© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-22865-0.00006-7

10.1016/B978-3-437-22865-0.00006-7

978-3-437-22865-0

Verhaltenstherapie

Im folgenden Kapitel sollen verfahrensrelevante Informationen dargestellt werden. Die speziellen Angaben zur psychotherapeutischen Behandlung von Kindern und Jugendlichen finden sich im Kapitel 7.

Verhaltenstherapie als Verfahren innerhalb der Psychotherapie-Richtlinie

Die in Kapitel 1–4Kapitel 1Kapitel 2Kapitel 3Kapitel 4 dargestellten allgemeinen Aspekte sollen im Folgenden verfahrensspezifisch ausdifferenziert werden. Die Psychotherapie-Richtlinie unterscheidet zwischen Verfahren, Methoden und Techniken. Diese Definitionen können sich von Darstellungen einzelner Fachgesellschaften unterscheiden, insbesondere vor dem Hintergrund der im § 19 ausgeführten Kriterien zur „Anerkennung neuer Psychotherapieverfahren und -methoden“.
Die VerhaltenstherapieVerhaltenstherapie (VT) wurde als Verfahren 1987 anerkannt. Sie erfüllt die Voraussetzungen, wie sie im § 5 der Psychotherapie-Richtlinie definiert sind:
  • 1.

    …verschiedene Theorien der Entstehung und Aufrechterhaltung von Krankheiten und ihrer Behandlung auf der Basis gemeinsamer theoriegebundener Grundannahmen,

  • 2.

    … mehrere darauf bezogene psychotherapeutische Behandlungsmethoden für ein breites Spektrum von Anwendungsbereichen und

  • 3.

    darauf bezogene Konzepte zur Indikationsstellung, zur individuellen Behandlungsplanung und zur Gestaltung der therapeutischen Beziehung.

VT als Krankenbehandlung basiert auf Theorien der Lern- und Sozialpsychologie. Die Voraussetzungen zur Anerkennung sind im § 19 Absatz 1 aufgeführt.
In § 17 wird der Begriff „Verhalten“ charakterisiert im Sinne von „beobachtbaren Verhaltensweisen sowie kognitive(n), emotinale(n), motivationale(n) und physiologische(n) Vorgänge(n)“, diese müssen nicht zwangsläufig von außen beobachtbar sein.
Grundlage zur Ableitung von Interventionen bildet die Verhaltensanalyse (VA), die sowohl ursächliche als auch aufrechterhaltende Bedingungen erfassen soll.
Auf der Grundlage des § 6 zur „Definition Psychotherapiemethode“ werden im § 17 die folgenden Methoden für die VT VerhaltenstherapieMethodenals Schwerpunkt therapeutischer Interventionen aufgeführt:
  • 1.

    stimulusbezogene Methoden (z.B. systematische Desensibilisierung)

  • 2.

    responsebezogene Methoden (z.B. operante Konditionierung, Verhaltensübung)

  • 3.

    Methoden des Modelllernens

  • 4.

    Methoden der kognitiven Umstrukturierung (z.B. Problemlösungsverfahren, Immunisierung gegen Stressbelastung)

  • 5.

    Selbststeuerungsmethoden (z.B. psychologische und psychophysiologische Selbstkontrolltechniken).

Die Voraussetzungen zur Anerkennung sind im § 19 Absatz 2 aufgeführt. Eine Ausnahme hierzu stellt EMDR als verfahrensunabhängige Methode dar, die Anwendung ist an eine besondere Qualifikation gebunden und auf die Diagnose der Posttraumatischen Belastungsstörung eingegrenzt.
Im Unterschied zur Methode entfallen bei der Definition der psychotherapeutischen Technik § 7 Verhaltenstherapiepsychotherapeutische Technikendie Anforderungen des § 19: „Eine psychotherapeutische Technik ist eine konkrete Vorgehensweise mit deren Hilfe die angestrebten Ziele im Rahmen der Anwendung von Verfahren und Methoden erreicht werden sollen.“ In diesem Sinne kann die VT auch neuere Entwicklungen integrieren bzw. in angemessener Weise berücksichtigen. Voraussetzung bleibt die übergeordnete verhaltenstherapeutische Fallkonzeption, die sich zentral in der Darstellung innerhalb der Verhaltensanalyse niederschlägt. Entsprechend können auch Therapieansätze innerhalb der VT keine Berücksichtigung finden, bei denen auf die Verhaltensanalyse verzichtet wurde und/oder die Definition von Krankheit nicht ausreichend berücksichtigt wurde. Neue Techniken können von jedem Verhaltenstherapeuten durchgeführt werden, der über die verfahrensbezogene Fachkunde entsprechend §§ 5,6 oder 7 der Psychotherapie-Vereinbarung verfügt.
Aufgrund der Vielfältigkeit von Methoden und Techniken innerhalb der VT wird auf eine ausführliche Darstellung verzichtet und auf die entsprechende Fachliteratur verwiesen.

Der Krankheitsbegriff innerhalb der VT

Der Begriff der seelischen Krankheit VerhaltenstherapieKrankheitsbegriffwird im § 2 verstanden als krankhafte Störung der Wahrnehmung, der Erlebnisverarbeitung, der sozialen Beziehungen und der Körperfunktion(en). Zentral erscheint, dass Krankheit als Konsequenz fehlender oder teilweise nicht mehr vorhandener willentlicher Steuerung angesehen wird. Die inhaltliche Verbindung zur Definition im sogenannten Neurosenurteil zu Beginn der 1960er-Jahre ist nicht zu übersehen. Dieses Urteil stellt die Grundlage dar, auf der eine ambulante psychotherapeutische, von den Krankenkassen finanzierte Versorgung möglich wurde.
Bedeutsam erscheint die grundsätzliche ätiologische Orientierung (Beschreibung der ursächlichen und aufrechterhaltenden Bedingungen) als eine Voraussetzung für eine Indikation zur Behandlung. Als wesentliche Elemente der Problemanalyse sind die Verhaltens-, Bedingungs- und Funktionsanalyse anerkannt und im Bericht entsprechend den Erfordernissen des Einzelfalls darzustellen. Sie grenzt sich im Sinne einer Krankenbehandlung ab von Problemfeldern ohne entsprechende Ätiologie. Diese können u.a. Ehe, Beruf, Partnerschaft bzw. auch mögliche Schicksalsschläge, biografische Schwellensituationen oder Fehlverhalten des sozialen Umfeldes betreffen, bzgl. einer ausführlichen Darstellung sei an dieser Stelle auf Kapitel 2 verwiesen.

Ärztlicher Konsiliarbericht

Die Notwendigkeit zur medizinischen Untersuchung wurde bereits im allgemeinen Teil des Kommentars (Kapitel 3.5) erläutert sowie bzgl. der Inhalte dargestellt.

Das ätiologisch orientierte Störungsmodell

Die in § 3 der Richtlinie dargestellte ätiologische OrientierungVerhaltenstherapieStörungsmodell, ätiologisch orientiertes soll im Folgenden auch hinsichtlich der inhaltlichen Konsequenzen dargestellt werden. Die im Rahmen der Diagnostik erhobenen Befunde stellen dabei die Grundlage für ein übergeordnetes Störungsmodell dar. Die Abrechnungsmöglichkeiten werden ausführlich im Kapitel 10 dargestellt.
Das Störungsmodell basiert auf einem dem Einzelfall angemessenen Abstraktionsniveau. Seitens des berichterstellenden Verhaltenstherapeuten sollte bedacht werden, dass der Gutachter den Patienten aus der Diagnostik nicht kennt und insoweit seine Stellungnahme auf der Grundlage des Berichts zum Antrag, dem Konsil sowie ggf. ergänzenden Berichten von ambulanten und oder stationären Vorbehandlungen nach Aktenlage verfasst.
Es gibt in der VT eine steigende Zahl diagnose- bzw. störungsspezifischer Vorgehensweisen anhand von Manualen, in denen Fallprototypen dargestellt werden, die zur Ableitung des Störungsmodells sowie bei der Behandlungskonzeption hilfreich sein können. Sie sind empirisch überprüft und basieren vornehmlich auf gruppenstatistischen Verfahren, die in der Konsequenz dazu führen, dass die Forderung einer Anpassung an den Einzelfall bestehen bleibt. Die Anforderung bzgl. einer Individualisierung wird sich im Hinblick auf deren Darstellung im Bericht, z.B. für Patienten mit Mehrfachdiagnosen und oder besonderen interaktionellen Problemen, deutlich erhöhen.
Sowohl ein primär auf die Symptomatik gerichtetes Vorgehen als auch eine Behandlung am Symptom vorbei und/oder eine bewusste Beschränkung auf einen Teilaspekt der Symptomatik sind möglich. Es bleibt unabhängig vom individuellen Vorgehen wesentlich, dass sich der Erfolg einer Behandlung am Umfang der Veränderung der krankheitswertigen Symptomatik bemisst.
Am Beispiel der Diagnose Agoraphobie soll die mögliche Bandbreite des Störungsmodells skizziert werden: Es kann angemessen sein, diese Symptomatik als isolierte Angstreaktion mit dem damit in Verbindung stehenden Vermeidungsverhalten aufzufassen und vorwiegend mit Exposition zu behandeln. Dies ist der Fall, wenn z.B. die Erstmanifestation kurz vor Therapiebeginn lag, keine sonstigen prämorbiden Strukturen oder Prozesse bekannt sind bis auf einen niedrigeren Blutdruck mit einem begleitenden grippalen Infekt zum Zeitpunkt des ersten Auftretens. Die Behandlung wird wahrscheinlich im Rahmen einer Kurzzeittherapie mit ausreichendem Erfolg möglich sein.
Deutlich verändert sich die Situation, wenn im Rahmen der Diagnostik erkennbar wird, dass die zur Behandlung motivierende Symptomatik eher im Gesamtzusammenhang von Verhalten zu sehen ist, bei dem generell kaum Forderungen gestellt werden können bzw. Bedürfnisse nach Zuwendung durch den Ehepartner nur bedingt formuliert werden können. In diesem Fall wird wahrscheinlich ein ausschließlich symptomatisch orientierter Behandlungsansatz nicht ausreichend sein. Es sollte deshalb auf diesen zweiten Aspekt der mangelnden Selbstsicherheit eingegangen werden. Es könnte sich als Konsequenz der Diagnostik ebenfalls ergeben, dass die Angst vor Abwertung durch andere dazu führt, dass die Patientin in ihrem sozialen Umfeld sehr aufgeregt ist, sich überdauernd auf interne negative Bewertungen konzentriert und sich mittels der Symptomatik dieser Prüfungssituation entziehen kann. In dieser Situation werden wahrscheinlich die soziophobischen Reaktionen im Vordergrund stehen. Denkbar und im klinischen Alltag bekannt ist die Situation einer selbstunsicheren Patientin, die sich nicht gegenüber ihrem Ehemann durchsetzen kann und gleichzeitig von ihm so abhängig ist, dass für sie die Beziehung unauflösbar erscheint, obwohl sie sich am liebsten trennen würde. Durch die Symptomatik wird sie möglicherweise aus vielen Konfliktlagen erlöst und kann zu Hause bleiben.
Trotz der gleichen Diagnose wird das übergeordnete Störungsmodell sehr wahrscheinlich unterschiedlich aussehen, was auch zu erheblichen Veränderungen in der Behandlungskonzeption führen wird. Bei der Darstellung sollten diese Aspekte ausreichend gewürdigt bzw. beschrieben werden. Allgemeine Begrifflichkeiten, z.B. Angst-/Vermeidungsreaktion oder gelernte Hilflosigkeit, ohne zusätzliche Erörterung sind dabei auf einem unzureichenden Abstraktionsniveau angesiedelt. Sie lösen die zentrale Aufgabe bei der Begutachtung nicht in ausreichendem Umfang: Die Würdigung des dargestellten Störungsmodells vor dem Hintergrund der Erfordernisse des Einzelfalls im Hinblick auf Wirtschaftlichkeit, Notwendigkeit und Angemessenheit.
Im Hinblick auf die Quantität von isolierten versus multimorbiden Symptomen sei ergänzend erwähnt, dass isolierte, einfache psychische Erkrankungen, z.B. die Spinnenphobie, bei den Begutachtungen eher die Ausnahme darstellen. Bei ca. dreiviertel aller Fälle handelt es sich um komplexe komorbide Syndrome mit teilweise erheblicher Chronifizierung. Lange Phasen der Krankschreibung mit entsprechenden Arbeitsunfähigkeitszeiten sind sehr häufig charakteristisch für den Beginn einer VT. Hieraus resultiert zwangsläufig eine entsprechende Notwendigkeit zur Komplexität in der Darstellung, bei der die Gewichtung und die Reihenfolge einzelner Therapieziele innerhalb der Behandlungskonzeption transparent gemacht werden sollten. Es gehört zum klinischen Alltag, dass viele zu Behandlungsbeginn präsentierte Symptome, z.B. monosymptomatische Angststörungen oder Panikattacken, nur als Epiphänomen einer komplexeren Symptomatik, z.B. einer Borderline- und oder Traumafolgestörung, erscheinen. Dies kann bei einem erheblichen Anteil der Behandlungsfälle nicht immer gleich erkannt werden. Entsprechend sollte dies bei den Berichten zur Umwandlung oder Fortführung nicht nur dargestellt, sondern es sollten auch die Konsequenzen für das Behandlungskonzept aufgezeigt werden. Soweit dies nicht der Fall ist, ist dies negativ bzgl. der Behandlungsprognose seitens des Gutachters zu berücksichtigen. Es entspricht dabei dem Anspruch der Verhaltenstherapie, auch komplexe Behandlungskonzeptionen in zeitlich überschaubarem Rahmen zu realisieren. Insoweit kann sich die Argumentation für eine Fortführung der Behandlung, insbesondere bei einer Langzeittherapie von mehr als 60 Therapieeinheiten, nicht überwiegend auf die bloße Darstellung der Dauer und/ oder des Umfangs einer Symptomatik beziehen. Vielmehr stellen auch die bisherigen, seit Behandlungsbeginn durch die Therapie erreichten Veränderungen ein wesentliches Kriterium für eine positive Empfehlung dar.
Auch im aktuell gültigen Informationsblatt bleibt das Kriterium bestehen, dass für den Einzelfall darzustellen ist, woran ein Patient erkennen könnte, dass er ein Therapieziel erreicht hat bzw. diesem nähergekommen ist. Allgemeine Begrifflichkeiten, z.B. gesteigerte soziale Kompetenz, ein achtsamerer oder selbstfürsorglicher Umgang mit sich, geben dabei eine grobe Richtung vor, die individuell für den einzelnen Patienten dargestellt werden muss. So könnten z.B. die meisten Menschen von einer gesteigerten sozialen Kompetenz oder einem selbstfürsorglicheren Umgang mit sich profitieren. Verbleibt es im Bericht bei diesen allgemeinen Formulierungen, bleibt unklar wie das neue, durch die Therapie veränderte Verhalten aussehen soll, im Sinne von „was und wie würde ein Patient mehr oder weniger tun?“.
Eine zu hohe Abstraktion führt beinahe zwangsläufig zu Missverständnissen zwischen Patient und Therapeut, sie stellt in der VT-Literatur eine Möglichkeit zur Behinderung des therapeutischen Fortschritts dar und damit in der möglichen Konsequenz der Verlängerung einer Behandlung.

Verhaltensanalyse (VA)

Basis jeder Behandlungskonzeptualisierung stellt die VAVerhaltensanalyseVerhaltenstherapieVerhaltensanalyse dar, aus der die zunächst als indiziert erscheinenden Interventionen abgeleitet werden. Wie bereits im vorhergehenden Abschnitt zum Störungsmodell ausgeführt wurde, gilt dies für alle Patienten, unabhängig vom jeweiligen verhaltenstherapeutischen Vorgehen.
Die VA bezieht sich auf die Darstellung der „ursächlichen und aufrechterhaltenden Bedingungen des Krankheitsgeschehens“, § 15 Psychotherapie-Richtlinie. Dabei wird dem Begriff Verhalten eine umfassende Bedeutung beigemessen: Darunter „… fallen dabei beobachtbare Verhaltensweisen sowie kognitive, emotionale, motivationale und physiologische Vorgänge“. Diese die Komplexität menschlichen Verhaltens berücksichtigende Beschreibung besteht seit vielen Jahren, ungeachtet aktueller Trends, z.B. auf der Ebene von Interventionstechniken oder störungsspezifischer Behandlungsmanuale.
Die inhaltliche Ausrichtung an den zu behandelnden Symptomen macht es entsprechend notwendig, dass jedes zu behandelnde Verhalten mehrdimensional sowohl qualitativ als auch quantitativ beschrieben wird. Dabei können sowohl vorausgehende wie nachfolgende Bedingungen von fallrelevanter, ursächlicher Bedeutung sein.
Die Analyse der vorausgehenden Bedingungen wird sich wahrscheinlich ausschließlich bei den Monophobien, die extrem selten sind, auf die Identifikation von externen Auslösern beschränken können. Im ambulanten Setting sind jedoch bei der überwiegenden Anzahl der Patienten Mehrfachdiagnosen mit teilweise sehr hohem Chronifizierungsgrad die Regel. Insoweit resultiert die aversive Qualität der Auslösesituation wahrscheinlich eher daher, dass der Patient nicht gelernt hat, den Anforderungen vergleichbarer Situationen angemessen zu begegnen. Dies kann z.B. bedeuten, sich angemessen durchzusetzen anstatt des bisherigen dysfunktionalen Versuchs, sich durch einen möglichst perfektionistischen Leistungsanspruch unangreifbar zu machen. Die entsprechenden Verhaltensdefizite lassen sich dabei oft über lange Zeit in der bisherigen Lern- und Entwicklungsgeschichte (biografische Anamnese) hinweg verfolgen und werden deshalb in der Makroanalyse dargestellt. Sie sind wahrscheinlich auch Bestandteil des Verhaltens während der Probatorik und können so teilweise oder vollständig beobachtet werden.
Die MikroanalyseMikroanalyse fokussiert das gegenwärtige symptomatische Verhalten. Unter funktionalen Gesichtspunkten erscheint sowohl die Analyse der in diesem Symptomzusammenhang vorausgehenden ursächlichen Bedingungen als auch der nachfolgenden aufrechterhaltenden Bedingungen für die Ableitung bzw. die Indikation der entsprechenden Interventionstechniken von Bedeutung. Es zeigt sich dabei oft, dass die einem Verhalten nachfolgenden Konsequenzen in ihren positiven Auswirkungen (Reduktion der inneren Anspannung, soziale Zuwendung) vom Patienten nicht in ausreichendem Umfang wahrgenommen werden. Es besteht andererseits auch die Möglichkeit, dass Patienten ausschließlich die negativen Konsequenzen und nicht ihr Verhalten an sich ändern wollen. Aus verhaltenstherapeutischer Sicht stellt dieser letztgenannte Aspekt eine wesentliche Voraussetzung für die Aufrechterhaltung des symptomatisch dysfunktionalen Verhaltens des Patienten dar. Durch diese präzise Analyse lässt sich nachvollziehbar veranschaulichen, welche Funktion das Symptom im aktuellen Lebenskontext des Patienten hat. Konsequenterweise kann eine solche Analyse nur dann gelingen, wenn sich die Exploration der Biografie nicht auf die tabellarische Darstellung entwicklungsgeschichtlicher Daten beschränkt. Vielmehr sollten aus diesen Informationen während der Probatorik die einzelfallrelevanten Aspekte so dargestellt werden, dass folgende Fragen geklärt werden: Vor welchen Herausforderungen steht der Patient? Welche Möglichkeiten stehen ihm zur Bewältigung angesichts seiner bisherigen Erfahrung zur Verfügung (Verhaltensaktiva, Ressourcen)? Welche Verhaltensweisen müssen neu erlernt (Verhaltensaufbau) werden?
Diese Darstellung basiert in der Regel explizit oder implizit auf der Kanferschen Verhaltensanalyse. Dieses Schema berücksichtigt von außen beobachtbare Verhaltensweisen genauso wie innere Prozesse, die alleine aus der Position des Patienten beobachtbar sind. Eine besondere Gewichtung der Darstellung der O-Variablen basiert auf der VA nach Bartling.

Übergeordnete Behandlungsstrategie

In der Konsequenz der bisherigen Aussagen zum Störungsmodell und zur Verhaltensanalyse müssen Behandlungskonzeptionen Aussagen zu ausreichend angemessenen Verhaltensänderungen erkennbar werden lassen.
Auf die Unterscheidung zwischen Verfahren, Methode und Technik wurde bereits unter Punkt 6.1 eingegangen.
Mit Rückbezug auf die bisher dargelegten Inhalte wird es in der Regel nicht genügen, bei der Behandlungsplanung eine Reihe allgemeiner Techniken aufzuzählen, die aus der Fachliteratur sowohl bei Therapeuten als auch bei Gutachtern als bekannt vorausgesetzt werden können bzw. müssen. VerhaltenstherapieBehandlungsstrategie, übergeordneteVielmehr muss vor dem Hintergrund der individuellen Lerngeschichte deutlich werden, an welchem Punkt wie angesetzt werden soll. Dabei erscheint es aus gegebenem Anlass wichtig darauf zu verweisen, dass eine allgemeine Formulierung wie die bereits erwähnte Steigerung der sozialen Kompetenz oder der Abbau kindlicher Schemata kaum als ausreichend angesehen werden kann. Zusätzlich hat sich in der VT die Erkenntnis durchgesetzt, dass es in der Regel nicht nur darum gehen kann, dysfunktionales Verhalten ausschließlich zu reduzieren. Für eine dauerhafte Veränderung wird es auch darauf ankommen, funktionales Verhalten aufzubauen. Es ist deshalb sinnvoll, nicht nur den Abbau von Verhalten entsprechend der Vorgaben auf den bereits benannten Verhaltensebenen zu beschreiben, sondern auch das aufzubauende Verhalten angemessen darzustellen. In diesen letztgenannten Bereich fallen Antworten auf Fragen wie z.B. „Was wäre eine funktionale Kognition?“ oder „Wie sieht ein sozial kompetenter Umgang mit Anforderungen aus Sicht des Patienten aus bzw. woran würde er diesen erkennen?“.
Bei den Berichten, die sich auf den Verlauf beziehen (Umwandlung oder Fortführung), kommt es darauf an darzustellen, welche Veränderungen mit welchen Behandlungstechniken oder -methoden einhergegangen sind. Es ist ein weit verbreiteter Irrtum, dass Gutachter möglichst glatte Berichte wollen. Sie würden stillschweigend erwarten, dass ein im Erstbericht ursprünglich konzipiertes Behandlungskonzept auf jeden Fall umgesetzt werden kann und dabei auf konkrete Erfahrungen aus dem Behandlungsverlauf wenig Wert gelegt wird. Die Darstellung des Verlaufs sollte diese neuen Informationen angemessen berücksichtigen, auch wenn damit z.B. eine reduzierte Erwartung bzgl. des Behandlungserfolgs oder eine Veränderung im Behandlungskonzept einhergehen sollte; wie z.B. ein Wechsel von einem eher auf Einsicht beruhenden kognitiven Vorgehen hin zu emotionsbasierten Techniken, z.B. der Exposition.
Entsprechend gilt auch zukünftig die „Positivversion“. Die Kostenübernahme durch die Krankenkasse kann seitens des Gutachters unter folgenden Voraussetzungen empfohlen werden:
  • 1.

    Wenn das Störungsmodell unter Berücksichtigung der lebensgeschichtlichen Entwicklung des Patienten, des psychischen Befundes zum Zeitpunkt der Antragstellung und der Verhaltensanalyse des symptomatischen Verhaltens (Punkte 2, 3 und 4 des Berichts zum Erstantrag) entwickelt wurde.

  • 2.

    Wenn der Behandlungsplan aus dem individuell entwickelten, übergeordneten Störungsmodell abgeleitet ist, und wenn

  • 3.

    die einzelnen zur Erreichung bestimmter Therapieziele eingesetzten Methoden und/oder Techniken als Teil einer dem übergeordneten Störungsmodell abgeleiteten umfassenden individuellen Behandlungsstrategie erkennbar sind.

Der Bericht an den Gutachter

Der Bericht an den GutachterVerhaltenstherapieBericht an den Gutachter setzt den Antrag des Versicherten (PTV 1) sowie für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten das ärztliche Konsil voraus. Sämtliche Angaben zum Patienten sind nur in chiffrierter Form an den Gutachter weiterzuleiten. Personenbezogene Daten in Klinikberichten, soweit vorhanden, müssen geschwärzt werden.
Die für den Bericht an den Gutachter notwendigen Informationen sind allgemein mit teilweise verfahrensspezifischen Aspekten im „Leitfaden zum Erstellen des Berichts an die Gutachterin oder den Gutachter“ dargestellt: „Der Bericht soll auf die für das Verständnis der psychischen Störung und deren Ursachen sowie auf die für die Behandlung relevanten Informationen begrenzt sein. Die jeweiligen Unterpunkte … sind als Hilfestellung zur Abfassung des Berichts gedacht und müssen nur bei Relevanz abgehandelt werden … Der Umfang des Berichts soll i.d.R. zwei Seiten umfassen“ (Hervorhebung durch den Autor). Die ab dem 01.04.2017 gültigen Berichtsanforderungen sollen zu einer Vereinfachung beitragen. Im Einzelfall kann es vorkommen, dass die quantitative Empfehlung von zwei Seiten hinter den qualitativen Anforderungen, z.B. bei Multimorbidität und oder bei langjährig therapieresistenten Syndromen oder spezifischen Anforderungen bzgl. der Beziehungsgestaltung, zurücksteht.
Die nachfolgenden Fragen an den Bericht aus Sicht des Gutachters sind allgemein gehalten, sie stellen einen Orientierungsrahmen für die Begutachtung dar:
  • 1.

    Liegt eine Erkrankung vor, die grundsätzlich die Leistungspflicht der Krankenkasse begründen würde?

  • 2.

    Besteht eine Indikation zur Verhaltenstherapie?

  • 3.

    Ist die Mikroanalyse für das Störungsmodell relevant?

  • 4.

    Ist die Makroanalyse aus den Angaben zur Biografie ableitbar?

  • 5.

    Gibt es einen „roten Faden“ zwischen der VA, den Therapiezielen und dem übergeordneten Störungsmodell?

  • 6.

    Ist das Behandlungskonzept aus einem übergeordneten Störungsmodell abgeleitet und ausreichend individualisiert?

  • 7.

    Besteht eine zumindest ausreichende Prognose?

Die folgenden Abschnitte zielen auf die VT bei Erwachsenen, die Spezifika für KIJU werden im Kapitel 7 ergänzt. Die Kommentierung der einzelnen Punkte folgt der formalen Gliederung des Leitfadens:
  • 1.

    relevante soziodemografische Daten

    • bei Erwachsenen: aktuell ausgeübter Beruf, Familienstand, Zahl der Kinder

  • 2.

    Symptomatik und psychischer Befund

    • von der Patientin oder dem Patienten geschilderte Symptomatik mit Angaben zu Schwere und Verlauf; bei Kindern und Jugendlichen, diesbezügliche Angaben der Eltern und Bezugspersonen, Informationen aus der Schule

    • Auffälligkeiten bei der Kontaktaufnahme, der Interaktion und bezüglich des Erscheinungsbildes

    • psychischer Befund

    • Krankheitsverständnis der Patientin oder des Patienten; bei Kindern und Jugendlichen Krankheitsverständnis der relevanten Bezugspersonen

    • Ergebnisse psychodiagnostischer Testverfahren.

Kommentar: Sehr selten kommen Patienten gleich nach einer Erstmanifestation einer krankheitswertigen Symptomatik zu einem Verhaltenstherapeuten. Dies hat unterschiedliche Gründe und ist nicht zuletzt auch durch die vorhandene Wartezeitproblematik begründet. Allerdings kann diese allein nicht für eine immer wieder genannte Dauer von durchschnittlich circa 7 Jahren zwischen Erstmanifestation und Behandlung verantwortlich gemacht werden. Neben der Klärung der krankheitswertigen Symptomatik sind zentrale Fragen zu erläutern wie: Warum jetzt? Welche möglichen Auslöser der Symptomatik sind erfahrbar? Welche Erfahrungen macht der Patient mit seinem Symptomverhalten? Die Präsentiersymptomatik des Patienten ist sowohl in Richtung krankheitswertiger Symptome als auch in Richtung einer Störung der Befindlichkeit abzugrenzen. Zusätzlich bedeutsam erscheint eine Antwort auf die Frage, warum der Patient jetzt den Therapeuten aufsucht und durch wen dies veranlasst wurde. Der psychische Befund sollte mit der Diagnose in Punkt 5 kompatibel sein. Bei der Verwendung von Testverfahren ist auf die jeweiligen Vorgaben der Krankenkassen zu achten.
  • 3.

    Somatischer Befund/Konsiliarbericht

    • somatische Befunde (ggf. einschließlich Suchtmittelkonsum)

    • ggf. aktuelle psychopharmakologische Medikation

    • psychotherapeutische, psychosomatische sowie kinder- und jugendpsychiatrische bzw. psychiatrische Vorbehandlungen (falls vorhanden Berichte beifügen).

Kommentar: Auf den Konsiliarbericht wurde bereits in Kapitel 3.5 eingegangen. Neu ist die explizite Vorgabe, entsprechende Vorbefunde beizufügen. Auch diese Befunde müssen anonymisiert werden. Es entbindet den Psychologischen Psychotherapeuten nicht von der Aufgabe, sich einen Überblick über die bisherigen Behandlungen zu verschaffen und Berichte ggf. selbst mit einer entsprechenden Schweigepflichtsentbindung anzufordern. Die epikritische Würdigung der bisherigen Behandlungen ist Bestandteil der Lebensgeschichte im folgenden Abschnitt.
  • 4.

    Behandlungsrelevante Angaben zur Lebensgeschichte (ggf. auch zur Lebensgeschichte der Bezugsperson), zur Krankheitsanamnese, zum funktionalen Bedingungsmodell (VT)

    • funktionales Bedingungsmodell (VT): Verhaltensanalyse, prädisponierende, auslösende und aufrechterhaltende Bedingungen und kurze Beschreibung des übergeordneten Störungsmodells (Makroanalyse).

Kommentar: Die während der Probatorik (EBM-Ziffer 35150) bzw. im Rahmen der biografischen Anamnese (EBM-Ziffer 35140) erhobenen Daten sollen hier inhaltlich verdichtet, soweit sie für die Makroanalyse von Relevanz sind, dargestellt werden. Eine rein tabellarische Darstellung der bisherigen Entwicklung kommt für die grundsätzlich vorhandene ätiologische Orientierung im Rahmen der Richtlinien-Psychotherapie zu kurz. Ein vollständiger Verzicht auf die Biografie und die reine Darstellung als Makro- und Mikroanalyse machen es für den Gutachter unmöglich, die Individualität des Patienten in ausreichendem Umfang zu würdigen. Bei der MikroanalyseMikroanalyse gilt es, einen für das Symptomverhalten typischen Ablauf beispielhaft darzustellen und eine Verbindung zur Makroanalyse herzustellen. Zusätzlich werden im neuen Berichtsleitfaden die Angaben zur Funktionalität der Symptomatik im Sinne eines übergeordneten funktionalen Bedingungsmodells erwartet. Angaben zu Verhaltensaktiva, die im Rahmen der Behandlung beim Verhaltensaufbau wesentlich erscheinen, können hier miteinbezogen werden, z.B. Was hat in meinem Leben bisher funktioniert? Welche Ressourcen stehen zur Verfügung?
  • 5.

    Diagnose zum Zeitpunkt der Antragsstellung

    • ICD-10-Diagnose/n mit Angaben der Diagnosesicherheit

    • differenzialdiagnostische Angaben falls erforderlich.

Kommentar: Anders als in vielen Therapiestudien muss im klinischen Alltag die Multimorbidität als Normalfall angesehen werden. Entsprechend enthält die diagnostische Einordnung auf der Basis der ICD auch Angaben zu differenzialdiagnostischen Abgrenzungen bzw. zur gegenwärtig am ehesten passenden Diagnose.
Aufgrund der nachhaltigen Veränderung im Rahmen von Suchterkrankungen soll diese nochmals ausgeführt werden. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt ist eine Abstinenz als Therapievoraussetzung nicht mehr zwingend, muss aber spätestens innerhalb von 10 Behandlungsstunden hergestellt und entsprechend ärztlich bescheinigt werden. Durch die zeitliche Begrenzung wird es auch zukünftig kaum um die Behandlung manifester Suchterkrankungen gehen können, vielmehr ist hier der im klinischen Alltag bekannten Problematik des „Bei-Konsums“ im Sinne eines dysfunktionalen Versuchs der Eigenmedikation Rechnung getragen worden. Diese Neuerung führt dazu, dass das Thema Sucht einen Rahmen innerhalb der ambulanten VT erhält, gleichzeitig bleiben durch die zeitliche Begrenzung Patient und Therapeut vor unverantwortlichen Behandlungsrisiken geschützt. Diese wären z.B. in einem nicht qualifizierten, zur Behandlung aber notwendigen Entzug begründet.
  • 6.

    Behandlungsplan und Prognose

    • Beschreibung der konkreten, mit der Patientin oder dem Patienten reflektierten Therapieziele; bei Kindern und Jugendlichen ggf. auch Beschreibung der Therapieziele, die mit den Bezugspersonen vereinbart wurden

    • individueller krankheitsbezogener Behandlungsplan, auch unter Berücksichtigung evtl. vorausgegangener ambulanter und stationärer Behandlungen sowie Angaben zur geplanten Einbeziehung der Bezugspersonen

    • Begründung des Settings (Einzel- oder Gruppentherapie oder Kombinationsbehandlung), der Sitzungszahl sowie der Behandlungsfrequenz und ggf. auch kurze Darstellung des Gruppenkonzepts; bei Kombinationsbehandlung zusätzlich kurze Angaben zum abgestimmten Gesamtbehandlungsplan

    • Kooperation mit anderen Berufsgruppen

    • Prognose unter Berücksichtigung von Motivation, Umstellungsfähigkeit, inneren und äußeren Veränderungshindernissen; bei Kindern und Jugendlichen auch bezüglich der Bezugsperson.

Kommentar: Die Therapieziele müssen individualisiert „konkret“ – verhaltensnah – beschrieben werden (Einzelfallbezug). Die Erreichbarkeit wird zusätzlich vor dem Hintergrund der Fachliteratur beurteilt werden müssen. Es erscheint günstig, die Therapieziele zueinander in Beziehung zur setzen und entsprechend zu gewichten.
Im neuen Leitfaden wird die Bedeutung einer epikritischen Würdigung der Vorbehandlungen bzw. der Relevanz für die jetzt geplante Behandlung deutlich. Sie begrenzt eine ahistorische Sichtweise und sieht die jetzige, zeitlich befristete Behandlung in einem übergeordneten Gesamtzusammenhang der Versorgung, ggf. auch nach Abschluss der verhaltenstherapeutischen Behandlung. Von Interesse im Hinblick auf die Vorbehandlungen sind z.B. Dauer, Therapieverfahren oder Erfolg bzw. Misserfolg der bisherigen Behandlungen. Waren die ersten Jahre nach der Anerkennung als Verfahren innerhalb der Psychotherapie-Richtlinie dadurch gekennzeichnet, dass VT erstmalig zur Anwendung kam, mehren sich die Fälle, in denen z.B. beim gleichen Therapeuten wegen erneuter Behandlungsnotwendigkeit eine weitere Behandlung durchgeführt werden soll, eine zweite Verhaltenstherapie bei gleichzeitigem Behandlerwechsel oder aber ein Verfahrenswechsel und Behandlerwechsel stattfindet. Ein Verweis auf einen Verfahrenswechsel schafft noch keine ausreichende Indikation für eine erneute Richtlinien-Psychotherapie.
Bei komorbiden chronifizierten komplexen Erkrankungen ist zu klären, welcher Stellenwert der beantragten Verhaltenstherapie in einem Gesamtbehandlungskonzept zukommt. Aus Sicht des Gutachters sind die folgenden Fragen von Bedeutung:
  • 1.

    Wie lange dauert die Symptomatik bereits an?

  • 2.

    Welchen Umfang haben Komorbidität bzw. Chronifizierung?

  • 3.

    Welche Behandlungen haben im Vorfeld zum jetzigen Antrag stattgefunden?

  • 4.

    Wie lässt sich ein eventuell bestehendes Rentenbegehren mit den dargestellten Therapiezielsetzungen in Einklang bringen?

Der Behandlungsplan enthält Angaben zu den beabsichtigten Interventionen, mit denen die Therapieziele erreicht werden sollen. Im ambulanten Behandlungssetting ist zunehmend die Tendenz zu beobachten, dass die durchschnittliche Behandlungsfrequenz bei einem Termin innerhalb von zwei Wochen liegt. Zeitintensive Therapiephasen, z.B. bei der Exposition oder beim Verhaltensaufbau, wechseln sich mit Phasen deutlich geringerer Behandlungsfrequenzen ab. Für die Exposition sind im Bericht bis zu maximal vier Leistungen an einem Tag möglich. Deutlich verringerte Behandlungsfrequenzen von weniger als einem Termin pro Monat sind zu begründen. Bei der Behandlungsplanung wird in Berichten häufig auf entsprechende störungsspezifische Manuale verwiesen, diese Behandlungsprototypen müssen jedoch an den Einzelfall angepasst werden. Die reine Benennung einer allgemein bekannten Interventionstechnik, z.B. „kognitive Umstrukturierung dysfunktionaler Handlungsnormen“, ersetzt nicht die Individualisierung, sodass es einer Beschreibung bedarf, was eine funktionale Handlungsnorm wäre. Des Weiteren ist die grundsätzliche ätiologische Orientierung im Rahmen der Richtlinie zu berücksichtigen, d.h. es muss eine Verbindung zwischen der Biografie des Patienten über die VA zu den Behandlungszielen und den damit in Verbindung stehenden Interventionen bestehen. Die Nennung von z.B. Aufbau sozialer Kompetenz oder der Rückbezug auf ein Manual zur Sexualtherapie zur Veränderung von Partnerproblemen ohne eine entsprechende Berücksichtigung der vorher beschriebenen Aspekte erfüllen diese Anforderung nicht.
Soweit es im konkreten Einzelfall notwendig ist, sind idealerweise hier auch Aussagen zur möglichen Zusammenarbeit mit Fachärzten, anderen Diensten wie auch bzgl. der durch einen anderen Kollegen durchgeführten Gruppenbehandlung zu treffen.
Zu den wesentlichen Merkmalen der Richtlinienverfahren gehört deren zeitliche Begrenzung. Aus Patientensicht wird das Ende einer Behandlung oder der Wechsel zu anderen Formen der Versorgung regelhaft als kritisches Ereignis wahrgenommen. Insofern gehören auch die damit verbundenen Krisen zur darzustellenden Behandlungsplanung. Kritisch angesehen werden muss, wenn dies als alleiniges Argument für die Indikation zur Fortführung der Behandlung angesehen wird oder Angaben zum Therapieende gänzlich fehlen.
Die berichtsrelevanten Angaben zur Prognose sind im Kommentar bereits im allgemeinen Teil ausführlich dargestellt worden. Angaben zum Behandlungssetting – insbesondere Einzel und Gruppe – befinden sich im Abschnitt 6.8.
Welche Leistungen können durch den Gutachter gegenüber der Krankenkasse zur Kostenübernahme befürwortet werden? Die gutachterliche Stellungnahme bzw. die Empfehlung zur Kostenübernahme kann sich nicht auf Verfahren der psychosomatischen Grundversorgung beziehen (vgl. § 11 der Psychotherapie-Richtlinie). Insbesondere für die Verhaltenstherapie werden Entspannungsverfahren oder Hypnose im Rahmen der Behandlungsplanung häufig aufgezeigt. Sie sind jedoch nicht Gegenstand der im EBM beschriebenen Leistungen. Sie haben eigenständige Gebührenpositionen und die Möglichkeit zur eigenständigen Abrechnung besteht. Voraussetzung hierfür ist ein Antrag bei der jeweiligen KV sowie der entsprechende Nachweis der fachlich inhaltlichen Voraussetzungen. Soweit es im Einzelfall sinnvoll erscheint, diese Techniken im Sinne einer Gesamtkonzeption darzustellen, sind diese deutlich vom zur Behandlung beantragten Umfang abzugrenzen. Sollte im Bericht nicht eindeutig erkennbar sein, welcher Stellenwert im Rahmen der Behandlungsplanung z.B. der progressiven Muskelrelaxation zukommt, wird der Gutachter wahrscheinlich nicht das volle zur Behandlung beantragte Kontingent zur Kostenübernahme empfehlen können.
In gleicher Weise verhält es sich mit der Gesprächsziffer 23220, sie kann ebenfalls ohne Begutachtung durchgeführt werden. Eine entsprechende Verwendung insbesondere bei langen Behandlungen kann seitens der Gutachter angeregt werden.
  • 7.

    Zusätzlich erforderliche Angaben bei einem Umwandlungsantrag

Kommentar: Vgl. Abschnitt 6.8.3 Langzeittherapie Abschnitt Umwandlung.

Anwendungsformen der Verhaltenstherapie

In Kapitel 3 wurden bereits die Informationen zur Sprechstunde, der Erreichbarkeit, den probatorischen Terminen zur Akutbehandlung sowie zur Rezidivprophylaxe dargestellt. Die Formulare sind in einem Gesamtüberblick im Kapitel 14 aufgelistet.
Ab dem 01.04.2018 VerhaltenstherapieAnwendungsformenist die Teilnahme an der Sprechstunde für Patienten in der Regel verpflichtend, zu den Ausnahmen siehe Kap. 3. Die Ergebnisse müssen auf dem PTV 11 dokumentiert werden, der Patient erhält eine Version ausgehändigt. Gemeinsam mit dem PTV 10 (Patienteninformation: Ambulante Psychotherapie in der gesetzlichen Krankenversicherung) stellt dies einen Teil der notwendigen Patientenaufklärung vor Behandlungsbeginn dar.
Das Behandlungsende wird der Krankenkasse mitgeteilt, ab diesem Zeitpunkt ist eine Weiterbehandlung im Rahmen der Rezidivprophylaxe grundsätzlich möglich, sie ist anzeigepflichtig und zählt zeitlich nicht zu dem Zwei-Jahres-Kriterium, in dem eine Behandlung grundsätzlich gutachterpflichtig werden würde.
Im Folgenden wird vor allem auf die jeweiligen Spezifika der Akutbehandlung (Kap. 6.8.1), der Kurzzeittherapie (Kap. 6.8.2), der Langzeittherapie sowie Umwandlung Kurzzeittherapie in Langzeittherapie (Kap. 6.8.3) und dem Bericht zur Fortführung (Kap. 6.8.4) eingegangen. Die Behandlungsmöglichkeiten für Gruppen (Kap. 6.8.5) werden abschließend ergänzt. Eine Kombination von Einzel- und Gruppentherapie ist sowohl für die Kurz- als auch für die Langzeittherapie möglich.

Akutbehandlung

Die AkutbehandlungVerhaltenstherapieAkutbehandlung wurde als neue Behandlungsmöglichkeit ohne Begutachtung eingeführt. Bis zu 24 Termine (Therapieeinheiten zu 25 Minuten) können durchgeführt werden, die auch zu 50-Minuten-Sitzungen zusammengefasst werden können. Der Behandlungsumfang wird auf das zur Verfügung stehende Kontingent der eigentlichen Richtlinien-Psychotherapie (VT maximal 80 Termine) angerechnet. Sie ist anzeigepflichtig und im Unterschied zur Kurz- oder Langzeittherapie nicht antragspflichtig. Es sollte so rasch wie im Akutfall möglich ein ärztliches Konsil eingeholt werden. Dies erscheint auch aus haftungsrechtlichen Gründen für den Psychologischen Psychotherapeuten notwendig. Es besteht keine vorgezogene Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Kurzzeittherapie (KZT)

Circa zwei Drittel der durchgeführten verhaltenstherapeutischen Behandlungen VerhaltenstherapieKurzzeittherapiewerden in einem Umfang von bis zu 24 Sitzungen (EBM KZT1 12×35421, KZT2 12×35422) durchgeführt. Ab dem 1.4.2017 gilt eine Befreiung von der Berichtspflicht im Regelfall. Eine Ausnahme stellt die Wiederaufnahme einer Behandlung innerhalb von zwei Jahren nach Behandlungsende dar. Für den Bericht an den Gutachter gelten die gleichen Anforderungen wie bei der Langzeitbehandlung. Die Krankenkasse ist berechtigt, bei jedem Antrag auf KZT einen Bericht für eine Begutachtung einzuholen.

Langzeittherapie (LZT)

Beantragt VerhaltenstherapieLangzeittherapiewerden können bis zu 60 Termine (EBM-Ziffer 35425), der bisherige Antrag mit Bericht zur Fortführung von 45 auf 60 Terminen entfällt. Bisher wurde ca. ein Drittel der Verhaltenstherapien als Langzeittherapie durchgeführt. Der weitaus größere Teil davon wurde vor dem 01.04.2017 in einem zeitlichen Rahmen von bis zu 45 Terminen entweder als Erstantrag oder als Umwandlung einer KZT (vormals 25 Termine) in eine Langzeittherapie mit einem Umfang von 20 Terminen erbracht. Die Angaben zum Bericht an den Gutachter für Langzeittherapie befinden sich in Abschnitt 6.7.
Bei der Umwandlung von Kurzzeit- in Langzeittherapien ergeben sich folgende zusätzlichen Ergänzungen aufgrund des Leitfadens:
Zusätzlich erforderliche Angaben bei einem Umwandlungsantrag (Leitfaden Punkt 7):
  • bisheriger Behandlungsverlauf, Veränderung der Symptomatik und Ergebnis in Bezug auf die Erreichung bzw. Nichterreichung der Therapieziele

  • Begründung der Notwendigkeit der Umwandlung der Kurzzeittherapie in eine Langzeittherapie

  • weitere Ergebnisse psychodiagnostischer Testverfahren.

Kommentar: Von besonderer Bedeutung wird die Darstellung des bisherigen Behandlungsverlaufes sein und daraus resultierend eine epikritische Würdigung der laufenden VT. Eine veränderte Symptomatik, ein ggf. vertieftes Verständnis mit den daraus resultierenden Konsequenzen für die Behandlung und ein Einbezug dieser Informationen in die Darstellungen zum Behandlungsplan und zur Prognose sind hier bedeutsam.
Zur Vermeidung von Risiken, die aus einer Nichtempfehlung zur Kostenübernahme resultieren könnten, erscheint es sinnvoll, den Antrag auf Kostenübernahme fünf Termine vor Ablauf des zur Verfügung stehenden Kontingents zu stellen.

Bericht zur Fortführung

Die Berichtspflicht VerhaltenstherapieBericht zur Fortführungzur Begutachtung entfällt, sie obliegt zukünftig den Krankenkassen. Die Krankenkasse kann die Kostenübernahme jedoch nicht ohne gutachterliche Stellungnahme verweigern. Bisher lagen weniger als 10% der Behandlungen in einem Umfang von 60–80 Terminen als Höchstgrenze für die VT. Die Begutachtung findet durch den gleichen Gutachter statt, der bereits im Erstbericht seine Stellungnahme abgegeben hat. Die vollständigen Angaben auf dem Formblatt PTV 2 verkürzen die Bearbeitungszeiten in der Regel erheblich. Umgekehrt führen unvollständige Angaben zu ergänzenden Rückfragen, bei denen zeitliche Verzögerungen kaum umgangen werden können. Die Aufbewahrungspflicht seitens der Gutachter beträgt ca. drei Jahre nach der erfolgten gutachterlichen Stellungnahme.
Bericht zum Fortführungsantrag:
  • 1.

    Darstellung des bisherigen Behandlungsverlaufs seit dem letzten Bericht, Veränderung der Symptomatik und des Behandlungsergebnisses in Bezug auf Erreichung bzw. Nichterreichung der Therapieziele

  • 2.

    aktuelle Diagnose/n gemäß ICD-10 und aktueller psychischer Befund, weitere Ergebnisse psychodiagnostischer Testverfahren

  • 3.

    Begründung der Notwendigkeit der Fortführung der Behandlung, weitere Therapieplanung, geänderte/erweiterte Behandlungsziele, geänderte Behandlungsmethoden und -techniken, Prognose, Planung des Therapieabschlusses, ggf. weiterführende Maßnahmen nach Ende der Therapie.

Kommentar: Es sollten vorwiegend neue Informationen, die sich oft im Verlauf ergeben haben, beschrieben werden. Gutachter sind gehalten, die Unterlagen für ca. 3 Jahre nach ihrer Stellungnahme aufzubewahren. Bei den Darstellungen zum weiteren Verlauf ist darauf zu achten, dass ein Bezug zur ursprünglichen Behandlungskonzeption hergestellt wird. Es sei an dieser Stelle nochmals betont, dass dabei unvorhersehbare Ereignisse und/oder spezielle problematische Aspekte im therapeutischen Prozess nicht zwangsläufig dazu führen werden, dass eine mögliche Empfehlung zur Verlängerung der Therapie negativ beeinflusst wird. Solche Entwicklungen sind dem klinischen Versorgungsalltag immanent und sollten deshalb ihren Niederschlag in einer Adaption der Behandlungskonzeption finden. Zu diesem Themenkreis gehört auch, dass sich im Rahmen des Berichts zur Fortführung die ursprünglichen Behandlungsziele als utopisch im Sinne einer Zielerreichung erweisen können und verringert werden müssen, da z.B. die Veränderungsgeschwindigkeit trotz aller Anstrengung aufgrund der zeitlichen Befristung nicht mehr ausreichend erscheint.

Gruppentherapie

Anders als im stationären Behandlungssetting ist im Rahmen der ambulanten Verhaltenstherapie die GruppenpsychotherapieVerhaltenstherapieGruppentherapie immer noch die Ausnahme. Sowohl bei der KZT als auch bei der LZT ist eine Gruppenbehandlung möglich, die Gruppengröße kann zwischen 3 und 9 Teilnehmern betragen. Die EBM-Ziffern für die KZT sind 35543–35549, für die LZT 35553–35559. Die letztgenannte Stelle der EBM-Ziffer gibt die im Bericht beantragte Gruppengröße wieder. Mit einem Anteil von ca. 2% bleibt die Gruppenpsychotherapie weit hinter der ihr zuerkannten Effektivität zurück. Daran hat auch die weit höhere Honorierung kaum etwas verändert, die bis zum Doppelten der Vergütung für die Einzeltherapie entspricht.
Seit dem 19.06.2013 kann, in Abkehr vom bisherigen Vorgehen, eine reine Gruppentherapie durchgeführt werden. Weiterhin besteht die Möglichkeit, dass Einzel- und Gruppentherapie nicht zwangsläufig vom gleichen Therapeuten durchgeführt werden müssen. Die Fallverantwortung liegt bei einem solchen Vorgehen nach wie vor beim Einzeltherapeuten, wobei es im Bericht vorbehalten bleibt, die Aspekte der inhaltlichen Vernetzung in entsprechender Weise darzustellen. Als mögliche Formate ergeben sich somit die folgenden Möglichkeiten: Gruppenbehandlung als Teil eines multimodalen Ansatzes im Rahmen einer Einzelbehandlung, die vom gleichen oder zwei Therapeuten durchgeführt wird oder eine vollständig als Gruppenbehandlung durchgeführte Verhaltenstherapie bei einem Therapeuten. Der Nutzen von Gruppenprozessen als zusätzliche Möglichkeit zur Verhaltensänderung bleibt jedoch nach wie vor in die grundsätzliche Ausrichtung anhand einer individuellen Verhaltensanalyse eingebettet. Problem- bzw. zielorientierte Herangehensweisen im Rahmen einer multimodalen Verhaltenstherapie kennzeichnen diese spezielle Anwendungsform. Sie unterscheidet sich dabei deutlich von den im Rahmen der psychodynamischen Verfahren bekannten offenen Gruppen mit der Betonung der Gruppendynamik.
Die Doppelgruppenstunde wird als Einzelstunde im Rahmen des Gesamtkontingentes abgerechnet. Es hat sich bewährt, die Anzahl der beantragten Gruppenstunden im EBM-kompatiblen 50-Minuten-Takt zu beantragen, auch wenn die meisten Gruppen mit 100 Minuten durchgeführt werden.

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen