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B978-3-437-22865-0.00007-9

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978-3-437-22865-0

Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter

Allgemeiner Teil

Annette Streeck-Fischer
Die Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen setzt spezifische Qualifikationen voraus, die sich auf Kenntnisse und Erfahrungen in der Entwicklungspsychologie, Lernpsychologie, Pädagogik, Sozialpädagogik, Psychodiagnostik und der speziellen Neurosenlehre beziehen. Wichtig ist dabei auch, dass die Hirnreifung des Kindes und Jugendlichen noch nicht abgeschlossen ist. Abhängig von der Problematik und dem Entwicklungsstand des Kindes oder Jugendlichen sind sowohl diagnostische Vorgehensweisen wie auch eine jeweilige Behandlungstechnik zu berücksichtigen, die im Rahmen der Fachkunde erworben werden. Zu beachten sind bei Kindern und Jugendlichen das familiäre Bezugssystem sowie vorschulische, schulische und berufliche Besonderheiten. Insofern findet die Therapie in einem Spannungsverhältnis zwischen Störungsbild, Entwicklungsaufgaben und sozialem Umfeld statt.

Voraussetzungen beim Therapeuten nach Psychotherapie-Vereinbarung

Kinder- und JugendlichenpsychotherapieKinder- und Jugendlichenpsychotherapie erfordert eine eigene Fachkunde in Bezug auf die tiefenpsychologisch fundierte, die analytische Psychotherapie oder die Verhaltenstherapie gemäß § 95c SGB V. Sie kann durchgeführt werden durch Personen, die über eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung psychotherapeutischer Leistungen als persönliche Leistung nach § 15 BMV-Ä verfügen:
  • Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten mit Fachkundenachweis und Kassensitz in der jeweiligen Psychotherapiemethode gemäß § 7 Psychotherapie-Vereinbarung

  • Psychologischen Psychotherapeuten mit Fachkundenachweis und Kassensitz oder Vorlage von Qualifikationen gemäß § 6 Absatz 4 Psychotherapie-Vereinbarung

  • Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie

  • Fachärzte für Kinderheilkunde mit Zusatzbezeichnung Psychotherapie

  • Fachärzte für Psychotherapeutische Medizin sowie Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie mit Zusatzqualifikation für Kinder und Jugendliche gemäß § 5 Absatz 4 Psychotherapie-Vereinbarung

  • ärztliche Weiterbildungsassistenten in einer von der KV anerkannten Weiterbildungspraxis für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie

  • KJP als Praxisassistenten mit Fachkundenachweis Psychotherapie

  • Ausbildungskandidaten in Einrichtungen gemäß § 117 SGB V (Behandlungen durch Ausbildungskandidaten sind im Rahmen der Beihilfe nicht möglich).

Voraussetzungen beim Patienten

Voraussetzung für eine Psychotherapie sind die Mitarbeits- und Änderungsfähigkeit des jungen Patienten sowie die Mitarbeitsfähigkeit der Eltern.
Im Sinne der Richtlinie sind Kinder Personen, die noch nicht 14 Jahre alt sind, und Jugendliche Personen, die 14 Jahre, aber noch nicht 21 Jahre alt sind.
Bei frühen Regulationsstörungen findet die Therapie im Beisein der primären Pflegeperson statt. Die Betonung liegt auf der psychischen Störung des Kindes und nicht der Pflegeperson.
Kinder- und JugendlichenpsychotherapieKinder- und JugendlichenpsychotherapieVoraussetzungen ist ausnahmsweise auch dann zulässig, wenn zur Sicherung des Therapieerfolgs bei Jugendlichen eine vorher mit Mitteln der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie begonnene psychotherapeutische Behandlung erst nach dem 21. Lebensjahr abgeschlossen werden kann. Ausnahmen ergeben sich bei Entwicklungsrückständen. Grundsätzlich haben Patientinnen und Patienten ab 18 Jahren Anspruch auf eine Erwachsenentherapie.

Neuerungen in der Psychotherapie-Richtlinie (s. auch Kap. 3)

Telefonische persönliche Erreichbarkeit
200 Minuten wöchentlich in Einheiten von mindestens 25 Minuten bei vollem Versorgungsauftrag (R: § 11 Abs. 5).
Angebot einer Psychotherapeutischen Sprechstunde (R: § 11)
Diese dient derKinder- und JugendlichenpsychotherapiePsychotherapeutische Sprechstunde Psychotherapeutischen SprechstundeKinder- und JugendlichenpsychotherapieKlärung, ob ein Verdacht auf eine krankheitswertige Störung vorliegt und ob weitere fachspezifische Hilfen erforderlich sind – mit orientierender diagnostischer Abklärung (ODA), ggf. auch Differenzialdiagnostik. Die Sprechstunde findet bis zu 100 Minuten pro Woche auch mit relevanten Bezugspersonen ohne Anwesenheit des Kindes oder Jugendlichen statt. Die Sprechstunde kann bei Kindern und Jugendlichen als Einzelbehandlung in Einheiten von mindestens 25 Minuten höchstens 10-mal je Krankheitsfall durchgeführt werden. Eine schriftliche Rückmeldung an die Sorgeberechtigten ist erforderlich.
Vor der Richtlinienpsychotherapie sind zwei probatorische Sitzungen obligatorisch. Es können bis zu sechs probatorische Sitzungen bei Kindern und Jugendlichen anberaumt werden.
Akutbehandlung
Die Akutbehandlung (R: § 13) Kinder- und JugendlichenpsychotherapieAkutbehandlungist eine zeitnahe psychotherapeutische Intervention mit Einheiten von mindestens 25 Minuten bei insgesamt bis zu 600 Minuten mit Einbeziehung von Bezugspersonen. Eine Behandlung gemäß § 15 der Richtlinie kann sich an die Akutbehandlung anschließen. Die Leistungen der Akutbehandlung werden dann auf die Richtlinien-Psychotherapie angerechnet.
Rezidivprophylaxe
Die Rezidivprophylaxe Kinder- und JugendlichenpsychotherapieRezidivprophylaxe ist ein integraler Bestandteil der Abschlussphase – im Sinne einer ausschleichenden niederfrequenten therapeutischen Arbeit. Bei einer Behandlungsdauer von mindestens 40 Stunden können bei Kindern und Jugendlichen 10 Stunden, bei einer Behandlungsdauer von mindestens 60 Stunden 20 Stunden dafür verwendet werden. Sie sind Bestandteil des Gesamtkontingents. Dies ist bei der Antragstellung anzugeben und im Bericht an den Gutachter zu begründen (Kap. 4).

Indikation zur Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen

Die IndikationenKinder- und JugendlichenpsychotherapieIndikationen zur Richtlinien-Psychotherapie sind im § 26 vorgegeben und orientieren sich an der ICD-10. Sie gelten sowohl für die psychodynamischen Verfahren als auch für die Verhaltenstherapie. Folgende Bedingungen sprechen gegen eine Psychotherapie, gleich welcher Ausrichtung:
  • Ungünstige Erziehungsbedingungen und ihre Folgen sowie Schulprobleme sind keine Indikation zur Kinderpsychotherapie im Rahmen der Krankenbehandlung.

  • Parallele Geschwisterbehandlungen oder Behandlungen von Familienangehörigen durch denselben Therapeuten (ausgenommen die therapeutische Elternarbeit) sind nicht möglich, da sie real in die Geschwister- bzw. Familiendynamik eingreifen und die neutrale Position der Therapeuten gefährden.

  • Belastungen, Traumatisierungen, Schwellensituationen oder ein pathogenes Umfeld allein begründen keine Psychotherapie.

  • Eine Psychotherapie bei manifester Sucht von psychotropen Substanzen (Alkohol, Drogen) ist nicht möglich. Die Abstinenz muss bis zur 10. Stunde durch eine ärztliche Bescheinigung (§ 26 Abs. 2 Nr. 1a Satz 2) belegt werden.

  • Liegen äußere instabile Bedingungen vor (z.B. mangelnde reale Versorgung, reale schwere Vernachlässigung, Missbrauch, Kriminalität, schwere Gewalt) ist eine Psychotherapie nicht das Mittel der Wahl.

  • Störungen der sexuellen Identität allein begründen keine Psychotherapie.

    (siehe auch Anwendungsbereiche für Richtlinien-Psychotherapie)

Kinderpsychotherapie durch nichtdirektive Verfahren (z. B. nach C. Rogers), Spieltechniken im Rahmen der Beschäftigungs- bzw. Ergotherapie und heilpädagogische Maßnahmen zählen nicht zur Richtlinien-Psychotherapie.

Psychoanalytisch begründete Verfahren

Annette Streeck-Fischer

Die zwei Säulen der psychodynamischen Psychotherapie

Für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen stehen zwei psychodynamische Psychotherapieverfahren zur Verfügung: die tiefenpsychologisch fundierte und die analytische Psychotherapie. Die mögliche Sitzungszahl ist zwar für beide Therapieformen gleich. Wie in der Erwachsenen-Psychotherapie können jedoch klare Unterschiede getroffen werden, die sich ggf. auch auf die durchgeführte Anzahl der Sitzungen auswirken. Die Therapie, ob analytisch oder tiefenpsychologisch fundiert, sollte nach Möglichkeit die Dauer von 3 Jahren nicht überschreiten.

Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Die tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapieKinder- und Jugendlichenpsychotherapietiefenpsychologisch fundiert im engeren Sinne ist wie auch die psychoanalytische Psychotherapie ein aus der Psychoanalyse abgeleitetes Verfahren mit einer modifizierten Behandlungstechnik, die die Existenz und Wirkungsweise des Unbewussten sowohl bei neurotischen als auch strukturellen Störungen voraussetzt.
Das Behandlungsziel innerhalb der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie ist bei neurotischen Störungen nicht primär eine Veränderung der neurotischen Struktur (dieser Strukturbegriff bezieht sich auf das Strukturmodell von Freud), vielmehr geht es um die Bearbeitung aktueller neurotischer Konflikte durch eine konfliktzentrierte Vorgehensweise. Der Psychotherapeut fokussiert auf psychosoziale Konfliktkonstellationen in der kindlichen Welt und der Welt des Jugendlichen unter zurückhaltender Nutzung von Übertragung und Gegenübertragung und beschränkt sich auf Teilziele. Die Regression wird durch die Interventionstechnik gesteuert, die progressive Prozesse anstößt, fördert und Ich-Funktionen ausbaut. In der Regel erfolgt die tiefenpsychologisch fundierte Behandlung (niederfrequent) einstündig pro Woche.
Kinder und Jugendliche mit einem deutlichen strukturellen Störungsanteil und einer erheblichen Beziehungsstörung profitieren häufig nicht ausreichend von einem konfliktbezogenen Vorgehen. Die vorliegende Störung ist hier nicht von einer umschriebenen (intrapsychischen) Konfliktdynamik bestimmt, sondern vor allem von strukturellen Einschränkungen und den daraus resultierenden interpersonellen Problemen. Bei eingeschränkter Integration der Struktur bzw. eingeschränktem Funktionsniveau kann durchaus auch eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie erfolgversprechend sein. Die Psychotherapie-Richtlinie benennt die Behandlung struktureller Störungen ausdrücklich als Indikation tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie.
Während es im Erwachsenenbereich bereits wissenschaftlich überprüfte und (auch in der Versorgung) empirisch gut untersuchte Verfahren gibt, werden diese Verfahren für Kinder und vor allem Jugendliche zurzeit adaptiert und überprüft. Es sind dies die psychoanalytisch-interaktionelle Psychotherapie PIM (Streeck, Leichsenring), die übertragungsfokussierte Therapie TFP (Clarkin et al.) und die mentalisierungsbasierte Therapie MBT (Bateman, Fonagy). Die Strukturbezogene Psychotherapie (Rudolf) wird bei Kindern und Jugendlichen bereits seit einiger Zeit eingesetzt.
Kurzzeittherapie
Tiefenpsychologisch fundierte Kurzzeittherapie ist angezeigt zur Krisenintervention, als fokusbezogene Psychotherapie, in besonderen Fällen als Sonderform einer niederfrequenten Behandlung sowie zur Überprüfung der Indikation einer LZT.
Niederfrequente Therapie in einer längerfristigen, Halt gewährenden therapeutischen Beziehung
Bei der niederfrequenten Therapie handelt es sich um eine langfristig haltgebende Psychotherapie (bei Erwachsenen bis 5 Jahre). Im Kindes- und Jugendalter ist kritisch zu prüfen, inwieweit eine psychotherapeutische Begleitung über die verschiedenen Entwicklungsphasen hinausgehend angemessen ist.
Gruppentherapie
Tiefenpsychologisch fundierte Gruppentherapie (normale Größe mit 3–9 Teilnehmern, Kleingruppe mit 3–4 Teilnehmern) kann auch als KZT bei Kindern und Jugendlichen begonnen werden.
Bei Kombination von Einzel- und GruppentherapieEinzel- und GruppentherapieKombination ist die maßgeblich durchgeführte Therapie bestimmend für die Anzahl der bewilligten Stunden. Steht die Einzeltherapie im Vordergrund, bemisst sich das Gruppenkontingent aus einem Teil der Einzeltherapiestunden, und umgekehrt. Grundsätzlich sollte im Gesamtbehandlungsplan gemäß § 21, 2 begründet werden, warum die Kombination mit welchen Zielen indiziert ist. Bei gleichzeitiger Behandlung durch verschiedene Therapeuten muss zu Beginn der Behandlung ein Gesamtbehandlungsplan in gegenseitiger Abstimmung erstellt werden.

Analytische Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter

Die analytische Psychotherapie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapieanalytische Psychotherapieim Kindes- und Jugendalter bezieht sich auf die Herstellung und Gestaltung eines analytischen Prozesses in der Übertragung und Gegenübertragung und rückt die Bearbeitung innerer Konflikte in den Vordergrund. Es geht um die Bewusstmachung einer unbewussten neurotischen Psychodynamik und Integration abgewehrter Anteile. Sie wird unter Nutzung regressionsfördernder und auch -steuernder Prozesse, die die Entwicklungsphase im Blick haben, durchgeführt. Sie geht von der Möglichkeit aus, eine neurotische Entwicklung zu verändern und setzt ein stabiles Umfeld bzw. stabile Rahmenbedingen voraus. Eine analytische Psychotherapie findet im Kindes- und Jugendalter in der Regel zweistündig statt.
Modifizierte analytische Psychotherapie
Indikationmodifizierte analytische PsychotherapieAnalytische PsychotherapiemodifizierteAnalytische PsychotherapieIndikationenModifikationen einer analytischen Psychotherapie sind häufig bei Jugendlichen erforderlich, wenn im Rahmen des Adoleszenzprozesses – verschärft durch strukturelle Störungen und Traumafolgen – eine zu starke therapeutische Regression vermieden werden muss. Dabei sind die Anforderungen der Außenwelt mit Schulbesuch, Ausbildung, regelmäßige Beschäftigung usw. als Realitätsbezug zu berücksichtigen. Aktuelle interpersonelle Interpersonelle Störungenanalytische PsychotherapieStörungsmuster und die Schwierigkeit der Selbstregulation stehen im Mittelpunkt. Interventionen und das Setting richten sich auf die Möglichkeiten und Grenzen des Jugendlichen aus, was z. B. bedeutet, dass stützende, strukturierende und bewältigungsorientierte Interventionen Vorrang haben vor Interventionen, die z. B. BeziehungsstörungenÜbertragungBeziehungskonflikte in der ÜbertragungBeziehungskonflikteÜbertragung deuten.
Analytische Gruppenpsychotherapie kann bei Kindern und Jugendlichen auch beginnend als KZT durchgeführt werden.
Indikation und Krankheitsbegriff
Neben unbewusst wirksamen internalisierten neurotischen Konflikten spielen neurotische Entwicklungsstörungen bei dem jeweiligen Störungsbild des Kindes oder Jugendlichen eine Rolle (A. Freud). Mit Blick auf die Abwehrformationen sind einzelne Aspekte der Persönlichkeitsentwicklung, z. B. die Ich-Entwicklung und Entwicklung der Objektbeziehungen bedeutsam. Diese Entwicklungsstörungen wurden später im Strukturkonzept der Persönlichkeit als ich-strukturelle Fähigkeiten bzw. strukturelle Störungen von den konfliktbedingten Störungen unterschieden.
Die Kriterien für eine psychische Störung orientieren sich an der ICD-10. Hilfreich ist die Verwendung von OPD-KJ (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik-KJ), welche eine sorgfältige Diagnostik psychodynamischer Zusammenhänge ermöglicht. Neurotische Konflikte bzw. strukturelle Entwicklungsstörungen sollten deutlich werden, um eine Differenzialindikation zwischen tiefenpsychologisch fundierter und analytischer Psychotherapie stellen zu können.
Strukturelle Störungen, insbesondere bei einem instabilen Umfeld, prädestinieren für eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie. Anders als im Erwachsenenalter ist es wichtig zu prüfen, wie stabil das familiäre Umfeld des Kindes ist (so kann ein Adoptivkind mit struktureller Störung in einer stabilen familiären Situation durchaus einer psychoanalytischen Psychotherapie zugeführt werden).
Behandlungsvorgehen – allgemein
Die Psychotherapie von Kindern im Alter bis zu 14 Jahren und Jugendlichen im Alter von 14 bis 21 Jahren ist auf innere und interpersonelle Konflikte ausgerichtet. Sowohl die Einschätzung des Störungsbildes, seine Prognose als auch das Behandlungssetting sind darauf abgestimmt. Die kognitiven Fähigkeiten (IQ) sind als potenzielle Auslöser von psychischen Symptomen zu beachten. Kinder- und JugendlichenpsychotherapieEntwicklungsthemen
Die Therapiegestaltung berücksichtigt die jeweilige Entwicklungsstufe und damit verbundene Möglichkeiten der Mitteilung des jeweiligen Kindes bzw. Jugendlichen.
Die abstinente Haltung des Psychotherapeuten soll die emotionalen Bedürfnisse an die Primärobjekte lebendig werden lassen, ohne sie zu erfüllen. Grundsätzlich ist auf die Einhaltung des Rahmens zu achten, damit Fantasien und Erinnerungen im symbolischen Raum möglich werden.
Dies stellt an den Psychotherapeuten in der Psychotherapie von Kindern und Jugendlichen hohe Ansprüche. Sein besonderes Augenmerk muss einer immer wieder herzustellenden Spannung zwischen den Übertragungswünschen des Patienten an den Therapeuten und seiner abstinenten Haltung, die in der analytischen Psychotherapie mit Deutungen verbunden ist, gelten. Auch bei der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie mit ihren konfliktaufarbeitenden Interventionen und Interventionen, die sich auf das Hier und Jetzt beziehen, werden keine Wünsche erfüllt. Die abstinente Haltung gilt insbesondere für das Spiel, zu dem der Therapeut nicht auffordert, das er jedoch zulässt und durch ausgewählte Materialien im Behandlungsraum ermöglicht. Das Spiel des Kindes entspricht der freien Assoziation des Erwachsenen. Die Kinder werden angehalten, ihre Konflikte spielerisch handelnd darzustellen.
Vorgehensweisen in der Kinderpsychotherapie
In der Kinderpsychotherapie ist das SpielKinderpsychotherapieSpielSpiel ein zentrales Medium der Inszenierung innerer und interpersoneller Konflikte, die oft noch nicht sprachlich ausgedrückt werden können.
Es eröffnet Kindern und oft auch noch Jugendlichen einen intermediären Raum für Gedanken, Fantasien und Ängste. Im Spiel werden abhängig vom Funktionsniveau des Kindes innere Zustände agiert oder symbolisiert, die der Psychotherapeut im Übertragungs-/Gegenübertragungsgeschehen in seiner Bedeutung erkennt und spielerisch aufgreift und bearbeitet.
Zielkriterien der KinderpsychotherapieZielkriterienKinderpsychotherapie nach der Richtlinie sind sowohl die Behandlung der neurotischen Psychodynamik und des neurotischen Konflikts als auch die entwicklungsfördernde Aufarbeitung seelischer Entwicklungs- und Entfaltungsdefizite, die Lockerung phasentypischer Fixierungen und die Förderung altersgemäßer Selbstständigkeit, sofern eine neurotische Erkrankung des Kindes nachweisbare Ursache dieser Fehlentwicklung ist.
Vorgehensweisen in der Jugendlichenpsychotherapie
JugendlichenpsychotherapieAltersgrenzenAltersgrenzenJugendlichenpsychotherapieAb dem Alter von 14 Jahren können Kontingente für eine Jugendlichenpsychotherapie beantragt werden. In der Altersspanne von 18 bis 21 Jahren sind sowohl Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten als auch Erwachsenenpsychotherapeuten für die Behandlung zugelassen. Das bedeutet, dass nach dem 18. Lebensjahr deutlich werden muss, dass eine Jugendlichenpsychotherapie weiterhin indiziert ist.
Gemäß § 1 Abs. 2 des Psychotherapeutengesetzes dürfen von Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten nur Patienten behandelt werden, die das 21. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Ausnahmen bestehen, wenn eine mit Mitteln der Jugendlichenpsychotherapie durchgeführte Behandlung erst nach Vollendung des 21. Lebensjahres abgeschlossen werden kann. Eine kurz vor Beginn des 21. Lebensjahres begonnene KZT durch einen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten begründet allerdings keine Langzeittherapie. Entscheidend ist, ob Mittel einer Jugendlichenbehandlung erforderlich sind. Darüber hinaus begründet die Einbeziehung der erwachsenen Bezugspersonen nicht eine Kompetenz des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten zur Psychotherapie von Erwachsenen.
In der Jugendlichenpsychotherapie gleicht der analytische Prozess zunehmend dem des jungen Erwachsenen. Versteht man die Adoleszenz als Durchgangsphase, ist es folgerichtig, regressive Prozesse auf das Notwendige zu begrenzen, um zu vermeiden, dass sie den Entwicklungsspielraum des Jugendlichen unzulässig bestimmen. Ziel der Jugendlichenpsychotherapie ist neben der Behandlung neurotischer Störungen auch die Klärung und Bearbeitung phasentypischer Konflikte der Adoleszenz, sofern sie mit der neurotischen Symptomatik interferieren.
Einbeziehung der Bezugspersonen
PsychotherapieFamilienangehörigeNeuroseEinbeziehung der BezugspersonenKinder- und JugendlichenpsychotherapieBezugspersonen, EinbeziehungBezugspersonen, EinbeziehungDie Einbeziehung des begleitenden sozialen Umfelds in das psychotherapeutische Vorgehen ist bei Kindern und Jugendlichen in der Richtlinie ausdrücklich vorgesehen. Die Einbeziehung der Bezugspersonen, die auf die neurotische Störung des Kindes einen bestimmten Einfluss haben, ist ein unabdingbarer Bestandteil einer zweckmäßigen und ökonomisch vertretbaren Kinder- und – in Grenzen auch der Jugendlichenpsychotherapie.
Die Zielsetzung der Einbeziehung der Bezugspersonen ist nicht etwa die eigenständige tiefenpsychologisch fundierte oder analytische Psychotherapie eines Elternteils, eine Paar- oder FamilientherapieFamilientherapie, sondern eine intensive Begleitung der Bezugspersonen (Eltern, Ersatzeltern, Erzieher), die demnach auch nur im zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung des Kindes oder Jugendlichen durchgeführt werden kann, um diese Behandlung sinnvoll zu sichern.
Einbeziehung der Bezugspersonen wird nicht als Erziehungsberatung verstanden. Ihr Ziel soll die Veränderung der innerfamiliären Konstellation Jugendlichenpsychotherapieintrafamiliäre Konstellationin der Familie des behandelten Kindes bzw. Jugendlichen sein. Ferner soll die Bewusstmachung der Rollenzuweisungen Rollenzuweisungen, BewusstmachungKinder- und JugendlichenpsychotherapieRollenzuweisungenund der Wiederholung eigener gestörter Verhaltensmuster, die ihre Ursache in den Elternfamilien haben, angestrebt werden. Die Klärung typischer, die innerfamiliäre Dynamik Dynamikintrafamiliärebestimmende Koalitionen der Familienmitglieder unter- und gegeneinander sowie die Erarbeitung weniger belastender Erziehungsmuster durch Verständnis und Einsicht ist Aufgabe der Therapie.
Mobilisierung eigener Kindheitserinnerungen Kindheitserinnerungen (Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie)JugendlichenpsychotherapieKindheitserinnerungensowie gelungener und misslungener eigener Lösungsversuche in kritischen Schwellensituationen SchwellensituationKinder- und Jugendlichenpsychotherapiegehören ebenso zur Erhellung bisher unklar gebliebener Verhaltensmuster innerfamiliärer Art wie die Wiederbelebung der Auseinandersetzung mit den eigenen Eltern-Imagines.
Erreichbar ist dieses Ziel nur durch eine die Psychotherapie des Kindes begleitende Elternarbeit, die umso dichter sein muss, je jünger das Kind bzw. je bestimmender die Familie die neurotische Störung des Kindes beeinflusst. Mit zunehmendem Alter kann bei Jugendlichen die Frequenz der Einbeziehung von Bezugspersonen i. d. R. verringert werden bzw. die Elternarbeit entfallen, um entwicklungshemmende Angebote zu vermeiden, dem Patienten ein abgegrenztes Therapieerleben zu ermöglichen und somit seine Autonomie zu fördern.
Das Verhältnis der Einbeziehung von Bezugspersonen zum Umfang der Behandlungsstunden des Kindes bzw. Jugendlichen ist nach den Psychotherapie-Vereinbarungen in der Relation von maximal 4:1 vorgesehen (V: § 11 Abs. 9). Diese Relation kann in besonderen Fällen verändert werden, wenn dies aus therapeutischen Gründen unerlässlich erscheint und im Bericht vom Therapeuten begründet wird. Das bedeutet, dass Sitzungen für Bezugspersonen vom Kontingent der Einzeltherapie abgezogen werden. Die Einbeziehung kann einzeln oder in Form einer Elterngruppe erfolgen.
Bei der Einbeziehung von Bezugspersonen in Gruppen ist die Relation von maximal 2:1 vorgesehen (PTV: § 11 Abs. 10). Kinder- und JugendlichenpsychotherapieEinzeltherapieDie Einbeziehung von Bezugspersonen ist im Gesamtkontingent der Behandlungsmaßnahmen für das Kind bzw. den Jugendlichen nicht enthalten, sofern sie sich in den o. g. Relationen bewegt. Das Kontingent setzt sich aus den bewilligten Therapiestunden für das Kind und zusätzlich denen der Einbeziehung der Bezugspersonen zusammen. Es gibt keine Einbeziehung der Bezugspersonen ohne gleichzeitige Behandlung des Kindes bzw. Jugendlichen.
Liegt bei einem oder beiden Elternteilen eine eigene behandlungsbedürftige Störung vor, kann diese nicht im Rahmen der Einbeziehung behandelt, sondern muss einer eigenen Psychotherapie zugeführt werden. Für den betreffenden Elternteil ist auf dessen Antrag eine eigene Psychotherapie einzuleiten. Diese darf nicht vom Therapeuten des Kindes bzw. Jugendlichen durchgeführt werden, da abgesehen von einer fehlenden Berechtigung zur Behandlung Erwachsener die für die Therapie bedeutsamen psychodynamischen Prozesse durch eine gleichzeitige Psychotherapie eines Familienangehörigen beeinträchtigt werden können.

Verhaltenstherapie im Kindes- und Jugendalter

Martin H. Schmidt
Die folgenden Abschnitte geben einen Überblick zu den Besonderheiten der Kinder- und JugendlichenpsychotherapieVerhaltenstherapieVerhaltenstherapieKinder- und Jugendlichenpsychotherapieverhaltenstherapeutischen Behandlung von Kindern und Jugendlichen. Sie setzen die Kenntnis der Kapitel 1–4Kapitel 1Kapitel 2Kapitel 3Kapitel 4, 6 sowie 7–7.1 voraus bzw. ergänzen diese.

Datenerhebung im Rahmen der Probatorik

Je jünger ein Kind ist, umso wichtiger sind fremdanamnestische Informationen. Normal entwickelte Neunjährige können über eigene Befindlichkeiten gut berichten. Bei Jugendlichen verdienen die eigenen Angaben zu Bereichen, die den Bezugspersonen verschlossen sind, besondere Gewichtung (zur Rolle der Bezugspersonen vgl. Kap. 7.3.7).

Verhaltensanalyse (VA)

Die VerhaltensanalyseVerhaltensanalyseKinder- und JugendlichenpsychotherapieKinder- und JugendlichenpsychotherapieVerhaltensanalyse ist wie im Erwachsenenbereich die Grundlage der Therapieplanung. Bei der Darstellung des Störungsmodells bezieht sich der Therapeut auf die Lerngeschichte des Kindes oder des Jugendlichen und berücksichtigt dabei die strukturellen Voraussetzungen, die stattgehabten Umfeldeinflüsse und die vom Kind spezifisch aufgesuchten Milieufaktoren (sogenannte nicht geteilte Umwelt). Der letztgenannte Faktor wird oft übersehen, obgleich bereits Vorschulkinder (etwa im Verhältnis zu ihren Geschwistern) spezifisches oder mehrgleisiges Verhalten praktizieren. Die auf der Makroebene gebildeten Hypothesen knüpfen an die individuelle Entwicklungsgeschichte an und vermeiden den bloßen Rückgriff auf Theorien, zumal allgemeine Angaben zu entwicklungspathologischen „Normen“ aus unterschiedlichen Theoriegebäuden stammen. Die funktionelle Einordnung der Symptomatik wird auf der Mikroebene, nach Möglichkeit an einem Beispiel aus dem Zentrum der Beschwerden oder Konsultationsanlässe, die ja auch die Zielsymptomatik bestimmen, exemplifiziert.
Für die Behandlungsplanung lohnt ein Blick auf die Rangfolge pathogener Faktoren. Deren Hierarchie kann durch die alleinige Aufzählung auf der Makroebene nicht ersetzt werden. Ihre unspezifische, aber breite Beschreibung mag der Behandlungsindikation Gewicht geben, sie erschwert aber die Gewinnung von Zielperspektiven für die Behandlungsplanung.
Ergänzt wird diese Beschreibung durch die Präzisierung resilienter Faktoren, z. B. Verhaltensaktiva oder Ressourcen. Bei letztgennanntem sind aber nur die aktuell verfügbaren Potenziale eines Kindes oder Jugendlichen, also nicht anderweitig gebundene, nicht mehr oder noch nicht verfügbare Potenziale, die entwicklungsunterstützend wirken, zu nennen. Aktuell verfügbare Ressourcen finden ihren Niederschlag im gegenwärtigen psychosozialen Funktionsniveau des zu Behandelnden und können also als Hilfen im therapeutischen Prozess herangezogen werden.

Diagnose und psychopathologischer Befund

Auch für antragsfreie Verhaltenstherapien Kinder- und Jugendlichenpsychotherapiepsychopathologischer BefundPsychopathologischer BefundKinder- und Jugendlichenpsychotherapiesind abgeschlossene Diagnostik und Behandlungsindikation Voraussetzung. Die testpsychologische Fundierung kann die Diagnose nicht ersetzen, sie trägt aber zur Differenzialdiagnostik bei und schafft Vergleichswerte für die Therapieevaluation. Epikrisen über Vorbehandlungen (ambulant, teilstationäre oder stationär) sowie der Konsiliarbericht unterstützen die Beteiligten bei der Diagnose. Soweit der Therapeut zu abweichenden Einschätzungen kommt, sollten diese unter Berücksichtigung der Vorinformationen angemessen dargestellt werden. Klassifikationssysteme, z.B. ICD-10, listen diagnosebegründende Kriterien auf, die im psychopathologischen Befund zusammengefasst werden. Multiaxiale Diagnostik hilft dabei, psychische, körperliche und soziale Hintergrundbedingungen sowie das aktuelle Funktionsniveau zu erfassen.
Es ist ein Fehler, den psychopathologischen Befund auf den Ausschluss schwerwiegender Symptome wie Wahn, Halluzinationen oder Suizidalität, also auf qualitativ abweichende psychische Vorgänge, zu beschränken. Plussymptome oder Verhaltensexzesse sind leicht zu erkennen. Hinter negativen Symptomen können sich Entwicklungsdefizite und -rückschritte verbergen, also Retardierungen oder Regressionen.

Therapieziele und Behandlungsplanung

Die bereits im Rahmen der VAKinder- und JugendlichenpsychotherapieBehandlungsplanung BehandlungsplanungKinder- und Jugendlichenpsychotherapievorgenommene Gewichtung erleichtert die Hierarchiesierung, insbesondere bei mehreren Behandlungszielen, und kennzeichnet die individualisierte Behandlungsplanung. Darzulegen ist, was am Befinden und/oder Verhalten eines Kindes oder Jugendlichen durch welche therapeutischen Vorgehensweisen konkret verändert werden soll. Die alleinige Aufzählung von Therapiemanualen erfüllt diese Anforderung nicht. Das vorhandene Repertoire verhaltenstherapeutischer Techniken übersieht oft, dass sie an das Alter, vor allem aber an den Entwicklungsstand des zu Behandelnden angepasst werden müssen.
Bereits zur gemeinsamen Entwicklung und Vermittlung eines Störungsmodells ist der Blick auf die kognitiven Möglichkeiten des Adressaten – oft auch seiner Bezugsperson – hilfreich. Soweit die Behandlung von Vorschulkindern in Frage kommt, ist Rücksicht auf ihr symbolisches Denken im Sinne von Piaget zu nehmen. An der Schwelle zum Schulalter herrschen präoperative Funktionen vor, die oft einem Denken in Analogien entsprechen. Das normal entwickelte Schulkind beherrscht umkehrbare Operationen, kann also in seinem Denken „die Probe aufs Exempel“ machen, sofern die Denkinhalte konkret sind. Nur bei adäquatem Dialog nimmt der Therapeut Bedürfnisse, Vermeidungswünsche und Widerstände des Kindes angemessen wahr. Die Einbeziehung möglicher Wirklichkeiten in den therapeutischen Prozess (abstrakte Operationen im Sinne Piagets) wird erst an der Schwelle zur Adoleszenz möglich und von manchen Jugendlichen nicht erreicht, ist also auch abhängig von dem generellen kognitiven Niveau des Einzelnen.
Gruppentherapien sind häufig, aber nicht nur im Kontext von Einzeltherapien sinnvoll. Sie setzen voraus, dass therapeutischer Erfolg von der Interaktion mit Mitzubehandelnden abhängt oder durch sie gefördert wird.
Auf die Einbettung in einen zielführenden Gesamtbehandlungsplan ist besonders zu achten, wenn Verhaltenstherapie bei Minderjährigen mit nichtpsychogenen Störungen erfolgen soll. Diese liegen nicht im Indikationsrahmen der Richtlinien-Psychotherapie (auch soweit Verhaltenstherapie bei ihnen evaluiert ist), sondern nur ihre Begleit- oder Folgestörungen, also simultane oder sukzessive Komorbiditäten. Bei Vorliegen tiefgreifender Entwicklungsstörungen oder transsexueller Störungen kommt etwa die Behandlung begleitender Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörungen ebenso in Frage wie die sekundär entstandener depressiver Episoden. Die Primärstörung darf der beabsichtigten Therapie nicht im Wege stehen. Im Behandlungsplan verbieten sich also Ziele, die sich unmittelbar aus der Grundstörung ergeben. Schließlich gehört zum Behandlungsplan auch die Erwägung häufig notwendiger pharmakotherapeutischer Mitbehandlungen, so von Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörungen, impulsiver Aggressivität, depressiver Episoden, resistenter Zwangsstörungen, überbordender Ängste oder bipolaren und psychotischen Störungen.
Der Katalog dessen, was nicht zum verhaltenstherapeutischen Repertoire gehört (Spieltherapie, Hypnose, nichtdirektive Psychotherapie und klassische Familientherapie), ist bekannt, ebenso jene Techniken, die in die psychosomatische Grundversorgung fallen. Erwähnt werden muss, dass EMDR bei Minderjährigen nicht zugelassen ist.

Prognose

Der zu erwartende Erfolg Kinder- und JugendlichenpsychotherapiePrognosePrognoseKinder- und Jugendlichenpsychotherapieist bei der Therapie von Kindern und Jugendlichen in stärkerem Umfang von den Rahmenbedingungen der Therapie abhängig. Er wird zusätzlich bestimmt durch störungsspezifische Verläufe, individuelle Merkmale des zu Behandelnden, aber auch von der „Passung“ zwischen Patient und Therapeut.
Unter den Rahmenbedingungen ist die Kooperationsfähigkeit und -bereitschaft der Eltern oder sie ersetzenden Bezugspersonen die wesentliche Komponente, hinter die die materiellen, schulischen und sozialen Lebensbedingungen zurücktreten.
Zu den individuellen Merkmalen zählen Entwicklungsstand, Persönlichkeitsstruktur und Veränderungsmotivation des zu Behandelnden. Die Behandlungsmotivation als zentrales Kriterium zu betrachten, kann zu herben Enttäuschungen bei den Beteiligten führen. Die Information, was zum Zeitpunkt der Erstkonsultation den Behandlungswunsch ausgelöst hat, hilft oft, kindfremde Behandlungsanlässe – etwa den Verbleib an einer bestimmten Schule – von eigenen Veränderungsmotiven zu unterscheiden. Ungünstige individuelle Merkmale oder – häufiger – negative Rahmenbedingungen können eine ambulante Psychotherapie obsolet erscheinen lassen; dann ist zu prüfen, ob Ressourcen und Veränderungsmotivation des Minderjährigen Aussicht bieten, ihn an den Umständen und nötigenfalls an seinen Eltern „vorbei zu entwickeln“ und welche Unterstützung – speziell aus der Kinder- und Jugendhilfe – dazu beitragen kann.
Zielperspektiven sind auch bei der Behandlung junger Erwachsener durch Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten zu prüfen. Die Berechtigung zu deren Behandlung ist eine Kann-Regelung. Patientenwunsch und Therapeutenbereitschaft sind dafür notwendige, aber nicht ausreichende Bedingungen. Die Regelung ist gedacht für junge Erwachsene mit Entwicklungsrückständen, jugendtypischen Störungen, aktuellen Abhängigkeiten von den Eltern und deren Notwendigkeit jugendtherapeutischer Behandlungsmethoden. Einflüsse aus der kindlichen Lerngeschichte auf die Symptomentstehung genügen als Begründung nicht. Für das Erwachsenenalter typische Störungen und Behandlungstechniken, altersentsprechende Reife und Selbstständigkeit jenseits des krankheitswertigen Verhaltens sowie die Notwendigkeit der kompletten Verantwortungsübernahme für eigenes Verhalten sprechen dagegen. Der Verbleib in der Abhängigkeit vom gleichen Therapeuten kann die Weiterentwicklung des Patienten behindern. Schließlich ist auch die voraussichtliche Behandlungsdauer zu bedenken: Was bedeutet es für das Selbstverständnis eines jungen Erwachsenen, wenn er bei einer im 21. Lebensjahr begonnenen Jugendlichenpsychotherapie im 24. Lebensjahr noch immer zum Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten geht?

Therapeutischer Prozess

Die Behandlung Kinder- und Jugendlichenpsychotherapietherapeutischer ProzessTherapeutischer ProzessKinder- und Jugendlichenpsychotherapievon Kindern und Jugendlichen setzt in der Regel einen kontinuierlichen wöchentlichen Rhythmus voraus. Bedeutsame Abweichungen sollten zum einen vermieden und zum anderen im Bericht dargestellt werden. Behandlungsintervalle von zwei Wochen erfüllen die Bedingungen eines kontinuierlichen psychotherapeutischen Prozesses lediglich unter besonderen Bedingungen.
Für Expositionen ist die Kumulation von Einheiten zulässig. Sie ist jedoch zu begründen, genauso wie die Einbeziehung der Eltern als Co-Therapeuten bei sehr jungen Kindern oder für familienorientierte Sitzungen bei älteren Jugendlichen.
Bei jungen Kindern kann die Teilung einer Behandlungsstunde in zwei Einheiten à 25 Minuten die Kontinuität des Prozesses verbessern, im Grundschulalter kann zweimal wöchentliche Behandlung notwendig sein. Das gilt auch für Krisen in der Verhaltenstherapie Jugendlicher.
Bei Berichten zu antragspflichtigen Verlängerungen gilt die Therapieevaluation ebenso als Wirksamkeitsnachweis wie der Verlaufsbericht, auch bezüglich der Mitarbeit der Bezugspersonen. Der Therapeut muss darlegen, welche krankheitswertige Symptomatik oder Restsymptomatik weiterbesteht, vor allem, wie weit das Kind oder der Jugendliche therapeutische Erfahrungen in sein Alltagsleben überführen kann. Der pauschale Hinweis, dass Verfestigung und Stabilisierung erlernter Verhaltensweisen notwendig seien, genügt diesen Erfordernissen nicht. Es muss gezeigt werden, mit welchen Mitteln und mit welcher voraussichtlichen Prognose diese Restsymptomatik behandelt werden soll, auch wie die Eltern dabei mitwirken sollen.
Anträge zur Fortführung der Behandlung können an sehr gestreckten Therapiekontingenten, also an der Nichterfüllung dieser Forderung, scheitern.
Die Richtlinie sieht Behandlungsumfänge vor, die in der Regel ausreichen. Bei einer Fortführung der Behandlung ist darzustellen, welche Umstände die Annäherung an einzelne Ziele nicht zuließen. Es soll hierauf aufbauend dargestellt werden, welche Anpassungen für den weiteren Verlauf vorgesehen werden. Dies kann im Hinblick auf die Therapieziele und/oder das therapeutische Vorgehen erfolgen. Eine Verlängerung steht zudem unter dem Vorbehalt, dass die Behandlung mit dem beantragten Kontingent effektiv abgeschlossen werden kann. Soweit voraussehbar ist, dass weitere Betreuung notwendig ist, muss prospektiv dargelegt werden, mit welchen verfügbaren Interventionen jenseits der Richtlinien-Psychotherapie, welcher kinder- und jugendpsychiatrischen Mitbehandlung oder welchen Jugendhilfemaßnahmen die Weiterbetreuung sichergestellt werden kann. Soweit Verlängerungsanträge mit dem Neuauftreten oder Sichtbarwerden einer bei Behandlungsbeginn nicht vorhandenen Symptomatik begründet werden, empfiehlt sich die Überlegung, ob der Zusammenhang mit der primär behandelnden Störung wirklich eine Verlängerung rechtfertigt oder ob – zumal bei voraussehbarer längerer Behandlungsdauer – ein Neuantrag mit veränderter Diagnose, VA und Behandlungskonzept angemessen ist. Je nach Alter und Entwicklungsstand des Patienten kann das auch die Überführung in die Behandlung eines Psychologischen Psychotherapeuten bedeuten.

Einbeziehung der Bezugspersonen

Mit den Bezugspersonen Kinder- und JugendlichenpsychotherapieBezugspersonen, Einbeziehungist der Gesamtbehandlungsplan zu erläutern, gegebenenfalls also auch die Notwendigkeit einer medikamentösen Mitbehandlung für die Einleitung oder Weiterführung einer Verhaltenstherapie.
Die Einbeziehung der Bezugspersonen, der Jugendliche bei entsprechender Reife zustimmen müssen, dient nicht deren Behandlung. Ist diese notwendig, hat der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut die Aufgabe, dazu zu motivieren und an andere Therapeuten zu verweisen, könnte aber auch bei vorhandener Doppelqualifikation diese Therapie nicht übernehmen. Kontingente für die Bezugspersonen sollen sicherstellen, dass die Störung des minderjährigen Patienten sowohl verstanden wird als auch die durch die Therapie erreichten Verhaltensänderungen für sie wahrnehmbar werden. Ein besonderer Schwerpunkt liegt in dem Umgang mit ungünstigen Rollenzuschreibungen sowie dem Verhalten der Eltern als Teil der aufrechterhaltenden Bedingungen für die Störung ihrer Kinder/Schützlinge. Schließlich sollen sie wahrnehmen, wie sie Tochter oder Sohn unterstützen können und wie weit geändertes Erziehungsverhalten zum Therapieerfolg beitragen kann. Teilweise geschieht das durch die Mobilisierung eigener Kindheitserinnerungen oder durch das Erinnern selbsterlebter Veränderungen und deren Bedingungen.
Die Richtlinie sieht in der Regel Bezugspersonenkontingente im Verhältnis von 4:1 für die Behandlungsstunden des Kindes oder Jugendlichen vor. Diese Relation kann bei dringendem Bedarf zugunsten der Bezugspersonenstunden verschoben werden. Das kann bei jüngeren Kindern eher notwendig sein. Bei antragspflichtigen Therapien ist das zu begründen. Es darf aber nicht dazu führen, dass die Arbeit mit den Eltern gleichwertig neben die Behandlung des Kindes tritt. Schon bei einem Verhältnis von 3:1 taucht leicht der Gedanke auf, dass hier Erziehungsberatung dringlich ist, die aber Aufgabe anderer Institutionen darstellt. Von der Einbeziehung der Bezugspersonen wird oft auch bei älteren Jugendlichen oder jungen Erwachsenen Gebrauch gemacht. Dabei kann der Bedarf an alterstypischer Autonomie übersehen werden; denn die Verantwortung für zu erreichende Veränderungen muss mit steigendem Alter vollständig auf den Patienten übergehen, während die Einbeziehung der Eltern nicht signalisieren kann, dass sie für den Behandlungserfolg mitverantwortlich sind. Therapie muss die notwendige Ablösung von den Eltern fördern, weshalb im Laufe der Behandlung bei älteren Jugendlichen die Einbeziehung der Bezugspersonen graduell zurückgenommen werden sollte.
Bei Anerkennung der empfohlenen Behandlung und Ablehnung seitens der Krankenkasse kommt dem Therapeuten die Aufgabe zu, die Stellungnahme des Gutachters zu erläutern. Er kann den Widerspruch des Versicherten durch einen ergänzenden Bericht im Rahmen des Obergutachterverfahrens unterstützen. Ausgangspunkt dieses Berichts ist der inhaltliche Bezug zur vorhergehenden gutachterlichen Stellungnahme. Häufig müssen die Sorgeberechtigten selbst einer Ablehnung durch die Krankenkasse widersprechen, um ein Obergutachterverfahren einzuleiten. Sofern die Therapeuten der Muttersprache der Eltern nicht mächtig sind, empfiehlt sich für die Vermittlung zentraler Botschaften die Zuziehung eines Dolmetschers, denn wenn Sohn oder Tochter als Patienten die Informationen des Therapeuten und die Reaktionen der Eltern übersetzen müssen, treten leicht tendenzielle Verfärbungen auf, die unterschiedlichste Gründe haben können.

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