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B978-3-437-22485-0.00037-3

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Frauenspezifische Aspekte psychischer Erkrankungen

Wolfgang Paulus

Anja Agyemang

Einführung

Die Psyche der Frau wird wesentlich durch zahlreiche psychosoziale Aspekte beeinflusst. Prägend wirken sich Herkunft und Lebensgeschichte aus, beispielsweise durch den Erziehungsstil und Rollenvorbilder in der Familie oder das Erleben von Gewalt und Missbrauch. Auch spätere Lebensereignisse wie eigene Schwangerschaft und Geburt eines Kindes (evtl. auch Fehl- oder Totgeburt) sowie Belastungen – etwa die bei Frauen häufiger bestehende finanzielle Abhängigkeit oder die besondere Situation als alleinerziehende Frau – und nicht zuletzt die Vereinigung verschiedener Rollen als Mutter, berufstätige Frau, Hausfrau, Geliebte/Ehefrau, Pflegende der älteren Generation etc. haben Einfluss auf die psychische Entwicklung und Stabilität. Diese Faktoren stellen nicht nur an sich Stressoren dar, sondern können auch innerhalb der Frau selbst zu Konflikten führen. Des Weiteren scheint es biologisch bedingte „vulnerable Zeitfenster“ zu geben: Phasen hormoneller Fluktuation (prämenstruell, während oder nach einer Schwangerschaft sowie während der menopausalen Umstellung), in denen Frauen vermehrt Gefahr laufen, psychische Störungen zu entwickeln (Jung et al. 2015; Lokuge et al. 2011). In der psychosozialen Entwicklung des Mannes spielen neben Erziehungsstil und Rollenvorbildern insbesondere eine ausgeprägte Leistungsorientierung, vor allem im Hinblick auf Erwerbstätigkeit/Karriere, Sexualität und Fortpflanzungsfähigkeit eine große Rolle. Gleichzeitig entstehen zunehmend Anforderungen als Partner/Ehemann, der sich unter Aneignung bisher eher weiblich attribuierter Soft Skills (z. B. Kommunikationsfähigkeit, soziale und emotionale Intelligenz) im Rahmen des sich seit über 3 Jahrzehnten vollziehenden Transformationsprozesses der Geschlechterrollen in die Familien- und Haushaltsführung mit einbringt. Dies verändert wiederum die Beziehung von Frau und Mann zueinander und jeweils zu sich selbst.
Auf diesen biologischen und psychosozialen Grundlagen finden sich Unterschiede in der Häufigkeit und Qualität verschiedener psychischer Erkrankungen (Weinberger et al. 2017). Depressionen betreffen Frauen wesentlich häufiger als Männer und zeigen sich in ihrer Symptomatik oft in unterschiedlicher Ausprägung (Lange et al. 2015). Angststörungen und Suizidversuche kommen bei Frauen öfter vor. Essstörungen und Borderline-Persönlichkeitsstörungen betreffen überwiegend Frauen. Die Wahrnehmung geschlechtsspezifischer Unterschiede in der Diagnostik und Behandlung psychischer Erkrankungen ist schon aus klinischer Sicht unerlässlich. Forschung auf diesem Gebiet eröffnet die Möglichkeit zur Untersuchung des Zusammenwirkens verschiedener somatischer, psychischer und psychosozialer Faktoren, die einen entscheidenden Beitrag zum Verständnis der Entstehung, des Verlaufs und der erfolgreichen Behandlung psychischer Erkrankungen leisten kann (Riecher-Rössler 2017a; Riecher-Rössler und Rohde 2001). In diesem Kapitel werden zum jetzigen Zeitpunkt ausschließlich frauenspezifische Aspekte psychischer Erkrankungen diskutiert.

Zyklusabhängige psychische Störungen

20–50 % aller Frauen – und indirekt auch ihre Männer! – sind von Veränderungen der Befindlichkeit im Rahmen eines prämenstruellen Syndroms (PMS) betroffen, die in der zweiten Zyklushälfte beginnen und mit Einsetzen der Menstruation wieder nachlassen (Yonkers und Simoni 2017; Rohde und Dorn 2007). Diese Veränderungen können sich körperlich (Brustspannen, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen etc.) und/oder psychisch (Reizbarkeit, Affektlabilität, Schlafstörungen etc.) äußern (Petersen et al. 2016). Weit verbreitete leichter ausgeprägte Beschwerden müssen vom schweren prämenstruellen dysphorischen Syndrom (PMDS), einer eigenen Krankheitseinheit, abgegrenzt werden. Zyklusabhängige Veränderungen des Befindens machen sich auch bei psychisch kranken Frauen bemerkbar und führen typischerweise prämenstruell, seltener periovulatorisch, zur Verschlechterung einer vorhandenen psychischen Erkrankung (Slyepchenko et al. 2017; Hendrick et al.1996). Um hormonell bedingte Schwankungen von spontanen Schwankungen abgrenzen zu können, sollte über mindestens 2 Monate ein Zyklustagebuch geführt werden. Bei Vorliegen einer eindeutigen zyklusgebundenen Schwankung bzw. einer Verschlechterung des psychischen Befindens in der Lutealphase kann eine Anpassung der Medikation an den Zyklusverlauf (Intervalltherapie) hilfreich sein.
Die Reproduktionshormone-Sensitivitäts-Hypothese besagt, dass bestimmte Frauen wiederholt spezifische psychologische und somatische Symptome während der verschiedenen reproduktiven Phasen erleben. So zeigt sich eine signifikante Korrelation zwischen der Ausprägung prämenstrueller Symptome und den Symptomen in der Frühschwangerschaft. Prämenstruelle Irritabilität erwies sich dabei als bester Prädiktor für Symptome in der Frühschwangerschaft überhaupt (Winkel et al. 2013).
Das prämenstruelle dysphorische Syndrom (PMDS)
3–8 % aller gebärfähigen Frauen leiden prämenstruell so stark an physischen und psychischen Symptomen, dass ein erheblicher Leidensdruck entsteht (Steiner und Pearlstein 2000). Trotz der beim PMDS eindeutigen Auslösung durch die monatlichen Hormonschwankungen geht man von einer multifaktoriellen Genese aus. Die individuelle affektive Vulnerabilität, Persönlichkeitsmerkmale und Bewältigungsmechanismen beeinflussen Genese und Ausprägung der Symptomatik. Das PMDS tritt gehäuft bei Frauen mit „hormoneller Sensibilität“ und beispielsweise postpartaler oder perimenopausaler Depression auf (Bloch et al. 2005). Inzwischen ist mehrfach belegt, dass hormonelle Fluktuationen bei vulnerablen Frauen im Vergleich mit Kontrollen zu serotonergen Dysregulationen führen können (Yonkers und Simoni 2017; Jovanovic et al. 2006).
In der ICD-10 lässt sich das PMDS nur unter F38.8 („Sonstige affektive Störung“) einordnen, da eine entsprechende Diagnosekategorie nicht existiert; dies soll sich in der ICD-11 ändern. Im DSM-5 finden sich Diagnosekriterien des PMDS (Box O3.1), die zeigen, dass es sich um ein eigenes affektives Syndrom handelt, bei dem Reizbarkeit und Irritabilität im Vordergrund stehen. Das PMDS wurde in die Gruppe der depressiven Störungen aufgenommen. Für die Diagnose PMDS ist erforderlich, dass mindestens fünf Symptome, die in erster Linie den Affekt, aber auch Schlaf, Appetit oder Konzentration betreffen können, in der Woche vor Einsetzen der Menstruation vorhanden sein und mit Beginn der Menstruation nachlassen müssen. Diese Symptome müssen negative Auswirkungen im sozialen Umfeld (meist interpersonelle Konflikte) haben und durch ein Zyklustagebuch, das über mindestens 2 Monate in Selbstbeobachtung geführt wird, bestätigt werden.

Box O3.1

Diagnosekriterien der prämenstruellen dysphorischen Störung (PMDS) nach DSM-5 (APA 2015)

A. Während der Mehrzahl der Menstruationszyklen treten in der letzten Woche vor Beginn der Menses (letzte Woche der Lutealphase) mindestens fünf Symptome (aus B und C) auf, die sich innerhalb weniger Tage nach Beginn der Menses (Follikelphase) bessern und in der Woche nach der Menses nahezu oder gänzlich remittieren.
B. Eines (oder mehrere) der folgenden Symptome sind vorhanden:
    • 1.

      Deutliche Affektlabilität (z. B. Stimmungsschwankungen, sich plötzlich traurig fühlen, weinen, gesteigerte Empfindlichkeit gegenüber Zurückweisung).

    • 1.

      Deutliche Reizbarkeit oder Wut oder vermehrte zwischenmenschliche Konflikte.

    • 2.

      Deutliche depressive Verstimmung, Gefühle der Hoffnungslosigkeit oder selbstherabsetzende Gedanken.

    • 3.

      Deutliche Angst, Anspannung und/oder Gefühle der Gereiztheit und Nervosität.

C. Zusätzlich sind eines (oder mehrere) der folgenden Symptome sind vorhanden. In Kombination mit Symptomen aus Kriterium B müssen insgesamt fünf Symptome vorliegen:
    • 1.

      Verringertes Interesse an üblichen Aktivitäten (z. B. Arbeit, Schule, Freunde, Hobbys).

    • 2.

      Gefühl, sich nicht konzentrieren zu können.

    • 3.

      Lethargie, leichte Ermüdbarkeit oder deutlicher Energieverlust.

    • 4.

      Deutliche Veränderungen des Appetits, Überessen oder ein Verlangen nach bestimmten Lebensmitteln.

    • 5.

      Insomnie oder Hypersomnie

    • 6.

      Gefühl des Überwältigtseins oder von Kontrollverlust.

    • 7.

      Körperliche Symptome wie Brustempfindlichkeit oder -schwellung, Gelenk- oder Muskelschmerzen, sich „aufgedunsen“ fühlen, Gewichtszunahme.

Beachte: Die Symptome der Kriterien A bis C müssen während der meisten Menstruationszyklen des vorangegangenen Jahres aufgetreten sein.
D. Die Symptome gehen mit klinisch relevantem Leiden oder Beeinträchtigung der Arbeits- oder Schulleistung oder gewöhnlichen sozialen Aktivitäten und Beziehungen zu anderen einher (z. B. Vermeidung sozialer Aktivitäten, herabgesetzte Produktivität und Effektivität bei der Arbeit, in der Schule oder zu Hause).
E. Das Störungsbild stellt nicht nur eine Exazerbation der Symptome einer anderen Störung dar, wie z. B. einer Major Depression, Panikstörung, dysthymen Störung oder einer Persönlichkeitsstörung (obwohl es mit jeder der genannten Störungen gleichzeitig auftreten kann).
F. Kriterium A muss durch prospektive tägliche Einschätzungen während mindestens zweier symptomatischer Zyklen bestätigt werden. (Beachte: Die Diagnose kann als vorläufige Verdachtsdiagnose vor Bestätigung durch die Aufzeichnungen gestellt werden.)
G. Die Symptome sind nicht Folge der physiologischen Wirkung einer Substanz (z. B. Substanz mit Missbrauchspotenzial, Medikament, andere Behandlung) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors (z. B. Hyperthyreose).
In der Therapie des PMDS kommen vor allem serotonerg wirksame Substanzen zum Einsatz, die entweder kontinuierlich oder intermittierend (nur in der 2. Zyklushälfte) gegeben werden (Marjoribanks et al. 2013). Als entlastend für die betroffenen Frauen zeigt sich die Wahrnehmung, dass es sich um eine „biologisch verursachte“ Störung handelt, die – wie auch andere Erkrankungen – gut durch Medikamente beherrschbar ist (Rohde 2007b). Wie bei anderen affektiven Syndromen empfiehlt sich ein Absetzversuch erst nach regelmäßiger Einnahme über mindestens ½ Jahr. Außerdem oder alternativ zu einer antidepressiven Therapie kann eine antikonzeptive Behandlung erwogen werden, da sich die Symptomatik dadurch vermindern lässt (Johnson 2004). Auch eine Einnahme als Langzyklus für 4–6 Monate durchgehend kann durch Ausschalten der Hormonschwankungen gute Erfolge zeigen (Halbreich et al. 2012). Allerdings wird eine hormonelle Antikonzeption nicht von allen Frauen vertragen bzw. ist nicht immer dauerhaft gegen ein PMDS wirksam. Eine Verhaltenstherapie, bei der betroffene Frauen lernen, den Einfluss von Stress etc. auf ihr Befinden zu erkennen sowie unter Einbeziehung des Partners potenzielle Konflikte zu lösen, kann den Umgang mit der Störung deutlich verbessern (Rohde und Dorn 2007).
Eine Hormontherapie mit GnRH-Analoga, welche die Ovarien ausschalten, sollte nur als „Ultima Ratio“ in Betracht gezogen werden, da die auf diese Weise behandelten Frauen frühzeitig in die Menopause versetzt werden, was zu weiteren Beschwerden führen und wiederum eine hormonelle Ersatztherapie erforderlich machen kann (Wyatt 2007).

Schwangerschaft und Postpartalzeit

Psychische Erkrankungen in der Schwangerschaft

Prinzipiell können alle phasenweise auftretenden psychischen Erkrankungen (affektive Störungen, Zwangs- und Angsterkrankungen, Psychosen, Suchterkrankungen) während der Schwangerschaft als Erstmanifestation oder Rezidiv auftreten. Bereits bestehende psychische Leiden können sich durch Eintreten einer Schwangerschaft in ihrer Symptomatik verbessern oder verschlimmern.
Als allgemeine Risikofaktoren für eine Ersterkrankung in der Schwangerschaft gelten die individuelle Vulnerabilität, Persönlichkeitsmerkmale und psychosoziale Faktoren. Beispielsweise erhöhen ein niedriges Einkommen wie auch ein niedriges Bildungsniveau das Risiko signifikant, in der Schwangerschaft eine Depression oder Angsterkrankung zu entwickeln (Faisal-Cury und Rossi Menezes 2007). Eine unerwünschte Schwangerschaft, Geburtskomplikationen bei früheren Schwangerschaften sowie Aborte in der Vorgeschichte führen zu einer signifikanten Erhöhung des Risikos, eine Schwangerschaftsdepression zu entwickeln (Ajinkya et al. 2013). Besonders zu achten ist auf Frauen mit Gewalt- oder Missbrauchserfahrungen in der Vorgeschichte, da es zu einer Reaktivierung verdrängter Erinnerungen oder zu übersteigerten Geburtsängsten und damit zu einer erheblichen psychischen Destabilisierung kommen kann (Yildiz et al. 2017; Ross et al. 2004; Rubertsson et al. 2005). Es ist davon auszugehen, dass bei Anfälligkeit für hormonelle Veränderungen, d. h., wenn bei der betroffenen Frau eine PMDS, eine erste depressive Erkrankung während der Pubertät oder gar während einer früheren Schwangerschaft bekannt ist, das Risiko, eine depressive Störung in der Schwangerschaft zu entwickeln, erhöht ist (Kap. O3.1). Dass Frauen während der Schwangerschaft erstmals an einer schweren affektiven oder psychotischen Störung erkranken, ist jedoch seltener als postpartal (Blehar et al. 1998; Viguera et al. 2000).
Nach einer aktuellen Untersuchung mit mehr als 500 Frauen ist das Erstauftreten von Zwangsstörungen in der Schwangerschaft (5,1 %), gegenüber der Postpartalphase (4,7 %) leicht erhöht. Die Verschlechterung einer vorbestehenden Zwangserkrankung ist in der Schwangerschaft (33,0 %) deutlich seltener als postpartal (46,6 %) (Guglielmi et al. 2014). Allgemein treten Rezidive vorbestehender psychischer Erkrankungen in der Schwangerschaft, verglichen mit anderen Lebensphasen, nicht gehäuft auf. Die Rezidivrate bei abruptem Absetzen von Psychopharmaka gegenüber der Weiterführung der Medikation wird etwa als auf das Zwei- bis Dreifache erhöht eingeschätzt (Viguera et al. 2000). Da ausgeprägte affektive Veränderungen während der Schwangerschaft ein erhöhtes Risiko postpartaler psychischer Störungen bedeuten, sind Depressionen und Ängste in der Schwangerschaft Prädiktoren für postpartale Depressionen (Josefsson et al. 2001; Robertson et al. 2004).

Psychische Erkrankungen in der Postpartalzeit

Der „Baby Blues"
Mindestens die Hälfte aller Mütter erlebt die einige Tage postpartal beginnenden und nur Stunden bis wenige Tag anhaltenden „Heultage“. Dabei handelt es sich um eine ausgeprägte Affektlabilität mit vermehrtem Weinen, leichter Reizbarkeit und Irritierbarkeit sowie möglicherweise ausgeprägten Sorgen um das Baby sowie Schlaf-, Konzentrations- und Appetitstörungen. Dazu kommen häufig Schuldgefühle, sich über das Neugeborene nicht nur freuen zu können. Erklärt wird der „Baby Blues“ durch den Abfall der Steroidhormone von einer bis zu 200-fachen Erhöhung auf normale Werte und den akuten, oft mehrere Tage anhaltenden Schlafmangel seit der Geburt. Der „Baby Blues“ hat an sich keinen Krankheitswert, gilt aber als Risikofaktor für das Auftreten einer postpartalen Depression (Riecher-Rössler und Bitzer 2005).
Die postpartale Depression
Als postpartale Depression (PPD) bezeichnet man depressive Episoden von mindestens 2-wöchiger Dauer, die i. d. R. mehrere Wochen bis zu 1 Jahr nach der Entbindung auftreten. Der „Baby Blues“ gilt als Vulnerabilitätsmerkmal für die Entwicklung einer postpartalen depressiven Episode (Rohde und Dorn 2007) und kann auch direkt in diese übergehen. Die Häufigkeit postpartaler Depressionen wird zuverlässig auf 10–15 % geschätzt.
Die Geburt stellt als Life-Event einen Risikofaktor für eine erstmalige oder erneute depressive Episode bei vulnerablen Frauen dar (Vulnerabilitäts-Stress-Modell) – dies umso mehr, wenn die Frau bereits in der Schwangerschaft unter einer Depression oder Angsterkrankung gelitten hat (Cohen et al. 2006). Weiterhin ist mittlerweile belegt, dass auch ausgeprägte PMS-Symptome bzw. die PMDS einen signifikanten Risikofaktor für die Entwicklung einer PPD darstellen (Buttner et al. 2013). Auch mangelnde Qualität der Partnerschaft, fehlende soziale Unterstützung und andere psychosoziale Belastungsfaktoren wie z. B. Armut erhöhen das Risiko für die Entwicklung einer postpartalen Depression deutlich (Paschetta et al. 2014; O‘Hara und Wisner 2014).
Postpartale Depressionen können sich von anderen Depressionen in gewissen klinischen Merkmalen und möglichen Auswirkungen unterscheiden. Man findet im Rahmen allgemeiner Depressionssymptome häufig eine besondere emotionale Labilität mit ausgeprägten Schuld-, Scham- und Insuffizienzgefühlen, vor allem in Bezug auf das Baby und die Mutterrolle. Etwa ein Viertel der postpartal depressiven Frauen wird von Zwangsgedanken gequält, z. B. dass sie dem Kind in irgendeiner Form Schaden zufügen könnten. Das häufig im Rahmen der depressiven Gefühlsverarmung erlebte Gefühl der Gefühllosigkeit dem Baby gegenüber führt zu einer starken Verunsicherung der Mutter und verstärkt ihre Schuld- und Insuffizienzgefühle. Somit wird ein regelrechter Teufelskreis in Gang gesetzt. Tatsächlich wird die normale Entwicklung der Mutter-Kind-Bindung durch anhaltende mütterliche Gefühllosigkeit, Antriebsschwäche, Überforderungs- und Insuffizienzgefühle gestört, sodass die Kinder unbehandelter bzw. anhaltend depressiver Mütter häufig nicht nur emotionale Auffälligkeiten und Verhaltensauffälligkeiten wie z. B. Rückzugstendenzen und vermehrte Ängstlichkeit zeigen (Moehler et al. 2007; Pauli-Pott et al. 2004), sondern sich u. U. auch intellektuell verzögert entwickeln (Smith-Nielsen et al. 2016; Riecher-Rössler 2005).
Die Symptome einer beginnenden PPD können leicht mit der „normalen“ Erschöpfung einer jungen Mutter oder dem „Baby Blues“ verwechselt werden. Die Früherkennung einer postpartalen Depression ist allerdings wesentlich, um die Risiken einer möglicherweise gestörten Mutter-Kind-Bindung, einer verzögerten Reifung des Kindes sowie die Gefahr von Suizid, erweitertem Suizid und Infantizid zu vermindern. Dazu bedarf es u. a. einer besonderen Achtsamkeit der Gynäkologen bei der letzten Mutterschaftsuntersuchung. Hilfreich kann das routinemäßige Screening durch die Edinburgh Postnatal Depression Scale (www.marce-gesellschaft.de/verweise/FolieEPDS.pdf) im Rahmen dieser Untersuchung sein (Bergant et al. 1998). Auffällige Frauen können so rasch erkannt und an einen Psychiater/Psychotherapeuten überwiesen werden.
Die Therapie der PPD unterscheidet sich von anderen depressiven Episoden insofern, als sie eine besonders intensive psychotherapeutische und praktische Unterstützung der Mütter, vor allem bei Verzicht auf Antidepressiva, erfordert (zu den Empfehlungen für die Psychopharmakotherapie Kap. O3.3.2).
Die Psychotherapie sollte besonders unterstützend sein. Zunächst ist eine ausführliche Psychoedukation zur Aufklärung und Entlastung von Schuldgefühlen unerlässlich. Bewältigungsstrategien zum Umgang mit dem Säugling sollten besprochen werden. Die Ermöglichung entspannter Mutter-Kind-Kontakte ist zur Verbesserung von Schuld- und Insuffizienzgefühlen und zur Förderung einer gesunden Mutter-Kind-Bindung essenziell. Besonderes Einfühlungsvermögen erfordern die folgenden Fragestellungen: Die notwendige Entlastung der Mutter von anstrengenden Versorgungstätigkeiten, z. B. nächtlichem Aufstehen einerseits und die mögliche Zunahme von Insuffizienzgefühlen durch die Entlastung andererseits, stellt eine Gratwanderung dar. Schwierig ist häufig ebenfalls die Entscheidung, ob abgestillt werden soll oder nicht.
Das Abstillen kann hilfreich sein, um die Mutter körperlich zu entlasten, Psychopharmaka ohne Risiko für den Säugling einnehmen und andere Personen verstärkt in die Versorgung einbinden zu können. Andererseits kann das Abstillen zu einer Zunahme der Insuffizienzgefühle führen, da die Mutter eine wichtige – evtl. die einzige – Tätigkeit verliert, bei der sie sich in ihrer Rolle als Mutter kompetent fühlt. Diese Entscheidung muss daher immer individuell gefällt werden. Falls vorhanden, sollte der Partner einbezogen werden, um die bestmögliche Unterstützung zu gewährleisten.
Eine auffallende Paarproblematik, die in direkter Wechselwirkung mit der Depression zur Exazerbation beider „Störungen“ führen kann, sollte direkt angesprochen und ggf. eine Paartherapie angeraten werden, damit das junge Familiengefüge in dieser besonders sensiblen Phase nicht auseinanderbricht. Die Beantragung einer Haushaltshilfe kann in vielen Fällen, z. B. bei Berufstätigkeit des Partners und in Abwesenheit anderer hilfsbereiter Angehöriger, gerechtfertigt und sehr entlastend sein. Gegebenenfalls kann auch der Partner selbst als Haushaltshilfe eingesetzt und ein Teil seines Gehalts von der Krankenkasse übernommen werden; dies bietet sich insbesondere dann an, wenn die Mutter vor allem unter den nächtlichen Belastungen der Kindesversorgung leidet.
Wenn bei schweren PPD eine Genesung im häuslichen Umfeld unwahrscheinlich erscheint oder eine Eigen- und evtl. auch Fremdgefährdung besteht, sollte so früh wie möglich die Aufnahme auf einer spezialisierten psychiatrisch-psychotherapeutischen Mutter-Kind-Station (einsehbar unter www.schatten-und-licht.de) organisiert werden. In geeigneten Einrichtungen findet nicht nur eine psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung der Mutter bei guter Versorgung des Säuglings statt, sondern es werden insbesondere spezifische Therapien angeboten, welche die Mutter-Kind-Interaktion fokussieren und verbessern können. Für Patientinnen, die bereits in der Schwangerschaft schwer depressiv erkrankt waren, sollte aufgrund des hohen Risikos, dass die Depression sich postpartal fortsetzt bzw. erneut auftritt, die Möglichkeit der Aufnahme in einer solchen Klinik schon vor der Geburt geklärt werden. Weiterhin besteht bei nicht ganz akuten, aber dennoch stationär behandlungsbedürftigen mütterlichen Depressionen die Möglichkeit einer Mutter-Kind- oder Mutter-Vater-Kind-Kur, die auch ältere Kinder einschließen kann.
Die traumatisch erlebte Entbindung/postpartale PTBS
2–4 % aller Frauen entwickeln nach der Entbindung eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) (Yildiz et al. 2017). Kontrovers diskutiert wird, ob man bei einer Geburt von einem Trauma „katastrophalen Ausmaßes", wie von den DSM-5- bzw. ICD-10-Kriterien gefordert, sprechen kann. Allerdings wird immer deutlicher, dass für die Entwicklung einer PTBS nicht die objektive, sondern der subjektive Stellenwert des Traumas von elementarer Bedeutung ist. Tatsache ist, dass immer wieder Frauen mit dem Vollbild einer PTBS nach der Entbindung zur Konsultation kommen, meist unter dem Verdacht einer postpartalen Depression (Rohde 2007c).
Als Risikofaktoren für die Entwicklung einer postpartalen PTBS lassen sich anamnestisch vorbestehende Traumatisierung, Komplikationen bei früherer Schwangerschaft oder Geburt sowie Früh- oder Totgeburt in der Vorgeschichte ausmachen (Yildiz et al. 2017; Grekin und O´Hara 2014; Horsch et al. 2015). Für die aktuelle Geburt sind besonders sekundäre Sectio nach langem Versuch der vaginalen Entbindung (Dorn 2003), hohes Kontrollbedürfnis bei entsprechend disponierten Frauen, die unter der Geburt eine ausgeprägte Hilflosigkeit und ein Gefühl des Ausgeliefertseins erleben, Wahrnehmung der Umwelt als rücksichtslos, Verletzung der Schamgefühle (Pantlen und Rohde 2001; Soderquist et al. 2002) und Komplikationen in der Schwangerschaft zu eruieren (Grekin und O´Hara 2014; Engelhard et al. 2001, 2002; van Pampus et al. 2004). Zusammenfassend kann das subjektive Erleben der Geburt als wichtigster Prädiktor für die Entwicklung einer postpartalen PTBS gesehen werden (Garthus-Niegel et al. 2013).
Die Symptome der postpartalen PTBS umfassen typischerweise das ständige Wiedererleben der traumatischen Erinnerung in Intrusionen, Flashbacks und Albträumen, ausgelöst durch Assoziationen (Situationen, in denen direkte Bezüge zur Geburt bestehen, z. B. der Anblick einer hochschwangeren Frau), und daraus resultierendes Vermeidungsverhalten (bezogen auf z. B. Rückbildungsgymnastikgruppen, Krabbelgruppen, Spielplätze, Nachuntersuchungstermine). Intrusionen und Flashbacks müssen psychopathologisch von belastenden Erinnerungen an den Geburtsverlauf, wie sie im Rahmen einer postpartalen Depression gehäuft vorkommen, differenziert werden. Weiterhin treten als Symptome einer PTBS möglicherweise vermehrte Gereiztheit, Schreckhaftigkeit, Betäubungsgefühl und sozialer Rückzug auf. Im Gegensatz zur postpartalen Depression ist der Antrieb nicht wesentlich gestört, der Affekt ist häufig eher ängstlich als depressiv ausgelenkt.
Eine Nachbesprechung des Geburtsverlaufs mit dem Geburtshelfer bzw. der betreuenden Hebamme sollte insbesondere mit als vulnerabel bekannten Frauen (psychische Störungen oder Traumatisierungen in der Vorgeschichte, melancholische Persönlichkeitsakzentuierung mit hohem Kontrollbedürfnis, übersteigerte Geburtsängste) stattfinden (Rohde und Dorn 2007). Hier kann ein entsprechender Hinweis an die Geburtshelfer noch vor der Geburt hilfreich sein. Abgesehen von dem oben genannten Risikofaktor „sekundäre Sectio nach langem Versuch der vaginalen Entbindung“ können aus dem Geburtsverlauf an sich häufig keine Rückschlüsse auf eine etwaige Traumatisierung gezogen werden, da auch eine Geburt, die objektiv nicht als besonders schwierig aufgefallen ist, traumatisch erlebt werden kann. Daher sollte die Mutter in den Tagen nach der Geburt gefragt werden, wie sie die Geburt erlebt hat. In einer guten Nachbesprechung können evtl. aufgetretene Missverständnisse, Unklarheiten oder Handlungen unter der Geburt, bei denen sich die Gebärende hilflos und ausgeliefert gefühlt hat, geklärt werden, sodass keine Fragen über den Geburtsverlauf offenbleiben müssen. Eine empathische, validierende Nachbesprechung kann in den meisten Fällen die Entwicklung des Vollbilds einer PTBS verhindern (Rohde und Dorn 2007).
Bei einer postpartalen PTBS sollte eine traumaspezifische Psychotherapie erfolgen, sofern keine depressive Erkrankung vorhanden ist. Wenn eine (postpartale) Depression im Vordergrund steht, sollte diese zuerst behandelt werden (Kap. O3.2.2), da eine intensive Traumatherapie ansonsten zu einer Verschlechterung der Symptomatik mit Fixierung auf das traumatische Ereignis führen kann.
Die postpartale Psychose
Unter der Bezeichnung „postpartale Psychose“ werden manische, schizophrene und schizoaffektive Psychosen zusammengefasst, die nach der Entbindung (75 % innerhalb der ersten 2 Wochen; Rohde und Marneros 1993) auftreten. Die Häufigkeit postpartaler Psychosen beträgt etwa 0,1–0,2 % (VanderKruik et al. 2017; Brockington 2004). Auch bei postpartalen Psychosen geht man von einer multifaktoriellen Genese im Sinne des Vulnerabilitäts-Stress-Modells aus (Riecher-Rössler 2017b). Sie können grundsätzlich als Erstmanifestation oder Rezidiv einer psychischen Erkrankung auftreten. Postpartale Psychosen treten häufiger bei Erstgebärenden auf. Es können alle Symptome auftreten, die auch bei psychotischen Episoden unabhängig von der Geburt beobachtet werden. Bei über 70 % der betroffenen Frauen werden Irritierbarkeit, inhaltliche Denkstörungen und Angst beschrieben (Kamper Man et al. 2017). Depressive Symptome sind häufig, werden aber leicht übersehen. Bei gut einem Drittel der Frauen mit einer postpartalen Psychose werden manische Symptome mit Euphorie und Erregung beschrieben (Kamper Man et al. 2017; Brockington 2004). Als psychotische Symptomatik finden sich gehäuft auf das Kind bezogene Wahninhalte, z. B. das Kind vor Verfolgern verstecken zu müssen, das Kind sei vertauscht worden, das Kind Satans oder Gottes geboren zu haben (Rohde 1998). Auch akustische Halluzinationen beziehen sich häufig auf das Kind, etwa in Form imperativer Stimmen, die dazu auffordern, das Kind zu töten. Nicht selten besteht also bei einer postpartalen Psychose eine akute Gefährdung des Kindes durch seine Mutter.
Postpartale Psychosen müssen aufgrund der möglichen Gefährdung des Säuglings meist stationär psychiatrisch behandelt werden, u. U. auch gegen den Willen der Patientin. Idealerweise werden Mütter mit postpartalen Psychosen direkt auf einer psychiatrisch-psychotherapeutischen Mutter-Kind-Station aufgenommen (Kliniken einsehbar unter www.schatten-und-licht.de). Allerdings kommt es aufgrund der Akuität des Krankheitsbildes und der oft zu langen Wartezeiten bei spezialisierten Einrichtungen häufig zur Aufnahme auf einer regulären psychiatrischen Akutstation. In diesem Fall muss der Säugling meist von der Mutter getrennt versorgt werden. Oft ist eine gemeinsame Aufnahme von Mutter und Kind auch aufgrund der Krankheitssymptomatik zumindest anfangs nicht sinnvoll (s. o.).
In der Regel kommen in der Therapie Antipsychotika zum Einsatz (Kap. O3.3.4). Bei postpartalen Psychosen wird häufig zum Abstillen geraten, da öfter eine höhere Dosierung und/oder Kombinationstherapie der Psychopharmaka erforderlich und eine Trennung des Kindes von der Mutter aufgrund seiner möglichen Gefährdung oder der fehlenden Versorgungsmöglichkeit in den meisten Akutkrankenhäusern häufig unvermeidlich ist. Letztlich ist aber auch hier bei sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung das Stillen nicht ausgeschlossen.
Die postpartale Zwangsstörung
Affektive Störungen, Psychosen und sogar PTBS finden in der Postpartalzeit schon seit Langem mehr Beachtung als die Zwangsstörung. Bisher wenige, hauptsächlich retrospektive Studien haben die Geburt als Vulnerabilitätsfaktor auch für die Zwangsstörung untersucht. Daher lässt sich bezüglich der Inzidenz noch keine sichere Aussage treffen. Die Lebenszeitprävalenz von Zwangsstörungen in der Allgemeinbevölkerung liegt zuverlässig bei ca. 2 %. Sicher ist, dass insbesondere das Puerperium mit einer Zunahme der Inzidenz von Zwangsstörungen und der Exazerbation präexistenter Zwangssymptome einhergeht (Fairbrother und Abramowitz 2007; McGuinness et al. 2011; Speisman et al. 2011).
Einer Untersuchung mit 542 Frauen zufolge war die Zahl derer, die nach der Geburt eine Verschlechterung ihrer Zwangssymptome bei vorbestehender Zwangserkrankung angaben, mit 46,6 % sehr hoch (Guglielmi et al. 2014). Wiederholt wird beschrieben, dass die Symptome abrupt kurz nach der Entbindung auftreten und typischerweise von quälenden Zwangsgedanken und/oder -intrusionen geprägt sind, dem Neugeborenen versehentlich oder absichtlich zu schaden, z. B. durch Vergessen im Auto, Ersticken mit einem Kissen, Verletzen mit einem Küchenmesser, Verätzen mit Putzmitteln, Ertränken in der Badewanne etc. Die Zwangsgedanken werden als stark aversiv, beängstigend und ich-dyston erlebt und führen zu ausgeprägtem Leidensdruck und Vermeidungsverhalten. Zwangshandlungen und Zwangsrituale treten seltener auf als Zwangsgedanken. Da die Inhalte i. d. R. stark schambesetzt sind, wird die Symptomatik häufig verschwiegen und muss gezielt erfragt werden. Häufig treten Zwangsgedanken nicht als eigenständige Erkrankung, sondern als Symptome einer postpartalen Depression auf (Jennings et al. 1999; Speisman et al. 2011). Im Vergleich zu psychisch gesunden Müttern sind Mütter mit Zwangserkrankungen weniger selbstsicher, erleben ihr Umfeld als weniger unterstützend, sind gehäuft weniger einfühlsam dem Kind gegenüber und empfinden die Mutterschaft als belastender (Challacombe et al. 2016). Bleibt die Symptomatik unerkannt und unbehandelt, so kommt es meist zu Beeinträchtigungen der Alltagsbewältigung und der Mutter-Kind-Bindung, daraus resultierend möglicherweise zu einer beeinträchtigten kognitiv-behavioralen Entwicklung des Säuglings (Brandes et al. 2004) und nicht selten zu einer Chronifizierung der Zwangsstörung.
Differenzialdiagnostisch muss die postpartale Zwangsstörung von Zwangsgedanken im Rahmen einer Depression (Häufigkeit: 25 %!) von einer gestörten Impulskontrolle – z. B. im Rahmen einer emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung – und von postpartalen Psychosen abgegrenzt werden. Die Unterscheidung zur Psychose fällt nicht schwer, wenn die stark verunsicherte, verängstigte, gequälte, schambesetzte Stimmungslage, der ich-dystone Charakter der Zwangsgedanken und das aus Sorge um das Neugeborene angeeignete Vermeidungsverhalten wahrgenommen werden. Im Unterschied dazu findet sich bei der Psychose meist eine eher flache, emotional unbeteiligte oder aggressive Stimmungslage ich-syntonen Charakters. Anstelle von Vermeidungsverhalten besteht hier der Impuls, auf Wahninhalte zu reagieren und so dem Neugeborenen und sich selbst zu schaden (akute Fremd- und Eigengefährdung). Bei den im Rahmen einer gestörten Impulskontrolle auftretenden Gedanken, dem Kind Schaden zuzufügen, handelt es sich nicht um Zwangsgedanken im eigentlichen Sinne, sondern um meist im Rahmen von Überforderungssituationen auftretende Impulse, dem Kind zu schaden. Es besteht potenziell das Risiko einer Kindsgefährdung, weshalb die Stärke der Impulse, die Kontrollfähigkeit der Kindsmutter, das Ausmaß der Überforderung und die vorhandene soziale Unterstützung bzw. Kontrolle ausführlich exploriert und ggf. entsprechende Maßnahmen zur Entlastung der Mutter bzw. zum Schutz des Kindes eingeleitet werden müssen.
Zur Einschätzung, ob eine depressive Erkrankung zugrunde liegt, s. „Die postpartale Depression“ in Kap. O3.2.2.
Für die Therapie der postpartalen Zwangsstörung ist die beruhigende Aufklärung und Entlastung der Mutter, dass ein Umsetzen ihrer Zwangsgedanken in die Realität (im Gegensatz zu Frauen mit einer postpartalen Psychose oder Impulskontrollstörung!) sehr unwahrscheinlich ist, von großer Bedeutung. Des Weiteren empfiehlt sich eine störungsspezifische kognitive Verhaltenstherapie. Ob eine zusätzliche Psychopharmakotherapie sinnvoll ist, hängt neben der Schwere der Symptomatik und dem individuellen Leidensdruck auch davon ab, ob die betroffene Mutter ihr Kind stillt oder nicht. Hier kommt erneut die bereits erwähnte Nutzen-Risiko-Abwägung zum Tragen. Medikament der 1. Wahl wäre ein Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) in höherer Dosierung.

Psychopharmakotherapie in Schwangerschaft und Stillzeit

Die Behandlung psychisch kranker Frauen in Schwangerschaft und Stillzeit stellt eine besondere Herausforderung dar, da historisch bedingte verständliche Ängste und Bedenken (etwa durch den Contergan-Skandal in den 1960er-Jahren) mit einer u. U. medizinisch notwendigen psychopharmakologischen Behandlung vereinbart werden müssen. Im Folgenden finden Sie Empfehlungen zum Einsatz verschiedener Psychopharmaka. Aufgrund einer sich laufend erweiternden Studienlage sind die genannten Beobachtungsfallzahlen einem ständigen Wachstum unterworfen. Durch Kontaktaufnahme mit einem teratologischen Beratungszentrum kann eine konkrete individuelle Risikoberatung für alle Medikamente in Schwangerschaft und Stillzeit erfolgen. In Deutschland wirken seit über 25 Jahren zwei Institutionen im Rahmen des European Network of Teratology Information Services (ENTIS) an der Risikoevaluation und Pharmakovigilanz in Schwangerschaft und Stillzeit mit: das Institut für Reproduktionstoxikologie in Ulm (www.reprotox.de) und das Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie in Berlin (www.embryotox.de). Eine Kontaktaufnahme mit diesen Beratungszentren ist zur Dokumentation von Schwangerschaftsverlauf und -ausgang ausdrücklich erwünscht, da insbesondere für viele neuere Präparate keine ausreichenden Fallzahlen vorliegen. Da auf diesem Sektor kontrollierte Studien zur Einschätzung der Risiken aus ethischen Gründen kaum vertretbar sind, kann eine Verbesserung der Informationsbasis nur durch eine umfassende Meldung von Schwangerschaften unter Medikation erreicht werden.
Generell sollte beachtet werden, dass eine Anwendung von Psychopharmaka in der Schwangerschaft im Allgemeinen einen Off-Label-Use – also eine Verordnung außerhalb der offiziellen Zulassung – darstellt. Wenn eine psychische Erkrankung eine pharmakologische Behandlung trotz der Schwangerschaft erforderlich macht, gilt die Empfehlung, dass Schwangere bevorzugt mit gut erprobten und für akzeptabel befundenen Mitteln behandelt werden sollten. Am besten sollte, wenn klinisch möglich, eine Monotherapie erfolgen, da die möglicherweise schädigende Wirkung von Psychopharmaka sich in einer Kombinationstherapie nicht nur addieren, sondern sogar potenzieren kann. Fehlbildungen können spontan auftreten oder durch teratogene Einflüsse oder genetische Variablen ausgelöst werden. Das allgemeine Hintergrundrisiko für kongenitale Anomalien von 3–5 % sollte deshalb immer berücksichtigt werden (Box O3.2). Trotzdem wird die Mutter eines Babys mit Fehlbildung, die regelmäßig ein Medikament in der Schwangerschaft eingenommen hat, sich durch die Frage der Verursachung der Fehlbildung (Schuldfrage) belastet und verunsichert fühlen.

Box O3.2

Generelle Empfehlungen beim Einsatz von Psychopharmaka in der Schwangerschaft

  • Sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung in der sensiblen Phase der Organogenese (1. Trimenon)

  • Möglichst niedrig dosierte Monotherapie

  • Möglichst gut untersuchte Präparate, soweit verträglich und wirksam

  • Ausschluss von Fehlbildungen durch Ultraschallfeindiagnostik in der 20. SSW

  • Möglichst gegen Ende der Schwangerschaft auf eine moderate Dosierung reduzieren

  • Bei Einnahme von Psychopharmaka im letzten Trimenon Entbindung in einem Perinatalzentrum mit Pädiatrie

Leider werden Schwangere oft rigoros ca. 6 Wochen vor der Entbindung zum Verzicht auf Psychopharmaka gedrängt, was dann angesichts der bevorstehenden Belastung einer Entbindung zu einer Dekompensation des mütterlichen Befindens führen kann! Auch bei ungeplanter Schwangerschaft unter Langzeittherapie mit Psychopharmaka warnen wir vor dem abrupten Absetzen der Medikation.

Tranquilizer/Hypnotika

Baldrianpräparate werden, obwohl bisher keine experimentellen Untersuchungen zu den Präparaten durchgeführt wurden, verbreitet in Schwangerschaft und Stillzeit angewendet, ohne dass bisher Anhaltspunkte für Risiken vorliegen. Bei Übelkeit in der Frühschwangerschaft kommt in der Gynäkologie häufig das Antiemetikum Dimenhydrinat (z. B. Vomex) zur Anwendung, das auch ausgeprägte sedierende Eigenschaften hat. Aufgrund möglicher kontraktionsfördernder Wirkungen sollte es im letzten Trimenon gemieden werden. Zudem sollte es nicht mit Benzodiazepinen kombiniert werden. Einige ältere Antihistaminika wie Diphenhydramin und Doxylamin eignen sich auch als Schlafmittel in der Schwangerschaft. Im Gegensatz zu den Benzodiazepinen entsteht keine Abhängigkeitsgefahr. Das Collaborative Perinatal Project konnte keine erhöhte Fehlbildungsrate nach umfangreicher Exposition in der Schwangerschaft nachweisen (Heinonen et al. 1977). Alternativ sollte bei Unruhe und Schlafstörungen zunächst ein Versuch mit niedrigpotenten Antipsychotika (Melperon, Pipamperon) oder sedierenden Antidepressiva (z. B. Amitriptylin) unternommen werden, da kein Risiko der Abhängigkeitsentwicklung besteht und für diese Substanzen relativ große Beobachtungsfallzahlen ohne Hinweise auf ein erhöhtes Fehlbildungsrisiko, Wachstumsverzögerungen, Frühgeburtsbestrebungen etc. vorliegen.
In älteren Studien wurde eine Zunahme von orofazialen Spaltbildungen unter mütterlicher Anwendung von Benzodiazepinen im 1. Trimenon postuliert (Dolovich et al. 1998). In neueren prospektiven Kohortenstudien konnte ein solcher Zusammenhang nicht bestätigt werden (Wikner et al. 2007; Bellantuono et al. 2013; Ban et al. 2014). Ein zeitlich begrenzter Einsatz bei eindeutiger medizinischer Indikation wird als vertretbar angesehen. Muss eine Behandlung mit Benzodiazepinen bei einer Schwangeren über längere Zeit erfolgen, so sollte aufgrund der besseren Steuerbarkeit ein kurz wirksames Benzodiazepin gewählt werden. Für Lorazepam liegen keine nennenswerten Hinweise auf ein erhöhtes Risiko von Fehlbildungen, Wachstumsverzögerungen oder Frühgeburtsbestrebungen vor. Alle Benzodiazepine sollten rechtzeitig vor dem Geburtstermin ausgeschlichen werden, um dosisabhängige Entzugssymptome beim Neugeborenen (Floppy-Infant-Syndrom: Unruhe, Muskeltonuserhöhung, Zittern, Trinkschwäche) zu vermeiden.
Die Datenlage für die sog. Z-Substanzen (Zolpidem, Zopiclon, Zaleplon) ist derzeit noch begrenzt, doch zeigten die bisherigen Auswertungen des Swedish Medical Birth Registry keine Zunahme von kindlichen Fehlbildungen (Wikner und Kallen 2011).
Angesichts des geringen Übergangs von Lorazepam in die Muttermilch ist die vorübergehende Anwendung in der Stillzeit in moderaten Dosen akzeptabel. Für Diazepam in der Stillzeit gilt, dass klinische Auffälligkeiten (z. B. Atemstörung) beim Säugling nur unter wiederholter Gabe von > 30 mg/Tag oder längerfristiger Gabe beobachtet wurden (Rohde und Schaefer 2010). In prospektiven Kohortenstudien traten nur bei 1,6 % der Säuglinge Komplikationen auf (Kelly et al. 2012). So gilt die Empfehlung, dass kurz wirksame Benzodiazepine wie Lorazepam als zeitlich begrenzte und niedrig dosierte Monotherapie in der Stillzeit bei guter Beobachtung des Säuglings akzeptabel sind (Soussan et al. 2014).

Antidepressiva

Bei Vorliegen schwerwiegender psychischer Erkrankungen wie z. B. einer schweren depressiven Episode kann der Einsatz von Antidepressiva nach Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses gerechtfertigt sein. Hierbei sollten die depressionsbedingten Risiken einer gestörten Mutter-Kind-Bindung, einer möglicherweise verzögerten intellektuellen Reifung des Kindes sowie die Gefahr von Suizid, erweitertem Suizid und Infantizid gegenüber den möglichen Folgen einer psychopharmakologischen Behandlung für die organische Entwicklung und Reifung, den Geburtsverlauf und die Hirnentwicklung des Kindes sorgfältig und individuell abgewogen werden.
Ältere trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin, Desipramin, Imipramin oder Nortriptylin gelten als geeignet zur Behandlung von Depressionen in der Schwangerschaft. Sie blockieren die Wiederaufnahme von Transmittern wie Noradrenalin und Serotonin in adrenerge Nervenendigungen. Aufgrund ihrer hohen Lipidlöslichkeit treten sie rasch diaplazentar über.
Zwar liegen Berichte über Extremitätenfehlbildungen, Herzfehler, Polydaktylie und Hypospadie vor, doch ließ sich der Verdacht auf fruchtschädigende Effekte bei den länger gebräuchlichen Präparaten bisher nicht bestätigen. Nachuntersuchungen im Vorschulalter nach pränataler Exposition mit trizyklischen Antidepressiva zeigten gegenüber einer Kontrollgruppe keine Abweichungen hinsichtlich Intelligenzentwicklung, Verhalten und Sprachvermögen.
Bei hoch dosierter Therapie vor der Geburt können beim Neugeborenen folgende Symptome auftreten: Tachyarrhythmie, Tachypnoe, Zyanose, Tremor, Trinkschwäche, Konvulsionen, Harnverhalt.
Heutzutage werden allerdings bevorzugt Antidepressiva aus der Gruppe der Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) wie Paroxetin, Citalopram, Duloxetin, Escitalopram, Fluoxetin oder Sertralin eingesetzt. Eine leichte Erhöhung des Risikos für kindliche Herzfehler unter mütterlicher Medikation mit Paroxetin und Fluoxetin wird nach wie vor diskutiert (Malm et al. 2011; Tuccori et al. 2010). Eine neuere Metaanalyse (Bérard et al. 2016) von 23 bisher publizierten Studien ermittelte einen geringen Anstieg von Herzfehlern. Während man üblicherweise von etwa 7 Kindern mit angeborenen Herzfehlern auf 1.000 Lebendgeburten ausgeht, würde die in der Metaanalyse gezeigte Steigerung einer Erhöhung um 2 weitere betroffene Kinder auf 9 pro 1.000 entsprechen. Vor dem Hintergrund einer auf insgesamt über 10.000 dokumentierten Schwangerschaften angewachsenen Datenlage werden Sertralin und Citalopram als erste Wahl aus der Gruppe der SSRIs in der Schwangerschaft empfohlen (Chisolm und Payne 2016). Es gilt aber auch für die anderen SSRIs, dass eine bewährte Medikation nicht geändert werden sollte, wenn eine Schwangerschaft festgestellt wird, um das Risiko eines Rückfalls für die Mutter zu vermeiden.
Nach präpartaler SSRI-Medikation wurden vorübergehende Anpassungsstörungen wie Zittrigkeit, Übererregbarkeit, erhöhter Muskeltonus, Atem- und Ernährungsstörungen, Krampfanfälle, Unruhe und anhaltendes Schreien festgestellt. Daher sollte in den ersten Lebenstagen auf entsprechende Symptome geachtet werden.
Auch der verwandte Serotinin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Venlafaxin zeigte auf der Basis von mehr als 3.000 dokumentierten Schwangerschaften keine Zunahme der Fehlbildungsrate (Lassen et al. 2016).
Nach neueren Daten liegt das Risiko für eine persistierende pulmonale Hypertonie des Neugeborenen (PPHN) nach SSRI-Exposition im 3. Trimenon unter 1 % (Ornoy und Koren 2017).
Die aus Tierversuchen vermutete Zunahme neurologischer Entwicklungsstörungen der Nachkommen ließ sich bisher nicht bestätigen (Ornoy 2017). Auch ein Zusammenhang mit dem Auftreten von autistischen Störungen der intrauterin exponierten Kinder ließ sich bislang nicht nachweisen (Brown et al. 2017). Möglicherweise ist auch die mütterliche Grunderkrankung für diese Beobachtung verantwortlich (Kaplan et al. 2017).
Der frühere Verdacht eines Anstiegs von Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS) bei den Nachkommen nach mütterlicher Behandlung mit Antidepressiva in der Schwangerschaft ließ sich in neueren Studien nicht erhärten (Man et al. 2017).
Zum Risiko von Aborten und Schwangerschaftskomplikationen unter Antidepressiva gibt es widersprüchliche Aussagen, jedoch sieht eine aktuelle Metaanalyse keinen Zusammenhang mit Spontanaborten, wobei sich eine Verkürzung der Schwangerschaftsdauer in moderatem Ausmaß abzuzeichnen scheint (Ross et al. 2013). Bezüglich des Geburtsgewichts spielen neben der Einnahme von Antidepressiva sicherlich auch Faktoren des Lebensstils eine entscheidende Rolle.
Prinzipiell sollten Fehlbildungen nach dem Einsatz von Antidepressiva in der Frühschwangerschaft durch Ultraschallfeindiagnostik in der 20. SSW ausgeschlossen werden. Für alle Antidepressiva gilt, dass kindliche Anpassungsstörungen beim Neugeborenen (z. B. Unruhe, Schreien) nach der Geburt möglich und dosisabhängig sind. Um dies möglichst zu vermeiden, empfiehlt sich eine vorsichtige präpartale Dosisreduktion, wobei das Risiko der psychischen Entgleisung in dieser vulnerablen Phase in diese Entscheidung einzubeziehen ist. Bei Einnahme von Antidepressiva im letzten Trimenon sollte die Entbindung daher in einem Perinatalzentrum mit kinderärztlicher Präsenz erfolgen.
Bei Fortsetzung der antidepressiven Behandlung oder Neueinstellung auf ein Antidepressivum in der Stillzeit sollte beachtet werden, dass alle Antidepressiva in gewissem Umfang in die Muttermilch übergehen. Da die Blut-Hirn-Schranke erst ab einem Alter von ca. 6 Monaten gereift ist, muss man davon ausgehen, dass viele Medikamente auch das Gehirn des Säuglings erreichen, selbst wenn sie nicht zur Überwindung der Blut-Hirn-Schranke entwickelt wurden. Der Einsatz von Amitriptylin, Sertralin, Paroxetin, Opipramol oder Mirtazapin in moderater Dosis wäre jedoch durchaus mit dem Stillen vereinbar (Weissman et al. 2004; Kristensen et al. 2007; Davanzo et al. 2011). Dabei ist zu beachten, dass für viele depressive Mütter das Stillen eine der wenigen Tätigkeiten in der Versorgung ihres Säuglings ist, bei der sie sich kompetent fühlen. Abstillen kann daher zu einer Zunahme depressiver Schuld- und Insuffizienzgefühle führen. Daher ist auch hier eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich. Nach derzeit vorherrschender Lehrmeinung sollte bei einer schweren Depression trotz des Wunsches, weiter zu stillen, auf keinen Fall auf Psychopharmaka verzichtet werden, da die Risiken einer unbehandelten schweren Depression (Suizid, erweiterter Suizid, Infantizid) für die Mutter, für das Kind und ihre Beziehung zueinander schwerwiegender sein können als die möglichen Folgen der Psychopharmakotherapie für den Säugling (Rohde und Dorn 2007).

EbM

In der einzigen randomisierten, kontrollierten Studie zur Wirksamkeit von Antidepressiva bei akuten postpartalen Depressionen zeigte sich Fluoxetin ähnlich wirksam wie 6 Sitzungen kognitiv-behavioraler Beratungsgespräche (Molyneaux et al. 2014). Bei einer kleinen Stichprobe von Risikopatientinnen (Frauen mit der Lebenszeitdiagnose einer postpartalen Depression) war eine präventive Medikation mit Sertralin einer Placebobehandlung überlegen, nicht jedoch mit Nortriptylin (Molyneaux et al. 2018).

Phasenprophylaktika

Gebärfähige Frauen, die regelmäßig Affektstabilisatoren einnehmen, sollten auf potenzielle Risiken einer kindlichen Schädigung hingewiesen werden (Galbally et al. 2010). Trotzdem erscheint bei schwer kranken Frauen ein abruptes Absetzen oder Umstellen der Medikation bei Eintreten einer Schwangerschaft aufgrund des Risikos der psychischen Destabilisierung nicht sinnvoll. Dies gilt insbesondere, wenn die Schwangerschaft erst nach Ablauf wesentlicher Organentwicklungsprozesse festgestellt wird (Yonkers et al. 2011).
Für Lithium wurde immer wieder das Risiko von Herz-Kreislauf-Fehlbildungen und vor allem der Ebstein-Anomalie untersucht, da früher eine erhebliche teratogene Wirkung angenommen wurde. Nach neueren Studien beträgt die Rate an Herzfehlern jedoch nur ca. 2,4 % (Patorno et al. 2017). Nach Shepard et al. (2002), Yacobi und Ornoy (2008) und Schaefer et al. (2012) besteht das Risiko der Ebstein-Anomalie unter Lithiumeinnahme zu maximal 0,1 % (in der Normalbevölkerung liegt das Risiko bei 0,02 %). Allerdings muss auch das Risiko von Frühgeburten, verändertem Geburtsgewicht, postpartalen Schilddrüsenstörungen etc. in Betracht gezogen werden. Bei einer Lithiummedikation im 1. Trimenon ist eine ausführliche fetale Echokardiografie zu empfehlen. Bei präpartaler Anwendung wurden als Anzeichen von Lithiumintoxikation beim Neugeborenen folgende Symptome beschrieben: Zyanose, Hypotonie, Herzrhythmusstörungen, Diabetes insipidus, Krampfanfälle und Hypothyreose.
Bei geplanter Schwangerschaft bipolar affektiv erkrankter Frauen, die unter Lithium stabil sind, sollte die embryonale/fetale Exposition durch engmaschige mütterliche Spiegelkontrollen möglichst gering gehalten werden. Angesichts der erheblichen Rückfallrisiken ist ein vorübergehendes Absetzen der Medikation im 1. Trimenon nur unter sehr stabilen Verhältnissen zu erwägen. Die Verteilung der Tagesdosis auf mehrere Einzeldosen hilft ggf. Spiegelspitzen zu vermeiden (Gentile 2011).
Als Stimmungsstabilisierer der 1. Wahl gilt bei Kinderwunsch Lamotrigin, das auch als Antiepileptikum in der Schwangerschaft umfangreich erprobt ist (Vajda et al. 2013; Ornoy et al. 2017).
Das überwiegend als Antiepileptikum eingesetzte Valproat sollte bei Frauen im fertilen Alter aufgrund der ca. 4- bis 5-fach höheren Fehlbildungsrate und der langfristigen neurologischen Entwicklungsstörungen der Nachkommen gemieden werden. Carbamazepin wird für eine Verdoppelung der Fehlbildungsrate verantwortlich gemacht. Valproinsäure stellt unter den klassischen Antikonvulsiva das stärkste Teratogen dar. Hier sind insbesondere Neuralrohrdefekte und Auswirkungen auf die mentale Entwicklung des Kindes zu nennen. Deshalb sollte auf die Gabe von Valproinsäure bei gebärfähigen Frauen ganz verzichtet werden, sofern Alternativen (andere Antikonvulsiva oder Antipsychotika) existieren. Es gibt keine ausreichende Evidenz für ein erhöhtes mütterliches oder kindliches Blutungsrisiko unter mütterlicher Anwendung dieser Antikonvulsiva. Die mitunter empfohlene Gabe von Vitamin K präpartal an die Mutter bzw. postpartal an den Säugling lässt sich nicht mit wissenschaftlichem Datenmaterial eindeutig untermauern. Prinzipiell wäre die übliche Vitamin-K-Prophylaxe für Neugeborene ausreichend (Harden et al. 2009). Da sich bei Neuralrohrdefekten erniedrigte Folsäurespiegel finden, sollten mit Valproinsäure medizierte Frauen mit Kinderwunsch, bei denen ein Absetzen oder Umstellen der Medikation aus psychiatrischen Gründen nicht möglich ist, bereits 4 Wochen vor Konzeption eine hoch dosierte Folsäureprophylaxe erhalten (5 mg/Tag).
Für alle Affektstabilisatoren wird empfohlen, zur Bestätigung einer unauffälligen fetalen Entwicklung nach Abschluss der Frühschwangerschaft eine Ultraschallfeindiagnostik sowie engmaschige Serumspiegelkontrollen durchzuführen, da in der Schwangerschaft relevante Stoffwechselveränderungen zu erwarten sind (Deligiannidis et al. 2014).
In der Stillzeit zeigen sich unter den o. g. Affektstabilisatoren für Valproinsäure die geringsten Konzentrationen in der Muttermilch. Da aber auch unter moderat dosierter Therapie mit Carbamazepin und Lamotrigin bisher keine nennenswerten Symptome bei Säuglingen beobachtet wurden, wird eine Umstellung auf Valproat bei bestehender psychischer Stabilität nach der Geburt nicht unbedingt empfohlen. Auf Lithium sollte in der Stillzeit aufgrund des teilweise hohen Übergangs in die Muttermilch (10–50 % der mütterlichen Dosis) und die bei schon geringer Dehydratation des Säuglings möglichen toxischen Auswirkungen verzichtet werden. Bei dringender Indikation für eine Kombinationstherapie wird Abstillen empfohlen.

EbM

Neuere Studien zeigen eine deutlich schlechtere neurologische Entwicklung der Kinder nach mütterlicher Dauertherapie mit Valproat in der Schwangerschaft (Banach et al. 2010; Cohen et al. 2013; Elkjær et al. 2018).

Antipsychotika

Die Verschreibung von Antipsychotika in der Schwangerschaft nimmt zu. Ihr Einsatz erfolgt nicht nur bei Schizophrenien, sondern auch bei Depressionen und bipolaren Störungen. Die Nutzen-Risiko-Abwägung bei Patientinnen, die Antipsychotika benötigen, fällt eher als bei Antidepressiva zugunsten der medikamentösen Behandlung trotz Schwangerschaft aus, da diese Frauen häufig so krank sind, dass das Risiko einer Eigen- und/oder Fremdgefährdung sonst zu hoch wäre (Rohde und Dorn 2007).
Neuroleptika der 1. Generation führen aufgrund der Beeinflussung des Dopaminstoffwechsels häufig zu extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen. Diese können nicht nur die Mutter, sondern auch das Neugeborene beeinträchtigen, sodass beim Kind nach der Geburt auf derartige Veränderungen geachtet werden muss.
Für die älteren Präparate aus der Substanzklasse der Phenothiazine wie Chlorpromazin, Promazin, Triflupromazin, Thioridazin, Levomepromazin, Fluphenazin, Perphenazin, Trifluperazin liegen ausreichende Erfahrungen in der Schwangerschaft vor.
Als klassischer Vertreter der Butyrophenone gilt Haloperidol. Nach Langzeittherapie mit höheren Dosen ist beim Neugeborenen mit extrapyramidalen Symptomen sowie Anpassungsstörungen (Unruhe, Sedierung, Trinkschwäche) zu rechnen.
Die klassischen Neuroleptika führen häufig zu einem erhöhten Prolaktinspiegel und damit zu einer eingeschränkten weiblichen Fertilität.
Demgegenüber verursachen die Neuroleptika der 2. Generation wie Aripiprazol, Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon und Ziprasidon geringere extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen und beeinflussen den Prolaktinspiegel weniger, sodass die Lebensqualität der Betroffenen steigt und häufiger Schwangerschaften unter dieser Medikation eintreten. Insbesondere für Olanzapin, Quetiapin, Aripiprazol und Risperidon existieren inzwischen umfangreichere Erfahrungen in der Schwangerschaft. Lediglich für Risperidon wird eine geringfügige Zunahme kongenitaler Anomalien diskutiert (Huybrechts et al. 2016; Damkier und Videbech 2018).
Da Frauen unter antipsychotischer Therapie häufiger durch Übergewicht, Rauchen, Alkoholgenuss, Drogenabusus, Diabetes und Bluthochdruck belastet sind, finden sich in diesen Kollektiven auch vermehrt daraus resultierende Schwangerschaftskomplikationen (Vigod et al. 2015).

Merke

Inzwischen ist die Datenlage für viele Antipsychotika der 2. Generation in der Schwangerschaft umfangreicher als für die 1. Generation. Für Quetiapin, Olanzapin, Aripiprazol und Risperidon liegen mehr Erfahrungen vor als für Clozapin und Ziprasidon (McAllister-Williams et al. 2017; Damkier und Videbech 2018).

Unter den klassischen Antipsychotika wurden bisher für Haloperidol die meisten Schwangerschaften erfasst. Von der Zugabe von Biperiden bei Auftreten von extrapyramidalmotorischen Symptomen (EPMS) wird aufgrund der beschränkten Erfahrungen in der Frühschwangerschaft eher abgeraten. Bei hoch dosiertem Einsatz von Haloperidol in der Schwangerschaft sollte aufgrund des Risikos von postpartalen Anpassungsproblemen des Neugeborenen (Unruhe, Schläfrigkeit, Trinkschwäche) und möglicher EPMS unter engmaschiger psychiatrischer Betreuung vor der Geburt eine vorsichtige Dosisreduktion erfolgen. Nach Exposition gegenüber Phenothiazinen in der Frühschwangerschaft wurde zunächst eine statistisch signifikante Häufung von Fehlbildungen an Herz-/Kreislauf-Organen, Skelett und ZNS diskutiert, was jedoch in späteren Studien nicht repliziert werden konnte. Eine Anwendung kann daher unter strenger Indikationsstellung erfolgen (Bergemann und Paulus 2016).
Für Amisulprid, Clozapin und Ziprasidon ist die Risikobewertung wegen geringerer Fallzahlen schwieriger. Daher sollte jede Anwendung von atypischen Antipsychotika sorgfältig dokumentiert und den teratologischen Beratungsstellen gemeldet werden, um die Sicherheit für betroffene Schwangere in Zukunft zu erhöhen (Paulus 2009).
Unter Monotherapie mit moderat dosierten Antipsychotika kann das Stillen erwogen werden (z. B. bei Haloperidol). Aufgrund der hohen Plasmaeiweißbindung gehen Phenothiazine in relativ geringem Umfang in die Muttermilch über. Umfangreichere Daten existieren nur zu wenigen Substanzen (z. B. Flupentixol, Zuclopenthixol, Perphenazin). Bei den Säuglingen wurde meist ein Übertritt von weniger als 5 % einer gewichtsbezogenen Erwachsenendosis ermittelt. Unter den Butyrophenonen erscheint der Einsatz von Haloperidol bei einer gemessenen Aufnahme von 0,2–2,1 % einer Erwachsenendosis vertretbar.
Unter den inzwischen weit verbreiteten Neuroleptika der 2. Generation liegen in der Stillzeit vor allem gute Erfahrungen mit Quetiapin (bis 400 mg/Tag) und Olanzapin (bis 20 mg/Tag) vor. Auch bei mütterlicher Therapie mit Aripiprazol (bis 15 mg /Tag) und Risperidon (bis 6 mg/Tag) scheint die Belastung des Säuglings über die Muttermilch relativ gering zu sein (Paulus und Lauritzen 2018). Clozapin sollte wegen starker Anreicherung in der Muttermilch in der Stillzeit gemieden werden (Gentile 2008; Benkert und Hippius 2011).

Psychische Störungen in der Perimenopause

Als Menopause wird der Zeitpunkt bezeichnet, zu dem die Ovarien ihre Östrogenproduktion einstellen und infolgedessen die Regelblutung sistiert. Das Durchschnittsalter für den Eintritt der Menopause beträgt ca. 51 Jahre (Morris und Rymer 2007). Als Postmenopause wird die Zeit nach der Menopause bezeichnet. Die Perimenopause, auch Klimakterium oder Wechseljahre genannt, umfasst die Zeit vor der Menopause ab den ersten endokrinologischen, biologischen und klinischen Veränderungen bis zum Ende des ersten Jahres nach der Menopause. Sie dauert somit mehrere Monate bis Jahre an, während der die hormonelle Umstellung erfolgt. Beschwerden können bereits früh beginnen und sich über Jahre hinziehen. Als ausreichend belegt gilt, dass ein Drittel aller Frauen keinerlei, ein Drittel leichte und das letzte Drittel ausgeprägte perimenopausale Beschwerden haben. Als typische körperliche Beschwerden oder Symptome sind vor allem Hitzewallungen, Herzrasen und Schlafstörungen zu nennen. Organisch kommt es u. a. zu urogenitaler Atrophie, Gewichtszunahme und Osteoporose. Zu den typischen psychischen Beschwerden gehören z. B. Reizbarkeit, Affektlabilität, depressiver Affekt, Ängste, Konzentrationsstörungen und Energiemangel.
Frauen mit einer Vulnerabilität für affektive Erkrankungen (z. B. postpartale Depression, PMDS in der Vorgeschichte) sind in der Perimenopause besonders depressionsgefährdet. Aber auch für bisher psychisch unauffällige Frauen stellt die Perimenopause einen Risikofaktor dar, erstmals depressiv zu erkranken (Jung et al. 2015; Cohen et al. 2006b; Freeman et al. 2006). Insbesondere die Ausprägung der Änderung der beteiligten Hormone scheint bezüglich der Entwicklung depressiver Symptome von Bedeutung zu sein (Ryan et al. 2009). Als ausreichend belegt gilt mittlerweile, dass Interaktionen zwischen Östrogenen und dem Serotoninsystem bei Depressionen und Angsterkrankungen eine relevante Rolle spielen (Chhibber et al. 2017). Darüber hinaus scheinen psychosoziale Faktoren (z. B. Veränderungen in der Beziehung/Partnerschaft, Rollenwechsel, Empty-Nest-Syndrom, berufliche Neuorientierung, Generationskonflikte) einen Einfluss zu haben (Rohde und Dorn 2007). Hieraus ergibt sich ein komplexes Zusammenspiel zwischen hormoneller Vulnerabilität, vorhandenen psychosozialen Ressourcen, genereller Befindlichkeit und Stressfaktoren/Life-Events (Gibbs et al. 2012).
Bei den affektiven Störungen der Perimenopause unterscheidet man das perimenopausale depressive Syndrom (o. g. typische psychische Symptome vorhanden, Kriterien einer depressiven Episode werden nicht erfüllt), die depressive Episode (häufig mit somatischen Symptomen) und die Anpassungsstörung bzw. reaktive Depression (somatische Symptome seltener, Ablenkung und positive Gefühle eher möglich); Übergänge von einem Bild zum anderen kommen vor.
Beim perimenopausalen depressiven Syndrom wird primär der Versuch einer hormonellen Therapie bzw. Hormonersatztherapie empfohlen (Schmidt et al. 2015; Cohen et al. 2003; Soares et al. 2003). Da die hormonelle Situation jeder Frau unterschiedlich ist, sollte die Hormontherapie individuell durch Gynäkologen geführt werden. Bei einer manifesten depressiven Episode empfiehlt sich eine antidepressive Psychopharmakotherapie. Ergänzend kommen beim perimenopausalen Syndrom auch Antidepressiva und bei der depressiven Episode auch Hormonersatzpräparate zum Einsatz. Antidepressiva der Wahl sind serotonerg und noradrenerg wirksame Wiederaufnahmehemmer, z. B. Venlafaxin und Duloxetin sowie reine SSRIs, die häufig auch zu einer Besserung der vegetativen klimakterischen Beschwerden führen (Kornstein et al. 2015; Rohde und Dorn 2007). Eine Besserung der vegetativen Symptome (und leichterer depressiver Zustandsbilder) kann auch durch Johanniskraut (Hypericum perforatum) erreicht werden, wenn es über mindestens 8–12 Wochen gegeben wird (Abdali et al. 2010; Al-Akoum et al. 2009), an das hohe Interaktionspotenzial mit anderen Medikamenten muss jedoch gedacht werden. Unterstützende Gespräche bzw. Psychotherapie werden bei allen Beschwerdebildern angeraten, bei denen Hinweise auf einen starken Einfluss psychosozialer Belastungsfaktoren bestehen. Ein Thema dieser Gespräche sollte auch die Sexualität sein, da sie sich durch den Fertilitätsverlust im Allgemeinen verändert. Viele Frauen neigen dazu, sich aufgrund der körperlichen Alterungsprozesse eher sexuell zurückzuziehen, manche erleben aber den Abschluss des Themas Fertilität als eine Art Befreiung und können Sexualität stärker genießen als vorher.

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