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B978-3-437-22865-0.00008-0

10.1016/B978-3-437-22865-0.00008-0

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Gutachterverfahren

Rahmenbedingungen

Anträge auf Langzeittherapie GutachterverfahrenRahmenbedingungenmit einem psychoanalytisch begründeten Verfahren oder einer Verhaltenstherapie sind immer vom Therapeuten zu begründen (R: § 34); in Ausnahmefällen gilt dies auch für Anträge auf Kurzzeittherapie (V: § 11 Abs. 4). Die Psychotherapie-Richtlinie sieht vor, dass diese Anträge durch einen nach § 12 der Psychotherapie-Vereinbarung bestellten Gutachter geprüft werden. Nach § 12 Abs. 1 der Psychotherapie-Vereinbarung dient das Gutachterverfahren dazu, festzustellen, ob
  • das beantragte Psychotherapieverfahren nach der Richtlinie anerkannt und

  • im konkreten Fall angezeigt ist und

  • ob es im konkreten Fall einen ausreichenden Behandlungserfolg erwarten lässt.

Die Begutachtung eines Fortführungsantrags erfolgt nur optional nach Entscheidung der Krankenkasse des Patienten (erst dann wird der begründende Bericht des Therapeuten angefordert). Die Ablehnung eines Fortführungsantrags durch die Krankenkasse setzt immer eine begründende gutachterliche Stellungnahme voraus.
Im Gutachterverfahren wird der Gutachter von der Krankenkasse des Patienten beauftragt, eine fachlich begründete Stellungnahme zu der Frage abzugeben, ob bei dem betreffenden Antrag die in der Psychotherapie-Richtlinie genannten Voraussetzungen erfüllt sind. Für die Stellungnahme des Gutachters ist der Bezug auf die im SGB V festgelegten Kriterien Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit bindend (§ 12, § 70 SGB V).
Mit der Antragsprüfung und der fachlich begründeten Stellungnahme des Gutachters, die der Therapeut in der vollständigen Textfassung erhält, kommt dem Gutachterverfahren auch eine qualitätssichernde Bedeutung zu.
Durch den Leistungsantrag und das Gutachterverfahren findet eine Wirtschaftlichkeitsprüfung vor Beginn der Behandlung statt. Damit sind die Therapeuten geschützt vor einer evtl. nachträglichen Prüfung mit dem Risiko einer Honorarrückforderung (Regress) durch die Krankenkassen.
Qualifikation der Gutachter
Die Vorgaben der Psychotherapie-Richtlinie zur GutachterverfahrenQualifikationQualifikation der Gutachter (R: § 35) beziehen sich auf die Weiterbildung bzw. Fachkunde, die Dozenten- und Supervisorentätigkeit in Aus- oder Weiterbildung an dazu befugten Ausbildungs- und Weiterbildungsstätten (R: § 35 Abs. 3 Nr. 4 ), die andauernde Dozenten- und Supervisorentätigkeit im betreffenden Psychotherapieverfahren, die grundsätzlich andauernde Teilnahme an der ambulanten Versorgung mit dem die Gutachtertätigkeit betreffenden Psychotherapieverfahren (R: § 35 Abs. 3 Nr. 6) und das Lebensalter zu Beginn der Gutachtertätigkeit. Die Psychotherapie-Vereinbarung fordert (V: § 12 Abs. 5a) für den Nachweis einer Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 35 Abs. 3 Nr. 6 der Richtlinie eine mindestens dreijährige und aktuell andauernde vertragsärztliche Tätigkeit. Diese kann nach der Vereinbarung auch in einer Einrichtung nach § 2 Abs. 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte oder als eine aktuell andauernde Tätigkeit für den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung im Bereich der Psychotherapie erbracht werden.
Gutachterauswahl
Bewerbungen für eine Gutachtertätigkeit GutachterverfahrenGutachterauswahlnach der Psychotherapie-Richtlinie können an die Kassenärztliche Bundesvereinigung (Dezernat 4, Abteilung Nutzenbewertung) gerichtet werden. Die Therapeuten können sich für jedes und auch mehr als eines der in § 15 der Richtlinie genannten Psychotherapie-Verfahren bewerben. Die KBV prüft, ob die Qualifikationsvoraussetzungen nach § 35 der Richtlinie und § 12 der Vereinbarung hinreichend erfüllt sind. Für die Begutachtung von Gruppentherapien ist die Qualifikation eigens nachzuweisen.
KBV und GKV-Spitzenverband bestellen einvernehmlich die Gutachter für die in der Richtlinie anerkannten Psychotherapieverfahren, getrennt für die Behandlung von Erwachsenen und die Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie. Jeder Gutachter kann auch für mehr als ein Psychotherapieverfahren bestellt werden. Die Bestellung erfolgt in der Regel alle fünf Jahre ab 01.01.2018. Für die Bestellung ist eine neue Bewerbung Voraussetzung. Für aktuell bestellte Gutachter, die sich nicht neu bewerben, gilt eine Übergangsfrist für ihre Tätigkeit bis 30.06.2019. Die bisher geführte Bewerberliste wird gelöscht. Jeder Therapeut, der Gutachter werden möchte, muss sich neu bewerben. Die Ausschreibung für die Bewerbung erfolgt im Deutschen Ärzteblatt und dessen Ausgabe für Psychologische Psychotherapeuten spätestens vier Monate vor einer Bestellung (V: § 12 Abs. 5).
Die disziplinarische Aufsicht des Gutachterverfahrens liegt bei der KBV. Beschwerden über unsachgemäße Begutachtungen durch Psychotherapie-Gutachter können an die KBV (Dezernat 4, Abteilung Nutzenbewertung) gerichtet werden. Grundsätzlich ist es möglich, dass die Bestellung der Gutachter nach entsprechenden Vorfällen einschließlich Verstoß gegen Vorgaben der Psychotherapie-Vereinbarung widerrufen wird.
Die Krankenkasse des Patienten ist Auftraggeber und Rechnungsempfänger für das einzelne Gutachterverfahren. Sie wählt den Gutachter verfahrensbezogen aus. Die KBV hat keinen Einfluss auf diese konkrete Auswahl.
Vom berichtenden Therapeuten können Gutachter nicht pauschal ausgeschlossen werden; sonst würde die Unabhängigkeit im Gutachterverfahren eingeschränkt.

Implikationen des Gutachterverfahrens

Für die Begutachtung von Psychotherapieanträgen nach der Psychotherapie-Richtlinie gilt:
  • Dem Gutachter dürfen von der Krankenkasse nur solche Unterlagen zur Verfügung gestellt werden, auf denen die Personaldaten des Patienten anonymisiert sind (V: § 12).

  • Das GutachterverfahrenBerichterstattung, schriftlicheGutachterverfahren wird unter Anwendung einer Chiffre im Rahmen einer schriftlichen Berichterstattung durch den behandelnden Therapeuten durchgeführt. Name und Adresse des Patienten werden nicht mitgeteilt.

  • Die Begutachtung erfolgt nach Aktenlage. Es findet keine zusätzliche Untersuchung des Patienten durch den Gutachter statt.

  • Es besteht eine zweite Gutachterverfahrenzweite BegutachtungsinstanzBegutachtungsinstanz in Form von Obergutachten.

  • Es erfolgt keine nachträgliche Prüfung der GutachterverfahrenWirtschaftlichkeit, Prüfung derWirtschaftlichkeit einer durch die Krankenkasse bewilligten Psychotherapie.

  • Die Entscheidung über Genehmigung oder Ablehnung der Psychotherapie wird nicht vom Gutachter, sondern auf der Grundlage seiner Beurteilung von der Krankenkasse getroffen.

  • Der Ermessensspielraum der GutachterErmessensspielraumGutachter wird einerseits durch die Richtlinie und die Vereinbarungen sowie deren sinnentsprechende Interpretation festgelegt. Gutachter und Obergutachter sind gehalten, in ihren Begründungen den Bezug zur Richtlinie herzustellen.

  • Die Gutachter interpretieren die Psychotherapie-Richtlinie nicht nur formal, sondern erfassen das Wesentliche der Behandlungsprozesse und berücksichtigen in ihren Voten die individuelle Therapiesituation.

Gutachterpflichtige Behandlungsanträge

VerhaltenstherapieBehandlungsanträgeGutachterverfahrenImplikationenGutachterBehandlungsanträgeNach den Bestimmungen der Psychotherapie-Richtlinie Psychotherapie-RichtlinienBehandlungsanträgesind folgende Anträge Antragstellung/-sverfahrengutachterpflichtige(s)gutachterpflichtig:
  • Erst- und Umwandlungsanträge auf Langzeittherapie in den psychoanalytisch begründeten Verfahren

  • Erst- und Umwandlungsanträge auf verhaltenstherapeutische LangzeittherapieBeantragungLangzeittherapie

  • Anträge auf Durchführung einer Kurzzeittherapie, die vor Ablauf von 2 Jahren nach Abschluss einer Kurzzeittherapie oder einer Langzeittherapie beantragt wird. Die Zweijahresfrist gilt ab dem Datum, das auf dem Formblatt PTV 12 als Behandlungsende einer Psychotherapie gemäß

    § 15 der Psychotherapie-Richtlinie angegeben wird. Die Durchführung einer Rezidivprophylaxe wird bei der Bestimmung der Zweijahresfrist nicht berücksichtigt.

  • Anträge als Einspruch gegen eine von der Krankenkasse abgelehnte Kurzzeittherapie

  • Fortführungsanträge, die von der Krankenkasse abgelehnt werden.

Seit dem 01.04.2017 sind Kurzzeittherapien grundsätzlich von der Begutachtungspflicht ausgenommen. Sie sind aber immer antrags- und genehmigungspflichtig.

Formaler Ablauf der Begutachtung

Der Therapeut sendet über die Krankenkasse an den Gutachter im separaten Briefumschlag PTV 8:
  • das Formblatt PTV PTV 22 (Angaben des Therapeuten zum Antrag des Versicherten) und

  • den Bericht an den Gutachter, der sich in der formalen und inhaltlichen Gliederung an den Vorgaben des Leitfadens zur Erstellung des Berichts an den Gutachter PTV 3 orientiert. Bei Therapie durch Psychologische Psychotherapeuten oder Kinder- und Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutKonsiliarberichtJugendlichenpsychotherapeuten den für den Therapeuten bestimmten Durchschlag des ärztlichen Konsiliarberichts (Muster 22a).

Die seit dem 01.04.2017 geltende Fassung des Briefumschlags PTV 8 sieht eine Auswahlmöglichkeit vor für die Weiterleitung an einen Gutachter für „AP+TP“, „TP“, „VT“. Durch das Ankreuzen soll eine falsche Beauftragung bei der Krankenkasse ausgeschlossen werden (z.B. ein Antrag auf analytische Psychotherapie ginge an einen Gutachter für TP). Die Auswahl dient nicht dem Ausschluss einer Gutachtergruppe. Anträge für tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie werden weiterhin auch von Gutachtern für AP und TP begutachtet.
Mit dem Begutachtungsauftrag stellt die Krankenkasse in der Regel dem Gutachter Informationen zum Versicherungsverlauf des Patienten (anonymisiert) zur Verfügung. Diese Informationen beziehen sich u.a. auf stationäre Behandlungen und Zeiten von Arbeitsunfähigkeit.
Der Gutachter hat die Möglichkeit, vor seiner endgültigen Stellungnahme mit dem Therapeuten Kontakt aufzunehmen und bei ihm ergänzende GutachterMitteilungen, ergänzendeInformationen einzuholen zu:
  • körperlichen Behandlungen

  • psychiatrischen Behandlungen

  • Testuntersuchungen

  • Vorbehandlungen einschließlich Befundberichten

  • dem aktuellen psychotherapeutischen Bericht.

Gutachterliche Stellungnahme

Die StellungnahmeGutachterverfahrenStellungnahme des Gutachters stützt sich vor allem auf den Bericht des Therapeuten. Liegt ein entsprechender Bericht nicht vor und wird er auch trotz Anforderung nicht nachgereicht, ist eine Begutachtung nicht durchführbar. Der Gutachtenauftrag muss dann mit entsprechendem Hinweis an die Krankenkasse zurückgegeben werden.
Von der gutachterlichen Stellungnahme PTV 5 erhält nur der Therapeut das erste Blatt mit der ausführlichen und auf den konkreten Fall bezogenen Begründung. Dieses Blatt wird ihm vom Gutachter direkt zugesandt. Die Krankenkasse erhält nur die zusammenfassende Empfehlung auf dem dritten Blatt.
In der neuen Version des Formblatts PTV 5 kann der Gutachter seine Stellungnahme auch gegenüber der Krankenkasse kurz im freien Text begründen. Eine Teilbefürwortung sollte an dieser Stelle erläutert werden (z.B. „Die Therapie kann damit erfolgreich abgeschlossen werden“ oder „Aus fachlichen Gründen sollte bei dem nächsten Fortführungsantrag ein Gutachten eingeholt werden“).
Die Stellungnahme des Gutachters wird weisungsunabhängig, fachlich und für den Einzelfall begründet abgegeben. Dabei muss er sich an den Vorgaben der Psychotherapie-Richtlinie orientieren. Es gelten darüber hinaus die allgemeinen Regeln unabhängiger Begutachtung. Der Gutachter soll seine Stellungahme sachlich, fachlich begründet, unvoreingenommen und kollegial abgeben.
Bei der Abfassung der gutachterlichen Stellungnahme soll berücksichtigt werden, dass diese als Teil der Behandlungsdokumentation des Therapeuten grundsätzlich vom Patienten eingesehen werden kann.
Begutachtungskriterien
Die Stellungnahme GutachterverfahrenBegutachtungskriteriendes Gutachters beinhaltet beim Erstbericht –in der notwendigen Kürze – die Erörterung:
  • der Indikationsstellung mit Bezug auf die Psychotherapie-Richtlinie (R: § 26)

  • des Umfangs der Behandlung hinsichtlich ihrer Dauer und Frequenz

  • der Prognose hinsichtlich der Art der seelischen Erkrankung, der Persönlichkeitsstruktur des Patienten wie auch des gewählten Therapieverfahrens

  • des Behandlungsplans und seiner Vereinbarkeit mit den übrigen Feststellungen des Therapeuten wie auch hinsichtlich der geplanten Behandlungsschritte.

Beim Fortführungsbericht erörtert der Gutachter in seiner Stellungnahme kurz:
  • den Verlauf des therapeutischen Prozesses

  • die Prognose

  • den Umfang der Therapie nach Dauer, Sitzungszahl und Sitzungsfrequenz

  • ggf. die Notwendigkeit der Beendigung einer Therapie mit Begründung.

Bewilligungsschritte
Wenn der Gutachter die Voraussetzungen für die Durchführung der Psychotherapie nach der Richtlinie erfüllt sieht, empfiehlt er der Krankenkasse die Zusage. Die Entscheidung über die Anerkennung der Leistungspflicht liegt allein bei der Krankenkasse.
Der Gutachter orientiert sich bei der Empfehlung an den in § 29 der Psychotherapie-Richtlinie genannten BewilligungsschrittenGutachterverfahrenBewilligungsschritte (Abb. 4.1 und Abb. 4.2Abb. 4.1Abb. 4.2). Er kann im Einzelfall begründet von diesen Kontingenten abweichen.
Auf die Bewilligungsschritte angerechnet werden:
  • die psychotherapeutische Akutbehandlung

  • die Kurzzeittherapie in demselben Verfahren

  • die in der laufenden Behandlung vorausgegangenen Leistungen bei Umwandlung zwischen den psychoanalytisch begründeten Therapieverfahren

  • die bei der Kombination von Einzel-und Gruppentherapie geplanten Sitzungen (eine Sitzung Gruppentherapie mit mindestens 100 Minuten entspricht einer Sitzung Einzeltherapie mit mindestens 50 Minuten und umgekehrt).

Auf die Bewilligungsschritte werden nicht angerechnet:
  • die psychotherapeutische Sprechstunde

  • die probatorischen Sitzungen

  • Leistungen der psychosomatischen Psychosomatische GrundversorgungBewilligungsschritte, AnrechnungGrundversorgung

  • vorausgegangene Leistungen beim Wechsel von einem psychoanalytisch begründeten Verfahren zur Verhaltenstherapie und umgekehrt.

Die Empfehlung des Gutachters
Der Auftrag zur Begutachtung bezieht sich immer auf einen konkreten Antrag. Deshalb kann sich die Stellungnahme des Gutachters auch nur auf diesen und das zugehörige Behandlungskonzept beziehen. Er kann sich zwar zur fehlenden Erörterung der Differenzialindikation anderer Verfahren bzw. Settings oder zur Indikation überhaupt äußern, aber gegenüber der Krankenkasse nicht eine (andere) Behandlung befürworten, für die kein Antrag bzw. Behandlungskonzept vorliegt. Das gilt auch für Frequenz- und Setting-Merkmale analytischer Psychotherapie.
Eine befürwortende Stellungnahme des Gutachters sollte zu folgenden Punkten ausdrücklich Stellung beziehen:
  • Krankheitswertigkeit der vorliegenden Beschwerden (einschließlich Indikation nach § 26 der Psychotherapie-Richtlinie)

  • hinreichende Klärung der aktuell wirksamen Psychodynamik bzw. der Verhaltensanalyse der vorliegenden Störung

  • Wahl des Behandlungsverfahrens einschl. einer Erörterung der in Frage kommenden Differenzialindikation

  • Behandlungsplan

  • Prognose.

In der ausführlich begründeten Stellungnahme kann der Gutachter Hinweise geben zu notwendigem Klärungsbedarf und möglichen Risiken im weiteren Verlauf. Allerdings bezieht sich sein Auftrag nicht auf Supervision. Das gilt auch dann, wenn Therapeuten eine solche Unterstützung für die Behandlungsplanung wünschen.
Besondere Methoden
Wenn der Behandlungsplan den Einsatz besonderer und in der Richtlinien-Psychotherapie möglicher Methoden vorsieht (z.B. EMDR), dann soll sich der Gutachter in seiner Stellungnahme zur Indikation und zum angemessenen Umfang dieser Anwendung äußern. Dasselbe gilt für die Durchführung von Mehrfachsitzungen für Expositionen.
Einbeziehung von Bezugspersonen
Bei der geplanten Einbeziehung von BezugspersonenEinbeziehung von Bezugspersonen soll sich der Gutachter zum rechnerischen Verhältnis der Sitzungen mit den Bezugspersonen zur Sitzungszahl mit dem Patienten äußern und sich dabei an den Vorgaben der Psychotherapie-Richtlinie und der Psychotherapie-Vereinbarungen orientieren. Während es sich bei einer Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen um eine ausführlichere Einbeziehung von Bezugspersonen handeln kann, ist in der Erwachsenentherapie nur eine kurzfristige Einbeziehung von Bezugspersonen zur Behandlung des Patienten vorgesehen, für die keine zusätzlichen Stundenkontingente bewilligt werden können.
Ausschluss von Kombinationen
Der Gutachter kann neben einem beantragten Psychotherapieverfahren keine anderen Maßnahmen der Psychotherapie-Richtlinie befürworten, z. B. Leistungen der psychosomatischen Psychosomatische GrundversorgungGutachterGrundversorgung. Ausnahme ist die mögliche Kombination von Verhaltenstherapie mit Übende InterventionenKombination von Verhaltenstherapieübenden und Suggestive InterventionenKombination von Verhaltenstherapiesuggestiven Interventionen.
Kontraindikationen
Der Gutachter kann die beantragte Behandlung nicht befürworten, wenn eine der Kontraindikationen für Psychotherapie in der GKV besteht, die in der Richtlinie (R: § 26 Abs. 3–5) genannt werden. Bezogen auf Motivierbarkeit und Umstellungsfähigkeit des Patienten wie auch seines Umfelds und seiner Lebensumstände können entscheidungsrelevante Zweifel bestehen, die nach dem Bericht des Therapeuten nicht zu beheben sind. Im Einzelfall kann durch eine Teilbefürwortung Raum für weitere Klärung gegeben werden.
Begrenzung der Psychotherapie
Die Begrenzung der Psychotherapie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung wie auch die Kriterien für eine Überschreitung der Regel- und Höchstgrenzen werden in Kapitel 2 und Kapitel 5 behandelt. Der Gutachter kann bei Fortführungsanträgen auch empfehlen, das Volumen der beantragten Therapie zu reduzieren, wenn nach seiner Auffassung eine Indikation i. S. der Richtlinie nicht mehr gegeben ist und eine Beendigung der Psychotherapie eingeleitet werden soll.

Teilbefürwortung

Grundsätzlich hat der Gutachter die Möglichkeit, für den Einzelfall begründet nur einen Teil GutachterverfahrenTeilbefürwortungdes beantragten Behandlungsumfangs zu befürworten. Gründe können sein:
  • Prüfung der Möglichkeiten des Patienten, im Verfahren verändernd mitzuarbeiten

  • Prüfung der Relevanz von äußeren Veränderungshindernissen

  • Erreichen von Abstinenz bei Abhängigkeit von Alkohol und Drogen (10 Sitzungen).

Gründe für eine Teilbefürwortung bei einem Fortführungsantrag können sein:
  • Möglichkeit der Nachbesserung bei Fortsetzung der Behandlung

  • Therapie kann in kürzerer Zeit erfolgreich beendet werden

  • Möglichkeit zur Formulierung realistischer Therapieziele.

Das Fehlen von Berichten (z.B. bei Gutachterwechsel oder nach stationärer Behandlung) sollte nicht Hauptgrund für Teilbefürwortung sein, sondern eher Anlass zum Nachbestellen der fehlenden Dokumente geben.
Eine Teilbefürwortung stellt immer eine Veränderung des Behandlungsplans und der vom Therapeuten mit dem Patienten besprochenen Perspektive dar. Es ist also kritisch abzuwägen, ob die positiven Gesichtspunkte (Klärung von Indikation und Erfolgsaussicht der Therapie) die negative Wirkung auf die konkrete Behandlungssituation rechtfertigen. Im Zweifelsfall sollte eher durch eine Nicht-Befürwortung für den Patienten und den Therapeuten der Weg zu einer unabhängigen Zweitbegutachtung im Obergutachterverfahren ermöglicht werden.
Wenn der Gutachter nur einen sehr kleinen Teil der beantragten Leistungen befürwortet, folgen die Krankenkassen oft dem Antrag auf ein Obergutachten.
Gerade bei analytischer Psychotherapie im Standardsetting mit gezielter Regressionsförderung ist eine erhebliche Einschränkung der Befürwortung fachlich dann nicht vertretbar, wenn die verfahrenstypische Regressionstiefe nicht mehr realisiert werden kann oder wegen der unsicheren Perspektive auch nicht zu verantworten wäre. In diesen Fällen sollte der Gutachter durch eine Nicht-Befürwortung eher die Möglichkeit eines Obergutachtens einräumen.

Nicht-Befürwortung

Gerade bei einer Nicht-BefürwortungGutachterverfahrenNicht-Befürwortung muss die gutachterliche Stellungnahme so abgefasst sein, dass sie vom Therapeuten inhaltlich nachvollzogen werden kann. Nur dann hat er Möglichkeit, sich mit den Bedenken des Gutachters auseinanderzusetzen und sich auf diese bei einem evtl. Antrag auf Obergutachten zu beziehen.
  • Die Gründe für die Nicht-Befürwortung sollen konkret benannt werden (d. h., die Stellungnahme darf nicht zu allgemein formuliert sein). Es müssen alle Gründe aufgeführt werden, aufgrund derer nicht befürwortet wurde.

  • Zu einer ausgewogenen gutachterlichen Stellungnahme gehört außer den formulierten Bedenken auch die Würdigung des Behandlungskonzepts.

  • Formale Mängel des Antrags bzw. Berichtes (Nichteinhaltung der Gliederung, fehlende Unterschrift etc.) können als solche nicht zu einer Nicht-Befürwortung führen.

  • Der Gutachter kann in seiner Stellungnahme kein anderes Behandlungsverfahren empfehlen. Er nimmt nur zur Indikation des vorgeschlagenen Behandlungsverfahrens Stellung und kann das Fehlen einer hinreichenden Erörterung der Differenzialindikation bei der Wahl des Behandlungsverfahrens bemängeln.

  • Aus der gutachterlichen Stellungnahme sollte deutlich hervorgehen, ob wegen Fehlens einer Indikation nach § 26 der Richtlinie, wegen fehlender Veränderungsfähigkeit oder wegen der Bedenken zum Behandlungskonzept nicht befürwortet wird.

Obergutachten

Nach Nicht-Befürwortung durch den Gutachter, Ablehnung des Antrags durch die Krankenkasse und Widerspruch des Patienten kann ein Obergutachten GutachterverfahrenObergutachtenbeantragt werden. Ein Obergutachten stellt die letzte Instanz vor einem möglichen Sozialgerichtsverfahren dar. Die Krankenkasse sendet dem Obergutachter den bisherigen Vorgang einschließlich Formblatt PTV 2. Der Therapeut stellt im separaten Briefumschlag PTV 8 die vertraulichen psychotherapeutischen Unterlagen zusammen.
Der verschlossene Umschlag soll enthalten (V: § 12 Abs. 17):
  • das Formblatt PTV 2 des Gutachterverfahrens

  • ggf. den ärztlichen Konsiliarbericht

  • alle bisher zur Behandlung abgegebenen psychotherapeutischen Berichte

  • die aktuelle ablehnende Stellungnahme des Gutachters auf Formblatt PTV 5

  • ggf. die zu der Behandlung bisher abgegebenen gutachterlichen Stellungnahmen

  • das Einspruchsschreiben des Therapeuten, das sich mit den Bedenken des Gutachters substanziell auseinandersetzt.

Gerade wegen der abschließenden Begutachtung werden an ein Obergutachten weitergehende Ansprüche bezüglich Form und Inhalt gestellt als an die vorausgehende gutachterliche Stellungnahme im Sinn der Psychotherapie-Richtlinie. Es hat sich der folgende Aufbau für ein Obergutachten bewährt:
  • Bezugnahme/Gutachtenauftrag

  • Aufführung der Unterlagen, auf die sich das Obergutachten stützt

  • kurze Darstellung des Sachstands (noch ohne eigene Stellungnahme)

  • Stellungnahme: Hier soll sowohl kurz zur formalen und inhaltlichen Ablehnungsbegründung des Vorgutachters als auch zum strittigen Bericht des Antragstellers und seiner Stellungnahme zur Begründung des Erstgutachters für die Nichtbefürwortung Stellung genommen werden. Schließlich werden die darauf fußenden Argumente des Antragstellers noch einmal erörtert, und es folgt dann die eigentliche Stellungnahme des Obergutachters.

  • Bei der Weitergabe von Informationen muss jedoch gegenüber der Krankenkasse immer auch die Schutzwürdigkeit von Patientendaten berücksichtigt werden. Sinnvoll kann es im Einzelfall sein, eine nur für den Therapeuten bestimmte erweiterte Stellungnahme dem Therapeuten direkt zuzusenden.

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