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10.1016/B978-3-437-24911-2.00012-2
978-3-437-24911-2
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Abb. 12.2

(Daten aus Keller et al. 2000; N = 681). [F640-002]
Depression, chronische/therapieresistenteKombinationstherapieKombinationstherapie bei chronischer Depression.
CBASP = Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy .
Abb. 12.3

(modifiziert nach McCullough 2000). [L231/G636]
Situationsanalyse: Bogen zum Bewältigungsverhalten .
Abb. 12.4

[L231]
Therapeutische Möglichkeiten bei teilweisem oder Nichtansprechen1 auf die anfängliche Behandlung mit einem Antidepressivum bei Major Depression (nach Bauer et al. 2013).
Chronische Depressionen – Übersicht zum Krankheitsbild
Lebenszeitprävalenz | 13–26 %1 für Depressionen insgesamt; ca. 206–26,87 % aller Depressionen verlaufen chronisch (> 2 Jahre) |
Punktprävalenz | 5,6 % für Depressionen insgesamt1 |
Geschlechterverhältnis | 2:1 Frauen:Männer1 |
Erkrankungsalter | Erstmanifestation meist vor dem 21. LJ, erste Symptome oft schon in der Kindheit |
Wichtige Komorbiditäten | Angst- und Panikerkrankungen: 46 %; Substanzmissbrauch und -abhängigkeit: ca. 30 %; Persönlichkeitsstörung: > 50 %1 |
Erblicher Faktor | Für dysthyme Störungen konnte gezeigt werden, dass diese Erkrankungen häufiger bei Angehörigen 1. Grades von Major-Depression-Erkrankten auftreten als in der allgemeinen Bevölkerung1 |
Leitlinien | APA 20103 NICE 20164, S3-Leitlinie der DGPPN Revision 20152, evidenzbasierte Leitlinie im Auftrag der Fachgruppe Klinische Psychologie5, European Psychiatric Association8 |
1
Berger et al. 2015
2
S-3-Leitlinie 2015
3
APA 2010
4
NICE 2016
5
De Jong-Meyer et al. 2007;
6
Spijker et al. 2002
7
Satyanarayana et al. 2009
8
Jobst et al. 2016
Therapieresistente Depressionen – Übersicht zum Krankheitsbild
Lebenszeitprävalenz | keine verlässlichen epidemiologischen Zahlen1 |
Punktprävalenz | ca. 20 % aller Depressionen sprechen auf mindestens zwei Behandlungsversuche mit Antidepressiva nicht an (klinisch gängige Definition von Therapieresistenz); weitere 30 % dieser therapieresistenten Patienten sprechen auf einen dritten Behandlungsversuch an1 |
Geschlechterverhältnis | 2,5–3:1 Frauen:Männer1 |
Erkrankungsalter | am häufigsten bei depressiven Patienten im mittleren Lebensalter1 |
Wichtige Komorbiditäten |
|
Erblicher Faktor | keine verlässlichen epidemiologischen Zahlen1 |
Leitlinien | APA 20162; evidenzbasierte Leitlinie der World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP)3 |
1
Bauer et al. 2005
2
APA 2016
3
Bauer et al. 2013
Ursachen für Pseudotherapieresistenz und Non-Response auf Antidepressiva
Mögliche Ursache und Interventionsmöglichkeit | |
Zu kurze Behandlung | 4–6 Wochen konsequente Therapie mit adäquater Dosis |
Zu niedrige Dosierung | Erhöhung der Dosierung |
Zu niedrige Plasmaspiegel | Compliance überprüfen; Test des genetischen Polymorphismus (Genotypisierung der Cytochrom-P450-Isoenzyme) |
Mangelnde Compliance | Psychoedukation verstärken (u. a. Erörterung möglicher Ursachen, Krankheitskonzepte und eventueller Folgen); Nebenwirkungen als Compliancehürde beachten und ggf. Gegenmaßnahmen treffen; Verabreichung der Medikamente in Flüssigform oder parenterale Gabe (unter stationären Bedingungen) |
Falsche oder unzureichend differenzierte psychiatrische Diagnose | erneute Exploration; besondere Berücksichtigung von Abhängigkeitserkrankungen (v. a. Alkohol und Benzodiazepine), Berücksichtigung von komorbiden Angst- und Zwangssymptomen; konsekutive Umstellung bzw. Ergänzung entsprechender Behandlungen |
Übersehene somatische Diagnose | Überprüfung der Schilddrüsenfunktion, Routinelabor, zerebrale Bildgebung, Ausschluss einer internistischen – auch infektiologischen (z. B. HIV) – oder neurologischen Genese der Depression |
Zugrunde liegende psychosoziale Stressoren | Ergreifen entsprechender Maßnahmen (Psychotherapie, Sozialarbeit) |
Biologische Behandlungsstrategien bei Patienten mit behandlungsrefraktärer depressiver Störung, die auf Antidepressiva nur teilweise oder nicht ansprechen
(adaptiert nach Bauer et al. 2002, 2007, 2013)
Strategie | Mechanismus/Klassifizierung | Evidenzlevel |
Pharmakologische Augmentation | ||
Lithium | Stimmungsstabilisierer | A |
Quetiapin | atypisches Antipsychotikum | A |
Aripiprazol | atypisches Antipsychotikum | A |
Olanzapin | atypisches Antipsychotikum | B |
Risperidon | atypisches Antipsychotikum | B |
Carbamazepin | Antikonvulsivum/Stimmungsstabilisierer | C |
Valproat | Antikonvulsivum/Stimmungsstabilisierer | C |
Lamotrigin | Antikonvulsivum/Stimmungsstabilisierer | D |
Pindolol | 5-HT1A-Autorezeptor-Antagonist, Beta-Rezeptor-Blocker | C |
Buspiron | 5-HT1A- und D2-Rezeptor-Agonist | C |
Stimulanzien | Dopamin- und Noradrenalin-Ausschüttungs- und Wiederaufnahmehemmung | C |
Bromocriptin | Dopamin (D2)-Agonist | C |
Pergolid | Dopamin (D1/D2)-Agonist | C |
Reserpin | Wiederaufnahmehemmung der biogenen Amine | C |
Hormonelle Augmentation | ||
Triiodthyronin (T3) | Schilddrüsenhormon | B |
L-Thyroxin (L-T4) | Schilddrüsenhormon | C |
Östrogen (nur Frauen) | ovariales Steroidhormon | C |
Dehydroepiandrosteron (DHEA) | adrenales androgenes Hormon | C |
Sonstige | ||
Ketoconazol, Metyrapon | periphere Kortisolsuppression | C |
L-Tryptophan | essenzielle Aminosäure, 5-HT-Vorläufer | C |
Nichtpharmakologisch | ||
Elektrokrampftherapie (EKT) | elektrische Stimulation um einen generalisierten Krampfanfall auszulösen | A |
Repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) | nichtinvasive Stimulation des zerebralen Kortex | B |
Vagusnervstimulation (VNS) | autonome Signale zu limbischen und kortikalen Arealen | C |
Tabelle beinhaltet keine Kombinationen von Antidepressiva
Nichtmedikamentöse somatische Therapieverfahren bei Depression (immer als Add-on zu Pharmakotherapie und Psychotherapie)
Therapieart | Anwendung bei | Intensität, Dauer, Dosis | Begrenzungen | Spezifische Evidenz bei TRD |
Sport, Ausdauertraining (Stathopoulou et al. 2006; Knubben et al. 2007) | Depression, Angststörungen | z. B. 3 × 30 min oder 6 × 15 min/Woche | Compliance! individuelle Anpassung Trainingsprogramm | 1 offene Studie, n = 33 (Mota-Pereira et al. 2011). 1 offene Vergleichsstudie mit EKT, Ausdauertraining oder der Kombination von beidem (Salehi et al. 2014) |
Lichttherapie (Tuunainen et al. 2004) | saisonale Depression | z. B. täglich morgens 10 000 Lux-Lampe 40 min über 14 Tage | Compliance; Wirksamkeit bei nichtsaisonaler Depression weniger gut belegt | nein |
Wachtherapie | bei schwerer Depression, bes. bei Tagesschwankungen u. Hyperarousal | seriell 2–3 Mal pro Woche; partiell ab 1:30 | nur im stationären Rahmen; Rückfälle nach Erholungsschlaf | 1 offene Studie, n = 13 (Wachtherapie, gefolgt von Schlafphasenvorverlagerung und Lichttherapie) (Echizenya et al. 2013) |
EKT (UK ECT Review Group 2003) | Therapieresistenz | 6–12 Mal in Abständen von 2–3 Tagen, Beginn mit rechts unilateraler Stimulation, bei Nicht-Ansprechen bilaterale Stimulation | Kurznarkose | spezifische Evidenz und Leitlinienempfehlung (S3-Leitlinie Depression; APA Task Force on ECT 2001) |
r-TMS (Lee et al. 2012) | Therapieresistenz | linksseitige hochfrequente Stimulation bei 120 % der motorischen Schwelle, täglich über 2 Wochen | Wirksamkeit bei hochgradiger Resistenz fraglich | 1 Metaanalyse (Lam et al. 2008) |
Tiefe Hirnstimulation | Therapieresistenz | stereotaktische Implantation von Elektroden in subkortikale Areale | nur im Rahmen von Studien | mehrere RCTs in verschiedenen Stimulationsarealen (s. unten) |
Vagusstimulation | Therapieresistenz | Schrittmacherimplantation und Verbindung mit linkem N. vagus | nur im Rahmen von Studien | spezifische Evidenz durch RCT (George et al. 2000; Rush et al. 2000; Rush et al. 2005b) |
Chronische und therapieresistente Depressionen (ICD-10 F3)
-
12.1
Diagnostik Elisabeth Schramm216
-
12.2
Psychotherapie chronischer Depressionen Elisabeth Schramm217
-
12.3
Pharmakotherapie von chronischen und therapieresistenten depressiven Störungen Michael Bauer und Mazda Adli226
12.1
Diagnostik
-
•
chronische major depressive Episoden (MDE mit einer Dauer von mehr als 2 Jahren)
-
•
dysthyme Störung (leichter ausgeprägte Symptomatik für länger als 2 Jahre)
-
•
Double Depression (MDE auf eine dysthyme Störung aufgesetzt)
-
•
MDE mit unvollständiger Remission.
Abb. 12.1

[L231]
Formen chronischer Depression (modifiziert nach Dunner 2001).
MDE = major depressive Episode.
Merke
Chronische Depressionen sind häufig mit höherer Komorbidität und stärkerer Beeinträchtigung verbunden als akut episodische Depressionen.
12.2
Psychotherapie chronischer Depressionen
12.2.1
Datenlage
Dysthymie
Merke
Die bisherigen Befunde belegen bei der Dysthymiebehandlung keinen klaren Vorteil einer Kombinationsbehandlung gegenüber alleiniger Medikation, wenn man nur die Reduktion der depressiven Symptomatik betrachtet.
Studien zur chronischen Major Depression
Merke
Das CBASP erwies sich in zwei umfassenden Studien zum einen einer unspezifischen Psychotherapie überlegen und zum anderen als gleich wirksam wie die Pharmakotherapie mit Nefazodon. Die Kombination beider Verfahren war weitaus wirksamer als die beiden Monotherapien.
12.2.2
Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP)
Annahmen zur Ätiologie
Konzept und Behandlungsziele
Strategien und Techniken
Interpersonelle Strategien
-
•
„Welche Auswirkung hatte das Verhalten Ihrer Mutter auf Ihr Leben und Ihre Lebensweise?“
-
•
„In welcher Weise hat die Beziehung zu Ihrer Mutter Sie geprägt?“
-
•
„Zu was für einem Menschen hat der Einfluss Ihrer Mutter Sie heute gemacht?“
Übertragungshypothesen
-
1.
Nähe/Intimität: „Wenn ich meinem Therapeuten näher komme, dann …“
-
2.
Fehler/Versagen: „Wenn ich einen Fehler mache bei meinem Therapeuten, dann …“
-
3.
Emotionale Bedürftigkeit: „Wenn ich etwas von meinem Therapeuten brauche, dann …“
-
4.
Negativer Affekt: „Wenn ich auf meinen Therapeuten ärgerlich bin oder negative Gefühle ihm gegenüber habe, dann …“
-
•
„Wie würden Ihre Mutter, Vater, Geschwister etc. reagieren, wenn Sie über diese Dinge sprechen oder sich in einer bestimmten Weise verhalten würden?“
-
•
„Wie habe ich darauf reagiert?“
-
•
„Wie unterscheiden sich die Reaktionen Ihrer Bezugspersonen von der Art, wie ich reagiert habe?“ (Diskriminationstraining)
-
•
„Was bedeutet es für Sie, wenn ich anders reagiere als Ihre Bezugsperson?“
Situationsanalyse
Training von Verhaltensfertigkeiten
Indikationen und Kontraindikationen
Merke
Das CBASP ist die einzige Psychotherapieform, die speziell für die Behandlung chronischer Depressionen entwickelt wurde. Der Ansatz integriert behaviorale, kognitive, psychodynamische sowie interpersonelle Strategien. Die Therapie setzt direkt an der spezifischen Psychopathologie chronisch Depressiver an, worunter McCullough eine präoperatorische Denkweise und eine Wahrnehmungsentkoppelung von der Umwelt als Resultat frühkindlicher Traumatisierungen versteht. Als Ziele werden definiert:
-
1.
Erkennen der Konsequenzen des eigenen Verhaltens
-
2.
Erwerb von authentischer Empathie
-
3.
Erlernen sozialer Problemlösefertigkeiten und Bewältigungsstrategien
-
4.
interpersoneller Heilungsprozess bezüglich früherer Traumata
12.3
Pharmakotherapie von chronischen und therapieresistenten depressiven Störungen
12.3.1
Pharmakotherapie chronischer (dysthymer) Störungen
12.3.2
Double Depression und weitere chronische Depressionen
12.3.3
Strategien bei Nichtansprechen der Initialtherapie und therapieresistenter depressiver Episoden
Definition
Wirksamkeit der Erstbehandlung
-
•
keine Response: ≤ 25 % Abnahme in der Schwere der Grundsymptomatik
-
•
Teil-(Partial-)Response: 26–49 % Abnahme in der Schwere der Grundsymptomatik
-
•
Response: ≥ 50 % Abnahme in der Schwere der Grundsymptomatik
-
•
Response mit Restsymptomen: Ansprechen mit teilweiser Remission
-
•
Remission: Fehlen von Symptomen, definiert durch einen absoluten Skalenwert (abhängig von der jeweiligen Skala; auch als vollständige Response oder völlige Remission bezeichnet).
Kriterien für ein Scheitern der Erstbehandlung
Diagnostische Beurteilung und Optimierung der antidepressiven Therapie
Behandlungsstrategien bei Antidepressiva-Non-Respondern
-
1.
Dosiserhöhung
-
2.
Wechsel zu einem neuen Antidepressivum aus einer anderen pharmakologischen Klasse
-
3.
Wechsel zu einem anderen Antidepressivum aus derselben Klasse
-
4.
Kombination zweier Antidepressiva aus unterschiedlichen Klassen
-
5.
Augmentation des Antidepressivums mit anderen Wirkstoffen (z. B. Lithium, atypisches Antipsychotikum, Schilddrüsenhormon, Pindolol, Östrogen, Buspiron), um die antidepressive Wirkung zu verstärken
-
6.
Kombination des Antidepressivums mit einer psychotherapeutischen Intervention.
Strategie 1: Dosiserhöhung
Strategie 2: Wechsel zu einem neuen Antidepressivum aus einer anderen Klasse
Strategie 3: Wechsel zu einem neuen Antidepressivum aus der gleichen Klasse
Strategie 4: Kombination zweier Antidepressiva unterschiedlicher Klassen
Strategie 5: Augmentation eines Antidepressivums
-
•
bei Nicht- oder Partialansprechen auf die Behandlung mit einem Antidepressivum
-
•
bei Nichtansprechen auf eine anfängliche Psychotherapie (Frank et al. 2000; Scott et al. 2000).
Therapieresistente Depressionen
Algorithmusgestützte Behandlung
Weitere medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten
Additive Gabe von Antipsychotika bei psychotischer Depression
Additive Gabe von Tranquilizern/Anxiolytika
Hirnstimulationsverfahren
Elektrokonvulsionstherapie
Neuere Stimulationsverfahren
Neue Wege und Wirkmechanismen in der Depressionstherapie
Die wichtigsten Behandlungsgrundsätze
-
•
Für die Behandlung der therapieresistenten Depression stehen nach Ausschluss einer Pseudoresistenz unterschiedliche Strategien zur Verfügung.
-
•
Die Lithiumaugmentation sowie die Augmentation mit atypischen Antipsychotika verfügen aktuell über die beste Evidenzlage.
-
•
Die Kombination von Antidepressiva mit Blockern von präsynaptischen Autorezeptoren (z. B. Mirtazapin) erscheint sinnvoll.
-
•
Die Datenlage für einen Wechsel von einem Antidepressivum auf ein nächstes ist unzureichend, obgleich der Antidepressivawechsel häufig praktiziert wird und aus pharmakotheoretischen Erwägungen auch sinnvoll erscheint.
-
•
Der irreversible MAO-Hemmer Tranylcypromin ist eine sinnvolle Option bei Therapieresistenz und sollte vor einer Indikationsstellung zur EKT möglichst zum Einsatz kommen („TCP vor EKT!“).
-
•
Eine Dosis-Wirkungs-Beziehung und somit Evidenz für eine Dosiserhöhung bei Non-Response auf mittlere Dosisbereiche besteht für die Gruppe der TZA und Venlafaxin sowie mit Einschränkung auch für Tranylcypromin, nicht jedoch für SSRI.
-
•
Nichtpharmakologische Strategien beinhalten die Psychotherapie und die EKT, die beide ihre Wirksamkeit bei der therapieresistenten Depression nachgewiesen haben.
-
•
Der Stellenwert weiterer Neurostimulationsverfahren wie rTMS und VNS im Spektrum der Strategien bei therapieresistenter Depression ist bei der gegenwärtigen Datenlage noch offen.
-
•
Eine Kombination von Pharmakotherapie und Psychotherapie kann insbesondere bei schweren depressiven Episoden zu einem besseren Gesamtbehandlungsergebnis führen.
-
•
Für neuere Stimulationsverfahren wie rTMS, VNS oder Tiefenhirnstimulation wird die weitere Erfahrung den Stellenwert für bestimmte Patientengruppen zeigen.
-
•
Eine algorithmusgestützte Pharmakotherapie kann dazu beitragen, die zur Verfügung stehenden Strategien bestmöglich zu nutzen.