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Orthorektisches Ernährungsverhalten und Orthorexia nervosa

Martin Greetfeld

Ulrich Voderholzer

Terminologie

Merke

Orthorektisches Ernährungsverhalten ist durch eine Fixierung auf gesunde Ernährung unter Einhaltung starrer Ernährungsregeln gekennzeichnet. In der Folge können Mangel- und Fehlernährung, subjektiver Leidensdruck sowie soziale Isolation auftreten (Barthels und Pietrowsky 2012).

Der US-amerikanische Arzt Steven Bratman führte als seinen Schilderungen zufolge selbst Betroffener 1997 für das oben beschriebene Ernährungsverhalten den Begriff „Orthorexia nervosa“ ein. Durch seine Nähe zu den Diagnosen „Anorexia nervosa“ und „Bulimia nervosa“ legt dieser Begriff den Charakter einer eigenen nosologischen Entität nahe. Dies ist aber vor dem Hintergrund der bisherigen unzureichenden Operationalisierung des Phänomens sowie der wissenschaftlichen Daten als kritisch zu bewerten. Günstiger erscheint es, den Begriff „Orthorexie“ oder „orthorektisches Ernährungsverhalten“ zu verwenden. Grundsätzlich handelt sich bei orthorektischem Ernährungsverhalten um ein qualitativ und nicht um ein quantitativ gestörtes Essverhalten wie beispielsweise bei der Anorexia nervosa. Der Fokus der Betroffenen liegt auf der Qualität, der Herkunft, der nährstofflichen Zusammensetzung oder der Reinheit der verzehrten Nahrungsmittel; es geht ihnen nicht primär um deren Menge oder Energiegehalt. In der Praxis führt das extrem selektive Essverhalten allerdings häufig auch zu einer deutlich reduzierten Nahrungsmittel- und Energiezufuhr.
Motive für orthorektisches Ernährungsverhalten können einerseits gesundheitliche Aspekte sein wie der Wunsch, Krankheiten zu verhindern oder bestehende Beschwerden zu lindern, andererseits finden sich aber auch ethische und gesellschaftliche Motive wie Tierschutz oder Nachhaltigkeit (Bratman und Knight 2000).
Bei den Betroffenen bestehen häufig Überlappungen mit tatsächlichen oder vermeintlichen Nahrungsmittelunverträglichkeiten (Barthels et al. 2018). Besonders häufig sind hier Unverträglichkeiten gegenüber Nahrungsbestandteilen wie Eiweiß, Gluten, Histamin oder auch Laktose.

Epidemiologie

Allgemein gültige Aussagen zur Prävalenz von Orthorexie sind nur sehr schwer zu treffen, da die berichteten Prävalenzzahlen in der wissenschaftlichen Literatur stark differieren, je nachdem welcher Fragebogen eingesetzt und welche Population untersucht wurde. Besonders häufig untersucht sind Personengruppen mit starkem Ernährungswissen (insbesondere Studierende der Ökotrophologie), bei denen sich hohe Prävalenzraten finden. Aber auch andere Berufsgruppen wie Tänzer oder Sportler scheinen höhere Prävalenzraten aufzuweisen.
Vor dem Hintergrund der sehr hohen Prävalenzzahlen, die unter Verwendung einiger Fragebögen berichtet werden (z. B. ORTO-15: 56,4 % bei Aksoydan et al. 2009; N = 94), erscheinen viele Ergebnisse als nicht generalisierbar. Die solidesten Angaben zur Häufigkeit des Phänomens wurden anscheinend anhand der Düsseldorfer Orthorexie-Skala DOS (Barthels et al. 2015) publiziert; sie bewegen sich zwischen 2 % (Barthels et al. 2015; N = 1.059), 3,3 % (Depa et al. 2017; N = 456) und 6,9 % (Luck-Sikorski et al. 2018, N = 1.007).
Im klinischen Bereich scheint orthorektisches Ernährungsverhalten insbesondere bei Patientinnen und Patienten mit Essstörungen vorhanden zu sein, wie eine Untersuchung von Greetfeld et al. (2017) mit einer Prävalenz von 45 % der Erwachsenen und 50 % der Jugendlichen mit orthorektischem Ernährungsverhalten zeigt.

Ätiologie

Prädisponierende Persönlichkeitsfaktoren für orthorektisches Ernährungsverhalten können Perfektionismus sowie Narzissmus sein (Barnes und Caltabiano 2017).
Ebenso sind Zusammenhänge mit Essstörungen beschrieben. Orthorektisches Ernährungsverhalten kann im Vorfeld einer klinisch manifesten Essstörungssymptomatik auftreten und somit einen Risikofaktor für eine Essstörung im eigentlichen Sinne darstellen. Bereits Steven Bratman beschreibt fließende Übergänge, bei denen eine von Anorexie betroffene Person die anorektische Symptomatik gleichermaßen durch orthorektisches Ernährungsverhalten gegenüber ihrem sozialen Umfeld zu kaschieren versucht. Mehr als die Hälfte der Personen mit Orthorexie hat über die Lebensspanne eine oder mehrere Essstörungsepisoden (Mohler-Kuo et al. 2016). So stellt eine vorangegangene Essstörungsdiagnose beispielsweise einen Risikofaktor für orthorektisches Ernährungsverhalten dar (Barnes und Caltabiano 2017; Varga et al. 2013). Ein weiterer Aspekt in diesem Kontext kann sein, dass orthorektisches Ernährungsverhalten Personen, die an einer Anorexia nervosa leiden, als Copingstrategie dienen kann: Essstörungsimmanente Bedürfnisse nach Autonomie und Leistung werden quasi im orthorektischen Ernährungsverhalten weniger dysfunktional befriedigt (Bartels et al. 2016). Interessant ist in diesem Zusammenhang, dass orthorektische Symptome nach erfolgreicher Behandlung von Anorexie und Bulimie häufig persistieren können (Segura-Garcia et al. 2015). Zu Geschlechtsunterschieden ergibt sich kein konsistenter Befund.
In der Literatur zum Thema Orthorexie findet sich darüber hinaus eine ganze Reihe weiterer Risikofaktoren, deren jeweilige Bedeutung sich erst noch in künftigen größeren Untersuchungen wird erweisen müssen. Einige Beispiele hierfür sind:

Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Obwohl die Anzahl an Publikationen zum Thema orthorektisches Ernährungsverhalten stetig wächst und das mediale Interesse an dem Störungsbild sehr groß ist, stellt die Orthorexie bislang keine eigenständige diagnostische Entität dar, was angesichts der Schwächen bei der Operationalisierung sowie der sehr unterschiedlichen Prävalenzzahlen dies auch als folgerichtig erscheint.
In der noch aktuellen ICD-10-Klassifikation verschlüsselt man orthorektisches Ernährungsverhalten unter F50.9 „nicht näher bezeichnete Essstörung“, nach DSM-5 unter „Störung mit Vermeidung oder Einschränkung der Nahrungsaufnahme“ im Kapitel Essstörungen.
Einheitlich konsentierte diagnostische Kriterien liegen bislang noch nicht vor. Vandereycken (2011) schlägt folgende Kriterien vor:
  • Übermäßige Beschäftigung mit dem Thema gesunde Ernährung, bei der alle Lebensmittel und Inhaltsstoffe gemieden werden, die von den Betroffenen als ungesund angesehen werden (z. B. Konservierungsstoffe, künstliche Zusatzstoffe).

  • Ungewöhnliche Sorge um die eigene Gesundheit.

  • Deutlicher Stress oder Beeinträchtigung im sozialen oder beruflichen Bereich oder in anderen wichtigen Lebensbereichen.

  • Als Folge der eingeschränkten Ernährung kann es zu Mangelernährung und einem Gewichtsverlust kommen.

  • Symptome treten nicht aufgrund einer anderen psychischen Störung (z. B. Anorexia nervosa) auf.

Moroze et al. (2015) publizierten die in Box O6.1 aufgeführten Kriterien, auf die sich auch Steven Bratman in einem seiner Artikel bezieht (Dunn und Bratman 2016).

Box O6.1

Vorschlag für Kriterien zur Diagnose orthorektischen Ernährungsverhaltens (Moroze et al. 2015)

  • Kriterium A: Zwanghafte Beschäftigung mit dem Essen von „gesunden“ Nahrungsmitteln mit einem Fokus auf Bedenken hinsichtlich der Qualität und der Zusammenstellung von Mahlzeiten.

    • 1.

      Verzehr von hinsichtlich der Nährwerte unausgewogenen Nahrungsmitteln aufgrund von Glaubenssätzen zur Lebensmittelreinheit.

    • 2.

      Sorgen hinsichtlich des Verzehrs von unreinen oder ungesunden Nahrungsmitteln und über den Einfluss der Qualität der Nahrung und ihrer Zusammensetzung auf körperliche und/oder emotionale Gesundheit.

    • 3.

      Striktes Vermeiden von Nahrungsmitteln, die als ungesund eingeschätzt werden, z. B. Nahrungsmittel, die Fett, Konservierungsstoffe, Zusatzstoffe, tierische Produkte oder andere als subjektiv ungesund eingeordnete Inhaltsstoffe enthalten.

    • 4.

      Personen, die kein spezielles Ernährungswissen haben, wenden übermäßig viel Zeit auf, um Wissen über Nahrungsmittel zu erwerben, bestimmte Nahrungsmittel zu kaufen oder zuzubereiten.

    • 5.

      Schuldgefühle und Sorgen nach Regelüberschreitungen.

    • 6.

      Keine Toleranz gegenüber den Ernährungseinstellungen anderer Personen.

    • 7.

      Exzessive Geldausgaben (in Bezug auf das eigene Einkommen) aufgrund der wahrgenommenen Qualität und Zusammensetzung von Nahrungsmitteln.

  • Kriterium B: Die zwanghafte Einstellung führt zu Beeinträchtigung durch folgende Punkte:

    • 1.

      Störung der körperlichen Gesundheit aufgrund von Fehlernährung

    • 2.

      Schwere Störung von sozialem, akademischem oder beruflichem Funktionsniveau aufgrund zwanghafter Gedanken und Verhaltensweisen hinsichtlich der Glaubenssätze zum gesunden Essen

  • Kriterium C: Die Störung lässt sich nicht besser durch Symptome einer anderen psychiatrischen Krankheit wie einer Zwangsstörung, einer Schizophrenie oder einer anderen psychotischen Erkrankung erklären.

  • Kriterium D: Das Verhalten wird nicht durch z. B. religiöse Beweggründe oder spezielle Ernährungsweisen hervorgerufen, die aufgrund medizinisch gesicherter Unverträglichkeiten und Allergien eingehalten werden müssen.

Klotter et al. (2015) benennen folgende Leitsymptome für orthorektisches Ernährungsverhalten:
  • 1.

    Starke Fixierung auf gesunde Ernährung

  • 2.

    Berechnung des Mikronährstoffgehalts

  • 3.

    Angst, durch bestimmte Nahrungsmittel zu erkranken

  • 4.

    Klassifizierung von Lebensmitteln in „gesund“ und „ungesund“

  • 5.

    Fehlende Balance in der Lebensmittelauswahl

  • 6.

    Genussunfähigkeit

  • 7.

    Selbstbestrafung bei Abweichung vom Ernährungsplan

  • 8.

    Mangel- und Fehlernährung

  • 9.

    Fortwährende Beschäftigung mit dem Thema Ernährung

  • 10.

    Angst vor Kontrollverlust über Lebensmittelreinheit

  • 11.

    Essverhalten symbolisiert Kontrolle und Sicherheit

  • 12.

    Rituale bei Nahrungsmittelzubereitung und -aufnahme

  • 13.

    Ideologische Einengung

  • 14.

    Gefühl moralischer Überlegenheit

Differenzialdiagnostisch ist bei Vorliegen eines orthorektischen Ernährungsverhaltens auch an eine genuine Essstörung mit ausgeprägten überwertigen Ideen hinsichtlich der Qualität der Nahrung zu denken (Barthels und Pietrowsky 2012). Auch Zwangsstörungen müssen abgegrenzt werden, da orthorektisches Ernährungsverhalten sowohl eine Nähe zu Ess- als auch zu Zwangsstörungen hat (Brytek-Matera 2012). In Einzelfällen muss auch an eine Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis gedacht werden (Saddichha et al. 2012; Moroze et al. 2015). Stehen Gesundheitsängste stark im Vordergrund, ist auch das Vorliegen einer hypochondrischen Störung zu erwägen. Wenn ausgeprägte körperliche Beschwerden beim Verzehr vermeintlich ungesunder Nahrungsmittel auftreten, kann es sich auch um eine somatoforme Störung handeln.

Testpsychologische Untersuchungen

Steven Bratman publizierte mit dem Bratman Orthorexia Self-Test einen Selbsteinschätzungsfragebogen, auf dem einige in wissenschaftlichen Studien verwendete Fragebogeninstrumente basieren. Besonders zu erwähnen sind hier der ORTO-15 (Donini et al. 2005) und der ORTO-11 (Arusoğlu et al. 2008), des Weiteren der Orthorexia Screen (Robinson 2011) und das Eating Habits Questionnaire (Gleaves et al. 2013). Reliabilität und Validität sind bei den genannten Fragenbogeninstrumenten sehr unterschiedlich zu bewerten. Klinisch relevante Cut-off-Werte sind teils willkürlich gesetzt, teils fehlen sie komplett.
Für die klinische und wissenschaftliche Praxis bietet sich hingegen die Düsseldorfer Orthorexie-Skala (Bartels und Pietrowsky 2012) an, die über eine gute Reliabilität und Validität sowie empirisch festgelegte Cut-off-Werte verfügt.

Therapie

Da es sich bei orthorektischem Ernährungsverhalten bzw. bei Orthorexie nicht um eine anerkannte Störungsentität handelt, fehlen auch entsprechende Leitlinien und Behandlungsempfehlungen seitens der Fachgesellschaften. Aufgrund der Nähe zu Zwangs- und Essstörungen ist es jedoch sinnvoll, die kognitive Verhaltenstherapie als Behandlungsmethode der ersten Wahl heranzuziehen.

Merke

Ziel der Behandlung der Orthorexie ist die Normalisierung und Flexibilisierung des Essverhaltens, gepaart mit der Linderung körperlicher und psychosozialer Folgen.

Grundsätzlich ist das Bemühen um ein gesundes Essverhalten natürlich nicht als dysfunktional zu werten. Auch vor diesem Hintergrund erleben Personen mit orthorektischem Ernährungsverhalten ihre Verhaltensweisen in hohem Grade als ich-synton. Erreicht das Störungsbild Krankheitswert, entsteht allerdings häufig erheblicher Leidensdruck. Aus dem Spannungsfeld zwischen hoher Ich-Syntonie, Angst vor Veränderung sowie ausgeprägtem Leidensdruck ergeben sich als primäre psychotherapeutische Therapieansätze die Arbeit an Ambivalenz und Veränderungsmotivation.
Zur Behandlung des gestörten Essverhaltens werden psychoedukative Techniken eingesetzt. Verzerrte Annahmen über die Ernährung und ihren Stellenwert sind kognitiven Interventionen zugänglich. Normabfragen können hier hilfreich sein. Auch Expositionen unter Einbezug vermeintlich schädigender Lebensmittel sind für die Therapie unabdingbar (Gottschalk 2012).
Orthorektisches Ernährungsverhalten weist häufig eine hohe Funktionalität auf, da in vielen Fällen ursächlich Schwierigkeiten in der Emotionsregulation im Mittelpunkt stehen. Therapeutisch sollte also auch ein Schwerpunkt auf dem Thema „Umgang mit Emotionen“ liegen. Ferner können soziales Kompetenztraining sowie Aktivitätsaufbau zur Linderung negativer psychosozialer Folgen beitragen. Körperliche Folgen orthorektischen Ernährungsverhaltens sollten sich nach Normalisierung des Essverhaltens in der Regel bessern.
Aufgrund der Nähe zu Zwangsstörungen kann in Einzelfällen ein Behandlungsversuch mit einem selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer erwogen werden (Voderholzer et al. 2013), wobei es sich hierbei um einen individuellen Heilversuch handelt.

Fazit für die Praxis

Auch wenn die wissenschaftliche Diskussion hinsichtlich eines eigenständigen Störungscharakters der Orthorexie noch offen ist, sollte die Exploration orthorektischen Ernährungsverhaltens einschließlich möglicher körperlicher oder psychosozialer Folgen bei Menschen mit psychischen Störungen in den differenzialdiagnostischen Prozesses einbezogen werden.
Aufgrund der hohen Ich-Syntonie steht Arbeit an der Veränderungsmotivation zunächst im Vordergrund. Grundsätzlich scheinen Elemente aus der psychotherapeutischen Behandlung von Ess- und Zwangsstörungen auf die Behandlung orthorektischen Ernährungsverhaltens gut übertragbar zu sein.

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