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B978-3-437-24911-2.00001-8

10.1016/B978-3-437-24911-2.00001-8

978-3-437-24911-2

Abb. 1.1

[L231]

Therapeutische Strategien bei Alzheimer-Krankheit.

Abb. 1.2

(mod. nach Winblad et al. 2007). [L231/F693]

Metaanalyse zur Wirksamkeit von MemantinWirksamkeitMemantinDemenztherapieMemantin

Demenz – Übersicht zum Krankheitsbild

Tab. 1.1
Lebenszeitprävalenz Lebensalter: < 75 J.: 3 %, 75–85 J.: 8–10 %, > 85 J.: 30–35 % (Ziegler und Doblhammer 2009)
Punktprävalenz 1–2 % der Bevölkerung
Geschlechterverhältnis w > m
Erkrankungsalter exponentiell zunehmend ab dem 60. Lebensjahr, numerischer Häufigkeitsgipfel zwischen dem 80. und 85 Lebensjahr (Ziegler und Doblhammer 2009)
Wichtige Komorbiditäten psychische und Verhaltenssymptome (u. a. Dysphorie, Apathie, Agitation, Wahn, Halluzinationen, Schlafstörungen)
Genetische Faktoren
  • monogene Formen:

    • Alzheimer-Krankheit: Mutationen in den Genen PS1, PS2 und APP

    • frontotemporale Demenzen: Mutationen in den Genen MAPT, GRN, C9ORF72, selten: VCP, CHMP2B, TARDBP, FUS

  • genetische Risikofaktoren der sporadischen Alzheimer-Krankheit: APOE, kleine Effekte: BIN1, Clu, ABCA7, CR1, PICALM, SORL 1 und weitere, seltene Variante mit größerem Effekt: u.a. TREM1

Leitlinien DGPPN/DGN (2016) S3-Leitlinie; NICE 2016

Orientierende MMST-Werte für die Schweregradeinteilung der Alzheimer-Demenz

Tab. 1.2
Schweregrad MMST-Wert
Leichte Alzheimer-Demenz 20–26
Mittelschwere Alzheimer-Demenz 10–19
Schwere Alzheimer-Demenz < 10

Einteilung der Biomarker für die Alzheimer-Krankheit

Tab. 1.3
Markertyp Amyloid (A) Tau (T) Neurodegeneration/Neuronale Schädigung (N)
Liquor Aß42, Aß42/Aß40 Liqour pTau Liquor-Tau
Amyloid-PET Tau-PET Hippokampusvolumen, kortikale Dicke (AD Signatur)
FDG-PET

Therapie mit CholinesterasehemmernDemenztherapieAcetylcholinesterasehemmerCholinesterasehemmerDemenztherapie

Tab. 1.4
Substanz Dosierung (mg/d) Verordnungshäufigkeit/Tag Cholinesterasehemmung Butyrylcholinesterasehemmung Bindung am nikotinischen Acetylcholinrezeptor
Donepezil 5–10 1 × +
Galantamin 8–24 2 × + +
Rivastigmin 6–12 2 × + +
Rivastigmin
transdermal
9,5–13,3 1 + +
Wirksamkeit wurde in klinischen Studien und darauf basierenden Metaanalysen belegt
zeitlich begrenzte Verzögerung der Symptomprogression
Nebenwirkungen ähnlich bei allen Substanzen
Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust, Diarrhö, Bradykardie
Alternative Applikationsformen
Substanz Applikationsform Initiale Dosis (mg/Tag) Durchschnittliche Dosis (mg/Tag) Verordnungshäufigkeit/Tag
Donepezil Schmelztabletten 5 5–10 1 ×
Galantamin Kps. retardiert 8 8–24 1 ×
orale Lösung 2 × 4 12–24 verteilt auf 2 Einzeldosen
Rivastigmin transdermales Pflaster 4,6 mg 9,5 (max. 13,3) 1 ×
orale Lösung 2 × 1,5 6–12 verteilt auf 2 Einzeldosen

Die Aufdosierung erfolgt langsam, ggf. individualisiert nach Verträglichkeit (siehe Fachinformationen)

Behandlung mit Antidementiva: Therapiekontrolle

Tab. 1.5
Beurteilungsebenen Vor Beginn der Therapie Im Behandlungsverlauf alle 6–12 Monate
Kognitive Funktionen (z. B. MMST)
Alltagskompetenz und klinischer Gesamteindruck (z. B. klinischer Befund)
Verfahren strukturierte Interviews, psychometrische Testverfahren
Informationsquellen Patient, Betreuer
MMST Mini-Mental-Status-Test

Nichtmedikamentöse Interventionen bei demenziellen SyndromenDemenztherapienichtmedikamentöse Verfahren

Tab. 1.6
  • Kognitiv-aktivierende Verfahren:

    • Gedächtnistraining (bei leichter Demenz)

    • Realitäts-Orientierungs-Training (ROT)

      (bei moderater bis schwerer Demenz)

  • Psychosoziale Interventionen:

    • psychoedukative Maßnahmen

    • supportive Psychotherapie

    • Validationstherapie

    • Erinnerungstherapie

    • milieutherapeutische Interventionen

    • andere

  • Musiktherapie

  • Ergotherapie

  • Tanztherapie

  • Sensorische Stimulation

  • Basale Stimulation

  • Aromatherapie

  • Physiotherapie:

    • Krankengymnastik

    • Massagen

    • sportliche Aktivitäten

Ziele:
  • Stärkung des Selbstwertgefühls,

  • Symptomminderung/-management,

  • Entlastung der Angehörigen

Nootropika und weitere Substanzen

Tab. 1.7
Substanz Dosierung (mg/d) Wissenschaftliche Evidenz Therapieempfehlung
Ginkgo-biloba-Trockenextrakt 120–240 Ib inkonsistente Datenlage
Nimodipin 60–90 inkonsistente Befunde eingeschränkt
Dihydroergotoxin* 4–8 * keine überzeugend belegte Wirksamkeit
Piracetam* 2,4–4,8 g * keine überzeugend belegte Wirksamkeit
Acetylsalicylsäure 100–300 hämodynamisch wirksam
Souvenaid 125 ml Studien stehen aus

*

meist ältere Studien (z. T. fehlende aktuelle Diagnosestandards)

Innovative Behandlungsstrategien der Alzheimer-Krankheit

Tab. 1.8
Ziele Wirkungsprofile Beispiele Phase
Hemmung der Amyloidbildung β-Sekretase-Hemmer BACE-1- und -2-Hemmung Elenbecestat (MCI due to AD) Phase II–III
Immunisierung mit Aβ-PeptidenaktivACC-001, CAD-106, I/IIa, nur präklinische Stadien
passiv Adacanumab II–III
Crenezumab (neue Studien in höherer Dosierung) IIb
Gantenerumab (neue Studien in 4-facher Dosierung IIa
Hemmung der Entstehung von pathologischen Tau-Protein aktive Immunisierung AADvac1 II

Medikamentöse Behandlung psychotischer Syndrome bei Demenz (Beispiele)

Tab. 1.9
Substanz Durchschnittlicher Dosierungsbereich (mg/d) Initiale Dosis (mg) Nebenwirkungen
Risperidon 0,5–2 0,5 (EPMS), zerebrovaskuläre Ereignisse
Quetiapin 50–200 25 Schwindel, Sedierung
Olanzapin 5–10 2,5 Sedierung, zerebrovaskuläre Ereignisse
Pipamperon 60–120 10 (EPMS)
Melperon 25–200 25 (EPMS)
Haloperidol 0,5–3 0,5 EPMS

Medikamentöse Behandlung depressiver Syndrome bei Demenz (Beispiele)

Tab. 1.10
Substanz Durchschnittlicher Dosierungsbereich (mg/d) Initiale Dosis (mg) Nebenwirkungen
SSRI
Citalopram 10–20 10 gastrointestinal, Unruhe
Escitalopram 5–10 5
Sertralin 50–150 25
RIMA
Moclobemid 75–450 75 Unruhe, gastrointestinal
SNRI
Venlafaxin 37,5–150 37,5 Kopfschmerz, gastrointestinal
Duloxetin 30–60 30
NaSSA
Mirtazapin 15–30 15 Schwindel, Müdigkeit
NRI
Reboxetin 2–6 2 Unruhe, Schlafstörungen
Insgesamt unzureichende wissenschaftliche Datenlage

SSRI: selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer; RIMA: reversible Monoaminooxidase-A-Hemmer; SNRI: Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer; NaSSA: noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva; NRI: noradrenerge Wiederaufnahmehemmer

Medikamentöse Behandlung aggressiven Verhaltens bei Demenz

Tab. 1.11
Substanz Durchschnittliche Dosierung (mg/d) Initiale Dosis (mg) Nebenwirkungen
Risperidon 0,5–1,5 0,25 (EPMS), zerebrovaskuläre Ereignisse
Quetiapin 25–100 25 Schwindel, Sedierung
Melperon 25–300 25 (EPMS)
Pipamperon 10–80 10 (EPMS)
Chlorprothixen 15–75 15 (EPMS)
Carbamazepin 50–200 20 Schwindel, Sedierung, Sturzgefahr
Valproinsäure 125–600 125 Schwindel, Sedierung, Sturzgefahr
Lorazepam 0,5–2 0,5 Sedierung, Sturzgefahr

(EPMS) EPMS selten (dosisabhängig); bei Lewy-Körperchen-Demenz: Clozapin oder Quetiapin

Behandlung von Schlafstörungen bei Demenz

Tab. 1.12
Nichtmedikamentös
Verbesserung des Schlaf-/Wachrhythmus:
  • Schlafhygiene

  • Lichttherapie

  • stabiler Tagesrhythmus mit Phasen körperlicher Aktivierung

Physiotherapie:
  • Krankengymnastik

  • Massagen

  • sportliche Aktivitäten, u. a. – soweit möglich – Training von Kraft und Balance

Medikamentös (Beispiele)
Substanz Durchschnittliche Dosierung (mg/d) Initiale Dosis (mg) Potenzielle Nebenwirkungen
Zolpidem 5–20 5 Sturzgefahr
Oxazepam 5–15 5 Sturzgefahr
Zopiclon 3,75–7,5 3,75 Sturzgefahr
Risperidon* 0,5–1 0,5 (EMPS) zerebrovaskuläre Ereignisse
Quetiapin 25–75 25 Tagessedierung

Acetylcholinesterasehemmer stabilisieren den Schlaf-/Wachrhythmus

*

Nur bei strenger Indikationsstellung (zusätzlich aggressives Verhalten, Unruhe)

Delir (F05) – Übersicht zum Krankheitsbild

Tab. 1.13
Häufigkeitzu Hause lebende ältere Menschen: 0–1 %
bei Aufnahme in einem Pflegeheim: ca. 5 %
bei Akutaufnahme in eine somatische Klinik: 10–20 %
postoperativ je nach Eingriff: 10–60 %
davon im klinischen Alltag nicht erkannt: 30–60 %
Geschlechterverhältnism > w (gering höhere Häufigkeit)
RisikofaktorenAlter, Demenz, somatische Multimorbidität
AuslösefaktorenMedikamente, Infektionen, Traumata
LeitlinienDelir bei Demenz: DGPPN/DGN (2015) S3-Leitlinie Demenz1
Delir in der Intensivmedizin: DGAI/DIVI (2015) S3-DAS-Leitlinie2
Internationale: NICE: Delirium: prevention, diagnosis and management3

Multikausales Delir (F0.5) versus Substanzentzugsdelir (F10.23, F13.23 etc.)

Tab. 1.14
Multikausales Delir (F05) Substanzentzugsdelir (F10.23, F13.23)
Anamnese und Fremdanamnese höheres Lebensalter
multiple Vorerkrankungen und Polypharmazie
bekannte leichte kognitive Störung oder Demenz
Fraktur, Narkose, Pneumonie, Exsikkose etc.
Substanzabhängigkeit
Alkohol (F10.2)
Benzodiazepine (13.2)
auch Kombinationen mit weiteren Substanzen möglich
Reduktion der Substanzzufuhr
Symptomatik und Zusatzbefunde infektiöse Teilursachen:
  • Leukozytose

  • CRP-Erhöhung

  • Fieber

Hinweise auf Risikofaktoren:
  • Hypoproteinämie

  • Anämie

vegetative Entzugssymptomatik:
  • Tachykardie, Hypertonie

  • Schwitzen

Psychomotorik: motorische UnruhePanikattacken
Verlauf akut bis subakut, z. B. postoperativ oder bei zunehmender Polypharmazie einsetzend
Tage bis Wochen andauernd
stark fluktuierend im Tages- und Wochenverlauf
Stunden nach Reduktion der Substanzzufuhr rasch einsetzend
bei fehlender Behandlung rasch eskalierend
bei Alkoholentzug innerhalb weniger Tage abgeklungen
bei Benzodiazepinentzug unter Substitution rasch stabil

Kern- und Zusatzsymptomatik eines Delirs

Tab. 1.15
Obligate Symptome Bewusstseins- und Aufmerksamkeitsstörung
Verlauf akut bis subakut auftretend
oft fluktuierend mit nächtlicher Zunahme
bei Auslöserketten über Monate bestehend
Häufige zusätzliche Symptome optische, akustische, taktile Halluzinationen
Wahneinfälle
Wahnwahrnehmung
Orientierungsstörung
Psychomotorik hyperaktiv → hyperaktives Delir
hypoaktiv → hypoaktives Delir
wechselnd hyperaktiv-hypoaktives Delir (häufigste Form)
Vegetative Symptome Schwitzen, Tachykardie, Hypertonie: Substanzentzug? Infektion?
Bradykardie, Mydriasis, Mundtrockenheit: Anticholinergika?

Zusatzuntersuchungen zur Abklärung eines multikausalen Delirs

Tab. 1.16
Bei allen Fällen:
  • Differenzialblutbild, CRP

  • CK, gGT, GPT, GOT, Bilirubin

  • Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure

  • Elektrolyte

  • TSH, Holotranscobalamin oder Vitamin B12

Erweitert, je nach Vorbefunden:
  • weitere Laborwerte

  • EKG

  • CT/MRT (Verdacht auf Blutung, Ischämie)

  • Abdomensonografie

  • Herzechosonografie

  • Röntgen bei Frakturverdacht

Beispiele für Medikamente mit einem hohen Delirrisko

Tab. 1.17
Medikamente mit neurologisch/psychiatrischer Indikation
  • L-Dopa, Dopaminagonisten

  • trizyklische Antidepressiva

  • Paroxetin (SSRI mit anticholinerger Wirkung)

  • Lithium

  • Clozapin

  • Biperiden

Schmerzmittel
  • Opioide

  • nichtsteriodale Antiphlogistika

Antiallergika: alle, insbesondere aber H1-Antagonisten der 1. Generationgastrointestinale Medikamente
  • Spasmolytika, z. B. Butylscopolamin

  • Antiemetika, z. B. Dimenhydrinat

  • H2-Blocker

Antibiotika: FluorchinoloneKardiologische Medikamente
  • Antiarhythmika

  • Digitalis

Milieutherapeutische Faktoren

Tab. 1.18
Bauliche Faktoren
  • Orientierungshilfen durch Farben, Schilder, Uhren, Kalender

  • kleine Stationseinheiten

  • 1- bis 2-Bett-Zimmer

  • Reduktion von Verletzungsgefahren für mobile Patienten

  • überwachte/geschlossene Stationstür

Faktoren der Ablauforganisation
  • nur geringer Wechsel der Betreuungspersonen

  • möglichst Einbindung von Angehörigen

  • geringer Zimmer- oder Stationswechsel

  • Tag-Nacht-Rhythmus bei Beleuchtung/Geräuschen

Faktoren auf Patientenebene
  • Kathetherisierungen oder Infusionszugänge vermeiden

  • Fixierungen vermeiden

  • Bereitstellung von Brille/Hörgerät zur Reorientierung

  • orale Ernährung sicherstellen

  • frühzeitige Mobilisierung und kognitive Aktivierung

Medikamente, die bei einem Delir zum Einsatz kommen

Tab. 1.19
Antipsychotika Applikation Startdosis Sedierung Sturzrisiko Besonderheiten
Haloperidol p. o., i. m., i. n., s. c.; i. v. unter Monitoring 0,5–5 mg (+), hauptsächlich psychomotorisch ++ bis +++ abhängig von Dosis und Dauer; EPMS rasch aufdosierbar, verzögerte Auflösung von EPMS nach Absetzen
Risperidon p. o. 0,5–1 mg +, hauptsächlich psychomotorisch ++ Beinödeme
Aripiprazol p. o., i. m. 2,5–5 mg Studien fehlen
Olanzapin p. o., i. m. 2,5 mg ++ ++ anticholinerg, dosisabhängig prodelirogen
Quetiapin p. o. 25 mg ++ ++ bis +++
bei schneller Aufdosierung
nur langsam aufdosierbar
Melperon p. o. 25–50 mg ++, in höheren Dosen +++ + leichte Inhibition von CYP 2D6
Pipamperon p. o. 30–60 mg ++, in höheren Dosen +++ + in höherer Dosierung Hypotonien
Benzodiazepine (evtl. bei Zunahme der Somnolenz Intensivüberwachung nötig)
Lorazepam p. o., i. m., i. n. 1 mg +++
bis hypnotisch
+ bis ++ Zunahme der Agitation möglich, Absetzphänomene
Midazolam i.m., i.n.
intensiv: iv
2,5 mg +++
bis hypnotisch
+ bis ++ Absetzphänomene nach längerem Einsatz, retrograde Amnesien

p. o.: per oral; iv: intravenös; i. m.: intramuskulär; s. c.: subkutan; i. n.: intranasal EPMS: extrapyramidales motorisches Syndrom; starke (+++) bzw. schwache (+) Sedierung oder Zunahme des Sturzrisikos.

Demenzielle Syndrome und andere organische psychische Störungen (ICD-10 F0)

  • 1.1

    Diagnostik der Demenz Frank Jessen2

    • 1.1.1

      Diagnose des Demenzsyndroms2

    • 1.1.2

      Differenzialdiagnose der zugrunde liegenden Erkrankung5

    • 1.1.3

      Primäre Demenzerkrankungen6

    • 1.1.4

      Apparative diagnostische Verfahren8

    • 1.1.5

      Leichte kognitive Störung11

  • 1.2

    Therapie demenzieller Syndrome Lutz Frölich und Lucrezia Hausner11

  • 1.3

    Diagnostik und Therapie des Delirs (F05) Michael Hüll24

    • 1.3.1

      Klinisches Bild24

    • 1.3.2

      Epidemiologie24

    • 1.3.3

      Ätiologie25

    • 1.3.4

      Kern- und Nebensymptome des multikausalen Delirs26

    • 1.3.5

      Dauer eines Delirs27

    • 1.3.6

      Folgen eines Delirs27

    • 1.3.7

      Diagnostik28

    • 1.3.8

      Therapie des Delirs29

  • 1.4

    Wichtige organische Ursachen psychischer Erkrankungen Michael Hüll34

Diagnostik der Demenz

Frank Jessen
Demenzen sind sehr schwerwiegende Erkrankungen mit umfassenden Konsequenzen für die Betroffenen DemenzDiagnostikund deren Angehörige. Für die meisten Erkrankungen, die zu einer Demenz führen, stehen nur begrenzte oder keine therapeutischen Möglichkeiten zur Verfügung. Daher führen Demenzerkrankungen im Regelfall zu schwerer Pflegebedürftigkeit und sind mit einer verkürzten Lebenserwartung assoziiert. Aufgrund der speziellen Symptomatik der Erkrankung mit dem Verlust von Autonomie, Gedächtnis und Persönlichkeitsmerkmalen sind diese Erkrankungen besonders gefürchtet und stigmatisiert. Dies führt im diagnostischen Prozess zu besonderen Herausforderungen in Bezug auf diagnostische Sicherheit, Aufklärung und Vermittlung von Perspektiven. Zusätzlich hat der Umstand der fehlenden Einwilligungsfähigkeit für medizinische Maßnahmen spätestens ab dem mittleren Krankheitsstadium Konsequenzen für den diagnostischen Prozess im Sinne der Notwendigkeit für eine bevollmächtigte Person bzw. eines rechtlichen Betreuers. Vor diesem Hintergrund sind der diagnostische Prozess bei Demenz und die Aufklärung über die Ergebnisse ein individuell anzupassendes Verfahren, das sich auch an den Bedürfnissen der Betroffenen und Angehörigen orientieren muss. Grundlagen hierbei sind der Anspruch auf Diagnostik mit offener, realistischer und dem Informationsbedürfnis des Betroffenen angepasster Vermittlung der Ergebnisse sowie das Konzept des „shared decision making“ bzw. „assisted decision making“. Wünsche und Vorgaben des Patienten, die in einer Patientenverfügung hinterlegt sind, sind zu beachten bzw. zu befolgen.
Im Rahmen des diagnostischen Prozesses nimmt das „advanced care planning“ zunehmend Raum ein. Hierbei handelt es sich um eine strukturierte Besprechung und Planung der Betreuung und Versorgung für den Fall der eintretenden Pflegebedürftigkeit.
Entsprechend der S3-Leitlinie der DGPPN und DGN (Tab. 1.1) gliedert sich die Diagnostik einer Demenz in einen dreistufigen Prozess:
  • 1.

    Diagnose des Demenzsyndroms, inkl. einer Bewertung des Schweregrads

  • 2.

    Erkennen von potenziell reversiblen Erkrankungen, die dem Demenzsyndrom zugrunde liegen

  • 3.

    Ätiologische Differenzierung primärer Demenzerkrankungen.

Diagnose des Demenzsyndroms

Das Syndrom Demenz ist nach ICD-10 definiert durch chronische (mindestens 6 Monate bestehende) und meist fortschreitende Beeinträchtigung kognitiver Funktionen. Betroffen sind häufig Gedächtnis, Orientierung, Auffassung, Sprache und Urteilsvermögen. Häufig treten Veränderungen des Sozialverhaltens und der emotionalen Kontrolle auf. Das Bewusstsein ist dabei nicht getrübt. Eine Demenz stellt die Verschlechterung eines vorher bestehenden Zustands dar. Die Diagnose Demenz an sich erlaubt noch keine Aussage über eine zugrunde liegende Erkrankung. Abzugrenzen ist das Delir als ein akut auftretender Verwirrtheitszustand, der im Querschnittsbefund einer Demenz sehr ähnlich sein kann, sich aber aufgrund der Akuität von dem chronischen Verlauf einer Demenz unterscheidet (Kap. 1.2). Grundlage der Diagnose einer Demenz sind die Anamnese, die neuropsychologische Untersuchung kognitiver Funktionen sowie die Erfassung von psychischen und Verhaltenssymptomen.
Anamnese
Kerninhalte der Anamnese sind Zeitpunkt und Art des Beginns der kognitiven DemenzAnamneseVerschlechterung, Verlaufsform der Symptome (u. a. chronisch progredient, fluktuierend, treppenförmige Verschlechterungen) und aktueller Beeinträchtigungsgrad in verschiedenen Domänen (u. a. Gedächtnis und Merkfähigkeit, Orientierung, Fähigkeit zur Planung und Durchführung von Alltagsaktivitäten, Veränderung von Sprachproduktion und -verständnis, Veränderung von Persönlichkeitsmerkmalen).
Aufgrund der demenzbedingten kognitiven Beeinträchtigung des Patienten ist bereits ab dem leichten Demenzstadium eine ausschließliche Eigenanamnese nicht ausreichend aussagekräftig. Der Fremdanamnese kommt daher bei der Demenzdiagnostik ein zentraler Stellenwert zu. Es sollte versucht werden, in jedem Fall eine Fremdinformation über den Patienten einzuholen.
Neuropsychologische Testung
Die Untersuchung der kognitiven Leistungsfähigkeit ist elementarer Baustein der Demenzdiagnostik. Zu diesem Zweck stehen orientierende Kurzverfahren zur Verfügung, die eine grobe Quantifizierung der kognitiven Beeinträchtigung Demenzneuropsychologische Testungüblicherweise über einen Summen- oder Globalscore ermöglichen. Zusätzlich liegen ausführliche Testbatterien vor, die eine differenzierte Analyse kognitiver Funktionsstörungen erlauben.
  • International am bekanntesten ist der MMST (Mini-Mental-Status-Test). Er eignet sich zur Beschreibung des Schweregrades eines Demenzsyndroms, Mini-Mental-Status-Testinsbesondere bei Alzheimer-Erkrankung. Er ist nicht für die Frühdiagnostik von Demenzen geeignet. Der Test kann im Verlauf durchgeführt werden.

  • Der DemTect© (Demenz-Detection-Test) ist speziell zur Früherkennung der Demenz bei Alzheimer-Krankheit konzipiert worden. Aufgrund der starken Betonung der Gedächtnis- und Merkfähigkeitsleistung ist dieser Test hierfür geeignet. Grobe altersbezogene Normwerte liegen vor. Er ist im deutschsprachigen Raum, aber nicht international bekannt.

  • Der MoCA© (Montreal Cognitive Assessment Test) ist ein relativ neues Testverfahren, das kognitive Funktionen breit abdeckt und eine kondensierte Form einer neuropsychologischen Testbatterie darstellt. Der MoCA ist für verschiedene Demenzformen geeignet. Er ist frei in Deutsch über www.mocatest.org verfügbar. Grobe altersbezogene Normwerte für den Summenwert liegen vor.

  • Der SIDAM (strukturiertes Interview für die Diagnose einer Demenz vom Alzheimer-Typ, der vaskulären Demenz und Demenzen anderer Ätiologie) enthält einen neuropsychologischen Kurztest (SISCO), der wiederum den MMST beinhaltet. Der SISCO eignet sich zur orientierenden Quantifizierung kognitiver Störungen bei der Alzheimer-Demenz, aber auch bei anderen Demenzformen. Das gesamte SIDAM-Interview führt durch zusätzliche Skalen zu einer syndromalen inkl. ätiologischen Demenzdiagnose. Der Test wird nur im deutschsprachigen Raum eingesetzt.

  • Der Uhrentest misst verschiedene kognitive Funktionen (u. a. Visuokonstruktion, exekutive Funktionen, semantisches Gedächtnis). Er wird häufig eingesetzt und kann auf Störungen im Rahmen von Demenzerkranken, insbesondere in Abgrenzung zu anderen Ursachen kognitiver Störungen (u. a. Depression) hinweisen. Als alleiniger Test im Rahmen der Demenzdiagnostik ist er nicht ausreichend.

  • Der PANDA© (Parkinson Neuropsychometric Dementia Assessment Test) eignet sich im Besonderen zur Darstellung kognitiver Beeinträchtigungen bei der Parkinson-Krankheit. Grobe altersbezogene Normwerte liegen vor. Er ist nur im deutschsprachigen Raum bekannt.

  • Die neuropsychologische Testbatterie CERAD (Consortium to establish a registry for Alzheimer’s Disease) umfasst Tests für verschiedene kognitive Domänen sowie den MMST. Der Vorteil der CERAD-Testbatterie im Vergleich zu anderen kognitiven Batterien, die im deutschen Sprachraum verfügbar sind, ist die Möglichkeit der alters-, bildungs- und geschlechtsbezogenen Auswertung anhand von im Internet abrufbaren Normwerten einer großen deutschsprachigen Stichprobe (www.memoryclinic.ch). Dadurch ist eine schnelle Bewertung der einzelnen kognitiven Domänen bezüglich quantitativer Abweichungen, ausgedrückt in Standardabweichungen, möglich. Dies erlaubt die Erstellung eines kognitiven Profils. Die CERAD-Testbatterie kann als Standard zur erweiterten neuropsychologischen Untersuchung im Rahmen der Demenzdiagnostik in Deutschland angesehen werden.

  • Im Rahmen klinischer Studien zur Demenz wird als kognitiver Endpunkt international die ADAS-cog (Alzheimer’s Disease Assessment Scale – kognitiver Teil) verwendet. Es handelt sich hierbei auch um eine Zusammenstellung von Tests für einzelne kognitive Domänen, die zusammen einen Summenwert ergeben. Im Bereich der Diagnostik wird die ADAS-cog, zumindest in Deutschland, kaum verwendet.

  • Der FCSRT (Free and Cued Selective Reminding Test) wird im Rahmen der Früherkennung speziell zur Darstellung hippokampaler Gedächtnisfunktionen vorgeschlagen. Hierbei werden einzelne Items gelernt und der Abruf mit Cues (Schlüsselreizen) unterstützt. Eine Beeinträchtigung im Abruf auch unter Zuhilfenahme von Schlüsselreizen gilt als Hinweis auf eine Hippokampus-Dysfunktion. Dieser Test wird spezifisch in den Kriterien der prodromalen Alzheimer-Krankheit (Dubois et al. 2007, 2014, s. u.) gefordert.

Erfassung der Fähigkeit zur Durchführung von Alltagsaktivitäten
Die anamnestische Erfassung von Beeinträchtigungen in Alltagsaktivitäten (activities of daily living, ADL) ist Kernbestandteil des diagnostischen Prozesses bei einem Demenzsyndrom, da DemenzdiagnostikADLdiese Alltagsbeeinträchtigungen die Demenz wesentlich definieren. Komplexe Alltagsfunktionen, wie z. B. Organisation und Planungen oder das Bedienen komplexer Geräte, werden als instrumentelle ADL (IADL) bezeichnet. Einfache Dinge, z. B. Körperpflege und Ankleiden, bezeichnet man als basale ADL (BADL). Eine leichte Beeinträchtigung der IADL ist noch mit dem Syndrom einer leichten kognitiven Störung (mild cognitive impairment, MCI, s. u.) oder prodromalen Alzheimer-Krankheit vereinbar. Hilfreich zur Erfassung von Alltagsaktivitäten sind standardisierte Skalen, die für die Anwendung in klinischen Studien entwickelt wurden. Beispiele hierfür sind die B-ADL (Bayer Activity of Daily Living Scale) und die ADCS-ADL (Alzheimer’s Disease Co-operative Study-Activities of Daily Living Scale).
Erfassung von psychischen und Verhaltenssymptomen
Im Rahmen einer Demenz treten psychische Symptome wie DemenzdiagnostikSymptomeDepression, Angst, Halluzinationen oder Wahn auf. Auch Verhaltensänderungen wie Reizbarkeit und Aggressivität, Apathie oder erhöhte psychomotorische Unruhe kommen vor. Alle entsprechenden Domänen sollten im Rahmen der Anamneseerhebung und der klinischen Beobachtung des Patienten im Sinne eines psychopathologischen Befundes erfasst werden. Zur Unterstützung können standardisierte Instrumente verwendet werden. Ein in Studien häufig angewendetes Verfahren ist das NPI (Neuropsychiatrisches Inventar), das zwölf verschiedene Domänen von psychischen und Verhaltensstörungen bei Demenzen erfasst. Darüber hinaus werden häufig Depressionsskalen wie die GDS (Geriatrische Depressions-Skala) oder die CSDD (Cornell Scale for Depression in Dementia) eingesetzt. In Studien sind zusätzlich u. a. Skalen zur Erfassung von Aggressionen und agitiertem Verhalten (CMAI, Cohen-Mansfield Agitation Inventory) oder Apathie (AES, Apathy Evaluation Scale) von Interesse.
Schweregradeinschätzung des Demenzsyndroms
Im Rahmen der syndromalen Demenzdiagnose sollte der Schweregrad (leicht, mittel, DemenzSchweregradeschwer) festgelegt werden. Die Bestimmung des Schweregrads einer Demenz ist eine klinische Bewertung. Orientierende Werte des MMST für den Schweregrad einer Alzheimer-Demenz sind in Tab. 1.2 angegeben. Die Bestimmung des Schweregrades hat unmittelbare Konsequenzen für die Indikationsbereiche von Antidementiva.

Differenzialdiagnose der zugrunde liegenden Erkrankung

Von zentraler Relevanz für die Betroffenen ist die Diagnostik DemenzDifferenzialdiagnoseder Erkrankung, die der Demenz zugrunde liegt. Insbesondere ist das Erkennen von potenziell reversiblen Ursachen wesentlich. Die Differenzierung primärer Demenzerkrankungen ist relevant für Therapieentscheidungen und Prognose.
Ein notwendiger Schritt bei der Differenzialdiagnose von Demenzen ist die körperliche, einschließlich neurologische, Untersuchung zur Diagnostik von Erkrankungen, die mit einer Demenz assoziiert sein können (z. B. Hemisymptome als Zeichen einer lokalen zerebralen Läsion, Symptome der Parkinson-Krankheit, Gangstörungen bei Normaldruckhydrozephalus u. a.).
Ferner werden eine bildgebende Untersuchung des Gehirns und Blutlaboruntersuchungen in jedem Fall empfohlen. Eine Liquordiagnostik ist zum Ausschluss entzündlicher Gehirnerkrankungen bei entsprechendem klinischen Verdacht sinnvoll. Liquordiagnostik und nuklearmedizinische Verfahren können oft bei der Differenzialdiagnose primärer Demenzerkrankungen hilfreich sein (s. u.).
Potenziell reversible Ursachen der Demenz
Die Liste möglicher Ursachen einer kognitiven Störung, die das Ausmaß einer Demenz erreicht,DemenzUrsachen ist sehr lang. Im Folgenden werden Verfahren und häufige Ursachen beschrieben, die immer in die Differenzialdiagnose einbezogen werden müssen.
Medikamentengebrauch und SubstanzmissbrauchZahlreiche Pharmaka können kognitive Störungen bis zu demenzähnlicher Beeinträchtigung bei älteren Menschen bedingen. Hierzu gehören u. a. anticholinerg und sedierend wirkende Medikamente. Eine aktuelle Zusammenstellung von nicht geeigneten Medikamenten für ältere Menschen ist die PRISCUS-Liste (www.priscus.net).
Aktueller oder zurückliegender Alkoholmissbrauch kann die Ursache einer kognitiven Störung oder einer Demenz sein und sollte gezielt erfragt und ggf. mithilfe entsprechender Labordiagnostik untersucht werden.
Metabolische und endokrinologische UrsachenZur Erkennung metabolischer oder endokrinologischer Ursachen einer kognitiven Störung sind Laboruntersuchungen erforderlich. Entsprechend der S3-Leitlinie „Demenzen“ der DGPPN/DGN umfassen die Basisuntersuchungen großes Blutbild, Elektrolyte (Na, K, Ca), Nüchtern-Blutzucker, TSH, Blutsenkung oder CRP, GOT, Gamma-GT, Kreatinin, Harnstoff und Vitamin B12. Weitere Blutwerte werden bei Bestehen eines bestimmten klinischen Verdachts auf eine zugrunde liegende Erkrankung zusätzlich erhoben.
Intrakranielle RaumforderungenEin chronisches subdurales Hämatom oder langsam wachsende intrakranielle Tumore können zu kognitiven Störungen bzw. zu einer Demenz führen. Zur Erkennung ist die Durchführung einer zerebralen bildgebenden Untersuchung im Rahmen der Diagnostik einer Demenz obligat. Eine MRT ist zu bevorzugen, da sie auch Informationen über mögliche primäre Demenzerkrankungen geben kann (s. u.), eine cCT ist jedoch ausreichend, um die genannten Erkrankungen zu identifizieren.
Normaldruckhydrozephalus (NPH)Der NPH ist durch die Symptom-Trias Demenz, Gangstörungen und Inkontinenz gekennzeichnet. Bei Vorliegen dieser Symptome und bei NPH-typischen Befunden in der MRT oder cCT sollte diesbezüglich eine weitergehende Diagnostik initiiert werden.
DepressionBei älteren Menschen können im Rahmen von Depressionen erhebliche kognitive Störungen auftreten, die den Schweregrad einer Demenz erreichen. Die Abgrenzung einer Depression von einer Demenzerkrankung kann im Einzelfall schwierig sein. Neben der Anamnese und dem psychopathologischen Befund sind das Profil der kognitiven Beeinträchtigung (Depression: eher Abrufstörungen als Einspeicherungs- und Konsolidierungsstörungen bei Gedächtnistests, Einschränkungen der Aufmerksamkeit und der kognitiven Geschwindigkeit), bildgebende Befunde und Ergebnisse einer Liquoruntersuchung (s. u.) oft hilfreich bei der Differenzialdiagnostik. Auch eine längsschnittliche Untersuchung nach einer antidepressiven Behandlung kann relevante Informationen liefern. Häufig ist auch das gleichzeitige Vorliegen von Depression und beginnender Demenz. Da die Prognose beider Erkrankungen sehr unterschiedlich ist, hat eine Differenzierung für die Betroffenen große Bedeutung.

Primäre Demenzerkrankungen

Nach dem Ausschluss potenziell reversibler Ursachen einer Demenz soll eine DemenzprimäreDifferenzierung primärer Demenzerkrankungen vorgenommen werden. Im Folgenden werden die Demenz bei Alzheimer-Krankheit, die vaskuläre Demenz, die gemischte Demenz (vaskulär-neurodegenerativ), die Lewy-Körperchen-Demenz, die Demenz bei Morbus Parkinson und die frontotemporale Demenz dargestellt. Darüber hinaus existieren zahlreiche seltene Erkrankungen, die spezialisierte Diagnostik erfordern.
Demenz bei Alzheimer-Krankheit
Die symptomatische Manifestation der Alzheimer-Erkrankung ist die Alzheimer-Demenz. Neuropathologisch ist die Alzheimer-Erkrankung durch Amyloid-Ablagerungen, Alzheimer-DemenzFibrillenbildung von hyperphosphoryliertem Tau-Protein, synaptische Dysfunktion, Neurotransmitterverlust, Inflammation und Neurodegeneration gekennzeichnet. Die Erkrankung beginnt nur in seltenen Fällen vor dem 65. Lebensjahr. Die Prävalenz steigt mit dem Alter exponentiell an. Der numerische Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 80. und 85. Lebensjahr.
Symptomatisch ist die Alzheimer-Demenz charakterisiert durch einen langsam progredienten kognitiven Abbau mit episodischen Gedächtnisstörungen für kurzfristig zurückliegende Ereignisse als Leitsymptom. Im weiteren Verlauf folgen Orientierungs- und Sprachstörungen und die Beeinträchtigung von Alltagskompetenzen. Die mittlere Überlebenszeit nach Diagnosestellung beträgt ca. 7 Jahre. Der Erkrankungsverlauf kann in eine leichte, eine mittlere und eine schwere Phase unterschieden werden. Grobe Referenzwerte für die Schweregrade können anhand des Mini-Mental-Status-Tests erstellt werden (Tab. 1.2).
Atypische Varianten der Alzheimer-Krankheit
Neben der typischen klinischen Form der Alzheimer-Demenz mit episodischen Gedächtnisstörungen als Leitsymptom werden drei atypische klinische Varianten unterschieden (logopenische Aphasie, posteriore kortikale Atrophie, frontale Variante), die sich anders symptomatisch manifestieren, aber ebenfalls durch Amyloid-Deposition, nachgewiesen durch Amyloid-Positronenemissionstomografie (Amyloid-PET), gekennzeichnet sind (Lehmann et al. 2013). Zu betonen ist, dass die genannten Syndrome im Rahmen einer atypischen Alzheimer-Krankheit auftreten, aber hierfür nicht spezifisch sind und auch durch andere neurodegenerative Erkrankungen ausgelöst werden können.
Symptomatisch manifestiert sich die logopenische Aphasie ähnlich wie eine sprachbezogene frontotemporale Degeneration (s. u.). Aphasie, logopenischeDas wesentliche Merkmal in der Frühphase ist die Beeinträchtigung im spontanen Abruf einzelner Worte, im Benennen von Dingen und im Nachsprechen von Sätzen. Agrammatismus oder vermehrte Anstrengung beim Sprechen liegen nicht vor (Leyton et al. 2011).
Die posteriore kortikale Atrophie ist gekennzeichnet durch komplexe Störungen der Atrophie, posteriore kortikalevisuellen Verarbeitung, u. a. mit Störungen der Raumwahrnehmung. Zusätzlich treten Störungen des Lesens, des Schreibens und des Rechnens sowie ideomotorische Apraxie auf. Gedächtnisstörung und Beeinträchtigung der Selbstreflexion, wie sie typischerweise bei einer Alzheimer-Erkrankung vorkommen, zeigen sich weniger deutlich. Häufig erkranken die Betroffenen vor dem 65. Lebensjahr (Crutch et al. 2012).
Bei der frontalen Variante Alzheimer-Demenzfrontale Variantewird zwischen einer dysexekutiven Form mit entsprechender Störung exekutiver Funktionen und einer behavioralen Variante mit Verhaltenssymptomen unterschieden (Dubois et al. 2014). Die Abgrenzung zu Formen der frontotemporalen Degenerationen (s. u.) ist klinisch oft schwierig, sodass die Darstellung des Amyloids für die Differenzialdiagnose erforderlich ist.
Vaskuläre Demenz
Eine Demenz als Folge von Durchblutungsstörungen des Gehirns wird als vaskuläre Demenz Demenzvaskulärebezeichnet. Diagnostisch wird neben dem Nachweis von zerebralen Durchblutungsstörungen und dem Vorliegen einer Demenz gefordert, dass ein kausaler Zusammenhang zwischen den Durchblutungsstörungen und der Demenz besteht. Daher muss ein zeitlicher Zusammenhang von zerebraler Ischämie und kognitiver Verschlechterung bestehen (Roman et al. 1993). Ist dieser zeitliche Zusammenhang nicht gegeben oder nicht wahrscheinlich, sollte eine vaskuläre Demenz nicht diagnostiziert werden.
Die Häufigkeit einer reinen vaskulären Demenz liegt bei ca. 10 % aller Demenzfälle.
Die Symptomatik der vaskulären Demenz unterscheidet sich von der Alzheimer-Demenz durch den Verlauf. Dieser kann plötzlich und treppenförmig sein, insbesondere wenn zerebrale Infarkte ursächlich sind. Die Symptomatik richtet sich nach der Lokalisation der Läsionen. Beidseitige Thalamus- oder beidseitige Hippokampusinfarkte können zu sehr ausgeprägten Gedächtnisstörungen führen (strategische Infarkte). Ausgeprägte subkortikale Durchblutungsstörungen können ebenfalls zu einer Demenz führen. Das klinische Bild der subkortikalen Demenz ist gekennzeichnet durch eine kognitive Verlangsamung bei zunächst weitgehend intakter Gedächtnisleistung. In diesem Fall ist ein kausaler Zusammenhang zwischen Durchblutungsstörung und Demenz oft nicht sicher herzustellen. Er kann aber bei typischem kognitiven Beeinträchtigungsprofil als wahrscheinlich gewertet werden.
Gemischte Demenz (neurodegenerativ-vaskulär)
Neuropathologische Studien zeigen, dass vor allem in der Gruppe der Patienten über 80 DemenzgemischteJahre oft gemischte Pathologien der Alzheimer-Erkrankung mit vaskulären Läsionen vorliegen. Die gemischte Demenz ist also eine häufige, eventuell die häufigste Form der Demenz bei Patienten im hohen Lebensalter. Die Symptomatik entspricht häufig der einer Alzheimer-Erkrankung mit einem langsam progredienten Verlauf. Zusätzlich finden sich in der bildgebenden Untersuchung erhebliche vaskuläre Läsionen. Auch Verläufe mit typischer Symptomatik für die Alzheimer-Krankheit und zusätzlich apoplektiformen Ereignissen sind möglich. Spezifische diagnostische Kriterien für eine gemischte Demenz existieren nicht.
Lewy-Körperchen-Demenz
Bei der Lewy-Körperchen-Demenz handelt es sich um eine Lewy-Körperchen-Demenzkortikale Degeneration in Assoziation mit Lewy-DemenzLewy-KörperchenKörperchen (Alpha-Synuklein-Einschlusskörperchen). Die Symptomatik ist gekennzeichnet durch eine progrediente Demenz sowie ein Parkinson-Syndrom, wobei beides innerhalb eines Jahres auftritt. Die kognitive Beeinträchtigung ist durch Störungen der exekutiven Funktionen und visuelle Erkennungsstörungen gekennzeichnet. Gedächtnisstörungen treten erst im späteren Verlauf auf. Die Ausprägung der kognitiven Beeinträchtigung kann stark fluktuierend sein. Zusätzlich treten visuelle Halluzinationen und REM-Schlaf-Verhaltensstörungen sowie Stürze auf. Das Parkinson-Syndrom ist häufig vom akinetischen Typus mit weniger deutlicher Lateralisierung als beim Morbus Parkinson (McKeith et al. 2005).
Demenz bei Morbus Parkinson
Ein großer Teil von Patienten mit Parkinson-Erkrankung entwickelt im späten Parkinson-KrankheitKrankheitsverlauf eine Demenz. Demenzbei Morbus ParkinsonDie Demenz bei Morbus Parkinson ist gekennzeichnet durch Störungen der Aufmerksamkeit, exekutiver Funktionen, visuell-räumlicher Funktionen, aber auch Gedächtnis- und Sprachstörungen. Häufige psychische und Verhaltenssymptome sind Apathie, visuelle Halluzinationen und starke Tagesmüdigkeit (Emre et al. 2007).
Frontotemporale Degeneration
Bei der symptomatischen Manifestation der frontotemporalen Degenerationen unterscheidet Degeneration, frontotemporaleman den behavioralen Demenzbei frontotemporaler DegenerationTypus und sprachbezogene Varianten.
Der behaviorale Typus ist gekennzeichnet durch Verhaltensveränderungen mit Enthemmung und Apathie, Verlust von Empathie, stereotypem Verhalten, Hyperoralität und exekutiven Funktionsstörungen (Rascovsky et al. 2011).
Eine sprachbezogene Variante ist die nicht flüssige primär progressive Aphasie, die durch Agrammatismus oder vermehrte Sprachanstrengung und Aussprachefehlern auffällt. Das Verstehen der Sprache und die Objekterkennung sind hierbei zunächst intakt. Die zweite Variante ist die semantische Demenz, die sich durch gestörtes Wortverständnis und beeinträchtigte Benennung aufgrund des Verlusts von semantischem Wissen auszeichnet. Agrammatismus oder veränderte Sprache bestehen hierbei nicht (Leyton et al. 2011).

Apparative diagnostische Verfahren

Zur ätiologischen Differenzierung werden neben der symptomatischen inkl. neuropsychologischen Einordnung apparative Verfahren eingesetzt, mit denen Biomarker für neuropathologische Veränderungen gemessen werden. Zur Anwendung kommen bildgebende Verfahren und Liquoruntersuchungen.
Magnetresonanztomografie (MRT)
Mithilfe der MRT lassen sich die vaskulären Läsionen des Gehirns quantifizieren und DemenzMRTbezüglich ihrer Topografie beschreiben. Hier sind insbesondere das Ausmaß mikroangiopathischer Läsionen der weißen Substanz und das Vorliegen von Infarktarealen informativ. Ebenfalls eignet sich die MRT zur Bewertung von Atrophiemustern. Eine Atrophie des Hippokampus und angrenzender mediotemporaler Strukturen weist auf das Vorliegen einer Alzheimer-Erkrankung hin. Bereits die rein visuelle Bewertung temporal angulierter hoch aufgelöster MRT-Bilder erlaubt eine klinisch verwertbare Bewertung des Hippokampusvolumens (Wahlund et al. 2000). Eine globale und parietal betonte Hirnatrophie ist ebenfalls typisch für eine Alzheimer-Erkrankung. Frontotemporale degenerative Erkrankungen zeigen auch charakteristische Atrophiemuster mit einer Linkslateralisierung in temporalen und frontalen Regionen bei den sprachbezogenen frontotemporalen Demenzen und einer bilateralen frontalen Atrophie bei der behavioralen Variante.
Automatisierte Volumenvermessungen von MRT-Bildern werden zunehmend angeboten. Zu betonen ist, dass MRT-Maße, wie z. B. das Volumen des Hippokampus, immer im diagnostischen Gesamtkontext interpretiert werden müssen und nicht als alleinige Grundlage einer Diagnose oder einer Risikoschätzung für kognitive Verschlechterung dienen können. Neben der Reduktion des Volumens des Hippokampus konnte mithilfe automatisierter Datenanalyseverfahren eine „Alzheimer-Signatur“ der Reduktion der Dicke der grauen Substanz (cortical thickness) identifiziert werden, die sich zunehmend als MR-basierter Biomarker in der Forschung etabliert.
Nuklearmedizinische Verfahren
Fluordesoxyglukose-Positronenemissionstomografie (FDG-PET)
Mit der FDG-PET wird die zerebrale Glukoseaufnahme unter Ruhebedingungen dargestellt. DemenzFDG-PETNeurodegenerative Erkrankungen zeigen hierbei spezifische Muster. Die Alzheimer-Erkrankung ist durch einen Hypometabolismus im Bereich des Gyrus cinguli posterior, des Praecuneus und der lateralen parietalen Regionen gekennzeichnet. Bei der Lewy-Körperchen-Demenz findet sich ein ähnliches Muster, allerdings unter Einbezug Lewy-Körperchen-DemenzFDG-PETeines Hypometabolismus in den okzipitalen Regionen. Die frontotemporalen Erkrankungen zeigen einen Hypometabolismus in den linken tempoparietalen und frontalen Bereichen bei den sprachbezogenen Varianten sowie bifrontal bei der verhaltensbezogenen Variante. In diagnostisch unklaren Situationen, insbesondere bei der Abgrenzung einer frontotemporalen Erkrankung gegen eine Alzheimer-Demenz, ist die FDG-PET sehr informativ und diesbezüglich häufig einer MRT-Untersuchung überlegen.
Amyloid-PET
In Deutschland sind aktuell drei fluoridmarkierte Amyloid-PET-Tracer zugelassen (F-18-Florbetaben (NeuraCeq®), F-18-Florbetapir (Amyvid®, steht nicht mehr für die Krankenversorgung zur Verfügung), F18-Flutemetamol (Vizamyl®)). Damit ist eine Visualisierung einer DemenzAmyloid-PETAmyloid-Deposition beim Patienten möglich. Die Tracer sind in Post-mortem-Studien validiert worden (Clark et al. 2011). Die Anwendung des Amyloid-PET fokussiert auf die Differenzialdiagnose von Demenzerkrankungen. Indikationen sind ein früher Erkrankungsbeginn oder eine atypische Symptomatik. Mittels Amyloid-PET kann das Vorliegen einer Alzheimer-Erkrankung in solchen Fällen bei negativem Befund ausgeschlossen oder bei positivem Befund bestätigt werden. Ein positiver Amyloid-PET-Scan bei einer Person mit einer Demenz kann andere Demenzursachen allerdings nicht vollständig ausschließen.
Die zerebrale Amyloid-Deposition findet bereits lange vor der klinischen Manifestation einer Alzheimer-Erkrankung statt und kann somit in Früh- bzw. Risikostadien, z. B. bei leichten kognitiven Störungen (s. u.), eingesetzt werden. Allerdings sollte vorher eine Aufklärung über Möglichkeiten und Grenzen der Prädiktionskraft eines Amyloid-PET in Bezug auf kognitive Verschlechterung bei diesen Syndromen sowie mögliche Konsequenzen für die Therapie erfolgen. Aufgrund der Komplexität der Interpretation solcher Untersuchungen bei Patienten mit leichter kognitiver Störung sollen solche Beratungen und Untersuchungen nur von Experten durchgeführt werden, z. B. in Gedächtnisambulanzen. Aufgrund der unklaren Prognose einer Amyloid-Deposition und fehlenden präventiv-therapeutischen Optionen wird die Anwendung des Amyloid-PET bei kognitiv gesunden Personen nicht empfohlen.
TAU-PET
Zahlreiche Tracer für die Aggregation von Tau TAU-PETsind in den letzten Jahren entwickelt worden. (u.a. 18F-AV-1451). Untersuchungen bei der typischen und atypischen Alzheimer-Krankheit haben eine hohe Korrespondenz zwischen lokaler Tau-Aggregation in einzelnen Gehirnarealen und klinischer Symptomatik gezeigt. Dies unterscheidet die Tau- von der Amyloid-Aggregation, die nicht mit der klinischen Symptomatik korrespondiert. Interessanterweise korrespondiert die Verteilung der Tau-Aggregation auch stark mit dem Hypometabolismusmuster im FDG-PET, was darauf hinweist, dass die Tau-Deposition regional zu neuronalen Funktionsstörungen und damit auch zu der Symptomatik führt (Dronse et al. 2017). Die Tau-Bildgebung ist aktuell der Forschung vorbehalten. Einschränkend muss gesagt werden, dass die Spezifität einzelner Tau-Tracer für Tau-Aggregate gegenwärtig diskutiert wird.
Dopamintransporter-SPECT ([123I]-FP-CIT SPECT, DaTSCAN®)
Mit diesem DemenzDopamintransporter-SPECTVerfahren Lewy-Körperchen-DemenzDopamintransporter-SPECTwird die präsynaptische Dopamintransporterdichte gemessen. Es findet sich eine Reduktion des Dopamintransporters bei der Lewy-Körperchen-Erkrankung. Bei einer unklaren klinischen Zuordnung kann mit diesem Verfahren die Verdachtsdiagnose einer Lewy-Körperchen-Demenz gestützt werden. Eine Reduktion der Dopamintransporterdichte ist ein Kriterium der Diagnose der Lewy-Körperchen-Demenz (McKeith et al. 2005).
Liquoruntersuchung
Die Liquoruntersuchung erfüllt im Rahmen der Differenzialdiagnostik von DemenzdiagnostikLiquorDemenzerkrankungen zwei Funktionen. Sie dient zum Ausschluss entzündlicher ZNS-Erkrankungen und zur Erkennung neurodegenerativer Erkrankungen. Zum Ausschluss entzündlicher Erkrankungen erfolgt eine Bestimmung der Liquorbasisparameter (Zellzahl, Glukose, Laktat, Eiweiß, intrathekale Antikörper, Bestimmung des Albuminquotienten). Entzündliche ZNS-Erkrankungen als Ursache einer Demenz sind nach aktuellem Kenntnisstand selten.
Zur Erkennung einer neurodegenerativen Erkrankung werden das Aβ42, das Aβ40, das Tau-Protein und das phosphorylierte Tau-Protein untersucht. Aβ42 ist bei der Alzheimer-Erkrankung im Liquor typischerweise erniedrigt. Unter der Annahme eines nicht veränderten Aβ40 wird vorgeschlagen, auch den Quotienten Aβ42 zu Aβ40 zu bestimmen, der bei einem Wert unter 0,1 auf ein pathologisch erniedrigtes Aβ42 hinweist (Wiltfang et al. 2007). Das Tau-Protein als allgemeiner Marker für Neurodegeneration und das phosphorylierte Tau-Protein sind bei der Alzheimer-Erkrankung typischerweise erhöht. Bezüglich des phosphorylierten Tau-Proteins gibt es verschiedene Essays, die unterschiedliche Phosphorylierungsstellen am Tau-Protein darstellen. Am weitesten verbreitet ist das Phospho-Tau 181.
Bei der Liquorentnahme ist die Verwendung von Polypropylenröhrchen erforderlich, da sonst zu veränderte Werte, insbesondere des Aβ42, resultieren können. Die Liquorparameter sind relativ stabil und können auch bei Raumtemperatur zu Laboren transportiert werden. Entscheidend ist die Verfügbarkeit von laborspezifischen Referenzwerten für die Parameter, da aufgrund verschiedener Bestimmungstechniken ein einheitlicher Standard von Referenzwerten bisher nicht existiert.
Die Neurodegenerationsmarker sind früh im Verlauf der Alzheimer-Erkrankung verändert und dienen somit bereits in der frühen symptomatischen Phase dem Nachweis einer zugrunde liegenden Alzheimer-Erkrankung. Sie eignen sich auch sehr gut zur differenzialdiagnostischen Abklärung von kognitiven Störungen im Rahmen einer Depression, bei der diese Marker normwertig sind.
Die differenzialdiagnostische Trennschärfe zwischen verschiedenen Demenzerkrankungen ist für den Einzelfall bisher nicht ausreichend. Es gibt Hinweise darauf, dass Phospho-Tau spezifischer für die Alzheimer-Erkrankung ist als die anderen Neurodegenerationsmarker.
Die Durchführung der Lumbalpunktion ist im Regelfall unproblematisch. Die Prävalenz postpunktioneller Syndrome in der Patientengruppe einer Gedächtnisambulanz liegt bei ca. 5–10 % (Popp et al. 2007). Die sehr seltenen möglichen Komplikationen einer Lumbalpunktion entsprechen den Risiken in einem Kollektiv neurologischer Patienten.
Gelegentlich liegen unklare Ergebnisse mit nur ein oder zwei veränderten Markern oder grenzwertigen Konzentrationsveränderungen der Marker vor, die eine sichere Interpretation erschweren. Es existiert bisher keine allgemeingültige Standardisierung der Referenzwerte der Liquorbiomarker, sodass Befunde zwischen Laboren bzw. die entsprechenden Cut-offs nicht unmittelbar vergleichbar sind.
Biomarkerbasierte Definiton der Alzheimer-Krankheit
Für Forschungszwecke ist durch das National Institute on Aging und der Alzheimer’s Association (NIA-AA) eine Einteilung der Biomarker für die Alzheimer-Krankheit in folgende Gruppen vorgeschlagen worden (Tab. 1.3).
Entsprechend den NIA-AA Kriterien liegt eine Alzheimer-Krankheit vor bei den Markerkombinationen A+/T+/N- und A+/T+/N- , wobei + bedeutet, dass der Marker auffällig ist und – einen nichtpathologischen Wert anzeigt. Bei Kombinationen mit A+T- wird von Alzheimer-pathologischen Veränderungen (Alzheimer pathologic change) gesprochen. Alle A-Kombinationen sind Nicht-Alzheimer-Pathologien (Jack et al. 2018)
Genetische Diagnostik
Eine Bestimmung der Risikogenvariante des Demenzgenetische DiagnostikApolipoprotein E-Gens für die Alzheimer-Erkrankung (ApoE4) wird im Rahmen der Diagnostik von Demenzerkrankungen nicht durchgeführt. Der Grund ist die mangelnde Sensitivität und Spezifität für die Alzheimer-Erkrankung sowie für andere neurodegenerative Erkrankungen. ApoE4 ist somit ein valider Risikofaktor für das Auftreten einer Alzheimer-Demenz, aber kein diagnostischer Marker.
Bei Verdacht auf familiäre monogenetisch bedingte Demenzerkrankungen, u. a. bei frühem Erkrankungsbeginn oder bei mehreren Erkrankten in der Familienanamnese, ist eine humangenetische Untersuchung auf monokausale Genmutationen bei der Alzheimer-Erkrankung (PS1, PS2, APP) und bei der frontotemporalen Degeneration (MAPT, GRN, C9ORF72, VCP, CHMP2B, TARDBP, FUS) möglich. Hierzu soll an ein Institut für Humangenetik verwiesen werden.

Leichte kognitive Störung

In den letzten 20 Jahren sind die klinischen mild cognitive impairment (MCI)Prodromalstadien der Alzheimer-Erkrankung intensiv untersucht worden. Aktuell wird das Syndrom der leichten kognitiven Störung (mild cognitive impairment, MCI) als ein Risikosyndrom der Alzheimer-Demenz gewertet.
Nach den geltenden Kriterien muss für die Diagnose eine Beeinträchtigung der Leistung in einzelnen kognitiven Domänen im Vergleich zu einer alters-, geschlechts- und bildungsbezogenen Normstichprobe vorliegen. Umfasst die Beeinträchtigung die episodische Gedächtnisleistung, spricht man von einem amnestic MCI. Sind ausschließlich andere kognitive Domänen betroffen, spricht man von einem non-amnestic MCI (Petersen 2004). Insbesondere das amnestic MCI gilt als ein Risikostadium für die Alzheimer-Erkrankung. In aktuellen Forschungskriterien des National Institute on Aging und der Alzheimer’s Association (NIA-AA) kann MCI mit der Alzheimer-Krankheit diagnostisch kombiniert werden, wenn diese durch Biomarker nachgewiesen ist (A+/T+/n- oder A+/T+N+; Alzheimer’s disease with MCI) (Jack et al. 2018). In einer Metaanalyse konnte gezeigt werden, dass das Risiko, innerhalb von 5 Jahren an einer Demenz zu erkranken, für Patienten mit dieser Konstellation bei bis zu 90% liegt, wohingegen Patienten mit MCI ohne Hinweise für das Vorliegen einer Alzheimer-Krankheit (Amyloid- und Tau-Marker unauffällig) nur ein Übergangsrisiko von ca. 10% haben (Vos et al. 2015).
Grundsätzlich ändert sich aktuell die Bewertung von MCI als Risikostadium für die klinisch definierte Alzheimer-Demenz durch die sich entwickelnde neuropathologische (biomarkerbasierte) Definition der Alzheimer-Krankheit hin zu einem Frühsyndrom bzw. Prä-Demenz-Syndrom. Dies impliziert, dass zukünftig die Alzheimer-Krankheit im Stadium des MCI diagnostiziert werden wird. Unklar ist in diesem Zusammenhang bislang die Bewertung von MCI-Patienten mit ausschließlicher Amyloid- oder Tau-Pathologie ohne die jeweils andere, da diese Konstellationen nicht als Alzheimer-Krankheit gewertet werden (Jack et al. 2018).
Ein alternatives Konzept, daes die o.g. Entwicklung bereits vorausgenommen hatte, wurde mit der prodromalen Alzheimer-Erkrankung vorgeschlagen. Hierbei wird der Begriff des MCI Alzheimer-Demenzprodromalebewusst vermieden. Eine prodromale Alzheimer-Erkrankung ist definiert durch das Vorliegen einer Gedächtnisstörung, die auf eine hippokampale Läsion hinweist (Gedächtnisbeeinträchtigung, die sich nicht durch den Einsatz von Schlüsselreizen verbessert). Ferner gilt auch für die prodromale Alzheimer-Erkrankung, dass die Kompetenz für Alltagstätigkeiten erhalten sein muss. Die prodromale Alzheimer-Erkrankung liegt dann vor, wenn zusätzlich Amyloid-Deposition mittels Amyloid-PET oder pathologische Werte von Aß42 und Tau bzw. pTau im Liquor nachweisbar sind (Dubois et al. 2007, 2014).

Therapie demenzieller Syndrome

Lutz Frölichund Lucrezia Hausner
Die Behandlung demenzieller Syndrome, insbesondere der Alzheimer-Krankheit, orientiert sich im Wesentlichen an drei Zielen:
  • Stabilisierung Demenztherapieder Hirnleistungsstörungen

  • Besserung der Alltagskompetenz sowie

  • Verminderung der Verhaltensauffälligkeiten.

Das therapeutische Gesamtkonzept umfasst immer eine pharmakologische Behandlung und psychosoziale Interventionen für Betroffene und Angehörige im Kontext eines symptom- und schweregradabhängigen Gesamtbehandlungsplans. Aufgrund der variablen Symptom- und Problemkonstellationen ist eine Therapie individualisiert zu gestalten und muss auf die progrediente Natur der Erkrankung abgestimmt sein. Dies schließt immer psychoedukative, psycho- und milieutherapeutische sowie medikamentöse Maßnahmen ein (Abb. 1.1).
Die Modulation von Neurotransmittern, insbesondere des cholinergen und des glutamatergen Systems, steht weiterhin im Mittelpunkt der Behandlung der kognitiven Kernsymptomatik von degenerativen Demenzerkrankungen. Mit Donepezil, Rivastigmin und Galantamin stehen drei Acetylcholinesterasehemmer (AChE-I) der 2. Generation sowie Memantin, ein nichtkompetitiver N-Methyl-D-Aspartat(NMDA)-Antagonist, zur Verfügung. Die Wirksamkeit ist nach Kriterien der evidenzbasierten Medizin belegt, sie treten insgesamt nur gering mit anderen Medikamenten in Wechselwirkungen. Alle AChE-I sind für die leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz (AD) zugelassen, Memantin für die moderate bis schwere AD (Tab. 1.4, Abb. 1.2).
Die anerkannte Wirksamkeit der AChE-I bildet die Grundlage aller Leitlinien-AcetylcholinesterasehemmerDemenztherapieEmpfehlungen zur medikamentösen Therapie der Alzheimer-Demenz (Überblick: DGN/DGPPN-S3-DemenztherapieAChE-ILeitlinie Demenzen 2009). Auch nach der Metaanalyse und Nutzenbewertung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) ist der patientenbezogene Nutzen der AChE-I gegeben (IQWiG 2007). Die Metaanalyse des Cochrane-Instituts bestätigt den positiven Einfluss der AChE-I im Vergleich zu Placebo auf Kognition, Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) sowie psychische und Verhaltenssymptome (Birks 2006). Die DOMINO-Studie (Vergleichsstudie zur Kombinationstherapie AChE-I und Memantin versus Monotherapie versus Placebo bei langfristig vorbehandelten Patienten mit mäßiger bis schwerer Alzheimer-Demenz) bestätigte im MONO-Therapiearm diese Ergebnisse auch für Patienten mit mittelschwerer und schwerer Demenz. Die Wirksamkeit von AChE-I bei Patienten in diesen fortgeschrittenen Erkrankungsstadien schien mit Memantin gleichwertig zu sein (Howard et al. 2012).
Die Daten zu einer geschlechtsspezifischen Therapieantwort sind inkonsistent. Ein früher Therapiebeginn mit AChE-I ist sinnvoll und die Wirkung der AChE-I dosisabhängig. In Abhängigkeit von der Verträglichkeit sollte die Aufdosierung bis zur zugelassenen Maximaldosis und unter Umständen individuell entsprechend der Verträglichkeit angepasst werden. Neuere klinische Studien (Doody et al. 2012; Cummings et al. 2012) liefern Hinweise, dass bei guter Verträglichkeit eine Dosissteigerung von Rivastigmin (13,3 mg/24 h als Pflasterapplikation) möglich ist und auch zu besseren Therapieeffekten führt als die Standarddosierung von 9,5 mg/24 h als Pflasterapplikation. Auch Donepezil kann einer klinischen Studie zufolge mit 23 mg/Tag über die in Deutschland derzeit zugelassene Maximaldosis (10 mg/Tag) hinaus bei fortgeschrittener und schwerer AD einen Nutzen bringen. Dies stellt in Deutschland einen Off-Label-Gebrauch dar (Farlow 2010) und wird von einer erhöhten Nebenwirkungsrate begleitet. Die Weiterbehandlung mit AChE-I von vorbehandelten Patienten, die in das schwere Erkrankungsstadium eintreten, oder auch die erstmalige Behandlung von Patienten mit schwerer Demenz kann empfohlen werden, obwohl dies über den primären Zulassungsbereich der Substanzen (leichte bis mäßige Demenz bei Alzheimer-Krankheit) hinaus geht. Die Behandlung der schweren AD mit AChE-I ist eine Off-Label-Behandlung und die Schwierigkeit des Off-Label-Gebrauchs ist adäquat zu berücksichtigen. Häufig, jedoch meist vorübergehend, treten v. a. in der Aufdosierungsphase bei allen AChE-Inhibitoren bei ca. 5–15 % der Patienten gastrointestinale Nebenwirkungen, Schwindel und Kopfschmerzen auf, selten auch Bradykardien, Synkopen, Muskelkrämpfe und Müdigkeit. Frühere Beobachtungsstudien beschrieben eine rapide Verschlechterung der kognitiven und funktionellen Fähigkeiten nach Absetzen einer bestehenden AChE-I-Behandlung bei Alzheimer-Patienten im schweren Demenzstadium (Rountree et al. 2009; Daiello et al. 2009), was in einer großen aktuelleren kanadischen Beobachtungsstudie nicht sicher bestätigt werden konnte (Pariente et al. 2012).
Rivastigmin steht auch als Pflasterapplikation, die klare klinische Wirksamkeit auf Kognition und Alltagskompetenz bei verringerten Nebenwirkungsprofil (gastrointestinale Nebenwirkungen) zeigt, zur Verfügung (Winblad et al. 2007; Cummings et al. 2012, IQWiG 2012). Das verbesserte Verträglichkeitsprofil gegenüber der Kapselform wird auf gleichmäßigere Plasmaspiegel des Wirkstoffs zurückgeführt. Auch die Compliance und Akzeptanz ist besser. Neuerdings besteht auch eine Zulassung für das („Hochdosis“) 13,3-mg-Rivastigmin-Pflaster, falls Patienten zuvor mindestens 6 Monate nebenwirkungsfrei mit 9,5 mg Rivastigmin transdermal behandelt wurden und der klinische Gesamteindruck sich verschlechtert hat. Das häufig unter transdermaler Applikation auch im längeren Therapieverlauf auftretende Pflasterexanthem kann zum Teil durch Umstellung auf einen anderen Hersteller gemindert werden. Falls nicht, ist eine Umstellung auf Tablettenapplikation (9,5 mg Wirkstoff transdermal entspricht 12 mg oral) zu erwägen.
AChE-I sind in der Therapie der Lewy-Körperchen-Demenz (DLB) bewährt (McKeith et al. 2000). Für Rivastigmin und Lewy-Körperchen-DemenzAChE-IDonepezil gibt es belastbare Evidenzen (Rolinski et al. 2012) hinsichtlich der Wirksamkeit bei DLB. Donepezil scheint kognitive Symptome, den klinischen Gesamteindruck, neuropsychiatrische Symptome und die Angehörigenbelastung günstig zu beeinflussen (McKeith et al. 2000; Mori et al. 2012). Generell sollte auf eine Zunahme motorischer Symptome geachtet werden. Daher sollte bei DLB, sofern keine Kontraindikationen vorliegen, immer ein Behandlungsversuch mit AChE-I durchgeführt werden.
Das Risiko, eine Demenz zu entwickeln, ist bei Patienten mit einer Parkinson-Krankheit (PDD) im Vergleich zur altersentsprechenden Allgemeinbevölkerung deutlich erhöht. Rivastigmin ist für die Behandlung der Demenz bei Morbus Parkinson aufgrund belegter Wirksamkeit in den Domänen Kognition und Alltagsfertigkeiten zugelassen. Auch neuropsychiatrische Symptome und der Gesamtzustand können günstig beeinflusst werden (Ballard et al. 2011). Obwohl das Rivastigmin-Pflaster hier keine Zulassung besitzt, zeigte eine große Beobachtungsstudie eine bessere Verträglichkeit bei PDD und stabilere Plasmaspiegel als Tabletten (Rolinski et al. 2012, Lefevre et al. 2008). Die Amerikanische Akademie für Neurologie empfiehlt auch die Behandlung mit Donepezil. Es liegen jedoch keine Studien ausreichender Qualität vor, um die Wirksamkeit von Donepezil und auch Galantamin zu beurteilen (Maidment, Boustani 2006). Bei der Therapie mit AChE-I sollte insbesondere auf eine Zunahme der motorischen Symptome geachtet werden. PDD- wie auch LBD-Patienten scheinen geringgradig, aber relevant auch von einer Memantin-Therapie zu profitieren (Aarsland et al. 2009; Emre et al. 2010; Ondo et al. 2011).
Der NMDA-Rezeptor-Antagonist Memantin ist ein Glutamatmodulator, MemantinDemenztherapieder die DemenztherapieNMDA-Rezeptor-AntagonistenNervenzellen vor exzessiven Glutamatkonzentrationen schützen soll, ohne glutamatvermittelte Gedächtnisprozesse zu beeinträchtigen. Memantin ist derzeit die einzige Substanz, die in Europa für die Behandlung einer mäßigen bis schweren Alzheimer-Krankheit zugelassen ist. In Metaanalysen zeigt Memantin einen signifikanten Effekt auf Kognition, Aktivitäten des täglichen Lebens sowie auf Verhaltensstörungen und den Gesamteindruck (McShane et al. 2006; Winblad et al. 2007). Die Wirksamkeit bei leichter Alzheimer-Demenz ist nicht nachgewiesen (Schneider et al. 2011). Eine Kombinationsbehandlung von Memantin mit Donepezil bei mäßiger bis schwerer AD kann erwogen werden. Deren Überlegenheit gegenüber einer Monotherapie konnte jedoch in der DOMINO-Studie nicht bestätigt werden, möglicherweise aufgrund von Schwächen in der Studiendurchführung (Howard et al. 2012). Das IQWiG erkennt für Memantin für eine Therapiedauer von 6 Monaten einen belegten Nutzen auf die Kognition sowie Hinweise auf einen Nutzen für die ADL an (IQWiG 2011).
Memantin steht auch als Lösung zur Verfügung, was die Applikation bei schwerkranken Demenzpatienten, die häufig im Verlauf Schluckstörungen entwickeln, vereinfachen kann.
AChE-I und auch Memantin sind – Metaanalysen zufolge – auch bei vaskulären Demenzen wirksam, insbesondere auf exekutive Funktionen bei Patienten mit subkortikaler vaskulärer Demenz. Ihr Nutzen für die Kognition ist in der klinischen Bedeutung jedoch unsicher. Die ungenügende Datenlage lässt einen weitgehenden Einsatz der Substanzen bei vaskulärer Demenz nicht zu. Der Einsatz von AChE-I oder Memantin zur Therapie der vaskulären Demenz ist nur bei genauer Analyse des Einzelfalls gerechtfertigt (Kavirajan und Schneider 2007) und ein Off-Label-Gebrauch.
Die Wirksamkeit einer Antidementiva-Therapie sollte in regelmäßigen Abständen unter Berücksichtigung unterschiedlicher Beurteilungsebenen überprüft werden (Riepe und Ibach 2008). Eine Beendigung der Therapie kommt in Betracht, wenn eine kontinuierliche Verschlechterung der Symptomatik im Stadium der schweren Demenz eintritt bzw. bei intolerablen Nebenwirkungen. Grenzwerte von psychometrischen Skalen (z. B. MMST) eignen sich nicht als Absetzkriterium. In Zweifelsfällen ist ein kontrollierter Absetzversuch über mehrere Wochen möglich (Tab. 1.5).
Die medizinische Ergänzungsnahrung Souvenaid (CDP-Cholin, Uridin, Omega-3 FS, B-Vitamine), die den Aufbau von Zellmembranen unterstützt, stellt eine Souvenaidneuere Option zur Unterstützung der medikamentösen Therapie der Alzheimer-Demenz dar. Der praktische Nutzen im Vergleich zu oder in Kombination mit Antidementiva ist noch zu untersuchen. Erste klinische Studien an Patienten mit leichter AD zeigten positive Effekte auf die Gedächtnisleistung, eine Überlegenheit gegenüber Placebo, und Hinweise auf biologische Effekte (EEG peak Frequenz, Gesamtkonnektivität; Scheltens et al. 2012).
Der konsequente Einsatz nichtmedikamentöser Therapieverfahren trägt in der Regel zu einer deutlichen Stabilisierung der Symptomatik sowie zur Entlastung der Angehörigen bei (Tab. 1.6).
Eine kognitive Therapie (kognitive Stimulation und Training) kann in Einzelfällen Erfolg bringen, v. a. auf nichtkognitive Symptome, wenn sie auf die individuellen Probleme, Ressourcen und Lebensumstände des Patienten Bezug nimmt und zu einem frühen Zeitpunkt der Erkrankung beginnt (Gaitan et al. 2013). Der aktuelle Cochrane-Review konnte jedoch keine Wirksamkeit des kognitiven Trainings für Patienten mit leichter bis moderater AD oder auch vaskulärer Demenz belegen (Bahar-Fuchs et al. 2013) und betonte die generell schlechte Qualität von Studien in diesem Feld. Die derzeit noch gültige S3-Leitlinie Demenzen der DGN/DGPPN bestätigt eine Evidenz für geringe Effekte von kognitiver Stimulation und kognitivem Training bei Patienten mit leichter bis moderater Demenz. Ein zusätzlicher Einsatz dieser Therapieform wird oft von Angehörigen und Patienten gewünscht. Vor einem Einsatz ist das genaue Vorgehen bei kognitiver Stimulation oder kognitivem Training kritisch zu prüfen, und eine generelle Empfehlung kann nicht gegeben werden. Kognitive Einschränkungen schließen per se nicht die Wirksamkeit psychotherapeutischer Interventionen (PT) aus, sondern erfordern eine Anpassung der therapeutischen Techniken. Die derzeitige Studienlage weist auf positive Effekte von PT zur Behandlung von Depression und zur Förderung der Anpassung an die Erkrankung hin, während die Studien zur Wirksamkeit von PT bei Angst fehlen. Zudem kann PT-Patienten und Angehörige in der Phase der Krankheitsverarbeitung und den damit einhergehenden emotionalen Belastungen gezielt unterstützen (Linnemann und Fellgiebel 2017). Ein spezielles, ausgefeiltes neurokognitiv orientiertes Therapie- und Rehabilitationsprogramm (KORDIAL-Studie) zeigte jedoch keine überzeugende Wirksamkeit und kann nicht breit bei MCI oder leichter AD angeboten werden (Kurz et al. 2012).
Individuell angepasste ergotherapeutische Maßnahmen bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Demenz unter Einbeziehung der Bezugspersonen können zum Erhalt der Alltagsfunktionen beitragen (Voigt-Radloff et al. 2011). Strukturiertes fehlerfreies Lernen (EL) bei Demenzpatienten in der häuslichen Umgebung verbesserte die Leistung in den Aktivitäten des täglichen Lebens, die über mindestens 6 Monate anhielten. EL hatte aber keine Zusatznutzen gegenüber Lernen durch Versuch und Irrtum (REDALI-DEM Studie; Voigt-Radloff et al. 2017).
Sowohl rezeptive als auch aktive Musiktherapie hat geringe Effekte auf psychische und Verhaltenssymptome. Der Einsatz beider Verfahren kann angeboten werden. Der Einsatz computergestützter Trainingsprogramme zum kognitiven Training hat sich nicht bewährt.
Die Evidenzlage zu anderen nichtmedikamentösen Verfahren ist meist ungenügend (IQWiG 2009), was aussagekräftige Schlussfolgerungen erschwert. Für das Angehörigentraining gibt es deutliche Hinweise auf einen längeren Verbleib von Patienten im häuslichen Umfeld, auch in Langzeitstudien (Mittelman 2006).
Prophylaxe demenzieller Erkrankungen
Hohes Lebensalter sowie genetische Faktoren gelten als klassische Risikofaktoren für DemenzProphylaxedie Entwicklung einer Alzheimer-Demenz. Auch vaskuläre Risikofaktoren sollen die Entwicklung einer AD fördern. Dazu zählen vor allem eine unbehandelte arterielle Hypertonie im mittleren Lebensalter, Diabetes mellitus, eine Hypercholesterinämie sowie Übergewicht. Die Datenlage hierzu ist sehr überzeugend, sodass ein Punkte-Wert aus dem Vorhandensein verschiedener vaskulärer Risikofaktoren zur Vorhersage des Demenzrisikos im höheren Lebensalter entwickelt wurde (Kivipelto et al. 2006).
Eine Reihe von lebensstilabhängigen Risikofaktoren erhöht oder vermindert das Risiko für Demenz oder Alzheimer-Krankheit, sofern sie im mittleren Lebensalter bei geistig gesunden Personen vorliegen (Bildung, geistig fordernde Berufstätigkeit, körperliche Aktivität, Dichte des psychosozialen Netzwerks, Konsum von Antioxidanzien/Vitaminen, Fisch, Alkohol; Qiu et al. 2009). Soziale Vereinsamung scheint zu einem erhöhten Risiko für eine spätere Demenzerkrankung beizutragen. Der positive Langzeiteffekt körperlichen Trainings auf die kognitive Leistungsfähigkeit von Menschen mit subjektiver Gedächtnisstörung ist nachgewiesen. Ob dies aber auch eine Minderung des Demenzrisikos Jahre später bedingt, ist derzeit noch offen (Lautenschlager et al. 2008).
Für Vitamin E ist keine klinische Wirkung auf die Konvertierungsrate einer leichten kognitiven Störung (MCI) in eine Alzheimer-Demenz nachgewiesen (Petersen et al. 2005).
Ob auch Interventionen bezüglich vaskulärer oder lebensstilabhängiger Risikofaktoren zu einer Verzögerung der Demenzmanifestation führen, ist noch nicht bewiesen. Hierzu laufen derzeit eine Reihe von Präventionsstudien (z. B. MAPT in Frankreich oder FINGER in Finnland).
Zusammenfassend liegen weder für eine wirksame Pharmakotherapie noch nichtmedikamentöse Therapie zur Risikoreduktion des Übergangs von MCI in eine Demenz Evidenzen vor (S3-Leitlinie Demenzen 2009).
Andere medikamentöse Therapiestrategien bei der Prophylaxe bzw. Behandlung demenzieller Erkrankungen
In einer einzelnen klinischen Studie (Luchsinger et al. 2007) konnte eine Folsäure-Gabe das Risiko, an einer AD zu erkranken, signifikant reduzieren, jedoch sind weitere Interventionsstudien erforderlich.
Die Langzeitverordnung von nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID) kann das Risiko für die Entwicklung einer DemenztherapieAntiphlogistika, nichtsteroidaleAlzheimer-Krankheit reduzieren (Überblick: Laske et al. 2005). Eine therapeutische Wirksamkeit von NSAID bei bestehender AD konnte jedoch nicht nachgewiesen werden.
Tierexperimente sowie klinische Fall-Kontroll-Studien deuten auf eine Wirksamkeit von Statinen zur Risikominderung der Entwicklung einer AD hin (Menge et al. 2005). Die Bildung von Aβ-Peptiden scheint sich zu reduzieren und u. a. die Thrombozyten-Aggregation gehemmt. Dies wird derzeit in der deutschlandweiten SIMaMCI-Studie überprüft.
Östrogene wirken in vielfältiger Weise auf neuronale Prozesse ein. Die Wirksamkeit der sogenannten Hormonersatztherapie mit Östrogenen und Progesteron bei Frauen mit Demenz ist nicht belegt (Hogervorst und Bandelow 2009, 2010). Eine Östrogen-Therapie erhöht sogar das Demenzrisiko (Shumaker et al. 2004). Darüber hinaus ist auch das Risiko für Schlaganfall, Thrombose und Brustkrebs erhöht (AWMF 2009; Farquhar et al. 2009). Zur Minderung des AD-Risikos wird diese Therapie nicht empfohlen.
Da für Nootropika (Piracetam, Nicergolin, Hydergin, Phosphatidylcholin [Lecithin], Nimodipin und Selegelin) keine ausreichenden Wirkungsnachweise in der Demenzbehandlung vorliegen, sind sie heute nicht mehr zur Behandlung demenzieller Syndrome empfohlen (Tab. 1.7).
Für Ginkgo biloba (EgB761) ist die Ergebnislage zur Wirksamkeit in der Behandlung und zur Prophylaxe der AD nicht überzeugend (Birks et al. 2009). Auch neueste große klinische Studien mit Ginkgo biloba an Personen mit leichten kognitiven Einbußen und subjektiven kognitiven Störungen zeigten keine Wirksamkeit in der Prophylaxe einer Demenzsymptomatik (Vellas et al. 2012; Schneider 2012). Das IQWiG teilt im Wesentlichen diese Einschätzung (IQWiG 2008) und bewertet die Dosierung von 240 mg/d mit einem geringen Nutzen auf ADLs.
Klinischen Daten zur Wirksamkeit von Antioxidanzien bei AD sind inkonsistent. Obwohl die Vitamin-E-Gabe über 5 Jahre in einer neuen klinischen Studie die ADL-Funktionen bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer AD günstig beeinflusst hat und auch gut verträglich war (Dysken et al. 2014), ist die Therapie mit Vitamin E wegen insgesamt mangelnder Evidenz der Wirksamkeit und auch des wiederholt bestätigten Nebenwirkungsrisikos (erhöhte Sterblichkeit, vermehrte kardiovaskuläre Ereignisse) nicht empfohlen (Boothby et al. 2005; Isaac et al. 2008).
Epidemiologische Studien deuten darauf hin, dass der Verzehr von Docosahexaensäure (DHA), der häufigsten langkettigen, mehrfach ungesättigte Fettsäure im Gehirn, mit einer verringerten Inzidenz von Alzheimer-Demenz verknüpft ist. Die Supplementierung mit DHA bei leichter bis mäßiger AD erbrachte jedoch in einer neueren klinischen Studie keine Verlangsamung des kognitiven und funktionalen Abbaus. Die Zunahme der Hirnatrophie wurde ebenfalls nicht beeinflusst (Quinn et al. 2010).
Zukünftige Behandlungsstrategien bei Alzheimer-Demenz
Aus den Erkenntnissen der molekularen Neurobiologie haben sich zwei wesentliche Therapiestrategien ergeben, die derzeit in klinische Studien geprüft werden: Zum einen verschiedene Ansätze, um die Entstehung von pathologischen Amyloid-Peptiden zu reduzieren (,obwohl bei der sporadischen AD vor allem die Clearance-Mechanismen beeinträchtigt sind) und zum anderen Ansätze, um die Entstehung von hyperphosphorylierten Tau-Protein zu reduzieren, was als frühes Ereignis auf dem Weg zur Neurodegeneration verstanden wird. Darüber hinaus gibt es vielfältige weitere Ansätze, auf pleiotrope Weise in den Zellstoffwechel einzugreifen. Die Studien zum Wirksamkeitsnachweis für diese potentiellen Substanzen sind zumeist noch nicht weit vorangetrieben. (Tab. 1.8; Cummings et al. 2015, Cummings et al. 2016).
Die Anti-Amyloid-Ansätze sind fast vollständig auf die Hemmung der BACE-Aktivität und die Gabe spezifischer Antikörper (passive Immunisierung) reduziert worden. Es kristallisiert sich zunehmend heraus, dass eine Intervention spätestens zum Zeitpunkt des Mild Cognitive Impairment due to AD erfolgen sollte, vielleicht sogar in prä-klinischen Stadien. Insbesondere für BACE-Inhibitoren sollte für eine therapeutische Wirkung die Gabe der Substanz möglicherweise deutlich vor der Entwicklung von ersten Symptomen begonnen werden. Von den Anti-Amyloid-Antikörpern werden derzeit dem Antikörper Aducanumab die besten Entwicklungschancen ein geräumt (Sevigney et al. 2016). Trotz negativer erster Phase-III-Studien werden die Antikörper Crenezumab und Gantenerumab in höherer Dosierung und in Studien längerer Dauer weiter entwickelt (Ostrowitzki et al. 2017; Cummings et al. 2018).
Von der aktiven Immunisierung ist nur noch „CAD106“, das erste Vakzin der 2. Generation, in klinischer Entwicklung. Daten zur klinischen Wirksamkeit liegen bislang jedoch nicht vor.
Die Entwicklung von γ- oder β-Sekretase-Inhibitoren wurde wegen Verträglichkeitsproblemen (u.a. erhöhte Canzerogenese) eingestellt. Eine klinische Studie mit LMTX (Hemmung der Tau-Aggregation) ging ebenfalls negativ aus. Die erste klinische Studie zu einer aktiven Anti-Tau-Immunisierung hat ihre Rekrutierung beendet und erste Ergebnisse sind frühestens in drei Jahren zu erwarten. Weitere aktive und passive Anti-Tau-Immunisierung sind in frühen Phasen der klinischen Erprobung. (Novak et al. 2017).
Das theoretische Konzept des 5HT6-Antagonismus als Add-on-Therapie zu Cholinesterase-Inhibitoren wurde im Bereich der transmitterbasierten Therapieansätze in einem groß ausgelegten Programm an mehr als 3000 Patienten mit der Substanz Idalopirdine untersucht und blieb ohne ausreichende Wirksamkeit (Atri et al. 2018). Ein wesentlicher Faktor für dieses negative Ergebnis könnte die Lebertoxizität der Substanz sein, weswegen die Substanz nicht ausreichend hoch dosiert werden konnte.
Verhaltensauffälligkeiten bei Demenz
Verhaltensauffälligkeiten bei demenziellen Erkrankungen sind Ausdruck vielfältiger degenerativer Veränderungen in unterschiedlichen Neurotransmittersystemen, insbesondere dem serotonergen, dem cholinergen, dem dopaminergen und dem noradrenergen System. Sie stellen regelhafte und ernst zu nehmende Begleitsymptome im Verlauf der Demenzerkrankung dar und können Klinikeinweisungen und Pflegeheimverlegungen verursachen.
Der Beratung der pflegenden Angehörigen im Sinne einer umfassenden Aufklärung über das Wesen der Erkrankung, den Krankheitsverlauf und die heute zur Verfügung stehenden therapeutischen Möglichkeiten kommt eine herausragende Bedeutung zu.
Im Zuge dessen ist die Sturzprävention besonders wichtig. Als geeignete Maßnahmen kommen u. a. in Betracht: Überprüfung der Sehleistung, Anpassung von Hüftprotektoren, Anpassung der Wohnräume, Überprüfung der verordneten Arzneimittel hinsichtlich ihres Sturzrisikos, Training von Kraft und Mobilität.
Psychotische Phänomene
Gegen Wahnsyndrome und Halluzinationen kommen heute in erster Linie medikamentöse Interventionen mit atypischen DemenzTherapie psychotischer SyndromeAntipsychotika infrage. Trotz der häufigen Verordnung von typischen und atypischen Antipsychotika bei Patienten mit Demenzerkrankungen bestehen nur wenige Evidenzen aus kontrollierten Studien. Die überzeugendsten Befunde für die Behandlung von Verhaltensauffälligkeiten bei Demenz liegen für Risperidon vor. Entsprechend einem aktuellen Review der derzeitigen Studiensituation erscheint die Anwendung von Atypika kurzzeitig (max. 12 Wochen) im Hinblick auf diese Zielsymptome nach kritischer Prüfung hilfreich, kann jedoch mit ernsthaften Nebenwirkungen wie z. B. vermehrten Pneumonien bis hin zu einer 1,8-fach (längerfristig auch nach Absetzen) erhöhten Mortalität behaftet sein (Ballard et al. 2011; Trifiro et al 2010). Unter einer Atypika-Behandlung können sich die kognitiven Fähigkeiten der Patienten verschlechtern (Vigen et al. 2011). Haloperidol ist in Studien kontinuierlich mit dem höchsten Mortalitätsrisiko behaftet, während Quetiapin am besten verträglich erscheint (Kales et al. 2012; Huybrechts et al. 2012). Quetiapin scheint nach kritischer Prüfung bei kurzzeitiger Anwendung (max. 12 QuetiapinDemenztherapieWochen) im Hinblick auf Agitiertheit und wahnhaften Symptome hilfreich zu sein. Die Datenlage ist jedoch noch lückenhaft (De Deyn et al. 2012).
Das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit neurodegenerativen Hirnveränderungen unter Behandlung mit atypischen Antipsychotika ist ein ernstzunehmender Punkt in der klinischen Anwendung. In Metaanalysen wurde ein erhöhtes Risiko für Hirninfarkte unter Behandlung mit Risperidon und Olanzapin bei dementen Patienten gefunden. Allerdings wurden in die zugrunde liegenden Studien Patienten mit Demenz unterschiedlicher Genese eingeschlossen, d. h. auch Patienten mit vaskulären Erkrankungen bzw. diesbezüglichen Risikofaktoren. Ein Unterschied zwischen atypischen und typischen Antipsychotika hinsichtlich des Risikos für einen ischämischen Hirninfarkt konnte nicht gezeigt werden (Gill et al. 2005). Das Risiko gegenüber nicht antipsychotisch behandelten Patienten ist insgesamt erhöht. Als Ursachen werden u. a. eine durch Antipsychotika ausgelöste orthostatische Hypotension bei vorbestehenden zerebrovaskulären Veränderungen, eine Hyperprolaktinämie sowie ein medikamentös induzierter Serotoninrezeptor-Antagonismus diskutiert. Letztere können bei Demenzpatienten zu einer erhöhten Thrombozyten-Aggregation führen (Gill et al. 2005).
Antipsychotika mit einem geringen Potenzial für EPMS, wie z. B. Melperon oder Pipamperon, sind bei Demenzpatienten mit ausgeprägter psychomotorischer Unruhe bzw. Aggressivität sowie paranoidhalluzinatorischen Syndromen wirksam.
Extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen (EPMS) zählen zu den häufigsten unerwünschten Neuroleptikaextrapyramidal-motorische Störungen (EPMS)Begleiteffekten extrapyramidal-motorische Störungen (EPMS)einer Behandlung besonders mit typischen Antipsychotika, wie z. B. Haloperidol. Neurodegenerative Prozesse im Rahmen demenzieller Erkrankungen im dopaminergen System steigern die Vulnerabilität älterer Patienten für EPMS. Die Behandlung der Lewy-Körperchen-Demenz mit traditionellen Antipsychotika ist obsolet und wird in erster Linie mit Clozapin und Quetiapin durchgeführt.
In Tab. 1.9 sind die wichtigsten Antipsychotika aufgelistet, die sich im klinischen Alltag bei der Behandlung psychotischer Syndrome bei Demenz bewährt haben.
Zusammengefasst wird derzeit empfohlen, Patienten mit ausgeprägter psychomotorischer Unruhe/Aggressivität bzw. paranoid-halluzinatorischen Syndromen im Rahmen von Demenzerkrankungen nur dann mit Risperidon oder anderen Atypika zu behandeln, wenn keine zusätzlichen vaskulären Risikofaktoren vorliegen. Quetiapin erscheint derzeit „am sichersten“. Haloperidol sollte nicht eingesetzt werden. Ansonsten muss eine besondere Nutzen-Risiko-Abwägung im Einzelfall vorgenommen werden.
Auch im Feld der modernen Antipsychotika gibt es Neuentwicklungen (u.a. Pimavanserin) für die Anwendung bei Agitation, Aggression und psychotischen Phänomenen bei Demenz (Stahl et al. 2016). Keine der Substanzen ist derzeit in Deutschland zugelassen.
Depression
Bis zu 50 % aller Demenzpatienten zeigen depressive Symptome (Enache et al. 2011). Ausgehend vom heute favorisierten Konzept einer DemenzDepressionmultifaktoriellen Syndromgenese muss eine antidepressive Therapie in ein Gesamtbehandlungskonzept eingefügt Depressionbei Demenzsein, das neben der Gabe von Antidepressiva (Tab. 1.10) psychotherapeutische Verfahren einschließt.
Die Überlegenheit von Sertralin oder Mirtazapin gegenüber Placebo bei depressiven Patienten mit AD konnte in den aktuelleren RCT nicht belegt werden. Jedoch trat eine erhöhte Rate von Nebenwirkungen auf (Rosenberg et al. 2010; Banerjee et al. 2011). Metaanalysen ziehen den Nutzen von Antidepressiva, auch von SSRI, zur Behandlung depressiver AD-Patienten in Zweifel und legen generell nahe, den Nutzen einer medikamentösen antidepressiven Therapie bei AD immer wieder kritisch zu überprüfen (Nelson et al. 2011). Dennoch scheinen sich SSRI insgesamt zumindest auf neuropsychiatrische Begleitsymptome günstig auszuwirken (Bergh et al. 2012).
Eine Antidepressiva-Therapie ist mit relevanten Nebenwirkungen (u. a. Sturzrisiko) behaftet (Coupland et al. 2011; Gribbin et al. 2011; Woolcott et al. 2009). Bei einer SSRI-Behandlung ist besonders auf proarrhythmogene Nebenwirkungen und QTc-Intervall-Verlängerung zu achten (Deshmukh et al. 2012). Deshalb ist die Maximaldosis von Citalopram auf 20 mg und von Escitalopram auf 10 mg bei älteren Patienten beschränkt (FDA 2012).
Es liegen Hinweise vor, dass sich das Apathie-Syndrom unter einer AChE-I-Therapie bessern kann. Die Psychostimulans Modafinil konnte sich hier nicht bewähren und sollte nicht angewendet werden (Frakey et al. 2012).
In einer prospektiven klinischen Studie an einer Gruppe von gerontopsychiatrischen Patienten mit und ohne vorbestehender kognitiver Funktionsstörung (MCI oder Demenz) und mit pharmakotherapieresistenter (schizo-)affektiver Störung wurde die kognitive Funktion unter einem ersten EKT-(Elektrokrampftherapie-)Zyklus untersucht (Hausner et al. 2010). Bei allen Patienten Elektrokrampftherapie (EKT)Demenzremittierten die affektiven Symptome vollständig. Nach einer initialen vorübergehenden Verschlechterung der Kognition unter Behandlung, verbesserte sich diese im Vergleich zum Ausgangswert in allen drei Gruppen bereits 6 Wochen nach EKT-Beendigung. EKT scheint auch für depressive Patienten mit AD und MCI gut verträglich zu sein bei hoher Effektivität. Darüber hinaus lieferte diese Studie Hinweise, dass eine antidementive Behandlung der AD-Patienten vor EKT-Nebenwirkungen im Sinne einer kognitiven Verschlechterung schützen kann.
Agitation und aggressives Verhalten
Psychomotorische Unruhe mit einem ausgeprägten Bewegungsdrang hat vielfältige Ursachen, z. B. somatische Erkrankungen oder DemenzAggressionSchmerzsyndrome, psychosoziale Einflüsse (z. B. DemenzAgitationÜberstimulation, unerwünschte Betreuungsmaßnahmen), Medikamentennebenwirkungen, Schlafstörungen, delirante Syndrome und depressive Zustände. Neurobiologisch werden Defizite in der serotonergen Neurotransmission vermutet.
Therapeutisch stehen gegen Verhaltensstörungen im ersten Schritt nichtmedikamentöse Strategien wie Ausschluss somatischer Ursachen und Schmerz, eine positive Gestaltung des sozialen Milieus, Schulung der Betreuer im Umgang mit derartigen Verhaltensauffälligkeiten sowie therapeutische Interventionen, u. a. mit beruhigender Musik, Bezugspflege, Biografiearbeit zur Verfügung. Der konsequente Einsatz dieser Techniken trägt in der Regel zu einer deutlichen Stabilisierung der Symptomatik sowie zur Entlastung der Angehörigen auch bei Patienten mit schwerer Demenz bei (Cohen-Mansfield et al. 2012). Wenn kein akuter Handlungsbedarf wegen Gefährdung vorliegt, sollten medikamentös zuerst AChE-I eingesetzt werden, deren Wirksamkeit gegen Verhaltensstörungen belegt ist (Black et al. 2007; Campbell et al. 2009). Hier ist keine Substanz überlegen (IQWiG 2007). Auch Memantin ist wirksam (Wilcock et al. 2008; McShane et al. 2006). Niedrig potente Antipsychotika zeigen ebenfalls eine gute Wirkung. Die Gabe von Benzodiazepinen ist aufgrund des Nebenwirkungsprofils (Sedierung, Sturzgefahr und Verminderung der kognitiven Leistungsfähigkeit) nicht empfohlen und nur unter strenger klinischer Überwachung vertretbar.
Eine umfangreich angelegte Studie zur Wirksamkeit von Citalopram zur Behandlung der Agitation bei Demenz erbrachte signifikant positive Ergebnisse, so dass Citalopram hier einen interessanten alternativen Therapieansatz darstellt mit den fehlenden Nebenwirkungen von Antipsychotika. (Porsteinsson et al. 2014). Weitere Auswertungen zeigten, dass die bekannten QTc-Verlängerung unter Citalopram keine relevante Rolle spielte (Drye et al. 2014).
Tab. 1.11 fasst die wichtigsten medikamentösen Therapieoptionen zusammen.
Schlafstörungen
Therapeutisch haben hier Schlafhygiene und der Aufbau eines stabilen Tagesrhythmus einen hohen Stellenwert. Benzodiazepine sind nicht empfohlen und auch ω1-Benzodiazepin-Rezeptor-DemenzSchlafstörungenAgonisten sollten nur nach strenger Indikationsstellung angewendet werden. Der Nutzen von Hypnotika bei älteren Menschen ist nicht gut belegt (Schwarz et al. 2010). Generell sollten Hypnotika nur nach strenger klinischer Prüfung unter ärztlicher Aufsicht, restriktiv und zeitlich befristet (etwa 10 Tage) eingesetzt werden. Für einen längerfristigen Gebrauch sind atypische Antipsychotika in äquivalenter Dosierung empfohlen. Tab. 1.12 zeigt generelle medikamentöse Interventionen.
Sexuelle Enthemmung
Im Erkrankungsverlauf können sexuelle Enthemmungsphänomene problematisch werden. Zum einen können sie die Pflegepersonen sehr belasten, zum anderen die Gruppenverträglichkeit des Patienten z.B. in Therapiegruppen oder Tagesstätten mindern (Mendez und Shapira 2013). Da dieses Thema für die Pflege- und Bezugspersonen häufig schambesetzt ist, sollte in der ärztlichen Untersuchung immer gezielt danach gefragt werden. Dies senkt die Schwelle, davon zu berichten und stellt an sich bereits eine psychotherapeutische Intervention zur Entlastung dar. Allgemein sollte durch allgemeine Verhaltensmaßnahmen versucht werden, diese Problematik einzugrenzen (z.B. Kleidung der Bezugs- oder Pflegepersonen). Auch der Begriff „Sexualassistenz“ gewinnt gesellschaftlich an Bedeutung.
Ein etabliertes medikamentöses Behandlungsmodell existiert nicht. Sind die sexuellen Enthemmungszeichen nicht mehr tolerierbar, kann ein Behandlungsversuch mit atypischen oder niedrig potenten Antipsychotika unternommen werden, wobei eine übermäßige Sedierung vermieden werden sollte (Sturzneigung, weitere Verschlechterung der Kognition, Dekubitusrisiko; Tucker 2010). Klinisch werden befriedigende bis gute Behandlungserfolge bei der Anwendung von SSRI (Sertralin – günstigstes kardiales Nebenwirkungsprofil, Escitalopram, Citalopram) in den üblichen antidepressiven Dosierungen gesehen. Hierbei handelt es sich jedoch um einen Off-Label-Gebrauch und die damit einhergehenden Risiken sind zu berücksichtigen.
Leitlinien
In den vergangenen Jahren wurde weltweit eine Vielzahl von Leitlinien zur evidenzbasierten Diagnostik und Therapie demenzieller Erkrankungen veröffentlicht. Diese DemenztherapieLeitlinienLeitlinien weisen zum Teil nationale Besonderheiten auf, zum Teil unterscheiden sie sich erheblich hinsichtlich ihres Aktualisierungsgrades. Im Folgenden werden einige aus der Sicht der Autoren besonders wichtige Links zu Leitlinien aufgelistet:
Weitere Informationen im Internet:

Die wichtigsten Behandlungsgrundsätze

  • Multimodales Gesamtkonzept aus pharmakologischer Behandlung und psychosozialen Interventionen für Betroffene und Angehörige im Kontext einer symptom- und schweregradabhängigen Ausrichtung.

  • AChE-I sind Mittel der ersten Wahl bei AD und bei anderen Demenzformen, z. B. FTD oder vaskulärer Demenz, nur als Off-label-Gebrauch anwendbar. Speziell für Rivastigmin besteht eine Indikation bei DLB und Parkinson-Demenz.

  • Memantine ist anwendbar im moderaten und schweren AD-Stadium.

  • Nichtmedikamentöse Therapieverfahren (z. B. Ergotherapie, Alltagstraining, Psychotherapie und Physiotherapie) sind unverzichtbare Behandlungsbausteine, wobei die Wirksamkeitsbelege schwach sind.

  • Antidepressive Behandlung klinisch relevanter depressiver Syndrome soll nach kritischer Prüfung erfolgen.

  • Antipsychotika bei Demenzkranken: strenge individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung vor allem unter Berücksichtigung kardiovaskulärer Besonderheiten und des substanzspezifischen Nebenwirkungspotenzials, Präferenz von Atypika, nur Risperidon ist zugelassen gegen Agitation und psychotische Symptomen bei Demenz.

  • Möglichst kein Einsatz von Benzodiazepinen und „Z-Substanzen“.

Diagnostik und Therapie des Delirs (F05)

Michael Hüll

Klinisches Bild

DelirDelir ist ein klinisches Syndrom mit einer akut bis subakut auftretenden Aufmerksamkeitsstörung und Bewusstseinstrübung. Zahlreiche weitere psychopathologische Symptome können hinzukommen. Zumeist liegt einem Delir bei älteren Menschen ein Zusammenspiel von Risiko- und Auslösefaktoren zugrunde (Tab. 1.13). Dieses multikausale Delir wird in der ICD-10 unter F05 verschlüsselt und abgegrenzt von den monokausalen Delirien bei Substanzentzug, z. B. Alkoholentzugs- (F10.23) oder Benzodiazepinentzugsdelirien (F13.23). Im Gegensatz zu den multikausalen Delirien bei älteren Menschen (F05) liegt der Schwerpunkt der Behandlung der Substanzentzugsdelirien in der Substitution der ausgesetzten Substanzwirkung (Schuckit 2014). So werden beim Alkohol- und Benzodiazepinentzugsdelir Benzodiazepine und beim alleinigen Alkoholentzugsdelir in Deutschland Clomethiazol (Distraneurin®) eingesetzt. Der Unterscheidung eines multikausalen Delirs von einem Substanzentzugsdelir kommt als erstem Schritt in der Diagnostik große klinische Bedeutung zu (Tab. 1.14).
Dieser Beitrag ist auf das multikausale DelirDelir, multikausales (ICD-10 F5) ausgerichtet, das ein häufiges Krankheitsbild in der Konsiliar- oder Alterspsychiatrie ist. Gelegentlich tritt aber auch bei jüngeren Patienten im Rahmen einer stationären psychopharmakologischen Behandlung ein Delir auf. Frühere Benennungen wie Durchgangssyndrom oder akutes hirnorganisches Psychosyndrom (HOPS) sollten nicht mehr verwendet werden.

Epidemiologie

Studien in Krankenhäusern weisen eine große Spannweite der Häufigkeit von Delirien auf. So treten Delirien in 10–60 % der Fälle nach Operationen auf, abhängig davon, ob Abteilungen mit elektiven kleinen Eingriffen, unfallchirugischen Akuttraumata oder herzchirurgischen Operationen untersucht wurden. Generell muss bereits bei akuter Krankenhausaufnahme in der Somatik bei 10–30 % der Patienten mit einem Delir gerechnet werden. Auch die Häufigkeit eines Delirs in Pflegeheimen ist beachtlich; es wird eine Delirrate von 6 % bei der Aufnahme in ein Pflegeheim angegeben (von Gunten und Mosimann 2010).
Aber auch für zu Hause lebende ältere Menschen, die von Pflegekräften oder Ärzten aufgesucht werden, wurde eine Delirrate von bis zu 1 % berichtet.
Selbst im stationären Kontext bleiben 30–60 % der Delirien ohne dokumentierte Diagnose (Gurlit und Möllmann 2008). Aufgrund der überlappenden Symptome ist die Wahrscheinlichkeit stark erhöht, dass bei psychiatrischer Vordiagnose ein Delir übersehen wird (Joshi et al. 2012).

Merke

Auch bei psychiatrischer Vordiagnose bei akutem Wandel des klinischen Bildes an ein Delir denken!

Ätiologie

Bei der Entstehung eines DelirsDelirÄtiologie wirken Risikofaktoren im Sinne einer erniedrigten Kompensationsfähigkeit und akute Auslösefaktoren (akut aufgetretene Erkrankungen/Noxen) zusammen. Je ausgeprägter die Risikofaktoren im Vorfeld waren, desto unbedeutender können die Auslösefaktoren sein. Die Kombination aus Risiko- und Auslösefaktoren führt zu einer zerebralen metabolischen Störung, die letztendlich ein Ungleichgewicht verschiedener Neurotransmittersysteme und der synaptischen Aktivität bewirkt. Vereinfachend wird angenommen, dass eine relative Überaktivität in dopaminergen Systemen bei gleichzeitiger Unteraktivität in cholinergen Systemen zur Entstehung von Halluzinationen und motorischer Unruhe sowie Aufmerksamkeitsstörungen beiträgt. Umfangreichere Hypothesen weisen weiteren Neurotransmittern und Systemen zusätzliche Rollen zu (Maldonaldo 2008). Zumeist liegen diesen Hypothesen Beobachtungen von prodelirogenen unerwünschten Arzneimittelwirkungen oder positiven Effekten von Psychopharmaka bei der Delirbehandlung zugrunde. Direkte Untersuchungen zum Neurotransmitterstoffwechsel beim unbehandelten Delir, z. B. mittels Positronenemissionstomografie, sind aufgrund der motorischen Unruhe und der raschen Behandlungsbedürftigkeit kaum möglich.
Risikofaktoren für ein Delir
Ein unveränderlicher Hauptrisikofaktor für ein DelirDelirRisikofaktoren ist das Alter. Sowohl Kinder als auch Hochbetagte haben ein deutlich höheres Delirrisiko als Erwachsene im jüngeren oder mittleren Lebensalter. Bereits beim Vorliegen einer leichten kognitiven Störung steigt das Delirrisiko, das beim Vorbestehen einer Demenz ca. siebenfach erhöht ist.
Der Diagnoseschlüssel F05.1 beschreibt die häufige klinische Situation, dass ein Delir bei einem Patienten vorliegt, der bereits früher die Diagnose einer Demenz erhielt. Da ein Delir die volle Symptomatik einer Demenz aufweisen kann, ist die Erstdiagnose einer Demenz bei einem deliranten Menschen unzulässig. Der Diagnoseschlüssel F05.1 kombiniert also die Information über die vorbestehende Demenz als Risikofaktor mit der Diagnose eines aktuellen Delirs. Eine Suche nach weiteren Auslösefaktoren muss dringend erfolgen, der vorbestehende Risikofaktor Demenz ist keine hinreichende Erklärung für ein neu aufgretretenes Delir. Chronische Erkrankungen und damit einhergehende Organinsuffizienzen erhöhen kumulativ das Delirrisiko. Die häufige Multimorbidität älterer Menschen, die über verschiedene geriatrische Assessmentinstrumente erfasst werden kann, korreliert dabei mit dem Risiko. Diese Risikofaktoren können als Komorbiditäten wie Herz- oder Niereninsuffizienz oder chronisch obstruktive Lungenerkrankung diagnostisch verschlüsselt werden.
Als Folge chronischer Organinsuffizienzen, aber auch einer begleitenden Malnutrition sind reduzierte Werte für Serumalbumin oder Hämatokrit die wichtigsten Laborindikatoren für ein erhöhtes Delirrisiko (Ahmed et al. 2014).
Auslösefaktoren für ein Delir
Insbesondere rasch auftretende metabolische Störungen können als Auslösefaktoren für ein DelirDelirAuslösefaktoren wirken, z. B. Exsikkose, Elektrolytverschiebungen, akutes Leber- oder Nierenversagen. Infektionen, Stürze und Frakturen können über die Ausschüttung von Zytokinen ebenfalls ein Delir auslösen (Fong et al. 2009). Häufig finden sich auch ZNS-aktive Medikamente unter den Auslösern eines Delirs. Dabei wird dopaminagonistischen Substanzen eine Rolle für die Hyperaktivität im Rahmen eines Delires sowie anticholinergen Substanzen eine verstärkende Wirkung für die Aufmerksamkeitsstörung zugeschrieben. Alleinige Intoxikationen von Dopaminagonisten oder anticholinergen Medikamenten können bereits bei jüngeren gesunden Menschen das Vollbild eines Delirs erzeugen. Bei älteren Menschen mit multiplen Risikofaktoren können dopaminerge oder anticholinerge Substanzen bereits im normalen Dosisbereich als Auslösefaktoren wirken.
Ist ein hauptsächlicher Auslöser des Delirs feststellbar, sollte dieser mit benannt werden, z. B. Delir bei schwerer fieberhafter Pneumonie oder postoperatives Delir. Oft liegen aber verschiedene Auslösefaktoren vor (Exsikkose, Sturz, verschiedene Medikationsänderungen, Harnwegsinfekt), die in ihrer jeweiligen Wertigkeit nicht beurteilbar sind. Teilweise finden sich bei prolongierten Delirien auch Ketten von Auslösefaktoren, z. B. Sturz → OP → postoperatives Delir → Delir unter Schmerzmedikation → Delir bei Wundinfektion → Delir bei Polypharmazie.
Terminales Delir
Besteht vor dem Auftreten eines DelirsDelirterminales eine palliative Situation, wird auch von einem terminalen Delir gesprochen. Das Delir kann dabei als eine Phase des Sterbeprozesses gesehen werden. Neben Verschiebungen des Gehirnstoffwechsels im Sterbeprozess spielen umgebungsbedingte Faktoren (Fremdheit der Umgebung, Katheter, Stressoren wie Lärm und Licht) sowie die Multimedikation eine wichtige Rolle. So sind terminale Delirien in Krankenhäusern häufiger als beim Sterben in Hospizen oder zu Hause. Terminale Delirien sollten unter palliativmedizinischen Gesichtspunkten behandelt werden (Perrar et al. 2013). Im Rahmen der Änderung des Behandlungsziels sollte eine Minimierung von Stressoren oder invasiven Maßnahmen im Vordergrund stehen.

Kern- und Nebensymptome des multikausalen Delirs

Die Bewusstseinsstörung stellt ein Kernsymptom (Tab. 1.15) des DelirsDelirSymptome dar und kann von leichten Ausprägungen bis hin zu einem komatösen Bild reichen. Aufgrund des fluktuierenden Bildes der Bewusstseinsstörung ist je nach Schwere des Gesamtbildes eine kontinuierliche Überwachungsmöglichkeit im häuslichen Bereich durch Angehörige bis hin zu einem intensivmedizinischen Monitoring notwendig.
Die Störung der Aufmerksamkeit lässt sich klinisch an der fehlenden Lenkung der Aufmerksamkeit und an der fehlenden Aufnahme von Sinneseindrücken erheben. So ist die unmittelbare Wiedergabe von wenigen Ziffern oder das Wiederholen weniger Worte beim Delir gestört. Am zweckmäßigsten scheint bei der Beurteilung der Aufmerksamkeit die Aufgabe zu sein, die Wochentage rückwärts aufzusagen, mit einer Sensitivität von 84% und einer Spezifität von 82% (Marra et al. 2018).
Aufgrund der Aufmerksamkeitsstörung ist eine aufwendige formalisierte kognitive Testung nicht sinnvoll.
Eine Einschätzung der dauerhaften Gedächtnisleistungen ist bei deliranten Patienten nicht möglich. Durch die reduzierte Bewusstseinslage und Aufmerksamkeit treten mit der Länge des Delirs und der Häufigkeit von Ortswechseln zunehmend eine zeitliche und örtliche Fehlorientierung auf. Schwere Delirien können selbst die Orientierung zur eigenen Person beeinträchtigen. Oft ist aber bei einem schweren Delir auch nicht mehr entscheidbar, ob gestellte Fragen aufgrund der Aufmerksamkeitsstörung überhaupt noch erfasst werden können.
Mit der Schwere des Delirs nehmen auch Störungen des formalen Gedankengangs zu. Die Kohärenz zwischen den Sätzen geht verloren, Sätze werden nicht beendet, unzusammenhängende Worte geäußert. Auch inhaltliche Denkstörungen wie einfache Wahnbildungen, z. B. einfaches Verfolgungserleben, finden sich beim Delir.
Als klassische Wahrnehmungsstörung beim Delir gilt die optische Halluzination. Aber auch akustische, haptische und olfaktorische Fehlwahrnehmungen können auftreten.
Die Psychomotorik kann starken Schwankungen unterliegen. Eine ausgeprägte psychomotorische Antriebssteigerung kann sich mit apathischen Phasen abwechseln. Während hyperaktive Delirien rasch Aufmerksamkeit erregen, werden hypoaktive Delirien oft übersehen.
Beim Entzugsdelir treten vegetative Symptome wie Schwitzen, Tachykardie, Hypertonie auf. Bei Delirien im Rahmen einer Intoxikation mit Anticholinergika finden sich eine Bradykardie, Mydriasis und Trockenheit der Schleimhäute. Diese vegetativen Symptome können aber auch bei Delirien anderer Genese auftreten.

Dauer eines Delirs

Während bei jüngeren Menschen mit einem gut beherrschbaren Auslösefaktor Delirien nur wenige Stunden (Fieberdelir) bis Tage (postoperatives Delir) andauern, können bei älteren Menschen Delirien aufgrund einer komplexen Konstellation aus Risikofaktoren (Alter, chronische Anämie, Multimedikation) und Ketten auslösender Faktoren (Sturz, Operation, Infektion, zunehmende Polypharmazie) über viele Wochen anhalten. Mit zunehmender Länge eines Delirs verschlechtert sich die Prognose für den Patienten.

Folgen eines Delirs

DelirienDelirFolgen führen fast immer zu einer stationären Aufnahme. Falls sie im Rahmen eines Krankenhausaufenthalts entstanden sind, bedingen Delirien eine deutliche Verlängerung des Aufenthalts. Delirien reduzieren die Möglichkeiten zur Rehabilitation und verschlechtern das Behandlungsergebnis. Ein kognitiver Abbau wird durch Delirien bei älteren Menschen beschleunigt. Die früher übliche Bezeichnung eines Delirs als Durchgangssyndrom hat unter diesem Gesichtspunkt etwas Verharmlosendes. Das Risiko eine DemenzDemenz zu entwickeln ist nach einem Delir um ein Vielfaches höher. Der Zusammenhang zwischen Delir und Demenz ist dabei bidirektional (Fong et al. 2015). Während die Risikoerhöhung für ein Delir bei vorbestehender Demenz durch eine reduzierte Kompensationsmöglichkeit erklärt werden kann, ist die Wirkung des Delirs auf die Pathophysiologie der Demenz unklar. Große Autopsiestudien konnten keine Zunahme neurodegenerativer Veränderungen in der Folge eines Delirs finden (Davies et al. 2012). Die Darstellung einer feineren Synapsenpathologie ist mit den dabei verwendeten lichtmikroskopischen Techniken nicht möglich.

Merke

Nach einem Delir im Alter tritt häufig eine beschleunigte Abnahme kognitiver Fähigkeiten auf. Der Begriff „Durchgangssyndrom“ ist verharmlosend!

Diagnostik

Das klinische Bild eines ausgeprägten DelirsDelirDiagnostik ist leicht an der akut aufgetretenen und deutlichen Aufmerksamkeits- und Bewusstseinsstörung zu erkennen. Für die Diagnostik leichter ausgeprägter Delirien stehen verschiedene Assessmentinstrumente zur Verfügung. Verbreitet ist die Confusion Assessment Method (CAM), deren umfangreiche Darstellung auch Vorschläge für kleine Tests am Krankenbett umfasst (http://www.hospitalelderlifeprogram.org, auch deutschsprachige Versionen). Der klinische Eindruck wird letztendlich in der Kurzform des CAM (short CAM) schematisch ausgewertet, wobei der akute Beginn und die Störung der Aufmerksamkeit essentiell für die Diagnose eines Delirs nach CAM sind. Eine neuere Version des CAM beinhaltet eine Schweregradmessung (CAM-S), die auch für Verlaufsmessungen oder die Abgrenzung Delir zu Demenz herangezogen werden kann (Inouye et al. 2014). Unter den apparativen Methoden weisen spezielle computerrisierte EEG-Analysen eine hohe Spezifität und Sensitivität auf (Fleischmann et al. 2018). Bei krankheitsbedingter mangelnder Kooperationsfähigkeit sind EEG-Ableitungen bei hyperaktiven Delirformen aber stark artefaktbehaftet.
Abklärung von Auslösefaktoren und Behandlungsoptionen
In speziellen klinischen Versorgungsstrukturen (unfallchirurgische Notaufnahmen, onkologische Stationen) liegen unterschiedliche Prävalenzen für Auslösefaktoren eines Delirs vor, z. B. Hirnblutungen oder Hirnmetastasen. Die folgende Darstellung orientiert sich in ihrer Gewichtung der Auslösefaktoren am alterspsychiatrischen Bereich.
Die Abklärung eines Delirs wird von fremdanamnestischen Angaben sowie den Befunden der körperlichen Untersuchung geleitet (Tab. 1.16). Das Augenmerk liegt auf dem Verlauf der aktuellen klinischen Symptomatik, bestehenden chronischen sowie akuten Erkrankungen. Essenziell ist das vollständige Erfassen der bestehenden Medikation und Medikationsänderungen der letzten Wochen. Die Frage nach Alkoholkonsum und Schlafmittelgebrauch sollte wiederholt gestellt werden, um eine Entzugskomponente bei einem multikausalen Delir nicht zu übersehen.

Merke

Für die Medikamenten- und Suchtanamnese müssen Angaben des Patienten, der Angehörigen und der vorbehandelnden Ärzte eingeholt werden.

Bei der körperlichen Untersuchung muss auf Hinweise für eine Pneumonie, Herzinsuffizienz oder Frakturen geachtet werden. Bei Stürzen mit Schädelverletzungen müssen Frakturen und eventuell auch eine Hirnblutung (CT) ausgeschlossen werden. Dies gilt insbesondere für Patienten unter einer Therapie mit Antikoagulantien.
Im klinischen Labor müssen Entzündungszeichen (Leukozytose, CRP) sowie Nieren- und Leber- und Elektrolytwerte erhoben werden. Infektionen und schwere Krankheitsbilder erfordern eine erweiterte Labordiagnostik und eine Aufnahme bzw. Verlegung auf eine somatische Station. Die apparative Diagnostik umfasst zumeist ein EKG, relativ niedrigschwellig sind die Indikationen für eine abdominelle Sonografie oder einen Röntgenthorax anzusiedeln.
Medikamente als Auslösefaktoren
MedikamenteDelirMedikamente gehören zu den häufigsten Mitauslösern eines Delirs. Der Anteil der alleine durch Medikamente ausgelösten Delirien liegt zwischen 10 und 40 % (Ahmed et al. 2014). Dabei handelt es sich häufig um Substanzen, die aufgrund ihrer anticholinergen Wirkung delirogen sind (Tab. 1.17).
In vielen Fällen liegt eine Polypharmazie (> 5 verschiedene Präparate pro Tag) vor, was als eigenständiger Risikofaktor für ein Delir gilt. Meist handelt es sich um multimorbide Patienten mit ausgeprägten geriatrischen Syndromen, bei denen die Vulnerabilität gegenüber endogenen und exogenen Noxen erhöht ist, sodass die Gefahr eines durch pharmakokinetische und/oder pharmakodynamische Wechselwirkungen ausgelösten Delirs steigt.
Infektionen
Ca. 80 % der Infektionen im Alter betreffen den Respirations-, den Urogenitaltrakt und die Haut (infizierte Ulcera, Phlegmonen). Weitere Infektionen können im gastrointestinalen Trakt angesiedelt (infektiöse Diarrhö, Cholezystitis, Divertikulitis), Gelenkentzündungen, eine Endokarditis oder Meningitis sein. Im hohen Alter ist die Diagnose durch eine atypische Befundkonstellation (z. B. kein Fieber, fehlende Leukozytose bei Pneumonie) schwierig. Auch die körperliche und apparative Diagnostik ist bei unruhigen Patienten erschwert.
Störungen des Elektrolyt-/Wasserhaushalts
Gelegentlich findet sich im Zusammenhang mit einem Delir eine Hyponatriämie, die häufig durch Medikamente aus dem psychiatrischen Bereich wie SSRIs, Carbamazepin, aber auch Hochdruckmedikamente wie Thiazide mit verursacht ist. Eine Kombination entsprechender Substanzen oder das Vorliegen einer zerebralen Vorschädigung (Insult, Schädelhirntrauma) erhöht nochmals das Risiko einer Hyponatriämie im Sinne eines SIADH (Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion). Das Absetzen auslösender Medikamente ist fast immer notwendig, die Gabe von Salztabletten zumeist wirkungslos. Bei rasch aufgetretenen Hyponatriämien sowie extrem niedrigen Natriumspiegeln (< 120 mmol/l) ist eine intensivmedizinische Behandlung indiziert.
Eine Exsikkose kann auch mit normwertigen Elektrolyten einhergehen, klinische Zeichen (Hautfalten, Schleimhäute) können gering ausgeprägt sein. Der Harnstoff/Kreatinin-Quotient ist zumeist erhöht. Ein-/Ausfuhrprotokolle, forcierte Anleitung zum Trinken bis zu Infusionsbehandlungen können indiziert sein.

Therapie des Delirs

Ein DelirDelirTherapie kann je nach Risiko- und Auslösefaktoren ein Indikator für eine medizinische Notfallsituation sein, die eine stationäre oder intensivstationäre Beobachtung und Behandlung erfordert. Delire mit einfach zu beherrschenden Auslösefaktoren, stabilen vegetativen Parametern und im Vordergrund stehenden Bedarf eines beschützenden Stationsmilieus werden oft auf psychiatrischen Stationen behandelt. Bei vegetativ instabilen Patienten oder schweren akuten Erkrankungen als Auslösern ist eine Versorgung nur in einem somatischen Krankenhaus zu gewährleisten. Mit der Dauer und Schwere eines unbehandelten Delirs verschlechtert sich die Prognose. In der Therapie kann grundsätzlich zwischen kausalen (gegen die Auslösefaktoren gerichtet) und symptomatischen Ansätzen unterschieden werden. Symptomatische Ansätze umfassen sowohl milieutherapeutische (Reduktion von Stressoren bei gleichzeitig engmaschiger Überwachung) als auch pharmakologische Interventionen (Einsatz von Antipsychotika).
Kausale Therapie des Delirs
Monokausale Ursachen eines Delirs (F05) sind wie oben ausgeführt selten. Sind Exsikkose, Elektrolytstörungen, Fieber, leichte Infektionen, Schmerzen oder prodelirogene Medikamente Teilursachen des Delirs, können einfache Infusions- oder Antibiotikatherapien sowie Änderungen einer bestehenden Medikation zumeist auf alterspsychiatrischen Stationen durchgeführt werden. Bei vegetativ instabilen Patienten oder der Notwendigkeit einer komplexen somatischen Diagnostik und Therapie sind zumeist internistische Stationen gefordert. Wie oben erwähnt sind bei 10–20 % der Aufnahmen auf somatischen Stationen die Patienten delirant. Auch die Versorgung der auf internistischen oder chirurgischen Stationen entstandene Delire erfolgt zumeist dort und sind eine Domäne der Konsiliarpsychiatrie.
Grundsätzlich sollten bei einem neu diagnostizierten Delir nicht vital erforderliche Medikamente pausiert oder in der Dosis reduziert werden. Benzodiazepine, die kürzer als eine Woche verabreicht wurden, können abgesetzt werden, bei längerer Verabreichung muss ausgeschlichen werden. Bei abruptem Absetzen nach längerer Benzodiazepineinnahme kann in den folgenden Tagen der Substanzentzug zur Teilursache eines prologierten Delirs werden.
Unzureichend behandelte Schmerzen können vermutlich über den damit verbundenen psychischen und somatischen Stress Teilauslöser eines Delirs sein. Andererseits können höherdosierte Opiate, die z. B. nach Operationen nicht mehr in hoher Dosis benötigt werden, prodelirogen wirken.
Milieutherapeutische Faktoren der Delirbehandlung
Der Gestaltung der Umgebung kommt bei der Behandlung eines DelirsDelirmilieutherapeutische Faktoren eine große Bedeutung zu. Aufgrund der Aufmerksamkeitsstörung wirken viele Umgebungsfaktoren als Stressoren und verstärken die Symptomatik. Ebenso gilt es aber, eine vollkommene sensorische Deprivation zu vermeiden, die wiederum zu einer längeren Dauer des Delirs führen kann. Eine Vermeidung von Gefahrenquellen für Stürze oder eine Beschränkung des Zugangs zu Treppenhäusern etc. erlaubt zumeist den Verzicht auf Fixierungen (Tab. 1.18).
Symptomatisch-medikamentöse Behandlung des Delirs
Antipsychotika gehören weltweit zu den am häufigsten eingesetzten Medikamenten zur Delirbehandlung und werden in allen Leitlinien erwähnt. Demgegenüber ist die Evidenzlage für einzelne Substanzen sehr schwach; zum Vergleich verschiedener Substanzen liegen nur wenige Daten vor. Hierbei spielen ethische Probleme (delirante Patienten sind für klinische Studien nicht einwilligungsfähig) sowie das geringe ökonomische Interesse der forschenden Pharmaindustrie (Medikamente für ein Delir werden nur wenige Tage benötigt) eine Rolle.
In der klinischen Praxis wird am häufigsten Haloperidol bei stärkeren Delirien eingesetzt. Haloperidol ist ein Antipsychotikum der 1. Generation und pharmakologisch fast ein reiner Dopaminantagonist. Aufgrund der damaligen Zulassungspraxis mit breiter Beschreibung des Einsatzgebiets erfolgt der Einsatz beim Delir nicht „off label“.
Wenige Studien zu Antipsychotika der 2. Generation wurden in dieser Indikation durchgeführt, davon nur eine placebokontrolliert (Wang et al. 2013). In Vergleichsstudien mit Haloperidol erwiesen sich Amisulprid, Risperidon, Olanzapin und Quetiapin als ähnlich effektiv und sicher. Extrapyramidalmotorische Symptome (EPMS) waren die häufigsten Nebenwirkungen und unterschieden sich nicht zwischen Studienarmen, insbesondere aufgrund der niedrigen Dosierung von Haloperidol. Die Studienqualität sowie die Ausschlusskriterien stellen dabei erhebliche Einschränkungen für die Generalisierbarkeit der Befunde dar. Höherwertige Studien zum Einsatz von Aripiprazol und Ziprasidon liegen nicht vor.
In deutschen Leitlinien sind Aussagen zu Antipsychotika zur Delirbehandlung recht kurz gehalten. So wurde in der S3-Leitlinie „Demenzen“ (DGPPN, DGN 2015) die Behandlung des Delirs bei Demenz nach diagnostischer Abklärung mit Antipsychotika als Expertenkonsens gekennzeichnet. Als Einzelsubstanzen werden Risperidon (0,5–4 mg/d), Olanzapin (2,5–10 mg/d), Quetiapin (ohne Dosisangabe) und Haloperidol (möglichst < 3 mg/d) genannt. Antipsychotika mit anticholinerger Nebenwirkung sollen vermieden werden. Ähnlich kurzgefasst weist die englische NICE-Leitlinie auf den möglichen Einsatz von Haloperidol und Olanzapin beim Delir hin. In der S3-Leitlinie Delirmanagement, Analgesie und Sedierung in der Intensivmedizin (DAS-Leitlinie) der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI 2015) wird ein regelmäßiges Delirscreening empfohlen. Bei positivem Nachweis eines Delirs wird nachrangig nach einer eventuell möglichen ursächlichen Behandlung ein symptomorientiertes Vorgehen empfohlen. Bei ausgeprägter psychotischer Symptomatik werden hochpotente Antipsychotika (Haloperidol, Risperidon, Olanzapin) zur Behandlung eines intensivmedizinisch behandlungsbedürftigen Delirs vorgeschlagen. Im Rahmen des intensivmedizinischen Behandlungssettings mit entsprechenden Möglichkeiten des intensiven Monitorings und der Beatmung werden zur Behandlung der Agitation zusätzlich Benzodiazepine und als Eskalationsmöglichkeit Propofol vorgeschlagen. Die vegetative Symptomatik im Rahmen eines Delirs soll entsprechend der intensivmedizinischen Leitlinie mit Adreno-α2-Agonisten wie Clonidin und Dexmedetomidin behandelt werden.
Bereits die DAS-Leitlinie sieht jedoch das Dilemma beim Einsatz von Benzodiazepinen bei einem Delir (F05), das nicht durch Alkohol- (F10.23) oder Benzodiazepinentzug (F13.23) ausgelöst ist. Zwar gelten Benzodiazepine als relativ sicher bei der Behandlung von Agitation und Angst bei nichtdeliranten Patienten, haben geringe kardiovaskuläre Effekte sowie eine hinreichende Dosisbreite. Allerdings kann es im Rahmen eines Delirs bei zusätzlicher neuronaler Inhibition durch Benzodiazepine paradox zu einer Zunahme der Agitation kommen. Ebenso kann die vorbestehende delirante Bewusstseinsstörung bei bereits niedrigen Benzodiazepindosen in eine schwere Somnolenz umschlagen. Der Einsatz von Benzodiazepinen in steigenden Dosen ist deshalb bei reduzierter therapeutischer Breite an das Vorhandensein intensivmedizinischer Überwachungsmöglichkeiten gebunden. Benzodiazepine, insbesondere bei stark schwankenden Dosierungen, können Delire mitauslösen oder unterhalten, die kognitiven Fähigkeiten verschlechtern sowie das Sturzrisiko (Sedierung und Muskelrelaxation) erhöhen. Insbesondere bei älteren Patienten wird auch im intensivmedizinischen Bereich Zurückhaltung bei der Gabe von Benzodiazepine empfohlen. Außerhalb des intensivmedizinischen Bereichs wird der Einsatz von Benzodiazepinen beim Delir ohne Substanzentzug nicht empfohlen.

Merke

Bei Patienten ohne vorgehenden Benzodiazepingebrauch oder Alkoholmissbrauch ist der Einsatz eines Benzodiazepins beim Delir nicht sinnvoll.

Aufgrund eingeschränkter Mitwirkungsmöglichkeiten der Patienten sowie der Notwendigkeit eines raschen Wirkeintritts (unzuverlässiges Schlucken, Kontraindikationen für intramuskuläre Gaben, notfallmäßige Intervention bei Gefahrensituation) sind Substanzen mit vielfältigen Applikationswegen vorteilhaft. In Tab. 1.19 sind die verschiedenen Möglichkeiten der Applikation mit aufgeführt. Eine intravenöse Gabe von Haloperidol ist dabei aufgrund der Monitorpflicht (mögliche Herzrhythmusstörungen bei Bolusapplikation, Torsade-de-Point) nur noch intensivmedizinisch möglich. Die intensivmedizinische Überwachung ist auch für die Applikation über Perfusoren von Midazolam oder Clonidin verpflichtend. Die intranasale Applikation von Midazolam, Diazepam und Haloperidol führt zu einem raschen Wirkeintritt (< 5 min) und stellt im notärztlichen Bereich das Standardvorgehen bei der Gabe von Midazolam dar. Trotzdem existieren für die Substanzen zurzeit keine fertigen Zubereitungen oder arzneimittelrechtliche Zulassungen für die nasale Applikation. Als Spritzenaufsätze sind sogenannte „Mucosal Atomization Devices“ (MAD) mit Luer-Anschluss verfügbar. Das Volumen pro Nasenloch sollte 2 ml nicht überschreiten. Zumeist werden höherkonzentrierte Injektionslösungen vernebelt.
Als Antidot bei anticholinergen Delirien kann der Acethylcholinesterasehemmer (AChEI) Physiostigmin (Anticholin®) unter intensivmedizinischen Bedingungen eingesetzt werden. Oral einsetzbare AChEI wie Donepezil und Rivastigmine haben in Studien mit Eindosierungsbeginn bei manifestem Delir oder kurzfristig prophylaktisch vor Operationen keinen Nutzen gezeigt (Tampi et al. 2016). Eine stabile, längerfristige und auch ausreichend dosierte Therapie mit einem AChEI kann aber eventuell delirprophylaktisch bei einer Demenzerkrankung wirken.
Delir bei Erkrankungen mit Lewy-Körperchen
Intrazelluläre Lewy-Körperchen finden sich in cholinergen und dopaminergen Neuronen beim Morbus Parkinson (MP) und der Lewy-Körperchen-DemenzLewy-Körperchen-Demenz (DLB). Die Schädigung dieser Kerngebiete erhöht das Risiko für ein Delir sowie die Empfindlichkeit gegenüber anticholinergen und antidopaminergen Medikamenten. Der 1. Schritt beim Auftreten eines Delirs bleibt auch beim MP oder DLB der Ausschluss von allgemeinmedizinischen Ursachen (Infektion, Fieber etc.). Im 2. Schritt erfolgt eine gestufte Reduktion der prodelirogenen Medikamente, die im Rahmen des Parkinsonsyndroms eingesetzt wurden. Als erstes sollten Amantadin oder Anticholinergika reduziert bzw. abgesetzt werden. In zweiter Linie sollten MAO-Hemmer und Dopaminagonisten ebenfalls reduziert oder abgesetzt werden. COMT-Hemmer und L-Dopa sollten als letzte Medikation reduziert werden. Auf der Basis der Leitlinie zur Behandlung von psychotischen Symptomen bei MP (Leitlinie MP, DGN) kann zuerst ein Behandlungsversuch mit niedrig dosiertem Quetiapin erfolgen. Clozapin wird aufgrund des Agranulozytoserisikos sowie der anticholinergen Wirkkomponente nur als Mittel der zweiten Wahl in der Leitlinie empfohlen. Bei rascher Dosissteigerung oder hohen Serumspiegeln von Clozapin kann eine ausgeprägte Sedierung oder ein prolongiertes Delir entstehen.
AChEI haben bei Morbus Parkinson mit zusätzlicher Demenz bzw. bei der LBD einen Nutzen, wobei nur Rivastigmin in dieser Indikation zugelassen ist. Ein schlagartiges Absetzen von höherdosiertem Rivastigmin kann zu einem Auslösefaktor eines Delirs werden. Bei vegetativen Instabilitäten oder Erkrankungen mit Auswirkungen auf den Herzrhythmus sollten Acethylcholinesterasehemmer auch bei Indikation aufgrund einer vorbeschriebenen Demenz (F05.1) bei bestehendem Delir nur zurückhaltend eindosiert werden. Möglicherweise lässt sich dadurch ein sekundärprophylaktischer Effekt erzielen.
Delirprophylaxe
Die Datenlage zeigt, dass durch gezielte nichtpharmakologische Interventionen DelireDelirProphylaxe verhindert werden können. Dazu werden Patienten mit einem hohen Risiko identifiziert und modifizierbare Risikofaktoren angegangen. Gleichzeitig werden klinische Abläufe restrukturiert, um Auslösefaktoren zu vermeiden (Siddiqi et al. 2016). Zusätzlich wurden sowohl in psychiatrischen als auch somatischen Kliniken viele der oben beschriebenen milieutherapeutischen Faktoren durch bau- oder gerätetechnische Maßnahmen umgesetzt. Ebenso sind edukative Programme für Ärzte und Pflegepersonal in der Prävention eines Delirs wirksam (Tabet und Horward 2009).
Gleichzeitig nimmt aber die Zahl der Patienten mit nichtmodifizierbaren Risikofaktoren wie Multimorbidität und Alter zu, sodass wirksame Präventionsmaßnahmen auf eine wachsende Risikogruppe treffen. Insbesondere die englische Leitlinie des National Instute of Clinical Excellence (NICE) sowie das amerikanische HELP-Programm (Hospital Elder Life Program) setzen auf Prävention.
Eine aktuell besonders im chirurgisch-anästhesiologischen Bereich diskutierte Frage ist der präventive Einsatz von Antipsychotika oder α2-Adrenozeptor-Agonisten zur Prophylaxe eines postoperativen Delirs. Größere randomisierte Studien zu dieser Frage werden zurzeit durchgeführt. Bisherige Studien zum präoperativen Einsatz von Haloperidol ergaben Hinweise auf eine Reduktion der Delirdauer, wobei Resultate zur Delirhäufigkeit und -schwere divergent zwischen verschieden Studien sind (Fok et al. 2015). Dexmedetomidin, ein α2-Adrenozeptor-Agonisten ähnlich Clonidin, konnte in einer großen, in China durchgeführten Studie bei Infusion über die erste postoperative Nacht die Delirhäufigkeit bei älteren Patienten mehr als halbieren (Su et al. 2016). Einzelne Studien ergaben einen delirprophylaktischen Effekt von Melatonin bei Patienten mit einer Hüftoperation, was allerdings keine schwereren Deliren verhinderte. Zur Wirksamkeit von Melatonin nach Auftreten eines Delirs gibt es keine belastbaren Daten (Chakraborti et al. 2015).

Die wichtigsten Behandlungsgrundsätze

  • Akute psychische Veränderungen mit Störungen der Aufmerksamkeit sind hochgradig delirverdächtig.

  • Delirien können je nach Risikofaktoren und Auslösern rasch lebensbedrohlich eskalieren.

  • Delirien erfordern fast immer eine stationäre Behandlung.

  • Delirien treten oft auch im Rahmen stationärer Behandlungen auf.

  • Delirante Patienten brauchen eine Reizabschirmung, müssen aber Zugriff auf sensorische Hilfsmittel (Brille, Hörgerät) und Reorientierungshilfen (Kalender, Uhr, Tafeln mit wichtigen Informationen) haben.

  • Delirauslösende Medikamente sollten abgesetzt werden.

  • Körperliche Untersuchung sowie Blutentnahme gehören zur Delirabklärung.

  • Antipsychotika ohne anticholinerge oder antihistaminerge Wirkkomponenten sollten zur Behandlung bevorzugt werden, z. B. Haloperidol oder Risperidon.

  • Benzodiazepine haben hauptsächlich bei Verdacht, dass eine Substanzentzugskomponente mit vorliegt, eine Berechtigung.

  • Schwere Delirien können eine intensivmedizinische Behandlung erforderlich machen, bei der weitere pharmakologische Optionen bestehen.

Wichtige organische Ursachen psychischer Erkrankungen

Michael Hüll
In der folgenden Tabelle sind weitere mögliche organische Ursachen psychischer Störungen mit Angaben zur Häufigkeit, dem Manifestationszeitraum sowie wichtigen Untersuchungsinstrumenten angegeben. Hierbei besteht kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Wichtige organische Ursachen psychischer Erkrankungen (kein Anspruch auf Vollständigkeit) Normaldruck-HydrozephalusMorbus ParkinsonHypothyreoseHyperthyreoseLeukodystrophieMorbus CushingEpilepsieMorbus WilsonEnzephalitis, viraleNeuroborrelioseNeuroluesHIV-ErkrankungEpstein-Barr-VirusPrionenerkrankungenNeurosarkoidoseMultiple SkleroseHirntumoreParaneoplastisches SyndromSchädel-Hirn-TraumaAlkohol-EnzephalopathieWernicke-EnzephalopathieKorsakow-SyndromMedikamentenmissbrauchVitaminmangelzustände

Tab. 1.20
Erkrankung Manifestationshäufigkeit/Manifestationszeiträume Wichtigste Untersuchungsinstrumente
Demenz bei Alzheimer-Krankheit kortikale Demenz
mit dem Alter kontinuierlich zunehmend; > 65 Jahre ca. 2/3 der Demenzfälle; F > M
typische Anamnese und neuropsychologisches Profil (Gedächtnis-, Orientierungs-, visuell-räumliche Störungen), Labor (Ausschlussdiagnostik), CT/MRT, Liquor-Neurochemie, (SPECT/PET, Amyloid-PET)
Frontotemporale Demenz (M. Pick)ca. 5 % aller Demenzen; unter den präsenilen Demenzen (< 65 J) nur etwas weniger häufig als M. Alzheimer; kein sicherer Geschlechtsunterschied; Früh- (25.–40. Lj.) und Spätfälle (> 70. Lj.) klinisches Bild (v.a. Verhaltensauffälligkeiten), Neuropsychologie, CT/MRT, ggf. SPECT/PET
Normaldruck-Hydrozephalus (NPH) idiopathischer (iNPH) und sekundärer (sNPH) NPH. Prävalenz 30:100.000, Inzidenz 10:100.000 pro Jahr, M:F = 2:1, iNPH: Gipfel 6.–7. Dekade (25 % < 50 J.) klinisches Bild: Trias aus Gangstörung (> 85 %), Demenz (60–80 %), Blasenstörungen (30–60 %). CT/MRT, Probe-Liquorentlastung
Demenz bei schwerer SAE subkortikale Demenz; Beginn gewöhnlich im späteren Lebensalter CT/MRT; Zusammenhang mit CVRF
Multiinfarktdemenzvorwiegend kortikale Demenz; Beginn gewöhnlich im späteren Lebensalter CT/MRT; oft nach rez. TIAs
Gemischte Demenz gemischte Hirnläsionen aus kortikalen Infarkten, subkortikalen Marklagerschäden und alzheimertypischen Läsionen häufigste Demenzätiologie bei Patienten über 85 Jahre, entsprechende Befunde in Bildgebung und Neuropathologie
Lewy-Körperchen-Krankheit (LBD)Kombination von kortikaler und subkortikaler Demenz klinisches Bild (Fluktuationen, insbesondere Aufmerksamkeit und Wachheit, visuelle Halluzinationen, Parkinson-Symptome); CT/MRT (nicht wegweisend); (SPECT/PET: FB-CIT-Dopamin-Transporter-SPECT, Fluor-DOPA-PET)
Demenz bei Morbus Parkinsongemischt kortikal-subkortikaler Demenztyp. Demenz > 1 Jahr später als Parkinson-Syndrom klinisches Bild (dysexekutives Syndrom), oft von Depression überlagert
Morbus ParkinsonPrävalenz 0,16 % der Bevölkerung, im höheren Lebensalter zunehmend, mittleres Erkrankungsalter 55 J, F = M klinisches Bild (Akinese, Ruhe-/Haltetremor, Rigor, Haltungsinstabilität). Neuropsychiatrisch MCI bzw. Demenz (s.o.), (v.a. visuelle) Halluzinationen, Wahnvorstellungen. L-Dopa- und Apomorphin-Test, Tremoranalyse, Hirnparenchym-Sonographie, MRT, F-Dopa-PET /FP-CIT-SPECT, FDG-PET; Genetik
Hypothyreose nach Schilddrüsenerkrankungen/Operationen ohne ausreichende Substitution Abgeschlagenheit, Interessensverlust; wichtige Differenzialdiagnose zur Depression
Labor: TSH stark erhöht
Hyperthyreose Im Rahmen von Immunthyreopathien oder auch iatrogen nach Jodgabe
Überdosierung von Schiddrüsenpräparaten
Unruhe, Nervosität, Panikattacken, Angstzustände, Blutdruck und Pulserhöhung
Labor: TSH stark erniedrigt
Erblich bedingte Stoffwechselerkrankungen Manifestation meist Kindheit ab Geburt je nach Erkrankung, am besten Überweisung in entsprechende Fachabteilungen, z.B. Universitätskinderkliniken
Metachromatische Leukodystrophie Inzidenz 1 : 100.000; adulte Form (15 % der Fälle, nach der Pubertät, meist um 40. Lj.) häufig Beginn mit psychiatrischen Symptomen (DD Schizophrenie, Depression), progressive Demenz, Bewegungs- und Haltungsstörungen erst im Anschluss, fortschreitender Verlust der kognitiven und motorischen Funktionen, Verlauf über Jahrzehnte klinisches Bild, Histologie (metachromatische Granula), MRT (Leukencephalopathie), verminderte/fehlende Arylsulfatase-A-Aktivität, Liquor (Eiweißerhöhung), Urin (erhöhte Ausscheidung von Sulfatiden), EP (verlängerte Latenzen), NLG-Verlangsamung, pränatale Diagnostik möglich
Morbus Cushing Im Rahmen von Hypophysentumoren oder einer Kortisontherapie Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Gewichtszunahme, bei Kortisonstoßtherapien gelegentlich auch maniforme Bilder
beim seltenen M. Cushing Nachweis eines Hypophysentumors
Psychische Störungen bei EpilepsieEpilepsien: Prävalenz 0,5–1,2 %, Inzidenz 50: 100.000, Erstmanifestation v.a. im Kindesalter und > 60 J. auditorische (temporal) und olfaktorische (frontoorbital) Halluzinationen/Illusionen;
sog. „Alternativpsychose“; depressive Verstimmungen, vor allem bei Temporallappenepilepsie
EEG (Ruhe-, Wach-, Schlafentzugs-, LZ-EEG), simultane Video-EEG-Registrierung, Labor (postiktal CK- und Prolaktin-Anstieg), (Dünnschicht-) MRT, ggf. Liquor, neurometabolische Diagnostik, Genetik
Hepatozerebrale Degeneration (Morbus Wilson) Prävalenz Homozygote ca. 1 : 30.000; Heterozygote ca. 1 : 100; Inzidenz 15–30:1.000.000 pro Jahr, F=M, durchschnittliches Manifestationsalter 19 J. (7–37 J.)
häufig psychische Auffälligkeiten als Frühsymptome (bei der neurologischen Verlaufsform; meist erst nach der Pubertät); psychiatrische Symptome (Affektlabilität, Depression, Psychosen (Manie), Verhaltensstörungen) bei 10 % der Wilson-Patienten vorherrschend
Coeruloplasmin (erniedrigt), freies Serum-Kupfer erhöht (Gesamt-Serum-Kupfer meist erniedrigt), Urin-Kupfer deutlich erhöht, Spaltlampenuntersuchung (Kayser-Fleischer-Kornealring), MRT (50 % o.B.), FDG-PET, Leberbiopsie (Genetik)
Schlafapnoesyndrom Männer häufiger als Frauen betroffen, insbes. bei Adipositas; Kragenweite > 42 Müdigkeit, Tagesschläfrigkeit, Schnarchen, beobachtete Atempausen, art. Hypertonie, Rechtsherzinsuffizienz, morgendliche Kopfschmerzen Schlafscreening, zur Verifizierung, Polysomnografie
Virale Enzephalitis z.B. Herpes-Enzephalitis buntes klinisches Bild (inkl. Wesensänderung; Fieber, Bewusstseinsstörungen, Anfälle, fokale Ausfälle, Liquor (entzündliche Veränderungen, PCR, intrathekale AK-Synthese), CT/MRT, EEG
Neuroborreliose selten (i. R. einer chronischen Neuroborreliose); organisches Psychosyndrom mit Konzentrationsschwäche, Bewusstseinsminderung und Halluzinationen klinisches Bild (Hirnnervenausfälle, Meningitis, fokale neurologische Ausfälle), Borrelien-AK im Serum, Liquor (Pleozytose, Schrankenstörung, intrathekale Synthese Borrelien-spez. AK oder pos. PCR)
NeuroluesInzidenz der gemeldeten Syphilis-Neuinfektionen in Deutschland: 4,5/100.000, Inzidenz der Neurosyphilis 1/100.000 pro Jahr
frühsyphilitische Meningoenzephalitis (Latenz 6 Wo. – 2 J.): Reizbarkeit, Affektlabilität
meningovaskuläre Syphilis ((1/2–) 6–12 J).
progressive Paralyse (15–20 J.): hirnorganisches Psychosyndrom, Demenz
Tabes dorsalis (15–20 J).
Suchtest: TPHA, Bestätigungstests: FTA-ABS, Western-Blot, Aktivitätstests: IgM-FTA-ABS, IgM-ELISA, VDRL-Flockungstest, Cardiolipin-KBR. Liquor (Pleozytose, Schrankenstörung; erhöhter erregerspezifischer AK-Index)
HIV-Erkrankung HIV-assoziierte Demenz (HAD): unter hochaktiver retroviraler Therapie deutlich zurückgegangen. Stufe 1: asymptomatisch (keine Alltagsrelevanz), HIV-assoziiertes, neuropsychologisches Defizit (ANPD), Stufe 2: HIV-assoziiertes, mildes neurokognitives Defizit (MNCD, Einschränkungen in Beruf, Haushalt und sozialer Interaktion), Stufe 3: HAD (ADL nur mit Fremdhilfe); Psychosen (10 %) klinisches Bild, Neuropsychologie (Stufe 1 und 2: mind. 2 Tests außerhalb der einfachen Standardabweichung; Stufe 3: mind. 2 Tests außerhalb der zweifachen Standardabweichung), EP (verzögert), MRT (Atrophie), Liquor (quantitative PCR)
Epstein-Barr-Virus in Westeuropa >95% der Menschen; Infektion in der Jugend, junges Erwachsenenalter, Übertragung durch Speichel (Kissing disease)
Allgemeinsymptomatik mit Fieber, Müdigkeit und Abgeschlagenheit oft über mehrere Wochen, gelegentlich persistierende, vermehrte Müdigkeit und Schläfrigkeit über Monate bis Jahre
klinisches Bild und Labor, im Blutbild Leukozytose mit 40–90% mit mononukleären Zellen; frühere EBV-Infektion: Anti-VCA vom Typ IgG und Anti-EBNA-1-IgG
PrionenerkrankungenCJE (Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung): „neurasthene“ Frühsymptome: Ermüdbarkeit, Depression, Schlafstörungen, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust. Im Verlauf rasch progrediente Demenz, schließlich akinetischer Mutismus
Gerstmann-Sträussler-Syndrom: demenzieller Abbau erst spät
fatale familiäre Insomnie: progrediente Müdigkeit, Gedächtnisstörungen (keine Demenz)
EEG (CJE: 0,5–2/s triphasische Wellen (periodic sharp wave complexes – meist nur passager), MRT, Liquor (inkl. Protein 14–3–3, NSE, S100b-Protein, Tau-Protein), Genanalyse, (Hirnbiopsie – Instrumente anschließend nicht mehr verwendbar)
FFI (Fatale Familiäre Insomnie): Klinik und Familienanamnese
Neurosarkoidose (M. Boeck)Sarkoidose: Prävalenz 20–50/100.000, Neurosarkoidose 5 % der Fälle, M=F
Polydipsie/Polyurie (< 5 %), Appetitstörungen, Amenorrhö (hypothalamische Störungen), organische Psychosen (< 10 %)
Rö-Thorax und CT-Thorax, CCT, cMRT, Labor BSG-Erhöhung, Eosinophilie, ACE-Erhöhung (bei 23 %), Liquor, Bronchoskopie, Gallium-Szintigrafie (wenig spezifisch), Histologie (typische Granulome)
Multiple SklerosePrävalenz (Europa) 30–80/100.000, Inzidenz 3,5–5/100.000; F:M = 2–3:1; Erkrankungsgipfel um 30. Lj.
chron. Erschöpfungssyndrom (Fatigue) = häufigstes MS-Symptom (> 50 % bereits in der Frühphase), kognitive Einschränkungen (40–65 % der MS-Pat.), insb. Aufmerksamkeit, Konzentration, Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit, Exekutivfunktionen
klinisches Bild, EDSS (Skala), Liquor (intrathekale IgG-Synthese, oligoklonale Banden), EP (verzögert), MRT (mit KM), McDonald-Kriterien
Hirntumore Inzidenz 17,3 (Männer) bzw. 20,3 (Frauen)/100.000 pro Jahr
Kopfschmerzen, Hirndruckzeichen, neurologische Ausfälle, epileptische Anfälle, psychische Veränderungen
Bildgebung (CT, MRT, (MR-) Angiografie, präoperatives Brain-Mapping, PET); Liquor, (stereotaktische) Biopsie, Elektrophysiologie, Neuropsychologie
Paraneoplastisches Syndrom paraneoplastische limbische Enzephalitis (LE): subakuter Beginn: Störung des Kurzzeitgedächtnisses, epileptische Anfälle, akute Verwirrtheit, Wesensänderung, Angst- und Schlafstörungen, paranoide Psychose, Halluzinationen, Depression
fakultativ-paraneoplastische limbische Enzephalitis und Autoimmun-Enzephalitiden: im Verlauf psychiatrische Symptome (Affektlabilität, Angststörung, psychotische Symptome, Zwangsgedanken), mnestische Störungen
Klinik (mind. 1/3 Kriterien): Kurzzeitgedächtnisstörungen < 5 J, temporale Anfälle, Affektstörung (Affektlabilität/-inkontinenz führend); Zusatzuntersuchungen (mind. 1/4 Kriterien): antineurale AK, Tumornachweis innerhalb von 5 Jahren, temporomediale Hyperintensitäten im MRT (ohne andere Erklärung), histopathologischer Nachweis einer lymphozytären temporomedialen Enzephalitis
LE: Auto-AK gegen intrazelluläre Ag: Hu, Ri, Ma1, Ma2 (Ta), CV2/CRMP5, Amphiphysin, ANNA-3, (Tr)
fakultativ-paraneoplastische limbische Enzephalitis und Autoimmun-Enzephalitiden: NMDA-R-AK, VGKC-Komplex-AK, AMPA1- und AMPA2-R-AK, GABAB-R-AK, GAD65- und nACh-AK, Glycin-R-AK
AK im Serum u/o Liquor, Liquor, EEG, MRT, PET (15F-FDG-PET)
Kohlenmonoxidbedingte Schädigungen verzögerte CO-Enzephalopathie (Verschlechterung nach Wochen): Antriebsstörungen, EPMS, fokale Anfälle) Anamnese, akut: Labor (Co-Hb), MRT
Zustand nach Schädel-Hirn-Traumachronisches posttraumatisches Syndrom (> 3 Monate persistierende, nicht durch adäquat schwere morphologische Verletzungen erklärbare Beschwerden): posttraumatischer Kopfschmerz, PTSD, neurasthenisch-depressives Syndrom, kognitive Störungen; früher: „postkontusionelles Syndrom“ Anamnese, klinisches Bild, CT/MRT, EEG
Alkoholbedingte Hirnschädigungen
(ohne Alkoholentzugsdelir)
Alkohol-Enzephalopathie: i.d.R. nur nach langem schwerem Alkoholabusus: kognitive Defizite (v.a. Frontalhirn-Funktionen, auch diffuse Beeinträchtigungen), Persönlichkeitsveränderung (Gleichgültigkeit, emotionale Labilität), evtl. Wahn (v.a. Eifersuchtswahn), Psychosen, Halluzinose, Alkoholdemenz (selten)
Wernicke-Enzephalopathie: hohe Prävalenz (1–3 % in Autopsiestudien), > 80 % davon Alkoholiker; (sub-) klinischer Thiaminmangel bei ca. 20 % der Notaufnahme-Patienten
Korsakow-Syndrom: oft Übergang aus Wernicke-Enzephalopathie, auch isolierte Form: amnestisches Syndrom (anterograde Amnesie + Konfabulationen)
Alkohol-Enzephalopathie: Anamnese, klinisches Bild, CT/MRT, SPECT
Wernicke-Enzephalopathie: Anamnese, klinisches Bild: Trias (Vollbild nur bei 10 %) aus Bewusstseinstrübung/Verwirrtheit (ca. 80 %), Augenbewegungsstörungen (ca. 30 %), Ataxie (ca. 20 %). MRT, Labor (Thiamindiphosphat-Konzentration in Erythrozyten; Transketolase-Aktivität i. Ery.), MRT (mit KM); Ansprechen auf Thiamin-Gabe
Weitere neurologische und kardiovaskuläre Symptome bei Thiaminmangel möglich
Medikamentenmissbrauch je nach Medikamententyp: bei Beruhigungsmitteln Müdigkeit, eingeschränkte Schwingungsfähigkeit, Benommenheit, aber auch Unruhe und Schlafstörungen infolge Entzugssymptomen
bei Stimulanzienmissbrauch maniform gereizte, auch ängstliche Symptomatik, Schlafstörungen
Drogen- und Medikamentenscreening im Urin bzw. Blut
Medikamentennebenwirkungen je nach Medikamententypus, z.B. delirante Syndrome bei anticholinergen Substanzen, paranoid-halluzinatorische Symptomatik bei dopaminergen Substanzen, Verwirrtheit und Erregung als paradoxe Nebenwirkungen von Benzodiazepinen Überprüfung der Medikation
VitaminmangelzuständeVitamin-B1-(Thiamin-)Mangel: s.o.
Vitamin-B12-(Cobalamin-)Mangel: psychische Symptome: Depression, Antriebsminderung, (paranoid-halluzinatorische) Psychose, kognitive Einschränkungen
Vitamin-B9-(Folsäure-)Mangel: häufig schwere und therapierefraktäre Depression (doppelt so häufig wie bei B12-Mangel)
Vitamin-B3-(Niacin-)Mangel: Pellagra: klassische Trias: Diarrhoe, Dermatitis, Demenz (bzw. org. Psychosyndrom), prodromal auch andere psychische Symptome
Vitamin-B1-(Thiamin-)Mangel: s.o.
Vitamin-B12-Mangel: klinisches Bild (neurolog., gastrointestinale (u.a. Hunter-Glossitis) und hämatologische (makrozytäre Anämie – erst spät), Labor (Vit-B12 + Holo-TC erniedrigt, Methylmalonsäure + Homocystein erhöht), Gastroskopie (atroph. Gastritis), Elektrophysiologie, MRT
Vitamin-B9-(Folsäure-)Mangel: klinisches Bild (neurologische und hämatologische (makrozytäre, hyperchrome Anämie – seltener als bei B12-Mangel), Labor (Folsäurespiegel, Histidin-Belastungstest (Figlu-Test))
Pellagra: Anamnese (Mangelernährung) und klinische Untersuchung (Photodermatose), zusätzlich verminderet Serumspiegel von Niacin, Tryptophan, NAD+ und NADP+, N-Methylnicotinamid-Ausscheidung im Urin reduziert

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