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B978-3-437-22865-0.00001-8

10.1016/B978-3-437-22865-0.00001-8

978-3-437-22865-0

Zur Einführung der Psychotherapie in die kassenärztliche Versorgung

Erste Phase: 1967–1976

Die erste Phase begann, als 1967 die ersten Psychotherapie-Richtlinien in Kraft gesetzt wurden. Diese Richtlinien stellten einen ersten Versuch dar, ätiologisch orientierte Psychotherapie unter Berücksichtigung ihrer Eigengesetzlichkeit mit dem Psychotherapie-RichtlinienKrankheitsbegriffKrankheitsbegriff der Reichsversicherungsordnung (RVO) in der damals gültigen Rechtsnorm wie auch mit den gesetzlichen Erfordernissen der Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit in Einklang zu bringen.
Als seelische Krankheit i. S. der Seelische Krankheiti.S. der ReichsversicherungsordnungRVO galten damals „aktuelle seelische Störungen, bei denen ein zeitlich und ursächlich abgrenzbarer Zusammenhang der Psychodynamik der NeuroseNeurose mit einer gegenwärtig wirksamen Konfliktsituation angenommen werden muss“. Allerdings konnten auch die im akuten Krankheitsgeschehen bedeutungsvoll gewordenen Persönlichkeitselemente Gegenstand der Behandlung werden, sofern ihnen – in das Krankheitsgeschehen integriert – eine wichtige ätiologische Bedeutung von pathogener Wirksamkeit zugeschrieben werden musste.
Die Strukturveränderung der neurotischen Persönlichkeit eines Kranken – über die Beseitigung der aktuellen Störung hinaus – wurde nicht als Aufgabe der kassenärztlichen Versorgung anerkannt. Damit musste von der Psychoanalyse in der gesetzlichen Krankenversicherung, gesetzlichePsychotherapieKrankenversicherung eine Eingrenzung erwartet werden, die ihrem bisher gewachsenen und in der Theorie systematisierten Selbstverständnis widersprach. In der kassenärztlichen Kassenärztliche Vereinigung/VersorgungPsychoanalyseVersorgung wurde die Psychoanalysekassenärztliche VersorgungPsychoanalyse ausschließlich als Behandlungsmethode seelischer Krankheiten, und dies zunächst nur bei aktuellen seelischen Störungen, und damit analytische Psychotherapiekassenärztliche VersorgungKassenärztliche Vereinigung/VersorgungPsychotherapieAnalytische PsychotherapiePsychotherapie in Anspruch genommen.
Der psychotherapeutische Aufgabenbereich der gesetzlichen Psychotherapiegesetzliche KrankenversicherungKrankenversicherung (GKV) wurde in den Richtlinien festgelegt und begrenzt, um die sinnvolle Verwendung der Mittel der Versichertengemeinschaft zu sichern. Andererseits mussten die therapeutischen Gesichtspunkte einer Behandlung unter neurosenpsychologischen Kriterien in möglichst großem Umfang gewahrt werden, um den therapeutischen Prozess in seiner Eigengesetzlichkeit nicht zu stören.
Manche Kritiker hielten die Eigenfinanzierung der PsychotherapieEigenfinanzierungTherapie durch den PatientEigenfinanzierung der TherapiePatienten – zumindest mit einem größeren Eigenanteil – für eine Conditio sine qua non und sahen seine Motivation für die Therapie in der vollen Finanzierung durch die Krankenkasse als gefährdet an. Die Versuche, eine Kompromisslösung zu finden, scheiterten an den Bestimmungen der RVO. Schwerer wog jedoch, dass in die therapeutische Dyade ein entscheidend wichtiger Dritter, die Krankenkasse, aufgenommen wurde. Die Einführung eines Psychotherapie-RichtlinienGutachterverfahrenGutachterverfahrens für PsychotherapieGutachterverfahrenGutachterverfahrenfür PsychotherapiePsychotherapie wurde als restriktiv empfunden, zumal der Solidargemeinschaft der Versicherten ohnehin für Psychotherapie ein unverhältnismäßig geringer Kostenaufwand zugemutet worden war. Spätere Untersuchungen haben bestätigt, dass in den Jahren 1978–1983 der durchschnittliche Anteil der psychodiagnostischen und psychotherapeutischen Leistungen am Gesamtvolumen der kassenärztlichen Versorgung etwa 0,56 % betrug. Vor allem aber schien das Gutachterverfahren durch anonymisierte Offenlegung der Therapieinhalte einen unzumutbaren Eingriff in die therapeutische Beziehung zwischen Patient und Therapeut darzustellen. Die Kritiker übersahen dabei allerdings, dass eine Selbstbeteiligung der Patienten bei Kindern, Jugendlichen und nichterwerbstätigen Ehefrauen in jedem Fall immer einen „zahlenden Dritten“ (Vater oder Ehemann) zur Voraussetzung hatte und dass sich für diese Patienten immer ein – die Therapie stark beeinträchtigendes – Abhängigkeitsverhältnis ergab, das einer freien Entfaltung der Persönlichkeit dieser Patienten schädigend im Wege stand. Für die therapeutische Situation dieser Patienten war eine Regelung über die Krankenversicherung eindeutig eine Befreiung. Aber auch für die erwerbstätigen Patienten erwiesen sich die Probleme, die man beim Wegfall einer direkten Eigenbeteiligung der PatientEigenbeteiligungPatienten befürchtet hatte, in der Praxis als lösbar.
Andererseits haben die Forderungen seitens der GKV fruchtbare Impulse für die Entwicklung der psychoanalytisch begründeten Verfahren gegeben. Zur Differenzierung der Therapieverfahren wurde z. B. der Begriff der „tiefenpsychologisch fundierten Tiefenpsychologisch fundierte PsychotherapiePsychotherapietiefenpsychologisch fundiertePsychotherapie“ (Theodor Winkler) mit den Richtlinien erst geschaffen.

Zweite Phase: 1976–1987

Die zweite Phase begann mit der Neufassung der Psychotherapie-Psychotherapie-RichtlinienNeufassungRichtlinien 1976. Entgegen der Erwartung vieler Therapeuten war die psychotherapeutische Behandlung unter den Bedingungen der kassenärztlichen Versorgung – wenn natürlich auch nicht ohne anfängliche Schwierigkeiten – im Ganzen zufriedenstellend realisiert worden. Die Abgrenzung der aktuellen Störungen von den Neurosechronifiziertechronifizierten neurotischen Erkrankungen hatte sich in der Praxis durchführen lassen, weil für die chronifizierten psychischen Erkrankungen andere Kostenträger als die Krankenkasse zur Verfügung standen. Die Neufassung war dann aber notwendig geworden, weil die Rechtsprechung der Sozialgerichte auch die Behandlung chronifizierter Erkrankungen dem Aufgabenbereich der gesetzlichen Krankenkassen zugewiesen und damit den Krankheitsbegriff der RVO erweitert hatte.
Die Rentenversicherungsträger, analytische PsychotherapieRentenversicherungsträger hatten 1974 ihre frühere Bereitschaft aufgegeben, die analytische Analytische PsychotherapieRentenversicherungsträgerPsychotherapie bei chronisch erkrankten Patienten im Rahmen eines sog. ambulanten Heilverfahrens als Kann-Leistung zu übernehmen. Im Gutachterverfahrenfür PsychotherapieGutachterverfahren konnte also nicht mehr auf den Rentenversorgungsträger oder auf andere Kostenträger verwiesen werden. Schließlich musste das 1974 in Kraft getretene Gesetz über die Angleichung der Leistungen zur Rehabilitation berücksichtigt werden, das den Krankenkassen die Aufgabe zuwies, auch Behinderte zur Besserung ihres Zustands und zur Wiedereingliederung in Arbeit, Beruf und Gesellschaft psychotherapeutisch zu behandeln. Die Umstellung auf diesen größeren Aufgabenbereich erforderte eine wesentliche Erweiterung sowohl des Indikationsumfangs als auch der Leistungsgrenzen der Richtlinien.

Dritte Phase: 1987–1989

Die dritte Phase der psychotherapeutischen Versorgung begann mit den Richtlinien vom 01.10.1987, in denen
  • 1.

    die Verhaltenstherapie Bestandteil der Psychotherapie-Richtlinien wurde und

  • 2.

    die psychosomatische Psychosomatische GrundversorgungGrundversorgung als Ergänzung der kassenärztlichen Psychotherapie definiert wurde.

Einführung der Verhaltenstherapie

VerhaltenstherapieEinführungEngagierte Verhaltenstherapeuten drängten aufgrund ihrer wachsenden Erfahrungen in der Krankenbehandlung auf eine Beteiligung an der psychotherapeutischen Versorgung im kassenärztlichen Bereich. Allerdings stieß die Einordnung der lerntheoretisch Verhaltenstherapielerntheoretisch begründete Verhaltensmodifikationenbegründeten Verhaltensmodifikationen in das System der GKV auf fast noch größere Schwierigkeiten, als sie 1967 bereits bei der Psychoanalyse bestanden hatten. Auch die Psychoanalyse hatte sich ja einen weitaus größeren Aufgabenbereich erschlossen, als das Leistungsrecht der Krankenkassen mit dem geltenden Psychotherapie-RichtlinienKrankheitsbegriffKrankheitsbegriff hätte abdecken können. Die „Modifikation unerwünschten Verhaltens“ war zunächst das erklärte Ziel der lerntheoretisch begründeten Psychotherapien gewesen; es bot deshalb noch mehr Schwierigkeiten hinsichtlich der Eingrenzung des VerhaltenstherapieIndikation(skatalog)PsychotherapieIndikation(skatalog)Indikationskatalogs und der Definition der zugehörigen therapeutischen Verfahren, weil die Verhaltenstherapie bisher einen Krankheitsbegriff nicht anerkannt oder geschaffen hatte.
In langwierigen und auch kontrovers geführten Diskussionen zwischen Krankenkassen, Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) und Sachverständigen der Psychotherapie wurde die Verhaltenstherapie schließlich in die Psychotherapie-Richtlinien aufgenommen und fand dort ihren definierten Aufgabenbereich.

Einführung der psychosomatischen Grundversorgung

Psychosomatische GrundversorgungEinführungDie psychosomatische Grundversorgung wurde als ein Aufgabenbereich der Ärzte ergänzend zur Psychotherapie eingeführt, dem sich grundsätzlich Ärzte aller Fachrichtungen widmen sollen, dem aber vor allem im Rahmen der allgemeinen ärztlichen Praxis eine hohe Bedeutung zukommt. Es wird angestrebt, dass sich beim Arzt Verständnis für eine integrierte Diagnostik und Therapie auf der Grundlage einer Pathologie der Gesamtperson entwickelt und auch seelische Faktoren in die Krankenbehandlung einbezogen werden. Die inhaltliche Definition der psychosomatischen Psychosomatische GrundversorgungDefinitionGrundversorgung und deren Einbettung in die Psychotherapie-Richtlinien dienen dem Ziel, die ärztliche Versorgung unter einer ganzheitlichen Sicht des Menschen auf eine breite Basis zu stellen. Die psychosomatische Grundversorgung kommt einer Neuorientierung der Medizin und den Erwartungen des kranken Menschen entgegen.
Schwierigkeiten einer sinnvollen Realisierung der psychosomatischen Grundversorgung liegen in der Aus-, Weiter- und Fortbildung des bisher vorwiegend naturwissenschaftlich geschulten Arztes, besonders auch in der Schulung und Entfaltung subjektiver Voraussetzungen in seiner Persönlichkeit. Die psychosomatische Psychosomatische Grundversorgungärztliche VoraussetzungenGrundversorgung setzt beim ausübenden Arzt ausreichendes Wissen sowohl über die Besonderheiten interpersoneller Kommunikation ganz allgemein als auch über die speziellen interaktionellen Probleme bei seelischem Krankheitsgeschehen voraus und verlangt die zugehörige – ausreichend reflektierte – Erfahrung. Unter der Voraussetzung, dass diese fachlichen Erfordernisse von den in der psychosomatischen Grundversorgung tätigen Ärzten erfüllt werden, wurde dieser Versorgungsbereich in die Psychotherapie-Richtlinien als Ergänzung zur Psychotherapie einbezogen.

Vierte Phase: 1989–1998

Die vierte Phase für die Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung wurde mit Beginn der Vereinigung beider deutschen Staaten 1989 eingeleitet. Im Mittelpunkt stand in dieser Phase die Schaffung von Übergangsregelungen für die Psychotherapie in den neuen PsychotherapieBundesländer, neueBundesländern, d. h. der ehemaligen DDR, die einen möglichst reibungslosen Übergang der dortigen psychotherapeutischen Versorgung in die nach den Psychotherapie-Richtlinien definierte gewährleisten wollten. Dieses Vorhaben konnte zufriedenstellend abgeschlossen werden.

Fünfte Phase: 1998–2007

Die Entwicklung seit der Verabschiedung des Gesetzes über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten 1998

Einen wesentlichen Einschnitt und den Beginn einer neuen Phase markierte die Verabschiedung des PsychotherapeutPsychotherapeuten-Psychotherapeutengesetz – PsychThGVerabschiedungGesetzes (PsychTG) im Frühjahr 1998. Aufgrund dieser Gesetzesinitiative wurden die neuen Heilberufe der Psychologischen TherapeutpsychologischerPsychotherapeuten und der Kinder- und Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutJugendlichenpsychotherapeuten geschaffen, die von nun an im Bereich der Psychotherapie selbstständig und eigenverantwortlich tätig werden. Die beiden neuen Heilberufe erhalten eigene Approbationen und können bei Nachweis einer berufsrechtlichen Qualifikation innerhalb der Richtlinien-Psychotherapie auch eine Zulassung bzw. Ermächtigung zur vertragsärztlichen Versorgung, verbunden mit ordentlicher bzw. außerordentlicher Mitgliedschaft in den Kassenärztlichen Vereinigungen, erhalten. Dies beinhaltet dann auch die Wählbarkeit in die Vertreterversammlungen der Kassenärztlichen Vereinigungen und vollgültiges Mitspracherecht in den entsprechenden Gremien. Das Psychotherapeuten-Gesetz stellt somit einen erheblichen Schritt in der Entwicklung der Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung dar.

Zusammenfassung der wesentlichen Änderungen der Psychotherapie-Richtlinien und der Psychotherapie-Vereinbarungen in den jeweiligen zum 01.01.1999 in Kraft getretenen Neufassungen

Das im Frühjahr 1998 von Bundestag und Bundesrat beschlossene Psychotherapeuten-Gesetz machte eine grundlegende Neufassung sowohl der Psychotherapie-Psychotherapie-RichtlinienNeufassungRichtlinien als auch der Psychotherapie-Vereinbarungen gleichzeitig mit dem Inkrafttreten seiner wesentlichen Bestimmungen zum 01.01.1999 notwendig. Dies ergibt sich insbesondere aus der geänderten Rechtsstellung der TherapeutpsychologischerPsychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutRechtsstellungJugendlichenpsychotherapeuten, die eine Zulassung bzw. Ermächtigung zur vertragsärztlichen Versorgung erhalten und damit auch ordentliche bzw. außerordentliche Mitglieder der Kassenärztlichen Vereinigungen werden.
Aufgrund der Bestimmungen des Psychotherapeuten-Psychotherapeutengesetz – PsychThGBestimmungenGesetzes wurde ein Bundesausschuss in der besonderen Zusammensetzung für Fragen der Psychotherapie gebildet. Dieser spezifische Bundesausschuss setzte sich in Abweichung zum Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen auf der Leistungserbringerseite zusammen aus fünf ärztlichen Psychotherapeuten, von denen einer auch die ärztliche Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie vertritt, vier Psychologischen Psychotherapeuten sowie einem Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Die Krankenkassenseite stellte zehn weitere Vertreter. Weiterhin gehörten diesem Bundesausschuss einschließlich seinem Vorsitzendem drei unparteiische Mitglieder an. Den Vorsitz des Bundesausschusses in der Zusammensetzung für besondere Fragen der Psychotherapie führte ebenfalls der Vorsitzende des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen.
Die neu gefassten Richtlinien wurden in der Sitzung des Bundesausschusses in der besonderen Zusammensetzung für Fragen der Psychotherapie am 23.10.1998 verabschiedet, wobei nochmals einige Änderungen im Dialog mit der Aufsichtsbehörde, dem Bundesministerium für Gesundheit, mit Beschlussfassung am 11.12.1998 verabschiedet wurden. Diese Neufassung trat dann, wie gesetzlich vorgeschrieben, am 01.01.1999 in Kraft. Gleiches gilt auch für die zwischen den Vertragspartnern der Psychotherapie-Vereinbarungen verabschiedete Neufassung der Psychotherapie-Vereinbarungen.

Wesentliche Neuerungen der Psychotherapie-Richtlinie nach 1999

Psychotherapie-RichtlinienNeufassungIn Abschnitt B I, 3 der Neufassung der Psychotherapie-Richtlinien wurde im Hinblick auf die Akzeptanz neuer eigenständiger Verfahren eine Anforderung eingeführt, wonach zunächst eine positive Stellungnahme des nach § 11 PsychTG vorgesehenen wissenschaftlichen Psychotherapeutengesetz – PsychThGwissenschaftlicher BeiratBeirats zur wissenschaftlichen Anerkennung eines entsprechenden Verfahrens vorliegen muss, damit sich der Bundesausschuss bzw. der Arbeitsausschuss Psychotherapie-Psychotherapie-RichtlinienBundesausschussPsychotherapie-RichtlinienArbeitsausschussRichtlinien mit der weiteren Prüfung dieses Verfahrens nach den weiterhin genannten Kriterien beschäftigen kann. Dabei kann der wissenschaftliche Beirat ggf. auch Stellung dazu nehmen, ob in ausreichendem Umfang Studien zur Effizienz des entsprechenden Verfahrens in der ambulanten Versorgung vorliegen.
Da die TherapeutpsychologischerPsychologischen Psychotherapeuten bzw. Kinder- und Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutJugendlichenpsychotherapeuten durch das Psychotherapeuten-Gesetz zu eigenen Heilberufen geworden sind, war eine Weiterführung des bisherigen DelegationsverfahrenDelegationsverfahrens nicht mehr notwendig. Das Gesetz sieht jedoch stattdessen vor Aufnahme einer Psychotherapie durch einen TherapeutpsychologischerPsychologischen Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten die Einführung eines sog. Konsiliarverfahrens vor. Dieses Psychotherapie-RichtlinienKonsiliarverfahrenKonsiliarverfahrenKonsiliarverfahren wurde in den neuen Psychotherapie-Richtlinien festgelegt. Ausschlaggebend war dabei insbesondere die Überlegung, dass dieses Verfahren kein weitergeführtes bzw. verkapptes Delegationsverfahren darstellen soll. Deshalb hat sich der Konsiliararzt auch nicht zur spezifischen Indikation für die Psychotherapie zu äußern, sondern lediglich den Ausschluss somatischer und – sofern er dies für erforderlich hält – ggf. auch psychiatrischer Ursachen im Hinblick auf eine Kontraindikation für die jetzige Durchführung einer PsychotherapieKontraindikationPsychotherapie vorzunehmen. Gesetzlich ist weiterhin festgelegt, dass der KonsiliarberichtKinder- und JugendlichenpsychotherapeutenKinder- und JugendlichenpsychotherapeutKonsiliarberichtKonsiliarbericht spätestens nach Abschluss der probatorischen Sitzungen und vor Aufnahme der Psychotherapie vom Psychologischen Psychotherapeuten veranlasst werden muss. Dafür wurde mit dem Muster 7 der Vordruckvereinbarung ein eigenständiges Formular entwickelt, mit dem der Patient an den Konsiliararzt überwiesen wird. Auch für den Psychotherapie-RichtlinienKonsiliarberichtKonsiliarberichtPsychotherapie-RichtlinieKonsiliarbericht wurde ein eigenes Muster 22 in der Vordruckvereinbarung erstellt. Die ausführliche Form dieses Musters erhält der anfordernde Therapeut im Original, während der erste Durchschlag zum Verbleib beim Konsiliararzt bestimmt ist. Der dritte Durchschlag geht direkt vom Konsiliararzt an die Krankenkasse, wobei diese die Mehrzahl der (auf den für den Therapeuten und den Konsiliararzt bestimmten Fassungen enthaltenen) Fragen des Formulars aus datenschutzrechtlichen Gründen geschwärzt erhält. Die Krankenkasse wird lediglich vom Konsiliararzt darüber informiert, ob derzeit aus seiner Sicht PsychotherapieKontraindikationKontraindikationen für eine psychotherapeutische Behandlung bestehen und ob er eine ärztliche Mitbehandlung für erforderlich hält.
Dieser Weg wurde gewählt, damit die Krankenkasse im Konfliktfall direkt über Bedenken des Konsiliararztes informiert werden kann, ohne dass ggf. die entsprechenden Informationen nur über den Psychologischen Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten der Kasse zur Kenntnis gelangen.
Weiterhin wurde in den Psychotherapie-Richtlinien festgelegt, dass im Konfliktfall, d. h., wenn der Psychologische TherapeutpsychologischerPsychotherapeut oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut den Patienten trotz der durch den Konsiliararzt festgestellten Kontraindikation dennoch dazu anhält, einen Antrag auf Psychotherapie zu stellen, die Krankenkasse eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen veranlasst.
Zu den Regelungen zum KonsiliarverfahrenKonsiliarverfahren gehörte auch die Festlegung der Qualifikation der den Konsiliarbericht abgebenden Ärzte. Danach sind bei der Psychotherapie von Jugendlichen und Erwachsenen alle Ärzte mit Ausnahme derjenigen, die nur auf Überweisung in Anspruch genommen werden können, zur Abgabe des Konsiliarberichts berechtigt. Bei dieser Festlegung war die Aufgabenstellung des Konsiliarberichts durch das Gesetz ausschlaggebend, wonach primär die Abklärung bzw. der Ausschluss somatischer Ursachen gefordert ist. Aus diesem Grund wurde die Zahl der den Konsiliarbericht abgebenden Ärzte möglichst weit gefasst. Der PsychotherapieKonsiliarberichtKonsiliarberichtPsychotherapieKonsiliarbericht im Fall vorgesehener Psychotherapie bei Kindern kann laut Richtlinien lediglich von Pädiatern, Kinder- und Jugendpsychiatern, Internisten, Allgemein- und praktischen Ärzten abgegeben werden. Hierzu ist festzuhalten, dass bei der Abgabe des Konsiliarberichts für Kinder, ggf. im Hinblick auf die als evtl. zusätzlich notwendig angesehene psychiatrische Abklärung, selbstverständlich auch Nervenärzte oder Psychiater hinzugezogen werden können, sofern der Konsiliararzt dies für angezeigt hält. Für die Erstellung des Konsiliarberichts kann die KonsiliarberichtGebührenordnungGebührenordnungsposition Nr. 01612 abgerechnet werden.
Neu in die Richtlinien aufgenommen wurden die Anforderungen an die Qualifikationen der nach den Richtlinien tätig werdenden TherapeutQualifikationsanforderungenQualifikationsanforderungenKinder- und JugendlichenpsychotherapeutenGutachterQualifikationsanforderungenGutachter. Hier wurde geregelt, welche Qualifikationsanforderungen Ärzte, Psychologische Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, die zu Gutachtern bestellt werden wollen, nachweisen müssen.

Erläuterungen zu den wesentlichen Neuerungen der Psychotherapie-Vereinbarungen und der PTV-Formulare

PTV-FormulareErläuterungenPsychotherapie-VereinbarungenErläuterungen der wesentlichen NeuerungenPsychotherapie-RichtlinienNeufassungAnalog zur Neufassung der Psychotherapie-Richtlinien 1999 wurden natürlich auch die Psychotherapie-Vereinbarungen (PTV) den oben angeführten Neuerungen angepasst. Die damit wesentlich verbundenen Änderungen waren:
  • Anpassung der Terminologie zur Genehmigungspflicht von Leistungen im Rahmen der Psychotherapie an die gesetzlichen Vorgaben sowohl für den Bereich der ärztlichen Psychotherapie als auch für den Bereich der Psychologischen Psychotherapie und der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie. Regelungen zur Abrechnung von Leistungen in Einrichtungen gemäß § 117 Abs. 2 SGB V. Aufgrund dieses Paragraphen bestand ein Ermächtigungstatbestand für Psychotherapie-VereinbarungenAmbulanzenAmbulanzenAmbulanzen an psychologischen Universitätsinstituten und an anerkannten Ausbildungsstätten nach dem Psychotherapeuten-Gesetz, sofern sie in Richtlinien-Psychotherapie ausbilden. Die Psychotherapie-Vereinbarungen nahmen hier eine Konkretisierung zur Leistungserbringung an diesen Ambulanzen vor.

  • Streichung der das bisherige DelegationsverfahrenDelegationsverfahren betreffenden Passagen in den Vereinbarungen.

  • Anpassung der Vereinbarungen an die durch die Psychotherapie-Richtlinien geregelten Sachverhalte, KonsiliarverfahrenKonsiliarverfahren, Modifizierung des Gutachterverfahrens und Qualifikationsvoraussetzungen für eine Gutachtertätigkeit.

  • Aufnahme von Maßnahmen zur Qualitätssicherung des Qualitätssicherung des GutachterverfahrensGutachterverfahrenQualitätssicherungGutachterverfahrens. Dabei wurde festgelegt, dass die Gutachter eine Statistik über die von ihnen durchgeführten Begutachtungen zu erstellen und sich ggf. an Maßnahmen zur Qualitätssicherung des Verfahrens zu beteiligen haben. Weiterhin wurde in den Psychotherapie-Vereinbarungen erstmals explizit festgelegt, dass die Gutachter ihre Gutachten in angemessener Frist gegenüber der beauftragenden Krankenkasse zu erstatten haben. Dabei soll zwischen Eintreffen der Unterlagen beim Gutachter und Absendung des Gutachtens i. d. R. kein größerer Zeitraum als 2 Wochen vergehen. Schließlich wurde in der Psychotherapie-Vereinbarung nunmehr festgelegt, dass eine Zuwiderhandlung gegen diese Verpflichtungen den GutachterAusschlussAusschluss aus dem Gutachterkreis nach sich ziehen kann.

  • Anpassung der im Bereich der Psychotherapie verwendeten PsychotherapieFormblätterFormblätterPsychotherapieFormblätter an die geänderten Vorgaben der Psychotherapie-Richtlinien und -Vereinbarungen.

Modifizierungen und Ergänzungen der Psychotherapie-Vereinbarungen bis 2002

PTV-FormulareErläuterungenPsychotherapie-VereinbarungenModifizierungen und ErgänzungenPsychotherapie-VereinbarungenErläuterungen der wesentlichen NeuerungenIm Juli 1999 wurde das Abrechnungsverfahren für Psychotherapie vereinfacht. Im Oktober 2002 wurden die PTV-Formulare im Ersatzkassenbereich mit denen im Primärkassenbereich vereinheitlicht.
Der Text zum Psychotherapie-VereinbarungenBundesmantelvertragBundesmantelvertrag ist grundsätzlich inhaltsgleich mit dem Text der Anlage 1 des Arzt-/Ersatzkassenvertrags. Beide Texte werden vereinfacht als Psychotherapie-Vereinbarungen bezeichnet.

Weitere Entwicklungen

Psychotherapie-VereinbarungenModifizierungen und ErgänzungenDurch das Gesundheits-Modernisierungsgesetz (GMG)Gesundheits-Modernisierungsgesetz (GMG) wurde 2004 der bisherige Bundesausschuss in der besonderen Zusammensetzung für Fragen der Psychotherapie durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) in der entsprechenden Zusammensetzung abgelöst. Der vom G-BA eingesetzte Arbeitsausschuss wurde in Unterausschuss umbenannt und hat seitdem seine Arbeiten an der Weiterentwicklung der Psychotherapie-Richtlinien fortgesetzt.
Wichtige Veränderungen bzw. Ergänzungen an den Psychotherapie-Richtlinien seit 2003
  • Der G-BA in der Zusammensetzung für Psychotherapie beschloss, dass für die Bewertung neuer psychotherapeutischer Verfahren die „Richtlinie zur Bewertung medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden“ (BUB-Richtlinie) in der Fassung vom 01.12.2003 Anwendung finden soll.

  • Weiterhin wurde eine redaktionelle Änderung im Hinblick auf die in Abschnitt E der Psychotherapie-Richtlinien festgelegten Kontingente für übende und suggestive Übende InterventionenSuggestive TechnikenTechniken beschlossen, wonach die Definition der Kontingente, bezogen auf den Behandlungsfall, der nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM)EBM) als Quartal definiert ist, wonach der Terminus „Behandlungsfall“ in diesem Abschnitt ersatzlos gestrichen wurde, da die in dem betreffenden Abschnitt der Psychotherapie-Richtlinien angegebenen Kontingente nicht für eine quartalsweise Behandlung gedacht sind.

Ergänzungen bzw. Modifizierungen an den Psychotherapie-Vereinbarungen seit 2003
  • Psychotherapie-VereinbarungenModifizierungen und ErgänzungenPsychotherapie-RichtlinienVeränderungen bzw. ErgänzungenZwischen den Vertragspartnern wurden übergeordnete Kriterien zur Benennung von Psychotherapie-Gutachtern vereinbart. Diese übergeordneten Kriterien sollen bei der konkreten Neubestellung, aber auch ggf. bei einer Weiterbestellung von Gutachtern Berücksichtigung finden.

  • Weiterhin wurden die in den Psychotherapie-Vereinbarungen in einzelnen Paragraphen aufgeführten Abrechnungsnummern redaktionell an die neuen Abrechnungsnummern des zum 01.04.2005 in Kraft getretenen Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM)EBM angepasst.

Sechste Phase ab 2007: Neufassung der Psychotherapie-Richtlinie

Psychotherapie-RichtlinienVeränderungen bzw. ErgänzungenMit den Beschlüssen des G-BA vom 20.12.2007 zur Definition psychotherapeutischer Verfahren, Methoden und Techniken und zur Einführung eines sog. Schwellenkriteriums bei der Prüfung auf Anerkennung als psychotherapeutisches Verfahren sind grundlegende Weiterentwicklungen der Psychotherapie-Richtlinien erfolgt. Zudem wurde der G-BA zum 01.07.2008 umstrukturiert: Danach gab es keinen obligatorisch mit Psychotherapeuten auf Leistungserbringerseite besetzten G-BA in der Zusammensetzung für Psychotherapie mehr. Vielmehr gibt es seit 01.07.2008 nur noch ein Beschlussgremium für die Beschlüsse zu allen Richtlinien des G-BA, das nur noch aus insgesamt 13 Mitgliedern (drei Unparteiische inkl. des Vorsitzenden, fünf Vertreter des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, je zwei Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft [DKG] und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und ein Vertreter der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung) besteht. Es gibt jedoch weiterhin einen Unterausschuss Psychotherapie, wobei -jedoch die Methodenbewertung psychotherapeutischer Verfahren dem Unterausschuss Methodenbewertung zugeordnet wird.

Veränderungen bzw. Ergänzungen an den Psychotherapie-Richtlinien seit 2005

Psychotherapie-RichtlinienVeränderungen bzw. ErgänzungenDie erste Änderung betrifft eine vom G-BA in der besonderen Zusammensetzung für Fragen der Psychotherapie am 20.06.2006 beschlossene Änderung der Psychotherapie-Richtlinien, die die in Abschnitt D der Richtlinien definierten Anwendungsbereiche für Psychotherapie-RichtlinienAnwendungsbereichePsychotherapie betrifft. Dort wurde bisher noch eine alte, wenig differenzierte Beschreibung der PsychotherapieIndikation(skatalog)Indikationen zur Anwendung von Psychotherapie verwendet. Daher wurde eine redaktionelle Aktualisierung der Beschreibung der Indikationen für die Richtlinien-Psychotherapie für sinnvoll gehalten, die sich durch die Änderung an der Terminologie des Kapitels F der International Classification of Diseases der WHO (ICD-10) orientiert. Damit ist jedoch weder eine Ausweitung noch eine Eingrenzung der bisher definierten Indikationsbereiche für Psychotherapie verbunden.
Zudem wurden vom G-BA in der besonderen Zusammensetzung für Fragen der Psychotherapie am 20.12.2007 weitere Änderungen der Psychotherapie-Richtlinien beschlossen, die folgende Sachverhalte betreffen:
Die Änderungen zur Terminologie des Verfahrens-, Methoden- und Technikbegriffs in der Psychotherapie wurden mit dem Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie abgestimmt und sorgen für eine einheitliche, auch mit dem aktuellen wissenschaftlichen Sprachgebrauch kompatible Begrifflichkeit, ohne dass dadurch bisherige Grundsätze der Psychotherapie-Richtlinien aufgegeben werden.
Die Definition des sog. SchwellenkriteriumSchwellenkriteriums wurde ebenfalls mit dem Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie abgestimmt. Das Kriterium legt sowohl für den Bereich der Erwachsenenpsychotherapie als auch der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie fest, in welchen Indikationsbereichen ein Psychotherapieverfahren mindestens Wirksamkeits- und Nutzennachweise erbringen muss, um eine möglichst große Indikationsbreite zu belegen und damit eine umfassende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Als weitere Gründe zur Einführung dieses Kriteriums nennt der G-BA: die hohe Zahl von Komorbiditäten in der Versorgung, die schutzwürdigen Interessen der Patienten, von einem in einem Verfahren mit ausreichender Indikationsbreite ausgebildeten Therapeuten behandelt zu werden, und die Struktur der ambulanten Versorgung, die keine Entscheidungs- und Zuweisungsinstanz von Patienten zu Therapeuten je nach Indikation vorsieht. Die Anerkennung als PsychotherapieverfahrenAnerkennungPsychotherapieverfahren ist somit davon abhängig, ob dieses „Schwellenkriterium“ nachgewiesen werden kann.
In seiner Sitzung vom 17.07.2008 hat der G-BA im Zuge einer Vereinheitlichung der Richtlinien schließlich eine Umstellung des gesamten Textes der Psychotherapie-Richtlinien auf eine Einteilung in Paragraphen vorgenommen. Gleichzeitig erfolgte im Zuge einer Vereinheitlichung der Richtlinien des G-BA die Umbenennung in Psychotherapie-Richtlinie. Schließlich erfolgte in der Sitzung vom 19.02.2009 eine „Genderung“ des Richtlinientextes. Die derzeit aktuelle Fassung der Richtlinie trat am 18.04.2009 in Kraft. Nach Einführung des SchwellenkriteriumSchwellenkriteriums wurde vom G-BA im Oktober 2009 eine Richtlinienänderung zu den gemischten Störungen beschlossen, die relevant für die evidenzbasierte Prüfung eines Richtlinienverfahrens ist. Dadurch wurde das Schwellenkriterium um eine Kategorie „Gemischte Störungen“ erweitert. Gemischte Gemischte StörungenStörungen liegen zum einen vor bei Patienten, die unter komplexen Störungen, also mehreren psychischen Störungen gleichzeitig leiden. Zum anderen gibt es Studien, die diagnostisch gemischte Patientengruppen untersuchen.
Der G-BA legte darüber hinaus fest, dass die Entscheidung über die Berücksichtigung einer Studie zu gemischten Störungen jeweils im Einzelfall getroffen werden müsse.

Änderungen der Psychotherapie-Richtlinie seit Herbst 2008

Der G-BA beschloss am 14.04.2011 Änderungen der Psychotherapie-Richtlinie, welche die Behandlung von psychischen Störungen durch psychotrope Substanzen und durch Opioide bei gleichzeitiger Substitutionsbehandlung betreffen.
Flexibilisierung der Voraussetzungen für die Psychotherapie bei Suchterkrankungen
Es bleibt zwar bei der Einschätzung, dass Abstinenz als Voraussetzung für Psychotherapie bei SuchterkrankungenAbstinenz bei Suchterkrankungen grundsätzlich als Voraussetzung für die Erreichung und Aufrechterhaltung eines Therapieerfolgs anzusehen SuchterkrankungenVoraussetzungen für Psychotherapieist. Dennoch erfolgt jetzt an diesem Punkt eine Flexibilisierung: So kann nun unter bestimmten, in der Richtlinie festgelegten Bedingungen mit der Therapie begonnen werden, auch wenn noch keine Abstinenz vorliegt. Diese Ausnahmeregelung greift jedoch nur dann, wenn die Suchtmittelfreiheit parallel zur Behandlung bis zum Ende von maximal 10 Therapiestunden erreicht werden kann. Dass das Ziel der Abstinenz erreicht wurde, ist hierbei durch eine ärztliche Bescheinigung zu dokumentieren, die nicht vom Therapeuten selbst ausgestellt wird.
Definition von Bedingungen für Psychotherapie bei eventuellen Rückfällen
Zudem sieht der G-BA-Beschluss vor, dass bei einem Rückfall die Psychotherapie nur dann fortgesetzt werden kann, wenn unverzüglich geeignete Behandlungsmaßnahmen zur Wiederherstellung der Abstinenz getroffen SuchterkrankungenVoraussetzungen für Psychotherapiewerden. Mit den entsprechenden Anforderungen zur Notwendigkeit einer ärztlichen Bescheinigung über gegebene Abstinenz und die bei einem Rückfall zu ergreifenden Maßnahmen unterstreicht der G-BA die unabdingbare Einbettung der ambulanten Psychotherapie in ein Suchthilfesystem.
Psychotherapie bei gleichzeitiger substitutionsgestützter Behandlung
Die entsprechende Ergänzung der Richtlinie sieht vor, dass in Übereinstimmung mit der SubstitutionsrichtlinieSubstitutionsrichtlinie auch Psychotherapie bei Substituierten erfolgen kann, falls eine Indikation hierfür gegeben ist. Für opiatabhängige Patienten, die sich in einer substitutionsgestützten Behandlung befinden, ist eine ambulante Psychotherapie künftig dann möglich, wenn ein Beigebrauch ausgeschlossen ist und die regelmäßige Zusammenarbeit und Abstimmung des Therapeuten mit den substituierenden Ärzten und den ggf. bei psychosozialen Betreuungs- oder Behandlungsmaßnahmen zuständigen Stellen hinsichtlich der Behandlungsziele erfolgt.
Gruppentherapie
Zuletzt erfolgten 2013 Änderungen und Ergänzungen der Richtlinie, die die Gruppen(psycho)therapiePsychotherapie-RichtlinienGruppentherapie betreffen. Die Änderungen beinhalten die Verringerung der Mindestteilnehmerzahl in der tiefenpsychologisch fundierten und analytischen Gruppentherapie von Kindern und Jugendlichen. Zudem gibt es jetzt die Möglichkeit, eine Verhaltenstherapie auch als alleinige Gruppentherapie – und nicht nur in Verbindung mit Einzeltherapie – zu beantragen und zu VerhaltenstherapiePsychotherapie-Richtlinienerbringen.
  • Reduzierung der Teilnehmerzahl in der Gruppentherapie von Kindern und Jugendlichen: Die Mindestteilnehmerzahl in der tiefenpsychologisch fundierten und analytischen Gruppentherapie von Kindern und Jugendlichen wird von sechs auf drei Teilnehmer reduziert. Der G-BA begründet den Beschluss damit, dass mit der Verringerung der Mindestteilnehmerzahl altersspezifischen Entwicklungsbedingungen und den besonderen therapeutischen Erfordernissen bei Diagnosen wie ADHS, Autismus oder Verhaltensstörungen Rechnung getragen werde.

  • Verhaltenstherapie auch als alleinige Gruppentherapie: Künftig kann eine Verhaltenstherapie auch als alleinige Gruppentherapie – und nicht nur in Verbindung mit Einzeltherapie – zulasten der GKV erbracht werden. Damit ist es nun zulässig, abhängig vom aktuellen Krankheitszustand der Gruppenmitglieder sowohl Gruppentherapie und Einzeltherapie zu verbinden als auch Gruppentherapie ohne Einzeltherapie durchzuführen. Begründet wurde die Änderung mit der konzeptionellen Weiterentwicklung der verhaltenstherapeutischen Gruppentherapie.

EMDR als Methode in der Richtlinien-Psychotherapie
Der Unterausschuss Methodenbewertung des G-BA hat im Februar 2013 den Nutzenbericht zu EMDR mit dem Ergebnis von deutlichen Hinweisen auf deren Nutzen bei der Indikation „Posttraumatische Richtlinien-PsychotherapieEMDRPosttraumatische Belastungsstörung (PTBS), traumatherapeutische InterventionEMDRBelastungsstörung“ EMDRakzeptiert. Danach hat der G-BA die Modalitäten für die Aufnahme als indikationsspezifische Methode im Rahmen eines Behandlungsplans von Richtlinienverfahren festgelegt und am 16.10.2014 beschlossen, EMDR als Methode zur Therapie von Erwachsenen mit posttraumatischen Belastungsstörungen im Rahmen von Behandlungskonzepten der Verhaltenstherapie, der tiefenpsychologisch fundierten Therapie oder der analytischen Therapie in Anlage 1 der PsychothAnlage 1 PT-RichtlinieEMDRerapie-Richtlinie aufzunehmen. Die Qualifikationsanforderungen zur Anwendung von EMDR wurden in der Psychotherapie-Vereinbarung festgelegt ( V: §5 Abs. 8 und § 6 Abs.7).

Siebte Phase mit grundlegenden Änderungen durch das Versorgungsstärkungsgesetz (VSG)

Die siebte Phase der Entwicklung der Psychotherapie-Richtlinie hat mit dem am 16.07.2015 beschlossenen Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz GKV-VSG) GKV-VSGbegonnen. Darin wurde dem G-BA in § 92 Absatz 6a Satz 3 SGB V aufgegeben, in seinen Richtlinien bis zum 30.06.2016 Regelungen zur Flexibilisierung des Therapieangebots, insbesondere zur Einrichtung von psychotherapeutischen Psychotherapeutische SprechstundeSprechstunden, zur Förderung der frühzeitigen diagnostischen Abklärung und der AkutversorgungAkutversorgung, zur Förderung von Gruppentherapien und der RezidivprophylaxeRezidivprophylaxe sowie zur Vereinfachung des Antrags- und Gutachterverfahrens zu beschließen.
Diesen Vorgaben ist der G-BA mit seinen Beschlüssen vom 16.06.2016 und Änderungen vom 24.11.2016 gefolgt. Nähere Kommentierungen zu den neuen Gesichtspunkten der Psychotherapie-Richtlinie finden sich in Kapitel 3, Kapitel 4 und Kapitel 8 dieses Kommentars.

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