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B978-3-437-24911-2.00023-7

10.1016/B978-3-437-24911-2.00023-7

978-3-437-24911-2

Abb. 23.1

[L231/G286]

Diathese-Stress-Modell.Diathese-Stress-Modell

Abb. 23.2

(nach Derryberry und Tucker 1992). [L231/F972-001]

Motivationale und attentionale Systeme der SelbstregulationssystemeSelbstregulation

Persönlichkeitsstörungen – Übersicht zum Krankheitsbild

Tab. 23.1
Lebenszeitprävalenz6 % bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung, bei den anderen Persönlichkeitsstörungen nicht bekannt1
Punktprävalenz5–15 %, 10 % in Deutschland2
Geschlechterverhältnisw = m (Ausnahme: antisoziale und zwanghafte Persönlichkeitsstörung: m > w)2, 3
Erkrankungsaltererste Symptome bereits in Kindheit und Adoleszenz, vor Beendigung der mittleren Adoleszenz Diagnose aber nicht sicher stellbar
Wichtige Komorbiditätenhäufig mit Depression, PTSD, Angststörungen, Essstörungen, Suchterkrankungen, Persönlichkeitsstörungen untereinander (30 % in der Allgemeinbevölkerung, 60 % in klinischen Populationen)
Erblicher Faktor30–50 % (wenige Studien4)
LeitlinienAMDP-S-II Leitlinien5; WFSBP-Leitlinien6, Cochrane Reviews7

1

Grant et al. 2008

2

Maier et al. 1992

3

Torgersen et al. 2001

4

Amad et al. 2014

5

Bohus et al. 2008

6

Herpertz et al. 2007

7

Stoffers et al. 2012

Übersicht der Persönlichkeitsstörungen verschiedener Klassifikationssysteme

Tab. 23.2
DSM-5 (kategoriales System) ICD-10 DSM-5* Alternativmodell (dimensionales/kategoriales Hybridmodell) ICD-11*
Paranoide PS paranoide PS
  • 1.

    Negative Affektivität

  • 2.

    Antagonismus

  • 3.

    Enthemmtheit

  • 4.

    Psychotizismus

  • 5.

    Verschlossen-heit

  • 1.

    negative Affektivität

  • 2.

    Dissozialität

  • 3.

    Enthemmung

  • 4.

    Anankasmus

  • 5.

    soziales Desinteresse („detachment“)

Schizoide PS schizoide PS
Schizotype PS
Antisoziale PS dissoziale PS
Borderline-PS emotional instabile PS (impulsiver Typ und Borderline Typ)
Histrionische PS histrionische PS
Narzisstische PS
Zwanghafte PS anankastische PS
Vermeidend-selbstunsichere PS ängstlich-vermeidende PS
Dependente PS abhängige PS

*

Nach der Beurteilung der Beeinträchtigung im Funktionsniveau der Persönlichkeit erfolgt Beschreibung von Traits und ggf. kategoriale Typ-Bestimmung

**

Nach der Schweregradbeurteilung der PS (leicht, mittel, schwer, nicht spezifiziert) auf dem Boden des Funktionsniveaus erfolgt Beschreibung von Traits und ggfs. Spezifizierung des Borderline-Typs

Persönlichkeitsstörungen (ICD-10 F6)

  • 23.1

    Ätiologie und Behandlung der Persönlichkeitsstörungen: eine psychosoziale Perspektive Peter Fiedler392

    • 23.1.1

      Vorbemerkung392

    • 23.1.2

      Ätiologie393

    • 23.1.3

      Psychologische Einflüsse und Sozialisation393

    • 23.1.4

      Weitere soziale Einflüsse und aktuelle Belastungen394

    • 23.1.5

      Verlauf und Prognose395

    • 23.1.6

      Integration und Zusammenschau: Disposition, Vulnerabilität und Stress396

    • 23.1.7

      Psychotherapie: einige ätiologisch begründete Konsequenzen398

    • 23.1.8

      Schlüssel zum Verständnis und zur Auflösung therapeutischer Krisen400

  • 23.2

    Ätiologie und Behandlung der Persönlichkeitsstörungen: eine neurobiologische Perspektive Sabine C. Herpertz402

    • 23.2.1

      Einleitung402

    • 23.2.2

      Ätiologie403

    • 23.2.3

      Pharmakotherapie406

Ätiologie und Behandlung der Persönlichkeitsstörungen: eine psychosoziale Perspektive

Peter Fiedler

Vorbemerkung

PersönlichkeitsstörungenNachfolgend soll kurz auf zu erwartende Änderungen in der ICD-11 eingegangen werden. Interessanterweise stellt das dort voraussichtlich vertretene Modell eine Fortentwicklung des von der DSM-5-Arbeitsgruppe entwickelten sog. Alternativ-Modells der Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen dar, das im DSM-5 selbst nicht als offizielles Diagnostikum vorgesehen war, sich dort vielmehr im Forschungsanhang befindet (Tab. 23.2). Im Folgenden werden kurz die wichtigsten Merkmale des neuen ICD-11-Klassifikationsansatzes sowie einige Unterschiede zum Alternativ-Modell des DSM-5 zusammengefasst (vgl. Herpertz 2018):
  • Grundlegend für die zukünftige Klassifikation in der ICD-11 ist die Kodierung der Funktionsbeeinträchtigung im Hinblick auf das Selbstfunktionsniveau (Strukturachse) und das interpersonelle Funktionsniveau (Beziehungsachse). Verwendet wird eine fünfstufige Skala, die von keiner Einschränkung bis zu schwerer Beeinträchtigung reicht.

  • Im Alternativ-Modell des DSM-5 wurden kategorial sechs Persönlichkeitsstörungen beibehalten (dissozial, ängstlich-vermeidend, Borderline, zwanghaft, schizotypisch, narzisstisch) und diese einer dimensionalen Beurteilung hinsichtlich ihrer Funktionsbeeinträchtigungen unterzogen. Im Unterschied dazu wird in der ICD-11 mit Ausnahme der Borderline-Persönlichkeitsstörung auf eine kategoriale Typendiagnostik gänzlich verzichtet.

  • Ebenfalls in gewisser Anlehnung an das Alternativ-Modell im DSM-5 werden fünf übergeordnete, für Behandlungsperspektiven relevante Persönlichkeitszüge (Trait Domains) definiert: (1) negative Emotionalität, (2) Distanziertheit, (3) Dissozialität, (4) Enthemmung, (5) Zwanghaftigkeit.

  • Aufgrund inzwischen vorliegender Langzeitstudien wurde das bisher in beiden Systemen aufgeführte Stabilitätskriterium aufgegeben und durch eine Mindestdauer der Symptome von zwei Jahren ersetzt.

Ätiologie

PersönlichkeitsstörungenÄtiologieKlinische Forscher sind viele Jahre lang davon ausgegangen, dass Persönlichkeit und die spätere Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen in der Kindheit geprägt oder angelegt werden und danach weitgehend unveränderlich erhalten bleiben. Neuere Erkenntnisse sprechen jedoch gegen diese Annahme in ihrer Ausschließlichkeit. Heute wird weitgehend übereinstimmend davon ausgegangen, dass sich die Persönlichkeitsentwicklung fortsetzt und die Persönlichkeitsreifung ein kontinuierlicher Prozess ist, der das ganze Leben andauert.
Theoretisch ist davon auszugehen, dass viele unterschiedliche ätiologische Faktoren für die Erklärung der Persönlichkeitsstörungen (Tab. 23.1) beachtet werden müssen, dass jedoch keine der einzelnen Entwicklungsbedingungen für sich genommen als hinreichend zur Erklärung angesehen werden kann. In Forschungsarbeiten zur Ätiologie von Persönlichkeitsstörungen bleibt zunächst der Unterschied zwischen Temperament und Persönlichkeitseigenschaften/Persönlichkeitsstilen (Traits) beachtenswert.
So zeigt sich in Studien zur Temperamentsentwicklung, dass sich Eigenarten, z. B. das Erleben und Zeigen von Primäraffekten sowie beobachtbare Aktivität oder Passivität eines Kindes, bereits in den ersten Lebensjahren verändern können und sich ein Persönlichkeitsstil entwickelt. Bis zur Jugend blieb in einer dieser seltenen Prospektivstudien nur ein genereller Faktor weitgehend stabil, den die Autoren als „schwieriges Temperament“ („difficult temperament“) bezeichneten (Chess und Thomas 1990), und der heute vermutlich als „Hyperaktivitätssyndrom“ zu kennzeichnen wäre.
Diese Befunde bedeuten jedoch keineswegs, dass Temperamentseigenarten bei der Entwicklung von Persönlichkeitsstilen eine untergeordnete Rolle spielen. Hingewiesen werden sollte zunächst auf die Wichtigkeit von Umgebungsfaktoren für die weitere Entwicklung und Ausgestaltung persönlicher Stile. Persönlichkeitsstile unterliegen auch noch im Erwachsenenalter einer kontinuierlichen Veränderung mit einer großen Spannbreite individueller Ausdrucksformen (Livesley et al. 1992; Fiedler und Herpertz 2016).
Von den Persönlichkeitsstilen schließlich sind die Persönlichkeitsstörungen zu unterscheiden. Persönliche Stile können sich in dem Maße zu Persönlichkeitsstörungen entwickeln, wie es den Betreffenden nicht mehr gelingt, sie situations- und kontextangemessen funktional einzusetzen. Zur Erklärung der möglichen Entwicklungspfade von Persönlichkeitsstilen hin zu den unterschiedlichen Persönlichkeitsstörungen müssen vielfältige Einflüsse berücksichtigt werden. Dabei handelt es sich um eine Kombination aus hereditären, biologischen, psychologischen und sozialen Risikobedingungen. Die hereditären und biologischen Faktoren werden in Kapitel 23.2 aufgegriffen. Im Folgenden werden die psychosozialen Faktoren dargestellt.

Psychologische Einflüsse und Sozialisation

Eltern-Kind-Beziehung
Eltern-Kind-BeziehungDa für die Persönlichkeitsstörungen wie für die ihr zugrunde liegende Persönlichkeit, beginnend mit der frühen Kindheit, eine lebenslange Entwicklung angenommen wird, werden in den Kindheitserfahrungen, insbesondere in der Eltern-Kind-Beziehung, die wichtigsten Risikofaktoren PersönlichkeitsstörungenRisikofaktorenfür eine Störungsentwicklung vermutet. Schlussfolgerungen in dieser Hinsicht sollten jedoch mit Bedacht und Umsicht erfolgen, zumal Forschungsarbeiten immer wieder zu dem Ergebnis kommen, dass selbst zwischen Kindern, die in der gleichen Familie aufwachsen, erhebliche Unterschiede hinsichtlich Persönlichkeitseigenschaften und Persönlichkeitsstilen beobachtbar sind (Dunn und Plomin 1990). Es sind also bedeutsame Wechselwirkungen zwischen den elterlichen Erziehungsstilen, dem jeweiligen Temperament des Kindes und dessen Kompetenzen, sich in die eigene Familie funktional wie auch dysfunktional einzubinden, anzunehmen.
Seit einiger Zeit werden zunehmend Untersuchungen zum sog. Bindungsverhalten der Eltern (Attachment) Eltern-Kind-BeziehungAttachmentdurchgeführt (vgl. Pfäfflin und Adshead 2004). Leider liegen im Bereich der Persönlichkeitsstörungen bisher nur Retrospektivstudien vor, in denen Patienten zu den Bindungsstilen ihrer Eltern befragt wurden, zumeist untersucht auf den zwei Dimensionen „Autonomie“ vs. „Bindung“ und „Zuneigung (Liebe)“ vs. „Ablehnung (Feindseligkeit)“. Insbesondere Patienten mit selbstunsicher-vermeidender, dissozialer und Borderline-Persönlichkeitsstörung berichten signifikant häufiger als Kontrollprobanden über eher ablehnend-feindselig getönte Bindungsstile der Eltern (vgl. Paris 1993; Fiedler und Herpertz 2016). Da ähnliche Ergebnisse jedoch bei unterschiedlichen anderen psychischen Störungen (z. B. Depression, Alkohol- und Drogenproblemen) berichtet werden, handelt es sich bei den Bindungsstilen der Eltern eher um unspezifische Faktoren, deren spezifische Wirkungen erst in Prospektiv- und Verlaufsstudien genauer bestimmt werden können. Diese liegen bisher kaum vor.
Extrembelastung und traumatische Erfahrungen
Weiter ist es naheliegend, spätere Persönlichkeitsstörungen mit extrem belastenden bzw. traumatischen Erfahrungen TraumaPersönlichkeitsstörungenin PersönlichkeitsstörungenTraumaeinen Zusammenhang zu stellen. Die meisten Studien dieser Art wurden zur Entwicklungspsychologie der selbstunsicher-vermeidenden, dissozialen, schizotypischen und Borderline-Persönlichkeitsstörung durchgeführt (zusammenfassend: Fiedler 2003). In zumeist retrospektiv angelegten Befragungen wurden Belege dafür zusammengetragen, dass sich traumatische Erfahrungen wie der physische bzw. sexuelle Missbrauch sowie emotionale Vernachlässigung in der Kindheit von Patienten mit diesen vier Persönlichkeitsstörungen signifikant häufiger als bei nicht psychisch gestörten Menschen eruieren lassen. Andererseits bleibt zu beachten, dass traumatische Erfahrungen als nicht spezifisch für die Entwicklung dieser Störungen anzusehen sind, da sich gleichartige Traumata auch bei anderen psychischen und Persönlichkeitsstörungen in bedeutsamer Weise finden lassen (Fiedler 2007).
Psychisch gestörte und extrem belastete Eltern
Wiederholt ließ sich beobachten, dass Eltern persönlichkeitsgestörter Patienten in der frühen Entwicklungszeit ihrer Kinder ihrerseits an psychischen Störungen erkrankt waren, z. B. überzufällig häufig Depressionsdiagnosen aufwiesen, Alkohol- und Drogenprobleme hatten, selbst die Kriterien einer Persönlichkeitsstörung erfüllten oder aber ihre Kinder wegen längerer Abwesenheit emotional vernachlässigten (z. B. bei längeren Klinikaufenthalten, aus beruflichen Gründen oder andere Anlässe für Abwesenheit/Trennung).
Auch wenn in diesen Bedingungen wichtige Faktoren vermutet werden, die zu einer besonderen Vulnerabilität der Kinder beitragen und damit die Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen begünstigen können, bleibt wiederum ihre Unspezifität beachtenswert, da ähnliche Beobachtungen bei einer ganzen Reihe unterschiedlicher psychischer Störungen gemacht werden (vgl. Pfäfflin und Adshead 2004). Wichtig sind in diesem Zusammenhang auch Forschungsarbeiten zur ResilienzResilienz, in denen der Frage nachgegangen wird, warum Menschen gravierende Lebenskrisen, traumatische Erfahrungen und Verluste nahestehender Personen ohne anhaltende psychische Beeinträchtigungen durchstehen. In diesen Studien zur „gesunden Widerstandskraft“ zeigte sich wiederholt, dass viele Kinder in schwierigsten Lebenslagen aufwachsen, ohne dabei psychische oder Persönlichkeitsstörungen zu entwickeln (vgl. Anthony und Cohler 1987).

Weitere soziale Einflüsse und aktuelle Belastungen

In diesem Zusammenhang erweist es sich als lohnend, über den engeren Rahmen der Familie als Nukleus für die Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen hinauszublicken. Nicht nur, dass eine allgemein belastende Lebenssituation wie belastende Umgebungen, in denen Familien leben, ihrerseits für eine dysfunktionale Familieninteraktion verantwortlich zeichnen. Es lässt sich auch beobachten, dass supportive soziale Umwelten als Puffer gegen negative und pathologische familiäre Einflüsse wirken können. In den angesprochenen Untersuchungen mit resilienten ResilienzKindern zeigte sich, dass als hoch dysfunktional eingeschätzte familiäre Kontexte offensichtlich immer dann keine pathologischen Wirkungen auf Kinder entfalten konnten, wenn den Kindern außerhalb der Kernfamilie alternative Bindungen oder Identifikationsmöglichkeiten zur Verfügung standen (vgl. Anthony und Cohler 1987). Fehlen solche stützenden Systeme außerhalb der Familie, liegt es nahe, dass persönlichkeitsbedingte Ressourcen nicht ausreichen und dass sich Persönlichkeitsstörungen entwickeln können.
Altersabhängigkeit sozialer Einflüsse
PersönlichkeitsstörungenAltersabhängigkeit sozialer EinflüsseDie meisten Entwicklungsstudien konzentrieren sich vorrangig auf bereits früh im Leben gemachte Erfahrungen. Dabei haben unterschiedliche Forscher wiederholt darauf hingewiesen, die Pubertät und die Übergänge in das Erwachsenenalter in ihrer Bedeutung für Persönlichkeitsstörungen nicht vorschnell zu übergehen (Millon 1999). Insbesondere mit Beginn der Adoleszenz kommt es angesichts bedeutsamer hormoneller Veränderungen zu wichtigen Reifungsschritten, deren zentrale Bedeutung in der weiteren Ausformung einer geschlechtlichen Identität, der Geschlechtspartnerorientierung und der Entwicklung sexueller Präferenzen zu sehen ist. Und dieser Prozess wird gerade in der Pubertät durch Ansichten und Stereotypien der sozial-gesellschaftlichen Umwelt bedeutsam beeinflusst (Bartholomew und Horowitz 1991).
Ohne geeignete Erziehungsvorbilder kann diese Entwicklungsphase zahlreiche Unter- oder Überforderungsaspekte beinhalten, z. B. fehlende geeignete Identifikationsmöglichkeiten oder Rollenvorbilder einerseits oder z. B. Gruppen- und Bandenbildung, Subkulturstereotype, provokative Demonstration sich sozial ausgrenzender Besonderheit andererseits. Orientierungslosigkeit angesichts heterogener Wertvorstellungen, fehlende Geschlechtsorientierung und schmerzliche erste sexuelle Erfahrungen können die emotionalen Reifungsprozesse dieser Phase erheblich beeinträchtigen. Eine grundlegende Diffusion der eigenen Geschlechtlichkeit oder auch die radikale Übernahme stereotyper maskuliner bzw. femininer Rollen kann die Folge sein (Fiedler 2004a, 2018a).
Mangelnde soziale Integration
Persönlichkeitsstörungensoziale IntegrationDie Bedeutung mangelnder sozialer Integration und fehlender Ressourcen außerhalb von Familien für die Entstehung psychischer und Persönlichkeitsstörungen wird seit langem diskutiert (Leighton et al. 1963). Die Belastungsfaktoren einer mangelnden sozialen Integration von Menschen werden unter verschiedenen Perspektiven untersucht, z. B. als Einbrüche in der familiären Entwicklung, fehlende sozialgesellschaftliche Einbindung, Migration, Säkularisierung und rapider gesellschaftlicher Wandel.
So wurden bei über 15 % deutschstämmiger Migranten aus der ehemaligen Sowjetunion, die in Deutschland leben, Persönlichkeitsstörungen diagnostiziert, die in dieser Häufigkeit deutlich über dem Bevölkerungsdurchschnitt liegen (Ross et al. 2004). Zugleich wiesen die untersuchten Migranten generell eine höhere Stressbelastung auf als vergleichbare Personengruppen, die in der ehemaligen Sowjetunion geblieben waren. Dabei hatten insbesondere Personen mit mangelnden deutschen Sprachkenntnissen eine höhere Stressbelastung als jene, die gut deutsch sprechen. Auch die Zahl diagnostizierter Persönlichkeitsstörungen fiel in der Gruppe mit Sprachschwierigkeiten deutlich höher aus, wobei insbesondere die dissozialen und Borderline-Persönlichkeitsstörungen überwogen.
Natürlich könnte man mit Blick auf diese Befunde kritisch vermuten, dass nicht Mängel in der sozialen Integration für erhöhte Stressbelastung und das Auftreten von Persönlichkeitsstörungen verantwortlich zeichnen. Es könnte aber auch sein, dass Personen mit bereits vorbestehender hoher Stressbelastung eher ihr Heimatland verlassen. Zur Untersuchung dieser Frage wären wiederum Längsschnittstudien erforderlich. In solchen Untersuchungen könnte sich auch ein additives Modell überprüfen lassen, nach dem hohe Stressbelastung vor der Migration durch den Migrationsprozess selbst und bei vorhandenen Sprachschwierigkeiten eine ungünstige Entwicklung weiter fördert.

Verlauf und Prognose

Prospektive Langzeitstudien, die als solche genaue Angaben über Verläufe und Lebensentwicklungen nach der erstmaligen Diagnosestellung ermöglichen, liegen bislang zumeist in globaler Beurteilung einer zusammengefassten Gruppe der Persönlichkeitsstörungen vor. Untersuchungen zu den spezifischen Entwicklungen unterschiedlicher Störungen sind eher selten und vor allem vier Persönlichkeitsstörungen gewidmet: der Borderline-, der schizotypischen, der zwanghaften und der dissozialen Persönlichkeitsstörung (vgl. die Zusammenfassung wichtiger Studien und Ergebnisse bei Perry 1993; McDavid und Pilkonis 1996; Torgersen 2005, 2011).
Insgesamt führen die unterschiedlichen Untersuchungen wiederholt zu sich weitgehend entsprechenden Befunden. Wo zwischen Persönlichkeitsstörungen differenziert wurde, blieben diese in ihrer jeweiligen Störungsspezifität relativ unverändert, waren im Verlauf insgesamt fast immer in ihrer Schwere rückläufig und im hohen Alter der Betroffenen nur sehr abgeschwächt zu finden. Dennoch fanden sich wiederholt unterschiedliche Verlaufseigenarten. Insbesondere das Bestehenbleiben auffälliger Störungsmerkmale scheint mit extremen Lebensanforderungen und Lebenskrisen (Scheidung, Arbeitsplatzprobleme, Verarmung) zusammenzuhängen. Weiter scheinen persönlichkeitsgestörte Patienten im Vergleich mit Patienten ohne Persönlichkeitsstörungen erheblich größere Anpassungsschwierigkeiten in Familie und Beruf aufzuweisen, sich deutlich häufiger erneut einer psychotherapeutischen oder psychiatrischen Behandlung zu unterziehen, und sie weisen häufiger Ehescheidungen oder längere Zeiten ohne feste Partnerschaft auf und sie haben deutlich häufiger wegen unterschiedlicher körperlicher Krankheiten ärztliche Hilfe in Anspruch genommen (Drake et al. 1988; Fiedler und Herpertz 2016).
Auffällig ist weiter ein besonderes Suizidrisiko Suizidalitätund PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungenSuizidvon Menschen, die zuvor die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung erhalten hatten. Während die Suizidrate aus Prospektivstudien über Patienten mit unterschiedlichen psychischen Störungen und ähnlich langen Beobachtungsperioden zwischen 0,5 und 2 % angegeben wird, wird das Suizidrisiko bei Persönlichkeitsstörungen zwischen 2 und 6 % angegeben, wobei die höchsten Suizidraten bei Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen beobachtet werden (Bronisch 1996).

Integration und Zusammenschau: Disposition, Vulnerabilität und Stress

Die bisher vorgetragenen Perspektiven und Ergebnisse lassen sich – auch mit Blick auf genetische und biologische Faktoren (Kap. 23.2) – gut in ein allgemeines Diathese-Stress-Diathese-Stress-ModellModell PersönlichkeitsstörungenDiathese-Stress-Modellintegrieren, das sich in den vergangenen Jahren auch zur Integration von Befunden der Ätiologieforschung bei anderen psychischen Störungen bewährt hat (Fiedler 2007; Abb. 23.1).
Diathese und Vulnerabilität
PersönlichkeitsstörungenVulnerabilitätPersönlichkeitsstörungenDiatheseIn diesem Konzept werden die Persönlichkeitsstörungen von einer sogenannten Vulnerabilität abhängig gesehen, mit der eine besondere dispositionelle Empfindlichkeit, Labilität oder Verletzlichkeit der Person gegenüber sozialen Anforderungen und Stress gemeint ist. Die Vulnerabilität ist einerseits abhängig von der sog. diathetischen Prädisposition. Unter Diathese werden die grundlegenden genetischen und biologischen Voraussetzungen zusammengefasst als Zusammenwirken von genetischen Einflüssen und/oder von prä-, peri- und postnatalen Traumata (bis in das erste Lebensjahr hinein). Wohl vorrangig wird die Vulnerabilität kontinuierlich durch psychosoziale Umgebungsfaktoren beeinflusst und überformt. Als Bedingungen einer solchen psychosozialen Prädisposition Persönlichkeitsstörungenpsychosoziale Prädispositionwerden dysfunktionale Bindungsstile der Eltern und ungünstige familiäre, erzieherische und soziale Einflüsse auf die frühkindliche Persönlichkeitsentwicklung beschrieben und untersucht.
Außer Einflüssen aus der Erziehungsumwelt spielen insbesondere markante Lebensereignisse, Extrembelastungen und traumatische Erfahrungen eine wichtige Rolle, z. B. Kindesmisshandlung, emotionale Vernachlässigung durch die Eltern oder miterlebte Gewalttätigkeit eines Elternteils.
Kompetenzen und sozialer Rückhalt
Die persönlichen Verhaltensweisen und Stile der Betroffenen werden unter dieser Perspektive als individuelle Eigenarten oder als Kompetenzen verstehbar, auf psychosoziale Anforderungen, einschneidende Lebensereignisse oder zwischenmenschliche Krisen sich selbst schützend zu reagieren. Die Resilienzforschung zeigt wiederholt, dass eine ungünstige und belastende Kindheitsentwicklung nicht in jedem Fall in psychische Störungen münden muss, sondern dass viele Betroffene offensichtlich kompetent in der Lage sind, Lebenskrisen und Belastungen ohne negative Folgen für die psychische Gesundheit zu überstehen.
Auf der anderen Seite hängt das mögliche Ausmaß der Störungen natürlich auch davon ab, ob und wie die Betroffenen bei ihren Angehörigen oder Mitmenschen Verständnis, Akzeptanz und sozialen Rückhalt finden. Sozialer Rückhalt scheint ebenfalls gegen ungünstige Erfahrungen einen besonderen Schutz zu bieten. Günstiger sozialer Rückhalt kann von Kindern auch außerhalb der Familie gefunden werden und zur Resilienz gegenüber familiärem Stress beitragen.
Krisen
Das Diathese-Stress-Diathese-Stress-ModellModell PersönlichkeitsstörungenDiathese-Stress-Modelllegt es nahe, die Persönlichkeitsstörungen vorrangig als Störungen des zwischenmenschlichen Beziehungsverhaltens aufzufassen. In diesem Sinne erklärt sich die krisenhafte Zuspitzung oder Extremisierung von Persönlichkeitsstörungen einerseits aus einer Eskalation interpersoneller Konflikte und Krisen, andererseits aber auch aus einem Verlust der sozialen Integration angesichts gravierender persönlicher Veränderung (Migration) und sozialer bzw. gesellschaftlicher Umbrüche.
Persönliche Krisen haben ihre Ursache häufig auch darin, dass viele der von den Betroffenen als Selbstschutz gewählten zwischenmenschlichen Verhaltensweisen (wie Rückzug aus sozialen Beziehungen, fehlendes Einfühlungsvermögen, spontane Rollenfluktuation oder aggressive Abwehr sozialer Anforderungen) für die Bezugspersonen gar nicht als Vulnerabilitätsschutz verstehbar sind. Sie werden vielmehr als Verletzung interpersoneller Umgangsformen interpretiert und fordern deshalb – im Sinne eines Teufelskreises – geradezu vermehrt jene Ablehnung, Kritik und Feindseligkeit heraus, vor denen sich die Betroffenen gerade zu schützen versuchten.
Kritik
Auch für das Diathese-Stress-Modell bleibt kritisch zu bedenken, dass es in der vorliegenden Form für unterschiedliche psychische Störungen (z. B. Depression, Schizophrenie) zur Integration von Forschungsergebnissen angewandt wird und deshalb als nicht spezifisch für die Erklärung von Persönlichkeitsstörungen anzusehen ist. Andererseits ist es geeignet, sowohl für die dargestellten Untersuchungsperspektiven als auch für die Verschiedenheit der Persönlichkeitsstörungen einen ordnenden Rahmen für die Zusammenschau empirischer Befunde und für die zukünftige Ableitung und Begründung von Entwicklungshypothesen zu liefern.
Leider neigen Autoren gelegentlich leichtfertig dazu, mit ihren auf einzelne Aspekte des Modells bezogenen Untersuchungsfragen (etwa zur Bedeutung von Erziehungsstilen der Eltern oder von Belastungsfaktoren) „ursächliche Zusammenhänge“ suggerieren zu wollen. Angesichts der von uns dargestellten Befundlage jedoch verbieten sich Kausalitätsannahmen dieser Art. Vielmehr lohnt es sich, zukünftig stärker in komplexen Zusammenhängen und Entwicklungspfaden zu denken. Erst auf diese Weise ließe sich beispielsweise mittels Regressions- oder Pfadanalysen genauer untersuchen, welche Varianzanteile aus unterschiedlichen Entwicklungs- und Belastungsaspekten im Lebensverlauf für das Hervortreten spezifischer Persönlichkeitsstörungen tatsächlich mitverantwortlich zeichnen. Davon sind die aktuellen Forschungsarbeiten jedoch noch weit entfernt.

Psychotherapie: einige ätiologisch begründete Konsequenzen

PersönlichkeitsstörungenPsychotherapie„Nach wie vor gilt die psychotherapeutische Behandlung von Persönlichkeitsstörungen als schwierig, langwierig und häufig frustran.“ Dieses weitverbreitete Vorurteil basiert einerseits auf der Annahme, dass therapeutische Hilfe bei dieser Störungsgruppe grundsätzlich mit „Strukturveränderung“ gleichzusetzen sei. Andererseits liegen bis heute tatsächlich nur wenige ausgearbeitete therapeutische Konzepte vor, die einer wissenschaftlichen Evaluation standhalten. Eine der wenigen akzeptablen Metaanalysen zur Wirksamkeit von psychotherapeutischer Behandlung bei Persönlichkeitsstörungen (Perry et al. 1999), berücksichtigt 15 Studien. Davon sind lediglich drei kontrolliert-randomisiert, drei kontrolliert gegen aktive Behandlungen und neun unkontrollierte Studien. Die gemittelten Prä-post-Effektstärken liegen bei d = 1,11 (für Selbstratings) bzw. d = 1,29 (für Fremdratings) und können damit als stark ausgeprägt und die Behandlungen als potenziell erfolgreich bezeichnet werden. Etwa 50 % der behandelten Patienten erfüllte nach Ablauf der Therapie (im Mittel 1,3 Jahre) nicht mehr die Kriterien einer Persönlichkeitsstörung.
Nachfolgend sollen einige Grundsätze formuliert werden, die sich auf Grundlage der geschilderten Ätiologieaspekte als sinnvolle Schwerpunktsetzungen einer Behandlung erweisen könnten. Zugleich werden einige Rahmensetzungen angesprochen, über die weitgehend unabhängig von der Therapieschulzugehörigkeit von Autoren inzwischen Konsens zu bestehen scheint (vgl. Bohus et al. 2004; Fiedler und Herpertz 2016).
Therapievereinbarung
Unabhängig von Eigenart und Komplexität der Störung sollte jede Therapie auf klaren Therapievereinbarungen basieren. Dies schließt die Reihenfolge der Behandlungsziele, die Behandlungsmethodik sowie die Dauer, Frequenz und Finanzierung der Therapie ein. Die Bedeutung dieser Behandlungsvorbereitung wird gerade im Fall krisenhafter Dekompensationen bei Persönlichkeitsstörungen häufig unterschätzt, stellt aber bei manchen Störungen, wie etwa bei Borderline- oder narzisstischen Störungen, ein substanzielles Problem dar, das spezifische therapeutische Strategien erfordert.
Aufbau einer therapeutischen Beziehung
Alle therapeutischen Schulen betonen die Bedeutung der Vertrauen herstellenden, von Expertise und Zuversicht geprägten Grundhaltung des Therapeuten (Fiedler 2018b). Im Rahmen der Behandlung von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen kommt der therapeutischen Beziehung jedoch eine besondere Funktion zu. Im Unterschied zu den meisten spezifischen psychischen Störungen erleben Patienten mit Persönlichkeitsstörungen ihr Verhalten in weiten Bereichen nicht als ichdyston, also nicht als unsinnig oder behandlungsbedürftig, sondern als in sich stimmig und logisch. Sie erwarten zunächst vom Therapeuten, dass dieser ihre Wahrnehmung bestätigt und sich akzeptierend verhält. Therapieabbrüche in einem frühen Stadium der Behandlung sind sehr häufig auf Irritationen dieser Erwartung zurückzuführen. Es bedarf daher eines hohen Maßes an Flexibilität seitens des Therapeuten, gerade in der Anfangsphase der Erwartungshaltung des jeweiligen Patienten zu entsprechen.
Verbesserung psychosozialer Kompetenzen
Die Verbesserung der Kompetenz von Patienten zur Lösung komplexer psychosozialer Probleme gilt als empirisch gesicherter Wirkfaktor der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen. Je nach Komplexität anstehender und zukünftiger Probleme sollten daher Methoden der Beratung, der Instruktion, des modellhaften Lernens und der Psychoedukation PersönlichkeitsstörungenPsychoedukationzumindest zeitweilig in den Mittelpunkt rücken, auch wenn dies nicht in den traditionellen Kanon der Interventionsstrategien, beispielsweise der psychodynamisch orientierten Psychotherapie, gehört (Dammann und Fiedler 2005; Rudolf 2012).
Wie oben ausgeführt, können die Entstehungsbedingungen von Persönlichkeitsstörungen sowohl in einer früheren Überforderung durch nicht altersentsprechende psychosoziale Stressoren gesehen werden als auch in einer Unterforderung, die nicht zur Ausbildung entsprechender Fähigkeiten geführt hatte. Während tiefenpsychologisch orientierte Therapeuten gelegentlich dazu tendieren, die mangelhaften Handlungskompetenzen ihrer Klienten zu übersehen, laufen rein verhaltenstherapeutisch ausgebildete Therapeuten hin und wieder Gefahr, diejenigen Faktoren zu unterschätzen, die eine Anwendung vorhandener adäquater Fertigkeiten blockieren.
Als empirisch gesichert kann angesehen werden, dass die Bereitschaft zur Aufgabe etablierter, pathologischer Verhaltensmuster mit dem Erwerb neuer Fertigkeiten steigt (Bohus et al. 2004). Der Therapeut sollte seine Behandlungsstrategie also daran orientieren, ob der Patient über entsprechende adäquate Fertigkeiten gar nicht verfügt oder ob intra- bzw. interpersonelle Faktoren die Anwendung vorhandener Fertigkeiten blockieren. Es liegen mittlerweile gut ausgearbeitete Manuale zum psychosozialen Fertigkeitentraining vor, die jedoch nach störungsspezifischen Kriterien ausgewählt werden sollten (vgl. Fiedler 2005, Heßler und Fiedler 2020).
Strukturierung des psychosozialen Umfelds
Nicht selten erweist sich das psychosoziale Umfeld und nicht ausschließlich die intrapsychischen Schemata des Patienten als pathogenetisch bedeutsam. Das Spektrum kann vom dominierenden Verhalten des Partners einer dependenten Persönlichkeit bis zum fortgesetzten Missbrauch bei Borderline-Patienten reichen. Je nach Kompetenz der Patienten und Dringlichkeit der Problematik variieren auch die Behandlungsstrategien von der beraterischen Tätigkeit, dem Einsatz von Sozialarbeitern bis zum Einschalten der Justiz (Fiedler 2007). Nicht nur zu Beginn der Behandlung, auch während der angestrebten Veränderungsprozesse sollte das psychosoziale Umfeld kontinuierlich im Blickfeld bleiben, da nicht selten die Beibehaltung dysfunktionaler Verhaltensmuster z. B. durch Eltern oder Partner, aber auch am Arbeitsplatz zirkulär provoziert wird und wiederholt in Krisen der oben beschriebenen Art einmünden können.
Bearbeitung dysfunktionaler Verhaltensmuster und Persönlichkeitsstile
Die zwischenmenschlichen Beziehungsschwierigkeiten von Patienten können sich intrapsychisch oder im sozialen Umfeld manifestieren. Je nach Therapieschulzugehörigkeit lohnt sich auch hier ein Blick über den engen Rahmen schulenspezifischen Denkens hinaus (Dammann und Fiedler 2005). Psychoanalytische und tiefenpsychologisch orientierte Theorien gehen häufig zu eng davon aus, dass sich die dysfunktionalen Beziehungsmuster grundsätzlich in der therapeutischen Beziehung abbilden, weshalb ein geschulter Therapeut sein Augenmerk auf pathologische Muster in Übertragung und Gegenübertragung legt. Kognitiv-behaviorale oder interpersonelle Therapeuten legen den Schwerpunkt der Behandlung außerhalb der therapeutischen Beziehung, d. h., sie konzentrieren ihr Augenmerk ebenfalls etwas einseitig auf Verhaltensmuster im psychosozialen Umfeld. Die Beachtung beider Perspektiven kann für eine Effektivierung therapeutischer Arbeit immens wichtig werden. Auch an die Einbeziehung relevanter Bezugspersonen sollte insbesondere bei akuten Krisen gedacht werden.
Ob der Schwerpunkt auf eine Analyse der intrapsychischen bzw. kontextuellen Bedingungsfaktoren oder auf eine Fokussierung aktueller bzw. biografischer Klärungsaspekte und Bedeutungen gelegt wird, sollte zukünftig nicht ausschließlich vom jeweiligen theoretischen Konzept des Therapeuten abhängig bleiben. Vielmehr sollte versucht werden, möglichst viele Determinanten zu erfassen und die jeweiligen Blickwinkel wie die möglichen Interventionsprinzipien zu variieren (etwa im Sinne der Strukturbezogenen Psychotherapie sensu Rudolf 2006 oder nach den Vorgaben der Mentalisierungsbasierten Psychotherapie sensu Allen et al. 2008 sowie schließlich etwa im Sinne der Schematherapie sensu Young et al. 2003; in der Übersicht bei Fiedler und Herpertz 2016).
Ressourcenorientierung
Die Auswahl der therapeutischen Methoden sollte sich an der Persönlichkeitsstruktur und spezifischen Gestörtheit der Patienten ausrichten. Es ist sicherlich günstig, wenn Therapeuten über ein möglichst breites Spektrum von Techniken verfügen, um gezielt und rasch Emotionen induzieren und die aktivierten Prozesse steuern zu können. Die Irritation etablierter Erlebens- und Handlungsmuster induziert nicht gerade selten zunächst negative Emotionen wie Angst, Wut, Schuld oder Scham, aber auch Neid und Eifersucht. Die passagere Toleranz dieser negativen Emotionen ist Voraussetzung für die Revision der emotionsauslösenden, basalen Wahrnehmungen und Interpretationen des Patienten.
Hier kommt erneut die Bedeutung der therapeutischen Beziehung zum Tragen. Die Qualität der therapeutischen Arbeit misst sich auch an der Fähigkeit, gerade während der oft als schwierig erlebten Irritationsprozesse gezielt die jeweiligen positiven Ressourcen des Patienten zu aktivieren. Während jeder einzelnen Therapiestunde sollte der Patient sich vergegenwärtigen können, dass die angestrebten Veränderungsprozesse seinen Freiheitsgrad im Erleben und Verhalten erweitern und dass er selbst über Fähigkeiten verfügt, die er bislang zu wenig genutzt hat. Das subjektive Gefühl der wachsenden Kompetenz gilt als empirisch gut begründeter Wirkfaktor für wichtige Veränderungsprozesse (zur Ressourcenorientierung bei Persönlichkeitsstörungen: Fiedler 2004b).
Transfer in den Lebensalltag
Die im therapeutischen Prozess erworbenen neuen Erfahrungen bedürfen einer Verankerung im sozialen Alltag des Patienten. Die angestrebte Generalisierung sollte nicht am Ende der Therapie stehen, sondern immanenter Bestandteil sein. Nicht selten stellt sich heraus, dass das Umfeld des Patienten für die Aufrechterhaltung dysfunktionaler Verhaltensweisen mitverantwortlich zeichnet bzw. von Veränderungen, die sich abzeichnen, gelegentlich deutlich irritiert ist und dysfunktional hilflos (re)agiert. Bisweilen ist die Einbeziehung der nahen Bezugspersonen daher unumgänglich. Entsprechend sollte der Patient kontinuierlich dazu angehalten werden, die Erfahrungen außerhalb des therapeutischen Rahmens in die Therapie mit einzubeziehen, nicht zuletzt, um die Sichtweise des Therapeuten auf sozial schlecht verträgliche Ziele und Ideen des Patienten zu lenken, die einer sorgfältigen Analyse und Revision bedürfen.

Schlüssel zum Verständnis und zur Auflösung therapeutischer Krisen

Leider stellen gerade die strukturell schwerer gestörten Patienten für viele Therapeuten eine besondere Herausforderung dar, bei Empathie als einem der zentralen Therapeutenmerkmale zu bleiben. Wie in Diskussionen nicht nur mit jungen und unerfahrenen, sondern auch mit älteren und erfahrenen Therapeuten immer wieder deutlich wird, neigen einige insbesondere bei vier Störungen (paranoid, histrionisch, narzisstisch, Borderline) viel zu schnell dazu, sich in einen Diskurs mit den Patienten über die vermeintliche interaktionelle Problematik ihrer Personeigenarten zu verwickeln. Sie übersehen ganz offenkundig, dass sie mit einer solchen, häufig therapeutisch intendierten Konfrontation spezifische Kompetenzen der Patienten kritisieren.
Keine Konfrontation zu Beginn der Behandlung
Konfrontation ist bei vielen Persönlichkeitsstörungen zumindest zu Beginn der Behandlung eine völlig ungeeignete Strategie. Denn eine vermeintliche Persönlichkeitsstörung, die sich in bestimmten Kontexten als dysfunktional erweist, verweist immer zugleich auf persönliche Stile und damit darauf, wo die persönlichen Stärken der Betroffenen liegen. Persönliche Stile, Stärken und damit Kompetenzen von Patienten kritisch zu hinterfragen, kann nur bedeuten, dass solchermaßen konfrontativ arbeitende Therapeuten auf gut eingeübte Widerstände treffen werden (mit der autonom vertretenen Rechthaberei paranoider Persönlichkeiten, einer vermeintlich autonom vertretenen Selbstbezogenheit narzisstischer Patienten oder mit dem ebenfalls sicher vorgetragenen Rollenverhalten histrionischer Patienten) – und deshalb werden Therapeuten mit einer zu vorschnellen Konfrontation als Therapiestrategie unterliegen oder versagen.
Anreicherung persönlicher Stile und Kompetenzen
Damit ist nochmals betont, dass als Ziele der Therapie von Persönlichkeitsstörungen (wenigstens zu Beginn der Behandlung) zunächst Bereiche und Aspekte ausgesucht und festgelegt werden sollten, die im Verhalten und im Interaktionsspielraum der Patienten zurzeit noch nicht oder nicht mehr vorhanden sind. Dies sind Beziehungs- und Bedürfnismuster, die ihnen fremd sind oder in der Persönlichkeitsentwicklung fremd geworden sind. Dort jedoch, wo Patienten sich persönlichkeitsbedingt gut auskennen, weil es sich um ihre ureigensten Gewohnheiten handelt, sollten kritische Diskussionen zunächst vermieden werden; dies selbst dann, wenn die Personeigenarten ausgesprochen dysfunktional, bizzar und frendartig anmuten. Vielmehr berät der Therapeut den Patienten, wie er eventuelle Bedürfnisse oder berechtigte Interessen gegenüber anderen auf eine funktional angemessenere Weise befriedigen oder durchsetzen kann.
Empathie und therapeutische Wertschätzung der Patienten sollte zumindest so lange die vorrangige Strategie bleiben, bis eine tragfähige therapeutisch Beziehung aufgebaut wurde. Liegt schließlich eine vertrauensvolle Arbeitsbeziehung vor, kann man in aller Regel gut mit den Patienten auch über ihre Interaktionsstörungen sprechen.
Ethisch verantwortliches Handeln
Für Abweichungen von Empathie und Wertschätzung der Person des Patienten als therapeutisches Basisverhalten gibt es nur zwei Ausnahmen: selbst- und/oder fremddestruktives Verhalten. „Gewalt gegen sich selbst“ oder „Gewalt gegen andere“ (hier beides gemeint in einem ethisch begründbar weiten Sinn) sollten Therapeuten immer und möglichst unmittelbar mit dem Hinweis auf ihre nicht akzeptieren ethischen oder gar rechtlichen Konsequenzen oder mit Blick auf persönlich schädigende Folgen unterbinden. Aber selbst die dann jeweils notwendige psychoedukative Strategie wird wohl nur dann ihre therapeutisch intendierte Wirkung entfalten, wenn sie integraler Bestandteil des hier empfohlenen Therapiegrundprinzips empathischer Wertschätzung gegenüber einer persönlich gelebten Andersartigkeit von Patienten ist und bleibt.
Empathische Wertschätzung bedeutet nicht Akzeptanz. Sie ist vielmehr unverzichtbarer Respekt vor den persönlichen Schwierigkeiten der Patienten. Funktionale, integrierte und prosoziale Personeigenarten und Verhaltensmuster sind mittel- oder langfristige Ziele in einer Psychotherapie persönlichkeitsgestörter Menschen und deshalb zu Beginn der Behandlung eher selten zu erwarten.

Die wichtigsten Behandlungsgrundsätze

  • Unabhängig von Eigenart und Komplexität der Störung sollte jede Psychotherapie auf klaren Therapievereinbarungen basieren.

  • Alle therapeutischen Schulen betonen die Wichtigkeit einer tragfähigen Beziehung zum Patienten und empfehlen eine das Vertrauen herstellende, von Expertise und Zuversicht geprägten Grundhaltung der Therapeuten.

    Die Verbesserung der Kompetenz von Patienten zur Lösung komplexer psychosozialer Probleme gilt als empirisch gesicherter wesentlicher Wirkfaktor in der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen, dies insbesondere, wenn es gelingt, an vorhandene Ressourcen anzuknüpfen und diese auszuweiten.

  • Nicht nur zu Beginn, sondern auch im Verlauf der Behandlung sollte das psychosoziale Umfeld kontinuierlich im Blickfeld bleiben, da dysfunktionale Beziehungsmuster z. B. durch Eltern, Partner oder Arbeitskollegen zirkulär provoziert werden können.

Ätiologie und Behandlung der Persönlichkeitsstörungen: eine neurobiologische Perspektive

Sabine C. Herpertz

Einleitung

Ideengeschichtlich ist das Konzept der PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungen eng mit der Annahme einer hohen Stabilität über die Lebenszeit verknüpft. Der Annahme einer hohen Persistenz aber steht inzwischen eine steigende Zahl neuerer Daten aus der Verlaufsforschung gegenüber, die z. B. Remissionsraten von ca. 30 % bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung innerhalb von 3 Jahren bzw. von 50 % innerhalb von 4 Jahren und von sogar 90 % innerhalb von 10 Jahren anzeigen (Zanarini et al. 2010; Kap. 24). Bei also insgesamt deutlich geringerer diagnostischer Stabilität als konzeptionell erwartet, bleibt die Funktionseinbuße allerdings hoch. So erfüllten nur 21 % der Patienten mit Borderline-Störung nach 10 Jahren das Kriterium eines guten Funktionsniveaus (Gunderson et al. 2011) und nur ein Drittel ist in der Lage, volltags zu arbeiten. Die ökonomische Situation von Patienten mit Borderline-Störung korrelierte dabei positiv mit Erfahrungen von Missbrauch im Kindesalter, sowohl emotionaler Natur wie körperlichen Misshandlungen, aber negativ mit der Länge der Schulausbildung und dem IQ (Niesten et al. 2016).

Merke

Bezogen auf das gesamte Gebiet der Persönlichkeitsstörungen wird die 2-Jahres-Stabilität mit 40–60 % angegeben. Die 10-Jahres-Stabilität bei der Borderline-Persönlichkeisstörung liegt unter 10%.

Wenn auch temperamentsnahe Persönlichkeitszüge sich als stabiler erweisen, wie die affektive Instabilität, der Ärger und die Impulsivität bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) oder die Ängstlichkeit bei der selbstunsicher-vermeidenden Persönlichkeitsstörung, so zeigen auch sie Wandlungsfähigkeit (Gunderson et al. 2011). Diese lange erwarteten Daten aus Langzeitstudien stellen traditionelle Konzepte von Persönlichkeitsstörungen als andauernde Dispositionen infrage und lenken das Forschungsinteresse vermehrt auf basale Persönlichkeitsdimensionen, die in extremen Ausprägungsformen Persönlichkeitsstörungen zugrunde liegen. Entsprechend sieht das Alternativmodell der Persönlichkeitsstörungen in der DSM-5-Klassifikation eine breite dimensionale Persönlichkeitsdiagnostik bei nur noch wenigen, empirisch gut beforschten Persönlichkeitsstörungskategorien vor. In der ICD-11 wird mit Ausnahme der BPS auf eine kategoriale Typendiagnostik komplett verzichtet und stattdessen eine leichte, mittelschwere und schwere Persönlichkeitsstörung differenziert werden (Herpertz 2018). Die Diagnose erfordert neben der Erfüllung der allgemeinen Merkmale eine Beschreibung des Funktionsniveaus hinsichtlich Selbst und interpersonellem Verhalten und eine Kodifizierung hinsichtlich fünf übergeordneter Persönlichkeitsfaktoren, die weitgehend analog zum DSM-5 Alternativmodell „Negative Emotionalität“, „Dissozialität“, „Enthemmung“, „Zwanghaftigkeit“ und „Distanziertheit“ konzeptionalisiert wurden. Bemerkenswert ist die Aufgabe des Stabilitätskriteriums; an die Stelle tritt eine Mindestdauer der Symptome von zwei Jahren.
Patienten mit Persönlichkeitsstörungen zeigen häufig zusätzlich Achse-I-Störungen (vgl. MIDAS-Studie; Zimmerman et al. 2005). Viele Patienten mit Persönlichkeitsstörungen suchen erst bei Hinzutreten von komorbiden Störungen, insbesondere depressiven Störungen, Angststörungen oder Substanzabhängigkeit, einen Psychiater auf.

Merke

Bei geringer Stabilität der Diagnosen, bleibt die Funktionseinbuße erheblich. Die Lebensqualität, der Schweregrad der Beeinträchtigung sowie die Behandlungsprognose stehen in deutlicher Beziehung zu der Zahl komorbider Störungen (Newton-Howes et al. 2006; Cramer et al. 2006).

Ätiologie

Persönlichkeitsstörungenneurobiologische BefundeDieses Kapitel soll einen Einblick in die rasch steigende Zahl neurobiologischer Befunde bei Persönlichkeitsmerkmalen und Persönlichkeitsstörungen vermitteln.
Auf das neurobiologische Geschehen wirken einerseits genetische, dispositionelle Faktoren mit Heritabilitätsangaben von 40 % in einer der wenigen Zwillingsstudien ein (Amad et al. 2014). Ergebnisse aus der Stressforschung zeigen, dass auch Umwelteinflüsse (insbesondere interpersoneller Stress von traumatischem Ausmaß) auf die Neurobiologie einwirken, dies in besonderem Ausmaß während der Gehirnentwicklung, die erst mit Ende der zweiten Lebensdekade als abgeschlossen angesehen werden kann. Grundsätzlich aber durchläuft das Gehirn Vorgänge der neuronalen Plastizität abhängig von Beziehungs- und Lernerfahrungen über die gesamte Lebenszeit.
Zunächst im Tierexperiment wurden Hirnareale identifiziert, die die beiden motivational-affektiven Systeme repräsentieren könnten. So sind das basolaterale Kerngebiet der Amygdala und das ventrale Striatum (Nucleus accumbens) einschließlich seiner dopaminergen Projektionen an der Verarbeitung belohnungsbezogener Information beteiligt. Dem zentralen Kerngebiet der Amygdala und seinen Verbindungen zum orbitalen präfrontalen Kortex, zum ventromedialen Hypothalamuskern sowie zum Mittelhirn (zentrales Höhlengrau) und Hirnstammkernen kommt eine wichtige Bedeutung bei der Verarbeitung von aversiven und besonders bedrohlichen Reizen zu. Dieser Regelkreis konstituiert das „Fight/Flight“-PersönlichkeitsstörungenFight/Flight-SystemFight/Flight-SystemSystem, d. h. bedrohliche oder frustrierende Umweltreize führen zu einer Aktivierung von Hirnstammkernen, die entsprechende motorische Reaktionen der Aggression oder der Flucht hervorrufen.
Verbindungen zwischen Amygdala und präfrontalen Regionen könnten sich als neurofunktionelles Korrelat einer erhöhten selektiven Aufmerksamkeit für potenziell bedrohliche Stimuli erweisen, wie man sie bei ängstlichen Persönlichkeiten (Derryberry und Tucker 1992; Abb. 23.2), aber auch bei den unterschiedlichen Angststörungen (Etkin und Wager 2007) findet. So konnte von Schwartz et al. (2003) in einer fMRT-Studie gezeigt werden, dass gehemmte im Vergleich zu ungehemmten Kindern noch im Erwachsenenalter eine signifikant stärkere beidseitige Amygdala-Aktivität bei der Konfrontation mit fremden, nicht aber vertrauten Gesichtern zeigen. Schließlich könnte auch eine genetische Modulation der Amygdala-Habituation von Bedeutung sein, wie sie für den BDNF-Fal66Met-Genotyp kürzlich berichtet wurde (Perez-Rodriguez et al. 2017).
Most und Kollegen (2006) berichten, dass die vom anterioren Cingulum ausgehende attentionale Modulation der Amygdala-Aktivität mit der Persönlichkeitsdimension Schadensvermeidung assoziiert ist und Persönlichkeiten mit hoher Schadensvermeidung eine geringere Aktivität dieser regulatorischen Hirnregion zeigten. In einer anderen Studie von Cremers et al. (2010) konnte bei Menschen aus der Allgemeinbevölkerung mit hohem Neurotizismus eine verminderte funktionelle Konnektivität zwischen anteriorem Cingulum und Amygdala sowie eine erhöhte zwischen dorsomedialem präfrontalem Kortex und Amygdala nachgewiesen werden. Interessanterweise ist die funktionelle Kopplung zwischen präfrontalem Kortex und Amygdala mit genetischen Varianten des Serotonintransports assoziiert (Pezawas et al. 2005) und die Dicke präfrontaler Regionen korreliert mit basalen Persönlichkeitsdimensionen wie Extraversion und Neurotizismus (Wright et al. 2006).
Bei der BPS erhält seit der Publikation des alternativen Modells der Persönlichkeitsstörungen im DSM-5 das hohe soziale Bedrohungserleben besondere Aufmerksamkeit in neurowissenschaftlichen Untersuchungen. Eine elektrophysiologische Untersuchung basierend auf der Ableitung ereigniskorrelierter Potenziale während der Betrachtung von künstlich, mittels Morphing-Programmen hergestellten Mischemotionen aus ärgerlichen und fröhlichen Gesichtern zeigte eine schnellere frühe, damit stärker automatisierte und weniger detaillierte Verarbeitung sozialer Bedrohungsreize im Vergleich zu Gesunden an (Hidalgo Izurieta et al. 2015). Dieser Befund war bei Männern ausgeprägter als bei Frauen mit BPS.
Eine erhöhte Amygdala-Aktivität (unabhängig von Komorbiditäten) findet sich bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung (vgl. Metaanalyse von Schulze et al. 2016), aber auch bei der generalisierten sozialen Phobie, die weite konzeptionelle Überschneidungen mit der selbstunsicher-vermeidenden Persönlichkeitsstörung zeigt. Bei Erwachsenen mit BPS finden sich zudem verkleinerte amygdalare sowie hippokampale Strukturen (Nunes et al. 2009), oder zumindest korrelative Beziehungen zum Schweregrad der Borderline-Symptomatik (Labudda et al. 2013), nicht aber bei Adoleszenten, die durch verkleinerte Volumina im dorsolateralen präfrontalen sowie orbitofrontalen Kortex auffielen (Brunner et al. 2010). Vor einiger Zeit wurde ein vergrößertes hypothalamisches Volumen bei der BPS festgestellt (Kuhlmann et al. 2013).
Die Studienlage aus funktionellen Untersuchungen bei der Borderline-Borderline-Persönlichkeitsstörungneurobiologische BefundePersönlichkeitsstörung verweist auf eine präfrontolimbische Störung mit reduzierter Top-down-Kontrolle medial präfrontaler und orbitofrontaler Areale über die Amygdala. Entsprechend konnten fMRT-Studien bei der BPS eine Unteraktivierung sowohl in rostralen Abschnitten des anterioren Cingulums als auch im orbitofrontalen Kortex als wichtigen Arealen der automatischen Affektregulation nachweisen (Minzenberg et al. 2007; Silbersweig et al. 2007; Schulze et al. 2011). Im Weiteren wurde eine mangelnde Habituation der Amygdala bei repetitiver Reizpräsentation berichtet (Hazlett et al. 2012), die mit einer mangelnden Aktivität im dorsalen anterioren Cingulum einherging (Koenigsberg et al. 2014). Studien verweisen auch auf Dysfunktionen der Insula, die körperliche Korrelate von Emotionen vermittelt (Schulze et al. 2011). Schließlich findet sich bei Borderline-Patientinnen eine verminderte Fähigkeit zur Interozeption, repräsentiert in verminderten heart beat potentials (HEPs); letztere waren positiv assoziiert mit Hirnvolumina in der vorderen Insula sowie im dorsalen ACC (Mueller et al. 2015).
Erhöhte Impulsivität findet sich vor allem bei der antisozialen und der BPS. Interessant sind Befunde zur Stressabhängigkeit von Impulsivität bei der BPS (Cackowski et al. 2014): Während die Frauen mit BPS sich selbst generell als impulsiver einschätzten als die gesunden Frauen, zeigten sie im behavioralen Test nur unter Stress eine schlechtere Inhibitionsfähigkeit. Zudem zeichnen sich Patienten mit BPS durch eine mangelnde Fähigkeit zum Belohnungsaufschub aus, während antisoziale Persönlichkeiten auch außerhalb des Stresskontextes in ihrer Inhibitionsfähigkeit eingeschränkt sind (McHugh et al. 2018). Bei Persönlichkeiten mit Neigung zu impulsiver, reaktiver Aggressivität ist eine erhöhte Amygdala-Aktivität sowie eine verminderte Aktivität in medialen orbitofrontalen und medialen frontal-kortikalen Strukturen zu erwarten; auch findet sich eine Volumenverkleinerung in orbitofrontalen und zingulären Arealen. Dabei könnte die Amygdala-Aktivität im Zusammenhang mit Aggressivität deutliche Geschlechtsunterschiede zeigen; während Frauen mit BPS während der Imagination von körperlicher Aktivität eine verbesserte präfrontolimbische Top-down Kontrolle und einen Abfall der Amygdala-Aktivität zeigten, nahm die präfrontolimbische Konnektivität mit steigender Ärgerbereitschaft bei den Männern ab und die Amygdala-Aktivität zu (Herpertz et al. 2017). Impulsivität konnte auch Varianz in der Aktivierung von ventralem Striatum und orbitofrontalem Kortex als Kernareale des Belohnungsnetzwerkes während der Belohnungsantizipation in einem Spielparadigma erklären (Hahn et al. 2009). Erhöhte Aktivität im ventralen Striatum während Belohnungserwartung ging mit erhöhter striataler Dopaminausschüttung bei Probanden mit impulsiver Antisozialität einher (Buckholtz et al. 2010). In den letzten Jahren ist die Beziehungsstörung bei der BPS Gegenstand neurobiologischer Forschung geworden (Dziobek et al. 2011; Frick et al. 2012; Mier et al. 2013). Diese Autoren berichteten eine verminderte Aktivität im superioren temporalen Gyrus und Sulcus, der vor allem an Mentalisierungsprozessen bzw. kognitiver Empathie beteiligt ist.
Eine Hyperaktivität in Amygdala und somatosensorischem Kortex spiegelt dagegen ein hohes Maß an automatischen, unbewussten emotionalen Simulationsprozessen bei mangelnder Selbst-/Fremd-Differenzierung wider, d. h. der mentale Zustand anderer wird ausgehend vom eigenen emotionalen Zustand verstanden. Emotionen werden spontan mit anderen geteilt, BPS-Patienten sind berührt von eigenen Affekten, die durch die Affekte anderer getriggert werden. Die mangelnde Fähigkeit zur Differenzierung eigener und fremder Gefühle trägt dazu bei, dass Patienten mit BPS Schwierigkeiten haben, die Perspektive anderer einzunehmen (zur Übersicht: Gunderson et al. 2018).
Bei psychopathischen psychopathische Persönlichkeitneurobiologische BefundePersönlichkeiten finden sich vor allem eine reduzierte Amygdala-Aktivität, eine verminderte Aktivierung im ventromedialen präfrontalen Kortex (VMPFC) – involviert in Entscheidungsfindung, Integration emotionaler Informationen und Konditionierungsprozesse – sowie eine herabgesetzte VMPFC-amygdaläre Konnektivität (Motzkin et al. 2011). Neuesten Untersuchungen zufolge vermittelt dieses Netzwerk neben kognitiver (Theory-of-mind-Funktion) und emotionaler Empathie (Mitempfinden) eine dritte Facette von Empathie, das sich Sorgen um Andere (Decety et al. 2017). Bereits bei Kindern mit psychopathischen Zügen findet man eine verminderte Amygdala-Aktivität, vor allem auf ängstigende Gesichter (Jones et al. 2009). Interessanterweise zeigten Männer mit kleinerem Amygdala-Volumen sowohl retrospektiv (Kindheit) als auch prospektiv (3-Jahres-Follow-up) mehr Aggression und psychopathologische Merkmale als solche mit größerem Volumen (Pardini et al. 2014).
10- bis 18-jährige Jugendliche mit Disruptive Behavior Disorder (DBD), die keine psychopathischen Züge aufwiesen, zeigten eine erhöhte Aktivität der Amygdala und des Bedrohungsnetzwerks im Vergleich zu einer Gruppe mit psychopathischen Zügen und gesunde Kontrollprobanden in einem Social Fairness Game (White et al. 2016). In diesem Spiel kann leicht, mäßig und schwer ausgeprägtes unfaires Verhalten durch Geldentzug bestraft werden. Diese Gruppe von Jugendlichen zeichnete sich durch eine verminderte Aktivität des ventromedialen präfrontalen Kortex (VMPFC) im Vergleich zu den gesunden Kontrollprobanden aus und sie zeigten eine verminderte Konnektivität zwischen Amygdala und VMPFC während hoher Provokation. Die Stärke des Vergeltungsverhaltens korrelierte negativ mit der Amygdala-VMPFC-Konnektivität. Der VMPFC wird sowohl mit selbstreferentiellen Prozessen als auch mit dem instrumentellen Einsatz von Vergeltung im Dienste von zu erwartendem Gewinn bzw. Bestrafung in Verbindung gebracht.
Weitere Studien deuten auf eine mögliche korrelative Beziehung zwischen der individuellen Ausprägung von Ängstlichkeit und Schadensvermeidung sowie erhöhter Aktivität der Angststörungenneurobiologische BefundeInselregion hin. Zudem wurde kürzlich berichtet, dass in einer Resting-State-Messung Fluktuationen der Signalintensität in Netzwerken der dorsalen Raphe-Region (in ihren Verbindungen mit Insula, Amygdala, Hippocampus, Nucleus accumbens sowie zingulärem Kortex) mit dem Persönlichkeitsmerkmal Schadensvermeidung assoziiert war (Meylakh und Hendersonur). Eine Studie bei psychopathischen Persönlichkeiten (Larson et al. 2013) zeigt eine Hyperfokussierung auf Zielorientierung und unter dieser Bedingung wenig Reaktion auf drohende Bestrafungsreize. Dies könnte erklären, warum sich Betroffene in der Erwartung einer Belohnung durch drohende Bestrafung nicht abhalten lassen. Zudem zeigen sie eine verminderte Empathie, wenn andere Schmerz erleiden (Decety et al. 2013). Werden sie aber zum sozialen Austausch animiert, so sind „Psychopaths“ in der Lage, Empathie-Areale zu aktivieren bzw. sich in andere einzufühlen (Meffert et al. 2013).
Andere Bildgebungsuntersuchungen beschäftigten sich mit hirnfunktionellen Korrelaten der Extraversionneurobiologische BefundeExtraversion. So berichteten Canli et al. (2002) über eine funktionelle Asymmetrie der Amygdala in Abhängigkeit von der emotionalen Valenz der verwandten Bildstimuli und dem individuellen Ausprägungsgrad der Extraversion. Zudem erwies sich Extraversion als ein Merkmal, das belohnungsbezogenes Lernen erleichtert. Dies stellte sich in der funktionellen Bildgebung in einer monetären Belohnungsaufgabe als positive Korrelation von Extraversion mit der neuronalen Aktivität in Hippocampus und Thalamus sowie mit der Konnektivität zwischen Amygdala als sog. Seed Region und dem ACC, der Insula und dem Thalamus dar. Beim Neurotizismus verhielten sich die funktionellen Zusammenhänge umgekehrt, d. h. im Sinne negativer korrelativer Beziehungen (Schweckendiek et al. 2016).
Als weitere Temperamentseigenschaft wird die Sensitivität gegenüber Stimuli bzw. das optimale Stimulationsniveau beschrieben. Während die einen Individuen nach intensiven Reizen in ihrer Umwelt suchen und Aufregung, Spannung sowie „Thrill“ als Quelle von Freude und Wohlbefinden erleben, trachten andere danach, äußere Stimulierungen zu vermeiden und ihre Umwelt möglichst stabil und reizarm zu gestalten. Ein Muster von autonomer Hyporeagibilität auf mehr oder weniger komplexe Reize zeichnet antisoziale Störungen in unterschiedlichen Altersgruppen aus und könnte mit der hohen Stimulussuche der Betroffenen in Zusammenhang stehen (Herpertz et al. 2001a, b 2005).
Auch soziale Orientierung und Bindungssuche werden als Temperamentsdimensionen aufgefasst, die Phänomene der sozialen Einbindung, des Wunsches nach sozialer Akzeptanz und Anerkennung beinhalten. Affiliatives Verhalten wird v. a. mit dem hypothalamischen Neuropeptid Oxytocin, wahrscheinlich unter dem Einfluss von opioiden Projektionen von höheren limbischen Arealen auf den ventromedialen Hypothalamus, in Zusammenhang gebracht (Panksepp 1993). Bemerkenswert ist die Beobachtung, dass Tiere, die als Neugeborene viel mütterliche Zuwendung erhielten, höhere Rezeptorbindungen als solche zeigten, die wenig Zuwendung erhalten hatten (Winslow und Insel 2004). Erste Befunde am Menschen verweisen auf eine prosoziale Wirkung von Oxytocin, indem es günstigen Einfluss auf die Vertrauensbildung (Heinrichs et al. 2001, 2003) und die Erkennung emotionaler Zustände des Interaktionspartners (Domes et al. 2007; Lischke et al. 2012) nimmt. Bei der Borderline-Borderline-PersönlichkeitsstörungOxytocinPersönlichkeitsstörung liegen erste Befunde dazu vor, dass Oxytocin stressreduzierend wirken (Simeon et al. 2011) und das Bedrohungserleben im sozialen Kontext vermindern könnte (Bertsch et al. 2013; siehe auch zur Übersicht: Herpertz und Bertsch 2015). In letzterer Studie konnte gezeigt werden, dass Oxytocin die Geschwindigkeit und Anzahl initialer Sakkaden auf die Augenregion während der Betrachtung ärgerlicher Gesichter vermindert und diese Veränderungen im Blickverhalten mit einem Abfall der Amygdala-Aktivität einhergeht. Ob sich hieraus ein therapeutischer Einsatz bei dieser Persönlichkeitsstörung ableiten lässt, wird sich in den nächsten Jahren zeigen.
Schließlich existieren Untersuchungen zu neurobiologischen Grundlagen bei der schizotypischen Persönlichkeitsstörung. Sie zeigen vor allem strukturelle Auffälligkeiten im superioren temporalen Gyrus, der sich als wichtiger Endophänotyp für das schizophrene Erkrankungsspektrum erwiesen hat.

Merke

Persönlichkeitsmerkmale gehen mit strukturellen und funktionellen Eigenschaften von spezifischen Hirnarealen und Netzwerken einher.

Pharmakotherapie

Vorüberlegungen
PersönlichkeitsstörungenPharmakotherapieAus dem Nachweis neurobiologischer Normabweichungen begründet sich keine Überlegenheit biologischer, pharmakologischer Behandlungsmethoden gegenüber psychotherapeutischen Interventionen. Vielmehr finden sich inzwischen auch bei Persönlichkeitsstörungen erste Hinweise auf eine Beeinflussbarkeit oder sogar Normalisierung von Hirnfunktionen unter Psychotherapie. Im Folgenden aber sollen Schlussfolgerungen für die pharmakologische Behandlung gezogen werden, wobei Daten aus klinischen Studien sich nahezu ausschließlich auf die BPS beziehen. Weitere Therapieempfehlungen lassen sich aus klinischen Studien an Patienten mit schizotypischer Persönlichkeitsstörung sowie an Sozialphobikern für die selbstunsicher-vermeidende Persönlichkeitsstörung ableiten.
Die folgenden Ausführungen stützen sich auf die von der WFSBP veröffentlichten Leitlinienempfehlungen sowie auf die Cochrane Datenbasis (Lieb et al. 2010), beide basierend auf Ergebnissen aus vor allem randomisierten placebokontrollierten Doppelblindstudien (RCTs). Hervorzuheben ist, dass für die Behandlung der BPS keine Medikamente offiziell zugelassen sind, es sich also um „Off-Label“-Therapien handelt.
Antidepressiva
AntidepressivaEinige RCTs untersuchen die Wirksamkeit von selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRIs; Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, selektive (SSRI)PersönlichkeitsstörungenEvidenzstufe II).
Vier placebokontrollierte Doppelblindstudien (Salzmann et al. 1995; Markovitz und Wagner 1995; Coccaro et al. 1997; Rinne et al. 2002) berichten zwar eine Wirksamkeit von SSRIs (z. B. Fluoxetin und Fluvoxamin), wobei die Ergebnisse sehr inkonsistent bezüglich der Wirksamkeit auf Zielsymptome sind. Während zwei Studien lediglich eine Besserung der affektiven Symptomatik berichten, geben die anderen beiden Studien auch einen Rückgang aggressiv-impulsiver Verhaltensweisen an. Die methodisch elaborierteste Studie (Repräsentativität der Stichprobe, statistische Kontrolle komorbider Achse-I-Störungen) konnte lediglich eine Abnahme von Stimmungsschwankungen, nicht aber eine Änderung in Aggression und Impulsivität nachweisen (Rinne et al. 2002). Borderline-Patienten mit vorliegender Major Depression sprechen nicht mit höherer Wahrscheinlichkeit auf Antidepressiva an als Patienten ohne begleitende Depression (Soloff et al. 1991). Schließlich scheint die Prävalenz einer begleitenden Major Depression bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung überschätzt zu werden und z. T. einem diagnostischen Artefakt zu entsprechen.
Auch von Antidepressiva mit einem dualen Wirkprinzip, sog. selektive Serotonin-Noradrenalin-Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI)PersönlichkeitsstörungenWiederaufnahmehemmer, ist unter Berücksichtigung einer vorliegenden offenen Studie (Markovitz und Wagner 1995) kein Vorteil anzunehmen.
Monoaminooxidase-(MAO)-Inhibitoren MAO-HemmerPersönlichkeitsstörungenkönnen hinsichtlich der toxischen Nebenwirkungen angesichts der Häufigkeit von parasuizidalen Handlungen bei Borderline-Patienten nicht empfohlen werden.
Die Berechnung gepoolter Effektstärken in der Metaanalyse von Ingenhoven et al. (2010) zeigt einen vernachlässigbaren Effekt von Antidepressiva auf die Stimmung und das globale Funktionsniveau von Borderline-Patienten. Die deutlichsten Effekte mit kleinen bis mäßigen Effektstärken zeigten sich in der therapeutischen Beeinflussung von Angst und Ärger. Auch die metaanalytische Studie von Lieb et al. (2010) schlussfolgert, dass keine signifikante Wirksamkeit von SSRIs oder auch anderen Antidepressiva auf die Zielsymptome Impulsivität und depressive Verstimmung angenommen werden kann. Dieses Negativergebnis steht im Widerspruch zu der sehr verbreiteten Gabe von Antidepressiva bei Borderline-Patienten. Die Gabe kann grundsätzlich im Einzelfall bei komorbider schwerer Depression, Angst- und Zwangsstörung oder auch Bulimia nervosa indiziert sein, wenn auch affektive Symptome oft als Ausdruck einer chronischen Depression bei der BPS fehlinterpretiert werden.
Neuroleptika
NeuroleptikaBis heute ist der Einsatz von klassischen Neuroleptika, klassischePersönlichkeitsstörungenNeuroleptika im klinischen Alltag bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen verbreitet. Dies liegt nicht zuletzt an Studien aus den 1980er-Jahren (Montgomery und Montgomery 1982; Goldberg et al. 1986; Cowdry und Gardner 1988), bei denen sich diese Neuroleptika in niedriger Dosierung als überlegen gegenüber Placebo erwiesen hatten. Bei diesen Studien ist allerdings zu beachten, dass die Persönlichkeitsdiagnostik z. T. nicht auf den Kriterien von DSM-III/-IV beruhte, vor allem die Berücksichtigung von paranoiden Symptomen das Risiko einer Vermischung von Borderline- und schizotypischer Persönlichkeitsstörung barg und zwei der drei Studien nicht nur Patienten mit BPS, sondern auch mit anderen Persönlichkeitsstörungen einschlossen. Eine methodisch überzeugende Studie von Soloff et al. aus dem Jahr 1993 konnte hingegen keine Wirksamkeit von Haloperidol in niedriger Dosierung im Vergleich zu Placebo nachweisen.
Klinische Studien mit atypischen Neuroleptika zeigen eine signifikante Reduktion von Angst, Wut und interpersoneller Sensitivität, nicht aber von Depression (Evidenzstufe II), die auch in metaanalytischen Studien bestätigt werden. Auch finden sich Effekte auf Symptome des kognitiv-perzeptuellen Clusters (Ingenhoven et al. 2010). Hinsichtlich der Wirkung auf selbstschädigendes Verhalten könnte möglicherweise von Aripiprazol eine Wirkung erwartet werden, während unter Olanzapin eher eine Zunahme beobachtet wurde (Schulz et al. 2007; Zanarini et al. 2011). Einschränkend ist zudem festzustellen, dass in der bisher größten Multicenterstudie zur Wirksamkeit von Olanzapin zwar eine Verbesserung der Symptomatik, aber keine signifikante Überlegenheit gegenüber Placebo nachgewiesen werden konnte (Schulz et al. 2007). Allerdings konnte eine bessere Wirksamkeit von 5–10 mg Olanzapin gegenüber 2,5 mg nachgewiesen werden (Zanarini et al. 2011). In der einzigen Studie mit Ziprasidon, die 60 Patienten einschloss, wurde keine Wirksamkeit nachgewiesen (Pascual et al. 2008).
Bemerkenswert ist eine erste „Add-on“-Studie, d. h. dialektisch-behaviorale Therapie mit gegenüber ohne Olanzapin, die auf mögliche Vorteile der Kombinationsbehandlung in Hinsicht auf die Symptome Depression, Angst und impulsiv-aggressives Verhalten hinweist (Soler et al. 2005).
Mood Stabilizer
Mood StabilizerMood StabilizerPersönlichkeitsstörungenAufgrund der in der Borderline-Symptomatik führenden Merkmale der mangelnden Verhaltenskontrolle und der Stimmungslabilität sind Mood Stabilizer von Anfang an bei dieser Gruppe eingesetzt worden.
Kontrollierte Studien mit LithiumPersönlichkeitsstörungenLithium wurden bereits in den 1970er-Jahren durchgeführt, die eine Wirksamkeit sowohl bei Stimmungsschwankungen (Rifkin et al. 1972) als auch bei impulsiver Aggressivität (Sheard et al. 1971, 1976) zeigten. Während die Ergebnisse für Carbamazepin keine eindeutige Wirksamkeit anzeigen, finden sich Hinweise auf eine Wirkung von Valproat auf Impulsivität, Aggressivität und Ärger, während die Ergebnisse hinsichtlich einer Wirkung auf die affektive Instabilität sowie eine depressive Verstimmung inkonsistent sind (Hollander et al. 2003, 2005; Evidenzstufe IIb).
Vor einigen Jahren wurde in mehreren kontrollierten Studien eine Wirksamkeit für Topiramat in der führenden Indikation Ärger nachgewiesen (Nickel 2004, 2005; Loew et al. 2006); unter dieser Substanz fand sich auch eine allgemeine Besserung des psychopathologischen Befundes.
Lamotrigin wurde aktuell in einer großen randomisiert-kontrollierten Studie auf seine Wirksamkeit bei der Borderline-Pesönlichkeitsstörung über ein Jahr untersucht (Crawford et al. 2018). Es konnte kein Unterschied zu Placebo festgestellt werden. Die Effekte von Mood Stabilizern werden in der Metaanalyse von Ingenhoven et al. (2010) als hoch berechnet und sie werden auch von Cochrane bei affektiver Dysregulation empfohlen (Lieb et al. 2010). Die neueste Studie auf hohem methodischem Niveau allerdings stellt diese Schlussfolgerung infrage.
Weitere Substanzklassen
Trotz der vielversprechenden Ergebnisse aus offenen Studien (Roth et al. 1996; Bohus et al. 1999) ist die Wirksamkeit von OpioidantagonistenPersönlichkeitsstörungenOpioid-Antagonisten in kontrollierten Designs nicht überzeugend nachgewiesen worden (Philipsen et al. 2004a; Schmahl et al. 2012); eine hinreichende Beurteilbarkeit der Wirkung dieser Substanz würde allerdings Studien mit höherer Fallzahl erfordern. Behandlungsversuche mit dieser Substanzklasse gehen auf die Beobachtung zurück, dass selbstschädigendes Verhalten, insbesondere Selbstverletzungen, nicht selten in Zuständen dissoziativen Erlebens auftritt. Der Versuch der Gabe von Opioid-Antagonisten steht im Zusammenhang mit der Annahme einer starken Aktivierung des endogenen Opiatsystems während Dissoziation und unterliegt in laufenden Studien der weiteren Prüfung. Eine spannungslösende Wirkung wird inzwischen für Clonidin vermutet (Philipsen et al. 2004b), allerdings liegen hierfür bisher keine Ergebnisse aus Doppelblindstudien vor.
Die verbreitete Gabe von BenzodiazepinePersönlichkeitsstörungenBenzodiazepinen bei Patienten mit Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen ist nicht nur wegen des Suchtpotenzials problematisch. So berichteten Cowdry und Gardner (1988) aus ihrer doppelblinden, placebokontrollierten „Cross-over“-Studie eine Zunahme von Suizidalität und eine gravierende Senkung der Verhaltenskontrolle unter Alprazolam bei Patienten mit BPS und selbstschädigendem Verhalten. Schließlich ist eine Kombination von stark anxiolytischen Substanzen und kognitiver Verhaltenstherapie kaum denkbar, da die Patienten nicht lernen, der hohen emotionalen Reagibilität auf der Grundlage erlernter Skills entgegenzuwirken.
Seit einigen Jahren wird MethylphenidatPersönlichkeitsstörungenMethylphenidat bei Borderline-Patienten eingesetzt, die komorbide an einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung leiden. Diese Gruppe dominiert durch hohe Impulsivität und affektive Labilität. Klinische Studien zu dieser Indikation stehen aus, insbesondere ist der Einfluss dieser Substanz auf die affektive Instabilität zu prüfen.

Merke

Zur pharmakotherapeutischen Behandlung von Patienten mit BPS ist zusammenfassend herauszuheben, dass kein Pharmakon die Borderline-Symptomatik im Allgemeinen überzeugend verbessert. Am besten gezeigt ist die Wirksamkeit von atypischen Neuroleptika auf Impulsivität und Ärger, ebenso der Effekt von Mood Stabilizern auf Ärger. Die Beeinflussbarkeit von Depression, Angst und Stimmungsschwankungen durch SSRIs ist trotz signifikanter Ergebnisse in einzelnen RCTs nicht überzeugend gezeigt. Abschließend ist auf bislang nicht ausgeräumte methodische Probleme hinzuweisen, die die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf die klinische Praxis erschweren. Dazu gehören vor allem kleine Fallzahlen, kurze Beobachtungszeiträume von wenigen Wochen und die Beschränkung auf Outcome-Variablen, die nicht zur BPS-Kernsymptomatik zählen.

Bei der schizotypischen schizotypischen PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörung wurde von Koenigsberg und Kollegen (2003) eine methodisch hochwertige Studie zur Wirksamkeit von Risperidonschizotypische PersönlichkeitsstörungRisperidon berichtet. Dabei zeigte das atypische Neuroleptikum einen Effekt auf positive und negative Symptome der Störung, die als schizophrene Spektrumstörung mit allerdings geringer Tendenz zum Übergang in das Vollbild einer schizophrenen Störung konzeptionalisiert ist. Viele Studien auf diesem Gebiet sind erschwert durch gemischte Populationen von sowohl schizotypischen als auch Borderline-Persönlichkeiten.
Weitere gesicherte psychopharmakologische Befunde betreffen ausschließlich die vermeidend-selbstunsichere vermeidend-selbstunsichere PersönlichkeitsstörungPersönlichkeitsstörung, die sich durch ein ausgeprägtes Vermeidungsverhalten in sozialen Situationen, ständige Anspannung und massive Ängste vor Ablehnung, Kritik, Missbilligung oder Zurückweisung durch andere auszeichnet. Dabei schließen die klinischen Studien nicht Patienten mit selbstunsicherer Persönlichkeitsstörung, sondern mit sozialer Phobie ein; beide Störungsgruppen, zumindest wenn es sich um den generalisierten Subtyp der Sozialphobie handelt, unterscheiden sich aber hauptsächlich in der Schwere der psychischen Auffälligkeiten, während die Symptome so weit überlappen, dass bei den meisten Patienten formal beide Diagnosen vergeben werden können.
In kontrollierten Studien zeichnete sich eine eindeutige Besserung unter Gabe von SSRIs ab, wobei die meisten Beobachtungen mit Paroxetin durchgeführt wurden (Stein et al. 1998, 2001, 2002; Baldwin et al. 1999). Ein zusätzlicher Effekt durch Betablocker bestätigte sich nicht. Des Weiteren ist eine eindeutige Wirksamkeit für Venlafaxin nachgewiesen (Liebowitz et al. 2005). Eine signifikante Überlegenheit gegenüber Placebo war auch unter dem irreversiblen MAO-Hemmer Phenelzin feststellbar, während eine positive Wirkung reversibler MAO-Hemmer, wie Moclobemid, zwar anzunehmen ist, aber sich weniger ausgeprägt als bei den beiden erst genannten Substanzgruppen darstellt (zur Übersicht: Herpertz 2012).
Diese Einschätzung wird von Versiani (2000) und Davidson (2003) geteilt, die placebokontrollierte Studien bei Patienten mit sozialer Phobie verglichen (Evidenzstufe Ia). Ob sich diese Ergebnisse uneingeschränkt auf die selbstunsichere Persönlichkeitsstörung übertragen lassen, ist insofern nicht eindeutig zu beantworten, als bei einer Anzahl von Studien keine Differenzierung der Patienten in einfache soziale Phobie und generalisierte soziale Phobie erfolgte. Allerdings ergab der Vergleich von Patienten mit mehr oder minder generalisierter Sozialphobie im Hinblick auf die Wirksamkeit von Paroxetin keinen signifikanten Unterschied (Stein et al. 2001).
Psychopharmakotherapie bei komorbiden Störungen
Bei den meisten Persönlichkeitsstörungen sind keine spezifischen Wirkungen von Medikamenten auf das Störungsbild an sich untersucht worden, und die berichteten Ergebnisse aus kontrollierten Studien lassen sich wegen gewöhnlich multipler Ausschlusskriterien nicht uneingeschränkt auf Patienten mit komorbiden Störungen übertragen. Dennoch ist an pharmakotherapeutische Interventionen besonders bei begleitenden depressiven Erkrankungen und Angststörungen zu denken, wie sie gehäuft bei Patienten mit narzisstischen, histrionischen, zwanghaften und dependenten Persönlichkeitsstörungen vorkommen. SSRI sowie auch SNRI könnten einen Vorteil gegenüber trizyklischen Antidepressiva aufweisen, da für sie eine zusätzliche Wirkung auf Symptome der zugrunde liegenden Persönlichkeitsstörung angenommen wird (Reich 2002).
Eine interessante Frage für die Zukunft bleibt, ob Naltrexon bei der BPS nicht nur bei führender dissoziativer Symptomatik, sondern auch bei komorbider Alkoholabhängigkeit eingesetzt werden sollte. Die Durchführung entsprechender Studien erscheint gerade im Hinblick auf den Nachweis der Wirksamkeit von Naltrexon bei Alkoholabhängigkeit und posttraumatischer Belastungsstörung von Interesse (Petrakis et al. 2006). Gleiches wurde für die Gabe von Disulfiram berichtet, wobei die gleichzeitige Besserung von Hyperarousalsymptomen und Alkoholverlangen über einen gemeinsamen noradrenergen Mechanismus vermittelt sein könnte (Petrakis et al. 2006).

Die wichtigsten Behandlungsgrundsätze

  • Jeder Einsatz von Psychopharmaka bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen erfolgt off-label.

  • Der Einsatz von Stimmungsstabilisierern und atypischen Neuroleptika könnte bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung indiziert sein, vor allem bei Impulsivität und hoher Neigung zu Ärger, jüngere Studien allerdings zeigen keine signifikante Wirksamkeit.

  • Der Einsatz von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung ist nur begrenzt sinnvoll.

  • Bei der schizotypischen Persönlichkeitsstörung gibt es Hinweise auf die Wirksamkeit von Risperidon, bei der ängstlich-vermeidenden von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern sowie auch von selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern.

  • Medikamente sollten zur Beeinflussung spezifischer Symptome, nicht der gesamten Symptomatik gegeben werden.

  • Trotz hoher Polypharmazie kein Hinweis auf Wirksamkeit dieser Vorgehensweise.

  • Insgesamt ist die empirische Evidenz für die Wirksamkeit einer pharmakologischen Behandlung bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen sehr begrenzt.

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