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B978-3-437-24911-2.00030-4

10.1016/B978-3-437-24911-2.00030-4

978-3-437-24911-2

Internet- und Computerspielabhängigkeit – Übersicht über das Krankheitsbild

Tab. 30.1
Lebenszeitprävalenz Viele substanzgebrauchstypische epidemiologische Befragungsparameter wurden bislang für die Internet- und Computerspielnutzung nicht erhoben.
12-Monats-Prävalenz Aktualprävalenz Abhängigkeit ~ 1,0 %
Geschlechterverhältnis m:f Männer 1,2 %, Frauen 0,8 %1
Erkrankungsalter (Median) unbekannt (im Jugendalter)
Wichtige Komorbiditäten Depressionen, Angststörungen, ADHS2
Erbfaktor Erste Studien deuten auf eine Beteiligung genetischer Faktoren an der Ätiopathogenese hin (Montag et al. 2012)
(58 % [weibl.]/66 % [männl.]3, 48 % [kein Geschlechtsunterschied]4)
Leitlinien nicht existent

1

Rumpf et al. 2014

2

Petersen und Thomasius 2010, Carli et al. 2013

3

Li et al. 2014

4

Vink et al. 2015

Diagnostische Kriterien für „Internet Gaming Disorder“ im Appendix des DSM-5 (APA, 2013, Deutsche Version; Falkai und Wittchen [Hrsg.] 2015)

Tab. 30.2
Andauernder und wiederholter Gebrauch des Internets zum Zweck des Online-Spielens, häufig gemeinsam mit anderen Spielern, der zu einer klinisch signifikanten Behinderung oder zu Einschränkungen führt, gekennzeichnet durch fünf (oder mehr) der folgenden Symptome über eine Periode von 12 Monaten:
  • 1.

    andauernde Beschäftigung mit Internet- bzw. Online-Spielen (Der Betroffene denkt über frühere Online-Spiele nach oder beschäftigt sich gedanklich mit zukünftigen Spielen. Die Online-Spiele werden zur dominierenden Aktivität des alltäglichen Lebens.)

  • 2.

    Entzugssymptome, wenn das Online-Spielen nicht zur Verfügung steht (Diese Entzugssymptome werden typischerweise beschrieben als Gereiztheit, Ängstlichkeit oder Traurigkeit. Körperliche Symptome im Sinne eines Medikamentenentzugs werden nicht beschrieben.)

  • 3.

    Toleranzentwicklung mit dem Bedürfnis, zunehmend Zeit für Online-Spiele aufzubringen

  • 4.

    erfolglose Versuche, die Teilnahme an Online-Spielen zu beenden

  • 5.

    Verlust des Interesses an früheren Hobbies oder Aktivitäten als Folge des Online-Spielens

  • 6.

    andauerndes exzessives Online-Spielen trotz des Wissens um die psychosozialen Probleme

  • 7.

    Täuschen von Familienmitgliedern, Therapeuten oder anderen Personen in Bezug auf das wirkliche Ausmaß des Online-Spielens

  • 8.

    Gebrauch der Online-Spiele, um aus negativen Emotionen (wie z. B. Gefühle von Hilflosigkeit, Schuld oder Ängstlichkeit) herauszukommen oder um diese zu lindern

  • 9.

    Gefährdung oder Verlust von wichtigen Bekanntschaften, Beruf, Ausbildung oder Karriere-Möglichkeiten wegen des Online-Spielens

Zu beachten ist dabei, dass sich die Internet Gaming Disorder von der Internet-Glücksspielsucht unterscheidet, die im DSM-5 im Kapitel „Gambling Disorders (Pathologisches Spielen)“ aufgeführt wird.

Deutschsprachig validierte psychometrische Instrumente zur Diagnostik von Internet- und Computerspielabhängigkeit (Auswahl) Internet- und Computerspielabhängigkeitpsychometrische Instrumente

Tab. 30.3
Internetabhängigkeit im Allgemeinen
  • Internet Addiction Test (Young 1998b, deutsche Validierung von Barke et al. 2012)

  • Compulsive Internet Use Scale (CIUS; Meerkerk et al. 2009, deutsche Validierung von Peukert et al. 2012 und Wartberg et al. 2014)

  • Short CIUS (5-Items-Kurzversion der CIUS; Bischof et al. 2016)

  • Skala zum Online-Suchtverhalten bei Erwachsenen (OSVe-S; Wölfling et al. 2010)

  • „Assessment of Internet and Computer game Addiction“, AICA-S; Wölfling et al. 2016

Computerspielabhängigkeit im Besonderen
  • Computerspielabhängigkeitsskala (CSAS; Rehbein et al. 2015)

  • Internet Gaming Disorder Scale (IGDS; Wartberg et al. 2017)

  • Fragebogen zum Computerspielverhalten bei Kindern und Jugendlichen (CSVK-R; Wölfling et al. 2008)

Internet- und Computerspielabhängigkeit

Kay Uwe Petersen

Bert Theodor te Wildt

  • 30.1

    Definition, Ätiologie und Prävalenz493

  • 30.2

    Diagnostik496

  • 30.3

    Komorbidität497

  • 30.4

    Prävention498

  • 30.5

    Behandlung500

    • 30.5.1

      Psychopharmakologie500

    • 30.5.2

      Psychotherapie501

Definition, Ätiologie und Prävalenz

Mit der Freigabe des World Wide Web 1993 entstand in wenigen Monaten ein exponentielles Wachstum der Internetnutzung. Zunehmend mehr Menschen bewegten sich im Internet mit mehr und mehr Anwendungen und mehr und mehr eingesetzter Zeit. Tatsächlich hatte das Internet begonnen, die Pornografie aus den schamhaft abgetrennten Separées der Videotheken und das Glücksspiel aus den Spielhallen und Wettbüros zu befreien und den diskreten Konsum derartiger Angebote auf dem heimischen Computer zu ermöglichen. Mit dem Internet entstanden nach und nach für Computerspielende mit tausenden lebendigen Mitspielenden bevölkerte Spielwelten, deren Größe nicht mehr durch die Datenrate von Disketten, CDs oder DVDs begrenzt waren.
Im Jahr 1995 formulierte Kimberly Young in enger Anlehnung an die Kriterien für Pathologisches Spielen des DSM-IV erste diagnostische Kriterien für Internetsucht („Diagnostical Questionnaire“, YDQ), woraus später der „Internet Addiction Test“ (IAT) entstand (Petersen und Thomasius 2010). Obwohl Young nicht die einzige war, die sich bereits früh mit der exzessiven Nutzung von Internetanwendungen wissenschaftlich beschäftigt hatte (vgl. Griffiths 2017), war ihre Forschung doch besonders einflussreich. Ihre frühe Forschung (Young 1998a) und vor allem ihr Bestseller „Caught in the net“ verbreiteten weltweit die Idee einer Suchtstörung nach dem Vorbild des pathologischen Spielens („Internetsucht“). Sie gruppierte die exzessive Nutzung unterschiedlicher Internetanwendungen zu fünf Störungsgruppen der Internetsucht: „Cybersexual Addiction“ (Internetpornografie), „Cyberrelationship Addiction“ (virtuelle Beziehungen), „Net compulsion“ (Glücksspiel und Handel), „Information Overload“ (Informationssuche) und „Computer Addiction“ (Computerspielsucht; Young et al 2000). Einige dieser Teilstörungen der InternetsuchtInternetsucht (Glücksspiel-, Pornografie-, Computerspielsucht) haben als Verhaltenssüchte bereits vor dem Internet existiert, hier scheint das Internet lediglich die Attraktivität und die Zugänglichkeit für Suchtgefährdete bedeutsam erhöht zu haben. Andere Störungen, z. B. die suchtartige Nutzung sozialer Netzwerke wie Instagram oder Facebook, wurden erst durch Internettechnologien möglich (Petersen et al. 2018). Youngs Zusammenstellung von unterschiedlichen Formen der suchtartigen Nutzung von Internetapplikationen war auch deswegen ausgesprochen erfolgreich, da der Eindruck einer weltweiten Epidemie (vgl. Christakis 2009: „Will Internet addiction become a 21stcentury epidemic?“) im Zusammenhang mit der schon bald als unverzichtbar angesehenen Zukunftstechnologie Internet entstand. Dies verschaffte dem bis heute umstrittenen Konzept der Verhaltenssüchte wissenschaftspolitischen Auftrieb, sodass im Mainstream der Wissenschaft darüber diskutiert wurde (vgl. in der Zeitschrift „Science“: Holden 2001), wissenschaftliche Lehrbücher zu Verhaltenssüchten entstanden (Grüsser und Thalemann 2006), die Verhaltenssucht „Gambling Disorder“ im DSM-5 unter die Suchterkrankungen eingeordnet wurde (APA 2013) und die Verhaltenssüchte „Gambling Disorder“ und „Gaming Disorder“ in der aktuellen ICD-11 der Weltgesundheitsorganisation nach vorläufigem Informationsstand unter die substanzbezogenen Störungen eingeordnet werden (vgl. Saunders 2017).
Während die Verhaltenssüchte durch die Listung in den Klassifikationssystemen diagnostische Realität geworden sind, bleibt die Internetsucht umstritten. Es ist Griffiths (2018) sowie Stacevic und Aboujaoude (2017) darin zuzustimmen, dass „Internetsucht“ ebenso wie der neuere Begriff „Smartphonesucht“ letztlich als Begriffe unpräzise sind. Es könnte mit dem gleichen Fehler Alkoholabhängigkeit als „Flaschensucht“ bezeichnet werden, bis erkannt wird, dass nur die Flaschen mit alkoholhaltigen Getränken in Beziehung auf die Störung eine Rolle spielen und letztlich vor allem der Alkohol in den Getränken ausschlaggebend ist. Die Flasche und auch das Getränk selbst sind nur das Medium, mit dem der Alkohol in den Organismus gelangt. Ähnlich ist das Internet ein Medium für einerseits bestimmte exzessiv genutzte Anwendungen wie auch andererseits für Applikationen (z.B. Onlinebanking), die wenig zur exzessiven Nutzung Anreiz bieten. Allerdings macht die Wissenschaft hinsichtlich exakter Identifizierung, Beschreibung und Benennung von klinisch relevanten Störungsbildern in Zusammenhang mit einzelnen oder Gruppen von Internetapplikationen nur langsam Fortschritte (Petry et al. 2018). Es wird sowohl für die klinische Praxis als auch die gesellschaftliche Diskussion ein Begriff benötigt, der zumindest grob in die richtige Richtung weist. In der vorliegenden Abhandlung wird in diesem Sinne der Arbeitsbegriff „Internet- und Computerspielabhängigkeit“ mit der Definition nach Pies (2009, S. 32) gebraucht: „Internet- und Computerspielabhängigkeit ist die Unfähigkeit von Individuen, ihre Computer-, Smartphone- bzw. sonstige Internetnutzung zu kontrollieren, wenn dies zu bedeutsamem Leiden und/oder der Beeinträchtigung der Funktionalität im Alltag führt.“
Eine Schwäche der Begrifflichkeit ist die Zusammenstellung ähnlicher und doch unterschiedlicher Störungsbilder, deren Gemeinsamkeit die Nutzung von Internetapplikationen ist. Mit dem Zweifel an der Konsistenz der Internetsucht kamen auch Zweifel daran auf, ob es sich wirklich um den stoffgebundenen Abhängigkeitserkrankungen vergleichbare Suchtstörungen handeln würde. So schlug Kardefelt-Winther (2016) vor, statt von Sucht von „fehlangepassten Coping-Prozessen“ auszugehen und Billieux et al. (2015) fragten, ob die Betrachtung von internetbezogenem Problemverhalten als Suchtverhalten nicht möglicherweise eine Überpathologisierung von Alltagsverhalten sein könnte.
Die Einwände sind insofern berechtigt, da fehlangepasstes Coping zu den Leitsymptomen der Internet Gaming Disorder im DSM-5 (APA 2013) gehört (Tab. 30.2, Symptom 8), ohne allerdings als Teilsymptom das gesamte Störungsbild zu erklären. Des Weiteren dürfte es für die Eltern von leidenschaftlichen Computerspielern nicht leicht zu differenzieren sein, ob ein exzessives Alltags- oder bereits ein Suchtverhalten vorliegt. Vermutlich wird ständig Alltagsverhalten überpathologisiert, wenn es nicht verstanden wird.
Für die Betroffenen und ihre Angehörigen ist von zentraler Bedeutung, dass die Sorge vor einer Dramatisierung nicht ins Gegenteil umschlägt und zur Bagatellisierung von real empfundenem Leiden führt. Die Existenz dieses Leidens belegen qualitative und quantitative Befragungen von Betroffenen und Behandelnden (Petersen und Thomasius 2010; Kuss und Griffiths 2015; Petersen et al. 2017).
Betroffene entwickeln den Symptomen stoffgebundener Abhängigkeitserkrankungen vergleichbare Auffälligkeiten. Sie geben in Befragungen an, Symptome des Cravings, der Toleranzbildung und des Entzugs zu erleben oder erlebt zu haben (Aboujaoude et al. 2006) und fühlen sich nach Angaben von Beratern und Therapeuten in Symptomlisten, die analog zur Substanzabhängigkeit formuliert worden sind, gut beschrieben (Petersen und Thomasius 2010). Weitere Argumente für die Betrachtung von Internet- und Computerspielabhängigkeit als Verhaltenssucht zeigen sich in einer Reihe von neurobiologischen Studien. Wie bei Personen mit Substanzabhängigkeit konnte auch für Menschen mit Internet- und Computerspielabhängigkeit eine reduzierte Verfügbarkeit von Dopamin-D2-Rezeptoren im Striatum, Nucleus caudatus und Putamen mittels Positronenemissionstomografie nachgewiesen werden (Kim et al. 2011) – ebenso wie ein veränderter zerebraler Glukosemetabolismus im orbitofrontalen Kortex und im Striatum (Park et al. 2010). Bei der Präsentation onlinespielbezogener Reize zeigen Online-Spieler in der funktionellen Magnetresonanztomografie eine erhöhte reizinduzierte Aktivierung in vergleichbaren Hirnregionen, in denen bei Substanzabhängigen durch substanzbezogene Stimuli Aktivitätsmuster induziert werden können (Han et al. 2010b). Der selektive Dopamin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Bupropion (SR), der u. a. zur Behandlung von Substanzabhängigkeit eingesetzt wird, konnte in einer Studie das Craving nach Online-Spiel, die Spielzeit und die reizinduzierte Hirnaktivität, gemessen durch funktionelle Magnetresonanztomografie, signifikant vermindern (Han et al. 2010a). Aktuelle Reviews zu neurobiologischen Befunden bei Internet- und Computerspielabhängigkeit geben Brand et al. (2016), Weinstein et al. (2017) und Kuss et al. (2018). Auf der Basis vor allem neurobiologischer Befunde entwickelten Brandt et al. (2016) ein überzeugendes Modell, welches die Entstehungsbedingungen und aufrecht erhaltende Faktoren der Internet- und Computerspielabhängigkeit bereits relativ umfassend erklärt (I-PACE-Modell, vgl. auch Young und Brand 2017).
Die Prävalenz der Internet- und ComputerspielabhängigkeitInternet- und ComputerspielabhängigkeitPrävalenz (Tab. 30.1) in der deutschen Bevölkerung im Alter von 14 bis 64 Jahren wurde von Rumpf et al. (2014) unter Verwendung der Compulsive Internet Use Scale (CIUS) auf 1% (w=0,8%, m=1,2%) geschätzt. Die Schätzungen waren in jüngeren Altersgruppen bemerkenswert höher. Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung verwendet den gleichen Fragebogen im Rahmen ihrer regelmäßigen Drogenaffinitätsstudie und bestätigte höhere Prävalenzzahlen bei Jugendlichen (Altersgruppe 12–17 Jahre, 3,2%, w=3,3%, m=3,0%; BZgA 2013). Jüngste Daten der Drogenaffinitätsstudie belegen sogar einen starken Anstieg der Prävalenz in dieser Altersgruppe auf 5,8% (w=7,1%, m=4,5%; BZgA 2017). Besonders bemerkenswert ist der Anstieg unter weiblichen Jugendlichen. Dieser Anstieg dürfte nicht durch die Computerspielkomponente der Internet- und Computerspielabhängigkeit bedingt sein, da Erhebungen zur Computerspielabhängigkeit regelmäßig erheblich höhere Prävalenzzahlen der männlichen Jugendlichen aufweisen (vgl. etwa Rehbein et al. 2015; Altersgruppe 13–18 Jahre: 1,16%, w=0,26%, m=2,02% oder Wartberg et al. 2017, Altersgruppe 12–25 Jahre: 5,7%, w=2,9%, m=8,9%), sondern zu einem erheblichen Anteil auf die Nutzung sozialer Netzwerke. Für einen kritischen Überblick über standardisierte diagnostische Instrumente zur Internet- und Computerspielabhängigkeit und durchgeführte epidemiologische Studien sei auf das systematische Review von Kuss et al. (2014) verwiesen.
Der Befund eines möglichen Anstiegs der Prävalenz der Internet- und Computerspielabhängigkeit bei jungen Frauen ist besonders problematisch angesichts von zwei Studien zu Beratungs- und Behandlungseinrichtungen in Deutschland aus den Jahren 2008/2009 und 2015/2016 (Petersen und Thomasius 2010; Petersen et al. 2016). Nach Schätzungen der befragten Berater/Behandler wurde in den Einrichtungen nur zu einem Anteil von etwa 9% Frauen beraten und/oder behandelt, d.h. es werden in den deutschen Einrichtungen relativ zum aufgrund epidemiologischer Studien geschätzten Behandlungsbedarf offenbar erheblich zu wenig Frauen mit Internet- und Computerspielabhängigkeit behandelt. Diese Thematik lässt sich keinesfalls auf das Fehlen frauenspezifischer Angebote reduzieren, da jedes Angebot zur Realisierung eine Nachfrage benötigt. Frauen scheinen bei gleicher Symptombelastung nicht im gleichen Ausmaß wie Männer Hilfe nachzufragen.

Diagnostik

Die existierenden Vorschläge für diagnostische Kriterien der Internet- und Computerspielabhängigkeit orientieren sich seit Young (1998a) an den Kriterien der Substanzabhängigkeit oder des pathologischen Spielens. Die Entwicklung verbindlicher Kriterienkataloge erfordert weitere Zeit und intensive Forschungsbemühungen.
Das DSM-5 hat nach kontroversen Diskussionen zunächst eine auf den genannten Kriterienkatalogen aufbauende vorläufige Diagnose „Internet Gaming Disorder“ (Tab. 30.2) in Sektion III aufgenommen, da das Onlinespiel zurzeit noch als die am besten erforschte exzessive Internetaktivität gilt. Die vorgeschlagenen Kriterien wurden bereits empirisch untersucht (Ko et al. 2014, Lopez-Hernandez et al. 2015, Rehbein et al. 2015) und es wurde ein internationaler Konsens zur Diagnose erarbeitet (Petry et al. 2014).
Die für die psychiatrische Diagnostik maßgebliche ICD-11 der Weltgesundheitsorganisation soll 2018 publiziert werden. Nach immer noch vorläufigem, aber weit fortgeschrittenem Kenntnisstand werden „Gambling Disorder“ und „Gaming Disorder“ in die ICD-11 im Sinne von Verhaltenssüchten mit den substanzbezogenen Störungen in einem gemeinsamen Kapitel aufgeführt, wobei jeweils nach vorwiegender Online- oder Offlinebetätigung unterschieden werden kann (Saunders 2017). Eine weitere problematische Internetaktivitäten (z. B. soziale Netzwerke; vgl. Kuss und Griffith 2011) einschließende Aufschlüsselung der Diagnostik ist anhand des derzeitigen Forschungsstands nicht möglich, eine Kategorie für sonstige oder nicht näher bezeichnete internetbezogene Störungen wäre wünschenswert.
Die aktuellen systematischen Reviews über die psychometrischen Instrumente zur Internet- und Computerspielabhängigkeit (Lortie und Guitton 2013) bzw. zur „Internet Gaming Disorder“ (King et al. 2013) betonen die Vielfalt existierender valider und reliabler Fragebögen, kritisieren allerdings auch, dass Studien weitgehend fehlen, die nachweisen, dass die Fragebogen-Grenzwerte hinreichend zwischen behandlungsbedürftigen Personen und Menschen mit intensiv ausgelebtem Hobby differenzieren.
Für Internetabhängigkeit im Allgemeinen und Computerspielabhängigkeit im Besonderen haben sich einige Instrumente bereits gut etablieren können, die in deutscher Sprache entwickelt oder mit anschließender wissenschaftlicher Prüfung übersetzt worden sind (Tab. 30.3).

Komorbidität

Ähnlich wie bei anderen Abhängigkeitserkrankungen sind die Krankheitsphänomene, die unter dem Begriff Internetabhängigkeit subsumiert werden können, häufig mit anderen psychischen Internet- und ComputerspielabhängigkeitKomorbiditätErkrankungen assoziiert. Angesichts der nach wie vor bestehenden Unklarheit im Hinblick auf die nosologische Einordnung und diagnostische Operationalisierung von Internetabhängigkeit, können die bisherigen Studienergebnisse lediglich als Hinweise auf Komorbiditätsprofile von Internet- und Computerspielabhängigkeit gesehen werden.
Im quantitativen Sinn konnte in vielen Studien gezeigt werden, dass ein Großteil der untersuchten erwachsenen Internetabhängigen die Kriterien für mindestens eine weitere psychische Erkrankung erfüllt (Black et al. 1999; Kratzer 2006). In einigen Studien waren es sogar 100 % (Shapira et al. 2000; Greenfield 2000; te Wildt 2010). Eventuell wurden in klinischen Studien bislang vor allem besonders schwer betroffene Patienten erfasst; in einigen neueren Erhebungen deutet sich eine geringe Komorbiditätsrate an (Floros et al. 2014).
Im qualitativen Sinn ergibt sich aus den existierenden Studien ein Komorbiditätsprofil, das dem anderer Suchterkrankungen ähnelt. Hierzu zählen depressive Störungen, Angsterkrankungen, ADHS und substanzgebundene Suchterkrankungen (Ho et al. 2014). Am häufigsten werden bei Internet- und Computerspielabhängigen depressive Syndrome diagnostiziert, dies bei bis zu 80 % der Betroffenen (Young und Rodgers 1998; Orzack und Orzack 1999; Bai et al. 2001; Morgan und Cotten 2003; te Wildt et al. 2007; Morrison und Gore 2010; Boonvisudhi und Kuladee 2017). Selten wird hier differenziert gegenüber den häufigen Anpassungsstörungen mit depressiver Symptomatik (Müller et al. 2017). Zwei systematische Reviews (Steinbüchel et al. 2017; Chang et al. 2018) zeigten, dass Internet- und Computerspielabhängigkeit mit Suizidalität assoziiert ist, der Effekt bleibt auch signifikant bei Adjusierung gegen potenzielle konfundierende Variablen wie Depressivität (Chang et al 2018).
Am zweithäufigsten scheinen Angsterkrankungen als komorbide Störungen aufzutreten, wobei vor allem soziophobe Störungen eine Rolle spielen (Shapira et al. 2000; Kratzer 2006; Caplan 2007; te Wildt 2010; Wang et al. 2017; vgl. auch die Metaanalyse von Prizant-Passal et al. 2016). Darüber hinaus zeigt sich insbesondere im kinder- und jugendpsychiatrischen Bereich, dass auch die Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung (ADHS) häufig mit Computerspiel- (Chan und Rabinowitz 2006; Yen et al. 2007; Ko et al. 2008; Tahiroglu et al. 2010; Bielefeld et al. 2017), aber auch mit Internetabhängigkeit (Ha et al. 2006) assoziiert ist. In einer ausführlichen Übersichtsarbeit erschien ADHS mehr noch als Angststörungen als charakteristische Begleiterkrankung (Carli et al. 2013). Auch neuere Studien (z. B. Bozkurt et al. 2013) sprechen dafür, dass Depressionen, Angststörung und ADHS typische altersübergreifende Begleiterkrankungen von Internetabhängigkeit sind.
Für einen Zusammenhang zwischen pathologischer Computerspielnutzung und Asperger-Autismus gibt es bislang lediglich Hinweise in Form von Fallberichten und subklinischen Korrelationsstudien (Mazurek und Engelhardt 2013), wobei hier die Internetabhängigkeit aller Wahrscheinlichkeit nach als sekundäres Krankheitsphänomen zu verstehen ist. Persönlichkeitsstörungen, die nicht selten zusätzlich zu einer Achse-I-Störung zu eruieren sind, scheinen ebenfalls häufig im Hintergrund einer Internetabhängigkeit zu diagnostizieren zu sein (Black et al. 1999; Wu et al. 2016; Zadra et al. 2016). Die Studienlage ist hierzu jedoch bisher wesentlich schlechter als im Hinblick auf die akute psychische Komorbidität. Allerdings darf davon ausgegangen werden, dass Internetabhängigkeit mit Faktoren wie „novelty seeking“, „sensation seeking“ und erhöhter allgemeiner Erregbarkeit assoziiert ist (Ko et al. 2006; Ko et al. 2007; Rahmani und Lavasani 2011), was auch auf der Persönlichkeitsebene die Parallelen zu anderen Abhängigkeitserkrankungen unterstreicht.
Dass Internet- und Computerspielabhängigkeit auch mit einer erhöhten Komorbidität an substanzgebundenen Suchterkrankungen assoziiert ist, gilt mittlerweile ebenfalls als erwiesen (Yen et al. 2009; Ho et al. 2014; Rücker et al. 2015). Dies trifft jedenfalls für den Missbrauch bzw. die Abhängigkeit von Alkohol, Canabis und Nikotin zu. Im Rahmen der Therapie ist deshalb auf mögliche Suchtverschiebungen zu achten, insbesondere bei Patienten mit ADHS oder einer Störung der Impulskontrolle im Rahmen einer Persönlichkeitsstörung. Psychotische Störungen scheinen vergleichsweise selten mit Internetabhängigkeit assoziiert zu sein, sind aber z. B. auch im Rahmen eines Entzugssyndroms beschrieben (Mendhekar und Chittaranjan 2012). Angesichts der quantitativen und qualitativen Zunahme von Realitätsverlusten und -verzerrungen beispielsweise durch Virtual-Reality-Anwendungen, die eine Art psychedelischen Rausch erzeugen können, muss der mögliche Zusammenhang zwischen Psychose und Computerspielsucht beachtet werden.

Prävention

Vondrácková und Gabhelik (2016) legten eins von zwei systematischen Reviews zur Prävention der Internet- und Computerspielabhängigkeit vor. Es behandelt ausschließlich Evaluationsstudien zur universellen Prävention und betont das Fehlen von Studien zur selektiven und indizierten Prävention der Internet- und Computerspielabhängigkeit. Die Befunde werden nach ihrer Einschätzung weitgehend stark in ihrer Aussagekraft limitiert durch methodische Probleme: Zu geringe Stichproben, heterogene Instrumente, fehlende Langzeit-Follow-ups und hohes Bias-Risiko der einzelnen Studien. Yeun et al. (2016) präsentierten eine Metaanalyse, die koreanisch- und englischsprachige Publikationen zu präventiven Interventionen bei Schulkindern einschloss. Günstigere Effekte auf die Internet- und Computerspielabhängigkeit wiesen nach ihren Berechnungen Gruppenbehandlungen, selektive Ansätze, eine längere Interventionsdauer, ein „community-setting“ bzw. eine höhere Jahrgangsstufe der Schulkinder auf. Robuste Effekte waren für Trainingsprogramme für Selbstkontrolle, integrative Präventionsprogramme sowie die Eltern einbeziehende Beratung festzustellen. Für empirisch solide gestützte Empfehlungen – so beide systematischen Reviews – sind dringend methodisch rigorose Evaluationsstudien zu präventiven Interventionen zu fordern.
Für die Prävention Internet- und ComputerspielabhängigkeitPräventionvon Internetabhängigkeit sind allgemeine und spezifische Maßnahmen erforderlich, die insbesondere Heranwachsende vor der Entwicklung einer Internet- und Computerspielabhängigkeit schützen. Grundsätzlich bedarf es hierzu erst einmal einer möglichst breiten Kenntnisnahme des Phänomens in der Bevölkerung, aber auch einer Anerkennung von Internetabhängigkeit als eigenständiges Störungsbild (Mücken und Zorr-Werner 2010). Denn erst die Etablierung des Krankheitsbegriffs durch die Fachgesellschaften, Kostenträger und politischen Gremien wird es ermöglichen, dass Internet- und Computerspielabhängigkeit über die Etablierung von Forschungs- und Behandlungseinrichtungen auch in der breiten Bevölkerung ausreichend wahr- und ernstgenommen wird. Nach dem DSM-5 bräuchte es hierfür auch eine Anerkennung zumindest der Computerspielabhängigkeit durch die WHO in der ICD-11.
Neben öffentlichkeitswirksamen Aufklärungskampagnen, die in geringem Umfang bereits stattfinden, bedarf es vor allem (medien-)pädagogischer Maßnahmen, die nicht zuletzt auch die Eltern erreichen (Grüsser und Thalemann 2006). Darüber hinaus werden vermutlich auch politische Maßnahmen notwendig werden, insbesondere eine Einbeziehung des Abhängigkeitspotenzials von Medieninhalten bei der Alterseinstufung, wie sie unter anderem vom Fachverband Internetabhängigkeit eingefordert wird (Mücken et al. 2011). Grundsätzlich kann sich die Prävention von Internetabhängigkeit hinsichtlich der Inhalte und Ressourcen auf bereits bestehende Präventionsmodelle stützen, die sich aus der Suchtmedizin für Kinder und Jugendliche entwickelt haben (Küfner und Kröger 2009). Hier gilt es im Sinne von Sekundärprävention diejenigen Heranwachsenden in den Blick zu nehmen, die besondere Risikofaktoren für eine Internetabhängigkeit aufweisen. Hierzu gehören neben Depressivität und sozialer Angst (Caplan et al. 2007; Spraggins et al. 2009) Schüchternheit (Ebeling-Witte et al. 2007), Einsamkeit (Ceyhan und Ceyhan 2008) sowie hohe Offline- und geringe Online-Selbstwirksamkeit (Jeong und Kim 2010). In diesem Zusammenhang ist auch zu beachten, dass immer häufiger Mädchen von Internetabhängigkeit betroffen sind (King et al. 2013), dies v. a. auch im Zusammenhang mit der exzessiven Nutzung sozialer Netzwerke.
Im Rahmen einer bundesweiten Erhebung wurde deutlich, dass die Präventionsarbeit von Erziehungs- und Bildungseinrichtungen im Hinblick auf die Vorbeugung problematischer und pathologischer Bildschirmmediennutzung bereits eine breite, wenngleich bislang keine flächendeckende Berücksichtigung gefunden hat (Bitzer et al. 2014); wobei zu beachten ist, dass eine problematische Bildschirmmediennutzung gerade in frühen Entwicklungsphasen bereits weit unter der Suchtgrenze einen Risikofaktor für die beeinträchtigte körperliche, sozio-emotionale und kognitive Entwicklung darstellen kann (Mößle et al. 2012).
Die Medienpädagogik, die in ihren Empfehlungen bislang kaum auf wissenschaftliche Ergebnisse zurückgreifen kann, beschäftigt sich derzeit v. a. mit der Vermittlung von Medienkompetenz bei Eltern und Kindern, wobei es zumeist darum geht, Medien möglichst sinnvoll und im quantitativen wie qualitativen Sinne möglichst wenig schadvoll zu nutzen. Gerade im Hinblick auf die Gefahren der Abhängigkeitsentwicklung bedarf es allerdings einer Medienpädagogik, die auch die Fähigkeit zur Medienabstinenz vermittelt. Hierbei geht es nicht nur um die Frage, was die Heranwachsenden vor den Bildschirmmedien tun, sondern eben auch darum, was sie in dieser Zeit alles nicht tun, was sie nicht erfahren und lernen. Es erscheint gleichermaßen für Pädagogen wie für Eltern als sinnvoll, sich in der Medienerziehung ein Stück weit an die mediale Evolution des Menschen zu halten, die jedes Kind im besten Fall behutsam nachschreitet. In diesem Sinn spricht vieles dafür, dass das sukzessive Erlernen von alten und neuen Kulturtechniken neurobiologisch wie entwicklungspsychologisch für die psychosoziale Entwicklung sinnvoll, wenn nicht sogar elementar notwendig ist.

Behandlung

Mit Aboujaoude (2010) ist anzumerken, dass die klinische Diagnostik der Klienten mit Internetabhängigkeit eine sorgfältige Erhebung der komorbiden Störungen beinhalten sollte. Eine anschließende leitliniengestützte Behandlung der komorbiden Störungen dürfte sich auch auf die Internetabhängigkeit günstig auswirken. Im Rahmen der Entwicklung und Evaluation spezifischer Behandlungsangebote der Internetabhängigkeit wurde bisher mit Interventionen aus der kognitiven Verhaltenstherapie (Wölfling et al. 2013), dem Motivational Interviewing und der Readiness to Change (Orzack et al. 2006; Shek et al. 2009) überwiegend auf Ansätze zurückgegriffen, die sich bei der Behandlung pathologischen Glücksspiels und stoffgebundener Abhängigkeitserkrankungen bewährt haben (Grüsser und Thalemann 2008).
Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN, Mann et al. 2013, 2016) empfiehlt in ihren „Eckpunktepapieren“ kognitiv-behaviorale Behandlungsansätze bei der Internet- und Computerspielabhängigkeit. „Die Förderung einer intrinsischen Veränderungsmotivation, die Wiederaufnahme alternativer Verhaltensweisen und die Fokussierung auf das Wiedererlangen von Kontrolle über das eigene Konsumverhalten stellen dabei wichtige Therapieelemente dar. Auch die Aufnahme realer sozialer Kontakte, verbunden mit der Vermittlung sozialer Kompetenzen ist bisherigen Erfahrungen nach ein zentraler Therapiebaustein. Zur Förderung des Letztgenannten scheinen sich insbesondere therapeutische Gruppensettings anzubieten“ (Mann et al. 2013, S.9).
Eine aktuelle Metaanalyse aus Südkorea empfiehlt eher integrative und multimodale Gruppenbehandlungen unter Einschluss von kognitiver Verhaltenstherapie. Den Autoren zufolge zeigten sich Behandlungen mit einer Gruppengröße von 9–12 Personen und einer Behandlungsdauer von nicht weniger als 8 Sitzungen als besonders effektiv (Chun et al. 2017). Deutsche Behandlungsleitlinien existieren bislang nicht. Die weltweit ersten Behandlungsleitlinien wurden im Frühjahr 2016 von der Indian Psychiatric Society herausgebracht (Chand et al. 2016). Sie empfehlen kognitive Verhaltenstherapie (A – starke Empfehlung), Kombinationen von kognitiver VT mit Familientherapie (B) bzw. psychopharmakologische Behandlung mit Escitalopram, Bupropion oder Methylphenidat (C). Randomisierte oder wenigstens kontrollierte Langzeitstudien mit aussagekräftigen Stichprobengrößen fehlen weitgehend. Diese Limitationen werden auch in den vorliegenden systematischen Reviews der Behandlungsstudien zur Internetabhängigkeit (King et al. 2011; Liu et al. 2012; Winkler et al. 2013; Kuss und Lopez-Fernandez 2016; Chun et al. 2017; Liu et al. 2017; Zajac et al. 2017) bzw. der Internet Gaming Disorder (King 2014; King et al. 2017) betont.

Psychopharmakologie

Internet- und ComputerspielabhängigkeitPharmakotherapieBei dem überwiegenden Teil der Studien zur pharmakologischen Behandlung der Internetabhängigkeit handelt es sich um Kasuistiken und Anwendungsbeobachtungen mit stark begrenzter Aussagekraft. Eine Übersicht geben Camardese et al. (2012). Es existieren Anwendungsberichte über Therapieversuche mit den Wirkstoffen Naltrexon, Methylphenidat, Valproinsäure, Quetiapin, Sertralin, Bupropion, Citalopram und Escitalopram. Die Ergebnisse sind allerdings bisher wenig aufschlussreich, sodass sich daraus keine Behandlungsempfehlungen ableiten lassen (Petersen und Thomasius 2010).
Beispielsweise berichten Dell'Osso et al. (2006) aus ihrer „Open label“-Studie mit 19 Patienten unter einer 2-wöchigen Gabe von Escitalopram von zunächst signifikanten Verbesserungen im Hinblick auf eine Reduzierung der Online-Zeiten und psychopathologischer Parameter. In der auf die „Open-label“-Phase folgenden 9-wöchigen randomisierten Doppelblindphase mit weiteren 15 Patienten fand sich jedoch kein signifikanter Unterschied mehr zwischen der Placebo- und der Verumbedingung.
Substanzen, die explizit das Craving bei Abhängigkeitserkrankungen vermindern sollen, wurden mit einem gewissen Erfolg auch zur Abstinenzerhaltung bei pathologischen Glücksspielern eingesetzt. Obwohl Opiat-Antagonisten wie Naltrexon bei Verhaltenssüchten erprobt wurden, werden sie bis auf Weiteres vermutlich kaum einen Platz in der regulären Behandlung von Internetabhängigkeit finden, zumal eine absolute Abstinenz vom Internet und seinen Derivaten in aller Regel nicht das Therapieziel ist.
Bis auf weiteres wird sich die psychopharmakologische Behandlung von Internetabhängigkeit vor allem an der Komorbidität orientieren. Da hier hauptsächlich Depressionen und Angstsyndrome vorliegen, spielen – neben beruhigenden, schlafanstoßenden und stimmungsstabilisierenden Präparaten in Akut- bzw. Entzugsphasen – v. a. Antidepressiva eine Rolle. Tritt ADHS als Begleiterkrankung auf, kann Methylphenidat eventuell auch komorbide substanzungebundene Abhängigkeitsphänomene lindern und eventuell einer Suchtverschiebung vorbeugen (Han et al. 2009). Zu den somatischen Therapieverfahren, denen eine aussichtsreiche Zukunftsperspektive zugesprochen werden kann, ist schließlich auch die Sport- und Bewegungstherapie zu zählen, dies nicht zuletzt mit dem Ziel, ein komorbides depressives Syndrom mitzubehandeln.

Psychotherapie

Internet- und ComputerspielabhängigkeitPsychotherapieWenngleich es kaum Zweifel daran gibt, dass Psychotherapie als Mittel der Wahl anzusehen ist (Young und Nabuco de Abreu 2011), existieren bislang kaum Ergebnisse valider Psychotherapiestudien, auf deren Grundlage eine evidenzbasierte Behandlung durchgeführt werden könnte. In jedem Fall sind kognitiv-behaviorale Therapieansätze, die sich an der Behandlung von stoffgebundenen Abhängigkeiten orientieren, in der Literatur die mit Abstand am häufigsten empfohlenen Therapieverfahren zur Behandlung von Internetabhängigkeit (Winkler et al. 2013). Übersichtsarbeiten (King et al. 2011; Liu et al. 2012) zeigten, dass bis zu diesem Zeitpunkt lediglich eine einzige verhaltenstherapeutische Therapiestudie die Kriterien eines randomisierten Kontrollgruppendesigns erfüllte (Du et al. 2010).
Du et al. (2010) präsentierten für den kinder- und jugendpsychiatrischen Bereich eine randomisiert kontrollierte Studie an 56 jugendlichen Patienten mittels multimodaler kognitiv-verhaltenstherapeutischer Gruppenbehandlung in einem schulischen Setting. Sowohl die Schülerinnen und Schüler als auch die Eltern wurden in separaten Gruppen in acht 1,5- bis 2-stündigen Sitzungen behandelt; involvierte Lehrer erhielten ein psychoedukatives Programm. Die Werte für Internet- und Computerspielabhängigkeit sowie die Online-Zeiten sanken sowohl in der Untersuchungs- als auch in der Wartegruppe, sodass in diesen primären Zielkriterien keine signifikanten Gruppenunterschiede festzustellen waren. Allerdings zeigten die Untersuchungspersonen im Vergleich zu den Kontrollprobanden signifikant und dauerhaft verbesserte Fähigkeiten im Zeitmanagement und eine signifikant verminderte Problembelastung.
Noch im Jahr 2017 konnten zwei Übersichtsarbeiten zur Behandlung von Internet- (Zajac et al. 2017) und Computerspielabhängigkeit (King et al. 2017) keine wesentlichen evidenzbasierten Fortschritte ausmachen. Nun aber hat für die Behandlung von Erwachsenen im deutschsprachigen Bereich die Arbeitsgruppe um Klaus Wölfling die Wirksamkeit von dessen störungsspezifischem Therapiemanual in einer multizentrischen Studie nachgewiesen (Wölfling et al. 2017). Dessen gruppentherapeutischer Kern in 15 ambulanten Sitzungen wird mit acht Einzelsitzungen kombiniert, in die auch die Angehörigen miteinbezogen werden können. Der kognitive Therapieanteil setzt dabei vor allem auf die Analyse und Veränderung pathologischer Denkprozesse im Hinblick auf die Erkennung positiver Verstärker (virtuelle Belohnungen) und negativer Verstärker (reale Kränkungen). Der verhaltenstherapeutische Teil zielt mehr auf die konkrete Veränderung von Verhaltensweisen ab, wobei es darum geht, das pathologische Mediennutzungsverhalten durch positive Erlebens- und Verhaltensweisen in der konkret-realen Umwelt zu ersetzen.
Psychodynamische Ansätze (vgl. z.B. Essig 2012), für die es im Hinblick auf die Behandlung von Internet- und Computerspielabhängigkeit bislang keine Evidenz gibt, bemühen sich vor allem um ein Verständnis, was an der konkret-realen Welt so kränkend bzw. krankmachend erlebt und was in der virtuellen Welt als so positiv empfunden und gesucht wird. Komorbidität integrierende, psychodynamisch-interaktive Ansätze werden vor allem bei der Behandlung von heranwachsenden Medienabhängigen angewandt (Möller et al. 2012). Im Sinne familientherapeutischer Interventionen können alternativ oder auch zusätzlich systemische Interventionen gewinnbringend eingesetzt werden (Eidenbenz et al. 2008). Psychodynamische Ansätze spielen auch im stationären Rahmen (Schuhler et al. 2011) und in der langfristig angelegten Behandlung von erwachsenen Betroffenen eine Rolle (Bilke et al. 2014). Mit der Aufdeckung der dahinter liegenden Psychodynamik, die den depressiven und soziophoben Rückzug aus der realen in die virtuelle Welt beschreibt, ergibt sich die Möglichkeit, sich von dieser zu distanzieren. Dabei sind neuartige Beziehungserfahrungen mit dem Psychotherapeuten wichtig, nicht zuletzt weil diese im konkret-realen Raum und in Echtzeit geschehen. Im Rahmen dieser unmittelbaren Beziehung können neue Erfahrungen und Affekte erschlossen und erlebbar gemacht werden, was sich bestenfalls auch auf das Lebensumfeld der Klienten übertragen lässt.
Allerdings gibt es bis dato keine Therapiestudien, die vielversprechende Langzeiteffekte nachweisen (King und Delfabbro 2014). Insbesondere fehlen Daten über Rückfallquoten.
Welche psychotherapeutischen Verfahren sich langfristig bei der Behandlung von Internetabhängigkeit als hilfreich erweisen werden, kann sich erst herausstellen, wenn das Störungsbild selbst in seinen Grundzügen besser erforscht ist; vermutlich werden beide Hauptverfahren bei verschiedenen Patienten und in unterschiedlichen Krankheitsphasen einen Nutzen bringen. Daneben profitieren die Medienabhängigen in Phasen des Entzugs und der Neuorientierung von sozialmedizinischen Hilfestellungen, insbesondere wenn es um die Wiederaufnahme einer Ausbildung, der Überwindung von Arbeitslosigkeit und des Abbaus von Schulden geht. Im Rahmen aller Therapieansätze geht es letztlich darum, nicht nur eine Abstinenz bzw. eine kontrollierte Mediennutzung zu erzielen, sondern auch darum, alternative Handlungsspielräume und -erfahrungen zu erschließen, dies ganz besonders mit dem eigenen Körper und in unmittelbaren sozialen Kontakten. Hierin dürfte nicht nur der Schlüssel für eine effektive Behandlung, sondern auch zu einer gelingenden Prävention und Rückfallprophylaxe liegen.

Die wichtigsten Behandlungsgrundsätze

  • Am Behandlungsbeginn steht die Klärung der Motivation und des individuellen Abstinenzziels (Online-Spiele, Soziale Netzwerke, Cybersex etc.).

  • Ein unmittelbares Erzielen einer Abstinenz von individuell problematischen Internetanwendungen kann zum Behandlungsbeginn nicht erwartet werden, ist aber als mittelfristiges Therapieziel unbedingt zu empfehlen.

  • Auch das Ziel einer kontrollierten Nutzung der abhängigkeitsrelevanten Medieninhalte kann in Erwägung gezogen werden, dieses Vorgehen ist aber prognostisch ungünstiger

  • Ebenso wichtig wie die Reduzierung der Internetnutzungszeiten ist die Erschließung neuer Handlungsspielräume mit körperlicher Aktivität und sozialem Bezug.

  • Psychotherapie ist die Behandlungsmethode der Wahl, wobei sich bisher vor allem manualisierte, kognitiv-behaviorale gruppentherapeutische Ansätze als wirksam gezeigt haben.

  • Psychodynamische Methoden dürften vor allem im Rahmen längerfristig angelegter Therapieansätze von Bedeutung sein, was auch für die Kinder- und Jugendpsychiatrie gilt.

  • Im Rahmen der Angehörigenarbeit zeigt sich die systemische Familien- und Paarberatung als hilfreich, in der auch systemische Therapieansätze eine Rolle spielen.

  • Die Gabe von Psychopharmaka ist insbesondere bei komorbiden Erkrankungen wie Depressionen, Angsterkrankungen und ADHS zu erwägen.

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