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Psychotherapieverfahren in der GKV – Einführung und Begrenzung

Der Krankheitsbegriff der Psychotherapie-Richtlinie1

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Der Kommentar muss sich auf den Text der Richtlinie beziehen und weicht deshalb stellenweise von der heute üblichen medizinischen bzw. psychotherapeutischen Fachsprache ab (z.B. „seelische Störung“).

Seelische KrankheitKrankheitsbegriffPsychotherapie-RichtlinienKrankheitsbegriffIm Sozialgesetzbuch V wird der Krankheitsbegriff für die gesetzliche Krankenversicherung definiert. Dieser gilt wie schon in der RVO (seit 1967) auch für die psychotherapeutische Versorgung und orientiert sich an den Feststellungen des Bundessozialgerichts vom 01.07.1963 zu „seelischen Störungen“. Der Begriff der „seelischen Krankheit“ wurde durch die Psychotherapie-Richtlinie weiter konkretisiert. Mit der Richtlinie wurde zugleich festgelegt, welche Indikationen zum Gegenstand der Richtlinien-Psychotherapie und der Psychosomatischen Grundversorgung gemacht werden können.
Die möglichen Indikationen der Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung -Psychotherapie-RichtlinienIndikation(skatalog)Psychotherapie-RichtlinienAnwendungsbereiche werden unter § 26 der Richtlinie (R: D. „Anwendungsbereiche“) aufgelistet.

Definition der seelischen Krankheit

Seelische KrankheitDefinitionNach der Psychotherapie-Richtlinie kann seelische Psychotherapie-Richtlinienseelische KrankheitKrankheit erkennbar werden in:
  • seelischen Symptomen

  • körperlichen Symptomen

  • krankhaften Verhaltensweisen.

Seelische Krankheit wird als krankhafte Störung der Wahrnehmungsstörungen, seelische KrankheitSeelische KrankheitWahrnehmungsstörungenWahrnehmung, der Erlebnisverarbeitung, der sozialen Beziehungen und der Seelische KrankheitKörperfunktionsstörungenKörperfunktionen verstanden. Der Krankheitscharakter dieser Störungen kommt wesentlich darin zum Ausdruck, dass sie der willentlichen Steuerung durch den Patienten nicht mehr oder nur z. T. zugänglich sind (R: A. „Allgemeines“ § 2 Abs. 1).
Seelische Krankheit ist grundsätzlich von ihrer Seelische KrankheitSymptomatikSymptomatik zu unterscheiden. Das Symptom ist nicht schon die Krankheit. Seelische Krankheit kann durch seelische oder auch durch körperliche Faktoren sowie durch ein Zusammenspiel beider Faktorengruppen verursacht sein (R: § 2 Abs. 2).

Die Notwendigkeit der körperlichen Untersuchung

Wegen der ätiologischen Vielschichtigkeit seelischer Seelische Krankheitkörperliche UntersuchungKrankheiten muss jeder psychotherapeutischen Behandlung die Differenzialdiagnostik Differenzialdiagnostikpsychosomatischepsychosomatischer und somatopsychischer Zusammenhänge auf der Grundlage einer körperlichen und psychischen Untersuchung vorausgehen. Das gilt für alle psychotherapeutischen Behandlungen durch Ärzte, Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Psychotherapie seelischer Krankheiten ist immer auch im Gesamtzusammenhang medizinischer Behandlung zu sehen. Deshalb ist eine ärztliche Konsiliaruntersuchung notwendig, wenn die psychotherapeutische Behandlung von einem Psychologischen Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten durchgeführt wird (s. auch die entsprechende Regelung im Psychotherapeuten-Gesetz). Der ärztliche Konsiliarbericht ist nach den Vorgaben der aktuellen Psychotherapie-Richtlinie vor Beginn einer Richtlinien-Psychotherapie einzuholen.

Die „Komplexität“ der seelischen Krankheit

Seelische KrankheitKomplexitätEiner seelischen Krankheit liegt häufig eine aktuelle seelische Krise zugrunde, die direkt beobachtet und Psychotherapiekonfliktzentriertekonfliktzentriert behandelt werden kann. Es kann ihr aber auch eine pathologische Veränderung seelischer Struktur zugrunde liegen. Die Psychotherapie-Richtlinie versteht seelische Struktur als anlagemäßig disponierende und lebensgeschichtlich erworbene Grundlage seelischen Geschehens. Deshalb muss der jeweilige seelische Krankheitszustand in seiner Komplexität erfasst und auf dieser Grundlage ein Therapieziel entwickelt werden. Dies gilt auch, wenn nur ein aktuell relevantes Teilziel angestrebt wird (R: § 10 Abs. 1). Denn ein sinnvolles Teilziel lässt sich nur nach Erfassung einer Erkrankung in ihrer gesamten Komplexität festlegen. Bei der Formulierung einer begrenzten Zielsetzung ist vom Therapeuten immer auch ein plausibler Bezug zur aktuellen Auslöse- und Krankheitssituation darzustellen.

Die Notwendigkeit einer Krankheitslehre

Krankheitslehre, NotwendigkeitDie Psychotherapie-Richtlinie setzt voraus, dass seelische Krankheit als ursächlich bestimmter Prozess verstanden wird, der mit wissenschaftlich begründeten Methoden untersucht und im Rahmen eines Theoriesystems mit einer Krankheitslehre erfasst ist (R: § 3 Abs. 1 und § 5 Abs. 1). Bei den Beurteilungen und Beschlüssen zu Psychotherapieverfahren mit ihren Theoriesystemen orientiert sich der Gemeinsame Bundesausschuss an den vom Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie abgegebenen Gutachten (vgl. www.wbpsychotherapie.de).

Die ätiologische Orientierung der Psychotherapie-Richtlinie

Formulierungen zur Ätiologie in der Richtlinie

Seelische KrankheitÄtiologiePsychotherapie-Richtlinienätiologische OrientierungÄtiologiepsychischeDie Behandlung seelischer Krankheiten i. S. der Psychotherapie-Richtlinie setzt voraus, „dass das Krankheitsgeschehen als ein ursächlich bestimmter Prozess verstanden wird“ (R: § 3 Abs. 1). Das Krankheitsgeschehen wird durch gegenwärtig wirksame Faktoren und durch lebensgeschichtliche Prägungen determiniert. An der individuellen Genese der seelischen Erkrankung sind Einwirkungen gesellschaftlicher Faktoren beteiligt.
Die „ätiologisch orientierte Diagnostikätiologisch orientierteDiagnostik“ muss die jeweiligen Krankheitserscheinungen erklären und zuordnen (R: § 10). Es ist also die Aufgabe des Therapeuten, das Krankheitsgeschehen ätiologisch zu erfassen. Die Richtlinie betont die Notwendigkeit des ätiologischen Zusammenhangs nicht nur für die Richtlinien-Psychotherapieverfahren, sondern ausdrücklich auch für die „vorwiegend übenden und suggestiven Interventionen“.
Verfahrensbezogene Aspekte der Zusammenhänge von Krankheitsverursachung, Krankheitsauslösung, Indikation und Behandlungsplanung werden ausführlich in Kap. 5, Kap. 6 und Kap. 7 dargestellt.
Für Psychotherapie im Rahmen der Richtlinie müssen kausale Zusammenhänge in der Genese seelischer StörungenSeelische KrankheitRealfaktorenSeelische KrankheitKonflikteRealfaktoren, seelische KrankheitKonflikteseelische Krankheit erkennbar und darstellbar sein. Belastende Umstände in der Biografie, frühkindliche Traumata, körperliche Einschränkungen, Schwellensituationen, Fehlverhalten durch Personen im sozialen Umfeld und/oder Auseinandersetzungen am Arbeitsplatz belegen nicht schon aus sich heraus die Ätiologie einer neurotischen Erkrankung.

„Realfaktoren“ und aktuelle Lebenssituation

Die Probleme der Realsituation eines PatientRealsituationPatienten (seiner Ehe, seiner beruflichen Einordnung, seiner Beziehungen zum PatientUmfeldUmfeld überhaupt etc.) gewinnen erst aus ihrer pathogenen Repräsentation im Patienten selbst Bedeutung für das seelische Krankheitsgeschehen. Ohne Beleuchtung dieser intrapsychischen Repräsentation wird keine pathogene Relevanz sichtbar.
Die aktuelle Patientaktuelle LebenssituationLebenssituation, aktuelleLebenssituation des Patienten muss für das Behandlungskonzept einer Psychotherapie hinreichend geklärt sein. Manifestiert sich eine Krankheit im gegenwärtigen Erwachsenenleben, so müssen auch die aktuellen Lebensbedingungen, innerhalb derer sich Krankheit abspielt, ausreichend dargestellt sein. Nur eine gute Erfassung der aktuellen Lebenssituation (Partnerschaft, Familie, Beruf etc.) ermöglicht ein hinreichendes Verständnis für die aktuell vorliegende Erkrankung. Eine ausschließliche Zentrierung auf lebensgeschichtliche Daten der Kindheit ermöglicht kein hinreichendes Verständnis dafür, warum der Patient aktuell krank ist und um Behandlung nachsucht. Andererseits machen äußere BelastungenFaktoren, äußereBelastungsfaktoren den Menschen nicht ohne weiteres seelisch krank. Der subjektive Faktor im Patienten entscheidet über die pathogene Relevanz der Einwirkung äußerer Faktoren. Realfaktoren können zum seelischen Bedingungsfeld eines kranken Menschen gehören, ihre Bedeutung für die Verursachung seelischer Krankheiten aber muss diagnostisch erst aufgezeigt werden.
Psychische Belastungsreaktionen stellen nicht automatisch Erkrankungen aus dem Indikationsbereich der Richtlinien-Psychotherapie dar (R: § 26). Es können andere Beratungs- und Behandlungsformen angezeigt und zielführend sein. Kap. 3 dieses Kommentars enthält Hinweise zur Diagnostik und möglichen Differenzialindikation.
Auf den Zusammenhang von Biografie, Auslösebedingungen und Symptomatik für die Darstellung von Psychodynamik bzw. Verhaltensanalyse bei Richtlinien-Psychotherapie wird in den verfahrensbezogenen Kap. 5, Kap. 6 und Kap. 7 ausführlich eingegangen.

Fehlende Voraussetzungen für Richtlinien-Psychotherapie

Die Psychotherapie-Richtlinie definiert seelische Krankheit und den daraus abgeleiteten Indikationsbereich für Psychotherapie als HeilbehandlungHeilbehandlungSeelische Krankheit. Sie definiert auch, unter welchen Bedingungen psychotherapeutische Behandlung nicht als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung anerkannt werden kann (R: § 26 Abs. 3). Dazu gehören psychotherapeutische Behandlungen trotz fehlender Erfolgsaussicht (insbesondere bei unzureichender Veränderungsfähigkeit) und Anwendungen, die nicht ausschließlich Heilbehandlung bei seelischer und/oder seelisch mitbedingter Erkrankung sind. Beratungen, die allein der Bewältigung beruflicher und sozialer Anpassung sowie beruflicher und schulischer Förderung dienen, sowie Behandlungen, die allein der Erziehungs-, Ehe-, Lebens- oder Sexualberatung dienen, können nicht als Psychotherapie im Sinn der Richtlinie anerkannt werden.
Die Psychotherapie-Richtlinie fordert, dass die Theoriesysteme seelische und körperliche Symptome als Ausdruck des Krankheitsgeschehens eines ganzheitlich gesehenen Menschen wahrnehmen und den gegenwärtigen, lebensgeschichtlichen und gesellschaftlichen Faktoren in ihrer Bedeutung für das Krankheitsgeschehen gerecht werden müssen (R: § 3). Zugleich betont die Richtlinie aber auch, dass sich Psychotherapie als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung auch in einer die Lebensverhältnisse umfassenden psychosozialen Versorgung ausschließlich auf Heilbehandlung im Sinn der Richtlinie beschränken muss (R: § 26 Abs.4).

Beziehungsstörungen

Seelische KrankheitBeziehungsstörungenBeziehungsstörungenseelische KrankheitZur Abgrenzung von seelischer Krankheit weist die Richtlinie besonders auf „Beziehungsstörungen“ hin, die nur dann als seelische Krankheit gelten können, wenn ihre ursächliche Verknüpfung mit einer krankhaften Veränderung des Betroffenen nachgewiesen wurde. So können Unverträglichkeiten zwischen Partnern die Folge individueller Reifungsprozesse sein, die auch mit Krisen einhergehen können. Die damit verbundenen Beziehungsprobleme sind Aspekte von Lebensläufen, keine Krankheiten, und können Anlass zu situationsbezogenen Beratung(sgespräch)situationsbezogenBeratungen sein, nicht aber zu einer Psychotherapie als Heilbehandlung (R: § 2 Abs. 4).

Sexualberatung

Sexualberatung Sexualberatungist für sich genommen keine Leistung der GKV. Sexuelle Störungen können aber Symptome einer neurotischen Erkrankung sein und sind in diesem Sinne Gegenstand psychotherapeutischer Interventionen entsprechend der Psychotherapie-Richtlinie (R: § 26 Abs. 1 Nr. 7).

Leistungsumfang und Leistungsbegrenzung der Psychotherapie nach der Richtlinie

Psychotherapie-RichtlinienLeistungsumfangPsychotherapie-Richtlinienätiologische OrientierungLeistungsumfangPsychotherapie-RichtlinienPsychotherapieBegrenzungPsychotherapie nach der Richtlinie ist immer begrenzt. Dies betrifft den Behandlungsgegenstand, die Zielsetzung und den Umfang der Therapie. Auf die Konsequenzen für die Planung, Beantragung und Durchführung der Behandlung als Richtlinienpsychotherapie wird detailliert in den verfahrensbezogenen Kapiteln eingegangen.

Äußere Gründe für die Begrenzung

Leistungsbegrenzungäußere GründeDie Begrenzung des Leistungsumfangs ergibt sich aus den Bestimmungen des Sozialgesetzbuchs V, nach dem Behandlungsmaßnahmen nur dann in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen werden können, wenn Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung nachgewiesen werden können.
  • Die Beachtung von Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit Wirtschaftlichkeitsgebotist in der Psychotherapie-Richtlinie konkretisiert durch das Gutachterverfahren und die Festlegung von Regelgrenzen des Behandlungsumfangs (nur unter diesen Voraussetzungen waren die Krankenkassen bereit, einer breiten Anwendung der Psychotherapie und der Einführung der Verfahren zuzustimmen).

  • Der Therapeut wird durch die über das Gutachterverfahren vorweggenommene Wirtschaftlichkeitsprüfung vor einer rückwirkenden Kürzung der von ihm erbrachten Leistungen geschützt.

  • Seelische KrankheitBehandlungsdauerDie Behandlung ist vom Therapeuten auf den Umfang zu begrenzen, der für die erfolgreiche Psychotherapie der Krankheit notwendig ist. Damit wird dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprochen, das ausreichende Behandlungsmöglichkeiten für die Solidargemeinschaft sichern soll bei insgesamt begrenzten Ressourcen.

Therapieimmanente Gründe für die Begrenzung

Leistungsbegrenzungtherapieimmanente GründeDie Begrenzung der LeistungspflichtBegrenzung derLeistungspflicht ergibt sich auch aus therapieimmanenten Gründen. Psychotherapie im Sinn der Richtlinie ist immer eine geplante, gezielte und begrenzte Heilbehandlung.
Die Begrenzung der Leistungskontingente ist ein wesentlicher therapeutischer Wirkfaktor als Paradigma der Lebensrealität, mit deren Begrenzungen sich Patient und Therapeut auseinandersetzen müssen.
Die Psychotherapie-Psychotherapie-RichtlinienLeistungsbegrenzungRichtlinie stellt fest, dass in den festgelegten Begrenzungen des Leistungsumfangs die therapeutischen Erfahrungen mit den unterschiedlichen Behandlungsformen der Psychotherapie berücksichtigt wurden. Der Behandlungsumfang, wie er für die einzelnen Verfahren festgestellt sei, lasse i. d. R. einen PsychotherapieBehandlungserfolgPsychotherapieStundenbegrenzungBehandlungserfolg erwarten (R: § 27 Abs. 2). Die Ausnahme einer Probetherapie zur Festlegung von Behandlungsumfang und -frequenz sieht die aktuelle Psychotherapie-Richtlinie nicht mehr vor.
Durch die Bedingungen der inhaltlichen und zeitlichen Begrenzung hat die Psychotherapie-Richtlinie von Beginn an bis heute eine prägende Wirkung auf die Entwicklung und Konzeptualisierung von Psychotherapie in der Regelversorgung.

Voraussetzungen für die Begrenzung der Psychotherapie

  • Die PsychotherapieZielvorstellungenZielvorstellungen des Therapeuten wie auch des Patienten sind an der Heilung oder Linderung von seelischer Krankheit orientiert, nicht an einer „die gesamten Lebensverhältnisse umfassenden psychosozialen Versorgung“ (R: § 22 Abs. 4). Zielvorstellungen, die eine allgemeine Entfaltung der Persönlichkeit anstreben, liegen außerhalb der vertragsärztlichen Krankenbehandlung; sie können nur dann eine Therapie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung rechtfertigen, wenn der Nachweis des ätiologischen Zusammenhangs einer Persönlichkeitsstörung mit seelischer Seelische KrankheitPersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörungenseelische KrankheitKrankheit erbracht werden kann.

  • Therapeut und Patient sehen in der psychotherapeutischen Krankenbehandlung eine gemeinsame und verantwortungsbewusste Anstrengung, deren Ziel, angemessen frühzeitig einen Erfolg zu erzielen, sie mit jeder anderen Therapieform teilt.

  • Die Vorbereitung des Therapieendes wird vom Therapeuten als ein wesentlicher und für die Nachhaltigkeit der Ergebnisse bedeutender Behandlungsabschnitt angesehen, der ein rechtzeitiges und geplantes methodisches Vorgehen erfordert.

Wirkung der Leistungsbegrenzung

Mit der Psychotherapie-Richtlinie wird auch die inhaltliche und zeitliche Begrenzung von Psychotherapie in der GKV für psychoanalytisch begründete Verfahren und Verhaltenstherapie Psychotherapie-RichtlinienLeistungsbegrenzungkonkretisiert. In die Festlegungen durch den G-BA gehen wissenschaftliche Bewertungen (Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie) und Versorgungsgesichtspunkte ein. Zur Richtlinien-Psychotherapie können nur Verfahren zählen, welche die Begrenzung von Inhalt (Therapieziele etc.) und Zeit grundsätzlich anerkennen.
Ähnlich wie in den Therapieverfahren mit kürzeren Behandlungszeiträumen, kann auch in der analytischen Psychotherapie die Begrenzung den therapeutischen Prozess – vor allem in fortgeschrittenen Therapieabschnitten oder anlässlich eines Fortführungsantrags – produktiv gestalten. Dabei handelt es sich um einen Realitätsaspekt, etwas Drittes, auf das sich Patient und Therapeut beziehen können. Es kann der Begrenzung je nach Psychodynamik, Therapieabschnitt und Übertragungskonstellation eine eigene Bedeutung zukommen.
Für die Prognose ist letztlich entscheidend, ob der Therapeut bei seinem Vorgehen technisch neutral bleibt und in der Therapie mit der Begrenzung (Realität) arbeitet, statt mit dem Patienten gegen sie zu agieren.

Überschreitung der Regelgrenzen

Die jährlich von der KBV erhobenen Gutachterstatistiken zeigen, dass die Zahl der Anträge über die PsychotherapieHöchstgrenzeHöchstgrenze hinaus kontinuierlich weniger als 1 % aller Anträge ausmacht.
Folgende Bedingungen müssen erfüllt sein, damit eine Fortführung über die Höchstgrenze (Ende des zweiten regelhaften Bewilligungsschrittes nach der Richtlinie) überhaupt erwogen werden kann:
  • Es besteht weiter eine Krankheit i. S. der Psychotherapie-Richtlinie (R: § 26).

  • Der Therapeut ist davon überzeugt, dass er unter Einhaltung fachlicher Standards (Behandlungskonzept, Behandlungstechnik, Beurteilung der Prognose) die Therapie im zugesagten Umfang nicht ohne erhebliche (vermeidbare) Nachteile für den Patienten beenden kann.

In solchen außergewöhnlichen Situationen ist es Aufgabe des Gutachters, dem Einzelfall in einer nicht formalen, sondern interpretativen Anwendung der Richtlinie gerecht zu werden, ohne dabei den mit der Richtlinie als grundsätzlich ausreichend bestimmten Leistungsumfang in Frage zu stellen.

Kombination der psychoanalytisch begründeten Verfahren mit Verhaltenstherapie

Eine KombinationKombination von Psychotherapieverfahren der Analytische PsychotherapieKombinationsverfahrenpsychoanalytisch begründeten Therapieverfahren mit Verhaltenstherapie ist nach der Psychotherapie-Psychotherapie-RichtlinienKombinationsverfahrenRichtlinie wegen der möglichen Verfremdung der methodenbezogenen Eigengesetzlichkeit nicht möglich (R: § 18). Jedes dieser Verfahren hat seine spezifischen, die therapeutische Interaktion bestimmenden Einstellungsebenen und seine eigenen Ausgestaltungen der Therapeutenrolle. Es besteht daher die Gefahr, durch Mischung oder Kombination die therapeutische Wirksamkeit der Verfahren zu beeinträchtigen.
Auch in den Fällen, in denen eine parallele Anwendung (durch zwei Therapeuten) eines psychoanalytischen Verfahrens mit einer verhaltenstherapeutisch begründeten Methodik zielführend sein kann (z.B. dialektisch-behaviorale Therapie DBT bei Borderline-Störung), sind parallele Leistungen durch die GKV nach der Psychotherapie-Richtlinie nicht möglich.
Die simultane Anwendung übender Interventionen in Verbindung mit tiefenpsychologisch fundierter oder analytischer Psychotherapie ist ebenfalls grundsätzlich ausgeschlossen. Das Gleiche gilt für alle Interventionen der HypnoseHypnose.

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