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B978-3-437-24911-2.00015-8

10.1016/B978-3-437-24911-2.00015-8

978-3-437-24911-2

Abb. 15.1

(modifiziert nach Rothbaum und Foa 1994; Shalev 2001). [L231/G489-003]

Verlauf der PTBS-Symptomatik

Abb. 15.2

(modifiziert nach Brewin 2003). [L231/G637]

Risikofaktoren der PTBS. Ergebnisse einer Metaanalyse über 77 Studien

Abb. 15.3

(modifiziert nach Jovanovic und Ressler 2010). [L231/F855-002]

Schema: Genetische, neurobiologische und umweltbedingte Wechselwirkungen tragen zur Vulnerabilität bzw. Resilienz im Zusammenhang mit PTBS bei

Abb. 15.4

(modifiziert nach Jatzko et al. 2005). [L231/F970-001]

Therapie wirkt auf Neurobiologie

Abb. 15.5

[L231]

Therapieresistenz. Vorschlag zur Vorgehensweise.

Posttraumatische Belastungsstörung – Übersicht zum Krankheitsbild

Tab. 15.1
Lebenszeitprävalenz (Europa) 1,7–2,2 % (bei unter 60-Jährigen)
Punktprävalenz (Deutschland) 1,3–1,9 % (bei unter 60-Jährigen), 3,4 % (bei über 60-Jährigen)
Verzögerter Beginn bis zu einem Viertel der Betroffenen mit PTBS
Geschlechterverhältnis, charakteristisches Erkrankungsalter 2:1 (Frauen : Männer) – (entfällt, da abhängig vom Zeitpunkt der Traumatisierung)
Wichtige Komorbiditäten affektive, Angst-, Somatisierungs-, Ess-, Borderline-Persönlichkeitsstörungen, Abhängigkeitserkrankungen, Psychosen, dissoziative Störungen, chronische Schmerzsyndrome
Vorhandene Leitlinien AWMF-Leitlinie 051/010: Posttraumatische Belastungsstörung (2012); National Institute for Clinical Excellence (NICE, Großbritannien): Posttraumatic Stress Disorder (2005/2014); Australian Guidelines for the Treatment of Adults with ASD and PTSD (ACMPM 2007/2013): Guidelines der World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP 2008); ISTSS Expert Consensus Guidelines for Complex PTSD (ISTSS 2012), American Psychological Association (2017)

Schema der Einteilung traumatischer Ereignisse (Maercker 2009)Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Klassifikation

Tab. 15.2
Einteilung nach Verursachung Einteilung nach Ereignistyp
Typ-I-Traumata Typ-II-Traumata Krankheitsbedingte Traumata
Akzidentelle Traumata
  • schwere Verkehrsunfälle

  • berufsbedingte Traumen (z. B. Polizei, Feuerwehr, Rettungskräfte, Soldaten)

  • kurz dauernde Katastrophen (z. B. Wirbelsturm, Brand)

  • lang dauernde Naturkatastrophen (z. B. Erdbeben mit Nachbebenserie, Überschwemmung)

  • technische Katastrophen (z. B. Giftgaskatastrophen) mit anhaltenden Folgen

  • akute lebensgefährliche Erkrankungen (z. B. kardiale, pulmonale Notfälle, lebensbedrohliche Blutung)

  • lebensbedrohliche/schwerste Krankheiten (z. B. Malignome, HIV/AIDS)

  • als notwendig erlebte medizinische Eingriffe (z. B. Defibrillation)

Interpersonelle Traumata
  • sexuelle Übergriffe (z. B. Vergewaltigung)

  • kriminelle bzw. körperliche Gewalt

  • ziviles Gewalterleben (z. B. Banküberfall)

  • sexueller und körperlicher Missbrauch in der Kindheit bzw. im Erwachsenenalter

  • Kriegserleben

  • Geiselhaft

  • Folter, politische Inhaftierung (z. B. KZ-Haft)

komplizierter Behandlungsverlauf nach angenommenem Behandlungsfehler

Psychopharmakotherapie der PTBS

Tab. 15.3
  • Frühintervention: keine gesicherte Wirksamkeit.

    vermeide: Benzodiazepine

  • Vollbild der PTBS (Studien mit positiven Ergebnissen):

    • TZA: Amitriptylin, Imipramin

    • MAO-Hemmer: Phenelzin, Moclobemid

    • SSRI: Paroxetin, Sertralin, Fluoxetin

    • SNRI: Venlafaxin

    • NaSSa: Mirtazapin

    • Stimmungsstabilisierer: Carbamazepin, Lamotrigin, Topiramat

  • Zugelassen für die Indikation PTBS in Deutschland: Paroxetin und Sertralin

  • Cochrane Review (Stein et al. 2006): SSRI sind Mittel der ersten Wahl

  • Review von Metaanalysen und Guidelines (Stein et al. 2009): SSRI und SNRI (Venlafaxin) sind Mittel der ersten Wahl

  • Albträume: Hinweise auf Wirksamkeit von Prazosin und Doxazosin (Nappi et al. 2012)

Posttraumatische Belastungsstörung, PTBS (ICD-10 F43.1)

Ulrich Frommberger

Andreas Maercker

  • 15.1

    Einleitung283

  • 15.2

    Klinisches Bild284

    • 15.2.1

      Traumadefinition und Klassifikation284

  • 15.3

    Diagnostische Instrumente285

  • 15.4

    Epidemiologie und Verlauf286

  • 15.5

    Ätiologie der PTBS, Modelle und Risikofaktoren286

  • 15.6

    Therapie289

Einleitung

Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Psychische Traumata nehmen im Bewusstsein der Öffentlichkeit und der Therapeuten in den letzten Jahrzehnten einen großen Raum ein. Schwere Arbeits- und Verkehrsunfälle oder sexualisierte Gewalttaten sowie technische Katastrophen, Terroranschläge oder Hurrikans und Tsunamis mit Hunderten bis Hunderttausenden von Toten förderten die Sensibilität für die Erkenntnis, dass neben den körperlichen Folgen eines Traumas auch erhebliche psychische Konsequenzen auftreten können. Die Traumen der Terroranschläge des letzten Jahrzehnts haben nicht nur persönliche Spuren bei Einzelschicksalen hinterlassen, sondern auch massiven Einfluss auf die Weltpolitik und -wirtschaft gezeigt. Anlässlich der Jahrestage zum Ende des Zweiten Weltkriegs wird immer an die Gräuel der Konzentrationslager erinnert und über viele Traumatisierungen auch in der deutschen Bevölkerung berichtet (Tab. 15.1). Die Skandale um Missbrauchshandlungen in kirchlichen Institutionen zeigten die langfristigen Folgen früher Belastungen, aber auch die Tendenzen zur Vertuschung und Verleugnung von Traumatisierungen in Institutionen und Gesellschaft.
Der folgende Beitrag soll das aktuelle Wissen um die Epidemiologie, Diagnostik, Ätiologie und die evidenzbasierten Therapiemöglichkeiten der posttraumatischen Belastungsstörung zusammenfassen.

Klinisches Bild

Traumadefinition und Klassifikation

Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)DefinitionEin schweres psychisches Trauma, das der Entwicklung einer PTBS vorausgehen muss, definiert die WHO in ihrer ICD-Klassifikation als „ein belastendes Ereignis oder eine Situation außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmaßes, die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde“.
Zu den Traumata gehören Naturereignisse oder „von Menschen verursachte Katastrophen, Kampfhandlungen, ein schwerer Unfall oder Zeuge eines gewaltsamen Todes anderer oder selbst Opfer von Folterung, Terrorismus, Vergewaltigung oder anderer Verbrechen zu sein“ (ICD-10, WHO 1993).
Traumatische Ereignisse können in zwei Dimensionen eingeteilt werden (Tab. 15.2):
  • Verursachung: akzidentell (zufällig) vs. intendiert/interpersonell („man made“).

  • Erstreckung: kurz dauernd und einmalig (Typ-I-TraumaTyp-I-TraumaTrauma) vs. lang dauernd und/oder mehrfach (Typ-II-Trauma)TraumaTyp-II-Trauma.

Epidemiologische Befunde zu den einzelnen Trauma-Arten zeigen, dass intendierte Traumen sowie Typ-II-Traumen jeweils mit einem höheren Risiko für die Ausbildung einer PTBS verbunden sind als die anderen Formen.
Eine besondere Eigenschaft eines Traumas Traumaist das plötzliche und unerwartete Auftreten. Da es zumeist nicht vorhersehbar ist, erlebt sich der Betroffene oft als von dem Ereignis überwältigt. Erste Reaktionen sind häufig Hilflosigkeit, Angst oder Entsetzen angesichts des Geschehens und des damit verbundenen Kontrollverlusts. Tief greifender ist die Infragestellung des bisherigen Wertesystems der Betroffenen.
Die ICD- und nachfolgend die amerikanische DSM-5-Klassifikation haben eine Kategorie für Trauma- und Stressfolgestörungen eingeführt, in der u. a. die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS; F43.1) und die Anpassungsstörungen (F43.2) subsumiert werden. Die Konzeption einer „komplexen PTBS“ ist bisher nur im ICD-11-Entwurf enthalten (Maercker et al. 2013) als Neukonzeption der bisherigen Diagnose einer andauernden Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung im ICD-10 (F62.0). Die komplexe PTBS beschreibt die psychischen Folgen von Geiselhaft, Kriegsgefangenschaft, aber auch das Ausgeliefertsein bei sexueller und häuslicher Gewaltausübung, physischem und sexuellem Missbrauch in der Kindheit oder organisierter sexueller Ausbeutung. Klinisch hat diese Diagnose eine Reihe von Gemeinsamkeiten und Unterschieden mit den Borderline-Störungen (Kap. 24).
Zu den Reaktionen auf schwere, länger anhaltende Traumatisierungen gehören auch dissoziative Störungen bis hin zur dissoziativen Identitätsstörung.
In den letzten Jahren mehren sich die Studien, die zeigen, dass frühe traumatische Erlebnisse oder andere Belastungen in Kindheit und Jugend mit schweren psychischen und körperlichen Erkrankungen im Erwachsenenalter assoziiert sind, bis hin zu früherem Tod.
Die Kategorie der krankheitsbedingten TraumakrankheitsbedingtesTraumata wird kontrovers diskutiert. Obwohl sie formal dem „Traumakriterium“ der ICD- und DSM-Definitionen entspricht, ist es diagnostisch sinnvoller, die Folgezustände von krankheitsbedingtem Stress als Anpassungsstörungen einzuordnen, die sich in der Regel innerhalb von 6 Monaten zurückbilden (Maercker et al. 2007). Im DSM-5 sind sehr akute, direkt lebensbedrohliche medizinische Ereignisse in die Gruppe der Traumata, die für ein PTBS-A-Kriterium qualifizieren, aufgenommen worden.
Eine oft zu wenig beachtete Komorbidität ist die Depression. Trotz Überschneidungen in der Symptomatik unterscheiden z. B. die traumaassoziierten Intrusionen, Flashbacks oder Albträume die PTBS von der Depression. Bei chronischer PTBS findet sich in 60–80 % der Fälle im weiteren Verlauf auch eine chronische Depression. Diese Komorbidität ist z. B. bei der Begutachtung zu beachten.
Eine PTBS ist bei zahlreichen Schmerzzuständen gehäuft zu finden, insbesondere bei Fibromyalgie, Schmerzsyndromen nach Unfall und beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom. Es besteht eine wechselseitige Beeinflussung, die sich darin zeigt, dass bis zu drei Viertel der PTBS-Patienten auch über chronische Schmerzen berichten und bis zu einem Drittel der Patienten mit chronischem Schmerz auch eine PTBS haben. Chronischer Schmerz und PTBS führen zu negativer gegenseitiger Beeinflussung, d. h. zu mehr Schmerz, affektiver Belastung sowie Behinderung, was einschließt, dass Schmerzen die Erinnerungen an ein Trauma hervorrufen und neue Schmerzerfahrungen intensivieren können (s. Übersicht über die Zusammenhänge bei Frommberger 2016).

Diagnostische Instrumente

Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)TestsAus der Vielzahl diagnostischer Instrumente seien nur einige ausgewählt. Als Screeninginstrument für Hochrisiko-Patienten für eine PTBS bei Verkehrsunfallverletzten wurde das Freiburger Screening-Instrument FSQ entwickelt (Stieglitz et al. 2002). Als Störungsscreening wurde die Breslau-Screeningskala auf Deutsch validiert (Siegrist und Maercker 2010).
International und in deutschen Studien haben sich die Impact of Event Scale (IES-R, Horowitz et al. 1979, dt. Maercker und Schützwohl 2003) und für die DSM-5-Definition die Posttraumatic Stress Disorder Scale (PDS, dt. Krüger et al. 2015) als Selbstbeurteilungsskalen bewährt.
Ein strukturiertes klinisches Interview stellt den höchsten Standard der Diagnostik dar. Der „goldene Standard“ ist die Clinician Administered PTSD Scale (CAPS-5, dt. Schnyder et al. 2015). Angesichts der häufigen Kontroversen um die Diagnose einer PTBS in der psychiatrischen Begutachtung schlagen wir vor, die CAPS routinemäßig bei der Begutachtung der PTBS zu nutzen.
Das Ausmaß der Traumatisierung in der Kindheit (einschließlich aversiver Erfahrungen) erfasst der Childhood Trauma Questionnaire (CTQ, dt. Klinitzke et al. 2011); der Fragebogen untersucht allerdings nicht die aktuellen Symptome, was mit einem ergänzenden Instrument geschehen muss.

Epidemiologie und Verlauf

Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)EpidemiologieEpidemiologische Studien zeigen, dass der größte Teil der Bevölkerung im Laufe des Lebens ein schwerwiegendes Ereignis erlebt, welches das Trauma-Kriterium der PTBS erfüllt. Die Studien fanden eine Lebenszeitprävalenz von 1–9 % PTBS in der Allgemeinbevölkerung mit geringeren Prävalenzraten in Deutschland bzw. Europa (1–3 %; Alonso et al. 2004; Maercker et al. 2008; Jacobi et al. 2014) und höheren in den USA (5–9 %; Kessler et al. 1995), d. h. die meisten Traumatisierten entwickeln keine PTBS, sondern zeigen Spontanerholung.
Zwar erleben Männer häufiger ein Trauma (mit der Ausnahme sexualisierter Gewalt) als Frauen, insgesamt ist die PTBS jedoch doppelt so häufig bei Frauen wie bei Männern ausgebildet. Dies resultiert z. T. daraus, dass die Traumata sich in ihrer Häufigkeit und ihrer Wahrscheinlichkeit, eine PTBS auszulösen, unterscheiden. Eines der häufigsten Traumata, ein schwerer Verkehrsunfall, bewirkt in den Studien zwischen 1–49 %, im Mittel bei ca. jedem siebten Verletzten eine PTBS. Insgesamt wird die unfallbedingte psychische Morbidität auf 10–30% geschätzt (Angenendt 2014). Das wesentlich seltenere Ereignis einer Vergewaltigung führt jedoch in ca. 50–90 % der Fälle zu einer PTBS. In Deutschland wurde eine dreifach höhere PTBS-Prävalenz bei Älteren festgestellt, die im Wesentlichen durch Erlebnisse des 2. Weltkriegs bedingt war (Maercker et al. 2008).
Der Verlauf Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Verlaufeiner PTBS ist dadurch gekennzeichnet, dass beim größten Teil der Traumatisierten die Symptomatik innerhalb von wenigen Wochen remittiert. Eine Dauer der Symptomatik von mehr als 3 Monaten ist prognostisch ungünstig, da die Symptome längere Zeit anhalten und chronifizieren (Abb. 15.1). In der großen retrospektiven US-Studie von Kessler et al. (1995) persistierten bei mehr als einem Drittel der PTBS-Patienten die Symptome über mehr als 6 Jahre. Der Verlauf ist oft nicht linear, wechselnd und unterliegt Einflussfaktoren wie erneuter akuter Belastung oder längeren Belastungsphasen (Bryant et al. 2013).
Der verzögerte Beginn einer PTBS mit dem Vollbild nach frühestens 6 Monaten posttrauma ist zwei Metaanalysen zufolge mit 25% aller PTBS-Fälle wesentlich häufiger als bislang angenommen (Smid et al. 2009; Utzon-Frank et al. 2014).

Ätiologie der PTBS, Modelle und Risikofaktoren

Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)ÄtiologieDas Vorliegen eines schweren Traumas ist die Conditio sine qua non für die Diagnose einer PTBS. Für die Entwicklung einer PTBS reichen jedoch die objektiven Parameter, z. B. Verletzungsschwere, nicht aus, sondern sind emotionale und kognitive Reaktionen auf das Ereignis, z. B. Todesangst, Schreck oder Ekel, relevanter. Der subjektiv erlebte Verlust von Kontrolle über das traumatische Geschehen scheint bei der Entwicklung einer PTBS von großer Bedeutung zu sein (Maercker 2013).
Das Konditionierungsmodell erklärt die PTBS als konditionierte emotionale Reaktion, die schwer löschbar ist. Klassisch konditioniert werden die Merkmale der traumatischen Situation mit den emotionalen und physiologischen Reaktionen, in der Folge lösen ähnliche Merkmale vergleichbare Reaktionen aus. Operant konditioniert wird das Vermeidungsverhalten, das ursprünglich dazu dient, traumarelevante Stimuli („Trigger“) zu verhindern. Langfristig führt das Vermeidungsverhalten jedoch zu einer Aufrechterhaltung der PTBS-Symptomatik, da neue Lernerfahrungen verhindert werden.
Modelle eines veränderten Traumagedächtnisses erklären, dass die hoch emotionalisierten traumatischen Erinnerungen dazu tendieren, in der Folge häufig und lebendig wiedererlebt zu werden, z. B. in Form von eindringlichen, schwer wegschiebbaren Erinnerungen (Intrusionen) oder als Flashbacks, die durch das unmittelbare Wiedererleben sensorischer Details wie lebendiger Bilder oder Geräusche aus dem Traumakontext gekennzeichnet sind, die aber auch fragmentiert auftreten können.
Sozial-interpersonelle Prozesse sind entscheidend dafür, ob sich eine anfängliche hochsymptomatische Stressreaktion (Abb. 15.1) zurückbildet oder chronifiziert. Eine mangelnde soziale Unterstützung ist der wichtigste Risikofaktor für die Ausbildung einer anhaltenden PTBS (Abb. 15.2). Dieser Risikofaktor setzt sich aus Unterfaktoren zusammen: mangelnde soziale Anerkennung als Traumaopfer (z. B. früherer sexueller Missbrauch durch Priester, Foltertraumata bei Immigranten) und fehlende oder erschwerte Möglichkeit, über das Trauma offen zu reden (engl.: disclosure; Maercker 2009). Weitere Risikofaktoren sind in Abb. 15.2 dargestellt. Zu beachten ist jedoch, dass trotz Vorhandenseins einiger Risikofaktoren ein Traumatisierter keine PTBS entwickeln muss und dass andererseits auch prämorbid stabile Personen ohne Risikofaktoren nach einem schweren Trauma eine PTBS zeigen können.
Es konnten auch protektive Faktoren identifiziert werden, die vor der Entwicklung einer PTBS schützen. Dazu gehören das mentale Vorbereitetsein auf Traumata (z. B. bei Einsatzkräften, bei Widerstandskämpfern), verbliebene Kontrollüberzeugungen während des Traumas (z. B. „An mein Innerstes kommt der Vergewaltiger/Täter nicht heran“) und die Einbettung in ein tragfähiges soziales Netzwerk mit offenen Kommunikationsmöglichkeiten (Mueller et al. 2008; Abb. 15.3).
Auf der biologischen Ebene weisen Untersuchungen der letzten Jahre auf eine genetische Vulnerabilität hin. Frühe negative Bindungserfahrungen führten im Tierversuch zu überdauernden erhöhten Stressreaktionen. Eine erhöhte Aktivierung der Amygdala ging einher mit einer erniedrigten Aktivität im präfrontalen Kortex. Studien zeigten darüber hinaus, dass das für die Sprechfunktion wichtige Broca-Areal eine geringere Aktivität bei Erinnerungen an das Trauma zeigte. Die Rückkopplungskreise zwischen Kortisol und Noradrenalin sind aufgrund von Defiziten von Rezeptoren der HPA-Achse gestört und eine überschießende noradrenerge Antwort bei erneuter Stressbelastung konsolidiert die Erfahrungen im Gedächtnis (Abb. 15.4). Die biologischen Systeme sind damit im Ungleichgewicht und Rückkopplungssysteme dysfunktional. Klengel et al. (2013) zeigten die Folgen von Polymorphismen am Glukokortikoidrezeptor, deren Interaktion mit früher Traumatisierung und daraus folgenden anhaltenden epigenetischen Veränderungen mit letztlich erhöhter Vulnerabilität für Depression oder PTBS.
Zusammenfassend zeigt sich, dass prätraumatische Faktoren, eine biologische und psychische Vulnerabilität, psychosoziale Faktoren, Eigenschaften des Traumas selbst und posttraumatische Faktoren die Verarbeitung des Traumas und die Entwicklung einer PTBS beeinflussen. Damit ist auch die Entwicklung einer PTBS kein monokausales Geschehen, sondern ein vielfältiger, multikausaler Prozess wechselseitiger Beeinflussung (Frommberger et al. 2015).
Eine detaillierte Übersicht über die biologischen Befunde geben Pitman et al. (2012), Kelmendi et al. (2016) und Ross et al. (2017).
Lanius et al. (2015) haben die neurobiologischen Daten zu neuronalen Funktionsstörungen in Netzwerken des Gehirns bei PTBS zusammengetragen. Demnach sind vor allem drei Netzwerke bei der PTBS in ihrer Funktion und ihren Verbindungen beeinträchtigt. Daraus werden klinische Phänomene (z. B. Hyperarousal) und therapeutische Ansätze (z. B. Emotionsregulation) abgeleitet.

Therapie

Es wurde versucht, durch Frühintervention Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Frühinterventionnach Frühinterventionposttraumatische Belastungsstörung (PTBS)einem Trauma die Entwicklung einer PTBS zu verhindern.

Merke

Die bisher vorliegenden wissenschaftlichen Daten zur Effizienz von Frühinterventionen („Debriefing“) bei Helfern nach Katastrophen oder bei Opfern sind widersprüchlich.

Sie weisen zwar auf eine subjektiv positive Bewertung der Interventionen hin, in Bezug auf die Verhinderung längerfristiger posttraumatischer Reaktionen zeigen Metaanalysen überwiegend keine positive Wirkung oder sogar eine negative Auswirkung auf die Betroffenen (Amos et al. 2014; Zohar et al. 2009).
Daher wird in den Guidelines des britischen National Institute for Clinical Excellence (NICE 2005/2014) von einem routinemäßigen „Debriefing“ nach Traumata abgeraten. Empfohlen wird zunächst ein aufmerksames Beobachten und Abwarten („watchful waiting“) mit Kontrolluntersuchung. Nur bei schnell eintretender, schwerer Symptomatik wird eine baldige kognitiv-behaviorale Intervention empfohlen. Von verhaltenstherapeutischen, individuellen und nur wenige Stunden dauernden traumafokussierten Frühinterventionen wurden positive Effekte berichtet. Umfangreichere kontrollierte Studien zu dieser Vorgehensweise zeigen, dass eine Frühintervention nicht für alle Betroffenen eines Traumas sinnvoll ist, sondern am ehesten für eine kleine Gruppe von Hochrisiko-Patienten mit initial bereits ausgeprägter Symptomatik bzw. denjenigen, die bereits die Kriterien für eine akute Belastungsstörung oder PTBS aufweisen. Die positiven Effekte – berechnet in Metaanalysen (Roberts et al. 2009; Kliem und Kröger 2013) – sind jedoch nur moderat.
Eine Studie mit hoher methodischer Qualität (Shalev et al. 2012) zeigte die überlegene Wirksamkeit kognitiver Therapie oder Verhaltenstherapie mit Expositionsparadigma nach Foa gegenüber Warteliste oder 20 mg des SSRI Escitalopram. Die 12-wöchigen Therapien begannen im Mittel einen Monat nach dem Trauma und konnten für den größten Teil der Patienten die Entwicklung einer chronischen PTBS verhindern. Langfristig näherten sich innerhalb von drei Jahren die Symptomverläufe aller Gruppen einander an, bei insgesamt deutlicher Verbesserung, aber weiterhin klinisch relevanter Symptomatik (Shalev et al. 2016).

Merke

Aktuell kann keine Methode als gesichert hilfreich bei der Prävention einer PTBS angesehen werden.

In den letzten beiden Jahrzehnten wurden erfolgreiche Methoden zur Therapie posttraumatischer Reaktionen und manifester Traumafolgestörungen entwickelt (Übersichten bei Maercker 2013 und Frommberger et al. 2014) und metaanalytisch bewertet (Hetrick et al. 2010; Bisson et al. 2013; Watts et al. 2013; Guina et al. 2015; Hoskins et al. 2015; Lee et al. 2016; Gu et al. 2016; Bernardy und Friedman 2017).

Merke

Die wissenschaftliche Evaluation zeigte, dass unter den Psychotherapiemethoden Verhaltenstherapieposttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)VerhaltenstherapieVerhaltenstherapie (VT; z. B. Rothbaum und Foa 2003) und Eye Movement Desensitization and Reprocessing Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Eye Movement Desensitization and Reprocessing(EMDR; Hofmann 2014) die höchsten Effektstärken aufweisen.

Im direkten Vergleich zeigten sich VT (prolonged exposure, kognitive Verarbeitungstherapie) und EMDR ähnlich wirksam (Rothbaum et al. 2005).
Zwar existieren auch Hinweise, dass Formen der Hypno- und der psychodynamischen Therapie (Reddemann 2004; Sachsse 2004, Wöller 2013) erfolgreich sein können, diese sind aber bei Weitem nicht so gut untersucht wie die VT oder EMDR.
Weitere erfolgversprechende Therapien sind die Imagery Rescripting and Reprocessing Therapy Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Imagery Rescripting and Reprocessing Therapy(IRRT; Smucker und Köster 2015) sowie die Testimony- oder Narrative Expositions-Therapie Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)narrative Expositionstherapie(NET; Schauer et al. 2005). Die IRRT-Methode ist ressourcenorientiert und kombiniert eine imaginierte Traumaexposition mit dem Aufbau von Bewältigungsbildern. Das NET-Verfahren wurde als Testimony-Therapie zunächst bei den Opfern politischer Gewalt entwickelt und besteht aus einem therapeutisch angeleiteten Anfertigen eines schriftlichen Berichts über das Trauma. Auch internetbasierte kognitive Verhaltenstherapie könnte ersten positiven Studien zufolge ein erfolgversprechender Ansatz sein (Maercker et al. 2015). Sehr kognitiv betonte Therapien zeigen gute Effekte auch ohne Exposition, z. B. die Cognitive Processing Therapy (CPT, dt. Manual König, Resick et al. 2012), oder mit geringer Exposition (Ehlers 1999). Eine aktuelle Metaanalyse zur Wirksamkeit der Therapieverfahren (Watts et al. 2013) zeigt die Unterschiede auf.
Die Exposition mit dem traumatischen Ereignis steht im Mittelpunkt der als erfolgreich evaluierten Therapien. Grundsätzlich ist das Expositionsvorgehen (d. h. Vergegenwärtigung des Traumas zusammen mit dem Psychotherapeuten) von einer Retraumatisierung zu unterscheiden, da Ersteres einem unterstützenden und heilenden Zweck dient und dem Patienten Möglichkeiten der Neustrukturierung seines traumatischen Gedächtnisinhalts bietet. Als Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)RetraumatisierungRetraumatisierung wird dagegen ein Vorgehen definiert, das den Patienten nur neu belastet und keine zielführende Erleichterung verschafft (Retraumatisierungen sind z. B. Ergebnisse von ungünstig geführten polizeilichen Vernehmungen oder Interviews mit Sensationsjournalisten).
Die therapeutische Exposition wird vorbereitet über die Vermittlung des Krankheitsbildes der PTBS und Aufklärung über die Symptome mit dem Ziel des Verstehens und der Akzeptanz des Zustands. Zur weiteren Stabilisierung werden Entspannungsmethoden wie Atemübungen oder die progressive Muskelrelaxation vermittelt; diese geben dem Patienten wieder etwas Kontrolle über die Symptome. Da die Exposition sehr belastend ist, muss vorher eine ausreichende Stabilität des Patienten sichergestellt sein. Sonst können eine Retraumatisierung, Zunahme der Symptomatik und Therapieabbruch auftreten.
In der verhaltenstherapeutischen Exposition in sensu Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Exposition in sensuwird das traumatische Ereignis wiederholt berichtet, bis eine Habituation, d. h. eine Gewöhnung mit abgeschwächter Reaktion bei Konfrontation mit den Erinnerungen an das Trauma, erfolgt (Foa et al. 2007). Bei der Exposition mittels EMDR werden mit dem Trauma assoziierte Bilder, Wahrnehmungen, Kognitionen oder Gefühle mit einer bilateralen sensorischen Stimulation über Augenbewegungen, auditive oder taktile Stimulation bearbeitet, bis die Belastung geringer wird. Kognitive Umstrukturierung und Exposition in vivo ergänzen die Exposition in sensu. Oft gelingt es in wenigen Wochen, die Symptome zu reduzieren. Über die Symptomreduktion hinaus bedarf die Bearbeitung der vielfältigen Konsequenzen sowie die Integration des Traumas in das Leben des Traumatisierten häufig einer längeren therapeutischen Arbeit und verläuft in mehreren Stufen (Maercker 2013; Frommberger und Menne 2017).
Bei PTBS-Patienten nach Typ-II-Traumata TraumaTyp-II-TraumaPosttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Typ-II-Traumabzw. mit komplexer PTBS, insbesondere bei Komorbidität mit Borderline-Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)und Borderline-StörungPersönlichkeitsstörung, muss häufig die Vorbereitungsphase vor der therapeutischen Exposition etwas ausführlicher sein. Indiziert ist eine längere Vorphase bei Patienten nach sexuellem Missbrauch in der Kindheit, die eine Therapie erst im Jugend- oder Erwachsenenalter beginnen. In der ICD-11 wird neu die Diagnose der komplexen PTBS (KPTBS) eingeführt.
Da die Patienten mit KPTBS in der Regel im stationären Rahmen psychotherapeutisch behandelt werden, sind Stabilisierungs- und Affektsteuerungstechniken vornehmlich für diesen Bereich entwickelt worden (Reddemann 2001; Sack et al. 2013; Bohus und Wolf-Arehult 2012; Boos 2014). Die Imaginationsmethode des „sicheren Ortes“ dient dem Schutz vor unkontrollierbar erlebten Intrusions- und Flashback-Attacken, die das Verrichten der Alltagstätigkeiten sowie die therapeutische Arbeit beeinträchtigen. Hierbei wird der Patient ermutigt, sich einen Platz vorzustellen, der positiv besetzt ist und auf den er sich imaginativ zurückzieht, sobald ihn die „Erinnerungen überfluten“. Die Länge und Intensität einer Stabilisierungsphase sind Gegenstand kontroverser Diskussion (Neuner 2008).
In der ambulanten Therapie zeigten Cloitre et al. (2010) den Erfolg einer phasischen Therapie bei Patientinnen mit PTBS und sexualisierter Gewalt in der Kindheit. Auf ein vorbereitendes Skills-Training folgte eine Expositionsphase über insgesamt 16 Wochen. Für stationäre Patientinnen mit PTBS und früher sexualisierter Gewalterfahrung entwickelten Steil und Bohus eine zwölfwöchige, erfolgreiche mehrphasige und -dimensionale Therapieform, die u. a. DBT-Skills-Training mit Traumaexposition verbindet (Steil et al. 2010, Bohus et al. 2013).
Die Metaanalyse von Ehring et al. (2014) wies darauf hin, dass traumafokussierte Therapie effektiver ist als nicht traumafokussierte Therapie.
Einige schwierige Fälle erfordern neben dem stufenweisen Vorgehen (Stabilisierung und nachfolgende Traumaexposition) einen mehrfachen Wechsel zwischen ambulanter und stationärer Therapie (Frommberger und Keller 2007).
In der psychopharmakologischen Therapie wurden Benzodiazepine und Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)PharmakotherapieBenzodiazepineposttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Betablocker in der Frühintervention Betablockerposttraumatische Belastungsstörung (PTBS)zur Verhinderung einer PTBS eingesetzt. Unter dem Betablocker Propranolol, 6–12 Stunden nach einem Trauma für 1 Woche gegeben, konnte die konditionierte Reaktion reduziert, die Entwicklung einer PTBS jedoch nicht verhindert werden. Risperidon, 5 Tage nach dem Trauma gegeben, bewirkte eine Reduktion von Schlafstörungen, Albträumen und Übererregbarkeit. Patienten, die Benzodiazepin als Frühintervention erhielten, wiesen im weiteren Verlauf mehr PTBS und Depressionen als die Kontrollgruppe auf, ferner sind Benzodiazepine nicht hilfreich bei den Kernsymptomen der PTBS (Guina et al. 2015; Tab. 15.3). Auch der SSRI Escitalopram zeigte in der Frühintervention keine Wirksamkeit bezüglich der Verhinderung einer PTBS (Amos et al. 2014; Qi et al. 2016).
Beim Vollbild einer PTBS reduzierten in älteren Studien die trizyklischen Antidepressiva Antidepressiva, trizyklische (TZA)posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)(TZA) Amitriptylin oder Imipramin und der irreversible MAO-MAO-Hemmerposttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Hemmer Phenelzin teilweise die Symptome einer PTBS. Eine ältere Metaanalyse (van Etten und Taylor 1998) fand hohe Effektstärken für die Stoffklasse der Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, selektive (SSRI)posttraumatische Belastungsstörung (PTBS). Neuere Metaanalysen (Watts et al. 2013; Hoskins et al. 2015; Lee et al. 2016) fand lediglich eine moderate Wirksamkeit. Unter den in kontrollierten Studien geprüften SSRI (Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin) oder dem reversiblen MAO-Hemmer Moclobemid wurden über weniger gravierende Nebenwirkungen und Therapieabbrüche berichtet, als unter den trizyklischen Substanzen oder den irreversiblen MAO-Hemmern.
Für alle Symptomenbereiche, d. h. sowohl für Intrusionen, Vermeidungsverhalten als auch für Übererregbarkeit, wurde eine Symptomreduktion mit den SSRI Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin gezeigt. In einer kontrollierten Studie zeigte das Antidepressivum Venlafaxin eine gleich gute Wirksamkeit wie Sertralin. Bei psychotischen bzw. therapieresistenten PTBS-Patienten wurde in kontrollierten Studien für die neueren Antipsychotika Risperidon und Olanzapin (Olanzapin in Kombination mit einem SSRI) eine signifikante Besserung der Symptomatik berichtet. Auch Antiepileptika wie Carbamazepin und Lamotrigin waren partiell erfolgreich. Bei einigen Patienten wurde über die erfolgreiche Reduktion von Albträumen durch Prazosin, Doxazosin, Terazosin oder Clonidin wie auch Mirtazapin, Quetiapin, Risperidon und Olanzapin berichtet (Detweiler et al. 2016; Röpke et al. 2017).

Merke

Als bisher einzige Medikamente sind die SSRI Sertralin und Paroxetin für die Indikation PTBS in den USA wie auch in Deutschland zugelassen.

Der Cochrane-Review von Stein et al. (2006) fand eine signifikante Überlegenheit von Medikamenten gegenüber Placebo in der PTBS-Therapie. Die Autoren weisen auf das breite Wirksamkeitsspektrum der Substanzen hin, sehen die SSRI als Mittel der ersten Wahl und ihre Bedeutung bei notwendiger Langzeittherapie. Mehrere Guidelines (z. B. die der amerikanischen Psychiatriegesellschaft APA [2004], der WFSBP [2008] oder die neueste Guideline der American Psychological Association [2017]) sehen die SSRI als Mittel der ersten Wahl an. Stein et al. (2009) führten einen Review der Metaanalysen und Guidelines durch. Zusätzlich zu den SSRI sehen sie den SNRI Venlafaxin als Mittel der ersten Wahl. Wie auch für psychotherapeutische Verfahren existieren in der Pharmakotherapie nur sehr wenige Studien, in denen Patienten über längere Zeiträume untersucht wurden. Ebenfalls fehlen Studien zu therapieresistenten Patienten weitgehend. Aus den klinischen und wissenschaftlichen Daten entwickelten Wirtz und Frommberger (2009) einen Vorschlag zur Vorgehensweise bei Therapieresistenz.
Aus klinischer Sicht sind bei der Pharmakotherapie sowohl eine ausführliche Aufklärung über das Krankheitsbild und die Symptome als auch eine supportive Gesprächsführung unerlässlich, um die Compliance zu sichern. Es ist zu beachten, dass die Patienten oft empfindlich auf die Medikamente reagieren und sich daher zu Beginn eine sehr niedrige Dosierung empfiehlt, die langsam bis zur maximalen Dosis gesteigert werden kann. Bis ein Therapieerfolg eintritt, kann ein längerer Zeitraum verstreichen, als dies für depressive Störungen bekannt ist. Erst wenn sich nach 8(–12) Wochen kein ausreichender Therapieerfolg eingestellt hat, ist das Medikament zu wechseln. Die Dauer der Medikamenteneinnahme sollte langfristig erfolgen und wird mit 12–24 Monaten empfohlen, in Abhängigkeit von der Dauer der vorbestehenden und dem Ausmaß gegenwärtiger PTBS-Symptomatik.
Der Wert der Antidepressiva in der PTBS-Therapie wird noch unterstrichen durch die Befunde von Vermetten et al. (2003), die nach 9–12 Monaten Paroxetin nicht nur eine Verbesserung der Gedächtnisleistung, sondern auch eine Volumenzunahme des Hippokampus fanden.
Im direkten Vergleich zwischen Verhaltenstherapie und Psychopharmakotherapie (SSRI Paroxetin) zeigte sich ein gleich guter Effekt in der Symptomreduktion innerhalb von 3 Monaten. In der 6-Monats-Nachuntersuchung war die VT jedoch überlegen (Frommberger et al. 2004).
Eine Cochrane-Metaanalyse fand keine sichere Überlegenheit einer Kombination aus Psycho- mit Pharmakotherapie gegenüber der Monotherapie mit Psycho- oder Pharmakotherapie (Hetrick et al. 2010). Es gibt Hinweise, dass eine Kombination Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Kombinationstherapieaus Psychotherapie (VT) und Pharmakotherapie (SSRI) bei therapieresistenten Patienten Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Therapieresistenzhelfen könnte, wenn beide Verfahren gleich viel Zeit erhalten wie die einzelnen Verfahren. Therapieresistenz ist bisher kaum systematisch untersucht. Daher sind die klinisch üblichen Verfahrensweisen anzuwenden (Abb. 15.5; Übersicht bei Wirtz und Frommberger 2009).

Merke

Ein vollständiges Verschwinden der Symptome ist häufig weder durch Psycho- noch durch Psychopharmakotherapie zu erreichen. Wenn die Symptome reduziert, das Trauma als vergangenes, unabänderliches Geschehen akzeptiert und die Bewältigungsstrategien verbessert werden können, ist viel erreicht und die Lebensqualität deutlich verbessert.

Für die Therapie ist bedeutsam, dass die Patienten oft nicht über ihre Erlebnisse oder wichtige Details berichten. Die Gründe sind vielfältig, neben der Furcht vor den Reaktionen auf die Erinnerungen spielen Scham- oder Schuldgefühle eine wichtige Rolle. Daher ist bei Verdacht auf ein traumatisches Ereignis dieses wie auch die Symptomatik detailliert zu explorieren, wobei der mögliche Wunsch des Patienten, nicht darüber zu reden, auch zu berücksichtigen ist.
Problematisch für den Verlauf sind die Symptomatik unterhaltende soziale Faktoren wie berufliche, familiäre oder finanzielle Schwierigkeiten. Lebt z. B. eine Patientin weiter in einem Umfeld, in dem das Risiko erneuter Gewalterfahrungen hoch ist, sind die psychotherapeutischen Möglichkeiten sehr begrenzt, und es ist zunächst eine Veränderung der sozialen Umgebung notwendig.
Liegen mehrere Syndrome vor, z. B. zusätzlich zur PTBS eine komorbide depressive Episode oder eine schwere Suchtproblematik, so ist das schwerer ausgeprägte und akut im Vordergrund stehende Syndrom als erstes zu behandeln. Zunehmend werden Behandlungskonzepte entwickelt, in denen traumatische Erlebnisse bis hin zu Traumafolgestörungen bei komorbiden schweren psychischen Erkrankungen berücksichtigt werden, z. B. Trauma und Sucht (Najavits 2008; Krausz und Schäfer 2006), Trauma und Psychose (Moskowitz et al. 2008; van den Berg et al. 2015) oder Trauma und Depression (McCullough 2006). Es zeigt sich, dass auch bei schweren psychotischen Erkrankungen eine Traumakonfrontationstherapie mit den Verfahren Prolonged Exposure und EMDR möglich ist (van der Gaag et al. 2015). Eine Metaanalyse zu psychologischen Therapien bei schweren psychischen Störungen (Sin et al. 2017) kritisiert die bislang sehr geringe Zahl an Studien und die Qualität der wenigen Studien zu diesem für die Versorgung sehr wichtigen Thema.

Die wichtigsten Behandlungsgrundsätze

  • Frühintervention: widersprüchliche Ergebnisse, am ehesten mehrstündige KVT

  • Prävention: keine gesicherte Methode

  • Psychotherapie: (wichtig: traumafokussiert)

    • kognitive Verhaltenstherapie (KVT): verschiedene Vorgehensweisen

    • Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)

  • weitere erfolgversprechende Therapien:

    • Imagery Rescripting and Reprocessing Therapy (IRRT)

    • Testimony- oder Narrative Expositionstherapie (NET)

  • Pharmakotherapie:

    • wirksam in Studien: trizyklische Antidepressiva, MAO-Hemmer, SSRI, SNRI, Stimmungsstabilisierer

    • In Deutschland sind nur die SSRI Paroxetin und Sertralin zugelassen.

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