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B978-3-437-22865-0.00003-1

10.1016/B978-3-437-22865-0.00003-1

978-3-437-22865-0

Abb. 3.1

(Quelle: KBV)

Neue Struktur – Einzeltherapie bei Erwachsenen

Sprechstunde, Akutbehandlung, probatorische Sitzungen

Mit der Änderung der Psychotherapie-Richtlinie 2016 folgte der Gemeinsame Bundesausschuss dem im Versorgungsstärkungsgesetz formulierten Auftrag, Voraussetzungen für ein niederschwelliges und zügig erreichbares psychotherapeutisches Versorgungsangebot zu schaffen. Zu den Veränderungen gehören die für psychotherapeutische Praxen verpflichtende telefonische Telefonische ErreichbarkeitErreichbarkeit für Terminanfragen und -vereinbarungen, die für Therapeuten und Patienten verpflichtende psychotherapeutische SprechstundepsychotherapeutischeSprechstunde und die psychotherapeutische AkutbehandlungpsychotherapeutischeAkutbehandlung.

Die neue Struktur wird am Beispiel der Einzeltherapie für Erwachsene in der Abb. 3.1 dargestellt.

Bei den neuen niederschwellig und schnell verfügbaren Leistungen „psychotherapeutische Sprechstunde“ und „psychotherapeutische Akutbehandlung“ handelt es sich nicht um Richtlinienpsychotherapie im Sinn des § 15 der Richtlinie. Das Honorar bemisst sich nach dem jeweils geltenden floatenden Punktwert.

Telefonische Erreichbarkeit

Bei der verpflichtenden telefonischen ErrErreichbarkeittelefonischeTelefonische Erreichbarkeiteichbarkeit (R: § 1 Abs. 8) handelt es sich um eine Anforderung an die Praxis und nicht automatisch um eine (auch berechnungsfähige) therapeutische Leistung. Die telefonische Erreichbarkeit kann durch Personal für eine oder auch für mehrere Praxen koordinierend organisiert werden. Wenn die Erreichbarkeit durch Praxispersonal gewährleistet wird, kann es sich nicht um Heilbehandlung handeln. Wenn der Patientenanruf vom Therapeuten angenommen wird, hängt es vom Inhalt und Zweck des Gesprächs ab, ob es sich um die Aufnahme einer Behandlung handelt. Aus berufs-, vertrags- und haftungsrechtlichen Gründen sollte mit telefonischen Beratungen von Personen, die noch keine Praxispatienten sind, sehr kritisch umgegangen werden. Ausgenommen sind notwendige Hinweise auf die Zuständigkeit eines anderen Fachgebiets.
Das Mindestmaß für die telefonische Erreichbarkeit beträgt pro Woche 200 Minuten für einen vollen Versorgungsauftrag und 100 Minuten für einen hälftigen Versorgungsauftrag, jeweils in Einheiten von mindestens 25 Minuten. Die Therapeuten teilen die Zeiten ihrer telefonischen Erreichbarkeit der zuständigen KV zur Information der Patienten mit.

Psychotherapeutische Sprechstunde

Die Psychotherapie-Richtlinie in der geänderten Fassung von 2016 ermöglicht nun allen Patienten den direkten Zugang zu einer psychotherapeutischen Psychotherapeutische SprechstundeSprechstundepsychotherapeutischeSprechstunde (R: § 11). Der Besuch dieser Sprechstunde ist ab 01.04.2018 für alle Patienten obligat, die eine psychotherapeutische Behandlung bei einem niedergelassenen Therapeuten (Facharzt, Psychologischer Psychotherapeut, Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeut) in Anspruch nehmen wollen. Therapeuten müssen ab 01.04.2017 die psychotherapeutische Sprechstunde in dem vorgeschriebenen Mindestmaß anbieten (bei vollem Versorgungsauftrag 100 Minuten pro Woche, bei hälftigem Versorgungsauftrag mindestens 50 Minuten pro Woche). Damit wird ein niedrigschwelliges Beratungs- und Behandlungsangebot in erster Versorgungslinie geschaffen. Nicht verpflichtend ist der Besuch der Sprechstunde für Patienten, die zuvor stationär psychiatrisch-psychotherapeutisch oder psychosomatisch-psychotherapeutisch behandelt wurden oder bereits bei einem anderen Therapeuten die Sprechstunde aufgesucht hatten. Die Therapeuten teilen ihr Sprechstundenangebot der zuständigen KV mit. Die psychotherapeutische Sprechstunde kann offen oder mit telefonischer Anmeldung organisiert werden.
Zeitlicher Umfang der psychotherapeutischen Sprechstunde
Die Dauer der ersten Sprechstunden-Konsultation muss mindestens 50 Minuten betragen, wenn weitere psychotherapeutische Behandlung folgt (R: § 11 Abs. 5). Wenn sich früh herausstellt, dass keine Psychotherapie indiziert ist, kann die Sprechstundenbehandlung nach 25 Minuten beendet werden. Die Sprechstundenbehandlung des einzelnen Patienten kann fraktioniert mit je mindestens 25 Minuten stattfinden und in der Summe bis zu 150 Minuten pro Krankheitsfall (EBM) betragen (d.h. bis zu 150 Minuten bezogen auf das aktuelle und die drei aufeinander folgenden Quartale in einer Praxis). Dieser Behandlungsumfang steht jedem Therapeuten in jedem neuen Krankheitsfall zur Verfügung (auch bei Therapeutenwechsel). Eine Anrechnung auf andere Leistungen (Akutbehandlung, probatorische Sitzungen, psychotherapeutisches Gespräch) ist nicht vorgesehen. Bei Einbeziehung von Bezugspersonen können in der Sprechstunde für Kinder und Jugendliche bis zu 10 Sprechstundeneinheiten à 25 Minuten durchgeführt werden.
Diagnostik in der psychotherapeutischen Sprechstunde
Im Rahmen der psychotherapeutischen Sprechstunde soll auch die orientierende diagnostische AbklärungAbklärungorientierende diagnostische (ODAODA) und ggf. eine differenzialdiagnostischeAbklärungdifferenzialdiagnostische Abklärung DDA(DDA) stattfinden, wenn psychische und/oder psychisch bedingte Krankheitssymptome vorliegen. ODA und DDA dienen auch der frühzeitigen Indikationsentscheidung mit Veranlassung geeigneter Behandlungsmaßnahmen und der Vermeidung von Fehlallokationen (bezüglich Heilbehandlung, Fachrichtung, Versorgungsbereich etc.). Unter den „Tragenden Gründen“ sieht der Gemeinsame Bundesausschuss den Einsatz von „standardisierten diagnostischen Instrumenten vor“, um „die diagnostische Einschätzung der Therapeutin bzw. des Therapeuten zu fundieren/validieren“. Aus Sicht des Kommentars kann es sich dabei verfahrensübergreifend um Symptom-Erfassungs-Inventare handeln oder um Instrumente, die auf dem Hintergrund spezifischer Krankheitslehre verfahrensbezogene und verfahrensübergreifende Anteile haben (z.B. OPD-2). Die Sprechstunde soll bereits dazu genutzt werden, früh die Indikation zu einer Richtlinienpsychotherapie nach § 15 abzuklären und den Patienten dazu umfangreich aufzuklären. Zum Abschluss der Sprechstundenbehandlung erhält der Patient ein allgemeines Informationsblatt Informationsblatt PTV10(PTV10) über Psychotherapie und eine schriftliche individuelle Individuelle Patienteninformation PTV11Rückmeldung zur durchgeführten und für weiter als notwendig erachteten Behandlung (PTV11). Ein Exemplar dieser Rückmeldung ist Teil der Patientenakte in der Praxis (vgl. Psychotherapie-Vereinbarung). Wenn keine psychische oder psychisch bedingte Erkrankung vorliegt, kann nach dieser Feststellung die Behandlung beim Therapeuten nicht fortgeführt werden.
Das neue Versorgungsangebot einer psychotherapeutischen Sprechstunde stellt faktisch hohe fachliche Anforderungen an den Therapeuten (psychotherapeutisch tätiger Arzt, Facharzt oder Psychologischer Psychotherapeut, Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeut), da in kurzen Zeitintervallen eine qualifizierte Orientierung erreicht werden muss über:
  • die Art des Konsultationsanliegens

  • die Frage, ob Krankheit vorliegt oder Bedarf einer Beratungsleistung außerhalb von Heilbehandlung besteht (Rechtsberatung, soziale Hilfen etc.)

  • Diagnose bzw. Verdachtsdiagnose

  • ggf. notwendige Lenkung in den zuständigen Versorgungsbereich: Krisenbehandlung, somatische Medizin, medizinische Rehabilitation, Suchtberatung oder -therapie etc.

  • Indikation einer Psychotherapie und Differenzialindikation der Verfahren.

In der Sprechstunde kann geklärt werden, ob eine weitergehende Behandlung in einem Richtlinienpsychotherapieverfahren vom Therapeuten selbst übernommen werden kann. Erst dann folgen ggf. die probatorischen Sitzungen mit einem zunehmend verbindlich werdenden Angebot therapeutischer Beziehung in einem psychoanalytisch begründeten Psychotherapieverfahren oder in der Verhaltenstherapie.
Für Ärzte und Psychologische Psychotherapeuten gilt bei verantwortlicher Durchführung der Sprechstunde das – auch berufsrechtlich verankerte – Konsultationsgebot, d.h. auch ggf. die Mit- oder Weiterbehandlung durch fachlich zuständige Ärzte oder Einrichtungen. Gerade bei dem vom G-BA beschlossenen niederschwelligen Versorgungsangebot der Sprechstunde ist wegen der Überschneidung von Zuständigkeiten eine enge Zusammenarbeit mit den Hausärzten notwendig.
Bislang nicht geklärt sind die Möglichkeiten des Patienten, wenn der Therapeut selbst eine indizierte Behandlung nach der Sprechstunde nicht übernehmen kann und ihm auch die erfolgreiche Vermittlung an einen weiterbehandelnden Kollegen nicht möglich ist. Hier greift die Verpflichtung der KV, organisierend für eine entsprechende qualifizierte Weiterbehandlung zu sorgen.

Akutbehandlung

Für die psychotherapeutische Behandlung im Anschluss an die psychotherapeutische Sprechstunde sieht die Psychotherapie-Richtlinie des G-BA zwei verschiedene Wege vor, die psychotherapeutische Akutbehandlung (R: § 13) oder die auf eine Psychotherapie nach § 15 der Richtlinie vorbereitenden probatorischen Sitzungen.
Ziel und Ablauf der psychotherapeutischenAkutbehandlungpsychotherapeutische Akutbehandlung werden in den vom Gemeinsamen Bundesausschuss am 16.06.2016 bekanntgegebenen „Tragenden Gründen“ markiert (Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Psychotherapie-Richtlinie: Strukturreform der ambulanten Psychotherapie). Der Richtlinie zufolge ist das Ziel einer Akutbehandlung die „Besserung akuter psychischerKrisenbehandlungPsychotherapeutische Akutbehandlung Krisen- bzw. Ausnahmezustände“.
Damit wird zugleich die Nähe zur fachärztlich-psychiatrischen und fachärztlich-psychosomatischen Behandlung hergestellt. Denn Patienten in akuten Krisen und Ausnahmezuständen, zum Beispiel hochakuten Belastungsreaktionen, psychosomatischen Krisen, Traumareaktionen oder präsuizidalen Syndromen, bedürfen je nach Schwere und Gefährdung immer auch der Verfügbarkeit fachärztlicher Mitbehandlung, um rechtzeitig durch geeignete Verordnungen einschließlich der psychopharmakologischen Medikamentenbehandlung stabilisieren zu können. Vor der Aufnahme in eine psychotherapeutische Akutbehandlung muss immer die notwendige diagnostische und differenzialdiagnostische Abklärung stattgefunden haben und auch geklärt worden sein, ob auf Seiten des Therapeuten die Voraussetzungen für die Übernahme einer solchen Behandlung gegeben sind. Diese Voraussetzungen bestehen unter anderem in den erforderlichen Fachkenntnissen, der spezifischen Behandlungserfahrung und der bereits bestehenden Möglichkeit, schnell fachärztliche Mitbehandlung herstellen zu können.
Über die in Krisenbehandlungen notwendigen Gesprächstechniken zur Herstellung einer stabilisierenden therapeutischen Beziehung, zur Deeskalation und zur Strukturierung der auslösenden Situation kommen methodische Ansätze der Richtlinien-Psychotherapie nach § 15 zum Tragen. Der Gemeinsame Bundesausschuss sieht diesen Verfahrensbezug auch in der psychotherapeutischen Akutbehandlung vor.
Die Dringlichkeit einer psychotherapeutischen Akutbehandlung schlägt sich in der Richtlinie dadurch nieder, dass die Behandlung nur anzeigepflichtig unter Verwendung von PTV12 (nicht antragspflichtig) ist und direkt im Anschluss an die Indikationsstellung in der Sprechstunde, spätestens innerhalb von 14 Tagen, begonnen werden muss. Die Behandlungseinheiten betragen je mindestens 25 Minuten mit einer maximalen Gesamtdauer von 600 Minuten je Krankheitsfall (ein Quartal und drei folgende). Die Richtlinie definiert den Gesamtbehandlungszeitraum nicht genauer. Nach klinischer Erfahrung und aus Kommentarsicht wird die wöchentliche Dauer zu Beginn höher, später fallend sein und im Mittel kaum weniger als 50 Minuten betragen.

Probatorische Sitzungen

Mit der 2016 geänderten Psychotherapie-Richtlinie wird nicht nur der Leistungsumfang für die probatorischen Probatorische SitzungenSitzungenprobatorischeSitzungen (EBM 35150) neu festgelegt, sondern auch eine nähere Bestimmung der Inhalte vorgenommen.
In den probatorischen Sitzungen soll geklärt werden, ob die Voraussetzungen für die Behandlung in einem bestimmten Psychotherapieverfahren nach § 15 der Richtlinie erfüllt sind. Die Frage, ob grundsätzlich eine Krankheitssymptomatik vorliegt und ob grundsätzlich eine psychotherapeutische Behandlung indiziert ist, wird nach der neuen Abfolge psychotherapeutischer Behandlungsmaßnahmen bereits in der Phase der Sprechstundenbehandlung beantwortet. In den probatorischen Sitzungen kann dann eine über die bereits durchgeführte ODA und DDA hinausgehende diagnostische Abklärung stattfinden. Vor allem geht es in den probatorischen Sitzungen darum, die Motivation, die Kooperations- und die Veränderungsfähigkeit mit dem methodischen Vorgehen des Verfahrens und die Zielsetzung der Behandlung zu prüfen und zu beurteilen. Der Patient kann in den probatorischen Sitzungen für sich feststellen, ob er zu dem Psychotherapeuten ein ausreichendes Vertrauensverhältnis aufbauen kann.
Die probatorischen Sitzungen gelten nicht als Psychotherapie im Sinn der Richtlinie. Sie werden deshalb auch nicht auf die Sitzungskontingente angerechnet. Vor Beantragung einer Psychotherapie müssen mindestens zwei und können maximal vier probatorische Sitzungen (in der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie maximal sechs probatorische Sitzungen) durchgeführt werden. Für die Vorbereitung und Beantragung analytischer Psychotherapie steht nicht mehr eine größere Zahl probatorischer Sitzungen als für die anderen Verfahren zur Verfügung (Unterschied zur früheren Psychotherapie-Richtlinie).
In den probatorischen Sitzungen findet die über die Sprechstunde und eine evtl. Akutbehandlung hinausgehende und vor allem verfahrensbezogene Diagnostik statt.
Die Psychotherapie-Richtlinie sieht vor, „dass der Krankheitszustand in seiner Komplexität erfasst wird, auch dann, wenn nur die Therapie eines Teilziels angestrebt werden kann“ (R: § 10 Abs. 1). Es ist notwendig, dass die komplexe Pathogenese einer Erkrankung bei der Diagnostik hinreichend berücksichtigt wird und Besonderheiten des Krankheitsverlaufs beachtet werden (z. B. Ersterkrankung, chronischer Verlauf oder chronisch-rezidivierender Verlauf).
Darüber hinaus ist eine verfahrensspezifische Diagnostik im Hinblick auf die Zielkriterien eines Behandlungsverfahrens sinnvoll. Entsprechende diagnostische Systeme sollten hinreichend operationalisiert sein. Für die psychoanalytisch begründeten Verfahren steht hier z. B. die Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD) zur Verfügung. Bei verhaltenstherapeutischen Behandlungen ist im Zuge einer bedingungsanalytischen Diagnostik (Makro- und Mikroanalyse) das Störungsmodell des jeweiligen Patienten als Grundlage für die Behandlungsplanung zu erfassen.
Die probatorischen Sitzungen in Kombination mit der Erhebung der biografischen Anamnese genügen in der Regel, um ausreichende Kenntnisse über die Diagnose und die notwendige differenzialdiagnostische Abgrenzung zu gewinnen. Probatorische Sitzungen können nur als Einzelbehandlung durchgeführt werden. Die dafür bestimmte Abrechnungsposition Nr. 35150 gilt für alle Verfahren nach § 15 der Richtlinie.
Der Therapeut muss aufgrund selbst erhobener und ggf. zusätzlich eingeholter Befunde zu einer diagnostischen Einordung des Krankheitsbildes und einer Behandlungsplanung kommen. Dies gilt auch bei Therapeutenwechsel (Kapitel 4).

Der ärztliche Konsiliarbericht

Entsprechend § 24 der Richtlinie (Abs. 2) hat der KonsiliararztKonsiliararzt den Konsiliarbericht nach Anforderung durch den Psychologischen Psychotherapeuten oder Kinder- und Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutKonsiliarberichtJugendlichenpsychotherapeuten Konsiliarberichtnach persönlicher Untersuchung des Patienten zu erstellen. Dabei hat der Konsiliarbericht zu den in § 31 Abs. 3 aufgeführten Punkten 1–9 Stellung zu nehmen. Dabei berichtet der Arzt sowohl zum körperlichen als auch psychischen Befund. Dies ist besonders von Bedeutung, weil psychische Symptome auch organisch verursacht sein können. Der Konsiliararzt nimmt ausdrücklich zum Vorliegen einer PsychotherapieKontraindikationKontraindikation für eine psychotherapeutische Behandlung Stellung. Eine solche kann sowohl aufgrund des Krankheitsbildes selbst (z. B. allgemeiner Schwächezustand bei Anorexia nervosa) als auch aufgrund zusätzlicher somatischer oder psychiatrischer Erkrankungen (gravierende Komorbidität) oder durch noch laufende Diagnostik vorliegen. Der Konsiliararzt nimmt außerdem zur Notwendigkeit einer ärztlichen Mitbehandlung Stellung. Dies gilt insbesondere bei den in § 22 Abs. 2 der Psychotherapie-Richtlinie genannten Indikationen (Psychotherapie neben oder nach einer somatisch-ärztlichen Behandlung).
Auch wenn mit Ausnahme der in der theoretischen Medizin tätigen Ärzte jeder Vertragsarzt zu einer Konsiliaruntersuchung hinzugezogen werden kann, sollte doch gewährleistet sein, dass der betreffende Arzt/Facharzt eine hinreichende diagnostische/therapeutische Kompetenz für die vorliegende Krankheitskonstellation besitzt.
Bei einem unzureichenden Konsiliarberichtunzureichenderärztlichen Konsiliarbericht sollte der Psychologische Psychotherapeut bzw. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut (schon zu seiner eigenen Absicherung) eine entsprechende Nachbesserung erwirken oder ggf. eine erneute Konsiliaruntersuchung durch einen anderen KonsiliararztKonsiliararzt veranlassen. Der Therapeut muss sich mit den Inhalten des ärztlichen Konsiliarberichts auseinandersetzen und diese ggf. in Hinblick auf das psychotherapeutische Behandlungskonzept im Bericht diskutieren. Der Gutachter kann je nach Fragestellung ergänzend einen entsprechenden fachärztlichen Befundbericht anfordern.
Für ärztliche Therapeuten gelten die genannten Anforderungen inhaltlich analog. Somatische und psychischen Vorerkrankungen sowie aktuelle Befunde und mögliche Kontraindikationen sind in die psychotherapeutische Behandlungsplanung einzubeziehen und in dem Bericht an den Gutachter explizit darzustellen.

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