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B978-3-437-24911-2.00014-6

10.1016/B978-3-437-24911-2.00014-6

978-3-437-24911-2

Taxonomie der Angsterkrankungen in ICD-10 und DSM-5

Tab. 14.2
ICD-10 DSM-5 (2013)
Phobische Störungen
Agoraphobie (F40.0)
  • ohne Panikstörung (F40.00)

  • mit Panikstörung (F40.01)

Agoraphobie (300.22)
Soziale Phobie (F40.1) Soziale Phobie (300.23)
Spezifische Phobien (F40.2) Spezifische Phobien (300.29)
Andere Angststörungen
Panikstörung (F41.0) Panikstörung (300.01)
Generalisierte Angststörung (F41.1) Generalisierte Angststörung (300.02)
Angst und depressive Störung, gemischt (F41.2)
Angststörung bei einer anderen somatischen Erkrankung (293.84)
substanzinduzierte Angsterkrankung
Zusätzlich
Trennungsangststörung (309.21)
Selektiver Mutismus (312.23)

Pharmakologische Therapie von Angsterkrankungen gemäß S3-Leitlinien

Tab. 14.3
Soziale Phobie
Ia; A SSRIs Escitalopram 10–20 mg
Paroxetin 20–50 mg
Sertralin 50–150 mg
Ia; A SNRIs Venlafaxin 75–225 mg
KKP MAO-Hemmer Moclobemid 300–600 mg
Panikstörung
Ia; A SSRIs Citalopram 20–40 mg
Escitalopram 10–20 mg
Paroxetin 20–50 mg
Sertralin 50–150 mg
Ia; A SNRIs Venlafaxin 75–225 mg
Ia; B TZA Clomipramin 75–250 mg
Generalisierte Angststörung
Ia; A SSRIs Escitalopram 10–20 mg
Paroxetin 20–50 mg
Ia; A SNRIs Venlafaxin 75–225 mg
Duloxetin 60–120 mg
Ia; B Antikonvulsiva Pregabalin 150–600 mg
Ib; 0 TZ Anxiolytika Opipramol 50–300 mg
Ib; 0 Azapirone Buspiron 15–60 mg

Ia = Evidenz aus einer Metaanalyse von mindestens drei randomisierten kontrollierten Studien (RCTs); Ib = Evidenz aus mindestens einer randomisierten kontrollierten Studie oder einer Meta-Analyse aus weniger als drei RCTs; A = „Soll“-Empfehlung;

B = „Sollte“-Empfehlung; 0 = „Kann“-Empfehlung; KKP = klinischer Konsenspunkt; nach: http://www.dgppn.de/fileadmin/user_upload/_medien/download/pdf/kurzversion-leitlinien/S3-LL_Lang_Angstst %C3 %B6rungen_2014.pdfoder http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/051-028.html (Bandelow et al. 2014).

Angststörungen (ICD-10 F4)

Katharina Domschke

Jürgen Hoyer

  • 14.1

    Taxonomie und Diagnostik269

  • 14.2

    Komorbidität270

  • 14.3

    Epidemiologie und Sozioökonomie271

  • 14.4

    Ätiologie271

    • 14.4.1

      Genetik272

    • 14.4.2

      Bildgebung272

    • 14.4.3

      Psychosoziale und umweltbedingte Risikofaktoren272

  • 14.5

    Therapie273

    • 14.5.1

      Psychotherapie273

    • 14.5.2

      Pharmakotherapie278

  • 14.6

    Prävention281

  • 14.7

    Ausblick281

Taxonomie und Diagnostik

Nach der europäischen International Classification of Diseases (ICD-10) umfasst die Gruppe der AngsterkrankungenAngststörungen die „Phobischen Störungen“ mit der Agoraphobie ohne (F40.00) oder mit Panikstörung (F40.01), der sozialen Phobie (F40.1) und den spezifischen Phobien (F40.2) sowie die „Anderen Angststörungen“ mit der Panikstörung (F41.0), der generalisierten Angststörung (F41.1) und der Diagnose „Angst und Depression gemischt“ (F41.2).
In dem im Mai 2013 in fünfter Auflage erschienenen ‚Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders‘ (DSM-5; American Psychiatric Association 2013) wurden die im DSM-IV noch unter „Angsterkrankungen“ gezählten „Obsessive-Compulsive Disorder“, „Posttraumatic Stress Disorder“ und „Acute Stress Disorder“ aus der Gruppe der Angsterkrankungen herausgenommen und werden nun in den neu geschaffenen Kategorien „Obsessive-Compulsive and Related Disorders“ bzw. „Trauma- and Stressor-Related Disorders“ geführt. Zudem wurde das Kapitel der Angsterkrankungen um den selektiven Mutismus und die Trennungsangststörung („Separation Anxiety Disorder“) erweitert, die früher in der Sektion „Disorders Usually First Diagnosed in Infancy, Childhood, or Adolescence“ gelistet waren (Tab. 14.2; vgl. Wittchen et al. 2014). Auch in der aktuellen Beta-Version der ICD-11 werden entsprechend „Separation Anxiety Disorder“ (7B05) und „Selective Mutism“ (7B06) in der Kategorie der „Anxiety and Fear-Related Disorders“ geführt (http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/l-m/en). Damit wird der engen epidemiologischen und ätiologischen Verwandtschaft des selektiven Mutismus und der Trennungsangststörung mit den anderen Angsterkrankungen sowie deren Relevanz im Erwachsenenalter Rechnung getragen. In diesem Zusammenhang wurde im DSM-5 für die Trennungsangststörung auch das Kriterium des Ersterkrankungsalters in Kindheit oder Jugend aufgehoben. Diese Entscheidung wird durch den World Health Organization (WHO) World Mental Health Survey gestützt, der in einer Stichprobe von 38 993 Erwachsenen aus 18 Ländern bei 43,1% der Patienten mit Trennungsangststörung ein Ersterkrankungsalter von über 18 Jahren berichtet (Silove et al. 2015). Zudem erbrachte eine Metaanalyse von 20 Studien, dass Kinder mit Trennungsangst ein signifikant erhöhtes Risiko tragen, im Erwachsenenalter eine Panikstörung zu entwickeln (Odds Ratio: 3,45; Kossowsky et al. 2013).

Angststörungen – Übersicht zum Krankheitsbild

Tab. 14.1
Panikstörung/Agoraphobie generalisierte Angststörung soziale Phobie spezifische Phobie
Lebenszeitprävalenz6 6,1 % 5,7 % 12,1 % 12,5 %
12-Monatsprävalenz 3,5 % 3,1 % 6,8 % 8,7 %
Geschlechterverhältnis f:m 2,2:17 2:12 1,4:12 2,3:18
Erkrankungsalter (Median)5 24 31 13 7
Wichtige Komorbiditäten2 andere Angststörungen, Depression, Dysthymie, Suchterkrankungen, Persönlichkeitsstörungen
Heritabilität4 48 %4 31,6 %4 24–51 %10 20–40 %4
Leitlinien
  • Deutsche S3-Leitlinie Behandlung von Angststörungen11

  • Evidence-based Guidelines for the Pharmacological Treatment of Anxiety Disorders: Recommendations from the British Association for Psychopharmacology1

  • World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Pharmacological Treatment of Anxiety, Obsessive-Compulsive and Post-Traumatic Stress Disorders – First Revision3

  • National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Generalised anxiety disorder and panic disorder (with or without agoraphobia) in adults – Management in primary, secondary and community care 9

  • National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Social Anxiety Disorder: Recognition, assessment and treatment

1

Baldwin et al. 2014

2

Bandelow in: Kasper, den Boer, Sitsen (eds.) 2003

3

Bandelow et al. 2008

4

Hettema et al. 2001

5

Kessler, Berglund, Demler et al. 2005

6

Kessler, Chiu, Demler et al. 2005

7

Kessler et al. 2006

8

Kessler et al. 1994

9

NICE 2011

10

Stein et al. 2004

11

Bandelow et al. 2015a

Komorbidität

Das Vorliegen von AngsterkrankungenAngsterkrankungenKomorbidität erhöht die Inzidenz von depressiven Störungen im weiteren Lebensverlauf. In einer Kohorte von 3 380 059 zwischen 1955 und 2002 geborenen Personen konnte gezeigt werden, dass beim Vorliegen von Angsterkrankungen ein im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung signifikant erhöhtes Risiko für eine spätere depressive Episode (Adjusted Incidence Rate Ratio (IRR): 3,0) bzw. für eine rezidivierende depressive Störung (IRR: 5,0) bestand. Auch bei Kindern von Patienten mit Angsterkrankungen bestand ein deutlich erhöhtes Risiko für eine depressive Episode (IRR: 1,9) bzw. eine rezidivierende depressive Störung (IRR: 2,1; Meier et al. 2015).

Epidemiologie und Sozioökonomie

Angsterkrankungen AngsterkrankungenEpidemiologiestellen mit einer 12-Monatsprävalenz von 14% und ca. 61,5 Millionen Betroffenen die häufigsten neuropsychiatrischen Erkrankungen in der Europäischen Union sowie Schweiz, Island und Norwegen dar (Wittchen et al. 2011). Mit aggregierten Kosten von 74,4 Milliarden Euro waren die Angsterkrankungen (inkl. PTSD und Zwangsstörung) im Jahr 2010 nach den affektiven Störungen, den Demenzen und den Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis die viertteuersten psychischen Erkrankungen in der Europäischen Union (Olesen et al. 2012). Hinsichtlich der sogenannten Years Lived with Disability (YLD), also der mit Behinderung gelebten Lebensjahre, nahmen die Angsterkrankungen einer Erhebung der WHO zufolge weltweit den sechsten Rang ein (WHO 2017), was auf eine hohe Chronizität von Angsterkrankungen hindeutet. Auch hinsichtlich der Disability-Adjusted Life Years (DALY), die ein kombiniertes Maß für die Anzahl der durch Sterblichkeit und Beeinträchtigung im Rahmen einer Erkrankung verlorenen Lebensjahre darstellen, lagen Angsterkrankungen in den USA im Jahr 2010 auf Platz 12 und damit ebenfalls in der Spitzengruppe der sozioökonomisch relevanten Erkrankungen (Murray et al. 2013).

Ätiologie

Die Entstehung von Angststörungen AngsterkrankungenÄtiologieist multifaktoriell und wird durch biologische, umweltbedingte und psychosoziale Risikofaktoren bestimmt. Dazu zählen u.a. genetische und epigenetische Mechanismen, Umwelteinflüsse wie Traumata und akuter oder chronischer Stress, Gen-Umwelt-Interaktionen, Störungen der serotonergen und noradrenergen Neurotransmittersysteme mit einer Dysbalance inhibitorischer und exzitatorischer Systeme, eine Dysfunktion neuronaler Netzwerke, psychophysiologische Faktoren wie z.B. eine erhöhte Sensibilität für Kohlendioxid (CO2) sowie psychologische Faktoren wie Erziehungs- und Bindungsstile oder dispositionelle Faktoren, Lernerfahrungen, familiäre Faktoren, Emotionsregulationsdefizite und dimensionale klinische Phänotypen einschließlich Besonderheiten in der Informationsverarbeitung (Domschke 2014; Emmelkamp und Ehring 2014). Im Folgenden werden einige ausgewählte aktuelle Erkenntnisse zur Ätiologie von Angsterkrankungen aus den letzten Jahren dargestellt.

Genetik

AngsterkrankungenAngsterkrankungenGenetik treten bei erstgradig Verwandten von Patienten mit Angsterkrankungen 3- bis 5-mal häufiger auf als in der Allgemeinbevölkerung und haben eine Heritabilität von 30–68%. Allerdings wird von einer komplex-genetischen Ätiologie mit zahlreichen risiko- oder vulnerabilitätserhöhenden Genen ausgegangen, die jeweils nur kleine bis mäßige Effekte ausüben und in Interaktion mit Umweltfaktoren stehen. Bislang wurden Varianten in klassischen Kandidatengenen wie für den Adenosin-A2A-Rezeptor (ADORA2A), den Cholezystokinin-B-Rezeptor (CCK-B), die Monoaminoxidase A (MAOA), die Catechol-O-Methyltransferase (COMT), den Serotonin-1A- (5-HT1A) und den Neuropeptid-S-Rezeptor (NSPR1) mehrfach repliziert und z.T. frauenspezifisch (COMT, MAOA) mit Angsterkrankungen assoziiert gefunden (Bandelow et al. 2016a; Gottschalk und Domschke 2016).
In jüngerer Zeit stehen zunehmend epigenetische Prozesse, z.B. die DNA-Methylierung, die über die statische Ebene der DNA hinaus flexible und zeitlich dynamische Mechanismen darstellen und die Funktion der DNA wesentlich mitbestimmen, im Fokus der Forschung (Schiele und Domschke 2018). So wurde z.B. eine erniedrigte Methylierung des MAOA-Gens als möglicher Risikomarker der Panikstörung identifiziert (Domschke et al. 2012). Dieses epigenetische Risikomuster normalisierte sich im Laufe einer erfolgreichen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung (Ziegler et al. 2016). Damit könnte die Restitution einer pathologisch veränderten Methylierung von Risikogenen der Panikstörung einen molekularen Wirkmechanismus von extinktionsbasierter Psychotherapie darstellen.

Bildgebung

In der allgemeinen Auffassung des neuroanatomischAngsterkrankungenNeurobiologie definierten Angstnetzwerks steuert die Amygdala AngsterkrankungenBildgebungmit ihren Efferenzen zum Hypothalamus, zum Locus coeruleus und zum periaquäduktalen Grau die zentralen und peripheren Symptome der Angstreaktion. Weiterhin scheint bei Angsterkrankungen eine Störung der funktionellen Konnektivität zwischen präfrontalem Kortex bzw. anteriorem Cingulum und der Amygdala und damit eine mangelnde Inhibition der Amygdala-Aktivität vorzuliegen (Bandelow et al. 2016a; Birn et al. 2014; Dresler et al. 2013).
Dieses klassische Modell des Angstnetzwerks wurde vor einigen Jahren weiter ausdifferenziert. Man unterscheidet zwischen der sogenannten phasic fear, d.h. der für spezifische Phobien und Agoraphobie charakteristischen klassischen „Furcht“, und der sogenannten unpredictable oder sustained anxiety, d.h. der eigentlichen „Angst“ wie sie typisch ist für die Generalisierte Angststörung, die Panikstörung und die soziale Angststörung. Während die Amygdala eine entscheidende Funktion bei der Vermittlung der phasic fear einnimmt, wird für die sustained anxiety auf Basis von bildgebenden und optogenetischen Studien zunehmend der Bed Nucleus der Stria Terminalis (BNST) als zentrale Relais-Struktur propagiert (Davis et al. 2010; Kim et al. 2013; Lebow und Chen 2016).

Psychosoziale und umweltbedingte Risikofaktoren

Lernprozesse sind aus psychologischer Sicht die wichtigsten und auch am besten untersuchten FaktorenAngsterkrankungenRisikofaktoren bei der Entstehung von Angststörungen. Allerdings hat sich deutlich gezeigt, dass einfache klassische Konditionierungsprozesse, wie sie in Konditionierungsexperimenten demonstriert wurden (Watson und Rayner 1920, bei „little Albert“), menschliches Furchtlernen nur höchst unzureichend abbilden. Die Furchtkonditionierungsforschung widmet sich heute Themen wie Kontextbedingungen, inhibitorischer Konditionierung, der Konditionierung aufgrund verschiedener kompetitiver Stimuli oder Generalisierungsprozessen. Angstreaktionen können auch allein aufgrund sprachlich-assoziativer Inferenzprozesse erlernt werden.
Kognitive Theoretiker gehen davon aus, dass Lernen erheblich von Erwartungen (genauer: maldadaptiven kognitiven Schemata) mitbestimmt wird, die wiederum Aufmerksamkeits-, Wahrnehmungs- und Bewertungsprozesse steuern. Aufgrund schemageleiteter, überängstlicher Informationsverarbeitung werden einseitig langfristig maladadaptive Bewältigungsreaktionen abgerufen, zum Beispiel ein überzogenes Sicherheitsverhalten, Gedankenunterdrückung oder Vermeidungsverhalten in den verschiedensten Varianten, also nicht nur im offenen Verhalten, sondern auch auf der kognitiven und emotionalen Ebene. Aufgrund des durch die Vermeidung eintretenden Mangels an korrektiven Informationen tendieren die kognitiven Schemata dazu, sich zu verfestigen.
Persönlichkeitseigenschaften sind relativ eng mit Angststörungen assoziiert, das gilt insbesondere für Neurotizismus (d = 1,77), aber auch für Gewissenhaftigkeit (d = -0,97) und Extraversion (d = –0,93; vgl. Watson und Stasik 2014). Diese Zusammenhänge sind eher unspezifisch, sie gelten nicht nur für einzelne Angststörungen. Eine kausale Beziehung ist dabei nicht belegt, da Persönlichkeitseigenschaften nicht allein auf (zeitlich vorgeordnete) genetische Dispositionen zurückgehen, sondern auch auf Lernerfahrungen.
Alle genannten Variablen haben wiederum Ursachen, die im weitesten Sinne als Ausdruck von Gen-Umwelt-Interaktionen zu beschreiben sind. Die familiäre Transmission von Angststörungen erfolgt dabei auch wesentlich über Erziehungsstile, insbesondere Überbehütung, und Lernen am Modell (Lieb und Knappe, in Druck). Risikobehaftetes Spielen ist für die kindliche Entwicklung wichtig und wirkt späterer, übermäßiger Angst entgegen (Sandseter und Kinair 2011). Ängstliche Eltern tendieren aber dazu, diese Spielformen zu unterbinden. Dies ist nur ein Beispiel dafür, wie die Ängstlichkeit der Eltern auf einer Verhaltensebene an die Kinder weitergegeben wird (Umfassender Überblick: Lieb und Knappe, in Druck).

Therapie

Die im Mai 2014 veröffentlichten S3-Leitlinien zur BehandlungAngsterkrankungenTherapie von Angsterkrankungen (http://www.dgppn.de/fileadmin/user_upload/_medien/download/pdf/kurzversion-leitlinien/S3-LL_Lang_Angststoerungen_2014.pdf oder http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/051-028.html; Bandelow et al. 2014) werden im Folgenden unter Berücksichtigung einiger rezenter Studien zusammengefasst.
Grundsätzlich soll bei Angsterkrankungen eine multimodale Therapie, d.h. Psychotherapie und Pharmakotherapie, angeboten werden, wobei laut Leitlinien die „Präferenz des informierten Patienten“ berücksichtigt werden und als Entscheidungskriterien „Wirkeintritt, Nachhaltigkeit, unerwünschte Wirkungen und Verfügbarkeit“ herangezogen werden sollen (Bandelow et al. 2014). Im Fall einer unzureichenden Wirksamkeit einer Therapieform soll die jeweils andere Therapieform bzw. eine Kombination angeboten werden.
Verlässliche Daten zu der Frage, inwieweit unbehandelte Angstpatienten Pharmakotherapie oder Psychotherapie präferieren, liegen bislang kaum vor. Gegen Pharmakotherapie scheinen bei relativ mehr Patienten grundsätzliche Vorbehalte zu bestehen als bei Psychotherapie. Diejenigen Patienten, die beiden Behandlungswegen offen gegenüberstehen, bevorzugen tendenziell Psychotherapie (Deacon und Abramowitz 2005). Insgesamt bevorzugen in der Population der Patienten mit Angst- und affektiven Störungen 75% Psychotherapie (Metaanalyse von McHugh et al. 2013). Aus unserer Sicht ist davon auszugehen, dass Psycho- bzw. Pharmakotherapeuten die Bedeutung ihres jeweiligen Angebots überschätzen, weil sie in erster Linie diejenigen Patienten sehen, die entweder Pharmako- oder Psychotherapie präferieren.

Psychotherapie

Die Forschung der letzten Jahrzehnte hat mittels zahlreicher randomisierter kontrollierter Studien eindrucksvoll belegt, dass spezifisch für die Angstbehandlung entwickelte PsychotherapieangeboteAngsterkrankungenPsychotherapie hochgradig erfolgreich sind. Dies gilt für alle oben genannte Angststörungen. Psychotherapie wird deshalb von der American Psychological Association (APA/Division 12/Society of Clinical Psychology/SSCP), der Cochrane Gesellschaft (www.cochrane.org) und in den NICE Guidelines (ww.nice.org.uk) als Methode der Wahl empfohlen. Die breiteste Evidenz liegt dabei für die kognitive Verhaltenstherapie und ihre Varianten (z. B. metakognitive Therapie, akzeptanzbasierte Verhaltenstherapie) vor.
Die kognitive Verhaltenstherapie erhält auch in den S3-Leitlinien bei allen Angsterkrankungen den höchsten Evidenz- und Empfehlungsgrad (Ia; A). Bei den spezifischen Phobien besteht höchster Evidenz- bzw. Empfehlungsgrad sogar einzig für die kognitive Verhaltenstherapie. Neuerdings liegen aber auch für moderne manualisierte Varianten der psychodynamischen Psychotherapie in einigen Bereichen und auf der Basis weniger Studien gute Wirknachweise vor.
Kognitive Verhaltenstherapie
Im Zentrum der KVT bei Angststörungen stehen die übermäßigen, nicht angemessenen, anhaltenden Angst- und Vermeidungsreaktionen in eigentlich hinreichend sicheren Situationen (vgl. Heinig, Pittig und Hoyer, in Druck). Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) bei Angststörungen verfolgt das Ziel, Patienten zu ermöglichen, übermäßig gefürchtete Angstsituationen selbständig wieder aufzusuchen und auf übermäßiges Sicherheitsverhalten in den entsprechenden Situationen zu verzichten. Es soll also das eigene Verhalten (gedanklich, emotional, motorisch) im Umgang mit der Angst verändert werden. Schwerpunkte sind verschiedene Expositionsübungen und Verhaltensexperimente, in denen Patienten gemeinsam mit dem Therapeuten prüfen können, ob ihre ursprünglichen Befürchtungen tatsächlich eintreten oder nicht. Dabei geht es vor allem darum, die rein intellektuelle Einsicht, dass bestimmte Befürchtungen überzogen sind, durch die korrigierende Erfahrung zu ergänzen, dass das Gefürchtete entweder nicht oder nicht in dem erwarteten Ausmaß eintritt oder aber tolerabel ist.
Die KVT nimmt grundsätzlich an, dass Angststörungen Folge unzureichender Bewältigungserfahrungen mit den Angstsituationen und -objekten sind, sodass in der Folge Angstsituationen und -objekte vermieden werden. Vermeidungsverhalten kann sich darin zeigen, dass Betroffene die Situationen gar nicht mehr aufsuchen, dass sie sie nur mit bestimmten Sicherheitsvorkehrungen (z.B. exzessive Vorbereitung) aushalten oder dass sie gedankliche Strategien anwenden, damit die befürchtete Katastrophe nicht eintritt (z.B. sich immer wieder sagen „Es kann nichts passieren“). Dieses Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten verhindert, dass die Betroffenen eine korrigierende Erfahrung in der Situation machen (z.B. dass sie Situationen selbst dann gut meistern können, wenn Dinge schief gehen oder bestimmte Symptome auftreten). Ihre Befürchtungen verfestigen sich mit der Zeit, das Angstsyndrom persistiert.
Kernelement der Angstbehandlung ist die Konfrontation mit der Angstsituation, wobei das Vermeidungsverhalten so weit wie möglich aufgegeben werden soll. Die Konfrontation wird nur in Situationen ohne reale Gefahr durchgeführt. Durch die Konfrontation soll nach und nach die Funktionsfähigkeit im Alltag wiederhergestellt und mittelfristig eine Abnahme der Angstreaktionen erreicht werden. Es wird kein vollständiges Verschwinden der Angst angestrebt, sondern eine aktive Bewältigung der Angstsituationen.
Angenommene Wirkmechanismen der Therapie sind vor allem Inhibitionslernen, also die Hemmung der gelernten Angstreaktionen durch die Erfahrung, dass die Befürchtung nicht eintritt, und Habituation, also die Abnahme der Angstreaktion im Verlauf wiederholter Konfrontationsübungen (Lass-Hennemann, Tuschen-Caffier und Michael 2018), die aufgrund non-assoziativen Lernens erfolgt, also infolge rein physiologischer Adaptationsprozesse. Eine komplette „Löschung“ des Angstgedächtnisses ist jedoch nicht möglich. Die Therapie lässt sich prototypisch in 4 Phasen unterteilen (vgl. Heinig, Pittig und Hoyer, in Druck):
  • Psychoedukation und kognitive Vorbereitung: In der Vorbereitungsphase werden den Patienten Informationen über Angst und Angststörungen vermittelt, die Entstehung der individuellen Ängste wird nachvollzogen und die Patienten werden an das Konfrontationskonzept herangeführt.

  • Exposition: Übungen zur strukturierten Konfrontation mit den Angstreizen.

  • Kognitive Strategien: Daran kann sich, falls verfestigte kognitive Schemata vorliegen, eine kognitive Phase anschließen, in der Fehler in der Informationsverarbeitung oder -interpretation mit Methoden der kognitiven Therapie bearbeitet werden.

  • Selbstmanagement und Rückfallprophylaxe: In der abschließenden Phase werden Patienten angeleitet, Konfrontationsübungen und kognitive Veränderungen selbständig im Alltag umzusetzen, die therapeutische Unterstützung wird zurückgefahren und es werden Hinweise zur Vermeidung von Rückfällen gegeben.

Die genannten Kernelemente der KVT werden im Folgenden stichwortartig beschrieben (vgl. Heinig, Pittig und Hoyer, in Druck).
Psychoedukation und kognitive Vorbereitung
Zu Beginn der Therapie wird mit dem Patienten erarbeitet, dass Angst eine biologisch verankerte Basisemotion istAngsterkrankungenPsychoedukation. Dadurch werden typische Angstsymptome wie erhöhter Puls, die Verengung der Aufmerksamkeit und der Fluchtimpuls für die Patienten plausibel und dieses rationale Verständnis der Symptome wirkt entängstigend. Mithilfe von Verhaltensanalysen werden die individuellen Angstsymptome, Angstsituationen, Gedanken und typischen Vermeidungs- und Sicherheitsstrategien eruiert und systematisch in Zusammenhang gesetzt. Auch ein Angsttagebuch und eine Auflistung aller Angstreize nach Schwierigkeitsgrad (Angsthierarchie) gehören zu dieser diagnostischen Phase. Um den Zusammenhang zwischen Bewertungen, Angst und Vermeidung zu zeigen, wird typsicherweise ein Teufelskreis der Angst entwickelt. Es soll deutlich werden, welche Prozesse in einer Angstsituation ablaufen und wie es zu dem häufig erlebten Aufschaukelungsprozess kommt. Ferner werden die Lebenserfahrungen zusammengetragen, die zur Entwicklung der Angst beigetragen haben.
Anschließend fokussiert die Therapie auf die Rolle des Vermeidungsverhaltens. Die kurzfristigen positiven Folgen (das Eintreten der Befürchtung wurde subjektiv verhindert, die Angst nimmt ab) und die langfristigen negativen Folgen der Vermeidung werden erarbeitet (Befürchtungen werden nicht überprüft und verfestigen sich, Angst wird aufrechterhalten) – und gegeneinander abgewogen. Daraus ergibt sich, dass der Verzicht auf Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten der logische Therapieansatz ist und eine mit dem Patienten sorgfältig geplante Exposition das zielführende Vorgehen.
Exposition
Die Expositionsübungen AngsterkrankungenExpositionwerden abhängig von der persönlichen Angsthierarchie so gestaltet, dass die Patienten ihre zentrale Befürchtung bestmöglich überprüfen können (Pittig et al. 2015). In einer optimalen Übung ist der Patient stark davon überzeugt, dass seine Befürchtung (einen Herzinfarkt bekommen, ausgelacht werden, nie abnehmende Angst erleben usw.) tatsächlich eintreten wird, wobei die Übungen so gestaltet sind, dass keine reale Gefahr besteht. Im Verlauf der Übung festzustellen, dass das Befürchtete trotz intensiver Angstgefühle nicht eintritt, führt zu einem Neulernen im Hinblick auf die bearbeitete Situation. Nur diese tatsächliche Erfahrung – nicht das Gespräch allein – bietet die Chance auf eine bleibende Veränderung. Die Übungen sollten einerseits möglichst schwierig im Sinne der Befürchtungshierarchie sein, andererseits müssen Patienten sich die Durchführung der Übung zutrauen. Der erwartete negative Ausgang der Übung, d.h. die spezifische Befürchtung, wird schriftlich festgehalten. Sie muss so konkret formuliert sein, dass der Kontrast zwischen der (überzogenen) Befürchtung und dem tatsächlichen Geschehen klar festgestellt werden kann.
Während der Übung ermutigt der Therapeut ggf. zum Weitermachen, erinnert an das Fallenlassen von (auch mentalen) Sicherheitsverhaltensweisen und überprüft kontinuierlich das Angstniveau und das Eintreten der Befürchtung (Neudeck 2015).
Eine Expositionsübung wird beendet, wenn die Befürchtung überprüft ist oder der Patient einen deutlichen Angstabfall berichtet, ohne selbst darauf hingewirkt zu haben. Anschließend wird das Eintreten der Befürchtung in der Nachbesprechung überprüft und es werden Schlussfolgerungen daraus gezogen („Was habe ich durch die Übung gelernt?“). In der Regel ist eine einzige Übung nicht ausreichend, um Befürchtungen langfristig zu entkräften. Mehrere Übungen in unterschiedlichen Kontexten sind notwendig, um die Wahrscheinlichkeit späterer Symptomepisoden zu senken. Auch müssen die Übungen meist von Mal zu Mal angepasst werden, um die Befürchtungen der Patienten immer besser abzubilden. Der Schwerpunkt der Übungen variiert je nach Angststörung.
Panikstörung und Agoraphobie.Bei der Panikstörung besteht eine starke Angst vor Körpersymptomen. In der sogenannten interozeptiven Exposition (Lang et al. 2012) werden daher zunächst diese Körpersymptome bewusst provoziert. Dazu werden zum Beispiel Schwindelübungen (wie Kopfschütteln) oder Atemnotübungen (wie Hyperventilieren) eingesetzt. Betroffene sollen erleben, dass die Symptome keineswegs Zeichen eines körperlichen Defekts sein müssen und keine schädigenden Folgen für den Körper haben. Parallel treten häufig agoraphobische Ängste auf, also die Vermeidung bestimmter Orte, z.B. öffentliche Verkehrsmittel, Aufzüge, Menschenmengen. In der Exposition suchen die Patienten diese vermiedenen Orte auf. Typische Sicherheitssignale sind dabei Mobiltelefone, die Suche nach Ausgängen oder auch die Anwesenheit des Therapeuten, weshalb Betroffene sich immer auch allein an den vermiedenen Orten aufhalten sollen. Bei Expositionsübungen zu Panik und Agoraphobie wird besonders der Angstverlauf betrachtet, um diesen mit der Befürchtung zu kontrastieren, die Angst werde bis zum Kollaps zunehmen oder niemals abnehmen. Sollte während der Exposition eine Panikattacke auftreten, ist das nur subjektiv und keineswegs medizinisch ein Grund zur Beunruhigung und gleichzeitig eine willkommene Gelegenheit, um das Kommen und Abebben der Angst zu beobachten.
Soziale Angststörung.Bei der sozialen Angststörung überprüfen Patienten nicht nur Ausprägung und Konsequenzen ihrer Angstsymptome (z.B. „Ich werde kein Wort herausbekommen“), sondern auch mögliche Reaktionen des sozialen Umfeldes („Er/sie wird mich abweisen“; vgl. z.B. Stangier, Heidenreich und Peitz 2009). Die Patienten führen in sorgfältig geplanten Übungen bisher vermiedene Handlungen aus, bei denen sie eine ablehnende Reaktion der anderen erwarten, z.B. Small-Talk führen, eine fremde Person ansprechen, sich im Geschäft beraten lassen, ohne etwas zu kaufen. Diese Übungen werden als Verhaltensexperimente bezeichnet und durch Rollenspiele und Videofeedback in der therapeutischen Sitzung sowie gegebenenfalls durch ein Aufmerksamkeitstraining (Aufmerksamkeit auf die Aufgabe, nicht auf die Angst) vorbereitet. In Verbindung damit werden bei der sozialen Angststörung zahlreiche weitere, vor allem kognitive Interventionen eingesetzt, da Fehler in der Informationsverarbeitung bei der sozialen Angststörung empirisch sehr gut belegt sind. Fortgeschrittene Patienten erweitern ihren Verhaltensspielraum dann auch dadurch, dass sie die Reaktionen auf aus ihrer Sicht übertriebenes Verhalten gezielt testen.
Generalisierte Angststörung.Bei der Generalisierten Angststörung steht übermäßiges Sorgen in mehreren Alltagsbereichen im Vordergrund. In der KVT wird das Sorgen als kognitives Vermeidungsverhalten und als Versuch, Gefühle der Unkontrollierbarkeit zu bewältigen, verstanden: Patienten springen gedanklich hin und her, um nicht an die befürchteten Katastrophen denken zu müssen, die in den betroffenen Alltagsbereichen auftreten könnten. In der Therapie sollen sie sich in der sogenannten Sorgenexposition mit diesen gefürchteten Vorstellungen konfrontieren (Hoyer und Beesdo-Baum 2012; Newman, Zainal und Hoyer, in Druck). Die Exposition wird darum zunächst in Gedanken (in sensu) durchgeführt. Die Patienten denken eine besonders schlimme Sorge bis zum Ende durch (Worst-case-Szenario). Den schlimmstmöglichen Ausgang halten sie in einem Sorgendrehbuch szenisch fest. In den Konfrontationsübungen stellen sie sich diese Szene ohne jedes gedankliche Ausweichen vor, erleben die auftretende Angst (oder andere Emotionen) und dass sie diese bewältigen können. Sie müssen ihnen deshalb nicht mehr durch permanentes Sorgen ausweichen. Anschließend werden auch Übungen im realen Leben (in vivo) durchgeführt, bei denen die Patienten zum Beispiel auf Rückversicherung durch andere oder exzessives Planen verzichten. Angezielte Lernerfahrungen sind dabei, dass a) der schlimmstmögliche Ausgang in der Realität nicht eintritt und b) Unsicherheit und unangenehme Emotionen auch in realen Situationen ausgehalten werden können und mit der Zeit, über viele Versuche hinweg, abnehmen. Eine große, kürzlich publizierte internetbasierte Studie wies die Wirksamkeit dieses Vorgehens nach (Andersson et al. 2017)
Spezifische Phobien.Meist bilden sich Phobien gegenüber bestimmten, genetisch begünstigten Reizen wie Spinnen, Blut oder Gewitter aus. Die Angstreize sind bei spezifischen Phobien meist klar abgegrenzt, weshalb sehr präzise Konfrontationsübungen durchgeführt werden können. Oft reichen schon wenige oder gar eine einzige (mehrstündige) Übungssitzung für eine erfolgreiche Behandlung aus. Auch Gruppensitzungen sind möglich (Wannemüller et al. 2016). Andererseits verlangt die Konfrontation oft eine spezielle Vorbereitung (Hamm 2008). Erweiterte Möglichkeiten bei schwer realisierbaren Szenarien, zum Beispiel Flugangst, bietet die Konfrontation in der virtuellen Realität.
Kognitive Strategien
Neben der ExpositionAngsterkrankungenkognitive Strategien werden bei den meisten Patienten kognitive Interventionen eingesetzt. Sie zielen darauf ab, gedankliche Strukturen zu verändern, die zur Aufrechterhaltung von Ängsten beitragen. Veränderungen werden auf drei Ebenen angestrebt:
  • den automatischen Gedanken in Angstsituationen

  • den bedingten Annahmen (wenn … dann…), die den automatischen Gedanken zugrunde liegen

  • den unbedingten Grundannahmen des Patienten über sich oder die Umwelt (z.B. „Ich bin unfähig“).

Eine Weiterentwicklung der kognitiven Verfahren ist die metakognitive Therapie (MKT; z.B. Wells 2011), bei der nicht der Inhalt der Gedanken, sondern die Annahmen über die eigenen Gedanken und die Strategien für den Umgang mit Gedanken verändert werden sollen. Statt einer angstfördernden Annahme wie „Sorgen helfen mir, mich auf schwierige Situationen vorzubereiten“, könnte am Ende der Therapie die Kognition stehen: „Schwierige Situationen gehören zum Leben und sind auch durch Sorgen nicht zu verhindern.“
Selbstmanagement und Rückfallprophylaxe
Die Übungen zu Beginn der Expositionsphase werden durch den Therapeuten angeleitet und sollten anfangs möglichst auch begleitet werden, damit sie lege artis durchgeführt werden und aufkommendes Sicherheits- oder Vermeidungsverhalten unterbleiben kann. In der anschließenden Selbstmanagementphase werden die Patienten angeleitet, Expositionsübungen selbständig zu planen und im Alltag umzusetzen. Die in der Therapie erworbene Angsthemmung ist i.d.R. fragil und zunächst wenig ausdifferenziert. Patienten müssen nach der „Initialzündung“ der Therapie möglichst viele unterschiedliche Angstsituationen in möglichst unterschiedlichen Kontexten aufsuchen, damit sich die Angsthemmung verfestigt.
Eine Wiederkehr der Angst (return of fear) ist nicht unwahrscheinlich. Sie stellt aber keinen Rückfall dar, sondern vielmehr eine Aufforderung an die Patienten zu verstärkter selbstgeleiteter Konfrontation. Ein Rückfall ist erst dann gegeben, wenn Patienten wieder in den Kreislauf von Vermeidung und immer stärkerer Angst geraten.
Am Ende der Therapie geht es häufig um das Aushalten von Restunsicherheit: Auch durch noch so viele Übungen lässt sich keine vollkommene Sicherheit gewinnen, dass die zentralen Befürchtungen nicht doch eintreten werden. Wenn die Therapie dazu dienen sollte, absolute Sicherheit zu gewinnen, wäre sie selbst ein Sicherheitsverhalten.
Veränderungen im Vorgehen durch die Theorie des Inhibitionslernens
Auf der Basis der Annahme, dass Exposition und das damit verbundene Inhibitionslernen die grundlegenden Mechanismen für die psychotherapeutische Behandlung der Angststörungen sind, wird derzeit im Rahmen der PROTECT-AD Studie (Providing Tools for Effective Care and Treatment of Anxiety Disorders) erprobt, ob durch eine stärkere Intensivierung der Behandlung noch bessere Erfolgsraten erzielt werden könne (Heinig et al. 2017). In diesem deutschen Forschungsverbund wird ein Behandlungsmanual eingesetzt, das für Panikstörung, Agoraphobie, spezifische Phobien und soziale Angststörung gleichermaßen anwendbar ist: Die therapeutischen Interventionen verfeinern das Vorgehen bei Exposition um Strategien wie:
  • Widerlegen angstbezogener Erwartungen (wie dargestellt)

  • vertiefte Extinktion

  • Extinktion mit gelegentlicher Verstärkung

  • Entfernen von Sicherheitssignalen (wie dargestellt)

  • Variabilität

  • Erinnerungsreize

  • multiple Kontexte

  • affektives Labeling.

Begleitend werden in diesem auf 700 Patienten ausgerichteten Großprojekt experimentelle neurophysiologische und psychophysiologische sowie epigenetische Methoden eingesetzt, um die für die Extinktion überzogener Angstreaktionen grundlegenden Prozesse und ihre Moderatoren besser zu verstehen.
Expositionsmethoden werden bei Angststörungen auch in der Praxis der niedergelassenen Psychologischen Psychotherapeuten mit Fachkunde in Verhaltenstherapie als Methode der Wahl angesehen; allerdings werden eigentlich fallspezifisch notwendige und planungstechnisch aufwändige Expositionsübungen nur in einem Teil der Fälle wirklich eingesetzt (Pittig und Hoyer 2017; Pittig, Kotter und Hoyer, in Druck).
Erfolgsraten
Metaanalysen der vorliegenden randomisiert-kontrollierten Studien zeigen, dass KVT bei bei Agoraphobie mit und ohne Panikstörung, bei Generalisierter Angststörung und bei sozialer Angststörung mit großen Effektstärken knapp über d = .8 wirksam ist. Eine neuere Metaanalyse auf der Basis von 100 ausgewählten Studien zeigt, dass bei Intend-to-treat-Stichproben 48% der Patienten bei Behandlungsende und 54% zu Follow-up remittiert waren; für Completer-Stichproben lagen die Raten bei 53 und 56% (Springer, Levy und Tolin 2018); ähnliche Raten werden für Kinder und Jugendliche berichtet (Warwick et al. 2017), mit einem Trend zu noch besseren Erfolgsraten, wenn die Behandlung kurz und intensiv erfolgt (9–18 Wochen; Öst und Ollendick 2017).
Wenn Placebo-Behandlungen als Vergleichsbedingung eingesetzt wurden, waren die Behandlungseffekte der KVT allerdings nur noch moderat (für die primäre Angstsymptomatik: Hedges’ g = 0.56) oder gering bis moderat (andere Angstsymptome: Hedges’ g = 0.38; Depression: Hedges’ g = 0.31; Lebensqualität: Hedges’ g = 0.30; Carpenter et al. 2018; vgl. auch Cuijpers et al. 2016).
In naturalistischen Studien, welche die Effekte der KVT im Anwendungsalltag untersuchen, lassen sich die guten Ergebnisse replizieren (z.B. Hans und Hiller 2013; Hoyer et al. 2017).
Manualisierte psychodynamische Psychotherapie
Die tiefenpsychologische Behandlung spielt aufgrund ihres Status als Psychotherapie-Richtlinienverfahren in Deutschland eine wichtige Rolle in der Versorgung. Psychodynamische Ansätze haben sich in den letzten zwei Jahrzehnten erheblich weiterentwickelt und mittlerweile liegen einige Studien mit guten Wirksamkeitsnachweisen, zumindest für manualisierte, moderne Formen der psychodynamischen Behandlung, vor, so eine Studie bei der Generalisierten Angststörung oder bei der Sozialen Angststörung (Leichsenring et al. 2013). Der Transfer in die Routine-Praxis scheint jedoch schlechter zu gelingen (Wiltink et al. 2017) als dies bei der KVT der Fall ist (Hoyer et al. 2017).

Pharmakotherapie

Im Rahmen der pharmakologischen BehandlungAngsterkrankungenPharmakotherapie von Angsterkrankungen besteht der höchste Evidenz- und Empfehlungsgrad (Ia; A) für selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) und Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRIs). Im Detail sind hier für die Soziale Phobie Escitalopram, Paroxetin und Sertralin sowie Venlafaxin, für die Panikstörung Citalopram, Escitalopram, Paroxetin und Sertralin sowie Venlafaxin und für die Generalisierte Angststörung Escitalopram und Paroxetin sowie Venlafaxin und Duloxetin zu nennen (Tab. 14.3). Bei der Generalisierten Angststörung ist zusätzlich der Kalziumkanal-Modulator Pregabalin mit dem höchstem Evidenzgrad (Ia) versehen (Tab. 14.3), wobei Pregabalin bei Patienten mit einem Suchtmittelabusus, v.a. Opiatmissbrauch, in der Anamnese aufgrund eines hier deutlich erhöhten Abhängigkeitspotenzials nicht eingesetzt werden soll (Bonnet und Scherbaum 2017).
Vor Einnahme der o.g. Antidepressiva sollte der Patient über die spezifischen Nebenwirkungen der einzelnen Stoffklassen und die Wirklatenz von etwa 2 Wochen (Bereich 1–6 Wochen) aufgeklärt werden. Zudem ist bei der Eindosierung von SSRIs/SNRIs insbesondere im Indikationsbereich Angsterkrankungen zu beachten, dass es initial zum sogenannten Jitteriness-Syndrom, d.h. einer vorübergehenden Verstärkung einer ängstlich-agitierten Symptomatik kommen kann (Näslund et al. 2017). Daher sollten SSRIs/SNRIs bei Angsterkrankungen in halbierter üblicher Einstiegsdosis verordnet und nur langsam aufdosiert werden. Nach eingetretener Remission sollte die medikamentöse Behandlung laut S3-Leitlinien für mindestens 6–12 Monate fortgeführt werden (Bandelow et al. 2014).
Bei Nicht-Ansprechen oder Unverträglichkeit kann von einem Medikament der Evidenzklasse Ia auf ein anderes gewechselt werden (z.B. SSRI auf SNRI; bei Generalisierter Angststörung: SSRI auf Pregabalin) oder ein Wechsel auf Medikamente niedrigerer Evidenz-/Empfehlungsstufen (z.B. Panikstörung: Clomipramin) erfolgen. Alternativ können in einem „Off-label“-Ansatz nicht für Angsterkrankungen zugelassene, aber aus der klinischen Erfahrung heraus oder per Studienlage wirksame Medikamente (z.B. Mirtazapin, Quetiapin) augmentativ oder auch monotherapeutisch eingesetzt werden. Grundsätzlich ist bei Nicht-Ansprechen unter einer Monopharmakotherapie immer eine psychotherapeutische Behandlung anzustreben und auf die adäquate Behandlung von etwaigen Komorbiditäten zu achten.
Benzodiazepine sind für die Akutbehandlung von „Spannungs-, Erregungs- und Angstzuständen“ zugelassen. Die S3-Leitlinien zur Behandlung von Angststörungen äußern sich jedoch aufgrund der gravierenden Nebenwirkungen (Abhängigkeitsentwicklung etc.) ausgesprochen kritisch zum Einsatz von Benzodiazepinen bei Angsterkrankungen und empfehlen deren Anwendung unter sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung und zeitlich befristet nur in Ausnahmefällen, z.B. bei schweren kardialen Erkrankungen, Kontraindikationen für Standardmedikamente, Suizidalität u.a. (Bandelow et al. 2014).
Das atypische Antipsychotikum Quetiapin ist nicht für die Behandlung von Angsterkrankungen zugelassen, wird aber in den Leitlinien der World Federation of the Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) mit höchstmöglichem Evidenzgrad bei der Generalisierten Angststörung empfohlen (Bandelow et al. 2012). Eine Metaanalyse von drei 10-wöchigen, randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studien belegte bei der GAS eine signifikante Überlegenheit von Quetiapin XR gegenüber Placebo in einem Dosisbereich von 50–300 mg (Stein et al. 2011; siehe auch Albert et al. 2016; Maneeton et al. 2016).
Für Agomelatin, einen Agonisten an Melatonin-MT1- und -MT2-Rezeptoren sowie Antagonisten am Serotonin-2C-Rezeptor, liegen seit 2008 mehrere placebokontrollierte, doppelblinde, randomisierte Studien vor, die eine Wirksamkeit sowie gute Verträglichkeit von Agomelatin (Dosis 25–50 mg/die) bei der Generalisierten Angststörung zeigen (Demyttenaere 2014). Agomelatin ist jedoch nicht für die Behandlung von Angsterkrankungen zugelassen.
Silexan, eine aus Lavendelöl gewonnene patentierte aktive Substanz, ist mit einer Tagesdosis von 80 mg seit 2009 in Deutschland für die Behandlung von „subsyndromaler Angst und Spannungszuständen“ zugelassen. Mehrere randomisierte, placebokontrollierte Studien belegen die Wirksamkeit von Silexan auch bei der Generalisierten Angststörung sowie bei der Diagnose „Angst und Depression – gemischt“ (F41.2; Kasper et al. 2017), Absetzphänomene auch bei abruptem Absetzen werden nicht beschrieben (Gastpar et al. 2017).
Direkte Wirksamkeitsvergleiche zwischen psychotherapeutischer und pharmakologischer Behandlung sind relativ selten, was durch die Kosten, aber auch durch mögliche Rekrutierungsprobleme erklärbar ist. Die Studie von Cuijpers et al. (2013) zeigt, dass sich bei der metaanalytischen Auswertung der (wenigen) direkten Vergleichsstudien keine Unterschiede in der Wirksamkeit zwischen Psycho- und Pharmakotherapie ergeben. Ermittelt man die Prä-Post- bzw. Prä-Follow-Up-Effekte zur pharmakologischen Angstbehandlung, so erreicht diese entgegen häufig geäußerter Kritik auch langfristig gute Erfolgsraten (Bandelow et al. 2018). Derartige Ergebnisse erlauben allerdings keine Aussage zum direkten Wirksamkeitsvergleich von Pharmako- und Psychotherapie, da es sich um unterschiedliche Studienpopulationen und -vorgehensweisen handelt: Patienten, die sich kontinuierlich in einer pharmakologischen Studie behandeln lassen, unterscheiden sich von denen, die eine Pharmakotherapie verweigern und/oder Psychotherapie präferieren.
Die Kombination von Pharmako- mit Psychotherapie bei Angststörungen wird vielfach empfohlen, weil man sich eine Verstärkung oder ein schnelleres Einsetzen klinischer Effekte erhofft. So zeigte eine Cochrane-Analyse von 23 Studien, dass die Kombinationstherapie von Psychotherapie mit einem Antidepressivum in der Akuttherapie der Panikstörung der Monotherapie mit Psychotherapie überlegen ist (Furukawa et al. 2007). Fava, Benasi und Cosci (2017) haben aber darauf hingewiesen, dass dabei das mögliche Auftreten negativer Ereignisse, insbesondere unter langfristiger Perspektive, nicht ausreichend beachtet wird. Die Autoren zeigen anhand von vier ausgewählten Einzelstudien, dass die zusätzliche Gabe eines Benzodiazepins oder eines Antidepressivums zu einer kognitiven Verhaltenstherapie bei Angststörungen im Vergleich zu Placebo zu einer Verschlechterung im Follow-up führen kann, wobei anzumerken ist, dass die zusätzliche Gabe eines Benzodiazepins in den Leitlinien nicht empfohlen wird und daher die folgenden Aussagen nur eingeschränkt zutreffen. Fava et al. fordern stärker zu berücksichtigen, dass eine psychopharmakologische Behandlung nach längerfristiger Medikamenteneinnahme das Risiko für psychopathologische Folgeprobleme (hier z.B. zeitversetzte Absetzsymptome, Gewichtszunahme, sexuelle Dysfunktionen, vermutete veränderte biochemische Vulnerabilität für Depression) einschließt. Ferner sei ein verändertes Ansprechen auf weitere Behandlungen beobachtet worden. Für diese Veränderungen im Krankheitsverlauf und im Ansprechen auf spätere Behandlungsmethoden schlagen sie den Begriff iatrogene Komorbidität vor. Die propagierten Effekte bei Angsterkrankungen entbehren derzeit jedoch einer suffizienten studienbasierten Grundlage. Voderholzer (2017) empfiehlt angesichts der bislang unklaren Studienlage, die potenziellen Langzeiteffekte zumindest in die Patientenaufklärung einzubeziehen. Zu ergänzen bleibt, dass auch psychotherapeutische Behandlungen bedeutsame Nebenwirkungen haben können, die bislang kaum untersucht sind (Scott und Young 2016).

Prävention

Primärpräventive MaßnahmenAngsterkrankungenPrävention wie universelle und gezielte – d.h. sogenannte selektive und indizierte – Interventionen können die Inzidenz von Angststörungen reduzieren und sollten daher zunehmend in das Gesundheitssystem und den klinischen Alltag integriert werden. Dabei sind die universellen präventiven Maßnahmen aufgrund der großen Zielgruppe zwar kostenintensiv und organisatorisch aufwendig, verhindern aber bereits mit kleinen Effekten eine hohe Anzahl von klinisch manifesten Erkrankungen. Selektive präventive Maßnahmen sind besonders in Risikokollektiven (z.B. Angstsensitivität, gehemmtes Verhalten, pessimistische Grundannahmen, Angsterkrankungen bei Familienangehörigen) wirksam. Die indizierte Prävention wird bei Hochrisikopersonen mit bereits subklinischen Angst-/Paniksymptomen eingesetzt und stellt die wahrscheinlich kosteneffektivste präventive Maßnahme dar. Zu den präventiven Interventionen bei Angst im Kindes-/Jugendalter und im jungen Erwachsenenalter gehören z.B. das FRIENDS Programm, „Coping and Promoting Strength“ (CAPS), „Cool Little Kids“, das „Anxiety Sensitivity Amelioration Training“ (ASAT/ASERT), das GO-Trainingsprogramm für Jugendliche, „Mutig werden mit Til Tiger“ oder „TAFF“, ein Trennungsangstprogramm für Familien (siehe im Detail Domschke und Deckert 2017).
Beispielhaft ist hier eine longitudinale Studie in einer Population von 3- bis 5-jährigen Vorschulkindern mit gehemmtem Verhalten zu nennen, in der der präventive Einsatz des „Cool Little Kids“-Programms zu einer signifikanten Reduktion der Inzidenz von Angsterkrankungen nach 12 Monaten (50% vs. 63% in der Kontrollgruppe) wie auch – v.a. bei Mädchen – nach einem Katamnesezeitraum von elf Jahren (39% vs. 61% in der Kontrollgruppe) führte (Rapee et al. 2010; Rapee 2013).

Ausblick

Angesichts der hohen Prävalenz von Angsterkrankungen und der damit verbundenen ausgeprägten individuellen wie sozioökonomischen Belastung ist eine zeitnah und breit verfügbare leitliniengerechte Therapie sowohl im ambulanten als auch im stationären Rahmen notwendig. Im Zuge der Einführung des neuen Entgeltsystems ist dabei dringend darauf zu achten, dass die dafür erforderliche personelle und budgetäre Ausstattung abgebildet wird (vgl. Bandelow et al. 2016c). Eine „Return-of-Investment“-Analyse über 36 Staaten erbrachte im Zeitraum 2016–2030 weltweite Kosten von 55 735 Millionen US Dollar für die Behandlung von Angsterkrankungen. Diese Investitionen führen laut dieser Studie jedoch über z.B. eine Verbesserung der Lebensqualität der Betroffenen, niedrigere Rückfallraten sowie eine Reduktion von Arbeitsunfähigkeit und Berentungen zu einem erheblichen ökonomischen Mehrwert, der die Investitionen um das Drei- bis Vierfache übersteigt und damit volkswirtschaftlich hochprofitabel macht (Chisholm et al. 2016).
Trotzdem wie oben dargestellt effektive Optionen für die Behandlung von Angsterkrankungen verfügbar sind und die meisten Patienten rasch und nachhaltig auf die Therapie ansprechen, stellt sich in ca. 20% der Fälle das Problem der Therapieresistenz (Bystritsky 2006). Dementsprechend richten sich aktuelle Forschungsbemühungen zum einen auf die Identifikation innovativer Wirkmechanismen und zum anderen auf die Prädiktion des individuellen Therapieansprechens auf Basis der individuellen biologischen und psychologischen Risikofaktorkonstellation mit dem Ziel einer individuelleren und damit effektiveren Therapie im Sinne einer „personalized/precision medicine“ auch auf dem Gebiet der Angsterkrankungen (vgl. Heinig et al. 2017; Lueken et al. 2016).

Die wichtigsten Behandlungsgrundsätze

  • Den im Mai 2013 erschienenen S3-Leitlinien zur Behandlung von Angsterkrankungen zufolge liegt bei allen Angsterkrankungen der höchste Evidenzgrad (Ia) für die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) vor.

  • Psychopharmakotherapeutisch besteht höchste Evidenz (Ia) für SSRIs und SNRIs bei der sozialen Phobie, der Panikstörung und der Generalisierten Angststörung bzw. bei der Generalisierten Angststörung zusätzlich für den Kalziumkanal-Modulator Pregabalin.

  • Benzodiazepine sollten nur in Ausnahmefällen unter sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung und zeitlich befristet eingesetzt werden.

  • Die Kombination psychotherapeutischer, v.a. kognitiv-verhaltenstherapeutischer, Verfahren und einer pharmakologischen Therapie scheint die beste Wirkung in der Akuttherapie zu erzielen. Primärpräventive Maßnahmen sind hinsichtlich der Reduktion der Inzidenz von Angsterkrankungen wirksam.

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