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B978-3-437-22485-0.00036-1

10.1016/B978-3-437-22485-0.00036-1

978-3-437-22485-0

Faktoren des metabolischen Syndroms (mindestens 3 Kriterien müssen vorliegen (Grundy et al. 2004)

Tab. O2.1
Risikofaktor Definition
Abdominale Adipositas Taillenumfang:
  • Männer: > 102 cm

  • Frauen: > 88 cm

Hohe Triglyzeride ≥ 150 mg/dl (≥ 1,69 mmol/l)
Niedriges HDL-Cholesterin
  • Männer: < 40 mg/dl

    (< 1,04 mmol/l)

  • Frauen: < 50 mg/dl

    (< 1,29 mmol/l)

Hoher Blutdruck ≥ 130/≥ 85 mmHg
Hohe Nüchternglukose ≥ 110 mg/dl (≥ 6,1 mmol/l)

Depression, metabolisches Syndrom und kardiovaskuläre Erkrankungen

Michael Deuschle

Kai G. Kahl

Ulrich Schweiger

Einführung

Depressive Störungen sind mit tiefgreifenden Veränderungen in der Regulation des Verhaltens, der endokrinen und der immunologischen Regulation verbunden. Wichtige Beispiele sind Veränderungen des Essverhaltens (Gewichtsabnahme bei typischer, Gewichtszunahme bei atypischer Depression), verminderte körperliche Aktivität, Zunahme der Sekretion von Kortisol und Noradrenalin sowie Zunahme der Sekretion proinflammatorischer Zytokine. Diese Veränderungen haben zwangsläufig Implikationen für die körperliche Gesundheit der betroffenen Männer und Frauen.
Verminderte Lebenserwartung bei Menschen mit depressiven Störungen
Frauen, die wegen einer schweren psychischen Erkrankung stationär behandelt wurden, haben eine um 15 Jahre, Männer eine um 20 Jahre verkürzte Lebenserwartung. In den drei skandinavischen Ländern Dänemark, Finnland und Schweden ist die Lebenserwartung der Frauen mit einer ICD-10-F3-Diagnose im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung um 11–14 Jahre, die der Männer um 16–17 Jahre herabgesetzt. Dies ist u. a. auf eine um einen Faktor von 1,8–2,0 erhöhte Mortalität an Herz-Kreislauf-Erkrankungen, eine um den Faktor 1,5–1,8 erhöhte Mortalität an Tumorerkrankungen sowie auf eine um den Faktor 18–37 erhöhte Mortalität durch Suizid zurückzuführen (Nordentoft et al. 2013). Eine populationsbasierte Studie, welche die gesamte dänische Bevölkerung zwischen 1995 und 2013 erfasste, ergab eine um den Faktor 2,1 erhöhte Mortalität und eine Verminderung der Lebenserwartung um 14 Jahre bei Männern und um 10 Jahre bei Frauen. Dabei war die Sterblichkeitsrate für natürliche Ursachen um den Faktor 2,0 und die für unnatürliche Ursachen (Suizid, Mord, Unfälle) um 4,7 erhöht (Laursen et al. 2016). Der Effekt von psychischen Störungen manifestiert sich z. T. erst mit erheblicher Verzögerung. In der Harvard Alumni Study fand sich bei den depressiven Probanden erst jenseits des 50. Lj. ein wesentlicher Morbiditäts- und Mortalitätsanstieg (Vaillant 1998).

Resümee

Die Mortalität depressiver Patienten ist gegenüber Kontrollpopulationen etwa doppelt so hoch. Suizid und kardiovaskuläre Erkrankungen erklären den größten Teil der Exzessmortalität.

Kardiovaskuläre Erkrankungen und metabolisches Syndrom

Kardiovaskuläre Erkrankungen sind die Haupttodesursachen in der Allgemeinbevölkerung der industrialisierten Welt. Der Hauptrisikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen ist das sog. metabolische Syndrom, das aus den Komponenten viszerale (intraabdominale) Adipositas, Störung des Insulin- und Glukosestoffwechsels, Störung des Fettstoffwechsels und Hypertonus besteht. Reaven schlug erstmals 1986 vor, diese Faktoren in einem Syndrom zusammenzufassen: dem Insulinresistenz- oder metabolischen Syndrom. Aus der Sicht von Reaven (2005) steht dabei die zentrale Rolle einer gestörten Insulinwirkung für die Entstehung von Typ-2-Diabetes, koronarer Herzkrankheit (KHK), Hypertonie, Syndrom der polyzystischen Ovarien (PCOS), Fettleber, Schlafapnoe und bestimmten Tumorformen im Vordergrund. Das metabolische Syndrom, so wie es aktuell definiert wird, bezeichnet eine Konstellation von Risikofaktoren, die zu einem erhöhten Risiko für Typ-2-Diabetes und für kardiovaskuläre Erkrankungen führen. Die gängigste und praktikabelste Definition durch das US-amerikanische National Cholesterol Education Program, die sog. ATP-III-Kriterien, schließen abdominale Adipositas, erhöhte Triglyzeride, erniedrigtes HDL-Cholesterin sowie erhöhte Nüchternglukose und hohen Blutdruck ein (Tab. O2.1).
Um die Mechanismen der Beziehung zwischen Depression und erhöhter Mortalität genauer zu beleuchten, wird im Folgenden deshalb der aktuelle Kenntnisstand zur Beziehung zwischen Depression und metabolischem Syndrom sowie seinen Komponenten im Überblick dargestellt.

Adipositas und Depression

Es gibt in Querschnittstudien keinen einfachen Zusammenhang zwischen Body-Mass-Index (BMI) und Depression. In einzelnen Studien findet sich sogar eine verminderte Häufigkeit von Depressivität bei Übergewicht und milden Formen von Adipositas („Jolly-Fat“-Hypothese; Zhang et al. 2016). Allerdings erhöht ein hoher BMI das Risiko einer Neuerkrankung an einer Depression (Gibson-Smith et al. 2016). In der anderen Betrachtungsrichtung erhöht atypische Depression das Risiko für die Neuentwicklung von Adipositas (Polanka et al. 2017).
Depression in Kindheit und Adoleszenz stellt einen erheblichen Risikofaktor für die Entwicklung von Übergewicht und Adipositas dar. Eine Metaanalyse zeigt, dass Adoleszente mit Depression ein um 70 % erhöhtes Risiko haben, adipös zu sein. In der anderen Betrachtungsrichtung erhöht Adipositas das Risiko für Depression bei Adoleszenten um 40 % (Mannan et al. 2016).
Der BMI ist zwar leicht zu erheben, hat aber insbesondere die Schwäche, dass Menschen mit ausgeprägter Muskulatur dem Bereich von Übergewicht und leichtgradiger Adipositas zugewiesen werden können, während Menschen mit schwach ausgeprägter Muskulatur schon im Bereich eines „normalen“ BMI vergrößerte Fettgewebedepots und ungünstige metabolische Profile aufweisen können. Aktuelle Studien beschäftigen sich deshalb mit dem Zusammenhang zwischen viszeraler Adipositas und Depression. Das viszerale Fettgewebe ist das Fettkompartiment, das die inneren Organe umgibt. Freie Fettsäuren aus dem viszeralen Fettgewebe erreichen durch die Portalvene direkt die Leber und modulieren dort u. a. die Insulinwirkung. Aufgrund einer erhöhten Konzentration an adrenergen Rezeptoren werden unter dem Einfluss von Katecholaminen Fettsäuren aus dem viszeralen Fettgewebe sehr viel schneller freigesetzt als aus dem subkutanen Fettgewebe Die Bildung ektopen Fetts, z. B. in Muskel, Leber oder Perikard, wird begünstigt. Diese metabolischen Besonderheiten führen zu einer sehr engen Beziehung zwischen dem viszeralen Fettgewebe und dem metabolischen Syndrom. Das subkutane Fettgewebe hat dagegen eine weniger bedeutsame Assoziation zu metabolischen Veränderungen (Tchernof und Despres 2013). Der sagittale Bauchdurchmesser, der Bauchumfang und der Quotient Bauchumfang/Hüftumfang (WHR) sind proximale anthropometrische Maße für das Volumen des viszeralen Fettgewebes. Eine präzise Volumenmessung des viszeralen Fettgewebes kann mittels Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRT) erfolgen.
Quantifizierungen des Fettgewebes mit CT bzw. MRT zeigen ein deutlich erhöhtes Volumen von viszeralem und perikardialem Fett bei Patienten mit Depression (Kahl et al. 2005, 2014). Ein erhöhtes Volumen von viszeralem Fett findet sich insbesondere bei Hyperkortisolämie (Weber-Hamann et al. 2002). Patienten mit Depression akkumulieren auch im Verlauf vermehrt viszerales Fettgewebe (Weber-Hamann et al. 2006). Ein Zusammenhang von Depressivität und dem Volumen des viszeralen Fettgewebes findet sich auch bei Frauen im mittleren Lebensalter in der Allgemeinbevölkerung (Everson-Rose et al. 2009). Umgekehrt ist ein hohes Volumen des viszeralen Fettgewebes bei älteren Menschen mit einer erhöhten Rate von Neuerkrankungen an Depression assoziiert (Vogelzangs et al. 2010).

Glukose und Insulinstoffwechsel bei Depression

Bei nichtdiabetischen Männern und Frauen mit einer typischen depressiven Erkrankung sind die Konzentrationen von Glukose und Insulin im Tagesverlauf unauffällig. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass die Nahrungsaufnahme bei typischen Depressionsformen herabgesetzt ist. Nach einer standardisierten Testmahlzeit oder intravenöser Glukosegabe finden sich bei Patienten mit Depression erheblich höhere Konzentrationen von Glukose und Insulin (Garcia-Rizo et al. 2016). Die Glukoseaufnahme während eines Glukose-Clamps ist bei Patienten mit einer depressiven Störung herabgesetzt. Dabei sind Patienten mit atypischer Depression stärker betroffen als Patienten mit typischer Depression (Schweiger et al. 2008).

Fettstoffwechsel und Depression

Zum Zusammenhang zwischen Depression und Dyslipidämie liegen widersprüchliche Ergebnisse vor. Sowohl niedriges als auch hohes Gesamtcholesterin wurde mit Depressivität, Depression und insbesondere suizidalen Handlungen in Zusammenhang gebracht. Eine große prospektive Studie in der Allgemeinbevölkerung fand keine Veränderungen im Fettstoffwechsel bei Patienten mit depressiven Störungen gegenüber der Baseline, eine Zunahme von Bauchumfang, Nüchternglukose und metabolischem Syndrom im Verlauf bei den Patienten mit atypischer Depression, aber keine signifikanten Veränderungen von HDL-Cholesterin und Triglyzeriden (Lasserre et al. 2017).

Blutdruck und Depression

In Querschnittsstudien kann Depression mit normalem oder niedrigem Blutdruck assoziiert sein (Licht et al. 2009). Die Whitehall-II-Studie zeigte bei über 10.000 Teilnehmern, dass wiederholte Episoden von Depressivität das Risiko für Hypertonus erhöhen (Nabi et al. 2011). Auch bei postmenopausalen hispanischen Frauen wurde ein prospektiver Zusammenhang zwischen depressiven Symptomen und dem Neuauftreten von Hypertonus beschrieben (Zambrana et al. 2016).

Resümee

Insbesondere Depression in der Kindheit und Adoleszenz sind prospektiv mit einem höheren Adipositasrisiko im Erwachsenenalter verbunden. Hyperkortisolämische Depressionen sind mit einem erhöhten Volumen des metabolisch problematischen viszeralen Fettanteils im Körper assoziiert. Bei Patienten mit Depressionen zeigt sich häufig eine pathologische Glukosetoleranz. Depressive Störungen sind mit einem prospektiv erhöhten Risiko für arterielle Hypertonie assoziiert.

Metabolisches Syndrom und Depression

Eine Metaanalyse auf Basis der Daten von 5.531 Patienten mit einer durch ein diagnostisches Interview diagnostizierten schweren depressiven Störung schätzt die Prävalenz des metabolischen Syndroms bei Depression auf 30,5 % (Vancampfort et al. 2014). Die große populationsbasierte amerikanische epidemiologische NHANES-III-Studie untersuchte an einer Subgruppe mit mehr als 6.000 Männern und Frauen den Zusammenhang zwischen metabolischem Syndrom und der Lebenszeitdiagnose einer Major Depression. Korrigiert wurde für demografische und Lebensführungsfaktoren. Bei Frauen mit Depression war das Risiko, an einem metabolischen Syndrom zu leiden, verdoppelt (Odds-Ratio 2,0; CI 1,0 bis 3,7; nach Adjustierung für Alter, ethnische Herkunft, Bildungsgrad, Rauchen, Alkoholkonsum, körperliche Aktivität und Ernährungszusammensetzung). Bei Männern war die Risikosteigerung mit einer Odds-Ratio von 1,5 geringer ausgeprägt und nicht signifikant (Kinder et al. 2004).

Resümee

Eine Metaanalyse zeigt eine Assoziation zwischen Depression und metabolischem Syndrom.

Diabetes mellitus und Depression

Das Vorliegen eines Diabetes mellitus verdoppelt die Wahrscheinlichkeit des gleichzeitigen Vorliegens einer depressiven Störung. Diese Verdoppelung gilt sowohl für den Typ-1- (T1D) als auch für den Typ-2-Diabetes (T2D), für Männer und Frauen, bei Studien mit klinischen Populationen und Studien in der Allgemeinbevölkerung sowie bei den verschiedenen Methoden zur Erfassung von Depression (Studien, die mit Selbstbeurteilungsbögen arbeiten, schätzen systematisch höhere Prävalenzen von Depression als Studien mit diagnostischen Interviews). Es kann angenommen werden, dass die Punktprävalenz schwerer depressiver Störungen von 5 % in der Allgemeinbevölkerung auf etwa 9 % bei diabetischen Patienten ansteigt (Anderson et al. 2001). Eine Metaanalyse basierend auf den Daten von 158.834 Patienten mit einer schweren depressiven Störung schätzt die Prävalenz des T2D bei Depression im Querschnitt auf 9 % (Vancampfort et al. 2015). Eine Metaanalyse von Prospektivstudien auf der Basis von 13 publizierten Studien mit 6.414 Erkrankungsfällen schätzt das Risiko, bei vorbestehendem T2D neu an Depression zu erkranken, auf 1,15 und das Risiko, bei vorbestehender Depression neu an T2D zu erkranken, dagegen wesentlich höher auf 1,60 (Mezuk et al. 2008). Patienten mit Diabetes mellitus und Depression leiden an einer erheblich höheren subjektiven Symptombelastung durch den Diabetes, auch wenn über objektive Indikatoren der Diabetesschwere adjustiert wird (Ludman et al. 2004). Eine Metaanalyse von 10 Prospektivstudien zeigt, dass die Kombination von Depression und Diabetes mit einem um 50 % erhöhten Mortalitätsrisiko assoziiert ist (Park et al. 2013).
Eine chronische Erkrankung wie der T2D löst natürlich auch psychische Reaktionen aus. In der Vergangenheit war die Hypothese einer depressiv getönten Krankheitsverarbeitung sogar das am häufigsten herangezogene Modell, um die Assoziation von Diabetes und Depression zu erklären. Gestützt wird diese Hypothese durch den Zusammenhang zwischen Diabeteskomplikationen und Depression. Die Effektstärke dieser Assoziation fällt mit 0,25 allerdings gering aus (de Groot et al. 2011). Die stärkste Auswirkung auf die Depressionsschwere hat das Auftreten von sexuellen Funktionsstörungen bei jungen Männern mit Diabetes.

Resümee

Depressionen sind prospektiv mit einer erhöhten Inzidenz, Morbidität und Mortalität an Typ-2-Diabetes assoziiert.

Kardiovaskuläre Erkrankungen und Depression

Eine Metaanalyse von 30 Prospektivstudien mit 893.850 Teilnehmern schätzt das Risiko, bei vorbestehender Depression neu an einer kardiovaskulären Erkrankung zu erkranken, auf 1,30 und das Risiko, neu einen Herzinfarkt zu erleiden, auf 1,30 (Gan et al. 2014). Bereits niedrige Schweregrade von Depressivität, die unterhalb der Schwelle einer Major Depression bleiben, sind mit einem erhöhten Risiko behaftet. Die Literatur ist bezüglich Geschlechtseffekten heterogen, d. h., es bleibt offen, ob Männer oder Frauen ähnliche oder unterschiedliche Effekte von Depression auf das kardiovaskuläre Risiko aufweisen.
Patientinnen und Patienten, die zur Abklärung einer möglichen Koronarerkrankung kommen (WISE Study), sind häufig depressiv (18 %) und haben oftmals eine depressive Erkrankung in der Vorgeschichte (39 %). Die depressive Subgruppe raucht häufiger, hat weniger soziale Unterstützung, zeigt bei der Koronarangiografie einen höheren Stenosierungsgrad und langfristig eine erhöhte Mortalität (Rutledge et al. 2006). Die erhöhte Mortalität nach Myokardinfarkt betrifft vermutlich eher depressive Patienten ohne Behandlung (Smolderen et al. 2017). Bei etwa der Hälfte der Patienten bestehen schon langzeitig depressive Episoden (Glassman et al. 2006). Patienten mit einer schweren depressiven Erkrankung haben ein nicht allein durch objektive Befunde erklärbares erheblich herabgesetztes psychosoziales und körperliches Funktionsniveau (Lavoie et al. 2004). Sie neigen bei ergometrischen Untersuchungen dazu, die Belastung frühzeitig abzubrechen, sodass EKG-Auffälligkeiten, die auf eine Koronarerkrankung hinweisen, seltener identifiziert werden können.

Herzinsuffizienz und Depression

In einer repräsentativen Studie von Patienten mit Herzinsuffizienz hatten 42 % eine zumindest milde depressive Symptomatik (Jani et al. 2016). Die Mortalität in dieser Subgruppe war über einen Beobachtungszeitraum von 2 Jahren gegenüber den nichtdepressiven Patienten um den Faktor 2,0 erhöht. Über einen Beobachtungszeitraum von bis zu 20 Jahren war die Mortalität depressiver Patienten mit Herzinsuffizienz um den Faktor 1,6 erhöht (Freeland et al. 2016). Depression zu Beginn der Studie war dabei ein unabhängiger Risikofaktor und hatte eine höhere Effektstärke als etablierte internistische Risikofaktoren. Das Ausmaß von Depressivität nimmt im Verlauf einer Herzinsuffizienz häufig zu. Wichtige Prädiktoren sind soziale Isolation, Alkoholmissbrauch und wirtschaftliche Schwierigkeiten (Havranek et al. 2004). Depressivität korreliert mit der klinischen Einschätzung des Schweregrads der Herzinsuffizienz nach den Kriterien der New York Heart Association (NYHA), nicht aber mit objektiven Kriterien der Herzleistung wie der linksventrikulären Auswurffraktion. Depression behindert auf diese Weise die Einschätzung einer Herzinsuffizienz mit klinischen Mitteln (Skotzko et al. 2000). In einer Multicenterstudie an 460 Patienten mit Herzinsuffizienz war Depression der wichtigste Prädiktor für eine Verschlechterung der klinischen Symptome, des Funktionsniveaus und der Lebensqualität (Rumsfeld et al. 2003).

Schlaganfall und Depression

Eine Metaanalyse von 28 Kohortenstudien mit 681.139 Teilnehmern schätzt das Risiko, bei vorbestehender Depression neu einen Schlaganfall zu erleiden, auf 1,40 (Barlinn et al. 2015). Nach einem Schlaganfall leiden etwa 33 % an einer depressiven Symptomatik (Ayerbe et al. 2014). Depression ist mit einem 1,3-fachen Risiko für Mortalität und einem 4,7-fachen Risiko von Behinderung assoziiert. Eine Metaanalyse von 55 Studien zeigt eine Assoziation zwischen mikrovaskulären Läsionen im Gehirn und depressiven Störungen mit einem Risikofaktor von 1,3 (van Agtmaal et al. 2017).

Resümee

Depressionen sind prospektiv mit einem erhöhten Risiko für eine koronare Herzkrankheit (KHK) assoziiert. Andererseits gehen akute, aber wohl auch chronische Koronarerkrankungen häufig mit depressiven Syndromen einher. Depressionen verschlechtern die Prognose einer manifesten KHK. So weisen Patienten mit Herzinsuffizienz häufig zugleich ein depressives Syndrom auf. Depressionen sind prospektiv mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko assoziiert. Die häufigen, sich nach Schlaganfall manifestierenden depressiven Syndrome sind mit einer ungünstigen Prognose der zerebrovaskulären Erkrankung assoziiert.

Mechanismen der Assoziation von Depression und kardiovaskulären Erkrankungen

Während die enge Assoziation zwischen Depression und den Folgeerkrankungen des metabolischen Syndroms mittlerweile sehr gut belegt ist, kann die Frage nach den vermittelnden biologischen Mechanismen und Verhaltensfaktoren und nach der Richtung der Assoziation nicht endgültig beantwortet werden. Der zurzeit favorisierten Hypothese zufolge erhöhen neuroendokrine, vegetative, immunologische und Verhaltenskonsequenzen der Depression das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen. Aber auch die umgekehrte Richtung ist denkbar. Das metabolische Syndrom könnte über seine Folgen auf die bereits genannten Faktoren sowie über mikrovaskuläre zentrale Läsionen das Risiko für depressive Störungen erhöhen. Weiterhin sind depressive Anpassungsstörungen als unspezifische Folge von Krankheitsschwere und Behinderung möglich. Als dritte Möglichkeit könnte man gemeinsame pathophysiologische Pfade annehmen. Veränderungen in der Steuerung der Energieversorgung des menschlichen Organismus durch das Gehirn oder einer durch intrauterin oder frühkindlich veränderten Life-History-Strategie (Wells 2012a) könnten das Risiko sowohl für depressive Störungen als auch für das metabolische Syndrom erhöhen.
Gemeinsame psychobiologische und metabolische Pathomechanismen bei Depression und metabolischem Syndrom
Es gibt erste Hinweise, dass einige genetische Varianten gleichermaßen kardiometabolischen und affektiven Erkrankungen zugrunde liegen können (Amare et al. 2017). Sicherlich tragen frühe Lebensumstände zu beiden Störungsbildern bei. Eine Metaanalyse untersuchte den Effekt von niedrigem Geburtsgewicht (14 Studien), Frühgeburtlichkeit (9 Studien) und intrauteriner Wachstumsverzögerung (SGA) (4 Studien) auf das Risiko von Depression im Erwachsenenalter. Niedriges Geburtsgewicht erhöhte das Risiko von späterer Depression um den Faktor 1,4 (Loret de Mola et al. 2014). Bei Frühgeburtlichkeit und SGA fand sich nur ein Trend. Erwachsene, die mit sehr niedrigem Gewicht geboren wurden, berichten ein erhöhtes Ausmaß von internalisierenden und sozial vermeidenden Verhaltensweisen (Pyhala et al. 2017). Veränderungen von prä- oder postnatal erworbenen metabolischen und endokrinen Setpoints („fetal programming“) durch Stressbelastungen begründen ein Risiko für psychische und metabolische Erkrankungen. Niedriges Geburtsgewicht ist mit einer erhöhten Gesamtmortalität, insbesondere durch kardiovaskuläre Ursachen, verbunden (Risnes et al. 2011). In der Women’s Health Initiative (WHI) Study war niedriges Geburtsgewicht mit späterer KHK, Tod durch ischämische Herzerkrankungen und Schlaganfall assoziiert (Smith et al. 2016). Die Inzidenz von Diabetes ist ebenfalls erhöht (Mi et al. 2017). Niedriges Geburtsgewicht ist mit hohen morgendlichen Kortisolkonzentrationen und einer erhöhten Reaktivität des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierensystems (HPA) assoziiert (Carpenter et al. 2017). Das Geburtsgewicht hat eine inverse Beziehung zu Entzündungsparametern im Erwachsenenalter, insbesondere CRP (Kofler et al. 2016).
Unter einer evolutionspsychologischen oder soziobiologischen Perspektive haben sich beim Menschen wie auch bei anderen in Gruppen lebenden Lebewesen Verhaltensprogramme entwickelt, welche die Bewältigung von Niederlagen, Hilflosigkeit oder unsicheren Umweltbedingungen ermöglichen. Diese komplexen Programme beinhalten sowohl Komponenten von sozialem Verhalten (z. B. submissives Verhalten, Veränderungen der exploratorischen Aktivität), den Fahrplan für wichtige Lebensereignisse (z.B. erstes Kind) als auch Veränderungen der endokrinen und metabolischen Reaktion, um die Energieversorgung des Gehirns trotz ungünstiger Bedingungen oder fehlender sozialer Unterstützung sicherzustellen (Wells 2012b). Depression kann in diesem Zusammenhang als Nebenwirkung einer schnellen und risikoreichen Life-History-Strategie verstanden werden.

Resümee

Der mechanistische Zusammenhang zwischen Depression und metabolischem Syndrom ist nicht abschließend geklärt. Vermutlich spielen Wechselwirkungen auf einer neurobiologischen und auf einer Verhaltensebene sowie Life-History-Strategien, die durch die prä- und perinatale Programmierung geprägt werden, eine wesentliche Rolle.

Depression, Risikoverhalten und unzureichende Adhärenz mit medizinischen Empfehlungen
Depression zeigte sich in den meisten Studien als unabhängiger Risikofaktor für das metabolische Syndrom und seine Komponenten sowie für kardiovaskuläre Erkrankungen. Unabhängiger Risikofaktor bedeutet, dass das durch Depression entstehende Risiko nicht einfach auf bereits bekannte Risikofaktoren wie Rauchen, Alkoholkonsum, Übergewicht, Bewegungsmangel oder unzureichende Mitarbeit bei Therapiemaßnahmen zurückgeführt werden kann. Dennoch handelt es sich bei den genannten Verhaltensfaktoren um mögliche und klinisch bedeutsame Partialmechanismen. Depression und Nikotingebrauch sind eng assoziiert. Daten aus dem National Survey on Drug Use and Health zeigen, dass 14 % der Frauen und 8 % der Männer, die gegenwärtig rauchen, an einer Depression leiden, aber nur 7 % der Frauen und 4 % der Männer, die niemals geraucht haben (Goodwin et al. 2017). Patienten mit Depression halten aktuelle Empfehlungen zum Umfang körperlicher Aktivität sehr viel seltener ein als gesunde Vergleichspersonen (Vancampfort et al. 2017; Schuch et al. 2017). Hochwertige Muster von Ernährungsverhalten finden sich bei Patienten mit Depression deutlich seltener (Molendijk et al. 2018). Die genannten Risikofaktoren sind ebenfalls Risikofaktoren für das metabolische Syndrom und kardiovaskuläre Erkrankungen.
Depressive Erkrankungen sind häufig mit einer Veränderung des Gesundheits- und Krankheitsverhaltens verbunden (Kirmayer und Looper 2006). Dabei kann es zu einer erhöhten Frequenz von Arztbesuchen und einer erhöhten Häufigkeit von diagnostischen Prozeduren kommen. Andererseits zeigen insbesondere ältere depressive Patienten eine erhöhte Tendenz, sich selbst zu vernachlässigen. Bei Patienten mit Depression besteht ein erhöhtes Risiko, dass sie ärztlichen Empfehlungen zu Medikation, Ernährung, Bewegung und Lebensgestaltung nicht folgen (Ziegelstein et al. 2000).

Resümee

Patienten mit Depressionen zeigen häufig ein ungünstiges Gesundheitsverhalten.

Veränderungen des Allokationssystems und seiner zentralen Regulation bei Depression
Das Allokationssystem mit seinen Hauptkomponenten, dem autonomen Nervensystem und dem Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-System, sorgt im menschlichen Organismus für eine angemessene Verteilung der metabolischen Energie zwischen Gehirn und peripheren Geweben wie Muskulatur und Fettgewebe. In Belastungssituationen besteht dabei ein Primat der energetischen Bedürfnisse des Gehirns (Peters et al. 2004, 2007). Depressive Erkrankungen sind regelhaft mit einer Veränderung des Allokationssystems verbunden. So findet sich regelmäßig eine erhöhte Ausscheidung von Noradrenalin als Indikator für eine gesteigerte Aktivität des sympathischen Nervensystems (Otte et al. 2005) sowie eine erhöhte Sekretion von Kortisol (Deuschle et al. 1997). Untersuchungen mit der Glukose-Clamp-Technik zeigen eine verminderte Glukoseaufnahme, die bei atypischer Depression besonders ausgeprägt ist (Schweiger et al. 2008). Eine Störung des autonomen Nervensystems mit verändertem Zusammenspiel von Sympathikus und Parasympathikus bildet sich u. a. in einer veränderten Herzratenvariabilität ab (Schumann et al. 2017).

Resümee

Sowohl Kortisol als auch das vegetative Nervensystem steuern die Verteilung energiereicher Substrate im Körper (Allokation). Ihre Funktion ist bei depressiven Patienten häufig verändert.

Entzündung, Zytokine und koronares Risiko bei Depression
Inflammatorische Prozesse sind gut belegte Prädiktoren von kardiovaskulären Neuerkrankungen, Herzinfarkt und Schlaganfall (Wirtz und von Kanel 2017). Depressive Störungen sind ebenfalls mit erhöhten Konzentrationen von proinflammatorischen Zytokinen assoziiert (Kiecolt-Glaser et al. 2015; Haapakoski et al. 2015). Im Sinne einer Wechselwirkung sind hohe CRP-Konzentrationen bei Patienten mit depressiver Symptomatik als negativer Prädiktor anzusehen. Die erhöhten Konzentrationen von Zytokinen sind nicht notwendigerweise als Ausdruck einer chronischen Entzündung zu werten, sondern können auch eine (unspezifische) Folge einer Aktivierung des Allokationssystems sein.

Resümee

Es wird vermutet, dass Entzündungsprozesse gleichermaßen zu Depressionen und Gefäßerkrankungen prädisponieren.

Behandlung von Patienten mit Depression und Diabetes

In einer Reihe von randomisierten, kontrollierten Studien (RCTs) wurden die Effekte integrierter Behandlung bei Patienten mit Diabetes und Depression untersucht (Collaborative Care). Eine Metaanalyse von 8 Studien mit 2.238 Patienten zeigte signifikante Verbesserungen im Hinblick auf die depressiver Symptomatik (RR = 1,3) und die Remission depressiver Störungen (RR = 1,5) sowie eine bessere Adhärenz mit der diabetologischen Medikation (RR = 2,2), aber keine signifikante Reduktion der HbA1c-Werte (Huang et al. 2013).
Eine Metaanalyse von 5 Studien mit Einsatz von SSRIs zeigte einen günstigen Effekt auf die Ausprägung depressiver Symptomatik und auf die Remission depressiver Störungen (OR = 2,5) (Baumeister et al. 2014). Die Kontrolle des Blutzuckers verbesserte sich im Zeitraum dieser Studien. Eine lang andauernde Einnahme von Antidepressiva, auch von SSRIs, ist möglicherweise mit einem erhöhten Diabetesrisiko vergesellschaftet (Burcu et al. 2017).

EbM

Durch eine integrierte Behandlung mit antidepressiver Medikation, Psychotherapie und Diabetestherapie lässt sich die depressive Symptomatik bei Diabetikern signifikant reduzieren.

Leitlinien

AWMF-S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression 2015 (www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/nvl-005l_S3_Unipolare_Depression_2017-05.pdf)

Die S3-Leitlinie zur Behandlung der unipolaren Depression gibt folgende Empfehlungen:
3.81 Bei der Pharmakotherapie der Depression bei Diabetes mellitus sollten substanzspezifische Effekte auf den Diabetes beachtet werden, z. B. der reduzierte Insulinbedarf bei SSRIs sowie eine Gewichtszunahme unter Mirtazapin, Mianserin und sedierenden trizyklischen Antidepressiva.
3.82 Wenn bei einer Komorbidität von Diabetes mellitus und depressiver Störung eine Pharmakotherapie vorgesehen ist, sollten SSRIs angeboten werden.
3.83 Bei einer Komorbidität von Diabetes mellitus mit diabetischer sensomotorischer schmerzhafter Neuropathie und depressiver Störung kann eine Pharmakotherapie mit einem trizyklischen Antidepressivum oder Duloxetin angeboten werden, da diese auch analgetische Wirkung haben. Allerdings können mit TZA eine Gewichtszunahme und eine Verschlechterung der glykämischen Kontrolle verbunden sein.
3.84 Bei einer Komorbidität von Diabetes mellitus und depressiver Störung soll eine Psychotherapie zur Verringerung der Depressivität und zur Verbesserung des allgemeinen Funktionsniveaus angeboten werden.

Behandlung von Patienten mit Depression und KHK, Herzinfarkt oder Herzinsuffizienz

Ein Cochrane-Review mit dem Titel „Psychologische Interventionen bei koronarer Herzerkrankung“ fasst 35 Studien mit 10.703 Studienteilnehmern zusammen (Richards et al. 2018). Die Schlussfolgerung ist, dass es keine ausreichende Evidenz für die Wirksamkeit von psychologischen Behandlungen hinsichtlich der Mortalität gibt. Depression und Angst wurden allerdings durch die Behandlungen reduziert.
Eine Metaanalyse pharmakologischer Interventionen ergab günstige Effekte von SSRIs auf die depressive Symptomatik und Remission von Depression (OR = 1,80). Es ergaben sich keine Effekte auf die Mortalität und neue kardiovaskuläre Ereignisse (Baumeister et al. 2011).
In der MOOD-HF-Studie wurden insgesamt 372 Patienten mit Herzinsuffizienz und Depression zu einer Behandlung mit Escitalopram oder Placebo randomisiert und über maximal 24 Monate behandelt. Mortalität und Rückgang von Depressivität war in beiden Studienarmen ähnlich (Angermann et al. 2016).

EbM

SSRIs haben sich in der Depressionsbehandlung von Patienten mit koronaren Gefäßerkrankungen im Placebovergleich als wirksam erwiesen. Hinsichtlich der Mortalitätsrate und kardialen Ereignissen ergaben sich keine Unterschiede zwischen den Gruppen.

Leitlinien

AWMF-S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression 2015

Die S3-Leitlinie zur Behandlung der unipolaren Depression gibt folgende Empfehlungen:
3.74 Bei koronarer Herzerkrankung und komorbider mittelgradiger bis schwerer depressiver Störung soll eine Pharmakotherapie vorzugsweise mit SSRIs angeboten werden.
3.75 Bei koronarer Herzerkrankung und komorbider depressiver Störung sollen trizyklische Antidepressiva wegen ihrer kardialen Nebenwirkungen nicht verordnet werden.
3.76 Bei koronarer Herzerkrankung und komorbider depressiver Störung soll eine Psychotherapie angeboten werden.

Behandlung von Patienten mit Depression und Schlaganfall

Eine Metaanalyse von insgesamt 11 Studien mit 740 Teilnehmern zeigt einen günstigen Einfluss einer antidepressiven Pharmakotherapie auf den Rückgang depressiver Symptome (RR = 1,4) (Xu et al. 2016).

Leitlinien

AWMF-S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression 2015

Die S3-Leitlinie zur Behandlung der unipolaren Depression gibt folgende Empfehlungen:
3.77 Patienten mit einer Depression nach Schlaganfall sollte eine antidepressive Pharmakotherapie durch nicht-anticholinerge Substanzen angeboten werden (empirische Hinweise liegen für Fluoxetin und Citalopram vor).
3.78 Patienten mit einem akuten ischämischen oder hämorrhagischen Infarkt ohne aktuelle Diagnose einer depressiven Episode sollten keine regelhafte antidepressive Prophylaxe erhalten, allerdings ein regelmäßiges Monitoring auf depressive Syndrome zum Zweck der Reevaluation.

Resümee

Antidepressiva und Verhaltenstherapie sind bei depressiven Diabetikern wirksam. Unter den Antidepressiva sollte den SSRIs der Vorzug gegeben werden.

SSRIs sind bei depressiven Patienten mit akuter und chronischer KHK sowie bei Schlaganfall wirksam.

Literatur

Amare et al., 2017

A.T. Amare K.O. Schubert M. Klingler-Hoffmann S. Cohen-Woods B.T. Baune The genetic overlap between mood disorders and cardiometabolic diseases: a systematic review of genome wide and candidate gene studies Transl Psychiatry 7 2017 e1007

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