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B978-3-437-22485-0.00004-X

10.1016/B978-3-437-22485-0.00004-X

978-3-437-22485-0

Elsevier GmbH

Abb. 4.1

[L106]

EEG-Ableitung beim Menschen: EEG (Elektroenzephalografie)Ableitung

a) Elektrodenpositionen für EEG-Ableitungen von der Schädeloberfläche nach dem internationalen 10- bis 20-System

b) Einzelne Frequenzbereiche im EEG

c) EEG bei epileptischer Aktivität mit scharfen Wellen (1) und Spitze-Welle-Komplexen (2) (Spikes and Waves) (aus: Deetjen und Speckmann 1994)

Abb. 4.2

[L106]

Epilepsietypische Potenziale, abgeleitet über dem rechten Temporallappen, nach Speckmann (1986) EpilepsieEEG(-Befunde)

Abb. 4.3

[L106]

Generalisierte Spitze-Welle-KomplexeSpitze-Welle-Komplexe, EEG nach Speckmann (1986)

Abb. 4.4

[L106]

Evozierte Potenziale nach Reizung (a) eines peripheren Nervs, (b) des akustischen Systems und (c) des visuellen Systems; nach Deetjen und Speckmann (1994)

Abb. 4.5

[L106]

Ereigniskorrelierte Potenziale (EKPEreigniskorrelierte Potenziale):

a) Ereigniskorrelierte Komponente (P300) eines akustisch evozierten Potenzials

b) Erwartungspotenzial zwischen erstem Stimulus (St 1) und Folgestimulus (St 2)

c) BereitschaftspotenzialBereitschaftspotenzial, Hirnrinde der Hirnrinde vor Beginn einer willkürlichen Bewegung; nach Deetjen und Speckmann (1994)

Abb. 4.6

[P494]

In der T1-gewichteten Sequenz der MRT-Bilder kommt Liquor schwarz zur Darstellung: Sie ist sensitiver für die Detektion der Neuroanatomie. In den T2-gewichteten Sequenzen (rechts) ist Liquor weiß: Sie sind sensitiver für die Detektion von neuropathologischen Veränderungen wie z. B. Entzündungsherden.sMRT (strukturelle Magnetresonanztomografie)MRT (Magnetresonanztomografie)strukturelle

Abb. 4.7

[P494]

Schematische Darstellung der Arbeitsschritte bei der manuellen AmygdalavolumetrieAmygdalavolumetrie (nach Tebartz van Elst et al. 2000, 2002)

Abb. 4.8

Zusammenfassung der klassischen Nachbearbeitung von 3D-Datensätzen im Rahmen der voxelbasierten Morphometrie (VBM) mit SPM 99 (nach Ruesch et al. 2003) [P494] Voxelbasierte Morphometrie (VBM)Morphometrievoxelbasierte/-vergleichende

Abb. 4.9

[P494]

Beispiel eines ¹H-NMR-Spektrums MRS (Magnetresonanzspektroskopie)

Abb. 4.10

[H050-001]

Grundprinzipien der Diffusionstraktografie DTI (Diffusion Tensor Imaging)enthalten: Anhand der gemessenen Diffusionseigenschaften lassen sich Orientierung und Verlauf von Nervenfaserverbindungen rekonstruieren.

a) Dieser Bildausschnitt illustriert eine Karte der Diffusionsanisotropie.

b) Ein vergrößerter Ausschnitt aus (a), in dem die Hauptdiffusionsrichtung als Strich eingezeichnet ist.

c) Das Prinzip eines Algorithmus zur Verfolgung von Nervenfaserverbindungen

d) Die rekonstruierte Nervenfaserbahn, die den anatomischen Verlauf der Nervenfasern im Balken widerspiegelt (Finsterbusch und Frahm 2002)

Abb. 4.11

[T969]

SPECT-Befunde im Kontext der EpilepsiediagnostikSPECT (Single Photon Emission Computed Tomography):

a) Interiktaler SPECT-Befund.

b) Iktaler SPECT-Befund.

c) Differenzbild zwischen interiktalem und iktalem SPECT-Befund: Die orangefarbigen Areale markieren Gebiete mit Perfusionszunahme während des Anfalls und die blauen Areale Gebiete mit Perfusionsabnahme.

d) Hier wurden nur die Regionen mit Perfusionszunahme während des Anfalls auf ein anatomisches MR-Bild projiziert (nach www.neurology-kuleuven.be/index.php?id=104).

Abb. 4.12

[P494]

Der linke Bildteil illustriert die FDG-PET eines Gesunden, bei dem der Glukosemetabolismus des Gehirns beurteilt werden kann. Der rechte Teil der Abbildung zeigt ein Fluoro-DOPA-PETPET (Positronenemissionstomografie), bei dem die Aktivität des Enzyms Dopadecarboxylase vor allem in den striatalen Endigungen der dopaminergen Neurone der Substantia nigra zur Darstellung kommt.

Abb. 4.13

[P494]

EEG-Phänomen der sog. IRDAs („intermittent rhythmic delta activity“)IRDA (intermittent rhythmic delta activity), EEG und das Ergebnis einer EEG/fMRT-Untersuchung, die korrelierende Gehirnareale anzeigt. Die roten und blauen Flächen zeigen Gehirnareale an, bei denen eine Aktivitätszunahme bzw. -abnahme mit den IRDAs korreliert.

Radiopharmaka für SPECT-UntersuchungenSPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)Radiopharmaka

Tab. 4.3
Zerebrale Blutflussmessung	¹²³Jod-Amphetamin, ^99mTechnetium-HMPAO und ^99mTechnetium-ECD
Darstellung der zerebralen Dopamin-Rezeptoren	¹²³Jod-IBZM
Darstellung von Benzodiazepin-Rezeptoren	¹²³Jod-Jomazenil
Darstellung von Acetylcholin-Rezeptoren	¹²³Jod-IQNB
Darstellung serotonerger Rezeptoren	¹²³Jod-β-CIT

Verfahren zur Untersuchung von Persönlichkeitsmerkmalen (Becker 2001; von Zerssen 2001)

Tab. 4.8
Bereich	Verfahren	Abkürzung
Allgemein	Freiburger Persönlichkeitsinventar	FPI-R
	Minnesota Multiphasic Personality Inventory	MMPI
	NEO-Fünf-Faktoren-Inventar	NEO-FFI
	Sechs-Faktoren-Test	SFT
	Gießen-Test	GT
	Persönlichkeits-Stil-und-StörungsInventar	PSSI
	Trierer Persönlichkeitsfragebogen	TPF
	16-Persönlichkeits-Faktoren-Test – Revidierte Fassung	16 PF-R
	Temperament and Character Inventory	TCI
Prämorbide Persönlichkeit	Münchner Persönlichkeitstest	MPT
Prämorbide Persönlichkeit	Biografisches Persönlichkeits-Interview	BPI

Zusatzdiagnostik

Ludger Tebartz van Elst

Bernd Heßlinger

Rolf-Dieter Stieglitz

4.1

Einleitung53
4.2

Funktionelle Diagnostik mithilfe bioelektrischer und biomagnetischer Aktivität53
- 4.2.1
  EEG 54
- 4.2.2
  Evozierte Potenziale58
- 4.2.3
  Ereigniskorrelierte Potenziale58
- 4.2.4
  Magnetenzephalografie60
- 4.2.5
  Polysomnografie 60
- 4.2.6
  EKG60
4.3

Labordiagnostik61
- 4.3.1
  Routinelabor61
- 4.3.2
  Liquordiagnostik61
- 4.3.3
  Schwangerschaftstest61
- 4.3.4
  Spezielle Fragestellungen 61
- 4.3.5
  Drogenscreening62
4.4

Bildgebende Verfahren62
- 4.4.1
  Strukturelle Verfahren62
- 4.4.2
  Funktionelle Verfahren66
4.5

Testpsychologische Diagnostik69
- 4.5.1
  Vorbemerkungen69
- 4.5.2
  Leistungsdiagnostik 70
- 4.5.3
  Persönlichkeitsdiagnostik71
- 4.5.4
  Persönlichkeitsentfaltungsverfahren (projektive Verfahren) 71
- 4.5.5
  Rahmenbedingungen72
- 4.5.6
  Möglichkeiten und Grenzen72

4.1

Einleitung

ZusatzdiagnostikFür die Diagnostik psychischer ErkrankungenPsychische ErkrankungenZusatzdiagnostik kommt dem Ausschluss einer organischen Grunderkrankung erhebliche Bedeutung zu. So kann etwa ein depressives Syndrom die Folge von Hypothyreoidismus, Hyper- oder Hypokortisolismus, systemischem Lupus erythematodes, Frontalhirntumor oder einer primären depressiven Episode sein, ohne dass aufgrund der klinischen Präsentation allein die Ursächlichkeit sicher erkannt werden kann. Gleichzeitig sind viele Symptome, die für eine organisch bedingte Funktionsstörung sprechen, unspezifisch, was den Sachverhalt zusätzlich kompliziert.

Die routinemäßige Abklärung aller denkbaren körperlichen Ursachen z. B. eines klassischen depressiven Syndroms bei genetischer Vorbelastung würde aber offensichtlich zu einer „Überdiagnostizierung“ sehr vieler Patienten führen, die ebenfalls mit Risiken und Nebenwirkungen verbunden ist. Daher sollte eine rationale DiagnostikDiagnostikrationale zunächst auf einer guten Anamnese und einer sorgfältigen Erhebung des körperlichen, neurologischen und psychopathologischen Befunds beruhen. Erst auf dieser Grundlage sollten dann in einem zweiten Schritt auf der Basis von Syndromdiagnose und spezifischen differenzialdiagnostischen Erwägungen die Zusatzuntersuchungen indiziert werden.

Pragmatisch hat sich in den meisten Kliniken ein obligates diagnostisches BasisprogrammDiagnostikBasisprogramm etabliert. Aufbauend auf den entsprechenden Befunden sowie den klinischen Besonderheiten des Einzelfalls wird dann individuell über weitere diagnostische Maßnahmen entschieden. Inwieweit etwa ein EEG, eine Liquoruntersuchung oder hochauflösende Bildgebung des Gehirns mittels Magnetresonanztomografie (MRT) immer zum Basisprogramm z. B. bei der diagnostischen Abklärung eines schizophreniformen Syndroms gehören sollte, ist nach wie vor umstritten. Zweifelsohne würde diese Maßnahme zu vielen negativen Untersuchungsbefunden führen. Andererseits könnte ein seltener positiver Untersuchungsbefund weitreichende Konsequenzen für Therapie und Prognose des Betroffenen haben.

Die obligaten und fakultativen diagnostischen Maßnahmen werden in diesem Buch bei den jeweiligen Krankheitsbildern thematisiert. In diesem Kapitel sollen dafür die Grundlagen geschaffen werden, indem auf die funktionelle Diagnostik mithilfe bioelektrischer und biomagnetischer Aktivität (Kap. 4.2), auf die Bedeutung biochemischer Laborparameter (Kap. 4.3), die Rolle struktureller und funktioneller Verfahren der Bildgebung (Kap. 4.4) und die Möglichkeiten der Testpsychologie eingegangen wird (Kap. 4.5).

4.2

Funktionelle Diagnostik mithilfe bioelektrischer und biomagnetischer Aktivität

Für die funktionelle Diagnostik psychischer ErkrankungenPsychische Erkrankungenfunktionelle Diagnostik ist die DiagnostikfunktionelleAbleitung bioelektrischer Aktivität mithilfe der ElektroenzephalografieElektroenzephalografiesiehe EEG (EEG) von Bedeutung. Neben der Ableitung des spontanen EEG unter Standardbedingungen können durch äußerliche Reizungen Aussagen über die Funktion des sensorischen Systems getroffen werden. Dabei werden durch Summierungstechniken EEG-Potenziale ausgelöst, die als evozierte Potenziale bezeichnet werden. Darüber hinaus lassen sich durch Anwendung bestimmter Testaufgaben EEG-Muster auslösen, die von psychologisch erfassbaren Größen wie z. B. Aufmerksamkeit und Erwartung abhängen; sie werden ereigniskorrelierte Potenziale genannt. Ferner kann mit sehr aufwendigen Techniken die biomagnetische Aktivität des Gehirns mithilfe des Magnetenzephalogramms (MEG) getestet werden. Während das Standard-EEG und die evozierten Potenziale in der klinischen Routine eine große Rolle spielen, befinden sich die Untersuchungen zu den ereigniskorrelierten Potenzialen und zum MEG noch im Forschungsstadium und werden routinemäßig bisher noch wenig eingesetzt.

4.2.1

EEG

Funktionelle DiagnostikEEGSeit seiner Entdeckung durch Berger (1929) spielt das EEG als diagnostisches Hilfsmittel EEG (Elektroenzephalografie)zur Erkennung organischer Erkrankungen des zentralen Nervensystems (ZNS) eine bedeutende Rolle. Der Wert des EEG in der Psychiatrie liegt dabei insbesondere in der Erkennung organischer Prozesse, die psychische Störungen verursachen können. Während die bildgebenden Verfahren diesbezüglich inzwischen eine höhere Relevanz besitzen als das EEG, bleibt die Ableitung eines EEG das wichtigste diagnostische Verfahren für Erkrankungen, die primär mit funktionellen Änderungen bioelektrischer Aktivität einhergehen. Daher spielt das EEG in der Diagnostik der Epilepsien eine hervorragende Rolle. Weiterhin können EpilepsieEEG(-Befunde)Psychopharmaka die bioelektrische Aktivität und damit die EEG-Wellen beeinflussen, sodass versucht wurde, die Wirkung einzelner Substanzgruppen aus dem EEG abzuleiten. Im Folgenden gehen wir zunächst auf die Entstehungsmechanismen des EEG (s. Online-Angebot), einige klinische Grundlagen, für die Psychiatrie relevante Normabweichungen und schließlich die Veränderungen des EEG unter Gabe von Psychopharmaka ein.

Entstehungsmechanismen des EEG

Tiefer gehende Informationen

Box 4.1 mit Informationen zu den Entstehungsmechanismen des EEG finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-4-2-1EEG (Elektroenzephalografie)Entstehungsmechanismen.

Box 4.1

Entstehungsmechanismen des EEG

EEG (Elektroenzephalografie)EntstehungsmechanismenDie von der Oberfläche der Hirnrinde abgeleiteten Potenzialschwankungen (nicht „Hirnströme“, wie sie manchmal fälschlicherweise genannt werden) reflektieren Feldpotenzialänderungen von Nervenzellverbänden der oberflächlichen Schichten der Hirnrinde. Diese Feldpotenzialänderungen kommen durch Summierungen hemmender und erregender postsynaptischer Potenziale (den Potenzialschwankungen an den Kontaktstellen zwischen den Nervenzellen: Synapsen) einzelner Neurone zustande. Durch einen synchronen Zufluss zu den oberflächennahen Nervenzellen entstehen einzelne EEG-Wellen hoher Amplitude. Durch eine periodische Aufeinanderfolge von Impulsen aus den tiefer liegenden Neuronen ergeben sich in der Registrierung des EEG schließlich sinusförmige Potenzialschwankungen. Dabei spielen Rückmeldekreise zwischen Hirnrinde und Thalamus eine bedeutende Rolle. Bei ganz hochfrequentem und asynchronem Zufluss aus den tiefer gelegenen Neuronen – was beim aufmerksamen Wachzustand der Fall ist – werden die Wellen im EEG schließlich hochfrequent und besitzen eine geringe Amplitude. Insgesamt sind also an der Entstehung der Feldpotenziale und damit der Wellen im EEG synaptische Potenziale von besonderer Bedeutung.

In diesem Zusammenhang ist zu berücksichtigen, dass durch die schichtenförmige Verteilung der Nervenzellen in der Hirnrinde und durch den dichten Besatz dieser Neurone mit synaptischen Verbindungen eine unterschiedliche Aktivierung der Synapsenpopulationen zu unterschiedlichen Wellenmustern in den verschiedenen Schichten der Hirnrinde führt. So haben experimentelle Untersuchungen gezeigt, dass die an der Oberfläche und in den tieferen Schichten der Hirnrinde auftretenden Feldpotenziale durchaus eine unterschiedliche Amplitude, Polung und Frequenz aufweisen können. Dieser Zusammenhang ist für die klinische Diagnostik von großer Bedeutung.

Klinische Grundlagen des EEG

Zur Registrierung des EEG beim Menschen werden an der EEG (Elektroenzephalografie)klinische GrundlagenSchädeloberfläche Elektroden in festgelegter topografischer Anordnung angebracht. Als Bezugspunkte für die Lokalisation der Elektroden dienen dabei die Nasenwurzel (Nasion), ein Knochenpunkt am Hinterhaupt (Inion) sowie knöcherne Vertiefungen vor den Ohren (präaurikuläre Punkte). Für die Anordnung der Elektroden werden die Strecke zwischen Nasion und Inion sowie die Strecke zwischen präaurikulären Punkten prozentual unterteilt. Ausgehend von diesen Bezugspunkten werden die jeweils erste Elektrode in einem Abstand von 10 % und die weiteren Elektroden in einem Abstand von 20 % der Verbindungslinien zu den bereits lokalisierten Elektroden gesetzt. Dieses Verteilungsprinzip der EEG-EEG (Elektroenzephalografie)ElektrodenElektroden ist international genormt und wird als „10- bis 20-Elektroden-System“ bezeichnet (Abb. 4.1a–c).

Durch diese topografische Anordnung werden die Ableitelektroden als frontopolar (fp), frontal (F), zentral (C), parietal (P), temporal (T) und okzipital (O) charakterisiert. Zur Unterscheidung der beiden Hirnrinden werden für die linke Hemisphäre ungerade Zahlen und für die rechte Hemisphäre gerade Zahlen als zusätzliche Elektrodenbezeichnung benutzt. Darüber hinaus werden noch Elektroden an Bezugspunkten angebracht, die weniger von der Hirntätigkeit abhängige Potenzialschwankungen erfassen. Solche Elektroden werden im Gegensatz zu den differenten Elektroden als Referenz- oder indifferente Elektroden bezeichnet. Zur Ableitung des EEG kann man entweder zwischen zwei differenten Elektroden (bipolare Ableitung) oder zwischen einer differenten und einer Referenzelektrode (unipolare Ableitung) schalten (Abb. 4.1). Nach der Verstärkung werden die EEG-Wellen heute meist digital gespeichert und anschließend einer computerunterstützten Auswertung zugeführt. Im Rahmen einer spezielleren klinischen Diagnostik zur Erfassung epileptischer Herde werden in der Epileptologie auch intrazerebrale Elektroden verwendet.

Die spontan auftretenden EEG-WellenEEG (Elektroenzephalografie)Wellenbereiche werden in bestimmte EpilepsieEEG(-Befunde)Frequenzbänder eingeteilt, die durch griechische Buchstaben gekennzeichnet werden (Abb. 4.1b):Alpha-Wellen, EEGDelta-Wellen, EEGBeta-Wellen, EEGTheta-Wellen, EEG


Beta-Wellen:	Frequenz 14–30 pro s
Alpha-Wellen:	Frequenz 8–13 pro s
Theta-Wellen:	Frequenz 4–7 pro s
Delta-Wellen:	Frequenz 0,5–3 pro s

Aus technischen Gründen werden für Routineableitungen langsamere Frequenzen als 0,5 pro Sekunde (s) nicht mitregistriert. Diese langsameren Komponenten (sog. Gleichspannungs- oder DC-Potenziale) spiegeln das mittlere Erregungsniveau der Hirnrinde wider. In experimentellen Untersuchungen können hiermit Aussagen über das Erregungsniveau des Gehirns getroffen werden („contingent negative variation“, CNV; Kap. 4.2.3EEG (Elektroenzephalografie)CNV (contingent negative variation)).

Das Auftreten der einzelnen Wellenbereiche hängt von verschiedenen Faktoren ab, wobei der Reifungsgrad des Gehirns und das aktuelle Aktivitätsniveau eine besondere Bedeutung haben. So findet man im Kindesalter vor allem Theta- und Delta-Wellen, die mit EEG (Elektroenzephalografie)im Kindesalterzunehmender Reifung des Gehirns im 2. Lebensjahrzehnt schließlich in Alpha- und Beta-Wellen im Wachzustand übergehen. Beim Erwachsenen treten im inaktiven Wachzustand bei EEG (Elektroenzephalografie)beim Erwachsenengeschlossenen Augen Alpha-Wellen auf, die beim Öffnen der Augen in Beta-Wellen übergehen (sog. Alpha-BlockadeAlpha-Blockade, EEG). Beim Übergang in den Schlafzustand treten dann zunehmend langsamere Wellen vom Theta- und Delta-Typ auf. Insgesamt bedeutet eine Amplitudenabnahme und eine Frequenzzunahme des spontanen EEG im Wachzustand unter normalen Bedingungen eine Steigerung des mittleren EEG (Elektroenzephalografie)im Wachzustandkortikalen Aktivitätsniveaus. Im Schlafzustand treten langsamere Wellen aus dem Theta- und Delta-Bereich auf. Sie werden während des REM-SchlafsEEG (Elektroenzephalografie)REM-Schlaf von rascheren Wellen geringerer Amplitude abgelöst.

Für die Beschreibung des EEG sind folgende Kriterien zu berücksichtigenEEG (Elektroenzephalografie)Beschreibungskriterien:

•

Frequenz und Amplitude der Wellen
•

Verteilung der Rhythmen über den einzelnen Hirnregionen
•

Bei abnormen Potenzialschwankungen deren Form, Steilheitsgrade und Polungsrichtungen
•

Seitendifferenzen und Herdbefunde

Bei einer Routine-EEG-Ableitung werden zudem einige Provokationsmethoden durchgeführt, die über die Steigerung des EEG (Elektroenzephalografie)Provokationsmethodenkortikalen Erregungsniveaus insbesondere der Provokation epileptischer Potenziale dienen. Unter den physiologischen Provokationsmethoden kommen am häufigsten die Hyperventilation und die Fotostimulation zur Anwendung. Die Hyperventilation besteht aus einer forcierten Mehratmung über 3–5 Hyperventilation, EEGmin mit etwa 25 tiefen Atemzügen/min. Die durch die Hyperventilation ausgelöste Alkalose führt zu einer Abnahme der freien Kalziumionenaktivität im extrazellulären Raum mit der Folge einer verstärkten Erregbarkeit der Nervenzellen. Bei der Fotostimulation werden hochfrequente Flimmerlichtreize appliziert, Fotostimulation, EEGsodass über die Stimulierung des visuellen Systems eine Steigerung des kortikalen Erregungsniveaus entsteht.

Auf der Basis einer Spektralanalyse können die aktuellen Frequenzbereiche über den einzelnen Hirnregionen farblich dargestellt werden. Dieses als Brain Mapping (oder EEG-Mapping) bezeichnete Verfahren wird in der EEG (Elektroenzephalografie)Brain Mappingpsychopharmakologischen Forschung häufig dazu verwendet, um den Einfluss von Brain MappingEEGPsychopharmakaPsychopharmakaEEG(-Mapping) auf topografische Bereiche der Hirnrinde zu ermitteln.

EEG-Befunde bei Erkrankungen mit psychischen Symptomen

Borderline-PersönlichkeitsstörungEEGWie einleitend beschrieben, liegt der Stellenwert des EEG in der Erkennung organischer Prozesse, die psychische Störungen verursachen können. Darüber hinaus kann es eingesetzt werden, wenn der Verdacht besteht, dass psychische Veränderungen durch Medikamenten- und Drogengebrauch ausgelöst wurden, sowie zur Überwachung einer Therapie mit Psychopharmaka.

Unspezifische EEG-Auffälligkeiten bei Patienten mit psychiatrischen Störungen sind häufig und werden z. B. bei EEG (Elektroenzephalografie)AuffälligkeitenPatienten mit schizophreniformen Störungen (20–60 %), ADHS (10–50 %), autistischen Syndromen (20–60 %), Borderline-Störungen (5–40 %) oder affektiven Störungen (20–40 %)Borderline-PersönlichkeitsstörungEEG gefunden (Shelley et al. 2008). Psychisch gesunde Piloten weisen solche Affektive StörungenEEGAuffälligkeiten dagegen nur zu 0,5–1 % auf (Shelley et al. 2008). Die konkrete Form dieser EEG-Auffälligkeiten ist allerdings sehr vielgestaltig und uneinheitlich. Am häufigsten werden langsame und steile Wellen, Spike-Wave-Komplexe, intermittierende generalisierte rhythmische EEG (Elektroenzephalografie)Spike-Wave-KomplexeVeränderungen im Theta- oder Delta-Band beschrieben (Shelley et al. 2008). Die genaue Bedeutung dieser häufigen, aber unspezifischen EEG-Auffälligkeiten ist nach wie vor ungeklärt. Die klinische Relevanz einer EEG-Auffälligkeit ergibt sich damit zwingend aus dem klinischen Kontext und nicht aus der Beobachtung allein.

Exemplarisch sollen im Folgenden EEG-Veränderungen bei drei wichtigen organischen Prozessen besprochen werden, die psychische Veränderungen induzieren können:

•

Epilepsien
•

Hirntumoren
•

Entzündliche Erkrankungen des ZNS

EpilepsienEpilepsieEEG(-Befunde)Während eines epileptischen Anfalls treten nicht nur Frequenz- und Amplitudenänderungen des EEG-EEG (Elektroenzephalografie)EpilepsieGrundrhythmus, sondern auch typische Potenzialänderungen auf. Diese epilepsietypischen Potenzialschwankungen sind durch hohe Amplituden, abruptes Einsetzen, Rhythmizität und abnorme Synchronisierung gekennzeichnet. Sie werden als steile Wellen (Sharp Waves, Dauer < 200 ms aber > 80 ms), Spitzen (Spikes; Dauer < 80 ms) und Spitze-Welle-Komplexe (Spike-Wave-Komplexe) bezeichnet (Abb. 4.1c). Diese epilepsietypischen Potenziale können einzeln oder in Serie auftreten, auf umschriebene Bezirke begrenzt oder aber auf die gesamte Hirnrinde ausgedehnt sein. Die räumliche und zeitliche Verteilung der epilepsietypischen Potenziale im EEG ist für die Einteilung epileptischer Anfälle von großer Bedeutung. So werden typischerweise bei Partialanfällen nur in einzelnen Ableitungen fokale epilepsietypische Potenziale registriert (Abb. 4.2), bei generalisierten Anfällen hingegen treten in allen Ableitungen epilepsietypische Potenziale auf. Bei einer Unterform der generalisierten Anfälle, den Absencen oder Petit-Mal-Anfällen, findet man typischerweise Spike-Wave-Komplexe in einer Frequenz von 3 pro s (Abb. 4.3).

Zu beachten ist, dass auch im klinisch anfallsfreien Intervall epilepsietypische Potenziale im EEG auftreten können, während umgekehrt auch klinisch manifeste epileptische Anfälle, bei denen der epileptische Herd z. B. in tieferen Hirnschichten liegt, ohne epilepsietypische Potenziale im EEG auftreten können.

ADHSEEGEEG-Befunde in der PsychiatrieFür die Psychiatrie ist von Bedeutung, dass einige EEG (Elektroenzephalografie)Befunde in der PsychiatrieEpilepsiepatienten, bei denen die Häufigkeit epileptischer Anfälle z. B. durch Antiepileptika reduziert wurde, ein produktiv-psychotisches Zustandsbild entwickeln. Dieses klinische Phänomen wird als AntiepileptikaEEGalternative Psychose bezeichnet. Gelegentlich geht eine solche klinische Psychosen/psychotische StörungenalternativeAlteration zwischen chronisch rezidivierenden Anfällen auf der einen Seite und psychotischer Symptomatik auf der anderen Seite auch mit entsprechenden EEG-Veränderungen einher. Dann kommt es unter antiepileptischer Behandlung zu einer deutlichen Normalisierung des EEG-Befunds, was aber klinisch mit der Entwicklung einer Psychose verbunden ist. Dieses EEG-Phänomen wird auch als forcierte Normalisierung bezeichnet. Während sich der EEG (Elektroenzephalografie)forcierte NormalisierungBegriff der Alternativpsychose also auf ein klinisch definiertes Phänomen bezieht, beschreibt der Begriff der forcierten Normalisierung ein EEG-Phänomen.

Darüber hinaus sind die klassischen mit Epilepsie assoziierten PsychosenPsychosen/psychotische Störungenepilepsieassoziierte von Bedeutung (Tebartz van Elst et al. 2002). Hier werden iktale, postiktale und interiktale Psychosen unterschieden.

•

Bei EpilepsiePsychosen, iktale, post- und interiktaleiktalen Psychosen ist die meist paranoid-halluzinatorische EEG (Elektroenzephalografie)iktale/interiktale PsychosenSymptomatik Ausdruck eines meist komplex-partiellen Anfallsgeschehens in frontolimbischen Hirnarealen.
•

Postiktale Psychosen entwickeln sich i. d. R. nach Jahren bei Patienten mit EEG (Elektroenzephalografie)postiktale Psychosentherapierefraktären chronischen Epilepsien. Typischerweise treten sie nach Anfallsclustern oder besonders schweren und langen sekundär generalisierten Anfällen auf. Nach einem Intervall der Bewusstseinsklarheit (luzides Intervall) entwickelt sich dann meist rasch innerhalb von Stunden eine akute paranoid-halluzinatorische Symptomatik in Verbindung mit starker affektiver Erregung. Postiktale Psychosen können aufgrund der sie häufig begleitenden affektiven Symptome sehr dramatisch und auch von erheblichen eigen- und fremdgefährdenden Verhaltensweisen begleitet sein.
•

Interiktale Psychosen entwickeln sich ebenfalls meist Jahre bis EEG (Elektroenzephalografie)iktale/interiktale PsychosenJahrzehnte nach Beginn einer chronisch therapierefraktären Epilepsie. Das klinische Bild ist wiederum paranoid-halluzinatorisch, aber wegen der meist fehlenden affektiven Begleitsymptomatik weniger dramatisch als bei postiktalen Psychosen. Ein klinischer Unterschied zu den primären Schizophrenien ist darin zu sehen, dass sich meist keine Negativsymptomatik entwickelt und die chronische produktiv-psychotische Symptomatik oft mit gut erhaltenen Persönlichkeitsfunktionen einhergeht (blande Psychose).

Die epileptischen Psychosen werden klinisch und aufgrund des EEG-Befunds diagnostiziert. Bei iktalen Psychosen zeigen die Anfallsmuster im EEG, dass es sich bei der Symptomatik um einen Anfall handelt. Bei post- und interiktalen Psychosen finden sich im EEG häufig Allgemeinveränderungen und Verlangsamungen sowie gelegentlich steile Wellen und Spike-Wave-Komplexe, jedoch keine spezifischen Anfallsbefunde.

Ein weiteres relevantes Zustandsbild im Rahmen der Psychiatrie stellen die Dämmerzustände dar. Das Leitsymptom eines Dämmerzustands, der von Minuten bis Wochen andauern kann, ist die EEG (Elektroenzephalografie)DämmerzuständeBewusstseinstrübung. Grundsätzlich lassen sich postparoxysmale von iktalen Dämmerzuständen unterscheiden:

•

Postparoxysmale Dämmerzustände treten i. d. RDämmerzustandpostparoxysmaler. nach einem epileptischen Anfall auf. Trotz der Bewusstseinstrübung können Patienten mit einem postparoxysmalen Dämmerzustand einfache Tätigkeiten automatisch durchführen. Häufig kommt es zu einem ziellosen Weglaufen und zu Aggressionshandlungen gegenüber Personen. Für den postparoxysmalen Dämmerzustand besteht i. d. R. eine Amnesie. Während dieses Zustands findet man im EEG eine diffuse Verlangsamung der Grundaktivität.
•

Bei den iktalen Dämmerzuständen sind die Patienten stuporös und verlangsamt, und es besteht eine räumliche und zeitliche DämmerzustandiktalerDesorientiertheit. Solch ein Dämmerzustand ist das Äquivalent eines generalisierten oder auch fokalen epileptischen Status. Zustände eines Status einfach fokaler Anfälle mit sensorischen Empfindungen oder psychischer Symptomatik (sog. Aura continuaAura continua) können unter dem Bild einer paranoid-halluzinatorischen Psychose mit Halluzinationen, Derealisationen und Angstzuständen auftreten. Im EEG liegen in diesem Zustand fokale epileptische Potenziale vor, wobei diese im Routine-Oberflächen-EEG nicht immer nachweisbar sind.

Für Patienten, die über längere Zeit Alkohol getrunken oder Benzodiazepine eingenommen haben, besteht im Rahmen eines Entzugs die große Gefahr-EEG (Elektroenzephalografie)Alkohol-/Benzodiazepin-Entzugsanfall eines Alkohol- oder Benzodiazepin-Entzugsanfalls. Hierbei handelt es sich um einzelne (i. d. R. Grand-Mal-)Anfälle, ohne dass zwangsläufig eine Disposition zu epileptischen Anfällen bestehen muss. Dementsprechend nimmt man im Rahmen des Alkoholentzugs i. d. R. eine passagere Behandlung mit einem Antiepileptikum (z. B. Carbamazepin) vor bzw. setzt die Benzodiazepine in kleinen Schritten ab.

HirntumorenNeben der Epilepsiediagnostik kommt dem EEG in der Diagnostik raumfordernder EEG (Elektroenzephalografie)HirntumorenProzesse eine große Bedeutung zu. Da jedoch EEG-Befunde bzgl. der HirntumorenEEGLokalisation von Tumoren weniger zuverlässig sind, spielen in neuerer Zeit die neuroradiologischen Methoden in der Diagnostik von Hirntumoren die größere Rolle. Als Screeningmethode im Sinne eines Ausschlussverfahrens bleibt das EEG aber auch heute noch für die Tumordiagnostik relevant. Typischerweise führen Hirntumoren im EEG zu einer allgemeinen Verlangsamung, meist zu einem Delta-Fokus. Während das Tumorgewebe selbst elektrisch inaktiv ist, werden die Herdbefunde durch perifokale Ödeme und lokale Durchblutungsstörungen im umliegenden Gewebe induziert. Bei Tumoren der Großhirnhemisphären zeigt das EEG darüber hinaus häufig fokale Entladungen im Sinne von Spikes oder Sharp Waves, ohne dass unbedingt manifeste epileptische Anfälle auftreten müssen. Eine exakte Übereinstimmung zwischen Tumorlokalisation und EEG-Befund ist bei Tumoren der Großhirnhemisphären häufig nicht gegeben, während die Seitenlokalisation genau ist.

Entzündliche ErkrankungenNeben klinischem, serologischem und EEG (Elektroenzephalografie)entzündliche ErkrankungenLiquorbefund spielt das EEG auch in der Diagnostik entzündlicher Erkrankungen des ZNS eine Rolle. Wenn auch der Befund im EEG hier wenig spezifisch ist, vermag es aufgrund von Verlaufsbeobachtungen auch Auskunft über die Schwere eines evtl. verbleibenden Defekts zu geben. Enzephalitiden führen im Allgemeinen zu einem diffusen Befall des ZNS, EEG (Elektroenzephalografie)Enzephalitissodass im EEG oft Allgemeinveränderungen, insbesondere im Sinne einer Verlangsamung des Grundrhythmus, auftreten. Der Grad der Allgemeinveränderung steht dabei in direkter Beziehung zur Schwere des Gewebebefalls. Das EEG eines Patienten mit Jakob-Creutzfeldt-Erkrankung zeigt schwere Allgemeinveränderungen mit typischen triphasischen Wellen. Diese durch Prione induzierte Erkrankung geht klinisch mit Vigilanzstörungen und fortschreitender Demenz einher. Im EEG kommt es zunächst zu einer Frequenzverlangsamung und dann zu einer desorganisierten Delta-Aktivität mit charakteristischen repetitiven triphasischen Wellen.

Unter PsychopharmakaPraktisch alle verfügbaren Psychopharmaka können auch in EEG (Elektroenzephalografie)Psychopharmakotherapietherapeutischen Dosen zu Veränderungen des EEG-Bildes führen. Die Wirkung auf PsychopharmakaEEG(-Mapping)die EEG-Wellen ist i. d. R. unspezifisch, wenn auch einige Substanzgruppen recht typische Änderungen bewirken. Sie sind insgesamt abhängig von den strukturchemischen Eigenschaften der Substanz, von der Höhe und Dauer der Dosierung sowie vom Verlauf der Erkrankung und dem Ausgangs-EEG. Dementsprechend sollte vor Beginn einer Psychopharmakotherapie eine EEG-Ableitung vorliegen.

AntidepressivaAntidepressivaEEG-Befunde und AntipsychotikaAntipsychotikaEEG-Befunde führen i. d. R. zu einer Verlangsamung und einem Amplitudenanstieg des Alpha-Rhythmus sowie zu einer Häufung von langsameren Wellen aus dem Theta- und Delta-Bereich. Ein zuvor fehlender Alpha-Rhythmus kann sich manchmal erst unter längerer Medikamenteneinnahme manifestieren. In einigen Fällen können auch paroxysmale Ausbrüche langsamerer und steilerer Wellen auftreten. Oft sind solche paroxysmalen Potenziale noch Monate nach Beendigung der medikamentösen Therapie im EEG zu erkennen.

Grundsätzlich können die meisten Antidepressiva und Antipsychotika epileptische Aktivität induzieren. Insbesondere findet man beim atypischen Neuroleptikum ClozapinClozapinEEG-Befunde (Leponex^®) eine dosisabhängige Zunahme steiler Wellen und sog. Slow-Wave-Komplexe.

Benzodiazepine induzieren häufig eine diffuse EEG (Elektroenzephalografie)Benzodiazepintherapiepersistierende Beta-Aktivität. Zudem können hochgespannte Theta-Wellen und auch steilere Abläufe vorkommen.

Unter der Therapie mit LithiumLithiumEEG-Befunde werden häufig schnell auftretende EEG-Veränderungen mit fokal betonter paroxysmaler Aktivität gesehen, die nicht unbedingt mit dem Lithium-Plasmaspiegel korrelieren. Insgesamt sind mehr linksbetonte fokale Abweichungen zu beobachten. Seltener treten auch Spitze-Welle-Komplexe auf. Carbamazepin hingegen führt eher zu einer Verlangsamung der CarbamazepinEEG-BefundeGrundfrequenz, wobei auch paroxysmale Abläufe auftreten können.

Resümee

Der besondere Stellenwert des EEG in der Psychiatrie liegt in der Erkennung organischer Prozesse, die psychische Störungen verursachen können. Während die modernen bildgebenden Verfahren für die Lokalisation solcher Prozesse mittlerweile eine höhere Relevanz besitzen als das EEG, ist Letzteres vor allem für primär funktionelle und mit elektrophysiologischen Korrelaten einhergehende Veränderungen nach wie vor von Bedeutung. Dies betrifft insbesondere die Epilepsiediagnostik sowie die Diagnostik entzündlicher Erkrankungen. Ferner kann eine Verlaufskontrolle der Nebenwirkungen unter Psychopharmaka erfolgen.

4.2.2

Evozierte Potenziale

Funktionelle Diagnostikevozierte PotenzialeDurch eine experimentelle sensorische Reizung eines Sinneskanals werden über die Signalafferenz zur Hirnrinde zusätzliche Reaktionen im EEG ausgelöstEvozierte Potenziale, die sich vom beschriebenen Spontan-EEG abheben und als evozierte Potenziale bezeichnet werden. Da evozierte Potenziale i. d. R. eine viel geringere Amplitude als das spontane EEG aufweisen, müssen zu ihrer Darstellung wiederholte Messungen, die mit dem Reiz synchronisiert sind, gemittelt werden. Durch diese Technik der Mittelung sind auch von der Hirnrinde weit entfernt generierte Potenziale (etwa aus dem Hirnstamm) erfassbar. Je nach Reizung des entsprechenden Sinneskanals weisen die evozierten Potenziale eine typische Form, Latenz und Amplitude auf (Abb. 4.4). Nach Stimulation des visuellen Systems entstehen visuell evozierte Potenziale (VEPVisuell evozierte Potenziale (VEP)), nach Reizung des akustischen Systems akustisch evozierte Potenziale (AEPAkustisch evozierte Potenziale (AEP)) und nach Stimulation eines peripheren Nervs werden somatosensorisch evozierte Potenziale (SEPSomatosensorisch evozierte Potenziale (SEP)) generiert. In der Klinik spielen die evozierten Potenziale primär in der neurologischen Diagnostik eine Rolle. So findet man z. B. bei der multiplen Sklerose (MS) eine typische Latenzverlängerung der VEP.

4.2.3

Ereigniskorrelierte Potenziale

Funktionelle Diagnostikereigniskorrelierte PotenzialeDie dargestellten evozierten Potenziale können eine Gesamtdauer von Sekunden haben. Dabei sind die frühen Ereigniskorrelierte PotenzialeKomponenten (bis 100 ms) ganz von der Dauer und Intensität des Stimulus abhängig. Die darauffolgenden späten Komponenten hängen eher von psychischen Faktoren wie Aufmerksamkeit und Erwartung ab. Sie werden als ereigniskorrelierte Potenziale (EKP) bezeichnet. Ein sehr häufig untersuchtes EKP, das kognitiven Prozessen zugeordnet wird, ist die sog. P300-Komponente (Abb. 4.5a). Diese Komponente, die eine positive Polarität (P) besitztEreigniskorrelierte Potenziale und etwa 300 ms nach der Reizung auftritt, wurde bei Patienten mit psychischen Erkrankungen häufig untersucht. Dabei wurden je nach Reizparadigma insbesondere bei Patienten mit schizophrener Psychose häufig deutliche Amplitudenreduktionen und bei PatientenSchizophrenieereigniskorrelierte Potenziale mit einer demenziellen Erkrankung Latenzverlängerungen beobachtet. Umfangreiche Untersuchungen konnten zeigen, dass die P300-Komponente die Kategorisierung von Ereignissen reflektiert, wobei die Reizwahrscheinlichkeit und die Reizbedeutung in diese Komponente eingehen.

Nach bei Gesunden erhobenen Befunden, denen zufolge die P300-LatenzP300-Latenz als zeitliches Maß der Stimulusauswertung verwendet werden kann, wurden diese Parameter bei der Untersuchung von Krankheiten eingesetzt, die mit einer demenziellen Entwicklung einhergehen. So konnte festgestellt werden, dass die P300-Latenz mit dem Alter zunimmt und dass Patienten mit einer DemenzDemenzP300-Latenz im Vergleich zu einem altersentsprechenden gesunden Kollektiv eine verlängerte Latenz haben. Dennoch ist momentan nicht klar, ob die P300-Latenz als individuelle diagnostische Methode eine höhere diagnostische Effizienz hat als klassische testpsychologische Verfahren.

Zu den EKP zählen auch die „Erwartungspotenziale“ („contingent negative variation“, CNV). Wenn zwei Reize nach einem fest CNV (contingent negative variation)definierten Abstand immer wieder präsentiert werden, dann kündigt der erste Reiz das Auftreten des Folgereizes an. Die Erwartung des Folgereizes generiert ein negatives Potenzial, dessen Amplitude mit dem Erwartungswert des Folgereizes zunimmt (Abb. 4.5b). Auch bei motorischen Ereignissen lassen sich EKP erfassen. Bei der Durchführung einer willkürlichen Bewegung beginnt etwa 1 s vor Beginn dieser Bewegung eine langsame negative Potenzialschwankung, die „Bereitschaftspotenzial“ genannt wird (Abb. 4.5c). Die Amplitude des Bereitschaftspotenzials ist dabei mit der Komplexität der durchzuführenden Bewegung korreliert.

Resümee

Evozierte Potenziale spielen vor allem in der neurologischen Diagnostik eine Rolle (z. B. typische Latenzverlängerung der VEP bei multipler Sklerose). Ereigniskorrelierte Potenziale (EKP) werden bei der Untersuchung kognitiver Prozesse abgeleitet. Die Analyse von EKP wird häufig zu Forschungszwecken durchgeführt. Dabei ergeben sich insbesondere bei Patienten mit schizophrenen Psychosen Amplitudenreduktionen und bei demenziellen Erkrankungen deutliche Latenzveränderungen der P300-Komponente.

4.2.4

Magnetenzephalografie

Funktionelle DiagnostikMagnetenzephalografieNervenzellen generieren einen intrazellulären Stromfluss vom Dendriten zum Zellkörper, der ein magnetisches Feld auslöst. Die Ableitung Magnetenzephalografie (MEG)dieses magnetischen Feldes von der Schädeloberfläche, das millionenfach kleiner ist als das magnetische Feld der Erde, wird als Magnetenzephalogramm (MEG) bezeichnet. Analog zu den ereigniskorrelierten Potenzialen können durch Reizungen ereigniskorrelierte Magnetfelder induziert werden. Das MEG beinhaltet mehr Informationen als das EEG, da es im Gegensatz zum EEG sog. tangentiale Dipole der Gyri des Großhirns erfassen kann.

Die ersten Untersuchungen mit dem MEG bei Patienten mit psychischen Erkrankungen weisen dabei auf Veränderungen ereigniskorrelierter Magnetfelder hin. In einer neueren Untersuchung zeigte sich z. B. bei der Analyse einer Komponente, die 100 ms nach einem Stimulus erfolgt (sog. M100-KomponenteM100-Komponente), dass bei akut halluzinierenden Patienten mit einer schizophrenen Psychose die Latenz dieser magnetinduzierten Feldkomponente verzögert ist. Ferner wurden bei Patienten mit einer schizophrenen Psychose unter medikamentöser Therapie weniger interhemisphärische Asymmetrien dieser Komponente beobachtet als bei Patienten ohne Medikamente.

Gegenüber dem EEG hat die AntipsychotikaErregungsbildungs-/-leitungsstörungenAbleitung des MEG den Vorteil einer genaueren Lokalisation funktioneller Ereignisse im ZNS. Darüber hinaus erfasst das EEG nur die bioelektrische Aktivität der obersten Hirnrindenschichten, während das MEG auch tiefere Strukturen erfassen kann. Das MEG wird, ebenso wie die funktionellen bildgebenden Verfahren der Single Photon Emission Computed TomographySingle Photon Emission Computed Tomographysiehe SPECT (SPECT) und der PositronenemissionstomografiePositronenemissionstomografiesiehe PET (PET; Kap. 4.4.2SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)), momentan noch wenig für PET (Positronenemissionstomografie)Routineuntersuchungen, sondern mehr zu Forschungszwecken eingesetzt.

Resümee

Das MEG hat gegenüber dem EEG den Vorteil einer genaueren Lokalisation funktioneller Ereignisse im ZNS. Daher können mithilfe des MEG auch tiefere Strukturen erfasst werden. Momentan ist die Anwendung des MEG in der Routineuntersuchung jedoch noch nicht etabliert.

4.2.5

Polysomnografie

Tiefer gehende Informationen

Kap. 4.2.5 mit Tab. 4.1 mit Informationen zur Diagnostik von Schlafstörungen finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-4-2-5.

Funktionelle DiagnostikPolysomnografiePolysomnografieFür die Diagnostik von Schlafstörungen (SchlafstörungenPolysomnografieKap. 19) wird in neuerer Zeit die Methode der Schlafpolysomnografie verwendet. Diese schlafphysiologischen Untersuchungseinheiten bestehen aus einem Ableit- und einem Registrierraum. Der Proband wird dabei im Ableitraum mithilfe einer Infrarot-Videokamera überwacht. Zwischen dem Ableit- und dem Registrierraum befindet sich ein schallisolierter Schacht, welcher der Übermittlung bioelektrischer Signale dient. Im Registrierraum werden die verschiedenen Signale zur Überwachung der Schlafstadien zusammengefasst. Dabei werden das Elektroenzephalogramm (EEG), das Elektrookulogramm (EOG) und das Elektromyogramm (EMG) der Kinnregion aufgezeichnet. Zur Registrierung werden Polygrafen verwendet, deren Kanäle die Aufzeichnung der Signale von EEG, EOG und EMG in variabler Verstärkung und Filterung erlauben. Die Datenspeicherung erfolgt dabei i. d. R. auf Magnetbändern.

Bei der Ableitung des EEG, das von den Elektrodenpunkten C3 und C4 des internationalen 10-bis-20-Systems (Kap. 4.2.1) registriert wird, werden die einzelnen Schlafstadien des Non-REM-Schlafs, der REM-Schlaf und der Wachzustand differenziert.

Das EOGElektrookulografie (EOG) entsteht durch Potenzialdifferenzen zwischen Kornea und Retina und dient der Identifizierung des durch schnelle konjugierte Augenbewegungen gekennzeichneten REM-Schlafs. Ferner können mithilfe des EOG Lidschläge im Wachzustand und langsame, rollende Augenbewegungen im leichten Non-REM-Schlaf (Stadium 1) aufgezeichnet werden.

Das EMG Elektromyografie (EMG)der Kinnregion ist für die Identifizierung von Anfang und Ende des REM-Schlafs von Bedeutung. Außerdem werden Körperbewegungen und die phasische Muskelaktivität im REM-Schlaf erfasst. Die polysomnografischen Charakteristika der verschiedenen Schlafstadien sind in Tab. 4.1 zusammengefasst.

Polysomnografische Charakteristika im Elektroenzephalogramm (EEG), im Elektrookulogramm (EOG) und im Elektromyogramm (EMG) EOG (Elektrookulografie)EMG (Elektromyografie)EEG (Elektroenzephalografie)

Tab. 4.1
	EEG	EOG	EMG
Wach	Alpha-Aktivität	Lidschläge	hoher Tonus
Non-REM 1	Theta-Aktivität; Vertexzacken	langsame Augenbewegungen	Abnahme des Muskeltonus
Non-REM 2	Theta-Aktivität; K-Komplexe, Schlafspindeln	keine Augenbewegungen	Abnahme des Muskeltonus
Non-REM 3	hohe Delta-Wellen	keine Augenbewegungen	Abnahme des Muskeltonus
Non-REM 4	hohe Delta-Wellen	keine Augenbewegungen	Abnahme des Muskeltonus
REM	Theta-Aktivität; Sägezahnwellen	konjugierte, schnelle Augenbewegungen	niedriger Tonus

Neben der Registrierung von EEG, EOG und EMG können für manche Fragestellungen noch erweiterte Ableitungen durchgeführt werden. Von Bedeutung sind z. B. vor allem differenzierte Messungen der motorischen Aktivität, die Messung nächtlicher Erektionen beim Mann und die Registrierung bestimmter atmungsphysiologischer Parameter.

Resümee

Die Polysomnografie erfasst synchron EEG, EOG und EMG und evtl. Atmungsparameter. Sie dient der differenzierten Diagnostik von Schlaf- und nächtlichen Atmungsstörungen.

4.2.6

EKG

Funktionelle DiagnostikEKGKontrollierte Untersuchungen und Metaanalysen zeigen, dass z. B. Depressionen und kardiovaskuläre EKG (Elektrokardiografie)Erkrankungen nicht nur häufig gemeinsam auftreten, sondern dass Depressionen einen eigenständigen Risikofaktor für die Entwicklung und Prognose einer koronaren Herzkrankheit (KHK) darstellen. Patienten nach Herztransplantation entwickeln ebenfalls gehäuft Depressionen und/oder Angsterkrankungen. Auch nach einem zerebralen ischämischen Ereignis leiden viele Patienten mit komorbider kardialer Erkrankung an einem depressiven Syndrom.

Nicht nur Depressionen, sondern auch andere psychische Störungen erhöhen das Risiko für kardiale Erkrankungen. Insbesondere bei älteren Patienten ist daher eine Komorbidität von psychischen und kardialen Erkrankungen nicht selten. Aus Sorge vor Depressionkardiale Erkrankungenkardiovaskulären Nebenwirkungen wird die Indikation zur psychopharmakologischen Erkrankung dann eher zurückhaltend gestellt, obwohl insbesondere selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs, z. B. Sertralin) bei Herzkrankheiten eine wertvolle Alternative zu den bei herzerkrankten Patienten problematischen sedierenden trizyklischen SertralinNebenwirkungenAntidepressiva darstellen.

Bei älteren Patienten können Zeichen einer kardialen Vorschädigung im EKG (z. B. bei einer KHK mit zugrunde liegenden kardiovaskulären Risikofaktoren) auch ein Hinweis auf gleichzeitig bestehende zerebrovaskuläre Läsionen sein. Organische Psychosyndrome durch zerebrale Minderversorgung aufgrund von mangelnder kardialer Auswurfleistung, von bradykarden oder tachykarden Herzrhythmusstörungen sind dagegen seltener. Bei jüngeren Patienten können kardiale Erkrankungen (z. B. rezidivierende tachykarde Rhythmusstörungen) als psychisch bedingt fehlgedeutet werden. Die Durchführung eines EKG und ggf. weiterführende kardiale Diagnostik (z. B. Langzeit-EKG, Echokardiografie) gehören daher in der Psychiatrie im Rahmen der somatischen Ausschlussdiagnostik zu den Basisuntersuchungen.

Weiterhin ist von größter Bedeutung, dass zahlreiche Psychopharmaka unerwünschte kardiale Nebenwirkungen besonders am Reizleitungssystem des Herzens haben können. Das Risiko solcher Psychopharmakakardiale NebenwirkungenNebenwirkungen ist bei vorgeschädigtem Herzen wesentlich erhöht. Dabei müssen häufige und harmlose EKG-Veränderungen wie z. B. Endstreckenveränderungen (T-Wellen-Abflachung oder T-Wellen-Umkehrung) unter Lithiummedikation von seltenen, aber ernsten Nebenwirkungen unterschieden werden: Für trizyklische Antidepressiva (TZA) sind Erregungsausbreitungsstörungen wie Verlängerung des PR-, QRS- oder QT-Intervalls Antidepressivasiehe Trizyklische Antidepressivabesonders bei vorgeschädigtem Herzen beschrieben. Aber auch die Phasenprophylaktika Lithium und Carbamazepin sowie zahlreiche Neuroleptika können Störungen der Erregungsbildung und -leitung verursachen oder verstärken. Für mehrere Neuroleptika sind zudem mögliche Verlängerungen der QTc-Zeit bekannt, was einen Risikofaktor für die Auslösung maligner Rhythmusstörungen darstellt. Auch eine Myokarditis ist durch Psychopharmaka möglich, z. B. durch das Neuroleptikum Clozapin.

Besondere Vorsicht ist zudem immer bei gleichzeitiger Gabe von psychopharmakologischer und kardial wirksamer internistischer Medikation geboten, da sich Störungen der Erregungsleitung von z. B. Betablockern oder Digitalis durch gleichzeitige Gabe leitungsverzögernder Psychopharmaka verstärken und medikamentöse Interaktionen auf der Ebene des hepatischen Cytochrom-P₄₅₀-Systems die Plasmakonzentrationen der Medikamente steigern können, wodurch die Wahrscheinlichkeit für unerwünschte kardiale Wirkungen steigt.

Resümee

EKG-Kontrollen sind in folgenden Fällen angezeigt:

•

Bei Verdacht auf eine kardiale Vorschädigung
•

Vor jeder medikamentösen Einstellung mit potenziell herzschädigenden Psychopharmaka
•

In individuellen Abständen als Kontrolluntersuchung während der medikamentösen Therapie

4.3

Labordiagnostik

Psychische ErkrankungenLabordiagnostikDie aus Blut-, Harn- sowie ggf. Liquoruntersuchung bestehende Labordiagnostik ist ein wichtiger Baustein der Ausschluss- und Zusatzdiagnostik psychischer Erkrankungen. Da sich eine Vielzahl organischer Erkrankungen – und im Prinzip jede schwere Allgemeinerkrankung – in meist unspezifischen psychischen Symptomen äußern kann, sind eine gründliche Anamneseerhebung unter Einschluss von organischen Vorerkrankungen, begleitenden körperlichen Beschwerden, Sexual-, Medikamenten- und Drogenanamnese sowie Auslandsaufenthalten (wegen möglicher Tropenkrankheiten) sowie eine umfassende körperliche Untersuchung Voraussetzungen für eine gezielte Labordiagnostik. Auf diese Weise ist eine den Patienten belastende und unnötige Kosten verursachende ungezielte Diagnostik vermeidbar.

4.3.1

Routinelabor

Wenn im Rahmen der laborchemischen Primärdiagnostik folgende Basisparameter bestimmt werden, LabordiagnostikRoutinelaborsind bereits zahlreiche Aussagen über den Zustand wichtiger Organsysteme möglich: Routinelabor, Basisparameter

•

Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG)
•

Blutbild
•

Elektrolyte
•

Kreatinin
•

Harnstoff
•

GOT
•

GPT
•

GGT
•

Blutzucker
•

Schilddrüsenparameter
•

Urinstatus (einschl. Eiweiß und Sediment)

Diese Basisparameter können auch als Ausgangswerte zur Verlaufskontrolle möglicher Nebenwirkungen im Rahmen einer medikamentösen Therapie mit Psychopharmaka dienen. Vor und während einer Behandlung mit Neuroleptika, die ein malignes neuroleptisches SyndromMalignes neuroleptisches SyndromKreatinphosphokinase (MNS) verursachen könnten, sollte zusätzlich die AntipsychotikaKreatinphosphokinase (CK)PsychopharmakaRoutinelaborKreatinphosphokinase (CK) bestimmt werden, insbesondere um bei klinischen Hinweisen auf ein MNS (u. a. Fieber, Rigor, Bewusstseinsstörung) frühzeitig einen Anstieg der CK erfassen zu können. Bei atypischen Neuroleptika, die eine starke Gewichtszunahme und eine diabetische Stoffwechsellage verursachen können (z. B. Clozapin, Olanzapin), aber auch bei einigen Antidepressiva und Phasenprophylaktika (z. B. Mirtazapin, Valproat, Lithium) sollten Kontrollen der Blutzuckerwerte bzw. des HbA_1c und des Körpergewichts erfolgen.

4.3.2

Liquordiagnostik

Die Indikation für eine LiquordiagnostikLiquordiagnostik ist gegeben, wenn sich anamnestisch, klinisch-LabordiagnostikLiquorneurologisch oder aufgrund weiterer Diagnostik (z. B. EEG, bildgebende Verfahren) der Verdacht auf einen entzündlichen, degenerativen oder tumorösen Prozess im ZNS ergibt. Die Indikation zur Liquorpunktion sollte nach Ausschluss eines erhöhten Hirndrucks (bildgebende Verfahren) und einer Gerinnungsstörung rechtzeitig gestellt werden. Folgende Größen werden u. a. bestimmt:

•

Farbe und Klarheit, evtl. Liquordruck bei der Punktion
•

Leukozytenzahl
•

Zelldifferenzierung (Granulo-, Lympho-, Erythrozyten, evtl. maligne Zellen)
•

Glukose- und Proteinkonzentration
•

Liquor/Serum-Quotient für Albumin als Hinweis auf eine Störung der Blut-Hirn-Schranke

Damit können sich erste Hinweise z. B. auf eine nachfolgend mit mikrobiologischen Methoden weiter aufzuschlüsselnde Meningitis/Enzephalitis ergeben.

Die quantitative Bestimmung von Immunglobulinen und der Nachweis oligoklonaler Banden dienen der Diagnostik von Erkrankungen wie z. B. MS, Encephalomyelitis disseminata, Borreliose, Neurolues, Herpes-Enzephalitis, limbische Enzephalitis oder HIV-Enzephalopathie.

4.3.3

Schwangerschaftstest

SchwangerschaftstestVor einer medikamentösen Therapie muss bei Patientinnen im reproduktionsfähigen Alter ein Schwangerschaftstest durchgeführt werden, um mögliche Kontraindikationen für einzelne Psychopharmaka besonders im ersten Trimenon nicht zu übersehen (Kap. 5.7).

4.3.4

Spezielle Fragestellungen

Tiefer gehende Informationen

Kap. 4.3.4 mit einer tabellarischer Übersicht (Tab. 4.2) zu einigen organischen Erkrankungen, die mit psychischen Symptomen einhergehen können und bei denen Diagnostik und Ursachenforschung auch mittels laborchemischer Parameter erfolgen kann, finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-4-3-4.

Wie zuvor beschrieben, sind eine gründliche Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung Voraussetzungen für eine gezielte Labordiagnostik. Tab. 4.2 gibt eine Übersicht über einige organische Erkrankungen, die mit psychischen Symptomen einhergehen können und bei denen Diagnostik und Ursachenforschung auch mittels laborchemischer Parameter erfolgen kann. Die hierbei erwähnten unspezifischen psychischen Symptome haben beispielhaften Charakter.

Organische ErkrankungenOrganische Erkrankungen mit psychischen Symptomen, Labordiagnostik mit psychischen SymptomenPsychische Symptomebei organischen Erkrankungen und deren LabordiagnostikPsychische SymptomeLabordiagnostikLabordiagnostikMedikamentenintoxikation

Tab. 4.2
Erkrankung	Mögliche psychische Symptomatik		Labordiagnostik
Chronisch granulomatöse Erkrankungen
Sarkoidose	Psychotische Störung Epileptischer Anfall		ACE Kalzium Vitamin D BKS γ-Globuline
Endokrine Erkrankungen
Hypothyreose		Antriebsminderung Konzentrationsstörungen Psychomotorische Verlangsamung Depression Psychotische Störung Unbehandelt: Demenz	TSH fT₃ fT₄ evtl. Schilddrüsenautoantikörper
Hyperthyreose		Gesteigerte Erregbarkeit Bewegungsunruhe Schlafstörungen Rasche Ermüdbarkeit Adynamie Bei thyreotoxischer Krise: Desorientiertheit, Bewusstseinsstörung, Agitiertheit, psychotische Störung	TSH fT₃ fT₄ evtl. Schilddrüsenautoantikörper
Hyperparathyreoidismus		Verlangsamung Müdigkeit Reizbarkeit Depression Bei Entgleisung: Bewusstseinsstörung	Kalzium Parathormon
Hypoparathyreoidismus		Tetanische Anfälle Psychotische Störung	Kalzium Parathormon
Hyperkortisolismus		Libido- und Potenzverlust Adynamie Depression Psychotische Störung	Serum-Kortisol-Tagesrhythmik Dexamethason-Hemmtest Kortisol im 24-h-Urin
Hypokortisolismus		Adynamie Depression (oft mit morgendlichem Hoch und abendlichem Tief) Anorexie Schwäche	Serum-Kortisol ACTH-Stimulationstest
Phäochromozytom		Nervosität Angst Schwäche Müdigkeit (paroxysmal oder dauernd)	Plasma-Katecholamine Katecholamine im 24-h-Urin
Hypophyseninsuffizienz		Libidostörung (s. Hypothyreose, s. Hypokortisolismus)	Basale Hypophysenhormone
Akromegalie		Müdigkeit Antriebsstörung Libido- und Potenzstörung	Wachstumshormon
Anmerkung: Bei Störungen der endokrinen Funktionen ist immer auch an die Möglichkeit von paraneoplastischen Syndromen, pluriglandulären Autoimmunerkrankungen oder multiplen endokrinen Neoplasien zu denken.
Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis: Autoimmunerkrankungen
Chronische Polyarthritis		Im Prodromalstadium: Adynamie, Ermüdbarkeit	Rheumafaktor ANA BKS CRP Eisen Kupfer Blutbild
Systemischer Lupus erythematodes		Depression Psychotische Störung Krampfanfall Extrapyramidale Bewegungsstörung	ANA Blutbild BKS CRP Anti-ds-DNSSm-Antigen Komplementanalyse
Vaskulitiden		Kopfschmerz Krampfanfall Unspezifische psychische Veränderung	Blutbild BKS CRP evtl. HBs-Antigen
Encephalomyelitis disseminata		Jede psychische Störung	Liquor
Infektionskrankheiten
Limbische Enzephalitiden
Nichtparaneoplastische limbische Enzephalitis		Psychotische Syndrome Akut polymorphe Psychosen Mnestische Syndrome Angst Depression Wesensänderung Anfälle	Anti-NMDA Anti-VGKC/LGi1 Anti-GABA b Anti-AMPA Anti-GAD
Paraneoplastische limbische Enzephalitis		Psychotische Syndrome Akut polymorphe Psychosen Mnestische Syndrome Angst Depression Wesensänderung Anfälle	Anti-Hu Anti-Ma-2 Anti-NMDA Anti-VGKC/LGi1 Anti-GABA b Anti-AMPA Anti-GAD Anti-CRMP-5
Allgemein
Meningitis/Enzephalitis durch Bakterien, Viren oder Pilze		Jede psychische Störung	Liquor
Speziell
Borreliose		Jede psychische Störung bei Neuroborreliose	Serum-Antikörper Liquor
Anmerkung: Bei HIV an Begleitinfektionen des ZNS (Toxoplasmose, Herpes, Mykobakterien etc.) oder Begleittumor denken		Konzentrations- und Gedächtnisstörung Depression Psychotische Störung Demenz	Serum-Antikörper Liquor
Lues		Jede psychische Störung bei Neurolues Unbehandelt progressive Paralyse möglich	Serum-Antikörper Liquor
Morbus Whipple		Amnestisches Syndrom Gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus Krampfanfall	BKS CRP Blutbild Albumin Liquor Dünndarmbiopsie
Tuberkulose		Bei Meningitis tuberculosa schleichend: Kopfschmerz, Reizbarkeit, Persönlichkeitsveränderungen, jede psychische Störung	BKS Sputum Liquor Tuberkulintestung
Mangelerkrankungen
Vitamin B1		Müdigkeit Neurasthenie Psychotische Störung	Thiaminspiegel in Serum und Urin
Nikotinsäure		Psychotische Störung Depression Demenz	Serumspiegel
Folsäure		Bei Überdosierung im Rahmen einer Substitution: Schlafstörung, Erregungszustände, Depression	Serumspiegel
Vitamin B12		Psychotische Störung Durchgangssyndrome Bewusstseinsstörung	Serumspiegel
Biotin		Depression	Serumspiegel
Stoffwechselerkrankungen
Hämochromatose		Schwäche Abgeschlagenheit Potenz- und Libidominderung	Eisen Ferritin Transferrin Desferal-Test
Hyperglykämie		Mattigkeit Abgeschlagenheit Inappetenz Durst Libido- und Potenzstörung Bei Entwicklung eines diabetischen Komas: Unruhe, Bewegungsdrang, Erregung, Delir, nachfolgend Bewusstseinsstörung bis zum Koma	Blut- und Urinzucker Im Grenzbereich: oraler Glukosetoleranztest HbA_1c
Hypoglykämie		Nach Heißhunger und Schwäche: Unruhe, Angst, Konzentrationsstörung, Reizbarkeit, Koordinationsstörungen, primitive Automatismen, psychotische Störung, Krampfanfall, Delir, Bewusstseinsstörung bis hin zum Koma	Blutzucker
Insulinom		Häufig durch mangelnde Nahrungszufuhr ausgelöste Hypoglykämie (s. dort)	Blutzucker Insulin- und C-Peptid-Spiegel während Hungerversuch
Morbus Wilson		Konzentrationsstörung Bewegungsstörung Aggressivität Persönlichkeitsveränderung Depression Psychotische StörungDemenz	Kupfer in Serum und Urin Coeruloplasmin
Porphyrie		Intermittierend: Verstimmungs- oder Erregungszustände, Halluzinationen, Delir, Krampfanfall	Porphyrinmetaboliten in Urin und Stuhl
Thrombose und Embolie, Blutungsneigung		Akute organische Psychosyndrome	INR PTT Fibrinogen AT III Protein C und S Kardiovaskuläre Risikofaktoren Blutbild
Vergiftungen
Anmerkung: Entscheidend ist, vor allem bei Erbrechen oder Bewusstseinsstörungen an eine Vergiftung zu denken (zu Vergiftungen mit Psychopharmaka Kap. 4)
Antiasthmatika (z. B. Theophyllin)		Zittrigkeit Agitiertheit Krampfanfall	Serumspiegel
Antidiabetika		s. Hypoglykämie	Blutzucker Insulin C-Peptid
Antiepileptika (z. B. Carbamazepin)		Unruhe Verwirrtheit Bewegungsstörung Bewusstseinsstörung Augenmuskelmotilitätsstörung Krampfanfall	Serumspiegel
Antipyretika (z. B. Salicylate)		Benommenheit SchwindelOhrensausen Hyperventilation Delir Bewusstseinsstörung Krampfanfall	Serumspiegel
Digitalis		Farbensehen Halluzinationen Psychotische Störung Krampfanfall	Serumspiegel
Ethanol		Gang- und Sprachstörung Logorrhö Euphorie Distanzlosigkeit Reizbarkeit Aggressivität Halluzinationen DelirBewusstseinsstörung	Serumspiegel
Ethylenglykol		Verwirrtheit Rauschzustände ohne Alkoholfötor Krampfanfall Bewusstseinsstörung	Oxalatkristalle im Urin Metabolische Azidose
Methanol		Verwirrtheit Schwindel Sehstörung Kopfschmerz Bewusstseinsstörung	Serumspiegel Metabolische Azidose
Blei
• Chronische Einnahme		Müdigkeit, Reizbarkeit, Schlafstörung, Appetitverlust, Kopfschmerz, Alkoholintoleranz Später: Delir, Krampfanfall	Blei in Blut und Urin Blutbild d-Aminolävulinsäure im Urin Koproporphyrin III im Urin
• Akute Tetraethylblei-Intoxikation		Halluzinationen, Delir, Krampfanfall
Thallium		Bewegungsstörung Verwirrtheit Delir Demenzielle Entwicklung	Thallium in Blut, Urin und Hautanhangsgebilden
Quecksilber
• Chronische Vergiftung mit Dämpfen		Schreckhaftigkeit, Aggressivität, Alkohol- und Nikotinunverträglichkeit, demenzielle Entwicklung, Delir	Quecksilber in Blut und Urin
• Chronische Vergiftung mit Methylquecksilber		Affektive Störung, Bewegungsstörung, Einschränkungen von Gesichtsfeld, Gehör und Geschmack	Quecksilber in Blut und Urin
Mangan		Psychotische Störung Bewegungsstörung	Mangan in Blut und Urin
Arsen		Delir Bewusstseinsstörung	Arsen in Blut und Urin
Kohlenmonoxid		Delir Bewusstseinsstörung Krampfanfall Als Spätfolgen: Wesensänderungen, Korsakow-Syndrom	COHb im Blut

4.3.5

Drogenscreening

Bei zahlreichen psychischen ErkrankungenDrogenscreening stellt sich die Differenzialdiagnose einer LabordiagnostikDrogenscreeningdrogeninduzierten Störung. Nicht selten sind die anamnestischen Angaben bei Patienten mit Suchterkrankungen oder nach Suizidversuchen mit Suchtstoffen unvollständig. Oftmals liegen bei Suchterkrankungen PolytoxikomanienPolytoxikomanie vor, und die angebotenen Stoffe können Verschnitte verschiedener Substanzen sein. Aus folgenden Gründen kann die Durchführung eines Drogenscreenings notwendig sein:

•

Nachweis eines Suchtleidens und der einzelnen Substanzen
•

Erkennen eines drohenden Entzugssyndroms
•

Überwachen einer Entzugsbehandlung

Hierbei werden im Ausgangsmaterial (Blut oder Urin) folgende Substanzen untersucht:

•

Alkohol
•

Amphetamine
•

Antidepressiva
•

Barbiturate
•

Benzodiazepine
•

Cannabis
•

Halluzinogene
•

Kokain
•

LSD
•

Opioide
•

Schnüffelstoffe

Resümee

Die Labordiagnostik dient nicht nur der organischen Ausschlussdiagnostik, sondern auch der Therapieüberwachung und der Optimierung beim Einsatz von Psychopharmaka. Eine umfassende Anamnese und körperliche Untersuchung sind Voraussetzungen für eine gezielte Labordiagnostik.

4.4

Bildgebende Verfahren

Psychische Erkrankungenbildgebende DiagnostikBildgebende VerfahrenWährend die subjektiven Schilderungen der Patienten, die Beobachtung ihres Verhaltens und der Einsatz testpsychologischer Verfahren nur indirekte Aussagen über die neurobiologischen Hirnfunktionen und ihre Störungen ermöglichen, erlauben die bildgebenden Verfahren deren direkte Abbildung.

Die medizinische Bildgebung hat in den letzten 10 Jahren eine stürmische Entwicklung erlebt, deren Dynamik ungebrochen anhält. Neben der qualitativen Darstellbarkeit der Morphologie, Neurochemie und Durchblutung des Gehirns gewinnen insbesondere in der Forschung quantitative Verfahren an Bedeutung, bei denen zerebrale Substrukturen in ihrem Volumen, ihrer Durchblutung, ihrer neurochemischen Zusammensetzung oder strukturellen Konnektivität quantitativ gemessen werden. Mithilfe der strukturellen Verfahren der ComputertomografieComputertomografie (CT) CT (Computertomografie)und der MagnetresonanztomografieMagnetresonanztomografiesiehe MRT (MRT) können die anatomischen Strukturen untersucht werden. Verfahren wie SPECT und PET eignen sich zur MRT (Magnetresonanztomografie)Untersuchung der Durchblutung des Gehirns. Ihre besondere Stärke besteht aktuell aber PET (Positronenemissionstomografie)darin, dass mittels radioaktiv markierter Trägersubstanzen bestimmte Neurotransmittersysteme wie z. B. das dopaminerge System untersucht werden können.

Eine Sonderstellung hat sich in den letzten Jahren die MRT erarbeitet. Dies liegt darin begründet, dass sie nicht mit Strahlenbelastung verbunden ist, was die klinische und wissenschaftliche Untersuchung vereinfacht. Ferner haben dramatische technologische Fortschritte innerhalb der MRT in den letzten Jahren eine Methodenvielfalt entstehen lassen, die nun nicht nur die hochaufgelöste Beurteilung der Neuroanatomie des Gehirns erlaubt, sondern auch seiner Durchblutung, Neurochemie und Konnektivität.

Bezüglich der zahlreichen in Studien erhobenen Befunde bei einzelnen psychischen Störungen wird auf die entsprechenden Abschnitte zur Neurobiologie der psychischen Störungen verwiesen.

Inzwischen sind auffällige Befunde z. B. in feinstrukturellen volumetrischen Untersuchungen mittels MRT oder in den funktionellen bildgebenden Verfahren bei den meisten psychischen Störungen nachgewiesen, die sich jedoch oft nur im statistischen Gruppenvergleich (im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen) widerspiegeln und in der Routinediagnostik im klinischen Alltag aufgrund der Überlappungsmöglichkeiten der erhobenen Parameter mit den gesunden Kontrollpersonen im Einzelfall oft noch wenig klinische Handlungsrelevanz besitzen.

Erste Schritte in Richtung einer klinischen Anwendung der funktionellen Verfahren wurden vor allem bei der Abklärung kognitiver Defizite von älteren Menschen getan, z. B. in der Differenzialdiagnose von Demenz und Pseudodemenz im Rahmen einer depressiven Erkrankung. Diese oft schwierige Differenzialdiagnose ist aufgrund ihrer Häufigkeit, der völlig unterschiedlichen therapeutischen Möglichkeiten und der damit verbundenen Prognose für den Patienten von größter Bedeutung.

4.4.1

Strukturelle Verfahren

Computertomografie (CT)

Die Indikation für die Anordnung einer CT CT (Computertomografie)stellt sich in der Psychiatrie besonders bei der raschen Bildgebende VerfahrenstrukturelleAbklärung einer akuten Erstmanifestation einer psychischen Erkrankung. Das Auflösungsvermögen der Methode liegt im Millimeterbereich, die Untersuchungszeit beträgt wenige Minuten. Die Strahlenbelastung entspricht etwa einer konventionellen Röntgenuntersuchung des Schädels in drei Ebenen. Die effektive Dosis im Bereich der Gonaden liegt dabei noch unter 1 mR.

Nachweisbar sind Fehlbildungen, Atrophien, ältere Hirninfarkte, Abszesse, Blutungen oder Tumoren. Dagegen lassen sich entzündliche Veränderungen des Gehirns mittels CT nicht sicher nachweisen. Daher ist eine MRT-Untersuchung des Gehirns (s. u.) gewiss als Goldstandard der bildgebenden Diagnostik anzusehen. Allerdings kann sie in Akutsituationen wie etwa in der Notaufnahme, bei denen es primär um den Ausschluss von Hirnblutungen, Infarkten oder Tumoren geht, oft nicht in der gebotenen Geschwindigkeit organisiert werden.

Magnetresonanztomografie (MRT)

Die MRTMRT (Magnetresonanztomografie) erlaubt durch überlegene Kontrastdiskriminierung verschiedener Gewebe eine sensitivere Darstellung zerebrovaskulärer Läsionen, entzündlicher Erkrankungen und demyelinisierender Prozesse (z. B. bei limbischen, viralen oder bakteriellen Enzephalitiden oder Encephalitis disseminata). Auch kleinere Tumoren, insbesondere Metastasen und Neurinome (z. B. Akustikusneurinom), sind mittels MRT besser zu erkennen. Knochenbedingte Artefakte treten nicht auf, was vor allem an der Schädelbasis (z. B. zum Ausschluss eines Hirnstamminfarkts) und in der hinteren Schädelgrube Relevanz hat. Die topografische Orientierung kann im Gegensatz zum CT in verschiedenen Schnittebenen (koronar, sagittal, transversal) in gleicher Qualität und direkt erfolgen.

Bei der MRT (engl. „magnetic resonance imaging“, MRI) entsprechen unterschiedliche Signalintensitäten unterschiedlichen Protonendichten und damit unterschiedlichen Gewebedichten. Die Abbildungsparameter können dabei in Abhängigkeit von der Fragestellung variiert werden. Die Auflösung liegt im Millimeterbereich. Zur Verbesserung der Tumordiagnostik werden spezielle Kontrastmittel wie z. B. Gadolinium-DTPA eingesetzt.

Gegenüber der CT hat die MRT den Vorteil der fehlenden Strahlenbelastung, ist aber im Vergleich zum CT kosten- und zeitaufwendiger. Der höhere Zeitaufwand der Untersuchung und die belastende Untersuchungssituation in älteren, zum Teil noch sehr engen Spulen können gerade bei psychisch Erkrankten eine Sedierung während der Untersuchung notwendig machen. Herzschrittmacher stellen eine Kontraindikation dar; metallische Fremdkörper bedeuten je nach Lage im Körper eine relative Kontraindikation.

Aufgrund der erheblichen Bedeutung vor allem im Bereich der psychiatrischen Forschung sollen im Folgenden nicht nur die klinisch-diagnostischen MRT-Methoden, sondern auch die neueren methodischen MRT-Entwicklungen kurz vorgestellt werden, die aktuell hauptsächlich im wissenschaftlichen Bereich liegen.

Strukturelle Magnetresonanztomografie (sMRT)

Die sMRT ist nach wie vor die Domäne der klinischen Diagnostik. Abb. 4.6 zeigt klassische T1- und T2-gewichtete MRT-sMRT (strukturelle Magnetresonanztomografie)Sequenzen eines gesunden Gehirns. In der T1-GewichtungMRT (Magnetresonanztomografie)strukturelle kommt die Anatomie des Gehirns gut zur Darstellung. Das Gehirnwasser wird schwarz dargestellt, und weiße und graue Substanz sind gut differenzierbar.

Bei den T2-gewichteten Bildern kommt Wasser weiß zur Darstellung. Wegen des starken Wassersignals sind T2-gewichtete Bilder bei der Identifikation von Diffusionsstörungen und Entzündungsgeschehen hilfreich, da in entsprechenden Arealen vermehrt Wasser vorhanden ist.

Darüber hinaus gibt es noch eine Reihe weiterer MR-Sequenzen, die indirekt Informationen z. B. über stattgehabte entzündliche Veränderungen oder stattgehabte zerebrale Blutungen liefern, etwa indem in hämosiderinsensitiven Sequenzen interstitielles Eisen gemessen wird. Zur differenzierten Darstellung dieser in der klinisch-neuroradiologischen Diagnostik relevanten Darstellungssequenzen wird aber auf die Lehrbücher der Neuroradiologie verwiesen.

Eine größere Rolle vor allem in der psychiatrischen Forschung spielen die MR-basierten Quantifizierungsverfahren, da sich mit ihrer Hilfe auch subtile neuronale Änderungen, wie sie ja bei psychiatrischen Erkrankungen eher zu erwarten sind, nachweisen lassen. Daher sollen die wichtigsten Methoden hier kurz skizziert werden.

Manuelle Morphometrie

MorphometriemanuelleIn klassischen raterbasierten volumetrischen Untersuchungen wird auf der Grundlage entweder der CT- oder der MR-Technologie die Anatomie der untersuchten Gehirne auf einem Computerbildschirm dargestellt. Mithilfe entsprechend entwickelter Softwareprogramme wird dann auf jeder dargestellten Schicht die Fläche der interessierenden Struktur, die Region of Interest (ROI), dargestellt und mit der Schichtdicke multipliziert. Auf diese Weise kann man das Volumen der ROI abschätzen. Während in den cCT- und den älteren MR-Untersuchungen normalerweise nur relativ große Schichtdicken von oft mehreren Zentimetern gewählt wurden, werden heutzutage i. d. R. isometrische kubische Voxel mit einer Kantenlänge von 1 mm in Form von 3D-Datensätzen akquiriert. Diese 3D-Datensätze können dann mit entsprechender Software in beliebigen orthogonalen Schnittführungen auf einem Computer visualisiert werden. So lassen sich dann auch Strukturen wie z. B. die Amygdala zuverlässig und valide ausmessen. Abb. 4.7 veranschaulicht diese Form der klassischen Volumetrie am Beispiel der Amygdalavolumetrie.

Diese Form der klassischen Volumetrie hat inzwischen teilweise sogar Einzug in die klinische Routinediagnostik gehalten, z. B. bei der Beurteilung einer möglicherweise vorliegenden Hippokampusatrophie als Indiz für eine Hippokampussklerose im Rahmen der EpilepsiediagnostikEpilepsieDiagnostik.

Voxelvergleichende MorphometrieDieMorphometrievoxelbasierte/-vergleichende semiautomatische klassische Volumetrie ist zwar im Hinblick auf die Validität der erzielten Befunde die aktuell beste Methode der strukturellen Quantifizierung, sie hat aber zwei entscheidende Nachteile. Erstens ist die Reliabilität von den Fähigkeiten und der Sorgfalt der messenden Wissenschaftler abhängig und unterliegt damit gewissen Schwankungen. Zweitens handelt es sich um eine extrem arbeits- und zeitaufwendige Methodik. Zudem können aus praktischen Gründen immer nur prädefinierte Areale, nie aber das gesamte Gehirn gemessen werden.

Neuere Quantifizierungsalgorithmen und hier insbesondere die voxelbasierte Morphometrie („voxel-based morphometry“, VBM) umgehen diese Probleme (Ashburner und Friston 2000; Friston et al. 1996). Letztere ist eine vollautomatisierte Methode zur Auswertung struktureller Bildinformationen von 3D-Datensätzen, Voxelbasierte Morphometrie (VBM)ohne dass subjektive Messentscheidungen gefällt werden müssen. Dazu werden die individuellen 3D-Rohdatensätze in einem ersten Schritt räumlich normalisiert, d. h. in einen stereotaktischen Standardraum transferiert, damit sie verglichen werden können. Diese räumliche Normalisierung orientiert sich dabei an einem Templat, d. h. einem mathematischen Mittel von gesunden Gehirnen. Ziel dieses Normalisierungsprozesses ist dabei die Angleichung der Form des Gesamtgehirns und nicht die der einzelnen Substrukturen. Im Rahmen dieser Normalisierung kommen dabei lineare Transformationsoperationen wie Drehung, Dehnung, Stauchung und Verschiebung, aber auch nichtlineare Operationen wie Verzerrungen zum Einsatz. In einem zweiten Bearbeitungsschritt werden die normalisierten Datensätze automatisch segmentiert, d. h. in die drei Kompartimente graue Substanz, weiße Substanz und Liquor separiert. Nichtzerebrales Gewebe wie Knochen oder Muskeln werden dabei automatisch entfernt. Danach werden die resultierenden Datensätze „geglättet“, d. h., der Wert jedes Voxels wird mit denen seiner Nachbarvoxel gemittelt. Dies hat zur Folge, dass räumliche Auflösung verloren geht, der resultierende Gesamtdatensatz gleichzeitig aber besser normalverteilt ist, was zu einer höheren Validität parametrischer statistischer Tests führt. Schließlich können die so gewonnenen Daten von verschiedenen Patienten einer Studiengruppe aufaddiert und anhand statistischer Methoden mit denen einer Kontrollgruppe voxelweise verglichen werden. Abb. 4.8 veranschaulicht die komplexe Bildnachverarbeitung im Rahmen der VBM.

Magnetresonanzspektroskopie (MRS)

Das Prinzip der MRSMRS (Magnetresonanzspektroskopie) beruht darauf, dass sich Atomkerne in einem starken Magnetfeld wie Kompassnadeln parallel zu den Feldlinien ausrichten und durch eingestrahlte Pulse von Radiowellen in Magnetresonanzspektroskopie (MRS)bestimmter Weise ausgelenkt werden. Dabei senden sie messbare Hochfrequenzsignale aus, deren Stärke und Frequenz von der unterschiedlichen Anzahl und dem Zustand der Atome in den einzelnen Gewebeabschnitten abhängt, wobei durch die unterschiedlichen Signale auch Aussagen über die biochemische Gewebezusammensetzung möglich sind. Bei der MRT können nur die Protonen des Wasserstoffs, bei der MRS auch andere Kerne (u. a. Kohlenstoff, Phosphor) genutzt werden.

Mithilfe der MRS lässt sich die Konzentration bestimmter neurochemischer Substanzen im Gehirn aufgrund ihres charakteristischen Echoverhaltens bestimmen. Abb. 4.9 illustriert ein MRS-Spektrum aus dem Präfrontalhirn eines gesunden Kontrollprobanden.

Die Besonderheit der MRS ist darin zu sehen, dass es die einzige MR-basierte Methode ist, die Informationen über die Neurochemie des Gehirns nebenwirkungsfrei, d. h. ohne radioaktive Strahlenbelastung liefert. So gibt die Konzentration etwa des N-Acetylaspartats (NAA) Hinweise auf die allgemeine Integrität des Gehirngewebes, das Kreatinsignal wird mit dem Energiestoffwechsel und das Cholinsignal mit der Integrität der weißen Substanz in Verbindung gebracht. Von besonderem Interesse sind die Glutamat-, Glutamin- und GABA-Signale, da sie Informationen über wichtige Neurotransmittersignale liefern.

Auch mit der PhosphorspektroskopiePhosphorspektroskopie können Informationen über den Energiestoffwechsel des Gehirns gewonnen werden. Allerdings befindet sich diese Methode erst in der Frühphase ihrer Entwicklung und ist noch mit vielen Limitationen behaftet, die hier aber nicht diskutiert werden können.

Diffusionsbildgebung (Diffusion Tensor Imaging, DTI)

Bei der diffusionsgewichteten MRTDiffusionsbildgebungsiehe DTI werden Informationen auf der Grundlage mikroskopischer Bewegungen im zellulären und subzellulären Bereich MRT (Magnetresonanztomografie)diffusionsgewichtete (DTI)gewonnen, die in klassischen T1- oder T2-gewichteten MR-Sequenzen nicht DTI (Diffusion Tensor Imaging)enthalten sind. Insbesondere bei der Diagnostik von Schlaganfällen, bei denen es früh zu Diffusionsstörungen kommt, spielt die diffusionsgewichtete Bildgebung in der Klinik eine zunehmende Rolle. Von neurowissenschaftlich besonderem Interesse ist die DTI der weißen Hirnsubstanz, welche die Verbindungen der Gehirnnervenzellen enthält. In vielen Hirnbereichen kann anhand der gemessenen Diffusionseigenschaften die Orientierung der Nervenfasern bestimmt und damit der Verlauf von Nervenfaserverbindungen rekonstruiert werden. Diese Information eröffnet die Möglichkeit, die strukturelle Verschaltung der Nervenzellen (Konnektivität) im lebenden Gehirn zu untersuchen. Abb. 4.10 veranschaulicht die einzelnen Rekonstruktionsschritte der DTI. Auch die DTI wird aktuell nicht in der klinischen Routinediagnostik, sondern ausschließlich zu wissenschaftlichen Zwecken eingesetzt.

4.4.2

Funktionelle Verfahren

Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT)

Die SPECTSPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) wurde bereits 1963, also 10 Jahre vor der ersten klinischen Anwendung der CT, beschrieben und hat sich nachfolgend zu einem nuklearmedizinischen Standardverfahren entwickelt (Abb. 4.11).

Das Verfahren eignet sich besonders gut zum Nachweis von Veränderungen des regionalen zerebralen Blutflusses und wird z. B. in der Epilepsiediagnostik eingesetzt. Auch SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)Indikationdie Messung der vaskulären Reservekapazität mit Provokationstests, z. B. durch EpilepsieDiagnostikAcetazolamid, ist möglich. Das Auflösungsvermögen liegt im Bereich von 1–2 cm. Weiterhin erlaubt die SPECT Rückschlüsse auf die Funktion der Blut-Hirn-Schranke. Da Veränderungen der neuronalen Aktivität mit Veränderungen im Blutfluss korrelieren, wurde sie früher vor allem zur Abklärung demenzieller Prozesse eingesetzt, wobei bereits pathologische Befunde erhoben werden können, bevor in den strukturellen Verfahren über die Altersnorm hinausgehende Atrophien nachweisbar sind. Heute wurde diese Methode im klinischen Alltag weitgehend von der PET (s. u.) verdrängt. Die SPECT gestattet zudem die Untersuchung zerebraler Rezeptorsysteme bei psychiatrischen Erkrankungen und trägt so insbesondere zum Verständnis des Wirkungs- und Nebenwirkungsprofils von Psychopharmaka bei.

SPECT ist ein szintigrafisches Verfahren, bei dem radioaktiv markierte Substanzen im Bolus injiziert werden. Zum Einsatz kommen Gammastrahler wie z. B. ^99mTechnetium und ¹²³Jod. Die Perfusionsverteilung dieser Substanzen im ZNS kann in verschiedenen Phasen (arteriell, parenchymatös, venös) mittels einer um den Patienten rotierenden Gammakamera gemessen werden. Die Bilddarstellung erfolgt tomografisch; die Untersuchungszeiten liegen meist zwischen 20 und 60 min.

Zwar ist die räumliche und zeitliche Bildauflösung schlechter als bei der PET, durch die längere Halbwertszeit (HWZ) der Isotope in der SPECT stellt sich aber nicht die Anforderung, dass am Untersuchungsort ein Labor zur Herstellung von Isotopen (Zyklotron) zur Verfügung steht. Die Strahlenbelastung ist stark von der HWZ der verwendeten Substanz abhängig (z. B. HWZ von ¹²³Jod = 13 h). Die u. a. zum Einsatz kommenden Radiopharmaka sind Tab. 4.3 zu entnehmen.

Positronenemissionstomografie (PET)

Erste tomografische Bilddarstellungen des Gehirns mit Positronenstrahlern wurden bereits 1962 beschrieben (Abb. 4.12). Die PET erlaubt die regionale PET (Positronenemissionstomografie)IndikationMessung und bildliche Darstellung von Durchblutung, Stoffwechselprozessen und Medikamentenwechselwirkungen im ZNS. So wurde z. B. aufgrund der „Dopaminhypothese der Schizophrenie“ mit verschiedenen Liganden untersucht, mit welcher Neuroleptikumdosierung welcher Grad an Dopamin-Rezeptorbesetzung im ZNS erreicht werden kann, und gleichzeitig die Korrelation zum klinischen Effekt hergestellt.

DemenzPETDie mittels PET untersuchten zentralnervösen metabolischen Prozesse sind klinisch in der Differenzialdiagnostik u. a. der Demenz vom Alzheimer-Typ, von vaskulären Demenzformen, depressiver Pseudodemenz, degenerativen Prozessen, chronischen Intoxikationen oder Enzephalitiden einsetzbar.

Positronenstrahler emittieren beim Zerfall Positronen (positivAlzheimer-DemenzPET geladene Antiteilchen des Elektrons). Diese rekombinieren mit Elektronen unter Aussendung von zwei Gammaquanten. Die Halbwertszeiten betragen dabei wenige EnzephalitisPETMinuten. Diese Kurzlebigkeit hat einerseits den Vorteil einer geringen Strahlenbelastung für den Patienten, andererseits hat sie aber einen großen methodischen Aufwand mit entsprechenden Kosten zur Folge. Der in einem Zyklotron und einem radiochemischen Labor hergestellte Positronenstrahler wird dem Patienten injiziert. Nach seiner Verteilung im ZNS wird die Strahlenemission schichtweise mit einer PET-Kamera gemessen.

Im Vergleich zur SPECT ist die Berechnung der Aktivitätsverteilung aufgrund der unterschiedlichen Strahlenemission einfacher, der Anteil der Streustrahlen geringer und damit besser zu eliminieren. Diese physikalischen Vorteile zusammen mit den gegenüber den SPECT-Systemen sensitiveren PET-Systemen erlauben eine bessere räumliche Auflösung der PET. Regionale Aktivitätsunterschiede verschiedener metabolischer Prozesse können mit hoher Genauigkeit in beliebiger Schnittführung dargestellt und auch mit dem MRT überlagert werden. Funktionskartierungen einzelner Hirnareale durch Messung vor und nach einer Aufgabenstellung an den Probanden und anschließender Subtraktion der Aufnahmen sind möglich.

Da in der Natur von zahlreichen Elementen kurzlebige positronenstrahlende Isotope vorkommen (z. B. ¹¹C, ¹⁵O, ¹³N und ¹⁸F), können wesentlich mehr physiologische Substrate und Pharmaka radioaktiv markiert werden als bei der SPECT. Zur Anwendung kommen u. a. folgende Positronenstrahler: PositronenstrahlerPET (Positronenemissionstomografie)Positronenstrahler

•

¹⁵O-markiertes Wasser: Messungen der Hirndurchblutung
•

¹⁸F-Desoxyglukose: Quantifizierung des Energiestoffwechsels
•

¹¹C-Methionin: Untersuchungen der Aminosäureaufnahme und des Proteinstoffwechsels
•

¹⁸F-Dopa, ¹⁸F-Spiperidon und ¹¹C-Raclopride: Darstellung der dopaminergen Übertragung

Funktionelle Magnetresonanztomografie (fMRT)

Während die MagnetresonanztomografieMRT (Magnetresonanztomografie)funktionelle ein rein strukturelles Verfahren ist, stellt die fMRT (oder fMRI) eine Kombination aus strukturellem und funktionellem Verfahren fMRT (funktionelle Magnetresonanztomografie)dar.

Die fMRT erfreut sich nicht nur in Fachkreisen großer Aufmerksamkeit, sondern auch in der interessierten Laienöffentlichkeit. Dabei wird meist der sog. BOLD-Effekt (BOLD-Effekt, fMRTBOLD = „blood oxygenation level dependent“) gemessen. Bei fMRT-Untersuchungen werden i. d. R. durch bestimmte perzeptive, kognitive oder emotionale Stimulationsparameter bestimmte Leistungen des Gehirns provoziert. Der Auswertung der Daten liegt die Annahme zugrunde, dass je nach gewählter Stimulierungsmethode kritische Hirnareale neuronal aktiver werden und dass dies zu einer Zunahme des Metabolismus und sekundär auch der lokalen Durchblutung führt. Durch eine Zunahme der lokalen Hirndurchblutung im Rahmen der zerebralen vaskulären Autoregulation verändert sich der Sauerstoffgehalt des Blutes vor Ort. Oxygeniertes Hämoglobin (Hb) hat nun andere elektromagnetische Eigenschaften als desoxygeniertes.

DesoxyHb wirkt als endogenes Kontrastmittel, sodass die Abnahme der regionalen DesoxyHb-Konzentration signalwirksam in der fMRT gemessen werden kann; der gemessene Kontrast ist dann abhängig vom Ausmaß der Blutoxygenierung (Braus et al. 2001; Di Salle et al. 1999).

Die Stärken der fMRT liegen u. a. in ihrer hohen räumlichen Auflösung und in der praktisch nebenwirkungsfreien Akquisition der Daten. Die zeitliche Auflösung ist im Vergleich zum EEG schlecht. Eines der Probleme in der pathophysiologischen neuropsychiatrischen Forschung ist die Interpretation der Daten. In der Regel ist es nicht einfach, den immanenten Zusammenhang zwischen Stimulationsparadigma und psychopathologischen sowie pathophysiologischen Elementarfunktionen zu klären, gerade weil es sich bei der Änderung des BOLD-Effekts um ein zeitlich sehr labiles und flüchtiges Phänomen handelt. Zudem ist nach wie vor nicht geklärt, ob pathophysiologisch kritische Strukturen im Rahmen von Stimulationsversuchen tatsächlich mit entscheidenden Änderungen der lokalen Durchblutung reagieren. Gerade das Ausbleiben eines solchen Mechanismus könnte pathophysiologisch von Bedeutung sein. Bei der Interpretation der so gewonnenen Daten ist man also noch immer auf eine Vielzahl bislang unbewiesener Grundannahmen angewiesen (Braus et al. 2001; Di Salle et al. 1999).

Dennoch spielt die fMRT in der aktuellen neuropsychiatrischen Forschung eine zentrale Rolle. Für die Interpretation der Daten ist dabei der Hinweis wichtig, dass die fMRT primär eine Lokalisationsmethode ist, d. h., dass kritische Gehirnareale für bestimmte definierte Hirnleistungen identifiziert werden. Damit ist dann allerdings lediglich der Ort und nicht die Ursache der Gehirnfunktionsstörung an diesem Ort identifiziert. fMRT-Untersuchungen haben teilweise Einzug in die klinische Diagnostik gehalten, z. B. zur Identifizierung der Lateralität von Spracharealen vor epilepsiechirurgischen Eingriffen, für deren Planung diese Information von zentraler Bedeutung ist. Teilweise konnte hier die fMRT den invasiveren WADA-Test überflüssig machen.

In methodischen Weiterentwicklungen wird neuerdings die fMRT auch mit elektrophysiologischen Untersuchungen verknüpft. Durch die Kombination von zeitlich hochauflösender EEG und räumlich hochauflösender fMRT können so etwa bestimmte, auch für die Psychiatrie wichtige EEG-Phänomene wie die intermittierenden langsamen rhythmischen Delta-Aktivitäten (IRDAs) neuroanatomisch im Hinblick auf mögliche zerebrale Generatorareale lokalisiert werden (Abb. 4.13).

Zusammenfassend muss aber auch für die fMRT-Untersuchungen gesagt werden, dass sie – abgesehen vom obigen Beispiel der Sprachlokalisation bei Epilepsiepatienten – in der klinischen Regeldiagnostik noch keine Rolle spielt, sondern im Wesentlichen in der Forschung zur Anwendung kommt.

Resümee

Bei Verdacht auf eine strukturelle Hirnläsion als Ursache einer psychischen Symptomatik sind die CT oder besser die für viele psychiatrisch relevante Fragestellungen sensitivere MRT unverzichtbare diagnostische Werkzeuge. Während Hirntumoren oder Blutungen auch gut mit der cCT identifiziert werden können, ist die MRT bei der Identifizierung etwa von entzündlichen Veränderungen im Rahmen einer möglichen entzündlichen Pathogenese oder bei der Suche nach gliomatösen Veränderungen wie einer Hippokampussklerose eindeutig überlegen. Hier kann ein bei diesen Störungen oft unauffälliges Untersuchungsergebnis beim cCT die korrekte Diagnose möglicherweise sogar behindern.

PET- und SPECT-Untersuchungen haben ihre klinische Rolle vor allem in der Demenz- und Epilepsiediagnostik. Dagegen spielen die quantitativen MR-basierten Untersuchungsmethoden, abgesehen von einigen Ausnahmen vor allem im Rahmen der Epilepsiediagnostik, in der klinischen Diagnostik bislang noch keine entscheidende Rolle.

Für die Zukunft ist aber zu erwarten, dass die quantitativen bildgebenden Verfahren wie morphometrische MRT, fMRT, MRS, und DTI nicht nur bei der Aufklärung physiologischer und pathophysiologischer Hirnfunktionen, sondern auch bei spezifischen klinischen Fragestellungen eingesetzt werden können.

4.5

Testpsychologische Diagnostik

4.5.1

Vorbemerkungen

Psychische Erkrankungentestpsychologische DiagnostikUnter einer testpsychologischen Diagnostik sollen diejenigen Vorgehensweisen subsumiert werden, bei denen der Einsatz von Untersuchungsverfahren Anwendung findet, die Diagnostiktestpsychologischenach bestimmten testtheoretischen Kriterien entwickelt wurden. Nach Lienert und Raatz (1993) versteht man unter einem Test „ein wissenschaftliches Routineverfahren zur Untersuchung eines oder mehrerer empirisch abgrenzbarer Persönlichkeitsmerkmale mit dem Ziel einer möglichst quantitativen Aussage über den relativen Grad der individuellen Merkmalsausprägung“. Zur Evaluation psychologischer Tests wurde eine Reihe von Standards und Kriterien vorgeschlagen (vgl. z. B. Testkuratorium 1986; Häcker et al. 1998).

Als zentrale Evaluationskriterien (sog. Hauptgütekriterien) sind zu nennen: Testpsychologische DiagnostikGütekriterien

•

Objektivität, d. h. Objektivität, testpsychologische Diagnostikder Grad der Unabhängigkeit der Ergebnisse eines Tests vom Anwender
•

Reliabilität, d. h. Reliabilität, testpsychologische Diagnostikdas Ausmaß der Zuverlässigkeit, mit der ein bestimmtes Merkmal erfasst werden kann
•

Validität Validitättestpsychologische Diagnostikzur Kennzeichnung des Grades der Genauigkeit der erfassten Merkmale

Für alle Gütekriterien gibt es unterschiedliche Zugangsweisen zur Bestimmung, auf die an dieser Stelle nicht eingegangen werden kann (vgl. hierzu Lienert und Raatz 1993). Erst wenn hinsichtlich dieser Gütekriterien sowie anderer ebenfalls zu überprüfender Evaluationskriterien (sog. Nebengütekriterien wie Ökonomie, Akzeptanz) befriedigende Angaben vorliegen, sollte ein Untersuchungsverfahren im Rahmen einer testpsychologischen Untersuchung eingesetzt werden.

Da die testpsychologische Diagnostik eine lange Tradition hat, existiert eine kaum noch zu überblickende Anzahl von Untersuchungsverfahren. Zur Grobstrukturierung bietet sich u. a. eine Unterteilung in Leistungs- und Persönlichkeitstests an. Beide Gruppen lassen sich in weitere Teilbereiche untergliedern. So können bei den Leistungstests Leistungstestsdie Verfahren auch danach differenziert werden, welche Teilkomponenten sie erfassen: z. B. Intelligenz, Aufmerksamkeit und Konzentration, Gedächtnis sowie spezielle Funktionen. PersönlichkeitstestsPersönlichkeitstests lassen sich danach unterscheiden, ob sie auf die aktuelle oder prämorbide Persönlichkeit fokussiert sind.

Die folgenden Abschnitte geben einen Überblick über die genannten Bereiche, wobei bewährte Verfahren herausgestellt werden. Übersichten zu testpsychologischen Verfahren finden sich in einer Reihe von Handbüchern und Monografien (z. B. Brähler et al. 2002a, b; Hartje und Poeck 2002; von Cramon et al. 1993; Sturm et al. 2000). Auf Verfahren zur klinischen Diagnostik vor allem mittels Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren, die meist ebenfalls den Kriterien psychologischer Testverfahren genügen, wird an dieser Stelle nicht näher eingegangen (vgl. dazu Kap. 3 und die störungsbezogenen Kapitel in diesem Band; Brähler et al. 2003, Strauß und Schumacher 2005).

Hinweise auf die Notwendigkeit der Durchführung einer differenzierten und zumeist auch zeitaufwendigen testpsychologischen Untersuchung z. B. im Leistungsbereich ergeben sich aufgrund verschiedener Hinweise:

•

Subjektive Klagen des Patienten über bestimmte Defizite (z. B. Konzentrationsstörungen)
•

Klinische Prüfung bestimmter Funktionen (z. B. Konzentration, Gedächtnis; Kap. 2)
•

Beobachtungen im stationären Alltag (z. B. Patient kann sich bestimmte Termine nicht merken)
•

Beobachtbare Defizite, Schwierigkeiten im Alltag (z. B. Konzentrationsprobleme bei der Arbeit)

Die Planung einer sich anschließenden testpsychologischen Untersuchung fordert eine Umsetzung dieser Beobachtungen in präzise Fragestellungen, die dann die Auswahl geeigneter Untersuchungsverfahren ermöglicht. Die im Rahmen einer solchen Untersuchung eingesetzten verschiedenen Verfahren werden oft auch zusammenfassend als Testbatterie bezeichnetTestbatterie.

4.5.2

Leistungsdiagnostik

LeistungsdiagnostikTestpsychologische DiagnostikLeistungsdiagnostikDer psychologischen Leistungsdiagnostik kommt in der Psychiatrie eine wichtige Funktion zu. In Anlehnung an Rist und Dierksmeier (2001) sowie Halsband und Unterrainer (2001) sollte zwischen einer allgemeinen Leistungsdiagnostik und einer neuropsychologischen Diagnostik unterschieden werden. So zielt die allgemeine Leistungsdiagnostik in der Psychiatrie darauf ab, quantitative Aussagen zu bestimmten Leistungsaspekten von Patienten zu bekommen, um Hilfestellung bei der Diagnosefindung oder Ansatzpunkte für Therapiemaßnahmen bzw. Rehabilitation zu erhalten. Demgegenüber zielt eine neuropsychologische Diagnostik auf eine differenzierte Erfassung von Störungsmustern Diagnostikneuropsychologischeinfolge einer spezifischen Hirnschädigung (Art, Ort und AusmaßNeuropsychologische Diagnostik). Das Ergebnis einer neuropsychologischen Untersuchung kann gleichermaßen zur klassifikatorischen Zuordnung wie zur Prognose und Therapie beitragen. Beide Zugangsweisen dienen zudem der Evaluation therapeutischer Interventionen. Trotz der teilweise unterschiedlichen Fragestellungen weisen die Bereiche hinsichtlich der eingesetzten Untersuchungsverfahren große Überschneidungen auf. Im Hinblick auf die neuropsychologische Diagnostik ist festzustellen, dass diese in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen hat, da zunehmend mehr Erkenntnisse darüber existieren, dass es zum Teil spezifische Auffälligkeiten bei einzelnen Störungsgruppen gibt. So wurde z. B. von Lautenbacher und Gauggel (2002) ein umfassender Band mit dem Titel Neuropsychologie psychischer Störungen publiziert. Vom Hogrefe-Verlag wird zudem die Reihe Fortschritte der Neuropsychologie herausgegeben (bislang u. a. zur Depression, Schizophrenie).

In Tab. 4.4, Tab. 4.5 und Tab. 4.6 finden sich Beispiele für Untersuchungsverfahren für Intelligenz-, Aufmerksamkeits- und Konzentrationsleistungen sowie Gedächtnisleistungen, die häufig auch bei psychiatrischen Patientengruppen eingesetzt werden und hier wichtige Informationen über den Patienten GedächtnisLeistungsdiagnostikIntelligenz, UntersuchungsverfahrenAufmerksamkeit, Leistungsdiagnostikliefern können (z. B. spezifische Beeinträchtigungen bei schizophrenen Patienten mit Relevanz für die Rehabilitation). Die Anwendung der Verfahren setzt die genaue Kenntnis des Testmanuals (insbesondere im Hinblick auf Durchführung, Auswertung und Interpretation) sowie praktische Erfahrungen in der Anwendung voraus. Bei der Auswahl der Verfahren sind jeweils der theoretische Hintergrund sowie der Indikationsbereich genau zu beachten. So unterscheiden sich z. B. die verschiedenen Intelligenztests hinsichtlich der zugrunde liegenden Intelligenztheorie und erlauben dadurch, ein unterschiedlich weit differenziertes Spektrum spezifischer Intelligenzfunktionen abzubilden, bzw. liefern nur einen Globalwert.

Auch die Aufmerksamkeits- und Konzentrationsleistung wie die Gedächtnisleistungen lassen sich in verschiedene Teilkomponenten zerlegen. Einzelne Testverfahren erfassen dabei zum Teil verschiedene Komponenten (z. B. selektive Aufmerksamkeit, Daueraufmerksamkeit). Diese werden darüber hinaus auch in einigen Intelligenzverfahren mit überprüft (z. B. Merkfähigkeit im IST-2000R).

Nach Rist und Dierksmeier (2001) sollte bei der Auswahl der Verfahren insbesondere darauf geachtet werden, ob die jeweiligen Tests für einen unteren, mittleren oder oberen Leistungsbereich entwickelt wurden. So ist z. B. der LGT-3 zur Erfassung von Gedächtnisleistungen primär für den oberen Bereich konzipiert. Die Coloured Progressive Matrices (CPM) dienen dagegen zur Abschätzung des unteren Intelligenzbereichs, während die anderen Versionen (Standard Progressive Matrices [SPM], Advanced Progressive Matrices [APM]) für höhere Intelligenzbereiche entwickelt wurden. Bei der Auswahl neuropsychologischer Verfahren ist zudem zu beachten, dass einige in der Praxis häufig eingesetzte Instrumente bisher nur den Status experimenteller Strategien haben, für die nur zum Teil Referenzwerte vorliegen. Für eine standardisierte Einzelfalldiagnostik sollten diese Instrumente aufgrund der häufig fehlenden repräsentativen Normwerte daher nur unter Vorbehalt angewendet werden.

Während die meisten der genannten Verfahren etwa für den Altersbereich von 18 bis ca. 65 Jahre geeignet sind, ist auf eine besondere Gruppe von Verfahren hinzuweisen, die speziell für das höhere Lebensalter entwickelt wurde. In Tab. 4.7 findet sich eine Aufstellung bewährter Verfahren. Sie wurden zumeist im Hinblick auf die Erfassung kognitiver Funktionen im höheren Lebensalter entworfen, einige jedoch auch im Hinblick auf die Unterstützung der Demenzdiagnostik (Kap. 3) sowie die differenzierte Beschreibung und Verlaufsbeurteilung demenzieller Syndrome. Gegenüber den Verfahren in Tab. 4.4, Tab. 4.5 und Tab. 4.6 zeichnen sich die Verfahren in Tab. 4.7 weiterhin dadurch aus, dass sie erst in den letzten Jahren entwickelt wurden, die Normierungen somit noch relativ aktuell sind. Bei der Auswahl einzelner Verfahren gilt es jedoch, die Normierungsstichprobe im Hinblick auf die eigene Fragestellung genau zu überprüfen (Anwendbarkeit im Hinblick auf die zu untersuchende Person). Auch gilt es bei der Auswahl eines Verfahrens zu bedenken, ob nicht bereits eine Neuauflage oder Weiterentwicklung vorliegt. So gibt es z. B. zu dem in Tab. 4.4 aufgeführten HAWIE-R bereits die Version WAIS-IV (Wechsler Adult Intelligenz Scale; Wechsler und Petermann 2013).

Zwischenzeitlich liegt eine Vielzahl von Verfahren aus dem Bereich der Leistungs- und Persönlichkeitsdiagnostik auch in computerisierter Form vor (vgl. Rist und Dierksmeier 2001; Halsband und Unterrainer 2001). Dies ist insbesondere unter dem Blickwinkel der Zeitökonomie (Durchführung, Auswertung, zum Teil auch Interpretation) vorteilhaft. Zu bedenken ist jedoch, dass weitere wichtige Rahmenbedingungen einer testpsychologischen Untersuchung (Kap. 4.5.5) dabei nicht verloren gehen dürfen.

Verfahren der Leistungsdiagnostik

Tiefer gehende Informationen

Einen tabellarischen Überblick über die Verfahren der Leistungsdiagnostik (Tab. 4.4, Tab. 4.5, Tab. 4.6 und Tab. 4.7) zur Untersuchung von Intelligenz-, Aufmerksamkeits-, Konzentrations- und Gedächtnisleistung sowie Verfahren für den gerontopsychiatrischen Bereich finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-4-5-2.

Verfahren zur Untersuchung von Intelligenzleistungen (Rist und Dierksmeier 2001; Brähler et al. 2002a) Intelligenz, Untersuchungsverfahren

Tab. 4.4
Dimensionalität	Verfahren (Beispiele)	Abkürzung
Mehrdimensional	Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene	HAWIE-R
	Intelligenz-Struktur-Test 2000R (IST-2000R)	IST-2000R
	Leistungsprüfsystem	LPS
Eindimensional	Progressive Matrizentests • Standard Progressive Matrices • Colored Progressive Matrices • Advanced Progressive Matrices	• SPM • CPM • APM
	Mehrfachwahl-Wortschatz-Intelligenztest	MWT
	Wortschatztest	WST

Verfahren zur Untersuchung der Aufmerksamkeits- und Konzentrationsleistung (von Cramon et al. 1993; Halsband und Unterrainer 2001; Rist und Dierksmeier 2001) Aufmerksamkeit, LeistungsdiagnostikKonzentrationsleistung, Untersuchungsverfahren

Tab. 4.5
Bereich	Verfahren (Beispiele)	Abkürzung
Kognitive Verarbeitungsgeschwindigkeit	Zahlen-Verbindungs-Test	ZVT
	Aufmerksamkeits-Belastungs-Test	Test d2
	Frankfurter Aufmerksamkeits-Inventar	FAIR
	Bonner Konzentrationstest	BKT
Selektive Aufmerksamkeit	Farbe-Wort-Interferenztest	FWIT
	Aufmerksamkeits-Belastungs-Test	Test d2
	Frankfurter Aufmerksamkeits-Inventar	FAIR
	Bonner Konzentrationstest	BKT
Aufmerksamkeitsteilung	Zahlen-Symbol-Test	ZST
Aufmerksamkeitsteilung	Paced Auditory Serial Addition Test	PASAT
Daueraufmerksamkeit	Continuous Performance Test	CPT
Daueraufmerksamkeit	Konzentrations-Leistungs-Test – Revidierte Fassung	KLT-R

Verfahren zur Untersuchung von Gedächtnisleistungen (Rist und Dierksmeier 2001; Halsband und Unterrainer 2001) GedächtnisLeistungsdiagnostik

Tab. 4.6
Bereich	Verfahren (Beispiele)	Abkürzung
Gesamtbereich	Wechsler Memory Scale – Revidierte Fassung	WMS-R
Gesamtbereich	Lern- und Gedächtnistest	LGT3
Spezielle Teilbereiche	Benton-Test	Benton
	Diagnosticum für Cerebralschädigung	DCS
	Auditory Verbal Learning Test	AVLT
	Verbaler Lerntest	VLT
	Nonverbaler Lerntest	NVLT

Verfahren für den gerontopsychiatrischen Bereich (Maurer et al. 1993; Mielke und Kessler 1994; Rösler und Schaub 2001) GerontopsychiatrieLeistungsdiagnostik

Tab. 4.7
Bereich	Verfahren	Abkürzung
Demenz	Alzheimer's Disease Assessment Scale	ADAS
	Demenztest	DT
	Mini Mental Status Test	MMST
Allgemeine Funktionen	Nürnberger-Alters-Inventar (Teilbereiche: u. a. Gedächtnis, Konzentration, kognitive Verarbeitungsgeschwindigkeit)	NAI
Allgemeine Funktionen	Reisberg-Skalen • Global Deterioration Scale • Brief Cognitive Rating Scale • Functional Assessment Staging	• GDS • BCRS • FAST
Intelligenz	Leistungsprüfsystem für 50- bis 90-Jährige	LPS 50+
Aufmerksamkeit/Konzentration	Alters-Konzentrations-Test	AKT

4.5.3

Persönlichkeitsdiagnostik

Testpsychologische DiagnostikPersönlichkeitsdiagnostikVon der Leistungsdiagnostik ist die PersönlichkeitsdiagnostikPersönlichkeitsdiagnostik abzugrenzen. Diese versucht, habituelle, motivationale wie emotionale Verhaltensdispositionen, d. h. relativ zeitstabile Merkmale (Traits), zu erfassen (vgl. im Detail Becker 2001). Auch die Verfahren, die in der Persönlichkeitsdiagnostik zum Einsatz kommen, sind vielfältig, heterogen und lassen sich ebenfalls weiter differenzieren. Dies betrifft zum einen das Spektrum erfasster Dimensionen (ein- vs. mehrdimensional; Becker 2001: Breitband- vs. Schmalbandverfahren). Zum anderen kann dahingehend unterschieden werden, ob es um die Erfassung der aktuellen oder der prämorbiden PersönlichkeitPersönlichkeitprämorbide geht.

Die Verfahren zur aktuellen Persönlichkeit Persönlichkeitaktuellelassen sich in Anlehnung an Brähler et al. (2002a) weiter hinsichtlich psychometrischer Persönlichkeitstests und Persönlichkeitsentfaltungsverfahren differenzieren. Zu den psychometrischen Persönlichkeitstests gehören insbesondere die Persönlichkeitsstruktur-Tests sowie die Einstellungs- und Interessentests.

Am stärksten verbreitet sind heutzutagePersönlichkeitsstrukturTests Persönlichkeitsstrukturtests. An sie sind dieselben Evaluationskriterien anzulegen wie an die Leistungstests. Sie lassen sich ähnlich wie die Verfahren zur psychopathologischen Befunddokumentation in ein- und mehrdimensionale Verfahren unterteilen (häufig eingesetzte Verfahren Tab. 4.8). Im deutschen Sprachbereich am bekanntesten ist der FPI-R, für den es eine Vielzahl von Reliabilitäts- und Validitätsbelegen und auch eine bevölkerungsrepräsentative Normierung für West- und Ostdeutschland gibt. Häufig kommt auch der MMPI zur Anwendung, dessen psychometrische Qualität allerdings eher kontrovers diskutiert wird. Für die neueren Verfahren (z. B. NEO-FFI, SFT) liegen bisher nur wenige Erfahrungen mit psychiatrischen Patienten vor. Speziell auch im Hinblick auf Letztere wurden das PSSI und das TCI entwickelt, jedoch steht auch hier eine abschließende Validitätsbewertung noch aus.

Im deutschsprachigen Bereich wurden zudem auch Verfahren zur Erfassung der prämorbiden Persönlichkeit (Persönlichkeitprämorbidevon Zerssen 2001) entwickelt. Ziel ist die Erfassung der Persönlichkeit, d. h. aller Aspekte des Erlebens und Verhaltens in der gesamten Zeitspanne vor Ausbruch einer Erkrankung. Insbesondere im Kontext affektiver Störungen wird der prämorbiden Persönlichkeit eine wichtige Rolle zugesprochen.

4.5.4

Persönlichkeitsentfaltungsverfahren (projektive Verfahren)

Tiefer gehende Informationen

Kap. 4.5.4 mit Informationen zu den Persönlichkeitsentfaltungsverfahren (projektive Verfahren) finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/online-Kap-4-5-4.

Persönlichkeitsdiagnostikprojektive VerfahrenNeben den psychometrischen Persönlichkeitstests sind als eine weitere Hauptgruppe die sog. Persönlichkeitsentfaltungsverfahren (Persönlichkeitsentfaltungsverfahrenoft auch als projektive Verfahren bezeichnet) zu nennen. Eine Person wird dabei aufgefordert, die i. d. R. unstrukturierten und mehrdeutigen Testvorlagen (z. B. Bilddarstellungen) zu deuten. Die Testreaktionen werden dann zu Wahrnehmungs- und Denkprozessen sowie emotionalen und motivationalen Merkmalen in Relation gesetzt (Leichsenring und Hiller 2001).

Auch das Spektrum projektiver Verfahren ist vielfältig und lässt sich hinsichtlich der geforderten Testreaktionen weiter differenzieren: verbale Ergänzungsverfahren (z. B. Satzergänzungstest), Formdeuteverfahren (z. B. Rorschach-Test), spielerische Gestaltungsverfahren (z. B. Sceno-Test) oder zeichnerische Gestaltungsverfahren (z. B. Wartegg-Zeichen-Test) oder Bildwahlverfahren (z. B. Szondi-Test).

Projektive Verfahren wurden in den letzten Jahren hinsichtlich ihrer diagnostischen Relevanz eher kontrovers diskutiert und spielen in der Diagnostik eine zunehmend geringere Rolle. Die Gründe hierfür sind vielfältig. Ein Hauptgrund liegt in der mangelnden empirischen Absicherung der meisten Verfahren (insbesondere unbefriedigende Reliabilität und Validität). Des Weiteren ist der i. d. R. größere Zeitaufwand in der Ausbildung sowie der praktischen Anwendung (je nach Verfahren in Durchführung, Auswertung und/oder Interpretation) zu nennen. Erst in den letzten Jahren zeigt sich auch vonseiten der Forschung ein Interesse an projektiven Verfahren. Eine Reihe empirischer Studien hat zeigen können, dass auch diese Verfahrensgruppe einer psychometrischen Überprüfung zugänglich ist (insbesondere bei Psychosen, Borderline-Persönlichkeitsstörung; Leichsenring und Hiller 2001). Vorerst bleibt jedoch noch abzuwarten, ob sich weitere Belege für die Validität finden lassen. Erst dann lässt sich abschließend beurteilen, inwieweit der Anspruch, den viele projektive Verfahren hinsichtlich ihrer diagnostischen Möglichkeiten erheben, gerechtfertigt ist.

4.5.5

Rahmenbedingungen

Testpsychologische DiagnostikRahmenbedingungenIm Rahmen einer testpsychologischen Untersuchung werden, wie oben ausgeführt, standardisierte Untersuchungsverfahren eingesetzt, die bei adäquater Anwendung entsprechend den Instruktionen i. d. R. eine hohe Objektivität hinsichtlich der Durchführungs-, Auswertungs- und zumeist auch Interpretationsobjektivität erreichen. Dennoch gilt es gerade bei der Untersuchung psychiatrischer Patienten eine Reihe wichtiger, das Ergebnis einer Untersuchung beeinflussender Faktoren zu berücksichtigenTestpsychologische DiagnostikEinflussfaktoren:

•

Untersuchungszeitpunkt: Von zentraler Bedeutung ist die Festlegung des „optimalen“ Untersuchungszeitpunkts für die Durchführung einer testpsychologischen Untersuchung. Oft wird dieser Zeitpunkt zu früh gelegt. Die Ergebnisse lassen sich dann nicht oder nur schwer interpretieren. Die Untersuchung eines noch deutlich depressiven Patienten mit der Fragestellung im Hinblick auf eine wiederaufzunehmende Arbeit wird i. d. R. zu merklichen Defiziten in den verschiedenen Leistungsbereichen führen, erlaubt jedoch keine Aussage über die reale Leistungsfähigkeit nach Abklingen der depressiven Symptomatik.
•

Untersuchungssituation: Diese ist so zu strukturieren, dass die Untersuchung in einer für den Patienten möglichst angenehmen, angstfreien Umgebung ohne störende Außeneinflüsse (z. B. Lärm, Hitze; Telefon) stattfindet. Voraussetzung hierfür ist der Aufbau einer guten Beziehung zum Patienten. So sollte der Untersuchung eine Warming-up-Phase vorgeschaltet werden. Bei der Festlegung der Reihenfolge der Testverfahren ist z. B. auf Schwierigkeit, Länge oder Belastung für den Patienten zu achten.
•

Untersuchungsablauf: Da die Patienten oft noch nicht voll belastbar sind, sollte eine Untersuchung eher morgens stattfinden und nicht erst nachmittags, nachdem der Patient schon an einer Reihe anderer Aktivitäten teilgenommen hat. Auch ist – je nach Patient – zu überlegen, ob eine u. U. länger dauernde Untersuchung in mehrere Einzelblöcke mit Pausen aufgeteilt werden soll.
•

Motivation des Patienten: Von zentraler Bedeutung ist die Notwendigkeit einer hinreichenden Bereitschaft zur Mitarbeit. Durch eine ausführliche Aufklärung des Patienten über den Sinn und Zweck der Untersuchung und die Vorankündigung, ihn über das Ergebnis der Testung zu informieren, lässt sich dies i. d. R. auch erreichen.

Zusätzlich zu beachten ist, dass eine testpsychologische Untersuchung nicht nur aus der standardisierten Durchführung von Testverfahren besteht. Je nach Fragestellung sind weitere, für die Interpretation der Ergebnisse und Beantwortung der Fragestellung wichtige Aspekte zu berücksichtigen, etwa die Eigen- oder Fremdanamnese oder subjektive Angaben des Patienten (z. B. Selbstbeurteilung der Leistungsfähigkeit). Insbesondere kommt es jedoch auf eine differenzierte Verhaltensbeobachtung Testpsychologische DiagnostikVerhaltensbeobachtungVerhaltensbeobachtungwährend der testpsychologischen Untersuchung an, die folgende Bereiche berücksichtigen sollte: Auffassungsfähigkeit, Instruktionsverständnis, Anspruchsniveau des Patienten, Leistungsmotivation wie Anstrengungsbereitschaft, Umgang mit Misserfolgen, aber auch die subjektive Einschätzung der erbrachten Leistungen (realistisch vs. unrealistisch). Die Beantwortung der Fragen setzt dann die Integration sowohl der testpsychologischen Befunde als auch dieser wichtigen Zusatzinformationen voraus.

4.5.6

Möglichkeiten und Grenzen

Testpsychologische DiagnostikMöglichkeitenEine differenzierte testpsychologische Untersuchung unter adäquater Auswahl der Untersuchungsinstrumente kann einen wichtigen Beitrag zur psychiatrischen Diagnostik und Therapie leisten. Dabei sind folgende Aspekte besonders hervorzuheben:

•

Ergänzende Information für die Diagnosenstellung (z. B. demenzielle Erkrankungen)
•

Ansatzpunkte für therapeutische Interventionen (z. B. Konzentrations- und Gedächtnistrainingsprogramme)
•

Grundlage für weitere therapeutische Entscheidungen (z. B. Beginn eines Arbeitsversuchs, Wiederaufnahme der Arbeit)
•

Evaluation der Effektivität therapeutischer Interventionen

Auch bei der Auswertung und Interpretation testpsychologischer Befunde sind verschiedene Aspekte zu berücksichtigen: Testpsychologische DiagnostikAuswertung und Interpretation

•

Bei der Beurteilung ermittelter Testwerte (z. B. IQ-Wert) gilt es, den sog. Standardmessfehler zu berücksichtigen. Aufgrund einer i. d. R. nie völlig zuverlässigen Erfassung eines Merkmals (Reliabilität meist < 1) muss der Testwert relativiert werden, indem ein Vertrauensintervall Vertrauensintervallangegeben wird, innerhalb dessen der wahre Testwert liegt (z. B. IQ im Bereich 95–105).
•

In Abhängigkeit von Fragestellung und erfasstem Bereich sind die relevanten Normierungen heranzuziehen (Normierungenz. B. Alters- oder Geschlechtsnormen).
•

Die Interpretation von Testergebnissen darf nicht nur allein formal aufgrund der erzielten Testwerte (z. B. IQ-Wert) erfolgen, sondern es sind weitere Faktoren zu berücksichtigen. Dies betrifft insbesondere das prämorbide Leistungsniveau. Hierzu zählen z. B. besonders der Schulabschluss, der Berufsabschluss oder die höchste erreichte berufliche Position, aber auch Ergebnisse früherer testpsychologischer Untersuchungen. So ist z. B. ein IQ von 100 als durchschnittlich zu interpretieren. Wäre jedoch das prämorbide Intelligenzniveau bei 130 anzusiedeln (z. B. einem früheren Testbefund zu entnehmen), so ist von einer deutlichen Leistungsverschlechterung in diesem Bereich auszugehen. Die Interpretation von Testbefunden sollte somit immer mit einem interindividuellen (normativen) und einem intraindividuellen (ipsativen) Maßstab erfolgen.
•

Zusätzlich gilt es, auch die Verhaltensbeobachtung während der Testsituation, d. h. die Testmotivation und die Anstrengungsbereitschaft, zu berücksichtigen.

Daneben muss jedoch auch auf die Grenzen einer testpsychologischen Testpsychologische DiagnostikGrenzenUntersuchung hingewiesen werden:

•

Testpsychologische Untersuchungen ergeben keine Diagnose, sondern können lediglich ergänzende Informationen liefern.
•

Der Interpretation testpsychologischer Ergebnisse ist bei einer Reihe von Verfahren dadurch eine Grenze gesetzt, dass die Normwerte zum Teil veraltet sind. Aufgrund der i. d. R. kosten- und zeitaufwendigen Normierungsprozedur sind die Verfahren manchmal 20 Jahre und älter.
•

Für eine Reihe von (allgemeinen und neuropsychologischen) Testverfahren liegen keine deutschsprachigen Adaptationen und/oder Normwerte vor. Hier ist bei der Interpretation der Befunde Vorsicht geboten.
•

Unter bestimmten Untersuchungsbedingungen (z. B. Begutachtungssituation) muss mit SimulationSimulation (= bewusste Verfälschung) bzw. AggravationAggravation (= verstärkte Darstellung tatsächlicher Defizite) gerechnet werden.

Resümee

Zur Diagnostik psychischer Störungen können testpsychologische Verfahren mit i. d. R. guten psychometrischen Kennwerten einen wichtigen Beitrag liefern. Diese Verfahren können je nach Fragestellung zur diagnostischen Abklärung sowie Therapieplanung und Therapieevaluation herangezogen werden. Die adäquate Anwendung dieser Verfahren setzt jedoch eine umfassende theoretische, methodische und praktische Ausbildung in der testpsychologischen Diagnostik sowie den einzelnen eingesetzten Verfahren voraus.

Literatur

Die Literatur zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/literatur-kap4.

Fragen zur Wissensüberprüfung zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/fragen-kap4.

Literatur

4.1 Vorbemerkungen

Gerlach, 2002a

F.M. Gerlach Allgemeinmedizin in einem modernen Gesundheitssystem – Konsequenzen für Forschung, Lehre und Praxis (Teil 1) ZEFQ 96 2002 243 249

Gerlach, 2002b

F.M. Gerlach Allgemeinmedizin in einem modernen Gesundheitssystem – Konsequenzen für Forschung, Lehre und Praxis (Teil 2) ZEFQ 96 2002 307 311

White and Walmsley, 1978

G.H. White R.N. Walmsley Can the initial clinical assessment of thyroid function be improved? Lancet 28 1978 933 935

4.2 Funktionelle Diagnostik mithilfe bioelektrischer und biomagnetischer Aktivität

Berger, 1929

H. Berger Über das Elektroenkephalogramm des Menschen Archiv Psychiatr 37 1929 35 39

Christian, 1982

W. Christian Klinische Elektroenzephalographie 1982 Thieme Stuttgart, New York

Deetjen and Speckmann, 1994

P. Deetjen E.-J. Speckmann Physiologie 1994 Urban & Schwarzenberg München

Shelley et al., 2008

B.P. Shelley M.R. Trimble N.N. Boutros Electroencephalographic cerebral dysrhythmic abnormalities in the trinity of nonepileptic general population, neuropsychiatric, and neurobehavioral disorders J Neuropsychiatry Clin Neurosci 20 2008 7 22

Speckmann, 1986

E.-J. Speckmann Experimentelle Epilepsieforschung 1986 Wissenschaftliche Buchgesellschaft Darmstadt

4.3 Labordiagnostik

Classen et al., 2009

M. Classen V. Diehl K. Kochsiek Innere Medizin Böhm M. v M. Hallek W. Schmiegel 6. A. München 2009 Elsevier Urban & Fischer

Thomas, 1992

L. Thomas Labor und Diagnose 4. A. 1992 Med. Verlagsgesellschaft Marburg

4.4 Bildgebende Verfahren

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J. Ashburner K.J. Friston Voxel-based morphometry – the methods NeuroImage 11 2000 805 821

Braus et al., 2001

D.F. Braus H. Tost J.G. Hirsch A. Gass Diffusion tensor imaging (DTI) and functional magnetic resonance tomography (fMRI) expand methodological spectrum in psychiatric research Nervenarzt 72 2001 384 390

Di Salle et al., 1999

F. Di Salle E. Formisano D.E. Linden Exploring brain function with magnetic resonance imaging Eur J Radiol 30 1999 84 94

Finsterbusch and Frahm, 2002

J. Finsterbusch J. Frahm Magnetresonanz-Tomografie von Diffusionsprozessen im lebenden Gehirn MPIbpc News 8/10 2002 1 7

Friston et al., 1996

K. Friston J. Ashburner S. Kiebel Statistical Parametric Mapping: The Analysis of Functional Brain Images 1996 Academic Press U.S Burlington

Good et al., 2001

C.D. Good I.S. Johnsrude J. Ashburner A voxel-based morphometric study of ageing in 465 normal adult human brains NeuroImage 14 2001 21 36

Ruesch et al., 2003

N. Ruesch L. Tebartz van Elst P. Ludaescher A voxel-based morphometric MRI study in female patients with borderline personality disorder NeuroImage 20 2003 385 392

Tebartz van Elst et al., 2000

L. Tebartz van Elst F. Woermann L. Lemieux Affective aggression in patients with temporal lobe epilepsy – a quantitative magnetic resonance study of the amygdala Brain 123 2000 234 243

Tebartz van Elst et al., 2002

L. Tebartz van Elst D. Baeumer L. Lemieux Amygdala pathology in psychosis of epilepsy. A magnetic resonance imaging study in patients with temporal lobe epilepsy Brain 125 2002 140 149

4.5 Testpsychologische Diagnostik

Becker, 2001

P. Becker Diagnostik der Persönlichkeit mittels Fragebogentests R.-D. Stieglitz U. Baumann H.J. Freyberger Psychodiagnostik in Klinischer Psychologie, Psychiatrie, Psychotherapie 2001 Thieme Stuttgart 258 270

Brähler et al., 2002a

E. Brähler H. Holling D. Leutner F. Petermann Brickenkamp Handbuch psychologischer und pädagogischer Tests 1 2002 Hogrefe Göttingen

Brähler et al., 2002b

E. Brähler H. Holling D. Leutner F. Petermann Brickenkamp Handbuch psychologischer und pädagogischer Tests 2 2002 Hogrefe Göttingen

Brähler et al., 2003

E. Brähler J. Schumacher B. Strauß Diagnostische Verfahren in der Psychotherapie 2. A. 2003 Hogrefe Göttingen

von, 1993

Cramon DV. von N. Mai W. Ziegler Neuropsychologische Diagnostik 1993 VCH Weinheim

Häcker et al., 1998

Häcker H, Leutner D, Amelang M (Hrsg.) (1998). Standards für pädagogisches und psychologisches Testen. Diagnostica (Suppl 1).

Halsband and Unterrainer, 2001

U. Halsband J. Unterrainer Neuropsychologische Funktionsdiagnostik R.-D. Stieglitz U. Baumann H.J. Freyberger Psychodiagnostik in Klinischer Psychologie, Psychiatrie, Psychotherapie 2001 Thieme Stuttgart 159 168

Hartje and Poeck, 2002

W. Hartje K. Poeck Klinische Neuropsychologie 4. A. 2002 Thieme Stuttgart

Lauterbach and Gauggel, 2004

S. Lauterbach S. Gauggel Neuropsychologie psychischer Störungen 2004 Springer Berlin, Heidelberg, New York

Leichsenring and Hiller, 2001

F. Leichsenring W. Hiller Projektive Verfahren R.-D. Stieglitz U. Baumann H.J. Freyberger Psychodiagnostik in Klinischer Psychologie, Psychiatrie, Psychotherapie 2001 Thieme Stuttgart 183 191

Lienert and Raatz, 1993

G.A. Lienert U. Raatz Testaufbau und Testanalyse 5. A. 1994 1993 Psychologie Verlags Union Weinheim

Maurer et al., 1993

K. Maurer R. Ihl L. Frölich Alzheimer. Grundlagen – Diagnostik – Therapie 1993 Springer Berlin, Heidelberg, New York

Mielke and Kessler, 1994

R. Mielke J. Kessler Alzheimersche Erkrankung und andere Demenzen 1994 Hogrefe Göttingen

Rist and Dierksmeier, 2001

F. Rist C. Dierksmeier Leistungsdiagnostik bei psychischen Störungen R.-D. Stieglitz U. Baumann H.J. Freyberger Psychodiagnostik in Klinischer Psychologie, Psychiatrie, Psychotherapie 2001 Thieme Stuttgart 145 158

Rösler and Schaub, 2001

M. Rösler R.T. Schaub Diagnostik organischer Störungen R.-D. Stieglitz U. Baumann H.J. Freyberger Psychodiagnostik in Klinischer Psychologie, Psychiatrie, Psychotherapie 2001 Thieme Stuttgart 379 391

Strauß and Schumacher, 2005

B. Strauß J. Schumacher Klinische Interviews und Ratingskalen 2005 Hogrefe Göttingen

Sturm et al., 2000

W. Sturm M. Herrmann C.-W. Wallesch Klinische Neuropsychologie 2000 Swets & Zeitlinger Frankfurt

Testkuratorium der Föderation deutscher Psychologenverbände, 1986

Testkuratorium der Föderation deutscher Psychologenverbände Kriterienkatalog (Mitteilung) Diagnostica 32 1986 358 360

Wechsler and Petermann, 2013

D. Wechsler F. Petermann Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS-IV) Frankfurt a. M.: Pearson Assessment 2013

von Zerssen, 2001

D. von Zerssen Diagnostik der prämorbiden Persönlichkeit R.-D. Stieglitz U. Baumann H.J. Freyberger Psychodiagnostik in Klinischer Psychologie, Psychiatrie, Psychotherapie 2001 Thieme Stuttgart 271 283

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