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B978-3-437-24911-2.00011-0

10.1016/B978-3-437-24911-2.00011-0

978-3-437-24911-2

Abb. 11.1

[L231/G405]

Modell komplizierter/anhaltender Trauer (Kotoučová 2011; Pfoh 2012; Rosner et al. 2011b).

Anhaltende Trauerstörung – Übersicht zum Krankheitsbild

Tab. 11.1
Punktprävalenz Deutschland1: 3,7 allgemein; 6,7 % nach Verlust
Metaanalyse2: 9,8 % nach Verlust
Geschlechterverhältnis ca. 2 : 1 (Frauen : Männer)1
Erkrankungsalter Risiko steigt mit zunehmendem Alter, weil mehr Verluste erlebt werden
Wichtige Komorbiditäten Depression, posttraumatische Belastungsstörung, Angststörungen, Somatisierungsstörung
Leitlinien nicht vorhanden

1

Kersting et al. 2011

2

Lundorff et al. 2017

Diagnostische Kriterien der anhaltenden Trauerstörung (Prigerson et al. 2009)

Tab. 11.2
Anhaltende Trauerstörung
  • A.

    Ereignis-Kriterium

Tod einer nahestehenden Person.
  • B.

    Trennungsstress

Die trauernde Person sehnt sich stark nach der verstorbenen Person (z. B. nach ihr verlangen, physisches oder emotionales Leiden durch das Sich-Sehnen bedingt, verbunden mit dem starken Wunsch, mit der verstorbenen Person wieder vereint zu sein).
  • C.

    Kognitive, emotionale und behaviorale Symptome

Die trauernde Person sollte 5 oder mehr der folgenden Symptome täglich oder in einer sehr stark ausgeprägten Form erleben:
  • 1.

    Unsicherheit bezüglich der eigenen Rolle im Leben oder das Gefühl, das eigene Leben habe keinen Sinn mehr (z. B. das Gefühl, ein Teil von einem selbst wäre gestorben)

  • 2.

    Schwierigkeiten, den Tod zu akzeptieren

  • 3.

    Vermeiden von Erinnerungen, die mit dem Verlust in Zusammenhang stehen

  • 4.

    Unfähigkeit, anderen seit dem Verlust zu vertrauen

  • 5.

    Verbitterung und Wut im Zusammenhang mit dem Verlust

  • 6.

    Schwierigkeiten, das eigene Leben fortzuführen (z. B. neue Beziehungen einzugehen, eigene Interessen zu verfolgen)

  • 7.

    Emotionale Taubheit seit dem Verlust

  • 8.

    Das Gefühl, dass das eigene Leben seit dem Verlust unerfüllt, leer und bedeutungslos geworden ist

  • 9.

    Nicht glauben können, dass jemand tot ist, und Schock durch den Verlust

  • D.

    Zeitkriterium

Der Trauerfall muss mindestens 6 Monate zurückliegen.
  • E.

    Psychosoziale Beeinträchtigungen

Die Störung verursacht klinisch relevante Einbußen psychischen Funktionierens in sozialen Bereichen, im Beruf oder in anderen wichtigen Lebensbereichen.
  • F.

    Differenzialdiagnostik: Die Beeinträchtigungen können nicht als Folgen oder Symptome einer Depression, generalisierten Angststörung oder posttraumatischen Belastungsstörung diagnostiziert werden.

Anhaltende Trauerstörung

Rita Rosner

  • 11.1

    Einleitung207

  • 11.2

    Klinisches Bild208

  • 11.3

    Diagnostische Instrumente209

  • 11.4

    Komorbidität und Differenzialdiagnose209

  • 11.5

    Epidemiologie209

  • 11.6

    Verlauf210

  • 11.7

    Risikofaktoren210

  • 11.8

    Modelle211

  • 11.9

    Therapie212

Einleitung

Obwohl pathologische Formen der Trauer seit Langem beschrieben werden, wurden erst Mitte der 1990er-Jahre Klassifikationsversuche unternommen. Unter diversen Begriffen (komplizierte, traumatische oder prolongierte Trauer) wurden leicht unterschiedliche Kriterienlisten erstellt, die jeweils andere Aspekte unterstreichen. Der aktuellste Begriff der prolongierten oder anhaltenden TrauerstörungTrauerstörung, anhaltende (ATS) betont die Chronifizierung der akuten Trauer (Tab. 11.1). Zum Zeitpunkt des Verfassens dieses Kapitels stand für die ICD-11 die Einordnung unter den „Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen“ zur Diskussion. Der aktuelle Vorschlag entspricht weitgehend den Kriterien nach Prigerson et al. (2009). Im DSM-5 ist die Diagnose im Kapitel „Störungen, zu denen weitere Forschung notwendig ist“ aufgeführt. Bezeichnung („Störung durch eine anhaltende komplexe Trauerreaktion“) und Kriterien unterscheiden sich leicht vom ICD-Vorschlag.

Klinisches Bild

Akute Trauer Trauerstörung, anhaltendeKliniknach dem Tod einer Bezugsperson ist eine natürliche Reaktion auf den Verlust einer wichtigen Bindung, die individuell unterschiedlich erlebt und ausgedrückt wird und stark von kulturellen Normen beeinflusst ist. Für die meisten Menschen lässt die Trauer innerhalb der ersten sechs Monate nach, wobei die Intensität der Trauer auch später gelegentlich wieder zunehmen kann (z. B. bei Jahrestagen und anderen Erinnerungsauslösern). Im Gegensatz dazu bleibt bei anhaltend Trauernden die Trauerintensität hoch und es gelingt keine Integration des Verlusts. Auch lange nach dem Todesfall liegt eine klinisch relevante Beeinträchtigung, z. B. im sozialen und beruflichen Bereich, vor, verbunden mit einer Reihe von kognitiven, emotionalen und verhaltensbezogenen Symptomen (Tab. 11.2).
Leitsymptom ist damit der Trennungsschmerz, der von mindestens fünf weiteren Symptomen begleitet werden muss. Eine Trauerstörung bereits bei sehr starkem Trennungsschmerz zu diagnostizieren, wäre hingegen eine unangemessene Pathologisierung; intensive Emotionen allein sind keine ausreichende Indikation zur Behandlung. Aber auch das Gegenteil – keine intensiven Gefühle nach einem Verlust – ist nicht pathologisch.

Merke

Trauer um eine Bezugsperson ist ein normales nicht pathologisches Phänomen, das sich nur in Ausnahmefällen zu einer anhaltenden Trauerstörung entwickelt.

Diagnostische Instrumente

In einer Reihe von StudienTrauerstörung, anhaltendeDiagnoseinstrumente zur Behandlung der ATS (z. B. Schaal et al. 2010; Supiano und Luptak 2013) wurde das Interview PG-13 (Prolonged Grief-13; Prigerson et al. 2009; Pfoh und Rosner 2014) zur Diagnose der anhaltenden Trauerstörung eingesetzt. Die 13 Items des Interviews sind mit den oben aufgeführten Kriterien weitgehend deckungsgleich. Bei Rosner et al. (2015b) findet sich die derzeitige deutsche Fassung als Kopiervorlage. Eine adaptierte deutsche Version, die um weitere Items z.B. aus der ICD-11 ergänzt ist (PG-13+9), findet sich unter http://www.trauma-fortbildung.de/trauerfragebogen.
Das am häufigsten verwendete Selbstbeurteilungsmaß ist das Inventory of Complicated Grief (ICG; Prigerson et al. 1995; deutsche Version von Lumbeck et al. 2012). Es ist angelehnt an eine frühere Version der Kriterien, beinhaltet 19 Items und zeigt zufriedenstellende psychometrische Kennwerte. Werte über 25 gelten dabei als Indikator für eine ATS. Zu den abgefragten Symptomen gehören neben den in Tab. 11.2 beschriebenen die andauernde Beschäftigung mit dem Verlust einschließlich Suchverhalten und das Sehen des Verstorbenen bzw. Hören seiner Stimme.

Komorbidität und Differenzialdiagnose

Bei der ATS handelt es sich um eine Störung, die häufig komorbid Trauerstörung, anhaltendeKomorbiditätauftritt (Simon et al. 2007), am häufigsten mit Depressionen, posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS), Angststörungen und somatischen Beschwerden. Newson et al. (2011) berichten zwar in ihrer repräsentativen Studie für das höhere Erwachsenenalter nur eine Komorbidität von 9,7 % für Depressionen; in klinischen Stichproben werden jedoch höhere Werte gefunden, mit Schwankungsbreiten zwischen 25 % (Sung et al. 2011) und 93 % bei stationären Patienten in der Psychosomatik (alle affektiven Diagnosen zusammengenommen; Rosner et al. 2011a). Newson et al. (2011) fanden außerdem eine Komorbidität von 17,2 % mit Angststörungen. Bei gewaltsamem Tod steigt die Komorbidität zwischen PTBS und ATS auf 43–65 % (Nakajima et al. 2012).
Differenzialdiagnostisch Trauerstörung, anhaltendeDifferenzialdiagnoselassen sich PTBS und ATS anhand der Intrusionsinhalte und der emotionalen Tönung der Intrusionen unterscheiden. Während Intrusionen bei PTBS negative, belastende und überwiegend von Angst begleitete Erinnerungen an das traumatische Ereignis beinhalten, beziehen sich die Intrusionen bei der anhaltenden Trauer auf den Verstorbenen und können sowohl als positiv und tröstend als auch als bitter und traurig erlebt werden. Das PTBS-Symptom der Übererregtheit und die Angst vor dem Wiedererleben des traumatischen Ereignisses spielen bei der anhaltenden Trauer kaum eine Rolle.
Das klinische Bild der ATS beinhaltet häufig Symptome einer depressiven Verstimmung, was die Differenzialdiagnostik der beiden Störungsbilder erschwert. Allerdings weisen ATS und Depression einen unterschiedlichen klinischen Verlauf und eine unterschiedliche Begleitsymptomatik auf (Boelen und van den Bout 2005; Jacobsen et al. 2010). So zeigen z. B. EEG-Befunde bei an anhaltender Trauer leidenden Personen eine andere Schlafphysiologie als bei an Depression Erkrankten (McDermott et al. 1997).
Aus klinischen Stichproben ist außerdem bekannt, dass Personen mit ATS häufiger somatische Symptome berichten bzw. somatoforme Störungen aufweisen (mehr als die Hälfte bei Rosner et al. 2014).
Weiterhin ist die Trauer um eine Bezugsperson mit einer Reihe von gesundheitlichen Risiken verbunden: erhöhte Mortalität beim „überlebenden“ Partner, gesteigerte Inanspruchnahme medizinischer Dienste, ein erhöhtes Risiko für Substanzmissbrauch und für Selbstmordversuche sowie Störungen des Immunsystems wurden empirisch bestätigt (Boelen und Prigerson 2007; Latham und Prigerson 2004; Prigerson et al. 2008; Stroebe et al. 2007).

Epidemiologie

Angesichts der recht unterschiedlichen Untersuchungsmethoden (Störungsdefinition, Erhebungsinstrumente, Stichprobenzusammensetzung) verwundert es nicht, dass die PrävalenzzahlenTrauerstörung, anhaltendeEpidemiologie stark schwanken. Für die USA (Shear et al. 2011) wird geschätzt, dass ca. 10 % derjenigen, die einen Verlust erlitten haben, eine anhaltende Trauer entwickeln. Kersting et al. (2011) fanden in einer großen deutschen, repräsentativen Stichprobe (N = 2 520) im Alter zwischen 14 und 95 Jahren eine bedingte Häufigkeit von 6,7 % nach einem Verlust und eine Gesamtprävalenz von 3,7 %. In einer Studie aus den Niederlanden (Newson et al. 2011) mit 5 741 älteren Erwachsenen (ab 55 Jahren) fand sich eine Prävalenz von 4,8 % für die Gesamtpopulation. Bei 25,4 % derjenigen, die aktuell einen Verlust erlitten hatten, lag anhaltende Trauer vor.
In klinischen Stichproben fanden z. B. Piper et al. (2011) bei 33 % ambulanter Psychiatriepatienten eine anhaltende Trauer; Simon et al. (2007) berichten für 24 % der Patienten mit bipolarer Störung eine anhaltende Trauer und Sung et al. (2011) für 25 % der Patienten mit schwerer Depression.
Auch in Hochrisikogebieten (etwa nach Kriegen oder Genoziden) ist noch lange nach dem Ende der Katastrophen von erhöhten Prävalenzen auszugehen.

Verlauf

In einer der zentralen Studien zum Verlauf Trauerstörung, anhaltendeVerlaufvon Trauer allgemein untersuchten Bonanno et al. (2008) 205 ältere Personen zu drei Messzeitpunkten: vor dem Verlust eines Ehepartners sowie 6 und 18 Monate nach dessen Tod. Die Mehrheit zeigte nichtpathologische Verläufe; nur bei 16 % chronifizierte die Trauer im Sinne einer ATS.
Arbeiten, die Trauernde über das Internet oder Gesundheitsdienste rekrutieren, finden jedoch höhere Zahlen und deutliche Hinweise auf Chronifizierung. So untersuchte Boelen (2015) 230 Trauernde zu drei Zeitpunkten (im ersten Jahr nach dem Verlust sowie 6 Monate und 15 Monate später) und fand bei 67,4 %, 46,5 % und 41,9 % deutlich erhöhte Werte in einem Trauermaß, die auf ATS hindeuteten.

Risikofaktoren

Bei den im Folgenden aufgeführten RisikofaktorenTrauerstörung, anhaltendeRisikofaktoren für ATS ist zu beachten, dass bestimmte Faktoren häufiger zusammen auftreten als andere und dass die Risiken unterschiedlich schwer wirken können (Piper et al. 2011):
  • Faktoren, die mit der Art des Todes zusammenhängen, zeigen mit die größten Zusammenhänge mit ATS: plötzliche und unerwartete Tode, Todesfälle unter traumatischen Umständen, die Abfolge mehrerer Verluste innerhalb kurzer Zeit, der Tod eines Kindes (besonders schwerwiegend).

  • Unter den individuellen Risikofaktoren finden sich Alter, Geschlecht, eigene oder in der Familie vorliegende psychische Erkrankungen und Verluste in der Kindheit. Bezüglich des Alters entwickeln jüngere Trauernde eher psychische Probleme, während ältere Trauernde eher über körperliche Symptome berichten. Witwer reagieren gesundheitlich stärker auf den Verlust der Ehefrau als umgekehrt. Insgesamt ist die Prävalenz bei Frauen aber erhöht. Als ein spezifischer Risikofaktor scheint sich die Störung mit Trennungsangst in der Kindheit herauszukristallisieren. Darüber hinaus werden Persönlichkeitsfaktoren als Risikofaktoren diskutiert: Neurotizismus, niedrigeres Selbstbewusstsein und geringere internale Kontrollüberzeugung könnten mit anhaltender Trauer in Verbindung stehen. Bezüglich des Bindungsstils wird ein ängstlich-ambivalenter Bindungsstil als Risikofaktor vermutet.

  • Bei den interpersonalen Risikofaktoren spielen die Qualität der Beziehung (größere emotionale Nähe) und der Verwandtschaftsgrad (Ehepartner und Kind vs. Eltern oder Geschwister) eine Rolle.

  • Lebenssituation: Vorausgehende oder dem Verlust folgende Lebenskrisen (z. B. finanzielle Unsicherheit) stehen ebenfalls im Zusammenhang mit einer möglichen anhaltenden Trauer.

  • Biologische Korrelate der ATS betreffen das Belohnungssystem (in Reaktion auf Erinnerungen an die verstorbene Person) und die Emotionsregulation, Veränderungen im autobiografischen Gedächtnis, neurokognitive Funktionen und immunologischen Faktoren (O'Connor 2012).

Modelle

Bei einigen der bekanntesten TrauermodelleTrauermodelle (z. B. den Phasenmodellen nach Kübler-Ross [1973] oder Bowlby [1980]) handelt es sich streng genommen um Adaptationsmodelle. Sie beschreiben den Prozess der Trauerbewältigung allgemein und sind weniger genuin psychopathologische Modelle, aus denen sich Interventionen ableiten ließen.
Bowlby (1961, 1980) und Parkes (1972) betonen den Bindungsaspekt stärker und benennen vier Phasen: Erschütterung – intensives Verlangen und Suchen – Unordnung und Verzweiflung – Neuordnung. Bowlby verband das Konzept der Bindung mit den Reaktionen auf Verlust und Trennung und integrierte biologische Aspekte. Laut Bowlby handelt es sich bei Trauer um eine Sonderform des Trennungsschmerzes, d. h. auch im Falle des Todes einer Bindungsperson wird Bindungsverhalten aktiviert und mit Protest, Sehnsucht und Suchen auf den Verlust reagiert. Da das Leitsymptom der ATS die Sehnsucht nach der verlorenen Bindungsperson ist, ist Bowlbys Ansatz derzeit ein von allen neuen Modellen geteilter Aspekt. Allen Phasen- oder Aufgabenmodellen gemeinsam ist, dass ein „erfolgreicher“ Trauerprozess letztendlich zur Integration des Verlusts führt. Pathologische Trauerprozesse können als ein „Steckenbleiben“ in einer Phase oder als das nicht erfolgreiche Bewältigen der Traueraufgaben verstanden werden.
Stroebe und Schut (1999) formulierten das Duale Prozess-Modell. Danach wechseln sich zwei Verarbeitungsprozesse während der Trauer kontinuierlich ab: Zum einen verlustorientiertes Verarbeiten (z. B. Auflösen der Bindung zum Verstorbenen) und zum anderen das wiederherstellungsorientierte Bewältigen (z. B. neue Rollen und Beziehungen, neue Unternehmungen). Trauernde oszillieren demnach in der Bewältigung zwischen diesen beiden Polen. Eine Störung entsteht, wenn zu lange und zu einseitig ein Verarbeitungsprozess dominiert.
Shear und Shair (2005) nehmen an, dass dann eine ATS entstehen kann, wenn es zu einer Inkongruenz zwischen der mentalen Repräsentation der Bindungsperson und der Realität des Todes kommt. Die mangelnde Verfügbarkeit der Bezugsperson führt zu Störungen in der Emotionsregulation, die letztendlich erst nach Integration des Verlusts in das Langzeitgedächtnis und der Anpassung des Bindungssystems bewältigt werden können.
Boelen et al. (2006) formulieren ein kognitives Modell, bei dem drei Prozesse als zentral für die Entstehung einer ATS angenommen werden: a) niedrige Elaboration und Integration des Verlusts in das autobiografische Wissen; b) negative Bewertungen des Selbst, der Zukunft und der eigenen Trauerreaktion und c) ängstliche und depressive Vermeidungsstile.
Das kognitive Bindungsmodell von MacCallum und Bryant (2013) führt neben den vorgenannten Aspekten das Konzept der Selbstidentität mit den beiden Polen Verschmelzung und Unabhängigkeit ein, das je nach Ausprägung mit verschiedenen Prozessen im autobiografischen Gedächtnis verbunden ist – einer negativen, auf den Verlust hin orientierten Tendenz und einer gemischt positiven und negativen Tendenz, die den Verlust in einen Kontext stellt. Je nach autobiografischem Prozess resultiert dies in maladaptiven oder adaptiven Bewertungen und einer entsprechenden Emotionsregulation.
Das Modell von Rosner et al. (2011b) umfasst die meisten der bereits genannten Elemente und ist weniger ein Phasen- als ein Regelkreismodell (Abb. 11.1). Es beschreibt die Verstärkung anfänglicher Symptome (z. B. intensive Sehnsucht und emotionaler Schmerz) durch die Art der Bewältigung – einerseits durch Vermeidung, aber auch durch die andauernde Beschäftigung mit dem Verstorbenen; letzteres dient ebenfalls der Vermeidung: Der Trauernde vermeidet, sich daran zu erinnern, dass die Bezugsperson gestorben ist. Sowohl Vermeidung als auch übermäßige Auseinandersetzung führen kurzfristig dazu, sich weniger einsam zu fühlen und Schmerz und Sehnsucht weniger intensiv zu erleben. Langfristig führt dies aber zu einer Reihe emotionaler und funktionaler Einschränkungen. Aufgaben des täglichen Lebens können nicht wahrgenommen werden, ohne die Vermeidung und/oder die übermäßige Auseinandersetzung aufzugeben. Letztendlich ist das komplette Ausblenden des Verlusts allerdings unmöglich: Externe (z. B. die leere Wohnung, Fernsehberichte) oder interne Trigger (z. B. Erinnerungen an die Todesumstände) lösen Gefühle der Hoffnungs- und Hilflosigkeit aus, die schließlich wiederum dazu führen, dass die Symptome der anhaltenden Trauer erneut erlebt werden. Da wir dieses Modell in der Psychotherapie zur Psychoedukation benutzen, ist es so formuliert, dass es den Patienten die Vorgänge bei der Aufrechterhaltung der Symptomatik verdeutlicht.

Therapie

Metaanalysen zu Interventionen Trauerstörung, anhaltendeTherapiebei Trauer allgemein zeigen ein einheitliches Bild: Die Effektstärken für die Behandlung normaler Trauer sind klein (Currier et al. 2008: d = 0,16; Wittouck et al. 2011: d = 0,03); Studien an Patienten mit klinisch relevanten Trauersymptomen zeigen mittlere Effektstärken (Currier et al. 2008, d = 0,51; Wittouck et al. 2011: d = 0,53) und neuere randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) zur Behandlung der ATS sogar große Effekte (Shear et al. 2005; Boelen et al. 2007; Papa et al. 2013; Rosner et al. 2014; Shear et al. 2014; Bryant et al. 2014), die auch längerfristig aufrechterhalten werden (Boelen et al. 2007; Rosner et al. 2015a).

Merke

Grundsätzlich gilt, dass in den ersten 6 Monaten nach einem Verlust eine trauerspezifische Intervention nicht sinnvoll ist, weil noch nicht zwischen einem normalen und einem pathologischen Prozess unterschieden werden kann.

Beratungsansätze, wie sie in der Praxis verbreitet sind, zeigen lediglich geringe Effekte (Newsom et al. 2017). Erfolgreiche psychotherapeutische Interventionen mit großen Effektstärken basieren überwiegend auf kognitiv-verhaltenstherapeutischen Prinzipien:
„Complicated Grief Treatment“ (CGT; Shear et al. 2005, 2014) besteht aus drei Therapiephasen, die in 14–18 Doppelstunden durchlaufen werden: In Phase 1 stehen Informationsgewinnung, Aufbau der therapeutischen Beziehung, Psychoedukation und Interventionsplanung im Vordergrund. Phase 2 besteht aus Exposition, strukturierter Verhaltensänderung sowie aktiver Arbeit an den Erinnerungen. Phase 3 beinhaltet entweder eine weitere Exposition oder die Zusammenfassung bisheriger Erfolge. Phase 4 enthält ein imaginatives Gespräch mit dem Verstorbenen.
Ausgehend von ihrem kognitiven Modell sind bei der kognitiven Therapie von Boelen et al. (2007) drei Prozesse zentral, die im Zusammenhang mit der Symptomatik der anhaltenden Trauer und mit dem Ziel ihrer Verbesserung bearbeitet werden müssen:
  • 1.

    Elaboration und Integration des Verlusts

  • 2.

    Bearbeitung dysfunktionaler Überzeugungen und Interpretationen

  • 3.

    Abbau ängstlichen und depressiven Vermeidungsverhaltens.

Bryant et al. (2014) entwickelten ebenfalls eine kognitive Verhaltenstherapie mit Konfrontationsanteilen. Diese wird mit Ausnahme von vier Konfrontationssitzungen im Einzelsetting über 10 Wochen in doppelstündigen Gruppensitzungen durchgeführt. Dabei zeigte sich die mit Konfrontation angereicherte Intervention einer rein kognitiven Intervention überlegen.
Die integrative kognitive Verhaltenstherapie der ATS (Rosner et al. 2015b) liegt sowohl als ambulante Einzel- als auch als stationäre Gruppentherapie vor, mit z. T. unterschiedlichen Schwerpunkten. Während unter stationären Bedingungen Komorbiditäten in anderen Gruppen bzw. Einzelinterventionen behandelt werden, muss im ambulanten Manual die Komorbidität in der eigentlichen Trauertherapie explizit berücksichtigt werden bzw. die Behandlung von schwerwiegenden psychischen Störungen, z. B. Suizidalität oder schwerer Substanzmissbrauch, sollte zuvor erfolgen. Das stationäre Manual enthält zusätzlich zur KVT kunsttherapeutische Elemente und entspricht insgesamt neun Doppelstunden. Das ambulante Manual integriert systemische und gestalttherapeutische Interventionen und umfasst 20 Sitzungen, die durch fünf optionale Sitzungen (z. B. eine Paarsitzung) ergänzt werden können. In beiden Manualen lassen sich vereinfacht drei Phasen unterscheiden: In der ersten Phase wird intensiv am Beziehungsaufbau bzw. der Gruppenkohäsion gearbeitet und mögliche Ambivalenzen gegenüber einer Veränderung werden geklärt. Neben den bekannten Methoden werden auch Bilder und Gegenstände, die an den Verstorbenen erinnern, gemeinsam in der Therapiestunde betrachtet. Individuelle Symptome der ATS werden mithilfe des Regelkreismodells eingeordnet (Entstehung und Aufrechterhaltung der Symptomatik) und entsprechende Interventionen aus dem Modell abgeleitet.
Für die zweite Phase ergeben sich vier mögliche Schwerpunkte:
  • 1.

    Bearbeitung von Schuldgefühlen

  • 2.

    Anpassung an veränderte Lebensbedingungen

  • 3.

    Funktion der Trauer als Mittel zur Aufrechterhaltung der Bindung zum Verstorbenen

  • 4.

    in den meisten Fällen vorhandene Vermeidungssymptomatik.

Je nach Fokus kommen unterschiedliche Interventionen zum Einsatz. Schuldgefühle werden z. B. mit den typischen Methoden der KVT bearbeitet. In jedem Fall erfolgt eine Exposition in sensu bezüglich der schmerzhaftesten Aspekte des Verlusts. Dies sind häufig Aspekte, die mit dem eigentlichen Tod zusammenhängen, z. B. dass der Patient nicht dabei war oder schwierige Umstände bei der Beerdigung. Neben der Konfrontation ist auch eine funktionalere Neubewertung des Geschehens für viele Patienten hilfreich. In der dritten Phase stehen die veränderte Beziehung zum Verstorbenen und eine Neuorientierung im Vordergrund. Themen hierbei sind welches „Erbe“ des Verstorbenen der Patient übernehmen (z. B. positive Eigenschaften) und wie er dessen Andenken pflegen möchte, ohne in der Trauer zu verharren.

Die wichtigsten Behandlungsgrundsätze

  • Vor Beginn einer Intervention steht eine strukturierte Diagnostik. Bei einem einfachen klinischen Interview besteht die Gefahr der Überschätzung einer Trauersymptomatik.

  • Prävention: derzeit keine gesicherte Methode

  • Nur bei Vorliegen einer ATS ist eine Intervention angezeigt – und damit frühestens 6 Monate nach dem Todesfall.

  • Pharmakotherapie hat kaum Effekte auf die Trauersymptomatik und ist nur bei starker komorbider depressiver Symptomatik angezeigt.

  • Explizite Wertschätzung des Verstorbenen und des erlebten Verlusts ist die Grundlage für die nötige Veränderungsmotivation.

  • In der Psychoedukation wird ein plausibles individuelles Störungsmodell erarbeitet.

  • Aus dem Störungsmodell ergeben sich kognitive Interventionen (Umstrukturierung), um flexibleres Coping zu erreichen.

  • In einer Exposition (meist in sensu) werden vermiedene Aspekte des Verlusts herausgearbeitet und kognitiv nachbearbeitet.

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