© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22865-0.00016-X

10.1016/B978-3-437-22865-0.00016-X

978-3-437-22865-0

Psychotherapie und private Krankenversicherung

Psychotherapieprivate KrankenversicherungPrivate KrankenversicherungPsychotherapieIn Deutschland gibt es neben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) unter bestimmten Voraussetzungen die Möglichkeit oder die individuelle Notwendigkeit, eine private Krankenversicherung (PKV) abzuschließen. Es kann sein, dass entweder keine Versicherungspflicht in der GKV besteht (Beamte, Selbstständige, Personen mit einem Einkommen über der Pflichtversicherungsgrenze) oder dass die Zugangsvoraussetzungen für die GKV nicht erfüllt sind (Selbstständige, überschrittene Altersgrenze zum Zeitpunkt des Versicherungsantrags). Der Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V. (GDV) gibt für das Jahr 2014 die Zahl der Vollversicherten mit 8,83 Millionen an (GDV Statistisches Taschenbuch der Versicherungswirtschaft 2016). Zu diesen 10,88 % der Bundesbürger gehören auch alle Beamten; sie schließen ergänzend zu ihrem Beihilfeanspruch eine private Ergänzungsversicherung ab. Bei der Zahl der Vollversicherten sind die Personen nicht mitgezählt, die neben einer bestehenden Krankenversicherung eine Zusatzversicherung für besondere Zusatzleistungen in der ambulanten oder stationären Versorgung abschließen. Bei der Planung und Durchführung einer Psychotherapie privat versicherter Patienten sind einige Besonderheiten zu beachten.

Behandlungsvertrag und Versicherungsvertrag

Der BehandlungsvertragBehandlungsvertrag wird zwischen Patient und Therapeut geschlossen. Mit dem Vertrag verpflichtet sich der Therapeut zur fachgerechten Leistung im Rahmen der Heilbehandlung (Diagnostik und Therapie), und der Patient verpflichtet sich zur vereinbarten PsychotherapieVergütungVergütung. Bei der Liquidation und Vergütung gelten bindend die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder die Gebührenordnung für Psychologische Psychotherapeuten (GOP). Es können nur Leistungen berechnet werden, die auch in der GOÄ oder GOP dargestellt sind. Beim PsychotherapieBehandlungsvertragBehandlungsvertrag mit gesetzlich Versicherten ist die Krankenkasse als dritter Vertragspartner beteiligt (Sach- und Dienstleistungsprinzip im SGB V). Dagegen besteht der Behandlungsvertrag bei privat Krankenversicherten ausschließlich zwischen Patient und Therapeut. Allerdings ist der Therapeut verpflichtet, den Patienten darauf hinzuweisen, dass Besonderheiten und Begrenzungen der Leistungspflicht durch den Kostenträger bestehen können. Diese Verpflichtung ergibt sich aus den entsprechenden Vorgaben im Berufsrecht, Patientenrechtegesetz und Versicherungsvertragsgesetz. Ist dem Therapeuten bekannt, dass der Kostenträger für eine angebotene BehandlungsvertragAufklärungspflichtBehandlung nicht eintritt, hat die Aufklärung des Patienten darüber schriftlich zu erfolgen. Private KrankenversicherungVersicherungsvertrag
Bezüglich der PKV und der Versicherungstarife besteht Wahlfreiheit. Dem Antrag auf Abschluss einer PKV folgt die Risikoprüfung durch den Versicherer. Leider gehen immer noch nicht alle Krankenversicherungen ausreichend differenziert mit Versicherungsanträgen bei Personen um, die bereits früher psychotherapeutisch behandelt wurden. Es kann dazu kommen, dass der Antrag auf Versicherung bei psychotherapeutischer Vorbehandlung trotz ausgeheilter psychischer Erkrankungen abgelehnt wird. Hier ist auch die Verantwortung der Therapeuten berührt, immer sorgfältig mit Diagnoseformulierungen, der Ausstellung von Attesten und Verlaufsmitteilungen umzugehen. Viele private Versicherer bieten auch besonders billige Tarife an, bei denen dann der mögliche Leistungsumfang für Psychotherapie deutlich begrenzt ist, sodass es im Krankheitsfall zu spürbaren Begrenzungen der Kostenerstattung und zu einer entsprechenden Belastung des Patienten durch Selbstbeteiligung kommen kann.
Private KrankenversicherungVersicherungsvertragDer VersicherungsvertragVersicherungsvertrag wird zwischen dem Versicherer (Krankenversicherung) und dem Versicherungsnehmer abgeschlossen. Häufig schließt dieser Vertrag auch Leistungen für dritte Personen – meist Ehepartner und/oder Kinder – mit ein (versicherte Personen). In Bezug auf Datenschutz und Verschwiegenheit ist von Bedeutung, dass die Korrespondenz zu Vertrags- und Leistungsfragen immer zwischen den Versicherern und den Versicherungsnehmern geführt wird, auch wenn es um Belange der versicherten Personen (meist Familienangehörige) geht. Diese – rechtskonforme – Praxis kann bezogen auf die Lebenssituation und den Entwicklungsstand der versicherten Personen (z. B. erwachsene Kinder in Ausbildung) zu unangemessenen Situationen führen, in denen die Eltern entgegen der Diskretionsforderung erwachsener Kinder über psychotherapeutische Behandlungen und Rechnungsdiagnosen informiert werden. Der Datenschutz über Behandlungsinhalte ist getrennt davon selbstverständlich und wird auch in den Korrespondenzen eingehalten.

Kriterien der Leistungspflicht in der PKV

Entscheidendes Kriterium bei der Beurteilung der Leistungspflicht der privaten Krankenversicherung und auch der Rechtsprechung im Streitfall ist der Begriff der „medizinischen Notwendigkeit“Private KrankenversicherungLeistungspflicht, Kriterien. Der Bundesgerichtshof beurteilte: „Medizinisch notwendig ist eine Heilbehandlung, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen“ (BGH VersR 79, 222). Dabei geht es um die Ex-ante-Sicht und nicht um die Frage, ob eine Behandlung letztlich erfolgreich war. Der Begriff der medizinischen Medizinische NotwendigkeitNotwendigkeit gilt für die Beurteilung der Behandlungsbedürftigkeit der Erkrankung überhaupt und auch bei der Beurteilung des konkreten Behandlungskonzepts. U. Heyll und H. Scheele1

1

Begutachtung und Prüfung der medizinischen Notwendigkeit von Heilbehandlungen im Rahmen der Privaten Krankenversicherung. In: Ludolph E, Schürmann J, Gaidzik PW. Kursbuch der ärztlichen Begutachtung. 28. Erg.-Lfg. 12/12

führen als Kriterien der medizinischen Notwendigkeit auf:
  • objektive Erkenntnisse zum Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung verfügbar (Ex-ante-Sichtweise)

  • Rationalität (begründete, nachvollziehbare und fundierte Vorgehensweise)

  • diagnostisch hinreichende Erfassung (rationale Stufendiagnostik)

  • Adäquatheit (Verhältnismäßigkeit von Aufwand und Schwere der Erkrankung; keine entbehrlichen Maßnahmen)

  • Eignung (Heilerfolg mit substanzieller Wahrscheinlichkeit zu erwarten; überwiegende wissenschaftliche Anerkennung).

Eine Therapie kann nur dann medizinisch notwendig sein, wenn auch tatsächlich Krankheitswert besteht und es sich um eine individuelle Heilbehandlung handelt. Diese notwendigen Bedingungen gelten sowohl in der gesetzlichen als auch in der privaten Krankenversicherung. Wenn kein Krankheitswert besteht und es vor allem um die Beratung in Beziehungs-, Berufs- und anderen Lebensfragen (z. B. Coaching, Erziehungsberatung) geht, handelt es sich um Dienstleistungen, für die nicht die Leistungspflicht einer Krankenversicherung besteht.
Individuelle Heilbehandlung bedeutet, dass es sich um die Behandlung einer Person und nicht einer Beziehung oder eines Systems handelt. Daher stehen Paar- und Familientherapien, wenn es sich nicht nur um die Einbeziehung von Angehörigen bei der Behandlung eines Indexpatienten handelt, nicht unter Versicherungsschutz gesetzlicher und privater Krankenversicherungen.
Für die GKV gelten die im Sozialgesetzbuch V (SGB V § 12) festgelegten Kriterien, dass Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen. Diese Festlegungen durch das SGB V sind für die PKV nicht bindend; in der PKV gelten die bereits ausgeführten Kriterien der medizinischen Notwendigkeit. Es kann also sein, dass es gerade bezogen auf den Umfang von psychotherapeutischen Leistungen in der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung zu verschiedenen Beurteilungen und Leistungsumfängen kommt.
In der Regel sind Entwöhnungsbehandlungen bei SuchterkrankungenEntwöhnungsbehandlungenSuchterkrankungen in den allgemeinen Versicherungsbedingungen privater Krankenversicherungen von der Leistungspflicht Entwöhnungsbehandlungen, PKV-Leistungenausgenommen. Diese Einschränkung gilt nicht für die medizinisch notwendige Diagnostik und nicht für die medizinisch notwendige Entgiftung. Bei indizierten Entwöhnungsbehandlungen ist damit zu rechnen, dass die Versicherung auf die Zuständigkeit der gesetzlichen Rentenversicherung oder anderer Kostenträger verweist. Inzwischen setzt sich die Einschätzung durch, dass es für die Prognose im Einzelfall besser sein kann, für einen nahtlosen Übergang von Motivationsbehandlung, Entgiftung und Entwöhnung zu sorgen und Unterbrechungen mit Therapeutenwechsel zu vermeiden. Daher gewähren manche Versicherer im besonderen Einzelfall die Kostenzusage für eine Entwöhnungsbehandlung oder – analog zur Regelung in der GKV – für eine Psychotherapie, wenn in den ersten 10 Sitzungen Suchtmittelabstinenz erreicht wurde.

Medizinische Prüfung in der PKV

Die Verpflichtung zum Nachweis der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung liegt zuerst beim Versicherungsnehmer bzw. Patienten und beim Private Krankenversicherungmedizinische PrüfungTherapeuten. Die privaten Krankenversicherer sind rechtlich verpflichtet, Anträge auf Kostenzusage oder Kostenerstattung angemessen zu prüfen. Dazu gehört auch, dass eine medizinische Prüfung sach- und fachgerecht durchzuführen ist. Ermessenswillkür soll dadurch verhindert werden.
Die beurteilenden medizinischen Stellungnahmen werden bei den privaten Versicherern durch Gesellschaftsärzte (als intern beratende Ärzte) oder durch externe Fachgutachter erstellt. Die Beauftragungspraxis ist nicht einheitlich geregelt. Immer ist zu fordern, dass die Stellungnahmen fachlich unabhängig von wirtschaftlichen Unternehmensinteressen erstellt werden. Patienten bzw. Versicherungsnehmer und die Therapeuten erwarten, dass die Stellungnahmen mit Facharztstandard abgegeben werden. Auch aus fachlicher Sicht wäre es in Hinblick auf einheitliche Qualitätsstandards sehr zu begrüßen, wenn die beratenden Ärzte und die Gutachter der privaten Versicherer über vergleichbare Qualifikationen verfügten wie die von den gesetzlichen Krankenversicherungen nach definierten Kriterien beauftragten Psychotherapiegutachter. Dies ist leider nur bei einem Teil der privaten Krankenversicherungen gewährleistet. Leider sind die Strukturen und Arbeitsabläufe der Versicherungen für die Versicherungsnehmer und Therapeuten oft nicht ausreichend transparent, sodass es immer wieder zu Fragen und Skepsis bezüglich der fachlichen Angemessenheit der medizinischen Prüfung kommt.
Inhaltlich orientieren sich die Stellungnahmen der internen Gesellschaftsärzte und der externen Fachgutachter an wissenschaftlich anerkannten medizinischen Leitlinien, an den Stellungnahmen des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie und auch an der Psychotherapie-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses. Auch wenn die Psychotherapie-Richtlinie nur für die GKV rechtlich bindenden Charakter hat, so stellt sie doch als fachlich begründetes Regelwerk für die medizinische Beurteilung von Behandlungskonzepten analytisch begründeter Therapien und Verhaltenstherapien eine anerkannte Referenz dar. Es ist also durchaus fachlich berechtigt, auf die Inhalte der Psychotherapie-Richtlinie und auch auf die in der GKV geltenden BewilligungsschrittePKVBewilligungsschritte Bezug zu nehmen.

Medizinische Indikation und Versicherungstarif

Mit dem Abschluss des Versicherungsvertrags wählen die Versicherungsnehmer für sich und ggf. Dritte (Versicherungsnehmer) Tarife aus, die Art und Umfang der Versicherungsleistung bestimmen. Dabei werden die Versicherten ihre Auswahl vor allem nach eigenen Vorstellungen von angemessener medizinischer Behandlung und auch von den eigenen finanziellen Möglichkeiten ausrichten. Nicht selten kommt es vor, dass Versicherungsnehmer bei Abschluss ihres Vertrages Tarife wählen, die sich später in einer konkreten Lebenssituation als nicht mehr ausreichend erweisen. So werden z. B. Leistungen für PsychotherapiePKV-VersicherungstarifePsychotherapie häufig nur in sehr begrenztem Umfang versichert, mit der Folge, dass es später bei Durchführung einer unbedingt notwendigen Therapie zu empfindlichen Lücken zwischen Behandlungskosten und Leistungen durch die Versicherung kommen kann.
Die verschiedenen Tarife sehen für Psychotherapie entweder eine maximale Sitzungszahl pro Kalenderjahr oder eine prozentuale Beteiligung an den Behandlungskosten vor. Häufig ist es in den jeweils gewählten Tarifen so, dass mit fortschreitender Sitzungszahl der Anteil der Kostenerstattung durch den Versicherer zurückgeht (degressives Degressives LeistungsversprechenLeistungsversprechen), sodass mit der zunehmenden Therapiedauer auch die Eigenbeteiligung durch den Patienten zunimmt. Wird während einer psychischen Erkrankung und laufender Therapie ein Verfahrens- und ggf. Therapeutenwechsel notwendig, so fällt auch die dann begonnene Therapie unter die Zählung des degressiven Leistungsversprechens (zusammenhängender Versicherungsfall, zusammenhängenderVersicherungsfall). Es kann also sein, dass in der dann begonnenen zweiten Therapie in einem anderen Verfahren der Eigenanteil des privat versicherten Patienten entsprechend hoch bleibt, während in der GKV nach einer solchen Therapieänderung wieder von der Zusage der verfahrenstypischen Kontingente ohne Belastung des Patienten ausgegangen werden kann. Oft werden Tarife angeboten, die die Kostenerstattung für eine Höchstzahl von Psychotherapiesitzungen pro Kalenderjahr vorsehen. Viele Versicherungen sind der Empfehlung des Verbandes der privaten Krankenversicherung (2012) gefolgt und haben die Mindestzahl der erstattungsfähigen Psychotherapie-Sitzungen auf 50 pro Jahr angehoben. Von einigen Versicherungen werden aber weiter Tarife angeboten, die die Kostenerstattung für eine Höchstzahl von nur 20 oder seltener 30 Sitzungen pro Jahr vorsehen.
Den Kunden werden diese Tarife oft mit dem Hinweis schmackhaft gemacht, dass kein Zusagevorbehalt bestehe und die Behandlung ohne vorherigen Antrag bei der Versicherung angetreten werden könne. Den Patienten ist dann oft nicht klar, dass die Behandlung nur erstattungsfähig ist, wenn auch die medizinische Notwendigkeit (bezogen auf Krankheitsbild und Behandlungskonzept) nachgewiesen werden Medizinische Notwendigkeitkann.
In der psychotherapeutischen Praxis kann es aus den genannten Gründen vorkommen, dass privat versicherte Patienten einen größeren Eigenanteil an den Behandlungskosten selbst aufbringen müssen. Bei den Tarifen mit jährlicher Pauschalleistung betrifft diese Einschränkung Therapien dann, wenn früh im Jahr mit der Behandlung begonnen wurde und wenn Behandlungen mit einer Frequenz von mehr als einer Sitzung pro Woche durchgeführt werden. Bei den Tarifen mit degressivem Leistungsversprechen betrifft sie alle Langzeittherapien.
Da die Indikationsstellung einer Psychotherapie immer individuell und störungsbezogen vorgenommen werden soll, kann der Behandlungsplan mehr oder weniger von den möglichen Versicherungsleistungen abweichen. Schließlich war es die freie Entscheidung des Versicherungsnehmers, sich für konkrete Versicherungsbedingungen zu entscheiden und dadurch auch zunächst mehr oder weniger finanzielle Mittel zu sparen, die er ggf. in der Therapiesituation nun für die Behandlungskosten aufbringen kann. Gerade die pauschale Begrenzung auf eine feste Sitzungszahl pro Jahr kann dazu verführen, zur Schonung der finanziellen Möglichkeiten des Patienten mit einer deutlich niedrigeren Dichte zu behandeln als dies störungsbezogen indiziert und medizinisch notwendig ist. Letztlich wird es darum gehen, eine Behandlungsplanung so vorzunehmen, dass nicht eine starre Indikationsstellung erfolgt, bei der die realen finanziellen Möglichkeiten des Patienten nicht angemessen berücksichtigt werden, und dass aber auch nicht die tarifbedingten Leistungsgrenzen zu einem Behandlungsplan führen, für den keine ausreichende medizinische Indikation besteht und für den auch keine ausreichend gute Erfolgsaussicht angenommen werden kann.
Aus der Begutachtungspraxis ist bekannt, dass mit Patienten, denen aus ihrem Versicherungsvertrag eine jährliche maximale Sitzungszahl ohne Zusagevorbehalt zusteht, häufig über Jahre Niederfrequente Therapieprivat versicherte Patientenniederfrequente Behandlungen durchgeführt werden, denen nicht nur formulierte Behandlungsziele und ausreichende Dichte fehlen, sondern die durch ihren langfristig stützenden und begleitenden Charakter sogar zur Entstehung von Abhängigkeit und Chronifizierung beitragen. Auch wenn nicht immer durch die Versicherer die medizinische Notwendigkeit solcher Behandlungen geprüft wird, so ist an die Professionalität und Verantwortung der Therapeuten zu appellieren, den Patienten durch fachlich angemessene, gezielte und begrenzte Behandlung zu helfen. Den Krankenversicherungen ist diese Problematik bekannt. Sie haben ein eigenes Interesse, Chronifizierung nicht Vorschub zu leisten. Auch deshalb sind einigeVersicherungen der Empfehlung des Verbandes der privaten Krankenversicherung gefolgt und haben die Mindestleistung pro Jahr auf 50 Sitzungen angehoben. Damit ist es in der Regel möglich, in tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie und Verhaltenstherapie die verfahrenstypische Behandlungsfrequenz im Rahmen des Leistungsumfangs der Krankenversicherung zu realisieren. Nicht vollständig abgedeckt ist damit aber der in analytischer Psychotherapie vorgesehene Behandlungsumfang von jährlich ca. 80–120 Sitzungen. In diesen Fällen kann sich eine Anfrage bei der Versicherung durch den Patienten mit fachlicher Unterstützung durch den Therapeuten lohnen. Die Versicherung kann dann entgegenkommend entscheiden, um den Behandlungserfolg einer indizierten und erfolgversprechenden analytischen Psychotherapie zu ermöglichen.
Es gibt auch einige (wenige) private Krankenversicherungen, die nur dann Leistungen zusagen und erstatten, wenn die Psychotherapie von einem Arzt durchgeführt wird.

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen