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B978-3-437-22865-0.00010-9

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Abrechnung in der GKV und Privatliquidation

Abrechnung in der GKV

Die Regeln für die AbrechnungAbrechnung von Leistungen in der GKV ergeben sich aus dem Behandlungsvertrag zwischen Patient und Therapeut, aus der Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenversicherung und dem Vertrag zwischen Therapeut, zuständiger Kassenärztlicher Vereinigung und den Krankenkassen über die vertragsärztliche und vertragspsychotherapeutische Versorgung. In der vertragsärztlichen und vertragspsychotherapeutischen Versorgung gilt das im SGB V festgeschriebene SachleistungsprinzipSachleistungsprinzip. Es ist deshalb nicht möglich, neben der Sachleistung eine Behandlungsgebühr vom Patienten zu fordern. Eine Ausnahme besteht in der vom Versicherten ggf. mit seiner Krankenkasse für alle Behandlungen vereinbarten Kostenerstattung.
Die Abrechnung erfolgt unter Verwendung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) mit den darin enthaltenen Leistungsbeschreibungen und -bewertungen. Der Therapeut kann nur solche Leistungen berechnen, die er selbst (oder ein seitens der KV genehmigter Assistent) vollständig erbracht hat.
Die elektronische Gesundheitskarte des Patienten ist Versicherungsausweis und technische Grundlage für die Abrechnung. Eine Behandlung ist nur dann abrechnungsfähig, wenn die elektronische Gesundheitskarte mit den darauf gespeicherten Patientendaten im zertifizierten Praxisabrechnungssystem erfasst wurde. Die elektronische Gesundheitskarte muss in jedem Behandlungsquartal neu gelesen werden.
Die Anerkennung der Leistungspflicht für eine antragspflichtige Richtlinien-Psychotherapie teilt die Krankenkasse formlos mit. Bei einer Kurzzeittherapie geht die Mitteilung nur an den Patienten, bei einer Langzeittherapie auch an den Therapeuten. Die Mitteilung enthält die Anzahl der zugesagten Therapieeinheiten mit Angabe der Gebührenposition/en (V: § 13 Abs. 1 und 2). Diese Daten werden durch den Therapeuten in das elektronische Praxisabrechnungssystem übernommen. Andernfalls ist eine Abrechnung der durchgeführten Richtlinien-Psychotherapie mit der KV am Ende des jeweiligen Quartals nicht möglich.
Wird von der Krankenkasse die Leistungspflicht für eine antragspflichtige Richtlinien-Psychotherapie nicht anerkannt, geht die formlose Mitteilung bei Kurz-und Langzeittherapie an den Patienten und immer auch an den Therapeuten (V: § 13 Abs. 4).

Abrechnungsmöglichkeiten im Einzelnen

Biografische Anamnese (Nr. 35140 EBM)
Die Leistung zur biografischen Anamnese wird nach Nr. 35140 Anamnese, biografischeAbrechnungsmöglichkeitenabgerechnet. Die Leistung beinhaltet das Erstellen der biografischen Anamnese sowie die Bestimmung des psychodynamischen bzw. verhaltensanalytischen Status. Die Dauer beträgt mindestens 50 Minuten und kann fraktioniert werden. Die Erbringung der Leistung setzt den vorhergehenden Patientenkontakt voraus, kann aber in Abwesenheit des Patienten erbracht werden, z.B. unter Nutzung von Aufzeichnungen und Fragebogen. Die Gebührenposition 35140 ist nur einmal im Krankheitsfall berechnungsfähig. Abrechnungsausschlüsse sind in der EBM-Leistungslegende genannt.
Bericht an den Gutachter (Nr. 35130, 35131 EBM)
Der Bericht an den AbrechnungGutachterberichtGutachter oder Obergutachter zum Antrag des Versicherten auf Feststellung der Leistungspflicht zur Einleitung oder Verlängerung der tiefenpsychologisch fundierten, der analytischen Psychotherapie oder der Verhaltenstherapie kann erst mit dem Datum der Antragstellung (PTV 1, PTV 2) berechnet werden, da bis zu diesem Datum ungewiss ist, ob tatsächlich eine Einleitung der Behandlung erfolgt. Dabei sind für einen Bericht zur Kurzzeittherapie die Nr. 35130 und zur Langzeittherapie die Nr. 35131 vorgesehen. Ergänzende Mitteilungen an den Gutachter im laufenden Gutachterverfahren sind nicht erneut berechnungsfähig, wohl aber der Bericht an den Obergutachter im Widerspruchsverfahren.
Rezidivprophylaxe in der Langzeittherapie
Die im Rahmen einer Langzeittherapie als Rezidivprophylaxe RezidivprophylaxeAbrechnungbeantragten und durchgeführten Sitzungen werden in der Abrechnung mit dem Zusatz R gekennzeichnet. Finden im Rahmen der Behandlung von Kindern und Jugendlichen in der Phase der Rezidivprophylaxe Sitzungen mit Bezugspersonen statt, werden in der Abrechnung diese Leistungen mit dem Zusatz U markiert (V: § 17 Abs. 5).
Kombinierte Einzel- und Gruppenbehandlung durch verschiedene Therapeuten
In den psychoanalytisch begründeten Verfahren und in der Verhaltenstherapie kann nach begründetem Antrag mit der Kombination von Einzel- und GruppensettingKombination von Einzel- und GruppentherapieAbrechnung behandelt werden. Wenn Einzel- und Gruppentherapie parallel von zwei verschiedenen Therapeuten durchgeführt werden soll, füllt jeder der beiden Therapeuten für das von ihm angewandte Setting ein eigenes Formblatt PTV 2 aus. Die erbrachten Leistungen werden nach Anerkennung der Leistungspflicht durch die Krankenkasse von den Therapeuten separat abgerechnet.
Einbeziehung privat versicherter Patienten in die Gruppengröße
In der Psychotherapie-Richtlinie sind für die Gruppen(psycho)therapiePrivatpatientenGruppenbehandlung bei den psychoanalytisch begründeten Verfahren und der Verhaltenstherapie Gruppengrößen von 3–9 (R: § 20 Abs. 5) und bei den Entspannungstechniken von 2–10 Teilnehmern (R: § 25 Abs. 2) festgelegt. Im Hinblick auf die aus sachlichen Erwägungen geforderte Mindestgröße der entsprechenden Gruppen ist eine Hinzurechnung der an einer Gruppe teilnehmenden privat Krankenversicherten zulässig. Nicht zulässig ist eine Überschreitung der angegebenen Höchstgrenzen unter Einbeziehung PrivatbehandlungenGruppentherapiePatientPrivatbehandlungprivat krankenversicherter Patienten.
Abrechnung der Leistungen für die Einbeziehung der Bezugspersonen
In der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie können Bezugspersonen mit eigenen bzw. separaten Sitzungen in die Therapie einbezogen werden Bezugspersonen, EinbeziehungAbrechnung von LeistungenAbrechnungEinbeziehung von Bezugspersonen Diese Sitzungen werden im Anerkennungsbescheid gesondert und zusätzlich zur eigentlichen Patientenbehandlung ausgewiesen. Die Abrechnung erfolgt in der zertifizierten Praxissoftware durch Eingabe der Abrechnungsposition mit dem Zusatz „B“ (für Bezugsperson).
In der Erwachsenen-Psychotherapie kann für die gelegentliche Einbeziehung einer Bezugsperson (z.B. Partner oder Angehörige) keine gesonderte Berechnung (etwa über einen eigenen Schein) PsychotherapieEinbeziehung des PartnersIGEL-Leistungerfolgen. Die Einbeziehung ist Bestandteil der bewilligten Psychotherapie des PatientIndex-IndexpatientIndexpatienten. Die Sitzungen unter Einbeziehung der Bezugsperson sind damit Teil des zugesagten Kontingentes.
In der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie und in der Verhaltenstherapie kann bei Einbeziehung von relevanten Bezugspersonen die Behandlung auch in Doppelstunden durchgeführt werden (R: § 27 Abs. 4).
Abrechnung von Expositionsbehandlungen in der Verhaltenstherapie
Die Expositionstherapie stellt in der VerhaltenstherapieExpositionsbehandlungenVerhaltenstherapie ein etabliertes Setting AbrechnungExpositionsbehandlungen (Verhaltenstherapie)dar. Dabei ist es in der Regel notwendig, Stunden in Blöcke zusammengefasst abzuhalten. Die Psychotherapie-Richtlinie (R: § 27 Abs. 6) ermöglicht, Verhaltenstherapie in Doppelsitzungen durchzuführen. Diese Bestimmung bezieht sich auf die Expositionsbehandlung.
Psychotherapeutisches Gespräch außerhalb der Psychotherapie-Richtlinie als Leistung im EBM
Der EBM sieht in den fachspezifischen psychotherapeutischen Kapiteln für die psychotherapeutischen Leistungserbringer eine Einzelgesprächsleistung Psychotherapeutisches GesprächGespräch, psychotherapeutischesvor. Danach können solche Gespräche über eine Dauer von mindestens 10 Minuten als Einzelbehandlung im Erkrankungsfall bis zu 15-mal durchgeführt werden – dies allerdings nicht während einer laufenden Behandlung nach der Psychotherapie-Richtlinie. Durch diese Leistungen besteht für die Psychologischen Psychotherapeuten und den Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten die Möglichkeit, Behandlungen außerhalb der Richtlinien-Psychotherapie vorzunehmen. Daneben haben auch Fachärzte die Möglichkeit, im Rahmen ihres jeweiligen EBM-Kapitels entsprechende Behandlungen außerhalb der Psychotherapie-Richtlinie durchzuführen (Kap. 22: Psychosomatische und Psychotherapeutische Leistungen; Kap. 21: Psychiatrische und Psychotherapeutische Leistungen; Kap. 14: Leistungen der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie).

Ausschluss der finanziellen Beteiligung des Versicherten

Der Versicherte hat nach §§ 11 und 12 SGB V Anspruch auf ärztliche Versorgung, die zur Heilung oder Linderung nach den Regeln der ärztlichen Kunst zweckmäßig und ausreichend ist. Dieser Anspruch auf „Sachleistungen“ in der vertragsärztlichen Versorgung schließt eine eigene finanzielle Versicherungsrechtliche Situation, finanzielle EigenbeteiligungPatientEigenbeteiligungBeteiligung des bei einer gesetzlichen Krankenkasse versicherten Patienten an den Kosten für die Psychotherapie aus.
Es ist daher unzulässig, zusätzlich zum abgerechneten Honorar in der vertragsärztlichen Versorgung finanzielle Leistungen vonseiten des Patienten zu fordern.
IGEL-Leistung
Die Psychotherapie-Richtlinie begrenzt für die psychoanalytische begründeten Verfahren und für Verhaltenstherapie die Behandlungsfrequenz auf maximal 3 Behandlungsstunden pro Woche (R: § 22 Abs. 1). Eine Liquidation darüber hinaus erbrachter Wochenbehandlungsstunden, z.B. einer vierten und fünften Wochenstunde analytischer Psychotherapie als IGEL-LeistungIGEL-Leistung, ist in der Richtlinien-Psychotherapie nicht möglich.
Sogenannte individuelle Gesundheitsleistungen sind per definitionem Leistungen, die nicht unter das Sachleistungsprinzip der GKV fallen. Das heißt, sie werden von ihnen nicht übernommen, gelten aber für die Verbesserung der Gesundheit nicht als „schädlich“. Daher kann eine grundsätzlich in die Leistungspflicht der GKV fallende psychotherapeutische Behandlung nicht in einen aufgrund der Sachentscheidung der Kasse für die Krankenbehandlung als notwendig anzusehenden Teil und in einen nicht notwendigen Teil, nämlich die vierte und fünfte Behandlungsstunde, aufgeteilt werden.
Wird eine Therapie doch durchgehend mit vier oder fünf Sitzungen pro Woche durchgeführt, handelt es sich insgesamt um eine Behandlung, die nicht in Übereinstimmung mit den Vorgaben der Psychotherapie-Richtlinie durchgeführt wird. Es handelt sich damit nicht mehr um eine analytische Psychotherapie i. S. der Richtlinie. Insofern ist dann auch die Abrechnung der jeweils ersten drei Wochenstunden gegenüber den gesetzlichen Krankenversicherungen nicht gerechtfertigt (zu den medizinisch-psychotherapeutischen Gründen, die gegen eine Aufteilbarkeit der analytischen Therapie sprechen (vgl. Kap. 5).
Daraus ergibt sich die Schlussfolgerung, dass eine durchgehend hochfrequent durchgeführte Behandlung gänzlich vom Patienten privat finanziert werden müsste und dass eine Aufstockung einer von den Krankenkassen mit bis zu drei Wochenstunden finanzierten Behandlung durch finanzielle Versicherungsrechtliche Situation, finanzielle EigenbeteiligungPatientEigenbeteiligungEigenbeteiligung nicht zulässig ist.
Die selbstständige Durchführung von Privatbehandlungen und von IGEL-Leistungen ist für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten in Ausbildung wegen noch fehlender Approbation aus berufsrechtlichen Gründen nicht möglich.

Privatliquidation

Grundlagen der Privatliquidation

Die Gebührenordnung für Ärzte GOÄ und die Gebührenordnung für Psychologische Psychotherapeuten GOP sind rechtlich bindend für alle Privatbehandlungen. Es können nur BehandlungsmaßnahmenPrivatliquidation berechnet werden, die im Leistungsverzeichnis der GOÄ/GOP darstellbar sind. Die Höhe der Gebühr bemisst sich nach dem Punktwert im Leistungsverzeichnis und der Schwierigkeit der Behandlung. Die Behandlungsschwierigkeit wird bei der Festlegung des Faktors berücksichtigt. Eine Überschreitung des Regelhöchstsatzes (Faktor 2,3) erfordert für diesen konkreten Fall den Nachweis einer außergewöhnlichen Schwierigkeit, die sich bezogen auf die Art der Erkrankung, die Ausübung der Leistung oder die Umstände bei der Leistungserbringung darstellen lassen muss.

Privatliquidation über Regelhöchstsatz der GOÄ/GOP

Eine Gebühr über RegelhöchstsatzAbrechnungRegelhöchstsatz kann nicht begründet werden mit Schwierigkeiten, die ohnehin bei der Leistung zu erwarten sind (z. B. sind Schwierigkeiten in der Beziehung – auch der therapeutischen Beziehung – bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen häufig).
Bei einer für die ganze Behandlung vorgesehenen Überschreitung des Regelhöchstsatzes muss dann an der Prognose der Psychotherapie gezweifelt werden. Eine deutliche Überschreitung der Mindestzeitdauer kann in einem Richtlinien-Psychotherapie-Verfahren in Ausnahmefällen, z.B. in einer akuten Krise, notwendig sein und eine hinreichende Begründung für die Überschreitung des Regelhöchstsatzes darstellen. In der Regel wird aber in den Richtlinien-Psychotherapie-Verfahren die Überschreitung der vereinbarten Sitzungszeit Gegenstand psychotherapeutischer Bearbeitung sein und nicht Begründung für eine höhere Gebühr.

Honorarvereinbarung (GOÄ/GOP)

Unabhängig von den Regelungen in GOÄ und GOP kann zwischen Patient und Therapeut eine Gebühr vereinbart werden (über Regelhöchstsatz). Eine solche Honorarvereinbarung hat allerdings keine bindende Bedeutung für Erstattungsansprüche an Dritte (Krankenversicherungen, Beihilfe etc.). Die Honorarvereinbarung bedarf der Schriftform (Nennung der Leistung, Gebühr nach GOÄ/GOP, vereinbarte Gebühr).

Honorarabsprache bei Nichterscheinen des Patienten

Bei Nichterscheinen eines Patienten zum vereinbarten Therapietermin erheben viele Therapeuten ein AusfallhonorarAusfallhonorar. Dabei ist von Bedeutung, dass in der psychotherapeutischen Praxis die Behandlungstermine lange im Voraus mit definierten Behandlungszeiten vereinbart werden. Ein unerwarteter Ausfall kann nicht kurzfristig durch Annahme eines anderen Patienten kompensiert werden. Ein Ausfallhonorar kann nicht erhoben werden, wenn der Patient den Termin rechtzeitig abgesagt hat oder wenn dem Therapeuten in der vereinbarten Zeit (durch andere Tätigkeit) gar kein Honorar entgangen ist bzw. entstanden wäre (z.B. durch Annahme eines anderen Patienten).
Die rechtlichen Bewertungen und die Entscheidungen der Rechtsprechung sind zur Frage des Ausfallhonorars uneinheitlich.
In der Praxis können unklare und die Therapie belastenden Situationen vermieden werden, wenn mit dem Patienten ggf. vor Beginn der geplanten Therapie eine Vereinbarung über die Liquidation eines Ausfallhonorars getroffen wird. Eine solche Vereinbarung sollte enthalten:
  • die Angabe, um welche Leistung es sich handelt

  • die genaue Bestimmung einer rechtzeitigen Absage (z.B. mindestens 48 Stunden vor dem vereinbarten Behandlungstermin)

  • die Festlegung des Ausfallhonorars (maximal Gebühr der geplanten Leistung abzüglich der mit der Leistungserbringung verbundenen Kosten).

Eine solche Vereinbarung bedarf der Schriftform.

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