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B978-3-437-24911-2.00039-0

10.1016/B978-3-437-24911-2.00039-0

978-3-437-24911-2

Abb. 39.1

[L231]

Unterschiedliche Formen internetbasierter Interventionen.

Abb. 39.2

[L231/F503-005]

Wirksamkeit internetbasierter Verfahren basierend auf ausgewählten Metaanalysen nach Baumeister et al. (2017).

Abb. 39.3

[L231/F974-001]

Ausmaß depressiver Symptomatik nach blended treatment (Deprexis) im Vergleich mit Standardbehandlung (CAU; Klein et al.2016).

Berufs- und sozialrechtliche Aspekte

Tab. 39.2
Selbstmanagement-Programme Teletherapie (v.a. Videosprechstunde)
Berufsrecht Können im Rahmen einer Behandlung im persönlichen Kontakt angeboten werden. Kann im Rahmen einer Behandlung im persönlichen Kontakt angeboten werden.
Im Einzelfall auch alleinige Fernbehandlung ohne vorherige Vorstellung in der Praxis möglich.
Sozialrecht Ggf. keine Vergütung im Rahmen der Regelversorgung der Gesetzlichen Krankenkasse.
Bestimmte Krankenkassen bieten bestimmte Programme im Rahmen von Selektivverträgen an.
CE-zertifizierte Programme können grundsätzlich auf Antrag des Herstellers ins Hilfsmittelverzeichnis der Gesetzlichen Krankenkasse aufgenommen werden.
Ggf. keine Vergütung im Rahmen der Regelversorgung der Gesetzlichen Krankenkasse.
In bestimmten Fachdisziplinen ist Abrechnung einer „Videosprechstunde“ bereits möglich (z.B. Wundkontrolle). Ähnliche Entwicklung im Bereich der Psychotherapie ist gut möglich.
Datenschutz DGPPN fordert Einhaltung des Datenschutzes als ein Qualitätskriterium. Videosprechstunde muss über zertifizierten Anbieter erfolgen, der Ende-zu-Ende verschlüsselt.
Videosprechstunde darf von niemandem aufgezeichnet werden.
Videosprechstunde muss in Räumen stattfinden, die Privatsphäre bietet.

Internetbasierte Interventionen bei psychischen Erkrankungen

Jan Philipp Klein

Thomas Berger

Ulrich Voderholzer

  • 39.1

    Hintergrund und allgemeine Merkmale606

  • 39.2

    Verschiedene Formen internetbasierter Interventionen606

  • 39.3

    Praktische Durchführung607

  • 39.4

    Wirksamkeit609

  • 39.5

    Befunde zur Therapeutenbeziehung610

  • 39.6

    Voraussetzungen für den Einsatz internetbasierter Interventionen610

  • 39.7

    Programme in Deutschland (Auswahl)610

  • 39.8

    Rechtliche Situation in Deutschland612

Übersicht zu internetbasierten InterventionsprogrammenInterventionsprogramme, internetbasiert

Tab. 39.1
Einteilung Bei Selbstmanagement-Programmen werden psychotherapeutische Kenntnisse und Fertigkeiten über das Internet vermittelt. Darüber hinaus gibt es für Psychotherapeuten zahlreiche Möglichkeiten, über das Internet therapeutisch tätig zu sein, z.B. im Rahmen einer videochatbasierten Therapie.
Wirksamkeit Die Wirksamkeit von Selbstmanagement-Programmen ist bei vielen psychischen Erkrankungen durch zahlreiche randomisierte, kontrollierte Studien und Metaanalysen belegt, v.a. bei Depressionen und Angststörungen.
Anwendungsmöglichkeiten Reine Behandlung über das Internet ist in Deutschland durch das Fernbehandlungsverbot eingeschränkt, eine Kombination aus Internetbehandlung und persönlichem Kontakt ist Ärzten und Psychologen jedoch möglich.
Finanzierung Einzelne Programme sind frei verfügbar, viele müssen jedoch vom Nutzer selbst bezahlt werden, bestimmte Krankenkassen haben auch Selektivverträge mit bestimmten Anbietern abgeschlossen.
Leitlinien In den S3-Leitlinien findet sich lediglich eine Zusammenfassung der „vielversprechenden“ Studienlage von Selbstmanagement-Interventionen, jedoch keine Empfehlung; die DGPPN hat darüber hinaus Qualitätskriterien entwickelt, die helfen sollen, wirksame Interventionen zu identifizieren.

Die Häufigkeit psychischer Erkrankungen in der Bevölkerung hat sich in den letzten Jahren trotz der Entwicklung neuer Therapieverfahren nicht verringert. Ein Grund hierfür ist, dass viele Betroffene keine professionelle Hilfe suchen oder dass keine therapeutische Unterstützung zugänglich ist. Internetbasierte Interventionen, die niedrigschwellig und leicht verbreitbar sind, stellen hier eine Ergänzung zum bestehenden Versorgungsangebot dar und können möglicherweise dazu beitragen, die Häufigkeit psychischer Erkrankungen zu reduzieren.

Internetbasierte Interventionen haben in den vergangenen Jahren außerhalb von Deutschland rasant Eingang in die Behandlung von psychischen Erkrankungen gefunden. Sie sind z.B. in Australien, Großbritannien, den Niederlanden und in Schweden bereits weit verbreitet. Aufgrund einer Vielzahl randomisierter, kontrollierter Studien, die deren Wirksamkeit belegen, besteht ein enormer Erkenntniszuwachs. Diese Studien kommen zu dem Ergebnis, dass internetbasierte Interventionen, die mit Therapeutenkontakt arbeiten, sogar vergleichbar wirksam sind wie Psychotherapie im persönlichen Kontakt (Face-to-Face-Psychotherapie). Dennoch gibt es viele ungelöste Fragen, vor allem bezüglich der Finanzierung dieser Interventionen in der Regelversorgung. In Anbetracht der Vielzahl internetbasierter Interventionen bei psychischen Störungen ist eine Differenzierung hinsichtlich Gestaltung, Einsatzmöglichkeiten und Evidenz notwendig. Theoretisch können internetbasierte Intervention im gesamten Prozess der psychosozialen Versorgung psychischer Störungen eingesetzt werden (Prävention, Behandlung, Rückfallprophylaxe). Es sollte jedoch in Abhängigkeit von der Störungsart und dem Schweregrad der Störung individuell beurteilt werden, ob und welche Form der Internettherapie für den Patienten wirksam ist und zielführend sein kann.

Hintergrund und allgemeine Merkmale

Im Internet finden sich zahlreiche Angebote für die Behandlung psychischer Beschwerden. Darunter sind von Laien oder Pharmafirmen erstellte Informationsseiten, Foren für Betroffene, aber auch in randomisierten Studien evaluierte Interventionen zur Behandlung psychischer Störungen. Alle diese Angebote werden unter dem Begriff „E-Mental-HealthE-Mental-Health“ zusammengefasst. Dieser Oberbegriff bezeichnet alle möglichen Anwendungen neuer Medien bei der Behandlung und Prävention psychischer Erkrankungen.
In diesem Kapitel werden lediglich internetbasierte Interventionen zur Behandlung psychischer Störungen dargestellt, denen evidenzbasierte Theorien und Techniken der Psychotherapie zugrunde liegen. Mit diesen Interventionen können neue Patientengruppen erreicht werden, dazu zählen Menschen in ländlichen Gebieten, die psychotherapeutisch unterversorgt sind, Berufstätige mit Terminschwierigkeiten und Patienten, die die Wartezeit auf einen Therapieplatz überbrücken müssen. Darüber hinaus entscheiden sich manche Patienten mit psychischen Erkrankungen selbst bei verfügbarer Therapie bewusst gegen eine solche, weil sie bei der Bewältigung ihrer psychischen Störung nicht von anderen abhängig sein möchten. Auch diesen Menschen könnte mit internetbasierten Interventionen geholfen werden.

Verschiedene Formen internetbasierter Interventionen

Das breite Spektrum internetbasierter Interventionen kann anhand unterschiedlicher Charakteristika unterteilt werden: die jeweils eingesetzte Technik (internetbasierte Programme, mobile Apps, E-Mail-, Chat- oder Videotherapien), die Behandlungsphase (Prävention, Behandlung, Rückfallprophylaxe) und das Ausmaß der Beteiligung eines Therapeuten (von der Fernbehandlung per Videochat über die Integration einer Selbstmanagement-Intervention in eine reguläre Face-to-Face-Behandlung bis hin zum Einsatz einer Selbstmanagement-Intervention gänzlich ohne therapeutische Beteiligung). Interventionsprogramme, internetbasiertFormen
Für diese unterschiedlichen Interventionen werden zahlreiche verschiedene Begriffe verwendet, was zu einer gewissen Sprachverwirrung führen kann. So ist mit Internettherapie, Online-Psychotherapie, E-Mail- oder Chat-Therapie eine Psychotherapie gemeint, bei der Therapeuten und Patienten via Internet über eine räumliche Distanz hinweg kommunizieren. Im Rahmen eines internetbasierten Selbstmanagement-Programms hingegen werden psychotherapeutische Kenntnisse und Fertigkeiten über ein internetbasiertes Computerprogramm vermittelt.
Die unterschiedlichen Formen internetbasierter Interventionen müssen voneinander abgegrenzt werden, da sie sich auch hinsichtlich der Voraussetzungen, Besonderheiten und in ihrer Wirkung bzw. Wirksamkeit unterscheiden. Meist werden die Interventionen nach dem Ausmaß der Beteiligung eines Therapeuten unterschieden. Bei der Behandlung aus der Ferne (TeletherapieTeletherapie) ist die Beteiligung des Therapeuten sehr intensiv. Selbstmanagement-Programme kommen hingegen auch ohne einen Therapeuten aus. Bei der Teletherapie wird zwischen asynchronen Formen (z.B. E-Mail oder Chat) und synchronen Formen (z.B. Videochat) unterschieden. Teletherapie kann auch mit Selbstmanagement-Interventionen kombiniert werden. Selbstmanagement-InterventionenSelbstmanagement-Interventionen können nicht angeleitet und angeleitet durch E-Mail-Support durchgeführt werden. Dabei ist es meist die Aufgabe des E-Mail-Support, den Patienten zur regelmäßigen Nutzung des Selbstmanagement-Programms zu motivieren. Internetbasierte Interventionen werden in Studien oft völlig losgelöst von einer psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung eingesetzt. Sie können aber auch der Vor- oder Nachsorge dienen oder mit einer Face-to-Face-Behandlung kombiniert werden (blended treatment). Diese unterschiedlichen Formen internetbasierter Interventionen und ihre Kombinationsmöglichkeiten sind in Abb. 39.1 dargestellt.
Selbstmanagement-Programme können darüber hinaus nach den eingesetzten therapeutischen Ansätzen unterschieden werden: Viele Online-Interventionen basieren auf Methoden der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT), insbesondere der sogenannten dritten Welle der KVT. Inzwischen gibt es aber auch Selbstmanagement-Programme, die dem psychodynamischen Ansatz, der interpersoneller Psychotherapie (IPT) und integrativen Ansätzen folgen. Ferner werden störungsspezifische Interventionen (z.B. Depression) von transdiagnostischen und maßgeschneiderten Ansätzen unterschieden. Transdiagnostische Interventionen fokussieren störungsübergreifend (z.B. Depression und Angst) auf Mechanismen, die an der Entstehung und Aufrechterhaltung verschiedener psychischer Störungen beteiligt sind. Bei maßgeschneiderten Interventionen (tailored treatments) werden die Module unter Berücksichtigung der komorbiden Probleme der Nutzer individuell zusammengestellt.

Praktische Durchführung

Auch hinsichtlich der praktischen DurchführungInterventionsprogramme, internetbasiertDurchführung unterscheiden sich die verschiedenen internetbasierten Interventionen. Dies beginnt bereits in der Diagnostikphase. So gibt es im Bereich von Selbsthilfeprogrammen Open-Access-Angebote wie das Programm MoodGYM, das nach Eingabe weniger Daten unmittelbar und anonym genutzt werden kann. Im Gegensatz dazu wird bei Interventionen, die einen Therapeutenkontakt beinhalten, häufig ein umfassender diagnostischer Prozess vorgeschaltet. Bestandteile dieses Prozesses sind in der Regel Online-Fragebogenerhebungen sowie ein klinisches Interview, das oft telefonisch durchgeführt wird. Dabei soll geklärt werden, ob ein Behandlungsprogramm für eine bestimmte Person indiziert ist (z.B., ob die diagnostischen Kriterien derjenigen psychischen Störung erfüllt werden, auf die das Programm abzielt).
Die Entscheidung, ob eine intensivere Interventionsprogramme, internetbasiertDiagnostikDiagnostik durchgeführt werden soll, ist mit einer Kosten-Nutzen-Abwägung verbunden. Niedrigschwellige und kostengünstige Open-Access-Angebote haben zwar den Vorteil, dass viele Menschen erreicht werden können, allerdings brechen viele die Intervention auch wieder ab. Ein aufwändiger diagnostischer Abklärungsprozess mit einem klinischen Interview scheint hingegen nach bisherigen Erkenntnissen die Adhärenz und die Wirkung von Online-Interventionen zu verbessern (Johansson und Andersson 2012). Im Weiteren besteht im Rahmen der diagnostischen Abklärung auch die Möglichkeit, eine mögliche Suizidalität des Patienten fundiert abzuklären. Weitgehender Konsens besteht darüber, dass Online-Interventionen in akuten Krisen alleine nicht geeignet sind, dem Betroffenen ausreichend zu helfen. Daher werden Personen mit erhöhtem Suizidrisiko oft unmittelbar in der Erhebungsphase an geeignete professionelle Stellen verwiesen. Zusätzlich empfiehlt es sich, einen Notfallplan zu erstellen, in dem definiert ist, an wen sich die Person vor Ort wenden kann, wenn sie während der Behandlung in eine akute Krise gerät.
In der Interventionsphase wurden bisher vor allem Selbstmanagement-Programme untersucht, weshalb im Folgenden detaillierter auf diesen Ansatz eingegangen wird. Selbstmanagement-ProgrammeSelbstmanagement-Programme bestehen meist aus Modulen, die nacheinander bearbeitet werden (meist ein Modul pro Woche). Die meisten internetbasierten Interventionen basieren auf der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) und beinhalten Elemente, die sich in der konventionellen KVT als wirksam erwiesen haben (z.B. Planung und Durchführung von In-vivo-Expositionen). Neben zahlreichen psychoedukativen Elementen (z.B. Informationen zu aufrechterhaltenden Faktoren von Angststörungen) werden häufig auch, wie in der KVT üblich, „Hausaufgaben“ eingeführt, die im Alltag regelmäßig und wiederholt durchgeführt und geübt werden sollen (z.B. das Ausfüllen von internetbasierten Selbstbeobachtungstagebüchern, z.B. Angsttagebüchern, sowie die Durchführung und internetbasierte Protokollierung von Übungen, z.B. Entspannungsübungen oder Verhaltensexperimente). Viele Programme beinhalten auch Selbstauskunftsfragebögen, über die der Verlauf der Symptomatik erfasst und rückgemeldet wird.
Geleitete Selbstmanagement-Programme beinhalten darüber hinaus einen regelmäßigen Kontakt mit einem Therapeuten. Dieser Kontakt erfolgt meist via E-Mail bzw. aus Datenschutzgründen in einem in die passwortgeschützte Selbstmanagement-Plattform integrierten verschlüsselten E-Mail-System. In der Regel gibt der Therapeut ein kurzes wöchentliches Feedback und beantwortet die Fragen des Patienten. Das wöchentliche Feedback dient vor allem dazu, die selbstständige Arbeit des Patienten mit dem Programm anzuerkennen und positiv zu verstärken. Auf einer geschützten Plattform können Therapeuten nachvollziehen, welche Inhalte im Selbsthilfeprogramm der Patient bearbeitet hat, wie intensiv und wie oft er sich mit dem Programm und den Übungen beschäftigt hat, welche Einträge er in die Tagebücher vorgenommen und wie sich die Symptomatik in der letzten Zeit insgesamt verändert hat.
Selbstmanagement-Programme eignen sich im Sinne eines blended treatment auch für den Einsatz im Rahmen der regulären Versorgung psychischer Störungen, zum Beispiel im allgemeinärztlichen oder psychiatrischen Setting. Dabei ist der Ablauf der Behandlung durchaus mit dem Ablauf einer medikamentösen Behandlung vergleichbar. Zunächst muss die Indikation für die Anwendung einer bestimmten Intervention gestellt werden. Dabei spielen neben der Diagnose die Präferenzen des Patienten eine Rolle. Die Schwere der Störung ist dabei eher von untergeordneter Bedeutung: Abgesehen von Fällen einer extrem schweren Depression kann man davon ausgehen, dass auch schwerer betroffene Patienten von Selbstmanagement-Programmen profitieren. Nachdem die Indikation gestellt und die Nutzung eines Programms empfohlen wurde (eine Verschreibung zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung ist gegenwärtig nicht möglich), sollte der Patient zwischendurch wieder einbestellt werden, um sicher zu stellen, dass er die Intervention auch tatsächlich nutzt. Daneben muss auch der Symptomverlauf (und ggf. das Vorliegen von Suizidalität) beurteilt werden, um im Verlauf der Behandlung bei ausbleibender Wirkung ggf. weitere Behandlungsmaßnahmen einzuleiten. Bestimmte Programme ermöglichen es einem Kliniker, Einblick in den Symptomverlauf zu nehmen, der im Rahmen des Selbstmanagement-Programms erhoben wird. Voraussetzung dafür ist selbstverständlich das Einverständnis des Patienten.

Wirksamkeit

Bislang liegen weit über 200 kontrollierte Wirksamkeitsstudien Interventionsprogramme, internetbasiertWirksamkeitzu internetbasierten Interventionen vor (Andersson 2018), wobei in den meisten Studien geleitete Selbstmanagement-Programme untersucht wurden. E-Mail-, Chat- und Video-Therapien wurden bisher wenig untersucht, auch hier zeigten sich aber in bisherigen Vergleichen keine Unterschiede im Vergleich zu Face-to-Face-Therapien (z.B. Kessler et al. 2009).
Im Gegensatz zu geleiteten sind ungeleitete Selbstmanagement-Programme in der Regel mit höheren Abbruchquoten verbunden und insgesamt auch weniger wirksam (Baumeister et al. 2014). Somit scheint also dem regelmäßigen therapeutischen Kontakt in geleiteten Selbstmanagement-Programmen große Bedeutung zuzukommen. Der Einsatz von reinen Selbstmanagement-Programmen in der Prävention und Gesundheitsförderung kann trotz der reduzierten Wirkung sinnvoll sein, da mit diesen kostengünstig Bevölkerungsgruppen in der Breite erreicht werden können. Weiterhin zeigen aktuelle Studien, dass die Abbruchquoten und Effekte von ungeleiteten Programmen mit geeigneten Maßnahmen reduziert bzw. verbessert werden können (z.B., in dem ein diagnostischer Kontakt vor der Nutzung des Programms vorgeschaltet wird oder indem automatische Erinnerungs-E-Mails versendet werden, z.B. Zagorscak et al. 2018).
Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass sich Selbstmanagement-Programme mit Therapeutenkontakt bisher in vielen Studien als wirksam erwiesen haben. Selbstmanagement-Programme, die ohne Therapeutenkontakt realisiert werden, sind in der Regel weniger wirksam und teils mit hohen Abbruchquoten verbunden. Ein wichtiger Kritikpunkt an den vielsprechenden Ergebnissen zu geleiteten Selbsthilfeprogrammen ist die Rekrutierung der Teilnehmer aus der Allgemeinbevölkerung über Annoncen, Zeitungsberichte und Internetforen. Somit wurden in den meisten Studien selbstselegierte Stichproben mit Probanden, die für Online-Interventionen möglicherweise besonders geeignet und motiviert sind, untersucht. Allerdings zeigen erste sogenannte Effectiveness-Studien, dass geleitete Selbsthilfeprogramme bei Patienten, die in der Routinepraxis behandelt werden, genauso gut durchführbar sind und genauso hilfreich erlebt werden, wie in kontrollierten Studien mit unausgelesenen Stichproben (Andersson und Hedman 2013; Klein et al. 2017; Löbner et al. 2018).
Eine Übersicht von Anwendungsgebieten und Effektstärken von internetbasierten Therapien für spezifische Störungen wird in Abb. 39.2 gegeben (nach Baumeister et al. 2017). Für Depressionen, Angst- und Schlafstörungen sowie posttraumatische Belastungsstörungen liegen Metaanalysen vor, für die jeweils zwischen 2 und 19 randomisierte, kontrollierte Studien berücksichtigt wurden. Aus diesen ergibt sich insgesamt eine gute bis sehr gute Wirksamkeit internetbasierter Therapien, bei Depression und Angststörungen findet sich in ersten Studien auch im Kinder- und Jugendbereich eine gute Wirksamkeit. Die Zwischengruppeneffektstärken liegen für die meisten psychischen Störungen im mittleren bis großen Bereich. Für Alkoholmissbrauch und chronische Schmerzen finden sich hingegen kleinere Effektstärken.

Befunde zur Therapeutenbeziehung

In verschiedenen Studien zeigte sich, dass gemäß Patienteneinschätzung auch über das Internet eine mit Face-to-Face-Ansätzen vergleichbar gute therapeutische Beziehung aufgebaut werden kann. Dies zeigt sich auch in anderen Kontexten, in denen Beziehungen auf Distanz und via Internet aufgebaut werden (z.B. Beziehung zu einem Brieffreund; Menschen, die sich via Internet verlieben). Zum Zusammenhang zwischen therapeutischer Beziehung und Therapieergebnis liegen bisher gemischte Ergebnisse vor. Einige Studien fanden einen Zusammenhang, andere nicht. Möglicherweise kommt der therapeutischen Beziehung in internetbasierten Ansätzen eine geringere Bedeutung zu als in konventionellen Psychotherapien (Berger 2016).

Voraussetzungen für den Einsatz internetbasierter Interventionen

Bisher konnten in den verschiedenen Studien wenig gemeinsame Prädiktoren für den Therapieerfolg identifiziert werden. Klar ist aber, dass Patienten bei internetbasierten Ansätzen über gewisse Lese- und Schreibfähigkeiten verfügen sowie praktische Fertigkeiten im Umgang mit dem Internet haben müssen. Auch scheint es sich günstig auf den Therapieerfolg auszuwirken, wenn Patienten eine internetbasierte Behandlung als sinnvoll erachten und zuversichtlich sind, dass ihnen diese Therapieform helfen kann. Wenn die Patienten hingegen in Bezug auf internetbasierte Behandlung skeptisch sind und eine Behandlung im persönlichen Kontakt bevorzugen, dann scheint auch die Wirksamkeit von Selbstmanagement-Interventionen geringer zu sein (Schröder et al. 2018).

Programme in Deutschland (Auswahl)

In Deutschland ist ein stetig wachsendes, breites Spektrum an Selbstmanagement-ProgrammenSelbstmanagement-Programme Interventionsprogramme, internetbasiertBeispieleverfügbar, die jedoch längst nicht alle in randomisierten Studien untersucht wurden. Nach Einschätzung der DGPPN (Klein et al. 2016) sollten jedoch nur Interventionen eingesetzt werden, deren Wirksamkeit in randomisierten Studien gezeigt werden konnte. Daher beschränkt sich die Auswahl im Folgenden auf deutschsprachige Interventionen, zu denen publizierte randomisierte Studien vorliegen (in alphabetischer Reihenfolge).
DepressionsCoach
Das Selbstmanagement-Programm „DepressionsCoach“ der Techniker Krankenkasse Selbstmanagement-ProgrammeDepressionsCoachbesteht aus sieben Modulen. Diese reichen von Psychoedukation über kognitive Umstrukturierung und Verhaltensaktivierung bis hin zur Vermittlung von Problemlösefertigkeiten. Die Module werden augmentiert durch expressive Schreib- und mutimediale Übungen zur Modifikation von kognitiven Verzerrungen. Der DepressionsCoach wurde in einer randomisierten Studie untersucht, in der zwei Formen des E-Mail-Supports miteinander verglichen wurden: individuelle und persönliche Rückmeldung versus automatisierte und standardisierte Rückmeldung. Beide Gruppen konnten bei Bedarf einen E-Mail-Supporter kontaktieren, diese Möglichkeit hat fast jeder dritte Teilnehmer der Studie auch genutzt (Zagorscak et al. 2018). In dieser Studie gab es keine unbehandelte Vergleichsgruppe. Am Ende der Behandlung und auch im weiteren Verlauf fand sich zwischen den beiden Gruppen kein Unterscheid in der Wirkung auf die depressive Symptomatik. Das wurde von den Autoren so interpretiert, dass persönlicher E-Mail-Support nicht wirksamer ist als standardisierter E-Mail-Support.
Deprexis
Das Selbstmanagement-ProgrammSelbstmanagement-ProgrammeDeprexis „Deprexis“ besteht aus zehn Modulen, die ein breites Spektrum an psychotherapeutischen Techniken abdecken (z.B. kognitive Umstrukturierung, Verhaltensaktivierung, Achtsamkeit). Diese werden in simulierten Dialogen vermittelt. Die Intervention kann als angeleitetes oder nicht angeleitetes Programm eingesetzt werden. Insgesamt liegen zwölf randomisierte Studien zu diesem Programm vor. Eine Metaanalyse ermittelte für diese Intervention eine mittlere Zwischengruppeneffektstärke (d = 0.52; Twomey et al. 2017). Anders als bei vielen anderen Interventionen liegt für diese Intervention ein Wirksamkeitsnachweis auf Grundlage klinischer Interviews vor (Klein et al. 2016) und die Wirksamkeit konnte auch in der Anwendung parallel zu einer psychotherapeutischen Behandlung gezeigt werden(Berger et al. 2017; Zwerenz et al. 2017). „Deprexis“ wurde auch bei schwerer depressiven Patienten und bei Menschen untersucht, die im Rahmen einer neurologischen Erkrankung depressive Beschwerden haben. Bei den schwerer betroffenen Patienten zeigte sich eine etwas größere Zwischengruppeneffektstärke (d = 0,52) als in einer vergleichbaren Studie an Menschen mit leicht- bis mittelgradigen depressiven Symptomen (d = 0,40, Abb. 39.3; Klein et al. 2016; Meyer et al. 2015).
GET.ON Mood Enhancer
Das Selbstmanagement-ProgrammSelbstmanagement-ProgrammeGET.ON Mood Enhancer „GET.ON Mood Enhancer“ besteht aus sechs Modulen. Diese beinhalten Psychoedukation sowie psychotherapeutische Inhalte wie Verhaltensaktivierung und Vermittlung von Problemlösefertigkeiten. Es handelt sich um ein multimedial gestaltetes, angeleitetes Selbstmanagement-Programm, das sich an Menschen mit depressiven Symptomen, die gegenwärtig nicht an einer Depression leiden, richtet. Bislang liegen zu diesem Programm mehrere Publikationen aus einer großen randomisierten Studie vor. Im Vergleich zu einer Kontrollgruppe (Informationsseite zu Behandlungsmöglichkeiten) traten bei den Studienteilnehmern, die Zugang zu der Intervention hatten, im Verlauf eines Jahres signifikant seltener depressive Episoden auf (27% versus 41%, NNT 5.9; Buntrock et al. 2016). Bereits nach sechs Monaten zeigte sich darüber hinaus in der Interventionsgruppe eine deutlich stärkere Abnahme der depressiven Symptomatik (Zwischengruppeneffektstärke d = 0,69; Buntrock et al. 2016).
MoodGYM
Das Selbstmanagement-Programm MoodGYM Selbstmanagement-ProgrammeMoodGYMbesteht aus fünf Modulen, in denen es vor allem um kognitive Umstrukturierung geht. Die Inhalte werden in erster Linie textbasiert, aber auch durch Animationen und in Form von Übungen vermittelt. Im Gegensatz zu den anderen genannten Interventionen ist dieses Programm kostenlos zugänglich. Diese Intervention kann angeleitet und ohne Anleitung eingesetzt werden. Eine Metaanalyse, in die 12 randomisierte Studien zur Wirksamkeit der Intervention eingeschlossen wurden, ermittelte eine kleine bis mittlere Zwischengruppeneffektstärke für dieses Programm (g = 0,34) (Twomey und O‘Reilly 2016). Auch auf Angstsymptome hatte das Programm eine positive Wirkung. In diese Metaanalyse sind jedoch keine Studienergebnisse zur deutschsprachigen Version des Programms eingegangen, da diese erst kürzlich veröffentlicht wurden (Löbner et al. 2018).

Rechtliche Situation in Deutschland

Beim Einsatz von internetbasierten InterventionenInterventionsprogramme, internetbasiertrechtliche Situation sind sowohl berufs- als auch sozialrechtliche Aspekte zu berücksichtigen. Ferner muss die Wahrung des Datenschutzes beachtet werden (Tab. 39.2). Sowohl die Berufsordnung für Ärzte als auch die Berufsordnung für Psychologische Psychotherapeuten unterstrichen sehr lange die Pflicht zum persönlichen Kontakt. Das hat sich im Jahr 2018 geändert. Vollständig über das Internet durchgeführte Therapien sind in Deutschland jetzt gemäß §7 Abs. 4 MBO-Ä „im Einzelfall“ erlaubt, „wenn dies ärztlich vertretbar ist und die erforderliche ärztliche Sorgfalt insbesondere durch die Art und Weise der Befunderhebung, Beratung, Behandlung sowie Dokumentation gewahrt wird und die Patientin oder der Patient auch über die Besonderheiten der ausschließlichen Beratung und Behandlung über Kommunikationsmedien aufgeklärt wird“. Darüber hinaus kann die Behandlung im persönlichen Kontakt durch internetbasierte Interventionen ergänzt werden. Das gilt sowohl für die Behandlung aus der Ferne (z.B. Videochat) als auch für Selbstmanagement-Interventionen.
Sozialrechtlich ist eine Abrechnung von über das Internet erbrachten psychotherapeutischen Leistungen im Rahmen der Gesetzlichen Krankenkassen bislang nicht möglich. Dies könnte sich jedoch bald ändern, da von bestimmten Fachärzten (auch Psychiatern) seit 2017 bestimmte Leistungen (z.B. Beurteilung von Bewegungseinschränkungen als Verlaufskontrolle) als sogenannte Videosprechstunde abgerechnet werden können. Zu diesem Zweck wurde ein Technik- und Förderzuschlag sowie eine eigene Abrechnungsziffer eingeführt (GOP 01439, Bewertung 88 Punkte). Diese kann jedoch nur abgerechnet werden, wenn der Patient in den vorangegangenen beiden Quartalen mindestens einmal in der Praxis vorstellig geworden ist. Auf diese Weise sollte ein Verstoß gegen das Verbot der alleinigen Fernbehandlung verhindert werden – diese Regelung muss nun möglicherweise an die geänderte Berufsordnung für Ärzte angepasst werden.
Kostenpflichtige Selbstmanagement-Programme müssen gegenwärtig vom Patienten selbst bezahlt werden. Einige Krankenkassen haben bereits Selektivverträge mit bestimmten Anbietern von Selbstmanagement-Programmen abgeschlossen und bieten ihren Versicherten diese Programme auf diesem Weg an. Diese Entwicklung ist jedoch kritisch zu sehen, da auf diese Art für Behandler und Patienten keine Möglichkeit besteht, die geeignetste und wirkungsvollste Intervention für den Patienten auszuwählen. Möglicherweise können CE-zertifizierte Selbstmanagement-Programme in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen und dann durch die Gesetzlichen Krankenkassen vergütet werden. Diese Aufnahme muss vom Hersteller des Programms beantragt werden. Langfristig ist diese Aufnahme von Selbstmanagement-Programmen in die Regelversorgung wünschenswert.

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