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B978-3-437-24911-2.00025-0

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978-3-437-24911-2

Abb. 25.1

(nach Müller 2013). [L231]

Ablauf der Impulshandlung und assoziierte Gefühle

Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle – Übersicht zum Krankheitsbild

Tab. 25.1
Pathologisches Glücksspiel Pyromanie Kleptomanie Trichotillomanie
Lebenszeitprävalenz 1,4 %* sehr selten; bei Brandstiftern häufiger 0,6 % 1–3 %
Geschlechterverhältnis f : m 2:3 deutlich mehr Männer betroffen 5:3 während der Pubertät 1:1; später 3:2
Erkrankungsalter Adoleszenz 12–14 Jahre späte Adoleszenz 5–8 Jahre; Pubertät
Wichtige Komorbiditäten affektive Störungen, Angsterkrankungen; andere Impulskontrollstörungen, Substanzmissbrauch* Störung des Sozialverhaltens, ADHS, Anpassungsstörung, Lernstörungen affektive Störungen, Substanzmissbrauch, Essstörungen, Angststörung Depression, generalisierte Angststörung, Substanzmissbrauch, Essstörungen, ADHS, Zwangsstörung

*

Pathologischer Internetgebrauch Kapitel 30

Diagnostische Kriterien der Impulskontrollstörungen nach ICD-10Trichotillomaniediagnostische KriterienPyromaniediagnostische KriterienKleptomaniediagnostische KriterienImpulskontrollstörungendiagnostische KriterienGlücksspiel, pathologischesdiagnostische Kriterien

Tab. 25.2
Pathologisches Spielen Wiederholte (zwei oder mehrere) Episoden von Glücksspiel über einen Zeitraum von mindestens 1 Jahr.
Diese Episoden bringen den Betroffenen keinen Gewinn, sondern werden trotz subjektivem Leidensdruck und Störung der Funktionsfähigkeit im täglichen Leben fortgesetzt.
Die Betroffenen beschreiben einen intensiven Drang zu spielen, der nur schwer kontrolliert werden kann. Sie schildern, dass sie nicht in der Lage sind, das Glücksspiel durch Willensanstrengung zu unterbrechen.
Die Betroffenen sind ständig mit Gedanken oder Vorstellungen vom Glückspiel oder mit dem Umfeld des Glücksspiels beschäftigt.
Pathologische Brandstiftung Zwei oder mehrere vollzogene Brandstiftungen ohne erkennbares Motiv.
Die Betroffenen beschreiben einen intensiven Drang, Feuer zu legen, mit einem Gefühl von Spannung vorher und Erleichterung nachher.
Die Betroffenen sind ständig mit Gedanken oder Vorstellungen des Feuerlegens oder den mit dieser Handlung verbundenen Umständen beschäftigt (z. B. übertriebenes Interesse an Löschfahrzeugen oder damit, die Feuerwehr zu rufen).
Pathologisches Stehlen Zwei oder mehr Diebstähle ohne das erkennbare Motiv, sich selbst oder andere zu bereichern.
Die Betroffenen beschreiben einen intensiven Drang zum Stehlen mit dem Gefühl von Spannung vor dem Diebstahl und Erleichterung nachher.
Trichotillomanie (engl. Hair Pulling Disorder = HPD) Sichtbarer Haarverlust, aufgrund der anhaltenden und wiederholten Unfähigkeit, Impulsen des Haareausreißens zu widerstehen.
Die Betroffenen beschreiben einen intensiven Drang, die Haare auszureißen mit einer zunehmenden Spannung vorher und einem Gefühl von Erleichterung nachher.
Fehlen einer vorbestehenden Hautentzündung; nicht im Zusammenhang mit Wahn oder mit Halluzinationen.
Sonstige abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle
Nicht näher bezeichnete Störungen

Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle (ICD-10 F63)

Ulrich Voderholzer

  • 25.1

    Einleitung426

  • 25.2

    Impulskontrollstörungen427

    • 25.2.1

      Pathologisches Glücksspiel (F63.0)427

    • 25.2.2

      Pathologische Brandstiftung (F63.1)428

    • 25.2.3

      Pathologisches Stehlen (F63.2)428

    • 25.2.4

      Trichotillomanie (F63.3)429

    • 25.2.5

      Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle, nicht näher bezeichnet (F63.9)429

  • 25.3

    Therapie431

    • 25.3.1

      Psychotherapie431

    • 25.3.2

      Pharmakotherapie433

  • 25.4

    Zusammenfassung434

Einleitung

ImpulskontrollstörungenUnter den Störungen der Impulskontrolle (Tab. 25.1) werden in der Internationalen Klassifikation der psychischen Störungen (ICD-10) unter F.63 diejenigen Verhaltensauffälligkeiten oder -störungen zusammengefasst, die nicht andernorts klassifizierbar sind. Darunter fallen das pathologische Glücksspiel, die pathologische Brandstiftung (Pyromanie), das pathologische Stehlen (Kleptomanie) und die Trichotillomanie (Tab. 25.2). Zusätzlich werden auch noch alle anderen exzessiv oder nicht kontrollierbaren Verhaltensstörungen unter diesem Begriff subsumiert, die nicht unter die substanzgebundenen Süchte fallen: die intermittierend auftretende Reizbarkeit (intermittierend explosive Störung), das pathologische Kaufen, pathologischer Internetgebrauch, die Dermatillomanie, impulsives Sexualverhalten und exzessives Sporttreiben. Teilweise werden auch impulsive Selbstverletzungen zu den Impulskontrollstörungen gezählt; diese finden sich aber auch symptomatisch bei vielen anderen psychischen Erkrankungen und werden daher im Folgenden nicht näher behandelt. Die letztgenannten Störungsbilder werden in der aktuellen Auflage nicht einzeln beschrieben und es liegen keine genauen Diagnosekriterien vor. Im neuen amerikanischen DSM-5 (APA 2013) werden Impulskontrollstörungen in einem Kapitel „Disruptive, impulse control and conduct disorders“ abgehandelt, wobei Störungen wie Trichotillomanie oder zwanghaftes Aufkratzen der Haut nicht bei den Impulskontrollstörungen, sondern bei den Zwangsspektrumstörungen aufgeführt werden. Außerdem sind in diesem Kapitel die Störung des Sozialverhaltens und die Störung mit oppositionellem Trotzverhalten sowie die dissoziale Persönlichkeitsstörung (im DSM-5 „antisoziale Persönlichkeitsstörung“) zu finden. Letztere wird neben der Kodierung im Kapitel der Persönlichkeitsstörungen aufgrund der Nähe zu den externalisierenden Verhaltensstörungen zusätzlich hier gelistet.
Gemeinsam ist das impulsive und unkontrollierbare Auftreten verschiedener Impulse ohne eine bestimmte Motivation bzw. auch gegen den Willen der Betroffenen. Die Impulse beinhalten in den meisten Fällen selbstschädigendes bzw. selbstgefährdendes und/oder auch fremdgefährdendes Verhalten. Die Betroffenen können den Impulsen, spezifische Handlungen auszuführen, nicht widerstehen und erleben vor der Handlungsausführung starke innere Erregung und Anspannung, die von einem Gefühl der Lust, der Erleichterung und der Euphorie bei Handlungsausführung abgelöst wird. Nach der Handlung können Reue, Schuldgefühle oder Selbstvorwürfe auftreten.
Klinisch-psychopathologische Gemeinsamkeiten nach Ebert (2008):
  • starker Handlungsimpuls, dem von den Betroffenen kein Widerstand entgegengesetzt werden kann.

  • Anspannung und Erregung vor der Tat sind mit Gefühlen der Erleichterung, Euphorie und Lust kombiniert.

Abb. 25.1 veranschaulicht dies noch einmal.
Trotz der genannten Gemeinsamkeiten ist diese Gruppe von Störungsbildern bisher noch eher lose und rein deskriptiv miteinander verbunden und es fehlt ein einheitliches Krankheitsmodell. Bisher existieren auf diesem Gebiet nur wenige systematische Studien.
Im DSM-5 wird das pathologische Spielen der diagnostischen Kategorie „Sucht“ zugeordnet, die Dermatillomanie hingegen dem Bereich der Angst- und Zwangserkrankungen. Zu beachten ist, dass Impulskontrollstörungen häufig mit ImpulskontrollstörungenKomorbiditätkomorbiden psychischen Erkrankungen wie z. B. Depression, Angststörungen, Zwangsstörungen, Substanzabhängigkeit, Essstörungen oder ADHS einhergehen. Allerdings werden diese oft von Betroffenen aus Peinlichkeit verschwiegen oder bagatellisiert und von Therapeuten häufig nicht diagnostiziert.
Studien haben außerdem gezeigt, dass Impulskontrollstörungen auch als Nebenwirkung dopaminerger Therapie auftreten können (Weintraub et al. 2010). Die Behandlung mit Levodopa führte bei Parkinson-Erkrankten als unerwünschte Wirkung u. a. zu pathologischem Spielen, Kaufen und impulsivem Sexualverhalten (Voon et al. 2017).

Impulskontrollstörungen

Pathologisches Glücksspiel (F63.0)

ImpulskontrollstörungenGlücksspielUnter pathologischem Glücksspiel, pathologischesGlücksspiel versteht man das häufige, wiederholte und episodenhafte Spielen, das den Lebensalltag der Betroffenen sowohl durch einen kaum kontrollierbaren Spieldrang als auch durch ständige gedankliche Beschäftigung mit dem Spielen beeinträchtigt. Nicht der finanzielle Gewinn, sondern ein starker innerer Drang bringen die Betroffenen trotz negativer Folgen für Beziehungen und Beruf dazu, weiterzuspielen. Gedanklich durchleben die betroffenen Personen vergangene Spielerlebnisse immer wieder und beschäftigen sich auch sonst hauptsächlich mit der Planung der nächsten Spiele oder mit Möglichkeiten zur Geldbeschaffung für das nächste Spiel. Die Betroffenen erleben das pathologische Spielen häufig als ich-synton, was sie von den anderen Störungen dieser Kategorie abgrenzt.
Ähnlich wie bei Suchterkrankungen müssen die Betroffenen im Lauf der Zeit die Einsätze und Risiken immer mehr steigern, um positive Gefühle zu erleben und das Erregungsniveau aufrechterhalten zu können. Auch sonst zeigt das pathologische Glücksspiel viele Gemeinsamkeiten zu den substanzgebundenen Süchten: so kann das Spielverhalten der Betroffenen zwar als impulsiv im Sinne der Impulskontrollstörungen angesehen werden, das Ziel dieser lustbetonten Handlung wird jedoch nicht von vorneherein als unsinnig angesehen, sondern erst durch die negativen Konsequenzen zu verändern versucht. Zudem zeigen sich bei den Betroffenen Entzugssymptome in den Spielpausen, die ebenfalls mit denen bei Suchterkrankungen zu vergleichen sind (Dell'Osso et al. 2006).
Auch der Krankheitsverlauf, der sich in drei Phasen unterteilen kann, zeigt Ähnlichkeiten zu Suchterkrankungen: Gewinnphase, Verlustphase und Verzweiflungsphase. Diese Phasen lassen sich im Suchtmodell mit einem positiven Anfangsstadium, einem kritischen Gewöhnungsstadium und einem Suchtstadium vergleichen (Ebert 2008). Unterstützt wird diese Annahme durch eine Metaanalyse von Crockford et al. (1998), die Substanzmissbrauch als häufigste komorbide Störung identifizierten und somit auf die psychologische und neurobiologische Nähe zu stoffgebundenen Süchten hinwiesen.
Neben den Suchterkrankungen zeigen sich bei den Betroffenen auch Ähnlichkeiten zu den bipolaren Störungen, vor allem den manischen Phasen: die betroffenen Personen suchen mit ihrem Verhalten Freude und Lustempfinden und zeigen unrealistische Erwartungen bezüglich der eigenen Fähigkeiten und der Gefahr. Blaszczynski et al. (2002) sehen neben den Ähnlichkeiten zu verschiedenen Achse-1-Störungen auch Unterschiede zwischen den einzelnen pathologischen Spielern und sie schlagen eine Aufteilung in drei Untergruppen vor.
Das pathologische Glückspiel beginnt häufig bereits in der Adoleszenz. Es vergehen durchschnittlich 5,5 Jahre bis die Betroffenen und deren Angehörige das pathologische Spielen als Problem erkennen und sich Hilfe und Unterstützung suchen. Der Verlauf ist meist chronisch und kontinuierlich; die Rate an spontanen Remissionen gering. Die Prävalenz liegt zwischen 0,1 und 3,4 %, ca. ein Drittel sind Frauen.

Pathologische Brandstiftung (F63.1)

ImpulskontrollstörungenPyromanieVon PyromanieBrandstiftung, pathologische s. PyromaniePyromanie spricht man nach mindestens zwei vollzogenen oder versuchten Brandstiftungen an Häusern oder anderen Objekten ohne erkennbares oder verständliches Motiv (z. B. als politischer Akt, als Geldbeschaffungsmaßnahme) oder ohne Belohnung. Vor der Tat beschreiben Betroffene einen hohen Erregungs- und Anspannungsgrad und einen intensiven Drang, die Handlung auszuführen, dem sie nicht widerstehen können. Nach der Ausführung empfinden die Betroffenen häufig ein Gefühl der Erleichterung und des Spannungsabfalls und sie erhalten durch ihr Verhalten Selbstbestätigung.
Neben der direkten Handlung beschäftigen sich die betroffenen Personen gedanklich stark mit dem Thema Feuer und Brand und interessieren sich häufig für den Beruf des Feuerwehrmannes oder für den Löschprozess. Trotz der als impulsiv beschriebenen Handlungen geht dem konkreten Verhalten der Betroffenen teilweise eine Planung voraus, bei der Sach- und Personenschäden in Kauf genommen werden.
Pyromanie ist eine sehr seltene Störung und sie tritt häufiger in der Adoleszenz auf (Dell'Osso et al. 2006). Daneben werden bezüglich der PyromaniePathogenesePathogenese auch Persönlichkeitsfaktoren, die Pathologie der Eltern, soziale Umgebungsfaktoren sowie mögliche neurochemische Prozesse diskutiert. Gehäuft finden sich Lern- und Leistungsschwierigkeiten, ein niedriger IQ, niedriger sozialer Status, Hyperaktivität, leichte neurologische Defizite, Sprachprobleme und Defizite in den exekutiven Funktionen, vor allem kognitive Flexibilität und Impulsivität (Parks et al. 2005). Zusätzlich zeigen Pyromanen überdurchschnittlich häufig weitere impulsive Handlungstendenzen wie Stehlen, Alkoholmissbrauch oder sexuelle Störungen.

Pathologisches Stehlen (F63.2)

ImpulskontrollstörungenKleptomanieUnter Stehlen, pathologisches s. KleptomanieKleptomanieKleptomanie versteht man eine Störung, bei der es den Betroffenen nicht möglich ist, dem Drang zu widerstehen, Objekte zu stehlen, die nicht dem eigenen Gebrauch oder der Bereicherung dienen. Das heißt, der Diebstahl ist mit keinem Motiv verbunden. Die Betroffenen verspüren vor der Tat eine starke innere Anspannung, die während der Tat abnimmt und sich in ein Gefühl der Erleichterung verändert. Während der Tat beschreiben die Betroffenen Lustgefühle und eine Stärkung des Selbstwertgefühls. Nach der Handlung kommt es dann auf Grund der Ich-Dystonie der Störung häufig zu Schuldgefühlen und depressiven Verstimmungen. Die Handlung ist bei einer Kleptomanie immer spontan und ungeplant, auch wenn die Risiken einer Entdeckung möglichst gering gehalten werden. Die Diebstähle werden meist alleine begangen. Die gestohlenen Gegenstände werden von den Personen häufig gehortet und nicht in Gebrauch genommen.
KleptomanieEpidemiologieEpidemiologische Studien zeigen einen gehäuften Beginn der Störung vor dem 20. Lebensjahr. Kleptomanie ist insgesamt selten und tritt bei Frauen deutlich häufiger auf (71–81 %) als bei Männern (Aboujaoude et al. 2004). Aufgrund der Seltenheit der Störung und der Häufigkeit von komorbiden Störungen (Affektive Störungen, Angstsymptome, Essstörungen und ADHS) KleptomanieKomorbiditätwird immer wieder diskutiert, ob es sich bei der Kleptomanie um eine eigenständige Störung handelt oder sie als Symptom innerhalb anderer Störungen anzusehen ist.
Vor der Vergabe der Diagnose des pathologischen Stehlens muss abgeklärt werden, ob der Diebstahl nicht zum eigenen Nutzen, z. B. der eigenen Bereicherung, oder als Mutprobe bei Jugendlichen ausgeführt wurde. Zudem darf die Diagnose nicht vergeben werden, wenn es sich bei dem Diebstahl um ein Symptom einer Störung des Sozialverhaltens oder einer anderen psychiatrischen Störung handelt.

Trichotillomanie (F63.3)

ImpulskontrollstörungenTrichotillomanieUnter TrichotillomanieTrichotillomanie, englisch auch Hair Pulling Hair Pulling Disorder s. TrichotillomanieDisorder genannt (Flessner et al. 2012), versteht man den starken inneren Drang, sich selbst, Objekten wie Puppen oder anderen Menschen Körperhaare auszureißen, was in der Folge laut der Kriterien zu sichtbarem Haarverlust führen muss. Die Betroffenen erleben vor der Handlung einen starken inneren Drang und Anspannung, nach Ausführen des Impulses folgt Erleichterung und Spannungsabfall. Die Handlungen können nur einige Minuten dauern oder auch über Stunden anhalten. Ähnlich wie bei Zwangsstörungen erleben die Betroffenen die Impulse als ich-dyston und versuchen, Widerstand zu leisten. Das Verhalten wird überwiegend heimlich ausgeführt und vor Anderen aus Scham verleugnet. Teilweise folgt dem Haareausreißen eine genaue Untersuchung der Haarwurzeln oder die Haare werden durch die Zähne gezogen oder auch gegessen (Trichophagie). Phänomenologisch scheint es bezüglich der Art des Haareausreißens zwei Typen zu geben, einen Typus mit einem mehr unbewusst ablaufenden, automatisierten Haareausreißen ähnlich wie Nägelkauen, und einem fokussiertem, zielgerichteten Handeln als Reaktion auf eine innere Anspannung oder negative Gefühle.
Neben dem Haareausreißen kommt es bei den Betroffenen häufig auch zu vermehrtem Aufkratzen der Haut oder Nägelkauen, weswegen die Störung immer wieder auch zu den selbstverletzenden Verhaltensweisen gezählt wird, was neben der Ähnlichkeit zu Zwangsstörungen (Christenson et al. 1996) auch die Eigenständigkeit der Störung in Frage stellt.
Trichotillomanie beginnt oft in der Kindheit (zwischen 5 und 8 Jahren) oder in der Adoleszenz, wobei Haareausreißen auch Teil einer normalen Entwicklungsstufe sein kann. Die Lebenszeitprävalenz beträgt 0,6–1 %, im Erwachsenenalter sind Frauen häufiger betroffen als Männer. Trichotillomanie geht ebenso wie zwanghaftes Aufkratzen der Haut abhängig vom Schweregrad und besonders bei späterem Beginn mit starken psychosozialen Beeinträchtigungen einher (Grant et al. 2016).
Trichotemnomanie: Darunter versteht man das wiederholte und impulsive Schneiden oder Rasieren von Haaren am gesamten Körper. Trotz der Ähnlichkeiten zur Trichotillomanie sollte die TrichotemnomanieTrichotemnomanie davon genau abgegrenzt werden, da es sich dabei um eine eigenständige Art der Impulskontrollstörung handelt, die im ICD-10 unter einer „nicht näher bezeichneten abnormen Gewohnheit und Störung der Impulskontrolle F63.9“ zu diagnostizieren ist (Happle 2005).

Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle, nicht näher bezeichnet (F63.9)

Intermittierende explosive Störung
Impulskontrollstörungenexplosive Störungexplosive StörungFür diese Störung gibt es im ICD-10 keine diagnostischen Kriterien; dagegen ist die Störung im DSM-5 beschrieben. Unter der „intermittierenden explosiven Störung“ oder der intermittierenden Reizbarkeit versteht man wiederholte Episoden aggressiver Tendenzen, die die Betroffenen nicht unterdrücken können und bei denen sie andere Menschen angreifen oder Gegenstände zerstören. Die aggressiven Impulse müssen entweder mindestens zweimal pro Woche über einen Zeitraum von einem Monat mit verbalen oder körperlichen Angriffen stattfinden oder drei körperliche Angriffe im Zeitraum eines Jahres beinhalten, um die Diagnose nach DSM-5 vergeben zu können.
Die aggressiven Impulse entstehen dabei nicht durch Provokation und stehen auch nicht mit bestimmten Belastungssituationen in Zusammenhang, sondern treten scheinbar grundlos auf. Ähnlich wie bei anderen Störungen der Impulskontrolle berichten Betroffene vor einem aggressiven Ausbruch von einer starken inneren Unruhe und Anspannung, der nach der Tat ein Gefühl der Erleichterung folgt. Die aggressiven Ausbrüche werden von den Betroffenen als belastend und einschränkend erlebt (McElroy et al. 1998). Angaben von Coccaro et al. (2004) mit Lebenszeitprävalenzen von bis zu 11,1 % sind sicherlich stark übertrieben. Coccaro et al. (2005) beschreiben einen sehr frühen Beginn in der Adoleszenz und ein häufigeres Auftreten bei Männern als bei Frauen. Die hohe Prävalenzrate wird dabei vor allem auf die neuen diagnostischen Kriterien im DSM-5 zurückgeführt. Die Störung zeigt häufig negative Konsequenzen auf das soziale und das berufliche Umfeld: Arbeitsplatzverlust, Beziehungsprobleme, Scheidung und Strafanzeigen.
Pathologisches Kaufen
ImpulskontrollstörungenKaufsuchtBeim pathologischen Kaufen oder auch „KaufsuchtKaufsucht“ zeigen Betroffene wiederholte Impulse einzukaufen, denen sie nicht widerstehen können. Die Impulse werden dabei als sinnlos und ich-dyston angesehen und führen in der Folge vor allem zu finanziellen Problemen, die dennoch das Kaufverhalten nicht verändern. Die Betroffenen kaufen vor allem Gegenstände, die sie gar nicht brauchen und im Anschluss horten und die oft den finanziellen Rahmen der Betroffenen überschreiten. Meist dauern die Episoden über einen längeren Zeitraum an und können nur schwer unterbrochen werden.
Auslöser der Episoden sind nach Müller und deZwaan (2010) negative Befindlichkeiten, Langeweile, das Bedürfnis nach Ablenkung oder ein starker Besitzwunsch. Es resultieren in der Regel negative Auswirkungen auf das psychosoziale Umfeld der Betroffenen. Leyoyeux et al. (1996) sehen das pathologische Kaufen als Kompensation einer dahinterliegenden depressiven Symptomatik und schlagen daher eine antidepressive Therapie vor. Unterstützt wird diese Annahme durch die hohen Komorbiditätsraten des pathologischen Kaufens mit affektiven Störungen.
Die Lebenszeitprävalenz liegt in verschiedenen Studien zwischen 2 und 8 % (Black 2001), wobei bis zu 95 % der Betroffenen weiblich sind. Der Beginn der Störung liegt meist in der Adoleszenz oder im frühen Erwachsenenalter, der Verlauf ist häufig chronisch.
Pathologischer Internetgebrauch
Kapitel 30
Dermatillomanie (Skin Picking Disorder)
ImpulskontrollstörungenDermatillomanieUnter DermatillomanieDermatillomanie versteht man das zwanghafte und impulsive Manipulieren der eigenen Haut Skin Picking Disorder(z. B. kratzen, beißen, drücken), vor allem an Hautunreinheiten oder anderen Hautunebenheiten, die sich am gesamten Körper befinden können. Diese Manipulationen führen in der Folge zu sichtbaren Verletzungen, Entzündungen oder Infektionen, die die Betroffenen in ihrem alltäglichen Leben stark beeinträchtigen können.
Die Prävalenz der Erkrankung wird derzeit auf ca. 1,4–5,4 % geschätzt und tritt bei Frauen häufiger auf als bei Männern (Odlaug et al. 2010), vor allem in dem Altersbereich zwischen 20 und 30 Jahren.
Dermatillomanie zeigt Gemeinsamkeiten sowohl zu den Zwangsstörungen (Ko 1999), als auch zu den Suchterkrankungen (Odlaug et al. 2010) und wird von den Betroffenen trotz des Wissens um die negativen Konsequenzen weiter ausgeführt.
Pathologisches sexuelles Verhalten
Impulskontrollstörungenpathologisches sexuelles VerhaltenUnter pathologischem sexuellem Verhalten versteht man exzessive und sich wiederholende Episoden sexuellen Verhaltens oder sich aufdrängender sexueller Gedanken (Kap. 22). Die Betroffenen fühlen sich den meist als ich-synton erlebten Impulsen ausgesetzt und können dem Verhalten nicht widerstehen, auch wenn es zu negativen psychosozialen Konsequenzen führt.
Pathologisches sexuelles Verhalten zeigt sich sowohl in paraphilischen als auch in nicht-paraphilischen Symptomen; d. h., es lassen sich keine direkten Rückschlüsse aus der Art der sexuellen Praktiken auf die Pathologie schließen. Zum pathologischen sexuellen Verhalten zählt impulsives promiskuitives Verhalten, zwanghafte Masturbation, zwanghafte Nutzung von Telefonsex und pornografischen Internetseiten (Kafka et al. 1996). Aufgrund der Scham der Betroffenen ist es bisher nicht möglich, die Prävalenzraten zu benennen; bisherige Studien deuten auf eine Häufigkeit von 5 und 6 % der Erwachsenen (Coleman 1991), wobei Männer häufiger betroffen zu sein scheinen.
Exzessives Sporttreiben
Unter exzessivem Sporttreiben, exzessivesImpulskontrollstörungenexzessives SporttreibenSporttreiben wird eine extreme sportliche Betätigung verstanden, die auch als zwanghaftes Sporttreiben verstanden werden kann. Betroffene gehen sportlichen Aktivitäten trotz persistierender physischer und psychischer Beschwerden nach und vernachlässigen soziale oder berufliche Aktivitäten. Oft finden sich in der Vorgeschichte erfolglose Versuche, die sportliche Betätigung zu reduzieren, es kommt zu einem Kontrollverlust, zu Toleranzentwicklung und Entzugssymptomen bei Nichtbetätigung.
Störung des Sozialverhaltens und Störung mit oppositionellem Trotzverhalten
Die Störung des SozialverhaltensStörung des Sozialverhaltens und die Störung mit oppositionellem TrotzverhaltenStörung mit oppositionellem Trotzverhalten sind in der ICD-10 unter den Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend aufgeführt. Im DSM-5 werden sie im Kapitel der disruptiven, Impulskontroll- und Verhaltensstörungen gelistet, da durch sie, wie bei den anderen Störungsbildern in diesem Kapitel, die Rechte anderer verletzt werden und/oder die Verhaltensweisen erhebliche Konflikte mit gesellschaftlichen Normen, Erwartungen und Autoritätspersonen mit sich bringen.
Gemeinsam ist diesen beiden Störungsbildern ein sich wiederholendes und lang anhaltendes Muster von aggressivem und aufsässigem Verhalten. Die Störung mit oppositionellem Trotzverhalten findet sich eher bei jüngeren Kindern und ist durch trotziges, aufsässiges und ungehorsames Verhalten gekennzeichnet, schwere Formen aggressiven oder delinquenten Verhaltens sind nicht vorhanden. Die Symptome können sich auch auf das häusliche Umfeld oder Familienmitglieder beschränken. Die Störung des Sozialverhaltens beinhaltet schwerwiegendere Formen der aggressiven Symptomatik, z.B. körperliche Gewalt gegen andere, Misshandlung von Tieren, Diebstahl, Zerstörung von Eigentum oder sexuell übergriffiges Verhalten. Je früher der Beginn der Störung, desto ungünstiger scheint die Prognose zu sein. Beide Störungen sind bei Jungen häufiger, wobei die Prävalenz der Störung mit oppositionellem Trotzverhalten nur leicht erhöht zu sein scheint.

Therapie

Psychotherapie

ImpulskontrollstörungenPsychotherapieNach aktuellem Kenntnisstand stellen kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren die Behandlung der Wahl bei den verschiedenen Impulskontrollstörungen dar. Allerdings liegen bisher keine Leitlinien für die Behandlung vor. Auch existiert kein einheitliches Störungsmodell, die Zuordnung und Einordnung der einzelnen Störungsbilder ist noch Gegenstand der Diskussion. Ebenso liegen, von wenigen Ausnahmen abgesehen, keine randomisierten, kontrollierten Therapiestudien vor.
Nach Bühringer (2004) sollten vor Beginn der Behandlung die genauen Auslöser ermittelt werden, um das Therapiekonzept anpassen zu können. Neben der allgemeinen Herangehensweise an die Behandlung, spielt das Krankheitsmodell auch eine Rolle bei der Herausarbeitung der Therapieziele.
Bühringer (2004) sieht derzeit zwei konkurrierende Therapieziele als bedeutungsvoll an: Verhaltensunterdrückung vs. Reduzierung des Verhaltens auf eine unproblematische Ausführung im Sinne eines „kontrollierten Verhaltens“. Die Entscheidung für eines der beiden übergeordneten Therapieziele sollte nach Bühringer im Einzelfall individuell und unter Einbezug der folgenden Kriterien erfolgen:
  • Ausmaß körperlicher Schäden bei Fortführung des Verhaltens

  • soziale Unerwünschtheit bzw. Strafverwehrung des Verhaltens

  • soziale Notwendigkeit einer normalen Verhaltensausübung

  • Fähigkeit, das Verhalten in einer quantitativ und qualitativ unproblematischen Form in Selbstkontrolle zu überführen

  • motivationale Aspekte des Patienten.

Neben den unterschiedlichen Ansichten zur Behandlung von Impulskontrollstörungen, gibt es auch Unterschiede bei den therapeutischen Ansätzen.
Aufgrund der Ähnlichkeiten des pathologischen Glücksspiels Glücksspiel, pathologischesPsychotherapiezu den Suchterkrankungen wird immer wieder die Möglichkeit eines suchtspezifischen Vorgehens in der Therapie diskutiert: so stehen neben psychotherapeutischen ambulanten und stationären Behandlungsmöglichkeiten zahlreiche Selbsthilfegruppen und Beratungsstellen zur Verfügung. Ziel dieser Anlaufstellen ist die Förderung der Krankheitseinsicht und der Therapiemotivation, die aufgrund der Ich-Syntonie des pathologischen Spielens eingeschränkt ist und eher über die Veranschaulichung der negativen psychosozialen Folgen erreicht werden kann. (Petry (1999) weist in ihrem Review auf folgende Probleme bei Selbsthilfegruppen hin: zum einen zeigen sich in verschiedenen Studien Drop-out-Raten zwischen 70 und 90 % (Brown 1985), zum anderen erreichen nur wenige durch die Teilnahme an den Selbsthilfegruppen vollständige Abstinenz. In Verbindung mit professioneller Psychotherapie konnte die Wirksamkeit der Selbsthilfegruppen dagegen deutlich gebessert werden (Lesieur et al. 1991).
Das Ziel der kognitiven Verhaltenstherapie bei der Behandlung des pathologischen Spielens ist, den Betroffenen Kontrolle über als nicht kontrollierbar wahrgenommene Ereignisse zurückzugeben. Auch manualisierte Behandlungskonzepte scheinen dabei wirksam zu sein (Petry 2005). Als therapeutische Techniken kommen in der Behandlung vor allem Verhaltensanalysen von kritischen Situationen und Pläne zur Rückfallprophylaxe zum Einsatz.
Sylvain et al. (1997) bestätigten zudem in ihrer Studie im Vergleich mit einer Wartelistenkontrollgruppe die Wirksamkeit von Problemlösetraining und kognitiven Techniken bei der Behandlung des pathologischen Spielens. Pallesen et al. (2005) zeigten in einer durchgeführten Metaanalyse von Studien zwischen 1966 bis 2004 sowohl positive Kurzzeit- als auch Langzeiteffekte nach der Durchführung einer psychotherapeutischen Behandlung der Betroffenen. Die Wirksamkeit der Behandlung korrelierte dabei positiv mit der Anzahl der stattgefundenen Therapiesitzungen. Toneatto et al. (2003) zeigten in einem kritischen Review von Therapiestudien die höchste Wirksamkeit für kognitive kognitive Verhaltenstherapiepathologisches GlücksspielVerhaltenstherapie.
Bei der Behandlung der pathologischen Brandstiftung PyromaniePsychotherapieist bisher noch sehr wenig über mögliche wirksame Therapieverfahren bekannt.
Bei der Behandlung des pathologischen Stehlens KleptomaniePsychotherapiekommen derzeit ebenfalls hauptsächlich verhaltenstherapeutische Methoden zum Einsatz, es liegen jedoch überwiegend nur Einzelfallstudien vor. Als hilfreiche Behandlungsmethoden werden vor allem Selbstkontrolltechniken, kognitive Techniken und verschiedene Methoden der Konditionierung gesehen. Grant et al. (2006) stellen in ihrer Übersicht zusätzlich die systematische Desensibilisierung, die Aversionstherapie und die „covert sensitization“ als Behandlungsmöglichkeiten vor, wobei auch diese Verfahren bisher nur in Einzelfallstudien ihre Wirksamkeit zeigen konnten.
Die Behandlung mithilfe von verhaltenstherapeutischen Techniken konnte auch bei der TrichotillomaniePsychotherapieTrichotillomanie als wirksame Behandlungsmethode nachgewiesen werden (van Minnen et al. 2003), wobei die kognitive kognitive VerhaltenstherapieTrichotillomanieVerhaltenstherapie der Behandlung mit SSRIs vorzuziehen zu sein scheint. In Langzeiteffekten zeigten sich nach der Durchführung einer kognitiven Verhaltenstherapie neben der Verbesserung des Haareausreißens auch positive Auswirkungen auf die Stimmung, die Reduktion von Ängsten, das Selbstwertgefühl und das allgemeine psychosoziale Funktionsniveau (Keuthen et al. 1998).
Auch das Habit Reversal Habit Reversal TrainingTrichotillomanieTraining (Azrinn et al. 1973) hat sich als wirksam erwiesen. Dieses Trainingsprogramm wurde für eine Vielzahl an Verhaltensauffälligkeiten und Tics entwickelt und kann auch in der Behandlung der Trichotillomanie eingesetzt werden. Es besteht aus den folgenden Bestandteilen (aus Margraf et al. 2000):
  • Beschreibung des Verhaltens, Erkennen des Auftretens und früher Anzeichen

  • Aufbau von Veränderungsmotivation

  • Competing Response Training

  • Generalisierungstraining.

Im Competing Response Competing Response TrainingTrichotillomanieTraining soll eine Verhaltensweise eingeübt werden, die inkompatibel mit der Ausführung des Haareausreißens ist und konkurrierend dazu ausgeführt werden soll (z. B. Hände zu Fäusten ballen). Dieses Verhalten muss innerhalb des Therapiesettings geübt und im Anschluss durch das Generalisierungstraining in den Alltag integriert werden. Wichtig dabei ist die positive Verstärkung des gewünschten Verhaltens erst durch den Therapeuten und dann durch den Patienten selbst. Nach einer durchgeführten Metaanalyse ist das Habit Reversal Training einer Wartelistenkontroll- und einer Placebogruppe überlegen. Neben dem Habit Reversal Training zeigte sich in einer Studie auch die Acceptance and Commitment Therapy als ähnlich wirksam (Woods et al. 2006).
Zu den möglichen Behandlungsansätzen der intermittierend explosiven Störung, des pathologischen Internetgebrauchs, des pathologischen Kaufens und der Dermatillomanie gibt es bisher ebenfalls nur wenige kontrollierte Studien. Nach der derzeitigen Datenlage stellt aber auch hier die kognitive Verhaltenstherapie die Methode der Wahl dar. Gerade diese bisher nicht sehr gut definierten Störungsbilder sollten als Ziel weniger die Verhaltensunterdrückung, als vielmehr den Aufbau eines kontrollierten Verhaltens zur Folge haben.
Vorschläge für die Therapie der intermittierend explosiven Störung explosive StörungPsychotherapiesind die Teilnahme an einem sozialen Fertigkeitentraining und die Durchführung von Gruppen- und Familientherapien (Alpert et al. 1997).
In der Behandlung des pathologischen Kaufens KaufsuchtPsychotherapiewerden nach der aktuellen Forschungslage folgende Interventionsmöglichkeiten diskutiert: Gruppentherapien (auch in Form von Selbsthilfegruppen), finanzielle Unterstützungssysteme, Selbsthilfebücher und der Einsatz von Paar- und Familientherapien (Black 2007). Müller et al. (2010) berichten über Erfolge bei der Anwendung des „Erlanger Therapiemanuals zur Behandlung des pathologischen Kaufens“, das ein verhaltenstherapeutisches Gruppenkonzept vorsieht und neben üblichen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Methoden auch das Erlernen von Geld- und Schuldenmanagement in den Vordergrund stellt.
Für die Behandlung der DermatillomaniePsychotherapieDermatillomanie zeigt eine neue Studie von Schnuck et al. (2011) die Wirksamkeit der kognitiven Verhaltenstherapie: In der durchgeführten Studie konnten der Schweregrad, die psychosozialen Folgen, die Stärke der mit der Störung verbundenen dysfunktionalen Kognitionen und die Schwere der Verletzungen mithilfe einer vier Therapiesitzungen umfassenden Verhaltenstherapie deutlich verbessert und reduziert werden (Effektstärke: 0,90–1,89). Zusätzlich zur kognitiven Verhaltenstherapie schlagen Flessner et al. (2008) die „Acceptance-Enhanced Behavior Therapy“ vor, die den gemeinsamen Einsatz von Habit Reversal Training und Acceptance and Commitment Therapy vorsieht und in ersten Studien als wirksam nachgewiesen werden konnte. Diese Art der Therapie kann auch bei der Behandlung der Trichotillomanie eingesetzt werden.
Bei der Behandlung der Störung des Sozialverhaltens und der Störung mit oppositionellem Trotzverhalten hat sich die kognitive Verhaltenstherapie am besten bewährt, wobei die Therapie multimodal erfolgen und kind- und eltern- bzw. familienzentrierte Interventionen beinhalten sollte. Die aktuelle Leitlinie der DGKJP zu Störungen des Sozialverhaltens wird voraussichtlich Mitte 2017 fertiggestellt werden.

Pharmakotherapie

ImpulskontrollstörungenPharmakotherapieIn der pharmakologischen Behandlung der Impulskontrollstörungen kommen derzeit vorwiegend Serotonin-Wiederaufnahmehemmer und Opiat-Antagonisten zum Einsatz. Insgesamt haben Wirksamkeitsstudien mit Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, selektive (SSRI)ImpulskontrollstörungenSSRIs sehr uneinheitliche Ergebnisse erbracht, nicht alle Studien konnten eine Überlegenheit von SSRI gegenüber Placebo nachweisen. Die Wirksamkeit von Opiat-Antagonisten wurde in kontrollierten Studien bei pathologischem Spielen und Kleptomanie nachgewiesen. Allerdings wird die Aussagekraft der Ergebnisse durch geringe Fallzahlen, hohe Drop-out-Raten und Placeboraten bis zu 34 % limitiert.
Bei der medikamentösen Behandlung des pathologischen Spielens Glücksspiel, pathologischesPharmakotherapiezeigten sich in Doppelblind-Studien (Hollander et al. 2005) neben dem Einsatz von SSRIs auch Stimmungsstabilisierer und Opiod-Antagonisten als wirksam. Kim et al. (2002) zeigten in einer durchgeführten Doppelblind-Studie die Wirksamkeit von Paroxetin in einer Dosierung von 60 mg/d im Vergleich mit Placebo. Vor der antidepressiven Behandlung der pathologischen Spieler sollte jedoch eine hinreichende Diagnostik durchgeführt werden: gerade der Einsatz der Antidepressiva bei Betroffenen mit einer komorbiden bipolaren Störung könnte maniforme Symptome provozieren und die Impulskontrolle weiter minimieren (Dell'Osso et al. 2006). Stimmungsstabilisierer und Antikonvulsiva zeigen dagegen keine Kontraindikationen und können vor allem bei einer komorbiden affektiven Störung eingesetzt werden. Grant et al. (2002) zeigten im Vergleich verschiedener Studien vor allem die Wirksamkeit von Naltrexon. Insgesamt liegen bisher meist nur Einzelfallstudien und nur wenige randomisierte, kontrollierte Studien vor.
Über die medikamentöse Behandlung der pathologischen Brandstiftung gibt es bisher keine Berichte.
Bei der medikamentösen Behandlung der KleptomaniePharmakotherapieKleptomanie wird neben den serotonerg wirksamen Antidepressiva, auf deren Wirksamkeit bisher nur Einzelfallstudien mit Fluoxetin, Fluvoxamin und Paroxetin (McElroy et al. 1991; Grant 2004) hinweisen, hauptsächlich Naltrexon eingesetzt. Die Wirksamkeit von Naltrexon bei der Behandlung der Kleptomanie konnte bereits in mehreren Studien übereinstimmend festgestellt werden (u. a. Grant 2005).
Bei der Trichotillomanie haben sich sowohl kognitive Verhaltenstherapie als auch Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, ähnlich wie bei Zwangsstörungen, als wirksame Behandlungsmethoden erwiesen. In einer Metaanalyse (McGuire et al. 2014) erwies sich die Verhaltenstherapie mit einer mittleren Effektstärke von 1,41 als am wirksamsten, während Serotonin-Wiederaufnahmehemmer mit einer mittleren Effektstärke von 0,41 deutlich weniger effektiv sind. Zwischen Clomipramin und anderen selektiven Wiederaufnahmehemmern zeigte sich kein signifikanter Unterschied.
Bei der Behandlung der intermittierend explosiven Störung explosive StörungPharmakotherapiewerden neben SSRIs auch Stimmungsstabilisierer (v. a. Lithium; Malone et al. 2000), Betablocker und Neuroleptika (v. a. Risperidon; Findling et al. 2001) eingesetzt, wobei diese Medikamente auch zur Behandlung anderer aggressiver Handlungsimpulse eingesetzt werden können. Für alle genannten Medikamente liegen Doppelblind- oder andere kontrollierte Studien vor.
Die medikamentöse Behandlung des pathologischen Kaufens ist KaufsuchtPharmakotherapienach der aktuellen Studienlage umstritten: nach Black (2007) zeigen die durchgeführten Studien mit antidepressiver Medikation unterschiedliche Effekte, die teilweise mit Placeboeffekten zu vergleichen sind. Koran et al. (2003) zeigten dagegen eine effektivere Behandlung mit dem Antidepressivum Citalopram im Vergleich mit Placebo. Grant (2004) und Kim (1998) fanden in Einzelfallstudien eine Verbesserung der Symptomatik durch den Einsatz des Opiat-Antagonisten Naltrexon, kontrollierte Studien liegen dazu jedoch nicht vor.
In der pharmakologischen Behandlung der DermatillomaniePharmakotherapieDermatillomanie zeigte sich in einer durchgeführten Doppel-Blind-Studie ein guter Effekt durch die Anwendung des Antidepressivums Fluoxetin (Simeon et al. 1997). Die Wirksamkeit von SSRIs konnte zudem durch eine Studie mit Escitalopram bestätigt werden (Keuthen et al. 2007).
Eine weitere Behandlungsoption scheint weiterhin die tiefe Hirnstimulation darzustellen, allerdings sind die Befunde widersprüchlich und die Studienlage bislang nicht ausreichend (Kasemsuk et al. 2017).

Zusammenfassung

Die Impulskontrollstörungen stellen derzeit eine Sammlung verschiedener Störungsbilder dar, die bisher noch nicht einheitlich erfasst werden konnten und eher ein deskriptives Krankheitsmodell aufweisen. Die Gemeinsamkeiten dieser Störungsbilder liegen in den impulsiven Verhaltenstendenzen, die trotz versuchten Widerstandes der Betroffenen nicht oder nur selten gestoppt werden können und nach der Ausführung des Verhaltens zu einem Gefühl der Erleichterung führen. Aufgrund des uneinheitlichen Krankheitsmodells und der teilweise fehlenden diagnostischen Kriterien und Diagnoseinstrumente der einzelnen Störungen gibt es bisher nur wenige randomisierte und kontrollierte Therapiestudien, die zu einer evidenzbasierten Psychotherapie und Psychopharmakotherapie beitragen können. Bisherige Studien bestätigen die Wirksamkeit der kognitiven Verhaltenstherapie; medikamentös werden die besten Ergebnisse durch eine Behandlung mit Serotonin-Wiederaufnahmehemmern oder Opiod-Antagonisten erreicht. Eine Zulassung der Medikamente bei Impulskontrollstörungen liegt derzeit nicht vor.

Die wichtigsten Behandlungsgrundsätze

  • Aufgrund eines bisher fehlenden einheitlichen Krankheitsmodells ist die therapeutische Herangehensweise bei Impulskontrollstörungen abhängig von der Zielsetzung.

  • Zu Beginn einer Impulskontrollstörung stehen für alle Störungsbilder Selbsthilfegruppen und Beratungsstellen zur Verfügung, vor allem mit dem Ziel der Motivationsförderung.

  • Psychotherapie: Als besonders wirksam zeigen Studien den Einsatz der kognitiven Verhaltenstherapie.

  • Bei Impulskontrollstörungen sollte insgesamt ein multimodales interdisziplinäres Behandlungskonzept gewählt werden, um auch die psychosozialen Probleme zu berücksichtigen.

  • Der Einsatz von Psychopharmaka bei Impulskontrollstörungen ist derzeit umstritten und sollte vor allem beim komorbiden Auftreten einer affektiven Störung in Betracht gezogen werden.

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