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B978-3-437-24911-2.00032-8

10.1016/B978-3-437-24911-2.00032-8

978-3-437-24911-2

Abb. 32.1

[L231]

Drei Phasen der Depressionsbehandlung.

Psychopharmaka und Nichtpsychopharmaka, die klinisch relevante Inhibitoren von Cytochrom-P450-Enzymen sind

(nach Hiemke und Eckermann 2014)

Tab. 32.1
CYP-Enzym Psychopharmaka Nichtpsychopharmaka
CYP1A2 Fluvoxamin, Perazin Ciprofloxacin, Enoxacin, Methoxsalen, Mexiletin, Phenylpropanolamnin, Thiabendazol, Vemurafenib, Zileuton
CYP2B6 keine bekannt Voriconazol
CYP2C9 keine bekannt Amiodaron, Fluconazol, Miconazol
CYP2C19 Fluvoxamin, Fluoxetin, Moclobemid Esomeprazol, Omeprazol, Ticlopidin, Voriconazol
CYP2D6 Bupropion, Doxepin, Duloxetin, Fluoxetin, Levomepromazin, Melperon, Moclobemid, Paroxetin Chinidin, Terbinafin
CYP2E1 Clomethiazol, Disulfiram keine bekannt
CYP3A4 keine bekannt Amprenavir, Aprepitant, Atazanavir, Boceprevir, Ciprofloxacin, Clarithromycin, Conivaptan, Crizotinib, Diltiazem, Erythromycin, Fluconazol, Fosamprenavir, Grapefruitsaft, Indinavir, Itraconazol, Ketoconazol, Nelfinavir, Posaconazol, Ritonavir, Telaprevir, Telithromycin, Verapamil, Voriconazol

AntidepressivaAntidepressivaAntidepressiva

Tab. 32.2
Substanz Substanzklasse Standarddosis Erwachsene (pro Tag) Max. Dosis (pro Tag) Mittlere Halbwertszeit Empfohlene Plasmaspiegel Warnschwelle des Labors§ Indikationen Relevante Interaktionen
Agomelatin Melatonin-Agonist und Serotonin-Antagonist 25 mg 50 mg 1–2 h 7–300 ng/ml 1–2 h nach 50 mg 600 ng/ml Episoden einer Major Depression Kombinationen mit Inhibitoren von CYP1A2 sind kontraindiziert
Amitriptylin Nichtselektiver Monoamin-Wiederaufnahmehemmer (NSMRI) 150 mg 300 mg 10–28 h aktiver Metabolit Nortriptylin 18–44 h 80–200 ng/ml (Summe Amitriptylin und Nortriptylin) 300 ng/ml depressive Erkrankungen, Schmerzbehandlung, Schlafstörungen Kombinationen mit Inhibitoren von CYP1A2, CYP2D6 oder CYP2C19 nur mit Kontrolle der Plasmaspiegel
Amitriptylinoxid NSMRI 180 mg (ambulant) 300 mg (stationär) 300 mg 2 h Metaboliten Amitriptylin 10–28 h, Nortriptylin 18–44 h 80–200 ng/ml (Summe Amitriptylin und Nortriptylin) 300 ng/ml depressive Erkrankungen Kombinationen mit Inhibitoren von CYP1A2, CYP2D6 oder CYP2C19 nur mit Kontrolle der Plasmaspiegel
Bupropion Inhibitor der Wiederaufnahme von Noradrenalin und Dopamin 300 mg 300 mg 9–25 h (aktiver Metabolit 17–47 h) 850–1 500 ng/ml (nur Hydroxybupropion, da Bupropion instabil ist) 2 000 ng/ml depressive Erkrankung, Raucherentwöhnung nikotinabhängiger Pat. in Verbindung mit unterstützenden motivierenden Maßnahmen keine Kombination mit MAOH oder Inhibitoren von CYP2B6; Bupropion ist in vivo ein Inhibitor von CYP2D6
Citalopram SSRI 20 mg 40 mg 38–48 h 50–110 ng/ml 220 ng/ml depressive Erkrankungen, Panikstörung mit/ohne Agoraphobie keine Kombination mit MAOH, keine Kombination mit Thioridazid oder Pimozid; Kombinationen mit QT-Intervall-verlängernden Substanzen sind nach Herstellerangaben kontrainidiziert
Clomipramin NSMRI 150 mg 300 mg 20–26 h
(Norclomipramin 37–43 h)
230–450 ng/ml (Summe Clomipramin und Norclomipramin) 450 ng/ml depressive Syndrome, Zwangsstörungen, Panikstörungen, Phobien, Schmerzbehandlung, Schlaflähmung, Kataplexie und hypnagoge Halluzinationen bei Narkolepsie keine Kombination mit Serotonin-stimulierenden Substanzen, Antiarrhythmika vom Chinidin-Typ. Vorsicht bei Kombination mit QT-Intervall-verlängernden Substanzen. Kombination mit Inhibitoren von CYP2C19 oder CYP2D6 führt zur Erhöhung der Plasmaspiegel von Clomipramin; Kombination daher ausschließlich unter Plasmaspiegelkontrolle
Desipramin NSMRI 150 mg 250 mg 15–18 h 100–300 ng/ml 300 ng/ml depressive Störungen keine Kombination mit MAOH, Antihypertonika oder anticholinergen Substanzen. Bei Kombination mit CYP2D6-Inhibitoren Anstieg der Plasmaspiegel; Plasmaspiegel kontrollieren
Dosulepin = Dothiepin NSMRI 150 mg 225 mg 18–21 h 45–100 ng/ml 200 ng/ml depressive Erkrankungen Gefahr der Herzrhythmusstörung bei Kombination mit Digitalisglykosiden und Antiarrhythmika vom Chinidintyp
Doxepin NSRI 150 mg 300 mg 13–26 h
(Desmethyldoxepin 33–81 h)
50–150 ng/ml (Summe Doxepin und Nordoxepin) 300 ng/ml depressive Erkrankungen, Schlafstörungen, leichte Entzugserscheinungen bei Alkohol-, Medikamenten-, Drogenabhängigkeit, Angstsyndrome keine Kombination mit MAOH, Antiarrhythmika, Antihypertonika oder anticholinergen Substanzen. Bei Kombination mit Inhibitoren von CYP2C19 oder CYP2D6 Anstieg der Plasmaspiegel von Doxepin; Plasmaspiegel kontrollieren
Duloxetin SSNRI 60 mg 120 mg 9–19 h 30–120 ng/ml 240 ng/ml depressive Erkrankungen, Schmerzen bei diabetischer Polyneuropathie bei Erwachsenen, bei Frauen mit mittelschwerer bis schwerer Belastungsinkontinenz, generalisierte Angststörungen keine Kombination mit MAOH oder Serotonin-stimulierenden Substanzen; Kombinationen mit Inhibitoren von CYP1A2 sind kontraindiziert, Anstieg der Plasmakonzentration, Duloxetin hemmt CYP2D6
Escitalopram SSRI 10 mg 20 mg 27–32 h 15–80 ng/ml 160 ng/ml Episoden einer Major Depression, Panikstörung mit oder ohne Agoraphobie; generalisierte Angststörung, soziale Phobie, Zwangsstörung keine Kombination mit MAO-Hemmern oder Serotonin-stimulierenden Substanzen; keine Kombination mit Thioridazid oder Pimozid und Vorsicht bei Kombination mit QT-Intervall-verlängernden Substanzen
Fluoxetin SSRI 20 mg 80 mg 4–6 Tage Norfluoxetin (4–16 Tage) 120–500 ng/ml (Summe Fluoxetin plus Norfluoxetin) 1 000 ng/ml Episoden einer Major Depression, Zwangsstörungen, Bulimie keine Kombination mit MAOH oder Serotonin-stimulierenden Substanzen. Fluoxetin und sein Hauptmetabolit Norfluoxetin sind potente Inhibitoren von CYP2D6. Wegen langer Halbwertszeit von Norfluoxetin können Hemmeffekte lange nach Absetzen von Fluoxetin anhalten; Erhöhung der Plasmaspiegel von TZA, z. B. Trimipramin
Fluvoxamin SSRI 200 mg 300 mg 21–43 h 60–230 ng/ml 460 ng/ml depressive Erkrankungen, Zwangsstörungen keine Kombination mit MAOH; Fluvoxamin ist ein potenter Inhibitor von CYP1A2 und CYP2C19, bei Kombination kann es zum Anstieg der Wirkspiegel kommen (z. B. mit Koffein, Clozapin, Theophyllin, Trimipramin)
Hypericum Extrakt Johanniskraut Pflanzliches AD 3 × 300 mg 975 mg Hyperforin (nur eine der enthaltenen Substanzen): 6–12 h unbekannt, wirksame Komponente(n) unklar leichte vorübergehende depressive Störungen Inhaltsstoffe von Johanniskraut sind potente Induktoren von CYP3A4, bei Kombination kann es zu Wirkverlust kommen (z. B. Ciclosporin, Digoxin oder Quetiapinoder Sirolimus), daher keine Kombination mit solchen Arzneistoffen
Imipramin NSMRI 150 mg 300 mg 11–25 h
(Desipramin 18–18 h)
175–350 ng/ml (Summe Imipramin und Desipramin) 300 ng/ml depressive Syndrome, langfristige Schmerzbehandlung, Enuresis, Pavor nocturnus keine Kombination mit MAOH, Antiarrhythmika, Antihypertensiva, Antiparkinsonmitteln, Antihistaminika; bei Kombination mit Inhibitoren von CYP1A2 oder CYP2D6 kommt es zum Anstieg der Plasmakonzentrationen
Maprotilin NSMRI 150 mg 150 mg (stationär bis 225 mg) 20–58 h (aktiver Metabolit Normaprotilin) 75–130 ng/ml 220 ng/ml depressive Erkrankungen, reizbare ängstliche und dysphorische Verstimmungszustände, apathische Zustandsbilder, psychosomatische und somatische Beschwerden mit depress. und/oder ängstlichem Hintergrund keine Kombination mit MAOH; bei Kombination mit Inhibitoren von CYP1A2 oder CYP2D6 Anstieg der Plasmakonzentrationen von Maprotilin
Mianserin NSMRI 60 mg 120 mg 14–33 h 15–70 ng/ml 140 ng/ml depressive Störungen bei Kombination mit Antihypertonika Kontrolle des Blutdrucks
Milnacipran NSMRI 100–200 mg 200 mg 5–8 h 100–150 ng/ml 300 ng/ml depressive Episoden keine Kombination mit MAOH oder Serotonin-stimulierenden Substanzen
Mirtazapin NSMRI 30 mg 45 mg 20–40 h 30–80 ng/ml 160 ng/ml depressive Erkrankungen (insbesondere mit Schlafstörungen) keine Kombination mit MAOH; Vorsicht bei Kombination mit Serotonin-stimulierenden Substanzen; beschleunigter Abbau bei Komedikation mit Carbamazepin
Moclobemid MAOH 300 mg 600 mg 2–7 h 300–1 000 ng/ml 2 000 ng/ml depressive Syndrome, soziale Phobie keine Kombination mit Serotonin-stimulierenden Substanzen, Risiko eines Serotonin-Syndroms; Moclobemid hemmt CYP2C19 und CYP2D6
Nortriptylin NSMRI 150 mg (bei älteren Patienten ca. 75 mg) 225 mg 18–44 h 70–140 ng/ml 300 ng/ml depressive Zustandsbilder jeglicher Ätiologie keine Kombination mit MAOH, Antihypertonika oder anticholinergen Substanzen; bei Kombination mit CYP2D6-lnhibitoren Anstieg der Plasmaspiegel; Plasmaspiegel unbedingt kontrollieren
Paroxetin SSRI 20 mg 60 mg 18–27 h nach mehrmaliger Gabe 20–65 ng/ml 130 ng/ml depressive Erkrankungen, Panikstörung mit und ohne Agoraphobie, soziale Phobie, generalisierte Angststörung, Zwangsstörung, PTBS keine Kombination mit MAOH oder anderen Serotonin-stimulierenden Substanzen; potenter Inhibitor von CYP2D6; bei Kombination mit Carbamazepin Absinken der Plasmaspiegel von Paroxetin
Reboxetin SNRI 6 mg 12 mg 13–30 h 60–350 ng/ml 700 ng/ml depressive Erkrankungen in Akutphase und Erhaltungstherapie keine Kombination mit Antihypertensiva
Sertralin SSRI 100 mg 200 mg 22–36 h 10–150 ng/ml 300 ng/ml depressive Erkrankungen, Rezidivprophylaxe depressiver Erkrankungen keine Kombination mit MAOH oder anderen Serotonin-stimulierenden Substanzen
Tianeptin Serotonin-Wiederaufnahme-Stimulator 37,5 mg 37,5 mg 2,5–3 h aktiver Metabolit MC5 7 bis 8 h 30–80 ng/ml 160 ng/ml depressive Erkrankungen keine Kombination mit MAOH
Tranylcypromin MAOH 20 mg 40 mg 1,5–3 h Wirksamkeit deutlich länger durch irreversible Hemmung bis 50 ng/ml 100 ng/ml depressive Syndrome unabhängig von ihrer nosologischen Zuordnung keine Kombination mit SSRI, Bupropion, Clomipramin, Venlafaxin oder anderen Serotonin-stimulierenden Wirkstoffen (Gefahr eines zentralen Serotonin-Syndroms); Einhaltung einer tyraminhaltigen Diät erforderlich! Umsetzen auf ein anderes Antidepressivum frühestens 14 Tage nach Absetzen
Trazodon Serotonin-Wiederaufnahmehemmer und Rezeptorantagonist 300 mg 600 mg 4–11 h 700–1 000 ng/ml 1 200 ng/ml depressive Syndrome unabhängig von ihrer nosologischen Zuordnung keine Kombination mit zentral dämpfenden Pharmaka
Trimipramin NSMRI 150 mg 300 mg 23–24 h 150–350 ng/ml 600 ng/ml depressive Erkrankungen (Episoden einer Major Depression) mit den Leitsymptomen Schlafstörungen, Angst und innerer Unruhe bei Kombination mit Inhibitoren von CYP2C19 oder CYP2D6 Anstieg der Plasmakonzentrationen
Venlafaxin SNRI 150 mg 375 mg 3–5 h (O-Desmethylvenlafaxin 14–18 h) 100–400 ng/ml (Summe Venlafaxin und O-Desmethylvenlafaxin) 800 ng/ml depressive Erkrankungen, inkl. Depressionen mit begleitenden Angstzuständen, Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe depressiver Erkrankungen, soziale Phobie, generalisierte Angststörung Risiko einer Intoxikation bei Kombination mit Tramadol; Risiko eines Serotonin-Syndroms bei Kombination mit MAOH, bei Kombination mit Inhibitoren von CYP2C19 Anstieg der Plasmakonzentrationen
Vortioxetin Serotonin-Wiederaufnahmehemmer und -Rezeptoragonist 5–20 mg 20 mg 37–77 h 10–40 ng/ml 80 ng/ml Episoden einer Major Depression keine Kombination mit MAOH, Risiko eines Serotonin-Syndroms, bei Kombination mit Inhibitoren von CYP2D6 Anstieg der Plasmakonzentrationen

Abkürzungen: SSRI = selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer; SNRI = selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer; MAOH = Monoaminooxidase-Hemmer; NSMRI = nichtselektiver Monoamin-Wiederaufnahmehemmer; SSNRI = selektiver Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer.

Da nicht mehr erhältlich, wurden folgende Medikamente nicht aufgeführt: Dibenzepin, Lofepramin, Viloxazin.

§

Bei Überschreiten der Warnschwellen ist mit Intoxikationen zu rechnen.

Wesentliche zugelassene Psychopharmaka bei Kindern- und Jugendlichen

Tab. 32.6
Wirkstoffklasse Präparat Indikation Alter Dosierung
Antidepressiva
Clomipramin Enuresis nocturna 5 Jahre 10–50 mg/Abend, ggf. Teildosis 16 Uhr
Imipramin Enuresis nocturna
Pavor nocturnus
5 Jahre ID: 10 mg
ED:
5–8 J: 20 mg
9–14 J: 20–50 mg
>15 J: 50–80 mg
Doxepin Angstsymptome, leichte Entzugssymptome bei Arzneimittel- oder Drogenabhängigkeit, Unruhe, Angst, Schlafstörungen
im Zusammenhang mit depressiven Erkrankungen oder leichten Entzugssymptomen
Cave depressive Störungen*
12 Jahre
eingeschränkt, engmaschige Kontrolle BB
Depr: ID: 50 mg/Abend, TD: 75 mg/d, MD: 150 mg/d Schlaf: 5 mg/Abend
Entzug: 3 × 50 mg –6 × 50 mg/d für 3 Tage, dann Reduktion, MD: 300 mg/d
Fluvoxamin Zwangsstörungen 8 Jahre ID: 25–50 mg/d, TD: 75–150 mg/d, MD: 200 mg/d
Sertralin Zwangsstörungen 6 Jahre ID: 25–50 mg/d, TD: 50–100 mg/d, MD: 200 mg/d
Fluoxetin mittelgradige und schwere Episode einer Major Depression bei mangelndem Ansprechen auf Psychotherapie 8 Jahre
wenn die Symptomatik nach 4–6 Sitzungen nicht auf eine psychologische Behandlung anspricht
ID: 10 mg/d mehrere Tage, nach 1–2 Wochen Aufdosierung auf 20 mg/d, TD: 10–20 mg/d
Wenige Erfahrungen aus klinischen Prüfungen mit täglichen Dosen über 20 mg/d und begrenzte Erfahrung mit Behandlung von mehr als 9 Wochen
Opipramol generalisierte Angststörung, somatoforme Störung ab 6 Jahre
kein Wirksamkeitsnachweis
50–100 mg/d
Antipsychotika
Klassische Antipsychotika Levomepromazin psychomotorische Unruhe und Erregungszustände im Rahmen psychotischer Störungen, Erregungszustände bei manischen Episoden
Kombinationstherapie bei chronischen oder schweren Schmerzen
16 Jahre ID: 50–75 mg/d,
TD: 150–300 mg/d
Melperon Schlafstörungen, Verwirrtheitszustände, Dämpfung von psychomotorischer Unruhe und Verwirrtheitszuständen 12 Jahre ID: 25–75 mg/d,
TD: 50–200 mg/d,
MD: 400 mg/d
Pipamperon psychomotorische Erregungszustände in der Kinder- und Jugendpalliativmedizin**
Schlafstörungen
keine Altersgrenze ID: 1 mg/kg KG/d,
TD: 2–4 mg/kg KG/d,
MD: 6 mg/kg KG/d
Haloperidol akute und chronische schizophrene Syndrome, organisch bedingte Psychosen, akute manische Syndrome, akute psychomotorische Erregungszustände Schizophrenie:
Jugendliche 13–17 Jahre (Versagen oder Unverträglichkeit anderer pharmakologischer Therapien)
Schwere persistierende Aggression: Kinder und Jugendliche ab 6–17 Jahre mit Autismus oder tiefgreifenden Entwicklungsstörungen (Versagen oder Unverträglichkeit anderer Therapien)
Tics einschließlich Tourette-Syndrom: stark beeinträchtigte Kinder und Jugendliche 10–17 Jahre (Versagen edukativer, psychologischer und anderer pharmakologischer Therapien)
ID: 0,025–0,05 mg/kg KG/d, TD: 0,2 mg/kg KG/d, MD: 3–5 mg/d abhängig von der Indikation
Promethazin Unruhe- und Erregungszustände im Rahmen psychiatrischer Grunderkrankungen
bei Übelkeit und Erbrechen, wenn therapeutische Alternativen nicht durchführbar sind oder nicht erfolgreich waren
Schlafstörungen, wenn therapeutische Maßnahmen nicht durchführbar sind oder nicht erfolgreich waren (*)
2 Jahre ID: 10–25 mg/d, TD:
25–100 mg/d,
MD: 0,5 mg/kg KG/d
unter 18 Jahren Gabe von Tropfen
Chlorprothixen Dämpfung psychomotorischer Unruhe und Erregungszustände im Rahmen akuter psychotischer Syndrome
Behandlung von maniformen Syndromen
3 Jahre 0,5–1 mg Chlorprothixenhydrochlorid/kg KG pro Tag in zwei geteilten Dosen
Perazin akute psychotische Syndrome mit Wahn, Halluzinationen, Denkstörung, Ich-Störungen
katatone Syndrome
chronisch verlaufende endogene und exogene Psychosen (Symptomsuppression und Rezidivprophylaxe)
maniforme Syndrome
psychomotorische Erregungszustände
16 Jahre akute psychotische und katatone Symptome, psychomotorische Erregungszustände, maniforme Syndrome:
ID: 50–150 mg/d
MD: 500 mg/d
ED: 200–600 mg/d (stationär), bis zu 1000 mg bei Therapieresistenz;
bis 300 mg/d (ambulant)
chronisch verlaufende endogene und exogene Psychosen:
MD: 75–600 mg/d
Atypische Antipsychotika Risperidon symptomatische Kurzzeitbehandlung (bis zu 6 Wochen) von anhaltender Aggression bei Kindern und Jugendlichen mit unterdurchschnittlicher intellektueller Funktion 5 Jahre Kinder < 50 kg: ID: 0,25 mg/d, TD: 0,25–0,75 mg/d
Kinder > 50 kg: ID: 0,5 mg/d, TD: 0,5–1,5 mg/d
Clozapin therapieresistente Schizophrenie 16 Jahre ID: 1–2 × 12,5 mg/d, Steigerung um höchstens 25-50 mg/d, TD: 200–450 mg/d, MD: 600–900 mg/d
Aripiprazol Schizophrenie 15 Jahre ID: 2–5 mg/d, TD: 10 mg/d, MD: 30 mg/d
manische Störung 13 Jahre
≤12 Wochen dauernde Behandlung von mäßigen bis schweren manischen Episoden der Bipolar-I-Störung
Ziprasidon manische oder gemischte Episoden bis zu einem mäßigen Schweregrad bei bipolarer Störung 10 Jahre ID: 20 mg/d, TD: 60–80 mg/d (< 45 kg); 120–160 mg/d (> 45 kg)
Sulpirid akute und chronische Schizophrenien 6 Jahre ID: 1–2 mg/kg KG/d
ED: 5 mg/kg KG/d
MD: 10 mg/kg KG/d
Pimozid Erhaltungstherapie bei chronischen Psychosen Ab 3 Jahre
(Erfahrungen unter 3 Jahren sehr begrenzt)
Tbl. mit Dosis 1 mg
D2-Antagonist Tiaprid Neuroleptika-induzierte Spätdyskinesien, vorwiegend oro-bucco-lingualer
Art (**)
keine Altersgrenze angegeben 150–300 mg in 3 Dosen
Psychopharmaka zur Behandlung der ADHS
Methylphenidat Hydrochlorid (z.B. Ritalin, Medikinet) ADHS 6 Jahre ID: 5–10 mg/d
SD: 5–20 mg/d
MD: 60 mg/d
Methylphenidat Retardpräparat
(Concerta, Medikinet retard, Equasym retard, RitalinLA)
ADHS 6 Jahre 18 mg, 18–36 mg, 54 mg***
5–10 mg, 10–40 mg, 60 mg
5–10 mg, 20–40 mg, 60 mg
5–10 mg, 20–40 mg, 60 mg
Atomoxetin ADHS
Mittel der 2. Wahl
6 Jahre Kinder und Jugendliche bis 70 kg: AD ca. 7 Tage 0,5 mg/kg KG/d
ED: 1,2 mg/kg/d,
ZD: 1,2 mg/kg KG/d
Kinder- und Jugendliche über 70 kg: AD 40 mg/d
ED: 80 mg/d, ZD: 80 mg/d, MD: 80 mg/d
Dexamfetamin ADHS
Behandlung unter Aufsicht eines Spezialisten für Verhaltensstörungen, wenn andere medikamentöse und nicht-medikamentöse Maßnahmen nicht ausreichend waren
6 Jahre ID: 5–10 mg/d; wöchentlich Steigerung um 5 mg/d
möglich
SD: 20 mg/d, MD: 20 mg/d bei Kindern, bei Jugendlichen 40 mg/d
Lisdexamfetamin 6 Jahre
wenn das Ansprechen auf eine zuvor erhaltene Behandlung mit Methylphenidat als klinisch unzureichend angesehen wird
ID: 30 mg/d
wöchentliche Steigerung um 10 oder 20 mg/d möglich
MD: 70 mg/d
Guanfacin 6 Jahre
Kinder und Jugendliche, für die eine Behandlung mit Stimulanzien nicht infrage kommt oder unverträglich ist oder sich als unwirksam erwiesen hat,
unter Aufsicht eines Spezialisten für Verhaltensstörungen
ID: 1 mg/d; wöchentliche Anpassung um 1 mg/d zulässig
MD: 4 mg/d (Kinder von 6–12 Jahren)
Jugendliche (13–17 Jahre):4 mg/d (≤ 41,4 kg); 5 mg/d (≤ 49,4 kg); 6 mg/d (≤ 58,4 kg); 7 mg/d (≥ 58,5 kg)
Mindestgewicht für Jugendliche: 34 kg
empfohlene Erhaltungsdosis 0,05–0,12 mg/kg/d
Stimmungsstabilisatoren (Phasenprophylaktika)
Lithium Prophylaxe manisch-depressiver Erkrankungen und Episoden einer Major Depression, Behandlung manischer Episoden
bestimmte akute Depressionen (therapieresistent, Unverträglichkeit von AD,
Hypnorex® u. Quilonum®)
anfallsweise auftretender oder chronischer Cluster- Kopfschmerz (Bing- Horton-Syndrom) (nur Quilonum®)
12 Jahre ZD: 0,5–1,2 mmol/l bei Akutbehandlung,
ED: 0,5–0,8 mmol/l****
Patienten unter 50 kg MD: 0,6 mmol/l
Anxiolytika/Tranquillanzien und Hypnotika
Benzodiazepine Clobazam Adjuvans bei psychotischen Angstzuständen 6 Jahre ED: 0,3–1,0 mg/kg KG/d
ID: 5 mg/d
TD: 3–15 Jahre: 5–10 mg/d
MD: 30 mg/d
Kleinkinder: keine Dosisempfehlung
Diazepam Prämedikation vor chirurgischen Eingriffen (als Schlafmittel nur dann gerechtfertigt, wenn gleichzeitig eine Beruhigung am Tage erforderlich ist)
Behandlung von Zuständen mit erhöhtem Muskeltonus, Tetanus, Fieberkrämpfe, Krampfanfälle, Status epilepticus
symptomatische Behandlung von akuten und chronischen Spannungs-, Erregungs-und Angstzuständen
ab 6 Monaten bei strenger Indikationsstellung (Status epilepticus) orale Dosierung:
Säuglinge: 0,5–2 mg/d
Kleinkinder: 1–6 mg/d
Kinder über 3 Jahren und Jugendliche bis 14 Jahre: 2,5–5 mg/d
Jugendliche ab 14 Jahren und Erwachsene: 5–10 mg/d MD: 60 mg/d (stat. Bed. bzw. Status epil.), 5–10 mg rektal
Lorazepam Prämedikation vor chirurgischen Eingriffen, Krampfanfälle, Status epilepticus
Off Label:
Angstzustände, psychotische Angstzustände, Stupor, Mutismus, Suizidalität
6 Jahre ambulant: 0,25–5 mg/d in 2–4 Einzeldosen
stationär: 7,5 mg/d
Krampfanfälle:
Kinder: ED von 0,5–mg bzw. 0,05 mg/kg KG sollten nicht überschritten werden
Kinder und Jugendliche: ID von 0,05 mg/kg KG; falls Anfälle bestehen bleiben oder innerhalb der nächsten 10–15 Minuten wieder auftreten, kann weitere Dosis von 0,05 mg/kg gegeben werden
Pflanzliche Präparate
Johanniskraut-Trockenextrakt leichte bis mittelschwere depressive Störungen 12 Jahre ID: 300 mg/d
TD: 300–900 mg/d
Baldrianwurzel-Trockenextrakt Unruhezustände, nervös bedingte Einschlafstörungen 12 Jahre TD: 450 mg/d
MD: 900–1200 mg/d

AD = Anfangsdosis, ID = Initialdosis, SD= Standarddosis, MD = Maximaldosis, ZD = Zieldosis, ED = Erhaltungsdosis

Depr.: Depressive Störungen, Schlaf: Schlafstörungen, Entzug: Entzugssymptome, stat. Bed.: stationäre Bedingungen, Status epil.: Status epilepticus

*

Sollte bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren nicht angewendet werden.

**

Nur unter besonderer Berücksichtigung der Nutzen-Risiko-Verhältnisse

***

Dosierungsangaben in mg; in Reihenfolge: initiale Dosis, Standard-Tagesdosis, maximale Tagesdosis in mg/d

****

Cave: geringe therapeutische Bereite des Wirkspiegels

Angaben zu Psychopharmaka

Ulrich Voderholzer

Christoph Hiemke

mit Beiträgen von

Silke Naab

Tom Bschor

  • 32.1

    Antidepressiva511

  • 32.2

    Antipsychotika517

  • 32.3

    Phasenprophylaktika (Stimmungsstabilisierer)524

  • 32.4

    Antidementiva526

  • 32.5

    Besonderheiten der Psychopharmakotherapie bei Kindern und Jugendlichen Silke Naab527

  • 32.6

    Absetzen von Antidepressiva Tom Bschor535

    • 32.6.1

      Gründe fürs Absetzen535

    • 32.6.2

      Unerwünschte Effekte von Arzneimitteln536

    • 32.6.3

      Entzugssymptome und Rebound beim Absetzen von Antidepressiva537

    • 32.6.4

      Konsequenzen539

Das folgende Kapitel enthält wichtige Angaben zu den im Handel befindlichen Antidepressiva, Antipsychotika, Phasenprophylaktika (Stimmungsstabilisierer) und Antidementiva, wie die Standarddosierung und die maximale Dosierung für Erwachsene, die mittlere Halbwertszeit bei Erwachsenen sowie Empfehlungen zu Plasmaspiegeln, soweit solche existieren (Hiemke et al. 2018; Hefner et al. 2018), und weist auf Besonderheiten der Psychopharmakotherapie bei Kindern und Jugendlichen hin. Die Angaben zu den Dosierungen, Halbwertszeiten und Plasmakonzentrationen beziehen sich dabei auf Erwachsene sowie auf die jeweilige Hauptindikation. Bei anderen Indikationen, z. B. bei der Behandlung von Schlafstörungen geriatrischer Patienten oder bei Verhaltensstörungen bei Demenz, sind deutlich niedrigere Dosierungen sinnvoll.

Die empfohlenen Plasmaspiegel entsprechen den sogenannten therapeutischen Referenzbereichen. Sie umfassen Konzentrationsbereiche im Blut mit einer unteren Grenze, unterhalb derer eine durch das Medikament induzierte therapeutische Reaktion relativ unwahrscheinlich ist und einer oberen Grenze, ab der die Verträglichkeit abnimmt oder oberhalb derer es relativ unwahrscheinlich ist, dass eine therapeutische Verbesserung erreicht werden kann. Der empfohlene Plasmaspiegel ist ein orientierender, populationsbezogener Wert, der nicht unbedingt für alle Patienten gültig sein muss. Einzelne Patienten können ein optimales therapeutisches Ansprechen bei einer Wirkstoffkonzentration zeigen, die außerhalb des therapeutischen Referenzbereichs liegt.

Bei den Warnschwellen des Labors handelt es sich um Medikamentenkonzentrationen oberhalb des empfohlenen Referenzbereichs, ab denen das Labor den behandelnden Arzt unverzüglich zu verständigen hat. Die Meldung des Labors sollte zu einer Dosisreduktion führen, wenn der Patient Anzeichen von Intoleranz oder Toxizität zeigt. Wenn die hohe Wirkstoffkonzentration durch den Patienten toleriert wird und gleichzeitig bei Dosisreduktion die Gefahr der Symptomverschlechterung besteht, sollte die Dosis unverändert bleiben. Die klinische Entscheidung, insbesondere wenn die Dosis nicht geändert wird, muss in der Krankenakte dokumentiert werden.

Bei den genannten Interaktionen wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass es sich nicht um vollständige Angaben handelt, sondern um eine Auswahl besonders relevanter Wechselwirkungen.

Der Arzt, der das entsprechende Präparat therapeutisch einsetzt, ist verpflichtet, auf potenzielle Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten zu achten (Hiemke und Eckermann 2014) und diese im Einzelfall selbst zu überprüfen. Die Angaben sind der aktuellen Fachinformation sowie gängigen Lehrbüchern, die sich ausführlich und detailliert mit Psychopharmaka befassen, entnommen.

Mit pharmakokinetischen Wechselwirkungen ist insbesondere dann zu rechnen, wenn Arzneistoffe eingesetzt werden, die Cytochrom-P450-Enzyme hemmen (Tab. 32.1; Hiemke und Eckermann 2014).

Die Hemmwirkung der aufgeführten Inhibitoren ist so stark, dass bei Kombination mit Arzneistoffen, die bevorzugt über das gehemmte Enzym abgebaut werden, die Plasmakonzentrationen auf das Doppelte oder höher ansteigen können.

Bezüglich der evidenzbasierten Therapieempfehlungen zu den einzelnen Medikamenten sei auf die jeweiligen Kapitel zu den einzelnen Erkrankungen verwiesen.

Antidepressiva

Antipsychotika

Antipsychotika AntipsychotikaAntipsychotikaAntipsychotikaAntipsychotikaAntipsychotikaAntipsychotikaAntipsychotika

Tab. 32.3
Substanz Standarddosis Erwachsene (pro Tag) max. Dosis (pro Tag) Mittlere Halbwertszeit Empfohlene Plasmaspiegel Warnschwelle des Labors§ Zugelassen für Relevante Interaktionen
Amisulprid 400–800 mg 1 200 mg 12–20 h 100–320 ng/ml 640 ng/ml akute und chronische schizophrene Störungen, primäre Negativsymptomatik (Defektsyndrom) Vorsicht bei Kombination mit Pharmaka, die die QT-Zeit verlängern (EKG-Kontrolle)
Aripiprazol 15–30 mg 30 mg 60–80 h (aktiver Metabolit Dehydroaripiprazol) 100–350 ng/ml;
150–500 ng/ml für Summe Aripiprazol plus aktiver Metabolit
1 000 ng/ml Schizophrenie, manische Episode bei bipolaren Störungen und zur Prävention manischer Episoden bei Verabreichung von Induktoren von CYP3A4 wie z. B. Carbamazepin oder Johanniskraut: Abfall der Plasmakonzentration, Plasmakonzentration wird erhöht durch CYP3A4-Inhibitoren
Asenapin 10 mg 20 mg 13–39 h 1–5 ng/ml 10 ng/ml Schizophrenie, bipolare Störungen bei Kombination mit Inhibitoren von CYP1A2, ist mit verlangsamter Elimination zu rechnen
Benperidol 2–4 mg initial
1–6 mg Erhaltungsdosis
40 mg 4–6 h 1–10 ng/ml 20 ng/ml akute psychotische Symptome, katatone Syndrome, delirante und andere exogen psychotische Syndrome, chronisch verlaufende endogene und exogene Psychosen, maniforme Syndrome und psychomotorische Erregungszustände bei Kombination mit Lithium Gefahr neurotoxischer Symptome
Bromperidol 4–6 mg 50 mg 20–36 h 12–15 ng/ml 20 ng/ml akute und chronische Schizophrenien bei Kombination mit Lithium Gefahr neurotoxischer Symptome; erniedrigter Bromperidolspiegel durch Carbamazepin oder andere Induktoren von CYP3A4
Cariprazin 1,5–6 mg 6 mg 48–120 h 10–20 ng/ml 40 ng/ml Schizophrenie bei erwachsenen Patienten Dosisanpassung bei Kombination mit CYP3A4-Inhibitoren, z.B. Erythromycin, oder CYP3A4-Induktoren, z.B. Carbamazepin
Chlorprothixen 30–150 mg 400 mg 8–12 h 20–200 ng/ml 400 ng/ml Unruhe und Erregungszustände bei schizophrenen Störungen, psychomotorische Erregung, Behandlung maniformer Syndrome keine Kombination mit Pharmaka, die die QT-Zeit verlängern
Clozapin 100–400 mg 900 mg 8–16 h 350–600 ng/ml 1 000 ng/ml akute und chronische Form schizophrener Psychosen, Psychose bei Morbus Parkinson, bipolaren Störungen* keine Kombination mit Medikamenten, die Blutbildungsstörungen hervorrufen können; Cave: Agranulozytose, Kombination mit Inhibitoren von CYP1A2 (z. B. Fluvoxamin oder Enoxazin) führt zu einem bis zu 10-fachem Anstieg der Clozapin-Konzentration, deshalb Plasmaspiegelkontrollen mit Dosisanpassung, Carbamazepin, Johanniskraut und Rauchen senken den Clozapin-Spiegel durch Induktion, Anstieg der Blutspiegel bei Infektionen
Flupentixol 10–60 mg vorwiegend Negativ-Symptomatik: 4–20 mg Depot: 10–60 mg 60 mg, 100 mg i. m. 20–40 h oral 2–3 Wochen i. m. 0,5–5 ng/ml (cis-Isomer) 15 ng/ml Akut- und Langzeitbehandlung schizophrener Psychosen einschließlich depressiver Begleitsymptomatik, in niedriger Dosis: leichte bis mittelschwere Depressionen, Angststörungen* keine Kombination mit QT-Zeit-verlängernden Substanzen, MAOH oder Carbamazepin; Wirkabschwächung durch verstärkte Metabolisierung bei Rauchen und Komedikation mit Barbituraten, Carbamazepin
Fluphenazin 10–20 mg oral
6,25–25 mg alle 14 Tage i. m.
40 mg oral 100 mg i. m. alle 2 Wochen 10–20 h oral ca. 1 Woche i. m. 1–10 ng/ml 15 ng/ml akute und chronische Psychose, katatone Syndrome, psychomotorische Erregungszustände, Langzeittherapie und Rezidivprophylaxe schizophrener Psychosen keine Kombination mit QT-Zeit-verlängernden Substanzen oder Lithiumsalzen; bei Kombination mit CYP2D6-Inhibitoren, Wirkverstärkung durch Anstieg der Plasmakonzentrationen von Fluphenazin; Schwangerschaftstests können falsch positiv ausfallen
Fluspirilen Initial 2–10 mg i. m. im Abstand von 7 Tagen 4–8 mg i. m. pro Woche als Erhaltung 10 mg 7–10 Tage (i. m.) 0,1–2,2 ng/ml 4,4 ng/ml akute und chronische schizophrene Psychosen in Kombination mit Antihistaminika (Terfenadin, Astemizol) Verlängerung des QT-Intervalls (EKG-Kontrolle), Steigerung der Plasmakonzentration durch Lithium
Haloperidol 5–10 mg 100 mg 13–23 h Depot: ca. 3 Wochen 1–10 ng/ml 15 ng/ml akute psychotische Syndrome, katatone Syndrome, delirante und andere exogen-psychotische Syndrome, chronisch verlaufende endogene und exogene Psychosen, maniforme Syndrome, psychomotorische Erregungszustände in Kombination mit CYP-Induktoren wie Carbamazepin oder Johanniskraut Abfall der Plasmakonzentrationen; Erhöhung des Haloperidolspiegels durch CYP2D6- oder CYP3A4-Inhibitoren; bei Kombination mit Lithium Risiko einer Enzephalopathie
Levomepromazin 300 mg 600 mg 16–78 h 30–160 ng/ml 320 ng/ml Sedierung bei psychomotorischen Unruhe- und Erregungszuständen im Rahmen psychotischer Störungen, maniforme Syndrome, Kombinationstherapie bei der Behandlung von schweren und/oder chronischen Schmerzen Wirkverstärkung bei Kombination mit anderen zentral dämpfenden Medikamenten bis hin zur Atemdepression; in Kombination mit Inhibitoren von CYP1A2 oder CYP2D6 Wirkverstärkung durch Anstieg der Plasmakonzentration von Levomepromazin; Gefahr eines Delirs bei Kombination mit anticholinergen Substanzen
Loxapin 9,1 mg 18,2 mg 6–8 h 5–10 ng/ml 20 ng/ml Inhalatives Antipsychotikum zur schnellen Kontrolle von Agitiertheit bei Erwachsenen mit Schizophrenie oder bipolarer Störung Wirkverstärkung bei Kombination mit Inhibitoren von CYP1A2 oder CYP3A4 Wirkverstärkung durch verlangsamte Elimination
Lurasidon 40–80 mg 160 mg 12–37 h 15–40 ng/ml 120 ng/ml Schizophrenie Keine Kombination mit Inhibitoren oder Induktoren von CYP3A4, Risiko der Intoxikation oder Wirkverlust
Melperon 200 mg (bei Schlafstörungen 25–75 mg) 400 mg 4–6 h 30–100 ng/ml 200 ng/ml Schlafstörungen, Verwirrtheitszustände, psychomotorische Unruhe, Erregungszustände bei Psychosen, Oligophrenie, organisch bedingter Demenz oder alkoholassoziierten Störungen, Psychoneurosen Melperon hemmt CYP2D6; keine Kombination mit Substanzen wie Tramadol, Diphenhydramin, Codein, Tamoxifen oder Nortriptylin, die bevorzugt durch CYP2D6 metabolisiert werden
Olanzapin 5–20 mg 40 mg 30–60 h Depot: Olanzapin-Pamoat 30 Tage 20–80 ng/ml 100 ng/ml Schizophrenie, mäßig schwere bis schwere manische Episoden, Phasenprophylaxe bei bipolaren Störungen, psychotische Syndrome Vorsicht bei Kombination mit zentral dämpfenden Medikamenten; Anstieg der Plasmakonzentrationen bei Hemmung von CYP1A2 und Abfall durch Rauchen wegen Induktion von CYP1A2
Paliperidon (entspricht 9-Hydroxyrisperidon) 3–12 mg 12 mg 17–23 h 20–60 ng/ml 120 ng/ml Schizophrenie gering, bei Kombination mit Carbamazepin oder Johanniskraut Abfall der Wirkspiegel durch Induktion von P-Glykoprotein
Perazin 75–600 mg 1 000 mg 8–16 h 100–230 ng/ml 460 ng/ml psychomotorische Unruhe, Erregungszustände bei Psychosen, Verwirrtheitszustände, Erregungszustände bei organisch bedingter Demenz*, psychotische Syndrome*, Angst*, Unruhe* verstärkte Sedierung bei Kombination mit Anticholinergika wie Diphenhydramin, Doxylamin oder Promethazin; bei Kombination mit Inhibitoren von CYP3A4 oder CYP2C9 ist mit einem Anstieg der Plasmakonzentrationen zu rechnen, bei Kombination mit Induktoren, wie Carbamazepin, mit einem Abfall; Perazin ist ein potenter Inhibitor von CYP1A2 und CYP2C19, keine Kombination mit Clozapin
Perphenazin Initial 24 mg, Erhaltungsdosis 8–12 mg Depot 50–200 mg i. m. alle 2–4 Wochen 56 mg oral, 200 mg i. m. 8–12 h oral, 4–6 Tage i. m. 0,6–2,4 ng/ml 5 ng/ml psychotische Störungen, Manie, psychomotorische Erregungszustände psychotischer Genese bei Kombination mit Inhibitoren von CYP2D6 Wirkverstärkung durch Anstieg der Plasmakonzentrationen
Pimozid 2–8 mg 16 mg 23–43 h 15–20 ng/ml > 20 ng/ml Erhaltungstherapie bei chronischen Psychosen des schizophrenen Formenkreises, Tourette-Syndrom* keine Kombination mit Substanzen, die die QT-Zeit verlängern oder mit SSRI; Anstieg des Wirkspiegels durch Inhibitoren von CYP3A4
Pipamperon 120 mg 360 mg 17–22 h 100–400 ng/ml 500 ng/ml psychomotorische Erregungszustände und Aggressivität, Schlafstörungen, Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus Vorsicht bei Kombination mit Substanzen, die die QT-Zeit verlängern; Risiko von Rhythmusstörungen (EKG-Kontrolle)
Prothipendyl 240–320 mg 320 mg 2–3 h 150–300 ng/ml
nach 6 h
für akute Sedierung 240–320 ng/ml
500 ng/ml hartnäckige Einschlafstörungen Vorsicht bei Kombination mit Substanzen, die die QT-Zeit verlängern; Risiko von Rhythmusstörungen (EKG-Kontrolle)
Quetiapin 300–450 mg 800 mg 6–11 h 100–500 ng/ml (bei Einsatz der retardierten Form mit Einnahme am Abend und Blutentnahme am Morgen ist der Talspiegel am Abend um die Hälfte niedriger) 1 000 ng/ml Schizophrenie, mäßig bis schwere manische Episoden im Rahmen bipolarer Störungen, schwere depressive Episoden bei bipolaren Störungen, zur Prävention von Rückfällen bei biploaren Störungen keine Kombination mit Substanzen, die die QT-Zeit verlängern; keine Kombination mit Induktoren von CYP3A4, wie Carbamazepin oder Johanniskraut wegen massiver Spiegelsenkung von Quetiapin; bei Gabe von Inhibitoren von CYP3A4 Anstieg der Plasmakonzentration von Quetiapin
Risperidon 2–4 mg 16 mg 2–4 h (Metabolit 9-Hydroxyrisperidon 17–23 h) Depot: Die Elimination endet 7–8 Wochen nach der letzten Injektion 20–60 ng/ml (Summe Risperidon und 9-Hydroxyrisperidon)
Depot: 4–6 Wochen nach der letzten Injektion therapeutische Konzentrationen erhalten
120 ng/ml chronische schizophrene Psychosen einschließlich Exazerbationen, Akutbehandlung mäßig schwerer bis schwerer manischer Episoden bei bipolaren Störungen, Demenz, Impulskontrollstörungen Absinken des Wirkspiegels von Risperidon bei Komedikation mit Carbamazepin durch Induktion von CYP3A4 und P-Glykoprotein; vermehrte Nebenwirkungen bei Hemmung von CYP2D6
Sertindol 12–20 mg 24 mg 55–90 h 50–100 ng/ml 200 ng/ml Schizophrenie, Reservemedikation wegen Verlängerung des QT-Intervalls, nur bei Patienten, die mindestens ein anderes atypisches Antipsychotikum nicht vertragen haben keine Kombination mit Medikamenten, die die QT-Zeit verlängern; bei Kombination mit CYP2D6-Inhibitoren Anstieg der Plasmakonzentrationen und Wirkverstärkung
Sulpirid 300–1 000 mg 1 600 mg 8–14 h 200–1 000 ng/ml 1 000 ng/ml Schizophrenie, depressives Syndrom verstärkte Wirkung zentral dämpfender Substanzen; bei Komedikation von Betablockern, Kalziumantagonisten, Clonidin, Digitalisglykosiden, Antiarrhythmika, Diuretika, Glukokortikoiden, Haloperidol, TCA oder Lithium Torsade-de-pointes-Tachykardien möglich; Sulpirid schwächt die Wirkung von Antihypertensiva
Thioridazin 75–600 mg 600 mg 10 h 100–200 ng/ml >200 ng/ml chronische Formen schizophrener und anderer Psychosen mit psychomotorischer Unruhe und Erregung im Vordergrund, kontraindiziert bei Patienten mit fehlender CYP2D6-Aktivität wegen Intoxikationsrisiko hohes kardiotoxisches Risiko, daher keine Kombination mit Substanzen, die die QT-Zeit verlängern; keine Kombination mit Medikamenten, die CYP2D6 hemmen und die Plasmakonzentrationen von Thioridazin anheben
Ziprasidon 80–160 mg 160 mg 4–8 h 50–200 ng/ml 400 ng/ml Schizophrenie (oral), schnelle Beherrschung von Erregungszustände bei Patienten mit Schizophrenie (parenteral), bipolare Störung, manische Episode Kombination mit QTc-verlängernden Medikamenten, z. B. Amantadin oder Pimozid, ist kontraindiziert
Zotepin 50–150 mg 450 mg 14–16 h 10–150 ng/ml 300 ng/ml schizophrene Störungen keine Kombination mit L-Dopa oder Phenothiazinen; keine Kombination mit Fluvoxamin oder Fluoxetin wegen Anstieg der Plasmakonzentration von Zotepin; bei Rauchen durch Induktion von CYP1A2 Absinken des Wirkspiegels
Zuclopenthixol 25–75 mg oral
Depot: Azetat 50–150 mg i. m. alle 2–3 Tage; Decanoat 100–400 mg i. m. alle 2–3 Wochen
75 mg oral 200–400 mg i. m. alle 2 Wochen 15–25 h Depot: Azetat 36 h; Decanoat 19 Tage 4–50 ng/ml 100 ng/ml akute und chronische Schizophrenie, Manie, Unruhe- und Verwirrtheitszustände bei seniler Demenz, Erregungszustände bei Oligophrenie
Azetat: Initialbehandlung von akuten Psychosen, Manien und Exazerbationen chronischer Psychosen
Depot: Langzeitbehandlung chronischer Schizophrenien
Vorsicht bei Kombination mit QT-Zeit-verlängernden Substanzen; bei CYP2D6-Hemmung ist mit einem Anstieg der Plasmakonzentration von Zuclopenthixol zu rechnen

*

Andere relevante Indikationen, für die keine Zulassung besteht [1] für die Indikation Schizophrenie nicht mehr zugelassen.

§

Bei Überschreiten der Warnschwellen ist mit Intoxikationen zu rechnen. Wenn Werte oberhalb der Warnschwelle vom Labor gemeldet werden, sollte dies unmittelbar zu einer Dosisreduktion führen, wenn der Patient Anzeichen von Intoleranz oder Toxizität zeigt.

Phasenprophylaktika (Stimmungsstabilisierer)

Phasenprophylaktika (Stimmungstabilisierer)Phasenprophylaktika (Stimmungsstabilisierer)Phasenprophylaktika (Stimmungsstabilisierer)

Tab. 32.4
Substanz Substanzklasse Standarddosis Erwachsene pro Tag max. Dosis (pro Tag) Mittlere Halbwertszeit Empfohlene Plasmaspiegel Warnschwelle des Labors§ Zugelassen für Relevante Interaktionen
Carbamazepin Antiepileptikum 400–1 000 mg 1 600 mg 29–41 h akut, 10–20 h chronisch (Enzyminduktion) 4–12 µg/ml 20 µg/ml bipolare Störungen, generalisierte und fokale Epilepsien, Trigeminusneuralgie, Krampfschutz bei Alkoholentzug, neuropathischer Schmerz Keine Kombination mit potenziell hämatotoxischen Medikamenten (z. B. Clozapin); Vorsicht bei Medikamenten, die eine Hyponatriämie induzieren können; Carbamazepin ist ein starker Induktor von CYP3A4, dadurch Wirkverlust möglich (z. B. Quetiapin)
Lamotrigin Antiepileptikum 100–200 mg 700 mg 14–103 h 3–15 µg/ml 20 µg/ml Epilepsie, bipolare Störung, v. a. depressive Episoden Verminderung des Spiegels durch Paracetamol, Carbamazepin, Phenytoin, Ethinylestradiol; Erhöhung des Spiegels durch Valproinsäure
Lithiumsalze Alkalimetall je nach Präparat und Spiegel Keine Angabe, Spiegel entscheidend 14–30 h vom Präparat abhängig 0,5–0,8 mmol/l (phasenprophylaktisch) 0,8–1,2 mmol/l (antimanisch)
bei Alterspatienten sollte ein Lihiumspiegel > 0,6 mmol/l vermieden werden
1,2 mmol/l unipolar rezidivierende Depression (Augmentation), bipolare Störungen, manische Episoden Plasmaspiegel wird stark beeinflusst durch Medikamente, die die Na+-Ausscheidung fördern (Diuretika, v. a. kaliumsparende); Diclofenac, Ibuprofen und ACE-Hemmer senken ebenfalls die Li+-Clearance; bei Niereninsuffizienz Ausscheidung vermindert; erhöhtes Risiko für Serotonin-Syndrom bei Komedikation mit SSRI, allerdings auch validierte Strategie zur Augmentierung
Oxcarbazepin Antiepileptikum 1 200 mg 2 400 mg 2 h, 10-Hydroxycarbazepin 9 h 10–35 µg/ml (Summe Oxcarbazepin und 10-Hydroxycarbazepin) 40 µg/ml generalisierte/fokale Epilepsie, manische Episode*; Carbamazepin kann durch Oxcarbazepin ersetzt werden, wobei 200 mg Carbamazepin 300 mg Oxcarbazepin entsprechen nur schwacher Induktor von CYP3A4; bei Kombination mit Lithium Risiko der Neurotoxizität
Valproinsäure Antiepileptikum 1 200–2 000 mg 2 500 mg 12–16 h 50–100 µg/ml 120 µg/ml bipolare Störungen, akute Manien, fokale/generalisierte Epilepsien, Cluster-Kopfschmerz* erhöhte Blutungsneigung bei Kombination mit Antikoagulanzien; erhöhtes Krampfrisiko bei Kombination mit Amtriptylin, Nortriptylin, Desipramin; Vorsicht bei Kombination mit Lamotrigin wegen Wirkpotenzierung; Valproat hemmt den Abbau von Lamotrigin

*

Andere relevante Indikationen, für die keine Zulassung besteht. Antipsychotika, für Indikation bipolare Störung: Olanzapin, Clozapin, Ziprasidon, Risperidon, Quetiapin; Indikation manische Episode: Olanzapin, Ziprasidon, Aripiprazol. Für weitere Angaben zu diesen Medikamenten Tab. 32.2.

§

Bei Überschreiten der Warnschwellen ist mit Intoxikationen zu rechnen. Wenn Werte oberhalb der Warnschwelle vom Labor gemeldet werden, sollte dies unmittelbar zu einer Dosisreduktion führen, wenn der Patient Anzeichen von Intoleranz oder Toxizität zeigt.

Antidementiva

AntidementivaAntidementiva

Tab. 32.5
Substanz Substanzklasse Standarddosis Erwachsene (pro Tag) max. Dosis (pro Tag) Mittlere Halbwertszeit Empfohlene Plasmaspiegel Warnschwelle für das Labor§ Zugelassen für Einige besonders relevante Interaktionen
Donepezil Acetylcholinesteraseinhibitor 5–10 mg 10 mg 70–80 h 50–75 ng/ml > 75 ng/ml leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz keine Kombination mit (Anti-)Cholinergika oder Betablockern; bei Kombination mit CYP2D6-Inhibitoren Anstieg der Plasmaspiegel
Galantamin Acetylcholinesteraseinhibitor Nikotinrezeptoragonist 8–24 mg 24 mg 5–6 h 30–60 ng/ml 90 ng/ml leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz keine Kombination mit (Anti)Cholinergika oder Betablockern, Hemmung des Abbaus von Galantamin durch Kombination mit Inhibitoren von CYP2D6 oder CYP3A4
Memantin NMDA-Antagonist 10–20 mg 20 mg 54–74 h 90–150 ng/ml 300 ng/ml mittlere bis schwere Alzheimer-Demenz Vorsicht bei Kombination mit Anticholinergika oder Dopaminagonisten wegen möglicher Wirkverstärkung; bei Antipsychotika Abschwächung der Wirkung möglich; Risiko von Intoxikation bei Kombination mit Cimetidin, Ranitidin, Procainamid, Chinidin, Chinin oder Nicotin; Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz
Rivastigmin Acetylcholinesteraseinhibitor 9,5 mg (transdermal) 6–12 mg (oral) 12 mg 1–2 h 8–20 ng/ml
1–2 h nach oraler Einnahme, 5–13 ng/ml 1 h vor Verabreichung eines neuen Pflasters mit 9,5 mg/d
40 ng/ml leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz, Demenz bei idiopathischem Parkinson-Syndrom keine Kombination mit (Anti-)Cholinergika oder Betablockern

§

Bei Überschreiten der Warnschwellen ist mit Intoxikationen zu rechnen. Wenn Werte oberhalb der Warnschwelle vom Labor gemeldet werden, sollte dies unmittelbar zu einer Dosisreduktion führen, wenn der Patient Anzeichen von Intoleranz oder Toxizität zeigt.

Besonderheiten der Psychopharmakotherapie bei Kindern und Jugendlichen

Silke Naab
Das evidenzbasierte Wissen zum Einsatz von PsychopharmakaPsychopharmakaKinder und Jugendliche bei psychischen Erkrankungen basiert überwiegend auf Studien bei Erwachsenen. Im Kindes- und Jugendalter liegen vergleichsweise wenige Untersuchungen über Wirkung und Nebenwirkungen von Psychopharmaka vor, weshalb auch sehr viel weniger Substanzen für den Einsatz bei Kindern und Jugendlichen zugelassen sind. Ein geschätzter Anteil von 40–70 % der in der Praxis bei Kindern und Jugendlichen eingesetzten Psychopharmaka ist für den Einsatz bei Minderjährigen nicht zugelassen und wird daher im Rahmen des „Off-label“-Gebrauchs eingesetzt (s. unten).
Im Folgenden werden einige wichtige allgemeine Besonderheiten zur Psychopharmakotherapie von Kindern und Jugendlichen zusammengefasst und Angaben zu den zugelassenen Medikamenten gemacht.
Besonderheiten des Organismus von Minderjährigen, der die Pharmakotherapie verkomplizieren kann
Resorption und Verstoffwechselung der Medikamente unterscheiden sich bei Kindern und Jugendlichen teilweise erheblich von denen bei Erwachsenen. Gründe für einen schnelleren Metabolismus können z. B. in einer veränderten Filter- und Ausscheidungsfunktion der Nieren oder in einer zeitweise erhöhten Stoffwechselleistung der Leber im kindlichen Organismus liegen. Eine langsamere Verstoffwechselung kann durch genetische Veranlagung bedingt sein („poor metabolizer“ versus „extensive metabolizer“ und „ultra rapid metabolizer“). Kinder und Jugendliche haben andere Fett- bzw. Wasseranteile als Erwachsene und weisen zudem unterschiedliche Plasma- und Rezeptorbindungen auf. Die Blut-Hirn-Schranke entwickelt sich erst, sodass bei Kindern mehr Substanzen ins Gehirn diffundieren können. Manche Medikamente verursachen spezifische altersabhängige Nebenwirkungen.
Entwicklungsabhängige Faktoren mit möglichem Einfluss auf die Psychopharmakotherapie
Bei Kindern und Jugendlichen muss in noch stärkerem Ausmaß als bei Erwachsenen mit unregelmäßiger und unkontrollierter Einnahme der Medikamente gerechnet werden. Die Non-Compliance-Rate, die allerdings auch bei Erwachsenen oft unterschätzt wird, dürfte bei Kindern und Jugendlichen besonders hoch sein, weshalb im Fall einer Pharmakotherapie eine sorgfältige Überwachung der Compliance erfolgen sollte. Zudem beeinflussen der Genuss von Alkohol, Nikotin, Drogen, unregelmäßiges oder abweichendes Essverhalten sowie die Einnahme von Kontrazeptiva die Medikamentenwirkung.
Altersspezifische Gründe, die die Compliance beeinflussen können
Die auch im Erwachsenenalter vorkommende, aber insbesondere im Jugendalter geringere Compliance hinsichtlich Medikamenteneinnahme ist unter anderem bedingt durch Auswirkungen auf das Führen eines Pkw oder die Möglichkeit, einen Führerschein zu erwerben, Einfluss der Peergroup, mögliche Beeinträchtigung der Sexualität (reduzierte Libido und Erektionsstörungen bei SSRIs) sowie mögliche Gewichtszunahme (Antipsychotika und Antidepressiva, z. B. Mirtazapin).
Notwendigkeit der Aufklärung und des Einverständnisses der Eltern
Vor der Medikation muss eine mündliche und schriftliche altersangemessene Aufklärung der Kinder/Jugendlichen und der Sorgeberechtigten erfolgen: Indikation, Wirkung, Nebenwirkungen mit Hinweis auf mögliche vorübergehende psychiatrische Begleiteffekte wie Unruhe und Zunahme von Suizidgedanken bei Gabe von Antidepressiva. Der Einbezug von weiteren Bezugspersonen ist sinnvoll (z. B. weitere Familienangehörige, Lehrkräfte, Jugendamtsmitarbeiter).
Wenn bei Einwilligung des Minderjährigen ein oder beide Sorgeberechtigte eine Medikation ablehnen, muss eine individuelle Lösung unter Berücksichtigung von Reife, Entwicklungsstand und Entscheidungsfähigkeit des Jugendlichen gefunden werden. Eine Medikation kann ggf. gegen den Willen der Eltern erfolgen, bei Bedarf können gerichtliche Schritte eingeleitet werden (zeitweise Übertragung der Gesundheitsfürsorge auf Dritte).
Unterschiede bezüglich der Zulassung eines Arzneimittels
Die Zulassung für eine bestimmte Altersgruppe und eine bestimmte Indikation muss bei Verabreichung aller Medikamente beachtet werden (Tab. 32.6).
Zugelassene Psychopharmaka bei Kindern und Jugendlichen
Aktuell sind bei Kindern und Jugendlichen Psychopharmaka bei folgenden psychischen Erkrankungen und Symptomen zugelassen: ADHS, affektive Störungen, Zwangsstörungen, Angststörungen, Aggression bei Verhaltensstörung, akute Erregungszustände, Schlafstörungen, Enuresis, Schizophrenie. Diese werden in Tab. 32.6 nach Wirkstoffklassen geordnet aufgeführt.
Im Rahmen seiner Therapiefreiheit kann der Arzt in einem individuellen Heilversuch (§ 41 Arzneimittelgesetz) nach sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung ein Medikament verordnen, das für Minderjährige in Deutschland nicht abschließend geprüft und für diese Altersgruppe durch das Bundesinstitut für Arzneimittel (BfArM) noch nicht zugelassen ist. Beim „individuellen Heilversuch“ liegt das Haftungsrisiko nicht beim Medikamentenhersteller oder Arzt, sondern bei den einwilligenden Personen. Die Einwilligung zur Behandlung im Rahmen eines individuellen Heilversuchs kann jederzeit zurückgenommen werden.
Bei Off-label-Gebrauch (Verordnung außerhalb der zugelassenen Altersgruppe) oder Unlicensed-Gebrauch (Verordnung außerhalb der Indikation) ist der Arzt zur mündlichen und schriftlichen Aufklärung der Minderjährigen und der Sorgeberechtigten verpflichtet.
Besonderheiten der Dosierung von Psychopharmaka
Je jünger die Patienten sind, desto langsamer sollte die Aufdosierung erfolgen.
Bei intelligenzgeminderten Patienten müssen pharmakodynamische Unterschiede durch häufig unspezifische hirnorganische Veränderungen bedacht werden (Beispiel paradoxe Reaktion unter Gabe von Stimulanzien oder Benzodiazepinen).
Bei Verabreichung des Medikaments müssen die obligaten Begleituntersuchungen wie körperliche Untersuchung, EKG und ggf. EEG sowie Laboruntersuchungen (ggf. therapeutisches Drug-Monitoring) erfolgen.
Bei Auftreten von Nebenwirkungen ist oftmals eine langsamere Aufdosierung hilfreich. Bereits die Aufklärung über mögliche passagere Phänomene kann zur Beruhigung beitragen.

Absetzen von Antidepressiva

Tom Bschor

Gründe fürs Absetzen

Der zeitliche Ablauf der Behandlung einer depressiven Episode (als Einzelepisode oder im Rahmen einer unipolar rezidivierenden Depression) gliedert sich in drei Abschnitte (Bschor et al. 2014): Akuttherapie, Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe (Abb. 32.1). In jedem der drei Abschnitte können Gründe vorliegen, das Antidepressivum abzusetzen. Hinzu kommt, dass Patienten häufig ohne ärztliche Absprache die Medikation beenden.
Neben der Depressionsbehandlung werden Antidepressiva auch zulassungskonform zur Behandlung von zahlreichen weiteren Erkrankungen eingesetzt: Zwangs- und Angsterkrankungen, Schlafstörungen, posttraumatische Belastungsstörungen, Entzugserscheinungen bei Alkohol- oder Drogenabhängigkeit, Bulimie, Schmerzen, Nikotinabhängigkeit und Harninkontinenz. Auch hier stellt sich früher oder später die Herausforderung, das Antidepressivum wieder abzusetzen.
Akuttherapie
Bei der Depressionsbehandlung Depression, PharmakotherapieAkuttherapiebeschreibt die Akuttherapie den Zeitraum vom Beginn der Antidepressiva-Gabe bis zum Erreichen der Remission. Daher kann keine fixe zeitliche Dauer angegeben werden. Während der Akuttherapie sollte zunächst so rasch wie möglich die Standarddosis des Antidepressivums erreicht werden. Mit dem Erreichen der Standarddosis beginnt die Wirklatenz, die gemäß S3-Leitlinie Unipolare Depression (DGPPN et al. 2015) 3–4 Wochen (bei älteren Patienten bis 6 Wochen) beträgt. Die Wirklatenz endet mit dem Entscheidungstag, an dem eine dichotome Antwort auf die Frage, ob der Patient respondiert hat, gegeben werden muss.
Gründe für das Absetzen während Aufdosierungsphase oder Wirklatenz sind vor allem unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW). Gefährliche UAW, z.B. eine zu ausgeprägte Verlängerung der QT-Zeit, neu aufgetretene Suizidintentionen oder eine deutliche Hyponatriämie, zwingen zur sofortigen Beendigung, während bei anderen Nebenwirkungen, z. B. Übelkeit, der Patient ermutigt werden sollte, die Medikation zunächst fortzuführen, da diese UAW häufig nur vorübergehend auftreten.
Am Entscheidungstag ist eine Entscheidung über Fortsetzen oder Ändern der Medikation zu treffen. Im Falle von Response wird die Medikation mit dem Ziel der Remission fortgeführt, an die sich obligat die Erhaltungstherapie (s. u.) anschließt. Im Falle von Non-Response hingegen ist die Medikation zu verändern, wofür verschiedene Optionen zur Verfügung stehen. Unter diesen ist das ersatzlose Absetzen des Antidepressivums (und die Weiterbehandlung mit nicht-medikamentösen Therapien) eine rationale, aber zu selten angewandte Strategie (Bschor 2010). Der Wechsel auf ein anderes Antidepressivum ist nicht effektiv (Bschor et al. 2018), weshalb die S3-Leitlinie (DGPPN et al. 2015) explizit hiervon abrät.
Erhaltungstherapie
Patienten, die unter der Behandlung Depression, PharmakotherapieErhaltungstherapiemit einem Antidepressivum remittierten, sollte grundsätzlich geraten werden, das Antidepressivum in gleicher Dosierung für 6–9 Monate zur Prävention eines Frührezidivs weiter einzunehmen. Die Studienlage ist eindeutig: Patienten, die vorher abbrechen oder auf Placebo wechseln, erleiden sehr häufig ein frühes Rezidiv (Geddes et al. 2003). In der Theorie geht man davon aus, dass die ursprüngliche depressive Episode fortbesteht und im Erhaltungstherapiezeitraum medikamentös unterdrückt werden muss, bis sie ihr natürliches Ende findet. Möglicherweise zeigt sich an der guten Antidepressivawirkung in der Erhaltungstherapie aber nur, dass Antidepressiva einen Rebound verursachen können (s. u.). Dennoch gibt es Gründe, auch während der Erhaltungstherapie das Antidepressivum abzusetzen. Dies sind unter anderem seltene aber schwerwiegende Nebenwirkungen, Nebenwirkungen, die erst nach längerer Einnahme inakzeptabel werden (z.B. Gewichtszunahme oder sexuelle Funktionsstörungen), oder wenn sich durch Umschlagen der Symptomatik in eine manische Phase eine bipolar affektive Erkrankung dekuvriert.
Rezidivprophylaxe
Anders als die obligate ErhaltungstherapieDepression, PharmakotherapieRezidivprophylaxe ist die rezidivprophylaktische Langzeiteinnahme eines Antidepressivums nur für Patienten mit einem hohen Rezidivrisiko angezeigt. Das Rezidivrisiko muss aus dem bisherigen individuellen Verlauf abgeleitet werden. Somit ergibt sich bei Patienten ohne erhöhtes Rezidivrisiko, zum Beispiel jenen, die erstmals eine depressive Episode erlebt haben oder zuvor eine lange krankheitsfreie Zeit hatten, regelmäßig die Notwendigkeit, nach dem Ende der Erhaltungstherapie das Antidepressivum abzusetzen.

Unerwünschte Effekte von Arzneimitteln

Beim Einsatz eines PharmakonsPsychopharmakaunerwünschte Effekte können unterschiedliche Effekte auftreten, die differenziert werden sollten:
  • erwünschte Hauptwirkung

  • Nebenwirkungen

  • unerwünschte Arzneimittelwirkungen

  • Intoxikationssymptome.

Beim Absetzen eines Pharmakons können auftreten:
  • Wiederkehr der Erkrankung

  • Entzugssymptome

  • Rebound.

Wird ein Medikament verordnet, zielt man auf eine erwünschte Hauptwirkung ab; zumeist müssen aber auch Nebenwirkungen in Kauf genommen werden. Nebenwirkungen bezeichnen zunächst lediglich Effekte jenseits der primär angestrebten Hauptwirkung und können daher auch vorteilhaft sein, zum Beispiel die sedierenden Wirkung verschiedener Antidepressiva, die dem Patienten Schlafstörungen erleichtern. Der Terminus unerwünschte Arzneimittelwirkungen bezeichnet störende Nebenwirkungen, die je nach Ausprägung oder Gefährlichkeit in Kauf genommen werden müssen oder Anlass zum Absetzen, zur Dosisreduktion oder zu Gegenmaßnahmen sind. Intoxikationssymptome können bei einer überhöhten Konzentration des Arzneimittels im Körper des Patienten auftreten. Diese kann auch bei einer Standarddosierung auftreten, zum Beispiel aufgrund eines verlangsamten Medikamentenabbaus oder aufgrund von Wechselwirkungen. Intoxikationssymptome können wie (verstärkte) unerwünschte Arzneimittelwirkungen auftreten, aber auch von gänzlich anderer Qualität sein.
Wird eine Medikation beendet, muss ebenfalls mit spezifischen Reaktionen gerechnet werden. Viele Pharmaka heilen die Erkrankung nicht aus, sondern unterdrücken nur die Symptomatik, sodass nach Beendigung der Pharmakotherapie mit einer Wiederkehr der Krankheit zu rechnen ist, z.B. der Wiederanstieg von Blutdruck oder Blutzucker nach Absetzen eines Antihypertensivums oder eines Antidiabetikums. Hiermit ist aber nicht grundsätzlich zu rechnen. So sollte nach einer passgenauen Antibiose die Infektion nicht erneut aufflammen.
Entzugssymptome
Nicht mit der Wiederkehr der ursprünglichen Erkrankung verwechselt werden dürfen EntzugssymptomeEntzugssymptome, die bei etlichen Pharmaka, vor allem nach längerfristiger Einnahme, auftreten. Sie entstehen als Konsequenz der Gegenregulation und Anpassung des Körpers auf eine längere Medikation. Benzodiazepine zum Beispiel sind GABAerge Medikamente. Als Gegenregulation reduziert der Körper die Anzahl der GABA-Rezeptoren. Fallen nun nach längerer Einnahme die Benzodiazepine weg, reicht die reduzierte Anzahl an GABA-Rezeptoren nicht mehr für eine ausgewogene GABA-Neurotransmission aus − Entzugssymptome treten auf. Entzugssymptome können der ursprünglich behandelten Krankheit ähneln, was die Unterscheidung von einer Wiederkehr der Krankheit erschweren kann. Entzugssymptome können aber auch vollkommen anders sein. Typisch ist in jedem Fall, dass sie nach der Wiedereinnahme des Medikaments rasch verschwinden. Dass Auftreten von Entzugssymptomen gilt als ein charakteristisches Merkmal für die Abhängigkeit von einer Substanz. Das Vorliegen lediglich von Entzugssymptomen ohne weitere Abhängigkeitskriterien rechtfertigt es allerdings nicht, eine Substanzabhängigkeit zu diagnostizieren.
Rebound
Tritt ein ReboundRebound auf, kehrt ebenfalls die ursprüngliche Erkrankung wieder. In Abgrenzung zur Wiederkehr der Krankheit durch den bloßen Wegfall der Arzneimittelwirkung bezeichnet Rebound aber, dass das Risiko für die Wiederkehr der Krankheit erhöht, diese also mit einer größeren Wahrscheinlichkeit oder stärker zurückkehrt, als wenn keine Medikation oder lediglich Placebo eingenommen worden wäre. So kann es zum Beispiel nach dem Absetzen von Protonenpumpenhemmern zu einer verstärkten Bildung von Magensäure kommen.
Der Unterschied zwischen der bloßen Wiederkehr der Erkrankung und einem Rebound lässt sich an einem Bild veranschaulichen: Wäre die Erkrankung ein auf einem See schwimmendes Blatt Papier, und die Pharmakotherapie bringt die Krankheit dadurch zum Verschwinden, dass es das Papier auf den Grund des Sees drückt, so würde das Loslassen des Blatts am Seegrund die Wiederkehr der Krankheit verbildlichen: Das Blatt Papier trudelte ganz langsam wieder an die Oberfläche, und irgendwann wäre die Krankheit wieder da. Wäre die Erkrankung hingegen ein Ball, der durch das Medikament auf den Grund des Sees gedrückt würde, würde er beim Fortfall dieser Unterdrückung weit über die Seeoberfläche hinaus in die Höhe springen: ein Rebound.

Entzugssymptome und Rebound beim Absetzen von Antidepressiva

Entzugssymptome von Antidepressiva
Bereits 1984 wurde über Antidepressiva-Entzugssymptome berichtet (Dilsaver und Greden 1984). Inzwischen ist es unstrittig, dass beim Absetzen von AntidepressivaAntidepressivaEnzugssymptome Entzugssymptome auftreten können. Leider ist die Erkenntnislage unübersichtlich, da Entzugssymptome äußerst vielfältig sein können und sehr unterschiedliche Angaben zur Häufigkeit existieren. Ein Teil der Entzugsphänomene ähnelt depressiven Symptomen, was es zudem schwierig macht, sie von einer Wiederkehr der Erkrankung abzugrenzen. Folgende Entzugssymptome wurden für Antidepressiva beschrieben (Fava et al. 2015):

Entzugssymptome von Antidepressiva, die depressiven Symptomen ähneln

Erschöpfung, Schwäche, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Benommenheit, Schwitzen, Schlafstörungen, Appetitlosigkeit, Bauchschmerzen, Angst, Unruhe, innere Anspannung, gedrückte Stimmung, Zunahme von Suizidgedanken, Aggression, Weinanfälle, rasche Stimmungsschwankungen

Entzugssymptome von Antidepressiva, die nicht mit depressiven Symptomen verwechselt werden können

Grippeähnliche Symptome, Gangunsicherheit und Gleichgewichtsstörungen, Parästhesien, die sich zum Beispiel wie elektrische Schläge anfühlen, Muskelschmerzen, Tinnitus, Geschmacksveränderungen, Juckreiz, verschwommenes Sehen, Zittern, Myokloni, Ataxie, optische oder akustische Halluzinationen, Verwirrung und Gedächtnisstörungen, vorzeitige Ejakulation
Charakteristika von Antidepressiva-Entzugssymptomen:
  • rasches Auftreten meist innerhalb der ersten Woche (Höhepunkt meist nach 36–96 Stunden), ca. nach 3–5 Halbwertzeiten (HWZ)

  • spontane Rückbildung innerhalb von 2(–6) Wochen (je nach HWZ)

  • überwiegend milde, reversible Symptomatik

  • rasche und in der Regel vollständige Rückbildung bei Wiederaufnahme der Medikation

  • Vorherrschen unspezifischer körperlicher Symptome

  • häufigste Symptome: Schwindel, Übelkeit, Kopfschmerz, Schlafstörungen, Gereiztheit/Stimmungslabilität.

Die Aufzählungen sind nicht vollständig, da in vielen Einzelfällen zahlreiche weitere Symptome beschrieben wurden. Ohne Vergleich zu einer Gruppe, die Placebo absetzt, ist es bei Einzelfallberichten allerdings schwierig, die vom Patienten erlebten Symptome eindeutig auf das Absetzen zurückzuführen. Die Häufigkeitsangaben schwanken zwischen 1 und 35 % aller Patienten, die nach längerer Einnahme ein Antidepressivum beenden, wobei jüngere Untersuchungen eher höhere Werte ergaben. Besonders häufig werden Entzugssymptome nach Absetzen von SSRIs beobachtet, und hier wieder besonders häufig nach der Beendigung von Paroxetin. Fluoxetin und Agomelatin hingegen scheinen selten zu Entzugssymptomen zu führen. Bei Fluoxetin lässt sich dies durch seine sehr lange Halbwertszeit erklären, die dazu führt, dass sich das Medikament selbst bei abruptem Absetzen quasi selbst ausschleicht.
Entzugssymptome stellen für die meisten Patienten kein schwerwiegendes Problem dar, solange sie über das mögliche Auftreten aufgeklärt wurden und ein Arzt die Symptomatik evaluiert und den Entzug begleitet.
In seltenen Fällen nehmen Entzugssymptome einen bedrohlichen Charakter an, zum Beispiel bei der Verstärkung von Suizidintentionen, beim Auftreten von Aggressionen oder Verwirrung. Entzugssymptome können derart unangenehm sein, dass es Patienten nicht schaffen, das Antidepressivum abzusetzen. Mit den unten genannten Strategien muss diesen Patienten geholfen werden, denn ein nicht mehr indiziertes Antidepressivum sollte nicht einzig weiter genommen werden, um Entzugssymptome zu vermeiden.Wiederholten Berichten zufolge hielten Entzugssymptome sogar für ein Jahr oder länger an. Da bei diesen Kasuistiken naturgegebenerweise keine Kontrollgruppe existiert und zudem die meisten Entzugssymptome subjektiver Natur sind, ist es schwierig einzuschätzen, inwieweit die Beschwerden tatsächlich auf die frühere Therapie mit einem Antidepressivum zurückzuführen sind. Pharmakologisch lässt sich eine derartig lange Dauer kaum erklären.
Rebound durch Antidepressiva
Bedenklicher als die in aller Regel selbstlimitierenden Entzugssymptome sind die zunehmenden Hinweise, dass Antidepressiva nach dem Absetzen einen ReboundRebound verursachen. Die Depression ist eine rezidivierende Erkrankung, sodass es zunächst nicht verwunderlich ist, dass nach der Beendigung einer Antidepressiva-Medikation irgendwann eine neue depressive Phase auftreten kann. Anders als bei Psychotherapie, die emotionale und kognitive Veränderungen auch über das Ende der Therapie hinaus bewirken soll, kann von einer Psychopharmakotherapie keine über das Medikationsende hinausgehende Wirkung erwartet werden.
Bedenken verursachen die zahlreichen Berichte und Beobachtungen, nach denen langjährig unter einem Antidepressivum stabile Patienten sehr bald nach der Beendigung der Medikation wieder schwer depressiv erkranken. Die naheliegende Maßnahme, das bewährte Antidepressivum erneut zu geben, führt bei einem großen Teil der Betroffenen dann nicht mehr zur Remission. Die Gründe für diese Therapieresistenz sind nicht bekannt.
Ernst zu nehmen ist dieses Phänomen, da ein relevantes Reboundrisiko bedeuten würde, dass die Antidepressiva die Krankheit nicht heilen, sondern mittel- oder langfristig den Erkrankungsverlauf verschlimmern, und dass eine einmal begonnene Antidepressiva-Medikation möglicherweise gar nicht mehr beendet werden kann. Der exzessive Verordnungsanstieg von Antidepressiva (Verachtfachung der Verordnungen seit 1990; Schwabe und Paffrath 2017) könnte zum Teil hierdurch begründet sein.
Ausmaß und Häufigkeit von Reboundphänomenen sind unklar. Kasuistiken und Fallserien ermöglichen nicht, sicher zwischen der Wiederkehr der Erkrankung und einem Rebound zu unterscheiden. Im Einzelfall kann die erneute depressive Phase zufällig mit dem Ende der Pharmakotherapie zusammentreffen. Diese Unterscheidung kann nur im Vergleich zu einer nicht mit einem Antidepressivum (idealerweise mit Placebo) behandelten Vergleichsgruppe getroffen werden. Zwar gibt es zahlreiche placebokontrollierte Antidepressiva-Studien, jedoch enden diese mit Beendigung der Medikation, da sie zur Untersuchung der Wirksamkeit konzipiert wurden. Erforderlich wären Studien, in denen randomisiert depressiv erkrankte Patienten mit Antidepressivum oder Placebo behandelt werden. Die Responder müssten dann zunächst dem Standard entsprechend für eine sechsmonatige Erhaltungstherapie die Studienmedikation (Antidepressivum/Placebo) fortführen und anschließend systematisch für einen möglichst langen Zeitraum (z. B. mindestens 2 Jahre) daraufhin beobachtet werden, in welcher Gruppe (vormals Antidepressivum oder vormals Placebo) häufiger Krankheitsrezidive auftreten. Eine derartige Studie ist dem Autor unbekannt.
Am nächsten kommt eine 2005 publizierte Studie diesem Design (Hollon et al. 2005), denn sie enthält einen unbehandelten Nachbeobachtungszeitraum. 180 depressive Patienten wurden randomisiert für eine Akuttherapie von 16 Wochen entweder mit kognitiver Verhaltenstherapie oder mit einem Antidepressivum behandelt. In die weitere Untersuchung wurden nur die Responder eingeschlossen. In der zwölfmonatigen Erhaltungstherapie durften die Psychotherapie-Patienten maximal drei weitere Sitzungen in Anspruch nehmen, während die Antidepressiva-Patienten nach einer weiteren Randomisierung entweder das Pharmakon fortsetzten oder Placebo zugeteilt worden. Bereits in dieser Erhaltungstherapiezeit schnitten die Psychotherapie-Patienten am besten ab (30,8 % der Patienten erlitten ein depressives Rezidiv), während die auf Placebo umgesetzten Patienten mit 76,2 % einen katastrophalen Verlauf hatten (die Patienten, die ihr Antidepressivum fortführten, erlitten zu 47,2 % ein Rezidiv). Diese Auswertung bestätigt allerdings zunächst nur die gut gesicherte Erkenntnis, dass im Erhaltungstherapiezeitraum das Antidepressivum fortgesetzt werden sollte, und dass selbst seltene psychotherapeutische Kontakte effektiv sein können.
Wichtiger war die sich an die Erhaltungstherapie anschließende zwölfmonatige naturalistische Nachbeobachtung, in der keiner der Patienten mehr eine aktive Behandlung erhielt. Die ehemaligen Psychotherapie-Patienten schnitten mit einer 25-prozentigen Rezidivrate am besten ab, während die Patienten, die in der Erhaltungstherapie noch ein Antidepressivum erhielten, nun zu 50 % einen Rückfall erlitten (von den wenigen Patienten, die in der Erhaltungstherapie unter Placebo kein depressives Rezidiv bekommen hatten, erlitten in der Nachbeobachtung 33 % einen Rückfall).
Die Ergebnisse dieser Studie wären mit einem deutlichen Reboundeffekt von Antidepressiva vereinbar, denn sowohl in der Erhaltungstherapie als auch in der Nachbeobachtung erlitten die zuvor mit einem Antidepressivum behandelten Patienten deutlich mehr Rückfälle, als die anderen Gruppen. Beweisend ist die Studie allerdings nicht, denn das gute Abschneiden der nicht-medikamentösen Gruppe könnte auch auf die überdauernden Effekte der kognitiven Verhaltenstherapie zurückzuführen sein.

Konsequenzen

Patienten müssen bereits bei der Verordnung und erst recht vor dem Absetzen eines Antidepressivums über das mögliche Auftreten von Entzugssymptomen aufgeklärt werden. Ihnen sollte verdeutlicht werden, dass Entzugssymptome belastend, aber in der Regel ungefährlich und vorübergehend sind. Das langsame Ausschleichen von Antidepressiva reduziert das Risiko von Entzugssymptomen erheblich, wenngleich es hierdurch nicht vollständig vermieden werden kann.
Die deutsche S3-Leitlinie Unipolare Depression (DGPPN et al. 2015) empfiehlt „Antidepressiva sollten in der Regel schrittweise über einen Zeitraum von vier Wochen reduziert werden. In einigen Fällen werden auch längere Zeiträume benötigt“ und fährt fort: „Solange die Absetzerscheinungen mild ausgeprägt sind, sollten die Patienten beruhigt und die Symptome überwacht werden.“ In Ermangelung kontrollierter Studien zum Absetzen von Antidepressiva ist die Empfehlung der S3-Leitlinie an dieser Stelle lediglich expertenkonsensbasiert, denn eine verbindliche Zeitdauer kann aufgrund der unsicheren Datenlage nicht gegeben werden. Prinzipiell gilt, je langsamer ausgeschlichen wird, desto geringer ist das Risiko für das Auftreten von Entzugssymptomen. In den meisten Fällen dürfte eine mehrwöchige Ausschleichphase ausreichen. Ideal eignen sich die wenigen Antidepressiva, die in Tropfenform zur Verfügung stehen (z. B. Escitalopram, Amitriptylin, Trimipramin), da hier in besonders kleinen Schritten die Dosis reduziert werden kann. Hierauf kann eventuell zunächst umgestellt werden. Eine Alternative ist die Umstellung auf Fluoxetin, das aufgrund der sehr langen Halbwertszeit nur sehr selten Entzugssymptome verursacht.
Die S3-Leitlinie Unipolare Depression empfiehlt: „Falls die Symptome schwer sind, sollte das Wiederansetzen des ursprünglichen Antidepressivums (oder eines mit längerer Halbwertszeit aus derselben Wirkstoffklasse) in wirksamer Dosierung erwogen und es unter Überwachung noch langsamer abgesetzt werden.“ Auch die S3-Leitlinien Zwangsstörungen und Angststörungen raten ein langsames Absetzen von Antidepressiva an: „Absetzen sollte über einen Zeitraum von mehreren Monaten unter kontinuierlicher Symptombeobachtung erfolgen.“ (Zwangsstörungen) bzw. [nach ausreichendem Therapieerfolg für 6–12 Monate] „kann die Dosis langsam reduziert werden.“ (Angststörungen).
Das mögliche Auftreten eines Rebounds beeinflusst vor allem die Indikationsstellung, denn in letzter Konsequenz bedeuten Reboundphänomene, dass dem Patienten zwar möglicherweise kurzfristig geholfen, aber langfristig geschadet wird. Wenn Antidepressiva bei einem relevanten Teil der Patienten Reboundeffekte auslösten, würden sie zur Chronifizierung der Depression beitragen und dazu, dass Antidepressiva lebenslang genommen werden müssten. Antidepressiva sollten dann nur noch bei sehr strenger Indikation verordnet werden. Wie die S3-Leitlinie ausführt, sind Antidepressiva vor allem bei schweren und sehr schweren Depressionen indiziert, denn hier besteht die klarste Überlegenheit gegenüber Placebo. In der aktuellen Verordnungsrealität erhalten allerdings sehr viele mittel- und leichtgradig depressive Patienten oder Menschen, bei denen gar keine Depressionsdiagnose zu stellen ist, Antidepressiva. Bei der gemeinsamen Entscheidungsfindung mit dem Patienten über die Einnahme eines Antidepressivums muss aufgeklärt werden, dass Antidepressiva vermutlich in einem bislang nicht zu benennenden Ausmaß einen Rebound verursachen können.

Fazit

Antidepressiva verursachen nicht nur unerwünschte Arzneimittelwirkungen, sondern nach dem Absetzen auch Entzugssymptome und wahrscheinlich Reboundphänomene. Entzugssymptome sind nur in seltenen Fällen gefährlich oder langanhaltend, können aber dazu führen, dass Patienten beim Absetzen scheitern. Langsames Ausschleichen vermindert das Risiko.

Reboundphänomene in relevanter Häufigkeit würden bedeuten, dass Antidepressiva zur Chronifizierung der Erkrankung und Dauerverordnung des Medikaments führen, und dass die Indikation daher sehr viel strenger als gegenwärtig zu stellen wäre. Weder für Entzugssymptome noch für Rebound können verlässliche Häufigkeitsangaben gemacht werden. Über beide Risiken sind Patienten vor Beginn einer Medikation und erneut beim Absetzen aufzuklären.

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