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B978-3-437-24911-2.00004-3

10.1016/B978-3-437-24911-2.00004-3

978-3-437-24911-2

Benzodiazepinabhängigkeit – Übersicht zum Krankheitsbild

Tab. 4.1
Punktprävalenz (Deutschland)Medikamentenabhängigkeit: geschätzt 1,1–1,9 Mio. Abhängige
Benzodiazepinabhängigkeit: geschätzt 1–1,2 Mio. Abhängige zwischen 18 und 59 Jahren1
Geschlechterverhältnis, charakteristisches Erkrankungsalterschädlicher Gebrauch: Männer 3,2 %, Frauen 5,5 %, Steigerung der Prävalenz mit zunehmendem Alter, insbes. ab dem 50. Lebensjahr
Wichtige KomorbiditätenAngsterkrankungen, Schlafstörungen, Depressionen, Schmerzerkrankungen, Persönlichkeitsstörungen, andere Suchterkrankungen
Vorhandene LeitlinienAWMF-Leitlinie 076–009: Medikamentenabhängigkeit (2006)2
Leitfaden der Bundesärztekammer (2007)3
S3-Leitlinie der DGSM 20094

1

Glaeske 2010;

2

Poser et al. 2006,

3

Bundesärztekammer 2007,

4

Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin 2009

Multifaktorielle Ursachen von Abhängigkeit: Epidemiologie – Ergebnisse des Epidemiologischen Suchtsurveys 2012 (Pabst et al. 2013); Einnahme in den letzten 30 Tagen

Tab. 4.2
Frauen (%) Männer (%)
Analgetika 68,0 56,1
Schlafmittel 6,8 4,2
Beruhigungsmittel 6,2 4,6
Anregungsmittel 0,7 1,2
Appetitzügler 0,6 0,2

Liste der international erfassten Benzodiazepine (Quelle: www.emcdda.europa.eu/publications/drug-profiles/benzodiazepine). In Deutschland nicht erhältliche Präparate sind kursiv gesetzt.

Tab. 4.3
NameWirkdauerHäufigster Handelsname
Sedativa/Hypnotika
BrotizolamkurzLendormin®
EstazolammittelPro-Som®
Flunitrazepamkurz/mittelRohypnol®
FlurazepamlangDalmadorm®
HaloxazolamlangSomelin®
LoprazolammittelDormonoct®
LormetazepamkurzNoctamid®
MidazolamkurzDormicum®
NimetazepamlangErinin®
NitrazepammittelMogadan®
TemazepamkurzPlanum®
TriazolamkurzHalcion®
Anxiolytika
AlprazolamkurzTafil®
BromazepamlangLexotanil®
CamazepamAlbego®
ChlordiazepoxidlangLibrium®
ClobazamlangFrisium®
ClonazepammittelRivotril®
ClorazepatlangTranxene®
ClotiazepamkurzTrecalmo®
CloxazolamlangSepazon®
DelorazepamlangEn®
DiazepamlangValium®
Ethyl loflazepatlangMeilax®
FludiazepamkurzErispan®
HalazepamlangPacinone®
Anxiolytika
KetazolamlangAnseren®
Lorazepamkurz/mittelTavor®
MedazepamlangRudotel®
NordazepamlangStilny®
OxazepamkurzAdumbran®
OxazolamlangTranquit®
PinazepamlangDomar®
PrazepamlangDemetrin®
TetrazepamkurzMusaril®

Typische Symptome des Benzodiazepin-EntzugsBenzodiazepinabhängigkeitpsychopathologische SymptomeBenzodiazepinabhängigkeitvegetative SymptomeBenzodiazepinabhängigkeitinternistische Komplikationen

Tab. 4.4
häufigste psychopathologische Symptome Vegetative Symptome Neurologische und internistische Komplikationen
  • vermehrte Ängstlichkeit

  • Schreckhaftigkeit

  • Schlafstörungen

  • innere Unruhe

  • ängstlich-depressive Syndrome

  • erhöhte Irritabilität

  • psychoseähnliche Zustände, Delirien

  • Depersonalisation und Derealisation

  • Verwirrtheitszustände

  • Zittern

  • Schwitzen

  • Übelkeit und Erbrechen

  • motorische Unruhe

  • Dyspnoe

  • erhöhte Herzfrequenz

  • Blutdrucksteigerung

  • Kopfschmerzen

  • Muskelverspannungen

  • erhöhte Krampfneigung (!)

  • Störung der Willkür/Motorik

  • kognitive Beeinträchtigungen

  • Störung der Merkfähigkeit

  • ausgeprägte Wahrnehmungs- und Perzeptionsstörung

  • Hyperakusis

  • Photophobie

  • Hypersomnie

  • Dysästhesien

  • kinästhetische Störungen

  • Muskelzittern und Faszikulationen

Benzodiazepinabhängigkeit (ICD-10 F13.2)

Michael Soyka

Anil Batra

  • 4.1

    Epidemiologie72

  • 4.2

    Abhängigkeitsrisiko bei Benzodiazepinen72

  • 4.3

    Neurobiologische Grundlagen der Benzodiazepinabhängigkeit73

  • 4.4

    Klinische Entzugssymptomatik75

    • 4.4.1

      Prophylaxe von Entzugserscheinungen75

    • 4.4.2

      Perzeptionsstörungen75

    • 4.4.3

      Verlauf75

  • 4.5

    Therapie75

    • 4.5.1

      Pharmakologische Strategien75

    • 4.5.2

      Psychotherapeutische Unterstützung77

    • 4.5.3

      Effektivität der psychotherapeutischen Unterstützung78

    • 4.5.4

      Benzodiazepin-„Substitution“79

Epidemiologie

BenzodiazepineAbhängigkeitBenzodiazepinabhängigkeitBenzodiazepinabhängigkeitEpidemiologiePsychopharmaka gehören zu den am häufigsten verordneten Substanzgruppen in Deutschland. Folgt man aktuellen Verschreibungszahlen, so sind Benzodiazepine, die vor allem als Hypnotika und Tranquilizer verordnet werden, in diesem Bereich mit weitem Abstand dominierend, mit jedoch neuerdings deutlich rückläufigen Verschreibungszahlen bei gleichzeitigem Anstieg der Verordnungen von „Z“-Drugs (Glaeske 2016).
2013 wurden 23 Millionen DDD von Benzodiazepinhypnotika verkauft. In der Psychiatrie werden Benzodiazepine nicht nur als Hypnotika und Anxiolytika (Lüddens und Wiedemann 2008), sondern auch zur Behandlung von Entzugssyndromen eingesetzt, außerdem werden sie als Antiepileptika und gelegentlich als Muskelrelaxanzien verwendet (Übersicht in Soyka 2017).
Aus der Anzahl der Verschreibungen kann selbstverständlich nicht automatisch auf die Anzahl von Abhängigkeitserkrankungen geschlossen werden. Immer wieder ist von Schätzungen zu lesen, dass 1,2 Mio. Menschen von Benzodiazepinen und Derivaten abhängig sind (Glaeske 2016). Im Allgemeinkrankenhaus wurde die Prävalenz für Sedativa-/Hypnotikaabhängigkeit mit 1,2–1,4 % ermittelt (Fach et al. 2007). Die Behandlungsprävalenz von Patienten mit Medikamentenabhängigkeit beträgt nur einen Bruchteil derer von Alkoholabhängigkeit (Soyka et al. 2005), was die angegebenen Zahlen fraglich erscheinen lässt (Tab. 4.1). Gesichert ist, dass der Konsum bei Frauen besonders häufig ist und insbesondere der Langzeitkonsum mit dem Lebensalter zunimmt Buth et al. 2017). Zum Einnahmeverhalten von Benzodiazepinen und anderen Psychopharmaka liegen im Übrigen Erkenntnisse aus den regelmäßigen durchgeführten sog. Epidemiologischen Suchtsurveys vor (Tab. 4.2).
Verschreibungen, die über 3–4 Monate hinausgehen, prädisponieren für eine Abhängigkeitsentwicklung (Madhusoodanan und Bugunovec 2004). Ein gewisser Trend ist die zunehmende Verordnung von Benzodiazepinen und insbesondere der Z-Substanzen auf Privatrezept (Hoffmann et al. 2014). Risikopatienten für eine Abhängigkeitsentwicklung sind solche mit einer psychiatrischen Vorerkrankung, speziell Angsterkrankungen, oder einer primären Suchterkrankung, z. B. Alkohol- oder Drogenabhängigkeit. Auch bei Benzodiazepin-Langzeitmedikationen kommt es nur in einem kleinen Teil der Fälle zu einer Dosissteigerung, in vielen Fällen gibt es, dies ist eine Besonderheit für Benzodiazepine, offensichtlich eine „low dose dependence“ (Soumerai 2003).
Ergebnisse des European School Service Project (ESPAD 2007; Hibell et al. 2004), einer Befragung an Schülern in 35 europäischen Ländern im Alter von 15–16 Jahren, zeigen, dass 8 % irgendwann in ihrem Leben Tranquilizer oder Sedativa vom Typ der Benzodiazepine verordnet worden waren, 4 % der Befragten hatten Tranquilizer oder Sedativa ohne Rezept eingenommen. Am häufigsten war die Einnahme von Tranquilizern und Sedativa ohne Verschreibung in Polen (18 %), Litauen (16 %), Frankreich (15 %) und Italien (10 %), wobei Mädchen häufiger betroffen waren. Langzeitbehandlungen sind leider immer noch häufig (Takeshima et al. 2016). Aktuelle und vielbeachtete Zahlen aus den USA zeigen, das insbesondere bei älteren Menschen Langzeitbehandlungen häufig sind – 8,7 % bei den über 65-Jährigen (Olfson et al. 2015). Ähnliche Daten liegen für Deutschland vor (Buth et al. 2017).

Abhängigkeitsrisiko bei Benzodiazepinen

BenzodiazepineAbhängigkeitsrisikoDas Abhängigkeitsrisiko nimmt zu, wenn höhere Dosen verabreicht oder Benzodiazepine über einen längeren Zeitraum eingenommen werden. Diskutiert wird auch ein etwas höheres Abhängigkeitsrisiko für kurz wirksame Substanzen wie Alprazolam und Lorazepam (zur Pharmakologie siehe Benkert und Hippius 2013), wogegen jedoch andere Befunde sprechen (Denis et al. 2006). Gesichert ist in jedem Fall ein besonders hohes Abhängigkeitsrisiko bei dem stark wirksamen Hypnotikum Flunitrazepam, das eine besonders rasche und intensive Wirkung hat und auch in der Drogenszene lange Zeit sehr häufig missbräuchlich eingenommen wurde.
Flunitrazepam spielte im Übrigen nicht nur in der Drogenszene, sondern auch bei sexuellen Übergriffen eine forensische Rolle, wobei den Opfern Flunitrazepam als sog. K.-o.-Tropfen eingeflößt wird („Date rape“, International Narcotics Board 2007).
Zur Vorbeugung einer Abhängigkeitsentwicklung wird eine strenge Indikationsstellung empfohlen, die Wahl der niedrigsten notwendigen Dosis und eine Verordnung, wenn möglich, nicht über 4–6 Wochen hinaus. Bei einer Verordnung über 6 Wochen hinaus sollte ein Psychiater hinzugezogen werden, um Therapiealternativen zu erörtern (Benkert und Hippius 2013).
Typische Verhaltensmuster bei Benzodiazepinabhängigen sind folgende (Ashton 2002):
  • Benzodiazepine werden über Monate oder Jahre eingenommen

  • Notwendig, um Alltagsaktivitäten ausführen zu können

  • Ursprüngliche Indikation besteht nicht mehr

  • Benzodiazepineinnahme kann nicht beendet oder die Dosis wegen Entzugserscheinungen nicht reduziert werden

  • Doktor hopping, wiederholtes Aufsuchen von Ärzten

  • Nervös, wenn keine Verschreibung absehbar ist

  • Tabletten immer in Griffnähe

  • Dosiserhöhungen

  • Zunehmend Angst, Panikattacken, Agoraphobie, Schlaflosigkeit, Depression, körperliche Ausfälle.

Besonders problematisch ist der Benzodiazepinkonsum bei Opiatabhängigen und Polytoxikomanen, hier gibt es zahlreiche Todesfälle (Bachhuber et al. 2016) und eine entsprechende FDA-Warnung.

Neurobiologische Grundlagen der Benzodiazepinabhängigkeit

Benzodiazepinabhängigkeitneurobiologische GrundlagenBenzodiazepine wirken im Gehirn über den inhibitorisch wirkenden Neurotransmitter Gamma-Aminobuttersäure (GABA), der den größten Teil der inhibitorischen Neurotransmission im Gehirn vermittelt (Tan et al. 2010, 2011). GABAA-Rezeptoren gehören zur Subfamilie der ligandengesteuerten Ionenkanäle; molekularbiologisch wurden am GABAA-Rezeptor mehrere Untereinheiten (Alpha: α1 bis α6, Beta: β1 bis β3, Gamma: γ1 bis γ3) identifiziert. Am GABAA-Rezeptor existieren bestimmte Benzodiazepin-Rezeptoren. Für das Verständnis der Suchtentwicklung bei Benzodiazepinkonsum ist bedeutsam, dass Benzodiazepin-Rezeptoren modulierend auf die Dopamin-Ausschüttung im Nucleus accumbens und im ventralen Tegmentum einwirken, was als gemeinsame Endstrecke der meisten Suchtmittel angesehen wird.
Große Bedeutung für das Verständnis der neuronalen Basis des Abhängigkeitspotenzials von Benzodiazepinen hat eine Studie von Tan et al. (2010), in der gezeigt werden konnte, dass Benzodiazepine die Aktivierung („firing“) von dopaminergen Neuronen im ventralen Tegmentum durch eine positive Modulation der GABAA-Rezeptoren in benachbarten Interneuronen herbeiführen. Die α1-Untereinheit des GABAA-Rezeptors spielt eine zentrale Rolle bei der physiologischen Anhängigkeit von Benzodiazepinen (Fischer et al. 2013), aber auch metabotrope Glutamatrezeptoren könnten von Bedeutung sein (Okamoto et al. 2013).
Fast alle suchterzeugenden Medikamente und Drogen wirken auf zellulärer Ebene durch eine Aktivierung dopaminerger Neurone im limbischen System. Opioide, Cannabinoide und sogenannte Club Drugs bewirken eine Freisetzung inhibitorischer Efferenzen auf dopaminergen Neuronen. Nikotin depolarisiert dagegen dopaminerge Neurone durch Beeinflussung von nikotinergen Acetylcholin-Rezeptoren, während eine dritte Gruppe von Substanzen den Dopamintransporter beeinflusst (dazu gehören Kokain und Amphetamine; Lüscher und Ungless 2006). Die Wirkweise der Benzodiazepine auf die Dopaminkonzentration im ventralen Tegmentum ähnelt also der von Opioiden, Cannabis und anderen Substanzen. Die klinische Hoffnung besteht, dass Benzodiazepin-Derivate entwickelt werden, die über andere als die GABA-α1-Subeinheit wirken, was interessant ist, da es Hinweise gibt, dass z. B. die Anxiolyse über die α2-Untereinheit vermittelt wird.
Klinisch werden u. a. kurz und lang wirksame Benzodiazepine bzw. solche mit und ohne pharmakologisch aktive Metaboliten unterschieden. Benzodiazepine haben eine ungewöhnlich hohe therapeutische Breite, tödlich verlaufende Monointoxikationen sind selten. Dennoch können Überdosierungen auftreten.
33 Benzodiazepine wurden 1984 in einen Schedule IV durch die United Nations Convention on Psychotropic Substances einbezogen, Midazolam (1990) und Brotizolam (1995) kamen später hinzu. Flunitrazepam wurde 1995 vom Schedule IV in das Schedule III überführt, da das International Narcotis Control Board (INCB) feststellte, dass es eines der am häufigsten missbrauchten Benzodiazepine ist und außerdem sehr häufig auf dem Schwarzmarkt verkauft bzw. gehandelt wird (Tab. 4.3).
Generell können Rebound-Symptome im Sinne einer GABAergen Gegenregulation bei Absetzen von Benzodiazepinen mit verstärktem Auftreten der üblichen Krankheitssymptomatik (z. B. Angst, Schlafstörungen, Unruhe) von sog. Rückfallsymptomen unterschieden werden. Sie sind als wiederauftretende Angstsymptomatik nur sehr schwer von der Grunderkrankung, die zur Einnahme der Benzodiazepine geführt hat, zu unterscheiden. Halten sie längere Zeit an, müssen sie als primäre Krankheitssymptome betrachtet werden. Darüber hinaus können Entzugssymptome im eigentlichen Sinne auftreten (s. u.). In den letzten Jahren häufen sich Befunde, die ein höheres Demenzrisiko bei Langzeitexposition mit Benzodiazepinen nahelegen (Billiote de Gage 2014).
Typische Symptome einer Benzodiazepin-ÜberdosierungBenzodiazepineÜberdosierung, Symptome sind:
  • ausgeprägte Sedation

  • Müdigkeit

  • motorische Schwächung

  • Verlangsamung

  • Dysarthrie

  • Ataxie, Gangunsicherheit

  • konsekutiv Sturzneigung etc.

Klinische Entzugssymptomatik

BenzodiazepinabhängigkeitEntzugssymptomatikNach vor allem abruptem Absetzen oder starker Reduktion von Benzodiazepinen können klinisch ausgesprochen vielgestaltige Absetzsymptome bzw. Entzugserscheinungen auftreten. Diese sind auch abhängig von der psychischen oder neurologischen Grunderkrankung. Bei Schlafstörungen und Angsterkrankungen treten die Symptome der Grunderkrankung im Rahmen einer Gegenregulation oft rasch auf („symptom rebound“), d. h. die ursprünglichen Symptome wie verstärkte Ängstlichkeit, Panikattacken, motorische Unruhe, diffuse Ängste oder Schlafstörungen liegen erneut vor. Die Symptomatik ist in Abhängigkeit von den bisher eingesetzten Substanzen vor allem von deren Halbwertszeit nach einigen (bis zu 10) Tagen, oft aber auch länger feststellbar. Generell sind Entzugssymptome von sogenannten Rückfallsymptomen zu unterscheiden.

Prophylaxe von Entzugserscheinungen

BenzodiazepinabhängigkeitProphylaxe von EntzugssymptomenWichtig ist in jedem Fall bei längerer Einnahme die stufenweise Reduktion der Benzodiazepine (Soyka 2017). Ein abruptes Absetzen ist zu vermeiden. In der Regel sollte dies über Wochen erfolgen, manchmal sogar über Monate. Erfahrungsgemäß können die ersten 50 % einer Benzodiazepin-Dosis relativ rasch, die nächsten 25 % eher langsam und die letzten 25 % sehr langsam abgesetzt werden. Die unterschiedliche Halbwertszeit von Benzodiazepinen ist dabei zu berücksichtigen. Hochpotente, kurz wirksame Benzodiazepine führen beim Absetzen erfahrungsgemäß rascher und stärker zu Entzugserscheinungen, sodass die stufenweise Reduktion hier in jedem Fall einzuhalten ist. Häufig wird ein Umsetzen auf eine Äquivalenzdosis eines lang wirksamen Benzodiazepins durchgeführt; gesicherte empirische Erkenntnisse, dass dieses Vorgehen vorteilhaft ist, existieren allerdings nicht. Zu den typischen Symptomen des Benzodiazepin-Entzugs (Lüddens und Wiedemann 1998) gehören sowohl psychopathologische als auch neurologische, somatische und vegetative Symptome (Tab. 4.4).

Perzeptionsstörungen

BenzodiazepinabhängigkeitPerzeptionsstörungenPerzeptionsstörungen sind zwar nicht pathognomonisch, aber sehr typisch für Benzodiazepine. Häufig liegt eine Überempfindlichkeit für Licht oder Geräusche, aber auch Berührungen vor, sehr selten treten dagegen echte Halluzinationen auf.
Delirante und psychoseartige Bilder bis hin zur völligen Desorientierung können vorkommen, meist aber nur nach abruptem Absetzen oder starker Reduktion hoher Dosen von Benzodiazepinen.

Verlauf

BenzodiazepinentzugBenzodiazepinentzüge verlaufen häufig für den Patienten subjektiv sehr beeinträchtigend über viele Wochen. Die Abbruchquoten sind zumindest bei zu abruptem Vorgehen oft hoch.

Therapie

Pharmakologische Strategien

BenzodiazepinabhängigkeitPharmakotherapieDie Evidenzbasierung verschiedener pharmakologischer Strategien zum Benzodiazepinentzug ist relativ begrenzt (Parr et al. 2009; Lader und Kyriacou 2016); es liegen zahlreiche Empfehlungen und Studien (Übersicht in Diaper et al. 2014) sowie zwei Cochrane-Analysen (Denis et al. 2006; Darker et al. 2015) vor. Patienten mit hohen Dosen und starkem Craving haben eine schlechtere Prognose (Vorma et al. 2009; Mol et al. 2007). Eine in 2006 vorgelegte Cochrane-Analyse fand nur acht auswertbare Studien mit 485 Patienten (Denis et al. 2006). Gesichert ist, dass ein schrittweiser Entzug von Benzodiazepinen besser als ein abrupter Entzug ist (Soyka 2017). Eine Entzugsdauer von 10 Wochen oder mehr kann notwendig sein, um Entzugsabbrüchen entgegenzuwirken. Entgegen früherer Annahmen zeigte sich in der Cochrane-Analyse nicht, dass kurz wirksame Benzodiazepine schwerere Entzugssyndrome verursachen. Daher war auch die Umstellung von kurz auf lang wirksame Benzodiazepine nicht besser als der Entzug primär von kurz wirksamen Benzodiazepinen. Trotzdem empfehlen Lader et al. (2009) die Substitution von Benzodiazepinen durch DiazepamBenzodiazepin-SubstitutionDiazepam als hilfreich, zumindest unter logistischen Aspekten, da Diazepam auch in Tropfenform gegeben werden kann. Lader et al. (2009), ein in diesem Bereich sehr erfahrener Autor, empfiehlt ebenfalls längere Entzüge, die aber nicht über 6 Monate hinausgehen sollten, da sonst der Entzugsprozess der „morbid focus“ des Patienten werden könnte. Setting-Effekte sind im Kontext von Benzodiazepin-Entzügen wenig untersucht worden. Die klinische Erfahrung zeigt aber, dass im stationären Rahmen der Entzug, sofern die Entzugsbehandlung auf 3–4 Wochen angelegt werden kann, zumindest bei langer Abhängigkeit häufig einfacher ist als ambulant.
Erfahrungsgemäß treten im Benzodiazepinentzug zahlreiche der o. g. Symptome auf. Die Frage, ob durch andere Psychopharmaka die Benzodiazepin-Entzugssymptomatik vermindert werden kann, wird kontrovers diskutiert und ist weitgehend offen. In vielen Fällen wird man syndromal bzw. pragmatisch vorgehen (Lader und Kyriacou 2016; Soyka 2015), d. h. bei (schweren) depressiven Syndromen mit Antidepressiva therapieren, bei Angststörungen evtl. mit neueren Anxiolytika oder ebenfalls Antidepressiva. Bei einer psychiatrischen Komorbidität ist eine begleitende psychiatrische Mitbehandlung unbedingt zu empfehlen. Bereits vor Beginn der Entzugsbehandlung sollte eine optimale Eindosierung auf Anxiolytika, Antidepressiva oder Antipsychotika erfolgen.
Die Wirkung von Betablockern vom Typ des Propranolol im Benzodiazepinentzug ist letztlich nicht belegt (Denis et al. 2006), einige wenige Daten aus kleinen Studien existieren für Melatonin und Gabapentin (Baandrup et al. 2016; Mariani et al. 2016). Der Einsatz von trizyklischen Antidepressiva scheint die Intensität von Entzugssymptomen etwas zu vermindern, verbessert aber nicht die Abstinenzrate. Buspiron und Progesteron waren im Benzodiazepinentzug unwirksam. Die beste Evidenzbasierung findet sich für den Mood-Stabilizer Carbamazepin, insbesondere bei Patienten mit Dosen von umgerechnet 20 mg Diazepam oder mehr. Mysteriöserweise wird in einer Übersicht im deutschen Ärzteblatt Valproinsäure empfohlen (Jahnsen et al. 2015), für die die Evidenzabsierung weitgehend fehlt.
Ein neuerer Ansatz ist der Einsatz von PregabalinBenzodiazepinentzugPregabalin in Dosen von 150–600 mg (Oulis und Konstantakopoulos 2012). In einer allerdings unkontrollierten prospektiven Untersuchung über 12 Wochen ergaben sich immerhin erste Hinweise dafür, dass die Substanz den Benzodiazepinentzug günstig beeinflussen könnte (Bobes et al. 2012). Allerdings scheint auch Pregabalin ein Suchtpotenzial zu besitzen (Gahr et al. 2013). Bei chronischen Schlafstörungen wird als Alternative in aktuellen Therapieleitlinien der Einsatz von Antidepressiva empfohlen, v. a. Trazodon, Doxepin, Mirtazapin und Trimipramin (Übersicht in Nissen et al. 2014).
Überraschenderweise wird seit einiger Zeit der Einsatz des Benzodiazepin-Antagonisten Flumazenil über ca. 1 Woche mit gleichzeitigem antiepileptischem Schutz diskutiert (Gerra et al. 2002; Hood et al. 2009; Lugoboni et al. 2011; Quaglio et al. 2012; Taburin et al. 2017). Auch „Low dose“-Flumazenil-Infusionen über mehrere Tage wurden empfohlen (Hood et al. 2012). Neben schweren Entzugspsychosen besteht hier das Risiko für das Auftreten von epileptischen Anfällen, weswegen diese von den Autoren nicht favorisierte Behandlungsmethode zumindest im stationären Rahmen durchzuführen sein sollte (Lugoboni et al. 2011). Die Bedeutung solcher Fallserien soll man nicht überschätzen und die offenkundigen Risiken im Auge behalten. Analog zu anderen Suchterkrankungen empfehlen manche Autoren bei „High dose“-Abhängigkeit auch zunehmend „Substitutionsbehandlungen“ mit GABA-agonistischen Substanzen oder Benzodiazpinen (Liebrenz et al. 2010), z. B. Clonazepam (Maremmani et al. 2013). Überzeugende Studien zu dem Thema existieren bisher nicht.

Psychotherapeutische Unterstützung

BenzodiazepinabhängigkeitPsychotherapieBei regelmäßigem Benzodiazepinkonsum hat die psychische Abhängigkeit eine mindestens genauso große Bedeutung wie die körperliche Abhängigkeit, in den Augen einiger Autoren ist sie sogar bedeutsamer (de la Cuevas et al. 2003). Eine psychotherapeutische Unterstützung der Entgiftung und Entwöhnung ist daher unerlässlich.
Drei wichtige Behandlungsschritte sind hierbei zu benennen:
  • 1.

    Die Psychoedukation vermittelt Wissen zu Wirkungen und Nebenwirkungen, Indikationen und Kontraindikationen des Einsatzes von Benzodiazepinen sowie verwandter Substanzen und schafft die Voraussetzung für eine kritische Reflexion des Nutzungsverhaltens seitens des Patienten (Lader 2012, 2014).

  • 2.

    Techniken zur Motivationsförderung basieren auf dem transtheoretischen Modell (Prochaska und Velicer 1997) und zielen unter Verwendung der „Motivierenden Gesprächsführung“ nach Miller und Rollnick (2012) auf a) die Schaffung eines Problembewusstseins im Fall eines bis dahin konsonanten Konsums (Stadium der Absichtslosigkeit), b) die Unterstützung der kognitiven Dissonanz im Sinne einer Entscheidungsbildung für eine Veränderung des Problemverhaltens (Stadium der Absichtsbildung und Vorbereitung), c) eine Unterstützung der ersten Veränderungsschritte (Handlungsstadium) sowie d) die Stabilisierung der Abstinenzmotivation nach erfolgreicher Beendigung des Konsums (Stadium der Aufrechterhaltung). Die erwähnten Techniken zur Gesprächsführung nach Miller und Rollnick nutzen die „Sokratische Gesprächsführung“, die den Klienten durch naives systematisches Nachfragen zur Bilanzierung der Vor- und Nachteile des Konsums und der Abstinenz anleiten und damit zur Beendigung des Medikamentenkonsums motivieren soll.

  • 3.

    Die Psychotherapie im engeren Sinn greift die individuelle Funktionalität des abhängigen Benzodiazepinkonsums auf und bietet jenseits einer notwendigen psychopharmakologischen Behandlung mit Antidepressiva oder Antipsychotika alternative verhaltensbasierte Lösungsstrategien an. Nach Lader (2009) ist eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Psychotherapie (KVT) – als Einzelbehandlung oder insbesondere auch als Gruppentherapie – durch ausgebildete und erfahrene Therapeuten insbesondere zur Rückfallverhinderung wirksam. Neben einer grundsätzlichen Anleitung zum Umgang mit Versuchungssituationen (Ablehnungstraining, Selbstkontrollmethoden) und einer Anleitung zu einem Entspannungstraining (Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson oder Autogenes Training) können spezifische Lösungsstrategien bei Angstpatienten die Expositionsbehandlung, die systematische Desensibilisierung, ein soziales Kompetenztraining oder Techniken zur Angstbewältigung sein. Bei Schlafstörungen stehen Maßnahmen zur Förderung der Schlafhygiene im Vordergrund. Bei depressiven Erkrankungen ist insbesondere eine KVT mit dem Ziel einer Aktivitätsförderung sowie Veränderung dysfunktionaler Denkstile oder eine Psychotherapie tiefenpsychologischer Fundierung anzuraten. Auch neuere störungsspezifische Psychotherapiekonzepte wie die Interpersonelle Psychotherapie (IPT, Weissman und Markowitz 1998) oder Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP, McCullough 2000) gewinnen an Bedeutung.

Während im Rahmen einer stationären Entgiftungsbehandlung vor allem psychoedukative und motivationsfördernde Maßnahmen sinnvoll sind, sollen im Rahmen einer ambulanten Behandlung einer Niedrigdosisabhängigkeit oder einer stationären Entwöhnungsbehandlung psychotherapeutischer Techniken im Einzel- und Gruppensetting sinnvoll eingesetzt werden (Lader et al. 2009). Seit einiger Zeit existieren Ansätze, die kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlung internetbasiert anzubieten (Parr et al. 2011). Ganz wichtig, gerade bei Hypnotikaabhängigkeit, ist eine gute Schlafhygiene – ggf. Schlafrestriktion, Stimuluskontrolle, vernünftiges „Schlaf“-Setting etc. (Soyka 2017).

Effektivität der psychotherapeutischen Unterstützung

Die Psychotherapie des medikamentenabhängigen Patienten ist bei Weitem nicht so systematisch untersucht wie die Wirksamkeit einer medikamentösen Unterstützung. In diversen Studien wurden Verfahren wie z.B. eine standardisierte hausärztliche Beratung, ein motivationsfördernder Ansatz basierend auf der motivierenden Gesprächsführung, Entspannungstraining, Kontingenzmanagement, ein 12-Schritte-Ansatz nach dem Prinzip der Anonymen Alkoholiker, aber auch psychodynamische/tiefenpsychologische Psychotherapien und die kognitive Verhaltenstherapie, die Social Behavior and Network Therapy, die Methode des Community und Reinforcement Approach (CRA), paartherapeutische Ansätze, Methoden zur Rückfallprävention sowie Settingbedingungen wie die Online-Beratung, Selbsthilfebroschüren, Schriftwechsel mit dem Gesundheitsexperten untersucht (Übersicht in Darker et al. 2015). Problematisch bei der Auswertung sind die starke Heterogenität der psychosozialen Interventionen, die oftmals nur kleinen Stichproben aufweisen und uneinheitliche Erfolgsmaße verwenden (einige Studien sehen eine Reduktion der Dosis von >50% bereits als klinisch bedeutsames Ergebnis, andere nicht).
In der ersten umfassenden Cochrane-Metaanalyse (Darker et al. 2015) wurden die Wirksamkeit einer Motivationsförderung nach dem Vorbild der Technik zur motivierenden Gesprächsführung von Miller und Rollnick (2012) im Vergleich zu einer Standardbehandlung vor sowie die begleitende kognitiv-verhaltenstherapeutische Unterstützung während einer allmählichen Dosisreduktion untersucht. Die Wirksamkeit der unterstützenden motivierenden Gesprächsführung ist auf der Basis von N=80 Personen in 4 Studien laut der Metaanalyse von Darker et al. (2015) nur schwach (RR 3,46, 95 % CI 0,53–22,45), die der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Techniken auf der Basis von N=9 Studien an insgesamt N= 575 Personen sowohl kurzfristig (RR 1,40, 95 % CI 1,05–1,86) als auch nach 3 Monaten (RR 1,51, 95 % CI 1,15–1,98) dagegen deutlicher sichtbarer (Darker et al. 2015). Die Effekte verlieren sich allerdings nach 6 und 12 Monaten. Eine motivierende Gesprächsführung ist vor allem dann geeignet, wenn Betroffene zur Veränderung ihres schädigenden Verhaltens bislang nicht bereit sind. Eine engmaschige Unterstützung erhöht Compliance und Therapievertrauen des Patienten und beeinflusst hierdurch die Erfolgsquoten positiv (Ten Wolde et al. 2008). Eine sukzessive Dosisreduktion in Verbindung mit einer KVT hat eine höhere Erfolgswahrscheinlichkeit (Guaiana und Barbui 2016).
Auch in der allgemeinmedizinischen Praxis können bereits minimale Interventionen im Sinne einer einmaligen Intervention oder eines Schreibens zu einer Reduktion des Substanzkonsums führen (Mugunthan et al. 2011). Die Wirksamkeit einer schriftlichen Unterstützung (RR 1,70, 95 % CI 1,07–2,70, auf der Basis einer Studie), eines Entspannungsverfahrens (RR 2,20, 95 % CI 1,23–3,94 nach drei Monaten) und eines standardisierten Interviews versus TAU nach 6 Monaten (RR 13,11, 95 % CI 3,25–52,83) in einer Studie mit 139 Probanden werden in der Cochrane-Analyse von Darker et al. 2015 ebenfalls positiv vermerkt. Ein neueres RCT von Vicens et al. (2014) belegt zwar den Vorteil einer therapeutischen Intervention gegenüber einer Kontrollbedingung, fand jedoch kurz- und langfristig keinen signifikanten Unterschied zwischen einer persönlichen Nachsorge und einer schriftlichen Unterstützung der behandelten Patienten – damit scheint im hausärztlichen Setting die letztere Variante kosteneffektiver. Auch bei der Behandlung von Patienten mit schweren psychischen Störungen fehlt ein Wirksamkeitsnachweis für einzelne psychosoziale Interventionen (Hunt et al. 2013). Zur Rückfallverhinderung scheinen jedoch kognitiv-verhaltenstherapeutische Maßnahmen wirksamer zu sein (Lader et al. 2009). Bei einer psychiatrischen Komorbidität (z. B. Angsterkrankung) dagegen ist der Einsatz der KVT effektiver als ein Ausschleichen ohne psychotherapeutische Begleitbehandlung (Otto et al. 2010). In einer Metaanalyse zur Effektivität der Psychotherapie in der Benzodiazapinentwöhnung bei Älteren konnte ein klarer Vorteil der Psychotherapie gegenüber einer Standardbehandlung belegt werden (OR = 5,06, 95 % CI 2,68–9,57, P < 0.00001; Gould et al. 2014). Kurzfristige Erfolge sagen in der Regel auch eine langjährige Abstinenzphase voraus (de Gier et al. 2011; Vicens et al. 2016). Psychoedukation, die systematische Dosisreduktion in Verbindung mit einer psychotherapeutischen Unterstützung oder eine „Substitution“ von Benzodiazepinen mit Lormetazepam in Verbindung mit einer psychologischen Unterstützung, sind erfolgversprechende Vorgehensweisen (Reeve et al. 2017; Dou et al. 2018).

Benzodiazepin-„Substitution“

Benzodiazepin-SubstitutionUnzweifelhaft sind nicht alle Benzodiazepinentzüge erfolgreich und die Indikation ist im Einzelfall kritisch zu überdenken. Langzeitkatamnesen ergaben z. T. nur Abstinenzraten von 25 % (Vorma et al. 2003). Der häufig für Arzt und Patient frustrane Benzodiazepin-Entzug hat zu kontroversen Diskussionen geführt. So schlug eine Schweizer Arbeitsgruppe (Liebrenz et al. 2010) kürzlich die „Substitution“ mit lang wirksamen Benzodiazepinen bei anders nicht zu behandelnden Langzeitkonsumenten vor, ohne allerdings empirische Daten dazu vorzulegen. Unbestritten ist, dass zumindest bei schweren Entzügen nur eine Minderheit der Patienten langfristig eine Abstinenz erreicht (Vorma et al. 2003).
Dennoch gibt es gute Gründe, auch bei einer Benzodiazepin-Langzeiteinnahme auf eine Reduktion oder ein Absetzen zu drängen. Dazu gehören eine Verbesserung der psychomotorischen und kognitiven Leistungsfähigkeit sowie häufig zu sehende Persönlichkeitsveränderungen. Andererseits sollte ein „Absetzen um jeden Preis“ sorgfältig abgewogen werden: Eine fehlende Abstinenzmotivation oder eine psychische Komorbidität (z.B. Depression, Schizophrenie) sowie aufkommende depressive Symptome bei älteren Patienten mit einer Low-dose-Abhängigkeit und nicht zuletzt eine Hochdosis-Abhängigkeit können Argumente für einen späteren Beginn des Absetzens oder im Sinne einer „harm reduction“ einen Verzicht auf das Abstinenzziel sein (Liebrenz et al. 2016, Soyka 2017).
Ungeachtet dessen sind eine Schärfung des Bewusstseins für die Gefahr einer Abhängigkeitsentwicklung insbesondere bei Patienten mit geringer Toleranz für Schlafstörungen und fehlendem Wissen über Nebenwirkungen sowie bei komorbiden psychischen Symptomen von Bedeutung (Sirdifield et al. 2017).

Die wichtigsten Behandlungsgrundsätze

  • sorgfältige Indikationsstellung vor Verordnungen mit Benzodiazepinen und Aufklärung über das Abhängigkeitspotenzial

  • sorgfältige Indikationsstellung vor Abdosierung und Absetzen

Pharmakotherapie:

  • langsames Ausschleichen des Benzodiazepins (besser als abruptes Absetzen)

  • ggf. Umstellung auf Diazepam wegen der besseren Steuerbarkeit

  • nichtpharmakologische Behandlungsansätze beherzt nutzen (z.B. gute Schlafhygiene)

  • Einsatz von Carbamazepin, evtl. Pregabalin (noch unzureichende Evidenz)

Psychotherapie:

  • Psychoedukation im Rahmen der Frühintervention

  • motivierende Gesprächsführung (MI)

  • kognitive Verhaltenstherapie (KVT)

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