von jetziger und zukünftiger Wertlosigkeit, für sich, Umfeld, Familie, Partner, die Welt

  • Erleben der eigenen Person als Belastung, Schande für andere (z. B. Familie, Kinder) und sich selbst (sich nicht mehr ertragen/aushalten können), pseudoaltruistische Suizidmotive (Erlösung anderer von sich, Einbeziehung anderer in suizidales Denken „Mit-Erlösung“), Selbst-„Erlösung“

  • Depressiver Suizidalitätdepressiver WahnDepressiver Wahn, SuizidalitätWahn, starke Einengung im Denken mit Versagens-, Untergangs-, Schuld-und Selbstbestrafungsideen

  • Imperative Stimmen (akustische SuizidalitätHalluzinationenHalluzinationenHalluzinationenSuizidalität) mit Aufforderung zum Suizid, zur Nachfolge ins Grab (nach Tod des Partners) u. Ä.

  • Paranoide Beziehungsideen vom Charakter existenzieller Bedrohtheit, drohender Verfolgung, Qual u. Ä.

  • Aktuell erlebte Gefühle von Gekränktsein, nicht gemocht zu werden, überflüssig/eine Belastung zu sein

  • Gefühle von überwältigender Hilflosigkeit, Nichts-tun-Können, Ausgeliefertsein

  • Ausgeprägte innere Spannungs- und Druckgefühle

  • Quälende Unruhe, Getriebenheit

  • Deutliche, selbst fremd imponierende Weglauf- und Fluchtimpulse

  • Angst vor Kontrollverlust über eigene Suizidimpulse

  • Ausgeprägte, lang anhaltende Schlafstörungen

  • Allgemein schwere Depression

Offensichtliche Suizidalität: Suizidalität offensichtliche
  • Suizidversuch, suizidale Krise in der kurz- oder längerfristigen Vorgeschichte

  • Gegenwärtig Suizidideen, -ankündigungen, erklärte Suizidabsichten

  • Offensichtlich suizidales Denken und Handeln

Nosologie:
  • Kombination mit PersönlichkeitsstörungenSuizidalitätPersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenSuizidalität

  • Erhöhtes Suizidrisiko bei bipolaren affektiven Störungen (Depression und Manie)Suizidalitätbipolare affektive StörungenBipolare affektive StörungenSuizidalität

  • Komorbidität bzw. sekundäre Depression bei SuizidalitätSchizophrenieSchizophrenieSuizidalitätSchizophrenie, Suchtkrankheiten (Rückfallproblem), chronischer Essstörung, körperlicher Krankheit

Verlaufs-, Behandlungsaspekte: Suizidalität Verlaufs-/Behandlungsaspekte
  • Beginn der Erkrankung, prästationär, Aufnahmezeitraum im Vollbild und nach Abklingen eines depressiven Wahns

  • Nach Entlassung aus stationärer Behandlung (Belastungsfaktoren, Lebensereignisse)

  • Wiedererkrankung

  • Unzureichender Behandlungsbeginn, inadäquate Therapie (Antidepressiva, Psychotherapie)

  • Überraschende plötzliche Besserung der Symptomatik („Ruhe vor dem Sturm“)

  • Fehlende Compliance des Patienten

  • Suizidfördernde Einstellungen des Umfelds (Familie, Arzt etc.)

  • Suizide im Umfeld (Modelle)

In Box 27.5 und Box 27.6 sind wesentliche Aspekte zusammengefasst, die im Rahmen der Beziehungsgestaltung und des Gesprächs mit suizidalen Menschen von Bedeutung sind.

Box 27.5

Gespräch und Umgang mit suizidalen Menschen

Suizidprävention Gesprächsmöglichkeiten/Umgang
  • Gesprächsmöglichkeit und Gesprächsatmosphäre schaffen

  • Suizidalität offen und direkt ansprechen (Todeswunsch, Intensität, Suizidgedanken, aktive Suizidabsichten und -pläne)

  • Suizidalität ist (meist) Krisenzeit im Leben, in einer Krankheitsepisode, die vorbeigehen kann

  • Ernst nehmen, nicht beschönigen oder verharmlosen, aber auch nicht dramatisieren

  • Bindungen im Leben ansprechen (Familie, religiöse Bindungen, Partner, sofern vorhanden), auch eigene Wertigkeit (Hoffnung für sich)

  • Diagnostik körperlicher und psychischer Erkrankungen und aktueller Behandlungsnotwendigkeit

  • Bedeutsame Bezugspersonen einbeziehen (sofern derzeit positiv erlebt), Kontakte herstellen

  • Einbeziehung psychosozialer Dienste in der Gemeinde

  • Klärung der sozialen Situation (Wohn-, Versorgungs-, Betreuungssituation)

  • Medikamentöse Therapie (Psychopharmaka) bedenken (Compliance, Problematik der Psychopharmakotherapie)

  • Einweisungsnotwendigkeit in stationäre internistische, chirurgische oder psychiatrische Behandlung abklärenSuizidpräventionEinweisung(snotwendigkeit)

  • Einweisung in psychiatrische Klinik bei akuter Suizidalität bzw. hohem Suizidrisiko, bei Suizidankündigung trotz Therapieangebots (fehlende Entlastung), bei wahnhaft depressiver Symptomatik, Verwirrtheit, Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit, Vereinsamung, schwieriger sozialer Situation, eigenem Wunsch etc.

  • Weiteren Therapieplan festlegen, kurzfristige Gesprächstermine anbieten

Box 27.6

Zur Beziehungsgestaltung und Fürsorge bei akuter Suizidgefahr

Suizidprävention Beziehungsgestaltung/Fürsorge Therapeutische Beziehung und Fürsorge sollen gekennzeichnet sein durch:
  • Akzeptanz suizidalen Verhaltens als Ausdruck von seelischer Not (z. B. Beziehungssituation, depressives Erleben mit Hoffnungslosigkeit, Wahn usw.)

  • Offenheit, Verständnis, direktes Ansprechen

  • Therapeutisch-pflegerisches Hilfsangebot zur Begleitung durch suizidale KriseKrisesuizidale, Vermittlung von HoffnungSuizidalitätHilfsangebote

  • „Sichernde Fürsorge“: ambulant engmaschige Begleitung durch positiv erlebte Bezugsperson; stationär engmaschige bzw. Einzelbetreuung, Kontaktdichte und gemeinsame Aktivität je nach Handlungsdruck, Weglaufgefahr, Psychopathologie (bei Weglaufgefahr geschlossene Station, Sichtkontakt, Sitzwache)

  • Regelung von Ausgang und Freiraum (ambulant z. B. zum Einkaufen, Arztbesuch; stationär z. B. erlaubter Rückzug, Hygiene)

  • Regelung von Besuchsdichte (keine Besuche durch Konfliktpartner vorerst; nur enge, positiv erlebte Personen); (suizidale Krise erfordert eine der Intensivmedizin entsprechende Behandlung)

Evidenzbasierte Leitlinien zur Diagnostik und Therapie suizidaler junger Menschen sind unter www.nzgg.org.nz abrufbar. Auch die S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) Unipolare Depression (2009) oder die Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients with Suicidal Behaviors der APA (Jacobs et al. 2003) sind hilfreich. Erstgenannte enthält sehr konkrete Hinweise für Suizidprävention bei Depression (Wolfersdorf 2011).

EbM

In einem Cochrane-Review wurde untersucht, ob sich durch psychotherapeutische Interventionen selbstverletzendes Verhalten reduzieren lässt. Eingeschlossen wurden Patienten mit einer Vorgeschichte selbstverletzenden Verhaltens (unabhängig, ob in suizidaler Absicht oder anderweitiger Intention wie z. B. Reduktion von Anspannung). Von den mit KVT (Individualtherapie, meist weniger als 10 Sitzungen) behandelten Patienten wiesen, verglichen mit „treatment as usual“, im weiteren Verlauf zwar weniger Patienten selbstverletzendes Verhalten auf (Evidenzstufe Ia: Hawton et al. 2016), die Suizidhäufigkeit im Nachbeobachtungsintervall hatte sich jedoch nicht reduziert. Da die Rate an Suiziden insgesamt niedrig lag, ist dieser Befund den Autoren zufolge jedoch als sehr vorläufig zu betrachten. Mit dialektisch-behavioraler Therapie (DBT) behandelte Patienten zeigten im weiteren Verlauf weniger häufig selbstverletzendes Verhalten, wobei sich der Anteil der Patienten mit selbstverletzendem Verhalten nicht reduziert hatte. Positive Effekte auf selbstverletzendes Verhalten durch Case-Management-Strategien ließen sich empirisch nicht absichern.

In zwei sorgfältigen Übersichtsarbeiten (University of York 1998; Althaus und Hegerl 2001) wurden anhand empirischer Daten folgende Implikationen (Abb. 27.2) abgeleitet:
  • Suizidprävention muss sowohl auf der Ebene von Hochrisikogruppen (z. B. Depressiven) als auch auf gesundheitspolitischer Ebene (z. B. nationale Suizidpräventionsprogramme) ansetzen.

  • Optimierung der Primärversorgung, insbesondere ausreichende Schulung von Allgemeinärzten im Hinblick auf die Identifikation von Hochrisikogruppen und Suizidalität.

  • Aufklärung der Bevölkerung bzgl. affektiver Erkrankungen, Entstigmatisierung.

Dabei ist auch zu unterscheiden zwischen Risikofaktoren, die nicht beeinflussbar sind (z. B. Geschlecht), und solchen, die veränderbar sind (z. B. Presseberichte, Waffengesetze). Eine Reihe von empirischen Daten deutet ferner darauf hin, dass die Massenmedien über ihre Berichterstattung Einfluss auf suizidales Verhalten ausüben („Werther-Effekt“). So konnten Schmidtke und Häfner (1986) nach der Ausstrahlung eines Fernsehfilms („Tod eines Schülers“) einen steilen Anstieg der Eisenbahnsuizide aufzeigen. Die Autoren schlossen aus ihrer Beobachtung, dass der in diesem Film dargestellte Suizid für viele Jugendliche einen entscheidenden Anstoß zum Antipsychotikabei SuizidalitätSuizid darstellte. Dass größte Zurückhaltung bei der Berichterstattung von Suiziden eine bedeutsame suizidprophylaktische Maßnahme darstellt, zeigte sich in Wien, wo die Anzahl der U-Bahn-Suizide nach dem Verzicht der Medien auf öffentliche Bekanntmachung deutlich abnahm.

Psychopharmakotherapie

Hinsichtlich der psychopharmakologischen Maßnahmen bei Suizidalität sind zwei SuizidalitätPsychopharmakotherapieAspekte zu bedenken. Zum einen ist immer die Möglichkeit einer medikamentösen Hilfe in Betracht zu ziehen. Dies ist auch der Fall beim Vorliegen aktueller psychosozialer Krisen mit Krisensymptomatik (z. B. Schlafstörung, Unruhe und Agitiertheit, Einengung im Denken, Angstzustände) wie auch bei Suizidalität, die z. B. im Rahmen einer Depression, einer schizophrenen Erkrankung oder Angststörung aufgetreten ist. Hier geht es um unterstützende Medikation mit den Zielen: Dämpfung des Handlungsdrucks, Sedierung und Anxiolyse, Entspannung und emotionale Distanzierung. Als Medikamente kommen hier kurzfristig angesetzte Benzodiazepin-Tranquilizer sowie nieder- bis mittelpotente Neuroleptika infrage, die Benzodiazepinebei Suizidalitätsedierend-anxiolytisch wirken.
Auch bei der Psychopharmakotherapie einer Basiserkrankung, z. B. einer schweren depressiven Episode oder einer schizophrenen Störung, ist Suizidalität in Betracht zu ziehen. Auch wenn sich anhand eines metaanalytischen Designs empirisch kein direkter antisuizidaler Effekt von Antidepressiva nachweisen Antidepressivasuizidpräventiver Effektließ, so gibt es doch zahlreiche Hinweise für deren suizidpräventive Wirksamkeit bei depressiven Patienten, nicht zuletzt durch Besserung der Symptomatik. Vergleichbares gilt für einen möglichen suizidpräventiven Effekt von Lithium als Lithiumsuizidpräventiver EffektPhasenprophylaktikum bei affektiven Störungen (Althaus und Hegerl 2001). Bei Suizidalität sind immer Anxiolyse, Schlafförderung und Entlastung anzustreben.

EbM

Antidepressivasuizidpräventiver EffektDurch neuere Antidepressiva lässt sich selbstverletzendes Verhalten bei Patienten mit entsprechender Vorgeschichte (in suizidaler Absicht oder anderweitiger Intention) nicht signifikant reduzieren (Hawton et al. 2015). Aufgrund der spärlichen Datenlage besteht jedoch dringender weiterer Forschungsbedarf.

So konnte in einer Metaanalyse gezeigt werden, dass eine Kombinationsbehandlung (Antidepressivum plus Benzodiazepin) im Hinblick auf ihren akuten antidepressiven Effekt einer antidepressiven Monotherapie überlegen ist (Evidenzstufe Ia: Furukawa et al. 2002).

Weitere Cochrane-Reviews zur Behandlung depressiver Störungen finden Sie in Kap. 11.

Grundsätzlich ist also neben der adäquaten Psychopharmakotherapie der Grundkrankheit (einschl. Psycho- und Soziotherapie) stets auch an eine psychopharmakotherapeutische Unterstützung als Mitbehandlung der Suizidalität zu denken (Wolfersdorf 1993).

Hilfsangebote für Menschen in suizidalen Krisen

In Deutschland bestehen zahlreiche Einrichtungen der SuizidalitätHilfsangeboteTelefonseelsorge in kirchlicher Trägerschaft, deren Tätigkeit in einem Bereich zwischen Primärprävention und sekundärpräventiven Interventionen liegt, von Früherkennung bis zu Gesprächsangeboten bei suizidalen Krisen. Menschen in suizidalen Krisen suchen Hilfe bei ihrem Hausarzt; wenn es sich im engeren Sinne um psychische Störungen handelt, auch bei einem niedergelassenen Psychiater und Psychotherapeuten. Auch Seelsorger (z. B. Gemeindepfarrer) werden mit suizidalen Krisen konfrontiert. Daneben gibt es Kriseninterventionseinrichtungen und Beratungsstellen, SuizidalitätHilfsangebotedie sich speziell der Suizidprävention widmen, etwaKriseninterventionSuizidalitätSuizidpräventionKrisenintervention, notfallpsychiatrische „Die Arche“ in München, „Neuland“ als Einrichtung für suizidgefährdete Jugendliche in Berlin, die „Arbeitskreise Leben“ (AKL) in Baden-Württemberg usw. Auch für durch den Suizid eines Angehörigen Betroffene (in den USA „survivors“ genannt) gibt es heute Selbsthilfegruppen (AGUS = Angehörige um Suizid).
Das Bild der Einrichtungen, die sich auf Suizidprävention SuizidpräventionSelbsthilfegruppenspezialisiert haben, ist in Deutschland bunt und vielgestaltig. In einigen europäischen Ländern wie Finnland, Norwegen und seit über 15 Jahren auch Deutschland (Nationales Suizidpräventionsprogramm NASPRO Deutschland) gibt es für das gesamte Land gesundheitspolitisch getragene suizidpräventive Programme. Präventiv arbeiten auch all diejenigen Einrichtungen, die akut suizidgefährdeten Menschen mit psychischen Störungen oder in psychischen Ausnahmesituationen eine ambulante oder stationäre Behandlung anbieten. Dies sind psychiatrische Abteilungen, Kriseninterventionseinrichtungen, psychiatrische Kliniken und im Einzelfall auch psychosomatische Einrichtungen der Akutversorgung. Auch die inzwischen vielerorts bestehenden „Bündnisse gegen Depression“ (Althaus et al. 2010; Neuner et al. 2010) haben präventive Möglichkeiten gezeigt.
Bei der Tertiärprävention von Suizidalität geht es um SuizidpräventiontertiäreRezidivprophylaxe bei einer psychischen Störung und um die Reintegration in das Umfeld (Bezugsgruppe, Arbeits- und Lebenssituation). Hierzu werden auch längerfristige Psycho- und Psychopharmakotherapie einschl. soziotherapeutischer Maßnahmen gerechnet.
Primärprävention wird in Deutschland Suizidpräventionprimäreim Wesentlichen den Familien, Schulen, Kirchen und anderen Einrichtungen zugewiesen. In den Schulen wird dabei dieser Thematik erst in den letzten Jahren sowohl im Unterricht als auch in der Lehrerausbildung vermehrt Aufmerksamkeit gewidmet.
Neben der suizidpräventiven Intervention muss auch die Postvention immer SuizidpräventionPostventionmitbedacht werden: Laut WHO betrifft ein Suizid etwas 6–23 Hinterbliebene, die dadurch belastet sind und selbst der Fürsorge und Begleitung bedürfen (Wurst et al. 2010).

Resümee

Unter Suizidprävention versteht man:

  • Gesprächs- und Beziehungsangebote

  • Diagnostik von Suizidalität und psychischer Störung

  • Krisenmanagement mit fürsorglicher Betreuung (auch stationär!)

  • Psycho- und Pharmakotherapie der Suizidalität und der Grundkrankheit

Einrichtungen der Suizidprävention sind einzubeziehen.

Literatur

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Literatur

27.1 Historische Anmerkungen

Borasio et al., 2017

G.D. Borasio R.J. Jox J. Taupitz U. Wiesing Assistierter Suizid: Der Stand der Wissenschaft 2017 Springer Berlin, Heidelberg

Th et al., 2002

Th Bronisch P. Götze A. Schmidtke M. Wolfersdorf Suizidalität 2002 Schattauer Stuttgart, New York

Durkheim, 1973

E. Durkheim Der Selbstmord. Neuaufl 1973 Luchterhand Neuwied, Berlin

Esquirol, 1838

J.E.D. Esquirol Von den Geisteskrankheiten 1838 Huber 1968) Berlin: Voß (Neuaufl. Stuttgart, Bern

Freud, 1917

S. Freud Trauer und Melancholie Studienausgabe III 1917 Fischer 1975 Frankfurt/Main

Griesinger, 1845

W. Griesinger Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten 2. A. 1845 1845 Krabbe Stuttgart 1861, unveränd. Abdruck 1867

Haenel, 1989

T. Haenel Suizidhandlungen. Neue Aspekte der Suizidologie 1989 Springer Berlin, Heidelberg, New York

Henseler, 1974

H. Henseler Narzißtische Krisen 1974 Rowohlt Reinbek bei Hamburg

Reimer, 1986

C. Reimer Prävention und Therapie der Suizidalität K.P. Kisker Psychiatrie der Gegenwart 2 1986 Springer Berlin, Heidelberg, New York 123 173

Ringel, 1954

E. Ringel Der Selbstmord. Abschluß einer krankhaften psychischen Entwicklung 1954 Mandrich Wien

Wedler, 2017

H. Wedler Suizid kontrovers 2017 Kohlhammer Stuttgart

Wolfersdorf, 1994

M. Wolfersdorf Suizidologie als moderne Wissenschaft Suizidprophylaxe 2 1994 47 53

Wolfersdorf, 2000

M. Wolfersdorf Der suizidale Patient in Klinik und Praxis 2000 Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart

Wolfersdorf and Brieger, 2015

M. Wolfersdorf P. Brieger Suizidbeihilfe – Ärztlich assistierter Suizid Nervenheilkunde 34 6 2015 409 458

Wolfersdorf and Felber, 2000

Chronische Suizidalität M. Wolfersdorf W. Felber Krankenhauspsychiatrie 11 2000 S67 S110 (Sonderheft 2)

Wolfersdorf and Kaschka, 1995

M. Wolfersdorf W.P. Kaschka Zur Psychobiologie suizidalen Verhaltens: abschließende Bemerkungen M. Wolfersdorf W.P. Kaschka Suizidalität – Die biologische Dimension 1995 Springer Berlin, Heidelberg, New York 229 231

Wolfersdorf and Wedler, 2002

M. Wolfersdorf H. Wedler Terroristensuizid – Amok 2002 Roderer Regensburg

Wolfersdorf et al., 2015

M. Wolfersdorf B. Schneider A. Schmidtke Suizidalität: ein psychiatrischer Notfall, Suizidprävention: eine psychiatrische Verpflichtung Nervenarzt 86 2015 1120 1129

27.2 Definition und Terminologie

Adler, 2000

L. Adler Amok 2000 Belleville München

Bronisch, 1995

T. Bronisch Der Suizid. Ursachen, Warnsignale, Prävention 1995 Beck München

DGPPN et al., 2010

DGPPN BÄK KVB AWMF Nationale VersorgungsLeitlinie „Unipolare Depression“ 2010 Springer Berlin

Haenel, 1989

T. Haenel Suizidhandlungen. Neue Aspekte der Suizidologie 1989 Springer Berlin, Heidelberg, New York

Lewitzka and Wolfersdorf, 2016

U. Lewitzka M. Wolfersdorf Suizidprävention Nervenarzt 87 5 2016 465 505

Miles, 1977

C. Miles Conditions predisposing to suicide. A review J Nerv Ment Dis 164 1977 231 246

Welz, 1992

R. Welz Definition, Suizidmethoden, Epidemiologie und Formen der Suizidalität H. Wedler M. Wolfersdorf R. Welz Therapie bei Suizidgefährdung. Ein Handbuch 1992 Roderer Regensburg 11 22

Wolfersdorf, 1995

M. Wolfersdorf Suizidalität. Begriffsbestimmung und Entwicklungsmodelle suizidalen Verhaltens M. Wolfersdorf W.P. Kaschka Suizidalität – Die biologische Dimension 1995 Springer Berlin, Heidelberg, New York 1 16

Wolfersdorf, 1996

M. Wolfersdorf Der suizidgefährdete Mensch. Zur Diagnostik und Therapie E. Wenglein A. Hellwig M. Schoof Selbstvernichtung. Psychodynamik und Psychotherapie bei autodestruktivem Verhalten 1996 Vandenhoeck & Ruprecht Göttingen, Zürich 89 112

Wolfersdorf, 2000

M. Wolfersdorf Der suizidale Patient in Klinik und Praxis 2000 Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart

Wolfersdorf and Etzersdorfer, 2011

M. Wolfersdorf E. Etzersdorfer Suizid und Suizidprävention 2011 Kohlhammer Stuttgart

27.3 Epidemiologie

Ahrens, 1996

B. Ahrens Mortalität und Suizidalität bei psychischen Störungen H.J. Freyberger R.-D. Stieglitz Kompendium der Psychiatrie und Psychotherapie 1996 Karger Basel, Freiburg, Paris 533 551

Bertolote et al., 2004

J.M. Bertolote A. Fleischmann D. DeLeo D. Wasserman Psychiatric diagnoses and suicide: Revisiting the evidence Crisis 25 2004 147 155

Diekstra, 1990

R.F.W. Diekstra An international perspective on epidemiology and prevention of suicide S.J. Blumenthal D.J. Kupfer Suicide over the Life Cycle 1990 American Psychiatric Press Washington (DC), London 533 569

Dutta et al., 2010

R. Dutta R.M. Murray Reassessing the long-term risk of suicide after a first episode of psychosis Arch Gen Psychiatry 67 2010 1230 1237

Hor and Taylor, 2010

K. Hor M. Taylor Suicide and schizophrenia: a systematic review of rates and risk factors J Psychopharmacology 24 Suppl 4 2010 81 90

Miles, 1977

C. Miles Conditions predisposing to suicide. A review J Nerv Ment Dis 164 1977 231 246

Jacobs et al., 2003

D.G. Jacobs R.J. Baldessarini Y. Conwell Practice guideline for the assessment and treatment of patients with suicidal behaviours Am J Psychiatry 160 Suppl 2003 1 60

Pritchard, 1996

T. Pritchard Suicide in the People's Republic of China categorized by age and gender: evidence of the influence of culture on suicide Acta Psychiatr Scand 93 1996 362 367

Schaller and Wolfersdorf, 2010

E. Schaller M. Wolfersdorf Depression and suicide U. Kumar M.K. Mandal Suicidal Behaviour 2010 Sage Los Angeles 278 296

Schmidtke, 1995

A. Schmidtke Suizid- und Suizidversuchsrate in Deutschland M. Wolfersdorf W.P. Kaschka Suizidalität – Die biologische Dimension 1995 Springer Berlin, Heidelberg, New York 17 35

Schmidtke et al., 1996

A. Schmidtke U. Bille-Brahe D. DeLeo Attempted suicide in Europe: rate, trends and sociodemographic characteristics of suicide attempters during the period 1989–1992. Results of the WHO/Euro-Multicentre-Study on Parasuicide Acta Psychiatr Scand 93 1996 372 378

Schneider, 2003

B. Schneider Risikofaktoren für Suizid 2003 Roderer Regensburg

Schmidtke et al., 2005

A. Schmidtke R. Sell H. Wohner C. Löhr Epidemiologie von Suizid und Suizidversuch in Deutschland Suizidprophylaxe 32 2005 87 93

Wedler et al., 1995

H. Wedler C. Reimer M. Wolfersdorf Suizidalität V. Faust Psychiatrie 1995 Fischer Stuttgart, Jena, New York 397 416

Wolfersdorf, 1989

M. Wolfersdorf Suizid bei stationären psychiatrischen Patienten 1989 Roderer Regensburg

Wolfersdorf and Mäulen, 1992

M. Wolfersdorf B. Mäulen Suizidprävention bei psychisch Kranken H. Wedler M. Wolfersdorf R. Welz Therapie bei Suizidgefährdung. Ein Handbuch 1992 Roderer Regensburg 175 197

Wolfersdorf, 2000

M. Wolfersdorf Der suizidale Patient in Klinik und Praxis 2000 Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart

Wolfersdorf, 2014

M. Wolfersdorf Suizid und Suizidprävention 2014 APK Berlin

27.4 Ätiologie und Pathogenese

Åsberg et al., 1976

M. Åsberg L. Transkman P. Thoren 5-HIAA in the cerebrospinal fluid: a biochemical suicide predictor? Arch Gen Psychiatry 33 1976 1193 1197

Baumgarten and Grozdanovic, 1995

H.G. Baumgarten Z. Grozdanovic Psychopharmacology of central serotonergic systems Pharmacopsychiatry 28 Suppl 1995 73 79

Bronisch et al., 2001

T. Bronisch W. Felber M. Wolfersdorf Neurobiologie suizidalen Verhaltens 2001 Roderer Regensburg

Bronisch and Brunner, 2002

T. Bronisch J. Brunner Suizidalität. Neurobiologie T. Bronisch P. Götze A. Schmidtke M. Wolfersdorf Suizidalität 2002 Schattauer Stuttgart 25 47

Caplan, 1964

G. Caplan Principles of Preventive Psychiatry 1964 Basic Books New York

Cullberg, 1978

J. Cullberg Krisen und Krisentherapie Psychiat Prax 5 1978 25 34

Durkheim, 1973

E. Durkheim Der Selbstmord. Neuaufl. Neuwied 1973 Luchterhand Berlin

Etzersdorfer, 2008

E. Etzersdorfer Krisenkonzept von Suizidalität M. Wolfersdorf T. Bronisch H. Wedler Suizidalität 2008 Roderer Regensburg 181 196

Freud, 1917

S. Freud Trauer und Melancholie Frankfurt/Main Studienausgabe III 1917 Fischer 1975

Götze, 1994

P. Götze Die Fokaltherapie in der Behandlung Suizidgefährdeter V. Schneider M. Israel W. Felber Suizidprävention und gesellschaftlicher Wandel 1994 Roderer Regensburg 119 128

Haenel, 2002

T. Haenel Suizidalität. Genetik T. Bronisch P. Götze A. Schmidtke M. Wolfersdorf Suizidalität 2002 Schattauer Stuttgart 15 24

Henseler, 1974

H. Henseler Narzißtische Krisen 1974 Rowohlt Reinbek

Kind, 1992

J. Kind Suizidalität 1992 Vandenhoeck & Ruprecht Göttingen

Mann and Stanley, 1988

J. Mann M. Stanley Afterword A.J. Francis R.E. Hales Review of Psychiatry Vol. 7 1988 American Psychiatric Press Washington, DC 422 426 Section II: Suicide

Mann et al., 2005

J.J. Mann A. Apter J. Bertolote Suicide prevention strategies: a systematic review JAMA 294 16 2005 2064 2074

Pöldinger, 1968

W. Pöldinger Die Abschätzung der Suizidalität 1968 Huber Bern, Göttingen, Toronto

Reimer, 1985

C. Reimer Psychotherapie der Suizidalität W. Pöldinger C. Reimer Psychiatrische Aspekte suizidalen Verhaltens 1985 Tropon Köln 84 92

Ringel, 1953

E. Ringel Der Selbstmord. Abschluß einer krankhaften psychischen Entwicklung 1953 Mandrich Wien

Rujescu et al., 2007

D. Rujescu A. Thalmeier H.J. Möller Molecular genetic findings in suicidal behavior: What is beyond the serotonergic system? Arch Suicide Res 11 2007 17 40

Wolfersdorf, 1996

M. Wolfersdorf Der suizidgefährdete Mensch. Zur Diagnostik und Therapie E. Wenglein A. Hellwig M. Schoof Selbstvernichtung. Psychodynamik und Psychotherapie bei autodestruktivem Verhalten 1996 Vandenhoeck & Ruprecht Göttingen, Zürich 89 112

27.5 Suizidprävention

Althaus and Hegerl, 2001

D. Althaus U. Hegerl Evaluation suizidpräventiver Maßnahmen Nervenarzt 72 2001 672 684

Althaus et al., 2005

D. Althaus R. Schäfer U. Hegerl Das „Bündnis gegen Depression“: Suizidprävention durch Depressionsprävention Suizidprophylaxe 32 2005 141 144

Althaus et al., 2005

D. Althaus G. Niklewski T. Pfeiffer-Gerschel Vom „Nürnberger Bündnis gegen Depression“ zur „European Alliance against Depression“ Nervenheilkunde 24 2005 402 407

Bronisch, 1995

T. Bronisch Der Suizid 1995 Beck München

Bronisch et al., 2001

T. Bronisch W. Felber M. Wolfersdorf Neurobiologie suizidalen Verhaltens 2001 Roderer Regensburg

Haenel, 1989

T. Haenel Suizidhandlungen. Neue Aspekte der Suizidologie 1989 Springer Berlin, Heidelberg, New York

Henseler, 1981

H. Henseler Krisenintervention – Vom bewußten zum unbewußten Konflikt des Suizidanten H. Henseler T. Reimer Selbstmordgefährdung. Zur Psychotherapie 1981 Frommann-Holzbook Stuttgart 135 156

Linehan, 1997

M. Linehan Behavioral treatments of suicidal behaviors: definitional obfuscation and treatment outcome Ann NY Acad Sci 836 1997 302 328

Neuner et al., 2010

T. Neuner B. Hübner-Liebermann H. Hausner H. Spießl Reduktion der Suizidraten der Männer durch das Bündnis gegen Depression J Neurol Neuochir Psychiatr 11 3 2010 42 45

Schmidtke, 1988

A. Schmidtke Verhaltenstheoretisches Erklärungsmodell suizidalen Verhaltens 1988 Roderer Regensburg

Schmidtke and Häfner, 1986

A. Schmidtke H. Häfner Die Vermittlung von Selbstmordmotivation und Selbstmordhandlung durch fiktive Modelle. Die Folgen der Fernsehserie „Tod eines Schülers“ Nervenarzt 57 1986 502 510

Schmidtke et al., 2005

A. Schmidtke G. Fiedler J. Wohner Das Nationale Suizidpräventionsprogramm für Deutschland Suizidprophylaxe 32 2005 147 155

Sonneck et al., 1994

G. Sonneck E. Etzersdorfer S. Nagel-Kuess Imitative suicide on the Viennese subway Soc Sci Med 38 1994 453 457

Tondo et al., 2001

L. Tondo J. Hennen R.J. Baldessarini Lower suicide risk with long-term lithium treatment in major affective illness: a meta-analysis Acta Psychiatr Scand 104 2001 163 172

University of York NHS Centre for Reviews and Dissemination, 1998

University of York NHS Centre for Reviews and Dissemination Deliberate self-harm Effective Health Care 4 1998 1 12

Wedler, 2014

H. Wedler Assistierter Suizid:Entwicklung in Deutschland und international Suizidprophylaxe 41 29 2014 63 67

Wedler et al., 1992

H. Wedler M. Wolfersdorf R. Weltz Therapie bei Suizidgefährdung. Ein Handbuch 1992 Roderer Regensburg

Wieners, 1995

J. Wieners Handbuch der Telefonseelsorge 1995 Vandenhoeck & Rupprecht Göttingen

Wolfersdorf, 1993

M. Wolfersdorf Therapie der Suizidalität H.J. Möller Therapie psychiatrischer Erkrankungen 1993 Enke Stuttgart 715 732

Wolfersdorf, 1989

M. Wolfersdorf Erkennen und Beurteilen von Suizidalität Therapiewoche 39 1989 2947 2958

Wolfersdorf, 2010

M. Wolfersdorf Männersuizid: Anmerkungen zur Psychodynamik bei öffentlich bekannten Männern J Neurol Neurochir Psychiatr 11 3 2010 36 41

Wolfersdorf, 2011

M. Wolfersdorf S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression: hier „Management bei Suizidgefahr (Kapitel 3.7)“ – Bericht und Anmerkungen Suizidprophylaxe 38 3 2011 119 126

Wolfersdorf, 2014

M. Wolfersdorf Suizid und Suizidprävention U. Voderholzer F. Hohagen Therapie psychischer Erkrankungen 2014 Elsevier Urban & Fischer München 445 448

Wurst et al., 2010

F.M. Wurst S. Müller S. Petitjan Patient suicide: a survey of therapists' reactions Suicide and Life-Threatening Behavior 40 4 2010 328 336

Wurst et al., 2011

F.M. Wurst R. Vogel M. Grebner AG „Suizidalität und Psychiatrisches Krankenhaus“ Empfehungen zur Diagnostik von und zum Umgang mit Suizidalität in der stationären psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung Suizidprophylaxe 38 2011 166 170

Leitlinien

APA – American Psychiatric Association, 2010

APA – American Psychiatric Association Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients with Suicidal Behaviors 2010 https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/suicide.pdf (letzter Zugriff: 1.6.2018)

S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) Unipolare Depression, 2009

S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) Unipolare Depression zuletzt geändert: Juni 2015 2009 www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/depression/archiv/depression-1aufl-vers5-lang.pdf (letzter Zugriff: 1.6.2018)

Systematische Cochrane-Reviews (www.cochrane.de/deutsch)

Furukawa et al., 2002

T.A. Furukawa D.L. Streiner L.T. Young Antidepressant plus benzodiazepine for major depression Cochrane Database Syst Rev 1 2002 CD001026

Hawton et al., 2015

K. Hawton K.G. Witt T.L. Taylor Salisbury Pharmacological interventions for self-harm in adults Cochrane Database Syst Rev 7 2015 CD011777

Hawton et al., 2016

K. Hawton K.G. Witt T.L. Taylor Salisbury Psychosocial interventions for self-harm in adults Cochrane Database Syst Rev 5 2016 CD012189

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