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B978-3-437-22485-0.00013-0

10.1016/B978-3-437-22485-0.00013-0

978-3-437-22485-0

Abb. 13.1

[L235]

Inhalte der Zwangssymptomatik und ihre Auftretenshäufigkeit – erfasst mit der Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS)Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS), ZwangsstörungenZwangsstörungenSymptomatikAuftretenshäufigkeit, Inhalt

Abb. 13.2

[L235]

Lerntheoretisches Modell der Zwangsstörung: Zwei-Faktoren-Modell (UCS = unkonditionierter Stimulus, UCR = unkonditionierte Reaktion, CS = konditionierter Stimulus, CR = konditionierte Reaktion; nach Reinecker 1991)Zwei-Faktoren-Modell, Zwangsstörung

Abb. 13.3

[L235]

Kognitiv-behaviorales Modell der ZwangsstörungenZwangsstörungenkognitiv-behaviorales Modell

Abb. 13.4

[L235]

Modell der frontostriatothalamischen Regelschleife (RS; modifiziert nach Saxena et al. 1998): Zwangsstörungenkortikostriatale Regelkreise

a) Physiologischer Zustand Zwangsstörungenneuroanatomisches Modell

b) Bei der Zwangsstörung: Eine Imbalance zwischen indirekter und direkter RS führt zur Zwangssymptomatik. Die direkte RS ist überaktiv, sodass Verhaltensweisen repetitiv ablaufen. Die indirekte RS ist im Tonus reduziert und kann ablaufende Verhaltensmuster nicht supprimieren.

Striatum = Ncl. caudatus + Putamen; GP int./ext. = Globus pallidum interna/externa

Abb. 13.5

[L235]

Zusätzliche PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenund Zwangstörungen (DSM-III-R) und ihre prozentuale AuftretenshäufigkeitZwangsstörungenPersönlichkeitsstörungCluster-C-Persönlichkeitsstörung

Abb. 13.6

[L235]

Modell des Expositionstrainings (a) und Anspannungsverlaufskurven (b)ZwangsstörungenExpositionstraining

Anfangsdosis, Zieldosierungen und übliche Maximaldosis der einzelnen SRI zur Behandlung der Zwangsstörung (beachte: Ziel- und Maximaldosis befinden sich teilweise über der zugelassenen Dosis, damit Off-Label-Anwendung∗∗)SSRIsZwangsstörungenSertralinZwangsstörungenParoxetinZwangsstörungenFluvoxaminZwangsstörungenFluoxetinZwangsstörungenEscitalopramZwangsstörungenClomipraminZwangsstörungenCitalopramZwangsstörungenZwangsstörungenSSRIsDosierungsschemataZwangsstörungenstörungsspezifische Verhaltenstherapie

Tab. 13.1
SRI Startdosis (mg) Zieldosis (mg) Maximaldosis (mg)
Citalopram∗∗ 20 40–60 80
Clomipramin 50 150–250 300
Escitalopram 10 20–30 40
Fluvoxamin 50 150–200 300
Fluoxetin 20 40–60 80
Paroxetin 20 40–60 60
Sertralin 50 100–200 200

Mit der Indikation „Zwangsstörung“ in Deutschland zugelassen

∗∗

Achtung: Für die Empfehlung zur Anwendung bei Zwangsstörungen müssen die Kriterien der Off-Label-Anwendung berücksichtigt werden: nachgewiesene Wirksamkeit, günstiges Nutzen-Risiko-Profil, fehlende Alternativen – Heilversuch. Eine Off-Label-Anwendung ist dementsprechend nur bei schwerwiegenden Erkrankungen zulässig, wenn es keine Behandlungsalternative gibt. Nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse muss die begründete Aussicht bestehen, dass die Behandlung zu einem Erfolg führt. Darüber hinaus besteht eine besondere Aufklärungsverpflichtung. Die Patienten sind auf den Umstand des Off-Label-Use und die daraus resultierenden möglichen Haftungskonsequenzen hinzuweisen. Eine gemeinsame Entscheidungsfindung ist notwendig.

Empfohlener Dosisbereich der atypischen Antipsychotika zur Augmentationsbehandlung mit SRIs (Off-Label-Anwendung, da nicht für Zwangsstörung zugelassen)AntipsychotikaZwangsstörungenZwangsstörungenAugmentationsbehandlung

Tab. 13.2
Medikament Dosisbereich (mg/d)
Risperidon 1–3
Aripiprazol 2,5–10

Zwangsstörungen

Andreas Wahl-Kordon

Bartosz Zurowski

Karina Wahl

Fritz Hohagen

  • 13.1

    Terminologie483

  • 13.2

    Epidemiologie und Verlauf483

  • 13.3

    Symptomatik und Typisierung484

  • 13.4

    Ätiologie und Pathogenese486

    • 13.4.1

      Psychologische Erklärungsmodelle der Zwangsstörung486

    • 13.4.2

      Neurobiologische Modelle der Zwangsstörung488

  • 13.5

    Differenzialdiagnostischer Prozess und Komorbidität490

    • 13.5.1

      Differenzialdiagnose490

    • 13.5.2

      Komorbidität mit anderen psychischen Störungen491

  • 13.6

    Therapie492

    • 13.6.1

      Medikamentöse Behandlung492

    • 13.6.2

      Psychotherapeutische Behandlung ( )494

    • 13.6.3

      Kombination von Pharmakotherapie mit Verhaltenstherapie ( )499

Terminologie

ZwangsstörungenTerminologieZwangsritualeZwangsrituale und ZwangsvorstellungenZwangsvorstellungen wie z. B. die Scheu, auf Türschwellen zu treten, oder das nochmalige Kontrollieren von Elektrogeräten vor Verlassen der Wohnung sind relativ häufig und werden von vielen Menschen berichtet. In den meisten Fällen kommt ihnen kein Krankheitswert zu. In bestimmten kindlichen Entwicklungsphasen scheinen Zwangsrituale (z. B. bestimmte Einschlafrituale, ritualisierte Spiele und Reime) sogar eine wichtige Funktion in der Persönlichkeitsentwicklung wahrzunehmen.
Von diesen zwanghaften Phänomenen des täglichen Lebens, denen kein Krankheitswert zukommt, muss die Zwangsstörung als psychische Erkrankung abgegrenzt werden. Erste wissenschaftlich-phänomenologische Beschreibungen von Zwangsphänomenen findet man in der Mitte des 18. bei Esquirol sowie Anfang des 20. Jh. bei Jaspers und Kurt Schneider.

Epidemiologie und Verlauf

ZwangsstörungenEpidemiologieNach einem aktuellen Gesundheitssurvey (Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland) sind Zwangsstörungen mit einer 1-Jahres-Prävalenz von 3,8 % die vierthäufigste psychische Erkrankung in Deutschland (Jacobi et al. 2014). Transkulturelle Untersuchungen konnten nachweisen, dass die Häufigkeit der Erkrankung in verschiedenen Kulturen ähnlich hoch liegt, Themen und Inhalte der Zwänge aber durchaus unterschiedlich sein können. Solche kulturvergleichenden Studien legen nahe, dass zwar das klinische Bild der Zwangsstörung kulturell geprägt wird (Kap. 34.2.4), die PrävalenzZwangsstörungenPrävalenz der Erkrankung von soziokulturellen Gegebenheiten jedoch weitgehend unabhängig ist. Weder die Schichtzugehörigkeit noch der Bildungsstatus haben Einfluss auf die Auftretenswahrscheinlichkeit der Zwangsstörung. Während im Kindesalter mehr Jungen als Mädchen erkranken, zeigt die Prävalenz bei Erwachsenen keine Geschlechtsunterschiede.
ZwangsstörungenVerlaufFrüh beginnende Zwangsstörungen haben eine schlechtere Prognose und sprechen weniger gut auf Therapie an. Die Zwangsstörung beginnt meist in der Adoleszenz bzw. im frühen Erwachsenenalter. Etwa 95 % aller Zwänge manifestieren sich vor dem 40. Lj.; ein Beginn nach dem 50. Lj. ist eine Rarität. Der frühe Beginn ist vermutlich auch einer der Hauptgründe, warum die Rate der Unverheirateten bzw. Alleinlebenden bei Patienten mit einer Zwangsstörung mit 50 % höher liegt als z. B. bei Patienten mit Angststörungen. Dieses Phänomen ist wahrscheinlich dadurch zu erklären, dass der frühe Beginn dieser schwerwiegenden psychischen Erkrankung die Entwicklung sozialer und interpersoneller Fertigkeiten erschwert. Schwerwiegende Defizite in diesen Bereichen sind somit bei Patienten mit einer Zwangsstörung häufig anzutreffen. Der Verlauf der Zwangsstörung ist oft chronisch, Spontanremissionen stellen die Ausnahme dar.

Resümee

Zwangsstörungen gehören mit einer 1-Jahres-Prävalenz von 3,8 % in Deutschland zu den häufigsten psychischen Erkrankungen. Im Gegensatz zu depressiven und Angststörungen sind Männer und Frauen gleich häufig betroffen. Es handelt sich oftmals um eine chronisch verlaufende Erkrankung ohne nennenswerte Tendenz zu Spontanremissionen. Die Symptomatik geht mit ausgeprägten psychosozialen Beeinträchtigungen einher.

Symptomatik und Typisierung

Die Zwangsstörung manifestiert sich klinisch als ZwangsstörungenSymptomatikZwangsgedanken und offen sichtbare oder gedankliche Zwangshandlungen, die in der angelsächsischen Literatur als „obsessions“ und „compulsions“ bezeichnet werden („obsessive-compulsive disorder“): Obsessive-Compulsive and Related Disorders, DSM-5
  • Zwangsgedanken („obsessions“Zwangsgedanken) sind immer wiederkehrende (repetitive) Gedanken, Ideen, Vorstellungen oder Impulse, die sich dem Betroffenen gegen seinen Willen aufdrängen und ihn stereotyp beschäftigen. Sie werden meist als sinnlos oder quälend erlebt und sind von Angst gefolgt. Oft handelt es sich um Zwangsvorstellungen aggressiven Inhalts oder um Zwangsgedanken, die sich mit Verschmutzung oder Kontamination befassen. Die Betroffenen versuchen erfolglos, Widerstand zu leisten oder die Zwangsgedanken zu ignorieren bzw. zu unterdrücken. Im Gegensatz zu den psychotischen Störungen werden die Zwangsgedanken nicht als von außen kommend oder von anderen eingegeben, sondern als eigene Gedanken erlebt.

  • Zwangshandlungen („compulsions“Zwangshandlungen) sind repetitive Verhaltensweisen, zu denen sich die Betroffenen in Reaktion auf die Zwangsgedanken gedrängt fühlen oder die dazu dienen, ein Vollständigkeitserleben („sense of completeness“) zu erzielen. Oft werden sie in ritualisierter Form oder stereotyp durchgeführt. Zwangshandlungen werden entweder offen sichtbar oder nur gedanklich (z. B. in Gedanken rekonstruieren, zählen, beten) umgesetzt. Sie werden weder als angenehm empfunden, noch erfüllen sie eine sinnvolle Aufgabe. Sie sollen vielmehr Anspannung oder Angst reduzieren oder ein befürchtetes Ereignis unwirksam machen bzw. verhüten. Im Allgemeinen wird dieses Verhalten von den Betroffenen als ineffektiv und übertrieben oder sinnlos erlebt. Die Patienten versuchen meist erfolglos, dagegen anzugehen. Bei sehr lange andauernden Störungen kann der Widerstand jedoch auch deutlich abnehmen.

Zwangsgedanken und Zwangshandlungen verursachen erhebliches subjektives Leiden, sind zeitraubend (Symptome mindestens 1 h/Tag) und führen im persönlichen, familiären, sozialen und beruflichen Bereich sowie in der Ausbildung zu deutlichen Funktionsbeeinträchtigungen.
Mit den neuen Diagnosekriterien nach ICD-11 (s. Kasten „Ausblick auf die ICD-11“) ist eine Angleichung an das DSM-5 vorgesehen. Die Zwangsstörung wird nicht mehr bei den Angststörungen wie in der ICD-10 (Box 13.1), sondern in einem eigenen Kapitel mit verwandten Störungen („related disorders“) aufgeführt. Neben der Zwangsstörung im engeren Sinne umfasst dieses Kapitel sog. ZwangsspektrumstörungenZwangsspektrumstörungen wie die körperdysmorphe StörungKörperdysmorphe Störung, das pathologische HortenHorten, pathologischesPathologisches Horten und in der ICD-11 die HypochondrieHypochondrie/hypochondrische Störung und der EigengeruchswahnEigengeruchswahn („olfactory reference disorderOlfactory reference disorder“) sowie im DSM-5 die Trichotillomanie Trichotillomanieund Dermatillomanie.Dermatillomanie

Box 13.1

Diagnostische Kriterien der Zwangsstörung nach ICD-10

Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen bestehenZwangsstörungenICD-10-Diagnosekriterien über wenigstens 2 Wochen. Sie sind quälend oder stören die normalen Aktivitäten.
Merkmale:
  • Die Gedanken oder Impulse sind für den Patienten als eigene erkennbar.

  • Wenigstens einem Gedanken oder einer Handlung gegenüber wird, wenn auch erfolglos, noch Widerstand geleistet.

  • Der Gedanke oder die Handlung werden nicht als angenehm erlebt.

  • Die Gedanken, Vorstellungen oder Impulse wiederholen sich in unangenehmer Weise.

Ausblick auf ICD-11

In der Beta-Version der ICD-11 ist vorgesehen, dass eine Zwangsstörung entsprechend DSM-5 auch dann diagnostiziert werden kann, wenn der Betroffene davon überzeugt ist, dass die zwangsbezogenen Annahmen oder Zwangsgedanken zutreffen („fehlende Einsicht/wahnhafte Überzeugung“). Da Zwangsgedanken und Zwangshandlungen fast immer zusammen auftreten, werden in der ICD-11 die Kategorisierungen in Zwangsstörung „vorwiegend Zwangsgedanken“ (F42.0) oder „vorwiegend Zwangshandlungen“ (F42.1) nach ICD-10 wahrscheinlich entfallen.
Vorgesehen ist ein erweitertes Kapitel „Zwangsstörungen und verwandte Störungen“, das neben der Zwangsstörung auch die körperdysmorphe Störung, das pathologische Horten, die Hypochondrie und den Eigengeruchswahn umfasst.NeuroseanankastischeAnankastische Neurose
Zwangsgedanken und Zwangshandlungen können sich auf die verschiedensten Bereiche erstrecken (Abb. 13.1). Eine eigene Untersuchung mit der Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) an Patienten mit einer Zwangsstörung zeigt, dass aggressive Zwangsvorstellungen und Zwangsgedanken, die sich auf Verschmutzung oder Kontamination beziehen, am häufigsten vorkommen (Rasche-Räuchle et al. 1995).
  • Zwangsgedanken (Abb. 13.1a):

    • Aggressive Zwangsgedanken Zwangsgedankenaggressivekönnen sich in Befürchtungen äußern, sich selbst wie auch andere zu verletzen, aufgrund unkontrollierbarer Impulse zu handeln oder andere durch Unachtsamkeit zu schädigen.

    • Zwangsgedanken, dieZwangsgedankenInhalte um das Thema Verschmutzung kreisen, beinhalten oft Sorgen oder Ekel im Zusammenhang mit körperlichen Ausscheidungen oder Bedenken hinsichtlich Schmutz und Keimen mit der Befürchtung, (z. B. an Aids) zu erkranken bzw. sich oder andere zu infizieren. Die Subsumierung „andere Inhalte“ erfasst z. B. den Drang, Dinge wissen oder erinnern zu müssen, oder die Angst, Dinge zu verlieren oder zu vergessen.

  • Zwangshandlungen: Am häufigsten (Abb. 13.1b) zeigen sich in unserer Stichprobe in Übereinstimmung mit der Literatur das Kontrollieren und das Waschen bzw. Reinigen.

    • Zwanghaftes Waschen WaschzwangZwangshandlungenReinigen/Waschenäußert sich meist in exzessivem, in ritualisierter Form durchgeführtem Händewaschen, das nach dem Kontakt mit vermeintlich „verseuchten“ Gegenständen z. B. bis zu hundertmal am Tag durchgeführt wird, wobei oft eine ganz bestimmte, häufig von Zählritualen begleitete Abfolge eingehalten werden muss. In ähnlicher Form können auch andere Abläufe der Körperpflege durch Zwangsverhalten beeinträchtigt werden (Duschen, Zähneputzen etc.), sodass die Morgentoilette z. T. bis zu mehrere Stunden beansprucht. Auch das zwanghafte Desinfizieren von vermeintlich verschmutzten Gegenständen wird hier eingeordnet.

    • Zwanghaftes Kontrollieren ZwangshandlungenKontrollierenbezieht sich häufig auf Elektrogeräte oder Türschlösser. Hier kann das „Haften“ an einzelnen Objekten so viel Zeit in Anspruch nehmen, dass für das Verlassen der Wohnung mehrere Stunden benötigt werden. Es kann sich aber auch um Kontrollverhalten handeln, durch das überprüft werden soll, ob man jemanden verletzt oder einen Fehler am Arbeitsplatz begangen hat. Die unter „andere“ aufgeführten Handlungen wie der Drang zu reden, zu fragen oder zu bekennen, oder der Drang, Dinge anzufassen, anzutippen oder zu reiben, sowie magische Verhaltensweisen stellen mit einer Häufigkeit von 55 % eine ebenfalls beachtenswerte Untergruppe dar.

Bei nahezu allen Patienten kommt es in unterschiedlich stark ausgeprägtem Maße zu VermeidungsverhaltenZwangsstörungenVermeidungsverhalten. Vermeidung(sverhalten)ZwangsstörungenKleidung wird nach einmaligem Gebrauch vernichtet oder nicht mehr angezogen. In der eigenen Wohnung können nur noch einzelne „saubere“ Gegenstände oder Räume benutzt werden. Aufgrund von Kontaminationsängsten werden z. B. Geschäfte, Wohngebiete oder auch ganze Städte nicht mehr aufgesucht.
Neben Zwangsgedanken und Zwangshandlungen wird noch eine eher selten auftretende Sonderform der ZwangsstörungenZwangsstörungenLangsamkeit, zwanghafte beschrieben, die zwanghafte Langsamkeit (Langsamkeit, zwanghafte„obsessive slowness“). DieObsessive slowness betroffenen Patienten führen Alltagshandlungen wie unter Zeitlupe durch. Umstritten ist, ob die verlangsamte Motorik als Ausdruck einer hirnorganischen Schädigung oder als Ausdruck besonders intensiver und repetitiver Denkzwänge interpretiert werden muss.
Patienten mit einer Zwangsstörung zeigen häufig eine hohe Verheimlichungstendenz, weswegen meist gezielt nach Zwangssymptomen gefragt werden muss, um die Diagnose stellen und das Ausmaß der Zwangserkrankung abschätzen zu können. Grund für die hohe Verheimlichungstendenz bei Patienten mit einer ZwangsstörungZwangsstörungenVerheimlichungstendenz dürfte sein, dass viele Patienten ihre Zwangsgedanken als peinlich oder moralisch verwerflich, Zwangsrituale als abstrus, bizarr und unsinnig erleben, sodass sie es aus Scham nicht wagen, anderen von ihren Zwangsvorstellungen und -handlungen zu berichten. Dies führt dazu, dass sich der Betroffene im Alltagsleben wie auch in der Krankenversorgung mit seinen Symptomen lange verbergen kann bzw. in seinem Leidensdruck verkannt wird. Die Zwangsstörung gilt als „heimliche Krankheit“, womit dem Phänomen Rechnung getragen wird, dass die Betroffenen oft über Jahre eine ungeheure Energie aufbringen, um neben den Anforderungen des Zwangs ihr normales Leben fortzusetzen und ihren Beruf sowie andere soziale Rollen auszufüllen. Ein jahrelanges Verbergen der Krankheit wird neben der Einsicht in die Sinnlosigkeit des Zwangsverhaltens auch durch die Unkenntnis über wirkungsvolle Therapieverfahren mit bedingt. In weitgehender Übereinstimmung mit der Literatur lagen bei unseren Patienten zwischen der Erstmanifestation der Erkrankung und dem Behandlungsbeginn durchschnittlich 11 Jahre. Gerade die Frühdiagnose erscheint jedoch wichtig, um eine Chronifizierung der Störung zu verhindern.

Leitlinien

AWMF-S3-Leitlinie Zwangsstörungen 2013

Bei allen Patienten,ZwangsstörungenAWMF-S3-Leitlinie 2013 bei denen psychische Störungen vermutet werden oder bei denen körperliche Anzeichen (z. B. Handekzem) Hinweise auf eine psychische Erkrankung liefern, sollen folgende fünf Fragen zur Zwangsstörung gestellt werden:
  • 1.

    Waschen und putzen Sie sehr viel?

  • 2.

    Kontrollieren Sie sehr viel?

  • 3.

    Haben Sie quälende Gedanken, die Sie loswerden möchten, aber nicht können?

  • 4.

    Brauchen Sie für Alltagstätigkeiten sehr lange?

  • 5.

    Machen Sie sich Gedanken um Ordnung und Symmetrie? (Empfehlungsgrad: Klinischer Konsenspunkt, KKP)

Resümee

Das klinische Bild der Zwangsstörung wird durch Zwangsgedanken und Zwangshandlungen charakterisiert. Meist treten Zwangshandlungen und Zwangsgedanken gemeinsam auf. Zwangsgedanken sind vorwiegend aggressive Impulse oder Zwangsgedanken, die sich mit Kontamination und Schmutz beschäftigen. Bei den Zwangshandlungen kommen Kontrollzwänge und Waschzwänge am häufigsten vor. Die Zwangsimpulse werden von den meisten Patienten als unangemessen oder gar sinnlos erlebt. Sehr häufig wird die Zwangssymptomatik verheimlicht, weswegen der gezielten Exploration bei der Erfassung des Krankheitsbildes ein besonderer Stellenwert zukommt.

Ätiologie und Pathogenese

Psychologische Erklärungsmodelle der Zwangsstörung

Lerntheoretische Modelle
ZwangsstörungenÄtiopathogeneseDas älteste und vielleicht einflussreichste lerntheoretische ErklärungsmodellZwangsstörungenlerntheoretische Modelle ist das Zwei-Faktoren-ModellZwangsstörungenZwei-Faktoren-Modell, das 1947 von Mowrer zunächst für Angststörungen, später zur Erklärung von Vermeidungsverhalten bei Zwangsstörungen entwickelt wurde (Übersicht in Reinecker 1991). Es geht davon aus, dass zwei lerntheoretische Prinzipien, das klassische und das operante Konditionieren, an der Entstehung und Aufrechterhaltung von Zwängen beteiligt sind (Abb. 13.2).
In einer ersten Stufe kommtZwangsstörungenKonditionierung es nach den Prinzipien der klassischen Konditionierung zu Konditionierungklassischeeiner Kopplung zwischen einem unkonditionierten Stimulus (UCS), d. h. einer Belastung oder als aversiv erlebten Konfliktsituation, mit einem ursprünglich neutralen Stimulus (z. B. Schmutz). Die Konfliktsituation (UCS) führt zu einer Anspannungs- oder Angstreaktion (unkonditionierte Reaktion, UCR). Wenn gleichzeitig die aversive Konfliktsituation und Schmutz dargeboten werden, kommt es zu einer Kopplung beider Stimuli, sodass der ursprünglich neutrale Hinweisreiz Schmutz die Fähigkeit erlangt, eine vergleichbare emotionale Reaktion hervorzurufen wie die Konfliktsituation. Im weiteren Verlauf genügt dann der alleinige Anblick von Schmutz, um einen Zustand von Anspannung und Angst zu erzeugen.
In einer zweiten Stufe kommt es nach den Prinzipien des Konditionierungoperanteoperanten Konditionierens zu VermeidungsverhaltenZwangsstörungenVermeidungsverhalten und Vermeidung(sverhalten)ZwangsstörungenGeneralisierung. Der Patient hat die Erfahrung gemacht, dass realer oder fantasierter Schmutz zu einem unangenehmen Anspannungs- und Angstzustand führt. Er möchte diesen Zustand um jeden Preis vermeiden. Er macht die Erfahrung, dass er die Angst vor Verschmutzung und damit den Angst- und Spannungszustand durch Händewaschen reduzieren kann. Während zunächst das Handwaschritual lediglich durch den Anblick oder die Vermutung von Schmutz oder durch Kontaminationsängste ausgelöst wird, lernt der Patient im weiteren Verlauf der Erkrankung, dass auch Spannungszustände anderer Genese durch das Handwaschritual reduziert bzw. vermieden werden können. Es kommt zur Generalisierung von Stimuli, die das zwanghafte Verhalten auslösen. Letztendlich können die verschiedenartigsten Stimuli wie etwa der Anblick von Schmutz, soziale Konfliktsituationen (z. B. Streit mit dem Partner) oder interne Stimuli wie angstauslösende Gedanken zu Angst oder Anspannung führen und das Zwangsverhalten auslösen. Im Sinne des operanten Konditionierens hat der Patient gelernt, dass sich unangenehme Angst- oder Anspannungszustände unterschiedlichster Art durch das Zwangsritual vermeiden oder reduzieren lassen.
Von verschiedenen Autoren wurde bezweifelt, dass der erste Schritt des klassischen Konditionierens zur Ausbildung von Zwängen notwendig ist. Weitgehend übereinstimmend geht man jedoch davon aus, dass die Angstreduktion bzw. die Vermeidung von Anspannung oder Angst den Kernpunkt lerntheoretischer Modelle zur Entstehung von Zwängen darstellt.
Kognitiv-behaviorales Modell
Zwangsstörungenkognitiv-behaviorales ModellMithilfe des Zwei-Faktoren- bzw. AngstreduktionsmodellsZwangsstörungenAngstreduktionsmodellAngstreduktionsmodell, Zwangsstörungen gelingt es, die Entstehung und Aufrechterhaltung eines Großteils der Zwangshandlungen plausibel zu erklären. Es lässt sich auch zum Verständnis von Zwangsgedanken heranziehen, die eingesetzt werden, um eine bedrohliche Situation zu vermeiden bzw. ungeschehen zu machen. Zur Erklärung von Angst und Anspannung auslösenden Zwangsimpulsen ist es Zwangsimpulsewenig hilfreich. Hier bieten kognitive Modelle der Aufnahme, Verarbeitung und Bewertung von Informationen Ansätze für das Verständnis der Entstehung von Zwangsimpulsen und die Entwicklung therapeutischer Interventionen (vgl. das kognitiv-behaviorale Modell in Abb. 13.3).
Verschiedene Untersuchungen konnten belegen, dass aufdringliche oder beängstigende Gedanken normale Phänomene sind, die praktisch bei jedem Menschen vorkommen. In den verschiedensten Alltagssituationen gehen uns Gedanken durch den Kopf, die aber i. d. R. affektiv neutral sind bzw. die wir emotional nicht bewerten und somit wieder ausblenden. Erst wenn die Gedanken affektiv bewertet werden, erlangen sie Bedeutung. Wird ein Gedanke als beängstigend oder schuldhaft erlebt, wird es wesentlich schwieriger gelingen, ihn wieder zu vergessen. Dies ist der Grund, weshalb Selektion und Bewertung von Gedanken in kognitiven Modellen eine zentrale Rolle spielen.
Auch bei affektiv besetzten Gedanken gelingt es uns i. d. R., diese abzuschalten. Wenn wir z. B. einen Fahrradfahrer mit dem Auto knapp überholen, so kann uns der beängstigende Gedanke kommen, dass wir den Fahrradfahrer gestreift haben. Ein Blick in den Rückspiegel und die Versicherung, dass dem Radfahrer nichts passiert ist, genügen meist, um diesen Gedanken abzuschalten. Er wird uns nicht weiter beschäftigen. Ein Patient, der unter Zwangsgedanken leidet, würde ständig darüber nachgrübeln, ob er den Radfahrer nicht doch angefahren hat, obwohl er sich von dessen Unversehrtheit im Rückspiegel überzeugt hat. Er wird die Fahrstrecke ggf. noch einmal abfahren, manchmal sogar zu Fuß ablaufen, um zu kontrollieren, dass niemand durch ihn zu Schaden gekommen ist. Noch nach Tagen wird er in der Zeitung nach Hinweisen suchen, ob nicht ein Radfahrer von einem fahrerflüchtigen Autofahrer angefahren wurde. Der Zwangsgedanke gewinnt deshalb an Bedeutung, weil er als katastrophal bewertet wird.
Ebenso gehen kognitive Modelle davon aus, dass bestimmte Grundannahmen, die bei Patienten mit einer Zwangsstörung häufig anzutreffen sind, zu einer weiteren negativen affektiven Bewertung des Zwangsgedanken führen. Patienten mit einer Zwangsstörung verknüpfen den Zwangsgedanken mit dem Gefühl von Verantwortung, der Befürchtung, schuldig zu werden, und der abnorm hohen subjektiven Erwartung, dass etwas Furchtbares passiert. Die affektive Bewertung des Zwangsgedankens vor dem Zwangsgedankenaffektive BewertungHintergrund typischer Grundüberzeugungen führt zu einem Teufelskreis aus Angst, Anspannung und Grübeln über die Zwangsinhalte. Dabei erscheint der Gedanke dem Patienten so fürchterlich, dass er oft nicht zu Ende gedacht wird (Vermeidungsverhalten) oder aber sofort durch ein Gegenritual neutralisiert werden muss. Dieses dysfunktionale Verhalten hat vor allem zwei Konsequenzen, die für die Aufrechterhaltung der Störung entscheidend sind. Zum einen nimmt die Angst/Unruhe als Folge des Neutralisierens i. d. R. unmittelbar ab. Diese kurzfristige Angstreduktion erhöht aufgrund negativer Verstärkungsmechanismen die Wahrscheinlichkeit für eine Wiederholung des Neutralisierens beim erneuten Auftreten der Intrusion (z. B. lästige und aufdringliche Gedanken). Zum anderen wird eine Widerlegung der Fehlinterpretationen und dysfunktionalen Annahmen auch bzgl. des Angstverlaufs in einer solchen Situation verhindert, sodass diese langfristig unüberprüft erhalten bleiben. Verschiedene Elemente des kognitiven Modells sind empirisch gut abgesichert. Eine experimentelle Manipulation des Grades an Verantwortung für eine Handlung bewirkt bei Gesunden z. B. eine Zunahme des Kontrollverhaltens und bei Patienten mit einer Zwangsstörung eine Zunahme des Drangs zu neutralisieren. Eine experimentelle ManipulationZwangsstörungenGedanke-Handlungs-Konfusion der Interpretation von Intrusionen (Gedanke-Handlungs-Konfusion) führt zu vermehrtem Auftreten von Intrusionen bei Gesunden. Gedankliches Neutralisieren beim Auftreten von ZwangsgedankenZwangsgedankenNeutralisierung führt sowohl bei Gesunden als auch bei Patienten mit einer Zwangsstörung bei erneutem Auftreten der Zwangsgedanken zu einem größeren Unbehagen und stärkeren Drang zu neutralisieren, als wenn beim ersten Mal nicht neutralisiert worden wäre. Ein solcher Zusammenhang zwischen erhöhter Verantwortlichkeit und Zwanghaftigkeit wurde in zahlreichen Studien sowohl für nichtklinische Populationen als auch Patienten mit einer Zwangsstörung gefunden.
Wie weiter unten dargestellt, gibt es eine Reihe von kognitiven Behandlungsstrategien, die an verschiedenen Punkten der kognitiven Kette ansetzen können (Entkatastrophisierung, Realitätsüberprüfung, emotionale Distanzierung und Konzepte der Kontrolle und Verantwortung).

Resümee

Lerntheoretische Modelle gehen nach dem Prinzip des operanten Konditionierens davon aus, dass Patienten mit einer Zwangsstörung Angst- und Spannungszustände durch Zwangsrituale vermeiden oder reduzieren können. Kognitive Modelle stellen die Bewertung der Zwangsimpulse in den Mittelpunkt. Zwangsgedanken gewinnen deshalb an Bedeutung, weil sie als katastrophal bewertet werden. Durch Verknüpfung der Zwangsgedanken mit dem Gefühl von Verantwortung und Schuld führt die affektive Bewertung des Zwangsgedankens vor dem Hintergrund typischer Grundüberzeugungen zu einem Teufelskreis aus Angst, Anspannung und Grübeln über den Zwangsinhalt. Die Anspannung wird durch Vermeidungsverhalten umgangen oder durch ein Gegenritual kurzfristig neutralisiert.

Neurobiologische Modelle der Zwangsstörung

In den letzten Jahren haben neurobiologische Hypothesen zur Entstehung der Zwangsstörung mehr und mehr an Bedeutung gewonnen. Bereits 1894 vertrat Tuke die Hypothese, dass die Ursache der Zwangsstörung in einer kortikalen Dysfunktion zu suchen sei.
Funktionelle Neuroanatomie der Zwangsstörung
Zwangsstörungenneuroanatomisches ModellMehrere Untersuchungen haben einen Zusammenhang zwischen neurologischen Erkrankungen und Zwangsstörungen gefunden. Zwangssymptome wurden nach Schädel-Hirn-Traumata (SHT) und bei Schädel-Hirn-TraumaZwangssymptomeEpilepsien EpilepsieZwangssymptomebeschrieben. Außerdem zeigen Patienten mit Zwangsstörungen eine erhöhte Inzidenz für unspezifische neurologische Abweichungen („neurological soft signs“).Zwangsstörungenneurological soft signs
Zwangssymptome treten auch gehäuft bei neuropsychiatrischen Erkrankungen auf, die mit einer Schädigung der Basalganglien einhergehen. Dies gilt für die von Economo beschriebene Encephalitis lethargica, das Gilles-de-la-Tourette-Syndrom, die Chorea minor Sydenham und für Störungen nach bilateraler Nekrose des Ncl. pallidus.
Die rasche Weiterentwicklung bildgebender Verfahren in den letzten Jahren hat die Überprüfung neuroanatomischer Hypothesen zur Entstehung der Zwangsstörung ermöglicht. PET- und SPECT-Studien konnten zeigen, dass die zerebrale Blutflussrate bzw. die Glukoseutilisation im orbitofrontalen Kortex (Antizipation von Handlungskonsequenzen, komplexe Entscheidungen) und im Ncl. caudatus (implizites Lernen, Ausbilden von Regeln und Ritualen) sowie in einigen Studien auch im Gyrus cinguli anterior (Konfliktdetektion, Entscheidungsfunktionen) erhöht sind. In fMRT-Studien konnte demonstriert werden, dass die Konfrontation mit zwangauslösenden Stimuli Areale des Frontalhirns, der Basalganglien und des limbischen Systems (Amygdala, Insula) aktiviert. Es handelt sich somit einerseits um neuronale Korrelate einer Angstreaktion wie bei Gesunden oder Angstpatienten (insbesondere Amygdala-Hyperreagibilität), andererseits um Korrelate von exzessiven Sicherheitsstrategien (Überaktivität exekutiver frontoparietaler Netzwerke).
Zusammenfassend unterstützen die Befunde der bildgebenden Verfahren die Hypothese, dass der Regelkreis zwischen Frontalhirn, Basalganglien und limbischem System bei Patienten mit einer Zwangsstörung gestört ist.
Das neuroanatomische Modell der Zwangsstörung geht von einer „neuronalen Überaktivität“ im orbitofrontalen Kortex aus. Eine wichtige Rolle nimmt dabei das Striatum (Striatum = Ncl. caudatus und Putamen) ein, genauer gesagt der Ncl. caudatus. Die integrative Kapazität des Ncl. caudatus als regulatorische Schaltstelle orbitofrontothalamischer Verbindungen reicht nicht aus, um die orbitofrontale Überaktivität zu modulieren. Somit liegt bei Patienten mit einer Zwangsstörung nach diesem Modell entweder eine Dysfunktion der modulatorischen Aktivität des Ncl. caudatus oder eine primäre Überaktivität des orbitofrontalen Kortex vor. Nachgeschaltet kommt es zu einer Imbalance zwischen inhibitorischen Regelschleifen, die indirekt über den Globus pallidus Pars externa (GP ext.) zum Ncl. subthalamicus und dann erst zum Globus pallidus Pars interna (GP int.) und weiter zum Thalamus verlaufen, und desinhibitorischen Regelschleifen, die direkt über den GP int. zum Thalamus gelangen. Die „Enthemmung von Frontalhirnfunktionen“ führt nach dieser Hypothese dazu, dass Patienten mit einer Zwangsstörung an einmal eingeschlagenen motorischen und kognitiven Vorgängen haften, die sie nicht situationsadäquat abändern können. Diese mangelnde Flexibilität, motorische und kognitive Vorgänge den Umweltbedingungen anzupassen, führt zu stereotyp ablaufenden Gedanken- und Verhaltensmustern, die klinisch als Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen in Erscheinung treten (Abb. 13.4).
Für die Hypothese eines gestörten neuronalen RegelkreisesZwangsstörungenkortikostriatale Regelkreise zwischen Frontalhirn, Basalganglien und limbischem System sprechen auch Behandlungsstudien, denen zufolge sowohl die erfolgreiche pharmakologische Behandlung mit einem selektiven SSRIsZwangsstörungenZwangsstörungenSSRIsSerotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) als auch erfolgreiche kognitive VerhaltenstherapieZwangsstörungenkognitive Verhaltenstherapie (KVT) in den Kognitive VerhaltenstherapieZwangsstörungenbetroffenen Hirnarealen zu einer Reduktion der Glukoseutilisation führen. Dafür würde weiterhin sprechen, dass die neurochirurgischen Eingriffe, die bei therapierefraktären Patienten mit einer Zwangsstörung eine Reduktion der Zwangssymptomatik erzielen konnten, die überaktiven kortikostriatalen Regelkreise herunterregulieren und den orbitofrontalen Metabolismus normalisieren. Mit dem neurobiologischen Modell gestörter kortikostriataler Regelkreise ist die affektive Komponente der Zwangsstörung (etwa Angst oder Ekelgefühle) nur unzureichend erklärbar.
Diese Überlegung hat die Aufmerksamkeit auf die Amygdalae gelenkt, die eine wichtige Rolle in der Emotionsregulation übernehmen. Sie besitzen zahlreiche anatomische Verbindungen zum orbitofrontalen Kortex, zu den Basalganglien und zum Thalamus und stellen damit ein wichtiges Bindeglied zwischen den Kortexarealen sensorischer InformationsverarbeitungZwangsstörungensensorische Informationsverarbeitung und den Arealen motorischer und autonomer Systeme dar. Die Amygdalae reagieren sehr schnell auf biologisch relevante Reize und bedingen eine Aktivierung des autonomen Nervensystems, bestimmter motorischer Reflexe und ein erhöhtes Arousal des Organismus. Diese Vernetzung stellt wahrscheinlich einen wichtigen Überlebensvorteil dar, wenn eine potenzielle Bedrohung schnell erfasst wird und entsprechende Signale an alle relevanten Hirnregionen weitergeleitet werden. Auf der Grundlage dieses Regulationssystems spielen die Amygdalae bei Konditionierungsprozessen eine entscheidende Rolle.
Dieser Zusammenhang ist auch für die Pathogenese der Zwangserkrankung bedeutsam, da dem assoziativen emotionalen Lernen im Sinne der klassischen und operanten Konditionierung bei der Entstehung und Aufrechterhaltung der Zwangsstörung eine wichtige Funktion zukommt. Umgekehrt werden Dekonditionierungsprozesse im Rahmen der Verhaltenstherapie (VT) der Zwangserkrankung genutzt. Die sog. „Reizkonfrontation mit Reaktionsmanagement“ZwangsstörungenReizkonfrontationmit Reaktionsmanagement basiert auf der „Extinktion“ (Löschung) konditionierter Verhaltensweisen – häufige Rückfälle weisen allerdings darauf hin, dass in Wirklichkeit auf neuronaler Ebene nichts vollständig gelöscht wird.
Neurotransmitterebene: Neuropharmakologie der Zwangsstörung
Die Serotonin-HypotheseZwangsstörungenSerotonin-Hypothese als Serotonin-Hypothese, ZwangsstörungenNeurotransmitter-ModellZwangsstörungenNeuropharmakologie zur Erklärung der Pathogenese von Zwängen basiert in erster Linie auf psychopharmakologischen Befunden. Die Gabe von Benzodiazepinen, Antipsychotika und trizyklischen Antidepressiva (TZA) und auch die Elektrokonvulsionstherapie (EKT) führten zu keiner wesentlichen Besserung der klinischen Symptomatik. Episodische Berichte aus den 1960er- und 1970er-Jahren und systematische placebokontrollierte Studien aus den 1980er-Jahren konnten nachweisen, dass ClomipraminZwangsstörungenClomipramin, ClomipraminZwangsstörungenvorwiegend ein Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SRI), der Behandlung mit anderen TZA oder Placebo signifikant überlegen ist. Verschiedene Studien wiesen weiterhin nach, dass die klinische Besserung der Zwangssymptomatik mit dem Plasmaspiegel des SRI Clomipramin korreliert und nicht mit dem Plasmaspiegel des Desmethyl-Clomipramin, einem Metaboliten von Clomipramin, der über Eigenschaften verfügt, welche die Wiederaufnahme von Noradrenalin hemmen. Somit scheint die Serotonin- und nicht die Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung für die klinische Wirkung von Clomipramin entscheidend zu sein. Die positive Beeinflussung der Zwangssymptomatik durch Clomipramin war von der Besserung einer sekundären Depression unabhängig, und auch Patienten mit einer Zwangsstörung ohne begleitende Depression zeigten unter Clomipramin eine signifikante Reduktion ihrer Zwänge.
ZwangsstörungenSSRIs Kontrollierte Studien mit SSRIs zeigten SSRIsZwangsstörungenebenfalls eine spezifische Wirksamkeit auf die Zwangssymptomatik. Hervorzuheben ist in diesem Zusammenhang, dass bei ausgeprägten Zwangsstörungen die Placebo-Erfolgsrate deutlich niedriger liegt als z. B. bei Behandlung der Depression. Das selektive Ansprechen der Zwangssymptomatik auf SRIs ist ein bemerkenswerter Befund, da sich andere psychische Störungen wie Depressionen, schizophrene Psychosen oder Angsterkrankungen durch verschiedene pharmakologische Wirkprinzipien bessern. Da SRIs eine Vielzahl von neurofunktionellen Veränderungen bis hin zur Neuroneogenese im Hippokampus herbeiführen, kann von deren Wirksamkeit nicht auf ein primäres und ursächliches Serotonindefizit geschlossen werden.
Mehrere Studien sprechen allerdings auch für eine Beteiligung des dopaminergen und glutamatergen Systems. So zeigte sich in genetischen Studien eine Assoziation der Zwangsstörung mit bestimmten Polymorphismen von Glutamattransporter-Genen. Einige Studien mit Magnetresonanzspektroskopie (MRS) fanden Auffälligkeiten im glutamatergen System. In der Folge wurden mehrere das glutamaterge System (NMDA-Rezeptor) modulierende Substanzen auf deren Wirksamkeit untersucht, ohne dass sich daraus bislang eine evidenzbasierte Pharmakotherapie etablieren konnte. Für eine Beteiligung des dopaminergen Systems sprechen die Wirksamkeit augmentativ eingesetzter Antipsychotika sowie einige genetische und bildgebende Befunde.

Resümee

Bei der Pathogenese von Zwängen sind neben psychologischen auch neurobiologische Faktoren beteiligt. Klinische Beobachtungen an neurologischen Erkrankungen, die mit einer Schädigung der Basalganglien einhergehen, neurochirurgische Untersuchungsbefunde und die Ergebnisse bildgebender Verfahren (PET, SPECT, fMRT) sprechen dafür, dass bei Patienten mit einer Zwangsstörung eine Dysfunktion von Frontalhirn, Basalganglien und limbischem System vorliegt. Klinische und experimentelle Untersuchungen weisen am überzeugendsten auf eine Störung des serotonergen Systems hin. Mit dieser Hypothese vereinbar ist das selektive Ansprechen von Zwangssymptomen auf die Gabe von SRIs.

Differenzialdiagnostischer Prozess und Komorbidität

Differenzialdiagnose

ZwangsstörungenDDZwangsphänomene können bei verschiedenen neurologischen bzw. psychischen Störungen auftreten. Insofern ist eine umfassende neurologisch-internistische und psychiatrische Diagnostik notwendig. Zwangsphänomene wurden bei neuropsychiatrischen Erkrankungen wie der bilateralen Nekrose des Ncl. pallidus, beim Gilles-de-la-Tourette-Syndrom, beiGilles-de-la-Tourette-SyndromDD der Sydenham-Chorea und Sydenham-Chorea, DDChorea minor Sydenham, DDselten nach Schädel-Hirn-Trauma und Schädel-Hirn-TraumaDDraumfordernden Prozessen des ZNS beschrieben. Zwänge können auch unter Gabe von dopaminergen Substanzen wie L-Dopa oder Amphetaminen auftreten, sodass zur Abklärung einer Zwangsstörung eine gründliche Medikamentenanamnese gehört.
Eine wichtige Differenzialdiagnose aus psychiatrischer Sicht stellt die Depression darDepressionDD. Bei rezidivierenden depressiven Erkrankungen können in der Erkrankungsphase Zwangsgedanken (Zwangsgrübeln) und DepressionZwangsgrübelnZwangshandlungen auftreten. Eine Längsschnittanamnese kann wichtige differenzialdiagnostische Hinweise geben. Wenn die Zwangssymptome nach Abklingen der depressiven Phase vollständig verschwinden und mit einer erneuten depressiven Phase wieder auftreten, sollte eine Depression als primäre Störung diagnostiziert werden. Bei sekundärer Depression und primärer Zwangsstörung ist die Zwangssymptomatik kontinuierlich vorhanden, und die sekundäre Depression tritt phasenhaft vor dem Hintergrund der chronischen Zwangserkrankung auf.
Ängste gehören bei den meisten Patienten mit einer Zwangsstörung zum klinischen Bild, sodass die Differenzialdiagnose zwischen Angst- und ZwangsstörungAngststörungenDD ein Problem darstellen kann. Allerdings finden sich bei einem Teil der Patienten mit einer Zwangsstörung statt Angst andere unangenehm erlebte Emotionen oder gar das Gefühl von „Unvollständigsein“. Die Angst bei Patienten mit einer Zwangsstörung tritt vor allem dann auf, wenn ein bestimmtes Zwangsritual, das ein befürchtetes Ereignis verhindern soll, nicht durchgeführt werden kann. Die differenzialdiagnostische Abgrenzung zur Angststörung erfolgt durch die Exploration von zwanghaften Gedanken und Zwangshandlungen.
Im Rahmen einer schizophrenen Störung können oft bizarr SchizophrenieDDanmutende Zwänge auftreten. Bei Patienten mit einer Schizophrenie ist keine Einsicht in die Sinnlosigkeit der Zwänge vorhanden, und meist liegen ein parathymer Affekt sowie das Gefühl der Beeinflussung und des Gemachten vor. Allerdings fand sich in einer dänischen prospektiven Kohortenstudie für Patienten mit einer primären Zwangsstörung ein deutlich erhöhtes Risiko, an einer Schizophrenie oder Schizophrenie-Spektrumstörung zu erkranken.
Die Zwangsstörung muss weiterhin gegenüber der zwanghaften Persönlichkeitsstörung abgegrenzt werden. Von Anankastische (zwanghafte) PersönlichkeitsstörungDDLetzterer sind Menschen betroffen, die sehr perfektionistisch, genau und rigide in ihren Einstellungen sind. Übermäßige Gewissenhaftigkeit und unverhältnismäßige Leistungsbezogenheit und eine Vernachlässigung von Vergnügen und zwischenmenschlichen Beziehungen sind weitere Bestandteile der zwanghaften (anankastischen) Persönlichkeitsstörung. Viele Menschen mit einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung leiden nicht unter ihrer Persönlichkeitsakzentuierung, sondern es ist häufig die Umgebung, die sich an den zwanghaften Persönlichkeitszügen stört.

Resümee

Differenzialdiagnostisch muss beim Vorliegen von Zwangssymptomen an neurologische Erkrankungen wie Gilles-de-la-Tourette-Syndrom, Sydenham-Chorea, bilaterale Nekrose des Ncl. pallidus oder substanzinduzierte Zwänge durch Gabe dopaminerger Substanzen gedacht werden. Aus psychiatrischer Sicht muss die Zwangsstörung gegen Depressionen, Angststörungen, schizophrene Störung und zwanghafte Persönlichkeitsstörung abgegrenzt werden.

Komorbidität mit anderen psychischen Störungen

Eine der häufigstenZwangsstörungenKomorbidität komorbiden Störungen bei Patienten mit einer Zwangsstörung stellt eine affektive Störung (76 % im Laufe des Lebens), insbesondere eine Major Depression (41 %) dar. ZwangsstörungenDepression, sekundäreEine Depressionsekundäreaktuell vorliegende sekundäre Depression bzw. Dysthymie findet sich bei ca. 30 % der Patienten DysthymieKomorbiditätmit einer Zwangsstörung, während sich bei weiteren 30 % eine depressive Episode bzw. Dysthymie in der psychiatrischen Vorgeschichte (Lebenszeitkomorbidität) findet. Die hohe Komorbidität von Zwangsstörungen mit Depressionen veranlasste einige Autoren zu Überlegungen, inwieweit beide Krankheitsbilder gemeinsame biologische Wurzeln haben und ob die Depressivität zu den Kernsymptomen der Zwangsstörung gehört. Plausibler erscheinen lerntheoretische Erklärungsmodelle, welche die sekundäre Depression als Ausdruck einer ZwangsstörungenHilflosigkeit, erlernte„erlernten HilflosigkeitHilflosigkeit, gelernteZwangsstörungen“ bei Patienten mit einer Zwangsstörung auffassen, die über viele Jahre hin die Erfahrung machen, dass Zwänge alle Bereiche ihres Lebens bestimmen und sie den Zwangsimpulsen trotz Widerstands ausgeliefert sind. Die Depression wäre dann Ausdruck der Resignation und Demoralisierung bei chronischer Zwangsstörung.
Ähnlich häufig ist das komorbide Vorliegen einer Angststörung (Panikstörung, soziale Angststörung, generalisierte Angststörung, spezifische Phobie) in der Lebensspanne von Menschen mit Zwangsstörungen (76 %). 30(–90) % der an einem Gilles-de-la-Tourette-Syndrom erkrankten Patienten leiden zusätzlich an einer Zwangserkrankung, was gemeinsame neurobiologische oder genetische Ursachen nahelegt. Im Kindes- und Jugendalter findet sich je nach Studie bei 0–60 % der zwangserkrankten Kinder und 0–23 % der zwangserkrankten Erwachsenen auch eine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS). In Übereinstimmung mit der Literatur konnte in einer eigenen Untersuchung für insgesamt 65 % der Patienten mit einem strukturierten Diagnoseinstrument (SKID-II) die Diagnose einer PersönlichkeitsstörungZwangsstörungenPersönlichkeitsstörung gestellt werden (Abb. 13.5). Es zeigte sich eine Häufung von Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen.
Während frühere Theorien einen engen Zusammenhang von Zwangsstörungen mit der zwanghaften Persönlichkeitsstörung im Sinne eines quantitativen Kontinuums zwischen beiden Störungsbildern postulierten, wird diese Annahme durch die Ergebnisse aktueller Studien nicht gestützt.

Resümee

Bei Menschen mit Zwangsstörungen ist Komorbidität die Regel und nicht die Ausnahme.

Therapie

Bei der Behandlung von Patienten mit einer Zwangsstörung können sowohl eine pharmakologische als auch eine psychotherapeutische Behandlungsstrategie erfolgreich eingesetzt werden. Mittlerweile gibt es im angloamerikanischen Raum evidenzbasierte Leitlinien: in Großbritannien vom National Health Service (NICE-Guideline: www.nice.nhs.uk; letzte Aktualisierung 2013) und in den USA von der American Psychiatric Association (www.psych.org). Die ersten deutschsprachigen S3-Leitlinien wurden 2013 herausgegeben (www.dgppn.de; www.awmf.de); wichtige Empfehlungen der S3-Leitlinie werden hier zitiert. Eine Aktualisierung der S3-Leitlinie ist für Ende 2018 geplant. An Selbsthilfebüchern sei auf Külz (2017), Hoffman und Hofmann (2013), Reinecker (2006) und Baer (2007) verwiesen. Außerdem gibt es in der Wirksamkeit belegte computergestützte Interventionen (Apps).

Medikamentöse Behandlung

Zwangsstörungenmedikamentöse TherapieNach nationalem und internationalem Expertenkonsens (AWMF-S3-Leitlinien, NICE/APA Guidelines) stellt aufgrund der Datenlage die störungsspezifische Verhaltenstherapie den Goldstandard der Behandlung für alle Patienten mit einer Zwangsstörung dar. Bei schwerer ausgeprägter Symptomatik, Komorbidität mit Depression, nicht verfügbarer Psychotherapie oder mangelnder Motivation für Psychotherapie ist die medikamentöse Therapie mit SSRIs indiziert.

Leitlinien

AWMF-S3-Leitlinie Zwangsstörungen 2013

Eine Monotherapie mit Medikamenten ist nur indiziert, wennZwangsstörungenAWMF-S3-Leitlinie 2013medikamentöse Therapie
  • kognitive Verhaltenstherapie (KVT) abgelehnt wird oder wegen der Schwere der Symptomatik keine KVT durchgeführt werden kann,

  • KVT wegen langer Wartezeiten oder mangelnder Ressourcen nicht zur Verfügung steht oder

  • damit die Bereitschaft des Patienten, sich auf weitere Therapiemaßnahmen (KVT) einzulassen, erhöht werden kann (Empfehlungsgrad KKP).

Wenn eine medikamentöse Therapie indiziert ist, sollen SSRIs (Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin) angeboten werden. Citalopram ist in Deutschland jedoch zur Behandlung von Zwangsstörungen nicht zugelassen (Empfehlungsgrad A).
Da alle SSRIs klinisch vergleichbar gut wirksam sind, soll die Auswahl des SSRI anhand des Profils unerwünschter Wirkungen und möglicher Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten erfolgen (Empfehlungsgrad KKP).
Die Behandlung der Zwangserkrankung mit SSRIs zeigt, verglichen mit ihrer Anwendung bei der Depression, einige Besonderheiten. Zur Erreichung der antiobsessiven Wirkung müssen die SSRIs, wie einige Studien zur Dosis-Wirkungs-Beziehung belegen, deutlich höher dosiert werden als zur antidepressiven Therapie. Dennoch ist es zur Erhöhung der Compliance sinnvoll, mit einer möglichst niedrigen Anfangsdosis einzusteigen, da es initial oft zu einer Zunahme der Angstsymptomatik kommt (zum Dosisschema Tab. 13.1). Auch ist die Wirklatenz wesentlich länger, sodass sich klinische Veränderungen oft erst nach 8–10 Wochen zeigen.

Leitlinien

AWMF-S3-Leitlinie Zwangsstörungen 2013

ZwangsstörungenAWMF-S3-Leitlinie 2013medikamentöse TherapieDie SSRIs Citalopram, Fluoxetin, Escitalopram, Paroxetin und Sertralin sollten bis zu den maximal zugelassenen therapeutischen Dosierungen eingesetzt werden, da eine stärkere Wirksamkeit zu erwarten ist (Empfehlungsgrad B).
Die typische Wirklatenz der wirksamen Dosis ist aktuellen Untersuchungen zufolge und entgegen verbreiteter Ansicht nicht länger als etwa bei der Depression (wenige Wochen).
Durch die Monotherapie mit SSRIs lässt sich eine Symptomreduktion um 30–40 % bei einer Ansprechrate von etwa 60 % erzielen, was für die oft stark beeinträchtigten Patienten einer erheblichen klinischen Besserung gleichkommt. Nicht selten ermöglicht eine medikamentöse Therapie erst den Zugang zu einer psychotherapeutischen Behandlung.
In der Regel wird eine Symptomreduktion um mehr als 35 % bzw. 25 % – mittels Y-BOCS gemessen – als Response gewertet. Eine wirksame Medikation sollte dann mindestens 1 Jahr lang fortgesetzt werden. Findet keine begleitende Psychotherapie statt, ist eine dauerhafte medikamentöse Therapie zu empfehlen, denn das Absetzen einer SSRI-Monotherapie führt bei einem hohen Anteil der Patienten zu einem Symptomrückfall (z. B. Hollander et al. 2003). Ist ein SSRI trotz ausreichend hoher Dosierung und 12-wöchiger Einnahme unwirksam, sollte zunächst auf einen anderen SSRI gewechselt werden. Bleibt auch dann eine Besserung der Zwangssymptomatik aus, so kann ein erneuter Wechsel auf einen weiteren SSRI einen Therapieerfolg bringen. Mehrere Crossover-Studien verschiedener SSRIs zeigen bei Umstellung auf einen anderen SSRI eine signifikante Ansprechrate. Nach klinischen Erfahrungen sollte dieses Vorgehen den Einsatz von ClomipraminZwangsstörungenClomipramin umfassen.

Leitlinien

AWMF-S3-Leitlinie Zwangsstörungen 2013

ZwangsstörungenAWMF-S3-Leitlinie 2013medikamentöse TherapieClomipramin ist vergleichbar wirksam wie SSRIs, soll jedoch aufgrund der Nebenwirkungen zur Behandlung von Patienten mit Zwangsstörungen nicht als erste Wahl zum Einsatz kommen (Empfehlungsgrad A). ClomipraminZwangsstörungen
Schließlich kann auch die Kombinationsbehandlung von zwei SSRIs bzw. die Kombination von einem SSRI mit Clomipramin zusätzliche Therapieeffekte erbringen.

EbM

Die Wirksamkeit von SSRIsZwangsstörungenSSRIZwangsstörungenSSRIs (Citalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin) im Kurzzeitverlauf (6–13 Wochen) ließ sich – verglichen mit Placebo – auch metaanalytisch absichern (Evidenzstufe Ia: Soomro et al. 2008). In der Verumgruppe war die Ansprechrate (Symptomverbesserung um 25 %) etwa doppelt so hoch wie in der unbehandelten Kontrollgruppe, wobei sich die einzelnen Substanzen bei einem unterschiedlichen Nebenwirkungsprofil als ähnlich wirksam erwiesen. Insgesamt wurden Übelkeit, Kopfschmerzen und Schlaflosigkeit als häufigste Nebenwirkungen geschildert. Weiterer Forschungsbedarf besteht hinsichtlich der Langzeitwirksamkeit und Verträglichkeit der verschiedenen Substanzklassen.

Bleibt erneut eine Reduktion der Zwänge aus, empfiehlt sich nach der zweiten oder dritten Monotherapie mit SSRIs/ClomipraminZwangsstörungenAugmentationsbehandlung eine Augmentationsbehandlung. Die am besten untersuchte Augmentationsstrategie ist die zusätzliche Gabe von Antipsychotika. In kontrollierten Studien führten am ehesten RisperidonRisperidonZwangsstörungen und AripiprazolAripiprazolZwangsstörungen, die zusätzlich zu SSRIs/Clomipramin gegeben wurden, zu einer signifikanten Verbesserung der Symptomatik. Meist reichen niedrige bis mittlere Dosierungen aus (Tab. 13.2). Spätestens nach 6 Wochen sollte sich eine Wirkung zeigen; ansonsten empfiehlt sich das Absetzen der Antipsychotika.

EbM

Im Rahmen einer Metaanalyse (Evidenzstufe Ia: Ipser et al. 2006) wurde überprüft, ob sich der Kurzzeitverlauf (mittlere Beobachtungsdauer: 7 Wochen) von Nonrespondern (i. d. R. auf SSRIs) durch zusätzliche Gabe eines Psychopharmakons aus einer anderen Medikamentenklasse günstig beeinflussen lässt. Ein günstiger Einfluss auf die Zwangssymptomatik ließ sich für Antipsychotika zeigen, während Lithium keinen zusätzlichen Benefit erbrachte.

Da ca. 40 % der Patienten mit einer Zwangsstörung auf einen SSRI nur eine unzureichende Besserung erfahren, werden im klinischen Alltag häufig neuere Antipsychotika als Zusatzmedikation eingesetzt. In einer Metaanalyse von Studien, in denen neben einem SSRI auch Antipsychotika verabreicht wurden, ergaben sich erste Hinweise für eine zusätzliche Wirksamkeit von Aripiprazol und Risperidon (Evidenzstufe Ia: Albert et al. 2017; Veale et al. 2014).

Leitlinien

AWMF-S3-Leitlinie Zwangsstörungen 2013

ZwangsstörungenAWMF-S3-Leitlinie 2013AugmentationstherapieBei ausbleibendem oder unzureichendem Ansprechen (insbesondere bei Vorliegen von komorbiden Ticstörungen) auf eine leitliniengerechte Therapie mit SSRIs/Clomipramin sollte als Augmentation eine zusätzliche Therapie mit den Antipsychotika Risperidon, Haloperidol oder mit Einschränkung Quetiapin (inkonsistente Datenlage) angeboten werden. Bei Nichtansprechen auf die Augmentation sollten die Antipsychotika spätestens nach 6 Wochen abgesetzt werden (Empfehlungsgrad B).
Clonazepam und andere Benzodiazepine sind in der Behandlung von Patienten mit Zwangsstörung nicht wirksam, bergen das Risiko einer Abhängigkeitsentwicklung und sollen daher nicht eingesetzt werden (Empfehlungsgrad A).
ZwangsstörungenSSRIsZurzeit haben in Deutschland die SSRIs EscitalopramEscitalopramZwangsstörungen, FluoxetinFluoxetinZwangsstörungen, FluvoxaminFluvoxaminZwangsstörungen, ParoxetinParoxetinZwangsstörungen, SertralinSertralinZwangsstörungen und ClomipraminClomipraminZwangsstörungen die offizielle Zulassung für die Indikation Zwangserkrankung/-störung. Der SSRI Citalopram zeigte sich in kontrollierten Studien zwar vergleichbar wirksam wie die übrigen SSRIs, muss jedoch ggf. off-label verordnet werden. Sämtliche empfohlenen Augmentationsstrategien sind ebenfalls off-label. Bei Vorliegen von Therapieresistenz und angesichts der meist erheblichen Beeinträchtigung der Patienten lässt sich die Verordnung dieser Präparate (bei entsprechender Dokumentation) i. d. R. allerdings gut begründen.

Resümee

Als somatisches Behandlungsverfahren stellt die Gabe eines SSRI das Mittel der Wahl bei Patienten mit einer Zwangsstörung dar. Die zusätzliche Gabe von niedrig dosierten Antipsychotika gilt als Augmentationsstrategie der ersten Wahl, nachweislich ist die Hinzunahme einer KVT jedoch immer noch erfolgversprechender.

Psychotherapeutische Behandlung ( )

ZwangsstörungenPsychotherapiePsychotherapieZwangsstörungenVerhaltenstherapie (VT plus Exposition mit Reaktionsmanagement), kognitive Therapie (KT) und kognitive Verhaltenstherapie (KVT) sind die am besten untersuchten psychotherapeutischen Verfahren zur Behandlung der Zwangsstörung; ihre Wirksamkeit wurde in zahlreichen RCTs nachgewiesen. In der historischen Entwicklung und zu wissenschaftlichen Zwecken wurden innerhalb der VT behaviorale (wie Expositionen) und kognitive Ansätze unterschieden. In der klinischen Praxis und nach dem modernen Verständnis der VTKognitive VerhaltenstherapieZwangsstörungenVerhaltenstherapieZwangsstörungenZwangsstörungenVerhaltenstherapie werden die Begriffe Verhaltenstherapie und kognitive Verhaltenstherapie synonymZwangsstörungenkognitive Verhaltenstherapie verwendet.

Leitlinien

AWMF-S3-Leitlinie Zwangsstörungen 2013

ZwangsstörungenAWMF-S3-Leitlinie 2013VerhaltenstherapieZwangsstörungenVerhaltenstherapie Patienten mit einer Zwangsstörung soll eine störungsspezifische kognitive Verhaltenstherapie (KVT) einschl. Exposition und Reaktionsmanagement als Psychotherapie der ersten Wahl angeboten werden (Empfehlungsgrad A).
Fasst man die Vielzahl der Evaluationsstudien zur VT von Zwängen zusammen, so kann man von einer Erfolgsrate zwischen 60 und 80 % ausgehen. Die KVT der Zwangsstörung erzielt hohe Effektstärken und führt häufig zu einer deutlichen Verbesserung der Symptomatik, wenn auch nur ein kleinerer Teil der Patienten Symptomfreiheit erlangt.
Die KVT berücksichtigt neben der Behandlung auf Symptomebene durch die Technik der Exposition auch die Krankheit aufrechterhaltende psychosoziale Faktoren. Der Therapieprozess lässt sich in zwei größere Phasen unterteilen: die diagnostische Phase oder kognitive Vorbereitung und die Phase der therapeutischen Interventionen. Eine starre Abgrenzung dieser Phasen ist jedoch nur aus didaktischen Überlegungen sinnvoll, da bereits in der diagnostischen Phase therapeutische Interventionen genutzt werden (z. B. Selbstbeobachtung durch Protokollführung) und die Phasen im therapeutischen Prozess nicht scharf voneinander abgegrenzt sind.

EbM

Einem Cochrane-Review zufolge lässt sich – im Vergleich zur üblichen Behandlung („treatment as usual“, TAU) – die Zwangssymptomatik durch KVT wirksam reduzieren, wobei eine medikamentöse Therapie für Psychotherapie- und Kontrollgruppe kein Ausschlusskriterium darstellte (Evidenzstufe Ia: Gava et al. 2007). Einschränkend ist auf die geringe Fallzahl sowie die meist nur kurze Beobachtungszeit der Studien (6–20 Wochen) zu verweisen. Aussagen zur Wirksamkeit psychodynamischer oder klientenzentrierter Psychotherapie sind in Ermangelung von RCTs nicht möglich.

Leitlinien

AWMF-S3-Leitlinie Zwangsstörungen 2013

ZwangsstörungenAWMF-S3-Leitlinie 2013VerhaltenstherapieDie KVT mit Exposition und Reaktionsmanagement sollte in ihrer Intensität und Dauer den individuellen Gegebenheiten angepasst und bis zum Erreichen einer klinischen Besserung fortgeführt werden (Y-BOCS-Reduktion um mindestens 50 %, Verbesserung der Lebensqualität) (Empfehlungsgrad KKP).
Diagnostische Phase
Aufbau einer therapeutischen Beziehung
Der Aufbau einer tragfähigen therapeutischen BeziehungTherapeutische BeziehungZwangsstörungenZwangsstörungentherapeutische Beziehung, Aufbau als ZwangsstörungenVerhaltenstherapiediagnostische PhaseGrundbestandteil jeder Psychotherapie ist bei der Behandlung der ZwangsstörungenZwangsstörungenVerheimlichungstendenz besonders wichtig und verlangt ein hohes Maß an therapeutischem Geschick. Bereits die Erfassung der Symptomatik kann auf Widerstände stoßen, da Patienten mit einer Zwangsstörung ihre Symptome aus Schamgefühl häufig verheimlichen. Die detaillierte und umfangreiche Erfassung der Symptomatik ist jedoch Voraussetzung für die anschließenden therapeutischen Interventionen. Außerdem wird sich der Patient nur dann auf das spätere Expositionstraining einlassen, wenn eine besondere Vertrauensbeziehung zum Therapeuten besteht, da im Rahmen der Exposition eine belastende Anspannung und Ängste auftreten.
Die Zwangsstörung ist außerdem häufig von interaktionellen Besonderheiten geprägtZwangsstörungeninteraktionelle Besonderheiten, welche die Beziehungsarbeit erschweren können. Während auf der einen Seite bei vielen Patienten mit einer Zwangsstörung eine ausgeprägte Angst vor eigenen aggressiven Impulsen und eine „Aggressionshemmung“ anzutreffen sind, werden auf der anderen Seite häufig nahe Bezugspersonen durch das Ausüben von Zwangsritualen dominiert, und die Machtposition des Patienten wird im familiären Umfeld aufrechterhalten, sodass einige Autoren von einer „Ritualisierung von Aggressionen“ sprechen. Nicht selten spielt sich dieser Machtkampf auch in der therapeutischen Beziehung ab, indem der Patient versucht, den Therapeuten in die Abwicklung von Zwängen einzubeziehen. Dies kann z. B. durch den ständigen Wunsch nach Rückversicherung geschehen, dass durch unterlassene Kontrollrituale wirklich nichts geschehen könne, oder durch fruchtlose Diskussionen um die Sinnhaftigkeit einzelner Zwangsrituale. Es gilt, die Gefahr eines aggressiven Gegenreagierens aufgrund eines Überzeugen-Wollens von den eigenen Standpunkten möglichst zu umgehen. Eine tragfähige therapeutische Beziehung kann weiterhin dadurch erschwert werden, dass es vielen Patienten mit einer Zwangsstörung schwerfällt, engere emotionale Beziehungen einzugehen.
Motivationsklärung und Motivationsaufbau
In vielen Fällen gelingt es ZwangsstörungenMotivationsklärung/-aufbauPatienten mit einer Zwangsstörung, die Familie exzessiv in ihre Zwangsrituale einzubeziehen, sodass einzelne Familienmitglieder häufig Teile der Zwangsrituale abwickeln oder das Vermeidungsverhalten des Patienten durch Übernahme von Verantwortung unterstützen. Nicht selten kommen deshalb Patienten mit einer Zwangsstörung fremdmotiviert in psychotherapeutische Behandlung, da nahe Bezugspersonen den Druck der Erkrankung nicht mehr aushalten und auf einer Therapie bestehen. Eigen- und Fremdmotivation können durch möglichst frühzeitige gemeinsame Angehörigengespräche leichter voneinander getrennt werden. Eine fragile Eigenmotivation bzw. Widerstände gegen das Aufgeben der Symptomatik können sich manchmal erst in einer Funktionsanalyse herausstellen. Hat die Zwangssymptomatik z. B. eine wichtige Funktion in einem Partnerschaftskonflikt („Machtkampf“) oder schützt sie den Patienten vor einer unbefriedigenden beruflichen Situation, wird er sein Zwangsverhalten erst dann aufgeben, wenn für ihn eine Alternative zumindest erkennbar wird.
Problem- und Verhaltensanalyse
Gemeinsam mit dem Patienten werden zunächst unterschiedliche ZwangsstörungenProblemanalyseProblembereiche definiert. Diese Problembereiche können als auslösende oder aufrechterhaltende Bedingungen auf die Hauptsymptomatik Einfluss nehmen oder aber mit ihr funktional verknüpft sein.
In der biografischen Anamnese wird die zeitliche Entwicklung der Symptomatik exploriert. Es können auslösende Faktoren in zeitlichem Zusammenhang mit dem Erstauftreten gefunden werden, die derzeit vielleicht nicht mehr wirksam sind, zum Verständnis der Erkrankung aber einen großen Beitrag leisten. Lerngeschichtliche Faktoren, welche die jetzige Symptomatik geprägt haben, können zum besseren Verständnis des Krankheitsbildes beitragen (z. B. Erziehungsstil der Eltern, Beziehungsmuster in der Familie, psychosexuelle Entwicklung).
In der BedingungsanalyseZwangsstörungenBedingungsanalyse werden die Faktoren erfasst, die als Auslöser, Voraussetzungen oder Ursachen der Symptomatik wirken, selbst aber nicht durch das symptomatische Verhalten beeinflusst werden. So kann eine junge Mutter, die einerseits ehrgeizige berufliche Pläne hegt, andererseits unbedingt Kinder möchte, durch die Geburt ihres ersten Kindes damit konfrontiert werden, dass sie ihre beruflichen Vorstellungen nicht realisieren kann und ihr Lebenskonzept u. U. ändern muss. Diese ambivalent erlebte Situation (Zuneigung/Aggression gegenüber dem Kind, beruflicher Ehrgeiz/Angst vor Überforderung etc.) kann auslösende Situation und aufrechterhaltender Faktor einer Zwangsstörung sein.
Die FunktionsanalyseZwangsstörungenFunktionsanalyse hingegen beschreibt die Auswirkungen des Symptomverhaltens auf den Erkrankten selbst und sein direktes psychosoziales Umfeld. Man unterscheidet intraindividuelle Funktion („innerhalb“ der Person) und interaktionelle Funktion (zwischen Patient und Umwelt). Als intraindividuelle Funktionalität ist bei WaschzwängenWaschzwang das Erreichen einer vollständigen „Pseudosicherheit“ vor vermeintlichen Risiken wie Kontamination und Infektion zu nennen. Kontroll- und Ordnungszwänge als Übererfüllung sozialer Normen in den Bereichen Ordentlichkeit, Zuverlässigkeit und Gewissenhaftigkeit sollen soziale Zustimmung sicherstellen, wobei die zugrunde liegende Selbstunsicherheit reduziert wird. Zwangsrituale können auch eine wichtige Funktion in Partnerschaftskonflikten im Sinne eines „Machtkampfes“ darstellen, wenn der Patient nicht gelernt hat, seine Wünsche und Bedürfnisse adäquat zu artikulieren und durchzusetzen, oder wenn eine ausgeprägte Kommunikationsstörung besteht.
Die Verhaltensanalyse auf SymptomebeneZwangsstörungenVerhaltensanalyse erfolgt nachSORK-Modell/-SchemaZwangsstörungen, Verhaltensanalyse dem SORK-Schema:
  • S steht für Stimulusbedingungen, also typische Situationen, die beim Patienten Zwangsverhalten auslösen; z. B. löst das Berühren einer Türklinke den Waschzwang aus, aber auch Streit mit dem Ehepartner kann ein Stimulus für Kontrollzwang sein. Auch kognitive Stimuli wie Gedanken über potenzielle Gefahren oder emotionale Stimuli wie Enttäuschung, Trauer oder Wut können als Auslöser für Zwangsverhalten wirken.

  • Organismusvariable (O) können die Zwangssymptomatik modifizieren. Hierbei kann es sich z. B. um einen frühkindlichen Hirnschaden handeln, der das Verhaltensrepertoire des Patienten einschränkt. Im erweiterten Sinne werden hier auch die Grundüberzeugungen („core beliefs“) des Patienten einbezogen, die Grundlagen des Zwangsverhaltens sein können. So können etwa die Grundüberzeugungen „Ich bin dafür verantwortlich, dass keine Katastrophe passiert“ und „Elektrizität ist gefährlich“ zu einem ausgeprägten Kontrollzwang von Elektrogeräten führen.

  • Das krankhafte Verhalten selbst, die Reaktion (R), wird in vier Komponenten unterteilt: eine motorische, eine emotionale, eine physiologische und eine kognitive Komponente. Das Krankheitsverhalten (R) wird durch Stimulusbedingungen (S) ausgelöst. Während die verhaltensmäßige Reaktion im beobachtbaren Zwangs- bzw. Vermeidungsverhalten besteht, versteht man unter der kognitiven Reaktion die begleitenden Gedanken, z. B. „Wenn ich den Elektroherd nicht kontrolliere, brennt das Haus ab“. Die physiologische Reaktion besteht aus psychovegetativen Begleiterscheinungen des Zwangsverhaltens wie Schwitzen, Tachykardie, Zittern etc. Die emotionale Reaktion betrifft die Gefühlsebene, die sich als Angst, Wut, Scham, aber auch als Gefühl innerer Leere, Hilflosigkeit und Depression äußern kann.

  • Die Konsequenzen (K) werden in kurz- und langfristige unterteilt. Die kurzfristigen Konsequenzen sind häufig positiv, etwa Spannungsreduktion bei Ausüben des Zwangsverhaltens, Vermeiden sozialer Konflikte etc. Die langfristigen Konsequenzen eines Aufrechterhaltens der Zwangssymptomatik (z. B. familiäre Konflikte, soziale Isolierung, sekundäre Depression) sind weitgehend negativ. Die kurzfristigen, meist positiven Konsequenzen wirken handlungsbestimmend, d. h., das Zwangsritual wird ausgeübt, um eine kurzfristige Spannungsreduktion zu erreichen, während die negativen langfristigen Konsequenzen unberücksichtigt bleiben.

Eine detaillierte Verhaltensanalyse auf Symptomebene ist für die Expositionsbehandlung unverzichtbar. Zur Erarbeitung der Verhaltensanalyse führt der Patient Selbstbeobachtungsprotokolle, in denen er die auslösende Situation und die durch den jeweiligen Stimulus ausgelöste Reaktion (Zwangsverhalten, Emotionen, Kognitionen, physiologische Reaktionen) protokolliert.
Zielanalyse
Die Therapieziele werden vom Patienten sowohlZwangsstörungenZielanalyse symptombezogen als auch im Hinblick auf Veränderungen in anderen Problembereichen formuliert. Hierbei sollen keine abstrakten Ziele angestrebt werden wie „die Zwänge loswerden“, sondern nachprüfbare konkrete Teilziele. Dies bedeutet für die Zwangssymptomatik, dass vom Patienten genau festgelegt wird, in welchen Situationen, wie lange und wie häufig er sich die Hände waschen möchte oder welche Kontrollmaßnahmen vor dem Verlassen der Wohnung sinnvoll sind und welche als Kontrollrituale abgebaut werden sollen. Die Klärung von Standards und Normen ist in diesem Zusammenhang besonders wichtig, da chronisch kranke Patienten mit einer Zwangsstörung häufig verunsichert sind, was als „normal“ gilt und was als Zwangsverhalten aufgefasst werden muss. Zum anderen darf der Therapeut dem Patienten nicht seine eigenen Standards aufdrängen, da eine Divergenz von Patientenziel und Therapeutenziel den Therapieprozess scheitern lassen würde. Im Einzelfall muss mit dem Patienten diskutiert werden, ob das von ihm angegebene Ziel therapeutisch vertretbar ist oder ob es noch im Bereich des Zwangsverhaltens liegt.
Behandlungsplanung
Nach Erarbeitung erster ZwangsstörungenTherapieplanungHypothesen über den funktionalen Zusammenhang der Symptomatik mit anderen Problembereichen sowie nach der Verhaltensanalyse auf Symptomebene wird die weitere Behandlungsstrategie festgelegt. Die Therapieplanung umfasst in erster Linie Interventionsstrategien auf der Symptomebene und bei Bedarf die Bearbeitung und Beeinflussung von Problembereichen, die als krankheitsaufrechterhaltende Faktoren angesehen wurden.
Phase der therapeutischen Interventionen
Graduierte Exposition mit Reaktionsmanagement
ZwangsstörungenVerhaltenstherapieInterventionsphaseZur Vorbereitung der Expositionsbehandlung wird auf der Grundlage der erarbeiteten Verhaltensanalyse eine Hierarchisierung der zwangauslösenden Situationen erstellt. Dazu werden die einzelnen zwangauslösenden Situationen nach der Stärke der Anspannung in eine bestimmte Reihenfolge gebracht.
Unverzichtbarer Bestandteil der Behandlung von Patienten mit einer Zwangsstörung stellt das graduierte Expositionstraining mit Reaktionsmanagement dar. Der ZwangsstörungenExpositionstrainingPatient soll sich in abgestufter Weise mit Situationen konfrontieren, die das Zwangsverhalten bei ihm auslösen, wobei er mit den leichteren Situationen beginnt und nach Beherrschen der Übung zu den nächstschwereren Situationen übergeht.
Grundlage des Expositionstrainings ist die Beobachtung, dass bestimmte, für den jeweiligen Patienten typische Situationen Angst bzw. Spannung hervorrufen. Dieser sehr unangenehme Spannungszustand wird durch das Zwangsritual wieder abgebaut. So verspürt z. B. ein Patient, der meint, sich über das Berühren einer Türklinke mit HIV zu infizieren, nach Kontakt mit der Türklinke Angst und Anspannung und baut den angstgetönten Spannungszustand mit einem Handwaschritual ab. Der Patient ist hierbei der Meinung, dass sich der extrem beeinträchtigende Spannungszustand immer weiter steigern und niemals aufhören würde, wenn er nicht das Zwangsritual ausführt. In Wirklichkeit handelt es sich um eine physiologisch erschöpfliche Reaktion, die zwar vorübergehend ein Anspannungsplateau erreicht, aber auch ohne Ausübung des Zwangsrituals nach einer gewissen Zeit abfallen würde. Diese Erfahrung kann der Patient jedoch nie machen, da er den Spannungszustand jeweils nach kurzer Zeit durch das Zwangsritual reduziert, ohne den Abfall der Spannungskurve abzuwarten, der von allein eintreten würde (Abb. 13.6a).
Im Verlaufe der Expositionsbehandlung lernt der Patient z. B., Türklinken zu berühren. Er wird dabei einen Spannungsanstieg verspüren, aber gleichzeitig die Erfahrung machen, dass die Anspannung auch ohne Ausübung des Waschrituals von selbst wieder abfällt. Er wird also aus eigener Erfahrung lernen, dass es sich bei dem Spannungsanstieg um eine erschöpfliche physiologische Reaktion handelt, die im Verlauf der Expositionsübung immer schwächer auftritt, bis er bei Berührung der Türklinke kaum noch Angst verspürt (Habituation, (Abb. 13.6b). Hat er diese Situation erfolgreich gemeistert, wird er die nächstschwierigere Situation in Angriff nehmen (graduierte Exposition).
ZwangsstörungenHabituationHabituationZwangsstörungenNeben der Habituation stellt die Aufgabe des VermeidungsverhaltensZwangsstörungenVermeidungsverhaltenVermeidung(sverhalten)Zwangsstörungen einen wichtigen Therapiefaktor dar. Vor allem die Veränderung von übergeordneten Annahmen über Gefahren, Annahmen über die eigene Handlungskontrolle und die Notwendigkeit von Zwangsritualen rückt als Wirkfaktor in den Vordergrund. Die Aufrechterhaltung der Zwänge wird als Vermeidungsverhalten von schwer erträglichen Befindlichkeiten wie Anspannung, Unbehagen und Angstreaktion erklärt. Die zwangauslösenden Situationen wurden entweder gänzlich gemieden (aktive Vermeidung), oder die adäquate Wahrnehmung und Verarbeitung der physiologischen und emotionalen Prozesse wurden durch die Zwangsrituale verhindert (passive Vermeidung). Die Auslösesituationen werden nunmehr aufgesucht, ohne dass es zu der gewohnten motorischen oder kognitiven Meidung (Zwangsverhalten, Zwangsgedanken) kommt. Die emotionalen und kognitiven Reaktionen auf den zwangauslösenden Stimulus sollen nicht verhindert werden, wie das in der Literatur immer wieder gebrauchte Wort „Reaktionsverhinderung“ suggeriert; vielmehr soll der Patient lernen, mit den ausgelösten Emotionen, Kognitionen und physiologischen Reaktionen adäquat umzugehen, sie zu „managen“ (Reaktionsmanagement). Während der Expositionsübung soll die Situation erst dann verlassen werden, wenn es zu einem merklichen Abfall der physiologischen, emotionalen und kognitiven Erregung gekommen ist (Habituation).
Die wichtigsten Komponenten des ExpositionstrainingsZwangsstörungenExpositionstraining sind nach Hand (1992):
  • die Erfahrung, auch ohne Zwangsrituale eine Spannungsreduktion als natürliche physiologische Reaktion zu erreichen;

  • die direkte Symptomreduktion, die den Patienten zu weiteren Therapieschritten motiviert und neue Lernerfahrungen ermöglicht;

  • eine realistischere Wahrnehmung der auslösenden Stimuli und die Korrektur verzerrter Kognitionen und Selbstbilder;

  • eine erweiterte Selbstexploration (d. h. bislang unzugängliche Inhalte, z. B. Erinnerungen an frühere traumatische Erlebnisse, und auch aktuelle Problemkonstellationen können durch die intensive Gefühlsbeteiligung bewusst gemacht und anschließend bearbeitet werden);

  • eine Intensivierung der therapeutischen Beziehung durch die emotionsreiche Zusammenarbeit an realen Problemfeldern des Patienten.

Die graduierte Exposition wird zunächst in Begleitung des Therapeuten durchgeführt. So früh wie möglich soll die Verantwortung für die Expositionsübungen jedoch an den Patienten zurückgegeben werden, d. h., der Patient wird sich im Selbstmanagement mit den nach ihrer Schwierigkeit gestuften Situationen allein auseinandersetzen und das Therapierational anwenden.
Im weiteren Verlauf der Therapie soll der Patient das in einzelnen Übungen Erlernte auf andere zwangauslösende Situationen generalisieren. Er hat in der Expositionsübung aktive Bewältigungsstrategien erlernt, die er nun selbstständig auf andere Situationen übertragen kann. Bei stationärer VT werden zu diesem Zeitpunkt – wenn möglich therapeutenbegleitet, ansonsten im Selbstmanagement – Expositionsübungen im häuslichen Umfeld des Patienten durchgeführt, um den erzielten Therapieerfolg zu stabilisieren und nach Entlassung einen Rückfall in die Zwänge zu verhindern. In der Regel schließt sich an die stationäre eine ambulante VT an. Ebenfalls zu berücksichtigen sind rehabilitative Aspekte wie Arbeitserprobung, Wiedereingliederung ins Arbeitsleben und das soziale Umfeld.

Leitlinien

AWMF-S3-Leitlinie Zwangsstörungen 2013

Expositionen im Rahmen einer KVT sind in Begleitung eines Therapeuten wirksamer als ohne Therapeutenbegleitung (Statement). ZwangsstörungenAWMF-S3-Leitlinie 2013Verhaltenstherapie
In der KVT sollen die Expositionen in Therapeutenbegleitung angeboten werden und auf eine Überführung in das Selbstmanagement des Patienten abzielen (Empfehlungsgrad KKP).
Expositionen im Rahmen einer KVT sollten vom Therapeuten im häuslichen Umfeld oder in zwangauslösenden Situationen (außerhalb der Praxis/Klinik) durchgeführt werden, falls die Zwangssymptome im Praxis- bzw. Kliniksetting nicht reproduzierbar sind (Empfehlungsgrad KKP).
Kognitive Techniken
Eine Reihe von kognitiven InterventionsstrategienZwangsstörungenkognitive Interventionsstrategien hat sich in der Behandlung von Zwängen bewährt. Die wichtigsten stellen die Entkatastrophisierung, die Realitätsüberprüfung, die emotionale Distanzierung und Konzepte der Kontrolle und Verantwortung dar.
DieZwangsstörungenEntkatastrophisierung Techniken der Entkatastrophisierung und Realitätskontrolle hängenZwangsstörungenRealitätskontrolle eng miteinander zusammen. Der Patient soll konkret, meist auf einer Skala von 0–100, einschätzen, wie wahrscheinlich es tatsächlich ist, sich durch Berührung einer Türklinke mit HIV zu infizieren. Von größter Wichtigkeit ist es, den Patienten nicht zu „beschwichtigen“ oder zu beruhigen, sondern die von ihm subjektiv erlebte Verunsicherung aufzeichnen zu lassen. In Form des sokratischen Dialogs wird dann geklärt, ob die Wahrscheinlichkeit der Gefährdung realistisch eingeschätzt wurde. Der Patient setzt sich so mit der Irrationalität seiner Befürchtungen auseinander und lernt, die wirkliche Gefährdung realitätsgerecht einzuschätzen. Dabei fällt häufig auf, dass Patienten mit einer Zwangsstörung nach 100-prozentiger Sicherheit und Kontrolle streben. Im Verlauf des Therapieprozesses muss der Patient lernen, dass jede Aktivität mit einer geringfügigen Gefährdung verbunden ist. Er muss vor jeder Expositionsübung klären, ob er bereit ist, die, wenn auch minimale, Gefährdung auf sich zu nehmen. Die Problematik der Eigenverantwortung und Risikobereitschaft wird meist dann relevant, wenn die Expositionsübungen vom therapeutenbegleiteten Setting ins Selbstmanagement übergehen. Die Entscheidung, ein minimales Restrisiko auf sich zu nehmen und dafür neue Möglichkeiten und Freiheiten zu gewinnen, muss der Patient selbst für sich treffen.
In den letzten Jahren wurden vor allem in den USA kognitive TechnikenZwangsstörungenemotionale Distanzierung der emotionalen Distanzierung vorgeschlagen. Hierbei wird der Patient über die neurobiologische Mitverursachung seiner Zwangserkrankung aufgeklärt, erhält Informationen über neurobiologische Hypothesen der Zwangsstörung und lernt, Zwangsimpulse als Ausdruck einer psychischen Erkrankung aufzufassen, die u. a. von einer „Fehlregulation“ zentralnervöser Prozesse verursacht wird. Er selbst als Persönlichkeit könne sich jedoch gegen die neurobiologischen Impulse der Erkrankung wehren („mind versus brain“). Indem der Patient lernt, mit kognitiven Techniken gegen die „neurobiologisch verursachten Zwangsimpulse“ anzugehen, verliert er zum einen das Gefühl, den Zwangsimpulsen ausgeliefert zu sein, zum anderen kann er sich emotional von den Zwangsimpulsen distanzieren. Sie werden als Teil der Erkrankung angesehen, die nicht unbedingt eigenen Bestrebungen entsprechen (z. B. eine nahe Bezugsperson zu schädigen), und verlieren damit einen Teil ihrer angstauslösenden Wirkung.
Verhaltenstherapeutische Behandlung von Zwangsgedanken
AngehörigenarbeitZwangsstörungenLange Zeit galten Zwangsgedanken als therapeutisch kaum ZwangsgedankenVerhaltenstherapiebeeinflussbar. Mit der Einführung kognitiver Techniken und der Übertragung des Expositionsrationals auf die Behandlung von Zwangsgedanken ließen sich die Behandlungserfolge deutlich verbessern. Dennoch wirft die therapeutische Beeinflussung von Zwangsgedanken weiterhin größere Probleme auf als die Behandlung von Zwangshandlungen.
Von entscheidender klinischer Bedeutung ist die Unterscheidung in Zwangsgedanken mit Stimuluscharakter und Zwangsgedanken mit Reaktionscharakter. Stimuluscharakter haben alle Zwangsgedanken, die zu einem Anstieg von Angst Zwangsgedankenmit Stimulus-/Reaktionscharakterund Unruhe führen, z. B.: „Ich muss meinem Kind die Augen ausstechen.“ Der Gedanke ist i. d. R. für den Betroffenen so beängstigend, dass er vermeidet, ihn zu Ende zu denken, und ihn entweder vorher abbricht oder einen Gegengedanken einsetzt, um den angstauslösenden Zwangsgedanken zu neutralisieren. Die therapeutische Intervention besteht darin, den Gedanken zu Ende zu denken und die Erfahrung zu machen, dass er zum einen nicht ausgeführt wird, zum anderen die Angst nur bis zu einem gewissen Punkt ansteigen kann, anschließend jedoch wieder abfällt. Der Patient kann diesen Gedanken entweder immer wieder evozieren oder über eine Tonaufnahme mit Endlosschleife hören, bis eine Habituation eintritt. Zwangsgedanken mit Reaktionscharakter dienen dazu, beängstigende Impulse oder Gedanken zu neutralisieren und „unschädlich“ zu machen. Zwangsgedanken mit Reaktionscharakter werden auch als kognitive oder verdeckte Zwangshandlungen oder Zwangsgrübeln bezeichnetZwangsgrübeln. Der Patient muss lernen, diese Gedanken nicht mehr einzusetzen, z. B. nach einem aggressiven Gedanken zu beten oder einen beschwichtigenden Gedanken einzusetzen, da sie etwa dem Handwaschritual auf der Handlungsebene entsprechen, das die Befürchtung, sich mit HIV kontaminiert zu haben, neutralisieren soll. Es geht also um „Reaktionsmanagement“, bei dem der Patient lernen soll, Angst und Unruhe nicht mehr mit Zwangsgedanken vom Reaktionstyp zu neutralisieren.
Weitere Strategien zur Behandlung von Zwangsgedanken sind der „Gedankenstopp“ oder Methoden der Stimuluskontrolle, die allerdings nicht so wirkungsvoll sind wie die Übertragung des Expositionsrationals auf den Bereich der Zwangsgedanken.
Angehörigenarbeit
Ein wichtiger Bestandteil in der Behandlung von Zwängen ZwangsstörungenAngehörigenarbeitstellen Angehörigengespräche über die Zwangserkrankung dar. Nach Krankheitsaufklärung geht es gerade bei Zwangshandlungen häufig darum, die Angehörigen zu motivieren, sich nicht mehr in die Ausübung der Zwänge einbinden zu lassen (z. B. Kontrolle zu übernehmen, Rückversicherung zu geben oder den auferlegten Hygienestandards des Zwangssystems selbst zu entsprechen).

Merke

Die beste Unterstützung für den Patienten stellt eine klare Distanzierung von Zwangsritualen dar.

Der Rückzug von Angehörigen aus Zwangsritualen, die sie oft jahrelang mit den Patienten zusammen vollzogen haben, stellt häufig eine schwierige Aufgabe dar, weil der Patient sich nicht völlig von engen Bezugspersonen verlassen fühlen soll. Eine Alternative zum Zwangsverhalten muss für ihn bereits sichtbar sein, um auf die Einbindung der Angehörigen in seine Zwangsrituale verzichten zu können. Die Angehörigen müssen über die Technik der Expositionsbehandlung informiert werden, damit sie den Patienten bei Expositionsübungen zu Hause unterstützen können. Inwieweit Angehörige als Co-Therapeuten beim Expositionstraining einbezogen werden, muss im Einzelfall jedoch unter Berücksichtigung interaktioneller Probleme sorgfältig geprüft werden, da es evtl. zu einem Festschreiben der Krankenrolle des Patienten kommen kann oder „Machtverhältnisse“ in der Familie zuungunsten des Patienten beeinflusst werden können.
Interventionen in weiteren Problembereichen
Neben den psychoedukativen Anteilen in Angehörigengesprächen werden diese Kontakte auch zur Klärung und Problembewältigung von Konfliktkonstellationen innerhalb der Familie genutzt. Hypothesen über die interpersonelle FunktionalitätZwangsstörungeninterpersonelle Funktionalität der Zwangssymptomatik können erarbeitet und Ansätze einer adäquateren Problemlösung entwickelt werden. In Paargesprächen können durch Kommunikationstraining Defizite auf diesem Gebiet verbessert und Fertigkeiten zur konstruktiven Konfliktlösung trainiert werden.
Einen großen Raum in der multimodalen Therapie bei Zwangserkrankungen nimmt die Förderung sozialer FertigkeitenZwangsstörungenTraining sozialer Fertigkeiten ein. Die Fähigkeit, eigene Wünsche zu äußern, seine eigene Meinung zu vertreten und sich von nahestehenden Personen abzugrenzen, sowie die Einübung weiterer sozialer Fertigkeiten können in Gruppensitzungen eingeübt werden.
Zugrunde liegende Konfliktthemen wie selbstverantwortliche Normfindung, eigene Lebens- und Berufsorientierung sowie Versagensängste müssen mit dem Patienten ebenso bearbeitet werden wie Probleme im Umgang mit Emotionen und Aggressionen.

Resümee

Unter den psychotherapeutischen Behandlungsverfahren ist die Wirksamkeit der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) am besten belegt, da eine Vielzahl von RCTs ihre klinische Effektivität bei der Behandlung der Zwangsstörung nachweisen konnten. Kernstück der KVT stellt die symptomorientierte Reizkonfrontation mit Reaktionsverhinderung bzw. Reaktionsmanagement dar. Nach einer detaillierten Verhaltensanalyse auf der Symptomebene, der Erhebung der Lerngeschichte und der Funktionalität konfrontiert sich der Patient graduiert mit Situationen, die bei ihm Zwänge auslösen. Er lernt in diesen Situationen, dass es sich bei der hierdurch ausgelösten Anspannung um eine erschöpfliche physiologische Reaktion handelt, die sich auch ohne Ausübung des Zwangsrituals wieder reduziert. Durch wiederholte Konfrontation mit den zwangauslösenden Situationen macht der Patient die Erfahrung, dass die Spannung immer weniger ansteigt und dass er habituiert, bis er die zwangauslösende Situation ohne Probleme bewältigen kann. Anschließend geht er zur nächstschwierigeren Übung über. Daneben kommen weiterhin kognitive Techniken zum Einsatz. Außerdem werden krankheitsaufrechterhaltende psychosoziale und intrapsychische Faktoren bearbeitet.

Kombination von Pharmakotherapie mit Verhaltenstherapie ( )

Die Gabe von Serotonin-WiederaufnahmehemmernZwangsstörungenKombinationstherapie (SRIs) und die KVT stellen effiziente Therapiestrategien bei Zwangsstörungen dar. Damit stellt sich die Frage, inwieweit eine Kombination von VT mit Psychopharmaka der alleinigen VT überlegen ist. Zum jetzigen Zeitpunkt existieren nur wenige RCTs zu dieser Fragestellung.
Zwei Behandlungsstudien mit Clomipramin bzw. Fluvoxamin in Kombination mit FluvoxaminZwangsstörungenClomipraminZwangsstörungenExpositionsbehandlung ergaben eine leichte vorübergehende Überlegenheit der Kombination aus VT und SRI im Hinblick auf Zwangsrituale gegenüber KVT ohne Begleitmedikation. In einer eigenen placebokontrollierten Multicenterstudie zeigte sich, dass die Kombination aus VT mit Fluvoxamin der VT mit Placebo bei der Behandlung von mentalen ZwangshandlungenZwangshandlungenKombinationstherapieZwangshandlungenmentale und bei Patienten mit einer Zwangsstörung, die an einer sekundären Depression litten, signifikant überlegen war. Damit erscheint die Kombination aus VT und SRI indiziert, wenn mentale Zwangshandlungen das klinische Bild bestimmen und wenn eine Depression vorliegt. Mentale ZwangshandlungenZwangshandlungenmentale sind nicht in gleichem Maße durch Expositionsbehandlung zu beeinflussen wie offene Zwangshandlungen. Wenn der Patient an einer Depression leidet, erschwert dies evtl. die Anwendung verhaltenstherapeutischer Techniken. Wurde während der Akutbehandlung eine Kombination aus VT und SRI eingesetzt, so kann die begleitende medikamentöse Therapie nach erfolgreicher Symptomreduktion durch eine VT im weiteren Behandlungsverlauf abgesetzt werden, ohne dass es zu einem Rückfall kommt. Darauf deutet jedenfalls eine eigene 2-Jahres-Verlaufsstudie hin (Kordon et al. 2005). Grundsätzlich empfiehlt sich ein langsames Ausschleichen der Medikamente über mehrere Wochen unter engem klinischem Monitoring. Sollte es nach dem Absetzen zu einem Rückfall der Zwangssymptomatik kommen, so zeigen die zuvor wirksamen SRIs i. d. R. erneut ein Ansprechen (Maina et al. 2001). Allerdings ist die Ansprechrate signifikant auf 84 % der ursprünglichen Ansprechrate reduziert.
Ausgehend von diesen Ergebnissen und von Studien, die in der Literatur berichtet werden, kann aus der differenziellen Betrachtung des klinischen Syndroms eine DifferenzialindikationZwangsstörungenDifferenzialindikation zur Behandlung von Zwangsstörungen abgeleitet werden:
  • Bei Patienten, die vorwiegend durch offene Zwangshandlungen beeinträchtigt sind, ist die alleinige KVT die Methode der Wahl. Eine zusätzliche Medikation mit SSRIs verbessert das Behandlungsergebnis i. d. R. nicht.

  • Dominieren mentale Zwangshandlungen das klinische Bild, ist die Kombination aus KVT und einem SSRI der alleinigen VT überlegen.

  • Liegt zusätzlich zur Zwangsstörung eine mindestens mittelschwere (sekundäre) Depression vor, sollte ebenfalls ein SRI in Kombination mit KVT gegeben werden.

  • Eine Indikation zur alleinigen Pharmakotherapie mit einem SSRI besteht bei fehlenden Psychotherapie-Ressourcen oder langen Wartezeiten und mangelnder Motivation des Patienten für eine VT.

Eine neuere Netzwerk-Metaanalyse, die alle kontrollierten Studien zur pharmakologischen und psychotherapeutischen Behandlung bis 2016 umfasste, kam zu dem Ergebnis, dass Psychotherapien (VT/KVT) größere Effekte haben als die medikamentöse Therapie (Skapinakis et al. 2016). Allerdings ergibt sich eine wichtige Einschränkung dieses Ergebnisses dadurch, dass 80 % der Psychotherapiestudien Patienten einschlossen, die stabil auf Antidepressiva eingestellt waren. Fasst man die Evidenz zusammen, so erscheint die Kombination von medikamentöser und psychotherapeutischer Behandlung der alleinigen Psychotherapie insbesondere bei schwerer kranken Patienten überlegen.
Bei ausbleibendem oder unzureichendem Ansprechen (insbesondere bei Vorliegen von komorbiden Ticstörungen) auf eine leitliniengerechte Therapie mit SSRIs/Clomipramin sollte als Augmentation eine zusätzliche Therapie mit Antipsychotika versucht werden, die allerdings bei Nichtansprechen nach spätestens 6 Wochen wieder abgesetzt werden sollten. Einschränkend muss allerdings festgestellt werden, dass es noch weiterer empirischer Absicherung der empfohlenen Therapiestrategie bedarf.

Leitlinien

AWMF-S3-Leitlinie Zwangsstörungen 2013

ZwangsstörungenAWMF-S3-Leitlinie 2013KombinationstherapieDie psychopharmakologische Therapie einer Zwangsstörung mit SSRIs/Clomipramin soll mit einer KVT mit Expositionen und Reaktionsmanagement kombiniert werden (Empfehlungsgrad A).
Bei nicht ausreichender Therapieresponse auf Psychopharmaka oder noch klinisch relevanter Zwangssymptomatik soll Patienten mit Zwangsstörung zusätzlich eine leitliniengerechte KVT mit Exposition und Reaktionsmanagement angeboten werden (Empfehlungsgrad A).

Resümee

Neuere Untersuchungen weisen darauf hin, dass die Kombination von VT mit einem Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (Clomipramin oder SSRI) der alleinigen VT überlegen ist, wenn mentale Zwangshandlungen das klinische Bild bestimmen oder wenn zusätzlich zur Zwangsstörung eine sekundäre Depression vorliegt.

Neurochirurgische Verfahren, tiefe Hirnstimulation und somatische Behandlungsverfahren
ZwangsstörungentherapieresistenteBei Patienten mit schwersten Zwangsstörungen, die trotz intensiver medikamentöser und verhaltenstherapeutischer Behandlungsversuche keine oder keine ausreichende Besserung erfahren, stellte über mehrere Jahrzehnte die ablative Neurochirurgie die Ultima Ratio darZwangsstörungenneurochirurgische Verfahren. Neurochirurgische Verfahren kamen insbesondere in skandinavischen und angloamerikanischen Ländern zur Anwendung. Fallserien zeigen durch die anteriore Kapsulotomie und die Zingulotomie meist eine Reduktion der Zwangssymptome. Allerdings muss mit erheblichen Nebenwirkungen bis hin zu schweren Persönlichkeitsveränderungen gerechnet werden, sodass diese Verfahren heute nicht mehr angewandt werden sollten.
Die tiefe Hirnstimulation („deep brain stimulation“, DBSHirnstimulationsiehe Tiefe HirnstimulationTiefe HirnstimulationZwangsstörungenZwangsstörungentiefe Hirnstimulation) hat sich im letzten Jahrzehnt insbesondere bei der Behandlung von Patienten mit therapieresistenter Parkinson-Krankheit auch im Langzeitverlauf als gut wirksam und risikoarm erwiesen. Verschiedene internationale Arbeitsgruppen haben im Rahmen kontrollierter Studien und individueller Heilversuche etliche therapieresistente Patienten mit einer Zwangsstörung mit DBS versorgt. Meist wurde eine bilaterale Stimulation der vorderen Capsula interna oder benachbarter Regionen (Ncl. accumbens) vorgenommen. Die bisherigen Ergebnisse zeigen bei etwa 70 % der Patienten eine gute Wirksamkeit. Allerdings sollte die Indikation zur DBS nur in spezialisierten Zentren gestellt werden und ihre Durchführung nur im Rahmen von Wirksamkeitsstudien erfolgen.
Die Elektrokonvulsionstherapie (EKT) kann als Therapie der Zwangsstörungen nicht ElektrokonvulsionstherapieZwangsstörungenempfohlen werden, da keine aussagekräftigen Studien dazu vorliegen und klinische Fallberichte keine überzeugende Wirkung nahelegen.
Auch die Ergebnisse der UntersuchungenMagnetstimulation, transkranielle (TMS), Zwangsstörungen zur transkraniellen Magnetstimulation (TMS) waren bisher nicht überzeugend. Es traten zwar keine relevanten Nebenwirkungen auf, allerdings zeigte sich allenfalls eine vorübergehende Verbesserung der Zwangssymptome.

EbM

Trotz einer aktuellen positiveren Metaanalyse (Trevizol et al. 2016) kann aufgrund der kleinen Stichproben und zu kurzen Beobachtungszeiten kein routinemäßiger Einsatz der rTMS empfohlen werden.

Resümee

Die Befunde zeigen trotz kleiner Fallzahl, dass die DBS – im Gegensatz zur EKT und anderen Stimulationsverfahren – bei chronisch kranken und therapieresistenten Patienten mit einer Zwangsstörung eine wirksame Behandlungsoption darstellt, die allerdings noch der weiteren empirischen Absicherung durch kontrollierte Studien bedarf. Dabei bietet die DBS gegenüber den bisher angewandten neurochirurgischen Verfahren mehrere Vorteile: Es wird nur wenig Hirngewebe verletzt; der Zielort im Gehirn wird nicht irreversibel geschädigt, sondern elektrisch stimuliert. Der Eingriff gilt als nahezu reversibel. Die Technik der Stimulation über ein externes Stimulationsgerät erlaubt die Durchführung von kontrollierten Doppelblindstudien mit ein- oder ausgeschalteter Stimulation.

Literatur

Die Literatur zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/literatur-kap13.

Fragen zur Wissensüberprüfung zu diesem Kapitel finden Sie auf der Homepage zu diesem Buch unter http://else4.de/fragen-kap13.
Demonstrationsvideo zur Exploration der Symptomatik einer Zwangsstörung für Hausärzte (Prof. Dr. Mathias Berger mit der Ärztin Dr. Barbara Offermann von der Freiburger Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie):

Literatur

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Leitlinien

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Martin et al., 2003

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Soomro et al., 2008

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Patientenratgeber

Hofmann and Hofmann, 2013

N. Hofmann B. Hofmann Wenn Zwänge das Leben einengen 14. A. 2013 Springer Berlin, Heidelberg

Külz, 2017

A. Külz Dem inneren Drachen mit Achtsamkeit begegnen. Selssssssssbsthilfe bei Zwängen 2017 Beltz Weinheim, Basel

Reinecker, 2016

H. Reinecker Ratgeber Zwangsstörungen – Informationen für Betroffene und Angehörige 2. A. 2016 Hogrefe Bern, Göttingen, Toronto, Seattle

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