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B978-3-437-24911-2.00018-3

10.1016/B978-3-437-24911-2.00018-3

978-3-437-24911-2

Dissoziative Störungen – Übersicht zum Krankheitsbild

Tab. 18.1
Punktprävalenz
  • dissoziative Amnesie: ca. 3–5 %

  • dissoziative Fugue: ca. 0,2 %

  • dissoziative Bewegungsstörungen: unbekannt

  • dissoziative Krampfanfälle: 2–33 von 100 000

  • dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen: unbekannt

  • Konversionsstörungen insgesamt: ca. 0,3 %

  • multiple Persönlichkeitsstörung/dissoziative Identitätsstörung: ca. 1 %

  • Depersonalisations-/Derealisationssyndrom (F48.1): ca. 1–1,5 %

Geschlechterverhältnis Frauen > Männer ca. 3:1
Erkrankungsgipfel zwischen dem 17. und 32. Lebensjahr
Häufigste Komorbiditäten Depression, Angststörungen, Persönlichkeitsstörungen, somatoforme Störungen
Leitlinien
  • Behandlungsrichtlinien der International Society for the Study of Trauma and Dissociation (ISSTD) (ISSTD 2005; aktualisiert 2011; dt. Übersetzung in Trauma & Gewalt 01/2014)

  • AWMF Nr. 051/030: S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Behandlung des Depersonalisations-Derealisationssyndroms, aktualisiert 09/2014

  • AWMF Nr. 051/010: S3-Leitlinie Posttraumatische Belastungsstörung, aktualisiert 01/2011

Dissoziative Störungen in ICD-10 und DSM-5 Dissoziative StörungenICD-10Dissoziative StörungenDSM-5

Tab. 18.2
ICD-10 DSM-5
F44.0 dissoziative Amnesie 300.12 dissoziative Amnesie
F44.1 dissoziative Fugue 300.13 dissoziative Amnesie mit dissoziativer Fugue
F44.2 dissoziativer Stupor 300.15 andere spezifische dissoziative Störungen
F44.3 Trance und Besessenheitszustände 300.15 andere spezifische dissoziative Störungen
F44.4 dissoziative Bewegungsstörungen 300.11 Konversionsstörung (Störungen mit funktionellen neurologischen Symptomen; Kategorie: Somatische Belastungsstörung und verwandte Störungen)
F44.5 dissoziative Krampfanfälle
F44.6 dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen
F44.7 dissoziative Störungen, gemischt
F44.80 Ganser-Syndrom 300.15 andere spezifische dissoziative Störungen
F44.81 multiple Persönlichkeitsstörung 300.14 dissoziative Identitätsstörung (DIS)
F44.88 sonstige näher bezeichnete dissoziative Störungen
F44.9 nicht näher bezeichnete dissoziative Störungen 300.15 unspezifische dissoziative Störungen
F48.1 Depersonalisations-/Derealisationssyndrom (Kategorie: sonstige neurotische Störungen) 300.60 Depersonalisations-/Derealisationsstörung

ICD-10 Diagnosekriterien ausgewählter Störungen. Stupor, dissoziativerSensibilitätsstörung, dissoziativeKrampfanfall, dissoziativerIdentitätsstörung, dissoziative (DIS)Fugue, dissoziativeEmpfindungsstörung, dissoziativeDissoziative StörungenDiagnosekriterienDerealisationssyndromDepersonalisationssyndromBewegungsstörungendissoziativeAmnesie, dissoziative

Tab. 18.3
Dissoziative Amnesie
  • teilweise oder vollständige Unfähigkeit, sich an vergangene belastende oder traumatische Ereignisse zu erinnern

  • ausgeprägter und anhaltender als normale Vergesslichkeit

Dissoziative Fugue
  • unerwartete Entfernung von gewohnter Umgebung mit äußerlich unauffälliger Wirkung

  • teilweise oder vollständige Amnesie für die Reise

Dissoziativer Stupor
  • Verringerung oder Fehlen willkürlicher Bewegungen, Sprache und Reaktionen auf Licht, Geräusche und Berührung

  • normaler Muskeltonus, aufrechte Haltung und Atmung sind erhalten

Dissoziative Bewegungsstörung entweder teilweiser oder vollständiger Verlust der Bewegungsfähigkeit oder Koordinationsstörungen
Dissoziative Krampfanfälle plötzliche krampfartige Bewegungen, die an epileptischen Anfall erinnern
Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen entweder teilweiser oder vollständiger Verlust von Hautempfindungen oder Seh-, Hör- oder Riechverlust
Dissoziative Identitätsstörung (DIS)
  • zwei oder mehr unterschiedliche Persönlichkeiten mit eigenem Gedächtnis, Vorlieben, Verhaltensweisen, die zu bestimmten Zeiten Kontrolle über das Verhalten der Person haben

  • Unfähigkeit, sich an wichtige persönliche Informationen zu erinnern

Depersonalisations-/Derealisationssyndrom entweder Depersonalisation (Entfremdung gegenüber eigener Person) oder Derealisation (Unwirklichkeitsgefühl gegenüber Umgebung)

Screening-Fragen zur Exploration dissoziativer Symptome und Störungen (eigene Auswahl aus den Einstiegsfragen des SKID-D) Dissoziative StörungenScreening-Fragen

Tab. 18.4
Dissoziative Amnesie
  • Haben Sie jemals das Gefühl gehabt, dass es größere Lücken in Ihrem Gedächtnis gibt?

  • Gab es jemals eine Zeit, in der Sie Schwierigkeiten hatten, sich an Ihre täglichen Aktivitäten zu erinnern?

  • Waren Sie jemals unfähig, sich an Ihren Namen, Alter, Adresse oder andere wichtige persönliche Informationen zu erinnern?

Dissoziative Fugue
  • Sind Sie jemals unerwartet von zu Hause verreist oder weggegangen und waren nicht in der Lage, sich an Ihre Vergangenheit zu erinnern?

Depersonalisation
  • Haben Sie sich jemals so gefühlt, als ob Sie sich von einem Punkt außerhalb Ihres Körpers beobachten, als ob Sie sich aus der Entfernung sehen?

  • Haben Sie jemals das Gefühl gehabt, sich selbst fremd zu sein?

  • Haben Sie jemals das Gefühl gehabt, als ob Teile Ihres Körpers oder der ganze Körper unwirklich sind?

Derealisation
  • Haben Sie jemals das Gefühl gehabt, dass Ihnen vertraute Umgebung und Menschen ungewohnt oder unwirklich erscheinen?

  • Sind Ihnen enge Freunde, Angehörige oder Ihr eigenes Zuhause jemals merkwürdig oder fremd erschienen?

  • Haben Sie sich jemals verwirrt gefühlt im Hinblick darauf, was in Ihrer Umgebung wirklich bzw. unwirklich ist?

Dissoziative Identitätsstörung (DIS)
  • Haben Sie jemals das Gefühl gehabt, dass in Ihrem Inneren ein Streit darum stattfindet, wer Sie eigentlich sind?

  • Sprechen Sie mit sich selber oder führen Sie Dialoge mit sich selbst?

  • Haben Sie jemals für sich selbst einen anderen Namen gebraucht oder haben andere Sie darauf aufmerksam gemacht, dass Sie verschiedene Namen für sich gebrauchten?

  • Wurde Ihnen jemals von anderen gesagt, dass Sie eine andere Person zu sein scheinen?

Dissoziative Störungen (ICD-10 F44)

Kathlen Priebe

Christian Stiglmayr

Christian Schmahl

  • 18.1

    Begriffsbestimmung326

  • 18.2

    Klinisches Bild326

  • 18.3

    Diagnostik327

    • 18.3.1

      Diagnostische Kriterien der einzelnen Störungsbilder327

    • 18.3.2

      Differenzialdiagnostik329

    • 18.3.3

      Diagnostische Instrumente330

  • 18.4

    Epidemiologie und Verlauf331

  • 18.5

    Ätiologie332

  • 18.6

    Psychotherapie und Pharmakotherapie333

    • 18.6.1

      Psychotherapie333

    • 18.6.2

      Pharmakotherapie336

  • 18.7

    Evidenzgraduierungen und Hinweise auf Leitlinien337

Begriffsbestimmung

Dissoziative StörungenDefinitionDer Prozess der Dissoziation als Gegenteil von Assoziation ist als strukturierte Separation mentaler Prozesse beschreibbar (Spiegel und Cardeña 1991). Die Störungen der integrativen Funktionen können das Gedächtnis, die Wahrnehmung der eigenen Person, des Körpers und der Umwelt sowie das Identitäts- und Selbstempfinden betreffen und äußern sich auf der Symptomebene als Amnesien, Depersonalisation und Derealisation, pseudoneurologische Symptome sowie unterschiedliche Identitäts- und Selbstzustände (Tab. 18.1). Der Begriff Dissoziation beschreibt den Prozess wie auch die Folge der Separation.
Das Dissoziationskonzept ist historisch eng mit dem Hysteriebegriff verbunden, der in der Vergangenheit für bestimmte psychische und körperliche Funktionsstörungen ohne organisches Korrelat verwendet wurde. Die Bezeichnung Hysterie beruht auf der früheren Annahme, dass ein im Körper umherwandernder Uterus (griech. Hystera) für die Symptomatik verantwortlich ist. Als Resultat ihrer Versuche, die hysterischen Phänomene ihrer Patienten zu erklären, wurde die weitere Konzeptualisierung durch Paul Briquet, Jean Martin Charcot, Paul Janet und Sigmund Freud Ende des 19. Jahrhunderts vorgenommen.
Janet, der den Begriff Dissoziation prägte und systematisch erforschte, postulierte, dass traumatische Lebenssituationen in Abhängigkeit von einer individuellen Disposition eine autoregulative Abspaltung dieser Erlebnisanteile aus dem Bewusstsein auslösen. Diese desintegrierten Inhalte würden sich willentlicher Kontrolle entziehen, jedoch aktiv bleiben und das Denken, Handeln und Fühlen beeinflussen und seien somit für die dissoziativen Phänomene verantwortlich. Diathese-Stress-ModellFreud hingegen betrachtete hysterische Symptome nach Formulierung seines Strukturmodells als das Ergebnis aktiver psychischer Verdrängungs- und Abwehrprozesse. Seiner Theorie zufolge werden intrapsychische Konflikte, meist psychosexueller Natur, aufgrund des subjektiv bedrohlichen Inhalts über die Konversion der Triebregungen in ein Körpersymptom gelöst.
Während leichte dissoziative Phänomene (z.B. automatisierte Handlungen, Tagträume, Flow-Erleben) bei fast jedem Menschen im Verlauf des Lebens auftreten, führen die schweren Symptome einer dissoziativen Störung zu einem Gefühl des Kontrollverlusts und subjektivem Leid sowie zu Beeinträchtigungen des Funktionsniveaus.

Merke

Dissoziative Störungen sind durch Störungen der integrativen Funktionen des Bewusstseins, des Gedächtnisses, des Körpers, der Wahrnehmung der eigenen Person und der Umwelt sowie der Identität gekennzeichnet. Sie sind historisch mit dem Hysteriebegriff verknüpft.

Klinisches Bild

Dissoziative Amnesie
Dissoziative Störungenklinisches BildDissoziative StörungenFormenAmnesie, dissoziativeEine 28-jährige Patientin kann sich nur sehr lückenhaft an ihre Kindheit und Jugend erinnern. Sie erinnert einige Episoden ihrer Schulzeit, kann jedoch kaum konkrete Ereignisse in der Familie erinnern. Erst mit dem Auszug aus dem elterlichen Haus mit 17 Jahren setzen die Erinnerungen ein. Fremdanamnestisch ist bekannt, dass sie zwischen dem 10. und 14. Lebensjahr von ihrem Stiefvater sexuell missbraucht wurde.
Dissoziativer Stupor
Stupor, dissoziativerEine 29-jährige Frau sitzt seit mehreren Stunden überwiegend bewegungslos auf einem Stuhl, reagiert nicht auf äußere Reize wie Berührung oder Ansprechen. Wird ein Arm angehoben und losgelassen, fällt dieser wieder in seine ursprüngliche Position zurück, ohne jedoch Schaden, z. B. durch Anschlagen an eine Stuhllehne, zu nehmen. Der Zustand ist sehr plötzlich nach einer Auseinandersetzung mit ihrem Freund aufgetreten.
Dissoziative Fugue
Fugue, dissoziativeEin 43-jähriger Mann verschwindet plötzlich von seinem Arbeitsplatz. Nachdem seine Frau eine Vermisstenanzeige aufgegeben hat, wird er 2 Tage später in einer anderen Stadt von Polizisten gefunden. Nachuntersuchungen ergeben, dass der Mann mit dem Zug in die entfernt liegende Stadt gefahren ist und dort ein Zimmer in einer Pension gemietet hat. Er habe weder daran noch an die übrigen Geschehnisse während dieser Zeit Erinnerungen.
Dissoziative Bewegungsstörungen
BewegungsstörungendissoziativeEine 19-jährige Frau leidet seit einigen Wochen unter Episoden, in denen sie ihre Beine nicht bewegen kann. Sie berichtet, dass sie morgens im Bett liegt und aufstehen will, jedoch kein Gefühl und keine Kraft in den Beinen habe. Dies halte manchmal mehrere Stunden an, sodass sie nicht zur Berufschule gehen könne.
Dissoziative Krampfanfälle
Krampfanfall, dissoziativerDie 34-jährige Patientin berichtet von Anfällen, in denen sie zusammensacke und ihre Arme und Beine mehrere Minuten zucken würden. Im Vorfeld eines Anfalls erlebe sie ein starkes Druckgefühl auf der Brust. Es kam dabei bislang nicht zu Verletzungen, Zungenbiss oder Einnässen.
Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen
Sensibilitätsstörung, dissoziativeEmpfindungsstörung, dissoziativeEin 35-jähriger Patient schildert, unter hohen Anspannungszuständen nur noch einen Ausschnitt seiner Umgebung visuell wahrnehmen zu können („Tunnelblick“). Vor allem seine Extremitäten würden sich taub anfühlen; in sehr starken Anspannungszuständen könne es auch vorkommen, dass er gewisse Körperteile gar nicht mehr spüre.
Multiple Persönlichkeitsstörung/Dissoziative Identitätsstörung (DIS)
Im Interview berichtet die PersönlichkeitsstörungenmultipleIdentitätsstörung, dissoziative (DIS) 34-jährige Patientin von sich selbst im Plural („wir“), teilweise verwendet sie die dritte Person oder konkrete Namen. Auf Nachfrage berichtet sie, dass sie mehrere Personen in sich habe, die sich häufig in einem inneren Dialog befinden würden. Je nachdem, welche Person da sei, denke und fühle sie ganz anders. Im Alltag erlebe sie immer wieder Gedächtnislücken.
Depersonalisations-/Derealisationssyndrom
DerealisationssyndromDepersonalisationssyndromEin 32-jähriger Patient berichtet von Episoden, die ihm große Angst machen würden. Die Umwelt komme ihm dann stundenlang fremd und unwirklich vor. Irgendwie fühle es sich an, als ob nicht er, sondern ein anderer die Dinge erlebe und er nur zuschaue.

Diagnostik

Diagnostische Kriterien der einzelnen Störungsbilder

Dissoziative StörungenDiagnostikAufgrund der historischen Belastung und der Vermengung von deskriptiven und ätiopathogenetischen Aspekten wurde der Hysteriebegriff aufgegeben und mit Einführung des DSM-III (APA 1980) eine Neuordnung der Störungen in vier Kategorien vorgenommen:
  • Somatisierungsstörung

  • Konversionsstörung

  • dissoziative Störungen

  • histrionische Persönlichkeitsstörung.

In den modernen Klassifikationssystemen wird Dissoziation definiert als „teilweiser oder völliger Verlust der normalen Integration von Erinnerungen an die Vergangenheit, des Identitätsbewusstseins, der unmittelbaren Empfindungen sowie der Kontrolle von Körperbewegungen“ (ICD-10; WHO 1991) bzw. als „Störung und/oder Unterbrechung der normalerweise integrativen Funktionen des Bewusstseins, des Gedächtnisses, der Identität, der Gefühle, der Wahrnehmung, der Körperrepräsentation, der Kontrolle motorischer Funktionen und des Verhaltens“ (DSM-5; APA 2013). Tab. 18.2 gibt einen Überblick über die dissoziativen Störungen in der ICD-10 und in dem DSM-5.
Dissoziative StörungenKategorisierungIn den Kategoriensystemen wurde teilweise eine unterschiedliche Zuordnung der Störungsbilder vorgenommen. Während in der ICD-10 Funktionsausfälle auf kognitiv-psychischer und auf körperlicher Ebene in einer gemeinsamen diagnostischen Kategorie zusammengefasst sind und der Begriff Konversionsstörungen synonym zu dissoziativen Störungen als Oberbegriff verwendet wird, werden im DSM-5 ausschließlich die Störungen mit Ausfällen auf kognitiv-psychischer Ebene als dissoziative Störungen bezeichnet (Tab. 18.2). Ausfälle auf körperlicher Ebene sind als Konversionsstörungen der Kategorie „Somatische Belastungsstörung und verwandte Störungen“ zugeordnet. Ein weiterer Unterschied besteht bei dem Depersonalisations-/Derealisationssyndrom, das in der ICD-10 zu den sonstigen neurotischen und im DSM-5 zu den dissoziativen Störungen gehört. Die dissoziative Fugue stellt im DSM-5 keine eigene Diagnose mehr dar, sondern wird als Subtyp der dissoziativen Amnesie eingeordnet.
Das Zusammenfassen der Störungsbilder mit Funktionsausfällen auf psychischer und körperlicher Ebene führt zu einer vielgestaltigen und heterogenen Störungskategorie. Die dabei zugrunde liegende Annahme eines vergleichbaren psychologischen Pathomechanismus, der Dissoziation, wird kontrovers diskutiert. Für diese Annahme spricht, dass sich in mehreren Selbstbeobachtungsinstrumenten zur Erfassung dissoziativer Symptomatik ein allgemeiner Dissoziationsfaktor fand, anstatt, wie a priori vermutet, eine faktorenanalytische Bestätigung psychischer bzw. körperlicher dissoziativer Symptome (Stiglmayr et al. 2003; Spitzer et al. 2004a). Ferner liegen bei Patienten mit Funktionsausfällen auf psychischer Ebene häufig auch pseudoneurologische Symptome und bei Patienten mit Konversionsstörungen häufig auch psychische dissoziative Symptome vor (zur Übersicht vgl. Brown et al. 2007).

Merke

Während im DSM-5 ausschließlich Störungen des Bewusstseins als dissoziative Störungen klassifiziert sind, werden in der ICD-10 Störungen mit Funktionsausfällen auf psychischer und auf körperlicher Ebene der Kategorie „Dissoziative Störungen“ zugeordnet.

In Tab. 18.3 findet sich eine Kurzbeschreibung der wichtigsten dissoziativen Störungen entsprechend der ICD-10.

Differenzialdiagnostik

Dissoziative StörungenDifferenzialdiagnostikZur Vergabe der Diagnose einer dissoziativen Störung wird in der ICD-10 ein zeitlicher Zusammenhang zwischen den dissoziativen Symptomen und psychosozialen Belastungen verlangt. Dies soll die Hypothese einer psychisch bedingten Störung absichern.
Insbesondere bei den Konversionsstörungen ließen sich im Vorfeld nicht immer traumatische oder belastende Lebensereignisse finden (Ludwig et al. 2018), sodass im DSM-5 das Kriterium eines psychosozialen Auslösefaktors für die Konversionsstörungen gestrichen wurde.
In beiden Diagnosesystemen wird gefordert, dass die Störung nicht auf eine körperliche Krankheit zurückzuführen ist. Insbesondere bei den Störungen mit Funktionsausfällen auf körperlicher Ebene müssen differenzialdiagnostisch zahlreiche neurologische Erkrankungen beachtet werden. Daher sollte eine gründliche somatische und neurologische Diagnostik erfolgen. Ferner muss abgeklärt werden, ob eine primäre dissoziative Erkrankung vorliegt oder die dissoziativen Symptome ausschließlich im Verlauf einer anderen Störung auftreten. Differenzialdiagnostisch müssen folgende Störungen berücksichtigt werden:
  • hirnorganische Störungen

  • affektive, Angst- und somatoforme Störungen

  • Schizophrenien

  • artifizielle Störungen und Simulationstendenzen.

Diagnostische Instrumente

Dissoziative StörungenDiagnostikObwohl inzwischen bekannt ist, dass dissoziative Symptome und Störungen nicht wie ehemals angenommen sehr selten sind, werden sie immer noch häufig übersehen. Beispielsweise berichten Michal et al. (2010) nach Auswertung von Daten einer gesetzlichen Krankenversicherung, dass das Depersonalisations-/Derealisationssyndrom in der ambulanten Versorgung in Deutschland mit einer Diagnosehäufigkeit von 0,007 % extrem selten diagnostiziert wurde. Dies hängt mit unterschiedlichen Gründen zusammen. So suchen viele Betroffene nicht primär wegen ihrer dissoziativen Symptome, sondern wegen Folgeproblemen, z. B. einer Depression, eine Behandlung auf. Zusätzlich fehlen Betroffenen häufig die Begriffe zum Beschreiben ihres Erlebens. Sie befürchten verrückt zu sein, schämen sich und berichten daher nicht von ihren Symptomen. Zudem sind die dissoziativen Störungen in den gebräuchlichsten Diagnoseinstrumenten (z. B. SKID-I) nicht enthalten. Es sollte daher klinischer Standard sein, dissoziative Symptome, deren Dauer, Häufigkeit und Intensität im Rahmen der Erhebung des psychopathologischen Befunds zu erfragen. Als mögliche Screening-Fragen sind die Einstiegsfragen des strukturierten klinischen Interviews für DSM-IV Dissoziative Störungen (SKID-D; Gast et al. 2000) geeignet (Tab. 18.4).
Zur weiteren Abklärung empfiehlt sich der Einsatz von standardisierten Messinstrumenten. Dabei können Symptominstrumente zur dimensionalen Erfassung dissoziativer Symptome sowie als Screening beim Verdacht auf das Vorliegen einer dissoziativen Störung verwendet werden. Beim Vorliegen von erhöhten Werten in diesen Instrumenten bietet sich der Einsatz von Diagnoseinstrumenten an, die eine Diagnoseabsicherung ermöglichen.
Das international am häufigsten eingesetzte Symptominstrument ist die Dissociative Experiences Scale (DES; Bernstein und Putnam 1986), die in einer deutschen Adaption, dem Fragebogen zu dissoziativen Symptomen (FDS; Spitzer et al. 2005) vorliegt. Der FDS wurde gegenüber der englischsprachigen Version um 16 Items zur Erfassung der pseudoneurologischen Symptome erweitert und erfasst mit 44 Items dissoziative Symptome auf den Skalen: pseudoneurologische Konversionssymptome, Amnesie, Absorption, Depersonalisation/Derealisation und Identitätsspaltung/-verwirrung. Bei einer Antwortskala von 0 bis 100 wurde für einen Mittelwert von 25–30 die höchste Sensitivität und Spezifität ermittelt.
Zur Erfassung umgrenzter Zeiträume wurde die Kurzform des FDS (FDS-20; Spitzer et al. 2004a) sowie die Dissoziations-Spannungs-Skala (DSS; Stiglmayr et al. 2010) entwickelt. Zur Erfassung akuter dissoziativer Symptome existieren im deutschsprachigen Raum derzeit zwei Erhebungsinstrumente, die DSS-akut (Stiglmayr et al. 2003) und die DSS-4 (Stiglmayr et al. 2009).
Den Goldstandard zur Absicherung einer Diagnose stellt das SKID-D dar. Das halbstandardisierte Interview erlaubt als Erweiterung des SKID-I die Diagnosestellung aller im DSM-5 aufgeführten dissoziativen Störungen anhand operationalisierter Kriterien. In fünf Kapiteln werden Auftreten und Schweregrad der fünf dissoziativen Hauptsymptome (Amnesie, Depersonalisation, Derealisation, Identitätsunsicherheit, Identitätsänderung) erfasst. Neben den Antworten werden auch Auffälligkeiten in der Interviewsituation kodiert. Ein zeitökonomisches Instrument zur Erfassung qualitativer und quantitativer dissoziativer Merkmale liegt im AMDP-Modul zu Dissoziation und Konversion vor (Spitzer et al. 2004b).

Merke

Dissoziative Symptome müssen aktiv erfragt werden. Zur Quantifizierung des Ausmaßes sowie zur Sicherung der Diagnose empfiehlt sich der Einsatz psychometrischer Instrumente. Goldstandard ist das SKID-D.

Epidemiologie und Verlauf

Dissoziative StörungenEpidemiologieDie epidemiologischen Daten zu den dissoziativen Störungen sind sehr uneinheitlich und weisen erhebliche Schwankungen in den Prävalenzen auf. Dies ist auf Mängel in der Methodik, Unterschieden in den verwendeten Messinstrumenten sowie auf Veränderungen in den Diagnosekriterien und der unterschiedlichen Zuordnung der einzelnen Störungen in den Diagnosesystemen zurückzuführen. In der „Übersicht zu dissoziativen Störungen“ zu Beginn des Kapitels (Tab. 18.1) findet sich ein Überblick der wichtigsten Grunddaten zu den einzelnen Störungsbildern (vgl. Gast und Rodewald 2004; Dell und O´Neil 2009; Sar 2011). Allerdings liegen mangels Studien nicht für alle dissoziativen Störungen aussagekräftige Zahlen vor. In ca. 40 % der diagnostizierten dissoziativen Störungen wird die Diagnose einer dissoziativen Störung nicht näher bezeichnet vergeben.
Die Punktprävalenz dissoziativer Bewusstseinsstörungen in der Allgemeinbevölkerung liegt zwischen 2 und 5 %, wobei sich vereinzelt auch Raten bis zu 10 % fanden (vgl. Dell 2009; Sar 2011). In klinischen Populationen liegen die Prävalenzraten dissoziativer Störungen zwischen 5 und 20 % (vgl. Dell 2009; Chiu et al. 2017). Die Prävalenz in europäischen Ländern liegt bei ca. 5 %. Gast et al. (2001) fanden bei stationären psychiatrischen Patienten einer deutschen Universitätsklinik eine Rate von 4,3 %. In aktuellen Studie fand sich bei 18,8 % ambulanter psychiatrischer Patienten in der Schweiz eine dissoziative Störung (Mueller-Pfeiffer et al. 2012).
Zur Punktprävalenz dissoziativer Störungen mit Funktionsausfällen auf körperlicher Ebene (nach DSM-5 Konversionsstörungen) liegen nur wenige Studien vor. Faravelli et al. (1997) berichten für die Allgemeinbevölkerung von Florenz eine Rate von 0,3 %. Für stationär behandelte Patienten werden Prävalenzzahlen zwischen 1 und 10 % angegeben (Tomasson et al. 1991). Generell muss bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden, dass Konversionsstörungen in nicht westlichen Ländern vergleichsweise häufiger vorkommen (Singh und Lee 1997). Die häufigsten Symptome sind in ca. jeweils ein Viertel der Fälle Benommenheit und Ohnmachtsanfälle, gefolgt von in ca. jeweils 10 % der Fälle Übelkeit und Erbrechen, Gangschwierigkeiten, verschwommenes Sehen, Lähmungen und Schluckbeschwerden (Sar et al. 2009).
Kürzere Episoden dissoziativer Symptome ohne Krankheitswert, insbesondere Depersonalisation und Derealisation, sind vor allem in und nach belastenden Situationen häufig. Depersonalisations- und Derealisationssymtome finden sich darüber hinaus bei zahlreichen anderen psychischen Störungen. Die höchsten Dissoziationswerte weisen Personen mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen (BPS) und Posttraumatischen Belastungsstörungen (PTBS) auf (Lyssenko et al. 2017). Bei beiden Störungen wird Dissoziation explizit als ein Symptom in den diagnostischen Kriterien aufgeführt. Psychometrische und psychophysiologische Daten sowie Befunde der Bildgebung sprechen für einen dissoziativen Subtyp der PTBS (Lanius et al. 2010, 2012).Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)dissoziativer Subtyp Diese Teilgruppe macht etwa 30 % der Frauen und 15 % der Männer mit PTBS aus und weist verstärkt Depersonalisations- und Derealisationssymptome auf (Wolf et al. 2012). In den DSM-5-Kriterien der PTBS wurde diesen Ergebnissen Rechnung getragen und ein dissoziativer Subtyp der PTBS aufgenommen (APA 2013). Erhöhte Dissoziationswerte finden sich darüber hinaus bei Essstörungen, Schizophrenien und substanzassoziierten Störungen (Lyssenko et al. 2017).
Ferner wird Dissoziation diagnoseunabhängig im Rahmen der „Ich-Störungen“ des psychopathologischen Befundes beschrieben (AMDP 2007).
Dissoziative StörungenVerlaufPersonen, die unter dissoziativen Symptomen und Störungen leiden, weisen meist ein erhöhtes Ausmaß allgemeiner psychopathologischer Auffälligkeiten und eine Vielzahl komorbider Dissoziative StörungenKomorbiditätStörungen auf. In einer repräsentativen Untersuchung der Allgemeinbevölkerung erfüllte die Gruppe mit mindestens drei dissoziativen Symptomen im Vergleich zu Personen ohne dissoziative Symptome viermal so viele psychiatrische Diagnosen (Mulder et al. 1998). Ellason und Kollegen (1996) ermittelten bei Patienten mit DIS eine durchschnittliche Lebenszeitprävalenz von 7,3 Achse-I- und 3,6 Achse-II-Störungen. In einer Studie in Deutschland erfüllten Personen mit einer DIS und Personen mit einer nicht näher bezeichneten dissoziativen Störung durchschnittlich fünf weitere Achse-I-Diagnosen, darunter fast in allen Fällen eine PTBS (Rodewald et al. 2011). Häufige komorbide Störungen bei Patienten mit dissoziativen Störungen sind Depressionen, Persönlichkeitsstörungen, Angststörungen und somatoforme Störungen.
Frauen erkranken häufiger an dissoziativen Störungen. Der Erkrankungsbeginn liegt bei etwa 75 % zwischen dem 17. und dem 32. Lebensjahr, wobei bis zur Diagnosestellung meist eine lange psychiatrische Vorgeschichte besteht. Das Phänomen der Dissoziation kann plötzlich oder schleichend auftreten, kann vorübergehend oder auch chronisch sein. Bei Störungen mit einem hohen Ausmaß an Desintegration wie bei der DIS und den Konversionsstörungen ist eher mit einem chronischen Verlauf zu rechnen, während die dissoziative Amnesie und das Depersonalisations-/Derealisationssyndrom häufig episodenhaft verlaufen. Bei hoher Komorbidität, einem späten Zeitpunkt der Diagnosestellung und einer langen Erkrankungsdauer ist eher von einer ungünstigen Prognose auszugehen.

Merke

Neben den beschriebenen Störungen treten dissoziative Symptome als stressassoziierte Symptome bei zahlreichen anderen Störungsbildern auf.

Ätiologie

Dissoziative StörungenÄtiologieNach heutigem Forschungsstand sind dissoziative Störungen durch ein multifaktorielles Zusammenwirken von genetischen, neurobiologischen und psychosozialen Faktoren bedingt. Ätiologie-Modelle verknüpfen normal- und traumapsychologische Faktoren in einem Vulnerabilitäts-Stress-Diathese-Stress-ModellModell, wobei angenommen wird, dass starke Dissoziation häufig einen komplexen Reaktionsmodus auf eine Belastungssituation darstellt, der insbesondere bei Personen mit einer erhöhten Dissoziationsneigung auftritt und der in Folge von Lernerfahrungen die spätere Neigung, auf unspezifische Belastungen mit Dissoziation zu reagieren, erhöht.
Individuelle Dissoziationsneigung
Nichtpathologische dissoziative Tendenzen im Sinne eines „Trait“-Merkmals sind in der Allgemeinbevölkerung unterschiedlich stark ausgeprägt. Die Befunde aus Zwillingsstudien sprechen dafür, dass ca. die Hälfte der totalen Varianz dissoziativer Phänomene auf Erblichkeit zurückzuführen ist und somit eine starke genetische Komponente vorliegt (Jang et al. 1998; Pieper et al. 2011). Auf der Persönlichkeitsebene werden Suggestibilität, mentale Absorption und eine starke Fantasieneigung mit einer erhöhten Bereitschaft zum Erleben von dissoziativen Phänomenen in Verbindung gebracht. Als weiterer Risikofaktor konnten geringe Fertigkeiten der Emotionsregulation identifiziert werden (Modestin et al. 2002; Briere und Runtz 2015). Morgan und Kollegen (2007) konnten Unterschiede im Ausmaß dissoziativer Phänomene mit Defiziten im Arbeitsgedächtnis in Verbindung bringen. Zusätzlich zu den zeitlich eher überdauernden Variablen beeinflussen auch „State“-Variablen die Dissoziationsneigung. So ist die akute Manifestation dissoziativer Symptome häufig bei einem insgesamt schlechten körperlichen Allgemeinzustand zu beobachten. Neben Schlafmangel und schlechter Schlafqualität scheint auch eine geringe Trinkmenge dissoziative Symptome zu begünstigen (Giesbrecht et al. 2007; Hoeschel et al. 2008; van der Kloet et al. 2012). Bei Patienten mit unterschiedlichsten psychischen Störungen (z. B. einer BPS, PTBS, Depression, Angststörung) sowie bei psychisch gesunden Personen konnte gezeigt werden, dass ein hohes affektives Erregungsniveau häufig mit dissoziativen Symptomen einhergeht (Stiglmayr et al. 2005, 2008). In der Bildgebung zeichnet sich ein Muster mit Überaktivierung des anterioren Cingulums und Amygdala-Unteraktivierung im Rahmen von dissoziativen Prozessen ab (Lanius et al. 2010; Krause-Utz et al. 2012).
Reaktion auf traumatische Erlebnisse
Es existieren zahlreiche Befunde zum Zusammenhang von traumatischen Erlebnissen und späteren dissoziativen Symptomen (zur Übersicht vgl. Dalenberg et al. 2012). In einer Metaanalyse (van IJzendoorn und Schuengel 1996) konnte eine Effektstärke von 0,52 für den Zusammenhang von Gewalterfahrungen und Dissoziation identifiziert werden. Bei der schwersten Form der dissoziativen Störungen, der DIS, berichten Studien übereinstimmend, dass bei über 90 % der Betroffenen frühkindliche Traumatisierungen vorliegen. Dissoziation stellt im Zusammenhang mit traumatischen Ereignissen eine intrapsychische Möglichkeit dar, schwer erträgliche Belastungen auszuhalten. Aus evolutionsbiologischer Sicht kann Dissoziation als stressgesteuerter Verhaltenskomplex konzeptualisiert werden, der dem Flucht-Kampf-System zuzuordnen ist. Zudem zeigen Langzeitstudien (Dutra et al. 2009; Ogawa et al. 1997), dass für die Entwicklung dissoziativer Symptomatik neben dem Faktor sexueller Missbrauch insbesondere den Faktoren Vernachlässigung und emotionaler Missbrauch Rechnung getragen werden muss.

Merke

Dissoziation kann als stressassoziiertes Reaktionsmuster verstanden werden, das in Abhängigkeit von der individuellen Disposition und dem Ausmaß an Belastungen auftritt. Es liegen gehäuft traumatische Erlebnisse in der Vorgeschichte vor. Vorsicht vor dem Automatismus dissoziative Störung = früheres Trauma.

Psychotherapie und Pharmakotherapie

Psychotherapie

Mehrere Studien konnten Dissoziation als Prädiktor für negative Therapieergebnisse identifizieren (Rufer et al. 2006; Spitzer et al. 2007; Kleindienst et al. 2011). Dabei scheint insbesondere das Ausmaß an Dissoziation während der therapeutischen Sitzung zentral zu sein (Kleindienst et al. 2016). Im Zusammenhang mit dem störenden Einfluss dissoziativer Symptome sind Befunde von Bedeutung, die eine Blockade von Lernvorgängen (klassische Konditionierung) während dissoziativer Zustände nahe legen (Ebner-Priemer et al. 2009). Vor diesem Hintergrund sollten dissoziative Symptome in jeder Psychotherapie berücksichtigt werden.
Dissoziative StörungenPsychotherapieMangels kontrollierter Therapiestudien lassen sich derzeit keine evidenzbasierten Aussagen darüber treffen, welche Behandlungsstrategien angewendet werden sollten. Daher soll hier ein eklektisches, phasenorientiertes Vorgehen beschrieben werden. In der ersten Phase erfolgen dabei Stabilisierung und Symptomreduktion. Falls traumatische Erlebnisse vorliegen und diese im Zusammenhang mit der Symptomatik stehen, kann in der zweiten Phase eine Auseinandersetzung mit den traumatischen Erlebnissen erfolgen.

Merke

Psychotherapie gilt als Methode der Wahl, wobei ein eklektisches, phasenorientiertes Vorgehen empfohlen wird.

Stabilisierung und Symptomreduktion
Dissoziative Symptome können natürlich auch in der therapeutischen Situation auftreten, sodass zu Beginn der Behandlung immer thematisiert werden sollte, woran dissoziative Symptome bemerkt und welche Strategien dann eingesetzt werden können. Zur Erreichung des ersten Therapieziels, Stabilisierung und Reduktion der dissoziativen Symptomatik, können die nachfolgend beschriebenen Interventionen hilfreich sein.
Psychoedukation. Die Psychoedukationdissoziative StörungenPsychoedukation stellt bei dissoziativen Störungen ein zentrales Element dar. Aufgrund von Scham und Befürchtungen der Betroffenen führen häufig bereits die Benennung und Entkatastrophisierung der Symptome zu einer Entlastung. Es kann erklärt werden, dass Dissoziation ein früher sinnvoller Schutzmechanismus zur Distanzierung von starken Gefühlen war. Über das Besprechen von Lernmechanismen kann vermittelt werden, warum die Dissoziation chronifiziert ist.
Verbesserung der Emotions- bzw. Spannungsregulation. Chronifizierte Dissoziation kann als dysfunktionale Strategie der Emotions- bzw. der Spannungsregulation konzeptualisiert werden. Häufig nehmen die Patienten hierbei ihre distinkten Gefühle ab einem gewissen emotionalen Erregungsniveau nicht mehr wahr, sondern berichten nur noch von unangenehmen Spannungszuständen. Daraus leitet sich ab, dass Betroffene alternative Strategien zur Emotions- und Spannungsregulation erlernen müssen. Im Rahmen der dialektisch-behavioralen Therapie nach Linehan (DBT; Linehan 1996, 2016) werden zahlreiche Interventionen zur Verbesserung der Emotionswahrnehmung und -regulation bzw. Spannungstoleranz beschrieben. Zentral ist dabei die Erarbeitung eines individuellen Notfallkoffers mit sogenannten Stress-Toleranz-Skills.
Erhöhen der Veränderungsmotivation. Im Rahmen eines Vier-Felder-Schemas können frühere und heutige (bzw. kurz- und langfristige) Vor- und Nachteile der Dissoziation erarbeitet werden. Nicht selten leiden Betroffene einerseits sehr unter den Symptomen, schwanken aber, ob sie diesen „Notausgang“ auch wirklich aufgeben wollen. Daher ist eine bewusste Entscheidung gegen die Dissoziation und für einen veränderten Umgang mit Belastungen und Gefühlen zentral.
Kontingenzmanagement. Für Angehörige und auch professionelle Helfer können dissoziative Symptome beängstigend sein. Intuitiv reagieren sie mit Fürsorge und verstärken so ungewollt die Symptomatik. Zur Unterbrechung dieser Verstärkungsprozesse müssen diese offen mit Betroffenen und Angehörigen besprochen werden. Es sollte dabei unbedingt betont werden, dass die Symptomatik nicht wegen der Konsequenzen absichtlich gezeigt wird, sondern Konsequenzen das Verhalten und selbst nicht bewusst steuerbare körperliche Reaktionen beeinflussen.
Reduktion emotionaler Verwundbarkeit. Eine mangelhafte Ernährung, insbesondere eine nicht ausreichende Trinkmenge, Substanzabusus, wenig körperliche Bewegung und schlechter Schlaf können die generelle Dissoziationsschwelle senken und sollten daher möglichst früh in der Behandlung fokussiert werden.
Symptomtagebücher/Verhaltensanalysen. Die Patienten sollten über die Häufigkeit, die Art, die Intensität und die Begleitumstände der Dissoziation Protokoll führen. Ausgeprägtere dissoziative Symptome sollten im Rahmen detaillierter Verhaltensanalysen in der Therapie bearbeitet werden, um auslösende Situationen, Gedanken und Gefühle zu identifizieren.
Frühwarnzeichen. Es ist zentral zu vermitteln, dass Dissoziation kontrollierbar ist, auch wenn dies anfangs von den Betroffenen nicht so erlebt wird. Mithilfe der Verhaltensanalysen können Auslöser und Frühwarnzeichen identifiziert werden, sodass die Patienten zunehmend eigenverantwortlich antidissoziative Fertigkeiten einsetzen kann. Frühwarnzeichen können auf der Ebene der Gedanken, der Gefühle, des Körpers und des Verhaltens gesucht werden. Es kann hilfreich sein, eine Dissoziationsskala von 0–100 einzuführen (0 = keine dissoziativen Phänomene; 100 = schlimmste bisherige Dissoziation) und die Frühwarnzeichen den unterschiedlichen Ausprägungen dieser Skala zuzuordnen.
Antidissoziative Fertigkeiten. Zur Unterbrechung dissoziativer Zustände eignen sich Grounding-Techniken, in denen auf den körperlichen Kontakt zur Umgebung fokussiert wird. Die Realitätsprüfung, in der der aktuelle Kontakt durch Benennen des gegenwärtigen Ortes, der Situation, der Zeit etc. verstärkt werden soll, sowie starke Sinnesreize im Allgemeinen, wie sie vor allem in der DBT angewendet werden, sind weitere Techniken zur Unterbrechung dissoziativer Zustände. Beispiele antidissoziativer Fertigkeiten könnten sein:
  • Geschmack: Ingwer, Chili-Schote, Zitrone, saure oder scharfe Bonbons, Kaugummis

  • Geruch: Ammoniak, Duftöle, Tigerbalsam

  • Geräusche: laute Musik, Klatschen

  • Sehen: Augenbewegungen, nicht nach unten auf einen Punkt starren

  • Fühlen: Igelball, Eis-Pack, Steinchen im Schuh, Schmerzpunkte.

Reizdiskrimination. Bei Patienten mit komorbider PTBS können als situative Auslöser der Dissoziation häufig traumaassoziierte Reize identifiziert werden. Im Reizdiskriminationstraining werden die Unterschiede eines identifizierten Auslösers zu früheren Situationen zunächst theoretisch und später in der Gegenwart des Auslösers fokussiert. Diese Unterschiede bestehen meist sowohl auf der Seite der Person (Was ist an der eigenen Lebenssituation, dem Alter, der Erscheinung etc. anders?) als auch bei dem Auslösereiz (Was ist an der Farbe, der Konsistenz, dem Geruch etc. anders?).
Bearbeitung dysfunktionaler Schemata. Kognitiv-affektive Verzerrungen und dysfunktionale Schemata spielen im Erleben und Verhalten der Patienten eine große Rolle. Sie sollten daher identifiziert und hinterfragt werden. Hilfreich können Gedankenprotokolle, Realitätsprüfung sowie ein sokratischer Gesprächsstil sein.
Problemlösen. Zum Aufbau eines unterstützenden sozialen Netzwerks und zur Reduktion belastender Alltagsprobleme sind Elemente eines sozialen Kompetenztrainings sowie die Vermittlung von Problemlösetechniken sinnvoll.
Besonderheiten bei dissoziativer Identitätsstörung, dissoziative (DIS)Identitätsstörung. Gemäß den Richtlinien der International Society for the Study of Trauma and Dissociation (ISSTD 2005, 2011) soll ein zunehmendes Gefühl innerer Verbundenheit geschaffen und letztendlich die Integration der Teilidentitäten in die Gesamtpersönlichkeit angestrebt werden. Als zusätzliches Element kann eine innere Landkarte zur Erkundung des individuellen Persönlichkeitssystems erstellt werden. Bei bestehendem Störungsbild sollten keine weiteren Identitäten hinzugefügt werden. Darüber hinaus sollten Therapeuten keine Faszination für das Störungsbild zeigen, da dies eine aufrechterhaltende Funktion haben kann. Im Rahmen von Verhaltensanalysen können externe sowie interne Auslöser der Identitätswechsel identifiziert und die kognitiv-affektiven Schemata der Identitäten erarbeitet werden. Therapie ist als ein Prozess verstehbar, in dem die kognitiv-affektiven Schemata der Identitäten angeglichen werden. Die Dissoziation verliert an Bedeutung, wenn die Erfahrungen und Eigenheiten miteinander geteilt werden und die traumatischen Ereignisse integriert sind.
Besonderheiten bei Konversionsstörungen. Patienten mit KonversionsstörungenKonversionsstörungen weisen häufig ein somatisches Krankheitskonzept mit wiederholtem Wunsch medizinischer Abklärung sowie körperlicher Schonung auf. Bei meist langer Krankheitsdauer mit zahlreichen körperlichen Untersuchungen und Behandlungen stellt die Diagnosevermittlung die erste zentrale Intervention dar. Die Sicherheit der Diagnosestellung sollte betont und das Absetzen von Medikamenten (z. B. bei Einnahme von Antikonvulsiva) besprochen werden. Zu vermitteln ist, dass die auftretenden Symptome real und nicht eingebildet sind. Darüber hinaus sind der Aufbau eines psychosomatischen Krankheitsmodells und ggf. Motivierung für eine Psychotherapie wichtige nächste Schritte. Ein deutschsprachiger Leitfaden zur Diagnosemitteilung bei dissoziativen Krampfanfällen wurde von Fritzsche et al. (2012) veröffentlicht.

Merke

In der ersten Phase sollen Patienten über die Identifizierung von Auslösern und Frühwarnzeichen sowie durch den Einsatz antidissoziativer Fertigkeiten mehr Kontrolle über ihre dissoziativen Zustände erlangen.

Auseinandersetzung mit traumatischen Erlebnissen
TraumakonfrontationWie bereits erwähnt, liegt bei vielen, jedoch nicht bei allen Patienten ein traumatisches Ereignis in der Vergangenheit vor. Entsprechend dem Vulnerabilitäts-Stress-Modell Diathese-Stress-Modellkönnen Personen mit einer sehr hohen Dissoziationsneigung auch bei geringen Belastungen mit Dissoziation reagieren. Zentrale Elemente sind dann das Erkennen von Auslösern und Frühwarnzeichen, das Erlernen antidissoziativer Fertigkeiten sowie die Verbesserung der Gefühlsregulation. Sofern keine traumatischen Erlebnisse erinnerbar sind, sollte der Therapeut keine suggestiven Fragen oder Hypothesen in diese Richtung äußern. Vielmehr sollte sogar bei erinnerbaren traumatischen Erlebnissen die Lückenhaftigkeit der Erinnerung normalisiert werden und anstelle des Drängens auf Vollständigkeit die Akzeptanz der Lücken verfolgt werden.
Vor einer vertiefenden Auseinandersetzung mit den traumatischen Erlebnissen sollte äußere Sicherheit (d. h. keine aktuelle Traumatisierung) bestehen. Darüber hinaus müssen die Betroffenen über ausreichende Fähigkeiten der Gefühlsregulation verfügen, wobei hier die Fähigkeit zum Erkennen und Unterbrechen dissoziativer Zustände zentral ist.
Dabei ist derzeit unklar, ob die Behandlung der PTBS bei hoher Dissoziation oder bei Vorliegen einer dissoziativen Störung entsprechend einem der etablierten traumafokussierenden Behandlungsprogramme erfolgen sollte (z.B. Prolongierte Exposition nach Foa, Cognitive Processing Therapy nach Resick, Kognitive Therapie nach Ehlers oder Eye Movement Desensitization and Reprocessing nach Shapiro) oder ob Modifikationen notwendig sind. Die aktuelle Datenlage zum Einfluss dissoziativer Symptomatik auf das Behandlungsergebnis der PTBS ist gemischt. In Studien zu expositionsbasierten Verfahren fand sich kein Einfluss bzw. nur ein geringer Einfluss von Dissoziation auf die Verbesserung der posttraumatischen Symptomatik (zur Übersicht Kleindienst et al. 2016). Einige Studienergebnisse sprechen dafür, dass gerade der Einsatz von Expositionselementen bei Patienten mit PTBS und hoher Dissoziation hilfreich ist (Cloitre et al. 2012; Resick et al. 2012). Bei Patienten, die ihre dissoziativen Symptome zwar kontrollieren können, jedoch weiterhin eine hohe Dissoziationsneigung haben, empfiehlt sich ein graduiertes Vorgehen während der Expositionstherapiedissoziative StörungenExpositionsbehandlung. Beispiele eines graduierten Vorgehens sind:
  • Beginn mit kurzen Sequenzen der traumatischen Situation

  • Schreiben über die belastende Situation

  • Berichten in der Vergangenheitsform mit geöffneten Augen

  • Berichten aus der Beobachterperspektive

  • Einsatz der Bildschirmtechnik.

In der DBT-PTBS werden zur Verhinderung und Unterbrechung von Dissoziation antidissoziative Strategien während der Expositionstherapieantidissoziative StrategienExposition eingesetzt (sog. skills-assisted exposure; Bohus et al. 2013; Steil et al. 2011). Beispielsweise stehen Patienten beim Berichten der traumatischen Situation auf einer schaukelnden Unterlage oder haben ein Eisgelkissen auf ihren Unterarmen. Es ist sinnvoll, während der Exposition neben dem Belastungsgrad auch das aktuelle Ausmaß der Dissoziation auf einer Skala von 0 bis 100 zu erfragen. Eine akute Dissoziation sollte der Therapeut immer aktiv unterbrechen.

Merke

Die zweite Phase kann sich an ein etabliertes traumafokussierendes Behandlungsprogramm anlehnen, wobei ein graduiertes Vorgehen und der Einsatz von antidissoziativen Fertigkeiten empfohlen werden.

Pharmakotherapie

Dissoziative StörungenPharmakotherapieZur medikamentösen Behandlung von dissoziativen Symptomen ist die Studienlage insgesamt dünn, sodass bislang keine eindeutige Behandlungsempfehlung abgeleitet werden kann. Da es sich bei der medikamentösen Behandlung der dissoziativen Störungen um Therapieversuche außerhalb der offiziellen Zulassung handelt, sollen die Betroffenen besonders gründlich aufgeklärt und die Wirkung der Medikamente sollte in einem angemessenen Zeitabstand überprüft werden. Bisherige pharmakologische Studien betrafen das endogene Opioid-System, das Serotonin- und das Glutamat-System.
Der Opioid-Antagonist Naltrexon Naltrexondissoziative Störungenreduzierte in offenen Studien dissoziative Symptome bei BPS-Patientinnen (Bohus et al. 1999) sowie bei Patienten mit Depersonalisationsstörung (Simeon und Knutelska 2005). In zwei kleinen Placebo-Kontrollen fand sich bei kleinen bis mittleren Effekten jedoch keine signifikante Überlegenheit von Naltrexon bei dissoziativen BPS-Patientinnen (Schmahl et al. 2012). In einer weiteren offenen Studie wurde ein Effekt von Naltrexon in niedriger Dosierung (2–6 mg/d) berichtet (Pape und Wöller 2015).
Der Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Fluoxetin Serotonin-Wiederaufnahmehemmerdissoziative StörungenFluoxetindissoziative Störungenwies in mehreren offenen Studien eine Wirksamkeit in der Reduktion von Depersonalisation auf, eine placebokontrollierte Studie konnte die Wirksamkeit jedoch nicht bestätigen (Simeon et al. 2004).
Paroxetindissoziative StörungenParoxetin war bei Personen mit PTBS in der Reduktion dissoziativer Symptome signifikant besser als Placebo (Marshall et al. 2007).
Der mögliche Wirkmechanismus von Lamotrigin, Lamotrigindissoziative Störungendas die Glutamat-Freisetzung verhindert, könnte mit der als Ursache der ketamininduzierten Dissoziation vermuteten gesteigerten Neurotransmission an Non-NMDA-Rezeptoren zusammenhängen. Auch für Lamotrigin fand sich in einer offenen klinischen Studie eine Reduktion von Depersonalisation (Sierra et al. 2001), die in einer placebokontrollierten Studie zunächst nicht bestätigt werden konnte (Sierra et al. 2003). Eine randomisiert-kontrollierte Studie fand jedoch eine signifikante Überlegenheit von Lamotrigin bei 40 Personen mit Depersonalisationsstörung, die über 12 Wochen mit Lamotrigin behandelt wurden, im Vergleich zu 40 Personen, die Placebo erhielten (Aliyev und Aliyev 2011). Zusammengefasst muss daher die Datenlage zu Lamotrigin als offen angesehen werden.

Evidenzgraduierungen und Hinweise auf Leitlinien

Trotz zahlreicher Artikel und Monografien mit Einzelfallberichten zur Behandlung der dissoziativen Störungen, insbesondere der DIS, liegen bis heute nur wenige empirische Untersuchungen zur Wirksamkeit der Interventionen vor.
Einzig zur Behandlung dissoziativer Krampfanfall, dissoziativerKrampfanfälle liegen randomisiert kontrollierte Studien vor. Doch auch hier kommen die Autoren von Übersichtsarbeiten durchgängig zu dem Schluss, dass aufgrund der geringen Datenlage keine Belege für die Wirksamkeit einer bestimmten therapeutischen Intervention vorliegen und fordern methodisch sorgfältig durchgeführte Studien (Baker et al 2007; Gaynor und Cock 2009; Martlew et al. 2014). In einer kürzlich veröffentlichten Metaanalyse (Carlson und Perry 2017) wurden 13 Behandlungsstudien mit insgesamt 228 Personen eingeschlossen. 47 % der Personen, die die Therapie beendeten, waren nach der Psychotherapie anfallsfrei; 82 % erreichten eine Reduktion der Anfallshäufigkeit von mindestens 50 %. Die beiden methodisch hochwertigsten Studien zur Behandlung dissoziativer Anfälle berichten von positiven Effekte einer kognitiv-behavioralen Psychotherapie (Goldstein et al. 2010; LaFrance et al. 2014). In der Studie von Goldstein und Kollegen (2010) führte diese im Vergleich zu einer medizinischen Standardbehandlung zu einer signifikant größeren Reduktion der Anfallshäufigkeit mit mittleren bis großen Effektstärken. Therapeutische Interventionen waren Durchführung von Psychoedukation, Erarbeitung von Frühwarnzeichen, Vermittlung von Ablenkungsstrategien und Problemlösetechniken, kognitive Umstrukturierung und Exposition gegenüber vermiedenen Situationen. Zusätzlich wurden Bezugspersonen einbezogen. In der Studie von LaFrance und Kollegen (2014) fanden sich signifikante Reduktionen der Anfallshäufigkeit nach Psychotherapie allein (51 %) und nach Psychotherapie in Kombination mit Sertralin (59 %); während bei alleiniger Sertralingabe und Standardbehandlung keine signifikanten Änderungen eintraten. Die Psychotherapie vermittelte den Zusammenhang von Situationen, Kognitionen und Emotionen und fokussierte vor diesem Hintergrund innere und äußere Stressoren, automatische Gedanken, Techniken zur Anspannungsreduktion und zur Emotionsregulation.
Zur Psychotherapie der dissoziativen BewusstseinsstörungendissoziativeBewusstseinsstörungen wurden bislang keine randomisiert kontrollierten Studien durchgeführt. In den vorliegenden Prä-Post-Studien konnte ein positiver Effekt von Psychotherapie nachgewiesen werden. In einer Übersichtsarbeit von Brand und Kollegen (2009a) werden mittlere bis große Effektstärken für die Bereiche Dissoziation, Depressivität, posttraumatische Symptomatik, emotionale Instabilität und somatoforme Symptomatik berichtet. Die Gesamteffektstärke über alle Studien und Ergebnisvariablen wird mit 0,71 angegeben. Wegen der methodischen Mängel der einzelnen Studien sind die Ergebnisse jedoch nur eingeschränkt interpretierbar. In einer großen naturalistischen Studie mit 280 Patienten mit einer DIS, in der sich das therapeutische Vorgehen an unten beschriebenen Richtlinien der ISSTD orientierte, konnte eine Abnahme der dissoziativen und der posttraumatischen Symptomatik sowie eine Reduktion selbstverletzenden Verhaltens und stationärer Behandlungen gezeigt werden (Brand et al. 2009b, 2012). Zudem fanden sich Reduktionen von Inanspruchnahme stationärer Behandlung und Reviktimisierungserfahrungen (Myrick et al. 2017).
Deutschsprachige Leitlinien zur Diagnostik und Therapie, wie sie von der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) für zahlreiche Störungen bereits existieren, sind für die dissoziativen Störungen im Erwachsenenbereich derzeit nicht publiziert. Dissoziative StörungenLeitlinienZur Behandlung der DIS liegen von der ISSTD (2005, 2011) Behandlungsrichtlinien vor, die vor allen auf Expertenbefragungen beruhen. Eine deutsche Fassung und Bearbeitung wurde von Gast et al. vorgelegt (2014, http://www.degpt.de/Expertenempfehlung_DIS.pdf). Beschrieben wird ein phasenorientierter Ansatz, in dem zunächst Sicherheit, Kontrolle der Symptome und Affektregulation fokussiert und anschließend traumafokussierte Interventionen appliziert werden. Die ISSTD vermerkt eingangs in ihrer Publikation, dass es zur Behandlung anderer pathologischer dissoziativer Erscheinungsformen und nichtpathologischer dissoziativer Phänomene dringend weiterer Studien bedarf. Gleichzeitig stellt die ISSTD jedoch in Aussicht, dass eine große Anzahl an therapeutischen Strategien, die zur Behandlung einer DIS eingesetzt werden, möglicherweise auch zur Behandlung anderer dissoziativer Störungen effektiv sein mag. Aufgrund der hohen Komorbidität der PTBS werden von ISSTD auch die Behandlungsleitlinien für die Behandlung von Patienten mit PTBS empfohlen. Für den deutschsprachigen Raum liegen für die PTBS eigene AWMF-Leitlinien vor (Flatten et al. 2011).
Spezifisch für die Diagnostik und Behandlung des Depersonalisations-Derealisationssyndroms liegt seit 2014 (Michal et al. 2014) eine AWMF-Leitlinie vor. Psychotherapie wird darin als Methode der Wahl beschrieben, wobei insbesondere Psychoedukation, Bearbeitung katastrophisierender Gedanken, Reduktion der dysfunktionalen Selbstaufmerksamkeit sowie eine Berücksichtigung des Lebensstils empfohlen werden.

Die wichtigsten Behandlungsgrundsätze

Angaben zur Therapie

  • Mangels kontrollierter Studien können keine evidenzbasierten Aussagen zur Therapie dissoziativer Bewusstseinsstörungen getroffen werden. Psychotherapie gilt als Methode der Wahl. Zur Behandlung der Konversionsstörungen ist die Diagnosevermittlung zentral.

  • Empfohlen wird ein eklektisches, phasenorientiertes Vorgehen: In der ersten Phase erfolgt

  • eine Stabilisierung und Symptomreduktion. Falls vorliegend, kann in der zweiten Phase eine Auseinandersetzung mit traumatischen Erlebnissen erfolgen.

  • In der ersten Phase werden Informationen vermittelt, Frühwarnzeichen und Strategien zur Beendigung der dissoziativen Symptomatik erarbeitet, sowie Fertigkeiten der Emotionssregulation und der Problemlösung verbessert.

  • Die zweite Phase kann sich an einem etablierten traumafokussierenden Behandlungsprogramm orientieren, wobei ein graduiertes Vorgehen und der Einsatz von antidissoziativen Fertigkeiten empfohlen werden.

  • Medikamentös kann ein Serotonin-Wiederaufnahmehemmer oder Naltrexon erwogen werden, wobei die Datenlage zur Pharmakotherapie sehr dünn ist.

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