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B978-3-437-24911-2.00024-9

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Borderline-Persönlichkeitsstörungen – Übersicht zum Krankheitsbild

Tab. 24.1
Lebenszeitprävalenzca. 3 %
Punktprävalenzca. 1–2 % (stark altersabhängig)
Geschlechterverhältnis1:1
Typisches Erkrankungsalterfrühe Adoleszenz bis ca. 45. Lebensjahr
Wichtigste Komorbiditätenposttraumatische Belastungsstörung, affektive Störungen, Angststörungen, Drogen- und Alkoholabhängigkeit, Schlafstörungen
LeitlinienBritische Leitlinien (NICE 2009); australische Leitlinien (NHMRC 2013); deutsche S2-Leitlinie: Bohus et al. (2008); Cochrane Reviews: Stoffers et al. (2010), Lieb et al. (2010), Stoffers et al. (2012).
Die S3-Leitliniengruppe unter Koordination von K. Lieb hat 2017 ihre Arbeit aufgenommen und plant, bis Herbst 2019 die S3-Leitlinie vorzulegen.

Diagnostische Kriterien der BPSBorderline-PersönlichkeitsstörungDiagnostik

Tab. 24.2
Um die Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung nach DSM-5 stellen zu können, müssen mindestens fünf der neun Kriterien erfüllt sein:
Affektivität
  • unangemessene starke Wut oder Schwierigkeiten, Wut oder Ärger zu kontrollieren (z. B. häufige Wutausbrüche, andauernder Ärger, wiederholte Prügeleien)

  • affektive Instabilität, die durch eine ausgeprägte Orientierung an der aktuellen Stimmung gekennzeichnet ist

  • chronisches Gefühl der Leere

Impulsivität
  • Impulsivität in mindestens zwei potenziell selbstschädigenden Bereichen (z. B. Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, Fressanfälle)

  • wiederkehrende Suiziddrohungen, -andeutungen oder -versuche oder selbstschädigendes Verhalten

Kognition
  • vorübergehende stressabhängige paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome

  • Identitätsstörungen: eine ausgeprägte Instabilität des Selbstbildes oder des Gefühls für sich selbst

Interpersoneller Bereich
  • verzweifeltes Bemühen, reales oder imaginäres Alleinsein zu verhindern

  • ein Muster von instabilen und intensiven zwischenmenschlichen Beziehungen

Psychotherapieverfahren bei BPS

Tab. 24.3
EvidenzgradTherapieWirksamkeit aufLiteratur
Iadialektisch-behaviorale Therapie (DBT)Suizidalität, Parasuizidalität, Depressivität, Dissoziation, Ärger, allgemeines FunktionsniveauMetaanalyse: Stoffers et al. 2012
RCTs: Carter et al. 2010; Feigenbaum et al. 2011; Koons et al. 2001; Linehan et al. 1993, 1994, 2006; McMain et al. 2009; Priebe et al. 2012; van den Bosch et al. 2002; Verheul et al. 2003
IbDBT-PTSD / DBT+PE („prolonged exposure“)BPS-Gesamtschweregrad, Depressivität, Angst, PTSD-Symptomatik, Suizidalität, selbstverletzendes Verhalten, Dissoziationen, Depressivität, Angst, FunktionsniveauBohus et al. 2013;
Harned et al. 2014
mentalisierungsbasierte Therapie – ambulantes Setting (MBT-out)Suizidalität, Parasuizidalität, interpersonelle Schwierigkeiten, Depressivität, allgemeine Psychopathologie, allgemeines Funktionsniveau
keine signifikanten Effekte bei Jørgensen et al. 2013
Bateman und Fonagy 2009; Jørgensen et al. 2013
MBT-tagesklinisches SettingSuizidalität, Parasuizidalität, interpersonelle Schwierigkeiten, Depressivität
keine signifikanten Effekte bei Laurenssen et al. 2018
Bateman und Fonagy 1999, 2001; Laurenssen et al. 2018
MBT-ED (modifiziert für komorbide Essstörungen)essstörungsassoziierte Kognitionen (Sorgen über Gewicht und Figur)Robinson et al. 2016
Übertragungsfokussierte Therapie (TFP)BPS-Gesamtschweregrad, TherapieadhärenzDoering et al., 2010
schemafokussierte Therapie (SFT)TFP überlegen hinsichtlich BPS-GesamtschweregradGiesen-Bloo et al. 2006

Kurzzeittherapien und adjuvante Interventionen

Tab. 24.4
EvidenzgradTherapieWirksamkeit aufLiteratur
I a
I bSTEPPS / STEPPS-ITinterpersonelle Probleme, Dissoziation, allgemeines Funktionsniveau allgemeine PsychopathologieBlum et al. 2008; Bos et al. 2010
DBT-SkillstrainingBPS-Gesamtschweregrad, Ärger, Angst, affektive Instabilität/Depressivität, Impulsivität, Selbstverletzungen, DissoziationenSoler et al. 2009; Linehan et al. 2015
DBT-PaartherapieBPS-Symptomatik, allg. Gesundheit, PartnerschaftKamalabadi et al. 2012
Emotion Regulation Group (ERG)BPS-Gesamtschweregrad, affektive Instabilität, Impulsivität, Parasuizidalität, Depressivität, AngstGratz und Gunderson 2006; Gratz et al. 2014
manualgestützte kognitive Therapie (MACT)Suizidalität, ParasuizidalitätWeinberg et al. 2006; Morey et al. 2010; Davidson 2014
SFT-Gruppentherapieaffektive Instabilität, Impulsivität, interpersonelle Schwierigkeiten, Dissoziationen, allgemeine Psychopathologie und FunktionsniveauFarrell et al. 2009
Acceptance and Committment Therapy-Gruppe (ACT-G)BPS-Gesamtschweregrad, affektive Instabilität, Suizidalität, Parasuizidalität, AngstMorton et al. 2012
Psychoedukationinterpersonelle ProblemeZanarini und Frankenburg 2008
Abandonment TherapySuizidalität, Funktionsniveau, DepressivitätAndreoli 2016

Placebokontrollierte Therapiestudien zur Behandlung der BPS Stimmungsstabilisierer s. PhasenprophylaktikaStimmungsstabilisierer s. PhasenprophylaktikaPhasenprophylaktika (Stimmungsstabilisierer)BPSPhasenprophylaktika (Stimmungsstabilisierer)BPSAntipsychotikaBPSAntipsychotikaBPSAntidepressivaBPSAntidepressivaBPS

Tab. 24.5
Drugn-Zahl Patienten Verum/PlaceboMittlere Dosis/TagBehandlungswochenHaupteffekteLiteratur
Antidepressiva
Amitriptylin, z. B. Saroten®29/28149,1 mg5DepressivitätSoloff et al. 1989
Fluvoxamin, z. B. Fevarin®38/19166 ± 27 mg12Rinne et al. 2002
Fluoxetin, z. B. Fluctin®9/820 60 mg12Markovitz 1995
Fluoxetin, z. B. Fluctin®13/940 mg13Salzman et al. 1995
Fluoxetin, z. B. Fluctin®12/13 (alle zusätzlich DBT)40 mg12Simpson et al. 2004
Mianserin17/2130 mg24Montgomery et al. 1981
Phenelzin34/2860,5 mg5Soloff et al. 1993
Antipsychotika
Olanzapin, Zyprexa®19/95,3 ± 3,4 mg26Angst, Ärger, affektive Instabilität, psychotische SymptomeZanarini und Frankenburg 2001b
Olanzapin, Zyprexa®20/202,5–20 mg12Bogenschutz und Nurnberg 2004
Olanzapin, Zyprexa®12/124,5 mg24Linehan et al. 2008
Olanzapin, Zyprexa®30/30 (alle zusätzlich DBT)8,8 ± 3,8 mg12Angst, Ärger, affektive Instabilität, psychotische SymptomeSoler et al. 2005
Olanzapin, Zyprexa®3147,1 mg12Schulz et al. 2006
Olanzapin, Zyprexa®3016,7 mg12Zanarini et al. 2006b
Aripiprazol, Abilify®26/2615 mg8 + 18interpersonelle Probleme, Impulsivität, Ärger, psychotische Symptome, Depressivität, Angst, allgemeine psychiatrische SymptomatikNickel et al. 2006; Nickel et al. 2007
Antipsychotika
Ziprasidon, Zeldox®30/3084 mg12Pascual et al. 2008
Quetiapin, Seroquel®33/33/29150/300 mg8nicht dosisabhängige Überlegenheit hinsichtlich Schweregrad bei mehr Nebenwirkungen und AbbrüchenBlack et al. 2014
Stimmungsstabilisierer
Carbamazepin, z. B. Tegretal®10/10Plasmaspiegel, 4–7,1 µg/ml4de la Fuente und Lotstra 1994
Valproinsäure, z. B. Orfiril®12/464,57 ± 15,21 µg/ml10interpersonelle Schwierigkeiten, DepressivitätHollander et al. 2001
Valproinsäure, z. B. Orfiril®20/32range 500–2 250 mg, Modalwert 1 325 mg12Hollander et al. 2003, 2005
Valproinsäure, z. B. Orfiril®20/10 T (alle zusätzlich Bipolar-II-Störung)850 ± 249 mg26Frankenburg und Zanarini 2002
Valproinsäure, z. B. Orfiril®10/51600 mg, range 1000–2000 mg12-Moen et al. 2012
Topiramat, Topamax®19/10 (nur Frauen)250 mg8interpersonelle Probleme, Impulsivität, Ärger, Angst, allgemeine psychiatrische SymptomatikNickel et al. 2004a
Topiramat, Topamax®22/10 (nur Männer)250 mg8Nickel et al. 2004b
Topiramat, Topamax®28/28 (nur Frauen)200 mg10Loew et al. 2006
Lamotrigin, z. B. Lamictal®15/12106,7 mg12Ärger, ImpulsivitätReich et al. 2009
18/9200 mg8Tritt et al. 2005
137/139400 mg52Crawford et al. 2018
Andere
Omega-3-Fettsäuren22/271,2 g E-EPA1 + 0,9 g DHA212Suizidalität, DepressivitätHallahan et al. 2007
20/101 g EPA18Zanarini und Frankenburg 2003
8/7700 mg EPA1 + 480 mg DHA2 + 7,6 mg Vitamin E12Funktionsniveau, PsychotizismusAmminger et al. 2013
18/161,2 g EPA1 + 0,8 g DHA2 + Valproinsäure (Plasmaspiegel 50–100 µg/ml) vs. Placebo + Valproinsäure (Plasmaspiegel 50–100 µg/ml)12Impulsivität, Ärger, selbstverletzendes VerhaltenBellino 2014

1

eicosapentaenoic acid

2

decosahexaenoic acid

Borderline-Persönlichkeitsstörungen (ICD-10 F6)

Martin Bohus

Klaus Lieb

  • 24.1

    Epidemiologie und Verlauf411

  • 24.2

    Diagnostik413

  • 24.3

    Phänomenologie und Ätiologie414

  • 24.4

    Psychotherapie der BPS415

    • 24.4.1

      Wissenschaftliche Datenlage zur Psychotherapie416

  • 24.5

    Pharmakotherapie der BPS420

Epidemiologie und Verlauf

Die Borderline-PersönlichkeitsstörungLebenszeitprävalenz der Borderline-Störung (BPS) liegt einer 2010 veröffentlichten Studie zufolge etwa bei 3 % (Trull et al. 2010). Im Querschnitt leiden Borderline-PersönlichkeitsstörungEpidemiologieetwa 1–2 % der Bevölkerung unter einer BPS (Lieb et al. 2004; Coid et al. 2006a, 2006b). Damit ist dieses schwerwiegende Störungsbild wesentlich häufiger als z. B. schizophrene Erkrankungen (Tab. 24.1).
Das Geschlechterverhältnis ist in etwa ausgeglichen. Die weit verbreitete Vermutung der weiblichen Geschlechterpräferenz für Borderline-Störungen liegt wohl primär in dem klinischen Eindruck begründet, da vornehmlich weibliche Patienten psychiatrische/psychotherapeutische Behandlung suchen. Im Vergleich zur Normalpopulation geben Borderline-Patienten signifikant häufiger aktuelle Erfahrungen von körperlicher Gewalt (OR = 5,6), sexueller Gewalt (OR = 5,5) sowie Gewalt bei der Arbeit (OR = 2,7) an. Hinzu kommen finanzielle Probleme (OR = 3,5), Obdachlosigkeit (OR = 7,5) und Kontakt mit dem Jugendamt (OR = 7), also zahlreiche Problembereiche, die weitgehend außerhalb des medizinischen Versorgungsbereichs liegen. Nur etwa die Hälfte der Betroffenen sucht psychiatrische Behandlung, obgleich 66 % über Suizidversuche berichteten. Die häufigsten Gründe für psychiatrische Behandlung sind komorbide Achse-I-Erkrankungen wie Depressionen und Angststörungen.
In retrospektiven Analysen unserer Arbeitsgruppe gaben etwa 30 % der untersuchten erwachsenen Borderline-Patientinnen an, sich bereits im Grundschulalter intendierte Selbstverletzungen zugefügt zu haben. Diese erschreckende Zahl spiegelt sich auch in den Ergebnissen der Heidelberger Schulstudie wider, die zeigen konnte, dass ca. 6 % der 15-jährigen Mädchen sich regelhaft Selbstverletzungen zufügen und ca. 8 % mindestens einen Suizidversuch hinter sich haben (Brunner et al. 2007). So zeigt sich auch eine Prävalenz von 20 % Borderline-Persönlichkeitsstörungen in einer klinischen Population von Kindern und Jugendlichen, wobei 5–11 % in der Normalpopulation von Jugendlichen angegeben werden (Brunner et al. 2001). Alle Daten deuten darauf hin, dass die Borderline-Störung ihren Beginn in der frühen Adoleszenz hat, zu einer Maximierung dysfunktionalen Verhaltens und Erlebens Mitte 20 führt und dann langsam abflaut (Winograd et al. 2008). Auch die stationären Behandlungen wegen selbstverletzenden Verhaltens zeigen ihren Höhepunkt zwischen 15 und 24 Jahren. Die S2-Leitlinien zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen (Bohus et al. 2008) weisen daher darauf hin, dass die Diagnose einer Borderline-Störung auch im Jugendalter (ab 15 Jahren) reliabel und sicher gestellt werden kann.
Das starke Inanspruchnahmeverhalten von Borderline-Patienten fordert die Versorgungsstrukturen in besonderem Maße. Die jährlichen Behandlungskosten belaufen sich in Deutschland auf ca. 4 Mrd. Euro, das entspricht ca. 25 % der Gesamtkosten, die für die stationäre Behandlung von psychischen Störungen ausgegeben werden (Bohus 2007). 90 % dieser Kosten entstehen durch stationäre Behandlungen. Die durchschnittliche Liegezeit beträgt derzeit in Deutschland etwa 65 Tage. Wie eine Statistik der schottischen Gesundheitsbehörde zeigt, hat sich die Häufigkeit der stationären Aufnahmen wegen Selbstverletzungen in den Jahren 1989 bis 1999 um 80 % gesteigert (The Scottish Government Publications 2007).
In den letzten Jahren haben sich die Daten zum Langzeitverlauf Borderline-PersönlichkeitsstörungLangzeitverlaufder Borderline-Störung etwas verdichtet: Während die Punkt-Prävalenz der BPD (nach DSM-IV) über die Lebensspanne deutlich abnimmt (Winograd 2008), zeigten Langzeitverläufe aus den USA, dass Erwachsene, bei denen während der Adoleszenz eine Borderline-Störung diagnostiziert worden war, trotz Remission nach DSM-IV auch nach 22 Jahren weiterhin erhebliche psychosoziale Defizite aufwiesen (Bondurant et al. 2004).
Auch zwei andere große US-amerikanische Studien ergaben ähnliche Daten: Zanarini und Mitarbeiter (2015) konnten in einer groß angelegten Katamnese-Studie über mehr als 10 Jahre an 290 Borderline-Patientinnen nachweisen, dass während des Untersuchungszeitraums immerhin 70 % der Betroffenen über einen Zeitraum von mindestens 4 Jahren die Kriterien der Remission nach DSM-IV (≤ 4 Kriterien) erfüllt hatten. 15 % davon erlitten einen Rückfall, sodass knapp die Hälfte der untersuchten Patienten eine anhaltende Remission erreichte. Allerdings, und dies deckt sich mit vielen klinischen Studien, erreichten nur 40 % einen Wert auf der GAF-Skala (Global Assessment of Functioning Scale) über 60. Das heißt, der überwiegende Anteil der Borderline-Patienten ist auch nach 10 Jahren ausgesprochen schlecht sozial integriert! Die zweite große Langzeitstudie aus den USA (Gunderson et al. 2011) bestätigt im Wesentlichen diese Ergebnisse: Auch bei sehr harten Remissionskriterien (≤ 2 DSM-Kriterien über mindestens 1 Jahr) remittierten etwa 85 % der BPD-Patienten dauerhaft im Verlauf von 10 Jahren. Allerdings erwies sich auch hier die soziale Integration als äußerst mangelhaft: Nur knapp 20 % erreichten auch nur vorübergehend einen GAF-Wert von 70.
Ähnlich verweisen auch die Katamnese-Daten einer Langzeitstudie aus London (Bateman und Fonagy 2008) darauf, dass 13 Jahre nach Studienbeginn 87 % derjenigen Patienten, die „normale“ psychiatrische Behandlung erfahren haben, immer noch die diagnostischen Kriterien nach DSM-IV erfüllten und 74 % mindestens einen Suizidversuch begangen hatten. Auch die soziale Integration war äußerst mangelhaft: Lediglich 10 % erreichten einen Wert über 60 in der GAF. Insgesamt sind diese Daten erschreckend und weisen auf eine völlig unzureichende psychiatrische ambulante Versorgung (zumindest in Großbritannien) hin. Eine erfreuliche Ausnahme ist die Studie von Pistorello et al. (2012), in der sich immerhin eine Verbesserung des mittleren GAF-Werts von 50 auf 75 zeigte. Der Grund für diese guten Befunde mag in der Auswahl der Studienteilnehmer (ausschließlich Studenten) liegen oder in der Einbeziehung von Lebensgefährten und Familienangehörigen in die Therapie. Von klinischer Bedeutung sind weiterhin die Risikoanalysen von Zanarini et al. (2003), die insbesondere komorbiden Alkohol- und Drogenmissbrauch, noch vor komorbider PTBS und Depressionen, als Risikofaktor für Chronifizierung ausweisen. Weitere klinische Prädiktoren für einen eher schlechten Verlauf sind ein sexueller Missbrauch in der Kindheit und eine besonders schwer ausgeprägte Symptomatik (Zanarini et al. 2006; Gunderson et al. 2006).

Diagnostik

Borderline-PersönlichkeitsstörungDiagnostikDie seit Mai 2013 geltenden und gegenüber dem DSM-IV unveränderten Diagnosekriterien des DSM-5 (301.83; American Psychiatric Association 2013) sind in Tab. 24.2 zusammengefasst. Anders als im DSM-IV werden die Persönlichkeitsstörungen im DSM-5 in Sektion 2 auf derselben Achse wie die anderen psychischen Störungen klassifiziert, die Multiaxialität wurde also aufgehoben. Zur Diagnosestellung müssen fünf von neun Kriterien sowie die allgemeinen Diagnosekriterien für eine Persönlichkeitsstörung erfüllt sein. Für die operationalisierte Diagnostik der BPS gilt derzeit das IPDE (International Personality Disorder Examination; Loranger et al. 1998) als Instrument der Wahl. Es integriert die Kriterien des DSM-IV bzw. DSM-5 und der ICD-10. Interrater- und Test-Retest-Reliabilität sind gut und deutlich höher als für unstrukturierte klinische Interviews. Alternativen sind das von Zanarini entwickelte „Diagnostic Interview for DSM-IV Personality Disorders“ (DIPD; Zanarini und Frankenburg 2001a) und das SKID II Structured Interview for DSM-IV Personality (SCID II; im DSM-IV wurden die Persönlichkeitsstörungen auf Achse II klassifiziert; First et al. 1996). Da komorbide Störungen wie Suchterkrankungen, posttraumatische Belastungsstörungen oder affektive Störungen Verlauf und Prognose und damit auch die Therapieplanung erheblich beeinflussen (Zanarini et al. 2003), ist deren vollständige Erfassung mithilfe eines operationalisierenden Instruments (SKID I) dringend anzuraten.
Diese Instrumente wurden primär zur kategorialen Diagnostik der BPS entwickelt. Auch Instrumente zur Schweregradbestimmung sind mittlerweile gut etabliert: Zanarini publizierte eine DSM-basierte Fremdrating-Skala (ZAN-SCALE; Zanarini 2003), die ausreichende psychometrische Kennwerte aufweist. Arntz und Mitarbeiter entwickelten den „Borderline Personality Disorder Severity Index“ und veröffentlichten erste Prä-Post-Messungen (BPDSI; Kröger et al. 2013). Bohus und Mitarbeiter entwickelten die Borderline-Symptom-Liste (BSL; Bohus et al. 2001, 2007) als 90-Item-Selbstrating-Instrument. Die psychometrischen Kennwerte sind sehr gut, dies betrifft auch die Veränderungssensitivität. Das Instrument liegt auch als gut etablierte 23-Item-Kurzfassung vor (Bohus et al. 2009).

Phänomenologie und Ätiologie

Borderline-PersönlichkeitsstörungÄtiologieDas derzeit favorisierte ätiologische Modell postuliert Wechselwirkungen zwischen psychosozialen Variablen und genetischen Faktoren.
Bereits die Ergebnisse der frühen Arbeiten von Livesley, die Borderline-Persönlichkeitsstörunggenetische Dispositioneine genetische Disposition für Verhaltens- und Erlebenskomponenten wie affektive Labilität, Identitätsprobleme, Narzissmus und Impulsivität bei gesunden Zwillingspaaren fanden, weisen auf die Bedeutung hereditärer Faktoren bei der BPS hin (Livesley et al. 1993). Die beste derzeit vorliegende Analyse von 5 000 Zwillingen findet, dass genetische Faktoren etwa 46 % der Varianz aufklären (Distel et al. 2009).
An biografisch Borderline-Persönlichkeitsstörungpsychosoziale Faktorenrelevanten psychosozialen Belastungsfaktoren lassen sich sexuelle Gewalterfahrungen (ca. 70 %), körperliche Gewalterfahrungen (ca. 60 %) und Vernachlässigung (ca. 40 %) identifizieren (Zanarini 2000). Bei der sexuellen Gewalt handelt es sich z. T. um sehr frühe Erfahrungen und es scheint sich anzudeuten, dass Borderline-Patienten diese Erfahrungen eher im Binnenraum der Familie erleben.
Im Zentrum der Borderline-Problematik sehen die meisten wissenschaftlich orientierten Arbeitsgruppen heute eine Störung der Affektregulation (Bohus et al. 2004b). Die Reizschwelle für interne oder externe Ereignisse, die Emotionen hervorrufen, ist niedrig, das Erregungsniveau hoch. Nur verzögert erreicht der Patient wieder das emotionale Ausgangsniveau. Die unterschiedlichen Gefühle werden von den Betroffenen oft nicht differenziert wahrgenommen, sondern häufig als äußerst quälende, diffuse Spannungszustände mit Hypalgesie und dissoziativer Symptomatik erlebt. Die in 80 % der Fälle auftretenden selbstschädigenden Verhaltensmuster wie Schneiden, Brennen, Blutabnehmen, aber auch aggressive Durchbrüche können die aversiven Spannungszustände reduzieren, was im Sinne der instrumentellen Konditionierung als negative Verstärkung bezeichnet werden kann. In den vergangenen Jahren sind einige Arbeiten veröffentlicht worden, die diese, zunächst rein klinische Hypothese empirisch untermauern (Ebner-Priemer et al. 2008a, 2008b; Kleindienst et al. 2008; Reitz et al. 2015).
Neben der Gruppe von Patienten, die Selbstschädigungen einsetzen, um sich wieder zu spüren oder Spannungszustände zu reduzieren, gibt es eine Gruppe, die berichtet, nach Selbstschädigung eine Art Euphorisierung zu erleben. Viele dieser Patienten schneiden sich daher ausgesprochen häufig, z. T. täglich, und neigen auch sonst zu einem Hochrisikoverhalten.
Im zwischenmenschlichen Bereich dominieren Schwierigkeiten bei der Regulation von Nähe und Distanz sowie beim Aufbau vertrauensvoller Interaktion (King-Casas et al. 2008). Mehrere Studien weisen darauf hin, dass Borderline-Patienten dazu tendieren, die emotionale Befindlichkeit von Sozialpartnern zu überinterpretieren und insbesondere neutralen Gesichtsausdrücken feindliche Intentionen zu unterstellen. Unter experimentellen Bedingungen zeigen BPS-Patienten eine signifikant erhöhte Sensibilität gegenüber sozialen Zurückweisungen, die sich auch in der zentralen Bildgebung nachweisen lässt (Übersicht siehe Lis und Bohus 2013).
Die ausgeprägten dissoziativen Phänomene sind oft nicht mehr an konkrete Auslöser gekoppelt, sondern generalisiert. Die mangelhafte Wahrnehmung der eigenen Emotionen, Verzerrung des Raum-Zeit-Gefühls, ein ausgeprägtes Gefühl von Fremdheit und vor allem der Verlust der Kontrolle über die Realität charakterisieren diese Phasen. Hinzu kommen häufig Flashbacks, d. h. szenisches Wiedererleben traumatisierender Ereignisse, die zwar kognitiv der Vergangenheit zugeordnet werden, emotional jedoch als real erlebt werden. Nicht selten werden diese Flashbacks, die über Stunden und Tage anhalten können, vom klinisch Unerfahrenen als psychotisches Erleben fehldiagnostiziert.
Auch Albträume sowie ausgeprägte Ein- und Durchschlafstörungen belasten das Allgemeinbefinden und destabilisieren emotional. Alkohol- und Drogenmissbrauch, Essstörungen, Vernachlässigung von körperlicher Bewegung und Behandlung eventueller somatischer Erkrankungen verursachen soziale Probleme wie inadäquate Ausbildung und Arbeitslosigkeit.

Psychotherapie der BPS

Borderline-PersönlichkeitsstörungPsychotherapieDas Bestreben, störungsspezifische psychotherapeutische Behandlungskonzepte für psychische Störungen zu entwickeln, hat sich auch im Bereich der BPS durchgesetzt. Aktuell sind die folgenden vier störungsspezifischen Behandlungskonzepte wissenschaftlich am besten belegt (Übersicht siehe Bohus und Kröger 2011; Döring et al. 2011; Stoffers et al. 2012; Tab. 24.5).
  • dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) nach M. Linehan

  • mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) nach A. Bateman und P. Fonagy

  • Schematherapie für BPD nach J. Young

  • übertragungsfokussierte Therapie (TFP) nach O. Kernberg (mit Einschränkungen).

Bevor auf die jeweilige Studienlage eingegangen wird, sollen zunächst die Gemeinsamkeiten dieser störungsspezifischen Behandlungsformen skizziert werden:
  • Diagnostik: Grundvoraussetzung für die Durchführung einer störungsspezifischen Psychotherapie ist eine operationalisierte Eingangsdiagnostik, die dem Patienten offengelegt wird. Therapieformen, deren Diagnostik sich im interaktionellen klinischen Prozess entwickelt, gelten heute als obsolet.

  • zeitlicher Rahmen: Die Dauer der jeweiligen Therapieformen ist unterschiedlich und meist auch durch das Forschungsdesign bedingt. Dennoch hat es sich durchgesetzt, bereits zu Beginn der Therapie zeitlich klare Limitationen zu vereinbaren und diese auch einzuhalten.

  • Therapievereinbarungen: Allen Therapieformen gemeinsam sind klare Regeln und Vereinbarungen bezüglich des Umgangs mit Suizidalität, Kriseninterventionen und Störungen der therapeutischen Rahmenbedingungen. Diese werden zu Beginn der Therapie in sog. Therapieverträgen vereinbart.

  • Hierarchisierung der therapeutischen Foci: Sei es explizit vereinbart oder implizit im therapeutischen Kodex verankert, verfügen alle störungsspezifischen Verfahren zur Behandlung der BPS über eine Hierarchisierung der Behandlungsfoci. Suizidales Verhalten oder drängende Suizidideen werden stets vorrangig behandelt, Verhaltensmuster oder -ideen, welche die Aufrechterhaltung der Therapie gefährden oder den Therapeuten oder Mitpatienten stark belasten, gelten ebenfalls als vorrangig. Das Prinzip der „dynamischen Hierarchisierung“, erstmals von M. Linehan formuliert, hat sich heute generell durchgesetzt: Die Wahl der Behandlungsfoci orientiert sich an den jeweiligen momentanen Gegebenheiten, die der Patient mitbringt. Diese werden im Rahmen vorgegebener Heurismen organisiert und strukturiert. Damit unterscheiden sich die Strategien zur Behandlung komplexer Störungsbilder (wie der BPS) von Therapiekonzepten zur Behandlung monosymptomatischer Störungsbilder (wie z. B. Zwangs- oder Angststörungen), deren Ablauf zeitlich klar definiert ist.

  • multimodaler Ansatz: Die meisten Verfahren kombinieren verschiedene therapeutische Module wie Einzel-, Gruppen- und Pharmakotherapie sowie insbesondere Telefonberatung zur Krisenintervention.

Die Unterschiede der Verfahren liegen in verschiedenen ätiologischen Konzepten, in der Schwerpunktsetzung der Behandlung und insbesondere in der Auswahl der Behandlungsmethodik.
Die dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)BPSDBT ist modular (also in Therapiebausteinen) organisiert (Linehan 1993; Bohus und Wolf 2009). Sie integriert Einzeltherapie, Skills-Gruppentraining, Telefoncoaching und spezifische störungsorientierte Module wie Traumatherapie, Drogen- und Alkoholabusus und Essstörungen. Zudem verfügt die DBT über ein spezifisches Behandlungskonzept für Kinder und Jugendliche sowie für stationäre, teilstationäre und forensische Settings. Im gestuften Behandlungsverlauf fokussiert die DBT zunächst auf den Erwerb von Verhaltenskontrolle und die Verbesserung der Emotionsregulation, in der Folge dann auf die Verbesserung von sozialen Fertigkeiten und Konsequenzen von möglichen traumaassoziierten Erfahrungen.
Die Mentalization-based Treatment (MBT)BPSMBT basiert auf der Annahme, dass Borderline-Patienten Schwierigkeiten haben, emotionale Reaktionen von anderen nachzuvollziehen bzw. vorherzusagen (Mentalisierung; Bateman und Fonagy 2006). Der Fokus der Behandlung liegt dementsprechend auf der Verbesserung von Fertigkeiten im zwischenmenschlichen Bereich, insbesondere der Fähigkeit, das eigene emotionale Erleben in den sozialen Kontext zu stellen und emotionale Reaktionsmuster und Absichten bei anderen zu dekodieren.
Die Schematherapie postuliert SchematherapieBPSdysfunktionale automatisierte kognitiv-emotionale Erlebensmuster (Schemata bzw. Modi) als ursächlich für das oft widersprüchliche und sozial inadäquate Verhalten von Borderline-Patienten (Jacob und Arntz 2011). Ziel der Therapie ist es, den Betroffenen zu helfen, diese oft komplexen Modi zu erkennen, und sie zu befähigen, diese auf ihre jeweilige Sinnhaftigkeit im gegenwärtigen sozialen Kontext zu hinterfragen und ggf. zu revidieren.
Die TFP („Transference Focused Transference Focused Psychotherapy (TFP)BPSPsychotherapy“; Clarkin 2001) fokussiert auf die Übertragung in der therapeutischen Beziehung und versucht, durch Analyse des Übertragungsgeschehens eine Integration gespaltener Repräsentationen des Selbst und anderer zu erzielen und primitive Abwehrmechanismen zu modifizieren. Durch Techniken wie Klärung, Konfrontation und Interpretation sollen primitive Objektbeziehungen transformiert werden.

Wissenschaftliche Datenlage zur Psychotherapie

Bislang wurden für mehrere Psychotherapieformen unterschiedlicher theoretischer Orientierung und Behandlungsdauer Wirksamkeitsnachweise für umschriebene Symptombereiche der Störung erbracht. Neben den oben skizzierten Verfahren (DBT nach M. Linehan [Evidenzgrad Ia nach Chambless und Hollon 1998], MBT nach Bateman und Fonagy [Evidenzgrad Ib], Schematherapie [Evidenzgrad Ib) kann auch die übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP) nach Kernberg als potenziell wirksam eingestuft werden (Evidenzgrad Ib). Eine Übersicht zur derzeitigen Datenlage zu psychotherapeutischen Verfahren unter Berücksichtigung neuerer Befunde liefern das ausführliche Cochrane-Review von Stoffers et al. (2012) sowie Tab. 24.3, die auch die neuere Datenlage bis März 2018 einschließt. Aktuell haben Cristea et al. (2017) ebenfalls eine Metaanalyse zum Thema vorgelegt. Beide Metaanalysen unterstützen die Wirksamkeit der DBT, für die damit als einziges Verfahren von einer Evidenzstufe Ia ausgegangen werden kann.
Von mehreren unabhängigen Arbeitsgruppen konnte in zahlreichen randomisierten, kontrollierten Therapiestudien die Wirksamkeit der dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)BPSDBT gezeigt werden (Übersicht in Bohus et al. 2011; Doering et al. 2011; Stoffers et al. 2012; Cristea et al. 2017). Zudem liegt eine kontrollierte, nicht randomisierte Studie aus Deutschland vor, die den Wirksamkeitsnachweis eines dreimonatigen stationären DBT-Behandlungskonzepts erbringt (Bohus et al. 2004a). Die Nachhaltigkeit dieser Ergebnisse konnte im Langzeitverlauf bestätigt werden (Kleindienst et al. 2008). Darüber hinaus liegen mehrere naturalistische Studien vor, die die Durchführbarkeit und Wirksamkeit auch unter alltäglichen Praxisbedingungen, u.a. mit wenig selektierten, komplex erkrankten Patientengruppen, bestätigen (u.a. Feigenbaum et al. 2012; Flynn et al. 2017; Priebe et al. 2012). Weiterhin erwies sich die DBT im direkten Vergleich verschiedener Therapieverfahren gegenüber der Gesprächstherapie bei der Behandlung Borderline-spezifischer Ergebnismaße überlegen (Turner 2000).
In der metaanalytischen Betrachtung von Therapieeffekten im Cochrane Collaboration-Review (Stoffers et al. 2012) zeigten sich gesicherte, moderate bis starke Effekte bezüglich der Reduktion von Ärger und parasuizidalem Verhalten sowie eine Verbesserung des generellen Funktionsniveaus. Damit ist die Evidenzlage für DBT zur Therapie der BPS am besten gesichert, auch wenn für weitere Therapieverfahren erfolgversprechende Einzelstudien vorliegen. Zahlreiche spezifische DBT-basierte Anpassungen wurden für die häufigsten Komorbiditäten der BPD sowie unterschiedliche Behandlungssettings entwickelt (z. B. Essstörungen, PTSD, Drogen und Alkoholabusus, Adoleszente, Forensik, Paartherapie; siehe z. B. Bohus et al. 2013; Harned et al. 2014; Linehan et al. 1999, 2002a). In einer aktuellen Studie konnten Linehan und Kollegen zeigen, dass ein DBT-Skills-Training einer Standard-DBT-Therapie bezüglich der Reduktion von Suizidversuchen und selbstverletzendem Verhalten nicht unterlegen war, was die Bedeutung des Erlernens von Fertigkeiten zur Emotionsregulation und Verhaltenskontrolle als besonderes Therapieelement hervorhebt (Linehan et al. 2015).
Zur Mentalization-based Treatment (MBT)BPSMBT liegen vier randomisiert-kontrollierte Studien vor, zwei aus dem teilstationären (Bateman und Fonagy 1999; Laurenssen et al. 2018), zwei aus dem ambulanten Setting (Bateman und Fonagy 2009; Jørgensen et al. 2013). Sowohl für die Therapie im teilstationären als auch ambulanten Setting zeigte sich die MBT nach 18-monatiger Behandlungszeit der jeweiligen Kontrollbedingung hinsichtlich relevanter Ergebnisvariablen wie Selbstverletzungen, Suizidversuche, Hospitalisierungen und allgemeiner Psychopathologie überlegen. Im Unterschied hierzu fanden sich in der ersten randomisiert-kontrollierten Studie einer unabhängigen Arbeitsgruppe, die 2 Jahre ambulante MBT mit einem lediglich 14-tägigen, unspezifischen Gruppenangebot verglich, keine verlässlichen Resultate im Sinne einer Überlegenheit der MBT (Jørgensen et al. 2013). Eine weitere randomisiert-kontrollierte Studie zu MBT bei komorbiden Essstörungen („MBT-ED“) zeigt umgrenzte Effekte auf essstörungsassoziierte Ergebnisvariablen, nicht jedoch den Gesamtschweregrad der Esssymptomatik oder auf die BPS-Symptomatik (Robinson et al. 2016).
Zur Wirksamkeit der ambulanten Schematherapie nach J. SchematherapieBPSYoung (im Vergleich mit TFP) liegt eine randomisiert kontrollierte Studie vor, die eine signifikante Überlegenheit der Schematherapie gegenüber TFP bezüglich Schweregrad und Abbruchraten (Giesen-Bloo et al. 2006) zeigt. Im streng wissenschaftlichen Sinne liegt damit jedoch noch kein grundsätzlicher Wirksamkeitsachweis vor, da dieser den Vergleich mit einer unspezifisch behandelten Kontrollgruppe erfordert. Dieser Vergleich wird derzeit in einer anderen Studie mit stationären forensischen Patienten untersucht (Bernstein et al. 2012), deren abschließende Resultate bislang nicht vorliegen. Weiterhin zeigten sich im Rahmen einer sogenannten Dismantling Study keine zusätzlichen Effekte für eine Variante der SFT, bei der die Therapeuten für Notfälle telefonisch stets erreichbar sind (Nadort et al. 2009). Positive Befunde liegen für eine achtmonatige Kurzform der Schematherapie im Gruppenformat vor: In einer kleinen Studie (Farrell et al. 2009) fanden die Entwicklerinnen des Therapieprogramms sehr große Effekte, deren Replikation durch eine unabhängige Forschergruppe bislang aussteht. Eine große multizentrische Studie untersucht derzeit die Effekte einer längerfristigen Schema-Gruppentherapie (zweijährige Behandlung) gegenüber TAU (Wetzelaer et al. 2014). Hier wird auch der Fragestellung nachgegangen, ob eine Schema-Gruppentherapie alleine vergleichbare Effekte wie die Kombination aus Gruppen- und Einzeltherapie zeigt.
Die Transference Focused Psychotherapy (TFP)BPSTFP wurde in einer randomisiert-kontrollierten Studie mit der allgemeinen, im üblichen Versorgungskontext verfügbaren Psychotherapie durch in der Behandlung von BPS erfahrene Therapeuten verglichen. In dieser aufgrund sehr hoher Abbruchraten in der Kontrollgruppe nur schwer beurteilbaren Studie zeigte sich die TFP u. a. hinsichtlich Therapieabbrüchen, Suizidversuchen, Funktionsniveau, BPS-Schweregrad überlegen (Doering et al. 2010).
Für eine Übersicht über weitere psychotherapeutische Ansätze wird auf Stoffers et al. (2012) sowie die Tab. 24.3 verwiesen. Grundsätzlich findet sich für unterschiedliche Dauer, Settings und schulenspezifische Orientierung Unterstützung aus einzelnen Studien, jedoch scheinen die Daten gegenwärtig nicht ausreichend belastbar und bedürfen der Replikation.
Zur Frage der Kombination von Psycho- und Borderline-PersönlichkeitsstörungPharmako- und PsychotherapiePharmakotherapie liegen derzeit zwei randomisiert-kontrollierte Studien vor, in denen jeweils die alleinige Gabe von Fluoxetin mit kombinierter Therapie aus Fluoxetin und interpersoneller Psychotherapie (IPT; Bellino et al. 2006) bzw. kombinierter Therapie aus Fluoxetin und einer für BPS adaptierten Form der IPT (IPT-BPD; Bellino et al. 2010d) verglichen wurde. Bei BPS-Patienten mit aktueller depressiver Episode zeigte sich eine Überlegenheit der mit Psychotherapie kombinierten Behandlung bezüglich Depressivität, Lebensqualität und interpersonellem Funktionsniveau (Bellino et al. 2006). Borderlinespezifische Ergebnismaße wurden nicht erhoben. Auch die zweite Studie wies auf bessere Ergebnisse bezüglich BPS-Pathologie, Depressivität, Angst und allgemeinem Funktionsniveau bei gleichzeitiger Psychotherapie hin (Bellino et al. 2010d).
In den letzten Jahren ist in der einschlägigen Forschung eine Hinwendung zur Versorgungspraxis zu beobachten. Zum einen werden zwischenzeitlich etablierte Verfahren wie z.B. die DBT im Zuge sogenannter feasibility studies im Versorgungsalltag untersucht (Priebe et al. 2012; Feigenbaum et al. 2012), d.h. zum Beispiel bei multimorbiden Patienten und Pflegepersonal als Therapeuten, wobei für den Fall der DBT positive Effekte weiterhin bestätigt wurden. Leppänen et al. (2016) wiederum untersuchten, inwieweit eine offene Fortbildungsreihe, die sich an interessierte Behandler unterschiedlicher Berufsgruppen (Ärzte, Psychotherapeuten, Pflege) richtete und Elemente aus der DBT, der ST und der Bindungstheorie umfasste, die Behandlungsergebnisse für ambulante BPS-Patienten im Versorgungsalltag beeinflusste. Es zeigten sich ermutigende Effekte im Sinne einer besseren gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Auch Andreoli und Kollegen (2016) befassen sich mit der Frage, inwieweit „Abandonment Psychotherapy“, eine psychotherapeutische Krisenintervention, unterschiedliche Effekte erzielt, sofern sie von approbierten Psychotherapeuten oder erfahrenen Pflegekräften durchgeführt wird. Es zeigten sich für diese sehr umgrenzte Intervention keinerlei Unterschiede zwischen den durch die verschiedenen Berufsgruppen behandelten Patienten. Beide Therapiegruppen waren dabei einer TAU-Vergleichsgruppe hinsichtlich Suizidalität überlegen.
Antonsen et al. (2017) untersuchten, inwieweit eine Kombination aus einer insgesamt zweijährigen Behandlung im stationären, Einzel- und Gruppensetting einer gleich langen Behandlung im Einzelsetting überlegen war, ohne jedoch entsprechende Unterschiedseffekte zu finden. Im Bereich der DBT sind weiterhin zahlreiche sogenannter Dismantling Studies zu verzeichnen, die das Ziel verfolgen, tatsächlich wirksame Einzelbestandteile komplexerer Therapien durch systematische Vergleiche „herauszufiltern“ (u.a. Feliu-Soler et al. 2016; Kramer et al. 2016; Linehan et al. 2015; Soler et al. 2016).
Interessanterweise ist nach annähernd drei Jahrzehnten der Entwicklung störungsspezifischer Ansätze seit einiger Zeit auch eine Hinwendung zu BPS-unspezifischen Kurzzeitinterventionen zu beobachten, vgl. z.B. Jahangard et al. (2012; Training emotionaler Intelligenz); Krämer et al. (2011, 2013, 2014; Plananalyse), Pascual et al., 2015 (kognitives Training) oder Schilling et al. (2015; metakognitives Training). Welche dieser Kurzzeitinterventionen tatsächlich wirksam und sinnvoll sind, kann jedoch nur vor dem Hintergrund einer Gesamtbehandlungskonzeption gesehen werden (Tab. 24.4).
Interessant wird in Zukunft weiterhin die Entwicklung von Gruppentherapie-Verfahren sein, die für sich oder in Kombination mit Einzeltherapie eingesetzt werden. Sie sind für das Versorgungssystem von besonderer Bedeutung, da es schwierig bleibt, für alle BPS-Patienten geeignete Einzeltherapeuten zu finden. Neben dem gut belegten DBT-Skillstraining (s. o., u.a. Linehan et al. 2015; McMain 2017) ist hier insbesondere das Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving („STEPPS“; Blum et al. 2009) zu nennen, ein zu Einzeltherapien komplementäres Gruppenprogramm auf Basis psychoedukativer Elemente und der DBT. STEPPS verfügt über eine breite Evidenz mit positiven Effekten (Blum et al. 2008; Bos et al. 2010), ist jedoch gegenwärtig im deutschen Sprachraum relativ wenig verbreitet. Weitere vielversprechende Ansätze sind Gruppentherapien zur Emotionsregulation (Gratz und Gunderson 2006; Gratz et al. 2014) und zur Akzeptanz- und Commitment-Therapie (Morton et al. 2012; Tab. 24.3). Neuere Studien haben sich mit der Wirksamkeit der Erstellung von unter Therapeuten und Bezugspersonen mit den Patienten abgestimmten Kriseninterventionsplänen beschäftigt. Auch wenn solche Krisenpläne nachvollziehbar sinnvoll erscheinen, konnte in einem kleineren RCT keine Reduktion von Selbstverletzungen 6 Monate nach Erstellung der Krisenpläne gezeigt werden (Borschmann et al. 2013).
Geht man jedoch davon aus, dass spezifische Komorbiditäten den Verlauf bzw. die Behandlung erschweren, sind insbesondere Therapieverfahren von Interesse, für die störungsspezifische Adaptionen und bereits Daten aus komorbiden Patientengruppen vorliegen. Dies ist gegenwärtig insbesondere für die DBT der Fall: Hier liegen Studien zu komorbiden Substanzabhängigkeiten (Linehan et al. 1999, 2002) und posttraumatischen Belastungsstörungen (Bohus et al. 2013) mit positiven Befunden vor. Eine essstörungsadaptierte Form der MBT wurde ebenfalls in einer randomisiert-kontrollierten Studie untersucht, jedoch mit bislang nicht überzeugenden Ergebnissen (Robinson et al. 2016).

Pharmakotherapie der BPS

Borderline-PersönlichkeitsstörungPharmakotherapieFast alle Patienten mit BPS werden auch medikamentös behandelt (Übersicht in Lieb et al. 2004, 2010; Stoffers et al. 2010; Stoffers und Lieb 2015; Bridler et al. 2015). Pharmakotherapie im Rahmen der Behandlung der BPS kann ggf. sinnvoll sein zur Behandlung komorbider Erkrankungen (z. B. zur Behandlung einer depressiven Episode), andererseits wird sie aber auch zur Behandlung der Kernsymptomatik der BPS eingesetzt, auch wenn Psychotherapie hier Mittel der ersten Wahl ist. Randomisierte kontrollierte Therapiestudien haben klar gezeigt, dass es kein Medikament zur Behandlung der BPS per se gibt. Vielmehr zeichnen sich die Medikamente durch eine mehr oder weniger charakteristische Wirksamkeit in bestimmten Bereichen der Psychopathologie aus (s. u. und Tab. 24.5). Während wir eine zeitlich begrenzte Medikation in Einzelfällen als sinnvolle Unterstützung ansehen, wird in anderen Ländern (v. a. England) die Evidenzlage viel kritischer gesehen und Medikamente bei BPS grundsätzlich nicht empfohlen. Immer sollte so bald wie möglich ein effektives Psychotherapieverfahren eingeleitet werden, wodurch sich in der Regel die Medikation reduzieren oder im besten Fall ganz verhindern lässt.
Zur Behandlung der BPS sind keine Medikamente offiziell zugelassen, sodass sich die Behandlung im Bereich des Off-Label-Use bewegt. Auf der anderen Seite lässt sich eine medikamentöse Therapie der BPS im Einzelfall rechtfertigen, da es sich erstens um ein schweres Krankheitsbild handelt, zweitens keine Medikamente zugelassen sind und drittens aus randomisierten kontrollierten Therapiestudien Evidenzen für die Wirksamkeit verschiedener Medikamente vorliegen. Grundsätzlich sollte jedoch stets kritisch überprüft werden, inwiefern eine bestimmte Zielsymptomatik tatsächlich der Medikation zugänglich ist, und diese ggf. nach einem zuvor definierten Zeitraum auch wieder abgesetzt werden. Insbesondere im Krisenfall sollte eine reflexhafte Änderung der Medikation vermieden werden.
Wie in Tab. 24.5 zu sehen ist, wurden in den letzten Jahren mehrere placebokontrollierte Studien durchgeführt, die Wirksamkeitsnachweise insbesondere für die Stimmungsstabilisierer Lamotrigin, Valproinsäure und Topiramat sowie LamotriginBPSdas Antipsychotikum der 2. Generation Aripiprazol in verschiedenen Symptombereichen erbrachten (Stoffers et al. 2010; Lieb et al. 2010). Eine neue, groß angelegte und unabhängig finanzierte randomisierte Studie mit N = 276 Patienten (Crawford et al. 2018) widerspricht diesen Befunden jedoch: Nach einem einjährigen Beobachtungszeitraum ergaben sich keinerlei Unterschiede zwischen den mit Lamotrigin und den placebobehandelten Patienten. Für Olanzapin konnten in unserer Metaanalyse nur schwache Effekte und ein leichter Anstieg der Suizidalität nachgewiesen werden, sodass es in Zusammenschau mit der häufigen Gewichtszunahme und Gefahr eines metabolischen Syndroms nicht mehr empfohlen werden kann (Stoffers et al. 2010). Auch für Quetiapin wurden häufige Therapieabbrüche wegen Müdigkeit und Appetitsteigerung beobachtet (Black et al. 2014), sodass die Gabe dieses am häufigsten zur BPS-Behandlung eingesetzten Medikaments (Bridler et al. 2015) kritisch gesehen werden muss. Für die häufig gegebenen SSRIs ließen sich in der Zusammenschau der publizierten Studien keine signifikanten Effekte nachweisen, weshalb sie nicht mehr gegeben werden sollten, es sei denn zur Behandlung einer komorbiden Depression oder Angsterkrankung. Dazu passt auch, dass Simpson et al. (2004) bei gleichzeitiger Behandlung mit DBT keinen Effekt einer zusätzlichen Medikation mit Fluoxetin fanden. Stimmungsstabilisierer sind ggf. dann zu empfehlen, wenn komorbid eine rezidivierende affektive Störung vorliegt. Topiramat kann aufgrund seiner TopiramatBPSgewichtsreduzierenden Wirkung interessant sein.
Unter den Antipsychotika der 2. Generation zeigt insbesondere Aripiprazol (Abilify®) AripiprazolBPSein relativ breites Wirkspektrum und ist daher und auch wegen der besseren Verträglichkeit klassischen Antipsychotika vorzuziehen. Allerdings stammen diese Befunde nur aus einer kontrollierten Studie mit auffällig hohen Effektstärken, die dringend repliziert werden muss. Olanzapin kann aufgrund der o.g. Bedenken hinsichtlich einer Zunahme der Suizidalität bei gleichzeitig wenig überzeugenden klinischen Effekten und dem bekannten Nebenwirkungsprofil nicht empfohlen werden. Für Quetiapin (Seroquel®), das die am häufigsten verschriebene Medikation bei BPS Patientinnen überhaupt darstellt (Bridler et al. 2015), liegt bislang lediglich eine randomisiert-kontrollierte Studie vor (Black et al. 2014). Die eher kleinen Effekte ohne Dosisbezug (getestet wurden eine mittlere sowie eine moderate Dosis, mit besseren Resultaten für die geringere Dosis) sind wenig überzeugend und lassen die unkritische Anwendung in der klinischen Praxis (fast jeder dritte stationär behandelte Patient bekommt Quetiapin; Bridler et al. 2015) kaum angemessen erscheinen.
Für die Nahrungssupplementierung mit Omega-3-Fettsäuren fanden sich vorsichtige positive Effekte im Sinne einer Reduktion von Suizidalität und Depressivität, jedoch fußen diese Befunde auf jeweils nur einer Studie.
Für die Wirksamkeit der oft praktizierten Polypharmakotherapie gibt es bisher keine Evidenzen. Der Einsatz von BenzodiazepineBPSBenzodiazepinen birgt bei Borderline-Patienten ein erhebliches Suchtpotenzial und sollte auf wenige begründete Einzelfälle und eine kurzfristige Gabe beschränkt werden. Um langfristig ein Hinzunehmen immer neuer Medikamente zu vermeiden, sollte insbesondere eine Änderung der Medikation im Krisenfall kritisch hinterfragt werden.
„Sedierende“ Maßnahmen sollten also möglichst zeitlich begrenzt und wenn überhaupt in der Anfangsphase eingesetzt werden, bis der Patient im Rahmen der Psychotherapie wirksames Selbstmanagement erlernt hat, das im günstigsten Fall eine weitere medikamentöse Therapie überflüssig macht. Zum Nutzen einer medikamentösen Langzeittherapie gibt es bis auf eine Langzeittherapiestudie mit Haloperidol, die keine positiven Effekte zeigte, keine wissenschaftlichen Erkenntnisse. Während eine unkontrollierte Studie positive Effekte einer Therapie mit dem Opiatantagonisten Naltrexon auf dissoziative Symptome vermuten ließ (Bohus et al.), konnte dieser Effekt in einem Cross-over-Design nicht bestätigt werden (Schmahl et al. 2012).
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Studien zu Langzeitverläufen der BPS deutlich höhere Remissionsraten zeigen als allgemein vermutet. Störungsspezifische psychotherapeutische Behandlungskonzepte haben sich als wirksam erwiesen, wobei der beste Evidenznachweis für die DBT vorliegt. Auch pharmakotherapeutische Ansätze zeigen sich in ersten Studien als wirksam, wobei der beste Evidenznachweis für Stimmungsstabilisierer vorliegt. Trotz dieser ermutigenden Entwicklungen muss betont werden, dass maximal 50 % der behandelten Patienten innerhalb des Behandlungszeitrahmens respondieren. Die Aufklärung von Prädiktorvariablen für Non-Responder, die Entwicklung differenzieller Indikationen und die Verbesserung der Behandlungskonzepte für diese Klientel wird daher im Zentrum der Psychotherapieforschung der nächsten Jahre stehen.

Die wichtigsten Behandlungsgrundsätze

  • Die Borderline-Störung sollte bereits ab dem 15. Lebensjahr diagnostiziert und störungsspezifisch behandelt werden.

  • Störungsspezifische Therapieansätze haben sich (auch in der Adoleszenz) als wirksam erwiesen.

  • Die dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) gilt derzeit als Therapie der 1. Wahl.

  • Schwerwiegende komorbide Symptomatik (PTBS) erfordert zusätzliche spezifische Behandlung.

  • Im Langzeitverlauf sollte allergrößter Wert auf soziale Integration außerhalb des psychiatrischen Versorgungssystems gelegt werden.

  • Auf polypharmazeutische Ansätze, insbesondere Benzodiazepine sollte verzichtet werden.

  • Psychopharmaka können in Einzelfällen symptomorientiert und zeitlich begrenzt im Vorfeld oder unterstützend zu einer primär indizierten Psychotherapie verordnet werden, sollten aber wenn immer möglich sehr zurückhaltend eingesetzt werden.

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