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B978-3-437-22485-0.00034-8

10.1016/B978-3-437-22485-0.00034-8

978-3-437-22485-0

Abb. 34.1

[L235]

Die Emotionslogik im MigrationsprozessModell der EmotionslogikMigrationsprozess zeigt drei Phasen, in denen durch die kulturelle Adoleszenz die Integrationsleistungen erbracht werden: die Vorbereitung und Migration, die kritische Integration und die generationsübergreifenden Anpassungsprozesse. Eine erhöhte Vulnerabilität für psychische Erkrankungen und ggf. Krankheitsmanifestationen besteht in der Phase der kritischen Integration (s. Punkte auf der Linie der mittleren Integration).

Abb. 34.2

[L235]

Die kulturelle Adoleszenz wird durch die Individuationsanreize der Migration hervorgerufen. Sie ist wie andere wichtige Phasen in der Individualentwicklung eine Grenzüberschreitung zwischen dem „Drinnen“ und dem „Draußen“ und charakterisiert einen Schritt zu mehr globaler Eigenständigkeit. Die Wachstumsbewegungen sind dabei als flexible Abfolge von „Regression“ und „Progression“ zu verstehen.

Abb. 34.3

[L235]

Institutionen im Sozialpsychiatrischen Verbund

Personen mit Migrationshintergrund in Deutschland 2016Migrationsstatistik

Tab. 34.1
Personen mit Migrationshintergrund in Deutschland 2016 18,6 Mio.
Ausländische Bevölkerung 10,0 Mio.
Türkei 1,5 Mio.
Polen 783.085
Syrien 637.845
Schutzsuchende 1,6 Mio.
Syrien 454.815
Afghanistan 190.880
Irak 156.455
Einbürgerungen 110.383

Transkulturelle Psychiatrie und Behandlung von Migranten

Wielant Machleidt

Iris Tatjana Graef-Calliess

  • 34.1

    Kultur, Migration und seelische Gesundheit841

    • 34.1.1

      Kultur und Ethnizität841

    • 34.1.2

      Definition, Fragestellungen und Ziele der transkulturellen Psychiatrie841

    • 34.1.3

      Beurteilung von psychischen Störungen aus kultureller Sicht842

    • 34.1.4

      Psychosoziale Gesundheit von Migranten 845

    • 34.1.5

      Interkulturelle Öffnung des Gesundheitssystems852

    • 34.1.6

      Sprache, Sprachprobleme und sprachliche Verständigung854

    • 34.1.7

      Kulturelles Krankheitsverständnis855

  • 34.2

    Krankheitsbilder im Kulturvergleich855

    • 34.2.1

      Schizophrenie im Kulturvergleich855

    • 34.2.2

      Vorübergehende akute psychotische Störungen857

    • 34.2.3

      Depressive Störungen im Kulturvergleich858

    • 34.2.4

      Kulturelle Überformung von Angst-, Zwangs- und dissoziativen Störungen 859

    • 34.2.5

      Persönlichkeitsstörungen859

  • 34.3

    Kulturabhängige Syndrome860

    • 34.3.1

      Susto861

    • 34.3.2

      Brain-Fag-Syndrom861

    • 34.3.3

      Amok861

Kultur, Migration und seelische Gesundheit

Transkulturelle PsychiatrieDie transkulturelle PsychiatrietranskulturellePsychiatrie kann in Deutschland auf eine gut 100-jährige Geschichte zurückblicken. Ihre Wissenshorizonte spannen sich von Emil Kraepelin Anfang des 20. Jh. über Wittkower Mitte des 20. Jh. und Persönlichkeiten wie z. B. Pfeiffer, Wulff und Parin Ende des 20. Jh. bis in die Gegenwart. Sie hat in dieser Zeit ihr eigenes Profil entwickelt und in der Forschung und im therapeutischen Umgang mit Menschen aus anderen Kulturen einen Paradigmenwechsel eingeleitet (Machleidt und Sieberer 2013; Machleidt et al. 2018).

Kultur und Ethnizität

Kultur und Ethnie sind Schlüsselbegriffe der transkulturellen Psychiatrie (Definition Box 34.1). Der Begriff Kultur Kulturumfasst die Gesamtheit der Wissensbestände, Fähigkeiten, Verhaltensnormen und Glaubenseinstellungen, welche die Mitglieder einer sozialen Gemeinschaft miteinander verbindet. Ethnizität Ethnizitätist ein unscharfer Begriff. Unter Ethnien (Ethniegriech. „ethnos“) versteht man soziale Gemeinschaften wie Stämme, Gruppen, Nationen oder Völker, deren Angehörige aufgrund gemeinsamer Vorfahren, eines gemeinsamen kulturellen Erbes (Sprache, Religion, Sitten) und einer gemeinsamen nationalen und/oder politischen Identität ein starkes Zusammengehörigkeitsgefühl haben. Die kulturelle Zugehörigkeit eines Menschen ist veränderbar. Dieser Annahme liegt ein dynamisches Verständnis des Kulturbegriffs zugrunde: Das Zusammentreffen mehrerer Kulturen fördert das Erkennen und Reflektieren von kulturellen Unterschieden und Gemeinsamkeiten, was kulturelle Lern-, Veränderungs- und Entwicklungsprozesse in Gang setzt. Die ethnische Zugehörigkeit hingegen ist nur bedingt veränderbar. Das Verständnis psychischer Erkrankungen ist an das Verständnis kultur- und ethniespezifischer Gegebenheiten gebunden.

Box 34.1

Definition: Transkulturelle Psychiatrie

Die transkulturelle Psychiatrie ist Transkulturelle PsychiatrieDefinitioneine Ausrichtung des Fachs, die sich mit den kulturellen Aspekten der Ätiologie, Häufigkeit und Art psychischer Psychische Erkrankungenkulturelle Aspekte/ErklärungenErkrankungen sowie mit der Behandlung und Nachbehandlung der Kranken in gegebenen kulturellen Gruppen befasst (Wittkower 1972).
Psychiater und Psychotherapeuten sind die jeweils kulturtypischen Vertreter ihres Fachs und können Menschen aus dem eigenen Kulturkreis und mit derselben Ethnizität fraglos am besten einschätzen.

Definition, Fragestellungen und Ziele der transkulturellen Psychiatrie

Transkulturelle PsychiatrieFragestellungenSeit ihrer Entstehung haben sich die Fragestellungen der transkulturellen Psychiatrie im Grundsatz nicht geändert (Murphy 1982; Lewis 1985; Machleidt et al. 2018):
  • Gibt es die Krankheiten, welche die Psychiatrie herausgearbeitet hat, überall in der Welt?

  • Kommen psychische Störungen in verschiedenen Kulturen mit Psychische Erkrankungenin verschiedenen Kulturengleicher Häufigkeit vor?

  • Welche psychischen Erscheinungen werden in den verschiedenen Kulturen als pathologisch, welche als normal eingestuft?

  • Werden psychische Störungen in verschiedenen Kulturen unterschiedlich behandelt?

  • Haben psychische Störungen in verschiedenen Kulturen unterschiedliche Verläufe?

Der Fokus des Interesses hat sich in den letzten beiden Jahrzehnten jedoch verlagert: Während sich die traditionellen Forschungsfelder der transkulturellen Psychiatrie der Frage nach dem Erscheinungsbild und der Häufigkeit psychischer Krankheiten in verschiedenen Kulturen in vergleichender Perspektive widmeten, steht heute die Förderung der seelischen Gesundheit von Migranten aus den verschiedenen europäischen und außereuropäischen Kulturen im Vordergrund. Ergänzend treten deshalb folgende Fragestellungen hinzu, die der transkulturellen Psychiatrie in der alltäglichen Versorgungspraxis zunehmende Bedeutung vermitteln:
  • Welche psychischen Erkrankungen treten bei Psychische Erkrankungenbei MigrantenMigrantenpsychische ErkrankungenMigranten und Geflüchteten in Aufnahmekulturen auf und mit welcher Häufigkeit?

  • Welche Auswirkung hat der Akkulturations- und Integrationsprozess auf die psychische Gesundheit der Zugewanderten?

  • Welche Behandlungsformen des Aufnahmelandes erweisen sich bei Migranten mit psychischen Störungen unterschiedlicher Herkunftsländer als wirksam?

Dieser veränderte Blickwinkel geht mit einem Wandel der Gesellschaften in europäischen und außereuropäischen Ländern zu mehrkulturellen Gesellschaften einher. Die Integration von Migranten in die nationalen Gesundheitssysteme kann als ein Beitrag zur Integration von Migranten in die Aufnahmegesellschaften angesehen werden. Die Rahmenbedingungen für die Integration psychisch kranker Migranten bilden die europäische und die deutsche Zuwanderungs- und Asylgesetzgebung und die Politik der interkulturellen Öffnung im deutschen Gesundheitswesen. Auf die Behandlung von Migranten mit psychischen Störungen sind die psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgungssysteme in Deutschland heute besser vorbereitet. Ziel ist die Öffnung und Qualifizierung des Gesundheitssystems im Bereich der psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung, um Migranten und Geflüchtete mit denselben hohen Qualitätsstandards und Heilerfolgen zu behandeln wie Einheimische.

Beurteilung von psychischen Störungen aus kultureller Sicht

Diagnostische Prozesse bei Migranten sind neben dem Einfluss von Primärpersönlichkeit, biologischen Prädispositionen, individueller Vulnerabilität, Krankheitsvorgeschichte sowie psychologischen und lebensphasenspezifischen Entwicklungsaufgaben wesentlich durch Kultur und Migration geprägt. Migrationsspezifische Faktoren einerseits und kulturspezifische Faktoren andererseits können in unterschiedlicher Gewichtung auf das dem Migrationsprozess immanente intrapsychische Spannungsfeld unterschiedlicher kultureller Zugehörigkeiten einwirken. Wie diese spezifischen Faktoren im Einzelfall verarbeitet werden, hängt in entscheidendem Maße auch von primär migrationsunspezifischen protektiven und pathogenen Faktoren sowie den jeweils aktuellen Entwicklungsaufgaben ab. Bei mangelnder Berücksichtigung dieser Aspekte besteht die Gefahr differenzialdiagnostischer Fehleinschätzung im Hinblick auf den Einfluss von Kultur im Vergleich zu den anderen o. g. Faktoren.
Für eine adäquate Diagnostik seelischer Störungen bei Migranten ist demzufolge eine modifizierte Anamneseerhebung notwendig. Diese beinhaltet maßgeblich die Berücksichtigung kultur- und migrationsspezifischer Einflussgrößen auf die Entwicklung und Manifestation psychischer Störungen.
Kultureller Bezugsrahmen
Psychische ErkrankungenDiagnostikkultureller BezugsrahmenTrotz des weltweiten Vorkommens seelischer Störungen kann zu einer kulturell erheblich differenten Ausprägung bzgl. Epidemiologie, Symptomatik und Verlauf schwerer psychischer Erkrankungen kommen, wie z. B. für die schizophrenen Erkrankungen gezeigt werden konnte. Das heißt, auch bei stark biologisch mitbegründeten Erkrankungen wie der Schizophrenie kann die konkrete Symptomausprägung, z. B. bei Wahninhalten, erheblich kulturell geprägt sein (Calliess und Machleidt 2006).
Kulturfremde Diagnostiker können daher aufgrund einer je nach Herkunftskultur sehr unterschiedlich ausgeprägten Symptomvarianz in erhebliche differenzialdiagnostische Schwierigkeiten geraten. Ein häufiges Problem besteht z. B. in der differenzialdiagnostischen Abgrenzung einer akuten psychosenahen Krise von der Diagnose einer manifesten Schizophrenie aufgrund einer transkulturellen Fehleinschätzung und Fehlbeurteilung psychopathologischer Symptome psychotischer Prägung. Insbesondere für Halluzinationen und paranoide Wahngedanken konnte gezeigt werden, dass sie in nichtwestlichen Kulturen gehäuft auch bei nichtschizophrenen psychischen Störungen auftreten, weswegen in solchen Fällen die Differenzialdiagnose einer stressbedingten Genese wesentlich stärker in Betracht gezogen werden muss.
Bei der Frage, ob z. B. Suizid in einer als ausweglos erscheinenden Situation als geeignete Konfliktlösungsstrategie überhaupt in Betracht kommt, wirkt der Einfluss der Suizidtraditionen der Ursprungskulturen bis heute fort (Calliess et al. 2007). Gleiches gilt für eine Neigung zu vorwiegend somatischer Symptompräsentation in akuten seelischen Krisen von Migranten, wenn der entsprechenden Ursprungskultur die für den westlichen Kulturkreis typische Dichotomie zwischen Leib und Seele fremd ist (Kirmayer und Young 1998).

Merke

Der Einfluss von Kultur kann sich in entscheidender Weise im Ausdruck und in der Wahl einer Erkrankungsform niederschlagen. Symptome müssen je nach Kulturzugehörigkeit des Betroffenen unterschiedlich in ihrer psychopathologischen Valenz bewertet werden.

Biografische Anamnese
Eine sorgfältige biografische Migrantenbiografische AnamneseAnamnese kann Aufschluss über die Zugehörigkeit des Betroffenen zu einer bestimmten ethnischen und kulturellen Bezugsgruppe geben. Besonders prägend ist bei Migranten die Zugehörigkeit zu ethnischen Minoritäten in Kindheit und Jugend. Fragen nach den in der Heimat bzw. im Aufnahmeland verbrachten Lebensjahren und die aus diesen Lebensabschnitten übernommenen kulturellen Werte, Traditionen und Haltungen sind bedeutsam. Darüber hinaus sind Traumata, Trennungs- und Verlusterlebnisse sowie Erfolge oder Misserfolge im Zusammenhang mit der Migration oft prägend. Wünschenswerterweise sollte der Untersucher sich einen Überblick über die Bewältigung der Phasen des Migrationsprozesses verschaffen (MigrationsprozessPhasens. u.). Insbesondere die Phase der kritischen Anpassung mit ihren Problemen und Risiken einerseits, aber auch mit ihren bislang erzielten Erfolgen und Vorteilen andererseits verdient hier besondere Berücksichtigung. Erfasst werden müssen im Einzelnen:
  • das aktuelle Stadium im Migrationsprozess,

  • die Anpassungsdynamik (psychische Adaptation)

  • der Grad der Akkulturation und Integration bzw. Isolierung oder gewünschte vorrangige Orientierung an der Herkunftskultur

  • möglicherweise bestehende Diskriminierungsgefühle

  • Verfolgungsgedanken sowie

  • etwaige Fluchtgedanken und Remigrationsabsichten.

Darüber hinaus sind die Zufriedenheit mit dem Leben in der Aufnahmekultur, die Lebensqualität, die Zukunftserwartungen und die übernommenen und tradierten Werte zu erfragen. Wesentlich für die biografische Anamnese sind ferner die transnationalen Bezüge zur Herkunftskultur mit dem Ausmaß der Bi- oder Multikulturalität sowie die Zugehörigkeit zu einer Glaubensgemeinschaft und die Religiosität. Für den TherapieprozessKrankheitBedeutung bei MigrantenGesundheitBedeutung bei MigrantenMigrantenkulturelle Bedeutung von Krankheit und Gesundheit und Therapieerfolg ist die kulturelle Bedeutung von Krankheit und Gesundheit einschl. der inneren Krankheitserklärungsmodelle entscheidend.
Für ein tiefergehendes Verständnis des Zusammenhangs von Kulturwandel, Migration und Erkrankungsrisiko ist es hilfreich, Migration als ein prozesshaftes Geschehen zu begreifen, innerhalb dessen idealtypische, charakteristische Phasen durchlaufen werden. Im Rahmen dieses phasenhaften Verlaufs des Migrationsprozesses (s. u.) besteht während der Phase der kritischen Anpassung eine deutlich erhöhte Vulnerabilität und damit Anfälligkeit für Stressreaktionen. Diese Vulnerabilität lässt sich mithilfe des Konzepts des akkulturativen StressesStress, akkulturativer verstehen: Demnach geht erhöhter akkulturativer Stress Migrantenakkulturativer Stressmit einem gesteigerten Risiko für die Entwicklung von Stresserkrankungen wie Depression/Suizidalität u. a. einher (Hovey 2000). Bei Migranten mit erheblichen Konfliktsituationen, negativen Zukunftserwartungen und mangelnden sozialen und familiären Unterstützungssystemen ist das Risiko für akute seelische Krisen besonders erhöht. Letzteres eskaliert typischerweise in der Phase der kritischen Anpassung im Migrationsprozess, da sich hier Konfliktlagen zwischen Trauer um das Zurückgelassene und Engagement gegenüber den neuen Herausforderungen herauskristallisieren.
Gleichzeitig können Migration und der damit einhergehende Kulturwandel unmittelbar zur Dekompensation psychischer Bewältigungsmechanismen von Migranten und zur Manifestation seelischer Erkrankungen führen. In diesem Sinne fungiert Migration dann als Auslöser für akute seelische Krisen, da die protektive Funktion der Herkunftskultur wegfällt, wie am Beispiel der Manifestation von Persönlichkeitsstörungen (Calliess und Machleidt 2003) oder anhand von Befunden des Risikos einer erhöhten Inzidenz von Schizophrenie bei Migranten diskutiert wird (s. u.). Auch hier ergeben sich wiederum vielfältige differenzialdiagnostische Schwierigkeiten in der Abgrenzung von Anpassungsstörungen im Migrationsprozess und Manifestationen von schwereren seelischen Erkrankungen infolge eines Kulturwandels sowie allfälligen Traumatisierungen.
Ein systematischer und differenzierter Erkenntnisgewinn über das Vorkommen und die Häufigkeit von migrationsspezifischen Belastungen bei psychisch kranken Migranten vor und während der Migration (Belastungen im Heimatland, Migrationsprozess), über Vorkommen und Häufigkeit von Belastungen nach der Migration durch die Akkulturationsanforderungen (Integrationsniveau) und über die subjektiven Bewältigungsmechanismen der mit dem Migrationsprozess verbundenen Stressoren (Bilanz der Migration) ist von Interesse. Die diesbezügliche Studienlage ist jedoch aktuell noch uneinheitlich, u. a. weil i. d. R. nur bestimmte Gruppen von Migranten untersucht werden und kaum Längsschnittuntersuchungen sowie nur wenige qualitative Studien zum Migrationsverlauf vorliegen.
Um ein tiefer gehendes Verständnis für die psychische Erkrankung eines Patienten mit Migrationshintergrund zu entwickeln und den Stellenwert des Migrationsereignisses in diesem Zusammenhang adäquat zu beurteilen, sollten darüber hinaus Informationen über die Primärpersönlichkeit, eine möglicherweise bereits im Vorfeld der Migration bestehende Krankheitsgeschichte sowie weitere pathogene bzw. protektive Faktoren erhoben werden.
Leitfaden zur Beurteilung kultureller Einflussfaktoren
MigrantenBeurteilung soziokultureller EinflussfaktorenEine deutliche Ausweitung und Aufwertung transkultureller Aspekte ist in dem im Mai 2013 erschienenen DSM-5 umgesetzt (APA 2013Psychische Erkrankungenkulturbezogene diagnostische HinweiseDSM-5). Gegenüber den früheren Auflagen wird wesentlich stärker der Versuch unternommen, der Bedeutung soziokultureller Einflussfaktoren gerecht zu werden. Auf mehreren Ebenen werden die sozialen und kulturbezogenen Aspekte in das Manual eingearbeitet. Der großen Bedeutung von kulturellen Faktoren bei der ambulanten und klinischen Versorgung von Patienten im Alltag wird damit Rechnung getragen.
In der Einleitung werden wichtige Begriffe erklärt, so etwa die Begriffe Kultur (z. B. als generationsübergreifendes System von Wissen, Konzepten, Praktiken), Rasse (als Gruppeneinteilung aufgrund hypothetischer intrinsischer oder biologischer Charakteristika) und Ethnizität (Konstrukt der Identität von Gruppen). Es werden zudem Anhaltspunkte für ein transkulturelles Verständnis geben;, wichtige Faktoren für gute transkulturelle Arbeit sind dabei das Verständnis um die kulturelle Identität des Individuums, Normen, Hilfesuchverhalten, Vulnerabilität, Resilienz oder die kulturellen Aspekte in der Beziehung zwischen Betroffenen und Professionellen.
Kulturbezogene diagnostische Hinweise sind bei der Beschreibung der jeweiligen Diagnosen, z. B. bei Depression, Schizophrenie, Angststörungen, Substanzgebrauch und Persönlichkeitsstörungen, in das Manual aufgenommen worden, was eine wesentliche Verbesserung gegenüber den früheren Revisionen darstellt.
Bei der Schizophrenie wird z. B. im Abschnitt „kulturbezogene diagnostische Hinweise“ im DSM-5 auf die Bedeutung des religiösen und kulturellen Hintergrunds verwiesen. Es wird erläutert, dass visuelle und akustische HalluzinationenHalluzinationenals religiöse Grenzerfahrungen als religiöse Grenzerfahrungen in bestimmten Kulturen „normal“ sein können und die Beurteilung von desorganisierter Sprache in einer Fremdsprache schwer zu beurteilen ist. Hilfreich ist auch die Anmerkung, dass belastende Situationen zu PseudohalluzinationenPseudohalluzinationen führen können, die diagnostisch nicht selten überbewertet werden. Bei der DepressionDepressionkultur-/migrationsspezifische Faktoren wirken sich die kulturellen Faktoren vergleichsweise deutlich aus. Die Prävalenzraten unterscheiden sich bis zum 12-Fachen zwischen den Kulturen. Besonders körperliche Beschwerden erschweren die richtige Diagnosestellung. Schlafstörungen und Antriebslosigkeit werden kulturübergreifend am häufigsten berichtet. In Kap. 33.2.4 wird unter den kulturbezogenen Hinweisen auf die „TrennungsangstTrennungsangst“ („separation anxiety disorderSeparation anxiety disorder (DSM-5)“) eingegangen, die stark vom kulturellen Zusammenhang abhängig ist. Bemerkenswert ist, dass Asiaten und Latinos in den USA signifikant weniger spezifische Phobien haben als Amerikaner. Auf die kulturgebundenen Syndrome wird schließlich mit dem Hinweis eingegangen, dass es in Japan und Korea eine spezielle Form der sozialen AngststörungAngststörungenTaijin Kyofusho gibt (Taijin KyofushoTaijin Kyofusho) und dass die PanikstörungPanikstörungkulturspezifische Ausprägungen in bestimmten Kulturräumen spezifische Ausprägungen hat (als „trung gio“ in Vietnam oder „ataque de nervios“ in Lateinamerika).
Ein gesonderter Abschnitt unter der Überschrift „Cultural Formulation Interview“ (Cultural Formulation Interview (CFI)CFI) dient als strukturierte Anleitung zur Erfassung von transkulturellen Aspekten (Lewis-Fernandez et al. 2014). Die Formulierungshilfen des DSM-5 ermöglichen eine systematische Betrachtung des kulturellen Hintergrunds einer Person, der Rolle, die der kulturelle Kontext im Ausdruck, bei der Bewertung von und beim Umgang mit Symptomen und Funktionsstörungen spielt, sowie des Einflusses, den kulturelle Unterschiede auf die Beziehung zwischen Untersucher und Betroffenem haben können. Zusätzlich bieten die unten vorgeschlagenen kulturbezogenen Bewertungen eine Gelegenheit, die kulturelle und soziale Bezugsgruppe des Individuums zu beschreiben und zu erfassen, inwieweit der kulturelle Kontext für das Hilfesuchverhalten und die Behandlung insgesamt relevant ist. Gegenüber den früheren Auflagen des DSM, denen eine eher biologische Ausrichtung der Psychiatrie zugrunde lag, wird im DSM-5 wesentlich stärker der Versuch unternommen, der Bedeutung soziokultureller Einflussfaktoren gerecht zu werden (Assion und Calliess 2014).
Der Untersucher kann anhand des CFI des DSM-5 eine beschreibende Zusammenfassung zu folgenden Kategorien erstellen:
  • Kulturelle Definition und kulturelle Wahrnehmung eigener Probleme, kulturelle Erklärungen für die Krankheitkulturelle Aspekte/ErklärungenErkrankung der Person. Erfasst werden können:

    • die Art und Weise, wie Beschwerden beschrieben und wie sie in der eigenen ethnischen Gemeinschaft kommuniziert werden;

    • die vorherrschende Ausdrucksform des Leidens, durch welche die Symptome oder der Bedarf nach sozialer Unterstützung mitgeteilt werden (z. B. „Nerven“ („nervios“), Besessensein von Geistern, somatische Beschwerden, unerklärbares Unglück);

    • die Bedeutung und der wahrgenommene Schweregrad der Symptome im Verhältnis zu den Normen der kulturellen Migrantenkulturelle Bezugsgruppe, NormenBezugsgruppe;

    • eine regionale Krankheitskategorie, die von der Familie der Person und ihrer Gemeinschaft benutzt wird, um diesen Zustand zu bezeichnen (s. Glossar der kulturabhängigen Störungsbilder des DSM-5);

    • die wahrgenommenen Ursachen oder Erklärungsmodelle, welche die Person und ihre Bezugsgruppe zur Krankheitserklärung verwenden.

  • Rolle der kulturellen Identität, Stressoren und Ressourcen, welche die psychosoziale MigrantenStressoren und RessourcenUmgebung betreffen: Erfragt werden die die eigene kulturelle Identität beschreibenden Eigenschaften, kulturell relevante Interpretationen sozialer Belastungsfaktoren und die verfügbare soziale Unterstützung. Hier sollten Belastungen im örtlichen sozialen Umfeld (z. B. familiäre Probleme oder finanzielle Sorgen), die Rolle der Religion und des Verwandtenkreises für das Gewähren emotionaler, materieller und aufklärender Unterstützung ebenso berücksichtigt werden wie das subjektive Gefühl der Diskriminierung.

  • Bewältigungsstrategien, vergangenes und aktuelles Hilfesuchverhalten und empfundene Zugangsbarrieren: Erfasst werden bevorzugte Bewältigungsstrategien im Umgang mit Problemen und Beschwerden. Auch vergangene und derzeitige Gewohnheiten sowie Erfahrungen bzgl. der professionellen und volkstümlichen Behandlungsmöglichkeiten werden erfragt. Zudem werden Informationen eingeholt, die für den Patienten relevante Zugangsbarrieren (z. B. finanzielle Schwierigkeiten, Angst vor Stigmatisierung, Verständigungsschwierigkeiten, Unkenntnis des Gesundheitssystems) darstellen.

  • Kulturelle Elemente in der Beziehung zwischen Untersucher und Individuum: Hier MigrantenTherapeut-Patient-BeziehungTherapeutische Beziehungkulturelle Elementewerden Unterschiede in Kultur und sozialem Status zwischen der Person und dem Untersucher vermerkt sowie die Schwierigkeiten, die diese Unterschiede bei der Diagnose und Behandlung verursachen können (z. B. Schwierigkeiten bei der Kommunikation in der Muttersprache des Patienten, bei der Erfragung von Symptomen oder im Verständnis ihrer kulturellen Bedeutung, beim Aufbau einer angemessenen Beziehung oder einer Vertrauensbasis zwischen Untersucher und Betroffenem, bei der Entscheidung, ob ein Verhalten der Norm entspricht oder eher krankhaft ist).

  • Abschließend sollten die aus dem Interview erhaltenen Informationen in eine umfassende Stellungnahme münden, die den Einfluss kultureller Aspekte für die Diagnose und Behandlung im Einzelnen darlegt.

Zudem gibt es im DSM-5 ein Glossar kulturgebundener Syndrome Kulturabhängige SyndromeDSM-5-Glossarunter der Überschrift „Concepts of Distress“, das bereits im DSM-IV eingeführt worden war. Es umfasst eine Auswahl von kulturgebundenen Syndromen und skizziert diese kurz. Die Auswahl lässt eine geografische Ausrichtung auf den nordamerikanischen Kontinent erkennen. Das Glossar geht auf neun wichtige kulturgebundene Syndrome („culture-bound syndromes“ – „concepts of distress“) ein, darunter z. B. „Ataque de nervios“ (eine Form der Angststörung in Lateinamerika), „Kufungisisa“ (eine Form der Depression oder Angststörung [zu viel Grübeln] in Zimbabwe und Westafrika), „Susto“ (Seelenverlust – „soul loss“; in Mittel- und Südamerika eine Form der Angststörung durch plötzlichen Schrecken) und „Khyal cap“ (eine Form von Panikattacken in Kambodscha).
Psychische Erkrankungenkulturbezogene diagnostische HinweiseICD-10In der ICD-10 gibt es nur wenige Verweise auf transkulturelle Einflussfaktoren und kaum Möglichkeiten, die Besonderheiten im Zusammenhang mit kulturellen Faktoren zu verschlüsseln. In die ICD-10 haben die kulturgebundenen SyndromeKulturabhängige SyndromeICD-10 etwa vor zwei Jahrzehnten Eingang gefunden. Sie werden eher als lokale Variationen der in den F-Kategorien beschriebenen Symptome und Syndrome ausgewiesen, etwa als lokale Varianten von Angst, Depression und somatoformer Störung. Insbesondere wird ein Mangel an zuverlässigen deskriptiven Studien mit einem epidemiologischen Ansatz kritisiert, der eine Unterscheidung dieser Störungen von anderen in dieser Klassifikation rechtfertige. Die kulturgebundenen Syndrome würden schlecht in die Kategorien der internationalen psychiatrischen Klassifikation passen und lediglich in einer bestimmten Population oder einem bestimmten kulturellen Bereich beschrieben, mit deren Bedingungen sie eng verbunden seien (ICD-10 1992). Innerhalb der evidenzbasierten Medizin mit ihrer eher kulturuniversalistischen Haltung ist die Existenz dieser „culture bound syndromes“ daher umstritten. Die Anthropologie vertritt in dieser Kontroverse eher eine kulturrelativistische Position und gewährt den kulturspezifischen Aspekten der kulturabhängigen Syndrome einen besonderen Stellenwert (Sukopp 2005).

Resümee

Seit ihrer Entstehung beschäftigt sich die traditionelle transkulturelle Psychiatrie mit den kulturellen Aspekten der Ätiologie, Häufigkeit, Art und Behandlung psychischer Erkrankungen innerhalb gegebener kultureller Gruppen. In den letzten beiden Jahrzehnten hat sich der Fokus der Fragestellung verlagert: Das Interesse der modernen transkulturellen Psychiatrie gilt der Förderung der seelischen Gesundheit von Migranten aus den unterschiedlichen europäischen und außereuropäischen Kulturen. Für eine zuverlässige Beurteilung psychischer Störungen bei Migranten und deren adäquate Behandlung müssen der kulturelle Bezugsrahmen des Patienten und kulturelle sowie migrationsspezifische bzw. migrationsassoziierte Einflussfaktoren in der Anamneseerhebung Berücksichtigung finden.

Psychosoziale Gesundheit von Migranten

Definition: Migration und Migrationshintergrund
Von Migration Migration, Definitionsprechen Migrantenpsychosoziale GesundheitSoziologen, wenn eine Person ihren Lebensmittelpunkt räumlich z. B. in ein anderes Land verlegt. Verschiedene Formen der Migration werden unterschieden:
  • EU-Binnenmigration von Unionsbürgern

  • Ehegatten- und Familiennachzug von Drittstaatsangehörigen

  • Spätaussiedlerzuwanderung

  • Zuwanderung von Juden aus dem Gebiet der ehemaligen Sowjetunion

  • Zugang von Asylbewerbern und Konventionsflüchtlingen

  • Aufnahme von Kriegs-, Bürgerkriegs- und De-facto-Flüchtlingen

  • Werkvertrags-, Saison- und Arbeitsmigration

  • Zuwanderung ausländischer Studierender

Tiefer gehende Informationen

Nähere Informationen zur Migrationsstatistik finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-34-1-4MigrationsstatistikMigrationshintergrund.

Migrationsstatistik
Seit 2005 wird im Mikrozensus zwischen Personen mit und ohne Migrationshintergrund Migrationshintergrundunterschieden. Dabei ist das Konzept der Personen mit Migrationshintergrund nicht nur auf selbst zugewanderte Personen (Migranten der 1. Generation) beschränkt, sondern schließt auch ihre in Deutschland geborenen Nachkommen ein. Hierzu zählen alle in Deutschland Geborenen, bei denen mindestens ein Elternteil nicht in Deutschland oder als Ausländer in Deutschland geboren wurde (Migranten der 2. und 3. Generation).
Bei Personen mit Migrationshintergrund unterscheidet das Statistische Bundesamt zudem zwischen einem Migrationshintergrund im engeren und im weiteren Sinne:
  • 1.

    Als Personen mit Migrationshintergrund im engeren Sinne zählen alle Migranten der 1. Generation, alle als Ausländer in Deutschland geborenen Migranten der 2. Generation sowie alle als Deutsche in Deutschland geborenen Migranten der 2. und 3. Generation, die im Haushalt ihrer Eltern leben, von denen mindestens ein Elternteil selbst zugewandert ist oder als Ausländer in Deutschland geboren wurde.

  • 2.

    Personen mit Migrationshintergrund im weiteren Sinne sind alle als Deutsche in Deutschland geborenen Migranten der 2. und 3. Generation, die nicht mehr im Haushalt ihrer Eltern leben, von denen mindestens ein Elternteil selbst zugewandert ist oder als Ausländer in Deutschland geboren wurde.

Diese Unterscheidung ist wichtig, da es lediglich für die Personen, die als Migranten im engeren Sinne verstanden werden, jährliche Berichtsdaten gibt (bei Migranten im weiteren Sinne: Nachweis nur im 4-Jahres-Rhythmus) (Statistisches Bundesamt, Mikrozensus).
In der Ausländerstatistik MigrantenAusländerstatistikAusländerstatistiksind die deutschstämmigen Aussiedler aus Osteuropa nicht enthalten, da sie bereits im Besitz der deutschen Staatsbürgerschaft sind oder diese unmittelbar bei Einreise erhalten. Zudem führt die Ausländerstatistik mittlerweile eingebürgerte Migranten nicht mehr auf. Die Ausländerbestandszahlen sind somit nicht identisch mit den Migrationszahlen: Erstere führen zu einer Unterschätzung der Migration durch Nichteinbeziehung der zuwandernden Spätaussiedler und aller weiteren bereits eingebürgerten Personen. Illegale Zuwanderer werden naturgemäß statistisch nicht erfasst.
Die Auswertung nach Herkunftsgruppen im Mikrozensus ist begrenzt. Aufgrund einer gewissen erforderlichen Gruppengröße, die Anonymität gewährleistet, können gesonderte Auswertungen nur für größere Nationalitätengruppen und häufig auftretende sozialstrukturelle Merkmale vorgenommen werden.
Zahlen zum Wanderungsgeschehen in Deutschland sind dem Statistischen Bundesamt (www.destatis.de) sowie dem Migrationsbericht des Bundesamts für Migration und Flüchtlinge (www.bamf.de) zu entnehmen. Die aktuelle Situation bzgl. Personen mit Migrationshintergrund in Deutschland stellt sich für das Jahr 2016 wie in Tab. 34.1 dar (Statistisches Bundesamt 2018):
Ausländerstatistik
Grundlage der AusländerstatistikAusländerstatistik in MigrantenAusländerstatistikDeutschland ist der rechtliche Ausländerbegriff und nicht der des „Migranten“, wie oben definiert. Als Ausländer gelten alle Personen, die nicht Deutsche im Sinne von Art. 116 Abs. 1 GG sind. Dabei kann es sich um direkt zugezogene Personen mit ausländischer Staatsangehörigkeit oder auch um deren im Inland geborene Nachkommen handeln, die zwar Ausländer, aber keine Migranten im engeren Sinne sind.

Resümee

Von Migration spricht man, wenn eine Person ihren Lebensmittelpunkt räumlich verlegt. Internationale Migration ist eine Verlagerung des Lebensmittelpunkts über Staatsgrenzen hinweg. Es werden verschiedene Formen der Migration unterschieden. Grundlage der Ausländerstatistik in Deutschland ist der rechtliche Ausländerbegriff und nicht der oben definierte Begriff des „Migranten“. Als Ausländer gelten alle Personen, die nicht Deutsche im Sinne von Art. 116 Abs. 1 GG sind. Dies können direkt zugezogene Personen mit einer ausländischen Staatsangehörigkeit oder auch deren im Inland geborene Nachkommen.

Psychische Gesundheit von Arbeitsmigranten
Arbeitsmigranten, psychische GesundheitPsychische GesundheitArbeitsmigrantenIn Studien aus den 1970er-Jahren von Böker (1975) und Häfner et al. (1977) erschien die psychische Morbidität von „Migrantenpsychische ErkrankungenGastarbeitern“ niedriger als in der deutschen Bevölkerung. Migranten wurden im Vergleich zu Einheimischen häufig als körperlich gesünder, ökonomisch produktiver und in ihrer Ausbildung erfolgreicher beschrieben („healthy migrant effect“). Oft galten sie darüber Healthy-Migrant-Effekthinaus als sozial besser angepasst und wiesen niedrigere Suizidraten auf als vergleichbare Einheimische. Vom „Healthy-Migrant“-Effekt nimmt man heute an, dass er im Verlauf abnimmt: Migranten mögen zum Zeitpunkt der Migration/Zuwanderung häufig psychisch und physisch besonders gesund und belastbarer als Einheimische sein. Folge konsekutiver schlechterer Arbeits- und Lebensbedingungen sind allerdings ein Anstieg der Mortalität, sodass der „Healthy-Migrant“-Effekt nur einen kurzfristigen Mortalitätsvorteil darstellt (Kirkcaldy et al.2006; Razum 2009).
In der internationalen Literatur geht man davon aus, dass Migration ein kritisches Lebensereignis ist. Migrationsprozesse stellen eine psychologische Entwicklungsaufgabe für die Betroffenen dar („kulturelle Adoleszenz“ s. u.: Machleidt 2013; Machleidt und Heinz 2018) und gehen mit einer erhöhten Vulnerabilität für Fehlentwicklungen einher. Migration per se macht nicht krank. Es sind vielmehr schlechte Migrationsbedingungen, die einen Risikofaktor für die Pathogenese psychischer Erkrankungen darstellen können. Für bestimmte Diagnosen wie für Erkrankungen aus dem schizophrenen Formkreis (Cantor-Graae und Selten 2005; Cantor-Graae und Pedersen 2013), für Suchterkrankungen (Assion et al. 2012; Kornischka et al. 2008), posttraumatische Belastungsstörungen (PTBS; Lindert et al. 2008, Priebe et al. 2016) sowie für suizidale Handlungen (Aichberger et al. 2015; Aichberger und Schouler-Ocak 2017) wurden bei bestimmten migrierten Subgruppen in Abhängigkeit von Alter und Herkunftsland erhöhte Prävalenzen festgestellt.
Psychotische Störungen
In einer Metaanalyse beschreiben Cantor-Craae und Selten (2005), dass farbige Migranten ein Psychosen/psychotische Störungenbei MigrantenSchizophreniebei MigrantenMigrantenSchizophreniehöheres Schizophrenie-Erkrankungsrisiko haben als weiße Migranten. Als plausibler Faktor für das höhere Erkrankungsrisiko schwarzer Migranten wurde eine aus Diskriminierung, eingeschränkter Lebensgestaltung und sozialen Gratifikationsdefiziten („social defeat“) bestehende Trias sozialer Faktoren identifiziert. Bei diesem Erklärungsmodell spielen sowohl soziale Umgebungsfaktoren als auch genetisch-biologische Faktoren im Sinne einer psycho- und soziobiologischen Komponente in der Gen-Umwelt-Interaktion zusammen.
In einer landesweiten dänischen Kohortenstudie von Cantor-Graae und Pedersen (2013) zur psychiatrischen Krankheitsinzidenz von Patienten mit verschiedenen Migrationskonstellationen der Eltern (Mutter, Vater oder beide migriert) fanden einige der oben schon angesprochenen empirischen Erkenntnisse eine Bestätigung und andere kamen hinzu. Die Herkunftsländer der Migranten lagen ganz überwiegend im Nahen Osten (Türkei, Irak, Libanon), Südosteuropa (Bosnien-Herzegowina) und Afrika (Somalia). Generell am häufigsten waren über alle Migrationskonstellationen Abhängigkeitserkrankungen gefolgt von Angst- und somatoformen Erkrankungen. Die Ergebnisse für die schizophrenen Psychosen zeigten, dass die Inzidenzrate bei jeder der Migrationskonstellationen erhöht war: Die Migranten der 1. Generation – und insbesondere die Männer – hatten ein fast 2-faches Risiko eine schizophrene Psychose zu entwickeln, aber ein verringertes (!) Risiko für depressive und Suchterkrankungen sowie Persönlichkeitsstörungen. Dies traf ebenso auf Migranten der 2. Generation zu, deren Eltern beide aus dem Herkunftsland stammten. Man hätte wegen der zu erwartenden geringeren Akkulturationsprobleme für die 2. Generation größere positive psychoseprotektive intergenerationale Unterschiede zugunsten der 2. Generation erwarten können, die aber nicht eintraten. Diese Besonderheit ließe sich dadurch plausibel erklären, dass beide Migrantengruppen aufgrund ihrer stärker als bei ethnisch gemischten Ehen mit Einheimischen hervortretenden körperlichen und Verhaltensmerkmale als „Fremde bzw. Andersartige“ zu identifizieren waren und dadurch mehr psychosoziale Ablehnung erfuhren – ein sozialer Faktor, der zu einem erhöhten Psychoserisiko beitragen kann. Die Erkrankungsrisiken erhöhten sich in der 2. Generation bei gemischten elterlichen Migrationsbiografien deutlich (z. B. Mutter Dänin, Vater Türke o. a.).
Neben dem genannten erhöhten Psychoserisiko hatten diese Migranten der 2. Generation zusätzlich ein erhöhtes Risiko für alle anderen psychischen Störungen, z. B. affektive, Angst-, Persönlichkeitsstörungen, Sucht etc. Eine ethnisch gemischte Ehe, so der Schluss, kann mehr Konfliktpotenzial bergen, dem die Kinder im Elternhaus ausgesetzt sind und dadurch im Laufe der Entwicklungsjahre eine höhere Vulnerabilität für psychische Erkrankungen entwickeln. Das Psychoserisiko eines Migranten ist auch davon abhängig, ob er an seinem Wohnort im Aufnahmeland auf eine ethnische Community seiner eigenen Herkunft trifft oder in einer ethnischen Diaspora mit einer nur geringen Dichte von Landsleuten leben muss. In der ethnischen Diaspora mit einer Verdünnung von Kontakten zu und Hilfen von Landsleuten mit Erfahrungen im Aufnahmeland ist das Risiko, an einer Psychose zu erkranken, erhöht (Veling et al. 2008; Veling 2014). Auch bei Flüchtlingen wurde ein erhöhtes Erkrankungsrisiko für Psychosen gefunden (Priebe et al. 2016).
Depressive Störungen
Des Weiteren fanden Aichberger et al. (2015) sowie Aichberger und Schouler-Ocak (2017), dass die SuizidalitätsratenSuizidalitätMigranten bei jungen türkischen Frauen der 2. Generation erhöht waren. Als mögliche Erklärung werden Generationskonflikte sowie kulturelle Wert- und Normkonflikte diskutiert. Wittig et al. (2006) konnten erhöhte Werte für DepressionenDepressionbei Migranten und AngstAngststörungenbei Migranten bei in Deutschland lebenden Vietnamesen und Polen im Verhältnis zu Deutschen ausmachen. Beim Vergleich von Allochothonen (nicht in Deutschland geborenen Menschen) und Deutschen konnten Merbach et al. (2008) ebenfalls erhöhte Erkrankungszahlen für affektive und somatoforme Störungen nachweisen. Populationsbezogene Untersuchungen aus den Beneluxstaaten (Levecque et al. 2007) und den USA (Williams et al. 2007) wiesen auch auf eine höhere Prävalenz der Major Depression (MDD) bei Menschen mit Migrationshintergrund hin. In anderen Studien (Borges et al. 2009; Hovey 2000) wurde über erhöhte Depressionsraten durch AkkulturationsstressDepressionAkkulturationsstressAkkulturation(sstress) berichtet. Behrens et al.(2015) fanden einen Zusammenhang zwischen dem Akkulturationsstil und dem Ausmaß von Depressivität. Es gibt aber auch gegenteilige Ergebnisse (Sin et al.2010). Eine allgemeingültige erhöhte Korrelation zwischen depressiven Störungen und Akkulturationsstress ließ sich nicht bestätigen, vielmehr scheint ein Bezug auf einzelne Migranten- und Untersuchungsgruppen geboten, wie dies in den folgenden Studien gezeigt werden konnte.
Bei der Befragung einer multiethnischen Population von Arbeitnehmern mit und ohne Migrationshintergrund in Deutschland mittels eines Selbstbeurteilungsinstruments (Sieberer et al. 2011) gaben Migranten der 1. und 2. Generation häufiger klinisch relevante Depressionssymptome an als Nichtmigranten. Der Migrationshintergrund war ein unabhängiger Risikofaktor für Depressivität bei Migrantinnen. Auch bei einem Vergleich von Einheimischen mit Migranten aus Marokko und der Türkei in den Niederlanden wurde gefunden, dass der Migrationshintergrund einen unabhängigen Risikofaktor für Depressivität darstellt, wobei Türkeistämmige die höchsten Depressionsraten aufwiesen (Wurff et al. 2004; De Wit et al. 2008). Speziell war die Prävalenz depressiver Symptome bei Migranten der 1. Generation in der Altersgruppe ab 50 Jahren höher als bei Nichtmigranten (Aichberger et al. 2010). Diese mitteleuropäischen Studien stützen die Annahme, dass die mit einem Migrationsprozess einhergehenden Belastungen zu depressiven Verstimmungen unterschiedlicher Schweregrade führen können. In der schon angesprochenen landesweiten dänischen Kohortenstudie von Cantor-Graae und Pedersen (2013) konnte gezeigt werden, dass Migranten der 1. Generation und Migranten der 2. Generation, von denen beide Elternteile im Ausland geboren waren, im Vergleich zu Dänen erniedrigte Inzidenzen für affektive und Persönlichkeitsstörungen sowie Abhängigkeitserkrankungen aufwiesen. Ganz im Gegenteil dazu zeigten Migranten der 2. Generation mit nur einem im Ausland geborenen Elternteil eine erhöhte Inzidenz für alle untersuchten Krankheitskategorien, darunter auch erhöhte Inzidenzen für affektive sowie Persönlichkeitsstörungen und Abhängigkeitserkrankungen. Erklärt werden diese erhöhten Inzidenzen wie bei den schizophrenen Psychosen (s. o.) damit, dass Familien mit gemischter interkultureller Elternschaft zu mehr innerfamiliären KonfliktenMigranteninnerfamiliäre Konflikte neigen und dadurch die psychische Gesundheit der Nachkommen negativ beeinflusst wird. Eine hohe ethnische Dichte am Wohnort im Aufnahmeland hat einen protektiven Effekt auf die Inzidenz von affektiven Erkrankungen bei Angehörigen auffälliger ethnischer Minoritäten (Stafford et al. 2011). Diese europäischen Ergebnisse zeigen einen konsistenteren Zusammenhang zwischen Migration und Depression im Sinne der Stresshypothese in Übereinstimmung mit den Ergebnissen bei psychotischen Störungen (s. o.).
Psychische Gesundheit von Geflüchteten und Asylsuchenden
Psychische GesundheitGeflüchtete/AsylsuchendeFlüchtlingepsychische GesundheitWie sich zeigt, ist die Gruppe der Flüchtlinge und Asylsuchenden äußerst heterogen. Darunter befinden sich Menschen unterschiedlicher Herkunftsländer, verschiedener Generationen und mit unterschiedlichem Bildungshintergrund. Zudem unterscheiden sie sich bzgl. der Beweggründe für die Flucht und ihrer Erfahrungen auf der Flucht. Sie sind entweder allein, in Gruppen oder mit Familien geflohen, wobei die Dauer der Flucht über Stunden, Wochen, Monate oder sogar Jahre andauerte, über verschiedene Routen und unterschiedliche Drittländer führte und mit Hindernissen verbunden war (Schouler-Ocak et al. 2016).
Etwa 50 % der PTBS (posttraumatische Belastungsstörung)FlüchtlingeFlüchtlinge und Asylsuchenden sind minderjährig, oftmals unbegleitet. So 2015 z. B. die lag Zahl unbegleiteter Minderjähriger in Deutschland über 65.000 (BAMF 2016). Sie sind eine besonders schutzbedürftige Gruppe. Es ist davon auszugehen, dass Flüchtlinge und Asylbewerber multiplen und komplexen Stressoren vor, während und nach der Flucht ausgesetzt waren und auch im Aufnahmeland weiterhin ausgesetzt sind. Das kann ihre psychische Gesundheit nachhaltig beeinträchtigen (Schouler-Ocak 2015). In diesem Kontext ist es wichtig zu unterstreichen, dass die Raten psychischer Störungen mit der Dauer des Asylverfahrens zunehmen (s. u.). Daher besteht großer Handlungsbedarf, die Asylverfahren möglichst kurz zu gestalten, ohne die Rechte der Betroffenen, insbesondere bei einem ablehnenden Bescheid, einzuschränken. Neue Untersuchungen belegen, dass ein unsicherer Aufenthaltsstatus als schwerwiegender psychologischer Stressor zu bewerten ist (Müller et al. 2017).
Traumatische Erfahrungen vor, während und nach der Flucht
Trauma(tisierung)FluchtFlüchtlingeTrauma(folgestörungen)Der Verlust wichtiger Bezugspersonen, die Zerstörung von Eigentum und Existenzgrundlagen, Unsicherheit der Lebensbedingungen, Krieg, Folter, Inhaftierung, Terroranschläge, Misshandlungen und sexualisierte Gewalt zählen zu den traumatisierenden Erlebnissen, die von Flüchtlingen und Asylbewerbern berichtet werden und die zur Flucht führten. Auf der Flucht erleben viele Betroffene Schutz- und Orientierungslosigkeit (Kälte, Hitze, Hunger, Durst), mangelnde medizinische Versorgung, Überfälle, Übergriffe und Diskriminierung. Am Zielort führen der Aufenthalt in Sammelunterkünften, Schwierigkeiten im Umgang mit Behörden wegen sprachlich-kultureller Barrieren, Zuordnung des Wohnorts und eingeschränkte Reisefreiheit, häufig mangelnde Arbeitserlaubnis, Abhängigkeit von Sozialleistungen, fehlende Zukunftsperspektiven, Diskriminierungen und Anfeindungen, unklarer Aufenthaltsstatus und drohende Abschiebung trotz langjährigen Aufenthalts zu Stress und psychischen Störungen. Bei Kindern und Jugendlichen stellen ein kurzer Aufenthaltsstatus und mangelnde Chancen auf einen Ausbildungsplatz zusätzliche Stressoren dar (Heeren et al. 2012).
Nach der Ankunft sind sie oftmals weiteren, die Gesundung oder Integration im Aufnahmeland erschwerenden Problemen (Porter und Haslam 2005; Silove et al. 1997; Momartin et al. 2006; Butler et al. 2015) ausgesetzt. Nach der meist sehr beschwerlichen, oft unter Lebensgefahr stattfindenden Flucht finden sich Geflüchtete häufig in einer Gemeinschaftsunterkunft auf engstem Raum wieder, wo sie Tür an Tür mit fremden Menschen anderer Kulturen, Sprachen, Küche und Religion ohne klare Zukunftsperspektiven zusammenleben müssen. Oftmals sind sie auch hier (re-)traumatisierenden Ereignissen ausgesetzt. Daher sind intensive Integrationsmaßnahmen bereits direkt nach der Einreise erforderlich (Koch 2016).
Traumafolgestörungen und weitere psychische Erkrankungen
TraumafolgestörungenFlüchtlinge/AsylsuchendeFlüchtlingeTrauma(folgestörungen)Der aktuelle Stand der Forschung zeigt, dass die Prävalenzen für seelische Erkrankungen bei Flüchtlingen und Asylsuchenden je nach Studie erheblich variieren. Diese Heterogenität an Daten ist mindestens drei Faktoren geschuldet (Priebe et al.2016): 1.) differierenden Studienpopulationen (z. B. Herkunft, Bildungsstatus, Motivation), 2.) den Kontextbedingungen im Aufnahmeland (je ärmer das Aufnahmeland, desto höher die Prävalenz seelischer Erkrankungen; Carballo et al. 1998; Lindert et al. 2009) sowie 3.) der methodischen Qualität der Studien (Studien mit höherer methodischer Qualität und „random sampling“ berichten deutlich geringere Prävalenzraten als Studien ohne „random sampling“; Bhugra 2004; Fazel et al. 2005).
Metaanalysen und Reviews zu Flüchtlingen (Fazel et al. 2005; Bogic et al. 2015; Hollander et al. 2016) und Asylbewerbern (Richter et al. 2015) zeigen:
  • Im Vergleich zur altersadjustierten Allgemeinbevölkerung haben Flüchtlinge ein bis zu 10-fach höheres Risiko für posttraumatische Belastungsstörungen (PTBS)– 9 % der Flüchtlinge im Allgemeinen und 11 % der Kinder und Jugendlichen (Steel et al. 2009). Eine PTBS ist eine mögliche Folgereaktion auf eines oder mehrere traumatische Ereignisse. Das klinische Bild ist geprägt durch verschiedene Symptome aus den drei Hauptgruppen Intrusionen, Vermeidung und Hyperarousal.

  • Flüchtlinge haben eine um 66 % höhere Wahrscheinlichkeit, eine Schizophrenie oder eine andere nichtaffektive psychotische Störung zu erleiden, als Migranten aus derselben Gegend, die keine Flüchtlinge sind.

  • Die Prävalenzen für seelische Erkrankungen sind höher bei Flüchtlingen, die über 5 Jahre in den Aufnahmeländern verbleiben, was entweder auf Selektionsphänomene oder lang anhaltende Stressfaktoren in der Phase der Postmigration zurückzuführen sein könnte.

Im Ergebnis können traumatische Erfahrungen in Krisengebieten, auf der Flucht und die Stressoren nach der Migration im Aufnahmeland bei den Betroffenen neben einer PTBS oder Anpassungsstörung auch zu chronischen psychischen Störungsbildern wie Angst- und depressiven Störungen führen (Lindert et al. 2009; Hansson et al. 2012; Belz et al. 2017), die als Traumafolgestörungen oder als komorbide Störungen bezeichnet werden. Aber nicht jeder Traumatisierte entwickelt eine PTBS; umgekehrt ist die Rate Traumatisierter um etwa ein Drittel bis die Hälfte höher als die PTBS-Prävalenz. Bei türkischsprachigen Migranten in Deutschland konnte z. B. bei knapp 20 % eine PTBS festgestellt werden, wohingegen mehr als die Hälfte aller Befragten ein traumatisches Erlebnis berichtete (Tagay et al. 2008).
Mit der Dauer des Asylverfahrens steigt die Prävalenz für psychische Störungen sowie körperliche Gesundheitsprobleme, und es sinken die Lebensqualität und Zufriedenheit der Betroffenen. Hierauf scheinen insbesondere ein mangelhafter Zugang zum Gesundheitssystem (Laban et al. 2007, 2008), ein geringer sozioökonomischer Status, wahrgenommene Diskriminierung sowie fehlende Arbeitserlaubnis und finanzielle Sorgen einen wesentlichen Einfluss zu haben (Laban et al. 2004; Müller et al. 2017). Diese nach der Ankunft auftretenden Probleme können eine Genesung erschweren oder sogar verhindern (Porter und Haslam 2005; Momartin et al. 2006).
Eine besondere Herausforderung stellt die prekäre psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung von schwer und komplex traumatisierten Flüchtlingen und Asylsuchenden dar. Schwierige sprachliche Verständigung, mangelhafte Kostenübernahmen für Fahrt- und Dolmetscherkosten und zahlreiche psychosoziale sowie juristische Problematiken (z. B. unsicherer Aufenthaltsstatus, prekäre Wohnsituation, keine Arbeitserlaubnis) erschweren den Behandlungserfolg erheblich. Andererseits gilt diese Personengruppe aufgrund der genannten Probleme als kostenineffizient und zeitintensiv.
Der Migrationsprozess und seine Belastungen
Migrationsprozesse zeichnen sich durch eine kultur- und situationsübergreifende Regelhaftigkeit aus, die durch Sluzki (2010) in die wissenschaftliche Diskussion eingebracht wurde. Diese Regelhaftigkeit wurde sowohl bei Migranten nach Vertreibung durch Gewalt (z. B. Kriegsflüchtlinge und politisch Verfolgte) als auch bei freiwilligen Zuwanderern wie Arbeitsmigranten gefunden. Das bedeutet, sie tritt unabhängig von erlebnisreaktiven Inhalten, individuellen Problemlagen und Bewältigungsstilen auf. In Anlehnung an Sluzkis Modell stellen wir im Folgenden eine „Emotionslogik im Migrationsprozess“ vor (Abb. 34.1, Machleidt 2013; Machleidt und Heinz 201). Migrationsprozesse verlaufen wie alle Entwicklungs- und Individuationsprozesse hochemotional und werden durch die erlebten Emotionen vorangetrieben und strukturiert. Es lassen sich drei Phasen unterscheidenMigrationsprozessPhasen:
  • 1.

    Von der Vorbereitung bis zur Ankunft

  • 2.

    Kritische Integration und kulturelle Adoleszenz

  • 3.

    Generationsübergreifende Anpassungsprozesse

Das entschiedene Interesse an einer Migration, die konstruktive Bewältigung von Zukunfts- und Ablösungsängsten und die konkreten Vorbereitungen bilden, getragen von Hoffnungen und positiven Erwartungen, den Auftakt zur 1. Phase. Der Migrationsakt, als Akt der Trennung, ruft häufig Schmerzen im Sinne von Wachstumsschmerzen hervor, die für eine biografische Neuorientierung und Neuverortung förderlich sind. Nach einer meist nur kurzen Trauer im Rückblick kommt es bei der Ankunft im Zielland zu einem Hochgefühl. Das Hochgefühl bei der glücklichen Ankunft und die Neugier auf die Errungenschaften der Aufnahmekultur verdichten sich zu einem „Honeymoon“. Dieser „Honeymoon“ kann bis zu 1 Jahr andauern und erleichtert die Aufnahme aller als gut erlebten Objekte der Aufnahmekultur mit der Folge einer schnellen Akkulturation und guten Integrationsfortschritten.
Nach Abklingen des „Honeymoon“ folgt mit der 2. Phase eine längere Periode des Ringens um die Absicherung der Existenz in den Bereichen Arbeit und Wohnen, des Erhalts der Familienkontinuität und der Gewinnung einer neuen bikulturellen IdentitätIdentitätbi-/mehrkulturelle. Bei der Suche nach dieser neuen Identität steht die familiäre und individuelle „alte“ Identität infrage, und eine neue bikulturelle, mehrkulturelle oder transnationale IdentitätIdentitättransnationale ist noch nicht gefunden. Dies ist eine Art „kultureller Obdachlosigkeit“, wo die Betroffenen den Unbilden der sozialen Witterung ungeschützt ausgesetzt sind und woraus eine erhöhte Vulnerabilität resultiert. Infolge der Zunahme von Kultur-, Migrations- und Akkulturationskonflikten kommt es nach der anfänglichen Euphorie zu einer Ernüchterung im Kampf um die Lebens- und Überlebensgrundlagen. Im Zusammenhang mit den psychischen und sozialen Beanspruchungen treten überstarke Ängste, Frustrationen und auch aggressives Durchsetzungsverhalten auf. Da das Getrenntsein von der Herkunftskultur häufig erst jetzt richtig realisiert wird, treten Trennungsschmerzen sowie Verlust- und Trauergefühle bzgl. der im Herkunftsland zurückgelassenen Menschen und Objekte auf. Dies ist die Phase der kritischen Integration, eine der herausforderndsten Phasen im phasenübergreifenden seelischen Gesamtprozess der kulturellen Adoleszenz (s. u.),Kulturelle Adoleszenz die mit einer erhöhten Vulnerabilität einhergeht und in der typischerweise psychische Störungen in besonderer Weise auftreten können. In der 3. Phase, der Phase der generationsübergreifenden Anpassungsprozesse, werden schließlich die tradierten und familientypischen Stile, Regeln, Sitten, Werte und Mythen, die von der Generation der Einwanderer gepflegt wurden, von der nachfolgenden Generation, die im Aufnahmeland aufwuchs, infrage gestellt und verändert. Dabei geht es z. B. um Zwei- oder Mehrsprachigkeit, die Verbindlichkeit religiöser Zugehörigkeit im Spannungsfeld von Religiosität, Toleranz und Säkularisierung, Gewohnheiten bei der Partnerwahl zwischen Tradition und Emanzipation, Bekleidungsstile individuellen Zuschnitts oder als Ausdruck kultureller oder religiöser Zugehörigkeiten u. v. m. Diese Veränderungen zwischen den Generationen sind häufig Thema und Anlass von Generationskonflikten. Sie sind notwendige Auseinandersetzungen, um Anpassungsprozesse in Migrantenfamilien zu bahnen und den erforderlichen Adaptations- und Akkulturationsprozessen letztendlich gerecht zu werden (Machleidt 2017b).
Kizilhan (2018) konstruiert in Anlehnung an das Modell der Emotionslogik (MigrationsprozessModell der psychologischen PhasenMachleidt und Heinz 2018) und das Modell der psychologischen Phasen der Migration (Sluzki 2010) ein Erklärungsmodell, in dem der Prämigrationsphase, die der Vorbereitungsphase vorgeschaltet ist, eine stärkere Beachtung zukommt. Das Modell nimmt an, dass mögliche prämigratorische Ereignisse wie z. B. eine vorangegangene Binnenmigration oder die Flucht in Nachbarländer sowie ungesicherte aufenthaltsrechtliche Verhältnisse nach Einreise ins Aufnahmeland bei unfreiwillig Migrierten zu einer geringeren funktionellen Anpassung beitragen können. Das Modell beschreibt zwei unterschiedlich verlaufende Kurven, eine für freiwillige und eine für unfreiwillige bzw. erzwungene Migration. Beide Kurven durchlaufen zwar dieselben Phasen, die funktionelle Anpassung von unfreiwilligen Migranten bleibt aber so gut wie zu jedem Zeitpunkt unterhalb der funktionellen Anpassung von freiwilligen Migranten. Darüber hinaus geht Kizilhan davon aus, dass im Vergleich zu freiwillig migrierten Menschen, die i. d. R. erst in der Phase der kritischen Anpassung psychische Labilität zeigen, sich bei nicht freiwillig Migrierten psychische Erkrankungen bereits gehäuft bei der Einreise manifestieren. Entsprechend der jeweiligen Phase des Migrationsprozesses muss für geeignete Beratung und therapeutische Interventionen Sorge getragen werden.
Kulturelle Adoleszenz
Kulturelle AdoleszenzAdoleszenzkulturelleMigrationsprozesskulturelle AdoleszenzDie zentrale Gemeinsamkeit von Adoleszenz und Migration liegt in der Ablösung von den Elternfiguren bzw. ihren symbolischen Surrogaten wie den Repräsentanten von Staat und Gesellschaft und darin, dass Adoleszenz und Migration mit normativen phasenspezifischen Identitätskrisen einhergehen. Die Entwicklungsphase, die Migration auslöst, lässt sich deshalb als „kulturelle Adoleszenz“ bezeichnen (Abb. 34.2, Machleidt 2013: 23–30; Machleidt und Heinz 2018: 31–41). Die kulturelle Adoleszenz ist eine normative Individuationsphase, die von Menschen durchlebt wird, die sich im Zwischen der Kulturen bewegen. Sie führt bei ungestörtem Verlauf durch die verschiedenen o. g. Phasen des Migrationsprozesses (s. o. und Abb. 34.2) zur Integration in die Aufnahmekultur. Bei der Migration stellen sich– abgesehen von der vollzogenen sexuellen Reifung bei Erwachsenen – dieselben Fragen und Anforderungen wie in der Adoleszenz.
Der kritische Veränderungsprozess bedeutet einen Neubeginn mit typischen Charakteristika: Herauslösung aus den Beziehungen zur Familie bzw. der Ursprungsgesellschaft, Gewinnen neuer Partner und Freunde, Übernahme neuer Rollen, Revision früherer Sinn- und Bedeutungsstiftungen in Bezug auf Beziehungsknüpfungen, Geschlechterverhältnisse, Religiosität, Ausbildung, Arbeit, Neuorientierung zwischen dem Eigenen und dem Fremden u. v. m. Diese Integrationsarbeit trägt zur Identitätsentwicklung und zur Bildung bi- oder mehrkultureller Identitäten bei (Graef-Calliess und Schellhammer 2017). Calliess et al. (2012)Identitätbi-/mehrkulturelleMigrantenbi-/mehrkulturelle Identität haben diesbezüglich ein kulturdynamisches Modell bikultureller Identität unter Berücksichtigung der Struktur des Selbst entwickelt.
Es kommt auch zum Phänomen der Transnationalität. Transnationalität ist ein Transnationalitätmodernes Konzept, das besagt: Migranten halten sich in Ländern fern ihrer Heimat auf, unterhalten aber, unterstützt durch die elektronischen Medien, grenzüberschreitend soziale Netzwerke zu ihrer Familie, Ethnie, Religionsgemeinschaft und Herkunftsregion. Kulturen sind also beweglich. Sie lassen sich nicht mehr wie früher räumlich eingrenzen. Man spricht von der „Entterritorialisierung“ von KulturKulturEntterritorialisierung (Basu und Gies-Powroznik 2018: 15–22), die eine Erleichterung zur Bewältigung der kulturellen Adoleszenz bei transnationaler Migration darstellt. Bei Jugendlichen, die von den migrierenden Eltern häufig gegen ihren Willen „exiliert“ werden, kommt es, wenn normative und kulturelle Adoleszenz zusammenfallen, zu einer „doppelten Adoleszenz“, die Adoleszenzdoppeltemit einer doppelten Belastung für die Jugendlichen einhergeht, sodass es in ihrem Verlauf häufig zu psychischen Konflikten kommt, die psychotherapeutischer Bearbeitung bedürfen (Machleidt 2017a, b).

Resümee

Beim Prozess der Integration in die Aufnahmegesellschaft stehen Migranten vielfältigen Problemen gegenüber, die im Rahmen der kulturellen Adoleszenz im Migrationsprozess bewältigt werden. Neben einer unsicheren Arbeitssituation sowie einem häufig erlebten sozialen und beruflichen Abstieg werden Migranten mit Diskriminierungserfahrungen und Gewaltandrohungen konfrontiert. Zudem kommt es zwangsläufig zur Auflösung familiärer Strukturen, was als Vereinsamung erlebt werden kann. In Fällen, in denen autoritative Familienstrukturen durch die Migration aufgelöst wurden, kommt es gehäuft zu Generations- und Rollenkonflikten. Schließlich birgt eine Migration Verlust- und Entwurzelungsgefühle, Identitätskrisen, Trennungsängste, kräftezehrendes Durchsetzungsverhalten sowie erlebte Diskrepanzen zwischen Erhofftem und Erreichtem.

Psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung von Migranten
Psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung/Versorgungvon Migrantensiehe Transkulturelle PsychiatrieMigrantenpsychiatrisch-psychotherapeutische Versorgungsiehe Transkulturelle PsychiatrieDie interkulturelle Öffnung des Gesundheitssystems für Migranten und insb. der schon bestehenden Regeldienste ist die erklärte Gesundheitspolitik in Deutschland und international. Durch die interkulturelle Öffnung des GesundheitssystemsGesundheitssystem, interkulturelle Öffnung soll eine gleichberechtigte, qualitativ äquivalente gesundheitliche Versorgung für Migranten möglich werden. Für das psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgungssystem gilt die Empfehlung (Machleidt 2002; Machleidt et al. 2006, 2018), Migranten die bestehenden Dienste durch systematischen Abbau bestehender Zugangsbarrieren zugänglich zu machen und die Einrichtung von ausgrenzenden Sonderdiensten zu vermeiden. Die Integration von Migranten in die bestehenden Strukturen der psychiatrisch-psychotherapeutischen Regelversorgung kann als Teil der Integration in die Aufnahmegesellschaft verstanden werden.
Es wurden Grundsätze zur Förderung der seelischen Gesundheit von Migranten erarbeitet und in den Sonnenberger Leitlinien zur psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung von MigrantInnen in Deutschland formuliert (Box 34.2). Die erweiterten Sonnenberger Leitlinien (Machleidt et al. 2018) werden als praxisnahe Qualitätsstandards bei der Einführung und Umsetzung von interkulturellen Behandlungskonzepten verstanden. Viele klinische und ambulante Einrichtungen haben die Grundsätze der Öffnung ihrer Institutionen in ihre Behandlungskonzepte aufgenommen und umgesetzt.

Tiefer gehende Informationen

Box 34.2 mit den erweiterten „Sonnenberger Leitlinien“ zur psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung von Migranten finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-34-1-4Sonnenberger Leitlinien, erweiterteTranskulturelle PsychiatrieSonnenberger Leitlinien.

Box 34.2

Die erweiterten „Sonnenberger Leitlinien“ (SL) zur psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung von Migranten

  • 1.

    Erleichterung des Zugangs zur psychiatrisch-psychotherapeutischen und allgemeinmedizinischen Regelversorgung durch Niederschwelligkeit, Kultursensibilität und Kulturkompetenz

    • Angleichung der Standards der Notfallversorgung für Asylsuchende an die Standards bei Einheimischen

    • Bereitstellung psychologischer Beratungsangebote für Kinder und Jugendliche in den Einrichtungen der frühkindlichen Bildung und den Schulen wegen der besseren Erreichbarkeit der Eltern

    • Verbindliche Schaffung von Stellen für Integrations-/Migrationsbeauftragte in den Institutionen der psychiatrischen Versorgung in Deutschland mit Freistellungsanteil und ausdrücklicher Unterstützung der Leitungsebenen

  • 2.

    Bildung multikultureller Behandlerteams aus allen in der Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie tätigen Berufsgruppen unter bevorzugter Einstellung von Mitarbeitern mit Migrationshintergrund und/oder zusätzlicher Sprach- und Kulturkompetenz

  • 3.

    Organisation und Einsatz psychologisch geschulter Sprach- und Kulturmittler als zertifizierte Übersetzer und Kulturmediatoren „face-to-face“ oder als Video-/Telefondolmetscher für alle Herkunftssprachen sowie deren Finanzierung in der Regelversorgung, sowohl ambulant als auch stationär:

    • Förderung von regionalen Netzwerken in Zusammenarbeit mit geschulten Sprach- und Kulturmittlern zur psychotherapeutischen und psychiatrischen Versorgung von Asylsuchenden und Flüchtlingen

  • 4.

    Kooperation der Dienste der Regelversorgung im gemeindepsychiatrischen Verbund und der Allgemeinmediziner/Hausärzte/Kinderärzte mit den Migrations-, Sozial- und sonstigen Fachdiensten sowie mit Schlüsselpersonen der unterschiedlichen Migrantengruppen, -organisationen und -verbände

    • Spezielle Behandlungserfordernisse (z. B. Folteropfer, Opfer ritueller Verstümmelungen, ehemalige Kindersoldaten) können Spezialeinrichtungen notwendig machen.

  • 5.

    Beteiligung der Betroffenen und ihrer Angehörigen an der Planung und Ausgestaltung der versorgenden Institutionen, Einbezug von Migranten in die regionalen Informations- und Beratungsstellen für Betroffene, als Patientenfürsprecher u. a. m.

    • Einbezug von Versorgungsdaten zu Migranten in die Gesundheitsberichterstattung der Kommunen

  • 6.

    Verbesserung der Informationen durch erstsprachliche Medien und Multiplikatoren über das regionale gemeindepsychiatrische klinische und ambulante Versorgungsangebot und über niedergelassene Psychiater und Psychotherapeuten sowie Allgemein- und Hausärzte; für Kinder und Jugendliche auch über Kinderärzte, spezialisierte Einrichtungen (z. B. Sozialpädiatrische Zentren, Frühförderung) inkl. Kindergärten und Schulen sowie Jugendhilfe

  • 7.

    Aus-, Fort- und Weiterbildung für in der Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie und Allgemeinmedizin tätige Mitarbeiter unterschiedlicher Berufsgruppen in transkultureller Psychiatrie und Psychotherapie unter Einschluss von Sprachfortbildungen; Einbezug transkultureller Aspekte in die Weiterbildung „psychosomatische Grundversorgung“; Vermittlung von kultursensibler Pflege in den Krankenpflegeschulen

  • 8.

    Entwicklung und Umsetzung familienbasierter universeller, selektiver und indizierter Präventionsstrategien für die seelische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen aus Migrantenfamilien

  • 9.

    Unterstützung der Bildung von Selbsthilfegruppen mit oder ohne professionelle Begleitung

  • 10.

    Sicherung der Qualitätsstandards für die Begutachtung von Migranten im Straf-, Zivil- (inkl. Familien-), Asyl- und Sozialrecht

  • 11.

    Aufnahme der transkulturellen Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie in die Curricula des Unterrichts für Studierende an Hochschulen sowie in die entsprechenden Lehrwerke, in die Ausbildung von Gesundheits- und Krankenpflegepersonal und weiterer medizinnaher Berufe

  • 12.

    Aufnahme transkultureller Aspekte in die Leitlinien der wissenschaftlichen psychiatrisch-psychotherapeutischen Fachgesellschaften

  • 13.

    Initiierung von Forschungsprojekten zur psychischen Gesundheit sowie deren Störungen und Behandlung von Migranten

Die verwendeten Terminologien „psychiatrisch-psychotherapeutisch“ und „Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik“ sind „Verkürzungen“ zur besseren Lesbarkeit und umfassen immer das ganze Gebiet der Disziplinen „Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie“.
Die Inanspruchnahme psychiatrisch-psychotherapeutischer Angebote durch Menschen mit Migrationshintergrund ist je nach Setting sowie Art und Standort der Einrichtung sehr unterschiedlich. Zusätzlich kann die Inanspruchnahme bestimmter Leistungen in Abhängigkeit von Geschlecht und kultureller Herkunft erheblich variieren.
MigrantenInanspruchnahmeverhalten und BehandlungsratenIm ambulanten Setting ist eine generelle Unterversorgung durch niedergelassene Psychiater und Psychotherapeuten eine Erfahrungstatsache. Zum einen besteht das Problem der Verständigung aufgrund fehlender Finanzierung von Dolmetschern durch die GKV. Zum anderen werden Menschen mit Migrationshintergrund als komplexe Patienten angesehen, die für niedergelassene Psychiater wenig „rentabel“ sind. Als von hilfesuchenden Migranten besonders bevorzugte Anlaufpunkte haben sich psychiatrische Institutsambulanzen (PIAs) bewährtPsychiatrische Institutsambulanzen (PIAs)Migranten. In einer bundesweiten Untersuchung wurden Inanspruchnahme und Behandlungsraten von PIAs zur ambulanten Nachsorge von schwer und chronisch Kranken an stationär psychiatrischen Einrichtungen (Abb. 34.3) durch psychisch kranke Patienten mit Migrationshintergrund mit mehr als 32,5 % angegeben (Koch et al. 2018). Das entsprach fast dem doppelten Anteil des stationären Settings. Gründe hierfür liegen vermutlich auch in der Niederschwelligkeit dieser Angebote und in der Finanzierung von Dolmetscherleistungen durch die Träger. In vielen Ballungszentren wurden Kompetenzzentren mit speziellen Angeboten für Migranten entwickelt, um ihnen den Zugang zu psychiatrisch-psychotherapeutischen Institutionen erleichtern, z. B. das Ethnomedizinische Zentrum Hannover, die Sozialpsychiatrischen Kompetenzzentren Migration (SPKoM) in Nordrhein-Westfalen, Migrationsbeauftragte in den Kliniken, die Migrantenambulanzen, die Psychosozialen Zentren für traumatisierte Flüchtlinge in Niedersachsen und Berlin u. v. m.
Andere ambulante Einrichtungen wie Sozialpsychiatrische Dienste (SPDi), Anbieter betreuten Wohnens, psychiatrische Pflegedienste sowie Tagesstätten, Kontaktstellen und Rehabilitationseinrichtungen werden von Migranten noch weit unterdurchschnittlich genutzt. Auffällig ist, dass in fast allen ambulanten Einrichtungen der Migrantenanteil unter den Patienten doppelt bis dreimal so hoch ist wie unter den Mitarbeitern (Region Hannover 2012). Die Einstellung von Mitarbeitern mit Migrationshintergrund kommt nur langsam voran.
Es ist die Aufgabe der regionalen Sozialpsychiatrischen Verbünde (SPV), sich durch eine jährliche Gesundheitsberichtserstattung einen Überblick über den Bedarf und die aktuelle Versorgungssituation von Migranten als Grundlage für ihre Planungen zu verschaffen. Zu diesem Zweck hat z. B. die Region Hannover eine wiederholte Studie zur Erfassung der sozialpsychiatrischen Versorgungssituation von Migranten durchgeführt (Region Hannover 2009, 2012, 2017).
Für die Inanspruchnahme im stationären Bereich ist die Datenlage gering. In den wenigen existenten Studien (Koch et al. 2018) fand sich eine Überrepräsentation von Migranten bei den unfreiwilligen forensischen und bei den Suchtbehandlungen, während Migranten in den rehabilitativen und psychotherapeutischen Sektoren unterrepräsentiert waren. Die Aufnahmeraten in der Allgemeinpsychiatrie entsprechen mittlerweile den statistischen Erwartungen. Selten wurden kompetente Dolmetscher eingesetzt. Eine migrantenspezifische QualitätssicherungQualitätssicherungmigrantenspezifische und Öffentlichkeitsarbeit werden zumeist nicht umgesetzt (Penka und Kluge 2018).
Transkulturelle PsychiatrieKernproblemeFolgende Kernprobleme können bei der psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung von Migranten im ambulanten und stationären Bereich nach wie vor festgestellt werden (Machleidt et al. 2007):
  • Mehr Notfallleistungen und Aufsuchen von Notfalldiensten erst bei starken Beschwerden

  • Vorrangig werden Hausärzte, selten oder (zu) spät Psychiater einbezogen

  • Einseitige medikamentöse Behandlungen

  • Unzureichende Reflexion migrationsspezifischer psychosozialer Umstände

  • Unzureichende Differenzierung kultureller psychischer Befindlichkeiten und Störungen (unklare Differenzialdiagnostik)

  • Überwiegen unfreiwilliger stationärer Patienten

  • Kürzere Verweildauern

  • Beendigung der Behandlungen seltener regulär

  • Weniger ambulante psychotherapeutische Behandlungen

  • Weniger rehabilitative Angebote

Während überdeutlich wird, dass zahlreiche Aspekte der interkulturellen Öffnung in der psychosozialen Versorgung unverändert wenig umgesetzt sind, zeigt sich inzwischen doch eine gewisse Sensibilisierung für die Thematik. In Konzeption und Leitbild jeder zweiten der untersuchten Einrichtungen ist die interkulturelle Öffnung enthalten. Außerdem hat die Dokumentation der Inanspruchnahme durch Menschen mit Migrationshintergrund zugenommen (Penka et al. 2015).

Resümee

Diese teils lückenhafte, teils inadäquate psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgungspraxis führt zu Unter-, Über- oder Fehlversorgung der migrantischen Klientel, wodurch chronifizierte Krankheitsverläufe gefördert und erhebliche Zusatzkosten bei der Therapie und Pflege verursacht werden. Vorrangig erforderlich sind die Einstellung von Mitarbeitern mit Migrationshintergrund, Sprach- bzw. Übersetzungskompetenz sowie die Arbeit an der „Niederschwelligkeit“ der Angebote mit der Bereitstellung von Informationen über die vorhandenen Angebote in verschiedenen Sprachen.

Interkulturelle Öffnung des Gesundheitssystems

Interkulturelle Kompetenzen
Transkulturelle PsychiatrieKompetenzen, interkulturelleGesundheitssystem, interkulturelle ÖffnungInterkulturell kompetentes Handeln im Bereich der psychiatrisch-psychotherapeutischenPsychotherapeuteninterkulturelle Kompetenzen Arbeit setzt nicht eine Auseinandersetzung mit jeder Kultur und die Kenntnis jeder Kultur voraus. Interkulturelle Kompetenz im Gesundheitswesen kann vielmehr in drei Ebenen untergliedert werden:
  • 1.

    Die Wissensebene umfasst das Bewusstsein und das Wissen über das Vorhandensein verschiedener Lebenswelten und Umwelten, die kulturell geprägt sein können und ihren Niederschlag auch in Symptomvariationen, Krankheitskonzepten und Heilungsverläufen finden (Eppenstein und Kiesel 2018). Hierbei spricht man von auf den Gesundheitszustand einwirkenden kulturspezifischen Faktoren. So lassen sich z. B. westliche Kernsymptome der DepressionDepressionkultur-/migrationsspezifische Faktoren wie etwa Interessenverlust und schlechte Stimmung nicht kulturübergreifend finden (Bhugra und Mastrogianni 2004; Machleidt und Calliess 2005). Dieses Phänomen wird von Bhugra und Mastrogianni (2004) in Anlehnung an Kleinman (1986) auch als „idiomas of distress“ bezeichnet. Die Autoren bringen mit diesem Begriff zum Ausdruck, dass Menschen aus unterschiedlichen Kulturen unterschiedliche Präferenzen besitzen, Stresssymptome auszudrücken, ggf. auch körpermetaphorisch. Vor allem bei Migranten ist außerdem davon auszugehen, dass sie vor, während und nach der Migration einer Reihe von unterschiedlichen, teilweise auch sehr prekären Situationen ausgesetzt waren bzw. sind. So sollte der Therapeut sich stets neben kulturspezifischen Faktoren über mögliche auf den Gesundheitszustand einwirkende migrationsspezifische Faktoren (z. B. traumatische Erlebnisse im Heimatland, Bildungs- und Arbeitschancen, aufenthaltsrechtliche Lage und Diskriminierungserfahrungen im Aufnahmeland) bewusst sein (Eppenstein und Kiesel 2018). Diese migrationsspezifischen Belastungen finden ihren Niederschlag ebenfalls in unterschiedlichen Gesundheitszuständen migrantischer Kohorten. Darüber hinaus gilt es zu beachten, dass sich sowohl die Stressbelastung als auch die Stressäußerung im Migrationsprozess verändern können.

  • 2.

    Interkulturell kompetentes Handeln beinhaltet auf der zweiten Ebene die Einstellung und Haltung zu Menschen aus anderen Kulturkreisen. Es ist eine Haltung, die von Offenheit, Neugier, Ermutigung sowie von Anerkennung und dem Respekt vor der Biografie getragen wird (Seidel 2018). Im interkulturellen therapeutischen SettingTherapeutisches Setting, interkulturelles ist es auch für den Behandler unabdingbar, das eigene Werte- und Normensystem kritisch zu hinterfragen und seine Einstellungen und Vorstellungen vor dem Hintergrund der eigenen Kultur zu reflektieren, um sich seiner eigenen kulturell geprägten Systeme und ihrer Partikularität bewusst zu werden (Eppenstein und Kiesel 2018).

  • 3.

    Die dritte Ebene interkultureller Kompetenz beschreibt Fertigkeiten in der Gestaltung des therapeutischen Prozesses. Dabei geht es z. B. um Fertigkeiten im Umgang mit Behandlungsschwierigkeiten oder der eigenen empfundenen Hilflosigkeit, und die Fähigkeit, in solchen Fällen auch professionellen Rat einzuholen. Auch eine flexible Anpassung des Behandlungskonzepts an die kulturellen Hintergründe des Patienten ist wichtige Voraussetzung einer erfolgreichen Behandlung. So wird es z. B. in einigen Fällen nötig sein, die Familie des Patienten stärker in die Behandlung einzubeziehen (Eppenstein und Kiesel 2018; Seidel 2018).

Resümee

Interkulturelle Kompetenz stellt vor dem Hintergrund steigender kultureller Vielfalt in Deutschland eine Basiskompetenz in der gesundheitlichen Versorgung dar. Daher ist es unabdingbar, Mitarbeitern in psychiatrisch-psychotherapeutischen Einrichtungen die Möglichkeiten zur Weiter- und Fortbildung in diesem Bereich bereitzustellen. Interkulturell kompetentes Handeln beinhaltet auf der ersten Ebene das Bewusstsein und das Wissen über das Vorhandensein verschiedener Lebenswelten und Umwelten, auf der zweiten Ebene die Einstellung zu und die Haltung gegenüber Menschen aus anderen Kulturkreisen und auf der dritten Ebene Fertigkeiten in der Gestaltung des therapeutischen Prozesses.

Interkulturelle Erstkontakte
Transkulturelle PsychiatrieErstkontakte, interkulturelleIm psychiatrisch-psychotherapeutischen Erstkontakt mit Patienten mit Migrationshintergrund stellt sich beim Gegenüber oft unmittelbar ein Erleben von Überforderung durch vielfältige irritierende Eindrücke ein: Äußerlich können Kleidung und Auftreten fremd wirken, Sprachprobleme werden häufig zumindest bei der vertieften Exploration emotional bedeutsamer Inhalte deutlich, und im Gespräch können grundlegende Werthaltungen und Einstellungen nicht als gemeinsamer Erfahrungshorizont vorausgesetzt werden. Dies kann eine tiefe Verunsicherung bei der behandelnden Person hervorrufen, da selbstverständliche Annahmen plötzlich relativ und angreifbar erscheinen. Hinzu kommt die Erfahrung, vom Anderen als „deutsch“ wahrgenommen zu werden, was im sonstigen Alltag meist eine untergeordnete oder wenig bewusste Rolle spielt. In der beschriebenen Situation erlebt man u. U. Zuschreibungen und damit verbundene Ängste, die gerade aufgrund der sonst selten reflektierten eigenen kulturellen Zugehörigkeit irritierend sind. Die Reflexion der Art und Weise des Wahrgenommen-Werdens durch den Psychotherapeuten bzw. Psychiater spielt in jeder Behandlung eine Rolle, erfährt jedoch im interkulturellen Setting aufgrund der hinzukommenden Dimensionen von Migration und Kultur eine brennglasartige Verschärfung.
Das Gefühl von Überforderung angesichts der interkulturellen therapeutischen Situation und die damit verbundene Hilflosigkeit führen nicht selten zu dem Impuls, Patienten aus anderen Kulturen abzulehnen oder weiter zu verweisen. Irritationen nachzugehen, kulturelle Hintergründe zu explorieren und Unterschiede zu benennen scheint eher nicht nahezuliegen (Behrens und Calliess 2008). Bei einheimischen Therapeuten ist häufig eine „Gleichbehandlungsmaxime“ zu beobachten, und zwar dergestalt, dass betont wird, zwischen ausländischen und einheimischen Patienten würde kein Unterschied gemacht (Erim 2004). Rommelspacher (2000) erklärt dies mit der Abwehr von Schuldangst, die durch eine mögliche Dominanzposition gegenüber Migranten hervorgerufen sein könnte, und der kollektiven Erinnerung an die Nazivergangenheit, in der die ethnische Zugehörigkeit fatale Folgen hatte. Dadurch wird eine vertiefte Auseinandersetzung mit den Schwierigkeiten in interkulturellen Behandlungen vermieden. Diese wäre aber notwendig, um in der Behandlung ein Erleben von Hilflosigkeit angesichts der kulturellen Besonderheiten des Patienten oder der spezifischen Bedingungen im Zusammenhang mit dessen Migrationserfahrung zu überwinden (Behrens und Calliess 2011).
Eine Bedrohung ist nicht mehr so groß, wenn man etwas mehr von ihr versteht: Das Fremde wirkt deshalb so bedrohlich, weil es sich zeigt, indem es sich entzieht; man kann seiner nicht habhaft werden (Waldenfels 1997). Menschen haben Angst vor dem Andersartigen, weil es sich nicht in bekannte Schemata pressen lässt, diese möglicherweise sogar infrage stellt oder bedroht. Meistens wird die andere Kultur für das Anderssein des Anderen verantwortlich gemacht. Dabei ist es gerade die soziokulturelle Vielfalt, die Menschen eint: Denn das Einzige, was Menschen offensichtlich – paradoxerweise – gemeinsam haben, ist ihre Unterschiedlichkeit. Geertz (1983) beschreibt Kultur als ein selbstgesponnenes, sinnstiftendes „Bedeutungsgewebe“. Dabei spielen Symbole eine wichtige Rolle, denn sie sind es, welche die Bedeutung transportieren. Wie schwierig es ist, sich in einem fremden Bedeutungsgewebe zurechtzufinden, wird in der Begegnung mit Patienten anderer kultureller Zugehörigkeit deutlich.
TranskulturalitätTranskulturalität bedeutet daher im Wesentlichen Reflexion der gegenseitigen Übertragungen und Repräsentationen des „Anderen“ und des „Eigenen“. Sie entsteht in der dynamischen Beziehung zwischen den jeweiligen Kulturangehörigen und ihren Fantasien über die Kultur des jeweils anderen. Im Ergebnis bedeutet dies für die therapeutische Haltung, sich der Frage der Identität zu öffnen und für die subjektive kulturelle Identität des anderen zu interessieren (Lilge-Hartmann 2012).
Multikulturelle Teams
Psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung/Versorgungmultikulturelle TeamsEbenso wie für die Therapeut-Patient-Beziehung gelten die obigen Ausführungen auch für die Therapeut-Therapeut-Beziehung in multikulturell zusammengesetzten Teams. MultikulturelleMultikulturelle Teams Transkulturelle Psychiatriekulturell heterogene TeamsTherapeut-Therapeut-Beziehung, multikulturelle TeamsTeams werden in den modernen psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgungssystemen globalisierter Gesellschaften zur alltäglichen Arbeitsform werden. Kulturelle Ängste und Vorurteile bis hin zu verdecktem oder offenem institutionellem Rassismus werden multikulturell zusammengesetzte Teams ständig begleiten.
Kulturelle Heterogenität im Team ist entgegen häufiger Annahmen nicht zwingend von sich aus ein Gewinn. Widerstände, die in der Konfrontation mit anderen Arbeitsstilen, Denkansätzen und auf der Beziehungsebene im Team auftauchen, sollten der Reflexion zugänglich gemacht werden, um überwindbar zu sein. In der Folge können Widerstände dann in der Zusammenarbeit eines Teams positiv gewendet werden, sodass aus der Unterschiedlichkeit Ressourcen erwachsen, die konstruktiv genutzt werden können (Englisch 2011). Kulturelle Heterogenität im Team erhöht darüber hinaus die Notwendigkeit gemeinsamer Identifikation bzw. Stabilisierung auf anderen Ebenen, z. B. hinsichtlich fachlich-inhaltlicher Ansätze, der Kultur des Miteinanders oder der Identifikation mit der Organisation (Heimer 2012).
In interkulturellen Teams besteht grundsätzlich die Gefahr, entweder kulturelle Unterschiede überzubewerten oder jegliche kulturelle Differenz zu verleugnen. Wünschenswert ist die Bewahrung „kultureller Neutralität“ (Englisch 2011), also einer Fähigkeit von Teammitgliedern, den gleichen Abstand zu den Werten, Idealen und Traditionen der Kulturen von Kollegen zu wahren wie zu denen der eigenen Kultur (Behrens 2017).

Resümee

Nachdem sich die Forschung mit Prävalenzen psychischer Störungen bei Migranten, den Gesundheitszustand beeinflussenden kultur- und migrationsspezifischen Faktoren sowie dem Inanspruchnahmeverhalten von Migranten beschäftigt hat, steht nun wissenschaftlich in zunehmendem Maße eine weniger gegenstandsbeschreibende als vielmehr stärker auf intrapsychisches und interpersonelles Geschehen ausgerichtete Schwerpunktsetzung im Vordergrund. Letztendlich hat das Verständnis dieses intrapsychischen und interpersonellen Geschehens maßgebliche Bedeutung in der psychiatrisch-psychotherapeutischen Arbeit: in der Zielsetzung ebenso wie in der Strategiewahl.

Sprache, Sprachprobleme und sprachliche Verständigung

SpracheTranskulturelle PsychiatrieSprachproblemeMigrantenSprache und SprachproblemeSprache dient der symbolischen Verarbeitung äußerer und innerer Wahrnehmungen der Wirklichkeit und ist somit sowohl ein wichtiger Faktor der eigenen Identität als auch wesentlicher Ausdruck der eigenen Kultur. In seinem Bemühen, eine neue Sprache zu erlernen, neigt der Erwachsene dazu, sich den Wortschatz und die Grammatik rational anzueignen; Kinder nehmen im Gegensatz dazu den Akzent, die Intonation und den Rhythmus, d. h. die Sprachmelodie, quasi spielerisch auf (Grinberg und Grinberg 1990). Angesichts der fremden Sprache im Aufnahmeland können Migranten eine ähnliche Art von Ausgeschlossensein empfinden wie kleine Kinder, deren Eltern die (noch) unverständliche und als „geheim“ erlebte Sprache sprechen, und entsprechend mit Eifersucht und Hass reagieren (Grinberg und Grinberg 1990). In der Erlebensweise von Migranten behält die Sprache der Einheimischen letztlich immer etwas Geheimnisvolles. In dem Maße, in dem ein Migrant die neue Sprache verinnerlicht, spürt er jedoch auch, wie sie ihn bereichern kann.
SprachproblemeBei erwachsenen Migranten bleiben Gefühle und Erinnerungen an die Muttersprache gebunden. Marcos und Alpert (1976) weisen auf ein Phänomen hin, dass sie „language independence“ nennen. Danach kommt es beim Benutzen einer Zweitsprache im Gegensatz zur Muttersprache zur Trennung des Affekts vom Inhalt des Gesagten, da Gefühle, Erinnerungen und Assoziationen in der Muttersprache erlebt werden, während in der später kognitiv erworbenen Zweitsprache eher postmigratorische emotionale Inhalte zur Verfügung stehen. Bilinguale Patienten wirken daher, wenn sie in ihrer Zweitsprache interviewt werden, auf den Untersucher häufig emotionslos und affektiv nur wenig schwingungsfähig. Bei Unkenntnis dieses Phänomens kann es zu psychopathologischen Fehleinschätzungen mit entsprechenden differenzialdiagnostischen Folgen kommen. Ein weiterer wichtiger Aspekt in diesem Zusammenhang wurde von Heinemann und Assion (1996) beleuchtet: Sie konnten bei polyglotten Patienten zeigen, dass die Regression in der akuten Psychose mit einer Regression auf die Muttersprache und einem scheinbar vollständigen Verlust der vor Erkrankungsbeginn perfekten Fremdsprachenkenntnisse einhergeht (Code Switching). Dieser Prozess ist Code Switchingreversibel, da die Zweitsprache nach Abklingen der akuten Symptomatik wieder zur Verfügung steht. Hieraus lässt sich ersehen, dass Fremdsprachenkenntnisse vom Ausmaß der Regression bei einer psychischen Erkrankung abhängig sind und im Verlauf einer psychischen Erkrankung starken Schwankungen unterliegen können.
DolmetscherDie Transkulturelle PsychiatrieDolmetscherpsychiatrisch-psychotherapeutischen Kontakte sollten nach Möglichkeit in der Muttersprache des Patienten geführt werden. Sollte das nicht realisierbar sein, wäre der Einsatz professionell geschulter Dolmetscher wünschenswert, die als soziokulturelle und sprachliche Mittler fungieren. Ein vielversprechender und erfolgreicher Ansatz wurde modellhaft in Niedersachsen erprobt: Hier finanziert das Ministerium für Frauen, Arbeit und Soziales einen moderierenden, vernetzenden und interkulturellen Gesundheitsdienst, das Ethno-Medizinische Zentrum Hannover, das einen Dolmetscherdienst mit über 200 medizinisch, psychologisch und sozial geschulten Dolmetschern anbietet, deren Spektrum mehr als 50 Sprachen umfasst. Im psychiatrisch-psychotherapeutischen Kontext sehen Dolmetscher sich häufig mit einer Vielzahl von zum Teil sogar widersprüchlichen Erwartungen konfrontiert: Als kulturelle Brücke zwischen Majorität und Minorität sollen sie einerseits zu sprachlicher und zugleich kultureller Verständigung verhelfen. Andererseits sollten sie ihre professionellen Grenzen wahren und lediglich „Sprachrohr“ der Beteiligten sein, ohne eigene Gespräche mit Patienten zu führen, wie es gelegentlich der Fall ist. Ein gutes, verständliches und effektives Gespräch zwischen Patient, Dolmetscher und Therapeut folgt gewissen Regeln, die in Box 34.3 kurz dargelegt sind (Salman 2010; Kluge 2018). Eine allgemeingültige Regelung zur Übernahme von Dolmetscherkosten im deutschen Gesundheitssystem steht noch aus.

Box 34.3

Regeln für Gespräche zwischen Patient, Dolmetscher und Therapeut

  • 1.

    UmTranskulturelle PsychiatrieGesprächsregeln ein fachlich angemessenes Dolmetschen zu garantieren, sollte mit dem Dolmetscher ein Vor- und Nachgespräch geführt werden. Dies erleichtert ihm die Abgrenzung, die Wahrung der Neutralität und die Reflexion der Übertragungen vor dem eigenen Migrationshintergrund.

  • 2.

    Neutralität gehört neben der Fachkompetenz, wörtlich und inhaltlich genau, kommentarlos und unparteiisch sowie in der Ich-Form zu übersetzen, zu den wichtigsten Fähigkeiten eines Dolmetschers. Der Einsatz von Verwandten oder Freunden des Patienten ist gerade aus Gründen der Neutralität als eher problematisch anzusehen.

  • 3.

    Der Einsatz möglichst gleichgeschlechtlicher Dolmetscher hat sich bewährt.

  • 4.

    Altersunterschiede zwischen Dolmetscher und Patient sollten nicht zu groß ausfallen.

  • 5.

    Kontinuität in den Gesprächsbeziehungen durch das Heranziehen von Dolmetschern, mit denen bereits positive Erfahrungen erzielt wurden, ist sinnvoll.

  • 6.

    Dolmetscher, die neben ihren Sprachkenntnissen nicht über ausreichendes kulturelles Hintergrundwissen verfügen, erschweren den Therapieprozess.

Kulturelles Krankheitsverständnis

Transkulturelle PsychiatrieKrankheitsverständnis, kulturellesDas Krankheitsverständnis von Migranten ist keineswegs MigrantenKrankheitsverständnisstatisch, sondern in der ständigen Auseinandersetzung mit der Aufnahmekultur einem häufig nachhaltigen Wandel unterworfen. Ist die Akkulturation an die aufnehmende Kultur Akkulturation(sstress)bereits fortgeschritten, so findet man bei Migranten in Deutschland und bei deren größter Gruppe, den Türken, Elemente medizinisch-naturwissenschaftlicher Verstehensmodelle neben den traditionellen religiösen und magischen Sichtweisen. Individuell erfolgen ganz unterschiedliche Verknüpfungen traditioneller und moderner Vorstellungen von Krankheit. Eine Tendenz lässt sich jedoch festhalten: Die Elterngeneration, die noch im Heimatland aufgewachsen ist, fühlt sich mehr den traditionellen Erklärungsmodellen verbunden als die Angehörigen der 2. und 3. Migrantengeneration. Die Generationen, aber auch Individuen und Angehörige kultureller Minoritäten vertreten in Bezug auf Krankheitsursachen unterschiedlich stark variierende und sich überschneidende Modelle. Traditionelle (aber auch alle anderen) Krankheitskonzepte beeinflussen die Erwartungen, die an die Therapie gestellt werden:
  • Wird der religiöse Verständniszugang gewählt, so wird Krankheit als Bestrafung für menschliches Fehlverhalten durch eine höhere Instanz wie Gott, Ahnen, Dämonen oder Geister verstanden. Therapie hat dann die Funktion der Sühne, Medikamentengabe die Funktion der Linderung von Strafe.

  • In magischen Sichtweisen werden Krankheiten als Störung der sozialen Interaktion interpretiert und den negativen Einwirkungen von Mitmenschen oder Verstorbenen zugeschrieben. In den Heilungsprozess müssen folgerichtig die Mitglieder der sozialen Gruppe des Betroffenen bzw. die Großfamilie einbezogen werden.

Wie diese Beispiele verdeutlichen, muss insbesondere bei psychischen Erkrankungen eine Therapie gewählt werden, welche die individuellen Krankheitstheorien und Erwartungen des Betroffenen und seiner Angehörigen einbezieht, und es muss eine Methode zur Anwendung kommen, von der der Behandelte und seine Bezugsgruppe sich einen Erfolg versprechen. Dies erfordert von den Behandlern Offenheit für transkulturelle Sichtweisen von Krankheit und GenesungKrankheittranskulturelle Sichtweisen und ein hohes Maß an Genesung (recovery), transkulturelle Sichtweisentherapeutischer Flexibilität. Für Krankheitsvorstellungen von Migranten gilt im Übrigen: Je weniger überzeugend die Therapieerfolge der westlichen naturwissenschaftlichen Medizin sind (z. B. bei chronifizierenden Krankheitsverläufen), umso eher besteht bei Migranten die Neigung, auf traditionelle Erklärungsmodelle und Behandlungsmethoden aus ihrer Ursprungskultur zurückzugreifen (Hoffmann und Machleidt 1997).

Resümee

Für eine adäquate Beurteilung und Behandlung psychischer Störungen bei Migranten muss den kulturellen Einflussfaktoren auch im diagnostischen Prozess und in der Arzt-Patient-Interaktion Rechnung getragen werden. Kenntnisse über den Migrationsprozess mit seinen vulnerabilitätstypischen Phasen und ein professioneller Dolmetschereinsatz sind für ein kulturkompetentes therapeutisches Vorgehen von Vorteil.

Ziel ist die Integration der Migranten in bestehende psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgungssysteme: Nach deutschen und internationalen Erfahrungen begibt sich mittlerweile bei erhöhter psychischer Morbidität ein im Vergleich zu Einheimischen etwa gleich großer Anteil von Migranten in stationäre Allgemeinpsychiatrie, während sie im forensischen und Suchtbereich überrepräsentiert und im rehabilitativen und psychotherapeutischen Sektor unterrepräsentiert sind. Im ambulanten Bereich fehlen Mitarbeiter mit Migrationshintergrund, Sprach- bzw. Übersetzungskompetenz, Niederschwelligkeit der Angebote, interkulturelle Fort- und Weiterbildungen und ein ausreichender Qualitätsstandard bei interkulturellen Behandlungen.

Krankheitsbilder im Kulturvergleich

Schizophrenie im Kulturvergleich

Transkulturelle PsychiatrieKrankheitsbilder, KulturvergleichSchizophrene Psychosen kommen in allen auf dieses Schizophreniekulturelle UnterschiedeSchizophreniebei MigrantenMigrantenSchizophrenieKrankheitsbild hin untersuchten Weltkulturen vor (Murphy 1982; Leff 1988; Pfeiffer 1994). Emil Kraepelin fand sein Konzept der Dementia praecox – das 1911 durch den nosologischen Dementia praecoxBegriff der Schizophrenie von Eugen Bleuler abgelöst wurde – bei Feldstudien an Einheimischen in Java/Indonesien 1904 bestätigt (Bendick 1989; Boroffka 1989). Das klinische Bild zeigte im Vergleich mit deutschen Patienten bei den Kernsymptomen eine ähnliche Ausgestaltung. Unterschiede zeigten sich bei den Subtypen mit einer größeren Häufigkeit der Katatonie bei Indonesiern.
Epidemiologie
Neuen Studien zufolge erkranken nach Mitteleuropa immigrierte Angehörige aus bestimmten außereuropäischen Kulturen häufiger an Schizophrenie als Angehörige ihrer Ursprungskultur bzw. der Aufnahmekultur (Kap. 34.1.4). Diese Befunde stehen im Gegensatz zu früheren Studien (WHO Collaboration Study on the Determinants of Outcomes of Severe Mental Disorders [DOS], Jablensky et al. 1991; Übersichten in Pfeiffer 1994; Tseng 2001).
Symptomatik
In der WHO-Studie (1979) The International Pilot Study of Schizophrenia (IPSSIPSS (International Pilot Study of Schizophrenia)) an neun Zentren (Århus/Dänemark, Agra/Indien, Cali/Kolumbien, Ibadan/Nigeria, London/England, Moskau/Russland, Prag/Tschechien, Taipeh/Taiwan, Washington/USA) wurde erstmals das klinische Bild der Schizophrenie im Kulturvergleich systematisch untersucht. Die Ergebnisse zeigten in den neun Zentren übereinstimmend hohe Ratingwerte bei folgenden Symptomen: verminderte Einsichtsfähigkeit, Affektabflachung, akustische Halluzinationen, wahnhaftes Erleben und das Gefühl, kontrolliert zu werden. Von Pfeiffer (1994) werden darüber hinaus sozioemotionaler Rückzug und der Verstoß gegen die Spielregeln des sozialen Zusammenlebens wegen Affektveränderungen als transkulturell ubiquitäre Kennzeichen schizophrener Psychosen hervorgehoben. Rückzug (Autismus) scheint in kollektivistischen Kulturen mit traditionellen Großfamilien im Gegensatz zu individualistischen Kulturen weniger ausgeprägt zu sein. Der in euroamerikanischen Kulturen häufig anzutreffende negative Affekt wird als in asiatischen Kulturen weniger ausgeprägt und eher durch einen neutralen oder heiter-freundlichen Affekt ersetzt beschrieben (Vietnam: Wulff 1967; Java: Pfeiffer 1994). Im Übrigen erfordert die Erfassung kulturell unterschiedlicher Stile des Gefühlsausdrucks, z. B. im Blickkontakt oder in der Körpersprache, ein besonderes Feingefühl (APA 2013).
HalluzinationenIn der WHO-IPSS-Studie (1979) überwiegen die akustischen Halluzinationen. In Afrika, Indien und Indonesien werden aber optische Halluzinationen in Kombination mit akustischen häufiger beobachtet als in euroamerikanischen Kulturen (Pfeiffer 1994; Stompe et al. 2011). Optische und akustische Halluzinationen wie das Sehen der Jungfrau Maria, das Hören der Stimme Gottes oder das Sehen und Hören traditioneller Götter und Ahnengeister sind häufig normale Phänomene im Zusammenhang mit intensiver religiöser bzw. traditionell religiöser Erfahrung und dürfen nicht per se als psychopathologisch gewertet werden. Die Unterscheidung zwischen Normvarianten solcher Erfahrung und Psychopathologie können allerdings häufig nur Angehörige derselben Kultur sicher treffen. Im Übrigen zeigen sich Feldforscher überrascht von der großen Ähnlichkeit schizophrener Symptomatologie (s. Kernsymptomatik) in verschiedenen Kulturen (Pfeiffer 1994: Java; Machleidt und Peltzer 1994: Malawi u. v. m.).
Desorganisierte SprachäußerungenDie Erfassung desorganisierter Sprachäußerungen ist durch kulturtypische Eigentümlichkeiten der Erzählstile erschwert. Aus verschiedenen Kulturen liegen kasuistische Beobachtungen vor. SchizophreneSchizophrenieSprachveränderungen Sprachveränderungen folgen häufig kulturell vorgegebenen Mustern wie dem Deklarieren von Heldenepen, dem Zitieren des Korans oder der Rezitation kultureller Texte im Singsang. Bei Sprachen wie dem Japanischen, Chinesischen und Indonesischen, die nach Höflichkeitsebenen differenziert sind, ist eines der empfindlichsten Anzeichen schizophrener Sprachveränderung „das Vergreifen in der Sprachebene“, entweder mit zu groben oder übertrieben höflichen Wendungen. Solche Sprachveränderungen „verraten das Unsicherwerden in den sozialen Beziehungen und in der nuancierten Abstufung der Umgangsformen“ (Pfeiffer 1994).
Wird die Untersuchung mit einem Dolmetscher durchgeführt, so muss dieser instruiert werden, alle Äußerungen des Betroffenen wortwörtlich zu übersetzen und vor allem weder Weglassungen noch Hinzufügungen vorzunehmen oder Gesagtes zusammenzufassen. Nur so kann wahrscheinlich gemacht werden, dass Denkstörungen nicht als ein Kunstprodukt mangelhafter Übersetzungen oder kultureller Fehleinschätzungen diagnostiziert werden. Erfolgt die Untersuchung in einer Fremdsprache, so müssen ungenügende Sprachkenntnisse bei der Diagnostik Berücksichtigung finden bzw. auszuschließen sein.
Kulturelle Verlaufsunterschiede
Im Rahmen der IPSS-Studie (1979) wurde eine 2-jährige Verlaufsuntersuchung durchgeführt, für die drei Viertel der in der IPSS-Studie untersuchten Patienten zur Verfügung standen. Die Ergebnisse zeigten einen Zusammenhang zwischen der sozioökonomischen Entwicklung des Herkunftslandes der Patienten und der Schizophrenieverlaufsprognose. In SchizophrenieVerlauf(sformen)Schizophreniekulturelle UnterschiedeEntwicklungsländern war die Chronifizierungsrate wesentlich niedriger als in industrialisierten Ländern (Sartorius et al. 1977). Als ursächlich für diese Unterschiede werden soziokulturelle Faktoren vermutet:
  • Schutz und soziale Absicherung durch eine Großfamilie

  • Größere Akzeptanz gegenüber psychotisch Kranken und Aufrechterhaltung der sozioemotionalen Kontakte

  • Integrationsvermögen traditioneller agrarischer Gesellschaften (Subsistenzwirtschaften)

Bei der späteren IPSS-5-Jahres-Katamnese derselben Patienten in acht der ehemals neun Zentren wurden der klinische und der soziale Verlauf sorgfältig untersucht. Es konnte überzeugend gezeigt werden, dass die Patienten aus den Zentren der sich entwickelnden Länder (Agra/Indien, Ibadan/Nigeria und hinsichtlich der sozialen Daten Cali/Kolumbien) sowohl bzgl. der klinischen als auch der sozialen Daten besser abschnitten als die Patienten aus den Zentren in industrialisierten Ländern (Leff et al. 1992; Übersicht in Tseng 2001; Sartorius et al. 1996).
Diagnosestellung
SchizophrenieDiagnose, transkulturelle FehleinschätzungenEs gibt Anhaltspunkte für eine durch Fehldiagnosen verursachte erhöhte Schizophrenierate bei Migranten in verschiedenen europäischen Ländern. Dabei wird eine transkulturelle Fehleinschätzung psychopathologischer Symptome psychotischer Prägung angenommen. Für die diagnostische Zuordnung psychosenaher oder psychotischer Symptome sind eine gute sprachliche Verständigung und ein kultureller Verstehenshintergrund unabdingbar. Haasen et al. (2000a, b) untersuchten vergleichend die Unterschiede bei der Erhebung der Psychopathologie deutscher und türkischer Patienten mit einem paranoid-halluzinatorischen Syndrom, um die Ursprünge möglicher Fehleinschätzungen näher zu bestimmen. Die Ergebnisse geben Anlass zu einer differenzierten Betrachtungsweise und betonen vorrangig nicht so sehr die sprachliche als vielmehr die kulturelle Kompetenz der Untersucher. Die Differenz zwischen den Untersuchern bei der psychopathologischen Evaluation war bei weniger gut Deutsch sprechenden Türken größer als bei Türken mit guten Deutschkenntnissen, blieb aber ohne Auswirkungen auf die diagnostische Konkordanz. Bei den inhaltlichen Denkstörungen traten erhebliche interkulturelle Schwierigkeiten auf. Dem kulturellen Kontext kommt bei der diagnostischen Einschätzung eine größere Bedeutung zu als den „formalsprachlichen Aspekten der Kommunizierbarkeit“, so die Schlussfolgerung der Autoren. Grundsätzlich können jedoch erhöhte Raten psychotischer Störungen unter bestimmten Migrantengruppen mit der Tendenz zu Fehldiagnosen nicht ausreichend erklärt werden (s. hierzu ausführlich auch Haasen und Yagdiran 2000: 99 f.).
Kulturelle Ausdrucksvarianten von Wahn
Da in traditionellen Kulturen die Grenze zwischen Realität und Vorstellung nicht so scharf Wahnkulturelle AusdrucksvariantenMigrantenWahn(themen/-inhalte)gezogen wird wie in westlichen, lassen sich feste bzw. „wahnartige“ Überzeugungen oder Glaubensinhalte, wahnartige dissoziative Zustände und Wahn nur sehr schwer unterscheiden (Pfeiffer 1994). Der Haupteinfluss der Kultur besteht in der „Natur des Problems, das durch den Wahn symbolisiert wird“, z. B. Heirat, Religiosität, Politik etc. Zu berücksichtigen sind der kulturelle und religiöse Hintergrund des Betroffenen und all die Überzeugungen, die als kulturell akzeptiert gelten.
Differenzierte und systematisierte WahnphänomeneSie stehen im Zusammenhang mit kognitiver Differenzierung und entsprechenden Denkgewohnheiten sowie höherem Lebensalter. Ausgeprägte Wahnsysteme entstehen eher in Kulturen mit der Neigung, für persönliche Erfahrungen nach Ursachen zu suchen. So verfügen z. B. Menschen, die unmittelbar mit der Natur und mit der Erfahrung leben, auf viele Ereignisse keinen Einfluss nehmen zu können, über kollektive Begründungen, die auch als Erklärungen für psychotische Erlebnisse herhalten. Bei solchen Menschen werden keine systematisierten Wahnphänomene gefunden (z. B. in weiten Teilen Afrikas).
Wahnthemen und WahninhalteWahnthemen und -inhalte sind sensibel für besondere Wahninhalte/-themenbei MigrantenMigrantenWahn(themen/-inhalte)Leitbilder und Ängste in einer Kultur („epochale Bedingtheit“). Dementsprechend geht ein soziokultureller und politischer Wandel mit einem Wandel der Wahnthematik einher (Pfeiffer 1994). Der religiöse Hintergrund des Betroffenen ist ebenfalls von Bedeutung. Während etwa religiöse Wahnideen und Schuldwahn vorwiegend in Gesellschaften mit christlicher Tradition zu finden sind, kommen diese Inhalte in islamischen, hinduistischen und buddhistischen Kulturen eher selten vor. Die höchsten Prävalenzen für religiöse Wahninhalte beim Vergleich von osteuropäischen, islamischen und afrikanischen Ländern wurden in Ghana und in Nigeria gefunden (Stompe 2014). Ähnlich hohe Werte fanden sich in einer südafrikanischen Stichprobe: 40 % der an Schizophrenie erkrankten Angehörigen der Ethnie der Xhosas glaubten, Gott, Jesus oder ein Prophet zu sein, 26 % standen vermeintlich in Beziehung zu Gott. Die größte interkulturelle Verbreitung hat der Verfolgungswahn, gefolgt vom Größenwahn (Übersicht Stompe et al. 2018).

Vorübergehende akute psychotische Störungen

Die psychotischen Episoden, die unter „vorübergehende akute psychotische Störungen“ (Migrantenpsychotische ErkrankungenICD-10 F23.xx; Psychosen/psychotische Störungenkulturtypisch geprägte PhänomeneDSM-5 298.8 „kurze psychotische Störung“) klassifiziert werden, zeigen im Kulturvergleich eine große phänomenologische Vielfalt. Die Frage, ob diese Gruppe eine nosologische Einheit darstellt, bedarf weiterer systematischer Erforschung. Es bestehen Teilkongruenzen dieser nosologischen Gruppe zur Schizophrenie, zu den affektiven (insbesondere den manischen) Störungen und zu den organischen psychotischen Störungen. Die Abgrenzung zur Schizophrenie, die in Entwicklungsländern einen akuteren Beginn und günstigeren Verlauf hat, ist erschwert.
Zu den transkulturell universellen Kernsymptomen der kurzzeitigen akuten psychotischen Störungen zählen: Psychosen/psychotische StörungenKernsymptome, transkulturell universelle
  • Akuter Beginn innerhalb von Stunden oder Tagen

  • Nichtorganische, manchmal traumartige Verworrenheit oder Versunkenheit

  • Heftige, wechselnde psychotische Affektivität, insbesondere Angst, aber auch Glücksgefühle und Aggression

  • Affektgesteuerte psychomotorische Erregung („action by emotion“) wie katatone Erregung oder Stupor, Fugue, Amok, Selbstschädigung, Entkleidungsszenen, Tanzen, Beten etc.

  • Flüchtige Wahnphänomene mit ängstlichem (Verhexung, Besessenheit, Vergiftung) oder euphorischem Affekt (Berufung, Erleuchtung, Herausgehobensein)

  • Flüchtige akustische und optische Halluzinationen

  • Teilamnesie, Verleugnung

  • Abklingen nach Stunden oder Tagen (seltener Wochen) ohne Folgen

Afrikanische und europäische Psychiater (Collomb, Lambo, Jilek u. a.) haben sich mit diesem Typ psychotischer Episoden wegen ihrer großen Verbreitung in Afrika besonders beschäftigt und Abgrenzungen zu den verwandten Krankheitsbildern herausgearbeitet. Trotz Überschneidungen bleibt neben der kurzen Erkrankungsdauer, dem akuten Beginn, dem günstigen Verlauf und der das Bild beherrschenden Affektivität eine Kerngruppe übrig, die als die Gruppe episodischer periodischer Psychosen und als eigenständiges, wenn auch Migrantenpsychotische Erkrankungenvielgestaltiges Krankheitsbild aufgefasst werden kann. Die große Häufigkeit dieses Krankheitsbildes wird nicht nur aus Afrika (Jilek und Jilek-Aall 2000), sondern auch aus vielen asiatischen Kulturen und Ländern (Vietnam, Indonesien, China, Indien), aus Neuguinea, von den Indianern Nordamerikas und aus Sibirien berichtet. Eine Ähnlichkeit in den Kernsymptomen besteht zu den „reaktiven Psychosen“ in Europa, die insbesondere von der skandinavischen Psychiatrie erforscht wurden (Strömgren 1987), zu den zykloiden Psychosen (Angst-Glück-PsychosenAngst-Glücks-Psychose, Leonhard 1957) und EmotionspsychosenEmotionspsychosen (Peters 1984). Die gemeinsame Grundstruktur dieser Psychosen bilden kulturübergreifend die heftigen regressiven basalen Affekte. Menschen in allen Kulturen sind mit den gleichen Grundgefühlen und Affektsystemen ausgestattet (Ekman et al. 1975; Machleidt et al. 1989). Die jeweilige kulturtypische Ausgestaltung kognitiver und verhaltensmäßiger Art variiert jedoch von Kultur zu Kultur erheblich. Diese der kulturtypischen Prägung unterliegenden Phänomene sind es, welche die symptomatologischen Verschiedenheiten der Gruppe der kurzen akuten Psychosen ausmachen.

Depressive Störungen im Kulturvergleich

Prävalenz und Epidemiologie depressiver Störungen
Die transkulturell unterschiedliche Häufigkeit und Ausgestaltung depressiver Syndrome wurde Depressiontranskulturelle Unterschiedevon Wolfgang Pfeiffer (1968, 1994, 1996), dem Pionier der transkulturellen Psychiatrie in Deutschland, eingehend gewürdigt (s. auch Boroffka 1996). Zusammenfassend geht er davon aus, „dass Depressionen – wenn man die Bezeichnung in einem weiten Sinn verwendet – ubiquitär verbreitet sind. Hinsichtlich der Häufigkeit lassen sich zwei widersprüchliche Antworten geben. Wenn man nach der lehrbuchmäßigen großen Melancholie Ausschau hält mit Merkmalen wie Selbstabwertung, Schuldgefühl, Verarmungswahn und Suizidtendenz, dann wird man ihr am häufigsten im westeuropäischen Bürgertum begegnen. Schon im Mittelmeerraum wird dieses schwere Krankheitsbild seltener, in weiten Gebieten – wie Indonesien – ist es nur vereinzelt anzutreffen. Blickt man dagegen auf blande vitale Verstimmungszustände mit vegetativer Symptomatik, dann stellen derartige Depressionen ein überall häufiges Krankheitsbild dar, dessen Abgrenzung gegenüber normalpsychologischen Verstimmungen freilich schwer fällt“ (1994: 48, s. auch Dech und Nato 1996; Dech et al. 2003). Die leichtere Integration von Depressiven in die sozialen Bedingungen traditioneller Lebensformen erleichtert ihre „Behandlung“ durch normalpsychologische Mittel. Solche Mitglieder einer Sozialgemeinschaft werden nicht als explizit „krank“ erkannt. Daraus resultiert eine größere Variationsbreite zwischen gesund und krank. Neben den besseren Möglichkeiten der Integration Depressiver in traditionellen kollektivistischen Gesellschaften werden in Entwicklungsländern depressive Syndrome unter dort verbreiteten Diagnosen wie Neurasthenie, Hypochondrie und multiplen Somatisierungen verborgen. Fragen zur epidemiologischen Erfassung depressiver Syndrome können erst nach Klärung von Fragen zu ethnischen und kulturellen Normvariationen und zur Symptomvielfalt beantwortet werden.
Depressive Symptomatik im Kulturvergleich
  • Depressive Stimmungslage: Als transkulturell verbindliche Kernsymptome gelten intensive „vitale“ Traurigkeit, die Unfähigkeit, Freude zu erleben, Interessenverlust und Energielosigkeit, Angst, Gefühle eigener Wertlosigkeit sowie kognitive Einbußen (Sartorius et al. 1983).

  • Psychotische Symptome wie Halluzinationen und/oder depressiver Wahn MigrantenHalluzinationenwerden für den Wahndepressivereuroamerikanischen Raum häufiger als für Entwicklungsländer angegeben. Wahninhalte/-themenbei MigrantenMigrantenWahn(themen/-inhalte)Die Wahninhalte beziehen sich bei Europäern und Nordamerikanern in erster Linie auf die Themen Schuld, Verarmung und Krankheit, während bei Patienten aus Entwicklungsländern die Wahnthemen Hypochondrie und Verfolgung dominieren.

Kulturelle MigrantenHypochondrieHypochondrie/hypochondrische Störungbei MigrantenVarianten werden von Assion et al. (2011) in ihrer Übersichtsarbeit hervorgehoben. Während Depressionen in Europa vorwiegend durch eine traurig-gedrückte Stimmung oder in schweren Fällen durch das „Gefühl der Gefühllosigkeit“ charakterisiert sind, treten diese Affektqualitäten in Afrika oft gegenüber einer dysphorischen Stimmung zurück. In Ägypten dominieren pseudoneurasthenische Bilder mit wenig ausgeprägtem depressivem Affekt. In Ethnien wie etwa bei den Kaluli auf Papua-Neuguinea erfolgt der Ausdruck der Affekte expressiv und dramatisch. Im Gegensatz dazu findet bei den Balinesen und den Thai-Lao in der Depression eine Glättung aller emotionalen Höhen und Tiefen statt.
SomatisierungenSomatisierungim Kulturvergleich im Sinne vegetativer Störungen, körperlicher Missempfindungen, Störungen des Schlafs und Appetits sowie Tagesschwankungen geben Depressionen häufig den Charakter des Leibhaftigen. In außereuropäischen Kulturen können DepressionenDepressionsomatische Symptome durch die stärkere Fokussierung auf diese somatischen Beschwerden oft als körperliche Erkrankungen erscheinen. Bei indonesischen Patienten wurden von Pfeiffer (1994) vor allem allgemeine Missempfindungen wie Zittern, Steifigkeit und Brennen der Körperoberfläche gefunden. Ganz zentriert auf die Wahrnehmung von Schwäche und körperlichen Missempfindungen waren die von Kleinman (Lit. s. Assion et al.) beschriebenen chinesischen Patienten. Klagen über psychische Beschwerden werden mit einer Kritik am familiären Umfeld gleichgesetzt, weshalb ein solches Verhalten in der konfuzianischen Tradition äußerst stigmatisierend wäre. Darüber hinaus erlauben die Erschöpfungszustände und die körperlichen Beschwerden im Sinne eines sekundären Krankheitsgewinns eine gewisse Kontrolle über die psychosozialen Lebensumstände, ein Muster, das sich auch häufig bei türkischen und anderen Migranten findet (Assion et al. 2011). In Abwandlung der depressiven Kernsymptomatik in westlichen Ländern findet sich, so bilanziert Pfeiffer (1994), „als Grundsymptom eine leibnahe Verstimmung mit vegetativen Störungen und körperlichen Missempfindungen. Der größere Anteil der Depression in den Entwicklungsländern geht über dieses Syndrom nicht hinaus; allenfalls treten noch plötzliche Verhaltensstörungen hinzu.“ Die Äußerungen Depressiver über ihre körperlichen Beschwerden stellen weniger objektive Missempfindungen dar; vielmehr sollen sie der Umwelt den Ernst des subjektiven Leidens vor Augen führen und zugleich schwer formulierbaren seelischen Empfindungen wie Nihilismus und Selbstabwertung in einer Art „Organsprache“ Ausdruck verleihen. So klagte eine chinesische Patientin: „Meine Brust ist leer, es ist kein Herz mehr drin, mein Darm ist tot“ (Pfeiffer 1994: 51). Die Vielfalt und die Unterschiede für den Ausdruck depressiver Erfahrungen zeigt sich im Klagen über „die Nerven“ („nervios“) und Kopfschmerzen in romanischen, lateinamerikanischen und Mittelmeerkulturen, über Schwäche, Müdigkeit oder „Unausgeglichenheit“ in asiatischen Kulturen, über Probleme „mit dem Herzen“ in Kulturen des Nahen Ostens sowie in indianischen Kulturen (s. auch DSM-5, APA 2013: 166). Diese symptomatischen Bilder sind teilkongruent mit depressiven, Angst- und somatoformen Störungen. Somatisierung kann im Sinne „multisomatoformer Symptomatik“ als eines der transkulturell universellen Kernsymptome verstanden werden.
Depressionsomatische SymptomeSomatische Symptome sind somit trotz ihrer Häufigkeitsunterschiede kulturübergreifend ein zentraler Bestandteil depressiver Symptomatik (Bhugra und Mastrogianni 2004). In diesem Kontext ist die Interpretation somatischer Symptome als kulturspezifische „idioms of distress“ hilfreich (Kirmayer und Young 1998). Somatische Idiome von Belastung beinhalten i. d. R. Kombinationen von körperlichen, emotionalen und sozialen Bedeutungen (Kizilhan 2018).
MigrantenDepressionGleichwohl bereitet dieses Phänomen kulturfremden Diagnostikern besondere Schwierigkeiten und stellt daher per se eine Herausforderung dar. Nicht alle migrantischen Gruppen leiden gleichermaßen unter somatoformen bzw. psychosomatischen Beschwerden. So konnten Bermejo et al. (2012) zeigen, dass Migranten aus Russland und der Türkei, nicht aber Migranten aus Italien und Spanien, stärker als Nichtmigranten unter psychosomatischen Beschwerden leiden. Auch Migrantinnen scheinen mehr über psychosomatische Beschwerden zu berichten als ihre männlichen Konterparts (Mewes et al. 2010). So zeigten Migrantinnen aus der Türkei, Osteuropa und der ehemaligen Sowjetunion unabhängig von der Ethnie mehr somatoforme Beschwerden als Migranten (Mewes et al.2010). Morawa und Erim (2014) legten dar, dass somatoforme StörungenSomatoforme StörungenMigranten bei türkischen Migrantinnen die häufigste psychiatrische Diagnose darstellen. Ursachen für derart hohe Prävalenzen seien allerdings nicht kulturell bedingt, sondern aufgrund von Migrationsstress (Verlust, ökonomische und soziale Benachteiligungen, Grad der Integration) zu erklären. In der Studie von Bermejo et al.(2012) erklärte „Wohlfühlen in Deutschland“ am meisten Varianz.

Resümee

Schizophrene Psychosen, vorübergehende akute psychotische Störungen und affektive Störungen treten in allen bekannten Kulturen der Welt auf. Entsprechend lassen sich jeweils transkulturell universell gültige Kernsymptome definieren. Hinsichtlich Symptomatologie, Prävalenz und Verlauf bestehen jedoch im Kulturvergleich zum Teil erhebliche Unterschiede.

Kulturelle Überformung von Angst-, Zwangs- und dissoziativen Störungen

Tiefer gehende Informationen

Kap. 34.2.4 mit Informationen zur kulturellen Überformung von Angst-, Zwangs- und dissoziativen Störungen finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-34-2-4Angststörungenkulturelle ÜberformungZwangsstörungenkulturelle ÜberformungDissoziative Störungenkulturelle Überformung.

MigrantenAngststörungenAngststörungenbei MigrantenNeurotische Störungen wie Angstsyndrome und dissoziative Störungen, aber auch Zwangsstörungen sind für die meisten Kulturen nachgewiesen. Sie haben in der Sprache der autochthonen Heilkundigen ihre eigenen traditionellen Bezeichnungen. Ihre Erscheinungsbilder sind stark von den jeweiligen soziokulturellen Besonderheiten geprägt. Die folgenden Beispiele illustrieren dies.
Soziale Phobie: Taijin Kyofusho
Der japanische Psychiater und Psychotherapeut Morita beschrieb 1920 Taijin Kyofusho, ein Syndrom, das weitgehend der sozialen Phobie ähnelt (ICD-10: F40.1) und heute in Soziale PhobieMigrantendas offizielle japanische Taijin KyofushoDiagnosesystem MigrantenPhobie, sozialepsychischer Störungen aufgenommen wurde. Während in westlichen Ländern bei den sozialen Phobien die „egozentrische“ Variante dominiert, nämlich das Gefühl, den sozialen Erwartungen selbst nicht zu genügen, sich zu blamieren oder beschämt zu werden, beherrscht in Ostasien, zumal in Japan, die „altruistische“ Variante das Bild. Die Störung besteht in dem ängstlichen Gedanken, anderen zur Last zu fallen, ihren Ärger zu erregen oder ihnen sogar zu schaden. Sie ist darüber hinaus durch intensive Ängste charakterisiert, der eigene Körper oder Teile desselben oder bestimmte eigene Verhaltensweisen könnten eine andere Person beeinträchtigen. Angst herrscht insbesondere davor, das eigene Erscheinungsbild oder der eigene Gesichtsausdruck, die natürlichen Bewegungsabläufe, der Körpergeruch, der Augenkontakt oder das Erröten könnten eine andere Person unangenehm berühren.
Zwangsstörungen und Zwangssyndrome (ICD-10: F42)
Zwangsstörungenbei MigrantenMigrantenZwangsstörungenZwangssyndrome (ICD-10: F42) sind in Afrika und Indonesien, aber auch in anderen Entwicklungsländern wesentlich seltener als in Europa und Nordamerika. Ihre Prognose ist sowohl im Hinblick auf die Spontanheilungsquote als auch unter Therapie besser. Ein enger Zusammenhang besteht zwischen Zwangssymptomen und rituellen religiösen Reinheitsgeboten bei Islamiten. Bei der strenggläubigen muslimischen Bevölkerung auf Java ist z. B. ein umschriebenes Zwangssyndrom unter der Bezeichnung Waswas Waswasbekannt. Dieses Syndrom tritt bei Gläubigen in allen islamischen Ländern auf und findet sich auch bei Migranten in Europa. Die Betroffenen haben nach dem vorgeschriebenen dreimaligen „Nehmen des Wassers“ noch nicht das Gefühl, rein zu sein für das Gebet, und wiederholen die Waschung immer wieder. Auch kann sich der Wiederholungszwang auf die richtige Anrufung Gottes mit der rituellen Gebetsformel beziehen. Der Zweifel richtet sich dann auf das korrekte, vollständige, den Regeln entsprechende Hersagen der Anrufungsformel, verknüpft mit den rituellen Verhaltensweisen. Aus der Verknüpfung verwandter anthropologischer Phänomene wie Regel, Ritual und Zwang lässt sich verstehen, dass diese Verhaltensauffälligkeit im islamischen Kulturkreis als religiöses und nicht etwa psychologisches Problem gewertet wird. Indessen erlebten Waswas-Betroffene den Reinigungszwang als ich-dyston und hatten einen Leidensdruck, den sie zu mindern suchten.
Analoge Phänomene und Bewertungen sind aus dem christlichen Kulturkreis (Rosenkranz beten, Skrupulantentum bei der Beichte etc.) und aus dem Hinduismus (Hersagen von Mantras) bekannt. Zwangssymptome im Zusammenhang mit religiösen Riten erfreuen sich in allen Kulturen einer guten sozialen und kulturellen Einbettung und erhöhen in strenggläubigen Kreisen das Ansehen des Betroffenen. Die Übergänge zu individuellem Leiden und Beeinträchtigungen der sozialen Funktionsfähigkeit sind für kulturfremde Betrachter schwer zu erkennen. Ein wichtiges Kriterium ist das der kulturellen Norm. Angemessenheit bzw. Unangemessenheit kann am ehesten von Vertretern derselben Kultur beurteilt werden. Aus transkultureller Sicht wird ätiologisch in der Psychodynamik ein Ambivalenzkonflikt gegenüber Autoritätspersonen angenommen.
Diagnostisch sind sowohl Zwangsgedanken (ICD-10: F42.0) als auch Zwangshandlungen (ICD-10: F42.1) und gemischte Bilder relevant. Soziokulturell eingebundene Zwangsphänomene werden häufig nicht als pathologisch gewertet bzw. erkannt, obwohl subjektives Leiden vorhanden ist. Einzelfälle erfolgreicher Therapien wurden berichtet.
Trance- und Besessenheitszustände
Migrantendissoziative StörungenDissoziative Störungenbei MigrantenTrance- und Besessenheitszustände (Besessenheitstrance) und dissoziative Trancestörung sind zwei voneinander verschiedene, in fast allen Kulturen der Welt anzutreffende veränderte Bewusstseinszustände, die bei kulturellen und religiösen Ritualen von ethnischen Gruppen praktiziert werden und ganz beträchtliche transkulturelle Variationen zeigen.
Trance ist ein hypnoid veränderter Bewusstseinszustand, bei dem der Verlust der gewohnten Trancezustände, bei MigrantenMigrantenBesessenheitstranceBesessenheit(szustände)ohne TranceIdentität nichtMigrantenTrance Dissoziative Trance(zustände)mit der Annahme oder dem Auftauchen einer anderen Identität verbunden ist. Trance geht mit einer Wahrnehmungseinengung und selektiven Fokussierung auf die Umgebung und deren unmittelbare Reize einher. Handlungsweisen während des Trancezustands wie konvulsive Zuckungen, Laufen, Fallen etc. sind einfach strukturiert und elementar und werden als außerhalb der eigenen Kontrolle erlebt. Hypnose, psychogene Dämmerzustände und Ekstase fallen unter den Trancebegriff.
Als Besessenheit ohne Trance werden psychische Störungen wie Schizophrenie im akuten Stadium, Depression und „körperliche“ Störungen wie psychogene Lähmungen, Schmerzsyndrome, Unfruchtbarkeit und Impotenz verstanden.
BesessenheitstranceBesessenheitstrance – verbreitet in fast allen Kulturen mit Ausnahme der Pygmäen, der Buschmänner und der meisten indianischen Kulturen – wird als Inbesitznahme durch Geister aufgefasst. Sie ist charakterisiert durch eine episodische Veränderung des Bewusstseinszustands, während der eine oder nacheinander mehrere Identitäten durch „Geister“ an die Stelle der gewohnten Identität treten. Nach der zugrunde liegenden „kulturellen Theorie“ werden alle stereotypisierten und kulturell festgelegten Erlebens- und Verhaltensweisen des Mediums, also des Menschen, von dem der Geist Besitz ergriffen hat, durch das „Eintreten“ und Agieren des Besessenheitsagens, des Geistes, erklärt. Die Geister bedienen sich, um sprechen und handeln zu können, eines menschlichen Mediums. Für das Medium besteht eine vollständige oder partielle Amnesie für alles während der Besessenheitstrance TranceAmnesieAmnesieTranceVorgefallene und Erlebte. Nach traditioneller Auffassung sind die Gegenwart der Geister, ihr Wissen, Rat und Zuspruch und ihre Kraft in sozialen Krisen und in Zeiten des Umbruchs und des kulturellen Wandels („Krisenkulte“) besonders erwünscht. Die Kulthandlungen dienen zur emotionalen Einstellung auf Veränderungen, die sich dem rationalen Verstehen noch entziehen. Darüber hinaus werden Besessenheits- und Trancerituale wirkungsvoll zur Heilung psychisch Kranker eingesetzt (Machleidt und Peltzer 1991, 1994, 1997a, b).
Trance- oder Besessenheitstrancezustände mit Krankheitswert, also die pathologischen Trance- und Besessenheitszustände (ICD-10: F44.3), sind dadurch definiert, dass sie keine Akzeptanz als normaler Bestandteil der allgemeinen kulturellen oder religiösen Riten finden. Sie sind auch nicht durch die ritualisierten Praktiken des betreffenden Kulturkreises ausgelöst bzw. in diese integriert, sondern treten unwillkürlich auf. Die Betroffenen leiden subjektiv erheblich darunter und sind in ihren beruflichen und sozialen Funktionen beeinträchtigt. Die pathologischen Trance- und Besessenheitstrancezustände können durch Außenstehende provoziert oder auch unterdrückt werden. Die in den kulturell üblichen Trance- und Besessenheitstrancezuständen positiv erlebten Geister werden in den pathologischen Zuständen als feindlich und fordernd erlebt. Bis zu fünf verschiedene „geistige Mächte“ können während einer Episode nacheinander erlebt werden. Im Zusammenhang mit pathologischen Trance- oder Besessenheitstrancezuständen sind Suizidversuche und Unfälle bekannt geworden. Die Dauer der Episoden reicht von wenigen Minuten bis Stunden. Sie stellen je nach Ausprägung eine schwere subjektive und soziale Behinderung dar und zeigen häufig einen chronischen Verlauf (Übersicht Passie 2018).

Persönlichkeitsstörungen

Über transkulturelle Aspekte bei Persönlichkeitsstörungen (PS) gibt es bisher nur wenige Persönlichkeitsstörungentranskulturelle AspekteMigrantenPersönlichkeitsstörungengesicherte Erkenntnisse (Tseng 2001).
Diagnosestellung
Das Funktionsniveau einer Persönlichkeit kann nur im sozialen, gesellschaftlichen und kulturellen Kontext erfasst werden, was bei der Beurteilung der Dysfunktionalität entsprechend Berücksichtigung finden muss (DSM-5: APA 2013). Die diagnostische Einschätzung von Persönlichkeitsstörungen hängt in entscheidendem Maße davon ab, wie eine Gesellschaft ein bestimmtes Verhalten bewertet (Tseng 2001). Hier eröffnet sich naturgemäß ein großer Spielraum für transkulturelle Unterschiede und Fehleinschätzungen im diagnostischen Prozess. Entsprechend weist das DSM-5 (APA 2013) in seinem Begleittext darauf hin, dass Persönlichkeitsstörungen differenzialdiagnostisch nicht mit Problemen verwechselt werden dürfen, die im Zusammenhang mit der Akkulturation bei Migration entstehen. Ebenso müsse bei der Diagnostik von Menschen aus fremden Kulturkreisen bedacht werden, inwieweit Sitten und Gebräuche, religiöse Vorstellungen und politische Überzeugungen aus der Ursprungskultur zum Ausdruck kommen. Alarcon (1996) bemerkt kritisch, dass für die adäquate Berücksichtigung transkultureller Aspekte bei Persönlichkeitsstörungen wichtige Aspekte kultureller Dimensionen Selbstbild, Anpassung und sozialer Kontext seienPersönlichkeitsstörungentranskulturelle Aspekte.
Im Auftrag der WHO führten Loranger et al. (1994) in 11 Ländern eine weltweite Pilotstudie zur Anwendbarkeit der diagnostischen Kriterien von Persönlichkeitsstörungen anhand IPDE (International Personality Disorder Examination)der International Personality Disorder Examination (IPDE) durch. Die Ergebnisse zeigen, dass die Interviewer aller weltweit beteiligten Zentren anhand des IPDE beide Klassifikationssysteme mit zufriedenstellender Interrater-Reliabilität auf ihre jeweilige Kultur anwenden konnten. Da im Hinblick auf die Beurteilung von Verhaltensweisen eine besondere kulturelle Variabilität besteht, waren die Interviewer gehalten, die Bedeutung von auffälligem Verhalten im Kontext ihrer jeweiligen Kultur zu bewerten. Dies wurde erstaunlicherweise jedoch nur in wenigen Fällen relevant. Nichtsdestoweniger kamen in der vorliegenden WHO-Pilotstudie beträchtliche kulturelle Unterschiede bei Persönlichkeitsstörungen zum Vorschein.
Zur Prävalenz und Epidemiologie von Persönlichkeitsstörungen
Dissoziale Persönlichkeitsstörungbei MigrantenMigrantenPersönlichkeitsstörungenEs gibt nur wenige verlässliche epidemiologische Daten über Persönlichkeitsstörungen im transkulturellen Vergleich. Eine immense Heterogenität innerhalb der verschiedenen Ethnien auf der Welt macht eine Differenzierung der Prävalenz für bestimmte Persönlichkeitsstörungen in bestimmten Bevölkerungsgruppen extrem schwierig. Sofern in Untersuchungen nicht dieselben Methoden und Kriterien Anwendung finden, ist ein transkultureller Vergleich der Ergebnisse ohnehin zwecklos. Ohne Kenntnis der jeweiligen kulturellen Bedeutung und Implikationen der verwendeten Methoden bleibt das erhobene Datenmaterial weitgehend bedeutungslos (Tseng 2001). So wurde z. B. in der ECA-Studie (Epidemiological Catchment Area Study) ein transkultureller Vergleich von Persönlichkeitsstörungen zwischen Amerika und Taiwan vorgenommen (Compton et al. 1991). Die Ergebnisse zeigen, dass die Prävalenz für die antisoziale PS in Taiwan bei 0,2 % lag, in Persönlichkeitsstörungenantisozialeden USA hingegen bei 3 %. Obwohl der Studie ähnliche methodische Instrumente und vergleichbare Patientenpopulationen zugrunde lagen, ist nicht klar, ob die erhobenen Daten tatsächliche Unterschiede in der Prävalenzrate widerspiegeln oder vielmehr kulturelle Unterschiede wie die Tendenz der Taiwanesen, aufgrund einer besonderen gesellschaftlichen Geringschätzung gegenüber antisozialem Verhalten sozial erwünschte Antworten zu geben.
Persönlichkeitsstörungentranskulturelle AspekteNach der WHO-Pilotstudie von Loranger et al. (1994) wurde die überwiegende Zahl aller Persönlichkeitsstörungen in allen teilnehmenden Ländern diagnostiziert. Die fast durchgängig höchsten Prävalenzraten wiesen in den meisten Ländern die Borderline-PersönlichkeitsstörungBorderline-Persönlichkeitsstörungtranskulturelle Aspekte (BPS) und die selbstunsicher-vermeidende PS auf; lediglich in Indien wurde keine vermeidende PS diagnostiziert, in Kenia keine BPS. Die sadistische und die narzisstische PS (1,3 %) wiesen die geringsten Prävalenzraten in der untersuchten Stichprobe auf. Interessanterweise war selbst die konzeptuell umstrittene passiv-aggressive PS bei einer Gesamtprävalenz von 5 % mit einer Ausnahme in allen teilnehmenden Ländern diagnostizierbar.
Es gibt Hinweise darauf, dass zumindest in den USA die Prävalenz der BPS angestiegen ist (Millon 1993, 2000), während in vielen anderen Gesellschaften, vor allem in Asien, die Prävalenz nicht entsprechend zunahm (Tseng 2001). Obgleich Forschungsdaten dafür sprechen, dass die BPS auch in China häufig vorkommt (Zhong und Leung 2009), ist diese Diagnose in der aktuellen Version des offiziellen chinesischen Klassifikationssystems, der „Chinese Classification of Mental Disorders, 3rd edition“ (CCMD-3), abermals nicht aufgenommen worden. Stattdessen hat die „impulsive personality disorder“ als diagnostische Kategorie Eingang in das CCMD-3 gefunden, die im Wesentlichen eine Mischung der diagnostischen Kriterien der ICD-10 für die emotional-instabile PS vom impulsiven und Borderline-Typ darstellt (Zhong und Leung 2007).
Einzelne Autoren beschreiben für Migranten geringere Prävalenzen für Persönlichkeitsstörungen: In einer Untersuchung aus Spanien zeigten Pascual et al. (2008), dass Migranten im Vergleich zu einheimischen Patienten bei Konsultationen in einer psychiatrischen Notaufnahme seltener die Diagnose einer BPS erhielten. Insbesondere die Migranten aus Subsahara-Afrika (7-fach geringeres Risiko) oder aus Asien (4-fach geringeres Risiko) wiesen deutlich geringere Prävalenzraten für eine BPS auf als die übrigen Migranten aus Südamerika, Nordafrika oder westlichen Herkunftskontinenten wie Europa, Nordamerika oder Australien. Neben einer Reihe methodischer Limitationen dieser Studie könnten mögliche Erklärungen für diese Beobachtung darin liegen, dass die untersuchten Migranten erst kurze Zeit mit der Aufnahmekultur konfrontiert waren, dass Personen, die eine Migration vollziehen, insgesamt eine resilientere Persönlichkeit besitzen („Healthy-Migrant“-Effekt) oder aber, dass interkulturelle Verzerrungseffekte bei der Diagnostik eine Rolle spielen. So hatten in der Untersuchung von Pascual et al. (2008) interessanterweise gerade die Migranten mit der größten Sprachbarriere das geringste Risiko, die Diagnose einer BPS zu erhalten.
Umgekehrt berichten Aigner et al. (2006) im Rahmen einer Studie an der Schmerzambulanz einer österreichischen psychiatrischen Universitätsklinik von einem signifikant häufigeren Vorliegen der Cluster-A-Persönlichkeitsstörungen gemäß SKID-II bei Patienten aus dem ehemaligen Jugoslawien im Vergleich zu einheimischen Patienten.
Kulturwechsel als Auslösefaktor
Nach Paris (1996) hat Kultur auch die Funktion, ihre Mitglieder vor dem Ausbruch oderPersönlichkeitsstörungenAuslösefaktoren der Manifestation einer Persönlichkeitsstörung zu schützen. Dies gelte insbesondere für die BPSBorderline-Persönlichkeitsstörungtranskulturelle Aspekte. Anhand klinischer Daten bei Migranten konnte Paris zeigen, dass beim Wechsel in eine fremde Kultur die Schutzfunktion der Ursprungskultur wegfällt, womit die psychische Vulnerabilität und das Risiko für die Entwicklung von Persönlichkeitsproblemen in der Aufnahmegesellschaft zunehmen.
Aktuelle Untersuchungen zum Verhältnis von Persönlichkeit und Kultur stützen die „Personality-Culture Clash“-Hypothese. Demzufolge wird die Pathogenität bestimmter Persönlichkeitszüge entscheidend durch den Grad der Gegensätzlichkeit der individuellen Persönlichkeitskonstitution und der soziokulturellen Ausrichtung der Umgebung bestimmt: So ist z. B. für Menschen mit kollektivistisch geprägter Persönlichkeitsstruktur bei Konfrontation mit individualistisch ausgerichteten Grundwerten einer Gesellschaft das Risiko für pathologisch gewertete Ausprägungen einzelner Persönlichkeitszüge signifikant erhöht (Caldwell-Harris und Ayçiçegi 2006).
Abschließend ist hinsichtlich der ätiologischen Faktoren kurz auf internationale Untersuchungen aus den Niederlanden, Belgien und Australien hinzuweisen, die ergeben haben, dass die Variabilität phänotypischer Merkmalsausprägungen der BPS zu einem nennenswerten Anteil (> 40 %) auch auf additive genetische Einflüsse zurückgeführt werden kann (Distel et al. 2008), woraus sich neue ätiopathogenetische Hypothesen im Sinne von Gen-Umwelt-Interaktionen ableiten lassen.

Resümee

Angst- und Zwangs-, dissoziative und Persönlichkeitsstörungen sind ebenfalls für die meisten Kulturen nachgewiesen. Aufgrund der großen Abhängigkeit von soziokulturellen Einflussfaktoren im Hinblick auf Phänomenologie und Prävalenz existieren für diese Störungen jedoch kaum wissenschaftlich gesicherte Daten im Kulturvergleich.

Kulturabhängige Syndrome

Kulturabhängige SyndromeKulturabhängige SyndromeMigrantenkulturabhängige Syndrome sind Abweichungen im Erleben und Verhalten, die in bestimmten sozialen Gemeinschaften und kulturellen Regionen vorkommen (Jilek und Jilek-Aall 2000). Namensgebung und Kategorisierung entstehen aus traditionellen Krankheitskonzepten und Verstehensansätzen, meist in Verknüpfung mit einem kulturellen Bedeutungssystem. Aus diesem Bedeutungssystem wird dann häufig das therapeutische Vorgehen entwickelt, wie die Austreibung eines bösen Geistes, das Zurückbringen der verloren gegangenen Seele in den Körper etc. Mit zunehmender Häufigkeit werden kulturabhängige Syndrome auch bei Migranten und ethnischen Minoritäten in westlichen Industrieländern gesehen. Auch in den industrialisierten Kulturkreisen gibt es typische kulturabhängige Syndrome wie z. B. die Anorexia nervosa und die dissoziative Identitätsstörung. Von den ca. 100 weltweit bekannten kulturabhängigen Syndromen, deren Zugehörigkeit zu dieser Kategorie zum Teil umstritten ist, seien im Folgenden einige der bekanntesten dargestellt.

Susto

Kulturabhängige SyndromeSustoIn vielen Kulturen ist die Vorstellung zu finden, dass Schreck zu akuter oder chronischer Erkrankung führen kann. SustoIn lateinamerikanischen Ländern ist Susto („Schreck“) eine Volkskrankheit, die auch unter den Bezeichnungen „espanto“, „pasmo“, „tripa ida“, „perdida del almo“ (Verlust der Seele) und „chibih“ bekannt ist. Das Syndrom wird von den Betroffenen auf ein akutes, gegenwärtiges oder in der Vergangenheit liegendes erschreckendes Erlebnis zurückgeführt. Das ätiologische Laienmodell besagt, dass die Seele aufgrund des Schreckerlebnisses den Körper verlässt. Dieser Seelenverlust führt zu psychischer Beeinträchtigung und zu Krankheit. Ähnliche ätiologische Überzeugungen und Symptomkonstellationen finden sich in den verschiedensten Kulturräumen. Relativ typisch scheinen Schwächegefühl, Appetitverlust, Gewichtsverlust, Schlafstörungen, schlechte Träume, gedrückte Stimmung, mangelnde Motivation, geringes Selbstwertgefühl sowie Anfallserscheinungen zu sein. Somatische Begleitsymptome sind Schmerzen in Muskeln, Kopf und Magen oder Diarrhö. Die Seele wird durch ein traditionelles Heilritual zurückgeholt, woraufhin der Kranke als geheilt gilt.
Diagnostisch stimmt das Syndrom in einigen Symptomen mit der PTBS (ICD-10: F43.1) oder auch mit der Anpassungsstörung (ICD-10: F43.2) überein. Es bestehen aber auch Bezüge zur somatoformen Störung (ICD-10: F45), zu depressiven Episoden (ICD-10: F32) und zur generalisierten Angststörung (ICD-10: F41.1).

Brain-Fag-Syndrom

Kulturabhängige SyndromeBrain-Fag-SyndromDer Begriff dient als Bezeichnung für eine Störung, die als „Überforderung oder Übermüdung des Gehirns“ bekanntBrain-Fag-Syndrom ist und wurde erstmals von Prince (1989) bei High-School- und Universitätsstudenten in Nigeria beschrieben. Bei den Betroffenen findet man eine körperbetonte Symptomatik, wobei der Kopf der vorrangige Ausdrucksort ist. Die Betroffenen berichten über Kopfdruck und Kopfschmerz, Hitzegefühl, Brennen und Missempfindungen mit „Krabbeln und Bohren wie von Würmern“, ferner Augenschmerzen und Verschwommensehen. Hinzu kommen psychische Beeinträchtigungen kognitiver Art wie Schwierigkeiten beim Erinnern, beim Denken und bei der Konzentration. Die Betroffenen sind in einem Spannungszustand ängstlich-depressiver Tönung. Ätiologisch wird eine „Gehirnermüdung“ und Erschöpfung von „zu viel Denken“ angenommen. Nach traditioneller Auffassung der Yoruba in Nigeria ist der Kopf der wichtigste Teil des Körpers und „Essenz der Persönlichkeit“.
Das Syndrom wird überwiegend bei hochmotivierten Studierenden mit guter Begabung aus den weniger akkulturierten Bevölkerungsschichten gefunden. Der zugrunde liegende Konflikt besteht einerseits in der Erwartung und Verpflichtung zu Bestleistungen und andererseits in den Schuldgefühlen, die mit dem Überflügeln des elterlichen und traditionellen dörflichen Milieus und Niveaus auf intellektuellem und sozialem Gebiet verknüpft sind.
Das Syndrom kommt im Zusammenhang mit gehobenen Ausbildungsansprüchen bei jungen Menschen im ganzen afrikanischen Kulturraum südlich der Sahara unter leichten Variationen der Symptomatik und wahrscheinlich auch in anderen Entwicklungsländern vor. Behandlungen mit westlich orientierten psychotherapeutischen Verfahren waren bei Studenten in Nigeria erfolgreich (Peltzer 1995).
Die diagnostische Zuordnung als „Erschöpfungssyndrom“ entspricht den Leitlinien der Neurasthenie (ICD-10: F48.0). Das Syndrom kann auch als Anpassungsstörung (F43.2) in Erscheinung treten. Differenzialdiagnostisch wären eine Angststörung, eine depressive oder eine somatoforme Störung abzugrenzen.

Amok

Kulturabhängige SyndromeAmokDer Begriff Amok kommt von „amuco“, einer vorderindischen Bezeichnung Amokfür den Krieger, der sich dem Tode geweiht hat. (In Berichten aus Malaysia und Java wurde die Vermutung geäußert, das Syndrom käme in diesen Kulturen am häufigsten vor; dies hat sich nicht bestätigt.) Vielmehr tritt Amok in den unterschiedlichsten Kulturen auf, z. B. in Laos, auf den Philippinen, in Polynesien als „tafard“ oder „tathard“, in Papua-Neuguinea, in Puerto Rico als „mal de pelear“ und bei den Navajo-Indianern als „iith'aa“ (Pfeiffer 1994). Das Syndrom wird als dissoziative Episode definiert, in deren Verlauf es zu plötzlichen Dissoziative Episode (Amok)unmotivierten und ungerichteten archaischen Gewaltausbrüchen gegen Menschen (häufig mit Todesfolge) und Sachen kommt. Das Syndrom wurde nur bei Männern beobachtet.
Die Amokepisode ist in fünf Stadien gegliedert:
  • 1.

    Das Vorstadium ist durch Verlust der sozialen Ordnung, Milieuveränderung und chronische Erkrankung charakterisiert, die zum Amokanfall disponieren.

  • 2.

    Auslöser sind akute Belastungen körperlicher oder psychischer Art sowie aktuelle Herabsetzungen oder Kränkungen.

  • 3.

    „Meditatives Stadium“ mit Grübeleien und Wiederholen von Gebetsformeln; Veränderung der Bewusstseinslage und veränderte Wahrnehmung der Außenwelt als bedrohlich; Auftreten von unerträglicher Spannung, Angst und Wut.

  • 4.

    Auftreten des Amokanfalls mit Bewegungssturm, Laufen, wahllosem bewaffnetem Angriff auf Menschen, andere Lebewesen und Gegenstände sowie Legen von Feuersbrünsten unter Inkaufnahme des eigenen Todes; Wendung der Aggression gegen sich selbst mit der Folge der Selbstverstümmelung oder des Suizids.

  • 5.

    Abschluss in totaler Entkräftung, in stuporartigem Zustand mit „Terminalschlaf“ und anschließender Amnesie für die Zeit der Amokepisode.

Kulturübergreifende Merkmale der Betroffenen sind geringe geistige und emotionale Differenzierung, keine oder geringe Ausbildung und aktuelle Herauslösung aus dem gewohnten sozialen Umfeld. Die damit verbundenen Unsicherheiten und Ängste werden im Sinne von Verfolgungsideen paranoid verarbeitet. Typologisch werden überaus „sanfte und gutmütige“ Persönlichkeiten mit Schwierigkeiten, auch berechtigte Ansprüche und Aggressionen wirksam zur Geltung zu bringen, vom geltungsbedürftigen, extrovertierten, leicht narzisstisch kränkbaren Typ und vom abnorm erregbaren Typ unterschieden.
Amok hat einen charakteristischen Syndromkern und einen im Übrigen großen kulturspezifischen Symptomvariantenreichtum. Amok zeigt fließende Übergänge zu anderen dissoziativen Syndromen sowie anderen affektiven Zuständen mit klarem Bewusstsein, erhaltenem Erinnerungsvermögen und weniger aggressiven Verhaltensmustern. Diese Tatsache ist in forensischen Zusammenhängen von großer Bedeutung. Die Frage ist überhaupt, ob Amok als ein abgrenzbares Krankheitsbild verstanden werden kann. Diagnostisch lässt sich Amok unter ICD-10: F44.88 „Andere näher bezeichnete dissoziative Störungen“ oder bei entsprechend benigner Ausgestaltung unter „Dissoziative Fugue“ (F44.1) einordnen. Unter dieser Kategorie sind Fugue, dissoziativeverschiedene Dissoziative Fuguekulturell definierte „Lauf“-Syndrome wie auch Pibloktoq, die „arktische Hysterie“ bei den Inuit, aufgeführt. Die bisherige ICD-Zuordnung unter F48.8 „Andere neurotische Störungen“ erscheint korrekturbedürftig.

Resümee

Kulturabhängige Syndrome sind Abweichungen im Erleben und Verhalten, die nur in bestimmten Bevölkerungsgruppen oder Kulturregionen beschrieben sind. Eine nosologische Klassifizierung ist weder wissenschaftlich noch klinisch befriedigend, da sich diagnosebestimmende Symptome häufig überschneiden und die indigenen Krankheitsbegriffe überlieferte Bedeutungen und volksmedizinische Interpretationen beinhalten. Das DSM-5 enthält ein Glossar, das neun kulturell geprägte Konzepte für Stress beschreibt, darunter auch Susto.

Literatur

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Patientenratgeber

Die Broschüren,

Die Broschüren zu einzelnen Erkrankungen sind über die Homepage der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie in Freiburg abruf- und ausdruckbar: www.uniklinik-freiburg.de/psych/forschung-research/research-groups/rg-hoelzel/material.html Ansprechpartner: fabian.frank@uniklinik-freiburg.de (letzter Zugriff: 23.4.2018).

Informationen zu,

Informationen zu Alkoholerkrankungen stehen in den Sprachen Deutsch, Italienisch, Spanisch, Türkisch und Russisch zur Verfügung: www.uniklinik-freiburg.de/fileadmin/mediapool/07_kliniken/psy_psychiatrie/pdf/forschung/brosch-de.pdf (letzter Zugriff: 23.4.2018). Weitere Broschüren zu Themen wie Depression und chronischer Kreuzschmerz sind in Vorbereitung und werden in Kürze ebenfalls online zur Verfügung stehen. Sprachen: Deutsch, Italienisch, Polnisch, Russisch, Türkisch.

Isaac Bermejo et al., 2012

I. Isaac Bermejo F. Frank R. Walter-Hamann Transkulturelle Prävention alkoholbezogener Störungen bei Migrantinnen und Migranten (PRÄALMI). Ein Manual zur Planung und Durchführung kultur- und migrationssensitiver Veranstaltungen zur Alkoholprävention 2012 Shaker Aachen Abrufbar unter www.uniklinik-freiburg.de/fileadmin/mediapool/07_kliniken/psy_psychiatrie/pdf/forschung/Praxismanual.pdf (letzter Zugriff: 23.4.2018)

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